UNIVERSIDAD TCNICA DE AMBATO

INCONTINENCIA
URINARIA
PROTOCOLO DE TRATAMIENTO
Luis Patricio Llerena Mayorga
29/I/2016

Descripcin del Protocolo de Incontinencia Urinaria

Profesionales que participan en la atencin.Esta gua bsica est dirigida a profesionales mdicos y estudiantes
vinculados en la atencin, tratamiento y conocimiento clnico de los
pacientes con incontinencia urinaria, tambin se propone ser til para los
profesionales de atencin primaria (mdicos rurales, internos y familiares)
en quienes recae la responsabilidad de hacer el diagnstico de la
enfermedad.
Clasificacin de la Enfermedad CIE 10.CIE 10 N39.3: Incontinencia Urinaria.
Categora del Protocolo.Primer nivel de atencin
Criterios de sospecha clnica y de derivacin
Tercer nivel de atencin
Diagnstico, tratamiento
Acciones especficas ante complicaciones
Usuarios potenciales de la gua.Mdicos generales, mdicos familiares, internos de medicina, enfermeras,
personal de salud en formacin.
Poblacin blanco.Enfermos con diagnstico con Incontinencia Urinaria.

Intervenciones y acciones consideradas.Disminuir el subdiagnstico y diagnstico tardo.

Tratamiento y seguimiento de la patologa urinaria.
Manejo de las complicaciones de la incontinencia urinaria y patologas
asociadas.
Metodologa.Definicin del enfoque del Protocolo de Incontinencia Urinaria.
Protocolo sistematizado de bsqueda (revisin sistemtica de la literatura,
bsquedas de bases de datos electrnicas, bsqueda de guas en centros
elaboradores o compiladores, bsqueda manual de la literatura).
Nmero de fuentes documentales revisadas: 3 Guas seleccionadas: 6 del
perodo 2006-2014 actualizaciones realizadas en este perodo; revisiones
sistemticas.
Justificacin.El

presente

est

elaborado

con

las

mejores prcticas

clnicas y

recomendaciones disponibles para el manejo de los pacientes con

incontinencia urinaria.
Objetivo.El objetivo general de este protocolo es actualizar, revisar y difundir los
aspectos fundamentales del paciente con incontinencia urinaria, con
nfasis en los criterios diagnsticos y el tratamiento de los aspectos
urinarios y algunas de sus complicaciones.

Incontinencia Urinaria
Introduccin.En la primera Consulta internacional sobre incontinencia efectuada en
1998 se elabor una estructura de gua clnica sobre el tratamiento de la
incontinencia que inclua un resumen y una visin de conjunto, que se
presentaron en organigramas algoritmos (1), con recomendaciones relativas
al Tratamiento inicial y Tratamiento especializado de la incontinencia
urinaria (IU) en nios, varones, mujeres, pacientes con vejiga neuroptica y
ancianos. En general, estn construidos de manera uniforme para seguir de
arriba abajo una va cronolgica que va de los antecedentes del paciente y
la evaluacin de los sntomas a la evaluacin clnica mediante los estudios
y pruebas pertinentes para poder definir la situacin de la fisiopatologa
subyacente como base para tomar decisiones teraputicas racionales.
La profundidad y la intensidad de la evaluacin diagnostica y las
intervenciones teraputicas se agrupan en dos niveles, tratamiento inicial y
tratamiento especializado. El nivel de Tratamiento inicial comprende las
medidas necesarias normalmente durante el primer contacto del paciente
con un profesional sanitario. La informacin bsica sobre la afeccin del
paciente se determina mediante la anamnesis, la exploracin fsica y
pruebas diagnsticas bsicas, que pueden obtenerse con facilidad. Cuando
se instaura tratamiento en este nivel asistencial, ser, en su mayor parte,
de naturaleza emprica.
El nivel de tratamiento especializado, hace referencia a los pacientes en los
que no pudo establecerse un diagnostico en el nivel de tratamiento inicial,
en los que ha fracasado el tratamiento primario o en los que los
antecedentes y los sntomas indican una enfermedad ms compleja o grave
que requiere una evaluacin diagnostica ms elaborada u opciones
teraputicas concretas. Por ejemplo, en este nivel suelen precisarse

