Curso Especial de Posgrado en

Atencin Integral para Mdicos Generales

m d u l o
SIETE
CRECIMIENTO Y DESARROLLO
EN LA NIEZ Y ABORDAJE DE LOS
PRINCIPALES TRASTORNOS

Caja Costarricense de Seguro Social

Centro de Desarrollo Estratgico e Informacin en Salud
y Seguridad Social (CENDEISSS)
Proyecto Fortalecimiento y Modernizacin del Sector Salud
Universidad de Costa Rica
Sistema de Estudios de Posgrado (SEP)
Facultad de Medicina
Escuela de Salud Pblica

612.6
C912c
.

Crecimiento y desarrollo en la niez y abordaje de los

principales trastornos: mdulo VII / Mario Len Barth...[etal. ]
-- San Jos. C. R. : EDNASSS CCSS, 2004.
238 p. : 21.5 cm X 27 cm, -- (Curso Especial de Posgrado
en Atencin e Integral para Mdicos Generales)
ISBN 9968-916-18-8
1. CRECIMIENTO. 2. DESARROLLO HUMANO 3.
DESARROLLO INFANTIL 4. PSICOLOGA 5. CONDUCTA Y
MECANISMOS. I. Len Barth, Mario II. Serie

Comit Editorial
Ileana Vargas Umaa
Ral Torres Martnez
Carlos Icaza Gurdin
Ma. Adelia Alvarado Vives

Equipo de Produccin
Asesora pedaggica y metodolgica: Ral Torres Martnez, Maria Adelia Alvarado Vives
Correccin filolgica: Ral Torres Martnez
Diseo y edicin digital: Dunia Mass Herra
Edicin del sitio en Internet: Magally Morales Ramrez, BINASSS
Apoyo secretarial: Ana Mara Gonzlez, Dunia Mass Herra.

Coordinacin del Curso

Coordinacin institucional por CENDEISSS
Carlos Icaza Gurdin
Coordinacin acadmica por UCR
Ileana Vargas Umaa

Colaboracin en el Curso
Colegio de Mdicos y Cirujanos de Costa Rica
Colegio Holands de Mdicos de Familia (NHG)
Proyecto Fortalecimiento y Modernizacin del Sector Salud
Primera edicin, 2004
Centro de Desarrollo Estratgico e Informacin en Salud y Seguridad Social
(CENDEISSS)
Todos los derechos reservados
Prohibida la reproduccin parcial o total de la obra sin la autorizacin previa del
CENDEISSS.
Las opiniones y contenidos de los mdulos, no necesariamente evidencian la
posicin y las perspectivas de la Escuela de Salud Pblica de la Facultad de
Medicina de la Universidad de Costa Rica.

Autora de Contenidos
Mario Len Barth
Freddy Ulate Mora
Margarita Arata Herrero
Viela Mora Caldern
Gloria Chacn Gordon
Ana Lucia Gmez Abarca
Maritza Orlich Alcaine
Silvia Maria Snchez Murillo
Marlen Fallas Badilla
Yolanda Lpez Senz
Nidia Oviedo Navas
Yasmn Mara Jaramillo Borges
Flor Mara Alpzar Hernndez
Maria E. Montero Vargas

Contenidos
7
8
9
12

Presentacin
Prefacio
Introduccin
Primera Unidad
Conceptos y fundamentos

13 I. Elementos conceptuales
13
15
18
20
22 II.

A. La salud como construccin social

B. Crecimiento y desarrollo normales
C. Perodos crticos
D. Atencin Integral
Situacin del crecimiento y desarrollo de la niez

22
26

A. Condicin nutricional y desarrollo en Costa Rica

B. Situacin de programas de atencin en crecimiento y desarrollo en el
primer nivel
30 III. Importancia del crecimiento y desarrollo en la atencin integral en
salud de la niez
30
31
39

A. Antecedentes del crecimiento y el desarrollo

B. Factores que afectan el crecimiento y desarrollo
C. Crecimiento y Desarrollo como eje integrador de la atencin

42 IV. Aspectos tico-legales en la atencin de la niez

42
43
44
44
45
45

A.
B.
C.
D.
E.
F.

Enfoque de derechos
Enfoque de gnero
Enfoque interdisciplinario
Enfoque intergeneracional
Enfoque contextual
Enfoque de riesgo

47 Segunda Unidad
Atencin Integral del Crecimiento
48 I. Evaluacin del Crecimiento
48
49
62

A. Crecimiento intrauterino
B. Evaluacin del crecimiento desde el nacimiento a los 7 aos
C. Nios y nias con bajo peso al nacer y con restriccin del crecimiento
intrauterino
4

64 II. Promocin del crecimiento y desarrollo saludable

64
64

A. Uso del carn oficial de salud del nio (a)

B. Escuela para padres y madres

66 III. Alteracin del crecimiento

66
71

A. Restriccin del crecimiento intrauterino y bajo peso al nacer

B. Factores que afectan el crecimiento normal

82 Tercera Unidad
Atencin integral del desarrollo
83 I. Evaluacin del desarrollo
83
A. Elementos bsicos
85
B. Fases del desarrollo segn Gesell
92 II. Variantes y alteraciones del desarrollo
94
105

A. Trastornos motores
B. Otros trastorno

120 III. Directorio de organizaciones de ayuda y centros de referencia

especializados
127 Cuarta Unidad
Atencin integral de la conducta y el comportamiento
128 I. Autoestima y seguridad emocional
128

A. La autoestima

136 II. Aprendiendo a disciplinar

136
139

A. Socializacin dentro de la familia

B. Aprender a disciplinar

144 III. Crisis familiares

144

A. Cambios estresantes en el entorno familiar

159 IV. Alteraciones de la eliminacin

159
160

A. Promocin de hbitos saludables de eliminacin

B. Alteraciones de la eliminacin
5

165 V. Trastornos relacionados con el sueo

165
166
167

A. Promocin de hbitos saludables del sueo

B. El nio que no logra conciliar el sueo sin ayuda
C. Alteraciones del sueo

170 VI. Miedos y temores

170
172

A. Definiciones
B. Tratamiento de los miedos y temores infantiles

177 VII. La ansiedad emocional

177
179

A. Timidez
B. Fobia social

184 Referencia Bibliogrficas

188 Anexos

Presentacin

Prefacio
El Curso ESPECIAL DE POSGRADO EN ATENCIN INTEGRAL DE SALUD,
es la respuesta que el CENDEISSS y el Proyecto de Fortalecimiento y
Modernizacin del Sector Salud de la Caja Costarricense de Seguro Social, en
contrato con la Escuela de Salud Pblica, de la Universidad de Costa Rica,
implementan para actualizar adecuadamente los conocimientos terico-prcticos
del recurso mdico en el primer nivel de atencin.
La combinacin de produccin de material terico-metodolgico instrumental,
representa uno de los ejes de desarrollo de la lnea argumental de los
programas de extensin docente de la Escuela. La articulacin de herramientas
e instrumentos para la atencin mdica integral con las necesidades y las
oportunidades que generan los procesos de reforma son parte de una posicin
analtica y prctica frente a la problemtica y los avances del Sistema Nacional
de Salud y del modelo de atencin del primer nivel de atencin.
En todos los casos, los mdulos -dada su integracin- se vinculan y realimentan
entre ellos necesariamente, condicin favorecedora de la metodologa en uso
(MOUSE), que permite que ninguno sea exhaustivo en el contenido que aborda
sino con caractersticas de complementariedad producto del fenmeno de la
intertextualidad.
Este esfuerzo se concreta en el conjunto de trece mdulos, elaborados por
grupos de autores procedentes de los servicios de salud, de la CCSS, de la
Universidad de Costa Rica y otras instituciones pblicas, asesorados tcnica y
metodolgicamente por la Escuela de Salud Pblica. Este mdulo de Atencin
Integral de Salud constituye el material didctico bsico del Curso, que
desencadena el desarrollo del aprendizaje significativo en el proceso de trabajo
y que, junto con el segundo mdulo: Promocin, prevencin y educacin para la
salud, constituyen los ejes del curso.

Alcira Castillo Martnez

Directora
ESCUELA SALUD PBLICA
UNIVERSIDAD DE COSTA RICA

Introduccin

Claves

Objetivo
especfico

Ejemplo

Ej

Resumen
parcial

Res

Conclusin
parcial

10

Concl

Objetivo General del Mdulo

Aplicar
los
conceptos
tericometodolgicos para la promocin del
crecimiento y desarrollo normal en la
niez.

11

PRIMERA
U N I D A D

Conceptos y fundamentos

Objetivo general de la Primera Unidad

Analizar los principales conceptos,
definiciones y fundamentos sobre el
crecimiento y desarrollo, y su aplicacin
en la atencin de los nios y las nias
menores de 7 aos.
____________________________________________________________

12

I.

ELEMENTOS CONCEPTUALES

Incorporar el proceso de crecimiento y desarrollo

en la niez como elemento fundamental de la
atencin integral en los servicios de salud.

A. LA SALUD COMO CONSTRUCCIN SOCIAL

Para una mejor comprensin de la atencin integral del nio(a) y su relacin con la
promocin y vigilancia del crecimiento y desarrollo, como eje central e integrador de
esta, es necesario recordar los elementos tericos generales del concepto del
proceso salud-enfermedad. Dado que en el mdulo No. 1 se abord el tema
ampliamente, en este caso se realizar en breve repaso de los elementos ms
pertinentes para el tema del crecimiento y desarrollo.
El concepto de salud concepto ha ido evolucionando durante el tiempo; desde aquel
que explicaba la enfermedad por razones mgico-religiosas con un enfoque lineal
de causa-efecto, hasta lo que actualmente se entiende a nivel nacional y mundial.

1. Salud
(Concepto)

Es un proceso dinmico social en contraposicin

con un estado, en que los elementos biolgicos,
econmicos,
psicosociales,
culturales,
ambientales y relativos a los servicios de
atencin en salud, interactan de manera
particular, segn la historia y el contexto de los
individuos y grupos poblacionales, que generan y
determinan su nivel de salud, de enfermedad y
de muerte.

13

Ej.

En un concepto centrado en la enfermedad y, por

tanto, unicausal, un episodio de diarrea aguda en
un (a) nio (a) trata de explicarse solo por el efecto
de un agente infeccioso determinado. Si
intentamos explicarlo de una manera ms integral,
dinmica y multifactorial, la educacin y el estado
socioeconmico de la familia, principalmente de la
madre, sus creencias, sus condiciones sanitarias,
el tipo de alimentacin del nio(a), su estado
nutricional, por citar algunos, interactan,
facilitando o evitando este tipo de problema de
salud.

Lo anterior, tiene implicaciones sobre el abordaje, ya que para la solucin del

problema, adems de tratar la enfermedad, se deben de considerar los otros
elementos del contexto que pueden estar potenciando la aparicin de la
misma.
La salud no es esttica, no depende slo de las instituciones del sector salud,
tambin depende de la interaccin de mltiples factores, se construye
socialmente mediante la participacin proactiva de diversos actores de la
sociedad, o sea que, es responsabilidad de todos.

Concl.

El proceso de salud-enfermedad-muerte no se reduce a una situacin

exclusivamente biolgica que se resuelve slo en los servicios de salud,
sino por un proceso histrico social que tiene su expresin a nivel individual
y que involucra a varios actores y sectores en su abordaje.

14

B. CRECIMIENTO Y DESARROLLO NORMALES

La mayora de los nios y nias presentan un desarrollo normal y esta normalidad
est sujeta a una variabilidad individual, por esto los profesionales de la salud
deben tener una formacin slida en desarrollo normal, para aconsejar y orientar
apropiadamente a las familias ante la deteccin de desviaciones. La informacin
brindada permite identificar oportunidades para el apoyo acertado y el
reconocimiento de las fortalezas de cada nio/a. El mdico no puede limitar su
prctica en los modelos de dficit, identificando patologas, adems de la
prevencin de los mismos debe enfatizar en y la promocin del crecimiento y
desarrollo ptimos.
Aunque actualmente el concepto de desarrollo integral hace referencia a los
aspectos fsicos como psicosociales y cognoscitivos, en salud se diferencian para
facilitar su aprendizaje y su vigilancia a nivel de los servicios y de la comunidad.
As, el crecimiento dice relacin con los cambios fsicos y el desarrollo de los
aspectos psicomotores, psicosociales y cognoscitivos. Durante la atencin,
ambos estn ntimamente interrelacionados y comparten determinantes comunes,
como se menciona adelante.
Existen mltiples definiciones de crecimiento y desarrollo, generalmente
coincidentes, pero se diferencian en su amplitud. Integrando distintos elementos
de estos, se pueden concretar los siguientes conceptos.

1. Crecimiento
(Concepto)

Es el proceso de aumento en el tamao de

tejidos, rganos y, por tanto, del organismo de un
ser vivo. Este se produce por la multiplicacin
celular (hiperplasia) y por el aumento de la masa
celular (hipertrofia)

15

Es el proceso de cambio mediante el cual un

nio(a) aprende a logra mayor complejidad en
sus movimientos, pensamientos, emociones y
relaciones con otros

2. Desarrollo
(Concepto)

Independiente del posicionamiento terico, los

nios(as) se desarrollan fundamentalmente en
cuatro grandes reas: motora, cognitiva, psicoemocional y social.
Depende de la especializacin y diferenciacin
de conglomerados celulares, el cual permite la
adquisicin de funciones cada vez ms
complejas, que llevan a la maduracin y a una
mayor capacidad de funcionamiento de los
diferentes rganos y sistemas de la persona en
general.
Mediante este proceso, el nio desarrolla sus
sentidos, su inteligencia, utiliza sus miembros, se
comunica, establece sus relaciones sociales y se
adapta y responde al medio que lo rodea.

Tanto el crecimiento como el desarrollo se inician con la concepcin,

aunque algunos de sus condicionantes se ubican en etapas
preconcepcionales y no se detienen hasta la muerte.
Ambos son procesos interrelacionados, continuos y dinmicos, cada
etapa se sustenta en las adquisiciones de la fase precedente, que a la
vez condiciona la siguiente. Los requerimientos bsicos inherentes a este
proceso, deben ser satisfechos en un tiempo dado y constituyen en los
nios(as) un derecho universal bsico. La prdida de esa oportunidad
provoca una deficiencia que puede observarse en etapas posteriores y
que en algunos casos puede dejar secuelas biopsicosociales
permanentes.

16

El crecimiento en la etapa prenatal, se divide a su vez en dos fases:

La embrionaria, que va desde la concepcin hasta

la 12 semana de gestacin, se caracteriza por una
intensa multiplicacin celular con un escaso
aumento del tamao del embrin. Es, por lo tanto,
muy sensible a mltiples determinantes.
a. Fases

La fetal, que va de la 12 semana hasta la

semana 40 , es decir, finaliza con el trmino de la
gestacin.
Se caracteriza por un acelerado
aumento de tamao de rganos y sistemas en
general. Particularmente entre las semanas 28 y
38, el crecimiento fetal es muy acelerado.

Durante los tres primeros aos de la etapa postnatal el crecimiento es

rpido, aunque menor que en el periodo prenatal. Desde los tres aos y
hasta la etapa prepuberal, el crecimiento contina, pero a una velocidad
ms constante. Ver anexo 1: Grfico de velocidad de crecimiento.
El cerebro de un recin nacido esta compuesto por trillones de neuronas
que esperan ser tejidas en el intrincado tapiz de la mente. Muchas ya
estn conectadas, pero millones estn puras y con todo un potencial por
desarrollar (Begley, 1996). Las experiencias de la infancia determinan
cules se conectan y en qu tipo de conexin. Aqullas neuronas que no
se utilizan mueren en su mayora. Las experiencias de la infancia
determinan si el nio crece inteligente o lento, miedoso o seguro de si
mismo, sociable o agresivo, resiliente o muy vulnerable. As mismo se
deben considerar las inteligencias: emocional, cognitiva, etc., en cuyo
desarrollo son muy importantes los factores determinantes del contexto
familiar y social.

17

El desarrollo es cfalo caudal, es decir de la

cabeza a los pies, de lo proximal a lo distal. El
nio(a) primero controla los msculos de su cabeza
y cuello, luego del tronco y por ltimo de sus
extremidades, el desarrollo va de lo simple a lo
complejo, el desarrollo motor va de lo general a lo
especfico, primero se controlan movimientos
fuertes y gruesos, luego los ms finos y delicados.

b. Caractersticas del
desarrollo
psicomotor

La salud del nio determina la salud en etapas posteriores del ciclo vital
de la persona, al igual que el crecimiento y desarrollo de una generacin
afecta a la siguiente.
.
C. PERODOS CRTICOS
Como se mencion en la seccin previa, hay periodos ms vulnerables o
crticos en los cuales los efectos de diferentes determinantes, pueden ser
mayores en magnitud o en duracin. Esto tambin depende de la presencia
o ausencia de los factores protectores. En este sentido la resiliencia nace
como un concepto alternativo para explicar cmo nios(as), personas
adolescentes y adultas son capaces de sobrevivir y superar adversidades a
pesar de vivir en condiciones de pobreza, violencia intrafamiliar, enfermedad
mental de los padres, o a pesar de las consecuencias de una catstrofe
natural, entre otras.
Estas personas han sido llamadas resilientes,
competentes o resistentes al estrs.
Algunos de estos factores protectores identificados incluyen:

Factores
Protectores

El grado de autoestima, percepcin de capacidad

propia de control, funcionamiento familiar adecuado,
su cohesin, el mantenimiento de una buena relacin
del nio(a) o adolescente con al menos uno de los
padres o con un adulto significativo, entre otros.

18

En el siguiente cuadro se presentan los principales perodos crticos:

Etapa
Perodo
Situacin Crtica
Crecimiento Desde la
La exposicin a radiaciones (como los
intrauterino concepcin hasta rayos X), consumo de drogas lcitas o
la semana 12
ilcitas, las infecciones entre otros,
pueden provocar alteraciones en el
crecimiento y desarrollo, muchas de ellas
de carcter permanente.
Fetal

Desde la 12
hasta la 38
semana

Se presenta mayor vulnerabilidad debido

al intenso aumento de tamao, las
enfermedades
maternas
como
las
deficiencias nutricionales o enfermedades
crnicas (hipertensin arterial, diabetes
mellitus,
etc.),
pueden
afectar
sensiblemente el crecimiento y desarrollo
en esta etapa y las posteriores.

Lactancia e Desde el
infancia
nacimiento, y
temprana
durante los tres
primeros aos
Primera
infancia

Los nios (as) son muy vulnerables a las

carencias
nutricionales,
a
las
enfermedades infecciosas, como las
diarreas, las respiratorias agudas y a las
inmunoprevenibles.
Desde el primer Es un perodo
muy crtico para el
ao, hasta los desarrollo, debido a la velocidad con que
seis aos
ocurren los cambios y a la adquisicin de
mayores capacidades en todas las reas.

Durante el primer ao de vida, el cerebro triplica aproximadamente su

tamao y pasa de conformar un cuarto hasta casi tres cuartos de su peso
adulto. El perodo en el que proliferan las conexiones cerebrales de forma
explosiva coincide con los primeros tres aos de vida, esta etapa se
constituye, entonces, en una ventana de oportunidades tendientes a
asegurar las condiciones y los elementos necesarios para un desarrollo
adecuado. Es importante considerar que este proceso esta condicionado
por los diferentes factores externos del medio en que se desenvuelve el nio.

19

Concl

El crecimiento y el desarrollo en la niez es un proceso de

interrelaciones secuenciales, continuo y dinmico, que se inician desde
la concepcin y culmina con la muerte. Ambos poseen determinantes y
requerimientos comunes.
Se deben satisfacer las necesidades del nio(a), desarrollar lsus
capacidades, competencias y las redes sociales, los cuales estn
determinados por el contexto especfico familiar, comunitario y social.
Particularmente en los periodos desde la etapa preconcepcional,
gestacional y durante los primeros aos de la infancia el proceso de
crecimiento y desarrollo es muy acelerado. El sistema nervioso central
sufre cambios importantes en su desarrollo, por lo tanto son muy
vulnerables. La atencin y el seguimiento son fundamentales y tendrn
consecuencias en las etapas posteriores de la vida, especialmente si
sus alteraciones no se detectan e intervienen oportunamente. Las
etapas de mayor velocidad tienen mayores requerimientos y demandan
mayor atencin.

D. ATENCIN INTEGRAL
La propuesta de un modelo de atencin integral, se enmarca en el proceso
de cambio y fortalecimiento del Sistema de Salud Costarricense, que, a su
vez, se relaciona con otros de sus componentes, como el nuevo sistema de
asignacin de recursos financieros, los compromisos de gestin, como uno
de sus instrumentos, as como con el resto de cambios en la organizacin y
el funcionamiento del Sector.
El modelo que se plantea tiene como eje central la atencin integral y
pretende garantizar a todos (as) los habitantes del pas, el derecho a la
atencin bsica, para protegerlos del riesgo de enfermar, as como para
facilitarles las condiciones bsicas, para el pleno desarrollo de sus
potencialidades y el logro de sus aspiraciones, segn los principios de
universalidad, solidaridad y equidad.

20

Integralidad en
la atencin
(Concepto)

Se fundamenta en la estrategia de Atencin

Primaria y responde al enfoque biosicosocial
del proceso salud-enfermedad. Incluye acciones
de promocin de la salud, prevencin y curacin
de la enfermedad y rehabilitacin, con nfasis en
las dos primeras. Se dirige, como sujeto de
atencin, no slo al individuo, sino tambin a la
familia, la comunidad y el ambiente.

Dado lo anterior, la atencin integral no puede ser brindada exclusivamente

por los servicios de salud. Requiere del involucramiento y la participacin
activa de las diferentes disciplinas del equipo de salud y de los diferentes
actores y sectores de la sociedad. En el caso de los nios y nias, su
participacin, de acuerdo a su grado de desarrollo, y la participacin de la
familia es fundamental.
La oferta bsica de atencin integral del nio(a) incluye:

Deteccin temprana y tamizaje del recin nacido(a)

La promocin y vigilancia del crecimiento y desarrollo
Valoracin del estado nutricional
Vacunacin
Atencin de la morbilidad
Deteccin y manejo de situaciones de riesgo.
Atencin bucodental.
Aquellas actividades dirigidas a todos los grupos programticos:
educacin y promocin de la salud, referencia y contrarreferencia,
promocin de la participacin social y proteccin del ambiente humano,
entre otras.

Implica abordar los diferentes escenarios: los servicios de salud, los centros
de cuidado infantil (CEN-CINAI, guarderas, entre otros), los centros
educativos, el escenario familiar y comunitario ms amplio.

21

II. SITUACIN DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO DE

LA NIEZ

Identificar y analizar los principales datos

estadsticos relacionados con el crecimiento y el
desarrollo en la niez y las actividades y
programas
para
su
atencin
en
los
establecimientos de salud en el primer nivel.

A. CONDICIN NUTRICIONAL Y DESARROLLO EN COSTA RICA

Como se plantea mas adelante el crecimiento y desarrollo es producto de
mltiples factores, sin embargo, dado que la condicin nutricional es uno de
los elementos mas importantes, en este apartado se desarrolla con mayor
amplitud.
La informacin sobre el estado nutricional de la poblacin del pas en general
y de los nios(as) en particular, ha mostrado cambios importantes en las
ltimas dcadas.
A continuacin se exponen algunas cifras nacionales,
aunque debe considerarse que estos promedios no reflejan las diferencias a
lo interno del pas segn zonas geogrficas y otras variables sociodemogrficas.

Desnutricin
proticocalrica

Segn las Encuestas Nacionales de Nutricin el

57.6% de esta poblacin sufra algn grado de
desnutricin, segn el indicador peso para edad.
Esta cifra disminuy a 22.4% en 1996.
El 13.7% correspondi a desnutricin moderada
y severa, la que se ha reducido hasta cerca de
5% en la ltima en 1996. Sin embargo, este
porcentaje excede en el doble el porcentaje
esperado segn la poblacin de referencia, que
es de 2.3%.

22

Porcentaje de desnutricin moderada y severa en nios(as) menores de

seis aos
Costa Rica, 1966-1996
Ao
1966
1975
1978
1982
1996

Desnutricin
moderada y severa
(porcentaje)
13.7
12.3
8.6
5.3
5.1

Fuente: Encuestas Nacionales de

Nutricin

Porcentaje

Desnutricin moderada y severa en

nios(as) preescolares.
Costa Rica, 1966-1996.
16
14
12
10
8
6
4
2
0

13,7

12,3
8,6
5,3

1966

1975

1978

1982

5,1

1996

1997

Ao

Fuente: Morice, Ana.

Reforma en salud y
derechos de la niez. UNICEF, 2000.

Esta evolucin positiva de la nutricin proteico calrica en los nios(as) se

evidencia en los censos de talla en escolares de primer grado, que muestran
una tendencia similar hacia la mejora al reducirse el dficit en talla de 20.4%
en 1979 a 7% en 1997. La carencia nutricional presenta marcadas
diferencias segn el grado de ingreso, grupo ocupacional o ubicacin
geogrfica.
Segn el mismo indicador de peso para edad, el comportamiento del
sobrepeso en preescolares es a la inversa: se increment de 2.5% en 1982 a
4.2% en 1996. El sobrepeso y obesidad aumentan con la edad, de manera
que es mayor en escolares, grupo en el que el 14.9% mostr riesgo de
obesidad en 1996 segn el indicador de ndice de masa corporal (IMC) y
23

crece ms en adolescentes, a partir de los 9 aos las nias superan a los

varones en este riesgo.
No siguen el mismo comportamiento de las
carencias proteico-calricas, en la encuesta de
1996 mencionada se evidencia que la anemia
afecta al 24.2% de los nios(as) preescolares.
En zonas rurales afecta a ms de un tercio de
esta poblacin (32.7%).

Deficiencias de
micronutrientes

Prevalencia de anemia en poblacin

preescolar.
Costa Rica, 1996.

Residencia

26

Pas
Metropolitana

16,6

Urbana

27,9

Rural
32,7

10

20

30

40

Prevalencia (%)

Fuente: Encuestas Nacionales de Nutricin

En este estudio se identific que la deficiencia de folatos afecta la 11.4% y la

hipovitaminosis A al 8.7% de los preescolares.
Entre las pocas estadsticas con que se dispone a nivel del pas sobre
desarrollo en estas edades, el Programa de Nutricin y Desarrollo Infantil del
Ministerio de Salud cuenta con la informacin sobre la evaluacin del
desarrollo psicomotor que se realiza a los nios en la modalidad de atencin
integral, mediante la aplicacin de la Escala de Desarrollo Integral de la
Niez (EDIN).

24

Desarrollo
psicomotor
Modalidad
Atencin
Integral

En el ao 2003 los nios (as) atendidos

mostraron niveles adecuados de desarrollo para
su edad, en ms del 75% en todas las reas que
evala. Las reas que mostraron mayor
porcentaje de deficiencia fueron, en orden de
importancia, la de lenguaje, 12.1%, la
cognoscitiva, con un 11.9% y la de hbitos con
8.5%.

Aunque estos datos nos son representativos a nivel nacional, constituyen una
de las pocas estadsticas con que se cuenta lo que puede ser un indicador
de las reas que requieren mayor estimulacin y educacin a los padres,
madres y cuidadores(as).
Estado del desarrollo en preescolares
atendidos en CEN-CINAI
Costa Rica, 2003
reas del
desarrollo

Motora gruesa
Motora fina
Lenguaje
Socio afectiva
Cognoscitiva
Hbitos

Superior
17.2
14.2
10.8
17.5
12.0
16.2

Estado
(%)
Adecuado
76.5
78.3
77.1
76.1
76.1
75.3

Bajo
6.3
7.5
12.1
6.3
11.9
8.5

Fuente: Datos Bsicos 2003, Programa de Nutricin y Desarrollo

Infantil, Ministerio de Salud.

25

Concl.

Las deficiencias proteico-calricas han mejorado en la edad preescolar; sin

embargo, la persistencia de deficiencias de micronutrientes y el hecho de
que el sobrepeso y la obesidad sean problemas que aumentan con la edad,
caracterizan la situacin como de bipolaridad epidemiolgica y por tanto, de
mayor complejidad en su abordaje.
Esta situacin contrastante y variable segn parmetros socioeconmicos,
de residencia, edad y sexo, hacen necesario que se fortalezca el monitoreo
y evaluacin de esta situacin para medir cambios y los eventuales efectos
de las actividades individuales y colectivas, para su solucin a nivel local,
regional o provincial y nacional.
En relacin con al desarrollo infantil, existe muy escasa informacin en el
pas; sin embargo, las reas ms deficitarias son del lenguaje, cognoscitiva
y hbitos en la poblacin preescolar atendida en los CEN-CINAI del
Ministerio de Salud.

B. SITUACIN DE LOS PROGRAMAS DE ATENCIN DEL CRECIMIENTO Y

DESARROLLO EN EL PRIMER NIVEL
1. Coberturas de atencin integral en nios(as) menores de 7 aos

La atencin integral definida en la oferta bsica para esta poblacin

incluye la evaluacin del crecimiento y desarrollo y se brinda en el total de
las reas de salud del pas, ya sean administradas directamente por la
CCSS o por proveedores externos. Su implementacin, como parte del
Modelo Readecuado de Atencin, se inicia en 1995, desde entonces se
han mejorado las coberturas geogrficas en este grupo de edad.

En 1997

Empiezan a utilizarse los compromisos de

gestin, cuya utilizacin que incluyen criterios
tcnicos de calidad seleccionados de las
Normas de atencin Integral, la evaluacin
nutricional y del desarrollo, entre otros.

26

Las coberturas logradas por las reas de salud del pas durante al ao
2002 se presentan en el siguiente cuadro.
Coberturas de atencin integral en nios(as) menores de 7 aos, por
regin y grupo de edad
Costa Rica, 2002
Regiones

Huetar Norte
Pacfico Central
Chorotega
Huetar Atlntica
Central Sur
Central Norte
Brunca
Total nacional

Menores de un ao
(en porcentajes)
95.0
95.0
92.0
85.0
83.0
83.0
77.0
87.0

De 1 a 6 aos
(en porcentajes)
43.9
62.3
58.6
46.4
48.3
50.5
36.6
50.5

Fuente: CCSS, Direccin de Compra de Servicios de Salud, Evaluacin de

compromiso de gestin, 2002.

Se puede apreciar que en menores de un ao, el promedio nacional de

87% supera la cobertura til establecida de 80%. Esta situacin
satisfactoria muestra diferencias entre las Regiones programticas del
pas. Los porcentajes ms altos se logran en la Regin Huetar Norte y
Pacfico Central, ambas con 95% y el ms bajo en la Regin Brunca con
77%. al analizar las coberturas en nios(as) de 1 a 6 aos stas se
reducen en general, con un promedio nacional de poco ms de la mitad
(50.5%), con diferencias entre las regiones similares a las descritas en
los lactantes, las ms altas en la Regin Pacfico Central (62.3%) y la
Chorotega (58.6%), que contrasta con la regin Brunca que repite la
posicin mas baja con poco ms de la tercera parte (36.6%), todas por
debajo de la cobertura til de al menos el 80%.

Concl

Existe inequidad geogrfica y por edades, aunque la situacin es mejor

en el primer ao, periodo de mayor vulnerabilidad.

27

Posiblemente se estn perdiendo oportunidades para brindar esta

atencin, en casos que consultan por alguna enfermedad frecuente en
esta edad, si a lo anterior se suma la valoracin de la calidad tcnica de la
atencin con los criterios seleccionadlos de las Normas de Atencin. En
relacin a la integralidad y oportunidad de la atencin, la situacin es ms
preocupante, pues en todos los casos las coberturas son insuficientes,
aunque algo positivo es que muestran una tendencia a aumentar en los
ltimos aos. Para el ao 2002 se alcanz una cobertura con criterios de
calidad de 61% y de 38% en menores de un ao y en la poblacin de 1 a
6 aos, respectivamente.

Calidad
percibida

En el ao 1996 se realiz un estudio nacional

por la CCSS sobre la calidad percibida por la
persona que acompaa a los nios(as) a la
atencin y se establece que la atencin del
crecimiento y desarrollo, conocida como
consulta de nio(a) sano(a), recibi una opinin
positiva al ser calificada con 8.5 de un total de
10 puntos.

Mediante otras fuentes, se ha evidenciado incumplimiento de las Normas

de atencin, falta de oportunidad en la captacin durante la primera
semana de vida. Adems, el abordaje segn riesgo no se realiza en
todos los casos y la necesidad de aumentar las actividades educativas e
informativas en estas atenciones y de mejorar la capacitacin y
supervisin al personal que realiza estas actividades.
2. Programa de Nutricin y Desarrollo Infantil

Este programa, iniciado en 1951, se dirige a la poblacin ms vulnerable

socioeconmicamente y, por tanto, con mayor riesgos de salud y
nutricin. La poblacin beneficiaria son las mujeres embarazadas y en
periodo de lactancia y los nios de 2 a 6 aos principalmente en situacin
de pobreza.
Incluye los programas de alimentacin complementaria, ya sea por
distribucin de leche y de alimentos a las familias o por la modalidad de
comidas servidas en los CEN-CINAI. En el ao 2003 se atendi en el
pas un total de 106 708 nios(as) en todas las modalidades y se advierte
incremento de cerca del 30%, comparado con la cobertura en 1993. En
los Centros mencionados, adems se realiza atencin integral del
28

desarrollo y de algunas de sus alteraciones, en el 2003 se atendi en esta

modalidad 17 752 nios (as). A pesar de estos incrementos de cobertura,
son insuficientes para la poblacin objetivo que hay que atender y se
enfrentan retos en su financiamiento.
Para la referencia de nios(as) con desnutricin a estos programas,
existen criterios para la seleccin de beneficiarios. Se sugiere consultar
con la oficina del Ministerio de Salud de la localidad.

Concl.

Aunque se ha demostrado el efecto positivo en el mejoramiento de la

cobertura y calidad de la atencin del crecimiento y desarrollo, como parte
de la atencin integral en salud de la niez antes de los 7 aos y como
resultado de la Reforma del Sector Salud, an persisten retos en la
cobertura, calidad y equidad en la atencin, que ameritan mayores
esfuerzos, incluido el mejoramiento de la capacitacin y supervisin del
personal que brinda los servicios y un mejor cumplimiento de las Normas de
Atencin Integral.
Igualmente se evidencia en la ltima dcada un aumento de coberturas en el
Programa de nutricin y Desarrollo Infantil, del Ministerio de Salud.
Persisten brechas para atender a toda la poblacin meta del programa.

29

III. IMPORTANCIA DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO

EN LA ATENCIN INTEGRAL EN SALUD DE LA NIEZ

Analizar las principales caractersticas que hacen

del crecimiento y desarrollo en la primera
infancia, un elemento central e integrador de la
atencin en la niez.

A. ANTECEDENTES DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO

Tomando el pensamiento de Robert Myers Son muchos ms los nios y

nias que sobreviven en la regin y hoy es tan importante asegurar la calidad
de sobrevida como al hecho de prevenir la muerte prematura. La promocin
del desarrollo temprano, adems de ser una intervencin efectiva asociada a
la calidad de vida futura, constituye un indicador de la calidad de atencin de
los servicios de salud.
Esto seala la creciente importancia que se ha dado en los ltimos aos a
las acciones preventivas y de promocin del desarrollo integral en la primera
infancia por distintas instancias, entre ellas organizaciones internacionales
como UNICEF, OPS, Banco Mundial entre otros.

En Costa Rica

La vigilancia y promocin del crecimiento y

desarrollo infantil, es una de las actividades de
la oferta de atencin bsica para la poblacin
hasta los 9 aos y ha sido propuesta, a nivel
nacional e internacional, como el eje alrededor
del cual se articula e integra su atencin en
salud.

Dentro del marco conceptual de la atencin integral en la reforma sectorial y,

como parte de los planes estratgicos de las reas de Salud, el crecimiento y
desarrollo del ser humano a lo largo de las diferentes etapas de su ciclo vital,
es uno de los temas transversales como parte de la atencin integral. los
restantes son la salud sexual y reproductiva, los estilos de vida saludables y
la necesaria atencin de la morbilidad propia de la edad son parte de la
atencin integral. Ver anexo No. 2 Fichas tcnicas 2004.
30

Particularmente los perodos desde la etapa preconcepcional, gestacional y

durante los primeros aos de la infancia, el crecimiento y desarrollo es muy
acelerado. Su sistema nervioso central sufre cambios importantes en su
desarrollo, por lo tanto, son muy vulnerables. La atencin y el seguimiento
son fundamentales y tendrn consecuencias en las etapas posteriores de la
vida, especialmente si no se detectan e intervienen oportunamente. Las
etapas de mayor velocidad tienen mayores requerimientos y demandan
mayor atencin.

B. FACTORES QUE AFECTAN EL CRECIMIENTO Y DESARROLLO

El nivel de desarrollo y de crecimiento es multifactorial, es decir depende de

la interaccin de varios factores, entre estos: biolgicos como los
neuroendocrinos, los hereditarios, los genticos; alimentario-nutricionales;
ambientales como la vivienda, el hacinamiento, las condiciones de
saneamiento bsico, etc.; infecciosos; socioeconmicos como el ingreso
familiar, nivel educativo y ocupacin de la madre, el estado marital y otros; y
los psicoafectivos como la dinmica familiar, autoestima, estmulo y cario,
entre otros.
El enfoque ecolgico propone una serie de factores ms inmediatos o del
micro ambiente como el medio familiar, su organizacin, dinmica y
funcionamiento, que interactan con factores intermedios del ambiente social
comunitario, la organizacin y la participacin, y, por ltimo, la respuesta
Estatal mediante las polticas, el marco institucional y los programas o
factores del macro ambiente. El resultado de esta compleja interaccin para
satisfacer todas las necesidades de esta edad en sus diferentes etapas del
ciclo vital, es el desarrollo integral que el nio o la nia alcancen.
El
siguiente esquema, presenta en una forma integrada, los diferentes
elementos que incluye el modelo ecolgico.

31

Modelo Ecolgico del Desarrollo Infantil

Determ inantes del Desarrollo Integral de la Niez

ESTA DO

Salud - Nutricin

Ciclo de Vida

C OM UN IDA D
FAM ILIA
Desarrollo
Integral del
Nio

Red social
Cohesividad
Servicios
Calidad
Cultura

..

Valores
Polticas
Intersectorialidad
Distribucin de
la riqueza

..

Herencia - Cuidados
Accesibilidad Participacin
Salud Educacin Trabajo Am biente Justicia- Saneam iento

Fuente: Tomado de Molina, H. Marco conceptual de desarrollo Infantil, OPS.

1. Factores psico afectivos

El ser humano tiene requerimientos psico afectivos a lo largo de su vida,

particularmente en estas etapas tempranas, requiere de un ambiente
psico afectivo adecuado, desde la concepcin, y quizs antes, la
gestacin, en el nacimiento y durante los primeros aos de vida.
La madre gesta al nio(a) que pasa de una total dependencia hasta una
autonoma progresiva y llega a ser independiente. La atencin materna de
sus necesidades, sus ritmos primarios y la atraccin y reacciones de las
conductas o manifestaciones del beb, permiten el desarrollo de una
interaccin fundamental para su crecimiento y desarrollo desde la
concepcin.

32

El nio y el
grupo familiar

El grupo familiar constituye la trama bsica del

crecimiento y desarrollo, en el que se espera
sean satisfechas sus necesidades biolgicas,
como afecto y estmulo, donde se produce la
humanizacin del nio(a), entindase la
adquisicin de la conciencia de s mismo(a) y de
los dems, esto vara mucho de acuerdo con
diferencias culturales y la socializacin de
gnero y prcticas de crianza para nios y
nias, prevalentes en la comunidad.

Cada vez es ms evidente de la importancia de relaciones que se

caractericen por una interaccin positiva y un vnculo afectivo, desde la
concepcin, como elementos necesarios para un mejor crecimiento fsico
y desarrollo en general. Se ha sugerido que an una breve separacin en
la etapa postnatal temprana, es crtica y puede afectar este vnculo y el
desarrollo del nio(a), esto justifica el alojamiento conjunto en las salas de
maternidad.

Fortalecimiento
de la figura
materna en la
crianza

Se ha propuesto que, fortalecer y apoyar a la

madre en la crianza, puede ser una manera de
romper el crculo vicioso de la transmisin
intergeneracional de la pobreza y se convierte
en un fuerte elemento dinamizador de la
resiliencia en la niez y en la adolescencia.
Entendida esta como la capacidad de vencer y
sobreponerse a una serie de factores negativos
y adversos en el medio en que se desarrolla el
nio(a), lo que le permite una mejor adaptacin
social mediante relaciones interpersonales ms
sanas y gratificantes y de desarrollar sus
potencialidades y lograr mejor salud, incluida la
mental.

