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MAESTRIA EN PSICOONCOLOGIA


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INSTITUTOMEXICANODE
PSICOONCOLOGIA
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Ins.tituto
Mexicanode
Psicooncologfa
I'MAESTRiA ENPSICOONCOLOGiA"
RVOE200813S0
24-Junio-2008
ANTOLOGiADELAMATERIADE:
"PSICOPATOLOGIA"
.'Instituto
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"PSICOPATOLOGIA"
. .
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MAESTRfAEN PSICOONCOLOGfA
I M P . ~
ACTIVIDADESDEAPRENDIZAJE
CONDOCENTE
o Debate sabre la formaci6n de psicoloqos en el
pais y su contribuci6n en el trato de pacientes
canenfermedadescr6nicas.
INDEPENDIENTES
o Elaborar un glosario de ' terminos
psicopatol6gicos.
o Trabajodescriptivosabrelosdiferentestrastornos
y alteraciones que sufre el ser humano.,
(Alteraciones de la conciencia, Trastornos de la
atenci6n, Alteraciones de la emoci6n, Trastornos
de la orientaci6n, Trastornos de la memoria,
Trastornos de la percepci6n, Alteraciones del
pensamiento y lenguaje, Trastornos del afecto,
Alteraciones de la conaci6n, Trastornos de la
inteligencia,Trastornosdelsueno].
o Analistsdecaso dealquntrastornoy/oalteraci6n
queafectaalserhumano.
o Elaborar un cuadra sin6ptico ,sabre la
c1asificaci6n delasenfermedadesmentales.
o .Traba]o deinvestigaci6n sabre las enfermedades
mentales en Mexico, presentando estadisticas de
los casas queexisten, aslcomo los tratamientosy
lugaresdeatenci6nparalos enfermosmentales.
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"PSICOPATOLOGIA"
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IIMAESTRiAEN PSICOONCOLOGiA"
ANTOLOGiADELAMATERIADE:

"PSICOPATOLOGIA"
"PSICOPATOLoeiA"
MAESTRIAEN PSICOONCOLOGIA
PROGRAMAS DE ESTUDIOS
PSICOPATOLOGiA
OBJET/VOS:
AI finalizarelcurso el alumnoidentificaralostrastornosmentalesquealteran lospracesos pslcotoqkos bastcos
del serhumanemedianteel estudiodelsistema de clasificaciones; 10 queIepermitiraestab/ecersuslimitesen
e!trabajopsicooncotoqlcoy saberaquienrecurrirencasode queesten fuera desuafcance.
TEMASYSUBTEMAS
1. INTRODUCCIONYCONCEPTOSBAslCOS
1.1 Conceptode psicopatologia
"
1.2Signo, slntoma ysindrame
2.1 Saludy enfermedadmental
2. MANIFESTACIONESCLiNICASDELAENFERMEDAD MENTAL
2.1Alteracionesde faconciencia
2.2Trastornosde faatenclon
2.3Alteracionesde laernocion
2.4Trastornosde faorientaclon
2.5Trastornosde famemoria
2.6 Trastornosde lapercepcion
2.7 Afteracionesdel pensamlento y lenguaje
2.8Trastornosdelafecto
2.9Alteracionesde laconaclon
2.10Trastornosde fainteligencia
2.11 Trastornosdelsueno
3.CLASIFICAOON DELASENFERMEDADESMENTALES
3.1 Orfgenesde los sistemas de c/asificacion
3.2Ctaslftcacionestadisticade los trastornosmentales
4. SiNDROMESDSMIV
4.1 Trastornode inicioen fainfancia,niriez0 adofescencia
4.2Delirium,demencia,Trastornosarnneskos yotrastrastornoscognoscitivos
4.3Trastornosmentalesdebidoaenfermedadesmedicas
4.4Trastornosrelacionadoscon sustancias
4.5Esquizofreniayotrostrastornospsiqutatricos
4.6Trastornosdelestadode animo
4.7Trastornosde ansiedad
4.8Trastornossomatomorfos
4.9Trastornosfacticios
4.10 Trastornosdisociativos
4.11 Trastornossexua/esyde la ident idadsexual
4.12Trastornosde faconductaalimentaria
4.13 Trastornosdelsuerio
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II
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MAESTRiA EN PSICOONCOLOGfA
PROGRAMAS DEESTUDIOS
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TEMASYSUBTEMAS
4.14Trastornosdel controlde losimpulsosnoclasificadosen otrosapartados
4.15 Trastornosadaptatlvos
4.16 Trastornosde lapersonalidad
4.17Otras problemasquepuedenserobjetode arencionmedica
5.VALORAClON
5.1Historiaclinicay anamnesis
5.2Examenmental.
Nota:Laantologiaesmaterial de apoyo
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MAESTRIA EN PSfCOONCOLOGIA

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BIBLIOGRAFIA
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J< ' . . .
. ' ""Autor: 'l; ,
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Manual Diagn6stico y
Estadistico de los Trastornos
Mentales (DSM IV)
Pierre, Picnot.
Coordinador
Masson 2000
Compendio de psiquiatria Freedman Alfred. Salvat 1977
Pslqulatrla General Goldman, H
Manual
Moderno
2001

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IM Psicoancnlogia
" PSICOPATO LOGi A"
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FORMADE EVALUACION:
1.- Controldelectura

2.- Ensayos
3.- Examenes
4.- Participaciones
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Manual
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La mentey las..enterrnedades
sornatleas: factorespsicol6gicos
(
que infieren en
las enfermedades ffsicas
Stuart J. Eisendrath, MD y Steven D. Prakken, MD
"
Mujer de 60 aiios que ingreso ala sala de urgencias del
hospital quejandose de sensacion de mareo y palpita-
ciones. Poco despues sufrio un paro cardiaco que se
trato con exito y se le transfirio a la unidad de cuidados
coronarios. Cuando se Ie examine no 5010 estaba ansio-
sa, sino tambien deprimida. En el interrogatorio revelo
que el dia de su para cardiaco era el primer aniversario
de la muerte de su esposo debida a la misma causa.
Hombre de negocios de 40 aiios que habia sufrido
un divorcio traumatico y se deprimio gravemente. Su
ex esposa, a la que se habia dedicado, 10 habia dejado
por un profesor de tenis de 25 aiios de ectad. Dos meses
mas tarde se encontro que el paciente tenia un linfoma
agresivo, y murio tres meses despues de varias sesio-
nes de quimioterapia que no tuvieron exito.
Nifio de cuatro aiios que siempre habia tenido salud
excelente. Sin embargo, dos semanas despues de nacer
f :
su unico hermano, desarrollo tos y fiebre persistente.
Par ultimo requirio hospitalizacion para tratarle una
J
,
neumonia.
Los casos sefialados son ejemplos de situaciones eli-
nicas tipicas en las que los medicos atentos y alertas
pueden encontrar la influencia de factores psicologi-
cos sobre la salud fisica. Los medicos se han percatado
de esta relacion desde la antiguedad, EI estudio de
esta, que suele llamarse rnedicina psicosomatica, ha
experimentado diversos cambios conceptuales nota-
bles durante los ultimos decenios. En la actualidad los
teoricos creen que no existen enfermedades "psicoso-
maticas" por si mismas, y que todas las enfermedades
fisicas tieuen componentes psicosociales. Estos com-
ponentes pueden predisponer a las enfermedades,
iniciarlas 0 conservarlas.
Es de notarse la expansion de la categoria "Fac-
tores psicologicos que infieren en los eventos medicos"
en el Manual diagnostico y estadistico de los trastomos
mentales cuarta edicion (DSM-IV) que, en compara-
cion con el DSM-III-R, refleja la creciente valoracion
de la complejidad de interaeeiones entre los factores
psicologicos y los cuentos medicos. La nueva clasifi-
cacion comprende facto res que influyen en el eurso
de la enfermedad, interfieren con el tratamiento, eons-
tituyen un riesgo adicional en la salud 0 provocan
respuestas psicologicas relacionadas con el estres, que
pueden empeorar el padecimiento. Esto incluye los
trastomosmentales existentes, sintomas psicologicos,
rasgos de personalidad 0 tipos de enfrentamiento, con-
ductas de salud inadaptadas y otros posibles faetores
psicologicos. Este capitulo se dedica al desarrollo de
las teorias de la medicina psicosomatica en el siglo XX.
Mente, cuerpo y estres
Antes del siglo XX, la filosofia del dualismo cartesia-
no eonsideraba a la mente y al cuerpo como entidades
separadas. Las religiones organizadas reclamaban para
su dominio la mente y el espiritu, en tanto que se con-
cedia el cuerpo a los medicos. Esta dicotornia se inten-
sifico con el progreso eientifieo a fines del siglo XIX.
Ei deseubrimiento de que los agentes causantes de
enfermedades eran bacterias, puso de relieve los as-
pectos fisicos de la medicina y tarnbienculmino en el
concepto de la causalidad lineal: un tipo de bacteria
produce direetamente una enfennedad. Este coneepto
sobresimplificado de que un factor unitario causa una
17
!
18 Psiquiatria generaL
enfennedad especifica, influy6 en el desarrollo de la
teoria psicosomatica durante varios decenios.
Cannon, uno de los pioneros en la medicina psico-
sornatica, llevo a cabo complicados experimentos de
laboratorio que estudiaron los efectos del temor y la
ira en animales. Observe que reaccionaban a las situa-
ciones urgentes con cambios fisiologicos adaptativos
que los preparaban para "luchar 0 huir", Supuso que el
mecanismo consistia en inhibir funciones anabolicas
(parasimpaticas, colinergicas) y activar las funciones
catab61icas(simpaticas, adrenergicas), Asi, se propor-
cionaba a los animales la energia necesaria para hacer
frente a la situacion de emergencia.
Selye (1974) extendio los estudios de Cannon.
Postul6 que el organismo entero reaccionaba al es-
tres, por ejemplo, el flujo sanguineo podia desviarse
desde el tuba gastrointestinal bacia el corazon, cere-
bro y musculatura durante la situaci6n estresante. Esta
adaptacion ayudaria al organismo a afrontar el estres
a corto plazo, pero si este se prolongaba la adaptacion
podria dar por resultado aumento de la friabilidad de
la mucosa gastrointestinal y, ala larga, ulceracion de la
misma. Selye propuso que podrian desencadenarse
reacciones al estres en situaciones inapropiadas si el
organismo se habia acostumbrado a reaccionar de esta
manera. Estudios posteriores del condicionamiento
vegetativo sugieren que quiza sea dificil extinguir
estas reacciones inapropiadas.
Personalidad y enfermedad medica
En el decenio de 1940, Dunbar (1942, 1946) empez6
a desarrollar sus "perfiles de personalidad" de en-
fermedades especificas. Sentia que cada enfennedad
se acompanaba de un cumulo especifico de sintomas,
y, por tanto, reviso los datos psicol6gicos sobre los
pacientes con enfermedades como hipertensi6n, dia-
betes, artritis reumatoide e infarto del miocardio y, a
partir de estos datos, formulo patrones de conducta,
historia familiar y patrones de comienzo de la enfer-
medad tipicos que pudieran relacionarse con estos
aspectos. Esta investigadora sugirio, por ejemplo, que
las personas que experimentaban infarto del mio-
cardio tendian a ser compulsivas y a trabajar en exce-
so, y que el infarto tendia a ocurrir despues de expo-
sici6n a situaciones de choque en particular durante
el trabajo .
La idea de que una personalidad especifica pue-
de tener relaci6n directa con cierta enfermedad es
mas evidente en la investigacion actual en la conduc-
ta de las personas con enfermedades coronarias.
Friedman y Rosenman (1974) designaron a la con-
ducta de estas personas como del tipo A. Su trabajo
sugiri6 que estos pacientes sienten cr6nicamente la
presion del tiempo y albergan sentimientos de
competitividad hostil .
(Copaul" 3) 0\
I
i
Un deficit importante del criterio de "personali- i
dad especifica" para comprender las relaciones entre !
:
psicologia integral y enfennedad es que casi todos los
datos se basan en analisis retrospectivos. Los in-
vestigadores estudian desde el PUTItO de vista psicolo-
gico a personas que ya tienen cierta enfermedad, con
objeto de discernir si existen ciertos rasgos de per-
sonalidad que la produjeron, pero los perfiles psico-
16gicos especificos tienen valor limitado. Los espe-
cialistas que seguian el modelo de la causistica lineal

directa derivado de los postulados de Koch tendieron

a adoptar el criterio, en los decenios de 1930 y 1940,

de que la, personalidad podria "causar" enfennedad.

Sin embargo, fracasaron de manera notable las tecni-
cas terapeuticas (principalmente el psicoaruilisis) con
las que se trat6 de erradicar el factor psicologico
precipitante.
Asi que qued6 claro que la causisticaunitaria
directa no operaba en el desarrollo de las enferme-
dades . La propia Dunbar tuvo cuidado de evitar las
implicaciones de causa y efecto en sus investigacio-
nes. Se fonnularon explicaciones alternativas para la
conducta relacionada con ciertas enfennedades. Quiza
la conducta era resultado de la enfermedad, 0 tal vez
conducta y enfermedad fisica eran expresiones
fenotipicas de algun gen comun. Estas teorias suge-
dan que los tratamientos psicol6gicos con los que se
intentaba cambiar la conducta podrian no "curar" Ia
enfennedad.
En contraste con la investigacion dela personali-
dad especifica de Dunbar, Alexander (1950) explore
las relaciones entre los conflictos psicologicos espe-
cificos y los estados patol6gicos. Este autor investigo
siete enfermedades consideradas como trastornos
psicosomaticos clasicos: Ulcera peptica, asma bron-
quial, artritis reumatoide, colitis ulcerosa, hipertensi6n
esencial, tirotoxicosis y neurodermatitis, Con sus in-
vestigaciones intent6 responder al planteamiento
principal de la medicina psicosomatica de los dece-
nios de 1930 y 1940: "por que experimenta el indi-
viduo estos sintomas especificos?
. Alexander creia que las enfermedades psicoso-
maticas se originaban en la "neurosis visceral". Los
cambios psicologicos acompafiaban a los conflictos
emocionales no resueltos y producian, a la larga,
alteraciones patol6gicas del sistema organico. Por
ejemplo, emiti6 la hipotesis de que los individuos que
sufrian ulcera peptica eran victimas de deseos infanti-
les de que otros les brindaran amor, apoyo, consejo y
dinero. Cuando estos sujetos se veian frustrados, sus
deseos se intensificaban, pero luego se sentian culpa-
bles y avergonzados, ya que querian dar la impresion
de ser adultos independientes y capaces. EI deseo de
ser cuidado equivalia al deseo infantil de alimentarse,
y los impulsos conflictivos entre independencia y de-"
pendencia se expresaban como incremento de las
- - - - - ---------------
I
1
La mente y lasenfermedades somaticas: . . . .- 19
secreciones gastricas. A su vez, las secreciones pro-
ducian ulceras.
. Alexander dio un avance importante a ia teoria de
la medicina psicosomatica al' abandonar un modele
de enfermedad basado en la causistica unitaria directa.
Postulo una constelacion de tres partes de factores
necesarios para producir enfermedad:
I. El individuo debe tener un grupo especifico de con-
flictos psicologicos,
2. Debe ocurrir una situacion especifica que desenca-
dene la iniciaci6n de la enfermedad (en caso de
ulcera peptica, esto podria consistir en la perdida
de una persona de la que dependia el paciente).
3. El individuo debe tener una vulnerabilidad cons-
titucional, un "factor X" que 10 predisponga bio-
logicamente a esta enfermedad especifica.
Los estudios de Alexander encontraron muchos obs-
taculos porque se basaban en el analisis retrospectivo.
Mirsky (1958) investigo las ideas de Alexander en un
ingenioso estudio a futuro en el que se valio de reclu-
tas del ejercito que estaban sornetiendose a entrena-
miento basico, Los dividi6 en dos grupos consideran-
do los valores elevados 0 bajos de pepsinogeno en
suero, rasgo determinado de manera genetica que se
relaciona con ciertos tipos de ulceras. Aquellos que
tenian concentraciones sericas elevadas de pepsi-
nogeno manifestaban los rasgos infantiles sugeridos
por Alexander; mas aim, los clasificadores indepen-
dientes que no conocian las concentraciones sericas
de pepsinogeno de estos sujetos podian identificarlos
por sus respuestas a las pruebas psicologicas. Los re-
clutas. que desarrollaron a continuaci6n ulcera
relacionada con el estres del entrenamiento basico re-
sultaron ser del grupo que tenia concentraciones
sericas elevadas de pepsin6geno.
Desarrollo ulterior de las teorias
de la medicina pslcosomatlca
El estudio de Mirsky tendia a confirmar muchas de
las ideas de Alexander, pero dejo muchas preguntas
sin responder. l,De que manera el estres precipita las
enfermedades? l.Por que los criterios psicoterapeuticos
tienen un exito tan variable en el tratarniento de los
trastomos psicosomaticos?
El estudio de Mirsky abrio un nuevo campo de
investigacion en medicina psicosomatica. l.Podria la
tendencia biologica heredada hacia la hipersecrecion
gastrica producir secuelas psicologicas? Por ejemplo,
un neonate con secreciones gastricas de magnitud
elevada podria requerir, desde el punto de vista biolo-
gico, alimentaci6ncada hora para disminuir su acidez
gastrica. Si la madre alimentara al neonate a interva-
los "prornedio" de cada tres horas, podria crear en la
personalidad de su hijo conflictos en cuanto a la depen-
dencia de otros para la atencion y la crianza. La pre-
disposicion genetica a la hipersecrecion gastrica
podria producir efectos somatopsiquicos. Por tanto,
el desarrollo de la personalidad seria resultado de
. acontecimientos fisiol6gicos y no todo 10 contrario.
Grinker (1913) comenzo a integrar estas posibi-
, lidades en una teoria de campo unificada de la
medicina psicosomatica, basicamente un modelo de
sistemas generales de enfermedad. Ponia de relieve
que cada elemento del "sistema" humane (p. ej., per-
. sonalidad 0 constitucion genetica) tenia conexiones
'.reverberantes multiples a traves del sistema. Las fuer-
I 'zasbiol6gicas y psicosociales podrian interactuar para
producir la enfermedad. Esta teoria seftalo con clari-
dad la insuficiencia del modele unitario de causistica
directa de enfermedad.
Al mismo tiempo, Engel oriente la teoria psico-
somatica bacia conceptos menos especificos pero mas
amplios sobre la produccion de enfermedad. Engel
(1975) observe que la perdida de una persona impor-
tante en la vida del paciente, a menudo precedia al
inicio 0 exacerbaci6n de una enfermedad. El mismo
describi6 la manera en que sufrio un infarto del mio-
cardio cuando estaba en duelo por la muerte de su
hermann gemelo.
Engel (1967) creia que la perdida de cualquier rela-
cion importante producia diversas fases de reaccion.
Al principio el individuo se veia impulsado a buscar
la relacion perdida. Si esta busqueda fracasaba, la per-
sona entraba en un estado de "retiro para conser-
vacion" y dejaba de buscar; los procesos fisiologicos
(p. ej., la secreci6n gastrica) se volvian hipoactivos.
Engel creia que esta sucesi6n de acontecimientos
podria culminar en un estado de "renunciaci6n y renun-
cia" en el cual el sujcto se sentia desamparado para
cambiar su situaci6n y sin esperanza de recibir ayuda
de otros. Engel nunca creyo que esta sensacion de im-
potencia fuera, por si misma, suficiente como para pro-
vocar una enfermedad, ni que esta alteracion tuviera
que existir antes de que la enfennedad se presen-
tara. Sin embargo, volveria al sujeto propenso a ella.
Los experimentos en ani males se inclinaron en
favor de la posicion de Engel. Kaufm'an y Rosenblum
(1969) emplearon diferentes especies de monos para
estudiar la reaccion fisiologica de un lactante que era
separado de su madre. Los patrones de conducta de
los lactantes tendieron a seguir las series de reaccio-
nes descritas pOIEngel y se incremento Ia frecuencia
de enfermedad. Entre ciertas especies, sin embargo,
el patron era moderado si el pequefio mono privado
de su madre recibia apoyo social.
Los estudios epidemiolcgicos se han inclinado
tarnbien en favor de los estudios de Engel. Holmes y
Rahe (1967) valoraron los efectos de los acontecirnien-
tos estresantes sobre la ocurrencia de enfermedad
I
(
20 Psiquiatria general ; (Capitulo 3)



..
fisica.Enestudiostantoretrospectivoscomoafuturo'
encontraronque lacantidady magnitudde los cam-
biosdelavida(p.ej.,duelo,nuevostrabajos,cambios
de residencia)se relacionabanconelinicioygrave-
dadde laenfermedad. Su investigacionsugiereque
loscambiosde lavidapuedenfomentarel desarrollo
de enferrnedad,perodemanerainespecifica.
Otrosinvestigadoreshanvaloradoelduelocomo
un tipoespecificoypoderosode cambiovital.Reesy
Lutkins(1967)observaronqueel numerode muertes
entreparientesde los pacientesquehabianfallecido
era sieteveces superior al de la poblaci6n general.
ParkesyBrown(1972)encontraronproporcionesde
mortalidadelevadade manerasemejanteen otrapo-
blaci6nde individuosenduelo. Estasobservaciones
sehanreproducidoenmuchospaises,Estaclaroque
la perdida de una persona emocionalmente impor-
tanteseacompafiade aumentode lafrecuenciatanto
de enfermedadcomode muerte, particulannenteen
personasque hanenviudadoaedadjoven.
Reiser (1975) creiaqueexistiantresfases rela-
cionadasconlaenfermedad.Duranteelperiodoprevio
al desarrollo de la misma, el paciente se encuentra
configuradoporunaconstituciongeneticay por ex-
perienciapsicosocialprevia.Cuandoaparecelaenfer-
medad,seactivala"programacion"previaacausade
tensiones psicosocialesinespecificas, tales como el
duelo;otrosfactores,comolaexposicionambientala
virus0 latransformacionmalignadelascelulas,abru-
man al individuoya sometidoatensi6nyIeproducen
enfermedad.Durantela tercerafase, unaveziniciada
la enfermedad, las fuerzas psicosociales modulan
su evolucion.
Modelobiopsicosocialdeenfermedad
Engel (1977) sintetizo los progresosde la medicina
psicosomaticaaldesarrollarelmodelobiopsicosocial
deenferrnedad, quereconocequetodaslasenferme-
dadestienencomponentesbiologicos,psicologicosy
sociales.EImodelodeEngelponede relievequecada
individuoestacompuestoporsistemasyes,asuvez,
partede sistemasexterioresde mayortamano.Cada
personaestacompuestapor celulas'f or-
ganos;estambienmiembrodeunafamilia,comumdad,
cultura, nacion y mundo. Cada sujeto tiene una es-
tructura biologica, psicologica y social que puede
afectara los dernas nivelesdel sistema,y viceversa.
Comoejemplo,Engel(1980)describioa un paciente
que habia experimentado parocardiaco, aspecto ya
parafraseadoaqui, parailustrarla maneraenquepo-
driaaplicarsesu teoria:
Unpacientesufredolorprecordialyllegaa la de
urgencias del hospital.Comoyahabia sufrido un mfar-
todel miocardia,sospechaqueesvictimadeotro.La
.
I
I
examina un intemista nuevo que tambien sospecha
infartoeintentainsertarleunalineaintravenosa.Des-
puesde variosintentossinexito dejaal paciente solo
en su cubiculoyva en,busca de ayuda. Mientras se
encuentra sin compafiia, el paciente sigue sintiendo
dolor y adernasse siente solo y preocupado por la
incompetenciadequienes10estanatendiendo. Sufreparo
cardiacoyunequipo deurgencias10 reanirnadeinme-
diatoconexito.
Si el puntode vistaadoptadoporel clinieoes el mo-
delobiomedicopreponderantequesebasaenlacausa-
lidadlineal,la reanimaciondel pacienteconexito es
unacontecimientolaudable.Sisetomanencuentalos
factores psicosociales, sinembargo, se revela infor-
macionimportantesobreelpacienteyelincidente;es
decir,' queel dolor, miedoy dudasdel pacienteafec-
taronconmayor probabilidadal proceso patologico
fisico, posiblementeporefectosvagalesdirectos, ni-
veles elevados de catecolaminas circulantes u otras
reaccionesfisiologicas. Siel personalmedicohubiera
considerado los factores psicosociales e iniciado el
tratamientoapropiado,esdecir,garantizarlaatenci6n
constante del personal de enfermeria 0 administrar
medicacionesansioliticas,quizano hubieraocurrido
el paracardiaco.EI modelobiopsieosocialno afirma
de manerasimplistaqueel infartodelmiocardiofue
resultadodirectodelestadomentaldelpaciente.Ofrece
unacomprensi6nmasampliade los procesospatolo-
gicos,y animaa los medicos paraque piensensobre
el tratamiento verdaderamente amplio que toma en
cuentaloselementostantofisicoscomopsicosociales
de la enferrnedad.
EImodeloincluyetambienfactoressociocultura-
les ensu conceptode enfermedad. Se ha demostrado
ampliamente,porejemplo,queeldolorcomosintoma
depresentaci6nseveafectadoporsexo,razayorigen
cultural. EI modelo biopsicosocial sostiene que un
estadounidense estoico de Nueva Inglaterra puede
experimentartantodolorcomolinpacienteitalianoex-
presivoquetienela mismaenfermedad.
CONCEPTOSACTUALES
LAMEDICINAPSICOSOMATICA
El modelobiopsieosocialproporcionaunenfoquepara
estudiarlarelaci6nentreenfennedadyfaetorespsico-
sociales. La investigaci6nactualenla medicinapsi-
cosomatica ba cambiado de ";,por que?" preguntas
comunesen los primerosdecenios,a preguntassobre
el"i,c6moT -porejemplo: i,deque manera tradu-
ce la experienciade dueloen enfermedadfisica?En
otras palabras, (,como se convierten las experiencias
psicologicas en cambios corporales?
El trabajo en el campo de la condueta tipo A (Cl'A)
y de la psicoinmunologia orienta los enfoques actua-
les cuyo objetivo es comprender el proceso de trans-
duccion. Como una extension del trabajo de Friedman
y Rosenman, diversos estudios prospectivos han de-
mostrado que la CTA es, de hecho, un factor de riesgo
(
en cuanto al desarrollo de arteriopatia coronaria (APC).
Estos estudios corrigieron una laguna importante
en la investigacion retrospectiva anterior. Brackett y
Powell (1988) descubrieron que la personalidad
tipo A en sujetos a los que se les ha diagnosticado
APC , aumenta el riesgo de muerte cardiaca repen-
tina, sin embargo, no 10incrementa para otros suce-"
sos cardiacos 0 muerte cardiaca no repentina.
Estudios mas recientes han investigado los com-
ponentes de la CTA que se relacionan mas con la APC
y otras enfermedades. Las primeras resefias (Golds-
tein y Niaura, 1992) sefialaron que la expresion de
hostilidad y las interacciones antagonicas eran los
elementos toxicos graves en la personalidad tipo A,
pero esto se ha refinado todavia mas con algunos resul-
tados particularmente fascinantes. En un estudio de
Price y colaboradores (1995)se encontro que la inse-
guridad era el motivador subyacente de los dos com-
ponentes explicitos principales de la CTA, el apremio
de tiempo y la hostilidad libre flotante. En una revi-
sion de Hart (1997) se seflalo que el componente de
apremio de tiempolpremura de la CTA pronostica tanto
la incidencia como la gravedad de la enfermedad, in-
cluso para el trastomo no coronario, mientras que el
componente de alto impulso/competitividad no tiene
efecto sobre la enfermedad, pero tiene influencia po-
sitiva sobre el logro. La existencia de elementos de
proteccion en la CTA se documentan en Carmelli y
Swan (1996), donde la incidencia mas baja de morta-
lidad debida a todo tipo de causa en una poblacion se
encontraba entre los individuos tipo A que tenian un
estilo no hostil, sociable y emocionalrnente expresivo,
Todavia son pocos los estudios que investigan los
efectos del tratamiento psicologico de la personali-
dad tipo A en pacientes con APe. Nunes y colaborado-
res ( 1987), en su metaanalisis de estudios controlados
existentes, encontraron que el tratamiento psicologico
reduce significativamente las medidas de la perso-
nalidad tipo A. A pesar de que estas mejoran 5010 mar-
ginalmente el resultado clinico de APC en un afio, el
tratamiento psicologico puede mejorar significati-
vamente el resultado en tres afios, Ademas, en estudios
recientes se encontr6 que la falta de apoyo social pre-
dice gravedad y mortalidad en sujetos con APC y tipo
de personalidad A (Niaura y Goldstein, 1992).
En un intento por entender como la Cl'A puede
producir APC, algunos estudios que investigan los
cambios psicologicos en individuos tipo A, encontra-
ron que estos pacientes muestran mayor incremento
!
La mente y las enfermedades somaticas: . . . 21
de presion sanguinea, ritrno cardiaco y catecolaminas
cuando se enfrentan a tareas estresantes (Goldstein y
Niaura, 1992). Esta evidencia recibe apoyo de Sundin
y colaboradores (1995) en un estudio en el que se com-
paran'grupos sanos y posinfarto del miocardio (Il\tf),
.'con perfiles tanto tipo A como B. Estos investigado-
res encontraron q,ue cuando los factores estresantes
mentales y fisicos se aplicaban a los grupos sana y
posinfarto del miocardio con individuos tipo A, habia
un aumento de reactividad en presion sanguinea
sistolica y diastolica, en comparacion con los perfiles
.tipo B. Tambien se presentaron cambios hernodina-
.lni cos consistentes con activacion Badrenergica. Se
'requiere una mayor cantidad de estudios para aclarar
aun mas cuales son los mecanismos conductuales,
hemodinamicos y neuroendocrinos que pueden con-
tribuir al desarrollo de ateroscIerosis.
La psicoinmunologia y la psiconeuroinmunologia
son areas relacionadas de investigacion en las que se
esclarece la relacion entre los procesos psicologicos
y los acontecimientos fisiologicos. Numerosos estu-
dios de investigacion han probado, de hecho, la hipo-
tesis de que los sucesospsicologicos tienen efectos
fisicos profundos en los individuos. Schliefer y colabo-
. radores (1983) estudiaron a los maridos de mujeres que
habian rnuerto de cancer marnario. Descubrieron que la
respuesta linfocitica a los mitogenos estaba deprirnida,
10que lleg6 a su punto mas alto a los dos meses des-
pues del fallecimiento de la conyuge; la mayoria de
los sujetos alcanzo gradualrnente una respuesta nor-
mal al termino de ese rnismo afio, Este cuidadoso
estudio demostro que las anormalidades en el sistema
inmunologico eran un resultado directo del proceso
de duelo y no se debian a factores como nutricion,
actividad 0 sueno. Tambien es posible que otras per-
did as, como la separaci6n marital y el divorcio,
conduzcan a carnbios inmunologicos (Kiecolt-Glaser
y Glaser, 1986).
La experimentacion animal tambien ha demos-
trado notables efectos del estres sobre la enfermedad.
Riley (1975) expuso ados grupos de ratones al virus
de Bittner causante de tumores. El grupo en un am-
biente libre de estres tuvo una incidencia de 7% en
tumores, mientras que el grupo sometido a estres tuvo
una incidencia de 92% de tumores.
Los efectos del estres psicologico no se limitan
solo al sistema inmunologico. Tambien se han docu-
mentado cambios relacionados con el estres en los
sistemas cardiovascular, metabolico y neurologico
de los humanos. La percepcion de falta de control,
aunada a un elevado estres psicologico en el sitio de
trabajo, produce presion sanguinea elevada en estado
ambulatorio, aumento en el indice de masa ventricu-
lar izquierda (Schnall et al ., 1992) e incremento en
aterosclerosis (Everson et al., 1997). El estres croni-
co y la host ilidad se vincul an can la activacion del
r
22 Psiquiatria general (Capitulo 3) \ Q
sistemafibrin6genoydelas plaquetas,ambosfactores
de riesgode infartodel miocardio(Raikkonenetal.,
1996; Markoweet al., 1985). Enestudiosde image-
nesporresonanciarnagueticasehaobservadoatrofia
del hipocampoen pacientescontrastornopol' estres
postraumatico,trastornosdepresivosrecurrentesyen-
fennedad de Cushing (Sapolsky, 1996; McEwen y
Magarinos, 1997).Algunosde loscambiosenelhipo-
campo pueden relacionarse con aumento en niveles
de hidrocortisona.
Aunquese handocumentadolos efectosnegati-
vos del estres sobre el sistema inmunol6gico, aim
quedaporestablecersi ladisfunci6ndedichosistema
tienealgunefectodirectosobre la ocurrenciade en-
fermedades .Losestudiosprospectivoshanmostrado
queelnumerode episodiosde enfermedad(documen-
tados a traves de cultivos virales) se relaciona con
puntuacionesde estrescotidiano,yel estresproduci-
doparfamilias"rigidasycaoticas"aumentaen cuatro
vecesla incidenciade influenzaB (Cohen, 1995).En
un estudiosobreamenazaviral,Cohen(1995)encon-
tro una relaci6n de la reacci6n de respuesta a dosis
entreel estrespsicologicoyla enfermedadclinicaen
cincodiferentesvirus.Enratonesbajoest res(inmovili-
zados),Bonneauycolaboradores(1991)demostraron
supresi6n de una respuesta inmunologicaa uri virus
de herpes simple(HSV)y un aumentoproporcional
de ese virusen elsitiode la infecci6n.
Variosestudiossorprendenteshanexaminadolos
efectosdelcondicionamientosobreelsistemainrnuno-
logicoyhandernostradola relacionentredichosiste-
ma,menteycerebro.Estosexperimentoscomenzaron
conWlinnovadorestudiodeAderyCohen(1975),quie-
nesindujeroninmunosupresionenratascomorespues-
tacondicionada.Expusieronalasratasasacarinajunto
con lasustanciainmunosupresoraciclofosfamida.La
reexposici6nsubsecuentede las ratasunicamentea la
sacarina produjoinmunosupresi6n a niveles signifi-
cativos y demostro que la supresi6n del sistema
inmunol6gicopuedeserunaconductaaprendida.
Al ampliar este cnfoque, Smith y McDaniel
(1983) examiuaron la posibilidad de una respuesta
condicionada similar en humanos. Llevaron a cabo
pruebas cutaneas mensuales de reacci6n a la tuber-
culinaenunode losbr azosde lossujetosdurantecinco
meses, inyectando solucion salina en el otro brazo.
En elsextoensayo,sin informarII suieto0 alaenfer-
mera que aplicari a la prueba, se invirtieron las
inyecciones.Los investigadorcsdescubrieron un no-
tabledescensoen 13 reaccioncutaneaen elbrazodonde
se inyectoel antigenode tuberculina,peroen elcual
los sujetos y las eufermeras habian esperadoque se
apli caria la soluci6nsalina.Talescstudiosdemostra-
ronquelosestadospsicologicos,incluycndolasexpec-
tativas, puedenafectarla respucstainmunol6gica.Esto
\
puedetenerinteresantesimplicacionesencuantoa la
etiologiadelefectoplacebo,
Se hanestudiadolas aplicacionesclinicaspoten-
ciales delasalteraciones condicionadas delares-
puesta inmunitaria. Olness y Ader (1992) pudieron
reducira la mitadla dosistotalde ciclofosfamidaen
unadolescenteconlupuseritematosogravemediante
aparearinicialrnenteel farmacoconunsabor(aceite
de higadode bacalao)yde manerasubsecuenteofre-

cerelsaborporsisoloen algunostratamientos.EIpa-
cientetuvounamejoriaclinicaycincoanosdespues

continuababien.Experimentosrecientesconanima-
les han demostrado que el condicionamiento puede

atenuarel desarrollode artritisenratas,prolongarla
supervivenciaen ratonessometidosa injertosde piel

yaumentarlasupervivenciaen ratascontrasplantede
corazon (Ader, 1992). Ader destac6 la importancia
clinicapotencialde talesestudios,debidoa quepue-

denpermitireldesarrollode regimenesde tratamiento
quereduzcanlos efectosacumulativosde ciertosfar-
macosinmunosupresores.
Haquedadoclaro,inclusoa partirde la pequefia
muestra de estudios sefialados antes, que existe un
vinculo documentado entre estados psicol6gicos y

cambios fisiol6gicos, y que estos ultimos producen
verdaderospadecimientosclinicos,Lamaneraen que

esto ocurre hasido el temadeintensa investigation
que ha mostrado unavirtual red de interconexiones

entrementeycerebro.
Existen tresconjuntos principales de evidencia

paralasinterconexionesentrementeycerebro.El pri-
meroimplicala fundamentaci6nde inervaci6nauto-

nomadirectadel tejidolinfoide.Estoincluyelavisua-
lizaci6n de terminales "sirnilares a sinapsis" en

asociacion con linfocitos y otros 6rganos linfaticos
comola medula6sea,timo,bazo, amigdalasy tejido

linfoide asociado con el intestino (Romano et al.,
1994}.El segundoes queambossistemascomparten

receptoresy mensajeroscomunes. Se ha encontrado
unaelevadaconcentraci6ndesitiosdeenlaceparamu-

chosneuropeptidosyneurotransmisores, mensajeros
principalesdel sistemanerviosocentral(SNC),en la

superficiede los leucocitos, 10cual pennitecornuni-
caci6ntransportadapol'viasanguineaentreel SNCy

elsistemainmunol6gico. AI mismotiempo,se haen-
contradoque lascelulasinmunitariasnos610producen
citocinas(mensajerosdel sistemainmunologicocomo

las interleucinasylasinterferonas)sinotambienneuro-
honnonas, neuropeptidosy neurotransmisorescomo
las catecolaminas y la acetilcolina (mensajeros del
SNC)(Haas, 1997).Comoseesperariade estacomu-
nicaci6nde dos vias, existe unaampliadistribuci6n
de receptoresde citocinaenel cerebro,muchosde los
cuales se concentranenel cerebro medio y sistema
limbico. EstopenniteunIlujocorrespondientede re-
greso de informacion y retroalimentacion desde el
I
.
I
La mente y las enfermedades somaticas: . . . 23
sistemainmunol6gicohastael SNC. Entercerlugar, uno de los candidatosposiblesparaeste tipo de"via
se ha encontradoque ocurrencambiossignificativos comun"central. Muchosde los mecanismosestudia-
en las funciones celularesen respuestaa mensajeros dos que provocandesregulacionen el sistemapsico-
delotrosistema.Aderycolaboradores(1990)revisa- neuroinmunologico(PNI) puedenreplantearsecon la
ron numerososestudiosconanirnalesque ilustranlos cuestion de la "sensacion de control" en su nucleo
diversosefectosde las hormonasde lahip6fisisante- ;:' principal.Un ejemploes la CTA,dondela hostilidad
rior y las glandulas suprarrenales sobre el sistema ylapremuradetiernposeutilizancomo estrategiasde
inmunologico,las cualesafectanprocesoscomolapro;- enfrentamientocontraproducentesparacompensar
liferacionde linfocitosy la producci6nde linfocinas. la inseguridad.Eneste caso, la inseguridadpresenta
Alainversa,las citocinasafectaneltejidoneural.Un una falta evidentede unsentidodeinfluenciasobreel
ejemplomuestraque lainterleucinaIaumentalaacti- mundo.SeIepuedevel'comounpertinaztemordeno
vidaddelainformacionqueenviaelsistemanervioso poderafectaral mundode la maneradeseada.Enlos
aut6nomoal timo,suprarrenales, rifionybazo. ,' , estudiosque secitanantestambiense puedenotarel
Las estrucruraslimbicasson muy conocidaspor tema central de la [alta de control: en la depresion
su rnodulacion y procesamiento de la emocion, me- (disminucion del tamanodel hipocampo), en las fa-
moriaydiversasfuncionescognitivas.Sehamostrado miliascaoticas(susceptibilidadainfeccionviral)0 en
... de manera clara que existen conexiones aferentesy las expectativassimplesde normalidad(disminucion
. '.
eferentesentreeste"asientode las ernociones"y los en la reaccionalatuberculinacuandoseinviertenlos
esteroidessuprarrenales,hormonasgonadales,hormo- sitiosde inyeccion) ,
na tiroidea, eleje hipotalamo-hipofisis-suprarrenales Otrosautores han estudiadode mododirecto la
(HHS) yel sistemainmunologico.Estosefectospue- falta decontrolyhanencontradounaampliavariedad
den ser tan diversos como lesiones limbicas unila- de efectos, los cualesincluyenaumentoen catecola-
terales que producenalteracionesenla proliferacion minas y corticosteroides circulantes, incremento
de linfocitos, problemas inmunol6gicos prenatales que significative en morbilidad y mortalidad, depresion,
inducenun funcionamiento anorrna1 del eje HHS en ansiedad,postraci6n,desconfianzaydesmoralizacion
adultos 0 administracion de interleucina periferica (Mirowsky, 1997) .Inclusootrosautoreshanmostra-
que produceaumentoenelrecambiodenoradrenalina doque lapresenciadecontrolserelacionaconmenor
en el hipotalamoe hipocampo, y en el recambiode numeroygravedaddesintomasfisicos, recuperaci6n
5-hidroxitriptamina(serotonina) en el hipocampo y mas rapida de la enfermedad y mayor longevidad
cortezaprefrontal(Bass, 1997) . (Lachmany Weaver, 1998). Enun estudiodisefiado
Los efectos sefialados sonsolounoscuantosde paraaclararlos factores que conducena las diferen-
loscientosquese handocumentado,10 cualsefiala la cias de salud bien conocidas entre diversas clases
complejidaddeestesistemasumamenteextensoquese sociales,seencontroque aquellaspersonasen elgru-
haestudiadode maneramarginal.Es probableque en po de menores ingresos que habian tenido un alto
lasiguientegeneraci6nBegueaserobvioque elsiste- sentidode control mostraron nivelesde saludybie-
ma psiconeuroinmunol6gicoes fundamental para la nestar comparables a los del grupo de mayores
saludy curaci6ndel organismohumano. ingresos.Estocontrastaconeldescubrimientocomun
Yaquelainvestigacionha demostradoque exis- de que losbajosingresosylapocasensacionde con-
tenestasdiversasintercomunicaciones,l,de quemanera trol se relacionancon una saluddeficiente(Lachman
moldea esto nuestra practica elinica? De inicio nos yWeaver, 1998).
conducea comprenderque los tratamientosclasicos Serequierenotrosestudiosparaesclarecerlafun-
conantidepresivosyneurolepticosbienpuedentener cionde la "sensacion de perdidade control"y otras
efectos mas ampliosde los quepor10 comunse han posiblesvias comunesen el sistemaPNI., Esto seria
considerado, aunque esto todavia debe estudiarse. util comoguiamientrassebuscanaplicacioneselini- '
Tambiensustentanuevasdireccionesen cuantoatra- cas significativasparaeste nuevoconocimiento.
tamiento,comolaposibilidaddetrataralgunasdepre-
sionesmedianteinfluirenlosnivelespersistentemente
elevadosde hidrocortisonaa travesde agentescomo
el ketoconazol. Pero,l,es posible, desdeun puntode
vista psicoterapeutico,queciertaintervenciondirigi-
da a una "via cornun" en este sistemapsiconeuroin-
munol6gicologrequeun sistemahumanoseacerque
alahomeostasisy,de manerasimilar,mejorelasalud
mentaly fisica?
Sehan realizadoalgunosfascinantesestudiosque
serialanque la "sensacionde perdida de control" es
,
,
8
Pslcopatoloqia: diagn6stico
pslquiatrlco y formulaci6npsicosocial

