Violencia Mdica

Luis Carlos Restrepo

Mdico. Psiquiatra. Magister en Filosofa. Colombia.

Profesor de la Universidad Javeriana, Colombia
Autor de los libros Libertad y locura (1983), La trampa de la razn (1986),
El derecho a la ternura

(1994) y coautor de Semiologa de las prcticas de salud (1996),

del que forma parte este artculo (pp. 217-229)

En la actualidad es consultor nacional e internacional en proyectos de
psiquiatra social y comunitaria
El trmino nos evoca de manera inmediata la agresin fsica, casi siempre
intencional, que busca acabar con una vida humana. Por definicin, una
actividad como la medicina, que se declara portadora de intereses altruistas,
quedara por fuera de la esfera de la violencia, a no ser que se tratara de
sealar la existencia de algunas excepciones que corresponderan a
profesionales cuya conducta los colocara en el campo de lo delictivo.
Podramos decir, incluso, que estas ovejas negras --que no faltan en ninguna
profesin-- nada tienen que ver con el espritu de beneficio comn que debe
alentar a la prctica mdica. Ellos no seran otra cosa que la excepcin que
confirma la bondad de la regla.
Pero no es de esta violencia ni de estos mdicos delincuentes de quienes
queremos hablar hoy. No se trata de tematizar las violencias explcitas --sas
que llenan los titulares de los vespertinos sensacionalistas-- , sino esa amplia
gama de violencias implcitas, silenciosas, muchas de ellas sin sangre, que se
anidan en la dinmica propia de las instituciones, manifestndose en los ms
diversos espacios de la vida cotidiana. Si entendemos por violencia toda accin
tendente a impedir la emergencia de la singularidad humana o lograr su
aniquilacin fsica, tendremos que reconocer que son muchas las facetas de
este doloroso fenmeno social, del que no escapa, por supuesto, la institucin

mdica. Al interior de la medicina, se anida de manera muy especial esa

violencia que Alice Miller, en un giro magistral, denomin la "violencia por tu
propio bien".
En su famoso libro Nmesis Mdica, Ivn Illich, llam la atencin hace ya algunos
lustros, sobre la expropiacin de la salud por parte de los mdicos, quienes
usan su poder para quitar a los ciudadanos la capacidad de autodeterminar sus
vidas en un campo tan importante como el atinente al dolor, el nacimiento, la
enfermedad, y la muerte. El llamado, por Michael Foucault, "biopoder", tiene su
origen en la revolucin capitalista que se gest en Europa durante los siglos
XVII y XVIII, que culmin con la formacin de la famosa "polica mdica",
especie de contingente de fiscales que estaban capacitados para vigilar la
intimidad de las personas siempre que as lo requiera el bien comn. El
biopoder est centrado en el cuerpo como mquina, en su disciplina, en la
optimizacin de sus actitudes, la extorsin de sus fuerzas, as como en el
crecimiento paralelo de su utilidad y docilidad.
La polica mdica, origen de las actuales polticas de salud pblica, actuaba
por delegacin directa del rey, soberano del Estado absoluto que estaba en
pleno derecho de descentralizar bajo su mirada todo aquello que sucediera en
el reino. Una vez cadas las monarquas y como efecto de la revolucin
francesa, el mdico occidental heredar esta atribucin real de fisgonear las
vidas ajenas al igual que recaer en gran parte sobre sus hombros funciones
que antao correspondan a las comunidades religiosas, a los sacerdotes.
Durante el siglo XX, el biopoder concentrado en manos de los mdicos y
funcionarios estatales de salud, crecer en proporciones nunca antes
imaginadas. Desde la perspectiva gnoseolgica, el biopoder aparece articulado
a un saber tcnico sobre el cuerpo que conceptualiza al ser humano desde la
rejilla significativa del cadver disecado. Bajo la mirada antomo-patolgica, el
enfermo pierde su singularidad, siendo medido desde patrones estandarizados

donde lo importante es el manejo masivo de cuerpos al interior de la institucin

hospitalaria.
Cuando apenas empezaba a consolidarse la gran revolucin cientfica que con
Bichat y la escuela francesa, cambi por completo la visin que en Occidente
se tena de la enfermedad, un costoso error histrico vino a mostrar los
peligros que encerraba este biopoder concentrado en manos de los mdicos al
interior de los grandes hospitales europeos. Se trata de la pattica historia de
Semmelweis y los estragos de la fiebre puerperal. La fiebre puerperal, azote de
la maternidad, diezmaba las salas con regularidad aterradora, atacando en
algunos casos de manera simultnea a todas las mujeres de una hilera de
camas de los grandes pabellones. La lgubre fatalidad imperaba en los
hospitales de Pars, Londrs, Miln y Viena. Los ms famosos obstetras de la
poca haban aprendido a convivir con la detestable, pero tan corriente fiebre
de las parturientas: En la sombra, haban pactado con la muerte. Haba incluso
quienes, sin confesrselo demasiado, la consideraban como una especie de
doloroso tributo que frecuentemente tenan que pagar las mujeres del pueblo a
su entrada en la maternidad. No pocas veces se haban nombrado comisiones
que reunan a sabios responsables, siendo sus esfuerzos al final, como de
costumbre, completamente intiles. Tal sucedi con la que investig la
recrudescencia de la fiebre puerperal en 1842 entre las pacientes del Hospital
General de Viena, cuando el 27% de las embarazadas sucumbieron en agosto,
el 20% en octubre, y cuando, incluso, se alcanz una media de 33 muertos por
cada 100 alumbramientos en el mes de diciembre. Despus de sutiles
conciertos y sinfonas verbales, se volva a la grey oficial, como si la
enfermedad, por fuerza, hubiera de pertenecer al orden de las catstrofes
csmicas, inevitables.
Muchas otras comisiones se haban desfondado ante este mismo y eterno
problema. La convocada por Luis XVI durante la epidemia de fiebre puerperal

