Universidad de San Carlos de Guatemala

Centro Universitario de Occidente

Carrera de Psicologa
Lic. Carlos Rafael Yllescas Mijangos

Estudio de un caso de ansiedad generalizada: evaluacin y propuesta de

intervencin cognitivo - conductual.
(Research case generalized anxiety: Assesment and suggestion intervention cognitive
conductual.)
Esperanza Bausela Herreras.
Doctora en Psicologa y Ciencias de la Educacin
Licenciada en Psicopedagoga
Diplomada en Educacin Especial
Master en Terapia de Conducta
PALABRAS CLAVE: Ansiedad generalizada, Evaluacin conductual, Anlisis topogrfico y
anlisis funcional.
(KEYWORDS: General anxiety, Conductual evaluation, Topographical analysis and
functional analysis.)
Presentado en el 7. Congreso Virtual de Psiquiatra el 7 de febrero de 2006

[7/2/2006]

Resumen
En este articulo presentamos el caso de un adulto con un trastorno de ansiedad
generalizada. Desarrollamos una evaluacin desde la corriente cognitivo conductual,
esbozamos el anlisis topogrfico de la conducta problema, para analizar posteriormente
los factores que explican que estas conductas sean mantenidas, anlisis funcional.
Finalizamos comentando los posibles objetivos de intervencin, as, como las lneas de
intervencin tanto farmacolgicas como psicoteraputicas posibles a desarrollar con esta
persona.
Abstract
In this I articulate we present the case of an adult with a dysfunction of widespread anxiety.
We develop an evaluation from the average cognitivo - conductual, we sketch the
topographical analysis of the behaviour problem, to analyze the factors that explain that
these behaviours are maintained, later on functional analysis. We conclude commenting
the possible intervention objectives as well as the intervention lines so much
pharmacological as psychoterphisc possible to develop with this person.

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Anlisis Topogrfico
J.C. es un hombre casado desde hace cinco aos, actualmente espera a una hija. Es
conductor de autobuses, tambin desde hace cinco aos.
Su problema empez, hace tres o cuatro aos que empieza a sentirse muy ansioso
relacionado con el trabajo, se manifiesta en los tres sistemas de respuesta: (i) sistema
fisiolgico: pinchazos en el corazn, sudor fro, mareos, nudo en el estmago, gran
tensin en la nuca, hombros (ii) sistema cognitivo: pensamientos irracionales obsesivos, y
(iii) sistema motor: se rasca la frente, se muerde las uas, no puede estar quieto en el
silln.
Su problema de ansiedad comienza antes de iniciar su jornada laboral, se agudiza cuando
durante la misma y disminuye al trascurso de la misma.
Hace dos aos se desmayo, nada ms bajase del autobuses, esto le hizo generar una
serie de expectativas de temor;Y si me sucede conduciendo el autobs?, vaya
responsabilidad, no lo soportar. Le dieron una baja pero al poco de reincorporarse todo
volvi a empezar al poco tiempo.
El problema se ha generalizado a otras situaciones, ajenas al mbito laboral, conducir su
propio vehculo, ir a grandes almacenes o ir al ftbol, tambin desde hace dos aos.
Su trastorno interfiere en su vida laboral y familiar (su mujer no le comprende, se siente
impotente y se pone de mala leche), se repite cada vez que inicia su jornada laboral y se
ha prolongado por un espacio de cuatro aos.
El autoconcepto que tiene el paciente es bastante negativo, se considera hipocondraco,
depresivo, triste y pesimista. Es una persona con una baja autoestima, presenta dficit en
la resolucin de problemas y dficit asertivos.
Los resultados de las pruebas diagnsticas aplicadas al paciente confirman baja
autoestima, dficit en la resolucin de problemas dficit en asertividad y gran necesidad
de perfeccin.
Acude a consulta tras haber sido diagnostico en un centro de Salud Mental con un
trastorno de ansiedad generalizada, la han prescrito orfidal. Ha rechazado el tratamiento
farmacolgico inclinndose inicialmente a seguir tratamiento psicoteraputico.

