TRABAJO PRCTICO N 3

Registros e Informes (Admisin y alta)

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Realice las siguientes actividades por escrito:

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Qu es un registro?
Cules son las caractersticas generales que tiene que tener un registro?
Nombre y explique cada una de las normas para obtener un registro eficaz.
Cuntos tipos de registros existen?
Desarrolle brevemente, las caractersticas principales y beneficios de los distintos
sistemas de registros (abierto, cerrado, computarizado y Kardex).
Qu es la hoja de Evolucin de Enfermera? Cul es su funcin?
Qu es un informe? Cmo se clasifican?
Explique las pautas a seguir para realizar un informe oral en un cambio de turno.
para que se realiza un informe oral?

1. Un registro es una relacin escrita entre los antecedentes y problemas de salud,

medidas preventivas, y de promocin, diagnosticas y teraputicas de una persona, para
ayudarlo a satisfacer sus necesidades de salud y su respuesta a las mismas, en calidad
paciente-cliente, en una institucin.
2. Caractersticas generales de los registros:

Son significativos.
Son confidenciales.
Forman parte de la historia clnica del paciente.
Son confeccionados por enfermeras/os profesionales que tengan la
responsabilidad de la atencin directa del paciente.
Se emplean instrumentos de observacin, entrevista teraputica y llega a
establecer un diagnostico de enfermera.
Son oportunos al determinar el valor cientfico de las anotaciones de enfermera,
constituyendo a la vez una magnifica fuente de investigacin de nuevos y mejores
mtodos para el cuidado de los pacientes.
Se valora el progreso de los pacientes, actualiza el plan de cuidados y evala los
resultados.
Deben ser precisos, secuencialmente lgicos y deben demostrar los tiempos de las
acciones y de las novedades relacionadas con el paciente (horario).
Deber ser claros, con redaccin sencilla y comprensible, evitando ambigedades.
Deben ser completos y tiles (para el paciente, colegas, mdicos y otros
profesionales).
Demuestra el accionar de enfermera y la influencia de los cuidados en la
asistencia del paciente.
Sirven para evaluar los procedimientos.
Permite evaluar el trabajo de enfermera.
En muchos casos requieren del uso de un determinado bolgrafo.
Se debe consignar siempre el nombre firma y n de matricula de quien realizo el
registro.
Se utilizaran abreviaturas solo registradas y aceptadas por la institucin.

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3. Para lograr que los registros y los informes sean de calidad deben seguir las siguientes
directrices:

Debe ser objetivo: un registro debe tener informacin descriptiva y objetiva. El

profesional de enfermera utilizara sus sentidos y se utilizaran como datos
obtenidos de la observacin y determinacin directas. Los datos subjetivos son
percepciones del paciente sobre sus problemas de salud. Este aspecto tambin
puede ser documentado, pero siempre es importante considerar el uso de comillas
para resaltar lo dicho por el paciente.

Debe ser exacto: la informacin debe ser fiable. La utilizacin de registros precisos
asegura congruencia en la informacin que se quiere transmitir en relacin con los
cambios suscitados en la situacin del paciente: las abreviaturas se pueden utilizar
si se encuentran debidamente reconocidas y aceptadas por la institucin. Otro
aspecto fundamental en la exactitud de un registro, es la ortografa.

Debe ser completo: es necesario una informacin concisa y completa acerca de

las necesidades del paciente. Completa significa registrar en forma inmediata lo
acontecido al paciente en forma integra, y escribirlo lo mas prximo al hecho para
evitar olvidos. Se deben evitar anotaciones imprecisas o ambiguas que no
especifiquen la realidad del suceso, para ello el registro debe reflejar el
acontecimiento de tal manera que los datos y las acciones debern presentarse en
forma clara y significativa.

Debe ser conciso: toda la informacin se deber registrar en forma concisa y

breve. Se realizara una sntesis de los acontecimientos evitando palabras
innecesarias o detalles irrelevantes.

Debe ser actualizado: la salud es una realidad en continuo cambio y por ello,
cuando surgen los problemas o novedades es necesario comunicarlos en forma
inmediata y exacta, ya que toda la informacin obtenida va a incidir en las futuras
decisiones. Los siguientes actividades y hallazgos se deben comunicar en el
momento:
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)

Signos vitales.
Administracin de medicamentos y tratamientos.
Preparacin para pruebas diagnosticas o ciruga.
Cambios en el estado del paciente.
Admisin, traslado, alta o fallecimiento del paciente.
Tratamientos realizados por cambios bruscos en el estado del paciente.
Respuesta del paciente, a la actuacin de enfermera.

