RIESGO EN ANESTESIA: SUS CLASIFICACIONES Y ESCORES

El conocimiento permanentemente actualizado de las particularidades de la anestesiologa, constituye una necesidad para comprender y para prevenir lo que se llama riesgo anestsico. La anestesia no es un acto mdico ordinario. Como un desprendimiento de la medicina general, la anestesiologa est emparentada con muchas otras especialidades mdicas. Pero a diferencia de lo que ocurre con casi todas las otras disciplinas mdicas, la anestesiologa no se ocupa del diagn stico, del tratamiento o de la prevenci n de enfermedad. En el e!ercicio de su especialidad el anestesi logo participa en el tratamiento quir"rgico #complementa la la$or del ciru!ano%, o en el diagn stico de enfermedades #cola$ora con el especialista en diagn stico por imgenes, por e!emplo%, pero estas actividades estn a cargo de otros mdicos. La responsa$ilidad principal del anestesi logo es proteger y mantener las funciones vitales del paciente dentro de los lmites compati$les con la vida mediante su manipulaci n y control minuto a minuto #asegurar la vida%, al tiempo que otras especialistas com$aten la enfermedad para prolongarle la vida. Para ello de$e provocar un estado anormal en el paciente $ien distinto de la situaci n mdica por la cual est hospitalizado, consistente en hacerle perder la conciencia voluntariamente y producindole la insensi$ilidad total o parcial. Lograr adems que todo este proceso anormal sea a$solutamente reversi$le, lo cual implica que al finalizar el acto anestsico el paciente de$e reco$rar su estado anterior. Este enfoque, diferencia claramente a la anestesiologa de las otras especialidades clnicas, quizs la "nica e&cepci n a este encuadre se encuentre en la participaci n del anestesi logo en el tratamiento del dolor agudo y cr nico. 'entro de este conte&to, enumeraremos situaciones riesgosas para el paciente con las que se enfrenta continuamente el anestesi logo y que son propias de su actividad profesional. El anestesi logo administra m"ltiples drogas muchas de ellas con estrecho margen teraputico. (inguna otra especialidad mdica utiliza tantas drogas con alta potencialidad letal intrnseca. Con los agentes anestsicos, el margen letal es estrecho ya que ste no depende "nicamente de las caractersticas farmacol gicas especficas de los medicamentos, sino de muchos de sus efectos colaterales, que si no son atendidos correctamente puede tener consecuencias mortales. Es difcil reconocer durante el acto anestsico una reacci n anormal a dichos medicamentos. El )nestesi logo se enfrenta frecuentemente con cuadros de hipotensi n arterial. El anestesi logo de$e concentrar su ha$ilidad y su sa$er en valorar las condiciones previas del paciente que pueden generar una hipotensi n, y al mismo tiempo controlarlas y resolverlas. El anestesi logo est o$ligado en forma rutinaria a provocar parlisis de la respiraci n mediante el uso de los rela!antes musculares de acci n perifrica. En ninguna otra especialidad el mdico produce necesariamente, situaciones favora$les para la inesta$ilizaci n y o$strucci n de la va area superior.

(inguna otra especialidad asume la responsa$ilidad de resolver situaciones vinculadas necesariamente con la actividad de otros profesionales #ciru!anos, especialistas en diagn stico por imgenes, etc.% Los anestesi logos disponen de muy poco tiempo para la toma de decisiones crticas, y esta situaci n no solo es producto de condiciones de emergencia #como ocurre con el mdico de emergencia o con el de terapia intensiva%, sino que se o$serva en las condiciones normales de su accionar profesional. 'e$e tomar decisiones instante a instante seg"n la informaci n que le $rindan todos los sistemas que controla, si se quiere evitar que un incidente se convierta en una complicaci n que puede derivar en grave da*o para el paciente #inclusive la muerte%, cada uno de estos incidentes de$e ser resuelto en pocos segundos o a lo sumo en algunos minutos. En ninguna otra especialidad, la presencia permanente y personal del mdico durante todo el procedimiento al que est siendo sometido el paciente, es tan esencial para el normal desarrollo de dicho procedimiento.i +uele suponerse que la utilidad de la valoraci n preoperatoria se relaciona con una disminuci n de la mor$imortalidad durante el perioperatorio, pero la escasez de prue$as que apoyan este concepto hace que este $eneficio sea te rico. El valor compro$ado de una conducta organizada para la valoraci n preoperatoria incluye.% /aloraci n del paciente efectivo para el costo. 0% 1e!ora de la eficiencia del quir fano. 2% 1e!ora de la seguridad del enfermo, mediante la anticipaci n preoperatoria de las necesidades intraoperatorias. 3% 1e!ora de la satisfacci n del paciente por la comunicaci n clara y el alivio de la ansiedad so$re los riesgos y procedimientos relacionados con la administraci n de la anestesia.ii iii iv 4n valor implcito de la valoraci n preoperatoria es me!orar la seguridad del paciente. La e!ecuci n programada de una valoraci n preoperatoria amplia permite que el anestesi logo anticipe diversas dificultades y complicaciones anestsicas. )simismo permite consultas apropiadas y a tiempo con el ciru!ano y otros especialistas relacionados con el cuidado del enfermo de tal manera que se modifique su cuidado clnico antes de los procedimientos anestsicos y quir"rgicos programados.v El mane!o del riesgo en anestesia de$e a$arcar actitudes prcticas y protocolos que focalicen los posi$les resultados adversos en la asistencia anestsica de los pacientes.vi (uestro tra$a!o se centrar en aquellas clasificaciones y escores de riesgo que orientan en este sentido a nuestro ha$itual desempe*o.

1. IMPORTANCIA DEL TEMA

El primer punto de suma importancia consiste en el esfuerzo fundamental para prevenir resultados adversos causados en pacientes de$ido a la asistencia anestsica. Es importante darse cuenta de que los esfuerzos en el 5mane!o del riesgo6, si se utilizan adecuadamente, tiene el potencial para ser enormemente $eneficiosos para la prctica de la anestesia. El mane!o clsico del riesgo incluye cuatro pasos- 7 .% 8dentificaci n del pro$lema, 0% /aloraci n y evaluaci n del pro$lema,

2% 9esoluci n del pro$lema, #mediante modificaci n de la prctica, los procedimientos o la conducta%, 3% El seguimiento de la resoluci n para verificar los resultados deseados. El mane!o del riesgo es relevante de$ido a que los resultados adversos ms importantes y graves en anestesia s lo rivalizan en su impacto con los o$sttricos. 7 Los anestesi logos de$emos tomar conciencia de que los accidentes anestsicos tienen la potencialidad de causar da*os graves #muerte o da*o permanente%, por lo cual el tema de la prevenci n es siempre relevante. )unque e&ista el de$ate, la conclusi n inevita$le consiste en que muchos resultados adversos son previsi$les. 4n manual de factores de riesgo es una valiosa herramienta ya que nos orientar a determinar o alentar prcticas que prevengan efectos adversos, ayude al mane!o de situaciones crticas o aliente la comunicaci n en situaciones difciles.7 'ado que la administraci n de anestesia puede involucrar un mayor riesgo que la ciruga misma, la evaluaci n preanestsica es el primer paso crucial que puede afectar la seguridad, y s lo el anestesi logo puede determinar la preparaci n de un paciente para la anestesia y decidir la tcnica anestsica adecuada.vii La evaluaci n preoperatoria implica no solo ela$orar diagn sticos, sino tam$in poder esta$lecer el grado de reserva funcional orgnica y definir desde el perioperatorio aquellos aspectos del mane!o anestsico fundamentales para el anestesi logo y que representen un factor claro de riesgo, como lo es la va area y que se salen de una apro&imaci n diagn stica tradicional. El fin de la evaluaci n preoperatoria es reducir la mor$imortalidad, optimizar el estado del paciente y ela$orar un plan de mane!o. +e $asa en identificar pacientes en los que ocurrir disfunci n orgnica o est incrementada la posi$ilidad de in!uria.: El trmino 5riesgo en anestesia6 es tan amplio que parece no tener significado, falta estandarizaci n de los trminos como muerte anestsica y lengua!e com"n. 9iesgo es la posi$ilidad de sufrir da*o ante un hecho que implica peligro, el usar el trmino implica hacer estimaci n de una lesi n especfica y potencial. ;actor de riesgo es una caracterstica asociada con mayor pro$a$ilidad de mor$imortalidad, pero no identifica en quin especficamente ocurrir alguna complicaci n, requirindose de una evaluaci n y predicci n individualizada.: <Es la mortalidad la "nica varia$le a estudiar= Evidentemente no, los aspectos a analizar son tantos que solo n"meros muy grandes de pacientes permitiran definir condiciones de riesgo y la incidencia real de un cam$io en los esquemas de mane!o. 4n anestesi logo puede predecir el resultado de una operaci n, pero depende de la pericia y la e&periencia particular ms que de anlisis estadsticos confia$les. ) diferencia del anestesi logo, los mdicos de ca$ecera su$estiman frecuentemente el riesgo. 'ado que el prop sito de la evaluaci n preoperatoria es reducir el riesgo, la CL)+8;8C)C8>( 'E 98E+?@ es la $ase en la que de$en fundarse estas consideraciones. 'esgraciadamente, los actuales sistemas de clasificaci n estn mal equipados para proporcionar esta clasificaci n.viii

2. OBJETIVOS
En la prctica clnica, siempre se de$en esta$lecer los o$!etivos teraputicos. Cuando se pretende realizar un procedimiento invasivo, ms a"n de$en dominarse aquellas varia$les que determinan cam$ios sustanciales con respecto a los o$!etivos propuestos. La diferencia entre un tcnico Ael que lleva a ca$o un procedimientoB y el profesional, es $sicamente la capacidad de ste "ltimo para anticipar y eventualmente tratar

adecuadamente las complicaciones que ese procedimiento pudiese desencadenar. La teraputica es un arte, pero hay que sa$erlo dominar. Entonces pues, <Cules son los o$!etivos teraputicos durante un acto anestsico= Parece o$vio, y lo es, pero conviene que nos detengamos a analizar detenidamente este punto. Por orden !errquico1. QUE EL PACIENTE SOBREVIVA. 2. SIN SECUELAS. 3. CUMPLIR CON LOS REQUERIMIENTOS QUIRRGICOS. 4. QUE EL EVENTO SEA LO MS CONFORTABLE POSIBLE. Llevado a un e&tremo, que se lleve a ca$o el acto operatorio sin secuelas, ni fisiol gicas ni psicol gicas.

3. DEFINICIONES 7 IX
RIESGO
Es la pro$a$ilidad de sufrir lesi n, da*o o prdida como consecuencia de su acci n.

FACTOR DE RIESGO
Es cada una de las circunstancias o contingencias claramente identifica$les, cuya acci n o presencia equivale a una amenaza o a un peligro real para la correcta, deseada y esperada marcha del proceso. Codo factor de riesgo funciona como un P9E'8CC@9 'E 98E+?@. +u identificaci n y el conocimiento de sus consecuencias, de$era permitir controlar o anular su acci n negativa so$re el desarrollo normal #esperado% del proceso #la salud, el $ienestar o la vida del paciente%.

EVALUAR
+ignifica reunir y analizar cierto tipo de informaci n proveniente directamente o indirectamente del e&amen del paciente, de su historia social y mdica, y de una amplia serie de situaciones relacionadas con el entorno en el cual se realizar el proceso $a!o estudio. 1ediante esta evaluaci n, el profesional trata de reconocer, inferir y descu$rir, el mayor n"mero de factores que participan del proceso que puede influir so$re su marcha o evoluci n, y de acuerdo al resultado de esta evaluaci n, y al conocimiento que tenga so$re su naturaleza y so$re el rol que !uegan en el fen meno, adoptar las conductas ms apropiadas para prevenir o com$atir las contingencias o situaciones indesea$les que puedan producirse o derivarse como consecuencia de su presencia o acci n.

