1 PROPUESTA PARA APROXIMAR EL PROCESO DE

ENFERMERIA A UN MARCO DE REFERENCIA DEL CUIDADO

Edilma Gutirrez de Reales Profesora Asociada y Honoraria Facultad de Enfermera Universidad Nacional de Colombia Material utilizado solo con fines didcticos

El proceso de enfermera que conocemos ha venido desarrollndose ya por ms de 30 aos, especialmente en los Estados Unidos, y su uso ha llegado a ser indispensable en la prctica y en la enseanza de la enfermera en ese pas y en muchos otros que siguen interesados en el desarrollo de la profesin de enfermera y de su conocimiento. Pero a la vez que se estimula su utilizacin, se hace necesario considerar los escenarios en los que se aplica los cuales tambin han sufrido cambios en este mismo periodo. Examinemos los cambios y transformaciones que se han generado tanto en los Estados Unidos como en Colombia. Dixie Koldjeski hace estas consideraciones y como resultado propone un modelo para reestructurar el proceso de enfermera que me ha parecido no slo interesante sino pertinente al momento que viven las facultades de enfermera en el pas, especialmente al grupo acadmico que estudia el tema del cuidado dentro de las disciplina de enfermera. Para esa autora hay cambios que afectan el desarrollo del proceso de enfermera y que han transformado los sistemas de prestacin de servicios de salud. Estos son: El rpido desarrollo de la base cientfica de enfermera que enfatiza en la investigacin de fenmenos y problemas de enfermera. La literatura de enfermera, est dominada cada vez ms por un proceso de enfermera que conduce a hacer diagnsticos en lugar de identificar problemas y resolver situaciones. El nfasis exagerado que ha tomado el mtodo para formular diagnsticos donde predomina la seleccin automtica de definiciones con base en lo observado y an ms con metas y acciones previamente preparadas, con que se sistematiza todo este proceso diagnstico y que segn esa autora, hace poca utilizacin del pensamiento crtico para formular tales diagnsticos. Se ha cambiado la idea de que el proceso de enfermera es la forma de restablecer la importancia de la relacin enfermera-paciente por aquella de que es un mtodo por el cual se aplica la ciencia a la prctica. Los cambios en las polticas sobre prestacin de servicios de salud, del manejo de casos dentro de los lmites de las normas de tratamiento y hospitalizacin y de sistemas de reembolso, son cambios que implican que slo se hospitalizan los muy enfermos y que estos pueden ir a sus hogares para continuar su tratamiento an con aparatos complicados para lo cual la familia recibe entrenamiento y con la ayuda de organizaciones de servicios al hogar, instituciones comunitarias de ayuda, etc. En estos servicios el profesional de enfermera es el agente clave para estructurar un ambiente propicio a los cuidados agudos, coordinar servicios, supervisar personal auxiliar, ensear el uso de aparatos requeridos para la atencin en casa o en instituciones no hospitalarias, ya que es el proveedor primario de cuidado profesional de enfermera.

Con estos cambios, el rol, la prctica y los escenarios de prctica han sufrido transformaciones y al mismo tiempo el proceso de enfermera se va enfrentando a las nuevas situaciones, conocimientos, tecnologa y polticas de prestacin de servicios de manera que requiere de una reestructuracin para manejar su uso y efectividad. Este modelo de estructuracin del proceso de enfermera de Koldjesky, 1993, que resumo para los lectores consiste en lo siguiente: 1. Diferenciacin del proceso de enfermera en niveles 2. Diferenciar los enfoques tericos para guiar la recoleccin de datos y su organizacin 3. Expansin del proceso de investigacin clnica para introducir enfoques mltiples al pensamiento y razonamiento clnico 4. Identificacin de los roles profesionales para los diferentes niveles de aplicacin 5. Diferenciacin de las intervenciones, acciones y evaluaciones de enfermera por nivel de aplicacin Esta idea de Koldjesky de reconocer diversos niveles para el proceso de enfermera no significa que ste sea distinto al de etapas que conocemos sino que se actualiza de acuerdo en el desarrollo del conocimiento: su paradigma, sus fenmenos de inters y mtodos para investigar y evaluar la calidad de los resultados.

