SEGURIDAD DEL

PACIENTE –
TERMINOLOGIA Y
DEFINICIONES
Luis Fernando Rodríguez Ibagué. FT, MsAP.
“Errar es humano. Ocultar los
errores es imperdonable.
No aprender de ellos no tiene
justificación”. Sir Liam Donaldson.
Presidente de la Alianza.
CONTENIDO

Videos para reflexionar

Cifras de EA

Conceptos y Terminología

Taller

Bibliografía
LOS EVENTOS ADVERSOS EN CIFRAS
Según la OMS en países desarrollados, se calcula que hasta uno
de cada 10 pacientes hospitalizados sufren lesiones o daños como
resultado de la atención recibida.

Canadá reporta una tasa anual de eventos adversos de 7.5% de

los cuales el 38% eran prevenibles (1).

Estudio APEAS (2007). La prevalencia de incidentes fue de

7.45% y la de EA de 11,18% (2).

Estudio IBEAS (2010), prevalencia de EA de 13 % en Colombia,

proporción de EAs leves y moderados del 84.3%. (3)

La prevalencia encontrada sobre EAs (Feria y et al , 2012)

presentan frecuencias entre 9.8% y 41%, en tres estudios en
España y México (4)
LOS EVENTOS ADVERSOS EN CIFRAS
En Estados Unidos se ha estimado que entre 44.000 y
98.000 personas mueren cada año por este motivo. To Err
is Human.

En el mundo se producen 100.000 muertes por

infecciones intrahospitalarias.

Las inyecciones inseguras causan 1.3 millones de muertes

al año.

Gastos entre 6.000 y 29.000 Millones US$ año en algunos

países. OMS (6). Promedio US$4,000 – US$ 7 Billones
año. (7)

En Colombia según el MSPS 18 de cada 100 Colombianos

son victimas de errores médicos.
• ATENCIÓN EN SALUD: Servicios recibidos por los
individuos o las poblaciones para promover, mantener,
monitorizar o restaurar la salud.
• CALIDAD: Aquella en que el paciente es
diagnósticado y tratado correctamente
(calidad cientificotécnica), según los
conocimientos actuales de la ciencia médica y
según sus factores biológicos (estado de
salud optimo conseguible), con el menor
costo de recursos (eficiencia), la mínima
exposición de riesgo posible de un daño
adicional y la máxima satisfacción para el
paciente. (OMS).
• CULTURA DE SEGURIDAD: es el producto de
valores, actitudes, percepciones, competencias y
patrones de conducta de individuos y grupos que
determinan un compromiso, así como su estilo y
habilidad respecto a la salud de la organización y
la gestión de la seguridad.
Wilpert, 2001, p. 18 en Salud trab. (Maracay) 2012, Jul.-
Dic., 20(2), 179-192.
• SEGURIDAD DEL PACIENTE: Es el conjunto de
elementos estructurales, procesos, instrumentos y
metodologías basadas en evidencias científicamente
probadas que propenden por minimizar el riesgo de sufrir
un evento adverso en el proceso de atención de salud o
de mitigar sus consecuencias.

-.Reducción del riesgo de daño innecesario asociado a la

atención sanitaria hasta un mínimo aceptable.
 Conceptos
 Primera víctima: paciente que sufre un EA.
También se considera primera víctima a los
familiares y amigos cercanos del paciente afectado
(Mira et al., 2015).
 Conceptos
 Segunda víctima: todo profesional de la salud
que participa en un EA, un error médico o una
lesión relacionada con el paciente no esperada y
que se convierte en víctima en el sentido que
queda traumatizado por el evento (Scott et al.,
2009).
 Conceptos

• Tercera víctima: organización de la salud

que puede sufrir una pérdida de reputación
como consecuencia de un incidente para la
seguridad del paciente (Denham, 2007).
Conclusión: Las organizaciones sanitarias deben tener estructuras de apoyo
adecuado y oportuno que se adaptan a los profesionales de la salud
involucrados en un EA.
 Cifras Segunda Victima

 En EEUU se calcula que anualmente se producen

entre 1500 – 2500 incidentes relacionados con el
sitio Qx equivocado, el 21% de los Cirujanos ha
informado que han participado en un EA en su
carrera.
 Estudio en EEUU y Canadá (Waterman et al., 2007),
indican que sólo un 5% del total de profesionales se
libra de experimentar de cerca o de forma directa un
EA a lo largo de su carrera profesional.
 Cifras Segunda Victima

