Captulo 8

ENVEJECIMIENTO Y CONTROL POSTURAL

Introduccin Modelos de Envejecimiento Factores Primarios y Secundarios del Envejecimiento Heterogeneidad del Envejecimiento Indicadores Conductuales de la Inestabilidad Anlisis de los Sistemas del Control Postural Sistema Musculoesqueltico Sistema Neuromuscular Cambios en la Bipedestacin Inmvil Cambios en las Estrategias Motoras durante las Perturbaciones a la Bipedestacin Adaptacin de los Movimientos a las Actividades y Entornos Cambiantes Sistemas Sensoriales Cambios en los Sistemas Sensoriales Individuales Somatosensorial Visual Vestibular Deficiencias Multisensoriales Adaptacin de los Sentidos al Control Postural Capacidades Posturales Anticipatorias Problemas Cognitivos y Control Postural Recuperacin del Equilibrio Resumen

INTRODUCCIN
Por qu el Sr. Jones a la edad de 90 aos puede correr maratones, mientras que el Sr. Smith a los 68 aos est en un hogar de ancianos, condenado a una silla de ruedas y sin poder caminar hasta el bao sin ayuda? Claramente, la respuesta a esta pregunta es compleja. Muchos factores afectan los resultados relacionados a la salud y movilidad. Estos factores contribuyen a las enormes diferencias de las capacidades entre los adultos mayores. Este captulo no describe todos los aspectos del envejecimiento. Ms bien, el objetivo est en los cambios relacionados con la edad que ocurren en los sistemas esenciales para el control postural. Revisamos la investigacin que examina los cambios vinculados a la edad en los sistemas cuya disfuncin puede contribuir a la inestabilidad entre los adultos mayores y los ltimos estudios que observan los efectos del entrenamiento en el mejoramiento de la funcin del equilibrio en estos sistemas. Es importante tener en mente algunos comentarios preliminares sobre la investigacin que analiza los cambios en los adultos mayores.

Modelos de Envejecimiento
Aunque muchos estudios han analizado el proceso del envejecimiento y han demostrado que en muchos adultos mayores se produce un deterioro en una cantidad de procesos sensoriales y motores, los cientficos no han llegado a un acuerdo sobre cmo y porqu envejecemos (1-6). Esto ha 146

generado diversos modelos de envejecimiento (7-9). Dos de ellos se ilustran en la Figura 8.1. El primer modelo (Fig. 8.1A) describe el proceso del envejecimiento como una disminucin lineal de la funcin neural en todos los niveles del sistema nervioso central (SNC). Predice que, a medida que desciende el nmero de neuronas en una parte especfica, se manifiestan diversos estados patolgicos (8). En cambio, un segundo modelo de envejecimiento (Fig. 8.1B) sugiere que el SNC contina funcionando a un nivel relativamente alto hasta la muerte, a no ser que un accidente o una enfermedad afecte una seccin especfica del SNC. Por lo tanto, una patologa en una seccin especfica puede ocasionar una rpida disminucin de una funcin neural particular (8). Estos modelos generan conclusiones muy diferentes sobre lo inevitable del deterioro funcional con el envejecimiento. El primer modelo ofrece una perspectiva bastante pesimista, puesto que sugiere que la prdida neuronal es irremediable, por lo cual el deterioro funcional es un efecto invariable de envejecer. Este tipo de razonamiento puede formar percepciones autolimitantes en adultos mayores sobre lo que son capaces de hacer (10). Es posible que este tipo de percepciones sea reforzado inadvertidamente por el profesional mdico, quien podra tener una visin limitada sobre las capacidades de los adultos mayores. Por ejemplo, al evaluar una persona mayor, un terapeuta puede percibir que la fuerza del paciente es buena, considerando su edad. Como resultado, un grado de fuerza 3 de 5, que nunca sera aceptable para una persona de 30 aos, con frecuencia es considerado normal para alguien de 70 aos.

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Figura 8.1. Dos modelos de envejecimiento. A, El primer modelo sugiere que el envejecimiento se asocia con el deterioro inevitable de la funcin neuronal en todos los sistemas. B, En cambio, para el segundo modelo, la funcin neuronal permanece ptima con la edad a no ser que accidentes o enfermedades especficas afecten partes individuales del sistema (De Woollacott M. Aging, posture control, and movement preparation. En: Woollacott MH, Shumway-Cook A, eds. Development of posture and gait across the lifespan. Columbia, SC: University of South Carolina Press, 1989: 156.) En cambio, el otro modelo de envejecimiento posee un punto de vista ms optimista (8). Se espera una funcin ptima del SNC con factores de experiencia ptimos a no ser que se produzca una patologa inesperada. Los factores de experiencia implican llevar una vida sana y activa. En este caso, cuando un terapeuta evala una persona mayor, se espera que las funciones sern ptimas. Si se detecta un deterioro en cualquier rea del sistema nervioso, esta perspectiva permitir que el terapeuta trabaje en las estrategias de rehabilitacin orientadas a restituir la funcin de un adulto joven normal.

Factores Primarios y Secundarios del Envejecimiento

Muchos cientficos creen que los factores que contribuyen al envejecimiento pueden ser clasificados como primarios o secundarios (9). Los factores primarios, como las caractersticas genticas, contribuyen al deterioro inevitable de la

