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25 N 1 Setiembre 2003 Encare multidisciplinario de la dorsolumbalgia

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ENCARE MULTIDISCIPLINARIO
DE LA DORSOLUMBALGIA

Cap.(M) Bruno Ligugnana
Adjunto a la Direccin Tcnica de la D.N.S.FF.AA.
Tte.1 (M) Sergio Rodrguez de los Santos
Traumatlogo del H.C.FF.AA.
Tte.1 (M) Jorge Coitinho
Traumatlogo Reg.Cab.Bldo. N5

SUMMARY

Low back pain is so frequent that the 90%
of the population has suffered from it..

Most of the tines is autholimited, in a 90%
of the cases.

In the 85% of the cases, the cause remain
unknown, probably mechanic.

The majority are acute low back pain, and

RESUMEN

La lumbalgia es tan frecuente, que un 90% de la
poblacin la ha sufrido.

La mayora de las veces es autolimitado, en un 90%
de los casos.

El 85% de los casos es de causa desconocida,
probablemente mecnica.
disappear before two months.
La mayora son Lumbalgias Agudas, que
desaparecen antes de los 2 meses.
Clinics has no correlation with pathology
or imagenology.
La clnica no tiene correlacin con la patologa, ni

con la imagenologa.
Less than 10% has a well-determined
organic cause. Menos de un 10% tienen una causa orgnica bien
determinada.
Less than 5% evolve into a chronic low
back pain.
Menos de un 5%, evolucionan hacia una Lumbalgia

Chronic Lumbar Pain (C.L.P) is based on
a very important psycho-emotional
component and it constitutes the 85 % of
the lumbar pain cost.

The best treatment for C.L.P. is

crnica.

El dolor lumbar crnico (DLC) tiene en su base un
componente psico-emocional muy importante y
constituye el 85% del costo por dolor lumbar.
prevention.
El mejor tratamiento del DLC es la prevencin.

Prevention and treatment must be in
charge of a multidisciplinary team.

Lumbar pain treatment is conservative in
the 97% of the cases.

Surgery treatment is ineffective in the 20
or 30% of the cases.
La prevencin y tratamiento debe estar a cargo de un
equipo multidisciplinario.

El tratamiento del dolor lumbar es conservador en un
97% de los casos.

El tratamiento quirrgico es desfavorable, en un 20 a
30% de los casos.
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INTRODUCCION
Los autores del presente trabajo monogrfico
persiguen los siguientes objetivos:

1) Actualizar los conceptos referidos a la
etiopatogenia de la patologa dolorosa de la
columna dorso lumbar.

2) Dar pautas de diagnstico y tratamiento que le
permitan al Mdico General tener un manejo
prctico de los pacientes con un sndrome doloroso
de columna.

3) Prevenir la evolucin a la cronicidad e
incapacidad y con ello bajar costos de estudio y
tratamiento.

La lumbalgia ser el tema central de nuestro trabajo
por ser la zona de localizacin ms frecuente del
sufrimiento de la columna.

Cuando el Homo Erectus asumi la estrategia de la
bipedestacin, marc un cambio cualitativo en su
evolucin, que lo diferenci del resto de los
primates con los que comparta los recursos del
planeta, dando origen a las lneas evolutivas que
desencadenaron en el Homo Sapiens. Dicha
estrategia ha demostrado sin duda alguna su
efectividad; pero a cambio de ello, gener una
alteracin de la biomecnica de nuestra columna
vertebral, que le ha reclamado el cambio, en la
forma de dolor.

Hallazgos paleontolgicos indicaran ya en pocas
prehistricas que el Hombre habra intentado las
primeras terapias dirigidas al dolor lumbar a travs
de la inmovilizacin y el uso de piedras calientes
como tratamiento termoanalgsico (4)

Si bien el ser humano ha convivido desde entonces
con el dolor de columna, las sociedades
occidentales durante el siglo XX, asistieron a un
fenmeno hasta entonces desconocido: la
incapacidad asociada al dolor lumbar.

En el amanecer del Siglo XXI, este fenmeno ha
alcanzado caractersticas de epidemia y es origen
de un gran sufrimiento fsico y psquico, del que
emanan cuantiosas prdidas econmicas, laborales y
sociales.
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Los integrantes de las Fuerzas Armadas, dada su
especial formacin, estn expuestos, no slo a
padecer la enfermedad, sino sufrir sus
consecuencias en forma de incapacidad laboral.

En un trabajo monogrfico del Dr. Quintas,
realizado en el Servicio de Comisiones Mdicas de
la Direccin Nacional de Sanidad de las Fuerzas
Armadas, durante el trienio 1998-2000, se estudi
la Distribucin de las incapacidades laborales
segn las causas. Se constat, que la patologa
de la columna, constituy la primera causa de
incapacidad incompleta, con un 25% del total y la
tercera causa en frecuencia dentro de las
incapacidades completas, con un 8.3% del total.

La prevencin en todos sus niveles es
fundamental para evitar, en primer trmino el
padecimiento y, en ltimo trmino, sus secuelas.
Para ello es indudable la importancia que adquiere
el adecuado diagnstico y tratamiento oportuno. Es
en ese sentido que se dirige el presente trabajo,
primordialmente en lo que depende del segundo
objetivo planteado, que de cumplirse, colmara las
expectativas de los autores del mismo

MARCO CONCEPTUAL
Anatoma Funcional de la Columna
Vertebral

La unidad anatomo - funcional del raquis o
segmento mvil de la columna, est constituido por
dos vrtebras adyacentes y los ligamentos que las
conectan. La biomecnica de la columna est dada
por la suma de dichas unidades, donde se
reconocen dos sectores con funciones mecnicas
diferentes pero complementarias:

a) La columna anterior, formada por los cuerpos
vertebrales y los discos intervertebrales (anillo
fibroso y ncleo pulposo), unidos por los ligamentos
longitudinales anterior y posterior. Este es el sector
de movimiento, que soporta cargas de compresin.

b) La columna posterior formada por las lminas,
pedculos y apfisis, unidas por las articulaciones
interapofisarias y ligamentos amarillo e nter
espinoso. Este sector soporta sobretodo fuerzas de
tensin y acta como gua del movimiento de la
bisagra disco vertebral.

El equilibrio, el movimiento y la estabilidad del
raquis, slo es posible gracias a la accin
sinrgica y
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coordinada de toda la musculatura del tronco y de
las cinturas escapulares y pelvianas.

Los grupos musculares, constituyen cadenas
cinticas, que se extienden desde la base del
crneo hasta los pies y un desequilibrio a nivel de
cualquiera de sus eslabones, es capaz de generar
y/o automantener un sndrome doloroso de
columna.

Adems de su funcin de sostn y movimiento, la
columna tiene la funcin de proteccin de los
elementos neurales que transcurren a travs de ella
y cualquier patologa que ocupe este estuche seo
puede terminar en un compromiso neurolgico.


DEFINICION

La Lumbalgia (L) o Dolor Lumbar no es una
enfermedad, es un sntoma que topografa el dolor
en la regin lumbar baja; que puede ser producido
por muchas enfermedades, ya sean estas, de
origen visceral u originadas en la columna.

La Lumbalgia forma parte de un sndrome doloroso
lumbar, constituido por signos y sntomas como
son: el dolor lumbar, la impotencia funcional y la
contractura muscular; que puede estar localizado
exclusivamente en la regin lumbar o comprometer
adems la regin cervical, dorsal, gltea y los
miembros inferiores.

Clasificacin Clnica de las Lumbalgias:

Creemos que es prctico, para tipificar una
lumbalgia o dolor lumbar, usar las dos siguientes
clasificaciones:

1) De acuerdo al tiempo de evolucin.

2) De acuerdo a las caractersticas clnicas del
dolor.

1) De acuerdo al tiempo de evolucin las
clasificamos en:

a) AGUDA: Cuando el tiempo de evolucin de la
enfermedad no supera los 3 meses

b) CRNICA: Cuando su evolucin es mayor de 3
meses.
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2) De acuerdo a las caractersticas clnicas del
dolor.