de 1774 que diezm al Hotel Dieu de Pars, concluy que la causa se

encontraba en la leche y el Colegio de Mdicos de Pars logr que se
propusiese al rey, como remedio contra la epidemia, la clausura de todas las
maternidades as como el destierro de las nodrizas. Alrededor de la fiebre
puerperal todo era incoherente y contradictorio. Ni uno solo de los remedios
eventuales de las Comisiones Imperiales de Viena, o de las de Pars, y cuya
aplicacin se intentaba, haba dado resultados. Frente al terrible flagelo no
pareca existir ni un resquicio de esperanza.
El 27 de febrero de 1846 es nombrado como profesor ayudante en la Primer
Clnica Obsttrica de Viena, Felipe Ignacio Semmelweis, mdico nacido en
Budapest, en el hogar de un tendero de comestibles, el 18 de julio de 1818.
Mientras se suceden en cascadas las tentativas para controlar la enfermedad
--cuyo recuento no deja de producir en el lector contemporneo una mezcla de
asombro y furor--, Semmelweis observa que las mujeres que, cogidas por
sorpresa, paran en la calle y slo despus llegaban a la sala del hospital, casi
siempre se salvaban, incluso en las llamadas pocas de epidemias. Por esta
razn, dichas mujeres quedan por fuera de los controles de tocologa que de
manera rutinaria hacen mdicos y practicantes. Relaciona entonces la
presencia de la enfermedad con las visitas que da a da, temprano en la
maana, realizan estudiantes y profesores a la sala de necropsias luego de las
cuales pasan directamente a la clnica obsttrica, donde examinan
sistemticamente a parturientas y purperas.
Sin tener todava muy claro el por qu, decide obligar a los estudiantes a
lavarse las manos antes de que se acerquen a las embarazadas. La medida,
no cuadr por completo dentro del espritu cientfico de la poca. Faltan
todava 20 aos para que Pasteur demuestre que las infecciones son causadas
por microorganismos que se diseminan vctima a vctima, y otros tantos para
que Lister abogue por la antisepsia con la aplicacin rutinaria de cido fnico.

Semmelweis, sin embargo, decide instalar lavados en las puertas de las

clnicas y da orden a los estudiantes de limpiarse cuidadosamente las manos
antes de cualquier reconocimiento o maniobra a una parturienta. Al da
siguiente 20 de octubre de 1846, Semmelweis es brutalmente destituido.
"Los dedos de los estudiantes --escribir entonces el pionero--, contaminados
durante recientes disecciones, son los que conducen las fatales partculas
cadavricas a los rganos genitales de las mujeres encinta y, sobre todo, al
nivel del cuello uterino". Como estas nfimas partculas cadavricas --cuyo
simple contacto supona Semmelweis bastaba totalmente para provocar la
infeccin puerperal-- eran imponderables, slo era posible reconocerlas por el
olor. El "veneno cadavrico" se transmita por las manos sin lavar. "Desodorar
las manos --decidi--, todo el problema radica en eso". Meses ms tarde,
Semmelweis logra reintegrarse a la planta hospitalaria, permitindosele
finalmente poner en prctica la tcnica de desodorizacin. En el mes que
sigui a la aplicacin de esta medida, la mortalidad descendi al 2,38%.
Decidi entonces convertir la prctica de lavado en una rutina aplicable a todo
el personal, hubiese o no disecado cadveres. Los resultados no se hicieron
esperar. En las semanas siguientes, la mortalidad por fiebre puerperal se hace
casi nula, descendiendo por primera vez en la historia a la cifra de 0,23%. La
suerte, aunque parezca increble, no acompa en esta ocasin a
Semmelweis. Por extrao que parezca, la mayora de sus colegas, se
mostraron adversarios al nuevo mtodo. La inercia triunfa en toda Europa: Los
mdicos miran displicentes la verdad que se les presenta. En medio de la
incomprensin colectiva, Hebr, uno de los pocos colegas que lo acompa,
escribe: "Cuando se haga la historia de los errores humanos, se encontrarn
difcilmente ejemplos de esta clase y provocar asombro que hombres tan
competentes, tan especializados, pudiesen, en su propia ciencia, ser tan
ciegos y tan estpidos". Bajo mltiples presiones, el mdico hngaro ser por
segunda vez destituido el 20 de marzo de 1849. Veinticinco aos ms tarde

morir loco y solitario sin que su labor haya sido reconocida. Despus de su
muerte, debieron pasar todava cuarenta aos para que las puertas que con
tanta insistencia toc, se abrieran, y su memoria fuera reivindicada.
El caso Semmelweis, revela dos grandes fuentes de violencia en la institucin
mdica, que an hoy siguen causando silenciosos estragos. Por un lado, el
manejo masivo de los cuerpos propio de los hospitales y el trabajo asistencial
intenso y, por otro, el dogmatismo, que con tanta frecuencia se anida en la
prctica galnica. Esta historia, revela igualmente una faceta bastante
conflictiva de la medicina institucional, cual es la de la enfermedad yatrognica,
o sea, aquella causada directa o indirectamente por la intervencin mdica. En
Estados Unidos se ha calculado que el 7% de los pacientes que entran en
contacto con la institucin mdica sufren lesiones susceptibles de
indemnizacin. Un estudio famoso, realizado por una subcomisin del
Congreso Norteamericano sobre la prctica mdica en 1974, revel que slo
en ese ao se realizaron dos millones y medio de operaciones innecesarias,
causando 11.900 muertes perfectamente evitables, con un gasto intil de
cuatro mil millones de dlares. Ms an, la frecuencia de accidentes reportados
en los hospitales es mayor que en cualquier industria, excepto las minas y la
construccin de edificios, mostrndose los hospitales universitarios ms
patgenos e yatrognicos que otras instituciones de salud. Uno de cada cinco
pacientes internados para estudio en una institucin de alta tecnologa
adquiere una enfermedad yatrognica, muchas veces como complicacin de
los mismos procesos diagnsticos. Los hospitales, al funcionar como unidades
cerradas que manejan una informacin inaccesible para el lego, dificultan
cualquier proceso crtico, opacando los problemas yatrognicos que se causan
simplemente por la aplicacin rutinaria de tratamientos ortodoxos y
profesionalmente recomendados.