Cambios que nos estn Afectando

En sta como en otras facultades somos ahora ms conscientes de la existencia de un conocimiento pertinente al campo de enfermera. Tenemos ms informacin y hemos analizado modelos conceptuales y teoras de enfermera, revisado la epistemologa y fundamentos filosficos que enfermera ha venido utilizando. Si bien no es tarea terminada, s se han promovido cambios en el grupo, se han decantado nuestras tendencias frente a la profesin y nos han revelado nuestras debilidades especialmente cuando reconocemos nuestra inconsistencia entre el pensar o decir y el actuar. Todo nuestro ser profesional, lo que hemos venido enseando, la metodologa, el diseo de nuestro currculo y de asignaturas, se encuentra actualmente bajo cuestionamiento como resultado de este encuentro con un conocimiento nuevo de enfermera. Claro est que el mismo proceso de enfermera en este contexto de cambio a necesitar de una nueva mirada, de un replanteamiento. Sobre este proceso, en nuestra enseanza se marcan por lo menos tres tendencias: Una, de los que creen que el proceso de enfermera es la panacea para que enfermera se destaque, independientemente del enfoque que se le d o del escenario donde se aplique. Otros ven la necesidad de que sea un vehculo para aplicar el conocimiento a la prctica era estos an no tienen claridad sobre cul tipo de conocimiento de enfermera sera el mejor para tratar los fenmenos de enfermera y los problemas del rea de la disciplina profesional. Hay tambin un tercer grupo que no quiere or para nada del proceso de enfermera, que no prctica, no lo ensean o desestimulan su uso a estudiantes que en otros niveles lo hayan acogido y practicado. Y claro, estos profesionales no creen que enfermera tiene ya alguna ciencia para mostrar y mucho menos que puede ser una disciplina. Los cambios en las polticas de prestacin de servicios, los de antes con el sistema de salud pero sobre todo los que resultan y resultarn de la reglamentacin a la Ley 100 s que va a hacer necesario que enfermera en todo el pas se mire hacia adentro. Las postrimeras del siglo XX y la Ley 100 nos sorprendieron sin una firme orientacin disciplinaria para la educacin de enfermera con la que se pueda enfrentar el futuro inmediato.

Creo que el proceso de enfermera enfocado en un marco de referencia de enfermera puede damos una orientacin para actuar, especialmente cuando enfermera ya tiene que ser directamente responsable ante sus clientes por los resultados y procesos del tratamiento. Ahora tendr que determinar los problemas que pueda enfrentar sola, en grupos intradisciplinarios o en grupos multidisciplinarios. Esto significa que antes de practicar el proceso de enfermera, el profesional debe tener una clara definicin sobre su enfoque terico, para que cada una de las etapas sea congruente con dicho enfoque. As el pensar, sentir y actuar de enfermera ser consistente en las etapas entre s y tendr un enfoque o matriz que pertenece al dominio o campo del conocimiento de enfermera. La tabla que se traduce a continuacin muestra la manera como Koldejsky concibe tres niveles para el proceso de enfermera y sus caractersticas. Solo habr referencia a dos niveles. A continuacin tratar de ubicar el nivel actual que practicamos y ms adelante presentar una alternativa de mejoramiento con la utilizacin del marco de referencia del cuidado que el grupo acadmico de cuidado aspira llegue a ser el mismo de la Facultad y de sus programas.

CARACTERISTICAS PRINCIPALES DE UN PROCESO DE ENFERMERIA REESTRUCTURADO RESULTADO TIPO NIVEL DE DATOS (DOMINANTE) (DOMINANTE) Conocidos, Acoplamiento Respuesta de 1.BASICO Hacer la teraputica predecibles a patrones patrones de salud objetivos, medibles, Innovadores, Razonamiento Teoras de Poner al da la 2.AVANZADO predicables, inductivo Enfermera teraputica subjetivos, objetivos. Teraputica de Practicante enfermera enfocada, Teora transformada 3.TRANS- Razonamiento de enfermera y teora teraputico avanzado medible u de difcil FORMATIVO deductivo relacionada medicin, subjetiva, objetiva de interaccin
Tomado de Koldjesky Dixie del artculo rea Restructured Nursing Process Model, Nurse Educator Vol 18, Number 4, Jul/ag 1993, Pago 34

PROCESO DE INVESTIGACION (DOMINANTE)

ORIENTACION TEORICA (DOMINANTE)

ROL

Caractersticas del Proceso de Enfermera en la Universidad Nacional Nivel Alcanzado hasta 1997
Partimos de la aceptacin de que nuestro nivel actual es el bsico. Nuestro nivel tiene limitaciones en el proceso clnico de bsqueda de datos porque parece que enfatizamos ms en el interrogatorio o en la observacin con medicin y el registro de datos en formularios guas, que en la verdadera interaccin con el paciente/cliente.

