REDUCCIN QUIRRGICA DE LA SINDESMOSIS TIBIOPERONEA EVOLUCIN RADIOLGICA POSTOPERATORIA

Dr. Oscar Romero Aylln Hospital de Clnicas - La Paz

RESUMEN
El presente es un estudio retrospectivo, transversal y descriptivo, en el cual se revisaron 120 pacientes que presentaban fracturas trans o suprasindesmales del tobillo, operados por los mdicos en la Unidad de Traumatologa y Ortopedia del Hospital de Clnicas. El motivo de la presentacin fue que, en 35 pacientes se encontr abierta la sindesmosis en el control radiogrfico postoperatorio, de acuerdo con la medicin de la lnea clara de Chaput (Merle D Aubign), el los que se mencion integridad del ligamento anterior a pesar de ser una fractura suprasindesmal. Se concluyo que las principales causas para el fracaso de la reduccin quirrgica de la sindesmosis son: la falta de conocimiento integral de la regin del tobillo y la personalidad de la lesin, la falta de control postoperatorio por la idiosincrasia del paciente y la falta de revisin transoperatoria de la sindesmosis, considerando el tiempo de evolucin de la lesin. Palabras clave: sindesmosis, ligamento peroneo-tibial anterior, ligamento peroneo-tibial posterior, tornillo de situacin, lnea clara, fracturas maleolares.

SUMMARY
The present is a retrospective, transversal and descriptive in the which revise 120 patients with trans or suprasyndesmal ankle fractures surgically treated by an orthopaedic surgeon from the medical staff of the traumatology Unit, the Hospital of Clinical. The cause of the presentation is that, in 35 patients of an oponed syndesmosis observed in the postoperative Xray films, in accordance to the clearline measurment as described by Chaput (Merle D Aubign), in was reported an undamaged distal tibiofibular ligament in spite of having a suprasyndesmal fracture. It is concluded that the main causes for failure in obtaining an anatomic surgical reduction of the syndesmisis are the lack of complete knowledge of the ankle and the personality of the lesion, the lack of control postoperative for the idiosincracia of the patient and the lacking in revision transoperative of the syndesmosis, considering the time of evaluation of the lesion. Key Words: syndesmosis, anterior fibula-tibial ligament, posterior-fibula-tibial ligament, situation screw, clear line maleolar fractures.

INTRODUCCIN
Como en todas las fracturas que afectan la superficie articular de una articulacin que soporta el peso del cuerpo, el tratamiento ptimo para las fracturas del tobillo sigue el dogma bsico: se requiere la restauracin de la anatoma normal para evitar el desarrollo de la artrosis secundaria. La reduccin anatmica se puede obtener por mtodos cerrados, pero a menudo, en las fracturas inestables no se puede mantener. El mtodo ms preciso para restaurar y mantener la anatoma de la lesin inestable del tobillo es la reduccin quirrgica y la fijacin interna. Como ventaja agregada, la fijacin estable moderna puede permitir movimiento precoz y habitualmente asegura un resultado satisfactorio. 8

1. Las superficies articulares estn representadas: Del lado tibial por el canal fibular o peroneo, vertical, que tiene la forma de un tringulo cuyo vrtice, truncado y redondeado mira hacia arriba, y la base, ligeramente cncava, corresponde a la mortaja tiobioperonea: su longitud, medida a nivel de la base, es de 20 a 22 mm. Y su altura, de 10 a 12 mm. (Fig. 1)

CONSIDERACIONES ANATOMICAS
La articulacin tibioperonea inferior (articulatio tibio fibularis distalis), rene al malolo externo con el piln tibial; es una articulacin muy poco mvil desprovista de cpsula y a menudo de cartlago articular. 1

Fig. 1. Superficies articulares. La articulacin se representa abierta y vista por su cara anterior. (Bouchet)

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Del lado del peron, una superficie de las mismas dimensiones e inversamente configurada, es decir, casi plana de arriba abajo y convexa en sentido anteroposterior. En estado fresco, las dos precitadas superficies articulares estn cubiertas por una delgada capa de periostio, capa que es un poco ms gruesa en la tibia que en el peron.

REQUERIMIENTOS FUNCIONALES FISIOLOGA DE LA ATPA

Haciendo abstraccin de los estudios de Barnett y Napier (1952) (estudio sobre el astrgalo), los movimientos de la ATPA no hacen variar la anchura de la pinza tibioperonea, puesto que la flexin dorsal del pie hace rotar al peron exactamente hacia adentro, al igual que la plantar lo hace rotar hacia fuera; con un desplazamiento perono de 1 a 2 mm. 11 La normal funcin de la ATPA necesita, por tanto, un cierre anatmico de la mortaja, para lo que es de primordial importancia la estabilidad de la zona maleolar externa. Por tanto requiere de: 1. Longitud normal del peron. 2. Relacin anatmica normal entre el peron e incisura tibial. 11 3. Complejo ligamentario colateral lateral. (Fig. 4) 8

2. Los medios de unin estn constituidos por tres ligamentos: El ligamento interseo (Fig. 2C) El ligamento anterior (Fig. 2 A). El ligamento posterior (Fig. 2B)

Fig. 2. A. Ligamento anterior de la articulacin tibioperona inferior. B. Ligamento posterior. C. Ligamento interseo (Bouchet).

3.Los movimientos de la articulacin tibioperonea inferior son muy reducidos y se limitan a una simple separacin de los malolos durante los movimientos de flexin extensin de la tibiotarsiana por excursiones transversales del peron que se separa y aproxima alternativamente a la tibia (divulsin fisiolgica de la tibioperonea). La articulacin tibiotarsiana o articulacin de la garganta del pie(art. talo cruralis), que une la pierna con el pie, pertenece al gnero de las articulaciones trocleares; que pone en relacin tres huesos: la tibia y el peron por parte de la pierna y del pie el primer hueso del tarso ( astrgalo.) 1 4.Superficies articulares estn estrechamente encajadas las unas en las otras; la tibia y el peron forman una slida pinza sea como verdadera polea: la mortaja tibioperonea, en la que va a encajarse la trclea astragalina.

Fig. 4. Ligamento lateral. Este ligamento tiene tres partes: ligamento Peroneoastragalino anterior (1), peroneocalcneo (2) Y el peroneoastragalino posterior (3).

ESTUDIO RADIOMETRICO DE TOBILLOS NORMALES

La discusin respecto a las ventajas, inconvenientes y secuelas de tratamiento ortopdico y quirrgico de las fracturas maleolares es ampliamente recogido en la literatura. La discrepancia de los resultados se sustenta en parte en las diferentes clasificaciones lesionales, ms o menos complejas, y en la evaluacin y cuantificacin de los resultados clnicos, y previamente a establecer el valor de la medida de un objeto se ha de poseer un patrn o unidad de medida. 2 En el conocimiento de los parmetros de normalidad de la articulacin del tobillo no hay abundancia de trabajos publicados (Fig. 6). Por ello el objetivo de Carbonell ha sido establecer la normalidad de la medida de varios ngulos y longitudes radiogrficas en tobillos normales, a fin de poder ser comparados con resultados radiogrficos tras el tratamiento de las fracturas del tobillo; que luego de un estudio retrospectivo, se obtiene las siguientes mediciones:

Fig. 3. Aspecto radiolgico y esquemtico de la ATPA. 1. malolo externo, 2. malolo interno, 3. astrgalo, 4. calcneo (Bouchet)