funcin neuronal de un sistema. Un ejemplo de una predisposicin gentica a una enfermedad podra ser el caso de la persona que porta los genes para la degeneracin de las neuronas auditivas y que, al pasar los aos, sufre una prdida de la audicin. La predisposicin gentica puede interactuar con los factores medioambientales. Por ejemplo, en una persona que proviene de una familia con tendencia a la prdida auditiva y que trabaja en un ambiente ruidoso, el proceso de la enfermedad puede acelerarse por una combinacin de las influencias genticas y ambientales. Los factores primarios no conllevan necesariamente a un deterioro generalizado, ms bien a una prdida de la funcin dentro de sistemas especficos (9). Las investigaciones estn comenzando a sugerir que los factores secundarios tienen un profundo efecto en el envejecimiento (10). Los factores secundarios, o de la experiencia, estn ms o menos bajo nuestro control. Algunos de ellos incluyen la nutricin, ejercicios, lesiones y patologas que afectan el cuerpo y la mente. Tambin se encuentran en esta categora los factores ambientales como la contaminacin atmosfrica y los cancergenos del agua que bebemos, aunque usted puede no estar de acuerdo en que estos factores estn bajo su control. Los cientficos han demostrado que una nutricin apropiada produce vidas ms largas y saludables (11). Ms an, estudios en animales han confirmado que una restriccin alimentaria aumenta el plazo vital (12, 13). Adems, se ha comprobado que los programas de ejercicios mejoran la salud cardiovascular, controlan la obesidad y aumentan la funcin fsica y mental. Los beneficios obtenidos en capacidad aerbica, fuerza muscular y flexibilidad pueden mejorar la edad biolgica de 10 a 20 aos, lo cual puede retardar la edad de dependencia y aumentar la calidad de los aos de vida restantes (13, 14). La conciencia de que cmo envejecemos es ampliamente determinado por la forma en que vivimos conlleva a un nfasis en la medicina preventiva (15), tambin tiene implicancias para la rehabilitacin. Los terapeutas trabajan para ayudar a pacientes ancianos que han sufrido una patologa a volver a un estilo de vida ptimo. De esta forma, los factores que determinan la salud y movilidad del Sr. Jones y del Sr. Smith son una combinacin de factores primarios del envejecimiento, principalmente genticos, sobre los cuales ellos tienen un control limitado, y de factores secundarios, principalmente de la experiencia, sobre los cuales ellos tienen un control considerable.

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Seccin II

POSTURA Y EQUILIBRIO

Parece ser que el envejecimiento, sea primario o secundario, no se caracteriza necesariamente por un deterioro general de todas las funciones, ms bien, puede limitarse a estructuras y funciones neuronales especficas. Esto concuerda con el tema principal de este libro, la funcin y la disfuncin no son generalizadas, sino que surgen de la interaccin de las capacidades del individuo para llevar a cabo actividades dentro de contextos ambientales especficos.

una gran heterogeneidad entre los adultos mayores. Esta notable variabilidad nos recuerda que es importante no suponer que en todos los adultos se produce un deterioro de las capacidades fsicas.

INDICADORES CONDUCTUALES DE LA INESTABILIDAD

Las estadsticas de lesiones y accidentes de adultos mayores indican que las cadas son la sptima causa principal de muerte en personas de ms de 75 aos (18). Cules son los factores que contribuyen a estas prdidas de equilibrio? Muchos de los primeros estudios sobre este tipo de accidentes en ancianos esperaban aislar una causa nica de las cadas para un adulto mayor particular, como vrtigo, una neuropata sensorial o una hipotensin postural. En cambio, la investigacin ms actual indica que existen mltiples factores que contribuyen a esas cadas, incluyendo elementos fisiolgicos y musculoesquelticos intrnsecos y factores ambientales extrnsecos (19 a 21). Para examinar estos factores, Lipsitz y sus colegas observaron por 1 ao un grupo de adultos mayores sobre los 70 aos de edad que formaban parte de una comunidad, e identificaron todas las cadas que ocurrieron (21). Descubrieron que una cantidad de factores se asociaba con un riego de cada elevado, incluyendo una actividad fsica reducida, un deterioro en la fuerza muscular proximal reducida y una menor estabilidad al estar de pie. Otros factores significativos incluyeron artritis en las rodillas, hemiplejia, deficiencias de la marcha, hipotensin y el uso de frmacos psicotrpicos. Las conclusiones de este estudio fueron que la mayora de las cadas en los adultos mayores implican mltiples factores de riesgo, de los cuales muchos pueden solucionarse. De este modo, se sugiri que el mdico que trabaja con un adulto mayor debera determinar los factores extrnsecos e intrnsecos asociados con una cada particular y reducir o corregir la mayor cantidad posible de ellos. El estudio de los factores intrnsecos que contribuyen a las cadas ha incluido el anlisis de la funcin del control del equilibrio. Diversos investigadores, incluyendo a Tinetti, de Estados Unidos, Berg, de Canad, y a Mathias y sus colegas, de Inglaterra, han calculado las habilidades funcionales relacionadas con el equilibrio a fin de identificar aquellas personas con un alto riesgo de cadas (19, 22-24). Las habilidades funcionales incluyen el sentarse, ponerse de pie y caminar sin

Heterogeneidad del Envejecimiento

Ciertos estudios no evidencian ningn cambio en la funcin de los subsistemas neurales que controlan la postura y el movimiento con la edad (16), mientras que otros muestran un grave deterioro en las funciones de adultos mayores (17). Cmo puede existir tal discrepancia en anlisis que exponen los cambios relacionados con la edad en los sistemas para la postura y marcha? La razn puede ser las diferencias fundamentales en la definicin que los investigadores aplican para clasificar a un individuo como anciano. Por ejemplo, algunos investigadores han clasificado al adulto mayor como alguien sobre los 60 aos de vida. Cuando no se emplea ningn criterio excluyente en el estudio de adultos mayores, los resultados pueden ser muy diferentes a cuando se utilizan criterios restrictivos para incluir individuos. Por ejemplo, un estudio sobre los efectos del envejecimiento en la capacidad de marcha seleccion un grupo de 71 personas cuyo rango de edad era de 60 a 99 aos, sin usar un criterio excluyente por una posible patologa (17). Estos investigadores observaron que la velocidad media de marcha de sus adultos mayores era menor que la cualquier otro estudio anterior. En cambio, otro experimento examin la marcha en adultos mayores saludables. En este estudio, fueron examinados 1.187 individuos de 65 aos o ms para descubrir a 32 que no tenan patologas, es decir, no padecan trastornos en los sistemas musculoesqueltico, neurolgico o cardiovascular ni tenan un historial previo de cadas (16). Sorprendentemente, este anlisis no encontr diferencias importantes entre sus adultos mayores y menores al comparar cuatro parmetros que calculaban la variabilidad de la marcha. As se concluy que un aumento en la variabilidad del ciclo de la marcha entre adultos mayores no era normal, sino que siempre se deba a una patologa. Estos tipos de resultados sugieren que existe

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ayuda, pararse y alcanzar objetos, realizar un giro de 360 y moverse de una posicin bpeda a una sedente. Un nuevo mtodo para la comprensin de la funcin del equilibrio en los ancianos examina las variables especficas relacionadas con el control postural normal y determina el grado al cual el deterioro de sus funciones contribuye a la prdida de estabilidad y movilidad en los ancianos. En las secciones restantes de este captulo analizaremos los factores intrnsecos relacionados con los problemas de equilibrio en el adulto mayor desde una perspectiva de sistemas. Discutiremos los cambios en los sistemas motores, sensoriales y adaptativos de nivel superior, as como el uso de las respuestas posturales anticipatorias para efectuar un movimiento voluntario. Los estudios sobre la capacidad de los adultos mayores para integrar los ajustes del equilibrio en el ciclo de la marcha se tratan en la seccin sobre movilidad de esta obra.