estudios urodinmicos para establecer un diagnostico basndose en la

fisiopatologa y las opciones teraputicas incluyen intervenciones cruentas
y ciruga.1
Tanto en el diagnstico como en el tratamiento de la incontinencia urinaria
femenina se ha observado disparidad de criterios para la aplicacin de
exmenes paraclnicos y mtodos de tratamiento por parte de urlogos,
gineclogos y mdicos generales. En la terminologa se adopt la de la
Sociedad Internacional de Continencia y los niveles de evidencia fueron
clasificados entre I y IV mientras que las recomendaciones se clasificaron
entre A y E.
Se recomienda que toda paciente tenga un examen del sedimento urinario
y en las postmenopusicas una citologa funcional para evaluar el perfil
hormonal. No hay evidencia que respalde el uso del test de Bonney y la
prueba del Q-tip se recomienda pero los estudios publicados no son
fuertes. La prueba de llenamiento prob ser un buen mtodo precursor del
resultado de la urodinamia pues la presencia de urgencia durante el
llenamiento o su ausencia hacen 2.5 veces ms o menos probable el
diagnstico de hiperactividad vesical. El estudio de urodinamia con
determinacin de la presin en el punto de escape abdominal (ALPP) se
considera conveniente aunque no mandatorio para las pacientes con
incontinencia urinaria. Se recomienda que se haga en todas las pacientes
con cirugas anti-incontinencia previas con reaparicin o persistencia de la
incontinencia por lo cual se est evaluando con miras a un nuevo
tratamiento, en pacientes con sospecha de lesiones neurolgicas y en
pacientes con antecedentes de radioterapia plvica. En el tratamiento la
terapia conductual se recomienda como paso inicial del tratamiento en los
diferentes tipos de incontinencia pues sus buenos resultados estn bien
respaldados en la literatura. En el tratamiento quirrgico la recomendacin
es que se informe a las pacientes acerca de las diferentes opciones
1

Gua clnica sobre la incontinencia urinaria, A. Schroder, P. Abrams (copresidente), KE. Andersson, W. Artibani,
C.R. Chapple, M.J., Drake, C. Hampel, A. Neisius, A. Tubaro, J.W. Thuroff, European Association of Urology 2010

quirrgicas cuyo resultado ha probado ser confiable en determinadas

circunstancias.
La ciruga vaginal de Kelly no se aconseja como una buena opcin para la
correccin de incontinencia urinaria de esfuerzo. Respecto a las nuevas
tcnicas mnimamente invasivas no hay seguimientos a largo plazo que
permitan aconsejarlas o condenarlas en este momento.
Definicin.Desde la dcada de los ochenta, la Sociedad Internacional de Continencia
(ICS), defina la incontinencia urinaria como una condicin en la cual exista
una "Prdida involuntaria de orina demostrable en forma objetiva y que
constituye un problema social e higinico para la paciente".
Perdida involuntaria en el momento y lugar inadecuados, no es una
enfermedad sino consecuencia de alteracin de la fase de llenado vesical.
Un sntoma: Es la queja de prdida involuntaria de orina por parte de la
paciente o de quien la cuida.
Un signo: Es la demostracin objetiva de la prdida de orina.
Una condicin: Es el evento fisiopatolgico de base que puede ser
demostrable clnica o mediante tcnicas urodinmicas.
Prevalencia.Se calcula, segn bump y norton, que la incontinencia urinaria afecta de 30
a 40% de las estadounidenses ancianas. Dependiendo de la definicin
utilizada la variacin de la prevalencia est entre 26 a 57%. La intensidad y
ciertos tipos de incontinencia urinaria aumentan con la edad.
Por gnero, las mujeres mayores de 60 aos tuvieron 1.5 a 2 veces ms
probabilidades de presentar incontinencia urinaria que los varones de edad
similar; esta diferencia de gnero fue todava mayor en adultos jvenes, lo

que indica que las mujeres no slo tienen muchas ms probabilidades de

sufrir incontinencia sino que pasarn una gran parte de su vida con el
trastorno en comparacin con los hombres.
Progresin de la Enfermedad.La bibliografa sobre la incidencia y la remisin de la IU sigue siendo
escasa, sobre todo en los varones.
Sin embargo, la incidencia anual de IU en las mujeres oscila entre el 2 % y el
11 %; la incidencia mxima se da durante el embarazo. Las tasas de
remisin completa de la IU varan entre el 0 % y el 13 % y la tasa ms alta
de remisin se produce tras el embarazo. La incidencia anual de VHA oscila
entre el 4 % y el 6 %, mientras que las tasas anuales de remisin de la VHA
lo hacen entre el 2 % y el 3 %. La incidencia anual de ciruga por prolapso
oscila entre el 0,16 % y el 0,2 %. Se calcula que el riesgo acumulado durante
toda la vida de ciruga por prolapso es del 7 %11 %.
Epidemiologia Gentica.La transmisin familiar de la IU est perfectamente documentada. Sin
embargo, a menudo resulta difcil diferenciar entre heredabilidad y
transmisin no hereditaria (factores ambientales) en el entorno familiar.
Tambin hay diferencias tnicas y raciales bien documentadas en relacin
con la IU y el POP.
Factores de riesgo en las mujeres. El embarazo
Parto
Menopausia
Diabetes mellitus
ndice de masa corporal

Factores de riesgo en el prolapso de rganos plvicos (POP). Prevalencia del 5 %-10 % basndose en el hallazgo de una masa que
hace prominencia en la vagina.
Parto.
Histerectoma.
Factores de riesgo en los varones.

Edad avanzada.

Sntomas de las vas urinarias inferiores (SVUI).

Infecciones, el deterioro funcional y cognitivo.

Trastornos neurolgicos.

