Prog Obstet Ginecol.

2012;55(9):459—463

PROGRESOS de
OBSTETRICIA Y
GINECOLOG ÍA
w w w. e l s e v i e r. e s / p o g

INNOVACIÓN TÉCNICA Y METODOLÓGICA

Morcelador histeroscópico (Truclear SystemW): nuestra experiencia

inicial
Jennifer Rovira Pampalona *, Esther Ratia Garcı́a, Esther Muñoz Casas,
Joan Carles Mateu Pruñonosa, Maria Degollada Bastos, Ángel Guerra Garcia
y Pere Brescó Torras

Departamento de Ginecologı́a y Obstetricia, Hospital de Igualada, Consorci Sanitari de l’Anoia, Igualada, Barcelona, España

Recibido el 22 de febrero de 2012; aceptado el 15 de abril de 2012

Disponible en Internet el 6 de julio de 2012

PALABRAS CLAVE Resumen

Histeroscopia quirúrgica; Objetivo: Eficacia y seguridad del sistema de morcelación histeroscópica.
Morcelador Pacientes y métodos: Estudio observacional retrospectivo durante el periodo 2004-2009, que
histeroscópico; incluye a un total de 411 pacientes diagnosticadas de patologı́a intracavitaria a las que se les
Sistema Truclear; realizó una histeroscopia quirúrgica con un sistema de morcelación mecánica.
Pólipo; Resultados: Se realizaron 327 polipectomı́as y 76 miomectomı́as, con una tasa de éxito del 99,2%
Mioma y con un tiempo quirúrgico medio de 9,2 min y 22,3 min, respectivamente.
Conclusión: La técnica de morcelación histeroscópica es segura y eficaz, presenta una corta
curva de aprendizaje, unos buenos tiempos quirúrgicos y una baja tasa de complicaciones.
ß 2012 SEGO. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS Morcellator hysteroscopy (Truclear SystemW): preliminary experience

Operative hysteroscopy;
Hysteroscopic Abstract
morcellator; Objective: To evaluate the efficacy and safety of the hysteroscopic morcellator.
Truclear System; Patients and methods: We carried out a retrospective observational study of 411 patients
Polyp; diagnosed with intracavitary disease, who underwent surgical hysteroscopy with the mechanical
Myoma morcellation system from 2004 to 2009.
Results: We performed 327 polypectomies and 76 myomectomies. The success rate was 99.2%.
The mean operative time was 9.2 minutes and 22.3 minutes, respectively.
Conclusion: The hysteroscopic morcellation technique is safe and effective, has a short learning
curve, a reasonable operating time, and low rate of surgical complications.
ß 2012 SEGO. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.

* Autor para correspondencia.

Correo electrónico: Jenny_rovira@yahoo.com (J. Rovira Pampalona).

0304-5013/$ — see front matter ß 2012 SEGO. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.pog.2012.04.002
460 J. Rovira Pampalona et al

