MANUAL DE

ORTOPEDIA Y
TRAUMATOLOGIA
Dr. Juan Fortune Haverbeck
Dr. Jaime Paulos Arenas
Dr. Carlos Liendo Palma
2

PROLOGO A LA EDICION ESCRITA

El texto que presentamos, es la expresin didctica que resume la experiencia de muchos aos
de
trabajo clnico y docente de los autores.
Ha sido escrito con un objetivo muy preciso que siempre debe ser tenido en cuenta por el
lector;
cual es el de servir de gua, aprendizaje y recuerdo de aqullos conocimientos bsicos en los
temas
desarrollados. Va dirigido a los alumnos, internos, residentes y muy especialmente lo hemos
escrito
pensando tambin en aquellos mdicos no especialistas que, por obligacin profesional, deben
dispensar su atencin a enfermos con patologas del aparato locomotor.
Esta obra no es un compendio, pero tampoco es un texto destinado a los especialistas. No se
pretenda encontrar en ella elevados conocimientos acadmicos ni enseanzas de tcnicas
quirrgicas en ninguno de los temas tratados, pues no ha sido ese el objetivo perseguid o. Para
ello
hay innumerables textos especializados, escritos por profesores cuyos conocimientos y
experiencia
estamos muy lejos de poseer.
Hemos redactado cada uno de los temas con mucho ciudado, procurando unir una razonable
cuota
de conocimientos con una suficiente claridad en la expresin de los conceptos.
Una de las dificultades que enfrentan los alumnos de pregrado al introducirse en la patologa
del
aparato locomotor, es encontrarse con voluminosos textos de la especialidad que no dan tiempo
ni
agrado para estudiarlos; son muy pocos los libros que estn orientados hacia el alumno o al
mdico
general, que debe enfrentarse a las enfermedades del aparato locomotor cuando inicia su carrera
profesional u ocasionalmente cuando, dedicado a otras reas de la medicina, debe enfrentarse
con
problemas de nuestra especialidad.

Al reunir en un solo texto conocimientos de traumatologa, ortopedia, neoplasias esquelticas,

infecciones osteo-articulares, etc., hemos pretendido facilitar la bsqueda de estas informacio
nes,
que necesariamente habra que buscar en otros tantos textos diferentes. Con ello creemos
facilitar el
estudio de estos distintos captulos.
En resumen, esperamos as poder contribuir a recordar y mejorar estos conocimientos en los
estudiosos de estos temas, para quienes este libro fue escrito.

Profesor Dr. Juan Fortune H.

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INDICE
GENERALIDADES.
CONCEPTO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA

PRIMERA SECCION. PATOLOGIA TRAUMATICA

Lesiones Traumticas

Captulo Primero. Fracturas

Estudio General

Fracturas del Miembro Superior

Fracturas de clavcula
Fracturas del hmero
Lesiones traumticas del codo
Fracturas del antebrazo
Fracturas del extremo distal del radio
Fractura del escafoides carpiano
Lesiones traumticas de la mano

Fracturas del Miembro Inferior

Fracturas del extremo proximal del fmur
Fracturas trocantereanas del fmur
Fracturas de la difisis femoral
Lesiones traumticas de la rodilla
Fracturas de la rodilla
Fracturas de la difisis de la tibia
Lesiones traumticas del tobillo
4
Fracturas del pie

Fracturas de columna, torax y pelvis

Fracturas de columna vertebral
Fractura y luxofractura de columna cervical
Fracturas de columna toracolumbar
Fracturas de la pelvis
Fracturas expuestas
Politraumatizado

Captulo Segundo. Luxaciones

Conceptos generales
Luxacin escpulo-humeral
Luxacin traumtica de la cadera
Luxacin de codo

SEGUNDA SECCION. PATOLOGIA ORTOPEDICA

Lumbago
Lumbocitica
Cervicoalgias y cervicobraquialgias
Artrosis
Artrosis de cadera
Tratamiento quirrgico de la artrosis de rodilla
Tratamiento quirrgico de la artritis reumatoide
Escoliosis
Espondilolistesis
Patologa ortopdica del pie
Luxacin congnita de cadera
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TERCERA SECCION. INFECCIONES OSEAS Y ARTICULARES

Artritis sptica
Osteomielitis
Tuberculosis osteoarticular
Tuberculosis de columna vertebral. Mal de Pott
Infecciones de la mano

CUARTA SECCION. TUMORES OSEOS Y LESIONES PSEUDO TUMORALES

Tumores seos
Lesiones pseudo-tumorales del hueso

QUINTA SECCION. MISCELANEA

Cuerpos extraos
Vendajes enyesados
Lesiones traumticas de los tendones

BIBLIOGRAFIA
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GENERALIDADES
Concepto de Ortopedia y Traumatologa
El nombre genrico de "Traumatologa", que define aquella parte de la medicina que se dedica
al
estudio de las lesiones del aparato locomotor es en la actualidad insuficiente, ya que esta
especialidad se extiende mucho ms all del campo de las lesiones traumticas, abarcando
tambin
el estudio de aquellas congnitas o adquiridas, en sus aspectos preventivos, terapu ticos, de
rehabilitacin y de investigacin, y que afectan al aparato locomotor desde el nio hasta la
senectud.
Actualmente en muchos pases se usa el nombre de "Ortopedia" para referirse al estudio de las
enfermedades del tronco y las extremidades, pero la tradicin del uso de la palabra
"traumatologa"
hace que la palabra "ortopedia" excluya las lesiones traumticas.
Por lo anteriormente sealado se denomina a esta especialidad como "Ortopedia y
Traumatologa".
La palabra ortopedia empez a usarse en el Siglo XVIII con la publicacin por Andry, en el ao

1743, de su trabajo "Ortopedia o el arte de prevenir y corregir en los nios las deformaciones
del
cuerpo". Este autor simboliz esta rama de la medicina con la figura de un rbol torcido, el
cual,
para corregir su crecimiento, se encuentra atado fuertemente a una estaca (Figura 1). Este
smbolo
representa a la especialidad y lo llevan como logotipo las Sociedades Cientficas que se
preocupan
de su desarrollo, entre otras, la Sociedad Chilena de Ortopedia y Traumatologa.
Etimolgicamente la palabra ortopedia proviene del griego, orthos = derecho y paidos = nio,
basada en las frecuentes deformaciones esquelticas en los nios debidas a poliomielitis,
tuberculosis, alteraciones congnitas y otras.
Evidentemente el hombre, desde la prehistoria y nacimiento viene enfrentando los
traumatismos en
su permanente lucha por la sobrevivencia.
Figura 1
Arbol de Andry, smbolo de la Ortopedia y
Traumatologa
7
Los primeros documentos escritos que describen lesion es traumticas y ortopdicas, se
encuentran
en los papiros egipcios de alrededor de 2000 aos a. de C. (papiro de Eden Smith).
Posteriormente aparece Hipcrates (460 -377 a. de C.), reconocido como Padre de la Medicina
y
como uno de los grandes precursores de la ortopedia, a travs de sus obras como el "Tratado de
las
fracturas" y el "Tratado de las articulaciones", donde describe el cuadro clnico de las
luxaciones
traumticas y congnitas de la cadera, las artritis supuradas, el pie bot, y algunos mtodos
teraputicos con principios similares a los de la actualidad, como la introduccin de la traccin
en el
tratamiento de las fracturas.
Durante el Siglo XIX hubo un gran desarrollo de la ortopedia mediante el uso de mtodos
teraputicos mecnicos, pero paral elamente, hacia fines de este siglo, se inicia el desarrollo de
la
ciruga, gracias al empleo del conocimiento de la asepsia, antisepsia, y la anestesia, dando las
bases
para el desarrollo de la ciruga general, incluyendo la ciruga ortopdica. Por esto h oy
hablamos de
los mtodos teraputicos conservadores, como los tratamientos ortopdicos, para diferenciarlos
de
aqullos en que se emplea la ciruga, denominndolos mtodos quirrgicos, a pesar que todos
ellos
forman parte de la ortopedia. El gran auge de la ciruga ha hecho denominar a la especialidad
como
"ciruga ortopdica" o "ciruga del aparato locomotor". A fines del Siglo XIX Wilhelm Conrad
Roentgen (1895) realiz el sensacional descubrimiento de los rayos X, que signific un gran
avance
en el diagnstico de las lesiones del aparato locomotor.

Actualmente, a travs del gran desarrollo ocurrido durante el siglo XX, la especialidad ha
tomado
un impulso incalculable a travs de las posibilidades de recuperacin que ofrece a los pacientes
que
sufren traumatismos cada vez ms frecuentes y de mayores proporciones. Adems, el aumento
del
promedio de vida de las personas se traduce en un mayor nmero de lesiones osteoarticulares
degenerativas e invalidantes. Es as como en la segunda mitad de este siglo, han alcanzado un
gran
desarrollo la ciruga de los reemplazos articulares, la ciruga de la columna, la ciruga
artroscpica,
el manejo quirrgico de las fracturas a travs de las distintas tcnicas de osteosntesis, la ciruga
reparativa, etc., que prometen en el futuro una gran actividad mdico quirrgica en la mejora
de los
pacientes afectados por una patologa del aparato locomotor.
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PRIMERA SECCION
PATOLOGIA
TRAUMATICA
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PRIMERA SECCION. PATOLOGIA TRAUMATICA

LESIONES TRAUMATICAS
El ser humano, en su relacin con el medio ambiente, se encuentra enfrentado a la accin de
diferentes agentes fsicos como el calor, el fro, la electricidad, las radiaciones, distintos tipos
de
fuerzas como las mecnicas, las cuales aplicadas sobre nue stro organismo producen diferentes
lesiones. Por lo tanto cuando nos enfrentamos a un paciente lesionado debemos considerar los
tres
componentes que interactan:
1. quin produce la lesin;
2. a quin afecta; y
3. cul es el dao producido por la agresin.
Esta fuerza mecnica, desde punto de vista fsico, es un vector y como tal tiene dos
caractersticas
fundamentales: magnitud y direccin; por lo tanto, cada vez que consideremos una fuerza
actuando
sobre nuestro organismo, deberemos cuantificar la cantid ad que se aplic y el mecanismo que
se
ejerci para producir una supuesta lesin.

Asimismo, una fuerza determinada puede multiplicarse si se aplica mediante un efecto de

palanca, y
es lo que ocurre frecuentemente en fuerzas aplicadas sobre nuestro organism o y dentro de la
funcin normal dentro de nuestro sistema osteomuscular. Esta fuerza aplicada se traduce en una
forma de energa y si pensamos que la frmula de energa es E = m * c2 (masa por la velocidad
al
cuadrado), debemos considerar que entre mayor s ea la energa aplicada sobre nuestro
organismo,
mayor ser la lesin producida.
As, por ejemplo, las lesiones sufridas sern mayores en caso de un accidente producido por un
camin a alta velocidad, o se producirn lesiones ms graves en una persona que c ae de cierta
altura, a aqullas producidas por fuerzas menores aplicadas sobre personas en una posicin
esttica.
Por otra parte, debemos considerar dnde se aplica esta energa para considerar sus efectos.
Estas fuerzas aplicadas en nuestro organismo prod ucen daos que se traducen en el aparato
locomotor en las siguientes lesiones:
1. contusin;
2. hematoma;
3. heridas;
4. esguinces;
5. luxaciones;
6. fracturas y luxofracturas.
10

Captulo Primero.
FRACTURAS.
11

Captulo Primero. Fracturas.

Estudio General.
Definicin y Concepto
La definicin clsica de fractura: "solucin de continuidad, parcial o total de un hueso", aun
cuando
corresponda a la realidad, por su misma simplicidad, no logra dar toda la significacin
patolgica de
lo que realmente ocurre en una fractura. Cuando ello sucede, todos los otros elementos del
aparato
locomotor resultan o pueden resultar igualmente daados; se lesionan en mayor o menor grado
articulaciones, msculos, vasos, nervios, etc., sea en forma directa por accin del traumatismo o
indirecta como consecuencia de las acciones teraputicas. Tal es as, que no es infrecuente que
el
origen de las complicaciones o de las secuelas, a veces invalidantes, no nacen directamente del
dao

seo en s mismo, sino del compromiso de las partes blandas directa o indirectamente
involucradas
en el traumatismo.
La fractura pelviana, con rasgo cotilodeo, como fractura de pelvis propiamente tal, no implica
problemas; la complicacin grave, tanto teraputica como en sus secuelas, deriva del
compromiso
de la articulacin de la cadera. La fractura del calcneo, de los cuerpos vertebrales, de la base
del
crneo, etc., son otros tantos ejemplos pertinentes.
Esta concepcin ms amplia de lo que es una fractura, en su realidad anatmica y
fisiopatolgica,
no debe ser olvidada, porque cada uno de estos distintos aspectos involucrados en la fractura
deben
ser cuidadosamente considerados y evaluados en toda fractura, por simple que ella parezca.
Una definicin conceptual de fractura sera: "un violento traumatismo de todos los elementos
del
aparato locomotor y rganos vecinos, donde uno de ellos, el hueso, resulta interrumpido en su
continuidad".

Factores de estudio en un fracturado

Todo fracturado, cualquiera que sea el hueso comprometi do, debe ser objeto de un estudio muy
complejo, que comprende los siguientes aspectos:
I. Etiologa:
1. Causas predisponentes
2. Causas determinantes
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II. Edad
III. Clasificacin segn:
1. Grado de compromiso seo y partes blandas
2. Direccin del rasgo de fractura
3. Desviacin de los fragmentos
4. Ubicacin del rasgo de fractura
IV. Sntomas y signos
V. Estudio radiogrfico
VI. Diagnostico
VII. Pronostico
VIII. Tratamiento:
1. De suma urgencia
2. De simple urgencia
3. Definitivo
IX. Complicaciones
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I. ETIOLOGIA
1. Causas predisponentes
Estn determinadas por circunstancias, generalmente patolgicas, que disminuyen la resistencia
fsica del hueso, de tal modo que traumatismos de mnima cuanta, son capaces de producir su
fractura.
Entre ellas tenemos:

1.1 Causas fisiolgicas

a. Osteoporosis senil.
b. Osteoporosis por desuso (parapljicos, secuelas de polio, etc.): en que los segmentos
esquelticos han dejado de soportar el peso del cuerpo, y por lo tanto este estmulo
osteogentico es dbil o inexistente.
c. Osteoporosis iatrognica: es el caso de enfermos sometidos a largos tratamientos
corticodeos;
en ellos no son raras las fracturas "espontneas" de los cuerpos vertebrales o cuello de fmur.
Se han descrito cuadros similares debidos a largos t ratamientos con drogas anticonvulsivantes,
gastrectomizados, sndromes de mala absorcin, etc.

1.2 Causas patolgicas

Corresponden a aquellas que, en forma directa o indirecta, provocan una importante alteracin
en la
estructura del esqueleto (disostosis h iperparatiroidea, displasia fibrosa poliosttica, etc.) o en
un
hueso determinado (quiste seo simple o aneurismtico, metstasis, mieloma, etc.). En todos
estos
casos, la lesin sea adquiere el carcter de una lesin osteoltica y el hueso, disminuido en su
resistencia, se fractura en forma prcticamente espontnea o como consecuencia de un
traumatismo
mnimo (fractura en hueso patolgico).
Existen por lo tanto situaciones fisiolgicas y patolgicas que predisponen al hueso a sufrir
fracturas fciles y ello obliga a considerar esta posibilidad, sobre todo cuando la lesin ha sido
determinada por un traumatismo desproporcionadamente leve en relacin al dao seo, o en
personas de edad avanzada, donde no son infrecuentes algunos de los factores sealados
(osteoporosis, metstasis, mielomas, etc.).

2. Causas determinantes
Son aqullas que han actuado en forma directa o indirecta en la produccin de la fractura; la
magnitud del traumatismo supera la resistencia fsica del hueso y ste se fractura.
Es importante considerar este hecho, porque si la fuerza traumtica fue de tal magnitud que
lleg a
la fractura de un hueso sano, es lgico suponer que tambin pudieran haber sufrido lesiones las
partes blandas vecinas, y de hecho con frecuencia as ocurre: fracturas p elvianas con lesiones
vesicales; de crneo con dao cerebral, fracturas vertebrales con dao de mdula espinal;
lesiones
vasculares, neurolgicas perifricas, etc., son producidas por lo general por el impacto que
fractur
el hueso.
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La variedad de tipos de traumatismo es enorme, y con frecuencia actan fuerzas distintas y
simultneas.
En general se reconocen:
1. Traumatismos directos: perpendiculares al eje del hueso: provocan una fractura de rasgo
horizontal (Figura 2); si ocurre en segmentos con dos huesos ( pierna o antebrazo), ambos
rasgos se encuentran sensiblemente a un mismo nivel.
Traumatismo directo con flexin del segmento: aplastamiento de la pierna por la rueda de un
vehculo, por ejemplo. El rasgo de fractura es complejo y suele existir un tercer fr agmento
(fractura en ala de mariposa) (Figura 3d).
2. Traumatismo indirecto: la fuerza acta en forma tangencial, provocando un movimiento

forzado de rotacin del eje del hueso.

La fractura de los esquiadores, en que el pie, fijo al esqu, se atasca y el cue rpo gira sobre su
eje, provoca una fractura de rasgo helicoidal, de alta peligrosidad.
Traumatismo indirecto por aplastamiento: en cadas de pie.
Frecuente en huesos esponjosos comprimidos entre dos fuerzas antagnicas (calcneo,
cuerpos vertebrales, por e jemplo) (Figura 2).
Traumatismo indirecto, por violenta traccin muscular: provocan fracturas por
arrancamiento, con separacin de los fragmentos (rtula, olcranon). No son raras de
encontrar en epilpticos, electroshock, atletas (Figura 2).

Figura 2
Imagen caracterstica de una fractura "en tallo
verde" de la difisis de los huesos del antebrazo.
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II. EDAD
Es un factor que modifica todo el cuadro clnico de una fractura: sntomas, signos, pronstico y
tratamiento, son enteramente distintos segn el enfermo sea un nio, adolescente, adulto o
anciano.
As, cualquier fractura ocurrida en el mismo hueso, con idnticos caracteres, se constituye en
una
patologa distinta en cada una de las etapas sealadas.
1. En el nio: La fractura posee caractersticas que le son muy propias:
Ocurre en un hueso con un gran componente fibrocartilaginoso, que lo hace resistente a las
solicitudes mecnicas (flexin, rotacin, etc.); por ello, generalmente la fractura es
incompleta y sus fragmentos permanecen unidos (fra cturas en tallo verde).
El hueso posee un enorme potencial osteogentico, por lo que los plazos de consolidacin
son cortos.
El esqueleto, en general, posee una gran capacidad de remodelacin frente a las solicitudes
esttico-dinmicas; por ello el nio es capaz de remodelar el segmento fracturado en el curso
de su crecimiento, y hace que defectos en la reduccin de los ejes, separacin de los
fragmentos, etc., que seran intolerables en el adulto, se corrijan en forma perfecta en el
curso de algunos aos. Por lo mismo resulta de excepcin la necesidad de emplear mtodos
quirrgicos para resolver situaciones que el organismo del nio resuelve en forma natural. El
retardo de consolidacin, la pseudoartrosis, consolidaciones viciosas, etc., son
excepcionales, y todo ello hace que, en general, el pronstico de las fracturas a esta edad sea
bueno.
En los nios las fracturas pueden verse complicadas por el compromiso de los cartlagos de
crecimiento, provocando su cierre asimtrico y generando posteriormente un a desviacin
viciosa del segmento, al continuar el crecimiento (por ejemplo, codo -varo como secuela de
la fractura supracondlea de codo en el nio).
2. En el adulto: El problema es distinto porque actan situaciones enteramente diferentes:
La existencia de un esqueleto fuerte y resistente hace que, frente a una fractura, deba
inferirse que el traumatismo debi ser violento; de ello se deduce que resulta procedente
considerar la posibilidad de que haya lesiones de otros rganos o vsceras, y ello debe ser
investigado.
La potencia muscular del adulto determina con frecuencia desviaciones importantes de los
fragmentos seos fracturados, a veces muy difciles de corregir o de estabilizar, y ello obliga
con frecuencia a recurrir al recurso quirrgico para su c orreccin.
Potencialidad osteogentica: debe ser considerada como buena, y de all que no debiera

haber entorpecimientos intrnsecos para la generacin del callo seo, cuando el tratamiento
ha sido efectuado correctamente.
3. En el anciano: Tambin aqu la situacin cambia.
La fragilidad del hueso, determinada por la osteoporosis que en mayor o menor grado
siempre existe, hace que las fracturas se produzcan con relativa facilidad, en desproporcin
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con la magnitud del traumatismo. Las fracturas del cuello del fmur, de los cuerpos
vertebrales, son buenos ejemplos de ello.
La capacidad osteogentica se encuentra disminuida, lo que se traduce en un riesgo de
retardo de consolidacin o de pseudoartrosis. Las prolongadas inmovilizaciones con yeso o
largas estadas en cama, contribuyen a acentuar los factores negativos que son propios en
fractuados de esta edad. Atrofia muscular, rigidez articular, acentuacin de la osteoporosis
por desuso, etc., son factores inherentes a la fractura del anciano y deben ser
cuidadosamente considerados. Todo ello hace que el pronstico vital y funcional en el
anciano fracturado deba ser considerado con reservas.

III. CLASIFICACIONES DE LAS FRACTURAS

Las fracturas deben ser clasificadas desde diferentes puntos de vista; cada uno de estos distintos
aspectos determina diferencias importantes en el juicio diagnstico, pronstico y teraputico.
1. Segn el grado de compromi so seo
2. Segn la direccin del rasgo
3. Segn la desviacin de los fragmentos

1. Segn el grado de compromiso seo

a. Fracturas incompletas: fracturas en tallo verde propias del nio, fracturas "por cansancio o
fatiga", constituidas por fisuras seas, corticales, propias de hueso s sometidos a exigencias de
flexo-extensin, compresin o rotacin de pequea intensidad, pero repetidas una y otra vez. Se
observan en deportistas, atletas, etc.
b. Fracturas de rasgo nico.
c. Fracturas de doble rasgo segmentarias con formacin de tres fragme ntos seos:
frecuentes
en la tibia. En ellas, uno de los focos de fractura con frecuencia evoluciona con retardo de
consolidacin o con una pseudoartrosis, dado el grave dao vascular producido en uno o en
ambos rasgos de fractura.
d. Multifragmentaria: esquirlosa, conminuta, por estallido (Figura 6). Corresponden a
fracturas
con varios o incontables rasgos. Con frecuencia su reduccin es fcil y la gran superficie de
fractura, constituida por los numerosos fragmentos seos, determina un intenso proceso de
osteognesis reparadora. Ello explica que, en fracturas de este tipo, no sea frecuente el retardo
de consolidacin ni la pseudoartrosis.
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Figura 6
Fractura multifragmentaria de 1/3 inferior del fmur, producido por
proyectil de alta velocidad.

2. Segn la direccin del rasgo (Figura 3)

Figura 3
Rasgos de fractura.
(a) Transversal.
(b) Oblcuo.
(c) Espirodeo.

(d) En ala de mariposa.

(e) Conminuta.
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a. Fractura transversal: provocada por un golpe directo, perpendicular al eje del hueso.
Generalmente sin gran desviacin de los fragmentos, de fcil reduccin y estable, lo cual
hace que su tratamiento sea fcil y el pronstico deba ser considerado como favorable
(Figura 3a).
b. Fracturas de rasgo oblcuo: provocadas por un mecanismo de flexin, p resentan con
frecuencia un segundo rasgo con separacin de un pequeo fragmento triangular (fracturas
en ala de mariposa) (Figura 3b, c y d), (Figuras 4 y 5). Suelen ser difciles de reducir,
inestables y cuando el hueso comprometido es la tibia (hecho muy frecuente), pueden
evolucionar con retardo de consolidacin. En general se constituyen en fracturas de
tratamiento difcil.
c. Fracturas de rasgo helicoidal : muy frecuentes en tibia y hmero (Figura 3c). Son de muy
difcil reduccin, notoriamente inestable s, de rasgos agresivos: cortantes y punzantes, y de
ellas es factible esperar compromiso de vasos (arteria femoral en fractura de la difisis del
fmur), de nervios (nervio radial en la fractura de la difisis humeral) o de la piel (fractura
de la difisis tibial).

Figura 4
Fractura de la difisis femoral, helicoidal, de extenso
rasgo. Descenso del fragmento distal. Es una fractura
de difcil reduccin y mantencin, dada la accin de las
masas musculares de los aductores.
19

Figura 5
Mecanismos de fractura.
(a) Fractura por golpe directo: rasgo horizontal.
(b) Fractura por torsin: rasgo de fractura helicoidal.
(c) Fractura por aplastamiento: segmentos de
fractura encajados uno dentro del otro.
(d) Fractura por arrancamiento: segmentos de
fractura desplazados por traccin muscular.

3. Segn la desviacin de los fragmentos

a. Sin desviaciones: fractura de rasgo nico y horizontal.
b. Con desviaciones: stas pueden ser laterales, con angulacin de los ejes (en varo o valgo)
en rotacin, con impactacin de los fragmentos (fractura de Colles).
Con cabalgamiento de los fragmentos, determinado por la contractura muscular; frecuentes
en fracturas de difisis humeral y femoral.
Todos estos desplazamientos estn determinados, ya sea por la fuerza del impacto o por la
accin de las fuerzas musculares (por ejemplo fracturas diafisiarias del hmero, del fmur,
clavcula o cuello del fmur).
Resulta importante considerar la potente accin de las fuerzas musculares en la desviacin
de los distintos segmentos seos, cuando deben realizarse maniobras ortopdicas destinadas
a reducir y contener los fragmentos seos desplazados. A menudo, la accin muscular se
constituye en un obstculo formidable y difcil de vencer; dificulta o impide la reduccin y
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contencin de los extremos seos y de ese hecho nace con frecuencia la indicacin
quirrgica.

4. Segn sea la ubicacin del rasgo de fractura:

La distinta estructura del hueso largo, sea en su epfisis, metfisis o difisis, hace que las
fracturas
ocurridas en estos niveles tengan caractersticas fisiopatolgicas tambin muy diferentes, lo que
determina que la sintomatologa, evolucin clnica y tratamiento de cada una de ellas sea
tambin
diferente.
a. Fracturas epifisiarias: se presentan en la masa del hueso espo njoso de la epfisis, que
presta insercin a la cpsula y ligamentos de la articulacin, lo cual le confiere al segmento
epifisiario una abundante irrigacin; con frecuencia son fracturas en que los fragmentos se
encajan
uno dentro del otro.
Fracturas de este tipo son de muy rpida consolidacin, lo que determina que las tentativas de
reduccin, cuando sean necesarias, deban ser realizadas con precocidad; despus de slo
algunos
das, los fragmentos suelen estar slidamente fijos, de tal modo que su reducci n ortopdica
puede
ser imposible (por ejemplo, la fractura de Colles).
En resumen, las caractersticas del hueso epifisiario y la proximidad directa con la articulacin
le
confieren a estas fracturas caractersticas muy especiales:
1. Generalmente son enclavadas.
2. Con frecuencia presentan compromiso directo de la articulacin (fracturas intra -articulares).
3. La consolidacin es muy rpida.
4. El dao directo o indirecto de las partes blandas peri -articulares de la articulacin vecina,
lleva
consigo el riesgo de la rigidez articular (fracturas de codo y rodilla, por ejemplo).
b. Fracturas metafisiarias: poseen caractersticas anatmicas que le confieren aspectos
interesantes:
1. Es una regin sea muy bien irrigada.
2. Est sujeta a la accin de potentes masas muscu lares.
3. Da paso, en una vecindad muy estrecha, a grandes vasos y gruesos troncos nerviosos; no son
raros los casos en que los elementos vasculares o nerviosos se encuentran fijos al cuerpo
seo por bandas aponeurticas, tendinosas, etc.
Por ello, estas fracturas poseen ciertos aspectos que les son propios y deben ser cuidadosamente
considerados en el examen del fracturado, as como en su tratamiento:
1. Son fracturas de consolidacin rpida.
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2. Los fragmentos seos sufren a menudo amplios desplazamientos, tracc ionados por las
fuerzas distractoras de las masas musculares (por ejemplo, las fracturas de la metfisis
superior del hmero).
3. Son de difcil reduccin e inestables. Con frecuencia son de indicacin quirrgica.
4. Se constituyen en una amenaza de lesin dir ecta (compresin, contusin o desgarro) de los
grandes vasos adyacentes (por ejemplo, la fractura de la metfisis inferior del fmur que
lesiona la arteria femoral o popltea; la fractura de la metfisis superior de la tibia, que
lesiona el tronco de la arteria tibial posterior).
Estos hechos deben ser considerados cuidadosamente en el tratamiento de este tipo de fracturas;
el

examen del estado circulatorio y neurolgico en estos enfermos es absolutamente imperioso.

c. Fracturas diafisiarias: se producen en zonas no siempre bien irrigadas, sujetas a la accin
contracturante de las masas musculares y en determinados huesos (fmur y hmero) pueden
adquirir caractersticas muy especiales:
1. Con frecuencia los fragmentos seos experimentan grandes desplazamientos.
2. Son de difcil reduccin.
3. A menudo son inestables.
4. Amenazan la integridad de troncos vasculares (arterial humeral, femoral o popltea) o
nerviosos (radial en la fractura del hmero), o de la piel (fractura de la tibia).
5. En determinados huesos, desprovi stos de inserciones de grandes masas musculares, por lo
tanto con irrigacin periostal deficiente, presentan el riesgo de consolidaciones retardadas o
de pseudoartrosis (tercio inferior de la tibia o cbito, por ejemplo).
En resumen, todas las consideraci ones contempladas: edad, hueso fracturado, caractersticas
anatomopatolgicas, ubicacin dentro del hueso, grado de desplazamiento, etc., se constituyen
en
hechos clnicos de la mayor importancia, en cuanto cada uno de ellos incide directamente en la
sintomatologa, pronstico y determinacin teraputica.

IV. SINTOMAS Y SIGNOS.

Los sntomas y signos que directa o indirectamente sugieren la existencia de una fractura son
siete:
1. Dolor.
2. Impotencia funcional.
3. Deformacin del segmento.
4. Prdida de los ejes del miembro.
5. Equmosis.
22
6. Crpito seo.
7. Movilidad anormal del segmento.
Mientras algunas fracturas presentan slo algunos de ellos, otras se manifiestan con toda la
sintomatologa completa.
En general son de sintomatologa escasa las fracturas d e huesos esponjosos (escafoides
carpiano,
vrtebras), las fracturas epifisiarias de rasgos finos (fisuras), o aqullas no sometidas a
tracciones
musculares o sin desplazamientos ni exigencias mecnicas (crneo); por estas circunstancias,
pueden pasar inadvertidas; el diagnstico se hace en forma tarda, el tratamiento se retrasa y la
evolucin de la fractura se complica.
En cambio, son de sintomatologa ruidosa, indisimulable, las fracturas diafisiarias de las
extremidades sometidas a exigencias funcionales ; en fracturas de este tipo se suelen dar todos
los
signos y sntomas descritos.

1. Dolor
Es el sntoma ms frecuente y constante; en la prctica clnica no hay fracturas indoloras.
Se manifiesta como un dolor generalizado a una extensa zona, pero es muy p reciso, localizado
y
extremadamente intenso en el sitio mismo de la fractura (one finger pain); all es perdurable en
el
tiempo y puede ser muy relevante para indicar la existencia de una fractura.

Sin embargo, debe tenerse presente que fracturas de rasgos muy finos, de huesos esponjosos
(escafoides carpiano), fisuras o fracturas incompletas, o "por cansancio o fatiga", suelen
expresarse
por dolor tan tenue y poco relevante que con facilidad inducen a engao.
Fracturas en que el dolor sea poco intenso, en d esproporcin a la magnitud del dao seo,
deben
despertar de inmediato la sospecha de una fractura en hueso patolgico; quistes seos en el nio
o
adolescente, metstasis o mieloma en el adulto o anciano; o una neuropata que altera el nivel
de la
sensibilidad dolorosa.

2. Impotencia funcional
Constituye un signo importante para el diagnstico; sin embargo, no son pocas las fracturas en
las
cuales la impotencia funcional es mnima, compatible con una actividad casi normal.
Presentan impotencia funcional rel ativa, fracturas de huesos esponjosos, con escasas
exigencias
mecnicas (escafoides carpiano), algunas fracturas epifisiarias enclavadas (cuello del hmero,
maleolo peroneo o tibial), difisis del peron, fractura de cuerpos vertebrales, especialmente
dorsales, etc.
Frente a un traumatismo seo, directo o indirecto, con dolor e impotencia funcional, por
discretos
que ellos sean, debe ser planteada la posibilidad de una fractura y la necesidad de una
radiografa es
obligatoria.
Por el contrario, presentan impotencia funcional absoluta la casi totalidad de las fracturas
diafisiarias o de huesos sometidos a exigencias esttico -dinmicas (tibia, fmur, pelvis, etc.);
23
fracturas enclavadas del cuello del fmur o transversales de difisis tibial con integridad del
peron,
que permiten una estada de pie y aun un cierto grado de posibilidad de caminar, deben ser
considerados como casos excepcionales.

3. Deformacin del segmento

Producida por el edema post -traumtico y hematoma de fractura. Suele ser de aparicin prec
oz y su
magnitud est dada por el dao, especialmente de las partes blandas; el aumento de volumen y
la
deformacin son especialmente notorias y rpidas en fracturas cubiertas por tegumentos de
poco
espesor: fracturas maleolares del tobillo, de la epfisis inferior del radio, por ejemplo.

4. Prdida de los ejes

Producida por las desviaciones de los fragmentos seos, sea por contractura de las masas
musculares insertas en ellos o por la fuerza misma del impacto.
Son muy notorias en fracturas de huesos que pr estan insercin a fuertes masas musculares,
determinando desplazamientos tan caractersticos que llegan a ser patognomnicos; por
ejemplo:
fractura del cuello del fmur, de clavcula, extremo superior del hmero, metfisis inferior del
fmur.

Este hecho debe ser considerado cuando se procede a la reduccin ortopdica y estabilizacin
de
fracturas de este tipo. Una causa principal en la dificultad para reducir estas fracturas o en
conseguir
la estabilizacin de los fragmentos, radica justamente en la accin contracturante de las masas
musculares insertas en los segmentos seos comprometidos.

5. Equmosis
Producida por la hemorragia en el foco de la fractura, as como en el desgarro de las partes
blandas
adyacentes. Tiene dos caractersticas que la diferencian de las equmosis producidas por un
golpe
directo:
a. Son de aparicin tarda: horas o das despus de ocurrida la fractura, dependiendo de la
magnitud de la hemorragia y de la profundidad del foco de fractura. Son rpidas de aparecer
en fracturas de huesos superficiales (malolo peroneo, por ejemplo) y ms tardas en
fracturas de huesos profundamente colocados, como fracturas pelvianas (equmosis
perineales) o de base de crneo (equmosis retro -auriculares, farngeas o peri -oculares).
b. Aparecen en sitios no siempre correspondientes a la zona de la fractura. Son tpicas las
equmosis de la fractura del cuello del hmero, que descienden por la cara interna del brazo
hasta el codo o por la cara lateral del trax; o las equmosis peri -oculares, retro-auriculares o
farngeas de las fracturas de la base del crneo.
Son diferentes los caracteres de las equmosis producidas por golpes directos (hemorragias por
ruptura de vasos subcutneos): son inmediatas y aparecen en el sitio contundido.
24

6. Crpito seo
Producido por el roce entre las superficies de fractura; se traduce por una sensacin tctil
profunda
percibida por el enfermo, o simplemente audible, captada por el enfermo o el mdico.
Son dos las condiciones que permiten que haya crpito seo:
a. Que los extremos de fractura se encuentren en ntimo contacto entre s.
b. Que haya posibilidad de desplazamiento entre ellos.
No hay crpito seo, por lo tanto, en fracturas fuertemente enclavadas (fractura de Colles, por
ejemplo) o en fracturas cuyos segmentos se encuentren separados (fracturas diafisiarias con
desplazamiento de fragmentos: hmero o fmur, por ejemplo).
Corresponde a uno de los dos signos patognomnicos propios de las fracturas (el otro es la
movilidad anormal del segmento seo).
No procede intentar investiga rlo, por el riesgo implcito de provocar, con la maniobra misma,
el
desplazamiento de los fragmentos que quizs se encontraban bien reducidos y enclavados,
transformando as, una fractura de tratamiento simple, en otra con fragmentos desplazados y
quizs
de difcil reduccin y contencin. Tampoco debe ser olvidada la posibilidad de dao vascular,
neurolgico o de piel producido por el desplazamiento provocado.

7. Movilidad anormal
Corresponde al segundo signo patognomnico, y est determinado por el desplaz amiento de
los
fragmentos de fractura. El riesgo que este desplazamiento seo lleva consigo, al lesionar vasos,
nervios o tegumentos cutneos (fractura expuesta), obliga a tomar precauciones extremas en la

movilizacin y traslado de enfermos fracturados, e specialmente de las extremidades.

En resumen
Son siete signos y sntomas que con frecuencia acompaan a todo fracturado.
De ellos solamente dos son patognomnicos: crpito seo y movilidad anormal

del segmento

comprometido.
Hay ciertas desviaciones que por lo tpicas y constantes llegan a ser patognomnicas.
Ejemplo,
la desviacin en "dorso de tenedor" de la mueca en la fractura de Colles.
Hay ciertas equmosis que por su ubicacin tan caracterstica, tambin llegan a ser
consideradas
como patognomnicas: peri-oculares, retro-auriculares o farngeas en las fracturas de la base
del
crneo.
Un accidentado que presente aunque sea uno de los sntomas o signos sealados, obliga a
pensar
en una posible fractura y ello a su vez obliga a un correcto examen radi ogrfico; el ahorro de
placas radiogrficas suele llevar a errores de diagnstico muy graves, que el enfermo paga con
su salud y el mdico con su prestigio.
25

V. EXAMEN RADIOGRAFICO
En la inmensa mayora de los casos, la anamnesis y el buen examen fsico per miten sospechar
fundadamente el diagnstico; el examen radiogrfico no hace otra cosa que confirmarlo. Sin
embargo, la exigencia de realizar un correcto estudio radiogrfico es absoluta.
1. Confirma la existencia de la fractura.
2. Informa de las caracterstica s anatmicas de la fractura, que no siempre pueden ser
determinadas por el examen clnico: posicin de los fragmentos, nmero y orientacin de los
rasgos de fractura (oblcuos, transversales, espirodeos, etc.), angulacin, acabalgamiento,
rotacin, etc., son datos semiolgicos que la radiografa informa con exactitud.
3. En lesiones en que el diagnstico es evidente (luxacin del hombro o cadera, por ejemplo),
la radiografa puede demostrar otras lesiones no detectadas: fractura del troquter o del
reborde cotilodeo.
4. Hay un aspecto mdico-legal involucrado. Puede resultar muy difcil para el mdico
justificar la omisin de un estudio radiogrfico cuando se ignor la existencia de una
fractura, que llev a un diagnstico y a un tratamiento equvoco.
Fracturas maleolares del tobillo, de escafoides carpiano, aplastamientos vertebrales,
considerados
como esguinces simples o contusiones sin importancia, han sido causa de enjuiciamientos
legales,
muy desagradables.

Conclusin
Es una buena prctica clnica que, an te la ms leve sospecha de una fractura, se exijan buenas
radiografas; el no hacerlo implica un grave error de procedimiento.

Condiciones que debe cumplir el examen radiogrfico

Resulta evidente que la radiografa se constituye en el principal elemento se miolgico en el
diagnstico de las fracturas; pero puede constituirse a la vez en fuente de graves errores de
interpretacin, si no se cumplen en ellas ciertas exigencias de procedimiento.
1. Las radiografas deben ser de excelente calidad tcnica. Deben ser desechadas placas
manchadas, mal reveladas, de poca o excesiva penetracin. Lesiones graves de columna o

pelvis pueden pasar inadvertidas cuando, por mala preparacin del enfermo, hay exceso de
gases intestinales.
2. El foco de fractura debe encontrarse en e l centro de la placa; deben exigirse radiografas
bien centradas.
3. El segmento seo debe radiografiarse por lo menos en dos planos, perpendiculares entre s;
algunas fracturas exigen para una interpretacin correcta y segura, tres o ms planos de
incidencia (fracturas de escafoides, calcneo, pelvis, etc.) (Figuras 7 y 8).
Es preferible prescindir de todo estudio radiogrfico, si se cuenta con una sola proyeccin.
El riesgo y gravedad del error son inmensos .
26

Figura 7
Fractura de rasgo oblicuo en tibia d e un nio. Obsrvese
como en proyeccin lateral, el rasgo de fractura no se
observa. Importancia de practicar el estudio radiogrfico
en dos planos.

Figura 8
Fractura del maleolo
peroneo. Importancia de
exigir dos proyecciones
para el diagnstico de las
fracturas. En la radiografa
AP, no es posible observar
el rasgo de fractura, que
resulta evidente en la
proyeccin lateral.
1. La placa radiogrfica debe incluir por lo menos una de las dos articulaciones del hueso
fracturado; idealmente debiera exigi rse que aparezca la articulacin proximal y la distal.
Una fractura diafisiaria del cbito, que no muestre el codo, por ejemplo, puede hacer que pase
inadvertida la luxacin radio-humeral (luxo-fractura de Monteggia); una fractura de 1/3 distal
de
tibia, cuya radiografa no muestra todo el peron, puede hacer ignorar la fractura del cuello de
este hueso. Los ejemplos pueden multiplicarse hasta el infinito.
Errores de procedimiento de este tipo, son responsables de gravsimos errores de diagnstico y
tratamiento.
2. En determinados huesos, los rasgos de fractura pueden ser tan finos u orientados de tal
manera,
que con facilidad pueden pasar inadvertidos, aun en radiografas tcnicamente correctas.
El procedimiento radica en repetir la radiografa, buscando otro s planos de incidencia, o
inmovilizar el segmento, como si la fractura existiese en la realidad y repetir el examen 10 a 15
das despus. La hiperemia propia del foco de fractura, determina un cierto grado de
reabsorcin
sea en torno a la fisura, y ahora el rasgo, de existir, ser evidente (por ejemplo: fractura de
escafoides carpiano).
27
3. Se debe exigir un adecuado grado de penetracin de los rayos; una radiografa correctamente
tomada, muestra con claridad la trama sea del hueso esponjoso de la epfisis, y las partes
blandas aparecen tenuemente marcadas; una radiografa con gran penetracin de los rayos
(dura), hace desaparecer la sombra de las partes blandas, y la zona extra -esqueltica aparece

densamente obscura; una radiografa de poca penetracin, en c ambio, muestra muy marcadas
las
partes blandas, y la silueta sea aparece como densamente calcificada. Con tales errores
tcnicos se pueden hacer aparecer, tanto como borrar, callos seos en evolucin.
4. Por ltimo, no son raros los casos en que son tiles estudios radiogrficos en los cuales las
articulaciones aparecen en determinadas posiciones funcionales. Tales son por ejemplo:
radiografas de rodilla, con posicin forzada en valguismo o varismo exagerado (ruptura de
ligamentos laterales); o de columna c ervical, en flexin o extensin (sub -luxaciones); o de
tobillo, con la articulacin en eversin o inversin forzada (ruptura de los ligamentos tibio
peroneos anterior y posterior y laterales del tobillo).

Riesgos de los rayos X

Nadie ignora la accin nociva de la radiografa sobre los tejidos que la reciben, sobre todo
cuando la
exposicin es frecuente y prolongada. Si bien es cierto que la perfeccin de los aparatos
modernos
requieren de menos dosis de radiacin para los exmenes convencionales, no es men os cierto
que el
riesgo de irradiacin excesiva persiste y el mdico no la debe ignorar, en defensa propia y de su
enfermo; el riesgo es mayor para el traumatlogo que hace uso frecuente de la radioscopa para
el
control de reducciones, si se considera que una radiacin excesiva tiene efecto acumulativo en
el
seno de los tejidos, y su accin, al persistir por varios das, se va sumando a la accin de las
sucesivas exposiciones.
Descamacin epitelial, ausencia de vellos en las manos y dedos, uas agrietadas, erosiones
pertinaces, ulceraciones y carcinoma cutneo, son el precio que muchos cirujanos han pagado
por
su imprudencia.
A ello ha de agregarse que la radioscopa, aun con amplificador de imagen y pantalla de
televisin
incorporada, como mtodo de diagn stico es altamente inseguro, y al usarlo con ese fin, el
traumatlogo se expone a cometer los ms lamentables errores. Como procedimiento
diagnstico
debe ser formalmente proscrito. Es casi irresistible la tentacin de controlar reducciones o
estabilidad de fragmentos de fracturas en tratamiento, pero los riesgos son temibles. El
procedimiento es poco racional si consideramos que el control correcto con una radiografa es
rpido, fiel y permanece como documento de control.

Tomografa axial computada

Al ofrecernos imgenes tridimensionales del foco de fractura, se constituye en un recurso de
potencialidad diagnstica extraordinariamente valioso, sobre todo en reas en las cuales, por su
compleja constitucin anatmica, las proyecciones posibles con la radiolo ga simple no logran
una
informacin completa de la verdadera posicin de los fragmentos seos. Nuevos
procedimientos,
tomogrficos computados, como la computacin helicoidal, han logrado una exactitud absoluta
en
su informacin.
28

VI. DIAGNOSTICO
En la inmensa mayora de los casos, es posible un diagnstico certero o por lo menos con un
alto
porcentaje de exactitud, con una buena anamnesis y un correcto examen fsico; ni siquiera
requiere
el mover al enfermo, ni al segmento lesionado. La observacin cuidadosa , la valoracin de los
detalles morfolgicos, la posicin de los segmentos: angulacin, acortamiento o rotacin del
segmento, etc., en general son ms que suficientes para que el diagnstico sea hecho con
seguridad
o con gran aproximacin, suficiente como para permitir tomar una conducta consecuente.
En estas circunstancias se debe actuar con prudencia:
a. No mueva al enfermo en forma brusca.
b. No mueva el miembro lesionado; si ello es imprescindible, proceda con sumo cuidado. No
olvide que puede ser usted el c ulpable de provocar desplazamientos de los segmentos seos:
lesiones vasculares, neurolgicas (medulares en fractura de columna), lesiones de los
segmentos cutneos (fractura expuesta) con frecuencia han sido provocados por olvidar
estas recomendaciones.
El estudio radiogrfico, que debe ser realizado lo antes posible, en la mayora de los casos no
hace
sino que confirmar un diagnstico clnico evidente o una sospecha razonable.

VII. PRONOSTICO
Toda fractura, cualquiera sea el hueso lesionado, debe ser consid erada como de mal pronstico
basal; olvidar este concepto elemental lleva con frecuencia a restarle la debida importancia a
una
fractura considerada con ligereza como sin gravedad. Ello puede inducir a descuido en el
manejo
del enfermo y, como regla, los r esultados son malos. No pocas rigideces articulares, retardos de
consolidacin o pseudoartrosis obedecen a esta causa.
Son varias las circunstancias que justifican esta inquietud:
1. Toda fractura implica un perodo de inmovilizacin determinado, que conlleva el riesgo
cierto
de rigidez articular a veces invencible, atrofia muscular, etc.
2. Resulta imposible predecir el tiempo que habr de mantenerse el tratamiento.
3. Tampoco resulta posible asegurar que haya una correcta consolidacin, as tampoco el
tiempo
en que ella se producir.
4. Desde el punto de vista legal, por el solo hecho del largo plazo de mejora que implica, tiene
el
carcter de "lesin grave" y ello puede tener implicancias judiciales muy graves e
insospechadas.
Adems de estos hechos que determin an una gravedad basal, hay circunstancias que agregan
un mal
pronstico a cualquier fractura; deben ser cuidadosamente considerados, ya que pueden
determinar
29
conductas teraputicas muy diferentes a casos similares en que estas circunstancias agravantes
no
existen.

Circunstancias que sealan un especial mal pronstico:

1. Edad avanzada.
2. Fracturas expuestas.
3. Fracturas que deben ser intervenidas quirrgicamente.
4. Fracturas con compromiso vascular o neurolgico.
5. Con compromiso articular (intra -articulares): calcneo, platillos tibiales, por ejemplo.
6. Con compromiso de masas musculares importantes.
7. Hay determinados huesos cuyas fracturas son especialmente graves, en general por
compromiso
de su irrigacin: fracturas del cuello del astrgalo, escafoides carpiano, del 1/3 inferior de la
tibia, 1/3 distal del cbito, cuello del fmur.
8. Fracturas en hueso patolgico.
Es una buena norma el procedimiento, frente a fracturas de este tipo, que desde el comienzo
amenazan con generar complicaciones, advertir de este hecho al enfermo o familiares
responsables.
Puede resultar muy difcil explicar el porqu de estas complicaciones, cuando ellas ya se han
producido y no hubo una advertencia previa.

VIII. TRATAMIENTO
El mdico puede ser requerido para atender a un fracturado en tre s circunstancias diferentes:
1. Tratamiento de suma urgencia: se realiza en el sitio mismo del accidente, sea en la
carretera,
campos deportivos, en el hogar, etc.
All tiene la obligacin de practicar un tratamiento inmediato, empleando en ello los elementos
simples que pueda tener a su disposicin; en ese momento le ser necesario recordar los
principios elementales en el manejo de un fracturado, y ms que nunca su actitud deber ser
decidida, rpida, inteligente y astuta. Con no poca frecuencia, del manejo adecuado que haga
del
enfermo en esas circunstancias, siempre dramticas, depender el evitarle sufrimientos intiles,
prevenir complicaciones que pueden ser muy graves, y que pueden derivar en la prdida de un
miembro, en la instalacin de una parapleja o incluso en la prdida de la vida.
Por lo tanto, la responsabilidad que el mdico asume en estos momentos puede ser trascendente
en el destino del enfermo y debe estar preparado para ello.
2. Tratamiento de simple urgencia : se realiza generalmente en un ce ntro asistencial, no
necesariamente especializado, pero que permite un correcto examen clnico, cambio del sistema
de inmovilizacin si ello fuera necesario, practicar determinados tratamientos indispensables:
hidratacin, transfusin, etc., o algn examen ya ms especializado: hemograma, hematocrito,
radiografa, etc. Todo ello depender del nivel tcnico -profesional del centro mdico en el cual
el enfermo fuera recibido.
30
En esta segunda etapa en el tratamiento de un fracturado, se considera que el mdico puede
cumplir con los siguientes objetivos:
a. Evaluar el estado vital.
b. Correcta evaluacin diagnstica de la lesin y de sus posibles complicaciones: vasculares,
neurolgicas, viscerales, cutneas, etc.
c. Determinacin de conducta a seguir: hospitalizacin , traslado urgente, etc., segn sea la
situacin del enfermo.
d. Realizacin de ciertas medidas teraputicas que se requieren con urgencia, de acuerdo a la
valoracin del estado del paciente.

3. Tratamiento definitivo: se realiza en un hospital base o en un s ervicio especializado, donde

pueda ser cumplido el ltimo y tercer objetivo, cual es el tratamiento definitivo.
Mientras que en la primera y segunda circunstancia el tratamiento es realizado por mdicos no
especialistas y por ello con frecuencia los tratamientos no son definitivos, en la tercera y ltima
etapa el manejo del enfermo queda a cargo de un especialista.
Cada etapa, de las tres descritas, posee una importancia trascendente, y todo mdico debe
poseer
los conocimientos y criterio suficientes para a ctuar en forma adecuada, por lo menos en las dos
primeramente sealadas.
a) Tratamiento de Suma Urgencia
b) Tratamiento de Simple Urgencia
c) Tratamiento Definitivo
d) Tratamiento Ortopdico
e) Tratamiento Quirrgico
f) Traccin Continua Transesqueltica
g) Mtodos Extraordinarios de Tratamiento de las Fracturas

a. Tratamiento de suma urgencia

Es aquel que se realiza en el momento inmediato al accidente y en el sitio mismo de los hechos,
y
en este contexto es que hay que actuar.

Objetivos que deben ser cumplidos

Salvar la vida del accidentado, detectando con rapidez la existencia de otras lesiones que por su
gravedad amenacen la vida del enfermo.
Va area permeable.
Control de hemorragias masivas.
31
Prevenir un estado de shock inminente.
Comprobar la existencia de compromiso neurolgico medular que amenace con una
parapleja (fractura de columna).
Comprobar el posible compromiso vascular o neurolgico perifrico.
Comprobar la existencia de lesin enceflica con evolucin progresiva.
Resuelto este primer objetivo de significado vital, corresponde cumplir con los siguientes
objetivos
dirigidos ahora concretamente a la lesin misma:
Calmar el dolor.
Inmovilizar en forma correcta el segmento lesionado.
Traslado urgente.

Procedimientos a seguir
a. Analgsicos inyectables si el equipo de primeros auxilios los lleva consigo: Morfina: 0.01 gr
I.M. o Nefersil: 1 amp. I.M., Novalgina: 1 amp. I.M., etc.
b. Inmovilizacin inmediata:
1. Velpeau para todas aquellas lesiones (fracturas o contusiones) que s e extienden desde la
clavcula hasta el 1/3 superior del antebrazo.
2. Frula antebraquio-palmar: para todas aquellas lesiones que comprometan 1/3 medio del
antebrazo, mueca, mano y dedos.
3. Material usado: frula de cartn, peridico plegado varias veces y dndole una forma de
canaleta (le confiere rigidez), tablillas de madera, cartn corrugado (de envases industriales)
o de yeso, que todo equipo de primeros auxilios debiera llevar consigo.

4. Frula rgida para lesiones del miembro inferior: tabla de madera liviana, esqu, remo, tallo
delgado de un rbol pequeo, frula de Thomas y, por ltimo, en el caso de no contar con
ningn elemento til, fjese el miembro lesionado al miembro sano con vendas, correas, etc.
c. No deben ser olvidadas ciertas recomendacione s prcticas importantes:
I. No permitir que el enfermo se movilice por sus propios medios; de hacerlo, debe ir
acompaado por una persona responsable.
32
II. En enfermos en que se sospecha una fractura de columna, por ningn motivo permitirles
ponerse de pie, desplazarse por s mismos, o sentarlos para su traslado. Deben ser
transportados en la misma posicin en que fueron encontrados; si deben ser objeto de un cierto
grado de movilizacin, deben ser trasladados de la siguiente manera, segn sea la regin
comprometida:
1. Regin cervical: de espaldas con realce en regin escapular, de modo de conseguir una
leve hiperextensin del cuello.
Vendaje suavemente compresivo con una toalla enrollada en torno al cuello, vendando
enseguida para fijarla. Se constituye en ocasio nes en un excelente fijador de la columna
cervical traumatizada y posiblemente fracturada.
En atenciones ya ms profesionalizadas, el uso del collar o cuello de Filadelfia est
ampliamente difundido, garantizando mucho mejor la inamovilidad del segmento ce rvical.
2. Regin lumbar: de espaldas con realce en dicha regin, acentuando la lordosis lumbar; si
se traslada en decbito ventral, con realce a nivel esternal y pelviano.
d. Anote el hombre del enfermo, datos sobre los valores vitales detectados, hora de la atencin,
estado general, nivel de conciencia, especificacin de analgsicos suministrados, sobre todo
si se trata de opiceos (morfina).
e. Si le es posible, trate de informar al hospital ms prximo de la llegada de los enfermos,
nmero de ellos, gravedad, para que tengan tiempo de disponer las medidas asistenciales
necesarias.

b. Tratamiento de simple urgencia

Se realiza ya en un centro asistencial, con personal profesional calificado, donde se puede
brindar
una atencin ms completa, confirmar los diagns ticos, corregir situaciones de gravedad y, por
ltimo, programar la evacuacin en mejores condiciones.

Objetivos que se deben cumplir

Hospitalizacin, si ello fuese necesario.
Examen clnico completo, buscando lesiones

craneanas, enceflicas, de columna , torcicas,

abdominales, neurolgicas perifricas, vasculares, etc.
Estudio de los valores vitales: presin, pulso, respiracin, temperatura, estado de conciencia,
etc., buscando descartar un estado de shock incipiente o ya producido.
Se retiran las inmovilizaciones provisorias, generalmente inadecuadas (cartones, tablillas de
madera, etc.) y se sustituyen por inmovilizaciones adecuadas: yeso, frulas, traccin
continua, etc.
Si la fractura es expuesta, se procede a su tratamiento quirrgico (ver el tem a sobre
"fracturas expuestas").
33
Abrir ficha clnica.
Correccin de las alteraciones vitales si fuese necesario: hidratacin, transfusiones,
oxigenoterapia, instalar vas venosas adecuadas, sonda gstrica, vesical, etc., si el caso lo
requiere (politraumatizado).

Ordenar

traslado a hospital base o servicio especializado, segn el caso lo requiera. La

urgencia del traslado ser determinada por el jefe del equipo, segn sea la gravedad de las
lesiones.
Si se ha colocado inmovilizaciones de yeso, debe prove erse las medidas tendientes a evitar
edemas compresivos durante el traslado.
En tales condiciones puede proceder:
a. Frula de yeso.
b. Yeso almohadillado.
c. Yeso cerrado, que debe ser abierto y entre -abierto de inmediato; miembro elevado.
Acompaar de una historia completa, radiografas e instrucciones escritas al personal
encargado del traslado.

c. Tratamiento definitivo
El servicio que recibe a estos enfermos que requieren de un tratamiento especializado, debe
necesariamente reunir condiciones tales que permitan un tratamiento completo, adecuado y
tecnolgicamente perfecto:
Personal mdico especializado.
Personal paramdico muy bien entrenado.
Infraestructura adecuada para enfrentar cualquier problema tcnico y las complicaciones que
puedan derivar:
a. Instrumental quirrgico bsico completo.
b. Muy buen apoyo radiolgico.
c. Laboratorio clnico.
d. Transfusin.
e. Cuidados intensivos.
El mdico que asume la responsabilidad de la atencin de un enfermo de este tipo, debe
considerar
cuidadosamente estos factores y juzgarlos con un estricto sentido de tica profesional; el no
hacerlo
as, puede llevarlo a asumir una responsabilidad que est por sobre sus naturales posibilidades,
haciendo caer a su enfermo en el riesgo de recibir una atencin mdica deficiente, ya s ea por
incapacidad tcnica, falta de recursos mdicos, por inadecuada infraestructura del servicio, etc.
Frente a estas consideraciones, resulta mucho ms honesto y tico reconocer las limitaciones
existentes y tomar la determinacin de evacuar al enfermo a un centro mejor dotado.
34
La dignidad del profesional que as acte, lejos de quedar deteriorada, ser objeto de
dignificacin
por todos sus colegas y el enfermo lo recordar con reconocimiento y gratitud. Empearse en
pretender acciones que sobrepasen lo s lmites propios y del ambiente, slo lleva a desastres.
Ingresado el enfermo al servicio de la especialidad, deben ser cumplidos los siguientes
objetivos:
Reconocimiento clnico y radiolgico completo.
Evaluacin exacta de la condicin biolgica del pa ciente.
Juzgar con todos estos antecedentes ya definidos, qu conducta se va a seguir:
a. Tratamiento ortopdico.
b. Tratamiento quirrgico.
c. Determinar el momento oportuno en que se va a realizar el tratamiento definitivo, sea
ortopdico o quirrgico.
d. Determinar cul tcnica se va a seguir.

e. Determinar el equipo que va a actuar.

Esta lista formidable de determinaciones, todas ellas trascendentales, son tomadas en conjunto
por
todos los miembros del servicio, previa valoracin de todos los datos recogidos en el estudio
del
enfermo.
Experiencia, buen criterio, capacidad tcnica del equipo, mayor o menor riqueza de la infra estructura hospitalaria, etc., son algunas de las consideraciones que determinarn el
procedimiento a
seguir.
Con no poca frecuencia, este momento se constituye en una de las etapas ms lgidas y
dramticas
en el manejo del enfermo.

Objetivos del tratamiento definitivo

Son cuatro los objetivos que deben ser cumplidos en el curso de todo el tratamiento:
Reduccin de los fragmentos.
Contencin de los fragmentos.
Inmovilizacin ininterrumpida.
Rehabilitacin funcional.
Todos poseen igual importancia y trascendencia en el manejo del fracturado. El resultado final
depender del cumplimiento de cada uno de ellos.
Para conseguir el cumplimiento de estos cuatro objetivos, el mdico puede emplear uno de los
tres
procedimientos siguientes:
Reduccin manual seguida de inmovilizacin de yeso.
Traccin continua.
Reduccin quirrgica (osteosntesis).
La eleccin de alguno de estos tres procedimiento s est determinada por una cantidad de
circunstancias, muy variadas, y que dicen relacin con muchos factores dependientes:
35
1. Del enfermo: edad, sexo, estado general, enfermedades intercurrentes, tipo de trabajo o
profesin, condiciones econmicas y sociales , aceptacin del enfermo.
2. De la fractura misma: hueso comprometido, ubicacin de la fractura, tipo de fractura,
posibilidad de reduccin y estabilizacin, compromiso articular, compromiso neurovascular,
estado del hueso.
3. Del mdico y su ambiente: capacidad tcnica, experiencia, equipo de ayudantes (anestesista,
transfusor).
4. Infraestructura hospitalaria: pabelln asptico, apoyo radiolgico, instrumental adecuado,
etc.
Cuando se enfrenta a esta formidable lista de circunstancias determinantes que son cap aces de
influir poderosamente en la decisin teraputica, se explica cun difcil puede resultar a veces
determinar qu procedimiento escoger como el ms adecuado.
Si a esto agregamos que por sobre todos ellos est pesando poderosamente el criterio particu lar
del
mdico tratante, no se puede menos que llegar a la conclusin que es difcil dictaminar normas
aplicables a todos los casos en general.
La decisin resulta finalmente del estudio inteligente, sereno, guiado por un buen criterio
aplicado a

cada enfermo en particular, como entidad nica, con su fractura, con su edad, su constitucin y
oficio, con sus anhelos, temores y exigencias. Pocas veces el conocimiento del tema, la
experiencia,
el buen criterio y la penetracin psicolgica del mdico se pondrn ms en juego, que cuando
llega
el momento de tomar estas decisiones teraputicas tan trascendentales.

d. TRATAMIENTO ORTOPEDICO
Corresponde a una reduccin manual seguida de inmovilizacin con yeso. El objetivo radica en
conseguir la reduccin, contencin e inmovilizacin en forma incruenta, y debe ser considerado
como el mejor entre todos los procedimientos teraputicos.
Contrariamente a lo que se pudiera creer, el tratamiento ortopdico de una fractura
generalmente
presenta muchas ms dificultades tcnicas, que el hecho de practicar una osteosntesis; obliga a
un
esfuerzo continuado de control persistente del enfermo, del yeso, de la posicin de los
fragmentos;
no pocas veces resultan necesarios cambios de yeso, nuevos controles, etc.; pero el esfuerzo
que
ello significa a lo largo de todo el tratamiento, que suele durar meses enteros, debe darse por
bien
empleado, si consideramos que con ello estamos evitando a nuestro enfermo una patologa
agregada, la quirrgica, que con frecuencia resulta peor -en todo sentido- que la fractura misma,
si
no se cuenta con los medios y condiciones adecuados.
Como la lista de riesgos a que se somete el enfermo que se opera resulta formidable,
incluyendo las
complicaciones y secuelas, todo el esfuerzo que se haga para evitar un a intervencin quirrgica
est
sobradamente bien empleado.
Secuencia de los tiempos a seguir en la reduccin ortopdica:
1. Anestesia.
2. Reduccin.
36
3. Control radiogrfico de la reduccin obtenida.
4. Preparar el miembro para ser enyesado.
5. Colocar el yeso.
6. Nuevo control radiogrfico.

Anestesia
Resulta absolutamente impropio intentar reducir fracturas sin una anestesia que garantice la
ausencia de dolor. El sufrimiento del enfermo es intolerable, de consecuencias fisiopatolgicas
muchsimo peores que las posibles derivadas de la anestesia; la musculatura no se relaja, el
enfermo
se defiende, el mdico se exaspera; en estas condiciones nadie puede esperar una reduccin y
contencin adecuada. Los alaridos en los pabellones de reduccin de fracturas de ben ser slo
un
recuerdo penoso del pasado.

Anestesia escogida
1. General.

2. Troncular (Kulemkamf).
3. Epidural, espinal.
4. Focal.
Depender del tipo de enfermo, grado de confiabilidad, entrega y aceptacin del enfermo, edad,
sexo, antecedentes patolgic os (cardacos, pulmonares), tiempo transcurrido desde el momento
de
la fractura, etc.

Anestesia focal
Indicaciones:
a. Ausencia de anestesista competente.
b. Fracturas recientes, con hematoma focal an en estado lquido.
c. Pacientes ancianos, con pasado patolgi co cardiopulmonar incierto.
d. Frente a emergencias, en que el paciente deber ser evacuado.
e. Enfermos adultos, tranquilos, sedados (morfina, ansiolticos) y confiados. No recomendable
en nios menores.

Tcnica
a. Aseo minucioso de la zona.
37
b. Ubicacin del sitio de la fractura.
c. Inyeccin de 20-30 cc de dimecana al 2% en el foco.
d. Comprobacin de que se est realmente en el hematoma de fractura, por aspiracin de
sangre con jeringa.
e. Inyeccin lenta de la solucin anestsica.
f. Esperar sin apuro, que la analge sia se produzca (10 a 15 minutos).

Reduccin
Consiste en la maniobra que pretende devolver al miembro fracturado su longitud, ejes, formas
similares al del homnimo sano. No siempre resulta fcil, as como tampoco en todos los casos
debe
ser as exigido.
Oportunidad: idealmente debieran reducirse las fracturas tan pronto sea posible; an no se ha
instalado la contractura muscular, los fragmentos son fcilmente desplazables y reubicables, la
reduccin resulta ms fcil, el dolor desaparece y el shock trau mtico y emocional discurren y
desaparecen con rapidez. Ello es toda -va ms aconsejable en fracturas cuyos fragmentos se
fijan
con rapidez, y en los cuales pasados algunos das solamente, las maniobras ortopdicas resultan
poco exitosas o sencillamente fr acasan. La fractura de Colles, de los platillos tibiales, son
buenos
ejemplos de estos casos.
No ocurre lo mismo en fracturas diafisiarias, donde en determinadas circunstancias se aconseja
diferir la reduccin e inmovilizacin definitiva.
Circunstancias que aconsejan diferir la reduccin e inmovilizacin definitiva:
a. Enfermos en estado de shock.
b. Con patologa agregada (infarto del miocardio, insuficiencia cardaca grave, neumona, etc.).
c. Fracturas complicadas de exposicin de foco, de quemaduras, extensas heridas vecinas
(escalpe,
a congajo).
d. Fractura de algunas horas de evolucin, con gran edema post -traumtico.
e. Extensas flictenas.

f. Cuando no haya posibilidad de un control radiogrfico inmediato.

La situacin de emergencia que se crea en estas circunsta ncias se soluciona con:
Valva de yeso.
Yeso abierto.
Traccin continua.

Grado de reduccin exigible

En forma ideal debiera obtenerse que el hueso fracturado recupere la forma, longitud,
alineacin y
ejes correspondientes al hueso en estado normal. Ello suele ser difcil y en no pocas veces
imposible; sin embargo el cumplimiento de este objetivo es de estrictez relativa a factores como
la
edad.
38
En el nio: en perodo de crecimiento activo (hasta los 10 12 aos), ciertos desplazamientos
pueden ser tolerados, considerando que la remodelacin del esqueleto a lo largo de los aos
llega a
corregir defectos que en el adulto no se podran tolerar. Pequeas yuxtaposiciones de los
extremos
de fractura, angulaciones moderadas (hmero), separaciones (difisis humer al y femoral), no
deben
constituirse en problema sobre todo en nios de corta edad.
En el adulto: no deben tolerarse:
a. Acortamientos en huesos de las extremidades inferiores.
b. Rotaciones axiales, excepto en difisis humeral o femoral, en pequeo grado.
c. Angulaciones de los ejes, principalmente en fracturas de tibia; se pueden tolerar en forma
moderada en hmero y fmur, sobre todo si son en recurvatum.
d. Separaciones de fragmentos que exceden un 50% del contacto de las superficies de fractura.
e. Angulaciones antiestticas (clavcula).
Huesos como la tibia y radio-cbito son extremadamente exigentes en la perfeccin de la
reduccin
y deben agotarse los recursos para lograr reducciones perfectas; en ellos son inaceptables las
desviaciones de los ejes axiales (ro tacin) y las angulaciones. En cambio, huesos como la
clavcula
o peron, permiten -den-tro de ciertos lmites- desviaciones que en otros huesos resultaran
inaceptables.
Pero, como norma general, el mdico debe hacer un esfuerzo por conseguir reducciones
perfectas
en las fracturas de cualquier hueso.
En el anciano: considerando las limitaciones funcionales inherentes a su edad, ciertas
desviaciones,
sean antiestticas y antifuncionales, pueden ser toleradas; el tratar de corregirlas implica a
veces
procedimientos anestsicos riesgosos, desenclavar fragmentos encajados, etc., que no se
justifican si
se considera los menguados beneficios obtenidos frente a los riesgos a que se exponen estos
enfermos. La fractura de Colles o del cuello del hmero, enclavadas, son buenos ejemplos de
ello.

En resumen, no resulta fcil, en la materia de este captulo, sentar normas generales;

nuevamente el
mdico deber emplear su buen juicio, un adecuado criterio y todo ello aplicado a cada caso en
particular. Basten, como gua de procedimientos, las normas generales expuestas.

Compresin dentro del yeso

En fracturas recientes, reducidas e inmovilizadas de inmediato, debe proveerse la posibilidad de
la
compresin del miembro dentro del yeso.
Medidas para evitar el problema:
1. Colocar yeso sobre una delgada capa de algodn (yeso almohadillado). Ello obliga a un
control permanente del mdico para detectar los primeros signos de compresin, si ello se
produce pese al almohadillado.
2. Yeso abierto de uno a otro extremo, cuidando que el corte haya comprometido todos los
planos del vendaje, debiendo aparecer en el fondo, la piel desnuda.
3. Yeso abierto y adems entre -abierto, sellando la abertura con una cubierta de algodn para
prevenir el edema de ventana. Se completa el vendaje con vend a de gnero o gasa.
39
4. Valva de yeso, muy bien modelada y fija con venda de gnero.

Control radiogrfico post-reduccin

El control radiogrfico realizado inmediatamente despus de la reduccin e inmovilizacin, por
satisfactorio que haya sido, no constitu ye ninguna garanta de estabilidad de los extremos
seos.
Hay fracturas eminentemente inestables (difisis de radio y cbito, difisis humeral, difisis
de tibia, por ejemplo) que con facilidad se desplazan aun dentro del yeso muy bien
modelado.
El edema post-traumtico inicial, rpidamente es reabsorbido una vez inmovilizada la
fractura; el yeso deja de ser continente y los fragmentos se desplazan.
Las masas musculares readquieren su potencia contrctil, y actan sobre los fragmentos
seos y los desplazan.
Todo ello hace que haya obligacin de hacer controles radiogrficos cada diez das
aproximadamente, con el objeto de comprobar fehacientemente que la primitiva buena
reduccin se
sigue manteniendo. El control se va distanciando y luego se suspende, cu ando se tenga la
seguridad
de que el foco de fractura ya se ha estabilizado.
Igualmente se habrn de realizar nuevos controles radiogrficos despus de cada cambio de
yeso.
La seguridad que da la estabilidad de una fractura puede ser slo aparente y fcilm ente induce
a
engao. Comprobarlo cuando el tiempo ha transcurrido y la fractura consolid con desviaciones
inaceptables, lleva a un desastre.

e. TRATAMIENTO QUIRURGICO
Es absolutamente cierto que el mejor mtodo de tratamiento de una fractura es el ortopd ico o
incruento; pero no es menos cierto que existen circunstancias, de la ms variada naturaleza, que
obligan o aconsejan emplear el mtodo quirrgico.
El cirujano que emplea el mtodo operatorio, debe estar compenetrado ntimamente de los
siguientes hechos:
Que est generando una patologa nueva, que el enfermo no tena, y que es de elevado

riesgo.
Debe poseer un perfecto conocimiento de los principios fisiopatolgicos generales que rigen
en el tratamiento de las fracturas.
Debe poseer un perfecto dominio de las tcnicas quirrgicas.
Debe actuar en un ambiente hospitalario selecto en cuanto a infraestructura, instrumental
completo, de asepsia absolutamente garantizada, equipo de colaboradores de alta
competencia.
Debe saber muy bien que toda intervenci n quirrgica sobre el foco de fractura, se
constituye en un factor adverso al proceso de osteognesis reparadora.
40
Que el objetivo de toda intervencin sobre un foco de fractura (osteosntesis), no es otro que
obtener un estado mecnico de buena reduccin y estabilidad; pero que en la cicatrizacin
del dao seo, el actor principal y nico seguir siendo el osteoblasto.
Ignorar estos principios generales, restarles importancia o descuidarlos, puede llevar a su
enfermo a
un desastre; se puede perder fcilmente la funcin de un miembro, perder la extremidad entera
o la
vida del enfermo.

Desventajas de la reduccin quirrgica

1. Se somete al enfermo a un acto operatorio del cual se sabe cundo y cmo comienza, pero
nunca cundo y cmo termina.
2. La accin quirrgica lleva indefectiblemente a un dao grosero de partes blandas y que son
parte vital en el proceso de reparacin sea; desperiostizacin del hueso, desinsercin de
masas musculares, fuentes importantes de vascularizacin sea; denervacin del foco de
fractura, evacuacin del hematoma, etc., son algunas de las acciones adversas provocadas
por el cirujano.
3. Introduce cuerpos extraos (material de osteosntesis, suturas, etc.).
4. El cirujano transforma una fractura cerrada en una expuesta; infectar una fract ura en estas
condiciones, constituye una tragedia cuyas consecuencias son absolutamente impredecibles.
Si todos los aspectos anteriores llevan implcito el retardo de consolidacin, la infeccin
agregada es garanta absoluta de una pseudoartrosis infectad a. De todas las desgracias que
pueden ocurrirle a un fracturado, sta ltima, sin lugar a dudas, es la peor.
Ante una pseudoartrosis infectada, el cirujano no est en condiciones de asegurar:
a. Si la fractura consolidar o no.
b. Ni en cunto tiempo ello va a ocurrir.
c. Si se va a salvar la extremidad.
d. Y a veces, ni siquiera, si el enfermo salvar con vida.
A pesar de esta serie formidable de peligros y obstculos, hay fracturas en las cuales el
cirujano se ve obligado a afrontar el riesgo quirrgico.

Indicaciones absolutas de reduccin quirrgica

Corresponden a fracturas en las que existen circunstancias que impiden en forma absoluta
cumplir
con los objetivos del tratamiento de las fracturas:
1. Fracturas que no se pueden reducir ortopdicamente : motivos:
a. Desplazamiento acentuado de los fragmentos por retraccin elstica invencible de las
masas musculares (ejemplo: fracturas de la difisis femoral, rtula, olcranon).
41
b. Interposicin de partes blandas: msculos, tendones, etc. Ejemplo: fracturas de

difisis del fmur, hmero, radio o cbito.

c. Desplazamiento persistente de fragmentos intra o yuxta -articulares, antiguas o
recientes. Ejemplo: fracturas de cndilos femorales, platillos tibiales, cabeza del
radio.
d. Desplazamientos de pequeos fragmentos. Ejemplo: fractura del troquter, malolo
tibial.
2. Fracturas que no se pueden contener: hay fracturas que por la conformacin del rasgo
(espirodeas) o por la accin contracturante de las masas musculares, etc., resultan tan
inestables que con seguridad fracas an todos los intentos de reduccin y contencin
ortopdica. Ejemplos claros son: fracturas espirodeas de la difisis tibial, fractura del cbito
con luxacin radio-humeral (luxo fractura de Monteggia), fracturas de la difisis humeral, de
la difisis de uno de los dos huesos del antebrazo. En ellas es absolutamente legtima la
indicacin quirrgica como la nica solucin correcta. Si las condiciones exigidas para
desarrollar con seguridad este tipo de tratamiento no son las ideales, el enfermo debe ser
derivado a otro servicio.
3. Fracturas expuestas: tienen una indicacin quirrgica absoluta y rpida, no en cuanto a
resolver con la operacin el "problema fractura"; el objetivo es otro: resolver el "problema
herida", de tal modo que sea prevenida la infecci n, que la herida cicatrice por "primera
intencin" y la fractura ex-puesta sea transformada en una fractura cerrada. A partir de ese
momento, el problema fractura propiamente tal, ser resuelto segn corresponda al criterio
teraputico propio de una fractura cerrada.
4. Fracturas complicadas de lesiones neurolgicas, viscerales o vasculares : la accin
quirrgica va dirigida esencialmente a la solucin de la complicacin, actuando, por lo
general, de inmediato en la solucin del problema seo (osteosntesis).
La fractura de la metfisis inferior del fmur con lesin de la arteria femoral, o de la
metfisis superior de la tibia con compromiso de la arteria tibial posterior, o de columna,
con dao medular, son ejemplos de este tipo de problemas.
5. Fracturas con grave compromiso articular: requieren correccin quirrgica, considerando
que el dao seo, de las superficies articulares, etc., obliga a una reduccin perfecta y
estable para conservar una buena funcin articular. Ejemplo: fractura con hundimiento de
platillos tibiales.
El dao producido por la fractura en determinadas articulaciones puede llegar a ser de tal
magnitud, que debe ser planteada la artrodesis de inmediato. La fractura con estallido del
calcneo puede ser un ejemplo.
42
6. Fracturas en hueso patolgico: aqu la indicacin quirrgica tiene dos motivos:
a. Resolver el problema del foco seo patolgico: curetaje, quistes seos, osteosntesis,
reseccin del foco de fractura, artroplastas protsicas, sustitucin sea, etc.
b. Obtener material de la lesin sea para estudio histopatolgico, que permita un
diagnstico correcto.
7. Pseudoartrosis: la pseudoartrosis debe ser considerada como un fenmeno fisiopatolgico
terminal, no modificable, que determina una grave alteracin funcional. El tratamiento
consiste en actuar quirrgicamente sobre el foco pseudoartrsico y modificar la situacin
fisiopatolgica, de modo de permitir que se generen nuevas condiciones, que garanticen la
formacin de un callo seo normal.
Entre el grupo de fracturas de indiscutible re solucin ortopdica y aqullas de indicacin
quirrgica
obligada, queda un enorme grupo de fracturas en las cuales la decisin teraputica o quirrgica

estar determinada por la consideracin de una enorme cantidad de circunstancias de toda

ndole:
tipo de fractura, hueso comprometido, ambiente quirrgico, capacidad tcnica, situacin
econmica
y social, tipo de trabajo, tendencia ms o menos inclinada a la ciruga del mdico tratante,
aceptacin del enfermo, etc., y que hace poco menos que imposible determ inar, para ellas,
normas
fijas de procedimiento. Son fracturas de indicacin teraputica relativa a todas esas y muchas
otras
circunstancias, y que debern ser valoradas en cada caso en particular.
La resolucin quirrgica de toda fractura, requiere de un bagaje instrumental impresionante:
Placas de longitud variable.
Tornillos de formas, tamaos, carcter del hilo, distintos para cada caso.
Clavos intramedulares.
Clavo-placas de las ms diversas formas, ngulos y tamao.
Prtesis totales y parciales.
Instrumental que haga posible el uso y colocacin de los elementos de osteosntesis:
separadores, palancas, motores, brocas, cinceles, martillos, destornilladores, etc., lo que
constituye un arsenal formidable pero imprescindible.
La tecnologa al respecto sigue extendiendo sus exigencias hasta el infinito, pero bueno es
recordar:
"Los procedimientos quirrgicos son sanos y han probado ms all de toda duda que, cuando
estn
bien indicados y son efectuados correctamente, el tratamiento operatorio de las fr acturas ha
dado los
mejores resultados" (O'Neill Sherman).
Bueno tambin es recordar que cualquier tcnica quirrgica de osteosntesis, por perfecta que
sea,
por slidos que sean los elementos usados, slo tienen por objeto mantener una reduccin
estabilizada para que el proceso fisiopatolgico de la osteognesis reparadora, con el
osteoblasto
como unidad funcional insustituible, forme un callo seo slido y definitivo. Jams la funcin
propia del hueso, sostener la rigidez del esqueleto o permitir la carga del peso del cuerpo, podr
ser
sustituida por una placa, clavos, tornillos, etc., por resistentes que ellos sean. Olvidar este
principio
elemental de tcnica de tratamiento lleva con seguridad absoluta a un fracaso.
43
El material de osteosntesis, que nunca ha sido diseado para cumplir con esta funcin,
terminar
por sufrir una "fractura por fatiga del metal", los clavos se doblan, los tornillos se sueltan, se
produce la fractura, la reintervencin se impone y todo puede terminar en un desastre.
En resumen: el cirujano que emprende el tratamiento quirrgico de una fractura no debe
olvidar:
a. Que est empleando un procedimiento de riesgo.
b. Que pueden haber complicaciones derivadas de la ciruga.
c. Si no cuenta con los recursos tcnicos, infraestructura adecuada, tecnologa y experiencia
slida,

debe considerarse inhabilitado para realizar el tratamiento y su obligacin es diferir al enfermo.

f. TRACCION CONTINUA TRANSESQUELETICA

Corresponde al tercer mtodo de tratamiento de las fracturas, especialmente diafisiar ias de los
huesos del miembro inferior.
En general se emplea como un mtodo de tratamiento de transicin, cuando ocurren
circunstancias
que estn impidiendo una resolucin definitiva, sea ella ortopdica o quirrgica; as resulta muy
poco frecuente que sea usado como mtodo de tratamiento definitivo.

Objetivo
Es el contrarrestar con una traccin ejercida por un peso determinado, la accin contracturante
de
las masas musculares. De este modo se consigue un cierto grado de inmovilizacin de los
fragmentos seos, su alineamiento y correccin del acabalgamiento.

Indicaciones
Estn constituidas por un grupo de circunstancias que impiden en el momento, la realizacin
del
tratamiento definitivo:
1. De parte del enfermo: malas condiciones generales:
Shock.
Diabetes grave descompensada.
Infarto del miocardio.
Insuficiencia cardaca descompensada.
Infecciones pulmonares agudas.
Heridas infectadas, flictenas.
Fractura expuesta.
Extensa prdida de piel.
Quemaduras.
Grandes edemas.
2. De parte del ambiente:
Infraestructura deficiente.
Inseguridad de la asepsia.
44
Ausencia de especialistas.
Situaciones especiales de catstrofes.
Oportunidad inadecuada: previo a fines de semana, festividades, etc.
3. De parte del mdico:
Inexperiencia.
Falta de conocimientos de la especialidad.
Ausencia de colaboracin: ayudantes, anestesista, etc.
Tan pronto estas circunstancias, que desaconsejan o impiden la realizacin del tratamiento
definitivo, hayan dejado de actuar, se procede a realizar el tratamiento definitivo, sea
ortopdico o
quirrgico segn la indicacin.

Sitio de la traccin
Vara segn el sitio de la fractura y el objetivo que se persiga con ella:

1. Para miembro superior

Su empleo es excepcional y en la prctica se reduce al manejo de algunas racturas de la difisis
humeral (traccin olecraneana) (Figura 9).

Figura 9
Traccin continua transolecraneana.
Indicada en
fracturas de la difisis
humeral. Suspendida en
"arco Balkanico".
45

2. Para miembro inferior: son 3 los sitios empleados

a. Metfisis inferior del fmur (Figura 10):
Figura 10
Traccin transesqueltica, supra -condlea.
Indicacin: fracturas del 1/3 superior o difisis femoral que el mdico ha determinado tratar en
forma prolongada o definitiva con traccin continua.

Inconvenientes:
Exige una
Implica el

tcnica ms compleja y experimentada.

peligro de herir con la aguja de transfixin el paquete vsculo -nervioso que corre
en forma posterior al fmur, pudiendo generar:
oHematoma periarterial (pseudo-aneurisma).
oFstula arteriovenosa.
oInadvertencia de que la aguja no ha transfixionado el hueso y se efecte la traccin
de partes blandas o, lo que es peor, de la misma arteria si fue comprometida
(trombosis y gangrena).
La infeccin de la traccin genera una osteomielitis que elimina toda posibilidad quirrgica
sobre el fmur: enclavado intramedular, prtesis, etc.

b. Tuberosidad anterior de la tibia

Indicacin: debe ser considerado el sitio de eleccin para fracturas del fmur, a cualquier nivel.
46
Ventajas:
Fcil de realizar.
Sin riesgo de la lesin de elementos nobles.
Si se llegara a contaminar, no implica la imposibilidad de actuar quirrgica -mente sobre el
fmur.
Inconvenientes: que ejerce la traccin a travs de las partes blandas de la rodilla: cpsula
articular,
ligamentos, lo cual tendra importancia si se determina mantener la traccin durante un tiempo
prolongado (uno o ms meses).

c. Transcalcnea
Sitio: a travs del calcneo; la aguja entra y sale a dos traveces de dedo bajo el vrtice del
maleolo
peroneo y tibial, respectivamente.
Indicacin: fracturas de la tibia.
Riesgo: infeccin del trayecto de la aguja, creando una osteomielitis del calcneo que
generalmente
es de grave pronstico.

Peligros de la traccin continua

Infeccin sea, en el trayecto de la aguja (osteomielitis).
Separacin de los fragmentos seos por exceso de peso (distasis).

Lesin cpsulo ligamentosa de la articulacin de

Retardo de la consolidacin (fractura de tibia).

la rodilla (laxitu d cpsulo ligamentosa).

Magnitud del peso de traccin

La frmula de traccionar con un peso equivalente a 1/10 del peso del cuerpo, es meramente
orientadora; hay varios factores que deben ser tomados en c uenta:
Hueso a traccionar, en relacin a la potencia de las masas musculares.
Fortaleza de las masas musculares. No es lo mismo traccionar un fmur de un hombre
musculoso, que el de una mujer.
Las condiciones funcionales en que se encuentran las masas mu sculares; el traumatismo
violento, con grave contusin o desgarro de las masas musculares hacen que stas pierdan su
potencia normal.
Segn sea el objetivo que se persigue con la traccin. As, si slo se desea mantener los
segmentos seos en posicin, si n pretender corregir un acabalgamiento, se usar un peso
menor; ser mayor si con la traccin se desea corregir desplazamientos importantes.
El mdico que ha instalado una traccin continua debe saber:
a. Que est usando un procedimiento que implica riesg os.
47
b. Debe controlar todos los das:
Los elementos de la traccin.
Posicin del enfermo.
Estado de la herida de transfixin.
Orientacin de la traccin.
Estado de las cuerdas.
Tolerancia del enfermo.

g. METODOS EXTRAORDINARIOS DE TRATAMIENTO DE LAS

FRACTURAS
Con justa razn deben ser rotulados como "extraordinarios", porque sus indicaciones son
excepcionales y su uso debe estar reservado exclusivamente al especialista.
No son mtodos nuevos; por el contrario, su uso data de varios decenios y el entusi asmo por
ellos
haba decado, y nuevamente reviven, en parte porque nuevas
concepciones fisiopatolgicas parecieran apoyarlos y porque nuevos procesos tcnicos lo hacen
ahora ms factible.

Fijacin externa
Consiste en la transfixin de los segmentos se os fracturados, con pares de agujas gruesas, y
que se
fijan posteriormente, conseguida la reduccin, a tutores metlicos rgidos por medio de sistema
de
tuercas compresivas (fijadores externos).
La solidez de los tutores metlicos es transmitida a los segm entos seos, que quedan fijos y
estabilizados en la posicin de reduccin correcta.

Indicaciones
a. Fracturas expuestas con extensas prdidas de piel.
b. Fracturas expuestas infectadas.
c. Fracturas operadas, con heridas amplias, tallado de colgajos, etc., que obligan a un control
visual de las lesiones.
Su tecnologa es difcil, las complicaciones frecuentes y el aparataje tcnico es de elevado
costo, y

slo debe ser usado por indicacin del especialista y bajo su control personal y directo.
48

Tratamiento funcional de las fracturas (segn Sarmiento)

Est basado en un antiguo postulado antomo -fisiopatolgico, segn el cual el foco de fractura
reducido por mtodos ortopdicos, tiende a estabilizarse por la accin compresiva generada por
la
presin del hematoma de fractura, en el compartimiento hermtico del estuche msculo
aponeurtico dentro del cual est el foco de fractura. El periostio, extensas inserciones
musculares y
aponeurticas, membranas interseas, contribuiran a estabilizar los fragmentos en su pos icin.
En estas condiciones, la inmovilizacin con yeso podra ser reducida en el tiempo, permitira
yesos
ms cortos liberando articulaciones proximales, la recuperacin funcional se hara ms rpida y
los
resultados, segn el autor, seran ampliamente fa vorables.
Corresponde a un mtodo de tratamiento ortopdico de indicaciones excepcionales, que
requiere de
un aguzado criterio para su aplicacin y que debe estar reservado slo para el especialista
avezado.

IX. COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS

Deben ser consideradas segn sea el momento en que se producen, en relacin con la fractura.
Todas ellas implican un elevado riesgo, en que estn en juego valores tan altos como prdida de
funcin de la extremidad o de la vida, sin contar con los sufrimientos fsicos, p squicos y de
tiempo
a que obligan, hasta su recuperacin.

Complicaciones inmediatas
a. Shock traumtico
Determinado por el dolor y la hemorragia en el foco de fractura; debe considerarse que
fracturas
como de difisis femoral o pelvis, son capaces de ge nerar una hemorragia en el foco de
fractura,
que puede llegar a 1, 2 ms litros de sangre, generando una anemia aguda y shock
hipovolmico.
b. Lesiones neurolgicas
Por compromiso de troncos nerviosos, sea por la contusin que provoc la fractura o direc
tamente
por los extremos seos desplazados que comprimen, contusionan, elongan o seccionan el
nervio.
Son clsicos los ejemplos:
Lesin del radial en fractura de la difisis humeral.
Lesin del citico poplteo externo en fractura del cuello del peron.
Lesin de la mdula espinal en fractura de columna.
49
c. Lesiones vasculares
Una arteria puede sufrir lesiones de diversa naturaleza. Cualquiera que sea, el compromiso
vascular
debe ser detectado precozmente y resuelto de inmediato.

Ignorar la complicacin o descuidar su evolucin, genera el peligro inminente de necrosis

msculo aponeurtica (necrosis isqumica de Volkman) o gangrena del segmento distal al dao arterial.
Espasmo arterial traumtico: sea por la contusin que provoc la fractura, por los extr emos
seos desplazados o por un tercer fragmento proyectado sobre la arteria.
Contusin arterial: con trombosis por ruptura de la ntima, que genera adems un espasmo
que agrava an ms el problema circulatorio.
Compresin, desgarro o seccin de la pared de la arterial que determina dficit vascular
distal con gangrena de la extremidad.
Pseudo-aneurisma (hematoma pulstil), fstula arteriovenosa.
Son clsicos ejemplos de lesiones arteriales:
Lesin del tronco femoral por fractura de la metfisis distal del fmur, desplazando hacia
dorsal por accin de los gemelos.
Lesin de la arteria tibial posterior por fractura de la metfisis superior de la tibia,
desplazada hacia dorsal.
Lesin de la arteria humeral por fractura supra -condlea del hmero.

d. Fractura expuesta
Que lleva implcito el riesgo inminente de la infeccin del foco de fractura.

Complicaciones tardas
a. Enfermedad tromboemblica
En cierto tipo de enfermos:
Ancianos.
Desnutridos.
Con patologa vascular previa.
Obesos.
Inertes en cama.
Con los miembros flectados.
En ciertas fracturas:
De los miembros inferiores.
Que inducen a la postracin: fractura de pelvis, de cuello del fmur.

b. Retraccin isqumica de Volkman

Producida generalmente por dao de la arteria humeral, sea por espa smo, contusin, desgarro,
compresin por el hematoma de fractura (sndrome del compartimiento), o por presin de los
50
fragmentos seos sobre la arteria. En todos estos casos la isquemia suele no ser completa ni de
larga
duracin; es insuficiente para provoc ar una gangrena, pero es suficiente para provocar una
necrosis
de las masas musculares del antebrazo, especialmente de los flexores de la mano y los dedos. El
msculo necrtico es reemplazado por una cicatriz fibrosa, extensa, retrctil, irreversible y
definitiva. Deja una mano en garra tpica; contractura en extensin o hiperextensin de las
metacarpofalngicas y contractura en flexin de las articulaciones interfalngicas.

c. Atrofia sea aguda de Sdeck

Corresponde a un estado patolgico caracterizado es encialmente por una acentuada
osteoporosis de
los huesos, que va mucho ms all de la que normalmente acompaa al hueso inmovilizado por
largo tiempo. Se presenta por lo general en el esqueleto de la mueca, carpo y falanges; menos
frecuentemente en los huesos del pie. Adems, se acompaa de evidentes trastornos trficos: la

mano est aumentada de volumen por edema, brillante, congestiva, dolorosa al ms mnimo
movimiento; la osteoporosis es acentuada y llega a veces casi a desaparecer de los huesos del
car po.
Probablemente hay un trastorno simptico -vascular reflejo, determinado por dolor, con
hiperemia
del segmento lesionado, xtasis vascular; el dolor determina la inmovilidad, se acenta la
atrofia
sea, sta genera dolor, el enfermo se niega a intentar ningn movimiento y se genera el crculo
vicioso que agrava progresivamente el problema.
El cuadro puede iniciarse an con un traumatismo leve, o una fractura de pequea magnitud,
mal
inmovilizada o abandonada a si mismo. Muy frecuente como complicacin de la fractura de
Colles.

d. Necrosis sea avascular

Corresponde a una complicacin probablemente ms frecuente de lo que se piensa. Los signos
clnicos y radiogrficos son tardos en aparecer y por ello se detectan meses y aun aos despus
del
accidente; ello explica que en la historia del enfermo fracturado no aparezca especialmente
consignada como una complicacin inherente a la fractura.
Cualquier fractura puede ser complicada por la necrosis de sus segmentos seos, determinando
largos perodos de evolucin, de meses o aun aos para poder llegar a la consolidacin,
generando
con frecuencia graves secuelas por rigideces, atrofias musculares irreversibles, etc. No son
infrecuentes las pseudoartrosis que agravan an ms la evolucin de la fractura.
El tejido seo pierde su vascularizacin, con muerte celular y necrosis del hueso. Durante un
largo
tiempo, la estructura sea permanece inalterada y nada hace sospechar todava el desarrollo de
la
complicacin.
La hiperemia vecina al foco de fractura determina una osteoporosis reaccional en los segmentos
seos, que siguen manteniendo su circulacin normal; no ocurre as en los que han perdido su
irrigacin. En ellos la densidad clcica del tejido seo se mantiene, toda vez que carecen de
vascularizacin; ello determina que la imagen radiogrfica de los segmentos seos necrticos
(secuestros), relativamente hipercalcificados, se muestre con una densidad sea aumentada en
relacin al resto del esqueleto vecino, osteoporosis por hiperemia reaccional. Quizs sea este el
signo ms precoz con que se manifiesta la complicacin.
Si el diagnstico es precoz, y el hueso necrtico, descalcificado, se protege de la carga del peso,
puede sobrevenir la fase de curacin, con revitalizacin del segmento seo por neo
-vascularizacin
51
y despus de meses y aun aos, llegarse a una reestructuracin ad -integrum del hueso afectado.
El
no reconocimiento de la complicacin, la carga del peso, ausencia de inmovilizacin, llevan
indefectiblemente a la destruccin del hueso avascular, reabsorcin por accin osteoclstica y
ausencia de consolidacin de la fractura.
Resulta til por lo tanto, en aquellas fracturas que pueden ser afectadas por dao vascular de los
segmentos seos, practicar radiografas con intervalos no superiores a los 30 das; la aparicin
de

segmentos seos de densidad clcica ms elevada que los segmentos seos vecinos, debe
constituirse en un signo de alarma, que no debe pasar inadvertido.
La cintigrafa sea debe ser considerada, cuando sea posible realizarla, como un mtodo
semiolgico til.
Fracturas que con frecuencia se complican con necrosis sea: cualquier fractura puede ser
afectada
por esta complicacin, sea que los extremos seos queden desvascularizados o fragmentos de
hueso, aislados en fracturas multifragmentarias. P ero, en fracturas de segmentos seos
irrigados por
vasos arteriales terminales o de huesos reconocidamente mal irrigados, la complicacin descrita
debe ser considerada como muy posible. En estas fracturas deben extremarse las medidas para
obtener un diagnstico precoz de la necrosis avascular:
Fractura del cuello del fmur.
Fractura del escafoides carpiano.
Fractura o luxo-fractura del semilunar.
Fractura del cuello del astrgalo.
Fractura del 1/3 distal de la tibia.
Luxo-fractura del cuello del hmer o.
Fractura del cndilo externo del hmero.
Incluimos la luxacin traumtica de la cadera.
El pronstico de una fractura complicada por una necrosis avascular de los segmentos seos, es
grave; su porvenir es incierto, el retardo de consolidacin o pseud oartrosis es inminente, el
perodo
de reparacin es prolongado, la inmovilizacin tambin lo es, y el desarrollo de secuelas, como
rigideces articulares, atrofia muscular, etc., deben ser considerados como inevitables.
El tratamiento es variable dependiend o del segmento fracturado, grado de progreso de la
necrosis
sea, deterioro de los segmentos comprometidos, etc. Inmovilizaciones prolongadas, injertos
seos
en el foco de fractura, resecciones de los segmentos seos necrticos con sustituciones seas o
protsicas, etc., son algunos de los procedimientos empleados y todos corresponden a actos
quirrgicos de gran envergadura, de resultados inciertos y con frecuencia con importante
compromiso de la funcin de la extremidad.

Alteraciones de la consolidacin
Son dos los estados que pueden entorpecer la evolucin del proceso reparativo de una fractura:
el
retardo de la consolidacin y la pseudoartrosis. Son dos procesos diferentes, tanto en su
fisiopatologa, evolucin, pronstico y tratamiento.
52

Retardo de la consolidacin
Corresponde a un proceso de osteognesis reparativa normal en cada una de sus diferentes
etapas
evolutivas, pero en el cual la velocidad con que estas etapas se van sucediendo, es ms lenta
que lo
normal.
Existen factores que disminuyen la vel ocidad del proceso, pero ste prosigue su marcha hacia
la

consolidacin en forma normal; de tal modo que si se permite su evolucin natural, si no

concurren
circunstancias especialmente entorpecedoras del proceso fisiopatolgico reparativo, la
consolidacin llegar a establecerse en forma definitiva y normal. Es por ello que el retraso en
el
desarrollo del proceso de consolidacin, de ninguna manera debe ser considerado como un
fracaso
biolgico; el considerarlo as, en forma precipitada, puede llevar a ado ptar conductas
teraputicas
agresivas que con frecuencia desembocan en un desastre.
El que el retardo de consolidacin sea un proceso fisiopatolgico en marcha hacia un fin
normal,
como es el callo seo, y el que la pseudoartrosis sea en cambio un proceso terminal, cual es la
cicatriz fibrosa definitiva e irreversible, determina un pronstico y un tratamiento totalmente
diferentes.

Causas de retardo de consolidacin

La lista de factores que pueden ser responsables de una consolidacin retardada es larga; al
gunos de
ellos son inherentes al enfermo, otros a la fractura misma y otros al manejo mdico del
enfermo:
Inmovilizacin inadecuada: yesos cortos: por ejemplo: antebraquio palmar para fractura del
1/3 distal del cbito (no impide el movimiento de pronosupi nacin), yeso suelto, etc.
Inmovilizacin interrumpida por cambios repetidos de yesos, a menudo innecesarios.
Infeccin del foco de fractura: fracturas expuestas (accidentales o quirrgicas).
Importante prdida de sustancia sea.
Irrigacin sangunea insuficiente (fractura del 1/3 inferior de la tibia, del 1/3 inferior del
cbito, del escafoides carpiano).
Traccin continua excesiva y prolongada.
Edad avanzada.
Intervenciones quirrgicas sobre el foco de fractura (desperiostizacin y osteosntesis).
Cuerpos extraos en el foco de fractura (placas, tornillos, alambres, secuestros, etc.).
De todas estas circunstancias, slo la inmovilizacin inadecuada, interrumpida, quizs sea la
nica
que, por s sola, es capaz de generar una pseudoartrosis; las dem s, de existir, slo lograrn
alterar
la velocidad del proceso osteogentico de reparacin sea (retardo de consolidacin); pero si,
pese a
todo, se persiste en la inmovilizacin ininterrumpida y perfecta por el tiempo que sea necesario,
la
consolidacin se realizar en forma correcta, a pesar de que persistan algunas de las causas
sealadas.
Pero si, por el contrario, en estas circunstancias, en que el foco de fractura est evolucionando
con
un retardo de consolidacin, hay abandono de la inmovilizacin (r etiro precoz del yeso por
ejemplo) o sta se mantiene en forma deficiente (yeso quebrado) o poco continente, o se
interrumpe
una y otra vez (cambios de yesos), etc., el proceso de reparacin se detiene, el tejido osteoide
de

neo-formacin involuciona a tej ido fibroso y el proceso desembocar con seguridad en una
pseudoartrosis.
53

Sntomas del retardo de la consolidacin

Dolor en el foco de fractura al apoyar o mover el segmento seo.
Movilidad anormal y dolorosa en el foco de fractura.
En fracturas de los miembros inferiores (de carga), sensacin de falta

de seguridad en el
apoyo; el enfermo lo expresa diciendo que tiene la sensacin de "ir pisando sobre algodn".
Radiolgicamente hay: descalcificacin de los extremos seos, el canal medular (oprculo)
no est cerrado, el contorno de los extremos seos permanece descalcificado (no hay fibrosis
marginal) y se suelen encontrar sombras de calcificaciones en partes blandas en torno al
foco de fractura (callo seo incipiente).
El tiempo de evolucin no es un nd ice seguro para catalogar la evolucin del proceso de
consolidacin; puede que hayan transcurrido 2, 3, 4 ms meses (fracturas de tibia o
escafoides carpiano por ejemplo), pero el proceso de consolidacin existe y llegar a formar
un callo seo despus de uno o varios meses si la inmovilizacin se mantiene.

Tratamiento
Identificado el proceso como de un retardo de consolidacin, corresponde corregir la causa que
est
provocando y manteniendo la complicacin:
a. Corregir la inmovilizacin inadecuada: yeso corto, incontinente o quebrado, etc.
b. Tratar la infeccin, si la hay.
c. Corregir el estado nutritivo.
d. Estimular la actividad funcional de la extremidad hasta donde ello sea posible.
e. Retirar cuerpos extraos (secuestros).
f. Pero por sobre todo, asegurar una inmovilizacin completa e ininterrumpida hasta que el
proceso haya quedado terminado.

Pseudoartrosis
Es la falta de consolidacin definitiva de una fractura. El fenmeno que aqu se produce es
enteramente distinto; se trata de un proceso francamente pato lgico y corresponde a la
formacin de
una cicatriz definitiva del foco de fractura, por medio de un tejido fibroso no osificado; el
proceso
es irreversible y definitivo. El tejido cicatricial, fibroblstico en s mismo, es normal y
constituye
una excelente cicatriz fibrosa; lo anormal est en que en el proceso mismo no hubo integracin
osteoblstica que le confiriera al tejido cicatricial fibroso, la solidez propia del tejido seo,
indispensable para cumplir con su funcin especfica.

Causas de pseudoartrosis:
Falta de inmovilizacin perfecta e ininterrumpida.
Separacin excesiva de los fragmentos seos.
Interposicin de partes blandas (masas musculares).
Insuficiente vascularizacin de los segmentos seos comprometidos.
Fractura de hueso patolgico.

54
En general son causas poco frecuentes y susceptibles de correccin.
En resumen, las causas que son capaces de generar un retardo en la consolidacin o una
pseudoartrosis son, en general perfectamente detectables y muchas de ellas susceptibles de ser

previstas y evitadas; debe insistirse, sin embargo, que en la mayora de los casos est presente e
influyendo de manera decisiva la movilidad anormal del foco de fractura; el resto de las causas,
con
algunas excepciones de casos extremos, slo agravan las condici ones clnicas adversas
determinas
por la ausencia de una inmovilidad perfecta e ininterrumpida.

Sntomas de la pseudoartrosis
Derivan del estado fisiopatolgico del proceso:
Foco de fractura indoloro o con poco dolor.
Movilidad anormal en el foco de frac tura, indolora.
Falta de seguridad y estabilidad en la posicin de apoyo.

Radiolgicamente
Recalcificacin y esclerosis de los extremos seos.
Extremos seos redondeados; generalmente uno de

ellos adopta la forma convexa y el otro

cncavo, simulando una articulacin condlea.

Cierre del canal medular.
Ausencia de sombra de osificacin en torno al foco de fractura.
Separacin entre los extremos seos.
A veces engrosamiento de los extremos seos (pseudoartrosis hipertrfica), por calcificacin
de tejido fibroso cicatricial.

Tratamiento de la pseudoartrosis
Constituido el diagnstico, el tratamiento es quirrgico y va dirigido esencialmente a la
reseccin
de la cicatriz fibrosa, reavivar los extremos seos, abrir el canal medular y con frecuencia se
colocan injertos seos extrados de la cresta ilaca (de alto poder osteogentico).
Las tcnicas descritas para realizar estos objetivos son numerosas y su ejecucin es labor
exclusiva
del especialista. El tratamiento debe ir seguido de una estricta inmoviliz acin, durante un
tiempo
prolongado imposible de precisar, hasta que haya signos radiolgicos seguros y definitivos de
consolidacin. Concretamente, la intervencin no ha hecho otra cosa que transformar el foco
pseudoartrsico en un estado fisiopatolgico idntico a la de la fractura primitiva, y as,
empezando
de nuevo todo el proceso, extremar los cuidados para proteger la formacin del callo seo. Es
muy
probable que si estas precauciones que ahora se estn tomando para tratar la pseudoartrosis, se
hubiesen tomado para tratar la fractura primitiva, la falta de consolidacin no se habra
producido.
55

Figura 11
Imagen muy caracterstica de una pseudo -artrosis
hipertrfica de la regin subtrocanterana.

Figura 12
Pseudoartrosis del hmero, variedad hipertrfica.
Estn presentes todos los signos radiogrficos que
identifican a este tipo de pseudoartrosis.
56

Fracturas del Miembro

Superior
57

FRACTURAS DE CLAVICULA
DATOS ANATOMICOS DE INTERES
La

clavcula es un hueso largo, que presenta una doble incurvacin; colocada entre el mango
del esternn por una parte y el acromion por otra, funciona como una viga transversal que
mantiene la separacin entre el mun del hombro y el trax, oponindose as a las fue rzas
contracturantes de los msculos y dorsal ancho. Cuando la clavcula se fractura, los
msculos sealados, sin que la clavcula lo impida, atraen hacia el trax al mun del
hombro; de all el acabalgamiento de los segmentos fracturados y la propulsin anterior del
hombro.
En el cuerpo de la clavcula se insertan poderosos msculos: esternocleido mastoideos que
ejercen su accin sobre el cuello y la cabeza; fascculos claviculares del deltoides y del
pectoral que actan sobre los movimientos del brazo, que acta sobre la primera costilla
(inspirador).
Cuando la clavcula se fractura, los fragmentos ya libres sufren directamente la accin
contracturante de los msculos sealados, determinando los desplazamientos caractersticos
(Figura 13).

Figura 13
Fractura de clavcula desplazada por traccin
del esternocleido mastoideo.
Inmediatamente por detrs y debajo del cuerpo de la clavcula se encuentran la arteria y
vena subclavias, y los troncos nerviosos del plexo braquial que descienden hacia la cavidad
axilar. La relacin de vecindad es muy inmediata y los fragmentos seos fracturados pueden
ser un factor de riesgo para la integridad de los elementos neurovasculares. Sin embargo, la
complicacin neurovascular es muy poco frecuente, debido a que el desplazamiento en los
fragmentos se produce alejndose de las estructuras neurovasculares.
58
El vrtice pleural se encuentra en un plano ms posterior, pero tambin debe ser recordado en
fracturas con acentuado desplazamiento de los fragmentos.
CLINICA
Se presenta generalmente en adolescentes y adultos jvenes; no es infrecuente en nios, en
lactantes
y aun en recin nacidos, a raz de maniobras obsttricas.

Mecanismos de produccin
En la mayora de los casos corresponde a un mecanismo indirecto: el enfe rmo cae de lado,
golpeando violentamente el mun del hombro contra el plano duro del suelo.
La clavcula es comprimida a lo largo de su eje entre el peso del cuerpo que cae y el suelo. Las
incurvaciones claviculares se exageran y, vencida su capacidad de flexin, se produce la
fractura.
Ms raro es el mecanismo por un golpe directo sobre el cuerpo del hueso.

En ambos casos, la fractura compromete el 1/3 medio de la clavcula.

Bastante ms raras son las fracturas que comprometen el 1/3 distal, generalmente provocadas
por un
golpe directamente aplicado en dicho sitio; tambin son raras las fracturas que comprometen el
1/3
proximal, producidas por una cada directa sobre el mun del hombro.
Son actividades deportivas, atlticas o recreativas las que provocan con frecuencia este tipo de
lesiones: ciclistas, motociclistas, jinetes, patinadores, etc.

Sintomatologa
El cuadro suele ser muy caracterstico.
Generalmente es un nio, adolescente o adulto joven, con el antecedente de cada sobre el
hombro
en una prctica atltica, deportiva o recreativa, quedando con dolor e incapacidad funcional.

Inspeccin
Hombro descendido con respecto al sano.
La distancia entre el hombro y la lnea medio esternal es ms corta que la del lado sano.
El mun se observa desplazado hacia el plano ms anterior con respecto al hombro sano.
El extremo seo del fragmento proximal de la fractura se muestra prominente bajo la piel.

La prominencia descrita est exagerada por la acumulacin del hematoma de fractura.

Equimosis de la fosa subclavicular que suele extenderse hasta la regin pectoral.

Palpacin
Es evidente el relieve duro, determinado por los
Movilidad de los fragmentos (signo de la tecla).

extremos de los fragmentos de fractura.

59
Crpito seo frecuente; si los fragmentos seo s se encuentran separados, el signo no existe.

Diagnstico
El antecedente traumtico, la inspeccin y la palpacin permiten un diagnstico fcil. Sin
embargo,
el examen radiogrfico resulta imprescindible. Nos informa de:
a. Tipo de fractura; rasgo nico o mltiple.
b. Existencia de un tercer fragmento y su ubicacin. No es infrecuente que este tercer
fragmento se
ubique en un plano retroclavicular y en posicin vertical, amenazando o comprometiendo los
vasos retroclaviculares.
c. Ubicacin de los fragmentos, gra do de acabalgamiento o separacin.

Pronstico
En la inmensa mayora de los casos es muy bueno; quizs debiera considerarse que el nico
peligro
que amenaza a un fracturado de clavcula, es de un hombro, codo y dedos rgidos; as se puede
encontrar enfermos de este tipo, convertidos en semi -invlidos por la existencia de estas
rigideces.
Sin embargo, hay circunstancias que pueden transformar a una fractura de clavcula en una
lesin
grave:
El fragmento proximal desplazado puede amenazar peligrosamente a la piel distendida,
perforarla y generar una fractura expuesta.
El fragmento distal, o un tercer fragmento desprendido (muy frecuente) desplazados hacia el
plano posterior, se constituyen en un agente agresor peligroso sobre los vasos subclavios,

troncos nerviosos del plexo braquial, e incluso sobre la cpula pleural. El mdico debe
examinar cuidadosamente estas posibilidades.
Los fragmentos de fractura pueden haber quedado tan separados uno del otro, que sea
imposible su reduccin y as el riesgo de una pse udo-artrosis debe ser considerado.
Una inmovilizacin largamente mantenida, sobre todo en pacientes de ms de 45 aos, lleva
implcito el riesgo de una rigidez de hombro.
Una falta de inmovilizacin, puede llevar a una pseudoartrosis.
Un callo exuberante, hecho frecuente en fracturas que evolucionaron sin inmovilizacin
adecuada, puede constituirse en un agente traumtico sobre vasos subclavios o troncos
nerviosos del plexo braquial.

Tratamiento
Recurdese que la fractura de la clavcula (1/3 medio) pre senta cinco desviaciones:
a. Acabalgamiento de los fragmentos.
b. Desviacin hacia arriba del fragmento proximal (esternocleido mastoideo)
c. Desviacin hacia abajo y atrs del fragmento distal (peso del miembro y contractura de los
msculos pectoral y deltoides).
d. Desplazamiento hacia adelante del mun del hombro (pectoral).
e. Descenso del mun del hombro (peso del miembro).
El tratamiento debiera ser capaz de corregir todas estas desviaciones, inmovilizar el foco de
fractura
y al mismo tiempo dejar libre el movimiento del hombro.
60
Se han descrito por lo menos cien procedimientos diferentes, y con ninguno de ellos se ha
logrado
cumplir con estos objetivos.

Mtodos de tratamiento ms en uso

1. Vendaje "en ocho", especialmente indicado en nios o adultos jvenes:
a. Suele ser necesario anestesia focal.
b. Proteger generosamente con almohadillado de algodn la cara anterior de cada hombro y
que se extiende al hueco axilar.
c. Enfermo sentado en un taburete.
d. Cirujano ubicado detrs del enfermo, y coloca una rodilla entre sus e scpulas.
e. En esta posicin, coloca vendaje en ocho, cruzndolo entre las escpulas; en cada vuelta la
traccin ejercida por la venda debe llevar los hombros hacia atrs y arriba. Debe cuidarse de
no comprimir los vasos axilares.
El vendaje se retira y se vuelve a colocar, conservando la traccin, cada 3 a 5 das.
2. Se rodea el contorno de cada hombro por sendos anillos de algodn, de dimetro grueso; se
juntan por detrs, con venda que unen un anillo al otro. Se cambia la venda de traccin cada
3 4 das.
3. Se coloca un Velpeau con un grueso cojinete de apsitos en el hueco de la axila. Mientras se
coloca, las vendas que cruzan el hombro del lado afectado deben traccionar hacia arriba y
atrs.
4. Yeso torcico braquial corto: especialmente indicado en adultos .
a. Paciente sentado en un taburete.
b. Malla tubular al trax, hombro y brazo.
c. Almohadillado blando en hueco axilar.
d. Yeso que compromete trax, hombro y brazo del lado afectado.
e. Mientras el yeso fragua, el enfermo queda acostado de espaldas, con una almoh adilla

de arena entre las escpulas.

f. El cirujano moldea el yeso, llevando el mun del hombro hacia arriba y atrs. Es un
procedimiento muy poco usado entre nosotros.
5. Si por cualquier circunstancia el enfermo debe permanecer en cama (por otras fracturas, por
ejemplo), no corresponde ninguna inmovilizacin; basta con colocar una almohada o
almohadilla de arena entre las escpulas, de modo que el hombro caiga libremente hacia
atrs.
La reduccin generalmente es perfecta.
Cuidados durante el tratamiento: cualquiera sea el mtodo empleado deben cuidarse los
siguientes aspectos:
oEstado de la circulacin distal (pulso, temperatura de los dedos y mano).
61
oEstado de la sensibilidad: adormecimiento de los dedos, sensaciones parestsicas.
oMovilidad de todas las articulaciones que han quedado libres: hombro, codo y dedos.
oCuidar que el fragmento proximal de fractura no se haya desplazado bajo la piel y
amenace con comprimirla.
oReponer vendaje en ocho.
Plazo de inmovilizacin: mientras ms joven sea el paciente, e l plazo de inmovilizacin es
ms breve:
oEn los nios bastan 3 semanas.
oEn los adultos jvenes, son suficientes 4 a 5 semanas.
Luego se mantiene al paciente con cabestrillo por 15 das.
Los ndices de buena consolidacin son clnicos y estn dados por est abilidad de los
segmentos seos y ausencia de dolor. Los signos radiogrficos de consolidacin son mucho
ms tardos.
Desde el mismo instante en que se retira la inmovilizacin, debe estimularse el movimiento
de los dedos, codo y hombro. Es excepcional la necesidad de recurrir a la accin de un
kinesilogo.

Tratamiento quirrgico
Es absolutamente excepcional y est indicado en circunstancias muy especiales y muy raras:
Fracturas expuestas.
Fractura con varios fragmentos dispersos y amplia separacin de los extremos seos.
Fracaso en obtener una reduccin aceptable en casos de fractura con gran separacin de los
fragmentos.
Compromiso de los vasos subclavios: compresin o ruptura.
Compresin de los troncos nerviosos del plexo braquial.
Fractura del extremo distal con grave lesin de los ligamentos coraco -claviculares y
acromio-claviculares y ascenso acentuado del extremo de la clavcula fracturada.
Probablemente esta sea la indicacin de ciruga ms frecuente en la clavcula fracturada.
Fractura en hueso patolgico, no tanto para resolver el problema de la fractura como para
obtener una biopsia.
Los procedimientos empleados varan, tanto de acuerdo al tipo de fractura como a la
preferencia del
cirujano:
Placa de compresin.
Clavo intramedular (Steiman, Kirschner, Rush, etc.).
La indicacin quirrgica debe ser muy justificada y usada slo en casos ineludibles, realizadas
siempre por el especialista.

Cicatriz viciosa, quelodeas, adheridas al hueso, son algunas de las complicaciones a nivel de la
piel
y celular; no son infrecuentes las infecciones de la herida; debe considerarse que la ms grave
de
62
todas las complicaciones, la pseudoartrosis, se genera casi exclusivamente en fracturas tratadas
quirrgicamente.
Con frecuencia el traumatlogo es solicitado p ara intervenir quirrgicamente (osteosntesis)
una
fractura de clavcula por razones puramente estticas. La contraindicacin debe ser terminante.
La
lista formidable de complicaciones sealadas son suficientes como para disuadir
definitivamente al
mdico tratante. Al enfermo se le debe explicar las razones de esta contraindicacin y lograr la
renuncia a su pretensin.
63

FRACTURAS DEL HUMERO

Para su estudio las dividiremos en tres regiones:
1. Fracturas del extremo superior del hmero.
2. Fracturas de la difisis humeral.
3. Fracturas del extremo distal (por razones antomo funcionales se discuten junto a las
fracturas de codo).

1. FRACTURAS DEL EXTREMO SUPERIOR DEL

HUMERO
Corresponde a las fracturas de (Figura 14):
a) La cabeza humeral
b) Del troquter
c) Del cuello del hmero

Figura 14
(a) Fractura del troquter.
(b) Fractura del cuello anatmico
del hmero.
64

a) Las fracturas de la cabeza humeral aislada (epfisis proximal)

Son muy poco frecuentes y consisten en hundimientos o rasgos de fractura que habitualmente
necesitan tratamiento conservador, para el manejo del dolor e inmovilizacin con cabestrillo y
rehabilitacin.

b) Las fracturas del troquter

Se refiere bsicamente a la fractura de la gran tuberosidad de la cabeza humeral (troquter) que
da
insercin al msculo supraespinoso.
Se describen tres tipos de fracturas del troquter:
Fractura conminuta con gran compromiso seo.
Fractura sin desplazamiento del fragmento.
Fractura con desplazamiento del fragmento.

Fractura del macizo del troquter : Generalmente se produce por un violento golpe
directo de
la cabeza humeral, en una cada de lado contra el suelo.
En la mayora de los casos compromete todo el cuerpo del troquter, que se fragmenta en dos o
ms segmentos y a veces adquiere el carcter de una fractura conminuta. A pesar de ello, los
fragmentos no se desplazan.
El pronstico es bueno y la consolidacin es rp ida.
El brazo se mantiene sostenido por un cabestrillo por 2 a 3 semanas, cuidando desde el primer
momento de ejercitar movimientos de flexin anterior y posterior del hombro, rotacin y luego
movimientos de abduccin controlados y sin que provoquen dolor. Al cabo de 2 a 3 semanas la
movilidad del hombro se empieza a recuperar y la funcin se hace completa entre 1 a 2 meses.
El grado de recuperacin as como el plazo para conseguirla, depende de:
Edad del enfermo; pasados los 45 aos el riesgo de limitacin a la abduccin es progresivo.
Grado de contusin muscular, especialmente del deltoides.
Grado de la potencia de los msculos del hombro.
Obesidad.
Grado de comprensin y cooperacin del paciente. En ello juega un papel trascendente la
accin estimulante psicoterpica del mdico.
Estos enfermos deben estar sometidos a un control muy estrecho.
En la mayora de los casos es innecesaria la inmovilizacin con un vendaje tipo Velpeau. Iniciar
de
inmediato la actividad muscular y articular.
Fractura del vrtice del troquter sin desplazamiento : Es una tpica fractura por
arrancamiento. La traccin arranca la base de la zona de insercin del msculo. Con frecuencia
el fragmento desprendido no se desplaza; el pronstico es bueno y el tratamiento slo requiere
de inmovilizar el brazo en un cabestrillo por 2 a 3 semanas, cuidando de mantener la movilidad
65
del hombro en actividad. Las medidas de rehabilitacin deben ser muy controladas en enfermos
de ms de 45 aos.
Fractura del troquter con desplazamiento : Por la violencia de la cada, la traccin del
supraespinoso es extremadamente violenta, la radiografa lo muestra sobre la cabeza humeral o
bajo el acromion.
El fragmento desprendido debe ser reducido y fijado en su posicin normal.
Ello requiere una intervencin quirrgica (osteosntesis) e inmovilizacin en frula de
abduccin.
Si el fragmento del troquter queda definitivamente desprendido de la cabeza humeral, la accin
del
supraespinoso queda abolida y el movimiento de abduccin del brazo queda fuertemente
limitado.

Sintomatologa
Las distintas fracturas de este grupo presentan una sintomatologa comn.
Hay dolor de regular intensidad, limitacin o imposibilidad al movimiento de abduccin. Los
movimientos de extensin anterior y posterior son posibles.
No es infrecuente la consulta tarda, sea porque el dolor es poco relevante o porque el
movimiento
de extensin anterior y posterior del hombro se conservan, a veces en rangos muy amplios.
El pronstico en general es muy bueno; la movilidad del hombro se rec upera. El msculo
deltoides,

motor principal del movimiento, se atrofia con extraordinaria rapidez y su recuperacin suele
ser
muy lenta y difcil.
Los ejercicios de rehabilitacin deben ser iniciados tan pronto haya una unin slida del
segmento
seo fracturado.
Factores adversos a la buena recuperacin:
Inadecuada rehabilitacin
Pasados los 45 a 50 aos de edad la rehabilitacin es progresivamente ms difcil.
Musculatura con desarrollo deficiente.
Obesos.
Arrancamiento seo con desplazamiento del fra gmento.
Diagnstico tardo.
66

c) Fracturas del cuello del hmero

Tambin denominada por algunos autores como "fractura subcapital", estimando que no
procede
diferenciar aquellas propiamente subcapitales de aqullas ocurridas a nivel del cuello
anatmico. En
algunos textos son tratadas en un captulo comn.

Generalidades
Son fracturas que se producen generalmente en personas mayores de 50 aos.
En la mayora de los casos, es consecuencia de un mecanismo indirecto en que el enfermo cae
hacia
adelante o hacia el lado, y busca apoyo con todo el miembro superior extendido y apoyado
contra el
suelo. El brazo se constituye en un largo brazo de palanca con apoyo fijo en la articulacin del
hombro.
A esa edad, generalmente hay ya un proceso de osteoporosis, el hueso cede y la fractura se
produce.
Al movimiento referido se agrega una torsin interna o externa del brazo, y el extremo distal de
la
fractura puede girar en uno u otro sentido.

Sntomas
Son muy claros e inequvocos. Sin embargo suelen no serlo tanto para lo s enfermos. Por ello
no es
infrecuente la consulta tarda.
La aparente levedad del traumatismo, el dolor tolerable y la movilidad parcialmente conservada
por
el encajamiento de los fragmentos, hacen que el paciente atribuya todo ello a una contusin del
hombro; no es infrecuente que el mdico de poca experiencia piense lo mismo. La consulta se
realiza ante la persistencia de los signos y la aparicin de una extensa equmosis que desciende
a lo
largo de la cara interna del brazo.
Dolor, impotencia funcional al movimiento de abduccin del brazo y equmosis tarda en la
cara
interna del brazo, son los signos prominentes de las fracturas de este tipo.

Radiografa

Son necesarias radiografas en dos planos: anteroposterior y axial.

La sola proyeccin anteroposteri or no nos informa de la verdadera posicin del extremo distal
de la
fractura; puede corresponder a una fractura no encajada, en que el fragmento distal est por
delante
o por detrs del proximal. No resulta fcil ni conveniente elevar el brazo para consegu ir la
proyeccin cfalo-caudal; ms apropiada es la proyeccin lateral o retro -esternal.
1. Fracturas por contusin: producidas por un mecanismo directo, al golpear la cara externa
del
hombro contra el suelo o al recibir una contusin por un impacto direct o.
En ellas hay una fractura de rasgo transversal, que cruza el cuello del hmero, en general sin
gran
desplazamiento de los fragmentos ni deformacin de los ejes; con frecuencia las superficies de
fractura se encuentran firmemente encajadas.
67
La contusin directa contra el extremo superior del hmero, suele determinar adems una
fractura, a
veces con uno o varios rasgos de la masa del troquter.
Son fracturas estables, de buen pronstico y para su tratamiento requieren inmovilizacin
relativa
del brazo en cabestrillo, Velpeau o yeso que comprometa desde el hombro hasta el codo, sin
que
impida su movilidad.
Como en las fracturas anteriormente descritas, debe cuidarse de mantener activos los
movimientos
de flexin anterior y posterior del hombro, y ya a las 2 a 3 semanas, se inician los movimientos
de
abduccin del brazo.
Si fuese necesario una inmovilizacin con Velpeau, generalmente debido al dolor de la fractura,
debe ser retirado antes de los 15 a 20 das e iniciar los movimientos del hombro. La recuperaci
n se
logra en el curso de 1 a 2 meses y no debe esperarse limitacin del movimiento de la
articulacin.
2. Fracturas por aduccin: se produce por cada directa, golpeando el hombro contra el suelo,
quedando el brazo en posicin de aduccin.
El rasgo de fractura es sensiblemente horizontal, impactado contra la cabeza humeral en su
mitad
interna, de modo que el ngulo cfalo -diafisiario del hmero se encuentra ms cerrado en 15,
20
ms grados; el eje del brazo se ha desviado en aduccin.
Es frecuente que adems el segmento diafisiario gire en su eje longitudinal, en un movimiento
de
rotacin interna.
En la mayora de los casos no es necesaria ninguna maniobra de reduccin. Desde respetarse el
impacto en que se encuentran ambos fragmentos; la estabilidad que da as asegurada, el proceso
de
consolidacin es rpido y la rehabilitacin puede iniciarse con relativa rapidez.
Puede bastar la inmovilizacin con un yeso que descienda desde el hombro hasta el codo, sin
comprometer su movilidad. El brazo se sostiene en un cabestrillo.

Se mantiene esta inmovilizacin por 3 a 4 semanas, con ejercicios pendulares del brazo,
iniciando
los movimientos de abduccin despus de 2 a 3 semanas.
Ninguno de los movimientos con que se inicia la recuperacin deben provocar dolor.
Si en un principio se consider necesaria la inmovilizacin con un Velpeau, debe ser retirada a
los
15 20 das, y la rehabilitacin del movimiento del hombro debe ser fuertemente estimulada.
La angulacin de los ejes cfalo -diafisiarios, no determinan una in capacidad importante en el
movimiento de abduccin del brazo, considerando que la desviacin no sobrepasa en general
ms
all de los 20 a 30 grados. Ms trascendente que esto, es el haber respetado la impactacin de
los
fragmentos de fractura, que permitie ron una consolidacin rpida y una rehabilitacin precoz.
Sin embargo, debieran ser consideradas dos situaciones en que esta tolerancia tiene lmites:
a. Gran desplazamiento de los fragmentos. El extremo distal de la fractura est descoaptado en
forma completa, colocndose enteramente por delante, atrs o dentro del fragmento proximal.
68
La reduccin ortopdica suele ser muy difcil, la estabilidad de los fragmentos es precaria y con
frecuencia exige un tratamiento quirrgico.
b. Fracturas con acentuada desviacin en varo del segmento distal en pacientes de menos de 40
a
45 aos.
La acentuada desviacin en varo del hmero, se constituye en una fuerte limitante del
movimiento
de abduccin del hombro.
Ello puede ser poco trascendente en el enfermo de edad avanzada; en l adquiere mucho ms
valor
el encajamiento de los fragmentos, que garantiza una consolidacin rpida, y una movilizacin
precoz, aun cuando la abduccin pueda quedar parcialmente limitada.
Esta situacin no debe ser tolerada en el paciente joven, en qu in la limitacin del movimiento
de
abduccin se constituye en una grave incapacidad.
Los fragmentos deben ser reducidos; las superficies de fractura deben ser desimpactadas y el
hmero se lleva en un movimiento de abduccin. Recuperado el eje del hueso, s e inmoviliza
en un
yeso hombro-brazo pndulo, en una frula de abduccin, segn sea el grado de estabilidad de la
fractura.
Se retira el yeso de abduccin (toraco -braquial), en un plazo de 30 a 50 das y se contina con
el
brazo suspendido de un cabestrill o.

2. FRACTURAS DEL CUELLO ANATOMICO

El rasgo de fractura se produce en el plano del cartlago de crecimiento (disyuncin) en el nio,
o en
el resto que de l haya quedado en el joven o en el adulto. Por ello son extraordinariamente
raras
cuando ya termin el perodo de crecimiento, en que la epfisis qued soldada al resto del
hueso;

son ms frecuentes en el nio, donde la fuerza del traumatismo es capaz de producir la

disyuncin
epifiso-metafisiaria a nivel del cartlago an persistente.

Figura 15
Fractura del cuello quirrgico (o subcapital).
(a) Sin desplazamiento.
(b) Desplazada.
69
El desplazamiento de los fragmentos casi siempre es moderado y no necesita de ninguna
maniobra
reductiva.
Basta una simple inmovilizacin con un vendaje tipo Velpeau por espacio de 2 a 3 semanas.
Si hubiese quedado una discreta mala reduccin, sta se corrige en forma espontnea en el
curso del
crecimiento.
Si hay una desviacin en los ejes cfalo -diafisiarios (en valgo o varo) sta no excede los 15 a
20;
en estas circunstancias no procede ningn procedimiento de reduccin. Sin embargo, si la
deformacin excede los 25 a 30, se puede intentar una reduccin manual seguida de una
inmovilizacin tipo Velpeau.
La reduccin quirrgica es de indicacin excepcional, en caso de desplazamientos irreductibles;
generalmente estn comprendidos msculos o el tendn del bceps entre los fragmentos.
La complicacin de la necrosis avascular de la epfisis humeral es excepcional.
En el adulto: es extraordinariamente rara y se produce en el plano del resto del cartlago de
crecimiento.
En relacin a lo que ocurre en el nio, hay dos situaciones diferentes:
a. El poder de remodelacin de los segmentos fracturados ya es nulo, de modo que, de existir
deformaciones importantes, stas deben ser co rregidas.
b. La capacidad de revascularizacin de la epfisis a travs de la lnea de fractura es escaso, de
modo que con frecuencia en este tipo de fractura se produce la necrosis avascular de la epfisis,
tal cual suele ocurrir con la fractura subcapital d el cuello del fmur.
Las dos deformaciones que con frecuencia se observan son el ascenso de la difisis, que llega a
chocar contra el acromion, y la angulacin en varo del fragmento distal; no es frecuente el
enclavamiento de los fragmentos de fractura.
Si los desplazamientos descritos son moderados, vale la pena respetar la posicin de los
fragmentos
y no someterlos a nuevos desplazamientos.
Se usa un yeso colgante que corrige el ascenso del hmero y el varo. Despus de 2 a 3 semanas
se
retira el yeso, y se mantiene el miembro sostenido por un cabestrillo.
Debe cuidarse atentamente la actividad muscular del hombro con ejercicios activos.
Las maniobras violentas tendientes a reducir los fragmentos, as como la reduccin quirrgica,
llevan implcitos el riesgo inminente de una necrosis avascular de la epfisis.
La reduccin operatoria queda limitada a desplazamientos extremos, con acentuado ascenso
incorregible del hmero, o con gran separacin de los fragmentos.
El ascenso y la deformacin en varo del hmero limitan el movimiento de abduccin; la
extrema

separacin de los fragmentos, generalmente mantenida por interposicin de partes blandas,

llevan a
la pseudoartrosis.
70
En estas condiciones se plantea la indicacin quirrgica.

3. FRACTURAS DE LA DIAFISIS DEL HUMERO

Generalidades
En la inmensa mayora de los casos se presentan en adultos, en plena actividad y como
consecuencia de acciones violentas, directamente aplicadas sobre el brazo.
Golpes directos, cadas de lado en que el brazo se estrella contra un bord e duro sobre el cual se
hace
palanca, accidentes automovilsticos, impacto de bala contra el hueso, son mecanismos muy
frecuentes.
En general la fractura se produce por un trauma violento y por ello es dable esperar que haya
lesiones secundarias, ya sea producidas por el agente traumtico mismo o por el segmento seo
fracturado.
La lesin del radial y, menos frecuente, de la arteria humeral, obedecen a algunas de estas
causas.
Si la fractura se ha producido por un trauma de poca intensidad al apoyarse simpl emente sobre
el
codo, o al lanzar con fuerza una piedra, etc., debe hacer sospechar de inmediato en una fractura
en
hueso patolgico (metstasis, mieloma, quistes, displasia fibrosa, etc.).
Variedades anatmicas
Son mltiples las formas de fracturas y ello est determinado por el mecanismo de produccin.
Un golpe directo sobre el brazo provoca una fractura de rasgo nico y horizontal; ser oblcuo o
espirodeo, en un movimiento de rotacin brusco e intenso; habr varios fragmentos en un
aplastamiento del brazo contra un plano duro (suelo) o por accin de un proyectil.
Sntomas
Como en toda fractura diafisiaria, es posible encontrar casi todos los sntomas y signos: dolor,
impotencia funcional, movilidad anormal, crpito, deformacin del contorno del brazo,
alteracin
de los ejes, etc.
Con frecuencia el desplazamiento de los fragmentos es evidente, y est determinado, sea por la
fuerza del impacto mismo, o por la accin de las masas musculares insertadas en los
fragmentos
libres. El nivel de la fractura, en r elacin a los puntos de insercin muscular, es determinante
en el
desplazamiento de los fragmentos.
71

Tratamiento
Hay ciertas circunstancias que rodean a estas fracturas, que hacen necesario tener presente
algunas
medidas de tratamiento urgente:
Ocurren en campos deportivos, accidentes automovilsticos, cadas del caballo, de la
bicicleta, de patines, en el esqu, etc.
Son dolorosas y el brazo pndulo exacerba el dolor; la movilidad anormal y la contractura
de las masas musculares acrecientan el dolor y la a ngustia del paciente.