A la yatrognesis clnica hay que agregar lo que algunos autores han

denominado la yatrognesis social. sta se produce cuando la burocracia
mdica crea --como dice Illich-- una salud enferma, aumentando las tensiones,
multiplicando la dependencia inhabilitante, generando nuevas y dolorosas
necesidades, disminuyendo los niveles de tolerancia al malestar y al dolor,
reduciendo el trato que la gente acostumbra conceder al que sufre y aboliendo
el derecho al cuidado de s mismo. "La yatrognesis social est presente
cuando el cuidado de la salud se convierte en un tem estandarizado, en un
artculo de consumo; cuando todo sufrimiento se hospitaliza y los hogares se
vuelven inhspitos, la enfermedad y la muerte; cuando el lenguaje con el que la
gente poda dar expresin a sus cuerpos se convierte en un galimatas
burocrtico; cuando sufrir, dolerse y sanar fuera del papel de paciente se
etiquetan como una forma de desviacin". El ciudadano corriente se vuelve
impotente para enfrentarse con el medio, a no ser que cuente con la asesora
mdica y tecnolgica mirndose como criminales a los autodidactas que, por
fuera de la institucin, promueven la automedicacin o el cuidado mutuo.
La expropiacin de la salud puede convertirse a su vez en causa de
enfermedad. Estamos lejos de aquella poca en que Tiberio, el Emperador
Romano consideraba que todo el que consultaba al mdico despus de los
treinta aos era un tonto por ser incapaz de regular su vida sin ayuda externa.
En las ltimas generaciones, al contrario, la sociedad ha transferido a los
mdicos el derecho exclusivo a determinar qu constituye la enfermedad,
quin est enfermo o podra estarlo, y qu cosas se har a estas personas.
Esta prdida de libertad en relacin al propio cuerpo y la cada vez ms
creciente administracin heternoma en relacin a los cuidados de que debe
ser objeto el individuo y el ambiente, no estimulan los niveles de salud, pues
stos slo pueden ser ptimos cuando se favorece una capacidad de
enfrentamiento autnomo de las necesidades del organismo o conglomerado
social. "Slo la gente que ha recobrado la capacidad de proporcionarse

asistencia mutua --dice Illich-- y ha aprendido a combinarla con la destreza en

el uso de la tecnologa contempornea, es capaz de una vida autnoma y
saludable".
Pero la medicina se sigue pensando bsicamente como un sistema de
cuidados, dando lugar a esa paradoja que de manera brillante G.K. Chesterton
resumi en Heretics: "El error de todo lo que hablan los mdicos reside en el
propio hecho de que vinculan la idea de salud a la idea de cuidado. Pero, qu
tiene que ver la salud con el cuidado? Al contrario, la salud tiene que ver con el
descuido y a la humanidad hay que decirle que sea la personificacin de la
negligencia, pues definitivamente todas las funciones fundamentales de un
hombre sano no deben cumplirse con precaucin o por precaucin". Levi
Strauss, en su obra El Pensamiento Salvaje, nos ofrece un ejemplo antropolgico
de cmo la salud puede estar relacionada con parmetros muy distintos a la
autodisciplina, aseo y disposicin para el trabajo que configuran una de las
tradas de la ideologa contempornea. Entre los Chick-Saw, el clan de los
"iskra-errantes" se caracterizaba por disfrutar de una salud robusta, pues no les
gustaba fatigarse. Se movan con desenvoltura, convencidos de que la vida
haba sido hecha para ellos. Hombres y mujeres cuidaban poco de sus
cabellos y descuidaban su aspecto general, viviendo, segn nuestra
perspectiva, como mendigos o perezosos. La clave de la salud, tanto en este
como en muchos otros casos, parece residir en manejar con desenvoltura el
espacio, abierto al individuo o el grupo a los ms diversos cambios. Goldstein
defina la enfermedad como un modo de vida estrechado y Antonovsky, en su
enfoque de la salutognesis, entiende que slo puede ser sano quien est
dispuesto a interactuar con lo azaroso, sin limitarse en sus movimientos.
Richter ha mostrado cmo la rata domesticada, nacida y criada en el
laboratorio, que cuenta con todos los cuidados de la tcnica moderna, difiere
de sus antepasados silvestres en muchos rasgos anatmicos y fisiolgicos. Ha

perdido, por ejemplo, la capacidad para arreglrselas sola, luchar y resistir la

fatiga, as como para resistir a sustancias txicas y enfermedades microbianas.
Es menos agresiva en su conducta, menos capaz de soportar tensiones y de
llevar una vida expuesta a la libre competencia. Sus glndulas suprarrenales se
han tornado menos efectivas al igual que su tiroides, exhibiendo una elevada
susceptibilidad a la infeccin, pues al haber sido criadas en medios purificadas
de microorganismos, producen cantidades exiguas de gammaglobulinas. La
excesiva estabilidad, cuidado y proteccin, puede ser tambin una condicin
patognica, entendindose de esta manera la enfermedad como una
incapacidad para asumir el cambio.
Animados por una empresa ingenieril que se imagina a la comunidad humana
con hbitos uniformes y estabilizados, mdicos y salubristas han querido
constituir una ecuacin de equivalencia inalterable entre orden y felicidad.
Paladn de este nuevo orden, el mdico avanza con la filosofa del cowboy que
impregna a las pelculas del oeste norteamericano. En la frontera poblada de
delincuentes, aniquila, l solo, a los criminales que ponen en peligro la
estabilidad del pueblo. La enfermedad, la vejez y la muerte con sus enemigos.
El mito de la eterna juventud, su divisa implcita. Respondiendo a esta
expectativa de posponer y negar la muerte, el mdico en nuestra sociedad se
obliga moralmente a utilizar todos los recursos disponibles para preservar la
vida y combatir la enfermedad, sin importar el costo ni las consecuencias. Es
as como considera posible y deseable interrumpir de manera inmediata el
curso de cualquier enfermedad, principio que ha llevado conocidos excesos en
la medicina aloptica. La lucha contra la crisis y la fiebre o la autntica
epidemia de amigdalectomas que hace algunos aos conoci nuestra
profesin, son slo algunos de los posibles ejemplos. Todo desequilibrio se
considera indeseable, por lo que debe ser contrarrestado, visin simplista que
refleja una concepcin autoritaria de la causalidad, lejana de los modelos de

