Intervención Conductual en Un Caso de Onicofagia
Intervención Conductual en Un Caso de Onicofagia
Intervención Conductual en Un Caso de Onicofagia
Erndira Corts Aguado, Roberto Oropeza Tena INTERVENCIN CONDUCTUAL EN UN CASO DE ONICOFAGIA Enseanza e Investigacin en Psicologa, vol. 16, nm. 1, enero-junio, 2011, pp. 103-113, Consejo Nacional para la Enseanza en Investigacin en Psicologa Mxico
Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=29215963009
Enseanza e Investigacin en Psicologa, ISSN (Versin impresa): 0185-1594 rbulle@uv.mx Consejo Nacional para la Enseanza en Investigacin en Psicologa Mxico
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ENERO-JUNIO, 2011
RESUMEN
Se hizo una intervencin conductual con un nio de diez aos con el objetivo de eliminar la conducta de morderse las uas. La intervencin dur 98 das y consisti en tres fases: lnea base, tratamiento y seguimiento una vez finalizado el tratamiento. Las estrategias utilizadas durante la intervencin fueron el uso de metas semanales, reforzadores positivos y castigo. Los resultados mostraron una disminucin paulatina de la frecuencia de morderse las uas, la que se elimin por completo a partir de la cuarta semana de tratamiento. Indicadores: Onicofagia; Modificacin de conducta; Tcnicas conductuales.
ABSTRACT
An intervention behavior was made with a ten year-old boy, with the aim of eliminating the behavior of nail biting. The intervention lasted 98 days and it consisted of three phases: baseline, treatment, and following-up, which begun when the treatment concluded. The strategies used during the intervention were the use of weekly goals, positive reinforcement, and punishment. The results showed a consistent decrease of the frequency of nail biting, until it was eliminated completely after four weeks of treatment. Keywords: Nail biting; Behavior modification; Behavioral techniques.
Facultad de Psicologa, Francisco Villa 450, Col. Dr. Miguel Silva, 58110 Morelia, Mich., Mxico, tel. (443)320-51-18, correo electrnico: psico_endycortes@hotmail.com. Artculo recibido el 24 de junio de 2009 y aceptado el 2 de febrero de 2010.
INTRODUCCIN Las conductas repetitivas y centradas u orientadas en el cuerpo aluden a todos aquellos comportamientos que se centran en la remocin intencional de partes del organismo, tales como uas, piel, cabello y mucosas; se presentan de manera frecuente en la infancia y la adolescencia. La mayora no son patolgicas y se consideran como un hbito, es decir, como una conducta reiterada, egosintnica y con un propsito determinado que est bajo el control de la voluntad (Martnez, Gonzlez y Correa, 2004). Sin embargo, cuando la conducta se torna persistente, viciosa y la persona es incapaz de evitarla pese a la voluntad de hacerlo, con el consecuente y significativo deterioro funcional y social, se vuelve patolgica. La onicofagia se deriva de dos palabras griegas: onyx (ua) y phagein (comer) (Cano, Peniche y Arellano, 2001). Las uas son la superficie cutnea del dorso de la punta de los dedos y son lminas queratinizadas densas, las cuales sirven como herramientas que facilitan la tarea de tomar cosas, abrir objetos y proteger de agresiones externas el extremo de los dedos. En la onicofagia, son varias o todas las uas de los dedos de las manos las que se muerde la persona, y es comn que exista asimismo el mordisqueo de las cutculas, lo que provoca la formacin de los padrastros (Magaa, 2003). Este hbito es socialmente inaceptable ya que produce desagrado en quienes entran en contacto con la persona que se