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Angulo talo-crural (ATC) 91% de Varones tenan un ngulo de 75 94% de mujeres tenan un ngulo de 82 En mujeres el ngulo fue mayor, lo que implica una mayor igualdad de la longitud de los malolos con una menor longitud del malolo peroneo y como consecuencia de ello tendencia al valgo. De acuerdo a lo descrito por Schatzker este ngulo corresponde a la inclinacin astragalina en la que se trazan tres lneas: Una para unir los extremos de los malolos medial y lateral, otra paralela a la superficie del piln tibial y una tercera paralela a la superficie astragalina. Luego se miden dos ngulos (T,t), la diferencia entre ellos constitua la inclinacin astragalina; la amplitud normal fue de 15 a + 15 (Fig. 5 A) Longitud del malolo peroneo (LMP) La longitud media en varones 28,7 + 0,2 mm. La longitud media en mujeres 25,5 + 0,2 mm. Longitud del malolo tibial (LMT) La longitud media en varones 14,8 + 0,1 mm. La longitud media en mujeres 14,1 + 0,1 mm. Angulo diafiso-epifisario del peron (ADP) La media en varones 15,2 + 0,3 La media en mujeres 13,2 + 0,3

Anchura sindesmosis (AS) El valor medio en varones 4,2 + 0,2 mm. El valor medio en mujeres 3,8 + 0,2 mm.

Fig. 6. Esquema de las medidas radiogrficas A. ngulo diafisoepifisario del peron, simetra relativa en la mortaja Tibioastragalina, B. ngulo talocrural, C ngulo de inclinacin talar D linea de Shentons Curva contnua de la superficie externa del astrgalo y el receso distal del peron E. anchura de la sindesmosis.

En 1934, Merle D Aubign y Smets analizan los estudios realizados por Chaput en 1908, considerndola vlida y logrando una gran difusin de dichas mediciones (Fig. 7), al grado que en la actualidad se conoce como lnea de Merle D Aubign. 10 Estudio radiogrfico de la articulacin, encontrando que normalmente la proyeccin del peron penetra 8 mm en el tubrculo tibial anterior y se separa 2 mm del tubrculo posterior. Si esta distancia es mayor, significa distasis de la articulacin debida a lesin de la sindesmosis. La medicin se efecta: AB corresponde a la proyeccin del peron que penetra en el tubrculo anterior de la tibia (8 mm), BC distancia entre la superficie articular del peron con el tubrculo posterior de la tibia (2 mm), significando que la distancia AB siempre es mayor a BC. 11

Fig. 5. A. Para la medicin de la inclinacin astragalina se usan tres lneas: Una se traza uniendo los extremos de los malolos medial y lateral (A) Otra paralela a la superficie del plafond tibial (B) y una tercera, paralela a la superficie astragalina (C) Se miden los ngulos (Tt) y la diferencia entre ellos constituye la inclinacin astragalina. B. Clculo del ancho de la mortaja, se traza una lnea A 5 mm. Distal y paralela al domo astragalino. Esta intersecta cuatro corticales, a d, el ancho de la mortaja se calcula como la longitud ab menos cd en mm.. con un valor de 4 mm. Con una amplitud de 2 a 6 mm.

Fig. 7. Mtodo de Merle D Aubign. ABC = AB BC = 8 mm 2 mm AB siempre mayor a BC; BC mayor AB = distasis.

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LA CLASIFICACION
Para el manejo de estas lesiones, las clasificaciones conocidas han sido esquematizadas desde el punto de vista gentico, radiogrfico y anatomopatolgico. Danis (1948), recomienda su clasificacin anatomopatolgica pura, de acuerdo con sta, Brunner y Weber (1982), en reprentacin del parecer del grupo AO/ASIF, clasificaron las fracturas del tobillo de acuerdo con la posicin de la fractura del peron, y establecieron que cuanto ms alta la fractura peronea, ms extenso el dao a lo ligamentos tibioperoneos; y cuanto mayor el dao, mayor el peligro de insuficiencia de la mortaja del tobillo. (Fig. 8) A. Una fractura tipo A se localiza el los malolos, con lesin distal a la sindesmosis (infrasindesmal). B. Fracturas maleolares con lesin del peron a la altura de la sindesmosis (transindesmales). C. Fracturas maleolares con lesin del peron proximal a la sindesmosis (suprasindesmal).

Tan importante como la localizacin de la fractura peronea es la estabilizacin de la mortaja del tobillo; de modo que es indispensable un claro entendimiento de los factores que causan inestabilidad. Las lesiones estables pueden ser definidas como las que no pueden ser desplazadas por fuerzas fisiolgicas, el tratamiento sintomtico simple es todo lo que se requiere para un buen resultado. Si se aplican fuerzas a una fractura inestable, ella entonces se desplazar, la reduccin anatmica de las lesiones instables por medios cerrados puede ser fcil de obtener, pero difcil de mantener. Si la estabilidad se define como la capacidad del tobillo lesionado de soportar el estrs fisiolgico sin desplazamiento, cuales son los factores que conducen a la inestabilidad? La estabilidad del tobillo normal depende de: 1. El malolo, lateral o el ligamento lateral. 2. El malolo medial o el ligamento medial. 3. Los ligamentos sindesmticos anteriores o sus equivalentes seos (tibia anterior o peron). 4. los ligamentos sindemticos posteriores o el malolo posterior.

Evaluacin de la estabilidad
Antes del tratamiento, es necesaria una cuidadosa evaluacin clnica y radiolgica del tobillo con el objeto de determinar el grado de congruencia y estabilidad de la articulacin. Estos dos factores estn interrelacionados pero no son sonnimos: congruencia articular es un concepto absoluto y es esencial para un resultado satisfactorio a larga plazo, mientras que la estabilidad es un concepto relativo. (Fig.9 ).

Fig. 8. Clasificacin AO/ASIF de las fracturas de tobillo esta clasificacin depende de las fracturas de la posicin de la fractura peronea.

Esta clasificacin parece implicar que las fracturas tipo C, por encima de la sindesmosis, son las ms peligrosas, y por lo tanto pueden tener peor pronstico que las del tipo B, y tambin por inferencia, que la ciruga siempre es necesaria para tales lesiones. Ambas clasificaciones son tiles, la de Lauge-Hansen para delinear la secuencia de la lesin y la importancia del dao ligamentario en la estabilidad del tobillo y la clasificacin AO/ASIF presentada por Brunner y Weber para resaltar la importancia del complejo articular lateral. Claramente hay dos tipos distintos de lesin: a. Primero los debidos a una fuerza aduccin-inversin que cusa una lesin lateral por debajo de la sindesmosis. b. Segundo, los causados por una fuerza rotacin externaaduccin, que produce una lesin del complejo por lateral de la sindesmosis o por encima de ella. Fig. 12. ABC. Escala de estabilidad del tobillo. La estabilidad del tobillo depende de cuatro estructuras seas ligamentarias, maleolo lateral o el ligamento lateral (1), malolo medial o el ligamento medial (2), ligamento sindesmtico anterior (3) y el ligamento sindemtico posterior (4). (Schatzker)

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Evaluacin clnica historia y el Examen fsico.

Los mecanismos de lesin pueden sugerir el grado de violencia. Tiene especial importancia la capacidad de caminar del paciente despus de la lesin. Los Signos de lesin. La sensibilidad local, la equimosis y el edema, si esta confinado a un lado del tobillo, ya sea lateral o medial, habitualmente indican una lesin estable, mientras que si estos signos locales de lesin se extienden a ambos lados de la articulacin se puede sospechar inestabilidad. Desplazamiento. El desplazamiento clnico obvio siempre indica inestabilidad. Inestabilidad. El movimiento anormal del astrgalo en la mortaja del tobillo se puede sentir en el examen clnico, con el paciente consciente o bajo anestesia.

si las lesiones seas, cartilaginosas y del aparato ligamentoso han curado con perfeccin anatmica y funcional..