Introducción experimentados o por ginecólogos en periodo de formación,

supervisados por un ginecólogo con experiencia en la técnica.
La histeroscopia se ha convertido en el procedimiento más
utilizado para el diagnóstico y tratamiento de la patologı́a Criterios de exclusión
intrauterina.
En el año 1853, Desormeaux realiza la primera endoscopia La clasificación de la extensión intramural de los miomas se
urológica con éxito1. Pero no fue hasta 1907 cuando Charles realizó durante la cirugı́a y se excluyeron del estudio a todas
David aplicó las innovaciones y escribió el primer tratado de aquellas pacientes con diagnóstico de mioma submucoso tipo
histeroscopia1. Desde entonces, múltiples cambios se han 2, según la clasificación europea de endoscopia2, que incluye
introducido en la técnica para mejorar sus resultados y una extensión intramural de más del 50%. Se excluyó del
disminuir sus complicaciones, dando mayor comodidad al estudio a las pacientes que presentaban más de 3 miomas
histeroscopista y revolucionando las técnicas de diagnóstico submucosos o miomas de tamaño superior a 5 cm. No existen
y tratamiento de la patologı́a intrauterina. A partir de los criterios de exclusión respecto del tamaño y la cantidad de
años setenta, los avances permitieron realizar las primeras pólipos endometriales. Se considera criterio de exclusión
histeroscopias quirúrgicas para el tratamiento de la patologı́a para el estudio la contraindicación para la realización de
uterina endocavitaria, utilizando electrocirugı́a y medios de una histeroscopia quirúrgica.
distensión lı́quidos.
Técnica quirúrgica
La aparición en 2004 de un sistema de morcelación histe-
roscópica que utiliza la energı́a mecánica como sistema de
corte permite disminuir los riesgos que conlleva la histeros- Tras el diagnóstico, se realiza una consulta preanestésica. El
copia quirúrgica estándar, además de presentar otras venta- dı́a antes del procedimiento, y según el protocolo del hospi-
jas respecto de la técnica convencional. tal, no se realiza premedicación ni preparación cervical y la
El objetivo de este estudio es mostrar, a través de nuestra paciente ingresa el mismo dı́a de la intervención en la Unidad
casuı́stica, las ventajas de esta técnica respecto de la segu- de Cirugı́a sin ingreso. En el quirófano, bajo anestesia, se
ridad y la eficiencia. procede a la dilatación cervical con tallos de Hegar y se inicia
el proceso. El instrumental quirúrgico utilizado es el morce-
lador histeroscópico Truclear SystemW (Smith & Nephew) (fig.
Pacientes y métodos 1), formado por un endoscopio rı́gido de 9 mm con óptica de
08 angulada y un canal de trabajo que permite la introducción
de una cánula de morcelación intrauterina (4,5 mm de diá-
Diseño metro) que consta de 2 tubos de metal rı́gidos y huecos, un
tubo interior que gira dentro de un tubo exterior, ambos con
Estudio observacional retrospectivo realizado en el Servicio de una ventana terminal con función de corte (fig. 2). El mor-
Ginecologı́a y Obstetricia del Hospital de Igualada durante el celador es accionado por un pedal conectado a un motor
periodo comprendido entre enero del 2004 y diciembre del externo que permite accionar la velocidad de rotación y el
2009. sentido del giro. El tejido se corta mediante corte mecánico
por el movimiento de rotación del tubo interno y se succiona
por la apertura de la ventana terminal del morcelador que
Criterios de inclusión está conectado a un sistema de aspiración. El uso de corte
mecánico permite la utilización de suero fisiológico como
Se incluye a 411 pacientes a las que se realiza una histeroscopia medio de distensión de la cavidad. La bomba de perfusión
quirúrgica con el sistema de morcelación mecánica. Las utilizada permite la utilidad de un flujo continuo con entrada
pacientes habı́an sido diagnosticadas previamente de patolo- por la vaina interna y salida por la vaina externa y por el canal
gı́a orgánica intracavitaria (mioma submucoso o pólipo endo- de trabajo.
metrial) mediante ecografı́a transvaginal y/o histeroscopia Una vez dentro de la cavidad uterina, se valora la morfo-
diagnóstica. Las variables edad, paridad, menopausia, motivo logı́a de la cavidad uterina y el endometrio y se visualizan
de consulta y clı́nica de la paciente se consideran variables ambos ostiums. Ya evaluada la patologı́a intracavitaria, se
independientes. La técnica es realizada por histeroscopistas inicia el proceso de morcelación. Al final del procedimiento,

Figura 1 Truclear SystemW.