El nivel de estrs de la familia, especialmente de la madre durante el

embarazo, la lactancia y la primera infancia es determinante. La mltiple
privacin que implica la pobreza mantiene niveles de tensin
permanentes que limitan el desarrollo de este tipo de interaccin con los
nios(as), con impacto negativo en su desarrollo y crecimiento. La falta
de apoyo emocional para la mujer durante el embarazo, la violencia
33

intrafamiliar y la depresin post parto ejercen efectos similares. El apoyo

psicoafectivo de la madre en el parto disminuye las complicaciones
perinatales. Cuando se utilizan medicamentos las cesreas son menos
frecuentes, la duracin del parto es menor y los bebs requieren menos
hospitalizaciones en unidades de cuidado intensivo neonatal.
El apoyo social y los beneficios de programas sociales y educativos
ayudan a la madre a tener ms seguridad y mejor manejo del estrs,
facilitando la interaccin afectiva que los nios(as) necesitan.
2. Factores socioeconmicos

Es reconocido que los nios(as) de clases desposedas y pobres sufren

efectos en su crecimiento y desarrollo, existe una relacin directa entre
estos factores y los resultados alcanzados. Tanto en el pas, como en
Latino Amrica, se ha evidenciado que la pobreza se concentra en
mujeres y nios definidos como personas menores de edad, es decir,
hasta los 18 aos. Los trastornos del desarrollo son ms frecuentes y se
acentan con la edad, en nios(as) en condiciones de pobreza.
Aunque se debe tener presente que el resultado final depende de una
interrelacin multicausal. El bajo peso al nacer, la mortalidad infantil, el
menor acceso a servicios de salud, una mayor fecundidad, la frecuencia y
severidad de infecciones, el embarazo en edades o situaciones de riesgo,
la desnutricin, la obesidad en contextos latinoamericanos, y otros
indicadores muestran sus niveles ms altos en poblacin pobre

Concl.

La pobreza es uno de los principales determinantes de la salud y

desarrollo y la peor forma de irrespeto a los derechos de la niez, por
tanto, la ms compleja de resolver.

34

3. Factores biolgicos

Bajo peso al
nacer

Planificacin
familiar y
otros

Uno de los principales factores biolgicos que

atentan en contra la salud y desarrollo de los
nios(as) es el bajo peso al nacer, que aunque
se ha mantenido bastante estable (alrededor del
6% de los nacimientos), la prematuridad y el
bajo peso extremos, plantean nuevos retos al
personal y a los servicios de salud. El bajo peso
al nacer se ha relacionado con retraso mental,
autismo y otras enfermedades mentales.

El espaciamiento de los embarazos a ms de

dos aos, al menos, el embarazo planeado y
con apoyo amplio en todo sentido, en edades de
20 a 35 aos, el cuidado prenatal temprano,
continuo y de calidad principalmente en mujeres
pobres, con niveles educativos bajos, en edades
tempranas, con enfermedades crnicas como
diabetes, hipertensin arterial, o agudas como
infecciones u otras condiciones de riesgo,
pueden mejorar la situacin en relacin con el
crecimiento y desarrollo de los nios.

Otros factores determinantes biolgicos son, la regulacin y alteraciones

neuro-endocrinas que ocurren durante el embarazo y los periodos de
mayor crecimiento y desarrollo, como la primera infancia y la
adolescencia. Las hormonas y factores reguladores ejercen su accin a
travs de mecanismos especficos y a edades determinadas de la vida,
y la etapa prenatal y postnatal.
Los defectos congnitos, las enfermedades hereditarias, entre ellas las
de origen metablico y los trastornos cromosmicos, generan efectos
negativos en el crecimiento y desarrollo, que incluso pueden ser fatales.
Tambin en muchos de ellos intervienen factores socioeconmicos,
culturales y ocupacionales.

35

Infecciones

Entre los principales problemas de salud de

ndole biolgico en la niez, estn las
infecciones, aunque su frecuencia y evolucin
se afectan por otros factores como las
condiciones de la vivienda, el nivel educativo de
la madre, el estado nutricional del nio(a), y el
acceso y cobertura de los servicios de salud, por
mencionar algunos. Es clara la relacin
sinrgica negativa de las infecciones y la
desnutricin proteico-calrica.
Las enfermedades inmunoprevenibles, las
infecciones respiratorias agudas y las diarreas
de origen infeccioso, viral y bacterianas, son
causas de enfermedad muy frecuentes en esta
edad.

4. Factores alimentario-nutricionales

Una adecuada disponibilidad de ciertos alimentos y la capacidad para

utilizarlos, son bsicas para un adecuado crecimiento y desarrollo.
Las alteraciones fsicas que producen las carencias nutricionales
durante el embarazo y la primera infancia han sido bien documentadas,
tambin se sabe que los nios que han sufrido desnutricin presentan
alteraciones en su capacidad de atencin, motivacin, excitabilidad y
actividad fsica que a su vez, afectan su rendimiento en el proceso de
aprendizaje, lo que se ha explicado ms por mecanismos funcionales
que por alteraciones estructurales.
La anemia por carencia de hierro
se asocia con una mayor
vulnerabilidad o riesgo a infecciones y sus efectos negativos en el
desarrollo psicomotor, cognoscitivo, rendimiento escolar, trastornos del
comportamiento y, en el grado de adaptacin social, sin duda es un
problema de salud pblica que afecta el crecimiento y el desarrollo de
los nios(as) que la sufren.

36

A continuacin se presenta grficamente la interrelacin entre estos

factores determinantes, cuyo resultado define el nivel de desarrollo y de
crecimiento que logren los nios(as) ya sea individualmente o de
manera colectiva.

Figura 2 :
Relaciones multifactoriales de la salud y del
crecimiento y desarrollo en la niez

F. PsicoAfectivos

Herencia
y
Gentica

Enfermedad
Infecciones

Salud
Crecimiento
y desarrollo
F. Neuroendocrinos

Nutricin

F. Sociales
y
Econmicos

37

5. Elementos protectores

Para el
adecuado
crecimiento y
desarrollo

La consejera preconcepcional, la provisin de

cido flico a la madre desde antes de la
concepcin, la atencin prenatal de calidad, la
vigilancia y promocin del crecimiento y
desarrollo temprano, de calidad y continuo, la
educacin a la madre, en general y en temas de
salud, el tamizaje de enfermedades metablicas
en el periodo neonatal, la vacunacin completa y
oportuna, son elementos que tienen su lugar y
efecto en esta interaccin dinmica y continua
de la que resultar un adecuado crecimiento y
desarrollo o alguna alteracin, transitoria o
permanente.

Una adecuada alimentacin y nutricin, sin usar el bibern, iniciada con

lactancia materna exclusiva durante seis meses, continuada con una
adecuada ablactacin, con una buena alimentacin y mantenimiento de
la hidratacin, as como, la educacin a la madre, el padre y la familia
en la prevencin de los problemas nutricionales y su manejo en el
hogar y el reconocimiento oportuno de signos de alarma que ameritan
una atencin inmediata por el personal de salud, pueden ser
beneficiosos para el logro de un crecimiento y desarrollo adecuados.
La vacunacin contra la rubola de la poblacin en edad reproductiva,
los cuidados prenatales, incluido el evitar el tabaco y las bebidas
alcohlicas y otras drogas ilcitas, el consumo de cido flico desde la
etapa preconcepcional y evitar el embarazo en edades extremas,
pueden ser elementos protectores que mejoran los resultados del
crecimiento y desarrollo en el nio.

38

C. CRECIMIENTO Y DESARROLLO COMO EJE INTEGRADOR DE LA

ATENCIN

Por lo expuesto en las secciones anteriores, es indudable que la atencin

del crecimiento y desarrollo, su promocin, su vigilancia, la deteccin
temprana y el abordaje de sus alteraciones, debe ser un elemento central en
la atencin en salud de la niez.
1. Ventajas del crecimiento y desarrollo como eje integrador

Esta perspectiva ofrece varias oportunidades para los servicios de salud y

los equipos humanos que lo brindan:

a. Enfoque de
riesgo

Facilita la convergencia de actividades o

intervenciones que pretenden controlar o
disminuir elementos determinantes negativos
(factores de riesgo), as como, estimular y
fortalecer aquellos factores positivos (factores
protectores) para promover la resiliencia y la
salud, es decir, la aplicacin del enfoque de
riesgo a nivel individual y colectivo.

El enfoque de riesgo se fundamenta en el hecho de que no todas las

personas o colectivos tienen la misma probabilidad o riesgo de
padecer un dao determinado.
En algunas personas dicha
probabilidad es mayor que en otras debido a: la predisposicin
gentica, las condiciones de vida donde interactan elementos
protectores y destructivos de la salud, los valores, las actitudes, los
hbitos, las conductas y otros eventos.
El conocimiento de factores protectores facilita la promocin de la
salud; la identificacin de factores de riesgo permite acciones
tendientes hacia la reduccin de los factores de riesgo, es decir, hacia
la prevencin primaria, adems, permite conocer a los individuos y
grupos poblacionales con mayor vulnerabilidad, para concentrar los
esfuerzos en stos, tal y como el principio de equidad lo establece,
tambin hace obligatorio un enfoque bio-psico-social.

39

b. Sistema de
informacin
epidemiolgica

La vigilancia y consolidacin de la informacin

poblacional sobre el crecimiento y desarrollo
infantil, permite conocer y estudiar la situacin
epidemiolgica, que influye en los determinantes
identificados, facilita la toma de decisiones desde
el mbito clnico asistencial individual, y de las
intervenciones de salud pblica en los mbitos
local, regional o provincial y del pas.

Es necesario reconocer la necesidad de transformacin de los

procesos de trabajo, para una adecuada promocin y vigilancia del
crecimiento y desarrollo. Estos procesos de trabajo son: relacin entre
usuario y prestatario, organizacin social del trabajo en salud y
direccionalidad de las acciones en salud.
En la relacin usuario-prestatario es necesario el establecimiento de
una relacin horizontal entre los trabajadores de la salud y los
usuarios del servicio, incluidos los nios(as), como personas con
derechos y deberes, para ello se requiere transformar algunos
elementos como el respeto hacia todas las personas, la escucha y
estar dispuestos a propiciar el dilogo.
En relacin con la direccionalidad de las acciones, el personal no se
debe conformar con el cumplimiento de rutinas, que hacen perder, el
para qu del trabajo que se realiza. La atencin integral del
crecimiento y desarrollo requiere de la formacin de un equipo
interdisciplinario que gestione el proceso de trabajo y dirija sus
objetivos y logros.

40

Concl.

El crecimiento y desarrollo refleja el nivel de salud en la niez a nivel

individual y colectivamente, debido principalmente a que son el resultado de
una dinmica y compleja interaccin de mltiples factores determinantes,
donde los servicios de salud son slo uno de ellos.
Su vigilancia y promocin permite avanzar en al puesta en prctica de varias
caractersticas y principios del modelo readecuado de atencin, como la
equidad, incluida la de gnero, el nfasis en la prevencin y promocin de la
salud, el enfoque de derechos, desde la concepcin y an antes de la
misma, el abordaje interdisciplinario e intersectorial, incluida la participacin
de la familia, la aplicacin del enfoque de riesgo individual y colectivamente,
la vigilancia epidemiolgica de la salud de los nios y nias y la planificacin
y gestin locales participativas, mediante decisiones basadas en el anlisis
de situacin de salud.

41

IV.

ASPECTOS ETICO-LEGALES EN LA ATENCIN DE

LA NIEZ

Incorporar en la atencin del crecimiento y

desarrollo, los principios ticos y legales que
protegen los derechos de a niez.

A. ENFOQUE DE DERECHOS

El enfoque de derechos (PLANOVI, 2002) implica la ejecucin, en algunos

casos simultnea y en otros progresiva, de procesos individuales y colectivos
que permitan la progresiva redefinicin de:

El enfoque
de derechos
implica
redefinir

Las prcticas institucionales orientadas al

cumplimiento de los derechos a la provisin,
proteccin y participacin de la niez y la
adolescencia y de sus alcances.

La naturaleza privada, omnipotente y

ampliamente discrecional de las relaciones
familiares y custodiales tradicionales.

Las propias formas de interactuar de los

nios, las nias y las personas adolescentes
entre s, con el mundo adulto y con la
institucionalidad.

A la luz de este enfoque, la intervencin desde lo institucional y lo social,

debe tener como consideracin primordial la satisfaccin de su inters
superior y trascender concepciones tradicionales que privilegian el inters del
grupo familiar por sobre el de sus integrantes, inhibiendo as, la activacin de
mecanismos externos de control social formal e informal, que podran
prevenir o interrumpir situaciones de abuso, justificadas en la no intervencin
de aquello que se considera asunto privado de una familia en particular.
42

En el enfoque de derechos se fundamenta en los siguientes documentos:

La Convencin sobre los Derechos del Nio.

El Cdigo de la Niez y la Adolescencia

En el anexo No. 3 se exponen los artculos relacionados con este tema.

B. ENFOQUE DE GNERO

Enfoque de
gnero
(concepto)

Reconoce,
como propsito transformador,
todos aquellos condicionamientos sociales que
establecen formas diferenciadas de ser, de
pensar y de hacer para hombres y mujeres, que
histricamente han posibilitado y perpetuado
relaciones de dominio y control.

Esto significa para nios, nias y adolescentes, la socializacin para

responder a representaciones de lo masculino y lo femenino, que legitiman
relaciones de discriminacin y desigualdad entre personas de diferente
sexo, que los vulnerabiliza en forma distinta frente a la violencia. Trabajar
desde un enfoque de gnero con nios, nias y adolescentes implica
disminuir esa vulnerabilidad, as como potenciar sus capacidades en
calidad de agentes constructores de una sociedad sustentada en relaciones
de respeto y equidad entre hombres y mujeres.

Visin
Gnero-sensitiva

Una
visin
gnero-sensitiva
facilita
la
identificacin de los factores que contribuyen, en
funcin de las representaciones sociales de lo
masculino y lo femenino, a los tratos desiguales y
a las discriminaciones que se dan a nivel de la
sociedad, la comunidad, la familia y buscar un
ejercicio de los derechos humanos y las
responsabilidades (PLANOVI, 2002).

43

C.

ENFOQUE INTERDISCIPLINARIO

En la atencin integral del crecimiento y desarrollo que incorpore los

componentes sociales, biolgicos, ticos y psicolgicos, se requiere de la
intervencin de los saberes de todas las disciplinas existentes en salud.
Una nica disciplina no podr dar cuenta de un problema con un nivel de
complejidad como el abuso a personas menores de edad, de ah la
necesidad de un trabajo interdisciplinario.
Cada disciplina debe definir sus acciones de intervencin especfica
tomando en consideracin esa complejidad (PLANOVI, 2002). En los
servicios de salud el crecimiento y desarrollo se deber abordar de acuerdo
con las mecanismos y estrategias de interdisciplinaridad, lo que significa no
slo que los miembros deben representar diferentes disciplinas y funciones
en los establecimientos de salud, sino que adems deben tener la
capacidad de compartir conocimientos.

D.

ENFOQUE INTERGENERACIONAL

Enfoque
intergeneracional

Toma en consideracin el momento de

desarrollo de la persona en su ciclo vital, para
relativizar las formas en que las personas
mayores de edad han de relacionarse con nios,
nias y adolescentes, en funcin de sus
posibilidades, expectativas, necesidades y
prioridades. De igual manera, obliga a que las
intervenciones se ajusten en todos sus alcances
a la identidad y caractersticas de cada grupo de
edad (PLANOVI 2002).

El enfoque intergeneracional lleva a que se tome en cuenta que la atencin

que los funcionarios y las funcionarias de salud brinden a las personas
menores de edad, debe partir de que, la diferencia de enfoque por grupos
de edades se remonta muchos siglos atrs y que, por ende, se ha
transmitido de generacin en generacin y es deber imperativo de todos y
todas romper con este esquema institucionalizado y legitimado.

44

E. ENFOQUE CONTEXTUAL

Enfoque contextual

Reconoce que las caractersticas de la niez y

la adolescencia, as como, sus potencialidades
y necesidades, varan de acuerdo con las
condiciones histricas, socioculturales y
econmicas de una sociedad en particular y
que, an a lo interno de sta, la heterogeneidad
de realidades y condiciones de vida crean
demandas de los colectivos, a ser atendidas
desde sus especificidades (PLANOVI 2002).

En este sentido, este enfoque toma en consideracin las dinmicas del

contexto familiar, comunal, institucional, econmico, poltico y socio-cultural
en que puedan estar inmersas las personas menores de edad para ajustar
toda estrategia de abordaje.

F. ENFOQUE DE RIESGO

Como ya se mencion previamente, el enfoque de riesgo permite identificar

tanto los factores no protectores, como los factores protectores. En ello, la
deteccin del nivel de riesgo facilita la toma de decisiones para adecuar las
acciones o las necesidades y prioridades de las personas o grupos
(PLANOVI 2002).

45

Res.

La salud como construccin social enfatiza la interaccin de elementos

biolgicos, culturales y socio-econmicos, que afectan el nivel de saludenfermedad y muerte de los individuos y poblaciones, su abordaje involucra
a varios actores y sectores.
El crecimiento es un proceso que se relaciona con el aumento en el tamao
del organismo de un ser vivo, por medio de la hiperplasia y la hipertrofia. El
desarrollo es el proceso de especializacin y diferenciacin de grupos
celulares que conducen a funciones cada vez ms complejas, a la
maduracin y mayor capacidad de funcionamiento.
Se citan perodos crticos en el proceso que han al infante ms vulnerable a
determinados factores, estos perodos son:

La gestacin o perodo intrauterino

Fetal, desde 12 a 38 semana
Lactancia e infancia temprana
De 1 a 6 aos

El estado nutricional es determinante en la calidad del crecimiento y

desarrollo del nio/a aunque este factor, en general, ha mejorado en Costa
Rica, an persisten algunas deficiencias en grupos especficos, asociadas a
factores socioeconmicos, de residencia, edad y sexo que justifican el
abordaje integral de este problema. El desarrollo se ve afectado pro
factores como:

Psicoafectivos
Socioeconmicos
Biolgicos
Alimentario-nutricionales
Acceso y cobertura a los servicios de salud.

En general, el crecimiento y desarrollo reflejan el nivel de salud de la niez a

nivel individual y colectivo, cuyo anlisis conduce a la toma de decisiones.
La atencin integral a la niez debe sustentarse en un enfoque tico y de
derecho, utilizando como fundamento la convencin de los Derechos del
Nio y el Cdigo de la Niez y la Adolescencia, adems de los enfoques de
gnero, interdisciplinario, intergeneracional, contextual y de riesgo.

46

SEGUNDA
U N I D A D

Atencin integral del crecimiento

Objetivo general de la Segunda Unidad

Aplicar las tcnicas e instrumentos para

el abordaje integral del crecimiento del
nio de 0 a 7 aos en el primer nivel de
atencin.
_______________________________________________________________

47

I. EVALUACION DEL CRECIMIENTO

Aplicar las tcnicas de evaluacin antropomtrica

de acuerdo con la edad, el sexo y el peso al
nacer.

A. CRECIMIENTO INTRAUTERINO

La evaluacin del crecimiento fsico es fundamental, durante la etapa

embrionaria y fetal, por la gran velocidad y requerimientos que presenta.
Existe el inconveniente de que los parmetros de peso, talla o circunferencia
ceflica no se obtienen por mediciones seriadas durante la gestacin, debido
a su imposibilidad, sino por las mediciones de recin nacidos(as) en distintas
edades gestacionales.
Actualmente, la ecografa permite algunas mediciones directas para estimar
el peso del feto in tero; sin embargo, esta tecnologa no es parte de la
oferta de servicios definida para un primer nivel de atencin.
Se han estudiado distintos factores para predecir eficazmente el peso
durante la gestacin. La medicin seriada de la altura uterina con una cinta
mtrica flexible pero inextensible y su comparacin con patrones de
referencia apropiados, es uno de los ms importantes. Una evaluacin por
debajo de esos patrones, aumenta el riesgo de retardo del crecimiento
intrauterino tres veces y media.
La utilizacin de este criterio unido a la medicin de la ganancia de peso
durante el embarazo, aumenta su sensibilidad, pero disminuye su
especificidad debido al alto porcentaje de falsos positivos.
En todo caso, si alguno de estos indicadores est por debajo de los patrones
normales, debera realizarse un ultrasonido para confirmar y afinar el
diagnstico.

48

B. EVALUACIN DEL CRECIMIENTO DESDE EL NACIMIENTO HASTA LOS

7 AOS.

1. Crecimiento normal o esperado

El crecimiento se da por la interaccin de una multiplicidad de genes de

los cuales, slo unos pocos son conocidos como directamente
relacionados con el crecimiento.

Multiplicidad
de genes

Genes codificadores de las hormonas del eje

hipotlamo-hipofisiario.
Genes relacionados con el crecimiento y el
modelado de los huesos.
SHOX, receptor del crecimiento de los
fibroblastos, entre otros.

La variabilidad del ritmo o velocidad tanto del crecimiento del organismo

en su totalidad, como de los diversos rganos en particular, es
caracterstica del crecimiento humano. El crecimiento lleva a que un nio
o nia alcance determinada estatura, peso, circunferencia ceflica, etc, la
velocidad a la cual se llega a estas metas es lo que se conoce como
velocidad o ritmo de crecimiento.
a. Velocidad o ritmo de crecimiento

Cada nio o nia tiene su propia dinmica de crecimiento, durante los

perodos de mayor velocidad, en los que la multiplicacin celular es
predominante, el organismo es ms vulnerable (perodo crtico) y es
por ello que las noxas que actan en esos momentos,
con
intensidades y tiempos suficientes, son capaces de inducir daos
permanentes y difcilmente recuperables.

Ej.

La influencia que ejercen el hbito de fumar, el

consumo de alcohol y la desnutricin materna
sobre el crecimiento fetal y la desnutricin en los
primeros aos de vida postnatal.

Para valorar el crecimiento se debe observar el aumento en el peso y

en la talla.
49

Aumento en
la talla

Es mxima durante la vida intrauterina.

Se desacelera durante los primeros aos de
vida postnatal.
Para la estatura, es de 25 cm/ao en el
primer ao.
2 cm/ao en el segundo ao.
9 cm/ao en el tercero.
Permanece estable durante la infancia, entre
5 y 6 cm/ao.
Aumenta nuevamente durante el desarrollo
puberal, cuando alcanza una velocidad
mxima media de 7.2 cm/ao en las nias y
9.2 cm/ao en los varones.
Llega a cero alrededor de los 16 y 18 aos,
respectivamente.

La velocidad de peso experimenta las mismas

variaciones:
Aumento en
el peso

7Kg/ao en el primer ao.

2.5 y 2 kg/ao durante la infancia.
Aumenta nuevamente en la pubertad a 8.3 y
9 kg/ao en las
nias y los varones,
respectivamente.

El desarrollo fsico, tambin bajo fuerte influencia gentica, siempre

acompaa al crecimiento, en general en consonancia con ste,
aunque puede hacerlo a un ritmo diferente. La combinacin de los
ritmos a los cuales progresan el crecimiento y el desarrollo fsico
determinar la estatura final de un individuo cuando haya alcanzado el
estado adulto.

b. Antropometra

Es el conjunto de mediciones que se aplican

para evaluar el crecimiento de un nio.

50

Longitud: es la medida de la altura corporal que se obtiene con el

nio (a) acostado.
Estatura o talla: es la medida de la altura corporal que se obtiene con
el nio (a) en posicin de pie).

Estas mediciones involucran:

La utilizacin de aparatos adecuados como balanzas, cintas,

tallmetros, calliper, tcnicas de medicin correctas.

La comparacin con datos obtenidos con patrones considerados

vlidos, los cuales a su vez se plasman en grficas de uso
internacional.

Las mediciones que se realizan, los instrumentos y la sensibilidad o

error esperado se incluyen en el anexo No.4
Las tcnicas para efectuar las mediciones, si bien son simples,
requieren prctica y el cumplimiento riguroso tanto de las tcnicas de
medicin como del uso y mantenimiento de los aparatos en que se
obtienen los datos.
Una vez obtenidos los datos, con la mxima rigurosidad posible, se
procede a analizarlos y compararlos con los que corresponden a una
poblacin considerada normal. Al respecto en nuestro pas se utilizan
como referencia las tablas de NCHS. Ver anexo No. 5.
En estas tablas, los lmites de normalidad se definen de acuerdo con
la mediana y los percentiles o de acuerdo con la media y la dispersin
alrededor de sta (desviacin estndar-DE). El
percentil 50
representa la mediana; habitualmente se consideran lmites de lo
normal los percentiles 97 y 3 o 2 DE si se considera la media, la
probabilidad de un individuo de ser normal es muy baja cuando tiene
medidas que se sitan fuera de estos lmites. Ubicar un indicador
antropomtrico de acuerdo con los percentiles es til cuando se
analiza la situacin individual de un paciente en relacin con una
poblacin normal determinada, mientras que referirlo a la normalidad
de acuerdo con los DE, permite obtener un valor numrico til para
efectuar clculos aplicados a una poblacin de individuos de
diferentes sexos y edades.
El puntaje DE ,llamado tambin puntaje o score Z, aplicable en estas
situaciones, es la cantidad de unidades de valor de una DE, que la
medida determinada se aleja de la media normal. Los valores
normales de una DE varan de acuerdo con la edad y sexo.
51

El puntaje Z es aplicable cuando los datos de la medida

correspondiente se distribuyen de acuerdo a una curva normal, tal
como se acepta que ocurre con la estatura. En otras situaciones,
cuando la distribucin es asimtrica, como ocurre con el peso o
pliegues cutneos, entre otros, es necesario utilizar los valores
ajustados de acuerdo con la distribucin particular. Dada la
distribucin asimtrica de algunos indicadores antropomtricos, se
hace necesario utilizar otras metodologas para evaluar la pertenencia
a una normalidad como, por ejemplo, el porcentaje de adecuacin
alrededor de la media. Se considera normal un valor ubicado dentro
de un 10% en ms o menos alrededor de la media. Por encima de ese
lmite, la caracterstica se considera crecientemente anormal.

c. Maduracin fsica

El proceso de maduracin fsica, diferenciacin anatmica y funcional,

acompaan invariablemente al crecimiento. Al igual que ste, tambin
est bajo la influencia de factores genticos y, por lo tanto, es una
caracterstica heredable. La velocidad a la cual se desarrolla este
proceso vara entre los individuos y de acuerdo con el sexo.
La maduracin fsica se expresa en todo el organismo, pero el
indicador que mejor caracteriza la normalidad y sus variantes es la
maduracin esqueltica.

La
maduracin
esqueltica

Es el proceso de osificacin que se cumple en

todos los huesos y finaliza cuando el hueso ha
alcanzado el estado adulto. En los huesos
largos esto se cumple cuando todas las epfisis
se han fusionado completamente a las difisis.
Un individuo deja de crecer, al menos en
longitud, cuando ha alcanzado la maduracin
fsica total (estado adulto).

La velocidad a la que se desarrolla este proceso y su relacin con la

velocidad del crecimiento sern, por lo tanto, determinantes de la
estatura final que alcanzar un nio. El proceso madurativo avanza a
velocidades distintas de acuerdo con el sexo, el mismo, es ms veloz
en las mujeres.

52

La cuantificacin de la maduracin esqueltica se obtiene a travs de

la edad sea.

Edad sea

Es la maduracin esqueltica caracterstica de

los individuos a una edad cronolgica
determinada.

La maduracin esqueltica a una edad sea determinada est ms

avanzada en las nias.
La edad sea se determina habitualmente en una radiografa frontal
de la mano y la mueca izquierdas mediante la aplicacin de distintos
mtodos. Los ms utilizados son los que comparan las radiografas
con los patrones del Atlas de Greulich y Pyle, o aplican mtodos
cuantitativos desarrollados por Tanner y Whitehouse y por Roche,
Waines y Thissen.
La combinacin de la evaluacin de los indicadores de crecimiento,
medicin nica y velocidad de crecimiento con la de los de
maduracin fsica, tambin en evaluacin nica o repetida en el
tiempo, permite obtener una nocin de la dinmica de crecimiento y
desarrollo fsico de un nio, til para poder evaluar la normalidad, las
variantes, el estado de recuperacin de la salud.
Combinaciones caractersticas de las cuantificaciones de crecimiento
y desarrollo permiten, por ellas solas, acercarse a planteamientos
diagnsticos que, muchas veces, son ms realistas que los informes
que pueden obtenerse de anlisis mucho ms complejos. Estas
combinaciones tambin se utilizan en los mtodos de Bayley y
Pinneau, de Tanner o de Roche, Wainer y Thissen para poder predecir
con bastante exactitud la estatura final en nios normales.

53

2. Determinacin del crecimiento y del estado nutricional

El indicador que primero se debe conocer para determinar

nutricional en pre-escolares es peso/edad, en caso de
sobrepeso o desnutricin, se debe valorar al nio con
peso/talla. Si se desea conocer el crecimiento se evala con

la condicin
encontrarse
el indicador
talla/ edad.

Peso/edad (P/E): refleja el estado nutricional

actual y pasado, sin diferenciar entre
desnutricin aguda y crnica ya que no
considera la talla
Talla/edad (T/E): determina la talla de
acuerdo con la edad y refleja el estado
nutricional pasado e indica desnutricin
crnica.
S considera por lo anterior un
indicador histrico nutricional
Peso/talla (P/T): establece la diferencia entre
los nios (as) que tienen un peso inadecuado
para su talla. Es el indicador ms especfico
para diagnosticar la desnutricin actual o
aguda, ya que es independiente de la edad.
Circunferencia ceflica/edad: determina la
evolucin del permetro ceflico de acuerdo
con la edad.

a. Indicadores

b. Grficas y su uso

Estas grficas se pueden observar en el anexo No.5 y No. 6.

Existen tres grficas diferentes segn sexo para evaluar el estado
nutricional:
Grficas para
evaluar el estado

Peso / edad.
Peso / talla.
Talla / edad.

Estn basadas en el patrn de referencia del Centro Nacional de

Estadsticas de Salud de los Estados Unidos (N.C.H.S). Las mismas,
deben ser utilizadas por personal profesional o tcnico excepto la
grfica peso / talla que es utilizada nicamente por profesionales
mdicos, nutricionistas o profesionales en enfermera.
54

Peso/edad: Esta grfica est dividida por cuatro curvas, que en

orden decreciente le corresponde a +2, -1, -2 y -3 desviaciones
estndar (DE), las cuales delimitan las zonas de sobrepeso, normal
(eutrfico), desnutricin leve, moderada y severa respectivamente.
Es importante considerar al igual que en talla edad, la forma en
que se van presentando las lneas con los puntos ploteados, una
lnea en ascenso es un buena evolucin, mientras que una lnea
que se mantiene en el mismo nivel o que desciende indica mala
evolucin.

Talla/edad: La grfica est dividida por tres curvas, que en orden

decreciente, corresponden a +2, -1, y -2 desviaciones estndar
(DE), siendo considerada esta ltima para delimitar la talla baja. Al
igual que en el anterior una curva ascendente indica buena
evolucin y si la curva es plana se considera crecimiento
estacionario.

Peso/talla: Se emplea para valorar nios (as) que presentan

desnutricin severa segn Peso/edad. Esta grfica contiene cuatro
curvas que corresponden en orden decreciente a +2, -1, -2 y -3 DE,
definiendo cuatro zonas pertenecientes a obesidad, eutrofia,
desnutricin leve, desnutricin moderada y desnutricin severa. En
este grfico, las curvas son discontnuas a los 87.5 cm para el sexo
masculino y a los 84.5 cm para el sexo femenino, lo que
corresponde a la medicin de longitud. Por lo tanto, los nios (as)
que presenten mediciones iguales o inferiores a estos valores se
medirn acostados y los que tengan valores superiores a 85 cm en
el sexo femenino y 88 cm en el masculino se medirn de pie. Al
igual que en Peso/edad, si la curva asciende se considera una
buena evolucin (mientras no se acerque a los niveles de
obesidad) y si se mantiene al mismo nivel o desciende debe ser
vigilado de cerca pues no est ganando peso o lo est perdiendo
respectivamente.

Si se detecta
obesidad

Referir al nio al equipo de apoyo para estudio,

brindar educacin nutricional y fomentar la
actividad fsica de acuerdo a la edad y
antecedentes familiares. Si la obesidad es
moderada o severa se debe clasificar como
riesgo, debe ser examinado por el mdico y en
casos severos referirse a un nivel de ms
complejidad.

55

En caso de bajo peso al nacer (menos de 2500 grs): Se utilizan

las curvas de crecimiento postnatal del Centro Latinoamericano de
Perinatologa y Desarrollo Humano (CLAP) hasta los 2 aos de
vida. Estos grficos y tablas son usados por personal profesional
(mdico, profesional en enfermera o nutricionista). Despus de los
2 aos se utilizan las otras grficas nombradas.

Si el peso al nacer es desconocido o si interesa tener una medida

dinmica del crecimiento se usan las grficas cada 15 das. Para
ello se necesitan dos valores del peso del nio (a). Dependiendo
del intervalo en das entre ambas mediciones se usa la grfica de
30, 45 o 60 das para evaluar la diferencia de peso.
Las grficas poseen en el eje horizontal el peso del control anterior
expresado en kilogramos y en el vertical la ganancia en gramos
(ver anexo de grficos en Normas de Atencin Integral de salud.
Primer Nivel de atencin. Atencin del Nio y de la Nia. 2000).
Estas grficas poseen cinco lneas que en orden decreciente
corresponden a los percentiles del 90o al 10o, definiendo as cinco
zonas: del I al IV. En las grficas se debe localizar en el eje
horizontal el peso en kilogramos del control anterior y en el eje
vertical la ganancia de peso en gramos. En el sitio en donde se
unen ambas lneas se debe poner un punto.
La informacin del CLAP tambin se presenta en tablas que
permiten determinar el peso esperado para cualquier edad desde
el nacimiento hasta los dos aos de vida. En las tablas se localiza
la edad en la columna del margen izquierdo y el peso en gramos al
nacer, en el encabezado. Relacionando peso al nacer con la edad,
se obtendr el peso mnimo (min) y el peso promedio (X) que
debera tener el nio (a) para la edad respectiva.

Interpretacin

En las tablas se considera crecimiento suficiente

si es mayor al peso mnimo correspondiente. En
las grficas el crecimiento ser adecuado si cae
en la zona III (oscura), ser insuficiente si queda
en las zonas I o II; y se considera excesivo si
queda en la zona IV o V.

En caso de que con la referencia del CLAP la ganancia de peso

sea considerada insuficiente, se debe dar seguimiento cada 8 das
durante un mes, se debe valorar en equipo interdisciplinario, se
56

debe realizar visita domiciliar por el ATAP, se brinda educacin a la

familia sobre nutricin y leche materna final.
Si la ganancia de peso es adecuada, se brinda seguimiento por el
mdico hasta el primer ao de edad, se valora en equipo
interdisciplinario, se mantiene la vista domiciliar de refuerzo, se
contina con educacin, lactancia materna exclusiva hasta el sexto
mes con edad corregida y se ablacta siguiendo la norma de
alimentacin que se presenta en las normas mencionadas. Si con
el control inicial no mejora el peso, se debe referir al pediatra.
Tanto las tablas como las grficas deben ser usadas por el mdico,
y en su ausencia, por la enfermera profesional.

Circunferencia ceflica/edad: Se utiliza la grfica de Hyattsville,

M.D and Nellhaus G. (Head circumference from birth to eighteen
years. Pediatrics 1968; 41: 106-14). La grfica posee varias curvas
que en el orden descendente corresponden a los percentiles del 95
al 5. Tambin se cuenta con una tabla con las medidas
correspondientes a los diferentes percentiles y edades, desde el
nacimiento hasta los 36 meses (ver normas de atencin integral.
Primer nivel de atencin . Atencin del nio y la nia).

Las variaciones normales se encuentran entre el 5o y el 95o

percentil. Las mediciones por arriba o debajo de ellos sern
anormales y justifica referencia para valoracin mdica. La
evaluacin se considera adecuada si presenta tendencia a
aumentar pero mantenindose dentro de un mismo canal de
crecimiento. Si se presenta cambio en el canal de crecimiento, el
nio debe referirse para valoracin mdica. En caso de que se
mantenga entre los lmites superiores e inferiores o que haya
tendencia a mantenerse en el mismo canal de crecimiento, indica
evolucin satisfactoria.
En nios de pretrmino o con bajo peso al nacer, es probable que
las mediciones sean inferiores al percentil 5, si la curva presenta
tendencia ascendente paralela al lmite inferior se considera
normal.
c. Maduracin dentaria

La edad en que aparecen las distintas piezas dentarias es un buen

indicador de la maduracin dental. Esta, guarda muy poca relacin
con la maduracin de otras reas (psicomotriz, sexual, etc).
57

Ej.

Un nio puede tener una maduracin dental

rpida, con una maduracin psicomotriz lenta y
viceversa.

Los dientes se desarrollan en las encas del feto a partir de la sexta

semana de gestacin. Al crecer el nio, las coronas de los dientes
primarios y de reemplazo estn ya formadas. El perodo de erupcin
dentaria va desde los seis meses hasta los 18 aos. Hasta esa edad
se prolonga el lapso de desarrollo de la arcada dentaria.

Perodos de
erupcin

6 a 30 meses Denticin primaria, dientes de

leche o temporales: 8 incisivos, 4 caninos, 8
molares. Total: 20 piezas.
6 a 12 aos. Denticin
temporales y permanentes.

mixta,

dientes

6 a 18 aos Denticin definitiva, reemplazo

progresivo de los dientes temporales por
permanentes: total 32 piezas permanentes

Caries dental
y
enfermedad
periodontal

Dentro de las enfermedades de la cavidad bucal,

las caries y las periodontopatas (enfermedades
de las encas y los tejidos de sostn del diente)
son el grupo ms frecuente. Las caries dentales
son la causa principal de prdida de dientes en
el nio, tanto en pases pobres como
desarrollados.

58

La mejor estrategia para mantener la salud

bucodental es la prevencin, la cual se debe
dirigir principalmente a la prevencin de las
caries, que se logra principalmente por las
siguientes medidas:
Salud
bucodental

Reforzamiento de los dientes, en nuestro

pas se utiliza el flor incorporado a la sal
y adems en algunas zonas geogrficas el
agua es rica en flor.
Reduccin de los azcares en la dieta.
Eliminacin de la placa dental.

Desde que aparecen los primeros dientes

temporales hasta aproximadamente los 4-5
aos, los padres deben educar a los nios
sobre la higiene correcta de sus dientes y a
partir de esta edad, los nios pueden hacerlo
solos, siempre con la supervisin de los
adultos. No usar bibern o chupetas, se
considera una excelente medida preventiva.

3. Alimentacin

A continuacin se presentan las indicaciones sobre la alimentacin del

nio(a) desde el nacimiento a la edad pre-escolar.
a. 0 a 6 meses

Leche
materna
exclusiva

Es necesario brindar lactancia materna exclusiva

a libre demanda, garantizar que el nio reciba
leche de inicio y de final sin lmite de tiempo
durante el da y la noche.

Se llama leche de inicio a aquella que empieza desde la primer

lactada hasta ms o menos 3 a 5 minutos en que cambia la
composicin de la leche, esta entonces se vuelve ms cremosa y se
llama leche de final. La forma de succin vara de rpida y superficial a
profunda y pausada. Si la leche materna debe ser extrada, se usar
una copa, cuchara, gotero, jeringa o beberito para evitar la contusin
de pezones.
59

b. 6 meses
Ablactacin

Introducir otros alimentos, adems de la leche

materna

Se debe continuar con la leche materna y ofrecer el pecho despus de

comer La alimentacin debe iniciarse con frutas como papaya, banano
o mango maduro y con verduras como papa, ayote sazn o camote..
Empezar dando una cucharada de pur despus del bao (8.30 a.m)
y aumentar la cantidad segn lo acepte el nio, hasta llegar a 4
cucharadas. Posteriormente, iniciar con otra comida alrededor de las
11 a.m. A mediados del sexto mes introducir otros vegetales como
zanahoria, chayote, espinacas. Tambin dar arroz, cebada o maz.
Tanto las verduras como las frutas deben darse en forma de pur
majado con el tenedor (no licuar, ni colar), no agregar sal, ni azcar a
los alimentos, no combinar sabores, esperar 3 o 4 das antes de
cambiar alimentos. Evitar dar tomate, jugo de naranja y ctricos en
general antes del primer ao de vida por la posibilidad de alergias.
c. 7 meses
Agregar
carnes y
granos

Puede comer carne de res o pollo y otros

alimentos como frijoles; alverjas o garbanzos.

Se pueden agregar a los purs o darlos separados, bien

desmenuzados o majados con tenedor. Agregar un tiempo ms
comida a las 5 6 p.m. Continuar con leche materna despus de las
comidas.

Men que
debe
consumir el
nio al final de
los siete
meses

A las 9 a.m 4 cucharadas. de fruta

Entre las 11 y 12 md 4 cucharaditas de pur,
verduras o arroz, ms dos cucharadas de
carne, pollo o frijoles.
Entre las 5 y 6 p.m 4 cucharadas de
verduras o arroz, ms dos cucharaditas de
carne, pollo o frijoles.
Adems leche materna en la maana, tarde
y despus de cada comida.

60

d. 8 meses al ao
Preparacin
de los
alimentos

Los alimentos se deben preparar cada vez ms

enteros, para que el nio se acostumbre a
masticar.

