Iatrogenia

"La medicina tradicionalmente se rige por los principios de beneficencia, que consiste en la bsqueda del bien para el paciente y la no maleficencia, que consiste en evitar cualquier forma de dao o lesin", este principio se identifica con el primum non nocere hipocrtico, fundamento y raz de todos los otros principios, obliga como deber perfecto, con carcter de universalidad y de forma coactiva absoluta

Iatrogenia La salud y la suerte

Iatrogenia. El trmino iatrogenia no figura an en la ltima edicin del Diccionario de la Real Academia, s se encuentra el adjetivo iatrognico, ia, (del griego Iatrs, mdico; geno e ico) definido como toda alteracin del estado del paciente producida por el mdico. En esta definicin se incluye tanto los efectos positivos como los negativos del actuar de los mdicos. Estrictamente, el trmino iatrognesis significa provocado (creado) por el mdico, dado que iatros quiere decir mdico en griego, y gnesis crear. Pero debemos tener en cuenta que el termino iatrogenia, en el uso cotidiano, se suele intercambiar por el de mala praxis, y la mala prctica mdica suele conducir a la muerte.

Acto Mdico Si iatrognico se refiere al actuar del profesional mdico conviene definir qu es Acto Mdico. Segn el Cdigo de tica y Deontologa del Colegio Mdico del Per, Acto Mdico es toda accin o disposicin que realiza el mdico en el ejercicio de su profesin, han de entenderse por tal, los actos de diagnstico, teraputica y pronstico que realiza el mdico en la atencin integral de sus pacientes, as como los que se deriven directamente de stos. Los actos mencionados son de exclusivo ejercicio del profesional mdico. El Acto Mdico es un acto complejo que implica no slo conocimiento cientfico sino saber el fin que se quiere lograr y las posibles consecuencias de una determinada accin diagnstica y teraputica
Cuatro caractersticas principales distinguen al Acto Mdico: la profesionalidad, pues solamente el profesional de la medicina puede efectuar un acto mdico; la ejecucin tpica, es decir, su ejecucin se realiza conforme a la denominada Lex Artis Ad Hoc sujeta a las normas de excelencia de ese momento; el tener por objetivo la curacin o rehabilitacin del enfermo y la licitud o sea su concordancia con las normas legales.

Estadsticas sobre Iatrogenia

En EE. UU. se considera que en el ao 2000 se produjeron 225.000 muertes provocadas por efectos iatrognicos. 12.000 debidos a ciruga no necesaria. 7.000 errores de medicacin en los hospitales 20.000 otros errores en los hospitales 80.000 infecciones en los hospitales (infecciones intrahospitalarias) 106.000 debidas no a un error, sino al efecto pernicioso de los medicamentos. Basndonos en estos clculos, la iatrogenia sera la tercera causa de muerte en EE. UU. despus de las afecciones cardacas y las enfermedades cerebrovasculares. De este total de 225.000 muertes al ao debidas a causas iatrognicas: Casi todos los datos se obtuvieron de pacientes hospitalizados. Las estimaciones corresponden slo a las muertes y no incluyen efectos negativos como molestias y afecciones leves. Las estimaciones de muertes debidas a errores son inferiores a las del informe del IOM. De emplearse estimaciones superiores las muertes por causas iatrognicas ascenderan a entre 230.000 y 240.000. Las infecciones iatrognicas nosocomiales superan como causa de muerte al SIDA, cncer de mama o accidentes de trfico. Las causas pueden ser debidas a: disminucin del lavado de manos del personal tras el contacto con pacientes, mayor nmero de pacientes inmunodeprimidos, aumento del uso de antimicrobianos y resistencia a los mismos, reparaciones en las instalaciones que fomentan la aparicin de esporas y polvo. Estudios recientes (2011) ponen las cifras anteriores obsoletas y las ubican solamente en USA en las 581.926 defunciones anuales. Se est estudiando tambin el uso de tejidos (sbanas en los hospitales) impregnados en xido de cobre (que acta como bactericida y mata los virus) para reducir las infecciones nosocomiales intrahospitalarias.

Tipos de Iatrogenia
Las formas de dao iatrognico son variadas en su eventualidad y circunstancias. Segn Prez Tamayo la iatrogenia se puede clasificar en dos tipos: positiva y negativa. En la iatrogenia positiva las alteraciones producidas en el estado del paciente son inocuas. En la iatrogenia negativa el estado del paciente sufre algn dao por la accin mdica. La iatrogenia negativa puede ser necesaria o innecesaria. En la Iatrogenia Negativa Necesaria el mdico tiene pleno conocimiento del riesgo de dao, es un riesgo esperado, previsto, que no produce sorpresa y el mdico lo reconoce como un riesgo propio de sus acciones a favor del paciente. En su decisin se ha ponderado el cociente beneficio/dao, es decir, el riesgo de producir un dao para alcanzar un resultado conveniente para el paciente. El mdico evala previamente la conveniencia de usar recursos que por una parte tendrn efectos benficos pero por otra causarn efectos indeseables producidos por las drogas o procedimientos empleados, pero en ningn momento ha existido descuido, equvoco o ignorancia. La potencialidad de hacer dao es inherente a la prctica de la medicina. De hecho cada una de las acciones del mdico tiene un efecto bueno y un efecto malo. Por ejemplo, la extirpacin

