Gua de Referencia

Rpida





Diagnstico y Tratamiento de la Infeccin
Crnica por Virus de Hepatitis B





GPC
Gua de Prctica Clnica
Nmero de Registro ESPACIO PARA SER LLENADO POR CENETEC
Diagnostico y Tratamiento de la Infeccin Crnica por Virus de Hepatitis B
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Gua de Referencia Rpida
Clave CIE 10 B18.1 Hepatitis Viral Tipo B Crnica, sin Agente Delta

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Diagnostico y Tratamiento de la Infeccin Crnica por Virus de Hepatitis B

ISBN en trmite

DEFINICIN
La hepatitis B crnica es una enfermedad crnica necroinflamatoria del hgado causada por la infeccin persistente
por virus de la hepatitis B, el cual es un virus DNA, hepatotropo, perteneciente a la familia hepadnaviridae. La
hepatitis B crnica puede subdividirse en HBeAg positivos y HBeAg negativos. Los criterios diagnsticos para la
infeccin crnica por el VHB incluyen: persistencia de la infeccin (HBsAg +) superior a 6 meses, nivel de DNA del
VHB > 104 copias/ml, niveles de ALT/ AST persistentemente o intermitentemente elevados y evidencia de hepatitis
crnica con moderada o severa necroinflamacin en la biopsia heptica.

PREVENCIN PRIMARIA
En nuestro pas se estima que 1.7 millones de mexicanos, han presentado infeccin por este virus y 107,000 son
portadores crnicos
A pesar de que en Mxico existe baja endemicidad para el VHB, las personas infectadas pueden continuar
transmitiendo la infeccin por VHB. Esto genera la necesidad de emplear estrategias especficas que lo limiten,
tales como: regulaciones de bancos de sangre, programas de vacunacin, cumplimiento de normas y
procedimientos sanitarios, mtodos de esterilizacin en los hospitales y clnicas, incluidos los dentistas
El virus de hepatitis B (VHB) se transmite va perinatal, percutnea y por contacto sexual, as como por contacto
estrecho persona-persona, presumiblemente cuando existen heridas en la piel, particularmente en nios y en
reas endmicas
En el adulto, el riesgo de desarrollar infeccin crnica por el VHB, despus de una exposicin aguda es del 5%
La transmisin vertical ocurre en 90% de los embarazos de las madres con HBeAg positivo y en cerca del 10%
de las que tienen positivo el HBsAg. Mas del 90% de los recin nacidos infectados llegan a ser portadores
crnicos
La transmisin vertical del VHB se reduce en un 90% con la aplicacin de la inmunoglobulina especfica para
hepatitis B, razn por la cual los recin nacidos de madres infectadas por el VHB deben recibir inmunoglobulina
especfica y vacuna contra el virus de la hepatitis B, de forma inmediata al nacimiento (eficacia del 95% en la
prevencin de la transmisin perinatal del VHB)
La vacuna contra la infeccin por VHB se aplica en tres dosis por va intramuscular a los 0, 1 y 6 meses. Produce
anticuerpos protectores en aproximadamente el 30% - 55% de los adultos sanos < 40 aos despus de la primera
dosis, del 75% despus de la segunda dosis y > 90% despus de la tercera dosis
La edad > 40 aos, el tabaquismo, la obesidad, el inmunocompromiso (VIH, pacientes con transplante y
hematolgicos) y los factores genticos disminuyen la respuesta a la vacuna contra VHB
La vacunacin debe ofrecerse en principio a personas no vacunadas en riesgo de infeccin y a los grupos de alto
riesgo
Se debe evaluar la respuesta a la vacunacin en las personas que mantienen un riesgo alto de infeccin (hijos
de madres portadores de HBsAg, trabajadores de salud, pacientes en dilisis y compaeros sexuales de portadores
del VHB). La prueba de respuesta a la vacunacin debe tener ttulos sricos de anticuerpos (anti HBs) > 10
UI/L, idealmente >100i.u./l) entre 4 a 12 semanas despus de la ltima dosis
La prueba post-vacunacin se debe realizar entre los 9 y 15 meses de edad en los bebs de madres portadoras y,
dos meses despus de la ltima dosis en las dems personas
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En personas inmunocompetentes que respondan a la vacunacin inicial es probable que las dosis adicionales de la
vacuna no se requieran en los 15 aos siguientes
Los pacientes con VIH que tienen una cuenta de CD4+ < 200, muestran un ndice de respuesta reducida del 40%
a la vacuna. La administracin de una dosis doble, incrementa la respuesta en un 13%. El efecto a la
administracin de la vacuna es directamente proporcional a la cuenta de CD4 e inversamente proporcional a la
carga viral
Si los pacientes inmunocomprometidos no responden a las tres dosis dobles iniciales, se recomienda repetir la
vacunacin, una vez que se tenga un conteo de CD4/mm
3
> 500 y una carga viral indetectable. Los pacientes
inmunocomprometidos necesitan ser vigilados y proporcionar dosis adicionales, cuando los niveles anti-HBs se
encuentren por debajo de 100 UI./I


