Clnica y Salud

ISSN: 1130-5274
clin-salud@cop.es
Colegio Oficial de Psiclogos de Madrid
Espaa

ORTEGA RUIZ, CRISTINA; LPEZ ROS, FRANCISCA

Intervencin psicolgica en cuidados paliativos: revisin y perspectivas
Clnica y Salud, vol. 16, nm. 2, 2005, pp. 143-160
Colegio Oficial de Psiclogos de Madrid
Madrid, Espaa

Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=180616104002

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Clnica y Salud, 2005, vol. 16 n. 2 - Pgs. 143-160. ISSN: 1135-0806

ARTCULOS
Intervencin psicolgica en cuidados
paliativos: revisin y perspectivas
Psychological intervention in palliative
care: Review and perspectives
CRISTINA ORTEGA RUIZ
FRANCISCA LPEZ ROS1
Fecha de Recepcin: 01-04-2004

Fecha de Aceptacin: 22-04-2005

RESUMEN
Este estudio de revisin tiene como objetivo proveer una visin general de
la evolucin y situacin actual de las unidades de cuidados paliativos. Adems, se clarifica el concepto de enfermedad terminal, as como los objetivos
de la actuacin teraputica en dichas condiciones. Tales objetivos se llevan a
cabo por un equipo multidisciplinar que requiere formacin y atencin especfica, entre quienes el psiclogo tiene un importante papel en relacin con el
bienestar emocional del paciente y su familia. Finalmente, se reflexiona en
relacin con las dificultades que encuentran los profesionales para realizar su
trabajo, as como sobre la necesidad de estudios en los que se ofrezcan descripciones sistemticas de la intervencin integral en medicina paliativa. Palabras clave: cuidados paliativos, personal sanitario, medicina paliativa, enfermedad terminal.

ABSTRACT
The aim of this review study is to provide a general view of the development
and present situation of palliative care units. Furthermore, the concept of terminal disease is delimited, as well as the goals of the therapeutic practice.

1
Departamento de Personalidad, Evaluacin y Tratamiento Psicolgicos. Facultad de Humanidades y Ciencias de la Educacin.

Clnica y Salud, 2005, vol. 16 n. 2

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Intervencin psicolgica en cuidados paliativos: revisin y perspectivas

Such goals are pursued by a multidisciplinary team with specific training and
care. As part of this team, the psychologist plays a relevant role in achieving
emotional wellbeing of patients and their families. Finally, some reflection is
devoted to difficulties encountered by practitioners when carrying out their job
and to the need of studies describing systematically a comprehensive intervention in palliative medicine.
PALABRAS CLAVE
Cuidados paliativos, Personal sanitario, Medicina paliativa, Enfermedad terminal.
KEY WORDS
Palliative Care, Caregivers, Palliative Medicine, Terminal Disease.

Intervencin psicolgica en
cuidados paliativos: revisin y
perspectivas
El final de la vida es uno de los
temas ms difciles de tratar en la
medicina y ciencias afines como
psicologa, filosofa, ciencias mdicas, sociologa, etctera, debido al
impacto emocional que se deriva
del mismo. Por ello merece resaltar
la importante labor diaria que realizan las personas encargadas de
velar por nuestra vida mientras dure,
el personal sanitario de cuidados
paliativos.
Teniendo presente que a lo largo
de la historia ha habido personas
importantes volcadas en esta labor
144

tan humanitaria, en este trabajo

expondremos cmo surgen formalmente las unidades de cuidados
paliativos, cmo se desarrollaron en
Espaa y otros pases, qu entendemos por enfermedad terminal y
los objetivos de la medicina paliativa, cules son los fundamentos y
cules son los objetivos especficos
de los cuidados paliativos as como
en qu consiste la labor del equipo
multidisciplinar implicado en las
mismas y especficamente, la labor
del psiclogo como miembro activo
del equipo. Por ltimo analizaremos
crticamente el desarrollo de este
trabajo tan humano pero a la vez
tan duro y estresante para los profesionales sanitarios dedicados a
esta labor asistencial.

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C. Ortega y F. Lpez

Algunos antecedentes histricos

y desarrollo de la medicina
paliativa
Los orgenes de la medicina
paliativa han sido muy dispares.
Desde la tradicin hipocrtica no se
recomendaba el trato con los enfermos incurables con enfermedad terminal, ya que se crea que se atentaba contra los deseos de los dioses. Ms tarde, en el siglo IV, el cristianismo cambi las tradiciones
anteriormente impuestas estableciendo la necesidad de ayudar al
enfermo moribundo en sus ltimos
momentos. Consecuencia de ello
durante el periodo de Constantino,
en el mismo siglo, surgen instituciones religiosas dedicadas a la caridad cristiana denominadas hospitales u hospicios. De ah que la raz
latina de esta palabra hospes
hiciera referencia a lugares donde
los peregrinos realizaban el descanso, para luego llegar a su significado
actual como espacio donde se
cuida a personas necesitadas.
Fue un siglo ms tarde (ao 474
d.c.) en Roma cuando se fund la
primera unidad de cuidados paliativos por una noble romana y discpula de San Jernimo llamada
Fabiola, cuya funcin consista en
atender a los peregrinos procedentes de frica (Seor de Ura, Mengual y Santamara, 1995).
Posteriormente, en la edad
media, los hospicios acogan a todo
tipo de personas necesitadas, de
manera caritativa ms que clnica, y
estaban situados en rutas transitadas por viajeros o peregrinos. En
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ellos, adems de alojamiento y

comida, proporcionaban atencin
curativa a los enfermos y a los moribundos se les ofreca atencin espiritual, ya que algunos eran Monasterios, Abadas o congregaciones
religiosas como la fundada por San
Juan de Dios. sta ltima se
encuentra actualmente muy extendida en nuestro pas como red Hospitalaria que atienden a enfermos en
fase terminal.
En el siglo XVII, San Vicente de
Pal fund dos congregaciones dedicadas al cuidado de pobres; los
Sacerdotes de la Misin o Lazaristas
y las Hijas de la Caridad. Sus hospicios se extendieron por toda Francia.
Esta misma idea fue transmitida a los
protestantes, que en el siglo XIX, instauraron su hospice llamado Fundacin Kaisrewerth en Prusia.
De este modo, omo seala Centeno (1988) la primera vez que se utiliz la palabra hospice refirindose al
cuidado de moribundos, fue en Lyn
(Francia) en 1842. All se crearon
diversos hospices a travs de Madame Jeanne Garnier. Unos aos ms
tarde, las fundadoras de las Hermanas Irlandesas de la Caridad fundaron en Dubln Our Ladys Hospice y
en Londres St. Josephs Hospice.
Al mismo tiempo, Cicely Saunders, una enfermera voluntaria en
el hospital St. Lukes de Londres,
comenz a ayudar a enfermos
moribundos a pesar de que sus
primeros estudios giraban en torno
a la poltica y la economa. Estuvo
siempre volcada en sus enfermos
hasta el ltimo minuto de su vida,
145