obstante, se ha sugerido que la cantidad de fuerza requerida para la funcin fsica depende de la actividad. Por ejemplo, se ha mencionado que la tpica mujer saludable de 80 aos est muy cerca, o en el mismo valor, del umbral de fuerza del cuadriceps necesario para levantarse de una silla (28). Cuando la fuerza cae bajo el umbral obligatorio para una actividad, se produce una discapacidad funcional. Una disminucin en el rango de movilidad (29) y una prdida de la flexibilidad espinal en muchos adultos mayores puede generar una postura flexionada o encorvada (Fig. 8.2) (1). Esto puede asociarse con otros cambios en la alineacin postural, incluyendo una variacin en el desplazamiento vertical del centro de gravedad hacia los talones (30). Otras enfermedades, como la artritis, pueden producir una disminucin en el rango de movimiento de muchas articulaciones del cuerpo. Adems, el dolor puede limitar el rango funcional de una articulacin en particular (30).

ANLISIS DE LOS SISTEMAS DEL CONTROL POSTURAL

En los captulos anteriores, definimos el control postural como la capacidad para controlar la posicin del cuerpo en el espacio con el propsito de la estabilidad y la orientacin, adems, analizamos los diversos sistemas que contribuyen a dicho proceso (vase Fig. 6.2). Qu han aprendido los investigadores sobre cmo los cambios en estos sistemas ayudan a aumentar la probabilidad de cadas en adultos mayores?
Cabeza hacia delante Cifosis

Lordosis Flexin de la cadera

Sistema Musculoesqueltico
Diversos investigadores han reportado los cambios en el sistema musculoesqueltico de muchos adultos mayores, incluyendo los laboratorios de Buchner y Wolfson de Estados Unidos y el de Anniansson en Escandinavia (2527). La fuerza muscular de las extremidades inferiores puede reducirse en hasta un 40% desde los 30 a 80 aos (26). Esta afeccin es ms grave en los residentes de hogares de ancianos con un historial de cadas (27). En estos individuos, la fuerza muscular media de rodilla y tobillo se redujo de dos a cuatro veces, respectivamente, en comparacin con personas que no sufren cadas Los investigadores han demostrado que la unin entre la fuerza y el funcionamiento fsico es enorme, ms del 20% de la variabilidad del estado funcional se explica por la fuerza relativa (25). No

Flexin de la rodilla

Figura 8.2. Los cambios en la flexibilidad espinal pueden producir una postura flexionada o encorvada en muchos adultos mayores. (Adaptado de Lewis C, Bottomley J. Musculoskeletal changes with age. En: Lewis C, ed. Aging: health cares challenge. 2nd ed. Philadelphia: FA Davis, 1990: 146.)

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Seccin II

POSTURA Y EQUILIBRIO

Sistema Neuromuscular
El sistema neuromuscular contribuye al control postural mediante la coordinacin de las fuerzas eficaces para el control de la posicin del cuerpo en el espacio. CAMBIOS EN LA BIPEDESTACIN INMVIL Los mtodos tradicionales para evaluar la funcin del equilibrio en los adultos mayores han empleado indicadores globales para el control del equilibrio, como la determinacin del balanceo espontneo durante la bipedestacin inmvil (31). Uno de los primeros estudios examin el grado al cual los individuos divididos en grupos etarios de 6 a 80 aos se balanceaban durante la bipedestacin inmvil. Las personas de ambos extremos del espectro de edades (de 6 a 14 y de 50 a 80) posean una mayor dificultad para minimizar el balanceo espontneo durante la bipedestacin inmvil que el resto de los grupos analizados (31). Este estudio analiz una gran variedad de adultos mayores y no se limit a los adultos mayores que no tenan patologas. Estudios ms recientes han calculado el balanceo espontneo en diferentes grupos etarios utilizando estabilometras o placas de fuerza esttica. Un experimento examin a 500 adultos, de 40 a 80 aos, sin patologas, y descubri que el balanceo postural aumentaba con cada dcada de vida. As, la mayor cantidad de balanceo se observ en las personas de 80 aos (32). De forma similar, un estudio que analiz adultos mayores con y sin un historial de cadas descubri un aumento substancial en el balanceo espontneo, incluso en adultos mayores saludables, al compararlos con adultos jvenes, y se detect la mayor cantidad de balanceo en ancianos con un historial de cadas recientes (33). Sin embargo, no todos los estudios han sido consistentes en demostrar un aumento en el balanceo postural en adultos mayores saludables (30-37). Otro estudio de Fernie y sus colegas examin la amplitud y velocidad del balanceo en una poblacin ancianos hospitalizados y determin que la velocidad del balanceo (pero no la amplitud) era considerablemente mayor en quienes se caan una o ms veces en un ao que en quienes no se haban cado (38). En general, estas investigaciones sugieren que los adultos mayores tienden a balancearse ms que los jvenes durante la bipedestacin inmvil.