;
.
. HowardH. Goldman. MD. MPH. PhD ySteven A. Foreman, MD
,/
La psicopatologiaes el estudiode trastornosmenta-
les y de los pensamientos, sentimientosy conductas
anormales. De este modo, a la psiquiatria clinica le
conciernen dos procesos relacionados entresi: 1) el
:diagn6sticodel trastornomentaly2) la valoracionde
las factores psiquiatricosen la saludy enfermedad.
La psicopatologia es un dominio especializadoy se
:defineporsuinteresentrastomosdeterminados(p. ei.,
esquizofrenia,depresion).La psiquiatriaclinicaesun
proceso generico ycomunen la evaluacionde todos
los pacientes independientemente del diagnosticoy
puedeextendersemasallade loslimitestradicionales
delamedicinahastaincluirlavaloracionde los"pro-
blemasdelvivir"ylaconductahumananormal.Com-
parteesteenfoquebidimensionalconotrasespeciali-
dades medicas. Los cardiologos, porejemplo, estan
interesados no soloen eldiagnosticode la enfenne-
dad cardiaca sino tarnbien en la valoracion de las
funciones cardiovasculares en todos los pacientes.
Apesar de compartirsimilitudes importantesenlos
objetivos al momenta de la valoraci6n del pacieute,
,Iapsiquiatria y otrasespecialidadesmedicasposeen,
:asimismo,diferenciasrelevantes.
Los procesosbasicosdel diagnosticosonbastante
;siJnilaresen lasdiversasrarnasdelamedicinaclinica.
medicoobserva patronesde signosy sintornasen
.e! pacientequesonigualesa patronescaracteristicos
deunsindrome0 de untrastornoespecificoy decide
sobreelnombre,esdecir,diagnostica.La etiquetadel
implica queel paironde signosysinto-
deestepacientees similaral observadoen otros
jacientescon el mismodiagnostico.El patrondesig-
nos y sintomas pudo tener la misma causa 0 pudo
desarrollarse de la misma manera (patogenesis), 0
quiza esterelacionadoconlas mismasanonnalidades
(patologia) .Quieuhaceel diagnosticoobservaal pa-
ytratade responderadospreguntas:
1.l,Elpacientetieneen formadcfinidalaenferme-
dad(mental,cardiaca,etc.)?
2. JoEl pacientetiene signos0 sintomasde la dis-
funcion (mental, cardiaca, etc.) quesugierael
comienzode laenfennedad0 bienquesuestado
dinicosecomprometeria0 deteriorariabajoten-
sion,comolade unaenfermedadintercurrente,
cirugia0 la muertede un seramado?
Quizatambienel medicobusqueevidenciasde habi-
lidades0 fortalezasespeciales0 biensignosde salud
abundantequepuedanpennitirleal pacienteadaptar-
se biena unadeterminadasituacion0 al estres.
Para la mayoria de los propositos de la evalua-
cion clinica, es suficiente decir que hay 0 no hay
evidenciade enfermedad. En algunoscasas, no obs-
tante, quien realiza el diagnostico puede especular
acercadelascircunstancias(loslimitesde tolerancia)
bajo las quees posibleesperardel pacientequefun-
cione.dentrodelos"limitesnorrnales",Enpsiquiatria
clinicaelmedicoprimerodeterrninasiest apresente0
noel trastomomental(diagnostico)yluegoprocede
aevaluarlafuncionmental,conducta,circunstancias
socialesy personalidaddel paciente, un proceso lla-
mado formulacien psicosocial. Sc describe a cada
pacientede mancra (mica y la descripcionse amplia
hastaincluirinformacionuti! parael cuidadodel pa-
ciente.Por10general,es insatisfactorioconcluirsirn-
plementeque elestatuspsiquiatricode un pacientese
encuentra"dentrodeloslimitesnormales".LaIormu-
lacion psicodinamica es un tipo de formulacion
psicosocialbasadaen las teoriaspsicoanaliticasde la
funcion ydisfuncion mental. Es la que mas comun-
menteseencuentraen lapsiquiatriaclinicaysehablara
de ellamasadelanteen este capitulo.
Existeun constanteincrementodel conocimien-
to acerca del significado de la conducta, emocion,
/ 29

130 Psiquiatr{a general
personalidad.circunstanciassociales,estilodeviday
eventostensionantesde lavidasobre11 saludyenfer-
medad. Lavaloracionc1inicaquedaincompletasinun
estudio de estos factores (forrnulacion psicosocial).
A diferencia del proceso de diagnostico, el cual ex-
plica comounpacientees similara otros,el proceso
deformulacionpsicosocialinformacuanunicoescada
(,
paciente.Tratadeexplicarporque un pacientesepre-
senta en un momenta detenninado conunconjunto
especificode malestaresde losquesequeja.Porejem-
plo, un varon conhemoptisis que espero dos meses
antes debuscar tratamiento, sepresento con quejas
vagas de dolorenel pecho. El medicoencontroque
este dolorerabenignoycomprob6que11 hemoptisis
era 11 clavede unaenfennedadmaligna. Al pregun-
tarle,elpacientereveloquese presentoconquejasen
elaniversariode la muertede su hijo a consecuencia
de una cirugia cardiaca;y dadoque su madre habia
muertode cancerpulmonar,pormiedohabianegado
el significado de la los. Laformulacion psicosocial
hechaacadapacientepuedeayudaral medicoacom-
prender las defensas psicologicas y la personalidad
del paciente, de modo que puedaplanearseunenfo-
que individualizadodel tratamiento.
i,De quemanerapuedeayudarelmedicoaqueel
paeiente comprenda la enfermedad y coopere al to-
mar deeisiones informadas acerca del tratamiento?
i,Que faetores psicosociales afectaran la obediencia
quese presteal tratarniento?l,Cmilessonlosreeursos
sociales y familiares del paciente paraenfrentar la
enfermedad? i,Se necesitade ayuda especial cuando
se presenta la tension? El proceso de formulacion
psicosoeial es paraleJo al del diagn6stico tantoen11
medicinacomoen la psiquiatria, Suobjetivoescapa-
citarII terapeuta para eomprendery asesorara Gada
paeientede maneraindividual.
MODELOBIOPSICOSOCIAL
El pensamientoactualen la psiquiatriaclinicaes que
ninguna teoria unitaria 0 unica psicopatologica es
capazdeaclarartodocuantonecesitaexplicarseacerca
de los trastornosmentales. Envez de eso, la psiquia-
tria ha abrazadoun modelobiopsieosocial,recomen-
dado por George Engel y otros antes que ei; es un
modeloqueiratade integrartresperspectivasdentro
de unaampliavisionde laconductahumanaencondi-
cionestantodesaludcomodeenfennedad.Basandose
en las teoriasbiomedicas, psicologicasy socialesde
la psicopatologia, el modelo biopsicosocial permite
distinguirdos procesos principalesde valoraciondel
pacienteen psiquiatriacliuicayen medieinageneral:
l)el diaguostico y 2) la formula ciou psicosocial.
En ausenciadeuna teoriapsicopatologicaampliamente
accptada que explique 13 patogeuesis del trastorno
mental, el diagn6sticose convierteenunprocesode ,
categorizaciondesignosysintomasquesepresentan
dentrode patrones reconocibles.Esteproceso(feno- '
menol6gico) descriptivo trata de definir entidades
enferrnizasconelsuficientecuidadoparaque puedan'
discemirselassimilitudesquesubyacena la patoge- '
. ,
nesis0 causas.
Los siguientes son criterios para lainclusion 0
exclusionde unacategoriade diagnostico:
1.Signosysintomasverificables, conunaduracion..
e intensidadespecifica.
2. Evoluci6nnaturalcornun.
"3. Pronostico.
4. Respuestaal tratamiento.
Unavezquese hahechoel diagnosticoy se haubi-
cadoal pacienteenunacategoria diagnosticadeter-:
minada, puede comenzar el proceso de valoracion
psicosocialindividual.Comose indico,independien- :
tementedequeeldiagnosticoseapsiquiatrico0 SOm3:
tico, lavaloracionpsieosocialindividualesbasicapara
evaluarde maneraampliaa los pacientes. Comouna'
vez10 hizonotarFrancisScott Smyth,ex Decanode
la Schoolof Medicine, Universi ty of California (San
Francisco) :"Saberque tipode personatieneunaen- :
fennedadestanesencialcomosaberquetipo deenfer-:
medadtieneun paciente"(Smyth, 1962). .
Enlaactualidad,por10menos,puededecirseque ]
-la busqueda de una teoria psicopato16gica unitaria
posee.atractivointelectualperonounautilidadurgente,
No se necesitaunateoria quevinculeeldiagnostics '
con la patogenesis con el fin de llegar a undiagnos-:'
tieo correcto,a unavaloracionpsicosocialindividual .
que sea realistay aun planefectivo de tratamiento.
Ademas, no es esencialvincularel desarrollopsico- ',
16gico0 delapersonalidaden unarelacioncausalcon
undiagnostico de depresi6n, esquizofrenia0 colitis
ulcerosa.Comounasuntomeramentepractice,essu-
ficientediagnosticarlaenfermedadmentalde unmodo
biomedicoyvalorarindividualmentea los pacientes
de unmodo psicosocial. El procesodiagnosticoper-
miteseleccionarunaeategoriaconocidadedisfunci6n
ode trastornoqueemboneconlos sintomasysignos
delpaciente,es decir,definirque tansimilaresestecaso
aotros. El procesodevaloracionpsicosocialcornpara-
tivamentemasdificilayudaa comprenderel signifi-
cadoyexpresionde estetrastornoencadaindividuo.
USO CLiNICO DEL MODELO
BIOPSICOSOCIAL
EnOrdinary People (Gentecomouno),unaconocida
novela y una cinta de exito, Conrad Jarrett, eljoven
prot agonista, representa a un personaje deprimido
Este servira'tomo ejemplo clinico para ilustrar dos
t.
puntos irnportantes: 1)la utilidaddel modelebiopsi-
,j
-..:
cosocialcomoguiadelavaloracionclinicay2)elbe-
.'
neficio tanto del diagnosticocomode laformulacion
psicosocial (en este caso psicodinamica) para la
evaluacionytratamientodel paciente.Sehaseleccio-
nadoesteejemploporqueeljoventieneun trastorno
-unepisodio depresivo mayor- que puede expli-
carse y tratarse tanto biomedica como psicosocial-
mente.El caso demuestrala necesidadde diagnosti-
caruntrastomoparaobtenerbeneficiosbiomedicosy,
deformular el aspecto psicodinamico del individuo
paraalcanzarlospsicosociales.Demaneraocasional,
puedetratarsecon exitoalospacientesdesdeunasola
perspectiva.Por10 general.unaperspectivabiopsico-
.
.'

.
"
socialquepromuevaeldiagnosticoylaformulacion,
seconsideraoptima.
Conrad Jarrettfuehospitalizadoy lratadoconterapia
eleclroconvulsiva despuesde un intentode suicidio
posterior a unextensoperiodode estadode animodepri-
mido,consentimientosde culpa marcadospor autorre-
proches,desesperanzay pensamientosdemuerte. Estaba
apartado socialmentey pareciahaberperdidotodoel
sentido delplacer.Tambienexperimentabadificultad
para dormir, agitaci6neinapetencia. Teniapesadillas
enlasquereviviaun accidenteen boteen el que suher-
mana mayor perdi6la vida.Conla ayudadeunpsi-
quialra,fmalmente lleg6a darsecuentaquesuculpa
por el hecho de haber sobrevividoen el accidente po-
dnaexplicarsudepresion.
Conradsiemprehabia tenidoresentimientos contra
su herrnanoy sumadreporquesentiaqueeleraelfa-
voritoTenialasospechade que una parte de si mismo
queria queelhermanomurieray quenoseesforzo10
suficienteporrescataral muchachoqueseestabaaho-
gando. Estossentimientos10dejaronabatidoy colerico.
EI intentode suicidiorepresentabaundeseoincons-
cientedesercastigadoy castigarasumadre.
Esutil examinarestos eventosdesde ambasperspec-
tivas:la biomedica-diagnostica y la psicosocial. La
comprensionacerca deConradyelenfoquedeltrata-
miento estaran influidosporambospuntosdevista.
Desde laperspectivadiagnostica-biomedica,Conrad
( sufre deun episodiodepresivo mayor, caracterizado
porhumor deprimido y un patron de conducta que
incluye apartarse de actividades placenteras, senti- .
mientos de culpa y autorreproche, desesperanza y
pensamientossuicidas; sufre tambien de problemas
desuefio yapetito. Usual mente, tal enfermedad res-
pondeatratamientosbiornedicoscomoantidepresivos
0 terapiaelectroconvulsiva. La formulacionpsicodi-
namica, desarrolladadurantelapsicoterapia,propor-
cionaunentendimientoindividualizadodelasfuerzas
psicosocialesquecontribuyena la depresionde este
paciente. Laforrnulacionayudaacomprenderlapre-
sentacionunicadeestejovenque padeceun episodio
depresivo mayor.
I
/ :
Psicopatologia: diagnostico psiquiatrico y.. 131 ..
Comofrecuentemente es el caso en la practica,
no sesabe sieslaperspectivabiomedica-diagnostica
olapsicosociallaque contribuyemas paracompren- II!
derlacausayelmecanismopatogenodelaenfermedad
de Conrad. Ademas,no sesabe sialgunapredisposi-
cion constitucionaltodavia no identificadatiene que ...
estarpresenteparaque ocurraun trastomodepresivo
mayor.Tambiensedesconocesiloshallazgosfisiolo- -..
.gicos(comouna disminuciondecatecolaminasenel
cerebro)seanla causadel episodiodepresivo 0 bien
elresultadodelapsicodinamica.Sinembargo,10que
sisesabeesque no todos lospacientescon episodios
depresivosmayorestienenlamismaformulacionpsi-
codinamica,ynotodos los individuoscon la misma
.estructuradepersonalidadyexperienciasdevidasimi-
laressufrendeepisodiosdepresivosmayores .
Dado que se ha establecidoque 10 mejor es no
buscarexplicacionesunitariasparaesteyotrostipos
detrastornomental,esnecesarionorestringirseanin-
gunafuente terapeuticaenparticular.Losensayoseli-
nicos controladoshandemostradoque el tratamiento
electroconvulsivo0 deantidepresivossueleser nece-
sarioparaobtenerun controloptirno de los sintornas
depresivosgravesen losperiodosextensosde depre-
sion;tambienhandemostradoqueseindicalapsico-
terapia(especialmentelaque seenfocaen la adapta-
cion social) para obtener una recuperacion maxima .
delafuncion social.Lapsicoterapiadelinsight esinte- jIlII
lectualmente satisfactoria para algunos pacientes y
puede ayudar a evitar la dolorosa repeticion de los jill
episodiosdepresivos. Alhacerque lospacientespue-
danreconocerseritimientosmezcladosacerca de sus
seresamados, inclusodespues de su muerte 0 de su
perdidaacausadeundivorcio0 separacion.Tambien
se ha demostradoque el tratamientomedicoevita la
reincidenciade sintomasdepresivos, inclusosin en-
tenderlapsicodinamiadel trastorno.
La investigacionconstante quiza esclarezca al-
gun dia la conexion entre la psicodinamica de la
depresionylapsicobiologiadelosperiodosdilatados
dedepresion.Mientrastanto, esesencialunaperspec-
tivadual: biomedicaypsicosocial,diagnosticaeindi-
vidualizada,parallevaracabouna atencioncompleta
del paciente.
DIAGNOSTICO Y PSICOPATOLOGlA
El diagnosticoen psiquiatriaesun procesocomplejo
fascinanteauncuandoacasorequieramenosexperien-
cia que la formulacion psicodinamica0 psicosocial.
El diagnosticosirve paravarios propositos, algunos
beneficianal pacienteyotros a quienproporcionala
atencion, a la familia del paciente0 a la sociedad.
EI diagnostico de un trastorno mental es un ti po de
"taquigrafia"paradefinirlosproblemasdeunindividuo
!
(Capitulo 8)
132 Psiquiatria general
de tin modoquepuedanseridentificadosporpacien-
tes. medicosysociedad.Pennitealosmedicoscomu-
nicarse de manera mas confiabley efectiva entre si
acerca de ciertas c1ases de problemas. Oficialmente
(
.clasificaalpacientecomo"enfermo",exentandolode
ciertasresponsabilidadesyconcediendoleelpermiso
de adoptarciertos tipos de conducta, ademasle per-
miteesperar ciertos tipos de conducta porpartede
losdernas.
Undiagnosticotambienimplicaungradodecom-
prensionsobreunpatrondeenfennedad,10quesugiere
un tratamientoespecificoy un resultado esperado 0
pronostico.El heche de establecer un diagn6stico qui-
za tambienhagaque el medicoU otrapersonaacargo
sesientamejorenloconcernienteatratarconlasincer-
tidumbresdelaenfermedad,elsufrimientohumaney
lamuerte. En ocasionesel procesodel diagnosticoes
todo10queel medicopuedeofrecer,peroaunasidebe
hacerlo. EIpeligrodeque undiagnosticopsiquiatrico
llegue aserunaetiqueta0 estigmasocialesun riesgo
que tiene que aceptarse. Los beneficios de un trata-
mientodeterminadopuedendependerde la especifi-
cidadyprecisiondeldiagnostico.Lalepra, sifilis, can-
cerpulmonar,tuberculosisymania,sondiagnosticos
estigmatizantes. Un diagnosticoerr6neopodriaprivar
alpacientedel tratamieutoespecificoydelaatencion
generalde apoyo.
Laprecisioneneldiagnosticoesimportantepara
lainvestigaciou. Paraentenderlaenfermedad,elme-
dico debe ser capazde describirlade manera10 sufi-
cienternente confiable como para alcanzarun grade
dehomogeneidaden un estudiosobrelapoblacion;10
que puede facilitar el descubrimiento de una causa
comunparaciertopatrondeenfennedad0 disfuncion.
Lacomunicacion,investigacionytratamientoson tres
.., ....
importantesrazonesporlasquelasdescripcionesfeno-
menologicasylaclasificacionentrastornosespecificos
son relevantesaun sinllegaraunacomprensionplena
de las causassubyaccntesy los mecanismosfisiopa-
tologicos.
EIdiagnosticoimpliesiresprocesossobre losque
sediscutiraensumementoenlassecciones posteriores.
La personaque 10 realizacomienzapororganizarun
conjuntode silltomas y signossacadosdelahistoria
clinicaydeexamenessobreelnivelfisicoymentaldel
paciente. Estas observacionesse agrupandespues en
sindrornes.Unaespccificacionulteriorproducediag-
nosticosdetrastornosmentales.Estossecaracterizan
poranonnalidadesen pensamientos,percepciones,es-
tadodeanimoyconducta,queseapartandelasnormas
definidassocialmente10suficientecomoparaimposi-
bilitarelfuncionamientosocial. Comoseindicoantes,
la psicopatologia es el estudio de estas desviaciones,
delossintomasysignosde lostrastornosmentalesasi
comode su etiologiaypatogenesis.
Lossintornassonquejassubjetivas;lossignosson
evidencias objeti vasdeun estadopatologico.Un sin-
lorna podria ser dolor de cabeza, miedo, 0 infonnar .
quesetienenalucinacionesauditivas;unsignaquiza
sea nistagmo, taquicardia0 perdidade asociaciones.
Lossintornas.ysignosocurrenfrecuentementeenblo-
quescaracteristicosllamadossindromes.
Un trastornoesmasespecificoqueun sindrome.
Tambien es un conjunto de sintomas y signos pero
con undeterminadocursode la enfermedad,antece-
.dentepremorbidoyunpatrondeocurrenciafamiliar.
Se asume que todo trastorno tiene una'patogenesis
especifica,aunqueestanoseaclara.Elmismosindro-
mepuedeocurrirenmuchostrastomos0 enfermedades
.diferentes.Enpsiquiatria,avecessedistingueelter-
" mino"trastorno"del de"enfermedad".Unaenferme-
dad esaim masespecificaqueuntrastomoen cuanto
que implicaunacausaconocidayunapatogenesisde-
terminada.
Elobjetivodelamedicinaescomprenderlospro- .
cesospatologicosdemaneraquepuedanprevenirse0 .
tratarseeficazmente. La mayorpartedel tratarniento
medico es por naturaleza sintornatico0 sindr6mico.
Prefeririadarsecomobase detodotratamientoundiag-
nosticoetiologico,comose haceconlos antibioticos
oCOlilaterapiaque utilizavitaminasparadetermina-
dasenfermedadesinfecciosas0 paradeficienciasvita-
minicas,peroen la mayorparte. de los casossetratan
lossintomas(dolor), signos(fiebre, inflamacion)0 sin-
dromes(insuficienciacardiacacongestiva, hipercor-
tisolismo [sindrome de Cushing], demencia, depre-
sion),La terapiadifieresegunelniveldeespecificidad
quetengaeldiagnostico.Porejemplo,sepuedetratar
lafiebrecon aspirina,percesimportantesabersiesta
es partede un sindromequeacompaflaa unatoscon
flemas,10quepodriaresponderaunaterapiaconanti-
bioticos;encontrasteconun sindromedefiebre,dolor
enlasarticulacionesysalpullido,10cual sugeririauna
terapiadiferente.
Un sindromeque consisteen su totalidaddefie-
breytosproductivapuederepresentaruntrastornoya
sea bacteriano 0 micotico. Para ayudar al medico a
hacerunadistincion,senecesitanmayoresdetallesde
lahistoriaclinica, examenfisico, radiografiasypro-
cedimientosdelaboratorio.Sienloscultivosdeesputo
crece Streptococcus pneumoniae y la radiografiade
toraxmuestraunadensidadirregularen el lobulo in-
feriorderecho,se puedeemitirel diagnosticode una
enfermedadespecifica: pulmonianeumococica.Para
elpacientecon estediagnosticoestaindicadoeltrata-
mientoconantibioticosespecificos.
Enlos trastornos psiquiatricos, los rasgos pate-
logicosraravezse muestranmedianteradiografias.
No seha mostradoque ningunbacilo0 defectoenzi-
matico cause esquizofrenia a trastorno afectivo
bipolar. Porestarazon,se hablamuy poco de enfer-
medadesconcausasy mecanismosfisiopatologicos
conocidos. En vez deeso, se hablade trastornosque
.1.
/
Psicopatologia: diagnostico psiquiatrico y ..( /33
secree representan detenninados procesos enfermizas
subyacentes pero hasta ahora desconocidos. En algu-
nos casos, los trastornos son un poco mas que sin-
dromes: bloques de sintomas y signos observables.
La cuarta edicion del Manual diagnosdco y esta-
distico de los trastomos mentales (DSM-IV), el texto
nonnativo de diagnosticos en psiquiatria actua1mente,
trata de formalizar la nomenclatura mediante la orga-
nizacion de la psicopatologia en una serie de tras-
tomos. En la mayor parte de los casos, el DSM-IV no
hace ningun supuesto en 10 que respecta a las causas 0
mecanismos fisiopatologicos que subyacen a los tras-
tomos. En este manual se reconocen las limitaciones
que tiene nuestra comprension de la psicopatologia.
EI DSM-IV define los trastomos por medio de los cri-
terios de inclusion y exclusion, que ya se analizaron
en este capitulo. Para mayores detalles sobre la psi-
copatologia y el diagnostico psiquiatrico, vease el capi-
tulo 15 para un analisis del DSM-IVy el Glosario de
signos y sintomas psiquiatricos que sigue.
GLOSARIODE SIGNOS
y SiNTOMASPSIQUIATRICOS
El proceso diagn6stico en psiquiatria se inicia con una
historia clinica, exploracion fisica y valoracion del
estado mental cuidadosas. Las observaciones toman
1;
'- la forma de signos y sintomas. Esta seccion es un glo-
sario de terminos que se utilizan para definir y describir
estos signos y sintomas.
Afecto: Emociones a sentimientos segun los expresa el
paciente y los observan los dermis. El afecto es un
signa objetivo observable durante la exploraci6n del
estado mental, en contraste con el estado de animo
(vease definicion), que es una experiencia subjetiva
sabre la que infonna el paciente. E1afecto se carac-
teriza de diversas maneras: 1) Por el tipo de emoci6n
que se expresa y observa, como enojo , tristeza 0 ju-
bilo. 2) Por la intensidad y los limitesde la emoci6n
expresada, es decir, afecto aplanado, embotado, cons-
treiiido 0 amplio. En el afecto aplanado no hay ex-
presi6n de los sentimientos, el rostro es inmutable y
la VOz monotona. En el afecto embotado, la expre-
si6n de los sentimientos se reduce de manera im-
portante. En el afecto constrefiido, esta evidente la
reducci6n de la expresi6n de los sentimientos, pero
en menor grado que en el casu del afecto embotado.
EIafecto amplio es la condici6n normal en la cual se
expresa un amplio rango de sentimientos. 3) Por su
adecuacion, pues el afecto inapropiado es una erno-
cion manifiesta discordante con el pensamiento 0
lenguaje que 10 acompaiia (p. ej , reir mientras se
escucha una historia que la mayoria de las personas
encontraria horrorizante). 4) Por la consistencia de
la emoci6n: el afecto labil cambia con rapidez entre
los i versos estados emocionales como llanto, risa y
enojo.
Agitacion psicomotora: Hiperactividad rriotorasin des-
canso relacionado' con tension, ansiedad e irrita-
bilidad.
Alucinacien: Percepcion sensorial falsa de algo que no
esta presente, Una ilusion(vease definicion),en cam-
bio, es una deformacion perceptual de algo que esta
ahi. Asimismo, 1adelusion es distinta porque es un
trastorno del pensamiento y siernpre es un signa de
psicosis puesto que representa un defecto en la prue-
ba de la realidad. Las alucinaciones no son siempre
signos de psicosis; por ejemplo, la persona que "ve"
elefantes de color rosa, pero sabe que en realidad no
estan ahi, no es psicotica; la persona que "siente"
sabandijas reptando por su piel y cree que en realidad
estan alii, no solo experimenta alucinaciones, sino
que tambien es psicotica. Algunos tipos de alucinacio-
' . nes son: I) "auditivas, que son percepeiones falsas de
sonido (voces, musica, zumbidos, ruidos de motores,
murmullos). 2) Gustativas, que estan constituidas por
sabores mal identificados. 3) Olfativas, percepciones
err6neas de olores . 4) Sornaticas, sensaciones equi-
vocadas de algo que esta ocurriendo en el cuerpo 0
a el, como sensacion de descargas electricas en los
brazos (suelen acompaiiarse de un delirio compati-
ble con la sensacion). 5) Tactiles, que implican sen-
saciones falsas de tacto (sueleu acompafiarse de un
delirio compatible con la sensaci6n). La formicacion
(dellatinjonnica. "hormiga") es un tipo particular
de alucinaci6n tactil, es la sensacion de sabandijas
que reptan sobre la piel 0 por debajo de ella. 6) Vislla-
les, percepciones falsas con los ojos abiertos en un
ambiente iluminado (las imageries visuales con los
ojos cerrados no son verdaderas alucinaciones); las
alucinaciones hipnagogicas e hipnopompicas son
imageries que se experimentan durante las etapas
"crepusculares", mientras el individuo se esta que-
dando donnido y esta despertando, respectivamente
(no son alucinaciones verdaderas). Todas las aluci-
naciones seftaladas pueden ocunir en casu de esqui-
zofrenia, y trastomos afectivos y mentales organicos.
Las alucinaciones auditivasy somaticas son cornunes
en los trastornos funcionales. Las visuales sugieren
trastomos mentales organicos, pero se observan Lam-
bien en los trastomos funcional es, Las alucinaciones
gustativas, olfativas y tactiles sugieren francamente
trastomos mentales organicos. Las tactiles son co-
munes en la supresion de Iarmacos y alcohol y en
los estados de intoxicacion.
Ambivalencia: Estado caracterizado por tener dos sen-
timientos 0 ideas poderosas pero opuestas EI indi-
viduo no puede decidir si responder de una manera
ode otra, y como resultado tiene dificultad para adop-
tar cualquier acci6n. Es un rasgo observado en el
trastomo obsesivo-compulsivo y la esquizofrenia.
Anhedonia: Perdida del interes por las actividades pla-
centeras Es una caracteristica de los trastornos
depresivos.
Anorexia: Perdida 0 disminuci6n del apetito Rasgo de
los trastornos depresivos.
Ansiedad: Estado disf6rico (desagradable) semej ante
at miedo cuando no hay ninguna situacion manifiesta
p r n ~ de peligro . Es una situacion de aprensi6n,
I
i
(Capitulo 8)
134 Psiquiatria generaL
anticipacion 0 temor al posible peligro. Laansiedad
se define a veces como un estado fisiologico de exci-
tacion vegetativa, aLerta, vigiLanciay tension motora.
La ansiedad flotante libre se presenta en ausencia de
un objeto temibLe identificabLe . La labia (vease La
definicion) es una ansiedad intensa excitada pol' till
objeto 0 una circunstancia especificos, aunque el su-
jeto sepa que esta sensacion "carece de sentido".
Asociaciones senoras: Asociaciones rimadas 0 de pa-
Labras0 juegos de paLabras sin conexion logica, "Mi
cabeza es dura como carameLo. PafiueLo. MochueLo.
Consuelo. Bastante dura". Se observan en casas de
crisis maniacas, esquizotrenia y otros estados
psicoticos,
Asociaciones vagus: (Vease tambien vuelo de ideas y
tangencialidad.) Trastomo del pensamiento y elLen-
guaje, en eL cualLas ideas cambian de tilltema a otro
por motivos ausentes 0 remotos. Quien habla es in-
capaz de percatarse de sus incongruencias. Es signo
clasico de esquizofrenia, pero puede observarse tarn-
bien en cuaLquier estado psicotico.
BLoqueo: Alteraci6n deL pensamiento que se manifies-
ta por La interrupcion 0 alteracion momentanea deL
Lenguaje. Parece que el individuo trata de recordar
Lo que estaba pensando 0 diciendo.
Catalepsia: Es una alteracion en La que d.sujeto se "con-
gel a" en casi cuaLquier postura anormal en La que se
Ie coloque (brazo izquierdo extendido, etc .). Una
caracteristica de la catatonia, '
Catatonia: Sindrome caracterizado por postura cata-
leptica, estereotipia, mutismo, estupor, negativismo,
obediencia, ecolalia yecopraxia. Existen dos subti-
pos: excitado y ret rasado, el primero se caracteriza
por aumentos notables en conducta motora que en
ocasiones llegan al punto de colapso fisico; el retar-
do se caracteriza par conducta motora Lenta que a
veces llega al punto de inmovilidad. Antes se consi-
deraba que la catatonia era un subtipo de esquizofre-
rua. En la actualidad, se considera que es una carac-
teristica de los trastomos afectivos (principalmente
mania), la esquizofrenia, el trastomo mental organi-
.:.:
co y otras psicosis .
Circunstancialidad: Trastomo de la comunicacion en el
que se interrurnpe la cadena de asociaciones a causa
de digresiones frecuentes ant es de presentar la idea
central. Las digresiones carecen de importancia 0
relacion con 10 que se esta diciendo, Se observa en
gran variedad de estados patologicos 0 puede ser un
habi to normal del lenguaje.
Compulsion: Necesidad de repetir cierta accion de rna-
nera ritualista yestereotipada, incontrolable pol' un
acto de vol untad EI aclo a menudo tiene significa-
do simbolico EI suj eto sabe que no hay una relacion
verdadera entre despLegar La conducta motora y el
cumplimiento 0 la evitacion de sus fantasias desata-
das 0 temidas. EI acto compulsivo puede considerarse
des agr adable, tedioso 0 molesto, perc la resistenci a
se acompafia de ansiedad creciente que solo se ali via
mediante la ejccucion del mismo. Se observa en el
.. .i:
trastorno obs esi vo-compulsivo y La esquizofrenia.
Confabulacion: Elaboracion de acontecimientos 0 da-
tos que llenan las Lagunas de un relato 0 constituyen
ficciones completas como reaccion a pr eguntas que
no pueden responderse con base en los hechos, su
origen son alteraciones organicas de la memoria. Es
una caracteristica del sindrome amnesico.
Confusion:' Trastomo de la conciencia con perdida de
la orientacion en cuanto a persona, sitio 0 tiempo
(vease Desorientacion). Laconfusion puede causarse
pol' perdida de la memoria (como ocurre en la demen-
cia) 0 por deficit de la atenci6n (como en el delirio).
Crisis de angustia: - Crisis de ansiedad caracterizadas
por palpitaciones, tillsentido de fatalidad inminen-
te, rniedo de perder el control, tension en el pecho, hiper-
ventilacion, mareos, nauseas yparestesias perifericas.
No hay trastomos cardiopulmonares, endocrinos u
otrostrastomos fisicos que puedan tomarse en cuenta
para los sintomas. Se observan en una gran variedad
de trastomos psicoticos y no psicoticos, al igual que
en personas normales que se someten a mucho estres
Delirio:" Trastorno de la conciencia que resulta de una
enferrnedad organica del cerebro (generalmente agu-
da), y se.caracteriza pol' obnubilacion de la concien-
cia, intranquilidad, confusion, agitacion 0 retraso
psicomotor y Labilidad afectiva. Presenta till inicio
rapido y till curso fluctuante, ceroso (del ingles
waxing) yrnenguante; se Le asocia con un trastomo
del suefio.
Delusion: (Tambien vease alucinacion, ideas de refe-
rencia y paranoia.) Se sostiene firmemente una falsa
creencia 0 idea, a pesar de la abundante evidencia
en contra. Un defecto de la prueba de realidad. (Una
creencia no es delusional si se comparte con otros
miembros de una cultura 0 de tillgrupogrande.) Una
delusion siempre es evidencia de psicosis, pol' ejem-
plo: 1) delusiones de estar controlado, es decir, que
los pensarnientos, Los sentimientos 0 las conductas
estan controladas por fuerzas externas. 2) Delusiones
de grandeza, es decir, que uno es influyente e im-
portante.iquiza tenga poderes ocultos, 0 enrealidad
es una figura historica poderosa (complejo de
Napoleon). 3) Delusiones de persecucion, es decir,
la persona se siente perseguida, acosada, amenaza-
da 0 cree que se trama algo contra ella . 4) DeLusiones
de referencia, es decir, que eventos extemos 0 "pre-
sagios" tienen un significado personal, como
mensajes especiales 0 rnandatos; una persona con
delusiones de referencia cree que extrafios en las
calles estan hablando de el 0 ella, que el cronista de
La television Ie manda mensajes en clave, etc,
Demencia: Deterioro (a causade tillsindrome cerebraL
organico) a partirde un nivel previo de funciona-
miento intelectual, que se caracteriza por cambio de
la personalidad y que ocasiona deterioro de la me-
moria, del pensamiento abstracto, de La capacidad
de juicio y del control de los impuLsos. No ocurre
obnubilaci6n de La conciencia. Lademencia puede
ser cronica (con till inicio insidioso) 0 aguda, y re-
versible 0 irreversibLe .
* N. de la E.: En el lexto de esta obra se manejara el terrniae;
crisis de angustia que tarnbien se conoce como ataques de pani-
co (del ingles pa nic attacksy .
N. de la E.: En la c1asificaci6n en espafiol del DSM-IV, las
delusiones SOli traducidas al espana Icomo delirium (delirios).
y ese es el terrnino que se ernpleara en el te xto de esta obra,
.
Descarrilamiento: "Salir del camino" con respecto al
lenguaje, la voluntad y los pensamientos. Despla-
zarse al azar de un tema a otro, de un pensamiento a
otro 0 de una conducta a otra.
Desorientacion: I) En el tiempo, es decir, no recono-
cer el dia, meso estaci6n 0 afio en el que se esta
viviendo; 2) de lugar, es decir, no conocer el nom-
bre del edificio en el que se esta, 0 el tipo de edificio,
o la ciudad, estado, condado 0 incluso pais en el que
se localiza una persona; 0 3) de persona, es decir, no
saber quien se es. La desorientacion es uno de los
criterios diagnosticos del sindrome delirante y se
observa en los trastornos delirantes y organicos de
la memoria.
Despersonalizaci6n: Experiencia que consiste en sen-
tirseextrafio, irreal y desprendido del ambiente 0 de
uno rnisrno, es decir, de estar fuera del cuerpo 0 que
partes de este son muy grandes, muy pequefias 0 no
estan bajo control, etc . Se observa en gran variedad
de trastomos, incluyendo la depresion, la ansiedad,
la esquizofrenia, la epilepsia y los estados hipnago-
gicos. Puede ser un fenomeno normal en los adoles-
centes (vease Desrealizacion).
Desrealizaclon: Experiencia consistente en sentir que
el ambiente inmediato es irreal 0 ha carnbiado. (La
despersonalizacion y la desrealizacion ocurren jun-
tas, y tal vez sean aspectos del rnismo fenomeno.)
Ecolalia: Repeticion de 10 que dice otra persona (ver
Ecopraxia).
Ecopraxia: Imitacion de los movirnientos de otra per-
sona. (Ecolalia y ecopraxia ocurren en los trastornos
generalizados del desarrollo, los trastornos menta-
les organicos, la catatonia y otros trastornos psico-
ticos.)
Estado de animo: Experiencia subjetiva de un senti-
miento 0 una emocion, segun la describe el paciente
en la historia clinica. El estado de animo es una emo-
cion generalizada y sostenida. Es distinto al afecto
(vease definicion), que es el estado de sentimientos
observados por el exarninador durante la exploracion
del estado mental. El estado de animo se caracteriza
por el tipo de emocion que describe el paciente; por
ejemplo, tristeza, melancolia, felicidad, jubilo, enojo
yansiedad. El estado de animo es disforico si la ex-
periencia es desagradable; por ejemplo, se caracteriza
por irritabilidad, ira 0 depresion. Puede ser elevado,
expansivo 0 euforico, quiza caracterizado por senti-
niientos crecientes de bienestar, energia y autoestima
positiva.
Estado de animo congruente: Termine que se aplica a
alucinaciones 0 delirios, cuyo contenido es cons is-
tente con el estado de animo predominante. Por ejem-
plo, las alucinaciones del estado de animo congruente
o los delirios en la mania implican tipicarnente gran-
diosidad, autoestima muy elevada, confianza en los
poderes personales e identificacion con personas
famosas 0 deidades. Las alucinaciones 0 delirios del
estado de animo congruente en la depresion impli-
cantemas de cobardia, culpa, imperfeccion, enfenne-
dad, rnuerte, nihilismo y castigo merecido.
Estado de animo incongruente: Termine que se aplica
a alucinaciones 0 delirios (delusiones), cuyo conte-
,
.
!
Psicopatologia: diagnostico psiquiatrico y... J35
nido no tiene e l i ~ m aparente con el estado de ani-
mo predominante. Algunos ejemplos son: delirios per-
secutorios, de referencia, de control, insercion de
pensarnientos, retiro y transmision de pensamientos,
en los que el contenido no tiene relacion aparente
con los temas mencionados del estado de animo con-
gruente, Las alucinaciones y delirios del estado de
animo incongruente se observan en la esquizotrenia
y algunas veces en la mania y la depresion.
Estereotipia: Movirniento aislado sin una finalidad, que
se efectua de rnanera repetitiva. Caracteristica de la
catatonia que se observa tambien en la esquizofrenia
La intoxicacion por farmacos del tipo de la anfeta-
mina producira tambien conducta estereotipica.
Estupor: Es unnivel particular de disminucion de la con-
ciencia (es decir, una etapa mas alerta que el coma),
en el cualla actividad mental y fisica es minima por
la alteracion organica, EI termino estupor puede re-
ferirse tambien a un estado funcional en el que el
paciente parece no percatarse del ambiente, no reac-
ciona y pennanece inmovil pero al tanto de 10 que le
rodea. Es una caracteristica de la catatonia y se ob-
serva tambien en caso de depresion grave y esquizo-
frenia.
Flexibilitlad cerea: Tipo especifico de catalepsia, en el
que el examinador encuentra resistencia ("como si
doblara una barra de cera suave") al intentar mover
partes del cuerpo del sujeto. Es una caracteristica de
la catatonia.
Fobia: (Vease Ansiedad.) Temor irracional (10 ellaI se
acepta) a un objeto 0 situacion particulares, al grado
que el de modo de vida de la persona se ve domi-
nado por una conducta de evitacion.
Formicacien: Vease Alucinacion, tactil .
Fuga: "Huida" 0 vagabundez subitas e inesperadas del
hogar 0 el sitio de trabajo y adopcion de una nueva
identidad. Hay amnesia de la identidad previa y no
se recuerda la fuga cuando ha pasado.
Ideas de referencia: Semejantes a las delusiones (deli-
rios) de referencia (vease definicion), pero sostenidas
con menos conviccion,
Ilusion: (Vease tambien Alucinacion.) Percepcion de-
fonnada de un objeto material.
Incoherencia: Lenguaje incomprensible a causa de una
vaguedad grave de las asociaciones, deformaciones
de la gramatica 0 de la sintaxis, 0 empleo de defini-
ciones idiosincrasicas de las palabras.
Insomnio: Dificultades para dormir, ya sea insomnio
inicial, que es la dificultad para quedarse dormido;
insomnio rnedio, que consiste en despertar ala mi-
tad de la noche y volver a dormir con dificultad, 0
insomnio terminal , que consiste en despertar tem-
prano pero sin sel' capaz de volver a donnir.
Locura de dos (''folie adeux"}: Trastorno caracteri -
zado por compartir ideas delirantes (por 10 general
de persecucion) entre dos 0 mas individuos (Iocura de
muchos 'f olie iJ plusieurs ") que viven de manera
intima, por 10 general, en una relacion familiar. Un
miembro de la pareja (0 del grupo) parece int1uir
.siempre en los demas y dominarlos. Las ideas de-
lirantes pucden produci.r tipos extrai'ios de conducta,
como hacer preparativos para el fin del rnundo. .
I
136 e Psiquiatria general (Capitulo 8)
Mutismo: No hablar.Aspectodelacatatonia.
Negativismo: Oposicion extrema, resistencia a la Sll-
gestion.Un rasgo de lacatatonia.
Neologismos: "Palabras nuevas" inventadas, con sig-
nificadosnuevos,que se forman a menudo al com-
binar elementos de otras palabras. Un rasgo de la
esquizofreniayotrostrastornospsicoticos.
Obedienciaautomatica: Obedienciaa las ordenessin
ejercerunjuiciocritico.Es caracteristicode lacata-
tonia.
Obsesion: Ideas, imageries 0 deseos recurrentes que
dominan el pensamiento. EI contenido puede ser
inaceptableyelsujetoseresistiraactivamente,pero
se introducira en su conciencia una y otra vez. Es
caracteristicode lostrastornosobsesivo-compulsivos
y de algunoscasosde esquizofrenia.
:-.
..'
Obnubilaciondelaconciencia:Percepcionalteradadel
ambiente. La alteracionmenosgravede la concien-
cia en el continuoque va del estado de alerta total
hastael coma.
Paranoia:Trastornopsicoticocaracterizadopordelirios
de grandeza y persecucion, desconfianza, hiper-
sensibilidad, estado de hiperalerta, celos, actitud
defensiva, resentimiento,falta de sentido del humor,
belicosidadymalhumor.Laesquizofreniaparanoide
se describepor separadocomo subtipode la esqui-
zofrenia.La ideaci6nparanoidees unhallazgo con-
sistenteen lospacientesparanoides,convencidosde
que laspersonastienen"malespensamientos"hacia
ellos, que alguienlosestasiguiendo,que son objeto
de conspiracionesdemoniacas,etc.Incluyeideasde
referencia,de persecucion,de grandiosidadycelos.
Laideacionparanoidedifieredelosdeliriosparanoi-
des enque las ideassedefiendenconmenosconvic-
cionqueenlosdelirios,EIestiloparanoide,eslID estilo
de caracter, que se caracterizapor hipervigilancia,
. .......
belicosidad, rigidez,falta de senti do del humor,ce-
los, mal humor,desconfianza ehiperatencionhacia
las pruebasdel ambienteque corroboran las s ~ s
chasparanoides.
Pensamientoautista: Pensamientoderivadode la fan-
tasia. Se atribuyen significados subjetivos y fanta-
. siososa la realidadexterna.Lapreocupacionpor el
mundoprivadopuedehacerque el individuoautista
se sustraigaa la realidadexterna.
Pensamientoconcreto: Se caracterizapor lacapacidad
de pensamientodisminuidapara formar abstraccio-
. '\
nes.Elsujetoes incapazde pensarde manerameta-
-'
Iorica 0 hipotetica. El pensamiento se limita a una
dimensiondel signi ficado.Se tomanensentidoliteral
laspalabrasyaspectos figurados dellenguaje,yno
se usan ni perciben los malicesdel signifi cado im-
pli cado .EsCOlUl1l1 encltrastorno mentalorganicoy
laes quizofrenia
Pensamientoderei sta: Incapacidadpara lomar encuen-
ta loshechosde la realidad,de modo quelos pensa-
mientos se derivan principalmente de las fantasias
masque de la experienciayla inferencia logica.
Pensamientode transrnision,insercienyaislamiento:
Vease Sintomasde Iaprimeracategoriade Schneider
. Perseveracion:Conductaaexpresion reiterati vade una
palabra,trase 0 conccptoparticul ardurantelaexpre-
sionverbal. Se observaen trastornosmentalesorga-
nicos,esquizofreniayotros trastornospsicoticos
Pobrezadel contenidodellenguaje: Lenguajeque es
persistentemente vago,concreto0 abstractodema-
neram'anifiesta,repetitivo0 estereotipado.
Pobreza dellenguaje:Lenguajeno espontaneoydisrni-
nuidoencantidad,consiste-sobretodoen respuestas
brevesyno meditadasa las preguntas.
Posturas extraiias: Adopcion de diversas posiciones
corporalesanormales,caracteristicafrecuentedela
catatonia. .
Presiondel lenguaje:(Vease tarnbien Vuelodeideas.)
Lenguajequeesrapidoeincontenible,comosiquien
hablase vieraimpulsadoa seguirhablando.Ellen-
guaje es a menudo agudo y enfatico y dificil de
interrumpir.Puededominarlasconversaciones0 pro-
seguircuandonadie estaescuchando0 respondiendo.
Estacaracteristica de la mania se observa tambien
enotros trastornospsicoticos, enlostrastornosmen-
tales organicosyensituacionesnopsicoticasacom-
pafiadasde tension.
Pruebadela realidad:(VeasePsicosis.)Procesocon-
sistente en someter a prueba los pensamientos 0
hipotesispropios comparandolosconlosindiciosque
se identificanenel mundoexterno. _
Psicosis: Niveldelpensarnientodesordenadoenelque
la personaes jncapazdedistinguirentrela realidad
ylas fantasiasacausade unaalteracionen sucapa-:
crdadparasometerapruebalarealidad.Laspsicosis
puedensertransitorias(horas0 dias) 0 persistentes
(meses0 afios), EI deficitcaracteristicoen lapsico-
sis no es la "perdidadel contacto con la realidad",
sinolaperdidaen lacapacidadde procesarapropia-
damentelaexperiencia,esdecir, laincapacidadpara
distinguir entre los datos provenientes del mundo
extemoy la informacionque se origina en el rnun-
do interno de ideas preconcebidas, esperanzas y
emociones. La psicosis puede defmirse como una
alteracionde lapruebade la realidad EIsentidode
realidad puedealterarseen ausenciade la psicosis.
Un individuoquizaBegue a"sentir"que las perso-
nas10 estillsiguiendoaun cuando no sucedeasi, e
inclusoexperimentaralucinaciones.Quizase tenga
unaopinionbastantedeformadadelas fuerzas0 de-
bilidades personales En tanto estas hip6tesis, no
importacuan extrafiassean, sepuedan comparar con
la evidencia objetiva y se rechacen 0 al menos se
. pongan en duda por este proceso racional , podra
descartarse la existencia de psicosis. Conforme se
alteracada vez mas lacapacidadde ponera prueba
la realidad, es decir, la capacidad para poneren
duda las percepcionesextrafias,el sujetose vuelve
menoscapaz0 deseosodebuscarlas pruebasexter-
nas0 deafrontarlas.Las"ideas"sesolidificancomo
delirios,que sevuelvenprogresi vamentemas extra-
nosycomplejos El pensarnientocadavezsepreocupa
- mas por las fantasias y el mundo subjetivo conforme
seignoranpr ogresivarnentelos indiciosexternos.
No se definen los lirnites entre la percepciony la
ideaci6n psi cotica y no psicotica. Existe un rango
entre el pensarnient o no psicotico defonnado almini-
mo y el que estamuydeformado,desde laalteracion
,' :
i
,
' ,
o Iuerzas externas, 0 se ven influidas 0 dirigidas por
estas
Tangencialidad: Trastorno de la comunicacion en el
. cual el sujeto "se sale por la tangente", apartandose
de una idea 0 pregunta centrales sin volver a ella .
Puede ser una digresion 0 la introduccion de un lema
nuevo. Se relaciona con las asociaciones vagas y con
los descarrilamientos del lenguaje en los que ocurre
el saIto de un pensamiento 0 tema hacia otro. Se ha
usado el termino tangencialidad como sinonimo con
el termino asociaciones vagas; sin embargo, este ul-
timo se caracteriza por descarrilamiento repetido con
muchas asociaciones que parecen no relacionadas
entre si. El .pensamiento tangencial puede ser bas-
tante coherente en tanto logre evadir con exito el
tema central. Es caracteristica de gran variedad de
estados patologicos y normales.
Trastorno del pensamiento: Dicese de cualquier tras-
torno del pensamiento que afecte el lenguaje, la
comunicacion, el contenido de los pensamientos 0
el proceso del pensamiento. El trastomo del conte-
nido de pensamiento se caracteriza por delirios 0
por una notable ausencia de logica. El trastomo del
pensarniento es una alteracion de la lonna 0 el pro-
ceso del mismo, en contraste con su contenido. El
trastorno formal del pensamiento se caracteriza por
la incapacidad para seguir las reglas semanticas,
sintacticas 0 logicas . Puede variar entre un bloqueo
simple y circunstancialidad leve, a asociaciones va-
gas yperdida de la prueba de la real idad. De manera
clasica, el trastomo formal del pensamiento es la
Psicopatologia: diagnostico psiquiatrico y... 137
levede la prueba de la realidad hasta la alteracion gra-
vede la misma, y desde la psicosi s leve con delirios
circunscritos hasta el estado psicotico extremada-
mente extraiio y desorganizado.
Retraso psicomotor: Disminucion de la actividad mo-
tora, lenguajelento, pobreza dellenguaje, respuesta
retardadaa las preguntas y tonos de voz bajos y mono-
tonos que se acompaiian de sensacion de fatiga.
Sentido de la realidad: (Vease Psicosis.) Las sensacio-
nes, pensamientos y percepciones de uno sobre 10
que son las cosas .
Signosvegetativos: En la descripcion de los signos de
depresion, el termino se refiere a trastornos del sue-
flo, perdida del apetito, perdida de peso, estrenimien-
toy perdida del interes sexual. El termino funciones
vegetativas se refiere a las funciones fisiologicas
autonomas relacionadas con el crecimiento, la nu-
tricion 0 la homeostasis del organismo.
Sintomas de la primera categoria de Schneider: Sin-
lomasque segun Kurt Schneider, psiquiatra aleman,
son patognom6nicos de esquizofrenia en ausencia
de enfermedad organica: I) Ciertas clases de aluci-
naciones auditivas que consisten en escuchar los
pensamientos propios como si se dijeran en voz alta,
escuchar voces que conversan entre si 0 que mantie-
nen\U1comentario constante sobre la propia conducta.
2) Alucinaciones somaticas, a menudo de naturaleza
sexual, acornpaftadas por creencias delirantes com-
patibles con las sensaciones. Con frecuencia, la per-
sonaatribuye las sensaciones fisicas a causas, fuer-
zas,energlas 0 sugestion hipnotica externas. 3) Retiro
"