Parece que no queremos ver o escuchar ms de lo preestablecido y aunque tal sistema nos garantiza una buena cantidad de datos, se corre el riesgo de perder informacin muy relevante que podramos tomar si se permitiera una mayor espontaneidad en la comunicacin, un mayor acercamiento y paciencia con el paciente para poder tener una informacin tanto objetiva como subjetiva; se enriquecera la historia del paciente con ms realimentacin, ms contacto, un mejor uso de tcnicas que incluyan contacto fsico visual, verbal, manual, etc. El diligenciamiento de un formato no puede cegamos al punto de no lograr conocer al paciente y tener por consiguiente una buena base de datos para todo el proceso. La tendencia a "encasillar" lo observado en algn patrn y luego en un diagnstico conocido y de nominar as toda situacin que se le parece, ha sido tambin, lamentablemente, un resultado de poco anlisis y conocimiento de hechos y de un afn de generalizar que no desebamos pero que por facilismo se adopt en muchos casos en la Facultad. Pero no se sabe qu es peor, si esto, o no intentar conocer a fondo las formas de llegar a un diagnstico y de rechazar del todo la nomenclatura que NANDA ha venido cultivando esforzadamente desde 1973. Otro problema que veo en el proceso que practicamos es que el planeamiento y en l las metas y las acciones planeadas no tienen en cuenta la opinin del usuario: los resultados esperados y las acciones para alcanzarlos son generales, resultan del conocimiento asociado ala teraputica mdica y de los usos y prcticas afines al ejercicio colaborativo, con todo un equipo y que se enfoca a la enfermedad y a la curacin. Estas prcticas que se dan en el ejercicio profesional, reflejan el conocimiento de enfermera compartido pero an hace falta un marco de referencia ms especfico, proveniente del campo del conocimiento de enfermera. Respecto a la ejecucin de los planes y a la evaluacin, en la actualidad se puede ver que 'se cumple con pocas de las acciones planeadas o se cumple de forma incompleta. Otro fenmeno es que buena parte de lo ejecutado ni siquiera se ha planeado ni se realiza para lograr alguna meta. Me parece que ah, en eso que no est escrito, lo que surge del encuentro espontneo entre enfermera, estudiante y paciente hay buena parte de lo que conocemos como cuidado de enfermera pero que no se ha expresado explcitamente. Las notas o registros de enfermera se ocupan principalmente de los hechos objetivos; rara vez reporta otros eventos que a la luz del llamado hecho concreto pareceran poco relevantes o tiles. Lo que se debe ver es que hay muchos aspectos de cuidado en las relaciones estudiante paciente, profesor-paciente, y profesor-estudiante. Otra cosa es que an no lo destaquemos o lo identifiquemos como cuidado y por ello ni lo mencionemos en la prctica, la enseanza o en los escritos producto de nuestras actividades planeadas para el aprendizaje.

Propuesta para Pasar de un Nivel Bsico a un Nivel Avanzado de la Enseanza y Prctica en el Proceso de la Enfermera
Hemos pasado de un nivel cero a un nivel bsico pero hemos encontrado inconsistencias de la prctica en ese nivel con nuestro pensamiento actual que est ms inclinado a un enfoque verdadero de enfermera. Somos muy conscientes de que existen escenarios donde la prctica 1 es altamente compartida e interdependiente y que otras veces, como en las prcticas, comunitarias y en familias tenemos ms oportunidad de hacerla a plenitud, con cierta independencia y ms libertad para dar un cuidado segn nuestros cnones.