PREVENCIN SECUNDARIA
Grupos de riesgo e identificacin de factores de mal pronstico
Los grupos de alto riesgo de infeccin para VHB, incluyen: personas que nacieron en reas endmicas con alta
prevalencia del VHB, pareja o contacto sexual de personas HBsAg-positivos, personas con mltiples parejas
sexuales o antecedente de enfermedades de transmisin sexual, hombres que tienen sexo con hombres, reclusos
de medios penitenciarios, drogadictos que utilizan jeringas compartidas, aquellos con elevacin crnica de ALT o
AST, personas infectadas con VHC, VIH, pacientes sometidos a dilisis, mujeres embarazadas y personas que
requieren terapia inmunosupresora
Se recomienda realizar prueba de deteccin para VHB a los grupos de alto riesgo. La prueba debe incluir HBsAg y
anti-HBs
En pacientes inmuno- comprometidos, la prueba debe incluir HBsAg y anti-HBc. Toda las personas con estado
seronegativo deben ser vacunadas
Todas las personas con infeccin crnica por el VHB sin historia de hepatitis A deben recibir dos dosis de de
vacuna contra hepatitis A, con una diferencia en su aplicacin entre 6 y 18 meses, ante le riesgo de desarrollar
hepatitis A aguda fulminante
Es fundamental un seguimiento de los pacientes de alto riesgo y evaluar la epidemiologa de las infecciones
adquiridas por transfusin de hemoderivados en los centros de atencin. En pacientes mexicanos
multitransfundidos, el riesgo de adquirir infeccin por VHB es mayor en pacientes con enfermedad renal terminal
que se encuentran en hemodilisis (OR, 3.7; IC 95%, 1.4-9.9) y en pacientes transplantados (OR, 4.2; IC 95%,
1.4-12.1)
El riesgo de infeccin despus de la transfusin de sangre y trasplante de rganos no hepticos (riones, los
pulmones, corazn) de personas con anti-HBc es de 0 a 13%
No existen medidas dietticas especficas que demuestren un efecto sobre la progresin de la hepatitis B. Sin
embargo, el consumo en exceso de alcohol (>20 g/da en la mujer y > 30 g/da en el hombre) puede ser un
factor de riesgo para el desarrollo de cirrosis. El consumo excesivo de alcohol, carcingenos como aflatoxina y el
tabaquismo, constituyen factores que incrementan el riesgo de cirrosis y hepatocarcinoma
Se debe aconsejar a todos los pacientes con infeccin crnica por VHB, modificar el estilo de vida, evitar
actividades de riesgo, tomar medidas de prevencin para limitar la transmisin e informarles sobre la importancia
del seguimiento a largo plazo
Es prioritario proporcionar una detallada explicacin de la enfermedad, con nfasis en las complicaciones a largo
plazo. Se debe sugerir a los pacientes infectados no donar sangre. La incidencia anual de cirrosis en pacientes con
infeccin crnica por el VHB es de aproximadamente 6%, con una incidencia acumulada de 20% a los cinco aos
Se deben evitar contactos sexuales sin proteccin con portadores positivos para antgeno de superficie (HBsAg).
Los compaeros sexuales de portadores del VHB tienen mayor riesgo de infeccin y deben ser vacunados si son
negativos para marcadores serolgicos del VHB
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Se recomienda la aplicacin de 500 UI de inmunoglobulina contra hepatitis B (HBGI) posterior a un contacto
sexual sin proteccin con un portador del VHB, o bien en caso de exposicin con objetos punzocortantes y
hemoderivados de portadores de VHB. La aplicacin debe ser en las primeras 48 horas y no despus de 7 das del
contacto
El genotipo desempea un papel importante en la progresin del VHB y en la respuesta al tratamiento con
interfern. Se han identificado nueve genotipos del VHB, denominados de la A a la I
Los genotipos B y C, predominan en Asia, mientras que los genotipos F y H predomina en Latinoamrica. El
genotipo H, se ha detectado principalmente en Mxico y, le genotipo F en la regin del Centro y Sur de Amrica
Durante la administracin de interfern, los pacientes con genotipo A y B se han asociado con una mayor tasa de
seroconversin del HBeAg en comparacin con los genotipos C y D
Los factores del husped y del VHB que incrementan el riesgo de desarrollar cirrosis son: edad avanzada (mayor
exposicin a la infeccin), niveles elevados DNA del VHB, consumo habitual de alcohol, coinfeccin con virus de
hepatitis C, D y virus de inmunodeficiencia humana
La presencia de HBeAg y niveles elevados de carga viral del VHB, son factores de riesgo independiente para el
desarrollo de cirrosis y hepatocarcinoma
El sexo masculino, la historia familiar de cncer heptico, la edad avanzada, la historia de reversin de anti-HBe a
HBeAg, la presencia de cirrosis, el genotipo C del VHB y la coinfeccin con VHC son factores de riesgo para el
desarrollo de hepatocarcinoma