muerde las uas; adems, tiene implicaciones que van ms all de su falta de atractivo, pues produce problemas mdicos y dentales bastante serios (Wells, Haines y Williams, 1998). De igual manera, este hbito incorrecto y deformante trae como consecuencia alteraciones en la oclusin si se mantiene por largos periodos de tiempo y puede producir problemas en el desarrollo fsico y emocional del nio (Reyes, Rosales, Rosell y Garca, 2007). Hay casos severos en que la mordedura sobrepasa el borde libre de la ua, lo que tiene como consecuencia un dao importante que incluye sangrado, dolor, infecciones, paroniquia y osteomielitis (Martnez y cols., 2004). Este hbito se asocia a una disminucin de la tensin, con lo cual las personas justifican la persistencia de la conducta pese al dolor y las consecuencias antiestticas y no saludables. La onicofagia es un fenmeno muy frecuente; segn Ajuriaguerra (2001), la proporcin de nios en edad escolar que se muerde las
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uas oscila entre 10 y 30%, siendo igual la proporcin masculina que la femenina, y alcanza su cumbre entre los 11 y los 13 aos. Azrin y Nunn (1977) (cfr. tambin Ilzarbe, Ripoll, Prez-Reyes y Algora [s/f]), muestran que, segn algunas encuestas, cerca de 45% de los nios pberes, alrededor de 25% de los estudiantes universitarios y un aproximado de 10% de los adultos mayores de 35 aos se muerden las uas de manera compulsiva. Es habitual que se prolongue esta conducta hasta que la persona llega a la adolescencia o a la vida adulta (Meneghello, 2000). En Mxico no hay datos de su incidencia, y sera importante obtenerlos debido a que es un hbito que produce una gran variedad de problemas de salud, que pueden evitarse o resolverse. Para Garca (2006), las causas ms frecuentes que llevan a la persona al hbito de morderse las uas son los estados obsesivo-compulsivos, el estrs y la agresividad; son, as, formas mediante las cuales las personas se calman en momentos de tensin, ansiedad y angustia, o cuando se encuentran en un estado de desadaptacin provocado por cambios en la unidad familiar o la prdida de seres queridos, entre otras. Cualquiera de estos estados puede desencadenar automticamente y de manera frentica un impulso de morderse las uas. Hadley (1984) seala que algunas teoras proponen explicar el origen y mantenimiento de la onicofagia, siendo la ms comn la que indica que este hbito es evocado por periodos de ansiedad o tensin (cfr. tambin Woods, Wayne, Siah y cols., 2001). Galimberti (2006), a su vez, refiere que la onicofagia es una va para descargar la ansiedad. Por otro lado, la teora conocida como restriccin del medio ambiente sugiere que, bajo condiciones de poca o nula actividad fsica, ocurre frecuentemente un incremento en los hbitos repetitivos, como la onicofagia. Con base en lo anterior, hay diversas tcnicas de modificacin de conducta que son muy tiles para crear, mantener o incrementar conductas deseables, as como para reducir o eliminar las indeseables (Ferro, 2005). Entre stas est el modelamiento o aprendizaje por observacin, la incitacin, las instrucciones verbales, la economa de fichas y muchas ms. La combinacin del modelamiento con la exposicin en vivo en el tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo ha demostrado resultados favorables, as como el moldeamiento (Twentyman y Zimering, 1979), por lo que estas tcnicas se utilizan en una amplia variedad de investigaciones e intervenciones conductuales que han demostrado su utilidad en el trabajo clnico (Delgado, 1983).