Esta clasificacin est basada en la relacin del
dolor con el movimiento, la postura y el reposo.

a) Lumbalgias
Mecnicas.
Son aquellas lumbalgias que estn en relacin con
los movimientos y cambios de postura y que en
general mejoran con el reposo. Si bien, el
paciente puede relatar que le duele de da y de
noche; en la noche en general puede conciliar el
sueo, adoptando una posicin en la cama, que le
alivia parcialmente de a ratos. No se mantiene con
gran intensidad ms all de
3 semanas, excepto cuando existe un dolor
radicular.

Las L. Mecnicas, constituyen el 90% de
las lumbalgias. Responden a una patologa benigna;
que asienta en la estructura osteoarticular y
muscular del raquis, la mayora de las veces
inespecfica, de causa no bien determinada. En
general, son autolimitadas, retrocediendo en el 80%
de los casos, durante el primer mes de tratamiento.
Tienen tendencia a recurrir y el aumento del nmero
de estas recurrencias, es un signo de alerta, por su
probable evolucin a la cronicidad e incapacidad, lo
que puede ocurrir en un 10% de los casos
aproximadamente.

b) Lumbalgias no
mecnicas.
Constituyen menos del 10% de las lumbalgias, pero
es muy importante su pesquisa, porque traducen
una causa orgnica, muchas veces grave.
El dolor es permanente, no tiene relacin con el
movimiento, no disminuye en reposo, sino que por
el contrario, aumenta con el reposo nocturno;
impidiendo conciliar el sueo. El dolor lumbar
suele mantenerse con intensidad progresiva ms
all de las 3 semanas de evolucin, a pesar de un
tratamiento analgsico bien instituido.

ETIOPATOGENIA
Lumbalgias NO
MECANICAS:
Las lumbalgias no mecnicas pueden ser de
causa:

1)
Tumor
al
Los tumores malignos (TM) son los ms frecuentes,
predominando dentro de ellos las metstasis.

Las metstasis ms frecuentes son las de mama,
prstata y pulmn. Dentro de los tumores primitivos,
predomina el Mieloma Mltiple.
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Se debe sospechar siempre un TM, cuando
estemos frente a un paciente mayor de 60 aos con
una Lumbalgia no mecnica, sin antecedentes
previos de dolor lumbar o ante un paciente con
antecedentes de un neoplasma primitivo conocido,
sobre todo si se trata de un carcinoma.

2) Infecciosas
Ante un paciente con dolor lumbar, sndrome toxi-
infeccioso, repercusin general, y rigidez o bloqueo
agudo de columna; debemos pensar siempre en
una infeccin vertebral, que por frecuencia sera
bacteriana inespecfica, con franco predominio del
estafilococo dorado.

Dentro de las de etiologa bacteriana especfica: la
discoespondilitis B.K, siendo el Mal de Pott su
mxima expresin.

Las lumbalgias de causa parasitaria, en nuestro
pas, el Quiste Hidtico es el ms frecuentemente
involucrado.

Raramente la micosis, es causa de dolor lumbar.

Las Lumbalgias no mecnicas de causa tumoral o
infecciosa, pueden dar dolor radicular ya sea por
compresin o irritacin, pero generalmente existe
correlacin entre la clnica y la imagenologa.

3) Viscerales
La Lumbalgia puede estar referida a la patologa de
rganos viscerales vecinos.

El Dolor Lumbar generalmente se acompaar de
sintomatologa que oriente hacia el aparato
involucrado: sistema digestivo, genito-urinario,
pleuropulmonar coxopata, etc.

Frente a un paciente aoso, con antecedentes
cardiovasculares, que presenta una lumbalgia,
debemos sospechar siempre un aneurisma de aorta
en sufrimiento, que constituye una verdadera
emergencia quirrgica.

4) Inflamatorias
Son aquellas lumbalgias en la que existe un
proceso inflamatorio crnico, de las estructuras
osteoarticulares del raquis, como la espondiloartritis
anquilosante o pelviespondilitis reumtica osificante
y otras artropatas de la esfera mdico- reumatolgica.
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Una lumbalgia tenaz en una persona joven, jams
debe ser tenida por banal, antes de haber eliminado
dos afecciones: El Mal de Pott y Espondiloartritis
(11)

5) Otras
causas
Relacionadas con enfermedades sistmicas de
causa endocrina, metablica o hematolgica.

Lumbalgias
MECANICAS:
Las causas de las Lumbalgias mecnicas slo son
demostrables en un 10% a un 15% de los casos.
Muchas veces tenemos la orientacin diagnstica
de la causa, pero no la certeza de la misma.

No hay correlacin entre la clnica y la
patologa.

Las Lumbalgias Mecnicas (LM), dan cuenta de
ms del 90% del total de las lumbalgias y ocurren
durante la vida ms activa del individuo, entre los 20
y 60 aos de edad.

No hay correlacin entre la clnica y la
imagenologa. Como lo demostr Scott Boden en
1989, quin realiz resonancia nuclear magntica
(RNM) en 67 pacientes asintomticos y encontr
anomalas importantes en un tercio de los casos. El
20% de los individuos menores de 60 aos
presentaban hernia de disco. El 57% de los
individuos mayores de 60 aos tenan RNM
anormales, mostrando herniacin discal en el 36%
de los casos.

Borenstein 10 aos ms tarde en 1998, realiz el
seguimiento de los mismos pacientes que haban
presentado una lumbalgia en la evolucin y
comprob que la mitad de los casos haban
presentado una RNM anormal y que la otra mitad
tenan una RNM completamente normal, con lo cual
concluy que este estudio, tampoco tiene valor
pronstico.

Creemos que puede ser til usar una
clasificacin clnica de las Lumbalgias
Mecnicas, que en algunos casos nos puede
orientar a la etiopatogenia

1) Lumbalgia
pura.

2) Lumbalgia con dolor
radicular.

3) Lumbalgia con dolor no radicular (referido desde la
columna lumbar).
4) Lumbalgia post-traumtica.

5) Lumbalgia atpica o psicgena.
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1) Lumbalgia pura, puede orientar a una causa
muscular (lo ms frecuente), o a una causa ms
discutida, como son las alteraciones morfolgicas
del disco intervertebral y que algunos autores
llaman dolor de tipo discognico. La degeneracin
discal y las protrusiones discales, ambas conocidas
como discopatas, son consideradas por la mayora
de los autores como producto del envejecimiento
fisiolgico del disco con la edad y no una
enfermedad. Sabido es, que muchos individuos
tienen estas alteraciones morfoestructurales del
disco intervertebral y nunca han tenido dolor. Por
estas razones no est claro que la degeneracin
discal sea causa de dolor lumbar.

2) Lumbalgias con dolor radicular, que orientan a
un conflicto mecnico, que comprime la o las races
nerviosas, dentro de los cuales tenemos la hernia
discal y el canal lumbar estrecho, planteando
siempre como diagnstico diferencial las
compresiones de causa tumoral.

3) Dolor en miembro inferior referido de la
columna lumbar. El dolor habitualmente se irradia
a glteos y muslo hasta la rodilla. No tiene una
irradiacin radicular tpica, que siga una distribucin
por el dermatomo correspondiente. Este tipo de
dolor nos puede orientar hacia un grupo de causas
que pueden producir Lumbalgias Mecnicas:

a) Afectacin de las pequeas articulaciones
facetarias interapofisarias de causa degenerativa
artrsica.

b) Espondilolisis y espondilolistesis del adolescente.
La espondilolisis es la fractura por estrs del cuello
o itsmo de la apfisis articular inferior de la vrtebra
superior, que por frecuencia es L5-S1. Puede ser
unilateral y luego hacerse bilateral. Cuando se hace
bilateral, puede desaparecer el dolor o puede
evolucionar a una espondilolistesis. La
espondilolistesis es el desplazamiento de la
vrtebra superior sobre la inferior; ocurre por
frecuencia en el espacio L5-S1 y es autolimitada.

c) Espondilolistesis del paciente mayor de 55 aos;
tambin conocida como Seudoespndilolistesis de
causa degenerativa artrsica. Ocurre sobretodo en
mujeres obesas. Por frecuencia el espacio afectado
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es el L4-L5 . El desplazamiento se evala en
grados del I al IV, midindolo en porcentajes que
van del 25% al 100% respectivamente. Este
desplazamiento puede ser causa de un sndrome de
canal estrecho lumbar, sobretodo cuando el
desplazamiento es mayor de un
75%. Puede ser causa de dolor lumbar por
inestabilidad mecnica.

d) Afectacin de la articulacin sacroilaca, de
causa degenerativa artrsica, planteando como
diagnstico diferencial causas inflamatorias como la
espondilitis anquilopoytica.

e) Sobrecarga funcional. Es una causa
muy frecuente, de lumbalgia mecnica. Existe un
desequilibrio biomecnico de la columna, sin
alteracin estructural. Pueden ser debidas a un
alteracin de la esttica como es la exageracin
de la curvatura normal lumbar o hiperlordosis.
La mayora de las veces las causas son el
desequilibrio muscular dado por hipotona de la
cincha abdominal con hipertona de la musculatura
extensora paravertebral lumbar, sobretodo cuando
ocurre en pacientes sedentarias y obesas.