RIESGO QUIRRGICO
Es la pro$a$ilidad de que aparezcan resultados adversos, enfermedad o muerte como consecuencia de la situaci n creada por la operaci n, incluyendo al perodo transoperatorio y al postoperatorio ms o menos ale!ado #desde las 03 horas inmediatas, hasta varios das despus de efectuada la operaci n%. Por lo tanto 98E+?@ D489E9?8C@ es la e&presi n glo$al del riesgo que corre el paciente que ser operado frente a las

m"ltiples situaciones o contingencias relacionadas con el acto quir"rgico #no solo la operaci n yFo la anestesia%. El riesgo quir"rgico est determinado por la suma de un gran n"mero de factores de riesgo, los cuales se pueden agrupar en 2 categoras $ien definidas.% ;actores dependientes del medio asistencial donde se realiza el acto quir"rgico. Gay una clara diferencia en la incidencia de mor$imortalidad postoperatoria entre diferentes instituciones de asistencia mdica. 0% ;actores dependientes de la actitud, capacidad, conocimientos, e&periencia, estado fsico, estado anmico del equipo mdico tratante. 2% ;actores dependientes de las condiciones sociales, psicofsicas, clnicas y patol gicas del paciente, yFo del tratamiento al que ser o ha sido sometido, sus antecedentes mdicos, sociales y culturales, los antecedentes familiares, su estado fsico actual, la medicaci n que ha reci$ido y que est reci$iendo, su raza y color, su se&o y otros factores que son el motivo de esta monografa y que analizaremos con detalle ms adelante.

RIESGO ANESTSICO
Es la pro$a$ilidad de que aparezcan resultados adversos, enfermedad o muerte como consecuencia de la administraci n de la anestesia. La comple!idad del pro$lema reside en que dentro del concepto de riesgo, se englo$a no solo la e&posici n a la circunstancia generadora del riesgo #anestesiaFanestesi logo, operaci nFciru!ano%, sino la suscepti$ilidad individual #la po$laci n e&puesta y vulnera$le por su edad, se&o, estado fsico, estado de nutrici n, consumo de cigarrillos, consumo de drogas, enfermedades asociadas conocidas o desconocidas, a"n patologas su$clnicas, etc.%. Las interacciones entre los elementos constituyentes del formado por paciente B anestesia B ciru!ano B operaci n B medio asistencial no son a$solutamente predeci$les, actuando como verdaderos 5inductores del error anestsico6 causales de incidentes anestsicos yFo determinantes de la mor$imortalidad anestsica. Los estudios de mortalidad anestsica son un claro testimonio de la persistencia de ciertos factores de riesgo, independientemente de los avances tecnol gicos y de la poca en que se los estudie.

MORBIMORTALIDAD PERIOPERATORIA
+on aquellos resultados adversos, predeci$les o no, durante o despus de la administraci n de anestesia. El trmino muerte anestsica intraoperatoria casi ha desaparecido, las tcnicas de resucitaci n permiten que los pacientes com"nmente so$revivan. 'istinguir entre muerte anestsica o quir"rgica, muerte anestsica primaria o relacionada es difcil de resolver, los anlisis requieren tiempo despus de la anestesia y no siempre se reconocen los factores perioperatorios. 'os tipos de eventos llevan a la aparici n de mor$imortalidad perioperatoriaACCIDENTES- consecuencia de un error mecnico o humano. +on impredeci$les y raramente ocurren como consecuencia directa de la anestesia, la ciruga, o el paciente. Paciente, rutina anestsica y medioam$iente operatorio son componentes de un sistema en el cual una falla inicial interfiere la funci n de todos los componentes. La facilidad con que el sistema se altera se favorece por los efectos depresores de la anestesia y la prdida de la ha$ilidad para autorregular las funciones fisiol gicas, el paciente depende del control e&terno y es ms suscepti$le a accidentes.

ERROR SISTEMTICO- no son eventos al azar y su incidencia no disminuye como respuesta a una me!or monitorizaci n. @curren por decisiones err neas y se repetirn si se repite el error en circunstancias similares. La incidencia de accidentes ha disminuido, pero los errores sistemticos en la designaci n o e!ecuci n de un plan anestsico permanecen como un elemento de mor$imortalidad relacionada con la anestesia. El HIJ de los eventos adversos en anestesia son causados por errores humanos, la adopci n de normas y la vigilancia de listas de control son medidas para prevenir el mal funcionamiento humano. El riesgo perioperatorio define me!or la posi$ilidad de mor$imortalidad en un tringulo representado por el paciente, la ciruga y la anestesia, interrelacionados de forma insepara$le y dinmica. El paciente es el factor principal y conlleva el o$!eto de anlisis de forma primaria, la ciruga es un factor primordial y de riesgo por motivos o$vios. El resultado de la anestesia y la ciruga son de igual importancia en un am$iente netamente interdisciplinario. El cuidado anestsico perioperatorio, !uega un rol primordial en determinar riesgo.

4. RIESGO DE MORBIMORTALIDAD GENERAL

A) ASA
La clasificaci n de )+) del estado fsico parece tener cierta capacidad predictiva cuando se aplica a la mortalidad perioperatoria glo$al o a la mortalidad relacionada con la anestesia. Es componente de cada evaluaci n preanestsica. Creado en .K3. por +aLlad y col. ;ue el primer intento de cuantificar los riesgos asociados con ciruga. 9eevaluado por 'rips en .K7.. Posee un ndice de componentes multivariados y es universalmente aceptado en anestesia por su correlaci n con la mortalidad perioperatoria. El sistema preoperatorio de +aLlad se hizo so$re la $ase de la mortalidad secundaria a la anestesia relacionada con la condici n mdica preoperatoria asociada. El tipo de anestesia y la naturaleza de la ciruga no fueron considerados en este sistema. +e esta$lecieron 3 categoras de riesgo preanestsico #)+) P+.B3%, variando desde P+B. #menos pro$a$ilidad de muerte% hasta P+B3 #mayor e&pectativa de mortalidad%. El sistema actual de )+) es una modificaci n de este tra$a!o, pero agrega una quinta categora #)+) P+BM% para pacientes mori$undos que se someten a ciruga en un intento desesperado de preservar su vida y actualmente una se&ta categora #)+) P+B7% para los pacientes con muerte enceflica pero que requieren apoyo hemodinmico y respiratorio para ser donantes de rganos. (umerosos estudios han demostrado una asociaci n entre mortalidad y la clasificaci n de )+)BP+, independientemente de la tcnica anestsica. Por lo tanto, mientras que es "til como una evaluaci n general del estado mdico preoperatorio, el sistema actual de )+) es limitado en su capacidad de esta$lecer verdaderamente el riesgo o de servir como $ase de la formulaci n de pautas clnicas sin estar asociado a un ndice de riesgo para el procedimiento quir"rgico. Esta clasificaci n queda limitada a definir el estado fsico del paciente previo a la ciruga. Ga facilitado la comunicaci n entre los anestesi logos y en esencia no ha sido alterada durante casi MI a*os. +8+CE1) 'E CL)+8;8C)C8>( 'E L) )+)H )+) P+. Paciente sano. +in des rdenes ;8+8@L>?8C@+, N8@D4O18C@+ o P+8D48PC98C@+. El proceso patol gico por el cual de$e realizarse la operaci n es localizado y no ocasiona una pertur$aci n sistmica.

)+) P+0 )+) P+2 )+) P+3 )+) P+M )+) P+7

'esorden sistmico leve a moderado ocasionado ya sea por la condici n a ser tratada quir"rgicamente o por otros procesos patol gicos. Enfermedad o desorden sistmico grave por cualquier causa, aunque no sea posi$le definir el grado de incapacidad con certeza. 8ndicativa del paciente con des rdenes sistmicos graves que son amenazadores para la vida, no siempre corregi$les con una operaci n. El paciente mori$undo con pocas posi$ilidades de so$revivir ms de 03 horas con o sin operaci n, pero que se somete a la operaci n como "ltimo recurso. Don n!" #" $%& no'. )+)2 )+)3 )+)M

)+)0

1enores de . a*o 1ayores de :I a*os ;umador Em$arazo @$eso @$eso m r$ido )sma sin $roncoespasmo )sma o EP@C sintomtico. GC) controlada GC) mal controlada Pico GC) )ngor esta$le Estado post8)1 'ia$etes controlada 'escontrol meta$ lico 8nsuficiencia cardaca asintomtica 8nsuficiencia renal leve 8nsuficiencia renal moderada a severa

PicLQicL Estado de mal asmtico Crisis GC) )ngor inesta$le 8)1 'escompensaci n meta$ lica 8nsuficiencia cardiaca sintomtica Paciente en dilisis 8nsuficiencia hpato A renal +EP+8+ 8)1 masivo +hocL Cardiognico +ndrome urmico +hocL sptico

1odificador- operaci n de emergencia #E%. En cualquier paciente en alguna de las clases mencionadas operado de emergencia se lo considera en peores condiciones fsicas y la letra E se coloca !unto a la categora a la que pertenece el paciente con el o$!eto de identificar su situaci n actual.H L) E1E9?E(C8) D489E9?8C) duplica el riesgo de complicaciones respecto a las operaciones electivas porque en muchas circunstancias la anestesia de$e realizarse en pacientes mal estudiados y mal preparados para la operaci n. Por lo tanto en la emergencia e&iste un menor margen para el error que har ms pro$a$le un desenlace no deseado ni esperado. Los pacientes de edades e&tremas #menor de . a*o y mayores de :I% tienen mayor riesgo de complicaciones a la e&posici n de la anestesia yFo operaci n por ser ms suscepti$les y vulnera$les de$ido a caractersticas propias que se asocian con la edad #inmadurez, enfermedades genticas, procesos degenerativos, etc.%.& +e ha tratado de vincular el riesgo de mortalidad con el )+). Cuando la clasificaci n )+) se ha aplicado a la mortalidad operatoria glo$al #muertes derivadas de la anestesia, de la ciruga, o patologa previa del paciente% se ha correlacionado con el pron stico y los datos clsicos son los de 1ar&.

1@9C)L8')' @PE9)C@98) ?L@N)L +E?E( )+).. )+) P@9CE(C)RE .. I,IMJ 0. I,MJ 2. MJ 3. 0MJ M. MIJ Luego se vincul la mortalidad anestsica seg"n )+). 1@9C)L8')' )(E+CS+8C) +E?E( )+)&i )+) 8(C8'E(C8) .. .FK..7I 0. .F.I.7IK 2. .F23: 3. .F.23 M. .F73 Conviene de!ar claro que la clasificaci n )+) no permite tomar decisiones anestsicas a!ustadas a cada una de las situaciones clnicas que estn comprendidas dentro de los grupos de la clasificaci n antedicha. La clasificaci n no e&ige que la agrupaci n del paciente en una categora determinada sea precedida de una descripci n detallada de los criterios que sirvieron para ingresar a cada paciente en la categora seleccionada. Los criterios seleccionados para la clasificaci n son lo suficientemente la&os como para que dos profesionales puedan disentir en la u$icaci n de un paciente en una u otra categora. E&igirle ms a la clasificaci n de la )+) es no comprender su verdadera naturaleza yFo confundirla con el concepto de riesgo quir"rgico. La clasificaci n de la )+) no es ni puede ser una e&presi n de riesgo quir"rgico, concepto mucho ms comple!o con el cual generalmente se la confunde. En el riesgo quir"rgico estn involucrados no solo la enfermedad de $ase, que es el criterio clasificatorio esencial de las categoras de la clasificaci n de la )+), sino tam$in la operaci n a la que ser sometido el paciente, la e&periencia del ciru!ano, rgano afectado, etc. En otras pala$ras la clasificaci n de la )+) tiene una acepta$le +E(+8N8L8')' para predecir mor$imortalidad perioperatoria, pero una escasa especificidad, ya que no discrimina, en forma especfica para cada categora, las numerosas causas que inciden en la mor$imortalidad anestsica..I