CONSIDERACIONES POSTOPERATORIAS
Luego de la reduccin quirrgica y la osteosntesis con el material elegido se solicitar una radiografia postoperatoria inmediata o transquirrgica para valorar el cierre de la sindesmosis o la necesidad de aplicacin de un tornillo de situacin. Weber menciona en su libro publicado en 1970 Las lesiones traumticas de la articulacin del tobillo, la importancia de la articulacin de la sindesmosis, refiriendo adems que si existe duda a cerca de la reparacin adecuada de las lesiones, es mejor reintervenir al paciente para corregir los errores encontrados y disminuir as el riesgo de artrosis. En el Hospital de Clnicas, Unidad de Ortopedia y Traumatologa, las fracturas de tobillo representan el 10% del total de fracturas que se tratan, encontrndose entre las tres primeras causas de intervencin quirrgica. Generalmente se presentan en pacientes de edad productiva, lo que significa una repercusin econmica importante para el paciente, as como, sus complicaciones laborales del mismo. Se considera que la falta del conocimiento integral y adecuado de la anatoma del tobillo, as como de su fisiologa articular, biomecnica y tipo de lesiones con todas sus variantes, adems de la poca o ninguna decisin de revisin transoperatoria de la sindesmosis y del control radiogrfico, conllevan a malos resultados en la reduccin de la sindesmosis. Los objetivos del trabajo son: a) Determinar los diferentes factores que dificultan u obstaculizan la reduccin anatmica de la sindesmosis. b) Demostrar que el conocimiento integral adecuado de la anatoma y la fisiologa articular del tobillo, as como los tipos de lesiones que existen en la ciruga de dicha articulacin, es muy importante para obtener resultados postoperatorios adecuados. c) Demostrar que en la ciruga del tobillo debe ser revisada la integridad de la sindesmosis y/o valorar su reparacin. d) Demostrar por que siempre debe incidirse primero el lado medial y despus el lateral, realizando primero la reparacin lateral y al final la medial, para una correcta reduccin de la sindesmosis. e) La necesidad, de analizar en un hospital pblico como el nuestro las reintervenciones. En la revisin retrospectiva del control radiogrfico postoperatorio de 120 pacientes a quienes se intervino quirrgicamente por fracturas de tobillo del tipo transindesmal

Evaluacin radiolgica
La evaluacin radiolgica estndar debe incluir proyecciones anteroposterior, lateral y de la mortaja la proyeccin de la mortaja, tomada en 15 de rotacin interna, es esencial para una apropiada visualizacin de la sindesmosis tibioperonea inferior. Las tomografas pueden ser tiles para evaluar el grado de conminucin y delinear las fracturas del domo tibial, si estn presentes. La localizacin de la fractura peronea, es decir, en la sindesmosis, o por abajo o por encima de ella, tambin es importante, aunque menos que el grado de acortamiento o el desplazamiento. Una fractura transversa por debajo de la sindesmosis indica una avulsin del complejo lateral por fuerzas de inversin. Las fuerzas de rotacin externa rompen el peron en la sindesmosis o por encima de ella. El sitio exacto de la fractura peronea no indica el grado de inestabilidad presente, pero la forma de la fractura s: las fracturas espiroideas en la articulacin o por encima de ella indican lesin en rotacin de baja energa, mientras que las fracturas oblicuas cortas o conminutas en la sindesmosis o por encima de ella habitualmente son causadas por lesiones en abduccin de alta energa y es ms probable que sean inestables.

MANEJO
Muchas fracturas del tobillo pueden y deben ser tratadas en forma no quirrgica; sin embargo, los mdicos no se distinguen por su capacidad de tratar lesiones relativamente menores, sino por su capacidad de reconocer y tratar adecuadamente las que, sino reciben tratamiento, llevan a malos resultados. Las fracturas tipo B y C se consideran juntas, dado que la decisin es similar para ambas, aunque los detalles tcnicos puedan diferir. En resumen la ATPA es una estructura anatomofuncional compleja, destinada a soportar grandes fuerzas de presin; tras lesiones sufridas por la ATPA, se puede esperar la restitucin de la capacidad funcional completa nicamente

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y suprasindesmal, de los cuales 35 se encontraron abiertas en el control postoperatorio en los que se observa diferentes situaciones de osteosntesis y 1 con apertura de la sindesmosis con astabilizacin de la fractura de peron con alambre de kirschner centromedular sin haber tomado en cuenta la sindesmosis. En todos ellos se menciono la reparacin y la revisin de la sindesmosis, de los cuales 16 estaban abiertas en el control radiogrfico y 4 con incisiones altas; dentro de stos 20 pacientes se encuentra un caso especial, el cual presentaba una fractura suprasindesmal oblicua corta de peron derecho y apertura de la sindesmosis, paciente en quien se le practico una incisin muy distal, siendo imposible la valoracin y la reparacin de la sindesmosis, sin embargo, el cirujano decidi realizar estabilizacin con alambre de Kirschner de forma centromedular, sin detectar la falta de cierre de la misma al colocar el alambre, con la persistencia de la apertura de la sindesmosis, estado en que se hospitalizo el paciente. Se considera caso especial porque el cirujano no detect la apertura de la sindesmosis e intent corregirla la fractura con el enclavijado centromedular, pero no lo logro la reduccin de la Luxofractura debido a una falta de decisin quirrgica para la personalidad de la lesin y conocimiento suficientes en cuanto a las fracturas maleolares. En otros 15 expedientes se mencionaba que los ligamentos de la sindesmosis se encontraron ntegros, a 7 de los cuales se les coloc tornillo de situacin( se ignora el motivo) pero la incisin se encontr muy corta distalmente como para revisarlo y en los otros 8, la sindesmosis se encontr abierta radiogrficamente. En 5 pacientes con fractura tipo C y en 4 tipo B, se encontr acortamiento del peron, mientras que en 7 pacientes con fractura tipo B, el peron se encontraba en varo. En 15 pacientes se observaban tornillos largos, los cuales se encontraban articulares a nivel de la sindesmosis. Entre los 5 pacientes que presentaron fractura unimaleolar con lesin del ligamento deltoideo, a 3 se les repar el mismo y a 2 no se les reparo a pesar de tener datos clnicos y radiogrficos de su ruptura.

Se valoraron los resultados radiogrficos 48 a 72 Hrs. Aproximadamente despus a la ciruga, realizando medicin de la lnea clara, longitud del peron, apertura del espacio medial, adems de tornillos articulares y la deteccin de avulsiones y de fracturas osteocondrales. En todos los pacientes se practicaron mediciones radiogrficas, tomndose como parmetro lo descrito por Carbonell y Merle D Aubign.