induccin y accin retroactiva que hoy se imponen en el pensamiento

biolgico.
Parece que los mdicos se encuentran en una situacin muy similar a la de los
agricultores que con el uso de herbicidas han controlado muchas plagas, pero
que no acaban de solucionar un problema cuando ya tienen que enfrentarse a
una nueva enfermedad que demande en ocasiones muchos ms recursos y
que es potencialmente ms peligrosa y devastadora. La medicina, sufre, por
dems, su propia crisis ecolgica. El hospital es el remedo del monocultivo y
sus problemas muy similares a los producidos por ste: La negacin de la
singularidad y de la importancia que sta tiene para la construccin de redes
de dependencia, desconociendo adems que el perfil inmunolgico del bioma
slo se construye y enriquece con la articulacin de las diferencias.
Es hora de reconocer que todo sistema vivo es a la vez singular y abierto,
residiendo los principios de esta singularidad y apertura en su estructura
molecular. Cada ser vivo se constituye como una fuerza que genera una
disimetra con el ambiente que le rodea, disimetra que asegura la clave de su
alimentacin, de su conservacin y crecimiento y de la liberacin de la cantidad
de energa que necesita para vencer la entropa. Cada ser vivo es un ser
qumicamente nico, por lo que la probabilidad de una estricta identidad entre
dos individuos es casi inexistente.
A primera vista, esta singularidad de los seres vivos puede considerarse una
debilidad, pues a causa de las innumerables combinaciones, mutaciones y
derivas, se puede crear lo mejor y lo peor: Nuevas facultades o cualidades de
adaptacin o disfuncionamientos y desequilibrios graves, cuando no mortales.
Pero an siendo uno de los factores primordiales del carcter mrbido de los
individuos, constituye, en realidad, uno de los resortes fundamentales, de la
salvaguardia de las especies. Entre los microbios se observa que un ejemplar

"anormal", que por su peculiar constitucin bioqumica es resistente a algn

tipo de antibitico, resiste la destruccin masiva propiciada por el
medicamento, siendo capaz de reconstituir la especie o, incluso, de inocular a
algunos de sus congneres con la misma resistencia. El anormal, se convierte
entonces, en perpetuador de la especie. La uniformidad biolgica es
incompatible con la vida.
Desconociendo esta posibilidad de emergencia, la medicina cae con frecuencia
en la tentacin de reducir lo normal a un patrn uniforme, perspectiva que se
abre por ejemplo con las tcnicas de intervencin gentica. Pero, vale
preguntar, con el pretexto de luchar contra lo anormal, no corremos el riesgo
de perjudicar lo singular? A nivel gentico, es posible afirmar que algunos
genes letales o subletales pueden llegar a constituir una reserva para el futuro
de la humanidad, cuando, ante condiciones ambientales diferentes a las
actuales, ellos pueden tener efectos positivos para la especie. En el coloquio
celebrado en Varna (Bulgaria), en junio de 1975, con el propsito de tratar las
relaciones entre Biologa y tica, el investigador polaco Waciaw Gajewski
afirmaba: "De las cualidades inferiores de los genes o de los marcadores slo
se puede hablar en trminos relativos. Nunca se sabe si tales genes, hoy
inferiores, no sern de gran valor en el futuro, bien sea combinados con
otros genes o en condiciones diferentes que la especie humana no ha
experimentado todava. Hoy parece verosmil que, cualesquiera que sean las
condiciones, hay genes letales o subletales en estado homocigtico que
pueden tener efectos positivos en el estado heterozigtico. Es pues, difcil decir
que un gen es menos til que otros en las condiciones presentes o futuras.
Cualquier intento de eliminar de la poblacin los genes letales o subletales es
impracticable. Cada uno de nosotros posee y transmite unos 10 15 genes
que estn presentes en todos los cromosomas y cuando hay mutacin
gentica, surgen otros nuevos. Puede que algunos sean importantes para la
futura evolucin de la humanidad".

Si pensamos que el 99% de las especies que han precedido a las que existen
hoy han perecido y que la mayora ha disfrutado de una longevidad mayor que
la alcanzada actualmente por los primates, no es aventurado suponer que un
cambio sbito de las condiciones del ecosistema pueda obligarnos a
mecanismos adaptativos hasta el presente desconocidos para el ser humano,
de los cuales dependera entonces su supervivencia. Buscando la mxima
productividad y rendimiento, el hombre ha intervenido en los ecosistemas
naturales mediante un conjunto de tcnicas que reciben el nombre de
selecciones de clones, gracias a los cuales se lograr vencer los azares de la
herencia, fijando las caractersticas adquiridas, de suerte que el ser vivo nace
rigurosamente idntico a su progenitor, dotado eventualmente de propiedades
originales que no deberan transmitirse normalmente. Se ha logrado as crear
especies vegetales y animales con alto rendimiento y adaptadas a condiciones
de vida particulares. Sin embargo, el precio que pagamos por esta
homogenizacin biolgica y el alto rendimiento productivo, es la fragilidad
inmunolgica y las altas exigencias energticas que obligan a la utilizacin
masiva de agroqumicos contaminantes y a una gran vulnerabilidad de los
ecosistemas que los ponen en peligro de extincin. Estas especies altamente
homogneas, se muestran muy suceptibles a plagas e infecciones, as como a
variaciones ambientales. Hace algunas dcadas los cultivadores de avena en
los Estados Unidos desarrollaron una variedad a la cual denominaron

Victoria.