Morcelador histeroscópico (Truclear SystemW): nuestra experiencia inicial 461

Tabla 2 Caracterı́sticas diagnósticas de la serie de

pacientes presentada
Polipectomı́as Miomectomı́as
Motivo de consulta
Asintomática 29% 9%
Hipermenorrea 12% 64%
Metrorragia 23% 18%
Figura 2 Cánula morceladora con ventana distal: pólipos (n.8 intermenstrual
1) y para miomas (n.8 2). Metrorragia 29% 4,5%
posmenopáusica
Esterilidad 7% 4,5%
se realiza una reinspección de la cavidad endometrial para Técnica diagnóstica
confirmar la resección completa del pólipo o mioma. Ecografia 96,11% 100%
Histeroscopia diagnóstica 86,41% 100%

Variables del estudio

En la tabla 2 se muestran las caracterı́sticas diagnósticas
Para el análisis de los beneficios obtenidos con la nueva de la muestra de pacientes, donde observamos que el motivo
técnica de morcelación histeroscópica, se valoran el tiempo más frecuente de intervención en cuanto a la polipectomı́a
quirúrgico desde el inicio del procedimiento hasta la resec- fue la metrorragia posmenopáusica y el hallazgo casual en
ción completa del pólipo endometrial o mioma submucoso, la una ecografı́a de control en pacientes asintomáticas, con un
tasa de éxito de la intervención considerando como tal la porcentaje del 29% en ambos casos. Por lo que se refiere a las
extirpación completa del pólipo o mioma, las complicaciones miomectomı́as, el principal motivo de consulta fue el san-
intraoperatorias y la tasa de recidiva de patologı́a intraca- grado uterino, observado en un 86,5% de las pacientes. A
vitaria a corto y largo plazo, valorada por la clı́nica referida todas las pacientes a las que se les realizó una miomectomı́a
por la paciente y por control ecográfico. se les habı́a realizado previamente una ecografı́a ginecoló-
gica y una histeroscopia diagnóstica. En el grupo de polipec-
Resultados tomı́as, un 13,6% de las pacientes no obtuvieron diagnóstico
de certeza a través de la histeroscopia diagnóstica y las
pacientes fueron derivadas directamente para la técnica
Se realizaron un total de 411 procedimientos desde el año 2004
quirúrgica.
hasta el año 2009. Se excluyó a 8 pacientes por presentar
En cuanto a la realización de la intervención, se pueden
miomas submucosos con extensión intramural superior al 50%
observar las caracterı́sticas de la cirugı́a en la tabla 3. Los
(grado 2). Las caracterı́sticas de las pacientes intervenidas se
tiempos quirúrgicos medios fueron de 9,2 min y 22,3 min para
pueden observar en la tabla 1. De los 403 casos seleccionados,
la polipectomı́a y la miomectomı́a, respectivamente. No se
en 327 pacientes (81%) se realizó una polipectomı́a (el 75,5%
observaron diferencias entre los distintos cirujanos que rea-
polipectomı́a única y el 24,5% polipectomı́a múltiple) y en 76
lizaban la intervención. A la mayorı́a de las pacientes se les
casos (19%) se realizó una miomectomı́a, de los cuales un 56%
realizó anestesia regional intradural, correspondiéndose con
(43/76) eran de grado 0 y un 43% (33/76) eran de grado 1. La
edad media de las pacientes intervenidas fue de 50,8 años (22-
89 años). Un 4,58% de las pacientes habı́an sido intervenidas
previamente de polipectomı́a o miomectomı́a (el 1,96 y el
2,62%, respectivamente). Tabla 3 Caracterı́sticas de la técnica quirúrgica. Tiempo
operatorio, tipo de anestesia y complicaciones intraopera-
torias
Tabla 1 Caracterı́sticas clı́nicas de la serie de pacientes
Polipectomı́as Miomectomı́as
presentada
Tiempo quirúrgico 9,2 (2-15) 22,3 (15-45)
Polipectomı́as Miomectomı́as medio (min)
Edad media (años) 54,68 47
Tipo anestesia
(22-89) (30-77)
General 8% 8%
Paridad media 2 (0-6) 1,54 (0-9)
Regional (intradural) 83% 92%
(partos vaginales)
Local (paracervical) 4,46% 0%
Nulı́paras 26% 32%
Sedación 1,79% 0%
Multı́para 74% 68%
Mixta (sedación + 2,68% 0%
Peso medio (kg) 68,04 67,86
intradural)
(44-109) (47-107)
Talla media (cm) 157,25 159,89 Complicaciones intraoperatorias
(141-188) (149-170) Reconversión a — 3/76 (0,04%)
IMC medio (kg/m2) 27,52 26,54 Perforación uterina 2/327 (0,006%) —
(16,97-49,76) (17,93-40,77) a
Reconversión a la técnica convencional: resectoscopio.
462 J. Rovira Pampalona et al