del pensamiento, que consiste en creer que otras per-
sonasestan robando los pensamientos del individuo.
4) Insercion de pensamientos, que es la creencia de
quealguien esta implantando pensamientos en la ca-
beza propia. 5) Transmision del pensamiento, la
creencia de que los demas conocen el pensamiento
propio, como si cualquiera pudiera leerle la mente
al sujeto. 6) Percepciones delirantes, que consisten
en atribuir importancia anormal, a menudo con re-
ferencia propia, a una percepcion genuina. Por ejem-
plo, el sujeto interpreta una sefial de alto como una
exhortacion proveniente de otro mundo para "dej ar
'deser una persona tan mala". 7) Delirios de ser con-
trolado, creencias de que las acciones, sentirnientos
e impulsos propios se derivan en realidad de personas
piedra angular de 1aesquizofrenia.
Vuelo de ideas: Serie de pensamientos que se expresan
verbalmente con rapidez, con cambios subitos de te-
ma ysin un motive logicomanifiesto. El vuelode ideas
se acompafia de presion dellenguaje (vease defini-
cion). A menudo es dificil distinguir entre vuelo de
ideas y asociaciones vagas (vease definicion). Tipi-
camente, las relaciones entre las asociaciones en el
vuelo de ideas se consideran mas coherentes que en
las asociaciones vagas. Sin embargo, en Sll lonna
grave, el vuelo de ideas puede original' desorganiza-
cion e incoherencia cornpletas. Se observa en las
manias, asi como en los trastomos mentales orga-
nicos, esquizofrenia y otros estados psicoticos y no
psicoticos.
9
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.. .
.J
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Introducci6n a la valoraclon cllnlca:
el "alcalde" de Wino Park
II Howard H. Goldman, MD, MPH, PhD
WinoParkesunrectangulodeierrenodesocupadoque
seencuentra "al sur de la plaza" en SanFrancisco,
abiertopordoslados, yquesehadesarrolladountanto
primitivamentecomorefugiotemporaldeunapobla-
cioncambiantede cercade 50varonesyalgunasmu-
. jeresancianasqueseprotegenalii del vientodurante
'. el dia.Durantela noche, estaspersonaspuedendor-
.. mirenrefugiosmetalicossinotienenunacamadonde
dormir.La policia deja tranquila a esta poblacionsi
no produce problemas. Han ocurrido unos cuantos
asaltosy robos de tipo menoren WinoPark,percno
sehasabido de homicidios, violaciones0 trafico de
estupefacientes en este sitio.
John Francis ("Rojo") Kimball, quien se auto-
denornino"alcalde"de Wino Park,ycuyahistoriase
ofrececon detallesenelcapitulo14,havividoeneste
sitio durante 4 0 5 meses.Despues de pasarunano-
.j cheenlacarcelseencuentraahorasuietoen unaam-
bulancia de la pol idaen caminohaciael serviciode
urgenciasdel MemorialHospital.Conforrnelaarnbu-
lanciase desplaza marcha atras hacia la puerta de
entradadelserviciodeurgencias,gritaylucha,sequeja
agudamente de trato brutal, amenaza con tomarac-
; cion legal e invoca el apoyo de "poderosos amigos
que tiene en el centro". Con habilidad profesionaly
;. sinsentimientosviolentos,quienes10atiendentrans-
fieren al "al calde" de la camilla de la ambulancia a
: una del hospital,10sujetanbiena ella, intercambian
; papeles y unascuantaspalabrasde explicacioncon
el personal de recepci6ndel hospital,ypartenbajo el
hazgiratorio de luzazul del techo del vehiculoy
elruidode unaseriede palabrasen codigode radio.
Enla recepci6nel "alcalde" sededicaaamenazar
y lisonjear alternativamente. Quiere un cigarrillo.
Deseacaer bien alagenteysabeque nopodralograrlo,
pues es un antipaticoborraehoen unaepocayen un
",
sitio abrumadore intolerante, que es una carga para
loscontribuyentes,que nadiesepreocupaporel,que
noesbienvenidoen ningunsitio,quecarecedehogar.
Estuvocasadoperobebiamucho,era impotente,gol-
peabaasumujerylaperdioanteel sistemadedisolu-
cion marital de California. Vivie durante un tiempo
en un hotel en el DistritodeTenderloin,en eleual el
gerentedeltercertumoaceptorecibirsuschequesmen-
suales de la seguridad social bajo acuerdo con los
trabajadores de los servicios de protecci6nde adul-
tos.El "al calde"vive actualmenteellWinoParkcon-
forme suvida empeoraconlentitud.Bebes610vino, y
no muchosegun los estandaresde los barriosbajos:
"hastaun litroal dia" segun se describeen elcapi-
tulo 14.Cuandonoestasomnolientopor labebidase
pavoneayharaganeacon sus compaiieros enel par-
que, con actituddespectiva.Durantesus explosiones
ocasionales de valentia sostiene "conferencias de
prensa" que dirige hacia los transeuntes de la parte
centrica, hablando direetamente sobre microfonos
inexistentesylevantandounbrazohacialosreporteros
menosfavorecidos de las filas que estanmas atras, a
los que planteapreguntassarcasticasyexponea sus
raidosespectadoresplanesparaampliarserviciosque
podrianponerseen aceionsilossupervisoreseontaran
con elval orylavisionnecesarios.Ahorasehabla de
cerrar Wino Park. Nada se comparacon la leal tad
de un funcionarioasutrabajo.El"alcalde"seenfure-
ce aveces al pensaren ello.
. El"alcalde"haestadoantesenestehospital, pero
esta peorahora.Sus ataquesson mas que bravatasy
recibetresinyeccionesdediazepamenlanoche.Cuan-
dodespiertaadopta una eonductapertinente,un poco
despreocupaday sexualmenteagresivaconlasenfer-
meras.Haquedadoasignadoaunestudi anteadscrito
de medicinanoacostumbradoaiinatratarapacientes
141
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...

9

lntroducclon a la valoraclon clfnica:

el "alcalde" de Wino Park

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Howard H. Goldman, MD, MPH, PhD
. Wino Parkes unrectangulo de terrenodesocupadoque
se encuentra "al sur de la plaza" en SanFrancisco,
abiertopordoslados,yquesehadesarrolladountanto
primitivamentecomorefugiotemporaldeunapobla-
cioncambiantedecercade50varonesyalgunasmu-
jeresancianasqueseprotegenallidelvientodurante
el dia.Durantela noche,estas personaspuedendor-
mir enrefugiosrnetalicos sinotienen una camadonde
donnir. Lapolicia deja tranquila a estapoblacionsi
no produce problemas. Han ocurrido unos cuantos
asaltosyrobosdetipomenor enWinoPark,perono
se hasabidodehomicidios, violaciones0 traficode
estupefacientesenestesitio.
JohnFrancis ("Rojo") Kimball, quien se auto-
denomino"alcalde"deWinoPark,ycuyahistoriase
ofrececondetallesenelcapitulo 14,havividoeneste
sitio durante40 5meses.Despuesdepasaruna no-
cheenlacarcelseencuentraahorasujetoenunaam-
bulancia delapoliciaencamino haciaelserviciode
'i; urgencias del MemorialHospital. Conforme la ambu-
lancia se desplaza marcha arras hacia la puerta de
entradadelserviciodeurgencias,gritaylucha,sequeja
: agudamente de trato brutal, amenaza con tomar ac-
, cion legale invoca el apoyo de "poderosos amigos
; que tieneenelcentro". Con habilidad profesionaly
r' sin sentimientosviolentos,quienes10 atiendentrans-
fieren al"alcalde" de la camilla de laambulancia a
una delhospital,10 sujetan bien aella,.intercambian
papeles yunas cuantas palabrasdeexplicacion con
1el personalderecepciondelhospital,ypartenbajoel
. hazgiratorio de luz azul del techo del vehiculo y
elruido deunaseriedepalabrasencodigoderadio.
: En la recepcionel "alcalde" se dedicaa amenazar
y lisonjearalternativamente. Quiere un cigarrillo.
Desea caer bienala gente y sabe que nopodra lograrlo,
i plies esunantipatico borracho enunaepocayen un
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141
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",
sitioabrumadore intolerante, queesunacargapara .
loscontribuyentes,quenadiesepreocupaporel,que
noesbienvenidoenningunsitio,quecarecedehogar.
Estuvocasadopercbebiamucho,eraimpotente,gol-
peaba a su mujer y la perdio anteel sistema dedisolu-
cion maritalde California. Viviedurante untiempo
enunhotel enelDistritodeTenderloin,enelcualel
gerentedel tercerturnoaceptorecibirsuschequesmen-
suales de la seguridad social bajo acuerdo con los
trabajadoresdelosserviciosde protecci6ndeadul-
tos. El "alcalde" vive actuahnente en Wino Park con-
formesuvidaempeoraconlentitud.Bebes610vino,y
no muchosegunlosestandares delosbarriosbajos:
"hasta unlitro aldia" segun sedescribe enelcapi-
tulo14.Cuandonoestasomnolientoporlabebidase
pavoneayharaganea consuscompaiierosenelpar-
que,conactituddespectiva.Durante susexplosiones
ocasionales de valentia sostiene "conferencias de .
prensa" quedirige hacia lostranseuntes delaparte
centrica, hablando directamente sobre microfonos
inexistentesy levantandoun brazohacia los reporteros
menosfavorecidos delasfilasqueestanmasarras,a
losqueplanteapreguntas sarcasticasyexponeasus
raidos espectadoresplanes para ampliarserviciosque
podrianponerseenaccionsilossupervisorescontaran
conelvalorylavisionnecesarios.Ahorasehablade
cerrar Wino Park. Nada se compara con Ia lealtad
deunfuncionarioa su trabajo. El "alcalde" se enfure-
ceavecesalpensarenello.
El "alcalde"ha estadoantes en este hospital, pero
esta peor ahora. Sus ataques son mas que bravatas y
recibetresinyeccionesde diazepamenla noche. Cuan-
dodespiertaadoptaunaconductapertinente,unpoeo
despreocupadaysexualmenteagresivacanlasenfer-
meras.Haquedadoasignadoaunestudianteadscrito
demedicinanoacostumbradoaunatratarapacientes
/42 P.... iquiatria general
(Capitulo 9)
psiquiatricos, con la orden de que controle a este indi-
viduo hasta que se pueda tamar una decision de 10
que debe hacerse con el. Afrontar el caso significa,
primero que nada, obtener los signos vitales y empe-
zar a efectuar algunas pruebas que sc anexaran al
abultado expediente del "alcalde". Con ayuda de un
tecnicoobtiene sangre y la envia para analisis. Se to-
man tarnbien una muestra de orina y otra de excre-
mento. Esto produce muchas protestas y comentarios
vulgares. EI estudiante tiene tin oftalmoscopio en la
mano.e.intenta emplearlo, es su instmmento favorito,
pero no es tan facil de emplear; basta con acercarse
un poco para percibir el olor nauseabundo de este
paciente. En el momento en que se orienta la luz del
instrumento sobre los ojos del sujeto, este se sacude.
EI estudiante se encuentra sorprendido con su instru-
mento en la mano mirando hacia todos lados como un
reporterode televisionperdido que sostieneen la mano
un microfono, Manana es cl dia del padre, y el estu-
diante ha estado tan ocupado que ni siquiera Ie ha
enviado una tarjeta al suyo. l.Por que estaeste belico-
so "alcalde" sentado ahi como si esperara tratarniento
especial? Sin pensarlo, plantea al alcalde la pregunta
mas interesante que jamas haya escuchado este :
"Sr. Kimball, l,quees 10 que 10 ha hecho llegar al hos-
pital esta vez?".
EL"ALCALDE"CONCEDE
UNA ENTREVISTA*
"Soy el alcalde de Wino Park. Hablan de que me 10
van a cerrar, Es por esto que empece a beber mas y me
puseteal mentemal, mevolvi amarillo, [fueradeapoyo] .
Lo que se, ademas, es que te estoy viendo a ta cara,
como en los viejos tiempos, somos camaradas desde
hace mucho, recuerdo todo 10 que paso 11 ultima no-
Note que algunas respu est as del " alca lde" a 1,1 prcgunta del estu -
diarite de rnedicina var ian uu poco de los hech os que se pr esentan
en el capitulo 14.
che. Podria decir que estabas asustado. Estaba yo

hecho un desastre, i,verdad? Pero me cornporte ala
altura, l,verdad? El alcalde no necesita ayuda. Yeo
doble, l,sabes !l que me refiero? Me duelen tambiea
las tri pas."
"No siempre fui como ahora. No me eligieron su
alcalde por nada. Lo merezco. A veces hablo demasia- :
do y expreso rnissecretos. Igual que ese policia llevan- .
dome con el. No estaba yo causando ningun problema
a nadie. Estaba haciendo el propio trabajo de Dios.
' Es rni destine secreto ayudar a las personas', Iesu-
SUITe asi 3-1 policia ese, no debi tocarlo siquiera, no se
puede tocar a los policias en la actualidad pues de
irunediatosepropasan; comorni viejo. iNopodiadejar
de golpeanne! iClaro que Ie respondi! Entoncesco-
ment6 la manera en que Ie gritaba a mama. ~
no pudo tener hijos despues de que yo naci, algo
sali6 mal, me dijeron que ya no regress del hospi-
tal a la casa conmigo. [pausa prolongada.] EI murio
en uno de estos sitfos, Dios 10 castigue. [Ernpieza a
llorar.] Dios 10 castigue." .
INTRODUCCION A LA VALORACION
CLiNICA
Esta fue la primera de muchas entrevistas con el "al- :
calde". Se quedo en el hospital durante tres semanas
bajo valoracion diagnostica extensa, tras 10 cual em-
pezo el tratamiento y sigui6 bajo rehabilitacion vigi- .
lada despues de su alta. Su valoracion consisti6 en .
entrevistas diarias, examenes y pruebas, y una valora-
cion de la personalidad. Todos estos aspectos se des-
criben en los capitulos 10a 13. El capitulo 14 consiste
en los detalles del procedimiento de valoracion y sus
resultados presentados en un fonnato comunmente
empleado en estudio de casos.
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David E. Reiser, MD
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La entrevista del paciente es una habilidad de impor-
r: tancia fundamental en la medicina. A pesar de los
progresos tecnicos, la piedra angular del diagnostico
yel tratamiento sigue siendo la comunicacion. Es in-
dispensable que medico y paciente hablen. Ambos,
pero enespecial el primero, deben saber tambien como
escuchar. Ninguna prueba 0 aparato de diagnostico
podra sustituir nunca los lazos humanos que constitu-
yen labase del ejercicio de la medicina, las relaciones
entre medicoy paciente. La herramienta basica que el
'. facultativo utiliza para consolidar esa relacion es una
~ entrevista habil e inteligente.
.SEMEJANZAS ENTRE LA ENTREVISTA
:PSIQUIATRICA Y LA ENTREVISTA
'DEMEDICINA GENERAL
~ a finalidad de toda cornunicacion entre medico y
:paciente consiste en facilitar diagn6stico y tratamien-
to yfomentarlas finalidades de la alianza de trabajo
'entre ambos. Como consecuencia, la entrevista psi-
uiatrica es semejante de muchas maneras a la en-
. tade medicina general. Tiene utilidad esclarecer
_ semejanzas entre ambas antes de enfocarse en las
-.' erencias importantes.
. 1diagn6stico yla valoracion individualizada (formu-
:"ci6n) son objetivos principales de la entrevista me-
. . El diagnostico precise es la parte nuclear de toda
oracion yse convierte en el material basico sobre
que se mediran a continuacion el exito 0 el fracaso
1tratamiento. Esto quiza parezca obvio. Lo que no
. aprecia siempre, sin embargo, es la relacion exis-
teentreentrevista eficaz ydiagnostico preciso.
r
10
La entrevista psiqulatrlca
' .
Muchos pacientes se reservan informaci6n medi-
ca importante por temor a que sea demasiado trivial,
o quizapor verguenza, Esto tiende a ocurrir con mayor
frecuencia si el medico parece ocupado 0 impaciente.
Por ejemplo, la chiea adolescente pudorosa se presenta
a su medico familiar quejandose de fatiga. Reciente-
mente cornenzo su pubertad y esta avergonzada sobre
su sexualidad. La entrevista brusca y apresurada que
se orierita demasiado pronto hacia una lista de sinto-
mas por verificar, quiza no descubra el sintorna que la
avergiienza: necesita orinar con mucha frecuencia.
Para el medico esta informacion es vital para el posi-
ble diagnostico de diabetes. Para la paciente, sin em-
bargo, es un asunto vergonzoso, y permitira que salga
a la luz solamente en confianza y dentro de una atmos-
fera de apertura.
La entrevista pennite saber tambien que es 10 que
se diagnostica. En una entrevista orientada de manera
estrecha y apresurada, por ejemplo, el medico podria
de teetar los sintomas de insuficiencia cardiaca con-
gestiva en un varon de 60 afios de edad. Esta infonna-
cion servira de.poco, sin embargo, si el medico no
observa nada sobre el temperamento y el estilo del
paciente para afrontar las cosas. Un entrevistador ha-
bil proseguiria para enterarse que durante el afio an-
terior este paciente estuvo apesadumbrado por la
muerte de su esposa. Desde que ella rnurio, en reali-
dad, ha sido desordenado en la administracion de sus
medicamentos, entre ellos la digital. Dice que "le dieron
farmacos a rni esposa hasta el final, yeso fue 10que la
mato" _Descubrir estos temores yactitudes tiene tanta
importancia como investigar los antecedentes de 10mas
de ortopnea intensa.
Por tanto, hacer una buena entrevista es esencial
para establecer un diagnostico preciso, y para com-
prender la personalidad y el estilo del paciente para
afrontar lascosas. .
143
(
144 Psiquiatria general
Tratamiento
. La entrevista eficaz es tambien esencial para que el
tratarniento10 sea. Por ejemplo, el medicohaceel diag-
n6stico de neumonia neumococica en una viuda de
78 aitos de edad que vive en un hotel para pensiona-
dos. Le prescribeampicilina por via oral; su recepcio-
nista prograrnauna consultade control y consideraque
ha hecho su trabajo. Cinco dias despues se entera
que la paciente ingres6 al hospital con insuficiencia
respiratoria grave. De 10 que el medico no se percato
fue de la presencia de la enferrnedad de Alzheimer
(descrita en los capitulos 5 y 16). La paciente no solo
no tom6 su medicaci6n, sino que nunca surtio la re-
ceta y se le olvido todo tan pronto como dejo el con-
i sultono del medico.
Los estudios sobre la adaptabilidad de los pacien-
tes demuestran que solo 50 a 70% de los mismos obe-
decen los regimenes terapeuticos prescritos por sus
medicos (Davis, 1966). Los motivos comunes para la
falta de adaptabilidad consisten en la desconfianza,
ansiedad no expresada y la confusion sabre las ins-
trucciones del medico. La mayor parte de los casos
de desobediencia parecen, en reaJidad, originarse
en problemas de la relacion entre medico y paciente.
Los medicos creen que se comunican claramente can
sus pacientes y estos ultimos creen que comprenden 10
que los medicos lesdicen., peroaun asi siguen ocurrien-
do alteraciones importantes de la cornunicacion.
La entrevista pnede ser terapeutica por si misma.
La posibilidad de recibir ayuda, experiencia de ser
comprendido y el impacto quetiene el hecho de que
un facultativo respetado y digno deconfianza ofrezca
una nueva luz, todo esto puede tener un efecto tera-
peutico.
La entrevista eficaz debe incluir, como rninimo,
creacion de una atm6sfera que culmine en la expre-
sion de preguntas y preocupacionesdel paciente, debe
proporcionarle oportunidadeseducativas, asi comoun
seguimiento adecuado. El medico que camina hacia
la puerta y dice "llameme si tiene alguna duda" no ha
hecho 10 suficiente. Pueden ser tambien de utilidad
diversos folletos y cintas grabadas para la educacion
de los pacientes. Aun asi, parece que no hay todavia
material sustitutivo para las relaciones eficaces entre
medicoy paciente, y que la entrevista es el agente que
las consolida.
Alianza de trabajo
Ningun protocolo de tratamiento tendra eficacia maxi-
ma si no se han establecido buenas relaciones entre
medico y paciente. Independientemente de las capa-
cidades biotecnicas, el exito dcpende en gran medida
de la adaptabilidad y confianza de los pacientes. La
alianza de trabajo se puede definir como un acuerdo
entre medico y paciente que se basa en una buenaco- ,
municacion y confianza mutua para efectuar el Ira-
tamiento en conjunto. Las etapas de dicho proceso .
pueden involucrar malestar y riesgo; se considera .
que vale lapena correr riesgocuando ambos creenque ;
estas medidas mejoraran el estado del 'paciente. En
algunos tratamientos puedeasumirsesimplementeesta .
alianzade trabajo. En otros no debe darse por garan- .
tizada. El medico que prescribe penicilina para la
faringitis estreptococica nose presta a leer al enfenno .
todoslos parrafosde unaobra relacionada con lasreac-
ciones farmacologicas adversas de esta. En el otro
extreme, enel campode la "rnedicina heroica" ocurren
casos impresionantes de aplicacion de medidas tee-
nologicas complejas a las alteraciones medicas que
antes no se consideraban accesibles a ninguna medi- ,
da terapeutica . En estos casos, quiza los enferrnos .
deban recibir informacion detallada sobre todos los '
peligros potenciales del tratamiento, y la alianza de
trabajo entrana desde luego gran cornunicacion entre .
medicoy paciente en cuanto a numerosos detallescri- .
ticos. La mayor parte de los desafios de la medicina .
diaria se encuentra entre estos extremos. Casi en 10- .
dos los casos, sin embargo, el exito que tenga un ,
medico con sus pacientes depended de su capacidad :
para establecer una alianza basada en la confianza t:
de que se comuniquen de manera eficaz los hechos i
necesarios.
Como se ha pretendido sugerir con 10 senalade,
existen muchas semejanzasentre la entrevista psiquia-
trica y la medica. Es necesario insistir a este respeclo, "
porque la entrevista psiquiatrica se aparta muy a:
menudo en la mente del clinico como algo abstractoy
especializado que se basa en los conocimientos ylos .
principios que deben poseer solamente los psiquia- :
tras. Pero como Harry Stack Sullivan (1962) seiial6,:
"el hombre es mas simplemente humano que otra :
cosa". Los pacientes psiquiatricos noson muydiferen- :
tes de los demas. Algo anda mal y estan buscando
ayuda. Pero aI igual que la mayoria de los pacienies :
son ambivaIentes con respecto a la busqueda de ayu- ;
da, pues la quieren pero al mismo tiempo temen 10
que podria traer con ella, saben que necesitan unex- :
perto que intervenga y se sienten a la vez desdichados
al percatarse que no pueden dominar el problema por .
si mismos. '
DIFERENCIAS ENTRE LA ENTREVISTA :
PSIQUIATRICA Y LA ENTREVISTA
MEDICA GENERAL
La entrevista psiquiatrica difiere de la medicaenque
el paciente psiquiatrico tiene que comunicar suspre:
I
ocupaciones personales sobre sus propias alteracions V;i
de funcionamiento mental mediante un lenguaje que si
La entrevista psiquiatrica 145 0

