INTRODUCCIN

En su mayora, los daos obsttricos y los riesgos para la salud de la mujer y del recin nacido pueden ser prevenibles, ser detectados y tratados con xito, mediante la aplicacin de procedimientos indicados y regulados para la atencin del embarazo, el parto y el puerperio, as como para la del recin nacido, entre los que destacan el uso del enfoque de riesgo, la realizacin de actividades eminentemente preventivas y la eliminacin o racionalizacin de algunas prcticas que se llevan a cabo en forma rutinaria. Las acciones propuestas tienden a favorecer el desarrollo normal de cada una de las etapas del proceso gestacional, a prevenir las complicaciones y a mejorar la sobrevivencia de la madre y del recin nacido. La induccin del parto con oxitocina y la ruptura artificial de las membranas amniticas, han sido revaloradas en vista de que no aportan beneficios y s contribuyen a aumentar tanto la morbilidad y mortalidad materna, como la del recin nacido, por lo que su uso debe quedar limitado a ciertos casos muy especiales. Otras prcticas, como la anestesia utilizada indiscriminadamente en la atencin del parto normal, el alto ndice de cesreas inecesarias o la revisin sistemtica o rutinaria de la cavidad uterina en el posparto normal, implican riesgos adicionales y deben efectuarse slo en casos o circunstancias especficas. Algunos de estos procedimientos siguen siendo usados como parte de las tcnicas para la atencin del parto, por lo que debe modificarse su prctica. Con la aplicacin de la Norma Oficial Mexicana no se trata de limitar el que hacer de los profesionales de la salud, sino de que, a partir del establecimiento de lineamientos bsicos, se contribuya a reducir los riesgos asociados a las intervenciones del personal de salud. A medida que se cuente con mayor tecnologa y personal con capacidad resolutiva, estos avances debern emplearse en la atencin a la mujer durante el embarazo, el parto y el puerperio, as como en la del recin nacido. Las acciones de salud se reforzarn con estrategias de informacin, educacin y comunicacin sobre cuidados prenatales y deteccin de signos y sntomas de alarma que ameritan atencin mdica urgente, a fin de corresponsabilizar a la pareja, a la familia y al personal mdico y paramdico en la preservacin de la salud.

La experiencia adquirida durante los primeros cinco aos de uso de la Norma Oficial Mexicana, hizo necesario actualizar los procedimientos para la atencin de la mujer durante el embarazo, el parto y el puerperio, adems de la correspondiente al recin nacido, para mejorar la calidad, introducir nuevos conocimientos cientficos y tecnologas y estrategias inovativas que contribuyen a disminuir la morbilidad y la mortalidad materna y perinatal en nuestro pas.

OBJETIVO
Esta Norma establece los criterios para la atencin y vigilancia de la salud en la mujer durante el embarazo, el parto y el puerperio, y la correspondiente al recin nacido.

CAMPO DE APLICACIN
Esta Norma es de observancia obligatoria para todo el personal de salud en las unidades de salud de los sectores pblico, social y privado del Sistema Nacional de Salud, que brindan atencin a mujeres embarazadas, parturientas, purperas y a los recin nacidos.

DEFINICIONES, SMBOLOS Y ABREVIATURAS

Aborto: a la expulsin del producto de la concepcin, de 21 semanas cumplidas o menos de gestacin o menor de 500 gramos de peso. Alojamiento conjunto: a la ubicacin del nio o nia y su madre, en la misma habitacin, para favorecer el contacto precoz y permanente y la prctica de la lactancia materna exclusiva. Alumbramiento, a la expulsin o extraccin de la placenta y sus anexos. Atencin prenatal, a la serie de contactos, entrevistas o visitas programadas de la embarazada con alguno de los integrantes del equipo de salud, a efecto de vigilar la evolucin del embarazo y obtener una adecuada preparacin para el parto, el puerperio y el manejo del recin nacido.