Intervencin psicolgica en cuidados paliativos: revisin y perspectivas

convirtindose as en la pionera de
los cuidados paliativos. Saunders
inaugur el St. Christophers Hospice en Londres en 1967, donde
ingresaban muchos pacientes
poco tiempo antes de su muerte. A
partir de su fundacin se extendi
en todo el mundo el movimiento
hospice, convirtindose en la base
del desarrollo de los cuidados
paliativos en el mundo.
Unos aos ms tarde, en 1975,
se estableci en Estados Unidos el
primer equipo de soporte hospitalario para cuidados terminales en el
Hospital St. Lukes de Nueva York.
Esta idea se traslada al Hospital St.
Thomass de Londres para incorporar la asistencia domiciliaria con
equipos de control de sntomas. El
trmino hospice fue sustituido por
cuidados paliativos o medicina
paliativa en el Hospital Royal Victoria de Canad en 1977. En 1989 la
OMS public sus primeras recomendaciones sobre cuidados terminales en cncer bajo el ttulo Palliative cancer care.
En nuestro pas se comenz a
desarrollar la medicina paliativa en
tres lugares distintos; en el Hospital
Universitario Marqus de Valdecilla
de Santander en 1984, en el Hospital de la Santa Creu de Vic de Barcelona, y en Lleida en el Hospital
de la Cruz Roja. Tras tres aos de
funcionamiento con atencin domiciliaria se reconoci en 1987 oficialmente la unidad de cuidados
paliativos por el INSALUD. A partir
de este momento se producira un
goteo de centros hospitalarios y
profesionales interesados en pro146

porcionar atencin paliativa extendindose por todo nuestro pas, en

especial tras la fundacin de la
Sociedad Catalano-Balear de Cuidados Paliativos en 1989. En 1992
se funda en Madrid la Sociedad
Espaola de Cuidados Paliativos
(SECPAL) que rene diversos profesionales sanitarios como mdicos, enfermeras, asistentes sociales, psiclogos cuya labor es atender y cuidar a pacientes que irremediablemente no tienen cura. De
esta forma, en veinte aos se ha
producido un importante desarrollo
de los servicios de medicina paliativa de modo que se cuenta con
este servicio en muchas Comunidades Autnomas, aunque slo
hayamos mencionado algunas claves en este desarrollo.
Condiciones del paciente con
enfermedad terminal y objetivos
de la medicina paliativa
Una vez que hemos situado de
manera breve los primeros comienzos de la medicina paliativa y su
posterior desarrollo, pasaremos a
delimitar conceptualmente qu
entendemos por enfermedad terminal as como los objetivos que se
deben perseguir en este servicio
asistencial.
Se han intentado definir las
caractersticas de la situacin de
enfermedad terminal por diversos
investigadores dedicados a este
tema (Barreto, 1994; Barreto y
Bays, 1990; Barreto, Arranz, Barbero y Bays, 1998; Bentez y Asensio, 2002; Centeno, 1999; GmezClnica y Salud, 2005, vol. 16 n. 2

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Batiste, Roca, Gorchs, Pladevall y

Guinovart, 1990; Sanz, GmezBatiste, Gmez-Sancho y Nez,
1993; Toledo, Barreto, SnchezCnovas, Martnez y Ferrero, 2001,
y Tuca, Schrder y Novellas, 1998).
Las caractersticas comunes a las
diferentes propuestas de definicin
seran las siguientes;

Por otro lado, Saunders (1980),

considerada como pionera en esta
teraputica, ha tratado de precisar
los conceptos de inters diferenciando paciente terminal y
paciente con enfermedad terminal, siendo este trmino mucho
ms correcto ya que una persona es
algo ms que su enfermedad.

Enfermedad avanzada e incurable por los medios tcnicos existentes.

Cabe sealar que una situacin terminal no surge de manera espontnea sino que se trata de un proceso
que podramos dividir en subfases
dependiendo de la evolucin del propio enfermo. En este sentido Bentez
y Asensio (2002) sealan cuatro subfases o etapas de la enfermedad; la
etapa inicial de estabilidad en la que
el paciente no presenta sntomas
intensos ni alteraciones de su estado
emocional; la etapa sintomtica
caracterizada por la presencia de
complicaciones generadores de sufrimiento con un mayor o menor grado
de alteracin funcional que no afecta
a las actividades bsicas; la etapa
declive en la que surgen complicaciones que alteran funcionalmente las
capacidades diarias y la etapa final o
fase agnica en la cual existe un gran
deterioro de la situacin funcional,
adems estn presentes signos ms
o menos intensos del proceso de
morir y complicaciones que conllevan
sufrimiento y dolor. Estas etapas descritas permiten entender que la enfermedad y terminal no se cie a los ltimos das u horas de vida sino que es
un proceso en el que se producen
cambios rpidos a los que hay que
estar atentos.

Imposibilidad de respuesta a
tratamientos especficos.
Presencia de sntomas mltiples, multifactoriales y cambiantes
que condicionan la inestabilidad
evolutiva del paciente.
Impacto emocional (debido a la
presencia explcita o implcita de la
muerte) en el paciente, la familia y/o
las personas afectivamente relevantes y equipo teraputico.
Pronstico de vida breve (esperanza de vida inferior a 6 meses).
Todos los factores mencionados implican una gran demanda de
atencin y soporte al paciente, familia y personal sanitario.
Aunque esta definicin global
resulta acertada, Bays (1998)
aade que un enfermo en situacin
terminal no es un paciente crnico
sino un enfermo que experimenta
grandes cambios en un corto periodo de tiempo a los que hay que
hacer frente con intervenciones
rpidas, dinmicas y flexibles.
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Como afirma Centeno (1999) la