Introducir dos tiempos ms de comida: el desayuno y una merienda a

media tarde, incluyendo tortilla, gallo pinto, pan o galleta,
acompaados de aguadulce o jugo de frutas. Continuar con leche
materna despus de cada comida y por la noche. El nio(a) debe
tomar en beberito o vaso, nunca utilizar chupn pues tiene efectos
secundarios conocidos, entre ellos predispone a infecciones
intestinales.
e. A partir del ao

Alimentacin
al ao

El nio debe compartir los alimentos que se

preparan a toda la familia y come en la
mesa con toda la familia.
El hbito de comer vegetales y frutas se
construye desde la infancia para que
permanezca toda la vida.
La lactancia materna se puede mantener
hasta los 2 aos de edad. Si el nio recibe
leche de vaca, que no sea ms de dos
vasos al da. Usar utensilios (cuchara, vaso,
plato) silla y mesa pequeos.

f. La edad preescolar

Desde el primer ao hasta los 6 aos de edad. Este perodo se

caracteriza por un crecimiento ms lento, en relacin con el primer ao
en que se da un crecimiento acelerado y uniforme. Es una poca de
independencia, de desarrollo de habilidades y de exploracin. El nio
aprende a caminar, a correr y a llevar a cabo otras actividades. Est
en constante actividad; su inters por los alimentos se relega a un
segundo plano por lo que su apetito tiende a disminuir. Los cambios
61

en el apetito, deben aceptarse como normales y adems son

pasajeros.
Durante este perodo de la vida, se establecen los patrones de
alimentacin, las comidas que son placenteras y satisfactorias crean
una actitud positiva, en sntesis es la edad de construccin de iniciar la
promocin de la salud mediante estilos de vida saludables y la
actividad fsica libre y segura.
C. NIOS Y NIAS CON BAJO PESO AL NACER Y CON RESTRICCIN DEL
CRECIMIENTO INTRAUTERINO

El bajo peso al nacer (BPN) es un trmino muy difundido y utilizado, define

al recin nacido (RN) con peso inferior a 2500 gr. Estos nios(as) tienen
mayor riesgo a enfermar, morir o tener secuelas en su crecimiento y
desarrollo.
Su incidencia alcanza hasta el 45% del total de nacimientos, proporcin que
guarda relacin directa con caractersticas de las poblaciones al interior de
los pases o entre estos. El 90% de los RNBPN proceden de los pases en
desarrollo. Su alta incidencia de estos y sus consecuencias lo definen como
uno de los ms importantes factores de riesgo en la niez y uno de los
problemas ms complejos que afronta la salud pblica.
Como se ver ms adelante, es importante diferenciar aquellos recin
nacidos con bajo peso al nacer por ser menores a las 37 semanas de
gestacin, es decir pretrmino, de aquellos nacidos a trmino (o pretrmino)
con restriccin del crecimiento intrauterino (RCIU), pues su s determinantes y
consecuencias son distintos.
En general estos nio (as) requieren la utilizacin de instrumentos de
evaluacin del crecimiento basados en poblaciones especficas, pues los
grficos de evaluacin antropomtrica utilizados usualmente se basan en
poblaciones normales, por lo que los RNBPN siempre resultarn por debajo
de los puntos de corte para estas poblaciones normales.
1. Grficos y tablas del Centro Latinoamericano de Perinatologa
(CLAP)

En Costa Rica, se utilizan las tablas o grficos de crecimiento postnatal

del Centro Latinoamericano de Perinatologa (CLAP) en Uruguay, dentro
de la OPS en estos temas. Se basan en el incremento del peso en un
intervalo de tiempo, por lo que se conocen como tablas y curvas de
velocidad de crecimiento o de velocidad por incremento. Se puede usar
62

como variable el peso, la talla o el permetro ceflico, la ms utilizada es

la del peso.
Los intervalos son arbitrarios, pero se recomienda que sean ms cortos al
nacimiento y ms distanciados en los meses siguientes. La recuperacin
del crecimiento de los RNBPN es variable, en casos con mayor RCIU
puede se hasta los 2 3 aos de edad. Por esta razn, se recomienda
utilizar estos instrumentos hasta los dos aos de edad, despus de los
cuales se utilizarn los Grficos de crecimiento para poblaciones
normales.
Ver anexo no. 6 Graficas y tablas del CLAP

Concl

El peso bajo al nacer y la restriccin del crecimiento intrauterino, por

su alta incidencia en pases en desarrollo y sus graves consecuencias
para el crecimiento y desarrollo en la niez y en su salud, requiere de
un abordaje prioritario.
Para la evaluacin del crecimiento fsico, se utilizan las curvas y
tablas de
Incremento de peso del Centro Latinoamericano de Perinatologa
(CLAP), hasta los dos aos de edad.

Res.

La evaluacin del crecimiento intrauterino se puede hacer por diferentes

procedimientos como la ecografa, medicin seriada de la altura uterina
comparada con patrones de referencia apropiados, entre otros. Esto
permite detectar tempranamente factores de riesgo y un abordaje
oportuno.
La evaluacin del crecimiento posnatal y hasta los 7 aos es muy
importante y para ellos se utilizan instrumentos y tablas que permiten
determinar la velocidad o ritmo de crecimiento, la velocidad en el
aumento de peso, la maduracin fsica, la relacin entre el crecimiento y
el estado nutricional.
63

II.PROMOCION
SALUDABLE

DEL

CRECIMIENTO

DESARROLLO

Aplicar las medidas necesarias en el primer nivel

para fomentar el crecimiento y desarrollo
saludable desde el nacimiento hasta los 7 aos
de edad.

A. USO DEL CARN OFICIAL DE SALUD DEL NIO (A)

El Carn oficial de salud del nio y la nia es parte del expediente de salud
en la niez, de uso obligatorio por Decreto de Estado desde la dcada de los
80. El personal de salud debe registrar aspectos importantes de embarazo,
parto y edades postnatales, as como explicar a la familia y no slo a la
madre su importancia y utilidad. Contiene una seccin con temas del
desarrollo psicomotor, cognitivo, de lenguaje y social y la edad en que se
espera que los nios(as) sean capaces de realizarlas. La madre, el padre,
sus parientes o quien cuide al nio(a), puede as detectar tempranamente
algn tem que no se da a la edad esperada y buscar atencin por el
personal de salud.
Lo mismo contiene una curva de crecimiento simplificada que se basa en el
patrn de referencia del NCHS, recomendado por la OPS, para facilitar su
uso por la familia. Es la misma para ambos sexos, mediante la graficacin
del peso en distintas edades. La madre o quien cuide al nio(a) puede
detectar alteraciones tempranas y comprender su evolucin y relacionarlas
con diferentes determinantes. Contiene una serie de informacin sobre
alimentacin y medidas preventivas, por lo que se constituye en un a
herramienta de educacin preventiva y promocional de su crecimiento y
desarrollo.
B. ESCUELA PARA PADRES Y MADRES

La Escuela para padres y madres surgi en 1997 como una alternativa

socioeducativa ante la evidencia de la importancia de la crianza en los
primeros aos de vida; sus consecuencias a corto y largo plazo para la salud
del nio(a); su crecimiento y desarrollo en esta etapa y posteriores de la vida;
el reconocimiento de los derechos del Nio(a) en cuanto a la responsabilidad
de los padres y madres en su crecimiento y desarrollo y del Estado en
apoyarlos en esta importante funcin, y la necesidad de incrementar las
64

actividades educativas, ya sean preventivas o promocionales, como parte del

concepto de atencin integral.
Ver anexo No. 7 Escuela para padres

65

III. ALTERACIONES DEL CRECIMIENTO

Identificar las principales alteraciones en el

desarrollo del nio menor de 7 aos e
implementar los planes de abordaje adecuados al
primer nivel de atencin.

A. RESTRICCIN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO Y BAJO PESO AL

NACER
1. Definicin

La definicin de lo que actualmente se conoce como restriccin del

crecimiento fetal o intrauterino ha evolucionado desde el trmino de
retardo del crecimiento intrauterino como se conoca anteriormente, pues
explica mejor su origen y por la connotacin emocional negativa que se
asocia con el trmino de retardo.

a. Restriccin
del
crecimiento
intrauterino
(Concepto)

Se refiere a la condicin en la que el feto no logra

crecer de acuerdo con su potencial gentico y
que general alteraciones en salud.

Suelen existir definiciones estadsticas, cuando se define el punto de

corte para calificar pequeo, comparado con una poblacin de
referencia, es decir por debajo del percentil 10 o por debajo de dos
desviaciones estndar.

b. Bajo peso al
nacer
(Concepto)

Todo recin nacido que tiene al nacer un peso

inferior a los 2 500 gramos.
66

No todo beb con restriccin del crecimiento in tero es pequeo para su

edad gestacional y viceversa.

Ej.

Una pareja que ha tenido tres hijos nacidos a

trmino con peso de ms de 3 Kg. y tienen un
cuarto hijo de trmino pero que pesa 2.7 Kg. no es
pequeo par su edad gestacional, pero podra
haber sufrido de restriccin de crecimiento fetal.

Se dice que cerca del 40% de los recin nacidos (RN) pequeos para su
edad gestacional (PEG) son constitucionalmente pequeos y no muestran
riesgos adicionales par su salud y desarrollo. Un 20% son
intrnsecamente pequeos por problemas como trisomas, infecciones in
tero o sndrome alcohol fetal y su pronstico depende de la causa
subyacente. El restante 40% de los RNPEG realmente tuvieron
restricciones a su crecimiento.
No todo RN de trmino PEG es decir menor de 2500gr. tiene RCIU, ni
todo RN de trmino que pese ms de 2500gr. tuvo un crecimiento normal.
La diferencia la hace el anlisis de los determinantes presentes en cada
caso.
2. Historia clnica y examen fsico

La historia familiar y de la gestacin es bsica para evaluar un recin

nacido. En el caso de sospechar RCIU se debe indagar sobre todos los
factores determinantes conocidos, los que se exponen en la prxima
seccin.
El examen fsico busca clasificar al recin nacido y complementar la
informacin recabada por la historia y descarta otras causas de bajo peso
al nacer, como la prematuridad, o de clasificacin de PEG.
En relacin con su edad gestacional un RN se clasifica en las siguientes
categoras:

Categoras

De trmino entre la 37 y 42 semana de gestacin

Pretrmino antes de la 37 semana, y
Postrmino despus de la semana 42.

67

En relacin con el peso, comparado con una poblacin de referencia y

tomando los percentiles 90 y 10 como lmites o puntos de corte, se
clasifica en las siguientes categoras:

Categoras en
relacin con el
peso

Grande para su edad gestacional (GEG): mayor al

percentil 90.
Adecuado (AEG): entre los percentiles 10 y 90.
Pequeo para su edad gestacional (PEG): menor al
percentil 10.

3. Elementos de diagnstico diferencial y factores determinantes

Como se mencion, se debe diferenciar el RCIU de los PEG, puede

haber RCIU en RNAEG. La clave est en la identificacin y el anlisis de
los determinantes presentes en cada caso y en la historia gestacional de
la madre. Una baja talla en la madre o una alteracin cromosmica
pueden ser causa de bajo peso al nacer o de RNPEG, pero no
necesariamente de RCIU.
Entre los factores determinantes del RCIU se han citado: factores
socioeconmicos, maternos y relacionados con la placenta y el cordn.

a. Factores
Socio
econmicos

Bajo nivel socioeconmico de la familia.

Bajo nivel educativo de la madre.
Factores tnicos: son discutibles pues suelen
asociarse a factores econmicos
Paridad: el primognito suele tener menor peso
que los siguientes.
La asociacin de la multiparidad con el RCIU, se
ha explicado ms por factores socioeconmicos.

68

b. Factores
maternos

Edad de la madre: antes de los 20 aos

particularmente antes de los 15 y despus de
los 35 aos.
Talla de la madre: La talla baja suele
asociarse ms con la condicin de nios
PEG.
Enfermedades crnicas como hipertensin
crnica o asociada con el embarazo diabetes,
cardiopatas, especialmente ciangenas,
enfermedades
autoinmunes,
hemoglobinopatas.
Desnutricin proteico calrica.
Fumado y abuso de sustancias lcitas o
ilcitas.
Malformaciones uterinas.
Estrs fsico o psicolgico durante el
embarazo.

Gestacin mltiple
c. Factores
relacionados
con la
placenta
o el cordn
umbilical

Transfusin entre gemelos

Placenta previa
Insercin anormal del cordn u otras anomalas
Anormalidades placentarias

La mayora de estos factores actan por afectacin del intercambio de

gases y nutrientes y la circulacin placentaria. En cerca del 40% no es
posible identificar los determinantes.
Todo nio(a) que en sus mediciones de crecimiento, crece paralelo a
las curvas de crecimiento, an cuando sea inferior al punto de corte
para clasificarlo como normal, en seguimiento de al menos dos
semanas, es muy posible que sea un caso de PEG constitucional y no
de RCIU.
69

4. Abordaje en el primer nivel de atencin

Todo nio(a) con RCIU, debe ser considerado de riesgo, por tanto
amerita una valoracin interdisciplinaria y un seguimiento peridico
cercano para evaluar sus progresos en crecimiento fsico y su
desarrollo.
Si con una valoracin e intervencin que considere la mayor parte de los
posibles factores determinantes sobre los que se puede actuar para su
prevencin o reduccin (factores de riesgo) o para su fortalecimiento
(factores protectores), no se logra un progreso segn los parmetros de
referencia utilizados debe ser referido a un nivel superior.
a. Seguimiento e intervenciones en el primer nivel

Aunque el nio(a) se atienda en un segundo o tercer nivel, el Equipo

de salud del primer nivel tiene responsabilidad en su seguimiento y
apoyo y orientacin a la madre.
Esto se puede lograr con el
establecimiento de un buen sistema de referencia
contrarreferencia, que permita dar seguimiento a aquellos nios que
as lo ameriten, lo cual se logra con una adecuada coordinacin
entre niveles.
La educacin a la familia, particularmente a la madre, padre o
cuidador ha mostrado efectos positivos. El formar grupos de madres
y padres con nios con BPN o RCIU en modalidades
socioeducativas como las Escuelas para madres y padres puede ser
beneficios.
La visita domiciliar para conocer el medio fsico y psicosocial de la
familia es muy importante para decidir sobre el tipo de
intervenciones.
La referencia a instituciones de apoyo para las familias pobres debe
considerarse en estos casos, as como la referencia y coordinacin
efectiva con los Programas de alimentacin complementaria del
Ministerio de Salud.

70

b. Criterios de
referencia

Si en la valoracin inicial se detectan

enfermedades u otros problemas mdicos
complejos, debe referirse a un nivel superior
del sistema de atencin.
Cuando a pesar de intervenciones integrales,
el conocimiento o desarrollo se estaciona o
va en descenso, el nio debe referirse a un
nivel superior y programas de alimentacin
complementaria del Ministerio de Salud.
La pobreza es motivo para referir a
instituciones que brindad distintos tipos de
ayuda a familias pobres

c. Recursos extrainstitucionales disponibles

Los Programas de alimentacin complementaria y de atencin

integral en centros del Ministerio de Salud deben ser tomados en
cuenta. Sobre todo, si el caso se asocia a problemas del desarrollo
y existen Sistemas Locales de Rehabilitacin (SILOR),
La inclusin en grupos de apoyo de padres y madres existentes o su
conformacin es recomendable.
B. FACTORES QUE AFECTAN EL CRECIMIENTO NORMAL
1. Conceptos
a. Factores reguladores del crecimiento: Se pueden agrupar de la
siguiente manera: nutricionales, socioeconmicos, emocionales,
genticos, neuroendocrinos
b. Variantes normales de crecimiento: Aquellos casos en que los
nios o nias son bajos por causa familiar y los afectados por un
retardo de crecimiento constitucional o una combinacin de ambos.
c. Los nios o nias con baja talla gentica o familiar: son bajos,
pero crecen y se desarrollan a velocidades normales, la edad sea
est dentro de +- 2 DS de la que corresponde por la edad
cronolgica. El pronstico de la estatura final est de acuerdo con la
de sus padres o sea de su talla objetivo gentica.
d. El retardo de crecimiento constitucional (maduracin fsica
lenta): son nios que crecen lentamente a partir de algn momento
de su infancia y con frecuencia inician su pubertad tardamente. La
maduracin esqueltica tambin es lenta, por lo que su edad sea

71

est atrasada en ms de 2 DS y progresa con lentitud. En un alto

porcentaje (60 a 90%) de estos nios, se rescata el antecedente de
desarrollo puberal tardo en los padres o en otros familiares
cercanos. El pronstico de la talla final habitualmente es bueno,
acorde con la estatura de los padres; sin embargo, algunos de ellos
pueden terminar con una talla inferior a la objetivo gentica.
Si bien el retardo del crecimiento constitucional se manifiesta por
igual en nios y nias, la consulta es mucho ms frecuente en los
varones. Por las bajas velocidades de crecimiento y el atraso de la
edad sea, muchas veces se estudia a estos pacientes con anlisis
ms complejos. El tratamiento consiste en una explicacin clara de
la situacin, variante de la normal, al paciente y a sus padres, y un
control peridico y desarrollo para reafirmar el estado de normal.
e. Crecimiento compensatorio o canalizacin del crecimiento u
homeorresis

Se define como crecimiento compensatorio a la aceleracin del

crecimiento que ocurre en nios que han tenido retraso del
crecimiento por alguna causa. Una vez que esa causa desaparece,
se produce la recuperacin del crecimiento perdido. Consiste en una
aceleracin brusca de la velocidad de crecimiento, seguida de una
lenta desaceleracin, que termina en una velocidad normal, cuando
el nio ha recuperado dicho tamao. Las posibilidades de que un
nio presente o no crecimiento compensatorio luego de una injuria o
dao al organismo depende de cuatro factores: naturaleza del dao,
duracin del dao, edad del nio (a) y el potencial individual del nio.
f. Tendencia secular del crecimiento: Es la tendencia a ganar talla en
sucesivas generaciones. Este fenmeno se ha observado tanto en
pases pobres como ricos y se ha atribuido al mejoramiento conjunto
de condiciones socio-econmicas, que permiten la mxima
expresin del potencial gentico. Se estima que en algunos pases
parecen haber ya detenido el proceso de crecimiento secular. Puede
inferirse que han alcanzado su mximo potencial gentico de
crecimiento.

72

2. Desnutricin proteico calrica

Se presenta de dos formas: Kwashiorkor o el Marasmo:

Kwashiorkor

Definido por Williams en 1933, traducido significa

nio desplazado por otro nacimiento, como un
fenmeno descrito en frica y que se ha
adoptado como sinnimo de la desnutricin
proteica, ya que es consecuencia de una
disminucin extrema de ingesta proteica.

La descripcin original es la de nios normales hasta que abandonan la

lactancia materna. Se produce un destete traumtico aproximadamente
al ao de edad, que se relaciona con el advenimiento de un hermano, por
lo que recibe un aporte calrico deficiente basado en carbohidratos, con
protenas de escaso valor biolgico.

Marasmo

Reconocido por Soriano en el siglo XVII, es la

forma extrema de desnutricin proteico-calrica,
cuyos sinnimos son: atrepsia, caquexia,
adelgazamiento extremo.

Adems de esta forma extrema de desnutricin global, existen grados

intermedios.
Debemos diferenciar una desnutricin primaria de una secundaria.
a. Desnutricin primaria

Est determinada por la falta de aporte proteico-calrico adecuado al

nio, en cantidad y calidad y de acuerdo con la poca del crecimiento
y desarrollo en que este se encuentra. Usualmente se presenta como
una desnutricin crnica y es producto de la estructura social, de bajos
recursos econmicos,
en familias numerosas, con padre que
abandona el hogar, administracin de alimentos inadecuados para el
nio, adems de baja educacin de los padres, deficientes servicios
de salud y violencia familiar, entre otros.

73

b. Desnutricin secundaria

Se presenta en nios que tienen de fondo una patologa que

compromete el metabolismo general y la desnutricin es una
consecuencia de ello.

Causas de la
desnutricin
secundaria

Sndrome de Mala absorcin: enfermedad

celaca, giardiasis, enfermedad fibroqustica
del pncreas, insuficiencia de disacaridasas,
anomalas intestinales, ciruga con secuelas
prolongadas, entre otras.
Infecciones ocultas: pielonefritis crnica,
otitis crnica, mastoiditis, tuberculosis, HIV.
Afecciones crnicas: fstulas intestinales,
hepatitis crnica, anomalas metablicas,
glucogenosis, oxalosis, entre otras.
Eritropoyesis
hiperactiva:
la
intensa
regeneracin de glbulos rojos de lugar al
insumo de elementos metablicos ricos para
el
crecimiento,
la
intensa
actividad
osteoclstica, con compromiso total de la
mdula amarilla, configura la creacin de un
rgano con gran actividad metablica y que
traer como consecuencia: desnutricin,
retardo del crecimiento y alteracin en el
desarrollo sexual. Ejemplos de esto son la
esferocitosis, y la talasemia mayor y menor.

3. Retardo en la talla

La baja estatura es un motivo frecuente de preocupacin en los nios,

nias y sus padres. Es obligacin del mdico diferenciar lo normal de lo
patolgico. En un servicio especializado de endocrinologa peditrica,
donde se supone una seleccin previa, constituye aproximadamente un
20% de las consultas.

74

Es necesario recordar que un nio puede tener baja talla pero si su

velocidad de crecimiento es normal, muy probablemente es un nio sano.
La mayora de las enfermedades de los nios y nias, se expresan por
alteracin del crecimiento; por ello, la observacin del crecimiento de un
nio o nia, a travs del tiempo, definir su estado de salud o
enfermedad. Ver anexo No. 8 RETARDO EN LA TALLA
4. Desnutricin y crecimiento

La desnutricin por deficiencia grave de aporte proteico-calrico es, en los

pases pobres, la causa ms frecuente de retardo en el crecimiento. Los
nios habitualmente no llegan a la consulta por su baja estatura, sino por
complicaciones que ponen en peligro su vida. Situaciones de desnutricin
menos pronunciadas, por falta de aporte exgeno, tambin pueden ser la
causa de retardo del crecimiento. Limitaciones nutricionales, como las
dietas practicadas por algunos adolescentes o un desequilibrio en el
consumo de caloras por una actividad fsica exagerada, pueden perturbar
el crecimiento normal. Esta prdida de estatura puede ser transitoria y
recuperable, pero tambin puede ser definitiva si la situacin que la
genera acta en momentos crticos como son las pocas de crecimiento
rpido.

La desnutricin

Puede ser consecuencia tambin de la

inapetencia secundaria a enfermedades graves,
como factor agregado al de la enfermedad
misma, como ocurre en pacientes con
enfermedad renal crnica o con patologas
oncolgicas.
La
desnutricin
secundaria,
enfermedad
celaca,
puede
manifestarse
exclusivamente por el retardo del crecimiento y el
desarrollo. La bsqueda de informacin sobre
esta enfermedad requiere de la tecnologa que
permita determinar anticuerpos antigliadina y
antiendomisio. El diagnstico se confirma por
medio de la biopsia intestinal. El tratamiento
consiste en la institucin permanente de una
dieta libre de gluten.

5. Enfermedades crnicas y crecimiento

La mayora de las enfermedades crnicas producen retardo del

crecimiento. Como se ha mencionado previamente, la desnutricin que
acompaa a estas enfermedades puede ser parte de la causa.
75

a. Las enfermedades pulmonares crnicas se acompaan de

hipoxemia, la cual altera procesos metablicos esenciales para el
crecimiento; frecuentemente, el retardo del crecimiento se acenta
an ms a causa de la administracin prolongada de corticoides por
va sistmica y an por va inhalatoria, cuando se administran en dosis
altas.
b. La fibrosis qustica del pncreas asocia varios factores que afectan
adversamente el crecimiento, como la insuficiencia pancretica, las
infecciones pulmonares recurrentes y una dieta pobre en grasas y
caloras.
c. Las cardiopatas congnitas alteran el crecimiento en forma
proporcional a la oxigenacin deficiente generada por los
cortocircuitos cardacos y vasculares. Adems, la misma noxa
causante de la cardiopata tambin puede haber actuado en el perodo
fetal, alterando, en momentos crticos, la capacidad de multiplicacin
celular. La recuperacin del crecimiento, luego de la correccin de la
cardiopata, estar ms o menos limitada por esta circunstancia.
d. La insuficiencia renal crnica, son mltiples los factores que
contribuyen a alterar el crecimiento: acidosis, hipopotasemia,
disminucin de la filtracin glomerular, anemia, osteodistrofia, aporte
calrico inadecuado, entre otros. Tambin est presente una serie de
alteraciones hormonales, producidas por una nutricin inadecuada o
directamente por la baja filtracin glomerular y la uremia. Si bien la
secrecin de la hormona del crecimiento es normal o incluso puede
estar aumentada y la concentracin plasmtica de IGF1 puede ser
variable, la actividad biolgica
de esta cascada hormonal es
deficiente. La causa probable es un alteracin en el metabolismo de
las protenas ligadoras de los IGF, que ocasiona una disminucin de
este factor de crecimiento.

Otras
enfermedades
renales

Alteran la funcin tubular, tambin afectan el

crecimiento. El tratamiento en estos casos,
diettico o medicamentoso, consiste en restituir
el equilibrio metablico alterado, ya sea por
correccin de la acidosis, la restitucin de
niveles adecuados de fosfemia, de la 1,25-diOH-vitamina D o la disminucin de la carga
osmolar, con el fin de evitar una prdida
excesiva de agua o solutos.

76

e. La anemia crnica por perodos prolongados afecta el crecimiento.

En pacientes con talasemia mayor, se observa una incidencia elevada
de baja talla asociada o no con cambios hormonales. Los mecanismos
posiblemente se deban a efecto de la anemia o por la homosiderosis
de las glndulas endocrinas o del hgado que interfieren la sntesis de
la hormona del crecimiento o de los factores dependientes (IGF-1,
IGF-BP3, ALS, etc.)

Tal como ocurre con otras enfermedades crnicas, las teraputicas

que requieren en muchas oportunidades afectan el crecimiento por
ellas mismas.
Ej.

Uso de corticoides en pacientes con enfermedades

inflamatorias, reumticas, asma, nefrosis, etc.

f. Los nios que padecen

enfermedades oncolgicas o
inmunolgicas graves, requieren teraputicas intensas que, en los
ltimos aos, han demostrado que son eficaces en muchos casos
para asegurar la supervivencia. Sin embargo, los efectos secundarios
de estos tratamientos llevan a daos transitorios o permanentes de
diversos rganos, los cuales afectan el crecimiento. Tal es lo que
ocurre, con los pacientes sometidos a regmenes intensivos de
quimioterapia o radioterapia. La radioterapia de cuerpo entero o
localizada al rea craneoespinal con dosis superiores a 20 Gy, con
frecuencia induce deficiencias hormonales o dao directo del hueso y
son la causa de una alteracin significativa del crecimiento. La
manifestacin de estas secuelas puede no ser inmediata y su
deteccin requiere el control del nio durante varios aos.

77

6. Trastornos psicosociales y de crecimiento

Sin necesidad de llegar a los extremos de maltrato fsico, la carencia

afectiva puede ser causa de retardo en el crecimiento y el desarrollo, el
cual se manifiesta tanto en la esfera fsica como psicomotora.

Sndrome de
deprivacin
psicoafectiva

Se han descrito tres tipos de Sndromes de

deprivacin psicoafectiva, clasificados de
acuerdo con la edad de presentacin,
caractersticas de la familia, estado nutricional,
presencia de conductas extraas y depresin.
De ellos, el tipo II, tambin conocido como
seudohipopituitarismo
o
Sndrome
de
deprivacin materna, es el que puede presenta,
en los casos ms graves, alteraciones en los
neurotransmisores
enceflicos,
que
se
manifiestan como una insuficiencia hipotlamohipofisiaria con afectacin de la hormona del
crecimiento o de otras trofinas hipofisiarias.

El diagnstico correcto y precoz del Sndrome de deprivacin

psicoafectivo, se logra con un interrogatorio y un examen fsico detallado.
Tales nios pueden presentar desnutricin concomitante o, por el
contrario, sobrepeso y manifestar conductas alimentarias aberrantes
como la ingesta de desechos, adems de actitudes depresivas. El retardo
del crecimiento es tanto mayor cuanto ms se demore el diagnstico. Por
el examen fsico y los estudios de laboratorio, no siempre es fcil
diferenciar esta entidad de la insuficiencia hipofisiaria.

78

7. Trastornos endocrinos y crecimiento

Muchas enfermedades endocrinas se manifiestan por retardo del

crecimiento. La baja estatura puede depender directamente de la
enfermedad, como ocurre en la insuficiencia hipotlamo-hipofisiaria, el
hipotiroidismo, la diabetes insulinodependiente y el Sndrome de Cushing
o puede ser secundario a un desequilibrio entre el crecimiento y la
maduracin fsica.
Ver anexo no. 9 Trastornos endocrinos y crecimiento
8. Hierro y crecimiento

La prevencin de la deficiencia de hierro en el lactante es fundamental en

la prevencin de diversos trastornos del crecimiento y desarrollo. Dentro
de las medidas preventivas de anemia ferropriva debe considerarse, junto
con la administracin profilctica de hierro, la higiene personal y el
saneamiento ambiental.
La profilaxis en nuestro medio debe hacerse con el mtodo ms efectivo y
de menor costo:

Profilaxis

Administracin de hierro oral en forma de

sulfato ferroso a dosis de 1-2 mg/kilo/da, en
nios de pretrmino a partir del primer mes de
edad.
En nios de trmino, a partir del cuarto mes si
recibe leche de vaca y del sexto mes si recibe
leche materna.
La profilaxis debe continuarse hasta el ao de
edad y no sobrepasar la dosis de 15 mgr, de
hierro elemental por da.

Debe considerarse que los alimentos tradicionales principalmente los

ctricos como fuente de vitamina C, las hortalizas de hojas verdes, las
leguminosas (frijoles, arvejas, etc),las carnes (pollo. Res, cerdo, pescado)
y la yema de huevo, son importantes para mejorar el aporte y utilizacin
del hierro.
79

Deficiencia
de hierro

Recuerde

Es importante detectar en forma temprana la

deficiencia de hierro para iniciar el tratamiento y
evitar los efectos secundarios sobre el sistema
nervioso central y, en general, sobre el
crecimiento y desarrollo, los cuales se ha
comprobado, pueden llegar a ser irreversibles.
En este caso, se debe administrar hasta llenar
depsitos de sulfato ferroso a dosis de 4 a 6 mg
de hierro elemental/ kilo de peso, en general
debe darse hasta por 3 meses despus de
alcanzar una cifra normal de hemoglobinal.

En caso de deficiencia de hierro, el nio debe ser

estudiado para brindar
tratamiento oportuno a
sus causas, lo que depende de la edad,
(ejemplo parasitosis).
En caso de que la hemoglobina sea menor a 3 g,
se debe referir a un centro hospitalario pues
necesitar transfusin e investigacin de las
causas.
Para los niveles de hemoglobina normal,
consultar las Normas de atencin integral de
nios y nias. 2000 ya nombradas.

8. cido flico y crecimiento

Existe una relacin directa entre deficiencia de cido flico y

malformaciones del tubo neural. Por lo anterior ya se est aplicando en
los servicios de salud la estrategia de suministrar cido flico a todas las
mujeres en edad reproductiva. Tambin se ha demostrado que como
antioxidante, el cido flico protege la salud cardiovascular y se ha
encontrado que tiene relacin con la disminucin de algunos tipos de
cncer. Ambos efectos basados en la disminucin de los radicales libres
que en exceso alteran el ncleo celular.

80

Res.

Las alteraciones del crecimiento varan segn la etapa en que se

presentan:
a. Bajo peso al nacer: todo recin nacido que pesa <2500 g. al
nacer.
b. Recin nacido de trmino: 37 a 42 semanas de gestacin
Recin nacido pretrmino: menos de 37 semanas de gestacin
Recin nacido postrmino: despus de 42 semanas de gestacin
c. Segn peso al nacer
GEG: grande para su edad gestacional
AEG: Adecuado para su edad gestacional
PEG: Pequeo
Entre los factores de RCIU se citan los socioeconmicos, los
maternos y los relacionados con la placenta y el cordn.
Uno de los problemas que se enfatizan en esta unidad es la
desnutricin, que puede ser primaria, causada por un inadecuado
aporte proteico calrico y secundaria que se presenta en nios
portadores de una patologa que compromete el metabolismo
general, lo que da como consecuencia la desnutricin.

81

TERCERA
U N I D A D

Atencin integral del desarrollo

Objetivo general de la Tercera Unidad

Aplicar los principales conceptos, tcnicas e
instrumentos para la evaluacin del desarrollo,
la estimulacin y la atencin de las principales
alteraciones.
________________________________________________________________

82

I. EVALUACIN DEL DESARROLLO

Aplicar conceptos mtodos y tcnicas para la

evaluacin del desarrollo en la niez.

A. ELEMENTOS BSICOS

El desarrollo es un proceso gradual y continuo de cambios la cantidad y

calidad de las conductas que el ser humano presenta durante toda su vida

1. Principios
del proceso
de desarrollo

Es gradual
Tiene una secuencia
Se relaciona con la madurez del sistema nervioso
Va de lo general a lo especfico
Presenta una direccin cfalo caudal
Conduce a la desaparicin de los reflejos
primitivos

a. Proceso gradual

El desarrollo es un proceso escalonado y continuo que produce

cambios en todas las conductas que la persona presenta durante
toda su vida. Este proceso va desde la concepcin hasta la madurez,
lo que quiere decir que en el tero se inician cambios sumamente
rpidos que continan despus del nacimiento. Se considera que a la
edad de 5 aos ya existe una relativa madurez , luego los cambios de
conducta se producen ms lentamente hasta llegar a los 18 aos,
donde marca otro hito de madurez y finalmente se acepta que existe
desarrollo hasta la muerte. Siempre que ocurre un aprendizaje fue
porque ocurri una sinapsis (cambio) en el sistema nervioso.

Recuerde

El desarrollo no se detiene, no retrocede y se debe

estar atento para detectar cualquier signo que revele
deterioro, para estudiarlo o referirlo si no se cuenta
con las herramientas para investigarlo.

83

b. Tiene una secuencia

La secuencia es el orden en que se presentan las conductas, es igual

para todos los nios lo que es diferente son las edades en que lo
realiza cada uno.
Ej.

Se controla primero la cabeza, despus el tronco y

luego las extremidades inferiores

Hay una secuencia del desarrollo para cada una de las reas, pero no
necesariamente van todas al mismo ritmo:

Ej.

Algunas veces el lenguaje est lento y el rea

motora gruesa se encuentra en lmites normales.

c. Relacin con la madurez del sistema nervioso

El desarrollo est ntimamente relacionado con la madurez del sistema

nervioso, as, la prctica no puede hacer que el nio camine hasta
que su sistema nervioso est listo para ello, pero la falta de la misma
lo retrasar.
d. Va de lo general a lo especfico

El nio inicia con una actividad generalizada en masa que se sustituye

por respuestas individuales especficas:

Ej.

Un lactante pequeo de 3 meses responde a

estmulos con movimientos globales de tronco,
brazos y piernas y mientras que un lactante de 1
ao ve un objeto que le interesa, inclina su cuerpo,
estira su mano y lo coge.

e. Direccin cfalo caudal

El desarrollo motor presenta una direccin cfalo caudal, el primer

paso hacia la deambulacin es el desarrollo del control de la cabeza,
seguido por el del tronco (se queda sentado), extiende su dominio a
las piernas y luego logra la marcha.
84

f. Desaparicin de reflejos primitivos.

Todos los reflejos primitivos deben desaparecer antes de adquirir el

movimiento voluntario correspondiente, entre los tres y seis meses de
edad desaparecen la mayora de ellos.
2. Etapas

Cada etapa en el proceso de desarrollo est integrada por situaciones en

la vida del nio, que se caracterizan por la aparicin y la utilizacin de
conductas que lo ayudan a adaptarse a su medio en forma cada vez ms
eficiente.

Ej.

El recin nacido sano est provisto de una serie de

reflejos que le ayudan a sobrevivir, entre ellos el de
succin, deglucin, llanto fuerte, despertar
espontneamente y llorar para pedir su alimento.

Despus del primer mes muchas conductas involuntarias se vuelven

voluntarias, a los 5 6 meses ya ha aprendido algunas cosas y de
manera voluntaria acepta o rechaza algunos alimentos. Existe un
progreso de fases.
B. FASES DEL DESARROLLO SEGN GESELL

Arnold Gesell, psiclogo estadounidense (1880-1961), creador del Yale Clinic

of Child Development, en conjunto con C. Amatruda en 1941, investigaron y
definieron las conductas que aparecen en forma regular en todos los nios
gracias a la maduracin del sistema nervioso y a las oportunidades que se
reciben del medio ambiente, de ah que los test de desarrollo se dividen en
fases. Estos autores han influido en muchos de los tests de desarrollo que
hoy da se conocen.
Uno de ellos es el test de EDIN, el cual fue elaborado por un grupo de
estudiantes costarricenses del rea de sicologa, como tesis de graduacin.
Consta de 12 fases para la evaluacin del desarrollo en el primer ao de vida
y de 7 fases para el periodo comprendido entre los 12 meses y los 6 aos:

85

Test EDIN
Fases

De los 0 a los 12 meses: 12 meses para cada mes

De los 18 a los 24 meses,
De los 24 a los 30 meses,
De los 30 meses a los 3 aos,
De los 3 a los 4 aos
De los 4 a los 5 aos
De los 5 a los 6 aos

1. reas del desarrollo

Son grupos de conductas que tienen una finalidad comn, los tericos
han dividido stas en: conductas motoras, conductas que se relaciona con
el lenguaje, conductas que involucran el proceso cognoscitivo y
habilidades que incluyen el desarrollo emocional y el de los hbitos. A
cada grupo de stas conductas le les llama reas del desarrollo. Gesell
las dividi en 4 reas, los discpulos seguidores de l la separaron en 5 y
las autoras del Test de EDIN encontraron la conveniencia de agruparlas
en siete.
A continuacin se presentan las reas del desarrollo que se
utilizan en el test de EDIN, las cules se emplean en los servicios de
salud de la CCSS para evaluar el desarrollo:
reas del
desarrollo
(EDIN)

a. rea de los
Reflejos

Reflejos, motora gruesa, motora fina, cognoscitiva,

lenguaje, socioafectiva, hbitos de salud y nutricin.

Los reflejos son conductas automticas propias del

recin nacido que deben ser evaluadas porque
revelan la integridad del sistema nervioso de un
nio sano y constituyen la base del desarrollo
motor del nio.

Se valoran solo en el recin nacido, para que sean normales deben

estar presentes y simtricos, la mayora de ellos desaparecen entre 4
y 6 meses.

86

Ej.

Reflejos de moro, bsqueda, prensin palmar y

plantar, galant, tnico nucal asimtrico, reflejo de
marcha entre otros.

Si alguno de estos reflejos persisten despus de esa edad, se podran

relacionar con alguna de las diferentes formas de parlisis cerebral
infantil (PCI).

b. rea de
motora
gruesa

Ej.

c. rea de
motora
fina

Ej.

d. rea de
Cognoscitiva

Se refiere a las habilidades motoras (movimiento

de grandes masas musculares) que el nio
desarrolla paulatinamente en los primeros seis
aos de vida.

El control de cabeza, mantenerse sentado, gatear,

ponerse de pie, caminar, correr, saltar, brincar pata
renca, hacer caballito etc.

Esta rea se refiere a las destrezas motoras

limitadas al uso de las manos y se desarrolla en
forma progresiva.

Habilidad para recortar, pintar, ensamblar, uso de

la pinza (dedo pulgar e ndice), tomar objetos,
sostenerlos y manipularlos de forma cada vez ms
precisa.

Incluye el proceso mediante el cual el nio

adquiere conocimientos acerca de s mismo, de
los dems y del medio en el cual est inmerso.

87

Ej.

e. rea de
Lenguaje

Ej.

f. rea
socioafectiva

Ej.

g. rea de los
hbitos de
salud y
nutricin

Inicia el manejo de conceptos como: largo - corto,

grande - pequeo, ayer, hoy y maana entre
muchos otros.

Incluye toda conducta que le permita al nio

comunicarse. Puede ser lenguaje receptivo o
expresivo.

Gestos, mmica, sonidos, palabras, frases y

oraciones, el manejo de smbolos verbales y
grficos, como es la escritura que corresponde al
escaln mas elevado de esta rea.

Corresponde a la relacin del nio con su medio

ms cercano como
su familia y todas las
personas que se encuentran alrededor de l.
Pasa de ser totalmente dependiente a la
independencia.

Vestirse solo, alimentarse por l mismo, baarse,

control de esfnteres, entre otros.

En esta rea se procura desarrollar las conductas

que ayudan al nio a conservar la salud.

Los hbitos adquiridos en estos campos dependen de los adultos que

los cuidan, por lo tanto, los padres o adultos responsables de los
nios. deben recibir capacitacin.
Ej.