un 83% de los casos de pólipos y en un 92% de las pacientes con hipertensas; ası́, es importante realizar una exéresis com-
miomas. pleta del mismo y un análisis histológico, individualizando la
De los 403 procedimientos realizados durante los años del sintomatologı́a y los factores de riesgo de cada paciente. En
estudio, fueron satisfactorias 400 cirugı́as (99,2%) y se recon- pacientes sin clı́nica asociada y sin factores de riesgo, no
virtieron a la técnica estándar con el resectoscopio conven- existen estudios que demuestren mayor beneficio en la exé-
cional 3 casos de miomectomı́a (0,04%), hechos que se resis completa del pólipo, pero sı́ que es necesaria la biopsia
produjeron durante los primeros meses del periodo de ini- para poder realizar el examen histológico adecuado7. Res-
ciación. Como complicaciones de la técnica, se produjeron 2 pecto de las miomectomı́as, en pacientes asintomáticas con
perforaciones uterinas (0,006%), que tuvieron lugar en la fase sospecha ecográfica no es obligatoria su exéresis, pero para
de dilatación cervical en pacientes con diagnóstico de pólipo poder asegurar el diagnóstico se requiere de la realización de
endometrial, y en ambas ocasiones esta complicación no biopsias dirigidas y posteriores controles del tamaño y de
evitó que se finalizara la cirugı́a completa con éxito. sintomatologı́a de novo2,8. En nuestra serie de pacientes, y
En todos los casos, la anatomı́a patológica corroboró el según protocolo del hospital, se realiza exéresis completa de
diagnóstico de pólipo o mioma; en 2 pacientes se diagnosticó toda la patologı́a intracavitaria diagnosticada, ya sea en
un proceso maligno. pacientes sintomáticas o asintomáticas.
Se realizó un seguimiento posterior clı́nico con control Desde la aparición de la histeroscopia quirúrgica se han
ecográfico a los 6, 12 y 24 meses de la cirugı́a. No se observó producido avances que han facilitado la técnica quirúrgica,
ninguna recidiva de pólipo y, respecto de las miomectomı́as, permitiendo mejorar los resultados y disminuir la tasa de
en 4 pacientes se observó la aparición de nuevos miomas complicaciones. Los primeros resectoscopios utilizados con
submucosos en el contexto de úteros polimiomatosos y en 3 energı́a eléctrica monopolar presentaron buenos resultados
casos se requirió histerectomı́a posterior. En los casos que se quirúrgicos, pero la utilización de fluido libre de electrones
diagnosticó malignidad, se realizó el proceso terapéutico para la distensión de la cavidad uterina produce un incre-
indicado. mento en el riesgo de sobrecarga hı́drica. La introducción de
la energı́a bipolar presentó como principal ventaja la utili-
zación de solución salina, hecho que permitió disminuir el
Discusión riesgo de sobrecarga de lı́quidos y provocar un menor daño
tisular, pero presentando como inconveniente un escaso
La presencia de patologı́a intrauterina en pacientes pre o control a nivel miometrial, hecho que favorece una mayor
posmenopáusicas puede considerarse motivo de exéresis, ya estimulación dolorosa, es decir, menor tolerancia por parte
sea como tratamiento de la sintomatologı́a de sangrado de la paciente5.
causada en la mayorı́a de las pacientes por miomas submu- La introducción, en los últimos años, del nuevo sistema de
cosos o como exclusión de crecimientos atı́picos en los morcelación histeroscópica ha logrado, por un lado, evitar las
pólipos endometriales, detectados frecuentemente en el complicaciones derivadas de la utilización de fluidos con