)
..
.
a
,
s610 puede formarsea travesde unprocesode activi-
dadintelectual. Segunsuestadopsiquiatrico,estepro-
blema seragrande0 pequefio; sinembargo, en todos
loscasos se requierentactoysensibilidadespeciales
por partedel entrevistadorpsiquiatrico.
Diagn6stico
Los impedimentos quepuede plantearunasituaci6n
psiquiatrica parael diagn6stieovarianconsiderable-
mente.EIpacienteque tieneuntrastornonopsic6tico
caracterizado paransiedad0 depresionpuedeserca-
pazde comunicarse sin mayores dificultades que :
cualquier otro.Muchas alteracionespsiquiatricas,sin
embargo,afectan lacapacidaddel pacienteparaco-
rnunicarseycomprender10que estaocurriendo,como
seilustraconlos ejemplossiguientes:
1. Elpacientequesufreun trastornopsic6tico,como
esquizofrenia paranoide, puede estar experimen-
tando una inundaci6n de alucinaciones auditivas
derogatoriasyalarmantesen el momentade la en-
trevista.Quizaesteconvencidode que alguienesta
tratando de envenenarloy robarletodo 10 quepo-
see. Elmedicoque carninaporiahabitaci6n,extien-
deunamanayempiezaporpresentarsede manera
amistosa puedeencontrarse con unaviolentasor-
presa. En vez de que Ie sonria arnistosamente, el
paciente puede correrhacia una esquina, levantar
lospufios enfrente del medico y decirle:"[No se
acerque con eseveneno!" .
2.Lapaciente maniaca puede correr par la sala de
espera profiriendo palabras obscenas dificilmente
deseosadeaceptarla tranquilizacionqueIeofrece
elmedico.Quizase encuentremuyatareadaverifi-
candotodos los grifosde aguade la salade urgen-
cias, convencida de que cuenta con una f6nnula
magica para convertirel agua del grifo en urania
liquido.
3.EIpacientedementepuedeserextraordinariamente
colaborador. Se sentara obediente, asentiracon la
cabezacuandose le preguntesi comprendey son-
reiracon afabilidad.Par desgracia,suspensarnientos
" seencuentranen 1924y estafirmementeconvenci-
dode que el medicoque 10 entrevistaes su entre-
nadorde futbol de la secundaria.
4.La paciente sociopata puede ofrecer una historia
estrujantesobrela angustiade la narcolepsiayha-
eel' que el medicopaseinadvertidoel parpadeode
".
susojos al pedirunapreseripci6nde 100 capsulas .
deanfetamina, "al igual que me la da rni medico
paraIlevarlaa casa".
Laentrevistapsiquiatricapuederequertrmuchas
valoracionesconel pasodeltiempo.EIpacienteque
sufreun trastornopsiquiatrico, sobretodo durantesu
etapaaguda,quizanosea capazde tolerarunaentre-
vista detallada y prolongada durante el primer en-
cuentro:En una etapa tempranadel padecimiento el
deprirnidopuedeestarmuydesesperanzadoy aislado
paraserde utilidadduranteesta etapade la enferme-
dad comoinformanteminucioso.Quizala maniacase
interesemas pornarrarsus proyectosde gananciaen
suultimoplanparaestablecerunacadenanacionalde
,boutiquesqueen Informarque hadejadode tamarel
litioquese leprescribi6. Quizael pacienteparanoico
yeacondesconfianza al clinico, convencidode que
tienemicr6fonosocultosen el cuerpo. Entodosestos
casos el clinico debe estar preparado para tenninar
con la entrevistay reanudarla unavezquemejoreel
estadodel paciente.No se gananadaintentandofor-
zaralospacientesasoportarelprocesodelaentrevista
masallade un limitec6modo.
Cuantomasagudasealaalteracienqueexperi-
mentael pacientepsiquiatrico,masimportantese
vuelvelacienciadela observacion.Masadelantese
abordaraafondalacienciade laobservacion.Bastara
aqui conseftalarque laspalabrasnoson launicafuente
de observaciondurantela entrevista. Se produceco-
municacion de muy diversas maneras mas, incluso
expresiones faciales y lenguajecorporal, que expre-
sanel humorsubyaeente.Sielclinieoentraenla sala
de exploracion Yencuentraa un sujetojovendesgre-
fiadoytenseconlos pufios crispadosque lanzamira-
dastemerosasatdesplazarse porIa habitacion,el clinico -
habraobservadomuchoaunqueelpacientenoIehaya
dichonada aim.
EI entrevistadorpsiquiatrico debe estarpre-
paradeparabuscarfuentesauxiliaresdedatos.Las
personassuelenserpartede unaestructurasocial.
Amenudohabramiembrosimportantesdeesaestruc-
tura enla salade urgeneias 0 de cuidadosintensivos
conelpaciente,comoamigos,patrones,c6nyuges,ex
e6nyuges, etc . Cuando llegan estas personascon el
paciente a la sala de urgencias, sueleser 'uti l dedicar
ciertotiempoa hablarconellos,siemprecon conoci-
miento del paciente. Incluso aunque no venga nadie
coneste, a menudo es de utilidadbuscara estas per-
sonasmastardeporIaayudaque podrianofrecercomo
infonnantes.Las tensionesde unarelaci6nsuelenser
aspectos subyacentes de descompensaci6n psiquia-
trica.La infonnaei6ncolateralobtenidadelaspersonas
que conocenal pacientesueleserde granutilidad.
De manerasemejante,el medicodebebuscarlos
expedientes medicos antiguos, Hamara los medicos
que hantratadoal pacienteybuscarotrasfuentespo-
tencialesdedatos(expedientesescolares.delservicio
militar, del trabajo, etc.) que pueden ser de utilidad
para comprender al sujeto enestosmementos. Siempre
serespetaranlaconfidencialidad,dignidadyconfian-
za del paciente, pero los datos obtenidos pueden ser
fuentes colaterales de importancia para lin diagnos-
tico eficaz.
146 Psiquiatria general (Capitulo 10)
Tratamiento
Hubo una epoca en la que el psiquiatra disponia de
muy pocas cosas, salvo 1acomunicaci6n, para tratar a
sus pacientes. Farmacos antipsic6ticos, antidepresivos
eficaces y benzodiacepinas son progresos bastante
recientes. El futuro es promeledor en 10 referente a1
tratamiento somatico y farmacologico eficaz, pero sin
duda la comunicacion seguira desempenando una fun-
cion central a este respecto.
Alianza de trabajo
Los pacientes psiquiatricos, a1 igual que muchos pa-
cientes medicos, son ambivalentes en cuanto a la
percepcion que poseen de su necesidad de ayuda pro-
fesional. Incluso aunque quieran ayuda para los
problemas que no pueden resolver, quiza se sientan
humillados y derrotados por el simple hecho de nece-
sitarla. Aunque quieran cambiar sus patrones de con-
ducta, de todas maneras temen renunciar a sus ma-
neras familiares de enfrentamiento. Los que tienen
grandes esperanzas por los resultados del tratamiento
a menudo temen mucho al fracaso. Estas actitudes se
yen reforzadas por las prescripciones cu1turales y los
tabues sobre la psiquiatria y el "estigma" del trata-
miento psiquiatrico, El paciente que tiene alteraciones
cardiacas 0 del rifton no suele sentir verguenza al mis-
1110 grado que el paciente alcoholico 0 psicotico. Por
esos motivos, el entrevistador debe ser sensible a la
importancia de la empatia, el respeto y la confianza
con objeto de desarrollar una buena alianza de traba-
jo con su paciente. Independientemente de 10 que los
sujetos digan 0 de la manera en que se comporten, el
entrevistador debe asumir que la busqueda de auxilio
psiquiatrico es un acontecimiento productor de ten-
sion y cargado de conflictos para todos los pacientes.
CIENCIA DE LA OBSERVACION
Caso ilustrativo
Un grupo de estudiantes de medicina y su preceptor
entrevistaron a una mujer de 79 afios de edad en la
unidad de ortopedia. Se encontraba en una habitacion
semiprivada y tenia un visitante, una mujer de cerca
de 40 anos; flores, tarjetas y una fotografia sobre la
mesita de HOChe, emnarcada en madera, de tID hom-
bre bien parecido de mas de 50 anos (casi 60), vestido
al estilo de la decada de 1970, indicaban que la pa-
ciente no estaba sola en et mundo. Estaba de buen
humor, y sufria una distension de la cadera pero nin-
guna lesion de mayor gravedad. Pidio a su visitante
que volviera mas tarde, feliz, dijo "de tener a perso-
nas j6venes con las que podria hablar".
A continuacion, se llamo al instructor de rnanera
inesperada para que fuera a la sala de urgencias y este
encargo a los estudiantes que prosiguieran la entre-
vista durante 20 minutos como maximo.
Mas tarde el preceptor ofrecio sus impresiones a
los estudiantes sobre esta mujer anciana, aunque ha-
bia estado con ella menos de un rninuto antes que seIe
llamara y tuviera que dejar1a. Los estudiantes se 350m-
braron de ver 10 capaz que habia sido de hacer sus '
observaciones en tan poco tiempo: que era una viuda,
. porquetraia un anillo matrimonial y la fotografia que
se encontraba en la mesilla de noche hubiera sido mas
reciente, 0 no hubiera habido ninguna si su marido
viviera aun; que habia criado a sus hijos y habia con- .
servado lazos estrechos con ellos porque la mujer
visitante se habia llevado con ella una tarjeta de salu-
dos a "los niiios" (l.sus nietos?) y le dijo "adios, ;
mama", y porque la paciente se relaciono muy bien .'
con los j6venes estudiantes de medicina; ademas, de- .'
dujo que pertenecia a varios clubes y grupos sociales, ..
pues en la habitaci6n habia muchas flores y tarjetas,
algunas con muchas finnas. .
La mayoria de los estudiantes creen que la entre- ;
vista es, principalmente, algo que hacen, efecnian y;
conducen. Desde luego es cierto, pero la entrevisa
es tambien un momento de observaci6n, percepciea .
y asimilacion. El primer concepto de la entrevista es f
activo e inquisitivo, el segundo es pasivo y receptive.
En realidad, la entrevista abarca ambos fenomenos,
pero la mayoria de los medicos equivocan la direccion ]
al hacerla demasiado activa. Una de las habilidades
esenciales de la observacion es quedarse tranquilo.'
de modo que el paciente pueda hablar y las casas trans- '
curran de modo que se pongan de manifiesto.
Son dos las fases del componente de observacien
de la entrevista: vigilancia activa, y 10 que Freud (1912)
llamo atencion sostenida.
La vigilancia activa es mas apropiada durante
los primeros minutos de la interaccion, Los "pocos
primeros" rninutos se inician de inmediato, tan pronto
como se encuentran terapeuta y paciente, y no cuando:
ya se han sentado, han intercambiado nombres y han -
tornado notas, de modo que pueda "iniciarse" formal-
mente la entrevista. En el caso ilustrativo que yase
sefialo, la fase de vigilancia activa se inicio en el ins '
tante en que entre el grupo a la habitacion de la
paciente. Durante esta fase de la entrevista el estu- :
diante debe asimilar 10 mas que pueda de 10 que;
perciba, con procesamiento activo y agresivo de los;
datos que Ie Began por todos los sentidos. i,De que.
manera recibio el paciente la primera vez al entrevisa-
dor? i.Ofrecio una mana 0 se sento de manera pasival
l,Establece el paciente contacto ocular? l,Es el saludo
de rnano firme y calido, 0 frio y humedo? i,Hay librcs
-
..
..
..
..
..
..
...
..
..
...
...
..
,
-
: sobre la cama 0 la mesilla? (,C6mo est a vestido? (,Cua-
lessonlosprimeroschistesyloscomentarioscasuales
,utilizados por el paciente? i,Hay algunos ruidos u
olores pococomunesen la habitacion?
Cuandoseiniciafonnalmentelaentrevistaprosi-
guelarase de vigilanciaactivadurantelos primeros
minutosdel dialcgo. El estudiante debe esforzarsepor
recordartodo 10que dice el paciente. l,Cmil fue la
primercosa que dijo el paciente?l,Cuilerael tono
emocional acompaiiante?Acontinuacionse ilustrala
importanciadelasobservacionesinicialesdel paciente:
1. "[Cualquiercosade la que me estenacusando, no
fuiyo!", "bromeo" un paciente al principio de la
entrevista. Se puso de manifiesto que este sujeto
habia estado cargado de remordimiento desde eI
suicidio de su hijo, dos aiiosantes. A partirde ese
momentoempezoaestarmalde salud.
2. "[Nopodria haber hecho nadade todas rnaneras!
[Vayanse y dejenrne sola!". Esta paciente resulto
profundamenteatormentadayamargadaporiade-
cisionrecientede sus hijosde ponerlaenunacasa
de asistencia.
Despues de la fase de vigilanciaactiva el estudiante
debe cambial'a la atenci6nsostenida. Losestudian-
tesdescubriran, en especialsi han estado vigilando a
su paciente durante los primeros minutos de la
interaccion, que puedenrecordarel restode la entre-
vista sin recurrir a notas detalladas. En realidad no .
debentomarsenotassalvoconobjetode recordaral-
gunos aspectosclave,puestoqueel estudianteconla
cabeza bajasobrela libretade notasno estamirando
al pacienteyprestandoleatencion.
Despuesde los primerosminutos, adoptesesim-
-'. plernenteuna posturarelajadayreceptiva.[Escuche!
Deje usted que le Begue libremente al pensamiento
.f todo 10 que estadiciendoel paciente. Permitasetam-
; bien prestar atencion a los pensamientos, ideas y

" asociacionesalazarqueestaustedhaciendomientras
habla el paciente.Habra tiempo mas adelantepara una
entrevistamas orientadaydirectiva.
Muchos estudiantes tienen dificultadesconcep-
tualesqueinterfierenconlaobservacion.Unaconsiste
enencontrarun equilibrio entre la investigacion es-
cepticayelestablecimientoirunediatodeconclusiones.
Otraes una tendencia casi universal para atribuir10
quese deduce en una entrevista a 10bien que se con-
dujoesta.Enelcasoilustrativo,aunquela mayoriade

f" losestudiantesquedaronimpresionadosporiaagude-
zadel preceptor, a algunos otros.Ies irrit6 e incluso
pensaronque elpreceptorhabiasaltadoa las conclu-
siones.Estosucedeconfrecuencia yes correctoque
i. losestudiantesseanprecavidos.Cualquierconclusion
quese obtenga de datoslimitadosdebeconsiderarse
hipotesis, no certidurnbre, y los medicos no deben
I
Lc..':l::./U., c:. vc.. Jc.\.., f/.... ..L/ "'".....U., ...........
dudaren modificar0ampliarsus ideas sobre lospro-
blerrias de los pacientesconfonnedispongande ma-
yoresdatos. Al misrno tiempo,debendara laciencia
delaobservacionelbeneficiodeladudaantesdedes-
cartar todos los indicios que puedan extraer de los
pequenosfragmentos de datosobservables. Esplau-
sible noactual'conprejuiciosyresistirsealasaprecia-
cionesprernaturas, pero los medicos no puedenper-
mitirse ignorar los datos clinicos que la interaccion
,inicialofrecetan a menudo. .
Lo contrarioconsisteen quelos medicos no de-
ben asumirnuncaquelos datos que les ofrece el pa-
cientesignificansiempre10mismoparaellosquepara
este.Del rnisrno modo que algunos entrevistadores
ignoranhechospequefiospero irnportantes,otrosasu-
menpOI' errorque comprenden10 que quieredecirel
paciente,inclusocuandoles hablaconterminos am-
biguos. Los pacientes dicen rnuchasvecesque "ultima-
mente no soy yo mismo", 0 "estoy fuera de onda'',
"sinpoderhacernadaal respecto".Nuncaasumirael
clinicoque estas y otrasfrases semejantesson auto-
maticamenteclaras."Noser uno mismo"podria sig-
nificar "heexperimentadoimpotencia sexual" 0"lloro
toda la noche, y acabo de adquirir una pistola para
matarme".Nuncaharadaiiopreguntar:"l,Quequi ere
usted decir cuando sefialaque no es usted mismo?"
"l,Fuera de onda de que manera especificamente?"
"l,Que quiere usted decir con hacer algo al respec-
to?". Las respuestas de aclaracion que ofrece a
continuaci6nel pacientepuedensobresaltaralmedi-
co, pues quiza erda que aquel queria decir algo
totalmentedistinto.
Encuantoaque elestudiantesiempreesrespon-
sable de la manera en que evoluciona la entrevista,
s610la experiencia Ieensenaraque estaseve menos
influidapar10 que haceelexaminadorqueporeltem-
peramentoy el humordel paciente. Son primordial-
mentelospacientesquienesdanforma alaentrevista,y
10hacencon los mismos estilos de enfrentamiento,
deseos, temoresyconflictoscon que han dado forma
a sus vidas (0 han dejado de hacerlo) . Esto explica
precisamente pOI' que la entrevista brinda datos tan
valiosos: duplica el patron de enfrentamicnto y las
dificultadesdel paciente.
LosestudiantesestansiempreansiosospOI'apren-
del'como corregir 10 que hicicron mal ycomprender
10que podrian haber hecho para hacerque la entre-
vista fuera mejor. Es importante emplear la tecnica
adecuada,ylosestudiantestienenrazonalpedircriti-
casconstructivas.Percdebencomprendertarde0tem-
pranoque la maneraen que evolucionauna entrevista
suele decir mas sobre cl paciente que sobre el esru-
diante.Establecereste principio no quieredecirque
se minimice la responsabilidad de observar las pro-
pias limiiacioues, sinoquese reconoce un concepto
diagnosticoimportantede [apsiquiatria.
/
148 Psiquiatria general
CONTENIDO Y PROCESO
Casa llustrativo
Un capataz de la construccion de 51 aftos de edad se
estaba sometiendo a valoracion en una unidad de
neuropsiquiatria. Su educacion habia llegado al sexto
grade nada mas, pero se Ieapreciaba mucho en el tra-
bajo y se Ie elogiaba que hubiese lIegado a ser un
"hombre autodidacta" . Un estudiante de medicina
estaba efectuando la entrevista de valoracion inicial.
Al responder a una pregunta sobre su familia, el pa-
ciente empez6 a hablar en tono airado de suhijo a
quien habia mandado a la universidad, pero que ahora
se estaba quedando en casa cobrando un segura de
desempleo, y se dedicaba a tocar la guitarra ya sonar
con 10 que ganaria como rnusico de rock. "[El podria
tener un titulo universitario, pero hay cosas que yo se
que s610 la vida puede ensefiar!"
EI estudiante de medicina escuchaba con aten-
cion y respeto. A continuaci6n dijo: "Parece como si
su hijo no respetara siempre 10 que usted sabe, 10 que
la experiencia le ha ensefiado".
" [Eso es exactarnente!"
El estudiante de medicina hizo en este momenta
una relaci6n intuitiva importante. "Probablernente
tengo mas 0 menos la misma edad que su hijo", dijo.
"Espero no parecer a usted un sabe!otodo. Soy un es-
tudiante, nada mas. Asegurese por favor de hacerme
saber si hay algo que no este entendiendo bien".
"No, doctor, esta usted haciendo 10 correcto. Esta
usted bien".
Toda comunicaci6n interpersonal se caracteriza
tanto por el contenido como por el proceso (Reiser y
Schroder, 1980). Todos estamos acostumbrados a
orientamospor el contenido de la comunicacion, pero
a menudo es el proceso que comunica 10 que tiene
mayor importancia. La musica ofrece una buena ana-
logia: el contenido constituye las notas basicas de la
comunicacion, en tanto que el proceso consiste en el
ritmo, el tiempo, la estructura de las cuerdas y la ar-
:monia. EI contenido es el que que se esta diciendo; el
proceso es el tiempo y el flujo, la manera en la que se
dicealgo.
Aunque hay un proceso de comunicacion en to-
daslasinteracciones, su importanciadesdeluegovaria.
Si se esta preguntando al empleado de una tienda el
costa de alguna cosa, el proceso carecera practica-
mente de importancia a menos que las costumbres
locales fomenten el regateo. En la interacci6n entre
medico y paciente, sin embargo, siempre tiene impor-
tanciaeste, lndependientementedel proceso, el pacien-
te tendra preocupaciones sobre el medico. "l.Puede
ayudarme esta persona?" "l,Se preocupara por mi?"
"l.Encontrara desagradable mi problema?" "l,O le
parece trivialT "l.Ha visto antes a alguien conel mis- .
mo problema?": EI capataz del caso ilustrativo tenia ;
una preocupacion importante: l.Podria este "medico .
joven tratarlo con comprension y respeto?Aunque los
aspectosespecificos pueden variar, las preocupaciones .
son universales y aceptarlas de manera comprensiva
ayudara a establecer una: buena alianza de trabajo.
Como los pacientes rara vez pueden expresar directa-
mente sus preocupaciones, suelen hacerlo por medio .
de un proceso, aunque no siempre se percatan del
mismo. 1
Dominar y comprender el nivel de procesamiento
de la comunicacion es una capacidad de precision que
requiere tiempo y experiencia para adquirirla. Por 10
general el entrevistador conseguira identificar el ni-
vel de procesarniento de las complicaciones del pa-
ciente si plantea tres preguntas: 1)l.Que es 10 queesta
el paciente diciendome sobre SUS preocupacionesen
este momento? 2) l.Que es 10 que esta diciendome
sobre sus sentimientos en este momento? 3) l.,Que es
10 que esta diciendo sobre sus sentimientos relaciona-
dos con 10 que esta ocurriendo entre nosotros en este
momento?
Esta es la manera en que el estudiante cornpren-
dio las preocupaciones de su paciente en el caso
ilustrativo. En este momento el paciente estaba di-
ciendo .que le preocupaba que el joven estudiante 10
protegiera. En este momento estaba diciendo que
queria ser tratadocon respetoaunque no fuera persona
con altos estudios academicos.
La atenci6n al proceso suele responder otra pre-
gunta clave de la entrevista psiquiatrica: lPor que en
este momento? Un var6n de 46 afiosde edad con an-
tecedentes de 20 aiios de enfermedad maniacode-
presiva vuelve a la sala de urgencias muy deprimido
lPor que ahora? Unjoven estudiante de universidad
desarrolla un deliriode que es parte de un plan intema-
cional j Por que en este momento?
l.Que es 10 que esta pasando en la vida del pa-
ciente? La respuesta es siempre de vital importancia.
Frecuentemente, se encontrara mayor informaci6n en
el procesode la comunicacion de un paciente que enel
contenido de la misma. En el caso de un sujeto muy
deprimido, por ejemplo, el nivel del proceso de su co-
municaci6n se bas6 con amplitud en las causas de re-
chazo y perdida. Incluso conto un chiste triste sobre
un sujeto que era cornudo. Este proceso se desplego
mientras el paciente manifestaba ostensiblementes610
felicidad. "He estado casado durante 15aiios con una
buena mujer". Esto hizoque el entrevistador inquiriera
mas a fonda sobreel matrimonio del paciente, y le per-
mitio percatarse que este sospechaba que su mujer
habiainiciadounenredoamoroso. Estoseiialaba el gpor
que en este momento? de la enfennedad del paciente.
Por ultimo, el conceptodel procesoesta estrecha-
mente relacionado con el fenomeno de transferencia
r'
La entrevista psiquiatrica 149
que se describira en el capitulo 31. En la relacion
psiquiatrica los sentimientos intensos que tiene un pa-
centehacia su terapeuta pueden tener una importancia
critica EI exito de la psicoterapia suele depender de
Ia manipulaci6n habit de estos sentimientos. En cier-
las formas de tratamiento, como el psicoanalisis y la
psicoterapia orientada de manera psicoanalitica (capi-
!Dlo 31), la comprensi6n de la transferencia del pa-
cientcseconviertede hecho en parte integral del propio
proceso de tratamiento. Con pocas excepciones la
tamraleza Yextension de la transferencia se comuni-
caran tambien en el proceso.
ELARTE DE LA ENTREVISTA
Toda entrevista psiquiatrica se puede conceptual' como
tompuesta por tres fases: valoracion, calificacion y
uansicion (Reiser y Schroder, 1980).
Valoracion
!.J fa de valoracion de la entrevista es la mas abier-
ymenos dirigida de la interaccion. El ambiente debe
;er tranquilo y privado, en el, medico y paciente pue-
:en hablar de una manera tranquila . Ambos deben estar
Ladas y ser capaces de entrar en interaccion con
w:!s normales aproximadamente al mismo nivel vi-
Sinose dispone de un sitio de esta clase, se puede
ecruar una entrevista afectuosa para superar las des-
entajas del ruido y de la falta de intimidad. En todos
los casos, el entrevistador tratara de garantizar el me-
tJrsitio posible segun las circunstancias.
1 entrevistador debe presentarse e identificarse
inteel paciente, explicarle claramente la finalidad de
~ ~ reunion con el y, a continuacion, invitarlo para que
enpiece de manera abierta hasta donde pueda. Algu-
. . entrevistadores emplean una fase ordinaria, por
~ m p l o "l.que problemas ha estado leniendo?" 0 bien,
"hableme sobre el problema que 10 ha hecho venir
X\Ui". Algunos empiezan simplemente con U!1a mirada
de interes y un gesto de invitacion con la mane.
Son varios los motivos por los que es importante
empezar de manera abierta. En primer lugar , la invita-
cion para hablar dice al paciente: "usted me es im-
penante. ESlOy interesado en todo 10 relacionado con
nsted Todo 10 que Ie preocupe puede preocuparme
ambien ami". Comunicar esta actitud tiene siempre
mportancia en medicina, pero la tiene mas todavia
.uando se trabaja con pacientes que experimentan
oblemas que lesionan su sentido de autovaloracion
vSll capacidad para confiar ell los demas. En segundo
lugar, el clinico puede disceruir los indicios sutiles
perc importantes sobre trastornos cn los procesos del
pensamiento. COlHO rcaccion al principio abiertc de
laeutrevista, (,cucnla cl pacicnte 10 que Ie pasa de una

manera logica y dirigida hacia finalidades determina-
das, 0 vaga en su relato de manera laxa e incoherente
sobre preocupaciones al parecer no relacionadas con
el problema, 0 ernpieza a llorar y parece incapaz de
articular una frase? l.Rie de manera inapropiada?
l.Se expresa en un lenguaje apresurado que indica que
se encuentra bajo presi6n? Estas y otrasincongruen-
cias semejantes de las alteraciones del afecto y cog-
noscitivas (capitulo 11) se pueden diagnosticar con
facilidad si el entrevistador procura no dirigir al pa-
ciente. Si se lanza con demasiada prontitud a un estilo
de verificacion de contenido durante la entrevista,
quiza no se percate de estos datos. Un tercer motivo
para empezar de rnanera abierta es quiza el mas im-
portante: el medico puede equivocarse al asumir que
sabe 10 que es mas importante de la presentacion del
paciente. Si el que entr6 en la sala de urgencias tenia
aspecto beligerante y paranoide y expresaba temor par
una vengariza criminal, el medico podria asumir ini-
cialmente que la persona estaba sufriendo psicosis del
tipo paranoide, y posiblemente esquizofrenia. Esta
conclusion tendria que revalorarse de todas maneras
sl, durante la entrevista abierta, el paciente empezara
a hablar sobre sus actividades como poseedor de es-
tupefacientes y su reciente consumo profuso de
cocaina.
Durante la fase de valoracion el paciente plan-
teara preocupaciones, describira sintomas y ofrecera
otros indicios que el clinico querra investigar mas a
fondo. Estos ultimos aspectos variaran entre los antece-
dentes medicos y ps iquiatricos del sujeto las relacio-
nes farniliares y problemas vocacionales y economicos.
Despues de cierto tiempo, por 10general de 3 a 10 mi-
nutos , el clinico estara listo para iniciar la segunda
fase del proceso de la entrevista.
Calltlcaclon
Durante la fase de calificacion de la entrevista, el
medico toma decisiones sobre el orden en que deben
examinarse los diferentes aspectos de la investigacion.
Durante 3 a 10 minutos quiza el paciente haya plan-
teado varios aspectos de interes que valdra la pena
investigar. i,Que debe venir en primer lugar? Es comun
proceder primero con los antecedentes medicos, en
especial la enfennedad actual, pero rara vez es nece-
sarin (salvo durante las urgencias verdaderas) y quiza
no sea recomendable hacerlo. Es mejor posponer los
antecedentes medicos si se sospecha que el paciente
tiene aprensi6n sabre la propia relacion entre el y el
medico. Estas preocupaciones suelen expresarse en
el proceso, como en el caso ilustrativo ya descrito;
cuando son relevantes, es necesario afrontarlas antes
de obtener otros datos . Por tanto, el medico podra
calificar el orden de los problemas del suj eto como
sigue: I) preocupaciones sobre la posibilidad de com-
,I
,: t
150 Psiquiatria general
(Capitulo 10)
prenderqueel paciente uene miedodellegaral hos-
pital,2)antecedentesdeIressemanasdedepresione
ideaci6nsuicida, 3)desintegraciondelmatrimonio y
4) perdida del trabajo despues de 20 afios.Aconti-
nuacion elmedicopodria proseguirdiciendo"Antes
deque hablemosmas sobre sudepresion,Sr. Sanchez.
i,tengorazonalpensarenqueleasustaenqueinsista
enquese hospitalice esta neche?". Dentro de cada
aspectocalificado,elexaminadordebe proseguircon
unestiloabiertoy nodirectivoparaorientary definir
demaneraprogresivasu investigacion.Portanto,el
medico podriadecir, "hableme massobreeste senti-
mientodedesesperanza". Unavez que el paciente ha
intentadohacerlo,la investigaciondelclinicosevol-
vera cada vezmas directiva :"l,Haperdido usted peso
durante las ultimas semanas?""l,CUllntos kilogramos
: diceque ha perdido?", etc. Por ultimo, pueden plan-
tearse las preguntas que requieren los tipos mas
especificosderespuesta:"l,Diriaustedqueha perdi-
docercadeuno0 cinco kilogramos durante las dos
ultimassemanas?".Unabuenareglaparacalificarla
posiciondeimportancia delosproblemasquesein-
vestiganes otorgaralpacientelaprioridaddel control
tanprontocomosea posible.El medicopuedeestar
deseosodeobtenerdatos relacionadosconelinsom-
nioy la euforia0 sobre los antecedentesde 20 aftos de
alcoholismo. EI paciente puede encontrarse mucho
maspreocupadodeque 10 hospitalicen 0 quiza por
algomas,algorelacionadoconlafamilia0 concam-
bios enelempleo0 la saIud.
Transici6n
Valoraci6ny calificacionsonhabilidadesclinicascom-
plejasque sedesarrollandemaneragradualconfonne
se incrementan laexperiencia y losconocimientos;
lastransiciones sonbastante faciles desdeel primer
dia.Unatransicionconsisteendeciralpacientecuan-
doy por quese esta cainbiandoeltema de la entrevista.
Despues de.la fase de valoracion, por ejemplo, el
medicopuededecir, "parececomosiestuvierausted
preocupadoporelefectoque ha tenidosualcoholis-
moen suesposa.Pero ahora mismo me gustaria saber
massobrelosmotivosporlosquecreeustedqueesto
debeterminar". En este caso el clinico ha otorgado
adecuadamente una priori dad muyalta a la valora-
cionde laideacionsuicida. EIclinico calificoaesta
consideracioncomo prioritaria despues deescuchar
muchasdelaspreocupacionesdelpaciente,y aconti-
nuaci6nhizo una trausiciou diciendole exactamente
cualeray porqueelfocoprincipal deatenci6n.
Se puede recurrir tambien a las transicionespara.
volveraunaentrevista masabierta despuesdehaber
terminadoconuna linea especificadeinvestigacion.
Trasrevisarcuidadosamente lossistemas,elclinico
podriadecir:"ahora que tengo ya losaspectosbasi-
cosquenecesitabaencuantoasusantecedentesme- '; "
dicos, quiza podamosvolvera algoque rnencionousted
antes. quesuabuela sehospitalizeencierta ocasion
porunproblemapsiquiatricoyquelascosasnofue-
ron bien. l,Podria usted hablarme mas a este
respecto?".
Lalineadeinterrogatoriosueleestarclaraenla
mentedelclinico,peroquiza nopuedaesperarseque
el pacientecomprendaporque10 esta haciendoasi
Sedebetener muchocuidado para evitar lasconfu-
sionesalcambiareltopicodeinvestigaci6n.
.-
Secuencia de la entrevista
Aunque valoracion,calificaciony transicion sehan
presentado aquien estasecuencia, los tres aspectos
suelendesarrollarsedernanerasimultanea. Por ejem-
plo,durantelarevisionporsistemas,elclinicopuede
encontrarse anteun nuevohechoquedebavalorarse
masafondaenesemomentay ahi mismo,10quein-
dicalanecesidaddevolveralafasedevaloracionde !
laentrevista. Alproseguirlarelaci6nentre medicoy
paciente,surgensiemprenuevoshechosquerequieren
revaloraciony calificacion.
-TECNICAS ESPECIFICAS
DE ENTREVISTA
I ,
La basedeunabuenaentrevista psiquiatrica-yen ;
reaIidaddecualquierentrevistamedica- esunaalian-
zadel trabajoentremedicoypaciente enunespiritu .
deconfianza mutuacreciente.Ninguna habilidaden :
la tecnica puedecompensar los defectos basicosde
esta aIianza.Alainversa,elpaciente perdonarapar ;
10 general al medico los errores cometidos sihay :
confianzabasica.Latecnicaunica maspotentedela :
entrevista, portanto,eslacomprension (empatia), '
laapreciacion de10 queelpaciente esta experimen-
tando. Esmuchomas importante quecuaIquiertecnica J'
especial, massignificativapara elpacientequecual- , '
quiercosaaprendidaenesta 0 encualquierotraobra. ' 'f
Unavez comprendidoesto, el restodeestecapitulo ,'
se dedica a loscomentarios sobre los"truces"de la
entrevistaadaptadosdeReisery Rosen(1984).*
1)Poneratencionalacomodidaddel paciente:Muy :
a menudo losestudiantesyenpacientes hacinados .
en institucionesenlasqueseignoran sudignidad .
intimidady comodidad.LosmedicossereunenaI. I
rededordelacabeceradelacamaengrandesgrupes .
Esta partefue adaptada yreproducidacon permisodelposeedor
de los derechos, Univers ity Park Press.
I
UIen!revista psiquiatrica 151
y literalmente " hablan hacia abajo" al pacienteen
posicionsupina.Las presentacionespersonalesson
vagas0 seomiten.Quizaalgodeestoesinevitable,
peroelentrevistadorpsiquiatricodebeser mas me-
ticulosoen estos asuntos. Debeencontrarseen un
sitiotranquilo y privado siempre que sea posible.
Medicoypacientedebenestarcornodos ysercapa-
cesde entraren interaccion a nivel visual. Quiza
'.
estetipo decortesia no puedalIamarseen realidad
~ tecnica, pero sus beneficios para el paciente y el
procesode la entrevista pasan inadvertidos tan a
menudoque debe insistirseen ellos.
2.Recordarlos aspectosbasicos: Como se insistio
enlas secciones previas, comprenderal paciente
es muchomas.importanteque sujetarserigidamerlte-
alatecnica clasica. De todas maneras,son de utili-
dadalgunasdelas reglasde laentrevistaordinaria.
a)Nohacermas dedos preguntasal mismotiempo
n,Se ha sentido algunavez molesto porvoces 0
pensamientos extrados?"). b) Sueleser preferible
unapreguntaabiertaa unacerrada. c) No plantee
preguntas que requieran respuestas negativas
(";.,Usted no hatenidounaexperienciacon' 'voces' ,
verdad?").d)Eviteemitir juicios(";.,Hatenido usted
algun pensamiento repulsivou obsceno?"). e) Emplee
conlibertad las expresiones facilitadoras ("Ya veo...
Hablememas deesto...lQuefue estoparausted?..
Prosiga..."). f)Pidaque leaclarelascosas (";.,Puede
usted explicarme 10 que quiere decir con esto?.
Noestoysegurode 10 que me quisodecir").
3. No temaporusted:EIestudiantenodebetratarde
imitarlaimagende Freudcon un traje dedoble pe-
chera.Sielpacientedice urichisteyesteesbueno,
riaconel. Sielpacientequieresaberalgoacercade
listed;dedondeproviene,siescasadoytienehijos,.
respondale.Es un mitodesdichadoque las relacio-
nes entremedicoypacientedebenser unicamente
unilaterales, y que el pacientedebe decirlo todo y
elmedico nada. De manera no preocupada, y res-
petando siempre la dignidad del paciente, debe
sentirse usted libre de decirquien es, tanto en los
hechosque pongade manifiestocomo en laactitud
quecomunique. Hay vecesen'que esapropiado
---dehecho indicado- tocaralpacienteen lamano
oelhombro.Esto sepercibiracomo un acto"defal-
sedad" si ustedes natural mente reservado, por10
quequiza no deba efectuarlo;si es este elcaso, no
fuerce las cosas, pero nunca debe temer abrirse y
serhumano. EIcontactofisico es~ "farmaco" po-
rente que,comocualquierotro,puedetenerefectos
colateralesdeprimerorden.Serequiereexperiencia
parasaber cuando tocar al pacientey cuando no.
Aunasi, se ha escrito mucho sobre el psiquiatra
comoternpanodehielo: silencioso, frio ,inflexible.
Sesabe tarnbienque al pacienteseIepuede "tocar"
demuchasmaneras.La expresioncomprensiva0 el
aspectosincero de preocupacionen su rostropue-
dentocarlo a menudocon mayor profundidad que
la mano de usted sobre su hombro. Sea ustedmis-
mo. Cuandose comunique, ya sea mediante pala-
bras0 movimientosde las manos, dejese guiar por
..su respuesta a la pregunta:";., Estoy haciendo esto
. por mipaciente?".
4.Animela expresionde lossentimientos:Algunos
pacientesseencuentranbajoprohibicionescultura-
les poderosas contra la manifestacion publica del
afecto, en especial el pesary la ira. Los medicos
puedentenerla mismaactitud,y,si esasi,pueden
. creerquesielpacienteempiezaalIoraralgava mal
I en laentrevista.Lamayoriadelospacientespsiquia-
tricosseencuentraenestadosemocionalesquecreen
que nodeben expresar, por10 general ira yculpa.
Casisin excepcionse lcsdebe animarparaque de-
jensalirestos sentimientos.("Haylagrimasen sus
ojos. Su muerte 10 dejo a usted muy triste, ;.,ver-
dad?")EIunicocaso en elque esta contraindicado
animarlaexpresiondelafecto escuandoelpacien-
te se encuentraen peligrode perderporcompleto
el control, 10 que seanunciaporunaconductaque
se incrementa,como voz cadavez masaguda, dis-
posicioncorporaltensa,etc.Enestascircunstancias,
el entrevistadordebesolicitaral sujeto quecontrole
sussentimientos.
5.Considerealpacienteen terminusdel desarrollo:
Comoseponeclaramentedemanifiestoenestaobra,
crecimientoy desarrollo no han terminado a los
21 ados de edad. A menudo es de utilidad consi-
derar la etapa de desarrollo del paciente. l.Podria
esta mujerdeprimida de 50 ados estarsufriendo
"sindrome del nido vacio" (depresion porque los
hijos han dejado el hogar)? l.Podria este sujeto
psic6ticojovenestarluchandoconconflictosemo-
cionales relacionadoscon la intirnidadsexual y la
separacionde su familia?La perspectivadeldesa-
rrollopuede ayudaral entrevistadora comprender
las preocupacionesdel paciente,en especial sieste
yel son de edadesmuy diferentes.
6. Recuerdequeel pacienteestamasasustadoque
usted:Un sujetojovenesta nerviosoporquesevaa
reunircon usted ypor las implicacionesdeexperi-
.mentar trastornos psicoticos.;.,Le leera usted la
mente?;.,Loencontraradesagradable?;.,Seencuentra
con un trastorno que culminara en locura incura-
ble? ;.,0 encuentraustedsus problemasirrisorios0
triviales,yconsideraque no merecenatencion seria
ocornpasion?Losclinicosnoexperimentadostie-
nen a menudo temor de atender a un paciente
psiquiatrico, pero no tanto como suele tenerlo el
pacieute;saberlo les permitira ser de utilidad mas
prontoque cualquierotracosa .
7.Digaal paciente10 que creelisted que estasin-
tiendo: Imagineseque usted mismoestasufriendo
152 Psiquiatria general (Capitulo 10)
...
un trastorno psiquiatrico, por ejemplo, que ha de-
sarrollado sintomas fobicos graves. Primero teme
usted volar en avion, a continuacion viajar en auto-
rnovil, y ahora incluso Ie espanta dejar su hogar a
pie. "emil de las preguntas que siguen Ie parecerian
mas comprensivas? : ""Puede usted describir sus
reaccionesa estos acontecimientos?", 0 bien" idebe
sentirse prisionero! iQue doloroso debe serle!". Los
clinicos se oponen contra 10 que podria parecer
poner palabras en la boca del paciente. Ese es un
error que debe evitarse, pero se ha exagerado el
riesgo. Si en ocasiones se equivoca usted sobre 10
que esta sintiendo el paciente, este se 10 dira, Si per-
siste usted en su error, algo Ie ha impedido formar
un enlace comprensivo con dicho paciente. Si no
esta usted seguro de que sabe 10 que esta sintiendo
el paciente, es bastante facil preguntarle "l,que re-
presenta esto para usted?" 0 bien, ""como fue esto
para usted?" con objetode obtener un informe de la
experiencia afectiva del sujeto. Los clinicos pier-
denbuenasoportunidadespara entrar en interaccion
terapeutica cuando saben como se esta sintiendo el
paciente pero no pueden comunicar su introspec-
cion al mismo.
8. Cuando la entrevista se"empantana", trate de .
repetir las ultimas palabras del paciente: Esta
tecnica fue puesta por primera vez en boga por el
psicolcgo Carl Rogers (1951), quien penso que era
totalmente carente de orientacion directiva y ani-
maba a los pacientes a proseguir en la propia direc-
cion que quisieran. Sin embargo, confiar demasiado
en esta tecnica es contraproducente. Todas las en-
trevistas psiquiatricas tienen una finalidad, que es
no restringir al sujeto para que vaya a donde quiera.
La entrevista debe seguir la direccion del paciente,
peroa vecesel medicodebedirigirlo tambien, Repe-
tir las ultimas palabras del paciente es una tecnica
que puede ser eficaz, y debe emplearse cuando se
requiera. El sentimientoalentador con la cabeza0 los
murmullos de apoyodeben tener la misma utilidad.
Se permitiran adernas los periodos de silencio.
9. Siga adelante y pregunte 10 "impreguntable":
Si usted esta en contacto con sus propios sentimien-
tos10 mismo que con los de su paciente, se percatara
deque este esta muyasustado, irritado 0 deprimido.
Inclusopuede succder que este pensando en come-
tersuicidio. Por fortuna noocurre asi en Ia mayoria,
pero incluso cuando el paciente no actua sobre
pensarnientos suicidas, se puedesentir terriblemente
aislado ysolo. Muchos de elIospiensan en la muerte
pero sienten que no pueden decirselo a nadie. Apli-
can una carga sernejante a otros aspectos intensos
que temen comunicar. Si cree usted que el paciente
podria cometer suicidio, planteele la pregunta con
tacto y respeto. Es imposible introducir una idea de
este tipo en Ia cabeza del paciente, que es 10 que
algunos entrevistadores temen a veces; pero es muy
posible e incluso peligroso ignorar las sefiales no
verbales del rnismo. La mayoria de quienes intentan
suicidarse han visto a un medico poco tiempo antes,
a menudosin"indicarsuintento, y muchos recurrena
las medicaciones prescritas por el medico para 10-
grarlo. Por tanto, en el casodel suicidio los clinicos
deben preguntar siempre 10 "impreguntable".
Se aplica el mismo principio en muchos otros
aspectos: si usted sospecha alcoholismo, abuso de
sustancias, rnaltratodeninos 0 algun otro problema
socialrnente "delicado", no debe temer las pregun-
tas a este.respecto. En ocasionesel paciente se siente
ofendido, pero esto ocurre menos a menudo de 10
que se cree. Debera tenerse cuidado especial canel
problema de la sexualidad. A pesar de que esta es
una epoca "liberada", es sorprendente la frecuencia
con que los entrevistadores pasan por alto pregun-
13s sobre las preocupaciones sexuales. El sexo es
parte del ser humano y a menudo se ve afectadopar
las enferrnedades, en especial las psiquiatricas.
Por 10 general, sin embargo, el medico debe inves-
tigar con firmeza y de manera directa si quiere
ayudar en este aspecto del bienestar del paciente,
Por ultimo, el suicidio y el sexo no son los unicos
tabues a los que se aplica la admonicion ipregunte!,
tarnbien aplica esto a: miedo a la muerte, mutila-
cion, disfuncion sexual, locura, suicidio. El paciente
Ie hara saber si debeusteddetenerse. Mas a menudo
se abrira con un torrente de gratitud y alivio.
10. Aprenda a mantenerse en silencio: Cuando los
pacientes llegan a un punto de 10 que les pasa en el
que estan por descubrir algo inc6modo, a menudo
callaran. El silencio puede ser socialmente embara-
zoso, pero como entrevistador psiquiatrico puede
usted aprender a aprovecharse de el . Cuando el pa-
ciente calle, guarde usted tambien silencio. La pre-
sion se acumula y aunque por un momento puede
parecer una situacion embarazosa, el paciente suele
proseguir y decirle al entrevistador 10 que en reali-
dad Ie esta preocupando. La mayoria de los entre-
vistadores funcionan mejor cuando escuchan masy
hablan menos. Si el silencio se vuelve demasiado
prolongado, puede ser de utilidad decir algo neu-
tro, como "siga... si, siga... 10 escucho" para aliviar
el bochomo y animar al paciente a proseguir.
11. Preste atencidn allenguaje corporal: Ellenguaje
corporal es una de las muchas maneras con las que
tratan de comunicarse los pacientes. Este aspecto
ha recibido mucha atencion en las publicaciones
tanto medicas como generales, quiza mas de la que
merece. De todas maneras el lenguaje corporal es
una manera importante con la que se expresan tanto
los pacientes como los medicos. Y, a diferencia de
la lengua, el cuerpo rara vez miente.
Ellenguaje corporal puede ser particularmente
revelador al principio de la entrevista. Observe la
152 Psiquiatria general (Capitulo 10)
un trastorno psiquiatrico, por ejernplo, que ha de-
sarrollado sintomas fobicos graves. Primero teme
usted volar en avion, a continuacion viajar en auto-
movil, y ahara incluso le espanta dejar su hogar a
pie. i,CtUil de las preguntas que siguen Ie pareceriarr
mas comprensivas? : "i,Puede usted describir sus
reacciones a estos acontecimientos?", 0 bien "[debe
sentirse prisionero! [Quedoloroso debe serle!". Los
c1inicos se oponen contra 10 que podria parecer
poner palabras en la boca del paciente. Ese es un
error que debe evitarse, pero se ha exagerado el
riesgo. Si en ocasiones se equivoca usted sobre 10
que esta sintiendo el paciente, este se 10 dira. Si per-
siste usted en su error, algo le ha impedido formar
un enlace comprensivo con dicho paciente. Si no
esta usted seguro de que sabe 10que esta sintiendo
el paciente, es bastante facil preguntarle "l.que re-
presenta esto para usted?" 0 bien, "l.como fue esto
para usted?" con objeto de obtener un informe de la
experieneia afectiva del sujeto. Los clinicos pier-
den buenas oportunidades para entrar en interaccion
terapeutica cuando saben c6mo se esta sintiendo el
paciente pero no pueden comunicar su introspec-
cion al mismo.
8. Cuando la entrevista se"empantana", trate de .
repetir las ultimas palabras del paciente: Esta
tecnica fue puesta por primera vez en boga por el
psicolcgo Cail Rogers (1951), quien penso que era
totalmente carente de orientacion directiva y ani-
maba a los pacientes a proseguir en la propia direc-
cion que quisieran. Sin embargo, confiar demasiado
en esta tecnica es contraproducente. Todas las en-
trevistas psiquiatricas tienen una finalidad, que es
no restringir al sujeto para que vaya a donde quiera.
La entrevista debe seguir la direccion del paciente,
peroa vecesel medicodebedirigirlo tambien, Repe-
tir las ultirnas palabras del paciente es una tecnica
que puede ser eficaz, y debe emplearse cuando se
requiera. EI sentimientoalentador con la cabeza 0 los
murmullos de apoyodeben tener la rnisma utilidad.
Se permitiran ademas los periodos de silencio.
9. Siga adelante y pregunte 10 "impreguntable":
Si usted esta en contacto con sus propios sentirnien-
los10 rnismo que con los de su paciente, se pereatara
de que este esta muy asustado, irritado 0 deprirnido.
Incluso puede suceder que este pensando en come-
ter suicidio. Par fortuna no ocurre asi enla mayoria,
pero incluso cuando el paciente no actua sobre
pensamienlossuicidas, se puede sentir terriblemente
aislado y solo. Muchos de elIos piensan en la muerte
pero sienten que no pueden decirselo a nadie. Apli-
can una carga sernejante a otros aspectos intensos
que temen comunicar. Si cree usted que el paciente
podria cometer suicidio, planteele la pregunta con
tacto y respeto. Es imposible introducir una idea de
este tipo en la cabeza del paciente, que es 10 que
algunos entrevistadores temen a veces; pero es muy
posible e incluso peligroso ignorar las sefiales no
verbales del mismo. La mayoria de quienes intentan
suicidarse han visto a un medico poco tiempo antes,
a menudo sinindicar su intento, y muchos recurren a
las medicaciones prescritas por el medico para 10-
grarlo. Por tanto, en el caso del suicidio los c1inicos
deben preguntar siempre 10 "impreguntable".
Se aplica el mismo principio en muchos otros
aspectos: si usted sospecha alcoholismo, abuso de
sustancias, maltrato deniftos 0 algun otro problema
socialmente "delicado", no debe temer las pregun-
tas a esterespecto. En ocasionesel paciente se siente
ofendido, pero esto ocurre menos a menudo de 10
que se cree. Debera tenerse cuidado especial can el
problema de la sexualidad. A pesar de que esta es
una epoca "liberada", es sorprendente la frecuencia
con que los entrevistadores pasan por alto pregun-
tas sobre las preocupaciones sexuales. El sexo es
parte del ser humano y a menudo se ve afectado par
las enfermedades, en especial las psiquiatricas.
Por 10 general, sin embargo, el medico debe inves-
tigar con firmeza y de manera directa si quiere
ayudar en este aspecto del bienestar del paciente.
Por ultimo, el suicidio y el sexo no son los unicos
tabues a los que se aplica la admonicion ipregunte!,
tambien aplica esto a: miedo a la muerte, mutila-
cion, disfuncion sexual, locura, suicidio. EI paciente '
Ie hara saber si debe usted detenerse. Mas a menudo
se abrira con un torrente de gratitud y alivio.
10. Aprenda a mantenerse en silencio: Cuando los
pacientes llegan a un punto de 10que les pasa en eI
que estan por descubrir algo incomodo, a menudo
callaran. EI silencio puede ser socialmente embara-
zoso, pero como entrevistador psiquiatrico puede
usted aprender a aprovecharse de el. Cuando el pa-
ciente calle, guarde usted tambien silencio. La pre-
sion se acurnula y aunque por un momenta puede
parecer una situacion embarazosa, el paciente suele
proseguir y decirle al entrevistador 10 que en reali-
dad le esta preocupando. La mayoria de los entre-
vistadores funcionan mejor cuando escuchan masy
hablan menos. Si el silencio se vuelve demasiado
prolongado, puede ser de utilidad decir algo neu-
tro, como "siga... si, siga... 10 escucho" para aliviar
el bochorno y animar al paciente a proseguir.
11. Preste atencien allenguaje corporal: Ellenguaje
corporal es una de las muchas maneras con las que
tratan de comunicarse los pacientes. Este aspecto
ha recibido mucha atenci6n en las publicaciones
tanto medicas como generales, quiza mas de la que
merece. De todas maneras el lenguaje corporal es
una manera importante con la que se expresan tanto
los pacientes como los medicos. Y, a diferencia de
la lengua, el cuerpo rara vez rniente.
EI Ienguaje corporal puede ser particularmente
revelador al principio de la entrevista. Observe la
maneraen que los pacientes se acomodan y se mue-
ven. Vigilecomo se sientan 0 se ponen de pie, buscan
el contacto ocular, gritan, etc. El lenguaje corporal
es una forma confiable de comunicacicn que em-
pleatoda la gente. EI truco, como ocurre con todas
las habilidades de observacion, se encuentra en es-
tar consciente de 10 que se observa.
12. Empiece con un enfoque amplio y particularice
gradualmente: Como quedo claro en Iadescripcion
delarte de la entrevista, rara vez es necesario orien-
tarse estrechamente sobre cualquier prograrnadesde
el principio. Permita al paciente 3 a 10 rninutos de
valoraci6n como minimo, io que constituye la fase
abiertade la entrevista. Las obras sobre entreyistas
describen muchas tecnicas para conservarse amplia-
menteorientado 0 para ir estrechando el campo de
investigaci6n. Sefialan preguntas abiertas 0 cerra-
das, 0 frases compuestas 0 simples, facilitacion de
la respuesta, etc. Aunque estas designaciones pue- .
denser de utilidad para algunos estudiantes, la rna-
yoria no encuentra de utilidad esta clase de analisis,
Mas bien, comoen la cinernatografia, el entrevistador
debe considerar que la tecnica abarca una orienta-
ci6n gradual desde la obtencion de imageries a
distancia con angulo abierto basta los acercamientos
deanguloestrecho. Las reacciones del entrevistador
durante la fase de valoracion son respuestas de an-
guloamplio orientadas con amplitud, que consisten
en silencios comprensivos, repeticion de las ulti-
maspalabras del paciente, identificacion del afecto
de este ("iEsto debe haberlo puesto muy triste!"),
solicitar aclaraciones, etc.Conforme el entrevista-
dor empieza a orientar su busqueda, sus preguntas
sevuelven mas dirigidas: "Hableme mas sobre esta
I
.La entrevista psiquiatrica 153
depresion, senor Martinez". 0 bien, "Menciono que
usted y su esposa habian estado discutiendo. Hable-
me mas de 10 que ocurri6". Conforme se estrecha el
angulo de la carnara progresivamente, las pregun-
tas se van volviendo, de manera natural, mas res-
' trictivas: "l,Cuanto tiempo hace que siente ustedque
, su vida carecia de.esperanza?" "l,Cuantos kilogra-
mos de'peso ha petdido?". Ahora se insiste en datos
especificos en la cronologia de los sintomas y su
naturaleza e intensidad, en sus relaciones con otros
sintornas, etc, Durante esta etapa el entrevistador
. investiga la existencia de sintomas y signos relacio-
bados directamente con los criterios diagnosticos
Ide los trastornos mentales especificos. Por Ultimo, el
entrevistador puede orientarse utilizando las pre-
guntas mas estrechamente dirigidas de todas: las
que p i ~ n responderse 5010 de manera afirmativa
o negativa: "l,Ha tenido usted desrnayos?" "l,Se ha
encontrado usted pensando alguna vez que todos
estan Contra usted?" .
RESUMEN
Las 12 tecnicas de entrevista que se han descrito, la
comprension de la diferencia entre contenido y pro-
ceso, asi como el arte de la entrevista, deben permitir
al entrevistador psiquiatrico obtener una historia sig-
nificativa del paciente. EI entrevistador debe siempre
.recordar; sin embargo, que la tecnica es invariable-
mente secundaria a la dimension humana de la
entrevista: por encima de todo, el establecimiento de
la comprension, el respeto y la confianza.
.1
,.
11
Exploraci6ndel estado mental
Jonathan Mueller. MD, Ralph J. Kiernan, PhD y J.W Langston. MD
-
, Laexploraciondelestadomentalesuninstrumentoal
querecurreelclinicoparavalorarlaorientacion,aten-
1\ cion,sentimientos,patronesdepensamientoyhabili-
dadescognitivasespecificas.Aligual queuna lente0
unfiltro,permitealclinicopercibirlosdetallesypa-
\
~