 En España el 2% abandona la profesión tras un impacto

negativo como segunda víctima (2015).
 En España, los estudios ENEAS (Aranaz et al., 2008) y
APEAS (Aranaz et al., 2012) sugieren que cada año un
15% de los profesionales se ven involucrados en un EA.
• Grupo de Investigación en Segundas y Terceras Víctimas
(2015) encuestó a 1087 profesionales, el 62,5% de los
profesionales de atención primaria y el 72,5% del área
hospitalaria informaron haber vivido, durante los últimos
5 años, una experiencia como segunda víctima, bien
directamente, o bien a través de un colega.
 “La práctica
sanitaria es una
tarea de riesgo y
con riesgo y se
desarrolla en el
terreno de la
incertidumbre.”
El concepto de
riesgo tiene
dos elementos,
RIESGO
la probabilidad
de que algo
ocurra y las
consecuencias
de este evento
si llega a
ocurrir.
Es el análisis de los
GESTIÓN DEL RIESGO
procesos de atención, de
su estructura y
resultados que permite la
prevención de los
eventos negativos o el
manejo oportuno de sus
consecuencias para el, el
profesional de la salud,
paciente, la IPS y el
sistema de salud.
IMPRUDENCIA: Es actuar sin la
CAUTELA que según la experiencia –
evidencia se exige y debe emplear el
trabajador de la salud en la realización
de ciertos actos.

Ejemplo: realizar un diagnóstico sin

ordenar los exámenes necesarios.
IMPERICIA: Poca aptitud para el ejercicio de una
profesión. La INHABILIDAD es la base de la
impericia.

Falta de preparación e incapacidad para ejercer una

actividad que requiera una especial aptitud que, o
bien nunca se ha obtenido o bien se ha perdido con
el paso del tiempo. CP.
NEGLIGENCIA: el abandono y desatención de
prácticas peligrosas pertenecientes al ámbito de la
profesión del sujeto.

Es el comportamiento que se realiza de manera,

descuidada, omisiva y desatenta. Es dejar de
hacer o hacer lo que no se debe.
Ej: Oblito quirúrgico – No leer la H.C.
EVENTO ADVERSO
• EVENTO ADVERSO: Es el resultado de una atención en salud
que de manera no intencional produjo daño. Los eventos
adversos pueden ser prevenibles y no prevenibles:
• EVENTO ADVERSO PREVENIBLE: Resultado no deseado,
no intencional, que se habría evitado mediante el
cumplimiento de los estándares del cuidado asistencial
disponibles en un momento determinado.
• EVENTO ADVERSO NO PREVENIBLE: Resultado no
deseado, no intencional, que se presenta a pesar del
cumplimiento de los estándares del cuidado asistencial.
EVENTO ADVERSO GRAVE: Lesiones que conllevan a
muerte, incapacidad residual o intervención quirúrgica.

EVENTO ADVERSO MODERADO: Lesiones que ocasionan

una atención en urgencias, un día de hospitalización y
atención con especialista.

EVENTO ADVERSO LEVE: Es un daño menor que no

ocasiona una atención especial, incapacidad o prolongación
en hospitalización.
EA asociados a los EA asociados a la
cuidados infección

• Ulcera por presión. • Bacteriemia asociada al

• Daño al paciente por uso de catéter central.
caídas. • Neumonía asociada al uso
• Flebitis química. de ventilador mecánico.
• Daño por auto-retiro de • Infección urinaria
sondas/tubos/catéteres asociada al uso de sonda
• Quemadura del paciente. vesical.
• Neumotórax iatrogénico. • Infección nosocomial.
• Infección de herida
limpia.
• INCIDENTE: Es una falla o error en el proceso de
atención asistencial que no llega a ocasionar daño
o lesión al paciente, pero que en su ocurrencia se
incorporan fallas en lo procesos de atención.

1 Muerte

10 EA

600 incidentes
30 reportados
• COMPLICACIÓN: Es el daño o resultado clínico
no esperado no atribuible a la atención en salud
sino a la enfermedad o a las condiciones propias
del paciente.

Características: se puede advertir en el

consentimiento informado; se asocia a la patología o
riesgos inherentes al diagnóstico o manejo del
paciente; debe haber lesión temporal o
permanente; no esta asociado a actos inseguros
por parte del equipo o la organización.
• CONCILIACIÓN DE LA MEDICACIÓN: Proceso
formal que consiste en obtener una listado
completo y exacto de la medicación previa del
paciente conjuntamente con la prescripción
farmacoterapéutica después de la transición
asistencial (al ingreso, después de un cambio de
adscripción o al alta hospitalaria). Med Clin (Barc).
2007;129(9):343-8
 La Conciliación de Medicamentos es un
proceso para?
1. Que los médicos ordenen medicamentos.
2. Comparar los medicamentos actuales del paciente con los
ordenados para él mismo mientras esta al cuidado de la IPS.
3. Que las enfermeras descontinúen los medicamentos que el
paciente estaba consumiendo.
4. Que los químicos farmaceutas comparen los medicamentos.
El objetivo del proceso de conciliación de
medicamentos es ________ el número de
errores en la administración de
medicamentos y _______ la seguridad del
paciente.
1. Disminuir; disminuir
2. Disminuir; incrementar
3. Incrementar; incrementar
4. Incrementar; disminuir
ERROR: acciones equivocadas al realizar lo que no se debía
hacer u omisiones al no hacer lo que se debía hacer, ya
sean conscientes o inconscientes.
ERROR CONCIENTE: Acción que involucra la voluntad de la
persona, normalmente está relacionado con demasiada
confianza en sí mismo. La consciencia no significa tener
intencionalidad de causar lesión al paciente.
ERROR INCONCIENTE: Acción donde la persona no se da
cuenta de la equivocación y no incluye la voluntad.