4) Lumbalgia
postraumtica

a) Originada en grandes traumatismos:
fractura vertebral y hernia de disco post-traumtica.

b) Originada en pequeos traumatismos: fractura
por osteoporosis, muy frecuente en el geronte.

5) Lumbalgia atpica o
psicgena
El dolor lumbar siempre se acompaa de
contractura en la regin cervical. Puede
comprometer tambin la regin dorsal
constituyendo un sndrome cervico- dorsolumbar
que algunos autores, denominan raquialgia. La
causa psicoemocional se encuentra en la base
etiopatognica de ste tipo de lumbalgia.

Deben detectarse los pacientes que poseen un
perfil psicolgico especial, con gran componente
psico- afectivo del dolor y un grado de
discapacidad superior al que se podra esperar por
su signologa, ya que formarn un grupo especial de
pacientes, con una evolucin hacia la cronicidad e
incapacidad asociada.

Debemos aclarar que existe dolor de causa psquica,
pero no existe el dolor imaginario. El dolor siempre es
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real para el que lo padece y ostenta la contundencia
de todo aquello que se experimenta en el cuerpo (1)

Las manifestaciones de conducta anormal de
enfermedad, junto a los signos no orgnicos de
Waddell constituyen elementos valiosos, para
orientarnos en el diagnstico de este tipo de
lumbalgia y que veremos en la anamnesis y en la
exploracin fsica, respectivamente.

CLINICA

La Lumbalgia es un sntoma tan frecuente, que el
90% de la poblacin, la sufrir en algn momento
de su vida entre los 20 y los 60 aos de edad. Su
frecuencia ha sido comparada con la frecuencia de
los cuadros catarrales respiratorios virales

En el 90% de los casos ser autolimitada, y
desaparecer durante el primer o segundo mes de
evolucin, independientemente del tratamiento
realizado.

Las lumbalgias de tipo mecnico constituyen ms
del 90% de todas la lumbalgias.

En la gran mayora de las Lumbalgias no existe una
correlacin entre el dolor y la patologa (3).

Algunos pacientes, manifiestan un terrible dolor, sin
ningn signo al examen fsico; otros viven y
trabajan confortablemente con formenes
vertebrales tan estrechos, que los nervios
espinales, difcilmente pueden escurrirse entre ellos
(3).

La antigua frase: la clnica es soberana, adquiere
en el sndrome doloroso de columna, su mxima
expresin y vigencia y se ven reafirmadas en las
palabras de Bernard Lown, Premio Nbel de
Medicina: El 75% de los problemas que el mdico
ve en su consulta, se debe al uso y desgarro a que
lleva el vivir y esto no se puede diagnosticar por la
paraclnica

Solamente por la clnica, el mdico prctico puede
llegar a tener una orientacin diagnstica en un
80% de los casos, dentro del primer mes de
tratamiento y seguimiento; sin necesidad de recurrir
a la paraclnica.
HISTORIA CLINICA
Anamnesis

La mayor parte de los diagnsticos de presuncin, de
los pacientes con enfermedades lumbares, son el
resultado de una anamnesis cuidadosa. Estos
diagnsticos se delinean con mayor precisin con la
ayuda de una adecuada exploracin fsica y en forma
secundaria con las pruebas complementarias
pertinentes.

El dolor es el sntoma ms frecuente en los sndromes
lumbares. Es de gran importancia diferenciar entre el
dolor lumbar y el dolor en el miembro inferior. Este
ltimo puede estar referido desde la columna lumbar o
ser claramente radicular o debido a una claudicacin
neurolgica.

El dolor referido desde la columna lumbar
habitualmente se extiende desde los glteos al muslo
hasta rodilla, ocasionalmente se puede extender hasta
la pantorrilla. No es un dolor radicular. El 75% de los
pacientes con lumbalgia refieren dolor irradiado, sin
tener dolor radicular.

El dolor radicular se irradia distal a la rodilla y sigue el
patrn de distribucin del territorio de la raz afectada.

Como mtodo de ayuda para diferenciar el dolor de
origen lumbar del de origen radicular, puede servir la
constatacin de la intensidad relativa, es decir, el
porcentaje de dolor que el paciente atribuye al dolor
lumbar y al dolor de la pierna.

Como ya fue mencionado, el patrn doloroso de los
pacientes con radiculopata es caracterstico,
dependiendo de la raz afectada.

La afectacin de la raz L5 da lugar a una distribucin
del dolor por la cara lateral de la pantorrilla hasta el
dorso del pie y el primer dedo del pie.

En la afectacin de la raz S1 el dolor corre por la cara
posterior de la pantorrilla, hacia la planta y el borde
externo del pie.

La afectacin de la raz L3-L4 se manifiesta por dolor
en la cara antero-lateral del muslo. Debe diferenciarse
del dolor en la cara anterior del muslo hasta rodilla,
indicativo de afecciones de la cadera, una
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neoformacin retroperitoneal o de una compresin
del plexo lumbar por una masa.

La hipoestesia o anestesia perianal y la presencia
de sintomatologa urinaria, como retencin,
incontinencia o prdida de la sensacin de llenado
vesical, son sugestivos de la existencia de un
sndrome de cauda equina o cola de caballo, lo que
constituye, una de las raras indicaciones de ciruga
raqudea urgente.

En ocasiones el dolor en el miembro inferior se
transforma en el sntoma princeps, a pesar de que
su origen haya sido lumbar. Esto puede ser
sugestivo de que el dolor original fue secundario a
una rotura del disco intervertebral, que luego
produjo una compresin o irritacin de la raz
nerviosa, que por su naturaleza, causa un dolor de
mayor intensidad relativa (5).

El siguiente paso en la anamnesis, es determinar la
relacin del dolor con la posicin y el movimiento.

En los pacientes con hernia discal es frecuente
que el dolor citico aumente durante la sedestacin,
mejorando con el decbito o la bipedestacin. Los
pacientes con dolor lumbar mecnico, suelen contar
una larga historia de dolor relacionado con
actividades como levantar peso, flexionarse o
cambiar de posicin.

Los pacientes con estenosis del canal lumbar
presentan claudicacin neurognica y suelen
referir la existencia de dolor lumbar, glteo o
radicular en el miembro inferior, que aparece
cuando el paciente est en bipedestacin o
caminando, mejorando cuando se sienta o se
flexiona. Estos pacientes presentan el signo del
carro de supermercado positivo, es decir que se
flexionan sobre el carro, cuando realizan las
compras, ya que les alivia el dolor.

La diferenciacin entre la claudicacin neurolgica y
vascular es fundamental. En ambos, la marcha
desencadena el dolor en la pantorrilla, pero, en la
de origen neurolgico, es imprescindible para
disminuir el dolor, no slo el detener la marcha, sino
que debe adoptar la sedestacin para disminuir la
lordosis lumbar. Una prueba de provocacin til, es
el test Van Gelderan: cuando el dolor es de
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origen vascular, la utilizacin de la bicicleta
desencadena dolor, ya que precisa un mayor aporte
vascular en la pantorrilla; si el dolor es secundario a
un problema neurolgico, ste ejercicio no despierta
dolor, ya que la sedestacin disminuye la lordosis,
con lo que se abren los agujeros de conjugacin,
liberando la compresin neurolgica.