Calidad de la atencin: al grado en el que se obtienen los mayores beneficios de la atencin mdica con los menores riesgos para los pacientes, considerando los recursos con los que se cuenta y los valores sociales imperantes. Calidez en la atencin: a la dimensin interpersonal que comprende todo lo que ocurre durante la relacin que se establece entre el proveedor de la atencin y el receptor de la misma. Cesrea: a la intervencin quirrgica que tiene como objetivo extraer al producto de la concepcin vivo o muerto de 28 semanas o ms, as como a sus anexos ovulares, a travs de laparotoma e incisin de la pared uterina. Edad gestacional al tiempo transcurrido desde la concepcin hasta el nacimiento. Para fines prcticos se calcula desde el primer da de la ltima menstruacin normal hasta el nacimiento o hasta el evento gestacional en estudio. Se expresa en semanas y das completos. Embarazo, al periodo comprendido desde la concepcin (evidenciada por cualquier signo o sntoma presuntivo de embarazo, como suspensin de menstruacin o prueba positiva de embarazo mdicamente aceptada) hasta la expulsin o extraccin del feto y sus anexos Eutocia al parto normal, cuando el feto se presenta de vrtice y el proceso termina sin necesidad de ayuda artificial a la madre o al producto de la concepcin. Frmula para lactantes, a los alimentos comercializados que se presentan como sustitutos parciales o totales de la leche materna. Lactancia materna a la alimentacin al recin nacido por conducto del pecho materno. Muerte fetal, a la prdida de vida de un producto de la concepcin, de 22 semanas o ms o de ms de 500 gramos, antes de su expulsin o su extraccin completa del cuerpo de su madre. Muerte materna, al fallecimiento de una mujer mientras est embarazada o dentro de los 42 das siguientes a la terminacin del embarazo, independientemente de la duracin y el sitio del embarazo, debida a cualquier causa relacionada con o agravada por el embarazo mismo o su atencin, pero no por causas accidentales o incidentales.

Muerte perinatal, es la prdida de vida del feto mayor de 22 semanas de gestacin ms la muerte del recin nacido menor de 28 das completos de vida. Nacimiento, a la expulsin completa o extraccin del organismo materno, de un feto de 22 semanas o ms de gestacin. El trmino se emplea tanto para los que nacen vivos, como para los mortinatos. Parto al conjunto de fenmenos activos y pasivos, que permiten la expulsin del feto de 22 semanas o ms, de la placenta y de sus anexos. Periodo perinatal, al que se inicia el primer da de la semana 22 (154 das) de gestacin y termina a los veintiocho das completos despus del nacimiento. Promocin de la salud, a la estrategia que tiene por objeto crear, conservar y mejorar las condiciones deseables de salud para toda la poblacin y propiciar en el individuo las actitudes, valores y conductas adecuadas para motivar su participacin en beneficio de la salud individual y colectiva. Puerperio normal, al periodo que sigue al alumbramiento, durante el cual los rganos genitales maternos y el estado general de la mujer vuelven a adquirir las caractersticas anteriores a la gestacin. Tiene una duracin de 6 semanas.

Puerperio inmediato, al periodo que comprende las primeras 24 horas posteriores al alumbramiento. Puerperio mediato, al periodo que abarca del segundo al sptimo das despus del alumbramiento. Puerperio tardo, al periodo que incluye del da 8 al 42, despus del alumbramiento. Recin nacido, a la nia o el nio desde su nacimiento hasta los 28 das completos de edad. Recin nacido vivo, al feto proveniente de un embarazo de 22 o ms semanas de gestacin y con peso de 500 gramos o ms, que despus de concluir su separacin del organismo materno manifiesta algn signo de vida.

Retardo del crecimiento intrauterino, al que se presenta en el nio o nia que nace con un peso inferior a la percentila 10 para su edad gestacional, implicndole una restriccin patolgica en su capacidad para crecer. Tamiz metablico neonatal, al examen de laboratorio practicado al recin nacido, para detectar padecimientos de tipo metablico. Urgencia obsttrica, a la complicacin mdica durante la gestacin, el parto o el puerperio, que incrementa el riesgo inminente de morbilidad o mortalidad materno perinatal.

SMBOLOS Y ABREVIATURAS

4.2.1 u 4.2.2 % 4.2.3 BCG 4.2.4 cm 4.2.5 ELISA 4.2.6 F.C.F. 4.2.7 g 4.2.8 IMC 4.2.9 kg 4.2.10 L-tiroxina 4.2.11 m 4.2.12 ml 4.2.13 Rh 4.2.14 T4 4.2.15 Td 4.2.16 VDRL 4.2.17 VIH-SIDA

CONSIDERACIONES GENERALES

5.1.1 La atencin de la mujer durante el embarazo, el parto y el puerperio y del recin nacido, deber ser impartida con calidad y calidez. Las actividades a realizar durante la atencin prenatal, son: Elaboracin de historia clnica

Deteccin de factores de riesgo.