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Por otro lado, la inversin de un hbito es otro mtodo efectivo para reducir o eliminar varias tipografas de conductas repetitivas como tics motores, tricotilomana y hbitos orales digitales entre los que se encuentra la onicofagia (Azrin y Nunn, 1977; Twohig y Woods, 2001). Este mtodo incluye diversos componentes; uno de ellos es la emisin de una respuesta que compita con el hbito nervioso o tic, como realizar una actividad que impida la realizacin de esa conducta (Martn y Pear, 1999). El autocontrol es la tendencia a actuar hacia los mejores intereses de uno mismo (Chance, 2001). Las tcnicas de autocontrol se definen como el conjunto de procedimientos a travs de los cuales se ensea a la persona estrategias que le permitan disear intervenciones para modificar la frecuencia, intensidad y duracin de sus propias conductas, as como alcanzar metas a corto y largo plazo, como en el caso de la onicofagia (Olivares y Mndez, 2001). Kanfer (1970), en su modelo de autocontrol, incluye una autointervencin en tres fases consecutivas que terminan posibilitando su aprendizaje: a) El autorregistro, que consiste en recopilar informacin sobre la propia conducta para el establecimiento de la lnea base. Es conveniente entrenar a la persona a trasladar los datos del registro en forma grfica para su fcil interpretacin con el fin de incrementar su motivacin; b) La autoevaluacin, en donde se establecen comparaciones y se hace la formulacin de conclusiones respecto de la eficacia del tratamiento, y c) El autorrefuerzo, que consiste en actuar sobre la propia conducta aplicando contingentemente la autorrecompensa o el autocastigo, siendo este ltimo estudiado con relacin en su aplicacin para la extincin de conductas no deseables. Las tcnicas de autocontrol tienen aplicabilidad efectiva en el tratamiento de diversas situaciones, como en el consumo de alcohol, la ansiedad y depresin en pacientes diabticos e hipertensos (Riveros, Cortzar y Snchez-Sosa, 2004) o la tricotilomana (Moreno, Ponce, Cano y cols., 2007), entre otros. El reforzador positivo es un evento que al presentarse inmediatamente despus de una conducta hace que sta suceda con mayor frecuencia; por lo comn es algo que el organismo busca obtener (Chance, 2001). El castigo, a su vez, es un procedimiento que proporciona consecuencias para una conducta que reducirn su frecuencia. Ambos son procedimientos operantes bsicos y han sido muy utilizados en muy diversas reas, como la odontologa peditrica (Martn y Pear, 1999); en esta situacin se hace un contrato entre el nio y sus padres o con el
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odontlogo, en el que se acuerda que aqul interrumpir el hbito en un tiempo determinado y que por ello recibir una recompensa (reforzador positivo), no siendo necesario que la recompensa sea cara o extravagante sino significativa para el nio. Es posible combinar la entrega del reforzador con el calendario personalizado, el cual sirve para motivar al nio a dejar el habito; en l, se pega una estrella u otro smbolo adherible por cada da que el nio no muerda sus uas (Christensen, Fields y Adair, 2001). Tomando en cuenta lo expuesto anteriormente, el presente trabajo fue un estudio de caso que tuvo como objetivo eliminar la onicofagia en un nio de 10 aos a travs de una intervencin conductual.
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MTODO Sujeto Un nio de diez aos, alumno de quinto ao de primaria, residente de la ciudad de Morelia, Mich. (Mxico), quien presentaba la conducta de morderse las uas desde la edad de 4 aos y hasta la fecha en que inici la investigacin. Mostraba callosidades al costado de los dedos, as como inflamacin en las yemas de estos. Instrumento A fin de registrar diariamente la frecuencia de morderse las uas, se dise, especficamente para esta investigacin, un autorregistro consistente en una tabla de siete columnas en la cual se registraba el da, la hora, la frecuencia, la actividad que se estuviera realizando, el lugar, los pensamientos y las emociones previas. El registro se llenaba al final del da en un cuadernillo, el cual le fue proporcionado al menor en una carpeta para mayor facilidad del llenado. Dicho registro se llev a cabo durante los 98 das que dur la intervencin. Procedimiento Se solicit a los padres del nio, as como al nio mismo, su aprobacin para participar en la investigacin. Se les proporcion una hoja para que extendieran su consentimiento por escrito, misma que fue firmada por ambos padres.