El dolor lumbar mecnico puro, es el dolor
bien localizado y limitado a la zona central de la
regin lumbar, sin irradiaciones. Aumenta con la
flexin; con los esfuerzos; con la marcha; con la
sedestacin y con la maniobra de Valsalva.
Disminuye con la bipedestacin y con el
decbito. Orienta a una causa muscular por
sobrecarga; fatiga o desgarro; o a una causa
discal.

Cuando estamos frente a un dolor lumbar referido
a glteos, cresta ilaca, cara anterior de muslo;
trocnter y cara externa de extremidades; que
aumenta con la hiperextensin de la columna
lumbar, con las posiciones prolongadas de
bipedestacin y con el decbito y disminuye con
la marcha y el ejercicio: nos orientamos a una
afectacin de las estructuras vertebrales
posteriores, sobretodo de las facetas articulares.
Muchos autores, llaman a este dolor, sndrome
facetario, aunque no halla correlacin anatomo-
clnica.

En la ananmnesis se debe descartar tambin, el
dolor lumbar con rigidez matutina en un varn
joven que oriente a una espondilitis anquilosante.

Debemos detectar precozmente los factores
predisponentes de cronicidad:

1) Experiencias tempranas en la vida y
personalidad, que ser evaluado por el psiquiatra.
Cuadros psicopatolgicos en los que el dolor puede
ser un sntoma, dentro de los cuales el estado
depresivo es uno de los ms frecuentes. Est
demostrado que el dolor y la depresin comparten
el sistema de trasmisores neuroqumicos, que se
encuentran en estrecha interconexin con los
centros de la afectividad y memoria. El concepto
es, que el dolor puede ser tanto causa como
consecuencia de la depresin. El dolor puede
aparecer como nico sntoma de una depresin
(1)
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El psiquiatra debe descartar otros trastornos
mentales como es el trastorno por dolor (6)

2) Conducta anormal de enfermedad, donde la
evaluacin subjetiva que hace el paciente de su
enfermedad, no coincide con la evaluacin objetiva
del mdico. Este comportamiento se puede detectar
clnicamente por las manifestaciones de la
conducta anormal de enfermedad, que son:
a) Demanda de cuidado y atencin excesivos al
mdico y al entorno.

b) Pasividad y desamparo.

c) Sumisin excesiva acrtica frente a cada accin
del mdico.

d) Hostilidad velada; evidente pero negada.

e) Amenaza de ser daado o abandono en el
tratamiento.

f) Querulancia: discusiones frecuentes sobre los
tratamientos .

g) Tendencia a generar conflictos entre los
miembros del equipo mdico.

h) Puerilidad: alta tendencia a la regresin (1).


3) Sucesos vitales estresantes y soporte social.
Se consideran como factores codeterminantes de la
evolucin de cualquier enfermedad crnica.

a) Los sucesos vitales estresantes (SVE) son
aquellos acontecimientos de la vida de una
persona, con significado positivo o negativo para
quien las transita, que le exigen poner en juego su
capacidad de adaptacin. Pueden ser agudos y
positivos como la obtencin de un ttulo o crnicos y
negativos como la pobreza.

No hay SVE especficos para el dolor crnico, pero
los que se encuentran con ms frecuencia
asociados con l, son los problemas conyugales y
financieros, duelos, dificultades laborales y
ocasionales, situaciones de conflicto familiar, etc.
Estas situaciones estresantes, generan conflicto y
ansiedad. El consumo de medicacin; alcohol;
drogas y una conducta anormal de enfermedad,
pueden ser formas de escape de estas situaciones .
b) Soporte Social. Es un factor de proteccin
importantsimo. Los pacientes demandan permanen-
temente contencin psico-afectiva de familiares y
amigos; demandan proteccin por los sistemas de
seguridad social tanto sanitarios como financieros y
todas las formas de proteccin social. El porcentaje
ms elevado de Dolor Lumbar Crnico se ve en los
individuos que tienen subsidios laborales (1).

Exploracin clnica

La exploracin clnica, permite estrechar el terreno
respecto al diagnstico de presuncin al que se ha
llegado con la anamnesis. Durante la anamnesis, ya
hemos tenido oportunidad de observar el aspecto del
paciente. Si estamos frente a un enfermo plido;
adelgazado; febril que nos oriente a una enfermedad
orgnica o por el contrario, es un obeso y/o tiene un
buen estado general .

La facies, es la carta de presentacin que nos habla de
la actitud o conducta que el paciente asume frente a su
dolor.

El paciente puede relatar que presenta un dolor
intenso, y notamos que tiene un gesto de dolor acorde;
que se mantiene durante toda la consulta, que se
exacerba frente a los mnimos movimientos y lo obliga
a buscar una posicin antlgica.

Hay pacientes que prefieren quedarse parados
cuando el mdico lo invita a sentarse, por que la
sedestacin le aumenta el dolor. Esta simple
observacin ya nos descarta un gran grupo de
lumbalgias, como son las Lumbalgias Atpicas. En
stas, los pacientes no tienen una facies acorde al
dolor; se quejan de que el dolor es insoportable; pero
se suben a la camilla de examen, con relativa facilidad,
sin presentar un gesto de sufrimiento. Son pacientes
que sienten su dolor, pero su facies es inexpresiva para
ese tipo de sufrimiento y si no lo manifestaran
verbalmente, el entorno familiar difcilmente se dara
cuenta. Suelen quejarse de que no les creen que tienen
dolor. Tienen ms facies de ansiedad y/o depresin,
que de dolor; y pueden tener algunas de las
manifestaciones de la conducta anormal de
enfermedad .
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base anatmica o fisiolgica; por ejemplo:
alteraciones de la sensibilidad sin trayecto
anatmico alguno.


Al examinar el paciente desnudo con ropa interior,
completamos la impresin clnica del estado
5) Hiperreaccin o conducta de reaccin excesivas de
dolor durante las maniobras exploratorias.
general.
Continuando con la exploracin fsica, es importante

Observamos las curvaturas fisiolgicas del raquis,
con el paciente parado de perfil; puede tener una
disminucin de la lordosis lumbar por contractura
antlgica o una hiperlordosis lumbar que pueda
orientar a una lumbalgia por sobrecarga.

Un raquis en flexin con prdida total de la lordosis
lumbar y cervical (columna en caparazn de
tortuga), con flexin de caderas y rodillas orienta en
un paciente joven a una espondilitis
anquilopoytica.

El paciente con un dolor orgnico, se moviliza con
dificultad, adopta un actitud antlgica en flexin y/o
una actitud escolitica dada por una lateralizacin
del tronco y si tiene un dolor radicular, se apoya
ms sobre un miembro en forma involuntaria. En
cambio, el paciente con una L. Atpica, se mueve
con soltura y suele presentar tres o ms de los
siguientes cinco signos no orgnicos de Waddell:

1) Dolor inespecfico a la palpacin; por ejemplo:
el pellizco, que no sigue un trayecto o estructura
anatmica concreta; el dolor no justificado a la
palpacin en una zona anatmica muy amplia,
como por ejemplo, la palpacin de todas las apfisis
espinosas o la musculatura paravertebral de todo el
raquis.

2) Test de simulacin. Consiste en realizar
maniobras que no tienen porque ser dolorosas en
patologa de columna lumbar; por ejemplo: dolor
despertado por la compresin axial de la cabeza del
paciente; o dolor al rotar suavemente la pelvis o los
hombros con el paciente parado.

3) Test de distraccin. Maniobras exploratorias que
antes haban sido positivas; cuando las realizamos
bajo distraccin del paciente se hacen negativas.

4) Signos regionales. Son signos que carecen de
buscar contracturas musculares; la contractura de la
regin lumbar orienta a una afectacin localizada; en
cambio, si la lumbalgia se acompaa de contractura
cervical y de los msculos elevadores del hombro,
orienta a una L. Atpica.

El siguiente paso es explorar el arco de movilidad. Los
pacientes con hernia discal suelen sentir dolor citico
durante la flexin, de la columna lumbar; mientras que
los que sufren una estenosis del canal lumbar, tienen
ese dolor durante la extensin, como consecuencia de
que ste movimiento genera un estrechamiento de los
agujeros de conjugacin y del canal raqudeo,
comprimiendo las races afectadas, lo que origina la
citica. La positividad de ste signo puede ser el nico
hallazgo exploratorio en un paciente con estenosis del
canal.