Una conclusin posible es que un aumento del balanceo indica que se produce una disminucin del control del equilibrio a medida que las personas envejecen. Esto se basa en la suposicin de que el balanceo sea un buen indicador de una alteracin postural. Existen diversos tipos de pacientes con graves trastornos neurolgicos, como la enfermedad de Parkinson, trastornos vestibulares o neuropatas perifricas, que tienen un balanceo normal en la bipedestacin inmvil (39). Por lo tanto, es necesario ser prudente al interpretar los resultados de estudios que utilizan medidas del balanceo espontneo como indicadores del control del equilibrio. CAMBIOS EN LAS ESTRATEGIAS MOTORAS DURANTE UNA PERTURBACIN A LA BIPEDESTACIN El adulto mayor es capaz de activar las sinergias de respuesta muscular con la apropiada sincronizacin, fuerza y organizacin de respuesta muscular cuando el equilibrio es amenazado? La mayora de las investigaciones aborda esta pregunta utilizando una plataforma mvil para proporcionar una amenaza externa al equilibrio. Se analiza la organizacin de las respuestas musculares utilizadas para compensar el balanceo inducido. Este mtodo se describe en detalle en el captulo sobre control postural normal. Recuerde que cuando el equilibrio de un adulto joven es perturbado por movimientos de la superficie de apoyo, normalmente la persona recupera la estabilidad utilizando una estrategia motora de tobillo en la cual el balanceo se centra en la articulacin del tobillo y las respuestas musculares se activan primero en el msculo del tobillo estirado y luego irradian hacia arriba a los msculos del muslo y cadera (vase Fig. 6.5) Cmo las caractersticas de las respuestas musculares posturales de adultos mayores sanos se comparan con aquellas de adultos jvenes? Woollacott, Shumway-Cook y Nashner compararon las caractersticas de la respuesta muscular de adultos mayores (n = 12, de 61 a 18 aos) y de adultos jvenes (de 19 a 38 aos) y descubrieron que, generalmente, la organizacin de la respuesta era similar entre el grupo mayor y el joven, las respuestas se activaban primero en el msculo del tobillo estirado y se trasmitan ascendentemente a los msculos del muslo (35). No obstante, entre los dos grupos tambin se encontraron diferencias en ciertas caractersticas de

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L TIB L CUAD L TORQUE

BALANCEO 200 MS

ADULTO NORMAL

SINCRONIZACIN NORMAL

L TIB L CUAD L TORQUE

L TIB L CUAD L TORQUE

BALANCEO ENVEJECIMIENTO 1

BALANCEO ENVEJECIMIENTO 2

200 MS

200 MS

Figura 8.3. Cambios en la estructura temporal de las sinergias de respuesta muscular en el adulto mayor. A, El patrn de respuesta muscular coordinado de un adulto joven, en comparacin con B, un patrn de retraso temporal y C, un patrn inverso. (Reimpreso con la autorizacin de Woollacott MH, Shumway-Cook A, Nashner LM. Aging and posture control: changes in sensory organization and muscular coordination. Int J Aging Hum Dev 1986; 23: 355.) la respuesta. Los adultos mayores mostraron latencias iniciales considerablemente ms lentas en los dorsiflexores del tobillo en respuesta a los movimientos anteriores de la plataforma, produciendo un balanceo posterior (29, 35). Adems, en algunos adultos mayores, la organizacin de la respuesta muscular fue alterada, los msculos proximales se activaron antes que distales. Esta organizacin de la respuesta tambin ha sido detectada en pacientes con una disfuncin en el sistema nervioso central ( 40). La Figura 3.8 presenta algunos ejemplos de respuestas musculares a movimientos anteriores de la plataforma produciendo un balanceo posterior en un adulto joven, retrasos temporales en un adulto mayor y descoordinacin temporal en otro adulto mayor. El adulto mayor tambin tendi coactivar los antagonistas junto con los agonistas de una articulacin dada con mucha ms frecuencia que los adultos jvenes. De esta forma, muchos de los ancianos analizados tendan a endurecer las articulaciones ms que los adultos jvenes al compensar las perturbaciones del balanceo. ADAPTACIN DE LOS MOVIMIENTOS A ACTIVIDADES Y ENTORNOS CAMBIANTES Muchos laboratorios, incluyendo los de Horak y Woollacott, han descubierto que muchos adultos mayores utilizan generalmente una estrategia que comprenda movimientos de la cadera en vez de movimientos del tobillo con mucha ms frecuencia que los adultos jvenes (30, 41). Usualmente, los movimientos de la cadera son empleados por adultos jvenes cuando se balancean sobre una pequea superficie de apoyo, la que no les permite emplear el torque del tobillo para compensar el balanceo. Se ha sugerido que este cambio hacia el uso de una estrategia de cadera para el control del

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POSTURA Y EQUILIBRIO

equilibrio en los adultos mayores puede relacionarse con trastornos patolgicos como un debilitamiento de los msculos del tobillo o una prdida de la funcin sensorial perifrica (30, 41). Con este cambio hacia un uso preferente de la estrategia de cadera, los adultos mayores pueden alterar los lmites para las estrategias motoras diferenciadas dentro de los lmites de estabilidad planificados internamente. Este concepto se ilustra en la Figura 8.4 (30). Horak ha propuesto que algunas cadas de adultos mayores, particularmente aquellas asociadas con resbalones, pueden ser el resultado del uso de una estrategia de cadera en circunstancias donde la superficie no puede resistir las fuerzas verticales de los pies, vinculadas con el uso de esta estrategia al estar, por ejemplo, sobre hielo (30). En resumen, vemos que para muchos adultos mayores, los cambios en los sistemas motores que afectan el control postural pueden contribuir enormemente a la incapacidad de mantener el equilibrio. Algunos de estos cambios son (a) un deterioro del rango de movilidad y de la flexibilidad, (b) debilidad, (c) una organizacin incorrecta entre los msculos sinergistas activados en respuesta a la inestabilidad y (d) limitaciones en la capacidad de adaptar los movimientos para el equilibrio en respuesta a las cambiantes necesidades de la actividad y entorno.

y del equilibrio contribuyen al deterioro de la estabilidad a medida que las personas envejecen? Las siguientes secciones revisan los cambios dentro de los sistemas sensoriales individuales y luego examina cmo afectan la estabilidad en la bipedestacin inmvil, as como nuestra capacidad para recuperarnos de una prdida de equilibrio. CAMBIOS EN LOS SISTEMAS SENSORIALES INDIVIDUALES Somatosensorial Los estudios han demostrado que en las personas ancianas (70 a 90 aos) aumentan los umbrales de las sensaciones cutneas vibratorias en la rodilla en comparacin con adultos jvenes (42). En esta investigacin, los autores declararon su incapacidad para grabar las respuestas vibratorias del tobillo ya que muchos de los adultos mayores no perciban sensaciones en ese lugar. Las neuropatas sensoriales y enfermedades como la espondilosis cervical afectan la transmisin de informacin sensorial importante para el control del equilibrio. Visin Los estudios del sistema visual muestran disminuciones similares en la funcin. Debido a los mltiples cambios dentro de la estructura del mismo ojo, se transmite menos luz a la retina. Adems, normalmente se presenta una prdida de la sensibilidad de contraste visual, lo cual origina problemas en la percepcin del contorno y de la

Sistemas Sensoriales
Cmo los cambios en los sistemas sensoriales importantes para el control de la postura

Figura 8.4. Representacin esquemtica de la posible relacin entre los movimientos del centro de gravedad y las estrategias utilizadas por un individuo normal y adultos mayores con algn tipo de patologa. (De Horak F, Shupert C, Mirka A. Components of postural dyscontrol in the elderly: a review. Neurobiol Aging 1989; 10: 745.)