medicina paliativa as como los cuida147

Intervencin psicolgica en cuidados paliativos: revisin y perspectivas

dos paliativos buscan que los pacientes dispongan de los das que les resten conscientes y libres de dolor, con
los sntomas bajo control, que transcurran con dignidad y rodeados de la
gente que les quiere. Ni se intenta
acelerar la muerte ni prolongar la vida
sino ofrecer los conocimientos mdicos y psicolgicos imprescindibles
tanto al propio enfermo como a sus
familiares.
Por todo ello, el objetivo primordial
de la medicina paliativa es aliviar el
sufrimiento humano y conseguir una
mejora del bienestar de la persona
controlando los sntomas que van
surgiendo. Una vez que un enfermo
se encuentra en situacin terminal la
presencia de complicaciones (dolor,
trastornos metablicos, trastornos
emocionales, dificultades fsicas) van
a ser constantes por lo que la teraputica se dirige a mantener una
situacin continua de no sufrimiento,
evaluando en cualquier momento al
paciente para detectar las posibles
necesidades que requiere una persona en esta situacin particular para
que sufra lo menos posible. Arranz,
Baibeco, Barreto y Bays (2003) y
Bays (2001) sealan las caractersticas que debera reunir un instrumento
de evaluacin en esta situacin; entre
ellas, debe ser adecuado para medir
aspectos subjetivos, debe ser fcilmente comprensible para los enfermos, que especifique un perodo de
tiempo concreto de evaluacin de
corta duracin, no ser invasivo ni
plantear o sugerir a los enfermos nuevos problemas o posibilidades amenazadores en las que no haya pensado, ser sencillo, fcil y rpido de
administrar en la prctica clnica (Hig148

ginson y Edmonds, 1999) y, finalmente, poderse aplicar repetidamente sin

perder su fiabilidad. Un ejemplo de
instrumento que se utiliza en muchas
unidades de cuidados paliativos son
las escalas analgicas visuales para
detectar el grado de dolor y sufrimiento de la persona. Un ejemplo de
instrumento basado en escalas analgicas visuales es The Edmonton
Symptom Assement System (ESAS)
que evala la percepcin subjetiva de
ocho sntomas, dolor, debilidad, nuseas, depresin, ansiedad, adormecimiento, apetito, bienestar y sensacin
de ahogo y una escala de bienestar
global. Es fcil y rpido de administrar
y ofrece un grfico visual de la evolucin de los parmetros evaluados
(Bays, 2001).
En algunos estudios (Bays, 1998;
Limonero, 1994) se ha evaluado el
nivel de sufrimiento del paciente
para determinar las posibles amenazas existentes que le preocupan
para as poder controlar los posibles
sntomas concomitantes a la enfermedad. Entre los resultados obtenidos destacamos que los sntomas
fsicos como el dolor (un 51%) y la
debilidad (39%) era lo que ms preocupaba a los enfermos, mientras
que a un 33% la progresin de la
enfermedad y muerte y a un 16% su
estado de nimo (ansiedad y depresin). Estos datos vienen a corroborar lo indicado como objetivo principal en la medicina paliativa, es decir,
se debe prestar atencin a las necesidades del enfermo de manera global todo ello limitado por el tiempo
existente. Las necesidades fsicas
hacen referencia al control del dolor
y alteraciones funcionales en las
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pautas de alimentacin, sueo, etc.

Por otro lado las necesidades psicolgicas comprenden sentimientos de
amor, confianza, aceptacin, autoestima y desarrollo personal. Por
ltimo, las necesidades sociales
consisten en relaciones con los
dems, sentirse amado, comprensin y comunicacin familiar, ya que
uno de los temores de los enfermos
con enfermedad terminal es morir
solos. Cuando estas necesidades no
se encuentran satisfechas es cuando surgen problemas emocionales
como aislamiento, miedo, angustia,
ansiedad, tristeza, sentimientos de
inutilidad, incapacidad y depresin,
entre otras (Barreto y Bays, 1990;
Tuca et al., 1998). Por lo que estas
alteraciones tambin sern objetivos
funcionales del equipo multidisciplinar que ms tarde describiremos.
Objetivos especficos de
intervencin en cuidados
paliativos
Teniendo en cuenta el objetivo
primordial de la medicina paliativa,

entendemos por cuidados paliativos

el cuidado activo e integral de las
personas con enfermedades en fase
terminal y sus familiares para la
obtencin de una mejora de la calidad de vida (Bentez y Asensio,
2002). Podemos enumerar los principios fundamentales de los cuidados paliativos descritos por la organizacin Mundial de la Salud (OMS,
1990) recogidos en el cuadro 1.
Por otro lado, en este contexto es
oportuno dar cuenta a la vieja dicotoma entre las dos dimensiones
reconocidas en la labor mdica
(Sanz, 1997b): curar, que supone el
restablecer la normalidad fisiologa
del enfermo, y cuidar como actividad encaminada a dotar al paciente
del mayor grado de funcionalidad y
satisfaccin posibles incluso a
pesar de la persistencia y progresin de la enfermedad. Cuidar ha
sido considerada tradicionalmente
como una labor secundaria que
consiste en ofrecer caridad y compasin, de manera que ha recado
tradicionalmente en el personal religioso y no en el sanitario. Pero esta

CUADRO 1
Principios de los cuidados paliativos segn la OMS (1990)
Los cuidados paliativos afirman la vida y consideran la muerte como un proceso
normal dentro de aquella; los cuidados paliativos ni adelantan ni posponen la
muerte.
Los cuidados paliativos proporcionan alivio de los sntomas e integran los aspectos psicolgicos y espirituales de los pacientes, intentando realizar todos los cuidados en el entorno natural del paciente.
Los cuidados paliativos ofrecen un soporte para ayudar a los pacientes a vivir tan
activamente como sea posible hasta la muerte, considerando la enfermedad en
funcin del sufrimiento que provoca.
Los cuidados paliativos ofertan un sistema de ayuda a la familia durante la enfermedad y durante el duelo.