La alimentacin, el sueo, la higiene, las vacunas

88

2. Conducta
(Concepto)

Es el trmino apropiado para examinar el desarrollo

psicomotor. entendiendo por tal todas las reacciones,
sean reflejas voluntarias, espontneas o aprendidas,
en suma todas y cada una de las reacciones y
acciones que le nio en crecimiento efecta. (Len,
1986)

La evaluacin del desarrollo psicomotor en el nio, corresponde a la

evaluacin mental en el examen neurolgico del adulto. Permite
conocer la condicin en que se encuentra el sistema nervioso. Se
considera el mejor instrumento para el examen mental del nio, en este
sentido supera a los exmenes de laboratorio y gabinete, de all la
importancia de que lo realicen profesionales que diferencien muy bien
las conductas normales, de las anormales en las diferentes edades.
Cuando una o varias reas del cerebro se lesionan, aparecen
dificultades del desarrollo que se manifiestan por la omisin de
conductas que deberan estar presentes en un corte del desarrollo en
una edad determinada.
En el nio, el diagnstico del desarrollo significa pronstico y esto ayuda
para la gua que se le debe dar a los padres. Los primeros tres aos son
de vital importancia para identificar nios defectivos e iniciar medidas
educativas y mdicas en su beneficio. Para conocer si un nio presenta
o no, alteraciones en su desarrollo, es fundamental tener un
conocimiento bsico de las conductas propias de cada rea y de cada
una de las fases.
A continuacin se presentan las conductas en forma de gradiente del
desarrollo psicomotor en las diferentes reas, segn Gesell. (Tomado
de Len, C. P 79 8):

89

a. Niveles de madurez para el rea motora

EDAD DEL
NIO
4 semanas
16 semanas
28 semanas
40 semanas
12 meses
18 meses
2 aos
3 aos
4 aos
5 aos

SUCESIN EVOLUTIVA EN LA CONDUCTA

MOTORA
La cabeza bambalea. Reflejo tnico-nucal. Manos
cerradas
Cabeza firme. Postura simtrica. Manos abiertas
Se sienta, inclinndose hacia delante, apoyndose
sobre las manos. Agarra el cubo, consigue asir la
bolita
Permanece sentado solo. Gatea. Se para.
Liberacin prensil grosera.
Camina con ayuda. Se traslada. Agarra con
precisin la bolita
Camina sin caerse. Se sienta por s mismo. Torre de
3 cubos
Corre. Construye una torre de 6 cubos
Se para sobre un pie, edifica una torre con 10 cubos
Salta sobre un pie
Salta, alternativamente, sobre cada pie (caballito)

b. Niveles de madurez para el rea adaptativa

EDAD DEL
NIO
4 semanas
16 semanas
28 semanas
40 semanas
12 meses
18 meses

SUCESIN EVOLUTIVA EN LA CONDUCTA

ADAPTATIVA
Mira a su alrededor. Persecucin o seguimiento
ocular incompletos
Correcta persecucin ocular. Mira el sonajero en la
mano
Pasa un cubo de una mano a la otra
Combina dos cubos
Suelta un cubo dentro de una taza
Extrae la bolita de la botella. Imita una lnea con el
lpiz

90

Res.

El proceso de desarrollo cumple con dos principios: de gradualidad y el de

secuencia, en relacin con la madurez del sistema nervioso, va de lo general
a lo especfico, direccin cfalo caudal y conduce a la desaparicin de los
reflejos primitivos.
Algunos de los procedimientos para evaluar el proceso de desarrollo, se
fundamentan en las fases propuestas por Gesell, se cita el test EDIN que
agrupa las conductas a evaluar en 7 reas: reflejos, motora gruesa, motora
fina, cognoscitiva, lenguaje, socioafectiva, hbitos de salud y nutricin

91

II. VARIANTES Y ALTERACIONES DEL DESARROLLO

Identificar los principales trastornos del

desarrollo
y elaborar los respectivos planes de

atencin

Las desviaciones o retrasos en la adquisicin de estas conductas pueden

significar un trastorno en el neurodesarrollo; sin embargo, existen variaciones
normales del desarrollo que corresponden a patrones familiares, generalmente
se dan en varones. Algunas de ellas son:

El nio que camina tarde pero todas sus otras

reas son normales y no muestra ningn signo
neurolgico positivo.
Ej.

El nio que no gatea o lo hace de nalgas, pero su

gradiente de desarrollo motor evoluciona bien.
El nio que es lento para hablar pero escucha bien,
entiende rdenes, muestra los aspectos del rea
cognitiva normales.

Nios, normales
pero diferentes

En el estudio del desarrollo del nio, es esencial

recordar que todos los nios son diferentes, se
puede reconocer cul es la media de las diferentes
conductas que se estudian, pero no cual es la
normal, se sabe que mientras ms se aleje el nio
de la media, mas probable es que sea anormal.
Un nio puede no progresar en un rea del
desarrollo como el habla, durante varias semanas, y
despus, sin razn aparente, avanzar rpidamente
en dicha rea.

92

1. Variantes en la actividad motora

Hay mltiples variantes de la normalidad en relacin con la edad en que

se alcanza la sedentacin, la marcha y otras manifestaciones del
desarrollo motor en conjunto. En muchos nios con desarrollo retrasado
no hay evidencia de una causa que lo justifique. En otros hay una
variedad de factores, como enfermedades que afectan el tono muscular
o retraso mental.

Factores
relacionados
con el
desarrollo
motor tardo

Familiares: La edad en la que el nio

empieza a caminar por lo general es rasgo de
familia.
Ambientales: El contexto es importante en el
desarrollo del nio, ya que puede
desestimular u obstaculizar el desarrollo
psicomotor.
Personalidad: La personalidad del nio tiene
cierta relacin con el inicio de la marcha.
Subnormalidad: La mayora de los nios
con retardo mental tardan en aprender a
sentarse. Los nios con sndrome de Down
tardan mas en aprender a caminar que otros
nios subnormales de un nivel de inteligencia
semejante. La razn se achaca a la hipotona.
Anomalas del tono muscular: Si el tono
muscular es excesivo, como en la parlisis
cerebral, se retrasar la marcha.
Obesidad: Se cree que la obesidad no
retrasa la marcha , excepto la generalizada.
Enfermedades neuromusculares: pueden
producir retardo o impedimento en el
desarrollo motor.
Ceguera: A los nios ciegos hay que
ensearles a caminar
Casos desconocidos: Si el desarrollo motor
en conjunto est muy retrasado, suele haber
una buena razn para ello, pero no siempre
es el caso.

93

2. Variantes en otras reas:

El nio ciego: Es normal que tarde en sonrer, porque no puede ver

los estmulos de su madre.
Retraso en la maduracin auditiva: La causa ms frecuente de
maduracin auditiva tarda es el retraso mental.
Masticacin: La edad para masticar se puede retrasar en un nio
que es lo suficientemente maduro porque slo se le da comida
espesa. La otra razn son las alteraciones motoras.
Alimentacin y vestirse: La edad en que los nios aprenden a
comer y vestirse depende de la inteligencia, capacidad de
manipulacin y de la oportunidad de aprender que se les d, as
como de la personalidad y deseo de independencia
Control de esfnteres: Es difcil de decir cuando se puede adquirir
este control. Cuando hay un nio que moja la cama todas las
noches, y ha sobrepasado en mucho la edad habitual para alcanzar
el control de la vejiga, suele haber una historia familiar similar. A esto
se le suele llamar enuresis primaria, y con seguridad se debe
bsicamente a un retraso de la maduracin del sistema nervioso.
Habla: El desarrollo del habla depender de varios factores:
genticos, auditivos, ambientales, intelectuales y constitucionales, la
interaccin de unos con otros Las nias aprenden hablar antes que
los nios.

Ver anexo No. 10 Factores en el desarrollo del retraso del habla

A. TRASTORNOS MOTORES

1. Retardo del
Desarrollo
Psicomotor
(Definicin)

Es la adquisicin tarda de habilidades motoras, ya

sea por una evolucin lenta o por falta de madurez
del sistema nervioso central, que condiciona
alteraciones fisiolgicas que pueden llegar a ser
patolgicas, si no se proporciona una atencin
adecuada y oportuna por un personal profesional
especializado (Chavez, R.2003).

a. Historia Clnica y Examen Fsico

Las desviaciones en el desarrollo normal no significan necesariamente

que el nio presente una discapacidad. Sin embargo, la deteccin
temprana de estos datos radica en la factibilidad de modificar
94

respuestas futuras y, por lo tanto, brindar a los pequeos la posibilidad

de crecimiento y desarrollo dentro de lo esperado (Flehmig, 1992).

Historia
Clnica

Se debe enfatizar en los antecedentes:

familiares, prenatales.
Deficiencia mental.
Enfermedades degenerativas del sistema
nervioso.
Fenilcetonuria materna, infertilidad
previa.
Hipoxia
neonatal,
traumatismo
craneoenceflico, deprivacin emocional y social,
problemas socioeconmicos.
Neuroinfeccin
entre otros.

Examen
fsico

Medir la circunferencia ceflica y compararla

con la medida del nacimiento, para
asegurarse
que
tiene
un
adecuado
crecimiento.
Buscar estigmas cutneos.
Revisar bazo e hgado.
Coloracin de tegumentos, debe recordarse
la relacin que existe entre anemia y retardo
del desarrollo psicomotor.
Asimetras en el movimiento.
Alteraciones en el mecanismo de la succin o
deglucin, falta de consolabilidad.
Tono muscular anormal. En el recin nacido
se debe vigilar el tono, para detectar
problemas de hipotona o alteraciones de las
reacciones posturales.

Siempre se debe evaluar el desarrollo psicomotor, utilizar el test de

EDIN (Normas de Atencin Integral de Salud Primer Nivel de Atencin
pag. 86-104).
b. Elementos de diagnstico diferencial y factores determinantes.

Los siguientes son los principales trastornos con los que debe
diferenciarse el retardo del desarrollo psicomotor:

Retardo mental.
Deterioro mental.
Maduracin retrasada (maduradores lentos).
Retraso en la maduracin visual.
95

Retraso en el desarrollo del habla y afasia.

Trastornos neuromusculares.
Parlisis cerebral infantil.

c. Abordaje en
el I nivel de
atencin

Historia clnica
Examen fsico neurolgico modificado:
medicin de la circunferencia ceflica, buscar
alteraciones en la piel, tono muscular, los
reflejos osteotendinosos y los pares
craneales.
Evaluacin del desarrollo EDIN corto.
Exmenes de laboratorio (hemograma,
orina,
heces)
Opcional:
Estudio
por
toxoplasmosis, citomegalovirus, T3- T4- TSHPruebas metablicas en orina, audiometra (
algunos hospitales regionales estn haciendo
emisiones otoacsticas para nios lactantes).
Evaluacin oftalmolgica especialmente a
nios que recin nacidos estuvieron con
oxgenoterapia y aquellos con signos de
problemas visuales.
Planteamiento de problemas
Plan de Accin: Elaborar y explicar a los
padres o encargados un plan de actividades
para todas las reas segn el perfil de
desarrollo, haciendo nfasis en el rea que
presenta mayor dificultades. Se recomienda
control mensual, en menores de un ao,
cada 3 meses en nios (as) mayores, para
ver evolucin.
Si persisten o aparecen nuevos problemas se
debe valorar el medio familiar. Descartar
alguna patologa orgnica, continuar con el
seguimiento peridico. Referir al equipo de
apoyo si no evoluciona satisfactoriamente.
Lo ideal sera conformar una clnica de
Estimulacin Temprana para este grupo de
nios, especialmente con los menores de 3
aos, donde se le de asesora a la madre y
familia, acerca de las actividades o ejercicios
indicados para cada edad y se entregue
material escrito que sirva de apoyo en el
hogar. Esta clnica puede estar conformada
por personal de enfermera, ATAP y un
mdico. Para los mayores de 3 aos se
96
pueden referir a los programas CEN- CINAI.

d. Criterios de Referencia

Se debe referir todo nio con retardo severo del desarrollo psicomotor
y la presencia de otras alteraciones que pueden ser auditivas,
oftalmolgicas, microcefalia, problemas motores, sospecha de
deterioro, convulsiones. etc.
e. Recursos extrainstitucionales

Ministerio de Salud. CEN-CINAI se encuentran en todos los cantones

y muchos distritos. El EBAIS de cada comunidad debe investigar
telfono y direccin de estos Centros para que lo utilicen como recurso
de apoyo en los nios con problemas leves del desarrollo psicomotor y
el lenguaje y as poder orientar a las familias.

2. Parlisis Cerebral Infantil (PCI)

a. PCI
(Concepto)

Se refiere a los desrdenes no progresivos

resultantes de la alteracin de los centros motores y/
o de sus conexiones desde el cerebro.
Se
caracteriza fundamentalmente por parlisis, debilidad
muscular, incoordinacin y otras aberraciones de la
funcin motora, cuyo origen es prenatal, perinatal o
despus del parto (Len, 1986).

La definicin deja claro cuatro aspectos:

Es de origen cerebral.
Clnicamente debe existir una alteracin motora.
La etiologa es prenatal, perinatal o postnatal hasta los 2 o 5 aos
cuando el nio ha adquirido una relativa madurez neurolgica.
No es progresiva

97

La prevalencia en pases desarrollados es de 2 por cada 1000 nios

nacidos vivos. Es mayor en prematuros con peso al nacer menor de
2500 gramos 7- 70 /1000 y en nios de bajo peso (menor de
1500gramos) 70/1000.
Se presenta ms en el sexo masculino y en la raza negra.

La descripcin
de las
alteraciones
motoras

Se deben hacer en relacin a dos parmetros

importantes:

Distribucin de la alteracin

Segn el defecto funcional que a la vez se

divide de acuerdo al trastorno del tono o de
la coordinacin (disquinsicas).

Ver anexo No. 11 Descripcin de alteraciones motoras

b. Historia clnica y examen fsico

Una historia longitudinal donde se incluyan los factores de alto riesgo

neurolgico: en el embarazo, la prematurez; en el parto, el bajo peso
al nacer y la asfixia grave (apgar de 3 a los 20 minutos), son los dos
factores de mayor riesgo para tener PCI. Sin embargo, existe de un
25 a un 50 % de casos de PCI que no tienen una causa explicable.
Otras causas de PCI se producen durante el desarrollo intrauterino,
ellas son: teratgenos, sndromes genticos, anormalidades
cromosmicas, malformaciones cerebrales, infecciones intrauterinas,
problemas
de
la
funcin
feto-placentaria,
preeclampsia,
complicaciones del trabajo del parto.

a1. Exploracin
del
desarrollo

Si es un recin nacido, observar la cantidad de

movimientos, ya que el nio espstico tiende a
estar sumamente quieto. Si presentara una
cuadriplejia espstica, las extremidades tenderan
a estar extendidas y con las manos cerradas. En
un nio hemipljico lo esperado es que tenga una
mano fuertemente cerrada y otra abierta y que
presente movimientos asimtricos.

98

b1. Examen
fsico

Todo nio debe tener una valoracin funcional o

del neurodesarrollo y un cuidadoso examen fsiconeurolgico, donde se exploren las reas crticas:
crecimiento fsico, cabeza- cuello columna
articulaciones extremidades. Visin, audicin,
tono, postura, reflejos primitivos y reflejos
osteotendinosos.

c1. Valoracin y
tratamiento

Debe ser interdisciplinario: con un pediatra

familiarizado con el neurodesarrollo del nio, un
fisiatra, un ortopedista, un fisioterapista, un
terapista educacional, una pedagoga de educacin
especial, un foniatra, un terapista de lenguaje, un
terapista respiratorio, una trabajadora social, un
nutricionista, una enfermera, una psicloga, otros.
La meta del tratamiento debe ir dirigida a mejorar
la movilidad, la alimentacin, la comunicacin, el
juego, el aprendizaje y el autocuidado.

c. Elementos de diagnstico diferencial y factores determinantes.

Debe hacerse el diagnstico diferencial con las enfermedades

progresivas. Para esto es muy til la historia longitudinal: inicio de la
parlisis y si existe algn factor deteriorante.
Todos los problemas de neurona motora inferior, deben separarse de
PCI porque no son de origen cerebral, ayuda a esto la toma de reflejos
osteotendinosos y los exmenes de conduccin nerviosa. La hipotona
debe estar presente pero no es determinante.

99

d. Abordaje en el primer nivel de atencin

El mdico o personal de salud del EBAIS debe tener el conocimiento

del abordaje integral que se le debe ofrecer al nio con PCI para
referirlo a la clnica u hospital que cuenta con el recurso y as orientar
a la familia. Todos los otros problemas de salud peditricos corrientes
(gripe, diarrea, fiebre, otitis, alteraciones de piel etc) deben ser
tratadas como en cualquier otro nio.
e. Tipo de Intervencin

Orientacin, capacitacin y apoyo a la familia

f. Criterio de Referencia

El abordaje por ser interdisciplinario, estos nios deben ser referidos a

los programas o servicios que ofrecen atencin a estos casos.

Ej.

3. Retardo
motor
(Definicin)

Cenare (Clnica de PCI), fisioterapia, consulta con

fisiatra, Escuela de Rehabilitacin (ver el
directorio).

Es sinnimo de Desarrollo Motor Demorado lo que

indica que las conductas motoras gruesas
se
estancaron o progresan a un ritmo mas lento del
esperado segn la gradiente del desarrollo motor de
Gesell.

a. Historia clnica y examen fsico

Lo primero que debe investigarse a travs de la entrevista es si existe

una entidad progresiva o no. Los antecedentes de alto riesgo pueden
proporcionar indicios de que hay un padecimiento esttico como la
prematurez o la hipoxia perinatal. El trastorno progresivo muestra
ciertos puntos claves en el desarrollo motor.
Es conveniente
preguntar a la madre si ha observado un nivel de estancamiento y,
luego, la prdida de conductas motoras. Entre los antecedentes
100

familiares se debe investigar si existe enfermedad progresiva, esto

sugiere hacer los respectivos estudios; en el examen fsico es
precioso revisar signos neurocutneos (manchas acrmicas o caf
con leche), escoliosis y pie zambo. Averigar si hay consanguinidad
en los padres.
El examen del desarrollo y fsico permite encontrar el sitio anatmico
de la lesin (central o perifrica). Los antecedentes y la evaluacin del
desarrollo psicomotor especialmente lenguaje y cognitivo orientan al
sitio de la lesin.

b. Exploracin

En el examen motor la fuerza muscular ayuda a localizar si el

problema es perifrico o central: la disminucin de fuerza proximal se
ubica en alteracin perifrica.
Cuando se sospecha retardo motor en un nio, se debe realizar la
siguiente exploracin

Cabeza: si la circunferencia ceflica es mayor o menor que dos

desviaciones estndar de la media implica etiologa central del
dficit motor. Debe observarse la simetra de la cabeza, si sta es
asimtrica, excepto el aplanamiento por postura o la sinostosis de
una o mas suturas esto es manifestacin externa de desarrollo
cerebral deficiente.

Nervios craneales: al realizar el fondo de ojo se debe observar si

existe coreorretinitis esto nos revela la presencia de infeccin fetal
por toxoplasmosis, citomegalovirus, virus de la rubola o sfilis. La
atrofia ptica y la degeneracin macular o pigmentaria son indicios
de un proceso progresivo del sistema nervioso central. La ptosis
variable segn el momento del da puede observarse en miastenia
grave transitoria o congnita.

Las fasciculaciones de la lengua en un lactante hipotnico son

diagnstico de atrofia muscular del lactante.

Valoracin Motora: lo primero que se debe observar es la

actividad espontnea en posicin supina y prona.

101

El tono muscular debe evaluarse teniendo la cabeza en posicin

central. Para comprobar que hay hipotona patolgica se debe
explorar el signo de la bufanda y el signo de la cadera.

Bufanda: posicin supina, mantener los hombros firmemente

contra la mesa, con la cabeza en la lnea media. Si hay hipotona
de importancia es posible colocar el brazo cruzando el pecho hasta
un grado en que el codo se lleve mas all de una lnea vertical que
pase por el mentn.

Cadera: las caderas se colocan en abduccin de mas de 160, con

las rodillas y las caderas en extensin.

El tono: la hipotona se relaciona con enfermedad de neurona

motora inferior, sin embargo algunas veces las lesiones cerebrales
tambin pueden causarlas. Esta hipotona en edad temprana a
menudo cambia a espasticidad o hipertona con atetosis. Este
cambio suele verse manifiesto hasta el ao o 2 aos de edad.
La hipertona que se observa tempranamente en la lactancia es
signo de disfuncin cerebral. Se evala enderezando al nio de la
posicin supina a sentada halndolo de los antebrazos. El retraso
completo del movimiento de la cabeza despus de los dos meses
de edad es significativo y puede deberse a hipotona o a
hipertona. Para diferenciar entre las dos, se necesita colocar al
lactante en suspensin ventral, sostenindolo con una mano bajo
su abdomen. Si hay aumento del tono extensor, el lactante menor
de 3 meses podr extender la cabeza sobre el tronco, conservando
este ltimo en posicin horizontal. En la disfuncin cerebral, ese
aumento de tono de los extensores de cuello y espalda es un dato
temprano frecuente. Ese tono extensor exagerado en lactantes con
disfuncin cerebral suele llevar al logro precoz engaoso de buen
control de cabeza y tronco mientras est en posicin prona.

En la hipertona, cuando se coloca el lactante en posicin supina y

se le hala de los antebrazos, puede llegar a enderezarse estando
sus caderas y rodillas extendidas y sus pies en posicin equina.
Esto es anormal, ya que comnmente los lactantes hasta de seis
meses llegan a quedar en posicin sedente mediante esta
maniobra, pero con las rodillas flexionadas. En las lesiones de
neurona motora superior, elevar al lactante rpidamente de la
posicin supina a la vertical puede dar por resultado una tendencia
hacia la aduccin y la rotacin interna de las extremidades
inferiores (posicin en tijeras).

102

Coordinacin: la asimetra sugiere parlisis cerebral hemipljica o

parlisis braquial. La funcin inmadura de la mano, es decir asir
con rastrillo (sin emplear el pulgar) despus de la edad de 10
meses, edad en la que cabe esperar que el nio pueda hacer la
pinza sugiere problemas motores de origen central.

Reflejos primitivos: la persistencia de reflejos primitivos indica

lesin de neurona motora superior. Dos reflejos primitivos: el reflejo
tnico de cuello asimtrico y el reflejo extensor cruzado son
especialmente tiles para predecir y confirmar que la demora
motora resulta por disfuncin cerebral. La persistencia anormal o la
exageracin de esos reflejos suele relacionarse con sndromes de
parlisis cerebral y no con demora motora secundaria a deficiencia
mental.

Entre los siete y nueve meses de edad, la reaccin de paracadas

se presenta como reaccin al empujar al lactante hacia delante.
En esta reaccin, las manos del nio son lanzadas hacia delante
con los brazos extendidos, como para protegerlos de la cada. Si
se produce asimetra en dos o mas ocasiones, probablemente
haya hemisndrome.

Reflejos tendinosos profundos: estos reflejos son decisivos para

diferenciar entre lesiones perifricas y centrales. En la hipotona,
los reflejos tendinosos profundos tienden a estar disminuidos o
faltar si la hipotona es consecuencia de enfermedad perifrica. Si
hay hipotona central o cerebral, dichos reflejos tienden a ser
exagerados. Su asimetra tambin es importante. La reaccin
plantar extensora es normal hasta el ao y medio de edad. Al
contrario que los adultos, es poca la importancia que puede
drsele a este hallazgo.

103

c. Abordaje en el I Nivel de Atencin

Acciones
para el
abordaje

Historia clnica.
Examen fsico neurolgico modificado.
Evaluacin del desarrollo EDIN corto.
Exmenes de laboratorio (hemograma, orina,
heces) Opcional: estudio por toxoplasmosis,
citomegalovirus, T3- T4- TSH, pruebas
metablicas en orina, audiometra ( algunos
hospitales regionales estn haciendo emisiones
otoacsticas para nios lactantes). Evaluacin
oftalmolgica especialmente a nios que recin
nacidos que estuvieron con oxgenoterapia y
aquellos con signos de problemas visuales.
Planteamiento de problemas.
Plan de Accin: Elaborar y explicar a los
padres o encargados un plan de actividades
para todas las reas segn el perfil de
desarrollo, haciendo nfasis en el rea que
presenta mayor dificultad. Se recomienda
control mensual, en menores de un ao y cada
3 meses en nios (as) mayores, para ver
evolucin.
Si persisten o aparecen nuevos problemas se
debe valorar el medio familiar. Descartar alguna
patologa
orgnica,
continuar
con
el
seguimiento peridico. Referir al equipo de
apoyo si no evoluciona satisfactoriamente.
Lo ideal sera conformar una clnica de
Estimulacin Temprana para este grupo de
nios, especialmente los menores de 3 aos,
en que se le d asesora a la madre y a la
familia, acerca de las actividades o ejercicios
indicados para cada edad de acuerdo como se
estipula en la norma y se entregue material
escrito que sirva de apoyo en el hogar. Esta
clnica puede estar conformada por personal de
enfermera, un ATAP y un mdico. Para los
mayores de 3 aos se pueden referir a los
programas CEN- CINAI.

104

d. Criterios de
Referencia

Todo nio con retardo severo del desarrollo

psicomotor.
Todo nio con alteraciones motoras tipo PCI
Hipotona marcada con signos de alteracin de
neurona motora perifrica
Retardo del desarrollo psicomotor y la
presencia de otras alteraciones que pueden ser
audiolgicas,
oftalmolgicas,
microcefalia,
problemas motores, sospecha de deterioro,
convulsiones, etc.

e. Recursos Institucionales y extrainstitucionales

En el apartado III de esta unidad, se presenta la lista de recursos

institucionales y extrainstitucionales a los que se puede recurrir para
apoyo especializado.
B. OTROS TRASTORNOS

El trmino retardo mental se refiere al nio que

tiene un coeficiente de inteligencia por debajo de
70.
1. Retardo
mental
(Concepto)

Alteracin en el grado de desarrollo intelectual,

incompatible con una vida social independiente en
la edad madura. Usualmente indica impedimento
intelectual desde el nacimiento o temprana edad
con desarrollo mental lento que se llega a
manifestar por maduracin incompleta y lenta,
impedimento en la capacidad de aprendizaje y
ajuste social pobre (Len 1986)

La Organizacin Mundial de la Salud define el retardo mental como un

Desarrollo general insuficiente o incompleto de las capacidades
mentales.

105

Retardo mental
Clasificacin

Existen diferentes rangos:

Leve
Moderado
severo

La identificacin oportuna del tipo de retardo mental en los nios es de

suma importancia para evitar el dao al sistema nervioso central. Por ello
surge la necesidad de establecer distintas estrategias preventivas,
educativas y sociales, lo ms temprano posible, con la estrecha
colaboracin de los padres y la participacin del equipo multidisciplinario.
Las causas especficas que originan alteraciones en el desarrollo
neurolgico, en la mayora de los casos, son an desconocidas. Sin
embargo, algunas de ellas es posible detectarlas en el perodo perinatal,
como el Hipotiroidismo Congnito y los Errores Innatos del Metabolismo.
Son identificadas a travs del examen tamizaje neonatal.
a. Historia clnica

En la historia clnica se debe indagar sobre la lista de condiciones que

hacen al nio tener mayor riesgo de ser deficiente mental respecto de
otros:

106

Condiciones de
riesgo de
retardo mental

Antecedentes familiares prenatales: deficiencia

mental, enfermedades degenerativas del
sistema nervioso, fenilcetonuria materna.
Infertilidad previa.
Insuficiencia placentaria; Toxemia, crecimiento
intrauterino retardado, hemorragias preparto,
hipertensin.
Infecciones: en especial rubola, SIDA.
Frmacos; irradiaciones, ingesta de alcohol
durante la gestacin.
Bajo peso al nacimiento, sobre todo sin son
pequeos para la edad gestacional.
Embarazo mltiple.
Anomalas cromosmicas.
Anomalas genticas graves.
Hipotiroidismo.
Parlisis cerebral, hidrocefalia,
crneosinostosis.
Hipoxia perinatal, hipoglicemia, hiponatremia,
hipernatremia, acidosis, hiperbilirrubinemia,
hemorragia cerebral.
Meningitis postnatal, encefalitis, tumores y
abscesos cerebrales.
Traumatismo craneal
Epilepsia y frmacos antiepilpticos.
Drogas y txicos.
Desnutricin.
Deprivacin emocional; problemas
socioeconmicos.
Enfermedades metablicas.

b. Examen fsico

La principal caracterstica que se encuentra en el nio con

deficiencia mental en forma temprana es el retraso desde el
nacimiento o antes de nacer generalmente en todas las reas del
desarrollo, excepto en raras ocasiones, en el desarrollo motor
global y mas raramente, en el control de esfnteres. El retraso es
relativamente mayor en el habla y en el grado de inters que
muestra el nio en lo que le rodea, en la concentracin, en el nivel
de vigilancia y en la rapidez de respuesta.
107

El nio con retraso mental tiene un comportamiento parecido al

nio prematuro. Tiende a dormir en exceso y a no despertar
solicitando alimento; la madre debe estar atenta a la hora en que
corresponde la alimentacin, tambin muestra dificultad de succin
y tendencia a la regurgitacin. El llanto del nio es dbil y no
manifiesta necesidad de que se le mantenga en brazos.
c. Signos Sugestivos de Retardo Mental
Ver Anexo No. 12 Signos sugestivos de Retardo Mental
d. Elementos de diagnstico diferencial y factores determinantes

Retraso en la maduracin
Parlisis cerebral
Enfermedades neuromusculares
Deficiencias sensoriales
Efectos farmacolgicos
Efectos de la deprivacin emocional
Esquizofrenia y autismo infantil

e. Abordaje en el primer nivel de atencin

Se debe conocer muy bien el problema para apoyar a la familia. Estos

nios tienen la oportunidad de asistir a un programa de Educacin
Especial desde temprana edad. El Ministerio de Educacin Pblica, a
travs de Educacin Especial, se ha organizado de tal manera que en
todo el pas estos nios pueden ser atendidos.
2. Sndrome de Down (trisoma 21 )

El sndrome de Down es un defecto gentico. Se reconoce los nios por

los ojos sesgados hacia arriba, boca pequea lo que hace que la lengua
se vea grande. La nariz es pequea, con el puente nasal plano, cuello
corto y manos pequeas con dedos cortos, baja estatura y tono muscular
hipotnico.

Examen
diagnstico

El examen que realmente hace el diagnstico es

el cariotipo, esta prueba determinar si el beb
tiene el sndrome de Down y cul es la
anormalidad cromosmica fundamental.
108

Estos nios tienen adems retardo mental que puede ser leve, moderado
o severo, un porcentaje de ellos presenta problemas congnitos del
corazn y algunos tienen deficiencias en su capacidad visual y auditiva
por lo que desde el nacimiento deben tener control mdico e iniciarlos con
un programa de estimulacin temprana.
Ver Anexo No. 13 El sndrome de Down

Normalmente todos estos nios son atendidos inicialmente en el HNN, ya

que son referidos por las maternidades de todo el pas, especialmente
para realizar el diagnstico. El primer profesional que lo atiende en ese
centro es la trabajadora social quien aplica el protocolo. Posteriormente,
se invita a un taller de padres para la capacitacin correspondiente.
Durante el primer ao se le da seguimiento. Despus de toda la
evaluacin si el nio presenta patologa en algn sistema se le mantiene
el seguimiento en la especialidad correspondiente del hospital, si el
menor no presenta ninguna alteracin se le da de alta y se deja el
seguimiento al mdico del EBAIS de la comunidad a la cual pertenece.
a. Abordaje en el primer nivel de atencin

El personal de salud del EBAIS debe tener el conocimiento del

abordaje integral que se le debe ofrecer al nio con Sndrome de
Down para verificar si la familia a cumplido con el protocolo que
maneja el HNN, y as, retroalimentar todas sus acciones. Se debe
indagar si ya est integrado en un programa de Estimulacin
Temprana, si no es as, motivar a la madre para que lo haga. No hay
nada realmente inusual en las personas con sndrome de Down o en
sus problemas mdicos y su manejo no es particularmente difcil. Se
deben atender todos los otros problemas de salud peditricos
corrientes (gripe, diarrea, fiebre, otitis, alteraciones de piel etc) y
deben ser tratadas como en cualquier otro nio.

b. Tipo de Intervencin:

Debe presentarse la debida orientacin, capacitacin y apoyo a la

familia.

109

3. Trastornos del lenguaje

El lenguaje es la principal herramienta que posee el ser humano para

interactuar y formar vnculos con otros. Partiendo de este enunciado se
puede fcilmente inferir que el nio presentar variadas dificultades si el
desarrollo del lenguaje se ve alterado: dificultades en la interaccin con
los padres y sus pares, rendimiento escolar deficiente, aislamiento,
desarrollo cognitivo retrasado etc. Todos estos problemas pueden afectar
de manera significativa la esfera psicolgica del menor.
Pueden
presentarse trastornos conductuales y emocionales de importancia.

El trmino
Trastornos de
lenguaje

Es utilizado para diagnosticar a nios que

desarrollan aspectos selectivos en su lenguaje
nativo en una forma lenta, limitada o de manera
desviada, cuyo origen no se debe a la presencia de
causas fsicas o neurolgicas demostrables,
problemas de audicin, trastornos generalizados
del desarrollo ni a retraso mental.

Los distintos tipos de trastornos del lenguaje a menudo se presentan

simultneamente. Tambin se asocian con un dficit en el rendimiento
acadmico durante la etapa escolar, problemas de enuresis funcional,
trastornos del desarrollo de la coordinacin, con problemas emocionales,
conductuales y sociales (Dabbah, 1994).

110

a. Retardo especfico del rea del lenguaje

Corresponde a aquellas alteraciones propias del desarrollo y que no

obedecen a una lesin cerebral. Se consideran alteraciones primarias,
probablemente funcionales y constitucionales del desarrollo del
lenguaje.
Se clasifica en grados leve, moderado, severo y muy
severo. Se acepta retardo del desarrollo del lenguaje
cuando el nio dice palabras antes de los 18 meses o
frases antes de los 30 meses de edad. Usualmente
hay 2 3 veces mas nios que nias afectados. Hay
alta incidencia familiar de casos semejantes.
Se considera leve cuando nicamente hay retardo de
las articulaciones normales, sin retardo propiamente
del lenguaje. El nio sustituye u omite ciertas
consonantes y slabas de manera inconsistente pero
con contenido del lenguaje normal. Pronuncia mal
pero habla de todo.

Grados de
alteraciones del
lenguaje

Se considera moderado cuando existe mayor

alteracin en el patrn articulatorio y se altera y
retarda el desarrollo del lenguaje. No hay dificultad en
la comprensin del lenguaje hablado pero muestran
alguna limitacin en el vocabulario activamente usado
y sus estructuras gramaticales son tpicamente
aquellas de nios de menor edad. Una vez que
empiezan a hablar el progreso tambin es lento.
Se considera severo cuando adems de la dificultad
en la expresin se agrega en el rea de la
comprensin. La maduracin del lenguaje es mas
lenta que en el grupo de los moderados y los defectos
articulatorios estn mas comprometidos. Un grupo
alto de estos nios fallan en desarrollar un lenguaje
fluido an como adultos y tienen dificultad
considerable en desarrollar una lectoescritura
elemental.
Se considera muy severo cuando presentan
dificultades en discriminar otros ruidos y sonidos no
lingsticos desde temprana edad y aparecen en los
primeros 2 3 aos como sordos cuando no lo son.
Conforme crecen muestran atencin hacia sonidos
diferentes, los localizan, pero un porcentaje portante
nunca aprenden a discriminar y son sin
comunicacin.

111

El tratamiento de los grados menos severos puede hacerse con

medidas integrales en jardines infantiles, jugando con otros nios.
Hablndoles de frente, pero si se le ofrece un programa perceptual
completo que incluya lenguaje es de gran ayuda.
En el grupo severo y muy severo es necesario un entrenamiento
desde temprana edad para desarrollar estructuras lingsticas a veces
imposibles de lograr y es necesaria la ayuda de terapistas de lenguaje
suficientemente competentes y con experiencia en el manejo de estos
nios.
b. Dislalia Funcional

Es el trastorno de la pronunciacin (o articulacin del habla) que no

obedece a patologa del Sistema Nervioso Central.
Durante los aos de maduracin del habla, el nio
puede
pronunciar
incorrectamente
algunos
fonemas. Mientras, mas pequeo el nio la falla es
mayor. Se acepta que a la edad de 5 aos se debe
entender todo lo que el nio hable aunque la
pronunciacin no sea correcta. Los fonemas que
de ltimo se adquieren son la r con las diferentes
combinaciones.

Caractersticas
normales del
desarrollo del
lenguaje

Los fonemas que tardan ms en pronunciarse

correctamente son la R y la L con sus diferentes
combinaciones, se espera que para los 7 aos el
nio debe tener una pronunciacin perfecta.
El 90% de los nios articulan en distintas palabras
todas las vocales, los primeros fonemas que usan
son ma, pa, ta, da. Despus de los 3 aos
manejan bien la p,b,m,d,n,t,. A los 4 aos usa la
K y la slaba inversa final con N como en sartn
y comen, a los 5 y 6 aos la j y a los 7 aos
f,l,r,ch,s,z,v.
Antes de los 7 aos si las dislalias son pocas y
corresponden a los fonemas de aprendizaje tardo
(r y l con sus combinaciones) se consideran
fisiolgicas, siempre y cuando el nio muestre un
desarrollo global del lenguaje normal (en contenido,
sintaxis y semntica).

112

Diagnstico
Es importante obtener de los padres una anamnesis completa,
detenindose en especial en la edad en la que comenz a hablar el
nio, en familiares que a su vez hayan tenido problemas de
pronunciacin, ya que es frecuente el caso de padres o hermanos
que, al tener el mismo problema, proporcionan al nio un modelo
de habla inapropiada, y contribuyen a consolidar los fallos de ste.
Lo ideal es realizar alguna prueba de inteligencia (WPSI, McCrthy
u otra) segn la edad del nio o una prueba de desarrollo. Es
importante confirmar que todas las otras reas del desarrollo son
normales, especialmente los aspectos relacionados con la
inteligencia, el nivel comprensivo es de vital importancia en esta
evaluacin.
Se debe comprobar que el nio no padezca de prdidas auditivas,
frenillo extremo (no puede sacar la lengua). Se ha abusado y se le
ha dado demasiada importancia al frenillo, en la prctica cotidiana
es muy raro ver este problema como causa de dislalias y menos
como retardo del lenguaje. No debe existir ningn otro problema
orgnico ya que hace variar el pronstico. En algunos casos, es
necesario realizar el examen neurolgico completo.

c. Disartrias

Estas son producidas por lesin cerebral, por malformaciones de los

rganos del lenguaje (disglosias), o por prdidas auditivas.
d. Tratamiento General

Se debe iniciar con un programa de estimulacin de lenguaje, puede

ser a travs de su madre, entrenndola para que lo haga. Esto lo ha
manejado en el pas los programas de Estimulacin Temprana.
Tambin se pueden integrar estos nios a partir de los tres aos a los
programas del Ministerio de Salud (CEN- CINAI).
A partir de los cuatro aos, si estas dificultades persisten, conviene
iniciar un tratamiento directo de la articulacin. Se reduce a tres
aspectos claves: gimnasia bucal, enseanza de la posicin segn el
tipo de cada fonema y, finalmente, favorecer la automatizacin en el
lenguaje espontneo.

113

Este tratamiento est a cargo de las terapistas del lenguaje, que se

encuentran dentro de la CCSS o bien trabajan para el Ministerio de
Educacin Pblica (la mayora), estn ubicadas por circuitos y para
referir casos a ellas se les debe enviar una referencia a la Direccin
Regional correspondiente segn direccin para que en esa oficina se
les de la correcta ubicacin.
e. Pronstico

En general el pronstico de las dislalias es bueno si el nio tiene un

cociente intelectual normal, una audicin correcta y una atencin
suficiente. Es ms lento si existen alteraciones a nivel de los rganos
fonoarticulatorios (frenillo muy corto) o dificultad en la discriminacin
auditiva.
En otras dislalias con hipoacusia leve el pronstico depender de la
cuanta de las frecuencias alteradas y de la correcta y oportuna
utilizacin de la prtesis.
El pronstico de las orgnicas (alteracin del SN ) ser mas lento que
el de las dislalias funcionales.
En general, interesa saber que el tratamiento conviene iniciarlo cuanto
antes, pues a medida que el nio avanza en edad, aquella se hace
ms difcil, puesto que el vocabulario del nio va aumentado con su
instruccin y mayor experiencia, al mismo tiempo que para la
correccin va disminuyendo la maleabilidad de sus rganos bucales.
4. Mutismo
Mutismo
(Concepto)

Trastorno de la infancia caracterizado por la

incapacidad persistente para hablar en
situaciones sociales, con afectacin del
rendimiento escolar o la comunicacin social,
con una duracin mnima de un mes y que no se
explica por ninguna otra causa orgnica o
paidosiquitrica que lo justifique (DSM-IV).

114

El mutismo puede ser selectivo:

En diferentes medios sociales, como el colegio u otros eventos fuera del
hogar, pero puede hablar normalmente en situaciones como su casa o
lugares donde logra estar tranquilo y relajado.
voluntario y debe haber persistido por lo menos un mes.
El mutismo selectivo es mucho mas que timidez. El grado de ansiedad
que sufren les inhibe totalmente el habla.
Estos nios se sienten observados y muestran las siguientes conductas:
Cuando se les mira dan vuelta a la cabeza, juegan con sus cabellos,
miran hacia el suelo, se refugian en un rincn , se chupan un dedo o
pretenden mover un objeto en sus manos. Otros miran fijamente a su
interlocutor con la mirada en blanco o sin expresin en su cara, como si
ignoraran a la persona que les est hablando.

Prevalencia:

Lo presentan con mayor frecuencia las mujeres que los hombres.

Es una alteracin poco frecuente y segn estadstica de otro centros
se encuentra en menos de 1 % de los sujetos que consultan en
centros de salud mental.

Curso:

Se Inicia antes de los 5 aos de edad. Puede presentarse hasta haber

iniciado la escuela. La duracin generalmente es de pocos meses. En
algunos casos podra durar hasta varios aos.