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profundidad (43, 44). Esta informacin es esencial para la funcin postural, una prdida de la agudeza visual puede ser producto de cataratas, degeneracin macular o de la prdida de la visin perifrica debido a una enfermedad isqumica retiniana o cerebral. Vestibular El sistema vestibular tambin presenta una disminucin en sus funciones, se produce una prdida del 40 % de las clulas pilosas y nerviosas vestibulares a los 70 aos de edad (45). En los adultos jvenes, incluso problemas vestibulares bastante graves no afectan el control del equilibrio en forma significativa gracias a la disponibilidad de otros sentidos que proporcionan informacin orientadora al SNC. Un desequilibrio puede ser evidente en entornos donde las seales sensoriales para el equilibrio son reducidas o inexactas. Por ejemplo, cuando a individuos con vestibular se les pidi que se equilibraran bajo condiciones donde los impulsos visuales y somatosensoriales eran reducidos o contradictorios, mostraron un balanceo excesivo o prdida del equilibrio (30). El vrtigo, una consecuencia adicional de algunos tipos de trastorno vestibular, tambin puede contribuir a la inestabilidad de adultos mayores. Este es un trmino empleado para describir la ilusin de movimiento; puede producir una sensacin de inestabilidad y desequilibrio, as como vahdos o la impresin de estar mareado. Tambin puede ser un sntoma de diversas enfermedades, incluyendo aquellas del odo interno. Una prdida parcial de la funcin vestibular puede generar la afeccin del vrtigo, que puede ser un factor importante para el desequilibrio en los ancianos. Los procesos degenerativos dentro de los otolitos del sistema vestibular pueden producir un vrtigo posicional y desequilibrio al caminar. Dficit Multisensorial Dficit multisensorial es un trmino utilizado por Brandt (46) para describir la prdida de ms de un sentido importante para las funciones del equilibrio y movilidad. Para muchas personas mayores con dficit multisensorial, no es posible compensar la prdida de un sentido con sentidos alternativos debido a las numerosas deficiencias en todos los sistemas sensoriales esenciales para el control postural (46).

ADAPTACIN DE LOS SENTIDOS PARA EL CONTROL POSTURAL Adems de presentar deterioros en la funcin dentro de sistemas sensoriales especficos, la investigacin de muchos laboratorios, incluyendo los de Wolfson, Horak, Stelmach, Woollacott y Brandt, ha indicado que algunos adultos mayores tienen ms dificultad que los adultos jvenes para mantener la estabilidad bajo condiciones en que la informacin sensorial es enormemente reducida (30, 32, 34-37, 47, 48). Para comprender el aporte de la visin al control del balanceo durante la bipedestacin inmvil en los adultos mayores, los investigadores han examinado el balanceo bajo condiciones visuales alteradas (30, 32, 34-37, 47, 48). Cuando las personas jvenes cierran los ojos, muestran un leve aumento en el balanceo corporal lo que tambin se observa en adultos mayores sanos (37). Sin embargo, la investigacin sobre este tema es contradictoria, puesto que muchos investigadores han descubierto que los adultos mayores sanos no tienden a balancearse ms sin visin que los adultos jvenes (36, 37). Adems, con los ojos estn abiertos, los adultos mayores sanos son, con frecuencia, tan firmes como los jvenes cuando se encuentran sobre espuma, una condicin que reduce la efectividad de los impulsos somatosensoriales que reportan el balanceo corporal (37). No obstante, cuando se le pide a adultos mayores sanos que se ubiquen con los ojos cerrados sobre una superficie de espuma, a fin de utilizar slo los impulsos vestibulares para controlar la postura, el balanceo aumenta considerablemente en comparacin con los adultos jvenes (37). Diversos estudios han examinado la capacidad de los adultos mayores sanos para adaptar sus sentidos a las condiciones cambiantes durante la bipedestacin inmvil empleando el anlisis posturogrfico (30, 34-36). Estos estudios descubrieron que los adultos mayores sanos y activos no mostraban diferencias sustanciales con los adultos jvenes en la cantidad del balanceo corporal (Fig. 8.5) excepto en situaciones donde tanto los impulsos de la articulacin del tobillo como los visuales estaban distorsionados o ausentes (situaciones 5 y 6). Cuando se redujeron tanto los impulsos visuales como los somatosensoriales para el control postural (situaciones 5 y 6), la mitad de los adultos mayores perdieron el equilibrio en la primera

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Seccin II

POSTURA Y EQUILIBRIO

CADA

Adultos Jvenes

Adultos Mayores

Figura 8.5. Comparacin del balanceo corporal en las seis situaciones sensoriales de jvenes y de un grupo de ancianos activos y saludables. (Adaptado de Woollacott MH, Shumway-Cook A, Nashner LM. Aging and posture control: changes in sensory organization. Int J Aging Hum Dev 1986; 23: 340.) prueba en estas situaciones y necesitaron la ayuda de un asistente. Sin embargo, la mayora de ellos fueron capaces de mantener el equilibrio en el segundo ensayo en ambas situaciones. As, les fue posible adaptar los sentidos para el control postural, pero slo con prctica en la situacin (35). Estos resultados sugieren que los adultos mayores sanos no se balancean notablemente ms que las personas jvenes cuando existe una reduccin en la disponibilidad o exactitud de un nico sentido para el control postural. Sin embargo, a diferencia de los adultos jvenes, el reducir la disponibilidad de dos sentidos parece tener un efecto importante en la estabilidad postural incluso en adultos mayores aparentemente sanos. Los cambios se deben al resultado de un deterioro inevitable en la funcin del sistema nervioso o son el resultado de una patologa