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Intervencin psicolgica en cuidados paliativos: revisin y perspectivas

afirmacin es errnea ya que tanto

curar como cuidar son dos labores
sumamente importantes que deben
realizarse a la par en cada persona
bajo el trabajo del equipo teraputico. De hecho, Bays (1996) trata de
zanjar dicha polmica con un lema
que suelen recordar los profesionales que se dedican a los cuidados
paliativos curar, a veces; mejorar, a
menudo; cuidar, siempre. Estamos
ante una persona que sufre y nuestro objetivo primordial es conseguir
el mximo confort posible desde
todos lo planos posibles (Barreto y
Bays, 1990; Gmez-Batiste y
Roca, 1990; Sanz et al., 1993, Tuca
et al., 1998).
Ante el diagnstico de una enfermedad existen dos posibles caminos (ver figura 1). Cuando existe
posibilidad de curacin el tratamiento ir dirigido a erradicar la enfermedad mientras que si no existe posibilidad de cura la finalidad paliativa
ir encaminada a controlar los sntomas que producen malestar y sufrimiento en el paciente. Si los trata-

mientos no son eficaces y la enfermedad se convierte en terminal, las

unidades de cuidados paliativos
evaluaran las necesidades subjetivas de cada paciente adems de
ayudarle a aceptar una muerte cercana quizs inevitable, pero siempre
con el objetivo de no padecer ni
dolor ni sufrimiento.
Siguiendo a Barreto (1994) la
enfermedad terminal se trata de un
proceso dinmico y activo en el que
los sanitarios y pacientes han de ir
fijando objetivos dependiendo de la
evaluacin realizada en cada
momento evolutivo. Estos objetivos
seran los siguientes;
Adecuado control de sntomas fsicos y psquicos. Ambos son
relevantes en la enfermedad del
paciente. Los profesionales sanitarios han de controlar los sntomas
que aparezcan ya que suelen ser
mltiples e intensos, multifactoriales y muy cambiantes. Uno de los
sntomas ms importantes a tratar
es el dolor. Para ello hay que valorar dicho sufrimiento y atender al

FIGURA 1.
Tratamientos mdicos posibles ante el diagnstico de una enfermedad

150

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grado de sensacin de amenaza

que le produce a cada enfermo de
manera personal, no la similitud en
relacin con otros enfermos (Barreto, 1994; Bays, 1998; Widder y
Glawischning-Goschnik, 2002).
Afrontamiento al tema de la
muerte prxima. La muerte cercana
produce un fuerte impacto emocional en el paciente, sus familiares y
equipo teraputico (Barreto, 1994;
Widder y Glawischning-Goschnik,
2002). Para que se pueda aceptar,
los mdicos y todo el personal sanitario han de hacerle frente de manera natural, no como un fracaso, ya
no hay curas posibles pero s cuidados imprescindibles para el enfermo. Pero no podemos olvidar, como
menciona Centeno (1999) que el
roce constante con la muerte exige
un mnimo de estabilidad emocional
en los profesionales y un equilibrio
entre el compromiso y la sobreimplicacin.
Dar soporte familiar. Se trata
de ayudar a la familia en los
momentos difciles en los que se
encuentra, un ser querido va a dejar
de estar y nadie quiere verlo sufrir.
Se debe ayudar a la familia a comunicarse con el enfermo, a implicarse
en los objetivos teraputicos y
transmitirles que no van a estar
solos en esa situacin.
Respeto a la dignidad del
paciente y su autonoma personal.
En cuidados paliativos se trabaja
mientras dure la vida pero no manteniendo las constates vitales innecesariamente, sino manteniendo
una vida digna donde el mximo
Clnica y Salud, 2005, vol. 16 n. 2

confort de la misma sea una meta

alcanzable. Nos encontramos frente
a una persona con unas necesidades que cubrir y todos los esfuerzos
del equipo teraputico deben dirigirse a evaluarlos y subsanarlos. La
teraputica debe ser activa y viva,
hay gran nmero de medidas eficaces a tomar y debemos desterrar la
frase No hay nada ms que hacer
(Gmez-Batiste y Roca, 1990). En
definitiva, facilitar lo que se ha
denominado muerte digna o
muerte en paz y que se segn se
desprende del estudio llevado a
cabo por de Bays, Limonero,
Romero y Arranz (2000) consiste en
poder sentirse cerca, comunicarse y
estrechar lazos con personas queridas, adems de controlar el dolor y
el malestar.
Equipo multidisciplinar
Para poder llevar a cabo los objetivos y acciones asistenciales que
tienen lugar en los servicios hospitalarios, han de existir equipos formados por profesionales sanitarios que
hagan su labor dentro de una manera organizada. Es decir, mdicos,
enfermeras, auxiliares de clnica,
psiclogos, asistentes sociales y
tambin en ocasiones se incluyen
voluntarios, forman parte de diferentes disciplinas que puedan cubrir de
manera global cada uno de los
objetivos planteados a lo largo del
proceso de enfermedad e intervencin.
Ha quedado establecido que los
equipos multidisciplinares con
vocacin y formacin especfica en
151

Intervencin psicolgica en cuidados paliativos: revisin y perspectivas

cuidados paliativos son la base fundamental para proveer atencin

integral basada en el respeto y la
dignidad de la persona (Seor de
Ura et al., 1995).
Barreto et al. (1998) mencionan
que el establecimiento de los objetivos teraputicos por parte de miembros de este equipo conjuntamente
con el paciente, y las reuniones
peridicas de revisin y planificacin son de gran ayuda en el abordaje multidimensional de los problemas. Ya hemos sealado anteriormente, los objetivos especficos que
deben perseguirse en estas unidades, deben de ser abordados de
manera conjunta por todos los
miembros del equipo aunque existan ciertas funciones especficas
dentro del mismo, por ejemplo, la
teraputica est bajo control del
mdico y enfermeras que pueden
administrar frmacos para paliar el
dolor mientras que el psiclogo da
soporte emocional al enfermo y sus
familiares. Pero en general, sera
necesario que el personal sanitario
que se encuentre interactuando con
el enfermo reuniera ciertas caractersticas que han sido recogidas por
Bays (1996) como podemos contemplar en el cuadro 2.
Sin embargo aunque parezca que
el funcionamiento del equipo multidisciplinar es eficaz, llevarlo a cabo
resulta algo complejo y difcil. Barreto et al. (1998) enumeran las ventajas y dificultades de estos equipos
teraputicos. Entre las ventajas se
encuentran el enriquecimiento de
conocimientos, la evaluacin ms
objetiva de la accin, poder com152