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Una vez que aceptaron, comenz la primera fase de la intervencin, que consisti en el registro de la lnea base (LB), que tuvo una duracin de 28 das consecutivos, durante los cuales el nio llenaba el autorregistro que previamente se le ense a llevar, explicndole cada una de las columnas. Se establecieron junto con el nio las metas semanales, el castigo y el reforzador positivo que se utilizaran durante la fase de intervencin. Estas metas consistieron en determinar el nmero de veces que se podra morder las uas al da y su reduccin conforme transcurrieran las semanas (Tabla 1).
Tabla 1. Semanas y metas usadas durante la intervencin.
Semana 1 2 3 4 5 Metas semanales Tener una frecuencia de tres mordidas al da Tener una frecuencia de dos mordidas al da Tener una frecuencia de una mordida al da Tener una frecuencia de una mordida al da Tener una frecuencia de cero mordidas al da Reforzador Social Social Social Material Social Castigo Lavar los trastes de la cena
A partir del da 29 inici la segunda fase de la investigacin, que fue el tratamiento conductual, con la aplicacin de las metas semanales, as como del reforzador o castigo previamente seleccionados. Esta fase tuvo una duracin de 35 das consecutivos. El reforzador positivo (social) fue definido como la posibilidad de que el sujeto utilizara la Internet durante un periodo de una hora diaria, exclusivamente para ver videos y jugar; se le dejaba utilizarlo al final del da solamente si cumpla la meta correspondiente a esa semana. El castigo consisti en que deba lavar los trastes de la cena si la frecuencia del comportamiento problemtico era mayor a la establecida en la meta correspondiente a la semana. A partir del da 59 comenz la fase de seguimiento, que tuvo una duracin de 38 das, a fin de seguir monitoreando la conducta onicofgica y corroborar los resultados alcanzados. Durante esta fase el nio continu haciendo el registro diario de la conducta. El reforzador se entregaba slo en el caso de que no mostrara dicho comportamiento a lo largo de la semana y poda elegirlo el da previo a que sta se cumpliera.
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RESULTADOS A continuacin se presentan los resultados de las tres fases de la intervencin. 109 Lnea base Durante las cuatro semanas de LB se observ que la conducta se presentaba hasta en tres ocasiones (X = 1.92). Es importante sealar que la duracin por episodio era prolongada, mantenindose entre 30 y 40 minutos cada una, con una intensidad elevada que le produca dolor e inflamacin. Tambin se identificaron las situaciones en las cuales ocurra la mayor actividad, como las clases, viendo televisin y jugando; los pensamientos y emociones previas consistan, segn el sujeto, en ansiedad y nerviosismo. Tratamiento A partir del da 25 comenz el tratamiento con la determinacin de las metas semanales y la aplicacin de los reforzadores positivos y el castigo. Tuvo una duracin de cinco semanas consecutivas. Durante la tercera semana se observ que no se cumpli la meta semanal, por lo que el nio fue castigado la mayor parte de los das; as que se decidi replantear la entrega del reforzador positivo, llegando al acuerdo de entregar un reforzador diferente en cada da a partir de la cuarta semana. Los reforzadores se determinaron sobre la base de una entrevista con el nio para conocer sus intereses y actividades preferidas (por ejemplo, comprar helados o ir al deportivo). Al iniciar la cuarta semana, cuando la entrega de reforzador fue diferente cada da, la frecuencia de conducta disminuy hasta desaparecer, lo que se mantuvo el resto del tratamiento, cumplindose as con el objetivo de la intervencin (Grfica 1).
Grfica 1. Promedios semanales de la frecuencia de morderse las uas, durante la lnea base, tratamiento y seguimiento.