DIAGNOSTICO CLNICO, ESTUDIOS DE LABORATORIO, IMAGEN,
HISTOPATOLGICOS Y ESPECIALES
En el adulto, la infeccin por el VHB, habitualmente no se asocia con una enfermedad sintomtica
La infeccin crnica por el VHB, tiene cuatro fases, de acuerdo a la presencia o ausencia del HBeAg, carga viral,
nivel de ALT y hallazgos histolgicos. Las fases de la infeccin crnica por VHB son: a) Inmunotolerancia, b)
Inmunoeliminacin, c) Portador inactivo y d) Hepatitis crnica HBeAg negativa (ver definicin operacional)
La evaluacin inicial del paciente con infeccin crnica por VHB deber incluir: historia clnica completa,
investigar factores de riesgo para infeccin, investigar antecedente de enfermedades de transmisin sexual,
consumo de alcohol e historia familiar de infeccin por VHB y cncer heptico
Es prioritario investigar sistemticamente otras causas de enfermedad heptica crnica, entre ellas, coinfeccin
(virus de hepatitis C, D y VIH) y comorbilidades (enfermedad heptica alcohlica, autoinmune o metablica con
esteatosis o esteatohepatitis)
La exploracin fsica se debe enfocar en la bsqueda de signos y sntomas de enfermedad heptica crnica y
cirrosis (eritema palmar, telangiectasias, ginecomastia, atrofia testicular) hipertensin portal (ascitis, circulacin
abdominal colateral, esplenomegalia) y falla heptica (ictericia, encefalopata)
La evaluacin de la severidad de la enfermedad heptica debe incluir marcadores bioqumicos (aspartato
aminotransferasa (AST), alanino aminotranferasa (ALT), gamma-glutamil transpeptidasa (GGT), fosfatasa
alcalina, tiempo de protrombina y albmina srica. Se recomienda solicitar biometra hemtica completa y
estudios de funcin renal
Se debe solicitar ultrasonido abdominal en todos los pacientes con infeccin crnica por VHB, siendo fundamental
investigar signos de cirrosis heptica, hipertensin portal y lesiones hepticas
En la evaluacin del paciente con sospecha o infeccin crnica por VHB se debe solicitar pruebas de replicacin
del virus HBeAg, anti-HBeAg y DNA del VHB. Tambin se recomienda solicitar el anticuerpo IgM para la fraccin
core (anti-HBc)
Las pruebas de reaccin en cadena de polimerasa (PCR) disponibles habitualmente tienen un lmite de deteccin
de 50-200 IU/mL (250-1,000 copies/mL). Recientemente, pruebas de PCR en tiempo real, mejoran la
sensibilidad y su lmite de deteccin es de 5-10 IU/Ml
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Se recomienda determinar carga viral a todo paciente con infeccin crnica por VHB. La deteccin de carga viral
del VHB constituye un elemento esencial para el diagnstico, toma de decisin teraputica, as como para
establecer un plan de seguimiento, por otra parte, el genotipo proporciona informacin respecto al riesgo de
progresin del VHB, as como de la respuesta al tratamiento con interfern
En el seguimiento de la carga viral, se recomienda emplear la prueba de reaccin en cadena de polimerasa en
tiempo real, debido a su buena sensibilidad, especificidad y exactitud diagnstica
Los niveles en suero de la carga viral del VHB deben expresarse en UI/ml, para asegurar la comparabilidad. Es
recomendable utilizar la misma prueba en el mismo paciente permitiendo evaluar la eficacia de la intervencin
Los criterios para establecer la infeccin crnica por VHB son: 1) HBsAg + por ms de 6 meses, 2) carga viral (
20,000 UI/ ml (10
5
copias/ml), valores ms bajos 2,000- 20,000 UI/ml (10
4
10
5
copias/ml) son observados
en HBeAg negativos, 3) Niveles de ALT/ AST persistentemente o intermitentemente elevados y 4) Biopsia
heptica con hepatitis crnica con moderada o severa necroinflamacin
Los criterios para establecer el estado de portador inactivo HBsAg son: 1) HBsAg + por ms de 6 meses; 2)
HBeAg -, anti HBe +; 3) carga viral 2,000 UI/ml; 4) Niveles ALT/AST persistentemente normales; 5) La
biopsia heptica confirma ausencia de hepatitis significativa
Los criterios para establecer hepatitis B resuelta son: 1) Historia previa conocida de hepatitis B aguda o crnica o
la presencia de anti HBc , anti HBs; 2) HBsAg negativo; 3) DNA VHB indetectable; 4) Niveles de ALT normales
La deteccin de carga viral (DNA del VHB) en ausencia de HBsAg, con o sin la presencia de anticuerpos anti-VHB
fuera del perodo de ventana de la fase aguda, define infeccin oculta por VHB. La frecuencia del diagnstico de
hepatitis B oculta depende de la sensibilidad de las pruebas de cido nucleico para detectar el DNA del VHB as
como de la prevalencia de la infeccin en la poblacin en estudio
La hepatitis B oculta ha sido descrita en pacientes con carcinoma hepatocelular, en individuos con infeccin
crnica por VHB y VHC y en pacientes con inmunocompromiso (VIH, transplante y enfermedades
hematolgicos). En pacientes VIH positivo con CD4+ > 200 clulas, con HBAg + y anti-HBc +, se sugiere solicitar
carga viral para VHB en busca de hepatitis B oculta
Se recomienda realizar biopsia heptica para determinar el grado de necroinflamacin y fibrosis en pacientes con
niveles elevados de ALT o DNA de VHB >2000 IU/ml. Es importante que el tamao de la muestra obtenida sea
lo suficientemente grande para precisamente analizar adecuadamente el grado de lesin heptica y fibrosis
En pacientes con hepatitis B crnica HBeAg positivo, se debe considerar biopsia heptica en pacientes con niveles
de ALT elevados mnimamente o de forma fluctuante, especialmente en pacientes mayores de 40 aos
En pacientes con hepatitis B crnica y HBeAg negativo, que tienen niveles bajos de DNA del VHB ( (2,000-
20,000 IU/mL) y niveles de ALT mnimamente elevados o en el lmite normal se debe considerar biopsia
heptica
No debe realizarse biopsia heptica en pacientes con evidencia de cirrosis heptica o en aquellos en los que este
indicado el tratamiento independientemente del grado de actividad o fibrosis
Se debe considerar biopsia en pacientes HBsAg e positivo, con: 1.- Carga viral mayor de 105 copias/ml y ALT
normales; 2.- Opcional si la carga viral es menor de 105 copias/ml y ALT normal
Se debe considerar biopsia en pacientes HBsAg e negativo, s: 1.- Carga viral mayor de 104 copias/ml y ALT
normales; 2.- Opcional si la carga viral es menor de 104 copias/ml y ALT normal
Se debe investigar coinfeccin con otros virus, tales como: anticuerpos del virus de hepatitis C (antiVHC), del virus de
hepatitis D (IgM antiVHD), del virus de hepatitis A (IgM, antiVHA), y ELISA para VIH (virus de inmunodeficiencia
humana)
Existen mtodos no invasivos que permiten evaluar el grado de fibrosis, entre los que se incluyen biomarcadores
(Fibrotest), elastografa (Fibroscan) y APRI
El fibrotest es una alternativa eficaz respecto a la biopsia heptica en pacientes con hepatitis crnica por VHB, para
determinar el grado de fibrosis. Es importante destacar que la determinacin de biomarcadores o los resultados de una
biopsia por s solos, no son suficientes para la toma de decisin definitiva en un paciente determinado, se requiere la
interpretacin integral de los datos clnicos y biolgicos
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TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Las indicaciones de tratamiento en pacientes HBeAg-positivo y HBeAg-negativo con infeccin crnica por VHB,
requiere considerar la combinacin de tres elementos: nivel de carga viral, nivel srico de aminotransferasas, as
como, el grado y estadio histolgico
El objetivo del tratamiento de la hepatitis B crnica, es mejorar la calidad de vida y sobrevida al prevenir la
progresin de la enfermedad a cirrosis, cirrosis descompensada, enfermedad heptica en estado terminal,
hepatocarcinoma y muerte. Esta meta se logra al suprimir de forma sostenida la replicacin del VHB
Se debe considerar tratamiento en aquellos pacientes con niveles de DNA VHB alrededor de 2000 UI/ml
(aproximadamente 10,000 copias/ml), niveles de ALT por arriba del limite superior normal y evidencia en la
biopsia heptica o mediante marcadores no invasivos (Fibrotest) de actividad necroinflamatoria moderada o
severa y/o fibrosis al menos A2 o estadio F2 METAVIR
Deben ser considerados para tratamiento, los pacientes con cirrosis heptica compensada y DNA VHB detectable,
incluso si las cifras de ALT son normales o la carga viral es menor de 2000 UI/ml (10,000copias)
Los pacientes con cirrosis heptica descompensada requieren tratamiento antiviral urgente con anlogos
nucletidos. La supresin viral rpida y la prevencin eficaz de la resistencia son elementos mandatarios en este
grupo
No requieren tratamiento los pacientes con elevacin leve de ALT (< 2 veces el lmite superior normal) y lesiones
histolgicas leves (< A2F2 del score METAVIR). El seguimiento es obligatorio
La seroconversin HBeAg es considerada como uno de los desenlaces ms importantes del tratamiento en
pacientes con infeccin crnica por el VHB. En los pacientes HBeAg positivo, la seroconversin HBe permanente
es una desenlace final satisfactorio, que ha demostrado estar asociado con un mejor pronstico
En pacientes con HBeAg positivo y HBeAg negativo, el desenlace ideal al trmino de la terapia, es la prdida
sostenida de HBsAg con o sin seroconversin a anti-HBs. Lo anterior se asocia con una remisin completa de la
actividad de la hepatitis B crnica y mejora de los desenlaces a largo plazo
En el paciente HBeAg positivo que no alcanza la seroconversin HBe y en los pacientes HBeAg negativo, el
mantener una carga viral indetectable con anlogos ncleos(t)idos o una carga viral indetectable sostenida
despus de tratamiento con interfern, constituyen una meta final deseable
En pacientes sin cirrosis, se recomienda el inicio de terapia antiviral cuando el nivel de DNA del VHB es al menos
de 1.0 x 10
5
c/ml (2.0 x 10
4
IU/ml), existe elevacin del nivel de ALT (dos veces por arriba del lmite superior
normal por al menos 3 meses) y hay presencia de hepatitis interfase o fibrosis significativa en la biopsia heptica
Existen dos principales tipos de terapias disponibles para el tratamiento de pacientes con infeccin crnica por
VHB: los interfernes (inmunomoduladores) y los antivirales (anlogos nucleos(t)idos) que interfieren con la
replicacin del DNA del virus de hepatitis B
Ocho agentes han sido aprobados por la FDA en Estados Unidos para el tratamiento de infeccin crnica por
VHB: interferones alfa (2b y 2a), anlogos ncleos(t)idos (lamivudina, adefovir, entecavir, tenofovir y
telbivudina, emtricitabina), los cuales pueden ser utilizados como monoterapia o en combinacin
La administracin de interfern alfa como opcin teraputica del paciente con infeccin crnica por VHB,
incrementa la incidencia de seroconversin HBeAg y prdida de HBsAg, prolonga la remisin clnica y mejora la
histologa heptica
Los pacientes que responden al tratamiento con interfern mejoran la sobrevida y reducen el riesgo de desarrollar
hepatocarcinoma
En pacientes con infeccin crnica por VHB, la administracin de peg-interfern alfa-2a comparado con
interfern alfa 2a convencional es superior en eficacia respecto a la eliminacin de HBeAg, supresin de la carga
viral y normalizacin de los niveles de ALT
Una ventaja del interfern es que no est asociado con el desarrollo de resistencia antiviral

