Historia Clínica

Instituto Politcnico Nacional
Escuela Superior de Medicina
HOSPITAL GENERAL DE ZONA No.48

SAN PEDRO XALPA
SERVICIO PEDIATRIA
FICHA DE IDENTIFICACIN
NOMBRE: Laila Ximena Reyes Apolinar
SEXO: Femenino
FECHA DE NACIMIENTO: 27- Agosto-2012
EDAD: 2 aos 9 meses
DOMICILIO ACTUAL: Municipio de Tlalnepantla, Prensa Nacional Calle Siempre #1300
TELEFONO:
LUGAR DE ORIGEN:
LUGAR DE RESIDENCIA:
OCUPACION:
ESCOLARIDAD:
CLASE SOCIAL:
RELIGION: Catlica
CAMA:
FECHA DE REALIZACIN:
INTERROGATORIO INDIRECTO: Abuela (Camila Martnez Reyes)

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES:
Padres:
Edad: Madre de 28 aos

Escolaridad
Ocupacin
Estado Civil
Religin
Toxicomanas
Tatuajes
Estado de Salud
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICO.
Perinatales:
Pre-natales
Natales
Alimentacin: Seno materno, alimentacin mixta, ablactacin, destete, alimentacin actual,
cantidad y frecuencia en el consumo de alimentos por semana, apetito

Inmunizaciones: Refiere que va completa pero no presenta cartilla, para su edad debera
contar con:
Desarrollo Psicomotor
Hbitos de sueo: duerme 3 siestas durante el da: una entre 8 y 8:30 am, otra a las 11 am,
la otra por la tarde entre 3:00 y 3:30, cada una aproximadamente de media hora, y
desconoce por la noche sus horas de sueo ya que solo la cuida durante el da.
Habito Intestinal: realiza una evacuacin al da, sin problemas de estreimiento y 3 uresis
sin cambio en la coloracin ni mal olor.

Actividad Fsica: juega mucho
Ocupacin de tiempo libre:
Habitacin
Hbitos Higinicos: bao diario con cambio exterior, usa paal y le hacen cambio de 3 a 4
veces al dia.
Ejemplo:
Habita casa rentada que cuenta con los servicios (agua, luz, gas, drenaje) viven 3 personas en
ella .Tiene 1 habitacion , 1 sala, 1 cocina y 1 bao y 6 ventanas Aseo diario de la casa .Las
calles estn pavimentadas. Zoonosis: negativas , plantas fuera de la casa ,Bao 1 vez a da y
cambio de ropa diario, su higiene bucal diario con una gasa , lavado de manos 3 veces al dia .
Su alimentacin es cada 3 horas, .Hbitos intestinales 1 vez al da cambio de paal 6 veces al da
Apetito Selectivo. Hbito de sueo cada 4 horas aproximadamente. El esquema de vacunacin
completo de acuerdo a su edad interrogadas BCG (1), Hepatitis B (2) Pentavalente Acelular (1)
Rotavirus (2 meses) neumococcica Conjugada (1) Faltan todas de los 4 meses .
ANTECEDENTE PERINATALES
Producto de G2 P0 C2 A0 , se dio cuenta del embarazo a la semana por casera a las 7-8
semanas confirmando con prueba de orina a las 9 semanas , su embarazo tuvo 10 consultas ,
manejo con cido flico, sulfato ferroso , 3 USG durante el embarazo y con infeccin de vas
urinarias 2 veces tratada con ampicilina y infeccin de va vaginal en el 1 er trimestre tratada con
nistatina 1 semana ( interrogado y negado preclamsia, DM gestacional ).; Parto eutcico de 40
semanas de gestacin sin ninguna otra complicacin , no respiro y lloro al nacer ,peso 4350kg
midi 55 cm, APGAR 4/9, egresado UCIN 4 dias en observacin . Seno materno complementando
a los das de nacido con formula NAN 1 5 onzas , desarrollo neuropsicomotor : sonreir -5meses,
mirada de seguimiento-1 mes , sonsten de cabeza-1 mes , balbucear-2 meses, .
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS:
Traumatismos
Alrgicos
Quirrgicos
Transfusiones
Hospitalizaciones Previas
Exantemticas
Infecciosas de repeticin
Toxicomanas
PADECIMIENTO ACTUAL
Motivo de consulta
Sntoma Principal
Sntomas Acompaantes
Tiempo de Evolucin
Semiologa
Estudios Realizados
Paciente Masculino peditrico que inicia hace 10 dias que mancha su paal de color naranja ,
hace 1 semana con u cuadro de rinorria hialina , tos espordica no cianozante ni emitizante ,
exantema puntiforme en cara anterior del tronco, sin fiebre . Hace tres dias acude a su UMF para
la revisin de si tos y rinorrea abundante , le inician tratamiento de ampicilina por 3 dias . Ayer
acude a su HGP 3 A donde la envias para su valoracin , donde sigue manchando el paal de
color naranja, con secrecin por tos constantes purulento y rinorrea hilaina verdosa .
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
Respiratorio: Rinorrea / Epixtasis / Tos / Expectoracin / Disfona/ Cianosis/ Disnea /

