Historia Clínica

HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA
FILIACIÓN
NOMBRE: María Ester.
APELLIDOS: Suárez.
EDAD: 60 años.
FECHA DE NACIMIENTO: 31/01/1964
SEXO: Femenino.
ESTADO CIVIL: Casada.
NIVEL DE ESCOLARIDAD: Tercero de primaria
OCUPACIÓN/ PROFESIÓN: Ama de casa
LUGAR DE PROCEDENCIA: Santa Cruz-Minero
LUGAR DE RESIDENCIA: Santa Cruz
RELIGIÓN: Católica.
FECHA DE HC: 05/03/2024
EVALUADO POR: Carlos Patrick Ichazo
FUENTE DE INFORMACIÓN: Karoll Cardona (Hija Menor).
CONFIABILIDAD: Si.
MOTIVO DE CONSULTA:
1. Embolia.
2. Ideas delirantes.
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente registra que hace aproximadamente un año experimentó una embolia que ha
provocado un deterioro progresivo en su estado de salud. En los últimos meses, ha
manifestado episodios de celos intensos hacia su esposo, llegando incluso a manifestar
comportamientos agresivos hacia él, al sospechar infidelidades que no tienen
fundamento real. Además, la paciente presenta ideas delirantes, creyendo firmemente
que hay personas conspirando para causarle daño o incluso acabar con su vida. Estos
síntomas han generado un impacto significativo en su funcionamiento diario y en su
relación interpersonal. Su hija reporta que, a pesar de conservar la memoria de los
eventos, la paciente se aferra a estas creencias delirantes, lo que sugiere la presencia de
un trastorno psicótico de base.
ANTECEDENTES FAMILIARES-FAMILIOGRAMA
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
Enfermedades de la niñez : No refiere enfermedades de la niñez.

Enfermedades de base: La paciente presenta diabetes de tipo II controlada,
actualmente sigue su tratamiento con insulina. También es una paciente hipertensa que
sigue tratamiento con losartán.
Cirugías: Hernia de vesícula.
Traumatismos: Fisura del tobillo.
Tratamientos: Losartán e insulina.
Alergias: Desconoce.
Tratamientos, toma de fármacos actualmente: Losartán e insulina.
Consumo de OH: Paciente comenta que consume bebidas alcohólicas 1 vez cada 3
meses refiere que es para compartir en acontecimientos importantes. Consume poca
cantidad sin llegar a perder el conocimiento. No presenta síntomas de abstinencia.
Drogas: No refiere el consumo de drogas.
ANTECEDENTES PSIQUIÁTRICOS
Diagnóstico: No refiere antecedentes psiquiátricos.

Consultas: Visito dos veces al psiquiatra y en la segunda la internaron.
Internaciones: No refiere internaciones.
Procedimientos:
Evolución: Paciente sigue sedada aun cuando se retiro el medicamento ansiolitico.
ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS
Menarca: 14 años.
Pubarca: No recuerda.
FUM: 45 años.
Métodos anticonceptivos: Ninguno
E:P:C:AB: Todos sus partos fueron normales, tuvo un aborto de tipo espontáneo.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
Embarazo: Todos planificados y en buen estado.

Nacimiento y desarrollo psicomotor:
Datos sobre edades preescolar y escolar: Excelente en las matemáticas
Desarrollo social: Antisocial, tímida.
Historia psicosexual y matrimonial : Contuvo matrimonio desde los 16 años.
Laboral: Aparentemente normal
Alimentación: Consume mayor cantidad de frutas , poco consumo de verduras.
EXAMEN FISICO GENERAL
Habito corporal:
Facie:
Marcha:
Piel y mucosas:
Peso:
Talla:
Diuresis: 10/dia en ocasiones con hematuria.
Catarsis: 1 vez por semana , refiere con ayuda de laxantes.
SIGNOS VITALES
Presión arterial:
Pulso:
Frecuencia cardíaca:
Frecuencia respiratoria:
Temperatura:
EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO
CRANEO:
CARA:
CUELLO:
TÓRAX:
CARDIO-VASCULAR RESPIRATORIO:
ABDOMEN:
COLUMNA Y EXTREMIDADES GENITO/URINARIO:
NEUROLÓGICO
Glasgow: /15
- Fuerza muscular Exploración sensitiva:
- Tacto superficial.
- Temperatura.
- Romberg (Propiocepción).
Reflejos:
- Osteotendinosos
- Superficiales cutáneos Signos meníngeos:
- Rigidez de nuca
- Signo de Brudzinski – Signo de Kerning.
Pares craneales: - N. olfatorio.
- N. óptico, agudeza visual y campos visuales.
- III, IV, VI MOC, troclear, MOE, forma de las pupilas, reactividad, acomodación,
diplopía. – V. Trigémino, tacto leve, temperatura.
- Facial, simetría frente párpados, dientes, mejillas.
- Vestibulococlear, audición, equilibrio, test de Weber y Rinne.
EXAMEN MENTAL
Paciente de sexo femenino con edad aparente a la cronologia de biotipo mesomorfo, con
descuido personal con una higiene de 1 vez por semana, de vez en cuando no puede
controlar sus impulsos de celos y de tener mentalidad de niña, refiere tener problemas
para dormir (insomnio)
1. Psicomotricidad
2. Actitud
3. Conciencia
4. Atención
5. Orientación
6. Memoria
7. Afecto
8. Sensopersepción
9. Pensamiento
10. Lenguaje
11. Inteligencia
12. Juicio
13. Conciencia de enfermedad
DIAGNÓSTICO MULTIAXIAL
∙ Eje I: Trastornos Psiquiátricos : Trastornos delirantes.

∙ Eje II: Trastorno o rasgos de Personalidad, del desarrollo: Paranoico.
∙ Eje III: Trastornos o enfermedades físicas: Accidente cerebrovascular (embolia).
∙ Eje IV: Problemas psicosociales y ambientales: Problemas relativos
∙ Eje V: GAF o EEAG : 20 -30%
TRATAMIENTO Y CONDUCTA
Farmacológico : Antipsicóticos
Terapéutico: Ketamina
Otros procedimientos:

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HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Enfermedades de la niñez : No refiere enfermedades de la niñez.

Diagnóstico: No refiere antecedentes psiquiátricos.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Embarazo: Todos planificados y en buen estado.

EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO

∙ Eje I: Trastornos Psiquiátricos : Trastornos delirantes.

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