B) SISTEMA DE CLASIFICACI(N DE RIESGO DE )O*N *OP+INS ,SCR)*)El +C9RG es un enfoque que ha sido utilizado para evaluar la condici n mdica preoperatoria y la naturaleza de la ciruga como factores independientes pero crticos en la determinaci n del riesgo. El +C9RG est $asado en la suposici n de que la naturaleza de la ciruga es claramente un importante determinante del riesgo y que necesita ser coordinado con el estado mdico del paciente en la determinaci n de la evaluaci n preoperatoria de riesgo. El sistema se funda en la suposici n que los pacientes con idntico estado mdico que se someten a procedimientos menores, tienen claramente, por deducci n razona$le, menor riesgo de presentar situaciones adversas y menor necesidad de preparaci n preoperatoria, que aquellos pacientes que se someten a una ciruga que involucra prdida de sangre, cam$ios de fluidos u otros compromisos o

alteraciones fisiol gicas significativas. Cal suposici n cuadra con un enfoque com"n asumido por los mdicos en casi todos los casos y prcticas diarias. +i el )+) categoriza estado mdico, sta clasificaci n categoriza riesgo quir"rgico principalmente, independiente de su condici n mdica preoperatoria o del tipo de anestesia. Este sistema asume que el riesgo de la ciruga es una com$inaci n de varios factores, incluyendo la operaci n, la prdida de sangre, el cam$io de fluidos asociados, el ingreso a reas especficas del cuerpo #e!. intraa$dominales, intratorcicas, intracraneales%, las alteraciones anat micas y fisiol gicas postoperatorias, y la necesidad de un monitoreo postoperatorio de cuidados intensivos. Las M categoras pueden proporcionar una $ase razona$le de utilizaci n en la prctica. Las pautas su$secuentes para el anlisis estn $asadas en la uni n del )+) P+ con el sistema de clasificaci n quir"rgica para proporcionar un fundamento para el anlisis de riesgo com$inado. +8+CE1) 'E CL)+8;8C)C8>( 'E R@G( G@PT8(+H C)CE?@9O) . 9iesgo mnimo para el paciente independientemente de la anestesia Procedimientos mnimamente invasivos con poca o sin prdida de sangre ;recuentemente realizado en un marco equivalente a un consultorio e&terno, utilizando el quir fano principalmente para la anestesia y el monitoreo. C)CE?@9O) 0 Procedimientos mnima a moderadamente invasivos Prdida de sangre menor a MII ml 9iesgo leve para el paciente independientemente de la anestesia C)CE?@9O) 2 Procedimiento moderada a significativamente invasivo Posi$le prdida de sangre de MII a .MIIml 9iesgo moderado para el paciente independientemente de la anestesia C)CE?@9O) 3 Procedimiento altamente invasivo Prdida de sangre mayor a .MIIml 9iesgo significativo para el paciente independientemente de la anestesia C)CE?@9O) M Procedimiento altamente invasivo Prdida de sangre mayor a .MIIml 9iesgo crtico para el paciente independientemente de la anestesia 8nternaci n postoperatoria usual en la 4C8 con monitoreo invasivo
C)CE?@98) 8(CL4UE . Niopsia de mama. Lesiones su$cutneas menores. Cu$os de miringotoma. Gisteroscopa. Cistoscopa. /asectoma. Circuncisi n. Nroncoscopa fi$r ptica. 0 Laparoscopas diagn sticas. 'ilataci n y cureta!e. Ligadura de la trompa de ;alopio. )rtroscopa. 9eparaci n de hernia inguinal. +ecci n laparosc pica de adherencias. ConsilectomaFadenoidectoma. 9eparaci n de hernia um$ilical. +eptoplastiaFrinoplastia. Niopsia percutnea de pulm n. Colecistectoma laparosc pica. (@ 8(CL4UE E&posici n a$ierta de rganos internos. 9eparaci n neurol gica o vascular. Colocaci n de pr tesis. Entrada al a$domen, t ra&, cuello, crneo o e&tremidades Cuidado postoperatorio con monitoreo #4C8, 4C)%. E&posici n a$ierta de rganos internos. 9eparaci n neurol gica o vascular. Colocaci n de pr tesis. Cuidado postoperatorio con monitoreo. E&posici n a$ierta del a$domen, t ra&, cuello, crneo. 9esecci n de rganos mayores

Procedimientos superficiales e&tensivos. 2 Ciroidectoma. Gisterectoma. 1iomectoma. Colecistectoma. (efrectoma. Cistectoma. Laminectoma. 9eemplazo de caderaFrodilla. Procedimientos laparosc picos mayores. Ciruga reparadora del tracto digestivo. Ciruga ortopdica de columna verte$ral. Ciruga reconstructiva gastrointestinal. Ciruga genitourinaria mayor. 9eparaci n vascular mayor con posterior internaci n en 4C8. Procedimiento cardiotorcico. Procedimiento intracraneano. Ciruga mayor orocervicofacial. Ciruga reparadora vascular, esqueltica, neuroquir"rgica. Procedimiento intratorcico o intracraneano 9eparaci n vascular mayor. Cuidado postoperatorio con monitoreo planificado #4C8, 4C)%

4C8V unidad de cuidado intensivo, 4C)V unidad de cuidado am$ulatorio.

5. RIESGO POR SISTEMAS

A) SNC12
La valoraci n del estado neurol gico tiene dos prop sitos- determinar una cifra de referencia para comparaci n con estudios su$secuentes y organizar un plan de tratamiento. La importancia de la valoraci n neurol gica temprana y repetida no puede desestimarse. Con frecuencia la situaci n clnica en el paciente con lesi n craneoenceflica cam$ia con rapidez y el tratamiento depende de esas alteraciones. +e realiza en $ase a dos niveles. (ivel . o sistema )/P4) Paciente )lerta / 9esponde a estmulos ver$ales P 9esponde a estmulos dolorosos 4 (o responde El nivel 0 corresponde aE+C)L) 'E C@1) 'E ?L)+?@WX88 8ntroducida en .K:3. Es el sistema de puntuaci n neurol gica ms utilizado y tam$in forma parte de otros sistemas de puntuaci n. Permite valorar el trastorno de la conciencia en pacientes traumatol gicos y de otros tipos. Es sencilla de usar y de aprender, facilita el acuerdo entre los distintos o$servadores y ofrece una indicaci n e&acta del estado neurol gico, la evoluci n y el estado del paciente.

+e valora la capacidad para a$rir los o!os, la respuesta ver$al y la actividad motora, +e ha demostrado que la suma de puntos se correlaciona con el estado de conciencia, la gravedad de la lesi n y la evoluci n&iii &iv. La m&ima puntuaci n corresponde a .M y la mnima puntuaci n a 2. 4n ?lasgoQ de H o menos indica coma relativamente profundo, traumatismo craneoenceflico grave y mala evoluci n. 4n ?lasgoQ entre K y .0 significa que el paciente no est en coma pero tiene lesi n moderada. Puntuaciones de ms de .0 se clasifican como lesi n leve. )lgunos pro$lemas relacionados con la determinaci n del ?lasgoQ tam$in merecen consideraci n. La capacidad para a$rir los o!os no puede valorarse si los prpados estn edematizados al punto que no se puedan a$rir. 'el mismo modo no puede medirse la respuesta ver$al si el paciente est incapacitado para ha$lar, por e!emplo si est intu$ado. E&iste correcci n para este "ltimo caso..0 )PE9C49) @C4L)9 7 M 3 2 0 . Espontnea )l sonido )l dolor 9E+P4E+C) /E9N)L @rientado Conversaci n confusa Pala$ras inapropiadas +onidos incomprensi$les 9E+P4E+C) 1@C@9) @$edece rdenes Localiza el dolor ;le&i n normal #retirada% 1ueca facial ;le&i n anormal de 1+ E&tensi n de 18 #decorticaci n% E&tensi n de 1+ y 18 #descere$raci n% (o hay respuesta

(o hay respuesta (o hay respuesta

1@'8;8C)C8>( P)9) EL P)C8E(CE 8(C4N)'@ 9espuesta gestual apropiada M 9espuesta gestual inapropiada 3 ?estos faciales 0 (o hay respuesta . E+C)L) 'E C@1) 'E ?L)+?@W 1@'8;8C)') P)9) EL P)C8E(CE L)CC)(CE U PE'8PC98C@ .0 )PE9C49) /E9N)L 1@C@9) @C4L)9 @$edece rdenes. Pala$ras apropiadas o sonre, fi!a y sigue con la Localiza el dolor. mirada. Espontnea. Llora pero puede ser consolado. +e retira del dolor. +i oye voces. Persistentemente irrita$le. ;le&iona normal. +i siente dolor. 8nquieto, agitado, solo gime. E&tensi n anormal. (inguna. (inguna. ;laccidez.

7 M 3 2 0 .

?eneralmente al lactante o ni*o que puede llorar se le asigna una puntuaci n ver$al completa #M%. Los ni*os que pueden manearse, a$rir los o!os y responder preguntas sencillas, tienen una puntuaci n de .0 a .M..0 CL)+8;8C)C8>( 'E G4(C U GE++ La incidencia anual de hemorragia su$aracnoidea aneurismtica #G+)% es de apro&imadamente .I por .II.III personas. La hipertensi n y el ta$aquismo son factores de riesgo. )lrededor del 0IJ de los pacientes presentarn ms de un aneurisma. La hemorragia su$aracnoidea aneurismtica representa el .IJ de todos los accidentes cere$rovasculares. 4no de cada 7 pacientes muere a los pocos minutos de la G+). 'e los pacientes que so$reviven y son ingresados al hospital, el 0MJ morirn, y poco ms del MIJ se recuperarn. Las principales causas de estas altas mor$ilidad y mortalidad son las secuelas neurol gicas mdicas de la hemorragia inicial, el resangrado y los dficit isqumicos secundarios al vasoespasmo cere$ral. Los principales factores pron sticos de mor$ilidad y mortalidad son el estado clnico inicial afectado por la velocidad y volumen del sangrado, cantidad de sangre en el espacio su$aracnoideo demostrada en la C)C. La edad avanzada, el mal estado general, la evidencia de cogulos en la sustancia cere$ral o en los ventrculos, y las hemorragias repetidas empeoran el pron stico. La situaci n clnica se valora ha$itualmente con diferentes escalas funcionales neurol gicasB ?lasgoQ B Gunt y Gess Bescala de la G+) de la World ;ederation of (eurosurgeons #W;(+% En .KM7, Notterell introdu!o un sistema para la graduaci n de los pacientes tras la G+) para facilitar la valoraci n del riesgo quir"rgico, predicci n de resultados tras G+), y evaluaci n del estado del paciente. Los M grados descri$en el nivel de conciencia del paciente y el grado de afectaci n neurol gica del . al M, representando los grados ms altos la mayor gravedad. El sistema inicial de Notterell fue modificado por Gunt and Gess para incluir los efectos de graves enfermedades sistmicas y por la World ;ederation of (eurological +urgeons cuya escala $asada en la Escala de ?lasgoQ del Coma, demostr que el nivel de conciencia preoperatorio se corresponde muy directamente con el pron stico. ?9)'@+ CLO(8C@+ C9)+ L) GE1@99)?8) +4N)9)C(@8'E)1@'8;8C)C8>( 'E G4(C )(' GE++ ?rado I )neurisma no roto ?rado . ?rado 0 ?rado 2 ?rado 3 ?rado M )sintomtico o cefalea mnima y ligera rigidez de nuca 1oderada a severa cefalea, rigidez de nuca, no dficit neurol gico a parte de la parlisis del nervio craneal +omnolencia, confusi n, o leve dficit focal Estupor, hemiparesia moderada a severa, posi$le rigidez de descere$raci n precoz, alteraciones vegetativas Coma profundo, rigidez de descere$raci n, apariencia de mori$undo

(ota- Las enfermedades sistmicas graves #hipertensi n, enfermedad cardaca arterioescler tica, dia$etes, enfermedad pulmonar cr nica, vasoespasmo severo por angiografa% suponen la inclusi n del paciente en la siguiente categora menos favora$le. ;uente- Gunt WE, Gess E1. R. (eurosurg .K7H, 03-.3. E+C)L) 'E L) W@9L' ;E'E9)C8@( @; (E49@L@?8C)L +49?E@(+ ?rado W;(+ Puntuaci n ?C+ 'ficit motor 8 .M )usente 88 .3B.2 )usente 888 .3B.2 Presente 8/ .0B: Presente o ausente / 7B2 Presente o ausente ;uente- 'raLe C?. R. (eurosurg .KHH,7H-KHM. Ni$liografa-BPhilippa (eQfield. 1ane!o )nestsico de los )neurismas 8ntracraneales. (euroanestesia. 4niversity of California, +an ;rancisco, California. Cercera edici n. Cap. .., pag..:MB.:H.