Diagnstico diferencial:

Trastorno de la comunicacin

Nios procedentes de familias que han inmigrado a un pas donde

se habla un lenguaje diferente

Trastorno generalizado del desarrollo

Esquizofrenia u otro trastorno psictico

Retraso mental grave

115

Tratamiento:

Modificacin de conducta

Participacin familiar y compromiso de la escuela.

Farmacoterapia ( dirigido a los sntomas de la ansiedad y la fobia

social)

Complicaciones:

El mutismo afecta la capacidad del nio para desempearse en un

medio social o educativo y existe la posibilidad de que los sntomas se
agraven si no se administra un tratamiento.

Recomendaciones:

Se debe buscar asistencia especializada si el nio muestra sntomas

de mutismo selectivo y esto est interfiriendo con su desempeo
educativo y social.
Se debe incorporar al nio a una clase regular con otros nios de su
edad esto le permitir a su vez aprender las habilidades y destrezas
que caracterizan a los nios de su misma edad y a familiarizarse con
sus iguales.
5. Tartamudez

Casi todos los nios cuando estn aprendiendo a hablar atraviesan por
perodos de disfluencia. Algunos tartamudean ligeramente de vez en
cuando mientras que en otros las dificultades se vuelven mas graves con
el tiempo. La intervencin oportuna del mdico puede ayudar a los padres
a entender el problema y a abordarlo correctamente.

Tartamudez
(Concepto)

Bloqueo que dificulta la emisin de ciertos

sonidos, lo que provoca la interrupcin del curso
del lenguaje hablado, caracterizado por un
brusco estancamiento en un vocablo, slaba o
fonema o un alargamiento de las letras en la
pronunciacin de las mismas.

La tartamudez es un fenmeno inconstante, el nio a veces

tartamudea y a veces no.
116

La tartamudez se presenta con mayor frecuencia en los nios que en

las nias.

El problema se manifiesta ms severamente cuando el pequeo se

encuentra en situaciones que le generan angustia o sentimientos de
inferioridad. Hay situaciones especiales en que llegan a presentar
tensiones visibles en cara o cuello.

Estos nios tambin muestran alteraciones emocionales, por ello su

proceso de socializacin se ve afectado.

a. Tipos de Tartamudez

Tartamudez primaria: Se caracteriza por reiteraciones mecnicas

o prolongaciones de las palabras frases o slabas, sin que el nio
(a) se percate de su distinta forma de hablar. ( Desde el inicio del
habla hasta los 6 aos de edad).

Tartamudez secundaria: se muestra en el nio (a) que presenta

dudas al hablar y utiliza gestos, lapsos verbales y muecas para as
liberar tensin y esconder su ansiedad (de los 7 aos en adelante).

La disfluencia normal: El trmino disfluencia se refiere a

vacilaciones, interrupciones u otras perturbaciones del habla.
Puede ser normal o anormal, como en la tartamudez. En la edad
comprendida de los 18 meses y los 7 aos, muchos nios
atraviesan perodos de disfluencia del lenguaje asociada al
esfuerzo por aprender a hablar. Repiten sonidos, slabas y
palabras normalmente al inicio de una oracin. Despus de los tres
aos repiten palabras y frases completas. Los nios normales
pueden manifestar la disfluencia en cualquier momento, pero
especialmente lo hacen cuando estn cansados, entusiasmados,
agitados o se les est presionando para que hablen rpido. Estos
nios no estn concientes de su disfluencia por lo que no muestran
ni sorpresa ni frustracin por sus errores.

Tartamudez leve: Este tipo de tartamudez puede hacerse ms

manifiesto cuando el nio empieza a formar frases de 2 palabras,
este desorden es mas frecuente que en el caso de la disfluencia.
Los nios en tales casos suelen reaccionar con gestos faciales;
parpadear o cerrar los ojos, mirar hacia un costado, tensar la boca.

En este tipo de tartamudez el nio si puede mostrar vergenza o

frustracin. Los padres ante esta situacin en su mayora se
muestran preocupados y se preguntan que deben hacer.

La tartamudez grave: Cuando la tartamudez es grave los nios

muestran mucha tensin, esfuerzo fsico y lucha por esconder su
tartamudez, inclusive se niegan a hablar. Es mas frecuente en
nios mayores de 7 aos aunque hay casos de menores.

117

Se caracteriza por la disfluencia de lenguaje en casi todas las

expresiones verbales. El tartamudeo suele durar un segundo o
ms. El alargamiento de los sonidos y los bloqueos verbales
ocurren a menudo. Presenta tambin reacciones faciales como
cerrar los ojos, parpadear, apartar la vista o tensar los msculos de
la boca y otras partes de la cara.

Como ayudar al nio con tartamudez

No llamarle la atencin al nio sobre sus dificultades.

Es necesario crearle la imagen acstica correcta de cada

palabra.

Fortalecer experiencias positivas.

Aumentar la seguridad general en s mismo.

Evitar o eliminar toda perturbacin emocional en el pequeo.

Impedir cualquier desarreglo bsico en la salud.

Mantener un equilibrio familiar.

No introducir ms de un idioma.

La tartamudez del nio debe disminuir paulatinamente en

frecuencia y duracin en el curso de un ao o ms de tratamiento.
En algunos casos, la tartamudez puede desaparecer por completo.
Los resultados que se logren dependern de la naturaleza de los
problemas del nio, las otras cualidades que tenga a su favor, la
habilidad del foniatra o terapista del lenguaje y la capacidad de la
familia de colaborar con el tratamiento.

6. Trastornos generalizados del desarrollo

Trastornos
generalizados
del desarrollo
(Concepto)

Son un grupo trastornos congnitos que tienen

etiologa mltiple. Se caracterizan por dificultades
en las reas de socializacin, comunicacin,
desarrollo del juego cotidiano, imaginacin y una
gama de comportamientos e intereses repetitivos.

No existen exmenes de laboratorio especficos para su diagnostico; pero

hay instrumentos de evaluacin y observacin, que conducen al
diagnstico. Bajo esta denominacin se incluyen los siguientes:
118

Trastornos
generalizados
del desarrollo
ms frecuente

1.
2.
3.
4.
5.

Autismo
Trastorno de Rett
Trastorno Desintegrativo Infantil
Trastorno de Asperger
Trastorno Generalizado del
especificado

desarrollo

no

En el anexo No. 14 se presenta el detalle de estas entidades

Res.

El mdico general debe conocer las principales alteraciones o desviaciones

del desarrollo para detectarlas a tiempo y referirlas adecuadamente en su
momento.
Se debe de tener presente que existen desviaciones normales en el proceso
de desarrollo, debido a las diferencias individuales que existen en el
desarrollo del nio. Dichas variantes pueden estar relacionadas con el
desarrollo motor tardo, la visin, la audicin, el habla, la masticacin y el
control de esfnteres, entre otros.
En este apartado se abordan los trastornos del desarrollo que con
frecuencia son causa de consulta, como son: el retardo psicomotor, la
parlisis cerebral infantil o el retardo en la funcin motora gruesa. Adems,
se incluyen trastornos de otra ndole como el retardo mental, el sndrome de
Down y las alteraciones del lenguaje.

119

III. DIRECTORIO DE ORGANIZACIONES DE AYUDA Y CENTROS D

REFERENCIA ESPECIALIZADOS

Utilizar eficientemente las instituciones pblicas

y privadas que ofrecen apoyo en la atencin
integral a los nios con problemas del desarrollo.

DIRECCIN REGIONAL SAN JOS 1: EDIFICIO RAVENTOS (2. Piso),

Telfono 256-70-11. Ext 228 Fax: 257-23- 79.
MSc. Marielos Surez, MSc. Flory Montenegro, Licda Milena Prez
DIRECCIN REGIONAL DESAMPARADOS. Del Banco de Costa Rica 200 m
Sur y 50 Oeste. Telfono 219- 11- 68 fax 250-45- 05 Licda. Dolly Chacn.
DIRECCIN REGIONAL ALJUELA: Barrio El Carmen detrs de la Escuela
Holanda. Telfono 440- 33- 73. Fax 442- 32- 25 / 440- 15- 32 Licda. Olga D.
Barrantes Bogantes Licda. Dollybeth Chacn Valverde
DIRECCIN REGIONAL CARTAGO: Del Colegio Universitario 200 m sur, 50m
este, y 50 m norte. Telfono 551- 13- 19 Fax 551- 75-69 /552- 27- 12 Licda.
Cira Mc Nally Gmez- Licda. Elisette Rodrguez Calvo.
DIRECCIN REGIONAL LIMN: B Pacuare, Corales. Contiguo Escuela
Pacuare. Telfono 795- 19- 55 Fax 795- 04- 65 Licda. Lianneth Rojas
DIRECCIN REGIONAL DE SAN CARLOS: Contiguo al Colegio Mara
Inmaculada.
Antiguo Hospital de San Carlos. Telfono 460- 14- 17 / 460- 05- 94 Fax 46033- 31 / 469- 32- 55 Licda. Estela Herrera Salas.
DIRECCIN REGIONAL DE SANTA CRUZ: Frente a la plaza Lpez Telfono
680- 01- 89 Fax 680- 12- 93 Bach. Lisbeth Bolaos.
DIRECCIN REGIONAL DE Aguirre: Quepos por el Muelle.
120

Telfono 777- 04- 12. / 777- 14- 00 Fax 777- 19- 87

DIRECCIN REGIONAL DE UPALA: Frente al Restaurante Buena Vista, frente
al puente. Telfono 470- 00- 67 / 470- 05- 34 Fax 470- 06 51 /470- 05- 33
DIRECCIN REGIONAL DE LIBERIA: De la entrada a la Universidad de Costa
Rica 75m oeste. Telfono 666- 04- 52 /666- 51- 57 Fax 666- 24- 68 Licda.
Lady Rivera Abarca.
DIRECCIN REGIONAL DE CAAS: Del Banco Nacional 175m norte o frente al
Registro Telfono 669 05- 96 / 669- 00- 06 Fax 669- 15- 06 /669- 16- 73
Licda. Ana Lorena Torres Gutirrez, Licda. Silvia Picado
DIRECCIN REGIONAL DE PUNTARENAS: El Roble de Puntarenas, Contiguo
al Colegio Tcnico. Telfono 663- 82- 21 / 663- 82- 76 Fax 663- 82- 21 Licda.
Ileana Rojas Esquivel.
DIRECCIN REGIONAL DE PREZ ZELEDN: Carretera a Dominical, del
restaurante Uno Mas 300 m este. Telfono . 771- 34- 17 / 771- 33- 97 Fax 77116- 97 Licda. Sonia Agero Retana.
DIRECCIN REGIONAL DE GUAPILES: 375 m oeste de la Iglesia Catlica.
Telfono 710- 67- 56 /710- 29- 57 Fax 710- 70- 58 / 710- 29 57 MSc. Xinia
Ortega
DIRECCIN REGIONAL DE COTO: Antiguo Asilo de Ancianos 100 m este del
Banco Popular Telfono. 783- 37- 26 / 783- 58- 33 / 783- 50- 95 Bach. Iris Mc
Quidy Gmez.
DIRECCIN REGIONAL DE HEREDIA: Costado sur del Estadio Rosabal
Cordero, Edificio Silver, segunda planta. Telfono 261- 04- 26 fax 237- 37- 28
Licda Eugenia Rodrguez Lcda. Victoria Esquivel.
DIRECCIN REGIONAL DE PURISCAL: Contiguo Panadera Lucy, frente
parada de Taxis. ( 125 oeste de Empresa Contrasuli) Telfono 416- 60- 02 Fax
416- 67- 19 / 416- 63- 55 Licda. Annia Monge
121

DIRECCIN REGIONAL DE SAN RAMN: Costado Este de la Iglesia. Telfono

445- 69- 78. Fax 445- 31- 45. Bach Roxana Oviedo Soto.
DIRECCIN REGIONAL DE TURRIALBA: 75m Norte de la Cruz Roja, altos de
Depsito de maderas Juan Lpez. Telfono 556- 50- 92 Fax 556- 78- 76 Licda.
Maricela Cspedes Arias.
DIRECCIN REGIONAL DE NICOYA: De COMANI R.L. 70 m Este. Telfono
685- 51- 64 / 686- 64- 86 Fax 685- 50- 97 Olga Irene Bolaos Guzmn.
DIRECCIN REGIONAL DE CIUDAD NEILLY Telfono 783- 39- 74
50- 95 Licda. Iris.
DIRECTORIO DE ESCUELAS DE ENSEANZA ESPECIAL
SAN JOS
Centro Nacional de Educacin Especial Fernando Centeno Gell
Directora:
M.Sc. Ana Luca vila Durn
Telfono:
225-5437 / 225-1573 / 224-5895
Fax:
224-0441
Apartado:
2100-2100 Guadalupe San Jos
Departamento retardo mental
Directora:
Licda. Mara Elena Muoz
Telfono:
224-1729
Fax:
232-5368
AUDICIN Y LENGUAJE
Directora:
Licda. Ana Alvarado Fernndez
Telefax:
224-0441
DEFICIENCIA VISUAL
Directora:
Licda. Isabel Slas
Telefax:
224-4123

Centro de Atencin Integral con P.C.I. (Guadalupe)

Directora:
Licda. Ana Cristina Echeverra
Telfono:
225-6018
Fax:
280-1873
Instituto Andrea Jimnez

122

Fax 783-

Directora:
Telefax:
Apartado:

MSc. Felicia Castro

250-5047
722-2400 Desamparados

Escuela Psiquitrica Infanto Juvenil (Hospital Caldern Guardia)

Directora:
MSc. Dollybeth Chacn
Telfono:
257-4399 / 222-4133 Ext. 4288
Fax:
221-4910
Apartado:
10005-San Jos
Escuela de Rehabilitacin La Pitahaya

Directora:
Telefax:
Apartado:

Licda. Gabriela Chacn

223-0153 / 22-9500 (pblico)
781- Centro Coln

Escuela Hogar de Rehabilitacin Pozos de Santa Ana

Directora:
Licda. Zarelly Sibaja
Telefax:
282-4404
Apartado:
5088-100 San Jos
Escuela Neuropsiquitrica Infantil
Directora:
Licda. Patricia Villegas
Telfono:
253-4805
Fax:
280-2231
Apartado:
566-2000 Guadalupe
Centro de Atencin San Felipe Nery
Directora:
Licda. Ana Isabel Bermdez
Telefax:
259-6220
Escuela Hospital Nacional de Nios
Directora:
Licda. Gloria Paniagua
Telfono:
222-0122 Ext. 4584 / 4585
Fax:
223-3280
Instituto de Rehabilitacin y Formacin Helen Kller
Directora:
Licda. Roco Lpez
Telfono:
226-3705 / 226-2542
Fax:
286-1654
Apartado:
456-1011 Y Griega San Jos

123

PUNTARENAS
Escuela de Enseanza Especial de Puntarenas
Directora:
Licda. Marisol Ortega
Telefax:
663-1682
CARTAGO
Escuela de Enseanza Especial Carlos Luis Valle
Directora:
Licda. Roco Fernndez
Telefax:
551-0155
Escuela de Nios Sordos
Directora:
Licda. Dinia Gnzalez
Telefax:
551-3316
Apartado:
265- Cartago

TURRIALBA
Escuela de Enseanza Especial de Turrialba
Directora:
MSc. Rosita Aguello
Telefax:
556-0516
ALAJUELA
Escuela de Enseanza Especial de Alajuela
Directora:
Licda. Gabriela Fonseca
Telefax:
441-1559
Escuela de Enseanza Especial de Grecia
Directora:
Licda. Gladis Arroyo Alfaro
Telfono:
444-5802
Fax:
494-1124
SAN CARLOS
Escuela de Enseanza Especial de San Carlos
Directora:
Licda. Elvia Vargas
Telfono:
460-0453
Fax:
460-1576 (Correo)

124

SAN RAMON
Escuela de Enseanza Especial de San Ramn
Directora:
Marjorie Cubero Cubero
Telefax:
445-5827
Apartado:
227- San Ramn
PEREZ ZELEDON
Escuela de Enseanza Especial de San Isidro
Directora:
Licda. Olga Montero
Telefax:
771-0573
HEREDIA
Escuela de Enseanza Especial de Heredia (San Rafael de Heredia)
Directora:
Licda. Mara Antonia Rojas
Telefax:
237-1784
Apartado:
103 Heredia
LIBERIA
Escuela de Enseanza Especial de Liberia
Director:
Lic. Denis Baltodano
Telefax:
666-0508
GUAPILES
Centro de Atencin Mltiple de Gupiles
Directora:
(no han nombrado)
Telefax:
710-0468
Centro de Atencin de Integral de Gucimo
Directora:
(no han nombrado)
Telfono:
716-6304

125

INSTITUCIONES DE LA DIRECCIN REGIONAL DE SAN JOSE

QUE CUENTAN CON TERAPIA DE LENGUAJE

Escuela Andrs Bello

Escuela Antonio Jos Sucre
Escuela Carlos Sanabria
Escuela Carmen Lyra
Escuela Ciudadela de Pavas
Escuela de Cedros
Escuela de Hatillo
Escuela Dr. Ferraz
Escuela Estado de Israel
Escuela Franklin Rousevelt
Escuela Hospital Nacional de Nios
Escuela Jess Jimnez
Escuela Jos Ana Marn
Escuela Juan XXIII
Escuela Los Angeles
Escuela Los Pinos
Escuela Mxico
Escuela Miguel Obregn Lizano
Escuela Paraguay
Escuela Pilar Jimnez
Escuela Porfirio Brenes
Escuela Repblica de Venezuela
Escuela Repblica Dominicana
Kinder Arturo Urien
Kinder Juan Rafael Mora Porras
Kinder Montesoriano
Kinder Omar Dengo
Kinder Sarita Montealegre

126

CUARTA
U N I D A D

Atencin integral de la conducta

y el comportamiento

Objetivo general de la Cuarta Unidad

Analizar los principales trastornos de

conducta y comportamiento en la niez
y la
edad pre-escolar y ejecutar el
abordaje oportuno en el primer nivel.
________________________________________________________________

127

I. AUTOESTIMA Y SEGURIDAD EMOCIONAL

Aplicar en la consulta, las herramientas para

fortalecer la autoestima de los nios y nias,
considerando el desarrollo evolutivo.

A medida que los nios desarrollan una apreciacin de su mundo mental interno,
piensan ms sobre ellos mismos. Al comienzo de la niez empiezan a construir
un autoconcepto que es la suma total de atributos, habilidades, actitudes y
valores que un individuo cree que definen quin es. El autoconcepto de los
preescolares est basado en caractersticas concretas como nombres,
apariencia fsica, posesiones y conductas tpicas. En los nios de tres a cinco
aos el actuar sobre el ambiente y descubrir lo que pueden hacer, proporciona
una primera base muy importante para la autodefinicin:

Ej.

Voy al kinder, me lavo el pelo yo sola, ayudo a

mam, etc.

Sin embargo, la comprensin de los preescolares acerca de s mismos no se

limita a la descripcin de atributos observables. Ellos tambin pueden apreciar
sus caractersticas psicolgicas particulares. A lo largo del tiempo, los nios
organizan sus estados internos y conductas en disposiciones de las que son
conscientes y pueden comentar entre otros.
A. LA AUTOESTIMA

Es un aspecto del autoconcepto, que implica juicios sobre la vala de ellos

mismos y los sentimientos asociados con estos juicios. Es la parte evaluativa
del autoconcepto. Conforme los nios crecen, el autoconcepto se enriquece
con la retroalimentacin de una amplia cantidad de personas en escenarios
diferentes a los de su casa.
La autoestima implica una evaluacin realista de las caractersticas y
competencias de ellos mismos, junto con una actitud de aceptacin y respeto
por lo que son. La autoestima, por tanto, figura entre los aspectos ms
importantes del desarrollo cognitivo social de los nios.
128

El fuerte apoyo de los padres parece contribuir a la habilidad de los nios

para alcanzar logros. Los padres pueden ser ms efectivos si guan a los
hijos hacia actividades y metas tiles que den como resultado una
autoestima genuina. Por lo tanto, la aceptacin de los padres y las demandas
racionales son ingredientes importantes de una elevada autoestima.

Ej.

Autoestima
positiva

Los padres cariosos que demuestran inters y

proporcionan unas expectativas razonables del
comportamiento, permiten que los hijos se sienten
bien con ellos mismos.

Se relaciona con la imagen o percepcin positiva

de uno mismo. Uno puede verse en forma objetiva
como es, con sus cualidades, sus faltas o errores,
sus logros o fracasos. En los hogares el concepto
de autoestima de los nios est muy relacionado
con la imagen que los padres tienen de s mismos y
la relacin dinmica que tienen con sus hijos.

Las reacciones y emociones de una madre, al tener en los brazos a su hijo

(as), se dan en forma espontnea durante toda la infancia, puede que la
persona adulta busque relacionarse con ese nuevo ser en igual forma como
se relacionaron con ella cuando fue nia.
Tambin puede decidir
relacionarse de una forma muy diferente a cmo ella fue criada en su hogar.
De esa forma, el nio crece con un concepto de s mismo que se ha
construido a partir de las experiencias propias que se dieron con las
personas ms cercanas en su hogar.
Con esa motivacin anterior, se procede a compartir las siguientes
reflexiones que buscan la creacin de bases ms positivas en los hogares
donde se forman los nios (as) que sern futuros adultos(as). Ellos(as) sern
expuestos a mltiples situaciones en su vida y sera bueno pensar en que
van a contar con imgenes positivas de s mismos, que les permitirn ser
perseverantes en la lucha por ser buenas personas, honradas, responsables
y comprometidas con los valores positivos de la sociedad.

129

Para favorecer una buena autoestima partimos de la base de que los nios
necesitan cubrir sus necesidades bsicas ms importantes.

Ej.

Acceso a alimento, abrigo, salud, vacunacin

cario, vivienda, buena higiene, etc.

Los padres requieren de apoyo en los servicios de salud y estar bien

informados de sus deberes y derechos.
1. Factores que contribuyen a formar una autoestima positiva en los
nios

Existe una impresin global de la autoestima y, al mismo tiempo, una

variedad de juicios separados acerca de cmo se rinde en diferentes
escenarios y actividades. En los aos preescolares, los(as) nios(as)
pueden diferenciar cmo se sienten sobre varios aspectos de s
mismos(as); considerando los aspectos multifacticos de la autoestima.
Se exponen una serie de recomendaciones dirigidas a los padres de
familia, que se agrupan de la manera siguiente:
a.
b.
c.
d.

Autoestima emocional
Autoestima verbal
Autoestima social
Autoestima acadmica

a1. Autoestima emocional

Los nios necesitan sentirse a gusto con la presencia de sus padres.

Los padres deben aprender a reconocer las necesidades de los

nios en forma individual, un nio puede llorar apenas siente
hambre, otro nio ms bien llora en cuanto siente mucho calor.
Cada madre o padre aprende a reconocer las necesidades de sus
hijos en forma muy particular y eso permite que estos se sientan
queridos, reciban atencin de acuerdo con sus necesidades
especficas.
Los padres deben aprender a escuchar lo que los(as) nios(as)
tratan de transmitir con los medios de expresin que poseen.
Algunos lloran, otros gritan, otros muerden. Es normal que los
nios expresen mediante el llanto muchas de sus emociones.
Los nios deben aprender a expresar sus emociones en formas
socialmente aceptadas. Desde que nacen hasta que tienen
alrededor de los 3 aos, es normal que los nios sean
130

demandantes, quieran todo rpido, los berrinches aparecen en

esta etapa, los padres no deben alarmarse por su presencia, pero
deben buscar formas de ensearle al nio que puede enojarse,
pero no debe herir a los dems ni a los objetos que tiene cerca.
Los padres tienen que ensear a los nios a cuidarse de
situaciones o personas que buscan hacerles dao, ya sea
personal, familiar, educativo, sexual o emocional.

b1. Situaciones que se deben de evitar

Discutir frente a los nios.

Permitir que estos vean televisin con programas violentos o
con pobre contenido educativo.
Permitir el abuso de los juegos electrnicos, computadora o
televisin. Los adultos deben supervisar los juegos de los nios
y los programas de televisin o video que ven durante el da y
la noche.
Culpabilizar a los nios por situaciones o errores de los adultos.

Es importante alertar a los nios de los peligros, sin llegar a

situaciones extremas. Los nios no deben ser confidentes de los
adultos.
b. Autoestima verbal

Es importante que los nios se expresen verbalmente cada vez ms y

mejor a partir de los 18 meses de edad. Luego, el lenguaje verbal se
convierte en una herramienta clave en su desarrollo.

Primero balbucean palabras.

A partir de los 2 aos a 2 aos 6 meses, logran decir frases cortas.
A partir de los 3 aos es esperable que se expresen en forma ms
clara y directa.
Si esto no sucede es importante que los padres les hablen en
forma clara y con palabras sencillas.

131

Recuerde

Si los nios presentan trastornos en la fluidez o

en la expresin del lenguaje, se les debe dar
seguimiento, para hacer un diagnstico
de
problemas de lenguaje. En tal caso, es posible
que necesiten atencin profesional en el futuro. El
sistema de educacin formal les ayuda a partir
de los 5 aos, pero si en la consulta de
crecimiento y desarrollo, el mdico general
identifica este problema, debe referirlo a los
programas de estimulacin temprana del
departamento de educacin especial del
Ministerio de Educacin Publica.

El Ministerio de Educacin Pblica brinda terapia de lenguaje a los

nios que se encuentran escolarizados. Deben acudir a la Direccin
Regional de Problemas de Aprendizaje, de donde son referidos a la
escuela ms cercana a su hogar y que posea especialistas en terapia
de lenguaje. Si son nios menores de 6 aos, se deben referir a las
clnicas para que sean atendidos en las unidades de salud que
brinden atencin en esa rea.

Situaciones que se deben evitar

Hablar chineado a los nios.

Rerse de la forma en que hablan.
Ensearles palabras que no son adecuadas para su edad.
Exigirles hablar en determinada forma a pesar de que es
evidente que el nio no logra hablar por limitaciones reales.

c. Autoestima social

Los seres humanos son seres sociales; necesitan formarse en el seno

de un hogar. Es importante que este posea ciertas caractersticas:

Las personas deben sentirse a gusto consigo mismas.

Es importante que los padres socialicen con otras personas y
logren sentirse a gusto compartiendo con otros
Deben proveer a los menores de cario, proteccin, alimento y
armona.
Siempre debe haber personas adultas que supervisen y cuiden a
los nios.
132

Los nios deben asumir funciones de nios y los adultos deben

asumir las funciones de adultos. Son los adultos quienes atienden
a los nios y no los nios quienes atienden a los adultos.
Los adultos deben supervisar que los horarios y reglas de la casa
se cumplan.
Los adultos deben ayudar a los nios a aprender valores
importantes en su niez.

Ej.

Aprender a cuidar sus cosas

Respetar las pertenencias de los otros.
Reconocer sus errores
Comunicarse mediante el dilogo
Aceptar un no como respuesta, aunque no
sientan gusto por las reglas de su hogar.

A largo plazo, pueden mejorar su tolerancia hacia la frustracin y eso

los convierte en personas con voluntad firme y tolerantes hacia la
adversidad. Se debe valorar el ambiente familiar que impera en cada
situacin.

Situaciones que se deben evitar

Exponer a los nios a peleas, gritos o imgenes inapropiadas.

Que los nios realicen labores ms all de lo que su capacidad
les permita.
Que tengan que cuidar de s mismos por s solos, sin tener
quien les ayude en las tareas.
Exceso de libertad: algunos nios tienen exceso de juegos o
comen alimentos no saludables. Esto sugiere negligencia o
sobreproteccin. Los extremos no son buenos.

d. Autoestima acadmica

Los nios inician su entrenamiento en las destrezas para enfrentar el

mundo, a travs del dominio de actividades sencillas en sus rutinas
diarias.

Es importante que el nio conozca su cuerpo.

Que conozca su nombre, la direccin de su casa y los nombres de
las personas que conviven con l.
Que aprenda a desarrollar independencia en el rea de
autocuidado: en su higiene personal, en su vestimenta, que
aprenda a usar los cubiertos para alimentarse, que ordene sus
133

pertenencias desde que es capaz de caminar. Que aprenda a

baarse solo, que se vista y logre ir al bao antes de los 4 aos.
Inicialmente requiere de ayuda en forma constante pero poco a
poco desarrolla destrezas que le permiten mayor autocontrol y
maestra en sus habilidades.
El nio debe asumir tareas sencillas en las rutinas diarias, como
recoger los juguetes, llevar la ropa sucia a un lugar determinado,
ayudar en la mesa.

Se espera que a partir de los cuatro aos aprenda a baarse solo, que
se limpie cuando va al bao, que logre vestirse y dominar su control
motor fino al abotonarse y peinarse. Poco a poco, lograr estar listo
para que su ingreso a la educacin pre-escolar sea exitosa.

Es importante ensearles las tareas de acuerdo con la edad y

felicitarlos cada vez que logren alcanzar la conducta deseada.
Ayudarles a reproducir buenos hbitos de cortesa, buenos
modales en la mesa, as como a desarrollar su sentido y
responsabilidad en el hogar.
Asistir a las reuniones de clase y mantenerse informados del
progreso del nio en la escuela; saber cmo se relaciona con otros
nios tanto en los recreos como durante las clases, cmo son los
nios con quienes juega ms, cules nios son los que ms lo
enojan y cmo maneja las situaciones de enojo y frustracin.
Fomentar que el nio logre defenderse de malos tratos mediante
formas adecuadas de comunicacin, que pueda buscar la ayuda
de otros adultos, su maestra, los padres, etc, que pueda hablar con
los nios y pedirles que los respeten, as como buscar compaeros
del grupo que le resulten ms agradables y compartir con ellos.

El hogar se convierte en el maestro inicial de la enseanza formal

Situaciones que se deben evitar

El castigo fsico o las amenazas o gritos constantes como nico

medio para hacer cumplir las reglas del hogar.
No es conveniente que pocos realicen el trabajo de la mayora
de las personas que viven en el hogar. Los padres deben
supervisar que cada persona cumpla con lo que le corresponde.
Los padres no deben darse quejas entre ellos sobre la conducta
de los nios, con esto se desautoriza frente a ellos.
El uso y abuso de sobrenombres entre los nios.

134

Concl.

Los consejos anteriores sern efectivos cuando los padres y los educadores
logren identificar las caractersticas de los nios y les ayuden a aceptarse
con sus cualidades y sus limitaciones. Los adultos son facilitadores de
mejores formas de comunicacin, que permiten la presencia de
pensamientos positivos y ms empticos hacia los otros. Este es un proceso
constante y dinmico que posibilite un aprendizaje activo. El saber
escuchar y lograr mejores procesos de comunicacin, es un reto y a que
cada vez existe menos tiempo para disfrutar en familia.
Los preescolares con una buena autoestima, tienen una elevada motivacin
que les estimula a persistir en la realizacin de tareas nuevas. Las repetidas
evaluaciones negativas sobre la habilidad, pueden hacer que los nios
desarrollen un sentimiento de no poder controlar el aprendizaje, tener pocas
expectativas de xito y una ansiedad debilitadora cuando se enfrentan a
tareas desafiantes.

Recuerde

Se debe perseverar en la tarea de forjar mejor

autoestima en los padres para mejorar as la
autoestima de los hijos.

Res.

La autoestima se forja desde el comienzo de la niez, es un aspecto del

autoconcepto que implica juicios sobre la vala de uno mismo y los
sentimientos asociados en esos juicios. La autoestima es la parte evaluativa
del autoconcepto y figura entre los aspectos ms importantes del desarrollo
cognitivo social de los nios.
La autoestima en los nios est muy relacionada con la imagen que los
padres tienen de s mismos y la relacin dinmica que tienen con sus hijos.

135

II. APRENDIENDO A DISCIPLINAR

Analizar conceptos generales sobre el manejo

de la disciplina en el hogar.

A. SOCIALIZACIN DENTRO DE LA FAMILIA

La socializacin es una de las funciones de la familia; los padres pueden

fomentar la competencia en los hijos siendo sensibles a sus conductas y
necesidades. Pueden utilizar el razonamiento y la explicacin para promover
el autocontrol y estimular un acercamiento a las tareas desafiantes orientado
el autodominio.

Recuerde

Los padres eficaces miden sus demandas de

manera tal que encajen con las capacidades de los
nios. Deben ser firmes y cariosos; su tono de
voz y su comportamiento no verbal deben indicar
que respetan al nio, an cuando su
comportamiento no sea aceptado.
No deben
asumir las responsabilidades que sean del nio.
Su objetivo es ayudar al nio a ser responsable por
su propio comportamiento.

1. Estilos de crianza

Por medio de la observacin de la interaccin entre los padres con los

hijos preescolares, se recogi informacin de las prcticas de educacin.
De este estudio surgieron dos dimensiones amplias de paternidad:
exigencia y empata. (Baumrid, 1983 citada por Berck, 1999)

136

a. Exigencia
(Concepto)

b. Empata
(Concepto)

Son las normas que los padres establecen para

influir en la conducta del nio. Unos padres
establecen normas elevadas y otros demandan
muy poco.

Se refiere a la aceptacin y sensibilidad de los

padres a las necesidades del nio.

2. Estilos de educacin

Las combinaciones entre exigencia y empata ofrecen cuatro estilos de

educacin democrtico, autoritario, permisivo y de no implicacin o
abandono.

ESTILO DE EDUCACIN

EXIGENCIA

RECIPROCIDAD

AUTORITARIA

PERMISIVA

DE NO IMPLICACIN O
ABANDNO

DEMOCRTICA

137

a. Educacin Democrtica

Es la forma de educacin ms eficaz, los padres hacen demandas

razonables a los hijos y las hacen cumplir estableciendo lmites;
expresan cario y afecto; escuchan el punto de vista del nio y
fomentan su participacin en la toma de decisiones de la familia. No
ceden a las demandas no razonables de sus hijos, ni responden con
severidad ni arbitrariamente, el control que ejercen es firme y al mismo
tiempo razonable.
Las caractersticas de los nios contribuyen a la facilidad con que los
padres pueden aplicar el estilo democrtico. Los nios se diferencian
enormemente en el temperamento o estilo de respuesta emocional.
Algunos nios tienen un temperamento ms difcil que otros, lo cual
lleva en ocasiones a que los padres respondan de manera
inconsistente. El temperamento est relacionado con la conducta
social a lo largo de la niez y se combina con las presiones
ambientales para influir en el curso del desarrollo.
Los padres democrticos continuamente se adaptan a las
competencias crecientes de sus hijos y cambian sus prcticas con la
edad del nio. Es fundamental que los padres reconozcan la
necesidad de promover una atmsfera democrtica en el hogar, con
relaciones de respeto mutuo.
b. Educacin Autoritaria

Los padres demandan mucho pero son poco receptivos a los derechos
y necesidades del nio, valoran ms la conformidad y la obediencia
que la comunicacin abierta. Son exigentes pero poco empticos,
suprimen la expresin e independencia de los hijos. Los hijos de
padres autoritarios pueden presentar ansiedad y sentimientos de
felicidad. Se muestran hostiles cuando se frustran.
c. Educacin Permisiva

Los padres son empticos pero no exigentes, con un acercamiento

muy tolerante o alcahuete. Cuidan y aceptan al nio pero evitan
imponer reglas o controles, los nios as criados pueden ser
desobedientes e impulsivos; adems, exigentes y dependientes de los
adultos, con poca motivacin al logro y presentan baja tolerancia a la
frustracin.

138

d. No implicacin o abandono

Los padres no son ni receptivos ni exigentes, su compromiso en la

crianza del nio es mnimo; es una forma de negligencia que puede
ocasionar deficiencias en el apego y en las habilidades emocionales y
sociales, como tambin conducta agresiva.
B. APRENDER A DISCIPLINAR

Jaramillo
1999

Nadie nace siendo padre de familia, debemos

aprenderlo en la escuela de la vida y graduarnos
en la universidad de la experiencia .

A continuacin se exponen algunas recomendaciones que se puede ofrecer

a los padres de familia, preocupados por la conducta de sus hijos y el manejo
de la disciplina:
1. Promocin de hbitos saludables

Para la mayora de los padres, es difcil aprender a manejar y entender

los berrinches, la oposicin y la agresin del nio. No entienden lo que
ocurre o lo que hay que hacer; entonces se sienten desesperados,
frustrados y hasta fracasados.
En esta situacin, esos sentimientos son normales en los padres. Si al
aprender a entender al nio se evitan sentimientos de culpa y resultan
ms efectivos al disciplinar. Se procura ofrecer a los nios un modelo
positivo de autocontrol.
a. Por qu mi hijo se comporta de manera agresiva?

La agresividad y la oposicin son una manera normal y en alguna

medida necesaria para que el nio pueda expresar su frustracin.
Muchas veces el nio se desespera cuando necesita ayuda, atencin
o comprensin, cuando tiene miedo o se le niega algo y no entiende la
razn que genera tal conducta.
139

Algunas veces los nios tienen problemas con sus amiguitos o

maestros y se tornan ms agresivos en el hogar.

Ej.

Si en el hogar hay muchos conflictos entre pap

y mam, los nios tratan de desviar la atencin
de stos, con el fin de evitar que peleen entre
s, por lo que se comportan mal o causan
problemas. Esto es provocado por el miedo de
que sus padres se separen.
Algunos nios en vez de ser agresivos, se
comen las uas, se orinan, se arrancan el pelo,
etc. Cada nio tiene su forma de expresar
enojo y frustracin.

b. Reglas y disciplina

El nio durante su desarrollo aprende que tiene voluntad propia y

quiere utilizarla. Al principio, cuando se empieza a disciplinar, se
producen conflictos y ataques de clera en el menor, de la misma
manera como ocurre con los adultos cuando quieren hacer algo que
no se les permite. Solo que los adultos han aprendido otras formas de
manejar la situacin, pero el nio no ha aprendido an otras formas de
manejar la frustracin y aunque la agresin la dirige hacia los padres,
es solo una demostracin de su incapacidad para expresar sus
sentimientos.
Debe indicarse al nio, en forma clara y consistente, lo que puede y no
puede hacer y lo que se le prohbe y merece castigo. Pap y mam
necesitan ponerse de acuerdo al dar una orden, porque si uno dice
una cosa y otro dice otra, el nio no sabr que hacer y terminar
decidiendo lo que quiere y enojando a uno de sus padres.

Recuerde

Las reglas deben ser aplicadas todo el tiempo en

forma consistente. Una vez que los padres dan
una orden no deben dejar que el nio los convenza
de lo contrario, si el nio impone su voluntad,
pierden los padres.

140

2. Abordaje integral
a. Cuando el nio est enojado

Si no sabe por qu se enoj, envelo a su cuarto u otro lugar similar,

hasta que se calme. Eso si, hable con el nio, despus y aydelo a
encontrar formas diferentes de solucionar el problema que caus su
enojo y formas alternas de expresarlo.
b. Evite crear culpabilidad

Dirjase al nio con expresiones inadecuadas e insultantes cuando el

adulto est enojado, puede crear en el nio sentimientos de
culpabilidad.

Ej.

Decirle a un nio que es malo, tonto, brutoo

que va a ser un delincuente cuando crezca, que
mejor ni hubiese nacido, que es el causante de
sus desgracias

Esto solo produce culpa, malestar, destruccin de la autoestima y una

mala imagen del nio que lo llevar a comportarse como todo lo malo
que cree que se espera de l. Si el adulto se enoja y pierde el control,
es recomendable que se aleje del nio y una vez que se calme, le
explique que se enoj, porque l hizo algo incorrecto, pero no
porque l sea malo.
c. Consecuencias

Si castiga al menor y, luego, por remordimiento, se muestra ms

afectuoso de lo usual, entonces el nio podra seguir portndose mal
para obtener toda esa atencin y ser recompensado con ms afecto o
cosas materiales.
Eso equivaldra a reforzar una conducta
inadecuada.
d. Promueva el dilogo

Dgale a su hijo lo que siente y sienta lo que dice, si usted le hace una
promesa al nio cmplala y si, por alguna razn, no le puede cumplir
explqueselo al nio.

141

Ej.

Explquele que usted necesita tiempo para estar

solo o descansar y que se molesta cuando no lo
dejan, como cuando ellos estn jugando con
sus amiguitos y los interrumpen.
Los nios deben aprender a respetar el tiempo
de los padres y viceversa. Avsele 5 minutos
antes que debe terminar su juego, una vez que
se termina el tiempo, retire el juego sin discutir
ni dar ms explicacin
No discuta con su hijo, eso solo prolonga su
decisin y enoja a ambos.

Concl.

Los padres que repiten y repiten una orden, no son odos por el nio. El
aprende a reconocer el tono de voz que le indica que sus padres estn
enojados y entonces obedece. Por tanto, si usted grita y repite no lograr
por eso que el nio haga algo, solo lo har enojarse. D las rdenes y diga
las cosas con un tono de voz firme y mirndolo a los ojos y acte en la
tercera ocasin si el nio no le obedeci.

e. Tome en cuenta las necesidades del nio

Los nios necesitan hacer ejercicio y tener espacio para sus

actividades. Intente fomentarle un deporte y/o ponerle actividades en
la casa para evitar el aburrimiento que conduce al enojo.

Recuerde

El nio es una persona y como tal se debe

tratar para que obedezca.

142


Normas para
el adecuado
manejo de la
disciplina en
el hogar

Respeto mutuo entre todos los miembros de

la familia.
Demostrar el cario a travs de las palabras,
los hechos y el
tiempo compartido.
Identificar las cualidades del nio y
reconocer sus esfuerzos.
Cuando su hijo se porte bien aproveche para
elogiarlo dicindole....gracias!