Debe ser organizado: es importante realizar los registros siguiendo un formato u

orden lgico. El criterio se establecer de acuerdo a las pautas establecidas por la
institucin. Las anotaciones que no siguen un orden pueden llevar a confusiones y
crear dudas sobre a prestacin de los cuidados.

Debe ser confidencial: el profesional de enfermera no puede revelar informacin

sobre el estado de los pacientes, es decir, que esta obligado y comprometido a
considerar como confidencial la informacin referida a los mismos. cada
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4. Los tipos de registros relacionados especficamente con el rea de enfermera son:

Hoja de ingreso o admisin de enfermera: es importante que al ingreso en el

rea de internacin de una persona con problemas de salud se realice una
adecuada anamnesis conjuntamente con el examen fsico correspondiente,
adems de los datos biogrficos, de los datos sociales y los datos de antecedentes
de enfermedades o de experiencias anteriores de tratamientos o internaciones. Se
pueden utilizar diversos mtodos como el de preguntas abiertas o el instrumento
cerrado (protocolo cerrado). La hoja se puede organizar de diferentes maneras,
pero un mtodo eficaz y con un enfoque propio de enfermera es en base a las
necesidades alteradas. De esta forma se aproxima al proceso de atencin de
enfermera cumpliendo principalmente con la etapa de Valoracin.

Hojas con grficos especficos (parmetros vitales): es necesario contar con

formularios que permitan registrar datos especficos cuantitativos que
complementaran a las observaciones y a los sntomas que se debern registrar.
Las graficas y coordenadas son muy tiles para visualizar datos y posibles cambios
que puedan representar el problema o cambios en la situacin de salud del
paciente. Bsicamente se utilizan para el registro de signos vitales (temperatura,
presin arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria); en este formulario tambin se
consiga los datos personales del paciente, nmero de habitacin, fecha de ingreso
y fecha de cada da de internacin. En reas de mayor complejidad se agregan
otros parmetros tales como saturacin de oxigeno, monitoreo hemodinmico, etc.
Este tipo de formulario es muy til para enfermera ya que correctamente
confeccionado brinda un importantsimo dato sobre el estado hidroelectoltico del
paciente, lo cual servir tanto a enfermera como al medico, ya que ofrece la
posibilidad de llevar el control frecuente de los lquidos que se ganan y se pierden
en un determinado momento.

Hojas especiales: son hojas que se generaran segn los requerimientos del
problema de salud de cada paciente. Por ejemplo pueden ser por necesidad (hoja
de control de glucemia y su correccin) o para el control de gastos (hoja de
suministro). Muchos servicios de alta complejidad como unidades de cuidados
crticos o especialidades (nefrologa, unidad de cuidados crticos peditricos, etc.)
utilizaran registros propios para consignar los datos necesarios con el fin de facilitar
el tratamiento y la recuperacin o el alivio del paciente.

5. Existen diferentes sistemas para confeccionar registros que se pueden agrupar de la

siguiente manera:

Sistema abierto: este sistema necesita del criterio o juicio del profesional de
enfermera para organizar la informacin de tal manera que los datos, las
intervenciones y la evolucin aseguren una documentacin adecuada y precisa.
Permite a la vez realizar las actualizaciones en forma constante y siempre que sea
necesario, en medida que se desarrollen las actividades como tambin los cambios
que puedan surgir.
a) Registro de referencia: cada disciplina cuenta con una seccin separada en
la H.C. donde realiza el registro. Se aplicaran los criterios que cada
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profesional por rea de competencia establezca y seguirn un patrn

comn. Uno de los inconvenientes de estos registros son los datos
fragmentados, la informacin esta bien organizada pero no parece ordenada
de acuerdo al problema del paciente. En la seccin de competencia de
enfermera se anota un resumen en forma narrativa de las observaciones
importantes, los cuidados, la teraputica, la evaluacin y la respuesta.
b) Registros mdicos orientados al problema: es un mtodo estructurado de
documentacin que resalta los problemas del paciente; se basa en el
proceso de enfermera y facilita la comunicacin de las necesidades del
paciente. Los datos se organizan por problema y cada miembro del equipo
utiliza una sola lista de problemas identificados al paciente. Este mtodo se
complementa con notas de progreso denominados SOVP (datos subjetivos,
objetivos, valoracin y plan).
Los datos subjetivos son referidos a las percepciones del paciente y sus
sntomas.
Los datos objetivos consisten en la informacin observada y medida
(hallazgos fsicos, datos de laboratorio, resultado de estudios, etc.).
La valoracin se refiere a las conclusiones que el profesional sacara, es
decir, la interpretacin de los datos y el nivel de progreso de la salud de la
persona asistida.
El plan corresponde a las actuaciones diseadas para tratar el problema, el
mismo ser revisado constantemente verificando la necesidad de ajustes
dependiendo siempre de la valoracin. Tambin se considerara la educacin
brindada al paciente y su familia, los objetivos del cuidado y los resultados.
Las ventajas de este mtodo incluyen:
o
o
o
o
o
o
o

Se identifica los problemas del paciente.