partir y tener apoyo en las decisiones complejas, aproximacin relacional, profesional y de comunicacin, apoyo mutuo y respeto a la
especificidad de cada miembro del
equipo. Entre las dificultades se
encuentran las diferencias de valores y percepciones, la prdida de
identidad y solapamiento de roles,
requiere la aceptacin de compartir
el poder, negativa a realizar y compartir un proyecto comn, lentitud
en la toma de decisiones, exigencia
de tiempo y disponibilidad y aunarse en una disciplina comn. Todo
ello puede llevar a tensiones dentro
del equipo, en especial si no se est
preparado para abordar la muerte
del otro, no se cuenta con un
repertorio de habilidades de comunicacin, de autorregulacin emocional y de actitudes bien definidas
basadas en principios ticos relevantes, de modo que se trabaja en
equipo slo formalmente, pero no
hay un inters en realidad (Arranz et
al., 2003).
Intervencin psicolgica en
cuidados paliativos
La aportacin de la psicologa en
este contexto incluye aspectos relativos a la atencin tanto a pacientes
con enfermedad terminal y a sus
familiares como a los diferentes
miembros del equipo multidisciplinar (Bays y Barreto, 1990, 1992;
Limonero, 1994; Lpez, 2004). La
actuacin psicolgica puede llevarse a cabo en al menos cuatro periodos tanto con los pacientes como
con familiares: antes del impacto
ocasionado por la aparicin de la
Clnica y Salud, 2005, vol. 16 n. 2

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CUADRO 2.
Caractersticas del personal sanitario encargado de cuidados paliativos
(adaptado de Bays, 1996)
Han de ser capaces de mostrar empata con el enfermo.
Que sepan dar tiempo al enfermo para que pueda adaptarse a los cambios de situacin que se producen debidos al avance de su enfermedad.
Han de proporcionar mensajes cortos y con esperanza articulados en un lenguaje
claro y comprensible.
Que no mientan.
Que sean asequibles y estn disponibles.
Que proporcionen la informacin al paciente y a los dems miembros de la familia
de manera congruente con el resto de profesionales sanitarios que atiende al mismo
enfermo.
Que faciliten las condiciones para que el enfermo y sus familiares puedan expresarse libremente sus emociones: llanto, ira, etc.
Que sepan aguantar los silencios.
Que pregunten por las necesidades del enfermo que cambian con frecuencia.
Que sean capaces de explorar los temores, preocupaciones y recursos del paciente
y sus familiares.
Que sepan escuchar con atencin al paciente sin interrumpirlo.
Que traten de evitar la sobreproteccin del enfermo y fomenten en el mismo la mxima percepcin de control posible sobre su entorno.
Que eviten los indicios innecesarios de empeoramiento.
Ante el estado pesimista del enfermo que no utilicen expresiones verbales cerradas
tales como no se preocupe se pondr bien.
Que ayuden al enfermo a priorizar objetivos, ofrecerle alternativas y sugerirle posibles caminos para solucionar alguno de sus problemas.
Que nunca tiren la toalla ni d una guerra por perdida.
Que pida la ayuda de un profesional especializado tales como un psiclogo o psiquiatra para la adopcin de estrategias especificas.
Que manejen un lenguaje no verbal cuidado como la expresin facial, mirada, postura, gestos, proximidad fsica, contacto fsico, claves vocales y apariencia personal.

enfermedad, tras el diagnstico de

la enfermedad y el comienzo de la
intervencin, durante el avance de
la enfermedad y el proceso de
muerte y por ltimo tras la muerte
Clnica y Salud, 2005, vol. 16 n. 2

del paciente (Haley, Kasl-Godley,

Larson y Neimeyer, 2003). En relacin con el paciente, el quehacer
desde el punto de vista psicolgico,
se centra en la evaluacin del bien153

Intervencin psicolgica en cuidados paliativos: revisin y perspectivas

estar, dolor y sufrimiento como consecuencia de la situacin en la que

se encuentra, adems de sntomas
psicopatolgicos como ansiedad,
miedo ante la muerte, depresin, o
prdida de control de la situacin.
Como seala Mateos (2003) puede
dirigirse a la paliacin del impacto
emocional al tiempo que facilita el
proceso de adaptacin a la enfermedad. Esta evaluacin debe llevarse a cabo de manera continua y flexible, ya que se producen cambios
rpidos en la evolucin de la enfermedad, adaptndose a las caractersticas y necesidades del paciente.
Una descripcin ms detallada de
evaluacin psicolgica en cuidados
paliativos podemos encontrarla en
Dions, Schrder y Villaba (2003).
En relacin con los familiares, la
evaluacin e intervencin se centran
en la sobrecarga de trabajo e
impacto emocional que se produce
como consecuencia de la cercana
de la enfermedad y sus posibles
consecuencias. No olvidemos que
muchas veces los familiares son los
nicos que conocen el diagnstico
del paciente, ocultndoselo para
que ste no sufra. Por ello, como
sealan Toledo, Barreto, SnchezCnovas, Martnez y Ferrero (2001)
la intervencin psicolgica tendr
como objetivo disminuir los problemas psicosociales que esta situacin provoca en el funcionamiento
familiar as como ayudar a la familia
en la anticipacin del duelo.
Por ltimo, en lo referido al personal sanitario de cuidados paliativos,
la actuacin se dirige a facilitar
tanto el manejo de las propias emo154

ciones ante la situacin terminal

como la comunicacin entre los distintos miembros del equipo teraputico de cara a una mayor eficacia
profesional (Barreto y Bays, 1990).
Esto ltimo en el nivel organizativo
es un potente recurso que puede
ayudar a prevenir o reducir el riesgo
de padecer desmotivacin y disminucin en la calidad y cantidad de la
eficiencia (Arranz, Torres, Cancio y
Hernndez, 1999; Barreto, Arranz,
Barbero y Bays, 1998). En este
sentido, las habilidades de comunicacin con pacientes, familiares y
entre profesionales sanitarios son
fundamentales desde el primer contacto que se establece al dar el
diagnstico hasta el fallecimiento
del paciente. Por ello, es necesario
plantear al equipo su desarrollo
mediante tcnicas como el counselling, para as fomentar el entrenamiento en comunicacin asertiva
que permita a las personas mostrar
lo que sienten, lo que piensan y lo
que necesitan. Arranz et al. (1999,
2001, 2003) lo definen como el arte
de hacer reflexionar a una persona
por medio de preguntas, de modo
que puede llegar a tomar decisiones
que considere adecuadas.
A travs de counselling tambin
se facilita la expresin emocional
del paciente y familia as como las
propias emociones de los sanitarios
y su implicacin afectiva con el
paciente. Como destaca Bimbela
(2001) el counselling beneficia al
profesional de la salud, que puede
trabajar de forma ms eficaz, cmoda y satisfactoria, as como al usuario, que se siente mejor atendido y
ms satisfecho. Adems se ha mosClnica y Salud, 2005, vol. 16 n. 2