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El interfern pegilado debe considerarse como opcin teraputica til en pacientes sin ninguna contraindicacin,
debido a la elevada probabilidad de alcanzar respuesta sostenida comparado con los anlogos ncleos(t)idos,
particularmente en pacientes HBeAg-positivo
El interfern puede ser empleado como opcin de tratamiento en pacientes con cirrosis compensada, y no en
pacientes con cirrosis avanzada, debido a que incrementan el riesgo de sepsis y descompensacin
Los predictores de respuesta para la serconversin HBe, previa al tratamiento con interfern son: baja carga viral
(DNA VHB menor de 10
7
IU/ml o 7 log
10
IU/ml), niveles sricos elevados de ALT (arriba de 3 veces el lmite
superior normal), as como elevados ndices de actividad mediante la biopsia heptica
La probabilidad de alcanzar una mayor eliminacin del HBeAg, se incrementa en pacientes que reciben Peg-
interfern y que tienen genotipo B. Los pacientes que tienen alta probabilidad de tener respuesta a peg-interfern
son aquellos con genotipo A o B, nivel srico de DNA VHB menor 1.0 x 10
9
copias/ml (2.0 x 10
8
IU/ml) y
niveles sricos de ALT dos veces por arriba del lmite superior normal
Es importante considerar que el genotipo por s solo, no debe determinar el tipo de tratamiento a emplear
Se recomienda que la duracin del tratamiento con Peg-IFN sea de un ao, tanto en pacientes HBeAg-positivo y
HBeAg- negativo
Los anlogos ncleos(t)idos constituyen una opcin teraputica de primera lnea en el tratamiento del paciente
con infeccin crnica por VHB, particularmente en pacientes con enfermedad autoinmune, desorden psiquitrico
preexistente o cirrosis avanzada
Los pacientes que no respondieron a tratamiento con interfern (estndar o pegilado) pueden ser retratados con
anlogos ncleos(t)idos (AN), particularmente si hay elevacin en los niveles de ALT. El tratamiento con
anlogos ncleos(t)idos se debe considerar en pacientes no elegibles, que no toleran o no responden a
tratamiento con peg-interfern
Los predictores de respuesta para la serconversin HBe previo a tratamiento con anlogos nucleos(t)idos son:
DNA VHB menor de 10
7
IU/ml o 7 log
10
IU/ml), niveles sricos elevados de ALT (arriba de 3 veces el lmite
superior normal), as como elevados ndices de actividad mediante la biopsia heptica. Una vez que ocurre
seroconversin HBe con anlogos ncleos(t)idos, el tratamiento se debe prolongar de 6 a 12 meses adicionales
(preferentemente)
El empleo a largo plazo de anlogos ncleos(t)idos es recomendado en aquellos pacientes que no alcanzan
respuesta virolgica sostenida. Tambin se recomienda en pacientes con cirrosis heptica independientemente
del estatus HBeAg o seroconversin HBe
La resistencia a lamivudina en monoterapia es de 24% durante el primer ao de tratamiento y, se eleva a 71%
despus de cinco aos. En la actualidad lamivudina no se recomienda administrar en monoterapia debido al
elevado riesgo de resistencia
En caso de resistencia a lamivudina, se recomienda agregar en principio, tenofovir, en caso de no contar con
tenofovir, evaluar uso de adefovir. Es importante considerar que las principales desventajas del uso de lamivudina,
incluyen una elevada incidencia de resistencia antiviral y el alto riesgo de recada al suspender el tratamiento
La combinacin teraputica de peginterfern y lamivudina produce una respuesta virolgica sostenida mayor en
comparacin a la administracin de lamivudina en monoterapia
Se recomienda que el tratamiento de pacientes con infeccin crnica por VHB, se conforme mediante la
combinacin de inmunomoduladores y antivirales, debido una menor eficacia y elevado riesgo de resistencia de la
administracin de lamivudina en monoterapia
La eficacia de telbivudina versus lamivudina en pacientes HBeAg-positivo (n=921) y HBeAg-negativo (n=446)
es superior, debido a que los pacientes que reciben telbivudina, logran una mayor tasa de viremia indetectable y
menor resistencia viral. La Telbivudina debe ser administrado va oral en dosis de 600 mg/da
En caso de resistencia a telbivudina se recomienda agregar tenofovir, en caso de no contar con este ltimo,
emplear adefovir. Se desconoce la seguridad a largo plazo de estas combinaciones

