GUAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO

DEL NDULO TIROIDEO

C O N T E N I D O
1
I. DEFINICIN
Es la presencia de una masa delimitada en la glndula tiroides, palpable o evidente en estudios
como la ecografa o centelleografa tiroidea.
II. EPIDEMIOLOGA
La presencia de ndulos en la glndula tiroides es muy comn. Existe un riesgo de 2 a 5 % de que
durante la vida se desarrollen ndulos tiroideos palpables en reas de suficiencia de yodo. Este
riesgo se incrementa en reas de deficiencia de yodo a 18% o ms. Bolivia es un rea natural de
deficiencia de yodo en todas sus regiones por lo que se ha establecido por ley la yodacin de la
sal como medida de suplementacin de yodo a la poblacin.
Con la introduccin de mtodos ms sensibles para la deteccin de ndulos tiroideos como la
ecografa tiroidea se encuentran ndulos en aproximadamente un tercio de las mujeres. Sin embargo
se debe considerar que solamente un mnimo porcentaje de estos ndulos pueden ser malignos
y que la morbilidad y mortalidad por cncer diferenciado de tiroides es baja.
III. CLASIFICACIN Y ETIOLOGA
Clasificacin:
La clasificacin de los tumores tiroideos se resume en la siguiente tabla:
GUIAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
DEL NDULO TIROIDEO
Tabla 1: Neoplasias tiroideas (Adaptado de la clasificacin de la OMS)
I. Adenomas
A. Folicular
1. Variante Coloide
2. Embrionaria
3. Fetal
4. De clulas de Hrthle
B. Papilar (probablemente maligno)
C.

Teratoma
II. Tumores malignos
A. Diferenciados
1. Adenocarcinoma papilar
a. Adenocarcinoma papilar puro
b. Carcinoma mixto papilar y folicular (Incluidas variantes de clulas altas,
folicular, oxiflico, slido)
2. Adenocarcinoma Folicular (variantes: adenoma maligno, carcinoma de clulas de
Hrthle o carcinoma oxiflico, carcinoma de clulas claras, carcinoma insular)
B. Carcinoma Medular (no derivado de clulas foliculares)
C. Indiferenciado
1. Clulas pequeas (Ha ser diferenciado de linfoma)
2. Clulas gigantes
3. Carcinosarcoma
D. Miscelneos
1. Linfoma, sarcoma
2. Fibrosarcoma
3. Carcinoma mucoepitelial
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Consideramos en estas guas los tumores benignos de la glndula. Sin embargo, la expresin de
ndulo se refiere a la presencia clnica de un tumor palpable en la glndula tiroides que puede
ser slido, qustico - hemorrgico o mixto. Del mismo modo, la clasificacin funcional de los
ndulos a partir de su capacidad de producir hormona tiroidea diferencia a los ndulos en no
funcionantes (fros en la centelleografa) y funcionantes o autnomos (calientes en la
centelleografa). Esta diferenciacin es importante sobre todo en el tratamiento.
Etiologa:
Los principales factores incluidos en la etiologa del bocio nodular son resumidos de la siguiente
tabla:
TABLA 1. Factores que pueden estar incluidos en la evolucin del bocio multinodular
Factores primarios
Heterogeneidad funcional de clulas foliculares de causa desconocida, posiblemente
gentica y adquisicin de de nuevas cualidades hereditarias por las clulas epiteliales en
replicacin
Subsecuentes anormalidades funcionales y estructurales en los bocios en crecimiento
Factores secundarios (Estmulo a la nueva generacin de folculos)
TSH (incluidos, deficiencia de yodo, bocigenos, errores congnitos de la sntesis de
hormonas tiroideas)
Otros factores estimulantes de la tiroides
Factores primarios
Se ha demostrado que muchos rganos, incluida la tiroides, son frecuentemente, de origen policlonal
ms que monoclonal. Tambin desde le punto de vista funcional parece que las clulas tiroideas
que forman un folculo son funcionalmente policlonales y poseen cualidades ampliamente diferentes
en relacin a los pasos bioqumicos que llevan al crecimiento y sntesis de hormonas tiroideas.
Como consecuencia existe alguna heterogeneidad en el crecimiento y funcin en la tiroides y an
en el folculo. Las clulas generadas de estos cambios pueden adquirir cualidades previamente
ausentes en las clulas madres que pueden llevar a oncognesis y otras que no producen malignidad
per se, pero que pueden alterar el crecimiento y la funcin.
Los folculos de la segunda y venideras generaciones estn menos formados y la distribucin en
compartimientos de las diferentes enzimas claves se altera. La comunicacin intercelular puede
ser defectuosa. Como consecuencia el crecimiento y funcin inter e intrafolicular se torna poco
integrada lo que lleva a una mayor heterogeneidad.
Factores secundarios
Los factores secundarios discutidos a continuacin estimulan el crecimiento y funcin celular
tiroidea y, como consecuencia de las diferencias preexistentes en la respuesta, agravan la expresin
de la heterogeneidad que lleva a mayor crecimiento y posible funcin autnoma de la glndula
tiroides. La necrosis local, la formacin de quistes a veces con hemorragia y fibrosis pueden ser
la expresin anatmica final de este proceso.
Deficiencia de yodo
La estimulacin de una nueva generacin de folculos es aparentemente necesaria para la formacin
del bocio simple. La evidencia acumulada de diferentes estudios indica que la deficiencia de yodo
o la alteracin en el metabolismo del yodo por la glndula tiroides es un mecanismo
importante para incrementos de la secrecin de TSH. En animales de experimentacin se ha
demostrado que el nivel de yodo en si modula la respuesta de las clulas a la TSH. Las variaciones
en la depuracin tiroidea de yodo en bocios nodulares en reas de deficiencia de yodo es mayor
a la de personas sanas lo que implica una captacin subnormal de yodo. Estados fisiolgicos, como
el embarazo, incrementan los requerimientos de yodo y requieren de una hipertrofia tiroidea para
aumentar la captacin de yodo, la insuficiencia de yodo en este periodo lleva a incrementos de
TSH que producen una mayor hipertrofia tiroidea. Esta hipertrofia est adems influida por los
niveles de hCG. (gonadotropina corinica humana)
Bocigenos en la alimentacin
La introduccin de bocigenos en la alimentacin de animales produce crecimiento de la glndula
tiroides. Este efecto en humanos no es claro y aparentemente depende del grado de nutricin
de yodo, donde la deficiencia de yodo favorece el efecto de los bocigenos.
Defectos hereditarios en la sntesis de T4
Se han descrito una serie de defectos en la sntesis de la T4, en la accin de la Tiroperoxidasa en
pacientes con bocio nodular, tanto en casos de ndulos no funcionantes como en los que no los
son. Casos de bocio familiar han sido descritos.
Otros factores estimulantes de la tiroides
Otras substancias que posiblemente actan en el crecimiento de la glndula tiroides son el factor
de crecimiento epidrmico (EGF) y los factores de crecimiento similares a la insulina (IGF). El EGF
estimula la proliferacin de tirocitos. Al estimular el crecimiento, disminuye el atrapamiento y la
organificacin del yodo. Se ha encontrado una mayor expresin de EGF en tejido tiroideo de
bocios nodulares. El IGF-2 interacciona con hormonas trficas para estimular la proliferacin y
diferenciacin celular. La interaccin de IGF-2 y TSH es sinrgica. La mayor expresin de IGF-I
contribuye a la formacin de bocio.
IV. DIAGNSTICO DEL NDULO TIROIDEO
Historia clnica y examen clnico
La elaboracin de la historia clnica y el examen clnico exhaustivo son esenciales en el diagnstico
de los ndulos tiroideos y la posibilidad de cncer, considerando ciertos elementos clnicos que
enfocan la sospecha diagnstica en caso de ndulos tiroideos.
Los siguientes criterios sugieren enfermedad benigna:
Historia familiar de enfermedad tiroidea autoinmune
Historia familiar de ndulos tiroideos benignos
Sntomas de hipertiroidismo o hipotiroidismo
Dolor asociado al ndulo
Ndulo de consistencia suave y regular
Presencia de bocio multinodular sin un ndulo dominante
Ausencia de crecimiento notorio en el ltimo ao
Los elementos que inclinan hacia la sospecha de posible malignidad son:
Edad menor a 20 aos y mayor a 70 aos
3
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Sexo masculino, la posibilidad de malignidad de un ndulo tiroideo en un varn es el
doble del de una mujer
Ndulo con disfagia o alteraciones de la voz
Antecedente de irradiacin cervical en la infancia o juventud
Ndulo duro, irregular y fijo
Presencia de adenopata cervical
Antecedente de cncer tiroideo previo
Es importante sin embargo considerar que aunque no existan factores que indiquen posible
malignidad, un nmero pequeo de ndulos sern cancerosos por lo que estos criterios clnicos
deben servir principalmente para considerar la sospecha de malignidad y no para eliminarla.
Evaluacin de laboratorio
La determinacin de TSH y hormonas tiroideas (T4 y T3 totales o libres) son obligatorias para
evaluar el estado metablico. Muy rara vez se manifiesta un carcinoma con hipertiroidismo o
hipotiroidismo.
La determinacin de anticuerpos antitiroideos, en especial de anti TPO (tireoperoxidasa) son tiles
para el diagnstico de tiroiditis crnica y estn presentes en el 85% de los casos de esta enfermedad,
que puede manifestarse como un crecimiento tiroideo de aspecto nodular. La presencia de
anticuerpos en un bocio con un ndulo bien definido no descarta la posibilidad de cncer.
La determinacin de tiroglobulina no tiene significado diagnstico alguno.
En pacientes con antecedente familiar de cncer medular de tiroides se debe determinar el nivel
de calcitonina srica basal o luego de una estimulacin con pentagastrina; por la alta probabilidad
de tumor familiar. En ausencia de este antecedente la determinacin de calcitonina en presencia
de un ndulo tiroideo solitario no tiene indicacin.
Centelleografa tiroidea
La centelleografa tiroidea delimita los ndulos en tres categoras en funcin a la concentracin
del trazador por el ndulo tiroideo:
Caliente (Hipercaptante): Cuando la concentracin del indicador radiactivo por el
ndulo es mayor al del resto de parnquima tiroideo
Tibio (Isocaptante): Cuando la concentracin del indicador radiactivo por el ndulo
es igual al del resto del parnquima tiroideo
Fro (Hipocaptante): Cuando la concentracin del indicador radiactivo por el ndulo
es menor al del resto del parnquima tiroideo
La presencia de un ndulo caliente (autnomo) prcticamente elimina la sospecha de malignidad.
Estos ndulos constituyen solamente el 10% de la totalidad de ndulos tiroideos por lo que en
los restantes 90%, entre tibios y fros, la posibilidad de carcinoma tiroideo no puede ser eliminada.
Los radioistopos ms utilizados para la centelleografa tiroidea son el Tc99m, I-131. En algunos
casos, la presencia de ndulos tibios y algunos calientes en la imagen obtenida con Tc99m se
tornan fros en el estudio con I-131, esta discordancia aumenta la sospecha diagnstica de posible
malignidad, sin embargo la realizacin del estudio con ambos istopos se limita a los pacientes
con sospecha clnica de malignidad.
En caso de ndulos considerados tibios con niveles de TSH normales, la realizacin de una
centelleografa bajo supresin de TSH con levotiroxina o liotironina puede evidenciar autonoma
nodular y consiguientemente descartar la posibilidad de carcinoma tiroideo y facilitar el manejo
posterior.
El hecho de que la mayora de los endocrinlogos han evaluado los ndulos tiroideos a travs de
una centelleografa por mucho tiempo, lo que los familiariza con el estudio y su interpretacin,
aumenta la utilidad de este mtodo en la evaluacin de los ndulos tiroideos. La indicacin de la
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realizacin de este estudio debe ser por tanto considerada por cada endocrinlogo para cada
paciente en particular.
Ecografa tiroidea
La ecografa tiroidea es el mtodo ms sensible para detectar los ndulos y permite adems la
medicin del dimetro de los mismos. Sin embargo no puede diferenciar un ndulo benigno de
uno maligno. Su utilidad se encuentra adems directamente relacionada a la pericia y experiencia
del operador del ultrasonido.
La indicacin de la ecografa tiroidea en la evaluacin de los ndulos tiroideos permite sobre todo:
Determinar en tamao del ndulo y en posible crecimiento en el tiempo
Diferenciar ndulos slidos de ndulos con contenido lquido (quistes)
Identificacin de adenopata cervical no palpable en presencia de ndulo tiroideo
Permite la gua ecogrfica para la biopsia por PAAF
Seguimiento de pacientes operados en los que se puede identificar ndulos en el
remanente tiroideo sin que sean palpables
Tomografa Computarizada y Resonancia Magntica
Tienen una utilidad limitada en el diagnstico de los ndulos tiroideos y son muy costosas. Su uso
se limita para casos especiales. Se debe considerar que en presencia de bocio nodular no es
recomendada la administracin de medios de contraste que contengan yodo.
Biopsia por PAAF
El mayor avance en el diagnstico de los ndulos tiroideos se ha logrado con la perfeccin y el
uso frecuente de la biopsia por PAAF. Esta biopsia es el mtodo ms efectivo en la diferenciacin
de ndulos benignos de los malignos. Debe ser realizada en todos los pacientes en los que exista
la posibilidad de carcinoma tiroideo y en todos los ndulos fros en centelleografa an en ausencia
de sospecha clnica de malignidad.
La eficacia del mtodo de acuerdo a diferentes estudios se ha establecido claramente, en 10 series
con 9,119 pacientes los resultados de la biopsia por PAAF fueron benignos en 74%, inadecuados
o sospechosos en 22%, y malignos en 4%. En otras series con un total de 18,183 PAAF: 69%
fueron benignos, 27% sospechosos o no diagnsticos, y solamente un 4% malignos. De los grupos
sospechosos 10 a 30% resultaron malignos. La sensibilidad de la biopsia por PAAF vara de acuerdo
a las series de 68 a 98% (media 83%) con una especificidad de 72 a 100% (media 92%)
La mayor limitante de este mtodo est en la capacidad del mdico que realiza la biopsia y la del
patlogo que la interpreta. Por ello se recomienda que este procedimiento sea realizado por un
mdico endocrinlogo con suficiente experiencia y la biopsia sea analizada por un patlogo
capacitado con inters en patologa tiroidea.
En bocios multinodulares, la biopsia debe realizarse en todos los ndulos accesibles a la puncin
y no limitarse a los ndulos ms grandes.
El trabajo conjunto entre el endocrinlogo y el patlogo mejoran la utilidad de este procedimiento
estableciendo claramente las categoras del hallazgo citolgico (ver guas de cncer tiroideo)
Biopsia por PAAF del quiste tiroideo
Los quistes tiroideos representan el 10 a 25% de todos los ndulos y significan un reto diagnstico
adicional. La incidencia de malignidad en los ndulos qusticos es menor al de los ndulos slidos
sin embargo ndulos complejos con contenido slido y qustico pueden ser malignos, en estos
casos la puncin dirigida con ecografa debe enfocarse a obtener muestra del componente slido
del ndulo.