"

trones cuya naturaleza podria delinearse solo con

vaguedad. Estaevaluacion, simultaneamente con la
historiaclinica, laexploracionfisica ylosestudiosde
laboratoriocuidadosos,brindalas basesparaeldiag-
nosticopsiquiatricoylavaloracionclinica. Enelcua-
dro 11-1 seencuentranloselementosprincipalesde
:: laexploracion del estado mental organizados en un
fonnatojerarquico.
Comosefialo Hughlings Jackson, las funciones
.que sedesarrollaron mas recientemente (desde los
puntos devista filogenetico y ontogenetico) son las
mas propensasa las alteraciones. Lospsiquiatras estu-
.dianlasalteracionesdepensamientos,sentimientosy
conductasquesurgendelfuncionarnientoorganicodel
cerebro.La estructurajerarquica de la exploracion
"del estado mental reflejaelhechodeque lasfunciones
corticalessuperiores,comoelpensamientoabstracto,
~ puedendeformar0 alteraracausadeprocesospato-
'logicos amuchos niveles. Resultamanifiestoque no
'e5 posible sometera prueba la apreciacionde serne-
janzas abstractas en el paciente estuporoso, perc a
' JJlenudoseolvida que hay otros factores que pueden
:limitarlosprocesos delpensamiento. Porejemplo, el
,.nfennoincapazdeprestaratencionacausadelafiebre
';Cuadro 11-1. Orqanizacion de la exploraclon
del estado mental (formato [erarqulco)
1. Presentaci6n
2. Conducta motora y afecto
3. Estado cognitivo
4. Pensamiento
5. Estado de animo
"
o alteraciones metabolicas no puedeestablecernue-
vosrecuerdos,aunquetengaestructuralmenteintacto
elsustratoneuronalpara el"registro"delosmismos.
Entrelosfactores que afectanla interpretacionyeje-
cucionde laexploraciondel estado mental estan los
trastornosde laatencion,vigilancia0 concentracion,
tormentas emocionales, alteraciones perceptuales
(trastornos de la vision 0 audicion) y trastornos del
lenguaje receptivo 0 expresivo. El paciente que no
desea colaborar con la exploracion no revelara las
funciones intactas ni.perrnitira que se descubransus
deficit. Noreconocerlaslimitacionesacualquierade
estos niveles producira errores tanto de la formula-
cion diagnostica como del establecimientodel trata-
mientoapropiado.
Aunquesepresentaraaqui laexploraciondeles-
tado mental como parte separada de Ia exploracion
clinica(quejaprincipal,revisiondelpadecimientoac-
tual, antecedentes medicos, psiquiatricosy sociales,
etc.), debe insistirse en que la exploracion del estado
mentalnoessimpIementeunaparteseparada0 aisla-
dadelavaloracion. Lainformacionobtenidadurante
la entrevista se vertira a continuacion en la valora-
cion delestadomental, y10 quesedetermineapartir
delaspruebasformaiesdelestadomental puedehacer
que el medico revalore la historia cIinica 0 busque
confirmarlosdetallesvolviendoaaspectosespecificos
mastarde, durantelaexploracion.Cuandoelpaciente
tiene un trastornodeIamemoria, porejemplo,el me-
dico debe sospecharomisiones e inconsistencias de
lahistoriaeinvestigarotrosaspectossi 10 requiere.
Nosiemprelosmedicoscuentanconvariasopor-
tunidades multiples para valorara los pacientesy se
lespuede requerirquecolaborenenuna urgentetoma
de decisiones sobre la capacidaddel sujeto para va- .
lerse porsimismo, supeligro devolverse violento, el
riesgo de suicidioenelqueseencuentra0 sucapaci-
dad para apegarsea la realidad. Es muy frecuente la
155
f 50 Psiquiatria general ( Capi tul o 11)
solicitud de valoracion inrnediata en las salas de ur-
gencia y en los servicios de consulta y enlace. Para
lograr el maximo rendimiento de la exploracion del
estado mental, el medico debe recordar siempre la
naturaleza privilegiada de sus relaciones con el pa-
ciente y el impacto que pueden tener las preguntas
especificas sobre el mismo. Al principio, el exarnina-
dor debe explicar la finalidad de Ia exploracion e
indicar al paciente que es parte de toda valoracion
completa. Esto puede ayudar a reducir la ansiedad de
este y evitara que se de por ofendido si se anade algo
como "encontrara usted faciles algunas de las pregun-
tas y dificiles otras", El clinico debe ser capaz de ob-
servar los indicios sutiles de la conducta (cambios del
tono de voz, mirada huidiza, una lagrima, un rnovi-
miento de deglucion, un suspiro 0 resistencia a hablar
de un asunto particuiar) sin perder la pista del material
que debe abarcar con objeto de terminar la explora-
cion. .Aunque el examinador debe contar con un
esquema estructurado para abarcar todos los aspectos
de la exploracion del estado mental, no es apropiado
que se adhiera a una "lista de compras". De todas
maneras existen manifestaciones, signos y sintomas
que requieren que se consulte una lista de verifica-
cion mental. Por ejemplo, si el paciente experimenta
alucinaciones, es esencial obtener una descripcion
detallada del fenorneno: l) "Son las alucinaciones
auditivas, visuales, tactiles, olfativas 0 gustativas?
2) GSonelementales (puntos 0 lineas simples) 0 com-
plejas (figuras fonnadas) ? 3) "Ocurren alucinaciones
visuales solo en una parte del campo visual? 4) l.Son
angustiantes 0 agradables? 5) l,Recibe el paciente alu-
cinado ordenes para efectuar ciertos actos (p. ej., hacer
cosas dafiinas contra el mismo 0 contra otros) y, si
ocurre asi , puede resistirse a ellas? 6) "Parecen ema-
nar las alucinaciones de un sitio particular?
FORMATO GENERAL
DE LA EXPLORACION
DEL ESTADO MENTAL
La finalidad de la exploracion del estado mental con-
siste en valorar desde los puntos de vista cualitativo 0
cuantitativo la amplitud de las funciones mentales en
un momenta especifico. El registro claro de los datos
brinda una base para las exploraciones futuras. La
cuantificacion de los elementos de la exploraci6n del
estado mental permite al clinico valorar el deterioro a
la mejoria de funciones especificas con el paso del
tiernpo. .
Tradicionalmeute han sido los psicologos quie-
nes efectuan la valoracion de las fuerzas y debilidades
cog nitivas. Los medicos que desean beneficiarse can
la rnedicion precisa de la funcion cognitiva deben sa-
ber utili zar fa literatura psicol6gica que aborda este
ambito 0 aprender a efectuar sus propias valoracio-
nes. La valoracion cuantitativa de las funciones corti-
cales superiores (examen del estado cognitivo) es un
proceso esencial para lIevar a cabo un diagnostico y
manejo apropiados de los trastomos mentales orga-
nicos. Rasgos como especificidad, atencion, lenguaje,
capacidad constructiva, memoria reciente, capacidad
de hacer calculos y habilidades del razonamiento como
apreciacion de sernejanzas yjuicio practice, pueden ser
valorados y clasificados-de acuerdo con su gravedad.
Una manera practica de caracterizar la disfuncion
cognitivaes someter a prueba sisternaticamente as-
pectos del funcionamiento intelectual con preguntas
de investigacien dificiles, 10 suficiente para que la
respuesta correcta implique un nivel adecuado de fun- :
cionamiento de ese aspecto y vuelva innecesarias las
pruebas ulteriores sobre el mismo. Si el paciente no
acierta, el examinador hace una pregunta muy senci-
lla seguida por una serie de preguntas cada vez mas
dificiles (metrica). Este criterio de "investigacion me-
trica" brinda fina medicion cuantitativa graduada del
grade de alteracion funcional de areas especificas, es
rapido y eficiente, puesto que no se pierde tiempo
examinando aspectos en los que el paciente tiene for-
taleza manifiesta. .
Diversas exploraciones estandarizadas breves del
estado mental sirven como dispositivos de investiga- .
cion cognitivapero son insensibles a diversos aspectos !
importantes.Los libros de texto ofrecen a menudo cri- .
terios muy detallados, tipo "lista de lavanderia" para .
las exploraciones del estado mental que pueden ago-
tar tanto al paciente como al examinador cuando se
emplean con rigidez y en su totalidad. Estos fonnatos
de exploracion rara vez se presentan de manerajerar-
quica y no brindan resultados cuantificables. Se reco-
mienda el enipleo sistematico del siguiente eriterio .
para la exploraci6n estandarizada y cuantificada del
estado mental en valoraciones unicas 0 seriadas. Aun- ..
que su organizaci6n difiere de la de los examenes
normales de uso corriente, contiene los mismos ele- ,
mentos. En eI cuadro 11-2 se ofrece una descripci6n
detailada de esta exploracion del estado mental, yde
formas de trabajo y de informacion estandarizadas.
Muchos de los terrninos se definen en eI Glosario de
signos y sintomas psiquiatricos (capitulo 8) 0 en otras
partes del texto.
PRESENTACION
Nivel de conclencia
Las fluctuaciones del grado de alerta deben documea
tarse can tanta precision como se pueda (p. ej., "pacien:
te que bosteza y esta sonoliento, pero que.reaccionasi
5
I
Exploracion del estado mental 157
"
j,. ..
Cuadro 11-2. Elementos detallados
de la exploraclon dei estado mental
(formato [erarquico)
1. Presentaci6n:
Nivel de conciencia: entre coma y vigilia alerta (escala
de Glasgow del coma; vease cuadro 11-3)
Aspecto general: disposlclon corporal, higiene, cosrne-
sis, vesUdo
Actitud: grado de colaboraci6n y esfuerzo
2. Conducta motora y estado afectivo:
Conducta motora: acinesia, movimientos involuntarios;
manerismos
Afeeto: expres lon facial, gestos, caracterfsticas del ha-
bla, presion, volumen, prosodia
3, Estado cognitivo:
Atencion :
Capacidad de atenclon para: abarcar dfgitos, cantl-
dad de pruebas requeridas para aprender cuatro
palabras
Concentraci6n y vigilancia: sustracci6n serial, tarea
de cancelaci6n de letras; decir los meses en orden
inverso .
Onentacion; para identidad personal; de lugar; de tiempo
Lenguaje:
Fluidez: habla espontanea: descripci6n de un dibujo
Comprensi6n: obedece orcenes de complejidad va-
riable dellenguaje hablado 0 escrito, responde "sf"
o "no" a 10 quese Ie pregunta; seriala los objetos
descritos
Repetici6n: frases de dificultad graduada; palabras
aisladas; letras; nurneros
Designaci6n: objetos y partes de objetos a la confron-
tacion visual (0 a la presentaci6n tactil)
Lectura: comprensi6n al leer en voz alta; parratos;
oraciones; palabras; letras; nurneros
Escritura: descripci6n por escrito de un dibujo; escri-
bir nombre y direcei6n; un dictado; copiar una Ira-
se, palabra 0 letra escr itas
Deletrear: palabras de dificultad graduada
Memoria:
Memoria verbal: cuatro palabras no relacionadas
que se recuerdan despues de cinco minutos; recuer -
do de un relato breve 0 de pares de palabras
Memoria visual : reproducei6n de figuras; recuerdo del
sitio en el que el examinador escondi6 un objeto
Capacidad de construcci6n: reproduce las figuras de
memoria; copiado de figuras; construcci6n de figu-
rascon bloques "
Calculos: suma, resta, multiplicaci6n y divisi6n
Razonamiento:
Juicio practice
Abstracei6n: semejanzas elnterpretacton de proverbios
,
;
.; 4. Pensamiento:
Proceso: coherencia, direcci6n hacia un objetivo; 16gica
Contenido: alucinaciones; delirios; preocupaciones; idea-
cion suicida u homicida
Inlrospecci6n: naluraleza de la enfermedad y conciencia
de los factores que afectan el curso de la rnisma
y5. Estado de animo:
Helacion con el afecto y congruencia con el contenido,
del pensamiento
lla estimulaci6nverbal 0 con colaboraci6nque nunca
'duramasde20segundos"). Sepuede describirel ni-
I veldeconcienciacomoun continuoentreelestadode
. icoma y el estado de alertatotal. Se llama coma al
estadoenel cual no se pueden producir reacciones
verbales ni motoras mediante estimulosnocivos (en
el coma moderado 0 ligero se pueden desencadenar
reflejos motores, perc noseobtienenreacciones psi-
coI6gicas).Se llama cstuporal estadoen el cual se
reqiiiere estimulacionvigorosa y repetida para des-
pertaralpaciente. Somnolenciay Ictargosonestados
menos obnubilados en los que los pacientes sono-
lientos,inactivos0indiferentes reaccionan a1aestimu-
laci6n de manera retardada0 incompleta.EI abota-
gamientoesunestado deltipodelasomnolenciadel
cual no puede.despertarse por completoal paciente
medianteestimulosmenores.EIestadodevigiliaaler-
' ,tasecaracterizaporreacciones inmediatasy apropia-
das alosestimulosauditivos, tactilesy visuales.
La escala de Glasgow del coma (cuadro 11-3),
creada porTeasdaley Jennett (1974), esun criterio
graduado para la valoracion de los trastornos de la
conciencia basandoseen laaperturade losojosy las
reacciones verbalesy motoras a diversos estimulos.
La escala oscila desde 3 para coma profundo, hasta
15 para la vigilia alerta. Hasido de gran utilidad para -
valorary predecirelgradede recuperaci6nen lesion
cerebral traumatica.
Aspecto general
EI examinador observa vestido, higiene personal y
empleode cosmeticos,y comprueba losdetalles del
caracterexigente0 la[alta deatencion(p.ej.,"barba
detresdiasconmanehasdecomidaescurridasobrela
camisa paradormir").l,Tieneel pacienteaspecto ro-
busto? l,Se ve fisicamente enfenno 0 con signos de
alcoholismo(p.ej., eritema palmar, rubor, angiomas
Cuadro 11-3. Escala de Glasgow del coma
Escala del coma"
Abre los ojos (0)
De manera espontanea 4
Cuando se Ie habla 3
Cuando siente dolor 2
No 10 hace 1
Mejor respuesta motora (M)
Obecede 6rdenes 6
Local iza el dolor 5
Se aparta 4
Flexion ante el dolor 3
Extensi6n ante el dolor 2
No la hay 1
Mejor respuesta verbal (V)
Orientada 5
Confusa 4
Palabras inapropiadas 3
Sonidos incomprensibles 2
No la hay 1
Suma de la escala de Glasgowdel coma =0 + M + V; Rango:
desde3 paracomaprofundoa 15 paravigilia alerta,
...
..
...
...
,.
...
..
..

,;
158 Psiquiatria general (Capitulo 11) 0
en arana) 0 enferrnedad endocrina (p , ej., aspecto
cushinoide)? Se pone atencion especial en el aspec-
to idiosincratico. Estos deta11es deben anotarse con
cuidado, de modo que una tercera persona sea capaz
de reconocer al paciente poria descripci6n sin ha-
berlo visto .
Actitud
(,Es el paciente cooperativo, evasivo, arrogante, esta
absorto 0 es apatico? De la actitud del paciente hacia
el examinador y la situacion de exploracion depen-
den en gran rnedida la cantidad y la clase de info r-
.' maci6n obtenida.
CONDUCTA MOTORA Y AFECTO
Conducta motora
(,Son los movimientos del paciente rapidos, subitos,
torpes, graciles, 0 no existen? l,Es constante su nivel
de actividad motora 0 alternan periodos subitos de
h..iperactividad con aislamiento apatico? Si el pacien-
te manifiesta reacciones poco comunes, l,que las pro-
voca? (,Son sus movimientos coherentes y con una
finalidad, 0 no tienen un prop6sito perceptible? l,Esta
efectuando movimientos estereotipados, repetitivos y
extrafios? l,Incluye su conducta morderse las unas (an-
siedad), golpeteo del suelo con los pies (ansiedad 0
acatisia), 0 chasquido de la lengua 0 los labios con
frecuencia (sindrome bucolingual masticatorio de la
discinesia tardia)?
Si el paciente esta en silencio, l,evita de manera
sostenida la mirada del examinador, cierra los ojos
con firmeza y se resiste a los esfuerzos para abrir los
parpados (negativismo catatonico 0 simulacion)? (.Son
sus movimientos una repeticion de los del examina-
dol' (ecopraxia)? l,Quedan las extremidades del pa-
ciente en posiciones no naturales y se quedan asi (10
que se llama catalepsia 0 "flexibilidad cerea")? (,Es el
pacieute ca11ado capaz de escribir si se le da un lapiz,
o de afirmar 0 negar con la cabeza como reacci6n a
ciertas preguntas (10 que indica afemia 0 mutismo his-
teri co)? i.Hay algun cambio de la conducta que de-
pende de que el examinador hable de acontecimientos
no personales mas que de aspectos mas personales,
como la salud del pacieute 0 los familiares inmedia-
tos del misrno?
Afecto
Se puede considcrar que el "afecto'' es el aspecro corre-
lativo observable de la emocion, es decir, la manifes-
tacion exterior de los estados internes. Se puede
caracterizar como prillan te, lento, voluble, expansivo,
angustiado, lloroso, etc. El examinador debe prestar
especial atencion a los limites, intensidad, labilidad y
propiedad de la conducta afectiva.
EI afecto tiene tres componentes: expresi6n fa-
cial , gestos y habla. Aunque a menudo el habla y d
lenguaje se describen juntos, existe fundamento para
considerar el flujo, volumen, presi6n, ritmo y entona-
ci6n del habla como fen6menos cineticos indepen-
dientes dellenguaje. La variacion emocional del habla
(prosodia) puede estardeteriorada en la depresion
mayor, errla disfunci6n de los ganglios basales, en la
afasia de Broca (afasia "rnotora"), 0 ser secundaria al
dana del hemisferio cerebral derecho (capitulo 15).
EI termino aleman "witzelsucht " se refiere a una
jocosidad graciosa observada algunas veces como
acompanante de las lesiones del16bulo frontal.
El afecto "embotado" consiste en disminucion
manifiesta de los limites de la expresi6n emocional .
Las explosiones de llanto 0 ira ("reacciones ca- '
tastroficas") pueden ocurrir en los individuos con
deterioro organico que afrontantareas que antes eran
sencillas, perc que ahora les son dificiles 0 imposi- .
bles de ejecutar,
ESTADO COGNITIVO
Se puede poner a discusi6n el hecho de valorar la cog- ,
nici6n del paciente al inicio 0 bien al termino del exa- ,
men del estado mental. Los autores creen que una :
valoraci6n estructurada del estado cognitivo se efec- :
tum mejor inmediatamente despues de que el clinico :
ha notado la presentaci6n inicial, conducta motoray
afecto del paciente, antes de hacer un intento par eva-
luar el pensamiento y el estado de animo, Los deterioros ,
en la capacidad cognitiva pueden enmascararse yasea .
como trastorno del pensamiento (la afasia puede apare-
cer como "concrecion del pensamiento") 0 disturbiodd:
est ado de ammo (un paciente amnesico al que se ledio
un diagnostico de cancer dos dias antes puede no hacer
mencion espontanea de esto y, por consiguiente, puede ]
parecer que niega 0 es indiferente al diagnostico).
Atenci6n
(,Esta el paciente tan preocupado 0 se distrae can tanta
facilidad que es imposible que colabore con el exami- ]
nador? interrupci6n de un campo visual,
ci6n a lll1 hemicampo visual en ausencia de interrupcca:
de campo 0 negacion de un lado del cuerpo? ,
A. Recuerdo inmediato
EI termino se refiere a la retenci6n de cantidades pe
quenas de informacion durante 30 segundos EI ma,
Exploracion del estado mental 159


f.
terial que se encuentra "en" el recuerdo inmediato
requiere procesamiento ulterior antes que pueda en-
trar de manera mas pennanente en el almacen de la
memoria.
Lavaloracion apropiada de la atencion es de gran
importancia porque puede tener implicaciones para la
valoraci6n y el tratamiento posteriores. En presencia
de un deficit de atencion, el examinador debe preo-
cuparse por inferir la situacion mediante pruebas
ulteriores de las funciones corticales superiores. Como '
la inatenci6n es un indicio importante de los estados
de confusion aguda, su presencia debe precipitar la
busqueda de problemas medicos que pueden corre-
girse(t6xicos, metabolicos 0 infecciosos). Sin embar-
go, se puede observar este fenomeno tambien en tras-
tornos mentales no organicos, como reaccion psicotica
breve ytrastomos por estres postraumatico. Por regIa
general, se preserva la capacidad de abarcar digitos
durante las etapas incipientes de la demencia (vease
masadelante), y no es sino hasta que ha avanzado 10
suficiente la degeneracion cortical que se encuentra
alteradala atencion.
Se puede valorar el alcance de la atenci6n ha-
ciendo que el paciente repita una lista de palabras 0
una sucesion de digitos que se presentan a la veloci-
dad de uno por segundo. Es importante que los digitos
nose agrupen (mediante cumulos ritmicos 0 entona-
cion) y que se ofrezcan un tanto al azar (p. ej., no
todos salteados 0 no todos continuos). Este procedi-
miento debe practicarse, puesto que es dificil presenlar
unahilera de digitos de esta manera sin agruparlos de
algun modo. La repeticion sin error de seis digitos en
ordencreciente descarta la existencia de un trastorno
importante de atencion. La incapacidad para repetir
por 10 menos cinco de elIos se considera anormal.
Los pacientes que no pueden efectuar la tarea ini-
ciaI de investigaci6n que consiste en repetir seis di-
gitos se someten a una prueba metrica: secuencias de
digitos cada vez mayores, empezando con un numero
de Ires digitos, EI examinador interrumpe esta tarea
solodespues que el paciente ha falIado dos veces a un
nivel determinado (p. ej ., dos errores al nivelde cinco
digitos).
B. Concentraci6n y vigilancia
La capacidad para conservar la atencion durante un
periodo mas prolongado se puede Hamar "concentra-
cion" 0 "vigilancia" . Se puede recurrir para valorar la
concentracion a la prueba de las series de siete (vease
Calculos mas adelante) 0 la repeticion en orden inver-
so de una sucesion de digitos 0 de los meses del afio
(0 incluso de los dias de la semana). Los trastornos
psiquiatricos como ansiedad, depresion y esquizo-
freniapueden alterar la vigilancia sin modificar la ca-
pacidad de repetici6n de digitos .
.
f
Orientaci6n
Se somete a prueba la orientacion con respecto a per-
sona , Ingar y tiempo. La orientacion sobre persona
(capacidad para decir el nombre propio cuando se
solicita) refleja informacion "sobreaprendida" y rara
vez se pierde, si acaso s610 en enfennedad cerebral
organica. Ocurre.incapacidad para ofrecer el propio
nornbreen caso de disociacion histerica, ymas a me-
nudo refleja negativismo, confusion, distraccion, aItera-
ciones auditivas 0 trastorno receptivo del Ienguaje.
Laorientacion en cuanto a lugar sc: puede someter
. a prueba haciendo referencia a pais, estado, condado,
:ciudad, y tipo, nombre, localizaci6n de un edificio y
ubicacion en el interior del mismo. EI paciente quiza
sepa que se encuentra en uri hospital, pero no en que
ciudad 0 estado.
La orientaci6n en cuanto a tiempo se puede so-
meter a prueba haciendo referencia al ano, estacion,
mes, dia de la sernanay Iecha. Como el tiempo cambia
con mas frecuencia que la localizacion, es mas pro-
pense al trastorno y, por tanto, es el indice mas sensible
de desorientacion, (Sin embargo, no es posible re-
currir a la hora del dia como metodo de investigacion
para saber si el paciente esta orientado en tiernpo, '
puesto que puede saber 0 imaginarse la hora del dia a
causa de numerosos indicios, perc no tener idea del
mes 0 el ano .)
Lenguaje
La incapacidad para valorar el leuguaje de manera sis-
tematica es una desveutaja de muchas exploraciones
del estado mental, y puede producir confusion diag-
nostica . Por ejemplo, la dificultad para encontrar pa-
labras (anomia) se puede considerar erroneamente
reflejo de un trastorno de memoria 0 juicio. La afasia
(capitulo 15) es un trastorno dellenguaje que se atri-
buye a menudo por error a confusion, dernencia, his-
teria 0 psicosis.
La excelencia del lenguaje se valora sometiendo
3 prueba cuatro aspectos: fluidez, comprension, repe-
ticion yaplicaciou de Hombres. (No se hablara aqui
de la lectura y la escritura.)
A. Fluidez
El termino se refiere a la capacidad para producir
frases de longitud, ritmo y melodla normales. Se va-
lora a menudo escuchando el habla espontanea del
paciente. l,Es su habla vacilante, tartamudeante 0 des-
articulada? l,Murmura las palabras 0 las dice con voz
demasiado apagada para escucharlas? l,Es el volumen
constante 0 disminuye hacia el final de la frase? l,Em-
plea el paciente una sintaxis extrana que da por resul-
tado falta de sentido en 10 que dice? {,Cuales son los
160 Psiquiatria gen eral
(Capitulo 11)
alcances de su vocabulario? i,Es su habla "vacia" y
consiste en unos cuantos sustantivos y circunlocucio-
nes frecuentes? (Se puede ofrecer la funci6n 0 algun
atributo particular del articulo como sustitutivo de su
nombre, por ejemplo, "el objeto que 10 mantiene pe-
gada a su camisa", en vez de "el broche de la pluma'")
Los pacientes pueden ocultar sus dificultades para
encontrar palabras haciendo rodeos sobre ciertos as-
pectos 0 empleando circunlocuciones no obstructivas.
Un metoda de utilidad para valorar la fluidez con-
siste en hacer que el paciente describa 10 que observa
en un dibujo . Aunque esto no es un habla verdadera-
mente espontanea. tiene ventaias definidas pues
presenta a cada paciente un estimulo uniforme del
habla. EI examinador aprende con prontitud a obser-
var la omisi6n de detalles y a reconocer las dificultades
sutiles para encontrar palabras. Al terminar la descrip-
cion del paciente, el examinador puede volver a los
detalles especificos de la imagen presentada que se
han omitido 0 se han descrito de manera incorrecta.
Es esencial anotar al pie de la letra la descripcion que
ha hecho el paciente del dibujo. Se presta atencion es-
pecial a los errores parafasicos, que consisten en de-
formaciones que abarcan letras individuales ("c1umor
cerebral" por "tumor cerebral") 0 palabras enteras
tp. ..:j ., "palillo" por "lapiz"). Para finalidades clinicas,
se describe al habla bajo el criterio del todo 0 nada,
o como "fluida" 0 "no fluida" .
B. Comprension
Del mismo modo en que es esencial la percepcion
auditiva intacta para las interacciones optimas entre
los pacientes geriatricos y sus arnigos 0 el personal
d I hospital, es tambien crucial la cornprension del
lenguaje. Como la repeticion y cornprension pueden
estar "disociadas" en los trastornos del lenguaje que
respetan las areas del habla perisilviana (capitulo 5),
;:5 peligroso concluir que el paciente tiene una com-
prension intacta por su capacidad para repetir 10 que
se le dice. Por tanto, cualquier tendencia de repetir de
manera sostenida debe plantear en realidad la sospe-
cha de un deficit de la comprension, Pareceria que
estes pacientes estan tratando de "correr la cinta" una
\ CZ mas con objeto de extraer de ella tanta informa-
cion como se pucda.
Hay muchas maneras de valorar la comprensi6n
_ la cabecera del enfenno. Se puedc pedir al paciente
ue seiiale los objetos que menciona el examinador 0
cuya funcion se describe. Este metodo esta limitado a
os objetos que se tiencn a la mano 10 mismo que a la
capacidad del exaniinador para describir de manera
abstracta los objetos comunes . Otro criterio es plan-
[ear preguruas que se puedan responder de manera
afirmativa 0 ncgativa . Si se hace asi, el examinador
ebe pl ant ear pOl' 10 mcnos scis preguntas. puesto que
el paciente tiene una probabilidad de 50 contra 50 de
responder correctarnente cualquiera de ellas. (Debe
recordarse.adernasque algunos pacientes afasicos son
incapaces de decir si 0 no incluso aunque conozcan la
respuesta.) -
Un criteria de investigacion graduada y metrica
de utilidad para someter a prueba la comprension es
el siguiente: . '
El aspecto de investigacion esta constituido par
obediencia de una orden en tres etapas. Se colocan
por 10 menos 'cinco objetos enfrente del paciente, al
que se pide que "vuelva la hoja de papel, entregue la
pluma y SefiaJe su nariz". Se pide al paciente que no
puede obedecer estas tareas que efectue la prueba
metrica, que consiste en tres ordenes de una etapa,
dos ordenes de dos etapas y una orden de tres etapas.
El exito para efectuar cada una de las ordenes de una
etapa descartalos problemas apraxicos de primera
importancia (el capitulo 5 presenta una descripcion
de la apraxia ideomotora),
La prueba metrica se efectua, par ejemplo, como
sigue: ;
Ordenes de una etapa: I) Levante la pluma. 2) s-
fiale hacia el suelo. 3) Paseme las naves con su mana.
Ordenes de dos etapas: 1) Apunte bacia la pluma
y recoja las llaves. 2} Paserne el papel y sefiale hacia
la moneda. "
Orden de tres etapas: Sefiale hacia las Haves, pa-
seme la pluma y levante la moneda.
Es sorprendente el mimero de pacientes incapa-
ces de obedecer la orden de tres etapas a pesar de su
colaboracion, atencion y agudeza auditiva intactas.
Es de gran valor el registro cuidadoso de la incapaci-
dad para comprender y obedecer las ordenes complejas
(es decir, del trastorno subclinico dellenguaje) para
el personal de enfermeria y las otras personas que
atienden al paciente 'en la sala. La documentacion de
estos deficit reduce al minimo el riesgo de que se con-
sidere pOI' error a estos pacientes negativistas 0 no >.
colaboradores.
C. Repeticion
Las frases que son breves y contienen palabras muy
comunes ("cotidianas") son las mas faciles de repetir.
Las oraciones mas largas que contienen palabras poco
comunes 0 con funcion gramatical corta sin referen-
cias objetivas Cdesde", " y" ) son mas dificiles de :
repetir. Una fras e apropiada de investigacion para reo t
petirla seria "el movimiento inicial revel6 la intencion :
del compositor". Al paciente que no puede repetir esa .
[rase se Ie presentan una serie de frases 0 expresionesl
de dificultades graduadas como prueba metrica: "por :
fuera de la ventana", " nado a traves del lago", "el ca-
mino sinuoso Ilegaba al pueblo" , "dej o el cerrojo 1-
abierto", "el panal atrajo un enjambre de abejas", "no
ponga peres" . Como el habla extrafia de los pacientes
con afasia de Wernicke es fluida, el medico podria
,/
tixptoracton aei estaao menuu > 101
concluir por error que estos pacientes son psicoticos
osufren un estado de confusion. La demostracion de
errores parafasicos en las tareas de repeticion brinda
una prueba fehaciente de disfuncion primaria del len-
guaje. La repeticion esta alterada en todos los sin-
dromesafasicos perisilvianos importantes.
D. Denominecion
Nombrar partes de un objeto (p. ej., "tentaculo") es
mas dificil que la denorninacion del propio objeto
('pulpo") . Por tanto, una pregunta apropiada de in-
vestigacion seria nombrar una plwna estilografica y
sus partes bajo confrontacion visual : tapa, punta 0 plu-
milIa y broche. (El paciente que puede designar una
plumay sus partes tiene capacidad intacta de denomi- .
naciony no experimenta afasia.)
Aunque e1 individuo que designa objetos correc-
tamenteno experimenta afasia, no todos los pacientes
que manifiestan dificultades de designacion son
afasicos. Los individuos por 10 dernas sanos que estan
fisicamente agotados 0 privados del suefio suelen
manifestar disnomia; la cual sue1e ser un signa ines-
pecifico temprano de disfuncion cerebral generalizada
secundaria a trastomos metabolicos. En las lesiones
hemisfericasizquierdas localizadas 0 como parte de un
sindrome afasico de mayor extension puede ocurrir
disnomia afasica como un deficit aislado y drastico.
A menos que la denominacion sea cuidadosamen-
tevalorada, el clinico corre el riesgo de confundir una
dificultad para encontrar palabras con un "bloqueo de
pensamiento", amnesia 0 deterioro del juicio. En con-
secuencia, el lenguaje se valora antes que la memoria.
Memoria
A. Memoria verbal
Se puedeobtener una irnpresion general de la memoria
, del paciente por la manera en que presenta 10 que Ie
pasa. l,Hayconsistencia interna 0 se encuentran false-
. dades y contradicciones? l,Recuerda el paciente el
: nombre del medico de una consulta pasada, 0 se con-
, funde y sefiala que se reunio con un individuo que no
. habia visto antes? l,Hay algun p.eJiodo en que el pa-
:ciente tiene mala memoria? Si sucede asl, i,esincapaz
- derecordar la informacion personal 0 general de ese
: periodo (amnesia organica), 0 se observa incapacidad
: selectiva para recordar informacion de importancia
, personal (amnesia psicogena)?
': 1.Memoria reciente: La capacidad para recordar los
acontecimientos reunidos durante los ultimos mi-
nutos 0 dias refleja la memoria reciente. (La orienta-
ci6n de lugar y_tiempo refleja tambien en realidad
la memoria.) La memoria reciente se valora de ma-
nera clinica pidiendo al sujeto que aprenda nueva
informacion. Esto suele efectuarse presentando-
Iecuatro palabras no relacionadas. Se Ieadvierteque
se Ie preguntaran estas palabras mas tarde durante la
exploraeiqn. El examinador debe asegurarse que el
sujeto puede repetir las cuatro palabras antes de
proseguir con las otras partes de la exploracion, la
cual constituye "material de interferencia". (E1 nu-
mero de intentos requeridos para aprender cuatro
palabras es otra medicion de la atencion.) Si noexis-
, te la certeza de que el paciente era capaz de repetir
' las cuatro palabras, se invalidan las conclusiones
sobre la memoria reciente como aspecto de capaci-
dad especifica: quiza el paciente no haya prestado
atencion a la tarea, y su fracaso manifiesto para re-
cordar puede reflejar, en realidad, incapacidad
inicial para registrar material.
Por cada palabra que el paciente es incapaz de
recordar despues de 5 a 10 minutos, se Ie ofrece
un recordatorio de la categoria (p. ej., "urtcolor'' 0
"un animal") . Si aun es incapaz de recordaj la pala-
bra, se Ie presenta una lista de 3 a 4 de elIas, una de
las cuales es la palabra de prueba. Se asignan pun-
tos segun se recuerde la palabra bajo orden (tres
puntos), despues de un recordatorio (dos puntos), 0
identificandola en una lista (un punto). Ni el pa-
ciente deprimido ni el alcoholico gravemente amne-
sico seran capaces de recordar las cuatro palabras
que se les pidio cuando se les pregunten 5 a 10minu-
tos despues. EI deprimido, sin embargo, reaccionara
por 10 general a los recordatorios de categoria 0 re-
conocera las palabras enlistas, en tanto que el
alcoholico que experimenta sindrome de Korsakoff
quiza ni siquiera recuerde que se Ie proporciono una
lista de palabras para que las aprendiera. El exami-
nador que anota simplemente "no recordo ninguna
de las cuatro palabras a los cinco minutos" en el
caso de ambos pacientes, no esta distinguiendo dos
situaciones muy distintas. Mas aim, el sistema de
puntuacion de 12 puntos como maximo (cuatro as-
pectos, cada uno calificado de 0 a 3) permite al
clinico vigilar la mejeria 0 deterioro de esta des-
pues de aplicar agentes como tiamina, digital y
diureticos, 0 antidepresivos triciclicos. Los clinicos
que preguntan a los pacientes 10 que desayunaron
deben verificar la respuesta con el personal de en-
fermeria. Debe insistirse en que es de gran impor-
tancia la distincion entre deficit de la atencion y
amnesico. No puede efectuarse el diagn6stico de
sind rome amnesico en presencia de un deficit de la
atenci6n.
2. Memoria remota: Es dificil valorar desde el punto
de vista clinico la capacidad para recordar aconte-
cimientos que ocurrieron semanas 0 meses antes,
puesto que rara vez sabe el examinador 10 suficiente
sobre el paciente para plantearle preguntas perti-
nentes 0 verificables. A menos que este preparado
I
(
162 ~ Psiquiatriageneral (Capitulo 11)
para lograr1acorroboraci6n (p. ej., escuelas a las
que asisti6 en realidad el pacieute, 0 fechas de su
servicio militar), no habra ningun punto sobre el
cual fundarnentarestas preguntas.Tienen utilidad
lasrelacionadascon los presidentesanteriores,las
fechasdelasguerraspasadasylosacontecimientos
que han afectado a todos (como el asesinato del
,) . presidenteKennedy), pero estodavia un problema
lavaloraci6nde las respuestas, puestoque lafalta
de recuerdo puede reflejar que el pacientese esta
volviendo cadavez mas olvidadizo (como ocurre
en lademenciasenil) 0 que estos acontecimientos
ocurrieron en una epoca en la que el paeienteera
incapazderetenerlosrecuerdos. Con laresoluci6n
de los problemas de memoria (p. ej., despues de
amnesia traumatica secundaria a traumatismo
craneoencefalico0 comoreaccionaltratamientocon
tiaminadelsindromedeWernicke-Korsakoff),tien-
den arecuperarselosrecuerdosantiguosantes que
losmas recientes(leydeRibot).
B. Memoria visual
Se puede pedir a los pacienles que reproduzcan los
diseiios 0 infonnenlosdetallesdeimagenesdespues .
de un retraso de segundos0 minutos. De maneraal-
ternativa,el examinadorpuede pediral pacienteque
recuerde una serie de objetos (p. ej., reloj, ventana,
silla)0 desiriosenquecolocouocultounobjetocomo
un billete(p.ej., detrasde un dibujo) .
Capacidad de construcci6n
Aunqueamenudoseomitelainvestigaci6ndelaca-
pacidaddeconstruccioncuandoseexplorademanera
sistematica el estado mental, este aspecto puede ser
de utilidad para identificar la existencia de enfer-
medadcerebralorganica,Sepucdepediralospacien-
tes que copien dibujos, manipulen bloques 0
reconstruyan una figura empleandofragmentosdela
misma.Antes queelexaminadorllegueaunaconclu-
sionsobre lacapacidaddeconstrucciondeunpacien-
te,esesencialquevalore suagudezavisual, funciones
motoras (fuerza, praxis y coordinaci6n)y sensaci6n
tactil.
Como prueba de investigacionde su capacidad
~ coustrucciou. se Ie pide que estudie dos figuras
urant ~ 10segundosyque,acoruinuacion,lasrepro-
j , par10que recucrda.Terminal'lainvestigaci6n
exi to requi crc un recuerdo visual irunediato in-
io misruo que capacidad visual espaci al
.name,
,--\ I ssujetos quesehallanen investigaci6nseles
lue copicn una seri e de figuras eada vez mas
- zrles
Calculos
Deben considerarse los estudios y los antecedentes
profesionalesdelpacienteantes desometera prueba
sucapacidadpara haeercalculos. Latarea tradicional
de"seriesdesietes",enlaqueseIepideque"sustraiga
siete de 100Ya continuacionsigasustrayendo siete
cadavez",~ unatareadificilpara muehosgraduados
de escuelasuperior(es decir, aproximadamentedos
terceraspartessoncapaces dellegaracercade50sin
equivocarse en menos de30 segundos). Adernasde
capacidadparacalcular, la tarea requiereconcentra-
cion sostenidayse altera con facilidad a causadela
ansiedad; POl' este motivo, las dificultades con las
series de sietes no deben tomarse como pruebas de
discalculia.Amenudosevaloraelaprendizajedeme-
moria'(tipoi:Ie recuerdosremotos)masqueloscalculos
mediantesuma, resta y multiplicacion simples.
.
'
..
Por
tanto, lavaloracionapropiadadeloscalculosentrafa
tareasqueseencuentranenalgunsitioentreestosdos
ejemplos.~ algunospacientes lesparecemas senci-
lIoatender'problemascotidianos, como cambial'una
mercancia;que resolver problemasmatematicosfor-
males .Comodispositivodeinvestigacionesapropiada
la pregunta"i. Cuanto es5x13?".Acontinuacionse
ofrecenalgunosejemplosdeplanteamientosmetricos;
i,Cuantoes5+3?
i,Cuantoes 15+7?
i,Cuantoes39 divididoentre3?
i,Cuantoes31- 8?
Razonamientos
Lafuncioncognitivasepuededividirendoscampes]
juiciopracticey abstraccion (semejanzase interprs
tacionde proverbios).
A. Juicio prectico
Lavaloraci6ndelacapacidadparaefectuarunjui.,
practico tiene importancia especial para evaluarlos
trastornos del pensamiento,alteracionesdelcaract
odemencia.Este campo esdificil devalorar, porqu
se pueden responder muchas preguntas dejuicf
"correctamente" can ayuda de la simple memori
(recordando10que lospadres0 losprofesoresdel'.
dividuo decian que debia hacerse en una situacf
determinada). El juicio practice refleja tambien ,
antecedentes sociales y economicos del pacie
(El medico prospero que pierdelabilleteraenel
ropuerto de Denver, Colorado, podria !lamara
parahacerqueleenviarandinero, entantoqueel .
lescente que se fugo de casa debe volverse
institucionescomo Traveler's Aid(Ayudaalviaje
laiglesialocal,0 tratar deviaj argratis pidiendoa
a losautomovilistasquepasan.)
Exploracion del estado mental' 163
.
1. Pregunta de investigacien: Sepreguntaal pacien-
te: (. Que haria usted si se viera de repente en el
aeropuerto de Denver, Colorado, sin nada mas que
un dolar enel bolsillo?". Respuestas aceptables son
Hamar a un amigo0 a un miembro de la familia para
que envie dinero, e ir a Traveler s Aid. Si el paciente
sefiala queconocepersonasen el area deDenver, el
examinador puededecide: "Imaginequeseencuen-
Ira en un aeropuerto lejos de donde viva alguien
que conozca"; si el paciente sugiere usar su tarjeta
de credito, el examinador deberapreguntarle: "Para
las finalidades de esta pregunta, supongamos que
no tiene usted tarjetas de credito". Se pedira a los
pacientes que expliquen sus respuestas can mayor
amplitud cuando estas sean vagas 0 parcialmente
correctas. .
. 2. Prueba metrica: Se plantean al paciente las si-
guientes series de preguntas. Se aplica una pun-
tuacion de dos a la respuesta totalmente correcta,
uno a la parcialmente correcta a vaga, y cero a la
respuesta incorrecta. A continuacion se ofrecen
ejemplos de respuestas de dos, uno y cero puntos
para cada pregunta.
a.(,Que haria usted si se despertarafaltandoun mi-
nutopara las 8:00 a.m. y recordaraque tenia una
cita a esta hora en punto en el centro? Respues-
tas: Dos puntos, llamar a.la persona por telefo-
no: un punta, vestirse can tanta prontitud como
sepueda ycorrer haciael centro; un punta (vaga)
cancelar la cita; cero puntos, volver ala cama.
b. (,Que haria usted si, mientras pasea a la orilla de
un Jago, ve a un nifio de dos afios de edad ju-
gando solo en el extrema de un muelle? Res-
puestas: Dos puntos, retirar al nino del muelley
buscar a sus padres; un punto, decir al nino que
se aparte del agua; un punto (vaga), asegurarse
que el nino no esta en peligro; cero puntos, gri-
tar pidiendo ayuda; buscar un salvavidas; ir por
ayuda.
c. LQue haria usted si llegara a su casa y se encon-
trara una tuberia rota que inundo la cocina?
Respuestas: Dos puntas, cerrar la valvulaprin-
. cipal del agua; un punto, Hamaral plomero; un
punta (vaga), detener la salida de agua; ceropun-
los, trapear la cocina. '
B. Abstracci6n
(Semejanzas e interpretacion de proverbios.)
1. Semejanzas: Se sometea prueba la capacidadpara
apreciar las cosas en comun entre dos sujetoscomo
parte de la escala de inteligencia de Wechsler para
adultos. Inteligencia innata baja, psicosis, distrac-
cion a demencia pueden producir trastornos de la
capacidad de abstraccion.
a. Pregunta de investigaclen. Se dice al paciente:
"Le voy a preguntar en que se parecen algunas
i
cosas", Acontinuacionse ofreceun ejernplo es-
pecifico: "por ejemplo, un sombreroyun abrigo
se parecen porque los dos son de tela". Como
pregunta de investigacion, se dice al paciente:
\'(,De que manera se parecen la pinturay la mu-
sica?". Solo son aprobatorias las respuestas
'abstractas como "artes" 0 "formas de arte" . Las
respuestas abstractas menos especificas como
"ambas son artisticas" 0 "creativas" no se pue-
den aprobar.
b. Prueha metrica: Sediceal paciente:"Tengo algu-
nosparesde cosas. De nuevoquieroquemediga
de que manera se parecen. i.En que se parecen
una rosay un tulipan?" Se plantea cadapregunta
de manera sernejante. La primera vezque el pa-
ciente responda con una diferenciaentre los ob-
jetos, se anota su respuestay se le dice, "Esto es
10 que lasdistingue. Quieroque medigaen quese
parecen". Nose Ieotorganinguncredito indepen-
dientementede que prosiga y ofrezcauna buena
respuesta. Lasrespuestas subsecuentes de"diferen-
cias" no se corrigen 0 acreditan con puntos.
1) Rosay tulipan: dos puntos, flores; un punto,
crecen, tienen petalos, necesitarragua, huelen
bien; cero puntos, son bonitas, tienenel mis-
mo color, son frescas, crecenal exterior.
2) Bicideta y ferrocarril: dos puntos, vehiculos,
medios de transporte; un punto, se montan,
tienen ruedas, sonjuguetes; ceropuntos, corren
con rapidez, tienen vias.
3) Reloj y regia: dospuntos, instrumentos de me-
dicion; un punto, tienen numeros, dan canti-
dades; cero puntos, son de utilidad, tienen
muchaspartes.
4) Sacacorchos ymartillo; dospuntos, herramien-
tas; un punto, los emplea el hombre, son de
metal, funcionan; cero puntos, se separan en
partes, son fuertes.
2. Interpretacion lie proverbios: Otro medio para
valorar la capacidaddel paciente para efectuarabs-
tracciones consiste en pedirle su interpretacion de
un proverbio. Losproverbios como"ahogadoel nino
tapado el pozo" y "siempre parecen mas gordas las
vacas del vecino" son mas faciles que otros como
"las personas que viven en casas de cristal no de-
benarrojarpiedras", 0 "cada nubetieneuna cubierta
de plata". La interpretacionde proverbios se ve in-
fluidaen gran medidapor la cultura, el nivel educa-
cional y la clase socioeconomica.
PENSAMIENTO
La valoracion del pensamiento se puede dividir en .
varios aspectos: proceso, conlenido, funciones cog-
nitivas (abstraccion yjuicio), bancode conocimientos
:'
164 ~ Psiquiatria general (Capitulo 1/1