grupo de pacientes con mayor incidencia que corresponde electrodos, ya que a diferencia de la histeroscopia quirúrgica
a las mujeres de mayor edad3-7. monopolar utiliza suero salino para la irrigación y, por otra
La prevalencia de pólipos endometriales en pacientes con parte, la no utilización de energı́a eléctrica evita los riesgos
sangrado anormal presenta un rango amplio, que depende inherentes a ella. Valorando la curva de aprendizaje, encon-
del estado hormonal de la paciente, siendo alrededor del 10 tramos otra de las ventajas del morcelador histeroscópico;
al 30%3, datos que muestran que una proporción importante tal y como se ha publicado recientemente y donde se com-
de pacientes no presentan ninguna sintomatologı́a al res- para la resectoscopia convencional con el morcelador histe-
pecto, estimándose ası́ la prevalencia general de pólipos roscópico (OHS) entre residentes en formación10,11, se
endometriales en un 24-25%1,6. Respecto de los miomas, observó una reducción del tiempo quirúrgico de más de 8
estos son considerados como el tumor sólido más frecuente min, sin necesidad de curva de aprendizaje. Dados que se ven
en la pelvis femenina, presentando una prevalencia del 20 al reflejados en nuestro estudio descriptivo, donde se observan
40% en pacientes mayores de 30 años2. La sintomatologı́a y el similares tiempos entre el personal especializado y el gine-
motivo de intervención más frecuente es el sangrado uterino cólogo en formación. Otras caracterı́sticas observadas que
disfuncional, datos que coinciden en nuestro estudio con los favorecen y diferencian la técnica respecto de los histeros-
trabajos publicados, donde se obtiene, según Muñoz et al.8, copios convencionales consiste en el sistema de fragmen-
porcentajes de sangrado que alcanzan el 84,1%. tación-extirpación y aspiración incorporado en el
En un estudio realizado por Loizzi et al.9, se estudió a 155 histeroscopio, que facilita una mejor exéresis de los frag-
pacientes posmenopáusicas con grosor endometrial mayor o mentos de pólipos y miomas endometriales, evitando ası́ la
igual a 4 mm por ecografı́a transvaginal, de las cuales el 83% acumulación de material dentro de la cavidad uterina y
estaban asintomáticas. La histeroscopia mostró patologı́a proporcionando una mejor visión y campo de trabajo.
endometrial en el 76% de las pacientes que presentaban Entre un 80 y 100% de las pacientes en las que se les realiza
sintomatologı́a y en un 28% de las pacientes asintomáticas una histeroscopia quirúrgica se consigue finalizar con éxito el
(2 pólipos, 5 casos de hiperplasia y 8 miomas submucosos). procedimiento, independientemente del histeroscopio utili-
Es conocido que la mayorı́a de los pólipos endometriales zado6,7,12-14, permitiendo una resolución de los sı́ntomas
son benignos, aunque un 0,5-1% pueden transformarse en entre un 60 a 80% de los casos14. Según nuestro trabajo, el
malignos3,7, motivo por el cual son considerados común- histeroscopio quirúrgico con energı́a mecánica Truclear
mente como factores de riesgo para cáncer endometrial, SystemW presenta una elevada tasa de éxito cercana al
principalmente en pacientes con antecedentes de hiperpla- 100%. Respecto de las complicaciones, la perforación uterina
sia endometrial, pacientes de mayor edad, menopáusicas e y la sobrecarga hı́drica son las complicaciones más frecuentes
Morcelador histeroscópico (Truclear SystemW): nuestra experiencia inicial 463