La aspiracin del contenido de un quiste tiroideo debe ser siempre enviado a estudio citopatolgico,
sin embargo la ausencia de clulas foliculares es un problema frecuente que puede requerir una
segunda puncin una vez evacuado el contenido lquido del ndulo.
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Diagnstico citopatolgico
Los siguientes diagnsticos son posibles con una biopsia por PAAF de tiroides:
Tiroiditis de Hashimoto
Ndulo coloide
Tiroiditis subaguda (granulomatosa)
Carcinoma papilar
Carcinoma folicular
Carcinoma medular
Carcinoma anaplsico
Linfoma maligno
Metstasis tiroidea de otro cncer
Los diagnsticos sospechosos incluyen:
Sospecha de carcinoma papilar
Lesin folicular
Neoplasia de clulas de Hrthle
TRATAMIENTO DE LOS NDULOS TIROIDEOS
Ndulos malignos en la biopsia
El tratamiento es quirrgico en todos los casos salvo en aquellos de carcinoma anaplsico y linfoma
maligno de la tiroides
Ndulos benignos en la biopsia
En la mayora de los casos con biopsia benigna en manejo del ndulo tiroideo puede hacerse sin
intervencin quirrgica. En estos casos el seguimiento y control peridico es indispensable. Este
seguimiento debe incluir el examen clnico y la ecografa tiroidea. En aquellos casos en los que el
ndulo experimenta cambios que indiquen sospecha de malignidad como el aumento de volumen
se debe realizar una nueva biopsia.
Todos los pacientes deben participar de la decisin teraputica luego de la explicacin de los
procedimientos y controles necesarios as como de los riesgos de cada una de las posibles
intervenciones.
Casos en los que se indica el tratamiento quirrgico en biopsia negativa son:
Ndulos de dimetros mayores de 3 - 4 cm.
Presencia de signos de compresin de rganos vecinos
Indicacin esttica o por temor del paciente a malignidad
Ndulos sospechosos o no diagnsticos en la biopsia por PAAF
En general los ndulos con biopsia sospechosa o no diagnstica son sometidos a ciruga si se
descarta autonoma. El 10 a 30% de las lesiones foliculares en la biopsia se confirman como
carcinoma folicular en la anatoma patolgica luego de la ciruga.
En ndulos qusticos en los que la biopsia no es diagnstica, sta puede ser inicialmente repetida
con lo que 30 a 50% de los casos puede ser aclarado citolgicamente. Los dems deben ser
retirados quirrgicamente.
Sin embargo en estos casos una evaluacin individual es necesaria.
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Fig. 1 Diagrama de flujo de Diagnstico y tratamiento del ndulo tiroideo
Ndulo Tiroideo
Biopsia por PAAF
Diagnstica (85%) No Diagnstica (15%)
Maligna (5%) Benigna (75%) Sospechosa (20%)
Seguimiento
(Biopsia?)
Nueva Biopsia
Ciruga
Biopsia guiada por
ecografa
No Diagnstica
(50%)
Diagnstica
(50%)
Diagnstica
(90%)
No Diagnstica
(10%)
Ciruga
El ndulo autnomo
Para fines prcticos, el ndulo caliente generalmente no es maligno aunque se han reportado algunos
casos de malignidad en estos ndulos, la biopsia por PAAF no es necesaria en la evaluacin de rutina.
Todos los pacientes con ndulos autnomos deben ser tratados y una evaluacin clnica de la
presencia de hipertiroidismo es necesaria.
Las alternativas teraputicas comprenden la radioyodoterapia y la lobectoma. La reseccin quirrgica
es preferida en pacientes jvenes y en casos de ndulos de gran volumen. En casos de hipertiroidismo
manifiesto, el tratamiento con agentes antitiroideos antes de la radioyodoterapia o ciruga est
indicado.
La modalidad de tratamiento debe ser discutida con el paciente y ste debe participar de la decisin.
En pacientes con presencia de ndulos tiroideos autnomos sin sintomatologa o hipertiroidismo
franco y niveles ligeramente disminuidos de TSH (ndulos autnomos compensados) se debe realizar
tratamiento por las implicaciones cardiovasculares del hipertiroidismo latente.
El uso de inyecciones de etanol ha sido propuesto como tratamiento alternativo, sin embargo
generalmente se requieren varias inyecciones y el tratamiento est asociado a importantes efectos
colaterales como dolor intenso persistente, paresia o parlisis transitoria de cuerda vocal y se ha
descrito trombosis de la vena yugular
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El ndulo tiroideo pequeo identificado por hallazgo
La identificacin de ndulos tiroideos en estudios de ultrasonido de cuello en pacientes asintomticos
o estudiados por otras condiciones como en la evaluacin ecogrfica de arterias cartidas no es
poco comn. Si los ndulos no son palpables y no existen criterios que hagan sospechar una
neoplasia maligna de tiroides no est indicada la biopsia por PAAF ni otros estudios diagnsticos.
En estos casos se recomienda el control peridico del tamao de los ndulos.
Tratamiento supresivo con levotiroxina
Existe controversia sobre la utilidad de la terapia supresiva en casos de ndulos tiroideos benignos.
Existen publicaciones que muestran eficacia del tratamiento y otros que no han establecido
beneficio. Se recomienda una evaluacin individual para decidir esta modalidad de tratamiento.
El tratamiento supresivo con levotiroxina en pacientes sometidos a lobectoma que se encuentran
eutiroideos es controversial y debe limitarse a pacientes jvenes en los que la terapia debe
mantener niveles normales de TSH
Ndulos tiroideos en el embarazo y en la infancia
El diagnstico del ndulo tiroideo descubierto durante el embarazo debe ser similar al del hallado
en una persona no embarazada exceptuando la realizacin de centelleografa tiroidea. La biopsia
por PAAF puede ser realizada durante el embarazo. En caso de malignidad se puede realizar la
tiroidectoma durante el segundo trimestre del embarazo o diferirla hasta despus de culminada
la gestacin. La SBEMN ha elaborado guas especficas para el tratamiento del cncer de tiroides.
Los ndulos tiroideos son poco comunes en la infancia, un estudio ha revelado que en biopsias
de ndulos tiroideos en la infancia 55% fueron ndulos coloides, 29% tiroiditis de Hashimoto y
15% malignos. El carcinoma papilar es el ms frecuente en la edad peditrica. El tratamiento de
los ndulos tiroideos en nios debe ser fundamentado en el hallazgo de la biopsia por PAAF.
Tratamiento de ndulos tiroideos benignos con inyeccin percutnea de etanol (IPE)
Una modalidad de tratamiento del ndulo tiroideo consistente en la inyeccin de etanol absoluto
en los ndulos. Este tratamiento que se ha demostrado eficaz sobre todo en el tratamiento de
ndulos qusticos de la glndula. Se han mostrado resultados alentadores como una alternativa
teraputica. Sin embargo se debe considerar que este tratamiento se limita a disminuir el volumen
de los ndulos tiroideos slidos y no los elimina, las lesiones qusticas puras pueden ser
completamente resueltas a travs de la IPE. Las mayores complicaciones de la inyeccin de etanol
han sido el dolor local al momento de la inyeccin que puede ser persistente y disfona transitoria
por afeccin del nervio recurrente.
Para el tratamiento con IPE se debe considerar:
Biopsia por PAAF benigna previa
Explicacin al paciente sobre la modalidad de tratamiento y sus limitaciones, las posibles
complicaciones
Debe ser efectuada por mdico endocrinlogo con experiencia en PAAF
Necesidad de varias aplicaciones de etanol absoluto (de 2 a 6) a intervalos regulares
Est limitada en ndulos autnomos mayores a 2 cm.
La seguridad a largo plazo de esta modalidad de tratamiento no est establecida, sin embargo
seguimiento de hasta 10 aos no han mostrado incremento de lesiones malignas en los ndulos
tratados con IPE.
Bocio multinodular
Si el crecimiento de la glndula tiroides es moderad, el paciente asintomtico y los valores de TSH
son normales, no se requiere una terapia especfica. Si existen sntomas locales por presin, el
paciente tiene molestias por la apariencia y hay crecimiento del bocio, se debe considerar el
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tratamiento. La supresin con hormonas tiroideas en bocio multinodular no es efectiva aunque
se la realiza todava, sin embargo esta terapia es riesgosa sobre todo en pacientes mayores. La
administracin de I-131 en bocio multinodular, tanto eutiroideo como hipertiroideo, disminuye
el volumen del bocio y trata el hipertiroidismo. Su uso en el tratamiento del bocio multinodular
se ha tornado ms comn por su eficacia y seguridad aunque el desarrollo de hipotiroidismo se
presenta entre 25% a 100% entre los 5 y 8 aos dependiendo de la dosis acumulada de I-131. El
estmulo con rTSH (TSH recombinante) antes de la administracin de I-131 mejora sustancialmente
la dosis absorbida por la tiroides (74%), sin embargo no se ha establecido todava si esto lleva a
una reduccin significativamente mayor del bocio. El tratamiento quirrgico del bocio multinodular
depender sobre todo del volumen de la glndula y de los sntomas existentes y en caso de
extensin retro esternal del bocio.
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1
GUIAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DEL
CNCER DIFERENCIADO DE TIROIDES
El tratamiento y manejo del cncer diferenciado de tiroides, una enfermedad con muy alto ndice de
curacin, requiere de la participacin mancomunada de:
Endocrinlogo
Cirujano con entrenamiento y experiencia en ciruga de tiroides.
Mdico Nuclear
Patlogo
Onclogo
Esta gua de diagnstico y tratamiento de cncer diferenciado se concentra en tres tipos de tumores:
Cncer papilar de tiroides (y sus variedades histopatolgicas)
Cncer folicular de tiroides
Cncer medular de tiroides
Las metas del tratamiento expuestas en estas guas persiguen:
Eliminacin del tumor
Inexistencia de evidencia clnica, radiolgica y bioqumica de persistencia, recidiva o evolucin
de la enfermedad
Mnimos efectos colaterales
Por las similitudes del tratamiento de los pacientes con los diferentes tipos de carcinoma tiroideo,
esta gua se referir en general al carcinoma diferenciado de tiroides y especficamente a los tipos de
carcinoma en los diferentes acpites en los que la conducta propuesta difiera ente las variedades
histolgicas.
EPIDEMIOLOGA
El carcinoma diferenciado de tiroides es la enfermedad neoplsica endocrina ms comn y afecta
aproximadamente a 3 de cada 100.000 habitantes por ao, es ms frecuente en mujeres. Se ha establecido
la presencia de carcinoma tiroideo en el 3 a 4% de todos los ndulos tiroideos.
Una revisin de los casos de carcinoma diferenciado de tiroides en las ciudades de La Paz, Cochabamba,
Sucre y Santa Cruz presentadas por la Sociedad Boliviana de Endocrinologa establecen que la incidencia
reconocida en estas ciudades es de 1,5 a 2 por cada 100.000 habitantes por ao. El 80% de los casos
se presenta en mujeres y en 20% en varones, la mxima presentacin es entre los 20 y los 50 aos.
El tipo prevalerte es el carcinoma papilar con 88% y folicular con 12%. El carcinoma medular es
espordico.
La SBEMN est registrando los casos nuevos de carcinoma tiroideo para establecer con mayor exactitud
la incidencia de este tipo de tumores en Bolivia.
Se ha establecido que la presencia de enfermedades benignas de la tiroides es ms frecuente en
personas con carcinoma diferenciado de tiroides y que la mayora de los casos se presentan en reas
de previa deficiencia de yodo sometidas a programas de suplementacin, con una mayor prevalencia
de carcinoma papilar tiroideo, interpretado como una ventaja de la yodacin por el mejor pronstico
de estos pacientes.
FACTORES PRONSTICOS Y GRUPOS DE RIESGO
Diversos factores etiolgicos como la deficiencia de yodo y la presencia de enfermedades tiroideas
previas son discutidos, sin embargo el nico factor de riesgo demostrado es la exposicin a radiaciones
durante la niez y juventud, sustentado por el incremento de incidencia en las regiones afectadas por
el accidente nuclear en Chernobyl en 1996.
2
El pronstico a largo plazo de pacientes con cncer diferenciado de tiroides es generalmente bueno,
la sobrevida a 10 aos vara entre 80 y 90%, sin embargo entre 5 y 20% desarrollan recidivas locales
y 10 a 15% metstasis a distancia. El 9% de los pacientes mueren a consecuencia del cncer tiroideo
(la identificacin de los factores pronsticos se exponen en el apndice 1).
Los principales factores pronsticos se refieren a: edad, sexo masculino, caractersticas poco diferenciadas
en la histologa y estadio de tumor. El tipo de tratamiento tambin influye en el pronstico.
Edad
La edad de diagnstico es el factor pronstico ms consistente en pacientes con cncer papilar y
folicular. El riesgo de recidiva y muerte se incrementa con edad a diagnstico mayor a 40 aos. Nios
menores a 10 aos al momento de diagnstico tiene el mayor riesgo de recidiva que nios mayores
o adolescentes.
Sexo
El sexo masculino se ha establecido como factor pronstico negativo independiente pero esto no se
ha establecido en todos los estudios.
Histologa
El pronstico del carcinoma papilar es mejor que el del cncer folicular, sin embargo la sobrevida es
similar. Dentro del grupo de cncer papilar, un peor pronstico se asocia con caractersticas histolgicas
especficas y el grado de invasin vascular y diferenciacin celular. Amplia invasin y extensin vascular
del cncer folicular son factores de mal pronstico. Poca diferenciacin celular en cncer papilar se
asocia con un peor pronstico.
Extensin del tumor
El riesgo de recidiva y mortalidad se correlaciona con el tamao del tumor primario, la invasin extra
tiroidea, metstasis en ganglios linfticos y metstasis a distancia.