..
e introspeccion. Se hablara de cada uno de estos can
brevedad. (Para mas detalles, dirijase el lector a
psicopatologia y al glosario de signos y sintomas psi-
quiatricos, en el capitulo 8.)
Proceso del pensamiento
El proceso del pensamiento se valora observando la
coherencia del habla y refleja la manera en que se es-
tablecen las asociaciones mentales. Se puede consi-
.derar concreto, tangencial (salir del tema que se esta
tratando con imposibilidad del sujeto para volver al
mismo), circunstancial (digresivo pero capaz de volver
al tema), perseverativo (fijacion a un solo pensamien-
to, una sola frase, 0 una sola palabra), laxo (ausencia
de progreso logico del pensarniento) 0 incoherente.
El termino "pensamiento bloqueado" se refiere a la
interrupcion subita del pensamiento 0 del habla. Pue-
de ocurrir en caso de esquizofrenia y se observan
grados menores en los estados de ansiedad, como los
trastornos obsesivo-eompulsivos. En casos raros, el
proceso del pensamiento se altera tanto-que el exami-
nador tiene poca idea 0 ninguna del contenido del
pensamiento del paciente.
Contenido del pensamiento
Para valorar el contenido del pensamiento del pacien-
te, el examinador observa preocupaciones, ambiciones,
fobias y alteraciones perceptuales (como iIusiones y
alucinaciones)..Se puede preguntar al paciente: "i,Ha
sentido usted que controla sus propios pensamien-
tos?". En un interrogatorio cuidadoso los pacientes
pueden admitir que creen que se les insertan pensa-
mientos 0 se les retiran de sus mentes 0 se difunden
hacia otras personas, de modo que sus pensamientos
estan controlados por fuerzas exteriores.
Los temores 0 las creencias especificas no deben
considerarse como aspectos de valor, pero es indis-
pensable vigilar sus origenes. La expresion "no quiero
salir de mi casa", por ejemplo, puede tener significa-
dos ampliamente diferentes. E1paciente que tiene un
rumor dell6bulo parietal derecho quiza ya no sea ca-
paz de encontrar el camino hacia su casa despues de
caminar hacia una tienda cercana. El que sufre un tras-
torno depresivo de primer orden puede sentirse dema-
siado cansado para salir a caminar, 0 haber perdido
odo interes par las cosas que le producian placer.
El iente esquizofrenico puede remer ser capturado
r enemigos y torturado. Otro individuo mas puede
r a las calles abiertas 0 quedar atrapado en una
. :> rneracion.
Los pacicntes que niegan la existencia de delirios
ii i cos bien pueden afirmar que tienen relacio-
nes especiales con Dios. A menudo es de utilidad
,
preguntarles: ~ i Q u e cree que piensan los dermis de
usted (10 admiran, 10 evitan, no 10 aprecian, etc.)?".
Aunque las alucinaciones visuales y olfativas pue
den ocurrir en las psicosis "funcional es" como esqai- .
zofrenia 0 mania, tienden a ocurrir mas a menudo como
acompaiiantes de enfennedad organica, Debe pedirse
a los pacientes que describan que tan vividas y fre-
cuentes son sus alucinaciones, en que circunstancias
ocurren (al quedar dormidos 0 al despertar), y si son
placenteras, consoladoras 0 aterradoras. Es necesario
pedirles que identifiquen el origen de la alucinaci6n
(ya sea en su propio interior 0 proyectada desde algin
.otro sitio). Si las alucinaciones consisten en ordeees
se les preguntara si son capaces de oponerse a elias.
Los pacientes a los que se pregunta si tienen sensacio- .
nes corporales especiales, pueden responder que se .
sienten muertos 0 irreales por dentro.
Insight
El grado de comprension del paciente de sus proble-
mas medicos 0 psicologicos es una medida de su .
insight. Se le puede preguntar: "i,Como ve usted sus :
problemas?", 0 bien "Lque ha sido de mas utilidad '
para usted para afrontar este problema con anterio-
ridad?". Aunque insight y cornprension son a me-
nudo esenciales en el trabajo con los pacientes, al- .
gunos son capaces de adquirir insight solo despues :
que ha cambiado su conducta. Siempre es importante .
buscar razones cognitivas, perceptuaIes 0 de infor-
macion que expliquen un "insight pobre" antes que
imputar al paciente el uso de defensas psicodinamicas .
contra el insight.
,:
,.
ESTADO DE ANIMO ~ "
Dado que los pacientes con dificultad para encontrar
palabras 0 con problemas de memoria pueden ser in- :
capaces de describir 0 recordar su estado de animo :
durante los ultimos dias 0 semanas, la interpretacion .
del informe subjetivo de un paciente requiere del co- .
nocimiento de las habilidades linguisticas y de la fun- ; <
cion de la memoria. Es por esto que no se evalua el
estado de animo hasta que no se han valorado las fun-
ciones cognitivas.
El termino "estado de animo" indica un cierto
estado subjetivo persistente de los sentimientos segun .
10 informa el paciente. Si no crnite voluntariarnente
una descripcion de su estado de animo, el examinador
puede preguntarle: " LComo estan sus sentimientos
intemos?" 0 bien, " Lcomo se siente de espiritu?". EI
estado de animo puede caracterizarse, por ejemplo,
como triste, desanimado, ansioso, temeroso, aburrido,
exuberante, irritable 0 inquieto.
e
i,Existen disociaciones entre 10 que se manifiesta ,

.
exteriormente y 10 que se dice que esta experimen-
lando en relacion con el estado de animo? l,Dice el
conrostro inmutable, que nosientenada den-
rtro0 infonna quese siente triste perono puedellorar?
":lRefleja'la expresion facial del pacienteesquizofrenico
.sus sentimientos internos de miedo 0 vacio, 0 esboza
sonrisa "boba" mientras describe su tormenta in-
,terior? Los pacientes de paralisis seudobulbar (cau-
isada por alteracion de las fibras que conectan la
rcorteza motora frontal con los nucleos del tallo ence-
'fiilico encargados de la expresion emocional) pueden
que sufren crisis de risa 0 llanto incontrola-
; les, y rompen en carcajadas cuando se sienten muy
:deprimidos 0 Horan cuando estan contentos.
'ESTADO MENTAL E IN"TELIGENCIA
t aexploracion del estadomental y laspruebasde inte-
::gencia a menudose combinan. Los elementos de la
del estado mental son valorados en prue-
deinteligencia fonnales. Las anormalidades del
(
. -,
Exploracion del estado mental 165
, I
estadomental (p. ej., atencion 0 memoria)claramente
afectan la capacidad para completar pruebas de inte-
ligencia (vease capitulo 13 para un analisis detallado
de las pruebas de inteligencia). Ala inversa, algunas
medidas preliminares de inteligencia, especialmente
el banco de conocimientos, a menudo se incluyen en
la exploracion del estado mental. EI formato formal
de exploracion no incluye la medicion del banco de
conocimientos, peroestese describebrevementeaqui
como complemento. ._
'El banco de conocimientos del pacientesepuede .
valorar-haciendole preguntas sabre gran variedad de
temas (politica, literatura, arte, historia, geografia,
etc.).Ademasde poner de manifiestosu nivel deestu-
dios. Iel interrogatorio ayudara tambien a valorar la
memoriarecientey remota. Aunquea menudolainte-
ligencia se manifiesta por si misrna por una gran
variedad de intereses, algunos individuos con inteli-
gencia superior tienen en realidad muy
restringidos. El vocabulario(que se observaen el ha-
bla) representa un ejemplo particular de banco de
conocimientos quesecorrelaciona en gran medidacon
la inteligencia. - .
15
,
Claslflcaclonde lostrastornos
mentales: Manualdiagnostico
yestadisticode los trastornos
mentales.icuartaedlclon(DSM-IV)

: /laroldA. Pincus, MD, Michael B. First, MD, Allen Frances, MD y Laurie E. McQueen, MSSW

..
...
Nota parael lectoracercadel uso
.delDSM-IVenesta obra
Poracuerdo con laAmerican Psychiatric Associa-
tion, los autores de Psiquiatria general se han ba-
; sadolibremente en el DSM-IV. La mayor parte de
10quesehatomado del DSM-IV, se identifica como
talenel material de los cuadros, por ejemplo, "Cua-
.dro 20-1. Cri terios diagnosticos de trastornos del
.estado de animo del DSM-IV' . En esta obra se ha
reproducido ellenguaje de los criterios diagnosti-
cosdel DSM-IV, ademas de hacerlo con cuadros y
citas, Los parrafos citados se han reproducido exac-
tamente como aparecen en DSM-IV Los cuadros
sehan ajustado al estilo de la obra en aspectos pe-
queriesde puntuacion y ortografia. H.H.Goldman
. El sistema DSM se desarroll6 originalmente para
proporcionar una referencia codificada simple para los
trastornos mentales. Ademas de su utilidad para el
mantenimiento de un registro medico, el sistema ha
evolucionado para scrvir a otras funciones importan-
tes en la practica c1inica, investigacion y educacion.
Al proporcionar las categorias de los trastornos, la
c1asificaci6n proporciona una herramienta de comuni-
caci6n breve para c1inicos e investigadores, y pennite
la coleccion de informacion en cada ambiente, para que
en cada medio sea traducible y valiosa para otros. Para
los investigadores, los grupos de criterio explicitos
que definen poblacioncs homogeneas han pennitido
grandesavances en el refinamiento de la valoracion
diagnostica y el desarrollo de tratamientos mas efec-
tivos. La categorizacion de los trastornos apoya el
poder predictivo del clinico, permitiendole hacer una
estirnacion mas acertada, por ejemplo, sintomas 0
caracteristicas que pueden esperarse, el curso tipico
del trastorno ylos tratamientos optimos. EI principio
organizado del sistema DSM tambien facilita el diag-
;EI Manual diagn6stico y estadistico de los trastor- nostico diferencial al agrupar los trastornos por la
nos mentales, euarta edicion (DSM-IV),representa fenomenologia que comparten. Ademas, el sistema de
;la clasificaci6n estandarizada de los trastomos men- clasificacion sirve como una herramienta educacional,
; tales que se utiliza en EUA e internacionalmente. La que proporciona un rnetodo organizado para apren-
, cuarta edicion se desarrollo en un periodo de cinco afios der extensa infonnaci6n compleja.
" yen ella participaron cientos de psiquiatras y otros Aunque el sistema de c1asificaci6n ha avanzado
profesionales de la salud mental de los EUA y 40 pai- el diagnostico psiquiatrico, debe reconocerse como
:. ses mas. Las revisiones del DSM-III-R fueron el una herramienta entre muchas en el diagnosticoy cui-
: resultado de una metodologia basada sistematica y dado del pacientc, y debe entenderse que ningun
. empiricarnente, que documentaba en detalle las bases sistema de clasificaci6n puede aplicarse sin una capa-
: para la toma de decisiones. citacion clinica yj uicio adecuados.
2 11
(
212 Psiquiatria general
HISTORIA DE LAS CLASIFICACIONES
DE LOS TRASTORNOS MENTALES
Losesfuerzos para clasificar laenfermedadmental han
existido durante miles de aftos. Las referencias egip-
cias y sumerias de la demencia senil, melancolia e
histeria, datan del afio 3000 a.c.; los antiguos griegos
y los romanos describieron cinco categorias de tras-
tornos, incluyendofrenitis, mania, rnelancolia, histeria
y epilepsia.
A 10 largo de la batalla para clasificarlos trastor-
nos mentalesadecuada y acertadamente,han persistido
muchostemas desafiantes. Por ejemplo, mientras algu-
nossistemasfavorecenuna gran cantidadde trastornos
limitadamente definidos (p. ej., un sistema propuesto
por Boissier de Sauvages en el siglo XVI, identifica-
do sobre 2 400 enfermedades, cada una de las cuales
era esencialmente un sintoma), otras se basaban en
conceptos mas inclusivos y amplios (p. ej., Phillippe
Pinel en el siglo XVIII propuso un sistema de solo
cuatro tipos clinicos: mania, melancolia, demencia e
idiotismo). Los sistemas de clasificacion tambien han
variado hasta el punta en que la categorizacion de
trastornos puede basarse en la etiologia (p. ei., a prin-
cipios del siglo XIX, William Griesinger predijo que
todoslos trastornos mentales seclasificarian de acuer-
do a su lesion cerebral sobresaliente), el curso de la
enfermedad (p. ej., Benedict-Augustin Morel, ilustro
unicamente la esquizofrenia en terminos del curso de
la enfermedad, a principios del siglo XIX), 0 la des-
cripcion de los patrones de sintomas.
A finales del siglo XIX, Emil Kraepelindesarrollo
un sistema que tomo varios de estos enfoques. Estudio
grupos de pacientes cuyos trastomos tenian el mismo
cursopara detenninar sus caracteristicasclinicas com-
partidas. Este enfoque total se conserve en gran parte
en el desarrollo del sistema DSM actual. .
DSM V CIE
Muchos sistemas desarrollados en EVA anteriores al
DSMse idearon principahnente para recolectar infor-
macion estadistica e incluian manuales desarrollados
por la armada de EVA(y VeteransAdministration), la
Organizacion Mundial de la Salud (OMS) e intentos
anteriores de la American Psychiatric Association en
conjunto con la New YorkAcademy of Medicine.
EI DSM-I, publicado en 1952 por la American
Psychiatric Association, presento un breve glosario
de definiciones de 106 trastomos mentales y fue la
primera clasificacion que enfatizo la utilidad clinica.
EI DSM-I fue una variante de la Clasificacion Inter-
nacional de Enfermedades de la OMS, sexta edicion
(CIE-6) (en ingles International Classification of
Disease). La sexta edicion del CIE fue la primera en
incluir una seccion de trastornos mentales. EI termino
"reaccion" se us6 a 10largo del DSM-I, en gran medi
da sobre las bases del punto de vista psicobiol6gico de .
Adolf Meyer de que los trastomos mentales incluyen
reacciones de personalidad a factores psicologicos ,
sociales y.biologicos. .
La relacionentre sistema CIE y el sistemaDSM :
continuara. En 1968 se publicaron el CIE-8 y eI '
DSM-II. Del DSM-I al DS1%-II, se anadieron 76caie- '
gorias nuevas, representando avances en el campo que :;
permitieron una mayor especificidad. De maneraadi
cional, eiDSMya no incluiael termino"reaccion", que
se utilize en el DSM-I. .: ' .
EI DSM-III, publicado en 1979, represento
cambio importante en el acercamiento hacia eI diag- ]
nostico psiquiatrico e incluia muchas innovaciofes:
importantes. EI criterio explicito, sugerido anterior-'
mente por el psiquiatra ingles Stengel, se incorpore]
en la definicionde ca.da trastomo. Se agregola valera-
cion integral, guiando al clinico en la cornprensionde
la valoracion del caso, usando dorninios de infornia- !
cion multiples. EI sistema tambien establecia unacer-
camiento descriptivo que era neutro en relacion con"
la etiologia. EI desarrollo del DSM-III tambienfiled
primero en incluir ensayos de campo, que involucres;
mas de 500 clinicos que probaron la utilidad delsise
rna en la practica clinica. EI CIE-9 no incorpora cl
criterio explicito 0 la valoracion integral, sobre tOt1.o
debido a que su \Iso principal fue la recolecci6n
distica, rnientras el DSM-III habia sido desarrollaf
especificamentepara investigadoresy clinicos, ali .,
que para propuestas de codificacion estandar, Debi .
a los problemas en la compatibilidad terrninol6giaj.
en la medicina en EVA, se desarrollo una modifies
cion clinica (MC) del CIE-9 para usarse en
(CIE-9 MC), que permitia los terminos especificos
DSM-III, para que se incorporaran en el sistema '
codificacion del CIE. EI DSM-III-R se desarrollo pan
corregir algunos errores verdaderos e inconsisten ,
que revelo el uso del DSM-III; y se publico en 198T
Desarrollo del DSM-IV
EI trabajo en la revision del DSM-III-R comenzo en
'1988 y fue completada por el deseo de lograr
mayor compatibilidad con el CIE-lO, que habia
menzado a trabajarse en ese entonces. El
desarrollo del DSM-IV fue notable, pues involucre
un sinnumero de individuos y establecio una meto<lcl
logia sistematica para considerar cambios al sistema
mediante un proceso empirico de tres pasos. Enpart
esto refleja 10rapido que se expandi61a basedeinv .
tigacion que estaba disponible. EI proceso tambie
dirigio la preocupacion del campo de que loscambi
arbitrarios en el sistema interrumpirian la investi .
cion, la educacion y la practica clinica.
EI trabajo comenzo con la cita de 27 miembrO$
del equipo que trabajaria el DSM-IV Se estableciere

II
II
..
..
!
Clasificacion de los trastornos mentales: .. , 213
;.
"
~
'
~
, CIE
-

~
.
13 grupos de trabajo, cada uno con 5 a 10 miembros,
ycada uno era responsable de una secci6n importante
del manual: Los miembros fueron seleccionados por
ladiversidad de sus experiencias y perspectivas. Cada
dirigente del grupo de trabajo tambien era miembro
del equipo de trabajo principal para facilitar Iacornu-
nicaci6n entre los grupos de trabajo. EI equipo prin-
cipal y cada grupo de trabajo tambien trabajaron con
comites consultivos de 50 a 100 personas. Los ase-
sores, que representaban una variedad de profesiones
yespecialidades, ayudaron a deli near los temas prin-
cipales y contribuyeron a la investigaci6n y la experien- -
cia clinica. Muchos consejeros internacionales tambien
eranmiembros del' equipo del C:iE-l ade la OMS. Las
personas que estuvieron desarrollando el DSM-IV y
el CIE-lO sostuvieron muchas reuniones, ademas de
lacomunicacion posterior para reconciliar diferencias
significativas en los sistemas.
EI proceso empirico de tres pasos incluia:
I) 150 revisiones bibliograficas sisterruiticas y comple-
las, dirigiendo temas nosologicos de mayor preocu-
pacion y relevancia para el campo; 2) reanalisis de
grupos de datos existentes pero no analizados antes
para proporcionar informacionadicional relevante para
; los temas del DSM-IV; y ~ ensayos de campo que
valoran la confiabilidad de varios grupos de criterios
sugeridos, induyendo el DSM-ill, DSM-ill-R, CIE-IO
YDSM-IV La evaluacionde esta evidencia cientifica,
" sucompatibilidad con el CIE-IO, 10 poco que se con-
'., serva del DSM-III-R y su utilidad clinica, fueron
factores irnportantes para considerar los carnbios de
. un sistema existente. Tambiense busc6 la interaccion
; yel impulso del campo a traves de diversas presenta-
ciones y publicaciones.
EI OSM-IV se desarrollo de manera especifica
: para ser compatible no solo con el CIE-9-MC, sino
; tambien con el CIE-IO y el CIE-IO-MC, que el gobier-
. nodeEDA planea poner en practicaen algun momento
'; despues del 200 1. Con la puesta en ejercicio del CIE-
.i IO-MC, se habra logrado un mayor nivel de corres-
-. pondencia entre EUA y otros paises. Adernas, el
-IO-MC proporciona el nombre diagnostico del
' DSM-IV para los trastomos y mayor especificidad de
Iasclavespara el DSM-IV que el CIE-9-MC, que con-
tenia muchos nombres anticuados y requeria el empleo
delas mismas ciaves para varios de los trastomos del
DSM-IV
' :CONCEPTOS CENTRALESDEL DSM-IV
Definicionde trastorno menta!
igual que muchos conceptos en ciencia y medicina,
. inherentcmente dificil proporcionar una definicion
'e trastorno mental que se tome en cuenta con preci-
sion para todas las situaciones. Incluso el usa del ter-
mino " trastorno mental" tiene la desafortunada
consecuencia de implicar que existe una diferencia fun-
damental entre trastomo mental y trastomo "fisico".
. A pesar de la dificultad, es uti! y necesario pro-
porcionar algunos lineamientos de 10 que significa
un trastorno mental para su lISO en el sistema OSM.
EI DSM-IV dice: :
Cada trastomo mental se conceptua como una conducta
clinicamente significativa 0 sindrome 0 patron psico-
, logico queocun:e en un individuo y esta relacionado
con enfennedad actual (un sintoma doloroso) 0 inca-
- pacidad (deterioro en una 0 mas areas importantes del
, funcionamiento) 0 con un riesgo aumentado de manera
significativa de sufrir muerte, dolor, incapacidad 0 una
perdida importante de la libertad. Tambien se observa
que una respuesta que se espera 0 se sanciona cultural-
mente para un evento en particular (p. ej., duelo por la
perdida de un ser querido), no debe considerarse un
trastorno. Las circunstancias de conductas desviadas 0
los conflictos con la sociedad, tampoco deben consi-
derarse trastomos mentales, a menos que el conflicto
represente una disfunci6n individual como ya se ha
detallado.
Enfoquecateg6ricoy descriptivo
para eldiagn6stico
Los trastornos del DSM-IV se categorizan de acuerdo
con una descripcion de sintomas que surgen en un
determinado patron 0 grupo. En la mayor parte de los
casos este sistema descriptivo intenta ser natural en
relacion con una patologia fundamental. Por ejemplo,
el trastomo depresivo mayor se categoriza por la pre-
sencia de estado de animo depresivo 0 la perdida de
una union interesante con sintomas tales como insom-
nio y perdida de apetito. Esto no implica que todos
aquellos cuyos patrones de sintornas encajen con esta
descripcion sean parecidos en relaci6n con la etiolo-
' gi a. Hay algunas excepciones para este enfoque ge-
neral. Los trastornos mentales debido a una enferme-
dad general (p. ej ., trastorno depresivo mayor debido
a hipotiroidismo) 0 inducidos por sustancias (p. ej., la
cocaina induce trastornode ansiedad) poseen una etio-
logia y se distinguen del trastomo mental principal
mas comun, para el que no se ha determinado una etio-
logia especifica. Conforme se sabe mas acerca de las
causas fundamentales de los trastornos mentales, el
sistema sin duda se dirigira hacia una correspondencia
uno a uno de trastorno a causa.
Aunque el enfoque categ6rico es util al organizar
y transmitir informacion, deben reconocerse limites
importantes en su ~ s o Los sistemas categoricos son
mas utiles en situaciones en las que hay distintas fron-
teras entre los grupos, estos son mutuamente exclu-
yentes y homogeneos. Desafortunadamente, esto suce-
!
214 Psiquiatria general
(Capitulo l5)
de pocas veces, 10 que limita el estado actual del co-
. - nacimiento. Sin embargo, los enfoques alternativos,
por ejemplo, los sistemas dimensionales, tienen sus
propias limitaciones. EI enfoque dimensional describe
variables distribuidas en un continuum, en oposicion
a presentar las distintas fronteras que se asumen en un
sistema categorico. Los modelos dimensionales han
recibido cierto apoyo en investigaciones recientes, par-
ticularmente para los trastomos de personalidad, pero
no existen suficientes datos en este momenta que jus-
tifiquen el cambio de fonnato de diagnostico psiquia-
trico en el uso clinico,
Diagn6sticos multiple y diferencial
EI DSM-IV permite un diagnostico multiple en la
mayor parte de las situaciones en las que la presenta-
cion de los sintomas de un individuo reunen el criterio
para mas de un trastorno. Aunque existen algunos diag-
nosticos jerarquicos para situaciones en las que un
trastomo mental mas profundocomprende uno menos
profunda (p. ej. , el diagnostico de demencia, que se
caracteriza por memoria deteriorada, incluye el diag-
nostico de trastomo amnesico); sin embargo, se han
eliminado muchas jerarquias a travesde las revisiones
del DSM. Existe poca evidencia emplrica que justifi- .
que la importancia de diagnosticar ciertos trastornos
para la exclusion de otros. Al permitir diagnosticos
multiples, tambien mejora la confiabilidad y retiene
mas informacion. Sin embargo, no debe asumirse que
un individuo cuyos patrones de sintomas reunen el
criterio para mas de un diagnostico, presente multi-
ples enfennedades independientes; es posible que los
trastomos concurrentes a los que se les han dado eti-
quetas separadas en el DSM, en realidad son parte de
un solo sindrome complejo. De manera aIternativa,
los diagnosticos multiples pueden dar resultado, ya
que algunos sintomas son parte de la conceptuacion
de mas de una categoria diagnosuca.
Confiabilidad y validez de los.criterios
del DSM-IV
La confiabilidad de los trastornos psiquiatricos se re-
fiere al grado en el que los diferentes usuarios de la
clasificacion concurren en un diagnostico a traves de
diferentes casos. La confiabilidad es necesaria, pero
no es un aspecto suficiente de validez, un termino que
se refiere al punto en el que el establecimiento del cri-
terio identifica a un grupo de individuos que compar-
ten caracteristicas importantes que van mas alia del
mismo criterio (p. ej ., curso 0 resultado, respuesta al
tratarniento, parametres biologicos 0 psicologicos, 0
etiologia). La confiabilidad de los diagnosticos psi-
quiatricos ha aumentado con el uso del establecimiento

de criterios operacionales. Los datos ernpiricos que

demuestran un aumento en la confiabilidad se han uti-
lizado para revisar los reaetivos en un criterio estable-
cido 0 incluso. en la conceptuacion completa de un
trastomo. EI desarrollo del DSM-IV se ha beneficiado
de las amplias bases de investigacion disponibles yde
la aplicacion rigurosa de esa base de datos para consi-
derar la validez de cambios propuestos en el sistema.
Por ejemplo, se determine que la consideracion de
agregar una nueva categoria diagnostica al sistema
seria contingente, en parte, sobre evidencia empirica
de antecedentes de validez (p. ej., faetores precipi-
tantes, antecedente familiar), validez actual (p. ej.,
variables biologicas, fisiologicas y psicologicas) y
validez predictiva (p. ej ., respuesta al tratamiento).
PRINCIPALES CARACTERisTICAS
DEL DSM-IV
EI DSM-IV se organiza de acuerdo con las 16 discs
principales de diagnostico (cuadro 15-1). Se induye
una seccion adicional para trastornos que pueden ser
focos de atencion clinica, pero no se consideran tras-
tomos mentales. A excepcion de los trastornos que
generalmente se diagnostican en la infancia 0 la ado-
lescencia (agrupados juntos basados en la edad tipica
de inicio) y los trastomos mentales debidos a altera-
ciones medicas generales, trastornos mentales
inducidos por sustancias y trastornos de adaptacion
(agrupados juntos basados en su etiologia), las clases
de trastomos se agrupan de acuerdo con los sintomas
que presentan en comun para facilitar el diagnostico
diferencial.
Cuadra 15-1. Dleclsels clases
diagn6sticas principales
Trastornos que, par 10 general, primero se diagnostican en
la infancia, ninez 0 adolescencia
Delirio, demencia, amnesia y otros trastornos cognitivos
Trastornos mentales debidos a alteraciones rnedicas ge-
nerales no c1asificadas en ningun otro lado
Trastornos relacionados con sustancias
Esquizofrenia y otros trastornos psic6ticos
Trastornos del estado de animo
Trastornos por ansiedad
Trastornos somatoformes
Trastornos tacticios
Trastomos disocialivos
Trastornos de la identidad sexual y del genero
Trastornos de la alimentaci6n
Trastornos del sueno
Trastornos del control de los impulsos no clasificados en
otra parte
Trastornos adaptalivos
Trastornos de personalidad
I
s
d
1
b
n
If
CI
pr
DC
se
so
pn
de
de:
no
em
..
.I