143

III. CRISIS FAMILIARES

Identificar los eventos ms frecuentes que alteran la

interaccin familiar y conducen a una crisis.

A. CAMBIOS ESTRESANTES EN EL ENTORNO FAMILIAR

Los seres humanos, en diferentes etapas de la vida, pueden afrontar

periodos de transicin por cambios biogrficos significativos o
por
acontecimientos vitales estresantes. Los eventos ms crticos en la vida del
nio son aquellos que producen una disrrupcin en los patrones establecidos
de interaccin familiar.

Ej.

Eventos como la adicin de un nuevo miembro

a la familia: el nacimiento de un hermano o
una visita prolongada de un familiar, entre otros.
Una variedad de separaciones temporales o
permanentes, parciales o completas como la
hospitalizacin o muerte de un familiar o las
mudanzas o cambios de escuela del nio o de
sus amigos.

Estas situaciones exigen al nio reorganizar su experiencia para alcanzar un

nuevo equilibrio.
1. Eventos crticos en la vida de un nio
a. Cambios en la estructura familiar, especialmente a largo plazo

Llegada de nuevos miembros, hermanos u otros.

Otros miembros nuevos, como nuevo matrimonio de uno de los
padres, visita prolongada de los abuelos, etc.
144

 Prdidas de uno o ms miembros de la familia: separaciones,

partidas y muerte.
b. Cambios en el entorno

Transitorios: Enfermedad u hospitalizacin del nio, padres o

hermanos.
Permanentes: Cambios de casa, escuela o comunidad.

Existen importantes variaciones individuales en la forma de responder

a los eventos crticos. Tanto los recursos cognitivos y emocionales
como las estrategias de afrontamiento, varan con la edad,
temperamento y experiencias pasadas.
A pesar de que la forma en que cada nio vive la experiencia es nica,
existen algunas respuestas que son comunes a los nios ante
determinados eventos.
Tres situaciones especficas:

Para efectos prcticos nos vamos a referir a tres situaciones

especficas: nacimiento de hermanos, separacin y divorcio y la
muerte de un ser querido.
a1. Nacimiento de hermanos

El nacimiento de un nuevo hermano, en especial el segundo hijo,

implica compartir la atencin que hasta ese momento era exclusiva
para el hijo mayor. Ese impacto comienza a sentirse desde el
momento en que los padres empiezan a planear el embarazo. En
algunos casos, el status del nio cambia dramticamente con el
anuncio del embarazo, se ven alteradas las rutinas del hermano
mayor.

Ej.

Un nio de dos o tres aos que no ha alcanzado

el control de esfnteres, puede verse ms
presionado por los padres en este entrenamiento
si se aproxima el nacimiento de otro hijo.

145

Gran parte de la alteracin en la adaptacin de los nios a la

llegada del nuevo beb, puede originarse en factores como la edad
del hermano mayor, la calidad de la relacin con la madre y el
ambiente familiar.

Recuerde

Es difcil anticipar el efecto del nacimiento de un

nio en la familia. En respuesta al reacomodo,
pueden aparecer algunos sntomas de estrs en
el nio mayor que incluyen irritabilidad, llanto
fcil o regresiones, en el control de esfnteres
por ejemplo. La alimentacin y el sueo tambin
son reas de conflicto potencial. Para un nio
pequeo, el manejo de la llegada de un
hermano no es fcil, pero la actitud de los
padres y una adecuada preparacin pueden
facilitar la adaptacin.
El primer paso para preparar a un nio para la
llegada de un hermano o hermana, es informarle
que la madre est embarazada. Algunos
especialistas recomiendan informar al nio en
forma inmediata para no hacerle sentir que estn
pasando cosas extraas que no entiende y que
lo pueden llevar a desarrollar miedos infundados;
otros especialistas recomiendan esperar a que
pase el primer trimestre del embarazo.

a2. Abordaje

De acuerdo con la forma en la que avance el

embarazo y tomando en cuenta estos dos
criterios, cada madre encontrar el momento
ideal para dar la noticia a su hijo, procurando que
no se entere por alguien ms. La noticia debe
manejarse de manera natural, como algo muy
especial que le va a pasar a la familia. Deben
darse nicamente las explicaciones necesarias y
evitar comentarios que puedan generar
preocupaciones como el beb no te va a robar
mi cario.
Una vez que el nio sabe que tendr un
nuevo hermano y mientras transcurre el
embarazo, se pueden realizar actividades que
le ayuden a aceptar mejor la idea.
146

b2. Actividades
previas al
nacimiento

Si se va a realizar un cambio drstico en la rutina

diaria del nio, como enviarlo a la guardera o al
kinder, entrenarlo para ir al bao slo o
destetarlo, debe hacerse lo ms pronto posible
para que no coincida con la llegada del beb.
Si el beb va a dormir en su cuna, es preferible
cambiar primero al hijo mayor a la cama y que
tiempo despus el beb ocupe la cuna. Debe
explicarse que el cambio se hace porque est
grande y no a causa del beb.

Se puede ayudar al nio a acostumbrarse a otras personas

como abuelas y cuidadoras, tratando siempre de que no se
sienta abandonado, demostrndole que sigue siendo
importante y se le ama. Se puede explicar, si es ese el caso,
que la madre se siente mal. Si esta debe guardar reposo,
puede invitarlo a recostarse en la cama y realizar actividades
como contarle un cuento. Se le puede permitir sentir los
movimientos del beb e invitarlo a que le hable, sin forzarlo si
no lo desea.
Puede ser til ayudarlo a familiarizarse con los bebs,
acercndose a alguno que est cerca. Tambin se le pueden
mostrar libros y fotos de cuando era pequeo y contarle cmo
era l, las cosas que haca y ancdotas curiosas. Puede formar
parte de los preparativos, acomodando el cuarto con juguetes y
ropitas para el beb, participar en la escogencia de nombres,
entre otros.
Se debe tratar que la vida en los das anteriores y posteriores a
la llegada del beb, sea lo ms normal posible y preparar al
nio para la separacin cuando se acerque la fecha del parto.

147

Por ms que el nio est emocionado por la

llegada del hermanito nuevo, es muy probable
que tenga an algunos temores por tratarse de
una situacin novedosa. Debe participar en los
preparativos de la llegada.

c2. Cuando
el nuevo
hermano
llega a la
casa

Es importante hacerle saber que se le extra y

escuchar lo que tenga que contar. Debe saberse
querido, nunca est de ms y en esta etapa el
hijo mayor requiere atencin especial y cuidados.
Si llegan visitas, puede preparrsele respecto de
la atraccin natural que tienen los adultos por los
bebs.
Se le puede permitir que est cerca cuando se
amamanta al beb e involucrarlo en las
manifestaciones de cario.
Se le Puede
involucrar en los cuidados del beb, como
ayudar a escoger la ropa que se va a poner, que
lo distraiga mientras se le cambia el paal, etc.
Se debe procurar, en la medida de lo posible,
darle tiempos especiales al nio mayor, como a
la hora de dormir.

Las reacciones de los nios ante la llegada del

nuevo hermano son diversas. No se debe
permitir el maltrato, pero s es vlido permitir
expresiones de tristeza o enojo por la llegada
del nuevo miembro.
Recuerde

Es comn que los hijos mayores se muestren

violentos o agresivos con la madre y que en
ocasiones tengan conductas regresivas como
dejar de avisar cuando quiere ir al bao. Si el
nio mayor quiere investigar cmo funciona el
nio menor y jugar con l o ella, se deben
limitar los regaos pero no dejarlos solos. Si
realizara juegos en los que el ms pequeo
pudiera resultar lastimado, debe explicrsele al
mayor cmo tratarlo.
148

d2. Sentimientos
de
rivalidad

La rivalidad o los celos entre hermanos son

sentimientos
completamente
normales,
causados por la inmadurez de los nios y las
descargas de atencin recibidas antes de que el
beb nazca. Este estado produce diferentes
reacciones como enojo, celos, resentimiento,
inseguridad, ansiedad o incluso sentirse
traicionado. Estos sentimientos pueden ser
expresados verbalmente, pero en ocasiones son
expresados a travs del lenguaje corporal. Esta
situacin puede traer consigo otro tipo de
trastornos como cambios en el apetito,
problemas para dormir, comportamientos
anormales para llamar la atencin y agresin
verbal, o menos frecuentemente fsica, contra el
beb.

Es saludable que los nios expresen lo que sienten y se respeten

sus sentimientos. Si el nio o nia acta de manera extraa debe
invitrsele a exteriorizar lo que siente y mostrar empata por l,
eso aunque no cambiar la situacin le har sentirse mejor.
Deben evitarse los castigos y sobre todo golpearle. En estos
casos las necesidades y preocupaciones del hijo mayor requieren
atencin especial.

Recuerde

Para muchos nios el beb que llega del

hospital es completamente inofensivo pero
cuando crece y empieza a tomar sus cosas,
comienzan los problemas. Ante esta situacin se
debe proteger al beb y hacerle entender al hijo
mayor que su enojo es entendible pero no debe
lastimar al hermano menor.

e2. Ante estas situaciones es importante recordar que:

Los padres deben ser rbitros justos que no tomen partido por
ninguno de los hijos. Conforme los nios crecen deben hacerse
responsables de sus actos, dejndolos que resuelvan sus
problemas sin intervenir. Aunque los padres estn pendientes,
deben tratar de intervenir lo menos posible en los juegos de los
149

hijos y separarlos sin tomar partido. Cada hijo es diferente y

requiere un trato diferente.
Cuando los hijos pelean los padres deben hacer el menor
escndalo posible. Algunas veces los hijos buscan involucrar a
los padres como una forma de llamar su atencin.
Los hijos, a travs de este proceso, reciben herramientas que a la
larga les sern de gran utilidad. Se estn conociendo a s mismos
y a los dems, estn aprendiendo a compartir y a defender lo
suyo, a resolver problemas, a negociar y sobre todo a convivir.

Recuerde

El mdico ayudar a prevenir, evaluando si las

actitudes de los padres son divergentes as como
si existen otras fuentes de conflicto. Es importante
explicar a los padres, desde el embarazo, que
deben tratar de mantener la atencin en el nio
mayor sin restarle apoyo.

b1. Separacin y divorcio

Los padres que toman la decisin de divorciarse, con frecuencia

experimentan dificultad para hablar con sus hijos sobre el tema. No
saben cunto pueden comunicar a sus hijos sobre su propia
intimidad. Pueden estar confundidos respecto de detalles sobre
cmo o cundo hablar con sus hijos o si deben hablar con ellos
juntos o por separado. Algunas veces temen que sus hijos se
sientan tristes, enojados o asustados por su decisin. Como
resultado de todo esto, no se advierte a los nios, especialmente
los ms pequeos, sobre la ruptura final y pueden despertarse una
maana y encontrarse con que uno de sus padres se fue. En
nuestro medio las madres dicen a sus hijos pequeos que el pap
anda trabajando o est de viaje.

150

Informar
sobre el
divorcio

Idealmente, no es un evento nico o aislado,

sino que debiera ser parte de un proceso de
apoyo a travs del tiempo en el que los nios
aprendan a entender el divorcio y aprendan a
lidiar con los cambios que se dan en la familia.
El propsito de las conversaciones iniciales es
empezar a explicar el divorcio como un paso
razonable para el nio y prepararlo para los
cambios que vendrn. Realmente, este es solo
el primer paso en el proceso de apoyo al nio.
La comunicacin sobre el divorcio debe
mantenerse abierta y los padres deben esperar
y estar preparados para esperar preguntas y
repetir explicaciones, especialmente en los
momentos de mayor intimidad entre padres e
hijos.

a2. Lo que los nios deberan saber sobre el divorcio

Los nios deberan entender lo que significa el divorcio, cmo

va a ser la estructura de la familia en el futuro inmediato y qu
cambios pueden esperar en sus vidas y rutinas diarias.
Comprender que ellos van a seguir siendo cuidados en el
presente y en el futuro, que sus necesidades van a ser
consideradas y que se les va a dar prioridad a sus deseos an
cuando los padres estn divorciados.
Creer que su relacin con cada padre va a reforzarse y que no
van a ser abandonados por ninguno de los dos.
Debe explicrseles el rgimen de visitas del progenitor que no
viva con ellos. La frecuencia de las visitas debe basarse en las
necesidades de los nios, en su relacin con los padres y no
ser determinada por el grado de conflicto entre los padres.
Los nios deberan ser informados sobre las razones del
divorcio en trminos generales, asegurndose que sus padres
son personas razonables y que pensaron muy bien antes de
tomar esa decisin.
Los nios deben saber que sus padres hicieron todo lo posible
por mantenerse juntos antes de decidir divorciarse. La
explicacin debe ser apropiada para la edad y nivel de
comprensin del nio.
151

Para los nios pequeos, una buena explicacin es que los

padres ya no se sentan felices estando juntos y que el
propsito del divorcio es terminar con esa infelicidad. Los nios
mayores pueden ser informados de los variados intentos de los
padres para resolver sus conflictos y cmo ellos tambin se
sienten mal por no haber podido lograrlo y por el fracaso de su
matrimonio.
Los nios necesitan entender claramente que ellos no son los
causantes del divorcio, que sus esfuerzos no podran evitar que
la pareja se rompiera y que el divorcio es una decisin de los
padres que no tiene que ver con los hijos.
Los nios necesitan saber que ninguno de los padres les pedir
que hagan alianzas con uno de ellos en contra del otro padre.
Necesitan saber que pueden amar a ambos as como tener la
oportunidad de experimentar sus propios sentimientos de
tristeza, clera y desacuerdo.
Los nios adems necesitan entender que la estructura de su
familia no ha sido destruida y que pueden esperar un retorno al
orden y la rutina familiar despus de una transicin de
inestabilidad.
Conforme crecen, necesitarn saber que el divorcio no es
hereditario ni un presagio de que sus propias relaciones de
pareja van a fracasar. Este es un temor que puede causar
sufrimiento a los nios a largo plazo y tomar un papel central en
sus vidas cuando son adultos.
Es importante que los padres intenten separar sus
preocupaciones de las de sus hijos y mantener claramente esta
distincin. A los nios de cualquier edad se les deben evitar
discursos acerca de los muchos defectos del otro progenitor.
Esta conducta da lugar a conflictos de lealtad y prdida de la
autoestima. Algunos nios se quejan de que sus padres
parecen ms interesados en pelearse entre ellos que en
atenderles.
Los padres alterados pueden caer en la tentacin de compartir
una parte excesiva de su experiencia con el nio y buscar,
inconscientemente, el apoyo que les falta. Los detalles relativos
a la ansiedad de los padres respecto al dinero o la relacin
sentimental no son apropiados para que el nio se preocupe de
estos temas y amplifique su temor a quedar desprotegido.
152

Otro riesgo para los nios en el proceso de divorcio es la

sensacin de demasiada responsabilidad. Algunos nios
mayores pueden sentir que la capacidad de funcin ejecutiva
del adulto se ha perdido y creer que son ellos los que toman las
decisiones. Debe entenderse que, a pesar de que los padres
estn divorciados, continan siendo sus progenitores y por lo
tanto, conservan la principal autoridad en la toma de
decisiones.
Es esencial que los padres eviten culpar a los hijos de los
problemas del matrimonio, deben evitar censuras mutuas
cuando el nio puede escucharles.
b2. El impacto de la separacin y el divorcio

Es importante distinguir entre las respuestas iniciales a la

separacin o divorcio y las respuestas a largo plazo. Las
respuestas iniciales son ms fcilmente observables, las otras
son ms complejas y difciles de predecir.
Aunque hay diferencias significativas en la respuesta de los
nios y adolescentes en el momento de la ruptura, la edad y la
etapa del desarrollo son factores importantes en la respuesta
inicial a un divorcio.
La intervencin del profesional de la salud generalmente se va
a enfocar en el asesoramiento a los padres y por lo tanto, el
reconocimiento de los patrones de respuesta en funcin de la
edad tiene una particular relevancia.

153

EDAD

REACCIONES
COMUNES
EN EL NIO

2-5 aos

6-8 aos

9-12 aos

ADOLESCENCIA

RECOMENDACIN A
LOS PADRES

Regresin
Irritabilidad
Trastornos del sueo

Dar apoyo, reestablecer la

rutina al acostarse, insistir
en la necesidad de que el
padre que sali de casa
est presente.

Duelo abierto
Sentimientos de rechazo
Conflictos de lealtades
Bajo rendimiento escolar

Recomendar que se
mantenga la relacin del
nio con sus padres y se
promueva el dilogo con
apertura de ambos para
resolver las dudas de los
hijos.

Miedo
Expresar inters y estar
Clera hacia uno o ambos disponible.
padres
No involucrar a los hijos
Ansiedad
en discusiones.
Soledad
Sensacin de
desvalimiento
Preocupacin por el futuro
propio
Depresin
Conductas de action-out

Adems de las
recomendaciones
anteriores se debe
ofrecer la oportunidad de
hablar en privado sobre
sus preocupaciones.

En trminos generales, la labor del mdico consiste en brindar

a la familia asesora y orientacin, teniendo en consideracin
aspectos como las caractersticas de cada familia y la edad y
etapa del desarrollo en la que se encuentren los hijos.

154

Es importante
tener en mente
que

Un divorcio sano es lo mejor para el (la) nio

(a).

La enfermedad de un (a) nio (a) puede

poner en tensin el matrimonio.

El estrs del conflicto de pareja puede

incrementar la demanda de servicios mdicos
o por el contrario, disminuir la atencin hacia
la salud del nio.

En algunos casos, puede ser necesario referir

la situacin a los profesionales de salud
mental.

c1. La muerte de un ser querido

La reaccin de un nio por la muerte de un ser querido es muy

diferente a la reaccin de las personas mayores. Los nios en
edad preescolar creen que la muerte es temporal y reversible; esta
creencia est reforzada por los personajes de los dibujos animados
que se mueren y reviven una y otra vez. Los nios entre los
cinco y nueve aos empiezan a pensar ms como los adultos
acerca de la muerte, pero todava no pueden imaginarse que ellos
o alguien que conozcan pueda morir.
A la conmocin y a la confusin que sufre el nio que ha perdido
un ser querido, se aade la falta de atencin adecuada de otros
familiares que lloran esa misma muerte y que no pueden asumir
adecuadamente la responsabilidad de cuidar al nio.
Los padres deben estar conscientes de cules son las reacciones
normales de los nios ante la muerte de un familiar, as como de
las
seales que indican que el nio tiene dificultad para
enfrentarse a la pena. Es normal que, durante las semanas
siguientes a la muerte de un ser querido, algunos nios sientan
una tristeza profunda o persistan en creer que el ser querido sigue
vivo. Sin embargo, la negacin a largo plazo al no admitir que la
muerte ocurri o, el evitar demostraciones de tristeza, no es
saludable y puede resultar en problemas ms severos en el futuro.
La asistencia a las honras fnebres debe ser un acto voluntario,
tambin puede ser de gran ayuda honrar o recordar de alguna
manera a la persona fallecida.
155

Ej.

Decir plegarias, preparar un lbum de recortes,

revisar fotografas o contar una historia.

Una vez que el nio acepta la muerte, es normal que manifieste su

tristeza de vez en cuando, a travs de un largo perodo de tiempo.
A veces en momentos inesperados. Los parientes deben pasar
todo el tiempo posible con el nio y hacerle saber que tiene
permiso para manifestar sus sentimientos libre y abiertamente.
Si la persona muerta era esencial para la estabilidad del mundo del
nio, la ira es una reaccin natural. Esta se puede manifestar en
juegos violentos, pesadillas, irritabilidad o una variedad de otros
comportamientos.

Ej.

Mostrar enojo hacia los miembros sobrevivientes

de la familia. Despus de la muerte de un padre o
una madre algunos nios actan como si tuvieran
menor edad.

Los nios ms pequeos creen que ellos son la causa de lo que

sucede a su alrededor. El nio pequeo puede creer que su pap,
abuelito, abuelita, hermano o hermana muri porque l o ella
dese que se muriera. Se siente culpable porque su deseo se
realiz.

156

Recuerde

Ej.

Procure dar respuestas simples y directas a

las preguntas
que plantee el nio, utilice
palabras adecuadas para su edad
y
capacidad de asimilacin.
Intente comprender el contexto emocional y
el grado de
desarrollo del nio para
responder a sus preguntas.
No trate de engaarlo diciendo que la
muerte no ha ocurrido o que la vida no va a
cambiar a consecuencia de la muerte del
ser querido.
Permita al nio o nia que participe en las
ceremonias
fnebres, si tiene edad
suficiente para comprender lo que
ocurre, por lo general a partir de los cuatro
aos. Sea como fuere, a los nios les gusta
formar parte de los acontecimientos
importantes de la vida familiar, de acuerdo
con su grado de comprensin. Ello les
ayudar a asumir la prdida.
Permita que el nio o nia recorra todas las
fases del duelo, decir, que se le permita
experimentar pena,
resentimiento,
miedo, soledad, rencor o remordimientos.
Todo esto es normal pero como la criatura
no tiene medio de
saberlo es importante
dialogar con ella para que exprese lo
que siente y as poder tranquilizarlo.

Algunos nios experimentan culpa cuando se dan

cuenta que estn jugando o riendo un poco
despus de un fallecimiento en esos casos se les
debe tranquilizar dicindoles no hay nada malo en
ello, que la vida contina y que jugar o rer no
significa que se vaya a olvidar o que no se extrae
al ser querido.

157

Puesto que no se trata de dar a entender que el ser querido no

existi jams, no es necesario precipitarse a retirar del hogar o la
conversacin todos los indicios de su existencia, pero s evitar
convertir la casa en un santuario como si se estuviera esperando
que en cualquier momento el ser querido regresase.
Los nios y nias aman sinceramente a sus mascotas, por ello si
muere un animal de compaa debe dejrseles manifestar la pena.

Recuerde

Los adultos deben acercarse a los nios con

tranquilidad y acomodarse a su nivel de inters
y preocupaciones. Cuando los nios no hacen
preguntas acerca de la muerte de un ser
querido, no significa que no las tengan. Ellos
perciben
que
formularlas
abiertamente
provocara angustia e incomodidad a los
adultos. Si no se habla sobre el tema
aparecern sntomas fsicos y emocionales de
distinta gravedad. La verdad puede ser triste
pero ignorarla enferma.

Los nios con problemas serios de pena y prdida pueden mostrar

una o ms de las siguientes seales:

Un periodo prolongado de depresin durante el cual pierden inters

en sus actividades y eventos diarios.
Insomnio, prdida del apetito o miedo prolongados.
Regresin a una edad ms temprana por un periodo extendido de
tiempo.
Imitacin excesiva de la persona muerta.
Expresin frecuente de que desea irse con la persona muerta.
Aislamiento.
Deterioro pronunciado en los estudios o resistencia a ir a la
escuela.

En el duelo agudo, la reaccin excesiva puede indicar una

vulnerabilidad subyacente a la ansiedad o la depresin infantil. La
reaccin insuficiente es rara y puede estar presente en un nio
pequeo que piense que debe proteger a los dems de su dolor o
posiblemente en uno con una alteracin cognitiva o emocional. Los
sntomas de aviso pueden indicar que requiere ayuda profesional.

158

IV. ALTERACIONES DE LA ELIMINACION

Educar a los padres sobre el desarrollo de

buenos hbitos de eliminacin.
Identificar y abordar, en el primer nivel, los
trastornos de la eliminacin.

A. PROMOCIN DE HBITOS SALUDABLES DE ELIMINACIN

Se observan grandes diferencias culturales en el inicio del entrenamiento en

el control de esfnteres. En general, las madres que comienzan el
entrenamiento ms tarde, necesitaran menos tiempo para alcanzar sus
metas que las que lo comenzaron a edad ms temprana.
El entrenamiento para el control de evacuaciones puede constituir una fuente
de fricciones entre padres e hijos, puesto que el papel que desempean las
madres en relacin con los hijos, comienza a cambiar a medida que se van
convirtiendo en maestras y entrenadoras. Quieren que el nio realice una
tarea difcil que sustituye inicialmente un proceso involuntario y reflejo, por un
control voluntario.
En general, los pediatras y psiclogos estn de acuerdo en que este
aprendizaje debera aplazarse hasta que el nio est preparado para
llevarlo a cabo, es decir, hasta que su aparato neuromuscular est maduro y
sea
capaz
de mantenerse sentado cmodamente, comprender y
comunicarse. Se debe tomar en cuenta que cada nio tiene su propio nivel
de madurez. En nuestro medio podra empezarse despus de los 18 meses.
1. Ensear al nio a dar del cuerpo

Se debe dar una buena relacin entre la madre y el nio o la persona que
ensea, una buena relacin quiere decir: DAR MS CARIO QUE
CASTIGO. El entrenamiento se debe iniciar despus de los 18 meses.
Entrenar al nio antes de tiempo y hacerlo mediante castigos y regaos,
produce efectos negativos en relacin con el proceso.
Tome en cuenta que las heces son deshechos de alimentos por lo que no
son dainos; por ello, no se les debe tener asco o, por lo menos, no hay
que manifestarlo delante del nio.
159

a. Pasos por
seguir

Recuerde

Siente al nio en la bacinilla en varias

ocasiones, con un juguete o golosina, sin
pedirle que defeque.
Pida a otro nio que defeque en presencia del
que se entrena y se le elogia por haberlo
hecho.
En situaciones en que el nio puje o muestre
deseos de dar del cuerpo, se sienta en la
bacinilla con calma y se le entretiene, esto
se debe hacer diariamente.
Si el nio se ensuciara fuera de la bacinilla o
en la ropa, no se le debe regaar ni hacer
gestos de enojo.
Se estimular para que avise por medio de
gestos, palabras o ruidos cuando quiera dar
del cuerpo.
Una vez que el nio sea capaz de avisar, se
le ensear a sentarse por s mismo en la
bacinilla, premindolo por esto.

Se necesita mucha paciencia para ensearle al nio

y recuerde que todos los nios son diferentes.

B. ALTERACIONES DE LA ELIMINACIN

1. Enuresis
(Definicin)

Es la emisin involuntaria repetida de orina

durante el da o por la noche, en la cama o en
los vestidos. En la mayor parte de los casos
suele ser involuntaria, pero en ocasiones puede
ser intencionada Para establecer un diagnstico
de enuresis, la emisin de orina debe de ocurrir
por lo menos dos veces por semana durante un
mnimo de 3 meses. El sujeto debe de haber
alcanzado a una edad de 5 aos o en nios con
retardo en el desarrollo, una edad mental de 5
aos (DSM-IV, 1996).
160

a. Tipos

Enuresis primaria: cuando los nios nunca han alcanzado el nivel

de continencia.
Enuresis secundaria: cuando los nios mantienen el control de
sus esfnteres por un tiempo mnimo de un ao y lo pierden.

Cada uno de estas puede ser:

Nocturna: es la ms frecuente y es la emisin de orina nicamente

por la noche.
Diurna: definida por la emisin de orina durante el da.
Mixta: emisin de orina durante el da y la noche.

b. Criterios para el diagnstico de enuresis

Emisin repetida durante el da o por la noche en la cama o en la

ropa
Involuntaria o intencionalmente.
Dos episodios semanales durante por lo menos 3 meses
consecutivos.
Edad cronolgica de 5 aos y edad mental equivalente.
No se debe a un trastorno fsico como en la diabetes u otra
enfermedad.

c. Tratamiento

La psicoterapia puede ser til para manejar los trastornos de conducta

que acompaan a la enuresis secundaria, especialmente aquellos
cuyos episodios empezaron despus de un evento traumtico, pero
parece tener poco efecto en la enuresis primaria, Los dos mtodos
ms importantes para el tratamiento de los nios enurticos son: los
conductistas y los psicofarmaclogos.
El tratamiento conductista debe ser abordado primero porque es ms
inocuo que la intervencin farmacolgica. Se parte del supuesto de
que la estrategia conductual ayuda al nio enurtico y a su familia a
manejar un problema, ms que la implicacin tcita de que el nio
consciente o inconscientemente es el causante del problema.
d. Recomendaciones

Explorar el tipo de enuresis.

Restriccin de lquidos por la noche. Distribuya los lquidos
durante el da.
Inicio de un sueo tranquilo con apoyo de los padres.
161

Disposicin paterna, por si el nio desea levantarse en la noche a

miccionar.
Evitar el castigo, recuerde que se debe dar apoyo y comprensin
en los aciertos y desaciertos.
Apoyo de tcnicas de psicoterapia para disminuir las tensiones
familiares y escolares, si fuera del caso.
Si no ha sido posible solucionar el problema, se debe asociar
medicamentos por Pediatra o Psiquiatra.

2. Encopresis
(Concepto)

Es la emisin repetida de heces en lugares

inadecuados como en la ropa o en el suelo.
Puede ser voluntaria o involuntaria. El hecho
puede ocurrir por lo menos una vez al mes
durante 3 meses como mnimo y la edad
cronolgica del nio debe ser por lo menos de 4
aos. (DSM-IV, 1996)

Cuando la emisin de heces es ms involuntaria que intencionada, suele

ir asociada con estreimiento con rebosamiento. El estreimiento puede
producirse por razones fisiolgicas como la ansiedad al defecar en un
lugar concreto o un patrn ms general de ansiedad o de comportamiento
negativo, lo que conduce a evitar el defecar.
a. Diagnstico

Evacuacin repetida de heces en lugares inadecuados para este

propsito (armario, suelos, etc) de forma voluntaria o involuntaria.
Por lo menos un episodio al mes durante 3 meses.
Edad cronolgica y 4 aos.
No debida a un trastorno fsico (megacolon aganglinico, espina
bfida, etc.
b. Tipos
Primario: cuando el nio nunca ha controlado sus esfnteres anales.
Secundario: cuando el nio ha logrado la continencia de esfnter anal
por ms de un ao.

Dos tipos de encopresis:

162

Encopresis retentiva es la que se caracteriza por un ciclo de

muchos das de retencin, una dolorosa expulsin y otro perodo
de retencin. Mientras la masa fecal est creciendo, puede haber
rebosamiento.

Encopresis no retentiva se aplica a aquellos nios que

simplemente no controlan la expulsin de sus heces, ya sea con
bases fisiolgicas, psicolgicas o ambas.

c. Diagnstico Diferencial

El diagnostico diferencial debe tomar en cuenta que, el ensuciarse

puede ser un sntoma de otros problemas o un problema primario:

La enuresis y la encopresis han sido reportadas en nios que

estn bajo estrs y cuando el factor estresante desaparece, los
trastornos desaparecen con l.
En los nios que tiene retardo mental o con retraso en el
desarrollo, la encopresis puede ser tan solo una expresin del
problema primario.
Los nios que son impulsivos o hiperactivos pueden presentar
un episodio ocasional de encopresis, simplemente porque ellos
no atienden la seal para ir a defecar, hasta que es demasiado
tarde.

De este modo el sntoma de encopresis debe ser visto dentro de

un contexto muy amplio que incluye el perfil psicolgico, fsico y
ambiental del nio.
d. Tratamiento

Para iniciarlo el nio se debe de encontrar desimpactado, ya

sea por enemas, laxantes o cualquier otro mtodo mdico.
Uso de una dieta rica de fibra y mucho lquido, con la asesora
de una nutricionista.
Tcnicas de desensibilizacin sistemtica para eliminar el temor
a defecar en el inodoro o bacinilla.
Eliminar el estigma que el nio ha venido enfrentando con las
personas que lo rodean.
Ventilar la hostilidad que el nio siente y aliviar o eliminar el
sentimiento de culpa.
Lograr la autonoma de la funcin de defecar. Se le debe
ensear al nio que es una funcin voluntaria, que l puede y
debe controlar.
163

Apoyo psicoteraputico al nio y a su familia para controlar el

medio en que se desenvuelve el nio.

c. Criterios de Referencia

Examen mdico para descartar problemas fsicos.

En caso necesario, referir al nio a un pediatra general para su
abordaje, a la prescripcin de exmenes complementarios y/o
referencia otros especialistas.
Referencia a nutricin.

d. Dieta para los nios con estreimiento

Deben de tomar suficiente lquido, ms o menos ocho vasos al

da.
Deben ofrecerle frutas como naranja, mandarinas, granadillas,
guayabas y limn dulce con la estopa, mangos sin pelar,
jocotes, papaya, pia con corazn, coco, incluir verduras como
repollo, coliflor, vainicas, lechuga, tomate, pepino, elote
chayote, zapallo, etc. Estas verduras y los frijoles deben darse
en el almuerzo y en la comida. Tambin es recomendable el
uso de lentejas, garbanzos y arvejas.
Incluir cereales ricos en fibra: La franola puede mezclarse con
helados, leche, etc.
Avena o salvado de avena
Utilizar pan integral

164

V. TRASTORNOS RELACIONADOS CON EL SUEO

Promover el desarrollo de buenos hbitos de

sueo en los nios .
Identificar y abordar los principales trastornos
relacionados con el sueo en la niez.

A. PROMOCIN DE HBITOS SALUDABLES DEL SUEO

1. Buenos hbitos para dormir

En el rea de sueo se presentan trastornos que afectan la armona

familiar, muchos de los problemas se originan por los malos hbitos para
dormir, la ansiedad de irse a la cama y separarse de los padres, entre
otros. Para prevenir esto, se recomiendan las siguientes rutinas desde el
nacimiento del nio(a).
a. Recomendaciones a los padres

Acostmbrese a reconocer los diferentes tipos de llanto.

Establezca y respete los horarios de comida
Durante la noche, alimntelo, sin prender la luz y en silencio.
No brinde alimento al nio si llora antes de la hora determinada.
A partir de los seis meses, no lo alimente por la noche, pues no
necesitan alimento extra.
El beb no debe dormir en la cama de los padres.
Coloque al nio, an despierto, boca arriba en la cuna antes de
dormir
Desde el nacimiento, debe de aprender a conciliar el sueo por si
solo, puede tardar de 20 a 30 minutos para dormirse.
Su nio debe aprender a conciliar el sueo solo, evite dormirlo
amamantndolo, con el bibern, en los brazos, mecindolo o
acaricindolo.
Cambie el paal solo en casos necesarios, pero hgalo en forma
rpida con el mnimo de luz y en silencio.
Se recomienda pasarlo a dormir a un cuarto separado a partir de
los cuatro meses.
165

A partir de los seis meses, su nio puede presentar angustia de

separacin, es capaz de reconocer a las personas que lo aman y a
los extraos, llora cuando la madre no est presente.
Si la madre debe ausentarse, el nio debe permanecer despierto
un rato con la persona que lo va a cuidar, antes de que la madre
se retire.
A partir de los dos aos las siestas por la tarde tienden a disminuir.
Evite las siestas despus de las dos de la tarde.
Pase al nio de la cuna a la cama a partir de los 2 aos.

B. EL NIO QUE NO LOGRA CONCILIAR EL SUEO SIN AYUDA

Es importante que los nios aprendan a ser independientes, que hagan

cosas por si solos durante el da, para que en la noche no tenga temor de
estar solos, ya que, las situaciones estresantes durante el da los hacen ms
vulnerables por la noche.
Es frecuente que los padres presuma que sus hijos los necesitan para llevar
a cabo todas las actividades diarias, adems, los padres que trabajan sienten
ambivalencia cuando tratan de fomentar la independencia de sus hijos por la
noche; su sentimiento de culpa por estar ausentes durante el da, les impide
ser ms efectivos, directos y firmes.
1. Qu Hacer?

Debe haber acuerdos comunes en todos los miembros de la familia

para que el nio duerma solo, durante la noche.
Analice el da del nio. Duerme durante el da demasiado tiempo o
demasiado tarde?
Antes de los cuatro aos, la mayora de los nios necesitan la siesta,
no se recomienda que dure ms de dos horas, ni despus de las dos
de la tarde.
Si hace siesta debe de conciliar el sueo por s solo
El nio debe de sentirse cmodo, a gusto en su cuarto durante el da.
Establezca una rutina placentera antes de acostarse.
El ritual empieza dos horas antes de acostarse.
Juegos tranquilos despus de las 5 de la tarde y la comida entre las
5:30 y las 6:30 p.m.
Hbitos de limpieza y evacuacin (orina y defecar).
Actividades relajantes como: leer, rezar, escuchar msica tranquila y
apagar la luz.
Ofrecerle un objeto que lo acompae durante la noche, como una
cobija, un animal o un juguete de tela.
166

Si el nio se despierta y los llama, acudan a su lado con el mnimo de

estimulacin posible y no lo saquen de la cuna, no le hablen fuerte, no
enciendan la luz.
Sitese al lado de la cuna o la cama y dganle que l puede dormirse
de nuevo.
Cuando est ms grande hblele desde lejos, dganle que estn cerca
y que lo aman.
Recurdenle el objeto preferido que lo acompaa, un mueco,
peluche, etc.
El nio acepta la voz como una presencia importante y los tranquiliza

C. ALTERACIONES DEL SUEO

Las causas ms frecuentes son los terrores nocturnos y las pesadillas.

1. Terrores nocturnos

Los terrores nocturnos pertenecen al grupo de las parasomnias, al igual

que el hablar durante la noche y el sonambulismo. Sucede durante el
sueo profundo no REM. Cuatro de cada 100 nios lo presentan este
problema, se da a partir de los 2 aos. Este trastorno impacta mucho a
los padres.
El sueo profundo ocurre en las primeras tres horas de sueo. Al final de
este perodo, en la transicin hacia un sueo liviano, frecuentemente se
presentan conductas inusuales, como susurros y muecas.
Estas
conductas se pueden prolongar y acompaarse de hablar, caminar o
realizar movimientos agitados. Algunos nios pueden emitir gritos y
signos de hiperalerta: taquicardia, pupilas dilatadas y movimientos
agitados.
Aunque el nio parezca despierto, realmente esta dormido y al da
siguiente, cuando se despierte no recordar nada de lo ocurrido. Estos
episodios duran alrededor de 2 minutos pero pueden prolongarse hasta
por 15 minutos, terminan abruptamente y el nio contina durmiendo.
a. Historia clnica

La madre relata la presencia de episodios similares al anteriormente

citado. Frecuentemente se presenta cuando ha habido cambio de
horario del sueo, la cantidad de sueo ha disminuido, cuando se
presentan factores estresantes o en perodos de desarrollo rpidos.

167

b. Diagnostico diferencial

Debe de hacerse con las pesadillas

Terrores nocturnos
Ocurre en el primer tercio de
la noche
El nio aparece confuso o
medio dormido, pero puede
estar agitado
Se acompaa de fenmenos
autonmicos,
pupilas
dilatadas, taquicardia, etc.
El evento dura de 2 a 3
minutos,
termina
abruptamente y regresa a
sueo profundo.

Pesadillas
Ocurre en la segunda mitad de la
noche.
El nio esta alerta.
Usualmente
describe detalles del sueo.

El nio puede parecer aterrorizado

pero responde a las preguntas de los
padres.
Al nio le cuesta volverse a dormir y
le gusta que los padres se queden
con l.

c. Abordaje en el primer nivel de atencin.

Orientacin a los padres

Tranquilidad, recuerden que el nio est dormido.

Eviten encender la luz, despertarlo o hacerle preguntas.
Si el nio se despierta, evite asustarlo o intimidarlo con preguntas
que el nio no va a entender.
Recuerden que este es un evento impactante para el espectador
,pero no olvide que el nio est dormido.
Acompelo durante el episodio pero no lo despierte, este pasar.
Estos episodios tienden a desparecer conforme el nio crece.
Si el nio tiene crisis frecuentes consltelo con el pediatra.

2. Pesadillas

Son eventos que ocurren normalmente en los nios y los adolescentes y

son ms frecuentes en la segunda mitad de la noche. El nio est
usualmente despierto, relata el sueo y reconoce a las personas que
estn a su alrededor.
a. Historia clnica

La madre informa que el nio se despierta y relata lo que estaba

soando, tiene dificultad para dormirse de nuevo y prefiere que sus
padres permanezcan con l hasta que nuevamente concilie el sueo,
168

teme volverse a dormir. Al da siguiente habla de lo ocurrido cada vez

que se presenta la oportunidad. Puede ser que le sea difcil conciliar
el sueo la siguiente noche al recordar la pesadilla. Frecuentemente
se asocia a eventos que sucedieron durante el da y que lo
atemorizan.

Ej.

Pelculas de terror, noticias o pelculas con

violencia.

b. Diagnstico Diferencial

Vea la tabla comparativa con los terrores nocturnos.

c. Abordaje en el primer nivel
Educacin a los padres

Antes de dormir establezca un ritual placentero en su cuarto.

El nio debe de estar: cansado y tranquilo.
Debe iniciar el sueo y despertarse en el mismo ambiente, para
que le resulte familiar y no se asuste.
Evite que el nio vea televisin, lea cuentos de miedo o escuche
historias de terror antes de acostarse.
Evite los juegos de accin que compitan con la necesidad de estar
tranquilo y relajado antes de acostarse.
Ante una pesadilla, aproxmese al nio de una manera tranquila.
Dgale con cario, pero firme que usted lo acompaa que fue solo
un sueo y que usted estar a su lado hasta que se duerma. No
se acueste en la cama del nio mientras este se duerme.
Aclare que lo va a acompaar por un rato.
Refuerce la regla de que no debe abandonar la cama.
Si sale con el regrselo de prisa y evite conversar o discutir.
Sea consistente y firme con su actitud.