Se debe proceder con rapidez:

1. Si resulta fcil, sacar la ropa y descubrir el brazo fracturado.
2. Si fuese posible, inyectar analgsico intramuscular o endovenoso. Si las condiciones an son
mejores, inyectar anestsico en el foco de f ractura (novocana, dimecana).
3. Traccin en el eje suave y sostenido para alinear y desrotar los fragmentos.
4. Inmovilizar el brazo con frulas rgidas de cartn, tablillas de madera o yeso, desde el
hombro hasta el codo, manteniendo la traccin.
5. Si ello no fuese posible, fijar el brazo al trax e inmovilizarlo con un vendaje tipo Velpeau
con vendas de gnero o yeso.
6. Es importante investigar la existencia de una parlisis radial y, de existir, dejar consignado
el hecho.
7. As inmovilizado, enviar a un servicio de la especialidad.

Tratamiento definitivo
La difisis del hmero se encuentra envuelta por masas musculares muy bien vascularizadas,
que le
aportan al hueso una abundante irrigacin.
La masa muscular y la aponeurosis que la envuelve, se constituyen en un activo manguito
compresivo, que ayuda a fijar y mantener la alineacin de los fragmentos; el peso mismo del
brazo
acta como una suave traccin longitudinal, y consigue deshacer las angulaciones y el
acabalgamiento si los hubiera.
La reduccin as conseguida se conserva, gracias al manguito muscular que le es propio al
hmero.
Ello hace que la reduccin sea fcil de conseguir y de mantener; en la mayora de los casos no
son
necesarias complejas maniobras de reduccin ni mucho menos estn indicadas la intervencin
quirrgica con este objetivo.
En estas condiciones, la consolidacin es rpida y clnicamente el foco de fractura est bastante
firme a la dcima semana.
La inmovilizacin definitiva se consigue con un frula de yeso que desciende desde el ac
romion por
la cara externa del brazo, rodea al codo y se dirige hacia arriba por la cara interna hasta la axila.
Mientras se coloca el yeso debe mantenerse una sostenida traccin desde el codo, para
conseguir la
correccin de la angulacin y del acabalgami ento si los hubiera.
Se fija la frula con un yeso circular, o con un vendaje elstico suavemente compresivo.
72
El antebrazo se sostiene en un cabestrillo (Figura 16).

Figura 16
Yeso colgante
Deben iniciarse movimientos del hombro, codo, mano y dedos, desde el primer da.
En circunstancias especiales, la inmovilizacin de yeso descrita puede ser sustituida por un
manguito plstico que abarca desde el borde inferior de la axila hasta encima de la epitroclea.
Sujeto con correas circulares permite a justar la compresin en la medida que el edema vaya
desapareciendo (tcnica de Sarmiento).
Cualquiera sea el tipo de inmovilizacin elegido, se mantiene por un plazo de 6 a 8 semanas; se
comprueba firmeza en el foco de fractura, ausencia de dolor y posibil idad de movilizar las
articulaciones.

El control radiogrfico realizado en esta oportunidad puede no demostrar signos suficientes de

consolidacin; el callo an no esta osificado del todo, pero el proceso de consolidacin existe y
llegar a su fin en poco tiempo ms.
Los signos clnicos de firmeza del foco de fractura, ausencia de dolor, mayor libertad para
realizar
movimientos simples, tienen una significacin mayor que la imagen radiogrfica.
La inmovilizacin puede ser retirada, el brazo queda sostenido por un cabestrillo y se contina
con
la actividad de todas las articulaciones y masas musculares.
El procedimiento teraputico descrito es suficiente para tratar en forma correcta la gran mayora
de
las fracturas de la difisis humeral.
Se consigue la correccin de angulaciones, rotaciones y acabalgamiento de los fragmentos que
en
un principio pudieron ser muy notorias, y que quizs despertaron la sospecha que no pudieran
ser
reducidas con tan simples mtodos ortopdicos.
La consolidacin es rpida y los re sultados funcionales en general son excelentes.
73
Pequeas angulaciones (5 a 10) o acabalgamiento (1 a 2 cm), o rotacin de los fragmentos, no
interfieren en los buenos resultados estticos ni funcionales.

Compromiso del nervio radial

Es una complicacin relativamente frecuente (19%). Se presenta en fracturas que comprometen
la
porcin media de la difisis, dada la estrecha relacin entre el nervio y la difisis del hmero;
no
son raras la lesiones del nervio en fracturas del tercio distal, con desplazamient o, angulacin y
acabalgamiento del segmento distal. A este nivel, el tronco nervioso va firmemente aplicado al
hueso por los msculos y tabiques aponeurticos; difcilmente puede escapar al desplazamiento
seo y queda comprimido o traccionado por ellos. La reduccin manual del desplazamiento de
los
fragmentos no logra liberar al tronco nervioso de su aprisionamiento junto a los fragmentos
fracturados, y en los intentos de reduccin puede agravarse el dao ya producido.
En otro sentido, la lesin del radial por fracturas del hmero por armas de fuego o por graves
fracturas expuestas, adquieren una especial gravedad, y con frecuencia la lesin es candidata a
una
exploracin y reparacin quirrgica.
Exceptuando estas dos circunstancias, en todas las dems la le sin del nervio corresponde a
una
neuropraxia, de carcter benigno, de recuperacin espontnea.
El diagnstico de la lesin es fcil y los signos que la identifican son evidentes:
Mano cada.
El movimiento de supinacin est perdido.
Tambin lo est el movimiento de extensin de los dedos en las articulaciones metacarpo
falngicas y del pulgar.
Disminucin de la sensibilidad del dorso de la mano, lado radial.
La complicacin debe ser diagnosticada de inmediato y consignada en el protocolo de ingreso.
No

son pocos los casos en que el mdico ha sido injustamente inculpado como responsable de la
complicacin; resulta poco menos que imposible liberarse de la imputacin, si ella no fue
registrada
en forma previa a la iniciacin del tratamiento. Resulta acons ejable informar de inmediato de
la
existencia de la complicacin y sus consecuencias a sus familiares directos; si las circunstancias
lo
permiten, debe pedirse la asesora del neurlogo, que confirma y perfecciona el diagnstico.
Teniendo presente que en no menos del 85% de los casos la lesin neurolgica se recupera en
forma
espontnea en un plazo variable de 4 a 12 semanas, no est indicada la exploracin quirrgica
precoz.
Si transcurrido este plazo no existieran signos clnicos ni electromiogrficos de recuperacin, se
debe pensar en la conveniencia de una exploracin quirrgica y neurolgica del tronco
nervioso.
Mientras la recuperacin se va produciendo, debe cuidarse que la funcin muscular
comprometida
sea por una correcta kinesiterapia, complementa da con estimulacin elctrica de la funcin
muscular.
As mismo, debe cuidarse de la posicin de la mano y dedos, evitando, con frula antebraquio palmar, la posicin viciosa de la mano. No debe descuidarse el apoyo psquico del enfermo, que
74
puede caer en estados de angustia y depresin frente a una recuperacin ms lenta de lo que
esperaba.

Indicaciones quirrgicas de las fracturas de la difisis humeral

Son extremadamente raras, y su indicacin debe ser considerada como excepcional; son pocos
los
servicios de la especialidad en que todava se mantiene como norma la osteosntesis como
tratamiento de eleccin en este tipo de fracturas. Son mucho ms frecuentes y graves las
complicaciones derivadas del acto quirrgico, que aqullas generadas por el tratamient o
ortopdico.
Retardo de consolidacin, pseudoartrosis, elementos de osteosntesis que se desprenden de los
extremos seos, compromiso del radial, secuelas cicatriciales en los msculos del brazo,
infecciones, constituyen una lista de complicaciones no poc o frecuentes.
Las indicaciones legtimas nacen de situaciones directa o indirectamente creadas por la fractura
misma:
Importantes desviaciones de los fragmentos, irreductibles. Casi siempre la causa est en la
interposicin de partes blandas.
Signos clnicos y radiolgicos evidentes, que revelen un acentuado retardo o ausencia de
consolidacin transcurridos 2 a 3 meses de un tratamiento correctamente realizado, deben
ser objeto de una exploracin, seguida de fijacin quirrgica.
Compromiso del radial que, despus de 2 a 3 meses de evolucin, an no manifieste signos
de recuperacin. La intervencin va dirigida a resolver el problema neurolgico; la fractura
suele estar ya consolidada. El compromiso tardo del radial por atrapamiento del tronco
nervioso por el callo seo es excepcional.
En el politraumatizado, el manejo de las mltiples lesiones de estos enfermos se ve
grandemente entorpecido por la fractura del hmero, que difcilmente puede ser
inmovilizada por mtodos ortopdicos.

Fracturas

del hmero en enfermos agitados, excitados, con patologa psquica, alcohlica,

etc. En ellos resulta imposible mantener la inmovilizacin ni la reduccin por mtodos
ortopdicos.
Fracturas en hueso patolgico (metstasis, mieloma, quistes, etc.). La indicacin quir rgica
es doble: resolver el problema de la fractura con una osteosntesis estabilizadora, y obtener
material para una biopsia que determine el diagnstico correcto.
75

LESIONES TRAUMATICAS DEL CODO

1. GENERALIDADES
2. CONTUSION SIMPLE DEL CODO
3. EPICONDILITIS TRAUMATICA
4. FRACTURAS DE CODO
5. FRACTURAS DEL EXTREMO DISTAL DEL HUMERO
6. FRACTURAS DE LA CABEZA DEL RADIO
7. FRACTURAS DE OLECRANON

1. GENERALIDADES
Son varias las consideraciones que obligan al mdico, an no especialista , a tener un muy buen
conocimiento de la patologa traumtica del codo:
Son extraordinariamente frecuentes, sobre todo en el nio.
En no pocas ocasiones, las fracturas por ejemplo, adquieren una extrema gravedad, creando
problemas teraputicos muy difcil es de resolver.
Quizs sea el codo, entre todas las articulaciones, la ms sensible a los efectos de los
traumatismos, incluso aquellos tradicionalmente considerados como intrascendentes; aun la
contusin ms simple lleva en s el inminente riesgo de una rigidez incapacitante, si el
tratamiento no es correcto.
Con frecuencia, muchas de estas lesiones traumticas, leves en apariencia, como
contusiones, fisuras de la cabeza del radio, pequeos arrancamientos osteoperisticos en la
epfisis, son vistas y tratadas por mdicos no especialistas.
76
Si no hay en ellos un claro concepto, el manejo del enfermo puede ser defectuoso y la
amenaza de rigidez articular es inminente.
En esta articulacin hay una tendencia extraordinaria a la formacin de adherencias en los
repliegues capsulares, sinoviales y ligamentos. El edema peri -articular provocado por un
traumatismo a veces intrascendente, se organiza con rapidez, constituyndose en una masa
fibrosa
peri-articular que limitar, quizs en forma definitiva, la amplitud de los movimientos.
Los factores negativos expresados son an peores, en la medida que concurran otras
circunstancias
agravantes como:
Magnitud del traumatismo y dao articular.
Necesidad de recurrir a procedimientos quirrgicos.
Empleo de elementos metlicos para conseguir la reduccin o fijacin de segmentos seos
fracturados.
Edad del paciente; a mayor edad, el proceso de recuperacin ser progresivamente ms
difcil.
Plan de recuperacin funcional mal concebido o peor realizado.
Por el contrario, factores como:
Reduccin y fijacin estable de los fragmentos seos.

Inmovilizacin de la articulacin en forma perfecta, por el menor tiempo posible.

Rehabilitacin inteligentemente planificada, ejecutada y controlada, constituyen los

principios bsicos en el xito del tratamiento.

2. CONTUSION SIMPLE DEL CODO

Es un accidente frecuente, sobre todo en nios.
Se presenta con dolor, aumento de volumen difuso, limitacin funcional. El examen
radiogrfico es
normal.
No debe ser considerado como un accidente banal o intrascendente. Un tratamiento descuidado
o
imprudente, puede llevar a una limitacin funcional definitiva.
Basta con inmovilizar con un yeso cerrado o en una frula durante diez das; se reinician los
movimientos activos con suma prudencia, espera ndo una recuperacin muy lenta. De ello debe
ser
advertido el paciente o sus padres.
Movimientos forzados de estiramiento, flexin o extensin articular slo lograrn provocar
dolor,
agravacin del edema peri -articular y el riesgo de rigidez es inminente.
La normalidad del movimiento se consigue en uno o dos meses.
77

3. EPICONDILITIS TRAUMATICA
Tambin conocida como "codo del tenis". Es una lesin muy frecuente, dolorosa, rebelde e
invalidante. Con frecuencia se constituye en un problema para el mdico tratante , dada la
rebelda
de la lesin, que suele mantenerse dolorosa pese a todos los tratamientos.
El enfermo debe ser advertido desde el primer momento sobre los siguientes puntos:
Que no es una lesin grave, en el sentido que ponga en riesgo la funcin de la articulacin.
Que es una patologa traumtica, en la mayora de los casos; es muy rebelde, aun con buenos
tratamientos.
Que obliga para su mejora, a limitar o suspender la actividad de la articulacin. Sin
tratamiento o sin adecuado reposo, la lesin no mejora, y la sintomatologa puede perdurar o
agravarse durante muchos meses.
No son infrecuentes las recidivas, sobre todo si el paciente reanuda actividades violentas en
forma prematura.
Puede presentarse en forma insidiosa, lentamente progresiva, hast a llegar a una intensidad tal
que
llega a inhabilitar el movimiento del codo. Ocurre as en pacientes en los que por su trabajo
(mecnicos, obreros, dueas de casa, etc.) o por prctica intensa de deportes (tenis), realizan
movimientos de prono-supinacin generalmente con el codo extendido.
En ocasiones, el cuadro descrito se inicia bruscamente a raz de esfuerzo fsico violento,
siempre en
un movimiento de prono-supinacin con codo en semi -flexin o extensin. Se trata, en
realidad, de
una epicondilitis traumtica aguda, muy dolorosa e invalidante.
El dolor se intensifica al cargar un objeto pesado, y sobre todo al realizar movimientos forzados
de
prono-supinacin. Se inicia en la regin externa del codo y puede abarcar desde el epicndilo e

irradiarse por todo el borde externo del antebrazo, a lo largo de los msculos radiales.
Los movimientos forzados de prono -supinacin, la presin de la zona descrita durante el
examen
mdico, exacerba el dolor.
La etiopatogenia no es bien clara. Podra suponerse que hay lesin crnica, de desgarro o
desinsercin parcial de fibras msculo -tendinosas de los prono-supinadores y radiales a lo
largo de
su insercin en la extensa zona de la cara externa del codo y 1/3 superior del radio, debido a la
accin violenta de prono-supinacin del antebrazo contra una fuerza tenaz, o bien por la accin
repetitiva del movimiento a lo largo del tiempo.

Tratamiento
Reposo de la articulacin del codo, bloqueando el movimiento de prono -supinacin.
Con frecuencia, frente a dolor muy intenso y rebelde, se llega a la inmoviliza -cin con

yeso

por 30 a 40 das.
Ultrasonido o ultratermia.
Inyecciones locales de corticoides.
Antiinflamatorios.
78
El tratamiento quirrgico ha sido preconizado; su indicacin es excepcional, ante casos muy
rebeldes a todos los dems tratamientos. Se limita a desinsertar los cuerpos musculares
prono-supinadores en toda su extensin; se suturan en un nivel ms bajo, eliminando con
ello la tensin a que los msculos se encontraban sometidos en su insercin normal.

4. FRACTURAS DE CODO
Son aquellas que comprometen algunos o todos los extremos epifisiarios que constituyen la
articulacin. As comprenden:
I. Fracturas del extremo distal del hmero.
II. Fracturas del extremo proximal del radio.
III. Fracturas del extremo proximal del cbi to.
Todas ellas son muy frecuentes, especialmente en nios, y deben ser consideradas como de
pronstico reservado, cualquiera sea la magnitud del dao seo.
Aunque es evidente que la gravedad de la lesin est en directa relacin con la magnitud del
dao
seo, no es menos cierto que fracturas pequeas, fisuras, arrancamientos de pequeos
fragmentos
condleos, de apfisis coronoides, por ejemplo, que por su pequea magnitud pudieran ser
consideradas como intrascendentes, suelen traer complicaciones y secuel as inesperadas. Ello
obliga,
en todos estos casos, a mantener una conducta muy prudente al emitir juicios pronsticos
respecto
al tiempo de evolucin, as como el grado de recuperacin funcional de la articulacin.
No es excepcional que pequeas fisuras de la cabeza del radio, arrancamientos mnimos de la
apfisis coronoides, o de los cndilos externos o medial, descuidados en su tratamiento,
terminen en
un desastre como puede ser una rigidez del codo, una miositis osificante, etc.

I. FRACTURAS DEL EXTREMO DISTAL DEL HUMERO

Considerando la ubicacin anatmica del rasgo de fractura, se las divide en tres grupos
principales:

1. Fracturas supra-condleas
2. Fracturas del cndilo externo
3. Fracturas del cndilo interno
Magnitud del traumatismo, tipo de cada, posicin del codo al caer sobre un plano duro, etc.,
son
factores que determinan una gran variedad en la orientacin, nmero y extensin de los rasgos
de
fractura y que en la prctica hacen muy difcil un intento de clasificacin completa y exacta.
79

1. Fracturas supra-condleas
Se pueden distinguir dos tipos principales:
a. Fracturas supra-condleas de rasgo transversal.
b. Fracturas supra-condleas con rasgo en T o en Y (i ntra-articulares).

a. Fracturas supra-condleas de rasgo transversal

Se constituyen en una de las lesiones traumticas del codo ms frecuentes en el nio y en el
adolescente.
Deben ser consideradas como de extrema gravedad dada la complejidad de su tratamie nto,
riesgo de
complicaciones (vasculares y nerviosas) y secuelas como alteraciones en el desarrollo de la
epfisis
o en la funcionalidad de la articulacin.
El nio cae de bruces apoyando la mano en el suelo; la metfisis inferior del hmero no resiste
la
fuerza del impacto y se fractura.
Dolor, aumento de volumen, deformacin del codo e impotencia funcional, constituyen el
cuadro
clnico.
Se impone, como primera medida, el examen radiogrfico de ambos codos en posicin antero posterior, lateral y oblcuas.
As se encuentran fracturas supra -condleas de dos tipos (Figura 17):
Fracturas por extensin.
Fracturas por flexin.

Figura 17
Fracturas supra-condleas del hmero.
(a) y (b) Fracturas por extensin.
(c) y (d) Fracturas por flexin.
80

Fracturas por extensin

Sin duda, las fracturas por extensin son las de mayor frecuencia (90%).
En ellas, el rasgo de fractura es oblcuo; se dirige desde la cara anterior del hueso hacia atrs y
arriba; el fragmento distal, epifisiario, es traccionado hacia arriba y atrs por accin del trceps.
El extremo proximal, aguzado y cortante se desplaza hacia adelante y abajo. La posicin de este
fragmento se constituye en un elemento altamente peligroso para la integridad de la arteria
humeral,
nervios mediano, cubital o radial.
Ello obliga a un estudio inmediato que descarte el compromiso vascular o nervioso; si se
comprueba lesin de estos elementos, la reduccin de los fragmentos no admite espera y debe
ser

realizada de inmediato.

Fracturas por flexin

Son mucho ms raras; en ellas el rasgo de fractura oblcuo se dirige desde la cara anterior del
hueso
hacia abajo y atrs; el fragmento proximal se desplaza hacia atrs y abajo, mientras el
fragmento
distal lo hace hacia arriba y adelante.
La reduccin de ambos tipos de f racturas debe ser perfecta. Desviaciones en angulacin
anterior,
posterior o laterales del fragmento distal, necesariamente determinarn alteraciones
funcionales:
limitacin en la flexin y extensin del codo, o limitacin anatmica con deformaciones en va
lgo o
varo del eje braquio-antebraquial.

Tratamiento
En la inmensa mayora de los casos se consigue con medios manuales:
1. Anestesia general.
2. Traccin longitudinal del miembro.
3. Presin manual de atrs hacia adelante o sobre el fragmento distal (epifisi -sario), y de
adelante hacia atrs en el fragmento proximal.
4. Manteniendo con firmeza la traccin longitudinal para impedir el cabalgamiento, se lleva el
codo a una posicin de flexin de 45 aproximadamente.
5. Se corrige el desplazamiento lateral, si lo hay, c on compresin manual, manteniendo
firmemente la flexin del codo.
6. Fijacin del foco de fractura con dos alambres de Kirschner a percutneos.
7. Control radiogrfico.
8. Conseguida la correccin perfecta y comprobada la indemnidad del sistema vascular y
nervioso, la fractura se fija con una frula posterior braquio palmar que envuelva los 4/5 del
permetro del miembro.
9. Comprobacin permanente del estado de la circulacin e inervacin del antebrazo, mano y
dedos.
10. Control radiogrfico.
11. El nio debe quedar hospitalizado, para un control permanente, durante por lo menos 48
horas.
Los ejercicios de los dedos y hombro deben empezarse desde el da siguiente.
81

Complicaciones
La fractura en estudio debe ser considerada como un accidente grave.
La amenazan complicaciones que se generan en dos momentos diferentes:

1. Complicaciones inmediatas
En general no pueden ser evitadas y se refieren a lesin de la arterial braquial, sea por
contusin,
espasmo irreversible, ruptura de la ntima y trombosis, o seccin de la arteria. La consecuencia
se
traduce en una contractura isqumica de Volkmann.
El fragmento proximal, en su desplazamiento anterior, puede daar de inmediato el tronco del
mediano, cubital o radial.
Lesiones vasculares, seguidas de la contractura isqumica de Volk mann pueden ser tambin

producidas por colocar el codo en una flexin forzada, por aplicacin de yeso apretado, por
edema
post-reduccin y que no fue detectado a tiempo. Por ltimo, lleva tambin a la necrosis
isqumica,
el hematoma de fractura dentro del espacio aponeurtico de los msculos del brazo y antebrazo
(sndrome del comportamiento).
La comprobacin de cualquiera de estas complicaciones, especialmente de origen vascular,
obligan
a una correccin inmediata de la causa generadora de la complicacin. La gravedad de la lesin
vascular o nerviosa que se est generando, la velocidad de su progresin y la irreversibilidad
del
dao producido, explican lo obligatorio del control permanente del proceso de evolucin y la
urgencia del tratamiento corrector de la complicacin.
Si despus de haber conseguido una reduccin perfecta de los fragmentos, o de haber abierto o
retirado el yeso, los signos de isquemia persisten (ausencia de pulso radial distal, mano fra,
plida,
dolorosa), se debe ir de inmediato a la e xploracin quirrgica. Puede encontrarse un hematoma
a
tensin intra-aponeurtico, una contusin, espasmo, compresin, trombosis o ruptura del tronco
arterial. El dao vascular debe ser reparado de inmediato.
Es aconsejable el concurso de un cirujano vascu lar que posea no slo una tcnica adecuada,
sino
que una instrumentacin especializada.

2. Complicaciones tardas
Consolidaciones viciosas, con desviaciones del eje, sea en varo o valgo (cbito varo o valgo).
Defecto similar es posible, en caso de grave da o de la placa epifisiaria del hmero.
Rigidez de los movimientos de flexo -extensin o prono-supinacin por mal manejo de los
procedimientos de recuperacin. Rigidez cicatricial o miositis osificante, son complicaciones
tardas
frecuentes.
82

Pronstico
En general los resultados finales son excelentes, siempre que cumplan las condiciones de un
buen
manejo del paciente:
Diagnstico correcto y precoz.
Reduccin perfecta y estable de los fragmentos.
Proceso de rehabilitacin llevado con mucho cuidado, control permanente del mdico
tratante.
Proscribir terminantemente toda maniobra pasiva para conseguir la flexin o extensin del
codo; proscribir masajes y maniobras tendientes a "romper adherencias".
Esperar con tranquilidad y confianza que la recuperacin de la movilidad completa se habr
de conseguir, slo con ejercicios activos, cuidadosos y controlados.

Casos especiales
Excepcionalmente, la fractura en estudio adquiere caracteres clnicos que la apartan del
esquema
descrito:
Fracturas irreductibles.

Fracturas
Fracturas
Fracturas

inestables.
con compromiso vascular o nervioso irreversible con maniobras manuales.
expuestas.
Todas ellas requieren tratamientos quirrgicos adecuados al tipo de la lesin.
Traccin continua desde el olcranon.
Reduccin y estabilizacin quirrgica.
Reparacin del dao neurovascular.

Fractura supra-condlea mal consolidada

La fractura consolida con el eje longitudinal del antebrazo en varo o en valgo.
Si la deformacin se comprueba antes de transcurridas 2 a 3 semanas de evol ucin, cabe la
posibilidad de una correccin forzada, ortopdica.
En cambio, si la fractura ha pasado el mes de evolucin, la reduccin ortopdica ser
imposible.
Deber practicarse la correccin quirrgica. Los especialistas prefieren, en tal caso, proced er a
la
osteotoma correctora, una vez conseguida la consolidacin perfecta y que el proceso
fisiopatolgico post-traumtico haya cesado. Generalmente se realiza pasados 6 a 12 meses de
ocurrido el accidente.

Fracturas supra-condleas en la edad adulta

Son muy poco frecuentes; generalmente corresponden a traumatismos del codo, muy violentos
y
van acompaados de verdaderos estallidos de la epfisis.
83
En los casos excepcionales en que la fractura supracondlea sea transversal, sin compromiso del
resto de la epfisis, el tratamiento es similar a la fractura de este tipo ocurrida en el nio o
adolescente.

b. Fracturas supra-condleas con rasgo intra-articular (intercondleas)

Son propias del adulto y se producen por cada violenta contra el suelo. La epfisis supe rior del
cbito, con su superficie articular en forma de cua, golpea directamente contra la polea
humeral,
entre los dos cndilos; la lnea de fractura que all se produce los separa en ms o menos grado
y
genera el rasgo en forma de Y o en T, segn sea e l grado de oblicuidad del rasgo que
compromete
la zona metafiso-diafisiaria.
Debe ser considerada como una fractura extremadamente grave, y aunque la reduccin de los
fragmentos sea satisfactoria, los resultados funcionales generalmente son deficientes.
Las circunstancias que generan esta situacin son:
Destruccin y fragmentacin de las superficies articulares.
Desplazamientos laterales y anterior de los fragmentos epifisiarios del hmero.
Difcil o imposible reduccin perfecta de los fragmentos.
Inestabilidad de ellos, aun conseguida la reduccin.
Generalmente el proceso termina con una reduccin quirrgica extremadamente difcil y
cruenta, sobre las partes blandas peri -articulares (cpsulas, ligamentos, inserciones
tendinosas).
Empleo casi obligado de placas, tornillos, etc.
Adherencias extensas, firmes, fijas a los extremos seos.
Riesgo inminente de generar una miositis osificante.

Rigidez

del codo.
La lista de factores negativos es formidable y justifica que el pronstico, desde la partida, sea
muy
malo en lo que a funcin del codo se refiere. El paciente debe ser advertido de ello desde el
primer
momento.

Tratamiento
Son dos los procedimientos posibles a usar:

1. Tratamiento ortopdico
Consiste en la reduccin de los fragmentos con traccin man ual del miembro, seguida de
compresin bimanual de ambos cndilos que se encontraban separados. La reduccin puede
llegar a
ser perfecta.
Se discute cul debe ser el ngulo en que debe inmovilizarse el codo. Hay autores que prefieren
una
inmovilizacin con el codo en extensin de 110 aproximadamente. La inmovilizacin
funcional
del codo es en 90.
84
El control radiogrfico es obligatorio inmediatamente conseguida la reduccin y luego despus
de
colocado el yeso.
Se repiten controles radiogrficos despus de la primera semana. No se debe confiar en la
estabilidad aparente de los fragmentos seos; puede haber desplazamientos entre ellos pasadas
varias semanas.

2. Tratamiento quirrgico
Trata de conseguir la reduccin y estabilidad de los fragmentos con elemento s de osteosntesis:
placas, tornillos, alambres de Kirschner, etc.
Constituye una operacin difcil, agresiva y destructora de partes blandas; no garantiza la
estabilidad de los fragmentos y propende a una acentuada rigidez por fibrosis cicatrizal y rigide
z
posterior. Debe quedar reservada para aquellos casos, extremadamente complejos, en los cuales
las
maniobras manuales no han dado resultados en lo referente al buen grado de reduccin o
estabilidad
de los fragmentos.
Resulta trascendente para el xito del tratamiento, cualquiera haya sido el mtodo empleado, un
tratamiento de rehabilitacin cuidadosamente planificado, realizado en forma perfecta y muy
bien
controlado por el mdico tratante.
En este tratamiento quedan formalmente excluidos procedimientos co mo flexiones o
extensiones
activas y forzadas cargas de pesos, masajes articulares, etc.
La recuperacin requiere cuidado, comprensin del enfermo respecto al procedimiento
propuesto,
perseverancia, confianza y control permanente del mdico tratante.

2. Fracturas del cndilo externo

Tambin es una lesin frecuente en la niez y la adolescencia; muy rara en el adulto.

El rasgo de fractura, oblcuo desde el borde externo de la epfisis humeral, se dirige hacia abajo
y
adentro, terminando en la superficie articu lares de la trclea; separa as todo el cndilo externo
del
hmero, incluyendo por lo tanto, todo el epicndilo, la parte adyacente de la trclea y parte
situada
inmediatamente por encima del epicndilo. All se insertan el ligamento lateral externo del co
do y
los msculos extensores del antebrazo y mano.
De all se explican los desplazamientos que puede sufrir el cndilo fracturado.
El fragmento desplazado generalmente es de gran tamao y compromete una parte importante
de la
mitad externa de la paleta humeral. A veces la radiografa no muestra en su verdadera magnitud
el
segmento fracturado, ya que ste, en gran parte, est todava constituido por cartlago.
La tomografa axial computada se constituye en un elemento diagnstico de alta precisin.
El desplazamiento que puede llegar a experimentar el fragmento condleo depender de la
magnitud
del traumatismo sufrido.
85
Si la aponeurosis del msculo adyacente, el periosteo y el ligamento lateral mantiene, aunque
sea
parcialmente, su integridad, el desplazamient o lateral y rotatorio puede ser moderado; su
reduccin
manual puede ser fcil y estable. Diferente es el caso en que la magnitud del traumatismo es
intensa; hay un desgarro de la aponeurosis muscular, del periosteo y del ligamento lateral. El
segmento seo no slo es separado de su lecho de fractura, sino que adems experimenta
movimiento de rotacin que lo desplaza fuera de la articulacin. Queda en una posicin
invertida: la
superficie de fractura mira hacia el plano lateral y la superficie articular mira al interior de la
articulacin. Con frecuencia, adems gira en sentido vertical en 180; as, la cara anterior queda
mirando hacia el plano dorsal de la articulacin.
El fragmento es intra-articular y su extraccin, reduccin y fijacin exigen un tratamie nto
quirrgico.
Debe considerarse adems que la fractura compromete gravemente la estructura articular.
Este hecho, unido a los anteriores, explica la gravedad extrema de la fractura, especialmente en
lo
referente al compromiso funcional del codo.

Tratamiento
Es posible conseguir una reduccin satisfactoria y estable, con la compresin del fragmento
contra
la epfisis humeral, ejercida entre las dos manos del operador. El procedimiento falla si han
transcurrido varios das o hay interposicin de partes blan das.
Si se logra la reduccin, sta generalmente es estable; se controla con radiografa y se
inmoviliza
con una frula de yeso por 3 a 4 semanas.
Si el fragmento seo se muestra rotado e invertido o las tentativas de reduccin manual han
fracasado, se debe proceder de inmediato a la reduccin y fijacin quirrgica.

El procedimiento quirrgico es exitoso, aun transcurridos varios meses, como es el caso de

fracturas
no diagnosticadas o desplazadas despus de un tratamiento deficiente.
La recuperacin funcional debe ser cuidadosa, vigilada en forma permanente por el mdico
tratante.
Estn formalmente prohibidas las maniobras pasivas, violentas, destinas a conseguir la
extensin y
flexin forzada de la articulacin.

3. Fracturas del cndilo interno

Probablemente corresponde a una de las fracturas ms frecuentes del codo, especialmente antes
de
los 18 aos, edad en que el ncleo epitroclear termina por fusionarse al resto de la epfisis. Los
traumatismos directos o por traccin violenta de los msculos flexores com unes del antebrazo
y
mano, con relativa facilidad desprenden el macizo condilar interno en su totalidad o slo una
parte
de l (Figura 18).
86

Figura 18
Fractura de la paleta
humeral. Por impacto del
cbito en la epifisis
inferior del hmero, gran
separacin de un
fragmento seo
(epitrclea).
As, de acuerdo con la magnitud del segmento comprometido y del grado de su desplazamiento,
se
les puede dividir en cuatro grados:
1. Arrancamiento del vrtice de la epitrclea con un muy pequeo desplazamiento; el segmento
seo no ha rotado sobre sus ejes.
El sistema capsular y ligamentoso se mantiene intacto y la articulacin del codo conserva su
estabilidad.
2. Si el traumatismo ha sido ms violento y el movimiento forzado de valgo del antebrazo es
exagerado, el fragmento epitroclear es arrancado de la epfisis, y por la traccin violenta es
arrastrado hacia abajo; el ligamento lateral interno y la cpsula articular se desgarran, y es esta
lesin de partes blandas la que le confiere especial gravedad al accident e. Se genera una
sinovitis
traumtica, el proceso inflamatorio compromete la cpsula y sus ligamentos y ocasiona
aumento de
volumen, hemorragia y dolor. Son stos los factores que se confabulan para limitar el
movimiento,
retrasan la recuperacin; as el p roceso cicatricial consecutivo implica el riesgo de la rigidez
del
codo. No es raro, adems, que se genere una miositis y periostitis osificante peri -articular.
El tratamiento de estos dos tipos de lesiones descritas es similar.
En la mayora de los casos, el grado de desplazamiento es pequeo; la cicatriz lo fija a la
epfisis y

el codo adquiere solidez.

La articulacin se inmoviliza con una frula braquio -palmar en ngulo de 90, el antebrazo en
pronacin y la mueca en flexin dorsal de unos 30 por espa cio de 3 semanas.
El verdadero problema teraputico radica en la rehabilitacin de los movimientos del codo.
Se debe prescribir movimientos activos, prudentes, repetidos en varias sesiones diarias; ningn
movimiento debe llegar a producir dolor.
El enfermo debe ser claramente instruido sobre las caractersticas de la recuperacin en cuanto
a la
87
perseverancia en los ejercicios y en la duracin del tratamiento.
Debe haber un control muy frecuente de parte del mdico.
Quedan formalmente proscritos los movimien tos pasivos, masajes, carga de pesos colgantes,
etc.
3. Si la magnitud del traumatismo es an mayor, el arrancamiento de la epitrclea puede ser
extenso; la articulacin queda ampliamente desgarrada y abierta. Con frecuencia el segmento
epitroclear queda incluido dentro de la articulacin, atrapado entre las superficies articulares de
los
restos de la trclea y el cbito.
4. En un grado mximo de violencia del traumatismo, todo el aparato capsular del codo queda
desgarrado y la articulacin es llevada a un desplazamiento en valgo extremo y prcticamente
tenemos una verdadera subluxacin del codo.
En lesiones de este tipo debe investigarse el compromiso del nervio cubital, frecuentemente
comprimido o traccionado por los fragmentos desplazados.
El tratamiento de las lesiones de estos dos ltimos grados, con frecuencia exige una
intervencin
quirrgica.
Las maniobras manuales difcilmente logran extraer el fragmento epitroclear de su posicin
intra
articular y reducido a su posicin correcta. La fuerza y magnitu d de las maniobras realizadas
con
ese objeto, con frecuencia consiguen daar an ms las partes blandas desgarradas, acrecientan
la
hemorragia y el dao del cubital.
Generalmente se opta por la reduccin quirrgica que permite reponer el fragmento seo en su
sitio,
fijarlo y al mismo tiempo reparar los daos en la cpsula y ligamentos desgarrados.
Se identifica el nervio cubital y se le repone en su sitio correcto; con frecuencia se prefiere la
trasposicin anterior del nervio para alejarlo de la zona cruen ta dejada por la fractura.
Se inmoviliza el codo con yeso braquio -palmar por 2 a 3 semanas; se cambia la inmovilizacin
a
frula abierta y se inicia la rehabilitacin prudente, progresiva, con movilidad activa, que no
debe
provocar dolor. El control del mdico debe ser permanente.
La recuperacin puede demorar meses y debe contemplarse la posibilidad de que no se logre la
total
recuperacin de los movimientos. Ello debe ser advertido al enfermo o sus familiares desde el
primer momento.
88

II. FRACTURAS DE LA CABEZA DEL RADIO

Es otra de las fracturas frecuente del codo y que afecta especialmente a los adultos.
En los nios, cuando ello ocurre, se traduce en un desplazamiento de la epfisis a nivel del
cartlago
de crecimiento.
Debe abandonarse la idea, muy frecuente, sobre todo en los no especialistas, que esta fractura
es
intrascendente y transcurre sin consecuencia. Ello es un error.
Debe considerarse con extremo cuidado toda fractura de la cabeza del radio, aunque no sea sino
una
pequea fisura o arrancamiento marginal. El descuido o mal manejo de lesiones an tan
pequeas,
que puedan pasar fcilmente inadvertidas a un examen radiogrfico poco acucioso, les ha
costado a
muchos pacientes la prdida de los movimientos del codo.
El mecanismo de produccin ca si siempre es el mismo: cada al suelo, apoyando la mano
extendida
con el codo rgido. La fuerza violenta es transmitida a lo largo del radio, cuya cabeza choca
contra
el cndilo externo de la epfisis humeral.
Hay que considerar que la lesin sea, en gen eral, no slo afecta a la cabeza del radio; es
frecuente
que el impacto comprometa la indemnidad del cndilo externo del hmero; no es infrecuente
encontrarse con fracturas del cartlago o hundimientos de la superficie sea a ese nivel,
inadvertidas
en el examen radiogrfico.
Dado que la magnitud del dao seo es a veces muy pequeo, con facilidad induce a error.
Debe
exigirse radiografas de excelente calidad en posiciones antero -posterior, lateral y oblcuas, con
el
codo en posiciones indiferente, pronaci n y supinacin.
Clnicamente el diagnstico es fcil. Unido al antecedente de la cada, hay dolor, especialmente
con
los movimientos de pronacin y supinacin, y dolor preciso a la presin de la cabeza del radio.
En estas circunstancias el examen radiogr fico es obligatorio.
Si se considera la magnitud del dao seo, pueden ser clasificadas en tres tipos clnicos
diferentes:
1. Fractura por fisura de la cabeza radial, pero sin desplazamiento del segmento fracturado. La
fisura es a veces tan fina que puede pas ar inadvertida.
2. Fractura marginal con desplazamiento del fragmento.
3. Fractura conminuta; toda la cabeza radial se encuentra comprometida, a veces con los
caracteres de un verdadero estallido.

Tratamiento
Fisura sin desplazamiento
La fractura es estable, el fragmento se mantiene en su sitio.
89
Dependiendo de las caractersticas psicolgicas del enfermo puede adoptarse u optarse por dos
conductas:

En

la primera de ellas, se inmoviliza el miembro superior con un cabestrillo, con el codo

flectado en 90, por 2 a 3 semanas, permitiendo el movimiento de dedos, manos y hombro.
El codo queda limitado en sus movimientos. Pasados 10 das aproximadamente, se le
permite sacar el brazo del cabestrillo 3 a 4 veces al da y se le permite realizar ejercicios
activos de flexin, extensin y pronosupinacin.
En enfermos rebeldes, desobedientes, de los cuales se sospecha que no cumplirn las
indicaciones, es preferible inmovilizar con yeso braquio -palmar por 15 a 20 das. Se retira el
yeso y se inmoviliza con un cabestrillo.
En ambas tcnicas, debe haber un frecuente control del mdico: por lo menos 1 a 2 veces a la
semana.
La recuperacin completa dura 1 a 2 meses; mientras transcurre este plazo, se va autorizando
mayor
amplitud en los movimientos y el control clnico debe se r estricto y frecuente.
No debe extraarse que transcurridos varios meses, no se haya logrado todava una
recuperacin
completa de todos los movimientos.
El paciente debe ser instruido al respecto.
Quedan formalmente prohibidos movimientos pasivos, extensi ones y flexiones forzadas; as
como
masajes o carga de pesos.

Fractura marginal con desplazamiento del fragmento

Aqu hay un fragmento de tamao variable, desprendido en ms o menos grado. Corresponde a
una
fractura netamente intra-articular y en ello radica, en parte, el pronstico futuro en cuanto a la
conservacin del movimiento de la articulacin.
La conducta teraputica va a depender del tamao del segmento fracturado y del grado de
desplazamiento que haya experimentado.
As, si el fragmento es pequeo, de menos de 1/3 de la masa de la cabeza radial, est enclavado
y
levemente deprimido, no procede ningn tratamiento activo. Se acta tal cual se hace con las
fracturas de primer grado: inmovilizacin en cabestrillo o con frula de yeso por 3 semanas,
inicindose en forma precoz la rehabilitacin de los movimientos articulares. Ante la sospecha
de
tratarse de enfermos rebeldes, inquietos, que no logran comprender las instrucciones, en los
cuales
se sospecha que no van a obedecer las instrucciones referente s a que la rehabilitacin
necesariamente debe ser lenta, prudente y cuidadosa, es mejor inmovilizar con un yeso braquio
palmar por 2 a 3 semanas, y a partir de ese momento se inicia una rehabilitacin con codo libre.
Estn proscritos los ejercicios pasivo s, violentos y agresivos; masajes articulares, carga de
pesos,
etc.
90

Fractura conminuta
Si el tamao del fragmento fracturado alcanza ms de 1/3 de la superficie articular y si se
encuentra
desplazado, rotado o descendido, las maniobras de reduccin ortopd ica no lograrn conseguir
una

reduccin ni una estabilizacin adecuadas. La funcin del codo quedar limitada.

Es preferible en estos casos resecar la cpula radial. El ligamento anular no queda
comprometido
por la reseccin, no hay ascenso del radio, y lo s movimientos de flexin y prono -supinacin se
recuperan en forma completa.
Se inmoviliza 2 a 3 semanas con frula de yeso, y se permiten los movimientos activos tan
pronto el
proceso de cicatrizacin de la herida haya finalizado.
Debe haber un permanente control de los progresos de rehabilitacin.
Quedan proscritos los procedimientos kinsicos, masajes, movimientos pasivos, pesos
colgantes,
etc.
La recuperacin completa logra obtenerse en 2 a 3 meses.

III. FRACTURAS DE OLECRANON

Son dos los mecanismos que ge neran esta fractura y, con mucha frecuencia, actan en forma
conjunta:
1. Contusin directa por cada con apoyo violento del codo contra el suelo.
2. Por traccin violenta del msculo trceps.
Por una u otra razn, el olcranon se fractura en su base y la contractura del trceps se encarga
de
separarlo de la epfisis cubital. No es infrecuente que si la contusin ha sido violenta, adems el
olcranon sufre una fractura mltiple, que complica el pronstico y el tratamiento.
Es importante considerar que entr e los objetivos que deben ser conseguidos estn:
a. Conservar el movimiento de flexin del codo.
b. Conservar el movimiento de extensin, en forma activa y en contra la gravedad.
Ello slo se consigue si hay una slida fijeza en la unin de la fractura. P or ello es que uniones
fibrosas en pseudoartrosis, permiten el movimiento de flexin, pero el de extensin queda
limitado
a veces en grado extremo.
Son dos los procedimientos teraputicos.
91

Tratamiento ortopdico
Est indicado en situaciones de excepcin. Requiere:
Que el olcranon fracturado est ntegro.
Que no haya sido separado de su lecho de fractura. Una separacin de ms de 5 mm
necesariamente va a permitir una fijeza por tejido fibroso, que puede ser un impedimento
para los movimientos activos de ex tensin, sobre todo si exigen cierto esfuerzo.
Si concurren estas circunstancias, puede proponerse el tratamiento ortopdico; el enfermo debe
ser
instruido en los siguientes puntos:
Que el plazo de inmovilizacin ser necesariamente largo: 2 meses.
Que en estas condiciones el plazo de recuperacin funcional, para llegar a obtener una
movilidad satisfactoria, puede ser muy largo, y no son excepcionales los casos en que pueda
llegar a los 10 12 meses, antes de haber conseguido una movilizacin completa.
Por estos motivos, el tratamiento puramente ortopdico es de indicacin excepcional.

Tratamiento quirrgico
Con el procedimiento quirrgico, se consigue la reduccin y firme estabilidad del segmento
olecraneano.

Los mtodos descritos son muchos, emplendos e material firme reabsorbible, alambres,
tornillos,
placas, etc. La tcnica de osteosntesis ms empleada es el "obenque". Consiste en pasar 2
Kircshner paralelos a travs del foco de fractura desde el vrtice del cbito, hacia la difisis, a
lo
cual se agrega un cerclaje en (8); queda una fuerte compresin inter -fragmentaria en el foco de
fractura.
Debe considerarse que la articulacin del codo es extremadamente sensible a los traumatismos,
a las
maniobras quirrgicas y a los cuerpos extraos, especialmen te metlicos (clavos, placas,
tornillos,
etc.); desarrolla rpidamente intensos procesos inflamatorios sinoviales, capsulares y
ligamentosos
que en el desarrollo de la cicatrizacin van creando graves retracciones de partes blandas, causa
de
rigideces futuras de muy difcil correccin.
Posteriormente a la osteosntesis, el codo se inmoviliza con un yeso en 90, por espacio de 20 a
30
das. Se inicia un tratamiento de recuperacin funcional que debe ser lento, progresivo, muy
prudente, estrechamente vigilado por el mdico.
Cualquier imprudencia o descuido en el manejo de esta etapa del tratamiento, tendr un
resultado
seguro: rigidez del codo.
El enfermo debe ser cuidadosamente advertido que la recuperacin ser necesariamente lenta.
Quedan estrictamente prohibidos masajes, movimientos pasivos, carga de pesos, etc.
92

FRACTURAS DEL ANTEBRAZO

Las fracturas del antebrazo son aqullas que comprometen la difisis del radio y del cbito.
El antebrazo prolonga la extremidad superior hacia la mano y permite espec ficamente el
movimiento de pronosupinacin; el radio y el cbito se encuentran unidos por la membrana
intersea de tal modo, que para permitir una funcin completa de este segmento se necesita una
integridad anatmica perfecta de ambos componentes seos (r adio y cbito) y de las
articulaciones
radiocubital proximal y distal. Debemos considerar que, cada vez que ocurre la fractura de un
hueso
del antebrazo, puede existir la fractura del otro o una luxacin de las articulaciones radiolunar,
ya
sea proximal o distal. Las fracturas aisladas de cbito o radio son ms bien infrecuentes.
El mecanismo de produccin de estas fracturas es generalmente indirecto, por cada
apoyndose con
la palma de la mano, fuerza que aumenta la inflexin de las curvaturas normales de las difisis
radial y cubital producindose la fractura, que con mayor frecuencia est localizada en el tercio
medio y distal del antebrazo. El mecanismo directo puede producir una fractura de slo uno de
los
dos huesos del antebrazo, siendo ste mecanismo ms frecuente en el adulto, por maniobras de
defensa personal.
Las fracturas de antebrazo en el adulto son habitualmente desplazadas y no es infrecuente que
sean

expuestas especialmente hacia el tercio distal de las difisis (Figura 19). El desplazamient o
consiste
en el acabalgamiento de los segmentos del radio y cbito por la accin de los msculos del
antebrazo en el eje longitudinal, rotacin de los segmentos producida por la accin supinadora
o
pronadora de los msculos del antebrazo, y angulacin de los segmentos en el foco de fractura.
Si la
fractura se encuentra por sobre la insercin distal del pronador redondo, el fragmento proximal
del
radio gira en supinacin por la accin del bceps y supinador corto, mientras que el fragmento
distal
gira en pronacin por accin del pronador redondo y pronador cuadrado. Si la fractura es distal
a la
insercin del pronador redondo, el fragmento proximal queda en posicin neutra, mientras que
el
fragmento distal gira en pronacin por accin del pronador cuadrado.

Figura 19.
(a) Fractura de antebrazo.
(b) Osteosntesis con placas.
93

CLINICA
Presenta los signos clsicos de las fracturas: dolor, impotencia funcional, deformacin,
movilidad
anormal, aumento de volumen, equimosis y crpito seo, que obligan al paci ente a consultar a
la
brevedad.
El examen radiolgico en dos planos debe incluir la articulacin del codo y de la mueca.
Existen dos variedades de fracturas del antebrazo que explican dicha necesidad:
a. Fractura de Monteggia: consiste en la fractura de la difisis cubital asociada a una luxacin
de
la cabeza del radio.
b. Fractura de Galeazzi: consiste en la fractura de la difisis radial con luxacin del cbito a
nivel
de la articulacin radiocubital inferior.

TRATAMIENTO
En los nios el tratamiento de ele ccin es ortopdico, realizando la reduccin seguida de una
inmovilizacin con yeso braquiopalmar. La reduccin se realiza habitualmente con anestesia
general, codo en flexin, traccin longitudinal con traccin, corrigiendo as el acabalgamiento y
la
angulacin, y luego llevando la mano en supinacin que corrige la rotacin en pronacin del
segmento distal. La inmovilizacin se mantiene por 4 a 6 semanas segn la edad del nio y la
evolucin de la consolidacin sea.
En las fracturas en tallo verde del ter cio distal del antebrazo, que habitualmente slo se
desplazan
hacia dorsal, basta con la correccin de esta angulacin seguida de yeso braquiopalmar.
En el adulto el tratamiento de eleccin es quirrgico. El tratamiento ortopdico queda reservado
a

aquellas fracturas sin desplazamiento, seguidas de inmovilizacin por 6 a 8 semanas. Las

fracturas
del antebrazo pueden reducirse pero son difciles de contener y no es raro que, lograda una
reduccin anatmica, sta se desplace aun dentro del yeso. Por otra part e, la inmovilizacin
prolongada puede llevar a rigideces irreversibles del codo. El retardo de consolidacin y la
pseudoartrosis son tambin ms frecuentes en los tratamientos ortopdicos que en los
quirrgicos en
el adulto. El tratamiento quirrgico consi ste en abordar los focos de fractura, realizar una
reduccin
anatmica y fijar los segmentos seos fracturados mediante placas de osteosntesis atornilladas.
Pueden usarse tambin clavos de Rush pero dan una menor estabilidad y mayor porcentaje de
pseudoartrosis.

Complicaciones de las fracturas del antebrazo

La ms frecuente es la limitacin de la pronosupinacin si no se ha logrado una reduccin
anatmica.
La fractura expuesta.
Sndrome compartamental.
Retardo de consolidacin y pseudoartrosis.
Callos viciosos y sinostosis radiocubital postraumtica que limitan gravemente la
pronosupinacin.
94

FRACTURAS DEL EXTREMO DISTAL DEL RADIO

GENERALIDADES
El extremo inferior del radio puede sufrir, por una cada con violento apoyo en el taln de la
mano
contra el suelo, una variada gama de fracturas, desde la ms simple, como una fisura de la
apfisis
estiloides, hasta el estallido de la epfisis distal con destruccin de todo el complejo articular
radio carpiano y radio-cubital.
Debera considerarse que todo md ico, cualquiera sea su orientacin profesional, debera estar
en
condiciones de conocer las generalidades de este tipo de fracturas, establecer un diagnstico
correcto, precisar el grado de gravedad y saber resolver en forma adecuada, por lo menos, la
situacin de emergencia a que obligan estas fracturas y poder derivar al enfermo en condiciones
satisfactorias al especialista. Puede ser frecuente que se presente la situacin en la cual el
mdico no
especialista se vea en la obligacin de afrontar el tratami ento definitivo de muchas de ellas;
con un
conocimiento bsico de las tcnicas traumatolgicas, en la mayora de los casos, ello es
perfectamente posible.

ANATOMIA
El extremo distal del radio est formado por hueso esponjoso, cubierto por una delgada cor
tical, de
muy poca resistencia, sobre todo a nivel de la zona metfiso epifisiaria.
Radiolgicamente en el plano antero posterior, la superficie articular tiene un ngulo de 25, y
en el

plano lateral, es de 10 con respecto a las lneas horizontales respe ctivas. El vrtice de la
apfisis
estiloides del radio se encuentra aproximadamente a 7 mm sobre el nivel del vrtice de la
apfisis
estiloides del cbito.
La articulacin radio-cubital inferior, de tipo trocoide, presenta superficies cilndricas, de eje
vertical plano y cncavo-convexo en el sentido antero-posterior, tiene una funcin trascendente
en
el movimiento de prono-supinacin del antebrazo; el radio gira en torno al eje del cbito, que
permanece inmvil.

FRACTURA DE COLLES
Probablemente sea una de las ms frecuentes, constituyendo no menos de 10% de todas las
fracturas
que consultan en la prctica diaria.

Definicin
Es una fractura de rasgo transversal de la epfisis inferior del radio y que presenta notoriamente
tres
desviaciones que son tpicas:
95
Enclavamiento de la epfisis en la metfisis (fractura encajada).
Desviacin dorsal de la epfisis, que le da al eje lateral la silueta de un dorso de tenedor.
Desviacin radial de la epfisis, que le da al eje antero -posterior de antebrazo y mano, la
desviacin en bayoneta.
Siempre es una fractura de rasgo intra articular, al comprometer la articulacin radio -cubital, y
ocasionalmente tambin lo es porque a veces compromete en mayor o menor grado la
articulacin
radio-carpiana.
A partir de este esquema semiolgico, puede haber variaciones en cuanto a magnitud de los
desplazamientos descritos, as como de la mayor o menor conminucin de los fragmentos:
desde la
fractura de un rasgo simple y nico, hasta el estallido de la epfisis, pero en todas ellas, p
ermanece
estable el esquema semiolgico ya descrito.

Sexo y edad
Es mucho ms frecuente en mujeres que han pasado los 45 a 50 aos.

Etiopatogenia
El mecanismo es siempre el mismo: cada de bruces o de espaldas, con apoyo violento de la
mano
extendida; concretamente, del taln de la mano contra el suelo.
La cada sobre el taln de la mano genera una fuerza axial que se transmite desde los huesos del
carpo contra la epfisis radial; el peso del cuerpo genera adems un movimiento de flexin
dorsal
violento a nivel de la regin carpiana, cuando sta choca contra el suelo.
Mientras el primer mecanismo provoca la fractura y el encajamiento de la epfisis en la
metfisis, el
segundo provoca la desviacin dorsal tpica de la fractura.
En el paciente de edad avanzada, todo este mecanismo se desencadena por un traumatismo

generalmente de baja energa, de modo que con frecuencia la lesin sea no va acompaada
con
graves lesiones de partes blandas; por el contrario, en el enfermo joven, la fractura se produce
en
traumatismos de gran violencia (cada de altura, por ejemplo); en ellas se observa grave dao
de los
segmentos seos (fracturas conminutas), adems de extensas lesiones cpsulo -ligamentosas,
con
acentuados desplazamientos de los segmentos seos.

Sintomatologa
El cuadro clnico es muy tpico y casi patognomnico:
Enfermo generalmente de ms de 40 aos.
Antecedente de cada de bruces apoyando la mano extendida contra el suelo.
Dolor intenso.
Deformacin caracterstica (Figura 20):
a. En la proyeccin lateral, asc enso de la regin epifisiaria, carpiana y mano,
deformacin dorsal que da la imagen "en dorso de tenedor".
b. En la proyeccin antero-posterior, desviacin radial de regin epifisiaria, carpo y
mano, clsicamente descrita como desviacin "en bayoneta". El ej e longitudinal y
96
medial del antebrazo no coincide con el eje central de la mano (III metacarpiano) y
dedo medio, cae sobre el eje del IV metacarpiano y anular.
c. Prominencia anormal del extremo distal del cbito por acortamiento relativo de la
longitud del radio, por el impacto de la epfisis radial en la metfisis.
La apfisis estiloides del radio se encuentra en el mismo nivel que la apfisis
estiloides del cbito.
d. Equmosis palmar.
e. Aumento de volumen de la mueca y mano.
f. Impotencia funcional por dolor.

Figura 20
Radiografa de mueca. Muestra las tpicas desviaciones de epfisis distal del radio, propias de
una
fractura de Colles. La epfisis est impactada en la metfisis, desviada hacia dorsal (dorso de
tenedor) y radializada (deformacin "en bayoneta").

Radiografa
Tomada en dos planos; antero-posterior y lateral, confirma las desviaciones de los segmentos
seos.
Adems muestra:
a. La magnitud del encajamiento epifisiario en la metfisis.
b. El grado de desviacin dorsal de la epfisis.
c. Caracteres anatmicos de la fractura: si hay un solo rasgo horizontal, si es multifragmentaria
o
con estallido de la epfisis, grado de compromi so, desplazamiento de fragmentos seos libres,
existencia de otras lesiones articulares o esquelticas: luxacin de semilunar, fractura de
escafoides, etc.
97

Tratamiento
Idealmente se debiera conseguir que la reduccin de los fragmentos seos restituyera la forma,

longitud y ejes de una normalidad absoluta; sin embargo ello en general suele ser
extremadamente
difcil, y con mucha frecuencia persiste la deformacin del eje lateral (dorso de tenedor), o
encajamiento. Aun cuando ello sea as, la funcin articul ar de la mueca, mano y dedos es casi
normal; sin embargo, el enfermo no queda conforme porque la persistencia de tales
deformaciones
determina una alteracin esttica indisimulable.
El que se presente en enfermos ancianos, con una actividad naturalmente r educida, ha hecho
que
con demasiada frecuencia tales defectos en la reduccin sean desestimados por el mdico. Sin
embargo, ello no debe ser tolerado cuando se trata de enfermos jvenes donde la alteracin
funcional llegar a ser limitante en el futuro, y el aspecto antiesttico difcilmente llegar a ser
aceptado.
Cuales sean las circunstancias, edad y sexo, es deseable conseguir, junto a una buena funcin,
una
correcta reduccin.

Procedimiento ortopdico
Anestesia: pueden ser usados tres tipos de anestesi a:
a. Anestesia focal: por inyeccin estrictamente asptica de dimecana o novocana,
directamente en
el foco de fractura radial y a nivel de la apfisis estiloides cubital.

Indicaciones:
Fracturas recientes (menos de 12 horas).
Enfermos tranquilos y conf iados.
Enfermos instruidos sobre lo que se les va
Con plena aceptacin del paciente.

a hacer.

Contra-indicaciones:
Fracturas de ms de 12 a 24 horas.
Enfermos pusilnimes.
Con miedo invencible, aterrorizados
Oposicin del enfermo.

o desconfiados.

b. Anestesia troncular (De Kulempkamf) : es una excelente anestesia, pero conlleva cierto
grado
de riesgo (puncin pleural, shock) y exige el dominio de la tcnica.

Contra-indicaciones:
Ancianos.
Hipertensos.
Enfermos pusilnimes,

desconfiados o aterrorizad os.

98
c. Anestesia general: incuestionablemente es la anestesia de eleccin, sin embargo debe
tenerse en
cuenta que lleva implcito el riesgo propio de una anestesia general, en enfermos de edad
avanzada,
de pasado patolgico (cardaco, pulmonar) desconocid o, que no se encuentran en ayunas ni
psicolgicamente preparados.
Por estas mismas circunstancias debe considerarse cuidadosamente la idoneidad de quien
asume la
responsabilidad del acto anestsico.

Precauciones:
Enfermo hospitalizado.
Reduccin en pabelln.
Mquina de anestesia.
Enfermo en ayunas.
Examen cardaco.
Anestesista idneo.

Si estas mnimas condiciones no pueden ser cumplidas, es preferible diferir la reduccin o

trasladar
al enfermo.
Debe tenerse presente las tres principales desviaciones de los fragmentos, porque las maniobras
a
realizar para la reduccin, deben ir corrigiendo sucesivamente una tras otra, cada una de ellas y
en
el siguiente orden:
1. Desenclavar los fragmentos.
2. Reducir la desviacin dorsal (dorso de tenedor).
3. Reducir la desviacin radial (en bayoneta).
La reduccin es fcil y su tcnica es simple.

Tcnica de la reduccin
1. Enfermo en decbito dorsal.
2. Miembro superior con hombro abducido y codo en flexin de 90.
3. Traccin axial, suave, sostenida, desde el dedo pulgar, ndice y medio (para desviar la mano
en sentido cubital).
4. Contra-traccin a nivel del 1/3 inferior del brazo, sostenido por un ayudante que mantiene la
traccin, o con un vendaje ancho, fijo a un anillo sostenido en el muro.
5. Desenclavada la epfisis, se reconoce porque se recuper el desnivel normal entre la apfisis
estiloides del radio en relacin a la del cbito (desciende 7 a 8 mm).
6. Hiperflexin sostenida y fuerte compresin aplicada en el dorso de la epfisis (no en el
carpo) hacia palmar. Desapare ce el dorso de tenedor. Por fuerte que sea aplicada la presin
flexora, no hay peligro de hiper -reducir el fragmento (desviacin palmar).
7. Compresin hacia cubital, fuerte y sostenida de la epfisis radial.
En este momento es fcil comprobar cmo las desvi aciones caractersticas han ido
desapareciendo una tras otra, y mientras ms precoz haya sido el procedimiento, ms fcil y
perfecta ser la reduccin.
8. Comprobacin radiogrfica de la reduccin. Si ella es insuficiente se repite la maniobra.
99
9. Yeso no almohadillado braquio palmar, muy bien modelado, con mano ligeramente
cubitalizada y en flexin palmar.
10. Yeso cerrado o abierto. Si se decide dejar yeso cerrado deber controlarse antes de 12 horas,
investigando signos de compresin.
Ante cualquier duda de que este control pueda no realizarse, es preferible abrir el yeso,
colocar un vendaje suave y mano elevada.
De todos modos, insista en la necesidad de control al da siguiente.
11. Exprese con claridad a un familiar responsable y ojal por escrito, la recomendac in de
control inmediato, a cualquier hora del da o de la noche a una posta u hospital, si aparecen
signos de compresin, que usted debe ensear a reconocer al paciente o a sus familiares.
12. A los tres das, nuevo control clnico y radiolgico. Si la desvi acin se reproduce, repetir

todo el procedimiento de nuevo.

13. Prosiga el control cada 5 a 7 das.
14. Cambiar yeso a las 3 a 4 semanas, ahora con mano en posicin funcional, y pudiendo ahora
quedar bajo el codo (yeso antebraquio palmar).
15. Plazo de yeso: 4-6 semanas.

Tratamiento de la funcin de los dedos

Quizs sea la parte ms trascendente del tratamiento. No es raro ver muecas deformadas por la
fractura de Colles, que nunca fueron tratadas, pero con funcin perfecta; tambin se ven
resultados
estticos perfectos con reducciones exactas, pero con mueca y dedos rgidos y sin capacidad
funcional.
El tratamiento funcional se inicia al da siguiente de la reduccin:
1. Instruir cuidadosamente a los familiares y al enfermo de lo que se espera de ellos.
2. Movilizar todos y cada uno de los dedos: uno por uno, todos los das y varias veces al da.
3. Invitarlo a que realice labores que impliquen movimientos de los dedos (tejer, bordar, pelar
papas, etc.) y ello todos los das y varias veces.
4. Planificar un horario de tarea de rehabilitacin: por ejemplo, 10 a 15 minutos cada hora y
exigir que ello se cumpla.
5. Instruya sobre la necesidad de movilizar el hombro hasta la abduccin mxima.
6. Vigile a su enfermo, al principio ojal todos los das, o por lo menos 1 a 2 veces por s emana.
As tendr ocasin de corregir tcnicas defectuosas y estimular psicolgicamente al
enfermo, que suele caer en la depresin o derrotismo.
7. Una vez retirado el yeso, advierta que el tratamiento no ha terminado; ms bien, recin
empieza la rehabilitacin propiamente tal. Exija mayor cooperacin an.
8. Adelntese al deseo del enfermo y tome una radiografa de control.
9. No olvide: es cierto que ms vale una mano deformada pero funcional que una mano muy
bien reducida pero rgida e inservible, pero an mej or, es conseguir una reduccin perfecta
con movilidad normal.

Fracturas que no se reducen

Es poco frecuente que enfrentemos casos en los cuales resulte razonable y prudente no realizar
ninguna maniobra correctora.
Enfermos de edad muy avanzada con:
100
a. Fuerte carga de patologa cardaca o pulmonar.
b. Fracturas muy encajadas, con pocas desviaciones y ya de varios das.
c. Con estallido de la epfisis.
Por el contrario, en enfermos jvenes o relativamente jvenes, no deben ser toleradas
desviaciones
antiestticas o que amenacen con alteraciones funcionales futuras. La indicacin de reduccin
lo
ms perfecta posible es imperiosa, y aun, tras conseguirlo, resulta lcita la reduccin quirrgica
si
ello fuese necesario.

Osteosntesis percutnea
Corresponde a una variacin de la tcnica clsica descrita, y tiene su indicacin precisa en
fracturas
muy inestables, conminutas, o en aqullas en las cuales se han producido nuevos
desplazamientos,

dentro del yeso, de los fragmentos que haban quedado satisfactoriamente reducidos.
Se trata de una tcnica de tratamiento de indicacin excepcional, reservada para el especialista
entrenado y que debe ser cuidadosamente considerada antes de emplearla. No debe olvidarse
que se
trata casi siempre de enfermos de edad avanzada, c on exigencias laborales y estticas limitadas
y en
los cuales la amenaza cierta de riesgos anestsicos es evidente.
Probablemente sea razonable su empleo en enfermos jvenes, con elevadas exigencias
funcionales
y estticas, manejadas en servicios altamente especializados que garanticen una cuota mnima
de
riesgos.

Reduccin cruenta y osteosntesis

Han revivido las indicaciones, al contarse con instrumental muy fino (tornillos o placas de
pequeos
fragmentos).
Sus indicaciones son excepcionales:
a. Fracturas muy inestables o irreductibles.
b. Fractura del extremo distal del radio, complicada de luxacin radiocubital inferior (luxo fractura de Galeazzi).
c. Fracturas con gran fragmento intraarticular, generalmente acompaada de luxacin del
carpo.
d. Fractura de la estiloides radial, desplazada e irreductible.
Las indicaciones sealadas son perentorias en enfermos jvenes, en plena actividad funcional,
con
exigencias estticas razonables. En personas de edad avanzada, donde las exigencias
funcionales y
estticas son moderadas, las indicaciones sealadas son muy relativas, y debern ser objeto de
cuidadosas consideraciones.

Complicaciones
Inmediata: edema compresivo dentro del yeso.
Precoz: rigidez secundaria a edema, inadecuada tcnica de rehabilitacin.
Tarda: distrofia simptico-vascular refleja (enfermedad de Sudeck).

101
Sndrome del tnel carpiano: por lesin traumtica del nervio mediano en su trayecto por el
tnel del carpo.
Artrosis radio-cubital inferior.
102

FRACTURAS DEL ESCAFOIDES CARPIANO

GENERALIDADES
Despus de la fractura de Colles, es la lesin traumtica del carpo ms conocida; sin embargo,
con
frecuencia no es diagnosticada oportunamente y el especialista debe enfrentarse por ello con
algunas de sus secuelas, la mayora muy inval idantes y que obligan a tratamientos muy
complejos,
de alto riesgo, y de muy larga evolucin, como son el retardo en la consolidacin, la
pseudoartrosis,

necrosis avascular del escafoides y la secuela inevitable, aunque tarda, de la artrosis radio
-carpiana.

ANATOMIA
El escafoides carpiano forma parte de la primera fila del carpo; se articula con el radio,
semilunar,
trapecio y trapezoide, constituyndose as en clave en las articulaciones radio -carpiana,
carpometacarpiana
para el pulgar e intrnsecas de l carpo. En los movimientos de abduccin, rotacin y
oposicin del pulgar, el primer metacarpiano transmite su movimiento al trapecio que se desliza
sobre el escafoides.
Como casi todos los huesos del carpo, presenta una irrigacin deficiente; casi las 4/5 partes de
la
superficie del escafoides est cubierta por cartlago articular, de modo que la vascularizacin
penetra en el hueso a travs de dos pequeas reas libres, una dorsal y otra palmar; en los 2/3
de los
casos los vasos arteriales discurren por de ntro del hueso, de un extremo al otro, dejando al polo
proximal con rgimen vascular precario, constituyndose en vasos terminales.
Este sistema vascular del escafoides ayuda a explicar su conducta biolgica frente a la fractura:
consolidacin lenta, gran tendencia a la pseudoartrosis y a la necrosis avascular, sobre todo del
polo
proximal.

MECANISMOS DE PRODUCCION
Cada contra el suelo, apoyando la mano en flexin dorsal forzada; a veces suele bastar un
movimiento violento que lleva la mano en dorsi -flexin violenta para provocar la fractura, sin
necesidad de cada contra el suelo. No es raro observar que el antecedente traumtico tenga una
magnitud muy discreta; ello es la causa que hace que el enfermo y aun el mdico ni siquiera
sospechen la existencia de la fractura, rotulando el cuadro como un simple esguince de la
mueca.

CUADRO CLINICO
Casi siempre se trata de un adulto joven, que relata una cada apoyando la mano contra el plano
del
suelo; prcticamente es el mismo mecanismo que en el anciano llev a a la fractura de Colles.
No es
103
raro que la mano apoye en flexin palmar forzada o haya sido violentada en un fuerte
movimiento
de dorsi-flexin sin antecedente de una cada.
Los sntomas y signos son muy claros:
Dolor espontneo en la mitad radial de la mueca; se provoca dolor ms intenso a la presin
a nivel del fondo de la tabaquera anatmica.
Discreta limitacin funcional a los movimientos de flexo -extensin de la mueca.
Dolor discreto y prdida de la capacidad de prehensin del pulgar contra el n dice.
Dolor discreto a la presin axial del pulgar extendido, contra el carpo.
Todos los signos descritos pueden ser engaosamente discretos, poco relevantes y pueden pasar
fcilmente inadvertidos, tanto para el enfermo como para el mdico.

Conclusin
Todo enfermo que acuse cualquiera de los antecedentes traumticos sealados y que presente,

aunque sea en forma vaga y discreta tan slo algunos de los sntomas descritos, debe ser objeto
de
un cuidadoso examen clnico y en l debe plantearse de inmediato la posibilidad diagnstica de
una
fractura de escafoides; el examen radiolgico correcto es imperativo y la sospecha diagnstica
se
debe mantener hasta que, fehacientemente, la radiografa demuestre lo contrario.

ESTUDIO RADIOGRAFICO
Un diagnstico correcto y confiable debe cumplir con ciertas condiciones:
1. Tcnicamente perfectas (Figura 21).
Deben ser rechazadas radiografas mal reveladas, manchadas, que no incluyan la articulacin
de la
mueca, todo el carpo y el metacarpo; deben estar bien centradas.

Figura 21
Radiografa AP del carpo. Muestra un evidente rasgo de
fractura del cuerpo del escafoides. Con frecuencia este rasgo
es extraordinariamente fino; suele no observarse en esta
proyeccin y son necesarias nuevas proyecciones.
104
2. Deben ser tomadas por lo menos en 3 proyecciones:
a. Proyeccin dorso palmar: el escafoides se proyecta en un ngulo agudo sobre la placa, de
modo
que el rasgo de fractura, generalmente muy fino, reducido a una fisura, puede pasar fcilmente
inadvertido.
b. Proyeccin lateral: el escafoides se proyecta siempre en posicin oblcua y aparece oculto
por la
sobre-proyeccin de los otros huesos del carpo.
La fractura puede pasar fcilmente inadvertida, incluso en casos en que el rasgo sea evidente en
otras posiciones.
c. Proyeccin oblcua: la mano formando un ngulo de 45 con respecto a la placa, en dorsi flexin con el pulgar en oposicin respecto al ndice. En esta especial proyeccin, el escafoides
se ubica en un plano que es paralelo a la placa y se desproyecta con respecto a l os dems
huesos
del carpo.

Interpretacin radiogrfica
La imagen debe ser cuidadosamente estudiada: con luz fuerte y frecuentemente es necesario el
uso
de una lupa.

RASGOS DE FRACTURA
Es importante considerar por lo menos tres situaciones anatomopatol gicas en la fractura del
escafoides; cada una de ellas presenta pronstico y tratamiento diferentes.
1. Fractura aislada del escafoides: el rasgo de fractura puede comprometer:
a. El 1/3 medio del cuerpo del hueso.
b. El rasgo de fractura compromete al 1/3 dista l.
c. La fractura compromete un sector marginal del tubrculo escafodeo.
d. La fractura compromete el 1/3 proximal del escafoides.
Considerando slo este aspecto particular, el pronstico va mejorando en la medida que el
rasgo de fractura tiene una posicin ms distal; as, es de pronstico ms grave la fractura

que compromete el 1/3 proximal, y de mejor pronstico en cambio, son aqullas que
comprometen el 1/3 distal.
En la medida que el rasgo de fractura sea ms distal, el compromiso vascular del hueso va
siendo progresivamente menor.
El mayor nmero de pseudoartrosis o necrosis asptica, se observa en fracturas que
comprometen el 1/3 proximal o el 1/3 medio.
2. Fractura desplazada: ya sea con separacin, angulacin o rotacin de los fragmentos.
El tratamiento correcto obliga a obtener una reduccin perfecta, sea por mtodo ortopdico o
quirrgico. Es en este grupo donde se observa con mayor frecuencia el retardo de
consolidacin, la pseudoartrosis y la necrosis avascular.
3. Fractura asociada con luxaciones de lo s otros huesos del carpo: donde el tratamiento de la
fractura del escafoides se constituye en una etapa dentro del complejo manejo de la lesin
carpiana.
105

PRONOSTICO
En el mejor de los casos, la fractura del escafoides debe ser considerada como de grave
pronstico,
aun cuando en el 90% de los casos llega a consolidar en forma completa.
Es imposible predecir el plazo de consolidacin. El enfermo debe ser informado de
inmediato de este hecho, estimndose que en las condiciones ms favorables la
inmovilizacin no ser inferior a 2 meses. Si existen condiciones adversas (fracturas
desplazadas, que comprometen el 1/3 proximal, etc.), debe ser advertido que el plazo puede
ser an mucho ms largo. Informe de esta situacin en forma muy clara y an mejor, por
escrito.
Es imposible predecir si la fractura va a consolidar o no. Ello es evidente en fracturas
desplazadas, con separacin de fragmentos o ubicadas en el 1/3 proximal.
La inmovilizacin deber ser mantenida en forma ininterrumpida, hasta que haya signos
clnicos de consolidacin.
Dependiendo de la edad y del plazo de inmovilizacin, debe ser considerada la existencia de
secuelas: atrofia sea de huesos del carpo, rigidez articular de mueca y pulgar, etc.

Factores que agravan an ms el pronstico

oFracturas del 1/3 proximal.
oFracturas con fragmentos desplazados.
oEn personas de edad avanzada.
oFracturas diagnosticadas en forma tarda.
oFracturas que requieren tratamiento quirrgico.

TRATAMIENTO
Fracturas aisladas sin separacin de fragmentos
En un elevado porcentaje de casos (90-95%), las fracturas de escafoides estn dentro de este
grupo,
y prcticamente todas ellas, si son tratadas en forma correcta, consolidan en un plazo de 2 a 3
meses
de inmovilizacin.
a. Si la primera consulta es inmediata al accid ente, pudiera ocurrir que hubiese edema de
mueca y pulgar. Coloque una frula o yeso abierto, antebraquio palmar, con pulgar
incluido.
Retire esta inmovilizacin a los 4 a 7 das, cuando el edema haya cedido.
b. Coloque yeso definitivo, antebraquio palmar, con pulgar incluido en el yeso hasta la base de

la ua, y en posicin de oposicin al ndice.

c. Yeso muy bien modelado, con cuidadosa proteccin de relieves seos: apfisis estiloides del
radio, cbito y pliegue entre pulgar e ndice.
d. En la palma de la mano, el borde distal del yeso debe llegar hasta el pliegue palmar distal.
Compruebe que el movimiento de los dedos, y especialmente de las articulaciones
metacarpo-falngicas, sea amplio y fcil.
e. Control del enfermo por lo menos cada 10 das:
106
1. Estado del yeso.
2. Cambiar yesos sueltos, deteriorados.
3. Vigilar y controlar ejercicios de los dedos.
4. Psicolgicamente mejorar el nimo del paciente.
Tiempo de inmovilizacin: no menos de 60 das.
Transcurrido este tiempo, procede retirar el yeso y efectuar un control radiogrfico.
Si el paciente muestra buena capacidad de movimiento de mueca y pulgar, oposicin entre
pulgar
e ndice potente y sin dolor, el yeso puede ser retirado, sobre todo si hay una tranquilizadora
evolucin del rasgo de fractura. Se protege la mu eca de los ejercicios violentos, deportivos,
etc., y
deber seguir el control clnico cada 10 das, control radiogrfico a los 15 20 das.
Debe reinstalarse un nuevo yeso si concurren las siguientes circunstancias:
a. Evidente falta de progreso radiolgico en la consolidacin: amplia brecha entre las
superficies seas, quiste en la zona de fractura, esclerosis de los bordes, sospecha de
necrosis del fragmento proximal, son signos inquietantes.
b. Dolor persistente en la mueca, limitacin de los movimientos d e oposicin del pulgar, por
dolor, sobre todo si son progresivos en los controles posteriores.
Se reinstala un nuevo yeso por 1 a 2 meses ms. Los controles clnicos deben ser mantenidos.
Se retira el yeso definitivamente a los 3 4 meses.
Si la sintomatologa clnica es tranquilizadora, los movimientos son normales, la oposicin del
pulgar es indolora, se deja sin yeso y se contina el control clnico; nueva radiografa dentro de
los
prximos 30 das.
Si persistieran signos clnicos adversos, debe contemp larse la posibilidad de una intervencin
sobre
el escafoides; probablemente se est gestando una pseudoar -trosis y el cuadro radiolgico
confirmar tal suposicin. Sin embargo, es factible seguir adoptando una conducta
conservadora, y
reanudar por uno o dos meses ms la inmovilizacin, sobre todo si no hay signos evidentes de
pseudoartrosis o necrosis sea. No es infrecuente que la consolidacin se retarde y se constituya
al
cabo de 4, 6 ms meses de inmovilizacin ininterrumpida. La experiencia demuestra que se
debe
ser extremadamente cauteloso antes de tomar una decisin quirrgica.

Fracturas con fragmentos desplazados

Constituyen un porcentaje bajo del total de las fracturas del escafoides (5% a 8%).
En general, se siguen las mismas etapas teraputicas sealadas, considerando que los plazos
sucesivos son an ms dilatados.
El tratamiento se inicia con la reduccin manual del desplazamiento; generalmente la

inmovilizacin con mano en discreta radializacin logra reducir y contener los fragmentos
seos.
Si ello no se consigue, y la posicin anormal de los fragmentos es considerada como intolerable
(separacin extrema, rotacin, etc.), debe contemplarse de inmediato la reduccin quirrgica.
107
El enfermo debe ser advertido que la evolucin de la fractura obliga r a una inmovilizacin y
que
est dentro de lo posible la generacin de una pseudoartrosis o de una necrosis sea.

Fractura de escafoides asociada con luxacin de otros huesos del carpo

La conducta teraputica se realiza primordialmente sobre la lesin ca rpiana; conjuntamente
con ella
se resuelve la fractura del escafoides siguiendo para ella las modalidades sealadas
anteriormente.
Debe considerarse que la lesin del carpo constituye un grave riesgo en la correcta evolucin de
la
fractura del escafoides y debe atenderse la posibilidad casi cierta de un retardo de la
consolidacin,
de una pseudoartrosis o de una necrosis asptica del fragmento del escafoides.

Consideracin de dos circunstancias especiales

1. Fractura de rasgo inaparente: no es excepcional el q ue una fractura de escafoides posea un
rasgo de fractura tan fino y de ubicacin oblcua en alguno de los planos, que ni aun la
radiografa tcnicamente perfecta logre pesquisarla.
El antecedente traumtico es claro y evidente, hay dolor en la zona radial del carpo, la
oposicin fuerte del pulgar es dolorosa, de modo que se justifica la sospecha de fractura,
pero el estudio radiogrfico es negativo.
La actitud del mdico debe ser la siguiente:
a. No debe desechar su sospecha clnica.
b. Inmovilizar con un yeso antebraquio palmar con pulgar incluido, tal cual si se tratara
realmente de una fractura de escafoides, por espacio de dos semanas.
c. Retirar el yeso y volver a tomar nuevas radiografas.
d. Si en ellas no hay signos de fractura, se contina el tratamiento, c on reposo relativo,
calor local, etc., como se trata una contusin simple de mueca.
e. Si hubo fractura, el proceso reparativo normal con osteoporosis, deja en evidencia el
fino rasgo, que ahora no puede pasar inadvertido.
f. Se reinstala el yeso y se contina el tratamiento habitual.
2. Pseudoartrosis del escafoides: se configura el diagnstico cuando concurren varias
circunstancias:
a. Dolor persistente en regin carpiana.
b. Oposicin fuerte del pulgar, dolorosa y poco potente.
c. Radiografa que muestra ausencia d e formacin de callo seo, amplia separacin de
las superficies de fractura.
d. Formacin de quistes en relacin a la hendidura de fractura.
Sin embargo, debe ser considerada la posibilidad de una pseudoartrosis asintomtica o con
discreto dolor y muy relat iva impotencia funcional, sobre todo en personas de edad
avanzada o con actividad muy moderada. En tales casos, se debe actuar con suma prudencia
en la eleccin del mtodo teraputico; probablemente sea suficiente una inmovilizacin con
yeso frente al recrudecimiento del dolor, o slo una teraputica antiinflamatoria (ultratermia,
calor local, etc.).

El problema es diferente con el adulto joven, con evidente dolor persistente y progresivo,
falta de fuerzas para la prehensin y limitacin en los movimientos. Aqu se plantea de lleno
la indicacin quirrgica.
108
De todos modos, cada caso debe ser examinado con mucha detencin, y la decisin debe ser
tomada slo despus de haber agotado los procedimientos ortopdicos, traspasando todos
los plazos de espera razonables y con una confirmacin radiogrfica incuestionable.
El objetivo del tratamiento quirrgico habitual es: eliminar el tejido fibroso interpuesto entre
los fragmentos seos, y colocar un injerto seo libre o pediculado a un fascculo muscular,
que mantenga la reduccin y la contensin de ambos fragmentos. Se mantiene una rigurosa
inmovilizacin con yeso antebraquio palmar con pulgar incluido, hasta que haya
manifestaciones clnicas y radiolgicas indiscutibles de consolidacin; este plazo es largo, y
puede extenderse a 3, 4, 5 ms meses.
Artroplasta con sustitucin protsica de escafoides (Swanson): de indicacin excepcional,
debe ser planteada cuando se presenta una fragmentacin total del escafoides, necrosis
avascular de un gran fragmento, fracaso de la osteosntesis en una pseudo artrosis
constituida y todo ello, en un enfermo adulto joven, con sintomatologa y limitacin
funcional evidentes.
Debe considerarse con cuidado la realizacin de esta sustitucin, ya que los resultados son
altamente inciertos y el fracaso por aflojamiento de la prtesis es muy frecuente.
En nuestro medio la experiencia ha sido sistemticamente mala; quizs frente a situaciones
clnicas como las sealadas, debiera preferirse la artrodesis de la mueca.
109

LESIONES TRAUMATICAS DE LA MANO

Nos referiremos en este captulo a las lesiones traumticas del metacarpo y dedos.
Estas estructuras estn frecuentemente comprometidas por traumatismos que producen
esguinces,
luxaciones, fracturas o luxofracturas debido a acciden tes laborales, domsticos deportivos y
otros.

FRACTURAS DE LOS METACARPIANOS

Son frecuentes las fracturas ya sean de rasgo transversal, espiroideo u oblcuo; la fijacin
anatmica
normal de los metacarpianos al carpo y entre s por los msculos y fascias impide los
desplazamientos importantes de ellos y adems crean una inmovilizacin espontnea de los
fragmentos fracturados; son muy raros los retardos de consolidacin y pseudoartrosis.

Clnica
Las fracturas de los metacarpianos se producen habitualmente por traumatismos indirectos al
ejercerse una fuerza en el eje axial o al dar un golpe de puo, quedando con dolor difuso de la
mano
y localizado en el foco de fractura (one finger pain); la mano habitualmente se edematiza
rpidamente (mano en empanada) y a parecen equmosis tardas en la palma y dorso. Los
desplazamientos ms importantes a considerar en las fracturas de los metacarpianos son la
angulacin y el acortamiento; la angulacin habitualmente dorsal puede ser fcilmente
corregida
con traccin del dedo correspondiente y presin digital a nivel del foco de fractura. El
acortamiento
que habitualmente es mnimo puede ser muy bien tolerado dejando una funcin normal; en este

caso debe advertirse al paciente que en la esttica de su mano puede desaparecer el nudillo del
dedo
correspondiente, al hacerse menos prominente la cabeza del metacarpiano cuando las
articulaciones
metacar-pofalngicas se flectan (mano empuada).

Tratamiento
Habitualmente el tratamiento es ortopdico, con una inmovilizacin con yeso a ntebraquial ms
frula digital, para inmovilizar la articulacin metacarpofalngica del dedo correspondiente, por
un
perodo de 3 semanas; debe indicarse al paciente tener su mano en alto para disminuir el edema
y
movilizar los dedos no lesionados. Al reti rar el yeso debe insistirse en los ejercicios con flexin
y
extensin completa de todos los dedos. Es necesario recalcar la precoz aparicin de rigideces en
los
dedos, por lo cual no debe prolongarse la inmovilizacin ms all de lo necesario e insistir en la
kinesiterapia y fisioterapia (aplicacin de calor superficial, por ejemplo, mano en agua
caliente).
En lesiones cerradas, el tratamiento quirrgico es excepcional y estara indicado en aquellas
fracturas con desplazamientos importantes difciles de red ucir en maniobras ortopdicas.
110

Fracturas espirodeas u oblcuas

Se ha recomendado el uso de tornillos, o el uso de agujas de Kirschner que fijan los segmentos
fracturados pasados en ngulo recto al eje de los metacarpianos, y fijados al metacarpiano latera
l
sano, especialmente en las fracturas diafisiarias del primero, segundo y quinto metacarpiano.
Especial mencin requieren la fractura del 5 metacarpiano, y la luxofractura de Bennett.

Fractura del 5 metacarpiano

El mecanismo ms frecuente es el golpe de puo fallido, en el cual en vez de golpear con la
mano
empuada a travs del 2 y 3 metacarpiano, se hace con el 5, producindose una fractura a
nivel
del cuello y desplazndose la cabeza del 5 meta -carpiano hacia palmar. Su tratamiento
requiere de
una reduccin orto-pdica (con anestesia local) de la siguiente manera: mano en pronacin, se
hiperflecta el meique de tal modo que la base de la falange proximal quede por debajo de la
cabeza
del metacarpiano, y se ejerce una fuerza axial hacia dorsal a tra vs de la falange que empuja la
cabeza del 5 metacarpiano, logrndose la reduccin e inmovilizando en esa posicin forzada
por
un perodo de una semana; despus se cambia a una inmovilizacin en posicin funcional por
dos
semanas.

Luxofractura de Bennett
Corresponde a la fractura de la base del primer metacarpiano, comprometiendo la articulacin
trapeciometacarpiano con un fragmento triangular que queda en su lugar anatmico, mientras el
resto del metacarpiano se desplaza hacia radial y proximal por la tra ccin muscular del
abductor

corto. Su tratamiento puede ser ortopdico o quirrgico; el tratamiento ortopdico consiste en

traccin del pulgar y compresin a nivel de la base del primer metacarpiano, mientras se coloca
un
yeso antebraquial que incluya el p ulgar abducido; es una fractura inestable y puede necesitar
una
reduccin ms estable, para lo cual se puede complementar con una traccin mantenida. Otro
mtodo es fijar la fractura por va percutnea en el momento de la reduccin, seguido de
inmovilizacin. La otra eleccin es reducir la fractura quirrgicamente y fijarla con algn
elemento
de osteosntesis, de los cuales se usan los alambres de Kirschner o los tornillos A.O. de pequeo
fragmento. El tratamiento quirrgico es de exclusiva responsabilidad del mdico traumatlogo
(Figura 22).

Figura 22
Luxofractura de Bennett.
111

ESGUINCES, LUXACIONES Y FRACTURAS DE LOS DEDOS

Son muy frecuentes y especialmente en deportes que usan las manos (volleybol, basketbol, etc).

Esguinces de los dedos

Comprometen frecuentemente las articulaciones interfalngicas proximales de los dedos; los
ligamentos colaterales de las articulaciones interfalngicas se encuentran tensos cuando dichas
articulaciones se encuentran en extensin, y como se trata de articulaciones troc leares que no
permiten movimientos laterales, ellos son exigidos cuando se aplican fuerzas laterales o en
hiperextensin; el dedo se edematiza, hay aumento de volumen a nivel de la articulacin y
puede
aparecer equmosis tarda; estos esguinces pueden frec uentemente acompaarse de pequeos
arrancamientos seos en las inserciones laterales de los ligamentos o en la cara palmar de la
articulacin, por lo cual el estudio radiolgico es imperioso.

Tratamiento
Los dedos deben ser inmovilizados en semiflexin con una frula digital; sta puede fijarse al
resto
de la mano con un yeso antebraquial. El perodo de inmovilizacin es de aproximadamente 2 a
3
semanas; una vez pasado el dolor debe iniciarse una movilizacin activa, ya que el riesgo de
rigidez
es esperable. La articulacin puede permanecer con aumento de volumen por 2 a 3 meses, por
lo
que puede ser necesario complementar el tratamiento con fisioterapia (calor local, en cualquiera
de
sus formas).
El esguince de la articulacin metacarpofalngica del pulgar es tambin muy frecuente. Debe
ser
inmovilizado con un yeso antebraquial incluyendo el pulgar. La ruptura completa del ligamento
colateral lunar de esta articulacin puede dejar una subluxacin metacarpofalngica con
inestabilidad de dicha articulacin, qu e requiere de tratamiento quirrgico.

Luxaciones de los dedos

Las ms frecuentes ocurren a nivel de las articulaciones interfalngicas. La falange distal se
desplaza hacia dorsal. Son fciles de reducir ejerciendo traccin y flexin de la falange, aun sin
anestesia; deben ser inmovilizadas por aproximadamente 10 das con una frula digital en

semiflexin.
La luxacin metacarpofalngica del pulgar puede ocurrir al sufrir una fuerza que desplaza el
pulgar
hacia dorsal (por ejemplo, pelotazo). Su reduccin se realiza con la maniobra ya enunciada para
las
luxaciones interfalngicas y debe ser inmovilizada con yeso antebraquial, con pulgar incluido,
por 3
semanas.

Fracturas de los dedos

Las fracturas diafisiarias de las falanges proximales y medias deben ser inmo vilizadas con
frula
digital en semiflexin, por 3 semanas.
Las fracturas condleas de las articulaciones interfalngicas proximales o distales deben tener
una
reduccin anatmica, sino, provocan rigidez y desviaciones en los dedos, incapacitantes y
112
antiestticas; si es necesario deben ser reducidas quirrgicamente y fijadas con tornillos de
pequeo
fragmento o Kirschner.
Las fracturas de las falanges distales consolidan sin problemas y su inmovilizacin solo se
justifica
para disminuir el dolor.
El Mallet finger consiste en la avulsin del tendn extensor de su insercin en el dorso de la
base de
la falange distal; se produce por una fuerza que flecta bruscamente la falange distal quedando el
dedo en flexin a ese nivel e imposibilidad de extenderla. Puede ocurrir con arrancamiento seo
o
con ruptura slo del tendn. El tratamiento puede ser ortopdico o quirrgico; el tratamiento
ortopdico consiste en mantener la falange distal en hiperextensin para acercar los extremos
avulsionados, manteniendo la inter falngica proximal en flexin, mediante una frula digital o
yeso
digital fenestrado por 3 a 4 semanas; debe controlarse semanalmente para asegurar la correcta
posicin de inmovilizacin.
El resultado del tratamiento ortopdico es absolutamente incierto. D espus de 1 a 2 meses de
tratamiento correctamente realizado, al retirar la inmovilizacin, la falange distal vuelve a
adoptar
la misma posicin primitiva, en flexin. El enfermo debe ser advertido de esta eventualidad.
Con frecuencia el enfermo consulta en forma tarda, 1 2 semanas despus del accidente. En
estas
circunstancias no hay ningn tratamiento que d buenos resultados, y as se le debe informar al
paciente.
El tratamiento quirrgico destinado a reimplantar el tendn en su sitio de insercin en la
falange
distal, es de indicacin excepcional y sus resultados son altamente inciertos.
Cuando existe un arrancamiento seo, el xito del tratamiento ortopdico es mayor que en la
avulsin simple del tendn extensor.
El hematoma subungueal post -traumtico es intensamente doloroso y debe ser evacuado, ya
que

esto alivia el dolor de inmediato; se drena traspasando una aguja estril en condiciones
aspticas a
travs de la ua, maniobra que se facilita calentando al rojo la punta de la aguja en un mechero
o
encendedor; el hematoma que se drena consiste a veces slo de algunas gotas de sangre, pero
esto
basta para producir el alivio del dolor; se deja con una curacin simple de proteccin.
La onicectoma es improcedente.
113

Fracturas del
Miembro
Inferior
114

FRACTURAS DEL EXTREMO PROXIMAL DEL FEMUR

Son aquellas que ocurren entre la epfisis proximal del fmur y un plano ubicado por debajo del
trocnter menor. De acuerdo con el nivel de la fractura, se clasifican en:
I. Fracturas de la cabeza o epfisis superior del fmur: son aqullas ubicadas entre la
superficie articular y el plano coincidente con el reborde del cartlago de crecimiento. Son
de ocurrencia excepcional.
II. Fracturas del cuello del fmur: aqullas ubicadas entre un plano inmediatamente por
debajo del lmite del cartlago de crecimiento y el plano en que el cuello se confunde con
la cara interna del macizo trocantereano.
III. Fracturas trocantereanas: Son de tres tipos:
1. Fracturas pertrocantereanas: son aqullas que cruzan oblcuamente e l macizo
troncantereano, desde el trocnter mayor al menor.
2. Fracturas subtrocantreas: ubicadas en un plano inmediatamente inferior al
trocnter menor.
3. Fracturas intertrocantereanas.

I. FRACTURAS DE LA CABEZA O EPIFISIS SUPERIOR

DEL FEMUR
Son aqullas ubicadas entre la superficie articular y el plano coincidente con el reborde del
cartlago de crecimiento. Son de ocurrencia excepcional.
II. FRACTURAS DEL CUELLO DEL FEMUR
Varias son las circunstancias que obligan a que esta fractura deba ser conocida en todos s us
aspectos, por todo mdico que tenga la responsabilidad de la salud de una comunidad:
a. Probablemente sea una de las fracturas ms frecuentes; en un servicio de la especialidad del
rea metropolitana fcilmente hay 6 a 8 fracturados de cadera en evolucin.
b. Ocurren en cualquier comunidad social, especialmente donde haya personas de ms de 60

aos.
c. El reconocimiento precoz y la adopcin inmediata de medidas teraputicas bsicas, son
trascendentes en el futuro del paciente.
Con elevada frecuencia, del proce der del mdico en estos primeros das despus del accidente,
depende el futuro y aun la vida del enfermo.

Clasificacin
Han sido varios los puntos de vista que han determinado tantas clasificaciones.
115
1. Clasificacin anatmica: est determinada por el nive l de la lnea de fractura. As se las
clasifica
en:
a. Fractura sub-capital: aquella producida en un plano inmediatamente inferior al del borde
del cartlago de crecimiento; generalmente tiene una orientacin algo oblcua, de modo que
compromete un pequeo segmento del cuello del fmur. Son las ms frecuentes.
b. Fractura transcervical (o medio cervical) : el rasgo compromete la parte media del cuerpo
del cuello femoral.
c. Fractura basi-cervical: el rasgo de fractura coincide con el plano de fusin de la base del
cuello en la cara interna del macizo trocantereano (Figuras 23 y 24).

Figura 23
Fracturas del cuello del fmur.
Clasificacin anatmica.
(a) Fractura sub-capital.
(b) Fractura medio-cervical.
(c) Fractura basi-cervical.
(d) Fractura inter-trocantrea
(e) Fractura sub-trocantrea.

Figura 24
Fractura subcapital de cuello del fmur. El fragmento
distal se encuentra ascendido y fuertemente rotado al
exterior (Tipo IV de Garden). Con frecuencia en este
tipo de fractura, la epfisis femoral evolu ciona hacia una
necrosis asptica.
116
Significado antomo-clnico de esta clasificacin: los distintos niveles de cada uno de estos
tres
tipos de fractura, van determinando un progresivo dao en la vascularizacin del cuello y la
cabeza femoral. As, en la medida que el rasgo de fractura va siendo ms proximal (ms cerca
de
la cabeza), mayor va siendo el nmero de arteriolas cervicales lesionadas; cuando el rasgo de
fractura est ubicado en el plano sub -capital, puede tenerse la seguridad que la totalidad de los
vasos nutricios de la cabeza femoral estn comprometidos; la avascularidad de la epfisis es
completa y la necrosis avascular es inevitable. La vascularizacin epifisiaria aportada por la
arteriola del ligamento redondo es irrelevante.
2. Clasificacin de Pauwels: tiene relacin con la orientacin u oblicuidad del rasgo de
fractura,
referida a la horizontal.
a. Fracturas por abduccin: aquella en la cual el rasgo de fractura forma con la horizontal un
ngulo inferior a 30 grados.

b. Fracturas por adduccin: aquella en la cual el rasgo de fractura forma con la horizontal un
ngulo superior a 50 grados.
En el primer caso, el rasgo de fractura tiende a ser horizontal; en el segundo caso, tiende a ser
vertical. Las fracturas por abduccin son raras; no as l as por adduccin. La terminologa "por
abduccin o adduccin" no tiene relacin con el mecanismo de produccin de la fractura, como
lo
crey errneamente Pauwels, y se mantiene por razones histricas.
Importancia de la clasificacin de Pauwels : la fractura por abduccin, al presentar el plano
de
fractura casi horizontal, determina que los fragmentos se encuentren, con frecuencia, encajados;
la
contractura de los msculos pelvitrocantreos ayudan al encajamiento de los fragmentos y
hacen
que la fractura sea estable. Por el contrario, en la fractura por adduccin, en que el plano de
fractura
es casi vertical, las superficies seas pueden deslizarse una sobre la otra por accin de los
msculos
pelvitrocantreos; a su vez, la accin del msculo psoas -ilaco, que se inserta en el trocnter
menor,
le imprime al fmur un desplazamiento en rotacin externa. El ascenso, la rotacin externa, la
falta
de enclavamiento de las superficies seas, determina que la fractura sea de difcil reduccin e
inestable; ello determina que la indicacin teraputica sea quirrgica.
3. Segn estado de reduccin y grado de estabilidad : reuniendo en uno solo los dos factores
considerados (nivel de la fractura y orientacin del rasgo), se las ha clasificado en dos grupos:
a. Fracturas reducidas y estables.
b. Fracturas desplazadas e inestables.
4. Segn el nivel en relacin a la insercin capsular:
a. Fracturas intracapsulares: aquellas en las cuales el rasgo de fractura queda por dentro del
plano de insercin distal de la cpsula en el permetro c rvico trocantereano. Concretamente,
vienen a corresponder a las fracturas subcapitales y mediocervicales.
b. Fracturas extracapsulares: aquellas en las cuales el rasgo de fractura queda por fuera del
plano de insercin de la cpsula; corresponden a las fract uras basi-cervicales y pertrocantreas.
117
5. Clasificacin de Garden: se basa en las caractersticas anatmicas del rasgo de fractura. As,
las divide en 4 grupos, sin atender al nivel en que se producen:
a. Fracturas por stress o por fatiga : son extraordinariamente raras. Pueden ocurrir a
cualquier
edad y se manifiestan como expresin de un agotamiento de la resistencia de la laminilla sea a
movimientos repetitivos, generalmente de flexo -extensin. Si ocurren en gente joven,
corresponden a deportistas mal entr enados, sometidos a exigencias fsicas desproporcionadas a
su verdadera capacidad fsica; si ocurre en personas de edad avanzada, generalmente son en
personas con fenmenos de osteoporosis senil.
El rasgo de fractura es incompleto, con los caracteres de un a fisura a veces inadvertida, que
puede iniciarse en la cortical superior del cuello femoral (forma trasversa o por tensin) o en la
cortical inferior (por compresin). Ambas formas pueden derivar hacia formas completas, aun
con desplazamiento de los fragmentos si, al pasar inadvertidas, el enfermo sigue deambulando.
b. Fractura impactada: son aquellas en las que el rasgo es sensiblemente horizontal, y los
fragmentos se encuentran encajados. Se identifican con la fractura por abduccin y subcapital

(Garden I).
c. Fractura completa sin desplazamiento : hay una fractura completa, no encajada, sin
desplazamiento de los fragmentos. Corresponde en general a las fracturas mediocervicales por
abduccin (Garden II).
d. Fractura completa con desplazamiento parcial de los fr agmentos: corresponden a
fractura
de rasgo vertical u oblcuo, generalmente medio -cervicales, con rotacin y ascenso parcial del
segmento distal del cuello. Se identifican con las fracturas mediocervicales por adduccin
(Garden III).
e. Fracturas completas con desplazamiento total: en ellas el rasgo es vertical, inestables,
desplazadas, con ascenso y rotacin externa del segmento cervical distal (Garden IV). Se
corresponden con las fracturas por adduccin mediocervicales (Figura 25).

Figura 25
Fractura subcapital del cuello del fmur.
El fragmento distal est ascendido y
fuertemente rotado al externo (trocnter
menor ampliamente visible). La cabeza
femoral est rotada en sentido medial.
La cabeza femoral en este tipo de
fractura generalmente evoluciona a l a
necrosis asptica. Fractura Tipo IV de
Garden.
En resumen, todas las clasificaciones se basan en tres hechos verdaderamente importantes:
118
a. Nivel del rasgo de fractura.
b. Oblicuidad del rasgo.
c. Mayor o menor grado de impactacin de los fragmentos .
El primer aspecto tiene importancia en cuanto al compromiso vascular del cuello y cabeza
femoral.
El segundo aspecto, lo tiene en cuanto al grado mayor o menor de estabilidad de un segmento
sobre
el otro.
El tercer aspecto dice relacin con la mayor o menor posibilidad de reduccin estable y correcta
de
los fragmentos de fractura.
De la combinacin de estos hechos se deduce el criterio teraputico, sea ortopdico o
quirrgico:
enclavijamiento del cuello o sustitucin protsica.

Sintomatologa
Los hechos clnicos que rodean a esta lesin son muy caractersticos, casi patognomnicos.
Los hechos que configuran el cuadro clnico son siempre los mismos:
1. Paciente de edad avanzada: 50 aos o ms.
2. Con mucho mayor frecuencia del sexo femenino.
3. En general, traumatismo de escasa magnitud, en franca desproporcin con la gravedad del
dao
seo.
Es frecuente que no se compruebe un traumatismo directo sobre la cadera (cada); corresponde
a

casos en que el paciente se desploma porque se fractur mientras caminaba o cua ndo sostena
todo el peso del cuerpo en un solo pie. En estos casos debe seguir la sospecha de una fractura
en
hueso patolgico.
4. Dolor de intensidad variable, dependiendo del grado de la lesin sea, magnitud del
desplazamiento, etc. Se manifiesta en la z ona del pliegue inguinocrural, irradiado a la cara
interna del muslo y an hasta la rodilla.
La poca intensidad del dolor, su irradiacin al muslo, unido a la escasa magnitud del
traumatismo, son causas frecuentes de error diagnstico, quedando la fractura inadvertida.
5. Impotencia funcional, en la mayora de los casos es absoluta; pero en fracturas sub -capitales,
no
desplazadas y encajadas, es posible la estada de pie y aun la deambulacin, aunque con ayuda
de terceras personas o de bastn.
6. Miembro inferior ms corto, por el ascenso del segmento femoral, determinado por la
contractura muscular de los pelvi -troncantreos.
7. Rotacin externa, por accin del msculo psoas -ilaco.
Las dos deformaciones sealadas pueden ser de mnima cuanta, difciles de detect ar en
fracturas sub-capitales o medio-cervicales, reducidas y encajadas; tambin ello se suele
constituir en causal de errores de diagnstico.
8. Ligera abduccin del muslo.
9. Imposibilidad para elevar el taln de la cama. Es un signo siempre presente, y de g ran valor
diagnstico frente a un cuadro clnico en que los otros signos sean poco relevantes.
Merece destacarse el hecho que, a pesar de ser sta una fractura en un segmento seo
importante, no
hay:
Aumento de volumen del muslo.
119
Ni equmosis en las partes blandas vecinas.
Ello se explica porque la fractura del cuello del fmur casi en todos los casos es intra -articular,
generando una hemorragia en la cavidad articular que asla el hematoma del medio circundante.
Ello permite diferenciarla de inmediato de la fractura pertrocantrea, extra -articular, que
presenta
gran equmosis en las partes declives de la raz del muslo, y aumento de volumen por la accin
inflamatoria de la hemoglobina libre en las partes blandas.

Diagnstico
Se basa en los hechos clnicos de la anamnesis y del examen fsico:
a. Enferma(o) de edad avanzada.
b. Traumatismo generalmente de poca magnitud y desproporcionad o a las consecuencias
clnicas.
c. Miembro inferior:
1. Ms corto.
2. Rotado al externo.
3. Abducido.
4. Impotencia funcional.
5. No levanta el taln del plano de la cama.
6. Dolor en base del muslo irradiado a la cara interna.
La existencia de este cuadro sintomatolgico con todos o tan slo algunos de estos sntomas y

signos, debe bastar para plantear de inmediato la posibilidad de una fract ura del cuello del
fmur.
El diagnstico debe ser mantenido, hasta que un muy buen estudio radiogrfico demuestre lo
contrario.

Estudio radiogrfico
Corresponde a un examen imprescindible y de realizacin urgente. En la mayora de los casos
no
hace sino confirmar la sospecha diagnstica, agregando informacin referente al sitio exacto
del
rasgo de fractura, su orientacin, existencia y magnitud del desplazamiento de los fragmentos.
Informa adems de otros hechos anexos importantes en el pronstico y tratami ento: existencia
y
magnitud de procesos artrsicos, de una lesin osteoltica (fractura en hueso patolgico),
osteoporosis, etc.
Tcnica del examen: debe solicitarse:
1. Radiografa de pelvis con rotacin interna de la cadera sana, lo que permite valorar la
longitud
real del cuello femoral.
2. Radiografa de la cadera fracturada, en lo posible con rotacin interna.
3. Radiografa de cadera fracturada en proyeccin axial, que nos informa del grado de rotacin
de
los fragmentos. La proyeccin axial no siempre es po sible por dolor, y con frecuencia no se
solicita.
Puede resultar muy difcil el diagnstico diferencial entre la imagen radiogrfica de una
fractura del
cuello del fmur con la de una fractura en hueso patolgico (mieloma o metstasis); las lesiones
seas propias de las fracturas son prcticamente indistinguibles con las de un foco tumoral
120
osteoltico. La interpretacin radiolgica debe ser muy cuidadosa y prudente. Resulta
aconsejable,
frente a la ms mnima duda en la interpretacin del cuadro, el envo de una biopsia sea del
foco
de fractura.

Pronstico
La fractura del cuello del fmur debe ser considerada como de extrema gravedad, cualquiera
sean
sus caractersticas anatomopatolgicas, condicin del paciente, etc. Las razones son obvias:
La mayora de los casos es de indicacin quirrgica.
Se trata de una intervencin de gran envergadura.
Si la intervencin escogida es una osteosntesis o si el tratamiento es ortopdico, implica un
muy largo perodo de reposo en cama, con toda la gama de riesgos que ello implica.
Todo lo anterior se agrava en un paciente senil, con serio deterioro orgnico.
La fractura lleva implcito un elevado riesgo de pseudoartrosis o necrosis asptica de la
cabeza
femoral.
La intervencin quirrgica lleva envuelto el peligro d e complicaciones, muchas de las cuales,
por s solas, tienen riesgo de muerte:
1. Complicaciones intraoperatorias:

a. Shock operatorio.
b. Accidente anestsico.
c. Paro cardaco.
2. Complicaciones post-operatorias (en orden cronolgico):
a. Asfixia post-operatoria (minutos).
b. Shock post-operatorio (horas).
c. Neumona (1 - 2 da).
d. Infeccin de la herida (3 - 5 da).
e. Infeccin urinaria (4 - 7 da).
f. Escaras (6 - 10 da)
g. Enfermedad tromboemblica (7 - 15 da).
h. Demencia arterioesclertica (10 - 30 da).
i. Secuelas:
I. Pseudoartrosis.
II. Necrosis asptica de la cabeza femoral.
III. Acortamiento del miembro.
IV. Artrosis degenerativa de cadera.
El riesgo vital que implica esta lista de posibles complicaciones, se acrecienta en la medida que
el
paciente sea portador de patologas previas.

Tratamiento
El mdico puede plantear el tratamiento segn dos procedimientos distintos:
Quirrgico.
Ortopdico.
121
El avance en las tcnicas del cuidado y tratamiento de pre, intra y post -operatorio de los
enfermos
quirrgicos, unido al objet ivo esencial del tratamiento de estos enfermos &endash;su posible
levantada y deambulacin precoz&endash; ha determinado que la indicacin teraputica en casi
todos los enfermos sea quirrgica; las indicaciones de tratamiento ortopdico son
excepcionales.
Tratamiento quirrgico: histricamente los objetivos perseguidos por el tratamiento
quirrgico
han sido siempre los mismos:
a. Rpida rehabilitacin.
b. Abandono de lecho.
c. Deambulacin precoz.
Hasta hace 30 aos atrs, el traumatlogo no tena otro pro cedimiento tcnico que el
enclavijamiento del cuello femoral, previa reduccin de la fractura.
Se consigue as la inmovilizacin y contensin de los fragmentos; pero el objetivo ideal no
estaba
cumplido, toda vez que obligaba al paciente a una larga estad a en cama, hasta que la
osteognesis
reparadora formara el callo seo; plazo largo, que se extiende a 2 3 meses durante los cuales
el
enfermo debe permanecer semi postrado en su cama. El panorama teraputico cambi con el
advenimiento de la sustitucin p rotsica que permite, casi en forma ideal, cumplir los objetivos
perseguidos: rehabilitar y sobre todo levantar y hacer deambular muy precozmente al enfermo

recin operado.

Procedimientos quirrgicos
I. Enclavijamiento del cuello femoral (osteosntesis).
II. Prtesis de sustitucin.
III. Extirpar la cabeza femoral (operacin de Gidlerston).

I. Enclavijamiento del cuello femoral

El campo de sus indicaciones se va estrechando cada vez ms, frente a la sustitucin protsica
que
ofrece la extraordinaria ventaja de rehabilitacin, levantada y deambulacin precoz.
Sin embargo, siguen persistiendo indicaciones muy precisas de osteosntesis de la fractura,
considerando que es preferible preservar el cuello y cabeza femoral si ello es posible, antes que
sustituirla por la mejor de las prtesis.

Indicaciones
1. Fracturas recientes transcervicales y bsicocervicales en enfermos jvenes (menores de 50
aos)
y en buenas condiciones generales. La indicacin resulta inobjetable si la fractura est reducida,
encajada y estable.
2. Fracturas an desplazadas, de rasgo oblcuo o vertical, en enfermos jvenes y en buenas
condiciones generales.
Corresponde a una indicacin muy discutible que debe ser cuidadosamente considerada.
122
Aun en las mejores condiciones tcnicas, los riesgos de necrosis avascular son elevados. La
reduccin de la fractura suele ser extremadamente difcil, y debe ser perfecta; reducciones
deficientes, aun cuando la osteosntesis sea estable, con seguridad llevarn a la falta de
consolidacin y a la necrosis de los fragmentos seos.

Contraindicaciones de la osteosntesis
1. Enfermos muy ancianos.
2. Enfermos en muy mal estado general.
3. Fracturas subcapitales, desplazadas, de muy difcil o imposible reduccin.

II. Prtesis de sustitucin

Dos de las tcnicas empleadas en la sustitucin protsica de la cadera:
I. Prtesis parcial: es aqulla en la cual la sustitucin se limita al reemplazo del vstago
femoral
(cabeza y cuello), dejando intacto el componente cotilodeo.

Indicaciones:

Fracturas sub-capitales, desplazadas, en e nfermos muy ancianos, en acentuado mal estado

general o con pocas expectativas de vida.
Fracturas transcervicales o basicervicales, en enfermos de edad avanzada, con pocas
expectativas de vida.
II. Prtesis total: implica el reemplazo simultneo del comp onente protsico femoral y el
cotilodeo.

Indicaciones:

Fracturas subcapitales en pacientes relativamente jvenes, en buenas condiciones generales

y larga expectativa de vida
Fracturas en que hay marcados signos clnicos y radiolgicos de artrosis degener ativa.
Fracturas en hueso patolgico, que comprometen el cuello femoral, y ello especialmente en
enfermos relativamente jvenes, en buenas condiciones generales y larga expectativa de

vida.
Pseudoartrosis del cuello femoral.
Fracaso quirrgico en fracturas del cuello del fmur, intervenidas con osteosntesis, por
fractura o migracin de los elementos metlicos usados.
Necrosis asptica de la cabeza femoral.
La mejora de la tcnica, mayor expedicin quirrgica, disminucin del tiempo operatorio, cada
v ez
mejor control pre, intra y post -operatorio en enfermos de alto riesgo, determinan que los
ndices de
morbilidad y mortalidad vayan progresivamente descendiendo. De este modo, la indicacin de
prtesis total va abarcando la casi totalidad de fracturas de l cuello de fmur, sin las limitantes
impuestas por edad o condiciones del estado general.
123
A pesar de todo ello, la determinacin de la modalidad tcnica seguir siendo un problema de
consideracin personal del mdico tratante, de acuerdo con la persona de su enfermo.

III. Extirpar la cabeza femoral

Indicaciones

Enfermos muy ancianos y con avanzado deterioro orgnico.

En situaciones tales que hagan imposible la colocacin de una prtesis o un enclavijamiento
(inadecuada infraestructura, alejamiento geogrfico, falta de especialista, etc.), con enfermo
agobiado por dolor e imposible de trasladar.
Pseudoartrosis muy invalidante por dolor, y sin posibilidades de colocar una prtesis.
Fracaso de un enclavijamiento del cuello femoral o de una prtesis (infeccin, d
esprendimiento
de los segmentos protsicos, etc.).
El procedimiento deja abierta la posibilidad de realizar, posteriormente, una sustitucin
protsica,
cuando las circunstancias lo permitan o lo aconsejen.

Contraindicaciones de cualquier procedimiento qu irrgico

Puede ocurrir que el cirujano se enfrente a casos en que haya contraindicacin formal de
emplear
cualesquiera de los tres procedimientos quirrgicos sealados:
Pacientes con tal estado de compromiso del estado general, que resulta evidente el rie sgo de
muerte con el acto operatorio.
Existencia de lesiones infectadas: escaras de decbito, quemaduras, osteo -mielitis, etc.
Enfermos con un claro estado de demencia (agresivos, depresivos, seniles, negativismo,
arterioes-clerticos, etc.).
Enfermos que ya se encontraban postrados en cama o silla de ruedas (hemipljicos,
parapljicos, parkinsonianos, etc.).
Tenaz negativa de los familiares a permitir la operacin, a pesar de haber recibido una clara,
completa y honesta explicacin de parte del mdico tratante.
El cirujano debe ser extremadamente cauteloso en plantear cualquiera de las contraindicaciones
expresadas, sobre todo aquella sustentada en un notorio mal estado general del enfermo.
Los progresos en las tcnicas en los cuidados pre, intra y pos t-operatorios, estn logrando
recuperaciones insospechadas; estimamos como muy til el someter a estos enfermos a la
consideracin de mdicos expertos en evaluacin de riesgo quirrgico (UTI), antes de negarle
la

posibilidad quirrgica, sobre todo consider ando que con ello se les niega la nica posibilidad
de
sobrevida. La responsabilidad del mdico tratante, ante esta situacin, es inconmesurable, y
merece
una profunda consideracin.
A pesar de todo lo expresado, existe una situacin que elimina cualquiera de las
contraindicaciones
sealadas: es la existencia de dolor intratable. Frente a este hecho, el mdico debe plantear la
indicacin quirrgica, aun cuando exista la conviccin de un riesgo elevado de muerte
quirrgica.
No es infrecuente que sea la propi a familia que, conciente del peligro, solicite la intervencin.
El
mdico est en su derecho al acceder a ello, acentuando al extremo las medidas de cuidados
mdicos para salvar la vida de su enfermo. La experiencia ha demostrado que con mucha
124
frecuencia, pese a lo esperado, el enfermo logra sobrevivir y volver a una vida aceptablemente
normal.

Tratamiento del enfermo post -operado o del que no se opera

Objetivos: prevenir y tratar cada una de las complicaciones nacidas de la operacin, del post operatorio y de la postracin.
Muy buen cuidado de enfermera.
Es ideal contratar a una buena auxiliar de enfermera, experta en cuidados de enfermos de este
tipo, con dedicacin exclusiva.
No resulta recomendable, por ineficaz, el procedimiento de usar a un mie mbro de la familia
para
el cuidado del enfermo.
Instruir a un miembro responsable de la familia, sobre los objetivos y tcnicas indicadas por
el
mdico.
Extender este instructivo a la auxiliar que cuidar al enfermo; se sentir muy halagada de
compartir la responsabilidad con el mdico.
Prevenir escaras.
Diaria evacuacin intestinal.
Abundantes lquidos.
Ejercicios diarios de funcin muscular y respiratoria.
Escrupuloso aseo de esponja, fricciones alternadas de vaselina y alcohol.
Pieza aireada, bien calefaccionada. Buen grado de humedad ambiental.
Muy buen ambiente afectivo para con el enfermo. No permita que se le agobie con problemas
econmicos, familiares, etc.
Control mdico semanal y ello por razones mdicas, psico -afectivas y de control de
cumplimiento de sus instrucciones.
Mantener muy bien informada a la familia de la evolucin de la enfermedad del paciente.
125

FRACTURAS TROCANTEREANAS DEL FEMUR

Son tan frecuentes como las fracturas del cuello del fmur, y ocurren igualmente en pe rsonas
por

sobre los 50-60 aos de edad, con mayor prevalencia en el sexo femenino.

CLASIFICACION
Se pueden clasificar de acuerdo a la ubicacin del rasgo de fractura en:
Fracturas intertrocantereanas.
Fracturas pertrocantereanas.
Fracturas subtrocantereanas.
Tambin se pueden clasificar de acuerdo a su estabilidad en:
Estables.
Inestables.
Las fracturas inestables se desplazan por la accin de la musculatura, disminuyendo el ngulo
cervicodiafisiario, quedando la cadera en coxa vara, con ascenso del f mur y en rotacin
externa; es
frecuente que se produzca un desprendimiento del trcanter menor por accin del msculo
iliopsoas, conformndose una fractura multifragmentaria altamente inestable.
Otra clasificacin que se utiliza actualmente es la clasific acin de Tronzo, que las divide en 5
tipos:
Tipo 1: Fractura trocantereana incompleta.
Tipo 2: Fractura trocantereana sin conminucin, con fractura de ambos trocanteres.
Tipo 3: Fractura conminuta, con desprendimiento del trcanter menor; la punta inferior del
cuello se
encuentra dentro de la cavidad medular de la difisis femoral.
Tipo 4: Fractura conminuta, con la punta inferior del cuello fuera de la difisis femoral o sea
hacia
medial.
Tipo 5: Fractura trocantereana con oblicuidad invertida del rasgo de fractura.

CUADRO CLINICO
Se trata de pacientes de avanzada edad, ms frecuente en mujeres que, por un traumatismo
menor
(cada sobre la cadera, o tropiezo), quedan con dolor referido a la cadera o al muslo, e
incapacidad
de marcha.
Con el examen fsico segmentario se comprueba acortamiento y rotacin externa de la
extremidad.
Aparicin de equmosis tarda (a las horas o al da siguiente) en la cara externa o interna del
muslo;
126
aumento de volumen producido por la extravasacin del hematoma de fractura, qu e se infiltra
hacia
las partes blandas.
Estos hechos clnicos permiten en muchas ocasiones hacer el diagnstico de fractura
trocantereana
y no de fractura de cuello de fmur, ya que el acortamiento, la rotacin externa y la aparicin de
equmosis son propias de las fracturas extracapsulares. El dolor es intenso al intentar movilizar
la
cadera y existe imposibilidad de levantar el taln del plano de la cama. Debemos recordar que
estos
signos pueden estar disminuidos o ausentes en fracturas incompletas o no d esplazadas.

Estudio radiolgico: es de obligacin absoluta. Se solicitan: radiografas de pelvis, de la

cadera
comprometida en posicin A-P, y si el dolor de la fractura lo permite, se puede extender a la
radiografa axial (posicin Lauenstein). Sin embar go no debe forzarse la indicacin a exigir
esta
proyeccin lateral ya que, generalmente, el dolor lo impide; adems, la forzada posicin que
esta
proyeccin exige, puede provocar el desplazamiento de los segmentos seos.
La radiografa permite definir el d iagnstico, tipo de fractura y eventualmente puede detectar
la
existencia de una fractura en un hueso patolgico.

TRATAMIENTO
La fractura trocantereana ocurre en hueso esponjoso que, a pesar de la edad del paciente, tiene
una
gran potencialidad osteogen tica, por lo cual (exceptuando las subtrocantereanas)
habitualmente
consolidan en un plazo de 2 a 3 meses, siendo raras las pseudoartrosis. Sin embargo, la
consolidacin ocurre en coxa vara, produciendo incapacidad de la marcha, con cojera, a veces
dolor
persistente y acortamiento de la extremidad. A estos hechos se agrega el tiempo prolongado de
inmovilidad, que en los pacientes de edad genera una alta morbimortalidad, por la aparicin de
complicaciones generales (infecciones respiratorias, urinarias, esca ras, sepsis,
tromboembolismo,
deterioro mental, etc.).
Estas fracturas, por ser extracapsulares, no alteran la vascularizacin de la cabeza del fmur, y
por
lo tanto no se complican de necrosis avascular.
De acuerdo a lo anteriormente sealado, el tratamie nto debe estar dirigido a conseguir la
consolidacin de la fractura en buena posicin y sin deformidad, y al mismo tiempo permitir
una
movilizacin en cama lo ms precoz posible e idealmente una deambulacin tambin lo ms
precoz
posible.
En general puede plantearse tratamiento ortopdico o quirrgico.
Tratamiento ortopdico: consiste en una traccin transesqueltica transtibial en frula de
Brown
que se mantiene por 6 a 8 semanas, con cuidados de enfermera y control mdico riguroso para
prevenir complicaciones. En caso de fracturas no desplazadas se puede instalar una bota de
yeso
desrotativa. Requiere de prolongada hospitalizacin y no siempre es posible conseguir los
objetivos
deseados, quedando los pacientes con acortamiento y deformidad de su cadera. A pesar de los
cuidados, pueden aparecen complicaciones que amenazan con llevar a la muerte del enfermo.
Con frecuencia el tratamiento ortopdico es la forma habitual en el manejo inicial, en espera de
una
evaluacin prequirrgica. Se prefiere una traccin de partes blandas, considerando que el
tiempo
127

que se habr de mantener ser necesariamente breve. Con ello se aliviar el dolor, se corrige el
alineamiento de los fragmentos, se controla y se corrigen factores fisiolgicos que puedan ser
deficitarios, mientras se resuelve el tratamiento definitivo.
Tratamiento quirrgico: es el tratamiento de eleccin para estas fracturas. Permite una
adecuada
estabilizacin de los fragmentos y una movilizacin inmediata en el post -operatorio.
Deber efectuarse una evaluacin mdica prequirrgica, para determinar la magnitud de los
riesgos
y someterlo a la ciruga, idealmente dentro de las primeras 72 horas de ocurrida la fractura, con
el
objeto de prevenir las complicaciones generales que suelen ser precoces.
Mtodos de osteosntesis: Slo mencionaremos los ms utilizados en nuestra prctica
quirrgica:
Clavo de Neufeld, Clavo-placa de Mc Laughlin, Clavo-placa AO, Clavos de Enders, siendo en
la
actualidad el Clavo-placa DHS (Dynamic Hip Screw) el ms usado.
Esta ciruga consiste en: incisin por va lateral, separando los planos musculares; se reduce la
fractura mediante traccin y desrotacin en la mesa traumatolgica; control radiolgico con el
intensificador de imgenes; se fija la fractura con el clavo -placa: un segmento, el clavo, va
introducido dentro del cuello femoral mientras el segmento placa se fija a la difisis femoral.
En los pacientes muy deteriorados hay especial indicacin en el uso de los Clavos de Enders.
Consisten en varillas, que introducidas desde el cnd ilo femoral interno, a travs del canal
femoral,
se anclan en la cabeza del fmur, despus de haber atravesado el cuello femoral. La ventaja del
procedimiento es que se realiza por una pequea incisin, poco sangrante; la instalacin de los
clavos es rpida y expedita.
Cualquiera sea el mtodo de osteosntesis escogido, lo ms importante en el post -operatorio
ser la
movilizacin inmediata del paciente, tan pronto se recupere de la anestesia, insistiendo en:
a. Posicin semisentado (30- 40).
b. Ejercicios respiratorios (que deben iniciarse en el pre -operatorio).
c. Ejercicios pasivos y activos asistidos de la extremidad operada, incluyendo cadera, rodilla,
tobillo y dedos de los pies; es probable que las primeras 48 horas el paciente se queje de
dolor al movilizar su cadera, pero debe insistirse en la movilizacin de tobillos y dedos de
los pies, con el objeto de evitar flebotrombosis. Idealmente estos ejercicios deben realizarse
durante 10 mi-nutos cada hora.
d. Al 3 4 da deber sentarse en el borde de la cama.
e. Si es posible, a la semana debiera sentarse en un silln de altura adecuada y con apoyo de
brazos, sin pisar con la extremidad operada y asistido por un auxiliar.
f. El apoyo de la extremidad slo podr ser autorizado por el cirujano tratante y depender d e
las condiciones del paciente, del tipo de fractura, de los hallazgos quirrgicos, del material
de osteosntesis empleado, de la estabilizacin lograda y del estado de consolidacin.
En fracturas estables, de rasgo nico, con una adecuada osteosntesis, en un paciente lcido,
cooperador, puede autorizarse la deambulacin con descarga (uso de un andador de apoyo) y
asistido por el mdico, el kinesilogo, o un auxiliar entrenado al lado del paciente, ya desde la
primera semana post-operatoria. Si no se cumplen estrictamente estas condiciones, la carga de
la
extremidad debe ser diferida hasta que la fractura est consolidada o en avanzado estado de

consolidacin; ello no ocurrir antes de las 6 a 8 semanas. La fractura consolidar

definitivamente
en 2 a 3 meses. El riesgo de una refractura o de desplazamiento de los fragmentos puede ser
128
inminente frente a la carga, a una cada y aun slo por la accin de la contractura muscular,
debido
a la osteoporosis, con todas las implicancias que ello determina por la nec esidad de una
reintervencin quirrgica.

FRACTURAS SUBTROCANTEREANAS
Se diferencian desde el punto de vista clnico de las fracturas trocantereanas, en que son
producidas
por traumatismos mayores. Se ven en pacientes ms jvenes y su consolidacin tiende a ser
mas
lenta. En ellos son ms frecuentes el retardo de consolidacin y la pseudoartrosis.
La inmensa mayora se resuelve con una osteosntesis.
129

FRACTURAS DE LA DIAFISIS FEMORAL

Hechos anatomicos importantes
La

difisis femoral se extiende desde un plano horizontal a 3 cm por debajo del trocnter
menor, hasta la zona esponjosa supra condlea.
Se encuentra envuelta por potentes masas musculares que toman insercin amplia a lo largo
de todo el cuerpo del hueso.
Ello le confiere una excelente vascularizacin que favorece la rpida formacin del callo
seo. Pero la accin potente de los msculos que en ella se insertan, son los responsables, en
gran parte, de los grandes desplazamientos que con frecuencia se encuentran, as como de la
difcil reduccin e inestabilidad de los fragmentos seos.
Muy cercanos al cuerpo del hueso se encuentran los vasos femorales; los segmentos seos
desplazados con facilidad pueden comprimir, desgarrar o seccionar la arteria o vena
femorales. Particularmente peligrosas son, a este respecto, las fracturas del 1/3 inferior de la
difisis (o supracondleas).
La rica irrigacin de la difisis femoral, as como la de las grandes masas musculares al ser
desgarradas por los segmentos fracturados, pueden generar un a hemorragia cuantiosa (1 2
litros), generando una brusca hipovolemia, transformando as al fracturado en un
accidentado grave, con los caracteres propios de un politraumatizado.

Generalidades
Contrariamente a lo que ocurre con la fractura del cuello del fmur, la lesin es frecuente en
enfermos jvenes, adultos y nios.
Necesariamente se requiere de una fuerza muy violenta para fracturar la difisis femoral; por
ello es
dable sospechar graves lesiones de partes blandas (msculos), apreciables desplaza mientos de
fragmentos seos, con riesgos de lesiones vasculares o de troncos nerviosos, o bien lesiones
viscerales o esquelticas de otros segmentos (pelvis, columna vertebral).

Clasificacion
Fracturas simples: aqullas en las cuales la lesin se reduce a la fractura diafisiaria, sin otra
complicacin vascular, nerviosa, hemodinmica o visceral.
Fracturas complejas: por el contrario, la fractura se acompaa de lesiones de otro tipo:
fractura de

pelvis; de columna; viscerales: ruptura heptica o esplnica ; lesiones toraco-pulmonares;

intensa
hemorragia focal con trastornos hemodinmicos; traumatismos encfalo -craneanos, etc.
En este tipo de fracturas, la complicacin anexa debe ser diagnosticada con rapidez y la
resolucin
de la complicacin puede tener mucho ms urgencia que la de la fractura misma.
130
Todos estos enfermos deben ser considerados como politraumatizados graves y su teraputica
debe
ser ajustada a esta condicin.

Diagnostico
En general no constituye problema. El antecedente del traumatismo vi olento, dolor intenso y la
frecuente e importante deformacin del muslo, son hechos indisimulables. Con frecuencia estn
presentes todos los signos propios de las fracturas diafisiarias.

Procedimiento diagnstico
a. Anamnesis: referida a antecedentes sobre naturaleza del accidente, magnitud, etc.; de ello
puede
deducirse la posibilidad de la existencia de otras lesiones anexas, quizs ms graves que la
fractura
misma.
b. Examen fsico completo:
Valores vitales.
Examen segmentario: cabeza, cuello, trax, ab domen, pelvis y extremidades, con el fin de
detectar lesiones anexas.
Examen del miembro lesionado.
Inspeccin: buscando deformacin del muslo, prdida de los ejes, aumento de volumen a
tensin
(hematoma de fractura o lesin vascular importante); existen cia de heridas (fractura expuesta),
etc.
Examen vascular perifrico: temperatura de tegumentos, color, pulsos perifricos, dolor, etc.
Examen neurolgico: buscar indemnidad sensitiva en terreno del citico.
Radiologa: la confirmacin diagnstica debe ser hecha de inmediato, tan pronto se ha resuelta
la
inmovilizacin provisoria, conseguida ya sea por una frula de Braun y traccin continua,
frula de
Thomas o yeso pelvipdico, segn sean las circunstancias y posibilidades.
La radiografa debe comprender el fmur en toda su extensin; no son infrecuentes fracturas de
doble foco, con luxacin de cadera. La radiografa limitada slo al sector diafisiario de la
fractura,
puede hacer pasar inadvertida la verdadera complejidad de la lesin. Ante la menor sospecha de
lesin pelviana, el estudio debe extenderse a una radiografa de pelvis y columna vertebral.
Desplazamiento de los fragmentos: los desplazamientos de los fragmentos seos son
frecuentes,
determinados por la fuerza del impacto o por la accin de las pot entes masas musculares que
en
ellos se insertan. La accin contracturante de los msculos determina a su vez las dificultades
para
la reduccin y contensin de la fractura.

Segn sea el nivel de la fractura y en relacin a las zonas de insercin de los ms culos, las
desviaciones de los fragmentos suelen ser muy caractersticas: en fractura de la parte alta de la
difisis, el fragmento proximal se encuentra en flexin anterior por accin del msculo psoas
-ilaco,
en abduccin y rotando al externo por accin de los msculos pelvi-trocantreos.
131
En las fracturas del tercio inferior, el fragmento distal se encuentra desplazado hacia atrs por
accin de los msculos gastro-necmios; en esta angulacin posterior del segmento seo no son
infrecuentes las lesiones por compresin, desgarro o seccin de la arterial femoral o popltea.
En las fracturas del tercio medio de la difisis, el segmento proximal es desplazado hacia
medial por
accin de los aductores.

Tratamiento
Es importante considerar el tratamiento de estas fracturas en tres momentos diferentes: en cada
uno
de ellos, los objetivos son distintos.
1 fase: De suma urgencia: se realiza en el sitio mismo del accidente y el objetivo es:
a. Alinear el eje del muslo corrigiendo la angulacin y rotacin; si fuese posib le, tambin
corregir el acabalgamiento.
Se consigue con una traccin suave, sostenida pero con firmeza; todas las maniobras deben
ser realizadas con suavidad, calma y en forma lentamente progresiva.
Si as se procede, el procedimiento es poco doloroso.
b. Inmovilizar el miembro inferior, fijndolo a un vstago rgido (esqu, tabla, etc.) que debe
llegar desde la pared del trax hasta el tobillo. Si no se cuenta con ningn elemento de
sostn, se fija al miembro sano, vendando el uno al otro en toda su extensi n.
Especialmente til resulta el empleo de la frula de Thomas; con ella se consigue
inmovilizar los fragmentos, controlar la rotacin y agregar la traccin con lo que se corrige
el acabalgamiento.
c. Analgsicos: idealmente inyectables (morfina).
d. Importante es consignar y hacer llegar al mdico tratante:
1. Fecha y hora del accidente.
2. Valores vitales detectados en el momento de la atencin.
3. Existencia y magnitud de las desviaciones de los ejes (angulacin, acortamiento,
rotacin, etc.).
4. Alteracin de los pulsos perifricos.
5. Estado de la sensibilidad.
6. Color y temperatura de los tegumentos del miembro afectado.
7. Medicacin administrada.
e. Orden de traslado urgente a un centro asistencial.
2 fase: De urgencia: Aqu los objetivos son ms complejos y las exig encias mdicas son
mayores.
a. Examen clnico completo, procurando detectar alteraciones generales o sistmicas propias
de un estado de shock.
b. Preparar vas endovenosas para infusin de soluciones hidrosalinas (suero gluco -salino,
Ringer-lactato).
c. Transfusin sangunea segn sea el caso.
d. Analgesia endovenosa.
e. Examen muy cuidadoso del estado vascular y neurolgico del miembro fracturado.

f. Traccin continua, idealmente transesqueltica, desde la tuberosidad anterior de la tibia.