'. Criterios de diaqnostico
- Cada trastorno dentro del DSM-IV se describe me-
~ diante eriterios establecidos. La mayor parte son una
: mezcla de criterios politetico (es decir, necesitan es-
tarpresentes cierta proporcion de sintomas de un grupo
~ para alcanzar un criterio) y monotetico (es decir, de-
. ben eonocerse todas las condiciones del criterio par-
.' ticular) . Aunque los enfoques politeticospenniten mas
s. heterogeneidad en el diagnostico de 10 que se desea
~ (p. ej., dos individuos diagnosticados con el mismo
; trastomo quiza no compartan ni siquiera un sintoma),
': son utiles ya que para la mayor parte de los trastornos
y
. existen sintomas que estan presentes con frecuencia
. perc noinvariablemente, y estos se excluiran simple-
- mente mediante el establecimiento de un criterio
'.: monotetico,
El establecimiento de criterios se proporciona
. como guia clinica y debido a esto se ha mostrado que
~ su uso permite el acuerdo entre medicos e investiga-
~ dares. Sin embargo, el juicio clinico participa de
, manera critica en la aplicacion del criterio para la eva-
luaei6n de cualquier individuo.
.;: Texto descriptivo
Se incluye un texto detallado para cada diagnostico.
La informacion se presenta en nueve secciones. La
secei6n de caracteristicas diagnosticas incluye ejem-
: pIasilustrativos del criterio y definiciones de terminos
: utilizados en el establecimiento del criterio. Los sub-
tipos, especificadores, 0 ambos, proporcionan defi-
nieiones concernientes a los subtipos 0 especificadores
aplicables, Los procedimientns de tipificacion pro-
porcionan lineamientos para informar el nombre del
trastorno y seleccionar el codigo apropiado. Las carac-
teristicas y trastornos asociados describen sintomas
que con frecuencia se relacionan con el trastomo,
.: pero que noson esenciales para el diagnostico. Tambien
: selistan otros trastomos mentales que se ha encontra-
, doque son comunmente comorbidos con el trastorno.
. Iambien se incluyen en esta seccion los datos de la-
i boratorio, de exploracion fisica y las alteraciones
; medicas generales que pueden estar asociadas con el
trastorno.
La secci6n de caracteristicas especificas de edad,
culturales 0 geneticas, incluye informaci6n sobre la
1 presentaci6n de sintornas particulares, que pueden
oeurrir en el transcurso de la vida, entre diferentes
sexos 0 grupos culturales. La prevalencia informa
sobre el periodo de la vida en que general mente se
presentan las enfermedades (p. ej., se incluyendatos
delos estudios epidemiologicos nacionales). EI curso
describe la edad tipica de inicio, duracion del trastor-
no y progresi6n (es decir, el trastorno general mente
empeora 0 mejora con la edad) . Tambien se establece
l
("
Clasificacion de los'trastornos mentales: . . , 215
si el trastorno se caracteriza por un solo episodio, epi-
sodios recurrentes 0 un curso perseverante.
La-seccionde patron familiar describe si el tras-
torno es mas frecuente entre parientes biologicos de
primer grado que entre la poblacion en general. En la
seccion de diagnostico diferencial se analizan linea-
mientos acerca de comodistinguir un trastomo de otros
con sintomas similares.
Evaluaci6n multiaxial
EI DSM-IV conserva el sistema multiaxial primero
-incorporado enel DSM-III (cuadro 15-2). El prop6-
sito del sistema es facilitar la evaluacion completa al
requerir que se recolecten las cinco categorias de in-
formacion, 0 "ejes" para cada individuo que se valora.
Los ejes I, II y III son diagnosticos. EI eje I se
utiliza para observar la presencia de todos los trastor-
nos mentales en el DSM-IV, excepto para el trastomo
de personalidad y retraso mental, que se yen en el eje II.
El eje I tambien puede utilizarse para registrar "otros
padecimientos que pueden ser objeto de atencion eli-
nica" (p. ej., duelo, problemas de relacion, problemas
relacionados con abuso 0 negligencia). EI eje II tam-
bien sirve para informar caracteristicas de la perso-
nalidad desadaptada 0 mecanismos de defensa . Las
alteraciones medicas generales se registran en el eje m.
El termino "alteracion medica general" se refiere a
las enfermedades y trastornos que se listan afuera de
la secci6n de trastornos mentales de la Clasificacion
Internacional de Enfermcdades. Idealmente, se debe
usar terminologia mas especifica para identificar una
clase de trastornos (p. ej ., enfermedades neurologicas)
o un trastorno especifico (p. ej., esclerosis multiple) .
Aunque se proporciona un eje separado para obser-
var estos padecimientos, no debe haber inferencia en
que existen diferencias fundamentales 0 conceptuales
entre los tres ejes; en vez de ella, la propuesta de de-
linear el eje III es fomentar una valoracion clinica
amplia y aumentar la posibilidad de interaccion entre
Cuadra 15-2. Resumen de los cinco ejes
del DSM-IV .
Ejes diagn6sticos
Eje I Trastornos clinicos
Otras enfermedades que pueden
ser objeto de atenci6n c1inica
Eje II Trastornos de personalidad y retra-
so mental
Eje III Alteraciones medicas generales
Otros dominios para la valoraci6n
Eje IV Problemas psicosociales y ambien-
tales
Eje V Evaluaci6n de la actividad global
I
216 Psiquiatria general . (Capitulo l5i
una alteracion medica general y el diagn6stico 0 tra -
tarnientode un trastorno mental.
Lasalteraciones medicas generales que se yen en
el eje III pueden estar relacionadas con los trastornos
del ejeI deuna de las siguientes maneras: I) el medico
tiene que cerciorarse de que un trastorno psiquiatrico
es causado por una consecuencia fisiopatologica de
una alteraci6n medica general. En estas situaciones,
en el eje I se advierte un trastorno mental debido a
una alteraci6n medica general, la cual se advierte tan-
toen el eje I como en el III (p. ej., una alteraci6n de la
ansiedad causada por los efectos de hipertiroidismo
: se senalara como trastorno de ansiedad debidoa hiper-
tiroidismoen el eje I, y este se senalara en el eje III).
2) El medicojuzga si una alteraci6n medica general
estaafectandoel curso, gravedad 0 tratamiento de un
trastorno mental (perono se relacionaetiologicamente
con el trastomo mental). En estos casos, la alteraci6n
medicageneral se codifica unicamente en el eje III, y
el trastomo mental se advierte en el eje I 0 II (p. ej., un
: individuo que presente un trastomo .hepatico puede
tener dificultad para metabolizar ciertos medicamen-
tos que se utilizan en el tratamiento del trastorno
mental). 3) EI medico cree que no hay una relacion
. especifica entre un trastorno mental existente y una
- alteracion medica general, pero elige sefialar a este
ultimoen el eje III para asegurar un registrocompleto.
EI eje IV esta disporrible para sefialar problemas
psicosociales 0 del ambiente que pueden afectar el
;diagn6stico 0 aiencion de un individuo. Estos pueden
incluir, problemas en el trabajo, desamparo, pobreza
y problemas relacionados con el acceso al servicio de
; cuidadode la salud (cuadro 15-3). En algunas situa-
ciones, el problema psicosocial 0 ambiental es el
: principal foco de atencion clinica y, por tanto, debe
registrarse en el eje I.
La valoracion del medico del nivel de funciona-
, mientoocupacional, social y psicosocialdel individuo
, se registra en el eje V, utilizando la escala de evalua-
ciondela actividadglobal (EEAG) (cuadro 15-4). Esta
informacion es.utilal planear un regimende tratarnien-
toy al predecir su posible resultado. Las puntuaciones
Cuadro 15-3. Eje IV, problemas
psicosociales y ambientales
Problemas con alqun grupo de apoyo primario (infanc ia,
adultos, padres-hijos)
Problemas relacionados con el ambiente social
Problemas educativos
Problemas ocupacionales
Problemas en el hogar
Problemas econ6micos
Problemas con el acceso a los servicios de atenci6n de la
salud
Problemas relacionados con la interacci6n con el sistema
legal/crimen
Otros problemas psicosociales
en la escalaEEAGgeneralmente son para el periodo en
curso (esdecir,en el momentade la evaluacion) y ayu-
da al medico en el registro y vigilancia del progreso
del individuo en terminos globales. Se han afiadido a
un apendicedel-DSM-IV, como referencia, tres esca-
las adicionales: la escala de evaluacion de la actividad
social y laboral (EEASL), laescala de evaluaci6nglo-
. bal de.la actividad relacional (EEGAR) y la escalade
mecanismos de defensa.
Apendlces del DS!'R-IV
El DSM-iv incluye II apendices. Arboles de deci- .
sion para el diagnostico diferencial proporciona un .
diagnosticoalgoritmico'organizado mediantelapresen-
taciondel sintomaque es util en el diagnosticodiferen-
cial. EI apendice de Criterios y ejes propuestos para
estudios posteriores contieneeIestablecimientodecri-
teriospropuestospara utilizarseen escenariosdeinves-
tigacion. EI equipo de trabajo principal del DSM-IV
determino que no habia suficienteevidencia cientifiea
para incluir estospadecimientoscomocategorias diag-
nosticas oficiales, pero espera que la inclusion de los
criterios propuestos facilite la investigacion futura. r "
Un apendice adicional, Guia para la formula-
cion cultural y glosario de sindromes dependientes
de la cultura, contiene un glosario de definicionesde
los sindromes relacionados con la cultura, y un perfil
para valorar el impactopotencial del contexto cultural
de \ill individuo en la evaluacionpsiquiatrica. Lossin-
dromes relacionados con la cultura se encuentran mas ..
cormmmente, 0 son unicos de sociedades particulares '
o areas culturales (p. ej., amok, una explosion de can-
ducta agresiva u homicida, seguida de agotamiento y
amnesia del episodio, se observa mas cornunmenteen
paises asiaticos sudorientales).
r
;.
Otros apendices incluyen apoyos de codificaci6n
del CIE-9-MC y CIE-IO, listas numericas y alfabeticas
de los trastornos, un glosario de terrninos tecnicos y . ..
una lista de anotaciones por trastornos, de las diferen-
cias del DSM-III-R al DSM-IY.
e
usa DEL DSM-IV
e
d
e
Codlflcaclon e informacion
p
Se proporcionan c6digos numericos para cada tras- ei
torno 0 enferrnedad listada en el manual, y se derivan n
de la Clasificaci6n Internacional de Enfermedades, UI
novena revision, Modificacion Clinica (CIE-9-MC). ci
EI uso de estos c6digos facilita el mantenimiento del es
registro medicoy lacornparacion estadistica, tantoen C
EUA como internacionalmente. Aunquese ha inicia- cc
do la publicacion del CIE-I 0 en EUAYotros lugares, so
,/
Clasifi cacion de los trastornos mentales: ... 217
eriodo i Cuadra15-4.Eje V,Escalade evaluacionde laactividadglobal(EEAG)*
n)y
progr i ' C6digo Evaluaci6n
fiadido' 100
Funcionamientosuperiorenunaampliagama deactividades,losproblemasdelavidanuncaparecen
res.,
I
salirse decontrol, sonbuscados porotraspersonas debidoasusmuchascualidadespositivas.Nohay
ctivi 91 sfntomas -
:iongJ,
90 Sfntomas mfnimos 0 ausentes (p.ej.ansiedad mfnimaantesdeunexamen),buen funcionamientoen
scala todas lasareas, interesado einvolucrado enunaampliavariedaddeactividades, social menteeficien-
I
I
te, por 10 general, sesiente satistecho con la vida. nomasquepor losproblemasy preocupaciones
81 cotidianos (p.ej., unadiscusi6n ocasional con unmiembrodelafamilia)
80 Si los sfntornas estan presentee, son reacciones transitorias y esperadas ante agentes productores de
estres psicosocial (p. ej., dificultad para concentrarse despues de una discusi6n familiar); tansolo
I
deterioro ligero enelfuncionamiento social, ocupacional 0 escolar (p.ej., fallar 0 atrasarse temporal-
edec
71 mente en eltrabajo escolar)
ona
70 Algunos sfntomas leves (p.ej.,estado de animo deprimidoeinsomnio leve)0 alguna dificultadenel
lr
I
funcionamientosocial.ocupacional0 escolar(p.ej., faltasocasionalesa laescuela0 hurtosdentrode_
ifere 61 lacasal, pero generalmentebueno, liene algunas relacionesinterpersonales significativas
par.
60 Sfntomasmoderados (p.ej .afecto aplanadoy habla circunstancial, crisisde angustiaocasional)
decri
I
o dificultad moderada en funcionamiento social, ocupacional 0 escolar (p. ej., pocos amigos y
inve,.
51 contlictos con compafieros)
M-IV 50 Sfntomas serios (p. ej., ideaci6n suicida, rituales obsesivos graves, hurtos frecuentes) 0 cualquier
Hitia I
deterioroserlo enelfuncionamiento social, ocupacional 0 escolar(p.ej.,notiene amigos, esincapaz
41 deconservaruntrabajo)
mag
40 Algun deterioroenelexamen de larealidad 0 en lacomunicaci6n (p.ej.,elhabla esavecesi16gica,
klol
oscura 0 irrelevante) 0 deterioro mayor en diversas areas como trabajo 0 escuela, relacionesfami-
Ira.
Iiares,juicio, pensamiento0 estadodeanimo (p.ej.,unhombredeprimidoevitaalosamigos,rechaza
mIa
I
a la familia y es incapaz detrabajar; el nino con frecuencia golpeaanlrios mas pequeiios,esdesa-
:ntes 31 fiante en elhogar ytracasa enlaescuela)

30 Laconductaesinfluida considerablernentepordelirios0 alucinaciones,0 deterioro graveenlacomu-
'erfil nicaci6n 0 el juicio.(p. ej.,algunas veces es incoherente,actuaburdamente de manerainapropiada,
I
preocupacionessuicidas) 0 incapacidad para funcionar encasitodas lasareas (p. ej.,permaneceen
21 lacama todo eldfa, notiene trabajo, hogar niamigos)
20 A/gunpeligro dedanaasfmismo 0 alosdernas (p.ej.,intentossuicidassinuna expectativaclarade
mas
muerte, violencia frecuente, excitaci6n maniacal 0 fallas ocasionales para mantenerla higieneper-
lIes
I
sonal minima(p. ej.,-manchas de heces) 0 deterioro general en lacomunicaci6n (p. ej., largamente
on-
11 incoherente0 mudo)
tov
10 Peiigro persistentededana intense asfmismo 0 alosdernas(p.ej.,violencia recurrente) 0 incapa-
I
cidad persistentepara mantenerlahigiene personalmfnima,0 actossuicidascon clara expectativa

1 'de muerte
on I o Informaci6n inapropiada
a5
Consideraelfuncionamientopsicol6gico,social yocupacional enun continuum hipotelicodesaludyenfermedadmental. Noincluyedeterioro
:
; y.
1
enelfuncionamiento debido a limitaciones fisicas (0 ambientales),(Nota: Usec6digos intermedioscuandoesapropiado,porejemplo,45,68.72.)
n-
I
el uso deloscodigosdel CIE-9-MCha permanecido mayor especificidad de los codigos, que refleje el
enEUAhasta por10menoselana2001. Unapendice conocimiento actual y una mayorflexibilidad para
del DSM-IV proporciona una lista de la clasifica- codificacionesfuturas amedidaqueaumenteelcono-
cion delDSM-IVutilizando los codigosdel CIE-lO cimientomedico.
parareferenciasposteriores.
Sinembargo, demanerasimilara10realizadocon
Indicaci6nde gravedad
. el CIE-9-MC,seha elaboradouna"rnodificacioneli-
i nica'' para el CIE-lO (es decir, CIE-IO-MC) que se Seproporcionandefinicionesespecificasdegravedad
I' utilizaraenEVAafindepennitiruna mayorespecifi- para algunos trastornos (p. ej., trastorno depresivo
cidad de los codigos. Dentro de unos cuantos afios, mayor, trastornobipolar, trastornodeconducta). Para
este nuevo sistema de codificacion reemplazara al losdemas trastornos, para losque no se proporciona
. , CIE-9-MC con una estructuradecodigosalfanumeri- unadefinicionespecificade gravedad,puedenutili-
cos (esdecir, F32.0,Trastornodepresivomayor, epi- zarse definiciones genericas de "leve", "moderada" y
,. sodiounico, leve, reemplazaal296.21) que permitiran "grave","Leve" indica que hay pocos sintomas en exce-
I
218 Psiquiatria general
.' .
so de los que se nccesitan para hacer el diagnostico y
que el deterioro en el area social, ocupacional u otras
areas importantesdel Iuncionamientono es mas que leve.
"Grave" indica que muchos sintornas se presentan en
exceso de aquellos que se necesitan para hacer el diag-
nostico, y que son tan graves que el funcionamiento '
presenta un deterioro muy grande. "Moderada" se uti-
liza para casos con una gravedad entre leve y grave.
Modificadores del curso
Los modificadores del curso se proporcionan para
senalar circunstancias en las que se reunio nn criterio
completo para un trastomo en el pasado, pero no asi
actualmente. En "remision parcial" puede indicarse
cuando los sintomas ya no reunen el criterio completo
para el trastorno, pero algunos sintomas todavia estan
presentes. La "remision total" se utiliza cuando los
sintomas ya no estan presentes, pero el medico juzga
que es clinicamente relevante senalar la historia del
diagn6stico. La "historia anterior" quiza tambien puede
emplearse para indicar que los sintomas de un indivi-
duo en algun momento reunieron el enteric para tID
trastorno, pero se considera que ahora esta completa-
t
mente recuperado. La distincion entre "remision total"
e "historia anterior (recuperacion)" implica una gran
cantidad de aspectos, por ejemplo, duracion del tiem-
po a partir de que se presentaron los sintomas y deIa
alteracion. Algunos grupos de trastornos tienen esta- '
blecimientos especificos de los modificadores de curso
(p. ej., dependencia de sustancias, trastorno depresivo
mayor) .
Maneras de indicar el'dlaqnostlco
incierto
El DSM-IV incluye muchos acuerdos utiles para indi- :
car el diagnostico incierto..'Un medico puede posponer
un diagnosjico mas precise, hasta que pueda reunir mas "
informacion y al mismo tiempo indicar 10 que seco- .
nOCe. En el cuadro 15-5 se detallan terminos utiles aI
respecto.
Advertencias en el uso del DSM-IV
La introducci6n para el DSM-IV sefiala muchas ad-
vertencias en el uso del sistema, incluso limitaciones '
del enfoque categorico y la necesidad para el juicio }
clinico como se detallo. Es esencial seftalar estas Ii- '
mitaciones, ya que el DSM con frecuencia se utiliza .
fuera de lasjurisdicciones clinicas y de investigacion
Por ejemplo, aunque el DSM puede ser de valor en
los ambientes legales (p. ej., al facilitar la compren- ]
si6n de las caracteristicas tipicas de un trastorno en
Cuadro 15-5. Terrnlnos utiles para indicar el diagn6stico incierto
Termine Ejemplos de situacienes clinicas
C6digos V (para otras enfermedades que pueden
ser un foco de atenci6n cllnica)
Informacion insuficiente para saber si un problema
persistente es atribuible a un trastorno mental 0 no,
por ejemplo, problema acadernico; conducta anti- .
social adulta
799 .9 Diaqnostico 0 estado aplazado en el Eje I Informacion inadecuada para hacer cualquier juicio
diagn6stico acerca del diaqnostico 0 alteracion del
Eje I
799 .9 Diagn6stico aplazado en el Eje II Informacion inadecuada para hacer cualquier juicio .
dlaqnostico ace rca del diagn6stico del Eje II
300.90 Trastorno mental no especificado (no psic6tico) Suficiente informaci6n disponible para eliminar untras-
torno psicotico, perc la especificaci6n posterior no
es posible
298.90 Trastorno psic6tico no especificado de otra manera Suficiente informacion disponible para determinar la
presencia de un trastorno psicotlco, perc la especifi- '
cacion posterior no es posible '
[Clase de trastorno) no especificado de otra manera Suficiente informaci6n disponible para indicar la cla- ,
se de trastomo que se presenta, perc la especifica-
ci6n posterior no es posible, debido a que no hay
suficiente informaci6n para nacer un diagn6stico mas ,
especffico, 0 las caracteristicas clfnicas del tras-
tomo no reunen el criterio para ninguna de las cate- '
, gorfas especificas en esa c1ase, por ejemplo, tras-
torno depresivo sin especificar
Diagn6stico especi fico (provisional) Suficiente informaci6n dispon ible para hacer un diag- '
nostico de "trabajo", perc el medico desea indicarun
grado significativo de diagn6stico incierto. por ejem-
plo, trastorno esquizofreniforme (provisional)
I
Clasificacion de los trastornos mentales: . . ' 219
..
,II
,II

:'
i
.
-.:
'

particular), su uso debe recalcarse con muchas pre-
" cauciones. Raravezeldiagnosticoclinicopol' simismo
resuelvepreguntasde preocupacionprincipalparala
ley, comoson lacompetencia,responsabilidadcrimi-
nal0 incapacidad.Lavaloraciondeuncasoindividual
mas alia del diagnosticodel DSMes criticaen todas
lassituacioneslegales.Los deterioroseincapacidades
varianatravesdelascategoriasdiagnosticas,ylaexis-
tencia de un trastomomentalno necesariamenteim- ...
plica que un individuo tenga uncontrol deteriorado
sobre sus acciones. Masaim, aunqueel DSMrefleja
el consenso delcampocuandose publica,constante-
mente se genera nueva informacion y esta tambien
puede ser pertinente.
Tambiendebefomentarse unaatencion especial
cuandoun mediconoestafamiliarizadoconlasreferen-
ciasculturales del individuo al que esta evaluando.
Unmedico queno considerela culturadel individuo
puedemalinterpretarpensamientos0 accionesque son
parteaceptada y tipica del ambientede esa persona
(p. ej.,observarunparientemuertoduranteelduelo)
comosintomasde untrastomomental.Laevaluacion
de lossindromesy trastomosde personalidadpuede
serespecialmentedificilconformeelconceptodel self
vadetremendarnenteatravesde gruposde referencia
cultural.Sehanagregadomuchasinnovacionesen el
DSM-IVparaasistir-a los medicosenestassituacio-
nes. Comosedescribio, unaseccionde textoparacada
trastomo describevariaciones enlas presentaciones
delos sin tomas, quepuedenesperarsea travesde los
diversosgruposculturales.De maneraadicional,tam-
biense ha afiadido unperfilde lineamientospara la
formulacion cultura y una lista de los sindromes de
unioncultural.
Tambiense sefiala queelusodel DSM-IVen la
determinaci6nde un diagnosticoadecuadoessolo un
paso en el tratamientoadecuadodel individuo. Para
lafonnulaci6n de un plande tratamientoapropiado
se requiere informacionadicional, masallade la ne-
j cesariaparahacerundiagnostico.
Tendencias futuras
; El textodescriptivoen el DSM-IV(p.ej., caracteristi-
;casasociadas,frecuencia,curso,diagnosticodiferen-
cia!) ha sidesometidoa unarevision paraconservar
suprecisi6n y actualidad; este proceso incluye revi-
; sionessistematicas y amplias de la literatura para
identificarla basede evidencias, desarrollo de razo-
.; namientos basados en evidencias para cada actua-
lizaci6nyuna revisionmultidisciplinariarealizadapor
profesionales paralas revisionespropuestas.
Ademas, existenvariaspreguntasnosologicasque .
siguensiendoelpuntodeatencionprincipaldel anali-
"sisdentrodelacomunidadpsiquiatrica.Seesperaque
;.eI dialogo continuo acerca de estas cuestiones mol-
deeelprocesodelDSM-IVyestimulemayorinvesti-
gacion. Entrelos asuntosque necesitaranatencionse
encuentranlossiguientes:
]j;strategiasparatrastornossubumbral:Se ha
propuesto queciertospadecimientossubumbral cons-
tituyen trastomos psiquiatricos yse afiadieron enel
Apendice del DSM-IV (ansiedad mixta/depresion,
depresionmenor, trastomodepresivobreverecidivante,
trastomoneurocognitivoleve). Desdeelpuntadevista
de lacoberturaeconomicaparaeltratamiento,podria
serdeseablelainclusiondeestosyotros padecimientos
subumbralcomotrastomospsiquiatricos,en particu-
larenambientes'deatencionprimaria,l,perotienenuna
'Gonfi abilidad yvalidezadecuadas?Adernas, todavia
no se haninstituidodel todo las basesconceptualesy
criteriosespecificosacercadecomosedeberianesta-
blecer!imitesentrela normalidad,los padecimientos
subumbralylospadecimientos"umbraI". l,Sedeberian
agregarlos trastomossubumbralsi no existenimpli-
cacionesclarasde tratamiento? .
Funcion de las pruebas de laboratorio en el
diagnesticopsiquiatrico:Aunquelas pruebasde la-
boratoriosemencionanen el texto comoun aspecto
asociadoparaciertostrastornos del DSM-IV, no son
partede losconjuntosde criterios(exceptoenel caso
del retrasomentalyde los trastornosde aprendizaje).
La cuestionde si tales pruebas se deberian anadira
losconjuntosde criteriossedebati6duranteelproce-
so del DSM-IVyesprobable que vuelva a surgiral
trabajar en el DSM-V para otros trastomos (p. ej.,
enfennedadde Alzheimer). Talespruebasde labora-
torio ya estan incluidas en muchos diagnosticos
neurologicosyde medicinageneral.
Trastornosdepersonalidad:Laclasificacionde
los trastornos de personalidad continua provocando
polemica. La cuestionsobre si los trastornosde per-
sonalidadsedeberianclasificarutilizandounenfoque
dimensionalen lugardeun sistemacategoricosecon-
sidero en el caso del DSM-IVy se discuti6 para el
Libro de opciones del DSM-IV El enfoque dimen-
sionaltienealgunasventajaspracticas yconceptuales,
peropuedeser dificildeaplicaren ambientesclinicos.
El sistemacategorico actual implicala dicotomia de
ejeI/ejeII.Aunquemuchosprofesionalesconsideran
quecolocara los trastornosde personalidaden un eje
independienteenel DSM-IIIgarantizabalaatencion
especifica a cuestiones caracterologicas de larga
duracion, hansurgidodudasacercade la convenien-
cia de mantenerlosenun eje separado.
Reformulaciondelsistemamultiaxial:Aunque
el sistemamultiaxialdel DSMse ha considerado,en
general,comoutildebidoaque permitelavaloraci6n
de pacientesa traves de varios dominios diferentes,
se piensaque estesistematienealgunaslimitaciones.
Enel caso del DSM-IVse consideraronalternativas
comoeliminarlos ejes independientes para los tras-
!
220 Psiquiatria general
(Capitulo 15)
tornos de personalidad y padecimientos medicos, ha-
cer opcionales los ejes IV y V,y afladir clasificaciones
para estilos de defensa y enfrentamiento. i.EI sistema
.actual es optimo? i.Cuantos y que ejes deberia incluirse?
(,Sedeberian ariadir nuevos ejes, como uno sobre ante-
cedentes familiares? i.Existen dominios de informacion
que serian mas utiles en el futuro para el clinico indivi-
dual y para el sistema de atencion de salud?
Mas alla del diagnostico, la evaluacion de pacien-
. tes psiquiatricos enfrenta varios desafios presentados
por la refonna de atencion de salud y del cuidado ad-
ministrado y las necesidades de atencion del paciente.
Las instituciones publicas y privadas desarrollan can
rapidez nuevos metodos para la medicion y revision
de la atencion psiquiatrica que es posible que no refle-
jen una investigacion adecuada 0 la perspectiva de los
medicos. EI personal de salud mental y sus pacientes
- tienen que someterse a "criterios" para la detennina-
, cion del acceso a los servicios 0 a valoraciones para
inclusion en las redes de atencion. Un amplio rango
de cuestiones cllnicas y de politica estan bajo la influen-
cia de la seleccion y aplicacion de medidas psiquia-
tricas: determinaciones de elegibilidad, evaluacion de
resultados, costos, ajustes de riesgo, evaluacion de dis-
capacidad, ademas de actividades relacionadas con la
calidad en la garantia y utilizacion de los servicios.
- La American Psychiatric Association ha elaborado
el Handbook ofPsychiatric Measures que se proyecto
como una "caja de herramientas con instrucciones" y
'que valora para los medicos y administradores de salud
las medidas psiquiatricas disponibles. LaS medidas en
un rango de dominios de evaluacion que incluyen sinto-
mas, funcionamiento y resultados se evaluan en cuanto
a sus componentes, confiabilidad, validez, fortalezas
y debilidades.
EI Handbook ofPsychiatric Measures consiste
de tres secciones principales. La primera proporciona
REFERENCIAS Y LECTURAS SUGERIDAS
. American PsychiatricAssociation: Diagnostic and Statisti-
cal Manual ofMental Disorders. American Psychiatric
Association, 1952.
American PsychiatricAssociation: Diagnostic and Statisti-
cal Manual ofMental Disorders. 2nded. American Psy-
chiatric Association, 1968.
American PsychiatricAssociation: Diagnostic and Statisti-
cal Manual ofMental Disorders. 3rd ed. American Psy-
chiatric Association, 1979.
American PsychiatricAssociation:Diagnostic and Statisti-
cal Manual ofMenta IDisorders. 3rded, revised. Ameri-
can Psychiatric Association, 1987
un analisis general de la selecci6n, aplicaci6n y ern-
pleos de las rnedidas en ambientes clinicos, y en la
valoracion de la atenci6n de salud, y estudia las diver-
sas propiedades de las medidas y la manera en que se
valora su utilidad clinica. Las medidas psiquiatricas '
que no .son especificas de un trastomo (es decir, en-
trevistas diagnosticas, medidas de gravedad y funcio-
narniento, satisfaccion del paciente) comprenden la
segunda seccion y las medidas especificas de los tras-
tomos psiquiatricos (p. ej., trastomos del estado de
animo, esquizofrenia) se presentan en la tercera.
EI principal proposito del Handbook ofPsychia-
tric Measures consiste en proporcionar a los clmicos
que laboran en ambientes de salud mental 0 de aten-
cion primaria un compendio de las escalas de clasifi-
cacion y pruebas disponibles que pueden ser utiles en
la atencion clinica de sus pacientes 0 para asistirlos
en la interpretacion de estudios de investigaci6n so-
bre tratarniento y servicios. EI manual tambien esta
disefiado para orientar a medicos, personas encarga-
das de establecer las politicas de salud y planificadores
en cuanto a la seleccion, empleo e interpretacion de
las medidas clinicas.
EI desarrollo del DSM-IV se habasado en un cui-
dadoso proceso de tres etapas para la obtenci6n, exa-
men y contribucion a la creacion de Ia investigacion
mas reciente disponible a traves de revisiones de la
literatura, nuevos analisis de datos y pruebas de cam-
po. Las revisiones futuras del sistema se beneficiaran
de la base de datos en constante evolucion provenien-
te de la investigaci6n psiquiatrica y, sin duda, resul-
taran en que laclasificacion se vuelva mas confiable,
uti! y basada en una comprension mas profunda de la
etiologia ypatogenesis de los trastomos mentales.
,
Se han emprendido esfuerzos para aumentar la
base cientifica en psiquiatria, de modo que existan mas
datos que respondan a las cuestiones relacionadas con
el desarrollo del DSM-V despues de tenninar el siglo.a \
AmericanPsychiatricAssociation: Diagnostic andStatisti-
cal Manual ofMental Disorders. 4th ed. American Psy-
chiatric Association, 1994.
American Psychiatric Association:Handbook ofPsychiatric
Measures. American PsychiatricAssociation(in press)
Frances AetaJ. : DSM-IV workin progress. AmJ Psychiatry
1990;147:1439,
Frances A, Widiger TA, Pincus HA: The development of
DSM-IV. Arch Gen Psychiatry 1989;46:373.
Pincus HA et aJ.: DSM-IV and new diagnostic categories:
holding the line on proliferation. Am J Psychiatry
1992; 149:112.
I
Clasificacion de los trastornos mentales: . . ' 221
APENDICE:CLASIFICACIONDELDSM-IV
,
Cuando aparece una x en un c6digo diaqncstico significa
queserequiere unrnirnero especificodec6digo.
Enlosnombresdealgunostrastomosseanadenparen-
tesis (...) para indicar que hay que incluir el nombre del
trastorno mental especifico 0 de la enfermedad medica
(p. ej.,F05.0 Delirium debido ahipotiroidismo) .
Sise cumplen todos loscriterios, se puede anotaruno
delossiguientes especificadores de gravedad acontinua-
cion deldiagn6stico:
Leve
Moderado
Grave
Sinosecumplen todos los criterios, se puede anotar uno
de los siguientes especificadores: .
Enremisi6n parcial
Enremisi6n total
Historiaanterior
TRASTORNOSDE INICIO ENLAINFANCIA,
LANINEZ0 LAADOLESCENCIA
RETRASOMENTAL
Nota: Se codifican en eJEje II.
F70.9 Retrasomental leve
F71.9 Retraso mental moderado
F72.9 Retraso mentalgrave
F73.9 Retraso mental profundo
F79.9 Retraso mental de gravedad no especificada
TRASTORNOS DELAPRENDIZAJE
F81.0 Trastomo de la lectura
F81.2 Trastorno del calculo
F81.8 Trastornode laexpresi6nescrita
F81.9 Trastornodel aprendizaje no especificado
TRASTORNO DE LAS HABllIDADESMOTORAS
F82 Trastorno del desarrollode lacoordinaci6n
TRASTORNOS DE LACOMUNICACION
F80.1 Trastorno dellenguajeexpresivo
F80.2 Trastorno mixto del lenguaje receptivo-expre-
sivo
F80.0 Trastorno fonol6gico
F98.S Tartamudeo
F80.9 Trastornodelacomunicaci6nnoespecificado
TRASTORNOSGENERALIZADOS
DELDESARROLLO
F84.0 Trastorno aulisla
Fil4.2 Trastornode Retl
F84.3 Trastornodesintegrativo infantil
F84.S Trastorno deAsperger
F84.9 Trastorno generalizadodeldesarrollonoespe-
cificado
TRASTORNOSPOR DEFICITDEATENCION
YCOMPORTAMIENTOPERTURBADOR
Trastornopor deficit deatencioncanhiperac-
tividad
F90.0 Tlpo combinado
F98.8 Tipo'con predominiodeldeficit deatenci6n
-
F90.0 Tipo con predorniniohiperactivo-impuisivo
F90.9 Trastomo por deficit deatenci6n canhiperac-
tividad no especificado
F91.8 Trastorno disocial
Esoeciticer tipo: De inicio infanlil/de inicio
adolescente
"
F91.3 Trastorno negativista desafiante
F91.9 Trastorno de comportamiento perturbador no
especificado
TRASTORNOSDELAINGESTION
YDELACONDUCTAAlIMENTARIA
DELAINFANCIA0 LANINEZ
F98.3 Pica
F98.2 Trastornode rumiaci6n
F98.2 Trastorno de la ingesti6n alimentaria de lain-
fancia 0 la niiiez
TRASTORNOSDETICS
F95.2 Trastorno de laTourette
F95.1 Trastornode tics motores 0 vocalescr6nicos
F95.0 Trastomo de tics transitorios
Especificar si: Episodio unico/recidivante
F95.9 Trastornode lies noespecificado
TRASTORNOS DE LAELiMINACION
Encopresis .
R15 Con estreiiimientoeincontinencia porrebo-
samiento (coditicer tembien K59.0 Estreiu-
miento en eJEje /II)
F98.1 Sin estreiiimiento ni incontinencia por re-
bosamiento
F98.0 Enuresis (no debida auna enfermedad medi-
ca)
Especificar tipo: Solo nocturne/solo diurnal
noctura ydiurna .
OTROS TRASTORNOSDELAINFANCIA,
LANINEZ0 LAADOLESCENCIA
F93.0 Trastorno de ansiedad porseparacion.
Especificar si: Deinicio temprano
F94.0 Mutismo selectivo
F94.x Trastorno reactivodelavinculaci6ndelainfan-
' cia0 la niiiez
. 1 Tipo inhibido
.2 Tipo desinhibido
F98.4 Trastorno de movimientos estereotipados
Especificar si : Can comportamienlos auto-
lesivos
F98.9 Trastornode la lntancia, la niiiez 0 laadoles-
cencia no especificado
222 Psiquiatria general
DELIRIO,DEMENCIA,TRASTORNOS
AMNESICOSYOTROSTRASTORNOS
COGNITIVOS
DELIRIO
F05.0 Delirium debido a... (indicar enfermedadme-
dica)
(en vez dec6digoF05.1si hay demencia su-
perpuesta)
Delirium inducido por sustancias (consultar
trastomos relacionados con sustancias para
los c6digos especfficosdecada una deelias)
Delirium por abstinencia de sustancias (con-
sultartrastomos retecionedos con sustancias
para los c6digos especfficos de cada una de
elias)
Delirium debido a multiples etiologlas (coditi-
carcada eCiologfa especffica)
F05.9 Delirium no especificado
DEMENCIA
FOO.xx Demencia tipo Alzheimer, de inicio temprano
(codificar tembien G30.3 Enfermedad de
Alzheimer, deinicio temprano, enel Eje III)
.00 No complicada
.01 Con ideas delirantes
.13 Con estado deanimo depresivo
Especificarsi:Contrastomodecomportamiento
FOO.xx DemenciatipoAlzheimer, de inicio tardio
(codificar tembien G30.1 Enfermedad de
Alzheimer, deinicio tardfoen elEje 1/1)
.10 No complicada
.11 Con ideas deliranles
13 Con estado deanimo depresivo
Especificarsi:Contrastomodecomportamienlo
F01.xx Demenciavascular
.80 No complicada
.81 Con ideas delirantes
.83 Con esladodeanimodepresivo
Especificarsi:ConIraslomodecomportamienlo
F02.4 Demenciadebida aenfermedad por VIH
(codificartemoien822.0EncefalopatfaporVIH
en el Eje III)'
F02.8 Demencia debida atraumalismocraneal
(codificartembien 506.9Lesi6ncerebralen el
Eje 1/1)
F02.3 Demenciadebida aenfemredad deParkinson
(codificartemoien G20EnfermedaddeParkin-
son enel Eje 1/1)
F02.2 DemenciadebidaaenfermedaddeHunlington
(codificartembienG10EnfermedaddeHunting-
ton en el Eje III)
F02.0 Demenciadebida aenfermedadde Pick
(codificartambien G31.0 Enfermedadde Pick
en el Eje 1/1)
F02.1 DemenciadebidaaenfermedaddeCreutzfeldt-
Jakob
(codificar tembien A81.0 Enfermedad de
Creutzfeldt-JakobenelEje III)
F02.8 Demenciadebida a...
(indicar enfermedad medica no enumerada
antes)(codificartembienlaenfermedadmedi-
ca en elEje III)
qemenciapersistente inducida porsustancias
(consultarlostrastornosrelacionadosconsus-
tencies para los c6digos especfficosdecada :
unade elias)
F02.8 .Demencia debida amultiplesetiologlas
(enlugardec6digoFOO.2Demenciamixtatipo
Alzheimery vascular)
F03 Demencia no especificada
TRASTORNOSAMNESICOS
F04 Trastorno arnnesico debido a ...
(indicar enfermedadmedica)
Especificarsi :Transitorio/cr6nico
Trastorno arnnesico persistente inducidopor
,., sustancias (consultarlostrastomosrelaciona ..
dosconsustanciaspara losc6digos especifi- t.
cosdecada una de elias)
R41.3 Trastorno arnneslco no especificado
OTROSTRASTORNOSCOGNITIVOS
F06.9 Trastorno cognitivo noespecificado
TRASTORNOSMENTALESDEBIDOSA
ENFERMEDADMEDICA,NOCLASIFICADOS
ENOTROSAPARTADOS
F06.1 Trastorno catat6nico debido a ...
(indicar enfermedadmedica)
F07.0 Cambio depersonalidaddebido a...
(indicarenfermedadmedica)
Especificartipo:l<lbil/desinhibido/agresivoJapa-
tico/paranoide/olrosIipos/combinado/inespeci- .
fico
FOg Trastorno mental no especificadodebidoa...
(indicarenfermedadmedica)
TRASTORNOSRELACIONADOS
CONSUSTANCIAS
" Sepuedenaplicarlassiguientesespecificacionesa lade-
pendencia desustancias:
Especificarsi:Condependenciafisiol6gicalsindependen- ..
cia fisiol6gica
Codificaci6ndelcursodeladependenciaenelquintodigito:.
o=Remisi6n total lempranalremisi6n parcial lemprana.
o= Remisi6n lolal sostenidalremisi6n parcial soslenida.
1=Enentorno controlado
2 = Enterapeutica con agonistas
4 =Leve/moderado/grave
Se aplican las siguientes especificacionesa lostrastomos'
inducidosporsustancias
I Deiniciodurantelaintoxicaci6nJAdeiniciodurantelaabs-
tinencia
TRASTORNOSRELACIONADOS
CON ELALCOHOL
Trastornosporconsumode alcohol
F10.2x Dependencia del alcohol"
Fl0.l Abuso de alcohol
!
Clasificacion de los trastomos mentales: . .. 223
Trastornos inducidospor alcohol F15.8 Trastomo del est ado de animo inducido por
FIO.OO Intoxicaci6npor alcohol
Fl0.3 Abstinencia de alcohol
Especificar si: Con alteraciones perceplivas
FIO.03 Delirium por intoxicaci6n paralcohol
Fl0.4 Delirium porabstinenciade alcohol
FIO.73 Demenciapersistente inducidapar alcohol
F10.6 Trastomo arnnesico persislente inducido par
alcohol
FIO.xx Traslorno psic6tico inducidopor alcohol
.51 Con ideasdellrantes-"
.52 Con aluclnaciones'>
F16.2x
F16.1
Fl0.8
Fl0.8
Fl0.8
Fl0.9