Pero no por ello podemos admitir que en tales ambientes de prctica colaborativa se tenga que renunciar a lo nuestro para que prime otro enfoque de cuidado. La propuesta de que trata este artculo combina los conceptos del metaparadigma de enfermera que cualquier modelo de enfermera contempla, identifica una forma cmo los conceptos se operacionalizan en la prctica con el proceso de enfermera y todo ello lo enmarca dentro del enfoque de cuidado recproco que el grupo acadmico de cuidado ha adoptado como gua. Para Fawcett, 1995, "los conceptos del metaparadigma de enfermera: persona, ambiente, salud y enfermera y las proposiciones que los relacionan no son por si solas el reflejo de creencias y valores de ningn pas o cultura y son por ello internacionales en su alcance. El proceso de enfermera sirve como instrumento para aplicar los valores y creencias interpretadas como un modelo conceptual o una teora de enfermera. Creemos, como lo ha expresado Watson, que" el cuidado es un ideal de enfermera donde el fin es la proteccin, engrandecimiento y preservacin de la dignidad humana"'. Y son tambin nuestras esas creencias de que "la meta de enfermera es la promocin del proceso de ser y llegar a ser a travs del cuidado". Es Boykin, 1994, quien seala que "al adoptar el cuidado como el objeto de enfermera, tenemos en cuanta que aunque el cuidado no es exclusivo de enfermera, si es lo nico central para enfermera".

UN MODELO DE CUIDADO RECIPROCO PARA GUIAR AL PROCESO DE ENFERMERIA*

Cuidado en la Valoracin
La valoracin tiene en mente el cuidado recproco cuando ve a la persona o ser sujeto del cuidado, en forma holstica total, no fraccionada. La valoracin debe cubrir las diferentes dimensiones del ser: fsica, mental, social, espiritual pero no para analizarlas por separado sino para conocer sus ntimas interrelaciones; ninguna de las dimensiones es ms importante que las dems an cuando en el momento una de ellas sea el foco de inters del cliente o punto de partida de la observacin. No se puede fraccionar, no se puede analizar cada parte aislndola de las dems.

El respeto a la dignidad del ser humano se debe traducir en las formas y mtodos que utilicemos para acercamos al paciente. No basta un instrumento; el arte de enfermera, el conocimiento, la tica y las dotes personales son para la enfermera los ingredientes para lograr una interaccin con el paciente que permita una comprensin mucho mayor que la que pueden ofrecer los datos fros y parcelados. La simple descripcin de parte por parte no corresponde a la idea de holstico que se quiere mantener en la valoracin. Cada vez que una parte se separa del todo pierde su identidad y valor como dato significativo para la orientacin de proceso de enfermera. An cuando los instrumentos son tiles y sirven como gua de aprendizaje, especialmente para los trabajos escritos o para ejercicios de laboratorio; en la prctica, los docentes debemos ensear y guiar un aprendizaje donde la valoracin sea menos mecnica, la interaccin y la comunicacin se enriquezcan y se facilite a todo precio un crecimiento del estudiante con la experiencia y del paciente con los actos cuidativos del profesor y del estudiante. Valorar significa ponderar los hechos, entender los fenmenos de enfermera que la situacin revela pero no es llenar un instrumento en forma mecnica. La relacin que se establece para la valoracin enriquece al permitir, el crecimiento de los participantes. El estudiante debe aprender a ser cada vez mejor practicante de este estilo de relacin, a reconocer los resultados del cuidado recproco tanto para el paciente como para l mismo. Aqu hay que ensearle el qu pero tambin el cmo y este debe ser "modelado" por el profesor mismo. El resultado ser el mayor conocimiento del paciente, de todo su ser y el surgimiento de un nuevo sentido de quin es el paciente, a quien cuidamos y de una renovacin del ser del estudiante quien tambin es afectado y que responde de forma recproca a la experiencia de vida del otro. Despus de la valoracin es de esperar que ninguno de los dos sean igual que al inicio; por eso un instrumento ayuda pero puede distraemos de la captacin de elementos muy valiosos de las relaciones humanas entre el ser cuidador y el ser cuidado. Una valoracin de este tipo arrojara un conocimiento del paciente desde su perspectiva, permitira ponemos en el lugar del paciente para darle peso valorativo a las situaciones sin que dejemos de aplicar el conocimiento de enfermera para llegar a hacer el diagnstico de las situaciones que requieren algn tipo de cuidado por parte de la enfermera y por parte del paciente mismo. El concepto de ambiente que manejamos es el de multicausalidad. El ser humano holstico est en un relacin indivisible con su ambiente y con el reacciona en forma recproca. La enfermera es parte de ese ambiente que no solamente es fsico o social sino que se crea entre enfermera y cliente con una dimensin a veces intangible a los dems y slo comprensible a los dos participantes: enfermera y paciente de manera intersubjetiva.