132
g. Examen radiolgico de fmur ; se extiende a pelvis, columna, trax, crneo, segn sean las
circunstancias (polifracturado).
h. Hospitalizacin y colocacin de frula de Braun con 7 a 8 kg de peso aproximadamente.
i. Disponer el traslado cuando los valores vitales estn estabilizados, si el centro asistencial no
cuenta con la infraestructura adecuada para el tratamiento definitivo.
El traslado, en estas circunstancias, no es urgente.
3 fase: Tratamiento definitivo: los objetivos que se persiguen con el tratamiento definitivo no
son
fciles de cumplir, y deben quedar reservados para el especialista. El mdico general, con
escasa
experiencia, no debe intentar resolver el problema con ninguno de los mtodos posibles de usar.
An ms, el especialista que no cuente con una infraestructura de p abelln asptico, servicio
de
radiografa intraoperatoria, anestesistas competentes, transfusin inmediata, set de instrumental
completo, tampoco debe intentar la resolucin del problema, sobre todo si pretende hacerlo con
un
acto operatorio.
Las complicaciones intra y post-operatorias suelen ser muy frecuentes y sus consecuencias son
desastrosas.
La ms elemental prudencia aconseja, en estas circunstancias, derivar al enfermo a un servicio
mejor dotado.
La reduccin, inmovilizacin y contensin de los frag mentos hasta su consolidacin definitiva,
pueden ser obtenidos con dos tipos de procedimientos.

Tratamiento ortopdico
Pueden ser realizados con tres tcnicas diferentes:
1. Reduccin inmediata en mesa traumatolgica, bajo control radiolgico e inmovilizac in con
yeso
pelvipdico.
Corresponde a un procedimiento poco usado; la reduccin suele ser muy difcil y generalmente
es
inestable, sobre todo en fracturas desplazadas del 1/3 superior o inferior del fmur, sometidas a
violentas tracciones musculares.
Generalmente es un procedimiento usado como una forma provisoria de inmovilizacin,
cuando
procede realizar el traslado del enfermo. Sin embargo, no debe ser desechada del todo, sobre
todo si
se trata de enfermos jvenes y se ha logrado una reduccin y una es tabilizacin correcta y
mantenida.
2. Traccin continua: seguida de un yeso pelvipdico, una vez que se ha conseguido la
formacin de
un callo que, aunque no definitivo, asegure la contensin de los fragmentos en vas de
consolidacin.
El procedimiento libera al enfermo de la traccin y le permite continuar el tratamiento en su
domicilio.
Como el procedimiento obliga a un control radiogrfico peridico mientras permanece con la
traccin, slo puede ser realizado en servicios que posean aparatos de rayos po rttiles.

133
Si no se cuenta con este servicio, el tratamiento no se puede realizar.
3. Traccin continua mantenida hasta que el callo seo est slidamente formado.
Especialmente
usado en enfermos jvenes, en que el plazo de consolidacin es breve; el foco d e fractura debe
estar
bien reducido y estable.
Tambin obliga necesariamente a un peridico control radiogrfico.
Los tres mtodos ortopdicos sealados, especialmente los dos ltimos, fueron intensamente
usados
hasta el advenimiento de los procedimientos quirrgicos, especialmente el enclavado
intramedular
de Kntscher. Sin embargo, en todos los servicios del mundo se est reconsiderando la
situacin y
el procedimiento ortopdico que ya pareca olvidado definitivamente, est volviendo a
reactualizarse como un procedimiento al cual se puede recurrir en determinadas circunstancias.
El empleo del procedimiento ortopdico debe ser cuidadosamente considerado en cada caso
particular. Implica hospitalizacin prolongada, someterse a procedimientos a veces mal toler
ados y
debido a la inmovilizacin prolongada, rigideces articulares especialmente de rodilla a veces
definitivas.

Indicaciones de tratamiento ortopdico

Fracturas diafisiarias en fmur en el nio.
Fracturas conminutas.
Infeccin de partes blandas.
Negativa tenaz del enfermo o de sus familiares

a ser operado.

Indicaciones relativas
Fracturas bien reducidas y estables.
Enfermos jvenes.
Enfermos con patologa anexa (cirrosis heptica descompensada, etc.).
Infraestructura quirrgica inadecuada, no exis tiendo posibilidad razonable de traslado.
Cirujano no especializado, sin experiencia quirrgica adecuada y sin posibilidad de traslado.

Tratamiento quirrgico
Es el tratamiento de eleccin en el adulto en los servicios de la especialidad, al lograr una
reduccin
anatmica y estable, permitiendo una rehabilitacin precoz y hospitalizacin ms breve.
Hechos propios de la fractura, del enfermo y sus circunstancias, progresos tecnolgicos, han
ido
inclinando al mdico a preferir acentuadamente los procedimi entos quirrgicos para el
tratamiento
de estas fracturas.

Fracturas de tratamiento quirrgico:

Fractura con grandes desplazamientos
De muy difcil reduccin.

de fragmentos.

134
De contensin imposible, difcil o inestable.
Necesidad de una rpida rehabilita cin muscular y articular.
Fracturas con compromiso vascular o neurolgico.

Fracturas
Fracturas
Fracturas

expuestas.
en hueso patolgico (metstasis, mieloma, etc.).
en enfermos de edad muy avanzada en que la postracin implica un grave riesgo

vital.
Sin embargo, aun cuando la indicacin de tratamiento quirrgico sea inobjetable dadas las
condiciones clnicas, el mdico tratante debe considerar otras circunstancias no relacionadas
directamente con el enfermo:
Excelente infraestructura hospitalaria.
Pabellones quirrgicos estrictamente adecuados para una gran ciruga traumatolgica.
Muy buen apoyo radiogrfico intra -operatorio.
Equipo de ayudantes, anestesistas, servicio de transfusiones. Apoyo irrestricto a Servicio de
Cuidados Intensivos.
Set de instrumental completo para la ejecucin de las tcnicas a emplear.
El resto de las fracturas de diferentes variedades, susceptibles de ser tratados por mtodos
ortopdicos, pueden ser operadas si no existen contraindicaciones de parte del enfermo, del
mbit o
quirrgico, del cirujano, etc.
Con frecuencia acta en forma poderosa el deseo del enfermo y del cirujano de acceder con
prontitud a una rpida rehabilitacin fsica.
La tendencia quirrgica en la solucin de este tipo de fracturas se ha acentuado defini
tivamente,
sobre todo despus de la introduccin del Clavo de Kntscher y de las placas de osteosntesis.
Mtodos operatorios: la modalidad tcnica vara segn sea la ubicacin de la fractura:
1. Fracturas del 5 proximal de la difisis (sub -trocantreas) requieren del uso de un clavo
placa angulada que busca sujecin en cuello femoral y difisis.
2. Fracturas del 5 distal (supra -condleas) igualmente requieren de clavo -placa angulada que
busca sujecin en la regin condlea y en la difisis (placas condleas) .
3. Fracturas de los 3/5 mediales usan clavo intramedular de Kntscher. Es la indicacin de
eleccin en las fracturas de 1/3 medio de la difisis, aun cuando los especialistas no han
logrado ponerse de acuerdo acerca de cul de los dos procedimientos (placa o clavo
endomedular) ofrece una mayor garanta de estabilidad al foco y permite una ms rpida
rehabilitacin fsica.
Insistimos, cualquiera sean los mtodos de osteosntesis empleados, deben ser realizados bajo
condiciones estrictas e intransables:
Enfermo estabilizado y en condiciones de soportar un acto quirrgico de gran envergadura.
Cirujano y equipo quirrgico de reconocida solvencia y experiencia en ciruga sea.
Infraestructura hospitalaria excelente, en especial en lo que se refiere a garantas de asepsia,
apoyo anestsico, transfusin y radiolgico.
Dotacin completa de instrumental especializado.
135
En general las complicaciones que amenazan a esta ciruga constituyen un desastre de
proporciones
incalculables: osteomielitis masiva del fmur, ne crosis diafisiaria, pseudoartrosis, re
-operaciones,
perodo de aos de recuperacin, atrofias musculares invencibles, rigideces articulares
invalidantes,
son slo una parte de la formidable lista de complicaciones que siguen a la ciruga de la fractura
de

la difisis femoral, realizada en condiciones inadecuadas.

El peor de los resultados conseguido por un tratamiento ortopdico mal realizado, es preferible
a
cualquiera de las complicaciones ocurridas por una accin quirrgica fracasada.
136

LESIONES TRAUMATICAS DE LA RODILLA

REQUISITOS PREVIOS
Para la correcta comprensin de este captulo, es fundamental el conocimiento de la anatoma y
fisiologa articular de la rodilla.
Un traumatismo aplicado sobre la rodilla puede producir las siguie ntes lesiones: contusin
simple,
hemartrosis traumtica, lesiones cpsulo -ligamentosas, rupturas meniscales, fracturas de rtula,
de
platillos tibiales, de condilos femorales, etc.
Por razones didcticas estudiaremos cada una de ellas por separado, aun cua ndo es frecuente
que
estas lesiones se combinen, como consecuencia de la violencia del traumatismo; ello hace que
el
diagnstico de cada una de ellas pueda ser extremadamente difcil. As se explica que, frente al
cuadro traumtico inicial, el mdico emple e el diagnstico de "rodilla traumtica aguda". Es
evidente que as se est encubriendo el desconocimiento exacto de la naturaleza de la lesin.
I. CONTUSION DE RODILLA
II. LESIONES DE LOS LIGAMENTOS DE LA RODILLA
III. RUPTURAS MENISCALES

I. CONTUSION DE RODILLA
Corresponde a la lesin de partes blandas, sin dao especfico de alguna de las estructuras de la
articulacin.

Sntomas

Dolor en todo el contorno articular.

Aumento de volumen moderado, tanto por edema traumtico, como por derrame articular.
Equmosis frecuente en el sitio de la contusin.
Debe descartarse, por la anamnesis y el examen fsico, la existencia de lesiones especficas.
En contusiones directas en la cara anterior d e la articulacin, puede producirse una bursitis
traumtica, con aumento de volumen prerotuliano, dolor y limitacin funcional.
La hidartrosis traumtica suele acompaar al sndrome y ello producido por traumatismo
violento que llega a comprometer la sinov ial (sinovitis traumtica).
Confirmado el diagnstico, el tratamiento exige reposo absoluto de la articulacin, vendaje
elstico,
calor local, analgsicos. Generalmente el proceso cura definitivamente entre 10 a 15 das.
137

Hemartrosis
Corresponde a la existencia de sangre dentro de la articulacin; las causas son todas
patolgicas,
pudiendo variar desde las ms leves hasta las extremadamente graves.
Ruptura sinovial por traumatismo.
Fractura intraarticular: rtula, platillos tibiales, cndilos femorales. En estos casos, la sangre

extrada por puncin muestra gotas de grasa sobrenadando la superficie del lquido
hemtico.
Extenso desgarro cpsulo-ligamentoso con ruptura adems de la sinovial. En estas
circunstancias el hematoma producido por el desgarro cps ulo-ligamentoso, que puede ser
extenso, inunda la cavidad articular, generando la hemartrosis.
Desgarros ligamentosos de mediana intensidad, que no logran ruptura sinovial
habitualmente no se complican de hemartrosis importantes.
Ruptura de ligamentos cruzados.
Tumores de la sinovial.
Lesiones pseudotumorales como la sinovitis villo nodular.
Discracias sanguneas (hemofilia).
Como complicacin en tratamientos anticoagulantes.
Todas estas hemartrosis tienen desde el punto de vista clnico, la caracter stica comn de su
instalacin rpida.
En fracturas de rtula o platilos tibiales, por ejemplo, en algunos minutos adquieren un
volumen
desusado. Son extremadamente dolorosas y son las que, generalmente, obligan a una puncin
articular evacuadora de la sangre intra-articular.
En la hemartrosis post -traumtica, slo significa que un elemento orgnico constitutivo de la
articulacin est lesionado. Es papel del clnico determinar la naturaleza del sndrome.
Cual sea su naturaleza y mientras sta no sea diagnos ticada, el tratamiento se reduce a: reposo
de la
articulacin, vendaje suavemente compresivo, calor local, analgsicos; la puncin evacuadora
est
indicada en dos circunstancias:
a. Casos en los cuales el derrame es de tal magnitud que provoque dolor que pued e llegar a ser
intolerable: corresponden a hemartrosis a tensin. Las que ocurren en las fracturas de la
rtula o de los platillos tibiales, son buenos ejemplos de ello.
b. Puede tener adems un significado diagnstico, cuando se detectan flotando en la supe rficie
de la sangre extrada, pequeas gotas de grasa. La conclusin es casi segura: la hemartrosis
tiene su origen en una fractura intra -articular (rtula o platillo tibial).
138

II. LESIONES DE LOS LIGAMENTOS DE LA RODILLA

Junto con las lesiones meniscales , las lesiones de ligamentos o esguinces de la rodilla son las
mas
frecuentes de producirse en traumatismos de esta articulacin. Los ligamentos juegan un rol
muy
importante en la estabilidad de la rodilla y por lo tanto su ruptura llevar a una inestabili dad ya
sea
aguda o crnica.
La estabilidad de la rodilla est mantenida por elementos anatmicos pasivos, entre los cuales
se
encuentran los ligamentos, cuya lesin dar signos de laxitud en distintos planos y
consecuentemente inestabilidad articular, y po r otra parte elementos anatmicos activos
representados fundamentalmente por los msculos. De este hecho cabe comprender que una
rodilla
puede ser laxa pero estable o, a la inversa, puede ser inestable sin ser laxa.

Del punto de vista funcional las estruct uras ligamentosas de la rodilla pueden ser agrupadas en
tres:
1. Un pivote central formado por el ligamento cruzado anterior (L.C.A.) y el ligamento
cruzado posterior (L.C.P.).
2. Un compartimiento interno constituido por las estructuras mediales donde encontra mos el
ligamento lateral interno (L.L.I.), formado por un fascculo profundo y uno superficial, y los
ligamentos oblcuo posterior y el tendn reflejo del semimembranoso.
3. Un compartimiento externo formado principalmente por el ligamento lateral externo
(L.L.E.), y los tendones del msculo poplteo y el tendn del msculo bceps.

Mecanismo de lesin
Con fines didcticos los ordenaremos en cinco situaciones :
1. Mecanismo con rodilla en semiflexin, valgo forzado, y rotacin externa de la tibia: puede
producir una lesin del L.L.I., ruptura meniscal interna y ruptura del L.C.A. Este conjunto
de lesiones corresponde a la llamada "triada maligna de O'Donogue".
2. Mecanismo con rodilla en ligera flexin, varo forzado y rotacin interna de la tibia que
provocara una lesin de L.C.A., luego una lesin de L.L.E. y ruptura meniscal interna o
externa.
3. Mecanismo con rodilla en extensin y valgo forzado que provocara una lesin del L.L.I. y
secundariamente una lesin del L.C.A. o del L.C.P.
4. Mecanismo con rodilla en exte nsin y varo forzado que producir una lesin de L.L.E. y de
L.C.P. y L.C.A.
5. En el plano frontal puro, un choque directo en la cara anterior de la rodilla puede provocar
una lesin de L.C.P., o una hiperextensin brusca puede provocar una lesin pura de L .C.A.
Estas lesiones pueden clasificarse en tres grados:
Esguince grado 1: simple distensin del ligamento.
Esguince grado 2: ruptura parcial del ligamento.
Esguince grado 3: ruptura total del ligamento o avulsin de su insercin sea.
139
Cuadro clnico
Ser importante averiguar sobre el mecanismo que produjo la lesin, despus del cual el
paciente
presentar dolor e incapacidad funcional, que pudo acompaarse de un ruido al romperse el
ligamento, o ser seguido de una sensacin de inestabilidad o falla a la marcha.
Al examen fsico se encontrar una rodilla con dolor, en posicin antilgica en semiflexin,
impotencia funcional relativa a la marcha, con signos de hemartrosis en caso de haber lesin de
ligamentos cruzados, o sin derrame en caso de lesin ai slada de ligamentos laterales; el dolor
puede
ser ms intenso en los puntos de insercin de los ligamentos laterales o en el eventual sitio de
su
ruptura y el signo ms patognomnico de lesin de los ligamentos laterales ser la existencia
del
signo del bostezo, ya sea medial o lateral, que debe ser buscado en extensin completa y en
flexin
de 30.
En caso de lesin de los ligamentos cruzados, sern positivos el signo del cajn anterior en caso
de
lesin de L.C.A., o del cajn posterior en caso de lesin d el L.C.P.; en presencia de una lesin
de

L.C.A. aguda, el signo del cajn anterior puede ser negativo y deber buscarse simultneamente
el
signo de Lachman. Otro signo que puede ser positivo en presencia de ruptura del L.C.A. es el
signo
del jerk test o pivot shift.
El estudio radiolgico en dos planos permitir descartar la existencia de fracturas o
arrancamientos
seos a nivel de las inserciones de los ligamentos; el estudio radiolgico dinmico en varo y o
valgo
forzado, idealmente con anestesia, ser de gran utilidad para evidenciar la ruptura de
ligamentos
laterales, obtenindose una apertura anormal de la interlnea articular interna o externa, o un
desplazamiento anterior o posterior en caso de ruptura de ligamentos cruzados. La calcificacin
de
la insercin proximal del L.L.I. producida por la desinsercin del ligamento en el cndilo
femoral
interno, lleva el nombre de enfermedad de Pellegrini -Stieda.
El diagnstico inicial es muchas veces difcil, por el dolor y por lo habitual de lesiones
combinadas
y asociadas a lesiones meniscales (frecuente la lesin del L.L.I. y menisco interno, por
ejemplo),
pero del punto de vista ligamentario, el clnico debiera tratar de precisar si la lesin afecta a las
estructuras perifricas del compartimiento interno o e xterno, o si afecta a los ligamentos
cruzados
(el L.C.A. es el ms frecuentemente lesionado, siendo el L.C.P. slo ocasionalmente afectado).
La evolucin natural de una ruptura de ligamentos llevar a una inestabilidad crnica de rodilla,
que
provocar en el paciente la sensacin de inseguridad en su rodilla, la presencia de fallos (siente
que
la rodilla "se le corre"), episodios de hidroartrosis a repeticin, impidindole una actividad
deportiva y aun limitacin en muchas actividades de la vida sedentaria.

Tratamiento
En las lesiones de ligamentos laterales grados 1 y 2, el tratamiento es fundamentalmente
ortopdico
con rodillera de yeso por un plazo de 3 semanas, y deambulacin tan pronto el dolor haya
cedido;
recordar de iniciar inmediatamente ejercicio s isomtricos de cudriceps con el paciente
enyesado.
Una vez retirado el yeso deber continuar con fisioterapia y ejercicios segn lo establezca la
condicin del paciente. En las lesiones grado 3 con ruptura de ligamentos, la indicacin ser
140
quirrgica mediante sutura o fijacin con grapas del ligamento desinsertado, siempre
acompaado
de inmovilizacin enyesada y rehabilitacin precoz.
Las lesiones del L.C.A. plantean una controversia teraputica que deber ser analizada para
cada
paciente, considerando su edad, actividad general, laboral y deportiva, y el grado de
inestabilidad de

su rodilla; una ruptura de L.C.A. puede ser compensada por los elementos estabilizadores
activos
(fundamentalmente musculatura del cuadriceps e isquiotibiales), especialmente en adultos
mayores,
de actividad sedentaria. En caso del diagnstico precoz de una ruptura de L.C.A. aguda en un
paciente joven y deportista, la indicacin ser la reparacin inmediata, y en ste sentido ha sido
de
gran utilidad el uso de la tcnica artrosc pica, tanto para confirmar el diagnstico como para
intentar la reinsercin.

III. RUPTURAS MENISCALES

Corresponde a una de las lesiones traumticas ms frecuentes de la rodilla. Su patogenia es
muy
compleja y su diagnstico est entre los ms difciles.
Muy frecuente en hombres jvenes en plena actividad fsica y especialmente en deportes que
renen
caracteres muy tpicos como: velocidad, violencia, instantaneidad en los cambios de
movimiento,
especialmente aquellos de rotacin y abduccin y aduccin de la rod illa. Son ejemplos
caractersticos la prctica de ftbol, tenis, esqu, baby -ftbol, etc.
Pero hay que tener en cuenta que no slo en estas actividades suelen ocurrir lesiones
meniscales. No
es infrecuente que tambin ocurran en accidentes domsticos al pa recer de discreta magnitud:
al
incorporarse con rapidez estando encuclillada, movimiento de rpida rotacin externa o interna,
estando el pie fijo en el suelo, etc.

Etiopatogenia
Producida por un traumatismo indirecto ejercido sobre la rodilla.
Las caractersticas del accidente casi siempre son las mismas:
1. Brusco, rpido, casi instantneo.
2. Generalmente violento.
3. Acta de tal modo, que es la rodilla la que soporta directamente toda la fuerte presin del
traumatismo.
4. Sorprende a la articulacin en algunas de las siguientes situaciones:
a. Rodilla en semiflexin; soporta fuertemente el peso del cuerpo con la pierna en valgo
y con rotacin externa; pie fijo en el suelo. Es el mecanismo ms frecuente y tpico
en la clsica "trancada" del jugador de ftbol.
b. Rodilla en semiflexin, cargando el peso del cuerpo, con pierna en varo y rotacin
interna.
c. Rodilla en hiperflexin y soportando todo el peso del cuerpo, se provoca una brusca
extensin de la articulacin. Es el caso en que una persona que, encontrndose "en
141
cuclillas", se incorpora bruscamente, apoyndose en el pie fijo contra el suelo y
generalmente con la pierna en una posicin de valgo.
Es el caso tpico en que una persona, generalmente mujer, mayor de edad, que
encontrndose en esas condiciones, se incorp ora bruscamente, apoyndose en el pie
fijo contra el suelo.
d. Rodilla en hiperextensin forzada y violenta. En el caso del futbolista que da un
puntapi en el vaco.

En todas estas circunstancias, el cndilo femoral ha girado a gran velocidad, se desplaza en

sentido
antero-posterior y rotando hacia afuera o adentro, ejerce una violenta compresin sobre el
platillo
tibial interno o externo, atrapando o traccionando al menisco, entre superficies articulares.

Figura 26
Bsqueda de dolor en la interlnea ar ticular de la
rodilla.

Anatoma patolgica
Es el menisco interno el ms frecuentemente lesionado. El tipo de ruptura es variable: desgarro
longitudinal, a lo largo del cuerpo del menisco (casa de balde); desprendimiento del menisco en
parte o en toda su insercin en la cpsula articular; desgarro oblicuo en el cuerpo del menisco,
separa una lengeta en el borde interno; ruptura transversal, el menisco se parte en dos; ruptura
irregular, en que el menisco queda virtualmente triturado por la compresi n del cndilo
femoral.
En el menisco externo, la lesin ms frecuente es el desgarro transversal y casi siempre a nivel
del
1/3 medio del cuerpo meniscal.
Una forma especial es el desgarro del menisco discodeo. Se ve casi exclusivamente en el
menisco
externo y corresponde a una alteracin congnita, en que la porcin central del menisco no se
ha
reabsorbido en su desarrollo embriolgico.
142

Sintomatologa
Debe considerarse el cuadro clnico en dos momentos distintos.

Fase aguda
La sucesin de los hechos es generalmente la siguiente:
Antecedentes anamnstico.
Dolor intenso a veces desgarrante.
Limitacin funcional, generalmente con rodilla atascada el flexin.
Claudicacin.
Puede haber derrame articular. Si el derrame es rpido en producirse, debe pensar se en una
hemartrosis por desgarro del menisco en su insercin capsular.
Este cuadro clnico es muy similar en todos los casos; lo nico que vara es la intensidad de los
sntomas.

Examen clnico
Claudicacin por dolor.
Aumento de volumen de la rodilla d e mayor o menor intensidad, por derrame.
Dolor a la presin digital, sea en la interlnea interna o externa.
No siempre se consigue practicar un examen ms completo por el dolor de la articulacin.

Radiografa
Generalmente es normal, sirve para descarta r lesiones concomitantes: desprendimientos seos
por
traccin de ligamentos cruzados, cuerpos extraos intraarticulares (osteo -cartilaginosos),
tumores
epifisiarios, etc.

Diagnstico
En este momento, en la mayora de los casos, slo se logra determinar que se trata de una
importante lesin de partes blandas; no resulta posible identificar con precisin una lesin
determinada ("rodilla traumtica aguda").

Tratamiento
El enfermo debe ser informado del conocimiento que se tiene de su lesin, destacando que ser
la
evolucin y control posterior lo que permitir la precisin diagnstica.
Reposo absoluto de la rodilla.
Rodillera de yeso abierto, si el dolor fuese intenso. En la mayora de los casos es una
excelente medida, que le puede permitir el caminar despus de algunos das.
Analgsicos.
Calor local.
143
Anti-inflamatorios.
Puncin articular segn sea la magnitud del derrame.
Ejercicios isomtricos del cudriceps.
Control a 7 10 das.
Otra forma en que puede presentarse el cuadro agudo inicial, es el de atascamiento irreversible
de la
rodilla:
Dolor intenso.
Rodilla generalmente flectada.
Cualquier intento de extenderla o flectarla provoca dolor intolerable, generalmente no se
logra desatascar la articulacin.
En la mayora de los casos corresponde en un enfermo con antecedentes sugerentes de una
lesin meniscal; rara vez el cuadro debuta con una atascamiento agudo como el descrito.
Se puede lograr desbloquear la rodilla con maniobras manuales: traccin de la extremidad y
simultneamente maniobras de r otacin de la rodilla, sea en varo o valgo de la pierna, abriendo
el
espacio articular correspondiente.
En este momento, a veces, se logra conseguir la flexin o extensin de la rodilla.
Las maniobras deben ser realizadas con anestesia general, peri -dural, local y sedacin.
Se termina el procedimiento con una rodillera de yeso, abierta.

Fase crnica
Lo habitual es que corresponda a la continuidad del cuadro clnico ya descrito. As el enfermo
empieza a presentar, semanas o meses despus, una serie de snto mas o signos de la ms
variada
naturaleza, que suelen hacer muy difcil su interpretacin:
Antecedente de la lesin de la rodilla.
Dolor: impreciso, vago, poco ubicable en la articulacin, lo identifica como molestias;
"sensacin de que tengo algo en la r odilla".
Impotencia funcional para actividades de mayor exigencia fsica, inseguridad en el uso de la
rodilla.
Inestabilidad.
Derrame ocasional.
A veces sensacin de cuerpo extrao intra -articular.
Ocasional chasquidos.

Todos estos sntomas, subjetivo s, se suelen mantener en el tiempo y son motivos de

continuas consultas.
Sndrome de cuerpo libre intra -articular, con ocasional atascamiento de la articulacin.
Generalmente brusco, doloroso e incapacitante. Con ciertos movimientos de la articulacin,
el atascamiento desaparece de inmediato. Se acompaa a veces de un claro chasquido. El
cuadro tiende a repetirse cada vez con mayor frecuencia y facilidad.
Considerando el conjunto de estos sntomas y signos, es razonable plantearse el diagnstico de
una
ruptura meniscal.
144

Examen fsico
En general da poca informacin: atrofia del msculo, derrame articular ocasional, dolor al
presionar
la interlnea articular interna o externa.
Algunos signos semiolgicos son:
1. Signo de Apley: paciente en decbito prono; flex in de rodilla en 90, rotando la pierna al
externo e interno, ejerciendo simultneamente compresin axial contra la rodilla desde la
pierna y pie.
Se ocasiona dolor en la interlnea articular interna y externa segn sea el menisco lesionado.
2. Signo de Mc Murray: en decbito supino; y rodilla en flexin de 90, rotacin de la pierna
sobre la articulacin hacia interno y externo, extendiendo gradualmente la rodilla. Aparece
dolor en la interlnea articular correspondiendo al menisco lesionado.
3. Signo de Steiman: al flectar la rodilla aparece dolor que se desplaza hacia atrs, y hacia
adelante cuando la articulacin se extiende.
Ninguno de estos signos son concluyentes de por s; pueden ser equvocos tanto para asegurar
una
lesin como para rechazarla.

Exmenes complementarios
1. Artroneumoradiografa: se inyecta un medio de contraste y aire en la cavidad articular.
As se logra baar la superficie de los meniscos, cuya silueta y contornos quedan dibujados,
identificando la integridad del menisco. Si existiera en ellos un desgarro o fractura, el medio
de contraste, al filtrarse en el defecto, muestra que la continuidad del menisco est alterada.
Se quiere de una tecnologa perfecta y de una muy buena experiencia semiolgica, tanto del
radiolgico como del mdico t ratante. Si todo ello se cumple, la seguridad diagnstica es
elevada (80 - 90%).
2. Resonancia Nuclear Magntica: el grado de confiabilidad deber ser evaluado con la
experiencia que se vaya adquiriendo en el estudio de las imgenes. En un examen de
reciente adquisicin y de elevado costo.
3. Artroscopa: como mtodo de diagnstico permite confirmar con casi absoluta seguridad el
diagnstico, as como de otras lesiones intraarticulares: sinovitis, lesiones cartilaginosas, etc.
Dada la experiencia adquirida con la tcnica, habitualmente el cirujano va preparado para
realizar en el mismo acto, el tratamiento definitivo de la ruptura meniscal (meniscectoma
artroscpica) si la lesin es confirmada.

Diagnstico diferencial
El diagnstico exacto de una lesin menisc al, aun con todos los elementos semiolgicos
actuales,
sigue constituyendo un problema de difcil resolucin.
Son muchos los cuadros clnicos que pueden presentarse con sntomas y signos muy similares:

Hoffitis crnica.
Osteocondritis disecante.
Cuerpos libres intraarticulares (condromatosis
Sinovitis crnica inespecfica.
Disfuncin subluxacin patelofemoral.

articular).

145
Lesiones ligamentosas.
Artrosis degenerativa.
Simulacin y neurosis de renta.
Tumores seos epifisiarios.
Otros.

Tratamiento
Confirmado el diagnstico, el tratamiento de eleccin es la meniscectoma.
Las consecuencias derivadas de un menisco desgarrado son:
Persistencia del dolor.
Inseguridad en la estabilidad de la rodilla.
Eventuales bloqueos en el momento ms inesperado.
Atrofia muscular del muslo.
Generadora de artrosis precoz.
Sin embargo, la meniscectoma no est libre de riesgos; puede ser causa de inestabilidad de la
rodilla y generar una artrosis en el curso de los aos.

Tcnica
Meniscectoma por artrotoma amplia : Constituye una injuria quirrgica significativa;
acenta el
dolor post-operatorio, dilata la recuperacin funcional, implica riesgo de rigidez articular, etc.
En la
medida que la artroscopa se vaya constituyendo en una tcnica habitual, la artrotoma de la
rodilla
ser paulatinamente abandonada.
Meniscectoma artroscpica: Es la tcnica en vas de generalizacin. Son mltiples las
ventajas:
Permite una visualizacin global del interior de la articulacin.
Permite una reseccin meniscal selectiva, limitando la eliminacin slo del segmento
meniscal lesionado, respetando el resto indemne.
Con buenas tcnicas se logra a veces la sutura del desprendimiento meniscal de la cpsula
articular.
Post-operatorio muy breve.
Poco doloroso o asintomtico.
No requiere inmovilizacin con yeso.
Rpida incorporacin a las actividades habituales.
Reincorporacin a prcticas deportivas ms precoz.
Rehabilitacin muscular y articular ms breve y ms precoz.
146

FRACTURAS DE LA RODILLA
Comprende las fracturas de la rtula, las fracturas de los cndilos femorales, y las fracturas de
los platillos tibiales.
I. FRACTURAS DE LA ROTULA

II. FRACTURA SUPRACONDILEA DE FEMUR Y DE LOS CONDILOS

FEMORALES
III. FRACTURAS DE LOS CONDILOS FEMORALES
IV. FRACTURAS DE PLATILLOS TIBIALES

I. FRACTURAS DE LA ROTULA
Son muy frecuentes, y su mecanismo obedece a un traumatismo directo en la parte anterior de
la rodilla, o a un traumatismo indirecto por la intensa traccin ejercida por el cudrice ps, que la
fractura; frecuentemente el mecanismo es mixto, directo e indirecto.

Clasificacin
Se clasifican segn el rasgo de fractura en:
Fractura de rasgo transversal.
Fractura conminuta.
Fractura de rasgo longitudinal.
Mixta.
Las fracturas de rasgo transversal son las ms frecuentes y en ellas predomina un traumatismo
indirecto en el cual, adems de la fractura de rtula, se produce un importante desgarro lateral
de los alerones de la rtula, separndose los fragmentos fracturados, por la contracci n del
cudriceps. El rasgo puede comprometer el tercio medio (lo ms frecuente), el tercio inferior,
que corresponde a las fracturas del vrtice inferior de la rtula, o el tercio superior, que son las
menos frecuentes de este grupo.
Las fracturas conminutas obedecen a un traumatismo directo, produciendo un estallido de la
rtula, al cual tambin puede combinarse una fuerte contraccin del cudriceps, que separa los
fragmentos.
Las fracturas de rasgo longitudinal son las menos frecuentes, y pueden producirs e en el medio
de la rtula, o como fracturas marginales.
La combinacin de fracturas de rasgo transversal y conminuta son frecuentes; especialmente la
conminucin es del tercio inferior de la rtula.
147

Clnica
El cuadro clnico est determinado por el trauma tismo. Al examen encontramos una rodilla
aumentada de volumen por la hemartrosis (fractura articular); si los fragmentos estn separados
se palpar una brecha entre ambos. Como hay una discontinuidad del aparato extensor, el
enfermo no puede levantar la pierna extendida. Puede haber equmosis por extravasacin de la
hemartrosis hacia las partes blandas alrededor de la articulacin. En caso de ser necesaria una
artrocentesis por la hemartrosis a tensin, puede aspirarse sangre con gotas de grasa.

Radiologa
Las proyecciones estndar anteroposterior y lateral demostrarn el diagnstico de la fractura.
Ocasionalmente pueden ser necesarias proyecciones oblcuas o axiales para demostrar fracturas
longitudinales, marginales o fracturas osteocondrales.

Tratamiento
Tendrn indicacin de tratamiento ortopdico las fracturas no desplazadas. Inmovilizacin con
rodillera de yeso por 4 semanas, seguido de rehabilitacin con ejercicios de cudriceps, y
eventual vendaje elstico.
Las fracturas con separacin de fragmentos s ern de indicacin quirrgica, con el objeto de
reducir los fragmentos y fijarlos, logrando una superficie articular rotuliana anatmica. La
fijacin se puede realizar con cerclaje metlico (lo ms habitual), con un sistema de obenque o
con tornillos. Debe r repararse la ruptura de los alerones y se mantendr la rodilla

inmovilizada por 3 a 4 semanas. Es muy importante iniciar precozmente los ejercicios de

cudriceps.
En pacientes de mayor edad o en fracturas del tercio inferior conminuta, estar indicada la
patelectoma parcial o total, para evitar una artrosis patelofemoral.

II. FRACTURA SUPRACONDILEA DE FEMUR Y DE LOS

CONDILOS FEMORALES
La fractura supracondlea de fmur es una estructura compleja, difcil de mantener reducida por
mtodos ortopdicos y que, con frecuencia, se asocia a compromiso vascular por lesin de la
arteria
popltea.
Generalmente se produce por un traumatismo de gran energ a (accidente automovilstico, cada
en
una escalera, etc.), con un rasgo de fractura en la metfisis distal del fmur, justo sobre la
insercin
de los gemelos; esto hace que los cndilos se desplacen hacia atrs, comprimiendo el paquete
vsculo nervioso poplteo, provocando una isquemia aguda de la pierna distal.
El compromiso vascular puede estar determinado por una compresin, contusin o desgarro de
la
arteria popltea. La naturaleza y gravedad de esta lesin ser la que determine la conducta a
seguir
para corregir esta urgencia vascular (Figura 27).
148

Figura 27
(a) Fractura supracondlea de
fmur con compromiso vsculo
nervioso.
(b) Osteosntesis con placa
condlea.
El estudio radiogrfico demostrar el rasgo de fractura, sus caracteres, magnit ud de los
desplazamientos, etc.

Tratamiento
Si la fractura no est desplazada puede intentarse tratamiento ortopdico, con traccin
transesqueltica transtibial en frula de Brown, con rodilla en semiflexin, y luego de 4 a 6
semanas, rodillera de yeso la rga cruropedia. Tiene los inconvenientes de la inmovilizacin
prolongada y las complicaciones derivadas de ella.
El tratamiento quirrgico es de eleccin si la fractura est desplazada. Consiste en reducir y
fijar la
fractura con una placa condlea, en forma de L, atornillada a la difisis femoral. El apoyo de la
extremidad no ser autorizado hasta que la fractura est consolidada clnica y radiolgicamente
(promedio 3 meses).
En caso de compromiso vascular, deber instalarse una traccin, con lo cual puede obtenerse
una
reduccin del desplazamiento posterior y conseguir una revascularizacin de la extremidad
distal;
deber ser seguida de una reduccin y osteosntesis. Si la isquemia persiste deber concurrir el
cirujano vascular conjuntamente con el cirujan o traumatlogo para reparar la arteria y realizar
una

reduccin y osteosntesis estable.

149

III. FRACTURAS DE LOS CONDILOS FEMORALES

Pueden comprometer un cndilo (fracturas unicondleas) o los dos cndilos (fracturas
intercondleas) con un rasgo de fractura en " T " o en " Y ", muchas veces asociada a una
fractura
supracondlea. Generalmente son de indicacin quirrgica.

IV. FRACTURAS DE PLATILLOS TIBIALES

Puede haber fracturas del platillo tibial externo, interno o ambos.
Las ms frecuentes son las fracturas del platillo tibial externo, producidas por un mecanismo en
valgo de la rodilla, y por la impactacin del cndilo femoral sobre el platillo tibial que lo
fractura y
lo hunde, separando un fragmento hacia lateral (cada de caballo, accidente en moto, golpe por
parachoque, etc.) (Figura 28).

Figura 28
Fractura de platillos tibiales.
(a) Platillo tibial externo.
(b) Platillo tibial interno.
(c) Ambos platillos.
En las fracturas bituberositarias (de ambos platillos tibiales), el rasgo de fractura puede tomar la
forma de una "V invertida", o de una "T" o "Y", transformndose en un verdadero estallido de
la
epfisis proximal de la tibia (Figura 29).
150

Figura 29
Fractura por compresin de la
epifisis proximal de la tibia. El
cndilo femoral externo, ha
impactado violentamente sobr e el
platillo tibial.

Clnica
A consecuencia del traumatismo, el paciente queda con dolor en la rodilla, incapacidad de
apoyar el
pie, aumento de volumen de la rodilla por hemartrosis, y, eventualmente, deformacin en valgo
o
varo en los casos de hundimiento del platillo tibial respectivo. Adems, dolor a la presin del
platillo tibial fracturado, y un pseudo -bostezo contralateral dado por el hundimiento del platillo
tibial.

Radiologa
El estudio radiolgico AP y L, ser suficiente en la mayora de los casos; a veces son necesarias
proyecciones oblcuas para definir adecuadamente el hundimiento y los rasgos de fractura. En
este
sentido ha sido de gran utilidad el estudio complementario con tomografa axial computada o
resonancia magntica.

Tratamiento
Algunos autores prefieren el tratamiento ortopdico y otros el tratamiento quirrgico.

Tratamiento ortopdico: indicado en las fracturas no desplazadas y con hundimientos

menores
(menos de 5 mm). Consiste en una inmovilizacin con rodillera de yeso por 4 a 6 semanas sin
apoyo de la extremidad, manteniendo ejercicios activos isomtricos de cudriceps. La descarga
de
la extremidad deber mantenerse hasta que la fractura est consolidada (alrededor de 3 meses).
En fracturas complejas de los platillos tibiales, l a indicacin tambin puede ser un tratamiento
ortopdico funcional: traccin -movilizacin. Consiste en mantener una traccin continua
transcalcnea, con lo cual se obtiene un adecuado alineamiento de los fragmentos; al mismo
tiempo
se realizan ejercicios activos de flexin y extensin de la rodilla bajo traccin, por un perodo
de 4 a
6 semanas, para luego mantener esa rodilla en descarga hasta la consolidacin de la fractura.
Tratamiento quirrgico: indicado en fracturas con hundimiento de los platillos t ibiales, con
inestabilidad de rodilla, o con separacin de fragmentos.
151
El hundimiento se corrige levantando el platillo tibial, agregando debajo injerto seo esponjoso,
cuyo control se puede realizar abriendo la articulacin por una artrotoma o por visin
artroscpica.
Ello permite adems comprobar lesiones meniscales, que con frecuencia se asocian a las
fracturas
de platillos tibiales.
Los fragmentos separados debern ser reducidos y fijados mediante tornillos o placas
atornilladas.
A veces la conminucin es tal, que no permite una fijacin estable sea con tornillos o placas.

Complicaciones
Lesiones meniscales o ligamentosas.
Artrosis. Por tratarse de una fractura intra

-articular, es esperable una artrosis, aun cuando se

haya obtenido una congruencia anatmica de las superficies articulares por el dao del
cartlago articular.
Desviaciones residuales en varo o valgo, que en ocasiones pueden ser bastante invalidantes,
y progresar con artrosis o inestabilidad.
152

FRACTURAS DE LA DIAFISIS DE LA TIBIA

CONOCIMIENTOS ANATOMICOS IMPORTANTES
La

tibia, destinada a soportar la carga del peso, tiene extensas reas desprovistas de
inserciones musculares, lo que determina una pobreza vascular; sobre todo ello es notorio en la
mitad distal del hueso.
El rasgo de fractura del 1/3 medio o distal, con frecuencia compromete la arteria nutricia del
hueso, agravando an ms el dficit vascular.
La metfisis inferior presenta una vascularizacin an ms emprobrecida, si consideramos que
a ese nivel la arteria nutricia est terminando en su distribucin, y a ella no alcanza la
vascularizacin epifisiaria distal.
Est recubierta por cara antero-interna slo por el tegumento cutneo. El rasgo de fractura
oblcuo o helicoidal, con suma frecuencia desagarra la pi el como un cuchillo.
Con frecuencia la fractura es el resultado de un traumatismo violento y directo; sorprende a la
piel contra el plano seo, duro, subyacente. Se desgarra la piel y se fractura el hueso.

La

accin de los msculos de la pierna es muy poderosa. En caso de fracturas de rasgo

oblcuo o helicoidal (inestables), los msculos ejercen una accin contracturante intensa; ello
determina que estas fracturas sean de muy difcil reduccin y extremadamente inestables.
La membrana intersea, fuerte se ptum fibroso, fijo a la tibia y peron desde sus extremos
superior al inferior, le confiere una fuerte fijeza a los fragmentos de fractura, limitndose su
desplazamiento axial y lateral.
Sobre esta concepcin antomo-funcional se sustenta la seguridad de la estabilidad recproca
entre los fragmentos de fractura entre s y con el peron.
La firme solidaridad conferida a los extremos seos por la membrana intersea, cuando queda
intacta despus de la fractura, es lo que le confiere la mayor confiabilidad al procedimiento
teraputico preconizado por Sarmiento.

DEFINICION
Se considera como fractura de la difisis de la tibia, aqulla que ocurre entre dos lneas
imaginarias: la superior coincidente con el plano difiso -metafisiario proximal, y la inferior
con el plano difisometafisiario distal.
Las fracturas que ocurren por encima de este lmite superior, corresponden a fracturas de la
metfisis superior de la tibia, o de los platillos tibiales; cuando ocurren por debajo del lmite
inferior, corresponden a f racturas de la metfisis distal o del piln tibial; ms hacia abajo ya
son fracturas epifisiarias (tobillos).
153

CLASIFICACION
Se las clasifica desde 3 puntos de vista:
1. Segn su localizacin:
del tercio superior.
del tercio medio.
del tercio inferior.
2. Segn su mecanismo:
por golpe directo.
por mecanismo indirecto.
por torsin.
por cizallamiento.
por flexin.
por compresin.
3. Segn la anatoma del rasgo:
Transversales - rasgo nico
Oblcuas - rasgo doble
Espirodeas - conminuta
Conminutas - con estallido
4. Segn hayan sido provocadas por un traumatismo de:
Baja energa.
Alta energa.
La informacin dada segn estas clasificaciones, unidas a datos clnicos como edad, dao
mayor o menor de las partes blandas, mecanismo de la fractura, mag nitud de la energa del
traumatismo, posible exposicin del foco de fractura, desviaciones de los fragmentos, etc.,
permitirn configurar un cuadro clnico muy exacto del caso en tratamiento, y que puede
modificar sustancialmente el pronstico y la teraputica a seguir.

SINTOMAS

Con frecuencia se encuentran presentes todos los sntomas y signos propios de las fracturas, por
lo cual, en la mayora de los casos, el diagnstico fluye desde la simple inspeccin:
Dolor intenso.
Impotencia funcional, aunque el peron est indemne.
Edema.
Equmosis.
154
Crpito seo con los intentos de movilizar la pierna.
Frecuente desviacin de los ejes: angulacin y rotacin del segmento distal.
Movilidad anormal de los fragmentos.
Bulas, generalmente de contenido sanguinolento: son indicio casi seguro de una fractura,
generalmente de graves caracteres.
Por ello, el diagnstico de la fractura misma es fcil, sin tener que recurrir a maniobras
semiolgicas, que debieran ser proscritas por dolorosas y peligrosas: movilizacin de los
fragmentos buscando crpito seo, o movilidad de los fragmentos.
El examen debe completarse buscando posibles lesiones vasculares (signos de isquemia distal),
neurolgicas o compromiso de la piel (fractura expuesta de primer grado: lesin puntiforme de
la piel).

EXAMEN RADIOGRAFICO
Debe ser realizado de inmediato.

Exigencias
Placa

grande (30 x 40 cm) que permita el examen de toda la tibia, incluyendo por lo menos
una articulacin (rodilla o tobillo) e idealmente las dos.
Proyeccin antero-posterior y lateral.
Correcta tcnica radiogrfica.
La semiologa radiogrfica permite investigar:
Estado biolgico del esqueleto.
Nivel de la fractura.
Anatoma del rasgo: nico, mltiple, conminucin, direccin, forma, etc.
Compromiso del peron.
Desviacin de los fragmentos.
Los datos referidos son esenciales para configurar el pronstico y el plan teraputico. De este
modo tenemos con frecuencia:
Rasgo transversal o ligeramente oblcuo: propio de fractura por golpe directo, estable y de
fcil tratamiento ortopdico.
Rasgo espirodeo: producido por un movimiento de torsin o rotacin de la pierna con pie fijo
(o viceversa), ubicadas generalmente en la unin del 1/3 medio con el distal; de muy difcil
reduccin, inestables; los extremos seos suelen encon trarse desplazados y amenazan perforar
la piel.
Rasgo mltiple: generando una fractura conminuta; se produce habitualmente por un
traumatismo directo, muy violento; por ello con mucha frecuencia va acompaada de grave
contusin de partes blandas, extensos hematomas, erosiones de la piel o exposicin de los
fragmentos.
Rasgo en ala de mariposa, que configura un tercer fragmento (Figura 30).
155

Figura 30
Extensa fractura del tercio distal de la pierna. Se destaca un gran tercer fragmento separado, por
rasgo helicoidal. El riesgo de exposicin es inminente.

Fractura segmentaria: doble foco de fractura, proximal y distal. En estos casos es esperable que
uno de los focos, ms frecuentemente el distal, haga un retardo de consolidacin (Figura 31).

Figura 31
Fractura segmentaria de la difisis de la tibia. Desplazamiento medial del fragmento
intermedio. En este tipo de fracturas, con frecuencia el foco distal evoluciona hacia un retardo
de consolidacin o a una pseudoartrosis.

TRATAMIENTO
Abordaremos este aspecto, por razones prcticas, en dos momentos de la evolucin:
I. Tratamiento de suma urgencia; esto es, en el momento y sitio mismo del accidente.
156
II. Tratamiento definitivo.

Tratamiento de suma urgencia

Corresponde a un momento crtico, dramt ico por las circunstancias en que ha sucedido el
accidente, por la inquietud angustiosa que trae consigo, adems del dolor y necesidad de tomar
una conducta urgente.
Debe considerarse adems que es frecuente que, de la conducta acertada o equivocada que e n
esos momentos se adopte, dependa la evolucin futura de la enfermedad. Exposicin del foco,
compromiso vascular o neurolgico, shock, dolores indebidos, etc., suelen ser las
consecuencias de una toma de decisin errada.

Conducta a seguir
1. No mueva al enfermo hasta que se haya tomado una determinacin inteligente.
2. Coja suavemente, pero con firmeza, el pie y el tobillo y procure, con una traccin axial
suave, pero sostenida, corregir el eje axial y la rotacin de la pierna fracturada.
3. Inmovilice el miembro inferior entero, desde la raz del muslo hasta el pie, con cualquier
elemento rgido: tabla, cartn, esqu, etc. Incluso da buen resultado un peridico doblado varias
veces y conformando como un canal longitudinal.
4. Fije todo el miembro inferior a la frula rgida (frula de Thomas), con vendas, correas, etc.
5. Por ltimo, si no tiene elementos rgidos a su disposicin, fije el miembro fracturado,
traccionado, al miembro sano.
Todo el procedimiento se puede realizar sin analgesia previa; si procede con calma y seguridad
no debiera provocar dolor.
Si tiene analgsicos a su disposicin, selos sin vacilar, inyectndolos 15 minutos antes de
intentar cualquier maniobra.

Otras recomendaciones
Abrigue al enfermo.
Pierna elevada.
Aydelo psicolgicamente infundi ndole confianza.
Ofrzcale avisar a sus familiares.
Si le es posible, acompelo.
Determine su traslado urgente a un servicio especializado.
Si ha administrado medicamentos (analgsicos, sedantes, opiceos, etc.) indquelo por escrito.
Informe por escrito las circunstancias en que encontr al enfermo: pulso, respiracin, estado

de conciencia, comprobacin del estado circulatorio y neurolgico de la pierna fracturada.

Por ltimo, deje constancia de cualquier otro hecho de inters: otras lesiones, esta do de
ebriedad, prdida de conciencia, etc.
En estas condiciones, traslade al enfermo a un servicio de la especialidad.
157

Tratamiento definitivo

Quizs sean pocas las fracturas que han motivado mayores controversias respecto al
tratamiento definitivo.
La lista de posibles complicaciones, riesgos producidos durante el desarrollo del tratamiento, o
dificultades en el manejo de la fractura misma, es inquietante:
Elevada incidencia de exposicin del foco de fractura.
Frecuente compromiso de las partes blandas que cubren la difisis tibial, agravado por el
traumatismo quirrgico de la tcnica operatoria, con el riesgo inminente de la infeccin
consecutiva.
Gran tendencia a la inestabilidad de los fragmentos, sobre todo en aquellas fracturas de rasgos
oblcuos o helicoidales.
Dificultad a veces invencible para lograr la reduccin correcta.
Obligacin de conseguir reducciones perfectas, sobre todo en el plano lateral (varo y valgo del
fragmento distal).
Conocida lentitud de los procesos de osteognesis reparado ra.
Frecuente produccin de secuelas post -yeso: edemas residuales casi invencibles, rigidez de
rodilla y tobillo, atrofias musculares, especialmente del cudriceps, etc.
Esta lista de riesgos y dificultades con que se enfrenta el mdico en esta fractura, explica que se
sigan todava planteando diversos mtodos de tratamiento.
Por un lado, hay quienes preconizan, y con muy buenas razones, la excelencia del mtodo
quirrgico (osteosntesis) como tratamiento ideal; hay otros, tambin con excelentes razones,
que preconizan como ideal el tratamiento ortopdico.
La respuesta correcta al problema de cada enfermo, est en recordar que la decisin teraputica
est determinada por la consideracin de numerosas circunstancias, que suelen ser diferentes en
cada caso en particular, y slo el estudio y evaluacin inteligente y criteriosa de cada caso,
permitir la eleccin del mtodo teraputico ideal:
Tipo de fractura.
Anatoma de los rasgos.
Inestabilidad de los fragmentos.
Estado de la piel de la pierna.
Edad del enfermo.
Experiencia del equipo de mdicos tratantes.
Nivel de adecuacin de infraestructura hospitalaria (pabelln asptico, apoyo radiogrfico,
excelencia de instrumental, etc.).
Slo despus de haber estudiado profunda y reflexivamente cada caso, el mdico deber tomar
una decisin definitiva y valedera para ese enfermo en forma particular.
En la actualidad hay un convencimiento casi universal en el sentido de que el tratamiento
ortopdico, no quirrgico, sera, en la mayora de los casos, el ms efi caz y el que menos
riesgos presenta al enfermo. Mtodos no agresivos, usados en forma simple o complementados
con tcnicas de traccin, empleando el yeso como elemento de contensin e inmovilizacin,
con una tcnica
158
correcta, logran conseguir, en la inmens a mayora de los casos, consolidaciones perfectas en
plazos variables entre 3 a 5 meses.

Tratamiento ortopdico
Tan pronto como sea posible, en general a las pocas horas del accidente, se debe reducir a
inmovilizar la fractura. En este momento los fragmentos pueden ser manipulados con facilidad,
no hay contractura muscular, an el edema no se ha producido; por lo tanto, las condiciones
para lograr una reduccin e inmovilizacin son ideales.

En general, si se acta con suavidad, inspirando y ganndose la c onfianza del paciente, ni

siquiera es necesaria la anestesia (focal o epidural).
1. Enfermo sentado con ambas piernas colgando en el borde de la camilla. El peso mismo de la
pierna acta alineando y reduciendo la fractura.
2. Mdico sentado frente al enfermo en un nivel ms bajo que la camilla.
3. Colocacin de malla tubular y proteccin de las prominencias seas.
4. Control visual de la correcta alineacin de los ejes de la pierna: eje lateral, antero posterior y
rotacin.
5. Colocacin de las vendas enyesadas hasta por encima del tobillo (primer tiempo).
Se controla y corrige los ngulos del pie, evitando la posicin en equino, en varo o valgo; se
controla y corrige los ejes de la pierna: rotacin, varo -valgo y ante o recurvatum.
6. Fraguado el yeso que inmoviliza el p ie, se prolonga hasta un plano por debajo de la rodilla
(segundo tiempo).
7. Control radiogrfico de la posicin de los fragmentos.
8. Se extiende la rodilla hasta dejarla en una semiflexin; entonces, se prolonga el yeso hasta
un plano coincidente con el pliegue inguinal (tercer tiempo).
9. Enfermo hospitalizado:
oPierna elevada.
oControl clnico permanente.
oAlerta ante los signos de compresin dentro del yeso.
oIniciar de inmediato ejercicios activos de movilizacin de los dedos del pie,
cudriceps y cadera.
10. Alta cuando:
oSe haya comprobado que no hay edema.
oEl control radiogrfico demuestra una correcta y estable reduccin.
oNo haya molestias derivadas del yeso.

Cuidados posteriores
Primera fase
1. El enfermo puede empezar a caminar con apoyo en 2 bastones (si n apoyo del yeso) desde el
da siguiente de la reduccin.
2. Si no camina, debe permanecer en cama, con la pierna elevada.
3. A los 7 a 10 das, el riesgo del edema prcticamente ha desaparecido y ya no es necesario
mantener la pierna elevada.
159
4. Controlar la prctica de los ejercicios de cudriceps, cadera y movimiento de los dedos del
pie.
5. El estado del paciente y el estado del yeso, deben ser controlado cada 7 a 10 das.
6. As se mantiene por 3 a 5 semanas. Transcurrido este lapso se da comienzo a una segunda
fase en el tratamiento.
7. Nuevo control radiogrfico.

Segunda fase
Transcurridas 4 a 5 semanas:
1. Se saca el yeso. Aseo de la pierna; examen del estado de la piel.
2. Control clnico de la estabilidad del foco de fractura. No debe olvidarse que es el examen
clnico y no el aspecto radiogrfico del foco de fractura, el que da una ms fiel informacin
respecto al progreso de la consolidacin.
3. Radiografa: de control sin yeso.
4. Colocacin de nuevo yeso, siempre en tres tiempos, como fue colocado la primera vez.

oTaco de

marcha.
5. Nueva radiografa de control, una vez fraguado el yeso.
6. Correccin de desviaciones de eje si las hubiera.
7. Si el grado de estabilidad clnico del foco de fractura confiere confianza en cuanto a su
solidez, puede autorizarse la marcha con apoyo de bastones. Si as no ocurriera, no se autoriza
la marcha hasta el prximo control.
En estas condiciones, caminando con apoyo del yeso, con ayuda de bastones, se mantiene hasta
cumplir 3 meses de tratamiento.

Tercera fase
Cumplidas las 12 semanas:
1. Se retira el yeso.
2. Aseo y examen del estado trfico de la piel.
3. Control clnico del grado de solidez y estabilidad del foco de fractura.
4. Radiografa de control.
Segn sea de confiable clnicamente el callo seo, complementado por la informacin
radiogrfica, se procede:
1. Retiro definitivo del yeso.
2. Deambulacin controlada con apoyo de bastones.
3. Venda elstica.
4. Rehabilitacin controlada de movimientos de rodilla, tobillo, pie y ortejos.
5. Rehabilitacin controlada de cudriceps.
6. Control clnico cada 10, 15, 20 y 30 das, hasta su recuperacin completa.
7. Control radiogrfico a los 30 y 60 das de sacado el yeso.
160

Inmovilizacin funcional
Cumplida la primera fase (3 a 5 semanas) y segn sea de confiable clnicamente el callo de
fractura,
y dependiendo de la experiencia tcnica del mdico tratante, podra iniciarse la segunda fase del
tratamiento con una bota de yeso (bota de Sarmiento), con apoyo en tuberosidad anterior de la
tibia,
muy bien modelada en torno a la base de los platillos tibiales, con apoyo en el contorno
rotuliano,
dejando libre el hueco poplteo, lo que le permite la libre flexin de la articulacin de la rodilla.
En la medida que haya dudas clnicas de una consolidacin retrasada o falta de tecnicismo en el
manejo de este tipo de yeso, es aconsejable decidirse por continuar la segunda y tercera fase
con
bota larga, bien modelada y ambulatoria.
La tcnica del yeso con "inmovilizacin funcional", reactualizada por Sarmiento, corresponde a
una
modalidad de tratamiento que es privativa del espe cialista ya avezado en el manejo de esta
modalidad teraputica.

Circunstancias especiales que complican las fracturas de la tibia

En la inmensa mayora de los casos, la fractura de tibia no presenta hechos clnicos que
compliquen
la evolucin y el tratamiento que hemos descrito. Sin embargo, con cierta frecuencia, la fractura
se
rodea de circunstancias adversas que obligan a modificar el plan teraputico que hemos
sealado:

Fracturas
Fracturas
Fracturas

expuestas recientes o antiguas ya infectadas.

con gran edema de la pierna, bulas, escoriaciones, quemaduras, etc.
inestables.
Cada una de estas circunstancias obligan a tomar decisiones teraputicas variadas y que son
particulares para cada caso en estudio. Su tratamiento es propio del especialista, en un ambiente
mdico-quirrgico altamente especializado. Daremos solamente algunas pautas bsicas de
procedimiento.
1. Fracturas expuestas: debe guiar su procedimiento segn ciertos principios bsicos:
a. Evitar procedimientos que hagan expuesta una fractura cerrad a (tratamiento
incruento).
b. Abrir y exponer ampliamente el foco expuesto.
c. Aseo fsico y quirrgico del foco.
d. Aponer o reducir los extremos seos; no olvidemos que no es se precisamente el
objetivo de la intervencin.
e. Cierre por planos (excepto aponeuro sis). Msculos afrontados, celular y piel. Es una
condicin indiscutible, que ninguna sutura debe quedar a tensin.
f. Inmovilizacin por procedimientos que el mdico habr de seleccionar segn lo
aconsejen las circunstancias:
1. Traccin continua transesquel tica (desde el calcneo).
2. Bota larga de yeso, con ventana frente al foco. Slo se recomienda en
fracturas expuestas de grado I.
3. Frula de yeso, muy bien ajustada, en fracturas bien reducidas y consideradas
estables.
4. Fijacin externa, reservada a fractur as ampliamente expuestas (grado II o III)
con prdida de sustancia, infectadas, etc.
g. Control permanente de la evolucin de la herida y de la fractura.
161
h. Antibioterapia adecuada.
i. Cuando las circunstancias propias de la exposicin hayan desaparecido, se con tina
el tratamiento tal cual se hace en una fractura cerrada.
2. Fracturas con gran edema, bulas, erosiones o quemaduras . Instalar:
. Traccin continua transcalcnea.
a. Frula de Braun.
b. Pierna elevada.
c. Control permanente.
d. Cuando las circunstancias adversas hayan desaparecido, se perfecciona la reduccin
y se inmoviliza con bota larga de yeso (mesa traumatolgica).
Generalmente debe ser realizada con anestesia general, epidural y control
radiolgico.
e. Fijacin externa. Reservada para especialistas que posean una buena experiencia en
el procedimiento.
3. Fracturas inestables: las fracturas de la difisis tibial frecuentemente resultan difciles de
reducir y de estabilizar. Una alternativa de tratamiento ortopdico para resolver el problema
lo constituye el uso del vendaje enyesado con agujas de transfixin sea e incorporadas al
vendaje enyesado:
. Anestesia general o epidural para reducir la fractura en mesa traumatolgica.
a. Conseguida y mantenida la reduccin, se transfixiona el segmento proximal y el
distal de la tibia con uno o dos clavos de Steiman de 3 mm. La transfixin se realiza
3 a 4 cm, por lo menos, por encima y por debajo del foco de fractura.

b. Comprobada la mantencin de la reduccin correcta, se coloca bota larga de yeso,

incluyendo los segmentos de los clavos de Steiman, que quedan incorporados al yeso.
c. Control de la reduccin de la fractura.
d. Si quedan defectos en la angulacin de los fragmentos, se corrigen con los cortes en cua del
yeso ya fraguado.
e. Los clavos se extraen despus de un plazo de 4 a 6 semanas.
f. Se contina con el tratamiento segn la forma habitual.

Tratamiento quirrgico
Quizs sea la fractura de tibia donde el tratamiento quirrgico (osteosntesis) ha sido ms
discutido.
La lista de complicaciones directamente producidas por la intervencin es larga; sin duda que
de todas ellas, la ms temible por sus consecuencias es la infeccin. Es por eso que en casi
todos los servicios traumatolgicos del mundo, se preconiza como mtodo de eleccin el
tratamiento ortopdico ya descrito, res ervando la tcnica quirrgica para casos seleccionados
segn indicaciones muy estrictas y precisas. Sin embargo, el largo tiempo de inmovilizacin
(mnimo 3 meses), la atrofia muscular y las rigideces articulares que conlleva, hacen que los
casos de irreductibilidad determinen que la teraputica se oriente al tratamiento quirrgico,
permitiendo una reduccin anatmica y estable, una movilizacin articular precoz y una
deambulacin con descarga ms segura y precoz.

Indicaciones
Fractura
Fractura
Fractura

expuesta.
irreductible.
inestable.

162
Fractura con compromiso vascular.
Fractura en hueso patolgico.
Fractura conminuta.
El cirujano puede sentir una poderosa tentacin por resolver el problema usando placas,
tornillos, clavos intramedulares, etc., engaa do por la aparente facilidad que pareciera
ofrecer un hueso de tan fcil acceso. El error es evidente; las dificultades tcnicas para
reducir y estabilizar los fragmentos seos suelen ser insuperables, constituyndose a menudo
en una intervencin de gran complejidad.
Adems, el precio que el enfermo puede pagar por una reduccin perfecta suele ser elevado
y de proyecciones insospechadas.
La lista de complicaciones que pueden presentarse es temible:
oInfeccin de la herida.
oOsteomielitis del foco de fractur a.
oRetardo de la consolidacin.
oPseudoartrosis.
oDehiscencia de la herida.
El cirujano que afronta la responsabilidad de una teraputica quirrgica en una fractura de
tibia, no debe ignorar que ya es un desastre una pseudoartrosis, pero si la pseudoartr osis est
infectada, el desastre puede tener consecuencias catastrficas.
Si la indicacin quirrgica (osteosntesis) es vlida, debe ser realizada bajo las siguientes
condiciones:
oCirujano traumatlogo altamente competente en ciruga sea.
oServicio de ciruga traumatolgica de excelencia.
oDotado de una infraestructura tecnolgica de superior calidad.

oAsepsia garantizada en todas y cada una de las fases del tratamiento.

oInstrumental quirrgico completo. Aqu no se admiten improvisaciones.
oSi todas estas condiciones son dadas, siempre es prudente pensar muchas

veces antes
de exponer al enfermo a un riesgo de tan alto nivel.
oEl tratamiento de un fractura de la pierna implica tan elevada responsabilidad para el
mdico tratante, que es aconsejable sea deri vada a un mdico especialista.
oSi se estima que el tratamiento debe ser quirrgico, su traslado a un Servicio de la
especialidad es perentorio.

Tcnicas de osteosntesis en las fracturas de pierna

Expresin clara de cuan complejo puede llegar a ser el pr ocedimiento quirrgico a elegir en la
osteosntesis de la fractura, es la lista, todava incompleta, de las ms diversas tcnicas
actualmente en uso habitual:
Enclavado endomedular con clavo Kuntschner.
Enclavado endomedular con clavo Kuntschner, bloquead o.
Placa de osteosntesis.
Tornillos en fracturas oblcuas o espirodeas.
163
Clavos de Enders.
Ante esta variedad de procedimientos a usar, la decisin final de su eleccin queda sujeta al
criterio
del mdico tratante, que habr de considerar muchos facto res antes de tomar su decisin.
Con elevada frecuencia, una conducta razonable, inteligente y prudente de parte del mdico
tratante,
no especialista o con escasa experiencia, es el traslado del enfermo a un servicio de la
especialidad.
En la mayora de los casos, el enfermo le quedar eternamente agradecido.
164

LESIONES TRAUMATICAS DEL TOBILLO

Corresponden al grupo de lesiones traumticas quizs ms frecuentes de la vida diaria; por ello
todo mdico, cualquiera sea su lugar de trabajo, e n algn momento, se ver obligadamente
requerido a atender a un lesionado del tobillo.
Es posible que, en muchas circunstancias, la lesin deba ser atendida por un especialista; pero
sin lugar a dudas, un mdico con conocimientos y destreza adecuados, aunq ue no sea un
traumatlogo, debiera conocer el tratamiento definitivo y correcto de la inmensa mayora de
estas lesiones.

CONSIDERACIONES ANATOMICAS Y FUNCIONALES

La

articulacin del tobillo queda conformada por los extremos distales de la tibia y peron,
que estructuran una mortaja dentro de la cual encaja en forma muy ajustada, el cuerpo del
astrgalo.
La articulacin es del tipo de las trcleas, en que las superficies armonizan en su diseo en
forma perfecta. Cualquier desplazamiento lateral de una sup erficie sobre la otra, aunque sea
mnima (sub-luxacin), rompe la correspondencia entre ellas.
La articulacin queda sujeta por los ligamentos laterales: extremos peroneo -astragalinos y
peroneo-calcneo e interno, tibio astragalino o deltodeo, extremadam ente fuerte. La mortaja
tibio-peronea, por su parte, queda sujeta por los ligamentos tibio -peroneos anterior y posterior,
e indirectamente por la membrana inter -sea.
La articulacin tibio-peronea tiene fundamentalmente dos movimientos:

Flexin dorsal:

en que el pie gira en torno a un eje transversal, se levanta y se acerca a la cara

anterior de la tibia llegando a un ngulo de 20 a 30.
Flexin plantar: el pie gira hacia abajo en torno al mismo eje transversal, hasta formar un
ngulo de 30 a 40.
Otros movimientos que ejecuta el pie, no son, normalmente realizados por la articulacin del
tobillo:
Rotacin interna, aduccin o inversin: la articulacin del tobillo no posee normalmente este
movimiento; el pie lo ejecuta girando en torno a un eje antero -posterior: el borde interno se
eleva y el externo desciende. El pie realiza este movimiento a nivel de la articulacin sub astragalina. Anormalmente, la articulacin del tobillo es arrastrada a este movimiento por
desplazamiento exagerado (traumtico) de la articulacin sub-astragalina.
Rotacin externa, abduccin o eversin: el pie gira en torno al mismo eje antero -posterior,
pero en sentido inverso: el borde interno del pie desciende y el extremo se eleva.
Pronacin: resulta de un movimiento complejo: hay eversin, abduccin y flexin dorsal del
pie.
Supinacin: igualmente es un movimiento complejo: el antepie gira hacia medial en
aduccin y flexin plantar. El astrgalo es arrastrado a un verdadero movimiento de tornillo,
girando en torno a un eje vertic al; as le ofrece a la estrecha mortaja tibo -peronea un
dimetro mayor al que sta puede soportar y con ello provoca la distasis de la articulacin
tibio-peronea y ruptura de sus ligamentos.
165

TIPOS DE LESIONES DEL TOBILLO

Quizs no haya lesin traumtic a que tenga a su haber un mayor nmero de clasificaciones,
cada
cual ms compleja, que slo han contribuido a hacer an ms confusa la comprensin del
problema.
Deben distinguirse dos tipos de lesiones:
I. Lesiones de partes blandas: esguinces.
II. Lesiones esquelticas: fracturas maleolares.

Lesiones de partes blandas

Son aquellas en las cuales el estudio radiogrfico no revela lesin sea. Sin embargo, ello no
significa en modo alguno que la lesin, por este solo hecho, deje de tener gravedad. Lesiones d
e
tipo III pueden llegar a adquirir un pronstico peor que el de una fractura maleolar.
Corresponden a lesiones de ligamentos y cpsula articular, de magnitud variable de acuerdo con
la
violencia del traumatismo.
Segn sea la magnitud del dao se pueden clasificar en dos grupos:
Entorsis.
Esguinces.

Conceptos
Entorsis: corresponde a una lesin de poca magnitud, con distensin cpsulo -ligamentosa, sin
ruptura de sus fibras. El cuadro es doloroso, produce edema del tobillo y generalmente no hay
equmosis en el sitio de la lesin.
Es un trmino poco usado entre nosotros, y en la prctica se prefiere usar el trmino de
esguince.
Es una medida de buena prudencia clnica, ya que no resulta fcil ni seguro diferenciar entre
una u

otra lesin, toda vez que la si ntomatologa no permite siempre una diferenciacin diagnstica.
En el esguince, en cambio, hay una lesin con desgarro de magnitud variable en el aparato
cpsulo ligamentosos de la articulacin del tobillo.
Dentro del concepto "esguince", se incluyen lesi ones de diverso grado de gravedad; desde
aqullas
en las cuales ha habido un desgarro parcial del ligamento, hasta aqullas en las cuales hay una
destruccin completa del aparato cpulo ligamentoso de la articulacin. Hay ruptura de los
ligamentos externos, internos y aun de parte de la membrana intersea.
As, se pueden distinguir tres grados:
Grado I : leves, con ruptura parcial del ligamento externo o interno.
166
Grado II : de gravedad mediana, con ruptura del ligamento pero sin signos clnicos de subluxac
in
de la articulacin.
Grado III : muy graves. Con signos clnicos de desgarro de ligamento interno, externo y aun de
los
tibio-peroneos. Con seguridad hay desgarro capsular. Por ello la articulacin ha sufrido lesin
grave
en su estabilidad; en lesiones de este tipo debe considerarse como seguro que ha habido en
cierto
grado una subluxacin, sea externa o interna, de la articulacin del tobillo, aun cuando el
examen
radiogrfico no logre demostrar la lesin.

Mecanismos de accin
1. El tobillo es llevado con mayor o menor violencia en un movimiento de inversin o eversin
forzada.
2. Los ligamentos internos o externos son progresivamente distendidos.
3. Si el desplazamiento prosigue, la resistencia del ligamento es sobrepasada, y ste se desgarra
parcial o totalmente, sea en su continuidad o en algunas de sus zonas de insercin sea (lo
ms frecuente); suele arrancar un pequeo segmento seo de la zona de insercin, lo cual se
detecta en la radiografa.
4. Si el movimiento lateral de inversin o eversin contina, al desgarro de los ligamentos del
tobillo sigue el de la cpsula articular y de las fibras de la membrana intersea.
5. Si la inversin o eversin es llevada a un grado mximo, el astrgalo es arrastrado a un
movimiento de rotacin externa o interna; al girar ofrece un mayor dimetro transversal a la
ajustada mortaja tibio-peronea. Como consecuencia se abre la articulacin con ruptura de los
ligamentos tibio-peroneos inferiores, generndose la distasis tibio -peronea.
Desde este instante debe considerarse que n ecesariamente hubo un grado de desplazamiento
del astrgalo, con los caracteres de una sub -luxacin.
6. Si el movimiento de inversin o eversin prosigue, puede ocurrir:
a. Que el astrgalo choque contra el maleolo tibial y lo fracture (inversin del pie).
b. En su movimiento de inversin y rotacin, el astrgalo arrastra al maleolo peroneo al
cual se encuentra sujeto por los ligamentos; le imprime un movimiento de rotacin y
lo fractura, generalmente por encima de la sindesmosis (fractura supra -sindesmal).
c. Si el desplazamiento es en eversin, el ligamento deltodeo es traccionado, y arranca
el maleolo tibial, que generalmente se desplaza y gira sobre su eje.
d. Si la violencia del traumatismo es extrema, el astrgalo ya sin sujecin alguna, se

desplaza hacia el plano dorsal del tobillo, mientras la tibia lo hace hacia el plano
ventral. El pie se luxa hacia atrs, el maleolo posterior de la epfisis tibial inferior, en
su desplazamiento anterior, choca con el astrgalo y se fractura (fractura trimaleolar)
con luxacin posterior del pie.
e. Con frecuencia ocurre adems la luxacin lateral interna o externa del tobillo.
f. Finalmente, se llega a producir la luxacin completa y la exposicin, con ruptura de
la piel. Tenemos la luxofractura expuesta.
Cualquiera sea la lesin producida, desde la ms simple (entorsis) hasta la ms grave
(luxofractura), en general tienen el mismo mecanismo de produccin. La diferencia radica,
dentro de ciertos lmites, en la magnitud de la fuerza productora del traumatismo.

Signos y sntomas
Es importante en la anamnesis averiguar antecedentes que permitan deducir datos que orienten
hacia el diagnstico, as como la magnitud de los daos:
167
Peso corporal.
Carga de peso en el momento del accidente.
Actividad que se desarrollaba en ese instante: d eambulacin normal, durante una carrera, o
cay con el tobillo torcido desde cierta altura, etc.
Intensidad del dolor.
Rapidez del aumento de volumen; su intensidad.
Posibilidad de caminar, etc., son slo algunos de los antecedentes orientadores en el
diagnstico exacto.
Sin embargo, no siempre hay una relacin directa en la aparente intensidad del traumatismo
sufrido,
con la gravedad real de la lesin. Ello debe ser tenido en cuenta en el momento de formular una
hiptesis de diagnstico en la primera a tencin de urgencia.
Dolor: generalmente intenso; a veces llega a tal grado que provoca una lipotimia. El enfermo
logra
caminar con dificultad o sencillamente no lo puede hacer.
Aumento de volumen: puede ser instantneo, progresivo y alarmante para el enfe rmo.
Significa la
existencia de un dao orgnico, sea seo o de partes blandas; la magnitud y rapidez en
producirse y
progresar suele revelar la gravedad de la lesin.
Equmosis: empieza a aparecer dentro de las primeras horas y se extiende al tobillo, bor de
externo
del pie, hasta los dedos y pierna, si el enfermo descansa con el pie elevado.
Palpacin: dolorosa en toda la extensin del tobillo. Zonas especialmente sensibles en
correspondencia al cuerpo de los maleolos o en zonas en torno a ellos, inducen a identificar el
sitio
del dao, sea seo o ligamentoso.
Importante es identificar la existencia de dolor intenso a la presin del rea de la sindesmosis
tibio peronea inferior; seala, sin lugar a dudas, lesin de la articulacin y eventual compromiso de l
a
mortaja tibio-peronea.
Movilidad anormal del astrgalo: si el dao de la mortaja tibo -peronea es importante, con
distasis

articular, puede llegar a pesquisarse el desplazamiento del astrgalo en sentido lateral medial o
externo (peloteo astragalino).
Se fija la pierna del paciente con una mano, y con la otra, tomando el retropie con fuerza, se
busca
desplazar el astrgalo en sentido lateral. Su identificacin es importante, pero su realizacin a
veces
es difcil o imposible por el dolor de la zona trauma tizada.

Estudio radiogrfico
Es imperativo y debe realizarse a la mayor brevedad.
Deducir un diagnstico cierto, basndose slo en todos estos hechos clnicos, implica el riesgo
de
cometer errores de diagnstico.
Por ello el estudio radiogrfico, aun en lesiones aparentemente intrascendentes, es obligatorio;
su
omisin es inexcusable.
168
Se exigen dos radiografas anteroposteriores: una en posicin neutra, con pie al zenit y otra, con
pie
en rotacin interna de 20 con el objeto de mostrar la articulacin t ibio-peronea inferior en un
plano
coincidente con el de sus superficies articulares. Ello identifica la posible distasis articular.
La segunda proyeccin es lateral, y muestra posibles rasgos de fractura maleolares. No es
infrecuente que fisuras o aun fra cturas graves, sean difcilmente identificables en un solo plano
anteroposterior.
El examen radiogrfico sealado puede complementarse con radiografa anteroposterior con
inversin forzada del retro-pie. El examen debe realizarse con muy buena anestesia lo cal o
general
y la maniobra debe ser practicada por el propio traumatlogo. De resultar positiva, muestra el
desplazamiento del cuerpo del astrgalo dentro de la mortaja, y la distasis de la articulacin
tibio peronea inferior.
La confirmacin radiogrfica de que no existen lesiones seas, no autoriza para considerar a la
lesin como intrascendente o de poca importancia. La sola lesin de las partes blandas, puede
llegar
a ser de extrema gravedad.
La posibilidad, muy frecuente, de una subluxacin astragal ina, con distasis de la sindesmosis,
reducida en forma espontnea, debe ser cuidadosamente considerada en todos los casos. El
pronstico de este tipo de lesiones es grave y ello debe ser tomado en cuenta en la decisin
teraputica.

Tratamiento
Identificada la lesin en su verdadera magnitud, debe procederse a su tratamiento inmediato:

Primera etapa
1. Inmovilizacin del tobillo con bota corta de yeso, almohadillado con una delgada capa de
algodn (o soft-band). Se deja la bota de yeso abierta o entre -abierta, no ambulatoria (sin
taco); pie elevado.
2. Analgsicos.
3. Control cuidadoso y continuado de la evolucin.
4. Extrema atencin a los signos de compresin por el edema del tobillo y pie, aun cuando el

yeso est entre-abierto. Ello no es garanta segura en cuan to a prevenir el edema.

5. Anti-inflamatorios no esteroidales: la indicacin es relativa, considerando que la
inmovilizacin determinada por el yeso se constituye en el ms poderoso medio para
disminuir el proceso inflamatorio en evolucin.
Una excelente prctica, si el enfermo no es hospitalizado, es instruir al enfermo y familiares
de la naturaleza de la lesin, riesgo de la compresin y cmo identificar sus signos. Deben
ser instruidos sobre el modo de proceder en tal emergencia.
Buena precaucin es dar todas las instrucciones por escrito.
6. Analgsicos orales.
7. Instruir al enfermo sobre la posible aparicin de equmosis en los das siguientes. No es
infrecuente que el enfermo o sus familiares las identifiquen con una gangrena de los ortejos.
169

Segunda etapa
Ya desaparecidos los signos de la inflamacin aguda, particularmente el edema, entre los 5 a 10
das
del accidente se retira la bota de yeso, que fue provisoria, y se coloca bota corta de yeso
ambulatoria, con taco de marcha. Se le mantiene por 4 a 6 seman as, dependiendo de la
magnitud de
los daos, inferidos stos de acuerdo con la apreciacin de los signos y sntomas iniciales.
Si el mdico que realiz la primera etapa de emergencia, no es quin contine con el
tratamiento,
junto con derivar al enfermo de be enviar un informe detallado de la apreciacin personal de la
posible magnitud de las lesiones. Ello ser de utilidad para el mdico tratante que recibe el
caso.
El control del enfermo enyesado debe ser permanente; por lo menos cada 7 a 10 das, hasta cu
mplir
el perodo de inmovilizacin.

Tercera etapa
Transcurrido el tiempo de inmovilizacin, se deben cumplir los siguientes tiempos:
Idealmente quien retire el yeso debiera ser el mdico tratante en persona. Si as no fuese, es
indispensable realizar un examen cuidadoso de las condiciones en que se encuentra el
segmento que estuvo enyesado.
Instruir sobre el tratamiento de la piel, posiblemente reseca por el yeso.
Informar claramente que el tratamiento no finaliza con el retiro del yeso. Que ahora se inic ia
un perodo de rehabilitacin cuya duracin es incierta; aproximadamente durar tanto
tiempo como estuvo inmovilizado.
Tranquilizar respecto a la trascendencia de signos y sntomas que habrn de aparecer, una
vez retirado el yeso.
Uso de venda elstica: ensear al enfermo o familiares el arte de colocarla.
Autorizar la marcha, por perodos paulatinamente progresivos.
Controlar la evolucin peridicamente, hasta su total recuperacin.

Fracturas y luxofracturas del tobillo

Constituyen una de las lesiones ms frecuentes en la vida civil, deportiva, laboral, etc.
Quizs ms que en ninguna otra, en estas lesiones se requiere, de parte del mdico que recibe a
uno
de estos enfermos, un conocimiento claro y preciso de la naturaleza de la lesin, de su mayor o
menor gravedad, y del tratamiento que en ese momento deber realizar.

Principios bsicos que deben considerarse en el manejo de estos enfermos

La

aparente magnitud, mayor o menor del traumatismo, no siempre est en relacin directa
con la gravedad de los daos sufridos en la articulacin del tobillo. Por ello, deducir de la
magnitud del accidente la gravedad mayor o menor de las lesiones, constituye un error y es
causa de muchos diagnsticos equivocados.
De ello se deduce que en toda lesin traumtica del tobillo, por simple que parezca, el
estudio radiogrfico completo es imperativo.
Frente a toda lesin traumtica del tobillo, la posibilidad de una subluxacin externa,
anterior o posterior al astrgalo debe ser cuidadosamente considerada, aunque la radi ografa
170
no lo demuestre as. El desplazamiento astragalino pudo haberse reducido en forma
espontnea, pero el dao articular existe. Ello es determinante en el pronstico y
tratamiento.
Si la radiografa muestra la existencia de fracturas maleolares, la p osibilidad de que hubo
una subluxacin es inminente.
Si la fractura del maleolo peroneo coincide con el plano de la articulacin tibio -peroneo
inferior (fractura sindesmal) o se encuentra por encima de ella (fractura supra -sindesmal),
debe considerarse que la subluxacin del astrgalo es una realidad.
Cuanto ms alta sea la fractura del peron, en relacin a la sindesmosis, ms intensa debe ser
considerada la lesin ligamentosa tibio -peronea: ruptura de los ligamentos peroneos
externos, tibio-peroneo anterior y posterior y de la membrana intersea. Por ello, la
insuficiencia de la mortaja tibio-peronea debe ser considerada como un hecho evidente.
La configuracin antomo-funcional de la mortaja tibio-peronea en relacin al astrgalo
exige una correspondenc ia exacta.
El tratamiento de una luxofractura del tobillo obliga a una reposicin exacta de la relacin
mortaja y astrgalo.

Clasificacin
Resulta extremadamente difcil establecer una clasificacin de las luxo -fracturas del tobillo.
Prueba
de ello es que se han ido sucediendo una tras otra por lo menos 4 5 clasificaciones distintas,
todas
ellas basadas en puntos de vista diferentes y que, en general, no han logrado aclarar el
problema,
pero s han conseguido hacerlo ms confuso e incomprensible.
Clasificacin de Laugen-Hansen: basada en el mecanismo de accin del traumatismo,
deduciendo
de ste el tipo de lesin y su magnitud.
a. Fracturas por abduccin.
b. Fracturas por aduccin.
c. Fracturas por rotacin externa con distasis tibio -peronea inferior, en que hay pronacin del
pie (las ms frecuentes).
d. Fracturas por rotacin interna, con supinacin del pie.
Clasificacin de Wiles-Adams: est basada en el tipo de daos anatmicos sufridos por la
articulacin:
a. Desgarro de los ligamentos del tobillo, secundarios a una subluxacin astra-galina
momentnea, que se ha reducido en forma espontnea.
b. Desgarro de los ligamentos del tobillo, asociado a fracturas maleolares.
c. Fracturas maleolares sin desplazamiento de fragmentos.
d. Fractura del tobillo con subluxacin extern a o postero-externa.

e. Fractura del tobillo con subluxacin interna o postero -interna.

f. Fractura del tobillo con luxacin anterior de la pierna.
Clasificacin de Willeneger y Weber: es, de todas, la ms simple. Se basa fundamentalmente
en
las caractersticas de la fractura del maleolo peroneo: nivel, grado de desplazamiento,
orientacin de
la superficie de la fractura. De estos aspectos se deduce la gravedad de la lesin articular, del
compromiso de partes blandas, integridad de la articulacin tibio perone a inferior, considerada
como esencial en la funcin del tobillo.
171
As, se clasifican las luxo-fracturas en tres tipos:
Tipo A: la fractura del peron se encuentra a nivel o por debajo de la sindesmosis; puede ir
acompaada de fractura del maleolo interno. N o hay lesin ligamentosa importante. Hay
indemnidad de los ligamentos tibio -peroneos inferiores, de la membrana intersea, as como
del ligamento deltodeo.
Tipo B: corresponde a una fractura espirodea del peron, a nivel de la sindesmosis; puede ir
acompaada de fractura por arrancamiento del maleolo tibial o ruptura del ligamento
deltodeo. Debe considerarse la posible ruptura del ligamento tibio -peroneo inferior, con la
correspondiente subluxacin del astrgalo e inestabilidad de la articulacin.
Tipo C: fractura del peron por encima de la sindesmosis; la fractura puede encontrarse en
el 1/3 inferior, en el 1/3 medio de la difisis o aun a nivel del cuello del peron (fractura de
Maisonneuve). Debe contemplarse esta posibilidad, sobre todo cuando se a compaa de
fractura del maleolo interno; el estudio radiogrfico debe abarcar todo el esqueleto de la
pierna.
Las lesiones ligamentosas son extensas; hay inestabilidad de la articulacin, las subluxaciones
son
frecuentes y hay desgarro de la membrana.

Sintomatologa
Dolor

espontneo, generalmente intenso; se exacerba con los movimientos o tentativas de

caminar. Es preciso e intenso a la presin del sitio de la lesin.
Aumento de volumen, rpido en aparecer y progresivo.
Equmosis tardas, submaleolares y que a veces descienden a lo largo de los bordes externo
o interno del pie.
Impotencia funcional.
Importante es cmo el simple esguince, arrancamiento del vrtice de un maleolo, la fractura
uni o bimaleolar y aun la subluxacin del tobillo, pueden presen tar una sintomatologa
enteramente similar.
"Nunca est ms expuesta la reputacin de un traumatlogo, que cuando pretende hacer un
diagnstico seguro, basndose slo en hechos clnicos" (Watson Jones).
La experiencia ensea que en ello hay una gran verdad . Por ello la radiografa es
indispensable y obligatoria.

Examen radiogrfico
La inseguridad del examen clnico para establecer un diagnstico correcto obliga, en forma
absoluta, a realizar un estudio radiogrfico completo, aun en lesiones aparentemente s imples.
Deben realizarse radiografas por lo menos en tres planos:
Anteroposterior, con el eje del pie perpendicular al plano de la placa.
Lateral, con el eje del pie paralelo al plano de la placa.
Oblcua, con el eje del pie en rotacin interna, en un ngulo de 25 con respecto al plano de

la placa. En esta incidencia, el plano de la sindesmosis queda orientada en el mismo sentido

que el haz de los rayos.
172
Ante la sospecha de distasis de la sindesmosis, puede ser necesario obtener una radiografa
anter oposterior
y otra oblcua, con una maniobra de inversin forzada del retropie. La maniobra debe ser
realizada personalmente por el traumatlogo y bajo anestesia general o local.
Si existe dao en la integridad del aparato cpsulo -ligamentoso de la mortaja, se consigue el
desplazamiento en aduccin del astrgalo. El no detectar el dao articular induce a un grave
error
diagnstico.

Tratamiento
Deben considerarse en dos momentos distintos:
- Tratamiento de urgencia.
- Tratamiento definitivo.

Tratamiento de urgencia
Las circunstancias en que generalmente se produce el accidente, la intensidad de la
sintomatologa y
el detectar desde el primer momento la gravedad posible de la lesin, obliga a que todo mdico,
no
necesariamente especialista, posea un mnimo de conocimientos referidos al tema y pueda as,
tomar una determinacin correcta.

Medidas de urgencia
a. Enfermo acostado.
b. Analgesia inyectable, si ello fuese posible.
c. Retirar calzado.
d. Inmovilizacin provisoria con frula de cartn, de yeso, etc., segn lo pe rmitan las
circunstancias.
e. Traslado inmediato a un centro asistencial.

Medidas de urgencia en un centro mdico no especializado

a. Retiro de la inmovilizacin de urgencia, si ella resulta inadecuada.
b. Estudio radiolgico del tobillo. Comprobacin de la mag nitud del problema, lo que
determinar la mayor o menor urgencia en la conducta a seguir.
c. Recambio de la inmovilizacin, si ello fuese menester, por una frula de yeso o bota corta
almohadillada, provisoria, abierta y entre -abierta; pierna elevada y traslado.
d. Analgesia inyectable, si ello fuese necesario.
e. Evacuacin, con las radiografas e informe escrito, de los hallazgos clnicos y tratamientos
realizados.
En la mayora de los casos las medidas sealadas son suficientes para resolver el problema de
la
emergencia. La continuidad del proceso le corresponder al especialista.
Hay, sin embargo, una situacin de especial gravedad que obliga al mdico de urgencia, sea o
no
traumatlogo, a actuar en forma inmediata.
173
Ocurre en la luxofractura cerrada, con desp lazamiento anterior de la tibia y posterior del pie; la
epfisis distal de la tibia cabalga sobre el cuello del astrgalo, distiende la piel del dorso del pie,

generando una fuerte compresin de atrs adelante, que lleva en el plazo de una pocas horas a
la
necrosis de piel y celular.
Generalmente se trata de una fractura bi o trimaleolar; los bordes agudos y cortantes de los
rasgos
de fractura maleolares, al presionar a su vez la piel que los cubre, hacen inminente la
exposicin de
la luxofractura.
La reduccin de la luxofractura, aunque no sea perfecta, cumple el objeto esencial de volver los
segmentos seos a su sitio y hacer desaparecer la compresin de la piel. El trmino del proceso
ser
objeto del especialista.

Tratamiento definitivo
Puede ser ortopdico o quirrgico.

Objetivos
Reducir
Reducir

los fragmentos seos desplazados, a su sitio normal.

la subluxacin si persiste. Debe considerarse que sta pudo haber existido y que se
redujo en forma espontnea.
Conseguir la reduccin de la mortaja tibio -peronea, de modo que el astrgalo recupere su
encaje perfecto.
Los objetivos sealados no siempre se pueden alcanzar con procedimientos ortopdicos. El
desplazamiento de los maleolos adquiere tal caracterstica, que obliga a la reduccin quirrgica.
Sin
embargo, debe considerarse que ello ocurre en forma excepcional y que el especialista debe
estar
seguro que si con el procedimiento ortopdico logra los objetivos sealados, ste se constituye
en el
mtodo de eleccin.
De este modo, debe mantenerse el criterio que los tratamientos quirrgicos deben ser
empleados
ante la imposibilidad o fracaso de un tratamiento incruento. Ningn tratamiento quirrgico, por
eficiente que parezca, lograr superar a un buen tratamiento ortopdico, si con l se han logrado
los
objetivos sealados. La tendencia actual, que induce a "operar casi todas las fracturas
maleolares",
constituye una evidente exageracin, no carente de riesgos y complicaciones.

Fracturas o luxofracturas de tratamiento ortopdico

Fractura uni o bimaleolares s in desplazamiento de fragmentos.
Fracturas uni o bimaleolares desplazadas, que fueron reducidas ortop
Luxofracturas laterales que fueron reducidas en forma perfecta.

-dicamente.

Tcnica del procedimiento de reduccin ortopdica

1. Paciente en decbito dorsal, en camilla o mesa quirrgica.
2. Anestesia del tobillo: puede usarse anestesia local e intra -articular, pero idealmente
se prefiere anestesia regional (espinal o epidural) o general.
174
3. Se coloca la rodilla en 90 con un soporte bajo el hueco poplteo (rel aja los gemelos)
y el tobillo en ngulo de 90. En caso de luxacin posterior del pie se efecta una
maniobra "como si estuviera sacando una bota", traccionando hacia distal y hacia

adelante el taln, manteniendo el tobillo en 90, lo que asegura la manten cin de la

reduccin. Se apoya la planta del pie en el pecho del mdico que efecta la
maniobra, quedando libres sus dos manos, que efectuarn la reduccin de los
desplazamientos laterales; el operador ejerce una compresin bimaleolar con la
palma de las manos, recordando que el maleolo peroneo se encuentra ms posterior
que el maleolo tibial; durante esta maniobra se pueden efectuar desviaciones en varo
o valgo forzado, para reducir los desplazamientos de los maleolos. Habitualmente se
requiere de una maniobra en varo forzado ya que la luxacin ms frecuente es la
posteroexterna y por lo tanto la maniobra de reduccin debe ser en sentido opuesto,
es decir, hacia medial o en varo. Luego se instala una bota corta de yeso acolchada
manteniendo el tobillo en 90 y con compresin bimaleolar en varo o valgo, segn la
lesin.
4. El paciente queda hospitalizado bajo vigilancia por posible aparicin de signos de
compresin por yeso.
5. Radiografa de control: los parmetros radiolgicos deben ser:
Restauracin de la mortaja tibio-peroneo astragalino en el plano antero posterior en un 100%.
En el plano lateral, si ha habido una fractura del maleolo posterior o tercer
maleolo, se acepta una falta de reduccin hasta 1/3 en la superficie articular
de la tibia. Esta norma es ms estricta en pacientes jvenes.
6. Si la reduccin ortopdica no ha sido satisfactoria, ser de indicacin quirrgica.

Continuacin del tratamiento ortopdico

7. Cambio de yeso a los 7 a 10 das, sin anestesia, repitiendo la maniobra de reduccin.
Se instala bota de yeso sin taco, no ambulatoria por 3 a 4 semanas, y nuevo control
radiolgico para asegurarse de la mantencin de la reduccin.
8. Luego se instala bota corta de yeso con taco por 3 a 4 semanas, con marcha
progresiva, y controlando la tolerancia a la carga y el edema. Si aparece edema, debe
disminuir el nmero de horas que el paciente est de pie y mantener el pie en alto,
que debe ser obligatorio durante el descanso nocturno.
9. A las 6 a 8 semanas se retira el yeso, se efecta control radiolgico, y se inicia una
terapia de rehabilitacin: movilizacin activa con flexo -extensin del tobillo en agua
caliente durante 20 minutos, 2 a 3 veces al da.

Fracturas o luxofracturas de tratamiento quirrgico

Fracturas uni o bimaleolares irreductibles e inestab les.
Luxofracturas uni o bimaleolares irreductibles o inestables.
Fractura del maleolo posterior (tercer maleolo) que compromete

ms de 1/3 de la superficie
articular, desplazado e irreductible.
Luxofracturas expuestas.
Las indicaciones teraputicas expresadas corresponden a normas generales.
Resulta imposible determinar indicaciones precisas para cada una de las mltiples y variadas
lesiones traumticas del tobillo por: magnitud de las lesiones, tipo de enfermo (edad, sexo,
175
actividad), ambiente mdico, experiencia o inclinacin teraputica del traumatlogo,
oportunidad en que se adopta la resolucin definitiva (tarda o precoz), etc. Son slo algunas
de las circunstancias que deben ser tomadas en cuenta para decidir la modalidad de
tratamiento.
Debe considerarse que, en la mayora de los casos, la determinacin y realizacin del
tratamiento debe quedar en manos del traumatlogo.

Pueden ser objeto de un tratamiento definitivo, por parte de un mdico no especialista, con
una adecuada versacin en el manejo de estos enfermos, aquellas fracturas maleolares no
desplazadas o luxofracturas reducidas y estables con maniobras sencillas.
Todos aquellos casos que requieren maniobras complejas de reduccin ortopdica, o que
requieren intervencin quirrgica, deben ob ligadamente ser referidas en forma urgente al
especialista.
176

FRACTURAS DEL PIE

Abordaremos este captulo refirindonos a:
I. Fracturas del astrgalo.
II. Fracturas del calcneo.
III. Fracturas del metatarso y dedos.

1. FRACTURAS DEL ASTRAGALO

Las fracturas del astrgalo son poco frecuentes, pero su diagnstico inoportuno puede agravar
complicaciones que les son propias.
Estas fracturas son producidas habi tualmente por traumatismos indirectos, en los cuales se
produce
una hiperflexin dorsal del pie que determina un choque del margen anterior de la tibia contra
el
cuello del astrgalo, que lo fractura.
Otro mecanismo que se debe considerar es una inversin intensa del pie, que puede provocar
una
luxacin peritalar del astrgalo, llegando a encontrarlo luxado bajo la piel en la regin dorso
lateral
del pie.
Las fracturas del cuello pueden presentarse:
Sin desplazamiento de los fragmentos,
Con separacin y subluxacin del cuerpo,
Con enucleacin completa del cuerpo, fuera de la mortaja maleolar.
Todas las variedades de fracturas tienen una alta incidencia de necrosis avascular del cuerpo,
que
determinar una grave alteracin antomo -funcional del tobillo.

Clnica
Estas lesiones son producidas habitualmente por un traumatismo violento, ejercido en el pie y
tobillo, con los mecanismos ya descritos.
El tobillo y el pie se encuentran tumefactos, con equmosis difusa, dolor a la movilizacin del
pie en
pronosupinacin y dorsiflexin; la deformacin aumenta en caso de fracturas desplazadas o de
luxacin del astragalo.
El estudio radiolgico del retropie en proyeccin lateral y antero -posterior demostrar la
lesin.
177

Tratamiento
Es indispensable una reduccin anatmica, ya sea por maniobras ortopdicas, o reduccin
quirrgica abierta lo ms precoz posible.
Puede realizarse una fijacin con tornillos o agujas de Kirschner para asegurar la reduccin.

Cualquiera sea el mtodo empleado, deber usarse una inmovilizacin prolongada, alrededor de
90
das, sin apoyo, aun en las fracturas sin desplazamiento, a fin de protegerse de la aparicin de la
necrosis avascular del astrgalo, que a pesar de todo puede llegar a ser inevitable.
Una condensacin del cuerpo del astrgalo que contrasta con los otros huesos del pie,
constituye un
signo indudable de la instalacin de una necrosis sea, que probablemente qued sellada el
mismo
da del accidente, pero que clnica y radiolgicamente aparece slo con el correr de los meses.
Es lcito que el tratamiento de urgencia pueda ser realizado por el mdico no especialista; el
tratamiento definitivo es de la incumbencia del traumatlogo. El enfermo debe ser derivado de
urgencia a un centro de la especialidad.

2. FRACTURAS DEL CALCANEO

Generalidades. Anatoma y fisiopatologa
El

calcneo es un hueso cubodeo que, colocado bajo el astrgalo, apoya directamente contra
el suelo.
Recibe por lo tanto, en forma directa, el peso del cuerpo durante la marcha, as como
tambin en el momento de una cad a sobre el taln.
La energa generada durante la cada sobre el taln se proyecta desde el calcneo al
astrgalo, que la recibe a travs de las dos superficies de contacto que une a ambos huesos:
las articulaciones sub-astragalinas (o calcneo-astragalinas) ntero-interna y pstero-externa.
La mxima presin de la carga recibida por el calcneo durante la marcha o una cada sobre
el taln, es soportada en una proporcin elevada por la articulacin pstero -externa, que est
sostenida por un sustentculo s eo denso, firme y extremadamente resistente. Es el tlamo
del calcneo y se constituye en el eje en torno al cual gira toda la compleja patologa
traumtica del hueso. Casi todas las clasificaciones de las fracturas del calcneo estn
centradas en el mayor o menor compromiso del tlamo.
La importancia extraordinaria que adquieren las articulaciones del calcneo con el astrgalo,
cuboides y escafoides en la funcionalidad del pie, explican la gravedad de su compromiso en
las fracturas del calcneo; parte imp ortante del pronstico y dificultad en el tratamiento
dependen de la magnitud de este compromiso.
En el diagnstico de fractura del calcneo, debe quedar absolutamente identificada la
existencia y gravedad de este compromiso.
La correcta posicin del calcneo en su apoyo contra el suelo, orienta al eje del pie. El
desplome de la arquitectura del hueso, al adoptar una posicin en valgo por el aplastamiento
178
de toda su cortical interna, lleva al pie a una posicin de valguismo exagerado, causa
importante de disarmona esttico-dinmica del pie, y graves secuelas posteriores.
La tuberosidad mayor del calcneo presta insercin al triceps sural. Por la fractura misma y
por la contractura violenta del msculo, esta apfisis sea asciende, determinando
acortamiento de la distancia que separa los puntos de insercin del gemelo; ste queda
relativamente largo, pierde su potencia y se constituye en una grave alteracin de la marcha,
la carrera o el salto. En el proceso de diagnstico, este hecho debe quedar determinad o con
exactitud.
El calcneo es un hueso esponjoso, ricamente vascularizado; adems, las fracturas que lo
comprometen son impactadas. Todo ello hace que el proceso de consolidacin sea siempre
muy rpido. Por eso, la determinacin teraputica debe ser ado ptada con rapidez, sobre todo
cuando se pretende corregir desplazamientos de fragmentos.

Pasados tan slo algunos das de la fractura, la reduccin ortopdica de los fragmentos se
hace progresivamente difcil o imposible.

Estudio clnico
Es una fractura relativamente frecuente.

Mecanismos de accin
En casi todos los casos se produce por una cada de altura con apoyo violento de uno de los dos
talones directamente contra el suelo. La energa cintica es absorbida as en su casi totalidad
por el
calcneo; el resto de la energa va siendo absorbida por los restantes huesos del eje longitudinal
del
esqueleto: astrgalo, tibia y platillos tibiales, fmur y su epfisis proximal, columna vertebral y
por
ltimo columna cervical y su conexin a la base del crne o (articulacin atlodea-occipital).
Es importante considerar la posibilidad de fracturas en segmentos seos que absorbieron la
energa
de la cada, especialmente en zonas relativamente frgiles: platillos tibiales, columna vertebral.
Ser necesario examinar toda la columna vertebral en caso de una fractura de calcneo
provocada
por una cada de altura. La ausencia de dolor vertebral no es excusa para justificar la ausencia
de
examen; el enfermo con fractura de calcneo permanece en cama, en decbito dorsal y en esa
posicin una fractura vertebral, aun con aplastamiento importante, puede ser asintomtica. Ante
la
ms mnima sospecha de lesin vertebral, se impone un estudio radiogrfico completo de la
columna.
Es muy raro que el calcneo sea fracturado por u na fuerza que acte de abajo hacia arriba:
explosin bajo la superficie de apoyo, sobre la cual se encontraba parado el enfermo (accidente
en
minas, campo de batalla, etc.), son mecanismos excepcionales.
179

Sntomas
Dolor intenso en torno al taln, regin t arsiana y tobillo.
Aumento de volumen de todo el cuerpo del taln y tobillo:

el dimetro lateral del taln

aumenta, y suelen desaparecer los surcos perimaleolares externo e interno, as como las
surcos latero-aquilianos.
Edema prominente que llena el hue co plantar; equmosis plantar, que suele aparecer a los 2
3 das de ocurrido el accidente. Si el enfermo ha permanecido desde el primer momento
con la pierna elevada, la equmosis invade la regin aquiliana y aun la cara posterior de la
pierna.
Dolor intenso con los intentos de movimientos de inversin o eversin del pie, por
compromiso de la articulacin subastragalina. Dolor intenso a la percusin del taln.
La articulacin tibio tarsiana conserva su movimiento, limitado por el dolor.
En resumen: en todo enfermo que haya cado de pie, con apoyo de uno o ambos talones
independientemente de la altura de la cada, con discreto dolor a la percusin del taln, con
leve dificultad a la marcha, o al pisar en la punta de los pies, debe considerarse la
posibilidad cierta de una fractura de calcneo.
Se impone de inmediato radiografa de ambos calcneos y estudio clnico de toda la
columna vertebral. Ante la ms mnima sospecha de lesin vertebral, el estudio radiogrfico

se extiende a las vrtebras posiblemente lesionadas.

Estudios radiogrficos
La multiplicidad de los rasgos de fractura y los diferentes planos en que se producen, explican
con
qu facilidad puedan pasar inadvertidos en un examen radiolgico poco acucioso.
Se requieren por lo menos tres proyecci ones bsicas; sin embargo, no es infrecuente que sean
necesarias otras proyecciones complementarias.
1. Proyeccin lateral: el pie apoyado plenamente por su cara externa contra la placa
radiogrfica;
el rayo se centra verticalmente bajo el vrtice del male olo interno.
El calcneo muestra todo su cuerpo, y la lnea articular sub -astragalina y calcneo cuboides se
muestran muy ntidas.
La proyeccin lateral permite medir el ngulo de Bhler, que determina el grado de ascenso de
la
tuberosidad posterior del ca lcneo y mide el compromiso de la articulacin sub -astragalina en
aquellas fracturas que comprometen el tlamo calcneo.
El ngulo tbero-articular de Bhler queda dibujado por dos lneas: una es tangente al borde
superior de la tuberosidad mayor; la otra une la cpula del tlamo (cara articular del calcneo)
con
el punto ms prominente de la apfisis mayor. En el calcneo normal, el ngulo posterior
dibujado
por ambas lneas, mide entre 25 y 40. En la medida que el valor del ngulo sea menor, indica
la
magnitud del hundimiento del tlamo y ascenso de la tuberosidad. Ambos factores deben ser
considerados como trascendentes en la determinacin pronstica y teraputica de la fractura. Si
el
180
ngulo en referencia llega a medir 0 o se hace negativo, significa q ue el dao de la
articulacin
sub-astragalina y el ascenso de la tuberosidad mayor son importantes. Por estas dos
circunstancias,
el pronstico debe ser considerado como muy grave.
2. Proyeccin axial (longitudinal) : el pie descansa sobre el taln en la pl aca radiogrfica; y
se
provoca una dorsiflexin del pie con ayuda de una venda que tracciona desde debajo del arco
metatarsiano. En esta posicin se orienta el eje de los rayos en un ngulo de 45 dirigido contra
la
cara plantar del taln y pasando inmedia tamente por detrs de ambos maleolos, tibial y
peroneo.
La radiografa axial muestra as todo el cuerpo del calcneo en su eje ntero posterior, sus caras
interna y externa y la articulacin calcneo cubodea. Se identifican de inmediato rasgos de
fracturas orientados en ese eje longitudinal, separacin de los fragmentos y compromiso de las
articulaciones distales.
3. Proyeccin axial-oblcua (proyeccin de Anthonsen) : resulta muy til para identificar con
mayor nitidez an la articulacin sub -astragalina, en toda su extensin.
El foco est colocado a 30 cm. El pie se mantiene en dorsi flexin de 30; el pie se mantiene
descansando por su borde externo sobre la placa. El rayo se orienta directamente sobre el
vrtice del

maleolo tibial, en un ngulo de 30 ha cia los dedos y 25 hacia la planta. La imagen muestra
claramente toda la extensin de la lnea articular sub -astragalina.
La tomografa axial computada, al dar una imagen tri -dimensional del cuerpo del calcneo, se
constituye en el procedimiento diagnsti co de ms alto rendimiento. Si el estudio se realiza
con las
nuevas tcnicas de la tomografa axial computada helicoidal, el diagnstico exacto de esta
compleja
fractura es seguro.

Clasificacin
Bhler estableci la clasificacin de las fracturas del cal cneo; posteriormente numerosos otros
autores han creado otras ms, que en esencia nada nuevo aportan a la ya clsica clasificacin de
Bhler. Todas ellas, muy semejantes en su esencia, estn basadas en dos hechos fundamentales
y
que sealan el pronstico y plantean el tratamiento.
Si hay o no compromiso de la articulacin sub -astragalina (tlamo calcneo-astragalina de
Lelievre).
Segn sea mayor o menor el grado de destruccin y desplazamiento de las superficies
articulares sub-astragalinas (tlamo).
1. Fracturas del calcneo que no afectan la articulacin sub -astragalina (extratalmicas de
las
clasificacin de Palmer).
En ellas, la variedad, ubicacin, orientacin y complejidad del rasgo de fractura puede ser muy
grande, y segn estos aspectos se les ha diferenciado en cuatro grupos esenciales:
Fractura vertical de la tuberosidad.
Fractura horizontal de la tuberosidad.
Fractura del sustentaculum tali.
181
Fractura de la extremidad anterior del calcneo.
Todas ellas corresponden a fracturas de buen pronst ico, de tratamiento simple y que en
general, no
dejan secuelas funcionales.
En resumen: los modelos de fractura segn las cuatro modalidades sealadas tienen todas en
comn:
No comprometen superficies articulares de apoyo.
Los rasgos de fractura son cort os y separan fragmentos seos de pequeo tamao.
Los fragmentos seos generalmente se encuentran encajados, o el grado de separacin suele
ser muy pequeo. Si la reduccin llega a ser necesaria, se consigue con medidas de
compresin manuales.
La consolidacin es rpida y en general no dejan secuelas invalidantes.
Diferentes problema clnicos representan las fracturas del segundo grupo.
2. Fracturas de calcneo que comprometen la integridad de la articulacin sub
-astragalina
(fracturas talmicas o yuxta-talmicas de palmer).
De acuerdo con el grado de compromiso de las superficies articulares sub -astragalinas, del
hundimiento y desplazamiento de sus fragmentos, se pueden distinguir tres tipos bsicos:
Fractura del cuerpo del calcneo, sin desplazamiento: c orresponde a la fractura provocada
por compresin directamente vertical, en una cada de pie sobre el taln.
El rasgo de fractura que es oblcuo, divide al hueso en dos partes: una ntero interna, que

comprende la parte interna de la articulacin sub -astragalina y el sustentaculum tali, y otra

un gran fragmento pstero-externo, que comprende la mayor parte del hueso y la porcin
externa de la articulacin sub-astragalina (fractura por cizallamiento de Palmer citado por
Lelievre).
Si no se produce desplazamiento de los fragmentos, el compromiso de la articulacin sub astragalina es mnimo. El riesgo de una artrosis grave es pequeo y el pronstico es bueno.
Fractura del cuerpo del calcneo con desplazamiento del segmento pstero -externo: el rasgo
de fractura siempre oblcuo hacia adelante y afuera, separa un fragmento pstero -externo
que se desplaza hacia afuera llevando consigo una parte de la superficie articular sub astragalina (tlamo). Este segmento pstero -externo, muy grande y que comprende a veces
gran parte del cuerpo del calcneo, suele bascular; desciende su parte anterior y se levanta su
parte posterior.
El cuerpo del calcneo se encuentra aplastado y el compromiso de la articulacin sub astragalina suele ser muy importante. La radiografa muestra el rasgo de fractura, la
separacin de los fragmentos, el compromiso articular y el ascenso de la parte posterior del
calcneo: ngulo tubero-articular de Bhler disminuido. Esta fractura necesita reduccin de
los fragmentos y hacer descender la tuberosida d posterior de modo de devolver al ngulo
tubero-articular su dimensin normal. El no conseguir esta reduccin implica un grave
compromiso articular, artrosis futura, y disminucin de la potencia contrctil del msculo
gemelo.
Fractura con aplastamiento y hundimiento de la superficie articular (tlamo) con fractura
extensa del cuerpo del calcneo: el astrgalo comprime con tal violencia al calcneo, que
provoca una fractura por compresin; aplasta la superficie articular (talmica) y la incrusta
dentro del cuerpo del calcneo (fractura por estallido); asciende la tuberosidad posterior en
182
grado extremo (ngulo tubero-articular muy cerrado, y a veces con inversin negativa),
compromiso extenso de la articulacin calcneo -cubodea. En realidad se trata de una
fractura con estallido del calcneo y representa el grado mximo de compromiso seo y
articular.
El pronstico es muy malo y la resolucin teraputica es quirrgica y generalmente se
resuelve con una artrodesis de las articulaciones sub -astragalina y calcneo-cubodea.

Pronstico
La fractura de calcneo puede producir distintos grados de incapacidad por: pie doloroso, pie
plano
valgo contracto, artrosis degenerativa, exostosis en cara interna o inferior del calcneo, ascenso
de
la tuberosidad. Sin embargo, es muy posible que muchas de ellas se vayan atenuando en el
curso del
tiempo, van desapareciendo como causa de incapacidad y el enfermo va viendo desaparecer las
molestias que en un principio fueron invalidantes. Hay especialistas de gran experiencia qu e
consideran que despus de tres aos, ninguna fractura de calcneo deja incapacidad (Gebauer).
La
apreciacin referida es interesante de tener en cuenta, cuando se trata de determinar el plan
teraputico.
Fundamentalmente son dos los hechos determinantes en la generacin de futuras secuelas
incapacitantes:
a. Grado de compromiso de las articulaciones del calcneo, especialmente la sub -astragalina.
b. Grado de ascenso de la tuberosidad del calcneo:

1. Artrosis sub-astragalina y calcneo-cubodea: constituye la complicacin ms

frecuente, ms grave y ms incapacitante. La magnitud del dao articular, grado de
desplazamiento de los fragmentos, ausencia o imposibilidad de reduccin correcta,
son factores determinantes en la magnitud de la artrosis. No es infrecuente en casos
con dao extremo, que la anquilosis se produzca en forma espontnea o sea
necesario provocarla quirrgicamente.
2. El ascenso de la tuberosidad posterior del calcneo determina acercamiento de los
puntos de insercin del msculo gemelo, que queda as relativamente ms largo; ello
determina una prdida de la potencia contrctil; impide que el enfermo se apoye en
la punta del pie, dificulta el caminar, pierde potencia en el impulso de la marcha,
claudica en cada paso y la carrera es imposible.
El msculo, con el tiempo, va adaptndose a esta situacin, recupera su potencia
primitiva; el enfermo, por otra parte, se va educando a una nueva manera de pisar, y
as se logra, al fin, una muy buena compensacin funcional.
3. El desplazamiento hacia afuera del fr agmento pstero-externo, no corregido,
determina la deformacin en valgo del calcneo con aplanamiento de la bveda
plantar (pie plano valgo); el dolor determinado al pisar, lleva a veces a la contractura
espstica de la musculatura intrnseca y extrnseca del pie, generando el pie plano valgo contracto.
La plantilla ortopdica tiene efecto favorable en casos de deformacin muy discreta;
no son infrecuentes los casos en que el problema se resuelve con una artrodesis de la
articulacin comprometida y osteotomas correctoras del eje del pie.
4. Con frecuencia, el callo de fractura exuberante genera exostosis laterales o plantares,
que dificultan la marcha por dolor al pisar, formacin de bursas, callosidades
plantares, etc.
183

Tratamiento
El principio que gua el tratamiento depende fundamentalmente de la indemnidad o
compromiso de
las articulaciones del calcneo, especialmente de la sub -astragalina.

Tratamiento de las fracturas que no comprometen la articulacin sub astragalina

En general es un procedimiento simple y no provoca grave problema.
a. Reduccin de los fragmentos; si ello es necesario, se consigue con reduccin manual.
Excepcionalmente se requiere compresin mecnica (compresor de Bhler).
b. Inmovilizacin con bota corta de yeso ambulatorio por 6 semanas c omo trmino medio.
c. Proteccin con vendaje elstico despus de sacar el yeso, para prevenir el edema.
d. Inicio paulatino de la actividad: deambulacin controlada, apoyo de bastones. El perodo de
recuperacin suele ser largo; generalmente no inferior de 3 a 4 meses.
Los procesos de osteoporosis de los huesos del pie suelen ser muy acentuados y la recuperacin
funcional por ello, es muy lenta. El enfermo debe ser advertido de ello.
Es excepcional que fracturas de este grupo requieran procedimientos quirrgic os: osteosntesis
o
artrodesis.

Tratamiento de las fracturas con compromiso de la articulacin sub

-astragalina
Son varios los factores de los cuales depende el tipo de tratamiento: grado de compromiso de la

sub-astragalina, grado de desplazamiento de la t uberosidad del calcneo, edad del paciente,

tipo de
actividad.
En las fracturas con compromiso de la articulacin sub -astragalina, separacin del fragmento
pstero-externo y ascenso de la tuberosidad, no existe un criterio unnime respecto a la
modalidad
de tratamiento.
Como norma general la actitud vara segn sea la edad del enfermo:
En pacientes jvenes, en plena actividad, se propone la reduccin operatoria de los
fragmentos desplazados, injertos seos y larga inmovilizacin.
En pacientes de edad avanzada, en actividad fsica decreciente, se aconseja reduccin
ortopdica si procede, reposo en cama, bota corta de yeso no ambulatoria y rehabilitacin
precoz.
En las fracturas con estallido del calcneo, ascenso de la tuberosidad, hundimiento del
tlamo, se tratan con artrodesis, cualquiera sea la edad del paciente.
184

3. FRACTURAS DE METATARSIANOS Y DEDOS

FRACTURAS DE METATARSIANOS
Son fracturas frecuentes y pueden localizarse en la base, en la difisis o en el cuello del
metatarsiano.
Muy frecuente es la fractura de la base del 5 metatarsiano, producida por la traccin del
peroneo
brevis al ejercerse una inversin forzada del pie; es una complicacin frecuente del esguince
lateral
del pie.
En general, el resto de las fracturas de los metatarsianos son pr oducidas por traumatismos
directos
(cada de objetos pesados sobre el pie, atrisiones, puntapi etc.).
El examen clnico revela un pie edematoso, con equmosis plantar o dorsal, dolor en el foco de
fractura e incapacidad de marcha.
Un tipo especial de fractura es la fractura por fatiga del 2 3 metatarsiano; se produce por un
microtraumatismo repetido, como puede ser una caminata prolongada, por lo cual tambin se le
denomina fractura de marcha. Habitualmente se trata de un pie doloroso en el antepie y l a
radiografa muestra un fino rasgo de fractura en el tercio distal de la difisis del metatarsiano,
que
no es inhabitual que pase inadvertido inicialmente.

Tratamiento
La gran mayora de las fracturas de los metatarsianos son tratadas con una bota de ye so corta,
no
ambulatoria inicialmente, hasta que el edema regrese y, luego de alrededor de 4 a 7 das segn
el
caso, una bota de yeso ambulatoria con taco por 4 semanas.
Las fracturas del cuello de los metatarsianos, desplazadas, pueden requerir de reducci n
ortopdica
o quirrgica con fijacin con Kirschner.

FRACTURAS DE LOS DEDOS DEL PIE

Las fracturas de las falanges de los dedos del pie (u ortejos) son producidas por traumatismos
directos (golpe o aplastamiento), afectando con mayor frecuencia al dedo gordo y al 5 ortejo.

El dedo correspondiente se hincha y aparece equmosis. La radiografa en dos planos del

antepie
confirma el diagnstico.
Es muy frecuente el esguince interfalngico especialmente del 5 ortejo, que ocurre cuando el
paciente se levanta de noche a pie descalzo y sufre un golpe con desviacin en valgo del dedo,
al
pasrselo a llevar contra algn objeto.
185

Tratamiento
Se inmovilizan con un vendaje adhesivo al dedo lateral que se encuentra sano, por 15 a 20 das;
es
necesario advertir al paciente que un edema residual en el dedo correspondiente puede persistir
por
algunos meses. A veces puede indicarse una bota de yeso ambulatoria, especialmente cuando el
dedo afectado es el hallux.
186

Fracturas de
Columna,
Torax y Pelvis
187

FRACTURAS DE COLUMNA VERTEBRAL

Las fracturas de columna vertebral presentan diferentes caractersticas, dependiendo del
segmento
afectado. Por esta razn, desde el punto de vista clnico, radiolgico, fisiopatolgico y tera
putico,
estas fracturas se pueden dividir en aqullas que afectan la regin cervical, torcica, toraco
-lumbar y
lumbar. Cada una de ellas tiene caractersticas clnicas que las hacen diferentes entre s.
En forma natural hay cierta tendencia a clasificar las fracturas de acuerdo al compromiso
anatmico. Aun hoy da se mantiene vigente en parte esta tendencia.
Actualmente se aplica ms el mecanismo de produccin para clasificar las fracturas de
columna.
Esto es muy importante porque de ello depender el tra tamiento, al deducir si la fractura es
estable o
inestable, ya que en ello est involucrada la posibilidad de lesin neurolgica.

FRACTURA Y LUXOFRACTURA DE COLUMNA

CERVICAL

Las lesiones de columna cervical son de gran importancia, por su gravedad y po r las
implicancias
neurolgicas que ellas conllevan. Estas lesiones neurolgicas provocan graves limitaciones e
invalidez en la vida de personas en plena actividad laboral.
El costo del tratamiento para las personas, instituciones y pases es extraordinari amente alto.
El traumatismo raquimedular cervical es ms frecuente que el dorsal y el lumbar, debido a que
es el
segmento ms mvil de la columna y soporta en su extremo superior a la cabeza.
Un 50% de los traumatismos de la columna cervical presentan morb ilidad neurolgica de
diferente
gravedad y una mortalidad de alrededor del 10%.
Es importante tener en cuenta que de los traumatismos cervicales que no presentan dao
neurolgico en el momento inmediato del accidente, un 10% lo presenta con posterioridad, por
lo
que todos los traumatismos cervicales se deben considerar como potenciales traumatismos
raquimedulares, hasta que la evolucin demuestre que no hay dao medular o radicular en
forma
definitiva.
Los traumatismos de la columna cervical se distribuyen en 20% para C1 - C2 y en 80% para C3
C7; dentro de este ltimo segmento, las vrtebras ms frecuentemente comprometidas son C5 y
C6.
Las lesiones de C1 - C2 pueden comprometer la vida del paciente y producir tetraplejia, por lo
que
son de extraordinaria gravedad.
188
Estas lesiones de tanta gravedad han llevado a estudiar e investigar los mecanismos ntimos que
producen las lesiones medulares; si a esto agregamos que la incidencia en EE.UU. es de 40
casos al
ao por cada milln de habitantes, nos encontramos frente a un cuadro de extraordinaria
importancia mdica, social y econmica.
Como ya se insinu, los pacientes con mayor riesgo son jvenes y adultos en plena capacidad
laboral, ya que son los que estn expuestos a riesgos de sufrir accidentes del trnsito y
laborales.
La lesin medular cervical es tan grave, que presenta entre un 7 y un 15% de mortalidad
general y
entre un 35 y un 50% de mortalidad en las lesiones cervicales completas, segn diferentes
publicaciones.
I. LESIONES DE LA COLUMNA CERVICAL C1 - C2
II. LESIONES DEL SEGMENTO C3 - C7

1. LESIONES DE LA COLUMNA CERVICAL C1 - C2

Estas lesiones comprometen el Atlas en ms o menos un 5% y el Axis en ms o menos un 15%;
muy rara vez afecta las masas del occipital.
Si bien las lesiones de este segmento son raras, una de cuatro lesiones de C1 - C2 son
potencialmente mortales, por lo que es necesario buscarlas en todo paciente con TEC o
politraumatizado.
En este segmento se puede daar principalmente las siguientes estructuras anatmicas:
Masas condleas del occipital (muy rara).

Masas del Atlas.

Arco anterior del Atlas.
Apfisis odontoides del Axis.
Ligamento transverso.
Arco posterior del Atlas.

Las fracturas del segmento C1 - C2, comprometen habitualmente por separado al Atlas y al
Axis.

Fracturas del Atlas

El Atlas se puede comprometer de diferentes formas:
Fractura aislada del arco posterior, que puede comprometer uno o ambos lados del arco. Se
produce por mecanismo de compresin entre el crneo y C2; raramente se desplaza.
Fractura aislada del arco anterior; es muy infrecuen te.
189
Fractura transglenodea; se debe a una compresin axial lateralizada sobre una de las masas
laterales, la que se encuentra comprendida entre el cndilo occipital y la apfisis articular
respectiva del Axis.
Fractura de Jefferson; se produce cuando ha y fractura del arco anterior y posterior del Atlas.
De este modo, las masas laterales del Atlas pueden deslizarse hacia lateral sobre la
superficie articular del Axis; se produce as un desplazamiento de las masas del Atlas.
Si el ligamento transverso no se rompe y ha resistido el traumatismo, la fractura es estable. Si el
ligamento transverso se rompe, las masas laterales se desplazan entre 5 y 7 mm, siendo una
seal
radiolgica de inestabilidad.
El mecanismo lesional es una sobrecarga en sentido axial so bre las masas del Atlas.
Clnicamente puede pasar inadvertido dentro de la sintomatologa del TEC, embriaguez o de un
politraumatizado.
Clnicamente se produce dolor suboccipital a la presin axial del crneo y al movimiento de
ste. El
paciente espontneamente pone el cuello rgido, contrayendo los msculos esterno
-cleidomastodeo
y trapecios.
Puede tambin presentar disfagia, dolor a la palpacin anterior del cuello y aumento de
volumen
visible prefarngeo.
Representa ms o menos el 50% de todas las frac turas del Atlas.

Tratamiento
Fractura

aislada de arco posterior. Habitualmente inmovilizacin parcial con collar cervical

simple por 8 a 12 semanas.
Fractura aislada de arco anterior. Requiere de inmovilizacin ms estricta. Puede ser
Minerva de yeso o halo-yeso por 8 semanas.
Fractura glenodea. Tratamiento ortopdico, inmovilizar 3 semanas con collar Filadelfia.
Fractura de Jefferson. Esta es habitualmente una luxofractura, ya que hay desplazamiento de
las masas laterales. De aqu que sea una fractura inestable o potencialmente inestable por
lesin del ligamento transverso.
El tratamiento, depende de la edad del paciente y de las lesiones asociadas.
Si se trata de un politraumatizado que va a estar mucho tiempo en cama, se tiende a elegir el
tratamiento quirrgico.
Tratamiento ortopdico: Traccin de crneo, reduccin y 4 meses de halo -yeso; si no hay

desplazamiento de las masas laterales se puede tratar con minerva o halo -yeso por 3 meses.
Cuando no se logra reducir o el traumatismo es de tan alta ener ga que provoca gran
inestabilidad,
el tratamiento de eleccin es el quirrgico, practicndose artrodesis e inmovilizacin con
minerva
por 3 meses.
El abordaje puede ser anterior o posterior.
190

Fracturas del Odontoides

Una clasificacin bien conocida de es tas fracturas es la de Anderson y D'Alonzo que las divide
en:
Fractura tipo I: Avulsin del extremo del odontoide, sin consecuencia clnica.
Fractura tipo II: Fractura de la base del odontoides; su tratamiento es ortopdico, Minerva o
halo yeso por 3 meses. Un 20% va a la pseudoartrosis, que debe ser solucionada quirrgicamente.
Fractura tipo III: El rasgo de fractura compromete el cuerpo del Axis. Consolida prcticamente
siempre con tratamiento ortopdico.
Es importante, para elegir el tratamiento ortopdi co o quirrgico, determinar la estabilidad de
la
fractura. Dos hechos se pueden pesquisar fcilmente:
Fractura desplazada o
Fractura que se desplaza en la radiografa dinmica, tomada despus del sptimo da de la
lesin.
Si la fractura es estable, el tratamiento de las lesiones es ortopdico; si es inestable, el
tratamiento
de eleccin es el quirrgico.

2. LESIONES DEL SEGMENTO C3 - C7

Estas lesiones son las ms frecuentes de la columna cervical (alrededor del 80%).
En su mayora, estas lesiones se produce n por impacto del crneo o por un mecanismo de
desaceleracin o aceleracin brusco (mecanismo del "latigazo").
El examen minucioso del crneo en un politraumatizado o en un paciente con TEC, nos dar
valiosos elementos de juicio para hacer diagnstico de l esin cervical y sospechar el
mecanismo
productor, lo que nos permite avanzar en el tipo de fractura que sufre el paciente.
El tipo de lesin nos permite sospechar si hubo desplazamiento en una fractura que, a la
radiografa,
no muestra desplazamiento. Est o nos ayuda a clasificar una fractura en estable o inestable,
concepto
de extraordinaria importancia en la formulacin del tratamiento y el pronstico del paciente.

Estabilidad vertebral
La columna normalmente es estable, gracias a su configuracin anatmi ca y a las estructuras
blandas, que unen un cuerpo vertebral con el que sigue.
Si la columna recibe un traumatismo que va ms all de la resistencia natural de las estructuras
seas y ligamentosas, se produce fractura y lesin de partes blandas.
191
Hay algunos parmetros que nos indican que una lesin del segmento C3 - C7 es inestable,
como
dao neurolgico, dao importante del complejo ligamentario, desplazamiento anterior de un

cuerpo vertebral sobre el que sigue por ms de 3,5 mm, una angulacin de vrtebr as
adyacentes de
ms de 11 que indica una ruptura ligamentosa posterior importante y, adems, lesin del disco
intervertebral.
Se considera tambin inestable cuando existe compromiso de la columna media: pared
posterior del
cuerpo vertebral, ligamento ver tebral comn posterior, pedculos y rea posterior del anillo del
disco intervertebral.
En las lesiones de la columna cervical baja, podemos encontrar diferentes formas de
inestabilidad:
desplazadas, desplazadas y reducidas, potencialmente desplazables, co n lesin neurolgica de
ms
de 24 horas de evolucin (antes puede tratarse de shock medular).

Mecanismo de la lesin
Es muy importante determinar el tipo de mecanismo que produjo la lesin cervical, ya que de
ste
se puede inferir el tipo de fractura o lux ofractura que se produjo y de esto se deduce la
estabilidad y
el tratamiento a seguir.
En la columna cervical los mecanismos de lesin no son nicos; habitualmente son combinados
o
mixtos.
En forma didctica podemos distinguir seis tipos principales de mec anismo lesional, que como
ya
dijimos, se pueden combinar:
1. Flexin compresin.
2. Flexin disrupcin.
3. Hiperextensin compresiva.
4. Hiperextensin disruptiva.
5. Rotacin.
6. Compresin axial.
Analicemos los diferentes mecanismos de la lesin cervical.
1. Flexin compresin
Es el mecanismo ms frecuente. Se produce por flexin cervical de gran magnitud, que produce
acuamiento del cuerpo vertebral en su parte anterior, sin compromiso del muro posterior, por
lo
tanto, no hay lesin neurolgica. A esta fractura de la columna anterior se puede agregar un
momento de fuerza rotacional, que puede producir una fractura de forma triangular del borde
antero
inferior del cuerpo que rota. Esta lesin es conocida como "fractura de tear drop", que
compromete
adems la placa vertebral y el disco intervertebral.
Cuando el mecanismo de rotacin es mayor que la flexin, el cuerpo que rota hace que el disco
y el
cuerpo puedan protruir hacia el canal medular y provocar lesin medular, pero aqu el
mecanismo
que predomina es la rotacin.
192

En la lesin por flexin-compresin, la fuerza se aplica en el crneo de atrs y arriba hacia

adelante,
o por fuerzas de desaceleracin brusca en que el tronco queda fijo y la cabeza se va hacia
adelante
en flexin; esto es tpico del conductor que ch oca con el tronco fijo, y la cabeza se va en
flexin.
Cuando la lesin es slo del cuerpo vertebral, sta es una lesin estable (Figura 32).

Figura 32
Se observa el acuamiento anterior de la
vrtebra, con indemnidad del resto de las
estructuras esteoligamentosas
2. Flexin disrupcin
En este caso la fuerza se aplica en la zona occipital del crneo, de caudal a ceflico, lo que
produce
un mecanismo de traccin, en el complejo ligamentario posterior y flexin de toda la columna
cervical con eje en la columna anterior, producindose una lesin del complejo osteo
-ligamentoso
posterior, ligamento supraespinoso interespinoso, ligamento amarillo, cpsula, apfisis espinosa
y,
raramente, fractura de lminas. Si el traumatismo es lo suficientemente violent o se produce
luxacin de ambas articulares, o de una de ellas, si el mecanismo es combinado con fuerzas
asimtricas rotacionales. Esto est favorecido por la disposicin de las superficies articulares en
45
con respecto a la horizontal.
Si el mecanismo de flexin disruptiva no se agota aqu, se siguen rompiendo el ligamento
longitudinal comn posterior y el disco, el que se abre, pudiendo producir una grave lesin
medular.
En la medida que hay mayor compromiso de partes blandas, la lesin se hace ms inest able,
sobre
todo si a ello se agrega subluxacin o luxacin de las apfisis articulares con o sin fractura de
ellas
(Figura 33).
193

Figura 33
Se observa ruptura de partes blandas posteriores y
luxacin a ese nivel.
3. Hiperextensin compresiva
Cuando el crneo es empujado en extensin y a esto se agrega una fuerza de ceflica a caudal,
se
produce, adems de extensin en la parte anterior de la columna, una fuerza de compresin en
la
parte posterior de la columna, producindose fracturas de el arco p osterior (apfisis espinosa,
lminas, apfisis articulares y pedculos).
Si el traumatismo es de mayor violencia se puede producir una luxofractura, uni o bilateral por
lesin de pedculos y articulares, a lo que se agrega una lesin del disco y del ligame nto
logitudinal
comn anterior y posterior, fracturas marginales anteriores, con lo que se producen
cizallamiento de

un cuerpo vertebral sobre otro, producindose graves lesiones neurolgicas. Esto no ocurre si
hay
fractura slo de los pedculos, porque el canal se ensancha, amplindose la distancia entre el
cuerpo
y el arco posterior.
Si se agrega un componente rotacional de fuerza en un lado, se produce fractura articular y del
pedculo del otro lado.
En la radiografa se puede apreciar la apfisis articu lar fracturada, rotada en sentido sagital con
separacin de la superficie articular de la vrtebra inferior.
Puede haber tambin compromiso del disco, por lo que esta lesin es inestable.
En esta fractura el macizo articular queda separado o libre, por fra ctura de la lmina y del
pedculo
(Figura 34).
194

Figura 34
Se observa la sobrecarga del segmento
posterior, luego lesin de esta parte y
posteriormente lesin del segmento anterior,
de acuerdo a intensidad del traumatismo.
4. Hiperextensin disruptiva
En este mecanismo de lesin de la columna cervical, la fuerza se aplica de caudal a ceflica, en
la
parte inferior de la cara (bajo la mandbula inferior) o en un choque violento por detrs, en que
el
automovilista transita sin apoyo de la cabeza. Se produce la aplicacin de fuerza en la parte
posterior del tronco de una persona, la cabeza se va hacia atrs en hiperextensin de columna
cervical y distraccin de su parte anterior. Es el llamado "Sindrome del Latigazo". Si el trauma
es
violento, se rompe el ligamento vertebral comn anterior, la parte anterior del disco e incluso la
parte posterior de l.
Si el disco se rompe totalmente se puede producir el desplazamiento hacia atrs del cuerpo
superior
sobre el inferior, estrechando el canal raqudeo y produciendo lesin medular.
En este tipo de lesin, se puede dar la situacin que, una vez provocada la lesin medular, se
produzca espontneamente la reduccin del desplazamiento y en la radiografa no se observe
fractura, no obstante que haya lesin medu lar. Hay que examinar cuidadosamente las placas
radiogrficas, ya que se puede observar una pequea fractura por avulsin del borde anterior e
inferior del cuerpo superior o del borde anterosuperior del cuerpo inferior, del nivel daado.
Esta
fractura, ms la lesin neurolgica medular, orienta el mecanismo de la lesin.
Este mecanismo puede provocar graves lesiones medulares hasta llegar a la tetraplejia, en
fuerzas
de menor magnitud, en pacientes ancianos, con columnas artrsicas y canal estrecho.
La hiperextensin produce la introduccin en el canal del ligamento amarillo, lo que tambin
puede
producir compresin de la mdula de atrs hacia adelante.
195

As como se comprime la mdula fcilmente cuando hay espondilosis, tambin se puede

producir
compresin de una raz, producindose alteracin radicular (Figura 35).