SISTEMAS DE ESCORE PRONSTICO PARA CARCINOMA DIFERENCIADO DE
TIROIDES
El sistema TNM
Estadio Mortalidad
cncer a 10 aos
< 45 aos, tumor <1cm, sin metstasis
(cualquier T, cualquier N, M0)
> 45 aos, tumor <1cm, sin metstasis
(T1, N0, M0)
> 45 aos, cualquier tamao de tumor y metstasis a distancia
(cualquier T, cualquier N, M1)
> 45 aos, tumor de 1 a 4 cm, sin metstasis
(T2, N0, M0 y T2, N0, M0)
> 45 aos, con tumor que se extiende ms all de la cpsula
tiroidea con o sin metstasis ganglionar
(T4, N0, M0 y cualquier T, N1, M0)
> 45 aos, con metstasis a distancia
(cualquier T, cualquier N, M1)
III 30%
IV 60.90%
I 1,7%
II 15,8%
3
Sistema AMES (Age, metastasis, extension, size)
Basado en edad, metstasis a distancia, extensin del tumor y tamao del tumor primario, define un
grupo de pacientes con cncer papilar y folicular como de alto o bajo riesgo de mortalidad
Alto riesgo (mortalidad del 46%)
Metstasis a distancia independiente de la edad
Hombres >40 aos y mujeres >50 aos con
Tumor que se extiende ms all de la cpsula tiroidea
o
Tumor mayor a 5 cm
Bajo riesgo (mortalidad 1,8%)
Hombres y mujeres de < 50 aos
Pacientes mayores con tumor primario <5 cm confinado a la tiroides
PRESENTACIN Y DAGNSTICO
Signos y sntomas que indican necesidad de investigacin
El cncer de tiroides se presenta como un ndulo en la tiroides, solitario o en un bocio multinodular.
Generalmente no existen sntomas. La presencia de sntomas locales indica agresividad del tumor.
Las manifestaciones ms importantes son:
Ndulo tiroideo de primera presentacin o que aumente de tamao
Ndulo tiroideo en paciente con antecedente familiar de cncer de tiroides
Ndulo tiroideo en paciente con antecedente de irradiacin en el cuello
Ndulo tiroideo en nios o personas muy jvenes y en personas mayores, especialmente
en hombres
Cambios de la voz inexplicables asociados a bocio
Adenopata linftica cervical
Estridor (signo que se presenta en carcinoma avanzado)
Examen clnico
El paciente debe ser sometido a examen clnico completo con nfasis en la regin del cuello, con
palpacin de la glndula tiroides y de ganglios linfticos profundos de cuello y regiones supra claviculares.
Estudios complementarios en el diagnstico
Esenciales
1. Examen clnico
2. Pruebas de funcin tiroidea
3. Determinacin de anticuerpos anti tiroideos
4. Biopsia por aspiracin con aguja fina con o sin gua de ultarsonografa
5. Examen de cuerdas vocales (antes de ciruga)
La determinacin de tiroglobulina antes de la tiroidectoma no tiene ningn valor diagnstico ni
pronstico.
Adicionales
1. Ecografa, complementa facilitando la biopsia, la presencia de otros ndulos no palpables
y la presencia de ganglios linfticos
< 40 aos
4
2. Tomografa computarizada y/o resonancia magntica cuando los lmites del bocio no
son delimitables o en pacientes con hemoptisis. Se debe considerar que el uso de
contraste yodado disminuye la captacin de I-131 por el tejido tiroideo y debe ser
evitado
3. Nivel de calcitonina (en cncer medular)
1
4. Rx de trax para evaluar metstasis pulmonares
5. Estudios con istopos como la centelleografa tiroidea complementan el diagnstico,
son tiles para definir la necesidad de biopsia del ndulo cuando se manifiesta fro.
Otros estudios son reservados para el periodo pos operatorio
6. Biopsia por incisin que puede ser necesaria en sospecha de linfoma, no es necesaria
para el diagnstico de cncer diferenciado de tiroides
BIOPSIA POR PUNCION ASPIRACIN CON AGUJA FINA (PAAF)
Es un procedimiento con muy bajo riesgo y muy alta efectividad. La frecuencia de reportes falsos
negativos es de aproximadamente 5% y falsos positivos de 1%, aproximadamente 10% de las muestras
no son diagnsticas. La utilizacin de la biopsia por PAAF ha adelantado el diagnstico del carcinoma
tiroideo, el diagnstico ms temprano de la neoplasia por este mtodo est relacionada a su utilizacin
combinada a la ecografa.
Las condiciones para un adecuado resultado de este procedimiento son:
Debe ser realizada por mdico endocrinlogo o mdico con experiencia en el procedimiento,
en algunos casos asistido por gua ecogrfica
Los preparados deben ser examinados por patlogo con experiencia e inters en tiroides
La solicitud de examen debe contemplar antecedentes clnicos y localizacin e la lesin
En caso de lesiones qusticas, todo el material debe ser remitido a patologa informando
si el contenido a sido evacuado completamente
Categoras diagnsticas
Tiroides 1 No diagnstica (material inadecuado para interpretacin) La muestra debe tener por lo menos seis
grupos de por lo menos 10 clulas foliculares para ser considerada adecuada
Accin La PAAF debe ser repetida, la gua ecogrfica puede lograr una mejor muestra
Tiroides 2 No neoplsica (bocio nodular o tiroiditis)
Accin Dos diagnsticos de enfermedad benigna a intervalos de 3 a 6 meses se requieren para excluir neoplasia.
En pacientes de grupo de alto riesgo (p.ej. sexo masculino, edades extremas, datos clnicos sugerentes de
tumor, con historia familiar o antecedente de irradiacin) la decisin de ciruga debe ser tomada an con
biopsia negativa. Esta decisin debe ser tambin tomada en signos de compresin de estructuras vecinas a
la tiroides, crecimiento rpido del tumor o sntomas locales. El paciente debe poder participar de la
decisin.
Tiroides 3 Lesiones foliculares
Accin Lobectoma. Se debe completar la tiroidectoma si la histopatolologa confirma un carcinoma folicular. En
algunos casos la decisin se debe tomar luego de discusin directa con el patlogo sobre todo en casos
poco claros.
Tiroides 4 Anormal, atipia celular, sospecha de malignidad
Accin La intervencin quirrgica indicada para carcinoma diferenciado. El tratamiento posterior depender de la
confirmacin de la malignidad y el tipo.
Tiroides 5 Diagnstica de malignidad (datos inequvocos de cncer papilar, medular o anaplsico, de linfoma o
tumor metasttico)
Accin Ciruga para tumor diferenciado.

1
A la fecha no existe disponibilidad de determinacin de calcitonina en Bolivia
5
Otro mtodo simplificado es el siguiente:
No diagnstica
Benigna Adenomas macrofoliculares o coloides, Tiroiditis
de Hashimoto
Sospechoso o indeterminado Lesin folicular (neoplasia folicular)
Maligno
Una descripcin diferenciada de las lesiones foliculares es la siguiente
Patrn Citolgico Descripcin Histopatologa
Coloide abundante Bocio nodular (adenoma coloide)
Predominio de folculos grandes
y extendidos planos de clulas
foliculares
Adenoma macrofolicular
Poco coloide
Pequeos microfolculos
Poco coloide
Grupos de clulas con
pleomorfismo variable
Las clulas tiene inclusiones
intranucleares y hendiduras
Variante folicular de carcinoma
papilar
Celular (neoplasia folicular) Adenoma trabecular (embrionario)
adenoma microfolicular o carcinoma
folicular
Diagnstico Citolgico de Lesiones Foliculares
Macrofolicular
Microfolicular (neoplasia folicular) Adenoma microfolicular (fetal) o
carcinoma folicular
TRATAMIENTO PRIMARIO
Ciruga
Preparacin
El paciente debe ser informado sobre el procedimiento quirrgico y sus posibles
complicaciones, y es necesario el consentimiento escrito.
Estudios de laboratorio y valoracin cardiolgica para evaluar el riesgo quirrgico y
anestsico general son mandatorios en todos los casos
Un revisin de la motilidad de cuerdas vocales a travs de laringoscopia indirecta es
recomendada
Tratamiento quirrgico
La ciruga se constituye en la base del tratamiento del cncer diferenciado de tiroides
Los siguientes trminos de ciruga tiroidea son recomendados:
Lobectoma: Remocin quirrgica de un lbulo tiroideo incluyendo el istmo
Lobectoma casi total: Remocin quirrgica de un lbulo tiroideo e istmo dejando
un pequeo remanente en la parte posterior para prevenir lesin de nervio recurrente
Tiroidectoma casi total: Remocin quirrgica completa de un lbulo tiroideo, istmo,
lbulo piramidal y lobectoma casi total del otro lbulo
Tiroidectoma total: Remocin quirrgica de ambos lbulos, istmo y lbulo piramidal
6
Se recomienda la reseccin de ndulos linfticos del compartimiento central del cuello (sector 6)
incluyendo los ganglios de regiones pre y paratraqueales. Los ganglios a lo largo de la cartida y yugular
(sectores 2,3 y 4) deben ser palpados. Todo ganglio cervical aumentado de volumen debe ser retirado
y enviado a biopsia, en caso de confirmar compromiso o sospecha se debe realizar una diseccin
selectiva de cuello.
Se deben reconocer los nervios recurrentes y deben ser preservados. El dao de nervio recurrente
es de 1 a 6% de acuerdo a la serie. Lesiones bilaterales son raras. La frecuencia de dao en segunda
ciruga es mayor.
La infiltracin tumoral aumenta la posibilidad de lesin de nervio recurrente
Procedimientos Quirrgicos especficos
Carcinoma papilar
i Para la mayora de los pacientes especialmente en aquellos con tumores de
ms de 1 cm, con enfermedad multifocal, extensin extra tiroidea y con
compromiso linftico, la tiroidectoma total o casi total seguida por ablacin
con I-131 y posterior supresin de TSH est indicada.
ii Pacientes con tumores menores de 1 cm sin ndulos linfticos pueden ser
tratados con lobectoma y posterior supresin de TSH (considerando la
limitacin de seguimiento posterior)
iii La tiroidectoma total est indicada en todos los casos si existe antecedente
de irradiacin de cuello
iv En caso de compromiso linftico conocido o hallado en la ciruga se debe
realizar una diseccin modificada de cuello respetando los msculos
esternocleidomastoideos, nervios accesorios y vena yugular interna.
Carcinoma folicular
i Las neoplasias foliculares tiroideas son definidas como lesiones foliculares en
la citopatologa pero la diferenciacin entre adenoma y carcinoma no puede
ser efectuada. La lesin folicular manda a lobectoma (con reseccin de istmo)
como procedimiento quirrgico mnimo. Si existen signos clnicos o quirrgicos
de tumor se recomienda la tiroidectoma total, en especial en pacientes mayores.
ii La biopsia intra operatoria por congelamiento no est indicada pues no aumenta
la resolucin diagnstica
iii Si la patologia confirma adenoma folicular no se requiere ms tratamiento
iv El carcinoma folicular menor a 1 cm con signos mnimos de invasin puede ser
tratado con lobectoma total y supresin de TSH
v Carcinoma folicular mayor a 1 cm o con signos de invasin deben ser tratados
con tiroidectoma total seguida de radioyodoterapia y supresin de TSH. En
caso de existir metstasis ganglionares se recomienda la diseccin modificada
de cuello
Carcinomas con enfermedad local avanzada e invasiva
Cuando no es posible una reseccin completa del tumor sin dao evidente de nervios
recurrentes o estructuras cervicales, la ciruga debe tratar de eliminar la mayor parte del
tumor dejando pequeos restos posteriores para prevenir el dao de nervios recurrentes.
El tratamiento ulterior con radioyodo y supresin de TSH y en algunos casos radioterapia
externa deben ser considerados.
7
Seguimiento post quirrgico
i Luego de la ciruga los pacientes deben ser tratados inicialmente con liotironina (T3)
hasta dos semanas antes de la ablacin del remanente tiroideo con radioyodo. La dosis
es de 20 a 25 ug TID.
ii Los niveles de Tiroglobulina srica deben ser determinados luego de la ciruga,
inmediatamente antes de la terapia con I-131 cuando los niveles de TSH se encuentran
elevados, los valores son tiles para el control posterior y tienen valor pronstico.
iii Se debe controlar en todos los casos el nivel de calcio srico y se debe realizar
sustitucin de calcio en todos los casos de hipocalcemia sintomtica.
iv Los pacientes con tumores mayores a 1 cm deben ser sometidos a radioyodoterapia
luego de la ciruga. En pacientes con tumores menores a 1 cm sin evidencia de metstasis
sometidos a tiroidectoma total o casi total pueden tambin beneficiarse de este
tratamiento.
v Se debe excluir embarazo antes de la terapia con I-131
Radioyodoterapia (I-131)
Preparacin para radioyodoterapia
i En todos los pacientes con carcinoma diferenciado de tiroides con tumores de ms
de 1 cm sometidos a tiroidectoma total o casi total se debe realizar ablacin de
remanente con radioyodo
ii El paciente debe ser informado por el mdico nuclear sobre el tratamiento con
radioyodo y los estudios posteriores utilizando este istopo.
iii El I-131 debe ser administrado solamente en centros con capacidad instalada para este
efecto
iv La terapia debe ser realizada 3 a 4 semanas luego de la ciruga, con ausencia de terapia
de reemplazo hormonal tiroideo de por lo menos dos semanas y niveles de TSH srica
superiores a 30 uUI/ml.
v En casos en los que no se alcancen niveles de TSH mayores a 30 uUI/ml se recomienda
realizar estudio de centelleografa tiroidea con Tc99m para evaluar tamao del remanente
y posibilidad de nueva ciruga
vi Se debe excluir embarazo antes de la administracin de I-131 y evitar la lactancia
Ablacin post operatoria
Consideraciones racionales:
i Destruir focos microscpicos de clulas cancerosas en el remanente tiroideo lo que
reduce el riesgo de recidiva local en el cuello y prolonga la sobrevida
ii Incrementa la sensibilidad de la determinacin posterior de Tiroglobulina (Tg) en el
seguimiento de los pacientes
iii Incrementa la posibilidad de detectar en forma temprana metstasis y recidiva local
en el seguimiento de los pacientes
Ablacin del remanente:
i Se debe informar al paciente sobre el procedimiento y los cuidados de proteccin
radiolgica por el mdico nuclear
ii La ablacin rutinaria del remanente tiroideo con I-131 ha demostrado reducir la
incidencia de recidiva local e incrementar la sobrevida sobre todo en tumores mayores
a 1 cm.
iii La determinacin de TSH y Tg debe ser efectuada inmediatamente antes de la
administracin de I-131
8
Rastreo diagnstico de cuerpo entero:
i Un rastreo de cuerpo entero debe ser efectuado a los seis meses de la ablacin con
radioyodo. En casos especiales, con enfermedad agresiva, se recomienda el estudio a
los cuatro meses. No se requieren ms estudios de rastreo de cuerpo entero si el
rastreo inicial es negativo y no existe evidencia de progresin de la enfermedad
(elevacin de Tg o evidencia clnica de metstasis). La radiografa de trax no es necesaria
en la rutina pues su sensibilidad es menor a la del rastreo con I-131.
ii Antes del rastreo de cuerpo entero, los pacientes deben suspender la terapia de
reemplazo hormonal con levotiroxina por 4 semanas. Las primeras dos semanas pueden
ser tratados con liotironina 20 a 25 ug TID. Los valores de TSH antes del rastreo deben
ser mayores a 30 uUI/ml.
iii Si se aprecia concentracin significativa del trazador en el rastreo o presencia de
metstasis, se debe repetir la dosis ablativa en dosis de 3,7 a 5,5 GBq (100 a 150 mCi).