Prostatectoma.

Causas de la Incontinencia Urinaria.Debilidad constitucional de los tejidos desempea un papel patognico

observado en el sistema de cierre vesical como consecuencia de embarazos
y partos o secuelas de operaciones de vejiga y aparato genital.
Los factores disfuncionales se puede observar en la menor liberacin de
foliculina ovarina que disminuye

el tono de los tejidos se sostn y

contrctiles, causando una disminucin en la replecin de los sistemas

vasculares uretral y peri uretral.
Anormalidades Vesicales y condiciones que causan Incontinencia
Urinaria.Estas anormalidades y condiciones pueden ser tanto presuntivas como
definidas. Las definidas son aquellas que son demostradas a travs de
estudios urodinmicos. Las presumidas son condiciones en las cuales la
documentacin se realiza mediante la evaluacin clnica de la paciente. Lo

que hace una condicin definida o exacta es la demostracin objetiva,

urodinmica, sin embargo pueden presentarse casos en los cuales la clnica
hace el diagnstico presuntivo muy fuerte y la recomendacin del citado
comit de la Sociedad de Urodinamia es que cuando se reporten resultados
se establezca claramente si las condiciones causantes de incontinencia
urinaria fueron definidas o presumidas.
Estas condiciones pueden agruparse dentro de dos clasificaciones:
1.- Anormalidades vesicales que causan incontinencia urinaria:
* Detrusor Hiperactivo:
Es el trmino genrico que se utiliza para las contracciones involuntarias
del detrusor. Debe ser utilizado cuando la etiologa de las contracciones no
es clara.
* Detrusor Inestable:
Comprende aquellas contracciones involuntarias que no estn asociadas a
alteraciones neurolgicas.
* Detrusor Hiperreflxico:
Se utiliza cuando la causa de las contracciones no inhibidas tiene como
origen un problema neurolgico definido.
Definicin sugerida por Abrams y Wein: "La hiperactividad vesical
urodinmica es un trmino urodinmico que describe contracciones vesical
fsicas, involuntarias.
La hiperactividad vesical se subdividira en:

Hiperactividad vesical idioptica (reemplazando la vejiga inestable).

Hiperactividad

vesical

neurognica

(reemplazando

detrusor

hiperreflxico).
Adems la hiperactividad vesical se describira como:

a) Hiperactividad vesical sintomtica

b) Hiperactividad vesical asintomtica.
* Detrusor de baja adaptabilidad (Compliance):
Implica una disminucin anormal de la relacin volumen/presin durante
el llenamiento vesical. Sus valores hasta la fecha no estn definidos en
forma adecuada.
2.- Alteraciones esfinterianas que causan incontinencia urinaria.*Hipermovilidad uretral:
Este trmino denota la debilidad del piso plvico. La hipermovilidad se
encuentra con frecuencia en mujeres que no presentan incontinencia, por
lo cual, la simple evidencia de hipermovilidad no constituye una
anormalidad esfinteriana en s, si no hay demostracin de la incontinencia.
*Deficiencia Intrnseca del esfnter:
Hace referencia a la alteracin de la funcionalidad esfinteriana. Desde el
punto de vista clnico se reconocen dos grupos de incontinencia de acuerdo
con sus signos y sus sntomas:

Incontinencia por rebosamiento:

Es el escape de orina con una capacidad vesical mayor de lo normal. Se

asocia con vaciamiento incompleto debido a deterioro en la contractilidad
vesical o a obstruccin en el tracto urinario de salida.

Incontinencia Extrauretral

Se refiere al escape de orina por un sitio diferente a la uretra. Puede

deberse a urter ectpico o a fstulas urinarias.
SIGNOS Y SNTOMAS DE INCONTINENCIA.-

a) Incontinencia De Urgencia
Sntoma: Es la sensacin de prdida involuntaria de orina asociada a un
sbito e imperioso deseo de miccin (urgencia) por miedo al escape de
orina.
Signo: Es la observacin de la prdida involuntaria de orina en forma
sincrnica con urgencia miccional.
Condicin: La urgencia miccional se relaciona con la hiperactividad del
detrusor.
b) Incontinencia De Esfuerzo
Sntoma: Es la queja de prdida involuntaria de orina relacionada con la
tos, pujo, ejercicios fsicos o cambios sbitos de posicin.
Signo: Es la observacin de la prdida involuntaria de orina por la uretra al
realizar las maniobras antes mencionadas.
Condicin: el estudio urodinmico reproduce la queja de la paciente y se
hace el diagnstico de incontinencia urinaria de esfuerzo genuina o pura.
c) Incontinencia No Percibida
Sntoma: Prdida involuntaria de orina que no se acompaa de urgencia ni
de esfuerzo. El paciente puede darse cuenta del episodio de incontinencia
al sentirse hmedo.
Sin embargo, si el paciente tiene sensibilidad normal sentir la prdida de
orina. As, "la incontinencia inconsciente" puede ocurrir solo en pacientes
neurolgicos".
Signo: Observacin de prdida de orina sin que el paciente sienta urgencia
o haga esfuerzo.
Condicin:

Puede

ser

causada

por

hiperactividad

del

detrusor,

anormalidades esfinterianas, rebosamiento o incontinencia extrauretral.

d) Escape Continuo
Sntoma: Queja de prdida involuntaria y continua de orina.