RESULTADOS
De acuerdo con los criterios de inclusin, se trataron 35 pacientes como se menciono anteriormente, de los cuales 20 fueron de sexo femenino y 15 del masculino, con una prevalencia de 1.3 a 1 para el femenino, oscilando sus edades entre 22 aos para el ms joven y 57 el mayor, con un promedio de 39,5 aos. De dichos pacientes, 21 presentaron fracturas trasindesmales (tipo B) y 14 sindesmales (tipo C), con una prevalencia de 1.5 a 1 a favor de las tipo B. De los 21 pacientes con lesin tipo B, 14 fueron bimaleolares, 4 trimaleolares, 2 unimaleolares con lesin del ligamento deltoideo y 1 unimaleolar sin lesin del ligamento deltoideo, mientras que de los 14 tipo C, 8 fueron bimaleolares, 3 trimaleolares, 2 unimaleolares con lesin del ligamento deltoideo y 1 unimaleolar sin lesin del ligamento deltoideo. Entre los 35 pacientes, 19 presentaron lesin en el tobillo izquierdo y 16 en el derecho, con prevalencia de 1.18 a 1 a favor del izquierdo. DISCUSIN El profesor Weber, en su libro menciona resultados similares a los encontrados en este trabajo, sin embargo, el motivo de las reintervenciones descritas por l, nunca fue por apertura residual de la sindesmosis, pero hace hincapi en que si existe duda de una intervencin adecuada, es mejor reintervenir al paciente que dejarlo con un riesgo alto de artrosis ulterior, por lo que en este trabajo se considera de capital importancia las reintervenciones basados en estos preceptos y de los autores mencionados en la introduccin, adems de una valoracin clnica y radiogrfica minuciosas, encontrando que el motivo principal para las fallas en la reduccin anatmica del tobillo en las fracturas maleolares, es la falta de conocimiento y experiencia adecuados. Las principales causas por las que se considera la dificultad del cirujano en cerrar la sindesmosis son: paciente intervenido quirrgicamente varios das posterior a su lesin (inclusive semanas), el retiro de las fibras ligamentarias en la interposicin del ligamento anterior de la sindesmosis entre tibia y peron, el no reducirla bajo visin directa por un mal acceso quirrgico, la interposicin de tejidos del lado medial, ya sea ligamentario, seo por inadecuada reduccin del maleolo tibial o por no valorar la articulacin para descartar

MATERIAL Y MTODOS
En el periodo comprendido entre diciembre de 1988 y diciembre de 1992, en la Unidad de Traumatologa y Ortopedia, del Hospital de Clnicas se seleccionaron 35 pacientes en postoperatorio mediato de fracturas maleolares trans y suprasindesmales, en los que se detecto distasis de la articulacin tibioperonea distal, basados en la medicin de la lnea clara de Chaput (descrita en 1908 por l mismo y aceptada y difundida por Merle D Aubign y Smets en 1934).

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lesiones osteocondrales, adems de una mala colocacin del tornillo de situacin, as como la reparacin del lado lateral sin retirar el tejido interpuesto en lado medial. El conocimiento integral de la anatoma, biomecnica y lesiones en las fracturas maleolares es la premisa para detectar sus variantes, encontrar la causa por lo que no se logra la reduccin anatmica de las articulaciones y para lograr resultados satisfactorios, como se demuestra en este trabajo, que adems de no drsele la importancia debida a este tipo de lesiones, se desconoce la localizacin precisa de las estructuras anatmicas que componen el tobillo, as como las lesiones asociadas que se presentan en las fracturas maleolares, como las fracturas osteocondrales, tanto en tibia medial y lateral, as como el peron y astrgalo, ruptura del ligamento posterior de la sindesmosis y ascenso del peron en las fracturas altas del mismo, cuya restitucin de su longitud muchas veces no se toma en cuenta por no presentar una fractura a nivel del sitio de incisin. La experiencia adecuada tiene una importancia vital para la realizacin exitosa de una ciruga de tobillo, al poder reconocer cualquier condicin que impida la reduccin anatmica de esta articulacin de carga, adems de realizar una planificacin preoperatoria adecuada, con la seleccin del principio biomecnico y el o los implantes apropiados para las diferentes lesiones, adems de la aplicacin de los mismos con el menor dao posible a las estructuras de esta articulacin, por lo que debe observarse minuciosamente el acto quirrgico si es que lo realiza el residente o el mdico de planta, entendindose como experiencia, no la cantidad de cirugas realizadas, sino el saber reconocer los errores quirrgicos y aprender de ellos para no incurrir en los mismos. En el presente trabajo, el 100% de los pacientes que se revisaron presentaron errores mdicos, ya sea por falta de conocimiento integral de la regin y sus lesiones o por la falta de experiencia. Se concluye que siempre que exista o se sospeche lesin medial, ya sea sea o ligamentaria, debe incidirse primero en este lado para retirar tejido seo, osteocartilaginoso, tendinoso o ligamentario que pueda impedir una reduccin adecuada de la articulacin. La reparacin debe ser primero

lateral, ya que requiere mayor manipulacin para su correccin, pudiendo daar la reparacin realizada del lado medial, en caso de invertir los pasos de la ciruga o que la fijacin medial impida la suficiente manipulacin lateral para la reduccin adecuada de la sindesmosis. Adems de los objetivos sealados al principio del trabajo, tambin se puede sugerir la aplicacin de antibiticos profilcticos adecuadamente y se tenga cuidado en el manejo de partes blandas a fin de no producir dao de los tejidos circunvecinos, y de ser necesaria la reintervencin no se tenga que esperar entre siete a diez das para dicha ciruga.

BIBLIOGRAFA
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TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LAS FRACTURAS DE LA EXTREMIDAD PROXIMAL DEL HUMERO

*Dr. Daniel Sagrnaga ** Dr. Juan Julio Callisaya Paco Unidad de Ortopedia y Traumatologa del Hospital de Clnicas La Paz

RESUMEN
Se presenta una revisin retrospectiva de 6 pacientes con el diagnstico de fractura de la extremidad proximal de hmero tratadas quirrgicamente, de un universo de 96 pacientes con este diagnstico, desde enero 2000 a diciembre 2001, en la Unidad de Ortopedia y Traumatologa del Hospital de Clnicas La Paz. El sexo mas afectado fue el femenino con 4 casos (66,6%), con un promedio de edad de 50 aos. En cuanto al tipo de fractura segn la clasificacin AO, 4 pacientes (66,6%) correspondieron al tipo B; En todos los casos se utiliz una placa en T y tornillos de grandes fragmentos. La consolidacin se obtuvo en promedio a las 8 semanas. Los resultados se evaluaron segn la valoracin y protocolo de Stewart-Hundley, que toma en cuenta 2 criterios clnico (dolor y arco de movimiento) y un criterio radiolgico (deformidad y consolidacin), obtenindose 4 casos (66,6%) buenos, 1 caso (16,6 %) regular y 1 caso (16,6 %) malo. La rehabilitacin se inicio aproximadamente entre la segunda y tercera semana del postoperatorio. Consideramos que la reduccin abierta y fijacin interna con placa en T y tornillos es el mtodo de primera eleccin en las fracturas de la extremidad proximal del hmero de resolucin quirrgica. Palabras Claves: Placa en T. Extremidad proximal del hmero. Tratamiento quirrgico. SURGICAL TREATMENT OF THE FRACTURES OF THE EXTREMITY PROXIMAL OF THE HUMERUS

in T and screws of big fragments. The consolidation was obtained on the average to the 8 weeks, minimum 7 and maximum 11 weeks. The results were evaluated according to the paramethers and protocol of Stewart-Hundley that takes; 2 clinical signs (pain and movement arch) and a radiological signs (deformity and consolidation), being obtained 4 cases (66,6%) good, 1 case (16,6%) regular and 1 case (16,6%) bad. The treatment rehabilitation and fisical therapy of begins nearly between the second and third week of the postoperative . We thing that the open reduction and internal fixation with plate in T and screws is, the first choice method in the fractures of the extremity proximal of the humerus of surgical resolution. Key words: Plate in T. Extremity proximal of the humerus. Surgical treatment.