encontradas durante la realización de la histeroscopia; en 2. Varma R, Soneja H, Clark TJ, Gupta JK. Hysteroscopic myomec-
nuestra serie de pacientes obtenemos 2 perforaciones ute- tomy for menorrhagia using Versascope bipolar System: efficacy
rinas, sin que estas llegaran a afectar al proceso quirúrgico. and prognostic factors at a minimum of one year follow up. Eur J
No se observan otras complicaciones, corroborando ası́ el Obstet Gynecol Reprod Biol. 2008;142:154—9.
3. Savelli J, Delaco P, Santini D, Roset F, Ghi T, Pignotti E, et al.
grado de seguridad que presenta el nuevo histeroscopio con
Histopathologic features and risk factors for benignity, hyper-
energı́a mecánica. Datos concordantes con los escasos estu- plasia, and cancer in endometrial polyps. Am J Obstet Gynecol.
dios publicados respecto del nuevo histeroscopio quirúrgico 2003;188:927—31.
morcelador10,12,13, donde al comparar la técnica con los 4. Lieng M, Qvigstad E, Sandvik L, Jorgensen H, Langebrekke A,
histeroscopios convencionales se observa un menor tiempo Istre O. Hysteroscopic resection of symptomatic and asympto-
quirúrgico, una menor tasa de complicaciones, mayor faci- matic endometrial polyps. J Minim Invasive Gynecol. 2007;14:
lidad en la resección y extracción del material y una curva de 189—94.
aprendizaje más corta. 5. Bettocchi S, Ceci O, DiVenere R, Pansine MV, Pellegrino A,
La histeroscopia quirúrgica para la extirpación de pólipo Marello F, et al. Advanced operative office hysteroscopy without
y miomas es una herramienta terapéutica que ha demos- anesthesia: analysis of 501 cases treated with a 5Fr bipolar
electrode. Hum Reprod. 2002;17:2435—8.
trado ser factible, fiable y segura15,16 en pacientes con
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deseo de preservación uterina y clı́nica de sangrado anor- abnormal uterine bleeding: a systematic review. J Minim Invasive
mal o problemas de esterilidad. La posibilidad de realizar Gynecol. 2006;13:260—8.
una miomectomı́a histeroscópica resulta una herramienta 7. Garuti G, Cellani F, Colonnelli M, Grossi F, Luerti M. Outpatient
eficaz que ofrece un ahorro económico al compararla con hysteroscopic polypectomy in 237 patients: feasibility of a one-
los métodos tradicionales quirúrgicos como son la histe- stop ‘‘see-and-treat’’ procedure. J Am Assoc Gynecol Laparosc.
rectomı́a15,16, incluso manteniendo la posibilidad de rein- 2004;11:500—4.
tervenciones posteriores. Según Muñoz et al.8, se calcula 8. Muñoz JL, Jiménez JS, Hernández C, Vaquero G, Pérez Sagaseta
una disminución del coste en un 39,6%. Respecto de la C, Noguera R, et al. Hysteroscopic myomectomy: our experience
polipectomı́a, las técnicas clásicas consistı́an en el legrado and review. JSLS. 2003;7:39—48.
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endometrial o la histerectomı́a en casos de malignidad.
et al. Hysteroscopic evaluation of menopausal women with
Con los nuevos avances histeroscópicos se pretende ofrecer sonographically atrophic endometrium. J Am Assoc Gynecol
a la paciente un mejor diagnóstico con un tratamiento Laparosc. 2000;7:197—200.
menos agresivo, proporcionando mayor eficacia y seguri- 10. Van Donger H, Hans Emanuel M, Wolterbeek R, Trimbos JB,
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polyps and myomas: a randomized controlled pilot study among
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Conclusión 11. Whitted RW, Pietro PA, Martin G, Latchaw G, Medina C. A
retrospective study evaluating the impact of formal laparoscopic
Un nuevo avance en histeroscopia quirúrgica, el morcelador training on patient outcomes in a residency program. J Am Assoc
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pectomy in postmenopausal women: a comparison between
Como conclusiones a nuestro estudio, podemos decir que
mechanical and electrosurgical resection. Min Inv Gyn. 2008.
la técnica histeroscópica con el morcelador Truclear System
13. Emanuel MH, Wamsteker K. The intra uterine morcellator: a new
es un sistema seguro y eficaz que presenta como principales hysteroscopic operating technique to remove intrauterine
ventajas una menor curva de aprendizaje, menor tiempo polyps and myomas. J Minim Invasive Gynecol. 2005;12:62—6.
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