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    Historia Clínica TS

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    El paciente es un hombre de 35 años que visita la clínica por problemas para dormir y pesadillas recurrentes. Presenta síntomas como insomnio, irritabilidad, fatiga, paranoia y alucinaciones auditivas y visuales. Tiene antecedentes familiares de esquizofrenia en su madre. El resumen clínico analiza los síntomas del paciente, su historial médico y familiar, y concluye que probablemente esté experimentando un primer episodio psicótico.

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    El paciente es un hombre de 35 años que visita la clínica por problemas para dormir y pesadillas recurrentes. Presenta síntomas como insomnio, irritabilidad, fatiga, paranoia y alucinaciones auditivas y visuales. Tiene antecedentes familiares de esquizofrenia en su madre. El resumen clínico analiza los síntomas del paciente, su historial médico y familiar, y concluye que probablemente esté experimentando un primer episodio psicótico.

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    historia clínica TS

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    El paciente es un hombre de 35 años que visita la clínica por problemas para dormir y pesadillas recurrentes. Presenta síntomas como insomnio, irritabilidad, fatiga, paranoia y alucinaciones auditivas y visuales. Tiene antecedentes familiares de esquizofrenia en su madre. El resumen clínico analiza los síntomas del paciente, su historial médico y familiar, y concluye que probablemente esté experimentando un primer episodio psicótico.

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    El paciente es un hombre de 35 años que visita la clínica por problemas para dormir y pesadillas recurrentes. Presenta síntomas como insomnio, irritabilidad, fatiga, paranoia y alucinaciones auditivas y visuales. Tiene antecedentes familiares de esquizofrenia en su madre. El resumen clínico analiza los síntomas del paciente, su historial médico y familiar, y concluye que probablemente esté experimentando un primer episodio psicótico.

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    Universidad Nacional Autónoma de Honduras

    Facultad de Ciencias Médicas

    Asignatura:

    Psicopatología

    Catedrático:

    Dra. Victoria Interiano Ordoñez

    Historia clínica: Película Take shelter

    Presentado por:

    Allyson Samantha Sosa Canales 20181030435

    Sección:

    1100

    Tegucigalpa, M.D.C. Honduras, C.A.

    Abril, 2022
    Historia Clínica: Película Take shelter
    I. DATOS GENERALES
    Nombre: CL
    Edad: 35 años Ocupación: construcción
    Sexo: masculino Escolaridad: colegio
    Raza: blanca Informante: Paciente y esposa
    Estado Civil: casado Confiabilidad: Buena
    Fecha de nacimiento: 7 de noviembre de 2022 # Expediente: 241982
    Lugar de nacimiento: Ohio Sala: Sala de hombres
    Residencia: Ohio Historiador: Allyson samantha sosa canales
    Religión: ateo Hora y Fecha: 06 /04/2022 – 13:29

    II. MOTIVO DE CONSULTA: “Tengo problemas para conciliar el sueño”

    III. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL


    Paciente masculino de 35 años de edad que visita por primera vez este centro asistencial. El paciente refiere que hace 1
    mes no puede dormir bien ya que presenta pesadillas. El paciente refiere que en las pesadillas siempre lo intentan
    lastimar. La primera pesadilla que tuvo soñó que su perro le mordía el brazo. El paciente refiere que ese dolor le duro
    todo el día. El paciente refiere que unos días después de esa primera pesadilla orino su cama y esto le causó
    preocupación por lo que visito a su médico el cual le receto sedantes y le recomendó visitar un psiquiatra.
    Desde que presenta estas pesadillas el paciente presenta cambios conductuales caracterizados por insomnio,
    irritabilidad, fatigabilidad, agresividad, paranoia y esta distraído. Paciente refiere alucinaciones audiovisuales de una
    gran tormenta en la cual la lluvia es color café y hay grandes estruendos. Debido a estas alucinaciones decidió hacer un
    bunker para proteger a su familia. El paciente también refiere ataques de pánico ya que presenta alucinaciones
    auditivas.

