La colelitiasis es la formacin de clculos en las vas biliares, sobre todo en

la vescula. La mayor parte de estos cristales cerca de un 80% estn

constituidos por cristales de colesterol, estos clculos pueden ser pequeos
o grandes, dependiendo del tiempo que haya transcurrido en su formacin.

MANIFESTACIONES CLINICAS
Presentan sntomas:
-

Un cuadro de dispepsia biliar.

Hinchazn abdominal.
Nauseas, vmitos.
Fiebre.
Clico biliar.

MEDIOS DE DIAGNOSTICO
-

Examen fsico.
Exmenes de laboratorio.
Ecografa abdominal.
Radiografa abdominal.

COMPLICACIONES
-

Colangitis.
Sepsis.
Pancreatitis.
Perforacin de la vescula.
Coldoco litiasis

TRATAMIENTO MEDICO
El tratamiento de los clculos biliares. Seria Colecistectoma laparoscpica.
La colecistectoma es la extraccin quirrgica de la vescula biliar. Este
rgano se encuentra cerca del hgado. Almacena la bilis producida por el
hgado. La bilis ayuda a la digestin de alimentos grasos. La vescula biliar
libera bilis dentro de un sistema de conductos que conducen al intestino
delgado.

CASO CLINICO COLELITIASIS

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

I.

FASE DE VALORACIN

DATOS DE FILIACIN:
Nombre:

Luisa Manchego Ruiz

Sexo:

Femenino

Etapa de vida:

Adulto

Edad cronolgica: 39 aos

Lugar de Nacimiento:

Tacna

Fecha de Nacimiento:

04 de Mayo de 1974

Grado de instruccin:

Superior Tcnico

Estado civil:

Casada

N de hijos:

2 hijos

Religin:

Catlica

MOTIVO DE INGRESO
Paciente que ingresa al servicio de Ciruga el da 12/01/15 a las 9:30am para
ser intervenida con el procedimiento de Colelap, por presentar colelitiasis
crnica.
ANTECEDENTES PATOLGICOS
Paciente refiere que tuvo 02 cesreas.
DIAGNOSTICO MEDICO
Colelitiasis Crnica.
RECOLECCIN DE DATOS
Segn Dominios:

Dominio 1: Promocin de la Salud

Paciente refiere que desde hace tres aos tiene dispepsia la
cual se acompaa con dolor abdominal tipo clico, motivo por el
cual decide operarse.
Dominio 2: Nutricin
Paciente refiere que durante los ltimos 6 meses atras ha
mantenido su peso, pero que se ha estado cuidando de no
-

comer grasas.
Dominio 3: Eliminacin

Paciente refiere que es estreida que hace sus deposiciones

interdiario
-

Dominio 4: Actividad / Reposo

Paciente refiere que no tiene problemas para dormir, y que no
toma ninguna pastilla para dormir
Dominio 5: Percepcin / Cognicin
Paciente espontanea, orientada y obedece rdenes, LOTEP,
paciente responde a las preguntas con palabras coherentes y

entendibles
Dominio 6: Auto percepcin
Paciente refiere que ella es una persona buena que cuida

mucho de su salud
Dominio 7: Rol /Relaciones
Paciente refiere que es casada que vive con su familia, que
tiene 02 hijos, de que trabaja en el rea mantenimiento de una

empresa.
Dominio 8: Sexualidad
Paciente refiere que no tienes problemas de identidad sexual.
Dominio 9: Afrontamiento / Tolerancia al estrs
Paciente refiere que se siente preocupado, ansioso, con temor,
teme que pueda pasar alguna complicacin durante su

II-

operacin
Dominio 10: Principios vitales
Paciente refiere que es de religin catlica
Dominio 11: seguridad y proteccin
Paciente refiere que no existe algn tipo de violencia en su
familia, y que no tiene ninguna incapacidad de invalidez
Dominio 12: Confort
Paciente refiere que ha sentido un clico los ltimos 03 das.
Datos Subjetivos

Examen Fsico cfalo caudal

Apariencia sana, piel hidratada, bien nutrida, Lotep, Peso 75. Kg, Talla
157cm, quejumbrosa, signos vitales: Temp: 37.0c, Pulso: 67x, Resp:
19x, P/A: 120/70 mmHg.
-

Cabeza normo cfalo, no se palpan masas ni tumores, cabello

negro, corto, bien implantado.

Ojos: simtricos, negros, conjuntivas palpebrales rosadas sin
secreciones, pupilas foto reactivas, isocoricas.

Odos: Conducto auricular externo permeable, sin secreciones,

membrana timpnica normal, no utiliza dispositivo de ayuda.