10

Signo: Observacin del goteo continuo de orina.

Condicin:

Puede

ser

causada

por

anormalidades

esfinterianas

incontinencia extrauretral.
e) Enuresis Nocturna
Sntoma: Queja de prdida de orina solamente durante el sueo.
Signo: Observacin de prdida de orina mientras duerme.
Condicin:

Puede

ser

causada

por

una

anomala

esfinteriana,

rebosamiento, detrusor hiperactivo o incontinencia extrauretral.

f)

Goteo Post-Miccional

Sntoma: Queja de goteo de orina que ocurre despus de la miccin.

Signo: Prdida de orina por gotas despus de la miccin.
Condicin: La condicin subyacente al goteo post-miccional no ha sido
adecuadamente definido pero se piensa que se debe a orina retenida en la
uretra distal al esfnter en el hombre. En mujeres puede ser causada por
orina retenida en vagina o en un divertculo uretral.
Clasificacin de la Incontinencia Urinaria de Esfuerzo.Desde 1968 Green propuso una clasificacin de la incontinencia urinaria de
esfuerzo. El propsito de esta clasificacin era permitir establecer una
etiologa y servir de gua para el tratamiento. En ese orden de ideas
clasificaba a las pacientes de acuerdo a la medicin de los ngulos anterior
y posterior formados entre una paralela al pubis, el eje uretral y la placa
basal de la vejiga. De este modo se estableca si la paciente era susceptible
de tratamiento quirrgico por va vaginal cuando solamente estaba perdido
el ngulo posterior o por va retropbica cuando estaban perdidos ambos.
Desde cuando se estableci la poca efectividad de la ciruga vaginal (Kelly)
para la correccin de la incontinencia, esta clasificacin perdi su vigencia.

11

Como se menciona en la definicin y clasificacin de incontinencia urinaria

del punto anterior, la condicin de incontinencia urinaria de esfuerzo se
puede relacionar con anormalidades esfinterianas.
En la forma ms frecuente, la incontinencia se presenta cuando el aumento
de presin abdominal no se transmite proporcionalmente a la vejiga y
uretra proximal, haciendo que la presin en la vejiga se vuelva mayor que
en la uretra y por tal motivo se pierde orina con el esfuerzo. Esto implica
que el esfnter funciona como tal mientras no se produzca un aumento
importante de la presin vesical. Esto corresponde a la denominada
hipermovilidad uretral y la otra es la deficiencia intrnseca del esfnter que
hace referencia a la alteracin de la funcionalidad esfinteriana en s.
Estas son las dos condiciones que se presentan en la incontinencia urinaria
de esfuerzo. A continuacin presentamos la clasificacin que actualmente
ms se est usando en la literatura cuando se habla de incontinencia de
esfuerzo la cual hasta este momento tiene alguna vigencia porque puede
explicar la etiologa de la incontinencia y puede ayudar en la seleccin de
los pacientes para tratamiento quirrgico. Probablemente si alguna tcnica
se encuentra que se puede utilizar con buen xito para las dos condiciones,
esta clasificacin, como sucedi con la de Green, perder vigencia.
En 1981 McGuire analiz las causas de las fallas quirrgicas de las
operaciones para incontinencia urinaria observando que la mayora de
pacientes en quienes fracasaba la ciruga tenan un deficiente mecanismo
esfinteriano.
Blaivas reproduce esas consideraciones y plantea en su artculo la
clasificacin que se conoce con su apellido y que posteriormente ha
presentado con modificaciones orientndola desde el punto de vista
radiolgico mediante estudios de Video Urodinamia pero cuya esencia es
que separa las dos grandes condiciones de incontinencia urinaria de
esfuerzo: La Hipermovilidad uretral: Tipos 0, I y II, y la Deficiencia
Esfinteriana: Tipo III.

12

Tipo 0:
Historia tpica de Incontinencia Urinaria de Esfuerzo pero no se puede
demostrar durante el examen. Probablemente la paciente evita el escape
urinario mediante contraccin momentnea del esfnter uretral externo.
Tipo I:
Mnimo descenso del cuello vesical y la uretra con incontinencia aparente,
sin cistocele.
Tipo II:
Cistouretrocele obvio con escape urinario evidente durante el esfuerzo.
Tipo III:
Cuello vesical abierto durante el llenamiento, escape urinario con mnimo
esfuerzo o permanentemente a travs del meato.
Usualmente historia de fracasos quirrgicos anti-incontinencia o de
trastorno neurolgico.