B) CV
8('8CE 'E 98E+?@ C)9'O)C@ 'E ?@L'1)(X/ Para estimar el riesgo de complicaciones cardacas durante la anestesia y las operaciones no cardacas con mayor precisi n que la graduaci n del estado fsico )+), ?oldman y cola$oradores estudiaron m"ltiples factores preoperatorios y crearon en .K:M un ndice de riesgo. +u valor radica no solo en el hecho de ha$er sido uno de los primeros, sino adems, en ha$er servido de $ase para la posterior ela$oraci n de otros ndices. 'icho ndice es poco prctico y no incluye varia$les tan importantes como la angina de pecho. Encontraron que K varia$les tenan correlaci n independiente importante con complicaciones cardacas mortales y que ponan en peligro la vida. +e asign a cada varia$le un coeficiente funcional y se esta$leci un valor de puntos para cada uno. +eg"n la clasificaci n total, los pacientes pueden separarse en 3 categoras de riesgo. G8+C@98) Edad Y :I a*os 8)1 en 7 meses previos EXP1E( ;O+8C@ ?alope +2 o distensi n de venas yugulares Estenosis de vlvula a rtica EC? 9itmo diferente al sinusal o contracciones ventriculares prematuras en el "ltimo EC? preoperatorio 1s de M e&trasstoles ventriculares por minuto, en cualquier momento antes de la operaci n E+C)'@ ?E(E9)L Pa@0 Z 7I PaC@0 YMI T[ Z 2 GC@2B Z 0I : : 2 .. 2 P4(C@+ M .I

Creatinina Y 2 C?@ anormal +ignos de hepatopata cr nica @PE9)C8>( 8ntraperitoneal, intratorcica o a rtica 4rgente Cotal de puntos posi$les- M2 CL)+E P4(C4)C8>( 8 IaM 88 7 a .0 888 .2 a 0M 8/ Y 07 Los dos factores de riesgo ms altos que predi!eron complicaciones que ponen en peligro la vida fueron el tercer ruido cardaco +2 o distensi n venosa yugular #.. puntos% y un 8)1 en los 7 meses previos #.I puntos%. 'etsLy y cola$oradores modificaron el ndice de ?oldman original a*adiendo ms varia$les #clase de angor de la Canadian Cardiovascular +ociety, antecedentes de edema pulmonar%. +in em$argo esta variaci n no fue precisa para predecir mor$ilidad cardaca en pacientes de riesgo $a!o #clase 8 y 88 de ?oldman%. Lette y cola$oradores notaron que ninguno de los ndices de riesgo predeca resultados finales adversos en pacientes de riesgo $a!o. &vi &vii &viii E/)L4)C8>( 'E L) C)P)C8')' ;4(C8@()L C)9'O)C) El riesgo tam$in puede ser estimado so$re la $ase del estado funcional de los pacientes. Los que puedan desarrollar actividades tan enrgicas como su$ir una $olsa de mercado #o su equivalente% escaleras arri$a sin sntomas cardacos, tienen un menor riesgo de complicaciones, comparado con los que son incapaces de realizar tal esfuerzo.
&i&

2 3

CLASIFICACIN FUNCIONAL DE CARDIOPATA DE NYHA XX La reserva cardaca de un paciente se refle!a por su capacidad fsica para llevar a ca$o el tra$a!o y el grado y variedad de actividades diarias. La clasificaci n de la (UG) tiene un gran valor para determinar el grado de incapacidad cardiovascular. CL)+E 8 CL)+E 88 CL)+E 888 CL)+E 8/
+in limitaci n- la actividad fsica usual no causa fatiga disnea o palpitaciones Limitaci n ligera de la actividad fsica- estos pacientes estn c modos en reposo la actividad fsica usual causa disnea palpitaciones o angina. Limitaci n nota$le de la actividad fsica- aunque los pacientes estn c modos en reposo una actividad menor a la usual originar sntomas. 8ncapacidad para llevar a ca$o cualquier actividad fsica- presencia de sntomas de 8C incluso durante el reposo con cualquier actividad fsica aumentan las molestias.

La actividad fsica pone a prue$a la reserva cardaca del paciente y es un $uen indicador de qu tanto puede tolerar el paciente. La capacidad funcional se puede dividir en po$re, moderada y e&celente. Es "til conocer la relaci n entre los sntomas del paciente y la actividad fsica ya que ayuda a sa$er las limitaciones que la enfermedad impone.

C)P)C8')' ;4(C8@()L.K P@N9E 1@'E9)') EXCELE(CE 1enos de 3 mets 3 a .I mets 1s de .I mets Cocinar, vestirse, caminar ?olf, correr #corto%, caminar Cenis, f"t$ol, nadar, trotar. #en la casa%. #7 TmFh%, su$ir escaleras. CL)+E 1EC+ )CC8/8')'.K CL)+E 1EC+ )CC8/8')' 8 1s de : Con cargas de .I,H Lilos, su$ir escaleras. Cargar o$!etos mayores de 27 Lilos, !ugar $aloncesto. 88 Entre M y : 1antener relaciones se&uales sin detenerse, $arrer, patinar. 888 Entre 0 y M Na*arse, vestirse, tender camas, !ugar golf o $olos. 8/ 1enos de 0 BBB CLASIFICACIN CANADIENSE DE ANGINAXXI ?9)'@ 8 La actividad fsica usual no causa angina. ?9)'@ 88 Limitaci n ligera con la actividad ordinaria. ?9)'@ 888 Limitaciones nota$les de la actividad usual. ?9)'@ 8/ )ngina con cualquier actividad yFo reposo. 8ndice de eagle.K Eagle y cola$oradores, realizaron un estudio en el que 0II individuos fueron llevados a ciruga vascular mayor. 1ediante regresi n logstica identificaron M predictores clnicos y crearon el ndice de Eagle en el que se tienen en cuenta M criterios para esta$lecer el riesgo perioperatorio. a% Edad Yde :I a*os $% )ngina c% 8nfarto del miocardio previo .. Por historia clnica 0. Por EC?, onda D d% 'ia$etes mellitus e% 8nsuficiencia cardaca congestiva +i no tiene ninguno de estos criterios, el riesgo clnico se clasifica como N)R@. +i se tienen . o 0 de estos criterios, el riesgo se clasifica como 8(CE91E'8@. +i se tienen 2 o ms criterios, el riesgo se clasifica como )LC@. )unque "til, e&iste en la actualidad un flu!ograma ms completo, producto de consenso, que clasifica a los pacientes de acuerdo a ciertas condiciones de riesgo para la isquemia perioperatoria. ;L4R@?9)1)- 1)(ER@ P9E@PE9)C@98@ 'EL P)C8E(CE C@9@()98@ XX88 El Colegio )mericano 'e Cardi logos y La )sociaci n )mericana 'el Coraz n #)CC y )G)% dise*aron un diagrama de flu!o muy completo e interesante para el estudio de pacientes coronarios, que de$en ser llevados a procedimientos quir"rgicos no cardacos. Primero se de$e incluir a cada paciente dentro de alguno de los grupos de predictores clnicos para luego localizarlos dentro del diagrama.

.. P9E'8CC@9E+ CLO(8C@+ 1)U@9E+ )ngina inesta$le o grave #clase 888B8/ Canadiense% 8nfarto de miocardio agudo o reciente, con riesgo isqumico importante 8CC descompensada )rritmias graves Nloqueo )/ de alto grado )rritmia ventricular sintomtica e&istiendo cardiopata $asal )rritmia supraventricular con frecuencia ventricular descontrolada Enfermedad valvular grave 0. P9E'8CC@9E+ CLO(8C@+ 8(CE91E'8@+ )ngina moderada #clase 8B88 Canadiense% 8)1 antiguo, clnico o electrocardiogrfico 8CC previa o compensada 'ia$etes 1ellitus 8nsuficiencia 9enal 2. P9E'8CC@9E+ CLO(8C@+ 1E(@9E+ Edad avanzada EC? anormal #hipertrofia ventricular izquierda, $loqueo de rama izquierda, alteraciones +CBC% 9itmo distinto al sinusal Gistoria de accidente cere$rovascular Na!a capacidad funcional GC) no controlada 'entro del diagrama se tienen en cuenta ciertas condiciones que han demostrado ser de gran valor para la detecci n de individuos con riesgo de presentar isquemia perioperatoria. Estas condiciones son). 8(;)9C@ 18@CP9'8C@ 9EC8E(CE N. 9E/)+C4L)98\)C8>( 18@CP9'8C) P9E/8) C. E/)L4)C8>( C@9@()98) E( L@+ ELC81@+ )]@+ '. E/)L4)C8>( 'E L) C)P)C8')' ;4(C8@()L E. C8P@ 'E C894?O) INFARTO MIOCRDICO RECIENTE. 9ao y cola$oradores determinaron que los pacientes que fueron sometidos a ciruga no cardaca entre .K:2 y .K:7, durante los primeros 2 meses despus de un 8)1, el 2.J sufrieron reinfartos perioperatorios, este porcenta!e disminua a un .MJ en los siguientes KI das. Cuando se compararon stos pacientes con los que en iguales condiciones fueron llevados a ciruga entre .K:: y .KH0 se encontr una disminuci n importante en las cifras de isquemia perioperatoria, pero mantenindose la tendencia de una incidencia mayor entre ms cercana fuera la fecha del "ltimo evento isqumico..K &&iii 1E+E+ P@+C 8)1 Ia2 3a7 1s de 7 )(CE+ 'E .K:7&&iv 2. J .M J MJ 9ao .KH202 7J 0J .,M J

Los pacientes con 8)1 preoperatorio reciente pueden dividirse en 2 grupos.. Pacientes para ciruga de emergencia, son aquellos para los cuales la ciruga es vital, el procedimiento les de$er ser realizado sin prdida de tiempo, independientemente del riesgo quir"rgico. 0. Pacientes para ciruga de urgencia, son aquellos para los que la ciruga no es vital, pero a los cuales la espera los puede llevar a un empeoramiento de su condici n quir"rgica #por e!emplo un tumor reseca$le%. En ellos se de$e valorar si cumplen con las condiciones para la revascularizaci n miocrdica, de no cumplirlas de$ern ir a reha$ilitaci n. +e considera el realizarles su ciruga una vez que cumplan de 7 semanas a 2 meses del 8)1. +i, teniendo en cuenta su patologa, este perodo de espera es prolongado, de$ern ser llevados al procedimiento $a!o estrecha vigilancia por monitora. 2. Pacientes para ciruga electiva, son pacientes a los cuales el procedimiento se les puede diferir, ste de$er aplazarse por lo menos 2 meses..K REVASCULARIZACIN MIOCRDICA PREVIA. Los pacientes que son sometidos a revascularizaci n miocrdica previa, tienen incidencia menor de complicaciones cardacas postoperatorias, cuando son llevados a ciruga no cardaca. La mortalidad tam$in disminuye en los pacientes previamente revascularizados. En el 5Coronary )rtery +urgery +tudy6 #C)++%, se concluy que los pacientes revascularizados antes de la ciruga no cardaca tenan una mortalidad $a!a #I,3J% de$ido a causas cardacas cuando se compara$a con pacientes mane!ados mdicamente antes de la ciruga #.,2J%.&&v &&vi +in em$argo, aunque los pacientes con revascularizaci n o angioplastia e&itosa #previas a la ciruga no cardaca%, tienen un riesgo menor de complicaciones cardacas, la mor$imortalidad asociada al procedimiento de revascularizaci n miocrdica est usualmente en el mismo rango que aquel que se est tratando de reducir. En otras pala$ras, si se revasculariza previamente a un individuo, su mortalidad en ciruga no cardaca se reducir del .,2J al I,3J, pero para lograr ste o$!etivo, se de$er pasar primero por un procedimiento de revascularizaci n miocrdica, cuya mortalidad est entre el .,MJ y el 3J. Para aclarar este dilema, 1angano sugiere realizar angiografa y revascularizaci n miocrdica previa a los pacientes que tengan e&menes no invasivos fuertemente positivos para isquemia #luego de poco estrs%, al igual que a aquellos que tengan una enfermedad coronaria conocida y un estado po$re funcional.&&vii En suma- la revascularizaci n miocrdica previa si confiere protecci n contra eventos cardacos perioperatorios, siempre y cuando el paciente no halla presentado nuevamente sntomas coronarios o que el perodo postoperatorio no sea mayor de M a*os, en caso contrario se requerir de e&menes preoperatorios especiales para una valoraci n ms profunda. EVALUACIN CORONARIA EN LOS LTIMOS AOS. +i un paciente tiene una angiografa o prue$as de estrs en los "ltimos 0 a*os con resultados favora$les, no requerir de nuevos e&menes, siempre y cuando no haya tenido cam$ios clnicos desde entonces..K &&viii EVALUACIN DE LA CAPACIDAD FUNCIONAL. Pacientes clasificados en la clase 888 o 8/, tienen una capacidad funcional $a!a y se $enefician de un estudio ms profundo, a"n cuando el riesgo perioperatorio $asado en el