radical de un tumor maligno puede salvar la vida del enfermo pero a su vez producir mutilacin y discapacidad. Es sabido que todos los medicamentos adems del efecto benfico tienen efectos adversos. Esta duplicidad de efectos se regula ticamente bajo el principio del doble efecto. Segn este principio es lcito realizar una accin de la que se siguen dos efectos, uno bueno y otro malo, pero en el que el bueno tiene que ser proporcionado, es decir, el resultado final, el bien obtenido, debe superar al mal accidental acumulado. En la iatrogenia negativa innecesaria, (comnmente llamada iatrogenia a secas), la accin mdica ha producido un dao que no tena porque ocurrir, y es ticamente inadmisible . Dentro de la iatrogenia negativa innecesaria se incluye la mala prctica (mal praxis) . En el Panel Forum-diciembre 1995, Hospital Sergio Bernales, Lima se defini mala prctica como la omisin de parte del mdico, de prestar apropiadamente los servicios a que est obligado en su relacin profesional con su paciente, omisin que da como resultado en cierto perjuicio a ste. Pero las consecuencias nocivas de los actos mdicos dependen en muchos casos de las condiciones en que trabajan los mdicos, sin los recursos necesarios o cumpliendo normas inconvenientes. Sharp y Faden han propuesto el trmino de dao comiognico (Komein, del griego, cuidar como en nosocomio) al producido por mdicos, enfermeras tcnicos, personal administrativo, personal de apoyo, fabricantes de medicamentos o material de curacin, administradores o polticos de salud.

FIGURAS LEGALES DE IMPUTABILIDAD POR IATROGENIA (MALA PRAXIS)

La mala praxis o mala prctica es el dao ocasionado por el mdico debido a negligencia, impericia o imprudencia Formas de negligencia en mala prctica profesional

Negligencia
En la negligencia hay incumplimiento de elementales principios o normas de la profesin, esto es que sabiendo lo que se debe hacer no se hace o a la inversa que sabiendo lo que no se debe hacer, se hace. Negligencia es lo contrario del deber, es dejar de hacer o hacer a destiempo. En la negligencia intervienen dos presupuestos constituyentes: a) Un elemento psicolgico (intelectivo y volitivo a la vez) por la falta de previsin en la posibilidad de prever y evitar. b) Un elemento normativo de la exigibilidad, por omisin del deber de cuidado, que de haberse cumplido habra impedido el dao al paciente.

Impericia:
Es la falta total o parcial de conocimientos tcnicos, experiencia o habilidad. Existe ineptitud para el correcto desempeo de la profesin.

Imprudencia:
Es la omisin del cuidado o diligencia exigible a un profesional . El que comete imprudencia no mide ni precave las posibles consecuencias de su accin y se expone irreflexivamente a causar un dao. Es realizar un acto con ligereza sin tomar las debidas precauciones. Por ejemplo, indicar una inyeccin de penicilina (imprudencia) sin haber realizado previamente la prueba de sensibilidad (negligencia) Es la conducta contraria a lo que el buen sentido aconseja. Es actuar sin cordura ni discernimiento. Es proceder con apresuramiento innecesario sin detenerse a pensar en las consecuencias que resultarn de su accin u omisin. Es ir o llegar ms all de donde se debi. Legalmente para que haya imprudencia profesional la accin tiene que haber producido un dao o peor an la muerte del paciente. Se excluye de responsabilidad profesional a los casos de resultado desgraciado cuando se han cuidado correctamente las circunstancias y condiciones especiales que intervinieron en un evento particular.

Algunos tipos de iatrogenia

1. Iatrogenia medicamentosa Los medicamentos son potencialmente txicos, sus efectos secundarios han aumentado con su eficacia y la difusin de su empleo. La iatrogenia medicamentosa se puede producir por las siguientes causas: -Por defectos posolgicos. -Por toxicidad primaria de la droga que produce efectos colaterales. -Por sus propiedades teratognicas. -Por crear dependencia. -Por producir dao anatmico, funcional o metablico. -Por provocar hipersensibilidad. Los tratamientos medicamentosos inadecuados casi siempre resultan por desconocimiento de la farmacologa y toxicologa bsica de los medicamentos prescritos y por la influencia que sobre el mdico ejercen los laboratorios farmacuticos. 2. Psicoiatrogenia La psicoiatrogenia tiene como medio los elementos de la comunicacin entre el mdico y el enfermo, tanto los propios de la comunicacin verbal (iatrolalia) como los de la comunicacin expresiva no verbal mediante actitudes o gestos (iatromimia). Son iatrognicos las palabras o gestos lesivos para el paciente al debilitar su seguridad, provocar sentimientos de humillacin o ridculo, estimular su hipocondra, atentar contra su autoestima, crear o aumentar su desconfianza. Los diagnsticos precipitados no suficientemente confirmados pueden quedar fijados en el paciente y es muy difcil rectificarlos posteriormente (EMPATIA NEGATIVA) Los comentarios imprudentes pueden provocar angustia al paciente. Con frecuencia durante las visitas o rondas hospitalarias, en la propia cabecera del enfermo, se expone desde su vida ntima hasta la gravedad de su enfermedad y la posible causa de su muerte, usando con ligereza trminos como tumor, neoplasia, incurable, sin darse cuenta del dao psicolgico a quien sigue