El dolor de tipo facetario tambin aumenta con la
hiperextensin, pero, habitualmente es un dolor no
radicular y mejora con la marcha a diferencia de la
estenosis del canal, que presenta una claudicacin
dolorosa.

Cuando los movimientos activos y pasivos de la
columna lumbar, estn limitados, tanto en la
flexoextensin como en los movimientos laterales, por
contractura dolorosa , decimos que estamos frente aun
paciente con un bloqueo de columna, que es
involuntario y no se ve en las L. Atpicas.

Es necesario realizar una exploracin neurolgica
adecuada, ya que la distribucin de la clnica dolorosa
secundaria a compresiones radiculares, suele ser fcil
de determinar.

Debemos explorar, tono, fuerzas, sensibilidad y
reflejos. Siendo siempre el tono y los reflejos
osteotendinosos, los de mayor objetividad para el
clnico.

A continuacin, le pedimos al paciente que se pare de
puntas de pie, para evaluar la fuerza del gemelo-
sleo, con lo cual exploramos el territorio de la raz S1.
Luego, solicitamos , que se pare en talones realizando
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la dorsi-flexin del pie a travs de los msculos
antero- externos de pierna, territorio inervado por la
raz L5. La
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flexin anterior del muslo contra resistencia explora
la fuerza del cudriceps, dependiente de la raz
L4.

Con el paciente en la camilla, buscaremos los
signos de irritacin radicular con las maniobras de
estiramiento de las races.

La presencia o ausencia de signos de estiramiento
radicular es el hallazgo ms importante en
pacientes en los que se sospecha una hernia discal.
Por ejemplo en una serie de 2.157 pacientes con
hernia de disco, constatada quirrgicamente, el
signo de Lasgue fue positivo en el 97% de los
casos; cuando la hernia discal estaba localizada en
el espacio L5-S1, la positividad fue del 98% y de
97% cuando se localizaba en el espacio L4-L5.

La frecuencia de positividad disminuye con la edad.
En los pacientes jvenes con sospecha de hernia
de disco en los niveles L4-L5 o L5-S1 la
negatividad de los signos de estiramiento radicular,
indica que lo ms probable es que la causa de su
sintomatologa sea diferente a la hernia discal. El
signo de Lasgue cruzado es positivo en
aproximadamente el 20% de los pacientes con
hernia discal comprobada quirrgicamente (5).

Maniobras exploratorias de estiramiento
radicular:

1) Maniobra de Lasgue. Provoca dolor radicular
por estiramiento de las races L5 y S1. Se realiza
con el paciente en decbito dorsal. El explorador
coloca la mano debajo del taln del paciente e inicia
la elevacin de la extremidad en extensin. En
condiciones normales no se provoca dolor hasta
llegar hasta 70 a 90 grados. Consideramos la
maniobra positiva si en algn momento del trayecto,
antes de los 60 grados el paciente refiere dolor
irradiado a la extremidad explorada, por debajo de
la rodilla, hasta la pierna y el pie. Si lo que
produce es dolor lumbar nicamente,
consideraremos la maniobra, como vertebral, no
radicular.

2) Maniobra de Lasgue contralateral. Explora
los mismos territorios; pero se busca levantando la
pierna sana, apareciendo el dolor radicular en la pierna
afecta.
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3) Maniobra de Lasgue posterior. Se realiza con
el paciente en decbito ventral. El explorador
provoca una hiperextensin de la extremidad
con la rodilla flexionada. De ste modo se pone
en tensin la raz L4.

Reflejos
osteotendinosos:
El reflejo rotuliano depende de la raz L5
y el
reflejo aquiliano depende de la raz S1. La
hiporreflexia traduce una lesin radicular.

Tono y
fuerzas:
Con el paciente en decbito ventral, buscamos una
hipotonicidad de la regin gltea y de la pantorrilla
que traduce una lesin orgnica de la raz S1.

Con el paciente en decbito dorsal, exploramos la
fuerza del cuadriceps dependiente del territorio de
L4, pidindole al paciente que realice un flexin
de la rodilla contra resistencia.
La dorsiflexin del primer dedo del pie que realiza el
paciente, contra la resistencia del explorador que
mantiene sujeto firmemente la punta del dedo;
nos permite explorar la fuerza del extensor largo
del dedo gordo que es un msculo inervado
exclusivamente por la raz L5. La maniobra debe
ser bilateral y simultnea con el dedo contralateral
no afectado. En cambio, la flexin plantar del dedo
gordo del pie contra resistencia, explora la fuerza
del flexor largo del dedo gordo, inervado
exclusivamente por la raz S1.

Area de distribucin de la sensibilidad y
del dolor radicular:
Raz L4. Cara antero-externa de muslo y rodilla y
cara interna de pierna y pie.
Raz L5. Cara postero-lateral de muslo ,
anteroexterna
de pierna, dorso de pie hasta el primer dedo del pie.
Raz S1. Cara posterior de muslo y pierna,
borde externo y planta de pie.


PARACLINICA
IMAGENOLO
GIA


Estudio
radiolgico
Slo una de cada 2.500 radiografas simples de
columna lumbar realizadas en pacientes con
edades comprendidas entre 20 y 50 aos, muestra
alguna alteracin no esperada, tras la anamnesis.
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La mayor parte de los estudios no han encontrado
asociacin entre el dolor lumbar y el pinzamiento
del espacio discal, la existencia de anomalas de
transicin, ndulos de Schmorl, lordosis lumbar
aumentada, signo de vaco discal, osteofitos,
escoliosis, alteraciones en el nivel de ambas
crestas ilacas, acuamiento en el espacio discal,
tamao de las apfisis transversas de L3 y L5 o
espina bfida oculta (12)

Rockey y cols. concluyen que las radiografas de
columna en la primera visita por dolor lumbar, no
contribuye al diagnstico, ni tienen relacin costo-
beneficio. Recomiendan realizar las radiografas
simples slo despus que el tratamiento inicial
falle (14).

Semiologa radiolgica de la columna
lumbosacra

El estudio radiolgico de la columna lumbosacra
incluye el anlisis de las cinco vrtebras lumbares y
de la charnela lumbosacra a travs de enfoques
especiales, debiendo incluirse siempre en las
radiografas de frente, las articulaciones sacro-
ilacas.

Se debe realizar una preparacin del colon previo al
estudio radiolgico para disminuir la interposicin
de gases.

Los cuerpos vertebrales lumbares aumentan
progresivamente de tamao de L1 a L5; los
espacios intervertebrales aumentan desde L1-L2
a L4-L5, siendo generalmente el disco L5-S1
menos alto que el suprayacente.

El estudio radiolgico de frente. El cuerpo vertebral
aparece como un cuadriltero a ngulos
redondeados, donde se siguen sus bordes sin
interrupcin.

Los pedculos se observan, como dos imgenes
ovales u ojos en los ngulos superior y externo del
cuadriltero vertebral; la ausencia de uno de ellos
da una imagen de vrtebra tuerta y debe orientar
a una sustitucin neoplsica. La separacin entre
ellos hipertelorismo con un antecedente
traumtico debe hacer plantear una fractura
aplastamiento vertebral.
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El estudio radiolgico de perfil, debe mostrar la
alineacin de los muros posteriores; de adelante
a atrs: los pedculos, las articulaciones
interapofisarias posteriores y los agujeros de
conjugacin.

La desaparicin de un espacio intervertebral con
rarefaccin o destruccin de los bordes de
las vrtebras contiguas acorde con la clnica debe
hacer plantear una discoespondilitis.

Una desmineralizacin difusa muy marcada del
cuerpo vertebral, con focos lticos sin reaccin sea
en un paciente mayor de 60 aos, con anemia
y dolores seos debe hacer plantear un mieloma
mltiple o metstasis.

Una vrtebra osteocondensada de marfil, puede
corresponder a una metstasis de un primitivo
osteoblstico como el carcinoma de prstata.

Las listesis son fciles de ver en el perfil. La lisis del
cuello de la apfisis articular es fcil de ver cuando
hay listesis. Para ver una espondilolisis, se deben
pedir oblicuas.