tipo de ciruga sea $a!o. Los pacientes que poseen una capacidad funcional $a!a tienen riesgo mayor de sufrir complicaciones cardacas postoperatorias. )unque no e&iste un dato "nico que garantice un riesgo menor, la com$inaci n de un $uen estado funcional, ausencia de enfermedad coronaria conocida y un punta!e $a!o adecuado en un ndice de riesgo multifactorial, se asocian a una tasa muy $a!a de complicaciones mayores, a"n en casos de ciruga vascular mayor. .K 0: 0H TIPO DE CIRUGA. Los pacientes que van a ciruga de 49?E(C8) tienen M o 7 veces ms riesgo que los que van a ciruga electiva. )dems, si la ciruga es intratorcica, intraa$dominal o a rtica, se tiene un riesgo que es de 0 a 2 veces mayor de complicaciones cardacas en el postoperatorio, ya que se asocian ms a hipo&emia y sangrado perioperatorio. Cam$in hay un mayor n"mero de complicaciones cardacas postoperatorias en pacientes que van a ciruga vascular perifrica, ya que se asocian ms frecuentemente a ateromatosis coronaria. En pacientes sometidos a ciruga ortopdica se han encontrado tam$in este tipo de complicaciones. Pacientes con riego clnico intermedio que van a procedimientos quir"rgicos de $a!o riesgo, no necesitan ms e&menes, a menos que tengan una capacidad funcional reducida #888 o 8/%. .K 0H Es claro que los pacientes con riesgo clnico $a!o no necesitan de ms evaluaciones, y que los pacientes con riesgo alto tienen pro$a$ilidades elevadas de tener enfermedad de tres vasos o enfermedad de tronco, por lo cual hay que considerar la angiografa y cateterismo cardaco.0H El pro$lema sera con los de riesgo intermedio los que se $eneficiaran en su mayora de e&menes no invasivos. La )CCF)G), recomiendan dividir las cirugas en procedimientos de )LC@, 1E'8)(@
U N)R@ 98E+?@

98E+?@ 'E E/E(C@+ C)9'O)C@+ 'E )C4E9'@ ) L) C894?O) )LC@ 8(CE91E'8@ N)R@ 4rgencias mayores Endarterectoma carotdea Endoscopas /ascular mayor Ca$eza y cuello Cirugas superficiales /ascular perifrico 8ntraperitoneal Cataratas +angrados mayores 8ntratorcica 1ama @rtopedia Pr stata En suma- la enfermedad coronaria es importante no solo por su frecuencia, sino porque las consecuencias de un infarto perioperatorio son severas. Por estos motivos el anestesi logo de$e conocer como evaluar estos pacientes en el perodo perioperatorio y tratar en lo posi$le de que los pacientes reci$an el me!or tratamiento mdico antes de la ciruga. E49@+C@9E P)9) C894?O) C)9'O)C).

C) PP
;)CC@9E+ 'E 98E+?@ P)9) C@1PL8C)C8@(E+ P4L1@()9E+- XX8X, XXX, XXX8 +itio a$dominal A torcico para la intervenci n quir"rgica #el factor ms importante%.

@peraci n de urgencia. 8ntervenci n quir"rgica prolongada #mayor a dos horas%. Edad avanzada. @$esidad. Enfermedades mdicas concurrentes. Ca$aquismo con tos productiva. Enfermedad respiratoria. Gipercapnia. 4n )+) mayor a 0 es un factor de riesgo independiente para complicaciones pulmonares. La $ronquitis cr nica es un factor de riesgo en especial importante para neumona luego de intervenci n quir"rgica de a$domen superior. Gasta un HIJ la presentan. Puede adems plantear mayor riesgo que la enfermedad o$structiva sola, de$ido a tos anormal, esputo purulento y disminuci n de la limpieza mucociliar. Los pacientes asmticos y los portadores de patologa restrictiva tienen menos complicaciones que los pacientes con EP@C. La radiografa de t ra& que revela datos anormales es un factor predictivo independiente de complicaciones postoperatorias.&&&ii Las prue$as de funci n pulmonar no predicen el resultado postoperatorio y no se recomienda su empleo sistemtico. Estn indicadas en las operaciones de e&tirpaci n pulmonar, en las cuales permiten identificar a quienes no pueden tolerar la e&tirpaci n. El /E1+ predicho despus de la resecci n de$e ser de al menos I,:M litros para evitar mor$ilidad y mortalidad inacepta$les.&&&iii

D) RENAL
;)CC@9E+ 'E 98E+?@ P)9) P@+C@PE9)C@98)-XXX8/ 8(+4;8C8E(C8) 9E()L )?4')

8nsuficiencia renal pree&istente. 'escenso del ;+9, de la reserva funcional. Enfermedades sistmicas relacionadas )rteriopata coronaria, insuficiencia cardaca dia$etes. con insuficiencia renal cr nica. Gipertensi n renovascular, insuficiencia heptica, vasculopata perifrica, nefropata, esclerosis. Lupus eritematoso, artritis reumatoide, granulomatosis de Wegener. (efrot &icos. )cetaminofeno, 8EC), aminogluc sidos, anfotericina N, cefalosporinas, cimetidina, cisplatino, ciclosporina ), medios de contraste, metotre&ato, metoclopramida, nitrosureas, )8(E+ #indometacina, Letorolac%, penicilinas, sulfamidas. Procedimientos. 8ntervenci n quir"rgica $iliar, quemaduras, ciruga cardaca, genitourinaria u o$sttrica, transplante, traumatismos, ciruga vascular #en especial clampeo a rtico suprarrenal% Gipovolemia transoperatoria. Gipotensi n transoperatoria.

E) *EPTICO
E+C)L) 'E CG8L' P)9) E+C81)9 L) 9E+E9/) GEPPC8C) Los criterios de la$oratorio y clnicos de Chile son una $uena herramienta predictiva de la supervivencia quir"rgica. ;ueron dise*ados a partir de una serie de pacientes sometidos a derivaciones portosistmicas. +in em$argo, estas guas han sido adaptadas para todo tipo de intervenciones quir"rgicas en pacientes con cirrosis. Ni$liografa- 1iller LC, Lum CC et al- Cransplantation of the adult Lidney into the very small child- longBterm outcome. R Pediatr .II-7:M, .KH0 C98CE98@ Nilirru$ina #mgFdl% )l$"mina srica #gFdl% )scitis Encefalopata Estado nutricional 1@9C)L8')' CL)+E ) Z0 Y2.M (o (o E&celente MJ CL)+E N 0B2 2B2.M Controlada 1nima Nueno .IJ CL)+E C Y2 Z2 8ncontrolada Coma Po$re YMIJ

F) DIABTICO...V ...VI ...VII

La dia$etes mellitus #dia$etes mellitus%, especialmente la no insulinodependiente #'1(8'%, es la enfermedad endocrina ms com"n en los pacientes que van a ser sometidos a una intervenci n quir"rgica. )simismo, la incidencia de intervenciones quir"rgicas en la po$laci n dia$tica es sensi$lemente superior que en la po$laci n general, de la misma manera que las complicaciones postoperatorias son tam$in ms frecuentes en el paciente dia$tico. En el mane!o perioperatorio del paciente dia$tico son fundamentales dos aspectosvaloraci n preoperatoria de la afectaci n orgnica provocada por la dia$etes evolucionada, y control de la glucosa srica en prevenci n de las complicaciones agudas de la dia$etes y las complicaciones quir"rgicas. El mayor factor de riesgo del paciente dia$tico sometido a ciruga es la afectaci n de rganos diana por la dia$etes, y no la dia$etes mellitus per se. El control de la glicemia perioperatoria evita la aparici n de cetoacidosis, coma hiperosmolar e hipoglicemia, y se ha relacionado con una me!or cicatrizaci n de la herida, menor incidencia de infecci n y menor tendencia a la hipercoagula$ilidad. 'ado que la patologa orgnica ligada a la dia$etes evolucionada es en gran parte el factor pron stico determinante de la evoluci n postoperatoria del paciente co$ra especial importancia la valoraci n preoperatoria del paciente y el cuidado postoperatorio intensivo de los pacientes con mayor riesgo de complicaciones, que se identifican en los pacientes con neuropata aut noma. SE CONSIDERAN INDIVIDUOS DE ALTO RIESGO DE PADECER DIABETES MELLITUS/ 1ayores de 3I a*os de edad @$esos )ntecedentes de dia$etes mellitus en familiares de primer grado )ntecedentes de hi!os macros micos yFo antecedentes o$sttricos patol gicos 1enores de MI a*os portadores de enfermedad coronaria 'islipmicos 1iem$ros de grupos tnicos con elevada prevalencia de '1(8' Pacientes con hipertensi n arterial

/)L@9)C8>( PE98@PE9)C@98) #Principales factores de riesgo%. DESCONTROL DE LA ENFERMEDAD. AFECTACIN DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR Y RESPIRATORIO. La ateroesclerosis y so$re todo la arteriopata coronaria, en asociaci n con la dia$etes mellitus, aparece desde edades tempranas y es uno de los factores de riesgo ms importantes en relaci n con la mor$imortalidad quir"rgica, e&iste un incremento de 0 veces superior de la incidencia de 8)1, en comparaci n con la po$laci n general. Los accidentes cere$rovasculares son 0 veces ms frecuentes, al igual que la afectaci n vascular perifrica. La hiperglicemia afecta el meta$olismo de los lpidos y las dislipemias son dos a tres veces ms frecuentes que en los no dia$ticos. Codos los pacientes Cipo 8 y 88 de$en ser considerados como de alto riesgo para el desarrollo de isquemia silenciosa perioperatoria. El 2I al 7IJ de los pacientes dia$ticos presenta hipertensi n arterial. En el Cipo 8 la prevalencia de G) incrementa con la duraci n de la enfermedad y es un predictor independiente de nefropata y neuropata. La hipotensi n ortosttica es un confia$le indicador de neuropata auton mica cardaca y puede ser diagnosticada en la evaluaci n preoperatoria. Ga sido demostrado un incremento en el riesgo para eventos cardiovasculares durante la administraci n de anestesia general en dia$ticos con neuropata auton mica cardaca. La presencia de hipotensi n postural sintomtica se asocia con muerte cardaca s"$ita. Ga sido reportado que solamente el MIJ de los pacientes dia$ticos quienes tienen prue$as de funci n auton mica anormal estn vivos a los 2 a M a*os. La neuropata auton mica cardaca es o$servada en 0I a 3IJ de todos los dia$ticos que ingresan al hospital. La neuropata auton mica cardaca se asocia a inesta$ilidad cardiovascular durante la anestesia y se relaciona directamente con el sndrome de muerte s"$ita, pueden producirse $radicardias e hipotensiones severas s"$itas, las cuales no responden al tratamiento convencional de atropina y efedrina. La reanimaci n e&itosa es dependiente de la administraci n precoz de adrenalina. Estos pacientes tienen mayor riesgo de eventos hip &icos. AFECTACIN RENAL El paciente dia$tico es particularmente suscepti$le a presentar 8nsuficiencia 9enal )guda #IRA% en el perodo perioperatorio. La enfermedad renal dia$tica aumenta este riesgo considera$lemente. En cirugas mayores y en las de emergencia la descompensaci n meta$ lica puede producir una marcada hiperglicemia, diuresis osm tica y contracci n del volumen intravascular y de esta forma alterar la perfusi n renal y llevar a 89). El paciente dia$tico se presenta con un riesgo mayor para desarrollar urosepsis por las consecuencias de la disfunci n auton mica vesical produciendo estasis de orina en presencia de glucosuria. La urosepsis es un factor contri$uyente para la sepsis sistmica e 89). La mor$ilidad y mortalidad perioperatoria aumentan de M a .I veces como consecuencia de la nefropata y neuropata auton mica- La incidencia aumenta cuando la dia$etes mellitus se asocia a hipertensi n arterial, insuficiencia renal y neuropata perifrica. El intervalo DBC puede aparecer prolongado en los pacientes con neuropata auton mica, la variaci n del intervalo DBC latido a latido #dispersi n DBCc% se correlaciona me!or con el riesgo de arritmia que el intervalo DBC, ya que el aumento en