    La esposa del paciente refiere que hace una semana en un almuerzo el paciente sufrió de un brote psicótico donde decía
    que nadie estaba preparado para la gran tormenta que venía. La esposa del paciente refiere que hace unos días hubo una
    tormenta por lo que decidieron refugiarse en el bunker. La esposa refiere que aun después de la tormenta el paciente
    escuchaba truenos, pero su esposa e hija no los escuchaban. Debido a esto del paciente decidió recibir ayuda y visitar
    este centro asistencial.

    IV. FUNCIONES ORGÁNICAS GENERALES


    Normal Aumentado Disminuido
    Micción X
    Defecación X
    Apetito X
    Sed X
    Sueño X

    V. INTERROGATORIO POR ÓRGANOS, APARATOS Y SISTEMAS


    Interrogatorio por órganos, aparatos y sistemas
    A. SNC:
    El paciente afirmo convulsión, temblor, insomnio, ilusión, confusión, alteración en la conducta.
    Negó: Tic, paresia, vértigo, sincope, alteraciones en la marcha, conciencia, memoria, mareo, depresión,
    traumas.
    B. Cabeza
    Negó: alopecia, masas, prurito, ectoparásitos, cefalea, trauma
    C. Ojos
    Negó: uso de lentes, trauma, epifora, fosfenos, fotopsias, miodesopcias, secreción, edema, dolor,
    prurito, fotofobia.

    D. Oídos
    Negó: otalgia, hiperacusia, otorrea, otorragia, acufenos, tinnitus, hipoacusia.
    E. Nariz
    Negó: epistaxis, masas, rinorrea, congestión, trauma, anosmia, prurito, dolor, cacosmia, hiposmia, rinitis

    F. Boca y garganta
    Negó: queilitis, halitosis, disfonía, gingivitis, odinofagia, masa, uso de prótesis
    G. Cuello
    Negó: masa, dolor, torticolis, trauma, adenomegalia, ingurgitación yugular
    H. Sistema Respiratorio
    Niega: Tos, Cianosis, Hemoptisis, Expectoración
    I. Sistema cardiovascular
    Afirma: palpitaciones
    Negó: DPN, ortopnea, trepopnea, soplo, edema en tobillos, platipnea.
    J. Mamas
    Negó: traumas, plétora, mastitis, dolor, secreciones.
    K. Sistema digestivo
    Negó: estreñimiento, melena, pirosis, pujo, meteorismo, acolia, prolapso, ascitis, tenesmo, nausea, dispepsia,
    diarrea, esteatorrea, distensión abdominal, anorexia, nauseas.
    L. Sistema genitourinario
    Afirma: incontinencia vesical
    Negó: oliguria, poliuria, nicturia, menorragia, amenorrea, prurito, dispareunia, piuria, anuria, disuria,
    menorragia, plaquiuria, hematuria, dolor.
    M. Sistema osteomuscular
    Niega: artralgias, mialgias, calambre, fracturas, artritis, deformaciones, astenia, rigidez, lumbalgia.
    N. Sistema Linfático
    Niega: Adenomegalia, Dolor
    O. Hematológico
    Niega: Petequias, Hemorragia, Hematoma, Equimosis, Palidez

    P. Sistema endocrino
    Negó: exoftalmos. Tetania, polifagia, poliuria, polidipsia, anafrodisia, galactorrea, cambios en la voz, aumento
    de peso.

    Q. Piel y Faneras
    Niega: Ictericia, Cambios en la pigmentación, Dermatitis, Ulceras, Cianosis, prurito y cicatrices

    VI. ANTECEDENTES FAMILIARES


    Dinámica familiar: familia constituida por ambos padres y 2 hijos, CL es el menor.
    El padre sostenía la familia, el padre falleció cuando CL tenía 32 años, CL niega
    síntomas depresivos al morir su padre. La madre aún vive, a los 30 años la diagnosticaron con
    esquizofrenia paranoica, actualmente tiene 57 años. Durante su infancia CL recuerda
    que tenía buenas relaciones familiares. Niega violencia intrafamiliar. Actualmente vive en Ohio
    junto a su esposa SL y su hija HL, tienen buena relación.