13

EVALUACIN y DIAGNSTICO
Diagnstico Clnico.Se han utilizado mltiples herramientas para el diagnstico tanto del tipo
como de la severidad de la incontinencia urinaria.
En primera instancia se han intentado desarrollar mltiples tipos de
cuestionarios para ser aplicados durante la consulta, lo cual permitira
tener una informacin similar para todos los pacientes, as como poder
tener una fuente similar de comparacin para todos los estudios. A pesar
de estar presentes en mltiples artculos de revisin, no se encontr
ningn artculo en el cual se compare la utilidad de cada uno de estos
frente al diagnstico ms preciso de la incontinencia urinaria.
Se consider que el interrogatorio deber establecer claramente el motivo
de consulta de la paciente, la enfermedad actual, los antecedentes
personales, familiares y Gineco-urolgicos, la revisin por Sistemas y en el
examen fsico deber consignarse un examen neurolgico simplificado y el
gineco-urolgico. En cuanto a los procedimientos paraclnicos toda
paciente debe tener un examen parcial de orina que descarta infeccin
urinaria y/o hematuria que orientan el estudio hacia otro tipo de
problemas y adems en las pacientes post-menopusicas la citologa
funcional con el propsito de valorar el perfil hormonal.
Se han desarrollado mltiples mtodos para hacer el diagnstico y evaluar
la incontinencia urinaria. De estos los ms conocidos son el test de Bonney,
el Q-tip test y el pad test. El primero intenta hacer una prediccin de una
potencial suspensin cervical, el segundo muestra la movilidad uretral y el
tercero permite establecer la severidad de la incontinencia urinaria.

14

Anamnesis.La anamnesis prxima debe orientarse a la evaluacin de las caractersticas

de la incontinencia. Por ejemplo, factores desencadenantes como el
esfuerzo y la tos son caractersticos de la incontinencia urinaria de
esfuerzo.
La presencia de urgencia y de urge-incontinencia es caracterstica de la
hiperactividad vesical. Tambin deben identificarse factores asociados tales
como hematuria, expulsin de litiasis de la va urinaria o presencia de
sintomatologa de infeccin del tracto urinario, etc.
Existen cuestionarios previamente validados que pueden complementar
esta etapa y que evalan tanto la incontinencia urinaria en s como el
impacto que sta genera en la calidad de vida. El uso de estos cuestionarios
y de la cartilla miccional, permiten objetivar una serie de apreciaciones
subjetivas del mdico y del paciente, haciendo ms fcil el diagnstico
inicial, la monitorizacin del resultado del tratamiento y la comparacin
entre diferentes grupos, por lo que son altamente recomendables.
Por otra parte, las cirugas previas sobre rganos pelvianos.
En la prctica clnica se puede utilizar el Test de Incontinencia Urinaria de
Sandvik.
Tabla 1.Test de Gravedad
Con que frecuencia pierde orina?
Menos de una vez al mes

Una o varias veces al mes

Una o varias veces a la semana

Todos los das y/o noches

Qu cantidad de orina pierde?

Una gotas (muy poca cantidad)

Chorro pequeo (cantidad moderada)

Mucha Cantidad

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El ndice de gravedad se calcula multiplicando las dos preguntas y

despus se categoriza de la siguiente forma:
1 2: UI Leve
3 6: UI Moderada
8 9: UI Grave
12: UI Muy Grave
Test de gravedad de Incontinencia Urinaria de Sandvik.

Examen fsico.Se debe evaluar la funcin cognitiva, movilidad, estado neurolgico,

especialmente en lo que se refiere a la inervacin lumbosacra examen
pelviano y rectal: buscando cistocele, hipertrofia benigna de la prstata,
vaginitis atrfica, etc.
Prueba de esfuerzo:
Con la paciente de pie y con la vejiga llena se le pide que realice un
esfuerzo y se observa si hay salida o fugas de orina a travs del meato
uretral. La mujer con incontinencia de esfuerzo debe perder de inmediato
orina, pero slo como un chorro breve pequeo o como unas cuantas gotas
(prueba de esfuerzo positiva).
Prueba de Marshall-Bonney:
Consiste en elevar el cuello vesical interno con el dedo ndice y medio del
examinador o con una pinza a cada lado del cuello vesical previa anestesia
local. Es positivo si hay ausencia de orina en la cual se realizara ciruga,
caso contrario de haber escape no se realizara la ciruga.
Q-Tip test:

16

Introducir un hisopo en la vejiga, se pide que tosa y se mide la vejiga, se

pide que tosa y se mide la angulacin distal del hisopo. Si > 30 indica
hipermovilidad uretral (IUE).