Exige evaluacin continua y revisin del plan de cuidados.
Proporciona mayor continuidad de los cuidados.
Favorece la comunicacin.
Aumenta la eficacia en la obtencin de datos.
Proporciona informacin en orden cronolgico.
Refuerza la utilizacin del proceso de enfermera.

Sistema cerrado (FLOWSHEEP): este tipo de formulario es de gran utilidad

principalmente para las observaciones corrientes, las cuales se refieren sobre todo
a los cuidados bsicos y a los cuidados tcnicos. Las hojas de anotaciones
corrientes permiten anotar todo lo que ocurre en un turno de trabajo y comparar
con otros turnos; adems pueden ser tiles para los cuidados a corto y largo plazo.
El profesional de enfermera deber realizar una marca o cruz en el espacio
asignado para tal fin. A estas hojas deber agregrseles un formulario para el
registro de signos vitales y uno para la consigna de administracin de la
medicacin.
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Algunas ventajas son:

o
o
o
o
o
o
o

Son fciles y rpidos de llenar, ahorran tiempo y energa.

Proporcionan una documentacin competa y eficaz.
Facilitan la continuidad de los cuidados.
Disminuyen a duplicacin de informacin.
Proporcionan una visin rpida de los cuidados proporcionados.
Favorecen una mayor calidad de los cuidados.
Favorecen la evaluacin de los cuidados.

Sistema computarizado: el profesional de enfermera debe tener manejo de las

computadoras y sus sistemas porque en la actualidad es una herramienta cada vez
mas utilizada en todas las instituciones. La American Nurses Association ha
diseado unos criterios para sistemas de informacin computarizados; la
informacin se salva como parte de una historia clnica competa y cierta
informacin aparecer en un registro del paciente durante los ingresos posteriores.
Pero la informacin de la documentacin lleva aparejado ciertos riesgos legales,
por lo cual las palabras claves utilizadas para limitar el acceso a los usuarios no
autorizados no deben ser compartidas con ningn otro cuidador. Los datos
salvados como parte del registro no pueden ser borrados, pero las anotaciones
incorrectas no guardadas pueden se corregidas. Adems enfermera esta limitada,
por su tica legal, a no divulgar la informacin relativa mas all de las personas que
se encargan de su atencin, por lo que resulta importante no confiar el cdigo de
acceso a nadie ni permitir que ninguna persona sin cdigo de acceso utilice la
computadora.
Los sistemas de ordenador bien diseados reducen errores de registro, ahorran
tiempo y hacen que la informacin este fcilmente disponible para la enfermera.
Entre las maneras que puede facilitar el trabajo de la enfermera se incluyen:
o Simplificacin del registro de evaluaciones de enfermera.
o Solicitar datos de laboratorio desde la terminal del Office de
enfermera y obtenerlos desde la misma terminal a corto plazo
evitando los papeleos.
o El sistema facilita que las rdenes de medicamentos sean
completadas y legibles.
o Se puede incluir en el plan de cuidados la preparacin para un
estudio o prueba especifica.
o Se pueden utilizar los diagnsticos de enfermera seleccionando un
formato comn o modelo de atencin.
o Facilita la actualizacin de datos.
o Facilita el alta del paciente puesto que se puede confeccionar el
resumen utilizando datos desde el ingreso.
Adems de facilitar os cuidados individualizados, los registros computarizados
facilitan la tarea de la enfermera administradora, aprovechando mejor el recurso
humano verificando el estado de los pacientes, la recopilacin de datos de las
historias clnicas y evaluando el quehacer de enfermera a travs de los registros.
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Tambin puede servir para determinar el nivel de experiencia y conocimientos de