De la misma manera, pacientes con elevacin de Tg antes del rastreo deben recibir la
dosis ablativa. En rastreo posterior a la dosis teraputica (5 a 10 das) debe siempre
ser realizado pues su sensibilidad es mayor al rastreo diagnstico.
iv Si se ha repetido la dosis o existe sospecha clnica o elevacin posterior de Tg, se debe
repetir el procedimiento en seis meses.
v Antes del rastreo diagnstico se recomienda una dieta pobre en yodo
vi Se debe descartar embarazo y lactancia antes de realizar el procedimiento
Los estudios pertinentes en el seguimiento del carcinoma se pueden esquematizar de la siguiente
manera:
Aos 1 a 3 Aos 4 a 10 Aos 11 a 20 >21 aos
Semestralmente Anualmente Anualmente Anualmente
Examen clnico Examen clnico Examen clnico Examen clnico
FT4 y TSH FT4 y TSH FT4 y TSH FT4 y TSH
Tg Tg Tg Tg
Rastreo de
cuerpo entero (M1)
Rx de trax
Cada tres aos Cada tres a cinco aos
Anualmente Bianual
Rx de trax Rx de trax
Ecografa de
cuello (N1, T4)
Ecografa de
cuello
Ecografa de
cuello
Ecografa de cuello
Rastreo de
cuerpo entero
hasta negatividad
Rastreo de cuerpo entero
solo si hay incremento de
Tg o sospecha de recidiva
Rastreo de cuerpo entero
solo si hay incremento de Tg
o sospecha de recidiva
Rastreo de cuerpo entero
solo si hay incremento de Tg o
sospecha de recidiva
iv La dosis habitual para la ablacin de remanente tiroideo es de 3,7 GBq (100 mCi)
v Se debe realizar un rastreo de cuerpo entero luego de la dosis ablativa a los 3 a 10
das
9
Fig. 1 Diagrama de flujo del tratamiento y control de carcinoma diferenciado de tiroides con mtodos
con radioistopos
Controles anuales
Dosis ablativa de I-131
Tg a los 6 meses
Tg antes de Ciruga
> 2 ng/dl
< 2 ng/dl
Dosis teraputica
ablativa
Metstasis
Rastreo de cuerpo
entero con I-131
Negativo
Tg a los 6 meses
Tiroidectoma
Efectos colaterales a corto y largo plazo de la terapia con I-131
Efectos posibles a corto plazo:
i Pueden aparecer molestias en el cuello con inflamacin inmediatamente administrada
la dosis, aunque es raro. Se puede utilizar un tratamiento corto con corticoides en
caso necesario
ii Alteraciones del gusto
iii Nusea (que se minimiza con anti emticos), sialadenitis (minimizada con limn o
ctricos), cistitis por radiacin, gastritis por radiacin, en metstasis cerebrales puede
aparecer edema cerebral o hemorragia aunque es sumamente rara
iv Embarazo: se recomienda un periodo mnimo de 6 meses (>10 vidas medias de I-131).
No existe riesgo de alteraciones de la fertilidad o de alteraciones de un embarazo
normal luego de la terapia con I-131. En los varones se recomienda un periodo de 4
meses antes de concebir pues ese es el tiempo de la espermatognesis
v Se debe suspender la lactancia luego de administrada la dosis de I-131
Efectos posibles a largo plazo
i La incidencia de leucemia o cncer secundario es extremadamente bajo en el orden
de 0,5%. Existe solamente un estudio que ha demostrado un muy leve incremento de
riesgo de leucemia. Este riesgo se incrementa con mayor dosis acumulada y con el uso
de radioterapia externa adyuvante. El riesgo de segundo cncer se incrementa muy
ligeramente con una mayor dosis acumulada
ii Sialadenitis crnica puede presentarse luego de la terapia sobre todo si no se han
tomado precauciones en la administracin
10
iii Fibrosis pulmonar por radiacin puede aparecer en pacientes con metstasis pulmonares
difusas que han recibido dosis reiteradas de radioyodo. Este riesgo puede ser disminuido
con el uso de corticoides al momento de la dosis
Seguimiento del paciente luego del tratamiento
Disfona
Pacientes que desarrollen disfona que se prolongue ms de dos semanas luego de la ciruga deben
ser evaluados por laringoscopia para evidenciar lesiones de cuerdas vocales. En caso necesario se debe
realizar foniatra.
Hipocalcemia
Se deben evaluar los sntomas de hipocalcemia luego de la ciruga y determinar los niveles de calcio
sricos. Si se desarrollan sntomas de hipocalcemia se debe iniciar tratamiento con 500mg de calcio
elemental TID y ajustar la dosis de acuerdo a la respuesta. El uso de calcio endovenoso se limita al
tratamiento de la tetania severa. En caso de pobre respuesta se debe asociar calcitriol o alfacalcidol.
Luego de tiroidectoma total en 30% de los pacientes requieren calcio pero a los tres meses solamente
el 2% lo requerir.
Terapia de supresin de TSH con levotiroxina
Se debe utilizar siempre levotiroxina para el tratamiento supresivo a largo plazo y por tiempo indefinido.
La dosis debe ser suficiente para suprimir los niveles de TSH en un estudio sensible (<0.1 uUI/ml) La
dosis requerida es de aproximadamente 150 a 200 ug diarios, esta dosis puede llegar hasta 400 ug
diarios en algunos pacientes. Esa terapia debe ser supervisada por mdico endocrinlogo.
Determinacin de Tg
La Tg es un marcador tumoral muy sensible y especfico, su utilidad se encuentra limitada en pacientes
no sometidos a tiroidectoma total o casi total y en aquellos que no han recibido dosis ablativa de I-
131.
En pacientes que han sido sometidos a tiroidectoma y ablacin con I-131, la deteccin de Tg es
sugerente de tumor recidivante o residual. La dosificacin de Tg se deber realizar a las 3 a 4 semanas
de la ciruga y repetirla en intervalos de 3 a 6 meses. Se debe considerar que la Tg es TSH dependiente
y su sensibilidad se incrementa cuando se dosifica con niveles de TSH mayores a 30 uUI/ml. Por ello
se recomienda la determinacin en forma simultnea al rastreo de cuerpo entero.
En el control rutinario de los pacientes con carcinoma tiroideo se debe evaluar la Tg an con niveles
suprimidos de TSH, cualquier incremento en los niveles de este marcador hacen obligatorio un rastreo
de cuerpo entero y la administracin de nueva dosis ablativa de I-131.
La presencia de anticuerpos anti Tg debe ser determinada pues en estos casos los niveles pueden
aparecer ficticiamente bajos.
Uso de hTSH recombinante en el manejo del carcinoma diferenciado de tiroides
En pacientes especiales, en los qu e el riesgo o la posibilidad de suspender la terapia de reemplazo
con levotiroxina sea importante, se puede utilizar hTSH recombinante para el seguimiento y tratamiento
con I-131 bajo las siguientes consideraciones:
i Los pacientes deben ser informados sobre las ventajas y desventajas de este mtodo
diagnstico frente al mtodo habitual
ii En pacientes con anticuerpos anti Tg presentes se prefiere la suspensin de la terapia
supresiva a la utilizacin de hTSH recombinante
iii El incremento sbito de la TSH con la hTSH recombinante debe ser considerada en
pacientes con remanente presente o metstasis funcionantes
iv Para los siguientes pacientes el uso de rhTSH es el mejor o nico mtodo para el
tratamiento y seguimiento
11
Pacientes con hipopituitarismo
Metstasis funcionantes que suprimen la TSH
Enfermedad isqumica cardiaca severa
Antecedentes de disturbios psiquitricos previos por suspensin de terapia
supresiva
Enfermedad sistmica severa o avanzada
v El estudio debe seguir las recomendaciones del fabricante:
Se deben administrar 0,9 mg de rhTSH por va intramuscular profunda los das
1 y 2
La dosis trazadora de I-131 debe ser administrada el da 3
El rastreo de cuerpo entero debe realizarse el da 5
La Tg se debe determinar el da 5
vi Los pacientes que requieren nueva dosis teraputica deben preferentemente suspender
la terapia sustitutiva en forma convencional.
Enfermedad recurrente
La deteccin temprana de la enfermedad recurrente puede llevar a la curacin o un incremento de
la sobrevida sobre todo en caso de ser operable y de concentrar I-131.
Metstasis a distancia que se desarrollan en el 5 a 20% de los casos especialmente en pulmones o
hueso.
Recomendaciones
1. En recidiva local en lecho tiroideo o en ndulos cervicales se prefiere en todos los
casos la exploracin y reseccin quirrgica con posterior radioyodoterapia
2. Las metstasis a distancia que no pueden ser operadas, tales como las metstasis en
pulmones requieren terapia con I-131. Si el tumor concentra el istopo se puede lograr
una buena sobrevida a largo plazo. Dosis administrada de 3,7 a 10,1 GBq (100 a 280
mCi) ha sido descrita, sin embargo la dosis usual es de 5,5 GBq (150 mCi) en esquema
reiterado cada 4 a 6 meses. No existe una dosis acumulativa mxima para pacientes
con enfermedad persistente, sin embargo se debe obtener un recuento normal de
glbulos sanguneos antes de cada dosis
Un rastreo de cuerpo entero provee una imagen de la concentracin de I-131 en las
metstasis y la respuesta al tratamiento junto con los niveles de tiroglobulina. Los
rastreos de cuerpo entero con dosis menores de trazador no ofrecen mayor informacin
y pueden inhibir la concentracin de la dosis teraputica por la metstasis
3. Las metstasis seas deben ser tratadas por combinacin de radioyodoterapia, radiacin
externa y medidas ortopdicas
4. En pacientes con elevacin de tiroglobulina y rastreo de cuerpo entero negativo, se
recomienda:
i Verificar que el rastreo sea realmente negativo (uso de yodo, medicacin que contiene
yodo, TSH no elevada)
ii Ecografa de cuello para evidenciar metstasis linfticas no evidentes y resonancia
magntica de cuello y mediastino por ser estos los lugares ms frecuentes de recidiva
iii Si el estudio ecogrfico y de RMN es negativa, se debe realizar TAC de pulmones
para buscar micro metstasis, se debe evitar el uso de contraste yodado
iv Si la tomografa es negativa realizar centelleografa de esqueleto para evidenciar
metstasis seas que no concentren I-131
v Si todos los anteriores estudios son negativos se indica en estudio de PET de cuerpo
entero
vi Si todos los estudios son negativos, se debe considerar la dosis teraputica de I-
131 y realizar un rastreo de cuerpo entero posterior a la dosis pues en estos
pacientes se pueden encontrar metstasis antes no evidentes
12
viiEn pacientes con elevacin moderada de tiroglobulina que no es progresiva en el
tiempo sin evidencia de enfermedad, se deben realizar controles peridicos de los
niveles de este marcador para decidir la conducta
Quimioterapia adyuvante
La quimioterapia no tiene un papel en el tratamiento del carcinoma diferenciado de tiroides. Su uso
limitado a pacientes en estadio terminal de la enfermedad muestra respuesta de 10 a 20%. Agentes
utilizados son la Doxorubicina la Cisplatina. Este tratamiento asociado a radioterapia no ha mostrado
beneficios consistentes en ningn tipo de neoplasia tiroidea (incluido el carcinoma anaplsico)
Seguimiento a largo plazo
i Seguimiento regular a largo plazo es necesario para evidenciar recidiva o progresin
de la enfermedad
ii El control luego de ciruga y ablacin debe ser trimestral en los primeros dos aos,
luego semestral por los siguientes tres aos posteriormente anual
iii Se debe informar y colaborar a los pacientes jvenes en entender la naturaleza de
la enfermedad y el buen pronstico as como considerar positivamente la capacidad
reproductiva que no se ve afectada con el tratamiento
iv El control debe ser indefinido porque:
La enfermedad tiene una larga historia natural
Recidivas o metstasis tardas pueden aparecer y ser tratadas satisfactoriamente
La dosis de sustitucin y con LT4 debe ser ajustada para evitar complicaciones
de sobredosis
Puede aparecer efectos colaterales (raros) de la terapia con I-131 como leucemia
o segundos tumores
v En cada visita se deben completar los siguientes estudios
Historia clnica
Examen clnico
Determinacin de una adecuada supresin de TSH
Medicin de la tiroglobulina como marcador de recidiva o progresin, sin embargo,
un valor no detectable sin suspensin de la terapia con LT4 no descarta
absolutamente enfermedad recurrente, pero un valor elevado bajo esta terapia
es signo de enfermedad
Se debe determinar el nivel de calcio si el paciente tiene signos de hipocalcemia
se encuentra bajo terapia de sustitucin
En casos individualizados y bajo criterio de mdico endocrinlogo se considerarn
estudios especficos tales cono Rx. De Trax o ecografa cervical.
Carcinoma diferenciado de tiroides y embarazo
El manejo del carcinoma de tiroides durante el embarazo debe considerar el riesgo para la madre y
el producto. Se debe considerar la poca agresividad del tumor y permitir la culminacin de la gestacin.
La ciruga durante el primer trimestre se asocia con muy alto riesgo de abortos.
En casos de enfermedad avanzada o muy agresiva se debe considerar la interrupcin del embarazo
para permitir el tratamiento del carcinoma tiroideo, sin embargo este grupo de pacientes constituye
una minora.
El pronstico de la paciente no se ve afectado por el retraso del tratamiento por la gestacin.
En mujeres en edad frtil y embarazadas se debe considerar los siguiente:
i Un ndulo tiroideo que aparece durante el embarazo debe ser estudiado con biopsia
por PAAF
13
ii Los estudios con istopos radiactivos estn contraindicados en el periodo de
gestacin
iii Si se diagnostica o sospecha e carcinoma se debe considerar las siguientes
opciones:
Diferir la ciruga y el tratamiento hasta despus de culminado el embarazo
Indicar terapia de supresin de TSH durante el embarazo y planear la tiroidectoma
y estudios con radioistopos hasta despus del parto
Realizar tiroidectoma durante el embarazo (a partir de segundo trimestre) y
diferir el tratamiento con I-131 hasta despus del parto
Interrumpir el embarazo y realizar tiroidectoma y tratamiento con I-131
Las dos ltimas opciones son muy raramente necesarias. En todos los casos y
por el uso de radioyodo se suprime la lactancia materna.