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La administracin de adefovir 10 mg/da durante 48 semanas, en pacientes HBeAg-positivo con infeccin
crnica por el VHB, permite mejora histolgica heptica, reduce los niveles sricos de carga viral y
aminotranferasas e incrementa la tasa de seroconversin HBeAg
La incidencia de resistencia a adefovir durante el primer ao es de 0%, de 22% a los 2 aos y del 28% a los 5
aos de tratamiento. Adefovir debe ser administrado va oral en dosis de 10 mg/da, dosis mayores son efectivas
pero incrementan el riesgo de neurotoxicidad
Es importante considerar que adefovir respecto a tenofovir, es ms caro, menos eficiente y genera elevadas tasas
de resistencia
La proporcin de no respondedores primarios es ms frecuente en pacientes que reciben adefovir (10 a 20%) en
comparacin con otros anlogos ncleos(t)idos, debido principalmente al empleo de dosis subptimas. En este
grupo de pacientes, se recomienda realizar switch a tenofovir o entecavir
En pacientes que reciben lamivudina, adefovir o telbivudina y tienen respuesta virolgica parcial a la semana 24,
se recomiendan dos estrategias: cambiar a una droga ms potente (entecavir o tenofovir) o bien agregar otra
intervencin con la que no comparta resistencia cruzada, agregar tenofovir a lamivudina o telbivudina o bien
agregar entecavir a aquellos que reciben adefovir
La administracin de entecavir versus lamivudina, durante 52 semanas, mostr que la tasa de mejora histolgica,
virolgica y bioqumica es superior con entecavir, disminuyendo significativamente el nivel de DNA del VHB en
pacientes HBeAg-positivo y HBeAg-negativo
De los anlogos ncleos(t)idos disponibles, entecavir tiene el menor riesgo de resistencia antiviral (comparado
con lamivudina, adefovir y telbivudina). Entecavir y telbivudina, ejercen una mayor supresin viral. Entecavir se
debe administrar en dosis de de 0.5 mg/da va oral. La dosis de 1 mg/da se debe administrar en pacientes con
resistencia preexistente a lamivudina
Entecavir y tenofovir tienen un ptimo perfil de resistencia y se recomiendan como anlogos nucles(t)idos de
primera lnea respecto a tratamiento en monoterapia
Los pacientes que fracasaron en alcanzar respuesta primaria (disminucin <2 log en la carga de DNA VHB
despus de al menos 6 meses de tratamiento con anlogos nuclesidos) deben modificar el tratamiento a otra
alternativa o recibir terapia adicional
La elevacin de la carga viral es el primer signo de resistencia antiviral y es a menudo seguido de una elevacin del
nivel de ALT. Es preferible la adicin de un segundo anlogo nucleos(t)idos (AN) en lugar de cambio (switch) a
otra droga para reducir el riesgo de resistencia antiviral a la segunda intervencin
En aquellos pacientes que desarrollan resistencia mientras reciben AN, se debe evaluar tolerancia y apego a
tratamiento
Se debe realizar prueba confirmatoria de resistencia a antivirales, para diferenciar entre falta de respuesta primaria
y brote de infeccin (resistencia), as como para determinar si existe resistencia a mltiples drogas, en pacientes
que han estado sido expuestos a ms de un AN
Todos los pacientes con resistencia virolgica deben recibir terapia de rescate
Ante la presencia de resistencia a tenofovir, se debe investigar genotipo, fenotipo y perfil de resistencia cruzada.
Se recomienda agregar entecavir, telbivudina, lamivudina o emtricitabina. Sin embargo, la seguridad de estas
combinaciones es desconocida
El tratamiento debe reducir la carga viral al nivel ms bajo posible, idealmente por debajo del lmite inferior de
deteccin (10-15 UI / ml), lo que permite garantizar supresin virolgica, remisin bioqumica, mejora histolgica y
la prevencin de complicaciones
Pacientes con hepatitis B crnica y HBeAg positivo
La administracin de peg-interfern- 2a incrementa la tasa de seroconversin en pacientes HBeAg-positivo y mejora
la histologa heptica
La administracin de peg-interfern alfa-2a (180 mcg/semana) y peginterfern ms lamivudina (100 mg/da)
versus lamivudina en monoterapia, durante 48 semanas, ha demostrado mayor eficacia en lograr seroconversin de
HBeAg, supresin de DNA VHB y seroconversin de HBsAg
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La administracin de peg-interfern- 2b en monoterapia (100 mcg/semana + placebo) versus peg-interfern-
2b (100 mcg/semana) + lamivudina (100 mg/da) durante 52 semanas, mostr que el tratamiento de
combinacin mostr una eliminacin mayor de HbeAg en comparacin a la monoterapia [44%] vs [29%]
(p=0.01). Las tasa de respuesta dependen del genotipo (p=0.01), siendo mayor para el genotipo A
El tratamiento antiviral recomendado debe incluir preferentemente peg-interfern (PegIFN-), tenofovir o
entecavir
Los pacientes que tienen elevacin de ALT 2 veces por arriba del lmite superior normal, hepatitis moderada o
severa en la biopsia y nivel de DNA del VHB >20,000 IU/mL, deben ser considerados para recibir tratamiento
Se debe retrasar el tratamiento por 3 a 6 meses en pacientes con enfermedad heptica compensada, para
determinar si ocurre seroconversin HBeAg espontnea
Los pacientes con ictericia y elevacin de ALT deben recibir tratamiento de forma inmediata
Los pacientes con niveles de ALT persistentemente normales o mnimamente elevados (< 2 veces el lmite
normal) no deben iniciar tratamiento
Los pacientes con niveles de ALT persistentemente normales o mnimamente elevados deben iniciar tratamiento,
si existe evidencia de necroinflamacin moderada/severa o fibrosis significativa en la biopsia heptica
En pacientes HBeAg-positivo el tratamiento con anlogos ncleos(t)idos debe mantenerse al menos hasta la
seroconversin HBeAg y hasta alcanzar y mantener una reduccin del nivel de DNA VHB menor a 400 c/ml (80
IU/ml) durante seis meses de tratamiento
En pacientes HBeAg-positivo, la administracin de telbivudina versus lamivudina produce una mayor tasa de
supresin de la carga viral y menor resistencia
Se ha observado seroconversin HBeAg en 21% de pacientes HBeAg-positivo que reciben entecavir durante un
ao, mientras el nivel srico de DNA VHB por debajo de 300 c/ml (60 IU/ml) se observa en 67% de los
pacientes. La proporcin acumulada de pacientes con DNA VHB indetectable (300 c/ml (60 IU/ml) incrementa
a 82% despus de tres aos de tratamiento y la normalizacin del nivel de ALT se alcanza hasta en el 90% y la
prdida de HBeAg hasta en el 39%
La tasa de resistencia a entecavir en pacientes vrgenes a tratamiento con anlogos ncleos(t)idos a los 2 aos de
su administracin es extremadamente baja o rara, 3.6% a 96 semanas en pacientes nave (1.2% anual)
Pacientes con hepatitis B crnica y HBeAg negativo
Los pacientes HBeAg negativo con nivel srico de DNA del VHB >20,000 IU/mL y niveles de ALT elevados > 2
veces el lmite normal deben ser considerados para inicio de tratamiento
Se debe iniciar tratamiento si existe evidencia de inflamacin moderada/severa o fibrosis significativa en la
biopsia heptica
El tratamiento debe iniciar preferentemente con PegIFN-, tenofovir o entecavir
La dosis de peginterfern alfa-2a debe ser de 180 g una vez a la semana y de aplicacin subcutnea
Otros antivirales recomendados incluyen: interfern estndar, adefovir, telbivudina y lamivudina
En pacientes HBeAg-negativo, la administracin de telbivudine versus lamivudina produce una mayor tasa de
supresin de la carga viral y menor resistencia
En pacientes HBeAg-negativo, se desconoce si los anlogos nucleos(t)idos pueden ser interrumpidos de forma
segura, ya que habitualmente lo requieren por tiempos prolongados o indefinidos
Pacientes con resistencia a lamivudina o telbivudina
En pacientes con resistencia a lamivudina, se prefiere emplear adefovir en lugar de switch a entecavir, debido a un
incremento en el riesgo de resistencia a entecavir en este grupo de pacientes
Si adefovir es empleado, la administracin de lamivudina o telbivudina debe continuar indefinidamente para
reducir el riesgo de exacerbacin de la enfermedad durante el perodo de transicin, as como para reducir el
riesgo resistencia subsecuente a adefovir
En pacientes tratados con telbivudina, se recomienda cambio de antiviral si el nivel de DNA VHB es > 400
copias/ml (80 IU/ml) despus de 24 semanas de tratamiento, debido al riesgo de resistencia
Diagnostico y Tratamiento de la Infeccin Crnica por Virus de Hepatitis B
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REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
Se sugiere enviar a segundo nivel, servicio de Medicina Interna, aquellos pacientes con sospecha clnica de
infeccin crnica por el VHB, que tienen factores de riesgo para infeccin por VHB y tienen elevacin
inexplicable de transaminasas
El mdico de segundo nivel debe solicitar o completar pruebas de funcionamiento heptico, ultrasonido de hgado
y vas biliares, pruebas serolgicas Ags VHB positivo y anti- core VHB positivo, investigar coinfecciones y
reenviar al servicio de Infectologa para definir el tratamiento y seguimiento del paciente
El paciente estable con infeccin crnica por VHB, que cuenta con tratamiento especfico establecido, sin efectos
secundarios o adversos graves y que tienen un plan de seguimiento, pueden seguir su vigilancia en primer nivel de
atencin. El mdico de primer nivel debe reenviar al paciente a segundo nivel a revisin cada 6 a 12 meses con
estudios bioqumicos mnimos indispensables o antes en caso de identificar complicaciones