La creacin de un ambiente para la valoracin y dems etapas del proceso no es slo de transformacin de cosas o de situaciones sino que implica la interaccin de manera autntica e intencionada con el paciente tanto para entender su llamado a cuidarlo, como para que la enfermera se convierta en el otro para conjugarse con l en el ambiente de cuidado. Este ambiente no es observable directamente pero s produce consecuencias como siempre sucede en el cuidado. Tambin el ambiente comprende l contexto y la historia del paciente que con lo actual forma parte inseparable de la persona que conocemos mediante esta dimensin de comunicacin para que todo tenga peso y lugar en la llamada experiencia de vida que forma parte de las respuestas a la experiencia de salud que son el foco de inters de la disciplina profesional de la enfermera.

El Cuidado en el Diagnstico de Enfermera

El enfoque de cuidado de la etapa diagnstico se refleja tambin en la concepcin de totalidad. Aun cuando dispongamos de varias estrategias para llegar a l; sea enfocndonos en el patrn ms afectado o percibido como ms problemtico por el paciente, o por el mtodo de analizar patrn por patrn para encontrar en cada cual los respectivos diagnsticos; la idea predominante ha de ser tener la visin total de la situacin sea sta problemtica o no. El resultado de la primera estrategia nos conduce a encontrar que el problema ms sentido tiene repercusiones en todos los dems porque el paciente responde como un todo o su situacin. La segunda estrategia dispendiosa y didctica a la vez, bien conducida nos hace llegar al mismo punto cuando de todos los diagnsticos identificados seleccionamos el prioritario con el criterio de ser el que percibe el paciente en mayor grado, el que desafa en mayor grado la supervivencia del paciente, o la situacin que se constituye en el llamado a cuidar para la enfermera. El proceso que lleva al diagnstico es mucho ms que tratar de separar partes para analizadas una a una. Es ms complejo ver la esencia de la problemtica total y quiz en algunos casos no encontrar un titulo adecuado para el fenmeno porque an NANDA no lo ha identificado. Ahora tal vez sea bueno diagnosticar con un poco de libertad de las listas valiosas de NANDA siempre y cuando se diagnostique correctamente la situacin encontrada que merece una intervencin de enfermera, pero sobre todo que esa situacin sea central y refleje al mximo la totalidad de la condicin que vive el paciente. Dentro de una perspectiva holstica, paradigmticamente diferente a la anterior que por lo menos produce varios diagnsticos, partes de una situacin total, Newman, 1987, propone que el diagnstico es el reconocimiento del patrn. "En cualquier forma el diagnstico de enfermera retrata el fenmeno que se presenta, destaca aquello a lo que se enfrenta la enfermera. Reconocer el patrn es el estallido de comprensin que ocurre cuando de repente se ve cmo las cosas se relacionan entre s y cada cosa tiene sentido. Ahora bien si consideramos que los diagnsticos no estn completos sin una etiologa y para nosotros es vlida la multicausalidad, tendremos un complejo repertorio de problema con mltiples etiologas o etiologas que estn asociadas a varios problemas que a lo mejor son las situaciones problema alrededor de las cuales giran otras etiologas. La multicausalidad complica no slo las enunciadas de los diagnsticos sino una propuesta de soluciones y a la ejecucin de la misma. Dignificar al ser quien es nuestro paciente/cliente exige que lo tengamos en cuenta para validacin en los diagnsticos y etiologas identificados siempre que ello sea posible y seguirlo teniendo en cuenta para evaluar los cambios de las situaciones problemticas. Ms nos debe preocupar tener un diagnstico bien identificado que un ttulo acomodado por conveniencia. Es claro que si estamos seguros de que hacemos buen uso de la taxonoma y esto resulta til para reconocer problemas que globalicen la situacin observada, seguimos haciendo uso de ella con la cautela necesaria. Si bien fraccionar va en contra de la visin de totalidad, enfermera en su prctica ha encontrado til el uso de diagnsticos de enfermera para unificar un lenguaje y criterios que se desarrollan alrededor de los mismos.