IDENTIFICACIN DE SIGNOS Y SNTOMAS DE URGENCIA OBSTTRICA.

Medicin, registro e interpretacin de peso, talla, tensin arterial,

temperatura, pulso, frecuencia respiratoria, crecimiento de fondo uterino conforme a lo establecido en el apndice normativo A, movimientos del feto y frecuencia cardiaca fetal, as como la apreciacin de la cantidad de lquido amnitico.
Interpretacin y valoracin de los estudios de laboratorio: biometra

hemtica, glucemia, VDRL, grupo sanguneo y Rh (cuando no est documentado), examen general de orina (24, 32 y 36 semanas) y prueba de ELISA para VIH-SIDA (de acuerdo con la NOM-010- SSA21993, para la prevencin y control de la infeccin por virus de la inmunodeficiencia humana) en pacientes con riesgo.
Si la paciente tiene ms de 105 miligramos de glucosa por 100

mililitros de sangre, se deber referir al segundo nivel para su atencin especializada.

. 5.1.2.7 Interpretacin y valoracin de los estudios de gabinete:

ultrasonido y registro cardiotocogrfico, cuando sea necesario.

Toma de muestra para el estudio de citologa cervical, cuando se requiera. Prescripcin de hierro o cido flico, en los casos en que sea necesario. Valorar el estado nutricional de la embarazada conforme a lo establecido en el apndice normativo B. Establecimiento de medidas preventivas: Informacin, educacin y comunicacin, dirigidas a la pareja para lograr comportamientos saludables respecto del embarazo, el parto y el puerperio.

Aplicacin de dos dosis de toxoide tetnico diftrico (Td), con un intervalo de 4 a 6 semanas y dosis de refuerzo en futuros embarazos hasta completar 5 dosis.

Con base en los datos anteriores, se definir la referencia y la contrarreferencia, de acuerdo con los criterios establecidos para atencin de las gestantes a las unidades de primero, segundo y tercer niveles, empleando para ello el carnet perinatal. En las unidades de salud se deber disponer de un instrumento que permita calificar el riesgo obsttrico y perinatal, el cual servir para el manejo adecuado de cada caso. La atencin de las urgencias obsttricas deber ser prioritaria y proporcionarse en cualquier unidad de salud de los sectores pblico, social y privado. Una vez resuelto el problema inmediato y si no se pone en peligro la vida de la madre y del recin nacido, en caso de ser necesario , se efectuar la referencia a la unidad correspondiente. En trminos generales, no se debe utilizar medicamentos durante el embarazo y la lactancia y de ser indispensable, se consultarn el Cuadro Bsico y el Catlogo de Medicamentos. Asimismo, se promover que la mujer se abstenga de utilizar sustancias adictivas: tabaco, bebidas alcohlicas y psicotrpicos. En toda unidad de salud que brinde atencin obsttrica y/o peditrica, se debe de promover la integracin y operacin de un Comit para la prevencin, estudio y seguimiento de la morbilidad y mortalidad materna y perinatal. Los comits para la prevencin, estudio y seguimiento de la morbilidad y mortalidad materna y perinatal, debern conocer el nmero y la causalidad de esas defunciones, dar seguimiento a sus recomendaciones y elaborar informes peridicos, emitir recomendaciones para el establecimiento de acciones preventivas y proponer acciones especficas para reducir la morbilidad y la mortalidad materna y perinatal.

ESPECFICASIONES

Atencin del embarazo El diagnstico del embarazo se realizar por el mtodo clnico. Para confirmar el diagnstico con el mtodo de laboratorio, se emplear la cuantificacin de la fraccin beta de gonadotropina corinica o estudio de ultrasonido.