la varia$ilidad en la repolarizaci n es un conocido factor de riesgo en el desarrollo de arritmias ventriculares. Los pacientes con nefropata dia$tica padecen en su mayora de neuropata auton mica, no solo por la dia$etes mellitus sino tam$in por la uremia y la patologa cardiovascular $asal. Por ello el clculo de la dispersi n DCc en el EC? preoperatorio puede ser considerado un mtodo "til para estimar el riesgo preoperatorio de arritmias cardacas y muerte s"$ita en pacientes con dia$etes mellitus de larga evoluci n y uremia. AFECTACIN GASTROINTESTINAL. 9iesgo aumentado de aspiraci n de contenido gstrico de$ido a que la () produce gastroparesia con retraso en el vaciamiento gstrico de s lidos. RIESGO ELEVADO DE LESIN NERVIOSA. La incidencia clnica de neuropata perifrica en pacientes con '1(8' es del :.MJ, y aumenta hasta el MIJ en dia$etes mellitus de ms de 0M a*os de evoluci n. Los pacientes dia$ticos son ms suscepti$les a la lesi n nerviosa por compresi n. RIESGO AUMENTADO DE IOT DIFCIL O IMPOSIBLE. RIESGO DE DISTURBIOS HIRDROELECTROLTICOS Y CIDO BASE. RIESGO DE INFECCIONES. Las complicaciones infecciosas constituyen dos tercios de la totalidad de los pro$lemas postoperatorios de los pacientes sometidos a ciruga y son responsa$les del 0IJ de las muertes de estos pacientes. Es necesario controlar los niveles de glicemia preoperatorios, a fin de disminuir los riesgos de infecci n, a"n cuando los procedimientos sean considerados limpios o no contaminados. RIESGO DE ALTERACIN EN LA CICATRIZACIN.

G) COAGULOPAT0AS
;)CC@9E+ 'E 98E+?@ P)9) C9@1N@+8+ /E(@+)- XXX/888, XXX8X, XL ADQUIRIDOS MI.TOS Giperhomocistinemia. Crom$oem$olia venosa previa. Ciruga. ;ractura femorales #HIJ% ;racturas ti$iales #::J% 1dula espinal #70J% ;racturas plvicas #7.J% Lesi n mayor de la ca$eza #M3J% +ndrome antifosfolpidos. Craumatismo e inmovilizaci n. Lesi n de mdula espinal. Edad avanzada. 'eficiencia de vitamina N7, 'eficiencia de vitamina N.0, 'eficiencia de folato. *EREDITARIOS 9esistencia a Protena C activada por factor /. 'eficiencia de protena C, 'eficiencia de protena +, 'eficiencia de antitrom$ina 888.

/alores altos de factor /888. 'isfi$rinogenemia. #?rupos sanguneos no @. ;actor de /on Wille$rand elevado%.

(eoplasia maligna. )nticonceptivos orales. Puerperio Y em$arazo. Crastornos mieloproliferativos. Policitemia vera. Crom$ocitopenia inducida por heparina. GC). @$esidad. Ca$aquismo. P9@CE'818E(C@+ D4E )41E(C)( EL 98E+?@ 'E C9@1N@E1N@L8) PE98@PE9)C@98)Ciruga general. Est mago, r$ol $iliar, colon, pncreas. Ciruga 4rol gica. Pelvis, prostatectoma a$ierta, cistectoma. Ciruga neurol gica. Craneotoma. Ciruga traumatol gica. 1edula espinal, lesi n enceflica, traumatismo m"ltiple, fractura plvica, de cadera, de huesos largos de las e&tremidades inferiores. Ciruga vascular. )neurisma a$dominal. Ny pass distales. )mputaci n de e&tremidad inferior. Ciruga ortopdica. 9eemplazo de cadera o rodilla. Ciruga cardaca. /alvular. Procedimiento de ;ontan. Cransplantes. Pulmonar, Geptico ortot pico. Procedimientos no quir"rgicos. //C, /enda!es de Esmarch, posici n de litotoma. ;)CC@9E+ 'E 98E+?@ 'E C9@1N@E1N@L8) /E(@+)Categora de riesgo Crom$osis de venas Crom$osis venosa de pantorrillas #J% pro&imal #J% )lto@rtopdica mayor de 1188. 4rol gica en mayores de 3I a*os con .I B 2I antecedentes de C/P o CEP. 3I B HI Plvica o a$dominal e&tensa para enfermedad neoplsica. 1oderadoCiruga generalEn mayores de 3I a*os que dura ms de 2I minutos. .I B 3I 0 B .I En pacientes menores de 3I a*os con anticonceptivos. En mu!eres mayores de 2M a*os para cesrea de urgencia. Na!oCiruga menor a 2I minutos en paciente mayor de 3I a*os sin factores de riesgo 1enos de .I 1enos de . adicional. Ciruga no complicada en menores de 3I a*os sin factores de riesgo adicional. Em$olia pulmonar mortal #J% .BM

I,. B I,H

1enos de I,I.

;)CC@9E+ 'E 98E+?@ 'E C9@1N@E1N@L8) C9)41)C8\)'@+. Edad mayor a 3M a*os. 8nmovilizaci n prolongada. )ntecedentes de anomalas de la coagulaci n. Lesi n craneoenceflica grave o coma. Lesi n de mdula espinal. ;ractura de pelvis. ;ractura de huesos largos. 9eparaci n de venas principales de la e&tremidad superior. //C Cransfusiones m"ltiples.

E(

P)C8E(CE+

6. RIESGO EN SITUACIONES ESPECIALES

A) V0A AREA
8(C4N)C8>( '8;8C4LC@+) XL8 CRITERIOS PREDICTIVOS: Cerca de un tercio de todos los resultados adversos de la anestesia se de$e a pro$lemas respiratorios, y en forma seme!ante, tam$in 22J de todas las muertes postanestsicas son consecuencia de la imposi$ilidad de intu$ar una va respiratoria difcil. En sus intentos para evitar mor$ilidad y mortalidad por dificultad en la intu$aci n la )merican +ociety of )nesthesiologists pu$lic guas prcticas que se resumen en el algoritmo de la intu$aci n difcil. ) pesar de toda la informaci n que se dispone, es imposi$le confiar en un solo factor para conocer con antelaci n tales dificultades. En consecuencia, muchas intu$aciones difciles se identifican s lo despus de inducir la anestesia general, stos casos reci$en el nom$re de intu$aciones difciles imprevistas. &lii La sensi$ilidad de los test predictores es inferior a un MIJ. &liii La incidencia vara ampliamente en la po$laci n quir"rgica general, dependiendo del grado de dificultad en cuesti n. La intu$aci n endotraqueal leve a moderadamente dificultosa, aquella en la que se realizan m"ltiples intentos o se emplean varias palas de laringoscopio, es relativamente com"n y ocurre en . a .HJ. +i el grado de dificultad aumenta a un grado 8/ de visi n laringosc pica, la incidencia es generalmente menor, de . a 3J. Cuando el grado de dificultad se define como la imposi$ilidad total de intu$aci n, la incidencia es a"n menor y vara de M a 2M cada .I.III pacientes, I.IM B I.2MJ. (o se conoce la incidencia de dificultad con ventilaci n e&clusiva con mscara, pero se conoce la incidencia de fracaso com$inado de ventilaci n y de intu$aci n y su incidencia va del I.I. a 0 cada .I.III pacientes. G8+C@98) CLO(8C). &liv )ntecedentes personales de 8@C dificultosa, traqueotoma previa, infecciones, quemaduras, ciruga y tam$in la e&istencia de determinadas enfermedades que se asocian a dificultad en la intu$aci n #artritis reumatoide, sndromes congnitos, etc.%. E&ploraci n fsica-

.B @$esidad 0B Presencia de collar o tracci n cervical 2B Cicatrices de traqueotoma 3B +ignos e&ternos de traumatismo en las vas areas MB 'ismorfias faciales 7B +ignos clnicos de o$strucci n de las va area superior :B 8ncisivos prominentes, diente centinela HB Cuello corto y musculoso KB 1amas voluminosas .IB 1acroglosia ..B 1icrognatia .0B 9etrognatismo .2B Paladar arqueado .3B )pertura $ucal menor o igual a 2 cm, evaluar articulaci n temporoma&ilar .MB 'istancia mentohioidea menor a dos traveses de dedo. Esto suele suceder en los casos de micrognatismo y retrognatismo #ha$itualmente son los casos que denominamos como laringe anterior o alta%. .7B 'istancia mentotiroidea menor de 7 cm .:B 'istancia esternomentoniana menor de .0 cm. .HB 'istancia horizontal de la rama del ma&ilar inferior menor de K cm .KB Limitaci n en la e&tensi n del cuello, evaluar fle&oe&tensi n de la ca$eza, articulaci n atlantooccipital 0IB 1allampati 888, 8/ 0.B CormacL 888, 8/ +O('9@1E+ C@(?S(8C@+-XL/ Do1n1acroglosia y $oca peque*a que dificultan la laringoscopa, posi$lemente dimetro su$gl tico peque*o. Go2#"n3 %)nomalas culo A aurculo A verte$rales, la hipoplasia mandi$ular y las anomalas de la columna cervical dificultan la laringoscopa. +2455"26F"429igidez de cuello de$ida a fusi n de vrte$ras cervicales. P4"%%" Ro74nNoca peque*a, megaloglosia, anomalas mandi$ulares, en el recin nacido es esencial la intu$aci n con el paciente despierto. T% 83"% Co224n''isostosis mand$ulofacial, laringoscopa pro$lemtica. T9%n"%Elevada pro$a$ilidad de intu$aci n pro$lemtica. C9)+C@9(@+ )'D4898'@+. In:"884on"'+upraglotitis, crup, )$scesos, angina de LudQig. A%!%4!4'9eumatoide, espondilitis anquilosante. T9;o%"'Gigroma, lipoma, adenoma, $ocio, carcinoma de lengua, laringe, tiroides. T% 9; !4';o'-

;acial, columna cervical, larngeo, traqueal. O7"'4# #. A8%o;"& 24 . Q9"; #9% '. En un estudio realizado por Wilson al analizar diversos patrones morfol gicos presumi$lemente relacionados con laringoscopas difciles, apenas M de todos los factores de riego tenan cierto valor predictivo y stos son@$esidad, retrognatismo, dientes prominentes, diminuci n de la movilidad de la mand$ula y disminuci n del movimiento de la ca$eza y del cuello. &lvi CE+C 'E 1)LL)1P)C8 Este test tiene una sensi$ilidad del M7J #valor predictivo de la dificultad de intu$aci n%, lo que implica gran n"mero de falsos positivos, y una especificidad del H.J #predice las intu$aciones fciles%. Los pacientes grado 8, presentan una visi n laringosc pica de CormacL grado ., en el KK a .II J. En aquellos con una va area grado 8/, la visi n laringosc pica es grado 888 o 8/ en el KK a .II J de las veces. +in em$argo los pacientes grado 88 y 888 tienen una distri$uci n uniforme en todos los grados de visi n laringosc pica. Por lo tanto este test no puede considerarse completamente predictivo de intu$aci n dificultosa. Cuando el test de 1allampati se asocia a la distancia tiromentoniana aumenta la sensi$ilidad a H.J, y la especificidad a un K3J. La distancia esternomentoniana es el ndice indirecto actualmente considerado ms fia$le de previsi n de dificultad de intu$aci n. )unque no ha ha$ido estudios utilizando tres predictores de dificultad para la intu$aci n orotraqueal con!untamente, es l gico concluir que la com$inaci n de m"ltiples predictores tendr ms fuerza y correcci n que el uso de cualquier predictor aislado. E+C)L) 'E /8+8>( L)98(?@+C>P8C) 'E C@91)CT U LEG)(E +e plantea riesgo de intu$aci n dificultosa con un grado 2 y 3. +C@9E 'E NE(41@; 'efine cuatro grados de dificultadG% #o 1/ 8ntu$aci n e&itosa, m"ltiples intentos yFo palas, grado 88 o 888 de CormacL. G% #o 2/ 8ntu$aci n e&itosa, m"ltiples intentos yFo palas yFo operadores, grado 888 de CormacL. G% #o 3/ ;racaso de la intu$aci n, grado 888 o 8/ de CormacL. G% #o 4/ ;racaso de la intu$aci n y de la ventilaci n $a!o mscara, utilizaci n de !et ventilaci n o traqueotoma. 98E+?@ 'E LE+8>( 'E(C)L- XL/88 En pacientes sometidos a anestesia general con intu$aci n orotraqueal. Los factores asociados fueron1ala dentici n.