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Figura 1

Anlisis Funcional
1. Respuesta
1.1. Funcin de la respuesta
La angustia es vivenciada como una emocin de tonalidad bsicamente displacentera, sin
causa, y dirigida al porvenir. Se trata de un sentimiento de aprehensin y una expectativa
permanente frente a la posibilidad de que ocurra algo grave: realizar un acto incontrolable.
As mismo, la angustia se exterioriza habitualmente con inquietud y desasosiego junto a
manifestaciones fsicas que van desde los sntomas cardiovasculares y respiratorios hasta
las sensaciones de mareo, temblor y escalofros. Desde el punto de vista fisiolgico, el
estado de alertizacin del organismo implica una activacin a nivel del sistema nervioso
central de los mecanismos de control crtico-subcortical y a nivel perifrico, una

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incrementada actividad del sistema nervioso simptico, activacin que puede constatarse
mediante diversos parmetros fisiolgicos.
Es una respuesta aprendida, no por su morfologa, sino porque aparece ante una
determinada situacin ambiental que fue neutra (cuando se incorporo de nuevo al trabajo
todo volvi a empezar al poco tiempo).
1.1.2. Las funciones de la respuesta
- No es la reaccin ante incidencias fisicoqumicas del entorno.
- No es un reflejo.
- Es una respuesta aprendida
- Que cumple una funcin, en concreto operante, puede ser, aumentar la estimulacin
social y lograr mayor atencin por parte de las personas ms prximas.
1.2. Funcin del estmulo
Situacin estimular antecedente y estmulo o cambio consecuente.
1.2.1. Estmulo antecedente
1.2.1.1. Estimulo externo
- Objeto; autobs
- Situacin completa; un da de diario, tener que levantarse e iniciar su jornada laboral.
1.2.1.2. Estimulo interno
Respuestas anteriormente condicionadas de forma respondente ante estmulos externos
(intranquilidad, distorsiones cognitivas, alteraciones fisiolgicas, al estar en el autobs).
1.2.1.2.1. Hechos biolgicos como estmulos internos
La persona hace dos aos se mareo segn bajaba del autobs, probablemente por una
bajada de tensin (estmulo interno), se desmaya (respuesta abierta)
1.2.1.2.2. Respuestas condicionadas como estmulos internos.
Durante su trabajo (situacin externa) se siente muy nervioso e intranquilo (respuesta
condicionada que acta como estmulo interno) aunque no llega a desmayarse (no
respuesta abierta).
1.2.1.3. Estmulos sustitutos
El paciente mientras esta conduciendo el autobs (estmulo actual no amenazante), lo
asocia con las imgenes de desmayarse en el autobs (estmulo imaginario no actual),
tras unos segundo esas imgenes le hacen sentirse mareado con la sensacin de
desmayarse (respuesta abierta). En esta situacin el estmulo externo presente es
totalmente inofensivo para el paciente (nula probabilidad de elicitar la respuesta) pero a l
se suma un estmulo externo actual muy amenazante que hace muy probable que se de
la respuesta de marearse. Esta explicacin la hacemos extensiva a la que se produce
cuando va a grandes almacenes o visita un estadio de ftbol.
1.2.2.1. Cambios externos como estimulacin consecuente
Estmulo consecuente es el malestar por parte de su esposa (estimulo consecuente por
un aumento de la atencin social y estimulacin social). Es de prever que en futuro ante

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exigencias parecidas, el sujeto acte de forma parecida, tambin.