INTRODUCCION
Las fracturas de la extremidad proximal del hmero, son lesiones muy frecuentes, y ocupan del 4 al 5% de todas las fracturas. La mayora de estas fracturas se observan en individuos de edad avanzada, principalmente a partir de los 50 aos y ms comunes en el sexo femenino, con una proporcin de 2:1. (1,3,4,5,8) Estas fracturas generalmente son estables y pueden tratarse de modo satisfactorio sin otro tratamiento que una crteriosa observacin. Desafortunadamente, con demasiada frecuencia se aplica el mismo razonamiento, y en consecuencia el mismo tratamiento, a aquellas fracturas del hmero proximal que se producen en individuos jvenes, que son inestables y tienen un mal pronstico. ( 1,2,3,4,5,6,8) En pacientes jvenes se observan lesiones severas, como consecuencia de accidentes de alta energa, ya sean estas por accidentes de trnsito de deporte. El pronstico depende del grado de desplazamiento y las lesiones del delicado sistema circulatorio de la cabeza humeral. La irrigacin de la cabeza humeral llega a travs de la arteria circunfleja anterior. (2,3,5,6,7,8,9) La extremidad proximal del hmero esta formada por la cabeza humeral, las tuberosidades el troquter y el troqun, que estn separadas por la corredera bicipital y el tercio proximal de la diafisis del hmero. El cuello anatmico es la unin de la cabeza con las tuberosidades, y el cuello quirrgico esta por debajo de las tuberosidades, en la unin con la diafisis. (1,2,3,4,5) Estas consideraciones anatmicas son de gran significado clnico. Se pueden comparar las

SUMMARY
A retrospective revision of 6 patients is presented with the diagnosis of fracture of the extremity humerus proximal treated surgically, of an universe of 96 patients with this diagnosis, since January 2000 to December 2001, in the Unit of Orthopedics and Traumatology of the Hospital de Clinicas La Paz. The sex more affected was the female one with 4 cases (66,6%), with an average of 50 year-old age. In according to a type fracture (AO classification), 4 patients (66,6%) corresponded to the type B; In all the cases we uses a plate

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Mdico Ortopedista Traumatlogo MR IV Ortopedia y Traumatologa

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fracturas del extremo proximal del hmero a las del extremo proximal del fmur. Las fracturas a travs del cuello anatmico del hmero son semejantes a las intracapsulares del fmur, los fragmentos fracturarios estn cubiertos casi por completo de cartlago articular y en consecuencia carecen de irrigacin sangunea; por esto, la incidencia de necrosis avascular es elevada en ambos tipos de fracturas. Las fracturas a travs del cuello quirrgico del hmero son semejantes a las fracturas intertrocantricas y pertrocantricas del fmur; es decir son extracapsulares, tienen habitualmente adecuada irrigacin sangunea y una baja incidencia de necrosis avascular. (1,2,3,4,5,7,8) La gran mayora de las fracturas del hmero proximal, son del tipo A de la clasificacin AO y por lo tanto la mayora son manejados con tratamiento conservador, ya sea con vendaje Velpeau, yeso colgante o aparato de yeso tipo aeroplano, previa reduccin incruenta. En algunas oportunidades, el tendn de la porcin larga del bceps queda atrapada entre los fragmentos y ello perjudica notablemente cualquier maniobra de reduccin cerrada. (1,4,5,6,7) Si la fractura se muestra inestable an despus de haber realizado la reduccin incruenta, para estabilizarla se pueden utilizar alambres de Kirschner. (1,4,5) El tratamiento quirrgico de las fracturas de la extremidad proximal del hmero, puede estar indicada cuando se trata de una luxofractura, fracturas con desplazamientos importantes e inestables, en pacientes politraumatizados, fracturas expuestas, fracturas ipsilaterales, fracturas con lesin neurovascular y en fracasos del tratamiento conservador. (1,2,3,4,5) Una fijacin interna estable y suficiente solo se puede conseguir con una osteosntesis con placa en T de tres, cuatro o cinco orificios. Los tornillos de esponjosa de 6.5 mm, son una buena indicacin para fijar los fragmentos de la cabeza. Los tornillos de cortical de 4,5 mm tienen una buena indicacin en la diafisis. (1,4,5)

MATERIAL Y MTODOS
Se realiz un estudio retrospectivo de 6 pacientes (6,2%) intervenidos quirrgicamente de un total de 96 pacientes tratados con el diagnstico de fractura de la extremidad proximal de humero, desde enero 2000 a diciembre 2001, en la Unidad de Ortopedia y Traumatologa del Hospital de Clnicas Universitario de la Ciudad de La Paz. Fueron 4 mujeres (66,6%) y 2 varones (33,3%), con un promedio de edad de 50 aos , siendo de 22 aos el paciente de menor edad y de 68 aos el paciente de mayor edad. El mecanismo correspondi en los seis casos (100%) a mecanismo indirecto. El lado izquierdo correspondi a 5 casos (83,3%) y el lado derecho 1 caso (16,6%). En cuanto al tipo de fractura segn la clasificacin AO, 4 casos (66,6 %) correspondieron a tipo B, es decir fracturas bifocales extrarticulares; 1 caso (16,6%) correspondi a tipo A es decir fractura extraarticular unifocal; y otro caso (16,6%) correspondi a fractura articular. Todos los casos (100%) correspondieron a fracturas cerradas. En todos los pacientes (100%) se realiz la reduccin abierta y fijacin interna con una placa en T y tornillos de grandes fragmentos.

TCNICA QUIRRGICA
La intervencin quirrgica se realiza bajo anestesia general, con el paciente decbito supino, y sin isquemia. Se realiza un abordaje dectopectoral, estabilizando la fractura con una placa en T y tornillos de grandes fragmentos; se puede controlar la reduccin de la fractura con el amplificador de imgenes. Una vez concluido el acto operatorio, se inmoviliza con un vendaje Velpeau por el lapso de dos a tres semanas, posterior al cual se inicia la rehabilitacin.

Preoperatorio Fractura AO 11-B

Preoperatorio Fractura AO 11- A

Postoperatorio

Postoperatorio

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RESULTADOS
El sexo ms afectado fue el sexo femenino con 4 casos (66,6%), con un promedio de edad de 50 aos. En todos los casos (100%) el mecanismo fue el indirecto. En cuanto al tipo de fractura segn la clasificacin AO, 4 pacientes (66,6%) correspondieron al tipo B. Todos los casos correspondieron a fracturas cerradas. En todos los pacientes se utilizo una placa en T en la reduccin abierta y fijacin interna. Los pacientes fueron intervenidos quirrgicamente en promedio 10 das despus de sufrir el trauma, con un mnimo de 7 das y mximo de 22 das, debido a la demora en la compra de los implantes. Los das de internacin correspondi en promedio 15 das. La consolidacin se obtuvo en promedio a las 8 semanas, mnimo 7 y mximo 11 semanas. Los resultados se evaluaron segn la valoracin y protocolo de Stewart-Hundley, que toma en cuenta 2 criterios, clnico (dolor y arco de movimiento) y un criterio radiolgico (deformidad y consolidacin), obtenindose 4 casos (66,6%) buenos, 1 caso (16,6%) regular y otro caso (16,6%) malo. El tiempo de seguimiento fue de 14 y 24 semanas, como mnimo y mximo respectivamente. La rehabilitacin se inici aproximadamente entre la segunda y tercera semana del postoperatorio . En ningn paciente se report infeccin de partes blandas, de tejido seo, ni pseudoartrosis.