El Cuidado en el Planeamiento
Se recomienda que la valoracin y el diagnstico tradicional en el marco de referencia del cuidado se amplen para aceptar como tiles pero no nicos los instrumentos, el recuento ordenado

y fragmentado y los esquemas preestablecidos como guas. La etapa de planeamiento nos invita a utilizar creativamente todo tipo de conocimiento, para ayudar a un ser humano a crecer en su condicin a partir de las experiencias actuales. No es que la enfermera sea una profesin para hacer milagros, pero aqu entendemos que hacer crecer es lograr que el otro asuma, colabore, o permita que se le ayude, en las tareas para su bienestar, sea que est gozando de l, haya sufrido alguna desviacin o tenga riesgo inminente de muerte. Es ayudado a enfrentar esa experiencia de vida con dignidad, lo que significa en plena libertad, sin imposiciones, sin abusos, con conocimiento y con libertad informada para tomar decisiones. El plan entonces debe estar dirigido a problemas sentidos, permitir acuerdos sobre logros deseados entre el paciente y quien lo cuida; debe respetarse la autonoma pero no debe desamparar al ms dbil por condicin o por ignorancia para el cual la tica del cuidado exige que no slo se le ofrezca lo que a los dems sino que se le d un cuidado que le ponga en condiciones de informacin y de oportunidad para que tambin pueda participar en la toma de decisiones no desventajosas para l mismo. Los resultados esperados que nos preocupan en el modelo de enfermera de nivel 1 como requisito para la medicin y diseo del plan, en el modelo de cuidado, un resultado mximo esperado es que todo el plan contribuya a elevar la dignidad del paciente y a apoyarlo en su crecimiento. Estas dos cualidades no siempre van a tener indicadores objetivos y por ello ser difcil evaluar los logros excepto con formas indirectas e intersubjetivas. Para la determinacin de metas del plan es til el concepto de salud que tienen los modelos olas teoras. En el marco de referencia que el grupo de cuidado ha asumido, la salud no es slo parte de la definicin de enfermera (enfermera es la disciplina profesional que se ocupa del cuidado de las experiencias de salud de los humanos), "sino que acepta el concepto de M. Rogers de que la persona es un ser unitario" con lo que descarta la dicotoma en el concepto de salud, ya que" la salud y la enfermedad se deben ver en igualdad como expresiones del proceso de la vida"6. De este modo la enfermedad y la salud se funden en una sola experiencia. Margaret Newman cree que "la salud es un nivel de expansin de la conciencia y la enfermedad tambin es parte de esta conciencia expandida porque el proceso de vida lleva a niveles ms altos de conciencia"7. Visto as el concepto de salud para orientar las metas o resultados esperados en el planeamiento, la meta de enfermera sera contribuir a que un paciente logre expandir su conciencia frente a la condicin que vive, no importa que en ella se presenten desviaciones de la salud. La verdad es que no nos acostumbramos a estas expresiones y al comienzo nos cuesta llegar a una comprensin de este lenguaje especialmente para operacionalizarlo en asuntos tan concretos como lo son los del proceso de enfermera. Me tomo la libertad de poner en mis propias palabras el concepto de salud como expansin de la conciencia. Lograr la expansin de conciencia en salud es encontrar los valores supremos en cada experiencia, bienestar, enfermedad, dolor, pena, y engrandecerse frente a ellas para aprender a manejarlos, enfrentar los tratamientos, las consecuencias, con actitudes creativas y engrandecedoras del propio espritu. Esto implica que an la inminencia inevitable de la muerte puede ser un punto exaltado de elevacin de la conciencia y esto es salud o meta de enfermera par el plan de cuidado. Ms an, la enfermedad (su manifestacin) y la muerte nos dejan conocer mejor el patrn evolutivo de cada ser humano. Dentro de estas ideas las metas en un caso especial bien pueden ir en contra de los modelos heroicos para salvar una vida y dar paso a una visin ms engrandecedora de la tica para la vida. Posiblemente aqu la enfermera no va a ser una promotora de la eutanasia sino un agente de cuidado, entendida la salud de esta manera.