F15.2x
F15.1
F1G.OO
F16.70
Fl0.8 Trastorno del estado de animo inducido por
aicohol'>
Trastornoporansiedadinducidopor atconot-'
Traslornosexualinducido par alcohol'
Trastomodel suanoinducidopor alcohojl.A "
Trastomorelacionadocon elalcoholno espe-
cif icado
TRASTORNOSRELACIONADOS
CON ALUCINOGENOS
Trastornos por consumode alucin6genos
Dependenciade alucin6genos'
Abuso de alucin6genos
'.Trastornos inducldospor alucin6genos
Intoxicaci6n por alucin6genos
Trastorno perceptive persistente por alucin6-
genos (flashbacks)
Delirium por inloxicaci6n por alucin6genos
Trastornopsic6ticoinducidopor alucin6genos
Con ideas delirantes
'
Con alucinaciones'
Trastomo delestadode animoinducidoparaluci-
n6genos
'
Trastorno de ansiedad inducido por alucin6-
genos'
Trastornorelacionadoconalucin6genosnoes-
pecificado
RELACIONADOS
..ON ANFETAMINAS(0SUSTANCIAS
. EACCIONSIMILAR)
rastornospor consumode anfetamina
Dependenciade antetarnina-
Abuso de anfetamina
.rastornosinducidospor anfetamina
Inloxicaci6n parantetarnina
Intaxicaci6n par antetarnina,con alteraciones
perceplivas
Abstinencia de anfetamina
Delirium por intoxicacion par anfetamina
Trastorno psicotico inducido par anfel amina
Con ideas del iranles
'
Con alucinaciones
'
antetarnina'"
F15.8 Trastomodeansiedadinducidoporanfelamina'
Trastorno sexual inducido por anfetamina'
F15.8 Trastornodel suefioinducidoporanfetamina'.A
F15.9 Trastorno relacionado con anfetaminano es-
pecificado
,TRASTORNOSRELACIONADOS
CONCAFEiNA
Trastornosinducidospor cafeina
F15.00 lntoxicacion por cafeina
FlS.8 Traslomode ansiedad inducidopor cafeina'
F1S'.B Trastomodel susfioinducidopor cafefna'
F15.9 Trastomo relacionadocan caterna noespeci-
licado
TRASTORNOSRELACIONADOS
CON CANNABIS
Trastornos porconsumode Cannabis
F12.2x Dependenciade CannabiS'
F12.1 Abusode Cannabis
Trastornosinducidospor Cannabis
F12.00 Intoxicaci6n por Cannabis
F12.04 Inloxicaci6n par Cannabis, con alleraciones
perceplivas
F12.03 Deliriumporintoxicaci6npor Cannabis
F12.xx .Trastomopsic6ticoinducido por Cannabis
.51 Can ideasdelirantes
'
.52 Con alucinaciones'
F12.8 Trastornode ansiedadinducidopor Cannabis'
F12.9 Trastomorelacionadocon Cannabis noespeci-
ficado
TRASTORNOSRELACIONADOS
CONCOCAiNA
Trastornosporconsumode cocaina
F14.2x Dependenciade cocama-
F14.1 Abuso de cocaina
Trastornosinducidospor cocaina
F14.00 Intoxicaci6n par cocaina
F14.04 Intoxicaci6n par coca ina, con alteraciones per-
cepli vas
F14.3 Abslinenciade cocaina
F14.03 Delirium par intoxicaci6n por cocaina
F14.xx Trastorno psicotico inducido par cocaina
.51 Con ideas delirantes'
.52 Can alucinaciones'
F14 B Trastorno del estado de animo inducido por
cocama'>
F14. B Trastorno de ans iedad inducidopar cocama'>
F14.8 Trastorno sexual induci do por cocaina'
F14.B Trastorno del sueno inducida par cocalna'"
F14.9 Trastorno relacionadocon cocainano especi-
ficado
(
224 Psiquiatria general
TRASTORNOS RELACIONADOS TRASTORNOS RELACIONADOS
CON FENCICLIDINA (0 SUSTANCIAS CON OPIAcEOS
,

DE ACCION SIMILAR)
Trastornos por consumo de oplaceos
F11.2x Dspendenclade oplaceos-
F11.1 Abuso de oplaceos
Trastornos por consumo de fenciclidina
F19.2x Dependenciade fenciclidina"
F19,1 Abuso de fenciclidina
Trastornos inducidos por oplaceos
F11.00 Intoxicaci6npor oplaceos
F11.04 Intoxicaci6n por oplaceos, con alteraclones:
-Trastornosinducidos par fenciclidina perceptivas
.F19.00 Intoxicaci6n por fenciclicina F11.3 . Abstinencia de oplaceos
F19.04 Intoxicaci6n por fenciclidina, con alteraciones F11.03 .',' Delirium por intoxicaci6n por opiaceos
perceptivas
F11xx
.' "I rastomo psic6ticoinducidopor opiaceos
F19.03 Deliriumpor intoxicaci6npor fenciclidina
.51 Con ideas delirantes'
,F19.xx Trastornopsic6tico inducidopor fenciclidina
.52 Con alucinaciones'
.51 Con ideas delirantes'
F11.8 Trastomo del estado de animo inducidopor
."'<- .52 Con alucinaciones
'
opiaceos'
' F19.8 Trastomo del estado de animo inducido por F11.8 Trastomo sexual inducidopor optaceos'
fenciclidina' F11.8 Trastorno del suerioinducido por oolaceos"
F19.8 Trastorno de ansiedad inducido por fenci- F11.9 Trastornorelacionadoconopiaceosnoespecj.
clldlna'
ficado
F19.9 Trastorno relacionadoconfenciclidinanoespe-
cificado
TRASTORNOS RELACIONADOS CON
SEDANTES, HIPNOTICOS 0 ANSIOLfTICOS ;
-TRASTORNOS RELACIONADOS
' CON INHALANTES
Trastornos por consumo de sedantes,
hipn6ticos 0 ansioliticos
F13.2x Dependenciadesedantes,hipn6ticos0 anse-
Trastornos poi" consumo de inhalantes
liticos"
F18:2x Dependenciade inhalantes"
F13.1 Abuso de sedantes, hipn6ticos0 ansiolflicos\'
F18.2 Abuso de inhalantes
Trastornos inducidos por sedantes,
hipn6tlcos 0 ansioliticos
Trastornosinducidos por inhalantes
F13.00 Intoxicaci6npor sedantes. hipn6licos0 anse- i
F18.00 Intoxicaci6n por inhalantes
Ifticos .
F18.03 Deliriumpor intoxicacionpor inhalantes
F13.3 Abslinencia de sedantes, hipn6ticos0 ansia- :
F18.73 Demenciapersistenteinducidapor inhalantes
,liticos ' .
F18.xx Trastornopsic61icoinducidopor inhalantes
Especificar si: Con alteraciones perceptivas'
.51 Con ideas delirantes
'
F13.03 Delirium par intoxicaci6n de sedantes,hipn6- .
.52 Con alueinaciones
' tieos 0 ansioliticos ,
F18.8 Traslorno del estado de animo inducido por '
F13.4 Delirium por abslineneia de sedantes, hipnO-'
inhalantes'
ticos 0 ansiolitieos '
F18.8 Traslornodeansiedadinducidoporinhalanles
' F13.73 Demeneia persistente inducida parsedanes
F18.9 Trastornorelacionadoconinhalantesnoespe- hipn6ticos0 ansiolitieos '
cificado -
F13.6 Trastorno arnneslco persistente inducidopor ;;
sedantes, hipn6tieos 0 ansiolflicos
F13.xx Trastomo psic6ticoinducidoporsedantes,hip
TRASTORNOS RELACIONADOS
n6ticos 0 ansiolilicos
CON NICOTINA .51 Con ideas delirantes'"
.52 Con alucinaclones'>
F13.8 Trastorno del estado de animo inducidopori
sedantes, hipn6ticos 0 ansiollttcos'e ,
Trastornopor consumo de nicotina
F13.8 Trastomodeansiedad inducidoporsedanles\
F17.2x Dependeneiade nicotina-
hipn6licos 0 ansioliticos (c.
F13.8 Trastorno sexual inducido por sedanles,hip::
n6ticos 0 ansioliticos - "
Trastornos inducidos por nicotina
F13.8 Trastomo delsuenoinducidopor
F17.3 Abstinencia de nicotina n6ticos 0 ansiolitieos .
F17.9 Trastornorelacionadoeonnieotina no especi- F13.9 Trastornorelaeionadoeonsedantes,hipn6ticos'
ficado o ansiollticosno especificado
(
,
ClaSLj1caCLOn a e IUS tfUSIUrrtUS rruzrucu c , . "",J
1---------...::........-------'----
i
I
TRASTORNO RELACIONADO CON VARIAS
SUSTANCIAS
F19.2x Dependencia de variassustancias
I
TRASTORNOSRELACIONADOS CON
OTRAS SUSTANCIAS (0 DESCONOCIDAS)
Trastornos por consumo de otras sustancias
(0 desconocidas) .
F19.2x Dependencia de otras sustancias (0 desco-
nocidas)" -
1
F19.1 Abusode otras sustancias(0desconocidas)
Trastornos inducidos por otras sustancias
(0 desconocidas)
FI9.DD Intoxicaci6n porotras sustancias (0 descono-
cidas) .
F19.04 Intoxicaci6nporotrassustancias(0desconoci-
das), con alteraciones perceptivas
F19.3 Abstinenciadeotrassustancias(0desconocidas)
Especificar si: Con alteraciones perceptivas
F19.D3 Deliriuminducidoporotrassustancias(0des-
conocidas)
(codificar F19.4, si comienza durante la ebsti-
nencia)
F19.73 Demencia persistente induci da porotrassus-
tancias (0 desconocidas)
F19.6 Trastorno arnnesico persistente inducido per
I otrassustancias (0 desconocidas)
'1Fl9. xx
Trastornopsic6tico inducidopor otrassustan-
cias (0 desconocidas)
.51 Con ideasdellrantes'>
.52 Con alucinaciones'>
F19.8 Trastorno del estado de animo inducido por
otras sustancias (0 desconocldas)!" .
Trastornoporansiedadinducidoporotrassus-
tancias (0 desconocidas)'>
F19.8 Trastornosexualinducidoporotras sustancias
(0 desconocidas)'
. i
F19.8 Trastorno del sueno inducido por otras sus-
tancias (0 desconocldas)'>
F19.9 Trastornorelacionadocon otrassustancias (0
desconocidas) no especificado
ESQUIZOFRENIA
Y OTROS TRASTORNOS PSICOTICOS
F20.xx Esquizofrenia
.Ox Tipo paranoide
.1x Tipo desorganizado
.2x Tipo catat6nico
.3x Tipo indiferenciado
.sz Tipo residual
Codificaci6n del curso de la esquizofrenia en el quinto digito:

2=Epis6dico con sintomas residuales interepisOdicos
;i (especificar si: Con sfntomas negativosacusados)
3 =Epis6dico sin sintornas residuales interepis6dicos
o=Cont inuo (especificar si: Con sintornas negativos
acusados)
4 =Episodio unico en remisi6n parcial (especificar si:
Con sfntomas negativos acusados)
5 =Episodiounlco en reml si6n total
8 = Otro patron 0 no especificado
9= MeJnos de 1ano desde el comienzo de los sintomas
dela-tase act iva inici al
F20.8
F25.x.
.0
.1
F22.00
F23.xx
.81
.80'
F24
F06.x
.2
.0
F29
Trastomo esqui zof reniforme
- Especificar si: Sinsintomasde buen pronostl-
co/con sintomasde buen pron6stico
Trastorno esquizoafectivo
Tipo bipolar
Tipo depreslvo
Trastomo delirante
Especificartipo: Erotomanfacoldegrandiosidadl
celotipico/persecutorio/somcitico/mixto/no es-
pecincado
Trastorno psic6ticobreve
Con desencadenante(s) grave(s)
Sin desencadenante(s) grave(s)
Especificar si: De inicioen el posparto
Trastorno pslcoticocornpartido (folie adeux)
Trastorno psic6ticodebido a...
(indicar enfermedad medica)
Con ideas delirantes
Con afucinaciones
Trastorno psicotico inducido por sustancias
(consul/ar los trastornos relacionados consus-
tancias para los c6digos especiiicos de cada
una de elias)
.EspeCificar si: De ini ci o durante la intoxica-
ci6n/de iniciodurante la abstinencia
Trastorno psic6t ico no especificado
TRASTORNOS DEL ESTADO DE A.NIMO
Se eplicettin (para los episodios actuales 0 mas recientes)
alos trastomos del estado de animo las sigaientes especifi-
caciones:
a Gravedad/psic6t ico/especificadores en remisi6nJl' cro-
nico/" con sin tomas catat6nicosfd con sintomas me-
lancoticos/"consintomasatlpicos/'de inicioen elpos-
parte
Se epliceren a los trestornos del estado de animo las si-
guientes especificaciones :
9 Con 0 sin recuperaci6n interepis6dica total!" con pa- '
tr6n estacionalfi con ciclos rapidos
TRASTORNOS DEPRESIVOS
F32.x Trastorno depresivo mayor, ep isodio uni-
coa.b.c.d.e.f
F33.x Trastornodepresivomayor,recidivantea.ll.c.d.e.t.g.
h
Codificar el estado actual del episodio depresivo mayor en
el cuarto digito:
0=Leve
1=Moderado
2 = Grave sin sintomas psic6t icos
j = Grave con sintomaspsic6ticos
Especificar: Sintomas psicoticoscongruentescon
el estado de animo/sfntornas psic6ticos no con-
gruEmtes con el estado de animo
4= En remisi6nparcial
4=En remisi6n total
9 = No especificado
- .
I
, ,
226 Psiquiatriageneral
(Capitulo15) .

'
'
.: .:
F34.1 Trastorno distimico
Especificarsi:Deiniciotemprano/deiniciotardio
Especificar si:Con sintomasatipicos
F32.9 Trastornodepresivo no especificado
TRASTORNOS BIPOLARES
F30 .x Trastorno bipo lar I, episodio maniaco unicoe.l
si:Mixto
Codificarelestadoactualdelepisodiomaniacoenelcuarto
digito:
1 = Leve, moderado 0 grave sin sintomas psic6ticos
2 = Grave con sintomas psic6ticos
8 = En remisi6n parcial 0 total
F31.0 TrastomobipolarI,episodiomasrecientehipo-
rnanlacov'"
F31.x TrastornobipolarI,episodiomasrecientema-
niacoa.e.l.g./1J
Codificarelestadoactualdelepisodio maniacoenelcuarto
digito:
1 = Leve, moderado 0 grave sin sintomas psic6ticos
2 = Gravecon sintomaspsic6ticos
7 = En remisi6n parcial0 total
F31.6 TrastornobipolarI,episodiomasrecientemix-
toc.l.9.
h
.
i
F31 .x Trastorno bipolarI, episodio masreciente de-
presivo' .b.e.d.e.I.9M
Codificarelestado actual delepisodio depresivomayoren
elcueno digito:
3 =Leve 0 moderado
4 = Gravesin sintomaspsic6ticos
5 =Gravecon sintomaspsic6ticos
7 = En remlsion parcial 0 total
. F31.1
TrastomobipolarI,episodiomas recientenoes-
pecificad0
9
.h.j
e
F31.8
Trastorno bipolar 1I
b
. ,d,e.I.9.
h
,i
Especificar (episodio actual 0 mas reciente):
Hipomaniaco/depresivo
F34.0 Trastorno ciclotimico
F31.9 Trastorno bipolarno especificado
F06.xx Trastorno del estadode animodebidoa...
(indicar enfermedadmedica)
.32 Con slntornas depresivos
.32 Con sintomas de depresionmayor
.30 Con sinlomas maniacos
.33 Con sintomas mixtos
Trastorno del estado de animo inducido par
sustancias
(consulterlostrastomosrelacionadosconsus-
tanciaspara los c6digos especificosde cada
unadeelias)
Especificartipo:Consintomasdepresivos/con
sintomas maniacos/con sintomas mixtos
Especificarsi:Deiniciodurantelaintoxicaci6n1
de iniciodurante la abstinencia
F39 Trastorno del estado de animo no especifi-
cado
TRASTORNOS DE ANSIEDAD
I
,
F41.0 Trastornode angustiasin agorafobia
F40.01 Trastorno de angustiacon agorafobia
F40.2 Aqoratobiasinhistoriadetrastornodeangustia
F40.2 Fobia especifica
Especificar tipo:Anlmal/arnblental/sanqre-
inyecclones-dano/situacional/otro tipo
F40.1 Fobiasocial J
Especificarsi:Generalizada
F42.8 Trastorno obsesivo-compulsivo
Especificarsi:Con pocaconcienciade enter
medad
F43.1 Trastorno por est res postraurnanco
Especificarsi:Agudo/cronico
Especificarsi: De iniciodemorado
F43.0 Trastomoporestresagudo
F41.1 Trastornode ansiedadgeneralizada
F06.4 Trastornode ansiedad debidoa...
(indicar enfermedadmedica)
Especificarsi:Con ansiedadgeneralizadalcon
crisis de angustia/con sintomas obseslvo-
compulsivos
Trastornodeansiedadinducidoporsustancias
(consultarlostrastomosrelacionadosconsus
tanciaspara los c6digos especificosdecada :
unadeel/as)
Especificar si:Conansiedadgeneralizadalcon
crisis de angustia/con sintomas obseslvo-
compulsivos/con sintomas f6bicos
Especificarsi:DeinicioduranteIf!intoxicaci6n1 '
de inicio durante la abstinencia
F41.9 Trastornode ansledad no especificada
TRASTORNOSSOMATOMORFOS
F45.0 Trastornodesornatizacion ,
F45.1 Trastornosomatomorfo indiferenciado
F
F44.x Trastornode conversion
.4 Con sfntomas0 deficit motores
F
.5 Con crisis0 convulsiones
.6 Con slntornas 0 deficit sensoriales
7. Con presentaci6n rnixta
T
F45.4 Trastorno por dolor
Especificartipo:Asociado a factores psicolo-
n
N
gicos/asociadoa factores psicol6gicosyaen-
fermedad medica
N:
Especificarsi:Agudo/cr6nico
F45.2 Hipocondriasis
Especificarsi:Con pocaconciencia de enfer
N
medad
N!
F45.2 Trastorno dism6rficocorporal
F45.9 Trastorno somatomorfo no especificado
Nt
TRASTORNOS FACTICIOS

Nt:
F68.1 Trastorno facticio
Especificar tipo:Con predominio de signosy
sintomaspsicol6gicos/con predominiodesig'
-
nosysintomassornaticos/concornblnacionde
signosy sintomas psicoloqicosy sornaticos
F68.1 Trastorno facticio no especificado
I
/
(
prtulo ;,
"
Clasificacion de los trastornos mentales: .. , 227

Especificar si: Con alteracion del deseo/con
alteracion de la excitaci6n/con atteracion del
orgasmo/con dolorsexual
TRASTORNOSDISOCIATIVOS
.F44.0 Amnesia disociativa
Especificar si: De iniciodurantelaintoxicacion
a
!F44.1 Fuga disociativa
F52.9 Trastomosexual no especificado
, F44.81
Trastomo de identidad disociativo
,F48.1 Trastorno dedespersonalizaclon
I sangrt F44.9
PARAFILIAS Trastornodisociat ivono especificado
)
F65.2 Exhibicionisrno
TRASTORNOSSEXUALES
F65 .0 .Fetichismo
YDELAIDENTIDADSEXUAL
F65.8 Frotteurismo
F6S.4 Pedofilia
Esp'ecificar si: Con atracci6n sexual por los
varones/con atracci6nsexualporlasmujeresl
TRASTORNOSSEXUALES
! "
con atracci6n sexualporambossexos
Especificar si: Limitada..al incesto
Se aplicarfm los siguientes especificadores a todos los tras- Especificar tipo: Exclusivalnoexclusiva
lomas sexuales primarios:
F6S.S Masoquismosexual
Especificar tipo: De toda la vlda/adqulrido/qeneral/
F6S.S Sadismosexual
situacional/debido a factorespsicol6gicosldebidoa factores
F65.1 Fetichismo transvestista .
combinados
Ialcon
Especificar si: Con distoriasexual
F6S.3 Voyeurismo
Trastornosdeldeseosexual
F6S.9 Parafilia no especificada
i sivo
nCiasl'
i sus- F52.0 Deseosexualhipoactivo
cada! F52.10 Trastornoporaversion al sexo
TRASTORNOSDELA IDENTIDAD
Icon
Trastornosde la excitaci6nsexual
SEXUAL
ive-
F52.2 Trastornode la excitaci6nsexual en la mujer
f
F52.2 Trastornode la erecclon en el var6n
F64.x Trastornode la identidadsexual
iar!I
I
.2 En la niflez
I
Trastornosorg.ismicos .0 En la adolescencia0 en la vida adulta
Especificar si: Con atracci6n sexual por los
F52.3 Trastorno orqasmico femenino
varoneslconatracci6nsexualporlasmujereslcon
F52.3 Trastorno orqasrnico masculino
atraccion sexual por ambos/sin atraccion se-
F52.4 Eyaculacion precoz
xual porninguno
F64 .9 Trastorno de la identidad sexual no especili -
Trastornossexualespordolor
cado
F52.6 Dispareunia (no debida a una enfermedad me-
F52.9 Trastomo sexual no especificado
dica)
F52.5 Vaginismo (no debidoa una enfermedad me-
dica)
TRASTORNOS
DELACONDUCTAALIMENTARIA
Trastorno sexualdebidoaunaenfermedad
medica
F50.0 Anorexia nerviosa
N94.8 Deseosexualhipoactivoen lamujerdebidoa...
Especificar tipo: Restrictivo/compulsivo/pur-
(indicar enfermedad medica)
gativo
N50.8 Deseosexualhipoactivoen elvaron debido a...
FSO.2 Bulimia nerviosa
(indicar enfermedad medica)
Especificar.tipo: Purgativolnopurgativo
N48.4 Trastorno de la ereccion en el varon debido a...
FSO.9 Trastornode la conductaal imentariano espe-
(indicar enfermedad medica)
cificado
N94.1 Dispareunia femeninadebida a...
(indicar enfermedad medica)
N50.8 Dispareuniamasculina debida a...

(indicar enfermedad medica)
N94.8 Otros trastornos sexuales femen inos debidos a...
(indicar enfermedad medica)
TRASTORNOSPRIMARIOSDEL
N50.8 Ot rostrastornossexualesmascul inos debidos
a...
(indicar enfermedad medica)
Disomnias
Trastornosexual inducidoporsustanci as
FS1.0 Insomnio primario
(consultar los trastomos relacionados can sus- F51 .1 Hipersomnia primaria
tancias para los c6digos especificos de cada
Especificar si: Recidivant e
una de elias) G47.4 Nar col epsia

228 Psiquiatriageneral
(Capitulo15)
G47.3 Tras torno del sueno relaci onado con la respi-
raci6n
F51.2 Trastorno del ritmo circadiano
Especificartipo:Suefio retrasado/jetlag/cam-
bios de turno de trabajo/no especificado
F51 .9 Disomnia no especificada
Parasomnias
F51.9 Pesadillas
F51.4 Terrores nocturnos
F51.3 Sonambulismo
F51.8 Parasomnia no especificada
TRASTORNOS DELSUENO
RELACIONADOSCON OTRO
-.
TRASTORNOMENTAL
F51.0 Insomnio relacionadocon...
(indicartrastornodel EjeI0 del Eje II)
F51.1 Hipersomnia relacionadacon ...
(indicartrastornodel EjeI0 del Eje II)
OTROSTRASTORNOSDEL SUENO
G47 .x Trastornodel suenodebidoa...
(indicarenfermedadmedica)
.0 Tipo insomnio
.1 Tipo hipersomnia
.8 Tipo parasomnia
.8 Tipomixto
Trastorno del sueno inducido por sustancias
(consultarlostrastornosrelacionadosconsus-
tancias para los c6digos especificosde cada
una deelias)
Especificar tipo: Insomnio/hipersomnialpara-
somnialmi xto
Especificar si:Deiniciodurantelaintoxicaci6n/
de iniciodurante laabstinencia
TRASTORNOSDELCONTROL
DELOSIMPULSOSNOCLASIFICADOS
ENOTROSAPARTADOS
F63.8 Trastorno explosivo mterrnitente
F63.2 Cleptomania
F63.1 Piromania
F63.0 Juegopat ol6gico
F63.3 Tricoti lomania
. F63.9 Trastorno del control de los impulsos no espe-
cificado
TRASTORNOSADAPTATIVOS
F43.xx Trastorno adapt al ivo
.20 Con est ado de animo depresivo
.28 Con ansied ad
.22 Mixlocon ansiedad y estado de animodepre-
si vo
.24 Con trastorno de comportamiento
.25 Con al feracion mixta de las emocionesyel
cornportarniento
.9 No especificado
EspeCificarsi:Agudo/cr6nico
TRASTORNOSDEl::APERSONALIDAD
Nota: Secodifican en elEjeII.
F60.0 Trastornoparanoidede la personalidad
F60.1 Trastornoesquizolde de la personalidad
F21 Trastomoesquizotfpicode la personalidad
F60.2 Trastorno antisocial de la personalidad
F60.31 Trastorno limitede la personal idad
F60.4 Trastornohistrlonlcode la personalidad
F60.8 Trastornonarcisistade la personalidad
F60.6 Trastornode la personalidad porevitaci 6n
F60.7 Trastornode lapersonalidadpordependencia
F60.5 Trastornoobsesivo-compulsivode lapersona-
Iidad
F60.9 Trastornode la personalidad no especificado
OTROSPROBLEMASQUE PUEDEN
SER OBJETODEATENCIONCLiNICA
FACTORESPSICOLOGICOSQUEAFECTAN
ALESTADO FISICO
F54 (Especificarelfactorpsicol6gico)que afecta OO '
a...
(indicar enfermedadmedica)
Elegirsegun lanaturaleza de los factores:
Trastorno mental que afecta a una enfenne-
dad medica
Sintomaspsicol6gicosque afectanaunaenfer
medad medica
Rasgos de personalidad 0 estilo de afranta-
miento que afectan a una enfermedad medica '
Comportamientosdesadaptativosqueafectan
a una enfermedad medica
Respuestafisiol6gicarelacionadacan elestres
que afectaa una enfermedad medica
Otros factorespsicol6gicos0 no especificados
que afectana una enfermedad medica
TRASTORNOSMOTORESINDUCIDOS
POR MEDICAMENTOS
G21.1 Park insonismo induci do por neurolepticos
G21.0 Sindrome neuroleptlcomaligno
G24.0 Distoniaaguda inducidaporneurolspticos
G2 1.1 Acatisia aguda induci da por neurol ept icos
G24.0 Discinesia tardia inducida por neurol epfi-
cos
G25.1 Temblor postural induci do por rnedlcamen-
tos
G25.9 Traslorno motor induci do por medicamentos
no especificado
I
I .
Clasijicaci6n de los trastornos mentales: ... 229
TRASTORNOS INDUCIDOS PROBLEMAS ADICIONALES
POR OTROS MEDICAMENTOS QUE PUEDEN SER OBJETO
DE ATENCION CLiNICA

Ta8.7 Efectos adversosde losmedicamentosnoes-

pecificados
Z91.1 Incumplimienlo terapeutico
Z76.5 Simulacion
Z72.8 Comportamientoantisocial del adulto
PROBLEMASDE RELACION
Z72.8 Comportsmiento antisocial en la niiiez0laado-
lescencia
Z63.7 Problemade relacion asociadoauntrastomo R41.8 Capacidadintelectual limite
menial0 auna enfermedadmedica
F41.8 Deteriorocognitivo relacionadocon laedad
Z63.8 Problemas palemo-filiales
Z63.4
D u ~ ~ r -
(c6digo Z63. 1si el objeto de atenci6n es el
Z ~ 8 Problema academico
nino)
Z56,7 Problema laboral
Z63.0 Problemas conyugales
F93.8 Problemade identidad
F93.3 Problemade relaci6n entreherrnanos
Z71.8 Problema religioso 0 espirilual
Z63.9 Problemade relacion no especificado
Z60.3 Problemade aculturaci6n
Z60.0 Problema biogratico
. PROBLEMASRELACIONADOS
CODIGOS ADICIONALES
CON EL ABUSO 0 LA NEGLIGENCIA
F99 Trastomo mentalnoespecificado(nopsic6tico)
T74.1 Abuso f1sicodel nino
Z03.2 Sin diagnostico0 estado en el Eje I
: T74.2 Abuso sexual del nino
R69 Diaqnostico0 estado aplazadoen elEjeI
T74.0 Negligenciade la infancia
Z03.2 Sindiagn6sticoen el Eje II
T74.1 Abuso ffsico del adulto
R46.8 Diagn6sticoaplazadoen el Eje II
T74.2 Abuso sexual del adulto
-.
~ r:
- .
(
I
(
18/03/2010
CENTRO DETANATOLOGIAY
TERAPIADEDUELOS.C.
ModuloIII:
ENFERMEDADESY
TRSTORNos
"
" 0.'

,
-,
MTRO. ANTONIOPOLOseerr;
. \
. DSM-IVDefine01 trastorno mentalcomo
psicologico que produce
dolorosos y deterioro del
.
" ,
'\ \,
'\ '.
...
PSICOPATOLOGIA
La psicopatologfa es el estudio de los
trastomos mentales. Estan alterados los
procesospslcologicos basicos: pensamiento,
memoria, motlveclon,
_ 16n, .';' emocI6n, atendon,
.tnt e
"
ncia.
.t ," ' \"
"
\\
NEUROSIS
ParaFreud la neurosiseselconflicto entreel
elloyelyo.
Laneurosiseslabase de todapsicopatologfa,
prindpalmentelaangustia.
.:::::----
un neur6tico es quien no ve 10
. 'hqsedacuentaniaceptasuspropias

".. \\
'.
\ \.
Para Latner la
neurosiseselresultado
de la incapaddad
para resolver
adecuadamente los
conflictospsfquicos. La
tiene como

dQ.. los fracasos relu

del del
no yo. ... "
'\ \,
'\ .,
CARACTERI.TICA,DELA
NEURO,I,
Comportamiento inadecuado en situaciones
especificas.
Rmgosobsesivo-<:ompulslvos.
Conduetasculpigenas
Ouedarse fijado en recuerdos pasados.
(debo,tengo)
t'l!R.,cia 01 cambio.
s C;;n;; . deestadosdeanimofrecuentey sinmotivo
apar .,\
oMinlmizal\ 0 evitar los problemas
radonalizailldo.\
1
18/03/2010

,ulsos.
"
las.
EI paciente psicopatologico
no tiene la capaddad de
distinguir entre el mundo
extemo y su propia vida
pslquica. el paciente
considera parte de sus
angustias y
como algo que
. "realidadextema.
:'-. ,
,", ....,
':\ \ ,\
DIP_ISION
La depreslen en padentes cromcos 0
terminales es tres veces superior que en la
poblociongeneral.
Los cuadros depresivos en los pacientes
crenicos 0 terminales. alteran su caUdad de
el curso y evoludon de la enfermedad
._"",:, "duspaceleran el procesode muerteya que
'-, ,
lei afecta directamente el aparato
inmu ' . 109\co e incrementa el riesgo de
\ \
, .
\
Cognitiuos
..Expectativasnegativas(desesperanza).
Dismlnudon en la capacidadde resolver
problemas.
Autoevolucdonnegativo.
..Interpretacionnegativadeloseventos.
suicida. ,-

(Ientituddepensamiento).
<t COnfUslQn>,
...
,
\
LAINIIlIIVENCIONDELIANAIOLOGOENEL
AREAPSIOUIAIRICA IS IDENIIFICARLA
POIIBUPlllSEIIQADEaN 1'RAJTORNOY
CAMA'PA.ALPACIENTE0 AsaPAfIIILIA
ALAREACOMPI'IENII!.
nco
0.\\
.INTOMA'DEP_ISIVO.
Fbiolisko.
AlteraciOn delsuena: (hip.ersomia 0 insomnio).
Alterad6ndelapetito(hiperfagia0 hipofagia).
. FatigabilidadfCeiI 0 cflSminuci6n delaenergic.
Cambia! mercedesen eIpesocorporal.
Cambioseneldeseosexual (disminucion dela
<, I iIIp)
:
,
vagassinorigenorganicoaparente.
.
Magnifi doh.0 persistencia delossintomasffsicos
(dolor). ' \ \\
Focoprimario interne .
Disminuciondelaconcentrccion.
OrientatiOntemporal enelpasado.
Pensamientoglobal.
PosiciOndevldima"(desamparo) .
Distonionescognitivas(patroneserroneos de
o:-::--._.eensamiento).
.'.......

0 minirniaucionperceptual
Rigid \, \,
"Nada nunca".
\
2
I
.
I
/
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Conductuales
AlteracioneseneInivelde adividad(hiper0
hipoadividad).
Adosagresivos0 destrudivos.
EpisodiosdelIanto.
suicida.
enlentecido.
'''"' '" . .
AbusO\d
"

":\
-,
-,
'l\ \.
\ \.
SimbOlicos
Pobrezadelassimbolizaciones.
Imogenes yfantasias destructivas.
Pesadillas recurrentes.
molestas.
delsignificado"dela
dep
'-
iSn.
,
.
', :\ \ .
'.
\
-,
Sensationde serrechazado.
Sensaciondesercastigado.
Sensacionde serperseguido.
Culpaexcesivaeinapropiada.
Impotencia.
yenoio.
"<c,<,
..... 0 hiposensibilidada los
externos.
() de\motivacion.
.:\ -,
'\
, .
Impulsividadgeneralizada
Conductasinconsistentes conlosvalores
personales
Destructividadcompulsiva
AgitatiOn0 ret;ardopsicomotorAdingout
... '
. :tbQdeden-ata,"tirarlatoalla
. ' , ,
' . Con
. ' \ '\
'\ '\ .
\
\
Afectivos
Ambivalencia.
Perdidade lasfuentes de gratiflCacion.
Anhedonia.faltadedisfrute.
Perdidadelsentidodel humor.
autoestima.
de lncdecuodon,futilidad.
Pe . de los lazos emocionales y
. \ apat
'-'
Tristezd\ \
\ \.
Relaciones Interpersonales
Rol de vldima".
Dependendamarcadaen losdemos.
Incrementoen la readividadhatialos
demOs.
_ Canancias secundariassociales.
social,cislemfento.
...... sodal.
p excesivabUsqueda de
apr adOn.
..Auto y martirio.
\ \
3
Hiperresponsabilidad per los demos.
Rol de "chivoexpiatorio".
Patronesde condudapasivo-agresivos.
Limitesrigidos0 difusos.
Busqueda0 evitadondelpoder.

de losdemos.
conelmedio ambiente.

Dismmuci6ndelashabilldades de

'\ .\\

CRITERlO,DEDIAGNOmCODELA
DEPRUI6N DEACUERDOALD'MIV
Estadode animobajolamayorpartedeldia.
Disminucion del interes0 de la capacidad para
elplacer.
Perdida0 aumentode peso.
Insomnio0 hipersomnia.
c,e Agitadon0 enlentecimientopsicomotores.
0 perdidade energia.
Se';: de inutilidad0 deculpa.
Dismi ;io", de la capaddad para pensar 0

Pensam:eO\os \{ecurrent es de muerte, ideaciQrl
suidda. \ ...
lEN EL DSM-IV CLASIFICA LOS DISTINTOS
TIRASTORNOS DEANSIEDAD:
Trastornodeangustiacon 0 sinagorafobia.
Fobias.
Trastomoobsesivo-compulsivo.
porestrespostraumatico.
deansiedadgeneralizada.
ansiedadporcausasmediccs,
"
'\
,
'
"
.\
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MEDlci6NDELASEVERIDADDE
LADEPRESI6N
.Hay diferentesformasde medir la severidadde
ladepresi6n.entreelias.lassiguientesescalas:
EScala de BeeR
Escalade TIlontgomeryAsberg
Escalade Hamilton
..
.....:.---
,
EI diagnQ5tico de trastomo de cnsiedod
en pacientes crcnlcos0 puede
ser diffcil, algunos si'ntomas somaticos
involucran varios organos especialmente
y el gastrointestinal, los
", - .
superponer5e con si'ntomas
pro cancer 0 con efectosaCfversos
deltr .
'\ \
\ ...
Laansiedadsemanifiesta de tres maneras:
cognitivamente:Enlospensamientos.
"":___ condudualmente:Enlasacciones.
--..:::::....."
-; "
icamente: En las reacciones
s0.biologicas.
c. "
"
\
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CONDUCTUALES
Inquietud por la posibilidad de mas
crisis.
Comportamlentos (Iavado de manos,
puesta en orden de objetos) 0 aetos
:;'_" mentales (rezar. contar 0 repetlr
. en silencio) de corecter
'- etitivo.
Irri .ilidad0 claquesde ira.
\' '
exagerodos de sobresolto.

FISIOLOGICOS
Palpitaciones, sacudidas del corazon 0
elevoclcndela frecuenciacardiaca.
Sudorcdon,Tembloresosocudidas.
-7:::tt-Sensaciondeahogo0 foltadealiento.
....... ..... ,....
.... deatragantane.
Q
,
malestartorecko.
,
':.. "
" \.
'\ .
ENIRELO' CAIIERIO. DEDlAGN6nlCOOW!
MANEIAELD'MIVPARALO. IRASIORNO.DE
AN.IEDAD IE ENCUENIRAN.
Palpitaciones. sacudidas del corezen 0
elevcdondelafrecuenciacardiaca.
Sudorcdon.Temblores0 sacudidas.
Senscdondeallogo0 falta dealiento.
Sensaciondeatragantane. .
0 malestartordcko,
0 molestiasabdominales.
(J mareo 0 desmayo.
CJ Miedo 6:!l1Ot:ir. a perder elcontrol0 volvene
loco. \
\\ v "
\ .
.
,
COCNITIVOS
Pensamientos de' evitacion casi siempre
presentes.
Preocupacionacercadeataquesfuturos.
Miedoa perder,elcontrol.
i".fo a voloerse loco.
....,
fi., . o'Q.morir.
Pen ,ie,\tos intrusivos, recurrentes y
persiste ..
\.
Nauseos0 molestiasabdominales.
Inestabilidad,mareo0 desmayo.
Parestesias (senscdon de
entumecimientou hormigueo).
Dificultad para mantener 0 conciliar el -

,\:, ,
,..
'\
\.
\,
'\ \"
Parestesias (sensoden de entumecimiento u
Ilormigueo).
Inquietudporlaposibilidadde mascrisis.
Comportamientos (Iavado de manos,puestaen
orden de objetos) 0 aetos mentales (rezor,
contar0 repetirpalabras ensilencio) decorccter
repetitivo.
":.-..Oificultadpara mantener0 conciliarelsueiio.
0 ataquesdeira.
exageradas de sobresalto.

", '\
'\\ ..
\
...
- .
5
DELIRIUM
EI delirium, de aparidon frecuente en los
padentesaonicos0 tenninalesen fasetenninal,
es eI cuadro que mas dificultad presenta para
el diagnOstico, no porque no sea un cuadro
daro.desde el punto de vista clinico, sino
porque en general eI cuerpo medico se haya
preparadoparapensaren e1, indusoseIe
'- = a atribuir situadones esotencas como
p 'e'mplo: deque losfamiliares muertos del
pade . per el porque ya va a morir.
, , ,
" ,
-,
", \ ,
\ ..
ESTRas POSTRAUMATICO
Esta relacionado con la expostdon a
un . . evento troumctlco y se
manifiesta con pensamientos
intrusivos relacionados, conductas de
:.".._.. _evitacion e hiperactividad
A mayor periodo de
mayor posibilidad de
trastomo.
'\.'" \ .
\
ENIRE LOSCRIIERiOS DE DlAGH6SfICO 9UE
MANE,A EL DSIlIIV PARA EL lRAStORHO DE
ames POST-tRAUllIAnCO
GI Dificultadesparaconcentrarse:
Irritabilidad 0 ataquesdeira,
Respuestasexageradasdesobresalto.
Desesperanza0 un horrorintenso.
de ccrecter recurrente sobre el
tx! feci.miento.
(ll EI traumcltico es
reexpenmeill:ado.
e de est fmulos asociados pi
trauma. \ ....
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ERtRE LOS CRm!IUOS DE DlAGN6nlCO on
. IlIAHEJAlei. DSIlIIV PARA I!L DELIRIUM SE
ENCUENIRAH
Alteracion de la conciencia (disminucionde la
capacidodde atend6nof entomo). .
Duminudon de fa capacidod para centrar.
rnantener 0 dirigirfaatendon.
Cambioen lasfunclones cognitivas(comodeficit
. desorientocion, alteracion del

... Pr kJ-.de una alteraciOnperceptiva que no
se 0 'Ror 10 . presencia de una demencia
previa0'"
U{I cortoperiododet iempo.
TRASTORNO ADAPTATIVO
Es un trastorno que se basa en la mala
adaptacion de un individuo a un fador
estresante. hasta el momento en que el
estresor cede 0 surge la cdoptcdon la
nueva situadon. En los pacientes con
cronico 0 terminal, eI
"'- "
<,di n'6stico, tratamiento y el significado
prop de
,
enfermedad son fadores cnlicos
que la cporicion de estedesorden.
....
-.
\
6
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EHIIU! LO. CRI1EIUO. DEDIAGN6mco OIl!
MANEJA EL D.II IVPAllA ELIIIAJIOIINO
ADAPlAnvO
Aparicion de sfntomas emocionales 0
comportamentales en respuesta a un
estresante.
. mayor de 10 esperoble en
alestresante.
Debi"t'IQro-,significativo de la adividad
'\' ,
social
., \
\ \
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,
EL DUELO PARA LA
PJIOUIAIRIA
Como parte de una reocden de perdido.
algunosindividuosafligidos presentansfntomas
.caraderisticosde untrastomo. La persona con
duelo considera su estado de animo
icopatol6glcocor;no"normal".
.......- Y' 'Ia expresi6n de un duelo
"no lI'v(lrfa considerablemente de persona
a.lperson ,d'er;>endlendodevarios fadores.
. -'\ \ \ .
, \
\
s:
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