El tratamiento cruento con placa en T y tornillos, es el mtodo de primera eleccin en las fracturas de resolucin quirrgica de la extremidad proximal del hmero, ya que nos brinda una estabilidad absoluta y adecuada que permite rpidamente rehabilitar la paciente, si bien se desperiostisa a veces demasiado al realizar la osteosintesis con la placa, los resultados en su gran mayora son ptimos y satisfactorios. (1,3,4,5,6,7) Otra opcin de tratamiento quirrgico es la osteosntesis con tornillos y cerclaje con banda de tensin y en algunos casos el reemplazo articular. (1,2,3,4,5) En nuestro estudio de casos, el implante ms utilizado fue la placa en T con tornillos de cortical y esponjosa de grandes fragmentos, con el cual se obtuvo buenos resultados segn la valoracin de Stewart-Hundley, aunque se observo un caso regular y otro caso malo. Consideramos por lo expuesto que la reduccin abierta y fijacin interna con placa en T y tornillos es el mtodo de primera eleccin en las fracturas de la extremidad proximal del hmero de resolucin quirrgica.

BIBLIOGRAFIA
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DISCUSION
Las fracturas de la extremidad proximal del hmero, son lesiones frecuentes en el sexo femenino y en la poblacin de edad avanzada; que se las prefiere manejar con tratamiento conservador, ya que la mayora de estas fracturas corresponden al tipo A de la clasificacin AO, adems responden bien a dicho tratamiento y este hueso acepta angulaciones menores 30 de varo y/o antecurvatum, al no estar sometido a fuerzas de carga como los huesos de los miembros plvicos. (1,2,3,4,5) Sin embargo, la frecuencia cada vez mayor de pacientes con fracturas inestables, con luxofracturas, fracturas con desplazamientos importantes, en pacientes politraumatizados, fracturas expuestas, polifracturados, fracturas con lesin neurovascular, fracturas ipsilaterales y fracaso del tratamiento conservador motivan que estas fracturas se traten con reduccin abierta y fijacin interna. (1,3,4,5)

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SERVICIO DE ORTOPEDIA PEDITRICA HOSPITAL DEL NIO OVIDIO ALIAGA URA

Dr. Christian Fuentes Ortopedista y Traumatlogo Hospital del Nio Ovidio Aliaga Ura.

RESUMEN
Se presenta un estudio estadstico de todos los ingresos a la sala de ortopedia y traumatologa del Hospital del Nio Ovidio Aliaga Ura, durante un periodo de 10 aos comprendido desde 1989 hasta 1999. se consideraron todas las patologas que fueron causas de internacin. Se analizan los resultados de edad, sexo, las lesiones traumticas ms frecuentes, as como las enfermedades del sistema msculoesqueltico. Los varones son los mas afectados y las lesiones del miembro torcico son las mas frecuentes. ABSTRACT We present the statistics anlisis from our inpatient admission at the Childrems Hospital Ovidio Aliaga Uria Orthopaedics Traumatology service (ten years study 1989 1999). Where we match the most common patologies with age, sex and musculoskeletal diseases. Males are most common injured, and upper limbs are involved frecuently.

Cuadro 1
CONSULTAS EXTERNAS POR ESPECIALIDAD
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1. Pediatra 41.9%, 2. Nefrologa 0.3%, 3.Emergencias 31.7%, 4. Otorrinolaringologa 1.4%, 5. Neurologa 6.5%, 6.Ciruga plstica 0.9%, 7. Traumatologa 11.5%, 8. Cardiologa 2.2%, 9. Ciruga general 3.6%.

MATERIAL Y MTODOS
Se realiza una revisin estadstica de todos los ingresos al servicio de ortopedia y traumatologa durante un periodo de 10 aos desde enero de 1989 a diciembre de 1999. Se toman en cuenta todos los ingresos, los diagnsticos de ingreso, la edad ,el sexo, la procedencia y los das de estada Se registr en un programa electrnico que nos permite de acuerdo a la patologa identificar la variables antes mencionadas.

INTRODUCCIN
El Hospital del Nio de la Cuidad de La Paz, es una institucin fundada el 10 de agosto del ao 1972. En su inicio comenz con unas 20 camas y slo contaba con los servicios de internacin por pediatra. Actualmente cuenta con 200 camas con los siguientes servicios: urgencias, neumologa, neonatologa; oncohematolga, pediatra general ortopedia y traumatologa peditrica, ciruga peditrica, quemados y ciruga plstica, neurociruga, infecciones, tisiologa, y gastroenterologa. La Sala de Ortopedia y Traumatologa iniciada por el Dr. Franz Prudencio Arias, actualmente cuenta con 30 camas repartidas en dos alas. La poblacin que acude al Hospital del Nio OAU para la atencin de consulta es de 30.281 pacientes (cuadro 1) por ao, de estos 3.472 corresponden a pacientes que han acudido a la consulta de ortopedia y traumatologa haciendo un 11.5% de todas las causas de consultas externa. Considerando la consulta por especialidad, se constituye en la segunda causa de morbilidad, despus de la consulta peditrica general que es del 41.9 % teniendo en cuenta que esta ltima corresponde a todas las patologas infantiles.

RESULTADOS
En relacin a la variable procedencia, el 41% de los pacientes, corresponden a la ciudad de La Paz, el 16% a las provincias, el 2% a la ciudad de El Alto, el 2% al interior del pas, el 1% al exterior del pas y los no registrados ascienden a un 39 %. Cuadro 2 La Paz = Sin registro = Provincias = El Alto = Exterior = Total = 1828 1761 750 97 9 4558

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PROCEDENCIA
1 2 3 4 5 6

Cuadro 3

Cuadro2. esquema que muestra la relacin de procedencia de los pacientes internados. 1. Sin registro 39%, 2.Exterior 0%, 3.Provincias 16%, 4. La Paz 41%, 5. El Alto 2%, 6. Interior 2%. En relacin al sexo, se internaron 1.540 pacientes femeninos que hacen un 34 % y 3.018 varones que hacen un 66%, siendo su relacin de 2 a 1, varn /mujer. La edad de los 4.558 ingresos al servicio de ortopedia se mantiene un promedio de casos de 0 a 12 aos de ms de 600 internos por gestin anual. (cuadro3). Cuadro 3.- Grafico que muestra la edad de los pacientes en relacin a todos los ingresos al servicio de ortopedia. Las lesiones y los diagnsticos de ingreso se describen en el cuadro 4, enumerados de los ms a los menos frecuentes. Existe un nmero importante de casos sin diagnstico preciso, por fallas en el registro.

Cuadro 4 Patologa

Nro. Diagnstico 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Fractura antebrazo Fractura fmur Fractura tibia, peron y tobillo Fractura supracondilea Displasia de Cadera en Desarrollo Tram Superficiales de mltiples regiones Fractura hombro, hmero y brazo Traumatismo intracraneal Artrtis pigena Tram. Superficial de mueca y de la mano Deformidad congnita de pies Tumores Osteomelitis Amputacin a nivel mueca y mano Fractura a nivel mueca Fractura pie Otros Total

Cantidad 637 585 343 334 329 277 133 133 116 108 103 111 134 50 48 33 1094 4558

% 14% 13% 8% 7% 6% 6% 3% 3% 2.5% 2% 2% 2.5% 3% 1% 1% 1% 24% 100%

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Cuadro 4.- Frecuencia de patologas presentadas en orden de la mas a la menos frecuente. Discusin.El servicio de Ortopedia y Traumatologa Peditrica del Hospital del Nio, es un centro de referencia donde se recibe a los pacientes de la cuidad de La Paz y El Alto, del interior del pas como tambin del exterior del pas, de la ciudades fronterizas del Per. Segn los datos estadsticos la tasa de ingreso al servicio de traumatologa ha ido aumentado a un ritmo anual de un 10% .en forma mas o menos constante en el anlisis de los 10 aos. Cuadro 5 Traumatologa