Las actividades que se deben realizar durante el control prenatal son:

elaboracin de historia clnica; identificacin de signos y sntomas de alarma (cefalea, edemas,

sangrados, signos de infeccin de vas urinarias y vaginales); medicin y registro de peso y talla, as como interpretacin y valoracin; medicin y registro de presin arterial, as como interpretacin y valoracin; valoracin del riesgo obsttrico; valoracin del crecimiento uterino y estado de salud del feto; determinacin de biometra hemtica completa, glucemia y VDRL (en la primera consulta; en las subsecuentes dependiendo del riesgo); determinacin del grupo sanguneo ABO y Rho, (en embarazadas con Rh negativo y se sospeche riesgo, determinar Rho antgeno D y su variante dbil D), se recomienda consultar la Norma Oficial Mexicana para la disposicin de sangre humana y sus componentes, con fines teraputicos; examen general de orina desde el primer control, as como preferentemente en las semanas 24, 28, 32 y 36;

 deteccin del virus de la inmunodeficiencia adquirida humana VIH en

mujeres de alto riesgo (transfundidas, drogadictas y prostitutas), bajo conocimiento y consentimiento de la mujer y referir los casos positivos a centros especializados, respetando el derecho a la privacidad y a la confidencialidad;

- prescripcin profilctica de hierro y cido flico; - prescripcin de medicamentos (slo con indicacin mdica: se recomienda no prescribir en las primeras 14 semanas del embarazo); - aplicacin de al menos dos dosis de toxoide tetnico rutinariamente, la primera durante el primer contacto de la paciente con los servicios mdicos y la segunda a las cuatro u ocho semanas posteriores, aplicndose una reactivacin en cada uno de los embarazos subsecuentes o cada cinco aos, en particular en reas rurales; - orientacin nutricional tomando en cuenta las condiciones sociales, econmicas y sociales de la embarazada; - promocin para que la mujer acuda a consulta con su pareja o algn familiar, para integrar a la familia al control de la embarazada; - promocin de la lactancia materna exclusiva; - promocin y orientacin sobre planificacin familiar; - medidas de autocuidado de la salud; - establecimiento del diagnstico integral.

Con el apoyo de los datos anteriores, se deben establecer los criterios de referencia para la atencin de las gestantes a las unidades de primero, segundo y tercer niveles.

La unidad de atencin debe proporcionar a la mujer embarazada un

carnet perinatal que contenga los siguientes datos: identificacin, antecedentes personales patolgicos, evolucin del embarazo en cada consulta, resultados de exmenes de laboratorio, estado nutricional, evolucin y resultado del parto, condiciones del nio al nacimiento, evolucin de la primera semana del puerperio, factores de riesgo y mensajes que destaquen la importancia de la lactancia materna exclusiva, planificacin familiar y signos de alarma durante el embarazo. Se utilizar ste, como documento de referencia y contrarreferencia institucional.

ATENCIN DEL EMBARAZO 5Para establecer el diagnstico de embarazo no se deben emplear estudios radiolgicos ni administrar medicamentos hormonales. El control prenatal debe estar dirigido a la deteccin y control de factores de riesgo obsttrico, a la prevencin, deteccin y tratamiento de la anemia, preeclampsia, infecciones crvicovaginales e infecciones urinarias, las complicaciones hemorrgicas del embarazo, retraso del crecimiento intrauterino y otras patologas intercurrentes con el embarazo. La unidad de salud debe promover que la embarazada de bajo riesgo reciba como mnimo cinco consultas prenatales, iniciando preferentemente en las primeras 12 semanas de gestacin y atendiendo al siguiente calendario: 1ra. consulta: en el transcurso de las primeras 12 semanas 2a. consulta: entre la 22 - 24 semanas 3a. consulta: entre la 27 - 29 semanas 4a. consulta: entre la 33 - 35 semanas

5a. consulta: entre la 38 - 40 semanas La prolongacin del embarazo despus de las 40 semanas requiere efectuar consultas semanales adicionales con objeto de vigilar que el embarazo no se prolongue ms all de la semana 42. La deteccin oportuna incluye dos etapas:

durante el embarazo al nacimiento

Los procedimientos preventivos deben incluir, la orientacin a la mujer embarazada para la prevencin y para identificar los signos de alarma y buscar la atencin mdica oportuna. Para detectar el bajo peso al nacer, se debe realizar peridica y sistemticamente el seguimiento de la altura del fondo del tero de acuerdo al APENDICE A (Normativo). El manejo de la prematurez, implica el diagnstico y el tratamiento oportunos de la amenaza de parto prematuro, as como de la aceleracin de la biosntesis de los factores tensioactivos del pulmn fetal y el manejo adecuado del recin nacido pretrmino (prematuro).