4no o ms factores de riesgo para la laringoscopa dificultosa o dificultad en la intu$aci n #limitaci n en la movilizaci n de cuello, ciruga previa de ca$eza y cuello, anormalidad craneofacial, antecedentes de 8@C dificultosa previa%.

B) RCP
98E+?@ 'E PC9 C9)(+@PE9)C@98@-XL/888 El paro cardaco transoperatorio es un pro$lema poco frecuente, pero aunado a mortalidad alta. La incidencia de paro cardaco atri$ui$le principalmente a la anestesia es de I,MB.,M paros por .I.III anestesias. ) pesar de una tasa reducida la mortalidad se conserva elevada 37B3HJ. ;)CC@9E+ 'E 98E+?@. )nciano Lactante menor de . a*o #la tasa ms alta es en menores de . mes%. )nestesia raqudea o epidural. )+) Y 2. Procedimientos de urgencia Procedimientos a$dominales y cardiotorcicos mayores )nestesia raqudea o peridural .B)rritmias ventriculares mortales. Es rara la ;/ en sala de operaciones, incrementan el riesgo8)1 previo Cardiomiopatas hipertr ficas o dilatadas +ndrome de prolapso de vlvula mitral con regurgitaci n mitral importante +ndrome intervalo DBC prolongado Cocaina )drenalina #so$retodo con halotano%. )nestsicos locales. )gonistas $eta. Giperpotasemia #por reperfusi n de aloin!ertos, por empleo de +CC en pacientes con hipertermia maligna, distrofias musculares, quemaduras agudas, acidosis meta$ lica grave%. 0BNradiarritmias y asistola. E&plican la mayor parte de los paros cardacos pero rara vez son mortales, incrementan el riesgoGalotano +uccinilcolina #y otros rela!antes%. )nticolinestersicos. @piceos. Gipn ticos #propofol%. Procedimientos- Estiramiento peritoneal, dilataci n cervical uterina, laparoscopa, retracci n hiliar durante la toracotoma, tratamiento electroconvulsivo, ciruga oftlmica, manipulaci n de la va area, endarterectoma carotdea, colocaci n del cemento durante la instalaci n de pr tesis articulares. )nestesia raqudea y epidural. 2B)ctividad elctrica sin pulso. Las ms caractersticas que se o$sevan en sala de operaciones son las secundarias a reducciones

repentinas del retorno venoso a causa de factores1ecnicosB Em$olia pulmonar # aire, cogulo venoso, lquido amni tico, grasa, di &ido de car$ono% (eumot ra& a tensi n Caponamiento cardaco @$strucci n vascular mayor Giperinsuflaci n pulmonar dinmica con presiones intratorcicas altas #transplante pulmonar% 9educciones profundas de la precargaB hipovolemia grave #hemorragia% Bvasodilataci n intensa #anestesia raqudea, choque sptico, o anafila&ia aguda% @$strucci n aguda al flu!o de salida ventricularB estenosis a rtica o de vlvulas protticas con disfunci n aguda.

C) TRAUMA
Cualquier centro de atenci n al politraumatizado de$e ser capaz de medir y documentar la gravedad de las lesiones. Cal proceso facilita el progreso dentro del sistema y me!ora el cuidado traumatol gico. Los mtodos de puntuaci n traumatol gica ms usados se $asan en mediciones anat micas o fisiol gicas, aisladas o com$inadas, potenciadas a veces con mediciones $ioqumicas y hematol gicas. Las escalas de gravedad anat micas punt"an cada lesi n de los distintos rganos. Las puntuaciones anat micas estn dise*adas por lo general para caracterizar y calificar las lesiones individuales y colectivas. 'ado que los sistemas de puntuaci n anat micos se $asan parcialmente en datos retrospectivos, tienen uso limitado en la evaluaci n y clasificaci n iniciales #en la escena del accidente%. Las puntuaciones de $ase fisiol gica son las ms prcticas para utilizarlas durante esa fase del paciente traumatizado. Las escalas fisiol gicas miden varios parmetros fisiol gicos aplica$les a diferentes sistemas. Las variaciones con respecto a la fisiologa normal se refle!an por cam$ios en la presi n arterial, la frecuencia cardaca, la perfusi n perifrica, el estado de ventilaci n y el nivel de conciencia. Los datos proporcionados por esas puntuaciones fisiol gicas pueden usarse despus para valorar la severidad del traumatismo, ayudar a clasificar el paciente #incluyendo decisiones tomadas en la escena del accidente%, evaluar la respuesta al tratamiento y predecir la evoluci n. Como norma general, la mor$ilidad y la mortalidad dependen del tiempo y la gravedad del traumatismo. Por tanto, un sistema de clasificaci n de gravedad puede ayudar a la evaluaci n, al cuidado continuado y a predecir la evoluci n en pacientes traumatizados. )PL8C)C8@(E+ 'E L) P4(C4)C8>( C9)41)C@L>?8C) .. Esta$lece un lengua!e com"n, ayuda a la comunicaci n. 0. 'etermina la gravedad de la lesi n, ayuda a la clasificaci n y al cuidado inmediato. 2. Predice la evoluci n del paciente, la mor$ilidad y la mortalidad. 3. Eval"a y estandariza el tratamiento #dentro de un centro y entre distintos centros% y el control de calidad. M. Eval"a y valida nuevos mtodos y facilita la investigaci n. 7. 8dentifica y corrige pro$lemas, facilita el estudio epidemiol gico. :. )yuda a distri$uir los recursos apropiados.

P4(C4)C8>( 'E ?9)/E')' 'E L) LE+8>(. 8++ #score de in!uria severa% 'esarrollada a partir de la )8+ #escala a$reviada de in!uria%, fue pu$licada originalmente en .K:3 y es un e!emplo de escala anat mica utilizada en nuestro medio. Proporciona una puntuaci n de gravedad resumida para los pacientes con numerosas lesiones. ) cada lesi n se le da un c digo )8+ y es clasificada en una de 7 regiones corporales(41E9@ . 0 2 3 M 7 9E?8>( C@9P@9)L Ca$eza y cuello Cara C ra& )$domen E&tremidades E&terna

La 8++ es la suma de los cuadrados de las puntuaciones )8+ ms altas de las tres regiones corporales con lesiones ms graves. +e considera que una 8++ mayor o igual a .7 define un trauma importante y corresponde a una tasa media de mortalidad del .IJ. El uso de los tres valores al cuadrado conduce a una relaci n lineal que guarda una relaci n significativa con la mortalidad, la mor$ilidad y otras medidas de gravedad como la estancia hospitalaria, el tiempo hasta la muerte, la incapacidad, la necesidad de ciruga y las concentraciones plasmticas de cortisol. Contin"a siendo casi el "nico sistema de puntuaci n anat mica utilizado. E/)L4)C8>( 'E L) ;8+8@L@?O) )?4') U L) +)L4' C9>(8C) #)P)CGE% 8ntroducida en .KH. y perfeccionada en .KH3 #)P)CGE 88%. Proporciona una medida de la gravedad para pacientes en unidades de cuidados intensivos y se $asa en .0 varia$les fisiol gicas, incluyendo Escala de ?lasgoQ, edad e insuficiencia grave previa de rganos #enfermedad cr nica de los sistemas cardiovascular, respiratorio, heptico, renal, o inmunol gico%. La puntuaci n m&ima es de :., las puntuaciones ms elevadas guardan relaci n con la enfermedad ms grave. La puntuaci n )P)CGE se ha generalizado en el am$iente de los cuidados intensivos Bno solo en el politraumatizadoB y se utiliza para predecir la mortalidad y evaluar la calidad del cuidado intensivo.

D) *IPERTERMIA MALIGNA
La ta$la presentada no indica pron stico sino factores de riesgo para desarrollar yFo diagnosticar la enfermedad. G)LL)\?@ R4&4#"< Espasmo del masetero 9igidez generalizada R 7#o;4$24'4' CPT #despus de las .7 horas% Y 0I.III luego de succinilcolina .I.III sin succinilcolina 1ioglo$ina P4(C@+ .M .M

.M .I

@rina color 5Cola6 1ioglo$inuria Y 7I ugFl 1ioglo$inemia Y.:I ugFl [ T Y 7 meqFl A84#o'4' R"'54% !o%4 PetC@0 aumentada #Y MM mmGg en ventilaci n controlada y Y 7I mmGg en espontnea% PaC@0 aumentada #Y MM mmGg en ventilaci n controlada y Y 7I mmGg en espontnea% Polipnea inapropiada *45"%!"%;4 8napropiadamente alta )scenso rpido T =948 %#4 >"n!%4892 % T =948 %#4 '4n9' 2 F47%42 84$n >"n!%4892 % E?8"'o #" B '"' @ 6 P* A BC2D RE54# %">"%'4$n 8on D n!%o2"no P %"n!"'8o #no usar en pacientes con evento "nico% Primer grado )le!ado *4'!o%4 : ;424 % Puntuaci n I 2AK .I A .K 0I A 23 2M A 3K MI [ 'iagn stico Casi nunca 8nfrecuente 1enor al MI J 1ayor al MI J 1uy pro$a$le Casi certeza

M M 2 .M .M .I .I .M 2 2 2 .I .I M .M M .I

E) OBSTETRICIA
;)CC@9E+ 'E 98E+?@ 'E '8)NECE+ ?E+C)C8@()L-XL8X Edad materna mayor de 2I a*os. )ntecedentes familiares de dia$etes. @$esidad. )ntecedentes de parto con producto macros mico. )ntecedente de $ito cercano al trmino. Las complicaciones maternas adems de las ha$ituales para todo paciente dia$tico incluyen hipertensi n inducida por el em$arazo #0I,7J%, que es cuatro veces mayor que la po$laci n testigo y parto prematuro #03,7J%. El avance de la retinopata durante el em$arazo ocurre en el 22J de las dia$ticas.

Para el feto, las principales causas de mor$ilidad son a$orto espontneo temprano, anomalas congnitas, +;), premadurez, insuficiencia respiratoria, macrosoma e hipoglicemia neonatal. La relaci n entre el control de la glicemia y la evoluci n fetal muestra una cifra um$ral de glicemia preprandial mayor de .0I mgFdl o una concentraci n hemoglo$ina glicosilada mayor al .0J durante el primer trimestre para el a$orto espontneo y malformaciones congnitas. El $uen control meta$ lico puede disminuir la incidencia de macrosoma. l 1@9C)L8')' 1)CE9() E( )(E+CE+8) P)9) L) CE+P9E). La cesrea es la se&ta causa de muerte en anestesia. La causa fundamental corresponde a la no intu$aci n A no ventilaci n. La anestesia general es causa del H0 J de la mortalidad materna, correspondiendo el .H J restante a todas las dems tcnicas.

F) RIESGO DE NAUSEAS F V(MITOS LI LII

Los factores de riesgo estudiados son Cipo de ciruga #ciruga de estra$ismo, laparosc pica, @9L%. ;rmacos empleados #@piceos, neostigmina, prot &ido, etomidato%. En un estudio realizado por )pfel et all, se valoraron los factores siguientes +e&o femenino. Gistoria previa de mareos. Gistoria previa de nauseas y v mitos. Paciente no fumador. ;actores genticos y familiares. 4n factor presente implic un .IJ de incidencia de nauseas y v mitos, dos factores un 0.J, tres un 2KJ, cuatro un 7.J y cinco un :KJ.