Si tenofovir es empleado, se recomienda continuar la administracin de lamivudina para disminuir el riesgo de
resistencia antiviral subsecuente
Entecavir no es una intervencin ptima en pacientes con resistencia a lamivudina, debido a un incremento en el
riesgo de resistencia a entecavir
Pacientes con resistencia a adefovir
En pacientes sin previa exposicin a otro AN, lamivudina, telbivudina o entecavir puede ser empleado. Otra
alternativa es suspender adefovir y emplear tenofovir mas lamivudina o emtricitabina
En pacientes tratados con adefovir, se recomienda cambio a otro antiviral cuando el nivel de DNA VHB es > 1000
copias/ml (200 IU/ml) despus de 12 meses de tratamiento y ante el riesgo de resistencia antiviral
Pacientes con resistencia a entecavir
Estudios in vitro sugieren que adefovir o tenofovir tienen actividad contra resistencia a entecavir. Hasta el
momento, los datos clnicos son insuficientes
Pacientes con cirrosis compensada
Se debe considerar inicio de tratamiento en pacientes con elevacin de ALT (> 2 veces lo normal) y en pacientes
con nivel de ALT normal o mnimamente elevados que tienen niveles sricos de DNA VHB >2,000 IU/mL
En este grupo de pacientes, se debe favorecer el uso de AN, debido al riesgo de descompensacin asociado con el
empleo de interfern. En vista de la necesidad de tratamiento a largo plazo, puede preferirse el empleo de
tenofovir o entecavir
Pacientes con cirrosis descompensada
Se debe considerar inicio de terapia antiviral, en pacientes con cirrosis descompensada que tienen nivel srico de
DNA VHB de 1000 copias/ml (200 IU/ml) o mayor, independientemente del nivel de ALT y del status HBeAg
Se debe iniciar de forma inmediata el tratamiento con AN que permitan supresin viral rpida y reducir el riesgo
de resistencia
Lamivudina o telbivudina pueden ser el tratamiento inicial en combinacin con adefovir o tenofovir para reducir
el riesgo de resistencia
Entecavir o tenofovir solos pueden ser una opcin de tratamiento, sin embargo, la evidencia clnica sobre su
seguridad y eficacia es escasa. El tratamiento de este grupo de pacientes debe ser coordinado con una unidad de
trasplante