Si el nio contina presentando problemas en estas reas, es

recomendable una valoracin del pediatra.

169

VI. MIEDOS Y TEMORES

Identificar los principales miedos en cada

perodo del desarrollo y establecer estrategias
de abordaje.

A. DEFINICIONES

A lo largo de su desarrollo, los nios experimentan miedos muy variados, la

mayora son pasajeros, de poca intensidad y propios de una edad
determinada. Estos miedos son saludables, porque brindan la oportunidad de
aprender a enfrentar situaciones difciles y estresantes, con las que
inevitablemente se encontrar el nio en su vida.
Una pequea proporcin de miedos infantiles son persistentes, de intensidad
elevada y continan incluso en la adultez,. Estos temores se convierten en un
problema, porque interfieren en el funcionamiento diario del nio y su familia.

Ej.

1. El miedo
(Concepto)

El escolar que no acude al colegio a causa del

malestar que siente.

Es una emocin normal de alarma psicolgica.

Las situaciones que comprometen la integridad
del organismo o el bienestar de la persona;
producen temor. El miedo es til porque evita
correr riesgos innecesarios. Los miedos actan
como sistema de seguridad y constituyen la
motivacin que impulsa a evitar el peligro
(Mndez, 1999).

Recurrir al miedo para controlar el comportamiento infantil es una prctica

educativa inadecuada. Se emplea porque el nio cesa su mala conducta
inmediatamente, pero origina problemas ms serios que los que pretende
resolver.

170

Un miedo pierde su utilidad y se denomina fobia

cuando es:

2. La fobia

Desproporcionado: el objeto temido es

inocuo y no entraa objetivamente ninguna
amenaza, la reaccin es excesiva.
Desadaptativo: la elevada intensidad de la
respuesta produce notable malestar, serias
preocupaciones y sntomas desagradables.
Altera el estilo de vida cotidiano del nio y
repercute negativamente en su desarrollo
personal, ambiente familiar, rendimiento
acadmico o relaciones sociales.

Muchos temores infantiles desaparecen por s solos, sin tratarse, con

el transcurrir del tiempo que permite al nio madurar y aprender a
superarlos.
a. Sistemas de respuesta al miedo

A nivel psicolgico se distinguen tres sistemas de respuesta al

miedo:

Cognitivo: pensamientos e imgenes negativas sobre la

situacin temida.
Psicofisiolgico:
cambios
corporales
que
originan
sensaciones molestas como nuseas, diarrea, mareos,
desmayos, y dolotes de cabeza entre otros.
Motor: acciones en la situacin temida o para impedir su
ocurrencia.

171

Miedos ms comunes en los nios

Edad
Miedos
0-2 aos Prdida brusca de la base de sustentacin, ruidos
fuertes, extraos, separacin de los padres, heridas,
animales, oscuridad.
3-5 aos -Disminuye: prdida del soporte, extraos
-Se mantienen: ruidos fuertes, separacin, animales,
oscuridad.
-Aumentan: dao fsico, personas disfrazadas
6-8 aos -Disminuyen: ruidos fuertes, personas disfrazadas
-Se mantiene: separacin, animales, oscuridad, dao
fsico.
-Aumentan: seres imaginarios (brujas, fantasmas,
extraterrestres, etc), tormentas, soledad, escuela.
9-12
-Disminuyen: separacin, oscuridad, seres imaginarios,
aos
soledad.
-Se mantienen: animales, dao fsico, tormentas.
-Aumentan: escuela (exmenes, suspensiones), aspecto
fsico, relaciones sociales, muerte.
13-18
-Disminuyen: tormentas.
aos
-Se mantienen: animales, dao fsico.
-Aumentan: escuela, aspecto fsico, relaciones sociales
(miedo a equivocarse o no tener razn, a parecer
ridculo, a ser observado por los dems), muerte.
Fuente: Mndez, 1999.
B. TRATAMIENTO DE LOS MIEDOS Y TEMORES INFANTILES

La clave del tratamiento de una fobia infantil es que sta desaparece cuando
el nio se coloca en la situacin temida y comprueba que realmente no
sucede nada malo. Consiste en poner al nio en contacto con las cosas que
teme. Este principio, sencillo a nivel terico, resulta muy complicado al
llevarlo a la prctica.
1. Estrategias de tratamiento

Se dispone de varias estrategias generales para afrontar la situacin

temida y consolidar el comportamiento valiente. Una vez vencida la
resistencia inicial, el nio ensaya su conducta numerosas veces durante
poco tiempo, o menos veces durante mucho tiempo, hasta que su miedo
se extingue.

172

Las estrategias teraputicas se centran en:

Reducir el grado de temor que genera la situacin.
Proporcionar ayudas externas al nio para que se aproxime a la
situacin.
Producir cambios internos en el nio para facilitarle el enfrentamiento de
la situacin.
Motivar al nio para que repita su conducta valerosa hasta que pierda el
miedo por completo.
Antes de empezar el tratamiento, se debe comprobar que no existe
ninguna razn objetiva que justifique el temor infantil.

a. Estrategias para disminuir el miedo que produce una situacin

temida
Imaginarse las situaciones temidas: cuando se les propone que se
enfrenten a la situacin temida muchos nios no se atreven. Si se les
fuerza empiezan a llorar y a patalear. Una solucin es que lo
imaginen en vez de hacerlo realmente. Las imgenes mentales son
capaces de producir miedo. Los nios se asustan escuchando relatos
que inducen imgenes atemorizantes (ogros, dragones, vampiros,
etc.) En primer lugar, se ensea al nio a distinguir entre imaginar y
pensar mediante una prueba.

Ej.

Se le pide que se siente cmodamente y cierre los

ojos. Se le describe en detalle una escena, como
una fiesta cumpleaos o historieta de aventuras
infantiles en las que intervenga un hroe valeroso
como superman o las chicas superpoderosas. Se
le indica que cuando la imagine con claridad diga
ya. Entonces abre los ojos y contesta preguntas
concretas como si fuera un cuento.

El relato se realiza con habilidad para suscitar pensamientos positivos

de autoafirmacin, orgullo, afecto, alegra, que permitan superar el
miedo. Cuando el nio se emociona escuchando, se intercala una
escena ligeramente atemorizante y se le indica que si tiene miedo
haga una seal como levantar un poco la mano o contestar si. En
caso de que manifieste miedo se vuelve al argumento de la historia y
se repite este paso hasta que informe que ya no siente miedo. Se va
173

introduciendo sucesivamente escenas que produzcan ms miedo

hasta conseguir su completa eliminacin.
Imgenes audiovisuales: otra alternativa es vivir la situacin temida
tal y como es realmente mediante las representaciones fsicas de los
objetos temidos.

Ej.

Grabaciones de ladridos, fotografas de perros de

distintas razas, videos en las que aparecen perros
entre, otros.

Los nios ven y escuchan diariamente imgenes visuales y sonoras ya

sea a travs de la televisin, videos, cine o radio. As como una
pelcula de terror atemoriza, el observar en la pantalla a un nio que
se atreva a realizar cosas que asustan puede ayudarles a superar su
miedo.
Proveer un ambiente relajado y seguro: numerosos estmulos del
contexto pueden asustar a los nios, tal es el caso del ambiente
hospitalario donde el olor a medicinas o los instrumentos que se
utilizan, asustan a los nios. Una forma de reducir sus temores es
modificando aspectos fsicos.

Ej.

La decoracin, el mobiliario, o la ropa de los

profesionales de los hospitales infantiles. Otro
modo de disminuir el temor que evoca una
situacin es introducir seales de seguridad en el
ambiente e irlas suprimiendo paulatinamente.

En las fobias se recomienda:

En el miedo a la oscuridad, se le regala al nio una atractiva

lmpara para que la tenga en la mesita de noche, o se enchufa una
luz de noche, que esparce una luz tenue. En las fobias animales,
se utilizan elementos para sujetar el animal, como jaulas, correas o
bozales para permitir el acercamiento del nio y favorecer el
contacto de ste con el animal. En la ansiedad por separacin,
cuando la madre se marcha, el nio en lugar de quedarse solo,
permanece acompaado por otros adultos significativos.
174

b. Formas de ayudar al nio a exponerse a una situacin temida

Palabras y acciones de empuje: el objetivo no es persuadirlo de que
el miedo es irracional, sino de la necesidad de afrontar la situacin
temida para que el miedo desaparezca.

Ej.

Se refiere a frases que empujan a aproximarse al

objeto temido como no pasa nada, vamos,
nimo, tu puedes hacerlo, etc. A las ayudas
verbales, se les aade el contacto fsico, como
darle palmadas en la espalda, coger su mano y
ensearle a acariciar cariosamente un animal.

Un procedimiento eficaz par eliminar el miedo consiste en que los

nios vean a alguien que acta como modelo por imitar, se aproxima e
interacta con el objeto temido. Permiten al modelo adaptar su
ejecucin a las reacciones infantiles, simplificndola, repitindola o
mostrando respuestas alternativas.
Mentalizacin: se instruye al nio para que, cuando se encuentra en
la situacin temida, se diga a s mismo frases de nimo, que resalten
su situacin de control.

Ej.

Soy un nio valiente, soy capaz de quedarme a

oscuras. Tambin se ensayan expresiones que
minimizan el carcter atemorizante de la situacin,
la oscuridad es un sitio divertido para estar, la
oscuridad no es peligrosa.

175

2. Tratamiento mdico de las fobias infantiles

La terapia ms aconsejable para los miedos infantiles es el

tratamiento psicolgico.
No obstante, en casos graves de
ansiedad por separacin o
en fobia escolar, se utiliza
farmacoterapia, la cual deber ser utilizada en el segundo nivel de
atencin.
a. Recomendaciones a los padres

No se ra de los temores que sus nios expresan.

No ignore el miedo de los nios
No fuerce a sus nios a pasar situaciones que ellos temen.
No le mienta a sus nios acerca de sus temores.
No transmita sus temores personales a los nios
Acepte los miedos de sus nios como reales.
Deje que los nios vean a otras personas actuar con confianza en
situaciones que ellos temen.

b. Criterios de referencia
Debe referirse al segundo nivel de atencin cuando las
conductas o comportamientos para evitar la situacin y/o objeto
temido, la ansiedad previa a la situacin o
el malestar
provocados por la situacin(es) temida (s) interfieren con la rutina
normal del nio, con las relaciones acadmicas o sociales o bien
provocan un malestar clnicamente significativo.

176

VIII. LA ANSIEDAD EMOCIONAL

Identificar los indicadores de ansiedad social en los

nios y las estrategias de intervencin con la familia
para su atencin.

La sociabilidad, la preferencia por tener compaeros y estar con los dems, y la

timidez, una forma de retraimiento social acompaado de malestar y conductas
inhibidas, son caractersticas propias de la personalidad, observables a una
edad temprana y se mantienen estables durante el desarrollo.
La timidez es algo que todo el mundo siente en algn momento de su vida. En
la mayora de los casos es una conducta normal y pasajera. De hecho, en los
nios hasta los dos o tres aos, es considerada como parte normal del
desarrollo.
La timidez se convierte en problema cuando interfiere en las relaciones del nio
o nia con otros nios, en situaciones sociales o en otros aspectos importantes
de la vida. En su forma ms severa se le llama fobia social.
Para efectos prcticos se abordarn dos tpicos: Timidez y Fobia social.

A. TIMIDEZ
(Concepto)

Es una sensacin de impotencia para actuar en

presencia de otra persona, un miedo a hacer algo.
Es un temor al fracaso que procede de la falta de
confianza en s mismo y en los dems.

Es algo normal siempre que sea pasajera. Los nios pasan etapas de su
vida en que la timidez es parte de su desarrollo. Cuando interfiere en su
funcionamiento social se debe intervenir.
Al mencionar tpicos como la inhibicin conductual y la timidez debe tenerse
en cuenta el temperamento. Este es innato, supone la existencia de
diferencias individuales en calidad e intensidad de la reaccin emocional. El
temperamento, entre otras cosas, predice variaciones en la conducta social.
En algunos casos, como ocurre con los nios tmidos, la conducta social
parece ser el resultado directo del temperamento.

177

La persona tmida es cautelosa, no se arriesga a equivocarse, teme ser

rechazada o resultar inadecuada, tiende a creer que no tiene valor o
capacidad ante determinadas situaciones, aunque en la realidad demuestre
lo contrario.
Los nios inhibidos y tmidos en situaciones sociales, observan ms a los
compaeros y participan en conductas que disminuyen la interaccin, como
hablar a otros con menos frecuencia. La elevada ansiedad de los nios
inhibidos les lleva a ser propensos al malestar despus de hacer algo mal.
La timidez puede tener distintas causas. Los nios pueden ser tmidos por
una sola razn o por un cmulo de razones, entre las que se puede citar:
1. Causas

Temperamento.
Miedo o dificultad para adaptarse a situaciones nuevas.
Herencia, no se sabe si por gentica o aprendizaje o la suma de las
dos.
Inconsistencias de los padres que no son constantes en la forma de
educar a los hijos y fomentan la inseguridad.
Exposicin frecuente a opiniones negativas mediante burlas, amenazas
o crticas por parte de los padres o de otras personas.
Pobre autoestima o mala opinin de s mismos.
Actitud sobreprotectora de los padres que impide a los hijos la
independencia social.
Comportamiento aprendido por ser hijos de padres tmidos.
2. Efectos negativos

Dificultad para hacer y mantener amistades.

Dificultad para defenderse a s mismos.
Dificultad para expresar emociones.
Problemas en el kinder o la escuela, porque se resisten a pedir ayuda o
porque su timidez es malinterpretada como indiferencia, desinters o
arrogancia.
En la mayora de los casos la timidez de los nios se puede vencer.

178

Se
recomienda
a los padres

Ensear hbitos sociales, es decir, ensear a

los nios desde pequeos, a comportarse en
situaciones sociales y a mantener amistades.
Ensear a los nios a sentirse capaces.
Aprovechando
cada
oportunidad
para
fortalecer su concepto de s mismos.
Darles mucho cario, o sea, hacerlos sentirse
amados y protegidos.
Ensear a los nios a comunicarse de
manera efectiva, para que puedan expresar
sus sentimientos de manera apropiada,
fortaleciendo su confianza y amor propio.
No etiquetar a los nios de tmidos porque
se comportarn conforme a esa expectativa.

En la infancia, son frecuentes los casos de nios con timidez exagerada o

excesiva dependencia a los padres. El hecho de que un nio tenga miedo
a hablar con otros, que no se atreva a salir de casa o que sea demasiado
dependiente, puede solucionarse trabajando la autonoma y las
habilidades sociales.
El desarrollo de la capacidad de comunicacin, tan importante en las
habilidades sociales, ayuda a adquirir destrezas como el lenguaje
expresivo, la comunicacin no verbal o la discriminacin memorstica y
auditiva. Las actividades en equipo potencian la autonoma personal del
nio y su propia autoestima.

Recuerde

Para que los nios aprendan a ser ms

autnomos, los padres deben permitir y facilitar
que lo sean. Para ello es importante no
sobreproteger demasiado al nio y permitir que
poco a poco se vaya enfrentando a situaciones de
la vida cotidiana. Tambin se puede fomentar la
autonoma
delegando
al
nio
pequeas
responsabilidades.

B. FOBIA SOCIAL

Debe establecerse la diferencia entre timidez y fobia social. Las personas

tmidas pueden sentirse muy incmodas pero no experimentan la extrema
ansiedad al anticipar una situacin social que experimenta la persona con
fobia social y su miedo a afrontar una situacin no las incapacita, aunque lo
179

pasen mal, la afrontan. Por el contrario, las personas con fobia social
presentan miedo y ansiedad marcados y son resistentes a enfrentar
situaciones sociales, a la interaccin con los dems o simplemente no les
agrada ser observados, hasta tal punto que esto interfiere con su vida diaria.
Los nios que muestran un deseo de afiliacin con otros nios de su edad,
pero que experimentan un malestar importante en contextos sociales,
pueden cumplir los criterios de la fobia social. Se estima que la fobia social
afecta aproximadamente al 1% de los nios y adolescentes. Sin embargo,
muchos de los nios que la padecen no son diagnosticados, al presentar
pocas manifestaciones externas y producir menores molestias a los padres y
maestros.
Se hace difcil que la identifiquen y se atribuye su
comportamiento a rasgos de personalidad como la timidez.
1. Diagnstico

El inicio de una fobia social en una etapa temprana de la vida. No es

infrecuente, se presenta ms a menudo en la segunda dcada de la vida,
en nios descritos como inhibidos o tmidos antes de la aparicin de la
fobia. Los antecedentes de inhibicin social o timidez son frecuentes, al
igual que la presencia de trastornos de ansiedad en padres y hermanos.

Las personas
con fobia
social

Comprenden que sus sensaciones son

irracionales, sin embargo, hacen todo lo posible
por evitar situaciones sociales, presentan una
preocupacin constante a que los dems los
juzguen y piensen que son ansiosos, dbiles o
raros. Los nios pueden no percibir sus temores
como irracionales.
Bsicamente la fobia social es un diagnstico
clnico que exige la presencia de
Miedo persistente a situaciones sociales o
actuaciones en pblico por temor a que resulten
embarazosas.
La exposicin a estos estmulos produce en el
nio una respuesta de ansiedad, por lo que las
situaciones sociales se evitan o se soportan con
sumo terror.
El comportamiento de evitar y la ansiedad
anticipatoria interfieren marcadamente en el
funcionamiento global del nio.
180

a. Sntomas fsicos

Ruborizacin.
Sudor corporal.
Temblores en las manos, pies o voz.
Ataques de pnico.
Tensin muscular.
Dificultad para respirar.
Sequedad de boca.
Palpitaciones.
Falta de concentracin.
Dolor u opresin torcica.
Deseos urgentes de orinar.
Cefaleas.
Escalofros.

b. Sntomas cognitivo-conductuales

Temor a la evaluacin negativa (piensa que est siendo juzgado o

criticado por los dems).
Pensamientos negativos: voy a hacer el ridculo, me quedar
bloqueado.
Sensacin de que todos tienen la mirada puesta en uno.
Creer ser visto como ansioso, dbil o torpe.
Temor extremo a conocer gente nueva.
Creencia de no saber comportarse de un modo adecuado o
competente.
Evasin total de un evento.
Ansiedad intensa o temor extremo frente a un grupo de personas.
Temor a manifestar sntomas de ansiedad.
Se preocupa y siente temor antes de que la situacin temida se
presente (ansiedad anticipada).

181

c. Formas de presentacin

GENERALIZADA

ESPECFICA

El temor aparece en la mayor parte

de las situaciones sociales. Es la
forma ms comn y las personas
sufren de mayores deficiencias en
las destrezas sociales y deterioro
de las relaciones sociales y
laborales.

Cuando el temor surge en

situaciones
muy
concretas
como: comer, beber, hablar en
pblico,
asistir
a
fiestas,
sensacin de sentirse observado
y criticado, desenvolverse en el
trabajo o estudio, mirar a los
ojos a la gente, iniciar una
conversacin,
hablar
con
personas de autoridad.

Los nios con fobia social mantienen la capacidad para relacionarse

con sus familiares. La ansiedad aparece en las reuniones con
individuos de su misma edad y no slo en la interaccin con un
adulto. Puede expresarse en forma de lloros, tartamudez, parlisis,
abrazos o aferramiento a familiares cercanos. La inhibicin o
abstencin de mantener relaciones con los dems puede generar un
mutismo.
Estos nios presentan fallas en la consecucin de experiencias
propias para su edad. Algunos nios pueden mostrarse
excesivamente tmidos, eludir el contacto con los dems, rehusar a
participar en juegos de equipo y mantenerse en una posicin de
segunda lnea en actividades sociales. Disminuye su participacin en
clase, negativa asistir a la escuela o actividades adecuadas para su
edad.
1. Evaluacin

Es caracterstico que los nios con fobia social y sus familias no la

refieran espontneamente ni busquen un tratamiento para su trastorno.
Sntomas como rechazo escolar, ansiedad, timidez o evitacin de
contextos sociales, deben alertar al mdico respecto de la necesidad de
una evaluacin ms sistemtica por una posible fobia social. La
evaluacin debe incluir entrevistas con el nio y con los padres y
centrarse en sntomas fsicos, preocupaciones especficas y situaciones
difciles que son propias de la fobia social.
182

2. Tratamiento

Los tratamientos de base cognitiva y conductual destinados a modificar

las afirmaciones, estados afectivos y conductas desadaptativas, son la
base del tratamiento de la fobia social en nios. Para ello, se han
empleado tcnicas de control formal de la ansiedad basadas en la
exposicin al estmulo temido as como entrenamiento en habilidades
sociales.

Ej.

Si un nio se rehsa a asistir y/o participar en una

fiesta de cumpleaos o permanece aferrado a la
madre, es necesario motivarlo afectuosamente a
interactuar con otros nios. Debe acercarse a
actividades que pueden captar su inters sin
forzarlo. Si el nio se resiste hay que intentarlo de
nuevo en otra oportunidad.

Las recomendaciones enumeradas en la intervencin con los nios

tmidos son igualmente pertinentes cuando se trata de apoyar a los
nios con fobia social.
Cuando los sntomas del nio llegan a ser tan incapacitantes que no le
permiten ir a la escuela, salir de casa o realizar actividades apropiadas
para su edad, es recomendable solicitar valoracin especializada.

183

Referencias Bibliogrficas
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187

Anexo No.1
Grfico de velocidad del crecimiento

188

189

Anexo No. 2
Fichas Tcnicas 2004

051011

Cobertura de Atencin Integral en nios y nias menores

de un ao, con criterios de calidad.

Objetivo: Conocer la cobertura de atencin integral con criterios de calidad en

los nios y nias menores de un ao.
Definicin: Porcentaje de nios y nias menores de un ao del rea que han
sido atendidos de primera vez en el ao y que no fueron atendidos en el ao
anterior, cumpliendo con los siguientes criterios de calidad: Captacin
Temprana, Concentracin, Valoracin del desarrollo, Valoracin e interpretacin
del Estado Nutricional, Valoracin del riesgo y Prescripcin de hierro.
Captacin Temprana: Consulta de atencin integral antes de los 28 das de
edad.
Concentracin: Cuatro consultas distribuidas de la siguiente forma: una
consulta entre el primer mes y los tres meses, una consulta entre los 4 y cinco
meses, una consulta entre los seis y ocho meses y una consulta entre los 9 y
12 meses.
Valoracin del desarrollo: Que la grfica de EDIN se aplique y est ploteada
segn la concentracin que establece la norma. Se debe incluir la edad del
nio o la nia al momento que se aplica y la interpretacin del estado de
desarrollo.
Utilice las instrucciones para la estimulacin del desarrollo de la nia y el
nio segn su edad (Anexo No. 5, Normas de Atencin Integral en Salud,
Pgs. 139-149)
Valoracin e interpretacin del Estado Nutricional: Anotacin de la
valoracin del Estado Nutricional, segn clasificacin de la grfica Peso/Edad
por ploteo; e interpretacin del estado nutricional: eutrfico o normal, sobrepeso,
desnutricin leve, moderada y severa. En caso de alteracin de la grfica P/E se
aplican las grficas
Peso/Talla y Talla/Edad, con la cual se har la
clasificacin final del estado nutricional.

En relacin a los nios prematuro (antes de la 38 semana de gestacin) y de

bajo peso al nacer ( menor de 2500gr.), se debe utilizar la grfica y tabla del
control del crecimiento post-natal en el prematuro y bajo peso al nacer ( cdigo
470033050, Pg.73 normas actualizadas e instrucciones de su uso Pg. 45-47).
Valoracin del riesgo y su abordaje: Al menos una valoracin cada semestre
durante el primer ao de vida, indicando en el expediente si existe o no riesgo,

190

en caso de existir, consignar los factores biopsicosociales que lo generan y su

abordaje. Valorar la presencia de alguno de los siguientes factores:
1. Biolgicos: Pretrmino y Post-trmino, grande o pequeo para la edad
gestacional, antecedentes de riesgos familiares y maternos, ausencia de
lactancia materna, malformaciones congnitas y otros.
2. Psicosociales: Violencia intrafamiliar, familia disfuncional o de riesgo
(madre sola, enfermedades mentales, adicciones etc.), pobreza , bajo
nivel educativo de la madre y otros.
3. Ambientales: Contaminacin ambiental, difcil acceso a servicios bsicos
o ausencia de ellos (agua de calidad, electricidad y disposicin de
excretas), ubicacin del domicilio en zona de riesgo.
4. Aspectos de servicios: difcil acceso a los servicios de salud, hijo de
madre sin control prenatal o parto domiciliar.
Prescripcin de hierro: Consignar en el expediente las condiciones del nio (si
es de trmino o pretrmino, si recibe lactancia materna exclusiva o con
sustitutos) y la indicacin de hierro preventivo segn norma: A todos los recin
nacidos de pretrmino a partir del mes de edad, a partir de los cuatro meses los
que estn con lactancia mixta o sin lactancia materna, a partir de los seis meses
a los que estn con lactancia materna exclusiva. Independientemente del
momento de inicio de la prescripcin de hierro debe quedar anotada en las
siguientes consultas de control.
Componentes del Indicador:
Numerador: Total de nios y nias menores de un ao atendidos de primera
vez y que no fueron atendidos en el ao anterior.
Denominador: Nacimientos del ao anterior.
% de expedientes con criterios de calidad: Muestra de expedientes que
cumplan los criterios de calidad.
Fuente de datos para la evaluacin:
Numerador: Departamento de Informacin Estadstica de Salud, Informe
Estadstico mensual y anual. Centro de Gestin Informtica, Sistema de
Informacin en Salud (SIS).
Denominador: Instituto Nacional de Estadstica y Censo y adecuado a las
reas de Salud por parte de la Direccin Actuarial.
Porcentaje de expedientes con criterios de calidad: Revisin de muestra
de expedientes por el evaluador designado.
Metodologa de clculo
Total de nios y nias menores de un ao con Atencin Integral, por primera vez
y que no fueron atendidos en el ao anterior. X100

191

Nacimientos del ao anterior

Cobertura con criterios de calidad:
Porcentaje de expedientes que
cumplieron todos los criterios de calidad por el resultado de cobertura previo a
la revisin de expedientes.

051021

Cobertura de Atencin Integral de nios y nias de uno a

menos de seis aos, con criterios de calidad

Objetivo: Conocer la cobertura de atencin integral con criterios de calidad, en

nios y nias de 1 a cinco aos once meses y 29 das.
Definicin: Porcentaje de nios y nias de 1 a menos de 6 aos del rea,
atendidos por primera vez en el ao, cumpliendo con los siguientes criterios
de calidad: Concentracin, Valoracin del desarrollo, Valoracin e interpretacin
del Estado Nutricional, Valoracin del riesgo y Hemograma.
Concentracin: Al menos una consulta anual en los nios (as) de 1 a menos
de 6 aos.
Valoracin del desarrollo: Aplicacin de la grfica EDIN que corresponda al
ao evaluado y la interpretacin. Debe anotarse la edad del nio en el ploteo
del EDIN.
Utilice las instrucciones para la estimulacin del desarrollo de la nia y el
nio segn su edad (Anexo No. 5, Normas de Atencin Integral en Salud,
Pgs. 139-149)
Valoracin e interpretacin del Estado Nutricional: Anotacin de la
valoracin del Estado Nutricional, segn clasificacin de la grfica Peso/Edad,
por ploteo; e interpretacin del estado nutricional: eutrfico, sobrepeso,
desnutricin leve, moderada y severa. En caso de alteracin de la grfica P/E se
aplican las grficas Peso/Talla y Talla/Edad con la cual se har la
clasificacin final del estado nutricional.
Valoracin del riesgo y su abordaje: Al menos una valoracin al ao,
indicando cuando exista riesgo, los factores biopsicosociales que lo generan y
su abordaje de acuerdo a los factores identificados.
Hemograma: Una vez al ao, tratamiento segn reporte
Componentes del indicador:
Numerador: Total de nios y nias de 1 a menos de 6 aos, que recibieron
Atencin Integral, por primera vez en el perodo.
Denominador: Total de la poblacin de 1 a menos de 6 aos del rea.

192

Porcentaje de expedientes con criterios de calidad:

revisin de expedientes

Resultado de la

Fuente de datos para la evaluacin:

Numerador: Departamento de Informacin Estadstica de Salud, Informe
Estadstico mensual y anual. Centro de Gestin Informtica, Sistema de
Informacin en Salud (SIS).
Denominador: La acordada en el compromiso de gestin.
Porcentaje de expedientes con criterios de calidad: Se obtiene por medio
de revisin de expedientes por parte del evaluador designado.
Metodologa de clculo del indicador:
Total de nios y nias de 1 a menos de 6 aos atendidos por primera vez
en el ao x 100
Total de la poblacin de 1 a menos de 6 aos del rea.

Cobertura con criterios de calidad: Porcentajes de expedientes que

cumplieron todos los criterios de calidad por el resultado de cobertura
previo a la revisin de expedientes.

193

Anexo No. 3
Artculos relacionados con el enfoque de derechos
a. Convencin sobre los derechos del nio Ratificada por Costa Rica en
1990
Artculo 6: Garantiza el derecho fundamental del nio y la nia a la vida
y el derecho a la supervivencia y al desarrollo en la mxima medida
posible.

El concepto de supervivencia y desarrollo en la mxima medida posible

es esencial para la aplicacin de la Convencin en su totalidad.
El desarrollo es un concepto holstico, al que hacen referencia numerosas
disposiciones de la Convencin. Otros artculos destacan el papel clave
de los padres y de la familia para el desarrollo del nio, y la obligacin del
Estado para apoyarlos.
b. Cdigo de la niez y la adolescencia

Nuestra principal expresin del deseo de respetar los Derechos de los

Nios, Nias y Adolescentes, se ha plasmado en el Cdigo de la Niez y
la Adolescencia (CNA), publicado en la Gaceta en 1998 como la Ley
7739.
En dicho Cdigo se plasma en los siguientes artculos lo que se relaciona
con el derecho al desarrollo:
Artculo 2.

Definicin

Para los efectos de este Cdigo, se considerar nio o nia a toda

persona desde su concepcin hasta los doce aos de edad cumplidos, y
adolescente a toda persona mayor de doce aos y menor de dieciocho.
Ante la duda, prevalecer la condicin de adolescente frente a la de
adulto y la de nio frente a la de adolescente.

Artculo 5. Inters Superior

Toda accin pblica o privada concerniente a una persona menor de
dieciocho aos, deber considerar su inters superior, el cual le
garantiza el respeto de sus derechos en un ambiente fsico y mental
sano, en procura del pleno desarrollo personal.
194

La determinacin del inters superior deber considerar:

Su condicin de sujeto de derechos y responsabilidades.

Su edad, grado de madurez, capacidad de discernimiento y dems
condiciones personales. Las condiciones socioeconmicas en que
se desenvuelve.
La correspondencia entre el inters individual y el social.

Artculo 7. Desarrollo Integral

La obligacin de procurar el desarrollo integral de la persona menor de

edad les corresponde, en forma primordial, a los padres o encargados.
Las instituciones integrantes del Sistema Nacional de Proteccin Integral
de la Niez y la Adolescencia, regulado en el Ttulo IV de este Cdigo,
garantizarn el respeto por el inters superior de estas personas en toda
decisin pblica o privada. La Defensora de los Habitantes de la
Repblica velar por el cumplimiento efectivo de estas obligaciones.
Artculo 10. Disfrute de derechos

La persona menor de edad ser sujeto de derechos; goza de todos los

inherentes a la persona humana y de los especficos relacionados con su
desarrollo, excepto de los derechos polticos de conformidad con la
Constitucin Poltica de la Repblica.
No obstante, deber cumplir las obligaciones correlativas consagradas en
el ordenamiento jurdico.
Artculo 12. Derecho a la vida

La persona menor de edad tiene el derecho a la vida desde el momento

mismo de la concepcin. El Estado deber garantizarle y protegerle este
derecho, con polticas econmicas y sociales que aseguren condiciones
dignas para la gestacin, el nacimiento y el desarrollo integral.

195

Artculo 13. Derecho a la proteccin estatal

La persona menor de edad tendr el derecho de ser protegida por el

Estado contra cualquier forma de abandono o abuso intencional o
negligente, de carcter cruel, inhumano, degradante o humillante que
afecte el desarrollo integral.
El Patronato Nacional de la Infancia, el Instituto Mixto de Ayuda Social y
el Ministerio de Trabajo y Seguridad Social brindarn las oportunidades
para la promocin y el desarrollo humano social, mediante los programas
correspondientes y fortalecern la creacin de redes interinstitucionales,
as como con las organizaciones de la sociedad civil que prevengan el
abuso, el maltrato y la explotacin, en sus distintas modalidades, contra
las personas menores de edad.
Artculo 20. Derecho a la informacin

Las personas menores de edad tendrn el derecho de obtener la

informacin, sin importar su fuente y modo de expresin, en especial la
que promueva su bienestar social, espiritual y emocional, as como su
salud fsica y mental.
El ejercicio de este derecho deber ejecutarse de manera responsable y
bajo la orientacin de los padres, representantes o educadores.
Artculo 29. Derecho integral

El padre, la madre o la persona encargada estn obligados a velar por el

desarrollo fsico, intelectual, moral, espiritual y social de sus hijos
menores de dieciocho aos.

Artculo 50. Servicios para embarazadas

Los centros pblicos de salud darn a la nia o a la adolescente
embarazada los servicios de informacin materno-infantil, el control
mdico durante el embarazo para ella y el nasciturus, la atencin mdica
del parto y en, caso de que sea necesario para completar su dieta y la del
nio o nia durante el perodo de lactancia.
Las nias o adolescentes embarazadas tendrn derecho a recibir un trato
digno y respetuoso en los servicios de salud, particularmente en la
atencin mdica u hospitalaria. En situaciones especiales de peligro para
su salud o la del nasciturus tendrn derecho a atencin de preferencia.

196

Artculo 52. Garanta para la lactancia materna

Las instituciones oficiales y privadas, as como los empleadores les

garantizarn a las madres menores de edad las condiciones adecuadas
para la lactancia materna. El incumplimiento de esta norma ser
sancionado como infraccin a la legislacin laboral, segn lo previsto en
el artculo 611 y siguientes del Cdigo de Trabajo.
Artculo 54. Deberes de los centros de salud

Los centros de salud, pblicos y privados, tendrn las siguientes

obligaciones:

Llevar registros actualizados del ingreso y el egreso de personas

menores de edad, donde conste el tratamiento y la atencin mdica
que se le brind.
Permitir que la persona recin nacida tenga contacto inmediato y
alojamiento con su madre desde el nacimiento.
Identificar a la persona nacida viva o la fallecida antes o despus del
parto, por medio de los controles estadsticos y la impresin de las
huellas dactilares de la madre y plantares de la persona recin nacida,
sin perjuicio de otras formas que indique la autoridad competente.
Gestionar, en forma inmediata o a ms tardar ocho das despus del
nacimiento, un carn de salud para la persona recin nacida, por
medio de la Caja Costarricense de Seguro Social o del centro de salud
correspondiente. El carn contendr un resumen del historial de salud
de cada una desde el nacimiento hasta la adolescencia y servir para
identificarla en instituciones de salud y educativas, tanto pblicas
como privadas.

197

Anexo No. 4
MEDICIONES MAS FRECUENTES
Medicin
INSTRUMENTO SENSIBILIDAD/ERROR OBSERVACIN
Peso
en Balanza de mesa 10-50 g
Mximo 15 Kg
lactantes
para lactantes
Peso en nios -Balanza de pie
-100-500 g
Para
nios
mayores
mayores,
adolescentes
y
adultos hasta 150
Kg.
Longitud
Pedimetro
1-4 mm
Nacimiento a 2
porttil
4 aos
Estatura-talla
Estadimetro de 1-4 mm
24 aos en
pared.
adelante.
Circunferencia Cinta
mtrica 1-4 mm
Desde
el
craneana
extensible
nacimiento.
MEDICIONES INFRECUENTES
Longitud
del Mesa
1-4 mm
Nacimiento a 2
tronco
antropomtrica
aos.
Longitud
de Diferencia entre 1-4 mm
Desde
el
piernas
estatura total y
nacimiento
sentada
Estatura
Banco de altura 1-4 mm
Desde los 2 o 4
sentado
fija.
aos.
Plieques
Calipers
0.2-2 mm
Tcnica
que
cutneos
especiales.
requiere
instrumento
especial
y
entrenamiento.

198

Anexo No. 5
Tablas de NCHS

199

200

201

202

203

204

Anexo No. 6

Grficas y tablas del Centro Latinoamericano de Perinatologa (CLAP)

205

206

207

208

Tienen el inconveniente que la poblacin de referencia no incluy RN de menos

de 1400g. al nacer, por lo cual no pueden se usados en RN con este peso o
inferiores; y que no permiten graficar una curva de crecimiento, pues cada
evaluacin es independiente de la anterior y estn hechas para una sola
valoracin cada vez, sin permitir la graficacin de la secuencia o tendencia,
como los grficos para lactantes y preescolares que tuvieron peso normal al
nacer.
Las curvas son con intervalos de 30 das, 45 y 60 das entre una medicin y la
siguiente. Para cada uno de estos intervalos, se distribuyen las ganancias o
diferencias de peso en cinco zonas o categoras:

Zona 1 corresponde al incremento de peso por debajo del percentil 10.

Zona II Incremento de peso entre los percentiles 10 y 25.
Zona III Incremento de4 peso entre los percentiles 25 y 75.
Zona IV: Incremento de pe4so superior al percentil 75.
Zona V: Incremento de peso superior al percentil 90.

Las tablas de incremento de peso permiten determinar el peso que le

correspondera a cualquier edad intermedia entre el nacimiento y los dos aos
de edad. Slo se requiere el peso aL nacer, a diferencia de las curvas que no lo
requieren, el peso y la edad del nio(a) en el momento de realizar la evaluacin.
Son con intervalos de 30 das, partir de un peso al nacer determinado. Muestran
en las columnas el peso al nacer, desde 1400 gr. hasta 2500 gr., y sus
incrementos promedio (X) y mnimo (Min.) para las diferentes edades en meses.
En las filas aparecen esos incrementos desde el primer mes hasta los 24 meses.
El uso combinado de curvas y tablas son tiles en detectar tempranamente
ciertos grados de desnutricin, aun cuando se desconozcan la edad gestacional
o el peso al nacer, en el caso de las curvas.
Las instrucciones precisas aparecen en las Normas de Atencin Integral del
Primer Nivel de Atencin en su Anexo (falta anexo)
Interpretacin

En las curvas, si el nio(a) muestra una diferencia entre las dos mediciones o
incremento de peso, para un intervalo de tiempo dado (30, 45 o 60 das, segn
haya transcurrido entre ambas mediciones):
En la zona III su crecimiento es ptimo y se clasifica como adecuado, si es en
las zonas I o II es insuficiente, y si es en las zonas IV o V es excesivo, todo esto
segn la distribucin normal de la poblacin de referencia. El mayor riesgo lo
tienen aquellos nios(as) en la zona I, seguidos por los de la zona II.
209

Las tablas slo nos dicen si un nio(a) con cierto bajo peso al nacer, tuvo un
incremento mayor al mnimo para una edad determinada, lo cual sera
adecuado. Si el incremento fue menor al mnimo, para el peso la nacer y la
edad, ste es insuficiente y tiene un mayor riesgo, por lo tanto requiere un
seguimiento ms cercano.
Aunque como se explic no se recomienda usar los Grficos de crecimiento para
poblaciones normales, si no se puede tener las curvas y tablas del CLAP, y el
nio(a) crece por debajo de la lnea lmite de normal, pero paralelo a la misma,
puede ser indicativo indirecto de un crecimiento adecuado.

210

Anexo No. 7
Escuela para padres
1.

Objetivo

Fortalecer las actividades educativo-preventivas y de promocin de la

salud mediante la creacin de espacios participativos de reflexin y anlisis,
entre el equipo de salud y los padres, madres o tutores de los nios(as)
lactantes y preescolares, como parte de la atencin integral en salud de
esta poblacin y contribuir as en el mejoramiento de la salud de los
nios(as) lactantes y preescolares.
2.

Poblacin objetivo

La poblacin blanco u objetivo son los padres, madres, familiares o tutores

de los nias(as) lactantes y preescolares, que asisten a los servicios de la
CCSS, con particular nfasis en atencin integral brindada en las reas de
salud.
Lo expuesto no excluye que se realicen en hospitales o clnicas con modelo
de atencin tradicional. Tambin aplica a los proveedores externos a la
CCSS de servicios de salud del Primer Nivel de Atencin.
3.

Contenidos

Los contenidos sern una mezcla de temas priorizados segn la situacin

de salud de esta poblacin, de manera general a nivel nacional y aquellos
temas identificados como de importancia en los procesos de anlisis de
situacin local (ASIS) en cada sector a rea de Salud.
Los temas prioritarios comunes recomendados a nivel nacional son:
Derechos de las nias y nios.
Alimentacin y nutricin saludables: nfasis en lactancia materna
exclusiva, ablactacin a los seis meses de edad y prevencin de la
anemia en el primer ao de vida.
Relaciones nios(as)-adultos. Enfoque de gnero y generacional.
Comunicacin, disciplina, lmites y autonoma en la crianza de los
nios(as).
Uso del Carn de salud del nio(a).
Vigilancia y promocin del crecimiento.
Vigilancia y estimulacin del desarrollo.
Prevencin, deteccin y manejo en el hogar de enfermedades frecuentes:
Infecciones respiratorias agudas (IRA), anemia, enfermedad diarreica
211

aguda, enfermedades prevenibles por vacunacin, asma bronquial, abuso

infantil, otras.
Cundo acudir al establecimiento de salud ms cercano de manera
urgente: signos de alarma en el recin nacido, signos de alarma en las
enfermedades frecuentes y otras emergencias en nios(as) pequeos.
Prevencin de accidentes en el hogar y en la va pblica.
Los primeros temas pueden enfocarse desde una perspectiva de fortalecer
factores protectores de la salud, como relaciones, alimentacin, prcticas
de crianza saludables, por tanto corresponden a actividades de promocin
de la salud, los siguientes se enfocaran ms como actividades educativas
preventivas.
4.