Las lesiones traumticas ms frecuentes estn al rededor del codo y antebrazo, como ser fracturas supracondileas, fracturas de cndilo, de radio y cubito en su tercio medio y distal, haciendo un total de 1.260 lesiones equivalentes a un 27 %. Las segundas en frecuencia son las fracturas de fmur 585 casos que hacen un 13% y las lesiones de tibia y peron un 8% sumando 343 casos. En relacin a la ortopedia la displasia de cadera en desarrollo es la ms frecuente, con 319 casos que es un 6%, estos corresponden a aquellos que requieren procedimientos quirrgicos para su manejo, le siguen las infecciones seas, osteomelitis agudas y crnicas con 250 casos lo que equivale a un 5,5%, artritis pigena con 116 casos equivalente a 2,5%, los tumores seos 111 casos que hacen un 2,5%, y el pie equino varo con 103 casos que hacen un 2%. Este estudio nos demuestra cules son las causas ms frecuentes de morbilidad en la ortopedia y traumatologa y obliga a que stas patologas sean adecuadamente estudiadas en las facultades de medicina para coadyuvar a su conocimiento y mejor Coadyuvar a travs de la Sociedad de Ortopedia y Traumatologa a la estandarizacin de los tratamientos. Coadyuvar en la enseanza de pre-grado con las Universidades para la educacin y aprendizaje as como la obtencin de habilidades y destrezas en esta patologa

Lesiones Lesiones de miembro torcico Lesiones de miembro plvico Ortopedia Lesiones Displasia de Cadera en Desarrollo Pie Equino Varo Tumores Infecciones

Total 1260 961

% 27% 21% -

Total 319 103 111 250

% 6% 2% 2.5% 5.5%

Referencias
Se verifica que el sexo masculino es ms afectado por las lesiones musculoesqueleticas, especialmente traumticas que las mujeres en una relacin de 2 a 1, relacionadas a la propia actividad del varn ya que estos estn ms expuestos a los riesgos laborales, porque realizan trabajos como ayudantes del transporte y de la industria, adems que no tienen la proteccin adecuada, por lo que en muchas ocasiones son vctimas de los accidentes de trnsito. De los 0 a los 12 aos no hay una edad que muestre una mayor incidencia en nuestro estudio siendo constante por encima de las 600 internaciones por ao, demostrando que para las lesiones musculoesquelticas no hay una definicin etarea. 1.- Boletn Hospital del Nio Ovidio Aliaga Ura, Departamento de Estadstica, Estadsticas Hospitalarias N 1, La Paz-Bolivia 1997. 2.- Registro de pacientes de Jefatura de Enfermera del Hospital del Nio. 3.- Registro de pacientes, Servicio de Ortopedia Peditrica del Hospital del Nio.

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INCIDENCIA DE PACIENTES CON FRACTURAS DE CADERA MAYORES DE 60 AOS EN LOS SERVICIOS DE TRAUMATOLOGA Y FISIOTERAPIA
HOSPITAL OBRERO N 1 - LA PAZ 1996 - 2000
* Dr. Humberto Zeballos F. ** Lic. Carla Mollinedo P. *** Dr. Alvaro Nez C.

RESUMEN
El objetivo del presente trabajo fue determinar la incidencia de fracturas de cadera en personas mayores de 60 aos atendidos en los servicios de Ortopedia - Traumatologa y Fisioterapia - Rehabilitacin del Hospital Obrero No.1 dependiente de la Caja Nacional de Salud de la ciudad de La Paz, en el perodo comprendido entre 1996 al 2000 ; al mismo tiempo poder identificar el tratamiento fisioteraputico empleado en estos pacientes. Para este estudio se dividieron las fracturas de cadera en dos grupos, que son las intracapsulares y las extracapsulares en las cuales el tiempo de rehabilitacin es de 8 a 12 semanas en el primer caso y de 12 a 16 semanas en el segundo caso. Los resultados encontrados indican que el sexo mas afectado es el femenino con 812 y el masculino con 470, la edad de mayor incidencia estuvo entre los 71 80 aos, el promedio de das de internacin estuvo entre los 15 a 20 das. Dentro del servicio de Fisioterapia y Rehabilitacin se encontr un plan de tratamiento generalizado, no diferenciando, por la cual se sugiere la utilizacin de un plan diferenciado y semanal para estos pacientes. Justificacin del estudio Debido a la gran incidencia de las fracturas de cadera en pacientes de la tercera edad con este diagnstico, se ve la necesidad de hacer un estudio estadstico en los servicios de Ortopedia-Traumatologa y Fisioterapia - Rehabilitacin del Hospital Obrero No 1. Los antecedentes bibliogrficos recomiendan un manejo protocolizado de pacientes con fracturas de cadera ya que optimizan los resultados. El presente trabajo contribuir al conocimiento del equipo medico sobre los tratamientos existentes en el rea de Fisioterapia y Rehabilitacin y las propuestas de nuevos protocolos para pacientes mayores de 60 aos con fracturas de cadera.
* ** Jefe del Servicio de Ortopedia y Traumatologa Hospital Obrero N 1 CNS- La Paz Licenciada en Fisioterapia y Kinesiologa - Hospital Obrero N 1 CNS

Hiptesis Las fracturas de cadera mayores de 60 aos atendidos en el servicio de Ortopedia y Traumatologa tienen alta incidencia en relacin al nmero total de pacientes. El servicio de Fisioterapia y Rehabilitacin realiza el control pre y posoperatorio de los mismos rutinariamente. Metodologa El mtodo empleado fue retrospectivo, descriptivo, de medicin y recoleccin de datos estadsticos con un universo total de 812 pacientes en el servicio de Ortopedia y Traumatologa y 470 pacientes en el servicio de Fisioterapia y Rehabilitacin Las variables empleadas fueron sexo, edad, lado afectado, tratamiento realizado, tipo de seguro, das de internacin.

RESULTADOS
En el servicio de Ortopedia y Traumatologa de 5640 pacientes internados durante los aos 1996 al 2000, 812 (14.40%) fueron por fracturas de cadera en personas mayores de 60 aos. En el servicio de Fisioterapia y Rehabilitacin, en el mismo perodo, de 3320 pacientes atendidos 470 (14.15%) fueron atendidos en el postoperatorio por fracturas de cadera en personas mayores de 60 aos; en las dos modalidades que son de consulta interna 374 pacientes y de consulta externa 96 pacientes. Del total de pacientes operados slo siguieron control en Fisioterapia el 57.88%, pero este valor es progresivo con el transcurso de los aos, lo que significa que inicialmente no eran los pacientes asistidos sistemticamente por el servicio de Fisioterapia y Rehabilitacin. El estudio comprenda los siguientes grupos etreos Edad 60 a 69 aos 70 a 79 aos 80 a 89 aos Total Porcentaje 37,15 37,21 25,63 100

*** Mdico Visit. de la unidad de Ortopedia y Traumatologa HMI

Del total de pacientes con fracturas de cadera mayores de 60 aos se realiz prtesis a un 12%** de los pacientes.