Embarazo en la paciente tratada
i Embarazo: se recomienda un periodo de 6 meses despus del ltimo tratamiento
con I-131 antes de la concepcin. El tratamiento supresivo debe continuar durante
todo el periodo del embarazo
ii Se deben controlar los niveles de TSH y FT4 durante el embarazo en forma regular
para asegurar niveles de supresin suficientes
iii No existe riesgo para el feto por la dosis de I-131 recibida por la madre
iv La consideracin de tiempo y riesgo deben ser aplicadas tambin para pacientes
masculinos
Cncer tiroideo en nios
El carcinoma tiroideo en nios es infrecuente, sin embargo el antecedente de radioterapia en el cuello
es un particular factor de riesgo. La presencia de ndulos tiroideos en nios debe ser siempre
sospechosa de malignidad y el tratamiento quirrgico es preferido siempre en nios aunque la biopsia
no sea sospechosa. La agresividad de este tumor es mayor en nios menores a 10 aos as como la
progresin de la enfermedad. Los principios generales de tratamiento son iguales a los del adulto. Se
ha establecido, sin embargo, que el tiempo necesario de suspensin de terapia supresita para realizar
estudios de rastreo de cuerpo entero o determinacin de tiroglobulina en los nios es de 14 das,
aspecto que minimiza los efectos de la suspensin de la terapia y el consiguiente estado hipotiroideo.
Carcinoma Medular
El carcinoma medular de tiroides es un tumor raro que constituye aproximadamente el 5% de todos
los tumores malignos de la glndula.
Las caractersticas biolgicas de este tumor hacen necesario un tratamiento especial por los siguientes
factores:
El 25% de los carcinomas medulares de tiroides son familiares lo que requiere un enfoque
integrado del paciente y de la familia
El carcinoma medular de tiroides puede ser componente de un sndrome de cncer
endocrino que requiere investigacin en todos los casos
La sobrevida del paciente puede ser de mucho tiempo en forma independiente a la
presencia del tumor lo que dificulta las decisiones de riesgo/beneficio
Presentacin clnica
i El carcinoma medular de tiroides se puede presentar como un ndulo tiroideo con
o sin metstasis ganglionares en cuello o con efectos sistmicos de la secrecin de
calcitonina y otros pptidos que producen bochornos y deposiciones diarreicas
14
ii El diagnstico puede ser realizado por biopsia por PAAF de un ndulo tiroideo o
linftico en ausencia de sospecha clnica previa, tambin puede ser un hallazgo pos
operatorio
iii En todos los casos se debe obtener una historia familiar completa que incluya
familiares de primer y segundo grado en bsqueda de caractersticas de NEM 2. Se
debe incluir muerte sbita inesperada lo que aumenta la sospecha de feocromocitoma
no diagnosticado
Investigaciones necesarias
Metas:
i Establecer niveles basales de marcadores tumorales que permitan el seguimiento
y evaluacin posterior que incluyan valores pre operatorios de calcitonina
ii Monitorear posibles endocrinopatas relacionadas al sndrome de cncer endocrino
familiar. An en ausencia de antecedentes familiares se deben excluir feocromocitoma
e hiperparatiroidismo en todos los pacientes
iii Establecer el riesgo gentico de enfermedad familiar y actuar en consecuencia
iv El diagnstico pre operatorio debe incluir estudios que permitan evidenciar la
extensin de la enfermedad (TAC, RMN, centelleografa con MIBG)
Tratamiento
Ciruga
i La modalidad inicial de tratamiento es la tiroidectoma total y diseccin de ganglios
centrales, en enfermedad avanzada la meta de la ciruga es paliativa. La misma
consideracin comprende la recidiva o persistencia de tumor cervical. El tratamiento
sustitutivo posterior a la ciruga persigue solamente la finalidad de establecer un
estado eutiroideo
ii La tiroidectoma profilctica se considera en los familiares portadores de mutaciones
de RET oncogen. Esta terapia se recomienda en mayores de 5 a 8 aos
iii En pacientes con extensin ganglionar cervical se debe realizar diseccin modificada
de cuello bajo el mismo criterio descrito para los carcinomas papilar y folicular
Radioterapia y quimioterapia
i La radioterapia externa rutinaria no ha mostrado mejora en la sobrevida
ii La radioterapia puede mejorar los sntomas en tumores no resecables o persistentes
iii La quimioterapia es inefectiva pero puede ser efectuada en enfermedad progresiva
iv El uso teraputico de MIBG puede ser efectivo en algunos pacientes
v El tratamiento con cualquiera de estas modalidades debe ser efectuado en el marco
de estudios clnicos
vi La terapia con I-131 no ofrece beneficio alguno en este tipo de tumores.
Tratamiento paliativo
i El tratamiento mdico debe concentrarse en el control de los sntomas
ii Los sntomas gastrointestinales se controlan generalmente con el uso de codena
o loperamida. Los anlogos de la somatostatina puede ser una alternativa para paliar
los sntomas
Seguimiento
i Respuesta a tratamiento primario con evaluacin clnica y marcadores tumorales
(Calcitonina y CEA)
15
ii El incremento progresivo de los marcadores tumorales se asocia con mal pronstico
y requiere investigacin
Investigaciones genticas en pacientes con carcinoma medular de tiroides
Historia clnica sugerente de NEM tipo 2
En el paciente
i Sntomas o antecedente de feocromocitoma o hiperparatiroidismo
ii Signos clnicos de NEM tipo 2, fascies, diarrea/estreimiento
iii Enfermedad de Hirschprung
En la familia
i Antecedentes familiares de enfermedades asociadas a la NEM: Tiroides, suprarrenales,
paratiroides
Pruebas genticas
La prueba gentica debe iniciarse siempre con el portador de la enfermedad, se debe explicar al
paciente y a la familia la razn por la que se indican las pruebas genticas y las implicaciones del
resultado para el individuo y la familia
Las mutaciones en el RET que deben ser exploradas inicialmente son en exones 10 y 11, si son negativas
en exones 13 al 15
Accin ante los resultados
Si la mutacin est presente
El resultado debe ser comunicado al paciente
Se debe obtener consentimiento para comunicar el resultado a los dems miembros de
la familia
Se debe establecer un plan de investigacin y accin para los miembros de la familia
Para el paciente la mutacin implica la posibilidad de NEM tipo 2 por lo que se debe
evaluar la posibilidad actual y futura de feocromocitoma e hiperparatiroidismo
Para la familia implica la necesidad de evaluacin de la presencia de las mutaciones
y el tratamiento correspondiente incluyendo la tiroidectoma profilctica
Si la mutacin est ausente
La posibilidad de NEM en baja
La realizacin de determinacin de Calcitonina con estmulo de pentagastrina en los
familiares es controversial aunque existe un 1% de casos familiares que no presentan la
mutacin
16
Clase Mortalidad a 12 aos (%) Recidiva a 12 aos (%)
I Tumores Intratiroideos 0,8 9,3
II Metstasis en ganglios linfticos 3,4 23,6
III Tumor extendido ms all de la tiroides 13,8 89,5
IV Metstasis a distancia 70 90
Sistema AGES (Age, Gender, Extent and Size) y MACIS (Metastasis. Age, Completeness
of surgery, Invasion of extratiroidal tissue and Size)
1. Sistema AGES
0,5 x edad en aos (> 40 aos) o +0 (si <40 aos)
+1 (grado 2) o +3 (si grado 2 o 4)
+1 (Si extratiroideo)
+3 (Si metstasis a distancia)
+0,2 x tamao del tumor (dimetro mximo en cm)
2. Sistema MACIS
3,1 (si < 38 aos) o 0,08 x edad (si >39 aos)
+0,3 x tamao del tumor en cm
+1 si est resecado en forma incompleta
+1 si es localmente invasivo
+3 si tiene metstasis a distancia
Puntaje de AGES o MACIS Mortalidad por enfermedad a 25 aos
<4 1%
5-Apr 24%
6-May 49%
>6 93%
Sistema de puntajes de la Universidad de Ohio
Basado en 1000 pacientes con carcinoma diferenciado de tiroides, este sistema cataloga a los pacientes
en relacin a tamao del tumor, metstasis cervicales, multifocalidad, invasin local y metstasis a
distancia
Estadio Recidiva a los
30 aos (%)
Mortalidad a 30
aos (%)
I Tumor nico <1,5 cm sin metstasis 8 0
31 6
36 14
IV Metstasis a distancia 62 65
II Tumor 1,5 a 4,4 cm, incluyendo tumores
multifocales, con metstasis cervicales, sin
invasin local y sin metstasis a distancia
III Tumor >4,4 cm, con invasin local y sin
metstasis a distancia
APNDICE 1. ESTADIOS Y CATEGORIZACIN DE RIESGO
Sistema de la Universidad de Chicago
Basado exclusivamente en la extensin del tumor y aplicable solamente para carcinoma papilar
17
Bibliografa
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1
HIPERTIROIDISMO
I. DEFINICION
El hipertiroidismo en la consecuencia de una excesiva accin de hormonas tiroideas en el organismo,
independiente del origen de la hormona tiroidea.
II. EPIDEMIOLOGA
El hipertiroidismo es una enfermedad relativamente frecuente, en una revisin de 4900 determinaciones
hormonales tiroideas en el Instituto Nacional de Medicina Nuclear el ao 2003, el 14,8%
correspondieron a personas con hipertiroidismo. La mayora de los casos corresponden a mujeres
con una relacin de 4.2:1 frente a los varones. En el mismo ao, la revisin de hallazgos en
centelleografa mostr que la causa ms importante del hipertiroidismo en La Paz son los ndulos
txicos nico con 52,4%, hipertiroidismo autoinmune 35,8% y bocio multinodular txico con
11,8%. Es importante remarcar la alta frecuencia de tiroiditis De Quervain que se presenta en
4,5% de los estudios de centelleografa, sin embargo su importancia en la presentacin de
hipertiroidismo en esta serie no ha podido ser establecida.
La deficiencia de yodo y la implementacin de programas de suplementacin en poblaciones con
desrdenes por deficiencia de yodo (DDY) se asocia con un incremento, generalmente transitorio,
en la prevalencia del hipertiroidismo por autonoma focal o multifocal. En Bolivia se ha observado
un incremento de la prevalencia de hipertiroidismo luego de la implementacin de un programa
de uso universal de sal yodada despus de 1986.
III CLASIFICIN Y ETIOLOGA
Bocio txico difuso (Hipertiroidismo autoinmune o enfermedad de Graves Basedow)
Autonoma nodular (ndulo autnomo o ndulo txico)
Bocio multinodular txico
Tiroiditis sub aguda dolorosa (Tiroiditis De Quervain o Tiroiditis Granulomatosa)
Tiroiditis silente, incluyendo tiroiditis linfocitaria en fase inicial (Tiroiditis de Hashimoto
Hashitoxicosis y variaciones de tiroiditis pos parto
Hipertiroidismo inducido por yodo o fenmeno Jod-Basedow (p.ej. por terapia con
amiodarona)
Incremento de TSH hipofisaria o enfermedad trofoblstica
Ingestin excesiva de hormonas tiroideas (Hipertiroidismo facticio)
IV DIAGNSTICO
Manifestaciones clnicas
Los signos y sntomas del hipertiroidismo son atribuibles a un exceso de accin fisiolgica de las
hormonas tiroideas circulantes. La severidad de las manifestaciones clnicas depender del tiempo
de la enfermedad, la magnitud del exceso hormonal y la edad del paciente.
Los siguientes son un espectro de los posibles signos y sntomas del hipertiroidismo:
Nerviosismo e irritabilidad
Palpitaciones, taquicardia, arritmia cardiaca
Intolerancia al calor con trastornos vasomotores e incremento de la sudacin
GUIAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE ENFERMEDADAES TIROIDEAS
HIPERTIROIDISMO - HIPOTIROIDISMO
2
Temblor fino
Prdida de peso o ganancia de peso
Cambios del apetito
Incremento de nmero de deposiciones o diarrea
Edema de miembros inferiores
Parlisis sbita
Disminucin de rendimiento fsico y disnea
Alteraciones del ciclo menstrual (disminucin de flujo menstrual hasta amenorrea)
Disminucin de la fertilidad en ambos sexos
Trastornos mentales y de comportamiento
Alteraciones del sueo (incluyendo insomnio)
Cambios en la visin, fotofobia, irritacin conjuntival, diplopa y exoftalmos
Fatiga y debilidad muscular
Aumento de volumen de la tiroides (Bocio)
Edema pretibial (en pacientes con hipertiroidismo autoinmune)
Un paciente con hipertiroidismo no debe tener todas las manifestaciones clnicas.
Historia clnica
Se debe elaborar una historia clnica que comprenda anamnesis y examen fsico exhaustivo
incluyendo lo siguiente:
Historia familiar de enfermedades tiroideas
Antecedente de ingesta o administracin de sustancias que contienen yodo (p.ej.
Amiodarona y contrastes yodados)
Peso, talla y presin arterial
Pulso y ritmo cardiaco
Palpacin tiroidea y auscultacin tiroidea (para determinar volumen tiroideo, nodularidad
y vascularizacin)
Examen neuromuscular
Examen de los ojos (para detectar exoftalmos u oftalmopata)
Examen dermatolgico
Examen cardiovascular
Examen linftico (ganglios y bazo)
Evaluacin de laboratorio
Los exmenes bsicos que confirman el diagnstico son la determinacin srica:
TSH por mtodo sensible
T4 libre
El desarrollo de ensayos sensibles para la determinacin de TSH han facilitado considerablemente
el diagnstico del hipertiroidismo. Ensayos que detectan niveles de TSH con una sensibilidad de
0.02 uUI/ml o menores identifican el hipertiroidismo (salvo el producido por exceso de TSH) que
produce una disminucin de la TSH a niveles inferiores a los normales o la suprime. La determinacin
de TSH es el mtodo ms sensible para el diagnstico del hipertiroidismo y del hipertiroidismo
subclnico.
En pacientes con estados inestables, tales como pacientes recin tratados de hipertiroidismo o
en aquellos que recibe un exceso de hormonas tiroideas, los niveles de tiroxina (T4) indican el
estado tiroideo con mayor exactitud que los niveles de TSH.
3
Tabla 1 Criterios diagnsticos de Hipertiroidismo
Entidad TSH FT4
Hipertiroidismo < 0,4 uUI/ml > 2 ng/dl
Hipertiroidismo subclnico < 0,4 uUI/ml 0,8 2 ng/dl
V. APOYO DIAGNSTICO
Otros estudios de laboratorio y complementarios pueden incluir:
T4 total
Triyodotironina (T3) o T3 libre
Anticuerpos antitiroideos: Anticuerpos anti receptor de TSH (TRAc), Anticuerpos anti
Tiroperoxidasa (TPO), Anticuerpos anti Tiroglobulina (Tg)
Captacin de yodo radiactivo
Centelleografa tiroidea (no es un estudio que muestra el estado metablico pero
puede ayudar a determinar la causa)
Centelleografa bajo supresin con T4 o T3
Ecografa tiroidea (es un estudio morfolgico que ayuda a determinar la causa del
hipertiroidismo y evala el volumen glandular)
VI. DIAGNSTICO DIFERENCIAL
La determinacin de la causa del hipertiroidismo puede en algunos casos ser sencilla como en la
enfermedad de Graves Basedow de presentacin clsica, sin embargo muchas veces este diagnstico
diferencial es dificultoso. El siguiente cuadro resume las principales caractersticas de cada uno
de las causas de hipertiroidismo.