Esta variedad posea un gen para la resistencia de la roya. Sin embargo, a

medida que la avena Victoria era ms aceptada apareca otro hongo especfico
que en menos de dos aos haba arrasado con la nueva planta. Aos antes,
los cultivadores de trigo creyeron que haban terminado sus problemas con la
roya cuando desarrollaron un gen al que denominaron Esperanza. No pas
mucho tiempo antes de que la regin triguera de los Estados Unidos en su
totalidad, desde Texas hasta Dakota del Norte, desarrollaran monocultivos de
trigo Esperanza. Sin embargo, a los pocos aos apareci otro nuevo hongo de
la roya que se disemin por todo el Oeste, produciendo una prdida casi total

de la produccin de trigo en las grandes planicies septentrionales. La

esperanza fue derrotada y la victoria fue efmera.
Los mdicos conocemos muchas experiencias similares. El caso de la
gonorrea parece ofrecernos un ejemplo claro al respecto. Al menos, desde
1935, cuando se encontraban disponibles las primeras drogas antibacterianas,
se sabe que la gonorrea puede ser tratada y curada mediante la administracin
de dosis adecuadas de antibiticos. El microbio que provoca esta enfermedad
venrea tan extendida, es el gonococo, vulnerable tanto a la penicilina como a
otras sustancias. Se sabe que las formas declaradas de esta enfermedad
pueden vencerse en corto tiempo y a bajo precio. Con todo esto, la gonorrea
no ha sido eliminada de ningn grupo social ni de ningn pas. No es suficiente
el tratamiento medicamentoso, pues hay otros factores que influyen, no
necesariamente relacionados con baja condicin socioeconmica, pues ni
siquiera en Estados Unidos dentro de la poblacin blanca joven, sta ha podido
ser controlada, presentndose incrementos peridicos en su incidencia.
Muchos factores mal definidos, entre ellos algunos de tipo ecolgico, cultural y
actitudinal, hacen de la situacin un fenmeno complejo que no logra ser
reducido a la lgica unidireccional de la cruzada antibacteriana. Baste
mencionar por ejemplo, que independientemente de la dosis empleada, es
prcticamente imposible erradicar por completo los gonococos que persisten,
sin manifestaciones patolgicas en las vaginas de las mujeres que han
respondido positivamente a los tratamientos, de los cuales pueden ser
portadoras. En otras condiciones, estos gonococos se tornarn de nuevo
patgenos. La salida guerrera de ordenar la destruccin masiva del enemigo,
parece no funcionar en este caso. Menos mal la naturaleza no comparte los
excesos del dogmatismo mdico.
La enfermedad es una expresin de las situaciones cambiantes de los
ecosistemas y las culturas y no simplemente un enemigo de frontera que se

puede arrasar, como si se tratara de una gran potencia que se anexiona a un

pas vecino. La historia as parece confirmarlo. La peste invadi al Imperio
Romano bajo Justiniano; la lepra prevaleci en Europa Occidental hasta el
siglo XVI; varias epidemias de fiebre que llamaban
sicknees

sweating

aterrorizaron a Inglaterra en tiempo de los Tudor; la sfilis se difundi

como un reguero de plvora despus de 1500; la viruela fue el azote de los

siglos XVII y XVIII; la tuberculosis, la fiebre escarlatina, la difteria y el
sarampin entraron en el escenario cuando retroceda la viruela. Hoy da,
despus de que la mayora de las enfermedades bacterianas y bacilares que
se consideraban azote de la humanidad logran ser controladas en sus fases
agudas y han sido al menos estabilizadoras en sus manifestaciones
epidemiolgicas, hacen su aparicin las enfermedades virales y en especial el
SIDA, poniendo en jaque los conocimientos mdicos y mostrando cmo ste
jams puede autolimitarse y considerarse terminado. La ingenua confianza de
Benjamn Franklin, quien consideraba que con el avance de la ciencia, todas
las enfermedades, "sin exceptuar la vejez", podan evitarse o curarse por
medios seguros, hasta llegar al promedio de vida antediluviano, parecen ceder
ante el pragmatismo de Malthus, quien, conocedor de los movimientos
poblacionales, afirmaba en 1803: "No dudo en lo ms mnimo que si la
vacunacin acabase con la viruela, descubriramos alguna diferencia muy
perceptible en la mortalidad incrementada debida a alguna otra enfermedad".
El perfil social de la salud y el enfermar son cambiantes, como lo son los
individuos y culturas. Dejando atrs la ideologa de las pelculas de vaqueros,
el mdico debe entenderse no como un conquistador sino como alguien que
dialoga con la sociedad a travs del lenguaje de la enfermedad, entendiendo
que se encuentra no slo ante un hecho "natural", sino ante un fenmeno con
un gran componente cultural, axiolgico, lingstico y valorativo.
La misma OPS ha mostrado la importancia de empezar a hablar de
mdicas,

las culturas

reconociendo la diversidad de cdigos con que los diferentes pueblos

se refieren a los conceptos de salud y enfermedad. Tener presente la

importancia de los contextos socioculturales especficos, lleva a entender la
enfermedad como un nudo de significacin, campo dialgico donde lo ms
importante es la posibilidad de lo que Balint llam

el contrato teraputico.

