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    Salud Visual - Historia Clínica PDF

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    J Fidencio Mancilla
    La historia clínica es un documento que recopila información del paciente antes de un examen visual y consta de tres partes: 1) Entrevista para obtener datos personales e información sobre la causa de la visita, 2) Cuestionario sobre antecedentes oculares, familiares y de salud, y 3) Sumario para confirmar la información. La historia clínica ayuda a realizar un prediagnóstico y asegura que se capture correctamente la información del paciente.

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    La historia clínica es un documento que recopila información del paciente antes de un examen visual y consta de tres partes: 1) Entrevista para obtener datos personales e información sobre la causa de la visita, 2) Cuestionario sobre antecedentes oculares, familiares y de salud, y 3) Sumario para confirmar la información. La historia clínica ayuda a realizar un prediagnóstico y asegura que se capture correctamente la información del paciente.

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    La historia clínica es un documento que recopila información del paciente antes de un examen visual y consta de tres partes: 1) Entrevista para obtener datos personales e información sobre la causa de la visita, 2) Cuestionario sobre antecedentes oculares, familiares y de salud, y 3) Sumario para confirmar la información. La historia clínica ayuda a realizar un prediagnóstico y asegura que se capture correctamente la información del paciente.

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    La historia clínica es un documento que recopila información del paciente antes de un examen visual y consta de tres partes: 1) Entrevista para obtener datos personales e información sobre la causa de la visita, 2) Cuestionario sobre antecedentes oculares, familiares y de salud, y 3) Sumario para confirmar la información. La historia clínica ayuda a realizar un prediagnóstico y asegura que se capture correctamente la información del paciente.

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    15/3/2015

    SaludVisualHistoriaclnica

    INICIOHISTORIACLNICA

    Historia clnica
    Tambinllamadahistoriaclnicaserefierealaspreguntasydatosqueselepidenaun
    pacienteantesdehacerleunexamenvisual.Seconcluyeconunsumariodelasrespuestasque
    dioelpaciente,paraverificarquetodolainformacinhayasidocaptadacorrectamentepor
    nuestraparte.Estonosayudaahacerunprediagnstico.Alrealizarlahistoriaclnica,esmuy
    importantemostraralpacienteunaexcelentedispocisinaayudarlo(buenaactitud),veral
    pacientealosojosmientrasselehacenpreguntasoseconversaconelyobservaractituddel
    paciente.Lostrescomponentesdelahistoriadelcaso(historiaclnica)son:
    1. Entrevista
    2. Cuestionario
    3. Sumario

    1.Entrevista
    Serefierealarecopilacindeinformacinbsicadelpaciente.Primeramentehayque
    saludarloyromperelhielo,paraquesesientaenconfianzayporlotantosuvisitasea
    placenterayprovechosa.

    Datospersonales
    Selepidealpacientedatosgeneralescomo:
    Nombre
    Domicilio
    Telfono
    Yalgunaotrainformacindecontactocomonmerodecelularocorreo
    electrnico,siesnecesario.
    Edad
    Estonospuedesertildemuchasformas,dependiendodelpaciente,para
    contemplarposiblesproblemascomopresbicie(presbicieprecozesmscomnen
    hipermtropes),diabetes,hipertensin,etc.
    Estudiaotrabaja?
    Nosdaunaideainicialsobresusocupacionesyligadoalasiguientepreguntanos
    permitehacerunmejorprediagnstico.
    Ocupacinyactividadesquerealizaensutiempolibre
    http://saludvisual.info/historiaclinica/

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    SaludVisualHistoriaclnica

    Nospermitesabercomolepuedeafectarsusojoslasactividadesquerealiza.
    Informacinimportanteessiestasactividadesoccurenfuera(construccin,
    deportes),dentro,cerca(usodecomputadora,muchalectura)olejos.Tambines
    importantesabersialgunadeestasactividadesesrecienteollevamuchotiempo
    hacindola.
    Cundosalesporelpan?
    Estapreguntanosehace.

    Causadelavisita
    Preguntaralpaciente:Culeslarazndesuvisita?oalgosimilar.

    2.Cuestionario
    Serefierealcuestionamientodeantecedentesoculares,familiaresypatolgicos,ascomosus
    problemasdesaludgeneralesyocularesactuales.Laspreguntasnodebendecirse
    textualmentecomoaqusepresentan,peropuedenusarsecomoguaparaformularsuspropias
    preguntas.

    Antecedentesoculares
    Tiempoylugardelltimoexamenocular.
    Problemaprincipalquetieneconsusojosydesdecundo.
    Hautilizadolentes?Gafasolentesdecontacto?Cuntotiempo?Dejde
    usarlosalgntiempo?
    Selehaocludounojoohautilizadoalgnparche?Yaseadebidoauna
    infeccin,cirugaotratamientoortptico(tratamientoparacorregirmotilidad
    oculardefectuosa,malacoordinacinocular,visinbinocular,ambliopa,etc.).
    Infeccionesocularesrecurrentes
    Operacionesoculares
    Golpesfuertesenocercadelosojos(cortezadelcerebroregulalavisinyun
    golpefuertelapuedeafectar)
    Haexperimentadootenidoalgunavez...?
    Moscasvolantes(miodesopsias)
    Puedenindicarmiopa,infecciones,inflamaciones(uvetis),
    hemorragiasintravtreasodesprendimientoderetina.
    Flashesdeluz
    O"estrellitasquevienendeadentro"(fotopsias)
    Puedeindicardesprendimientodelaparteposteriordelacapa
    hialoideadearetina,migraa,desprendimientoderetina,etc.
    http://saludvisual.info/historiaclinica/