ENTIDAD MANIFESTACIONES CLNICAS
CARACTERSTICAS
ESTUDIOS ESPECIALES
Bocio Difuso Ac. Anti TSH-R (+)
Exoftalmos Ac. Anti TPO (+)
Dermatopata Hipertiroidea
(Mixedema Pretibial)
Ac. Anti Tg (+/-)
Bocio nodular
Taquiarritmia
Bocio multinodular
Taquiarritmia
Edad avanzada
Dolor, disfagia, odinofagia Ecografa con reas hipoecognicas
Fiebre Centelleografa sin captacin del
radiotrazador
VES acelerada
PCR positiva
Antecedente de parto Ac. Anti TSH-R (+/-)
Bocio difuso Ac. Anti TPO (+/-)
Manifestaciones generales leves Ac. Anti Tg (+/-)
Centelleografa con disminucin de
captacin de radiotrazador
Disminucin de captacin de I-131
o I-123
Antecedente de tumor hipofisario
Antecedente de enfermedad
trofoblstica
Disminucin de la captacin de I-
131 o I-123
Tg srica baja
Hipertiroidismo por TSH
(Hipofisaria o Enfermedad
Trofoblstica)
hCG elevada
Hipertiroidismo Facticio Antecedente de ingesta de hormonas
tiroideas o preparados naturales
para el tratamiento de sobrepeso que
pueden contener hormona tiroidea
Tiroiditis Sub Aguda
Tiroiditis Silente
Hipertiroidismo inducido por yodo Antecedente de ingesta o
administracin de sustncias
yodadas
Bocio txico difuso
Autonoma Nodular Centelleografa tiroidea con
evidencia de ndulo caliente nico
Bocio Multinodular Txico Centelleografa con presencia de
ndulos calientes
4
El diagnstico de la enfermedad de Graves Basedow con oftalmopata es generalmente obvio. Sin
embargo, en personas mayores o en ausencia de oftalmopata o bocio el diagnstico puede ser
ms dificultoso porque los sntomas pueden corresponder a otras patologas propias de la edad
como enfermedades neoplsicas o cardiopatas. En estos casos la constelacin de supresin o
disminucin de TSH con elevacin de niveles de hormonas tiroideas T3 y/o T4 aclaran el diagnstico.
El adenoma txico (ndulo caliente) se asocia con niveles bajos de TSH con o sin elevacin de
T3 y T4. En estos casos la centelleografa tiroidea revela la presencia del ndulo funcionante y
supresin del tejido no autnomo. Sin embargo en algunos casos se debe realizar una centelleografa
bajo supresin con administracin exgena de T3 o T4 para evidenciar la autonoma nodular.
El hipertiroidismo con baja captacin de radioyodo o baja e irregular concentracin del indicador
radiactivo caracteriza a la tiroiditis sub aguda, la tiroiditis silente, el hipertiroidismo inducido por
yodo y el hipertiroidismo facticio.
La tiroiditis subaguda es generalmente dolorosa, a veces causa fiebre y es autolimitada. El
hipertiroidismo en este caso, se debe a la liberacin de hormona tiroidea por la destruccin de
los folculos y no a un incremento en la produccin hormonal, este estado hipertiroideo generalmente
se limita a la primera fase de la enfermedad inflamatoria.
La tiroiditis silente, no dolorosa, en realidad un proceso autoinmune, tiene una evolucin similar
y ocurre generalmente en periodo pos parto.
El hipertiroidismo inducido por yodo es ms frecuente en poblacin mayor y en presencia de
ndulos tiroideos. La ingesta o administracin parenteral de yodo es la que precipita el cuadro.
El hipertiroidismo facticio, con presentacin muy similar a la anterior puede ser confirmada por
niveles muy bajos de tiroglobulina.
Se debe considerar que se producen incrementos de niveles de T4 y T3 totales sin disminucin
de TSH en estados fisiolgicos como el embarazo o con el uso de estrgenos y anticonceptivos
orales por incremento de la protena transportadora de hormona tiroidea (TBG). Del mismo
modo la administracin de corticoides, enfermedades severas y alteraciones de la funcin hipofisaria
pueden causar disminucin de los niveles de TSH sin hipertiroidismo.
VII. COMPLICACIONES
Las principales complicaciones del hipertiroidismo no tratado son:
Crisis tirotxica
Cardiopata hipertiroidea, taquiarritmia con fibrilacin auricular, insuficiencia cardiaca
Desnutricin y caquexia
Miopata tirotxica con paresia y/o paraplejia (nfasis en hipopotasemia)
Psicosis por hipertiroidismo
Complicaciones oculares y ceguera
VIII. CRITERIOS DE REFERENCIA
Todo paciente hipertiroideo diagnosticado o con sospecha debe ser referido para su atencin por
especialista en endocrinologa o en su defecto a especialista en medicina interna con experiencia
en el manejo de enfermedades tiroideas.
IX. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN
Los siguientes son considerados criterios de hospitalizacin
Sospecha clnica de crisis tirotxica
Pacientes con severo compromiso hemodinmico; taquiarritmia, crisis hipertensiva
Pacientes con signos de isquemia coronaria
Pacientes con antecedente de cardiopata o insuficiencia cardiaca
Pacientes con severo compromiso del estado general
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X. TRATAMIENTO Y MANEJO
Existen tres tipos de terapia disponibles para tratar el hipertiroidismo
1. Tratamiento con agentes antitiroideos
2. Tratamiento quirrgico
3. Tratamiento con radioyodo
Agentes antitiroideos
Los agentes antitiroideos, Metimazol, Carbimazol y Propiltiouracilo, inhiben la biosntesis de
hormonas tiroideas. Son tiles como tratamiento primario del hipertiroidismo o como agentes
destinados a disminuir los niveles de hormonas tiroideas antes (y en algunos casos despus) del
tratamiento con radioyodo o del tratamiento quirrgico.
El tratamiento prolongado con agentes antitiroideos puede llevar a remisin del hipertiroidismo
autoinmune en algunos pacientes. La dosis inicial de metimazol es generalmente de 10 a 40 mg
diarios, de carbimazol de 5 a 30 mg diarios y de propiltiouracilo de 100 a 600 mg diarios, con dosis
iniciales ms altas y menores en el mantenimiento.
La evidencia basada en cuatro estudios sobre la duracin del tratamiento farmacolgico sugiere
que la terapia debe prolongarse por un periodo de 12 a 18 meses. La remisin del hipertiroidismo
con el tratamiento farmacolgico llega al 20 a 30%.
Los principales efectos colaterales de los agentes antitiroideos incluyen
Reacciones alrgicas cutneas, prurito
Artralgias o alteraciones de la funcin heptica
Agranulocitosis que ocurre en aproximadamente el 0.3% de los pacientes.
Los pacientes deben ser advertidos sobre los efectos colaterales antes de iniciar el tratamiento.
Radioyodo (I-131)
El I-131 es un istopo radiactivo de yodo emisor de radiacin gamma y de partculas beta, stas
ltimas son las que proveen a este istopo de la cualidad teraputica a travs de radiacin ionizante
con una penetracin de 2 mm en el tejido.
El tratamiento con radioyodo es el mtodo teraputico ms utilizado en los Estados Unidos para
el tratamiento del hipertiroidismo autoinmune, mientras que es menos utilizado en Europa y Japn.
Este mtodo es seguro y eficaz siendo el efecto colateral ms importante el desarrollo de
hipotiroidismo permanente que requiere reemplazo hormonal tiroideo indefinido. El tratamiento
con radioyodo no afecta la fertilidad y no causa cncer ni se han reportado efectos nocivos sobre
los nios nacidos de mujeres tratadas con este mtodo antes del embarazo. No se han establecido
efectos nocivos a largo plazo en nios tratados con radioyodo, sin embargo en estos pacientes
la vigilancia del estado metablico para evitar el estado hipotiroideo posterior a la radioyodoterapia
y evitar repercusiones negativas en el desarrollo debe estar asegurada.
Para administrar radioyodo se deben considerar:
Exclusin de embarazo en mujeres en edad frtil
Anticoncepcin por seis meses luego de administrada la dosis
No debe administrarse en mujeres que estn lactando
Se prefiere un tratamiento previo con agentes antitiroideos para evitar posible
exacerbacin del hipertiroidismo luego de administrada la dosis, esta preparacin es
obligatoria en personas mayores y en personas con cardiopata de cualquier tipo
En muchos pacientes el tratamiento con agentes antitiroideos debe continuarse por
varios meses luego de administrada la dosis
La dosis de I-131 a ser administrada es motivo de controversia existiendo dos tendencias:
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Dosis fija: 7 a 25 mCi
Dosis calculada en funcin de captacin de I-131 por la glndula tiroides, tiempo de
vida media efectiva, volumen glandular y etiologa del hipertiroidismo
Se recomienda que la decisin sobre la dosis a ser administrada en cada paciente sea evaluada
conjuntamente con el centro de Medicina Nuclear encargado de la administracin. No se ha
establecido superioridad entre ambos mtodos y se ha establecido que la administracin de dosis
fijas de 7 a 10 mCi en el hipertiroidismo autoinmune logran resultados similares a los logrados
con dosis mayores. la administracin de una dosis de I-131 logra el control del hipertiroidismo
en el 75% de los pacientes mientras que en 25% se requiere una dosis adicional. En el 80 a 90%
de los pacientes tratados con I-131 se desarrollar hipotiroidismo y el objetivo de la administracin
de radioyodo debe ser la de controlar el hipertiroidismo como la alternativa teraputica ms
sencilla.
Se debe considerar un tiempo de 12 meses antes de evaluar el posible fracaso teraputico y decidir
administrar una segunda dosis de radioyodo.
Ciruga
La ciruga tiroidea se considera en pacientes:
Hipertiroidismo autoinmune con volumen tiroideo mayor a 80g
Ndulo txico nico sobre todo en personas jvenes
Bocio nodular con glndula mayor a 80g
Pacientes con resistencia a radioyodoterapia
Pacientes con ndulos fros concomitantes (tanto en hipertiroidismo autoinmune
como por ndulo txico)
Mujeres embarazadas que desarrollan alergia o efectos colaterales a agentes antitiroideos
Personas que rechacen el tratamiento con radioyodo
El tratamiento quirrgico recomendado en hipertiroidismo autoinmune es la tiroidectoma casi
total mientras que en los ndulos autnomos se recomienda la hemitiroidectoma. La nodulectoma
debe ser reservada para pacientes determinados. Este procedimiento debe ser realizado por
cirujano con formacin y experiencia en ciruga tiroidea.
Se debe considerar la posibilidad de desarrollo de hipotiroidismo luego de la ciruga que requiere
tratamiento sustitutivo con hormona tiroidea por tiempo indefinido.
No se debe dejar de considerar al momento de decidir la ciruga como alternativa teraputica
las posibles complicaciones a largo plazo de este procedimiento que son el hipoparatiroidismo y
la lesin de nervio recurrente larngeo con consiguiente disfona. La afeccin transitoria de la
cuerda vocal se presenta en 2 a 3%, de los pacientes y en menos de 1% es permanente. La
hipocalcemia pos operatoria se presenta en un 3%, y el hipoparatiroidismo permanente en cerca
al 1%. La frecuencia de complicaciones es mayor cuando la ciruga es realizada por cirujanos sin
experiencia en ciruga tiroidea.
La preparacin del paciente antes de la ciruga se debe realizar solamente con agentes antitiroideos
hasta reestablecer el estado metablico eutiroideo. Preparaciones con soluciones o preparados
que contienen yodo no han demostrado resultados pos operatorios diferentes ni ms favorables
y pueden exacerbar el hipertiroidismo y bloquear la posibilidad de radioyodoterapia luego de la
ciruga.
Terapia adyuvante
Los agentes bloqueadores beta adrenrgicos como el propranolol, atenolol o nadolol pueden
proveer alivio de los sntomas de hiperdinamia cardiovascular hasta que los pacientes logren el
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estado eutiroideo. En pacientes que no toleren o tengan contraindicacin para el uso de agentes
beta bloqueantes pueden ser tratados por los sntomas cardiovasculares con bloqueadores de
canales de calcio preferentemente con diltiazem.
Manejo del paciente hipertiroideo
Una vez establecido el diagnstico de hipertiroidismo se debe explicar al paciente la naturaleza
de su enfermedad y las posibles alternativas teraputicas, sus ventajas y desventajas, efectos
colaterales y complicaciones. Es importante que el paciente tome parte en la decisin de la opcin
teraputica y no se recomienda que el endocrinlogo decida la terapia a seguir sin consentimiento
del paciente.
En caso de que se decida por radioyodoterapia se debe considerar:
Explicacin del procedimiento y cuidados de proteccin radiolgica
Consentimiento expreso
En mujeres se debe enfatizar la anticoncepcin por seis meses
Explicar el seguimiento posterior a la administracin de la dosis y posibilidad cierta
de hipotiroidismo permanente
Control pos dosis a intervalos de 4 a 6 semanas determinando valores de TSH y
Tiroxina (libre) hasta la normalizacin o presentacin de hipotiroidismo lo que
generalmente ocurre despus del tercer mes
Considerar resistencia a la terapia si persiste el hipertiroidismo a los 12 meses.
En caso de decidir tratamiento quirrgico considerar:
Explicacin del procedimiento al paciente
Discusin del procedimiento quirrgico con el cirujano encargado de realizar la
intervencin
Explicar sobre la posibilidad de hipotiroidismo permanente luego de ciruga y de
complicaciones del acto quirrgico
Evaluacin pre operatoria que incluya laboratorio pre operatorio y valoracin
cardiolgica con ECG
Consentimiento del paciente
Control pos operatorio a las 2 semanas y luego con intervalo de 4 a 6 semanas hasta
normalizar el estado metablico o hasta que se manifieste el hipotiroidismo
En caso de tratamiento con agentes antitiroideos considerar:
Explicacin de la duracin del tratamiento y efectos colaterales de los agentes
antitiroideos
Control del estado metablico a intervalos de 4 a 6 semanas durante todo el tiempo
de tratamiento y adecuacin de dosis de agente antitiroideo en funcin a valores de
TSH y FT4
Explicar las limitaciones del tratamiento con agentes antitiroideos: ndice de recidiva
en hipertiroidismo autoinmune.