limtrofe en los subsistemas especficos que contribuyen a la funcin postural? Para determinar si exista evidencia de una patologa limtrofe en los individuos que participaron en un estudio postural y que se consideraban adultos mayores en forma y activos, los investigadores realizaron a cada individuo un examen neurolgico y luego correlacionaron la existencia de una patologa limtrofe con el desempeo en las actividades de equilibrio (41). Aunque todos los adultos mayores se consideraban saludables, un neurlogo que particip en el estudio descubri deficiencias neurales, como una disminucin en los reflejos tendinosos profundos, leves alteraciones en los nervios perifricos, debilidad distal en el tibial anterior y gemelos o nistagmo anormal en muchos adultos de la poblacin. La prdida del equilibrio de dos individuos constituy el 58% de las prdidas totales de equilibrio (41). Estas personas no tenan un historial de deficiencia neurolgica, pero el diagnostico del neurlogo fue una patologa limtrofe con origen en el sistema nervioso central. Estos resultados nuevamente sugieren la importancia de las patologas dentro de los subsistemas especficos como coagentes para el desequilibrio en el adulto mayor, en lugar de una disminucin generalizada en el desempeo. Otros investigadores tambin han analizado la adaptacin de la informacin sensorial durante la bipedestacin inmvil en los adultos mayores (30). Un grupo ancianos era activo y saludable y no tena un historial previo de cadas (llamados asintomticos). El segundo grupo era sintomtico, es decir, tena riesgo de cadas. La Figura 8.6 ilustra algunos de los resultados del anlisis, mostrando que ms del 20% de los ancianos (tanto sintomticos como asintomticos) perdieron el equilibrio cuando la informacin visual era inexacta para la estabilidad (Situacin 3) en comparacin a ninguno de los individuos de 20 a 39 aos. El cuarenta por ciento de los ancianos asintomticos perdieron el equilibrio en la situacin 6 cuando la informacin visual y somatosensorial reportaban en forma inexacta el balanceo corporal. En cambio, menos del 10% de los adultos jvenes normales cayeron en esa situacin. El anciano sintomtico tuvo un mayor porcentaje de cadas en cualquiera de las situaciones con relacin al balanceo, es decir, con seales somatosensoriales desorientadoras (situaciones 4, 5 y 6). Esto llev a los investigadores a concluir que la capacidad para seleccionar y ponderar referencias

Balanceo

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retraso, en vez de una falta total de adaptabilidad, en muchas personas ancianas. Una tendencia a caerse en situaciones nuevas o novedosas tambin puede ser el resultado de mecanismos de anticipacin deficientes. Los procesos anticipatorios relacionados con el control postural posibilitan la seleccin apropiada de estrategias sensoriales y motoras necesarias para una actividad o entorno particular. Figura 8.6. Comparacin del nmero de cadas en las seis situaciones sensoriales de jvenes, adultos mayores asintomticos y adultos mayores sintomticos. (Recuadro blanco = 20-39 aos; recuadro negro = sintomtico, ms de 70 aos; recuadro sombreado = sintomtico, ms de 70 aos) (De Horak F, Shupert C, Mirka A. Components of postural dyscontrol in the elderly: a review. Neurobiol Aging 19889; 10: 732.) alternativas para la orientacin en forma adaptativa es un factor crucial que contribuye a un trastorno postural en muchos adultos mayores. Esto se da especialmente en aquellos que son sintomticos de los problemas de equilibrio (30, 48). Por qu existen diferencias entre los investigadores que reportan la capacidad de los adultos mayores para mantener la estabilidad bajo situaciones sensoriales alteradas? Estas discrepancias pueden relacionarse simplemente con la diversidad de los individuos estudiados. Un examen neurolgico a adultos mayores sin seales evidentes de una patologa, puede acentuar seales sutiles de deficiencias neurales que contribuyen a una disfuncin del equilibrio. Otro mtodo para estudiar la adaptacin de los sistemas sensoriales implica el uso de movimientos rotacionales de una plataforma. Estos experimentos se describieron en ms detalle en captulos anteriores. Los resultados de los estudios en plataformas rotacionales con adultos mayores descubrieron que el 50% de los mayores saludables perdieron el equilibrio en la primera prueba. No obstante, todos, a excepcin de uno, fueron capaces de mantener el equilibrio en las pruebas subsiguientes (35). Este descubrimiento podra sealar una capacidad ms lenta de adaptar el control postural en esta poblacin. Una tendencia a las cadas en la primera prueba de una nueva situacin es un hallazgo recurrente en muchos estudios diferentes que examinan el control postural en adultos mayores (30, 34-36). Tal vez significa que se produce un

CAPACIDADES POSTURALES ANTICIPATORIAS

Con frecuencia, los ajustes posturales son empleados en una forma proactiva, para estabilizar el cuerpo antes de realizar un movimiento voluntario. Los adultos de los 70 a 80 aos pueden empezar a tener ms dificultad para desenvolverse en el mundo puesto que han perdido una parte de su capacidad de integrar los ajustes del equilibrio para movimientos voluntarios en curso como levantar o cargar objetos. De este modo, es importante estudiar los efectos de la edad sobre la capacidad de utilizar respuestas posturales proactivamente dentro del contexto de los movimientos voluntarios. Es en estas condiciones dinmicas, incluyendo la marcha, levantar y llevar objetos, que suceden la mayora de las cadas. Uno de los primeros investigadores en estudiar los cambios relacionados con la edad en los ajustes posturales anticipatorios fue Mankovskii, de Rusia (49). Compar las caractersticas de las respuestas posturales anticipatorias y las respuestas del msculo agonista (voluntarias) de adultos jvenes (de 19 a 29 aos), medianamente mayores (60 a 69 aos) y muy mayores (90 a 99 aos), a quienes se les pidi que realizaran la actividad simple de doblar una pierna en la rodilla (la respuesta del agonista), mientras utilizaban la otra pierna como apoyo (respuesta postural), a una velocidad tranquila y a una rpida. Tanto los adultos medianamente mayores como los muy mayores mostraron una lentitud en las latencias de respuesta postural (el recto femoral contralateral) y del agonista (el bceps femoral ipsolateral), para los movimientos a una velocidad tranquila, pero este retraso no produjo un aumento de la probabilidad de una prdida del equilibrio. Sin embargo, a las velocidades rpidas tanto para los adultos medianamente como para los muy mayores, (a) se redujo la correlacin entre los msculos posturales y el agonista y (b) hubo una disminucin en el periodo de tiempo entre el inicio de los msculos