Figura 35
Muestra lesin principalmente del segmento
anterior. Ruptura del ligamento vertebral comn
anterior y disco. Se puede comprometer tambin el
pilar medio.
5. Lesiones por rotacin
El mecanismo rotacional va habitualmente asociado a los otros mecanismos lesionales,
determinando una mayor gravedad de la lesin.
Es altamente infrecuente que el mecanismo rotacional se d aisladamente. Cuando se produce,
provoca fracturas articulares o pediculares, en las que puede o no haber luxacin articular.
6. Lesiones por compresin axial
Estas lesiones se pueden dar en forma pura, cuando una fuerza se ejerce en la parte superior del
crneo, en sentido axial de ceflico a caudal, en la zona m edio-parietal.
Lo usual es que esta fuerza axial se asocie a fuerzas de flexin o extensin y con menor
frecuencia a
fuerzas de rotacin, cuando la fuerza axial es excntrica.
La fuerza axial pura, provoca una fractura del cuerpo vertebral por estallido.
La vrtebra ms frecuentemente comprometida es C5.
196
El estallido vertebral produce fractura del muro anterior y del posterior, este puede protruir
hacia el
canal raqudeo, pudiendo provocar lesin medular. Tambin se puede producir lesin del disco
intervertebral, el que tambin puede protruir hacia el canal medular, sin que ello se observe en
el
examen radiogrfico simple; no obstante, puede haber un sindrome medular anterior o central.
En
estos casos estn indicados exmenes radiogrficos especiales, como tomografa axial
computada o
resonancia magntica.
Es poco frecuente que se produzca lesin del arco osteoligamentoso posterior; de todas
maneras, la
lesin por estallido es inestable, ya que existe compromiso de columna media, que protruye
hacia el
canal vertebral (Figura 36).

Figura 36
Fractura por compresin axial. Se observa una
disminucin de altura del cuerpo vertebral
comprometido. La flecha superior muestra el
sentido de la fuerza.

Clnica de la lesin de columna cervical

Esta lesin se debe sospechar y buscar expresamente en pacientes politraumatizados y
especialmente en aquellos con traumatismo encfalo craneano y ebriedad, ya que pasa
inadvertido
en un 25 a 35% en los servicios de urgencia, en diferentes casusticas.

En estos pacientes se debe hacer una anamnesis dirigida a saber cmo fue el accidente, para
intentar
determinar el mecanismo de la lesin.
El examen se hace en decbito dorsal, en lo posible sin movilizar la cabeza del paciente.
El traslado se debe realizar con un collar Fila delfia o en una tabla de traslado especial, en que
se
pueda fijar la cabeza; en ambos casos se debe realizar el estudio radiogrfico simple de C1 a
C7;
ello no impide realizar el examen fsico cervical ni general.
197
Si no hubiera collar ni tabla de traslado, se debe inmovilizar la cabeza con una bolsa de arena a
cada
lado.
En la columna cervical se debe examinar la musculatura paravertebral, si est o no
contracturada,
equmosis en cuero cabelludo, dolor localizado o referido, limitacin de la movilidad, aume nto
de
volumen, deformidad de apfisis espinosa, desviacin de la lnea media y rigidez cervical.

Examen neurolgico
Puede encontrarse desde tetraplejia a nada, pasando por lesin monoradicular, de plexo cervical
o
braquial, lesin medular parcial o comp leta, esttica o progresiva. Se debe valorar el estado de
la
lesin neurolgica; esto es fundamental para proponer el tratamiento a seguir.
La anamnesis, el examen fsico y neurolgico, permiten avanzar en un diagnstico clnico.
El estudio imagenolgico sumado al diagnstico clnico, permitir hacerse en la mayora de los
casos un diagnstico preciso de la lesin osteoligamentaria y plantear la hiptesis diagnstica
con
fundamento, acerca de si la lesin es estable o inestable y cul es el tratamiento que se requiere.
El estudio de imagen se inicia con el examen radiolgico simple, que comprende una
proyeccin
anteroposterior, una lateral de C1 a C7 con traccin de los brazos o la posicin del nadador y
una
tercera proyeccin con boca abierta (transoral), q ue muestra C1 y C2 en anteroposterior. La
proyeccin que da ms informacin en la urgencia, es la lateral de C1 a C7.
La tomografa axial computada, la resonancia magntica y ms excepcional -mente la
mielografa,
nos dan informacin sobre desplazamientos d e fragmentos seos o discales hacia el canal
raqudeo,
que puedan comprimir la mdula.
Es fundamental determinar el porcentaje de ocupacin del canal raqudeo, ya que es un
elemento
para decidir el tipo de tratamiento a realizar.
La resonancia magntica se emplea especialmente para pesquisar elementos blandos que hayan
protruido o desplazado hacia el canal raqudeo.

Tratamiento
Para disear el tratamiento hay que hacer una diferencia entre aquellos casos con y sin lesin
neurolgica, y considerar adems e l grado de inestabilidad.

Tratamiento de lesin cervical sin lesin neurolgica

Habitualmente el tratamiento es conservador y su primer objetivo es prevenir que se produzca
lesin neurolgica.
198
Si la lesin es inevitable y hay desplazamiento, se intentar r educcin cerrada y estabilizacin
externa, para evitar redesplazamientos, antes que se produzca la consolidacin sea y la
cicatrizacin de partes blandas.
Esta cicatrizacin sea y de partes blandas evita la inestabilidad posterior secundaria que
conlleva
dolor residual e insuficiencia vertebrobasilar, ms deformidades vertebrales, xifosantes, artrosis
y
pseudoartrosis post-traumtica.
Aquellos desplazamientos o listesis pueden producir mielopata por compresin crnica de la
mdula.
Cuando una lesin cervical con desplazamiento vertebral o articular es irreductible
ortopdicamente, o se trata de lesiones inestables que no se estabilizan externamente (por
ejemplo,
lesin predominantemente ligamentosa), el procedimiento a seguir es la reduccin quirrgica, o
sea,
estabilizacin interna con asas de alambre, placas y tornillos, a lo que se agrega injerto seo;
esta
artrodesis transforma una lesin inestable en estable.
El abordaje de la columna cervical puede ser anterior o posterior, dependiendo del sitio de l a
lesin,
del tipo de lesin y la experiencia del cirujano. No hay un patrn absoluto para determinar el
procedimiento por el cual se debe abordar y fijar la columna.
Tambin se debe solucionar quirrgicamente una lesin cervical cuando, habiendo hecho
tratamiento ortopdico, sta se desplaza, no consolida o se presentan secundariamente
manifestaciones neurolgicas que no estaban presentes en un principio.
A veces a la fijacin interna se debe agregar una inmovilizacin externa con collar, Minerva,
halo yeso o halo-vest, por un tiempo adecuado.
Con el tratamiento, sea cerrado o abierto, se pretende que el paciente se ponga rpidamente de
pie,
pueda moverse y rehabilitarse precozmente.
Especial atencin se debe tener con los casos sin lesin neurolgica, de l a fractura por estallido
o
compresin axial, en que hay compromiso de la columna media con invasin del canal
raqudeo,
por fragmentos seos del muro posterior y de la parte posterior del disco.
En este caso se debe practicar traccin halo -craneana hasta la reduccin del cuerpo fracturado,
y
liberar el canal y la mdula de los fragmentos; luego de un tiempo prudente de traccin, se pasa
al
paciente bajo traccin a un halo -yeso, que asegure la estabilidad vertebral y la consolidacin
del
cuerpo vertebral, como la fractura de cualquier hueso.
Cuando la traccin no es capaz de reducir el muro posterior y por lo tanto no se recupera el

alineamiento posterior, se debe ir a la reduccin quirrgica, que consiste en resecar el cuerpo

vertebral y los trozos seos y de disco que estn dentro del canal raqudeo; se reemplaza el
cuerpo
vertebral con un injerto de cresta ilaca de tres corticales. Tambin se puede emplear injerto de
banco.
Este injerto se puede o no asegurar con placa atornillada a los cuerpos superior e inferior del
reemplazado.
199

Tratamiento de lesin cervical con lesin neurolgica

Esta situacin es absolutamente diferente a cuando no hay lesin medular.
Ac habra que preguntarse por qu se produce la lesin medular. Si se tiene una respuesta
verdadera, nos permitira intentar evitar las consecuencias de este grave compromiso
neurolgico
con medidas de ndole mdico.
En este sentido se han enumerado varias teoras acerca del dao medular, extradas de trabajos
experimentales hechos con animales (conejos - monos), provocando dao medular con traumas
de
diferente magnitud de energa. Se estudia el dao y los cambios anatmicos y fisiopatolgicos
que
se producen, con el objeto de buscar posibles teraputicas que disminuyan el dao medular.
Este inters de investigar el trauma raquimedular se debe al incremento de ste en los ltimos
30
aos, por el gran aumento de los accidentes de trnsito, laborales, deportivos, etc., que dejan
graves
secuelas neurolgicas.
En EE.UU. por ejemplo, se producen 40 casos de tra umatismo raqui-medular (TRM) por cada
milln de habitantes - ao.
Si esto sucediera en Santiago, tendramos 160 a 200 casos por ao; con los actuales
tratamientos la
recuperabilidad de las lesiones medulares es insatisfactoria.
Anatoma patolgica: los cambios medulares se producen despus de una hora del traumatismo
y
pueden llegar hasta la necrosis y, por lo tanto, a la falta de conduccin nerviosa y a la
imposibilidad
absoluta de recuperacin medular.
Entre el trauma medular y la necrosis, se pasa por al teraciones microvasculares de la sustancia
gris,
hemorragia periependimaria, necrosis y hemorrgica central (6 horas), edema de la sustancia
blanca
y finalmente necrosis completa (24 horas).
Desde la perspectiva fisiopatolgica se observa una secuencia de cambios que podemos resumir
en
lo siguiente: prdida de conduccin neuronal, alteraciones inicas: potasio -calcio, ATP, y
metablicas: acido lctico.
Precozmente se produce una hiperconcentracin de K+ en el espacio extracelular, lo que
bloquea la
conduccin nerviosa y puede producir necrosis celular, con lo que la clula pierde gran parte de
su

K+.
El Ca++ por el contrario, que se encuentra mayoritariamente en el espacio extracelular (mil
veces
ms), penetra a la clula por dao de su membrana, provocando lesin celular.
En el trauma medular se describe adems disminucin del ATP y acumulacin de cido lctico
rpidamente despus del trauma.
Las investigaciones tienden a encontrar una terapia mdica que evite estos cambios, que alteran
el
funcionamiento de la membrana celular y la hemorragia petequial, que llevan a la isquemia,
produciendo una disminucin del flujo sanguneo medular en el sitio de la lesin.
200
Existen varias teoras que explican esta isquemia medular, pero ninguna de ellas ha podido ser
demostrada.
Sobre la base de estas teoras, se han implementado una serie de tratamientos mdicos para
evitar el
dao medular. Se debera instalar precozmente y en forma ideal, antes de 1 hora del trauma
medular.
Corticoides no se ha demostrado, por lo menos en el hombre, un efecto significativo.
Antioxidantes. Vitaminas C y E, Selenio, Naloxeno que neutralizan los radicales libres
dainos para la membrana celular.
Antagonistas del Calcio, que evitan la entrada masiva del Calcio a la clula y, por lo tanto,
evitan el dao celular y de la membrana. Se ha usado para esto Naloxeno.
Se han propuesto otros agentes teraputicos, sin resultado evidente.
El tratamiento traumatolgico del TRM debe ser realizado precozmente, ya que su pronstico
mejora sustancialmente en comparacin con los tratados en forma tarda.
Tambin el pronstico es mejor cuando el dao de la mdula es parcial. En pacientes con dao
medular completo que llevan ms de 24 horas de evolucin, las posibilidades de recuperacin
son
mnimas, cualquiera sea el tratamiento que se realice.
Las lesiones parciales de la mdula tienen grandes posibilidades de recuperacin, incluso a
largo
plazo, cuando son debidamente descomprimidas y estabilizadas.
Es fundamental para el pronstico de los TRM, el tratamiento que se instale en las primeras
horas
de trauma, incluyendo lo que se haga en el lugar del accidente. Ya dijimos que aqu se debera
reconocer la lesin e inmovilizar adecuadamente la cabeza del accidentado, con collar
Filadelfia,
tabla especial, sacos de arena etc.; esto impide que se agrave una posible lesin cervical y
medular.
Si hay lesin medular con compromiso respiratorio grave, se debe intubar de inmediato al
paciente
por va nasal, para evitar movilizar en hiperextensin la columna cervical.
Cuando hay un desplazamiento cervical especialmente con dao parcial y progresivo, se debe
reducir rpidamente la luxofractura con traccin craneana, aumentando la traccin en forma
progresiva y controlando el resultado con radiografas seriadas tomadas en el le cho del
paciente; la
traccin puede llegar hasta 20 kilos.
Si no se logra la reduccin con la traccin, se debe ir precozmente a la ciruga para reducir y
estabilizar la lesin, por va anterior o posterior, dependiendo del dao y del mecanismo de la

lesin.
Lo ideal es realizar la ciruga antes de 10 horas de transcurrido el accidente.
El objetivo de la ciruga es descomprimir la mdula. El mejor medio para descomprimir es
estabilizar la lesin; reduciendo los fragmentos desplazados, rara vez es necesario practicar una
laminectoma, ya que esto aumenta la inestabilidad vertebral.
201
Cuando se trata de fracturas por flexin y compresin axial que, despus de ser reducidas por
traccin de crneo, dejan fragmentos intrarraqudeos que comprimen la mdula, la cirug a es
urgente para retirar estos fragmentos y el abordaje se hace por va anterior.
En estos casos la reduccin no es sinnimo de descompresin.
En los casos de flexin disrupcin con luxacin articular que no se deja reducir
ortopdicamente, se
abordar quirrgicamente por va posterior, para reducir y fijar; y luego eventualmente puede
ser
necesario un abordaje anterior para liberar la mdula y artrodesar la columna anterior.
Es altamente infrecuente que se protruyan elementos seos a la mdula, por va p osterior, que
requieran de laminectoma para extraerlos y descomprimir la mdula, por lo tanto, la
laminectoma
est prcticamente contraindicada en este tipo de patologa; es ms, en casos de compresin
axial o
fracturas por compresin, la laminectoma ag rava el problema, aumentando la inestabilidad.
Para la indicacin de descompresin anterior es fundamental el estudio radiolgico (planigrafa
simple, TAC o RM), que muestre presencia de fragmentos seos o discales en el canal
raqudeo, no
obstante el tratamiento conservador realizado previamente.
Reducido y descomprimido el TRM, se debe estabilizar la columna cervical.
Cuando no hay dao medular, se puede lograr la estabilidad con medios externos (halo -vest,
haloyeso,
minerva, collares, etc.); cuando hay dao medular, el tratamiento de eleccin es quirrgico.
En las lesiones medulares incompletas, es ms segura la estabilizacin quirrgica, ya que ella
asegura que no se reproducir el desplazamiento, eliminando los pequeos movimientos que
pueden
mantener el edema, la compresin y la isquemia medular.
La ciruga, en las lesiones medulares completas, permite al paciente una rehabilitacin precoz y
a
sus cuidadores una movilizacin rpida, evitando las complicaciones habituales del decbito y
la
inmovilidad (complicaciones pulmonares - vasculares, escaras, neumonias, etc.).
La eleccin quirrgica puede ser por va anterior o posterior, dependiendo de la preparacin y
experiencia del traumatlogo, que debe elegir los montajes quirrgicos que permitan una fijaci
n
estable y segura.
202

FRACTURAS DE COLUMNA TORACOLUMBAR

Es una de las fracturas ms frecuentes, despus de las fracturas de fmur y de Colles.
Estas fracturas se producen en accidentes de trnsito, en cadas de altura de pie o sentado
(accidente

del trabajo), en aplastamiento (cada de murallas en terremotos). En politraumatizados, al igual

que
en pacientes que quedan inconscientes en accidentes de alta energa, la posibilidad de fractura
de la
columna debe ser cuidadosamente investigada.
Las lesiones seas de la columna vertebral no difieren en gran medida de las fracturas de otros
huesos; tienen caractersticas parecidas y su tratamiento y evolucin responde a los mismos
principios.
Con el progreso industrial, magnitud del trnsito, etc., estos a ccidentes sern cada vez de
mayor
envergadura y frecuencia.
La gravedad de la lesin vertebral est dada principalmente porque en su interior, la columna
vertebral encierra el tallo medular y ste se puede lesionar, ocasionando graves secuelas que
pueden
ser irreversibles.
Felizmente, stas son de menor frecuencia comparadas con aqullas que afectan slo el aparato
osteoligamentoso de la columna vertebral.

CLINICA
Signos y sntomas
Hay que sospechar lesin vertebral cuando el mecanismo del accidente es al guno de los ya
mencionados o cuando ste no es claro y espontneo.
Existen tambin fracturas de columna sin que haya un mecanismo de gran energa en pacientes
osteoporticos, en que basta una pequea fuerza en flexin para producir un acuamiento del
cuerpo vertebral.

Dolor
Aunque puede pasar inadvertido, lo habitual es que sea muy evidente, sobre todo a la percusin
de
las apfisis espinosas. Como la signologa y la sintomatologa son poco especficas, la clnica
no es
determinante, por lo que el estudio r adiogrfico es fundamental en el diagnstico de estas
fracturas.

Contractura muscular
Est presente siempre en estas lesiones, con lo que se limita fuertemente la movilidad vertebral.
203

Signos neurolgicos
Deben ser interpretados como signos indirectos de un a fractura de la columna, que adems,
casi con
seguridad tiene el carcter propio de una fractura inestable. Su identificacin es imperiosa; su
pronstico es inquietante al revelar inequvocamente un dao raquimedular.
Signos neurolgicos como paresia, hip oestesia, anestesia, alteraciones de los reflejos osteo tendinosos, sobre todo si son asimtricos o progresivos, tienen un significado inquietante,
determinan un mal pronstico y en muchas ocasiones indican terapias quirrgicas
descompresivas
de urgencia.

Figura 37
Fractura antigua de columna vertebral torcica.
Intenso acuamiento anterior propio de un
mecanismo de flexin-compresin en cuerpo

vertebral intensamente osteoportico. No hay

compromiso neurolgico.
Otros signos importantes de pesquis ar son los que traducen compromiso esfintereano,
alteraciones
de la sensibilidad perineal, reflejo anal y bulbocavernoso.
Resumiendo, hay que investigar:
Sensibilidad,
Motricidad,
Reflejos osteotendinosos, y
Reflejos y sensibilidad esfintereana.
204

Figura 38
Fractura de columna vertebral.
Por flexin-compresin.
Acuamiento anterior con
indemnidad del muro posterior.

Figura 39
Fractura de cuerpo vertebral. Que
compromete principalmente la
placa superior. En menor grado
est com-prometido el muro
anterior.

CLASIFICACION
Es importante comprender la clasificacin de las fracturas de la columna, porque en ella se ha
usado
como criterio para su definicin, los mecanismos de la fractura, la magnitud del dao seo
205
resultante, la existencia de compromiso neurolgico, sealando as los factores de los que
depende
el pronstico, as como la decisin teraputica.
Muchas han sido las clasificaciones con las cuales se ha pretendido aclarar los conceptos
referidos,
patogenia, anatoma patolgica, cla sificacin de los daos seos, etc., en un intento de entregar
al
traumatlogo una gua confiable de los daos vertebrales producidos y que lo orienten en la
proyeccin pronstica y en la determinacin teraputica.

Clasificacin de Denis (1982)

Tomando referencias de estudios anteriores (Holdsworth), Denis ha creado su clasificacin
tomando
en consideracin principios natomo -funcionales muy claros, que explican el porqu de los
mecanismos patognicos que provocan las fracturas. Adems, ha recopilado no s lo sus
propios
conceptos, sino que ha incorporado en su estudio conceptos de otros autores, que, como l, se
han
dedicado al estudio de este mismo problema.
El resultado ha sido crear una clasificacin muy slidamente fundada, expresada en forma
sencilla y
de fcil comprensin.

Bsicamente, los mecanismos que producen una fractura de columna vertebral son: flexin,
extensin, rotacin, cizallamientos y compresin axial.
Es excepcional que acten aisladamente, lo habitual es que sean varios los mecanismos qu e
hayan
actuado en forma simultnea. De all se explica la complejidad de su anatoma patolgica, as
como
la diversidad de sus posibles complicaciones.
Las tres columnas de Denis : para este autor, la estabilidad y funcionalidad de la columna
vertebral
est sustentada en la existencia de tres pilares que, unidos en una sola unidad funcional,
permiten el
complejo mecanismo con que funciona el "rgano columna vertebral":
1. Columna anterior: Formada por la parte anterior de los cuerpos vertebrales, fuertemente
unidos unos a otros por la banda longitudinal de ligamento comn vertebral anterior y por la
parte anterior del anillo fibroso del disco intervertebral, fuertemente adherido a las caras
superior e inferior de las vrtebras adyacentes, as como al cuerpo del ligamento vertebral
comn anterior.
2. Columna media: Formada por la parte posterior del cuerpo vertebral, unido y slidamente
fijado al ligamento vertebral longitudinal comn posterior y al anillo fibroso posterior.
3. Columna posterior: Formada por el arco seo posterior: pedculos, lminas, apfisis
transversas articulares y espinosas y, adems, el complejo ligamen -tario posterior; ligamento
interespinoso, amarillo, cpsulas y ligamentos articulares.
La configuracin anatmica y funcional de cada uno de es tos tres pilares, puede ser parcial o
totalmente destruida, en forma aislada o en conjunto, por accin del traumatismo.
Basado en esto, Denis establece dos concepciones que son trascendentales para la comprensin
de
las fracturas de la columna vertebral.
206

Estabilidad de la columna fracturada

Concibe dos tipos de fracturas vertebrales de acuerdo al grado de estabilidad en que han
quedado
despus del traumatismo.
1. Fractura estable: Es aqulla en la cual el dao vertebral se reduce a la lesin de uno solo de
los tres pilares sealados; generalmente corresponde al pilar anterior, en las fracturas por
flexin-compresin. La fractura es estable, su contensin es slida, no hay dao neurolgico
y su tratamiento es simple.
La situacin es similar en los casos en que l a lesin slo compromete el arco posterior.
2. Fracturas inestables: Son aquellas en las cuales existen por lo menos dos pilares
comprometidos; como ocurre, por ejemplo, en las fracturas por estallido, en donde existe
compromiso de la columna anterior y post erior.
Por supuesto, si son tres pilares los comprometidos, el grado de inestabilidad ser mucho
mayor.
Son fracturas de pronstico extremadamente grave y generalmente complicadas por problemas
neurolgicos. Por su inestabilidad, obligan a la correccin d e la desviacin de los ejes del tallo
vertebral, a la estabilizacin de las fracturas y a reparar los daos neurolgicos.

Grado de las lesiones

De acuerdo con el grado o magnitud de las lesiones, Denis las clasifica en dos grupos:
Fracturas con lesiones menores.

Fracturas

con lesiones mayores.

Fracturas con lesiones menores

Son fracturas estables, en que el segmento fracturado corresponde a apfisis transversas, que
son las
ms frecuentes, a apfisis espinosas o de la "pars articular", que son las ms rar as del grupo.
En general son todas ellas poco frecuentes, provocadas por contusiones directas: puetazo en el
box, cadas de espaldas con golpe directo en la regin lumbar, o por contractura violenta de la
musculatura lumbar.

Fracturas de lesiones mayores

Se producen como consecuencia de traumatismos de gran energa, que llegan a fracturar las
estructuras seas de uno o varios de los pilares vertebrales.
Es tal la variedad de lesiones que pueden comprometer la estructura esqueltica de la columna,
que
se han debido clasificar en cuatro distintos grupos. A pesar de ello, debe quedar muy en claro
que
este intento de ordenacin no logra incluir a muchas otras, en las cuales la especial estructura
de la
fractura no se corresponde con ninguno de los cuatro grupos diseados:

1. Fracturas por flexin-compresin

Tal vez sean las ms frecuentes y las de menor gravedad dentro de las de este grupo.
207
Se producen por un mecanismo de flexin -compresin del pilar anterior de la columna. La
vrtebra
es aplastada en su mitad anterior, adopta una forma en cua ms o menos acentuada. Las
columnas
media y posterior no se alteran, confirindole a la columna la estabilidad propia de este tipo de
fractura.
En forma muy ocasional, en angulaciones extremas, puede haber ruptura ligamen tosa o aun
alguna
fractura aislada del arco posterior; la estabilidad sigue sin alteracin. No se acompaan de
compromiso neurolgico.
La tomografa axial computada es muy precisa al determinar el segmento del cuerpo vertebral
comprometido:
Compresin vertebral anterior, con fractura de la cara ventral de la vrtebra.
Aplastamiento de la cara vertebral superior, o craneal.
Aplastamiento de la cara vertebral inferior, o caudal.
Aplastamiento de ambas caras vertebrales.
Aplastamiento de una de las caras vertebrales laterales.

2. Fracturas por estallido (Fractura de Burst)

Representan un 30% de las fracturas de este grupo.
Se producen al soportar una carga ejercida a lo largo del eje vertical de la columna; la fractura
es
por aplastamiento y generalmente s e mantiene el paralelismo y horizontabilidad de las caras
craneal
y ventral del cuerpo vertebral.
Se producen por cada libre de pie, en que la contractura muscular vertebral transforma una
columna en un tallo rgido.
La fractura compromete simultneament e el pilar o columna anterior y medio; la fractura es

inestable. As es como en la fractura con estallido del muro posterior, pueden emigrar
violentamente
dentro del canal raqudeo, fragmentos seos y discales, produciendo lesiones medulares o
radiculares. Ello explica que, en fracturas de este tipo, se produzcan lesiones neurolgicas en el
50% de los casos.
La radiografa lateral as como la tomografa axial computada puede mostrar:
Fractura del muro posterior.
Fragmentos seos dentro del canal raqudeo.
Distancia interperpendicular disminuida.
Fractura de cortical interna de las lminas.
Ocupacin del canal raqudeo por cuerpos extraos. A nivel de L3, obstrucciones de hasta
un 60% del lmen del canal pueden no provocar lesin neurolgica, pero a nivel T12, un
25% de ocupacin ya pueden producirla.
A todo nivel, ocupaciones de un 75% necesariamente presentan lesin neurolgica.
208

3. Fracturas por flexin-disrupcin

Son poco frecuentes y se producen por un mecanismo de flexin sobre un eje transversal a n
ivel de
la vrtebra lumbar. Es el tpico caso provocado por el antiguo cinturn de seguridad en su
sujecin
abdominal.
El dao seo compromete las columnas media y posterior. Generalmente, la columna anterior
resiste la flexin de la columna y se constituy e en el eje de la bisagra.
La complejidad de los daos osteoligamentosos puede ser variable, distinguindose varias
formas:
El rasgo de fractura compromete de lleno el cuerpo vertebral, con un rasgo horizontal
generalmente ubicado en la mitad de su espeso r (fractura de Chance).
Hay compromiso slo de partes blandas. La disrupcin se produce en un plano horizontal
con lesin del disco, ligamentos intervertebrales y subluxacin de las articulaciones
intervertebrales.
La lesin compromete especialmente la c olumna media y posterior, con ruptura cpsulo ligamentosa, disrupcin y subluxacin de las articulaciones posteriores.
Rara vez hay compromiso por compresin de la columna anterior (cuerpo vertebral).

4. Luxofracturas
Sin duda, corresponden a las lesiones de mayor gravedad entre todas las fracturas de la
columna.
Son producidas en accidentes de alta energa, choque de vehculos, aplastamientos, cadas de
elevada altura, etc.
Generalmente el traumatismo se ejerce violentamente de atrs adelante o vice -versa, teniendo
como
punto fijo la regin toraco-lumbar.
En fracturas de este tipo, se comprometen las tres columnas vertebrales, combinndose
mecanismos
de compresin, tensin, rotacin y cizallamento; por lo tanto, debe considerrselas desde el
primer
momento como fracturas inestables y plantear la posibilidad de tener que ser reducidas y
estabilizadas.
De acuerdo con el mecanismo que la produjo, se pueden distinguir tres tipos principales:

Tipo A: por flexin-rotacin.

Tipo B: por cizallamiento.
Tipo C: por flexin-distraccin.

RADIOLOGIA
Con frecuencia, dado el desplazamiento de los segmentos vertebrales fracturados, la radiografa
muestra claramente el plano de la luxofractura. En la radiografa lateral se puede ver
indemnidad
del muro anterior y poster ior, especialmente cuando la lesin es por cizallamiento y el plano de
la
luxofractura es coincidente con el disco intervertebral.
209
En ocasiones de grandes desplazamientos, los extremos fracturados se encuentran desplazados
en
cualquier sentido.
La tomografa axial computada no suele ofrecer datos importantes que tengan valor en el
pronstico
o en el tratamiento.

CORRELACION ENTRE LA LESION DE LA COLUMNA Y EL DAO

NEUROLOGICO
Lesiones menores con dao neurolgico
Como cualquier fractura de la columna, se debe inmovilizar y estabilizar para lograr su
consolidacin. Lo que la diferencia de las fracturas de otros huesos, es la posibilidad de lesin
neurolgica.
La fractura aislada de la apfisis trasversa se puede asociar con una lesin del plexo lumbar
cuand o
la fractura compromete la vrtebra L1 o L2; tambin puede comprometerse el plexo lumbo
-sacro, si
la fractura compromete las apfisis trasversas de L4 o L5 (Fractura de Malgaine).
Fracturas aisladas de apfisis espinosas a nivel de D12 a L2, pueden asocia rse con lesin del
cono
medular, como consecuencia directa de la violencia del traumatismo.

Lesiones mayores con dao neurolgico

Fracturas por flexin compresin: Son las ms frecuentes. La asociacin con lesin
neurolgica
es excepcional ya que lo habitual es que se trate de fracturas estables.
Fracturas por estallido (Burst) : Presentan un alto porcentaje de lesin neurolgica, desde
dficit
parcial, unilateral, hasta paraplejia completa.
Fracturas por flexin disrupcin (cinturn de seguridad) : Cuando el meca-nismo es de
gran
energa, puede haber una grave lesin neurolgica (paraplejia) con mnima traduccin en el
estudio
radiogrfico. En general, la lesin neurol -gica es poco frecuente.

FRACTURAS Y ESTABILIDAD DE COLUMNA

Fracturas menores: Son todas estables.
Fracturas mayores: Cuando hay una compresin anterior mnima o moderada, con columna
media
y posterior indemne, se est en presencia de una columna estable, por lo tanto el tratamiento es

simple; reposo y deambulacin temprana. Los otros casos de lesiones mayores pueden
presentar tres
tipos de inestabilidad:
1. Inestabilidad mecnica: En que la columna muestra angulacin, especialmente xifosis. La
inestabilidad mecnica se observa en lesiones por compresin grave (ms del 50% de
210
disminucin del muro anterior) y en las del tipo de cinturn de seguridad.
Estas lesiones no producen lesin neurolgica, pero puede aumentar la deformidad de
columna, por lo que el tratamiento obliga a una inmovilizacin externa por un perodo
suficiente para lograr la consol idacin de las fracturas y su estabilizacin.
En algunos casos puede tambin ser necesario la fijacin interna.
2. Inestabilidad neurolgica: Un nmero importante de las fracturas por estallido no
presentan lesin neurolgica, pero son potencialmente capaces de producirla, por lo que se
consideran como neurolgicamente inestables.
3. Inestabilidad mecnica y neurolgica : Se observa claramente en las luxofracturas y en las
graves fracturas por estallido, con dficit neurolgico. En stas puede producirse progres in
del dao neurolgico por desplazamiento seo.
El tratamiento tiende a ser quirrgico para descomprimir el tallo medular y estabilizar la
fractura, con el objeto de evitar que aparezca o se agrave el dao neurolgico y, en las
paraplejias definitivas, favorecer el inicio precoz de la rehabilitacin.

TRATAMIENTO
Bsicamente el tratamiento tiene tres niveles de acuerdo a la gravedad, estabilidad y
compromiso
neurolgico de la lesin vertebral:
1. Reposo:
a. Relativo: segn la intensidad del dolor; se indica en las fracturas menores.
b. Absoluto en cama: en fracturas menores mltiples o muy dolorosas o en aquellas
fracturas mayores estables. Por ejemplo, fracturas por flexin -compresin, con una
disminucin de altura de la parte anterior del cuerpo vertebral de 10 a 20%.
2. Reposo ms inmovilizacin externa . Este tratamiento se realiza en fracturas mayores,
estables o inestables mecnicas, que se puedan estabilizar externamente; por ejemplo,
fracturas por flexin-compresin con acuamiento cercano al 50% o en fract uras tipo
cinturn de seguridad.
3. Tratamiento quirrgico: se realiza en todas aquellas lesiones mayores que requieren
descompresin y estabilizacin. La indicacin es perentoria en fracturas por estallido con
compromiso neurolgico, especialmente cuando s te es parcial y progresivo.
Cuando la paraplejia es incompleta se puede esperar que haya regresin de ella. Cuando sta es
completa, el objetivo racional es lograr que la rehabilitacin sea precoz y mejor realizada y no
para
recuperar neurolgicamente al paciente.

COMPLICACIONES
Son secundarias a la lesin sea y neurolgica.
1. Lesin de columna. Pueden quedar secuelas por deformidad angular, xifosis torcica o
lumbar, que condiciona inestabilidad y dolor crnico.
2. Lesin neurolgica. Produce las secuelas ms graves e invalidantes, en forma de lesiones
radiculares (paresias, paraplejias), medular (paraplejia), cola de caballo (secuela vesical,
esfinteriana).
211

FRACTURAS DE LA PELVIS
CONCEPTO ANATOMO-CLINICO
La pelvis se encuentra constituida por:
Dos huesos ilacos, planos, delgados, que constituyen la pared anterior y laterales del anillo
pelviano. Todos estn cubiertos por grandes masas musculares, tanto por su cara interna y
externa, que encuentran en ellos slidos y firmes puntos de insercin mientras el anillo
pelviano est intacto y estable; cuando segmentos seos quedan liberados del anillo
(fracturas), son objeto de la accin contracturante de las masas musculares que en esos
segmentos se insertan, provocando desplazamientos a veces de gran magnitu d y de muy
difcil o imposible reduccin o contensin.
Por otra parte, la masa muscular que tapiza las paredes endo y exopelvianas, proveen al
hueso ilaco de una riqusima vascularizacin; los procesos de consolidacin se producen en
plazos extraordinariamente breves.
El sacro y el coxis cierran por atrs el semi -anillo formado por la disposicin de ambos
huesos ilacos.
As dispuestas estas tres piezas seas, conforman un anillo o cinturn, que posee ciertas
caractersticas importantes desde el punto de vista traumatolgico:
1. Es elstico; las articulaciones sacro ilacas y la snfisis pubiana, le permiten un cierto
grado de flexibilidad para soportar presiones antero -posteriores o laterales.
Traspasados los lmites de tolerancia dados por la flexibilidad del anillo y por la
resistencia sea, el cinturn pelviano se fractura.
2. El anillo pelviano as conformado, presenta zonas de menor resistencia a las fuerzas
compresivas:
a. Los dos agujeros obturadores delimitados por pilares seos delgados, como
son las ramas pubiana e isquitica, se constituyen en las reas ms frgiles en
la constitucin del anillo seo.
b. La snfisis pubiana: los cuerpos pubianos se unen por un disco
fibrocartilaginoso que ofrece dbil resistencia a las fuerzas de distraccin o
presin antero posterior. Por ello son frecuentes las distasis a este nivel.
c. Las articulaciones sacro-ilacas, encajadas una contra la otra y unidas por
masas de ligamentos extraordinariamente fuertes, especialmente por los
ligamentos sacro ilacos posteriores, of recen una slida resistencia ante las
presiones laterales.
Cuando el traumatismo ejercido logra romper la estabilidad de la articulacin sacro -ilaca
(disyuncin), debe considerarse que la violencia ejercida sobre la pelvis ha sido extrema.
Relaciones importantes del anillo pelviano: La estructura sea, slida y resistente, se
constituye
en un continente protector de rganos y vsceras ubicados en su interior; pero la ntima relacin
entre el continente seo y el contenido visceral se transforma en una ame naza inminente,
cuando
fragmentos seos producidos en una fractura irrumpen dentro de la cavidad pelviana.
En esta situacin se encuentran:
212
La vejiga urinaria, ubicada inmediatamente detrs del pubis; la relacin entre ellos es ntima,
en caso de vejiga llena de orina.
Uretra membranosa, que atraviesa ambas hojas de la aponeurosis perineal. El
desplazamiento de los huesos pubianos arrastra el diafragma aponeurtico, que es fuerte y
tenso; con facilidad secciona a la uretra, como si fuese una guillotina.

Vasos arteriales

y venosos, de apreciable calibre, que se deslizan directamente aplicados a la

superficie sea endo-pelviana de los huesos ilacos: arterias y venas ilacas, arteria
obturatriz, etc. Su ruptura genera hemorragias violentas e incoercibles. La sangre
extravasada se vierte libremente en el espacio pelvi -rectal, retroperitoneal y all fcilmente
se acumulan uno o ms litros de sangre, constituyendo uno de los ms graves problemas
clnicos en este tipo de fractura.
El shock hipovolmico, anemia a guda, pseudo-abdomen agudo, son las consecuencias directas
de
esta situacin.

CLASIFICACION
Las lesiones traumticas que comprometen el anillo pelviano se pueden dividir en tres grupos
(Figura 40).

Figura 40. Fracturas de la pelvis.

(a) Fractura del ala ilaca posterior y ramas ilio e isquio pubianas derechas.
(b) Fractura del ala del sacro y ramas ilio e isquipubianas derechas.
(c) Fracturas de las ramas ilio e isquio pubianas derecha e izquierda.
d) Fractura del anillo pelviano anterior. Ramas ilio e isquiopubiana, derecha e izquierda.
213
I. Fracturas por arrancamiento, provocadas por contractura muscular violenta.
II. Fracturas o luxofracturas del anillo pelviano, debidas a aplastamiento.
III. Fracturas del sacro y coxis.

1. FRACTURAS DE LA PELVIS POR ARRANCAMIENTO

Los grandes msculos del muslo que toman insercin proximal en huesos de la pelvis, pueden
ser
solicitados a realizar esfuerzos violentos, instantneos y muchas veces casi en forma refleja. Es
la
situacin que se presenta en atletas en el momento de iniciar un a carrera de velocidad, en el
impulso
del salto alto, etc.
Cuando esto ocurre, la violencia de la contractura puede desprender el segmento seo en el cual
el
msculo se inserta. As se describen fracturas por arrancamiento en:
Espina ilaca antero-inferior, por contractura del recto anterior del muslo.
De la espina ilaca antero-superior, por accin del sartorio.
De parte del isquion, por accin de los flexores del muslo, etc.
La lesin es ms frecuente en deportistas jvenes, en los cuales los ncleos d e crecimiento an
no
estn fusionados al hueso.
El pronstico es muy bueno y requiere como tratamiento el reposo hasta la consolidacin de la
fractura.
El problema verdaderamente importante radica en el error diagnstico al confundir este cuadro,
que
es traumtico y benigno, con una lesin tumoral (osteosarcoma). El aspecto radiolgico, en el
cual
se muestran zonas de calcificaciones para -ostales, y que corresponden a la reaccin del
peristeo
(periostosis osificante), puede inducir con suma facilidad al er ror de interpretacin, sobre todo
si al

radilogo no se le ha informado del antecedente traumtico. El problema adquiere una

gravedad
extrema si, al realizar la biopsia, tampoco el patlogo es informado de estos antecedentes. La
similitud histolgica entre una miositis o periostitis osificante y un osteosarcoma es tan exacta,
que
el patlogo, aun experimentado, puede incurrir fcilmente en el error de diagnstico sealado.
Se le
hace correr al patlogo el mismo riesgo si la muestra bipsica es mezquina, don de el campo de
estudio es pequeo y, peor an, si ha sido tomada de la zona "inmadura" de la miositis o
periostitis
osificante. La correcta interpretacin clnica, y la debidas informaciones al radilogo y al
patlogo,
alejan el riesgo de error diagnstico.
214

2. FRACTURAS DEL ANILLO PELVIANO POR

APLASTAMIENTO
Los dos huesos ilacos por delante y los lados, y el sacro por detrs, forman el anillo pelviano,
slido y elstico que ya consideramos.
La fractura por un traumatismo directo aplicado sobre este anillo seo, puede provocar
fracturas que
por su sintomatologa, compromiso seo, pronstico y tratamiento pueden dividirse en cuatro
grupos:
Fracturas que no comprometen la integridad del anillo pelviano. Por ejemplo, fractura
aislada del ala ilaca, de una rama pubiana o del isquin.
Fracturas que comprometen el anillo pelviano en un solo segmento. Por ejemplo, fractura
del isquion y pubis (del agujero obturador), fractura de toda un ala ilaca.
Fracturas que comprometen el anillo pelviano en dos o ms segment os. Por ejemplo,
fracturas de las ramas isquio-pubianas de ambos lados, fractura de la rama isquio -pubiana y
del ala ilaca del mismo lado.
La fractura con hundimiento mayor o menor del ctilo (luxofractura central de la cadera),
por sus especiales condiciones de pronstico y tratamiento, se considera en un captulo
aparte.

Fracturas aisladas que no comprometen el anillo pelviano

Desde el momento que el anillo pelviano conserva su integridad, no puede producirse una
alteracin
en su estructura, de modo que no hay problemas de desplazamiento de segmentos o
disyunciones
articulares (Figura 41).

Figura 41. Fracturas

estables de la pelvis.
(a) Arrancamiento espina
ilaca antero-superior.
(b) Arrancamiento espina
ilaca antero-inferior.
(c) Fractura ala ilaca.
(d) Fractura del isquin.
(e) Fractura del sacro

distal.
215
As se producen fracturas aisladas, generalmente por traumatismos poco violentos, en el ala
ilaca,
rama pubiana o isquitica, etc.

Cuadro clnico
Antecedente de un traumatismo directo, de baj a energa.
Sntomas: dolor en el foco seo contundido, intenso y preciso;

en las fracturas del ala ilaca

suele haber adems crpito seo, movilidad anormal, impotencia funcional.
No es infrecuente encontrar meteorismo por inercia intestinal, provocada p or irritacin
peritoneal
por hemorragia subyacente.
El pronstico es bueno y el tratamiento es de reposo absoluto en cama.
La recuperacin es completa dentro de 30 a 45 das.

Fracturas que comprometen el anillo pelviano en un solo sector

Corresponden a fracturas aisladas del ala ilaca, o de la rama horizontal del pubis y de la rama
isquitica del mismo hueso (agujero obturador).
El anillo pelviano, fracturado en un solo sector, mantiene su estabilidad, y en general no se
produce
desplazamiento de los f ragmentos.
Las fracturas de este tipo deben ser cuidadosamente examinadas, con radiografas tcnicamente
perfectas. No es raro que se incurra en errores de diagnstico cuando pasa inadvertida una
segunda
fractura ilaca o una disyuncin sacro -ilaca. La existencia de este segundo foco lesional
cambia el
pronstico y el tratamiento, desde el momento que implica el riesgo de un desplazamiento del
segmento fracturado. La tomografa axial computada helicoidal se constituye en un elemento de
diagnstico fundamental.
Tambin puede existir como lesin nica, una discreta subluxacin de la articulacin sacro
-ilaca, a
veces muy difcil de detectar. Son necesarias radiografas muy bien centradas y los niveles
seos
deben ser medidos con cuidado y exactitud.
El ignorar la existencia de esta lesin, determinar un acentuado desplazamiento futuro con
dolor e
incapacidad.
Debe ser sospechada cuando en el examen clnico se encuentra dolor en la articulacin a la
presin
directa y en la compresin bicrestal; la compresin d el ala ilaca contra el plano de la cama
despierta dolor en la articulacin.
El tratamiento implica reposo absoluto en cama, con compresin bicrestal en hamaca durante
30 a
45 das; se mantiene el reposo simple por 30 das ms.
La deambulacin est permitida no antes de los 2 a 3 meses.
216

Fracturas con doble compromiso del anillo pelviano

En las fracturas de este grupo, el anillo pelviano se encuentra fracturado en dos partes; la doble
lesin puede ser muy variada:

Fractura

de las ramas isquiopubianas de ambo s lados. El macizo de los cuerpos pubianos

queda desprendido del anillo pelviano.
El doble rasgo de fractura compromete las ramas isquio -pubianas de un lado y el ala ilaca
del mismo lado. El complejo de la hemipelvis fracturada queda desprendido y bajo l a accin
contracturante de los msculos lumbo -ilacos hay ascenso del segmento; la fractura es de
muy difcil reduccin y contensin.
Fractura isquiopubiana de un lado, con disyuncin de la articulacin sacro ilaca del mismo
lado.
Fractura isquiopubiana de un lado con fractura longitudinal del sacro.
Disyuncin del pubis con fractura del ala ilaca o disyuncin sacro -ilaca.
Fractura de las ramas isquio-pubianas de uno o de ambos lados, con fractura de ambas alas
ilacas o disyuncin de ambas articulac iones sacro-ilacas. Las dos hemipelvis quedan
desprendidas, generalmente ascienden por la accin de los msculos lumbo -ilacos,
constituyndose en la ms grave de las lesiones pelvianas.
Las fracturas son de muy difcil reduccin e inestables.

Mecanismos de accin
En este tipo de fracturas de doble rasgo, la fuerza traumatizante puede actuar en dos sentidos
diferentes.
Accin lateral: es el caso en que la pelvis es sorprendida por una violenta compresin,
ejercida lateralmente desde la regin ilaca o tro cantereana de un lado contra el otro. La
vctima puede estar apoyada de lado contra una muralla, por ejemplo, y es atropellada por
un automvil que la aplasta y golpea en el lado opuesto de la pelvis.
El anillo pelviano cede en la zona ms dbil: las ramas isquiopubianas. Si la violencia del
traumatismo es grande, se produce la fractura posterior del hueso ilaco o la disyuncin
sacro ilaca, con desplazamiento del ilaco hacia el interior de la pelvis y ascenso por accin
muscular.
Accin antero-posterior: aqu la pelvis es aplastada de adelante atrs; es el caso en que el
enfermo es sorprendido apoyado de frente contra una pared y es aplastado por un vehculo
en movimiento; o est tendido en el suelo y as es aplastado por un auto, escombros de un
derrumbe o el desplome de una muralla.
La accin antero-posterior fractura uno o ambos anillos obturadores en sus ramas
isquiopubianas, el hueso ilaco de uno o ambos lados se desplaza hacia afuera; as es posible
la fractura del ala ilaca o la disyuncin sacro ilaca de uno de los dos lados.

Sntomas
El diagnstico en general es fcil:
Antecedentes de un traumatismo violento con las caractersticas descritas.
Con frecuencia el enfermo presenta signos claros de un estado de shock.
Dolor pelviano intenso, que s e intensifica con la presin bicrestal o pubiana.
Es frecuente detectar movilidad anormal del hueso ilaco o crpito seo.
217
Equmosis inguinal, perineal y escrotal o labios mayores en la mujer.
Impotencia funcional.
Desnivel entre ambos huesos ilacos, rotacin externa de uno o los dos miembros inferiores.
Ascenso de uno o los dos miembros inferiores.
En el caso de disyuncin pubiana, es posible detectar la separacin de ambos huesos con
depresin del espacio que los separa.

Pronstico
Es extremadamente grave desde el primer momento:

La lesin fue provocada por un traumatismo de alta energa.

El dolor, la magnitud de la contusin, la extensin de los fragmentos

y la hemorragia hacen

de este enfermo un politraumatizado grave.

El tratamiento de las les iones seas es muy complejo, de larga duracin, dejando con
frecuencia secuelas limitantes.

Tratamiento
El tratamiento definitivo de este tipo de fractura de la pelvis es propio de un especialista, en un
servicio dotado de una muy buena infraestructura as istencial.
El mdico general debe saber resolver los siguientes puntos:
Conocer el tema sobre este tipo de fracturas.
Hacer de inmediato el diagnstico correcto de la fractura y de las posibles complicaciones
creadas por el traumatismo:
a. Shock.
b. Anemia aguda.
c. Lesin vesico-uretral.
d. Sndrome de abdomen agudo.
Diagnosticada la fractura y corregidas las complicaciones, se debe proceder a la evacuacin
del enfermo a un servicio de la especialidad.

Tratamiento de las fracturas dobles de la pelvis: principios generales.

Objetivo: conseguir la reduccin de los desplazamientos lateral y axial del segmento ilaco
fracturado. Puede lograrse con mtodos ortopdicos, fijadores externos, o ciruga abierta.
Reduccin del desplazamiento lateral : sea por fracturas isquiopubianas y del ala ilaca o
disyuncin sacro-ilaca, se consigue la reduccin con suspensin en hamaca que genera una
compresin bicrestal; menos usado entre nosotros es la compresin por posicin lateral, segn
el
mtodo de Watson Jones, que va seguida de yeso pelvipdico.
La suspensin en hamaca va centrando hacia el eje axial el o los huesos ilacos desplazados; se
controla peridicamente con radiografas tomadas con el enfermo en su hamaca. Conseguida la
reduccin, se mantiene por lapso de 1 a 2 meses. Se va retirando en forma paulatina, siempre
bajo
218
control radiogrfico. Se permite levantar al enfermo y caminar no antes de los 90 das. Mientras
ello
ocurre, el enfermo debe ser mantenido en un activo plan de rehabilitacin muscular y articular .
Reduccin del ascenso de la hemipelvis fracturada : sea que el enfermo permanezca en
hamaca o
sobre el plano de la cama, se instala traccin continua transesqueltica, supra -condlea con 5,
6, 8
ms kilos de peso; se establece control radiogrfico peri dico. Conseguida la reduccin, se
mantiene la traccin por 45 a 60 das. Posteriormente se retira y se permite la levantada y luego
la
deambulacin, no antes de 90 das, segn la evolucin clnica y radiogrfica.
Actualmente se preconiza el uso de fijadore s externos para la inmovilizacin de fracturas
inestables
de pelvis, lo que permite una mejor rehabilitacin del enfermo, manejo adecuado de
enfermera,
movilizacin en cama, y se ha visto claramente que disminuye la cuanta del sangramiento
pelviano.

Tratamiento quirrgico de la fractura pelviana : es absolutamente excepcional y reservado

para
situaciones extremas.
Extenso rasgo de fractura que comprometa el piln isquitico o pubiano o ambos a la vez, con
gran
separacin de los fragmentos y extenso compromiso de la cavidad cotilodea, de modo que, por
este
hecho, la articulacin de la cadera queda despedazada.
La reduccin quirrgica de los fragmentos y su estabilizacin persiguen el objetivo de restaurar
en
la mejor forma posible la anatoma cotilodea, y esperar as que el deterioro articular sea
aminorado;
que la artrosis degenerativa se desarrolle lo ms tardamente posible e idealmente sea bien
tolerada
en el curso de los aos. A pesar de todo, el pronstico es grave en cuanto a que la funcin
articula r
futura quedar comprometida y generalmente todo habr de terminar con una artrodesis de la
cadera
o una prtesis articular.
Debe considerarse que hay dos premisas esenciales para autorizar la operacin:
Debe ser realizada en forma precoz. Generalmente la fractura no reducida despus de la
primera semana es irreductible por cualquier intervencin y no procede realizar el intento.
La intervencin es de una tcnica difcil, de formidable magnitud, alto riesgo quirrgico, de
modo que debe quedar reservada a cirujanos de alta experiencia en este tipo de ciruga.

Complicaciones de las fracturas graves de pelvis

El mdico que enfrenta una fractura pelviana, sobre todo con desplazamiento isquiopubiano
hacia el
interior de la excavacin plvica (traumatismo ant ero-posterior), o con grave lesin ilaca, con
doble rasgo y desplazamiento de fragmentos, debe contemplar la posible existencia de tres
complicaciones:
Shock
Lesin vsico-uretral.
Pseudo-abdomen agudo.
Las dos ltimas son muy propias de la fractura de pelvis; deben ser reconocidas y debe haber de
parte del mdico una actitud teraputica inmediata.
219

Shock
Es producido por la magnitud del traumatismo, el dolor y la hemorragia pelviana, que puede ser
apreciable. Por esta circunstancia, el fracturado pelvia no debe ser considerado dentro de la
categora
del politraumatizado y para con l deber haber un diagnstico muy rpido y un plan
teraputico
propio de este tipo de enfermos.

Lesin vsico-uretral
Todo enfermo que ha sufrido una fractura pelviana con dobl e rasgo, con desplazamiento de
fragmentos (isquiopubiano e iliopubiano), debe hacer sospechar de inmediato una lesin uretro
vesical. El mdico debe desplegar todo su conocimiento y astucia clnica para establecer un

diagnstico correcto e inmediato.

Diagnstico: debe seguir las siguientes etapas:
1. Averiguar cunto tiempo hace que orin por ltima vez.
2. Invitar al enfermo a orinar: si la orina fluye fcilmente y es lmpida, es casi seguro que no
hay lesin uretro-vesical.
3. El enfermo no orina:
oPuede ser que no haya orina en la vejiga porque recin haba orinado.
oPuede haber un espasmo esfinteriano por dolor.
oPuede haber realmente una lesin vsico -uretral.
4. Se pasa una sonda semi-rgida, con mucho cuidado y delicadeza.
oLa sonda pasa fcilmente y extrae or ina normal. No hay lesin vsico-uretral.
oLa sonda no extrae orina; ello puede ser debido a dos causas:
a. No hay orina en la vejiga porque recin haba orinado.
b. Ruptura vesical.
La diferenciacin entre ambos casos es trascendental: se inyectan 100 a 200 cc de suero
fisiolgico
teido con azul de metileno; enseguida se trata de recuperar por aspiracin el lquido inyectado:
Si se recupera, no hay lesin vesical.
Si no se recupera, debe interpretarse como que la vejiga est rota.
Puede ocurrir que la sonda pase a travs de la uretra, pero no est pasando a la vejiga: se ha
deslizado por una falsa va (uretra seccionada). Es fcil palpar bajo la piel del perin, como la
sonda
se va enrollando a medida que se va introduciendo por la uretra; adems puede escu rrir por la
sonda
sangre roja, producida por el hematoma peri -uretral.
Si se observa la sangre extrada y depositada en un rin, se puede identificar gotitas de grasa
flotando sobre la superficie; corresponde a un signo indudable de fractura pelviana.
Exmenes complementarios: si las circunstancias lo permiten, sea porque hay un buen
dominio
tcnico o porque la infraestructura hospitalaria es excelente, puede realizarse cistografa,
tomografa
axial computada.
Son exmenes de elevado rendimiento diagnstic o.
La sospecha bien fundamentada de lesin vsico -uretral obliga a tomar una actitud inmediata.
220
Traslado urgente a un servicio de urologa.
Si el traslado no es posible:
a. Micro talla vesical (puncin suprapbica con aguja gruesa); aspiracin continua.
Condicin importante es que haya globo vesical. El que la vejiga est vaca, implica
el grave riesgo que la aguja puncione el intestino, al no encontrar la vejiga por
encima del pubis.
b. Talla vesical (cistostoma suprapbica) que permite:
1. Control visual de la lesin vesical.
2. Sutura de la perforacin.
3. Intento de pasar sonda uretral de vejiga a uretra.
4. Dejar sonda de drenaje, suprapbica.
5. El traslado es imperativo.

Sndrome de pseudo-abdomen agudo

En el enfermo con una grave fractura pelviana, se genera c asi sin excepcin una hemorragia
que
puede ser de gran magnitud, originada por la lesin sea misma o por ruptura de vasos
arteriales y
venosos importantes. La hemorragia se acumula en el espacio pelvi rectal, que es capaz de
aceptar
un gran volumen hemtico que puede alcanzar a 1, 2 ms litros (shock hipovolmico).
La sangre all acumulada infiltra el tejido celular sub -peritoneal, y diseca progresivamente la
hoja
peritoneal visceral que tapiza la vejiga, recto, sigmoides, o bien la hoja parietal que tap iza las
paredes laterales de la pelvis o del abdomen, llegando en ocasiones hasta alcanzar los hilios
renales
y cicatriz umbilical.
El traumatismo peritoneal que significa la diseccin por el hematoma y la accin irritante de la
hemoglobina sobre el peritoneo, genera un proceso inflamatorio que se manifiesta con una
reaccin
peritoneal extremadamente intensa, que determina un cuadro idntico al de una peritonitis
sptica y
del cual es muy difcil establecer el diagnstico diferencial.
Diagnstico: Observacin permanente, cada 15 a 20 minutos realizada personalmente por el
mdico:
Estado general.
Pulso.
Respiraciones.
Temperatura.
Presin darterial.
Estado del abdomen.
Evolucin de los signos de irritacin peritoneal.
Existencia de vmitos.
Ruidos hidroareos.
Los datos se llevan por escrito y el control debe ser realizado por el mismo mdico.
Si la lesin corresponde a un ruptura de vscera hueca (peritonitis) o maciza (hgado, bazo),
todos
los parmetros indicados se van agravando en el curso de la s horas. Si el sndrome abdominal
corresponde slo a una irritacin peritoneal por hematoma, los parmetros se van normalizando
en
el curso de los controles.
221
Otros exmenes posibles de realizar:
Radiografa de abdomen simple, con el enfermo de pie: muestra aire libre entre hgado y
diafragma.
Puncin en fosa ilaca izquierda. Se puede obtener sangre libre (hemoperitoneo) o contenido
intestinal (ruptura de intestino).
Tomografa axial computada.
Ecografa abdominal.
A pesar de todo, el diagnstico suele ser tan difcil, que cirujanos de amplia experiencia han
cometido el error de diagnstico entre ambas lesiones.
Por ltimo, si las circunstancias imperantes, la evolucin incierta, etc., no logran dilucidar el

diagnstico, se est autorizado a realizar una laparotoma exploradora.

Fracturas de pelvis con compromiso de ctilo

Corresponde a una fractura de extrema gravedad, a pesar de tener un rasgo nico y no
comprometer,
en general, la estabilidad del anillo pelviano.
La gravedad radica en el hecho de comprometer en menor o mayor grado la anatoma del ctilo
y,
por consecuencia, de la articulacin de la cadera (Figura 42).

Figura 42
(a) Fractura de ctilo.
(b) Fractura del reborde
posterior del ctilo.
222
Se produce en pacientes que han sufrido un traumatismo violento en la cara lateral de la pelvis
y
especialmente a nivel del trocnter mayor. El rasgo de fractura puede comprometer:
el pilar anterior o pubiano,
el pilar posterior o isquitico,
ambos pilares a la vez,
el fondo del ctilo.
En todos estos casos, el rasgo de fractura compromete la cavidad cotilodea; el compromiso
puede
ser mnimo (fisura del ctilo), puede ser completo con hundimiento parcial o total de la cabeza
femoral que llega a introducirse entera dentro de la cavidad pelvia na (luxofractura central de la
articulacin de la cadera). El rasgo de fractura puede extenderse desde el pilar pubiano o
isquitico,
o de ambos a la vez, hacia el fondo cotilodeo; el fragmento seo se desplaza en mayor o menor
grado al interior de la excavacin pelviana con destruccin completa del fondo cotilodeo y sub
luxacin de la cabeza femoral. El dao articular, por lo tanto, puede ser de magnitud variable,
desde
la simple fisura hasta la destruccin total del ctilo, con desplazamiento de los fra gmentos
seos y
luxacin parcial o total de la cabeza femoral.

Diagnstico radiogrfico
La radiografa convencional de la pelvis no basta para establecer la verdadera magnitud del
dao
articular. Los fragmentos pubiano e isquitico pueden estar desplazados en una gran magnitud y
la
imagen radiogrfica, en la proyeccin anteroposterior puede ser engaosa y no mostrar el
desplazamiento. Se necesitan dos proyecciones especiales.
Proyeccin alar: la radiografa se toma con la pelvis rotada en 45 hacia el lado lesionado;
as, el ala ilca se pone paralela a la placa y muestra el pilar pubiano con el rasgo de fractura
en toda su extensin.
Proyeccin isquitica u obturatriz: la radiografa se toma con la pelvis rotada en 45 hacia el
lado sano; muestra ntegramente el agujero obturador y el pilar isquitico y el rasgo de
fractura queda expuesto en toda su extensin.
TAC - helicoidal o tridimensional

Pronstico
Es extremadamente grave.
Con frecuencia se complica con dao vascular de los gruesos vasos ilacos y obturatrices.
Las hemorragias suelen ser masivas.
La reduccin de los fragmentos desplazados es extremadamente difcil y su contensin es a
menudo imposible con mtodos ortopdicos.
El compromiso del ctilo lleva implcito el riesgo casi inevitable de un a artrosis
degenerativa de la cadera. El riesgo es seguro en la medida que el dao seo de las
superficies articulares sea mayor; con frecuencia el dao es tan extenso que la articulacin
debe darse por perdida definitivamente.
Es este tipo de fractura pe lviana el que obliga con frecuencia a tener que resolver el
problema mediante una intervencin quirrgica de elevado riesgo y de resultados inciertos.
223

Tratamiento
La indicacin quirrgica se plantea frente a dos circunstancias:
Hemorragia masiva incontrolable por ruptura de los grandes vasos pelvianos: arteria y vena
ilaca o arteria obturatriz.
Desplazamientos extremos de los fragmentos seos pubianos y/o isquiticos.
La intervencin quirrgica es de gran magnitud, de elevadsimo riesgo, de resultados i nciertos
y
debe ser realizada a veces con el carcter de urgencia (hemorragia masiva incontrolable), o a
veces
en forma muy precoz, antes de los 6 primeros das si es que se quiere conseguir la reduccin de
los
fragmentos desplazados.
Transcurrido este plazo suele ser imposible conseguir la movilizacin y reduccin de la
fractura. En
todo caso, la intervencin debe ser realizada por cirujanos de gran competencia tcnica y en un
servicio dotado de una excelente estructura profesional y material.

3. FRACTURAS DEL SACRO Y EL COXIS.

Menos comunes.
224

FRACTURAS EXPUESTAS
DEFINICION Y CONCEPTO
Es aqulla en la cual el foco de fractura se encuentra directa o indirectamente comunicado con
el
exterior; de este modo, el concepto de fractura expuesta se iden tifica con el de herida, en la
cual,
uno de sus tejidos &endash;el hueso&endash; se encuentra en contacto con el exterior. Lleva
por lo
tanto involucrado todos los hechos anatmicos y fisiopatolgicos propios de una herida: lesin
de
partes blandas (piel, celular, msculos, vasos, nervios y hueso), desvascularizacin y
desvitalizacin
con riesgo de necrosis de los tejidos, incluyendo el hueso, y por ltimo, contaminacin y riesgo
de

infeccin de piel, celular y hueso (osteomielitis) que es la complicacin m s temida de la

fractura
expuesta.

Figura 43
Graves heridas y fracturas de la mano, producidas por
proyectil (perdigones).

GENERALIDADES
Son varias las circunstancias que hacen que la fractura expuesta sea una de las lesiones ms
graves
y comprometedoras de toda la traumatologa:
Es bastante frecuente.
Ocurre en cualquier parte.
Sus circunstancias hacen que deba ser considerada como una "urgencia no derivable".
Obligan a un tratamiento inmediato y perfecto.
El xito del tratamiento depende, en la mayora de los casos, del proceder del mdico.
La responsabilidad es pues irrenunciable e ineludible.
En orden jerrquico, casi en todas las circunstancias estn en juego la vida, la extremidad, la
funcin y la esttica.
225

CLASIFICACION
Segn el tiempo transcurrido y lugar donde se produjo
Fracturas
Fracturas

expuestas recientes o contaminadas.

expuestas tardas o infectadas.
A medida que transcurren las horas, las posibilidades de infeccin van aumentando en forma
rpida.
Puede considerarse como f ractura expuesta reciente o contaminada, aqulla que tiene menos de
6
horas; el lmite sealado puede ser mayor (hasta 12 horas) en fracturas abiertas, con herida
pequea,
sin contusin grave de partes blandas y en aqullas en que la herida fue provocada n o por el
agente
contundente, sino por el propio hueso desplazado que rompe la piel de adentro hacia afuera, o
en
lugares limpios, por ejemplo, fractura expuesta en la nieve.
En fracturas expuestas con gran destruccin de partes blandas y de piel, desvascul arizacin de
colgajos, producida por agentes contundentes directos, sucios, altamente infectados, debe
considerarse que el plazo de contaminacin es ms corto y ya estn infectadas antes de las 6
horas
lmite.

Segn el grado de lesin de partes blandas (cl asificacin de Gustilo)

En la actualidad es la ms usada, ya que tiene una connotacin de tratamiento y pronstico.
Se las ha clasificado en tres grados:
Grado 1
La herida es pequea, generalmente puntiforme, con escasa contusin o deterioro de las partes
blandas (piel, celular, msculos, etc.). El traumatismo es de baja energa.
Grado 2
La herida es amplia y la exposicin de las partes blandas profundas es evidente, pero el dao
fsico

de ellas es moderado. El traumatismo es de mediana energa.

Grado 3
La herida es de gran tamao en extensin y profundidad: incluye piel, celular, msculos y con
gran
frecuencia hay dao importante de estructuras neuro -vasculares. Los signos de contusin son
acentuados, as como es evidente la desvitalizacin y desvasculariza cin de las partes blandas
comprometidas.
La lesin sea suele ser de gran magnitud.
Es frecuente la existencia de cuerpos extraos en la zona expuesta.
El traumatismo es de alta energa.
Este ltimo grupo se ha subdividido en tres subgrupos: 3a, 3b y 3c, de acuerdo con el grado
creciente del dao de las partes blandas comprometidas.
226
El grado 3c, en que hay destruccin total de todas las estructuras orgnicas, debe ser
considerado
como una atricin del miembro afectado.
La consideracin del grado de comprom iso de partes blandas y seas, es determinante en la
apreciacin diagnstica y en la decisin teraputica.
Se incluyen en este grado las fracturas expuestas por arma de fuego, las que presentan lesin
vascular o neurolgica y aqullas que se producen en te rrenos altamente contaminados
(caballerizas, establos, etc.).

PROCESO DE DIAGNOSTICO
No es tan obvio como parece. Para que el diagnstico sea completo, debe considerarse:
Anamnesis: debe ser consignado cmo, dnde y cundo ocurri el accidente, con absol uta
precisin, usando los datos ofrecidos por el mismo enfermo o sus testigos. La magnitud de
los daos locales y la posibilidad inmediata de la existencia de otras lesiones (polifracturado
o politraumatizado) puede ser inferida con mucha aproximacin de e stos hechos
anamnsticos.
Datos como altura de la cada, consistencia y naturaleza del suelo, velocidad del vehculo
que provoc el atropello, existencia de estado de ebriedad, tiempo exacto transcurrido, etc.,
son datos de enorme valor mdico y mdico -legal; suelen ser determinantes en el pronstico
y en el tratamiento.
Examen fsico: debe ser completo y meticuloso, referido a:
a. Signos vitales: pulso, presin, respiracin, temperatura axilar, estado de conciencia,
coloracin de piel y conjuntivas, tempera tura de tegumentos, etc., considerando antes
que nada la posibilidad que se trate de un enfermo polifracturado o de un
politraumatizado.
b. Segmentario: cabeza, cuello, trax, abdomen, columna y extremidades, buscando la
existencia de otras lesiones seas, v iscerales, enceflicas o vasculares. Es frecuente
la asociacin con traumatismo encfalo craneano.
c. Localizado el segmento fracturado: debe sealarse magnitud de lesin de partes
blandas, existencia de colgajos de piel, grado de desvitalizacin de piel y c olgajos,
existencia de ruptura de vasos importantes, magnitud de la prdida de sangre;
posicin del segmento fracturado, alteraciones de la irrigacin e inervacin.
Examen radiogrfico: deben obtenerse radiografas de buena calidad, en dos proyecciones,
que abarquen todo el hueso fracturado, incluyendo las articulaciones proximal y distal.
Si es necesario, se debe hacer estudio radiogrfico de otros segmentos, en los cuales se
sospeche

tambin otras lesiones seas: crneo, columna, pelvis, etc.

Otros exmenes: si las circunstancias lo permiten o la infraestructura del establecimiento es
adecuada, debe extenderse el estudio inmediato a recuento sanguneo, hematocrito, tipificacin
de
grupo sanguneo, valoracin de niveles de gases en la sangre, etc.
Sin embargo, la imposibilidad de obtener datos de este tipo, no debe impedir el tratamiento
adecuado e inmediato.
227

TRATAMIENTO
Corresponde a un procedimiento de suma urgencia, no derivable, y que debe realizarse tan
pronto el
diagnstico est hecho en forma comp leta y el estado del enfermo lo permita.
Objetivos
Son cuatro los objetivos del tratamiento de la fractura expuesta y que jerrquicamente son:
1. Evitar o prevenir la infeccin.
2. Alinear los ejes del segmento e idealmente reducirlos en forma estable.
3. Inmovilizar los fragmentos.
4. Cubrir el hueso con tejidos blandos. Suturar la piel se debe hacer slo en condiciones
ptimas, sin tensin.
El tratamiento de la fractura propiamente tal, en este momento, es de importancia secundaria.
En la primera atencin se debe pretender que la fractura expuesta evolucione cual una fractura
cerrada, libre de infeccin.
Si as ocurre, cualquiera sea la situacin de los fragmentos: angulacin, desviaciones axiales,
rotacin, inestabilidad, etc., el especialista podr recurrir, en un plazo prximo, con elevadas
expectativas de xito, a cualquier procedimiento teraputico que el caso en particular le
aconseje; en
cambio, si se le entrega una fractura expuesta infectada, supurando, con lesiones irreversibles
de
partes blandas, exposicin sea, etc., ningn procedimiento teraputico ser viable ni oportuno,
y el
caso terminar, con seguridad, en una complicacin.
De este modo, el mdico tratante, sea especialista o no, debe considerar como cumplida
eficazmente
su misin en esta etapa del tratamiento, si ha resuelto con xito los cuatro objetivos sealados y
en
el orden jerrquico que se indicaron. Todos los procedimientos teraputicos que debern ser
empleados en el futuro, son resorte del especialista.
Algunas fracturas expuestas pueden ser de inmediato transformadas en cerradas (grado 1), otras
ocasionalmente (grado 2), pero esto debe ser valorado de acuerdo a tiempo de evolucin (ms
de 6
horas) o prdida extensa de piel, existencia de otras lesiones de partes blandas.
Si no se tienen las condiciones ptimas para transformar de inmediato una fractura expuesta en
cerrada, se debe dejar slo cubierto el hueso, habitualmente con msculo, para protegerlo de la
necrosis y la infeccin y no suturar la piel a tensin, que ir irremediablemente a la necrosis.
La cubierta de piel se dejar para ms adelante, una vez que se hayan hecho otros aseos de la
herida
y que sta est perfectamente limpia, sin signos de necrosis ni infeccin.
Esta cubierta se debe lograr lo ms pronto posible.

Etapas del tratamiento (aseo quirrgico).

1. Enfermo en pabelln.
228
2. Anestesia: general, raqudea, peridural, de plexo (Kulempkamf), segn lo determinen las
circunstancias.
Corresponde al cirujano, conjuntamente con el anestesista, la eleccin del procedimiento a
seguir, dependiendo de la edad del enfermo, antecedentes patolgicos, capacidad tcnica,
etc., todas circunstancias que deben ser valoradas con extremo cuidado en la eleccin del
procedimiento anestsico.
3. Aseo fsico: rasurado de la piel; lavado suave con suero ti bio, si no hubiera suero se puede
usar agua hervida, jabn, povidona yodada, detergentes, etc. Incluye los segmentos seos en
el campo del aseo; con frecuencia estn contaminados con tierra, grasa, etc.; se debe
examinar la cavidad medular.
El lavado se repite una y otra vez hasta que el campo de la herida quede absolutamente
limpio.
Es aconsejable durante los primeros lavados, ocluir la herida con apsitos y pinzas fija campos, para evitar su contaminacin con la suciedad de la piel, jabn, pelos, etc.
4. Exploracin de la herida: se debe examinar con cuidado toda la extensin y profundidad de
la herida, buscando posibles lesiones de vasos, nervios, exposicin articular, etc., que
pudieron pasar inadvertidas hasta ese momento.
5. Cambio de campo operatorio: terminado el tiempo sptico se inicia el tiempo considerado
asptico. Se cambian sbanas, instrumental, delantal, guantes, gorro, mascarilla, tal cual se
usa en una intervencin asptica, yodo a la piel; campo de ropa estril.
6. Aseo quirrgico: con bistur, pinzas, tijeras, se elimina todo tejido desvitalizado; bordes de
piel, msculos desgarrados. Si el tejido muscular presenta color negruzco, no sangra, no se
contrae al estmulo de la presin de la pinza o con suero fro, probablemente est
desvitalizado en tal grado que ir a la necrosis; se debe resecar hasta encontrar msculo
viable.
Los tendones o troncos nerviosos desgarrados o seccionados se identifican; no se suturan,
pero se fijan con seda o hilo metlico a las partes blandas; de este modo no se retra en
(tendones) y su identificacin ser fcil cuando llegue el momento de su reparacin
definitiva. El lavado es profuso con suero fisiolgico en gran cantidad, 5 a 10 litros.
7. Tratamiento del hueso: debe caer tambin dentro del campo del aseo fsico y quir rgico. Los
pequeos segmentos seos se dejan en su lugar; todo segmento seo adherido a periosteo o
msculo debe ser respetado y colocado en su lugar, ya que es casi seguro que posee una
suficiente vascularizacin. Los grandes fragmentos deben ser respeta dos, limpiados, sus
bordes muy sucios se resecan econmicamente con gubia, y se ajustan en su sitio.
La eliminacin de fragmentos seos debe ser muy cuidadosamente considerada, y se ha de
limitar a fragmentos muy pequeos, muy sucios y sin conexin con las partes blandas.
Los fragmentos se reducen y estabilizan lo mejor posible, de acuerdo con la variedad de la
fractura.
8. Cierre de las partes blandas: las masas musculares se afrontan con material reabsorbible
muy fino, la aponeurosis no se cierra. Si es pos ible, se sutura piel y celular sin tensin. Si
hubiere prdida de piel se debe dejar la herida abierta y el hueso cubierto por msculos.
Los tejidos suturados bajo tensin estn destinados a la necrosis y la infeccin.
9. Heridas que no se suturan: idealment e la heridas en las fracturas expuestas debieran poder
cerrarse; sin embargo, hay muchas circunstancias que aconsejan dejarlas abiertas, selladas
con apsitos vaselinados.

Aunque no puedan darse normas rgidas, se aconseja no suturar las heridas que presen tan los
siguientes caracteres:
oHeridas amplias, muy anfractuosas, con tejidos muy mortificados (grado 2 y 3).
oGrandes heridas y colgajos.
oHeridas con tejidos muy daados, muy sucias y muy difciles de limpiar.
229
oHeridas con ms de 8 a 10 horas de evoluci n, sobre todo si los tejidos estn muy
daados.
oCuando las condiciones del medio quirrgico no han ofrecido suficientes garantas
de asepsia.
En estas condiciones resulta ms prudente esperar una cicatrizacin por segunda intensin o,
mejor an, lograr el cierre de la herida con injertos de piel.
Se dejan drenajes aspirativos durante las primeras 24 a 48 horas, en heridas extensas, muy
profundas, en que hubo gran dao de partes blandas y mucha accin quirrgica; se hacen
aseos a repeticin a las 24, 48 y 72 ms horas.
10. Inmovilizacin de la fractura: son varias las circunstancias que deben ser consideradas para
la eleccin del mtodo de inmovilizacin:
oMagnitud de la herida.
oPrdida de piel (herida abierta).
oRiesgo de infeccin.
oConcomitancia con otro tipo de lesiones (torcicas, abdominales, craneanas, etc.).
oNecesidad de traslado.
De acuerdo con ello, se emplean algunos de los siguientes mtodos:
oTraccin continua.
oTutores externos.
oYeso cerrado bajo vigilancia permanente.
oYeso abierto o entreabierto.
La eleccin del procedimiento depender de variadas circunstancias:
oInfraestructura hospitalaria.
oExistencia de recursos tcnicos.
oGravedad de la lesin.
oCapacidad tcnica del equipo de mdicos tratantes.
Se debe emplear un inteligente criterio clnico para determinar los pasos a seguir en el
manejo del enfermo.
Si las circunstancias lo permiten, debe estimarse como una prudente medida evacuar al
enfermo a un servicio de la especialidad.
Es frecuente que el especialista proceda a realizar nuevos aseos quirrgicos, con el objeto de
eliminar tejidos que se observan desvitalizados: reabrir focos que retienen secreciones
hemticas, masas de cogulos o focos supurados, etc. A veces la evolucin del proceso
obliga a repetir una y otra vez el procedimie nto de aseo fsico y quirrgico, como ya se ha
dicho.
Segn sea la evolucin, se puede esperar una cicatrizacin por segunda intencin, o
proceder a la sutura de la herida (cicatrizacin por tercera intencin) cuando los signos de
infeccin hayan desaparecido en forma completa. Muy frecuente es la realizacin de injertos
para lograr, lo ms rpido posible, una cubierta cutnea adecuada.
Ser la evolucin del proceso, y sobre todo el criterio clnico del mdico tratante, el que
determinar el procedimiento a seguir. En este aspecto, nadie debiera guiarse por esquemas
o clasificaciones tericas o pre -establecidas.

230
11. Antibioterapia: el uso de una antibioterapia de amplio espectro debe ser instalada en el
momento mismo de la operacin.
El uso de antibiticos ha ido cambiando de acuerdo a la eficiencia y especificidad de ellos,
algunos de los que se usan actualmente son:
oPenicilina y derivados.
oCefalosporinas.
oAminoglicsidos.
Usados en forma independiente o combinados, logran cubrir gran parte de la gama de los
grmenes contaminantes habituales.
El enfermo tratado as en esta primera etapa de su fractura expuesta, debe ser observado en su
evolucin y en general trasladado a un servicio especializado, para que se contine y termine el
tratamiento definitivo.
Es bueno reflexionar sobre la posibilidad de hacer una osteosntesis interna de entrada, en el
momento de hacer el aseo quirrgico. Antiguamente se hizo, resultando en su mayora en
fracasos,
por infeccin y pseudoartrosis, que obligaba al retiro de las placa s o clavos endomedulares.
Posteriormente se proscribi el uso de elementos de sntesis interna, ms an con el
advenimiento
de los fijadores externos, que salvaban estas complicaciones.
En el ltimo tiempo, y en centros altamente especializados, se ha vuel to al uso de la fijacin
interna
en situaciones excepcionales, como fracturas producidas en la nieve, limpias, con cortes de la
piel
netos, grado 1 y que puedan ser operadas de inmediato.
Por lo tanto, la recomendacin final es que, en general, la fractura expuesta no debe ser tratada
con
osteosntesis interna de inmediato; esto se hace en plazos definidos por el especialista y cuando
la
situacin local as lo aconseja.
Actualmente el uso de fijador externo est muy generalizado, lo que permite reducir y es
tabilizar
una fractura expuesta sin invadir con elementos extraos el foco de fractura; permite adems
realizar fcilmente nuevos aseos en pabelln, vigilar las heridas en las salas de hospitalizacin
y
corregir insuficiencias de reduccin, comprimir, real izar transporte, seo, etc.
Esto permite la reduccin y estabilizacin inmediata de una fractura expuesta.
Las nuevas tcnicas de injertos miocutneos, miofaciales y musculares vascularizados, permite
cerrar precozmente las heridas de exposicin, lo que ha mejorado notablemente el pronstico
de las
fracturas expuestas. A ello se agregan las tcnicas de sutura vascular microscpica y los
colgajos
musculares, que han permitido la curacin de graves defectos de partes blandas en fracturas
expuestas.
231

POLITRAUMATIZADO
Corresponde al paciente que ha sufrido un traumatismo violento, con compromiso de ms de un
sistema o aparato orgnico y a consecuencia de ello tiene riesgo de vida.

Esta definicin que implica violencia, graves lesiones y especialmente riesg o de vida,
diferencia al
politraumatizado del policontundido y del polifracturado que, aun con lesiones graves, no lleva
implcito un riesgo de vida.
En la actualidad los traumatismos son la principal causa de muerte dentro de las primeras
cuatro
dcadas de la vida. Como causa global de muerte en todas las edades, el trauma es superado
nicamente por el cncer y las enfermedades cardiovasculares.
Los traumatismos constituyen una enfermedad devastadora y destructiva que afecta
especialmente a
jvenes, los miembros potencialmente ms productivos de la sociedad. En EE. UU. ocurren
anualmente cincuenta millones de accidentes, de los cuales un 20% deja secuelas invalidantes.
Directa o indirectamente los traumatismos constituyen uno de los problemas de salud ms c
aros que
se conocen, ya que por una parte involucran gastos en la atencin mdica y, por otro, en los das
de
trabajo perdidos anualmente (paciente -trabajador-joven).
La mortalidad calculada al ao 2000, entre los 15 y los 64 aos, en Chile, es de un total de
30.242 y
se distribuye en:
Causa traumtica
7.770
Tumores
6.550
Cardiovasculares
5.534
Digestivas
4.057
Respiratorias
1.149
Infecciosas
680
Dentro de las causas traumticas, las ms frecuentes son (Champion, 1990):
Accidentes de trnsito
49%
Cada de altura
16%
Herida de bala
10%
232
Herida por arma blanca
9%
Aplastamiento
5%
Otros
11%
La mortalidad en los pacientes politraumatizados sigue una distribucin trimodal caracterstica.

Primera etapa

La muerte sobreviene en los primeros segundos o minutos del accidente, y generalmente es

debida a
laceraciones cerebrales, mdula espinal alta, tronco cerebral, lesiones cardacas, ruptura de
aorta y
de grandes vasos. Muy pocos de estos pacientes pueden ser salvados.
En orden de importancia, el peligro de muerte inminente est dado por:

Lesiones del sistema respiratorio

1. Interrupcin de la va area permeable por cuerpos extraos en boca, laringe, trquea o
bronquios, como placas o prtesis dentarias, vmitos que se aspiran, sangre, hematomas del
piso en la boca en traumatismos maxilofaciales, proyeccin de la lengua hacia atrs, etc.
2. Ruptura trqueo-brnquica.
3. Hemotrax a tensin.
4. Fracturas mltiples de las costillas, con trax volante, desviacin del mediastino, etc.
5. Contusin pulmonar (pulmn de shock).

Lesiones del sistema cardio-vascular

1. Hipovolemia por hemorragia fulminante, sea interna o externa.
2. Shock en cualquiera de sus formas etio -patognicas: hipovolmico, neurognico, por
insuficiencia cardaca, etc.
3. Hemopericardio con taponamiento cardaco.
4. Hemorragia masiva por ruptura de la aorta o de los grandes vasos.

Lesiones del sistema nervioso central

1. Contusin cerebral grave.
2. Hemorragia cerebral masiva.

Segunda etapa
La muerte ocurre durante los primeros minutos o des pus de algunas horas de producido el
traumatismo. Se ha llamado "la hora de oro" del paciente politraumatizado, ya que es el perodo
donde se pueden evitar las muertes "prevenibles" con una atencin rpida y eficiente. En sta
etapa
233
la muerte sobreviene por un hematoma subdural o epidural, hemoneumotrax, ruptura de bazo,
laceracin heptica, fractura de pelvis o lesiones mltiples asociadas con hemorragia masiva.

Tercera etapa
La muerte ocurre varios das o semanas posterior al traumatismo, y casi siemp re es secundaria
a
sepsis o falla orgnica mltiple.
Conceptualmente, cuatro factores influyen en la morbimortalidad de los pacientes
politraumatizados:
Gravedad de la lesin.
Factores del husped (patologa asociada).
Tiempo transcurrido entre el accide nte y la atencin.
Calidad de la atencin.
Los puntos primero y segundo no son posibles de modificar por accin directa del mdico
tratante,
especialmente el primer punto. En relacin al punto tercero, se ha demostrado que el contar con
personal paramdico especializado y bien entrenado, con vehculos de rescate terrestre
(ambulancia
equipada) o areo (helicptero, avin equipado), y con un centro de operaciones que mantenga
un

contacto entre el centro de trauma y el equipo de rescate, de tal forma que s te sea quien inicie
las
maniobras de resucitacin, se logra una disminucin significativa de muertes " prevenibles".
West,
en 1983, al comparar las estadsticas de mortalidad sin y con centro de operaciones ms una
unidad
de rescate especializado, demuestr a una disminucin significativa de la mortalidad observada
en la
segunda etapa.
Sobre el punto cuatro debemos poner nuestro mximo esfuerzo. Esto significa contar con un
equipo
mdico y paramdico especializado, liderado por un cirujano de trauma, y con un equipo
tecnolgico de diagnstico (Servicio de Rayos, Laboratorio Clnico) y con un equipamiento
teraputico completo (incluido Servicio de Cuidados Intensivos y Pabelln Quirrgico)
disponible
las 24 horas del da.
La atencin del cirujano de trauma, ld er del equipo de atencin va enfocada a:
Evaluar el estado del paciente con precisin y rapidez.
Resucitar y estabilizar al paciente, resolviendo los problemas en orden prioritario.
Determinar si los recursos del hospital son suficientes para resolver en forma adecuada los
problemas del paciente.
Realizar los arreglos necesarios para facilitar el traslado interhospitalario (si corresponde)
del enfermo.
La accin debe ser considerada en tres momentos diferentes. Los objetivos que deben cumplir
en
uno y otro, as como los procedimientos a seguir son diferentes, pero deben ser considerados
igualmente trascendentes para conservar la vida del paciente, y ello depender de la rapidez,
decisin e inteligencia con que se adopten las medidas de tratamiento.
234

PRIMERA ETAPA: EN EL SITIO DEL ACCIDENTE

Extricacin
Trmino empleado para describir la tcnica de recuperar al paciente en el sitio del accidente;
por
ejemplo: sacarlo del interior del automvil (accidente de trnsito), o debajo de los escombros
(aplastamiento). Se debe tener algunos cuidados mnimos para no agravar lesiones ya
establecidas,
como desplazar una fractura de columna cervical no complicada al movilizar un paciente sin
inmovilizacin cervical, o comprimir estructuras vasculonerviosas adyacentes a la fractura de
una
extremidad.
Para esto, la maniobra debe ser realizada al menos por dos personas, y deben contar con los
siguientes elementos: collar cervical tipo Filadelfia, tabla espinal corta, tabla espinal larga. Con
estos elementos se logra tener un paciente inmovilizado adecuadamente, sin riesgo de agravar
lesiones, especialmente sobre la columna cervical y en condiciones de ser transportado al
centro de
atencin.
Esta primera etapa corresponde a un momento trascendental y de lo que all se realic e
depender la

vida o muerte del politraumatizado. No menos del 40% de estos enfermos fallece en este
perodo,
inmediato al accidente.
El equipo de salud que acta en estas circunstancias, generalmente no est integrado por un
mdico.
Ello debiera obligar a un entrenamiento y capacitacin del personal de la ambulancia, suficiente
como para actuar con buen conocimiento del problema, rapidez, seguridad y decisin.
La incapacidad para afrontar correctamente en estos momentos los problemas gravsimos del
politraumatizado, explica que, en no pocas circunstancias, "se atienda a un politraumatizado, se
traslada a un moribundo y se reciba un cadver".

Procedimiento a seguir
Inmediata

y rpida evaluacin y clasificacin de los accidentados y magnitud de sus

lesiones.
Separar de inmediato a los simplemente contundidos, heridos no complicados, histricos,
etc.
Quien dirige el equipo de salud, idealmente un mdico o enfermera capacitada, debe sealar
a un auxiliar que preste atencin a quienes no presentan lesiones g raves.
Dirigir la mxima atencin a los enfermos realmente graves. Buscar en ellos:
a. Signos de asfixia.
b. Signos de hemorragia grave externa o interna.
c. Signos de shock.
Quienes presenten estos signos, requieren de una atencin inmediata e intensiva.
De acuerdo a la jerarqua de las lesiones, en estos enfermos se debe proceder a:
235

1. Establecer una va area permeable:

Posicin semisentado.
Si est conciente se le deja en decbito dorsal con el tronco ligeramente elevado.
Si hay fracturas de varias costi llas, recostado sobre el lado enfermo. El hemitrax sano

se
expande con libertad y se evita que el rbol bronquial se inunde de secreciones o sangre.
Si est inconciente: en decbito lateral para evitar aspiracin de sangre o vmitos.
Soltar ropa, cinturones, corpios, fajas, etc.
Aspirar y retirar cuerpos extraos de boca, faringe, laringe: sangre, vmitos, prtesis
dentarias, etc.
Cuidar que la lengua no caiga hacia atrs, traccionando la mandbula hacia adelante.
Si se tiene en ese momento, se emple a una cnula de Mayo.
Por ltimo, respiracin boca a boca; colocacin de cnula endo -traqueal previa intubacin
laringoscpica y respiracin asistida con Ambu.

2. Ocluir heridas abiertas de trax:

Taponamiento de

la herida con gasa, apsitos, pauelo, et c., fijando con tela adhesiva, venda

elstica, etc.

3. Restaurar la dinmica circulatoria:

El

reconocimiento de un paro cardio -circulatorio debe ser inmediato: falta de pulso radial,
carotdeo o femoral; midriasis y ausencia de movimientos respiratorios d eterminan la trada
que permite el diagnstico inmediato.
Las maniobras de resucitacin deben ser instantneas, ya que el riesgo de muerte es
inminente.
Debe conseguir:
a. Restitucin de la circulacin:

oMasaje

cardaco externo.
b. Restitucin de la respiracin:
oRespiracin artificial boca a boca.
oIntubacin con canla de Mayo.
Ambos procedimientos deben ser realizados en forma simultnea; la restitucin de la
circulacin sin adecuada ventilacin es intil. Con ambos procedimientos, la vida puede
mantenerse por un perodo lo suficientemente largo, como para poder trasladar al enfermo a
un centro asistencial adecuado.

4. Control de hemorragia externa:

De acuerdo a su magnitud, puede llevar a una anemia aguda con hipovolemia y shock.
236
Compresin digital.
Taponamiento con gasa, algodn, pauelo y vendaje compresivo.
Elevacin de las extremidades.
Las medidas sealadas son suficientes para cohibir hemorragias a veces intensas. Ello hace
injustificado el uso de torniquetes compresivos.

5. Inmovilizar fracturas:
Toda fractura de extremidades debe ser inmovilizada para evitar dolor, prevenir dao
secundario de
partes blandas (piel), vasos arteriales o venosos y troncos nerviosos.
Las fracturas expuestas se cubren con apsitos estriles.
Alineacin de los ejes, corrigiendo angulaciones, rotaciones y acabalgamiento, con traccin
axial suave sostenida.
Inmovilizacin: con frulas de cartn, tablillas de madera, frulas de Thomas, Velpeau, etc.

6. Colocacin del paciente en posicin correcta:

Decbito
Decbito

dorsal, con trax levemente levantado, si est conciente.

lateral, sobre el lado lesionado si hay inconciencia o con fracturas mltiples de la
parrilla costal.
Decbito ventral si hay hemoptisis masiva.
Decbito dorsal con ligera hiperextensin dorsal si s e sospecha lesin vertebral.
Con las medidas indicadas, en general se han resuelto los principales problemas que, en ese
momento, amenazaban la vida del enfermo.

SEGUNDA ETAPA: TRASLADO

Corresponde ahora cumplir la segunda etapa en el manejo del politra umatizado:
Prioridad de traslado.
Medio de traslado.
Tcnica de traslado.
Destino.

Prioridad de traslado
Implica una decisin delicada que debe ser afrontada con rapidez y autoridad, considerando que
pueden ser muchos los enfermos vctimas de un acci dente colectivo y los medios de traslado
son
siempre limitados.
237
Se trasladan a la posta u hospital ms cercano:
Los enfermos de mediana gravedad: fracturados de las extremidades, heridos no
complicados, etc.

Los

enfermos con lesiones extremadamente graves , que no admiten demora en llegar a un

centro asistencial; aunque los recursos de atencin sean modestos, pueden ser efectivos en
casos de emergencias que no admiten dilacin.
Ejemplo: hemorragias masivas por ruptura de gruesos vasos arteriales, asfixia g rave, etc.
Se trasladan, a un hospital de primera categora, al resto de los politraumatizados que estn en
condiciones de soportar el tiempo que demora la llegada al centro asistencial. Entre estos debe
seleccionarse segn una inteligente apreciacin de s us condiciones generales:
Con graves lesiones de va area: polifracturados costales, heridas abiertas de trax, heridas
de cuello.
Enfermos en shock.
Enfermos en hipovolemia por hemorragia interna o externa grave.
Traumatismos encfalocraneanos abierto s o cerrados.
Traumatismos mxilo-faciales.
Fracturados de columna con lesin neurolgica progresiva.
Fracturados de columna con lesin neurolgica ya establecida.
Fracturas expuestas.
Fracturas no complicadas.

Medios de traslado
No siempre hay posibilidad de escoger el medio ptimo, pero dentro de las limitaciones propias
de
las circunstancias, debe preferirse aquellos medios que cumplan con condiciones adecuadas en
relacin al tipo de enfermo, gravedad de sus lesiones, distancia a los centros asis tenciales,
condiciones de uso de las vas, etc.
En orden de preferencia tenemos:
Helicpteros acondicionados para el traslado de enfermos graves.
Ambulancia acondicionadas con elementos de atencin mdica bsica.
Otros vehculos aptos por su estructura, velocidad o disponibilidad.

Tcnica de traslado
En general, se debe seleccionar el mtodo que mantenga la posicin escogida como la ms
adecuada de acuerdo al tipo de enfermo, carcter de sus lesiones y que ya fue estudiado en
captulo
anterior.
Maniobras suaves.
Seguras.
238
Rpidas.
Controladas por personal auxiliar competente.
Identificacin de cada paciente que se evaca con datos completos, diagnstico, grado de
gravedad de las lesiones y medidas teraputicas practicadas.
Sealizacin adecuada del sitio del accidente.
Detener o controlar el trnsito.
Apartar a los curiosos.
Identificar colaboradores idneos para que den informes referente al accidente y enfermos, a
familiares, periodistas, etc.
No malgaste su tiempo en menesteres secundarios.
Avise con la debida anticipacin a los centros asistenciales de la llegada de accidentados,
para que preparen con tiempo el equipo de mdicos, enfermeras, auxiliares, pabellones,
camas, etc.

TERCERA ETAPA: INGRESO Y TRATAMIENTO EN EL

HOSPITAL.
Diagrama funcional
Llegado el paciente al hospital, se realiza una tcnica de seleccin (triage) y clasificacin de
pacientes, basado en sus necesidades de tratamiento y en los recursos disponibles en el centro
de
atencin. De ste anlisis se pueden desprender dos situaciones:
El nmero de pacientes y la gravedad de sus lesiones no sobrepasan la capacidad de
atencin de la institucin para proporcionar la atencin mdica necesaria. Primero se atiende
a los pacientes que presenten riesgo vital y aquellos con lesione s mltiples.
El nmero de pacientes y la gravedad de sus lesiones sobrepasa la capacidad de atencin de
la institucin. Se atiende a aquellos con mayor probabilidad de sobrevida, racionalizando en
funcin del menor consumo de tiempo, equipo material y per sonal.
Las prioridades se deben establecer de una manera lgica, basado en la evolucin integral de
los
pacientes y especialmente en la evolucin de los signos vitales.
El Jefe de Servicio quien, con sus colaboradores, mdicos, enfermeras y auxiliares, in ician un
procedimiento de diagnstico jerarquizado de las lesiones, y un tratamiento adecuado a la
situacin
del paciente.
En los servicios bien organizados, con personal idneo y con un buen entrenamiento, la
dinmica
que se inicia con la llegada del enfe rmo debe estar tan bien organizada, que cada miembro del
equipo conozca muy bien su lugar de trabajo, el manejo de toda la infraestructura, los
elementos de
tratamiento, su ubicacin y uso, y sobre todo, en forma muy clara y precisa, cul es la particular
misin que debe cumplir en ese momento.
239
Ello hace que en el funcionamiento del equipo, aunque complejo por la variedad de acciones,
rapidez y precisin del actuar, no se observa desorden, precipitacin, acciones sin objeto
preciso;
todo debe caracterizarse por un funcionamiento rpido, preciso, ordenado, eficiente y eficaz.
Todos los procedimientos de estudio diagnstico, y tratamiento son prcticamente simultneos
y se
expresan aqu como sucesivas, slo con fines didcticos:
Evaluacin primaria.
Resucitacin.
Evaluacin secundaria.
Atencin mdica definitiva.
Los puntos primero y segundo son realizados en forma casi simultnea y es en ste momento en
el
que se puede disminuir el porcentaje de mortalidad. La atencin en los puntos tercero y cuarto,
permite disminuir la mortalidad y la morbilidad en los perodos posteriores a su ingreso.

EVALUACION PRIMARIA
Se identifican las condiciones que amenazan la vida, inicindose su tratamiento en forma
simultnea.
Mantenimiento de la va area permeable con co ntrol de la columna cervical.

Respiracin y ventilacin (Brithing).

Circulacin con control de la hemorragia.

Procedimiento
1. Enfermo desprovisto de toda su ropa.
2. Cama dura, en decbito dorsal, sin almohada.
3. Registro de valores vitales e inscripcin en hoja especial indicando:
Hora exacta de ingreso.
Estado general.
Valores vitales.
4. Reconocimiento jerarquizado de las lesiones:
Funcin respiratoria, identificando obstrucciones de las vas areas
superiores, alteraciones de la dinmica torcica, exist encia de hemotrax,
neumotrax, heridas torcicas abiertas, etc.
Funcin cardio-circulatoria: pulso, presin arterial, presin venosa perifrica
y central, signos de anemia.
Identificar hemorragias externas o internas.
Lesiones raquimedulares: cervicale s, dorsales y lumbares sea que ya estn
producidas y especialmente aquellas que se estn iniciando o en fase de
progresin.
Lesiones arteriales, especialmente en miembros inferiores:
Falta de pulso perifrico.
240
Palidez.
Enfriamiento.
Dolor.
Anestesia "en calcetn", etc.
Lesiones viscerales: hgado, bazo, riones, vejiga, intestino, etc.
Lesiones esquelticas: expuestas o complicadas.
Ya diagnosticadas y valoradas las lesiones producidas, y siempre siguiendo un estricto orden de
jerarqua dado por la gravedad o inminencia de los riesgos, se inicia la fase de tratamiento.

RESUCITACION
Corresponde a una etapa de trascendencia vital. En ella se realizan de inmediato y en forma
prcticamente simultnea diversos procedimientos, todos los cuales persigue n evitar la muerte
que,
de otra manera, resulta inevitable; todas ellas son medidas de primersima prioridad.
1. Asegurar va area permeable:
oAspiracin naso -traqueal.
oCnula de Mayo.
oIntubacin naso-traqueal y respiracin mecnica.
2. Elevar las piernas en un ngulo de 45.
3. Reposicin de volemia: sangre, plasma o sustitutos, incluso suero glucosalino, Ringer lactato.
4. Cateterizacin:
a. Catter venoso: se elige una o dos venas de calibre amplio y de fcil acceso
quirrgico: mediana baslica, safena interna a nivel del cayado femoral.
El catter puede ser deslizado hasta el trax y as nos permite:
1. Medir P.V.C.
2. Entregar apreciable volumen de sangre, suero, etc.

3. Tomar muestras para estudio hematolgico, gases, etc.

Cualquiera de las vas venosas escogidas es ms que suficiente para el aporte
necesario de fluidos: sangre, plasma, suero, etc. La experiencia clnica va
desestimando progresivamente el uso de los vasos sub -clavios en estas
circunstancias.
b. Sonda vesical (Folley) que permite:
i. Medir diuresis horaria.
ii. Diagnstico de sangramiento en va urinaria.
iii. Diagnstico de lesin o indemnidad uretral.
iv. Tomar muestra de orina.
v. Realizar estudio radiolgico de vejiga (uretrocistografa) si el cuadro clnico lo
aconseja.
vi. Sonda nasogstrica que nos permite:
241
Aspiracin del contenido gstrico.
vii. Catter nasal para administrar oxgeno. Si no se consigue administrarlo por esta va,
se debe ir sin vacilaciones a la traqueotoma y ventilacin mecnica.
viii. Catter arterial que permite:
0. Medir presin arterial.
1. Muestra de sangre para medir gases.
Terminado el proceso de cateterizacin, se contina con nuevas fases de tratamiento dentro del
grupo de las medidas de primera prioridad.
5. Calmar el dolor.
6. Asegurar la evacuacin de lquido (sangre) o aire de cavidades:
oVaciamiento de neumotrax con sonda Nelaton inserta a travs del segundo o tercer
espacio intercostal en la lnea medio -clavicular, conectada a un sistema de
aspiracin.
oVaciamiento de hemotrax.
oToracocentesis.
oToracotoma.
7. Diagnstico de lesiones viscerales asociadas:
oObservacin.
oLaparotoma.
oToracotoma.
oTraco-laparotoma y resolucin del problema producido.
8. Diagnstico de heridas torcicas:
oIdentificar si son o no penetrantes.
oResolucin segn sea su carcter.

Resumen. Esquemas teraputicos de l as causas principales de fallecimiento del

politraumatizado
Primer problema: insuficiencia respiratoria aguda
Objetivo: obtener una va area superior libre, pared torcica estabilizada, vaciamiento de
cavidades de gas y sangre.
Primera causa: alteracin de la va area
1. Obstruccin:
a. Por aspiracin ---> despejar va area.
b. Por cuerpo extrao ---> laringoscopa, traqueotoma.
2. Por fracturas:

. Neumotrax ---> drenaje pleural.

a. Neumo-mediastino ---> drenaje mediastnico.
242
Segunda causa: alteracin de la caj a torcica
a. Por herida parietal --- > exploracin quirrgica.
b. Por herida penetrante --- > cierre pared torcica.
c. Por fracturas costales dolorosas --- > novocainizacin.
d. Por trax volante --- > pulmn de shock: investigar gases arteriales.
Radiografa.
Tratamiento --- > fijacin interna.
Tercera causa: alteracin pulmonar
a. Neumotrax ---> Rx --- > drenaje pleural.
b. Hemotrax --- > Rx ---> puncin pleural o drenaje pleural o toracotoma.
c. Hemo-neumotrax --- Rx --- > drenaje pleural.

Segundo problema: insuficiencia cardiocirculatoria aguda

Objetivo: Reanimacin del shock traumtico e hipovolmico con correccin de las lesiones
exanguinantes:
1. Anemia aguda.
2. Contusin cardaca.
3. Herida penetrante traco-cardaca
4. Traumatismo vascular.
5. Quemaduras
6. Embolas masivas
Reconocer su etiopatognia y adoptar medidas teraputicas.
243

Tercer problema: compromiso del S.N.C.

Objetivo: identificar la magnitud de la alteracin y proceder a su correccin.
a. TEC simple --- > observacin.
b. Contusin cerebral --- > observacin, tomografa axial computada, tratamien - to mdico.
c. Hematoma intra-craneano --- > observacin, scanner, craneotoma.
Con el cumplimiento correcto de las medidas sealadas, el riesgo de muerte del
politraumatizado
recin ingresado, necesariamente debe haber disminuido en forma importante. Sin embargo, el
problema subsiste con el diagnstico y resolucin de problemas que pueden ser consi derados
como
de segunda prioridad.
No se comienza mientras la evaluacin primaria no se haya completado e iniciado su
resucitacin.
Consiste en un examen de cabeza a pies. Se emplean tcnicas de inspeccin visual,
auscultacin y
palpacin evaluando sistem ticamente todo el cuerpo regin por regin. Cabeza, cuello, trax,
abdomen, extremidades y sistema neurolgico se examinan individualmente.
Se toma radiografas de columna y trax tan pronto como sea posible; tiene prioridad sobre
otras
radiografas que sean requeridas de acuerdo a nuestra evaluacin secundaria.
Diagnosticadas y resueltas aquellas lesiones que por su carcter o extensin se constituan en
riesgos inminentes de muerte, se sigue con el diagnstico y resolucin de una segunda serie de
lesiones, que aunque de gravedad no llevan implcito un riesgo vital inmediato.

1. Diagnstico, control y resolucin de lesiones cardio -circulatorias:

oPresin arterial.
oPulso: frecuencia y amplitud.
oPresin venosa central.
oCianosis distal.
oTemperatura de las extremidades, diuresis horaria.
oControl completo cada 15 minutos y registro en ficha clnica.
2. Correccin de la hipovolemia:
oTransfusin sangunea.
oTransfusin de plasma.
oSoluciones salinas.
oSustitutos del plasma (Dextrn).
oControl de los niveles bioqumicos: Calcemia, po2, pH, niveles de hemoglobina,
pCO2, etc.
oSoluciones salinas de ms frecuente uso:
Ringer-lactato.
Solucin salina normal.
Suero glucosalino.
Suero glucosado.
3. Diagnstico y evaluacin de heridas penetrantes abdominales:
oMantener control continuo de sntomas y signos (expectacin armada), para decidir
su resolucin quirrgica.
4. Lesiones esquelticas:
oDiagnstico completo de fracturas, luxaciones y de sus posibles complicaciones:
244
Fracturas expuestas.
Fracturas inestables (pelvis, fmur).
Fracturas con compromiso vascular o neurolgico.
Fracturas con compromisos viscerales, etc.
oProceder a su resolucin:
Traccin continua.
Inmovilizacin con yeso: abiertos, cerrados, frulas, tutores externos, etc.
Osteosntesis, etc.
5. Lesiones vasculares:
oIdentificar y resolver lesiones arterio -venosas: secciones, trombosis, espasmos,
contusiones.
6. Lesiones maxilo-faciales:
oIdentificar y resolver lesiones de macizo crneo -facial:
Fracturas de los maxilares.
Disyuncin crneo facial.
Desgarros de piel de cara, labios, lengua, etc.
Luxofracturas dentarias, etc.
7. Lesiones urogenitales:
oIdentificar y resolver lesiones:
Renales.
Va urinaria, especialmente vsico -uretrales.
Genitales externos.
8. Lesiones de partes blandas:

oooo-

Heridas no complicadas, quemaduras.

Lesiones oculares.
Lesiones genitourinarias.
Prdidas de piel.
La enumeracin sealada indica las lesiones de mayor frecuencia y gravedad que se presentan
en
esta segunda etapa de la evolucin del politraumatizado.
Lesiones de piel, obsttricas, etc., deben tambin ser consideradas en el estudio diagnstico y
en el
plan teraputico.
Procedimientos diagnsticos especiales, como lavado peritoneal (instalacin de suero
fisiolgico a
la cavidad peritoneal para posterior recupera cin y anlisis de laboratorio), exmenes de
laboratorio
y estudios imagenolgicos como radiografa y scanner, son realizadas en esta oportunidad.
Esta etapa de evaluacin se puede describir como "tubos y dedos en cada orificio".
245

Resumen. Esquema teraputico de las causas principales de las lesiones de

segunda prioridad
Se tratan todas las lesiones del paciente como: estabil izacin quirrgica de las fracturas,
toracotomas, laparotomas, etc. Tambin se prepara al paciente para ser trasladado
apropiadamente
a una institucin que le pueda otorgar un nivel de atencin ms especializado, segn sea
requerido.
En forma simultnea a las primeras medidas de atencin, se debe obtener la historia mdica
previa,
en lo pertinente a los hechos como: antecedentes de alergia, medicamentos administrados,
patologa
asociada, comidas/bebidas de ltimas horas, ambiente y hechos relacionados con el trauma.
246
Ya terminado el tratamiento de las lesiones consideradas como de segunda prioridad, se inicia
el
estudio diagnstico y teraputico de todas aquellas lesiones cuyo tratamiento fue resuelto en su
fase
de emergencia, en la primera y segunda fase y a descrita.
En muchas de estas lesiones las medidas inmediatas slo resolvieron las situaciones de
emergencia,
pero la solucin definitiva an no est resuelta.
La lista de problemas por resolver suele ser larga y la magnitud de ellos es formidable.
Fracturas expuestas, a menudo infectadas.
Fracturas complicadas con lesiones articulares (ctilo).
Fracturas no complicadas pero que requieren tratamiento definitivo.
Fracturas pelvianas.
Lesiones urolgicas: vesicales y uretrales.
Fracturas de columna, a menudo inestables.
Fracturas de columna con lesiones neurolgicas ya irreparables (paraplejia).
Lesiones de troncos nerviosos perifricos.
Extensas prdidas de piel (escalpes).

Quemaduras de segundo y tercer grado.

Amputaciones, con frecuencia infectad as, etc.

Esta lista constituye una parte solamente de los problemas que el politraumatizado sigue
teniendo y
que requieren solucin.
Se inicia, contina y finalizar esta tercera fase con el diagnstico de cada una de estas lesiones
y su
tratamiento definitivo.
El equipo mdico de los especialistas respectivos as contina y pondr trmino al tratamiento
de
este enfermo politraumatizado, que ha sobrevivido a uno de los cuadros mdicos ms graves de
la
patologa traumatolgica actual.

Identificacin y tratamiento de las lesiones que pueden llevar a la muerte del

paciente
Se sigue el concepto del ABC (evaluacin primaria y resucitacin, de organizar las prioridades
y
organizar al equipo tratante).

Va area con control de la columna cervical

1. Evaluacin: se debe determinar de inmediato si la va area est permeable o est obstruida.
2. Administrar oxgeno en todo paciente politraumatizado.
3. Proteger la columna cervical: sea con inmovilizacin provisoria, vendaje compresivo o
idealmente con cuello Filadelfia. La inmovilizacin debe ser mantenida hasta que clnica y
radiolgicamente se compruebe que hay indemnidad de la columna.
4. Identificacin del problema: la pregunta "Cmo est..." hecha al paciente, nos da una buena
informacin de su estado general bsico, y ello determinado por la calidad de la respuesta.
oRespuesta verbal positiva y apropiada: indica una va area permeable, ventilacin
intacta y perfusin cerebral adecuada.
247
oNo hay respuesta: indica nivel alterado de conciencia.
oRespuesta inapropiada: sugiere un compromiso de va area o ventilatorio. Se debe
observar si hay agitacin (hipoxia) u obnubilacin (hiperapnea). Se debe escuchar
ruidos anormales (ronquido o gorgorismos pueden estar asociados a oclusin parcial
de la faringe; ronquera o dosfona o bstruccin larngea).

Manejo de la va area
Elevacin del mentn. Traccin del mentn hacia arriba; no debe hiperextenderse el
Levantamiento mandibular. Tomando los ngulos mandibulares con ambas manos y

cuello.

empujando la mandbula hacia arriba y ade lante.

Aspiracin. Sangre y secreciones se aspiran con una cnula rgida. En caso de graves
traumatismos mxilo-faciales, en que sospecha una fractura de la lmina cribosa del
etmoides, ha de tenerse un especial cuidado al colocar la sonda nasogrstrica; es fcil que la
sonda mal dirigida, pueda pasar a la cavidad craneana.
Cnula orofargea (Mayo) -nasofaringea. Al colocarla ha de tenerse la precaucin de
comprobar que la cnula descienda por detrs de la lengua. Debe tenerse cuidado de no
impulsarla hacia atrs, por el riesgo de que se introduzca en el conducto traqueal,
obstruyendo la va area.
Intubacin endotraqueal (orotraqueal -nasotraqueal). Idealmente previa radiografa de
columna cervical lateral. En caso de sospecha de lesin de columna cervical , se prefiere va

nasotraqueal (menor movilizacin de columna cervical).

Cricotiroidotoma: En toda ocasin en que no es posible del tubo endotraqueal.
Cricotiroideotoma con aguja: (insuflacin a presin de la va area); se coloca una aguja
gruesa (12 14) a nivel de membrana cricotiroidea, conectndose a una fuente de oxgeno.
El paciente puede ser ventilado de esta forma por 30 a 40 minutos (tcnica de eleccin en
menores de 12 aos).
Cricotiroideotoma quirrgica: Incisin y luego en membrana cricoti rodea, se coloca un
tubo endotraqueal (5 a 7 mm.)
1. Neumotorax a tensin: La entrada de aire a la cavidad pleural, sin va de escape, lleva al
colapso pulmonar y al desplazamiento del mediastino y traquea hacia el lado opuesto.
Clnica: respiracin dificultosa, ausencia unilateral de ruidos respiratorios, timpanismo
aumentado, desviacin de traquea, ingurgitacin de venas yugulares y cianosis como
manifestacin tarda.
Tratamiento: descompresin inmediata, inicialmente a travs de una aguja en el segundo
espacio intercostal a nivel de lnea medioclavicular. El tratamiento definitivo requiere de la
insercin de un tubo pleural en el quinto espacio intercostal (a nivel del pezn) anterior a la
lnea axilar media.
2. Neumotorax abierto: Secundaria a herida penetrante de gran tamao que se transforma en
herida torcica "aspirante". El aire entra a la cavidad pleural desde el exterior con cada
esfuerzo inspiratorio.
Tratamiento: Se cubre la herida con un vendaje estril y oclusivo, que cubra los bordes,
asegurndolos con cinta adhesiva. As funciona como una vlvula de escape unidireccional,
sin permitir que entre aire en la inspiracin y permitiendo la salida de ste en la espiracin.
Tratamiento definitivo: tubo pleural y cierre quirrgico de la herida en pabell n.
3. Hemotorax masivo: Ocurre como resultado de la prdida de ms de 1.500 cc de sangre en
la cavidad pleural. Se debe a herida penetrante que lesionan los vasos sanguneos sistmicos
248
o pulmonares.
Tratamiento: restauracin de la volemia junto a la descompr esin de la cavidad
torcica(tubo pleural nico en 5 espacio intercostal anterior a lnea axilar media).
Toracotoma: est indicada cuando se observa una prdida de volumen persistente (200
cc/hora).
4. Trax inestable: Cuando un segmento de la pared torci ca pierde la continuidad con el
resto de sta (trax volante), habitualmente est asociado a fracturas costales mltiples.
La gravedad del trax inestable est directamente relacionada a la gravedad de la lesin
parenquimatosa pulmonar.
Tratamiento inicial: soporte ventilatorio (ventilacin asistida).
5. Taponamiento cardaco: Ocurre habitualmente como resultado de una herida penetrante
del pericardio. Se necesita una pequea cantidad de sangre en la cavidad pericardaca para
restringir la actividad del corazn. La extraccin de volmenes de sangre o lquido tan bajos
como 15 a 20 cc por medio de una pericardiocentsis, puede tener gran efecto benfico en
un paciente crtico.
Clnica: La clsica triada de Bec: elevacin de la presin venosa central, disminuci n de la
presin arterial, disminucin de los ruidos cardacos ayudan en el diagnstico; sin embargo,
su hallazgo puede ser difcil en un ambiente ruidoso (Servicio de Urgencia). Debe tenerse
presente como un diagnstico diferencial al no presentar el pacie nte una mejora despus de
las acciones mdicas previamente descritas.
Tratamiento: Pericardiocentesis (puncin pericardaca) por va subxifodea. El tratamiento
definitivo debe ser realizado por un cirujano vascular calificado.

Otras lesiones
Deben ser evaluadas y tratadas adecuadamente, ya que tiene un potencial riesgo de muerte en
los
pacientes politraumatizados:
Contusin pulmonar.
Contusin cardaca (asociado a fractura de esternn).
Ruptura artica.
Hernia diafragmtica traumtica.
Ruptura traqueobronquial.
Ruptura esofgica.

Circulacin
Shock por perfusin orgnica inadecuada : El diagnstico inicial se basa en el diagnstico
clnico
de signos de perfusin orgnica inadecuada: aumento en la frecuencia cardaca y respiratoria;
disminucin de la circulacin perifrica (llene capilar disminuido), disminucin de la presin
arterial del pulso y alteracin del estado mental (conciencia). La mayora corresponde al tipo
hipovolmico, pudiendo en algunos casos ser cardiognicos.
Shock hipovolmico: La respuesta circulatoria inmediata a la prdida de sangre es
compensatoria y
hay una vasoconstriccin progresiva del territorio cutneo, visceral y muscular, con el fin de
preservar el flujo sanguneo hacia rin, corazn y cerebro. La taquicardia es el signo m s
precoz.
Se diferencian segn la gravedad en:
Hemorragia grado I (prdida hasta el 15% del volumen sanguneo).
Signos: taquicardia discreta, menor de 100 por minuto.
249
Hemorragia grado II (prdida del 15-30% del volumen sanguneo). En el adulto representa
una prdida de 800 a 1.500 cc de sangre.
Signos:
oTaquicardia mayor 100 por minuto.
oTaquipnea entre 20 a 30 por minuto.
oDisminucin de la presin y del pulso (secundario a un aumento de la resistencia
perifrica).
oAnsiedad.
oDiuresis 20 a 30 ml/hora.
Hemorragia grado III (prdida del 30 a 40% del volumen sanguneo). En el adulto
corresponde a 2.000 cc de sangre. Paciente grave.
Signos:
oTaquicardia mayor a 120 por minuto.
oTaquipnea entre 30 y 40 por minuto.
oAlteracin evidente del estado mental (ansi edad y confusin).
oCada de la presin sistlica.
oDiuresis entre 5 y 15 ml/hora.
Hemorragia grado IV (prdida mayor del 40% del volumen sanguneo). Paciente crtico,
con riesgo inminente de muerte.
Signos:
oTaquicardia mayor de 140 por minuto.
oTaquipnea mayor de 35 por minuto.

oCada grave de presin arterial sistlica.

oDiuresis mnima.
oDepresin grave del estado mental (confusin

y letargo).
Habitualmente requiere de transfusin masiva y de intervencin quirrgica inmediata.

Manejo
1. Va area y ventilacin adecuada.
2. Vas de acceso vascular: de preferencia dos catteres gruesos (14 16) perifricos.
Tcnicamente es ms fcil, tiene menos complicaciones y aporta igual o ms volumen que
una va venosa central.
Inmediatamente se toma una muestra para ex menes de laboratorio, clasificacin y grupo y
pruebas toxicolgicas segn el caso.
3. Perfusin hdrica: con soluciones hidroelectrolticas balanceadas, de preferencia suero
Ringer Lactato, o suero Fisiolgico. Se administra un bolo inicial de 1.000 a 2.000 cc en el
adulto, 20 ml/kg peso en el nio, tan rpido como sea posible, y se evala la respuesta segn
signos clnicos previamente consignados. La respuesta obtenida con este bolo debe ser
cuidadosamente valorada; puede sealar necesidad de continuar o ca mbiar el plan
teraputico.
oRpida respuesta a la administracin de lquidos (hemorragia del tipo I).
oRespuesta transitoria: satisfactoria respuesta al bolo, pero deterioro al disminuir la
velocidad de infusin (hemorragia del tipo II y III). Conducta: co ntinuar la
administracin de lquidos o iniciar transfusin de sangre. Posibilidad de
intervencin quirrgica urgente.
oRespuesta mnima o ausente: Necesidad urgente de una intervencin quirrgica para
control de la hemorragia. Transfusin masiva.
250
4. Pantaln neumtico antishock: destinado a aumentar la resistencia perifrica en forma
externa. Su uso es controvertido.
5. Manejo de la hemorragia en la fractura de pelvis: constituye un problema de manejo
extremadamente difcil. Puede ser de origen arterial, venos o o mixto. Las alternativas
teraputicas estn en relacin al grado de gravedad y complejidad del cuadro pelviano:
oReposicin de volemia.
oPantaln neumtico antishock.
oFijacin esqueltica con fijador externo.
oAngiografa y embolizacin en sangramiento arterial.
oLaparotoma, ltimo recurso, ya que descomprime el efecto compresivo del
hematoma retroperitoneal.

Evaluacin Neurolgica
Se evala en forma rpida el estado de conciencia segn sea la respuesta al estmulo verbal, al
estmulo doloroso o a la ausencia de respuesta. Se determina adems la simetra y reactividad
pupilar.
Escala de Coma de Glasgow (ver anexo). Establece la prioridad de la atencin, ya que
determina la
gravedad del paciente.

EVALUACION SECUNDARIA.
1. Cabeza: dirigido a la evaluacin del trauma ocular, identificando lesiones y agudeza visual.
Bsqueda de signos de traumatismo encfalo -craneano, como heridas en cuero cabelludo,
hematomas, fractura de la calota, presencia de otorraquia y/o rinorraquia (salida de lquido
cefalorraqudeo, lo que hace diagnstico de TEC abierto). Identificacin de la direccin y

fuerza del impacto, lo que nos orientar en la bsqueda de lesiones de columna cervical
(lesiones por hiperflexin, hiperextensin, compresin axial).
2. Trauma maxilofacial: frecuentemente asociado a compromiso de la va area. Evaluar
lesiones graves como la disociacin crneo -facial (fractura de Le Fort I, II, III). Consignar la
prdida de piezas dentarias.
3. Columna cervical: se debe sospechar una fractura de columna cervical en t odo paciente con
trauma maxilofacial cerrado, o trauma en cuero cabelludo. La columna cervical debe ser
inmovilizada hasta tener una evaluacin clnica e imagenolgica definitiva.
4. Trax: se reevalan las lesiones descritas previamente.
5. Abdomen: el diagnstico especfico de trauma abdominal complicado no es tan importante,
como determinar que existe una lesin abdominal y que sta requiere de una laparotoma. La
reevaluacin peridica es importante sobre todo en el trauma abdominal cerrado. Las
tcnicas diagnsticas en el estudio del trauma abdominal complicado incluyen (aparte del
examen clnico repetido idealmente por el mismo examinador) la radiografa simple, el
scanner con medio de contraste oral y endovenoso; el lavado peritoneal diagnstico, que
tiene su principal indicacin cuando el examen clnico es equvoco, poco confiable o
imposible de realizar.
251
Consiste en instalar 1.000 cc de suero fisiolgico en la cavidad peritoneal, y luego de 30
minutos, obtener una muestra para estudio de laboratorio.

Lavado peritoneal diagnstico positivo

oAspiracin de 5 cc sangre fresca.
oPresencia de lquido intestinal.
oSalida del suero fisiolgico por sonda vesical o pleural.
oRecuento de eritrocitos mayor a 100.000 por cc.
oRecuento de leucocitos mayor a 500 por cc.

Trauma cerrado: lesiones ms frecuentes son hgado, bazo y rin.

Trauma penetrante: lesiones ms frecuentes son hgado, intestino delgado, colon y
estmago.
6. Recto: Su correcta exploracin determina:
oPresencia de sangre en lumen intestinal.
oPrstata en posicin alta (ruptura uretral).
oFractura expuesta de pelvis.
oTono del esfnter anal.
7. Sistema genitourinario: bsqueda de signos de trauma toracolumbar que orienten hacia una
contusin renal (hematoma perirenal , ruptura arteria renal). El hematoma per ineal, sangre
en el meato uretral y la presencia de una prstata flotante, nos habla de una ruptura uretral.
Con estos signos est contraindicada la colocacin de una sonda vesical, hasta descartar con
una uretrocistografa ascendente la indemnidad de la v a urinaria. La hematuria macro o
microscpica nos habla de lesin renal o de ruptura vesical, esta ltima es ms frecuente si
el accidentado presentaba vejiga llena previo al accidente.
8. Fracturas: evaluar la presencia de dolor, deformidad, asimetra o im potencia funcional en
una extremidad, incluida la pelvis. Junto a esto se debe determinar la indemnidad
neurovascular de la extremidad examinada. Evaluar estado de la columna toracolumbar. En
caso de fracturas expuestas, debe investigarse sobre las condici ones del accidente, para
determinar grado de contaminacin de la lesin. Se debe completar el estudio con una
evaluacin radiolgica completa segn el examen clnico.
9. Examen neurolgico: se evala el estado motor y sensitivo de la extremidad, y se reeval a

el estado de conciencia y reaccin pupilar visto en evaluacin primaria.

Un neurocirujano debe evaluar y tratar los hematomas epidurales y subdurales las fracturas
de crneo deprimidas y otras lesiones intracaneanas vistas en el estudio imagenolgico
(Scanner).
La evaluacin a travs de la Escala de Coma de Glasgow (ver anexo) permite determinar la
gravedad del traumatismo craneano; tenemos as que una puntuacin menor o igual a 8
indica un trauma grave; entre 9 y 12 un trauma moderado y entre 13 y 15 un trauma menor.
252

TRATAMIENTO MEDICO DEFINITIVO.

Se refiere al tratamiento de las lesiones encontradas en la evaluacin secundaria, y que se
planifican
sobre la base de un paciente estabilizado hemodinmicamente.
Es el momento adecuado para decidir si el paciente puede seguir su tratamiento en el centro
asistencial donde fue referido despus del accidente, o si, por la complejidad de las lesiones,
debe
ser trasladado hacia otro centro asistencial.

MANEJO DE LAS LESIONES OSEAS EN EL

POLITRAUMATIZADO.
Ya a fines de 1960 se inicia la experiencia con el tratamiento quirrgico precoz de las fracturas
en el
politraumatizado, demostrando una disminucin significativa del tiempo de hospitalizacin,
mejores resultados funcionales y una disminucin en la incidenci a de embola pulmonar.
Se ha demostrado que el mejor momento para someter a estos pacientes a una estabilizacin
quirrgica de sus fracturas, es inmediatamente posterior a la lesin, ya que se encuentra en su
mejor
estado nutricional y no han sido coloniza das por grmenes hospitalarios multiresistentes.
Las ventajas de la estabilizacin precoz de las fracturas se resumen en:
Movilizacin precoz.
Prevencin de trombosis.
Mejor resultado funcional tardo.
Prevencin de lceras de decbito.
Disminucin de los requerimientos de analgesia.
Prevencin de la embola grasa.
Prevencin del distress respiratorio del adulto.
Facilitacin de los procedimientos de enfermera.
Desventajas de la estabilizacin precoz de las fracturas:
Stress adicional quirrgico.
Mayor prdida sangunea.
Mayor riesgo de infeccin sea.
A pesar de ello, no se han encontrado efectos adversos sobre los pacientes, cuando son
sometidos a
largas cirugas dentro de las primeras 24 horas de admisin.
253

INDICES DE GRAVEDAD EN LOS

POLITRAUMATIZADOS.
En todos los servicios especializados en la atencin de politraumatizados, se estn estudiando

ndices mensurables que sean capaces de informar acerca de la gravedad de las lesiones y
pronosticar con cierto grado de aproximacin la magnitud de l riesgo de muerte.
El que se obtengan conclusiones confiables, permitira cumplir con varios objetivos:
Identificar la magnitud de las lesiones desde el primer instante (lugar del accidente),
jerarquizarlas y as determinar la prioridad de los traslados y futuros tratamientos.
Adecuar la modalidad y urgencia de las comunicaciones a los centros que habrn de recibir
a estos enfermos.
Organizar el plan de trabajo del equipo, distribucin del personal, recursos, etc.
Confeccionar planes pilotos en la organ izacin, modalidad de tratamiento en los distintos
tipos de politraumatizados, clasificados de acuerdo a distintos rubros segn sean las lesiones
sufridas.
Evaluar los resultados.
As es como en los servicios de trauma, se han puesto en prctica dos sist emas de evaluacin
de la
gravedad del politraumatizado.
1. "Trauma de Score": establece un puntaje universalmente conocido correspondiente a las
alteraciones de la funcin de cinco sistemas considerados como fundamentales en la
conservacin de la vida:
oRitmo respiratorio.
oExpansin respiratoria.
oPresin arterial sistlica.
oLlene capilar.
oSistema Nervioso Central (medido segn la Escala de Glasgow).
2. "Indice de gravedad de lesiones": segn valoracin de cinco secciones corporales
posiblemente comprometidas en el accidente.

"Trauma score"
Indice
10-24 min 4
24-35 min 3
36 ms 2
1-9 1
1. Ritmo respiratorio:
Ninguno 0
2. Expansin Normal 1
respiratoria Retraccin 0
3. Presin arterial 90 min o ms 4
254
70-89 mm Hg 3
50-69 mm Hg 2
0-49 mm H 1
sistlica:
Sin pulso 0
Normal 2
Retardado 1
4. Llene capilar:
No hay 0
Sistema nervioso ("Escala de Glasgow")
Apertura de los ojos: Espontnea 4

A la voz 3
Al dolor 2
Ninguna 1
Respuesta verbal: Orientado 5
Confuso 4
Palabras inapropiadas 3
Incoherente 2
Ninguna 1
Respuesta motora: Obedece rdenes 6
Localiza el dolor 5
Se defiende 4
Flexin al dolor 3
Extensin al dolor 2
5.
No hay respuesta 1
En cada parmetro referente al S.N.C., se identifica el puntaje correspondiente al examen; la
suma
de ellos refleja el compromiso neurolgico segn la tabla:
14 - 15 puntos = 5 puntos
11 - 13 puntos = 4 puntos
8 - 10 puntos = 3 puntos
5 - 7 puntos = 2 puntos
3 - 4 puntos = 1 punto
La suma de los ndices numricos de cada uno de los cinco parmetros investigados, nos da un
ndice que refleja la magnitud del dao y la posibilidad de sobrevida.
En los servicios de traumatologa en los que se h a aplicado el ndice "Trauma Score", se ha
comprobado que el 90% de los pacientes con ndice entre 13 y 16 tienen una expectativa de
vida
superior al 90%; por otro lado, los pacientes con un ndice de 6 puntos o menos, tienen un 90%
de
posibilidad de morir. Aquel grupo de pacientes que tienen un ndice entre 7 y 12 puntos, han
sufrido
lesiones graves pero recuperables, siempre que para ellos haya una atencin rpida, adecuada,
inteligente con personal idneo, experimentado y bien entrenado.
255

Indice de gravedad de las lesiones

Est basado sobre el grado de gravedad y extensin de las lesiones, desde un punto de vista
anatmico.
As, se divide el cuerpo en cinco secciones:
Tejidos blandos.
Cabeza y cuello.
Trax.
Abdomen.
Extremidades y pelvis.
A cada una de las cinco secciones sealadas se le adjudican 5 grados de gravedad:
1. Lesin menor.
2. Lesin moderada.
3. Lesin grave, pero sin amenaza de muerte.

4. Lesin grave con amenaza de muerte, con sobrevida probable.

5. Lesin muy grave, con sobrevida dud osa.
Para el clculo del Indice de Gravedad, se escogen los valores ms elevados de aquellos tres
sistemas ms gravemente comprometidos; cada uno de los ndices de gravedad se elevan al
cuadrado y la suma de los tres ndices as obtenidos dan el "Indice de Gravedad".
La experiencia ha demostrado que un ndice as obtenido, que sea igual o superior a 25, marca
una
posibilidad cierta de muerte de ms de un 20%; si la cifra obtenida es de menos de 20 puntos, el
riesgo de muerte es de 5%.
Si se aplican sobre un determinado enfermo ambos ndices, se puede predecir con un 95% de
exactitud el pronstico final.
La apreciacin es tanto ms exacta si el enfermo tiene menos de 60 aos de edad, no presenta
patologas agregadas previas al accidente, etc. La apreciacin se distorsiona, en cambio, en
enfermos seniles con patologas previas (diabetes, renales, crnicos, desnutridos, etc.
256

INDICE DE GRAVEDAD: MARQUE UN CUADRADO POR SISTEMA

LESIONADO
INDICE DE GRAVEDAD (Suma de cuadrados de las tres lesiones ms importante s en tres
sistemas diferentes):
TEJIDOS BLANDOS
Dolores generalizados, heridas menores, contusiones, erosiones. Todas
las quemaduras de 1 grado; 2 y 3 grado hasta 10% de superficie
corporal.
Contusiones y erosiones extensas, heridas < 10 cm de dimetro,
quemaduras 2 y 3 grado entre 10 y 20% de superficie corporal.
Contusiones y erosiones mltiples extensas; heridas > 10 cm de
dimetro, quemaduras 2 y 3 grado entre 20 y 30% de superficie
corporal.
Heridas con hemorragia; quemaduras 2 y 3 grado entre 30 y 50% de
superficie corporal.
Quemaduras 2 y 3 grado > 50%.
TORAX
Dolor muscular, limitacin menor de movilidad torcica.
Fractura costal oesternal. Contusiones mayores de pared torcica sin
compromiso respiratorio.
Fracturas mltiples de costillas. Hemotrax /pneumotrax. Ruptura de
diafragma. Contusin pulmonar. Herida penetrante con pneumo < 3
cm.
Heridas abiertas de trax, trax vol ante (> 3 cm), pneumomediastino,
contusin del miocardio sin compromiso hemodinmico.
Compromiso respiratorio mayor, herida de tr quea, hemomediastino,
ruptura de miocardio con compromiso hemodinmico.
CABEZA Y CUELLO
TEC cerrado, mareos, cefalea, sin prdida de conciencia, latigazo
cervical sin hallazgos clnicos, erosiones oculares, contusiones,
hemorragia de retina, fractura dentaria, luxacin dentaria.
TEC c/sin fractura de crneo, prdida de conocimiento >15 min. No
amnesia, fractura crneo sin desplazamiento, fractura facial sin

desplazamiento, fractura nasal conminuta, heridas faciales

257
desfigurantes, heridas oculares, latigazo cervical con hallazgos
clnicos.
TEC c/sin fractura de crneo, prdida de conocimiento > 15 min.
Hallazgos neurolgicos moderados, amnesia menor a 3 horas. Fractura
de crneo desplazada sin complicaciones, prdida del ojo, fractura
facial con desplazamiento, fractura orbitaria. Fractura columna
cervical sin dao espinal.
TEC c/sin prdida de conocimiento >15 min. Examen neurolgico
anormal; amnesia de 3-12 horas. Fractura de crneo expuesta.
TEC c/sin fractura, prdida de conocimiento >24 horas. Hemorragia
intercraneana, aumento presin intercraneana. Fractura columna
cervical con dao espinal, obstruccin mayor de va area.
ABDOMEN
Dolor pared abdominal, erosiones por cinturn de seguridad.
Contusiones y hematoma pared abdominal.
Contusin rgano abdominal; r uptura extraperitonea de vejiga,
hematoma retroperitoneal, herida de uretra, ruptura de uretra, fractura
columna torcica/lumbar/sacra sin dao medular.
Heridas menores intra-abdominales, ruptura bazo, trauma renal, herida
cola de pncreas, ruptura intraperitoneal de vejiga, herida genital con
arrancamiento, fractura columna torcica/lumbar con lesin medular.
Herida vascular intraabdominal, herida de rgano mayor (excepto
bazo, riones, uretra).
EXTREMIDADES Y PELVIS
Esguince menor, fractura y luxacin dedo s.
Fractura expuesta dedos, fractura hueso largo sin desplazamiento,
fractura pelvis sin desplazamiento, esguince articulaciones mayores.
Herida tendn de mano.
Fractura de hueso largo desplazado o expuesta, fracturas mltiples
mano/pie, fractura de pelvis c on desplazamiento, luxacin
articulaciones mayores, mltiples amputaciones de dedos, heridas
importantes de nervio o vascular en extremidades.
Mltiples fracturas cerradas huesos largos, amputacin traumtica de
extremidad.
Mltiples fracturas expuestas de e xtremidad.
258

Captulo Segundo
LUXACIONES
259

Conceptos Generales

DEFINICION Y CONCEPTO
Es la lesin traumtica de una articulacin, en la cual hay una descoaptacin total y estable de
las
superficies articulares.
Todo ello la diferencia de la descoaptacin normal que presentan las superficies articulares de
la
articulacin temporo-maxilar, por ejemplo, en el movimiento de abrir y cerrar la boca, en que el
desplazamiento de las superficies articulares entre si no es traumtica n i estable. Tambin, la
definicin permite diferenciar la luxacin de la sub -luxacin, en que la descoaptacin, siendo
traumtica, no es completa. La sub -luxacin tibio-astragalina en la fractura trimaleolar del
tobillo,
es un muy buen ejemplo de ello.
Precisar estos principios anatomopatolgicos es importante cuando se consideren la
sintomatologa,
el pronstico y el tratamiento.