    Padre: FL, masculino, murió a los 58 años de edad. Trabajaba transportando cargas por los que no pasaba
    mucho tiempo en casa, casado. Niega hábitos tóxicos. Murió en accidente automovilístico. Niega otras
    patologías psiquiátricas y no psiquiátricas. Buena relacion con el paciente.

    Madre: SL, femenina de 57 años de edad, viuda. Vive en Ohio. afirma esquizofrenia paranoide desde los 32 años
    de edad. Niega otras patologías psiquiátricas y no psiquiátricas. Niega consumo de sustancias.
    buena relacion con el paciente.

    HERMANO:
    1. KL, masculino de 40 años de edad. ingeniero agronomo. vive en Ohio.
    casado, tiene 2 hijas. niega antecedentes patológicos psiquiátricos y no psiquiátricos.
    niega consumo de sustancias. Tiene relacion distante con el paciente.

    vida marital: Pareja sentimental: SL, femenina, 32 años de edad. están casado hace 12 años.
    Niega antecedentes psiquiátricos y no psiquiátricos, niega consumo de sustancias. tienen buena relacion,
    nivel de comunicación bueno. Niega violencia, maltrato. Procrearon 1 hija.

    Hija: HL, femenina 7 años de edad. estudiante de 2do grado. vive en la misma casa
    con CL y SL. afirma discapacidad sensorial (hipoacusias). Niega otras patologías psiquiátricas y no psiquiátricas.
    buena relacion con el paciente.

    Familiograma:

    I. ? ?

    II.
    57
    7

    III. 35 40 32

    IV.
    7
    VII. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

    Historia pre y post natal:

     Embarazo: planificado, deseado, a término, sin complicaciones.


     Parto: medico, intrahospitalario, sin complicaciones
     Lactancia materna: hasta los 12 meses.
     Rasgos del desarrollo: niega onicofagia, succión al pulgar, enuresis, sonambulismo, ansiedad.
    Afirma: pesadillas.
     Desarrollo psicomotor: dice que todo su desarrollo fue normal. A los 3 años control de esfínteres.
     Escolaridad: Tenía buena relación con sus compañeros y maestros era muy respetuoso. Era impulsivo e
    intrépido, pero niega ser hiperactivo.
     Abuso y violencia: niega
     Problemas con la justicia: niega
     Personalidad previa.: su esposa refiere que hace unas semanas era muy amoroso, alguien relajado,
    respetuoso, evitaba los conflictos y era un padre paciente. Antes de las pesadillas niega ser agresivo,
    manipulador, tener episodios de ira, paranoia, o ataques de pánico.
     Historia sexual: heterosexual, inicio su vida sexual a los 18 años de edad. Ha tenido 2 parejas sexuales. Niega
    infecciones de transmisión sexual. Refiere que sus relaciones sexuales han sido satisfactorias.
     Hábitos nocivos: Niega consumo de alcohol y de otras sustancias nocivas. Niega síntomas de dependencia. La
    esposa refiere que es adicto a los sedantes y refiere dependencia e intoxicación. Niega el consumo de otras
    sustancias.

    VIII. ANTECEDENTES PERSONALES NO PSIQUIATRICOS


    Niega antecedentes de patologías durante la niñez y adultez.

    Niega antecedentes hospitalarios, traumáticos y quirúrgicos.

    Niega alergias, afirma esquema de vacunación completo.