1.2.2.2. Cambios internos como estimulacin consecuente
Tras haber terminado su jornada laboral, disminuyen trascurridas cinco horas, pero este
alivio es a corto plazo, ya que se genera ms miedo a largo plazo, repitindose la misma
situacin cada vez que debe iniciar su jornada laboral al da siguiente. Estos cambios
internos no se producen durante los das no laborales sintindose tranquilo.
1.2.2.3. Cambios respuestas condicionada como estimulacin consecuente.
Ante un autobs (estimulacin externa) el paciente ha condicionado la respuesta de
intranquilidad, mareos y sensacin de desmayo, de manera que cuando esta en el
autobs se siente mareado, no puede estar tranquilo. Esta deseando de terminar,
momento en el que se marcha del autobs (respuesta abierta) evitando con el fin de la
jornada laboral el malestar e intranquilidad (estimulacin consecuente por disminucin de
la respuesta respondente que actuaba como estmulo).
1.2.2.4. Cambios en los estmulos sustitutos como estimulacin consecuente.
Al conducir el coche particular (estmulos sustitutos) se siente, tambin nervioso,
intranquilo..(respuesta respondente). No hay una respuesta operante con la que logre
olvidarse y tranquilizarse (estimulacin consecuente por anulacin del estmulo sustituto
en su totalidad; estimulo externo + estimulo cognitivo, y por desaparicin del
respondente). El paciente no evita ninguna situacin.
1.2.3. La funcin de los estmulos
1.2.3.1. Funcin de los estmulos antecedentes
Funcin de seal, anuncio o representacin
1.2.3.2. Funcin de los estmulos consecuentes
No hay respuestas de evitacin o escape de las situaciones generadoras de ansiedad
Alivio inmediato, efecto a corto plazo R Ms miedo, efecto a largo plazo (Se siente deprimido con la sensacin de no poder
controlar el problema) C+
1.3. La secuencia conductual
1.3.1. Secuencia simple respondente
Al conducir el coche particular (estmulos sustitutos) se siente, tambin nervioso,
intranquilo..(respuesta respondente). Respuesta motora, o respuesta respondente,
cambios en la posicin y/o movimiento- hipermotilidad, rascarse la frente, hiperfagia
(morderse las uas), hiperactividad (no puede estar quieto en el sof).
No evita ni escapa de ninguna de las situaciones estmulos externos generadores de
ansiedad.
1.3.2. Secuencia simple operante
Las respuestas operantes son aquellas respuestas aprendida que producen cambios en
las constantes fisiolgicas, pinchazos en le corazn, sudor fro, mareos y nudo en el

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estmago,. Se acompaan adems de temor, respuesta cognitiva.

1.3.3. Secuencia compuesta
Desconozco si se puede haber establecido una secuencia compleja o bifactorial.

2. Variables disposicionales
Desconocemos como se origino la conducta de ansiedad hace tres o cuatro aos as
como las contingencias ambientales que han podido mantener dicha conducta, hasta el
momento previo de que se produjera la situacin de desmayo en el autobs.
La ansiedad puede estar influenciadas por una serie de factores, como es el
acontecimiento externo del nacimiento de su hija, o por el propio dilogo interno del
sujeto, lo que se dice el propio sujeto ante estas situaciones externas.
Podemos pensar que la conducta es desencadena por la interaccin de estmulos
externos y estmulos internos, en este caso al evocar la situacin acontecida hace dos
aos, cuando se desmayo al bajar del autobs. Este episodio lo ha asociado por
condicionamiento operante a una situacin neutral, su mbito laboral. Como
consecuencia, cada vez que va a su trabajo le recuerda ese episodio desagradable, se
generan respuestas respondentes y no respuestas operantes.
La situacin de ansiedad se ha generalizado a otras situaciones; conducir su coche, ir a
grandes almacenes, ir al ftbol. La conducta de conducir acta como estimulo
discriminativo, probablemente ha tenido que realizar algn trayecto con el autobs a unos
grandes almacenes, o al estadio de ftbol, es una posible hiptesis de porque se ha
generalizado a otras situaciones que anteriormente realizaba con agrado.
En el anexo I hemos intentando esquematizar el anlisis funcional, con el objeto no slo
de explicar la conducta sino y ms importante con el objeto de poder predecir dicha
conducta y poder disear un tratamiento lo ms ajustado posible.

3. Objetivos de intervencin
Los objetivos de la intervencin se centraran en los tres sistemas de respuesta,
empezando por lo que es ms fcil de modificar y el que es menos costoso para el
paciente, el componente motor.
Bsicamente el objetivo de la intervencin se centrara en tres dimensiones: Reducir la
ansiedad, aumentar el autocontrol y cambiar algunos pensamientos y creencias.
Otros objetivos de la intervencin iran dirigidos a:
- Implementar operantes adaptativos
- Control del estmulo interno; extincin o disminucin significativa de las respuestas

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operantes.
- Aumentar la estimulacin reforzante.
Con relacin a los tres sistemas de respuesta, la intervencin tendra como objetivo;
i. Sistema motor -> Reducir el nivel de actividad
ii. Sistema fisiolgico -> Reducir y disminuir las manifestaciones fisiolgicas que
experimenta el paciente
iii. Sistema cognitivo -> Reestructuracin cognitiva de las cogniciones alteradas

4. Tcnicas de intervencin
El tratamiento del Trastorno de Ansiedad Generalizado siempre va a depender del anlisis
funcional que le hagamos a la persona que lo padece: de la funcin que cumple cada
sntoma en el sujeto.
De los distintos tipos de tratamiento utilizados en los problemas de ansiedad: (i)
tratamientos por exposicin directa (ii) tratamientos por exposicin indirecta y (iii)
tratamientos sin exposicin y partiendo de los datos proporcionados por el anlisis
funcional, anteriormente comentado, estimamos que en este caso puede ser adecuado
optar por tratamientos sin exposicin, ya que el paciente no evita ni escapa de ninguna de
las situaciones generados de ansiedad.