Nariz: tabique nasal central, simtrico, sin deformaciones,
permeable, sin presencia de secreciones, con presencia de vello

nasal.
Boca: labios simtricos, mucosa oral hidratada , no hay
inflamacin, ni presencia de halitosis, lengua con movimientos

coordinados de tamao normal

Cuello simtrico, movimientos coordinados, sin adenopata, sin

dolor a la palpacin.
Trax, simtrico, normo expansible, murmullo vesicular pasa
bien ambos campos pulmonares, no hay dolor a la palpacin,
respiracin normal, sin ruidos agregados FR: 19 x P/A: 120/70

mmHg
Aparato Respiratorio: a la inspeccin normo expansible,
simtrico, a la palpacin sin dolor, a la auscultacin murmullo
vesicular pasa bien ambos campos pulmonares sin ruidos

patolgicos, FR: 19 x, respiracin rtmica toraco abdominal

Sistema Cardiovascular: a la inspeccin sin presencia de
cianosis, hematomas, venas varicosas, a la palpacin ruidos
cardaco presentes. A la auscultacin ruidos cardaco rtmicos
normo fonticos. No se ausculta soplos, FC: 67x, fuerte,

rtmico, y amplio P/A: 120/70mmHg

Abdomen: blando no depresible, con

profunda Se auscultan ruidos hidro areos aumentados.

Riones: puo percusin vertebral central, derecho e izquierdo

negativo
Aparato

Genitourinario:

la

dolor a la palpacin

inspeccin

frecuencia

caractersticas normales en la orina. A la palpacin sin

-

presencia de dolor
Miembros superiores simtricos con escasos vellos, lecho
unguiales lisos u redondeados con buena higiene, va perifrica
permeable a la altura del antebrazo derecho, a la palpacin

pulso radial y cubital presente

Miembros inferiores simtricos, sin edema, ni descamacin o
ulceraciones

Genitales: vellos pubianos en forma triangular, no presenta

secreciones ni laceraciones
Ano: sin lesiones, sin hemorroides

Documentos o Medicin
Historia clnica
Exmenes de Laboratorio
Glucosa : 91 mg/dl
(70 -110)
Colesterol: 231 mg % (200)
Triglicridos: 159 mg% (36 -165 )
TGO : 10 U/L (12)
TGP: 6 U/L (0 12)
Creatinina: 0.80
(0.6 1.4)
Hematocrito: 36.0
(42-48)
Hemoglobina: 12.0 gr %
Leucocitos: 6350 xmm
Tiempo
de
coagulacin:
3
minutos30segundos
Tiempo de sangra: 1minuto
Recuento Plaquetario: 325.000mil/ mm
Grupo B RH +
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
AREA DE CIRUGIA:
-

Dolor agudo r/c Patologa m/p Fascies de dolor.

SALA DE OPERACIONES

Ansiedad r/c Procedimiento quirrgico m/p tensin facial, fascies de

ansiedad.
Riesgo de aspiracin r/c procedimiento invasivo.
Riesgo es infeccin r/c procedimiento quirrgico
AREA DE CIRUGIA

Sndrome de estrs de traslado r/c experiencia imprevista m/p

trastorno del sueo y ansiedad.

VALORACION

Datos Subjetivos
Paciente refiere
siento un poco
de dolor en el
sitio de mi
operacin

Datos Objetivo

DX
ENFERMERIA

Dolor agudo
R/C patologa
M/P
fascies de
dolor

Dominio 12
Confort

Se observa tras
la palpacin dolor
a nivel abdominal

Clase 2
Confort fsico
Cdigo

Escala de Eva: 7 /
10

BASE
ENFERMERIA
Experiencia
sensitiva y
emocional
desagradable
ocasionada
por una lesin
tisular ; inicio
sbito o lento
de cualquier
intensidad de
leve a grave
con un final
anticipado o
previsible y
una duracin
menor de 6
meses

OBJETIVO
Paciente
lograra
disminuir el
dolor y evitar
complicaciones

INTERVENCION

000132

VALORACION

DX
ENFERMERIA

BASE
ENFERMERIA

OBJETIVO

Brindar al
paciente
comodida
confort.
Promover
cambio de
posicin p
disminuir
dolor.
Mantener
paciente
NPO.
Valorar la
zona,
intensidad
duracin
dolor.
Brindar
apoyo al
paciente.
Controlar
funciones
vitales.