El Cuidado en las rdenes de Enfermera

El diseo de las acciones de enfermera, en este enfoque tampoco puede ser rutinario; debe dar lugar a la creatividad, al arte de enfermera. Pero ste que es la parte esttica del conocimiento en enfermera es una expresin de cada enfermera artista; cada una tiene su propio estilo que an cuando fuera posible describir alguno de sus rasgos, no es precisamente la enumeracin de actividades. El plan escrito debe existir para las cuestiones ya conocidas pero el cuidado mismo tendr otra forma de registrarse. Por ejemplo: quedarse en la habitacil1 con el paciente sin hablarle, tocar sus manos o algunas partes de su cuerpo segn necesidad y si la situacin lo permite, sonrer, hablar con mesura y claridad, actuar con seguridad al aplicar tratamientos o efectuar procedimientos, escucharlo, darle explicaciones, atender con prontitud su llamado, entender cundo debe actuar sin que medien palabras o cuando abstenerse de hacerla Este sera un plan muy largo si se aadiera por escrito a lo dems pero seguramente s es parte indispensable en el plan! Y cmo determinar de antemano la hora y frecuencia de su administracin si en el cuidado el tiempo cuenta poco y aun cuando se individual ice este "arte", escribirlo podra limitarlo porque el paciente cambia de hora en hora y de da en da. Este tipo de plan, ms que escribirlo debe formar parte del aprendizaje introyectado de actitudes cuidativas en el estudiante, modelada por el profesor. Podramos escribir en la hoja del krdex: "Dar cuidado de enfermera antes que todo y". (El resto del plan). Claro que habr necesidad de tener unos resultados objetivos que se lo esperen, pero recomendara dar lugar tambin a otros que se pondran en expresiones como: "El paciente verba/izar sentimientos de satisfaccin con l mismo por sus logros actuales". Algunos resultados para la enfermera misma, por fuera del plan: "Tendr un sentimiento profundo de haber comprendido el deseo de (morir; luchar, enfrentar) la situacin actual como un aspecto que le ensea a mi paciente, la magnitud y el significado de la vida" (! Qu difcil es poner en palabras un resultado esperado de este tipo! ). En otras palabras har todo lo posible para que este ser humano crezca en su experiencia de salud, sea cual sea, mientras tambin le ayude a alcanzar metas fsicas, mentales o sociales que estn a mi alcance, en trabajo individual o en un necesario trabajo en equipo pero manteniendo la vigilancia sobre el plan de cuidado que se propone dar la enfermera. Cuando enseamos el planeamiento tambin somos rutinarios; hacemos una consulta al "Vademcum" de un manual o pretendemos escribir un protocolo como ideal. La verdad es que a veces los protocolos ofenden la dignidad de nuestros pacientes y aunque tiles, son, desde el punto de vista del cuidado una anttesis por generalizadores, e incompletos pues cada paciente tiene demandas, antecedentes, y situaciones diferentes. El concepto del cuidado dentro de esta visin recproca es principalmente aplicable persona a persona. Esta reciprocidad ser ms difcil de entender y aplicar en grupo o en familia. En este caso el resultado sera cuidar recprocamente a cada miembro de la familia, o cuidar a uno de ellas y ver al resto de la familia como parte del contexto o ambiente que lo afecta.

El Cuidado en la Ejecucin del Plan

La cuarta etapa del proceso de enfermera es la ejecucin del plan. La ejecucin no se relata para conocerla sino que enfermera acta segn su enfoque filosfico, sus conocimientos, intuicin, habilidades y deja registros de su actuacin. Segn Carper, citada por Chin y jacobs cuatro patrones de conocimiento son las que utiliza la enfermera al actuar:

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1. El patrn de conocimiento cientfico o emprico donde utiliza una amplia gama de cono cimiento tomada de ciencias afines y del rea de enfermera. De este tipo de conocimiento suele tener muchos una enfermera con buena prctica y experiencia y hasta con una buena preparacin acadmica. 2. El patrn de conocimiento tico que le da la base moral y amplia su capacidad para tomar decisiones que tienen que ver, en el sentido ms amplio, con la dignidad del ser humano y de su vida fsica misma. 3. El patrn de conocimiento personal comprende el propio dominio de s mismo, de sus experiencias y del contexto que aporta al momento de dar el cuidado, ningn cuidado es absolutamente neutral, lleva en s una expresin del ser de la enfermera. 4. El patrn de conocimiento esttico. Este tipo de conocimiento implica las formas individuales de cumplir el cuidado: la intuicin y la creatividad para establecer relaciones interpersonales. An las habilidades mecnicas ejercidas con destreza y la parte visible ms reconocible de enfermera pueden acompaarse del arte de cuidar. Pero el cuidado tambin puede entenderse como un arte ya que tiene aspectos objetivos y subjetivos que la enfermera aplica como parte de su conocimiento total al cumplir con el plan de atencin. A veces al artista se le dificulta describir lo que hace, simplemente lo deja al juicio de los que observan su obra. En este caso los observadores pueden ser el paciente, otro personal de equip, la persona significativa o la enfermera misma. Me he puesto a pensar cmo podra una nota tipo SOIPIE o DAR, revelar el cuidado de que este artculo habla. Nota: Los registros de enfermera orientados a los problemas tienen diversas formas. SOIPlE corresponde a subjetivo, objetivo, interpretacin, plan, intervencin y evaluacin. DAR es otra forma abreviada que se utiliza en enfermera, corresponde a dato, accin, resultados. El cuidado con sus metas, acciones y resultados tiene mas de expresin subjetiva que de objetiva y aunque s puede haber lugar a algunas notas objetivas registradas, es bien sabido que muchos de las intervenciones de enfermera, no tiene forma de ponerse en expresiones rnedibles y tampoco se espera que esta parte del cuidado de enfermera se repone en notas del estilo usual. Muchas de estas expresiones de cuidado quedan para la intimidad o se desechan. Slo hasta recientemente se empiezan a rescatar estas manifestaciones subjetivas y a utilizarse para fines de conocimiento y de la teora.