Al hablar de EA y error nos referimos a dos conceptos diferentes, ya que

existen EA sin errores y errores sin EA.
 Cadena de Error

La
El gerente No se Ingresa La
instrumenta
decide informa al paciente circulante
-dora
cambiar el servicio para informa que
detecta que
proveedor afectado intervención vienen en
faltan
de insumos (Ortopedia) quirúrgica camino
tornillos
FALLA LATENTE: Falta no reconocida dentro
de un sistema, la cual se convierte en
evidente bajo circunstancias especificas.
Depende de la estructura y los procesos.
Fallas en los sistemas de soportes.
-. Los profesionales de un servicio de urgencias de
un hospital tienen un acuerdo interno, la entrega
de turno la hace uno de ellos y los demás salen de
la institución 20 minutos antes para poder llegar a
tiempo a su otro trabajo.
FALLA ACTIVA:
Errores
resultantes de las acciones u
omisiones de las personas. Evento
que ocurre inmediatamente antes de
un incidente o accidente.
Una Audiologa en la toma de Impresiones no verifica si se extrajo todo el
material de impresión en el canducto auditivo, generando en el paciente
una otitis.
ATENCIÓN INSEGURA: Es una atención en salud en la
cual se presenta un acontecimiento o una circunstancia que
incrementa el riesgo de ocurrencia de un incidente o evento
adverso
REACCIÓN ADVERSA A MEDICAMENTOS: Alteración y/o
lesión producida cuando los medicamentos se utilizan de
manera apropiada (son difícilmente evitables).
REACCIÓN ADVERSA A MEDICAMENTOS:
Alteración y/o lesión producida cuando los
medicamentos se utilizan de manera apropiada
(son difícilmente evitables).

 Una mujer de 20 años sin antecedentes

conocidos de alergia a medicamentos, presenta
dificultad respiratoria severa y paro
cardiorespiratorio y fallece después de la
aplicación de una anti inflamatorio no esteroideo
por vía intramuscular.
BARRERA DE SEGURIDAD:
-.Acción o circunstancia que reduce la
probabilidad de presentación de un
incidente o evento adverso.
-.Son restricciones administrativas o
técnicas que pueden detener la falla
activa o absorber su efecto y evitar el
efecto negativo o la producción del error.
 MODELO CONCEPTUAL DE SEGURIDAD
DEL PACIENTE

EVENTO ADVERSO
NO PREVENIBLE
SI LESIÓN
COMPLICACIÓN
SEGURO

PROCESO NO LESIÓN ATENCIÓN SEGURA

DE
ATENCION EVENTO ADVERSO
SI LESION PREVENIBLE
INSEGURO
NO LESION INCIDENTE
 BIBLIOGRAFIA

(1). Ministerio de la Protección Social. La seguridad del paciente y la

atención segura. Disponible en:
http://www.unisinucartagena.edu.co/ObservatorioS/doc/La%20Seguridad%
20del%20Paciente%20y%20la%20Atencion%20Segura.pdf.
(2). Ministerio de sanidad y consumo. Estudio APEAS estudio sobre la
seguridad de los pacientes en atención primaria de salud. Centro de
publicaciones ministerio de sanidad y consumo. 2008: 9- 192.
(3). Aranaz JM, Aibar C, Limón R, Amarilla A, Restrepo FR, Urroz O et al.
Diseño del estudio IBEAS: prevalencia de efectos adversos en hospitales de
Latinoamérica. Rev Calid Asist. 2010; 26(3): 194- 200.
(4). Feria LA, Lugo BF, Noriega LDC y Osorio A. Manual de seguridad del
paciente para rehabilitación física. 2012 Tesis.
(5). OMS. 10 datos sobre la seguridad del paciente. Disponible en:
http://www.who.int/features/factfiles/patient_safety/patient_safety_facts/e
s/index.html
(7). Rothschild JM et al, The Critical Care Safety Study: The incidence and
nature of adverse events and serious medical errors in intensive care. Crit
Care Med, 2005. 33 (8): 1694 - 1700
• http://noticias.caracoltv.com/colombia/electroestimulacion-y-sus-
riesgos-joven-hace-denuncia-sobre-mal-uso-en-gimnasio

• http://noticias.caracoltv.com/salud/por-exceso-de-ejercicio-joven-
podria-perder-los-rinones

• http://www.citytv.com.co/videos/428430/aparente-descuido-de-
fisioterapeuta-causo-quemadura-a-un-paciente