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Figura 2

A) Tratamiento farmacolgico
Lo idneo es prescribir agentes ansiolticos durante la fase inicial del tratamiento, estos
frmacos no curan; ms bien tranquilizan al paciente lo suficiente como para permitirles
encajar en terapias que puedan ser beneficiosas, si no curativas en algunos casos, y
beneficiarse de ellas.
Puede ser aconsejable la prescripcin por parte de un psiquiatra de algn subtipo de
benzodiacepina, ya que son eficaces en el tratamiento a corto plazo de la ansiedad
generalizada y en ataques de pnico. Otros psicofrmacos como los antidepresivo
heterocclicos, IMAO, y antidepresivos ISRS, han demostrado ser eficaces en la
prevencin de los ataques de pnico. Ante el problema de sueo, las bezodiacepinas son
los psicofrmacos ms seguros tanto para la induccin como para el mantenimiento del
sueo. En general las benzodiacepinas son frmacos seguros, efectivos y bien tolerados.
En este caso concreto, al paciente ya se le haba recomendado un medicamento utilizado
para aliviar el nerviosismo o ansiedad (ansioltico) y facilitar el sueo (hipntico), cuya
composicin qumica es lorazepam, llamado orfidal.

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B) Tratamiento conductual
Su funcin es proporcionar evidencias al paciente que modifiquen sus expectativas
amenazantes y su percepcin de incapacidad de afrontamiento (es decir aumentan las
expectativas de autoeficacia). Manejo de contingencias ambientales, fomentar el
autoreforzamiento +. Con la participacin de personas prximas a su entorno, como son
su mujer y amigos, se desarrollar la extincin de todas los reforzadores que mantienen la
conducta, mareos, quejas - reforzamiento diferencial de otras conductas -.
Tambin se desarrollar entrenamiento en Tcnicas de relajacin, induciendo al paciente
a la distraccin cognitiva y desarrollando habilidades para la reduccin de la activacin
ansigena.

C)Tratamiento cognitivo
En los trastornos de ansiedad generalizada se ha puesto un gran nfasis en los
tratamientos cognitivos. No obstante, los resultados a largo plazo con un enfoque
meramente cognitivo son mucho ms modestos que los obtenidos con un enfoque
cognitivo conductual, centrado, por un lado, en la reestructuracin cognitivo de las
cogniciones alteradas y, por otro lado, en la exposicin a los estmulos internos y externos
evitados por el paciente.
En el caso que nos ocupa el tratamiento se centrara solamente en la reestructuracin de
las cogniciones alteradas inclinndonos a desarrollar la tcnica de Inoculacin de Estrs,
que permitir reducir la activacin fisiolgica y sustituir los pensamientos o
autoinstrucciones negativas por positivas. No descartamos emplea tampoco la Terapia
Racional Emotiva de Ellis, optaramos por sta en el supuesto de que el paciente tuviera
una gran capacidad introspectiva, y de que no manifestase alteraciones en las repuestas
motoras y fisiolgicas.
Deteccin del pensamiento, en el supuesto de que los pensamientos lleguen a ser
repetitivos y obsesivos interfiriendo en el rendimiento habitual y provocando ansiedad.
Otras tcnicas complementarias:
1. Entrenamiento asertivo: Dirigido a aumentar la habilidad de autoafirmacin del sujeto y
la reduccin de inhibiciones conductuales.
2. Entrenamiento en habilidades sociales, con un doble objetivo:
a. Vincularse con el otro: Crear nuevos vnculos, reforzar los existentes, disfrutar y
compartir el afecto (amigos, pareja, familia, etc.).
b. Manifestar necesidades y resolver conflictos: Pedir lo que uno desea, poder decir que
no, expresar opiniones, defender los derechos, pedir que el otro cambie su conducta,
enfrentar crticas y hostilidad.

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ANEXO I

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