    IX. ANTECEDENTES PERSONALES PSIQUIATRICOS


    Niega

    X. ANTECEDENTES FAMILIARES MEDICOS NO PSIQUIATRICOS


     Abuelo paterno murió de infarto cardiaco
     Padre falleció en accidente automovilístico
     Niega otros antecedentes

    XI. ANTECEDENTES FAMILIARES MEDICOS PSIQUIATRICOS


     Madre: Esquizofrenia paranoide en tratamiento. Desconoce los medicamentos.
     Niega otros antecedentes

    XII. EXAMEN FISICO


     Signos vitales:
    o PA: 120/70 mmHg
    o FC: 100 lpm
    o Pulso: 100 PPm
    o FR: 20 RPM rpm
    o Peso: 70 kg
    o talla: 1.75 m

     Examen físico de regiones y órganos:


    o Cabeza: Cráneo simétrico(normocéfalo), cabello escaso de buena implantación, de color castaño,
    textura fino y suave, buena higiene, no hay endo ni exocitosis, no presenta cicatrices ni zona de
    sensibilidad y dolor. Cara ovalada y simétrica.
    Ojos: Cejas abundantes y simétrica. Párpados normales, conjuntiva rosada, sin alteración de la
    glándula lacrimal, esclera de color blanco y cámara anterior sin alteraciones.
    o Nariz: Nariz simétrica sin desviación ni deformidades, vibrisas abundantes, senos frontales y
    maxilares sin dolor a la palpación, ni alteraciones a la transiluminación.
    o Orejas: Pabellón auricular simétrico y bien implantados, no se observa otorrea, ni otorragia.
    Weber: simétrico, rinne: +, shwabach: 18 segundos
    o Boca: Simétrica, sin desviaciones de la comisura labial, ni quelitis ni quelosis, dientes blancos, sin uso
    de prótesis o piezas faltantes. Encías sin gingivitis o gingivorragia. Amígdalas con tamaño normal, sin
    exudado, sin presencia de halitosis. Suelo de la boca sin al teraciones.
    o Cuello: simétrico, no doloroso a los movimientos, sin ingurgitación yugular, sin adenopatías, pulso
    carotideo simétrico, tiroides no visible ni palpable.
    o Tórax: A la inspección simétrico, buena expansibilidad torácica, no se emplean músculos accesorios,
    sin presencia de cicatrices, a la palpación sin dolor a masas, sin zonas de matidez a la percusión. No se
    escuchan roncus estertores o sibilancias.
    o Corazón: No se observan abombamientos, choque de punta no visible ni palpable, a la auscultación
    R1 Y R2 de ritmo normal, no presenta ruidos agregados.
    o Abdomen: simétrico, globoso, cicatrices. Sin cambios de coloración, no se observan hernias
    umbilicales o inguinales. Abdomen no doloroso a palpación profunda o superficial, no hay
    tumoraciones ni visceromegalias.

    XIII. EXAMEN NEUROLOGICO


     Glasgow: 15/15
     Lateridad manual: diestro
     Pares craneales: sin alteraciones

    SISTEMA MOTOR:

     Tono muscular: sin alteraciones


     Marcha: sin alteraciones
     Fuerza: sin alteraciones
     Sistema sensorial: sin alteraciones
     Reflejos:
    Reflejos Bicipital Tricipital Rotuliano Aquiliano
    Derecho ++ ++ ++ ++
    Izquierdo ++ ++ ++ ++
     Signos meníngeos: negativos
     Signos cerebelosos: negativos

    XIV. EXAMEN MENTAL


     Apariencia y actitud general:
    Masculino en la quinta década de la vida, cuya edad aparente concuerda con la edad real, biotipo
    mesomorfo, aparente buen estado nutricional, hidratado, viste ropa extra hospitalaria, buena higiene
    corporal. Cooperador.
     Conciencia: alerta, Glasgow 15/15
     Atención: distractil
     Orientación: orientado en tiempo, lugar y persona.

     Memoria: sin alteraciones

     Sensopercepcion: alucinaciones visuales y auditivas.

     Conducta motora: no hay temblores, rigidez ni tics.

     Afectividad: disforico

     Pensamiento:
    o forma: circunstancial
    o curso: Taquipsiquia
    o contenido: preocupaciones e ideas delirantes
    o control: niega robo, control y difusión
     insight: V/VI
     juicio: Desviado

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