C. Ortega y F. Lpez

trado especialmente til cuando en

la relacin paciente-profesional de
la salud aparecen situaciones de
estrs o ansiedad por una o ambas
partes (Barreto et al.,1998).
En nuestro pas se estn llevando
a cabo intervenciones psicolgicas y
acciones formativas dirigidas al personal sanitario de cuidados paliativos para reducir el burnout mediante
formacin en counselling, as como
intervenciones funcionales cuyo
objetivo es la aceptacin de los pensamientos, sentimientos de malestar,
estrs para poder llevar a cabo la
labor asistencial (Ortega y Lpez,
2003) . La mayor parte de ellas no
son publicadas por motivos metodolgicos tales como muestras no
representativas ni homogneas, prdidas de sujetos dado su carcter
voluntario en muchas de ellas, etctera. Fuera de nuestras fronteras
tambin podemos encontrar trabajos
cuyo objetivo es reducir el estrs
asistencial en cuidados paliativos
con resultados diversos (Billings et
al, 2003; Bruneau y Ellison, 2004).
Reflexiones sobre la labor
asistencial
Vistos de manera global los primeros antecedentes histricos de
los cuidados paliativos hasta su formacin y consolidacin, los objetivos que se plantean y el equipo que
lo componen para llevar a cabo su
trabajo, cabra preguntarse ahora,
tiene el contacto directo y constante con la muerte consecuencias
en el comportamiento del personal
que provee los cuidados paliativos?
Clnica y Salud, 2005, vol. 16 n. 2

Aunque creamos que las unidades parecen bien delimitadas, el

personal sanitario que las compone
se tiene que enfrentar da a da a
situaciones personales e interpersonales para las que no estn formados ni cuentan habitualmente con
habilidades de afrontamiento hacia
las mismas. Autores como Barreto
(1994) y Sanz (1997a) aaden que
en la comunicacin con el paciente
y la familia se tratan temas delicados y difciles, que conllevan intensos contenidos emocionales y subjetivos para los que se requiere
soporte psicolgico y habilidades
adecuadas para poder llevar a cabo
la tarea de informar, apoyar y orientar a los pacientes y a sus familiares, en el intento de maximizar su
grado de competencia con el menor
coste emocional posible.
Entre las dificultades que se pueden encontrar podramos citar
(Barreto, 1994; Bentez, Salinas,
Asensio y Armas, 1999; Escot, Artero, Gandubert, Boulenger y Ritchie,
2000) sobreexposicin a estimulacin aversiva como dolor, muerte y
sufrimiento, sobreimplicacin con el
sufrimiento de los otros, indefensin
por no poder hacer nada para solucionar la enfermedad y la sensacin
de fracaso de la enfermedad terminal poco gratificante, la comunicacin de malas noticias al enfermo y
familiares, los propios valores, actitudes y creencias acerca de la
muerte y la enfermedad, el soporte
emocional y los problemas de coordinacin en la organizacin interna
del equipo. Todas estas dificultades
mencionadas afectan al personal
sanitario desarrollando posterior155

Intervencin psicolgica en cuidados paliativos: revisin y perspectivas

mente alteraciones emocionales,

fsicas y conductuales, si no se
cuenta con estrategias de afrontamiento adecuadas que le permitan
implicarse en la labor asistencial
pero sin generar desgaste emocional.
En este tipo de situaciones con
alto grado de estrs y ansiedad es
necesario conocer qu es lo que
hacen para sobrellevar las dificultades sin caer en lo que se denomina
burnout (lvarez y Fernndez,
1991a, 1992b; Appels, 1998; Atance, 1997; Burke y Greenglass, 1995;
Chacn, Vecina, Barn y De Pal,
1999; Gil-Monte, 1991, Gil-Monte y
Peir, 1997; Gimnez, 2000; Maslach, Schaufeli y Leiter, 2001; Moreno, Oliver y Aragoneses, 1991;
Olmedo, Santed, Jimnez y Gmez,
2001) recogido por la literatura
ampliamente debido al gran inters
que despierta esta temtica.
El burnout en este contexto se
caracteriza por menor implicacin
en el trabajo, no mostrar empata
con el paciente, no estar disponible
al paciente ante sus necesidades,
reducir el contacto fsico y proximidad, prdida de inters por las
necesidades y preocupaciones del
paciente y familiares, no escuchando al paciente ni dedicando el tiempo necesario, y en ltimo trmino
con absentismo laboral y bajas
laborales (Ortega y Lpez, 2004), es
decir, los profesionales tratan de
evitar el contacto con aquellos
aspectos de su trabajo que les
hacen sentir mal. Cuando esto se
produce, la actuacin psicolgica
tendra como objetivo facilitar la
156

aceptacin de las emociones, pensamientos, etctera, que se producen como consecuencia del contacto directo y sistemtico con el sufrimiento de otras personas, y comprometerse con su labor asistencial.
Como sealan Arranz y Cancio
(2003) la aceptacin del hecho de
que tarde o temprano tendremos
que afrontar la enfermedad y la
muerte tiene efectos positivos en
nosotros, nos dar un mayor autoconocimiento e incrementar nuestro poder de influencia en el paciente, ya que aquel que consigue identificar sus propios valores y emociones le resulta ms sencillo ayudar al
otro en dicha labor.
Conclusiones
En resumen, podemos decir que
desde los primeros comienzos de
los cuidados paliativos la atencin
hacia el moribundo implica una
atencin global que persigue el
objetivo primordial de lograr el
mximo confort y bienestar. Para
ello a lo largo de las diferentes intervenciones se plantean objetivos
generales y especficos que vayan
cubriendo las diferentes necesidades fsicas, psicolgicas y sociales
que requiere cada persona. Ante
esto ha de existir un equipo multidisciplinar formado por profesionales sanitarios de diferentes campos
que lleven a cabo los diferentes
objetivos planteados. No obstante,
aunque se han dado pasos importantes en la clarificacin de objetivos, habilidades especficas que se
requieren del personal sanitario en
el contexto de la medicina paliativa,
Clnica y Salud, 2005, vol. 16 n. 2