Exmenes Complementarios
Urodinamia.El estudio de Urodinamia es el principal mtodo de ayuda diagnstica en la
evaluacin

de la incontinencia urinaria

femenina; juega un

papel

primordial en el estudio de los sntomas asociados con incontinencia

urinaria de esfuerzo y urgencia, al igual que en el anlisis de las
complicaciones y/o sntomas urinarios persistentes asociados a los
tratamientos quirrgicos utilizados para la correccin de la incontinencia
urinaria de esfuerzo pura, el control de la inestabilidad idioptica del
detrusor y la valoracin de insuficiencia esfinteriana intrnseca.
El principio fundamental de un estudio de Urodinamia consiste en la
reproduccin de los signos y sntomas clnicos del paciente (anlisis de
sntomas irritativos, asociacin entre eventos cotidianos y los episodios de
incontinencia urinaria, etc.), para as obtener un diagnstico ms preciso
del tipo de incontinencia urinaria, y por lo tanto, elegir un esquema de
tratamiento ptimo para cada caso en particular. Hoy en da se considera
ste tipo de estudios como parte integral de la investigacin de rutina en
pacientes con incontinencia urinaria en muchos centros mdicos y
hospitales universitarios.
1.- Estudio Estndar.
Es conveniente efectuar un estudio urodinmico convencional que incluya:
*Uroflujometra.
Libre con evaluacin del residuo post-miccional.

17

*Fase Cistomtrica.
Que segn el tipo de incontinencia en estudio, debe incluir la evaluacin de
la presin en punto de incontinencia (Abdominal LPP o Valsalva LPP:
presin abdominal o presin de valsalva en el punto de incontinencia).
La ALPP o VLPP es una medida de la competencia uretral o de la capacidad
de la uretra para resistir la fuerza expulsiva de la presin abdominal. Esta
nos permite clasificar el tipo de incontinencia (0, I o II) y adems permite
evaluar la incontinencia urinaria tipo III o incontinencia por insuficiencia
esfinteriana intrnseca.
*Fase de presin/flujo.
Si se est estudiando o desea descartar probables procesos obstructivos
del tracto urinario de salida, aunque estos en mujeres no son frecuentes.
*Electromiografa esfinteriana.
Si existe sospecha de algn tipo de alteracin de origen neurolgico.
Este tipo de estudios es conveniente efectuarlo cuando se est investigando
cualquier tipo de incontinencia urinaria (esfuerzo, urgencia o mixta), ya
que los diferentes subtipos de incontinencia pueden representar diferentes
rangos

de

adaptabilidad
insuficiencia

patologa
o

funcional

capacidad)

esfinteriana

(detrusor
anatmica

intrnseca).

Es

inestable,

trastornos

de

(hipermovilidad uretral
importante

establecer

que

actualmente el nico mtodo diagnstico de la insuficiencia esfinteriana

intrnseca es el Estudio de Urodinamia con ALPP o VLPP y es mandatorio
efectuarlo en pacientes con sntomas de incontinencia asociados con las
siguientes entidades:
a) Pacientes con cirugas anti-incontinencia previas con reaparicin o
persistencia de la incontinencia por lo cual se est estudiando con miras a
un nuevo tratamiento.
b) Pacientes con sospecha de lesiones neurolgicas (antecedentes de
cirugas como reseccin abdminoperineal o Histerectoma radical).

18

c) Pacientes con radioterapia plvica.

Durante los ltimos aos en que se ha incrementado el uso de este mtodo
diagnstico para evaluacin de incontinencia urinaria, se han observado
con mayor frecuencia pacientes con insuficiencia esfinteriana intrnseca
primaria, es decir, pacientes en las que se practica el estudio de
urodinamia y se encuentra insuficiencia esfinteriana sin ninguna de las
patologas

asociadas

mencionadas

anteriormente;

adems,

se

han

encontrado fenmenos de hipermovilidad uretral asociados a insuficiencia

esfinteriana, los cuales se desconocan antes de que existieran estos tipos
de anlisis. Por todo esto, puede ser conveniente aunque no mandatorio
que como parte de la evaluacin de la incontinencia urinaria femenina se
practique un Estudio de Urodinamia e idealmente se debe determinar el
ALPP o VLPP en todas las pacientes para tener una mejor clasificacin y
diagnstico.
2.- Otras ayudas diagnsticas.
Durante muchos aos el Perfil de Presin Uretral se consider como parte
del Estudio de Urodinamia en la evaluacin de la incontinencia urinaria
femenina de esfuerzo; sin embargo, los estudios de Videourodinamia
efectuados por McGuire demostraron que este tipo de estudio es de poca
ayuda en la valoracin de la incontinencia urinaria femenina y actualmente
no se estn practicando como estudio de rutina.
Algunos autores consideran que para evaluar la insuficiencia esfinteriana,
o cuando existen casos muy complicados o de difcil valoracin, el mtodo
ideal es el Estudio de Videourodinamia. Este tipo de estudio permite
evaluar simultneamente el componente anatmico y funcional del
mecanismo esfinteriano en las mujeres y se debe practicar en aquellos
casos en que los datos obtenidos durante la medicin del ALPP o VLPP son
equvocos y se requiere confirmar la presencia de insuficiencia esfinteriana
antes de definir el tipo de tratamiento quirrgico. Sin embargo, los
estudios de videourodinamia en la actualidad no se realizan en el pas.