las enfermeras y el nmero necesario por turno y piso de servicio.
Krdex: es un mtodo conciso para organizar y registrar datos acerca de un
paciente y facilita el acceso inmediato a la informacin de todos los profesionales
de la salud intervinientes. Se trata de una ficha individual o tarjeta por paciente
para archivar en un fichero o tarjetero, que se podra doblar fcilmente y se guarda
para el control de enfermera. Generalmente se utiliza lpiz para facilitar el borrado
y anotar los cambios para actualizarlo. Lo confeccionara la encargada o jefa, pero
la enfermera responsable de la atencin directa tambin esta capacitada para
iniciar el registro o actualizar los datos. El krdex contiene informacin relacionada
con el plan de cuidados continuado actual del paciente y permite que sea
consultado todas las veces que sea necesario, por la practicidad que implica y la
disponibilidad. La informacin que suele ofrecer el krdex son los siguientes:
o Datos filiatorios (nombre, edad, sexo).
o Diagnostico medico principal.
o Indicaciones medicas en curso que deben ser ejecutadas por el
profesional de enfermera (dieta, actividad, medicaciones, constantes
vitales, pruebas diagnosticas).
o Debe ser claro, actual y flexible.
o Medidas tomadas por enfermera no ordenadas por el medico para
satisfacer las necesidades del paciente (ingesta o secrecin, posicin,
medidas de seguridad, educacin, etc.).
o Antecedentes de alergia y precauciones de seguridad utilizadas en
los cuidados del paciente.
o Las medidas de accin de enfermera deben estar basadas en
principios cientficos. Se han de desarrollar objetivos a corto y largo
plazo para lograr metas aceptables.

6. La hoja de evolucin de enfermera es un formulario que varia mucho de una

institucin a otra, inclusive de un servicio a otro dentro de la misma institucin. Es
responsabilidad del profesional de enfermera confeccionarla y completarla, y cada
institucin reglamentara las pautas y el tipo de formulario a utilizar en donde la enfermera
tendr un rol protagnico nico y deber cumplir con esta tarea como parte de su funcin.
Generalmente proporcionas seis tipos de informaciones:

Medidas teraputicas o tratamientos.

Registros de las indicaciones mdicas y correspondientes al rea de actuacin de
enfermera.
Acciones independientes de enfermera para satisfacer las necesidades del
paciente.
Observaciones de la conducta del paciente y otras que se consideren importantes
para su salud.
Respuestas del paciente a los tratamientos e intervenciones.
Educacin brindada al paciente y a su familia.

Esta hoja esta muy relacionada con todo el tratamiento prescrito para el paciente, adems
de las intervenciones y la evaluacin. Se deben anotar en forma inmediataza
administracin de medicacin, como as la fecha, la hora y cualquier observacin
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relacionada; tambin se registran cualquier dificultad poco comn que encuentren al

administrarlos o reacciones anmalas observadas en el paciente. Si un paciente se
negara a recibir la medicacin correspondiente se debe registrar este acontecimiento
aclarando las razones, si es posible, de la negativa.
La hoja de evaluacin debe comprender las medidas independientes de enfermera, es
decir, aquellas acciones no ordenadas por el medico, donde el profesional de enfermera
con criterio propio juzga como necesarias para el cuidado de los pacientes. Se anotaran
adems los cambios y actitudes conductuales de cada persona asistida (tono emocional,
expresiones comunicacin verbal y reacciones fisiolgicas).
Se deber registrar la respuesta especfica al tratamiento y los cuidados de enfermera
(administracin de analgsicos, antispticos, etc.). Nunca deber omitirse la fecha y la
hora de entrada de enfermera al registro y cada una de estas entradas deber ir
acompaada siempre de la firma, aclaracin y numero de matricula; algunas instituciones
exigen tambin cargo o funcin especifica.
7. El objetivo de un informe es comunicar informacin especfica a una persona o grupo
de personas. Un informe ya se oral o escrito, debe ser conciso, y con informacin
pertinente sin detalles irrelevantes. Ejemplos de informes son:

Informes de cambio de turno.

Informes telefnicos.
Reuniones sobre plan de asistencia.
Visitas de enfermera.

8. Pautas a seguir para realizar un informe de cambio de turno:

Seguir un orden en particular.

Proporcionar informacin identificadora bsica de cada paciente.
Para los pacientes de reciente ingreso, proporcionar la razn del ingreso a la
institucin.
Incluir cambios significativos en el estado del paciente y la informacin presente en
orden.
Proporcionar informacin exacta.
Comunicar la necesidad de los pacientes de apoyo emocional especial.
Incluir indicaciones actuales prescriptas por el medico.
Dar un resumen de los pacientes recin ingresados incluyendo diagnostico, la
edad, el estado general, el plan teraputico e informacin significativa sobre las
personas que apoyan al paciente.
Informar sobre los pacientes que se han transferido o dado de alta.
Establecer claramente prioridades de asistencia y la asistencia debida tras el inicio
del turno.
Ser conciso. No extienda sobre datos generales o asistencia habitual.

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9. Un informe oral tiene como objetivo proporcionar continuidad a la asistencia para los
pacientes dndoles a los nuevos cuidadores un resumen rpido de las necesidades del
paciente y los detalles de la asistencia y las visitas de enfermera. El informe cara a cara
permite adems al que escucha plantear preguntas durante el informe.

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