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VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO
Los efectos secundarios de la administracin de peg-interfern alfa, que se observan ms frecuentemente
incluyen: sntomas de gripe (68%), cefalea (40%), fatiga (39%), mialgia y reaccin local en el titio de inyeccin
(29%). Estos stomas ocurren principalmente dentro del primer mes de tratamiento y disminuyen gradualmente
La administracin de peg-interfern alfa, en pacientes con hepatitis B crnica y enfermedad heptica compensada
durante 52 semanas es segura. La presencia de cirrosis y neutropenia previa al inicio de tratamiento, son los
predictores ms importantes que determinan la necesidad de reduccin de la dosis o interrupcin temprana del
tratamiento
Los principales efectos adversos que se observan con el empleo de peg- interfern alfa 2b, incluyen: alteraciones
psiquitricas (depresin, psicosis), citopenias y sntomas similares a gripe
La contraindicacin para empleo de peg-interfern incluye: cirrosis avanzada, enfermedad psiquitrica grave
(depresin, ideas suicidas), enfermedad cardiaca grave, hepatitis autoinmune u otras enfermedades de indole
autoinmune
Se recomienda en aquellos pacientes que reciben peg-interfern, realizar monitoreo de los efectos secundarios de
forma mensual
No se recomienda la combinacin peg-interfern y telbivudina, debido a que se ha documentado neuropatia
perifrica, en los pacientes tratados
En pacientes HBeAg-positivo, que reciben peg-interfern alfa, se debe determinar HBeAg y anticuerpos anti-HBe
a la semana 24 y 48, durante el tratamiento, as como a las 24 semanas post-tratamiento. La seroconversin HBe
aunado a la normalizacin de ALT y niveles sricos de DNA VHB por debajo de 2000 IU/ml (aproximadamente
10,000 copias/ml), deben ser los desenlaces deseables
Niveles indetectables de carga viral del VHB durante el seguimiento, mediante PCR en tiempo real, es un
desenlace ptimo que se asocia con una elevada probabilidad de prdida de HbsAg. Se recomienda checar HBsAg
a intervalos de 6 meses despus de la seroconversin HBe, si la carga viral es indetectable
En caso de no tener respuesta primaria (falla para alcanzar una reduccin de 1 log
10
desde la basal a las 12
semanas de tratamiento) el tratamiento con interfern debe suspenderse y sustituirse por anlogos
nucles(t)idos
En pacientes HBeAg-negativo, se debe evaluar la eficacia y seguridad del tratamiento con interferon, durante las
48 semanas de tratamiento. En pacientes HBeAg-negativo, se recomienda checar HBsAg a intervalos de 6 meses,
s la carga viral es indetectable
El empleo de anlogos nucleos(t)idos ofrece las siguientes ventajas: administracin va oral, disminucin rpida
de DNA del VHB y un mnimo de efectos secundarios. Las desventajas incluyen: necesidad de tratamiento
prolongado o permanente, limitada respuesta sostenida posterior a su interrupcin e incremento en el riesgo de
resistencia
Se recomienda en aquellos pacientes que reciben anlogos nucleos(t)idos, realizar monitoreo de los efectos
secundarios de forma trimestral, particularmente estudios de funcin renal y evaluacin de la resistencia
El objetivo del tratamiento finito con anlogos nucles(t)idos es la serconversin HBe. Se debe medir la carga
viral cada 12 semanas, la supresin del DNA del VHB a niveles indetectables y la serconversin HBe, se asocian
con respuesta bioqumica e histolgica. Algunos estudios sugieren que el empleo AN puede suspenderse entre 24
y 48 semanas despus de la seroconversin HBe
Se debe investigar el HBsAg a intervalos de 6 meses despues de la serconversin Hbe. La prdida del HBsAg, rara
vez se observa con el empleo de anlogos nucles(t)idos
En aquellos pacientes que emplean AN por tiempo prolongado, se recomienda vigilar el nivel de carga viral a la
semana 12, para evaluar respuesta virologica y posteriormente cada 12 a 24 semanas. Idealmente, la carga viral
se debe mantener en niveles indetectables (por ejemplo debajo de 1015 IU/ml) para evitar la resistencia
Los anlogos nucles(t)idos se eliminan por va renal, por lo que se recomienda ajuste de la dosis en aquellos
pacientes con deterioro de la funcin renal
Diagnostico y Tratamiento de la Infeccin Crnica por Virus de Hepatitis B
12
Los pacientes que no sean candidatos a inico de tratamiento antiviral, requieren estrecha vigilancia de la actividad
de la enfermedad, debido a que puede fluctuar a lo largo del tiempo
En los pacientes que no tienen una indicacin clara de tratamiento y que continan con enfermedad heptica
compensada, se debe considerar suspensin del tratamiento. Es preciso un monitoreo estrecho y reinicio del
tratamiento cuando el paciente presente reactivacin severa de la hepatitis
En pacientes con HBeAg positvo y niveles de ALT persistentemente normales, se recomienda control de ALT a
intervalos de 3 a 6 meses
Se recomienda solicitar ms a menudo control de ALT y carga viral en pacientes con HBeAg positvo que tienen
niveles elevados de ALT
Los pacientes HBeAg positivos, que permanecen con niveles de DNA VHB >20,000 IU/mL y niveles elevados de
ALT (1 a 2 veces por arriba del lmite superior normal) durante 3 a 6 meses y en aquellos con niveles de DNA
VHB >20,000 IU/mL que tienen > 40 aos de edad, se debe considerar realizar biopsia heptica. El tratamiento
debe instalarse si la biopsia muestra inflamacin moderada/severa y fibrosis
En pacientes con HBeAg negativo que tienen nivel de ALT normal y DNA VHB 2,000 UI/mL, se recomienda
realizar control srico de ALT cada 3 meses durante el primer ao, para verificar que son portadores inactivos, y
despus realizarlo cada 6 a 12 meses
Ante el riesgo de desarrollar hepatocarcinoma en portadores del VHB, se recomienda realizar estudios de
vigilancia estrecha cada 6 a 12 meses, particularmente en pacientes mayores de 40 aos que tienen elevacin
intermitente de ALT y niveles de DNA del VHB >2,000 IU/mL, personas con cirrosis e historia familiar de
hepatocarcinoma
El tratamiento con AN debera continuarse, con HbeAg-positivo VHB crnica, hasta que el paciene alcance la
seroconversin del HBe Ag, nivel srico de DNA HBV indetectable y completar por lo menos 6 meses de una
teraia adicional de tratamiento posterior de la aparicin del anti-HBe
Se recomienda monitoreo estrecho en los pacientes que recaen posterior al abandono del tratamiento
Los pacientes con cirrosis compensada, deberan recibir tratamiento a largo plazo, pero debe detenerse en caso de
HbeAg positivo que alcancen seroconversin, y completado 6 meses de tratamiento de teapia de consolidacin,
y en pacientes con HbeAg negativo si se confirma aclaramiento del HbsAg

ESCALAS


Cuadro I. Recomendaciones para la prevencin de la transmisin del VHB por personas HBsAg positivo

Toda pareja o compaero sexual debe estar vacunado contra VHB
Emplear barreras de proteccin durante las relaciones sexuales s la pareja no esta vacunada
No compartir cepillo de dientes o equipo de afeitar
Cubrir heridas abiertas
Limpiar cualquier derramamiento o rastro de sangre con detergente y cloro
No donar sangre, rganos o esperma
Todo nino o adulto HBsAg positivo
Puede participar en todas las actividades e incluso de contacto
No debe ser excluido, evitar su participacin o aislarse
Pueden compartir utensilios y comida

Fuente: Lok AS and McMahon BJ. AASLD Practice Guidelines. Chronic Hepatitis B: Up to date 2009. Hepatology 2009;50:1-36



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Cuadro II. Interpretacin de pruebas serolgicas del VHB

Estado de
infeccin
Anfgeno de
Superficie
(HBsAg)
ntgeno e

(HB e Ag)
Anticuerpos IgM
Anticore
Anticuerpos
IgG
Anticore
DNA
VHB
Anti
HBe
Anti
HBs
ALT
Aguda
(Temprana)
+ + +* + + - -


Aguda
(Resuelta)
+ - + + - +/- -
Crnico
(Inmuno
Tolerante)
+ + - + ++ - - N**
Crnico
(Inmuno
Activo)
+ + - + + - -
Crnico
(Age Neg)
+ - - + + +/- -
Crnico
(Portador
Inactivo)
+ - - +/- + + - N
Resuelto
(Inmune)
- - - + - +/- +/- N
Post-vacuna - - - - - - + N

*En Infeccin aguda (temprana) la IgM anticore puede ser negativa, pero la IgG esta presente
**N= Normal

Fuente: Gary Brook, Vicente Soriano, Dr Colm Bergin. European Guideline for the management of Hepatitis B and C virus infections.2001; vol.12: 48-57.