C. Ortega y F. Lpez

diseo de instrumentos de evaluacin que nos permitan conocer las

necesidades del paciente, as como
si son adecuadas las actuaciones
que se estn desarrollando, etctera, se carece de estudios sobre programas sistematizados de actuacin que sirvan a su vez para la formacin especfica del personal sanitario de estas unidades. Este aspecto puede tener una relevancia especial si tenemos en cuenta que se
requieren intervenciones activas y
rpidas en contacto constante con
situaciones de alto impacto emocional, que pueden generar problemas
de adaptacin laboral si no se acta
de cara a amortiguar su efecto.
La labor del psiclogo es muy
necesaria en este tipo de unidades,
en las que el desgaste emocional
generado por realidades tan duras
como el sufrimiento y la muerte que
estn presentes diariamente, puede
mermar la calidad de servicio que
se ofrece a los pacientes y a sus
familiares.
La evaluacin e intervencin hacia
los pacientes y familiares han de
tener como objetivo ltimo satisfacer
las necesidades y preocupaciones
de ambos para lograr el mximo

Clnica y Salud, 2005, vol. 16 n. 2

confort y bienestar. Teniendo presente tanto lo que se dice como la forma

en que se dice mediante el fomento
de habilidades de comunicacin y la
expresin de emociones.
Finalmente, la intervencin ante el
desgaste emocional de los profesionales puede comenzar con la aceptacin de los propias sentimientos
de dolor, sufrimiento, estrs, o
malestar as como de las condiciones especficas que se generan en
el trabajo diario en cuidados paliativos, ya que puede ser la clave para
poder desarrollar la labor asistencial
con la calidad que cada profesional
estime de acuerdo con lo que realmente le importa laboralmente. El
profesional sanitario debera
comenzar plantendose qu ha
hecho hasta ahora en su relacin
con sus pacientes, familiares y sus
propios compaeros de trabajo y
establecer qu estara dispuesto a
hacer teniendo en cuenta sus propias limitaciones y dndole valor a
sus acciones diarias como necesarias para conseguir sus metas laborales. Los cuidados al cuidador se
plantean necesarios y tiles para llevar a cabo la labor profesional con
la mayor calidad a un menor coste
emocional.

157

Intervencin psicolgica en cuidados paliativos: revisin y perspectivas

REFERENCIAS
lvarez Gallego, E. y Fernndez Ros, L.
(1991a). El sndrome de burnout o el desgaste profesional (I): Revisin de estudios.
Revista espaola de neuropsiquiatra, volumen XI, 39, 257-265.
lvarez Gallego, E. y Fernndez Ros, L.
(1991b). El sndrome de burnout o el desgaste profesional (II): Estudio emprico de los
profesionales gallegos del rea de salud
mental.
Revista
espaola
de
neuropsiquiatra, volumen XI, 39, 267-273.

Barreto, P. y Bays, R. (1990). El psiclogo ante el enfermo en situacin terminal.

Anales de Psicologa, 2(6), 169-180.
Barreto, P., Arranz, P., Barbero, J. y
Bays, R. (1998). Intervencin psicolgica
con personas en la fase final de la vida. En
V. Caballo (Ed.). Manual para el tratamiento
cognitivo-conductual de los trastornos psicolgicos. Vol. II. (pp. 431-474). Madrid:
Siglo XXI.

Apples, A. (1998). Estrs laboral, agotamiento y enfermedad. En J., Buenda (Ed.).

Estrs laboral y salud. (pp. 119-128). Madrid:
Biblioteca Nueva.

Bays, R. (1996). Aspectos psicolgicos

del enfermo con cncer (el impacto psicolgico del cncer). En M. Gonzlez Barn
(Ed.). Tratado de medicina paliativa y de
soporte en el enfermo con cncer. (pp. 2739). Madrid: Panamericana.

Arranz, P. y Cancio, H. (2003). Una herramienta bsica del psiclogo hospitalario: el

counselling. En E. Remor, P. Arranz, y S.
Ulla, (Eds.). El psiclogo en el mbito hospitalario. (pp. 93-119). Bilbao: Descle de
Brouwer.

Bays, R. (1998). Paliacin y evaluacin

del sufrimiento en la prctica clnica. Medicina clnica, 110, 740-743.

Arranz, P., Barbero, J. J., Barreto, P. y

Bays, R. (2003). Intervencin emocional en
cuidados paliativos. Modelo y protocolos.
Barcelona: Editorial Ariel.
Arranz, P., Torres, J., Cancio, H. y Hernndez, F. (1999). Factores de riesgo y de
proteccin en los equipos de tratamiento de
los pacientes terminales. Revista de la
Sociedad Espaola de Dolor, 6, 302-311.

Bays, R. (2001). Psicologa de la muerte

y del sufrimiento. Barcelona: Martnez Roca.
Bays, R. y Barreto, P. (1992). Las unidades de cuidados paliativos como ejemplo de
interdisciplinariedad. Clnica y salud, 1(3).
11-19.
Bays, R., Limonero, J., Romero, E. y
Arranz, P. (2000). Qu puede ayudarnos a
morir en paz?. Medicina clnica, 115, 579582.

Atance, J. C. (1997). Aspectos epidemiolgicos del sndrome de burnout en personal

sanitario. Revista Espaola de Salud pblica,
71, 293-303.

Bentez, M. A. y Asensio, A. (2002). Fundamentos y objetivos de los cuidados paliativos. Atencin primaria, 1(29), 50-52.

Barreto, P. (1994). Cuidados paliativos al

enfermo de sida en situacin terminal: enfoque multidisciplinar. Revista de Psicologa
general y aplicada, 2(47), 201-208.

Bentez, M. A., Salinas, A., Asensio, A. y

Armas, J. (1999). Cuidados paliativos en
atencin primaria: opinin de los profesionales. Atencin primaria, 4(23), 187-191.