ETIOPATOGENIA
Siempre hay una fuerza fsica, generalmente violenta, que es soportada por los extremos seos
que
conforman la articulacin, y que tienden a provocar el desplazamiento de una superficie
articular
sobre la otra. Vencida por la resistencia normal de los medios de contensin de la articulacin,
representados por la cpsula articular, ligamentos y masas musculares, stos ceden a la fuerza
distractora, se desgarran y los extremos seos se desplazan uno sobre el otro; las superficies
articulares se descoaptan, ocupan una posicin anormal y la luxacin queda constituida.
De todo ello se deduce que, en toda luxacin, necesar iamente hay un extenso desgarro de la
cpsula
articular, ligamentos, sinovial, msculos, elementos vasculares y nerviosos, etc. Ello es
determinante de la gnesis de los problemas
consecutivos a toda luxacin; la dificultades en la reduccin, la inestabil idad de luxaciones ya
reducidas, atrofias musculares, rigidez articular, calcificaciones heterotpicas (miositis
osificante),
lesiones neurolgicas, etc., tienen su origen en los procesos anatomopatolgicos descritos.
Debe tenerse en cuenta que la violenci a fsica que acta sobre una articulacin, aparentemente
puede ser muy discreta; en estos casos, los movimientos de torsin de los ejes, las angulaciones
de
los segmentos, actan a modo de largos brazos de palanca, multiplicando la potencia de la
fuerza
que se proyecta sobre los extremos seos que conforman la articulacin, provocando su
desplazamiento.
Circunstancias que favorecen la luxacin
Hay circunstancias que favorecen una luxacin:
260
Precaria contensin entre una y otra superficie articular.
La articulacin escpulo-humeral es un buen ejemplo de ello: mientras la superficie
glenoidea del omplato es pequea, la de la cabeza humeral es desproporcionadamente
grande; la descoaptacin, en estas condiciones, es fcil.
Laxitud cpsulo-ligamentosa: es evidente la facilidad con que una articulacin se luxa,
cuando la cpsula y sus ligamentos son laxos, permitiendo un amplio rango de movilidad.

La articulacin del hombro es un buen ejemplo de ello. No as la articulacin coxo femoral,

que tiene una ajustada coaptacin de las superficies articulares, con una cpsula y
ligamentos fuertes y firmemente continentes.
Grado de potencia muscular: si consideramos que la musculatura que sirve a una
determinada articulacin se constituye en su ms importante medio de suje cin, se
comprende que todas aquellas circunstancias que alteren o disminuyan la potencia de esa
musculatura se constituirn en factores que favorecen la luxacin: mal desarrollo muscular
(mujeres, obesos, ancianos), agotamiento fsico, descontrol muscular , como puede ocurrir
durante el sueo profundo, en el estado de ebriedad, anestesia, etc., son otros tantos factores
propicios a favorecer una luxacin.
Violencia ejercida sobre la articulacin: generalmente es un traumatismo que se proyecta
indirectamente sobre la articulacin, ejerciendo una traccin, angulacin, rotacin, etc.,
solas o combinadas, y multiplicando la potencia de las fuerzas por accin de fuertes brazos
de palanca, representados por los segmentos de los miembros traumatizados.

SINTOMAS
Dolor:

se inicia como muy intenso, con sensacin de desgarro profundo, fatigante, con
tendencia a la lipotimia. Luego el dolor tiende a disminuir de intensidad, pero se exacerba
violentamente al menor intento de movilizar la articulacin. Frente a este he cho, se genera
un espasmo muscular intenso e invencible, que hace imposible todo intento de reduccin.
Impotencia funcional: que en general es absoluta.
Deformidad: por aumento de volumen, edema (codo), prdida de los ejes (hombro y cadera).

RADIOGRAFIA
Salvo circunstancias especiales, la radiografa es esencial en el tratamiento de una luxacin; no
tanto para hacer el diagnstico, que ya es evidente al examen clnico, como para identificar
lesiones
seas, secundarias a la luxacin.
Ejemplos pertinentes son:
Fractura del troquter en luxacin del hombro.
Fractura del reborde cotilodeo en luxacin posterior de cadera.
Fractura de epitrclea en luxacin de codo.
261

PRONOSTICO
Toda luxacin, cualquiera que sea la articulacin comprometida, debe ser cons iderada como de
pronstico grave.
Varias son las circunstancias que deben ser consideradas:
Rigidez articular: constituye una amenaza inminente determinada por la fibrosis cicatricial
de los daos sufridos por la ruptura de partes blandas, organizacin de hematomas intra y
extraarticulares. El peligro es enorme en articulaciones trocleares (dedos, codo), en
articulacin de hombro y rodilla.
Miositis osificante: especialmente frecuente, intensa, irreversible y a veces inevitable
cuando se trata de la luxacin de codo.
Lesiones neurolgicas: sea por contusin, traccin o compresin de troncos nerviosos
vecinos a los segmentos seos desplazados. Son tpicas:
oLesin del circunflejo en luxacin de hombro.
oLesin del citico en luxacin posterior de cadera.
oLesin de cubital en luxacin de codo.
Lesiones vasculares: determinadas por rupturas de vasos nutricios de epfisis seas luxadas,
desgarros conjuntamente con la cpsula articular.

Ejemplo claro lo constituye la necrosis sea de la cabeza femoral, que con frecuencia sigue a
la luxacin de la articulacin.

Factores que agravan an ms el mal pronstico

Deben ser considerados varios agravantes del pronstico de la luxacin, que de por si ya es
grave:
Ciertas articulaciones, por su especial estructura ana tmica, presentan factores generadores
de complicaciones:
Codo: rigidez y miositis osificante.
Hombro: rigidez y tendencia a la recidiva.
Dedos: tendencia a la rigidez.
Cadera: necrosis avascular de la cabeza femoral.
Columna: compresin y seccin med ular con tetra o paraplejia irreversible.
Violencia del traumatismo.
Edad: a mayor edad la instalacin de complicaciones es inminente.
Demora en reducir la luxacin: en la medida que haya demora de uno o ms das, la
posibilidad de reduccin se va aleja ndo, hasta hacerse finalmente irreductible; los daos
vasculares y neurolgicos llegan a ser irreversibles; los procesos de cicatrizacin, que
conllevan fibrosis y retraccin articular, determinan una rigidez definitiva y, por ltimo, la
contractura muscular hace progresivamente difcil o imposible la reduccin.
262

TRATAMIENTO
La reduccin de cualquier luxacin constituye un problema de urgencia.
Deben plantearse las siguientes etapas:
1. Diagnstico correcto.
2. Inmediato reconocimiento clnico, identificando c omplicaciones neurolgicas, vasculares,
seas, etc.
3. Estudio radiogrfico. Slo en forma excepcional es permitida la reduccin de una luxacin
sin estudio radiogrfico previo.
4. Traslado a un centro mdico.
5. Anestesia general o local (excepcional: dedos).
6. Maniobras de reduccin suaves e inteligentemente realizadas.
7. Inmovilizacin adecuada.
8. Rehabilitacin funcional.

RESUMEN
Toda luxacin

corresponde a un cuadro traumatolgico de urgencia, generalmente no

derivable.
El diagnstico debe ser inmediato, as como el reconocimiento de sus complicaciones.
La reduccin debe ser realizada con carcter de urgencia.
263

LUXACION ESCAPULO-HUMERAL
DATOS DE LA ANATOMIA DEL HOMBRO
Hay en la anatoma de la articulacin del hombro, hechos importantes que ayu dan a explicar la
patogenia, sintomatologa, complicaciones y tratamiento de esta luxacin.
A modo de recuerdo sealamos algunos hechos bsicos, pero sera aconsejable un estudio ms
acabado del problema.
Es una articulacin de gran movilidad.
Hay una gran laxitud cpsulo-ligamentosa, que permite la gran movilidad articular.

Desproporcin

entre el tamao de las superficies articulares correspondientes. La glenoides

es muy pequea y la cabeza humeral muy grande. Ello determina la fcil desestabilizacin
de la articulacin.
La cara anterior de la cpsula articular (muy laxa) est reforzada por tres ligamentos gleno humerales, que dejan entre ellos un sector capsular sin refuerzo ligamentoso (foramen oval
de Weibrecht); por all escapa la cabeza humeral.
El nervio circunflejo (motor del msculo deltoides) circunscribe estrechamente el cuello del
hmero; es muy corto y su distancia al origen del plexo es muy pequea. Por ello su
capacidad de elongacin es mnima. Tiene una pequea zona de sensibilidad cutnea en la
cara postero externa del 1/3 superior del hombro y brazo.
La cavidad glenodea presta insercin al rodete de ampliacin, en el cual a su vez busca
sujecin la cpsula articular. Es tan slida esta unin que, con mucha frecuencia, se
desprende la insercin del rodete en el hueso, quedando intacta la unin entre cpsula y
rodete.
Los detalles anatmicos referidos ayudan a explicar por qu la luxacin del hombro
corresponde al
50% de todas las luxaciones.

MECANISMO DE PRODUCCION
Son dos los mecanismos que provocan la luxacin:
Mecanismo directo: es excepcionalmente raro y se produce por un traumatismo aplicado
directamente en la cara posterior de la articulacin, impulsando a la cabeza del hmero
contra la cara anterior de la cpsula articular, con t al violencia que provoca su desgarro y
luego descoaptacin de la articulacin.
Mecanismo indirecto: sin lugar a dudas es el mecanismo ms frecuente. Se produce la
luxacin estando el brazo en abduccin y sobre todo en rotacin externa; en este momento la
cabeza humeral se encuentra en un ntimo contacto con la cara antero inferior de la cpsula
articular.
Si, en esta posicin, se aplica una fuerza axial contra la articulacin, la cabeza humeral presiona
la
cpsula, la desgarra y sale fuera de la cavidad a rticular. Las masas musculares traco
-humerales
264
(pectoral y subescapular principalmente) se contraen con fuerza, fijan y estabilizan la posicin
anormal.

ANATOMIA PATOLOGIA
La cabeza humeral, al irrumpir con violencia contra la pared antero -inferior de la cpsula
articular y
provocar su desgarro, determina lesiones extensas de sinovial, manguito capsular, ligamentos,
rodete glenodeo, vasos, nervios, msculos y sus inserciones. Los desgarros son extensos, y la
hemorragia profusa. Todo ello va a un proces o de cicatrizacin, fibrosis, retraccin y rigidez.
Debe
tenerse en cuenta la sucesin de estos procesos anatomopatolgicos para explicarse y poder
prevenir sus consecuencias.
Aproximadamente un 25% de las luxaciones se asocian con fracturas del troquter; la violencia
y
magnitud del desplazamiento, lesiona por traccin o contusin ramas del plexo braquial,
especialmente del nervio circunflejo (25% de los casos).
Ms raros son el compromiso de la arteria o vena axilar o sus ramas circunflejas.

Ubicacin de la cabeza humeral luxada

En el 95% de los casos la luxacin es anterior, pudiendo ocupar tres posiciones.
Luxacin sub-glenoidea: rara, y con frecuencia se transforma espontneamente en pre glenodea o sub-coracodea, por contractura muscular.
Luxacin sub-coracodea: la cabeza est colocada en un plano ms superior, inmediatamente
bajo la apfisis coracodea y es la ms frecuente de todas las posiciones anteriores posibles.
Luxacin sub-clavicular: la cabeza est en un plano an ms elevado, directament e bajo la
clavcula y por dentro de la apfisis coracoides. La contractura muscular suele encajar
fuertemente a la cabeza en el espacio coracosto -clavicular. Tambin es una posicin muy
rara.

SINTOMAS Y DIAGNOSTICO
En general el diagnstico es simple; a l antecedente de la cada, la posicin del brazo, enfermo
con
mucho dolor en el hombro, sujetndose el antebrazo con el codo flectado, revela lo que ha
ocurrido.

Cuadro clnico
Enfermo joven.
Con el antecedentes de una cada con el brazo en abduccin y ro tado al externo.
Brazo fijo en abduccin ligera.
Aplanamiento del contorno del hombro; "hombro en charretera", producido por la

prominencia del acromion; en ausencia de la cabeza humeral bajo del deltoides, ste cae
vertical hacia abajo.
265
Desaparece el hueco delto-pectoral; ahora all se ve y se palpa la prominencia de la cabeza
humeral.
La regin sub-acromial est vaca; y all puede introducir sus dedos bajo el acromion: "golpe
de hacha" sub-acromial.
Miembro inferior en ligera rotacin interna; palma de la mano mira ligeramente hacia
adentro y atrs.
El brazo aparece algo ms largo, especialmente en la luxacin infra -glenodea.
La signologa no vara sustancialmente en las tres variedades de luxaciones anteriores; es
posible
ubicar la cabeza humeral en los sitios axilar, sub-coracoidea o sub-clavicular en las variedades
respectivas.
El diagnstico de luxacin de hombro no basta; debe investigarse de inmediato el posible
compromiso neurolgico o vascular.

Diagnstico del compromiso del nervio circunfl ejo

Es la complicacin neurolgica ms frecuente y debe ser investigada antes y despus de la
maniobra de reduccin, dejando constancia escrita de su existencia.
Del compromiso motor: el deltoides est paralizado; pero no es fcil comprobarlo por
imposibilidad de mover el hombro; la flacidez del msculo paralizado no es un signo
seguro.
Del compromiso de la sensibilidad: el circunflejo, nervio esencialmente motor (del
deltoides) presenta una zona de sensibilidad cutnea a lo largo de la cara postero -externa de
la regin deltoidea y mitad superior del brazo.
La prdida parcial o total de la sensibilidad de esta zona cutnea, indica que el compromiso
neurolgico del cincunflejo es seguro.
El hallazgo debe ser consignado por escrito e informado a los familiar es del enfermo. Si fuese

posible, debe pedirse la interconsulta a un neurlogo.

La comprobacin de la complicacin neurolgica tiene una importancia trascendental en el
pronstico y en el tratamiento. Ante el dao del nervio circunflejo, la luxacin en s misma deja
de
tener un valor preeminente y el tratamiento deber ser dirigido con gran dedicacin al problema
del
msculo denervado.
Ignorar la existencia de esta complicacin y no abordarla en forma correcta, determinar la
prdida
irreparable de la funcin til del hombro (movimiento de abduccin).

Examen radiogrfico
Idealmente debiera tenerse una buena radiografa del hombro, previa a la maniobra de
reduccin;
sin embargo, sta no debiera ser pospuesta si no es posible obtener una radiografa inmediata.

Objetivos
Investigar si hay fractura del troquter
Confirmar el diagnstico exacto.

y sus caracteres.

266

TRATAMIENTO
Las maniobras por las cuales se reduce la luxacin debieran ser tan suaves que, en general, no
debiera ser necesaria una anestesia genera l para conseguirla.
As, pudiera intentarse esta reduccin sin anestesia, en casos excepcionales:
Luxacin de menos de dos horas.
Enfermo joven.
Enfermo tranquilo y confiado.
Cirujano con una buena experiencia traumatolgica.
Sin embargo, son tales las ventajas que la anestesia general le ofrece tanto al enfermo como al
cirujano, que es excepcional que se intente la reduccin sin ella. En luxaciones que tengan ya
ms
de dos a tres horas, en enfermos de edad avanzada con muy probable osteoporosis que hac e
fcil
una fractura del cuello del hmero, con mucho dolor, excitados, temerosos, etc., o cuando se
carece
de la debida experiencia, resulta desaconsejable el intento de reducir sin anestesia.
Son tres los mtodos ms usados para conseguir la reduccin.

Mtodo hipocrtico
Se consigue la reduccin practicando una suave traccin del miembro, colocando la cabeza
humeral
en rotacin externa suave; usando el taln del propio operador como punto de apoyo al hmero,
se
aduce el brazo logrando desplazar la cabeza hacia afuera, colocndola a nivel de la glenoides;
con
un suave movimiento de rotacin interna, la cabeza es colocada frente al desgarro capsular; la
tensin muscular y el movimiento de rotacin introducen la cabeza dentro de la cavidad
articular:

Tcnica
1. Enfermo tendido de espaldas.
2. El operador coge con sus dos manos la mueca del enfermo.

3. Se coloca el taln del pie descalzo (hombro derecho -pie derecho; hombro izquierdo-pie
izquierdo), junto a la axila, entre la pared del trax y el 1/3 superior del hme ro, sin
presionar con el taln en el fondo de la axila.
4. Traccin suave, firme, sostenida.
5. Suave y lenta rotacin externa, que desencaja la cabeza humeral.
6. Cuidadosa aduccin del brazo, presionando contra la del punto de apoyo del taln; as se
consigue desplazar la cabeza hacia afuera y colocarla frente a la glenoides.
Es el momento ms peligroso de la maniobra. El taln desnudo, actuando como
dinammetro, va indicando el grado de la presin ejercida. Una fuerza excesiva, en un hueso
osteoportico, puede provocar fcilmente la fractura del cuello del hmero.
7. Manteniendo la traccin y la aduccin del brazo, mediante una suave rotacin interna se
reduce la luxacin.
267

Maniobra de Kocher
Pretende movilizar la cabeza del hmero hacindola seguir una trayector ia inversa a la que
describi al luxarse; si se pone atencin en el desplazamiento de la cabeza en cada una de las
distintas etapas de la maniobra de reduccin, se ver que con la traccin, rotacin externa,
aduccin
del brazo y por ltimo, con la rotacin interna, se ha hecho seguir a la cabeza humeral, en
sentido
inverso, el mismo camino que sigui al luxarse.
Las maniobras deben ser extremadamente suaves, sostenidas, sin violencia alguna, a tal
extremo
que es la maniobra ms adecuada para reducir la luxa cin sin recurrir a la anestesia general.

Tcnica
1. Enfermo acostado, codo flectado en 90.
2. Hombro en el borde mismo o un poco por fuera del borde de la camilla.
3. Traccin sostenida, manteniendo el brazo en ligera abduccin.
4. Manteniendo la traccin, hacer rotacin externa del brazo, en forma muy suave, firme y
sostenida, hasta llegar a los 80 (casi al plano de la camilla).
Es el momento ms peligroso de la maniobra. Si la cabeza del hmero no est libre, si hay
fuerte contractura muscular, si hay dolor y s i la maniobra es descontrolada y violenta, la
fractura del cuello del hmero es inminente.
5. Siempre manteniendo la traccin y la rotacin externa, llevar el codo hacia adentro
(aduccin del brazo) y adelante, de modo de colocarlo en un punto cerca de la l nea media,
sobre el hemitrax; con esto se desplaza la cabeza humeral hacia afuera y la enfrenta a la
glenoides y la deja frente a la brecha capsular.
6. Rotar el brazo hacia adentro (circunduccin) y colocar la mano del enfermo sobre el hombro
del lado opue sto.
Generalmente es en este momento cuando la cabeza se introduce en la cavidad articular, a
travs de la brecha articular.
De inmediato, el operador siente un pequeo impacto de la cabeza al entrar en su cavidad; los
relieves normales del hombro se recu peran; desaparece la cabeza en el surco deltopectoral, y
ahora
es posible palparla bajo el acromion. Los movimientos del hombro son normales.
Desconfe al detectar un chasquido fuerte y violento en el momento de la reduccin: puede no
ser

sino que la manifestacin del desplazamiento de la cabeza de una posicin a otra: subglenodea
y
subclavicular a subcoracodea y vice versa.

Tcnica de Stimson
Muy poco usada entre nosotros. Consiste en:
1. Colocar al enfermo en decbito ventral.
2. Brazo colgando, soportando un peso entre 5 a 10 kg, y ello mantenido durante 10 a 15
minutos.
3. Suaves movimientos de rotacin interna y externa, logrando conseguir la reduccin.
Es un procedimiento fcil, que no implica desarrollo de una tcnica complicada, ni trae consigo
ningn riesgo; ello lo hace apto para ser realizado en casos de mucha emergencia o cuando el
operador carezca de expedicin con las tcnicas anteriormente mencionadas.
268

Procedimiento post-reduccin
La reduccin de la luxacin no determina el fin del tratamiento; que dan por cumplir los
siguientes
procedimientos:
Comprobacin de indemnidad del nervio circunflejo, y que no haya compromiso vascular
(pulso radial, temperatura y color de los tegumentos de la mano, ausencia de dolor muscular
por isquemia).
Radiografa del hombro para comprobar que no ha habido una fractura (troquter) y que la
luxacin est reducida.
Inmovilizacin del hombro, de modo que impida los movimientos de abduccin y rotacin
externa.
El vendaje Velpeau es una buena inmovilizacin, que se debe ma ntener por 10 a 15 das, para
iniciar ejercicios activos del hombro y codo, controlados por el mdico por lo menos una vez
por
semana y realizados todos los das y varias veces al da.
No se autoriza la prctica de actividades deportivas, atlticas, de esf uerzo fsico, antes de los
dos a
tres meses.
Los plazos sealados son ms largos y la estrictez en el cumplimiento de las indicaciones es
mayor
en enfermos pasados los 40 a 45 aos de edad.

COMPLICACIONES
Lesin del nervio circunflejo
Quizs sea la ms frecuente de todas las complicaciones; por estudios electromiogrficos se ha
llegado a determinar que en no menos de 30% de los casos es posible detectar algn dao del
nervio.
La lesin est provocada por elongacin del nervio que circunscribe muy estrecha mente el
cuello
del hmero, y siendo relativamente corto, su margen de capacidad para soportar traccin es
muy
limitada.
La lesin generalmente es transitoria, dependiendo de la magnitud del dao, pero el perodo de
recuperacin es lo suficientemente dilat ado como para permitir una atrofia progresiva del
msculo
deltoides, que es, entre todos, el ms sensible a la inactividad.

El diagnstico debe ser realizado de inmediato, y en lo posible con confirmacin

electromiogrfica.
Informe de inmediato &endash;por escrito&endash; de la complicacin, al enfermo o a sus
familiares.

Tratamiento
Inmovilizacin en

yeso traco-braquial con miembro en abduccin de 90 (horizontal).

269
Se retira la parte dorsal del segmento braquial y antebraquial del yeso.
Se invita al enfermo a realizar esfuerzo muscular con el deltoides. Control peridico.
Fisioterapia: masaje muscular, estimulacin elctrica, con el objeto de evitar la atrofia por
desuso.
Se retira el yeso slo cuando haya habido suficiente recuperacin del deltoides, de tal modo
que sea capaz de sostener el brazo elevado sobre la horizontal.

Fractura del troquter

Pasados los 40 a 45 aos, es posible la fractura por arrancamiento del troquter.
En relacin a la posicin en que ste queda, se distinguen tres tipos:
El troquter ha seguido a la cabeza en su desplazamiento y se mantiene en su sitio en forma
estable.
El troquter se desprende de la cabeza y no la sigue en su desplazamiento; hay un espacio
que separa ambas superficies de fractura.
El troquter est retrado por accin muscular y ahora se ubica bajo el acromion.

Tratamiento
Fracturas

del tipo I: reducida la luxacin, se controla la posicin del troquter; si no hay

desplazamiento, se inmoviliza con un Velpeau por espacio de tres a cuatro semanas.
Quedan prohibidas las actividades atlticas o deportivas por espacio de tres a cuatro meses.
Fracturas de tipo II: si despus de la reduccin de la luxacin persiste el desplazamiento
axial del troquter, se inmoviliza el hombro en abduccin mediante un yeso to racobraquial.
Fracturas tipo III: el troquter no se ubica en su posicin anatmica y requerir de una
reduccin quirrgica y fijacin. Esta indicacin es vlida especialmente en pacientes
jvenes.
La comprobacin del mdico tratante de la existencia de c ualquiera de las complicaciones
descrita, aconseja imperativamente el traslado de inmediato a un servicio de la especialidad.
La resolucin de las complicaciones es de la exclusiva responsabilidad del especialista.
270

LUXACION TRAUMATICA DE LA CADERA

Para comprender correctamente la clnica referente al tema, deben ser recordados los siguientes
hechos anatmicos:
La cadera constituye una gran articulacin, dotada de una amplia y extensa gama de
movimientos.
La cabeza femoral est introducida enter amente en el interior del ctilo, "a presin". El
contacto es tan hermtico, que se genera dentro de la cavidad articulacin un verdadero
vaco entre las superficies articulares.
La cavidad cotilodea, sumada al rodete de ampliacin, es muy profunda y alo ja en su
totalidad a la cabeza femoral.
El ligamento redondo es un fuerte elemento de sujecin de la articulacin.
Los ligamentos anteriores, muy poderosos, refuerzan la cpsula por delante. Por atrs la
cpsula es laxa y sin refuerzos ligamentosos.

Si

la cadera est flectada a 90, la cabeza femoral est apoyando en una amplia extensin,
directamente sobre la cpsula.
Si adems el muslo as flectado, se encuentra en posicin de aduccin (cruzado sobre el
otro), prcticamente toda la cabeza del fmur ap oya sobre la cpsula posterior, sin apoyo
acetabular.
El tronco del nervio citico desciende directamente tras la cara posterior de la articulacin;
all puede ser contundido directamente por la cabeza femoral en su desplazamiento
posterior.
Los vasos arteriales, nutricios del cuello y cabeza del fmur, discurren en el espesor de la
cpsula articular; el desgarro de ella en la luxacin de la articulacin, compromete en tal
grado la vascularizacin de la cabeza que puede determinar su necrosis por avascula ridad.

ETIOPATOGENIA
Siempre es el resultado de un traumatismo muy violento; estn siempre presentes la velocidad,
instantaneidad, con una gran energa; el traumatismo suele ser muy complejo y en l puede
haberse
producido otras lesiones concomitantes q ue es necesario tener presentes y buscarlas en todos
los
casos. No es rara la concomitancia con fractura de pelvis, fractura de fmur, de costilla,
contusin
abdominal, traumatismo craneano, etc., lo cual no debe pasar inadvertido.
Son dos los mecanismos p roductores de esta luxacin:
Mientras el enfermo se encuentra sentado y generalmente con un muslo cruzado sobre el
otro, recibe un impacto directo y violento, de adelante atrs contra la rodilla; la fuerza se
trasmite a lo largo del muslo (fmur) y propuls a la cabeza femoral axialmente hacia atrs; la
cabeza femoral se proyecta contra el reborde cotilodeo y especialmente contra la cpsula y
abandona la cavidad articular, quedando alojada tras ella (luxacin posterior o retro
cotilodea).
As ocurre en el choque frontal en un accidente automovilstico por ejemplo, en que el
acompaante del chofer, teniendo los muslos flectados choca con sus rodillas contra el
271
tablero de los instrumentos; la luxacin es an ms fcil si, como ocurre con frecuencia,
lleva un muslo cruzado sobre el otro y va desprevenido (musculatura relajada).
En el otro mecanismo, el enfermo se encuentra agachado, con sus caderas flectadas; en estas
condiciones recibe el peso de un violento impacto sobre el dorso al ser aplastado por
ejemplo en el derrumbe de la galera de una mina, techo de una casa, murallas que se
desploman, etc.
En ambos casos el mecanismo es similar: el fmur es proyectado en su eje axial contra la pared
posterior de la articulacin, constituida, en esta posicin, por la cpsula articular posterior y una
fraccin de la ceja cotilodea.
Otros mecanismos ya muy raros, los constituyen la abduccin exagerada con rotacin externa
mxima, o la aduccin exagerada con rotacin interna.

VARIEDADES
Hay dos modalidades (Figura 44) :
Luxacin posterior: sin duda que en la inmensa mayora son posteriores con respecto al
ctilo, pudiendo la cabeza quedar alojada por debajo del nivel del ctilo (posicin
isquitica), a nivel de l (posicin retrocotilodea), o por encima del ctilo (pos icin ilaca),
la ms frecuente.
En general las dos primeras posiciones son transitorias, cambiando a la posicin ilaca, por

la contractura de los msculos pelvitroncantreos.

Luxacin anterior: extraordinariamente rara, producida por un mecanismo de rot acin
externa y abduccin forzadas y mximas. La cabeza femoral queda ubicada por delante del
ctilo, sea en un nivel inferior a l (posicin pubiana) o al mismo nivel (posicin abturatriz).

Figura 44
(a) Luxacin posterior de la
cadera. La cabeza femoral se
encuentra por detrs del ctilo.
(b) Luxacin anterior de la
cadera. La cabeza femoral se
encuentra por delante del
ctilo, sobre el agujero
obturador.
272

SINTOMAS Y DIAGNOSTICO
Luxacin posterior:

los signos son caractersticos y el diagnstico e s, en general, fcil:

a. Hombre adulto joven.
b. Traumatismo violento, en que han actuado fuerzas axiales directas o indirectas a lo
largo del fmur, contra la cadera flectada.
c. Dolor en la raz del muslo.
d. Impotencia funcional total.
e. Posicin viciosa del muslo, que es muy tpica:
1. Muslo aducido.
2. Rotado al interno.
3. Miembro ms corto.
f. La cabeza femoral a veces se puede palpar bajo los msculos glteos.
g. El macizo troncantereano est ms elevado en el lado supuestamente luxado (lnea de
Rose-Nelaton), lo cual es muy difcil de detectar dadas las circunstancias.
Luxacin anterior: da una sintomatologa inversa, considerando que la cabeza femoral
luxada se encuentra en un plano anterior al ctilo.
. Antecedente traumtico violento con muslo abducido y rotado al externo.
a. Se ve y se palpa la cabeza femoral en la arcada inguino -crural o en la regin
obturatriz.
b. Miembro inferior ms largo.
c. Miembro inferior abducido y rotado al externo.

Cuadro radiogrfico
Frente a la sospecha o evidencia clnica de una luxacin d e cadera, idealmente debiera tomarse
una
radiografa antes de la reduccin, no tanto para hacer el diagnstico, que casi siempre es
evidente al
examen clnico, como para verificar si hay o no, fractura del reborde cotilodeo.
Condiciones que debe cumplir e l examen radiogrfico y normas de interpretacin: se puede
cometer
errores groseros en el diagnstico, sea porque la tcnica radiogrfica ha sido inadecuada, como
por
mala interpretacin de hechos evidentes.
Radiografa de pelvis, muy bien centrada.
Radiografa de la cadera supuestamente luxada, en posicin antero posterior y lateral.

En la inmensa mayora de los casos la imagen radiogrfica muestra claramente cmo la cabeza
femoral est fuera del ctilo y as el diagnstico es evidente. Pero no son excep cionales los
casos en
que la cabeza desplazada hacia atrs se ubica justamente detrs del ctilo, con tal precisin, que
la
radiografa frontal puede inducir fcilmente a engao al mostrarla coincidiendo exactamente
sobre
la imagen del ctilo.
El examen de ciertos hechos de semiologa radiolgica permite hacer el diagnstico correcto.
Una lnea vertical bajada desde el borde externo del ctilo, debe dejar por dentro toda la
cabeza femoral.
El arco crvico-obturatriz (arco de Shenton) debe ser continuo; cua lquier desnivel entre
ambas secciones (cervical y obturatriz) indica la posibilidad cierta de que la cabeza est
luxada.
273
Sin embargo, aun cuando el arco de Shenton se muestre perfectamente nivelado, la cabeza
puede estar luxada.
Observe la imagen del trocnter menor. En la cadera de un adulto, por extrema que sea la
rotacin interna, el trocnter menor no desaparece del todo en el borde interno del cuello
femoral.
Si en estas circunstancias, el trocnter menor ha desaparecido, no hay dudas: la cadera est
luxada.
Compare el dimetro de la cabeza femoral lado sano con la del lado supuestamente luxado.
La cabeza femoral luxada aparece ms pequea, al estar ms prxima a la placa
radiogrfica.

TRATAMIENTO
Como en todas las luxaciones, la tentativa de reduc cin debe ser inmediata; en la medida que
van
transcurriendo las horas, las dificultades en la reduccin se van haciendo mayores. La
contractura
muscular, que va siendo muy poderosa, se constituye en un obstculo formidable para
conseguir la
reduccin; transcurridos algunos das, la reduccin ortopdica puede llegar a ser imposible.
Si las circunstancias son tales que no disponga de un estudio radiogrfico, tiene dos
posibilidades:
Evacuacin inmediata del enfermo a un centro hospitalario idneo.
Proceda a la reduccin aun sin la confirmacin radiogrfica.
El procedimiento de reduccin suele ser difcil de realizar pero de todos modos debe ser
intentado:
1. Anestesia general profunda con relajacin muscular.
2. Enfermo acostado en el suelo, sobre una colchoneta o frazadas dobladas.
3. Un ayudante se carga con todo su peso, apoyndose sobre las espinas ilacas, aplastando la
pelvis contra el suelo.
4. El mdico flecta la cadera luxada de modo que el muslo quede vertical; la rodilla flectada
(90) y el pie entre las rodillas del operador.
5. El mdico coge con sus dos manos la cara posterior de la pierna, bajo el hueco poplteo y
con fuerza, sostenidamente y sin violencia, tracciona hacia el zenit.
6. La cabeza femoral, que est detrs del ctilo, asciende, se enfrenta al ctilo y bruscamente

se introduce en su interior.
7. Compruebe que la reduccin conseguida sea estable; empuje el muslo contra la cadera, en
forma suave; si la articulacin se luxa, significa que o no se redujo o es inestable. Repita la
maniobra; compruebe que la luxacin est reducida; si en esta circunstancia la articulacin
se vuelve a luxar, significa que es inestable, muy probablemente por fractura de la ceja
cotilodea posterior. Vuelva a reducir y obligadamente debe fijar la articulacin con yeso
pelpipdico con el miembro abducido o bien, debe emplear una traccin continua,
transesqueltica (6 a 8 kg de peso). Si la luxacin es estable, puede quedar sin yeso ni
traccin.

Cmo sigue el tratamiento

Reposo absoluto en cama por no menos de 30 das.
Cadera inmvil por dos a tres semanas; luego movilizacin activa.

274
Puede colocar bota corta en rotacin interna moderada.
Hay autores que prefieren colocar un yeso pelvipdico por 30 das.
En ningn caso se permite la carga del peso en esa cadera antes de los 60 das.
La inmovilizacin con yeso pelvipdico es obligatoria por 60 das mnimo, si hay fractura
del reborde cotilodeo. En este caso la deambulacin no est permitida hasta que haya signos
radiogrficos evidentes de consolidacin de la fractura.
Si el fragmento cotilodeo fracturado es muy grande o si est desplazado, debe ser reducido
quirrgicamente. En este caso el enfermo debe ser inmovilizado con yeso pelvipdico
(luxacin inestable) y enviado urgentemente a un servicio de traumatologa.
Controle radiogrficamente la reduccin de la luxacin y examine cuidadosamente la
imagen para eliminar malas interpretaciones. Exija buenas radiografas en proyeccin
anteroposterior, lateral y axial (Lauenstein), si ello es factible.

COMPLICACIONES DE LA LUXACION DE CADERA

Fractura del reborde posterior del ctilo
Esta fractura es la causa de que la luxacin sea inestable. El enfermo debe ser trasladado, con
yeso
pelvipdico, a un servicio de traumatologa.

Compromiso del nervio citico

Es una complicacin poco frecuente y est provocada por la contusin del nervio por la cabeza
femoral desplazada hacia atrs. No es infrecuente que el dao neurolgico comprometa slo o
predominantemente a la rama del citico poplteo externo (Figura 45).

Figura 45
Luxacin posterior de la cadera. En su
desplazamiento posterior la cabeza femoral se
precipita sobre el tronco del nervio citico, lo
contunde, tracciona y lo desplaza fuertemente
hacia el plano posterior.
275
La recuperacin suele ser muy larga y el enfermo d ebe ser protegido de la atrofia muscular y
mala
posiciones del pie por la parlisis de los msculos comprometidos (peroneos y tibial anterior).
Resulta til el uso de una frula de yeso, almohadillada para prevenir posiciones viciosas del
pie y
dedos.

Necrosis parcial o total de la cabeza femoral

Quizs sea la complicacin ms frecuente y ms grave. Ocurre como consecuencia de una

lesin de
los vasos nutricios de la cabeza femoral, que llegan a ella a travs de la cpsula articular. Junto
con
el desgarro ocurrido en el momento de la luxacin, hay desgarro de los vasos nutricios; si el
dao
vascular es suficientemente importante, se corre el riesgo inevitable de una necrosis parcial o
total
de la cabeza femoral.
Est comprobado que mientras ms demore la redu ccin de la luxacin, son mayores las
posibilidades de una lesin vascular irreparable; es una de las razones que hace obligatoria la
reduccin precoz de la luxacin.
La magnitud del dao de partes blandas peri -articulares (cpsula, ligamentos, etc.), la falta de
una
adecuada inmovilizacin prolongada post -reduccin, intervenciones quirrgicas para practicar
osteosntesis de fractura cotilodea, son otros tantos factores de riesgo de necrosis avascular de
la
cabeza femoral.
Sin embargo, la complicacin pue de presentarse, sin que haya habido ninguno de los factores
agravantes mencionados.

Sntomas y diagnstico de la necrosis avascular de la cabeza femoral

La precocidad con que se manifiestan los sntomas y signos, depende de la magnitud del dao
vascular y de la extensin de la necrosis; y estos signos pueden aparecer meses y aun aos
despus
de la reduccin de la luxacin.
Ello aconseja ser muy cauteloso al informar el alta de estos enfermos (accidente del trabajo, por
ejemplo); en estas circunstancias es p rudente dejar expresa constancia en el informe de alta, de
la
posibilidad que esta gravsima complicacin pueda manifestarse clnica y radiogrficamente
hasta 2
a 3 aos despus del accidente.

Sntomas
Dolor articular progresivo, claudicacin, limitacin d e los movimientos, especialmente los de
rotacin interna y externa y de abduccin de la cadera.

Radiogrficamente
Disminucin de la amplitud del espacio articular.
Borramiento de la nitidez del contorno de la cabeza femoral.
Alteraciones progresivas de la trama sea de la cabeza femoral:

zonas hipercalcificadas,
reas ms densas, zonas osteolticas, aspectos microqusticos, osteolisis progresiva del
cuadrante superior.
Aplanamiento, desmoronamiento y finalmente destruccin total de la cabeza femoral.
276
Cintigrafa sea, tomografa axial computada.
La situacin es progresiva e irreversible.
El enfermo debe ser informado de inmediato de su situacin y enviado al especialista.
Generalmente el cuadro se resuelve quirrgicamente: operacin de Camera, osteotom as de
centraje, artrodesis o artroplastas.

Miositis osificante

Corresponde a la calcificacin y aun osificacin de hematomas no reabsorbidos en el contorno

de la
articulacin luxada y reducida.
Se minimiza el riesgo de esta complicacin, con la reduccin precoz, la inmovilizacin correcta
durante un plazo adecuado (1 a 2 meses).

Luxacin inveterada
Despus de un plazo de una semana, y a veces menos, la articulacin se va haciendo
irreductible.

Causas
Cicatrizacin con fibrosis de la cpsula articular desg arrada.
Retraccin capsular.
Relleno de la cavidad cotilodea con un hematoma en organizacin.
Retraccin invencible de los potentes msculos pelpi -trocantreos, que

fijan frreamente al
extremo del fmur en su posicin luxada.
Adherencia de la cabeza, restos de cpsula, envuelto todo ello por el hematoma de las masas
musculares, conformando en su conjunto una sola masa fibrosa, densa, calcificada, adherida
a los planos seos y musculares vecinos.
Los intentos de reducir ortopdicamente la luxacin en estas condiciones van seguidos del
fracaso,
corriendo el riesgo de provocar la fractura del cuello del fmur.
El enfermo debe ser enviado al especialista. Debe saberse que la intervencin quirrgica
destinada a
resolver esta situacin constituye una operac in formidable, llena de riesgos y que debe ser
realizada slo por especialistas extremadamente competentes.

SEMIOLOGIA RADIOLOGICA DE LA CADERA NORMAL

Cualquiera sea la naturaleza de la patologa de la cadera que necesita de un examen
iconogrfico,
ste debe cumplir determinados requisitos tcnicos que deben ser
conocidos del mdico tratante y exigidos al mdico radilogo. No son infrecuentes los errores
de
interpretacin diagnstica, slo por el hecho que determinados detalles tcnicos no fueron
cumplidos o fueron mal interpretados.
277
Debe exigirse:
Radiografa de pelvis.
Radiografa de la cadera en estudio, en posicin normal (pie al zenit); es decir, sin rotacin
interna ni externa.
De excelente calidad tcnica.
Bien enfocada en la zona de estudio.
Bien nivelada.
Sin gases ni contenido intestinal.
Mientras ms finos sean los detalles que usted desee buscar y conocer, ms estrictas deben
ser las exigencias impuestas al examen.
Se solicitan proyecciones o posiciones especiales, si el estudio lo acons eja (Proyeccin de
Lauenstein). Es una buena medida clnica consultar con el radilogo sobre la conveniencia
de estudios complementarios y la tcnica a seguir.
En una radiografa de pelvis normal, correctamente tomada, los detalles semio -lgicos posibles
de

obtener son:
Lnea bicrestal horizontal.
La prolongacin de la lnea vertical que une las apfisis espinosas, debe coincidir con la
sfisis pubiana.
La lnea vertical perpendicular a la lnea bicrestal, bajada desde la apfisis espinosa de la
quinta lumbar, debe caer en la snfisis pubiana.
El ancho de ambas alas ilacas debe ser igual.
Ambos agujeros obturadores deben ser iguales y simtricos

Detalles semiolgicos de la cadera normal

Ambas

articulaciones deben ser iguales en posicin, tamao, densi dad sea, etc. Compare
cuidadosamente todos los elementos constitutivos de la imagen de ambas caderas.
La vertical bajada desde el reborde externo de la ceja cotilodea, debe dejar por dentro toda
la cabeza femoral.
En la radiografa de la cadera tomada en posicin normal, con el pie al zenit, el trocanter
menor se asoma en una pequea proporcin en el borde interno de la regin metafisiaria del
extremo superior del fmur (clcar).
El arco de Shenton dibuja una lnea perfectamente curva e ininterrumpida.
El cuello femoral se ve en toda su extensin, pero orientado en forma oblcua a la placa. Si
se requiere examinarlo en toda su longitud, se solicita la radiografa con cadera rotada al
interno. El trocanter menor en esta proyeccin, apenas sobresale del reborde interno de la
metfisis (clcar).
278

LUXACION DE CODO
Corresponde a la luxacin ms frecuente despus de la del hombro, y ello es especialmente
cierto
en los nios.
Anatmicamente es una articulacin muy estable, no slo por la configuracin de sus
superficies
articulares que encajan muy estrechamente una con otra, sino que adems se encuentran muy
firmemente contenidas por una fuerte cpsula articular y poderosos ligamentos laterales; la
articulacin est cubierta en su cara anterior por el m sculo braquial anterior, el nervio
mediano y la
arteria braquial, y por detrs y adentro por el nervio cubital. Cuando los segmentos proximales
del
cbito y radio se luxan, es inevitable el desgarro completo de cpsula y ligamentos articulares,
as
como tambin de la masa del msculo braquial anterior. Todo ello acompaado de una
hemorragia
intensa que inunda todo el campo articular.
La cicatriz que ello lleva implcito, el hematoma profuso y el desgarro muscular, son
circunstancias
que explican las dos graves complicaciones que con mayor frecuencia se presentan en el futuro
de
estos enfermos: la rigidez articular y la miositis osificante. Aunque el compromiso arterial y
neurolgico sea poco frecuente, cuando ellos se producen, pueden llevar a resultados ca
tastrficos.
Con frecuencia existe adems fracturas de la apfisis coronoides, la cabeza del radio, el cndilo
humeral o el olecrann. Ellas no slo implican un nuevo elemento de mal pronstico, sino que

adems pueden constituirse en un importante impedime nto en las maniobras de reduccin.

El desplazamiento del cbito y radio, generalmente juntos, puede ser lateral interno, externo o
anterior, pero en la inmensa mayora de los casos por razones de la anatoma articular y el
mecanismo de produccin del accid ente, es el desplazamiento posterior el ms frecuente.

MECANISMO DE LUXACION
Ocurre en una cada de bruces con fuerte apoyo de la mano contra el suelo; el codo flectado
soporta
un muy fuerte impacto del peso del cuerpo que con violencia se precipita al s uelo.
Una cada de espaldas, con el codo extendido, puede igualmente hacer saltar los extremos del
cbito
y radio, hacia el plano posterior. Generalmente la magnitud del traumatismo es intensa; por ello
debe considerarse de inmediato la posibilidad, muy f recuente, de fracturas adicionales.

SINTOMATOLOGIA
Con el antecedente de una violenta cada de bruces o de espaldas, apoyando la mano contra el
suelo,
el enfermo llega con:
Dolor intenso en torno al codo.
Impotencia funcional absoluta para mover la arti culacin.
279
Aumento de volumen global del codo.
Deformacin del eje lateral de la articulacin: desplazamiento posterior del macizo
olecraneano, que se encuentra muy prominente en la cara posterior de la articulacin; el
vrtice del olecrann se desplaza p or encima de la lnea que une el epicndilo y la
epitrclea.
Deformacin del eje anterior del brazo -antebrazo que se desplaza hacia afuera o hacia
adentro de la lnea axial, segn sea el tipo de desplazamiento lateral de cbito sobre el
hmero.
Se debe investigar, antes de iniciar ninguna maniobra reductiva, si hay signos de
compromiso arterial o neurolgico.

ESTUDIO RADIOLOGICO
Es imperioso. Salvo situaciones excepcionales, no debiera intentarse la reduccin sin una
radiografa que determine si hay o no fracturas de cabeza de radio, de la epitrclea o
epicndilo, y si
la hay, cul es la situacin en que el fragmento desprendido se encuentra.
La posicin de los fragmentos comprueba la existencia de la luxacin.

REDUCCION
1. Anestesia general.
La anestesia local, infiltrando todo el macizo de la articulacin con Novocana, Dimecana,
etc., slo procede en casos excepcionales, en luxaciones muy recientes, enfermos tranquilos
y fuertemente sedados.
Tambin en ocasiones excepcionales, procedera el uso de hip nticos endovenosos
(Dormonid).
2. Traccin suave pero mantenida en el eje del miembro superior; generalmente se requiere de
una contra-traccin.
3. Manteniendo la traccin, se flecta con suavidad el antebrazo; en ese momento, cuando la
reduccin se ha conseguido, se siente y palpa un claro chasquido en el momento en que el
olecrann se encaja en la cara articular del hmero.
Se comprueba si la reduccin es estable. Si no se logra reducir la luxacin o si sta es

inestable, las posibilidades son:

oDesprendimiento de la epitrclea que se desplaza y se introduce entre las superficies
articulares.
oFracturas de la cabeza del radio, del olecrann o de la epitrclea que se ha
desplazado introducindose en el interior de la cavidad articular.
En toda circunstancia, aun con reduccin estable, la radiografa post -reduccin es obligatoria.
Comprobacin de que hay indemnidad de la funcin motora y sensitiva de antebrazo y mano;
control de buena funcin arterial.
280

Inmovilizacin
Frula de yeso posterior que incluye brazo, h asta la mueca.
Codo flexionado tanto cuanto lo permita el edema del codo, hasta
Vendaje de la frula con suave venda elstica.
Colgar el miembro superior con collar sujeto al cuello.

los 90.

La inmovilizacin se mantiene por un plazo de 10 a 15 das, mientras se mantiene la

inmovilizacin, el enfermo debe ser controlado por lo menos cada 7 das; se vigila el que
realice movilizacin activa de hombro, mueca y dedos.
Retirado el yeso se inicia un perodo extraordinariamente delicado en el tratamiento.
1. Se indica movilizaciones activas, lentamente progresivas en el curso de los das. Se
repiten los movimientos de flexin y extensin, 4 a 6 veces al da, por 10 minutos
cada vez, seguidas de aplicaciones de calor local.
2. El enfermo debe ser controlado estre chamente; ojal todos los das o 2 veces a la
semana.
Hay que considerar que cualquier error en esta etapa del tratamiento amenaza con un
desastre.
3. Prohibidos en forma imperiosa los movimientos pasivos, masajes, sesiones de
extensin o flexin forzada del codo, etc. Ello lleva indefectiblemente a la miositis
osificante y a la rigidez definitiva de la articulacin.
El control clnico debe mantenerse hasta el total restablecimiento de la movilidad
articular.
Control radiogrfico a las dos semanas de iniciada la movilizacin; se repite a los 30
y 45 das para descartar la iniciacin de la miositis osificante.

COMPLICACIONES DE LA LUXACION DE CODO

Fracturas asociadas
Se presentan en un tercio de los casos, especialmente en los nios.
Se constituye en una lesin grave:
Es una lesin traumtica extremadamente intensa, con evidente destruccin de partes
blandas peri-articulares.
Obliga a mantener la inmovilizacin del codo por un perodo ms largo, lo que significa
elevar el riesgo de rigidez.
En la medida que la lesin sea sea ms importante, el dao articular ser peor; el
tratamiento se complica hasta llegar al extremo de tener que solucionar el problema en
forma quirrgica.
En el nio se debe ser muy cauteloso antes de tomar una determinacin teraputica.
En casi todos los casos la fractura no constituye un impedimento para terminar el tratamiento
como
si se tratara de una luxacin simple. La excepcin radica en grandes desprendimientos de la
281

epitrclea, con desplazamiento intra -articular o separados de su sitio. La indicacin ser

quirrgica
slo cuando el proceso inflamatorio haya desaparecido; no hay urgencia en la intervencin.
En el adulto las lesiones seas crean problemas complejos, por la magnitud de las lesiones de
partes
blandas, de la hemorragia y del prolongado tiempo de inmovilizacin.
Sin embargo, la mayora de las fracturas asociadas a la luxacin no requieren de un tratamiento
quirrgico y as, la norma teraputica debiera ser similar a la empleada en la luxacin simple.
Se prolongar el tiempo de inmovilizacin en 1 a 2 semanas, y se extremarn los cuidados en el
perodo de rehabilitacin funcional.
Sern de indicacin quirrgica aqullas fracturas con gran desprendimiento y desplazamiento
de la
epitrclea, con gran destruccin de cabeza del radio, que obliga a la reseccin de la cpula
radial, o
fracturas con gran desplazamiento de olecrann.
Ninguna de las circunstancias indicadas obligan a una intervencin precoz. El procedimiento
debe
diferirse hasta que los fenmenos inflamatorios lleguen a su trmino.
El procedimiento quirrgico es exclusivo del especialista.

Miositis osificante
Corresponde a un proceso metaplsico que compromete las partes blandas destruidas en torno
al
codo, especialmente desgarros musculares, ligamento -capsulares, y a la hemorragia
consiguiente.
El proceso cicatricial no se constituye en tejido fibroso, como debiera; hay depsito de sales de
calcio y, por un determinismo celular poco conocido, en el tejido mesenquemtico se induce
una
derivacin de la clula histiocita ria a una forma osteoblstica. De all que la masa cicatricial no
slo
calcifica, sino que llega a la osificacin.
En la mayora de los casos se produce en:
Luxaciones con gran destrozo de partes blandas.
Complicada de fracturas concomitantes.
Luxaciones inestables, que obligan a practicar nuevas reducciones.
Luxaciones que obligan a reducciones quirrgicas.
Sobre todo, maniobras de rehabilitacin de la funcin del codo realizadas en forma precoz,
violentas, con movimientos pasivos y forzados de flexin y extensin del codo.
A pesar de que no exista ninguna de las circunstancias sealadas, y a pesar de que el
tratamiento fue
llevado en forma correcta, la miositis osificante puede llegar a producirse en forma inevitable.
Por
ello es una buena medida de prudencia, advertir esta eventualidad al enfermo o a sus familiares,
e
idealmente informarlo por escrito.
Dificultad progresiva para movilizar el codo y "empastamiento" de partes blandas, deben hacer
sospechar la complicacin.
282
La imagen radiogrfica muestra la sombra calcificada en torno al codo, sobre todo en su cara

anterior (braquial anterior), a las 3 4 semanas de reducida la luxacin, y progresa en extensin

e
intensidad clcica por unos 3 4 meses en que termina el proceso de "maduracin".

Tratamiento
Son las actitudes preventivas las que se imponen frente a esta grave complicacin,
considerando
que muchas de las causales son propias de la luxacin misma y por ello, son casi inevitables.
Pero
tambin hay causales determinadas por el procedimiento ter aputico mismo:
Reduccin lo ms precozmente posible de la luxacin.
Manejo incruento de las maniobras de reduccin.
Evitar movilizaciones activas, como mtodo de recuperar la funcin perdida.
Favorecer la movilidad pasiva en forma oportuna y delicada.
Descubierto el cuadro de la miositis osificante, se deben extremar los cuidados de la
recuperacin
funcional y el control del enfermo debe ser riguroso.
Los ejercicios activos deben continuarse hasta lograr la mejor recuperacin posible. Ello puede
significar 2 a 3 meses de paciente tratamiento.
Est contraindicada en este perodo la remocin quirrgica del proceso osificante.
Aun cuando el mejor conocimiento de esta patologa, as como de su tratamiento, han logrado
disminuir en forma apreciable su incide ncia, ningn enfermo puede considerarse libre de esta
complicacin; por ello el mdico tratante acta con inteligente prudencia, cuando informa al
enfermo y a su familia, antes de la posible incidencia de la complicacin y su evolucin.
Transcurridos 6 a 12 meses de finalizado el tratamiento, si existen masas calcificadas u
osificadas,
ya constituidas, y stas interfieren en el movimiento del codo, puede plantearse la reseccin
quirrgica.
La luxacin del codo que presenta complicaciones como: irreductibili dad, fracturas de los
extremos
seos, compromiso vascular o nervioso, miositis osificante, inestabilidad, debe ser derivado a
un
servicio de la especialidad.
283

SEGUNDA SECCION
PATOLOGIA
ORTOPEDICA
284

TEMAS
I. Lumbago

II. Lumbocitica
III. Cervicoalgias y cervicobraquialgias
IV. Artrosis
V. Artrosis de cadera
VI. Tratamiento quirrgico de la artrosis de rodilla
VII. Tratamiento quirrgico de la artritis reumatoide
VIII. Escoliosis
IX. Espondilolistesis
X. Patologa ortopdica del pie
XI. Luxacin congnita de cadera
285

LUMBAGO
Lumbago significa slo "dolor lumbar". Tambin se denomina lumbalgia o, mejor, "sndrome
de
dolor lumbar", ya que existen mltipl es causas que lo producen.
El dolor lumbar se presenta habitualmente desde la segunda dcada de la vida hasta la senectud,
con
diferentes formas y diferentes causas. Esto hace que se postule una infinidad de etiologas para
explicar la causa del lumbago, dando cada especialista un nfasis diferente a estas diversas
causas.
Este cuadro constituye un problema social y econmico para las personas, los pases e
instituciones
de salud, ya que es una de las causas que mayor ausentismo laboral produce, afectando en
especial a
hombres y mujeres en plena produccin laboral y econmica. Entre los 18 y 45 aos de edad,
un
80% de la poblacin ha presentado, al menos, una crisis de dolor lumbar, que la ha obligado a
consultar al mdico.
Estadsticas chilenas y de otros pases, como EE.UU. e Inglaterra, muestran enormes gastos por
concepto de licencias mdicas, ubicndose inmediatamente detrs de patologas tan frecuentes
como la gripe o enfermedades altas del tracto respiratorio. Se calcula en un billn de dlares el
costo anual en EE.UU. producto del lumbago.

CLASIFICACION
Los lumbagos se pueden clasificar de variadas maneras, atendiendo a algn aspecto relevante
de su
clnica.

Segn la caracterstica del dolor

a. Lumbago agudo
b. Lumbago crnico

a. Lumbago agudo
Es un dolor lumbar, de aparicin brusca e intensa. En general, en relacin a un esfuerzo
importante,
se acompaa de contractura muscular paravertebral y rigidez vertebral. Provoca incapacidad
parcial
o total, no hay compromiso neurolgico y se recupera en la g ran mayora de los casos en
menos de

15 das, con o sin tratamiento mdico.

Puede repetirse varias veces con las mismas caractersticas, dejando lapsos sin dolor,
conformando
una variante denominada "lumbago agudo recidivante".
Otra forma del lumbago agudo es el hiperagudo, que se inicia bruscamente, con gran intensidad
del
dolor, provoca incapacidad absoluta y obliga muchas veces a hospitalizar a los enfermos en
forma
urgente y tratarlos con medidas muy agresivas: opiceos, infiltraciones, anestesia peridu ral,
analgsicos endovenosos continuos, etc.
286

b. Lumbago crnico
Se caracteriza por dolor en la regin lumbar, que puede o no irradiarse al dorso y a los glteos.
Es
de comienzo insidioso, muchas veces sin causa conocida. Se asocia a vicios posturales, exce so
de
peso, alteraciones de la columna, alteraciones psquicas, laborales, familiares, patologas
asociadas,
infecciosas, del mesnquima, metablicas, tumorales, etc.
En muchos de estos casos es necesario un enfoque teraputico multidisciplinario que compr
ende
mdicos traumatlogos, reumatlogos, neurlogos, psiquiatras asistente social, terapeuta
ocupacional, psiclogo, kinesilogo, fisiatra, etc.

Segn la etiologa
Existen varios tipos de lumbago.
a. Lumbago con columna sana (lumbagos mecnicos o por sobreca rga).
b. Lumbago con columna enferma.
c. Lumbago de causa extrarraqudea.
d. Lumbago secundario a una enfermedad general.

a. Lumbago con columna sana

Son la gran mayora. Su causa casi siempre es la "sobrecarga" de estructuras sanas que, al estar
sobrecargadas, responden con dolor.
La sobrecarga produce dolor en aquellas estructuras capaces de percibir esta sensacin. No est
probado que todas la estructuras anatmicas sean capaces de transmitir esta sobrecarga como
para
que el encfalo las transforme en sensaci n dolorosa. Es muy importante saber que no se ha
demostrado que el disco sea el sitio de produccin del dolor: se sospecha que slo la parte
posterior
del anillo discal podra percibir cambios que despiertan dolor, por lo tanto, las discopatas no
son
causa por si mismas de dolor lumbar (ms bien ellas son causa de dolor en tejidos vecinos por
facilitar esta sobrecarga).
La discopata produce disminucin de altura del disco al perder la capacidad para retener agua,
provocando sobrecarga en las articulacion es apofisiarias, causando inflamacin articular a
nivel
sinovial o capsular, o condicionando impacto facetario, que produce el lumbago agudo o
lumbago
facetario agudo.

Por el mismo mecanismo, la hiperlordosis lumbar produce compresin del ligamento amaril lo,
interespinoso y supraespinoso, llegando a veces a luxarse el ligamento interespinoso.
Para que el dolor se haga conciente, el estmulo que lo produce debe tener un inicio, un
recorrido
aferente, una interpretacin central cortical y luego una ubicaci n perifrica.
El estmulo que provoca el dolor es percibido por los receptores que se encuentran en el saco
dural,
en el fondo del saco radicular, en plexos venosos, en la grasa peridural, en los ligamentos
longitudinal anterior, posterior, amarillo, inter y supraespinoso, periostio y articulacin
apofisiaria
(sinovial, capsula, periostio), etc. De aqu es recogido por el nervio sinuvertebral (de Lushka) y
el
ramo primario posterior.
287
El nervio de Lushka forma parte de los nervios espinales, aparece distal a l ganglio y, unido con
un
ramo simptico, se refleja penetrando a travs del agujero de conjuncin al canal raqudeo,
donde
da una rama superior e inferior que va a inervar el ligamento longitudinal posterior, periosteo,
duramadre, plexos venosos, etc.
Otro ramo nervioso, el primario posterior, inervara la cpsula articular y los ligamentos,
amarillo e
interespinoso.
En seguida, la conduccin sigue a travs de la mdula por el sistema ascendente anterolateral, y
por
la va polisinptica internuncial, que se conecta con las motoneuronas del asta anterior, lo que
se
relaciona con los msculos paravertebrales, lo que producira la contractura muscular que se
observa en el lumbago.
El estmulo que va por la mdula llega al tlamo y de all a la corteza. Aqu s e elabora el dolor
y da
la caracterstica diferente con que se presenta en cada persona, dependiendo de la repercusin
que el
dolor tiene en la corteza cerebral de cada uno.
La sobrecarga, como causa de dolor lumbar, se da en forma muy generalizada en el v icio
postural,
sobrepeso y tensin nerviosa.
Vicio postural: la hiperlordosis del vicio postural produce sobrecarga, ya que la carga que debe
transmitirse por la parte anterior (cuerpos vertebrales), lo hace por la parte posterior (arcos
posteriores), que no est adaptada a soportar carga, sino a dirigir y permitir el movimiento.
La carga en compresin explicara la inflamacin traumtica de articulaciones y ligamentos
del
arco posterior y, por lo tanto, el dolor lumbar en una columna sana.
El exceso de peso acta a nivel lumbar, igual que el vicio postural, a travs de la hiperlordosis,
el
abdomen globuloso arrastra la columna lumbar hacia ventral, lo que determina la hiperlordosis,
y
sobrecarga las estructuras lumbares posteriores.

La tensin nerviosa produce una contractura muscular mantenida, que sobrecarga las
estructuras
seas y blandas, produciendo dolor. Adems, el msculo mismo se hace doloroso al estar
contracturado en forma prolongada.
Este grupo, con dolor lumbar en columna sana, representa la gr an mayora de casos, lo que hay
que
reconocer para tener una conducta diagnstica y teraputica adecuada. En general, son
pacientes
jvenes (20-40 aos). La mayora de los estudios radiogrficos resultan normales, encontrando
slo
hiperlordosis. De modo que no hay correlacin entre la clnica y la radiografa.

b. Lumbago con columna enferma

Se observa en variadas patologas pero, comparado con el grupo anterior, son menos frecuentes.
Espondilolistesis y espondilolisis . El dolor se inicia en personas jvene s, en la segunda
dcada de la vida. Es poco frecuente.
Artrosis: es muy frecuente en persona de la 6 y 7 dcada de la vida, se presenta como
artosis de las articulaciones. En ellas, el proceso inflamatorio compromete el aparato
cpsulo-ligamentoso y las sinoviales, generando una verdadera peri -artritis y una sinovitis,
que son extremadamente dolorosas.
288
Espondilolistesis degenerativa: habitualmente a nivel de L4-L5, en personas sobre los 60
aos.
Artritis Reumatoidea y anquilopoytica .
Escoliosis: en pacientes sobre 40 aos, ya que en los pacientes ms jvenes habitualmente
no produce dolor.
Tumores: los tumores producen dolor. Hay que pensar en ellos, especialmente cuando el
dolor no cede en los plazos habituales. Existen muchos tipos de tumores que p roducen dolor
lumbar. Aqu tambien incluimos lesiones pseudotumorales.
Cordoma
Mieloma
Condrosarcoma
Malignos
Etc.
Osteoma
osteoide
Hemangioma
1 Primarios
Benignos
Tumor de
clulas gigantes
Prstata
Hipernefroma
2 Metstasis
Mama
3 Tumores de
partes blandas
Angioma cavernoso
4

Pseudotumorales
Enfermedad de Paget
Osteopatas metablicas: gota, osteoporosis, que produce dolor por fractura y
microfractura (en sacro por ejemplo).

c. Lumbago de causa extra raqudea

Ginecolgica
Urolgica
Hepatobiliar
Pancretica
Muscular (miositis)

d. Lumbago secundario a una enfermedad general

Artritis reumatoidea, gota, gripe, amigdalitis aguda, etc.
289

DIAGNOSTICO
En su gran mayora es clnico y no requiere de elementos s ecundarios para su diagnstico. En
pacientes de la tercera y cuarta dcada de la vida, el lumbago tiene claros signos y sntomas de
sobrecarga, como vicio postural, exceso de peso, stress, etc., lo que justifica indicar tratamiento.
Si
a los 15 das no mejora, recin se hacen exmenes radiogrficos para descartar otras patologas.
Si el lumbago se produce en la segunda dcada de la vida o de la quinta en adelante, al
diagnstico
clnico hay que agregar el estudio radiogrfico. Esto nos permite descartar la gran mayora de
las
patologas de columna, como defectos congnitos, tumores, fracturas, osteoporosis, etc., o nos
puede mostrar la patologa que est provocando el dolor.
El estudio radiogrfico: se inicia con la radiografa simple AP y lateral. Se pueden agregar
radiografas dinmicas, oblicuas y planigrafas.
TAC (Tomografa Axial Computada) : los cortes transversales nos permiten ver el interior del
canal raqudeo, posibles estenosis raqudeas o foraminales, as como otras lesiones que ocupen
estos
espacios dentro de la columna.
Cintigrafa sea: especialmente indicada cuando se sospecha la existencia de metstasis
esqulitica.
Mielografa: consiste en inyectar un medio de contraste intra -tecal para contrastar saco dural y
races nerviosas.
Resonancia magntica: es importante para identificar masas blandas, que ocupan lugar en el
canal
raqudeo o foraminal.

TRATAMIENTO
En los lumbagos mecnicos por sobrecarga, que son la mayora, la prevencin es lo ms
importante,
evitando el sobrepeso, corrigiendo el vicio postural y el stress.
Hay otras formas de evitar el lumbago en la vida diaria, como evitar permanecer largo tiempo
de
pie, uso de taco alto, sentarse sin respaldo, camas muy blandas, inclinacin en hiperextensin, o
largo rato en flexin lumbar, leva ntar pesos excesivos con los brazos estirados o sin flectar las
rodillas y realizar esfuerzos por sobre su capacidad fsica.

Tratamiento del lumbago agudo

Comprende bsicamente medidas sintomticas y etiolgicas. Los primeros das el tratamiento

es
habitualmente sintomtico.
El principal elemento es el reposo, que puede ir desde reposo relativo hasta absoluto en cama,
dependiendo de la intensidad del dolor.
En la mayora de los casos es suficiente el reposo por 72 a 96 horas. Si no mejora en ese plazo,
obliga a prolongar el reposo y la pesquisa etiolgica.
290
La causa ms importante del lumbago agudo por su frecuencia es la sobrecarga, que puede
presentarse en el ambiente laboral, deportivo o del hogar. Por eso el reposo es la medida
teraputica
ms importante y beneficiosa para su tratamiento.
Al reposo se agrega analgsicos y anti -inflamatorios, oral o inyectable.
Sedantes: son importantes por la repercusin que tiene el dolor al provocar ansiedad y
fenmenos depresivos.
Tambin son necesarios tambin en per sonas con stress mantenido.
Relajante muscular es fundamental, ya que el lumbago se acompaa de contractura muscular
paravertebral y sta por si misma produce mayor dolor, por lo tanto se debe cortar el crculo
vicioso de dolor, contractura muscular y ms dolor.
Calor local, es extraordinariamente beneficioso, pudiendo ser superficial (bolsa de agua
caliente, cojn elctrico, bolsa de arena caliente) o profundo (ultrasonido, ultratermia).
Cualquier forma de aplicar calor, produce analgesia, anti -inflamacin y relajacin muscular,
que reporta as un bienestar extraordinario.
Infiltracin local, con anestsico local solo, o anestsico ms corticoides. Esto puede ser
muy beneficioso en el lumbago agudo.
Cors, que permite la inmovilizacin de la zona lumbar y, por lo tanto, la movilizacin ms
precoz del paciente.
Con esta pauta teraputica, la gran mayora de los lumbagos agudos mejorarn en menos de 15
das
si la causa es por sobrecarga.
Un nmero muy inferior de casos obedece a otras causas que no mejora n en este tiempo, como
fracturas, esguinces graves (deportes), enfermedades inflamatorias (discitis), infecciones
tumorales
y pseudo-tumorales, etc.

Tratamiento del lumbago crnico

Aqu es fundamental precisar la causa y tratarla.
Muy frecuente en estos ca sos es la presencia de sobrecarga, en que el exceso de peso, el vicio
postural y el stress siguen siendo una de las causas ms frecuentes y deben ser corregidas.
Los fenmenos depresivos aparecen con relativa frecuencia en el lumbago crnico y en el
agudo
recidivante.
Otras causas que deben ser estudiadas, son los tumores primarios y las metstasis; infecciones
(osteomielitis (estafilococo), Mal de Pott), tumores benignos y lesiones pseudotumorales;
granuloma eosinfilo, quiste seo aneurismtico, osteoma o steoide, hemangioma.
El tratamiento del lumbago crnico es bsicamente igual que el agudo, a lo que se agrega la
bsqueda de la causa. Se debe hacer nfasis en:
Examen clnico y estudio de vicios posturales.
Rehabilitacin muscular y postural.

Baja de peso cuando hay obesidad.

Reeducacin laboral. Cuando hay insatisfaccin

laboral se debe descubrir y tratar, de lo

contrario es muy difcil la solucin del dolor lumbar crnico.
Uso de fajas ortopdicas, slo para el momento agudo o de las recidivas.
291
Muchos pacientes que padecen de dolor lumbar crnico, presentan mltiples causas que el
paciente
no reconoce (alteraciones psquicas) o que el mdico no es capaz de pesquisar.
Por eso, muchos de estos pacientes deben ser tratados por un equipo multidisciplinar io que
comprenda profesionales mdicos (clnicos y psiquiatras), asistente social, asistente laboral y
psiclogo.
En el lumbago, como en cualquier cuadro clnico, los hay de fcil diagnstico y tratamiento
como el
lumbago agudo del deportista, y otros de d ifcil diagnstico, etiologas y tratamiento como el
lumbago crnico del trabajador que busca una compensacin econmica o est huyendo de un
trabajo insatisfactorio, o de la duea de casa con problemas familiares y con fuerte componente
depresivo. En estos casos hay que saber jerarquizar los elementos del diagnstico y del
tratamiento
y saber que hay algunos lumbagos que deben ser tratados por un equipo multidisciplinario en
que el
mdico tratante es la cabeza visible del equipo.
292

LUMBOCIATICA
Es el "dolor lumbar irradiado a lo largo del trayecto del nervio citico". Tiene la misma
connotacin
que la cruralgia, en que el dolor se irradia a la cara anterior del muslo siguiendo el trayecto del
nervio crural.
La lumbocitica es un cuadro de relativa frecuencia. Puede iniciarse en forma brusca, que es lo
ms
habitual, o insidiosa, con cuadros previos de dolor lumbar puro.

ETIOLOGiA
Es producido por la compresin radicular, que limita o impide el deslizamiento de la raz. Lo
que
provoca finalmente el dolor es el estiramiento de las races nerviosas, cuyo deslizamiento est
impedido por la compresin. Tambin la compresin sobre los plexos venosos perirradiculares
produce edema y liberacin de neurotransmisores del dolor.
Existen muchas causas que pueden comprimir e impedir el deslizamiento de las races, como
tumores vertebrales, traumatismos, fenmenos inflamatorios, etc. Pero la gran mayora de las
veces
es la hernia del ncleo pulposo (90%) que comprime la raz en la emergencia del saco, en el
trayecto del foramen o a su salida.
Generalmente la hernia se produce en forma brusca en los jvenes o lenta e insidiosamente en
enfermos de mayor edad.

ETIOPATOGENIA DE LA LESION DEL DISCO INTERVERTEBRAL

El inicio brusco de la hernia se produce p or ruptura de las laminillas fibrosas del anillo del
disco, en
su parte posterior ante una sobrecarga exagerada, por la cual hace prominencia el ncleo
pulposo.

El anillo fibroso es ms dbil en la parte posterior, ya que es ms delgado por presentar menos
tejido entre las laminillas; a ello se asocia el hecho que el ligamento longitudinal posterior se
hace
ms angosto a nivel de L4-L5 y L5-S1 donde se produce el 96% de las hernias.
En la forma de aparicin insidiosa de la hernia discal se produce un trasto rno del colgeno con
degeneracin progresiva del ncleo y del anillo, perdiendo la capacidad de retener agua por
alteracin de los mucopolisacridos.
Cuando se combinan fenmenos degenerativos y sobrecarga, puede producirse protrusin del
ncleo pulposo. As, es el trauma o sobrecarga el factor desencadenante en la aparicin de la
hernia.
Cuando este disco vertebral est afecto a un proceso degenerativo, pierde la capacidad de
retener
agua, se deshidrata y disminuye de espesor. Radiogrficamente la imagen es similar:
clnicamente
293
hay dolor lumbar por alteracin de la dinmica de las pequeas articulaciones, generando el
sindrome facetario, pero tambien hay dolor radicular.
Cuando el anillo discal est alterado y el ncleo se desplaza hacia atrs, haciendo p rocidencia,
sin
que ste anillo se rompa, se habla de hernia protruida. Cuando el anillo se rompe y el material
del
ncleo sale de su espacio, se habla de hernia extruida, si este fragmento se separa se habla de
hernia
secuestrada, que a su vez puede migra r hacia proximal, distal, lateral o medial.

Estudio clnico
El dolor es el sntoma capital que caracteriza este sndrome. Se inicia en la regin lumbar y se
irradia a la regin gltea, siguiendo el trayecto del citico, sigue por la cara posterior de la na
lga y
muslo, por la cara externa y posterior de pierna y pie hasta terminar en la punta de los dedos.
Aumenta con el esfuerzo, la tos, el estornudo, al defecar, etc., es decir, con todas aquellas
maniobras que aumentan la presin intra -raqudea (maniobra de Valsalva).
Puede haberse iniciado en forma brusca e intensa, sin una lumbalgia previa, como ocurre en
jvenes
o adultos jvenes que han realizado un esfuerzo fsico intenso, brusco y en flexin de la
columna
(levantar un peso exagerado).
Sin embargo, en la mayora de los casos, el sndrome se inicia con cuadros de lumbalgias que
se han
presentado ya en varias ocasiones con motivo de esfuerzos en que est comprometido la
funcin de
la columna vertebral. En estos casos, el dolor puede iniciarse en forma lev e, se va
intensificando
progresivamente y en medio de una crisis de dolor lumbar intenso, se desencadena el cuadro de
la
citica que identifica el sndrome.
Tampoco es raro que todo el cuadro se inicie en la forma de un compromiso neurolgico
atenuado:

parestesia bajo la rodilla, o francamente anestesia a lo largo de la cara externa de la pierna y

dorso
del pie y dedos. En el 60% de los casos el comienzo es insidioso.
No es habitual que los enfermos relaten espontneamente un dficit muscular. Ms bien nota n
tendencia a tropezar, especialmente si hay compromiso de la raz L5, que provoca una falta
motora
de los msculos flexores dorsales del pie.
Los enfermos refieren con frecuencia que el dolor cede con el reposo, especialmente decbito
lateral, con caderas y rodillas flectadas (posicin fetal). En esta posicin, la raz comprometida
relaja su tensin, quedando en una situacin de laxitud que hace que el estmulo doloroso
creado
por la tensin, se atene o desaparezca.

Examen fsico
Debe observarse con cuidado con qu facilidad o dificultad el enfermo se saca la ropa, si puede
o no
flectar el tronco, si puede o no sacarse los zapatos y en qu forma lo hace y cmo es su marcha
(si
es rgida, insegura, con el tronco inclinado hacia adelante, atrs o hacia un la do). Son datos de
observacin clnica de extraordinaria importancia y que reflejan el grado de conservacin de la
capacidad funcional o de equilibrio de todo su aparato locomotor y que se altera con rapidez en
los
sindromes de lumbalgia y de lumbocitica.
294

Examen del enfermo de pie

Se inicia el examen con el paciente desnudo y de pie. Se puede encontrar desviacin lateral del
tronco (escoliosis antlgica), o flexin anterior, es decir una actitud asimtrica del tronco.
La columna est rgida a nivel lumbar. Esto se puede objetivar marcando dos puntos a una
distancia
conocida (por ejemplo 15 cm), y observando si al flectar el tronco no hay aumento de esta
distancia,
o si lo hay, es menor que lo normal (signo de Schober).
Con esta misma inclinacin anterior de l tronco se puede reproducir la irradiacin del dolor en
el
trayecto del nervio citico.

Palpacin
Se encuentra una intensa contractura muscular, que puede ser uni o bilateral. La inclinacin
lateral
puede despertar o aumentar el dolor lumbar. Esto junto a la contractura muscular, limita en
forma
importante este movimiento y cualquier otro que movilice la regin lumbosacra.

Percusin
A nivel lumbosacra provoca dolor profundo, intenso, con o sin irradiacin citica.
Es llamativo que las lumbociticas que se originan en el 4 espacio y que comprometen por lo
tanto
la raz L5, dan ms frecuentemente escoliosis antlgica.
El paciente en posicin de pie tiene tendencia a descargar el peso sobre el lado sano y mantener
el

lado sintomtico con la cadera y rodilla e n flexin y el pie en equino (flexin plantar), con el
objeto
de aliviar la traccin sobre la raz comprometida y, por lo tanto, disminuir el dolor.
Si la compresin es de S1 y ha pasado un tiempo prolongado, se aprecia menor volumen del
glteo
mayor del lado afectado y, por lo tanto, hay asimetra en los pliegues e hipotrofia gltea a la
palpacin de ese lado.
La presin de las apfisis espinosas es dolorosa a nivel de la hernia y puede provocar
irradiacin
dolorosa a la zona radicular que est comprometid a (signo del "timbre de Delitala").
La incapacidad o dificultad de caminar en la punta del pie revela compromiso de la raz S1. Al
intentar hacerlo en el lado afectado, se observar que el taln cae bruscamente.
Lo mismo sucede al intentar caminar sobre l os talones, cuando la raz afectada es L5 hay cada
brusca del antepie (Steppage).

Examen con el paciente sentado

Se pueden repetir o comprobar los signos obtenidos con el paciente de pie. La flexin mxima
cervical provoca o aumenta el dolor lumbar (signo de Neri).
En esta posicin, se puede provocar la hiperpresin abdominal e intrarraqudea, haciendo que el
paciente tosa en forma violenta; con esto, se acentuar el dolor lumbar y a veces se reproducir
el
295
dolor irradiado en el trayecto del nervio citico , lo que es bastante indicador de una
compresin
radicular. Se consigue lo mismo al provocar una espiracin forzada, ocluyendo boca y nariz.
Con
esto se aumenta la presin intratorcica y abdominal, lo que a su vez produce aumento de
presin
intrarraqudea por aumento de la presin del lquido cefalorraqudeo y de los plexos venosos
peridurales, los que presionan el saco dural y las races. Es la maniobra de Valsalva. Esto
mismo lo
puede relatar el paciente en la obtencin de la anamnesis cuando estornuda, grita, respira
profundamente o hace esfuerzo para defecar.

Examen con el paciente acostado (decbito supino)

Se debe hacer el examen con las rodillas flectadas y una almohada bajo la cabeza.
El signo ms clsico y conocido es el que se consigue con la mani obra de "Lasgue", que est
casi
siempre presente. En la prctica mdica cada vez que hay compromiso de L4 o L5 hay un
Lasgue
positivo.
El signo se obtiene levantando la extremidad afectada con la rodilla flectada. Normalmente la
extremidad puede flectarse a 90 sin dificultad y slo presentando leve tensin isquiotibial, lo
que
hay que diferenciar del signo de Lasgue positivo. Una vez que la cadera est flectada a 90, se
extiende la rodilla, lo que reproduce el dolor irradiado en el trayecto del citico .
Normalmente, las races L5 y S1 se deslizan libremente hasta 1 cm, iniciando este
deslizamiento a
los 30 40 grados de flexin de la cadera. Si hay atrapamiento de una raz se producir dolor

irradiado a lo largo del nervio citico, inicindose ste ent re los 30 y 40. Este es el "signo de
Tepe
positivo", de modo que, para que este signo tenga valor en el diagnstico de compresin
radicular,
debe cumplir esta caracterstica. Dolores irradiados por sobre estos valores son de dudoso valor,
ms an si se obtiene cerca de los 90.
El signo tiene mayor valor aun si es contralateral, el que se obtiene levantando el pie del lado
sano,y
despertando dolor en el lado enfermo. Naturalmente, es poco frecuente de encontrar.
Existen variantes derivadas de la maniobra de Tepe: una de ellas es bajar la extremidad una vez
obtenida la irradiacin dolorosa hasta que el dolor cede, en ese momento se flecta dorsalmente
el
pie en forma forzada, con lo que reaparecen nuevamente el dolor por elongacin del nervio
citico.
Es la maniobra de Gowers-Bragard.
Existen otras maniobras para elongar las races. Aduciendo y rotando internamente la cadera se
tensa la raz S1. Aduciendo y rotando externamente la cadera se tensan las races L4 y L5.
Cuando existe una ciatalgia sin que aparez can estos signos, y especialmente con Lasgue
negativo,
hay que sospechar que puede tratarse de una citica de causa extrarraqudea.
En decbito prono el examen es molesto para el paciente, pero se puede corroborar lo que se
pesquis, con el paciente de pie o sentado y se encuentra dolor a la presin del trayecto del
nervio
citico en ms del 60% de los casos de hernia del ncleo pulposo.
El dolor se pesquisa ms frecuentemente a la salida del nervio en la escotadura citica mayor,
canal
isquiotrocantreo, hueco poplteo y cuello del peron.
296
En esta posicin tambin se debe buscar el signo de O'Connell, que se pesquisa con las rodillas
en
flexin de 90, levantando el muslo para hiperextender la cadera, con lo que se logra elongar las
races del plexo lumbar y principalmente nervio crural y races L3 y L4, provocando dolor
intenso
en caso de lumbocruralgia producido por hernia del ncleo pulposo L3 -L4. Este signo se
encuentra
positivo en pacientes que presentan cruralgia, situacin que se puede confundir con patologa
de la
cadera.

Examen neurolgico
Dos son los grandes rubros en el diagnstico de la compresin radicular:
1. Signos irritativos, representado por el dolor en sus diferentes formas y que ya lo hemos
analizado, y
2. Signos de dficit neurolgico, que s on fundamentales en el diagnstico clnico, ya que se
pueden objetivar bastante bien, mucho mejor que el dolor. Este es un sntoma y, por lo tanto,
subjetivo e influenciado por mltiples factores diferentes en cada enfermo.
Los signos de dficit se pueden subdividir a su vez en: sensitivo, motor y de reflejos. Estos
signos responden simplemente a inflamacin, edema o compresin de la raz afectada.
Manejando la distribucin metamrica de las races se puede y se debe hacer el diagnstico

clnico de la lumbocitica.
Alteracin de la sensibilidad: puede presentarse como parestesia, disestesia, hipoestesia o
anestesia de la zona metamrica correspondiendo a cada raz.
Alteracin motora: puede presentarse como ausencia de fuerzas (parlisis) o disminucin de
fu erza
(paresia) de un grupo muscular determinado.
Alteracin de reflejos: puede presentarse como hiporreflexia, arreflexia o hiperreflexia.
A su vez, esquemticamente cada raz presenta caractersticas propias de su compromiso.

Compromiso radicular
Las HNP L3-L4 representan al 4% de todas
las hernias.
Reflejo alterado: rotuliano.
Raz
L4
Zona sensitiva parte interna de la pierna y
del pie.
Las HNP L4-L5 representan el 48% de las
hernias.
Reflejo alterado: ninguno (tibial posterior
cuando es pesquisable).
Zona sensitiva: parte externa de la pierna y
dorso del pie, entre el primer y segundo
metatarsiano.
Raz
L5
Motor. Disminucin de fuerzas del extensor
propio del primer dedo.
297
Las HNP L5- S1 representan el 48% de las
hernias.
Reflejo alterado: aquiliano.
Raz S1
Zona sensitiva: parte externa del pie, hasta
el 5 dedo.
Con estos signos, dos para cada raz, se puede adelantar un diagnstico presuntivo, que se
puede
asegurar o corroborar con otros signos de mayor complejidad.
Fuerza del glteo medio. L5.
Fuerza de msculo glteo mayor. S1.
Fuerza de msculos de pantorrilla. S1: hacer caminar al paciente en punta de pie.
Fuerza de los msculos peroneos. L5: hacer caminar al paciente en los talones.
Fuerza del cudriceps. L4.
Extensin dorsal de los dedos del pie. L5.
La alteracin motora se encuentra presente entre 60% y 70% de los casos de lumbocitica.
Adems de la sensibilidad tctil, se debe examinar la dolorosa y la trmica.
Sensibilidad dolorosa: se explora pinchando con aguj a o alfiler zonas simtricas de cada
extremidad
inferior, que pueden estar simtrica o asimtrica y haber hipoestesia, anestesia o hiperalgesia.

Sensibilidad trmica: a los cambios de temperatura.

Cuando la hernia es masiva, sea en el 4 5 espacio, pued e producirse el sndrome de "cola de
caballo" con compromiso sensitivo y alteracin vsico -esfinteriana.
El diagnstico de la hernia del ncleo pulposo es clnico, basado en los signos clnicos:
Dolor irradiado
Signos irritativos: Puntos dolorosos (Mc Culloch)
Motor
Signos de dficit: Sensitivo
Reflejos osteotendinosos
Actitud antlgica
Signos Contractura muscular
semiolgicos: Alteracin de la movilidad

Estudio radiolgico
Es secundario para el diagnstico, pero ineludible para plante ar el tratamiento quirrgico y
descartar
o confirmar otras patologas (5%) que causan lumbocitica.
298

Radiografa simple
La HNP no se ve con este estudio. No hay signos indirectos confiables como se ha planteado
alguna
vez, como para afirmar su existencia. S irve para descartar otras patologas como espondilolisis,
espondilolistesis, algunos tumores seos, espondilitis, etc., pero en la mayora de los casos la
radiografa simple es normal.
En la radiografa lateral se puede encontrar disminucin de la lordosis lumbar y disminucin
del
espacio donde se produjo la hernia. En la proyeccin frontal se puede observar escoliosis
antlgica.
Estos hechos no tienen ninguna connotacin diagnstica.

Radiculografa
Mal llamada mielografa. Hasta la aparicin del TAC era el examen ms importante para
confirmar
el diagnstico clnico, habitualmente previo a la ciruga.
Es un mtodo invasivo que utiliza medio de contraste hidrosoluble, por lo tanto ya no se
requiere
retirarlo, como se haca antiguamente cuando el medio de cont raste usado era no soluble.
La metrizamida se combina muy bien con el L.C.R. y llena la zona lumbar del espacio
intradural y
las races, contrastndolas.
Cuando existe alguna masa extradural, produce una compresin de las races las "amputa" o las
deforma, produciendo una zona de falta de llenamiento del saco o de las races mismas. Puede
producirse un bloqueo completo o incompleto, acodamiento de las races, etc., pero no es capaz
de
mostrar hernias que estn muy externas en el canal foraminal o fuera de l.

Tomografa axial computada

Actualmente es el examen ms utilizado para el diagnstico de la HNP y su posterior ciruga.
Da la
ubicacin exacta de la hernia en cuanto al nivel, el lado, la direccin de migracin, su tamao,
sugiere el tipo de hernia en e l sentido de si es protruida o extruida.

Tiene algunas limitaciones, como es no poder demostrar la anatoma intratecal, por lo que no se
puede hacer el diagnstico diferencial con tumores, aracnoiditis o entre hernias recidivadas y
agudas.

Resonancia magntica
Es el ltimo recurso que se tiene para complementar el diagnstico clnico de HNP y su
diagnstico
diferencial con otras patologa que ocupan espacio en el canal raqudeo y en la foramina. Tiene
mayor capacidad de discriminacin entre las masas blanda s que ocupan espacio dentro y fuera
del
espacio dural.

Electromiografa
Su mxima utilidad est en ayudarnos a saber cuando una radiculopata es antigua o reciente o
en
seguir la evolucin de una raz que se ha descomprimido. Tambin ayuda en el diagnstic o
diferencial con polineuropata, miopatas, enfermedad de la placa motora, etc.
299

DIAGNOSTICO
El diagnstico de compresin radicular es claramente clnico. La mayora de las veces se debe a
hernia del ncleo pulposo, pero hay que considerar que existen ot ras causas, con las cuales se
debe
hacer el diagnstico diferencial.
En los pacientes que consultan por ciatalgia, en el 70% hay antecedentes previos de lumbalgia.
En
el 20% de los casos la ciatalgia fue el primer sntoma; un 10% de los casos tiene otros i nicios.
Clnicamente el diagnstico se basa en:
Anamnesis.
Examen fsico.
Examen neurolgico.
Los exmenes de laboratorio son elementos secundarios en el diagnstico. Se utilizan cuando:
1. La evolucin no ha sido satisfactoria, pese a un buen tratamiento.
2. Para descartar otras patologa, cuya sospecha es razonable.
3. Cuando se plantea el tratamiento quirrgico
4. Si hay una fuerte y razonable sospecha de que pueda haber otra causa que est provocando
la compresin radicular como: tumores seos, tumores del si stema nervioso, alteraciones
congnitas, variantes anatmicas, etc.

Diagnstico diferencial de la HNP

Cualquier lesin que presione una raz puede dar el mismo cuadro citico que una HNP.
Lesiones traumticas tendinosas y musculares.
Fracturas vertebrales, luxofractura.
Espondilolisis.
Estenosis lumbar.
Espondilolistesis congnita y adquirida.
Artritis reumatodea, espondilitis.
Bursitis del trocnter mayor.
Tuberculosis, bruselosis.
Tumores intra y extradurales, tumores seos y metstasis pelviana s.
Neuropata diabtica.
Espondiloartrosis.

Sndrome de Leriche (arterioesclerosis

Polineuritis mltiple.
Esclerosis mltiple.
Tabes.
Siringomielia.
Lumbociticas de tipo psicgeno.

aorto -ilaca).

300
Todos estos cuadros, en algn momento de su evoluc in, pueden dar un cuadro de dolor
lumbocitico que, por supuesto no tiene el carcter metamrico de la HNP. Representan no ms
all
de un 5% de las lumbociticas por compresin radicular no herniario.

TRATAMIENTO
La gran mayora de las HNP son de tratamiento mdico.
Lo ms importante es el reposo en cama, habitualmente en posicin fetal.
Al reposo se agrega analgsicos, anti -inflamatorios, calor, miorrelajantes, sedantes e
infiltraciones.
Este tratamiento tiene xito en el 90% de los casos. A aquellos q ue no mejoran en tres
semanas, se
les somete a examen radiolgico y son susceptibles de tratamiento quirrgico
(hemilaminectoma,
disectoma abierta, ciruga percutnea o microciruga).
Los resultados inmediatos con el tratamiento quirrgico son mejores q ue el tratamiento
conservador, pero a largo plazo se igualan.
Hay hernias que de partida son de tratamiento quirrgico; son las hernias masivas que producen
sndrome de cola de caballo o aquellas que producen compromiso neurolgico o dolor
intratable,
que no responde al tratamiento mdico. Habitualmente se trata de hernias extruidas, es decir,
que el
ncleo ha salido del disco por ruptura de la parte posterior del anillo y se ha extruido hacia el
canal
o la foramina. En esta situacin el tratamiento mdico es absolutamente ineficaz.
El tratamiento quirrgico de las hernias del ncleo pulposo con frecuencia se encuentra rodeado
de
un mbito de desprestigio, y ello debido a los frecuentes malos resultados posteriores a la
intervencin. Este desprestigio es inj ustificado. Cuando el diagnstico es preciso, cuando hay
concordancia clnico-radiolgica y la ciruga fue realizada en forma perfecta, no hay motivos
para
que el tratamiento sea seguido de fracasos.
Los resultados quirrgicos han mejorado notablemente en los ltimos quince aos llegando a
ms
del 90% de desaparicin del dolor en el post operatorio inmediato y ms del 85% de
satisfaccin de
los pacientes operados a largo plazo. Esto se cumple en series de las que hay clara certeza de
que
hay compresin radicular, y por lo tanto el dolor es ciertamente del tipo radicular. Los signos
fsicos
son de tensin citica, lo que concuerda con la T.A.C. o la R.M. en forma perfecta,
comprobndose

en la ciruga una HNP, en el sitio que se haba diagnosticado clnicament e.

Los pacientes que se someten a tratamiento mdico y ste fracasa, se operan alrededor de la
tercera
semana. Si en la operacin se encuentra claramente una HNP y no simplemente una
prominencia
discal, es casi 100% seguro el xito del tratamiento.
Si por el contrario, no se encuentra lesin o slo hay un pequeo abombamiento o protusin
discal,
las posibilidades de xito son menores.
Hay que insistir que la correlacin clnica (anamnesis, examen fsico, psquico y neurolgico)
radiogrfica es fundamental, ya que no hay que olvidar que un 30% de T.A.C. presentan
diferentes
grados de protrusin discal en pacientes asintomticos.
301
Causas por las que el resultado del tratamiento quirrgico de la HNP ha sido malo:
1. Diagnstico errado: examen poco confiable.
2. Ciruga realizada a destiempo: muy precoz o tarda.
3. Complicacin quirrgica intra y post tratamiento: ciruga insuficiente, fragmentos herniados
alejados y no resecados.
4. Subvaloracin del aspecto psquico.
5. Errores en la interpretacin de los exmenes imagena lgicos.

Complicaciones de la ciruga
Complicacin sptica: infeccin.
Pseudomeningocele.
Fibrosis perimedular.
Dolor persistente.
Aracnoiditis.
Ruptura de la duramadre.
Inestabilidad de la columna por dao facetario.

Todas estas complicaciones lle van en alguna medida a reintervenciones, que van teniendo
una menor posibilidad de xito.
302

CERVICOALGIAS Y CERVICOBRAQUIALGIAS
Corresponden a dos cuadros patolgicos muy relacionados entre s que se constituyen en
frecuente
motivo de consulta. Por ello, su conocimiento, diagnstico y tratamiento debieran ser del
dominio
de todo mdico que tenga bajo su responsabilidad la atencin de salud de la poblacin. No
corresponde, en la mayora de los casos, a una patologa exclusiva del especialista neurlogo u
ortopedista. El diagnstico sintomtico es fcil, no as el diagnstico etiolgico.
Son varios los factores que explican que el diagnstico no sea siempre fcil o que el tratamiento
no
sea siempre exitoso.
La anatoma funcional de la columna cervical es extraordinariamente compleja y est integrada
por
una gran cantidad de elementos anatmicos: cpsulas, articulares, ligamentos, tendones,
msculos,

filetes nerviosos, etc. Todos ellos posibles generadores de dolor, sea por patologa, como por c
ausas
ajenas a su estructura (esfuerzos laborales extremos, posiciones antifisiolgicas en el trabajo,
falta
de descanso durante el sueo, etc).
La mantencin de esta sintomatologa dolorosa empieza a generar un estado de angustia que se
transforma en un verdadero sndrome psicosomtico tensional, que agrava toda la
sintomatologa,
crendose un verdadero crculo vicioso que hace, por ltimo, muy difcil identificar la causa
primaria del sndrome y determinar la teraputica adecuada.
Adems, debe considerarse en el planteamiento diagnstico la posibilidad de una extensa lista
de
patologas ajenas a la columna cervical misma, pero que proyectan toda su sintomatologa
sobre
ella.
As, el sndrome en estudio plantea un problema de muy difcil diagnstico y que e xige del
mdico
un estudio muy acucioso y completo.

CAUSAS DE DOLOR CERVICAL Y DE LA CERVICO-BRAQUIALGIA

Las causas pueden agruparse en dos:

De origen cervical
Traumticas
Agudas: fracturas, subluxaciones, esguinces capsulares,

ligamentosos, desgarros mu sculares,

etc.
Crnicas: secuela de traumatismos no diagnosticados, artrosis.

Inflamatorias
Infecciosas: tuberculosa, tfica, etc.
No infecciosa: artritis reumatodea, enfermedad

reumtica generalizada, etc.

303
Neoplsicas: metstasis, mieloma, hemangiona , osteoma osteoide, etc.
Lesiones de partes blandas: esguinces capsulo-ligamentosos, tracciones o desgarros
musculares,
etc.
Psicognica: producidas por estados tensionales agudos o mantenidos en el tiempo.

De origen en el plexo braquial

Traumticas: en traumatismos encfalo craneanos, tracciones violentas del miembro superior
que
provoca lesin de los troncos del plexo cervical y braquial por estiramiento o compresin
contra la
clavcula.
Adenopatas cervicales: tumorales, infecciosas (tuberculosa).
Todas las causas indicadas, aisladas o combinadas, pueden desencadenarse o agravarse por la
accin de factores secundarios y que, por ello, deben ser investigados:
Posiciones viciosas del cuello en el trabajo, escritura, lectura, en el descanso o durante el
sueo.
Fatiga, por trabajo excesivo mantenido sin descanso, tensionante, de gran exigencia psquica
y fsica, como es el caso de secretarias, procesadores de computadores, telefonistas, obreros
de intenso trabajo manual, costureras, etc.

Estados

tensionales intensos y mantenidos. Si bien es cierto que la mayora de los casos son
las afecciones artrsicas, laborales y tensionales las que estn provocando y manteniendo la
patologa en estudio, debe considerarse con cuidado la posibilidad de que existan otras
patologas agregadas, que son las que realmente estn provocando la patologa.
Ello obliga a extremar el estudio en cada uno de los casos sealados.

ESTUDIO CLINICO EN LA PATOLOGIA DOLOROSA DE LA REGION

CERVICAL
Historia clnica
Traumatismos

crneo-enceflicos: con frecuencia el estudio clnico, neurolgico y

radiolgico se dirige al aspecto enceflico y pasa inadvertido un posible compromiso
vertebral. Este, si lo hay, queda sin diagnstico y sin tratamiento.
De enfermedades infecciosas que, secundariamente, pueden comprometer la columna
cervical: tuberculosis tifodea, stafiloccicas, etc.
Neoplasias que puedan dar metstasis vertebrales: cncer de mama, rin, prstata, etc.
Tipo de trabajo: tiempo que lo desempea, condiciones ambientales, posicin de trabajo y
otras actividades de la vida diaria.
Estado psquico: situacin de tensin persistente en el hogar o en el trabajo, conflictos
familiares, conyugales o laborales, cambios en el carcter, disconfort en la vida familiar o
laboral, etc.
304

Historia actual
Son dos los principales motivos de consulta y que deben ser investigados.
Dolor: se investiga la localizacin, irradiaciones, intensidad, duracin, relacin con el
trabajo, con el cansancio fsico o psquico, la respuesta ante el descanso, el esqu ema de
aparicin o desaparicin en el tiempo la existencia de crisis agudas, etc.
Signos de compromiso radicular: irradiaciones, prdida de fuerzas de grupos musculares del
brazo, antebrazo y manos.
Zonas de parestesia, hipoestesia o anestesia, sensacin de quemadura en zonas cutneas.
Sntomas generales: decaimiento fsico y psquico, agotamiento precoz.
Estado angustioso depresivo: cambios de carcter, irritabilidad inmotivada, aversin por el
trabajo que se desempea, sensacin de frustracin o de mal reconocimiento por la labor
realizada, etc.

Examen fsico
Inspeccin: de columna esttica y en movimiento, rigidez, contracturas musculares.
Alteraciones de los ejes: xifosis, lordosis, escoliosis.
Palpacin: zonas de dolor, contractura de grupos muscula res cervicales, dorsales y lumbares,
masas
de tejidos blandos (ganglios, tumores, etc.).
Percusin: de apfisis espinosas.
Auscultacin: crpito articular con los movimiento del cuello.
Examen neurolgico: trofismo muscular del cuello, espasmos, contractur a, atrofias, prdida o
exageracin de la tonicidad muscular. Fuerzas musculares de brazo, antebrazo y manos.
Alteraciones de la sensibilidad de la piel: hipoestesia, anestesia, hiperestesia, etc. Alteraciones
de
los reflejos tendinosos: bicipital, tricipit al y braquio-radial.

Exmenes complementarios
Radiografa

clnico.

simple: anteroposterior, lateral y oblicuas segn sean los caracteres del cuadro

Tomografa axial computada y resonancia magntica.

Cintigrafa esqueltica. Cuando hay sospecha de patolog

ia neoplsica.
Si el cuadro clnico lo aconseja puede extenderse el estudio a:
Mielografa.
Angiografa.
Exmenes de laboratorio clnico.
Con el estudio clnico, complementado con los exmenes de laboratorio, el mdico est en
condiciones; en la mayora de los casos, de establecer un diagnstico certero y, por lo tanto, de
plantear un pronstico y realizar un tratamiento correcto.
305

ARTROSIS DE COLUMNA CERVICAL

Sin duda, corresponde a la causa ms frecuente que determina el sndrome de cervicoalgia o de
cervicobraquialgia, motivo de la consulta del enfermo, despus del dolor cervical.

Cuadro clnico
Motivo de consulta
1. Molestia sensacin de disconfort referido al cuello, que se manifiesta con el trabajo, esfuerzo
fsico, carga de pesos, larga estada e n una posicin forzada o con la cabeza inclinada, mala
posicin funcional al escribir, leer o dormir, etc.
Progresivamente en el transcurso del tiempo, se va agregando dolor ocasional, que se va
haciendo
permanente durante la jornada de trabajo y se intens ifica y se extiende a toda la regin
posterior del
cuello, se irradia a la regin occipital, hacia los hombros, dolor manifiesto en masas musculares
cervicales posteriores, trapecio y msculos interescpulo -vertebrales.
2. Rigidez y espasmos musculares de la regin cervical, que limitan o impiden el movimiento
libre
de la cabeza.
3. Irradiacin del dolor a los hombros, brazos, antebrazos hasta los dedos, siguiendo a veces en
forma muy clara el trayecto de los troncos nerviosos (cubital, mediano, radial), o races (L5 a
T1).
4. Parestesias, en forma de sensaciones de quemadura, hormigueo, clavadas, etc., referidas
generalmente a un rea neurolgica determinada.
5. Falta de fuerza: es un signo muy frecuente en que pueden estar comprometidos los msculos
flexores del antebrazo (biceps: C6), extensores del antebrazo (triceps: C7), o los flexores de los
dedos, con prdida parcial o total de la fuerza de prehensin. De todos los signos neurolgicos,
es el
que se presenta con ms frecuencia y es el que ocasiona la m ayor parte de las consultas.
Los signos neurolgicos sealados son importantes por su frecuencia y sealan, adems, con
bastante exactitud la raz nerviosa comprometida.

Cuadro sinptico del compromiso de las races cervicales y sus alteraciones

funcionales
Disco Nivel
neurolgico Dficit motor Dficit sensitivo
C4-5 C5 Deltoides, bceps
Cara externa del
brazo
C5-6 C6
Bceps, extensores

de la mano
Mitad externa del
antebrazo y mueca
C6-7 C7 Flexores de la Dedo medio y carpo
306
mueca
C7-D1 C8
Flexores de los
dedos
Borde cubital de la
mano
6. Compromiso vascular, probablemente por causa de alteracin de las arterias vertebrales,
producida por procesos artrsicos, estrechez del agujero vertebral, por una causa inflamatoria
determinada por movilidad exagerada del cuello en una columna deteriorada, irritacin de
filetes del
simptico, etc. Puede llegar a producirse un sndrome vertiginoso, con sensacin de
inestabilidad
postural, que se acenta con movimientos de la cabeza y cuello.
Aunque no es una causa frecuente de consulta, frente a un sndrome vertiginoso con las
caractersticas descritas, debe ser estudiado el componente vrtebro -cervical.
El estudio clnico as realizado, permite un diagnstico razonablemente seguro respecto a la
existencia del sndrome.
Exmenes complementarios permiten determinar con mayor exactitud el sitio preciso de la
lesin,
su extensin y su naturaleza etiopatognica. Permiten determinar el pronstico y sustentar un
plan
teraputico.

Radiografa simple
Se solicita radiografa en tres planos: anteroposterior, lateral y oblicuas; en flexin y extensin
del
cuellos (radiografas dinmicas).
Nos informa de la existencia o ausencia de lesiones seas o articulares:
Alteraciones de los ejes (xifosis, lordosis exageradas, escoliosis ).
Disminucin de la altura de los discos intervertebrales.
Existencia de osteofitos, su magnitud y ubicacin.
Ms raramente subluxaciones vertebrales (secuelas de traumatismos que no fueron
diagnosticados).
Alteraciones congnitas de los cuerpos verte brales, fusin total o parcial de cuerpos o
apfisis transversas, etc.
Existencia de patologas seas: fracturas antiguas, tumores (metstasis, hemangiomas),
espondilitis tuberculosa, etc.
Estado de los agujeros de conjuncin.
Perfeccionando la informacin radiogrfica simple, se puede solicitar:
Tomografa axial computada.
Cintigrafa sea, que logra detectar lesiones pequeas: inflamatorias o tumores (osteoma
osteoide).
Resonancia magntica, de excelente rendimiento al precisar la existencia de tumor es,
lesiones de partes blandas, diferenciando con mucha precisin la naturaleza de la lesin, su

extensin, sus lmites, compromiso de rganos vecinos: mdula, meninges, vasos, troncos
nerviosos, etc.
307

Diagnstico
Ya realizado el estudio clnico y neurolg ico completos, perfeccionado con los exmenes
complementarios, el mdico se encuentra en posesin de una informacin que, en la mayora de
los
casos, le permite una orientacin diagnstica correcta.
La omisin de una buena anamnesis, de un completo examen fsico y neurolgico, coloca al
mdico
en un riesgo inminente de equivocar el diagnstico. No es el desconocimiento de la patologa,
sino
un mal manejo del proceso de estudio, la causa principal de errores en el diagnstico. El estudio
de
imgenes en la patologa cervical, es posterior al estudio clnico del paciente.

Tratamiento
En principio y tericamente, el tratamiento de la patologa en estudio es simple. Lo que
complica el
procedimiento teraputico est en la posibilidad que el paciente no cumpla fiel mente las
indicaciones del mdico, no mantenga la confianza en que el diagnstico y las indicaciones son
correctos o no comprenda que la gnesis del proceso es compleja pero reversible.
Para que todo ello se vaya cumpliendo con xito, es imprescindible una excelente relacin
mdicopaciente.
De parte del mdico, el enfermo requiere debida atencin a la expresin de los signos y
sntomas de su afeccin, comprensin a su situacin que puede ser angustiosa, un dedicado y
cuidadoso examen fsico y una solicitud razonable de exmenes complementarios.
Completado el estudio e identificado el diagnstico, le cabe al mdico:
La misin de informar a su enfermo con claridad y exactitud la verdadera naturaleza de su
afeccin, usando un lenguaje comprensible y muchas vec es recurriendo a una enseanza
bsica anatmica-funcional de los elementos provocadores de su sintomatologa. Ello
determina una buena comprensin del enfermo respecto a la naturaleza de su afeccin, borra
temores supuestos por el enfermo y fortalece la co nfianza en su mdico, en quin ve una
persona comprensiva y realmente interesada en su problema. Esta etapa es fundamental para
conseguir xito en el proceso teraputico que se inicia.
Negarle al enfermo una informacin respecto a la verdadera causa de sus dolencias, a lo cual
tiene derecho, determina fatalmente la prdida de la confiabilidad, acenta las dudas que el
enfermo sigue manteniendo. Dejar de expresarle la comprensin por su aflictiva situacin es
hacer nacer en l la sospecha que su cuadro sinto matolgico no ha sido valorado ni
comprendido, todo lo cual, en conjunto, crea en el paciente insatisfaccin, desconcierto y
dudas que pueden destruir cualquier plan teraputico, por muy bien estructurado que haya
sido indicado.
Reposo fsico y psquico. La prescripcin ser exigida con mayor o menor severidad,
atendiendo a la gravedad del cuadro y a las posibilidades reales de realizar el reposo. Se
debe instruir al paciente sobre la actitud postural correcta en su trabajo, en el descanso, en el
reposo en cama, sobre el uso de una almohada de altura adecuada segn sea la modalidad de
postura en el sueo y proscribir posiciones adversas (como dormir boca abajo, sin
almohadas o de altura inadecuada).
En pacientes que trabajan en empresas o instituciones de a ltas exigencias laborales

generadoras de tensiones extremas debe complementarse, sin vacilar, la posibilidad de

licencia mdica prolongada, tanto tiempo cuanto sea requerido para su restablecimiento.
Aqu suele crearse al mdico un grave problema del cual no es responsable: el perjuicio
laboral para su paciente, al prescribir licencias prolongadas o repetidas. Con no poca
308
frecuencia ello redunda en perjuicio del enfermo, que ve desmejorado el concepto que de l
se tiene en la institucin en que trabaja.
Con frecuencia, por este motivo, suelen rechazar la licencia que se les ofrece y de la cual
son legtimamente acreedores.
El mdico debe actuar con suma cautela en este aspecto de su relacin con su enfermo.
Calor: bolsa caliente, calentadores elctricos man tenidos por perodos durante el da.
Uso de collares cervicales : en caso de dolor intenso, rebelde y sobre todo en pacientes que
por razones inevitables no pueden dejar de trabajar. Se suspende el uso de collar tan pronto
la sintomatologa vaya cediendo.
Medicamentos: se debe empezar por advertir al paciente que los medicamentos que se le
prescriben no son la verdadera solucin del problema. Con ello se desvirta la frecuente
creencia del enfermo en el sentido que los anti -inflamatorios, analgsicos y sedantes tienen
la virtud de anular la sintomatologa y con ello eliminar las causas de la patologa. Es
frecuente que, junto a la queja que los dolores continan, exhiban una batera de
medicamentos indicados por el mdico y por ellos mismos, en un plan de a utomedicacin.
Se recomienda los anti-inflamatorios no esteroidales, sea en comprimidos o inyectables, de
excelente accin, e indicados en cuadros de dolor agudo e intenso, as como analgsicos
tambin en comprimidos o inyectables, repetidos con el fin de bloquear el dolor, que genera
la puesta en marcha de un verdadero crculo vicioso que mantiene la contractura muscular y
el dolor.
Sedantes, ansiolticos: de acuerdo con el estado tensional que demuestre el enfermo, o de la
impresin que determine en el c riterio del mdico, puede ser til agregar al tratamiento
descrito la prescripcin de ansiolticos, tranquilizantes y relajantes musculares.
Los resultados suelen ser gratificantes ya que el enfermo acta con tranquilidad, duerme en
forma ms apacible, y el grado de tensin disminuye, todo lo cual contribuye a relajar su
tensin al entrar en un estado de tranquilidad y relativo bienestar.
Rehabilitacin: se inician los procedimientos kinesiterpicos, cuando el cuadro agudo vaya
en franca regresin o haya desaparecido el dolor. Se prescribe en forma concreta,
especificando taxativamente las acciones requeridas:
oUltratermia.
oUltrasonido.
oMasoterapia suave.
oSe prohibe en este perodo de reciente recuperacin, toda clase de ejercicios,
movimientos gimnsticos, etc. Ellos constituirn una tcnica teraputica de
mantencin en el futuro.
oLa evolucin del tratamiento fisio y kinesiterpico, adems de ser prescrito
personalmente por el mdico, debe ser controlado con frecuencia, para corregir
alteraciones en la prescripcin o variar en algn sentido la intensidad o tcnica
empleadas.
Traccin cervical: de indicacin excepcional. Debe ser preventiva en casos de importante
compromiso radicular, graves contracturas musculares, dolor con espasmo muscular.
Debern ser siempre manuales, muy cuidadosamente realizadas y siempre prescritas y
controladas por el mdico.

Tratamiento quirrgico:

las indicaciones quirrgicas son extraordinariamente raras.

Cuadros intensamente dolorosos, recidivantes y rebeldes, en los cuales se identifica una causa
provocadora evidente: hernia del ncleo pulposo, osteofitos que protruyen en agujeros de
conjuncin, artrosis exageradas, sub -luxaciones vertebrales, tumores osteolticos (mieloma,
metstasis, hemangiomas) u osteoblsticos (osteoco ndromas, osteoma osteoide).
309

ARTROSIS
DEFINICION
Es una enfermedad articular crnica, cuya lesin bsica se encuentra en las alteraciones
degenerativas del cartlago articular.
Esta artropata de carcter crnico, no infecciosa, y evolutiva, compromete secundariamente el
resto
de los tejidos que componen la articulacin, apareciendo fenmenos degenerativos
especialmente a
nivel osteoarticular (osteofitos) y fenmenos inflamatorios sinoviales (sinovitis e hidroartrosis).
Sinnimos: osteoartritis crnica, osteoartritis degenerativa (en la literatura anglosajona),
artrosis
deformante, osteoartritis hipertrfica, artritis senil.

CLASIFICACION
Se clasifican en artrosis primarias o primitivas y artrosis secundarias. Se denominan primarias
aqullas que no obedecen a una causa conocida y, secundarias, las que obedecen a una causa
local
determinante.
La artrosis puede aparecer como una forma generalizada, comprometiendo mltiples
articulaciones
o como una forma localizada. Esta ltima, habitualmente secundaria a una causa determinante.
Las formas generalizadas son la expresin de un fenmeno senil, comprometiendo grandes
articulaciones que soportan peso como rodillas, caderas, columna, pero tambin pequeas
articulaciones como las interfalngicas distales de las m anos (ndulos de Heberden), la
articulacin
trapeciometacarpiana y otras.

ETIOPATOGENIA
La artrosis sobreviene por un desequilibrio entre la resistencia del cartlago y las sobrecargas a
las
cuales es sometida la articulacin. El cartlago puede sufrir u na alteracin primaria que haga
que
sobrecargas normales lo continen alterando. Puede tambin ocurrir que sean cargas anormales
que,
sobrepasando la resistencia fsica, lo desgasten o destruyan.
Factores generales y locales pueden favorecer la aparicin de la artrosis o acelerar su proceso
evolutivo:
Factores generales: edad, obesidad, herencia, factores climticos, factores laborales,
factores tensionales, alteraciones hormonales y metablicas.
Factores locales: sobrecargas producidas por alteracin de l a fisiologa articular normal
como es el caso de desviaciones de ejes de las extremidades inferiores (genu varo, genu
valgo, subluxacin de cadera, etc.). Afecciones locales de la articulacin como traumatismos
310
(fracturas articulares), necrosis avasculares epifisiarias, infecciones o procesos inflamatorios

articulares, etc.

Anatoma patolgica
La lesin del cartlago articular puede dividirse en varias etapas:
Reblandecimiento del cartlago.
Alteraciones de la superficie del cartlago, observndose una de sfibrilacin del cartlago.
Aparicin de fisuras o desgarros en la superficie articular de mayor o menor profundidad
Aparicin de zonas de erosin o desgaste del cartlago articular con exposicin del hueso
subcondral, que posteriormente se extienden a t oda la superficie articular.
A estos cambios propios del cartlago articular se agregan los fenmenos reactivos seos, con
aparicin de osteofitos marginales en forma de engrosamientos seos periarticulares o en forma
de
prominencias aguzadas como picos d e loro, y la aparicin de la respuesta sea a la sobrecarga
con
osteoesclerosis u osteocondensacin subcondral. En los estados ms avanzados aparecen
quistes
subcondrales, llamados tambin geodas. A este conjunto de alteraciones osteocartilaginosas se
agrega hipertrofia y engrosamiento de la sinovial y de los elementos capsulares. En los estados
avanzados la formacin de grandes osteofitos y alteracin de ejes conforman el cuadro de la
artrosis
deformante.

CUADRO CLINICO
Es una enfermedad propia del adult o mayor y, por lo tanto, su frecuencia va aumentando en
forma
proporcional a la sobrevida de la poblacin general. Sin embargo, recordemos que tambin
puede
verse en pacientes adultos -jvenes debido a causas secundarias ignoradas por el paciente
(como por
ejemplo, subluxacin de cadera).
Es de instalacin lenta, en el curso de meses o aos, pero a veces su progresin se acelera,
hacindose fuertemente sintomtica en los ltimos meses antes de su primera consulta. El
sntoma
cardinal de consulta es el dolor con las caractersticas ya sealadas y la aparicin progresiva de
rigidez articular. El dolor tiene el carcter de un dolor articular mecnico, el cual aumenta con
la
actividad y la marcha, disminuyendo con el reposo y durante el descanso nocturno.
El examen fsico puede demostrar las alteraciones de las artrosis secundarias (alteraciones de
ejes
por ejemplo), evidencias fsicas de factores condicionantes, y localmente la localizacin del
dolor,
la disminucin de la movilidad articular, aumento de volumen p or la hidroartrosis y las
deformaciones caractersticas (ndulos de Heberden, genu varo deformante etc.).

RADIOLOGIA
Es bastante caracterstica, encontrndose:
Estrechamiento del espacio articular.
Osteofitos marginales.
311
Osteoesclerosis con eburnizacin del hueso subcondral.
Quistes o geodas subcondrales.

PRONOSTICO
La artrosis debe ser considerada como una lesin crnica, irreversible y progresiva. Puede
haber
factores que agraven el pronstico, como por ejemplo:
Edad: mientras ms joven, peor es e l pronstico.
Ubicacin y extensin de las lesiones.
Evolucin, segn la velocidad de progresin.
Obesidad.
Existencia de patologas determinantes no corregibles.
Actividad laboral que favorezca su progresin .
Enfermedades agregadas (cirrosis, diabe tes y arterioesclerosis).

TRATAMIENTO
El tratamiento se basa en tres aspectos: mdico, fisioterpico, y quirrgico.
El tratamiento mdico est dirigido a manejar factores generales, como modificar modalidades
de
trabajo, modificar factores ambientales, corregir exceso de peso, reposo fsico y psquico.
Es de gran utilidad el uso de analgsicos y anti -inflamatorios, acompaados de relajantes
musculares o sedantes. Los corticoides pueden usarse por va oral por perodos cortos en casos
de
crisis agudas y son de gran utilidad usados por va intra articular (rodilla).
El uso de calor local superficial (compresas calientes, bolsa de agua caliente protegida por un
pao,
baos termales) y el calor profundo (ultratermia, ultrasonido), son de gran eficacia. En los
perodos
menos sintomticos, los ejercicios teraputicos para aumentar la potencia muscular son tambin
de
gran utilidad (por ej. ejercicios de cuadriceps isomtricos en rodillas artrsicas).

Tratamiento quirrgico
Puede plantearse como tratamiento preven tivo, paliativo o resolutivo. Su indicacin depender
de la
ubicacin de la artrosis, de su estado evolutivo, de los factores determinantes corregibles, de la
edad
del paciente, de la aceptacin a la ciruga. Las tcnicas quirrgicas ms utilizadas son las
siguientes:
a. Cirugas conservadoras, es decir, que conservan los elementos anatmicos de la articulacin.
Se dividen en:
1. Las osteotomas correctoras de ejes (genu varo o valgo acentuado de rodilla),
osteotomas de centraje (de cadera), osteotomas valguiz antes o varizantes,
osteotomias para aumentar la superficie articular de apoyo (osteotoma pelviana de
Chiari). En general estn indicadas en pacientes relativamente jvenes y en artrosis
iniciales o moderadas.
312
2. Las artrodesis: consiste en fijar la articul acin con lo cual la articulacin queda sin
movimiento pero indolora. Cada da se usan menos, por la existencia de las
artroplastas con prtesis.
3. Los aseos articulares, de utilidad en la rodilla, mediante la tcnica artroscpica.
4. Otras tcnicas como las tenotomas, neurotomas y curetajes seos.
b. La artroplasta o reemplazo articular con endoprotesis: estn especialmente indicadas en

pacientes sobre los 60 aos de edad y en artrosis avanzadas. Su indicacin mayoritaria ha

sido en cadera y en menor propo rcin en rodilla.Su exacta indicacin debe ser muy bien
evaluada con el paciente por los riesgos de complicaciones generales y locales (infecciones,
enfermedad tromboemblica, luxaciones etc.), y la evolucin a largo plazo (aflojamientos
protsicos).
313

ARTROSIS DE CADERA
SINONIMIA
Osteoartritis, artropata degenerativa, osteoartrosis y artrosis deformante, entre otros.
Es una de las ubicaciones ms frecuentes de la artrosis, y la ms frecuente que requiere
tratamiento
quirrgico.
La artrosis es un proceso degenerativo que se desarrolla en el cartlago hialino, que disminuye
de
grosor por prdida de la capacidad de retener agua. El espacio articular aparece disminuido de
altura
a la radiografa simple.
Cuando el cartlago cotilodeo y de la cabeza femoral van disminuyendo de altura, se va
produciendo una esclerosis subcondral, que representa una forma de reacciones del hueso ante
la
falla del cartlago hialino.

ETIOPATOGENIA
A medida que la persona envejece, la frecuencia de la artrosis de cadera va aumentando. Pero
no es
slo la edad el factor que hace aparecer la artrosis, tambin lo hace el uso y algunas patologas
locales y generales.
La cadera joven presenta un cartlago liso, transparente, grueso y de color acerado. Con el uso,
este
cartlago va disminuyendo de espesor, se hace opaco, de menor elasticidad, menos brillante y
amarillento. En las superficies de carga se hace menos liso.
Una observacin ms detenida descubre un cartlago fibrilar, incluso con pequeos
desprendimientos de la superficie.
Sobre los 55 aos se pueden observar ulceraciones y erosiones que dejan al hueso subcondral
sin su
cubierta cartilaginosa, sin que medie ninguna alteracin patolgica conocida, slo debido al uso
(envejecimiento articular).
La cadera recibe carga en compresin a nivel superoexterna del ctilo y de la cabeza femoral.
Es
aqu donde se observan con mayor frecuencia e intensidad los cambios articulares. Se encuentra
a
este nivel mayor desgaste del ctilo (zona horizontal), si se compara con la z ona vertical en
que el
desgaste es menos frecuente.

CLASIFICACION
Desde el punto de vista etiopatognico, la artrosis de cadera se clasifica en primaria y
secundaria.
314

Primaria

Llamada tambin esencial. En Chile es la ms frecuente. Hay otros pases en qu e las causas
secundarias aventajan a las primarias.
La causa de la artrosis primaria es el uso y el envejecimiento articular. Esto es variable segn
los
individuos. Se atribuye al stress fisiolgico o carga normal. La artrosis se presenta lentamente
con
el tiempo en personas mayores de 65 aos; pero hay que hacer notar que un nmero importante
de
personas, de igual edad, no presentan artrosis o no tienen sntomas propios de ella.
Cuando una cadera se usa en exceso, es probable que la artrosis aparezca ms p recozmente y
con
mayor gravedad.

Secundarias
La artrosis, en este caso, se debe a factores locales de la cadera misma o generales, sin
enfermedad
que afecte a otras articulaciones o al organismo en general.

Factores locales
Luxacin

congnita de cadera. Una de las causas que observamos con mayor frecuencia,
es la secuela de luxacin congnita de cadera. Esta enfermedad,ya sea porque no se
diagnostic, porque no se trat, porque fue mal o insuficientemente tratada, deja una
luxacin o una subluxacin de cade ra que facilita la gnesis de la artrosis.
La situacin ms frecuente es la subluxacin, en que la cabeza femoral est
insuficientemente cubierta por el ctilo, por lo que la carga por unidad de superficie est
aumentada. Esto lleva a que precozmente se te nga dolor y rpidamente haya una
disminucin de altura del cartlago articular en la zona de carga. Esto se ve con relativa
frecuencia en la cuarta dcada de la vida y su tratamiento debe tambin ser precoz, para
evitar el dao articular.
La luxacin de la cadera produce artrosis cuando la cabeza est apoyada por sobre la ceja
cotilodea o en la superficie del ala iliaca. Si la luxacin no es apoyada, puede dar dolor,
pero no artrosis.
Alteraciones estticas de la cadera o rodilla, como coxa valga o vara, g enu valgo o varo, son
tambin causa de artrosis, ya que condiciona una distribucin anormal de la carga.
Factores traumticos. Comprometen la superficie articular acetabular o ceflica, llevan en
forma muy acelerada a artrosis, de modo que las fracturas o luxofracturas del acetbulo y de
la cabeza femoral no slo son graves en si mismas, sino tambin por las secuelas que puedan
dejar a futuro.
Factores vasculares. Si bien lo ms frecuente es que las alteraciones vasculares produzcan
necrosis asptica de la cabeza femoral, un nmero importante de situaciones en que hay
dao vascular (luxaciones, ciruga de fractura del 1/3 superior del fmur) producen a futuro
artrosis de cadera. Tpica es la Enfermedad de Perthes que es producida por insuficiencia
vascular que provoca primero una deformidad de la cabeza femoral y luego una artrosis
precoz. Incluso, hay Perthes que pasaron inadvertidas en la infancia y se diagnostican en la
tercera o cuarta dcada de la vida por la aparicin de artrosis inicial.
Factores infecciosos. Las artritis pueden dejar secuelas mnimas o muy graves,
dependiendo de la magnitud y del tratamiento.
Cuando la lesin ha sido leve, tendremos seguramente la aparicin ms precoz de artrosis,
comparada con una cadera normal.
315

La infeccin puede ser inespecfica, habitualmente estafiloccica o especfica,

habitualmente tuberculosa.
Otros factores locales son la irradiacin, embola, epifisiolisis, osteocondritis traumtica o
disecante. Son causas mucho ms raras.

Factores generales
La

causa general ms frecuente es la artritis reumatoide, que produce localmente un cuadro

prcticamente igual que la artrosis esencial o primaria, con la diferencia que en esta
enfermedad, existe compromiso tambin de otras articulaciones.
Factores metablicos: se observa en la gota, ocronosis, diabetes, hemofilia y afecciones del
tracto intestinal. Sin embargo, estos factores no son causa directa de artrosis, sino ms bien
predisponente.
Insuficiencia renal o transplantados renales. Estos factores se confunden con e l consumo
exagerado de esteroides, que producen dao articular en un alto porcentaje.
Factores constitucionales y hereditarios: se ha observado que hay familias que tienen
predisposicin a la artrosis.
Especial relevancia tiene la artrosis primaria idiop tica familar, en que la artrosis
compromete varias articulaciones en forma simultnea y precoz (segunda y tercera dcada
de la vida).
Raquitismo.
Enfermedad de Paget.
Consumo de corticoides en forma exagerada y prolongada. Se observa muy frecuentemente
en enfermedades del mesnquima.
Otra clasificacin muy usada actualmente es la que se basa en la localizacin de los
fenmenos de artrsicos en la cadera. Se hace observando la placa radiogrfica. Se
describir cuando se revise la radiografa de la cadera artrsica.

SIGNOLOGIA CLINICA DE LA ARTROSIS DE CADERA

Dolor
El sntoma eje de la artrosis de cadera es el "Dolor", que tiene caracteres comunes a cualquier
artrosis y caractersticas propias que hay que saber evaluar.
El dolor, en trminos generales, e s de actividad y desaparece o disminuye con el reposo, pero
tiene
una variante que es muy caracterstica. El individuo que est sentado y se pone de pie para
iniciar la
marcha, est rgido, envarado y tiene dificultad para iniciar la marcha por dolor leve. Una vez
que
haya dado los primeros pasos esta rigidez y el dolor ceden, con lo que el paciente puede
caminar
casi normalmente. Cuando ya se ha caminado una distancia variable para cada paciente, vuelve
a
aparecer dolor, que desaparecer o disminuir luego con el reposo.
El dolor se ubica ms propiamente en la regin inguinal, pero tambin se puede sentir en el 1/3
superior del muslo o irradiado a la rodilla.
316
Ocasionalmente el dolor se ubica slo en la rodilla. Hay que tenerlo presente, ya que en estos
caso s,
en el examen clnico la rodilla es absolutamente normal y se descubre limitacin de la
movilidad de
la cadera.

El dolor puede ser provocado o aumentado por los cambios de presin atmosfrica, el fro y la
humedad.

Movilidad articular
El paciente refiere habitualmente que presenta rigidez al iniciar la marcha, que cede con el
movimiento, como si la cadera "entrara en calor", venciendo la contractura muscular.
El paciente tambin puede referir dificultad para cortarse las uas de los pies, ponerse medias o
calcetines, entrar a la tina o ducha, subirse al autobus, poner una pierna sobre la otra, hacerse
aseo
genital, tener relaciones sexuales y subir o bajar escalas, etc. Pero mucha veces, si no hay dolor,
el
paciente no se da cuenta de la limitacin de movimiento, sobre todo si ste es inicial.
Cuando la rigidez es mayor, se produce una secuencia en la limitacin de la movilidad; primero
se
afecta la rotacin externa e interna, luego la abduccin. La flexin es lo ltimo que se afecta.
Casi
nunca desaparece.
La alteracin de la movilidad lleva a posiciones viciosas de la cadera, las ms frecuentes son las
actitudes en flexoaduccin y en rotacin externa. Menos frecuente es observar abduccin o
rotacin
interna.
Cuando la actitud es en flexoaduccin se produce un acortamiento relativo de la extremidad
comprometida, ya que para mantener la posibilidad de marcha, el paciente debe inclinar la
pelvis
levantndola de ese lado, lo que da el acortamiento relativo. Si se pone la pelvis horizontal (con
las
crestas iliacas a la misma altura), la extremidad afectada quedar sobre la sana cruzndola.
Cuando en vez de aduccin se observa abduccin viciosa, se produce un alargamiento aparente
de
la extremidad, pero esta situacin es muy poco frecuente.
Otros sntomas y signos son crujido articular, falta de fuerza, inestabilidad subjetiva y
disminucin
franca de la capacidad de marcha, que se va incrementando a medida que avanza el proceso
artrsico.

Claudicacin
Esta empieza siendo leve y casi inaparente, hasta hacerse muy os tensible al aumentar el dolor,
por
la atrofia de la musculatura abductora, especialmente el msculo glteo medio y el
acortamiento
aparente y por la mayor rigidez en flexoaduccin de la cadera.
Cuando la artrosis es de instalacin lenta y poco dolorosa, lo s pacientes consultan tardamente,
adaptndose a sus limitaciones de inmovilidad, dolor y marcha claudicante. Muchas veces se
atribuyen estos dolores a "reumatismos", que ceden con anti -inflamatorios, superando las
dificultades fsicas con el uso de bastn .
Si bien estos sntomas y signos son muy sugerentes de artrosis de cadera, hay otras causas que
los
pueden presentar, como la necrosis asptica de cadera, especialmente si se presenta en edades
ms
317

tempranas (cuarta, quinta y sexta dcada de la vida). Por esto es que la radiologa es
fundamental
para confirmar el diagnstico y proponer el tratamiento.
En la artrosis, la radiografa simple sigue siendo el examen ms importante y til. No es
necesario
en la casi totalidad de los casos el uso de otros medios radiogrficos para el diagnstico y el
tratamiento.
Ocasionalmente, cuando se plantea la posibilidad de realizar una osteotoma del tercio superior
del
fmur es necesario contar con tomografa axial computada, o resonancia magntica, para ubicar
el
sitio ms afectado de la cadera.

Radiografa simple
El hecho ms relevante es el compromiso del cartlago articular, por lo tanto, tambin del
espacio
articular. Se produce precozmente adelgazamiento del cartlago, lo que lo hace diferente del
espacio
articular de la cadera contralateral.
A medida que se avanza en el proceso degenerativo, van apareciendo signos ms evidentes de
la
artrosis, que podemos dividir en tres grupos.

Alteracin de la forma
La cabeza se deforma levemente, se alarga, se aplasta ligeramente y sobresale del borde del
ctilo, o
se puede profundizar en l. Empieza a aparecer osteofitos en los bordes del ctilo y de la
cabeza
femoral.

Alteraciones de la estructura
Adems de lo ya expresado en relacin a la disminucin de altura del cartlago por fenmenos
degenerativos, que se traduce en estrechamiento del espacio articular, se produce esclerosis
subcondral, que en la radiografa aparece como una lnea ntida ms blanca (mayor densidad
sea),
en la zona de mayor presin y zonas hipodensas llamada s geodas, tanto en el ctilo como en la
cabeza femoral.
Esta alteracin estructural produce, a nivel de la cabeza y del cuello, una distorsin de la
arquitectura de las trabculas seas.

Figura 1. Artrosis
bilateral de cadera.
Secundaria a artritis
reumatodea. Protrusin
acetabular.
318

Alteraciones de la relacin entre los componentes de la cadera

En la artrosis primaria se puede producir prdida de la normal articularidad por protrusin
acetabular, o por lateralizacin y ascenso de la cabeza. Esto se pro duce por la diferente forma y
lugar donde crecen los osteofitos.
En la artrosis secundaria puede haber una prdida parcial o total de la relacin cefalocotilodea,
a lo

que se agregan los fenmenos artrsicos ya mencionados. Con frecuencia, se observa esta
situacin
en la artrosis, secundaria a subluxacin de cadera, en personas de la cuarta dcada de la vida.

Figura 2. Artrosis secundaria a necrosis

de cabeza femoral.
Se observa pinzamiento del espacio articular,
osteofitos superiores e inferiores, gr an deformidad de
la cabeza femoral, con indemnidad del trocanter
mayor, que se observa ascendido.
Una clasificacin muy importante, conocida y utilizada en la actualidad, es la que considera la
ubicacin predominante de los osteofitos y la estrechez del cartlago articular. De acuerdo a
estos
parmetros, la artrosis de cadera se divide en:
Artrosis superoexterna. Es el grupo ms frecuente. Se observa pinzamiento del espacio
articular en la parte superoexterna del acetbulo con geodas a ese nivel y os teofitos.
Concntrica. Se observa una disminucin de todo el espacio articular. La cabeza sigue
siendo esfrica. Hay efurnizacin en la parte superior, que es la zona de mayor carga.
Interna. Hay prdida de cartlago y, por lo tanto, disminucin del espa cio articular en su
parte interna, mantenindose la parte superior del cartlago o, incluso, aumentando el
espacio articular a este nivel. Los osteofitos son escasos y la cabeza puede protruirse en el
cotilo.
Inferointerna. Es poco frecuente. Se observa desaparicin del cartlago a ese nivel.
319

Figura 3. Artrosis
bilateral de cadera.
Secundaria a enfermedad
luxante. A la derecha:
subluxacin. A la izquierda:
luxacin apoyada en un neocotilo.