No

obstante la reciprocidad cognitiva que cabe esperar entre el mdico y el

consultante --reciprocidad determinada por su mundo cultural, su ideologa y
las expectativas frente al sistema mdico que comparten--, nunca se puede
pensar en el ejercicio mdico como un acto unilateral por medio del cual el
profesional impone al paciente un diagnstico y una teraputica. Siempre, lo
que se encuentra es un forcejeo en el cual el paciente propone alternativas
para designar un malestar, explicarlo e integrarlo a su mundo significativo, y el
mdico responde, proponindole a su vez opciones similares o diferentes. Del
xito de este contrato teraputico depende en gran parte la eficacia de la
intervencin que se adelanta.
Hay que recordar, por ello, que ms que un hecho natural, que la afeccin de
un organismo por casualidades fsicas o qumicas, la enfermedad se presenta
al hombre como un nudo de significacin. Existe la necesidad de transformar su
dolor en un cdigo de imgenes y palabras que le permitan integrarlo a la
existencia diaria, el xito de la intervencin mdica radica, en muchos casos,
no tanto en la acertividad de la intervencin tcnica como en la posibilidad que
el profesional brinda al doliente de comprender su enfermedad, al entablar con
l comunicacin mediante categoras lingsticas y giros idiomticos asequibles
a sus posibilidades comunicativas. Entre mdico y paciente, entre enfermo y
curandero se crea un espacio dialgico, una trama lingstica y comunicativa
que no podemos pasar por alto ni despreciar.
El ser humano vive en el lenguaje tanto y ms de lo que vive en la naturaleza.
Mejor an, descubrimos la naturaleza a travs del lenguaje y todo lo nuestro, la
ciencia, la tcnica y con mayor razn la cultura y el mundo interhumano, estn

mediados por la palabra. La educacin mdica, heredera del naturalismo

ochocentista, del optimismo iluminista de la razn y la tcnica que aspiran a
encontrar una realidad pura no contaminada de lenguaje ni ideologa, descuida
totalmente el campo de lo dialgico, el poder curativo o excluyente de la
palabra. El mdico no considera necesario ni prudente implicarse
lingsticamente con su paciente, crendose entre ambos una escisin que
podemos representar como dos cdigos comunicativos polarizados, dos
monlogos enfrentados, o, si se quiere, un campo dialgico donde se hace
imposible la circulacin de significados.
El lenguaje mdico, cargado de categoras cientficas, se convierte --como es
de esperarse que ocurra en toda ciencia-- en un cuerpo de proposiciones
tautolgicas que al tornarse expresin, al ser transmitidas al paciente o
volcadas al campo dialgico en una comunicacin corriente, toman la forma de
un lenguaje narcisista que descalifica de entrada al interlocutor, bloqueando
sus posibilidades expresivas. A travs de sus palabras, de las explicaciones o
recomendaciones que da al paciente, de las notas consignadas en la historia
clnica o de sus informes a los dems colegas en el mbito hospitalario, el
profesional de la salud utiliza un metalenguaje que slo comprende un
estrecho crculo de iniciados y que esconde, tras proposiciones generales y
esquemas diagnsticos aparentemente muy precisos, un absoluto
desconocimiento de las necesidades significativas del paciente, tan
importantes para el proceso curativo y para las adaptaciones que debe realizar
el enfermo acosado por la incapacidad. El lenguaje de la institucin mdica,
atento bsicamente a la comodidad y eficacia de los terapeutas, impone a los
familiares y al doliente un silencioso forzoso que sanciona y perpeta la
escisin comunicativa.
Pero no ven los profesionales de la salud nada lesivo en la imposicin de este
silencio. Por el contrario, lo consideran una ayuda necesaria e imprescindible

para el cumplimiento de su cometido tcnico. Arrancarle al paciente el poder de

la palabra facilita la intervencin objetiva del tcnico en salud, cuya labor se
limita a instrumentalizar el cuerpo del paciente. Cuando movidos por un inters
tcnico interactuamos con el objeto de nuestra manipulacin, necesitamos,
para facilitar la intervencin, quitarle a ste la capacidad de rplica. Cuando un
cirujano interviene a su paciente, necesita que su cuerpo adopte una posicin
determinada segn el problema a corregir, lo mismo que en la consulta externa
el paciente pasa de sentado a acostado, a posicin proctolgica o
ginecolgica, segn el inters exploratorio del tcnico que evala al cuerpo
afectado. La palabra del paciente slo interesa en tanto nos da indicios para
ganar en acertividad tcnica; todo lo dems no tiene sentido para el galeno. De
una manera cndida, casi inocente, un cuadro ubicado en la escalera de
acceso a los pasillos de muchos hospitales, arranca al visitante el derecho de
la palabra. Una enfermera nia nos indica, con el dedo ndice puesto sobre los
labios, que en el recinto hospitalario debemos guardar silencio. All slo puede
hablar los mdicos. La institucin se reserva el derecho de censura.
La institucin hospitalaria, incluso arquitectnicamente, est dispuesta para la
comodidad del mdico, para facilitar su trabajo y la eficiencia de los
administradores de salud, pero nunca como campo de significacin abierto al
paciente. Un buen ejemplo de cmo en la prctica clnica cotidiana excluimos
cualquier forma de comunicacin que no est dentro de los usos idiomticos de
nuestra preparacin cientfica, pude vivirlo en la consulta psiquitrica del
hospital Santa Clara de Bogot. Lleg, remitida de medicina general, una
paciente de 76 aos con los posibles diagnsticos de "melancola involutiva" o
"delirio senil", pues, segn informaba el galeno que la remita, presentaba ideas
delirantes referidas a su esquema corporal y actitud hosca y agresiva hacia el
mdico cuando intentaba demostrarle la futilidad de sus creencias. Empec mi
dilogo con la anciana en una atmsfera cargada de recelo, obteniendo de ella