158

Clnica y Salud, 2005, vol. 16 n. 2

C. Ortega y F. Lpez

Billings, J. A., Dahlin, C., Dungan, S., Greenberg, D., Krakauer, E. L., Lawles, N.,
Montgomery, P. y Reid, C. (2003). Psychological training in a palliative care fellowship.
International Journal of Palliative Nursing, 6,
355-363.
Bimbela, J. L. (2001). El counselling: una
tecnologa para el bienestar del profesional.
Anales Sis San Navarra, 24, 33-42.
Bruneau, B. M. y Ellison, G. T. (2004).
Palliative care stress in a UK community
hospital: evaluation of a stress-reduction
programme. International Journal of Palliative
Nursing, 10, 296-304.
Burke, R. y Greenglass, E. (1995). A longitudinal study of psychological burnout in
teachers. Human relations, 2(48), 187-201.
Centeno, C. (1988). Historia de los cuidados paliativos. En Marcos Gmez (Ed.). Cuidados paliativos en intervencin psicolgica
en enfermedades de cncer. Las Palmas:
ICEPS.
Centeno, C. (1999). Principios de medicina paliativa. En Lpez, F. (Dir.). Manual de
oncologa clnica. (pp. 181-192). Valladolid:
Secretariado de publicaciones de la Universidad de Valladolid.
Chacn, F., Vecina, M. L., Barrn A. y De
Pul, M. P. (1999). Burnout en voluntarios
que trabajan con pacientes de sida o cncer.
Clnica y salud, 2(10), 137-150.
Dions, M., Schrder, M. y Villaba, O.
(2003). Intervencin psicolgica en una unidad de cuidados de paliativos. En Remor, E.,
Arranz, P. y Ulla, S. (Eds.). El psiclogo en el
mbito hospitalario. (pp. 777-813). Bilbao:
Descle de Brouwer.
Escot, C., Artero, S., Gandubert, C., Boulenberg, J. y Ritchie, K. (2001). Stress levels

Clnica y Salud, 2005, vol. 16 n. 2

in nursing staff working in oncology. Stress

and Health, 5(17), 273-279.
Gil-Monte, P. R. (1991). Una nota sobre el
concepto de burnout, sus dimensiones y
estrategias de afrontamiento. Informaci psicolgica, 46, 4-7.
Gil-Monte, P. R. y Peir, J. (1997). Desgaste psquico en el trabajo: el sndrome de
quemarse. Madrid: Editorial Sntesis.
Gimnez, V. M. (2000). El fenmeno del
burnout en las profesiones de ayuda.
Revista de Trabajo Social, 159, 65-102.
Gmez, A., Roca, J., Gorchs, N., Pladevall,
C. y Guinovart, C. (1990). Enfermos terminales. Revista ROL de enfermera, 136, 25-28
Haley, W., Kasl-Godley, J., Larson, D. y
Neimeyer, R. (2003). Roles for psychologists
in end-of-life care: emerging models of practice. Professional Psychology: Research and
practive, 34, 626-633.
Higginson, I. J. y Edmonds, P. (1999).
Services, costs and apppropiate outcomes
in the end of life care. Annals of oncology,
10, 135-136.
Limonero, J. (1994). Algunas aportaciones
de la psicologa al mbito de los enfermos
en situacin terminal. Anuario de Psicologa,
61, 85-92.
Lpez, A. E. (2004). Intervencin psicolgica en cuidados paliativos. En Gil RoalesNieto, J. (Dir.). Psicologa de la salud. aproximacin histrica, conceptual y aplicaciones.
(pp. 477-495). Madrid: Pirmide.
Maslach, C., Schaufeli, W. B. y Leiter, M.
(2001). Job burnout. Annual Review of
Psychology, 59, 379-422.
Mateos, J. (2003). Trabajo interdisciplinar

159

Intervencin psicolgica en cuidados paliativos: revisin y perspectivas

en los pacientes al final de la vida. En

Remor, E., Arranz, P. y Ulla, S. (Eds.). El psiclogo en el mbito hospitalario. (pp. 815830). Bilbao: Descle de Brouwer.
Moreno, B., Oliver, C. y Aragoneses, A.
(1991). El burnout, una forma especifica de
estrs laboral. En Buela Casal, G. (Dir.).
Manual de Psicologa clnica aplicada. (pp.
739-761). Madrid: Siglo XXI.
Olmedo, M., Santed, M. A., Jimnez, R. y
Gmez, M. D. (2001). El sndrome de burnout: variables laborales, personales y psicopatologas asociadas. Psiquis, 3(22), 117129.
Ortega, C. y Lpez, F. (2003). Using ACT
as a clinical intervention for burnout with
palliative caregivers . Comunicacin presentada en First World Conference about
ACT & RFT and the New Behavioral
Psychology. Linkping (Estocolmo), Suecia,
Agosto.
Ortega, C. y Lpez, F. (2004). El burnout o
sndrome de estar quemado en los profesionales sanitarios: revisin y perspectivas.
Internacional Journal of Clinical and Health
Psychology, 4, 137-160.
Sanz, J. (1997a). Decisiones en el final de
la vida. Medicina clnica, 109, 457-459.
Sanz, J. (1997b). Renacimiento y filosofa
de la medicina paliativa. En Torres, L. M.
(Dir.). Medicina del dolor. (pp. 347-356). Barcelona: Masson.
Sanz, J., Gmez-Batiste, A. X., GmezSancho, M. y Nez, H. (1993). Cuidados

160

paliativos. Recomendaciones de la SECPAL.

Madrid: Ministerio de Salud y Consumo.
Saunders, C. (1980). La filosofa del cuidado terminal. En Saunders, C. Cuidados de
la enfermedad maligna terminal. (pp. 259274). Barcelona: Salvat.
Saunders, C. (1980). Tratamiento apropiado, muerte apropiada. En Saunders, C. Cuidados de la enfermedad maligna terminal.
(pp. 1-13). Barcelona: Salvat.
Seor de Ura, C., Mengual, A. y Santamara, J. (1995). Desarrollo de los cuidados
paliativos. El equipo multidisciplinario. En
Gonzlez, M. (Dir). Tratado de medicina
paliativa y tratamiento de soporte en el enfermo con cncer. (pp. 87-95). Madrid: Panamericana.
Toledo, M., Barreto, P., Snchez- Canovas, J., Martnez, E. y Ferrero, J. (2001). La
enfermedad terminal: la muerte y los cuidados paliativos. Revista de Psicologa de la
salud, 13(2), 5-47.
Tuca, A., Shrder, M. y Novellas, A.
(1998). Cuidados paliativos en oncologa.
Anuario de Psicologa, 4(29), 35-53.
Widder, J. y Glawischning-Goschnik, M.
(2002). The concept of disease in palliative
medicine. Medicine, Health Care and Philosophy, 5, 191-197.
World Health Organization (Organizacin
Mundial de la Salud) (1990). Cancer pain
relief and palliative care. Technical Report
series, 804. Geneva: Who.

Clnica y Salud, 2005, vol. 16 n. 2