G) TCNICAS REGIONALES.
98E+?@ P)9) GE1)C@1) E+P8()L U EP8'49)L-L888 )ntiplaquetarios +in riesgo adicional. El uso con heparinas incrementa el riesgo. Geparina s dica o clcica +in riesgo adicional- +u$cutnea a dosis mnima. 9iesgo acepta$le- En ciruga vascular. PrecaucionesEvitar en pacientes con otras coagulopatas. 'iferir la administraci n . hora despus de la colocaci n de la agu!a. 9etirar el catter una hora antes de la siguiente dosis o 3 horas despus de la "ltima dosis. Geparina de $a!o peso 9iesgo aumentado. PrecaucionesEvitar $loqueo 0 horas despus de la "ltima dosis. Lo ms seguro es .0 horas despus de la "ltima dosis. 9etirar el catter antes de empezar trom$o profila&is- heparinizar 0 horas despus de retirado o retirar el catter .0 horas despus de la "ltima dosis de heparina. Crom$olticos 9iesgo muy alto- no es recomenda$le la tcnica regional.

8('8CE 98E+?@ E( )(E+CE+8)- +4+ CL)+8;8C)C8@(E+ U E+C@9E+ .B 81P@9C)(C8) 'EL CE1) 0B @NREC8/@+ 2B 'E;8(8C8@(E+ B9iesgo B;actor de riesgo BEvaluar B9iesgo Duir"rgico B9iesgo )nestsico B1or$imortalidad perioperatoria 3B 98E+?@ 'E 1@9N81@9C)L8')' ?E(E9)L )%B )+) N%B +C9RG MB 98E+?@ P@9 +8+CE1)+ )%B +(C B Escala de Coma de ?lasgoQ B Clasificaci n de Gunt y Gess B Escala de la W;(+ N%B C/ B 8ndice de riesgo cardiaco de ?oldman B Capacidad ;uncional- Clasificaci n funcional de Cardiopata de (UG), Clasificaci n Canadiense de )ngina B 8ndice de Eagle B ;lu!ograma- 1ane!o preoperatorio del paciente coronario #)CC y )G)% B EuroEscore para ciruga cardaca C%B PP B;actores de riesgo para complicaciones pulmonares '%B 9E()L B;actores de riesgo para insuficiencia renal postoperatoria E%B GEPPC8C@ BEscala de Child para estimar la reserva heptica ;%B '8)NSC8C@ ?%B C@)?4L@P)CO)+ B;actores de riesgo para trom$osis venosas BProcedimientos que aumentan el riesgo de trom$oem$olia perioperatoria B;actores de riesgo de trom$oem$olia venosa B;actores de riesgo de trom$oem$olia en pacientes traumatizados 7B 98E+?@ E( +8C4)C8@(E+ E+PEC8)LE+ )%B /a )rea N%B 9CP C%B Crauma B8++

B)P)CGE 88 '%B Gipertermia 1aligna E%B @$stetricia ;%B (useas y v mitos ?%BCcnicas regionales B9iesgo para hematoma espinal y epidural :B N8NL8@?9);O)

WiLinsLi R., Piaggio ). 9esponsa$ilidad profesional del anestesi logo <qu es la anestesiologa= 9ev. )rgentina anest. M2-2-.KMB0I3 .KKM. ii Eg$ert L', Nattit ?E, Curndorf G, et all- Che value of the preoperative visit $y an anesthetist. ) study of doctor A patient rapport. R)1) .HM-MM2, .K72. iii Eg$ert L', Nattit ?E, Welch CE, et all- 9eduction of postBoperative pain $y encouragement and instruction of patients. ) study of doctor A patient rapport. ( engl R 1ed 0:I-H0M, .K73. iv Pollar RN, \$oray )L, 1azze 98- Economic $enefits attri$uted to opening a preoperative evaluation clinic for outpatient. )nesth )nalg H2-3I:, .KK7. v 9oizen 1;, TlocL P), Tlafta R- GoQ much do they really Qant to LnoQ= Preoperative patient intervieQs and the anestesiologist #editorial, comment%. )nesth )nag H0-332, .KK7. vi Eichhorn RG- El mane!o del riesgo en la anestesia. )+) vol. 00 Cap K. .KK3. vii Pachon /asquez 1, /aloraci n del riesgo en anestesia. 9evista colom$iana de anestesia 02-0-.I2B.IK .KKM viii 9euven L, Evaluaci n preanestsica del paciente quir"rgico. )+) vol. 03 cap. .7. .KK7. i& WiLinsLi R), Piaggio )(, 9esponsa$ilidad profesional del anestesi logo y riesgo anestsico. 9ev. )rgentina )nest. M2-3-0:HB0HH .KKM. & WiLinsLi R), Piaggio )(, 9esponsa$ilidad profesional del anestesi logo y riesgo anestsico. 9ev. )rgentina )nest. M3-0-..IB.2M .KK7. &i 1ar& ?;, 1atteo C/, @tLin L9- Computer anlisis of post anesthetic deaths )nesthesiology 2K-M3 .K:2. &ii Levon 1 Capan, +tanford 1 1iller. /aloraci n inicial y reanimaci n. Clnicas de anestesiologa de (orteamrica /ol. . 0IIB0I.. .KK7. &iii Committee on trauma )merican College of surgeons- Gead trauma in advanced trauma life support. 8nstructor manual. .KK2. &iv 1iller +1, 1anagement of central nervous system in!uries. Crauma- )nesthesia and 8ntensive care. Pag 20.B2M7 .KK.. &v ?oldman L, Caldera ', (uss$aum +, et all- 1ultifactorial inde& of cardiac risL in noncardiac surgical procedures. ( Engl R 1ed .K:-H3M .K::. &vi ;leisher L- Preoperative cardiac evaluation of the patient undergoing ma!or vascular surgery. )nesthesiol Clin (ort )m .2-M2, .KKM. &vii 1acEnroe C+, @^'onnell C;, Ueager ), et all- Comparison of e!ection fraction and ?oldman risL factor analisys to dipiridamoleBtalium imaging 0I. studies in the evaluation of cardiac mor$idity after aortic aneurysm surgery. R /asc +urg ..-3K:, .KKI. &viii Lette R, Waters ', Nernier G, et all- Preoperative and long term cardiac risL assessment. )nn +urg 0.7-.K0, .KK0. &i& /elasquez G, )rango E- /aloraci n preoperatoria del paciente coronario para ciruga no cardaca. 9evista Colom$iana de anestesia 0M-.-.2B0I .KK:. && Che criteria commitee of the (UG)- nomenclature and criteria for diagnosis of diseases of the heart and great vessels, ed :. (U (UG)Flittle, NroQn, .K:2. &&i Campeau L- Canadian Cardiovascular +ociety ;unctional Classification of angina pectoris #letter%. Circulation M3-M00, .K:7. &&ii )merican College of CardiologyF)merican )ssociation. E&clusive summary of the )CCF)G) tasL force reportguidelines for perioperative cardiovascular evaluation for non cardiac surgery anesth analg H0-HM3F7I .KK7. &&iii 9ao CLT, Raco$s- 9einfarction foloQing anesthesia in patient Qith miocardial infarction. )nesthesiology MK-3KK .KH2. &&iv ?oldman L, )nesth analg HI-H.IB0I. .KKM. &&v Goover TC, et all. @utcome of non cardiac operations in patients Qith severe coronary artery desease succesfully treated Qith preoperatively Qith coronary angioplasty. 1ayo Clinic Proc 7:-.M. .KK0. &&vi ;oster E, et all. 9isL of non cardiac operations in patients Qith defined coronary desease. Che C)++ registry e&perience. )nn thorac surg 3.-30. .KH7. &&vii 1angano 'C, Gollem$erg 1, et all- Preoperative miocardial ischemia in patient undergoing non cardiac surgery. 8ncidence and severity during the 3 day perioperative period. R )m Col Cardiol .:-H32BMI .KK.. &&viii +umita P, Eagle T). +tepQise strategy for coronary risL assessment for non cardiac surgery. 1ed Clin () :K-M. .03.B.070. +ept .KKM. &&i& 'omino T, )nestesia para el minusvlido con pro$lemas respiratorios. Clnicas de )nestesiologa de (orteamrica. /ol .. 20I. .KKH. &&& Gall RC, Carala 9a, ) multivariate analysis of the risL of pulmonary complicationa after laparotomy. Chest KK-K02, .KK.. &&&i TroenLe T, @perative risL in patients Qith severe o$structive pulmonary desease. )rch intern med .M0-K7:, .KK0. &&&ii LaQrence /), 9isL of pulmonary complications after elective a$dominal surgery. Chest ..I-:33, .KK7. &&&iii \i$raL R', 8ndications for pulmonary function testing. )nn intern med ..0-:72, .KKI. &&&iv Wilson W, )ronson +. @liguria <un signo de $uen funcionamiento renal o de insuficiencia renal inminente= Clnicas de )nestesiologa de (orteamrica. /ol 3. :KM. 0II.. &&&v 1atule E, Duecedo L. 'ia$etes mellitus y anestesia. )ctualizaciones en )nestesiologa y reanimaci n /ol H (_ 2 K2 A .II. .KKH.

&&&vi

1orales ). Paciente dia$tico y el )nestesi logo. 9evista Colom$iana de )nestesiologa. 02-2-0::B0HM. .KKM. ?ilson 9, Carneiro ). 'ia$etes mellitus- consideracoes clnicas e manuseio pre e peroperatorio. 9ev. Nrasileira de )nestesiologia. 3K-0-.2KB.3:. .KKK. &&&viii Charl R, 'e Wet 1N, Complicaciones trom$ ticas postoperatorias. Clnicas de )nestesiologa de (orteamrica. /ol 3. KIM B K2I. .KKK. &&&i& Levon C, +anford 1, /igilancia cuando se sospecha em$olia pulmonar. Clnicas de )nestesiologa de (orteamrica. /ol 3. 722 B 770. 0II.. &l /aslef 1, )tenci n personalizada del paciente politraumatizado. Clnicas de )nestesiologa de (orteamrica. /ol .. 00K .KK7. &li Nenumof R, 1ane!o de la va area dificultosa. )+) vol 00 captulo 3. &lii Taplan 9, Posner T. )dverse respiratory events in anesthesia- a closed claims analysis. )nesthesiolgy :0-H0HBH22. .KKI. &liii Cros ), Chopin ;. 8ntu$aci n dificultosa no prevista. )nest )nalg 9eanim .7#.%-0.B 0:. 0III. &liv @rfao 1, Carvalhas 1. 8ntu$aci n difcil. )ctualizaci n en )nestesiologa y reanimaci n. /ol : (_0 Pag K0 A .I.. .KK:. &lv 9ao +, 1allampati, /aloraci n clnica de las vas respiratorias. Clnicas de )nestesiologa de (orteamrica. /ol. 0. 0:K A 0H7. .KKM. &lvi Wilson 1, +piegelhalter '. Predicting difficult intu$ation. NR )nesth 7.-0..B0.7. .KHH. &lvii Werner 1, Nenenfeld +. Perianestetic dental in!uries- frecuency outcomesand risL factors. )nesth /ol KI (_M. 1ay .KKK. &lviii Christopher R. Paro cardaco transoperatorio. Clnicas de )nestesiologa de (orteamrica. /ol. 3. HK. A KI:. .KKM. &li& 'atta +, Che dia$etic parturient )nesthetic and o$stetric management of high risL pregnancy. Ed. 1os$y 2:K-.KK7. l Carshis R, )nestesia para la dia$tica em$arazada. Clnicas de )nestesiologa de (orteamrica. /ol. 0. 37K A 3H7. .KKH. li )pfel C, Laara E. ) simplified risL score predicting postoperative nausea and vomiting conclussions from cross validation $etQeen tQo centers. )nesthesiology /ol K. (_2 +ept .KKK. lii 9eavley C, Chercas L. ?enetic factors contri$ute to the risL of postoperative nausea and v miting- 9esults of a tQin study. NR )nesth /ol H0 Run .KKK. liii )nonymous. (euroa&ial anesthesia and anticoagulation. Consensus statements. 9eg anest pain med 02#0%. .KKH.
&&&vii