Hipertiroidismo y embarazo
El embarazo puede ser afectado negativamente por el hipertiroidismo mal controlado con
incremento de abortos y bajo peso al nacer del recin nacido. La meta del tratamiento durante
el embarazo es el de mantener un estado eutiroideo utilizado dosis lo ms bajas posibles de
agentes antitiroideos. Se prefiere el Propiltiouracilo porque su paso transplacentario es menor
al del metimazol y carbimazol, sin embargo estos ltimos no estn contraindicados durante el
embarazo. Se debe considerar que el embarazo disminuye la intensidad del hipertiroidismo
autoinmune, por lo que es importante el control regular a intervalos de 2 a 4 semanas de la
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funcin tiroidea ajustando la dosis del agente antitiroideo para mantener el estado eutiroideo,
en algunos casos inclusive se puede suspender la medicacin en el ltimo trimestre.
El trabajo conjunto entre obstetra y clnico endocrinlogo es indispensable y marca la pauta de
realizar controles an ms frecuentes. Los niveles de anticuerpos anti receptor de TSH en el ltimo
trimestre del embarazo pueden predecir la presentacin de hipertiroidismo transitorio en el
recin nacido, lo que debe ser considerado y advertido al mdico neonatlogo.
Una evaluacin a las 6 semanas pos parto es indispensable pues el hipertiroidismo puede agravarse
luego del parto. El tratamiento con agentes antitiroideos no est contraindicado durante el periodo
de lactancia.
Si la paciente embarazada desarrolla efectos colaterales de los agentes antitiroideos se debe
considerar el tratamiento quirrgico que debe ser realizado considerando la situacin obsttrica
de la paciente. El radioyodo est absolutamente contraindicado durante el embarazo y el periodo
de lactancia.
Oftlamopata por Hipertiroidismo autoinmune
Una minora de pacientes con hipertiroidismo autoinmune desarrollan compromiso ocular que
puede aparecer junto con el hipertiroidismo o en el transcurso de la enfermedad o del tratamiento.
Los sntomas clnicos del compromiso ocular leve incluyen lagrimeo, fotofobia y sensacin de
tensin en los ojos. En casos ms severos se presenta proptosis, diplopa, dolor ocular y disminucin
de la visin. Los hallazgos clnicos pueden incluir retraccin palpebral, inyeccin conjuntival y
quemosis, proptosis uni o bilateral, edema peri orbitario y oftalmoplejia. Puede presentarse queratitis
en caso de imposibilidad de obliterar la hendidura palpebral.
El diagnstico de la afectacin orbitaria del hipertiroidismo no requiere de exmenes de laboratorio
especficos. La afeccin se clasifica por los grados de Werner resumidos en la siguiente tabla:
Tabla 2. Grados de severidad de Oftalmopata segn Werner
Grado Sntomas y Signos clnicos
0 Sin sntomas o signos
1 Solamente signos, no sntomas (signos consistentes en retraccin
de prpado superior, mirada fija, prpado con cierre lento)
2 Compromiso de tejidos blandos (signos y sntomas)
3 Exoftalmos
4 Compromiso de msculos extra oculares
5 Compromiso de crnea
6 Prdida de la visin
Cuando se presenta oftalmopata en pacientes que se encuentran eutiroideos, la enfermedad
autoinmune debe ser sospechada y el diagnstico establecido por presencia de anticuerpos
antitiroideos positivos (anti TPO, anti Tiroglobulina y anti receptor de TSH).
En Paciente eutiroideos, la realizacin de tomografa de rbita puede estar indicada para excluir
otras causas de exoftalmos.
La afeccin ocular generalmente mejora con el tratamiento adecuado del hipertiroidismo y tratar
el trastorno metablico es indispensable. Sin embargo, la evolucin de la afeccin ocular puede
ser impredecible, independiente de la modalidad teraputica adoptada. Se ha descrito un agravamiento
del compromiso ocular con el tratamiento con I-131, agravamiento que puede ser parcialmente
prevenido con el uso concomitantes de glucocorticoides.
Tratamiento sintomtico con proteccin solar, lubricacin con lgrimas artificiales son tiles. En
casos de marcado edema se puede utilizar diurticos.
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El tratamiento sistmico con glucocorticoides y radiacin de la rbita est reservado para pacientes
que no mejoran espontneamente con el tratamiento del hipertiroidismo o en aquellos que
muestran progresin. Este tratamiento se debe realizar en forma conjunta con oftalmlogo. El uso
rutinario de glucocorticoides no est justificado.
Bocio Nodular Txico
Es ms frecuente en pacientes mayores. El hipertiroidismo es causado por presencia de ndulos
hiperfuncionantes (autnomos) nicos o mltiples. Este trastorno debe ser diferenciado del
hipertiroidismo autoinmune. En estos pacientes, el tratamiento de eleccin es el definitivo a travs
de radioyodoterapia o ciruga. El tratamiento quirrgico debe ser preferido en pacientes con
ndulos fros concomitantes, en pacientes jvenes, nios y adolescentes, adultos jvenes y en
aquellos con bocios mayores a los 80g.
Como en el hipertiroidismo autoinmune se recomienda el tratamiento con agentes antitiroideos
hasta lograr controlar el estado hipertiroideo antes de la terapia con I-131 o ciruga.
Hipertiroidismo subclnico
El hipertiroidismo subclnico se caracteriza por niveles de TSH entre 0.1 y 0.4 uUI/ml con valores
normales de hormonas tiroideas (T3 y T4).
La relevancia clnica de esta patologa se refiere a tres aspectos:
Progresin a hipertiroidismo manifiesto
Efectos cardiacos
Efectos sobre el esqueleto (osteoporosis)
El hipertiroidismo subclnico al igual que el hipertiroidismo manifiesto tiene las mismas causas,
sin embargo la principal es la presencia de autonoma en la glndula (ndulo txico compensado).
No existe consenso sobre la necesidad de tratamiento en casos de hipertiroidismo subclnico y
se ha establecido que el tratamiento de rutina no es necesario y la evaluacin sobre la necesidad
de tratamiento debe ser establecida para cada paciente. En pacientes en los que no se indica
tratamiento el control peridico de la funcin tiroidea es necesario.
Factores que inciden en la decisin de tratamiento son:
Presencia de osteoporosis
Cardiopata (sobre todo fibrilacin auricular)
Tamao de la tiroides y presencia de ndulos
Orbitopata endocrina
Las opciones de tratamiento incluyen agentes antitiroideos, radioyodo y ciruga.
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HIPOTIROIDISMO
I. DEFINICIN
El hipotiroidismo se produce por la disminucin en la secrecin de hormonas tiroideas por la
glndula tiroides o disminucin en la accin de estas hormonas en tejidos perifricos.
II. EPIDEMIOLOGIA
El hipotiroidismo primario es una enfermedad muy prevalente en todo el mundo. Puede ser
endmico en reas de deficiencia de yodo. El estudio de prevalencia ms extenso (estudio Whickham)
mostr una incidencia de hipotiroidismo expontneo en mujeres de 4, 1/1000 por ao.
El riesgo de desarrollar hipotiroidismo durante la vida fue de 4, 3% por ao en aquellas mujeres
con anticuerpos positivos y TSH levemente elevada a los 20 aos del estudio el 55% de estas
mujeres desarrollaron hipotiroidismo frente a 33% de aquellas con TSH elevada y anticuerpos
negativos y 27% en aquellas con anticuerpos positivos TSH normal.
En una revisin de 4900 consultas en el Instituto Nacional de Medicina Nuclear se estableci que
en el 9,8% de las mujeres se present hipotiroidismo potencial frente al 2,4% de los varones con
una incidencia de hipotiroidismo de 3,3% en mujeres y 0,6% en varones. En el 73% se establecieron
anticuerpos antitiroideos positivos.
Prevalencia e incidencia de anticuerpos anti tiroideos e
hipotiroidismo en el estudio Wickham
Mujeres Varones
Prevalencia
Incidencia
Ac anti microsomales
Ac anti Tiroglobulina
Hipotiroidismo subclnico
Hipotiroidismo
Hipotiroidismo
103 por 1000
30 por 1000
75 por 1000
18 por 1000
4,1 por 1000
27 por 1000
9 por 1000
28 por 1000
1 por 1000
0,6 por 1000
por ao por ao
III. CLASIFICACIN Y ETIOLOGA
Causas
Enfermedad tiroidea autoinmune: Tiroiditis linfocitaria (Enfermedad de Hashimoto)
Hipotiroidismo congnito (agenesia o disgenesia de la glndula)
Reseccin quirrgica parcial o total de la glndula
Ablacin de la glndula con radioyodo
Dao tiroideo por radiacin externa
Defectos biosintticos de organificacin de yodo
Drogas como interfern y litio
Hipotiroidismo secundario a alteracin hipofisaria o hipotalmica
En todo paciente con hipotiroidismo se debe establecer el origen.
IV. DIAGNSTICO
Manifestaciones clnicas
Las manifestaciones clnicas del hipotiroidismo dependen de la severidad de la disfuncin tiroidea,
del tiempo de la evolucin misma, de la edad de inicio y las caractersticas psicolgicas del paciente.
Las manifestaciones del hipotiroidismo congnito y de la infancia no se consignan en la presente
gua pues por sus caractersticas especiales son revisadas en forma separada.
Los sntomas y signos ms frecuentes incluyen:
Fatiga
Ganancia de peso por retencin de fluidos
Sequedad de la piel e intolerancia al fro
Coloracin amarillenta de la piel
Alopecia o cada de cabello
Cambio de voz a voz ms gruesa
Bocio
Hiporeflexia (fundamentalmente Aquiliana)
Ataxia
Estreimiento
Alteraciones de la memoria y de funciones cognitivas
Disminucin de la capacidad de concentracin
Depresin
Irregularidad menstrual y alteraciones del flujo menstrual, infertilidad, galactorrea
Disminucin de la libido
Mialgias
Hiperlipidemia
Bradicardia e hipotermia
Mixedema (facial y en las piernas)
El reconocer y tratar el hipotiroidismo puede ser realizado por medico general o de atencin
primaria, sin embargo se recomienda siempre una evaluacin por mdico endocrinlogo por la
entrenada capacidad de evaluacin clnica especfica de la glndula. Esta evaluacin es ms importante
en las siguientes situaciones:
Pacientes de 18 aos o menores
Pacientes que no mejoran con el tratamiento
Mujeres embarazadas y en periodo de lactancia
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Pacientes con enfermedad cardiovascular
Presencia de bocio, ndulos tiroideos o alteraciones estructurales de la glndula
Presencia de otro trastorno endocrinolgico
Historia clnica
Se debe elaborar una historia clnica que comprenda anamnesis y examen fsico exhaustivo
incluyendo lo siguiente:
Historia familiar de enfermedades tiroideas
Anamnesis gineco-obsttrica y de fertilidad
Antecedente de ingesta o administracin de sustancias que contienen yodo (p. Ej.
Amiodarona) o frmacos como el Litio
Peso, talla y presin arterial
Pulso y ritmo cardiaco
Palpacin tiroidea (para determinar volumen tiroideo, nodularidad)
Examen neuromuscular
Examen de los ojos (para detectar exoftalmos u oftalmopata)
Examen dermatolgico que incluya faneras
Examen cardiovascular
Examen del sistema digestivo
Evaluacin de laboratorio
Los exmenes bsicos que confirman el diagnstico son la determinacin srica:
TSH
T4 libre
Una evaluacin de laboratorio apropiada es indispensable para establecer el diagnstico del
hipotiroidismo y la causa en la forma ms costo efectiva.
La forma ms simple de establecer el diagnstico es la determinacin de la TSH srica que se
encuentra elevada en todos los casos de hipotiroidismo primario, valores >10 uUI/ml son diagnsticos
de hipotiroidismo primario. Complementan el diagnstico la determinacin de T4 y/o T3 totales
o sus fracciones libres. Estas ltimas son indispensables en el diagnstico de hipotiroidismo
secundario a trastornos hipofisarios o hipotlmicos.
Tabla 2 Criterios diagnsticos de Hipotiroidismo
Entidad TSH FT4
Hipotiroidismo >10 uUI/ml < 0,8 ng/dl
Hipotiroidismo subclnico 4 - 10 uUI/ml 0,8 2 ng/dl
V. APOYO DIAGNSTICO
Otros estudios tiles en el diagnstico son:
Determinacin de anticuerpos antitiroideos: anti TPO y anti Tiroglobulina que confirman
el diagnstico de tiroiditis crnica linfocitaria
T3 y T4 totales
Ecografa tiroidea que permite evaluar alteraciones estructurales de la glndula y el
volumen glandular
Centelleografa tiroidea en presencia de ndulos tiroideos
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En casos de sospecha de hipotiroidismo son de utilidad:
Perfil lipdico
Determinacin de PRL en casos de galactorrea
Hemograma
VI. DIAGNSTICO DIFERENCIAL
La tiroiditis crnica autoinmune se presenta con una glndula atrfica, hipertrofiada o de volumen
normal. Los anticuerpos son positivos en un 95% de los casos y ttulos altos de estos anticuerpos
son especficos del diagnstico.
La presencia de ndulos no es infrecuente en la tiroiditis autoinmune y se asocian con bajo riesgo
de cncer tiroideo (5%), crecimientos sbitos de la glndula deben hacer sospechar presencia de
linfoma en la glndula tiroides.
El hipotiroidismo secundario a dao hipofisario o hipotalmico se presenta generalmente con una
glndula de tamao normal o reducido, con valores disminuidos de TSH y hormonas tiroideas. Se
presenta adems con sntomas del compromiso hipofisario o hipotalmico (alteraciones menstruales
o amenorrea, galactorrea, hipotensin, disfuncin erctil, alteraciones del espermatograma, entre
otros). En todo paciente en el que se evidencia la presencia de hipotiroidismo secundario, la
evaluacin endocrinolgica de la funcin hipofisaria es obligada.
VII. COMPLICACIONES
Complicaciones del hipotiroidismo no tratado son raras y constituyen el coma mixedematoso y
la arteriosclerosis prematura.
VIII. CRITERIOS DE REFERENCIA
El hipotiroidismo puede ser generalmente tratado por el mdico general. Se recomienda la
valoracin de mdico endocrinlogo en los siguientes pacientes:
Pacientes de 18 aos o menores
Pacientes que no mejoran con el tratamiento
Mujeres embarazadas y en periodo de lactancia
Pacientes con enfermedad cardiovascular
Presencia de bocio, ndulos tiroideos o alteraciones estructurales de la glndula
Presencia de otro trastorno endocrinolgico
IX. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN
Coma Mixedematoso.
Inicio de tratamiento en pacientes con cardiopata severa
X. TRATAMIENTO
El tratamiento del hipotiroidismo consiste en el reemplazo de hormona tiroidea. Se debe administrar
Levotiroxina a dosis suficientes para normalizar los niveles de TSH y de T4. No se recomienda e
reemplazo con triyodotironina o preparados combinados de levotiroxina y triyodotironina.