Alteraciones de la articulaciones sacro-ilacas
como son:
Seudo-ensanchamiento del espacio articular sacro-
ilaco, esclerosis de los bordes articulares y
desaparicin de la interlnea articular, son estados
radiolgicos progresivos de la espondiloartritis
anquilosante.

Tomografa Axial Computarizada
(TAC)
Ninguna prueba es diagnstica por si sola. La
Radiografa, la TAC, la RNM, todas muestran
frecuentemente numerosas situaciones patolgicas,
en pacientes asintomticos y con sintomatologa.

La incidencia de circunstancias patolgicas
asintomticas en pacientes estudiados mediante
TAC, es mayor de un 30%.

La TAC no pone de manifiesto, ni tumores
intrarraqudeos, ni diferencia la cicatriz de una
nueva hernia discal.

Es de fundamental importancia, efectuar los cortes
perpendiculares a la inclinacin de los cuerpos
vertebrales.
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Una de las grandes ventajas de la TAC, es poder
demostrar directamente, la estenosis concntricas o
la configuracin trifoliada de la deformacin del
canal lumbar. Adems no hay otra tcnica que
demuestre, la estenosis del receso lateral,
generalmente, relacionada a una hipertrofia o
deformidad de las carillas articulares posteriores, en
especial la superior, que es la ms interna y
profunda.

En general, se considera, que el dimetro posterior
de 15 mm es el lmite inferior de lo normal; que
entre 10 y 15 mm constituye una estenosis relativa
sin necesaria traduccin clnica, y que un dimetro
por debajo de 10 mm traduce una estenosis
absoluta.

La TAC, permite la medida de los recesos laterales,
siendo normalmente , su profundidad mayor de 5
mm. Valores entre 3 y 5 mm se consideran
altamente sugestivos de una estenosis y valores
por debajo, definitivamente corresponden a recesos
laterales estenticos.

Resonancia Magntica (RM)
La RM es el ltimo avance tecnolgico, en el
estudio por imagen de la columna.

Detecta alteraciones estructurales discales, por
medio de las alteraciones de la intensidad de sus
seales, que en los discos intervertebrales
hidratados y normales da una seal de alta
intensidad o blanca y en los discos deshidratados
alterados, una seal de baja intensidad o disco
negro. Frecuentemente, aparecen resultados
positivos en pacientes asintomticos.

La RM, puede diferenciar claramente, las
protrusiones discales y las hernias discales (HD)
expulsas.

La RM tambin se ha usado como documento de la
reabsorcin de la HD en el tratamiento
conservador. Bozzao y cols. demostraron que en el
63% de los pacientes con hernia discal, tuvieron un
30% de reduccin en el tamao de la HD.

El valor de la RM, es fundamental para diferenciar
si la causa del dolor lumbar recurrente
posquirrgico, es debido a una recidiva herniaria o
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a una fibrosis epidural cicatrizal. Se usa gadolinio
como contraste, que es captado por la fibrosis.

Si bien, es un estudio de alto poder de resolucin y
no irradiante; su alto costo obliga a un uso muy
limitado.


Discografa simple o discografa bajo
TAC

La discografa es un mtodo diagnstico agresivo,
que tiene algunas indicaciones en el diagnstico y
tratamiento de la patologa degenerativa lumbar.


Si la inyeccin del contraste, reproduce el dolor que
tiene el paciente, tiene cierto valor diagnstico; y
tambin sirve para saber que discos se van a incluir
en la artrodesis, en caso de que la indicacin sea
quirrgica.


Si bien es un estudio de alta especificidad, trabajos
prospectivos realizados, no permiten concluir, que
el dolor desencadenado tenga su origen en el disco
inyectado (19,20).


TRATAMIENTO

DOLOR LUMBAR
AGUDO

El dolor lumbar agudo es un proceso benigno y
autolimitado. La gran mayora de los pacientes
con dolor lumbar, mejoran dentro de los dos
primeros meses, independientemente del tipo de
tratamiento instituido. La circunstancia de que la
historia natural de sta enfermedad sea tan
favorable hace difcil la valoracin de los diferentes
tipos de tratamiento.

En un anlisis de 59 ensayos seguidos en funcin
de
11 criterios metodolgicos, no fue posible
demostrar diferencias en cuanto a la eficacia
cuando se utilizaron corss, reposo en cama,
estimulacin nerviosa percutnea o traccin
convencional para el tratamiento del dolor lumbar
Se comprob que de alguna manera, los ejercicios
en flexin tienen algn efecto beneficioso, pero
no se encontraron diferencias estadsticamente
significativas.

Algunos trabajos han demostrado que la
manipulacin consigue buenos resultados a corto
plazo, pero estos resultados no se mantienen en el
tiempo. No se ha conseguido demostrar que ningn
frmaco sea mejor
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que la aspirina aislada, aunque algunos de ellos
tienen menos efectos secundarios (5)

En los pacientes con Dolor Lumbar Agudo, el
reposo en cama durante dos das es tan efectivo,
como una semana ininterrumpida. Los pacientes
sometidos a sta pauta de 2 das de reposo,
mostraron un 45% menos de das de baja laboral,
que los que siguieron una pauta de 7 das de
reposo , sin aumento de la sintomatologa ni en la
demanda de asistencia sanitaria (13)

En la Urgencia, el paciente generalmente consulta
por Dolor Lumbar Agudo (DLA) o por un empuje
agudo de su Dolor Lumbar Crnico (DLC). Lo que al
enfermo lo lleva a consultar en la urgencia, es el
temor y la ansiedad que le genera la intensidad del
dolor y que el paciente y su familia asocian con un
gran dao tisular (1)

Los objetivos del mdico de urgencia, deben ser:


1) Descartar desde el punto de vista clnico las
urgencias que pueden estar relacionadas con dolor
lumbar, ya sean stas de origen:

a) Visceral:
Aneurisma de aorta en sufrimiento
Ulcus gastroduodenal complicado
Pancreatitis
Pielonefritis y clico nefrtico
Neumopata Aguda

b) Vertebral:
Lumbalgia post-traumtica Lumbalgia
con dficit neurolgico Lumbalgia con
sndrome toxi-infeccioso

Estas tres lumbalgias son las urgencias
traumatolgicas.

2) Iniciar el tratamiento mdico analgsico
antiinflamatorio; con indicacin de dos das de
reposo; explicndole al paciente y a su entorno
familiar, que el DLA puede ser rebelde y no
responder rpidamente al tratamiento analgsico,
pero que habitualmente cede dentro de las tres
primeras semanas.
3) Si el DL fuera hiperagudo, que requiera analgesia
continua por va parenteral, ingresar para tratamiento
del dolor.

4) Derivar el paciente a su mdico tratante, quin
determinar la causa del Dolor Lumbar, actuando como
eje del equipo multidisciplinario.

PAUTAS DE TRATAMIENTO
DEL DOLOR LUMBAR AGUDO

Lo ms importante del tratamiento es informar al
paciente, de que tiene una patologa de columna, muy
frecuente, benigna y autolimitada.

El tratamiento se basa en un trpode:


1) Terapia fsica
2) Medicacin
3) Fisioterapia


1) Terapia fsica
a) Reposo en cama no ms de 48 horas, en la
posicin que el paciente tolere, que en general es con
las rodillas y piernas flexionadas, que lleva a la
disminucin de la lordosis lumbar, ya sea en decbito
dorsal o lateral.

b) Fro local 20 minutos por hora, no ms de una
semana. Acta por hiperemia reactiva.

c) Alternancia actividad reposo, luego de las 48 horas,
evitando la inactividad; con reintegro progresivo a sus
actividades.

d) Actividad fsica suave de acuerdo a la tolerancia del
dolor, caminar, bicicleta fija, natacin, despus de la
primera semana.

2) Medicacin

a) Analgsicos
puros por va oral con horario, que pueden ser:
ketorolac o eventualmente, propoxifeno; ste por corto
perodo de tiempo.

b) Antiinflamatorio no esteroideo, por va oral con
horario: diclofenac cada 8 horas.
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c) Ansioltico y relajante muscular va oral con
horario: diazepam 10 mg o bromazepam 6 mg.
Medio comprimido maana y tarde y un
comprimido en la
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noche. Si no hay mucho componente de ansiedad,
una alternativa puede ser un relajante de accin
perifrica como la orfenadrina, va oral en la noche.