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El promedio de das de internacin est entre los 15 a 20 tendiendo a bajar en los ltimos aos. El sexo ms afectado es el femenino con un 60.22% y el lado mas afectado es el izquierdo con un 54.25%

Los pacientes atendidos en el servicio de Fisioterapia y Rehabilitacin es mucho menor que los que se esperaba que lo fueran, superando apenas la media del nmero total de pacientes internados. El nmero de pacientes atendidos por el seguro de vejez tiene una tendencia al incremento. Los das de internacin de los pacientes es muy prolongada en relacin a los estndares recomendados. El sexo femenino es el ms afectado. La edad de mayor incidencia est en la sptima dcada. Es necesario implementar un programa de rehabilitacin para todos los pacientes con fracturas de cadera en el pre y postoperatorio bajo un protocolo exclusivo.

RECOMENDACIONES
Se recomienda a los servicios de Ortopedia - Traumatologa y Fisioterapia - Rehabilitacin coordinar adecuadamente para que todos los pacientes operados reciban un adecuado manejo pre y postoperatorio. El servicio de Fisioterapia y Rehabilitacin debe implementar protocolos de manejo exclusivos, de acuerdo al tipo de fractura, edad del paciente y material de osteosntesis que se emple Segn el tipo de afiliacin la mayora de pacientes atendidos son rentistas con un 34.72 %, los beneficiarios 25.24%, trabajadores activos 19.21%, los pacientes atendidos por el decreto ley 1886 (seguro de vejez) equivalen a un 15.51% , benemritos 2.34% y otros 2.95%.

Plan de tratamiento para pacientes con fractura intracapsular de cadera

Desde el primer da a una semana Evitar la movilizacin pasiva, rotacin interna y adduccin que sobrepase la lnea media en caso que el paciente lleve prtesis de cadera. Movilizaciones activo asistidas de cadera operada sin pasar de 45 grados de flexin de cadera Movilizacin activa a tolerancia de cadera, rodilla y tobillo en la extremidad sana Ejercicios isomtricos de glteos y cuadriceps en ambas extremidades inferiores Traslados con apoyo en la extremidad sana, pudiendo iniciarse la descarga (10%) de peso si el paciente lleva prtesis de cadera , deambulacin con el uso de un andador y adaptaciones altas para el bao y silla Se inicia terapia ocupacional

En el servicio de Fisioterapia y Rehabilitacin no se encontraron protocolos exclusivos de manejo para estos pacientes.

De dos a cuatro semanas Evitar ejercicios pasivos de la extremidad operada Continuar movilizaciones activas libres en el lado sano y activa asistida en el miembro inferior operado. Si el paciente lleva prtesis de cadera puede llegar hasta 60 grados de flexin de cadera

CONCLUSIONES
Se determin la alta incidencia de pacientes con fracturas de cadera mayores de 60 aos atendidos en el servicio de Ortopedia y Traumatologa del Hospital Obrero N1.

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Realizar ejercicios isomtricos de cuadriceps y glteos en ambas extremidades inferiores Continuar la deambulacin en una pierna y con ayuda de un andador; si el paciente es portador de una prtesis se contina con descarga progresiva ( 25 a 50 % ) Se suspende terapia ocupacional y se trabaja en actividades de la vida diaria

Plan de tratamiento para pacientes con fractura extra capsular Desde el primer da a una semana Evitar movilizaciones pasivas en la articulacin de la cadera afectada Iniciar movimientos de flexo-extensin de cadera ; rodilla y tobillo del lado sano y activo asistidos del lado afectado pudiendo llegar hasta 45 grados de flexin de cadera Realizar ejercicios isomtricos de glteos y cuadriceps en ambas extremidades inferiores Ensear la utilizacin de aditamentos para el bao y la silla , se inicia la marcha sin descarga en el miembro inferior operado con la ayuda de un andador Se realiza terapia ocupacional y recreativa En el caso de un paciente con fractura transtrocantrica se trabaja con el paciente en decbito lateral y no mas de flexin de 30 grados en cadera

Cuatro a seis semanas No realizar ejercicios pasivos en la extremidad inferior operada Realizar ejercicios activos libres en ambos miembros inferiores Continuar tambin con ejercicios isomtricos en ambas extremidades inferiores Sigue con deambulacin en una pierna y ayuda de un andador Se inicia descarga con un 10 % en fracturas estables, segn control radiogrfico a las seis semanas, se contina tambin con el aumento de descarga ( 75 a 100 % ) en el caso del paciente portador de prtesis y en la mayora de los casos de estos pacientes llegando a una descarga total Se entrena al paciente para subir y bajar gradas dependiendo si es portador de prtesis de cadera o no para la descarga correspondiente Se podr suspender la terapia ocupacional y reincorporar parcial mente al paciente a sus actividades cotidianas -

De dos a cuatro semanas Cuidar de no descargar el miembro inferior operado, evitar movilizaciones pasivas en la articulacin de la cadera operada Se podr llegar a una flexin de 60 grados en la cadera operada; en caso de fractura transtrocantrica hasta 45 grados Continuar con los ejercicios isomtricos de glteos, isquiotibiales y cuadriceps en ambos miembros inferiores Se inicia apoyo de miembro inferior operado pero sin descarga la cual depender del patrn del patrn de fractura Continuar con terapia ocupacional y recreativa

Ocho a doce semanas Se suspende los cuidados si el paciente fuera portador de una prtesis de cadera Realizar ejercicios activos libre del miembro inferior operado y resistidos del miembro inferior sano Se incrementa la descarga pudiendo llegar al total de ella en el miembro inferior operado segn control radiolgico y se podr pasar al uso de muletas o bastn si el paciente presenta la suficiente estabilidad, en el caso de paciente con prtesis de cadera se podr dejar las ayudas para la marcha Continuar en el entrenamiento para subir y bajar gradas Reincorporar al paciente a sus actividades normales

De cuatro a seis semanas Se deber evitar movimientos de torsin en el foco de fractura, se continuar con movimientos activos libres de la extremidad inferior operada y se iniciar ejercicios resistidos en el miembro inferior sano Se podr iniciar los movimientos de adduccin y abduccin en cadera operada Continuar con ejercicios isomtricos de cuadriceps, isquiotibiales y glteos en ambas extremidades inferiores La deambulacin se realiza con la ayuda de un andador y dependiendo de un control radiolgico se podr iniciar la descarga de peso con un 10% En caso de fractura transtrocantrica la flexin de cadera puede llegar a un 60 grados Se sustituye la terapia ocupacional por actividades de la vida diaria

Doce a diecisis semanas En caso necesario se contina con ejercicios resistidos de ambas extremidades inferiores El paciente se independiza para los traslados y la de ambulacin sin dispositivos de ayuda. Se reincorpora a sus actividades cotidianas si no lo ha hecho antes La descarga de peso es total , en pacientes no portadores de prtesis de cadera

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De seis a ocho semanas Continuar con la misma rutina de las semanas anteriores La flexin de cadera operada puede llegar hasta 90 grados La descarga de peso segn control radiolgico puede llegar de un 25 a 50 %

De ocho a doce semanas Continuar con las movilizaciones y se puede iniciar ejercicios pasivos en la articulacin afectada Realizar progresivamente ejercicios resistidos del miembro inferior sano e iniciar resistidos en el miembro inferior operado Dependiendo del tratamiento utilizado se podr ir aumentando la descarga de peso y pudiendo llegar a una descarga total Cambiar el andador por unas muletas o un bastn dependiendo aumentar al descarga de peso Se suspende la terapia ocupacional porque el paciente podr reincorporarse parcial o totalmente a sus actividades

Doce a diecisis semanas Se continuar con los ejercicios resistidos de ambas extremidades inferiores El paciente debe reincorporarse a sus actividades cotidianas sin ningn medio auxiliar para la marcha si no utilizaba antes de la lesin

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Revista Boliviana de Ortopedia y Traumatologa