El Cuidado en la Evaluacin
Por ltimo el cuidado en la etapa de evaluacin que est ligada al concepto de salud, sufre de la misma dificultad, para que llegue a tener objetividad en trminos de comparacin con resultados, porque muchos de esos no pueden expresarse en trminos concretos como: se mantiene hidratado, expresa disminucin del dolor una hora despus de administrado el analgsico, o enumera las complicaciones resultantes de la omisin a la dieta para diabetes, etc. El tipo de resultado que permite evaluar el cuidado se reportara en expresiones de satisfaccin por parte de las dos interactuantes principales: paciente y enfermera, por otros resultados indirectos logrados como disminucin del tiempo de estada, comprensin del significado de vivir an con una dolencia crnica (expresado verbalmente por el paciente), por expresiones de sentimiento de mayor capacidad para seguir cuidando la vida y las experiencias asociadas con la salud, con una gratitud
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inmensa por la vida y un sentido de autonoma para formar parte de los cuidadores de la salud: el paciente convertido en cuidador y la enfermera confirmndose en el ejercicio profesional que le permite crecer a medida que cuide a otros. Por lo anteriormente expuesto, no he presentado unas frmulas concretas sobre cmo abolir el proceso de enfermera conocido o nivel 1. Sino de cmo ir integrando a cada una de las etapas los valores del cuidado recproco, con el deseo de hacerla avanzar al nivel 2. Nos damos cuenta que la integracin de valores a la prctica de la enfermera no es tanto cuestin de formatos, listados, protocolos o normas para escribir esto o aquello sino un compromiso serio de nuestras actitudes que se debe reflejar en formas tanto objetivas como subjetivas de hacer, de ser y sentir. Un sentir del cuidado inspir a una de nuestras estudiantes (cuyo cdigo no apareci) para escribir lo siguiente: Cuidar es un arte, es amarme para poder amarte. Es reconocerte como persona en un ambiente acudiendo a tu llamado indudablemente... Es comprenderte enriquecindome y conocerte sensibilizndole es creer; confiar; autocuidar,; entender y principalmente juntos trascender:... Un bello ejemplo de su aprendizaje sobre el cuidado recproco que guardo la esperanza llegue a ser parte permanente de su actuar en el futuro.

Bibliografa
1. Koldejsky Dixie. A Reestructured Nursing Process Model. Nurs educator: voL 18, No. 4 July 1993, pp. 33-37. 2. Fawcett,.I. "Analysis and Evaluation of Conceptual Models of Nursing" EA. Davis Co. Philadelphia 1995 pp. 8. 3. Watson J. Enfermera: Ciencia Humana y Cuidado Humano: una Teora de Enfermera. National League for Nursing. 1988, pp... 27 - 30. 4. Boyquin Anne. Living a Caring Based Programo National League for Nursing N.Y. Pub. 14-2536, 1994, pp. 7. 5. S. Newman, Margaret. "Nursing's Emerging Paradigm: the Diagnosis of Pattern". En McLane, Audrey Editor Classification of nursing diagnoses. Proceedings of the Seventh Conference. NANDA. The C.Y.Mosby Co., Sto Louis, 1987, pp. 54-60. 6. Rogers M. citado por M. Newman en "Salud como Conciencia Expandida". NLN, 20. De. 1994. Traduccin Beatriz Snchez. 7. Newman, Ibid. 8. Clzin y Jacobs. Teora y Enfermera, 20. De. The c.Y. Mosby cO. San Luis, 1987-Cap.l
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