La dosis inicial de Levotiroxina es variable, se recomienda iniciar el tratamiento con dosis de 25
ug diarios y subir la dosis gradualmente a intervalos de dos a cuatro semanas en 25ug diarios hasta
lograr una dosis suficiente que mantenga los niveles sricos de TSH y T4 en rangos normales. Una
vez alcanzado en estado eutiroideo, los controles deben seguir a intervalos de 6 a 12 meses.
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Cuidados especiales requieren pacientes con cardiopata, o arritmia cardiaca en los que la dosis
sustitutiva debe ser elevada en 12,5 ug cada cuatro semanas.
En caso de cambio ajuste de dosis durante el tratamiento o cambio de preparado (marca) es
indispensable un control en 4 a 6 semanas.
En nios la dosis recomendada se resume en siguiente tabla
1 3 aos 4 6 ug/Kg.
3 a 10 aos 3 5 ug/Kg.
10 a 16 aos 2 10 ug/Kg.
Al tratarse de una terapia a largo plazo, es indispensable que el paciente sea adecuadamente
informado sobre la necesidad de tratamiento, la duracin generalmente indefinida para asegurar
el cumplimiento del reemplazo hormonal.
La absorcin de la levotiroxina puede ser afectada por sndromes de mal absorcin o por la edad.
Algunas drogas como la colesteramina, sulfato ferroso, sucralfato, calcio y anticidos que contienen
hidrxido de aluminio interfieren con la absorcin de levotiroxina. Otros medicamentos como
anticonvulsivantes disminuyen la unin de la hormona tiroidea a su transportador. La rifampicina
y la sertralina aceleran el metabolismo de la levotiroxina y pueden hacer necesario un incremento
de la dosis.
La terapia combinada de Levotiroxina y Liotironina no ha mostrado ninguna superioridad al
tratamiento con levotiroxina sola.
Hipotiroidismo subclnico
Se refiere a elevaciones de TSH por encima de 4 uUI/ml, menores a 10 uUI/ml con niveles normales
de hormonas tiroideas. Si bien puede representar una falla tiroidea inicial, puede ocurrir en
presencia o ausencia de sntomas y su importancia clnica es controversial. Se presenta hasta en
el 10% de la poblacin y el tratamiento rutinario de esta condicin no es recomendada pues no
se ha establecido un beneficio claro del reemplazo hormonal en estos pacientes. Entre el 3 al 20%
evolucionan a hipotiroidismo manifiesto.
Se considera el tratamiento en pacientes con hipotiroidismo potencial que:
Presenten bocio
Tengan ttulos de anticuerpos antitiroideos elevados
Mujeres embarazadas
Pacientes con dislipemia
Nios en edad de crecimiento
En los dems casos de decisin de tratamiento se basa en criterios surgidos de la evaluacin
general del paciente por el mdico endocrinlogo.
Hipotiroidismo en el embarazo
El hipotiroidismo no tratado durante el embarazo aumenta la incidencia de hipertensin materna,
pre eclampsia, anemia, hemorragia pos parto, falla ventricular, abortos espontneos, mortalidad
fetal, bajo peso al nacer y posiblemente dficit del desarrollo neurolgico del recin nacido. Varios
estudios han sugerido que inclusive casos leves de hipotiroidismo pueden tener repercusiones
negativas en el desempeo intelectual del producto, las mismas que se han prevenido con el
tratamiento durante la gestacin. Leves aumentos de TSH incrementan el riesgo de muerte fetal
pero no se ha demostrado todava el beneficio de la terapia de reemplazo hormonal en disminuir
este riesgo.
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Por estas razones y porque la terapia con levotirxina es segura e inocua, se recomienda el
tratamiento en todas las mujeres embarazadas con elevacin de TSH. La determinacin de TSH
y FT4 debe ser rutinaria en el primer trimestre del embarazo.
Pacientes tratadas que se embarazan, generalmente requieren un incremento de la dosis de
levotiroxina y se deben controlar en cada trimestre del embarazo.
Hipotiroidismo en condiciones concomitantes
Diabetes Mellitus
Aproximadamente 10% de las personas con diabetes tipo 1 desarrollan tiroiditis autoinmune
durante su vida. El hipotiroidismo se presenta con bocio o sin l. Se recomiendan controles
regulares de la funcin tiroidea en estas personas para identificar hipotiroidismo leve. Este control
es obligatorio en presencia de bocio y/o de sntomas de hipotiroidismo.
La tiroiditis pos parto se presenta en el 25% de las mujeres diabticas tipo 1 y debe ser siempre
considerada.
Infertilidad
Muchas mujeres con infertilidad y alteraciones del ciclo menstrual son portadoras de tiroiditis
crnica autoinmune y el motivo de la consulta es la alteracin menstrual y el deseo de embarazo.
El diagnstico de hipotiroidismo debe ser siempre considerado en la evaluacin de la infertilidad.
Pacientes hipotiroideas pueden restituir la regularidad menstrual y la fertilidad con el tratamiento
sustitutivo adecuado.
Depresin
El diagnstico de hipotiroidismo debe ser considerado en toda persona con depresin. Es
indispensable que en todo paciente tratado con litio se realicen controles peridicos de la funcin
tiroidea pues el litio puede inducir bocio e hipotiroidismo.
No existe evidencia firme que justifique el tratamiento con hormonas tiroideas en pacientes
depresivos con funcin tiroidea normal.
Sndrome de T3 baja
Presente en pacientes con enfermedades crnicas pueden tener pruebas de funcin tiroidea
discordantes con niveles bajos de T3 y/o T4 libre y valores de TSH normales. Esta discordancia
tambin se presenta en personas gravemente enfermas. No se ha establecido el beneficio del
reemplazo hormonal en estos pacientes.
Obesidad
No se ha establecido relacin entre la obesidad y el hipotiroidismo. El tratamiento con hormona
tiroidea en pacientes obesos con funcin tiroidea normal no aporta beneficios e incrementa el
riesgo de osteoporosis y arritmia cardiaca.
16
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1
I. DEFINICIN E IMPORTANCIA
La hormona tiroidea tiene una importancia esencial para el desarrollo cerebral tanto en el periodo
prenatal como en el pos natal.
La deficiencia de hormona tiroidea en este periodo lleva a alteraciones en el desarrollo neurolgico
y somtico intra y extra uterino.
El hipotiroidismo connatal o congnito constituye la principal causa de deficiencia mental prevenible
y tratable.
Deteccin de hipotiroidismo congnito
La deteccin del hipotiroidismo congnito se encuentra justificada por:
Es comn: 4 - 5 veces ms comn que la fenilcetonuria (1: 3000-4000 RNV)
Para prevenir el retraso mental el diagnstico debe ser temprano en los primeros das
de vida
En el RN el diagnstico clnico es difcil o imposible
Existen pruebas sensibles, especficas y de bajo costo
Existe posibilidad simple de tratamiento
La relacin costo beneficio es favorable 10/1
Se define como deteccin de hipotiroidismo a las pruebas destinadas al diagnstico precoz de
hipotiroidismo en todo recin nacido tenga o no manifestaciones clnicas de la alteracin metablica.
Hipotiroidismo congnito
Sndrome producido por la falta de produccin de hormona tiroidea por la glndula tiroides o la
falta de accin de las mismas en los tejidos perifricos
II. EPIDEMIOLOGA
La incidencia de hipotiroidismo congnito se encuentra en el orden de 1 por 4000 a 1 por 2500
recin nacidos vivos, sin embargo puede llegar a valores de hasta 1 en 141 en nios con sndrome
de Down y es mayor en zonas con deficiencia endmica de yodo. La determinacin de TSH neonatal
no solo detecta el hipotiroidismo espordico sino tambin el hipotiroidismo potencial transitorio
cuya incidencia puede llegar a ser de 1 cada 10 recin nacidos vivos en zonas con grave deficiencia
de yodo. La TSH elevada por encima de 5 uUI/ml se constituye en un signo de deficiencia de
hormona tiroidea y por tanto en un riesgo al normal desarrollo intelectual. Por esta razn la OMS,
UNICEF y el ICCIDD han incluido la TSH neonatal como indicador de deficiencia de yodo. En
ausencia de deficiencia, la frecuencia de TSH neonatal en sangre entera mayor a 5 uUI/ml es menor
a 3%, una frecuencia de 3 a 19,9% indica una leve deficiencia de yodo mientras que valores entre
20 y 39,9% y ms de 40% indican deficiencia moderada y severa respectivamente.
Se ha establecido que la frecuencia de hipotiroidismo congnito es mayor en poblaciones latinas,
as en Mxico vara de 8.13 a 0.6 casos por cada 10.000 nacidos con una media de 4.12 casos por
10.000 recin nacidos vivos.
Antes de la implementacin de programas de deteccin de hipotiroidismo congnito, la edad
promedio de diagnstico de esta enfermedad era de 1 semana a 5 aos. El coeficiente intelectual
de los nios con diagnstico tardo fue menor a 85 en el 65% de los casos y en de hasta 15 en
el 19%. Es importante remarcar que la deficiencia intelectual tiene una relacin inversa a la edad
de deteccin de la alteracin.
GUIAS DE DETECCIN, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
DEL HIPOTIROIDISMO CONGNITO
2
Los nios con diagnstico temprano no muestran disminucin del coeficiente intelectual si son
tratados adecuadamente y de forma precoz.
La edad de diagnstico en Bolivia, sin un programa de deteccin de hipotiroidismo congnito,
de acuerdo a datos obtenidos entre 1998 y 2003 fue de 3 a 10 aos.
III. CLASIFICACIN Y ETIOLOGA
Causas:
I. Disgenesia Tiroidea (1 En 4,500)
a. Aplasia
b. Hipoplasia con ectopia
c. Hipoplasia sin ectopia
II. Defectos Congnitos de la Hormonognesis Tiroidea (1 En 30,000)
a. Respuesta disminuida a la TSH
b. Mutacin del gen del receptor de TSH
c. Falla en la concentracin u organificacin de yodo
d. Defectos de accin de la TPO
e. Defectos de sntesis de TG
III.Hipotiroidismo Secundario o Terciario (1 En 50,000 A 100,000)
a. Anormalidad Hipotalmica aislada
b. Deficiencia de TRH, resistencia a la TRH
c. Asociada a dimorfismo facial/cerebral medio
d. Hipoplasia septo - ptica
e. Hipoplasia pituitaria
IV.Resistencia a Hormonas Tiroideas (1 En 100,000)
IV. DIAGNSTICO
Manifestaciones clnicas
Las manifestaciones clnicas son muy poco evidentes al momento del nacimiento y aparecen recin
en el periodo neonatal o de lactancia. Son variadas e inespecficas por lo que son insuficientes para
el diagnstico clnico precoz.
Las manifestaciones clnicas incluyen entre otras:
Casos severos:
o Retardo general en el desarrollo psicomotor
o Macroglosia - facies cretinoide
o Hernia Umbilical - Distensin abdominal
o Ictericia prolongada
o Debilidad en el llanto y la lactancia
o Estreimiento
o Alteraciones en el desarrollo esqueltico
Casos moderados
o Ictericia prolongada
o Retardo en el desarrollo
o Hiporeflexia
o Hernia umbilical
o Distensin abdominal
3
Diagnstico de laboratorio
La deteccin se realiza a travs de la determinacin de TSH en muestra obtenida de sangre de
taln o cordn umbilical secada en papel filtro. La determinacin de T4 por el mismo mtodo es
de utilidad en algunos casos y es utilizada por algunos programas de deteccin de hipotiroidismo
congnito
La confirmacin del hipotiroidismo por medicin de TSH y T4 (libre y/o total) en suero.
V. APOYO DIAGNSTICO
Ecografa tiroidea que permite la identificacin del tejido tiroideo y sus anomalas anatmicas.
Debe ser realizada con transductor de 7,5 Mhz o mayor
La centelleografa tiroidea que permite la identificacin de anomalas anatmicas tiroideas
y la agenesia de la glndula.
Para la centelleografa tiroidea se considera:
Realizarla sin sustitucin de hormona tiroidea por un periodo de 2 semanas
Se realiza con Tc 99m
Obtener imgenes anterior y lateral del cuello
Figura 1: Diagrama de flujo de deteccin de hipotiroidismo congnito
Dosificacin de TSH y/o T4 en papel filtro
TSH >20 TSH >10 y T4 baja TSH <10 y T4 baja
Confirmar en suero
en 24 horas
Confirmar en suero en
24 horas
Confirmar en suero en 24
horas y Tg
Centelleografa
Ecografa
Centelleografa
Ecografa
Pruebas para descartar
hipopituitarismo
Sin Tejido visible o
ectpico
Tejido Normal
Mutacin de
TSH-R
Bocio, TG normal:
dishormognesis o
medicacin antitiroidea
materna
Hipotiroidismo
definitivo
TSH <20 y T4
normal
Sano
Hipotiroidism
o Transitorio
4
VI. COMPLICACIONES
Las consecuencias del hipotiroidismo no tratado son referidas a todos los aspectos del desarrollo
somtico y neurolgico.
Las principales complicaciones son:
Coma Mixedematoso
Pericarditis mixedematosa
Pleuresa mixedemtosa
VII. CRITERIOS DE REFERENCIA
Todo nio con hipotiroidismo congnito detectado debe ser referido a atencin por mdico
endocrinlogo para control. Sin embargo el tratamiento debe ser iniciado en primer nivel de
atencin mientras pueda efectivizarse la referencia.
VIII. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN
Presencia de complicaciones.
IX. TRATAMIENTO
El tratamiento del hipotiroidismo congnito en todas sus formas es a travs de la sustitucin de
levotiroxina en forma permanente y por tiempo indefinido.
La dosis inicial es de 4 a 6 ug/Kg. de peso por da, sin embargo se ha establecido que dosis mayores
entre 10 a 15 ug/Kg. logran reestablecer ms rpidamente el estado eutiroideo y la aparente
sobredosis no tiene repercusiones negativas en el neonato o lactante.
El control de los nios en tratamiento debe ser:
1. A las 2 y 4 semanas de iniciado el tratamiento con levotiroxina
2. Cada 1 a 2 meses durante el primer ao de vida
3. Cada 2 a 3 meses entre el primer y tercer ao de vida
4. Cada 3 a 12 meses a partir del tercer ao hasta completar el crecimiento
5. Intervalos ms frecuentes cuando existan indicios de no cumplimento del tratamiento o cuando
existen valores anormales de TSH o T4.
La dosis debe ser ajustada de acuerdo a los niveles de TSH que debe mantenerse en niveles
normales. El control de estos pacientes debe ser incluido en los programas de nio sano. El objetivo
del tratamiento es reestablecer un estado metablico eutiroideo lo ms pronto posible. Se debe
incluir a la familia en el tratamiento y seguimiento motivando permanentemente la sujecin al
mismo.
X. PREVENCIN
La nica manera de prevenir los casos leves de hipotiroidismo potencial o transitorio es a travs
de una nutricin adecuada de yodo durante la gestacin.
5
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