TRATAMIENTO DE LA ARTROSIS DE CADERA

Mdico
En las etapas iniciales de la artrosis, en que predomina el dolor, puede tratarse con medidas
conservadoras: antiinflamatorios no esteroidales, calor local, baja de peso, ejercicios
adicionados y
uso de bastn, entre otras.

Fisiokinsico
Al tratamiento mdico se puede a gregar tratamiento fisitrico y kinsico, en trminos de calor
profundo (ultrasonido) y ejercicios que tiendan a mantener la musculatura y el rango de
movilidad
lo ms normal posible, evitando las posiciones viciosas. No hay que realizar ejercicios violent
os que
aumenten el dolor.
La deambulacin se debe mantener en niveles adecuados a la capacidad fsica del paciente y al
estado de la cadera artrsica. El cansancio y el dolor son dos parmetros que limitan la
distancia que
el paciente debe caminar.

Tratamiento quirrgico

Cuando ya se ha sobrepasado la posibilidad mdica del tratamiento, que puede ser muy corto o
muy
prolongado, queda el recurso quirrgico.
Dependiendo de cada paciente, se utilizan diferentes procedimientos quirrgicos, en ello
influye la
edad, el tipo de artrosis, la causa y la gravedad de la artrosis.
320

RECURSOS TERAPEUTICOS QUIRURGICOS

Osteotomas pelvianas
Las hay de diferentes tipos; todas ellas tienden a conseguir el objetivo de cubrir completamente
la
cabeza femoral, con lo que se obte ndr una mayor superficie de carga y, por lo tanto, una
menor
carga por centmetro cuadrado.
Este procedimiento debe ser utilizado en forma precoz, cuando recin se inician los sntomas
dolorosos, de una artrosis incipiente (habitualmente en subluxacin de cadera), en que el cotilo
no
cubre totalmente la cabeza femoral. Todava no hay dao importante del cartlago e,
idealmente, no
debiera haber pinzamiento del espacio articular.
Las osteotomas ms usadas en este momento para obtener el objetivo sealado, son dos:

Osteotoma de Chiari
Se practica una osteotoma sobre el cotilo, y la parte inferior se desplaza medialmente. Con esto
se
logra que la parte superior de la osteotoma cubra la cabeza, quedando interpuesta la cpsula
entre
la superficie osteotomizada superior y la cabeza femoral. La cpsula posteriormente se
transforma
en un fibrocartlago. Es en realidad una verdadera artroplasta.
El requisito fundamental para el xito de esta ciruga es su realizacin precoz. Lo habitual es
realizarlo en paciente jvenes, en los cuales la prtesis total no est todava indicada.

Triple osteotoma
Es en realidad una reorientacin del cotilo para cubrir la cabeza femoral, y al igual que el
Chiari,
transformar la zona de carga oblicua en horizontal, como es en la cad era normal.
Se realiza practicando una osteotoma a nivel supraacetabular, en la rama pubiana y en la rama
isquitica, con lo que el cotilo queda libre para ser reorientado, practicando luego una
osteosntesis
con alambres de Kirchner o tornillos.
Esta osteotoma tiene la ventaja de dejar la zona de mxima carga con cartlago hialino, pero no
aumenta la superficie total del cotilo.
Tambin se realiza en personas jvenes, e incluso en forma preventiva, para evitar artrosis a
futuro,
o progreso de la subluxacin.

Tectoplastas
Se realiza en pacientes jvenes, an ms precozmente, con un sentido de prevencin de la
artrosis,
especialmente en la subluxacin.

Se coloca en la parte superior y anterior del cotilo un injerto seo, atornillado, que aumenta la
superficie total del cotilo, aumentando la superficie de carga horizontal.
321

Osteotomas intertrocantreas
Se realizan desde hace mucho tiempo, inicindose la era moderna de las osteotomas con
Pauwels y
Mc Murray.
Las osteotomas que se realizan ms frecuentemen te son las intertrocantricas que pueden ser
en
varo o valgo. Su objetivo inmediato es cambiar la zona de carga de la cabeza femoral, donde
existe
dao del cartlago articular, y as colocar en la zona de mayor presinar cartlago sano. Otro
objetivo es centrar la cabeza femoral cuando hay incongruencia cefalocotilodea, susceptible de
mejorar.
En la osteotoma valguizante no slo se puede valguizar, sino tambin extender el cuello
femoral,
con lo que se logra la llamada "osteotoma valgo -extensora", que coloca la zona de carga en
cartlago sano de la parte interna anterior de la cabeza. Esto se logra resecando una cua a nivel
intertrocantreo de base externa y posterior.
Esta osteotoma, adems, por traccin capsular, provoca crecimiento de los osteofitos
superiores,
que tienden a cubrir la cabeza femoral despus de algunos aos de operado. Con ello se
aumenta la
superficie de carga.
La osteotoma varizante tiene el mismo objetivo que la anterior, es decir, cambia la zona de
carga
de la cabeza sacndola de su posicin normal?. Tiene el gran inconveniente que acorta el
miembro
operado, produciendo o agravando la claudicacin.
Existen otras osteotomas, a nivel del cuello femoral, que en nuestro medio prcticamente no se
realizan (osteotoma de rotacin del cuello femoral).

Artroplastas de cadera
Prtesis total cementada
Es el procedimiento que revolucion el tratamiento de la artrosis de cadera a fines de la dcada
del
50, pero no es la solucin total ni definitiva, como se crey al comienzo de su aplicaci n.
Muchos grandes ortopedistas ya lo haban intentado con prtesis de diferente forma y material,
Smith, Petersen, Judet, Mc Kee -Farrar, que entre otros, son nombres ilustres, previo a la era de
las
prtesis modernas. Fue Charnley quin, en 1958, inici la era actual del reemplazo total de
cadera,
para la artrosis. El tuvo la virtud de hacer una experiencia para evaluar sus casos antes de
publicar
sus resultados. Dise una prtesis cementada. Este cemento tiene dos componentes, uno
lquido
(monomero) y otro en polvo (polimero), que al juntarse hacen una masa que, al endurecerse,
ancla
ambos componentes y los fija al cotilo y al fmur respectivamente.

Este cemento es metilmetacrilato, no es adhesivo, sino que al rellenar la cavidad fija los
componentes prtesicos.
La prtesis est formada por dos componentes: una parte cotilodea de polietileno de alto peso
molecular de gran resistencia, que vino a solucionar el desgaste rpido de las antiguas prtesis.
La cabeza femoral la dise Charnley tiene 22 mm de dim etro y su objetivo era conseguir una
prtesis de baja friccin, lo que se logr realmente. El mismo Charnley puso como lmite
mnimo
322
de edad para la indicacin de su prtesis los 65 aos. Segn l, no se deba colocar en personas
menores, por el riesgo de aflojamiento. Este concepto fue corroborado por la experiencia, ya
que se
vio que cuando se colocaba la prtesis en personas ms jvenes, es usada por ellas en forma
indiscriminada y, as, el aflojamiento se produce antes. En este sentido, es mucho ms efi ciente
cuando es usada para realizar una vida normal propia de una persona mayor de 65 aos.
La experiencia tambin ha mostrado que esta prtesis ha tenido muy buen resultado a largo
plazo,
cuando la indicacin y, especialmente, la realizacin quirrgica, es perfecta. En este momento
es
ms importante considerar la edad fisiolgica que la edad cronolgica para decidir qu prtesis
usar.
En la actualidad, parece claro que la prtesis cementada est indicada en aquellas personas con
artrosis de cadera, dolorosas y que tengan ms de 65 aos.

Prtesis no cementada
Como existe un nmero importante de personas de menos de 65 aos que presentan artrosis de
cadera, especialmente secundaria a una luxacin congnita de cadera, necrosis asptica de
cabeza
femoral o traumatismo, se ha continuado buscando una solucin protsica para ellos. Se han
confeccionado prtesis no cementadas, para eliminar el cemento, considerado como una de las
causas invocadas en el aflojamiento. Su resultado ha sido muy bueno en el ctilo, ya q ue la
prtesis,
sea autorroscante o atornillada, tiene mucho menos aflojamiento que la prtesis cementada, por
lo
menos en el corto tiempo que lleva en uso.
El componente femoral presenta el inconveniente que un porcentaje alto de pacientes, alrededor
del
30%, presenta dolor persistente en el muslo, que cede parcialmente en un plazo de dos aos,
quedando un porcentaje menor con dolor permanente.
Los pacientes que mantienen su dolor deben ser sometidos a una segunda operacin,
habitualmente
para transformar el componente femoral de no cementado a cementado.
La artroplasta total de cadera no cementada requiere mayor experiencia del cirujano, ya que su
tcnica es ms exacta, porque no tiene el cemento que corrige o "rellena" la insuficiencia de
coaptacin. Por esta razn, su indicacin es mucho ms exigente.

Prtesis hbrida
Estudios a largo plazo del grupo del Profesor Charnley, de Inglaterra, demostr que el
componente
femoral se afloj muy poco a 19 aos plazo. Este hecho, unido a la experiencia que el ctil o no

cementado tena excelente resultado, llev a mltiples centros de cadera a realizar la

artroplasta
hbrida, en que la copa cotilodea se coloca sin cemento y el componente femoral es cementado.
Este procedimiento tiene poco tiempo de seguimiento por lo que, al igual que en la prtesis no
cementada, no puede asegurarse su xito a largo plazo. Su concepcin terica nos hace pensar
que
los resultados a largo plazo sern mejores que los ya conocidos con los otros tipos de prtesis
totales. En ella se han ido reuniendo las mejores cualidades de muchas de las prtesis ya
experimentadas.
323

Artrodesis de cadera
Otro recurso teraputico que se us antiguamente es la artrodesis de cadera en paciente jvenes
que
presentaban artrosis secundaria a procesos traumtico s (luxofractura de ctilo) o infecciosos,
que no
permiten otro recurso teraputico. Si bien deja una cadera fija, sta es til especialmente en
pacientes que realizan trabajos pesados: agricultor o cargador, por ejemplo.

Reseccin de cabeza y cuello femoral: operacin de Girldestone

Consiste en resecar la cabeza y cuello femoral sin reemplazarla. Prcticamente, no se usa en
artrosis, sino en sus secuelas, como procesos infectados artritis especficas (TBC) o
inespecficas
(estafiloccicas). Sin embargo, lo ms comn es que se realice como rescate de prtesis
infectada (
al retirar la prtesis, se deja la cadera sin el componente femoral, temporal o definitivamente).
La artrosis de cadera, de acuerdo a lo antes dicho, tiene mltiples tratamientos. Esto revela que
no
existe un procedimiento ideal, razn por la cual se debe buscar, para cada persona, el
tratamiento
adecuado, que debe considerar muchos aspectos de la persona con artrosis de caderas como
edad,
gravedad de la artrosis, actividad fsica y expectativ as del paciente, entre otras.
Todas estas circunstancias, que dicen relacin directa con el enfermo, deben ser
cuidadosamente
evaluadas antes de tomar una determinacin quirrgica.
324

TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LA ARTROSIS DE

RODILLA
La artrosis de rodilla (gonartrosis) es una de las localizaciones ms frecuentes de la artrosis,
siendo
el tratamiento inicial en la mayora de los casos de tipo mdico. Sin embargo, la ciruga juega
un rol
muy importante y absoluto en las gonartrosis secundarias y en las gonartrosis avanzadas.
Las causas secundarias ms importantes de gonartrosis son:
Desviaciones de ejes.
Mal alineamiento rotuliano.
Patologa meniscal.
Cuerpos libres intraarticulares.

Traumatismos

y procesos inflamatorios.

GONARTROSIS SECUNDARIAS A DESVIACIONES DE EJES

Es el genu varo la condicin esttica de la rodilla que con ms frecuencia lleva a la artrosis o la
agrava, lo que se explica por el estudio biomecnico de la rodilla. Durante la marcha, en la fase
de
carga en apoyo unilateral, aumenta la carga del compartimiento interno, lo que hace aumentar
la
sintomatologa propia de la artrosis. Recordemos que el eje normal de la rodilla en el plano
frontal
es de alrededor de 5 de valgo, y que el eje de carga (eje mecnico) debe pasar por el centro de
la
articulacin, en una lnea que pasa por la cabeza del fmur al punto medio del tobillo.
El genu valgo es mucho mejor tolerado, ya que en la biomecnica normal de la marcha, el
compartimiento externo de la rodilla est menos sobrecargado. E n general los genu valgo
mayores
de 10 son los que evolucionan a la artrosis.
De lo anteriormente expuesto, se concluye que la ciruga preventiva del genu varo en
cualquiera de
sus grados y del genu valgo exagerado, debiera estar indicada para corregir lo s ejes a valores
fisiolgicos. Esto debe estar en concordancia con la aceptacin del enfermo a la ciruga, lo que
habitualmente se produce cuando aparece el dolor.
Clnicamente el genu varo artrsico se manifiesta por dolor, episodios de hidroartrosis, def
ormacin
en varo, y dolor a la presin digital del compartimiento interno. El estudio radiolgico debe
realizarse idealmente con una teleradiografa para poder estudiar el eje mecnico de la
extremidad
en apoyo unipodal, de lo contrario, ser til el estud io del eje anatmico en placas grandes AP
y L.
Cuando ya existen fenmenos de artrosis acompaados de genu varo, la indicacin precisa es la
osteotoma valguizante de la tibia, con lo cual aliviaremos al paciente de su sintomatologa y
evitaremos la progresin de la artrosis. El ideal es realizar la osteotoma cuando existe una
artrosis
inicial, es decir, hay conservacin del espacio articular, pero la experiencia clnica demuestra
que,
aun en los casos avanzados de artrosis por genu varo, los pacientes log ran aliviarse del dolor
en
forma muy importante o totalmente. La tcnica quirrgica ms habitual consiste en resecar una
cua
de base externa en la metfisis superior de la tibia, acompaado de una osteotoma del peron,
lo
325
que permite desviar la tibia hac ia el valgo. La osteotoma se fija con dos grapas (tcnica de
Coventry).

Figura 4
Genu varo de ambas rodillas,
ntese la compresin anormal
soportada por las superficies
articulares femorotibiales

mediales. La consecuencia est

a la vista: artrosis degenerativa.
El tratamiento probablemente
ser quirrgico: osteotoma
correctora del extremo proximal
de ambas tibias.
Las rodillas con mal alineamiento rotuliano evolucionan con artrosis de predominio patelo
-femoral,
por lo cual est indicada su correcc in quirrgica ya sea en forma preventiva o curativa.
Clnicamente, se manifiesta con dolor en la rodilla, que aumenta al bajar escaleras y en el
momento
de ponerse de pie desde la posicin sentado. Puede acompaarse de crujido articular. Al
examen
fsico, el dolor aparece al presionar la rtula sobre el fmur, o pidindole al paciente que
contraiga
su cudriceps o que flecte su rodilla. El estudio radiolgico especfico debe hacerse con
proyecciones axiales de rtula en distintos grados de flexin ( 20 -30, 60y 90) adems de
las
clsicas proyecciones AP y L. La tcnica quirrgica consiste en realinear la rtula y separarla
del
fmur, realizando una transposicin de la tuberosidad anterior de la tibia junto con desplazarla
hacia
adelante, interponiendo un injerto seo (efecto Maquet).
En las artrosis primarias y en las artrosis avanzadas se plantean las siguientes alternativas
quirrgicas: aseo articular, artrodesis o artroplasta de rodilla.
El aseo articular, con el advenimiento de la artroscopa (aseo a rticular artroscpico), puede ser,
en
algunos casos, una buena alternativa, sobretodo en casos de pacientes de edad avanzada que no
desean ser sometidos a una ciruga mayor. Consiste en retirar eventuales cuerpos libres,
regularizar
los meniscos y superficies articulares y ,en ocasiones, realizar una abrasin que consiste en
reavivar
el hueso subcondral con fresas para producir una cicatrizacin en la superficie articular que
evolucione a una metaplasia con formacin de fibrocartlago.
326
La artrodesis es una alternativa que deja la articulacin fija sin movimiento, pero indolora. No
debe
indicarse en ambas rodillas, ya que la artrodesis bilateral es incompatible para ponerse de pie.
La artroplasta total de rodilla est indicada en los casos avanzados de artro sis con compromiso
tricompartamental y en pacientes mayores de 65 aos. Sus resultados estn siendo buenos en el
mediano plazo, con resultados comparables a los de las prtesis totales de cadera. Debe
considerarse los riesgos de esta ciruga: infecciones, enfermedad tromboemblica, dificultades
tcnicas y aflojamientos protsicos. La infeccin obliga al retiro de la prtesis, de tal modo que
el
paciente debe estar en conocimiento de una eventual artrodesis.
327

TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LA ARTRITIS

REUMATOIDE

Nos referiremos en este captulo a dar una visin general slo de las indicaciones de ciruga
ortopdica en las lesiones producidas en la A.R. El diagnstico y tratamiento mdico deben ser
estudiados en los textos de reumatologa.
La A.R. es una enfermedad inflamatoria, poliarticular, de carcter crnico, de etiologa an en
estudio, erosiva, que destruye pequeas y grandes articulaciones, con tendencia a ser simtrica,
dolorosa, deformante e invalidante. Es anrquica en su compromiso a rticular, en el sentido que
puede comprometer, por ejemplo, una cadera y la otra no, comprometer gravemente ambas
rodillas,
dando mltiples posibilidades de compromiso articular, a las cuales el paciente por un lado se
va
adaptando o compensando sus limita ciones funcionales y, por otro, se va invalidando a medida
que
el compromiso de una o ms articulaciones se va acentuando.
El paciente reumatodeo se encuentra afectado de una enfermedad crnica de larga evolucin,
que
lo va comprometiendo en diversos asp ectos, con un esqueleto osteoportico producido por su
misma enfermedad, el uso de corticoides y el desuso provocado por su incapacidad funcional.
Estos
pacientes son, en general, ms lbiles a la infecciones, psquicamente inestables y muy
dependientes
del medio que los rodea y de sus mdicos tratantes, aspectos que deben ser considerados en la
indicacin quirrgica y en la evolucin general del paciente reumatodeo.
Por lo tanto, debemos considerar a estos pacientes afectados de una enfermedad general y,
adems,
de una suma de enfermedades locales que deben estar permanentemente bajo el control del
"reumatlogo" que se ocupar de su enfermedad general y del tratamiento mdico de las
respectivas
enfermedades locales y, del otro lado, cuando la situacin lo requiera, la accin del cirujano
ortopdico que solucionar, a travs de la ciruga y las indicaciones ortsicas, los compromisos
locales de la enfermedad general.
El manejo del paciente reumatodeo es multidisciplinario y en l colaboran con el reumatlo go
muchos especialistas, como el cirujano ortopdico, el fisiatra, los kinesilogos, el terapeuta
ocupacional, el neurocirujano, el psiquiatra y el psiclogo, cuya accin coordinada dar los
mejores
resultados en el tratamiento de esta enfermedad.
A pesar del compromiso poliarticular, la A.R. tiene en su evolucin predileccin por algunas
articulaciones o segmentos del aparato locomotor. Inicialmente es frecuente el compromiso de
las
muecas y manos, aunque en la evolucin puedan aparecer compromiso de los codos y
hombros. El
compromiso de las caderas, rodillas y pies aparecen con frecuencia en el curso de la evolucin
de la
enfermedad, siendo estas lesiones habitualmente muy invalidantes.
El compromiso de la columna y, especialmente, de la columna cervical debe recordarse,
especialmente por la posibilidad de una ciruga con anestesia general con intubacin, por la
existencia de una subluxacin atlanto -axodea.
Nos referiremos brevemente al compromiso local de cada uno de los segmentos
comprometidos.
328

La mueca reumatodea
La mueca se ve frecuentemente comprometida por una sinovitis reumatodea que la hace
dolorosa,
destruyendo la articulacin radiocubital inferior que hace que el extremo distal del cbito se
subluxe. La proliferacin sinovial, junto con el roce mecnico de los tendones extensores de los
dedos de la mano sobre este cbito subluxado hacia dorsal, provoca la ruptura de ellos y,
habitualmente, seccionando primero los extensores del meique, luego del anular y, ms
tardamente, el extensor del de do medio. De esta secuencia nace el concepto de realizar una
ciruga
preventiva en la mueca cuando se presenta esta sinovitis de mueca con subluxacin del
cbito
antes de que ocurra la ruptura de los tendones extensores anteriormente descritos. Cabe nota r,
desde
el punto de vista clnico, que la ruptura de estos tendones extensores puede ser absolutamente
indolora, notando el paciente que un da no puede extender su dedo meique y en un curso
variable
de tiempo transcurrido, no logra luego extender su ded o anular, hecho que habitualmente lo
hace
consultar a su mdico por la incertidumbre que esta situacin contine con los otros dedos de
su
mano. Una vez ocurrida la ruptura de los tendones extensores deber realizarse una ciruga
reparativa de ellos, junto con la sinovectoma y tenosinovectoma dorsal y reseccin del
extremo
distal del cbito. Es habitual tener que transponer el extensor propio del ndice para poder
lograr
una adecuada extensin del meique o del anular.
En muecas muy deformadas e incapac itantes est indicado, adems de la sinovectoma, la
artrodesis radiocarpiana que estabiliza la mueca y mejora la capacidad funcional de la mano o
eventualmente la artroplasta con prtesis.

La mano reumatodea
Las deformaciones producidas por la A.R. e n la mano son muy frecuentes, complejas y
multifactoriales por el compromiso de sinoviales articulares, tendones y articulaciones que dan
las
deformaciones tan caractersticas de la mano reumatodea: mano en rfaga cubital con
subluxacin
de las articulaciones metacarpofalngicas producida por la sinovitis destructiva, las
deformaciones
de los dedos como los dedos en "boutonnire" (con la articulacin interfalngica proximal en
flexin y la interfalngica distal en extensin), dedos en "cuello de cisne" (co n la articulacin
interfalngica en extensin y la interfalngica distal en flexin), el pulgar en Z (similar al
boutonnire, con flexin de la metacarpofalngica e hiperextensin de la interfalngica), que se
combinan indistintamente en los dedos de ambas manos.
A estas deformaciones puede agregarse un sndrome de tnel carpiano, que puede ser la
sintomatologa debutante de una A.R., o compromiso de las vainas sinoviales de los flexores,
produciendo los llamados dedos en resorte que bloquean los dedos en f lexin. En estos casos la
ciruga obtiene excelentes resultados, aunque en muchos casos deben intentarse tratamientos
mdicos locales.
329

Figura 5
Imagen radiogrfica
tpica de una grave
artritis reumatoidea de
ambas manos. La
deformacin "en rfaga"
de los dedos, y las
subluxaciones
metacarpofalngicas, son
hechos caractersticos.
Afortunadamente, el avanzado compromiso anatmico de la mano reumatodea no siempre va
acompaado de un grave compromiso funcional y es as como podemos encontrar pacient es
que, a
pesar de sus serias deformaciones anatmicas, mantienen capacidades funcionales aceptables.
De
este hecho deriva que la indicacin de una ciruga reconstructiva debe estar estrechamente
ligada a
la posibilidad de una mejora funcional.
Del compromiso de cada uno de los elementos alterados, derivar la indicacin quirrgica,
evaluando el dao anatmico, el dao evidenciado de la radiologa, y el compromiso funcional
manifestado por el dolor y la incapacidad funcional. A nivel de las articulaciones
metacarpofalngicas, est indicada la sinovectoma cuando, a pesar del tratamiento mdico por
un
perodo adecuado, habitualmente no inferior a tres meses, persiste la inflamacin por sinovitis y
no
hay evidencias de dao articular avanzado, es decir, hay c onservacin del espacio articular
metacarpofalngico. La sinovectoma previene la destruccin articular y la deformacin en
rfaga
cubital. Cuando esta ltima est instalada o hay dao articular, deber realizarse una artroplasta
de
las metacarpofalngicas que corrija la deformacin con desviacin cubital con o sin prtesis
metacarpofalngicas. Las prtesis metacarpofalngicas ms usadas han sido las prtesis de
silicona
diseadas por Swanson que son flexibles y actan como un espaciador de la articulacin
metacarpofalngica.
Las distintas deformaciones de los dedos tambin pueden tener la posibilidad de correcciones
quirrgicas, pero es habitual ver estos pacientes con deformaciones de sus dedos con capacidad
funcional aceptable que los hace desistir de la ciruga. Sin embargo, la deformacin del pulgar
es
altamente invalidante, ya que el pulgar en Z con hiperextensin de la interfalngica les impide
realizar una adecuada pinza y, en estos casos, est indicada la artrodesis interfalngica del
pulgar
con buen resultado funcional.
330

Otras articulaciones
De la extremidad superior, como el hombro y el codo, pueden tener indicacin de sinovectoma,
artrodesis o artroplasta con prtesis. En el codo reumatoide, cuando hay limitacin de la

pronosupinacin con dolor y alteracin de la cabeza del radio y articulacin radiocubital

superior,
estar indicada la reseccin de la cabeza del radio.

Cadera
La coxitis reumatodea es muy invalidante por el dolor y la rigidez articular, especialmente de
la
abduccin y rotaciones, lo que lleva al paciente a la silla de ruedas y, en los casos avanzados, la
imposibilidad de abducir las caderas les imposibilita un adecuado aseo genital. El compromiso
de
las caderas es frecuente, pero habitualmente se presenta despus de un curso pr olongado de la
enfermedad, siendo muy excepcional que la A.R. debute con las caderas. Frecuentemente, el
compromiso es bilateral, pero podemos encontrar compromiso muy avanzado de una cadera, en
cambio la contralateral est bastante respetada. El cuadro ra diolgico es caracterstico,
encontrndose un esqueleto con grados variables de osteoporosis, espacio articular disminuido
o
ausente, con poca esclerosis de las superficies articulares y nula o escasa osteofitosis. Son
frecuentes la protrusin acetabular, y los signos de necrosis asptica de la cabeza femoral en sus
distintos grados (grados 1 a 4 de Ficat).
La indicacin quirrgica habitual es la artroplasta total de cadera, con excelentes resultados
inmediatos y cuyo devenir a largo plazo est actualmente en revisin. Debemos considerar la
edad
fisiolgica de estos pacientes para la indicacin quirrgica y considerar su capacidad funcional
limitada por el compromiso habitual de otras articulaciones.

Rodilla
El compromiso de las rodillas es muy frecuente y habitualmente bilateral; adems del dolor, la
invalidez est aumentada por encontrarse estas rodillas en genu valgo, en rotacin externa y en
semiflexin. En las etapas iniciales el cuadro clnico, puede manifestarse por una sinovitis con
derrame articular y engrosamiento de la sinovial y, en algunos casos, puede tratarse de una
monoartitis con la cual debuta la enfermedad. El estudio del lquido articular es de gran valor
diagnstico, junto con el estudio bipsico de la sinovial.
En la etapa de sinovitis crnica, y previo al compromiso articular cartilaginoso con
conservacin
del espacio articular y movilidad de al menos 90, y despus del fracaso del tratamiento mdico
reumatolgico por tres meses, la indicacin quirrgica es la sinovectoma (abierta o p or va
artroscpica), que frenara el progreso destructivo local de dicha articulacin temporalmente.
En los casos de genu valgo de ms de 10 y en los genu varo (estos ltimos menos frecuentes
en
A.R.) con conservacin del espacio articular, estn indicad as las osteotomas correctoras de
ejes.
331
En los casos medianamente avanzados, cabe la posibilidad de hacer un aseo articular
artroscpico,
que tiene la ventaja de ser una ciruga mnimamente invasiva. En los casos avanzados, la
indicacin
es la artroplasta total de rodilla cada vez ms en uso, al obtenerse excelentes resultados
funcionales, pero de mayor riesgo quirrgico (complicaciones de la piel, mayor incidencia de
flebotrombosis y embola pulmonar, infeccin que obliga al retiro de la prtesis).

Pies

El compromiso bilateral de los pies es muy frecuente, siendo precoz en su aparicin, para ir
agravndose en el curso de la enfermedad. Lo ms caracterstico es el compromiso del antepie,
con
una bursitis dolorosa de la metatarsofalngica del primer dedo, hallux valgus muy marcado,
ortejos
en garra con prominencias dolorosas en el dorso de las interfalngicas proximales y, en la
planta del
pie, callosidades a nivel de las cabezas de los metatarsianos respectivos (2, 3, 4 y 5), las
cuales
se hacen prominentes hacia plantar y muy dolorosas, que transforman en un verdadero calvario
el
caminar de estos pacientes. En estos casos, la indicacin quirrgica es perentoria, logrndose
excelentes resultados en relacin al alivio del dolor y mejora funcional de la marcha con la
tcnica
del "alineamiento transmetatarsiano", que consiste en la correccin del hallux valgus, ms la
reseccin de las cabezas de los metatarsianos 2 a 4 y, eventualmente el 5, y reseccin de las
bursitis metatarsofalngicas respectivas.
El compromiso del retropie condiciona un pie en valgo, con rigidez de la inversin por el
compromiso de la articulacin subastragalina. El uso de plantillas correctoras ser de gran
utilidad
en el manejo de estos pacientes, tanto para corregir el antepie co mo el valgo del retropie. En
casos
avanzados, la artrodesis subastragalina puede dejar un retropie indoloro y en buen eje.

Columna vertebral
El compromiso principal corresponde a la columna cervical y especialmente la caracterstica
subluxacin atlantoaxodea. Ms del 50% de los pacientes con enfermedad avanzada la
presentan,
sin embargo, muchas de ellas son poco sintomticas, por lo que hay que recordar su presencia
en
casos de indicacin quirrgica de otros segmentos, por la posibilidad de anestesia gen eral con
intubacin endotraqueal. El paciente puede referir dolor en la nuca o cervical y, en casos
avanzados,
signos neurolgicos, desde parestesias hacia las extremidades superiores, debilidad muscular,
alteraciones miccionales (condicionadas por la miel opata cervical), y por ltimo, tetraparesia
o
plejia. La indicacin quirrgica de una artrodesis C1 -C2 se hace presente cuando aparecen
signos
neurolgicos junto con la confirmacin de una subluxacin atlantoaxoidea. Los casos restantes
pueden ser tratados con un collar cervical sumado a su tratamiento mdico de base.

Consideraciones finales
Evidentemente puede haber compromiso de cualquier otra articulacin que deber ser evaluada
en
el contexto de la enfermedad.
332
Se desprende, de lo anteriormente seala do, que por las distintas cirugas a las cuales un
paciente
reumatodeo puede ser sometido, el enfrentamiento quirrgico general de estos pacientes debe
ser

"un programa quirrgico" evaluado conjuntamente con el reumatlogo, y dentro del cual
debemos
empezar por aquellas tcnicas que ofrezcan los mejores resultados funcionales y de alivio del
dolor
para as dar la mayor confianza a este paciente reumatodeo afectado de mltiples
articulaciones.
El programa de rehabilitacin en estos pacientes reumatodeos q uirrgicos es de suma
importancia
y el xito global de la ciruga depender, en cierta medida, del xito de dicho programa.
Especialmente vlido es este concepto en el paciente con A.R. infantil o juvenil, donde la
enfermedad puede ser muy agresiva, dejand o graves secuelas con importantes rigideces
articulares.
Finalmente, agregaremos que otras mesenquimopatas como el lupus, la esclerodermia y otras,
en
determinados casos pueden ser susceptibles de indicaciones quirrgicas similares a las
enumeradas.
333

ESCOLIOSIS
La escoliosis propiamente tal es la desviacin lateral de la columna vertebral, asociada a
rotacin de
los cuerpos vertebrales y alteracin estructural de ellos.
El trmino escoliosis es usado desde Hipcrates y Galeno en los ao s 201 a 131 A de C.
La desviacin lateral debe tener una magnitud mnima de 10. Cinco por ciento de la poblacin
tiene 5 de desviasin lateral, lo que se considera normal.
La escoliosis se observa con frecuencia entre los 10 y 14 aos y se inicia despus de los 8 aos,
mayoritariamente en las mujeres en una relacin de 6 7 es a 1 con respecto a los hombres.
El inicio y evolucin de la escoliosis es silencioso, por lo que padres, profesores, pediatras y,
mdicos generales, deben conocer esta afeccin par a poder pesquisarla precoz y
oportunamente,
antes que las curvas progresen y se hagan estructuradas, obligando al tratamiento quirrgico.
El diagnstico precoz es fundamental para realizar un tratamiento oportuno de tipo ortopdico.

CLASIFICACION
Las escoliosis se pueden clasificar desde diferentes puntos de vista.

Etiolgico
Escoliosis idioptica: es la escoliosis propiamente tal, sin una causa conocida: 70%.
Congnita: existe una malformacin congnita en las vrtebras que condiciona la desviacin

lateral (hemivrtebra, barras vertebrales, etc.).

Neuromusculares: la causa ms conocida es la poliomielitis, que actualmente est en franca
disminucin despus de la aplicacin de la vacuna antipolio.
Escoliosis de la neurofibromatosis.

Segn grado de rigidez y estructuracin de las curvas

Escoliosis funcionales
En este caso las alteraciones estructurales de partes blandas (ligamentos) y seas de la columna
estn ausentes, conservando la anatoma y la funcin normal.
La ms frecuente de este tipo es la que se produce por diferencia de longitud de los miembros
enfermos.
Especialmente la elasticidad de las partes blandas est conservada, lo que se traduce en que las
curvas pueden ser corregidas en forma voluntaria por el paciente, con un esfuerzo muscular de

inclinacin lateral, hacia la convexidad en forma transitoria o definitiva, corrigiendo la causa

que la
334
produce (asimetra de extremidades inferiores, posicin antilgica, hernia del ncleo pulposo,
histeria, etc.).
Estas desviaciones laterales en rigor no son escoliosis.

Escoliosis estructurales
Son aquellas en que la columna ha sufrido alteraciones anatmicas en alguno de sus
componentes, o
en su conjunto, de carcter definitivo o no corregible voluntariamente por el paciente.
As, a la inclinacin lateral se agrega rotacin axial de los cuerpos vertebrales, traducindose en
gibas costales que pueden ser leves o avanzadas, de acuerdo al grado de rotacin de las
vrtebras.
Hay acuamiento de los cuerpos vertebrales, retraccin de partes blandas en especial a nivel del
pice de la curva, lo que hace que este tipo de curvas sea muy poco corregible voluntariamente
por
parte del paciente.
Otra caracterstica de estas escoliosis estructuradas es que son progresivas y aumentan a gran
velocidad durante el perodo de crecimiento, para disminuir, pero sin dejar de progresar, una
vez
alcanzada la maduracin sea. Son las escoliosis verdaderas.

ESCOLIOSIS IDIOPATICA
Es la escoliosis propiamente tal, ya que cursa sola, desconocindose la causa que la produce.
Es bastante frecuente y mayor que lo conocido, ya que hay muchos casos que no se
diagnostican.
En EE.UU. se han encontrado cifras de 2,5% a 4% de escoliosis en la poblacin infantil
general. De
este porcentaje slo un 4% a 5% de los casos precisan tratamiento.
En relacin al sexo, esta afeccin es mayor en las mujeres en razn de 6 7 es a 1 con los
hombres.
Las mujeres son, por lo tanto, las que requieren ms control preventivo y, con mayor
frecuencia,
tratamiento.
La escoliosis idioptica constituye el 70% de tod as las escoliosis.
La escoliosis idioptica, a su vez, la podemos clasificar en dos grupos:
Precoz: que puede a su vez ser subdividida en:
Infantil: se inicia entre 0 y 3 aos de edad.
Juvenil: entre 3 y 10 aos de edad.
Tarda:
Del adolescente: se inicia despus de los 10 aos de edad.
335

Caractersticas clnicas de la escoliosis idioptica

En la anamnesis, casi nunca existe el sntoma dolor. El motivo de consulta ms habitual es la
deformidad del trax y la asimetra del talle.
A veces hay historia familiar de escoliosis, en que existe antecedente de madre, hermanas, tas
o
abuelas con escoliosis. No est comprobado que esta afeccin sea hereditaria, pero s existe un
fuerte componente familiar.

Examen fsico
Este se hace con el paciente desnudo, con el o bjeto que la observacin sea completa.
El examen se hace con el paciente de pie, sentado y acostado.

Posicin de pie
Se observa la horizontalidad de los ojos y pabelln de las orejas.
Altura de los hombros: en la escoliosis, habitualmente se observa un ho mbro

ms bajo, pero

en forma aislada este signo no es sinnimo de escoliosis.

Escpulas colocadas a diferente altura, con especial nfasis en espinas y ngulo inferior de
ellas.
Tringulo del talle: est formado por el perfil del tronco, el perfil de la regin gltea y la
extremidad superior. Cuando hay escoliosis ste es asimtrico y traduce el desplazamiento
lateral del tronco a nivel lumbar.
Altura de las crestas ilacas: se examina poniendo ambas manos sobre ellas, la diferencia de
altura traduce dismetra en las extremidades inferiores real o aparente.
Examen de la columna misma: se hace con el paciente de pie, inclinado hacia adelante, con
lo que la prominencia de las apfisis espinosas se hacen ms evidentes y se puede observar
con ms seguridad s i la columna est recta o curvada (Test de Adams).
Si se encuentra la columna curvada, se sienta al paciente al borde de la camilla y se examina
nuevamente la columna para eliminar el factor longitud de las extremidades en la
produccin de desviacin de co lumna.
Con el tronco inclinado hacia adelante, se puede observar tambin mucho mejor la asimetra
del tronco, que se traduce en giba costal, la que se mide en centmetros. En la escoliosis
idioptica lo usual es la giba costal derecha.
Descompensacin del tronco: es la desviacin lateral del tronco, quedando ste fuera de la
lnea media y por lo tanto fuera de la lnea inter -gltea. Esto se comprueba tirando una lnea
a plomo desde C7. Se observa que la cuerda pasa lateral a la lnea inter -gltea.

Diagnstico
El diagnstico se basa en hechos clnicos y radiolgicos.

Signos clnicos
Visin anterior del cuerpo:
Horizontalidad de ojos y pabellones auriculares alterados.
336
Asimetra del cuello.
Altura de los hombros, uno ms alto que otro.
Asimetra del tronco.
Altura crestas ilacas asimtricas.
Visin posterior del cuerpo:
Presencia de giba costal.
Asimetra del tronco.
Altura escpulas asimtrica.
Tringulo del talle asimtrico.
Descompensacin del tronco.
Altura crestas ilacas asimtrica.
Lnea de apfisis espinosas que forman curvas laterales.

Signos radiolgicos
El examen radiolgico es fundamental. Basndose en l, se puede confirmar el diagnstico
clnico y

averiguar qu tipo de escoliosis es, desde el punto de vista etiolgico, la gravedad y tipo de
curvas,
la ubicacin anatmica y la flexibilidad de la curva, entre otros.
Para confirmar el diagnstico, bastan las proyecciones frontal y lateral, que se toman de pie y
sin
calzado, comprendiendo la columna desde C3 a sacro. Con estas proyeccione s se puede hacer
diagnstico en cualquier lugar.
Existen otras proyecciones que apuntan hacia el tratamiento; ellas son:
Acostado AP y lateral, que elimina el factor gravedad en la magnitud de la curva.
Sentado AP, que elimina la influencia de la dismetr a de extremidades inferiores en las
curvas vertebrales.
Inclinacin lateral derecha e izquierda, que nos dan informacin sobre la flexibilidad de las
curvas.
Estas ltimas radiografas se toman en proyeccin anteroposterior, con el paciente inclinndose
en
el sentido contrario a la curva, para ver el porcentaje de correccin voluntario que logra el
paciente
por s mismo, sin ayuda externa.
Resumiendo, las proyecciones radiolgicas son:
Anteroposterior de pie.
Sentado AP.
Acostado AP.
Inclinacin lateral derecha.
Inclinacin lateral izquierda.
Lateral de pie.
Este estudio radiolgico permite:
Establecer patrn de curva
Medir las curvas en grados por el mtodo de Cobb.
337
Evaluar la flexibilidad de curva medido en porcentaje.
Evaluar rotacin de los cuerpos vertebrales.
Saber maduracin sea a travs del Signo de Risser.
Este signo de maduracin sea llamado de Risser consiste en la osificacin de la apfisis de la
cresta ilaca, que se inicia de adelante hacia atrs, es decir, de espina ilaca antero superior a la
espina ilaca posterosuperior.
Se divide la apfisis de cresta ilaca en cuatro cuartos y se habla de Risser 1 si la osificacin de
la
apfisis es del cuarto anterior, Risser 2 si es del segundo cuarto, Risser 3 si es del tercer cuarto,
Risser 4 si es del cuarto posterior, Risser 5 la fusin de la apfisis con el ala ilaca y Risser cero
cuando no haya ningn signo de osificacin de la apfisis de la cresta ilaca.

Tratamiento de la escoliosis idioptica

El tratamiento de la escoliosis idiop tica es ortopdico o quirrgico.

Tratamiento ortopdico
Se inicia con la observacin, ya que hay un importante nmero de casos que slo hay que
controlar
y no requieren nunca tratamiento ortopdico. En general, a estos pacientes se les agrega
ejercicios
kinsicos para mantener la columna flexible y mejorar la potencia muscular, abdominal y

paravertebral.
Estos pacientes generalmente tienen curvas flexibles con menos de 15 de inclinacin, el
control es
clnico y radiogrfico (cada 4 a 6 meses).
El siguiente grado en el tratamiento es el uso de cors (el ms empleado es el cors de
Milwaukee).
Este tratamiento es privativo de los pacientes en crecimiento, menores de 15 aos, con curvas
menores de 45 y flexibles a lo menos 40% con signo de Risser 2 3 como m ximo.
Curvas mayores de 60, rgidas, Risser 4, estn fuera de la posibilidad ortopdica de
tratamiento.
El objetivo del tratamiento con cors es detener el progreso de la curva. Se puede lograr
tambin
corregir algo las curvas laterales y la giba costal , pero este no es el objetivo principal.
Los porcentajes de correccin son variables, logrndose en algunos casos disminuir las curvas
en
20% al finalizar el tratamiento. Lo ms frecuente es que slo se detenga la progresin de las
curvas.
Clsicamente se debe usar el cors 23 horas al da, por lo tanto, se debe dormir con l, la hora
restante se deja para friccionar las superficies de apoyo del cors y lograr con ello mayor
resistencia
de la piel, para hacer ejercicios sin cors y ducharse.
La tolerancia del cors por los nios es muy amplia, siempre que haya comprensin por parte
del
paciente y apoyo familiar.
Los ejercicios tienden a fortalecer la musculatura, a flexibilizar y desrotar la columna, y a
mejorar la
funcin respiratoria.
338
El uso del cors se prolonga habitualmente hasta el fin del crecimiento.
El retiro del cors es lento y progresivo, hasta que se demuestre que la columna ha logrado su
estabilidad en controles radiogrficos sucesivos.
La estabilidad de la columna se logra por la maduracin s ea alcanzada en el cors, unido al
fortalecimiento muscular.

Tratamiento quirrgico
Est destinado a aquellos pacientes que estn fuera del alcance ortopdico. Es decir pacientes
con
curvas sobre 45, rgidas, mayores de 14 aos, Risser 4, o que las curvas hayan aumentado
dentro
del cors.
Tambin requieren tratamiento quirrgico para su correccin, aquellos pacientes que alcanzaron
su
maduracin sea y presentan curvas sobre 45.
El objetivo del tratamiento quirrgico es estabilizar la columna ya que, de l o contrario, las
curvas
seguiran progresando y hacindose cada vez ms rgidas. En esta situacin se produce
deformidad
del tronco, lo que produce alteraciones estticas graves y dejan a los rganos intratorcicos,
como el

pulmn y el corazn, en posicin anormal, provocando alteraciones pulmonares restrictivas.

El tratamiento quirrgico pretende bsicamente disminuir la magnitud de las curvas y mejorar
las
deformaciones estticas. Esto se logra a travs de la fusin de la zona de columna
comprometida,
luego de la correccin de las curvas con instrumental de distraccin y derrotacin de los
cuerpos
vertebrales (instrumental de Harrington, Cotrel Dubousset, Luque, Lea Plaza, etc.).
A la correccin de las curvas se agrega la artrodesis de ella, con injertos o btenidos del propio
paciente desde la cresta ilaca posterosuperior.
La artrodesis, en su gran mayora, se realiza por va posterior y, ocasionalmente, se emplea
tambin
la liberacin y artrodesis anterior cuando las curvas son muy rgidas, o hay un compon ente
xiftico
importante.
Tambin se usa el abordaje anterior en curvas nicas lumbares, para evitar la artrodesis lumbo sacra, aqu se usa el instrumental de Dwyer.
Cuando los adultos presentan curvas mayores de 60 asociadas a xifosis en la regin torci ca,
se
produce distorsin de los rganos torcicos, lo que facilita la produccin de alteraciones
cardiorrespiratorias, cuadros infecciosos bronquiales, etc. Estos pacientes pueden presentar
disminucin de su capacidad ventiladora y tienen tambin menos ca pacidad laboral.
Tienen menor expectativa de vida, de ah la necesidad de tratamiento; pero hay que considerar
que
el operar pacientes adultos con escoliosis y xifosis torcica conlleva un riesgo importante, ya
que
sta es una ciruga mayor, especialmente si las curvas torcicas sobrepasan los 90 y la rigidez
es
importante. Es en estos casos en los que la complicacin parapljica es ms frecuente.
Todas estas dificultades del tratamiento quirrgico hacen imperioso el diagnstico precoz de la
escoliosis idioptica, para que sea posible evitar la ciruga y tratar esta afeccin oportunamente.
339

ESCOLIOSIS CONGENITA
Es aquella que cursa como consecuencia de algunas alteraciones congnitas de la columna
vertebral. Afortunadamente de menor frecuencia que la idiop tica (15%).
Bsicamente las causas son las siguientes:
Defectos de la formacin: hemivrtebra nica o mltiple que puede ser anterior,
anterolateral o posterolateral.
Falla en la segmentacin: barras laterales (son las ms frecuentes) anteriores (del cu erpo),
anterolaterales (producen xifoescoliosis, es rara) posterolaterales, y posterior.
Mixtas: falla de la formacin y de la segmentacin.
Escoliosis por falla en la formacin: el problema esencial es la presencia de hemivrtebras
interpuestas a un lado de la columna. Si est colocada anteriormente (su altura mayor es
anterior) se producir una lordosis, si es posterior se producir xifosis, si es lateral se
producir una escoliosis, que es la forma ms frecuente y rpidamente progresiva, ya que la
hemivrtebra posee potencial de crecimiento normal o incluso exagerado, lo que inclina la
columna hacia el lado contrario.
Las escoliosis congnitas se asocian con diastematomelia en un porcentaje importante.

El tratamiento debe ser muy precoz en etapas muy te mpranas de la vida. Es eminentemente
quirrgico, especialmente en presencia de barras para evitar el progreso rpido de las curvas.
Las hemivrtebras nicas se observan en forma muy cuidadosa.
Cuando progresan se operan fusionando la zona alterada. En ocas iones, muy
excepcionalmente, se
puede plantear la extirpacin de la hemivrtebra. Slo puede hacerse en la regin lumbar,
cuando la
fusin sola no logra la compensacin del paciente, por lo tanto, cuando se reseca una
hemivrtebra,
adems se debe hacer la fusin de la zona afectada, que usualmente es muy corta.
A la ciruga le debe seguir la inmovilizacin enyesada (cors) por 6 meses.
Escoliosis por falla de segmentacin: esta escoliosis desarrolla curvas graves desde su inicio, en
pocas muy tempranas de la vida, porque el potencial de crecimiento de las barras es nulo o
muy
pobre, por lo tanto el tratamiento quirrgico debe ser precoz.

ESCOLIOSIS NEUROMUSCULAR (Paralticas)

Producen deformidad vertebral por parlisis neuromuscular, que puede ser simtri ca o
asimtrica.
Produce grave escoliosis que progresa durante toda la vida, por lo que debe ser estabilizada
precozmente. Hasta los 12 aos ms o menos, la estabilizacin se intenta lograr con un cors
(Milwaukee), que evita la progresin de las curvas.
Si se logra estabilizar las curvas ortopdicamente y evitar la deformidad torcica, la fusin de
las
curvas se realiza lo ms cercano a la edad de maduracin sea.
340
En las curvas torcicas o traco -lumbares, la correccin y fusin se realiza habitualmente co n
instrumental de Harrington.
Cuando la fusin se debe hacer a nivel lumbar, est indicada la fusin anterior (instrumental de
Dwyer) para evitar, en lo posible, la fusin lumbosacra, que a futuro creara serios problemas
dolorosos lumbares.
La inmovilizacin posterior debe ser ms prolongada que en las escoliosis idiopticas, ya que la
artrodesis se demora mucho ms en las escoliosis neuromusculares que en las idiopticas. El
tiempo
promedio de inmovilizacin es de 9 a 12 meses.
Una complicacin relativame nte frecuente en el tratamiento quirrgico de la escoliosis
neuromuscular es la pseudoartrosis, lo que obliga a realizar nuevas cirugas con aporte de ms
auto
injerto seo.
Cuando se producen estas pseudoartrosis se observa prdida de correccin y dolor.
En la actualidad la escoliosis producida por la poliomielitis es menos frecuente, ya que nuevos
casos no se producen por el uso de la vacuna antipolio.
Existe otro tipo de escoliosis, que es la producida por la neurofibromatosis o enfermedad de
Recklinghausen, que es de tipo congnito, hereditario y de carcter dominante.
Se produce por una alteracin de las clulas de la vaina de Schwan, que crea una proliferacin
tumoral, creciendo de preferencia en el trayecto de los nervios perifricos, pero tambin en el
sistema nervioso central.
Los pacientes con neurofibromatosis presentan manchas color caf con leche en la piel y
mucosas,

piel ms oscura, tumores o neurofibromas a lo largo de los nervios perifricos.

Esta enfermedad se asocia en alrededor de 40% con deformidades de la columna.
La escoliosis de la neurofibromatosis presenta curvas graves y particularmente rgidas. Se
ubican en
la regin torcica alta y media, sus curvas son de radio corto. Las curvas progresan provocando
alteraciones estructurales graves en las vrtebras. La caja torcica est deformada por alteracin
de
las costillas, que presentan forma de lpiz. Los cuerpos vertebrales presentan osteoporosis
avanzada. Junto a la escoliosis se observa tambin xifosis y lordosis torcica.
Estas caractersticas de la escoliosis por neurofibromatosis, hace que se deba tratar
precozmente,
fusionando las curvas antes que stas se hagan graves, rgidas o progresivas, ya que de lo
contrario
se desarrollarn grandes deformidades que comprometen la funcin res piratoria.
El tratamiento ortopdico es insuficiente, por lo que la ciruga es la nica solucin, colocando
barras distractorias por va posterior y, ocasionalmente, fusin por va anterior cuando existe
xifosis
o lordosis torcica.
En el post operatorio se debe inmovilizar con cors por alrededor de un ao.
Las pseudoartrosis post operatorios son muy frecuentes, por lo que muchas veces se debe
reoperar
para agregar injerto.
341

ESPONDILOLISTESIS
La espondilolistesis es el deslizamiento de una vrtebra sobre la que le sigue.
El deslizamiento puede ser slo del cuerpo o de toda la vrtebra. En el primer caso, debe haber
una
lisis a nivel de la "pars articularis" que permite que el cuerpo se vaya deslizando lentamente y
el
arco posterior se queda atrs. Frecuen temente, se localiza a nivel de la columna lumbosacra
(Figura
6).

Figura 6
Muestra del desplazamiento de L5 sobre S1. La lnea que
baja por el muro posterior de L5 cae sobre la base de S1
mitad anterior.
Cuando no hay lisis, el deslizamiento se produce porque hay alteraciones en el arco posterior,
habitualmente de la primera sacra. Pero tambin puede haber alteraciones en las apfisis
articulares
de la quinta vrtebra lumbar.
A estos hechos anatomopatolgicos (lisis del istmo y displasia del a rco posterior de L5 y S1) se
le
atribuye causalidad, pero actualmente la causa ntima de la espondilolistesis an se desconoce.
342

HISTORIA
Herbniaux, obstetra belga, describi en 1782 una distosia del parto por aumento de volumen
del
promontorio lumbosacro, que corresponda a espondilolistesis L5 S1.

Kilian, en 1854, acu el trmino "espondilolistesis", que significa deslizamiento de un cuerpo

vertebral.
Wiltse, Neumann y Mac Nab han propuesto una clasificacin para las espondilolistesis, que es
aceptada hoy da, la cual las divide en cinco tipos.

CLASIFICACION
Displsicas: el deslizamiento se debe a alteraciones de la primera vrtebra sacra y del arco
posterior
de la quinta lumbar.
En la radiografa se observa adems espina bfida de S1 y, ocasionalment e, de L5. Deformidad
de la
cara superior del cuerpo del sacro, displasia de las apfisis articulares y no se observa lisis del
istmo, sino adelgazamiento y alargamiento de l.
Son las ms frecuentes en los nios y adolescentes. Predomina en el sexo femenin o y puede
producir compresin radicular cuando el deslizamiento sobrepasa el 25%.
Istmicas: la alteracin se produce a nivel de la pars articularis. Se observa una zona radio
lcida
que va desde una pequea lnea hasta un gran espacio no osificado (figura 7). Pero tambin
existen
listesis en que hay una elongacin del istmo sin lisis ni otra alteracin de tipo displsico.

Figura 7
Muestra la lisis de la pars articularis, que permite el
deslizamiento de L5 sobre S1.
343
La causa ntima de la espondilol istesis stmica es desconocida. De ella, podemos distinguir tres
tipos:
Fractura por fatiga de la Pars -articularis.
Elongacin de la Pars sin lisis.
Fractura aguda de la Pars articularis.
El tipo stmico es el ms comn entre los 5 y 50 aos. La incidenc ia en la raza blanca flucta
alrededor del 5%. Los esquimales presentan frecuencia de 50%.
En los gimnastas la frecuencia llega a 20 25%.
Degenerativas: naturalmente este tipo de espondilolistesis se ve en adultos, habitualmente
sobre 50
aos, y se debe a fenmenos degenerativos artrticos y/o artrsicos, de larga evolucin, creando
inestabilidad articular. Es ms frecuente en mujeres.
Se observa de preferencia a nivel L4 -L5, mucho menos en L5-S1 provocando inestabilidad a
este
nivel.
Traumticas: se debe a traumatismos graves (cada de altura, por ejemplo). Afecta
principalmente
el arco neural de L4-L5, y se ve ms frecuentemente en adultos jvenes (accidentes deportivos
y del
trabajo).
Patolgicas: se agrega a afecciones generalizadas del esqueleto, enfe rmedad de Paget, Mal de
Pott,
metstasis sea, sfilis, artrogriposis, etc.

CLINICA
Los sntomas y signos ms importantes en la espondilolistesis son:

Dolor. Es el ms importante y casi siempre presente en los pacientes

Alteraciones sensitivas y motoras.
Alteraciones del reflejo aquiliano.
Claudicacin intermitente de origen neurolgico.
Marcha sui-generis.
Contractura de msculos isquiotibiales.
Xifosis sacra.
Prolongacin de la lordosis lumbar hacia la regin torcica.

que consultan.

El dolor es el sntoma ms frecuente y relevante como motivo de consulta, no obstante esto, el

50%
de las espondilolistesis cursan en forma asintomtica, pudiendo incluso haber deslizamiento
hasta la
ptosis de L5 por delante de S1, sin haber presentado dolor y, ello, por mucho tiempo.
En el nio y adolescente, el dolor lumbar, la ciatalgia y la lumbociatalgia son infrecuentes. Por
ello,
cuando existe este tipo de dolor, es obligatorio tomar una radiografa lumbosacra
anteroposterior y
lateral de pie, que descarte o confirme la presencia de espondilolistesis.
344
En el adulto, la lumbalgia es un sntoma muy frecuente, que se produce seguramente por
inestabilidad de la columna. Esta inestabilidad irrita elementos sensibles o sobrecarga otros,
como
las articulaciones inter apofisiarias, provocando el tan frecuente dolor lumbar.
Ciatalgia: se produce por compresin y traccin de las races L5 a nivel foraminal y sacra en el
borde posterior de S1, especialmente en las espondilolistesis de tipo displsico, en que el arco
de la
vrtebra desliza hacia adelante junto con el cuerpo vertebral. En estos casos, con un 25% de
deslizamiento, se puede producir compresin radicular.
La ciatalgia de las espondilolistesis de tipo stmica (lisis) se explica por la compresin que sufre
la
raz por la reaccin fibrosa, en la zona de la lisis de la pars articularis.
Lumbociatalgia: se produce por un mecanismo combinado de inestabilidad de columna y
compresin o inflamacin radicular.
En relacin a las alteraciones sensitivas y motoras, se observa mucho ms en el adulto que en el
nio y adolescente. Principalmente se observa hipostesia en territorio L5 y S1 uni o bilateral.
Las alteraciones motoras aisladas son menos frecuentes, pero tambin se observan
correspondiendo
a las races L5 y S1.
La alteracin del reflejo aquiliano es frecuente de observar, pudiendo estar disminuido o
ausente.
Puede estar comprometido uni o bilateralmente.
Claudicacin intermitente: se ve ms frecuentemente en las espondilolistesis de tipo
degenerativo,
pero tambin en las stmicas o displsicas, cuando stas se asocian a hernia del ncleo pulposo.
La estabilizacin y descompresin soluciona el problema de canal estrecho segmentario que
estaba
provocando la espondilolistesis.
Marcha sui generis: la contractura de los mscul os isquiotibiales, hace que el portador de

espondilolistesis camine con las caderas y las rodillas flectadas y el tronco hacia adelante.
La contractura de los msculos isquiotibiales por el deslizamiento vertebral, produce alteracin
de
la postura. Se observa que la lordosis lumbar se prolonga hacia la regin torcica a medida que
aumenta la listesis. Se puede, incluso, palpar un escaln a nivel L5 en las espondilolistesis de
tipo
stmica.
El espasmo muscular se hace ms evidente a nivel lumbar. La pelvis g ira hacia atrs y el sacro
se
hace xiftico.
En la regin abdominal dependiendo de la magnitud de la listesis, el espacio entre el reborde
costal
y la cresta ilaca disminuye, el abdomen se hace prominente, apareciendo una depresin que lo
cruza transversalmente, inmediatamente sobre el ombligo.
345

DIAGNOSTICO
Hay elementos clnicos que nos hacen sospechar la presencia de espondilolistesis:
En nios y adolescentes la presencia de lumbalgia y principalmente ciatalgia.
En el adulto estos mismos signos asoci ados a la alteracin postural ya descrita, con la
retraccin de los msculos isquiotibiales y la prolongacin de la lordosis lumbar hacia la
regin torcica. No obstante estos elementos, es la radiografa simple la que confirma o
descarta el diagnstico de espondilolistesis y el tipo de ella.

ESTUDIO RADIOLOGICO
La confirmacin de presencia o ausencia de espondilolistesis, se hace con radiografa simple de
pie,
anteroposterior y lateral.
Confirmada la listesis se toman proyecciones oblicuas, derecha o iz quierda, para determinar el
tipo
de listesis.
En la espondilolistesis de tipo displsico se observa una elongacin de la Pars con
adelgazamiento
de ella, pero sin lisis del istmo y con las alteraciones del arco posterior ya descritas.
En las stmicas, el desplazamiento se asocia a lisis de la Pars, con interrupcin a nivel del
cuerpo del
"Perrito de la Chapelle".
En las degenerativas no hay lisis, sino una deformidad de la unidad L4 -L5 o L5-S1 con
crecimiento
exoftico de las articulares y del cuerpo verteb ral.
Ocasionalmente se piden radiografas lumbosacras en flexin y extensin mxima, con el
objeto de
graficar la inestabilidad de la columna a ese nivel. No parece tener mucha importancia, ya que
aunque no haya variacin en el deslizamiento, la inestabili dad existe por el slo hecho de haber
listesis asociada a lumbalgia.
En la proyeccin frontal, se observa frecuentemente una disminucin de altura del cuerpo de L5
y
adelgazamiento de su arco posterior.
La listesis del cuerpo de L5 sobre el sacro produce e n la proyeccin anteroposterior una
imagen de

copa de champagne o de "Gorro de Napolon". Estos signos deben hacer sospechar una listesis
y
obligan a completar el estudio radiogrfico.
En la proyeccin lateral, se observa y se puede cuantificar la magnitud del desplazamiento.
Fue tradicional medir este deslizamiento de acuerdo al mtodo de Meyerding. Se divide la
superficie superior de S1 en cuatro partes iguales, a las que se les da la valoracin de Grado 1,
2, 3 y
4 de dorsal hacia ventral. La ptosis del cuerpo de L5 se le llama tambin grado 5.
346
Para determinar el grado de listesis, se baja una lnea siguiendo el borde posterior del cuerpo de
L5,
dependiendo en qu cuarto de espacio de la superficie superior del sacro cae esta lnea, se habla
de
espondilolistesis de grado 1, 2, 3, 4.
El mtodo de Meyerding no discrimina sino de a cuartos, por lo que actualmente se usa ms el
mtodo de Marique-Taillard y Bradford, que mide en porcentaje el grado de desplazamiento,
as de:
0% a 25% corresponde a Grado 1
26% a 50% corresponde a Grado 2
51% a 75% corresponde a Grado 3
76% a 100% corresponde a Grado 4
Hay otros elementos que es necesario analizar en el estudio radiogrfico, especialmente cuando
hay
que decidir sobre una conducta teraputica conservadora o q uirrgica, especialmente en
jvenes.
Ellos, adems, constituyen factores de riesgo para la progresin del deslizamiento.
a. Porcentaje de deslizamiento.
b. Deformacin trapezoidal de L5
c. Cara superior del sacro
d. Es importante determinar el ngulo de inclinacin del sacro
e. Es importante tambin el ngulo de deslizamiento
a. Porcentaje de deslizamiento. Se debe medir el dimetro de L5, en su parte inferior que en el
ejemplo es de 36 mm., luego se dibuja una lnea paralela al borde posterior del sacro que
alcanza el lmite infero-posterior de L5. Se mide la distancia entre las paralelas (20 mm. en el
ejemplo) y luego, por regla de 3 simple, se calcula qu porcentaje de esta ltima cabe en el
dimetro antero-posterior de L5. Todo esto medido con una radiografa lumbo sacra lateral,
tomada con el paciente de pie. (Figura 8).

Figura 8
Muestra elporcentaje de deslizamiento, que ha
experimentado la vrtebra L5 sobre S1.
347
b. Deformacin trapezoidal de L5, en que se observa una manifiesta disminucin de altura del
muro posterior del cuerpo vertebral, en relacin al muro anterior. El borde inferior del cuerpo
de
L5 en la proyeccin lateral, no es recto sino que describe una suave forma de S itlica. A mayor
deformidad trapezoidal, la diferencia entre la altura anterior y posterior es mayor, la relacin
entre ambos da el ndice lumbar, que se obtiene por una regla de 3 simple:
22 / 37 * 100 = 59. A menor ndice, significa mayor riesgo. (Figura 9).

Figura 9
Muestra la deformidad que sufre el cuerpo de L5. Disminuye la
parte posterior con relacin a la anterior, adoptando forma
trapezoidal.
c. Cara superior del sacro, est deformada y adopta forma en cpula de iglesia, concordando
con
la cara inferior del cuerpo de L5. Es el contorno del sacro. (Figura 10).

Figura 10
Muestra la deformidad de la cara superior del sacro, que adopta
la forma de cpula de iglesia.
348
d. Es importante determinar el ngulo de inclinacin del sacro , especialmente en nios y
adolescentes, ya que nos da un ndice de mayor o menor posibilidad de progresin del
deslizamiento.
Este ngulo est formado por la lnea tangencial que pasa por el borde posterior del cuerpo de
S1 y otra elevada en forma perpendicular a la base de la placa radiogrfica. (Figura 11).

Figura 11
Muestra la inclinacin del sacro.
A medida que el ngulo es mayor, el riesgo de
deslizamiento de L5 sobre S1 tambin es mayor.
e. Es importante tambin el ngulo de deslizamiento , que mide la vasculacin de L5 sobr e
S1.
Se obtiene este ngulo trazando una lnea tangencial al borde inferior de L5 y otra
perpendicular
al borde posterior del sacro. A medida que este ngulo es mayor, el riesgo de deslizamiento es
tambin mayor. En la figura el valor angular es 24. (Fig ura 12).

Figura 12
Muestra el ngulo de deslizamiento de L5 sobre S1. La figura
muestra un valor angular de 24. Si este ngulo es mayor, el
riesgo de deslizamiento, tambin es mayor.
349
Tambin es frecuente comprobar presencia de escoliosis asociada a la espondilolistesis.
Esta escoliosis puede ser producida por un defecto unilateral de la pars, del arco neural o
hipoplasia
de las facetas, que condiciona el desplazamiento asimtrico y rotacin vertebral, ms que
desviacin lateral (escoliosis olistsic a).
Tambin hay escoliosis secundaria a espasmo muscular por dolor, que se corrige
espontneamente
con el tratamiento de ste. Se observa con mayor frecuencia que la anterior, especialmente en
adultos con compromiso radicular. En estos casos es ms importa nte la desviacin lateral que
la
rotacin vertebral (escoliosis antlgica).
Se puede encontrar tambin escoliosis idioptica asociada a la espondilolistesis; son dos
entidades
independientes, que deben ser tratadas separadamente.
Es muy frecuente encontrar espina bfida de L5 y ms de S1 asociada a la espondilolistesis,
siendo
trece veces ms frecuente que en la poblacin general.

La presencia tan alta de espina bfida ms los antecedentes hereditarios de la espondilolistesis,

son
elementos muy importantes para considerar esta enfermedad como de origen congnito.
La espina bfida es ms frecuente en la espondilolistesis de tipo displsica y su incidencia,
segn
diversos autores, va de 18% a 100% de los casos estudiados.
En el estudio clnico y radiogrfico e specialmente en pacientes jvenes, se ha determinado una
serie
de factores de riesgo que determinaran el aumento de la listesis.
Estos factores son:
Edad: menores de 15 aos.
Sexo: femenino
Asociacin con espina bfida.
Deformidad trapezoidal de L5.
Deformidad importante del borde superior de S1 o contorno sacro (Figura 8).
Etiologa displsica.

TRATAMIENTO
Es diferente en nios y adolescentes, que en adultos. Es til poner el lmite coincidiendo con el
fin
del crecimiento.

Nios y adolescentes
El dolor y la magnitud de la listesis son fundamentales para decidir la conducta a seguir.
Asintomticos y menor de 25% de deslizamiento, se indica vida normal y radiografas
peridicas de
control cada 6 u 8 meses.
350
Sintomtico y menor de 25% de deslizamiento, se indica kinesiterapia, eliminar ejercicios
violentos
y deportes de contacto fsico (rugby, ftbol, karate, etc.). Radiografas cada 6 u 8 meses.
Asintomtico y 25% a 50% de deslizamiento, se indica eliminar ejercicio violento, y gimnasia.
Control radiogrfico cada 6 u 8 meses.
Sintomtico y 25% a 50% de deslizamiento, se indica tratamiento kinsico, suspender
educacin
fsica por perodos largos de 6 a 12 meses. Radiografas cada 6 u 8 meses y control del
deslizamiento.
Sobre 50% de deslizamiento se indi ca tratamiento quirrgico.
Artrodesis posterolateral ms inmovilizacin con yeso, que va de la lnea mamilar hasta el
muslo,
uni o bilateral por 6 meses.
En las listesis mayores de 75% se practica reduccin previa, ms artrodesis posterolateral y
yeso por
6 meses.

Adultos
Cualquiera sea la causa de la espondilolistesis el tratamiento inicial y de eleccin es
conservador.
No obstante, cuando hay ciatalgia se piensa que ese paciente ser quirrgico. El sntoma eje es
el
dolor y es el motivo de consulta ms fr ecuente. La falta de alivio del dolor es el motivo ms

frecuente para pasar del tratamiento mdico al tratamiento quirrgico.

Las formas clnicas de presentarse la espondilolistesis en el adulto y su tratamiento son:
Asintomtico: mantener una postura normal. Mantener peso normal. Ejercicios diarios de
musculatura abdominal.
Sintomtico:
oReposo de acuerdo a magnitud del dolor.
oTratamientos medicamentosos: analgsicos, antiinflamatorios, relajantes musculares.
oKinesiterapia: ejercicios de rehabilitacin postural y muscular.
oFisioterapia: calor superficial y profundo.
oCorregir la hiperlordosis.
oControl radiogrfico y clnico de acuerdo a evolucin del dolor. Si el dolor cede, se
debe mantener la postura y peso adecuado. Ejercicios diarios deseables,
especialmente abdominales.
oCiatalgia y lumbociatalgia: la pauta de tratamiento es bsicamente la misma que en
el dolor lumbar puro. Ac es ms frecuente agregar un medio de inmovilizacin, faja
o cors.
Cuando el dolor no cede, se cambia de tratamiento conse rvador a quirrgico y, en
este caso, hacemos una clara diferencia entre el adulto menor de 40 aos y el mayor
de esta edad. El tratamiento quirrgico prevalece en los pacientes menores de 40
aos.
oLumbalgia: se practica artrodesis posterolateral in situ, ms un elemento de
artrodesis: vstagos de Harrington, vstagos de Luque, placas, fijadores,
transpedicular, etc.
351
En el lumbago puro no es necesario practicar descompresin, reseccin de arco posterior o
laminectoma, ya que el dolor se produce por un mec anismo de inestabilidad de columna, que
se
logra estabilizar con una muy buena artrodesis posterolateral L4 o L5 sacro.

Ciatalgia y lumbociatalgia
Se practica ciruga descompresiva de la raz o races afectadas, reseccin del arco posterior
(operacin de Gill), con foraminotomia uni o bilateral. Este tiempo es fundamental, ya que la
ciatalgia se debe al compromiso radicular.
En la ciatalgia pura, si el paciente es menor de 40 aos, se agrega artrodesis posterolateral,
cuando
el deslizamiento es menor de 50%; si es mayor, se agrega un elemento de fijacin intentando
adems corregir el deslizamiento.
Tratamiento quirrgico en enfermos mayores de 40 aos:
Lumbalgia: artrodesis posterolateral con o sin elementos de sntesis.
Ciatalgia pura: descompresin (Gill ms foraminotoma). Esta ciruga es suficiente para los
mayores de 40 aos, sobre todo en las espondilolistesis de tipo degenerativo, en que hay
fibrosis y calcificacin de ligamentos. En estos casos se puede estar seguro que no habr
ms deslizamiento.
La estabilidad de la columna se ha logrado espontneamente, lo que se traduce clnicamente
por ausencia de lumbalgia.
Lumbociatalgia: se practica artrodesis por la inestabilidad de columna (lumbago) y
descompresin de races (ciatalgia).
Ac se puede o no agregar elementos de fijacin, dependiendo de la edad, del paciente, del
porcentaje del deslizamiento y del tipo de trabajo que realiza la persona.

Consideracin aparte requiere la inmovilizacin externa (cors de yeso con inclusin de 1 2

muslos): cuando se inici este tipo de ciruga, el yeso se mantena entre 9 y 12 meses,
especialmente en jvenes. Luego se fue disminuyendo el tiempo de inmovilizacin a 6 y 3
meses,
con inclusin de un solo muslo para permitir la marcha precozmente. A medida que se ha ido
mejorando la estabilidad lograda con los mtodos de sntesis modernos, el reposo y el tiempo
de
inmovilizacin post operatorio ha ido disminuyendo.
Finalmente, es importante repetir que los adultos que se operan lo hacen porque ha fracasado el
tratamiento conservador, siendo la persistencia del dolor el elemento que decide al mdico a
proponer el tratamiento quirrgico y al paciente a aceptarlo.
352

PATOLOGIA ORTOPEDICA DEL PIE

El pie corresponde a un rgano extremadamente complejo: 26 huesos, todo s ellos relacionados
con
otras tantas articulaciones de conformacin anatmica muy complicadas, que le permiten
realizar
los ms amplios y complicados movimientos, adaptarse a toda clase de superficies y soportar la
carga del peso propio del cuerpo, agrega do a la sobrecarga que significa la energa cintica de
la
marcha, carrera, saltos y carga de pesos extra.
Una organizacin completa de elementos fibrosos, cpsulas articulares, ligamentos
interarticulares y
bandas aponeurticas contribuyen a sostener la arquitectura sea. Un complicado sistema
articular
mueve entre s todas la piezas seas y contribuye en forma principal a sostener estructuras del
esqueleto en su totalidad.
Un rico sistema nervioso le confiere a todos los tegumentos y partes blandas del p ie, no slo
sensibilidad, sino que adems recibe en forma instantnea la informacin referente a la
magnitud de
la carga soportada por el pie en general e independientemente de cada sector por separado de la
superficie plantar, la transmite a los centros motores corticales y medulares, generando reflejos
neuromusculares instantneos que, a su vez, actuando sobre las acciones musculares perifricas
(columna, pelvis, extremidades), ayudan a mantener el equilibrio.
Carga del peso, impulsin de la marcha, corre ccin de los desniveles del piso, sensaciones
tctiles,
de presiones, de desniveles, y todo ello en las ms variadas circunstancias y, por toda la vida
del
hombre, son algunas de las funciones del pie, y que lo hacen un rgano funcionalmente
maravilloso.
En relacin al sistema de sustentacin y presin, el peso del cuerpo, proyectado sobre el pie, es
sustentado por tres puntos de apoyo que forman el trpode plantar.
El trpode plantar se configura con un punto posterior, el taln (hueso calcneo), y dos pun tos
anteriores: por dentro, la cabeza del primer metatarsiano y, por fuera, la cabeza del quinto.
Estos tres puntos de apoyo, a su vez, estn fuertemente unidos por bandas aponeurticas y
musculares (arcos plantares) que sostienen en sus respectivos sitios los tres puntos descritos: el
arco

plantar interno une el apoyo calcneo con la cabeza del primer metatarsiano (arco interno), el
arco
plantar externo une el apoyo calcneo con la cabeza del quinto metatarsiano (arco externo) y, el
arco anterior, une los puntos de apoyo de las cabezas del 1 y 5 metatarsianos (arco anterior).
Veremos cmo el aplastamiento de estos arcos, principalmente del arco interno y el anterior o
metatarsiano, generan una rica y frecuente patologa en el pie, pie plano longitudinal, pie plano
anterior y su consecuencia el hallux valgus.
En la marcha, el peso del cuerpo es recibido y soportado por el primer punto de apoyo del taln
(calcneo) y, desde all, se desplaza progresivamente hacia los puntos de apoyo anteriores
(metatarsianos) a lo largo de dos vas: una interna (arco plantar longitudinal interno) y otra
externa
(arco plantar longitudinal externo).
En este momento, el peso del cuerpo es recibido y soportado por estos dos puntos de apoyo
anteriores y repartido en toda la extens in del arco anterior, o metatarsiano, que soporta en el
momento final del paso, todo el peso del cuerpo, auxiliado por la contraccin de los 5 ortejos.
353
La comprensin del reparto del peso del cuerpo segn la posicin del pie es trascendental para
entender una parte importante su patologa.
El pie plano longitudinal, el pie plano anterior (metatarso cado), el hallux valgus, ortejos en
martillo y subluxados, ortejos en garra, callosidades plantares y de los ortejos, etc., no son sino
que
consecuencia de una alteracin en el reparto del peso del cuerpo sobre la planta del pie.
La planta del pie en descarga (no apoyado) no recibe peso, como es lgico. El pie apoyado,
esttico
y descalzo, recibe la carga del peso del cuerpo, que se multiplica por 2 3 con el i mpulso de la
marcha. Se calcula que se multiplica por 4 5 en el momento del salto.
En un hombre de 80 kg de peso, en el momento de una marcha normal, el taln soporta 300 kg
en
cada paso; en un atleta, en el instante que salta una valla, el impulso repre senta un peso de
2.000 kg,
que lo soporta el pie en una fraccin de segundo.
En el pie en marcha se describen 4 momentos sucesivos:
Primer momento: cuando el pie est apoyado slo en el taln (primer momento de la
marcha), recibe todo el peso del cuerpo ( 80 kg, por ejemplo), el resto del pie, que an no
apoya, no recibe peso alguno.
Segundo momento: cuando el pie est en ngulo recto con respecto al eje de la pierna
(posicin plantigrada, sin calzado), el peso del cuerpo (80 kg, por ejemplo) se reparte
equitativamente entre el punto de apoyo calcneo que recibe 45 kg y el apoyo anterior o
metatarsiano que recibe 35 kg.
Tercer momento: si el pie pisa con el taln (calcneo) elevado en 2 cm (zapato del varn),
los puntos de apoyo posterior y anteriores (met atarsianos) se reparten el peso por igual: 40
kg cada uno, de este modo, cada centmetro cuadrado de superficie plantar soporta una
fraccin proporcional y exacta del total del peso del cuerpo.
Cuarto momento: por ltimo, cuando el pie se apoya solamente sobre el arco anterior (arco
metatarsiano), como ocurre con el zapato de taco alto de las damas, todo el peso del cuerpo
gravita en esta pequea zona; el arco anterior se encuentra sobrecargado y su resistencia
sobrepasada por obesidad, carga del peso, lar gas estadas de pie, etc., o si su resistencia
fsica est disminuida, como ocurre en la mujer o con la edad avanzada, se inicia el proceso

de su aplanamiento, que es progresivo e irreversible, generndose el pie plano anterior.

Como resultados de la prdida de la correcta armona entre peso corporal y la posicin y mal
apoyo
del pie, sobreviene una ruptura de la mecnica arquitectnica del pie en todas sus estructuras:
hueso, posicin de sus articulaciones, tensin de sus cpsulas articulares, ligamentos, facias y
aponeurosis plantares, fatiga muscular, deformacin de los ejes del pie, de los metatarsianos y
dedos, mal apoyo plantar, etc., todo lo cual se traduce en dolor, desgaste articular prematuro
(artrosis), contracturas musculares dolorosas y callosi dades, todo lo cual constituye la
patologa
ortopdica del pie.
354

PRINCIPALES CUADROS PATOLOGICOS ORTOPEDICOS DEL PIE

Son mltiples las causas capaces de generar un pie doloroso, incompetente para sostener el
peso del
cuerpo, propulsarlo en la marcha o eq uilibrarlo sobre el piso.

Clasificacin
Malformaciones congnitas. Ejemplos: pie plano-valgo congnito, pie bot, pie cavo
congnito,
primer metatarsiano atvico.
Lesiones neurolgicas. Ejemplos: pie del poliomieltico, pie de la parlisis cerebral, pie de l
diabtico.
Deformaciones adquiridas:
Del pie: pie plano longitudinal, pie plano valgo, pie plano anterior (o transverso).
De los dedos: hallux-valgus, hallux-rigidus, dedos en garra (o en martillo), lesiones del 5
dedo.
Metatarsalgias.
Talodineas o talalgias.
Artropatas reumticas: gota rica, artrosis, artritis reumatodeas.
Lesiones vasculares.
Lesiones de partes blandas.
Tumores seos y de partes blandas.
Lesiones de la piel y fanreos: ua encarnada, queratosis (callosidades).
Revisaremos los cuadros ms frecuentes y, sobre todo, aquellos cuya causa es perfectamente
evitable.

Pie plano en el nio

El pie plano del nio es la deformacin en la cual el arco interno del pie ha disminuido su altura
o
ha desaparecido. Como expresin de un defecto cong nito es extremadamente raro, se va
conformando despus de los 4 aos, motivado por un desequilibrio entre la magnitud de la
carga del
peso corporal y la resistencia muscular -ligamentosa del pie.
Los nios se quejan de: marcha tarda, cansancio precoz (quie re que lo lleven en brazos),
deformacin del calzado, desgastado el borde interno del taco, dolores en las pantorrillas y cara
anterior de las piernas y calambres nocturnos.
355
En la adolescencia, las molestias se mantienen, pero en la generalidad de los cas os, cuando hay
buen desarrollo muscular, llegan a hacerse asintomticos.

Pie plano del adulto

Corresponde a la progresin del defecto postural, que ya estaba presente en el adolescente.

Entre los factores que determinan la progresin del defecto, se encuen tra:
Edad, por relajacin ligamentosa capsular, de las facias y aponeurosis.
Exceso de peso.
Largas estadas de pie.
Deficiente potencia muscular, por ello no es raro que se acompae de dorso redondo,
abdomen prominente e insuficiencia muscular raqudea .
Entre los signos, que progresivamente van apareciendo, se encuentra:
Fatiga muscular precoz de pantorrillas.
Dolor muscular de pierna y planta del pie y del borde interno de la fascia plantar,
acentundose con la marcha en terreno irregular o con la es tada de pie.
Calambres nocturnos de los msculos de la planta del pie, flexor del ortejo mayor y de la
pierna.
Ocasionalmente dolores musculares del muslo, regin lumbar, etc. Puede ocurrir que
durante largo tiempo haya un pie plano asintomtico, bien c ompensado, la concurrencia de
causas desencadenantes, provocan la descompensacin y el dolor, y ello a veces en plazos
muy cortos de tiempo.
Entre los factores de descompensacin, se encuentra:
Obesidad
Marchas prolongadas
Embarazo
Reposo prolongado en cama
Inmovilizaciones prolongadas con yeso.
De all la importancia de prevenir el desencadenamiento de desplome de la bveda plantar, con
plantillas ortopdicas en todas estas circunstancias.

Tratamiento
En el nio en crecimiento:
Calzado con realce interno de suela y taco.
Contrafuerte firme.
Calzado con caa.
Ejercicios de reeducacin de los msculos de la pantorrila, tibial anterior e intrnsecos del
pie.
Baja de peso en los nios obesos.
En el adulto:
356
Baja de peso.
Plantillas ortopdicas con realce interno y anterior.
Terapia antiinflamatoria en casos de descompensacin aguda: reposo, bao caliente de pie,
masoterapia, ultratermia, anti -inflamatorios.

PIE PLANO ANTERIOR

Corresponde a la ms frecuente de todas las patologas ortopdicas del p ie.

Definicin
Es un sndrome doloroso ubicado en toda la extensin del apoyo anterior o metatarsiano del pie
(taln anterior).

Etiopatogenia
Se produce por una sobrecarga del peso del cuerpo, exagerada y sostenida, sobre el apoyo
metatarsiano o taln anterior del pie.

Causas
Obesidad.
Larga y mantenida estada de pie.
Pie equino patolgico (poliomielitis).
Alineamiento anormal de la cabeza de

los metatarsianos.
Por causas congnitas, uno o varios metatarsianos son ms cortos o ms largos que los
vecinos.
Ello genera una especial sobrecarga sobre algunos puntos de apoyo (cabeza de metatarsiano)
en desmedro de las otras.
Proyeccin anormal del peso del cuerpo sobre el arco metatarsiano. Sin duda, es la causa
principal en esta patologa, y en casi la total idad de los casos, est determinada por el uso de
taco desmesuradamente alto en el calzado femenino.
En estas condiciones, el arco anterior, de concavidad inferior, soporta un peso
desproporcionado, que va venciendo su natural resistencia.
Progresivamente se va aplanando, determinando primero un pie plano anterior, luego el arco
se invierte, adoptando una forma convexa.

Consecuencias
Separacin divergente del 1 y 5 metatarsianos, por separacin de sus puntos de apoyo.
Distencin progresiva de todo el ap arato ligamentoso que une entre s las cabezas de los

metatarsianos (arco plantar anterior).

El peso del cuerpo es proyectado directamente sobre las cabezas de los metatarsianos
centrales (callosidad plantar central).
Los ortejos, principalmente el 2 y 3, se encuentran en una posicin de hiperextensin
dorsal de la primera falange y flexin plantar de la segunda y tercera, hiperqueratosis (callo)
357
en el dorso de la articulacin interfalngica proximal y apoyo vertical contra el zapato del
tercer ortejo (callo distal ) y de la ua.

Signos clnicos
Aplanamiento del arco anterior.
Hiperqueratosis (callosidades) plantares

en los sitios de mayor presin (2, 3, 4

metatarsianos).
Ortejos en garra.
Hiperqueratosis del dorso de las articulaciones interfaln gicas proximales.
Progresiva atrofia del cojinete plantar del arco anterior, las cabezas de los metatarsianos se
palpan bajo la delgada piel plantar.
Dolor progresivo e invalidante.

HALLUX VALGUS
Aparece como la consecuencia lgica del desorden arquit ectnico del arco metatarsiano.
La posicin divergente (adducin) del primer metatarsiano debiera colocar al primer ortejo
(hallux)
en su mismo eje divergente.
Pero hay dos circunstancias que lo impiden, llevando el primer ortejo en direccin inversa, es d
ecir
oblicua hacia afuera (hallux: primer ortejo, valgus: desviacin externa = hallux valgus).
El calzado femenino, estrecho y aguzado en su porcin anterior.
La traccin del tendn extensor del primer ortejo, que acta como la cuerda de un arco.
As, el primer ortejo (hallux) al desviarse en valgo, se va subluxando de su articulacin con el

primer metatarsiano, la cabeza de ste se va haciendo progresivamente prominente bajo la

delgada
piel que lo recubre. Esta piel distendida, sufre el traumatismo del r oce del calzado (estrecho y
compresivo), se genera una reaccin de hiperqueratosis (callo), se hipertrofia la bursa
metatarsiana
y tenemos generado el cuadro de hallux valgus (juanete).

Evolucin del hallux valgus

Deformacin prominente de la cabeza del pr imer metatarsiano, progresiva.
Desviacin del hallux en valgo, tambin progresiva.
Atropello del segundo ortejo por el desplazamiento del primero, que se ubica por encima

(dorso) o por debajo del segundo y an por debajo del tercer ortejo.
Ortejos en garra de evolucin progresiva.
Callosidad interna de la articulacin metatarso -falngica, progresiva.
Bursitis crnica, metatarsiana.
Erosiones, efracciones de la superficie de la callosidad metatarsiana, infeccin de la bursa
(bursitis aguda).
Osteoartritis aguda metatarso-falngica del primer ortejo.
Artrosis crnica, con rigidez de la articulacin del primer ortejo (hallux -rigidus).
358

Tratamiento
El verdadero tratamiento del hallux -valgus y del pie plano anterior es el preventivo, con el uso
de
un calzado adecuado:
Tacn de no ms de 4 cm. de alto.
Ancho, de modo que le de estabilidad al pie.
Contrafuerte firme.
Calzado ancho en su parte anterior, de modo que el pie quede holgado.
Cerrado en el empeine.
Generado ya el pie plano anterior:
Plantillas ortopdicas.
Uso imperativo del calzado adecuado, ya indicado.
El tratamiento debe ser, en principio, ortopdico, tal cual si se tratase de un pie plano anterior
no
complicado.
Plantillas ortopdicas con realce metatarsiano anterior.
Calzado adecuado o hecho de medida, que lleve el relieve del realce anterior.
Baja de peso.
Cuidado extremo del pie desde el punto de vista higinico: aseo, siempre bien seco,
antimicticos, tratamiento adecuado de callosidades, de las uas deformadas, etc.
El tratamiento quirrgico debe ser considerado como de extrema excepcin, y debe plantearse
cuando concurren las circunstancias indicadas:
Deformaciones intolerables que imposibiliten el uso de cualquier calzado.
Dolores pertinaces y que hacen la vida imposible para el enfermo.
Callosidades metatarsianas en cara interna del hallux, exageradas, dolorosas e infectadas a
repeticin.
Bursitis del hallux agudas o reagudizadas.
No debe contemplarse siquiera la posibilidad del tratamiento quirrgico por razones estticas.

El tratamiento del ortejo en garra (o en martillo) corresponde con frecuencia a una

complicacin
extremadamente dolorosa. La indicacin, en la inmensa mayora de los casos, es quirrgica:
ortejos
gravemente deformados, callosidades dorsales muy grandes, d olorosas o infectadas.
No debe considerarse siquiera la amputacin del ortejo.

PIE BOT
Definicin y concepto
Corresponde a una compleja deformacin congnita del pie, caracterizada por la existencia de
cuatro deformidades simultneas: equino, varo, aduc to y cavo.
359
Est considerado dentro del grupo genrico del llamado "pie zambo". Se define como pie
zambo
aquel que presenta algn grado de deformidad en la estructura arquitectnica de su esqueleto.
Se
incluyen en este grupo el pie plano -valgo, el pie cavo o equino, etc. El pie bot es, por lo tanto,
una
variedad de pie zambo, que muestra todas las deformaciones posibles dentro de un pie.
Pie zambo equino varo congnito, talipes equino -varus, congenital club-foot.

Generalidades
Es una deformacin relativament e frecuente, y conforman, junto a la luxacin congnita de la
cadera y la escoliosis, el grupo de las ms destacadas deformaciones esquelticas del nio.
En nuestro medio se presenta un caso entre 1.000 nacidos vivos, siendo dos veces ms
frecuente en
hombres que en mujeres. En el 50% de los casos es unilateral.
Con frecuencia co-existe con lesiones congnitas del esqueleto (displasia de cadera) o de otros
sistemas. Ello obliga a un examen completo del nio con pie bot y a descartar la existencia de
otra
deformacin concomitante.

Etiopatogenia y clasificacin
No estn aclaradas y han sido enunciadas diversas causales posibles:
Teora mecnica: posicin viciosa del pie dentro del tero, como consecuencia de mala
posicin
del feto, compresiones anormales por b ridas amniticas, tumores, feto grande, embarazo
gemelar,
oligoamnios, etc.
Teora gentica: producido por un trastorno cromosmico primitivo. Apoyan a esta teora
circunstancias como:
Distinta distribucin por sexo: 2:1 en favor del sexo masculino.
Mayor frecuencia en ciertos grupos familiares: cuando en una familia nace un nio con pie
bot, la posibilidad que nazca un segundo nio con el mismo defecto es muy alta (1:35). En
cambio, si no hay antecedentes familiares, la posibilidad es de 1:1000 y se inter preta como
consecuencia de la mutacin de causa desconocida.
Teora neuromuscular: es la ms aceptada, y corresponde a una ruptura del equilibrio entre la
potencia contracturante de los grupos musculares gemelo -sleo, responsable del equinismo, de
los
tibiales que determinan la supinacin y de los msculos internos del pie que provocan el cavus
y la

aduccin.
Un determinante gentico, al parecer, dejara de actuar en un perodo del desarrollo embrionario
determinando la falta de conexiones nerviosas del si stema nervioso perifrico con las del
sistema
piramidal y extra-piramidal. Ello determina un desorden en la inervacin motora de los
diversos
grupos musculares antagnicos del pie.

Estudio clnico
El aspecto, en general, es muy tpico y permite un diagnst ico precoz y seguro.
360
El pie entero est deformado en una posicin caracterstica; equino -cavo-varo y aducto:
Equino: el pie est en flexin plantar permanente y su eje tiende a seguir el de la pierna.
Cavus: la cavidad plantar es exageradamente curva; la planta es convexa y el taln se
encuentra elevado y la punta del pie descendida.
Varo: la planta del pie mira hacia adentro, el borde interno se eleva y el externo desciende.
Aducto: el ante-pie se presenta en aduccin con respecto al retropie.
El borde interno del pie se encuentra angulado hacia medial, la punta del pie es llevada hacia
adentro en el plano horizontal; el borde externo es convexo y el punto culminante de la
deformacin se ve en el borde externo correspondiendo a la zona medio tarsiana.
Torsin interna del eje de la pierna: el maleolo peroneo se sita por delante del maleolo
interno, de modo que el pie entero ha girado hacia adentro segn el eje vertical de la pierna,
acompandola en este movimiento de torsin interna.
La magnitud de las deformaciones descritas es variable, pudiendo ser discreta o exagerada
todas
ellas en conjunto, o bien la deformacin es leve o exagerada en slo algunos de sus ejes. Ello
determina una gran variedad en el tipo y magnitud de la deformacin y, a su vez, de termina la
mayor o menor gravedad de la afeccin.

Anatoma patolgica
Las alteraciones de los ejes que determinan el pie bot, lleva como mecanismo de adaptacin
obligada a alteraciones de las partes blandas y esquelticas.
Alteraciones en las partes blanda s: en general, son consecuencia de un fenmeno de
adaptacin a los cambios esquelticos y, casi todas ellas, son de naturaleza retrctil.
As, hay retraccin de la cpsula y ligamentos tibio tarsianos internos (equinismo); hay
retraccin de los msculos y los ligamentos plantares (cavo); el ligamento calcneo cubodeo est tambin retrado y adopta una orientacin oblicua o hacia adentro, llevando al
ante-pie en aduccin (aducto); la aponeurosis plantar superficial y la piel de la planta estn
retrados y son inextensibles. Adems, hay disminucin del tonus muscular, graves
trastornos trficos de piel y celular, etc.
En resumen, las alteraciones trficas son extensas, muy acentuadas y comprometen a la
totalidad de las partes blandas del pie.
Alteraciones esquelticas: prcticamente todos los huesos tarsianos participan y
contribuyen a constituir el pie bot, arrastrados por el desequilibrio de las fuerzas
contracturantes que se ejercen sobre el pie. As, cada hueso va adoptando posiciones
anatmicamente aberrantes, se deforman, se descoaptan entre s, constituyendo un conjunto
de piezas seas dispuestas en absoluta anarqua. Producto de ello es la monstruosidad
anatmica y funcional que significa el pie bot:
El astrgalo: se desprende de la mortaja, gira haci a medial y se coloca en flexin plantar; su
cabeza

se hace prominente en la cara interna del pie y apunta oblicua o verticalmente hacia abajo.
El escafoides: se desplaza hacia adentro, se descoapta de la cabeza del astrgalo, se ubica
contra la
cara interna del cuello de este hueso.
Cuboides: es arrastrado hacia adentro por el escafoides, al cual se encuentra unido por los
ligamentos escafo -cubodeos.
De este modo ambos huesos, unidos, se desplazan hacia adentro y abajo.
361
Calcneo: se moviliza en torno a 3 ejes, sobre su eje transversal se verticaliza (equino); sobre
su eje
vertical, gira hacia adentro y en su eje ntero posterior, se recuesta sobre su cara externa (varo).
Como resultado de todos estos desplazamientos, el pie sufre una triple deformacin: gir a hacia
adentro (supinacin) se verticaliza (equino) y se recuesta sobre su cara y borde externo
(aduccin).

Estudio radiogrfico
Es un examen esencial para determinar el grado de deformacin exacto y despus de las
maniobras
del tratamiento, como control del grado de la reduccin obtenida.
Se indica para cada pie una radiografa con incidencia dorso plantar y dos radiografas de perfil:
una
en flexin plantar y otra en flexin dorsal. Se dibujan los ejes de los distintos segmentos seos
y se
miden sus ngulos que marcan el mayor o menor grado de desplazamiento. En forma resumida
se
encuentra:

Radiografa dorso plantar

Primero, en el pie normal el eje axial del astrgalo y el del calcneo (ngulo talo calcneo)
divergen
formando un ngulo abierto hacia adel ante. En el Pie bot, el calcneo gira hacia adentro bajo el
astrgalo y as sus ejes coinciden (paralelos).
Segundo, en el pie normal el eje prolongado del astrgalo coincide con el eje del primer
metatarsiano. En el pie bot, los metatarsianos se desvan h acia medial (varo) y el eje del
astrgalo
con el primer metatarsiano forman un ngulo abierto hacia adelante y adentro.

Radiografa lateral
En

el pie normal del recin nacido, el eje mayor del astrgalo y el del calcneo forman un
ngulo abierto hacia atrs de 45 (35 a 55). En el pie bot, este ngulo est disminuido,
pudiendo llegar a valor de 0 (paralelos).
En el pie normal, colocado en ngulo recto, el eje vertical de la tibia desciende por detrs del
ncleo de crecimiento del astrgalo. En la flexi n dorsal, el ncleo se coloca frente al eje
tibial. En el pie bot el eje tibial pasa por detrs del ncleo astragalino.
Tales son las alteraciones principales de los ejes de los huesos del tarso. Muchas otras
mediciones
son factibles de realizar y se aconseja al estudioso consultarlas en los textos especializados.

Pronstico
Depende fundamentalmente de tres circunstancias:
Del mayor o menor grado de las deformaciones.
De la magnitud de retracciones de las partes blandas.

Y, principalmente, de

la precocidad con que se inicia el tratamiento.

Son concluyentes las siguientes premisas:
El pie no tratado precozmente se hace irreductible rpidamente y en forma irreversible.
362
La posibilidad de reduccin ortopdica perfecta termina a las dos semanas de recin nac ido.
En forma ocasional pueden lograrse buenas reducciones hasta los 12 meses, pero las
posibilidades de fracaso son directamente proporcionales al retraso de la reduccin.
La dificultad en la reduccin se debe a la retraccin muscular, de los ligamentos y de la piel.
Si estos obstculos son removidos, la reduccin puede llegar a ser posible hasta los 2 a 3
aos de edad. Pasado este plazo, la lesin es irreductible.
Pasados los 4 aos, la reduccin es imposible, por la existencia de deformaciones del
esqueleto.
As, el tratamiento debiera iniciarse dentro de los primeros das de recin nacido. Es de muy
difcil
realizacin y la tendencia a la recidiva es muy elevada. Ello determina que el control clnico y
radiogrfico debe mantenerse hasta el fin del cre cimiento (18 a 20 aos).
Las bases del tratamiento estn en:
Conseguir una reduccin perfecta, confirmada radiogrficamente.
Conseguir la estabilizacin de las correcciones obtenidas por tanto tiempo cuanto demoren
en fijar su ubicacin normal en forma de finitiva.

Mtodos ortopdicos
Manipulaciones forzadas, ya absolutamente
Manipulacin suave, precoz y correctiva.

rechazadas.

Esta segunda manipulacin se realiza en forma paulatina con maniobras manuales y muy
suaves, consiguiendo la correccin del cavo , el varo y la supinacin. Corregido el ante pie,
se acta sobre el retro pie, corrigiendo la desviacin del calcneo.
Las maniobras manuales se van repitiendo todos los das, o una a dos veces a la semana, sin
interrupcin. Cada sesin de maniobras va seg uida de control radiogrfico y yeso, que fija la
posicin conseguida.
En la prxima sesin, se parte desde el punto de correccin ya conseguido y as, en forma
sucesiva, se va logrando la correccin y estabilizacin de cada una de las deformaciones del
pie.
Esta etapa de las correcciones sucesivas, seguidas de yeso, puede extenderse hasta los 4 a 6
meses y, en cada ocasin de cambio de yeso, la reduccin conseguida debe ser comprobada
con radiografas de control.
Posteriormente los controles clnicos y radi ogrficos son peridicos y deben ser repetidos
por aos, hasta el fin del perodo del crecimiento.

Mtodos quirrgicos
Son de indicacin excepcional y quedan reservados para las siguientes situaciones:
Pie bot irreductible, inveterado. El pie bot abandona do sin tratamiento ms all de 3 a 4 aos
es irreductible ortopdicamente.
Pie bot recidivado.
363
Pie bot del adolescente y adulto.
En caso de deformacin residual, el tratamiento ortopdico, por ejemplo elongacin del
tendn de Aquiles, para descender el calcneo.
Los elementos de evaluacin del tratamiento estn determinados por:
Grado de perfeccin de la reduccin de las deformidades.

Estabilizacin definitiva de la correccin obtenida para cada deformidad.

Grado de funcionalidad del pie ya corregido: estado trfico de la piel, buen desarrollo

muscular, buena motilidad del pie, capacidad de adaptacin en los momentos de la marcha,
carrera, etc.

Resumen
El

pie bot es una lesin congnita relativamente frecuente (1 x 1000), bilateral, y que lleva al
pie a una posicin forzada de equino -varo-cavo-aducto.
Su etiopatogenia no est completamente conocida.
Es de difcil diagnstico y de muy difcil tratamiento.
El xito del tratamiento depende fundamentalmente de la precocidad del tratamiento. El
porcentaje de fracasos del tratamiento empieza a aumentar rpidamente despus de los 15
das de nacido el nio. Las deformaciones son prcticamente irreversibles despus de los 12
meses.
Entre el segundo y el decimosegundo mes, la reduccin ortopdica, muy difcil de
conseguir, va seguida con enorme frecuencia de recidivas.
Pasados los 3 a 4 aos, la correccin ortopdica es imposible.
Las indicaciones quirrgicas del tratamiento son excepcionales y estn reservadas para las
recidivas y para los casos ya invetera dos.
La tendencia a la recidiva es muy elevada, aun en casos tratados en forma correcta y
precozmente.
Es necesario un control peridico, hasta el fin del perodo del crecimiento.
364

LUXACION CONGENITA DE CADERA

La luxacin congnita de cadera (L.C.C.) llamada tambin Enfermedad Luxante de la Cadera,
es la
malformacin ortopdica de gravedad ms frecuente del ser humano.
Corresponde a una displasia articular que se produce por una perturbacin en el desarrollo de la
cadera en su etapa intrauter ina antes del tercer mes de vida fetal. La sub -luxacin o la luxacin
se
produce despus del nacimiento, en los primeros meses de vida extra -uterina y como una
consecuencia de la displasia. No hay que confundirla con la verdadera luxacin intrauterina de l
a
cadera y que corresponde a una afeccin teratolgica y que se acompaa habitualmente con
otras
alteraciones congnitas cardacas, renales, de la columna vertebral, de los pies, etc. Esta
luxacin
intra-uterina es de muy difcil tratamiento, de mal prons tico y alcanza no ms del 5% del total
de
las luxaciones congnitas de la cadera.
La L.C.C. es progresiva. Se nace con displasia y, si no es adecuadamente tratada, progresa a
subluxacin y luxacin, representando el 95% de las L.C.C. (el otro 5% son las lu xaciones
teratolgicas ya mencionadas).
Por esta razn, el diagnstico precoz (primer mes de vida) es de extraordinaria importancia, ya
que
tratada en este momento se logran caderas clnica, anatmica y radiolgicamente normales.

INCIDENCIA
Vara en las diferentes zonas del mundo. Hay razas y regiones en que la frecuencia es mayor
por

razones que se desconocen. Hay zonas en que la frecuencia es muy baja, y se cree que es por la
forma en que las mams transportan a sus hijos (a horcajadas) .
En Alemania, la displasia aparece entre 2 y 4% de los recin nacidos. De stos slo el 2%
presenta
luxacin. Por ejemplo, de 700.000 nacidos por ao, 21.000 presentan displasia y slo 420
tienen
luxacin de cadera.
En Chile hay algunos estudios que nos muestran que la L. C.C. tiene una incidencia de 7 por
10.000
nacidos vivos, y la displasia alrededor del 4% en lactantes de 3 meses de edad.
En negros y chinos no hay luxacin.
En una muestra de familias numerosas es ms frecuente en el primer hijo.
La distribucin por sexo es de 6 mujeres por 1 hombre.
365

ETIOLOGIA
La causa de la L.C.C. es desconocida. Hay varias teoras que postulan factores "endgenos y
exgenos" como causa de la enfermedad.

Endgenos
Los factores endgenos aparecen con ms fuerza en la etiologa de la luxac in. Una clara
mayor
frecuencia en el sexo femenino (6 es a 1 con respecto al hombre), hace pensar que puede haber
una
influencia del sexo, que an es desconocida.
La herencia es otro factor que se considera como causa (habra una alteracin gentica) ya q ue
entre
el 20 y 40% de los casos de L.C.C., dependiendo de los lugares donde se ha hecho el estudio,
tienen
antecedentes familiares de la misma enfermedad.
Otras causas postuladas son las alteraciones hormonales. Habra un aumento de estrgenos, que
condiciona una mayor laxitud de cpsula y ligamentos, que facilitara la luxacin.

Exgenos
Se postula que la malposicin intrauterina (posicin de nalgas), los procesos que ocupan
espacio en
el tero, la traccin muscular exagerada (aductores), el valgo y ante versin del cuello femoral,
seran factores que causan L.C.C.

Anatoma patolgica
Tres son las formas o grados de presentarse la enfermedad luxante de la cadera:
Cadera displsica: hay verticalizacin del techo acetabular; la cabeza femoral est dentro
del acetbulo, pero ste es insuficiente para contenerla y, cuando la cabeza rota hacia atrs o
adelante, se produce luxacin hacia posterior (resalte posterior) o hacia anterior (resalte
anterior).
El reborde del ctilo o limbo est alargado y ligeramente ev ertido en su parte superior. El
acetbulo tiene forma elipsoide, por lo que la cabeza no est cubierta totalmente por el
acetbulo.
Cadera subluxada: se produce una mayor progresin de la eversin del limbo; la cpsula se
alarga, igual que el ligamento re dondo, pero an est libre, sin adherencia a la pelvis.
El acetbulo es insuficiente, poco profundo, cubre parcialmente la cabeza femoral. La
cabeza del fmur es ms pequea e irregular, perdiendo su esfericidad.

Cadera

luxada: se ha perdido la relacin normal entre el ctilo y la cabeza femoral (Figura

13).
366

Figura 13
Muestra en esquema una cadera
normal y otra luxada.
La cabeza est por sobre y detrs del acetbulo. El limbo est comprimido y evertido, formando
un
falso ctilo sobre el verdadero acetbulo, que est poco desarrollado. La cabeza es ms pequea
que
en lado contralateral, no es esfrica, es mucho ms irregular que en los estados anteriores. La
cpsula articular toma la forma de reloj de arena, se adhiere a la parte superior del ctilo y ste
adquiere la forma de oreja de perro.
Son estos hechos de la anatoma patolgica los que explican por qu es casi imposible la
reduccin
cerrada de la luxacin congnita de cadera en este estadio.

CLINICA
En un 20 a 30% de los casos existen antecedentes clnicos de familiares con L.C.C. Cuando se
trata
de mujeres la sospecha debe ser ms fuerte.

EXAMEN FISICO
Cuando se trata de displasia, los signos clnicos son muy pobres, pero aun as se pueden
descubrir
signos que despierten la sospecha d iagnstica. Cuando hay subluxacin o luxacin, los signos
son
ms evidentes.

Signos clnicos
Sospecha de L.C.C.
Limitacin

de la abduccin de cadera, que puede ser uni o bilateral, hace plantear el

diagnstico presuntivo de displasia de cadera. (Figura 14) .
367
La abduccin en el recin nacido (RN) es de 80 a 90 hasta el primer mes de vida.
En el segundo a tercer mes de vida, la abduccin es de 60 a 65%. La disminucin de la
abduccin con caderas flectadas a 90, a menos de 45, es sospechoso de displasia. Si la
abduccin es an menor de 45, existe una fuerte posibilidad que se trate de luxacin.

Figura 14.
Muestra la limitacin de la
abduccin de la cadera
izquierda (abduccin
asimtrica) y la forma de
investigar este signo.
Aumento del movimiento de rotacin externa y aduccin de la cadera, con disminucin de la
abduccin y rotacin interna, es otro signo de sospecha.
En subluxacin o luxacin unilateral de cadera, se puede observar una disminucin de los
movimientos de la cadera enferma, no obstan te existen otras patologas que tambin pueden
dar este hecho.
Asimetra en el largo de las extremidades inferiores. Se puede producir, an en la displasia,
por diferente crecimiento a nivel del extremo proximal del fmur. En la subluxacin y

luxacin este signo es ms evidente.

Asimetra de los pliegues cutneos, glteos y muslos: hay que considerarlo, pero pierde
importancia ya que es inespecfico.
Cambio de forma entre ambas regiones glteas.
Signo de Ortolani-Barlow: es de valor como sospecha en la primera semana de vida del
recin nacido. Este signo es un chasquido, audible y palpable que traduce la salida y entrada
de la cabeza al cotilo, puede ser anterior o posterior. Si el signo es negativo no tiene valor
para descartar la presencia de L.C.C.
Este signo se obtiene colocando al recin nacido en decbito supino con las caderas y
rodillas en flexin de 90. El examinador toma la rodilla y abduce traccionando en el sentido
del fmur y empujando el muslo hacia adelante con los dedos ndice a meique; se siente un
chasquido al pasar la cabeza sobre el borde anterior; lo mismo se puede hacer practicando
aduccin de los muslos y empujando ste hacia atrs con el pulgar. El movimiento continuo
hacia atrs o adelante da el chasquido de salida y entrada (lu xacin y reduccin de la cabeza
368
femoral). Este signo traduce inestabilidad de la cabeza femoral, que no es contenida en el
acetbulo y puede corresponder a subluxacin o luxacin. (Figura 15).

Figura 15
Muestra cmo se pesquisa el "resalte" que se pr oduce al
salir la cabeza de la cavidad cotilodea. Este resalte o
chasquido puede ser anterior o posterior y se conoce como
Signo de Ortolani y Barlow.
Signo del telescopaje: la flacidez capsular permite que la cabeza femoral se separe del ctilo
al traccionar el muslo en el sentido de su eje, para volver a su lugar al dejar de traccionar.

Signos de certeza de L.C.C.

Palpacin

de la cabeza femoral en un lugar anormal, por migracin de ella fuera del

acetbulo.
Lateralizacin y ascenso del trocnter mayor, que puede estar encubierto, cuando el nio es
muy gordo.
Desplazamiento lateral de la cabeza femoral.
En el nio que camina existen otros signos:
Marcha claudicante.
Signo de Trendelenburg, que traduce insuficiencia del msculo glteo medio.
Acortamiento de la extremidad luxada.

369

DIAGNOSTICO
El diagnstico de certeza es radiolgico. La radiologa simple es la ms usada y generalizada.
En
los ltimos aos se ha empleado tambin ultrasoonografa, que nos da informacin sobre la
dinmica de la cadera. Este examen evita la irradiacin del paciente, especialmente del recin
nacido y lactante. Desgraciadamente es un mtodo que an no est generalizado.
La radiografa, es til a cualquier edad y nos da signos de certeza desde el recin nacido.
La radiografa, para que tenga valor, debe ser tcnicamente perfecta. La placa radiogrfica debe
ser
centrada (snfisis pubiana en la lnea media) y simtrica (agujeros obturadores y alas ilacas de
igual
forma y tamao).

Las proyecciones ms usadas son la anteropo sterior, con los miembros en posicin neutra, y la
Lauenstein, con los muslos flectados y abducidos, que nos da una visin lateral del 1/3
proximal del
fmur.
En la radiografa simple antes de los 6 meses de edad, cuando an no se ha iniciado la
osificaci n
de la cabeza femoral, se trazan varias lneas y se miden distancias y ngulos para hacer un
diagnstico de certeza de enfermedad luxante de la cadera, ya que no se puede ver directamente
dicha cabeza femoral, si est dentro o fuera de la cavidad cotilod ea, ya que sta es
transparente a
rayos por ser slo de cartlago. (Figura 16).

Figura 16
Radiografa de una lactante de
3 meses de edad con Displasia
Bilateral. Obsrvese la
inclinacin aumentada del
ctilo y la cabeza femoral
transparente a rayos, formada
slo de cartlago. Se puede
comparar esta radiografa con
el esquema de la displasia de
cadera.

Trazado de lneas de referencia en la radiografa AP en lactante menor de 6

meses
Lnea
Lnea

de Hilgenreiner: une los vrtices de ambos cartlagos trirradiados .

de Perkins: lnea vertical bajada desde el punto ms externo del acetbulo. En la
cadera normal esta lnea debe cortar el extremo proximal del fmur, dejando a lo menos 2/3
370
de la superficie de la metfisis por dentro de la lnea. Si queda ms de 1 /3 de la metfisis
fuera de la lnea de Perkins, hay evidencia de subluxacin.
Distancia D: es la que se mide entre la metfisis del fmur y el fondo del ctilo. En el recin
nacido no debe ser mayor de 16 mm.
Distancia H: es lo que se mide entre el punt o ms proximal de la metfisis del fmur y la
lnea de Hilgenreiner. En el recin nacido no debe ser menor de 6 mm. Su mximo valor
diagnstico se da cuando hay una asimetra evidente, que se suma a otros signos
radiolgicos.
Angulo acetabular: es el formado por las lneas de Hilgenreiner y la tangente del ctilo.
Muestra la osificacin del techo cotilodeo. Si est aumentado, traduce una displasia. (Figura
17).

Figura 17
Muestra los diferentes elementos que permiten hacer el diagnstico de displasia de cadera antes
de
los 6 meses de edad.
El ngulo acetabular promedio normal en el recin nacido es de alrededor de 30. Sobre 36 se
trata
claramente de un ctilo displsico.
371
Va disminuyendo a razn de un grado por mes, hacindose cada vez ms horizontal. A los 4,5

meses, el promedio normal es de 25 y patolgico sobre 30. Al ao de edad es de alrededor de

20.
El ngulo se hace horizontal (0) a los 4 aos de edad. (Figura 18).

Figura 18
Muestra el esquema de los diferentes elementos que permiten el diagnstico de displasia de
cadera,
antes que la osificacin de la cabeza femoral sea completa.
Arco de Shenton: es el arco formado al trazar una lnea siguiendo la parte inferior del
cuello del fmur (calcar) y la parte inferior de la rema iliopubiana. Si el arco est roto,
traduce un ascenso de la cabeza femoral.
Signo de la Foseta (de Doberti) : es la concavidad que se observa en el acetbulo, con una
lnea de mayor densidad sea, que est ubicada en la zona media del ctilo. Se relaciona con
el punto de mayor presin que ejerce la cabeza sobre el acetbulo. Se puede observar desde
el nacimiento.
Si este signo se ubica por fuera del tercio medio del acetbulo, traduce desplazamiento de la
cabeza femoral.
Este signo no es aceptado por todos como vlido en el diagnstico de L.C.C.
Osificacin de la cabeza femoral : cuando se observa el ncleo de osificacin de la cabeza
femoral (85% antes de los 9 meses), ste se relaciona en los cuadrantes de Ombredane, que
se forman por la interseccin de las lneas de Hilgenreiner y Perkins. En la cadera normal el
372
ncleo se ubica en el cuadrante inferomedial. Si la cadera est luxada o subluxada, el ncleo
migra hacia el cuadrante lateral o superolateral. (Figura 19).

Figura 19
Muestra otros signos de displasia de cadera que ayudan al diagnstico en nios menores de 1
ao.
Putti describi la triada que se conoce con su nombre (triada de Putti) en la L.C.C.:
oHipoplasia del ncleo de osificacin de la cabeza femoral.
oDesplazamiento superoexterno de la cabeza f emoral.
oAngulo acetabular aumentado.
Angulo de Wiberg: se puede medir cuando la cabeza femoral est bien osificada. Este ngulo
se
forma por una lnea vertical que pasa por el centro de la cabeza femoral y otra que va de este
centro
al borde externo del ctilo. Sirve para evaluar el centraje cefalocotilodeo. El valor promedio
normal es mayor de 20, a los 6 u 8 aos. Valores por debajo de 15 son patolgicos.
Con estos signos se puede hacer, con una razonable seguridad, el diagnstico de L.C.C. en el
rec in
nacido y lactante.

Diagnstico diferencial
Se debe hacer con otros cuadros parecidos:
Luxacin teratolgica.
Luxacin de la artrogriposis.
Luxacin por coxitis tuberculosa.
Luxacin por artritis pigena.
373
Luxacin de la parlisis flcida espstica.
Coxa vara congnita.

Distrofia

progresiva.
Estos dos ltimos cuadros dan insuficiencia gltea, igual que la L.C.C.

TRATAMIENTO
Para lograr caderas normales, el tratamiento debe ser precoz. De aqu la importancia que el
diagnstico sea tambin precoz ( antes del primer mes de vida). La OMS define el diagnstico
precoz de la L.C.C. al que se realiza antes del primer mes de vida.
Bsicamente el tratamiento depende de la edad en que se inicia y de la etapa de la L.C.C.
En el nio menor de 12 meses el tratamiento es ortopdico. Se usa un mtodo funcional
dinmico, que bsicamente es la correa de Pavlic, aparato que flecta caderas y rodillas en
forma progresiva. Se puede enfrentar el inicio del tratamiento con flexin progresiva o
usando el aparato de Pavlic por horas en el da; por ejemplo primer da 2 h, segundo da 4 h,
tercer da 8 h, cuarto da 16 h y quinto da 24 h; o primera semana 30, segunda semana 60,
tercera semana 90 de flexin.
El peso del muslo y piernas logra espontneamente la abduccin, qu e es lo que se busca con
este mtodo. Los nios pueden mover sus extremidades inferiores dentro de un rango
aceptable y deseable. No hay tensin ni compresin de la cabeza femoral. (Figura 20).

Figura 20
Muestra un esquema de dos tipos
de Correas de Pavlik, que obtiene
la flexin y abduccin progresiva
de la cadera.
374
Las displasias en el primer trimestre de vida se tratan slo con doble paal, que logra una
adbuccin
suficiente para el tratamiento de esta etapa de la L.C.C.
En esta etapa de vida (primer ao) se ha proscrito el uso de yesos en posicin forzada para
mantener
la cadera reducida (yesos en posicin de Lorenz). La necrosis asptica grave de la cabeza
femoral,
es un riesgo inminente.
Otra forma de tratamiento de la L.C.C. es el uso del ca lzn de abduccin o de Frejka. (Figura
21).

Figura 21
Muestra la abduccin de la
cadera, lograda con el
calzn de Frejkza.
Cuando hay fracaso de tratamiento con el aparato de Pavlic se puede pasar a otro tipo de
tratamiento, que se usa tambin en pacientes mayores, como las botas de yeso con yugo de
abduccin. De 12 a 18 meses, cuando hay displasia, se practica tenotoma de aductores que
tienden a relajar la cadera para evitar la compresin de la cabeza femoral y posterior
necrosis avascular. Esta tenotoma puede o no ir seguida de neurectoma del nervio
obturador superficial. Enseguida se ponen botas con yugo o frula de abduccin, que es un
mtodo ms rgido que los anteriores, pero ya con cadera relajada, lo que previene la
necrosis avascular de la cabeza femoral.
Si hay subluxacin se hace lo mismo, siempre que la cabeza se centre bien (buena reduccin
de la cabeza femoral) y no quede alejada del ctilo. Si esto ocurre, es decir, la cabeza queda
fuera ctilo, lo ms probable es que el tendn del psoas est interpuesto, por lo que se debe
hacer su tenotoma.

Si hay luxacin, el tratamiento es quirrgico, practicando la reduccin cruenta y reposicin

de la cabeza femoral en la cavidad cotilodea, seguido de inmovilizacin con yeso. Estos
procedimientos todava logran caderas prcticamente normales, ya que el nio an posee un
gran potencial de crecimiento y remodelacin.
375
Sobre los 18 meses, si hay displasia, se puede tratar con frulas de abduccin o yesos que
no signifiquen presin sobre la cabeza femoral, de modo que se colocan slo en caderas
relajadas (tratadas previamente o con tenotoma de aductores).
Si hay subluxacin, el tratamiento es quirrgico:
Reduccin cruenta.
Reduccin cruenta ms osteotoma, para derrotar el extremo proximal del f mur (disminuir
antetorsin o para acortar el fmur).
Reduccin cruenta ms osteotoma acetabular, para mejorar el techo cotilodeo, aumentando
la superficie de carga. Estas osteotomas son variadas y, de acuerdo a su autor, se les
denomina de Pemberton, Salter, Chiari, etc.
Tectoplastas: se coloca un injerto seo en el reborde cotilodeo cubriendo la cabeza
femoral, buscando el mismo objetivo que se logra con las osteotomas pelvianas.
Artroplastas: se usa en perodo de secuela de la luxacin de cader a, cuando hay dolor,
rigidez, necrosis o artrosis de cadera. Son tratamientos de rescate de caderas (artroplasta de
Colonna) o de reemplazo de cadera (prtesis total).

COMPLICACIONES
Estas se originan frecuentemente en tres situaciones:
L.C.C. mal tratada.
L.C.C. insuficientemente tratada.
L.C.C. no tratada.
En los primeros aos, y en forma muy precoz, la necrosis asptica es la complicacin ms
frecuente. Es de variado grado y va desde una necrosis mnima de la cabeza que se recupera
espontneamente sin dejar secuela, hasta la necrosis grave (de los yesos de Lorenz), que deja
una
cabeza ms pequea, deformada, irregular y que podra llevar al paciente a la artrosis en forma
precoz (a los 30 40 aos).
Los diferentes mtodos de tratamiento dan difere ntes porcentajes de necrosis. Cuando una
L.C.C. es
insuficientemente tratada o no tratada, los pacientes quedan con subluxacin o luxacin, lo que
llevar posteriormente a que el paciente claudique, presente dolor y haga artrosis precoz de la
cadera.
Para evitar estas complicaciones es necesario recalcar finalmente dos aspectos de la L.C.C.:
El diagnstico debe ser precoz y el tratamiento adecuado. Con ello se obtienen caderas
anatmica, radiolgica y funcionalmente normales.
La evolucin de la L.C.C. es progresiva. Si no se trata, la agravacin es inevitable.
376

Tercera seccin

INFECCIONES
OSEAS Y
ARTICULARES
377

TEMAS
I. Artritis sptica
II. Osteomielitis
III. Tuberculosis osteoarticular
IV. Tuberculosis de columna vertebral. Mal de Pott
V. Infecciones de la mano
378

ARTRITIS SEPTICA
GENERALIDADES
Una articulacin sinovial puede inflamarse por diferentes causas: infecciosas, inmunolgicas,
traumticas o por cristales, entre otras, configurand o el cuadro clnico de una artritis aguda, lo
que
se expresa por un cuadro fisiopatolgico y clnico de precoz aparicin y rpida evolucin.
Dentro del grupo de las infecciones articulares tenemos las artritis spticas o pigenas, que
definiremos como un proceso inflamatorio agudo articular producido por invasin y
multiplicacin
de microorganismos pigenos.

ETIOLOGIA
El germen causal ms frecuente es el estfilococo, 70% a 80% de los casos en Chile; en
segunda
frecuencia est el streptococo y gonococo.
Los grmenes Gram negativos son menos frecuentes (Escherichia Coli, pseudomona, Proteus,
Haemophilus influenza, Serratia) pero hay una mayor incidencia de infecciones articulares por
ellos, en los recin nacidos y lactantes, especialmente cuando cursan co n sepsis a gram
negativos; lo
mismo ocurre en pacientes de edad avanzada, donde encontramos la mayor parte de las
infecciones
urinarias y sistmicas.

PATOGENIA
Los grmenes llegan a la articulacin por una de las siguientes vas:
Va hematgena, que es la ms frecuente.
Va directa, a travs de una herida penetrante a la articulacin, por una inyeccin articular
infectada o infeccin quirrgica.
Por contigidad, debido a la extensin de un foco osteomieltico, hacia la cavidad articular.

Este mecanismo es frecuente en la cadera del nio, donde el foco osteomieltico del cuello
femoral, que es intracapsular, puede invadir rpidamente la articulacin. En el resto de las
articulaciones, para que ocurra este mecanismo, la infeccin debe atravesar la barrera
determinada por el cartlago de crecimiento y la epfisis o seguir un camino periarticular
(linftico).
Adems, deben ser considerados como factores predisponentes las infecciones en general,
diabetes,
estados de inmuno-depresin, uso de medicamentos como los corticoides, deficiencias
nutricionales, desaseo, drogadiccin y alcoholismo entre otros.
379

EDAD
Los nios y adolescentes son los ms afectados por artritis pigenas, siendo mucho menos
frecuente
en el adulto; en el paciente de edad avanzada hay un pe queo aumento debido a la disminucin
de
las defensas orgnicas y al aumento de las infecciones en general.
En el paciente varn, adulto joven, hay una mayor incidencia de artritis por gonococo; en pases
como Estados Unidos, alcanza incidencias similares a las producidas por estafilococo.

UBICACION
Cualquier articulacin puede ser comprometida, pero las que con mayor frecuencia se afectan
son la
rodilla (especialmente en nios y adolescentes), la cadera (especialmente en lactantes y nios
menores) y hombro. En los pacientes de edad avanzada se encuentran infecciones de columna
(espondilitis) pero en general son poco frecuentes.

ANATOMIA PATOLOGICA
En el proceso inflamatorio articular evolutivo se puede reconocer varias etapas desde el punto
de
vista anatomopatolgico. En una primera etapa el cuadro tiene el carcter propio de una
sinovitis,
con hiperemia, tumefaccin e infiltracin leucocitaria de la sinovial; derrame intraarticular
seroso,
seropurulento y que, posteriormente, se har francamente purul ento. Este estado inicial
evoluciona
rpidamente a un flegmn capsular en que todo el conjunto de tejidos articulares est
infiltrado
por el exudado seropurulento. En esta etapa ya hay compromiso del cartlago articular, cuyo
dao es
irreparable.
Finalmente, hay compromiso seo, con condrolisis y osteolisis que determinarn un dao
definitivo
de la articulacin. La desaparicin del cartlago articular pondr en contacto los dos extremos
seos
que se fusionarn, constituyndose posteriormente una anquilosi s sea. Si se interpone tejido
fibroso reparativo, se producir una anquilosis fibrosa como secuela definitiva.

CLINICA
Generalmente se trata de un nio o adolescente. El cuadro es de comienzo agudo, se instala en
horas
o pocos das, con sndrome febril: temperatura alta, calofros, postracin e inapetencia. Se

acompaa de compromiso articular con dolor espontneo, especialmente intenso al movilizar la

articulacin, aumento de volumen, enrojecimiento cutneo, aumento de calor local, impotencia
funcional y posicin antilgica. Puede haber una clara puerta de entrada, como una infeccin
cutnea (fornculo, ntrax, imptigo, sarna infectada) o evolucionar en el curso de una
enfermedad
infecciosa (septicemia, neumona estafiloccica u otra, amigdalitis aguda, etc.).
380
Sin embargo, con frecuencia no hay una puerta de entrada evidente; ello no modifica en nada la
sospecha diagnstica pero, cuando existe, nos orienta sobre el origen de la infeccin y la
probable
etiologa.
Este cuadro clnico clsico, que es el ms frecuente, puede presentar variaciones. As, en los
lactantes, las manifestaciones generales pueden preceder al cuadro articular local y, por lo tanto,
frente a un cuadro infeccioso en un nio debe pensarse, entre otras causas, en una artritis
sptica y
habr que buscar la articulacin comprometida. Por otra parte, en los adultos el cuadro
infeccioso
puede ser ms atenuado y no es raro que estos pacientes consulten algunos das despus de
iniciados
los primeros sntomas.
Cuando la articulacin comprometida es de la extremidad superior, el nio deja de mover su
brazo,
no deja que se lo toquen y, al intentar movilizrselo, llora por dolor. Cuando la articulacin
comprometida es de la extremidad inferior, tiene una actitud similar si es lactante; si es nio
may or
deja de caminar o lo hace con gran dificultad por dolor e impotencia funcional. Cuando es la
cadera
la comprometida, no se observa tumefaccin ya que es una articulacin profunda, pero el dolor
a la
movilizacin es intenso sobre todo al efectuar un movi miento de rotacin interna y externa o
de
abduccin, el cual se encuentra limitado. Al clnico debe llamarle la atencin un cuadro
infeccioso
con posicin antilgica de la cadera que se encuentra en flexin y en ligera aduccin. Si la
rodilla es
la comprometida, los signos inflamatorios son evidentes y el derrame articular se puede
evidenciar
por el signo del tmpano o del choque rotuliano; la rodilla puede encontrarse en una posicin
antilgica en leve semiflexin.

EXAMEN DEL LIQUIDO SINOVIAL

El diagnstico se confirma con la puncin articular al obtener lquido articular turbio o
purulento.
Debe estudiarse sus caractersticas fsico -qumicas y la presencia de grmenes mediante
tincin
directa de Gram, cultivo y antibiograma.
El estudio del lquido sinovi al es, por lo tanto, obligatorio y su obtencin, mediante una
puncin

articular, habitualmente se encuentra facilitada por el aumento en cantidad del mismo dentro de
la
articulacin comprometida. La inflamacin produce turbidez del lquido, debido al aumen to de
clulas. Otras enfermedades inflamatorias pueden presentar turbidez como la condrocalcinosis
con
un aspecto blanco-lechoso (artritis producida por cristales de piro -fosfato de calcio), la artritis
reumatodea o la gota.
El lquido normal es incoloro. En la artrosis es amarillento y, en una artritis sptica, es cremoso
o
grisceo. La viscosidad del lquido est en relacin a la presencia del hialuronato; si al colocar
una
gota entre pulgar e ndice, se separan los dedos por ms de uno a varios centmet ros y el
lquido se
mantiene unido, la viscosidad est probablemente normal. El lquido articular normal y de la
artrosis, tiene una viscosidad normal o alta, en cambio en los casos de artritis reumatodea,
gotosa o
sptica, est disminuido. El cogulo de mucina que se forma al agregar cido actico est dado
por
la cantidad de protenas unidas a polisacridos contenidas en el lquido sinovial. La formacin
de
este cogulo de mucina ser normal en casos de artrosis; ser friable o pobre en artritis
reumatodeas, gota y artritis spticas.
El examen celular del lquido es de gran utilidad. Contiene normalmente alrededor de 100
leucocitos por milmetro cbico. Los tubos deben contener anticoagulante (heparina o EDTA)
para
381
el estudio celular. En los procesos no inflamatorios se encuentran alrededor de 1.000 a 2.000
clulas
por milmetro cbico; en los procesos inflamatorios sobre 10.000 clulas por milmetro cbico
y en
las artritis spticas sobre 100.000 por milmetro cbico con predominio polimorfonucleares. D
e tal
modo que el recuento y tipo de clulas encontradas ser un muy buen ndice del tipo de lquido
sinovial, orientndonos a un lquido sinovial no inflamatorio, inflamatorio o sptico.
La concentracin proteica del lquido sinovial normal es aproximadam ente un 30% menor a la
concentracin proteica del suero.
Como la permeabilidad de la sinovial en los procesos inflamatorios est aumentada, tambin
est el
contenido de protenas. La glucosa del lquido sinovial en los procesos infecciosos est
disminuida
a valores inferiores al 50% del valor sanguneo, siendo an ms baja en los procesos spticos.
El estudio bacteriolgico es indispensable y nos confirmar la etiologa, individualizando el
germen
causal. El estudio directo mediante una tincin de Gram nos permitir individualizar
rpidamente la
morfologa del germen sin esperar el cultivo y ser de gran utilidad en aquellos casos en que los
cultivos puedan estar inhibidos por el uso de antibiticos previos. El medio de cultivo habitual
es

agar-sangre, pero para el estudio de neisseria, gonorrhea, haemophilus (agar chocolate) u

hongos
(medio de Sabouraud) o micobacterias, deben ser usados medios de cultivos especficos.

TECNICA DE LA PUNCION ARTICULAR

Deben tomarse todas las medidas de asepsia necesarias pa ra puncionar una articulacin:
preparacin
de la piel, lavado con agua y jabn, pincelacin con antisptico (por ejemplo: povidona iodada,
alcohol iodado, merthiolate, etc.), aislamiento del campo con paos estriles, lavado quirrgico
de
manos y uso de guantes estriles por parte del mdico. El procedimiento consiste en introducir
una
aguja de calibre adecuado en la cavidad articular y extraer la mayor cantidad posible de lquido
sinovial; ello ayuda a descomprimir la cavidad articular.
El sitio de puncin de la rodilla: cuadrante speroexterno o sperointerno, 1 cm. por sobre y
por
fuera o dentro de la rtula. Si se desea usar anestesia local se hace una ppula con dimecana al
1%
o 2% en la piel, se infiltra con anestesia local el celular y la cpsula, ha sta caer dentro de la
articulacin.
En la cadera, el sitio de puncin ser 1,5 cm. por debajo del ligamento inguinal a 1 cm. por
fuera de
la arterial femoral que se identifica por palpacin de su latido.

RADIOLOGIA
El estudio radiolgico como mtodo diag nstico precoz en las artritis spticas es secundario,
ya que
los signos radiolgicos de compromiso articular son tardos y no nos ayudan frente al cuadro
agudo,
apareciendo despus de los 10 a 15 das. La radiografa nos permite conocer la condicin previ
a de
la articulacin, pesquisar la posibilidad de otros diagnsticos y valorar despus la evolucin de
la
enfermedad.
Los signos radiolgicos se presentan en el siguiente orden:
382
Articulacin normal.
Aumento de las partes blandas periarticulares: en la ca dera del lactante puede ser de gran
valor comparar con la cadera contralateral, observndose el lmite de la cpsula ligeramente
abombado, lo que no se observa al lado sano.
Disminucin del espacio articular: este signo ya revela un compromiso del cartla go articular
que, por condrolisis, empieza a disminuir de altura. Da el sello del compromiso articular
provocado por el proceso inflamatorio. Muy ocasionalmente el aumento del lquido articular
podr producir una aumento del espacio articular.
Desmineralizacin sea subcondral y epifisiaria: es bastante caracterstica, si se aprecia
junto con los signos radiolgicos anteriores en un proceso inflamatorio articular
Borramiento y, posteriormente, irregularidad del contorno articular. Por ltimo, progresiva
destruccin de las superficies articulares. Todos estos signos radiolgicos son propios de la
artritis sptica y son relevantes slo despus de algunas semanas de evolucin del proceso
infeccioso, y significan un avanzado deterioro de la articulacin.

Cintigrafa

esqueltica: adquiere valor extraordinario, sobretodo en los estados iniciales del

proceso infeccioso, en los cuales la radiografa simple no logra todava detectar signos
relevantes. La concentracin anormal del radiofrmaco en la articulacin sos pechosa, unido
al cuadro clnico, se constituye en un elemento diagnstico de extraordinario valor.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Debe plantearse con otros procesos inflamatorios articulares agudos:
Enfermedad reumtica activa (artritis migratorias).
Artritis por cristales (gota o seudogota).
Artritis reumatodea mono-articular.
Artritis traumtica.
Procesos infecciosos periarticulares de partes blandas.
Osteomielitis aguda.

TRATAMIENTO
El tratamiento de las artritis pigenas debe ser considerado como de urgencia. Incluye las
siguientes
indicaciones:
Tratamiento antibitico.
Drenaje del exudado purulento.
Inmovilizacin de la articulacin afectada.
Reposo del paciente.
Rehabilitacin.
El tratamiento antibitico se indicar de acuerdo al germen caus al; el cuadro clnico y el
estudio
bacteriolgico con Gram, cultivo y antibiograma nos ensearn el germen y el antibitico
adecuado.
Recordemos que la gran mayora de las artritis spticas son producidas por stafilococo dorado,
por
lo cual una vez hecho el diagnstico clnico y tomadas las muestras bacteriolgicas se indicar
un
383
tratamiento con cloxacilina endovenosa en dosis de 150 a 200 mg. por kilo de peso o 1 gramo
cada
6 horas en el adulto.
En caso de gonococo o streptococo el antibitico de eleccin ser Penicilina G en dosis de 100
a
200 mg. por kilo de peso o 2 millones de unidades cada 6 horas E.V. en el adulto.
El drenaje del exudado puede ser realizado mediante drenaje quirrgico con artrotoma, por
punciones articulares aspirativas repetidas o por artroscopa. El mtodo de eleccin es el
drenaje
quirrgico, dejando un sistema de lavado articular con suero fisiolgico por un perodo de 5 a
10
das; las punciones articulares pueden ser insuficientes y no estn indicadas en infecciones por
estfilococo o artritis muy agresivas. En las artritis spticas de cadera, donde la destruccin de
la
articulacin es inminente por el dao cartilaginoso y necrosis de la cabeza femoral por dao
vascular, la artrotoma es obligatoria y urgente.
En el lactante, especialmente, pero tambin en el adulto, la destruccin de la cabeza y cuello

femoral con distensin de la cpsula articular pueden producir una luxacin de la cadera, de
psimo
pronstico funcional.