3) Fisioterapia
a) Localizada en musculatura paravertebral
lumbar: Electroanalgesia con TENS.

b) Rehabilitacin postural de columna, despus de
la primera semana cuando haya disminuido el dolor.

c) Hidroterapia, tambin luego que haya
disminuido el dolor.

En los pacientes con lumbalgia atpica, con un
sndrome doloroso con gran contractura cervico-
lumbar, adquiere gran importancia: escuchar al
enfermo y la fisioterapia miorrelajante.

Si el paciente mejora, se reintegra lo antes posible
a su actividad laboral . Puede beneficiarse del uso
de un cors u ortesis flexible, tambin conocida
en el mercado, como faja laboral lumbosacra,
sobretodo para aquellos pacientes que realizan
tareas de esfuerzo.

Si bien, el beneficio de la misma no est
demostrado; le confiere al paciente, una sensacin
de bienestar y de mayor seguridad, para su
reintegro precoz al trabajo.

El paciente debe ser derivado al equipo
multidisciplinario, para ser incluido en el programa
de prevencin del Dolor Lumbar Crnico.

El 20% de los pacientes no mejoran, dentro de las
primeras tres semanas; sobretodo aquellos con
dolor radicular.

En estos pacientes indicamos:

1) Un analgsico va oral.

2) Un ansioltico va oral.

3) Un neuroprotector intramuscular, que asocia un
corticoide como la dexametasona con complejo B.
Una dosis diaria los tres primeros das y luego,
una dosis da por medio durante tres das ms.

4) Un AINE intramuscular diario como puede ser:
diclofenac.

5) Fisioterapia termoanalgsica o electro-analgsica y
masoterapia .

6) Radiografa de columna lumbosacra de perfil y
ntero-posterior con preparacin .

Si luego de un mes a un mes y medio de tratamiento
no mejora y persiste el dolor irritativo radicular, que nos
orienta a una causa compresiva, se pide una
Tomografa axial computada. Si el cuadro clnico es
claro: por ej. un paciente joven con un dolor de tipo
discognico, que instala post-esfuerzo una lumbocitica
irritativa tpica, se puede prescindir de la TAC, por que
el diagnstico es clnico.

6) El siguiente paso, en el tratamiento de sta etapa
evolutiva del dolor lumbar: es la Terapia del dolor.
Realizada por el anestesilogo especialista mediante
el uso de anestsicos y corticoides: bloqueo epidural
y el bloqueo selectivo de las Races L5 y S1, con
buenos resultados. El bloqueo de las facetas
articulares y de la articulacin sacroilaca, son proce-
dimientos diagnsticos y teraputicos.

7) La traccin lumbar sostenida horizontal, con
grandes cargas. Esta tcnica ocupa un lugar de
importancia en el tratamiento conservador de la hernia
discal; como lo demostr el Dr. Julio Tarabini en su
trabajo, donde trat 40 pacientes con lumbocitica por
hernia de disco, logrando buenos resultados en ms de
la mitad de los casos (8)

El tratamiento de la lumbocitica por hernia de disco,
es de tratamiento conservador. Las hernias discales
sintomticas tratadas de manera conservadora, tienen
un buen pronstico en el 92% de los casos, lo que
indica que no ms de un 10% de los pacientes con
sintomatologa son subsidiarios de tratamiento
quirrgico.

Un trabajo monogrfico realizado recientemente en
nuestro medio, por el Dr. Radiccioni, sobre el
seguimiento de 67 pacientes operados de hernia discal,
muestra que los resultados a 5 aos, fueron regulares
y pobres en un 54% de los casos, coincidiendo con
otras estadsticas internacionales (7)

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La indicacin de tratamiento quirrgico de la hernia
discal: es una lumbocitica hiperlgica mantenida
en el tiempo que no respondi al tratamiento
conservador
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o una lumbocitica con parlisis radicular; pero
ninguna de stas dos situaciones constituyen una
urgencia quirrgica.

ENCARE DEL TRATAMIENTO
DEL DOLOR LUMBAR CRNICO

Definicin: El DLC es aquel dolor que se
mantiene por encima de los tres meses desde su
comienzo. Menos de un 5% de los pacientes que
experimentan un dolor lumbar, llegan a cumplir
ste requisito. Los pacientes con DLC son los
responsables de, como mnimo, el 85% del costo
total de las indemnizaciones y de la prdida de
jornadas laborales del total del costo del tratamiento
del dolor lumbar.

Al igual que ocurre con el dolor lumbar agudo,
existen mltiples causas potenciales de DLC, como
podran ser las de origen discal, facetaria, muscular,
ligamentaria, tendinosa; si bien la delimitacin de un
diagnstico preciso, suele ser muy difcil de
determinar.

En contra de lo que ocurre con el dolor lumbar
agudo, el DLC, suele llevar consigo una importante
carga psico-social.

La calidad de la relacin que se establece con el
paciente es uno de los factores que inciden en la
eficacia y en la evolucin del tratamiento.
Teniendo esto en cuenta, deben considerarse
algunos aspectos, con el fin de establecer una
buena alianza teraputica:

1) Es preciso que el mdico acepte la realidad del
dolor. El dolor es real, puede ser psquico pero no
imaginario.

2) El paciente debe ser informado acerca de su
pronstico y tratamiento, evitando crear
expectativas poco realistas, es importante
considerar que siempre habr medios para aliviar el
sufrimiento y reducir la incapacidad.

3) El paciente debe tener la seguridad de que
continuar siendo tratado, aunque no haya mejora
inmediata. El temor al abandono es muy frecuente
en los pacientes con dolor crnico.
4) Cuando se presuma una causa probablemente
psquica para el dolor, debe explicrsele al paciente, en
forma amptica y en actitud de aceptacin, que el
dolor puede tener un origen incierto o que puede ser
producto de tensin psicolgica y que puede ser
tratado.

5) Si se considera la posibilidad de intervencin
psiquitrica, la indicacin debe ser cuidadosamente
explicada, como parte natural de la evaluacin y
tratamiento de todo dolor crnico, debido a las
consecuencias emocionales que ste puede tener y
que a su vez agravan o mantienen el dolor.

6) Se debe motivar al paciente para que tome un rol
activo y de cooperacin en el tratamiento ayudndolo a
acrecentar el sentimiento de control del dolor a travs
de acciones especficas.

El mejor tratamiento del Dolor Lumbar Crnico es
prevenirlo.

Prevencin del dolor lumbar crnico

La mejor manera de prevenirlo, es reconocer y
combatir precozmente los factores de riesgo:

1) Ansiedad y depresin: Los pacientes con
antecedentes de ansiedad y depresin tienen mayor
riesgo de desarrollar una lumbalgia crnica (15).

2) Reforzamiento de la conducta dolorosa, por parte
del mdico.
El mdico no debe decirle al paciente, que por los
estudios imagenolgicos, tiene la columna deshecha
por la artrosis y que no hay nada para hacerle. Por el
contrario, se le debe decir: que no est demostrado
que el proceso de envejecimiento disco-vertebral
fisiolgico, sea la causa de dolor; esto evitar que el
paciente se identifique como un enfermo crnico
discapacitado.

3) Reforzamiento de la conducta dolorosa por parte de
los familiares. La informacin y orientacin teraputica
debe necesariamente incluir a la familia con el fin de
evaluar y modificar criterios evitando el reforzamiento
de la conducta dolorosa.
4) Tabaquismo: Los fumadores son ms propensos a
sufrir un DLC (15)
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5) Obesidad: La relacin obesidad y DLC est
bien estudiada (16)

6) Actividad laboral: Trabajo de esfuerzo; trabajos
que requieren inmovilidad prolongada en sedes-
tacin o bipedestacin con movimientos repetitivos.
Disconformidad laboral.
La prevencin va dirigida a la reeducacin de los
hbitos laborales.

7) Sucesos vitales estresantes y soporte social.