atento los comentarios que se hacen a su alrededor. En este tipo de iatrogenia est incluido el personal paramdico. 3. Iatrogenia quirrgica Todo acto quirrgico an el ms elemental constituye una agresin, si a ello se agregan la anestesia y las drogas utilizadas en el pre y post-operatorio se dan las condiciones potenciales para provocarla. En ciruga la iatrogenia puede obedecer a las siguientes causas: -Porque no se ha establecido el diagnstico ni el pronstico. -Por errores de tcnica, generalmente por falta de planeacin prequirrgica. -Por insuficiente evaluacin clnica preoperatoria. -Descuido y mala vigilancia del postoperatorio. -Intervenciones innecesarias, justificadas a medias o simplemente no justificadas. -El cirujano no estaba capacitado para efectuar determinada intervencin. 4. Iatrogenia en infectologa Las infecciones nosocomiales constituyen una verdadera iatroepidemia. En los Estados Unidos la tasa pro-medio es de 7%, de 35 millones pacientes que se hospitalizan cada ao, 2,5 millones desarrollan una infeccin durante su estancia hospitalaria. En Mxico las infecciones nosocomiales representaron en 1990 el 37% de la mortalidad general ocupando el cuarto lugar entre todas las causas de muerte . Dos terceras partes de las infecciones que se desarrollan en los pacientes hospitalizados estn comprendidas entre las cuatro siguientes: infecciones de las vas urinarias, las infecciones de la herida quirrgica, las neumonas y las bacteriemias, estrechamente relacionadas con procedimientos invasivos. En este grupo se incluye el uso indiscriminado de antibiticos responsable del rpido incremento de las cepas resistentes

Prevencin de la iatrogenia
El error es un acompaante ineludible de toda actividad humana, se da an entre profesionales responsables y altamente calificados por lo que su prevencin y tratamiento son necesarios para una prctica consciente en el esfuerzo de disminuir errores. Es imperativo el anlisis de errores en forma impersonal, objetiva, real, veraz, de tal manera que la experiencia preste apoyo a una prctica mdica depurada y eficiente. Admitiendo que el dao iatrognico no es evitable en trminos absolutos, s lo es en trminos relativos y conviene reflexionar sobre lo que se puede hacer para reducirlo al mnimo ineludible. Las siguientes son algunas sugerencias: -Es recomendable sistematizar o protocolizar los procedimientos de modo de prever las contingencias y minimizar los riesgos. La sistematizacin de procesos en los que se consideran los riesgos latentes ha dado muy buenos resultados a las compaas de aviacin y es aplicable por ejemplo a los procedimientos quirrgicos.

-Debe evitarse a toda costa el sufrimiento innecesario del paciente. -Valorar los beneficios en funcin del riesgo. -Evitar las acciones superfluas o excesivas. -Mantenerse actualizado y apto para ofrecer siempre la mejor alternativa de tratamiento existente. -Evitar la polifarmacia, prescribir slo lo indispensable y consultar las dosis e indicaciones de los medicamentos. -Referir al enfermo a un profesional ms apto para realizar un procedimiento o solicitar asesora o supervisin. -En una consulta dedicar al paciente todo el tiempo que sea necesario para explicarle el diagnstico y tratamiento en trminos comprensibles. El principio de Autonoma confiere al paciente la facultad de participar en las decisiones que le conciernen y que lo hacen corresponsable informado.(Recurrir cuando sea necesario al consentimiento informado) - Deben funcionar en los hospitales los comits de tejidos y mortalidad, auditorias interna y externa para analizar los casos de iatrogenia con la finalidad de sacar provecho de los errores y proponer los correctivos pertinentes.

La responsabilidad del mdico

A diferencia de tiempos antiguos en que el mdico era considerado como el salvador de personas enfermas (con excepcin de las enfermedades incurables) hoy se considera al mdico no un salvador, por no tener atributos sobrenaturales, sino un profesional que presta sus servicios brindando sus conocimientos, capacidad tcnica y experiencia para lograr la curacin del paciente. Es obligacin del mdico poner sus conocimientos, experiencia, habilidad, creatividad, en fin, todo cuanto est en su capacidad para lograr la curacin del paciente. El mdico ha cumplido cuando ha actuado con la diligencia ordinaria requerida. Las Facultades de Medicina deben tomar conciencia del problema de la mala prctica mdica, los currculos deben introducir y reforzar la enseanza del derecho mdico, la medicina legal y la tica mdica Somos los mdicos los calificados para analizar en forma constructiva esta constante e inevitable faceta de nuestra profesin que es la iatrogenia. Es mejor que los mdicos nos enfrentemos a ella en lugar de dejarla en manos y las plumas de los no pocos crticos de la medicina cuya retrica encuentra en la iatrogenia un blanco demasiado fcil.