Sinovitis transitoria de la cadera

En el nio existe este cuadro clnico caracterizado por fiebre, dolor e impotencia funcional de la
articulacin. Probablemente es de etiologa viral y evoluciona a la regresin espontnea dentro
de
algunos das.
Plantea el diagnstico diferencial con una artritis pigena. Frente a la duda es preferible realizar
una
artrotoma de cadera antes que dejar evolucionar una artritis pigena con las consecuencias ya
relatadas.
En las artritis spticas no es necesario el uso de antibticos dentro de la articulacin, ya que las
concentraciones alcanzadas en la sinovial, administrados por va endovenosa, son ms que
suficientes.
Una vez drenada la articulacin debe ser inmovilizada con un yeso, sea una rodillera o un
pelvipedio en caso de la rodilla o cadera respectivamente.
El reposo absoluto del paciente ser obligatorio, y deber iniciarse una rehabilitacin desde
un
comienzo para lograr una articulacin anatmica y funcionalmente normal.
El tratamiento de la artritis pigenas debe ser urgente y precoz, ya que la secrecin purulenta
tiene
una poderosa accin condroltica que destruir la articulacin desde el punto de vista funcional,
sin
considerar que adems se constituye en un foco sptico con las consecuencias que de l pueden
derivar (sepsis).
Consideraciones sobre algunas artritis sp ticas:
Artritis gonoccica: es ms frecuente en adultos jvenes y puede aparecer algunos das a
pocas semanas despus de una uretritis gonoccica tratada en forma inadecuada. Puede
haber compromiso oligoarticular o monoarticular con las caractersticas de una artritis
pigena aguda. El cultivo del gonococo es difcil, pero el Gram puede mostrar el diplococo
384
Gram negativo. El antibitico de eleccin es la penicilina, que se trata en forma
conservadora, sin drenaje quirrgico. La inmovilizacin en posicin fu ncional es imperiosa.
Artritis sifiltica: son excepcionales. Ocasionalmente, la hemos visto en recin nacidos de
madre sifiltica. Recordemos que la sfilis terciaria puede producir una artropata de Charcot
en el adulto.
Artritis brucelsica: es poco frecuente. El segmento ms comprometido es la columna
(espondilitis brucelsica), por lo tanto se la debe tener en cuenta en el diagnstico
diferencial con otras espondilitis. La tetraciclina es el tratamiento de eleccin.
Artritis tfica: se presenta habitualmente en el perodo de la convalecencia de una tifodea.
De todas las ubicaciones articulares, la vertebral es las ms frecuente (espondilitis tfica).
385

OSTEOMIELITIS
DEFINICION Y CONCEPTO
Corresponde a la infeccin del hueso, co nsiderado como un rgano, proceso que se extiende a
la
totalidad de los tejidos que lo componen.

As, la infeccin compromete en mayor o menor grado al tejido mieloreticular contenido en el

canal
medular, los conductos de Havers (Haversitis), al tejido se o propiamente tal, ya sea laminillas
en el
hueso esponjoso o compacto en la cortical (ostetis), compromiso del periostio (periostitis), de
vasos
y nervios.
La traduccin clnica, radiolgica, anatomopatolgica, pronstica y teraputica, est
determinada
por la alteracin e intensidad del dao en los tejidos comprometidos. Son estos hechos,
variables de
un caso a otro, los que determinan los diferentes caracteres con que se pueden presentar los
cuadros
de la enfermedad.
Existen otros trminos que hablan de inflamacin sea y que es preciso aclarar:
Ostetis: es una infeccin que compromete especficamente al tejido seo propiamente tal,
por ejemplo: el hueso denso, compacto que conforma la cortical de la difisis de los huesos
largos o planos. El compromiso del componente mieloreticular es escaso o nulo.
Mielitis o medulitis: corresponde a la infeccin del tejido conjuntivo mieloreticular. No hay
todava un importante compromiso seo propiamente tal. Es la etapa inicial y pasajera de
una osteomielitis an incipiente.
Periostitis: corresponde a la inflamacin del periostio. Esta membrana que rodea al hueso
tiene la gran capacidad de responder frente a diferentes noxas, entre ellas la infeccin, los
traumatismos, los tumores. Es as como en respuesta a un trau matismo, el periostio puede
reaccionar y producir lo que denominamos una periostitis traumtica. Est reaccin
peristica tambin puede verse en respuesta a un tumor agresivo por ejemplo: un Sarcoma
de Ewing o producirse por el estmulo de una infeccin su byacente.
Cada una de estas nominaciones pueden revelar etapas sucesivas de una misma patologa, pero
en
momentos diferentes.

ETIOLOGIA
La experiencia clnica demuestra que aproximadamente el 90% de los casos est provocado por
el
estfilococo dorado, sin embargo, tericamente, cualquier germen puede ser causal de infeccin
del
hueso. En los ltimos aos, se est observando un progresivo aumento de infecciones sea por
grmenes que antes tenan una escassima presentacin, como la salmonela tfica, el ba cilo de
Koch,
osteomielitis por Gram (-), estreptococos de distintas cepas.
En orden de frecuencia podemos encontrar:
386
Estfilococo aureus.
Estreptococo.
Gram negativos.
Hemophilus Influenzae.
Salmonela Tiphis.
Neumococo.
Bacilo de Koch.

Hongos.
Parsitos.

A pesar de que el estfilococo dorado contina siendo el germen causal que con mayor
frecuencia
se asla, es necesario agregar que los Gram negativos han ido aumentando en frecuencia como
causa
de infeccin sea. Especialmente lo vemos en paciente s con alteraciones inmunolgicas, de
edad
avanzada, donde son frecuentes las infecciones del tracto urinarios, o en osteomielitis crnicas
donde se producen sobre infecciones o se seleccionan grmenes por el uso prolongado de
antibiticos de amplio espectro, siendo a menudo pacientes sometidos a mltiples cirugas, lo
que
aumenta las posibilidades de reinfeccin.

PATOGENIA
El germen puede llegar al hueso por dos vas: hematgena o directa.
En el primer caso hablamos de osteomielitis hematgena, cuando el germen llega al hueso
arrastrado por el torrente sanguneo (bacteremia). El germen parte de un foco infeccioso
preexistente (piodermitis, furnculo, antrax, faringoamigdalitis, neumonitis), pasa al torrente
sanguneo (bacteremia) y de all se instala en el hueso. Se ubica de eleccin en la metfisis,
donde
se producira una lentificacin del flujo sanguneo y permitira la anidacin del germen.
Concomitantemente hay un compromiso vascular de mayor o menor magnitud, pero que
siempre
lleva implcito una grave riesgo de la irrigacin de tejido seo. La consecuencia es la necrosis
sea
(secuestro). Por lo tanto, en la osteomielitis hematgena, el concepto de necrosis sea avascular
es
consustancial al concepto de osteomielitis.
La extensin de la necrosis sea a lcanza a todo el territorio del tejido irrigado por el sistema
vascular comprometido. Si el vaso arterial resulta ser de calibre importante, como una arteria
nutricia o alguna de sus ramas, la necrosis sea puede comprometer gran parte o la totalidad de
la
difisis del hueso (secuestro masivo).
La gran frecuencia de infecciones de la piel en los nios, hace que este grupo de edad tenga
ms
osteomielitis que otros grupos de edades. El cuadro clnico se presenta en los nios en forma
aguda,
por lo cual el diagnstico lo rotulamos de osteomielitis aguda hematgena del nio ,
haciendo
referencia al cuadro clnico y la va de infeccin sea. Con frecuencia no se encuentra la puerta
de
entrada de la infeccin.
En la osteomielitis por va directa, el germen lleg a al hueso a travs de una herida que se
infecta
(cortante, contusa, punzante, por proyectil, quirrgica, fractura expuesta, etc.).
El proceso histopatolgico es esencialmente idntico, pero en cambio es de lmites locales con
los
caracteres de una osteomielitis focalizada.

387

FORMAS CLINICAS DE LA OSTEOMIELITIS

La infeccin del hueso se manifiesta por dos formas clnicas:
1. Osteomielitis aguda
2. Osteomielitis crnica

1. Osteomielitis aguda
Por sus caracteres clnicos etiopatognicos y evolucin, se identifica con el cuadro de la
osteomielitis hematgena del nio adolescente y, ello, en consideracin a que la casi totalidad
de
osteomielitis aguda con su cuadro tan caracterstico ocurre en la niez y, especialmente en la
adolescencia. Son excepcionales las formas agudas de osteomielitis en edad adulta.
Ms an, en la concepcin clnica del cuadro, se las asocia con la etiologa estafiloccica
considerando que, casi un 90%, tiene esa etiologa. As, el cuadro de osteomielitis aguda
sugiere al
clnico tres hechos:
Enfermo paciente adolescente
Va hematgena
Germen estfilococo ureo-hemoltico
Osteomielitis agudas que no reconocen estos tres hechos son excepcionales.

Patogenia
La infeccin parte de un foco sptico preexistente de la piel (piodermitis, furnculo, antrax,
etc.), de
las vas respiratorias (streptococo) faringoamigdalitis, neumonitis e infecciones de otras
etiologas
(TBC).
Es frecuente que el foco cutneo haya desaparecido y no se encuentre cuando la osteomilitis
aguda
es diagnosticada.

Anatoma patolgica
Cuando la va es hematgena, el foco seo en la inmensa mayora de los casos, es la metfisis
de los
huesos largos. Los huesos principalmente comprometidos son Fmur (metfisis inferior), Tibia
(metfisis superior), Hmero (metfisis superior).
388
Esto corresponde a las metfis is ms activas del esqueleto en crecimiento. El proceso sigue
una
secuencia que nos permite analogarlo con la clnica:
En la metfisis, el germen se ubica y compromete el tejido mieloreticular y los conductos de
Havers (mielitis o medulitis y haversitis).
Se genera hiperemia y edema en una zona dentro de un espacio con paredes inextensibles
(sea).
Compresin de vasos sanguneos, colapso vascular, isquemia en territorio correspondiente
extenso o pequeo, irrigado por los vasos colapsados.
Necrosis sea (secuestro).
Destruccin sea progresiva.

Evolucin del proceso

Desde este foco primario la infeccin progresa, si no es tratada en forma correcta, pudiendo

comprometer otras reas:

Irrumpe en el canal medular y, por l, compromete la totalidad del hueso.
Rompe la barrera del cartlago de crecimiento (raro) o por va linftica compromete la
articulacin prxima (osteoartritis sptica).
Irrumpe en el torrente circulatorio, a veces en forma masiva generando una septicemia o
septicopioemia aguda.
Se acerca progresivamente a la cortical sea, la perfora, constituyndose un abceso
superistico con dolor intenso y signos focales de infeccin aguda.
Luego rompe la barrera peristica, invade el celular y, por ltimo, se abre camino a travs de
la piel evacuando el pus hacia el exterior (fstula). Esta ltima es la forma ms frecuente de
evolucin.

Otros hechos antomo-clnicos

Abceso intra seo: cavidad labrada dentro del hueso, con contenido purulento, generalmente
sptico.
Secuestro: segmento seo, desprovist o de circulacin (necrtico), aislado en el interior del
hueso o
en su superficie.
Involucro: cavidad dentro del hueso que guarda en su interior al secuestro.
Foramina: perforaciones de segmentos seos, que vacan contenido purulento desde el interior
del
involucro o del secuestro.
Debe considerarse el compromiso, a veces muy intenso, de los tegumentos de celular y piel,
que
cubren al hueso osteomieltico. Son especialmente manifiestos en huesos (tibia) cubiertos de
piel
con escaso celular. El compromiso se presenta como secuela de osteomielitis crnica.
Corresponde a piel y celular con caractersticas antomo biolgicas deficientes:piel delgada y
frgil,
adherida al hueso subyacente, celular inexistente, mal vascularizada, pigmentada, con un bajo
potencial de cicatrizacin. Se constituye en un fuerte impedimento, cuando se planifica una
accin
quirrgica a travs de ella.
389

Hechos epidemiolgicos importantes

Edad: entre 10 a 20 aos
Sexo: preferentemente varones. Probablemente

influye en ello la frecuencia de traumatismos

esquelticos (directos o indirectos) propios del adolescente varn.
Con alta frecuencia, va asociada con factores socio -econmicos-culturales negativos:
pobreza, suciedad ambiental o personal, fro y humedad, desnutricin crnica, traumatism os
frecuentes, enfermedades cutneas no reconocidas o no tratadas, falta de cultura mdica,
difcil acceso a atencin mdica oportuna y eficaz.

Sintomatologa
La iniciacin del cuadro tiene caractersticas muy tpicas:
Iniciacin aguda o sub-aguda, rpidamente progresiva.
Con caracteres de un estado infeccioso, generalmente inquietante.
Fiebre, mal estado general, cefalea, adinamia.
En un perodo inicial puede no ser revelador la signologa focal.
El enfermo puede, en un principio, no revelar dolor en relacin a un segmento esqulitico

determinado.
Posteriormente el cuadro evoluciona con signos muy reveladores: fiebre en agujas, taquicardia,
cefalea, deshidratacin, progresivo mal estado general, dolor y aumento de temperatura local,
sobre
un determinado segmento esqueltico (metfisis sea).
Cuando ello es detectado, es seal indudable que el proceso se encuentra en una etapa avanzada
en
su evolucin. Probablemente ya ha ocurrido ruptura de la cortical sea, absceso sub -peristico
o an
ms, absceso sub-cutneo. En una etapa inmediatamente posterior ocurrir la fistulizacin hacia
el
exterior.
En esta etapa del proceso, debe considerarse que el diagnstico es tardo y la enfermedad
avanzada.

Proceso diagnstico
Las etapas del procedimiento diagnstico so n:
Anamnesis muy completa y exhaustiva
Examen fsico completo, incluyendo todos los segmentos esquelticos. Casi con seguridad,
si se trata de una osteomielitis aguda que recin se inicia, se descubrir dolor en el foco
seo, generalmente metafisiario.
El no encontrarlo, no descarta la existencia del cuadro sospechado. Un nuevo control en
algunas horas despus, lo detectar con seguridad.
A la menor sospecha de que se est iniciando un foco de osteomielitis aguda:
oHospitalizacin inmediata.
oExmenes de laboratorio: hemograma, sedimentacin.
oEstudio radiogrfico.
oCintigrafa sea.
390
Los signos radiogrficos son tardos en aparecer. Quizs si el cuadro lleva varios das de
evolucin,
se encuentre una zona metafisiaria levemente descalcificada. Si hay sig nos radiogrficos
evidentes
de destruccin sea, el diagnstico es seguro, pero tardo.
La cintigrafa sea da signos reveladores muy precoces y muy significativos.
Se constituye as en un examen de gran utilidad diagnstica, aunque inespecfico.
Un cuadro clnico, como el sealado, con un cintigrafa sea positiva, casi obliga a aceptar el
diagnstico de una osteomielitis aguda y determina la indicacin teraputica.

Diagnstico diferencial
Puntualizado as el cuadro clnico hacia un estado infeccioso, con reaccin inflamatoria referida
a
un segmento esqueltico, existen por lo menos dos cuadros clnicos posibles de confusin
diagnstica.
Artritis aguda: No siempre resulta fcil determinar con exactitud, en una etapa inicial, si el
proceso inflamatorio pertenece a un foco osteomieltico metafisiario o a una artritis aguda.
El dolor articular, impotencia funcional precoz, signos inflamatorios agudos propios de la
articulacin y derrame articular, son elementos semiolgicos que, en la mayora de los
casos, permiten diferenciar un cuadro del otro.
No son raros los casos en los cuales, como reaccin inflamatoria de vecindad, la articulacin

vecina a un foco osteomieltico, reacciona con signos propios, que hacen difcil el
diagnstico diferencial.
Sarcoma de Ewing: Los hechos clnicos: edad, ubicacin del proceso, dolor, signos
inflamatorios, sedimentacin elevada, agregado al cuadro radiolgico, guarda una similitud
tal que hacen inexplicable la confusin diagnstica frecuente. La circunstancia de casos de
sarcomas de Ewing infectados, hacen an ms inquietante el problema del diagnstico
diferencial.
En virtud de ello, se hace obligatorio el estudio hostolgico de todos los casos de
osteomielitis aguda que sean intervenidos. La experiencia personal es muy ilustr ativa al
respecto.

Tratamiento
Es quirrgico y tiene carcter de urgente.
Anestesia general.
Abordaje del segmento seo comprometido.
Abertura de ventana en la cortical.
Curetaje del foco osteomieltico, con extraccin del material purulento, tejido se o
comprometido (arenilla sea).
Sonda de drenaje con osteoclisis, gota a gota de solucin de antibitico de amplio espectro.
Inmovilizacin con frula de yeso.
391
Antibitico de amplio espectro: gentamicin , cloxacilina. Se cambia segn sea la
sensibilidad del germen identificado.
Hidratacin perenteral.
Se mantiene el tratamiento indicado hasta que el cuadro clnico, sedimentacin, fiebre, indiquen
un
definitivo receso del cuadro infeccioso.
Ello puede ocurrir entre 10 a 20 das.
El tratamiento antibitico se mantiene por 1 a 2 meses.
La posibilidad de que la ostemielitis aguda, as tratada, logre ser detenida antes que la lesin
sea se
haya constituido y pase a una fase de cronicidad, depende de dos factores: diagnstico muy
precoz
y tratamiento quirrgico inmediato con apoyo de una antibioterapia adecuada y mantenida.
Si se lleg en una fase en que la lesin sea est ya abscedada o fistulizada y la radiografa
muestra
lesiones osteolticas, el diagnstico es tardo y ningn tratamiento lograr la mejo ra ad
integrum
del proceso osteomieltico. El futuro es el paso de la infeccin a la etapa crnica (osteomielitis
crnica).
Se estima que es de tal gravedad esta evolucin a la cronicidad, que estara justificada la
intervencin quirrgica ante una sosp echa clnica razonablemente sustentada. Aunque no se
encuentre lesin sea evidente ni material purulento, debe estimarse como un proceder
correcto;
significa que se lleg antes de que el proceso se haya desencadenado. El esperar que los signos
clnicos y radiogrficos sean ya evidentes para decidir la operacin, con seguridad determinar
que
la actuacin fue tarda, y la cronicidad ser inevitable.

2. Osteomielitis crnica

Corresponde a la infeccin crnica del hueso. Es, generalmente, secuela de una osteomi elitis
aguda
o secuela de una osteomielitis provocada por va directa (fracturas expuestas, ciruga sea
infectada).
Osteomielitis agudas de baja virulencia que pasan inadvertidas, en que la consulta ha sido tarda
y la
resolucin del proceso ha sido espon tneo o el tratamiento ha sido tardo o inadecuado, pueden
derivar en osteomielitis crnica.
El cuadro inicial de la osteomielitis aguda puede mejorar, pero la enfermedad intra sea puede
persistir en forma subclnica y asintomtica, transformndose en una osteomielitis crnica. El
cuadro osteomieltico contina latente y resulta imposible prever cundo volver a
reagudizarse, ni
tampoco la frecuencia o la magnitud de las futuras crisis. Pueden transcurrir aos sin
manifestaciones clnicas, as como pueden haber reagudizaciones repetidas en breves perodos
de
tiempo, manifestndose clnicamente en forma leve o en forma violenta, con aparicin de
nuevos
abscesos, fstulas o fstulas crnicas que supuran permanentemente.
Hay factores que pueden reagudizar la o steomielitis crnica: traumatismos directos,
contusiones,
fracturas, ciruga sea local; mal estado nutritivo, alcoholismo, enfermedades anergizantes,
diabetes, fro y humedad persistentes. Otras veces el cuadro se reagudiza sin causa aparente.
392

Cuadro clnico
Habitualmente, la historia clnica revela antecedentes de una osteomielitis aguda ocurrida hace
aos, o que ha evolucionado con una o varias reagudizaciones, con cicatrices de antiguas
fstulas o
fstulas actuales supurando, con un segmento de piel at rfica pigmentada, mal vascularizada,
adherida al hueso, frgil, que se ulcera con facilidad, hecho que hay que tener muy presente
cuando
se precisa intervencin quirrgica.
Los factores conocidos como posibles reagudizadores de una osteomielitis crnica s on:
Traumatismos directos.
Mal estado nutritivo crnico.
Fro y humedad persistente.
Alcoholismo- diabetes.
Tratamiento inmuno-depresores.
Sin embargo, la crisis de reagudizacin puede ocurrir sin que estn presentes ninguno de los
factores gatillantes sealados.

Sntomas
Mientras el proceso ostemieltico permanece inactivo, es asintomtico. La reactividad se
manifiesta
por:
Dolor focal, espontneo y provocado.
Edema.
Aumento de la temperatura local.
Rubicundez de la piel de la zona.
La magnitud de los sntomas vara en intensidad y rapidez en su evolucin, de acuerdo a la

magnitud del proceso en desarrollo, virulencia y agresividad del germen, estado inmunitario,
etc. Si
el proceso sigue evolucionando se tiene:
Signos claros de una celulitis.
Absceso subcutneo.
Fistulizacin y vaciamiento de contenido purulento.
Se agrega fiebre, malestar general, adinamia, leucocitosis, sedimentacin elevada.

Examen radiolgico
Hay evidentes alteraciones del hueso, como tejido y como rgano, que se manifiestan por zonas
necrticas densas, zonas osteolticas de extensin variable, engrosamiento del dimetro del
hueso,
engrosamiento de las corticales, reaccin peristica o hiperplstica, cavidades intra -seas
(abscesos), segmentos seos aislados (secuestros) y de formaciones de la forma del hueso
(Figuras 1
y 2).
393

Figura 1. Osteomielitis
crnica
Extensa alteracin de estructura
sea. Imgenes osteolticas
alternan con zonas
osteosclerticas, infiltrante, que
rompen la cortical. Algunos
secuestros se observan dentro de
zonas osteolticas.

Figura 2. Osteomielitis
crnica de la tibia
Toda la metfisis inferior de la
tibia se encuentra comprometida
por un proceso osteoltico,
infiltrante; la cortical est
destruida. Sombras de secuestros
intra y extra seos. Ntese que el
proceso, muy agresivo, se detiene
a nivel del cartlago de
crecimiento.
Desde el punto de vista radiolgico, hay dos formas caractersticas de osteomielitis crnica, que
dependen del predominio de los fenmenos antes sealados:
a. La osteomielitis esclerosante de Garr: el hueso es hipertrfico, muy osteoesclertico,
denso,
sin cavidad medular. Con frecuencia clnicamente inactivo, sin sintomatologa inflamatoria,
pero s puede ser doloroso (Figuras 3 y 4).
394

Figura 3.
Osteomielitis crnica
Intensa reaccin osteoblstica que compromete todo el
espesor de la difisis del fmur. El peristeo presenta
igualmente un intenso proceso osteoesclerosante.

Figura 4.
Antigua osteomielitis crnica
El extenso compromiso de articulacin tibio -astragalina,
ha determinado una anquilosis sea.
b. Absceso de Brodie: se observa una imagen osteoltica, metafisiaria, redondeada, central,
clnicamente inactiva, puede ser dolorosa (motivo de consulta). Contiene lquido de aspecto
purulento que puede ser estril (con cultivo negativo).

Pronstico
La osteomielitis crnica debe ser considerada, en general, como una enfermedad sin curacin
definitiva.
395
A la crisis aguda, suelen seguir fases de reagudizaciones espaciadas en el tiempo, sin que sea
posible pronosticar su frecuencia, as como su intensidad.
Al compromiso local, seo y de partes blandas, se agrega un compromiso lento, paulatino y
progresivo del estado general, sobre todo en aquellas formas con tendencia a las
reagudizaciones
frecuentes e intensas, con supuracin y fstulas largamente mantenidas: anemia, mal estado
general,
estados depresivos, conductas obsesivas por temor a nuevas reagudizaciones, amiloidosis
generalizadas, son manifestaciones clnicas propias de la enfermedad. Se trata generalmente de
enfermos frgiles, predispuestos a infecciones, con elevado riesgo quirrgico (paro cardaco por
amiloidosis miocrdica).

Tratamiento
La modalidad de tratamiento va a depender de la magnitud del proceso inflamatorio.
Si la reagudizacin es leve, que es lo ms frecuente, se indican medidas generales como reposo
absoluto, exmenes para valorar el compromiso seo (Rx), estado general y proceso
inflamatorio.
Hemograma, sedimentacin, cultivo y tratamiento antibitico con antiestafiloccicos o segn
antibiograma mantenidos durante largo tiempo (2 a 3 meses).
Las reagudizaciones ms graves pueden tratarse tambin en forma conservadora, ya que
generalmente el proceso se va apagando y entra en la fase inactiva que tena antes.
No debemos precipitarnos a operar est os enfermos, ya que el pronstico no va a mejorar;
ninguna
operacin ser capaz de erradicar la enfermedad definitivamente y la situacin puede empeorar.
La
herida puede no cicatrizar, apareciendo necrosis y ulceracin de la piel, debido a la mala
calidad de
los tegumentos sobre el hueso osteomieltico. Si hay indicacin quirrgica debe realizarse una
va
de abordaje sobre tegumentos no comprometidos.
El tratamiento quirrgico debe ser indicado con mucha precaucin, debido a los circunstancias
antes
sealadas.
Se procede a la ciruga en los siguientes casos:
Osteomielitis reagudizadas, hiperagudas, con gran fenmeno osteoltico, flegmn o absceso
de partes blandas.
Osteomielitis reagudizadas fistulizadas, con presencia de secuestros seos o con abscesos
intra-seos que mantienen la fstula y la supuracin crnica.

Osteomielitis con

proceso infeccioso local rebelde y mantenido que no responde a

tratamiento conservador.
Los procedimientos quirrgicos empleados sobre la osteomielitis crnica han sido muy vari
ados.
Fundamentalmente consiste en:
Canalizar el hueso con el objeto de eliminar el tejido osteomieltico, drenar abscesos intra seos, eliminar secuestros, limpiar las cavidades seas de material purulento y tejido
fungoso, etc.
Tratar esta cavidad labrada, con el objeto de rellenarla e intentar impedir nuevas
reactivaciones, para lo cual se ha usado gran cantidad de mtodos, todos los cuales en mayor
o menor grado tienen xitos y fracasos. Se ha rellenado con:
396
oHueso esponjoso, lo cual ha demostrado ser una buena tcnica (tcnica de Papineau),
dejando la cavidad sea rellena con tejido esponjoso en contacto con el medio
ambiente y cierre secundario.
oCon piel, placenta, epipln (poco usada en la actualidad).
oCon gasa yodoformada.
oOtra tcnica bastante usada es no rellenarla, cerrar la piel y dejar dos sondas
(aferente y eferente), para lavado gota a gota con suero y antibiticos (osteoclisis).
oUso de pellets de antibiticos intracanaliculares (perlas de Gentamicina), que parece
ser un buen procedimiento.
Pero no olvidemos que ningn procedimiento ser capaz de erradicar la enfermedad y, a pesar
de
todos los esfuerzos, lo ms probable es que habr una o varias reagudizaciones futuras. No se
debe
prometer jams curar la osteomielitis con la operacin que se propone realizar.
Estos pacientes que sufren de osteomielitis crnicas, suelen a vivir aos de su vida
hospitalizados
por mltiples reagudizaciones, fistulizacin y supuracin crnica, lo que hace en casos
extremos,
llegar a plantear, ya sea por el prob lema seo (gran zona de destruccin sea) o por solicitud
del
enfermo, la necesidad de una amputacin.
Otra grave complicacin que puede sufrir el hueso osteomieltico es la fractura, la cual por
tratarse
de un hueso alterado e infectado, tiene altas posib ilidades de evolucionar con una seudoartrosis
o
retardo de consolidacin.
397

TUBERCULOSIS OSTEOARTICULAR
La tuberculosis osteoarticular es una enfermedad inflamatoria crnica del esqueleto producida
por
el micobacterium tuberculoso. Compromet e las articulaciones, por lo cual frecuentemente
hablamos
de osteoartritis tuberculosa o tuberculosis osteoarticular. Sin embargo, pueden encontrarse
casos de
osteomielitis tuberculosa sin compromiso articular, siendo esta condicin poco frecuente.

La tuberculosis es una enfermedad en vas de desaparecer en los pases desarrollados, pero

sigue
siendo una amenaza en los 2/3 restantes de la humanidad.
En Chile la tuberculosis es una enfermedad endmica y, por lo tanto, todo mdico general y
especialista se ver enfrentado a ella y deber tenerla presente como diagnstico diferencial en
todos aquellos procesos inflamatorios crnicos y en aquellos cuadros clnicos de diagnstico
incierto.
En la dcada del 40, la tuberculosis era la tercera causa de muerte despu s de las enfermedades
infecciosas y las respiratorias (la tuberculosis se clasificaba aparte de las enfermedades
infecciosas
y respiratorias) estando actualmente fuera de las diez primeras causas de muerte. El 80% es
pulmonar, correspondiendo a la tubercul osis osteoarticular aproximadamente un 7%.
La enfermedad es producida por el micobacterium tuberculoso, bacilo alcohol resistente, que en
el
hombre es casi exclusivamente respiratorio, pero hasta hace no mucho tiempo exista cierta
incidencia producida por el micobacterium bovis por va digestiva.

VIA DE INFECCION
El bacilo tuberculoso llega al esqueleto por va hematgena. Tericamente puede llegar por va
directa a travs de una herida producida por un instrumento contaminado con bacilo de Koch
(nunca hemos tenido un caso comprobado).
A partir de un foco primario tuberculoso activo pulmonar, el bacilo tuberculoso pasa a la va
sangunea y de all se localiza en el esqueleto. Del mismo modo se pueden constituir focos
secundarios (renal, genital, etc.) que podran ser focos que envan bacilos tuberculosos al
torrente
sanguneo y que hagan entonces una localizacin esqueltica.
El foco productor de la siembra bacilar puede ser una lesin clnica y bacteriolgicamente
activa,
pero tambin puede tratarse de le siones clnicamente inactivas, asintomticas, pero
bacteriolgicamente activas. Con frecuencia, este foco inactivo clnicamente corresponde a la
cicatriz ganglionar hiliomediastnica de un proceso tuberculoso pulmonar apagado. Un proceso
similar puede ser localizado ms raramente en otros rganos que fueron afectados por la
infeccin
tuberculosa y cicatrizaron. El cultivo de material extrado de estas lesiones cicatrisales genera
calonias bacilares activas. Lesiones urogenitales coexisten con la TBC osteoar ticular en un 20
a
45% de los casos.
398
De lo anterior se deduce que una Rx de trax normal no autoriza al clnico descartar el origen
tuberculoso de una lesin osteoarticular.
Aproximadamente el 50% de las osteoartritis tuberculosas se acompaan de lesin tu berculosa
pulmonar radiolgicamente demostrable y el resto tienen una Rx de trax normal. Sin duda que
la
demostracin de una TBC pulmonar concomitante con una osteoartritis, en la prctica clnica
confirmar el diagnstico de osteoartritis TBC, si as lo justifica el resto del cuadro clnico.

ANATOMIA PATOLOGICA
El bacilo de Koch se ubica inicialmente en la articulacin, en el tejido subsinovial linfodeo,
constituyndose una sinovitis tuberculosa como primera expresin de la enfermedad
tuberculosa.

En los nios es ms frecuente la iniciacin sinovial y se mantiene en esta fase por bastante
tiempo
antes de lesionar el resto de la articulacin. Este hecho es de gran importancia clnica, ya que
puede
dar el tiempo necesario para hacer el diagnstico antes q ue los daos seos cartilaginosos sean
irreversibles y, por lo tanto, el tratamiento puede conseguir una articulacin recuperada desde el
punto de vista inflamatorio-infeccioso y antomo-funcional. En cambio, en el adulto la fase
sinovial
es brevsima y el proceso destruye tempranamente el hueso y el cartlago. En raras ocasiones
una
osteoartritis tuberculosa en el adulto mejora con indemnidad funcional.
La sinovitis tuberculosa puede adquirir dos formas evolutivas que estarn determinadas por el
grado
de virulencia del bacilo de Koch, el estado inmunitario del paciente, factores agravantes de la
infeccin (mal estado nutritivo, uso de la articulacin, corticoide), etc.
Forma granulosa: se caracteriza por la formacin de tubrculos subsinoviales y exudacin
fibrinosa, especialmente en el contorno de los fondos de saco sinoviales y avanzan ocupando
la cavidad tuberculosa identificable al estudio histopatolgico y bacteriolgico; disecan el
cartlago infiltrando el hueso esponjoso subcondral, generando las cari es seas. Estas masas
fungosas organizadas se desprenden cayendo a la articulacin, formando los cuerpos
riciformes (como granos de arroz) muy caractersticos de la sinovitis tuberculosa (sinovitis
riciforme). Una variedad de esta forma granulosa la consti tuyen las caries seas, forma
muy lenta en su evolucin, poco agresiva, con formacin de caries en sacabocado en las
mrgenes de la articulacin, con gran reaccin fibroblstica. Esta forma de carie seca es muy
tpica en la articulacin escpulo humeral.
Forma caseosa: es una forma muy agresiva de la infeccin tuberculosa, en la que
predominan los procesos osteolticos y formacin de caseum (caseificacin), destruyndose
la articulacin en forma completa. Probablemente el estado inmunitario deficiente, l as malas
condiciones generales del paciente, la actividad articular persistente, elevada virulencia del
bacilo sean las causas de esta evolucin de la enfermedad. Es frecuente encontrarla en
adultos.

CLINICA
La TBC est constituida por un proceso inflamat orio crnico, lo que determina que su
evolucin
natural se presente como un cuadro clnico tambin de carcter crnico, que evoluciona en
meses,
con sintomatologa habitualmente insidiosa, poco florida, lentamente progresiva y no pocas
veces
asintomtica. Puede debutar con la aparicin de un absceso fro a una fstula, llegando el
paciente a
399
la primera consulta con un proceso destructivo articular avanzado. Esta forma es frecuente en el
adulto.

EDAD
Se puede presentar a cualquier edad, pero los grupos ms afectados son los nios y adultos
jvenes
(5 a 25 aos).

ARTICULACIONES COMPROMETIDAS

Compromete habitualmente grandes articulaciones y se presenta como una monoartritis o una

oligoartritis, es decir, compromiso de una articulacin; ms raramente son do s o ms las
comprometidas.
Las ubicaciones en columna vertebral, cadera y rodilla, conforman aproximadamente el 80%
del
total.
Aun cuando cualquier articulacin puede comprometerse, las localizaciones ms frecuentes son
las
siguientes:
Columna (espondilitis TBC, o Mal de Pott).
Cadera (coxitis TBC.).
Rodilla.
Sacro ilaca.
Tarso y carpo.
Hombro.
Codo.
Tobillo.
La TBC del esqueleto puede presentarse tambin como una ostemielitis TBC. Esta forma de
presentacin es ms rara y generalmente se plantea el diagnstico diferencial con una
osteomielitis
de otra etiologa o con un tumor seo. La biopsia sea y el cultivo de la lesin darn el
diagnstico
definitivo. Sin embargo, debemos recordar 3 ubicaciones que son caractersticas:
Trocanteritis TBC: cada vez que nos enfrentamos a una trocanteritis, la primera posibilidad
diagnstica es la de una osteomielitis tuberculosa.
La espina ventosa que compromete falanges y metacarpianos.
Ostemielitis TBC del calcneo (rara).
Compromiso TBC de otros sistemas concomitantes: las espondilitis TBC son las que con mayor
frecuencia se acompaan de lesin pulmonar activa. Como la TBC osteoarticular es secundaria
a un
foco primario, es posible encontrar TBC de otros sistemas, especialmente renal o genital que
debern ser investigados clnicamente en cada caso.
400

SINTOMATOLOGIA
El cuadro clnico puede presentarse en distintas formas, ya sean aisladas o combinadas:
Sintomatologa general: puesto que se trata de un paciente tuberculoso, ste presentar
decaimiento, inapetencia, discreto enflaquecimiento; si es un nio llama la atencin la falta
de deseos de jugar o correr, prefiere permanecer sentado. Puede aparecer fiebre,
especialmente vespertina. Sin embargo, esta sintomatologa general no siempre est
presente.
Dolor: puede aparecer precozmente, pero habitualmente es un dolor poco importante, que va
aumentando lentamente a travs de los meses y que le permite al paciente continuar en su
actividad habitual, hecho que muchas veces lleva al paciente a consultar tardamente. Co mo
el dolor inicialmente es producido por el proceso inflamatorio, puede ser espontneo,
aumenta con la carga de la articulacin comprometida y suele ser de predominio nocturno.
El dolor puede estar referido a otras zonas alejadas; as por ejemplo, en el M al de Pott dorso
lumbar el dolor es en fosa ilaca o cadera; cuando la articulacin comprometida es la cadera,
el paciente puede presentar el dolor referido al muslo o rodilla.

Aumento

de volumen: es significativo en articulacin de rodilla, codo, tobillo , por

corresponder a articulaciones superficiales. El aumento de volumen est producido por el
engrosamiento de la sinovial (sinovitis), de la cpsula y el derrame articular.
Caractersticamente es un aumento de volumen lentamente progresivo, sin otros sig nos
inflamatorios notorios. Puede llegar a constituirse el llamado tumor blanco de la rodilla.
Aumentos de volumen localizados extraarticulares pueden ser la representacin de un
absceso fro, que se drena por gravedad. Por ejemplo, en el Mal de Pott lumba r, desciende a
lo largo de la vaina del psoas, apareciendo como un aumento de volumen de la regin
inguinal o como abcesos vertebrales dorsales o dorso lumbares en la regin lumbar
paravertebral. Con frecuencia se confunden con lipomas subcutneos.
Fstulas cutneas: los abscesos fros pueden drenarse espontneamente constituyendo una
fstula. Es un signo tardo, pero puede ser el primer motivo de consulta. Frente a una fstula
espontnea, la buena orientacin clnica obliga a pensar en una etiologa tuber culosa.
Contractura muscular: en el examen de un Mal de Pott este signo llama de inmediato la
atencin. La columna est rgida.
Atrofia muscular: es importante en la TBC especialmente de cadera y rodilla. El muslo
comprometido est notablemente ms delga do por la atrofia del cuadriceps cuando hay
compromiso de la rodilla.
Claudicacin: la cojera aparece como un signo llamativo, especialmente cuando hay
compromiso de cadera. Debe examinarse cuidadosamente adems columna, rodilla y pie.
En un nio, el dolor a nivel de cadera debe plantear el diagnstico diferencial con enfermedad
de
Perthes, displasia de cadera o epifisiolisis. Al examen fsico, el compromiso articular de la
cadera se
comprobar por la alteracin de la movilidad con limitacin, especialmen te de la abduccin y
de las
rotaciones.

LABORATORIO
Frente a un cuadro clnico sospechoso de TBC, deben ser realizados los siguientes exmenes:
hemograma, velocidad de sedimentacin, PPD, Rx trax, Rx del segmento comprometido,
estudio
de lquido sinovial, biopsia sea y sinovial, baciloscopa, cultivo del bacilo de Koch.
401
El hemograma puede mostrar una anemia discreta con linfocitosis y sedimentacin elevada
(habitualmente entre 40 y 100 mm/h).
El PPD ha perdido su utilidad en casos vacunados o hiper -rgicos.
El estudio radiogrfico de la articulacin es trascendental, dando imgenes que son bastante
caractersticas. La evolucin radiolgica de una TBC osteoarticular va pasando por distintas
etapas,
las cuales son:
Imagen radiolgica osteoarticular norma l: en etapas tempranas de la enfermedad la
radiografa puede ser normal, especialmente en nios. Frente a la sospecha clnica debe
repetirse la radiografa en un plazo de 30 das.
Disminucin del espacio articular: puede ser un signo precoz y, en las etap as ms avanzadas,
est siempre presente. Representa una lesin del cartlago articular (por artritis).
Osteoporosis: compromete especialmente las epfisis y es la traduccin del proceso
inflamatorio con hiperemia articular.
Aumento de las partes blandas: el aumento de volumen articular da una imagen de mayor

densidad radiolgica de las partes blandas, que puede corresponder a un proceso

inflamatorio sinovial, periarticular o derrame articular.
Estos tres signos radiolgicos presentes en las etapas inicia les de la osteoartritis TBC, son
bastante inespecficos y el diagnstico, por lo tanto, muy difcil.
Borramiento de la nitidez de los contornos articulares: es un signo ms avanzado.
Caries articulares: la aparicin de erosiones o sacabocados en las super ficies articulares,
llamadas caries cuando hablamos de tuberculosis, son muy sugerentes de una osteoartritis
TBC, y en la prctica clnica una Rx articular con estos signos imponen una sospecha clnica
de una TBC osteoarticular.
Mayor destruccin de las e pfisis: si el proceso inflamatorio TBC contina, este destruye la
epfisis en diferentes grados.
En la columna, este compromiso seo se manifiesta en aplastamiento vertebral, pero en el cual
siempre hay compromiso del disco intervertebral (compromiso a rticular) que lo diferencia
de los
procesos destructivos tumorales o pseudo -tumores que respetan el disco intervertebral
(mielomas,
metstasis, hemangiomas, histiocitosis X, etc.).
La confirmacin del diagnstico se obtiene mediante la biopsia de tejido s eo, sinovial o
ganglionar
y la baciloscopa con cultivo del bacilo de Koch.
La biopsia puede ser obtenida mediante un abordaje quirrgico amplio: por ejemplo, artrotoma
de
cadera, rodilla, etc. o por puncin articular. La biopsia por puncin es especialme nte utilizada
en
lesiones vertebrales, ya que la biopsia quirrgica implica un gran abordaje en la columna. Se
toman
muestras para estudio histopatolgico que demostrarn el granuloma TBC, caracterstico, y
muestras para baciloscopa directa y cultivo del bacilo de Koch. La informacin del cultivo del
bacilo demora 60 das, por lo cual en la mayora de las veces se ve obligado a adoptar una
conducta
teraputica, antes de obtener la confirmacin bacteriolgica.
402

Figura 5. Osteoartritis tuberculosa del

tobillo.
La epfisis y parte de la metfisis presenta un
intenso proceso de osteoporosis. Las superficies
articulares de tibia y astrgalo han perdido su
nitidez; son borrosas y muestran algunas
erosiones y caries seas. El espacio articular se
encuentra disminuido (pinzamiento articular).
El enfermo fue sometido a largo tratamiento
con antiinflamatorios y corticoides por va
general y local.

6. Osteoartritis
tuberculosa.
Intensa alteracin de la estructura
articular: imagen de focos
osteolticos de las superficies

articulares (caries seas), en

sacabocados; los contornos seos
de las superficies articulares se
encuentran borrados. Sombra de
partes blandas en torno a la
articulacin. El fmur se
encuentra ascendido (arco de
Shenton est roto).
403

Figura 7. Osteoartritis tuberculosa del

hombro.
Extensa zona destructiva de la epifisis proximal del
hmero. Hay una carie sea que compromete el
polo superior de la epfisis de lmites precisos, con
fino borde osteoesclertico (carie seca) del hmero
estando las superficies seas destruidas. Sin signos
radiogrficos de aumento de volumen de partes
blandas. El proceso era muy antiguo y casi
asintomtico. Rigidez importante.La imagen
corresponde a una osteoartritis tuberculosa de la
variedad granulomatosa o productiva.

PRONOSTICO
Es una enfermedad grave, de larga duracin, que compromete al paciente en su estado general.
Las
articulaciones afectadas, generalmente destruidas por el proceso infeccioso crnico, curan con
rigidez y anquilosis de la articulacin . Su tratamiento es prolongado y con drogas de alta
toxicidad.
Deben ser considerados riesgos de complicaciones como abscesos fros, fstulas, infecciones
secundarias, diseminacin TBC y posible compromiso amiloidtico visceral. Con frecuencia el
cirujano se ve obligado a realizar extensa ciruga osteoarticular, en un paciente que presenta
compromiso crnico de su estado general.
El pronstico pude estar agravado por ciertas circunstancias, como un mal estado biolgico
nutricional, compromiso simultneo de otros rganos (pulmn, renal, etc.), concomitante con
diabetes, alcoholismo, malos hbitos de vida, infecciones secundarias.
Especialmente graves deben ser considerados los casos de nios pequeos o pacientes seniles.
Las causas de muerte en la osteoartrit is TBC se deben, generalmente, a diseminacin miliar,
compromiso pulmonar, caquexia, meningitis TBC y amiloidosis.

TRATAMIENTO
Debemos considerar que la osteoartritis tuberculosa corresponde a una ubicacin local de una
enfermedad general: la enfermedad tuberculosa. Por esto, el tratamiento local aislado, por muy
bien
realizado que est, pero que no considere al enfermo tuberculoso como un todo, ser siempre
incompleto y el riesgo de fracaso ser inminente.
404
Los pilares fundamentales del tratamiento se bas an en: reposo, alimentacin, inmovilidad de la
articulacin comprometida, y quimioterapia y antibioterapia especfica de larga duracin con
varias
drogas.

El

reposo comprende el reposo general, que puede ser absoluto o relativo. Absoluto en casos
graves o en ubicaciones como columna, sacroilaca y extremidades inferiores. Relativo
cuando el cuadro clnico es leve, en etapas de recuperacin de la enfermedad o en lesiones
de extremidades superiores.
La alimentacin debe ser completa, bien equilibrada y hiper proteica.
La inmovilizacin de la articulacin afectada es obligatoria como parte del tratamiento. En
osteoartritis de cadera, rodilla o pie, el paciente debe quedar en reposo en cama con la
articulacin inmovilizada con yeso (pelvipedio, rodillera o bota de yeso, respectivamente).
En articulaciones como columna y articulacin sacroilaca, el enfermo debe permanecer en
reposo absoluto en cama. Cuando el compromiso es de las articulaciones de extremidades
superiores, se puede permitir que el paciente se lev ante con su movilizacin con yeso
(traco braquial, braquio palmar o antebraquial), pero siempre realizando su reposo relativo.
El perodo de inmovilizacin es variable pero, en general, nunca menor de dos a tres meses.
Uso de drogas antituberculosas: los esquemas anti TBC han ido variando con el tiempo. Se
ha conseguido acortar su duracin, usar drogas ms eficaces, disminuir la recadas,
abandonos de tratamiento y disminuir los costos. Hasta el ao 1978 se emplearon esquemas
de doce a catorce meses de du racin: posteriormente se han usado diferentes esquemas
abreviados como el T.A. 78, T.A. 81, T.A. 83. Todos estos procedimientos teraputicos
deben ser manejados por el especialista en TBC.
Los esquemas son los siguientes:

Plan teraputico doce a catorce meses:

Primera

fase, diaria, por dos meses:

Streptomicina 0.75 -1 gr. al da.
HIN 300 mg.
Tiviene, 2 comprimidos diarios. TB1 150 mg.
Segunda fase, dos veces por semana:
Streptomicina 0.75-1 gr. durante 12 meses.
HIN 15 mg/kg peso (TN 80 mg).

Esquema de tratamiento abreviado:

Primera

fase, diaria, por dos meses de duracin:

Streptomicina 0.75 mg. IM.
HIN 300 mg. (15 mg/kg de peso).
Pirazinamida 2.000 mg. (30 mg/kg de peso).
Rifampicina 600 mg. (10 mg/kg de peso).
Segunda fase, bisemanal. Cinco meses d e duracin:
405
Streptomicina 1 gr. (0.75 mayores de 50 aos).
HIN 800 mg.
Pirazinamida 3.500 gr.
Una vez terminado el tratamiento debe controlarse la enfermedad en sus parmetros
clnicos, radiolgicos y de laboratorio. Debemos considerar que las lesiones o steoarticulares
de la tuberculosis son extraordinariamente rebeldes y obligan a tratamientos enrgicos y
mantenidos. No puede considerarse sanado el proceso articular si no hay una regularizacin
de las lesiones seas o una anquilosis slida con huesos de estructura normal. Aun cuando el
proceso se considere curado, debe seguirse el control del pacientes y la articulacin
comprometida, por uno a dos aos ms.

TRATAMIENTO QUIRURGICO

La eficacia del tratamiento con antibiticos y quimioterapia va haciendo c ada vez menos
necesaria
la indicacin quirrgica en lesiones tuberculosas articulares.
La participacin de la ciruga se realiza en dos momentos: como mtodo diagnstico y
teraputico.
En el proceso de diagnstico, la necesidad de una biopsia sinovial u o steoarticular se hace
imprescindible para la confirmacin diagnstica.
En el proceso teraputico, se puede practicar la ciruga en los siguientes casos:
En lesiones articulares masivas con grandes focos osteolticos, abscesos fros, fstulas, donde
es necesario practicar un aseo quirrgico, eliminando todo el tejido necrtico, caseoso y
abscedado, dejando en lo posible extremos y superficies seas limpias y regulares.
En lesiones destructivas crnicas, secuelas de una TBC, osteoarticular, que dejan una
articulacin poco funcional y dolorosa. Se indica efectuar una artrodesis, dejando una
articulacin rgida pero indolora.
En pacientes con espondilitis TBC con compresin medular, con el objeto de liberar la
mdula espinal y dar las posibilidades que el pa ciente pueda recuperarse de su compromiso
neurolgico.
En pacientes con anquilosis de larga evolucin (aos), especialmente en cadera, puede
plantearse la posibilidad de una artroplasta total con endoprtesis, considerando siempre los
riesgos que ella significa (reinfeccin, atrofia muscular crnica, etc.).
406

TUBERCULOSIS DE COLUMNA VERTEBRAL MAL DE

POTT
La TBC de columna vertebral es la localizacin ms frecuente despus de la pulmonar,
representando el 40% de las tuberculosis osteoarticulares. Se observa ms frecuentemente en
hombres adultos, ya que estos estn ms expuestos al contagio por su situacin laboral.
Sir Percival Pott, en 1779, reconoci la giba dorsal, el absceso osifluente y los trastornos
neurolgicos como del mismo origen etiolgic o, lo que se conoce como Mal de Pott.
Actualmente, estas tres situaciones se consideran ms bien como complicaciones de la TBC de
columna.
Posteriormente, el origen tuberculoso fue establecido a comienzos del Siglo XIX por Delpech y
Nelaton.
La histologa sea esponjosa del cuerpo vertebral favorece la localizacin del germen, y es
llamativo que, rpidamente, hay compromiso del disco y del cuerpo vertebral vecino.
El micobacterium tuberculoso llega al cuerpo vertebral desde un foco primario extraarticular,
casi
siempre pulmonar, ocasionalmente genitourinario.
Raramente el foco vertebral es primario.

SINTOMAS Y SIGNOS CLINICOS

Hay compromiso del estado general. El paciente se siente con falta de fuerzas, decado, hay
prdida
de apetito y peso, con fiebre vespertina.

Compromiso local
Dolor:

puede ser cervical, dorsal o lumbar, de acuerdo a la localizacin. El dolor es

espontneo o con los movimientos. Dolor a la palpacin del rea afectada; muchas veces
estos dolores se confunden con dorsalgias o lumbago de causa mecnica. Hay que pensar en
espondilitis cuando un dolor de espalda se hace crnico.

Rigidez

de columna: se produce por contractura de la musculatura paravertebral,

aparentemente para evitar el movimiento y el dolor.
Dificultad para la deambulacin por dolor. Cansancio precoz, falta de ganas de caminar.
En la localizacin lumbar se produce falta de fuerzas para extender el tronco desde la
posicin flectada. Esto, unido a la irritacin y cambio de carcter, especialmente en los
nios, debe hacer pensar en TBC de columna y evitar que el cuadro contine y se presente lo
que ahora se considera complicaciones de la enfermedad ms que signos tardos.
407

Complicaciones
Giba dorsal.
Absceso osifluente.
Alteraciones neurolgicas.

Aparecen tardamente, pero t ambin pueden hacerlo en forma precoz, dejando muchas veces
secuelas.

Giba dorsal
Aparece en la regin torcica. Se aprecia especialmente al examinar el dorso lateralmente, que
es de
ngulo agudo, a diferencia de la giba del dorso redondo, y de la escolios is, que es unilateral.
Se produce por derrumbe anterior de los cuerpos vertebrales. El diagnstico y tratamiento
oportuno
evitan esta complicacin.

Absceso osifluente
Se produce por destruccin vertebral y necrosis, sin signos locales de inflamacin bacter iana,
de ah
tambin su denominacin de absceso fro.
Este absceso se labra camino de acuerdo a los planos de clivaje anatmico y a la gravedad.
En la regin cervical, se producen abscesos retrofarngeos, en la vaina de los escalenos, o hacia
distal al mediastino posterior.
En la columna torcica disecan el ligamento longitudinal anterior y lateralmente, se deslizan
hasta
el diafragma, dando la tpica sombra en forma de huso a la radiografa anteroposterior de la
zona.
En la columna lumbar, los abscesos se deslizan hacia distal por la vaina del psoas y pueden
aparecer
en los tringulos de Scarpa y de Petit. Tambin pueden emerger en la regin gltea.
Cuando el absceso se abre hacia el canal raqudeo, puede dar origen a complicaciones
neurolgicas.

Alteraciones neurolgicas
Se inicia con falta de fuerzas de las extremidades inferiores, a nivel lumbar y de muslos. Los
nios,
especialmente, tienen dificultad para levantarse y deben ayudarse con las manos para ponerse
de
pie.
La clsica paraplejia puede instalars e a continuacin en forma lenta y progresiva o hacerlo
bruscamente.
La forma lenta, se debe a invasin menngea con compromiso circulatorio y paquimeningitis
que
produce una isquemia irreversible medular que no cura con el tratamiento mdico o quirrgico.

La paraplejia de aparicin brusca se debe al compromiso por invasin del canal raqudeo de
material discodeo, de la pared posterior del cuerpo vertebral o por el absceso.
408
La paraplejia puede ser flcida (compresin a nivel radicular, lumbar) o espstica, por
compresin
medular a nivel torcico.
La descompresin rpida, cuando la compresin es por el disco o el cuerpo vertebral, produce
una
mejora segura. Cuando la compresin es por el absceso (la mayora de los casos) se puede
tratar en
forma conservadora con buen resultado, o quirrgicamente evacundolo por puncin o por un
abordaje posterolateral, llegando al cuerpo vertebral a travs de una costotransversectoma.

DIAGNOSTICO
El diagnstico se basa en la anamnesis, examen fsico, examen radiogrfico y examen de
laboratorio.
De acuerdo a la anamnesis, se deben observar los antecedentes familiares, existencia de
parientes
con tuberculosis, contacto directo con ellos. De acuerdo a los antecedentes sociales, lugar y tipo
de
vivienda, de trabajo y calidad de alimentacin, etc.
En los estratos ms pobres de la poblacin, la tuberculosis es ms frecuente, al igual que en los
pases subdesarrollados.
En los pases desarrollados, la tuberculosis es muy rara, habitualmente la presentan personas
que
han migrado de pases pobres: diabticos, alcohlicos, drogadictos, desnutridos o
inmunodeprimidos.

Examen fsico
Las personas que presentan tuberculosis vertebral pueden presentar compromiso del estado
general,
palidez, baja de peso, falta de fuerzas, inapetencia, etc ., pero la mayora, slo tiene dolor, por
lo que
hay que sospecharla y buscar la afeccin a nivel de columna, frente a dolor dorsal persistente,
contractura paravertebral, rigidez de columna, antes que se produzcan las complicaciones ya
enunciadas.
El absceso fro puede aparecer lentamente en la regin paravertebral lumbar, en la fosa ilaca o
debajo de la arcada crural.

Examen radiolgico
El primer signo radiogrfico es la osteoporosis del cuerpo enfermo. A esta, se agrega
posteriormente la osteolisis, des truccin vertebral que se ubica habitualmente en los ngulos
anteriores, sea superior o inferior, para luego comprometer la placa y el disco vecino, el que se
estrecha y se constituye la espondilodiscitis. Muchos de los pacientes consultan en este estado,
otros
ya con el absceso fro, porque no han consultado cuando slo tenan dolor o no se les ha hecho
el
diagnstico en la primera fase de la invasin tuberculosa, situacin que es de relativa
frecuencia.
La giba dorsal se observaba, hace algunos aos, ms frecuentemente que ahora. Es de aparicin

tarda y ha disminuido con la mejora de los ndices econmicos y mdicos del pas. Se observa
an
en las poblaciones marginales. La giba es de ngulo agudo, y se ubica habitualmente en la
regin
torcica o toraco lumbar.
409
El diagnstico es fcil, sin embargo hay que hacer el diagnstico diferencial con la xifosis
angular
congnita (hemivrtebra posterior, muy rara). En la radiografa, la imagen es diferente, aqu no
hay
destruccin vertebral, los contornos vertebral es son ms evidentes y no existen los
antecedentes
clnicos de dolor, compromiso infeccioso, ni la imagen radiolgica del absceso fro.
La giba inicial es parecida a la fractura por osteoporosis o por tumor vertebral, lo que se puede
diferenciar por la clnica y el estudio radiogrfico. En el Mal de Pott el disco se compromete
rpidamente (espondiloliscitis), en tanto que en los tumores ste es respetado.
El absceso osifluente, fro o paravertebral, se observa a rayos como una sombra que est a
ambos
lados de la columna vertebral (proyeccin anteroposterior), con densidad de partes blandas, en
forma de huso.
Los cuerpos vertebrales pueden presentar destruccin parcial de los ngulos anteriores de uno,
dos o
ms cuerpos vertebrales. Puede haber un foco (lo m s frecuente) o dos focos (lumbar y
torcico) o
puede ser generalizado, especialmente cuando el absceso diseca el ligamento longitudinal
anterior y
se desliza por toda la columna.
Tambin se puede observar destruccin de gran parte del cuerpo vertebral, lo que est en
relacin
con la aparicin de la giba vertebral.
La planigrafa simple y el TAC aportan elementos importantes al diagnstico, ya que nos
muestran
lesiones dentro del cuerpo vertebral (que puede no evidenciarse en la radiografa simple) y/o
invasin del canal raqudeo por el disco o muro posterior del cuerpo vertebral, que puede
explicar el
eventual compromiso neurolgico.

Examen de laboratorio
El examen ms frecuentemente alterado es la velocidad de sedimentacin. Este examen es muy
inespecfico, por lo cual nos ayuda slo a acentuar nuestras sospechas, o como gua del
tratamiento
para observar la normalizacin de este ndice a medida que transcurren las diferentes etapas
teraputicas.
Los otros exmenes usados como hemograma, baciloscopa o estud io bacteriolgico, son los
mismos que se usan para la enfermedad tuberculosa general.
La biopsia se hace generalmente por puncin y, raramente, por abordaje directo.
En la mayora de los centros ortopdicos la puncin se hace con la ayuda de intensificador de
imagen.

Actualmente en el Hospital Clnico de la Universidad Catlica, la puncin vertebral se hace

bajo
visin de la tomografa axial computada, lo que da mayor seguridad de evitar complicacin y
llegar
al sitio preciso de la lesin para tomar las mue stras deseadas en diferentes sitios de la lesin.
Estas muestras analizadas histolgicamente nos dan casi siempre el diagnstico preciso y
sirven,
adems, para el cultivo, e incluso si fuera necesario se podra inocular en conejos.
410

TRATAMIENTO
El tratamiento es bsicamente mdico o conservador ya que ste se hace para la infeccin
tuberculosa y es suficiente en la mayora de los casos.
Excepcionalmente se hace ciruga. Esta est destinada a tratar las complicaciones y,
posteriormente,
para la inestabilidad de columna vertebral post tuberculosa que provoca cifosis progresiva y
dolor
persistente, que no cede hasta que se estabiliza la columna.

Tratamiento mdico
Clsicamente se indica:
Reposo en cama el primer tiempo, para que el paciente responda en mejores condiciones a la
agresin del bacilo tuberculoso y descargue el peso del cuerpo sobre las vrtebras
comprometidas.
Inmovilizacin: cors, cuando se autoriza levantarse y existe riesgo de aplastamiento
vertebral.
Rgimen alimenticio normal.
Frmacos antituberculosos, es lo ms importante y a veces es lo nico que se usa.
Se emplea el esquema abreviado que consta de dos etapas.

Primera etapa (diaria por 26 dosis):

Streptomicina 075 g. IM (0.50 g. en mayores de 50 aos o que pesen menos de 50 kg.).
HIN 400 mg. oral (300 mg. en aqullos que pesen menos de 50 kg.).
Rifampicina 600 mg. oral.
Pirazinamida 2000 mg. oral.

Segunda etapa (dos veces por semanas, 50 dosis en un perodo de 6 meses):

HIN 800 mg. oral.
Rifampicina 600 mg. oral.

TRATAMIENTO QUIRURGICO
Se usa el tratamiento quirrgico especialmente en aquellos pacientes con compromiso
neurolgico,
de curso progresivo o que en el transcurso del tratamiento mdico hacen complicaciones
neurolgicas como paraplejias espsticas. El fracaso del tratamiento, e n secuelas como xifosis,
dolor persistente, inestabilidad vertebral, etc.
La ciruga se indica habiendo protegido al paciente tuberculoso, a lo menos, con la primera
etapa
del tratamiento mdico.
Los objetivos del tratamiento quirrgico se pueden resumir e n:
411
Diagnstico: obtencin del material para cultivo y examen histolgico (biopsia).
Drenaje de abscesos paravertebrales.

Remocin de tejido necrtico proveniente del cuerpo y disco vertebral.

Estabilizacin de la columna inestable o potencialmente inest able.
Descompresin medular o radicular, en complicacin neurolgica, especialmente paraplejia

(espstica o flcida).
El abordaje se realiza por va anterior y/o posterior.
Cuando se hace abordaje anterior, se realiza trans torcica o por lumbotoma. Se reseca todo el
cuerpo vertebral alterado, el disco, el material necrtico (absceso), dejando el saco dural
ampliamente libre de compresin y se coloca injerto cortical (peron) y esponjosa (cresta ilaca
posterosuperior).
En relacin a la paraplejia, esta se puede instalar en forma temprana, durante el tratamiento
mdico
o tardamente, incluso aos despus que la enfermedad se ha hecho inactiva, esto se explica por
inestabilidad de la columna vertebral.
La paraplejia precoz obedece a varias causas:
Compresin por el absceso.
Invasin de tejido de granulacin.
Compresin de tejido seo discal.
Meningitis tuberculosa.
Fibrosis de la duramadre.
Isquemia.
Las tcnicas quirrgicas empleadas son:
Artrodesis posterior e inmovilizacin.
Descompresin anterior y artrodesis.
Drenaje a travs de costotransversectoma.
Drenaje y descompresin posterolateral llegando hasta el cuerpo vertebral.
Ventajas importantes de la ciruga cuando est indicada:
Estabiliza la columna.
Evita paraplejia tarda por deformidad vertebral (cifosis angular).
La curacin es ms rpida, ya que elimina el foco necrtico infectado, logrndose una fusin
vertebral precoz.
Evita abscesos residuales, logrndose inactividad clnica y radiolgica.
El manejo post operatorio se hace de acu erdo a la causa que obliga a realizar la ciruga.
Habitualmente se deja al paciente con cors de yeso por tiempo largo (seis a doce meses) lo que
permite la deambulacin precoz.

Complicaciones tardas
Derivada especialmente del largo perodo en cama:
412
Escaras.
Neumonia.
Ileo.
Hemo y neumotrax.
Paraplejia no recuperada.
Estas complicaciones, adems de las neurolgicas ms precoces, apoyan el tratamiento
quirrgico,
cuando ste est indicado.
413

INFECCIONES DE LA MANO

Constituye un captulo de trascendente importancia en la patologa quirrgica, por lo que su

conocimiento, diagnstico y tratamiento correctos deben ser del dominio de cualquier mdico.
Las razones son evidentes.
Son de extraordinaria frecuencia.
Si la herida es reciente y se infecta, es porque ha habido una causal que debi ser evitada.
Ausencia de consulta mdica y tratamiento inadecuado, son las causas principales.
Cualquier herida de la mano o de los dedos, aun cuando sea pequea, una vez infectada,
tiene un destino impredecible.
Prdida de la funcin, prdida del rgano y aun prdida de la vida (septicemia) son
consecuencias conocidas y experimentadas.
Los antibiticos, cualquiera que ellos sean, no son de ninguna manera una garanta de
seguridad contra una herida infectada de la mano o de los dedos.
Caractersticas antomo-funcionales importantes de considerar en la mano y en los dedos.
Mano y dedos estn muy bien irrigados, por lo cual sus tejidos, exceptuando tendones,
poseen una buena capacidad de defensa cont ra las infecciones.
Los tejidos que conforman, especialmente, el plano palmar de los dedos y de la mano, se
encuentran firmemente fijos por compartimientos aponeurticos, seos y fibrosos que se
constituyen en espacios cerrados, donde los procesos infecci osos suelen adquirir extrema
gravedad.
Los edemas, por compresin compartamental, influyen en los procesos de isquemia,
virulencia y toxicidad de los grmenes y explican las evoluciones rpidas y extensas de la
infeccin.
El compromiso infeccioso de tendo nes y sus vainas, son causales de necrosis tendinosa,
sinovitis cicatriciales adherentes al tendn y planos adyacentes. Con ello, la funcin del
dedo queda perdida.
El exceso de presin compartamental por edema o secrecin purulenta, rompe los tabiques
palmares e invade todos los espacios que conforman la palma de la mano y, aun, el plano
ventral del antebrazo (flegmn palmar y antebraquial).
El compromiso seo y articular de los dedos metacarpianos y carpo suele ser precoz.

AGENTES CAUSALES DE INFECCIONES DE LOS DEDOS Y MANO

Quizs en el 90% de los casos, el germen causal es el estfilococo aureus hemoltico; as debe
ser
considerado hasta que el examen bacteriolgico demuestre lo contrario. Pseudomomas, bacilo
Coli,
micosis, bacilo de Koch, son agente s infectantes de excepcin.
Factores que favorecen y agravan la infeccin
414
Heridas intensamente contaminadas (tierra, instrumentos sucios, clavos, alambres, vidrios,
astillas de madera, etc.).
Heridas no tratadas o mal tratadas, despus de doce a veinticua tro horas de evolucin.
Manos con alto grado de suciedad sptica.
Baja resistencia del husped: ancianos, diabticos, arterioesclerticos, etc.
Mantencin de la actividad fsica, con falta de reposo de la mano, por horas o das, a pesar
de la herida no tratada.
Alta virulencia del germen infectante (estfilococo); a veces agravadas por asociaciones
microbianas (mordeduras de animales).
Mantencin de cuerpos extraos en el interior de los tejidos heridos (astillas de madera,
ropa, tierra, etc.).

Son factores importantes de considerar en el momento de recibir al enfermo, porque frente a

ellos
las posibilidades de una infeccin grave son inminentes.

PANADIZOS
Definicin
El concepto ms adecuado es el que define al panadizo como una infeccin aguda de c
ualquier
porcin del dedo. Por lo tanto puede corresponder a la infeccin de las partes blandas en torno
a la
ua, el pulpejo, celular de las falanges, vayan o no complicadas de infeccin de las vainas
tendinosas de los flexores de los dedos (tendosinovit is) con o sin compromiso del esqueleto
(osteitis
de las falanges).
Dentro del captulo Panadizos, existe una variedad enorme de lesiones, sea por su ubicacin,
profundidad, compromiso mayor o menor de las partes blandas (celulitis), tendones y sus
vainas
(tendo-sinovitis) del esqueleto (osteomielitis) o de sus articulaciones (artritis). Todas ellas
tienen un
pronstico y un tratamiento diferentes.
Panadizos superficiales: son aquellos que comprometen los tegumentos superficiales, tales
como epidermis, celular, tejidos peri o subungeales, sin compromiso de planos profundos
tendinosos, seos o articulares.
Entre los panadizos superficiales tenemos:
oPanadizo sub-epidrmico: el proceso infeccioso queda limitado entre la epidermis
y el dermis, y aparece con el aspecto de una flictema purulenta (flictenoide).
Su evolucin es rpida por ruptura espontnea o quirrgica de la epidermis.
Puede llegar a implicar un problema ms serio si, al no ser evaluado (epidermis
gruesa, hiperqueratsica), por presin de su conte nido purulento, llega a
profundizarse, comprometiendo planos profundos (celulitis, tendosinovitis).
oPanadizo eritematoso: corresponde a una infeccin difusa, sin lmites precisos del
celular (celulitis) sea del plano dorsal, palmar o de todo el permetro de una falange o
del dedo entero. Dolor progresivo, signos inflamatorios muy evidentes, aumento de
volumen, incapacidad funcional. Debe ser tratado de inmediato, ya que su progresin
puede provocar una infeccin subcutnea con compromiso de la sinovial del tendn
(tendosinovitis).
oPanadizo peri-ungueal: el compromiso infeccioso se instala en parte o todo el
contorno del surco-ungueal.
415
Se manifiesta en un principio como una pequea zona en el surco peri -ungueal, con
signos inflamatorios muy evidentes: piel y celular rojos, muy doloroso y edema. Si el
proceso progresa, aparece una pequea zona purulenta en el fondo del surco que
rpidamente se extiende, generalmente, hacia proximal y el proceso compromete la
raz de la ua. El dolor se hace intenso, toda la f alange distal est aumentada de
volumen y hay secrecin purulenta bajo la ua, que aparece desprendida de su lecho.
Es una de las formas ms frecuentes de estos panadizos, y su causa est en la
manipulacin con instrumentos spticos de los llamados padast ros, por manicuras
o por el propio paciente.
oPanadizo sub-ungueal: aqu el proceso infeccioso compromete el tejido sub -

ungueal, sea por una herida punzante en el pulpejo bajo la ua o como extensin de
un panadizo que se inici como un pequeo foco peri -ungueal.
Los signos son evidentes: dolor, aumento del volumen de la tercera falange, del
pulpejo, el material purulento se trasluce a travs de la ua y puede llegar a escurrir
espontneamente en el surco peri -ungueal.
Hay que proceder con rapidez, ya que la tensin de los tejidos propios del pulpejo
infectado hace que la virulencia y toxicidad del germen se exacerbe, comprima la
delicada vascularizacin del pulpejo y de la falange sea.
La necrosis del pulpejo, la osteomielitis de la falange y su necrosis son inminentes.
Panadizos profundos o celulitis de las falanges : en ellos la infeccin se desarrolla en
pleno tejido celular de cualquiera de las tres falanges.
Son ms frecuentes los que comprometen la falange distal, como complicacin de un
panadizo peri o sub-ungueal.
El proceso se desarrolla con gran intensidad y el riesgo de necrosis del pulpejo, de
ostemielitis de la falange sea y, aun de su necrosis, es casi segura si se no acta con
rapidez.
El panadizo de la segunda y primera falange son ms ra ros. Ambos llevan implcitos el
riesgo de compromiso de la vaina y del tendn de los flexores de los dedos (tendosinovitis).
Peor es an el proceso si compromete el celular de la primera falange. La infeccin del
celular subcutneo de la primera falange se encuentra en una directa continuidad con el
celular de los espacios palmares a travs de los espacios comisulares; por all discurren los
tendones de los msculos lumbricales, los vasos nutricios de los dedos y sus nervios.
El proceso infeccioso del celul ar, por estas vas, puede comprometer el espacio comisural
interdigital y de all al espacio palmar medio (flegmn de la palma de la mano).
Panadizo de las vainas digitales (tendo sinovitis) : Corresponde a la infeccin supurada del
plano ms profundo del dedo.Generalmente se desarrolla a lo largo de su cara palmar y
compromete tanto la vaina tendinosa y el cuerpo del tendn flexor al cual envuelve.
El compromiso de la vaina (sinovitis) es quien comanda el proceso, marca su extrema
gravedad, genera las complicaciones y la causa de las secuelas.
En la vaina, el proceso se caracteriza por hiperemia intensa, exudacin serosa y purulenta,
hiperpresin dentro del espacio sinovial, compresin de la precaria vascularizacin del tendn,
finalmente ruptura a nivel de su fondo de saco proximal. El contenido purulento se vacia a
espacio
416
palmar medio, cuando la vaina comprometida corresponde a los dedos ndice, medio o anular
(vainas sinoviales digito palmares) generando de inmediato el flegmn del espacio palmar
medio.
Si el proceso descrito compromete las vainas de los flexores del pulgar o meique (vainas
digito carpianas), su ruptura en el fondo de saco proximal genera el flegmn del espacio palmar del
antebrazo.
Las situaciones fisiopatolgicas derivadas de la tendos inovitis supurada llevan a una
edematizacin
intensa, necrosis y adherencia cicatricial a la vaina y celular infectado. Las consecuencias
derivan
hacia la prdida de la funcin flexo -extensora de los dedos, por las adherencias que funden en
una
sola masa cicatricial, fibrosa, densa y retrctil al tendn, su vaina y tejido celular de los dedos y
palma de la mano.

La tendo-sinovitis supurada se genera por dos mecanismos principales:

Indirectamente, por un proceso infectado, supurado del celular (celulitis) de l pulpejo del
dedo o de la segunda o tercera falange.
Por contigidad infecta la vaina, generndose as la tendinitis aguda, supurada. As tenemos
el proceso tendo-sinovial instalado.
Directamente por una herida cortante o punzante, que penetra profundame nte en el celular
de cualquiera de las falanges y compromete la vaina y su tendn.
Ello es lo que obliga al tratamiento extremadamente cuidadoso de cualquier herida, por
insignificante que parezca, y que compromete piel y celular de la cara palmar de las falanges.
El
futuro de estas heridas es incierto y sus complicaciones son temibles.

Signos
Aumento de volumen y dolor intensos; dedo aumentado de grosor, tumefacto, semiflectado. La
presin ejercida sobre el trayecto del tendn flexor es extremadamente dol orosa. El dolor suele
ser
ms intenso an, a nivel del fondo de saco proximal de la vaina; ello es indicio del grado
extremo
de tensin intra sinovial y es signo premonitor de una ruptura espontnea hacia los espacios
palmares (vainas digitales) o antebraq uiales (vainas digito carpianas).
Considerando que el fondo de saco proximal de las vainas digito carpianas del pulgar y
meique
suelen estar unidas conformando una vaina digito -carpiana comn, se explica que la infeccin
de
cualquiera de las dos genere un a tendosinovitis supurada que compromete ambas vainas
simultneamente, cosa que no ocurre en las tendosinovitis de los tres dedos medios, que son
independientes.

Flegmones de la mano
Corresponde a procesos infectados, supurados de la mano y deben ser consi derados siempre de
extrema gravedad.
Estos flegmones de la palma, pueden dividirse en dos grupos:
Flegmones superficiales: es una lesin simple en si misma, constituidos por procesos
infecciosos, generalmente supurados por heridas superficiales de la piel y celular, sin que el
proceso progrese y profundice ms all de la aponeurosis palmar superficial. Con mucha
417
frecuencia se originan bajo callo o hiperqueratosis palmares propias de trabajadores
manuales (carpinteros, mecnicos, albailes, etc.).
La callosidad se agrieta, se infecta y bajo ella se produce la infeccin aguda.
El dolor, aumento de volumen e hiperpresin por edema o pus, hacen que la lesin sea
rpidamente advertida y la consulta suele ser precoz.
La incisin o reseccin de la callosidad bajo l a cual se encuentra la infeccin determina una
rpida mejora.
Flegmones profundos de la mano : aqu el proceso infectado se desarrolla bajo la
aponeurosis palmar superficial y compromete alguno o todos los espacios
osteoaponeurticos que anatmicamente se describen en la palma de la mano: espacio tenar,
medio e hipotenar.
Cada uno de ellos, son espacios osteoaponeurticos independientes, limitados por fuertes
tabiques

aponeurticos y seos, que hacen de ellos espacios hermticos y de lmites departamental es

muy
resistentes.
Ello hace que sean espacios inextensibles y capaces de resistir las fuertes presiones que un
proceso
supurado, desarrollado en su interior, pueda generar.
Se los ha dividido, segn su ubicacin, en:
Del espacio tenar. Flegmones profundo s.
Del espacio hipotenar o sub-aponeurticos, pretendinoso.
Del espacio medio retrotendinoso comisural.

Flegmn del espacio tenar

La infeccin se desarrolla en el espacio comprendido entre el primer metacarpiano y la
aponeurosis
intermuscular externa, dentro del cual se encuentran el flexor corto y el aductor del pulgar.
Generalmente la infeccin proviene de una herida del pulgar o de una tendo -sinovitis del
flexor.
El aumento de volumen de la regin tenar, tanto en la zona dorsal como palmar, limitacin de
los
movimientos del pulgar, dolor progresivo y signos inflamatorios agudos, hacen que el
diagnstico
sea precoz.
La progresin del proceso puede llegar a romper la aponeurosis intermuscular interna que la
separa
del espacio palmar medio y tenemos que l a infeccin compromete el espacio palmar medio.

Flegmn de la regin hipotenar

Es la infeccin del espacio hipotenar, limitado por el cuerpo del V metacarpiano y la
aponeurosis
intermuscular interna contiene los msculos de la regin hipotenar.
Es una afeccin poco frecuente que se genera por una herida infectada, no tratada del meique
o
como complicacin de una tendosinovitis del flexor del meique.
Su progresin, por ausencia de tratamiento, puede llegar a la ruptura del tabique intermuscular
interno y genera un flegmn del espacio palmar medio.
418
El dolor progresivo, aumento de volumen de la regin hipotenar e incapacidad del meique
para la
flexin, permiten una diagnstico precoz.

Flegmn del espacio palmar medio

El espacio palmar medio corresponde a la mayor parte de la palma de la mano, entre la
eminencia
tenar por fuera y la hipotenar por dentro; es la continuacin del celular de las falanges
proximales
de los tres dedos medios y hacia proximal se encuentra cerrado por el fondo de saco carpiano.
Est
delimitado por fuera y por dentro de sendos tabiques fibrosos, fuertes y resistentes que los
aslan de
los espacios tenar e hipotenar; hacia la cara palmar est limitado por la fuerte y tensa
aponeurosis

palmar media y hacia atrs por el plano seo y muscu lar de los metacarpianos. Por l discurren
los
tendones flexores de los tres dedos medios, los nervios intermetatarsianos, las arterias y venas
que
irrigan la mano y que dan origen a las arterias digitales.
As se conforma como un espacio estrictamente bie n delimitado y cerrado. Las nicas vas que
abren este espacio palmar estn constituidas por los espacios comisurales, interdigitales que dan
paso a los vasos, nervios, tendones desde la palma de la mano a los dedos. Estas vas de
intercomunicacin entre e l espacio palmar medio y los dedos son de extraordinaria importancia
para
explicar la gnesis de los flegmones de la palma de la mano.
El proceso puede ser producido por varios mecanismos:
Forma directa por una herida, generalmente punzante que perfora pie l, celular y aponeurosis
palmar.
Forma indirecta por callosidades palmares, infectadas y supuradas.
Por celulitis supuradas o abscesos de las vainas sinoviales de los flexores de los tres dedos
mediales de la mano, que irrumpen a travs de los espacios c omisurales en el seno del
espacio palmar medio.
Los signos son caractersticos: dolor intenso, tumefaccin de la piel del dorso de la mano
(mano en
empanada), piel de la palma tensa, dura y extremadamente sensible, movilidad de mueca y
dedos
limitados o impedidos por el edema y el dolor: los dedos estn en garra y la mueca
semiflectada.
Si el diagnstico no se hace, el proceso progresa, la supuracin invade la totalidad del espacio
palmar (pre y retrotendinoso), se comprometen los recesos sinoviales de los tendones flexores a
su
paso por el espacio palmar (flegmn de las vainas); el proceso supurado se escurre por los tres
dedos medios o rompe el fondo de saco carpiano y se difunde a espacio palmar del antebrazo
(flegmn del antebrazo).

Pronstico
De

partida, toda herida por pequea o superficial que sea y que comprometa cualquier
segmento de un dedo o de la mano, debe ser considerada con la mxima atencin por parte
del mdico.
El que sea pequea, punzante, superficial o profunda, lleva implcita la posibilidad cierta de
la infeccin, y no es errneo ni desproporcionado decir que, con frecuencia los peores
desastres vistos, provienen precisamente de heridas que por lo pequeas (escoriaciones,
punzantes con una tachuela, con una espina de pescado, con una astilla metlica, madera o
419
vidrio) no son objeto de consulta mdica, y lo que es peor, ste, el mdico, la enfermera o el
practicante sub-valoran la trascendencia de la lesin, que termina siendo objeto de un
tratamiento banal o descuidado.
Ms nfasis hay que poner an, si la herida, cualquiera que ella sea, llega ya infectada o
supurada.
Su destino es incierto, y de ellas pueden esperarse los peores desastres, absolutamente
insospechados en un principio.
Una pequea herida punzante del pulgar (con un pequeo clavo) genera un absceso y un
flegmn

del celular de la falang. Se compromete la vaina del flexor; el flegmn de esta vaina, con
facilidad
irrumpe en el espacio palmar medio, o compromete la vaina digito -carpiana del meique y el
desastre est constituido.
La ciruga requerida, la masa cicatricial consecutiva lleva casi irremediablemente a la rigidez
en
flexin de los dedos de la mano, y sta se transforma en una garra, prcticamente inservible.
El empleo de los antibiticos no resuelve el proble ma. Las consecuencia pueden atenuarse,
pero en
un rgano cuya constitucin antomo -funcional va dirigida al movimiento, cualquier secuela
cicatricial se constituye en un desastre.

Tratamiento: normas generales

El

tratamiento debe ser precoz. En la medida que la infeccin progrese en el curso de los
das, la magnitud y extensin del proceso va en aumento. Nuevas reas anatmicas se ven
comprometidas, los procesos quirrgicos son necesariamente ms agresivos y las secuelas
ms invalidantes.
La anestesia debe ser absoluta. Constituye un error grave pretender abordar
quirrgicamente, aun en los procesos ms pequeos con anestesias parciales, locales,
regionales.
La anestesia debe ser troncular en la raz de los dedos, cuando el proceso afecta la falange
distal. En lesiones de todo el dedo o de la mano, la anestesia debe ser general o de plexo,
con isquemia.
Incisiones: en los dedos, deben ser laterales. Se drenan los procesos supurados centrales, no
ocasionan cicatrices retrctiles y deben respetar la integri dad de los vasos arteriales y
venosos del dedo y de los tendones.
Los drenajes que son usados y deben ser laminares, delgados y retirados tan pronto la
secrecin haya dejado de producirse.
Inmovilizacin: cualquiera sea el procedimiento quirrgico y cualq uiera sea la terapia
antibitica empleadas, el proceso ir irremediablemente al fracaso si la mano y sus dedos no
son inmovilizados en forma perfecta y prolongada, hasta que el proceso infeccioso no haya
sido dominado en forma completa. Recin entonces, y no antes, debe intentarse el inicio de
la recuperacin funcional de los dedos y mano.

Panadizo peri-ungueal y subungueal

Si el foco infectado es pequeo, todava es posible dominarlo resecando slo el segmento de
ua
que lo cubre. Sin embargo, con frecuen cia la infeccin se extiende ms all de los lmites
aparentes.
420
Si as ocurre, el proceso no logra ser dominado. Ante la ms pequea duda, vale la pena
practicar la
onicectoma completa. Rara vez las hemi -onicectomas dan buen resultado.

Panadizos profundos o subcutneos

La infeccin ya ha comprometido el tejido celular del pulpejo o de las dos primeras falanges.
Con anestesia troncular de plexo o general, se aborda el foco con incisiones laterales,
transfixiantes,
inmediatamente por debajo de la piel, en p leno tejido subcutneo, por encima del tendn
flexor. As

se aborda la primera y segunda falange comprometida. Igual proceder con el absceso del
pulpejo.
Aqu no se recomienda la incisin en pico de pato que incinde todo el pulpejo entero. Se
genera
una retraccin cicatricial del pulpejo, que adhiere al hueso de la falange que se transforma en
una
masa dura, insensible y dolorosa.
Drenaje de lmina de goma en todos los casos.
Lavado profuso de todo el foco supurado con suero, agua oxigenada y povidona yo dada.
Antibioterapia intensiva hasta que la infeccin est dominada.

Flegmn de la comisura digito carpiana

Con anestesia general se realiza incisin lateral transfixiante del celular de la primera
falange.Se
completa la incisin con prolongacin transfixi ante hacia el espacio intermetacarpiano, tanto
por
plano dorsal como palmar.
Vaciando el pus de la comisura, se hace drenaje de lmina de goma. Hacer lavado a presin
intensivo de todo el foco infeccioso. Luego eliminar focos residuales supurados y tejidos
necrticos.
Nuevo aseo con suero, agua oxigenada, hasta dejar limpio todo el foco supurado.
Antibioterapia intensiva.
Inmovilizacin con frula de yeso antebraquio palmar.

Flegmones de la palma de la mano

Con anestesia general y manguito hemosttico, se p ractican incisiones transfixiantes en los
espacios
intermetacarpianos. La diseccin del espacio palmar propiamente tal, se realiza con instrumento
romo, con el fin de evitar el dao de los troncos arteriales, venosos y ramos nerviosos que se
deslizan a lo largo de cada espacio. Se vacia el material supurado; lavado con gran cantidad de
suero. Drenaje transfixiante con lminas de goma.
Siempre, lavado exhaustivo del foco supurado. Antibioterapia intensiva, frula de yeso.

Flegmones de las vainas tendinosas

Anestesia

general y campo exange. Incisin lateral transfixiante de los segmentos

falngicos y abertura y diseccin de las vainas tendinosas.
421
Luego, drenaje de lminas de goma.
Si el flegmn compromete las vainas digito carpiana (pulgar y meique), se pr actican
incisiones discontinuas sobre el trayecto de la vaina comprometida. Luego, se la abre y se
evaca el contenido supurado.
Lavado a presin con suero, agua oxigenada, povidona yodada.
Drenajes laminares de goma. Inmovilizacin con frula de yeso.
Todos los procedimientos sealados van complementados con dosis elevadas de antibiticos
selectivos, mano elevada, inmovilizada con frula de yeso.
Una buena recomendacin es la de hospitalizar a todos estos enfermos para controlar el
dolor, edema y correcto tratamiento antibitico.
La rehabilitacin funcional de los dedos se inicia una vez que todo el proceso infeccioso
haya desaparecido en forma completa.
Dedos rgidos, en garra, con alteraciones trficas de piel y celular que muestran zonas
densas, induradas, mal irrigadas o mal vascularizadas, son secuelas muy frecuentes. De ello

deben ser advertidos el enfermo y sus familiares.

422

Cuarta seccin
TUMORES OSEOS Y
LESIONES
PSEUDOTUMORALE
S
423

TUMORES OSEOS. ESTUDIO CLINICO,

RADIOGRAFICO Y ANATOMOPATOLOGICO.
PRONOSTICO Y TERAPEUTICA
I. INTRODUCCION
II. FRECUENCIA DE LA PATOLOGIA TUMORAL DEL ESQUELETO
III. ESTUDIO ESTADISTICO
IV. CASUISTICA DEL REGISTRO NACIONAL DE TUMO RES OSEOS
V. ESTUDIO CLINICO DE LOS TUMORES OSEOS
VI. TUMORES PRIMITIVOS DEL ESQUELETO
VII. PRINCIPIOS GENERALES EN EL DIAGNOSTICO DE LOS TUMORES OSEOS
VIII. PRONOSTICO
IX. TRATAMIENTO
X. CONCLUSIONES
XI. ESQUEMA TERAPEUTICO PARA UN SARCOMA OSEO
424

INTRODUCCION
Los tumores del esqueleto constituyen un captulo pequeo entre las otras grandes familias
tumorales que comprometen otros sistemas orgnicos (mama, pulmn, prstata, estmago,
intestino, etc.). Sin embargo, la malignidad que adoptan, sobre to do los sarcomas seos, es de
tal
magnitud, que todos los conocimientos dirigidos a conocer el problema, justifica y obliga a
todo
mdico, sea o no un especialista traumatlogo y ortopedista, a poseer un conocimiento bsico
del

problema.
Ms enrgica es esta recomendacin si consideramos que, aunque sea con estos conocimientos
bsicos de la patologa tumoral sea, el mdico tendr la posibilidad cierta de hacer un
diagnstico
precoz o, por lo menos, de sospechar la existencia del tumor. De all a seguir con la labor
diagnstica o colocarlo en manos de un especialista, no hay sino un paso ms. Al diagnstico
clnico precoz sigue, inevitablemente, el estudio radiogrfico y la biopsia y el diagnstico
queda
necesariamente confirmado. El tratamiento es el paso i nmediato y al enfermo se le ha ofrecido
todo
cuanto la medicina le puede ofrecer en el da de hoy.
Pero todo el proceso empez en el instante en que el enfermo se puso por primera vez en
contacto
con su mdico. Ese es el momento crucial, del conocimiento q ue ese mdico, generalmente no
especialista en patologa esqueltica, tenga del problema, aunque sea de sus bases elementales,
de la
acuciosidad de su anamnesis y del examen fsico. De su buen criterio para juzgar e interpretar
sus
hallazgos clnicos, depender que el proceso diagnstico siga por sus etapas lgicas, que
terminan
con el diagnstico y el tratamiento.
Si no existen ni se cumplen estos momentos clnicos previos, el enfermo est
irremisiblemente
perdido. Cuando su tumor sea finalmente reconoci do, la enfermedad ya estar fuera de todo
control.
De all la importancia que el mdico no especialista tenga un adecuado conocimiento del tema;
sobre l recae una enorme responsabilidad en el destino de su enfermo y es bueno que ello no
sea
olvidado y se tome conciencia del problema.

FRECUENCIA DE LA PATOLOGIA TUMORAL DEL

ESQUELETO
La experiencia del Registro Nacional de Tumores Oseos, confirma que es una patologa
relativamente escasa.
El Registro inici su quehacer en el ao 1962, recibiendo casos en es tudio de prcticamente
todos
los servicios de Ortopedia y Traumatologa del pas. As han transcurrido 30 aos, durante los
cuales se ha logrado reunir en su archivo 3.916 casos de tumores y lesiones pseudotumorales.
Tumores oseos benignos 1.494
Tumores oseos malignos 800
Lesiones pseudotumorales 1.354
Metstasis 268
425
TOTAL 3.916
Tenemos la conviccin que el Registro ha captado slo 1/3 de los casos diagnosticados en los
hospitales del pas.
No son muchos los pases que pueden mostrar cifras e stadsticas confiables.
En el Instituto de Patologa Osea de Buenos Aires, se han estudiado 19.600 casos de patologa
del

aparato locomotor en el plazo de 37 aos. De ellos, slo 4.193 (21%) corresponden a tumores
seos
primitivos.
En Alemania Oriental, con 17 millones de habitantes, se han registrado 4.897 casos de tumores
seos malignos, en 11 aos; esto es 445 casos cada ao (26 casos por cada milln de
habitantes).
Porcentajes similares han sido informados en Suecia, Inglaterra, etc.
Si consideramos como vlidas las relaciones dadas por varios Registros extranjeros (que no son
muchos), de 26 tumores seos primitivos por cada 1 milln de habitantes por ao, resulta como
muy probable que en Chile debieran diagnosticarse unos 200 a 250 tumores primitivos an
ualmente,
de los cuales el Registro nuestro detecta slo una parte.

ESTUDIO ESTADISTICO
T.O.B. T.O.M. TOTAL
DAHLIN 1.447 4.774 6.221
SCHAJOWICZ 1.904 2.286 4.190
GRUNDMAN 1.876 860 1.735
Reg. Nac. T. Oseos 1.494 800 2.294
En relacin a la frecuencia relativa entre las familias tumorales entre s, tenemos (Reg. Nac. T.
Oseos):

Tumores oseos primitivos: 2.294

T. oseos condroblsticos 1.070
T. oseos osteoblsticos 394
T. oseos fibroblsticos 264

Tumores oseos condroblsticos: 1.070

Osteocondromas 538
Condroma 237
Condroblastoma 67
426
Osteocondromatosis 49
Condromatosis 35
Fibroma condromixoides 24
Condrosarcoma 120

Tumores ostoblsticos: 394

Osteoma osteoide 33
Osteoblastoma 31
Osteoma 26
Osteosarcomas 304

Tumores fibroblsticos: 246

Defecto fibroso metafisiario 170
Fibroma 28
Fibroma desmoplstico 5
Fibroxantoma 1
Histiocitoma fibroso maligno 37
Fibrosarcoma 23
Se explica la elevada prevalencia de tumores de la serie cartilaginosa (condroblsticos: 48%), si

consideramos que, de todos los tejidos que conforman el hueso, es el que presenta en forma
ms
importante y por tiempo ms prolongado una intensa actividad de multiplicacin celular, de
crecimiento y transformacin histolgica. En medio de esta activsima v ida celular, la
interaccin
de agentes inductores de una neoplasia, cualquiera que ellos sean, tienen una amplia
oportunidad de
accin sobre los procesos biolgicos de multiplicacin celular.
En el campo general de los tumores del esqueleto, ocupa un prime r lugar el mieloma, seguido
muy
de cerca por las metstasis. Se estima que aproximadamente un 80% de los enfermos fallecidos
de
cncer, considerando todas sus formas, lo hacen con metstasis esquelticas, de las cuales son
reconocidas slo una mnima parte .
Considerando slo el grupo de los tumores seos primitivos, tanto benignos como malignos, las
informaciones dadas por los diversos Institutos o Registros dedicados al estudio del tema,
varan
sustancialmente.
Diferentes conceptos de clasificacin y carac tersticas diversas de los centros de estudio,
explican
que las cifras estadsticas varen entre ellas.
427

CASUISTICA DEL REGISTRO NACIONAL DE TUMORES

OSEOS
Formas frecuentes
Osteocondromas 538
Condromas 237
Tumor de clulas gigantes 187
Condroblastoma 67
Osteocondromatosis 49
Hemangioma 49
Condromatosis 35
Osteoma osteoide 34

Tumores oseos
benignos
Fibroma 28
Osteosarcoma 304
Condrosarcoma 120
Sarcoma de Ewing 114
Mieloma 99
Histiocitoma fibroso maligno 37
Linfoma primitivo del hueso 34
Fibrosarcoma 23
Sarcoma osteognico
yuxtacortical
19
Adamantinoma 11

Tumores oseos
malignos
Metstasis 269

ESTUDIO CLINICO DE LOS TUMORES OSEOS

El esqueleto puede ser asiento de lesiones neoplsicas por tres mecanismos diferentes:
Por tumores que tienen su origen en alguno de los tejidos que forman el hueso, considerado
como un rgano. Corresponden a los tumores primitivos del hueso.
Tumores que comprometen al hueso, pero su origen est radicado en un tumor maligno
extra-esqueltico (pulmn, rin, mama, estmago, prstata, etc.). Constituyen los tumores
seos secundarios o metstasis .
Tumores que comprometen el hueso por extensin de un cncer ubicado en un rgano
vecino, como por ejemplo: piel o mucosas.
428

TUMORES PRIMITIVOS DEL ESQUELETO

Tienen su origen en algunos de los tejidos que forman el hueso, considerado como un rgano.
Las clulas que constituyen cada uno de los tejidos del hueso (condroblstico, osteoblstico,
fibroblstico, mielorreticular, nervioso, vascular, etc.), tienen la potencialidad de generar
tumores
de las series respectivas.
Sobre esta base, del origen histolgico de los distintos tumores seos, es que Lichtenstein cre
la
clasificacin que lleva su nombre. Corresponde, po r lo tanto, a una clasificacin histogentica.
Esta clasificacin est basada en dos aspectos patolgicos:
En el reconocimiento del origen histolgico del tejido tumoral.
En la identificacin de la sustancia intercelular neoformada por la clula neoplsic a.
As, atendiendo a estos dos aspectos, se les clasifica en tumores de la serie condroblstica,
osteoblstica, fibroblstica, mielorreticular, etc.
Posteriormente, diferencia los tumores de cada familia en benignos y malignos de acuerdo a las
caractersticas histopatolgicas de la clula tumoral y del tejido intercelular que constituye la
neoplasia. Sin embargo, es necesario reconocer que, como en toda clasificacin de entidades
patolgicas, se crean dificultades de interpretacin.
Con frecuencia en un mismo tumor, se reconocen diferentes estirpes celulares. No siempre
le resulta fcil al patlogo reconocer, entre varios, cul es el verdadero tejido tumoral que
debe identificar a la neoplasia. Tumores como el sarcoma pleomrfico, el fibroma condromixoide, constituyen buenos ejemplos a este respecto.
Otro problema se le crea al patlogo cuando se encuentra con una estructura histolgica o
sustancia neoformada de identificacin incierta, que le impide sealar su origen. As,
sarcomas muy indiferenciados, inmaduros, con estructuras celulares no bien definidas, se
encuentran en esta situacin.
Ello hace que haya especies de tumores cuya sistematizacin est actualmente en pleno
reconocimiento. As, Lichtenstein identifica a un grupo de tumores condroides bajo el rtulo
de otros tumores condrodeos benignos, al no haberlos identificado todava en ninguno de
los grupos ya reconocidos.
Los mejores conocimientos de la histopatologa, de las tcnicas histoqumicas, de la
microscopa electrnica, estn permitiendo identificar nuevas estirpes tumorales, que hasta
ahora se encontraban incluidas en grupos similares, de los cuales fueron separados. El caso
del histiocitoma fibroso maligno primitivo del hueso, es un ejemplo reciente que ilustra este

hecho. Igual proceso, en plena revisin, est ocurriendo en la familia de los tumores de la
serie linfomas.
Tampoco resulta muy definida la separacin entre tumores benignos y malignos, y que
siempre haba parecido ser tan clara y concluyente.
Los datos aportados por la cl nica, la radiologa y la histologa no siempre se corresponden
como para poder establecer con exactitud y seguridad la verdadera conducta biolgica de un
determinado tumor.
429
En la familia de los tumores condroblsticos, fibroblsticos, osteoblsticos y c lulas gigantes,
encontramos excelentes y claros ejemplos que ilustran este hecho.

Estudio clnico
El mdico recibe del enfermo una valiosa informacin obtenida de una anamnesis que debe ser
cuidadosa y exhaustiva y de un examen fsico completo e inteligent emente interpretado.
La experiencia ha demostrado que resulta casi imposible imaginar que, despus de una muy
buena
anamnesis y de un completo examen fsico, el mdico no haya logrado obtener una buena
orientacin diagnstica.
En el campo preciso de los tumores seos, se ha demostrado que ello es absolutamente vlido.
Los
exmenes posteriores, radiogrficos, cintigrficos y de laboratorio, entre otros, no tienen
generalmente otro valor que confirmar la sospecha clnica inducida por la anamnesis y el
examen
fsico, adems de agregar algunos datos complementarios.

Edad
Siendo valiosa la informacin recibida del paciente: dolor, aumento de volumen, tiempo de
evolucin, existencia de uno o ms signos inflamatorios, ubicacin y tamao del tumor, hay un
antecedente que presenta un valor superior a los dems, en lo referente a circunscribir una
posibilidad diagnstica y es la edad.
En primer lugar, hay que dejar establecido que, por lo menos el 80% de los tumores seos
primitivos, son diagnosticados antes de los 30 aos (Figura 1).

Figura 1
Por lo menos el 75% de
los tumores seos
primitivos del Registro
Nacional de Tumores
Oseos (1.937 casos)
fueron diagnosticados
antes de los 30 aos de
edad. Por ello, una buena
lgica clnica obliga a
suponer que todo tumor
seo que aparece antes
de esa edad tiene una
elevada posibilidad de
corresponder a un tumor
seo primitivo.
430
Si este estudio lo proyectamos slo a los tumores seos benignos, la tendencia sealada es an

mayor. Es muy probable que esta incidencia sea ms alt a todava, si consideramos que muchos
de
aquellos tumores diagnosticados despus de los 30 aos, tuvieron su origen antes de esa edad,
habiendo pasado inadvertidos considerando su lento crecimiento y su escasa sintomatologa
(Figura
2).

Figura 2
Si se trata de tumores seos benignos, la proporcin
de tumores diagnosticados antes de los 30 aos,
aumenta a un 80%, por lo menos. Muchos de aqullos
diagnosticados despus de los 30 aos, muy
probablemente tuvieron su origen real antes de esa
edad.
En los tumores seos malignos la tendencia es similar ( Figura 3). Existe, sin embargo, una
discreta
tendencia a aumentar la frecuencia a partir de la 5 y 6 dcadas debido a que hay dos familias
de
tumores malignos: el condrosarcoma y el mieloma que muestran una tendencia muy evidente a
aparecer en dcadas posteriores.

Figura 3
Una frecuencia por edad que
marca el mismo hecho, se
presenta en el caso de los
tumores seos malignos. Hay un
leve ascenso despus de la 5
dcada por la presencia del
condrosarcoma y, muy
especialmente por la presencia
del mieloma.
431
Solamente con fines didcticos, debemos decir que junto a los mielomas, tambin las metstasis
exhiben una fuerte tendencia a aparecer pasados los 50 aos; en la prctica clnica no aparecen
antes
de los 35 a 40 aos, exceptuando los raros casos de las metstasis del neuroblastoma.
Considerando este aspecto de la biologa de los tumores esquelticos, podemos enunciar una
ley
de oro al respecto: La existencia de una lesin sea de aspecto tumoral en un e nfermo de
menos de 30 aos de edad, obliga al clnico a pensar en la existencia de un tumor
primitivo .
La correcta lgica clnica casi obliga a descartar el diagnstico de mieloma o de una metstasis;
por
el contrario, si la lesin sea en estudio se pres enta en un enfermo de ms de 50 aos, esa
misma
correcta lgica clnica obliga a pensar en una metstasis o en un mieloma, y no en un tumor
seo
primitivo. Las estadsticas al respecto son concluyentes y nuestra experiencia lo confirma
(Figuras 4

y 5). Pero la conducta por edad de los tumores y lesiones pseudotumorales de los huesos es
todava
ms importante de considerar. Si examinamos cada familia tumoral o pseudotumoral en forma
independiente, veremos que cada una de ellas, en forma muy obediente, apar ecen en
determinadas dcadas, y slo en escasas excepciones aparecen fuera de sus lmites por edad.
Esta
reconocida obediencia a aparecer entre lmites de edades que son muy propios para cada
familia
tumoral, se constituye en un elemento de extraordinari o valor en el proceso de diagnstico.

Figura 4
En cambio, tratndose del mieloma, la
curva de edad cambia notoriamente.
Por lo menos en el 75% de los casos
registrados (86 casos), el diagnstico
fue hecho despus de los 50 aos de
edad.

Figura 5
Un hecho similar ofrece la curva de
edad de las metstasis. Casi en el
95% de ellos (270 casos), el
diagnstico fue hecho tambin
despus de los 50 aos de edad.
432
Mencionaremos tres ejemplos: el 90% de los sarcomas de Ewing aparece entre los 8 y 18 aos
de
edad. As, frente a una lesin con los caracteres clnicos y radiolgicos propios del sarcoma de
Ewing, pero que aparece fuera de los lmites etreos propios de este tumor, la buena lgica
clnica
aconseja pensar en otros tipos tumorales como por ejemplo: metstasis de un neuroblastoma
(frecuente antes de los 5 aos) o en un sarcoma de clulas reticulares, frecuentes despus de los
20 a
25 aos.
La misma actitud diagnstica debe adoptarse en el caso del osteosarcoma: en un 85% aparece
entre
los 15 y 25 aos, o del tumor de clulas gigantes, prcticamente no diagnosticado antes de los
10
aos; muy raro antes de los 20 o despus de los 35 aos (Figura 6).

Figura 6
La curva de edad para el
osteosarcoma revela
categricamente cmo cada
familia tumoral posee una
edad propia para
desarrollarse. La estadstica
revela que en el casi 90%
de los casos (273 casos), el
diagnstico fue hecho antes
de los 30 aos de edad. El

66% de los casos fue

diagnosticado en la 2
dcada. Ntese la
preferencia por el sexo
masculino en este tumor:
64%
El estudio de casi todos los tumores y lesiones pseudotumorales de los huesos, muestra esta
misma
selectiva preferencia etaria y debe ser considerada como un importante antecedente en el
proceso de
diagnstico (Figuras 7, 8 y 9).

Figura 7
Un ejemplo caracterstico lo
encontramos en el sarcoma de
Ewing. El 95% de los casos (109
casos) fueron diagnosticados
antes de los 20 aos de edad.
Ntese la preferencia por el sexo
masculino: 68%
433
Figura 8
La preferencia por aparecer en
dcadas muy precisas no son
propias de los tumores seos. La
misma propiedad la tienen casi
todas las lesiones
pseudotumorales del
esqueleto. As, el 80% de las
histiocitosis X son
diagnosticadas antes de los 30
aos de edad. El 60% lo son
antes de los 10 aos.

Figura 9
El mismo fenmeno se observa en el caso de los
quistes seos simples o unicamerales. De 296
casos del Registro Nacional de Tumores Oseos,
280 fueron diagnosticados antes de los 30 aos;
de ellos, 140 casos lo fueron antes de los 10
aos.

Sintomatologa
Son tres los signos y sntomas que acompaan al tumor seo y que constituyen la principal
causa de
la consulta:
Dolor.
Aumento de volumen.
Impotencia funcional.
Todos ellos son absolutamente inespecficos, y bien pueden corresponder a mu chas otras
lesiones

seas o articulares que tambin se manifiestan por dolor, aumento de volumen o impotencia
434
funcional. Esto obliga a ser muy cautelosos en su interpretacin y, junto con considerar varias
posibilidades diagnsticas, el clnico debe contem plar como posible tambin la existencia de
un
tumor seo.
Ignorar esto ha hecho que el dolor, el aumento de volumen o la impotencia funcional, hayan
sido
atribuidos muy ligeramente a otras causales sin haber, siquiera, pensando en un tumor seo,
realmente presente.
El Registro puede contar por decenas los casos de tumores seos benignos o malignos en los
que los
signos y sntomas que les eran propios, fueron atribuidos a causas diversas.
De esta experiencia se desprende una segunda ley de oro En todo enf ermo que presente
dolor,
aumento de volumen o impotencia funcional, referidos al sistema esqueltico y que perdure sin
una
causa legtima, debe considerarse la posibilidad de un tumor seo. El clnico debe sentirse
obligado a exigir un buen estudio radiog rfico del segmento seo comprometido.
El desconocimiento de esta ley clnica, ha sido la causa de la mayora de los errores de
diagnstico
en la casustica del Registro de Tumores Oseos.

Dolor
Los distintos caracteres con los cuales puede presentarse el d olor, extensin, duracin,
intensidad,
tienen un valor muy relativo como para deducir de l la naturaleza de la lesin que lo provoca.
En general el dolor est referido al sitio de la lesin tumoral; en las localizaciones vecinas a una
articulacin, en general el dolor es articular y ello es propio de tumores epifisiarios (tumor de
clulas gigantes por ejemplo) o yuxta -articulares, metafisiarios, como ocurre en el sarcoma
osteognico. Ubicaciones en columna vertebral (mielomas, metstasis, hemangiomas), gen eran
dolor vertebral con muy frecuentes irradiaciones neurolgicas.
Son propios de tumores benignos (osteocondromas, condromas), los dolores discretos,
persistentes,
tolerables y que no alteran la capacidad funcional; por el contrario, dolores intensos, r
pidamente
progresivos, invalidantes, sin relacin con la actividad, son propios de un tumor agresivo
(tumor de
clulas gigantes) o francamente maligno (osteosarcoma, sarcoma de Ewing).
Cuando los sntomas y signos, especialmente el dolor, se intensifican b rusca y violentamente,
hay
que sospechar que el tumor es agresivo (T. de clulas gigantes, por ejemplo) o es maligno; que
ha
destruido la cortical del hueso y compromete el peristeo, que ha habido una hemorragia
intratumoral o ha sufrido un traumatismo.
El hecho clnico, as manifestado es, en principio, de mal pronstico.

Aumento de volumen
Caracteriza en forma muy evidente el tipo biolgico de la lesin.

Tumores benignos (osteocondromas, condromas), evolucionan sin dolor y con un crecimiento

muy
lento durante aos enteros. Ello explica que pasen inadvertidos o no haya, para el enfermo,
motivo
de inquietud que lo haga consultar.
435
No ocurre lo mismo con tumores de rpido crecimiento. En ello hay que sospechar una lesin
agresiva (no necesariamente maligna como es el caso del tumor de clulas gigantes por
ejemplo) o
de un sarcoma: sarcoma osteognico, sarcoma de Ewing, histiocitoma fibroso maligno, que
evolucionan rpidamente en cuanto a dolor y crecimiento.
La incapacidad fsica por dolor, la existencia de si gnos inflamatorios, en general, permiten una
interpretacin parecida. Claudicacin, limitacin funcional y zona afectada con signos
inflamatorios
positivos, generalmente, son indicios claros de un proceso agresivo (tumores de clulas
gigantes) o
de un sarcoma seo (sarcoma de Ewing).

Diagnstico tardo
A pesar de tener los tumores seos una sintomatologa muy evidente, fcilmente detectable a la
inspeccin y palpacin, el diagnstico suele ser injustificadamente tardo. La experiencia del
Registro de Tumores Oseos es muy rica y clara al respecto. Esto que ya significa un factor de
gravedad en el pronstico de los tumores seos benignos, lo es mucho ms cuando se trata de
los
sarcomas seos en los que el retardo del diagnstico implica tambin un retardo en l a
iniciacin del
tratamiento. De este modo, con frecuencia ocurre que, cuando el diagnstico fue hecho con
meses
de retraso, la enfermedad se encontraba fuera de todo control teraputico.
Son tres las causas que explican esta tardanza en llegar al diagnst ico:

Enfermedad asintomtica
La lesin, a veces en avanzado desarrollo, es asintomtica y es diagnosticada con motivo de un
examen radiogrfico realizado por una causa cualquiera. El hallazgo as, de condromas,
pequeos
osteocondromas, fibromas metafisiari os son buenos ejemplos de estos casos.
Tambin puede ocurrir lo mismo de los tumores malignos, inexplicablemente asintomticos.
La fractura en hueso patolgico, est dentro de este mismo grupo.

Consulta tarda
Aqu, el enfermo ya conoca de los sntomas y signos que eran evidentes. Sin embargo, por
mltiples razones: negligencia, olvido, sntomas muy discretos, etc., la consulta se fue
retrasando
por semanas, meses e, incluso aos. Cuando, por fin, la consulta fue realizada, la enfermedad se
encontraba fuera de control (Figuras 10, 11, 12 y 13).
Figura 10
Una causa importante en el diagnstico
tardo en los tumores seos, es el retardo en
la consulta. De 724 casos de tumores seos
benignos, slo 110 casos lo hicieron antes
de un mes de iniciada la sintomat ologa; en

cambio, ms de 300 casos (casi el 50%), lo

hicieron despus de 1 aos de iniciada la
sintomatologa.
436
Figura 11
Una situacin similar ocurre en el caso de
los tumores seos malignos. De 363 casos,
slo 50 de ellos consultaron antes del
primer mes de iniciada la sintomatologa.
En cambio, 110 casos, lo hicieron entre los
2 y 3 meses; 65 casos despus de 12 meses
de iniciados los sntomas. La transcurrencia
pronstica y teraputica de este hecho
resulta obvia.

Figura 12
El caso del sarcoma de Ewing es un buen
ejemplo de ello. De 109 casos, slo 17
consultaron dentro del primer mes de
iniciada la sintomatologa; 35 lo hicieron
entre los 2 a 3 meses. De este modo,
cuando el diagnstico fue hecho despus
de esta tardanza en consultar, la
enfermedad, generalmente, ya se
encontraba fuera de todo control.

Figura 13
El mismo ejemplo lo tenemos en el caso
del osteosarcoma. En el 55% de los casos
la consulta se hizo entre los 2 a 6 meses
de iniciada la sintomatologa. Ello ayuda
a explicar que, cuando el diagnstico fue
hecho, prcticamente todos los casos
presentaban ya metstasis pulmonares.
437

Demora de consulta desde la iniciacin de la sintomatologa

Tiempo
(meses):
0-1 2-4 4-6 6-12 +12 Imprecisos
T.
casos
T.O. malignos 13% 30% 20% 6% 17% 14% 800
T.O. benignos 15 12 11 8 41 13 1494
Osteosarcoma 23 35 21 7 4 10 273
S. Ewing 15 30 22 20 4 9 109

Errores de diagnstico
De todas las causales que explican el retardo en hacer el diagnstico, ste, el error de causa
mdica,
se constituye en el ms ominoso e inexcusable (Figura 14).
Figura 14

La causa ms ominosa en el
retardo del diagnstico lo
representa el error de
diagnstico por parte del
mdico. Nuestra estadstica as
lo demuestra. Ntese que en el
35% de los casos de sarcomas
seos del Registro Nacional de
los Tumores (820 casos), hubo
error diagnstico.
El enfermo consult temprano o tarde, y se fue con un diagnstico y un tratamiento incorrectos.
En nuestra estadstica, en el 11% de los tumores seos benignos, hubo un evidente err or
diagnstico. En el estudio de los sarcomas seos, este error se elev al 33% de los casos
consultados.
Anamnesis descuidadas, poco inquisitivas, exmenes fsicos incompletos, superficiales o mal
realizados, ausencia de sospecha de la posible lesin tumo ral y aun, falta de conocimiento en el
tema, fueron las causas determinantes detectadas en la mayora de los casos. El enfermo
abandon
la consulta del mdico con un diagnstico equivocado y con un tratamiento igualmente errado;
cuando la persistencia o progresin de los sntomas y signos del tumor fueron ya
indisimulables, la
enfermedad tumoral se encontraba fuera de toda posibilidad teraputica.
438

Ejemplos
Sarcoma de Ewing: 112 casos
Errores de diagnstico: 47 casos (42%)
1. Osteomielitis 14 c.
2. Contusin 13 c.
3. Reumatismo 11 c.
4. Dolores de crecimiento 6 c.
5. Tuberculosis 1 c.
6. Neurosis de angustia 1 c.
7. Ruptura meniscal 1 c.

Osteosarcoma: 304 c.
Errores de diagnstico: 96 c. (32%)
1. Traumatismo 30 c.
2. Osteomielitis 20 c.
3. Reumatismo 19 c.
4. Infeccin p. blandas 7 c.
5. Otros diagnsticos (ruptura meniscal, desgarro
muscular, dolores del crecimiento, etc.)
20 c.
Si extendiramos este estudio crtico a otras familias tumorales (condrosarcomas, tumores de
clulas gigantes y, tumores de la columna vertebral, entre otros, podramos exhibir cifras
igualmente inquietantes de errores de diagnstico.

PRINCIPIOS GENERALES EN EL DIAGNOSTICO DE

LOS

TUMORES OSEOS
El diagnstico de un tumor seo y de las lesiones qu e los simulan (lesiones pseudotumorales
del
hueso), descansa sobre tres bases: la clnica, la radiologa y la histopatologa.
Hace ya ms de 25 aos, Dahlin dej establecido este hecho, sealando que se requiere del
conocimiento y la experiencia del mdico clnico, del radilogo y del patlogo, unidos en un
trabajo
diagnstico comn, simultneo y solidario. Hemos agregado que se parte del supuesto que estos
tres
especialistas deban poseer un verdadero inters y una adecuada versacin en el tema, y
adems, un
permanente afn de estudio y capacidad investigadora.
439
No es fcil expresar con exactitud los lmites de accin de cada uno de los tres especialistas, as
como definir la tan especial modalidad del trabajo que interrelaciona el estudio de cada uno de
ellos. De este modo, los conocimientos especficos que cada especialista aporta al diagnstico,
son
influidos o modificados por el concurso de los otros miembros del equipo. Se configura as una
accin mancomunada, multidisciplinaria y, simultnea que permite y estimula una
enriquecedora
influencia recproca; de este modo, el diagnstico final viene a ser como la resultante de un
estudio
solidario en el cual cada especialista ha aportado su conocimiento y experiencia particular
referido
al tema en estudio.
Hay que sealar que, si bien es cierto que cada uno de los miembros del equipo afronta su
propia
cuota de responsabilidad, no es menos cierto que es en el patlogo en quin recae la mxima
responsabilidad del diagnstico final.
Ahora bien, objetivamente, cul es el papel que deben cumplir cada uno de los especialistas del
equipo.

Papel del clnico y rendimiento del mtodo

El rendimiento del clnico, en cuanto a definir el diagnstico, en general, es pobre. Muchas
veces no
tiene otro alcance que sealar la so specha de una lesin sea, sin que nada le permita
aseverarla.
Pero su actuacin adquiere toda su importancia si consideramos que es l, precisamente, el
consultado por el enfermo; de este modo, del grado de conocimiento del tema, de su
experiencia, de
su sentido clnico, de su astucia clnica podramos decirlo, depender que el paciente sea
encaminado hacia un diagnstico correcto, o se pierda definitivamente con uno equivocado.
As, del
clnico depende, en definitiva, que la lesin sea o no diagnosticad a.
De l se espera y ello es exigible, una anamnesis completa y un examen fsico correcto. Edad,
tiempo de evolucin del proceso, existencia de dolor, rapidez de crecimiento, signos
inflamatorios y
antecedentes, son para l un aporte valioso. Se agrega a ello el examen fsico: presencia de
masa de

aspecto tumoral, tamao, consistencia, ubicacin, entre otros, perfeccionan su impresin.

Ya en posesin de los datos referidos, necesariamente el clnico no puede menos que haber
adquirido una adecuada impresin diagnstica, que debe ser confirmada. De all nace que deba
cumplir con una nueva exigencia que es de su exclusiva responsabilidad: exigir buenas
radiografas.
De este modo, le corresponde una labor diagnstica y teraputica, que se puede dividir en tres
etapas sucesivas:

Primera etapa
Ante un paciente que acuse en cualquier segmento esqueltico uno o varios de los siguientes
signos:
Dolor persistente referido a un segmento esqueltico.
Tumefaccin o tumoracin.
Limitacin funcional.
440
El mdico clnico tiene la obligacin de exigir buenas radiografas del segmento seo
comprometido. Si ellas demuestran una lesin sea de aspecto tumoral, el radilogo debe hacer
dos
cosas:
Una descripcin objetiva, empleando un lenguaje exacto, con el objeto de expresar e n la
mejor forma posible el aspecto de la lesin.
Dar una opinin fundamentada de la naturaleza probable de la lesin.

Segunda etapa: obtener una biopsia suficiente en cantidad y calidad

El clnico posee una informacin concreta respecto a la existencia de la lesin, sus caracteres
macroscpicos como: ubicacin, tamao, carcter osteoltico y osteoblstico y compromiso de
la
cortical, entre otros. Posee, adems, la impresin que al radilogo le merece el aspecto de la
lesin.
Ahora, le corresponde dar un segundo paso en el proceso de diagnstico, que consiste en
obtener
una biopsia en cantidad y calidad suficiente, con el fin de proporcionar al patlogo material
adecuado para el diagnstico definitivo. Es obligacin del clnico, no slo detectar la lesin y
obtener la biopsia, sino tambin enviar la biopsia en condiciones correctas y, adems, saber
seleccionar al patlogo como versado y con experiencia en el tema de los tumores seos.

Tercer etapa: tratamiento

Ya en conocimiento de la existencia segura del tumor, de su naturaleza biolgica, etc., al clnico
le
corresponde por ltimo, adecuar el tratamiento correcto.

Papel del radilogo y valor general del mtodo

Dentro de este captulo consideraremos como labor diagnstica del radilogo, todos aquellos
procedimientos basados en la imagen del proceso patolgico: la tomografa axial computada, la
cintigrafa, ecotomografa y la resonancia nuclear magntica, son procedimientos que en cierto
modo entran en el quehacer del radilogo y que complementan el proced imiento principal: la
radiografa.
El mtodo radiolgico proporciona imgenes macroscpicas de la lesin con valiosos detalles
de su
situacin en el hueso, de su tamao, de los caracteres de sus bordes que representan la
interaccin

del tumor sobre el hueso y vice-versa; de la densidad de la estructura lesional; de la reaccin de

la
cortical del hueso comprometido, etc.
Esta imagen obtenida por radiografa simple, radiografas computadas, resonancia nuclear
magntica y, accesoriamente por angiografas, scan ner radionucleares, tienen un alto valor
descriptivo y son potencialmente diagnsticos. Pero esta capacidad est limitada y, actualmente,
ningn radilogo piensa que en tumores de los huesos haya diagnsticos radiolgicos seguros
en
todos los casos en discusin, salvo contadas excepciones.
El fundamento de esta afirmacin consiste en que, el diagnstico certero de un tumor seo es
microscpico, por estudio de su histopatologa. Pero el patlogo no puede privarse de conocer
las
informaciones macroscpicas que dan las imgenes, las cuales, en muchos casos, pueden hacer
que
el patlogo cambie el diagnstico. As lo demuestra H.L. Jaffe en su obra fundamental (1958),
y la
experiencia del Registro Nacional de Tumores Oseos de Chile (1959).
441
Completan las exigencias requeridas por el esfuerzo diagnstico la informacin del clnico, que
circunscribe el campo diagnstico con datos referidos a edad del paciente, duracin de las
molestias, su carcter, hueso comprometido, etc.
En resumen, el diagnstico de las lesiones tumorales del esqueleto es histopatolgico, ms la
informacin completa del cuadro radiolgico y clnico. Es un estudio tridimensional, en el
sentido
que el radilogo con la mejor descripcin de las imgenes y el clnico con la ms completa
acumulacin de datos, son capaces de intercambiar opiniones con el patlogo, buscando la
definicin diagnstica exacta. Esto no se consigue por el slo intercambio de informes escritos:
el
mejor rendimiento es el que se obtiene con la reunin personalizada, viva, interes ada, gil e
inteligente de los tres especialistas, dispuestos a que haya una comprensin personal y
recproca de
los distintos puntos de vista que cada cual posee del problema en estudio.
La mayor responsabilidad en el diagnstico correcto de los tumores e squelticos recae en el
patlogo, debidamente informado por el cirujano y el radilogo. Si bien es cierto que ni aun el
ms
afinado trabajo triangular podr evitar todos los errores, no es menos cierto que el patlogo
solitario, carente de la informacin propia del clnico y del radilogo caer en ellos con ms
frecuencia. En cuanto al radilogo, su mtodo de examen aislado, sin informe del clnico, no
puede
hacer diagnsticos certeros, sino en una baja proporcin.

Estudio radiolgico
Sobre la conducta del radilogo y el valor del mtodo, deben hacerse algunas precisiones.
En primer lugar, debe dejarse establecido que en radiologa no existen signos patognomnicos,
excepcin hecha de la imagen radiolgica de un embarazo en evolucin. Esta afirmacin es an
ms
categrica cuando se trata de la patologa tumoral o pseudotumoral del esqueleto. De modo que
el
radilogo, por vasta que sea su experiencia y versacin en el tema, no est en modo alguno

autorizado a emitir un diagnstico categrico de una determinad a lesin sea por caracterstica
que
ella sea. Por ello es que resulta objetable e injusto que el clnico exija del radilogo un
pronunciamiento diagnstico definitivo, que ste no puede ni debe dar. No debe verse en ello
ignorancia, falta de experiencia o de versacin en el tema. La informacin del radilogo debe
ser
juzgada en funcin del verdadero valor y rendimiento del mtodo.
La radiologa adquiere su mximo valor cuando cumple con dos objetivos, que s son
legtimamente
exigibles al radilogo.

Primer objetivo: descriptivo

Al radilogo le corresponde hacer una correcta descripcin de la lesin sea, que debe ser
objetiva
y completa y que cumple, esencialmente, los siguientes datos semiolgicos (Figuras 15 y 16):
442

Figura 15
La imagen corresponde a una lesin con los siguientes
caracteres radiolgicos:
1. Ubicacin metafisiaria.
2. Carcter: osteoltico.
3. Lmites precisos, no infiltrante. Se observa una delicada
lnea de mayor densidad sea que delimita la lesin.
4. Respeta la cortical, que se encuentra adelgazada, pero
intacta.
5. La forma del segmento seo se encuentra conservado.
6. No hay reaccin peristica.
7. Se observan trabeculaciones seas en el interior de la
lesin, que le confieren un aspecto multicameral. Los
caracteres descrito sugieren que la lesin es de carcter
benigno. Diagnstico histopatolgico: FIBROMA.

Figura 16
Extensa lesin osteoltica de la regin diafiso -metafisiaria
de la tibia izquierda. Lmites muy precisos; no hay
infiltracin sea. Se observa una fina reaccin sea que
delimita precisamente el defecto seo. Adelgaza la cortical,
que se encuentra intacta. Insufla el hueso; lo que indica que
la lesin es activa. Sin reaccin peristica; ello indica que
la actividad biolgica de la lesin es escasa. Sin reaccin
de partes blandas. En su interior se observan mltiples
trabeculaciones que le confieren un aspecto multicameral.
Los caracteres radiolgicos descritos sugieren fuertemente
que la lesin es de carcter benigno.
Informe histopatolgico: FIBROMA.

Hueso comprometido
Pareciera ser que fuese una informacin obvia; sin embargo, no siempre es as.No es
infrecuente
que el clnico, despus de haber realizado el estudio que le compete, pueda no estar seguro que
la

lesin sea propiamente del hueso. Un aumento del volu men fijo a los planos profundos, aun de
consistencia aumentada, puede legtimamente hacer pensar que se trata de una lesin propia del
443
hueso. El examen radiogrfico indica que ello no es as y que la lesin es de partes blandas. La
miositis osificante, el condroma o condrosarcoma de partes blandas son buenos ejemplos de
ello.
Por el contrario, en lesiones que sugieren una lesin de partes blandas, el examen radiogrfico
las
indentifica como propias del hueso, hecho no sospechado por el clnico.

Regin del hueso afectado

Corresponde a una informacin de fundamental importancia. As, es posible reconocer, para
cada
grupo tumoral o pseudotumoral una acentuada predileccin a aparecer siempre en un
determinado
sitio que le es propio a esa familia tumoral. Esta o bediencia topogrfica se cumple sin
excepcin,
en la mayora de los casos.
Este hecho es tan especfico que marca, junto con la edad, los dos antecedentes ms
importantes y
de mayor seguridad en el planteamiento diagnstico de una lesin sea en estudio.

Lesiones seas de ubicacin epifisiaria:

Tumor de clulas gigantes.
Condroblastoma epifisiario.

Lesiones seas de ubicacin metafisiaria:Osteosarcoma.

Osteocondroma.
Condroma.
Fibroma condromixoides.
Quiste seo simple.
Quiste seo aneurismtico.
Defecto fibroso metafisiario.

Lesiones seas de ubicacin difiso -metafisiarias:

Sarcoma de Ewing.
Linfoma primitivo del hueso.
Fibrosarcoma.
Histiocitoma fibroso maligno.
Sarcoma osteognico yuxtacortical.

Lesiones seas de ubicacin diafisiaria:

Metstasis.
Mieloma.

Situacin de la lesin dentro del hueso

Central, excntrica; cortical, subcortical,supracortical.
Tambin se constituye en un dato semiolgico importante. Por ejemplo: de ubicacin central
(metstasis, mieloma, condroma, condroblastoma epifisiario); de ubicacin excntrica (tumor
de
444
clulas gigantes, defecto fibroso metafisiario, fibromas); de ubicacin cortical (osteoma
osteoide);

de ubicacin supracortical (osteocondroma, sarcoma osteognico paraosal o yuxtacortical,

sarcoma
osteognico periostal).

Tamao de la lesin
Es un dato importante para considerar la magnitud de la posible exresis de la lesin.
En caso de los sarcomas seos permite inferir con bastante acierto una relacin entre tamao y
posibilidad cierta de la existencia de metstasis.
La experiencia ha demostrado que sarcomas (osteosarcoma, por ejemplo) de ms de 3 a 4 cm.
de
dimetro, necesariamente se encuentran complicados de diseminacin metastsica.

Caracter (osteoltico, osteoblstico o mixto).

Al respecto, deben precisarse ciertos he chos. No corresponden a conceptos sinnimos los
trminos
de osteoltico u osteoblstico usados por el radilogo o el patlogo (Figura 17).

Figura 17
Hombre de 22 aos. Lesin de predominio
osteoblstico de la regin metafisiaria distal del
fmur izquierdo. Se extiende y compromete la
epfisis. Lmites imprecisos, infiltrante. Rompe la
cortical con extenso compromiso de las partes
blandas. Reaccin peristica intensa, con reas de
tejido osteoblstico. Las caractersticas radiolgicas
sugieren una lesin maligna. Informe
histopatolgico: OSTEOSARCOMA.
El radilogo usa el trmino osteoltico para sealar un segmento seo que muestra ausencia
de
tejido calcificado u osificado, que se identifica como un defecto en el tejido que conforma el
hueso.
Corresponde a una informacin descriptiva macroscpica de la imagen radiogrfica.
En cambio, en la informacin del patlogo, va sealada la existencia o no de tejido seo en
cualquiera fase de su evolucin osteoblstica, est ella en etapa de calcificacin u osificacin o
no
haya llegado todava a ella.
445
As por ejemplo, en una lesin que radiogrficamente es sealada como osteoltica por el
radilogo,
el patlogo encuentra un activo proceso osteoblstico en etapa an no calcificada (osteoide) y
as en
su informe la identifica como una lesin osteoblstica.
Ello explica la aparente contradiccin en la apreciacin descriptiva de ambos especialistas.

Lmites (constituye un dato semiolgico del ms alto valor).

Es propio de una lesin benigna, el que el lmite que separa la lesin sea del tejido que lo
circunda
sea neto, preciso, que permita delimitar claramente donde termina lo patolgico y donde
empieza lo
normal. Ms relevante es an este signo, cuando la lesin est circunscrita por un margen
osteoesclertico, en que la delimitacin es an mucho ms precisa.
La indefinicin del lmite entre ambas reas se interpreta como que la lesin es infiltrante y, en

general, es propia de una patologa maligna.

Sin embargo, hay que sealar que ni uno ni otro de ambos sign os tienen un valor absoluto. Hay
lesiones biolgicamente benignas, que son infiltrantes (tumor de clulas gigantes, por ejemplo)
y al
revs, otras, bien delimitadas, son malignas.
Algunos sarcomas osteognicos, fibrosarcomas o condrosarcomas, son buenos e jemplos de lo
expresado.

Aspecto de la cortical (puede estar intacta, adelgazada o destruida, como se

aprecia en la figura 18).
Figura 18
Hombre de 26 aos. Extensa lesin de pequeos focos
osteolticos (hueso apolillado) que compromete toda la difis is
del hmero; se observan pequeos focos osteoblsticos. Lmites
indefinidos, infiltrante. Cortical extensamente destruida.
Reaccin peristica; Tringulo de Codman. Invasin de partes
blandas. Por los caracteres descritos se sugiere que se trata de una
lesin maligna. Diagnstico diferencial: Linfoma primitivo del
hueso. Histiocitoma fibroso maligno. En un nio: sarcoma de
Ewing. Osteomielitis aguda. Informe histopatolgico:
HISTIOCITOMA FIBROSO MALIGNO
446
Es importante comprobar que est adelgazada. Si gnifica que en ella se est desarrollando un
proceso biolgicamente activo. En general, se trata de una actividad tumoral (fibromas,
condromas)
poco agresiva. Si la cortical est rota, hay que distinguir si el proceso se debe a una accin
osteoltica propia de la lesin (tumor de clulas gigantes, sarcomas, etc.), o bien es el resultado
de
una fractura por disminucin de la resistencia sea (condroma de la falange).
Con frecuencia se encuentra que el hueso toma un aspecto como insuflado. Ello no significa
que
la lesin tenga la propiedad de insuflar el hueso; significa que hay accin osteoltica
subcortical,
que es compensada progresivamente por una accin osteoblstica periostal. Tal como el caso de
condromas, fibromas, quistes seos. Ello, casi siempre, corresponde a lesiones benignas.

Reaccin periostal
Puede presentarse bajo diferentes formas radiogrficas:
Espculas finas de hueso debidamente calcificado: signo del cepillo. Si llega a comprometer
todo el permetro del hueso, da la imagen de sol radia nte. Es muy propio en el
osteosarcoma.
Delgadas lminas calcificadas paralelas a la superficie peristica en la zona tumoral. Es el
signo de las telas de cebolla y muy propia del sarcoma de Ewing o del histiocitoma
fibroso maligno.
Signo o Tringulo de Codman: se observa en los lmites extremos del tumor y corresponde
al levantamiento del peristeo, por el tumor subyacente; calcifica y muestra una tpica
imagen triangular sobre la superficie sea a nivel de los lmites extremos del tumor. Es muy
propio del osteosarcoma (Figura 19).

Figura 19
Hombre de 24 aos. Lesin preferentemente osteoblstica,

con algunas reas osteolticas. Ubicacin difiso

metafisiaria. De lmites imprecisos, infiltrante. Rompe la
cortical. Invade extensamente las partes blan das. Reaccin
peristica intensa; espculas osteoblsticas (signo del
cepillo). Los caracteres radiolgicos descritos son
sugerentes de una lesin maligna. Diagnstico
histopatolgico: OSTEOSARCOMA.
447
Ninguno de los signos descritos tienen un valor patognomnico; no corresponden sino que al
estmulo del peristeo provocado por un agente biolgicamente muy activo. Tambin se
observan
en las osteomielitis. Pero de todos modos, constituyen signos inquietantes.

Compromiso de partes blandas

Significa la ruptura de la cortical y la progresin e infiltracin de la masa tumoral fuera del
hueso.
Corresponde a un signo funesto, pues revela una lesin agresiva, generalmente maligna, y sobre
todo revela que hay ya masa tumoral infiltrando partes blandas, lo cual tiene un significado
pronstico malo, limitando o impidiendo la posibilidad de resecciones seas con conservacin
del
miembro.
La existencia de calcificaciones en medio de este tejido peritumoral revela que el proceso es
osteoblstico o condroblstico, pro pio del sarcoma respectivo.

Contenido
Puede ocurrir que dentro de la lesin haya tejidos que radiolgicamente presentan diferentes
aspectos:
Vaco de contenido de partes blandas (quiste seo simple).
Contenido de tejidos blandos (tumor de clulas gigante s).
Corpsculo o masas de tejidos parcialmente calcificadas (condromas, condroblastoma
epifisiario).
Fino trabculo calcificado, que le dan a la imagen un aspecto que los radilogos describen
como en pompas de jabn multicarneral, o en panal de abejas .
Es propio de quistes seos simples o aneurismticos, defecto fibroso metafisiario, etc.
Ya cumplido con este primer objetivo descriptivo, le corresponde al radilogo cumplir con un
segundo objetivo:

Segundo objetivo
Expresar definitivamente su impres in sobre los siguientes puntos:
Caracteres radiolgicos sugerentes de benignidad o malignidad.
Grado de agresividad local.
Aparente velocidad de crecimiento de la lesin, sobre todo si hay posibilidad de radiografa
previa.
Por ltimo, forman parte del examen radiolgico inicial dos iniciativas propias del radilogo:
Examen radiogrfico de trax, buscando posibles imgenes que sugieran procesos tumorales
primitivos (cncer del pulmn) o secundarios (metstasis).
448
Examen radiogrfico de otros segmentos e squelticos, propio de patologa poliostticas:
mieloma, displasia fibrosa del hueso, osteocondromatosis o condromatosis.
Con estos antecedentes, el radilogo se encuentra en condiciones de informar, a modo de
sugerencia, pero con un razonable margen de s eguridad, si la lesin es sea, si es tumoral,

pseudotumoral y, sobre todo, si presenta caracteres propios de una lesin benigna o maligna.