8) Sedentarismo. El sistema muscular perdido,
sobretodo el de la cincha abdominal y de las
cinturas pelvianas, predispone a un desequilibrio y
a una inestabilidad del raquis. La actividad fsica
recreativa, puede paliar en parte las situaciones
estresantes psicofsicas de los dos factores
anteriores .

9) El poseer una lumbalgia atpica o psicgena
es un factor predisponente de DLC muy
importante.

Este tipo de Lumbalgias habitualmente presentan
un Sndrome Doloroso Crvico Dorso-lumbar.
(SDCD) caracterizado al examen fsico: por
contractura dolorosa y limitacin funcional de las
regiones crvical y lumbar o crvico-dorso-lumbar.
Hay un signo constante en estos sndromes y es la
contractura muscular cervical, y es hacia donde
tiene que ser dirigido el tratamiento miorelajante.

La ciruga raramente es la solucin del problema.

Estas lumbalgias, se pueden clasificar de acuerdo
al grado de afectacin de las distintas regiones en
5 grados, donde la constante es la contractura
cervical (9)

Tanto la prevencin como el tratamiento del
Dolor Lumbar Crnico deben estar a cargo de un
equipo multidisciplinario. Siempre los costos de
prevencin sern mucho menores, que los de
tratamiento y redundar en beneficio del paciente;
del sistema de salud y de seguridad social.

Este equipo debe ser integrado por el mdico de
cabecera; fisiatra; fisioterapeuta; asistente social;
licenciado en educacin fsica; dietista y para
descartar la causa orgnica de la enfermedad y
tratamiento del dolor: reumatlogo; neurlogo;
neurocirujano; anestesilogo especializado en Terapia
del dolor, traumatlogo y psiquiatra.

El mdico de cabecera debe ser el mdico de
referencia del paciente y el eje del equipo
multidisciplinario .

El psiquiatra, debe conocer la patologa dolorosa
lumbar y ser un gran apoyo para el paciente y de
gran ayuda para el equipo, detectando precozmente las
manifestaciones de la conducta anormal de
enfermedad y cuadros psicopatolgicos donde el dolor
puede aparecer como sntoma.

El asistente social, aportar al equipo informacin,
sobre sucesos vitales estresantes en la vida del
individuo y la manera de minimizar los mismos.

El equipo fisitrico, tendr como objetivo: cortar el
crculo vicioso de contractura que aumenta el dolor y
dolor que aumenta la contractura. Orientar al paciente
en la rehabilitacin de columna ; lo estimular y
reorientar en la realizacin de las actividades fsicas.

Incluir al paciente en un programa personalizado, de
estabilizacin muscular lumbar dinmica (17)

El educados fsico supervisar las actividades fsicas y
deportivas aerbicas, de acuerdo a la edad y la
condicin fsica del individuo .

El anestesista orientar al traumatlogo en el origen del
dolor y realizar el tratamiento del mismo.

El reumatlogo es fundamental en el tratamiento
mdico de la lumbalgia crnica y descartar causas
reumatolgicas de la misma.

Son vlidas como tratamiento coadyuvante, la terapia
de la Medicina no tradicional, como la alfa-bitica;
manipulacin o quiropraxia; acupuntura y yoga .
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TRATAMIENTO DEL DOLOR LUMBAR
CRONICO
La ciruga raramente es la solucin del problema en
el DLC.

En el 85% de los casos no podemos determinar
cual es la causa del DLC, an apoyndonos en los
avances tecnolgicos de la imagenologa y en los
Test de reproduccin del dolor.

Se estudia que la sustancia P es un neuropptido
almacenado en el ganglio de la raz dorsal, que
interviene en el umbral del dolor y que se encuentra
en bajas concentraciones en el lquido cefalo-
raqudeo de los pacientes con DLC.

En el 97% de los casos el tratamiento es
conservador y slo el 3% de los pacientes con DLC
son candidatos a la ciruga.

La artrodesis o fijacin vertebral quirrgica, da
regulares y malos resultados en un 20 a 30% de los
casos.

El 70-80% restante, tienen una evolucin favorable,
durante los primeros 5 aos postoperatorios; luego
de los cuales, muchos pacientes comienzan a
quejarse de dolor lumbar, seguramente originado
en los sectores de columna no fijados.

Tratamiento del DLC secundario a
espondilolistesis

Las espondilolistesis degenerativas de tipo
artrsico, son ms frecuentes de ver en mujeres
obesas a los 50 aos aproximadamente.

La sintomatologa dominante es la lumbalgia de
tipo mecnica, con irradiacin no radicular, que
aumenta sobretodo con la bipedestacin o la
extensin de la columna lumbar.

Cuando realmente son la causa del dolor, ste se
puede originar por inestabilidad mecnica ; por lo
que la utilizacin de sistemas de contencin
mecnica externos, como la faja lumbar o el cors
lumbosacro, permiten mejorar la sintomatologa
dolorosa lumbar, junto con la fisioterapia de
fortalecimiento de la cincha abdominal.

La alternativa quirrgica: descomprimir las races, si
hay estenosis del canal y estabilizar los
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segmentos inestables mediante una artrodesis
postero-lateral.

Tratamiento del DLC secundario a estenosis
del canal lumbar.

Frente a un paciente aoso, con un dolor lumbar
con irradiacin radicular uni o bilateral; una vez
descartada la causa de compresin tumoral; se
debe pensar en una estenosis del canal lumbar,
por frecuencia degenerativa artrsica de las tres
articulaciones: disco y articulaciones
interapofisarias.

La TAC de columna lumbosacra, si es coincidente
con la clnica, confirma y topografa la estenosis.

El tratamiento dentro de lo posible debe ser
conservador, sobretodo cuando el dolor lumbar
predomina sobre el radicular.

El tratamiento conservador se basa en el
fortalecimiento de la musculatura abdominal; terapia
del dolor y soporte externo por medio de cors
lumbosacro.

El tratamiento quirrgico: es la liberacin del canal
con o sin artrodesis.

Tratamiento del DLC secundario a un sndrome
facetario.

Hoy en da est discutido, que las alteraciones
degenerativas artrsicas de las carillas articulares
interapofisarias, sean la causa del dolor lumbar.

La infiltracin de las facetas articulares con
corticoides, usado como test diagnstico y
teraputico, no siempre son efectivas.

Como lo demuestra un estudio aleatorio en 95
pacientes; donde se inyect las articulaciones
interapofisarias posteriores. A unos pacientes se
le inyect, metilprednisolona y a otros, suero salino
como placebo. Seis meses despus de la
infiltracin: el 22% de los pacientes tratados con
metilprednisolona y el
10% de los infiltrados con placebo, tenan menos
dolor y una mejor movilidad lumbar.

Los autores concluyen: que la inyeccin de acetato
de metilprednisolona en las articulaciones
interapofisarias, tiene poca efectividad en el
tratamiento de los pacientes con dolor lumbar
crnico (18)
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Muchos autores plantean, realizar la infiltracin o
bloqueo facetario combinado con una infiltracin o
bloqueo epidural, argumentando que en el proceso
degenerativo artrsico participa tambin el disco
intervertebral, que para ellos fue el culpable de la
sobrecarga de las pequeas articulaciones
interapofisarias.

El tratamiento quirrgico alternativo , es la
artrodesis circunferencial de los segmentos mviles
implicados.

Tratamiento del DLC de tipo discognico.

Como ya fue mencionado en varias oportunidades
en ste trabajo, no hay correlacin antomo-
clnica, ni correlacin entre la clnica y la
imagenologa, entre la protrusin discal y el dolor
lumbar.

El tratamiento es conservador mdico-fisitrico.
Si no mejora, se indica terapia del dolor.
Si no tiene dolor radicular, se indica el bloqueo
epidural.

Si tiene dolor radicular, se realiza bloqueo selectivo
de la raz afectada.


BIBLIOGRAFA
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Psiquiatra integrante del equipo tcnico de
columna de CEDEFCO del boletn informativo
anual nmero 3 del ao 1996.

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CEDEFCO Nmero 6 Agosto 1998.

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traumatologa. Edicin nmero 4

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(7) Hernia discal. Anlisis sobre 67 casos tratados
quirrgicamente en el IOT. Monografa
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488)

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