tan slo eptetos y monoslabos, pues se mostraba muy disgustada con la

remisin, alegando una y otra vez que no estaba loca.
Deca tener un animal en el vientre, producto tal vez de un maleficio practicado
por vecinos o familiares. Me relat cmo senta el animal subir y bajar por su
epigastrio, percibiendo incluso su forma y temperatura. Sin descalificar el uso
que haca de las palabras, le pregunt por los hbitos del indeseado husped y
muy pronto me di cuenta que sus movimientos estaban relacionados con la
ingestin de comidas, por lo que supuse, de momento, que se trataba de un
problema gastro-esofgico. As lo confirmaron otros signos clnicos. No sin
reticencia, la mujer acept la posibilidad del diagnstico que se le sugera,
accediendo a un tratamiento para la dolencia. No dej de insistir, por dems,
en los agravios que reciba de vecinos y familiares, aunque logr, finalmente,
diferenciar sus problemas interpersonales del trastorno digestivo que la
aquejaba. Lo cierto era que la anciana no estaba delirando. El problema resida
en el uso del lenguaje, incomprensible para el profesional, quien de manera
omnipotente lo descalificaba.
Propietario de una rejilla semiolgica --que como toda rejilla significativa
permite decir unas cosas pero impide decir otras--, el especialista se limita a
practicar un examen de rutina en su campo, remitiendo al paciente cuando, por
alguna razn, considera que no existe patologa que caiga en su campo de
inters. De esta manera, por no dialogar nunca con el paciente, se produce en
las instituciones de salud esa curiosa prctica que ha sido llamada
eliminacin del paciente mediante exmenes apropiados .

la

Vemos cmo al

consultar a un hospital o servicio mdico, el paciente es escuchado en su queja

puntual y remitido de uno a otro especialista, cada uno de los cuales hace muy
bien lo que le corresponde, consignndolo en impecables informes tcnicos,
sin que ninguna atienda la necesidad de establecer con el paciente un
adecuado contrato teraputico. Nada importa su mundo significativo. Nada

interesa que histricamente, en todas las culturas, los cdigos saludenfermedad, por referirse de manera directa al cuerpo, aparezcan como
verdaderos semilleros de sentido, desde los cuales reconstruimos de manera
permanente la visin que tenemos del mundo, de nuestra vida y de la
sociedad.
Es hora de aceptar que la enfermedad se presenta no slo como un hecho
abordable por la metodologa emprico analtica, sino tambin como un nudo
de significacin que hemos de abordar por la va de la comunicacin holstica o
metafrica. Prueba de ello la encontramos en la charla cotidiana, donde los
asuntos referidos a la enfermedad ocupan gran parte de la temtica que se
aborda en las conversaciones y visitas sociales.
Sin embargo, creemos ver en la prctica mdica institucional una hipertrofia de
la comunicacin analtica que desconoce las necesidades holsticas del
paciente, relegndolas a un segundo plano y considerndolas producto de la
ignorancia o del pensamiento mgico de la plebe.
En los pabellones del hospital San Juan de Dios, donde culmin mi preparacin
mdica, era frecuente que los pacientes escondieran bajo el colchn o en la
mesa de noche remedios recetados por el brujo del pueblo o de la vereda de
donde procedan, los cuales tomaban a escondidas cuando mdicos y
enfermeras abandonaban las salas. Al ser descubiertos, imploraban y lloraban
para que no decomisramos aquellas sustancias que veamos, en medio de
nuestra irritacin como peligrosas, prometindonos de su parte que si se las
dejbamos, tomaran apenas juiciosamente la droga que les habamos
formulado. Para ellos no exista incompatibilidad entre uno y otro medicamento,
confiando en nuestra eficacia pero buscando en la ayuda del brujo algo que
consideraban imprescindible para su curacin y que nosotros, a lo mejor no
podamos ofrecerles.

Ante el afn imperialista y excluyente de la institucin mdica de ofrecerse

como la nica y verdadera medicina, lo que podemos ver en el mundo
contemporneo es un sincretismo de prcticas mdicas, ante el cual el
paciente no muestra reticencias. Existe como hecho social innegable, una
estructura de demanda y oferta por fuera del sistema institucional de salud que
no tiene que ver, como frecuentemente se ha credo, con ignorancia de la
poblacin, ausencia de servicios estatales o de seguridad social, estrato
socioeconmico o nivel de escolaridad. Las estrategias para combatir este tipo
de prcticas desde polticas de educacin en salud o ampliacin de cobertura
no han tenido xito. En una altsima proporcin, diferentes estratos de la
poblacin recurren a prcticas de salud que responden a culturas mdicas
diferentes a las de la medicina institucional. El sincretismo en las prcticas
teraputicas es un hecho social de grandes proporciones que no parece, por
dems, incomodar al usuario, que recurre alternativamente a uno u otro
modelo de eficacia. Se sabe, desde hace muchos aos, sobre la distincin que
las comunidades indgenas hacen de "enfermedades de blancos" y
enfermedades propias de su tradicin cultural, y la forma cmo utilizan uno u
otro servicio, dependiendo de la interpretacin que den a su sufrimiento. En su
estudio sobre las prcticas mdicas tradicionales en el altiplano
cundiboyacense, el antroplogo Carlos Pinzn encontr que muchos pacientes
recurran antes y despus de una ciruga a la consulta del brujo para que les
practicara "cierres", a fin de lograr un adecuado proceso de cicatrizacin. El
cirujano, por supuesto, nunca lo saba, producindose una extraa
combinacin donde era prcticamente el mdico tradicional quien remita el
paciente a ciruga y controlaba su evolucin, situacin que, en su arrogancia, la
medicina institucional se negaba a admitir.
Al desconocer que su conocimiento se configura como un cdigo, relativo
como todo producto cultural, el profesional --sea ste el chamn tradicional, el
mdico institucional de la tradicin occidental o el practicante de una medicina