Caracteres radiolgicos sugerentes de un tumor benigno

Lesin bien delimitada.
No es infiltrante.
Respeta la cortical.
En general, respeta la forma del hueso.
No hay reaccin peristica o ella es muy discreta.
Crecimiento lento.

Caracteres radiolgicos sugerentes de un tumor maligno

Lesin mal delimitada.
Infiltrante.
Rompe cortical.
Invade e infiltra las partes blandas peri-lesionales.
Deforma el segmento seo.
Reaccin periostal, generalmente intensa.
Lesin con carcter osteoltico u osteoblstico o ambos
Crecimiento rpido.

a la vez.

Los caracteres descritos tienen un alto valor de probabilidad de cor responde a una lesin
benigna o maligna, segn sea el caso. Se estima que un radilogo con una razonable
experiencia en el tema, acierta con su impresin diagnstica en un 80% de los casos en
estudio.

Otros procedimientos radiogrficos especiales

Nuevos exmenes por imagen complementan la informacin entregada por la radiografa.
Todos ellos son inespecficos, pero enriquecen el conocimiento dado por la radiologa con
nuevos
datos que la radiografa simple no es capaz de dar. As, por ejemplo, la tomograf a axial
computada,
informa de la existencia de lesiones que, por su pequeo tamao, no logran dar imagen
radiogrfica.
Adems, es capaz de precisar con extraordinaria exactitud, la posicin y la extensin al dar una
imagen tridimensional de la lesin. La cintigrafa sea o pulmonar, en el caso de patologa
poliosttica (mieloma, displasia fibrosa, metstasis seas), nos da una informacin exacta de la
extensin del compromiso esqueltico. La resonancia nuclear magntica, por otro lado, adems
de
informar sobre ubicacin, seala el posible compromiso de partes blandas (peristeo, msculos,
etc.) y extensin dentro del mismo hueso comprometido.
Informaciones como las expresadas no slo perfeccionan el diagnstico dado por la radiografa;
adquieren todo su valor cuando se considera la posibilidad de emplear tcnicas teraputicas que
se
449
sustentan en la identificacin exacta de la lesin, de su verdadera magnitud y extensin en las
partes
blandas y dentro del hueso comprometido. Pero el examen de ms elevado rend imiento sigue
siendo
la radiografa tcnicamente perfecta e interpretada por un radilogo de experiencia en el tema,
sagaz
y bien informado de los antecedentes clnicos del caso en estudio.

Constituye un error de procedimiento iniciar el estudio de una les in sea por los exmenes
antes
citados; ellos slo poseen un valor muy til, pero siempre complementarios a la radiografa.

Cintigrafa sea
Con la adquisicin de radiofrmacos captados por el tejido seo, se crea una nueva capacidad
diagnstica de valor extraordinario. Despus de una amplia bsqueda, se llega actualmente al
uso
del tecnesio 99 m, marcado con polifosfato y luego el tecnesio 99 m, marcado con difosfonato.
Con una notoria afinidad por el tejido seo, marca con un exceso de captacin todos aq uellos
procesos biolgicamente activos, en que existe una adecuada vascularizacin. Pero,
precisamente es
este mismo hecho, el que marca su inespecificidad. As, cualquiera sea el proceso seo en que
haya
hiperactividad biolgica, sea ella normal o patolg ica con hipervascularizacin, ser marcado
como
positivo por el radiofrmaco.
Puntos de crecimiento metafisiarios en nios y adolescentes, focos de fractura, osteomielitis y
tumores benignos o malignos, entre otros, son buenos ejemplos para ilustrar este h echo.
Concretamente, en el estudio de los tumores seos, tienen importancia en la investigacin de
dos
hechos:
Detectar focos esquelticos o viscerales (pulmonares) biolgicamente hiperactivos.
Como su capacidad de deteccin es muy fina e inquisitiva, lo gra revelar focos hiperactivos
ms pequeos que los que la radiografa es capaz de detectar.
La informacin positiva de otros focos esquelticos o pulmonares radioactivos es inespecfica,
pero
si se la relaciona con el cuadro clnico en estudio, la sugere ncia que se trate de la existencia de
metstasis o de mieloma es muy fuerte.
En tumores de partes blandas, la cintigrafa ofrece una gran utilidad. Casi todos los tumores,
sean
benignos o malignos, son intensos captadores. En opinin de algunos, para defin ir la relacin
de un
tumor de partes blandas con un hueso adyacente, la cintigrafa es superior en rendimiento a la
imagen obtenida por la tomografa axial computada.

Tomografa axial computada

Corresponde a un procedimiento relativamente nuevo y que est brindando informaciones
tiles.
Proporciona una completa informacin sobre la extensin intra sea y extra -sea de la lesin.
Dentro del hueso, el tumor tiene una imagen densa por reemplazo de la mdula sea, cuyos
valores
de atenuacin de -40 a -80 H quedan reemplazados por valores altos. Tambin la tomografa
axial
computada informa con seguridad la erosin o destruccin completa de la cortical y, con menor
seguridad, la extensin del tumor hacia las partes blandas.
450
Otras informaciones tiles para el diag nstico de tumores seos son la densidad de la imagen,
la

mineralizacin, el enriquecimiento del contraste, que indica el grado de vascularizacin, as

como la
existencia de niveles lquidos, como suele ocurrir en quistes seos aneurismticos o tumores
muy
vascularizados.

Resonancia nuclear magntica

Es un procedimiento altamente complejo, de sofisticada tcnica, que ofrece informacin
extraordinariamente completa, por lo cual ha resultado ser de importancia notable para el
examen
del hueso comprometido, as como de las partes blandas, cuyas distintas calidades o clases
pueden
ser reconocidas por el cambio de las secuencias de pulso determinados por tejidos musculares,
conjuntivo, adiposo, nervios, vasos, tejido linftico, etc.
La resonancia magntica tiene, as, una delimitacin sobresaliente tanto del tumor intra y extra,
como de la masa inflamatoria perilesional. Las calcificaciones, el tejido fibroso y el hueso
compacto, no son registrados por la resonancia magntica, pero la tomografa axial computada
la
sustituye con xito. Tampoco las imgenes pulmonares en busca de metstasis pequeas tienen
la
adecuada alta resolucin con la resonancia nuclear magntica y, nuevamente, la tomografa
axial
computada la complementa con xito.
Estos dos nuevos procedimien tos semiolgicos, sea por su precisin y confiabilidad, resultan
fundamentales cuando se propone planificar un tratamiento de reseccin de masa tumoral, con
sustitucin sea (injerto o prtesis), con conservacin del miembro.

Angiografa
Ha fallado a la esperanza inicial de que podra reconocer con la alta seguridad lesiones
malignas y
benignas. La angiografa puede ser til para determinar el compromiso de vasos mayores por el
crecimiento del tumor en partes blandas, sobre todo si hay proyectos de ciruga ortopdica o
conservadora de la extremidad.
Muy til es el aporte al diagnstico ofrecido por los procedimientos sealados, pero debe ser
aceptado como un hecho irrebatible que la radiografa simple, tcnicamente correcta,
interpretada
por un radilogo conocedor del tema, en posesin de la informacin adecuada del clnico,
contina
siendo el mtodo del ms alto rendimiento diagnstico. Los otros procedimientos por imgenes
descritos, con frecuencia slo agregan datos tiles, pero siempre complementarios al examen
radiolgico simple, con el cual siempre deber iniciarse el estudio de la lesin esqueltica.
Sin intentar negarle al clnico su autoridad para solicitar estos nuevos exmenes, siempre
hemos
sugerido la conveniencia de consultar previamente con el r adilogo sobre la utilidad real de
ellos,
en el sentido de aportar nuevos datos verdaderamente tiles o importantes. Consideramos como
buena y prudente medida establecer esta consulta. Es muy probable que puedan ser muchos los
exmenes, todos ellos costosos y complejos, que de este modo pudieran ser evitados sin
desmedro
de la perfeccin diagnstica del caso en estudio.

Ahora, con la informacin clnica y radiogrfica completa, el clnico ha enriquecido en forma

importante el conocimiento de la lesin en es tudio. Pero an no ha logrado poseer la
informacin
segura referente al diagnstico que lo autoriza para plantear un pronstico y un tratamiento.
451
Le corresponde, en este momento, dar un nuevo paso en la labor diagnstica: obtener una
biopsia en
cantidad y calidad suficiente y ponerla a disposicin de un patlogo experimentado en el tema.

Caractersticas mas frecuentes de los tumores seos y lesiones pseudotumorales

habituales
Tumores seos
Lesin Edad Huesos
preferidos Topografa Obs.
Condroma 10-30 Manos y pies Difisis Mltiple
Osteocondroma -25 Rodilla, hmero Metfisis Mltiple
Condroblastoma -20
Hmero, fmur,
tibia
Epfisis
Fibroma
condromixoide
-20
Tibia, fmur,
tarso
Metfisis
CONDROSARCOMA 30+ Hueso axiales Difisis
Osteoma 25+ Faciales, calota
Senos paranasales
Osteoma osteoide -30 Largos, vrtebra Intracortical
Osteoblastoma -30 Vrtebra, largos Metfisis
OSTEOSARCOMAS
Genuino -25 Rodilla, hmero Metfisis
Paraostal 30+ Fmur, hmero Metfisis
SARCOMA DE
EWING
3-20
Fmur, tibia,
pelvis
Difisis
LINFOMAS 25-45 Cualquiera Difisis
MIELOMA 40+ Cualquiera Mltiples
T. clulas gigantes 20+
Rodilla, radio,
inf.
Epfisis Recidiva
Fibroma 20-40 Largos, pelvis Metfisis
HISTIOCITOMA
FIBROSO

20+ Largos Metfisis

MALIGNO
Hemangioma Variable Calota, vrtebra
CORDOMA
Jvenes -20 Cervical Intervertebral
Adultos 50+ Sacrococcgeo Intervertebral
452

Lesiones pseudotumorales
Lesin Edad Huesos
preferidos Topografa Obs.
Defecto fibroso -15
Fmur, hmero,
tibia
Metfisis Involuciona
Q. seo solitario -20 Hmero, fmur Metfisis Recidiva
Q. aneurismtico -25 Cualquiera Cualquiera
Gran eosinfilo -25 Cualquiera Cualquiera Mltiple
Displ. fibrosa -20 Cualquiera
Difisis,
metfisis
Mltiple

Papel del patlogo y valor general del mtodo

Es necesario dejar establecidos dos hechos, inherentes al quehacer del patlogo en el proceso
de
diagnstico.
Es importante que el patlogo est verdaderament e interesado en los problemas de patologa
sea
que, aunque puedan resultar de interpretacin difcil, estudiados con inters, dedicacin y
reflexin,
no ofrecen mayores dificultades que otros exmenes de la especialidad.
En casi todas partes el estudio de l esqueleto ha sido postergado, desdeado o temido. Cuadros
de
patologa sea de gran frecuencia e importancia han sido pasmosamente menospreciados. Basta
citar que fenmenos tan comunes como la pseudoartrosis, la formacin normal del callo de
consolidacin, la identificacin de tumores o lesiones que los simulan, suelen ser desconocidos
para
los patlogos y su estudio sistematizado se remonta a no ms de 30 40 aos.
En segundo lugar, se da por supuesto que el patlogo es un especialista versado en patolo ga
sea.
Se le exige que sus conocimientos se encuentren actualizados en forma permanente y que, en
virtud
de ello, su experiencia le permita abordar con razonable seguridad sus planteamientos
diagnsticos.
Es una deseable cualidad que un patlogo, sobre todo si su quehacer se relaciona con la
patologa
sea, sepa reconocer, cuando su conocimiento del tema no le permita emitir un juicio seguro,
que
est dispuesto a solicitar la cooperacin de otros especialistas con mayor experiencia.

Estas dos situaciones son una realidad frecuente en nuestro medio y en ello se sustenta la
advertencia al clnico de seleccionar con cuidado el especialista al cual se le entrega la
responsabilidad del diagnstico de una lesin sea.
Es frecuente que el patlogo no conozca por adelantado la impresin clnica del caso, as como
tampoco los datos anamnsticos o relacionados con los hallazgos de los exmenes. Tambin es
frecuente que desconozca las imgenes radiogrficas correspondientes. La experiencia nos ha
demostrado cuan perniciosa puede llegar a ser esta conducta. Antecedentes como edad, tiempo
de
evolucin, velocidad de crecimiento de la lesin, hueso del cual se obtuvo la muestra,
existencia de
un traumatismo, tratamientos previos con corticoides o radiaciones ionizantes y descripcin del
aspecto macroscpico de la lesin encontrada en el acto quirrgico, entre otros, pueden ser
trascendentes para la interpretacin histopatolgica. Negarle al patlogo estos antecedentes, as
como la informacin radiolgica, es exponerlo a co meter graves errores de interpretacin.
453
Consideramos como legtima la actitud del patlogo al negarse a dar una informacin
definitiva, si
el clnico o el radilogo le niegan los datos correspondientes.
El patlogo posee, para el estudio del caso, solament e el material que el cirujano le enva. Por
ello
es menester recalcar la importancia que adquieren las condiciones que deben cumplirse en la
obtencin de la muestra:

Biopsia quirrgica
Debe

comprometer la zona lesionada. En tumores pequeos, es posible que la muestra se

obtenga en un sitio alejado de la lesin.
Debe ser de un tamao adecuado. Muchos tumores poseen aspectos distintos en diversos
sitios de la misma lesin y una muestra pequea puede no incluir tejido representativo. De
todos es conocida la ocasional escasez de osteoide o trabculas seas en algunos
osteosarcomas; la presencia de clulas gigantes obliga al patlogo a extender su estudio en
forma minuciosa a un gran campo histolgico, pues este elemento celular tambin se
encuentra en lesiones de muy diversa naturaleza, tales como granuloma reparativo, quiste
seo aneurismtico, condroblastoma, etc. y slo el examen de una zona amplia de la lesin
logra a veces determinar el diagnstico correcto. Estos son solamente algunos ejemplos que
ilustran este aspecto del problema.
La muestra remitida debe ser todo lo generosa en cantidad que sea posible, y debe ser
elegida en las reas mejor conservadas del tumor, en zonas vivas, donde el tejido tumoral
muestra su mejor expresin. Deben ser evitadas zo nas hemorrgicas, reas involutivas de
tipo hialino o francamente necrticas, as como focos de aspecto qustico, etc. El cirujano
poco experto est inclinado a interpretar estas zonas de aspecto macroscpico tan anormales,
como zonas caractersticas; de e llas se suele tomar la muestra que resulta no ser
representativa de la lesin.
La experiencia nos ha demostrado como muy til la prctica de obtener una muestra que
comprenda en un solo block, tejido sano y tejido tumoral conjuntamente con el rea que se
extiende entre ellos. El patlogo posee as un amplio campo de estudio: tejido normal, tejido
de transicin y tejido tumoral.
Con frecuencia, al patlogo se le crea un problema cuando debe examinar muestras de
tejidos disgregados, destruidos, producto de l a tcnica usada en su obtencin. Ciertos
tumores, al ser extirpados con cucharilla, pierden su ordenacin como tejido, dificultndose

o hacindose poco posible su identificacin. Tal ocurre a veces con lesiones, como el quiste
seo simple o aneurismtico, tumor de clulas gigantes, etc., pues los pequeos fragmentos
pueden no ser representativos y confundirse con otras lesiones.
Un frecuente motivo de fracaso en el diagnstico lo constituye la biopsia recibida con
inadecuada fijacin. La experiencia del Re gistro es rica en ejemplos, al seguir recibiendo
muestras conservadas en agua, suero fisiolgico, ter o bencina. No es infrecuente que sean
enviadas muestras envueltas en algodn o papel. ignorndose el hecho que la desecacin
altera definitivamente toda la estructura histolgica, haciendo intil el estudio del tejido.
De la misma manera, resulta improcedente el envo de muestras en envases
desproporcionadamente
pequeos (frascos de penicilina, por ejemplo). En ellos apenas puede caber a presin el materi
al
bipsico y no queda as espacio para el lquido fijador. En estas condiciones el material llega en
estado de descomposicin. Como igualmente desaconsejable resulta el envo de muestras en
envases de papel plstico, celofn o papeles encerados.
454
Tambin se incurre en el descuido de enviar la muestra en envases mal tapados, en los cuales se
pierde el lquido fijador. Es frecuente recibir biopsias sin nombre, o con un solo apellido; a
veces la
letra es ilegible y en no pocas ocasiones el nombre registrado en la solicitud de estudio no
coincide
con el nombre consignado en la radiografa o en la historia adjunta.
En resumen, un sinnmero de detalles amenazan con hacer fracasar el trabajo diagnstico. Es
una
buena norma de procedimiento el que sea el propio cir ujano o su colaborador directo y
responsable
quien se preocupe de esta etapa del manejo del caso. Estimamos como poco recomendable
delegar
estos procedimientos a personal subalterno, que no siempre posee conviccin de lo trascendente
de
estos detalles.
En resumen, la biopsia que se enva al patlogo debe cumplir con una serie de requisitos; el que
ellos se cumplan es de responsabilidad exclusiva del cirujano y todo aconseja que, en lo
posible, no
delegue esta funcin. El patlogo est en su derecho al recha zar biopsias que, al no cumplir
con
estas condiciones, lo exponen a graves errores de identificacin o de diagnstico.
Concretamente, la biopsia debe cumplir con las siguientes exigencias:
Debe ser obtenida de la lesin en estudio.
Debe incluir, idealmente, en un solo todo, tejido sano, tejido patolgico y el tejido que los
intermedia.
Debe ser tomada de una zona viva, claramente tumoral.
Debe ser de tamao adecuado.
Deben rechazarse zonas necrticas, qusticas o hemorrgicas.
En lo posible, debe obtenerse en forma de un trozo ntegro. Evtese obtener muestras
desintegradas.
Debe ser fijada en solucin de formalina de 10%, enviada en frascos sellados y debidamente
rotulados.

Debe
Debe
Debe

cuidarse que la cantidad de formalina sea correspondiente al tamao de la biopsia.

ser enviada a un patlogo con reconocida versacin en el tema.
ser enviada acompaada con una adecuada historia clnica y el material radiogrfico
correspondiente.

Biopsia contempornea
Tiene a nuestro juicio, factores de riesgo e n cuanto a errores de interpretacin que hacen
extremadamente peligrosa cualquier determinacin teraputica basada en su informacin.
Si a pesar de todo, el cirujano insiste en obtener un diagnstico mediante la biopsia
contempornea,
debe considerar que la obligacin de proveer al patlogo de toda la informacin clnica y
radiolgica es an ms estricta. Negarle esta informacin, o entregarle datos insuficientes, es
colocarlo en el riesgo inminente de dar un diagnstico equivocado.
El procedimiento a que es sometido el material en estudio, an con el perfeccionamiento de las
tcnicas ms modernas, suele alterar la estructura del tejido, haciendo peligroso afirmar, en
tales
condiciones, un diagnstico concluyente, al cual sigue de inmediato una actitud terap utica
irreversible como puede ser una amputacin.
En nuestra experiencia y en nuestro medio quirrgico, creemos que deben ser pocos los
especialistas que se atreveran a tomar una determinacin teraputica drstica y agresiva,
455
irreversible, sobre la base de informacin que lleva involucrados tantos factores de riesgo
diagnstico.

Biopsias por puncin

Es un procedimiento de diagnstico que recin est saliendo de la etapa de discusin entre los
especialistas, en cuanto se refiere a su verdadero rendimiento.
Tiene especial indicacin en lesiones ubicadas en sitios de difcil acceso quirrgico. Adquiere
todo
su valor en lesiones vertebrales, de pelvis y sacro. Los extremos superiores del hmero y fmur
caen dentro de sus indicaciones ms empleadas.
Por otro lado, buenos resultados se obtienen tambin en tumores extensos, de fcil acceso, de
consistencia homognea, como focos metastsicos o mielomatosos, en los cuales la biopsia
quirrgica puede representar problemas de cicatrizacin o impedimento para la realiz acin de
procedimientos radioteraputicos ulteriores.
La experiencia del Registro no ha sido siempre satisfactoria, muy probablemente por una
inadecuada experiencia en la tcnica de la obtencin de las muestras.
Los resultados son altamente positivos si el procedimiento se realiza bajo condiciones estrictas
desde el punto de vista tcnico:
Buena experiencia del mdico.
Instrumental especial para la obtencin de la muestra.
Control radioscpico bajo pantalla (tomografa axial computada).
Es un error pensar que el procedimiento se reduce a puncionar una lesin sea, sin tomar en
cuenta
las estrictas condiciones expresadas.
Tenemos la conviccin que el perfeccionamiento tcnico, buenos controles radioscpicos y
radiogrficos y la mayor experiencia del mdico determinarn la ampliacin de su uso.
As, el procedimiento se llegar a constituir en una utilsima ayuda en el diagnstico.

Ventajas de la biopsia por puncin:

Anestesia

local, excepto en focos vertebrales o intraplvicos.

Tecnologa sencilla.
Procedimiento en general ambulatorio.
Permite repetirlo si ello fuese necesario.

Desventajas de la biopsia por puncin:

No

siempre permite un exacto control del sitio adecuado del cual se obtiene la muestra.
Especialmente ello ocurre en focos pequeos o profund os.
Muestra escasa.
Tejido disgregado.
No permite control visual de los caracteres macroscpicos del tumor en estudio.
Requiere de un instrumental especfico y buen apoyo radiogrfico.
456
Exige un patlogo con elevada experiencia en el tema y en la tcni ca.
Resulta del todo aconsejable insistir en su prctica, ya que es la nica manera de perfeccionar la
tcnica, aminorar los riesgos y permitir a los patlogos mejorar sus rendimientos en el
diagnstico.

Otros procedimientos de estudio histopatolgico

Algunos centros de anatoma patolgica estn actualmente en condiciones de ofrecer al mdico
tratante una mayor variedad de procedimientos de diagnstico.
Tienen capacidad para investigar determinados y ms especficos detalles morfolgicos del
tejido
en estudio y deben ser considerados como complementarios al procedimiento bsico con que se
debe iniciar todo el procedimiento diagnstico histopatolgico, cual es la microscopa de luz.

Histoqumicos
Consisten en poner en evidencia ciertas sustancias presentes en las clulas que constituyen la
neoplasia o que son formadas por ellas, tales como glicgeno, proteoglicanos, grupos
aldehdicos,
entre otros, mediante el uso de reactivos qumicos.

Inmunohistoqumicos
(Inmunocitoqumicos): demuestran la existencia de es tructuras celulares ms finas, propias de
la
membrana o del citoesqueleto, y que son especficas para cada estirpe celular. Se basan en la
reaccin antgeno-anticuerpo. Los depsitos se ubican en sitios exclusivos y poseen una notable
especificidad: prosustancias, proestructuras, uniones intercelulares, etc. Cuando esta reaccin se
evidencia mediante el agregado de sustancias fluorescentes, se habla de inmufluorescencia.

Citometra de flujo
Se basa en la mayor cantidad de cido desoxirribonucleico (ADN) que poseen las clulas
neoplsicas por ser stas frecuentemente poliploides. Un sistema ptico lee la mayor o menor
fluorescencia emitida por el ADN previamente marcado y un sistema computacional transforma
la
informacin en un histograma que muestra el nmer o de clulas medidas y la distribucin
segn la
cantidad de ADN. Con esta informacin se podra medir el grado de malignidad de un tumor y,
as,
predecir su conducta biolgica.

Microscopa electrnica
Esta metodologa requiere de una infraestructura relati vamente compleja y no est todava al
alcance de todos. Es capaz de mostrar estructuras sub pticas y lograr aumentos tiles muy
notables.

Estas tcnicas no son excluyentes. Su uso inteligente puede ayudar en forma decisiva en el
logro del
diagnstico final. Ya que sobre el patlogo recae esta responsabilidad, parece adecuado que sea
l
quin decida las herramientas a usar con ese fin. A veces el cirujano pide que se efecte una
cierta
tcnica, sin saber previamente si ser o no til; con frecuencia la tcn ica solicitada no es la
adecuada para resolver el eventual problema.
457
En general estas metodologas especiales tienen poca aplicacin en el diagnstico de tumores
seos.
Por otra parte, en el diagnstico de los tumores de clulas redondas del hueso es fre cuente
usar
varias de ellas.
Considerando el valor complementario que ellos poseen en el diagnstico final, la extrema
especificidad de su estudio que slo investiga hechos muy puntuales, su gran complejidad y
costo
de cada procedimiento, es legtimo consi derar que el clnico los debiera solicitar slo cuando,
por su
acabado conocimiento y experiencia en el tema, considere razonable y bien fundamentada la
realizacin del examen solicitado.
Ninguno de ellos debe ser considerado como examen de rutina y, sin d esconocer la autoridad
del
mdico que decide solicitarlo, estimamos que es de buen criterio clnico, consultar con el
patlogo
la procedencia de la solicitud respectiva, poniendo en su conocimiento la naturaleza del caso y
el
aspecto especfico que se desea estudiar.
Empleando con buen criterio el procedimiento sealado, es posible que sean muchos los
exmenes
que se puedan evitar con la consiguiente economa de tiempo, trabajo y dinero, sin menoscabo
de la
excelencia diagnstica.
Con todos los procedimient o descritos, el patlogo ha establecido la naturaleza de la lesin, su
tipo
histolgico, la benignidad o malignidad.
En determinados casos, su informacin requiere extenderse a informar sobre la extensin de la
lesin, grado de infiltracin de las partes b landas vecinas o si en los lmites de la reseccin de
la
masa tumoral existe tejido tumoral. Estos son datos fundamentales que pueden influir en forma
determinante en la decisin teraputica, sobre todo si se contempla la posibilidad de realizar
resecciones tumorales en block, seguidas de reemplazos con injertos seos o prtesis.
Cuando resulta ser procedente, le cabe la tarea de informar sobre la respuesta al tratamiento
radio o
quimioteraputico, cuando el cirujano obtiene nuevas biopsias de control de ef ectividad en la
terapia realizada.

Resumen del procedimiento diagnstico

La labor diagnstica (que empez con el clnico en su primer contacto con el enfermo, sigui
con el
radilogo y termin con el patlogo), ha dado como resultado un diagnstico con un razonable
ndice de seguridad. As, el diagnstico debiera resultar a los mdicos como mucho ms
sencillo y
asequible de lo que habitualmente se cree.
Dominando algunos conocimientos bsicos de patologa general de este tipo de lesiones,
conociendo algunos principios elementales de semiologa, con una observacin ms inquisitiva,
provista de un cierto grado de astucia clnica, el mdico an no especialista debiera estar en
condiciones de plantear un diagnstico con un buen margen de exactitud, suficiente como para
cumplir con el objetivo propio de su labor.
El resto del proceso, probablemente la obtencin de la biopsia y, desde luego la interpretacin
histolgica, quedan en manos del especialista.
458
Hasta este momento la responsabilidad del mdico general e s indisimulable e inexcusable,
porque
los conocimientos requeridos y suficientes para llegar a esta etapa deben ser considerados como
propios y obligatorios para todo mdico, an cuando no sea un especialista en este tipo de
patologa.
La labor del clnico, en la mayora de los casos, es conocida como de bajo rendimiento
diagnstico,
pero su trascendencia se realza si consideramos que es l, justamente, quin recibe la primera
consulta del enfermo. Ello lo coloca en una situacin de elevada responsabilidad, ya que de su
conocimiento del tema, de su investigacin acuciosa, depender que el enfermo sea puesto en la
senda correcta que determinar con un diagnstico exacto. Si el clnico no logra captar la
realidad
de su enfermo, ste perder definitivamente la nica oportunidad de poder llegar al diagnstico
y,
por consiguiente, al tratamiento.
El radilogo, por su parte, le permite al clnico un avance trascendente ya que le confirma la
existencia de la lesin y le ofrece una descripcin completa y lo orienta respecto a los
caracteres
biolgicos (benignidad o malignidad de la lesin). Con esta base objetiva, el clnico puede
sentirse,
recin ahora, autorizado a dar el siguiente paso: obtener la biopsia.
Finalmente, el patlogo, asumiendo la mxima responsabilid ad en este trabajo conjunto,
informa al
clnico sobre la naturaleza de la lesin, su carcter biolgico y su exacta identificacin.
Al clnico, ahora, le corresponde dar el ltimo paso en el manejo de su enfermo, cual es,
disponer el
procedimiento teraputico adecuado.
Si se analiza el procedimiento diagnstico, se repara enseguida en que, cada una de las tres
opiniones, no han sido emitidas en forma independiente. El clnico ha consignado su opinin
despus de haber valorado sus propios hallazgos, en funci n de la radiologa y posteriormente
de la
biopsia. A su vez, el radilogo ha hecho lo propio en relacin a la valorizacin del clnico y del
patlogo, y por ltimo ste, se ha formado un criterio en conexin con las opiniones del clnico
y el

radilogo. De este modo, y como resultado de este esfuerzo mancomunado, solidario y

simultneo,
ha surgido el diagnstico final.
La prescindencia de cualquiera de estas tres opiniones, rompe el esquema de trabajo
diagnstico.
Este se entorpece, surgen dificultades de interpretacin, confusin y la posibilidad de error se
hace
manifiesta.
459

Figura 20
Esquema del proceso diagnstico de los tumores seos. El esquema seala las tres etapas o
fases
por las cuales pasa el procedimiento de diagnstico de los tumores seos. Primera etapa clnica:
deja establecida la sospecha de una lesin sea. Segunda etapa radiolgica: confirma la
existencia
de una lesin esqueltica y seala sus caracteres. Sugiere su naturaleza biolgica. Tercer etapa
anatomopatolgica: identifica la lesi n, sus caracteres biolgicos y determina su identidad. Es
por
este hecho que recae sobre el patlogo la mxima responsabilidad en el proceso de diagnstico.

PRONOSTICO
Como principio bsico, debe estimarse que el pronstico de cualquier neoplasia sea es malo
desde
el primer momento en que se diagnostica, y las razones son muy evidentes:
El tumor no desaparece en forma espontnea.
La tendencia general es hacia un crecimiento inexorable.
En relacin a su capacidad de crecer, las complicaciones propias o debidas a su ubicacin,
van en progresivo aumento.
Resulta incierta la identificacin del carcter biolgico del tumor. No existe ningn
parmetro clnico ni radiolgico que autorice su identificacin.
En aquellos casos en los cuales todo podra asegu rar que se trata de una lesin benigna, la
posibilidad que se transforme en un sarcoma debe ser considerada.
Para su tratamiento integral, deben ser usados recursos agresivos: ciruga, radioterapia,
hormonoterapia, quimioterapia, solos o combinados.
A todo ello, debe agregarse una larga serie de factores que pueden agravar en forma
extraordinaria
este pronstico basal, que ya de por s es malo.

Circunstancias que agravan el pronstico de los tumores seos

Carcter biolgico:

de agresividad (tumor de cl ulas gigantes, condroblastoma benigno) o

de malignidad.
Tamao: que haga difcil, riesgoso o impracticable su exresis.
Ubicacin: tumores ubicados en regiones de difcil o peligroso acceso, por benignos que
ellos sean, se constituyen en casos clnicos d e difcil resolucin.
Osteocondromas intrapelvianos o de las vrtebras, tumores de clulas gigantes de los huesos
ilacos, son buenos ejemplos.
Compromiso de rganos vecinos : como troncos nerviosos, vasos sanguneos, pleura, etc.
Ruptura de los lmites del hueso: con infiltracin e invasin de partes blandas vecinas
(msculos, pleura, etc.) que hacen impracticable su exresis.
Existencia de metstasis.

460
As, el listado de hechos agravantes es formidable. El que en casi todos los casos existan uno,
varios
o muchos de ellos, obliga a un estudio muy minucioso y completo del cuadro clnico,
considerando
todos los factores expresados, antes de definir un pronstico, de proponer y practicar un
tratamiento.
W.F. Enneking ha propuesto una clasificacin de los tum ores seos tomando como punto de
vista
los factores determinantes del pronstico y que se identifican exactamente con aquellos que ya
hemos considerado.
Divide a los tumores seos en dos estados:
Estado 1-2-3: que corresponden a aqullos histolgicamente c onsiderados como benignos y
les asigna la identificacin de: Go.
Estado I-II-III: corresponden a aqullos considerados histolgicamente como malignos:
G1-G2-G3.

Desarrollo de la clasificacin
Estado 1-2-3: Benignos: Go.
Go Caracteres
Estado 1:
Inactivo, bien encapsulado,
asintomtico, latente.
Estado 2: Activo, evolucin progresiva,
sintomtico, bien delimitado. Puede
llevar a deformar el hueso.
Estado 3: Localmente invasivo, rompe su
delimitacin cortical. Puede llevar un
alto ndice de recidiva (ejemplo: tumor
de clulas gigantes). Agresivo.
Estados I-II-III: Malignos: G1-G2-G3.

Estado I:
Bajo grado de malignidad (G1). Sin
metstasis.
Clulas tumorales bien
diferenciadas.
Mitosis escasas.
Atipia clulas moderadas.
Tendencia a la recidiva local.
Sub-tipos
IA
Ubicacin intrasea o
intracompartamental (TI).
IB Compromiso de partes blandas o
extracompartamental (T2).
461

Estado II:
Elevado grado de malignidad (G2). Sin
mettasis.

Clulas

tumorales mal
diferenciadas.
Mitosis frecuentes.
Atipias celulares.
Necrosis celular.
Neo-vascularizacin intensa.
Rompe sus propios lmites:
infiltrante.
Osteoltico.
Sub-tipos
IIA
Ubicacin intrasea o
intracompartamental: T1.
IIB Ubicacin extrasea o
extracompartamental con destrucci n
de la cortical sea: T2.

Estado III:
Con desarrollo de metstasis: M1,
regionales o a distancia: pulmn,
hgado, cerebro, etc.), linfticas, seas,
etc.
IIIA Intracompartamental o intrasea.
IIIB Extracompartamental o extrasea.
De este modo, integrando el concepto
del estado del tumor, van involucrados
tres factores:
Grado: Go-Tumores benignos o agresivos.
G1-G2-G3: tumores malignos.

Sitio T:
T1: ubicacin intrasea o
intracompartamental.
T2: ubicacin extrasea o
extracompartamental.
Metstasis: MO: ausencia de metstasis detectables.
M1: presencia de metstasis.

Resumen de la clasificacin
Estados Grados Sitio Metstasis
Benignos (1, 2, 3)
462
1. Inactivo. Go TO MO
2. Activo. Go TO MO
3. Agresivo. Go T1-T2 MO
Malignos (I, II y III)
IA:
Bajo grado de malignidad.
Intracompartamental
G1 T1 MO
IB:

Bajo grado de malignidad.

Extracompartamental.
GI T2 MO
IIA:
Alto grado de malignidad.
Intracompartamental.
G2 T1 MO
IIB:
Alto grado de malignidad.
Extracompartamental.
G2 T2 MO
IIIA:
Alto o bajo grado de
malignidad.
Intracompartamental con
metstasis.
G1-G2 T1 MI
IIIB:
Alto o bajo grado de
malignidad.
Extracompartamental con
metstasis.
G1-G2 T2 MI
Como cualquier clnico lo deber comprender, la Clasificacin de Enneking no tiene otro valor
que
el de orientar en los tres factores aludidos: carcter biolgico, sitio dentro del hueso o de su
compartimento y existencia o no de metstasis. Deja fuera un sinnmero de otros factores,
igualmente importantes, que tamb in deben ser adicionados y considerados ante la decisin
pronstica y teraputica.
Es tal la complejidad de circunstancias y situaciones implcitas en el caso particular que plantea
cualquier tumor seo, que es vano intentar encasillar la problemtica en una clasificacin que
intenta contemplarlos todos. El problema slo se resuelve con el estudio del paciente por parte
de
un mdico que acte con inteligencia, realismo y buen criterio clnico.

TRATAMIENTO
Ya en posesin de un diagnstico seguro, al cln ico, le cabe la ltima accin como mdico,
cual es,
adecuar a su enfermo el tratamiento correcto.
En el momento actual, posee once procedimientos para el tratamiento de los tumores seos.
Biopsia y control.
Curetaje seguido o no de relleno con injerto s eo.
Extirpacin del tumor.
Reseccin simple.
463
Reseccin total del segmento comprometido (epifisectoma o diafisectoma).
Amputacin o desarticulacin.
Radiacin ionizante.
Quimioterapia.

Radioterapia.
Neurociruga.
Ciruga paliativa.

Factores determinantes en la eleccin del procedimiento teraputico

No siempre resulta fcil para el mdico tratante determinar la modalidad teraputica, si
consideramos la enorme cantidad de factores que deben tomarse en cuenta y que influyen en la
determinacin:
Naturaleza del tumor.
Extensin.
Compromiso de partes blandas.
Tamao.
Ubicacin.
Riesgo quirrgico.
Expectativas de vida.
Estado general.
Edad.
Disposicin anmica del paciente o sus familiares para aceptar teraputicas agresivas o
mutilantes.
Situacin econmica.
Perspectivas laborales.
Estas son slo algunas de las consideraciones que el mdico deber, obligadamente, tomar en
cuenta antes de decidirse por un tratamiento determinado.

Indicaciones generales en el tratamiento de los tumores seo s

Slo biopsia y control
Corresponde a una situacin excepcional, reservada para lesiones pequeas y probablemente
benignas, como por ejemplo, pequeos osteomas, fibromas que generalmente son erradicados
junto
con el material destinado a la biopsia. Pudier a ocurrir que el mismo procedimiento tuviera que
seguirse obligadamente en grandes tumores, cuya extirpacin sea imposible por su ubicacin
(tumores intraplvicos, vertebrales, crneofaciales) o por su gran tamao, que los hace
inextirpables.
464

Curetaje
Tumores benignos, pequeos, que no han destruido la estructura arquitectnica ni mecnica del
hueso, como por ejemplo, condromas, fibromas, fibroma condromixoide, pequeos tumores de
clulas gigantes intraseos.

Extirpacin del tumor

Tumores exostsicos (osteocondromas), bien delimitados. Basta con la seccin a nivel del
pedculo
o base de insercin que lo une al cuerpo del hueso.

Reseccin simple
Se elimina el foco tumoral con un amplio margen de tejido seo sano, como por ejemplo,
osteoma
osteoide, pequeos fibromas.

Diafisectoma o epifisectoma
Corresponde a la extirpacin amplia de todo el segmento seo que contiene el tumor. La
enorme

masa sea sustrada, se sustituye con auto -injerto (Op. de Juvara), con injerto seo de banco o
con
prtesis. Las indicaciones son las siguientes:
Tumores seos benignos, de gran magnitud, con amplia destruccin del hueso, con cortical
indemne y sin compromiso de partes blandas, como por ejemplo, tumor de clulas gigantes,
condroblastomas epifisiarios, condromas diafisiarios.
Sarcomas de baja malignidad, intraseos, con cortical intacta, muy bien delimitados, sin
crompromiso de partes blandas, como por ejemplo, condrosarcoma epifisiario central,
algunas formas de fibrosarcomas de baja malignidad, osteosarcomas yuxtacorticales ,
adamantinoma de los huesos largos.
Debe considerarse que los casos de sarcomas que renan estas condiciones y que garanticen el
xito
de este tipo de intervenciones, son muy raros, por lo que las indicaciones son excepcionales;
por lo
tanto las expectativas de xito deben ser formuladas con extrema cautela y prudencia.
El cirujano enfrentado a situaciones con estos caracteres, debe proponer teraputicas de este
tipo en
forma muy cuidadosa, con espritu realista y despus de un estudio del caso extraord
inariamente
exhaustivo.
Por salvar la articulacin propone el curetaje del tumor seguido de un relleno seo; por salvar el
miembro realiza una epifisectoma, seguida de injerto seo o de una prtesis articulada.
El espritu con que procede es loable, pero el procedimiento usado, con frecuencia, es
incorrecto.
No es infrecuente que estos tratamientos conservadores, an en casos seleccionados, terminen
con
recidivas del tumor o con diseminacin metastsica.
As, lo que pudo haberse resuelto perdiendo la artic ulacin, termina con una desarticulacin; lo
que
pudo haberse resuelto con una amputacin, termina con recidivas y metstasis.
465
Quizs nada de todo esto hubiese ocurrido si, desde el principio, se hubiese escogido la
amputacin
del miembro.
Por estas consideraciones, la epifisectoma o diafisectoma debieran ser pleanteadas como la
nica y
ltima tentativa de salvar el miembro. De contemplarse la posibilidad razonable de usar otro
procedimiento, la reseccin sea debe ser diferida o rechazada. Los riesgos de fracaso son
elevados:
infeccin, rechazo de los injertos o prtesis y recidivas. Por ello, el cirujano debe tener el
convencimiento que, si por cualquiera de estas razones el curetaje o las resecciones fracasan, no
queda otro recurso que la amputacin o d esarticulacin.
Debe considerarse que en la diseminacin metastsica que sigue a veces a estos
procedimientos, la
accin quirrgica, que es formidable, pueda haber tenido una importante influencia.
El enfermo debe ser informado con absoluta claridad de la concurrencia de estas posibilidades.
Los xitos alcanzados con las tcnicas quirrgicas conservadoras, en casos como los sealados
y

que cumplan con las exigencias indicadas, unidos al perfeccionamiento de la quimio y

radioterapia,
han incentivado a los cirujanos onclogos a extender ahora el campo de la ciruga
conservadora, a
tumores altamente malignos, aun con ruptura de cortical y compromiso de partes blandas.
As es como procedimientos teraputicos que buscan eliminar el sarcoma seo con
conservacin de
la extremidad, son informados profusamente en la bibliografa moderna de todos los centros
oncolgicos del mundo.
Las experiencias relatadas, apuntan decididamente al tratamiento quirrgico conservador del
osteosarcoma.
Epifisectoma o diafisectomas se guidas de sustituciones protsicas, con amplias resecciones
de
partes blandas peritumorales, apoyadas con radioterapia pre y postoperatoria, adicionado con
programas variados con mutiplicidad de drogas quimioteraputicas, deben ser juzgados con
suma
cautela.
Las interpretaciones de sus resultados son confusas, ya que la identificacin exacta del tipo de
tumor no siempre es clara, sobre todo en los osteosarcomas, fibrosarcomas o condrosarcomas,
de
los cuales se identifican muchas variedades diferentes. Los r esultados son inciertos, el tiempo
de
observacin de la sobrevida es todava corto, la calidad de vida que sobrellevan estos enfermos
despus del tratamiento merece serios reparos.
La comprobacin fehaciente de aparicin de metstasis postoperatorias, de recidivas locales
pese a
todos los tratamientos protectores (radio y quimioterapia) y que suelen crear condiciones de
vida
intolerables, hacen que la decisin de ofrecer al enfermo este tipo de tratamiento deba ser
cuidadosamente considerada. En todos los casos, el enfermo debe ser informado con absoluta
honestidad sobre las ventajas y desventajas de estos procedimientos conservadores. Es muy
probable que ante las perspectivas que se le planteen, ms prefiera perder un miembro que
arriesgar
la vida.
La experiencia respecto a los resultados obtenidos con este tipo de tratamientos conservadores,
especialmente del osteosarcoma y que el Registro Nacional guarda en su archivo, no son en
modo
alguno alentadores.
466
Es posible que en el futuro, con mejores tcnicas, m ejor eleccin de los casos, identificacin
mucho
ms estricta de aquellos tumores sealados fehacientemente como sensibles a la quimioterapia,
logren en el futuro exhibir resultados ms promisorios.
Es un hecho incontrovertible que, por lo menos, entre nos otros, en la oncologa sea nacional,
esta
modalidad de tratamiento inicia recin sus primeros pasos y tardarn muchos aos antes que la
experiencia acumulada ofrezca soluciones confiables.

Amputacin o desarticulacin

Corresponde, sin lugar a dudas, al pr ocedimiento ms dramtico a que puede recurrir el

mdico. Sus
indicaciones son:
Sarcomas seos de las extremidades, ubicados desde el tercio medio del hmero o fmur
hacia distal.
Como indicacin relativa estn aquellos sarcomas seos de las extremidades, considerados
como fuera de todo control, muy dolorosos, ulcerados, infectados, necrticos, hemorrgicos
o recidivados. La indicacin se mantiene, aun en enfermos con metstasis diseminadas y
tiene el carcter de una amputacin o desarticulacin de aseo q uirrgico.
La exresis del miembro con el sarcoma, elimina el dolor, la hemorragia, la infeccin, etc.; el
enfermo se alimenta, duerme, mejora su estado general a veces en forma impresionante. La
quimioterapia frena las metstasis, impide la instalacin de otras nuevas y la vida del enfermo
se
prolonga por plazos insospechados.
Las contraindicaciones son las siguientes:
Enfermos terminales por caquexia avanzada.
Sarcomas de los huesos que se ubican en el mun del hombro (escpula y tercio superior
del hmero) o en la cadera (hueso ilaco y tercio superior del fmur). Por amplia que sea la
exresis (desarticulacin inter -escpulo torcica o hemipelvectoma), la recidiva local es la
regla. Las partes blandas peritumorales, por lo general, extensamente comp rometidas, no
logran ser extirpadas en su totalidad y suelen quedar incluidas en los tejidos que forman el
mun de la desarticulacin; de all que, en casos como stos, la recidiva deba ser
considerada casi como inevitable. Esta es la situacin en que se encuentran la mayora de los
sarcomas seos: osteosarcomas, sarcoma de Ewing, fibrosarcomas, linfomas primitivos del
hueso, histiocitoma fibroso maligno, etc.
Se podra discutir la indicacin en casos excepcionales de condrosarcomas, fibrosarcomas
pequeos, intraseos, con cortical intacta y sin compromiso de partes blandas. Constituyen
casos
excepcionales.

Radiaciones ionizantes
En forma de radioterapia, cobaltoterapia, etc., el tratamiento de los sarcomas seos con
radiaciones,
tiene un objetivo muy clar o: inhibir o disminuir la velocidad del crecimiento del tumor, sea
provocando una fibrosis intersticial, disminuyendo el caudal de su irrigacin, bloqueando los
procesos carioquinticos de las clulas tumorales, creando una fibrosis peritumoral, etc., pero
ninguna de estas acciones sern capaces de esterilizar el tejido neoplsico, al extremo de hacer
desaparecer el tumor del hueso comprometido. Se consigue frenar su crecimiento, a veces
467
disminuye su tamao, el dolor puede llegar a desaparecer, pero el sarc oma persiste; su
crecimiento
volver a reanudarse y su capacidad de generar nuevas metstasis se mantiene. Sus
indicaciones
son:
Sarcomas inextirpables quirrgicamente (pelvis, columna, extremo superior del hmero o
fmur, escpula, esternn, etc.).
Sus contraindicaciones son:
Enfermos terminales por caquexia avanzada.
Sarcomas ulcerados, infectados o sangrantes.

Debe advertirse que hay dos sarcomas seos en los cuales las radiaciones tienen un efecto
probablemente til; son el sarcoma de Ewing y el linf oma primitivo del hueso.
La experiencia clnica pareciera demostrar que, en estos dos tipos de sarcomas, las radiaciones
usadas a dosis teraputicas, tendran una accin, por lo menos tan efectiva en la erradicacin
del
tumor como lo tendra la ciruga (amputacin). El estudio crtico dado por una mayor
experiencia,
por controles ms dilatados en el tiempo, mejora de las tcnicas radiantes, ms perfecto control
de
calidad en el manejo, conservacin y tecnologa usadas en los aparatos radiantes y tumores
detectados ms precozmente, entre otros, permitirn en el futuro comprobar cun efectivo
resulta el
tratamiento con radiaciones en estos dos tipos de sarcomas seos.
Los enfermos susceptibles de ser tratados con radiaciones ionizantes, debieran ser clarament e
informados de las limitantes impuestas por el tratamiento propuesto.
Grado de posibilidad que el tratamiento sea inefectivo.
De las posibles alteraciones trficas de las partes blandas por el efecto de la radiacin y que
pueden llegar a ser de magnitud impredecible.
De las alteraciones, que pueden ser graves, en el ritmo de crecimiento del hueso irradiado, y
ello, tratndose de nios.
De las alteraciones en la estructura del hueso irradiado, tanto como rgano y como tejido.
De la posibilidad de un nuevo sarcoma (steo y fibrosarcoma) inducido por la irradiacin.
Todas y cada una de estas posibilidades deben ser cuidadosamente consideradas.
Muchas de las objeciones expresadas son inevitables; pero tcnicas cuidadosas, planificacin
inteligente del programa de irradiacin y severos controles de calidad en cada una de las etapas
del
proceso, son premisas indispensables en la planificacin teraputica.
Si todo ello fuese rigurosamente cumplido, sin duda que la mayora de los graves
inconvenientes
observados llegaran a desaparecer.
En resumen, las radiaciones ionizantes en el tratamiento de los sarcomas seos no tienen un
objetivo curativo. Su expresin ms til est en aquellos casos que se encuentran fuera de
control
quirrgico y en ellos, su objetivo es paliativo. Por las condiciones sealadas, los sarcomas
seos
deben ser considerados como resistentes a las radiaciones, usadas dentro de las dosis
teraputicas
correctas.
468
Debe, sin embargo, ser considerada la situacin, discutida an, correspondiente al sa rcoma de
Ewing y del linfoma primitivo del hueso.
En todos los otros casos, el uso de las radiaciones debe ser planteado en sarcomas inoperables y
con
objetivos precisos: inhibir el crecimiento del tumor, disminuir su tamao y hacer desaparecer el
dolor.
Es en este terreno teraputico donde su utilidad adquiere su mximo rendimiento.

Quimioterapia

Puede decirse que su uso en el tratamiento de los sarcomas seos, est recin dejando el campo
de
experimentacin. Su real alcance, indicaciones, riesgos, complic aciones, an deben ser
considerados con suma reserva y su empleo debe ser objeto de un profundo estudio crtico.
Los Objetivos de la quimioterapia son:
Impedir o inhibir el asentamiento o crecimiento de las micro metstasis, que en los sarcomas
seos se instalan en forma muy precoz en el parnquima pulmonar.
Mantener detenida la evolucin de las macrometstasis, es decir, aqullas ya detectadas en
la radiografa, en la cintigrafa o en la tomografa axial computada.
La quimioterapia actual, cualquiera que la droga usada o el programa que se emplee, no tiene
accin
teraputica sobre la macrometstasis ni sobre la masa tumoral en si misma, en cuanto a
esterilizar el
tejido neoplsico. Como en la radioterapia, puede esperarse que la lesin detenga su crecimie
nto,
deje de progresar y, quizs, dentro de ciertos lmites reduzca su tamao y sea envuelto por una
cpsula fibrosa limitante. Sin embargo, el tejido tumoral seguir persistiendo y reanudar su
crecimiento, tan pronto la quimioterapia sea discontinuada o suspendida.
Tampoco son raros los casos en que ello ocurra en pleno tratamiento. A pesar de ello, la
quimioterapia se ha constituido en un aporte valioso y obligado en el tratamiento de los
sarcomas
seos, especialmente en aquellos sensibles a las drogas e mpleadas. Con su uso, las sobrevidas
conseguidas sobrepasan los meses y aun los aos. Probablemente, inhiben el asentamiento de
los
mbolos metastsicos (micrometstasis) y detienen el desarrollo de las metstasis ya
constituidas
(macrometstasis). Los enfermos permanecen sin metstasis o si las presentan, stas dejan de
crecer. Sin embargo, los plazos de observacin de estos enfermos deben ser considerados como
insuficientes. La progresin o aparicin comprobada de metstasis pulmonares despus de
haber
dado por terminados tratamientos muy bien realizados por tiempos suficientemente largos,
dejan
abierta una formidable inquietud referente a la eficacia definitiva de su accin.
Las drogas en uso pueden clasificarse en cuatro grupos diferentes:

Agentes alguilantes:
Mostaza nitrogenada.
Thiotepa.
Ciclofosfamida (Endoxan).
Clorambucil (Leukeran).

469

Antimetabolitos:
Ametopterina (Methotrexate).
6-Mercaptopurina (Purinetol).
5-Fluoracilo.

Antibiticos:
Actinomicina
Bleomicina.
Adriamicina.

D.

Miscelanea:
Triazenos.
Vincristina (oncovin).
Vinblastina.
Nitroso ureas.
Complejo del platino.

Complejos del platino:

La accin inhibidora de algunos complejos del platino sobre el desarrollo de microorganismos
y de
algunos sarcomas experimentales, han llevado a l uso de sus derivados a la experimentacin
clnica
en el tratamiento de ciertas formas de cncer. Su accin radica en la inhibicin de la sntesis de
DNA, del RNA y de las protenas.
La droga usada en la clnica humana es el Cis -diclor-diamino platino II (Cis-platino). Debe
considerarse que su uso todava se mantiene dentro de los lmites de la experimentacin clnica
y
sus resultados son promisorios. La lista de las complicaciones derivadas de su uso es
formidable:
alteraciones digestivas, hematopoyticas , auditivas, visuales y, sobre todo renales, que son
gravsimas.
Todo aconseja ser extremadamente prudentes en su uso y, por supuesto, bajo control del
onclogo
experimentado.
Las investigaciones bioqumicas continan y nuevas drogas van siendo agregadas a las
mencionadas. Se calcula que por lo menos cincuenta nuevas frmulas estn en proceso de
investigacin en los laboratorios o en etapa de investigacin clnica.
Complicaciones a menudo gravsimas: hematolgicas, neurolgicas, nefrolgicas, entre otras,
obligan a adoptar una conducta muy cuidadosa en sus indicaciones y en su empleo clnico.

Hormonoterapia
Tiene indicaciones muy precisas y limitadas casi exclusivamente al tratamiento de lesiones
metastsicas de cnceres hormonodependientes: metstasis de c ncer de prstata y de mama.
Su objetivo es exclusivamente paliativo del dolor, y en ese terreno su empleo es til.
470

Procedimientos neuroquirrgicos
Las indicaciones son an ms restringidas y van dirigidas exclusivamente a tratamiento del
dolor
intolerable. Las cordotomas medulares y lobotoma estn entre estos mtodos y su uso es
limitadsimo.

Tratamientos quirrgicos paliativos

En determinados casos, el enfermo, sus familiares y el propio mdico tratante, se encuentran
ante
situaciones que, por su gravedad, pueden resultar intolerables.
Sarcomas de las extremidades, de tamao a veces gigantesco, ulcerados, sangrantes, infectados,
extremadamente dolorosos y huesos que se han fracturado por accin del tumor, obligan a
tomar
medidas quirrgicas extremas.
El cirujano ortopedista puede ayudar a solucionar en parte el problema, con procedimientos
como:

Enclavijamiento

intramedular de una fractura diafisiaria (fmur por ejemplo), por metstasis

o mielomas.
Artroplasta de cadera en una fractura del cuello del f mur por una metstasis o un mieloma.
Amputacin o desarticulacin.
Todo ello, aun en enfermos que exhiban una diseminacin metastsica. Las condiciones
generales
del enfermo mejoran. La quimioterapia o la radioterapia solas o asociadas, si el caso lo per
mite,
pueden lograr obtener sobrevida insospechada.

CONCLUSIONES
Todo mdico

debe poseer en forma obligatoria conocimientos generales de la clnica,

radiologa y teraputica de los tumores seos.
Todo aumento de volumen, dolor y claudicacin persistent e referido a un segmento
esqueltico, obliga a pensar en un tumor seo.
Ello, a su vez, obliga a exigir un correcto estudio radiolgico.
El informe de existencia de una lesin sea, obliga a poner de inmediato el caso en manos
de un especialista.
El diagnstico resulta de una labor conjunto del clnico, radilogo y anatomopatolgo.
El tratamiento debe ser estudiado y realizado por un equipo multidisciplinario.
471

ESQUEMA TERAPEUTICO PARA UN SARCOMA OSEO

Primer objetivo: extirpar el tumor
Por mtodos quirrgicos:
Amputacin.
Desarticulacin.
Reseccin en block seguida de

sustitucin sea.
Ventajas: Extirpacin del tumor.
Desventajas:
Tumores inextirpables
Crneo.
Columna vertebral.
Costillas-esternn.
Pelvis.
Extremo proximal del hmero y fmur .
Mutilante

Por mtodos radiantes (radiocobaltoterapia, entre otras.)

Ventajas: conservador, con posibles limitaciones funcionales o anatmicas.
Desventajas:
Radiorresistencia dentro de dosis teraputicas.
Excepciones: en sarcoma de Ewing y en linfoma pr imitivo.
Erradicacin insegura.
Compromiso de partes blandas: piel, msculos, etc.
Frenacin del crecimiento del hueso irradiado (tumores epifisiarios o metafisiarios).
Sarcoma inducido por la irradiacin.

Segundo objetivo: control de las metstasis

Quimioterapia:

Inhibe o retarda el desarrollo de micrometstasis.

Retarda el crecimiento de macrometstasis.
Probablemente inhibe el asentamiento de nuevas micrometstasis.

472

Desventajas:
Complicaciones hematolgicas, neurolgicas, digestivas y nefrolgi cas,
Costo elevado.
Ineficaz en cuanto a esterilizar la masa tumoral o las macrometstasis.

entre otras.

La accin definitivamente eficaz en la esterilizacin de las micrometstasis se encuentra

todava en etapa de observacin clnica.

Resultados:
La quimioterapia ha significado tal modificacin en la evolucin de los sarcomas seos, que
obligadamente, si queremos examinar con espritu crtico los resultados de los tratamientos
empleados, debemos estudiarlos antes del uso de la quimioterapia, y despus d e ella.

Antes de la quimioterapia:
Osteosarcoma (223 c.)
Tratamiento N casos Resultados
Slo biopsia 76 c. Fallecen 76 c
Amputados sin metstasis detectables 109 c. Fallecen 91 c.
Vivos s/metstasis a 20 aos 3 c.
Vivos s/metstasis 7 aos 1 c.
Vivos c/metstasis +5 aos 10 c.
Vivos c/metstasis -5 aos 4 c.
Total vivos 18 c.
Otros tratamientos 22 c. Fallecen 22 c.
Sin antecedentes 16 c.
Sarcoma de Ewing: 99 casos

Tratamiento N casos Resultados

Slo biopsia 31 Fallecen 31 c.
Fallecen 14 c.
Vivo 20 a, 1 c.
Amputados s/metstasis detectables 17
Vivo -2 a, 2 c.

Tratamiento N casos Resultados

Fallecen 5 c.
Vivos c/met., 3 c.
Quimioterapia 10 c.
Vivos > 1 a, 2 c.
473
Radioterapia 6 c. Fallecen 6 c.
Amputacin ms radioterapia 4 c. Vivos > 6 a, 2 c.
Fallecen 2 c.
Sin control 8 c.

Despus de la quimioterapia, seguida segn protocolo estricto:

En los casos registrados en los ltimos aos y que han sido tratados siguiendo un prot ocolo
preestablecido,
y controlados en forma estricta, se han modificado los resultados en forma sustancial.

En el osteosarcoma, los enfermos amputados, sin metstasis detectables y que han terminado o
se
mantienen con un tratamiento quimioteraputico muy bien controlado, muestran un 50% de
sobrevida a los 5 aos. De ellos, pese al tratamiento quimioterpico, la mitad (25% del total)
present diseminacin despus de la amputacin y se mantienen estables, con sus metstasis,
mantenidos con la quimioterapia. El otro grupo de los que sobreviven (25% del total) no
presentaron metstasis al cabo de los 5 aos de control.
En un control actual realizado sobre 18 casos de sarcomas de Ewing, tratados correctamente, en
los
ltimos 5 aos tenemos:
Fallecen 6
Radio y quimioterapia 7 c.
Vivo 1
Amputacin 1 c. Vivo 1
Quimioterapia y amputacin 1 c. Vivo 1
Quimioterapia y reseccin en Fallece 1
block
2 c.
Vivo 1
Quimioterapia 1 c. Fallece 1
Sin tratamiento 3 c. Fallecen 3
Otros tratamientos 3 c. Fallecen 3
En resumen, de los 18 casos tratados, 4 de ellos sobreviven ya 5 aos. La experiencia, en este
tipo
de tumor, de tan elevada letalidad, demuestra que si hay una sobrevida sin metstasis a los 2
aos de
terminado el tratamiento, las posi bilidades de haber superado la enfermedad son muy altas.
Sin embargo, la aparicin de metstasis en los sarcomas osteognicos amputados; de recidivas
en el
foco tumoral de los sarcomas de Ewing irradiados, todo ello en medio de tratamientos
quimioterpicos muy bien llevados, abre una tremenda incgnita sobre la real eficacia
definitiva de
estos tratamientos en cuanto a salvar la vida de los enfermos.
Estimamos como correcta y adecuada la actitud que aconseja mesura y prudencia en el juicio
crtico
de estos procedimientos. Las observacin de un nmero mayor de casos y por tiempos ms
prolongados de control, nos permitirn autorizar juicios ms valederos y confiables.
474

LESIONES PSEUDO-TUMORALES DEL HUESO

Corresponde a un captulo que, de ser estudiado en s u totalidad, se extendera a un campo
mucho
ms grande y complicado que el propio de las neoplasias seas.
La experiencia del Registro Nacional de Tumores es bien clara en ese sentido:
Tumores seos benignos 1.483 c.
Tumores seos malignos 793 c.
Lesiones pseudo-tumorales 1.349 c.
Comprende este captulo de la patologa sea, lesiones de la ms variada naturaleza:
Quiste seo simple 293 c.

Osteomielitis 292 c.
Quiste seo aneurismtico 153 c.
Displasia fibrosa 131 c.
Histiocitosis X 124 c.
Miositis y periostosis osificante 102 c.
Slo para citar las ms frecuentes. Siguen lesiones necrticas del hueso, artropatas
neurognicas,
quistes seos sinoviales, hidatidosis sea, enfermedad de Paget, osteosis hiperparotde y
osteopetrosis, entre otras.
Todas ellas tienen de comn que, desde el punto de vista clnico, radiolgico y an
histopatolgico,
se presentan con caracteres muy similares a los propios de las neoplasias del hueso, y por ello,
se
constituyen en un grave problema de dia gnstico diferencial.Un error de parte de cualquiera de
los
tres integrantes del equipo mdico que estudia estos problemas, lleva con seguridad a una
interpretacin falsa del proceso en estudio, a veces sobredimensionado o atenuado en su
significacin; de all a proponer y realizar terapias incorrectas, no hay sino un slo paso.
Lesiones como osteomielitis y sarcoma de Ewing, miositis osificante y osteosarcoma, quiste
seo
aneurismtico y tumor de clulas gigantes, granuloma eosinfilo y sarcomas seos, son slo
algunos ejemplos de patologas que la experiencia ha demostrado como creadoras de difciles
problemas de diagnstico diferencial y en ellas la posibilidad de errores es inminente.
Creemos que es de inters tener, por lo menos, un conocimiento bsico de este tipo de lesiones,
de
su cuadro clnico, de sus caractersticas radiolgicas, de su verdadero significado pronstico,
as
como de una correcta orientacin teraputica.

CUADRO CLINICO
Prcticamente todas las lesiones que conforman este grupo, se ma nifiestan clnicamente por
signos
enteramente similares al de los tumores seos:
475
Dolor.
Aumento de volumen.
Claudicacin.
Deformacin del segmento seo.
Fracturas espontneas.
No son infrecuentes los hallazgos en un estudio radiolgico realizado por una causa accidental.
La magnitud, prevalencia y velocidad de progresin, de cada uno de ellos, va a depender
fundamentalmente del tipo de lesin.
As, lesiones como el quiste seo simple y displasia fibrosa, son de evolucin insidiosa, lenta y
asintomtica y su primera manifestacin clnica puede ser la fractura o una deformacin o
angulacin del segmento comprometido. En cambio, el aumento de volumen, a veces rpido en
progresar, puede ser la caracterstica de un quiste seo aneurismtico; dolor y aument o de
volumen,
puede ser la causa de consulta de la histocitosis X.

Todo ello hace que el clnico, enfrentado al paciente con esta variada gama de sntomas y
signos, se
encuentra en una situacin que no se diferencia en nada de la que presenta un paciente con una
genuina lesin neoplsica. De all que su conducta dirigida hacia el diagnstico debe ser
tambin
exactamente la misma.

ESTUDIO RADIOLOGICO
La variedad de imgenes radiolgicas es enorme; desde las ms simples y tranquilizadoras
(defecto
fibroso metafisiario por ejemplo) hasta las ms extremadamente inquietantes (granuloma
eosinfilo,
osteomielitis aguda, miositis osificante, etc.).
La mayora de ellas son francamente osteolticas (quiste seo simple) o agresivas (quiste seo
aneurismtico); fibroqusticas (displasia fibrosa, disostosis hiperparatirodea) y osteolticas con
gran
reaccin peristica (granuloma eosinfilo).
No son raros los casos en que la imagen radiolgica es extremadamente ambigua, de modo que
el
radilogo, por ms vasta que sea su experiencia, se encuentra en la imposibilidad de proponer
un
diagnstico, limitndose a sugerir hiptesis.
Diferenciar una osteomielitis aguda en un nio, o una periostosis de un sarcoma de Ewing,
constituye a veces un problema diagnstico que slo la b iopsia puede resolver. Lo propio
ocurre
con la miositis osificante o el granuloma eosinfilo y el sarcoma osteognico.
Con gran frecuencia el cuadro radiolgico suele ser inquietante y de ello deriva a impresiones
diagnsticas y pronsticas desproporcionad as.
476

CUADRO HISTOPATOLOGICO
Como ocurre con la patologa neoplsica, es el patlogo quin asume la responsabilidad del
diagnstico correcto y suele hacerlo con exactitud. Sin embargo, es indesmentible que hay
lesiones
no tumorales que significan un desaf o importante y es en estas lesiones donde el patlogo
afronta
el riesgo de equivocar el diagnstico y ello es doblemente peligroso si, a su vez, el clnico o el
radilogo omiten informarle de hechos clnicos y radiogrficos que le habran sido de gran util
idad
en el momento de definir el diagnstico.
La ostemielitis aguda, la miositis osificante, las fibrosis seas post -radiacin, etc., son
solamente
algunos ejemplos de casos en los cuales la negacin de datos al patlogo lo exponen al
inminente
riesgo de equivocar el diagnstico.

PROCESO DE DIAGNOSTICO
Considerando los hechos de la realidad clnica y radiolgica, su rendimiento diagnstico
legtimamente insuficiente, al igual que en el problema de los tumores seos, el procedimiento
diagnstico sigue una lnea de trabajo idntica.
Estudio clnico.

Estudio radiolgico,
Biopsia.

cintigrfico, tomogrfico computado.

Slo entonces el mdico debe encontrarse autorizado a plantear un diagnstico, un pronstico y

una
terapia consecuente.

HISTIOCITOSIS
En las patologas derivadas del Histiocito hay que distinguir dos grupos:
Aquellas en las cuales la clula histocitaria tiene gran tendencia a cargarse o fagocitar
pigmentos o colesterol, etc. Son las llamadas histiocitosis fgicas.
Ejemplo fibromas xantomatosos (o fibroxantomas), sinovitis villonodular pigmentadas,
xantelasmas, etc.
Aqullas en que la clula histocitaria posee una gran tendencia la formacin fibrilar. Son las
histiocitosis blsticas (o fibroblsticas).
Ejemplo: fibromas, fibrosarcomas, his tiocitoma benigno, defecto fibroso metafisiario,
histiocitoma maligno (fibroxantosarcoma), linfoma seo (o sarcoma de clulas reticulares)
en sus tres formas:
oForma linfocitaria (linfosarcoma).
oForma mixta: linfoctica-hitiocitaria.
oForma histoctica, incluyendo muchos tipos muy diferenciados.
477
A este mismo grupo de lesiones, pertenecen patologas de otros sistemas:
oVescula fresca (colesterolosis vesicular).
oFibroma de la piel (f. de Chivatte).
oHistiocitoma maligno de las vsceras.
oHistiocitoma fibroso de partes blandas.
oSinovitis villonodular.
oXantelasmas.
Todos estos cuadros patolgicos descritos tienen origen en una clula muy indiferenciada: el
histiocito.
La clasificacin de las lesiones de origen histiocitario es extremadamente confusa y se en
cuentra en
plena revisin.

DEFECTO FIBROSO METAFISIARIO (fibroma no osificante o histiocitoma

benigno)
Es una lesin extremadamente frecuente en nios y adolescentes.
Se ubica de preferencia en las metfisis de los huesos de las extremidades inferiores ( metfisis
inferior del fmur y superior de la tibia).
Asintomtico, se le descubre generalmente en virtud de un examen radiogrfico realizado por
otra
causa.
El hecho de no encontrarlo en enfermos ya adultos, hizo sospechar que tena gran tendencia a la
desaparicin espontnea. La experiencia actual ha demostrado que ello, efectivamente, es as.
Radiolgicamente se muestra una imagen casi patognomnica. Es una lesin osteoltica, muy
delimitada, abollonada, excntrica y subcortical. Respeta, distiende y ade lgaza la cortical.
Suele
estar cruzada por delgadas trabculas seas que le dan un aspecto multicameral.
En general no tiene indicacin quirrgica, excepto cuando concurren cuatro circunstancias:
Crecimiento evidente en controles repetidos (puede correspo nder a un fibroma genuino).

Dolor puntual (por compromiso peristico).

Tamao tal que haga posible el riesgo de una
Temor obsesivo de parte de los familiares.

fractura.

La evolucin espontnea va dirigida a su desaparicin del proceso.

MIOSITIS OSIFICANTE (OSIFICACION HETEROTOPICA)

Se identifica como un proceso no tumoral, de causa desconocida, con frecuencia relacionado
con un
traumatismo (70%).
478
El haber encontrado lesiones de este tipo sin ningn antecedente traumtico, asociado a
patologas
secundarias (paraplejia, infecciones de tejidos profundos, inyeccin de sustancias
medicamentosas,
etc.) o con extensin difusa y progresiva, ha determinado que se le haya clasificado.

Miositis osificante progresiva

Miositis osificante localizada
Miositis osificiante postraumtica.
Miositis osificante sin antecedentes traumticos:
oAsociada a patologas sistmicas (paraplejia).
oIdioptica (tumor pseudomaligno de partes blandas).

MIOSITIS OSIFICANTE POSTRAUMATICA

El trmino, aunque impropio, ha sido aceptado universalmente. No siempre es postraumtica.
No
siempre es osificante, y no es de carcter inflamatorio.
En un 70 a 80% hay antecedentes traumticos, a veces muy evidentes (contusin directa sobre
masas musculares). En otras ocasiones el traumatismo no ha sido evidente ni directo (desgarros
musculares, a veces inadvertidos; miositis osificiante de los adductores del muslo en los
jinetes).
Un aumento de volumen en el seno de las partes blandas relacionadas casi siempre con masas
musculares (muslo, glteos, pantorrillas, etc.), es la causa principal de consulta. Se agrega
discreto
dolor con la actividad, claudicacin.
El antecedente traumtico no es siempre evidente, sea porque no existi en forma directa,
porque
fue leve (inadvertido) o el enfermo no lo relac iona y no lo declara. La masa de partes blandas
empieza a hacerse evidente a los 15 a 20 das del traumatismo. Su crecimiento es rpido, se
hace
consistente; regularmente bien delimitada, se la ubica en los planos profundos (muscular),
sensible
a la presin. No es raro que haya aumento de la temperatura local.

Radiogrfica
En un principio (20 a 30 das) slo se observa un aumento de sombra de partes blandas vecina
al
hueso subyacente o suspendida en medio de la masa muscular. Posteriormente, empieza a mostr
ar
tenues zonas de calcificaciones. Los controles posteriores muestran progresin de las
calcificaciones.
La masa descrita suele ubicarse en una ntima vecindad con el hueso subyacente. Un examen

radiogrfico en planos inadecuados la hace parecer como prop ia del hueso.

La imagen es altamente inquietante y la confusin con un osteosarcoma es inminente.
Extender el examen a proyecciones tangenciales en otros planos, o a tomografas
convencionales o
axiales computadas es un procedimiento obligado.
479
Aun cuando la impresin clnica est fuertemente orientada al diagnstico correcto, los
caracteres
de la masa, densa, dolorosa, adherida al hueso, de crecimiento rpido, unida al cuadro
radiogrfico
tan inquietante, obliga muchas veces a continuar el estudio con una b iopsia.
El patlogo, junto con recibir un material que abarque una extensa zona de la masa tumoral;
debe
ser informado claramente de los hechos clnicos y del documento radiogrfico.
La miositis osificante quizs sea el cuadro patolgico donde resulta ms trascendente el estudio
conjunto del caso por parte de los tres especialistas: clnico, radilogo y patlogo.
El aspecto macroscpico de la lesin es inquietante, al simular un genuino sarcoma
osteognico.
Histolgicamente en su inicio, se encuentra abunda nte proliferacin de tejido
mensenquimtico,
fibroblastos muy indiferenciados con mitosis abundantes, metaplasia histiocitaria con
formacin de
osteblastos inmaduros, en activa multiplicacin, con abundantes mitosis que produce osteoide.
En este momento, el cuadro casi es indistinguible de un sarcoma muy indiferenciado, y si hay
osteoide, con el de un osteosarcoma.
El patlogo se encuentra en el inminente peligro de diagnosticar el caso como un osteosarcoma;
sobre todo si se le ha negado informacin clni co-radiolgica.
Por el contrario, advertido de los antecedentes, extiende su estudio a muchos otros campos de la
lesin y detecta el fenmeno de zona. En l se advierte una paulatina maduracin
histolgica
del proceso hacia la periferia de la masa tum oral, mientras que en el centro persiste el
cuadro
histolgico con caracteres de inmadurez, que sugieren aspectos sarcomatosos.
El fenmeno de zona con variaciones en el estado de maduracin de los tejidos,
corresponde a
un elemento de juicio trascendental en el diagnstico entre la miositis osificante y el
osteosarcoma.
El fenmeno de zona no se da en el osteosarcoma, que muestra uniformidad en el aspecto
histolgico en toda su extensin.
Biopsias mezquinas, tomadas en el centro de la masa tumoral , falta de informacin
clnicoradiolgica,
son las causales que explican los errores de diagnstico por parte del patlogo y que
terminan con resultados desastrosos (amputaciones).
Ms que nunca, en cuadros de esta naturaleza, el patlogo est en su derec ho al negarse a dar
informacin diagnstica, si se le niegan antecedentes de la clnica o la radiologa.
El cuadro no requiere de ningn tratamiento especial. Debe ser observado en el tiempo. La
extirpacin de la lesin slo est justificada si compromete estructuras vecinas
(neurovasculares), lo
cual es excepcional.

Los intentos de extirpar la masa cuando, aun no se encuentra en plena fase de maduracin,
lleva
indefectiblemente a la reproduccin del proceso.
480

DISPLASIA FIBROSA
Lesin del hueso correspondiente a una mala estructura del tejido seo como rgano y como
tejido.
El hueso se observa deformado, la estructura sea est reemplazada por amplias zonas fibro qusticas, con reas de aspecto cartilaginoso, con masas fibroblsticas densas. Numerosas
formaciones qusticas, de tamao variado, completan el aspecto macroscpico.
Histolgicamente hay gran proporcin de tejido fibroso, de estructura irregular, con reas de
osteoide mal distribuido y mal conformado.
Su etiologa es desconocida y debiera ser i dentificada como una enfermedad cromosmica.
Puede afectar a un solo hueso (forma monosttica) o a muchos (forma poliosttica) y cuando
ello
ocurre as, suele haber una clara tendencia a que las lesiones se ubiquen en huesos de la misma
mitad del esqueleto.
Con frecuencia se acompaa de pubertad precoz (especialmente en mujeres) y manchas de la
piel de
color caf con leche. La coexistencia de estos tres signos constituye el Sndrome de Allbright.
La mayora de los enfermos est entre la primera y tercera d cada.
Evoluciona en forma asintomtica: la progresin de las lesiones puede provocar tumefaccin y
deformacin del segmento esqueltico comprometido y no son raros los casos en que la lesin
es
descubierta como un hallazgo.
Las lesiones crneo-faciales, por ejemplo, que son frecuentes, inician la sintomatologa por
deformaciones de la calota o de los rasgos de la cara, y por signos neurolgicos (pares
craneanos)
comprometidos en su salida a travs de los agujeros de la base del crneo.
Deformaciones tambin muy notorias se observan a nivel del muslo y pierna por lesiones del
1/3
superior del fmur (muy frecuentes) o de la tibia, que se incurvan al no poder soportar el peso
del
cuerpo.
Radiogrficamente el aspecto en general es muy caracterstico.
Aparecen como zona de menor densidad sea, de aspecto qustico de tamao diferente, desde
muy
pequeas hasta aqullas que pueden comprometer un gran segmento seo. Rodeando o
infiltrando
las lesiones qusticas, existen reas de tejido seo densamente fibrosado (lesio nes
fibroqusticas).
Algunas lesiones se presentan con un aspecto que recuerda un vidrio esmerilado (lesiones
finamente
osteolticas). En cambio, las lesiones de los huesos craneo -faciales, muestran zonas
densamente
calcificadas.
Las lesiones descritas pueden variar bastante su aspecto, dependiendo del hueso comprometido,
edad del paciente, magnitud de las deformaciones, etc.

La progresin de las lesiones, suele detenerse con el trmino del perodo de crecimiento.
481

Histolgicamente
Se caracteriza por un tejido seo, mal estructurado, con un fuerte componente de tejido
fibroblstico. Se distribuye en forma desordenada y anrquica, dibujando haces o masas
informes,
sin estructuracin funcional. Hay escaso tejido osteoide, con clulas osteoblsticas deformadas
y
atrficas. No es raro encontrar masas de tejido condrodeo y mixomatoso. El aspecto
histolgico tan
abigarrado, suele crear serias dificultades en el diagnstico histolgico.
El tratamiento, en general, debe ser conservador.
El curetaje y relleno con inje rtos seos puede estar indicado en casos de lesiones limitadas. El
curetaje debe ser exhaustivo, para evitar la recidiva que, en general, suele ser explosiva.
La reaccin de todo el segmento (costilla) con o sin sustitucin sea, puede estar indicada en
lesiones muy extensas.
La radioterapia est formalmente contraindicada.
En ocasiones, las deformidades en angulaciones acentuadas pueden obligar a practicar
osteotomas
correctoras. Debe considerarse que la consolidacin de la osteotoma (o de fracturas esp
ontneas)
en focos displsicos, aunque posible, es de muy larga evolucin, lo cual obliga a plazos de
inmovilizacin muy prolongados. La pseudoartrosis es una complicacin frecuente.
No se debe olvidar que la progresin de las lesiones tiene tendencia a d etenerse con el fin del
crecimiento. Ello obliga a ser muy prudente en el manejo de las lesiones en pacientes ya
adultos.
La transformacin maligna en casos no tratados, aunque excepcionalmente rara, debe ser
considerada. La mayora de los casos descritos tienen el antecedente de haber sido irradiados
con
anterioridad.

QUISTE OSEO ANEURISMATICO

Corresponde a una patologa sea, muy frecuente en nios y jvenes (mxima incidencia entre
los
15 a 25 aos). Se caracteriza por una lesin osteoltica, bien del imitada, de preferencia ubicada
en la
metfisis de los huesos largos con gran tendencia a insuflar el segmento seo comprometido.
Edad: el 75 a 80% de estos quistes aparece en pacientes menores de 20 aos.
Los signos de consulta son: aumento de volumen (hu eso insuflado), el dolor es atenuado o
ausente,
no son raros los casos en que el cuadro se inicia con una fractura espontnea.

Radiolgicamente
El aspecto suele ser muy caracterstico: hay una zona osteoltica, metafisiaria, bien delimitada,
que
adelgaza la cortical, con frecuencia est cruzada por trabculas seas, delgadas, que le dan un
aspecto multicameral o en pompas de jabn. No hay reaccin periostal.
482
Cuando el hueso comprometido es delgado (peron), el quiste compromete todo el espesor del
hueso, insuflndolo y dndole el aspecto de una ampolla.

La ubicaciones en huesos planos muestran gran agresividad y el aspecto insuflante es llamativo.

El diagnstico diferencial radiolgico con el quiste seo simple es prcticamente imposible.
Circunstancias como invasin del cartlago de crecimiento, invasin de la epfisis (excepcional)
o
focos similares en huesos vecinos, pueden sugerir con ms fuerza la idea que se trate de un
quiste
seo aneurismtico.
La cavidad qustica est llena de sangre y, generalme nte, tiene en su interior una masa densa,
aislada, de material hemtico parcialmente coagulado infiltrando un tejido fibroreticular.
Sangra en
abundancia en el acto operatorio.
El diagnstico diferencial histolgico crea a veces un difcil problema.
No resulta fcil diferenciarlo con el genuino tumor de clulas gigantes, con el cual se le
identific
durante mucho tiempo (tumor de clulas gigantes hemangiomatoso).
Adems, es frecuente que reas de un quiste seo aneurismtico se encuentren formando parte
del
cuerpo de un legtimo tumor seo (tumor de clulas gigantes, osteosarcoma, condroblastoma o
fibromas condromixoides. Si la biopsia obtenida lo es del rea qustica y no del tejido tumoral,
se
explica el error de diagnstico.

Tratamiento
Es quirrgico: el curetaje debe ser exhaustivo y la cavidad debe ser rellenada con injertos seos.
Las recidivas son frecuentes.
El tratamiento debe ser realizado por el especialista, en un servicio de ortopedia que cuente con
una
excelente infraestructura.

QUISTE OSEO SIMPLE

Es una patologa muy frecuente en nios y adolescentes, caracterizada por una lesin osteoltica
bien delimitada, ubicada preferentemente en la metfisis de los huesos largos.
Edad: Se presenta entre los 5 y 20 aos.
Son ubicaciones preferidas por la lesin: metfisis superior del hmero y fmur. De evolucin
generalmente asintomtica, a veces precedida de dolor vago, impreciso y ocasional. Se inicia en
la
mayora de los casos, con una fractura espontnea producida por un traumatismo mnimo.
La radiologa es caracterstica, aunque no patognomnica: existe un rea osteoltica con
ensanchamiento de la metfisis (hueso insuflado), cortical adelgazada (lesin biolgicamente
activa). Ocasionalmente al rea osteoltica se ve cruzada por delgadas trabculas seas (imagen
en
burbujas o multicameral o policistoidea).
483
No hay reaccin peristica.
El diagnstico diferencial debe establecerse principalmente con el quiste seo aneurismtico.
La
experiencia ha demostrado que es casi imposible establecer radiolgicam ente la diferenciacin
diagnstica entre ambas lesiones.
Focos de displasia fibrosa, fibromas difiso -metafisiarios, son lesiones que pueden confundirse
con

el quiste seo simple.

El ocasional alejamiento del quiste que emigra hacia la difisis dificulta el diagnstico.

Tratamiento
Quirrgico:
Curetaje seguido de injertos seos.
Osteotoma del quiste y curetaje (op. de Imhauser).
Puncin del quiste e inyeccin intraqustica de corticoides.
La tendencia a la recidiva aumenta mientras ms joven es el ni o (menor de 10 aos). Es
impredecible y no se ha confirmado con seguridad la causa que determine la reproduccin del
quiste.
Este hecho crea un estado de incertidumbre con respecto al pronstico y de ello deben ser
informados los familiares directos del en fermo.
El tratamiento debe ser realizado por un cirujano especialista en patologa sea.
484

Quinta seccin
MISCELANEA
485

CUERPOS EXTRAOS
La patologa derivada de cuerpos extraos incluidos en el organismo, merece algunas
consideraciones de importancia.

GENERALIDADES
Son

muy frecuentes y, en general, en todos los casos el paciente exige una solucin
inmediata.
En muchos casos carecen realmente de importancia como generadores de patologa; pero en
determinadas circunstancias pue den adquirir extrema gravedad y requieren de una
determinacin teraputica rpida.
Todo mdico debe tener muy claro el problema integral que implica la existencia de un
cuerpo extrao incluido.
El diagnstico puede ser extremadamente difcil y la determi nacin teraputica, a menudo,
se constituye en un problema muy complejo, difcil y plagado de riesgos.
Quizs sea sta una de las reas de clnica quirrgica donde se precise ms de un buen
criterio para actuar con inteligencia.
Estudiaremos slo los casos de cuerpos extraos incluidos accidentalmente en el paciente. No
consideraremos el caso de cuerpos extraos introducidos en cavidades naturales (trquea,
bronquios, recto, y conducto auditivo, entre otros).
Es til determinar la naturaleza del cuerpo e xtrao. De ello derivan consideraciones
diagnsticas,
pronsticas y teraputicas, considerando principalmente su naturaleza fsica y tolerancia
orgnica.
Metlicos: en general son bien tolerados por un lapso variable, dependiendo de la naturaleza
del
metal.

Bien tolerados por perodos largos de meses o an aos: agujas de acero.

Regularmente tolerados: fierro (alfileres, esquirlas de herramientas o piezas
Mal tolerados: plomo (balas, perdigones), cobre (alambres).

industriales).

Todos ellos son radiopacos, de modo que su identificacin es fcil.

Vegetales: astillas de madera, espinas, trozos de ropa (algodn), son mal tolerados y son
radiolcidos. Es posible, en determinadas circunstancias y con procedimientos radiolgicos
especiales, detectarlos con la r adiografa, la Tomografa Axial Computada y, muy
especialmente,
con la Resonancia Nuclear Magntica.
Vidrios: bien tolerados y difcilmente detectables a la radiologa. Son radiopacos los vidrios
teidos
de rojo (sales de oro), cristales finos o vidrios pi ntados (sales de plomo).
Animales: trozos de hueso, espinas de pescado, catgut. Son mal tolerados y en general no
pesquisables por la radiologa.
486

SINTOMATOLOGIA
Antecedentes:

en la mayora de los casos existe el antecedente de una herida punzante, sea

con un objeto frgil o quebradizo (vidrio, astillas, espina), metlico (aguja), proyectil (bala),
etc. Sin embargo, al respecto pueden crearse dos situaciones inductoras de error diagnstico.
oSuele ocurrir que el enfermo no tenga conciencia de haber sufrid o una herida
punzante, y por lo tanto puede inducir a descartar la existencia de un cuerpo extrao
incluido. Tal ocurre con heridas producidas por objetos muy aguzados (agujas,
esquirlas de vidrio, astillas muy finas de madera, etc.), en accidentes banales o
acompaado de otras circunstancias (atropellos, volcaduras, rias, etc.), estado de
ebriedad, inconciencia, etc. Por lo tanto la falta de un claro antecedente no debe
hacer excluir la existencia de un cuerpo extrao.
oEl enfermo cree errneamente habers e clavado con un cuerpo extrao y asegura que
qued incluido.
Ambas circunstancias son de muy frecuente concurrencia y ello debe ser advertido por el
mdico.
Dolor: variable segn sea el tamao, naturaleza, ubicacin, relacin con troncos o filetes
nerviosos, agregando a ello la susceptibilidad del enfermo, exacerbada por el temor de tener
el cuerpo extrao incluido.
Signos inflamatorios: variables en intensidad, segn sea el tiempo transcurrido y la
naturaleza del cuerpo extrao (bien o mal tolerados).
Signos de irritacin neurolgica: por compromiso de troncos nerviosos cercanos o lesiones
directamente.
Signos de irritacin vascular: principalmente por compromiso arterial: espasmo vascular,
alteracin del pulso, y palidez por vasoconstriccin refleja.
Palpacin: en general los cuerpos extraos son difcilmente palpables, sea por su tamao
muy pequeo o situacin muy profunda.

RADIOLOGIA
Tiene un valor categrico slo en caso de cuerpos extraos metlicos, segmentos seos
densamente
calcificados y, en general, cuando ellos son radiopacos.
Tcnicas radiolgicas muy delicadas, con rayos de poca penetracin (radiografas blandas)
examinadas con luz fuerte, pueden a veces, identificar cuerpos extraos de poca densidad
radiolgica (astillas de madera, vidrios, sondas compresas).

La Tomografa Axial Computada y la Resonancia Nuclear Magntica poseen un elevado

rendimiento diagnstico.
Diagnstico: suele ser fcil si concurren antecedentes fidedignos y hechos irrefutables, como es
el
caso de objetos metlicos, por ejemplo.
487
Pero como suele ocurrir con frecuencia, la falta de antecedentes, mala valoracin de los hechos
por
parte del enfermo y, radiografas negativas, pueden llegar a crear muy serios problemas de
diagnstico.

TRATAMIENTO
En la mayora de los casos no implican en s mismo ningn problemas de urgencia ni peligro
para el
enfermo. El verdadero problema, que puede ser grave y de resolucin urgente, lo constituyen
las
posibles complicaciones provocadas por el cuerpo extrao: heridas vasculares, fr acturas por
bala,
heridas penetrantes o perforantes. Si no concurren estas circunstancias agravantes, no
constituyen
riesgo inminente y, no significan una gravedad inmediata ni implican necesidad de extraccin
urgente.
El conocimiento de estos hechos es ig norado por el enfermo y sus familiares que, en general,
exigen
una resolucin inmediata; el mdico debiera informar con calma y veracidad de la significacin
del
accidente, para que se le permita actuar sin precipitaciones. Con no poca frecuencia los inten
tos de
extraccin inmediata de un cuerpo extrao, constituye una injuria tisular quirrgica
(iatrognica),
mucho peor que la provocada por el cuerpo extrao y de ello puede resultar el estallido
incontrolable de una infeccin que quizs no se hubiese produ cido a no mediar la accin
traumtica
del cirujano.

Indicaciones relativas de extraccin del cuerpo extrao

Considerando que no existen complicaciones colaterales, las indicaciones relativas son:
Dolor persistente, irreductible e intolerable (por compromis o neurolgico, por ejemplo).
Cuerpo extrao de material no tolerado como madera, espinas vegetales o de pescado, por
ejemplo.
Neurosis de angustia irreductible del paciente o familiares.
Exigencia mdico-legal, siempre que ello no implique riesgo de inc apacidad,
complicaciones o vida del paciente.

Indicaciones imperiosas de extraccin de un cuerpo extrao

Hay circunstancias que implican indicacin obligada y, a veces, de urgencia. Ello depende de la
ubicacin del cuerpo extrao, su naturaleza o circunst ancias particulares del paciente.

Ubicaciones determinadas:
Oculares:

como partculas metlicas, piedrecillas, vidrio. El cuerpo extrao intraocular

obliga a la extraccin urgente, obviamente realizada por especialista (partculas metlicas
por ejemplo).

Intratorcicas,

intra-abdominales, intracraneanas: segn sean las circunstancias clnicas que

configuran el caso. Generalmente, la indicacin deriva no tanto de la existencia del cuerpo
extrao en si mismo, como de las complicaciones producidas: perforacio nes de
vsceras,hemorragias, etc. La situacin deber ser cuidadosamente evaluada en cada caso en
particular.
488
Intra-articulares (balas).
Vecindad estrecha con grandes vasos o nervios.
Que alteren funciones fisiolgicas: dedos, manos, pies.
Exigencia imperiosa del enfermo o familiares.
En la extirpacin del cuerpo extrao por alguna de las circunstancias sealadas, debe
cumplirse con la siguientes normas:
oInformar al enfermo y a todos los familiares responsables que se trata de una
operacin importante, independientemente del tamao del cuerpo extrao, de su
ubicacin y de la aparente facilidad de su extraccin.
oNo prometa jams su extraccin como un hecho cierto y seguro. Ello expone al
cirujano a un descrdito irremediable si no logra extraerlo y, lo que es peor, lo lleva a
extremar el acto quirrgico a lmites peligrosos en su afn de cumplir con lo que
prometi en forma irreflexiva.
El cirujano debe prometer una accin quirrgica razonable y debe recibir el
asentimiento del enfermo y suspender la int ervencin cuando lo considere prudente.
oSegura ubicacin del cuerpo extrao si es radiopaco. Radiografa en dos planos,
tomografas convencionales y, tomografa axial computada, son elementos valiosos
de juicio.
oEnfermo hospitalizado. Jams opere enfermo s en forma ambulatoria, desde el
momento en que no siempre est en condiciones de anticipar la verdadera magnitud
a la cual puede llegar la intervencin.
oAnestesia general.
oCampo exange con manguito de compresin cuando proceda.
oPabelln quirrgico. El cirujano tiene el derecho a negarse a intervenir a enfermos de
este tipo, si no cuenta con un pabelln correctamente dotado. Realizar estas
intervenciones en boxes de ciruga menor, estrechos, mal iluminados, y con defectos
de asepsia, es la causa de desa stres seguros.
oExcelente iluminacin.
oMuy buen equipo quirrgico: por lo menos dos ayudantes, uno de ellos mantiene una
adecuada separacin y otro garantiza una buena aspiracin; no use compresas para
absorber hemorragias del campo operatorio.
oTiempo para operar: no acepte plazos estrechos que le niegan la tranquilidad
necesaria como para actuar con la calma que requiere. Es preferible diferir la
operacin si no dispone del tiempo requerido.
oNo use jams aparatos de radioscopa. Est prohibido el uso de aparatos de
radioscopa porttiles, incluso aqullos de bajo amperaje con amplificador de
imagen. Si el caso lo requiere en forma ineludible, exija radiografas intraoperatorias.
oOpere con calma y tranquilidad, no pierda el control si no logra ubicar el cuerpo
extrao con rapidez y facilidad.
Es preferible suspender la intervencin que seguir actuando bajo presin o en forma
descontrolada. En esas circunstancias cualquier desastre es posible.
oSi despus de intentos razonables y bien realizados, la interv encin se prolonga de

tal modo que est constituyendo un riesgo para su enfermo, si est ya entrando en un
campo quirrgico peligroso y si, por fin, est cansado o exasperado, prefiera
abandonar el intento de extraer el cuerpo extrao. Es preferible suspen der la
intervencin y, si el caso lo requiere, repetir el intento en otra ocasin reestudiando
el caso o usando una nueva va de abordaje.
489
oSi el cuerpo extrao extrado es un proyectil, gurdelo personalmente en un sobre
cerrado y rotulado con el nombre d el enfermo, fecha de operacin, nombres del
cirujano y equipo. Entrguelo a la direccin del hospital. Puede tener un valor
mdico-legal insospechado.
490

VENDAJES ENYESADOS
El conocimiento de hechos bsicos en el manejo de los venda jes enyesados, forma parte
ineludible
de los procedimientos teraputicos que cualquier mdico debe dominar. Son innumerables las
circunstancias en las cuales el uso de un mtodo de inmovilizacin resulta imperioso y obligado
y el
mdico no puede eludir la responsabilidad del tratamiento urgente de ese paciente, pretextando
su
calidad de no especialista.
Se debe tener clara conciencia que un vendaje enyesado en una circunstancia de emergencia, no
slo se constituye en el mejor tratamiento del dolor de una fractura, sino que, adems, puede
prevenir desplazamientos de fragmentos seos, exposicin del foco, y compromiso vascular o
nervioso por accin de fragmentos movibles, entre otros.
Tambin sigue subsistiendo como parte esencial en el tratamiento definitiv o de muchas
fracturas,
que por su simplicidad pueden y deben ser atendidas por un mdico no especialista.

TECNICAS PARA LA PREPARACION DEL VENDAJE ENYESADO

Lechada

de yeso: corresponde a una tcnica ya abandonada en casi todos los centros

mdicos. Como bien pudieran presentarse circunstancias o lugares que hacen obligatorio su
uso, se describe: se mezcla yeso ortopdico en polvo y agua tibia en partes iguales. En la
lechada resultante, se mojan completamente vendas de linn ortopdico. La malla del
vendaje aprisiona la lechada de yeso. Con esta venda, as empapada en yeso, se coloca el
vendaje y, se confecciona la frula, segn sea la circunstancia. El uso de agua ms caliente o
la adicin de alumbre o sal comn, acelera el proceso del fraguado.
Vendas de yeso confeccionadas en el servicio : tambin es un procedimiento ya en
extincin por razones econmicas, de comodidad y, dificultad en su confeccin.
Se hace pasar vendas de linn ortopdico, del ancho escogido, por una masa de yeso en
polvo. En la malla del tejido del linn queda aprisionada una buena porcin de polvo de
yeso y con ella se confecciona la venda. Esta debe quedar guardada en depsitos hermticos,
para evitar que el yeso, sustancia fuertemente higroscpica, absorba agua del medio
ambiente, y pierda su capacidad de frage.
Vendas enyesadas de confeccin industrial : prcticamente de uso universal, ofrecen
garanta de calidad, tiempo de frage exacto, facilidad en su almacenamiento y manejo.
El yeso de uso ortopdico, qumicamente corresponde a un sulfato de calcio hidratado:
CaSO4 . 2 H2O.
Por procedimientos industriales se calienta a 120 -130, con lo cual pierde una molcula de
agua. Este hecho le hace perder la dureza propia de la piedra caliza, y la hace susceptible de

ser pulverizada.
491
Cuando recupera la molcula de agua perdida, sea porque se le adiciona agua o porque la
absorbe de la atmsfera (higroscopa), recupera la dureza primitiva.
El vendaje enyesado adquiere as la solidez necesaria para hacer resistente la
inmovilizacin. Se consigue as un vendaje rgido, slido, liviano, poroso, y
econmicamente dentro de lmites razonables.
Recientemente han aparecido sustitutos del yeso, en forma de resinas epxicas; al contacto con
el
agua adquieren dureza y rigidez.
Su precio es elevado y no posee la plasticidad del yeso. Por lo tanto, no permite un modelaje
perfecto como la tcnica lo exige. Ello explica que su uso siga siendo muy restringido.

Tipos de vendajes de yeso

En la prctica son usados tres tipos de vendajes de yeso.
Vendaje de yeso almohadillado.
Vendaje de yeso no almohadillado.
Valvas o frulas enyesadas.
En determinadas circunstancias, suelen usarse inmovilizaciones de yesos de modelos muy
especiales, para cumplir objetivos muy precisos.
As son los yesos articulados a nivel de rodilla o codo que, junto con inmovilizar un segmento
esqueltico, permiten el uso de la articulacin.
Otros se extienden exclusivamente al segmento seo fracturado, dejando libre o semi -libre las
articulaciones proximales o distales. As, se conforman, por ejemplo, las inmovilizaciones de
yeso
tipo Sarmiento. Todos estos procedimientos son de uso restringido y propios del especialista.
Vendaje de yeso almohadillado: en la prctica diaria se encuentran ya abandonados, pero
siguen
persistiendo ciertas circunstancias que pueden requerir de un yeso de este tipo. Las indicaciones
para su uso son las siguientes:
Inmovilizaciones de urgencia, en miembros fracturados, donde existe el riesgo de edema
post-traumtico en enfermos que deben ser trasladados, quedando fuera del control mdico.
Yesos colocados en forma inmediata a intervenciones ortopdicas, en enfermos con dao
neurolgico en que el trofismo de las partes blandas est gravemente comprometido.
Ejemplo: poliomielticos, hemipljicos, etc.
Se envuelve el miembro con un vendaje de delgadas lminas de algodn prensado, de un
espesor de
1 a 2 cm. Se refuerza con almohadillado ms grueso sobre aquellas zonas que corresponden a
prominencias seas: codos, muecas, crestas ilacas, trocnteres, maleolos peroneo y tibial. Se
termina el almohadillado con vendaje final de papel elstico.
Sobre esta capa as almohadillada, se coloca el vendaje de yeso.
Su objetivo es de conseguir una inmovilizacin, siempre provisoria, ya que no garantiza la
correcta
inmovilizacin de los fragmentos. Su uso es limitado.
492
Vendaje de yeso no almohadillado : es la modalidad usada prcticamente en todos los casos
en los
que se requiera una inmovilizacin rgida, slida, que logre fijar los fragmentos seos, impida
los

desplazamientos, angulaciones, etc.

Como el procedimiento lleva a colocar el vendaje de yeso directamente sobre la piel, slo
cubierta
de una malla de tejido de algodn o soft band, previamente deben ser protegidas todas
aquellas
zonas de piel bajo las cuales existan promine ncias seas.
La tcnica es la siguiente: se cubre todo el segmento que ser enyesado con una malla tubular
de
tejido de algodn, que se prolonga ms all del lmite que habr de comprender el yeso
propiamente
tal.
Proteccin de la superficie de la piel : se protegen las prominencias seas con cojinetes de
algodn prensado o de soft band. (5 mm de espesor).
Colocacin del vendaje enyesado : estando el enfermo en posicin correcta para ser
enyesado, se va envolviendo el segmento con la venda. No se le imprime presin alguna;
basta el propio peso de la venda para adecuarle la presin debida. Obtenido el espesor
adecuado se practica un suave masaje sobre el yeso para que la impregnacin de la papilla
sea uniforme y comprenda todas las vueltas del vendaje. En est e momento se inicia el
proceso ms trascendente del enyesado.
Fraguado y modelado: a los 5 a 8 minutos el yeso empieza a adquirir, poco a poco
resistencia y dureza. Inmediatamente terminado el enyesado y an blando y maleable, se
inicia el modelado. Con este procedimiento se debe conseguir reproducir con el yeso la
forma, contornos y depresiones que le son propias al rgano enyesado.
Se modelan las prominencias maleolares, el relieve de la rtula, las espinas ilacas, los surcos
laterales al tendn de Aquiles, etc., de modo que idealmente pueden ser perceptibles en la
superficie
del yeso la anatoma de la superficie del segmento enyesado. Se vigila cuidadosamente la
posicin
de las articulaciones incluidas en el yeso. Especialmente importantes son: angulac in del codo,
pronosupinacin del antebrazo, posicin de la mueca; posicin de flexin, abduccin y
rotacin de
cadera en yeso pelvipdico; angulacin de rodilla; inversin o eversin del tobillo; posicin de
equino, varo o valgo del pie, entre otros.
El modelado y correccin de posiciones articulares son acciones simultneas, que deben ser
realizadas con rapidez y seguridad, mientras transcurren los 5 a 10 minutos que demora el yeso
en
terminar su proceso de frage. Transcurrido este plazo, el yeso pierde su maleabilidad y no
tolera
cambios de posicin. El pretender hacerlo ya fraguado, se consigue a costa de quebrarlo en su
estructura. De suceder eso, la fractura del yeso marca un surco prominente hacia el interior,
dejando
una arista dura, slida y corta nte contra la superficie de la piel. La escara de decbito ser la
complicacin segura y obligada.
Se deja cuidadosamente el miembro enyesado sobre una superficie blanda; se recorta con
cuchillo
de yeso muy bien afilado el vendaje que excede los lmites s uperior e inferior y se regularizan
los
bordes, dando por terminado el proceso.
493

VARIEDADES DE VENDAJES ENYESADOS

Figura 1. Diferentes
tipos de yesos.
(a) Yeso antebraquial.
(b) Yeso braquiopalmar.
(c) Yeso toracobraquial.
(d) Bota corta de yeso.
(e) Bota larga de yeso con
taco de marcha.
(f) Bota larga de yeso.
(g) Rodillera de yeso.

Traco-braquial (figura 1-c)

Incluye todo el miembro superior enfermo, desde el hombro hasta la mano; adems comprende
el
tronco y abdomen, apoyndose ampliamente en las crestas ilacas. El miembro superior queda
en
una posicin standard. Brazo en abduccin de 70, anteversin de 30 a 40, rotacin
intermedia.
Con estos ngulos, la mano queda por delante del mentn y separado de l por unos 25 a 35 cm
(Figura 1-c).
Sitios que deben ser almohadillados:
crestas ilacas,
codo,
494
mueca.
regin acromio-clavicular.
En el lmite abdominal se deja un corte en curva sobre la pared del abdomen; si el lmite se deja
recto, debe abrirse una ventana que permita la libre expansin de la pared abdominal. Esta
ventana
se abre 24 a 48 horas despus, cuando el yeso haya adquirido dureza.

Bota larga (Figura 1-f)

Incluye todo el miembro inferior, que abarca por arriba desde el pliegue inguinal, regin
troncantereana y, por detrs a nivel del pliegue glteo. Termina en su extremo distal incluyendo
todo el pie; su lmite inferior, en la cara dorsal del pie, llega hasta la raz de los dedos y por cara
plantar hasta 1 a 2 cm ms all de la punta de los dedos (Figura 1 -f).
Rodilla en discreta flexin, muy bien modelado por sobre los cndilos femorales, en torno a la
rtula, bajo los macizos de los platillos tibiales, tuberosidad anterior de la tibia, maleolos
peroneo y
tibial, marcando cuidadosamente los surcos pre, retro e inframaleol ares. Igual cuidado debe
tenerse
en el moldeado del arco plantar.

Tcnica
El enfermo colocado en la mesa traumatolgica, queda con todo el miembro inferior en el aire,
sostenido en el soporta-pelvis y por un ayudante a nivel del pie.
En ciertos casos, se sostiene la angulacin de la rodilla, pasando un vendaje impregnado en
vaselina
slida que mantiene a modo de hamaca el hueco poplteo. El vendaje se retira apenas el yeso
inicia

el frage.
Zonas que deben ser almohadilladas:
Trocnter mayor, rodilla (rtul a), tobillos (malolos) y taln.
Las vendas circulares se ponen con rapidez, y el modelaje debe iniciarse de inmediato.
Es una tcnica que requiere destreza y prctica. Hay que cuidar simultneamente el ngulo de
la
rodilla, modelado de los cndilos femora les, rtula, tuberosidad de la tibia, maleolos, taln y
cuidar
de la posicin correcta del pie, y todo ello antes que el yeso inicie el frage.
Ya endurecido el yeso, se le coloca taco de marcha, si ello es necesario.

Bota corta de yeso (Figura 1-d)

Abarca desde la base de macizos de los platillos tibiales, tuberosidad anterior de la tibia y por
detrs
a unos tres a cuatro veces de dedo bajo el pliegue de flexin de la rodilla. Por debajo incluye
todo el
pie hasta la base de los ortejos y se prolonga por pl antar hasta bajo los dedos, que tienen as
una
plataforma donde apoyarse (Figura 1 -d).
El modelado debe ser cuidadoso a nivel de los platillos tibiales, surcos pre, retro e
inframaleolares y
arco plantar del pie.
495
Almohadillado en torno a la base de los pla tillos tibiales, tobillo y taln.

Tcnica
El enfermo se dispone en decbito dorsal, rodilla semiflectada. Un ayudante sostiene el pie en
posicin correcta. Apenas colocado el yeso, el mdico inicia el modelado y vigila la posicin
correcta del pie cuidando que no quede en talo o equino, ni en varo o valgo. Se requiere rapidez
y
destreza.
Fraguado el yeso, se coloca taco de marcha si es que el tratamiento lo requiere.
La deambulacin se inicia 24 a 48 horas despus.

Yeso braquio-palmar (Figura 1-b)

Junto a la bota corta y al yeso antebraquio -palmar, quizs sean los modelos de inmovilizacin
ms
frecuentes, de modo que su tcnica debe ser conocida por todos los mdicos, cualquiera sea su
especialidad.
Comprende, por arriba, el plano del borde inferior de la a xila y termina por abajo
inmediatamente
por encima de la articulacin metacarpo -falngica y a nivel del pliegue de flexin palmar. La
mueca queda inmovilizada en ligera flexin dorsal y en rotacin neutra. El codo en flexin de
unos
100. Pronosupinacin neutra (Figura 1-b).
Quedan protegidas con cojinetes de algodn, moltopren, o soft band las partes prominentes:
olcranon, epicndilo y epitrclea, apfisis estiloides del radio y cbito.
Se modela con rapidez en torno al codo las prominencias seas y co n mucho cuidado la
apfisis
estiloides del radio y, sobre todo, la epfisis inferior del cbito.

El lmite inferior, por dorsal, llega inmediatamente por detrs de las prominencias de los
nudillos
de la cabeza de los metacarpianos con la mano empuada; por palmar, hasta el pliegue de
flexin de
las articulaciones metacarpo-falngicas. As, los dedos pueden flectarse en su mxima amplitud
a
nivel de las articulaciones metacarpo -falngicas.

Yeso antebraquio-palmar (Figura 1-a)

Quizs sea la inmovilizacin ms frecuentemente empleada en la prctica diaria.
Comprende por arriba 2 a 3 cm. por debajo del pliegue anterior de flexin del codo y
distalmente
termina por encima de las articulaciones metacarpo -falngicas y a nivel del pliegue de flexin
palmar (Figura 1-a).
Deben ser protegidas las prominencias seas de la apfisis estiloidal del cbito y radio.
El modelado debe ser cuidadoso en torno a estas prominencias seas y hueco palmar.
Las vendas que se pasan por el espacio interdigital entre pulgar e ndice d eben ser muy bien
modeladas, dejando amplia abertura para el paso del pulgar, de modo que le permita un amplio
margen de movilidad.
496
La mano queda en discreta extensin.

Corset de yeso
Requiere una buena experiencia en el manejo del yeso, rapidez, seguridad y correcta tcnica.
Generalmente su confeccin debe ser confiada al especialista o a un mdico general bien
entrenado.
Con frecuencia su empleo est indicado en enfermos que, por su especial patologa han
permanecido en cama durante un tiempo prolongado. Ello obliga a tomar precauciones
especiales,
considerando la posibilidad cierta que su capacidad para mantenerse de pie est disminuida
(hay
atrofia muscular y prdida de la capacidad de equilibrio). En estas condiciones, puede no
tolerar la
posicin erecta, ni el peso del yeso, ni el calor que desprende el vendaje. La consecuencia
lgica y
frecuente es la lipotimia y cada al suelo. Si adems, como parte del procedimiento, se le
suspende
con una jquima sub-mentoniana, al riesgo de la cada se suma la luxa cin cervical con muerte
instantnea.
As, el enfermo debe ser entrenado desde varios das antes en tolerar la posicin sentada, de pie
y
luego caminar. Slo cuando su tolerancia sea ptima y segura, se procede a la colocacin del
corset.

Posicin del paciente

De pie sobre una tarima slida y estable, piernas ligeramente separadas. Mediante una jquima
o
cinta de Glisson, sub-mentoniana, se ejerce suave traccin ceflica. Se fijan los muslos
aplicados a
una barra transversal, que forma parte del aparato par a colocar este tipo de yeso. El enfermo

colabora sostenindose de las barras verticales del sistema. As se encuentra en posicin

correcta:
erguido, con una discreta hiperextensin dorso -lumbar y estable.
Trax y abdomen son revestidos de una malla de algo dn y las prominencias seas son
protegidas:
crestas ilacas, sacro, lnea de apfisis espinosa, escpulas.
El corset se extiende por arriba desde el mango del esternn, desciende hacia atrs por debajo
de las
axilas y termina a nivel del vrtice de los om platos.
Distalmente llega por delante, a nivel de la snfisis pubiana, asciende a lo largo de los pliegues
inguinales y termina por atrs a nivel de la zona lumbosacra.
En estas condiciones, el corset ofrece tres puntos de apoyo al trax y su columna: po r delante
el
mango del esternn y el pubis y por detrs la regin lumbar. Yesos cortos por arriba (mango del
esternn) o por abajo (por encima del pubis) rompen la estabilidad del yeso (Figura 2 -d, e, f).
497

Figura 2.
Diferentes tipos de yesos.
(a) Yeso pelvipdico.
(b) Yeso pelvipierna.
(c) Calzn. (d) Tracocervical.
(e) Minerva.
(f) Corset.
Distalmente, el corset debe terminar a nivel del pubis y pliegues inguinales, de modo que el
enfermo no pueda sentarse con su muslos flectados en 90. Si la flexin de los muslos logra
llegar a
ese ngulo, es porque el yeso qued corto en su lmite inferior.
Con el auxilio de un ayudante se coloca el vendaje circular, con rapidez y seguridad.
Modelado cuidadoso de la lordosis lumbar, crestas ilacas, ap oyo pubiano y esternal.
Se recortan los excesos de vendaje y se terminan los bordes que deben quedar protegidos de
asperezas.
El enfermo queda en reposo en posicin decbito dorsal, con una pequea almohadilla bajo la
lordosis lumbar.
Limpie de inmediato la piel de los depsitos de yeso. Pasadas 24 horas, puede abrir una ventana
abdominal. El enfermo debe quedar bajo estricta y permanente vigilancia.
No es infrecuente que el esfuerzo fsico de soportar la colocacin del yeso, el calor, etc.,
provoque
vmitos. El enfermo abandonado, puede ahogarse por aspiracin de sus propios vmitos. Casos
fatales han sido descritos.
498

Yeso pelvipdico
Requiere una excelente tcnica y, por lo general, debe ser colocado por el especialista o un
mdico
con buen entrenamiento en el manejo del yeso.
El paciente es colocado en la mesa traumatolgica, sostenido a nivel de sacro por el soporta
pelvis.
Los pies estn fijos a los pedales de la mesa.
El enfermo queda as, prcticamente suspendido en el aire y sujeto por tres puntos de poyo.

La piel est protegida por una malla de algodn, con almohadillado cuidadoso de todas las
prominencias seas: rebordes costales, crestas ilacas, espinas ilacas posteriores y anteriores,
sacro
y coxis, trocnter mayor, cndilos femorales, relieve ro tuliano y cabeza del peron, maleolos
tibial
y peroneo, taln.
Las almohadillas se dejan con un vendaje circular de papel elstico o soft -band.
El yeso pelvipdico se extiende por arriba a lo largo de una lnea que circunscribe el trax,
desde
por debajo de las axilas y cubre la cara anterior del trax. Por debajo llega inmediatamente por
encima de los maleolos peroneo y tibial o incluye el pie.
Una vez seco el yeso, despus de 24 a 36 horas, se corta una escotadura sobre la pared anterior
del
trax y abdomen; o bien se abre una ventana circular sobre la pared anterior del abdomen.
El vendaje se inicia con varias vueltas circulares de yeso desde el lmite superior (torcico)
hasta el
tobillo. Se refuerza el yeso con frulas enyesadas, largas que circundan la articulacin de la
cadera.
Se termina con nuevas vendas circulares desde el lmite superior hasta el inferior. Se debe
proceder
con rapidez, seguridad y destreza.
El modelado debe ser muy ajustado, dibujando las prominencias seas: crestas ilacas, espina
ilaca
anterosuperior, trocnter, depresin supracondilar del fmur, relieve rotuliano (Figura 2 -a, b,
c).
Con un cuchillo de yeso, muy bien afilado, se corta el exceso de vendaje que rebasa los lmites
superior e inferior. El corte debe ser muy cuidoso y neto en su paso por la regin crural y
perineal.
Se corta una escotadura en regin sacro coxgea.
Se regularizan todos los bordes; se limpia la piel del enfermo y, con cuidado extremo, con
ayuda de
3 4 auxiliares, se pasa a una camilla tensa y plana. El momento es crtico; si la superficie no
es
dura y horizontal, se corre el riesgo que el yeso, an no suficientemente slido, se quiebre a
nivel
del pliegue inguinal.
El enfermo se lleva a su cama pasadas 6 a 12 horas.
Debe cuidarse que sta sea tensa, con tablas bajo el colchn y plana.
Se han descrito muertes por asfixia, en enfermos que han vomitado despus de colocado el
yeso.
Sobre todo, el riesgo es inminente cuando ha habido una anestesia general como parte del
procedimiento teraputico.
499

CONTROL Y CUIDADO DEL ENFERMO ENYESADO

Cualquiera haya sido la causa que motiv la colocacin del yeso, es obligacin del mdico
vigilar la
evolucin del proceso. La obligacin se hace imperiosa cuando el yeso ha sido colocado como
tratamiento de una fractura, luxac in, o como complemento de una intervencin quirrgica.

Aspectos que deben ser vigilados:

Buena circulacin del miembro enyesado.
Correcto grado de sensibilidad.
Ausencia de edema.
Dolor tenaz, inexplicable, persistente, especialmente si es referido a u n sector fijo del
miembro enyesado; ms an si se corresponde a un zona de prominencia sea.
Buena movilidad de los dedos.
Ausencia de molestia o dolor en relacin a los bordes proximal o distal del yeso.
Este control es obligatorio dentro de las primer as 24 horas de colocado el yeso.
Si no hubiesen manifestaciones adversas que corregir, el control debe seguir realizndose cada
7a
10 das.
El efecto psicolgico de esta preocupacin del mdico por su enfermo, forma una parte
importantsima del tratamiento.

RETIRO DEL YESO

Muchos prestigios mdicos han quedado seriamente daados, porque el procedimiento de
retirar el
yeso fue malo. Tcnica deficiente, irritabilidad del mdico ante la queja, casi siempre
justificada del
paciente, maniobras violentas, mane jo a veces brutal de la cizalla que traumatiza la piel, de por
s ya
muy delicada, son las causas ms frecuentes de las quejas de los enfermos.
Proceda con calma, tranquilidad y paciencia. Atender debidamente la queja del enfermo
siempre es
una sabia medida; generalmente el enfermo tiene razn al quejarse.
Busque una lnea de corte sobre partes blandas, avance con la cizalla con pru -dencia, poco a
poco.
El uso de sierras oscilantes han solucionado gran parte de los problemas que eran difciles en
yesos
muy gruesos.
Explique al enfermo el mecanismo de accin de la sierra oscilante. El enfermo, con razn, cree
que
se trata de una sierra circular y su temor a ser herido es justificado. No la emplee en nios o
pacientes aterrorizados.
Una vez realizado el corte de toda la pared de yeso, entrebralo con un separador de yeso y
pinzas
de Wolf. Ahora busque una segunda lnea de corte y abra los ngulos a nivel de tobillo o codo.
Lave la piel, aconseje el uso de un ungento lubricante.
500
En casos de emergencia, en que s ea imperiosa la abertura de un yeso sin poseer el instrumental
adecuado, proceda de la siguiente manera:
Labre un surco superficial a lo largo de todo el yeso.
Haga escurrir por l jugo de limn o vinagre. El yeso se deshace con el cido.
Proceda al corte del yeso con un instrumento cortante, cuidadosamente manejado. El yeso
transformado en una papilla se deja cortar con facilidad.
Entreabra el yeso, compruebe que el yeso ha sido cortado en todo su espesor y en toda su
longitud; incluya en el corte la ma lla de algodn, vendas, etc. Asegrese que en el fondo del
corte la piel est libre.

Luego proceda segn lo aconsejen las circunstancias.

COMPLICACIONES DEL YESO

Como en cualquier otro mtodo teraputico empleado en medicina, las complicaciones
derivada s de
su uso no pueden ni deben ser atribuidas directamente al mtodo en s. En la inmensa mayora
de
los casos, son debidas a un mal uso del procedimiento, a un descuido en su administracin o a
dosis
inadecuadas, entre otros.
Cuando se trata del empleo de l yeso, este hecho es mucho ms relevante. Las complicaciones
ocurridas en un enfermo enyesado no son debidas al yeso mismo: lo son porque hubo un
empleo
defectuoso o descuidado. El yeso es inocente de la complicacin y puede llegar a constituirse
en un
desastre inocultable. La responsabilidad mdica est, casi siempre, indisculpablemente
comprometida.

Complicaciones locales
Sndrome de compresin.
Escara de decbito.
Edema de ventana.

Sndrome de compresin
Sin discusin, es la ms grave de todas las complicaciones del enyesado. Puede
manifestarse slo como una simple compresin, propia de un yeso apretado; pero
descuidada, no advertida, o no tratada puede llegar a la gangrena de los dedos de la
mano o del pie.
Las causas de compresin de un miembro e nyesado son:
Yeso colocado apretado por una mala tcnica. Es una causal excepcional.
Yeso colocado en un miembro que ha sufrido una lesin reciente. El edema
post-traumtico sorprende al miembro dentro de un yeso inextensible, y se
produce la compresin.
501
Yeso post-operatorio inmediato y, por la misma razn, edema post quirrgico.
Una o varias vueltas de yeso, por error de tcnica, fueron colocadas ms
apretadas que las otras.
Compresin por infeccin tarda en una herida traumtica o quirrgica,
dentro de un yeso. El cuadro de compresin puede ser tardo pero muy rpido
en su desarrollo y adquirir gran magnitud, cuando la vigilancia ya fue
abandonada.
Todo enfermo sometido a un vendaje enyesado por cualquier causa, obliga a un
control permanente. En un principio a las 12 24 horas. Luego, si no hay signos de
compresin o de otra complicacin, se contina el control una o dos veces por
semana hasta el fin del tratamiento. Si existe, por cualquier causa, riesgo de edema,
el control debe ser riguroso; qui zs a veces vale la pena hospitalizar al enfermo para
detectar desde el principio los signos de compresin (fractura de Colles, antebrazo,
supracondlea, pierna, tobillo, etc.).
Los signos son:
Dedos levemente cianticos.

Discreto edema que borra los plie

Sensacin de dedos dormidos.
Hipoestesia.
Palidez discreta.
Dedos fros.

gues digitales.

Basta cualquiera de los signos descritos para realizar un control permanente cada 15
a 30 minutos. Es un error grave enviar a este enfermo a su casa, o dejar el control
para el da siguiente. Si los signos no ceden, la obligacin de proceder de inmediato
es imperativa.
Dedos color morado, fros, insensibles, edematosos, no son signos de compresin,
son signos de gangrena. El desastre ya est producido, el cuadro es irreversible y el
diagnstico debi haberse hecho antes.
La conducta a seguir es la siguiente:
Abrir el yeso de un extremo al otro.
Entreabrir el yeso cortado.
Verificar con la vista y con el pulpejo del dedo (la vista engaa) que todas las
vueltas del yeso fueron seccionadas.
Colocar algodn en la abertura del yeso, para evitar el edema de ventana.
Elevar el miembro enyesado.
Terminado el procedimiento el enfermo debiera sentir alivio inmediato.
La sensacin de compresin se recupera rpidamente, e l color normal de la piel y
desaparece la sensacin de adormecimientos de los dedos. Pero el tratamiento no
ha terminado.
502
El enfermo debe seguir siendo controlado cada 15 minutos por una a dos horas ms.
Si los signos de compresin desaparecen, el problema ha quedado resuelto.
Si a pesar de todo lo realizado, los signos de compresin persisten, o peor, se
agravan, pueden estar ocurriendo dos cosas:
Los vasos venosos o arteriales estn comprometidos por compresin,
trombosis, espasmo, etc.
Se est desarrollando un sndrome de compartimento.
En uno u otro caso, el problema debe ser resuelto por el especialista en forma
urgentsima y, generalmente, con un procedimiento quirrgico.

Escaras de decbito
Se pueden producir por:
La compresin de una superficie o pliegue duro y cortante del yeso contra la piel.
Un repliegue del yeso, una venda que form un relieve acordonado, los dedos del ayudante
que sujetan el yeso sin el apoyo de toda la palma de la mano, o el yeso a nivel del taln que
es sostenido con fuerza y compresin, son buenos ejemplos para explicar el mecanismo de
esta complicacin.
Defectuoso modelado del yeso sobre y en torno a las prominencias seas. La superficie
profunda del yeso no moldeado, comprime la piel contra la prominencia sea subyacen te.
Adems permite el roce del yeso contra la piel. La escara es inevitable.
El yeso fragu comprimido contra una prominencia sea. Es el caso de la compresin que,
por ejemplo se ejerce inadecuadamente a nivel de los maleolos tibial y peroneal en la
reduccin de una distasis de la mortaja del tobillo. Otro caso frecuente se produce cuando
el yeso, an blando (en una bota corta por ejemplo), se deposita sobre la superficie dura de
la mesa de enyesado. El yeso se comprime contra la superficie del taln.

El

movimiento de flexin (a nivel de articulacin de la rodilla) o de extensin dorsal (a nivel

del tobillo) cuando el yeso est en proceso de frage, determina la formacin de un pliegue
duro y cortante, que comprime las partes blandas a nivel del hueco po plteo en el primer
ejemplo, o de la cara anterior de la articulacin del tobillo, en el segundo ejemplo.
Falta de proteccin con un adecuado acolchado, sobre las prominencias seas,
especialmente cuando se trata de enfermos enflaquecidos, delgados, ancia nos, etc.
Las consecuencias pueden llegar a constituirse en desastres. Desde una superficial ampolla
hasta la
escara que compromete piel, celular, tendones y hueso.

Sntomas
El

enfermo se queja que, en una determinada zona, tiene sensacin de compresin.

Generalmente corresponde a sitios de prominencias seas: maleolos, codo, taln, dorso del
tobillo, espinas ilacas, sacro, etc.
Si no se le atiende en su queja (cosa muy frecuente) el sntoma cambia de aspecto. Ahora
hay sensacin de ardor como quemadur a, persistente cuando trata de mover el miembro
dentro del yeso, al caminar, etc. Despus el enfermo se queja de dolor quemante.
503
Es muy frecuente que el mdico desestime estas quejas. En no pocas ocasiones las interpreta
como
quejumbres de un enfermo o dioso o como pretextos creados por el enfermo que pretende
que
le retiren el yeso. Generalmente ello es falso.
Posteriormente las molestias referidas desaparecen y el mdico se afirma en su mala sospecha.
Posteriormente el yeso aumenta la temperatura sobr e la zona del dolor, aparece una mancha
amarilla o caf (secrecin y hemorragia) y por ltimo fluye pus por debajo del borde del yeso.
El desastre est producido.
El mdico debe atender de inmediato cualquier queja del enfermo, procediendo a abrir una
pequ ea
ventana en la zona referida del dolor.
Puede no encontrar nada, la piel est intacta, quizs un poco enrojecida. No rete al enfermo,
felictese por haber llegado a tiempo como para evitar el desastre. Puede encontrar una ampolla,
una
pequea erosin o una escara. Ample la ventana, realice una curacin con gasa vaselinada (o
tul gras); cubra con apsito suavemente compresivo para evitar el edema de ventana y, en la
mayora
de los casos, el problema queda resuelto satisfactoriamente.

Edema de ventana
Se produce en los siguientes casos:
Yesos antebraquio-palmar o botas que quedaron cortas en su extremo distal. El yeso cubri
hasta la mitad del dorso del pie o de la mano. El segmento distal, libre de yeso, se
edematiza. Con frecuencia ha sido el propio enfe rmo quien va recortando el borde libre del
yeso, creyendo aliviar la situacin.
Es un error, ya que el edema se acrecienta mientras ms aumenta la superficie descubierta.
Si se abre una ventana en la continuidad del yeso, y no se protege con un vendaje
compresivo, el edema es inevitable. Tambin es un error ampliar la ventana, ya que el
edema crece inexorablemente llenando la ventana ahora ms grande.

El cuadro se complica cuando, por la compresin ejercida sobre la piel por el reborde de la
ventana,
se produce una erosin o una lcera. Estas se infectan y se agrega el edema de la infeccin.
Conducta a seguir: deje al enfermo en reposo con el miembro elevado y vendaje compresivo
(venda
elstica) sobre la superficie del edema.
Cuando ste se haya reducido, cierre la ventana protegiendo la piel con un apsito blando, o
prolongue el yeso hasta cubrir el dorso de la mano o del pie.
504

LESIONES TRAUMATICAS DE LOS TENDONES

Los tendones pueden sufrir rupturas espontneas o secundarias a un traumatismo que pued e ser
indirecto al ejercer sobre l una traccin violenta o una injuria directa a travs de una herida.
Se analizarn las siguientes lesiones:
Lesiones tendinosas de la mano.
Ruptura del tendn de Aquiles.
Ruptura del tendn largo del bceps.
Ruptura del tendn del cudriceps.
Ruptura del tendn rotuliano.

LESIONES TENDINOSAS DE LA MANO

Estas pueden ocurrir a nivel de los tendones extensores o flexores.

Lesiones de los tendones extensores

Ocurren habitualmente por heridas en el dorso de la mano o ded os y, en estos casos, el
tratamiento
de la herida como tal ser primordial. Los tendones extensores al seccionarse no sufren grandes
retracciones ni importantes adherencias, lo que hace que el pronstico funcional despus de una
reparacin quirrgica sea bueno.
El diagnstico se comprueba por la incapacidad de extender la articulacin correspondiente.

Tratamiento
Es quirrgico y consiste en realizar una sutura terminoterminal. La sutura primaria (inmediata)
est
indicada en caso de heridas cortantes limpias que permitan la sutura terminoterminal con cierre
de
la herida, seguido de una inmovilizacin de tres semanas con la mueca en extensin y leve
flexin
de los dedos. En caso contrario, debe tratarse la herida y luego realizar la reparacin tendinosa,
en
forma diferida.
La ruptura del extensor pollicis longus puede ocurrir en forma espontnea (en artritis
reumatoide o
secundaria a una fractura de Colles) y su reparacin debe hacerse precozmente ya que este
tendn
se retrae rpidamente y su reparacin puede ser difcil si la ciruga se realiza tardamente.
Puede ser
necesario efectuar una transposicin del extensor propio del ndice para su reparacin.

Lesiones de los tendones flexores

Tienen un pronstico mucho peor, ya que aun en las mejores condiciones de tratamiento, sus
resultados funcionales pueden ser malos.

505
La palma de la mano en relacin a los tendones flexores se ha dividido en 5 reas de las cuales
la
ms conflictiva es el rea 3 llamada tierra de nadie comprendida entre el pliegue palmar
distal
y el pliegue de las interfalngicas proximales; los tendones flexores superficial y profundo
corren
all por un estrecho tnel donde fcilmente se adhieren en caso de lesiones o suturas, dejando el
dedo rgido.
Los tendones flexores se lesionan por graves laceraciones de la mano o dedos, o por heridas
cortantes (accidentes domsticos por heridas de cuchillo o vidrio, intentos de suicidio con
profundas
heridas cortantes en la mueca, etc.). Clnica -mente, hay una imposibilidad de flectar el dedo o
articulacin correspondiente. Se deber, adems, examinar la condicin neurolgica sensitiva
(seccin concomitante de los colaterales nerviosos ), y vascular.
Recordar que las heridas por vidrio habitualmente son profundas, acompandose de
sangramiento
importante y lesin tendinosa y neurolgica.

Tratamiento
Es quirrgico y lo fundamental es hacer el diagnstico y tratar la herida .Se puede realizar la
reparacin primaria del tendn flexor cuando se renan las siguientes condiciones:
Ambiente quirrgico con pabell n adecuado, instrumental especfico, tiempo necesario para
esta reparacin que puede tomar horas.
Cirujano con experiencia en ciruga de mano.
Anestesia adecuada.
Uso de manguito de isquemia controlado.
Herida cortante limpia.
En estas condiciones se puede realizar la sutura primaria en:
Secciones tendinosas a nivel de la mueca hasta el pliegue palmar distal. En sta rea se
pueden reparar los tendones flexores superficial y profundo; a nivel del tnel del carpo
pueden repararse solamente los tendones del flexor profundo para evitar adherencias y dejar
libres los tendones del flexor superficial o resecarlos, obtenindose una buena funcin de los
dedos.
Seccin del tendn profundo, distal a la interfalngica proximal puede realizarse una sutura
trmino-terminal y si ello no es posible, puede realizarse una tenodesis de la interfalngica
distal o una artrodesis .
Cuando la seccin de ambos tendones, superficial y profundo, ha ocurrido en el rea de la
tierra de nadie el tratamiento de eleccin es dife rido, usando injerto de tendn. Algunos
cirujanos realizan la sutura primaria microquirrgica seguida de movilizacin precoz, pero
sta tcnica queda reservada a centros donde se realice este procedimiento en forma muy
especfica y habitual.

RUPTURA DEL TENDON DE AQUILES

Se produce en forma espontnea en pacientes alrededor de los 40 aos o ms, realizando algn
deporte o al subir un escaln. Tpicamente el paciente siente que alguien le lanz una piedra al
taln, quedando con incapacidad funcional y d olor moderado. Al examen, se palpa una
depresin a
506

nivel del tendn y un aumento de volumen difuso moderado y no puede pararse en la punta del
pie.
La ruptura se produce en el tendn mismo o en la unin musculotendinosa (en este caso
aparece
equimosis). La ruptura puede producirse por un proceso degenerativo previo o una tendinitis
crnica latente. El clnico puede pensar que la ruptura es parcial debido a la persistencia de
flexin
plantar que puede estar dada tambin por persistencia del tendn plantar de lgado.

Tratamiento
Puede ser ortopdico o quirrgico. El tratamiento ortopdico est indicado en personas
mayores, sin
exigencias fsicas o deportivas. Consiste en bota larga de yeso con tobillo en equino y rodilla en
flexin por tres semanas, y luego tre s semanas bota corta de yeso para continuar con
rehabilitacin
hasta lograr una movilidad normal del tobillo. El tratamiento quirrgico se prefiere en pacientes
ms jvenes, con actividad deportiva. Consiste en una sutura con material firme
terminoterminal ,
procurando cerrar la vaina sinovial que envuelve el tendn. En el postoperatorio debe continuar
con
una inmovilizacin similar al del tratamiento ortopdico. El tratamiento quirrgico da mayor
seguridad y tiene menor posibilidad de una nueva ruptura.

RUPTURA DEL TENDON LARGO DEL BICEPS

Se produce en forma espontnea, en pacientes mayores, habitualmente con una historia de
tendinitis
previa o de hombro doloroso. El paciente advierte una masa redondeada en la cara anterior del
brazo, producida por la retraccin del vientre muscular de la porcin larga del biceps, indolora
o
poco dolorosa y con conservacin de la funcin. El tratamiento, habitualmente, es conservador
ya
que no produce alteraciones funcionales. En algunos pacientes la deformacin esttica pu ede
ser
indicacin de ciruga, pero la masa muscular disminuye espontneamente con el tiempo y la
rehabilitacin asegura una funcin adecuada.

RUPTURA DEL TENDON DEL CUADRICEPS Y DEL TENDON

ROTULIANO
La ruptura de estos tendones ocurre al producirse una fuerte concentracin del cudriceps con
la
rodilla en flexin. Se ve en pacientes mayores o con patologa basal (por ejemplo, artritis
reumatoide, lupus). El paciente presenta dolor e incapacidad en extender su rodilla. Se palpa
una
depresin por sobre la rtula en la ruptura del tendn del cudriceps o por debajo de la rtula en
la
ruptura del tendn rotuliano. El tratamiento es quirrgico reforzando la sutura con fascia e
inmovilizacin por cuatro a seis semanas con rodillera de yeso seguido de una adecua da
rehabilitacin.
507

AGRADECIMIENTOS
Profesor

Fernn Daz Bastidas, Profesor Titular de Radiologa y Profesor Martn Etchart

Kaempffer, Profesor de Histopatologa, por su colaboracin en el captulo de Tumores

Oseos y Lesiones Pseudo-tumorales.
Srta. Gigliola Mialani Petit, por la elaboracin de los dibujos.
Sra. Wanda Grawosky Soto, por el trabajo fotogrfico.
Srta. Patricia Sanhueza Abarza y Sra. Ema Cataln Riveros, por su esforzada labor de
secretara.
La elaboracin de este libro se realiz con el apoyo de Vicerrectora Acadmica de la Pontificia
Universidad Catlica de Chile, a travs del Fondo de Desarrollo de la Docencia.
508

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