19

* Urodinamia Ambulatoria.
La urodinamia ambulatoria no es usada ampliamente en la prctica clnica
pero muchos autores informan una alta prevalencia de contracciones
anormales del detrusor en pacientes asintomticos. Adicionalmente,
muchos clnicos no tienen acceso a este procedimiento diagnstico que
requiere un especialista experto que es costoso y consume mucho tiempo.
Actualmente este tipo de estudios no son efectuados en nuestro pas.

TRATAMIENTO

El tratamiento de la incontinencia urinaria puede ser mdico, quirrgico o

paliativo con dispositivos (o combinacin de ellos).
Entre los tratamientos conservadores y conductuales para la IU figuran:

Modificaciones de los hbitos de vida.

Entrenamiento vesical en pacientes en buenas condiciones o alerta.

Miccin inmediata para los pacientes dbiles y con deterioro

cognitivo.

Modificaciones del estilo de vida.-

Suponen la primera accin ante la IU.

-

Los lquidos y las comidas

Deben tratar de controlar los lquidos (no ms de 2 litros/da). De la
misma forma, deben evitar aquellos alimentos y bebidas que aumentan
la formacin de orina, como son el alcohol en general, el caf, el t y
otras.

Distribucin horaria

20

Deben intentar distribuir mejor en su horario la toma de lquidos,

bebiendo ms durante la maana para disminuir los lquidos de la tarde
y noche, con la intencin de que la formacin de orina no sufra grandes
oscilaciones reducir la toma por la tarde en casos de nicturia.

Diario miccional
La cantidad de lquidos tomada, las micciones normales y la estimacin
de su cantidad, las perdidas involuntarias de orina, su cantidad, la
actividad que desarrollaba durante el episodio de incontinencia y los
absorbentes utilizados.

Vaciado vesical con la frecuencia adecuada

Esta medida permite que los pacientes controlen mejor los escapes
urinarios, al mantener la vejiga con el volumen adecuado para evitar la
incontinencia, ya sea por hiperactividad o por esfuerzos.

Evitar situaciones que aumenten la presin abdominal

Puede ser de ayuda para reducir las prdidas de orina, como controlar
el estreimiento o la tos crnica.

La prdida de peso y la realizacin de ejercicio

Ha quedado demostrado en la mejora de la IU de esfuerzo, aunque en la
IU de urgencia (IUU) la prdida de peso tiene un escaso beneficio.

Higiene corporal adecuada y adaptacin arquitectnica del entorno y la

vivienda, en aquellos pacientes con limitaciones.

Terapia de modificacin de conducta.Una vez indicadas las modificaciones en el estilo de vida, el tratamiento
especfico de la IU debe comenzar por la terapia de conducta, cuyo fin es la
recuperacin de las pautas de conducta miccional mediante la realizacin

21

de micciones programadas que poco a poco se irn espaciando en el

tiempo.
-

Modificacin de la conducta el entrenamiento vesical

Programas de reeducacin de la musculatura del suelo plvico.

Ambas tcnicas pueden combinarse y realizarse de manera conjunta.

Entrenamiento vesical.El proceso se lleva a cabo aproximadamente por 10 das durante los
cuales se

le

explica adecuadamente

su problema, aprende a usar un

diario de miccin registrando tiempos

y cantidades y

ellos

van

aumentando los intervalos en forma progresiva. Ayuda principalmente en

pacientes con incontinencia de urgencia.
Fisioterapia, biofeedback y rehabilitacin del piso plvico.El entrenamiento del piso plvico como una contraccin y relajacin
voluntaria selectiva de los msculos del piso plvico.
Estos ejercicios fueron descritos por Kegel en 1948 informando un xito en
el tratamiento del 83% sin haber hecho discriminacin entre IUE y otros
tipos de incontinencia.
Un esquema utilizado aconseja 50 ejercicios de Kegel- da, contraccin
relajacin 10 segundos, 5 -10 contracciones relajaciones rpidas para
suprimir la urgencia urinaria.
Bio-retroalimentacin.Es una

tcnica

cuya

informacin acerca del proceso fisiolgico

inconsciente se le presenta al paciente como una seal visual, auditiva o

tctil con una lnea de presin intravesical y unida a una seal de audio, el
paciente recibe una seal auditiva cuando la presin vesical aumenta al
presentarse una contraccin no inhibida no slo el

paciente escucha el

aumento en el audio sino que observa en un espejo la oscilacin de la aguja

que registra este movimiento. Por perodos de tratamiento de una hora,
siempre el paciente est alerta para inhibir esa contraccin con ejercicios

22

de los msculos del piso plvico. Este tratamiento se efecta por perodos
de 6 semanas y, segn los autores, se han obtenido mejoras hasta en un
50%.
Estimulacin Elctrica.Estimula

el piso plvico inhibe

la

vejiga por diferentes mtodos. Se

pueden colocar por va retropbica

electrodos directamente

musculatura

utilizan

del piso plvico o se

en la

electrodos anales

intravaginales.
La aplicacin en

estos casos es el control

de

la miccin y son una

importante ayuda teraputica para pacientes con incontinencia urinaria

de esfuerzo que no son candidatos para ciruga.