LB
Tratamiento
Seguimiento
Media de frecuencia
3 2
0 1 2 3 4 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 S em an as
Seguimiento Esta tercera fase se llev a cabo durante 35 das posteriores al tratamiento; durante los cuales se continu el autorregistro de conducta para corroborar la eficacia de las tcnicas empleadas durante el tratamiento. Durante esta fase se constat que el comportamiento problemtico haba sido eliminado totalmente. Entrevista final Se realiz una entrevista al nio acerca de la intervencin, quien coment que se senta contento al haber logrado dejar de morderse las uas, ya que su madre lo reprenda con frecuencia por mostrar dicha conducta. De igual manera, haban cesado los comentarios de algunas otras personas acerca del aspecto de sus dedos, lo que le era incmodo. Por otro lado, sus padres expresaron dudas acerca de la efectividad de la intervencin, ya que anteriormente haban intentado eliminar este hbito por otros medios, teniendo nulos resultados. Sin embargo, en la medida en que fue avanzando el tratamiento, pudieron observar los cambios y el mantenimiento de la motivacin del nio, cuyas uas comenzaron a crecer y desaparecieron las molestias e inflamacin de sus dedos. Se hallaban satisfechos por haberse logrado la eliminacin de esa conducta, que haba sido parte de la vida cotidiana de su hijo durante varios aos.
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DISCUSIN Esta investigacin se realiz con el fin de eliminar la onicofagia en un nio de diez aos. A pesar de tener una frecuencia baja, la duracin de cada episodio era prolongada. Dicha frecuencia comenz a disminuir a partir de la segunda semana de tratamiento, hasta llegar a su eliminacin. El efecto de la intervencin conductual en este estudio tuvo efectos favorables sobre el cambio que se deseaba para la eliminacin de una conducta que se haba mantenido diariamente y por poco ms de seis aos. Con el registro de la lnea base el nio pudo identificar las situaciones en las cuales la conducta de morderse las uas era ms frecuente, as como los pensamientos previos a realizarla, los cuales anteriormente no eran considerados como relevantes. Igualmente, a partir del
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autorregistro se determin la frecuencia promedio de la conducta para poder realizar las metas semanales, por lo cual es importante sealar la utilidad de mantener el autorregistro durante toda la intervencin. Las estrategias conductuales aplicadas fueron muy efectivas, sobre todo los reforzadores positivos que se aplicaron a partir de la cuarta semana y que eran diferentes cada da, lo que logr mantener su inters y motivacin por realizar el autorregistro diario. Por otro lado, el castigo influy para evitar posteriormente la realizacin de la conducta, ya que esa labor domstica en especial era totalmente aversiva para el nio. En esta investigacin se aplicaron los principios bsicos de autocontrol, logrando la modificacin de frecuencia, intensidad y duracin de la conducta. Asimismo, se revis el modelo descrito por Kanfer (1970), el cual ha sido utilizado con xito en diversos tratamientos conductuales, como la tricotilomana (Moreno y cols., 2007) y ciertos problemas de ansiedad e hipertensin en pacientes diabticos (Riveros y cols., 2004), entre muchos otros. Al concluir la intervencin, se realiz el seguimiento durante cinco semanas para corroborar la efectividad de las estrategias utilizadas, as como la permanencia de los cambios alcanzados. El participante qued satisfecho con los resultados, al igual que sus padres, quienes, previamente, haban intentado eliminar la conducta por diferentes mtodos, teniendo resultados invariablemente inefectivos. Finalmente, estos hallazgos sugieren la utilidad del manejo de estrategias conductuales, al igual que la intervencin para modificar conductas que generan problemas en los nios y personas en general. En una investigacin posterior se recomienda utilizar una diversidad de estrategias conductuales para evitar el castigo, ya que si bien ste es efectivo, es preferible utilizar procedimientos que refuercen el comportamiento. Tambin es importante hacer un seguimiento en el largo plazo para observar si realmente la conducta se elimin y, en caso necesario, reforzarla con alguna intervencin adicional. Se podra mejorar el estudio al aplicar la intervencin con un nmero mayor de participantes de diversas edades, a fin de obtener datos que puedan generalizarse a otras poblaciones. 111
REFERENCIAS
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