Etapas recomendadas.

Para llevar a la prctica las actividades, se diferencian tres grandes etapas:

Planificacin
Ejecucin
Evaluacin
a. Etapa de planificacin

Se decide de manera ordenada las necesidades educativas de la

poblacin a la que se dirigen las acciones, ya sea del CASIS o de
otras fuentes, incluidos estudios especiales sobre el tema.

Tambin se obtener esta informacin en reuniones con padres y

madres ya sea al inicio del proceso de planificacin o al inicio de las
sesiones educativas utilizando una gua de aspectos a considerar o
mediante preguntas generadoras o facilitadoras.

Es conveniente realizar un inventario de recursos disponibles. En

relacin al recurso humano se define la participacin de los miembros
del equipo de salud. En cuanto a recursos materiales, fsicos y
financieros se recomienda indagar posibles recursos comunales y no
solamente los institucionales.

Una vez realizado el momento diagnstico, se pasa a la definicin de

objetivos educativos, los contenidos, temas y subtemas a abordar
(teniendo en cuenta el diagnstico local y los contenidos
recomendados como comunes a nivel del pas), las actividades y
tcnicas educativas a utilizar en cada tema y sesin, los recursos
necesarios: ayudas audiovisuales, materiales y financieros, la
212

definicin de responsables de facilitar cada sesin, su cronograma y

los criterios de evaluacin.
b. Etapa de ejecucin

En realidad es la puesta en prctica de las actividades y corresponder

a varios momentos segn se haya definido en la planificacin anterior.
Durante esta etapa se cubrirn los contenidos, utilizando las tcnicas o
actividades definidas. Se recomienda una duracin de una hora a una
hora y media por sesin.
Antes de iniciar el proceso educativo con un grupo de padres y madres
(o tutores) se sugiere alguna actividad para romper el hielo y de
presentacin e introduccin de los talleres.
En esta etapa, se distinguen tres momentos sucesivos para abordar
cada uno de los temas seleccionados.

Exploracin de saberes: se exploran las necesidades particulares de

los participantes, en cuanto qu conocen y qu desean conocer. En
este momento se trata de hacer explcitos los saberes popular y
vivencial de los participantes

Contrastacin de saberes: se expone el conocimiento tcnico

cientfico con nfasis en las necesidades detectadas. Es
fundamental utilizar un lenguaje claro y sencillo que permita la
comprensin por los participantes.

Integracin de saberes: Se hace nfasis en el anlisis y reflexin de

los distintos saberes, y en cmo se puede incorporar el conocimiento
tcnico-cientfico, al igual que el saber popular y vivencial, que no
sea perjudicial para el nio(a), en la vida cotidiana.

c. Etapa de evaluacin

Aunque se separa como etapa para efectos de facilitar su comprensin,

debe ser inherente a todo el proceso. Para ello se utilizarn los criterios
definidos en la planificacin. Se recomienda realizar un momento de
evaluacin el final de cada sesin y otra al final del proceso con cada
grupo de padres y madres.
Los resultados de la evaluacin servirn para adecuar y mejorar el
proceso actual o en la prxima planificacin.
213

Ms detalles y sugerencias de tcnicas grupales en las diferentes

etapas, y cmo se puede relacionar con modalidades grupales de
atencin, se presenta en Escuela para padres y madres, Propuesta
metodolgica.

214

Anexo No. 8
Retardo en la talla
a. Retardo de crecimiento intrauterino

Los nios con bajo peso slo por haber nacido pretrmino, pero con peso
adecuado para la edad gestacional (RNPAEG), habitualmente evolucionan
bien, en la medida en que se pueda preservar una nutricin equivalente o
mejor a la que estaban sometidos intratero. El crecimiento postnatal es
normal y tienden a recuperar el retardo originado por el adelanto del
nacimiento durante los primeros dos aos de vida.
En los nios con bajo peso para su edad gestacional al nacimiento
(RNTPEG) se pueden dar las siguientes situaciones:

Nios de bajo peso y talla que adems son portadores de

malformaciones. Son los que sobreviven a una lesin intensa sufrida
durante el primer trimestre de la gestacin. Esta lesin puede ser
intrnseca (anomala cromosmica o gnica) o ambiental (infeccin o
efectos de drogas).

Nios en los que el bajo peso est en concordancia con una longitud
corporal disminuida (retardo de crecimiento armnico), donde la noxa
actu principalmente durante el segundo trimestre de la gestacin,
habitualmente por un tiempo prolongado y con cierta severidad. El 8% a
10% de estos nios no recuperan su estatura normal, o lo hacen slo
parcialmente, y alcanzan una estatura adulta baja, de grado variable.

Nios con alteraciones del crecimiento prenatal, que se han desnutrido

durante el ltimo trimestre del embarazo, en los que est afectado
principalmente el peso (retardo de crecimiento disarmnico).
Habitualmente recuperan su tamao normal en tiempos variables.

Los nios expuestos a infecciones durante la vida intrauterina sufren las

consecuencias de una desnutricin por insuficiencia placentaria as como por
estar ellos mismos infectados. El resultado comn es el retardo de
crecimiento habitualmente grave, al que suelen agregarse lesiones
especficas en algunos rganos o funciones. En ciertos casos como la
infeccin por rubola, citomegalovirus, toxoplasmosis, entre otros. el retardo
de crecimiento postnatal puede verse agravado por la asociacin de una
insuficiencia hipofisiaria provocada por la misma etiologa. La exposicin a
drogas, agentes farmacolgicos o txicos pueden generar consecuencias
similares.
215

b. Retardo de crecimiento postnatal

Anomalas genticas

La baja estatura es una manifestacin frecuente en los nios con

sndromes genticos. En la mayora de estos nios el retardo de
crecimiento se inicia en el perodo prenatal y luego del nacimiento pueden
recuperar o no la estatura. Un ejemplo caracterstico de este grupo de
pacientes son los portadores del S. de Silver-Russell, en el que se asocia
retardo de crecimiento intrauterino con fascies particular, macrocefalia
relativa, clinodactilia del quinto dedo, escaso tejido celular subcutneo y
asimetra corporal. En algunos pacientes con este fenotipo se han
identificado anomalas genticas en el cromosoma 7l. Estos nios
pueden crecer posteriormente a un ritmo normal, aunque algunos
persisten con un crecimiento lento, an en la vida postnatal.
El Sndrome de Turner, que afecta a una de cada 2.500 nacidas vivas, se
caracteriza por baja estatura y disgenesia gonadal en asociacin con
otros estigmas fsicos. Este sndrome es causado por una monosoma,
alteraciones estructurales o mosaicos cromosmicos que involucran el
cromosoma X. Los estigmas clnicos caractersticos del S. de Turner se
expresan con mayor o menor intensidad, habitualmente en forma
independiente de la constitucin cromosmica de la paciente. Es por ello
y por la frecuencia de esta patologa, que resulta recomendable la
determinacin del cariotipo en toda nia con estatura baja, cuando los
rasgos fsicos sugieren el diagnstico y an sin su presencia cuando no
exista una causa evidente. Las nias con S. de Turner, nacen con un
peso y una talla algo menores que lo normal y habitualmente siguen
creciendo, aunque algunas pueden crecer en forma normal por varios
aos. Sin embargo, en todas el crecimiento se deteriora en la edad
puberal y finalizan con una estatura muy baja.
En los ltimos aos se han identificado nuevos genes que intervienen en
la regulacin del crecimiento, cuya alteracin produce cuadros clnicos
ms o menos definidos. Tal es el caso del homeobox gen SOS, ubicado
en la regin seudoautosmica de los cromosomas X o Y, cuya mutacin
es responsable, en algunos casos de la discondrostosis, del Sndrome de
Leri Weill, de la displasia mesomilica de Lange y tambin se ha
demostrado en pacientes con baja talla ideoptica. Adems de la baja
talla, esta mutacin es responsable de dismorfias esquelticas,
deformidad de Madelung, paladar ojival, cbito valgo y anomalas de otros
tejidos (primero y segundo arco bronquiales), similares a las encontradas
en pacientes con Sndrome de Turner.
216

Alteraciones puntuales en los genes, delecciones o mutaciones, son la

causa de la mayora de las displasias esquelticas y enfermedades
metablicas que afectan el crecimiento. En algunas, como la
acondroplasia, el enanismo diastrfico, las mucopolisacaridosis, la
osteognesis imperfecta y otras, esta alteracin se ha identificado. En
muchas de ellas el diagnstico puede sospecharse clnicamente por la
alteracin de las proporciones corporales. Esta alteracin puede ser muy
evidente, como en la acondroplasia o la displasia espondilometafisiaria o
ser ms sutil como en la hipocondroplasia. La medicin de los segmentos
corporales y la comparacin con las tablas de referencia normales para
proporciones corporales contribuyen al diagnstico.

217

Anexo No. 9
Trastornos endocrinos y crecimiento
a. Exceso de corticoides

Slo hace falta de incremento de dos a tres veces la secrecin normal de

cortisol para que se inhiba el crecimiento de un nio. Tanto el exceso
endgeno de corticoides, como en la Enfermedad de Cushing o tumores de
la glndula suprarrenal, como en la administracin exgena de dosis altas,
producen una detencin del crecimiento y el desarrollo. El resultado es un
nio de talla baja con atraso importante de la edad sea. El diagnstico es
sencillo cuando se est frente al antecedente de la administracin
prolongada de corticoides por va sistmica en dosis suprafisiolgicas o la
presencia de signos de virilizacin y todos los otros signos caractersticos de
esta patologa.
Los corticoides alteran el crecimiento por un efecto inhibitorio de la secrecin
de la somatotrofina, por una accin directa sobre los condorcitos y la matriz
extracelular y posiblemente tambin a travs de un mecanismo que involucra
el transporte y la accin biolgica de los factores de crecimiento. Estos
cambios no slo afectan el crecimiento de los huesos largos sino que
adems alteran la mineralizacin y el dao producido no siempre se recupera
totalmente.
b. Insuficiencia hipotlamo hipofisiaria

En los nios, el retardo en el crecimiento es la expresin ms importante de

esta patologa. La causa es la deficiencia primaria de las hormonas
hipofisiarias, ya sea de etiologa gentica, idioptica o adquirida por lesiones
que afectan el rea hipotlamo-hipofisiaria. El retardo del crecimiento se
manifiesta a partir de los primeros meses de vida por una velocidad de
crecimiento patolgica. El retardo en la maduracin fsica, expresado por un
atraso en la edad sea, acompaa al del crecimiento.
Los pacientes tienen un aspecto bastante caracterstico con desproporcin
craneofacial, cara muy pequea, frente abombada, cabellos finos, manos y
pies pequeos, acumulacin importante de tejido graso en el tronco. En los
varones, frecuentemente, los genitales externos son pequeos y los
testculos estn criptorqudicos.
En la insuficiencia hipofisiaria puede estar afectada la secrecin de slo una
hormona (insuficiencia aislada) o ms de una (insuficiencia hipofisiaria
multihormonal), la deficiencia de hormona de crecimiento es la ms
frecuente.
218

El diagnstico de esta enfermedad se efecta mediante la medicin de las

distintas hormonas de la hipfisis y/o sus efectoras. El conocer la
concentracin de hormona del crecimiento y los factores de crecimiento IGF1 e IGFBP-3 es de utilidad para demostrar la secrecin insuficiente de
hormona de crecimiento.
El tratamiento de la insuficiencia hipofisiaria incluye la sustitucin de todas
las hormonas deficientes. El tratamiento de la deficiencia tiroidea y
corticoidea es sencillo, siempre y cuando se consiga un compromiso de
cumplimiento adecuado por parte de la familia y del paciente de acuerdo a su
edad.
La sustitucin de la hormona de crecimiento es algo ms complicada porque
requiere un tratamiento por va parenteral, con ritmo diario y por un perodo
prolongado. Un agregado oportuno de esteroides sexuales, para aquellos
pacientes con deficiencia gonadotrfica, asegurar un desarrollo posterior
adecuado. El conjunto de todas estas teraputica, aplicado precozmente y
durante el tiempo necesario contribuir a que el paciente alcance una
estatura final dentro de lo esperado.
La insensibilidad a la hormona del crecimiento, que cursa con un cuadro
clnico similar al de la insuficiencia hipofisiaria, es un patologa
extremadamente infrecuente. Puede estar originada en la falta de receptores
hepticos para la hormona del crecimiento (Sndrome de Laron) o por una
produccin o accin deficiente de los factores de crecimiento (IGF-1 y sus
protenas transportadoras.
c- Hipotiroidismo

La falta de hormona tiroidea en los nios es posiblemente la causa

endocrinolgica que genera una alteracin del crecimiento ms severa. La
deteccin precoz del hipotiroidismo congnito, que en nuestro pas se realiza
gracias al programa de tamizaje neonatal, permite llegar a eliminar la
posibilidad de que en la prctica mdica se encuentren casos de retardo del
crecimiento cuya causa sea el hipotiroidismo congnito.
El retardo del crecimiento es el signo ms precoz en un nio con una
patologa tiroidea adquirida, causante de hipofuncin de est glndula como
ocurre en la tiroiditis autoinmune de Hashimoto. Habitualmente, antes de
manifestar otros sntomas y signos clnicos el paciente reduce en forma
significativa la velocidad de crecimiento y la maduracin fsica. Baja estatura,
retardo en la edad sea y retardo en la denticin deben hacer sospechar esta
patologa.

219

El Diagnstico se confirma con la demostracin de niveles plasmticos bajos

de hormona tiroidea (T4) y altos de tirotrofina (TSH). La recuperacin
completa de la talla, depende de la edad del nio en el momento del
diagnstico y de la iniciacin de la teraputica adecuada.
d. Diabetes Mellitus

La insulina es la hormona anablica por excelencia. Su ausencia, como

ocurre en la D.M. Infantojuvenil, lleva a un estado catablico que impide el
crecimiento por distintos mecanismos. Los nios diabticos tienen
dificultades con el estado nutricional, tienen acidosis metablica y un eje
somatotrfico alterado.
Aunque no siempre la secrecin de la hormona del crecimiento est alterada,
el IGF-1 es deficiente o est antagonizado. El tratamiento con insulina
restituye todos los parmetros metablicos y por lo tanto, el crecimiento. En
los nios, el monitoreo del crecimiento junto con los niveles de hemoglobina
glicosilada, son los ndices de ms valor para controlar la teraputica de esta
enfermedad, lo cual se realiza en el tercer nivel de atencin.

220

Anexo No. 10
Factores en el desarrollo del retraso del habla

Retraso mental: Los nios con retardo se fijan menos en lo que se les dice,
tienen mala concentracin y son lentos para la imitacin, expresin y
comprensin de las palabras.
Defectos de audicin: Si hay un defecto de audicin grave, el nio no
empezar hablar hasta que se usen mtodos especiales de aprendizaje.
Maduracin retrasada: El desarrollo del habla depender de la maduracin
del sistema nervioso; por lo tanto, no hay prctica que pueda hacer hablar a un
nio antes de que su sistema nervioso est listo para ello.
Factores familiares: Cuando un nio es normal y tarda en hablar, es frecuente
encontrar una historia familiar con el mismo problema.
Asociacin con dislexia: El retraso tardo del habla se asocia a menudo con
dislexia y disgrafa posteriores.
El entorno: La sobreproteccin es una causa importante de retraso en el
habla. Algunas investigadores han mencionado que hay una relacin entre la
clase social y el desarrollo del habla.
Los problemas del lenguaje: el retraso en el inicio del habla y el lenguaje no
claro, o el tartamudeo, pueden producir problemas psicolgicos, inseguridad y
rechazo del contacto con los dems.
Lenguaje tardo en gemelos y trillizos: El tipo de compaa que se aportan
los gemelos uno a otro implica que existen menos motivos para utilizar el
lenguaje para comunicarse con otros, esto puede deberse a que desarrollan un
lenguaje propio.
Pausa y aceleracin: Cuando se est aprendiendo de manera activa una
habilidad, otra tiende a quedarse en suspenso. Y esto lo presentan muchos
nios que atraviesan fases en las que el desarrollo del habla parece detenerse
por completo. No parece avanzar durante unos meses, y, despus,
bruscamente y sin motivo aparente, tiene un rpido progreso.
Defectos estructurales:
- El paladar hendido produce en s un retraso ligero del desarrollo del
lenguaje, debido a que las consonantes p, b, t, d. k, g que necesita el nio
221

para establecer su primer vocabulario son las ms afectadas, y como

resultado se omite alguna actividad pre-lenguaje.
- La mala-oclusin afecta el lenguaje, sobre todo si hay una mordida abierta.
- En parlisis cerebral son frecuentes los problemas del lenguaje, incluyendo
el retraso en el inicio del habla.

222

Anexo No. 11
Descripcin de alteraciones motoras
Distribucin de la
alteracin

Se limita a la forma espstica

Monoplejia:

Cuando en solo una extremidad se encuentra

la alteracin motora

Hemiplejia:

Cuando el defecto predominante es de la mitad

derecha o izquierda del cuerpo

Triplejia:

Cuando el compromiso se localiza en tres

extremidades

Cuadriplejia:

Cuando las cuatro extremidades se encuentran

comprometidas

Diplejia:

Cuando las extremidades inferiores se

encuentran
comprometidas
en
forma
importante y en menor grado las superiores.

SEGN EL DEFECTO FUNCIONAL

( trastorno del tono)

Espstica:

Con aumento del reflejo de estiramiento y de

todas las caractersticas de neurona motora
superior con piramidalismo. Hay aumento del
tono muscular.

Atnica:

El tono muscular est ausente o severamente

disminuido. Los reflejos osteotendinosos se
encuentran normales o acentuados.

Hipotnica:

El mismo tono de la anterior, pero menos

severo

Rgida:

El aumento del tono es permanente, cuando se

extiende la extremidad.

223

SEGN EL DEFECTO FUNCIONAL

O PARLISIS EXTRAPIRAMIDAL
(trastorno de la coordinacin)

La alteracin se encuentra a nivel de ganglios basales, el tlamo y el

cerebelo
Atetsica:

Movimientos lentos rectantes de tronco, cara,

lengua y extremidades

Coreica:

Movimientos bruscos, rpidos, irregulares, sin

ritmo, de gran amplitud y de inicio en la raz de
los miembros

Atxica:

Se relaciona con la marcha de base amplia,

titubeo truncal y dismetra

Temblorosa:

Son movimiento de ritmo rpido, poca

amplitud, dominancia a nivel de extremidades y
pueden existir en reposo

224

Anexo No. 12
Signos sugestivos de Retardo Mental

Sonrer: El primer signo evidente de deficiencia mental suele ser el retraso

en sonrer y en prestar atencin, junto con retraso en el desarrollo motor, que
se puede observar en la suspensin ventral, en decbito prono y supino. Se
pueden detectar bastantes casos de deficiencia mental durante las primeras
semanas si se realiza los test de desarrollo a todos los nios que asisten a la
consulta de pediatra. Especialmente los que presentan condiciones de:

Seguimiento visual El retraso en el seguimiento visual suele llevar a un

diagnstico equivocado de ceguera. El lactante parece que no presta
atencin a lo que le rodea, por lo que puede hacer sospechar una ceguera.
De hecho se le suele llamar ceguera Neurosensorial por inmadurez que
suele ser temporal porque una vez que se logre la madurez necesaria el nio
iniciar el seguimiento visual.

Respuesta al sonido El retraso en la respuesta a los sonidos conlleva

tambin a un diagnstico errneo de sordera.

Succin, masticacin y deglucin Los problemas en la succin, masticacin y

deglucin son signos frecuentemente encontrados en los nios con
deficiencia mental. Si se dan alimentos slidos a un nio antes de tener la
capacidad de masticar es posible que los rechace, lo ponga a toser o los
vomite. Y si no se le dan alimentos slidos en el perodo apropiado para la
masticacin, el nio no aprender y tambin los rechazar y podra negarse
a comerlos o los vomite.

Observacin de las manos Persistencia de la observacin de las manos,

cuando se encuentra acostado en posicin supina, es normal si lo realiza un
lactante entre los 12 y 18 meses. Con frecuencia se puede ver en nios
deficientes con mas de 20 meses.

Llevarse objetos a la boca. El llevarse los objetos a la boca es caracterstico

de un nio de 6 a 12 meses, persiste en los nios deficientes. Lo normal es
que desaparezca cuando el nio adquiere destrezas en la manipulacin. En
un nio deficiente podemos encontrarlo con 2 o 3 aos que al ver los objetos
los coge para chuparlos.

Arrojar objetos Arrojar objetos. El tirar los objetos de forma deliberada al

suelo, uno detrs de otro, suele desaparecer alrededor de los 15 meses.
Contina durante largo tiempo en los nios subnormales.

Babeo Lo normal es que se deje de babear alrededor del ao de vida, sin

embargo persiste en los nios deficientes.
225

Llanto El llanto en el nio con deficiencia mental es diferente del de un nio

normal. En el nio anormal hay un mayor perodo de latencia entre el
estmulo y el llanto. Requera de estmulos mas fuertes o repetitivos para
lograr la respuesta (llanto).

La voz de un nio anormal es de diferente calidad, suele ser gutural , en

algunos penetrante y parecida a un alarido, en otros muy aguda, dbil o fina.

Falta de inters y de concentracin Este es un rasgo muy frecuente. Existe

una notable falta de Inters en lo que le rodea. Muy poco inters por los
juguetes, no los busca, no se moviliza a recoger uno. Le falta la expresin de
alerta y se distrae con facilidad. Es mas lento cuando responde a las
situaciones de los test.

Hiperactividad sin sentido Muchos nios que haban sido bebs dormilones
muy buenos sufren una transformacin sorprendente cuando se hacen
mayores, pasando a tener una actividad excesiva y sin sentido, adems de
presentar falta de concentracin.

Rechinar de dientes (bruxismo) Estando despiertos, prcticamente solo se

ve en nios subnormales.

Vocalizaciones alteradas Investigadores finlandeses han demostrado que el

llanto de los nios con deficiencia mental es diferente al de los nios
normales.

226

Anexo No. 13
El Sndrome de Down

Causas: El 95 % de los casos de sndrome de Down son causados por la

trisoma 21, con las traslocaciones desbalanceadas de cromosoma 21 y el
mosaicismo cubriendo el resto. El cromosoma extra es de origen materno en el
90 % de los casos.
El sndrome de Down se considera una condicin, no una enfermedad, pero por
las caractersticas que presenta requiere de control mdico desde el nacimiento.
El sndrome de Down, es la causa ms comnmente identificable de incapacidad
intelectual . Esto ocurre igualmente en todas las razas con una incidencia total
de aproximadamente de 1en 800 nacimientos.

Prevencin: Las madres que ya tienen un hijo con sndrome de Down pueden
tener otro en un embarazo posterior. Es aconsejable que sea un especialista
en gentica quin les haga un estudio y les de consejos sobre la
conveniencia o no de tener otro hijo. Las mujeres jvenes pueden tener hijos
con sndrome de Down, pero las posibilidades aumentan con la edad, hay
mayor riesgo despus de los 35 aos.

Problemas de salud: Inmediatamente despus del nacimiento, el nio debe

ser examinado completamente para confirmar el diagnstico y para identificar
cualquier problema mdico inmediato.

Aspecto Cardiaco: Del 30 al 50 por ciento de los nios con el Sndrome de

Down tienen enfermedades congnitas del corazn. Algunos de estos
defectos no son graves y son tratados con medicamentos, mientras que otros
corresponden a enfermedades severas del corazn y se mantienen como la
mayor causa de muerte en los nios con este sndrome, a pesar de los
avances en los tratamientos quirrgicos. En ausencia de defectos congnitos
del corazn, la mayora de los nios puede esperar vivir hasta la sexta
dcada.

Aspecto Gastrointestinal: Del 10 al 12 por ciento de estos nios nacen con

malformaciones intestinales, la anormalidad congnita mas comn es la
atresia duodenal, la intervencin quirrgica se debe evaluar sin referencia al
desorden cromosmico.

Aspecto de Vista y audicin: Ms del cincuenta por ciento presentan

deficiencias en la capacidad visual y/o auditiva, ejemplos: miopa, estrabismo
y cataratas. Tres por ciento de los nacidos tendrn cataratas congnitas
densas, las que deben ser removidas en forma temprana. El glaucoma
tambin es comn. Con respecto a la audicin las infecciones de odo son
227

muy frecuentes y pueden contribuir a la prdida de la audicin si no se tratan

adecuadamente.

Alimentacin, Temperatura y Eliminacin Intestinal: La hipotona es una

caracterstica constante en los recin nacidos. Esta flacidez puede interferir
con la lactancia materna y puede ser necesaria la coordinacin con la clnica
de deglucin del HNN (Telfono 222-01-22 ext: 3102 o 3109 preguntar por la
doctora Margarita Guzmn. Foniatra) experimentada en problemas de
deglucin para asegurar el xito del proceso. La succin tiende a tomar ms
tiempo y puede haber problemas para asegurar el contacto debido a la
lengua protuberante.
Algunos bebs experimentan dificultad para mantener la temperatura y
pueden necesitar mayor abrigo durante la alimentacin.
Las constipaciones son ms comunes debido a la hipotona de su
musculatura intestinal.

Hipotiroidismo congnito: Esta condicin es ligeramente ms prevaleciente

en bebs con este sndrome. Ella ser detectada en los test de rutina
(Tamizaje) efectuados a todos los recin nacidos.

Dislocacin congnita de cadera: La laxitud de la articulacin y la hipotona

pueden combinarse para aumentar la incidencia de la dislocacin de
caderas, no obstante la verdadera dislocacin congnita es rara. Se debe
tomar especial cuidado durante el examen neonatal de rutina.

Educacin Escuela

La filosofa de "intervencin temprana" ha sido aceptada como portadora de

beneficios para el nio y la familia. Esta se refiere a tratamientos en casa o en
centros especializados del nio discapacitado por una variedad de profesionales
de la salud y educacin tales como terapeutas ocupacionales, fisioterapeutas,
fonoaudilogos y maestros de educacin especial desde una edad muy
temprana. Los padres tambin son involucrados como terapeutas.
En Costa Rica hay programas especiales empezando desde el primer mes de
vida que ayudan a los nios a desarrollar aptitudes y habilidades lo mejor
posibles. Junto con beneficiarse de una intervencin temprana y de una
educacin especial, muchos nios pueden integrarse plenamente en las aulas
de clases regulares, tanto a nivel preescolar como escolar de acuerdo a los
progresos que realicen.
La perspectiva para estos nios es mucho ms brillante que antes. Muchos
aprenden a leer y escribir y a participar en las diversas actividades de la niez
tanto en la escuela como en su comunidad.
228

Actualmente hay leyes que protegen la educacin del nio con necesidades
educativas especiales, como la Ley 7.600 que dice que todo nio tiene derecho
a la educacin en su comunidad, no debe ser segregados de la escuela, el
educador tiene la obligacin de adecuar la enseanza a las necesidades del
nio.
Existen programas de trabajo especiales, diseados para los adultos con el
sndrome de Down, pero tambin pueden tener empleo en los trabajos regulares
dentro de la comunidad. Cada da hay ms cantidad de adultos con el sndrome
que viven semi-independientes en hogares donde se atienden ellos mismos,
participan en las tareas domsticas, desarrollan amistades y mantienen trabajos
en sus comunidades.

229

Anexo No. 14
Trastornos generalizados del desarrollo
1. Autismo

Es ms comn en nios que en nias.

La incidencia de autismo en la poblacin general es de 0.2%.
El riesgo de tener un segundo nio con autismo aumenta en 50 veces,
aproximadamente 10 a 20 % . (Fiplip et al. 2000)

a. Categoras

Tres categoras generales son comunes a todas las personas que

han sido diagnosticadas como autistas;

Alteracin cualitativa de la interaccin social,

Alteracin cualitativa de la comunicacin y
Alteraciones de patrones de comportamiento, intereses
actividades restringidas, repetitivas y estereotipadas.
DSM-IV, 1996

b. Presentacin clnica

La edad de inicio del autismo debe ser antes de los 2 a 3 aos.

a1. Manifestaciones a temprana edad

Las caractersticas clnicas que hacen sospechar o alertan, deben

buscarse desde muy temprana edad.
Se debe enfocar su
bsqueda en las actividades diarias que desarrolla un nio como el
juego y el compartir intereses.
b1. Juego imaginativo

Es el juego en que un objeto adquiere otras propiedades que le

adjudica el mismo nio y requiere la habilidad simblica,
normalmente est presente entre los 12 y 16 meses, en los nios
con autismo est alterado o ausente. El nio autista no realiza
este tipo de juego. Por ejemplo: un pedazo de madera puede ser
un carro o una moto. Alimentar a los muecos

230

c1. Juego funcional

Es el uso de los juguetes para lo que fueron hechos. Por ejemplo:

usar un carro para hacerlo rodar o llevar una carga de pequeos
juguetes en el cajn del carro.
En el nio autista el juego funcional puede estar ausente o es
pobre. Ellos muestran predominantemente el juego sensormotor;
exploracin, solo de las propiedades fsicas de los objetos sin
tener en cuenta la funcin para lo que fueron hechos. Por ejemplo:
utilizar juguetes para golpearlos, chuparlos, tirarlos, etc., en vez de
jugar con ellos.
d1. Atencin compartida

Esta conducta incluye observar lo sealado, mostrar lo que nos

gusta, comprobar con la mirada las respuestas de la otra persona
ante nuestras acciones. El juego imaginativo y el compartir
atencin sobre un objeto de inters, son habilidades universales,
presentes en sus formas simples a los 15 meses, sin embargo,
estn alteradas o ausentes en los nios con autismo.
c. Criterios diagnsticos

Existen en el mundo varias guas de diagnstico, la ms usada en

nuestro medio es el Manual Diagnstico y Estadstico de Los
Trastornos Mentales de la Academia Americana de Psiquiatra,
conocido como el DSM IV- 1996. Refirase a dicho Manual para
mayor detalle.
a1. Interaccin social

La alteracin en este nivel debe estar fuera de proporcin en

comparacin con el frecuentemente asociado retardo mental. La
caracterstica central es la marcada disminucin de la reciprocidad
en la interaccin social. El nio autista puede no entender o intuir
lo que otras personas piensan o sienten, pero esto no entorpece la
habilidad para observar el mundo o razonar acerca de realidades
visibles o audibles. (Frith 1989)
Algunos nios autistas son descritos como solitarios o nios muy
llevaderos, ya que no molestan y se entretienen solos. Esto no
es la regla pues algunos lloran, tienen berrinches muy frecuentes,
son irritables y duermen poco.
231

Adems, presentan pobre contacto visual, fallan en seguir la

mirada de otras personas, lo que se ha llamado el ojo detector. Si
existe contacto puede hacerlo de una manera diferente, con el
rabo del ojo, por la dificultad para utilizar la mirada para regular
una interaccin
Hay falta de anticipacin cuando hay una aproximacin, como
cuando se les va a alzar, pueden por el contrario resistir una
aproximacin, un abrazo, etc, aunque algunos pueden disfrutar el
contacto fsico. No buscan apoyo cuando algo les sucede.
Sin embargo no todos los nios autistas muestran estos
comportamientos, por lo general van cambiando a travs de los
aos.
A travs de toda la vida existe una dificultad o incapacidad para
relacionarse con sus coetneos.
b1. Comunicacin

En el nio autista existe una disminucin en la capacidad para la

comunicacin tanto verbal como no verbal. Esta caracterstica es
difcil de separar de las dificultades en interaccin social, se ha
descrito este problema como la dificultad para entender el
propsito de la comunicacin y de la interaccin.
Desde muy temprana edad, fallan en entender el pensamiento
humano, as como gestos y el lenguaje, hacen un uso muy pobre
de la comunicacin para una interaccin social, hay ausencia de
movimiento de las manos para decir adis o el gesto de tortillitas.
Por lo general no existe el balbuceo, el que es sustituido por un
sonido montono.
Casi sin excepcin, los nios con autismo tienen un retraso en el
desarrollo del lenguaje hablado. Aunque algunos pueden haber
adquirido varias docenas de palabras antes de los 2 aos, para
despus no volverlas a usar, por un tiempo o para siempre.
Aproximadamente 1/3 fallan en adquirir un lenguaje hablado til.
Presentan ecolalia: es la repeticin de lo que el interlocutor dice,
ejemplo: Cmo ests? El nio contesta Cmo ests?, en
algunas ocasiones repiten hasta los gestos, ecopraxia.

Otros pueden recitar largos discursos sin comprender lo que estn

diciendo. Tambin existen peculiaridades en cuanto al tono usado.
232

c1. Patrones de comportamiento

Frecuentemente se apegan a objetos poco comunes o tiles, como

piedras, broches, etc. y pueden adherirse a ciertas rutinas de una
manera patolgica.
En algunas ocasiones es difcil de predecir qu cambios en el
ambiente pueden provocar una crisis, pero por lo general insisten
en que todo se mantenga de la misma manera. Algunos rituales
obsesivos compulsivos son comunes
d. Diagnstico y abordaje

Se inicia con la sospecha de estas patologas. El autismo se detecta

mediante la vigilancia del neurodesarrollo en las visitas programadas.
a1. Diagnstico diferencial

Debe hacerse tomando en cuanto los otros trastornos incluidos

dentro del grupo de Desordenes Generalizados del Desarrollo,
como el Sndrome de Rett, Sndrome de Asperger, etc.
b1. Seales de alerta

Se deben buscar las siguientes seales de alerta que en mayor o

menor grado estn presentes, no solo en el autismo, sino en los
otros trastornos que estn bajo la sombrilla de los trastornos
generalizados del desarrollo.

No usar el lenguaje de gestos, como decir adis con la mano,

hacer tortillitas o hacer negacin con movimientos de cabeza.
No Balbucea a los 12 meses.
A los 15 meses no compartir con otras personas su inters por
un objeto, no realiza el juego imaginativo.
A los 16 meses no hace uso de palabras con significado, a los
24 meses no usa frases espontneas de dos palabras.
Tiene prdida de lenguaje o destreza social a cualquier edad.

Si existen estas seales de alerta:

acciones:

Realice las siguientes

Entrevista dirigida a los padres, tomando en cuenta los criterios

diagnsticos del DSM.IV.
Historia de antecedentes heredofamiliares y personales.
233

Historia del Desarrollo.

Evaluacin del Desarrollo.
Examen fsico y neurolgico.

Es preciso referir al pediatra de su rea de atraccin, para que

inicie la evaluacin que confirmar o descartar la impresin
diagnstica.
2. Trastorno de Rett

Se presenta con historia de aparente normalidad en el desarrollo prenatal

y perinatal, presenta una circunferencia ceflica normal al nacimiento.
Posteriormente hay una desaceleracin del crecimiento craneano entre
los 5 y 48 meses de vida. Asocia prdida del uso intencional de las
habilidades manuales, as como dificultades en el rea de interaccin
social.
3. Sndrome de Asperger

Existe, al igual que en el autismo, una alteracin cualitativa en el rea de

interaccin social, as como en los patrones del comportamiento,
intereses, actividades restrictivas y repetitivas.
No debe haber una demora clnicamente significativa en la adquisicin del
lenguaje, habilidades de auto cuidado, as como en el nivel cognitivo.
4. Trastorno generalizado del desarrollo no especificado

Aqu se incluyen lo nios que no cumplen con los criterios para autismo,
los llamados autistas atpicos. Pueden tener dificultades en las reas
destinadas para autismo, pero no tan severos o no cumplen los 6 criterios
para su diagnstico estipulados en el DSM-IV.

234

De los autores y autoras

MARIO LEN BARTH
Mdico pediatra con Maestra en Salud Pblica y Materno Infantil de la
Universidad de Londres. Director del Programa de Atencin Integral en Salud,
convenio UCR-CCSS. Ha participado en la elaboracin de las normas de
atencin del menor de 6 aos
FREDDY ULATE MORA
Mdico especialista en pediatra (Universidad de Costa Rica) con estudios de
antropologa (UCR) y filosofa (UNA). Ha trabajado en comunidades y en
escenario institucional con los derechos y el maltrato a nios, desde 1982.
MARGARITA ARATA HERRERO
Mdico pediatra, especialista en desarrollo. Con experiencia en la evaluacin y
valoracin del desarrollo de neonatos. Funcionaria del Hospital Nacional de
Nios, en la Unidad de Psicologa en la Unidad de Desarrollo del Hospital
Caldern Guardia.
VIELA MORA CALDERN
Enfermera licenciada graduada en la Universidad de Costa Rica y la UACA.
Pionera en la atencin del nio con problemas del neurodesarrollo. Cuenta con
amplia experiencia en desarrollar programas preventivos y de rehabilitacin,
especialmente del nio menor de 6 aos (estimulacin temprana, masaje infantil,
desarrollo del nio, trastorno de dficit atencional, capacitacin a madres de
ciruga de epilepsia, etc.)
GLORIA CHACON GORDON
Psiquiatra, labora en el Servicio de Psiquiatra y Psicologa HNN.
ANA LUCIA GOMEZ ABARCA
Maestra en Psicologa Clnica UNIBE.
Miembro activo de la Asociacin Costarricense de Psicoterapia.
Miembro activo de la Asociacin Costarricense de Adolescencia.

235

MARITZA ORLICH ALCAINE

Licenciatura en Psicologa, Universidad Centroamericana Jos Simen Caas.
San Salvador. El Salvador. 1976
Especialidad en Psicologa Clnica: U.C.R: 1982.
Profesor Adjunto UCIMED.
Profesor Ad Honorem U.C.R.
SILVIA MARIA SANCHEZ MURILLO
Mdico Cirujano: U.C.R.
Psiquiatra General: Universidad de Costa Rica
Psiquiatra Especialista en Nios y Adolescentes, Universidad Nacional
Autnoma de Mxico.
MARLEN FALLAS BADILLA
Licenciada en Psicloga Universidad Autnoma de Monterrey.
Manejo y Atencin a Nios con diagnostico de Diabetes Tipo I.
Intervencin a nivel grupal a padres y nios con diagnostico reciente de Diabetes
Tipo I. Clnica de Diabetes Hospital de Da.
YOLANDA LOPEZ SAENZ
Psiquiatra, labora en el Servicio de Psiquiatra y Psicologa HNN.
NIDIA OVIEDO NAVAS

Labora en el Hospital Nacional de Nios en el servicio Psiquiatra y Psicologa

YASMIN MARIA JARAMILLO BORGES

Mdico Cirujano U.C.R.

Psiquiatra General
Psiquiatra Especialista en Nios y Adolescentes, Universidad Mc Gill, Canad
Master en Gerencia de Servicios de Salud
Jefe Servicio Psiquiatra y Psicologa, Hospital Nacional de Nios
Miembro de la Academia Nacional de Medicina
Expresidenta de la Asociacin Costarricense de Psiquiatra
Miembro de la Asociacin Costarricense de Psiquiatra
Miembro de la Asociacin Americana de Psiquiatra

236

FLOR MARA ALPIZAR HERNANDEZ

Licenciada en Psicologa con nfasis en Modificacin de Conducta. Universidad

Central Costarricense.
Funcionaria de CCSS en Servicio de Psiquiatra y Psicologa en el Hospital
Nacional de Nios.
Funcionaria del Ministerio de Salud en Programas de Salud Mental a nivel
Primario y de Investigacin, 1986 al 2001.
MARA E. MONTERO VARGAS

Psicloga Clnica. Servicio de Psiquiatra HNN.

237

Autoridades Institucionales
DR. CARLOS ALBERTO SENZ PACHECO
Presidente Ejecutivo
DR. MARCO ANTONIO SALAZAR RIVERA
Gerente Mdico
DR. ZEIRITH ROJAS CERNA
Coordinador
Proyecto de Fortalecimiento y Modernizacin del Sector Salud
DRA. OLGA ARGUEDAS ARGUEDAS
Directora Ejecutiva
Centro de Desarrollo Estratgico e Informacin de Salud y Seguridad Social
(CENDEISSS)
DRA. NURIA BAEZ BARAHONA
Coordinadora
Sub rea de Posgrados y Campos Clnicos
CENDEISSS

UNIVERSIDAD DE COSTA RICA

DR. YAMILETH GONZLEZ GARCIA
Rectora
DRA. MARIA PREZ YGLESIAS
Vicerrectora
Vicerrectora de Accin Social
M.SC. FLOR GARITA HERNNDEZ
Directora Seccin Extensin Docente
Vicerrectora de Accin Social
DR. JORGE MURILLO MEDRANO
Decano
Sistema de Estudios de Posgrado
M.SC. ALCIRA CASTILLO MARTNEZ
Directora
Escuela de Salud Pblica
DRA. ILEANA VARGAS UMAA
Directora
Maestra en Salud Pblica

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