Cuadro III. Factores asociados con pobre pronstico en pacientes con infeccin crnica por el VHB

Replicacin viral elevada (elevacin del DNA del VHB)
Elevacin persistente de transaminasas
Sexo masculino
Edad avanzada (exposicin prolongada a la infeccin)
Otra enfermedad heptica concurrente
Abuso de alcohol
Coinfeccin por VHC y VHD
Inmunocompromiso (VIH, drogas, neoplasias)
Genotipo C (frente a B), genotipo D (frente a A)
Exposicin a aflatoxina y tabaquismo asociado con carcinoma hepatocelular

Fuente: Tomado de Akarca US. Chronic hepatitis B. A guideline to diagnosis, approach, management, and follow-up 2007. Turkish
Association for the Study of Liver. Turk J Gastroenterol 2008;19:207-230


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Cuadro IV. Principales ventajas y desventajas de interfern pegilado alfa y anlogos ncleos(t)idos en el tratamiento
de pacientes con infeccin crnica por VHB

Peg-interfern alfa Anlogos ncleos(t)idos
Ventajas Duracin finita Potente efecto antiviral
Ausencia de resistencia Buena tolerancia
Elevadas tasas de seroconversin
HBe y HBs
Administracin oral
Desventajas Moderado efecto antiviral Duracin indefinida
Pobre tolerancia Riesgo de resistencia
Administracin subcutnea Bajas tasas de seroconversin
HBe y HBs

Fuente: European Association For The Study Of The Liver. EASL Clinical Practice Guidelines: management of chronic hepatitis B. J Hepatol 2009;50:227-
242




Cuadro V. Comparacin de los tratamientos aprobados para la infeccin crnica por VHB.

Interfern Lamivudina Adefovir Entecavir Telbivudina Tenofovir
HBeAg +, con
ALT normal
No
indicada
No
indicada
No
indicada
No
indicada
No
indicada
No indicada
Hepatitis crnica
HBeAg +
Indicada Indicada Indicada Indicada Indicada Indicada
Hepatitis crnica
HBeAg -
Indicada Indicada Indicada Indicada Indicada Indicada
Duracin de
tratamiento
Hepatitis crnica
HBeAg +
4 a 12 meses 1 ao 1 ao 1 ao 1 ao 1 ao
Duracin de
tratamiento
Hepatitis crnica
HBeAg -
1 ao > 1 ao > 1 ao > 1 ao > 1 ao > 1 ao
Va de
administracin
Subcutnea Oral Oral Oral Oral Oral
Resistencia No 20% 1 ao
70% 5 aos
Ninguno al
ao
29% a los 5
aos
1% a los 5
aos
25% a los 2
aos
Ninguno al
ao

Fuente: European Association For The Study Of The Liver. EASL Clinical Practice Guidelines: management of chronic hepatitis B. J Hepatol 2009;50:227-
242


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Algoritmos
Algoritmo 1. Evaluacin y decisin teraputica del paciente con infeccin crnica VHB

Paciente adulto con sospecha de infeccin crnica por virus de hepatitis B (VHB)
Realizar::
1. Historia clnica y exploracin fsica orientada y dirigida Grado C
2. Identificar grupos de alto riesgo Grado D
3. Investigar factores que incrementen riesgo de cirrosis y
hepatocarcinoma Grado C
4. Investigar otras causas de enfermedad heptica crnica Grado A
4. Biometra hemtica completa, aminotransferasas, bilirrubina, albmina,
tiempos de coagulacin, glucosa, creatinina Grado A
5. Serologa para hepatitis B y C Grado A
Grupos de al t o ri esgo:
- Personas que nacieron en reas endmicas
con alta prevalencia del VHB
- Pareja o contacto sexual de personas
HBsAg-positivos
- Personas con mltiples parejas sexuales o
antecedente de enfermedades de transmisin
sexual
- Hombres que tienen sexo con hombres,
reclusos de medios penitenciarios
- Drogadictos que utilizan jeringas compartidas
- Personas con elevacin crnica de ALT o
AST
- Personas infectadas con VHC, VIH,
pacientes sometidos a dilisis y aquellos que
requieren terapia inmunosupresora
- Personas multitransfundidas Grado D
HBsAg
Realizar:
1. HBeAg
2. anti-HBeAg
3. DNA del VHB
4. IgM anti-HBc
Positivo
Negativo Anti-HBc
Investigar:
1.Inmunidad natural
2. Falso positivo
3. Fase de ventana
Positivo
Sin exposicin previa al VHB,
considerar vacunacin
Negativo
HBeAg
ALT < 1 ULN
Investigar:
- Coinfecciones Grado A
- Nivel srico de ALT Grado A
ALT > 2 ULN
Positivo
ALT 1 a 2 ULN
Fact ores del husped y del VHB que
i ncrement an el ri esgo de ci rrosi s:
- Edad avanzada (mayor exposicin a la
infeccin)
- Niveles elevados DNA del VHB
- Consumo habitual de alcohol
- Coinfeccin con virus de hepatitis C, D y
virus de inmunodeficiencia humana (VIH)
Grado C
Fact ores de ri esgo para desarrol l o de
hepat ocarci noma:
- Sexo masculino
- Historia familiar de cncer heptico
- Edad avanzada
- Historia de reversin de anti-HBe a HBeAg
- Presencia de cirrosis heptica
- Genotipo C del VHB y la coinfeccin con
VHC
Investigar:
- Coinfecciones Grado A
- Nivel srico de ALT Grado A
Negativo
Det ermi nar
ALT cada 3 a 6 meses
HBeAg cada 6 a 12 meses
Acci ones:
ALT cada 3 meses
HBeAg cada 6 meses
Considerar biopsia si es persistente o > 40 aos
Ultrasonido abdominal (USG)
Requiere tratamiento individualizado
Acci ones:
ALT y HBeAg (1 3 meses)
Tratamiento individualizado
Biopsia opcional
USG inmediato en caso de ictericia o
descompensacin
El ement os cl aves par a l a deci si n t er aput i ca:
1. Nivel srico de la carga viral
2. Nivel srico de aminotransferasas
3. Grado y estadio histolgico
ALT =2 ULN
DNA VHB =
20,000 IU/mL
ALT 1 a 2 ULN
DNA VHB 2000
20,000 UI/mL
ALT < 1 ULN
DNA VHB < 2,000
IU/Ml
Tratamiento
individualizado si es
persistente
Biopsia opcional
Acci ones:
ALT y DNA VHB cada 3 meses
Considerar biopsia si es persistente
Ultrasonido abdominal (USG)
Tratamiento individualizado
ALT cada 3 meses x 3
S ALT permanece < 1
ULN realizar cada 6 a 12
meses
HbsAg: antgeno de superficie para el virus de hepatitis B, ant i HBs: anticuerpo contra el antigeno de superficie del virus de hepatitis B, ant i HBc: anticuerpo contra la fraccin core del virus de hepatitis B, HBeAg: antgeno e del virus de hepatitis B, HbeAc:
anticuerpo contra el antigeno e del virus de hepatitis B, DNA VHB: carga viral del virus de hepatitis B, ALT: aminotransferasa de alanina, ULN = arriba del lmite normal * Trat ami ent o i ndi vi dual i zado: Valorar entre pegIFNa2a/ anlogos nucleos(t)idos