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posturales y agonistas. En las personas muy ancianas, ambos los msculos se activaron casi simultneamente. Esta incapacidad de activar los msculos posturales antes que el agonista produjo una prdida de equilibrio en muchas pruebas (49). En el ltimo captulo, mencionamos que en el adulto joven normal, las mismas sinergias de respuesta postural que son activadas durante el control del equilibrio bpedo se activan en forma anticipatoria al realizar un movimiento voluntario en bipedestacin. De este modo, cuando se le pide a un adulto joven que tire una manilla, primero se activan los gemelos, seguidos de los isquiotibiales, el extensor del tronco y luego el agonista, el bceps branquial. Un retraso en la latencia inicial o una interrupcin en la secuencia de activacin de estas sinergias posturales podra afectar la capacidad de un adulto mayor para efectuar movimientos como levantar objetos. Se realizaron experimentos en los laboratorios de Woollacott, en Estados Unidos, y de Frank, en Canad, para explorar los cambios relacionados con la edad en adultos mayores para activar las sinergias de respuesta postural en forma anticipatoria (50, 51). En un anlisis, adultos jvenes (edad media de 26 aos) y mayores (edad media de 71 aos) en bipedestacin empujaban o tiraban una manilla colocada al nivel del hombro, en respuesta a un estmulo visual. Los resultados del estudio arrojaron que las latencias iniciales de los msculos posturales fueron considerablemente mayores en los adultos mayores que en los jvenes cuando se activaron en una compleja actividad de tiempo de reaccin. Se produjeron grandes aumentos relacionados con la edad en los tiempos de inicio para los msculos voluntarios. Segn una perspectiva de sistemas, este retraso en el tiempo de la reaccin voluntario en el adulto mayor podra ser causado por la necesidad de estabilizacin anticipada por los ya tardos y dbiles msculos posturales o para generar un retraso en el sistema de control voluntario. Puesto que las diferencias absolutas en los tiempos de inicio entre los adultos jvenes y mayores fueron ms grandes entre los msculos voluntarios que los posturales, podra producirse un retraso en ambos sistemas en el adulto mayor (50). Este estudio tambin seal una cantidad de interesantes diferencias entre esta poblacin de adultos mayores y jvenes. Las latencias de respuesta muscular fueron mucho ms variadas en el grupo mayor que en los adultos jvenes. Adems, la organizacin de las sinergias musculares fue

alterada en los ancianos en comparacin con los adultos jvenes. En un experimento similar, los investigadores descubrieron que los adultos mayores presentaban una mayor variabilidad en la organizacin de sus ajustes posturales que los adultos jvenes. La mayora de los individuos de la tercera edad manifest un cambio en el orden de la activacin de las respuestas posturales, en la co-contraccin tnica de los msculos posturales agonistas y antagonistas y/o en la activacin de los msculos posturales despus de la activacin de los agonistas (51). Esto fue asociado a mayores tiempos de reaccin y a menores cambios en los centros de presin para los adultos mayores en las actividades motoras. Estos estudios sugieren que muchos adultos mayores tienen problemas para realizar ajustes posturales anticipatorios rpida y eficientemente. Esta incapacidad de estabilizar el cuerpo en asociacin con actividades de movimientos voluntarios como levantar o cargar objetos puede ser un elemento principal para las cadas de personas mayores.

PROBLEMAS COGNITIVOS Y CONTROL POSTURAL

La Sra. Beaulieu, de 80 aos, normalmente no tiene problemas con las cadas. Camina por una concurrida vereda de la ciudad, hablando con un amigo, mientras carga una frgil figura de cristal que recin compr en una multitienda. De pronto, un perro corre y choca con ella. Podr equilibrarse en esta situacin al igual que lo hace cuando camina sola por una calle tranquila? El amigo de la Sra. Beaulieu, el Sr. Champagne, se ha recuperado durante los ltimos 6 meses de una serie de graves cadas. Estos accidentes han originado una prdida de confianza y un miedo a caer, el cual ha producido una reduccin en su nivel de actividad general y una renuencia a dejar la seguridad del hogar. El miedo a caer puede afectar significativamente la forma en que percibimos y nos movemos en relacin con el control del equilibrio? Determinar la respuesta a estas y otras preguntas relacionadas con la compleja funcin de los componentes cognitivos del control postural puede ser una clave para comprender la prdida de equilibrio de algunos adultos mayores. Como mencionamos en la primera parte de este captulo, la capacidad de un individuo, las necesidades de una actividad y las estrategias

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utilizadas para efectuar una tarea son factores importantes que contribuyen a la habilidad de una persona para funcionar en diferentes ambientes. Con el envejecimiento, sus capacidades de realizar ciertas actividades como controlar el equilibrio se pueden reducir en comparacin con las que tenan a los 20 aos, pero ellos an podrn funcionar en situaciones normales cuando puedan concentrarse en la actividad. No obstante, cuando enfrentan situaciones en las que deben realizar mltiples tareas al mismo tiempo, como la que describimos hace poco, pueden no poder realizar ambas acciones. Los investigadores estn comenzando a explorar la pregunta de cmo nuestras capacidades atencionales afectan nuestras habilidades para el equilibrio en diferentes entornos. Theo Mulder, un investigador de los Pases Bajos, emple un mtodo bastante gracioso para explorar estos cambios en ancianos (52). Le pidi a adultos jvenes y mayores que caminaran por una vereda a la velocidad que desearan, bajo condiciones normales, mientras hacan clculos mentales, usaban aletas de buzo o mientras hacan las dos actividades al mismo tiempo. Observ que las personas mayores tenan considerablemente ms problemas que los jvenes para realizar las acciones simultneas y caminaban mucho ms lento. De hecho, advirti que los datos de los individuos mayores en este experimento se asemejaban a los de personas que haban sufrido una amputacin y que recin comenzaban la rehabilitacin. Fue como si en ambos grupos el cerebro tuviera que combatir una falla en las estrategias de control normales y el sistema se hubiera vuelto ms vulnerable. Aunque en las actividades simples los adultos mayores eran deficientes de cierta forma, en las actividades duales fueron considerablemente ms deficientes. Tambin indic que la variabilidad en los adultos mayores era enorme, algunos mostraban un desempeo similar a los adultos jvenes y otros mostraban irregularidades importantes. Concluy que las actividades de diseos duales obtenan medidas mucho ms sensibles a las deficiencias leves de procesamiento entre los distintos grupos etarios. Aunque muchos estudios han explorado las diferencias en el desempeo temporal entre personas con cadas y sin cadas, muy pocos han explorado el efecto del miedo a caer en el control del equilibrio (53). Ahora se cuenta con evidencia experimental de que la ansiedad y el miedo a caer afectan el desempeo de los adultos mayores en las pruebas para el control del equilibrio (10, 53). Como

resultado, ellos probablemente modifican las estrategias para el control postural basndose en su percepcin del nivel de amenaza postural. As, aquellos que tienen una gran cantidad de ansiedad a caer relacionada con malas percepciones por su nivel de habilidades para equilibrarse se movern en formas que reflejen estas impresiones. Se necesita ms investigacin para comprender completamente la relacin entre el miedo a caer y el control postural.