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    SaludVisualHistoriaclnica

    Aurasoarosdediferentescolores
    Alaorilladelojo(halosdeluz)
    Indicaquealgoestmuyapretado,yaseaunalentedecontactoo
    posibleglaucoma(aumentodepresinintraocular).
    Molestiadeluz(fotofobia)
    Posibleastigmatismo
    Visindoble(diplopia)
    Posibleastigmatismo
    Ojoenrojecido
    Posibleametropa
    Dolorocular
    Posiblehipermetropa,presbicieoastigmatismo
    Ardorenlosojos
    (comolimnenlosojos)
    Posibleastigmatismo
    Fatigaocular
    Cefalea
    Dolordecabezaydnde:
    Nuca
    Estrshipertensin:Referiraunmdicogeneral.
    Solounladodelanuca
    Puedeindicarmuelapicada.Unamuelainflamadapuede
    llegarainflamarelnerviotrigmino,elcualsedivideen
    losnerviosoftlmicos,maxilarymandibular.La
    inflamacindelnerviotrigminocausadaporlamuela
    inflamadapuedeasuvezocasionarproblemasoculares.
    Esnecesarioatenderlamuelaantesquelavista.
    Sienes
    Posibleametropa
    Sienesypartefrontal
    Posibleastigmatismo
    Sienesnicamenteenlanochealtratarde
    dormir
    Posibletumor:Referiraunmdicogeneral.
    Coronilla
    Eestrs
    *Sielpacientesetensaaldormir(aprietalosdientes)y
    http://saludvisual.info/historiaclinica/

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    SaludVisualHistoriaclnica

    nodescansa,selepuederecomendarunaguardaoclusal.
    Lacantidaddehorasdormidasnonecesariamente
    equivaleasucalidad.
    Derramesoculares
    Nodebencausarproblemasrefractivos.
    Anivelconjuntiva,sonelequivalentedeunmoretnpero
    enelojo.Elderrameesreabsorbidoautomticamentey
    noesdepreocuparse.Puedeocurrircuandoexistan
    cambiosbruscosdetemperatura(salirdeunlugarcaliente
    aunofro),presinalta,ounatosmuyprolongada.Este
    derramenodebeobstruirlavisin.
    Anivelcmaraanterior,elojosevecompletamenterojo
    yesmuyprobablequeseaglaucoma.Enviarpacientea
    unoftalmlogo.

    Antecedentesfamiliaresoculares
    Cataratas
    Glaucoma
    Estrabismo
    Ceguera
    etc...(vaseglosarioparavermspatologasocularessiesnecesario)

    Antecedentespatolgicos
    Gripe,infeccindegarganta
    Sicausandolordeodo,stepuedeirradiarseyafectaralojo.
    Diabetes
    Posiblepseudomiopa.
    Hipertensin
    Mandarpacienteconunmdicogeneral.
    Toxoplasmosis
    Enfermedadinfecciosaocasionadaporunparsitoqueadquierencomnmentelos
    gatosalingerircarneenprocesodedescomposicin.Aldefecar,losparsitosse
    alimentandeesashecesyloshumanossepuedencontagiardeahotambinal
    ingerircarneoalimentosyacontaminados.Estaenfermedadpuedeocasionar
    encefalitis(inflamacindelcerebro),queasuvezpuedecausarproblemas
    visuales.
    Problemasdetiroides
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    SaludVisualHistoriaclnica

    Hipotiroidismoohipertiroidismo(exoftalmiaoprotopsis,motilidadextraocular
    defectuosa,msculospalpebralesdbiles)
    Usodecortisona
    Utilizadocomomedicamentoparaciertasenfermedadesocondicionesespecficas
    (versiguientepunto).Elusodecortisonapuedeocasionarproblemasoculares
    comocataratas,glaucoma,epfora,etc.
    Transplantedergano
    Aquellosquehanrecibidotransplantestomancortisonaparaqueelcuerpoacepte
    elnuevorganosatisfactoriamente.
    Alergias
    Alergiasalgato,polvoopolenpuedencausaralpacientemuchomoco,ojo
    enrojecido,congestinnasal(sinusitis)ydolordecabeza,lagrimeo,etc.
    *Sielpacienteesun(a)nio(a)ycaminachueco,elproblemanoes
    necesariamentevisual.Puedeserdeodo(enviaraunotorrinolaringlogo)opuede
    tenerelpieplano(enviaraunpodiatra).

    Antecedentesfamiliarespatolgicos
    Diabetes
    Hipertensin
    Etc...

    3.Sumario
    Hacerunresumen,repetiryconfirmartodalainformacinrecopiladaentuspropiaspalabras
    alpaciente.

    Anexos

    Descargarhistoriaclnica
    Descargarhistoriaclnica
    Esnecesarioaprenderelordendelasdiversaspruebasalllevaracabounexamenvisual
    completo.Elordendelaspruebasesttambinmarcadoenlahistoriaclnicayes
    recomendablequeseaestudiadaparaacostumbrarseautilizarlaparaagilizarlaspruebas.

    Solucincontraligeraconjuntivitis
    Ingredientes
    1cmdeshampoodebeb
    http://saludvisual.info/historiaclinica/

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    SaludVisualHistoriaclnica

    10cmdeaguadegarrafn

    Procedimiento
    Lavarsebienlasmanos.Mojarunatorundadealgodnconlasolucin.Pasarlatorundade
    narizaorejaunavez.Repetir3vecesconojoinflamadoyhacerlotresdasseguidos.Si
    despusdelostresdaslainflamacincontina,acudirconoftalmlogodesueleccin.
    www.saludvisual.info

    http://saludvisual.info/historiaclinica/

    6/6

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