TRABAJO DE INVESTIGACIN Rev otorrinolaringol cir cab-cuello.

2002; 62: 251-254 Evaluacin de la tcnica clsica de traqueostoma - A Naser G, C Celedn L, R Nazar S, L Tapia, S Ilabaca.

Evaluacin de la tcnica clsica de traqueostoma

Evaluation of the classic tracheotomy technique

RESUMEN

El objetivo de este trabajo es evaluar los resultados del procedimiento de traqueostoma clsica utilizado en el Servicio de Otorrinolaringologa del Hospital Dr. Jos Joaqun Aguirre entre octubre de 1997 y febrero de 2002. Se realiz un estudio retrospectivo y descriptivo de los casos, mediante la recoleccin de datos desde las observaciones clnicas de dichos pacientes, describindose -adems- la tcnica utilizada. Se analizan 23 casos, con una edad promedio de 72 aos, de los cuales 11 pacientes presentaban trastornos neurolgicos como diagnstico de ingreso (47,8%). Del total de los enfermos, en el 78,3% la indicacin de ciruga fue una ventilacin mecnica prolongada. No se describen complicaciones intraoperatorias. Se consignaron 3 casos de complicaciones postoperatorias: hipotensin, sangrado e infeccin. El tiempo promedio del procedimiento fue 58,1 minutos, y el tiempo quirrgico, de 36,8 minutos. Un sangrado intraoperatorio leve (< 50 ml) se produjo en 8 pacientes (34,8%). Se encontr que el tiempo operatorio y las complicaciones pre- y postoperatorias concuerdan con los datos en la literatura. Se considera esta tcnica como segura y confiable, pudiendo ser realizada por residentes en formacin.

RESUMEN

The objective of this paper is to evaluate the results of the classic tracheotomy procedure utilized at the Othorhinolaryngology Service in Hospital Dr. Jos Joaqun Aguirre between October 1997 and February 2002. A retrospective and descriptive study of the cases is made, through recollection of data from the clinical observations on such patients, describing also the technique applied. 23 cases are analyzed, with an average age of 72 years, of which 11 patients show neurological disorders as entry diagnosis (47.8%). Of the total patients, in 78.3% the
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Mdico del Servicio de Otorrinolaringologa. Hospital Clnico de la Universidad de Chile, Dr. Jos Joaqun Aguirre. Interna de 7 ao de Medicina. 3 Mdico Cirujano.

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surgery indication is prolonged mechanical ventilation. No intra-operatory complications are described. 3 cases of post-operatory complications are consigned: hypotension, bleeding and infection. The average time for the procedure is 58,1 minutes and the surgical time 36,8 minutes. A slight intra-operatory bleeding (< 50 ml) occurs in 8 patients (34,8%) It is found that operatory time and pre and post-operatory complications agree with the records in the literature. This technique is considered safe and reliable and can be performed by interns in practice.

INTRODUCCIN El concepto de traqueotoma corresponde al acto quirrgico de abrir la trquea. La traqueostoma, en cambio, implica la formacin de un trayecto fistuloso de la trquea hacia el exterior. Estos dos trminos son ocupados indistintamente. La traqueotoma es uno de los procedimientos quirrgicos ms antiguos en la historia de la medicina, encontrndose ilustraciones en grabados egipcios que datan de hace ms de 3.000 aos A.C1. Recin en 1909, el mdico otorrinolaringlogo Chevalier Jackson describi formalmente la tcnica de la traqueotoma clsica2, la que contina utilizndose en el manejo de obstrucciones de la va area superior. Se han sugerido diversas modificaciones a la tcnica para disminuir la morbilidad asociada. La traqueotoma percutnea (TP) fue introducida en 1957 por Sheldon et al3 y posteriormente Toy y Weinstein, en 1969, describieron un sistema basado en la gua de Seldinger4. En 1985 Ciaglia et al propusieron las normas para este procedimiento5. Las indicaciones de la traqueotoma son: 1. Obstruccin de la va area alta por: - Tumor de cabeza o cuello - Ciruga de cabeza y cuello - Epiglotitis - Traumatismo mxilo-facial - Cuerpo extrao larngeo 2. Soporte ventilatorio prolongado 3. Manejo de secreciones bronquiales excesivas 4. Desrdenes neurolgicos

5. Proteccin de va area por aspiracin intratable. Las complicaciones de la traqueotoma se han dividido, clsicamente, en perioperatorias y postoperatorias. Las primeras son aquellas que se producen hasta 24 horas despus del procedimiento (con una frecuencia oscilando entre 2% y 6%). Entre ellas se ha mencionado: hemorragia, muer-te, falsa va, extubacin, neumotrax, enfisema, hipotensin e incapacidad de realizar la tcnica6. Las complicaciones postoperatorias son aquellas que se manifiestan despus de las 24 horas (con una frecuencia fluctuando entre 9% y 17%): hemorragias, tubo desplazado, neumotrax, infeccin y muerte6. No se ha encontrado ventajas evidentes de la TP respecto a la tcnica clsica.

OBJETIVO Evaluar los resultados del procedimiento de traqueostoma clsica. Los objetivos especficos incluyeron: 1. Anlisis de las complicaciones del procedimiento. 2. Determinar el tiempo empleado en la tcnica 3. Definir las indicaciones de la traqueostoma.

MATERIAL Y MTODO Se realiz un estudio retrospectivo y descriptivo de los pacientes sometidos a traqueostoma clsica con una tcnica estandarizada en el Servicio de

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ORL del Hospital Clnico de la Universidad de Chile, Dr. Jos Joaqun Aguirre, entre octubre de 1997 y febrero de 2002. Para esto se confeccion una planilla de datos que incluy edad, sexo, diagnstico de ingreso, indicacin de ventilacin mecnica, indicacin de traqueostoma, das de ventilacin mecnica, eventual terapia antibitica utilizada, complicaciones pre y postoperatorias, tiempo quirrgico y condicin de la intubacin.