alternativa--, puede caer fcilmente en el dogmatismo. Por eso, se hace

importante reflexionar sobre los problemas conceptuales y epistemolgicos
inherentes a la existencia de diferentes "culturas mdicas". Para ello, es
imperativo reconocer la existencia de diferentes sistemas cognitivos y modelos
del cuerpo, cada uno de los cuales caracteriza a las diferentes culturas
mdicas y prcticas de salud. La violencia y la intolerancia pueden surgir
cuando consideramos que slo uno de estos modelos es vlido, absolutizando
el conocimiento, sin abrirnos a las posibilidades de una sana interaccin. Esto
implicara aceptar que no estamos en posesin de la verdad sino de un cdigo,
de un juego lingstico de los que Wittgenstein llamaba una "caja de
herramientas", certera para un cierto campo de aplicacin pero ineficiente para
solucionar todos los problemas en todos los contextos. De esta manera se
tendrn en cuenta elementos cientficos y epistemolgicos adecuados para
valorar las diferentes medicinas en sus respectivos campos de eficacia,
respetando sus modelos de validacin.
Podemos resumir en tres grandes puntos el peligro de violencia mdica que,
bajo el rubro del bien comn, se anida en las instituciones de salud. El primero
es la tentacin de homogeneizacin, negando la singularidad humana. El
segundo, el dogmatismo, negando la existencia de otras formas de entender el
proceso salud-enfermedad que se insertan en un universo cultural, lingstico y
valorativo. El tercero,pensar la prctica mdica como un sistema de cuidados
obligatorios,

negando la necesidad que tienen individuos y comunidades de ser

autnomos en la manera cmo abordan el nacimiento, el dolor, la salud, la

enfermedad y la muerte.
En la actualidad, como afirma Bruno Rives, es grande la tentacin de impulsar
prcticas mdicas que tienden a neutralizar la singularidad biolgica, sobre
todo interviniendo en el patrimonio gentico de los individuos. Cualquier intento
de homogenizar la especie humana resultara a la postre desastroso. Adems,

como seala el profesor Gajewski, no poseemos criterios objetivos para

evaluar cules son los caracteres humanos que son positivos y que deben
propagarse y reforzarse. Cualquier apreciacin al respecto corresponde a un
juicio de valor que es inevitablemente parcial. La comisin de biotica reunida
en 1975 por la UNESCO, fue enftica en afirmar los peligros de unas prcticas
de salud que resistan a reconocer la irreductible singularidad de cada cuerpo
humano, denunciando la violencia que se esconde tras las formulaciones
genricas. No podemos seguir arrasando las culturas mdicas con espritus
conquistadores, ni propiciando en el campo de la salud desastres similares a
los producidos en los ecosistemas naturales por nuestro desconocimiento de la
importancia biolgica de las singularidades. No es posible contar con un solo
modelo de salud aplicable en todos los contextos y a todos los habitantes del
planeta, como soaron alguna vez los salubristas desde una perspectiva
impersonal y transindividual. Tal como sucede en los ecosistemas creados por
el hombre, que tienen por objeto alcanzar una mxima productividad y un
cubrimiento universal, tambin estos enfoques han llevado, con frecuencia a
resultados totalmente opuestos a lo esperado. Al chocar con las singularidades
que representan tanto los individuos como las comunidades, estas grandes
directrices se muestran insuficientes y violentas. La alternativa, epistemolgica
y tica, parece ser la integracin de la prctica mdica a un modelo alejado de
las generalizaciones abusivas y respetuoso de las equilibraciones progresivas
mediante las cuales un grupo humano permite la emergencia de las
singularidades que lo componen. En este caso vale poner en prctica el
principio tico del justo medio, formulado por Aristteles y el derrotero
gnoseolgico de los empiristas ingleses que nos invita a volcar de manera
permanente las abstracciones hacia datos empricamente circunscritos.
Por otro lado, a fin de contrarrestar la expropiacin de la salud por parte de los
profesionales, con todos los peligros que ello implica, el mundo contemporneo
recurre cada vez ms a los modelos autogestionarios. La autogestin se da

cuando un individuo o un grupo se niegan a renunciar al derecho de decidir

sobre lo que le concierne y toma a cargo la direccin de su propia vida, siendo
por tanto un acto de desajenacin. Se debe desmonopolizar el conocimiento
sobre las enfermedades, as como contrarrestar el monopolio mdico sobre la
asistencia de salud. Se exige una desmitificacin de los asuntos mdicos y una
recuperacin del poder del individuo para sanarse a s mismo y moldear su
ambiente. La asistencia en salud no puede ser una empresa ingenieril basada
nicamente en las competencia de algunos tcnicos y profesionales altamente
cualificados, pues es hora de superar esos programas destinados a un pblico
pasivo, incapaz de participar en la toma de decisiones que afectan de manera
sustancial su propia vida. Siendo la asistencia mdica un proyecto
autogestionario, no puede existir un modelo nico de atencin. Debe
promoverse intensamente el autocuidado individual, familiar y comunitario,
integrando a la tecnologa mdica las expresiones de medicina popular, e
induciendo a travs de la educacin, cambios de actitud que permitan romper
el monopolio cientfico, econmico y burocrtico que se ciernen sobre la salud.
Slo as podrn abrirse paso modelos de atencin no violentos, es decir,
respetuosos de la singularidad humana.
Finalmente, creemos que la prctica mdica debe abandonar su biologicismo y
su naturalismo dogmtico, para entenderse como una construccin cultural, en
comunicacin con los cdigos y valores de la comunidad y cruzada por
exigencias significativas. Integrada de nuevo a la cultura, la medicina podr
flexibilizar sus modelos de conocimientos reconociendo tambin la necesidad
de convivir con la diferencia. El analfabetismo cultural a que ha llegado el
mdico contemporneo es altamente preocupante, pues ms all de su saber
tcnico, especializado, parece haber perdido el contacto con los avances
cientficos y epistemolgicos que a diario se dan en las ciencias humanas, tan
cercanas, por dems, a su quehacer. Simplemente nos cabe esperar que ese
mdico ignorante y dicharachero, tan parecido a un barbero de pueblos, que

nos describe Erasmo en su Elogio de la Locura, sea definitivamente un hecho del

pasado.