REENTRENAMIENTO DEL EQUILIBRIO

Nuestra revisin de la investigacin previa ha demostrado que existe una importante prdida de la funcin del equilibrio en muchos adultos mayores y que se producen deterioros especficos en los distintos sistemas neurales y musculoesquelticos que contribuyen al control postural. Estas prdidas de la funcin del equilibrio pueden revertirse con el entrenamiento? En los ltimos aos, muchos laboratorios de investigacin han comenzado a disear y analizar los diferentes programas de entrenamiento con el objetivo especfico de mejorar el equilibrio. Estos programas han incluido componentes tan diversos como el ejercicio aerbico, el entrenamiento de la fuerza y del equilibrio. Un tipo de programa de entrenamiento para el equilibrio se enfoca en ejercicios aerbicos habituales como una forma de aumentar la estabilidad. En un estudio, el programa de ejercicios incluy elongaciones, marcha, maniobras de tiempo de reaccin y ejercicios de equilibrio esttico y activo por 1 hora, tres veces a la semana, por 16 semanas (54). El experimento no mostr diferencias considerables entre el grupo con ejercicios y de control de mujeres mayores cuando fueron evaluadas en pruebas de equilibrio con una y ambas piernas con los ojos abiertos y cerrados. Es posible que el estudio no encontr avances significativos en el grupo con ejercicios porque no se enfoc en el entrenamiento de un subsistema especfico relacionado con el control del equilibrio y as, los efectos sobre cualquier sistema individual fueron muy pequeos para ser importantes. Un segundo tipo de programa de entrenamiento puso nfasis en la fuerza muscular para mejorar el equilibrio. Un estudio se enfoc especficamente en reforzar los msculos de la pierna y tuvo un xito considerablemente mayor que los programas de ejercicio generales (55). Este anlisis utiliz un entrenamiento con pesas de alta resistencia de los cuadriceps, isquiotibiales y los grupos de msculos abductores en personas dbiles que vivan

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en hogares. Los autores observaron progresos altamente valiosos e importantes clnicamente en la fuerza muscular de todos los individuos. Adems, se observ una disminucin en el tiempo de marcha y dos individuos ya no emplearon bastones para caminar al final del estudio. Un anlisis de nuestro propio laboratorio (56, 57) emple un protocolo de entrenamiento del equilibrio que se orientaba al uso de diferentes impulsos sensoriales y a su integracin bajo condiciones en que eran reducidos o alterados. Los sujetos tenan un rango de edad de 65 a 87 aos. Se determinaron las diferencias en la cantidad de balanceo entre principio y fin del periodo de entrenamiento. Se detectaron adelantos importantes en el grupo de entrenamiento entre el primer y el ltimo da en cinco de las ocho situaciones de entrenamiento. Aunque los individuos mejoraron notablemente en el mismo paradigma de entrenamiento, fue necesario determinar si esta preparacin se poda transferir a otras actividades de equilibrio. Por lo tanto, los grupos de personas entrenadas y de control tambin fueron evaluados hasta 4 semanas despus del final del tratamiento en otros dos ejercicios de equilibrio. Descubrimos que el primer grupo perda el equilibrio con mucha menos frecuencia que el de control. Adems, el grupo de entrenamiento se desempe considerablemente mejor en las dos pruebas de equilibrio adicionales, incluyendo estar de pie en una pierna con los ojos cerrados y abiertos. Finalmente, el aumento de la estabilidad del grupo de entrenamiento fue acompaado de cambios especficos en las caractersticas de la respuesta muscular a las perturbaciones de plataforma, incluyendo bastante menos coactivacin de los antagonistas despus del entrenamiento que antes de l y en comparacin con el grupo de control. Estos experimentos sugieren que un programa de entrenamiento sensorial para el control del equilibrio puede generar avances importantes en el equilibrio bajo condiciones sensoriales alteradas, el que puede transferirse a otras actividades de equilibrio.

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RESUMEN
1. Dos modelos de envejecimiento incluyen (a) el concepto de que implica un deterioro lineal de la funcin neuronal en todos los niveles del sistema nervioso central (SNC); y (b) el

concepto de que durante el envejecimiento, el SNC contina funcionando bien hasta la muerte, a no ser que un accidente o enfermedad afecte una parte especfica del SNC. Muchos cientficos creen que los factores que contribuyen al envejecimiento pueden ser considerados primarios o secundarios. Los factores primarios, como la gentica, ayudan al deterioro inevitable de la funcin neuronal de un sistema. Los factores secundarios son de la experiencia e incluyen la nutricin, los ejercicios, lesiones y patologas. Investigadores de todas las reas han descubierto una gran heterogeneidad entre los adultos mayores, lo que sugiere que las suposiciones sobre la disminucin de las capacidades fsicas no pueden generalizarse para todos los adultos mayores. Las cadas son la sptima causa principal de muerte en las personas de ms de 75 aos. Muchos factores contribuyen a estos accidentes incluyendo elementos intrnsecos como los fisiolgicos y musculoesquelticos y factores extrnsecos como los medioambientales. Comprender la funcin de la disminucin de las capacidades posturales y del equilibrio es una preocupacin fundamental para ayudar a evitar las cadas entre adultos mayores. Muchos factores pueden contribuir al deterioro del control del equilibrio en adultos mayores con riego de perder el equilibrio y caer. Los investigadores han documentado las deficiencias en todos los sistemas que contribuyen al control del equilibrio; sin embargo, no existe un patrn predecible que sea caracterstico de todos los ancianos que sufren cadas. Una observacin positiva, hay muchos adultos mayores que poseen una funcin del equilibrio equivalente a la de personas jvenes, lo que sugiere que una disminucin de la estabilidad no es necesariamente un resultado inevitable del envejecimiento. Proponemos que los factores de la experiencia como una buena nutricin y el ejercicio puede ayudar a mantener un buen equilibrio y a reducir la probabilidad de una cada cuando las personas envejecen.