RESULTADOS Se obtuvo un total de 51 pacientes del libro de pabelln, excluyndose las traqueostomas realizadas simultneamente con otra ciruga de cabeza y cuello. Se lograron recolectar los datos completos tan slo de 23 fichas clnicas. La distribucin por sexo fue de 13 mujeres (56,5%) y 10 hombres (43,5%), con un promedio etario de 72 aos. Los diagnsticos de ingreso ms frecuentes fueron: trastornos neurolgicos (11 pacientes: 47,8%) y cncer larngeo (3 enfermos: 13,05%) (Tabla 1). Del total, 19 pacientes requirieron ventilacin mecnica, cuya indicacin se detalla en la Tabla 2.
Tabla 1. Distribucin de pacientes sometidos a traqueostoma clsica segn diagnstico de ingreso. Diagnstico Trastornos neurolgicos Cncer larngeo Neumona Insuf. respiratoria crnica Cncer tirodeo Mieloma mltiple Otros Total n 11 3 3 2 1 1 2 23 % 47,8 13,05 13,05 8,7 4,35 4,35 8,7 100

Descripcin de la tcnica
Todas las traqueostomas fueron programadas y se realizaron con anestesia general. Paciente en decbito dorsal, con hiperextensin cervical. Infiltracin local con solucin de adrenalina 1:140.000. Incisin horizontal arciforme en punto medio entre horquilla esternal y cartlago cricoides. Diseccin por planos, desplazndose o ligndose la vena yugular anterior. Desplazamiento de los msculos pretraqueales hacia lateral. Rechazo de la glndula tiroides, o seccin y ligadura. Al llegar al plano traqueal, reconocimiento del cartlago cricoides y 3er - 4to anillos traqueales. Infiltracin intratraqueal de 1-2 ml de lidocana al 2%. Incisin traqueal horizontal arciforme entre el segundo y cuarto espacio intercartilaginoso. Seleccin de la endocnula. Colocacin de tres puntos desde trquea a piel en los bordes ceflico y caudal de la incisin, descendiendo la piel para cubrir el tejido celular, llegando hasta la trquea; los puntos se dejaron largos, como riendas, para facilitar el cambio de cnula. Retiro de los puntos despus de una semana, una vez formado el trayecto fistuloso.

Tabla 2. Distribucin de pacientes que requirieron ventilacin mecnica, segn su indicacin. Diagnstico Neumona AVE Sepsis Insuficiencia respiratoria Otros Total n 6 5 2 1 5 19 % 31,6 26,3 10,5 5,3 26,3 100

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El motivo ms frecuente para efectuar traqueostoma fue la ventilacin mecnica prolongada (Tabla 3). El 78,3% de los pacientes reciba terapia antibitica al momento de la traqueostoma. Se agreg terapia profilctica en el resto de los casos, luego de efectuado el procedimiento. No hubo complicaciones en el traslado a pabelln ni intraoperatorias. Complicaciones postoperatorias se presentaron en 3 pacientes: en uno hubo hipotensin ortosttica, que cedi frente a la administracin de volumen; en otro se produjo un sangrado postoperatorio, y hubo un caso de infeccin de la herida operatoria. El tiempo del procedimiento total, desde el inicio hasta el trmino de la anestesia, fue en promedio de 58,1 minutos, con un rango de 35 a 100 minutos. El tiempo operatorio o quirrgico, desde el inicio hasta el trmino de la ciruga, fue de 36,8 minutos, con un rango de 15 a 70 minutos. Un sangrado operatorio leve, inferior a 50 ml, se produjo en 8 casos (34,8%). En los restantes 15 pacientes no se consign sangrado, por lo que debe haber sido mnimo. La intubacin fue dificultosa en slo un caso (4,3%).

Tabla 3. Distribucin de pacientes sometidos a traqueostoma clsica segn la indicacin del procedimiento. Indicacin n % 78,3 8,6 4,3 4,3 4,3 100

Ventilacin mecnica prolongada 18 Obstruccin respiratoria 2 Higiene traqueal 1 Profilaxis 1 Extubacin mal tolerada 1 Total 23

DISCUSIN Al analizar la tcnica de traqueostoma clsica utilizada en nuestro servicio notamos que tanto el

tiempo operatorio como las complicaciones pre y postoperatorias concuerdan con los resultados publicados en la literatura3. Consideramos, por consiguiente, esta tcnica como segura y confiable, pudiendo ser realizada por residentes en formacin, como es la experiencia del primer autor. El uso de puntos trquea-piel, dejados como rienda, es un elemento que facilita el recambio de cnula y curacin de la traqueostoma; se expone ampliamente la ostoma traqueal al traccionar los puntos, haciendo que esta actividad de enfermera sea ms simple de realizar por el mdico o una enfermera entrenada.

BIBLIOGRAFA 1. MOE K, STOECKLI S, SCHMID S ET AL. Percutaneous tracheostomy: a comprehensive evaluation. Ann Otol Rhinol Laryngol 1999; 108: 384-91. 2. JACKSON C. Tracheostomy. Laryngoscope 1909; 19: 285-90. 3. SHELDON CH, PUDENZ RH, TICHY FY. Percutaneous Tracheostomy. JAMA 1957; 165: 2068-70.

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Direccin: Dr. Alfredo Naser G. Avda. Santos Dumont 999 Santiago - Chile.

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