INTERVENCI
S

Datos Subjetivo
Paciente refiere
tengo ansiedad,
preocupacin de
que se presente
alguna
preocupacin
durante mi
intervencin

Datos Objetivo
Se observa a
paciente con
fascies de
preocupacin y
ansiedad antes
de ser
intervenida

Ansiedad R/C
procedimiento
quirrgico M/P
tensin facial,
fascies de
preocupacin

Dominio 9
Afrontamiento y
tolerancia al
estrs

Clase 2
Respuestas de
afrontamiento

Cdigo

Vaga sensacin
de malestar o
amenaza o
acompaado de
una respuesta
autonmica;
sentimiento de
aprensin
causado por la
anticipacin de
un peligro.

Paciente lograra Cdigo 5420

disminuir su
Apoyo espiri
ansiedad

Cdigo 5618
Enseanza,

procedimien
y tratamient
seguir

Es una seal de
alerta que
advierte de una
peligro
inminente y
permite al
individuo tomar
medidas para
afrontarlo

00164

DX
ENFERMERI
A

Riesgo de
aspiracin
r/c
procedimie
nto
invasivo.

Dominio 11
Seguridad /
proteccin.
clase 2

BASE
ENFERMERI
A

OBJETIVO

Riesgo de
Paciente
que
lograra
penetren
evitar el
en el rbol
riesgo con
traqueobro
la ayuda
nquial las
del
secreciones personal de
gastrointest enfermera.
inales,
orofarngea
s, o slidos
o lquidos

INTERVENCIO
NES
-

Monitor
izacin
bsica
del
pacient
e:
saturac
in de
oxgen
o, y
presin
arterial
no
invasiv

RESULTADO
S
Paciente
logra evitar
el riesgo y
mantener
las
funciones
vitales
dentro de
los valores
normales
con la
ayuda del
personal de
enfermera.

Lesin
fsica.

a.
Colabor
ar en la
intubac
in
endotr
aqueal
del
pacient
e como
prepar
ar
materia
l
necesa
rio.
Verifica
r que el
tubo
endotr
aqueal
este y
se
manten
ga
conect
ado al
respira
dor.
Auscult
acin si
hay
sonidos
pulmon
ares
bilatera
les
despu
s de la
inserci
n del
tubo
endotr
aqueal.
Vigilan
cia de
los

parme
tros
respirat
orios
del
pacient
e
durant
e todo
el acto
quirrgi
co.
DX
ENFERMERI
A

BASE
ENFERMERI
A

OBJETIVO

Riesgo de
infeccin
R/C
procedimien
to quirrgico
(colelap)

Aumento de
riesgo de ser
invadido por
microorganis
mo
patgenos

Evitar que la
herida se
infecte o
complique
durante su
estada
hospitalaria

Dominio 11
Seguridad y
proteccin

RESULTADO
S

Cdigo 2300

Cdigo 1807

Administracin
de medicacin

Conocimient
o: control de
la infeccin,
paciente
logro evitar
que su
herida se
infecte y se
complique

-Ranitidina
1amp. c/8 EV
-Cefazolina
1gr. EV
Codigo 1802

Clase 1

Ayuda al
autocuidado
vestir/arreglo
personal,
ayudar para
que empiece a
caminar por
indicacin del
medico

Infeccin
respuesta
del husped
a la
infeccin por
grmenes
patgenos
Cdigo

Cdigo 4160

0004

DX
ENFERME

INTERVENCIO
NES

Control de
infecciones, se
le valora los
apsitos
(color, olor y
cantidad de
secrecin).

BASE
ENFERME

OBJETIVO

INTERVENCI

RESULTAD

RIA

RIA

Sndrome de
estrs del
traslado r/c
Experiencia
imprevista
(Intervenci
n quirrgica
COLELAP)
m/p
trastorno del
sueo,
ansiedad

Ayudar al
paciente
que afronte
los cambios
factores
estresantes
y exigencias
de su
estado de
salud, para
su pronta
lograr una
ptima
recuperaci
n

dominio 9
afrontamient
o/ tolerancia
al estrs
clase 1
respuesta
post
traumtica

ONES
Paciente
lograra
aceptar su
estado de
salud,
aceptar y
cooperar en
su pronta
recuperaci
n.

OS

Cdigo.:
2314

Cdigo.:
1800

Aumentar el
afrontamient
o,

aceptacin
del estado
de salud

Ayudar al
paciente que
afronte los
cambios
factores
estresantes y
exigencias de
su estado de
salud, para su
pronta lograr
una ptima
recuperacin

Paciente
logra
aceptar el
proceso de
su
enfermedad
y
reconciliarse
con su
estado de
salud actual
y distraerse
con
actividades
de
entretenimie
nto.

Cdigo.:
5360
Terapia de
entretenimien
to
Fomentar
actividades de
entretenimient
oy
recreacionales
para disminuir
el estrs
causado por la
estancia en el
hospital.