Sibilancias
Digestivo: Apetito / Salivacin / Disfagia / Meteorismo / constipacin / Melena / Pujo /
Tenesmo / Prurito Anal
Cardiovascular: Palpitaciones / Dolor Precordial / Disnea de esfuerzo / Apnea / Cianosis /
Acufenos / sincope / Tinitus / Lipotimias / Edema
Renal y urinario: Disuria / Anuria / Oliguria / Polaquiuria / Hematuria / coluria / Urgencia /
Incontinencia / Enuresis
Musculo Esqueletico: Mialgias / Dolor Oseo / Artralgias / Alteraciones en la marcha /
Hipotonia / disminucin del volumen muscular / Limitacion de movimientos / Deformidades
Sistema Nervioso: Cefalea / Paresias / Plegias / Paralisis / Movimientos Anormales /
Alteracion de la marcha / Vertigo / Mareos
Esfera Psiquica: Tristeza / Euforia / Alteraciones de sueno / Terrores nocturnos /
alucinaciones / Ideas delirantes o suicidades / Miedo exagerado a situaciones comunes /
Irratibilidad / apata / Relaciones Personales/
Sintomas Generales: Fiebre / Astenia / Adinamia / Aumento o perdida de peso /
Modificaciones del apetito.
APARATO RESPIRATORIO: interrogados y negados disnea , estertores gruesos, tos productiva
APARATO DIGESTIVO: interrogados y negados
hiporexia, dolor en epigastrio y mesogatrio,
vomito diarrea, meteorismo, bogorismos,
SISTEMA CARDIOVASCULAR: interrogados y negados palpitaciones, soplos y cianosis
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: interrogados y negados convulsiones,prdida de conciencia, tics
o coreas.
APARATO MUSCULO ESQUELETICO: ,interrogados y negados deformaciones, dolor, hipertrofia
muscular, edema. Artralgias, Mialgias,
APARATO GENITOURINARIO: interrogados y negados disuria, hematuria, poliaquiuria, anuria,
PIEL Y ANEXOS: ictericia , oncefalitis, interrogados y negados prurito, inflamacin, abrasiones,
equimosis, petequias.
EXPLORACIN FISICA
Signos Vitales y Somatometria
Inspeccion, Palpacion, percusin y auscultacin
Cabeza: Craneo, permetro ceflico, cara, ojos, odos, nariz, boca
Cuello: Forma, volumen, adenomegalias, pulsos, tiroides
Torax: Campos Pulmonares, regin precordial, mamas
Peso:Kg
Percentil:
FR: rpm
Talla:cm
FC: lpm
T: C
PC:
Paciente masculino
peditrico, habitus exterior de acuerdo a edad biolgica, con adecuada
hidratacin , reactivo a estmulos externos, .
Cabeza: Craneocinestosis, Fontanela posterior cerrada, Fontanela anterior 5x2 hipertelorismo
pupilas isocricas normoreflxicas, discretra retromagnatia
conductos auditivos externos
permeables y membrana timpnica integra abombada, brillante, Narinas permeables, cavidad oral
hidratada sin piezas dentales. Farige hiperemica, tos con secrecin, con descarga retronasal
purulenta.
Cuello: sin datos adenomegalias cervicales palpables, trquea central, pulsos carotideos
homcrotos y sincrtos.y sin ingurgitacin yugular.
Trax: Ruidos cardiacos rtmicos con normal frecuencia e intensidad, estertores gruesos en lbulo
medip. Percusin submate (rea cardiaca)
Abdomen: blando depresible no doloroso hiperestesia, peristalsis presente aproximadamente 7,
A la percusin timpanismo mate (rea visceral) sin datos de irritacin peritoneal.
Extremidades: extremidades superiores e inferiores con lesiones llenado capilar 2 segundos,
reflejos presentes (succin. Moro )
Genitales: : genitales de acuerdo con la edad y talla. Testculos descendidos ntegros, simtricos ,
de coloracin simtrica , sin lesiones dermatolgicas ni secreciones.
ESTUDIOS DE GABINETE
BH: leucocitos eritrocitos hemoglobina g/dl hematocrito
linfocitosis %. Normal todos los valores.
Plaquetas VPM fL neutrfilos
Diagnostico
Sintomtico
Sinolgico
Sindromatico
Anatomotopografico
Fisiopatologico
Laboratorio, gabinete, anatomopatologia (Etiologia, Nosologico, diferencial, Integral)
Plan de Manejo y Tratamiento, Pronostico
Plan de manejo y tratamiento sugerido

Pronostico: Para la vida, el rgano, la funcin, la calidad de vida, la
esttica
Nombre y firma
MAYRIN BONILLA SALINAS
INSTITUTO POLITECNICO
NACIONAL
ESCUELA SUPERIOR DE
MEDICINA
HOSPITAL GENERAL DE ZONA NO. 48
PEDIATRIA
HISTORIA CLINICA
BONILLA SALINAS MAYRIN
GRUPO 8CM84
INSTITUTO POLITECNICO
NACIONAL
ESCUELA SUPERIOR DE
MEDICINA
HOSPITAL GENERAL DE ZONA NO. 48

PEDIATRIA
HISTORIA CLINICA
BONILLA SALINAS MAYRIN
GRUPO 8CM84

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INTERROGATORIO INDIRECTO: Abuela (Camila Martnez Reyes)

Edad: Madre de 28 aos

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICO.

cantidad y frecuencia en el consumo de alimentos por semana, apetito

sin cambio en la coloracin ni mal olor.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS:

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Respiratorio: Rinorrea / Epixtasis / Tos / Expectoracin / Disfona/ Cianosis/ Disnea /

Torax: Campos Pulmonares, regin precordial, mamas

Plaquetas VPM fL neutrfilos

Plan de manejo y tratamiento sugerido

MAYRIN BONILLA SALINAS

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