FARMACOTERAPIA2
Ms de 50 millones de personas del mundo desarrollado se encuentran
afectadas por

IU

y en

su

tratamiento se han utilizado muchos

medicamentos. Aunque los medicamentos resultan eficaces en algunos

casos, los efectos secundarios conllevan, con frecuencia, su suspensin
tras periodos breves y lo mejor es utilizarlos como complemento del
tratamiento conservador y quirrgico.
1.- Medicamentos empleados en el tratamiento de la vejiga hiperactiva
(VHA)/hiperactividad del detrusor (HD).La importancia clnica de la eficacia de los medicamentos antimuscarnicos
en comparacin con placebo se ha comentado ampliamente. Sin embargo,
en meta anlisis extensos recientes de los antimuscarnicos ms utilizados
se ha demostrado claramente que estos medicamentos proporcionan
beneficios clnicos considerables. Se necesita ms investigacin para

23

decidir cules son los mejores medicamentos para el tratamiento de

primera, segunda o tercera lnea. Ninguno de los antimuscarnicos de uso
habitual (darifenacina, fesoterodina, oxibutinina, propiverina, solifenacina,
tolterodina y trospio) constituye un tratamiento de primera lnea ideal para
todos

los

pacientes

con

VHA/HD.

El

tratamiento

ptimo

debe

individualizarse, teniendo en cuenta las enfermedades coexistentes del

paciente, los medicamentos concomitantes y los perfiles farmacolgicos de
los diferentes medicamentos.
2.- Medicamentos empleados en el tratamiento de la incontinencia
urinaria de esfuerzo (IUE).Entre los factores que pueden contribuir al cierre de la uretra figuran:
El tono del musculo liso y estriado uretral.
Las propiedades pasivas de la lmina propia uretral, especialmente su
vascularizacin.
La contribucin relativa de estos factores a la presin intrauretral sigue
siendo objeto de debate. Sin embargo, los datos indican que una parte
notable del tono uretral esta mediada por una estimulacin de los
receptores adrenrgicos alfa en el musculo liso uretral por parte de la
noradrenalina liberada. Un factor que contribuye a la IUE, principalmente
en las mujeres de edad avanzada con falta de estrgenos, puede ser un
deterioro de la funcin de coadaptacin de la mucosa. El tratamiento
farmacolgico de la IUE pretende incrementar la fuerza de cierre
intrauretral al aumentar el tono de los msculos liso y estriado uretrales.
Hay varios medicamentos que pueden contribuir a este incremento.
3.- Medicamentos empleados en el tratamiento de la incontinencia por
rebosamiento.-

24

Puede aparecer incontinencia cuando existen grandes cantidades de orina

residual con una vejiga notablemente distendida (retencin urinaria
crnica).
Entre los medicamentos tiles figuran los agonistas directos o indirectos
de los receptores muscarnicos y los antagonistas de los receptores
adrenrgicos alfa1. Sin embargo, una revisin reciente de los estudios
clnicos controlados sobre los agonistas parasimpticos directos e
indirectos en

pacientes con

detrusor

hipoactivo revelo que estos

medicamentos no fueron beneficiosos de manera sistemtica e incluso que

podran ser perjudiciales. Por el contrario, los antagonistas de los
receptores

adrenrgicos

alfa1

han

resultado

beneficiosos

sistemticamente en los pacientes con retencin urinaria aguda.

Todas las recomendaciones anteriores en relacin con el tratamiento
mdico de la incontinencia por rebosamiento pueden

considerarse

opiniones de expertos en el mejor de los casos.

Adems, es importante asegurarse de que todo tratamiento mdico para la
incontinencia por rebosamiento tiene probabilidades de reducir o eliminar
mejor la orina residual que las alternativas de sondaje o ciruga.
4.- Tratamiento hormonal de la IU.a) Estrgenos.La carencia de estrgenos es un factor etiolgico en la patogenia de varios
trastornos.

Sin

embargo,

el

tratamiento

con

estrgenos,

solos

combinados con un progestgeno, tan solo ha logrado malos resultados en

la IU.
Los efectos de los estrgenos sobre los sntomas indicativos de VHA se
llegaron a la conclusin de que el tratamiento con estrgenos resulta eficaz
para aliviar los sntomas de VHA y que la administracin local puede ser la

25

va de administracin ms beneficiosa. Es posible que el tenesmo vesical, la

polaquiuria y la incontinencia de urgencia sean sntomas de atrofia
genitourinaria en las mujeres posmenopusicas de edad avanzada. Se ha
demostrado claramente que el tratamiento vaginal (local) con estrgenos
en dosis bajas puede corregir los sntomas y los cambios citolgicos de la
atrofia

genitourinaria.

Sin

embargo,

los

estrgenos

(con

sin

progestgenos) no deben emplearse para tratar la IU, ya que no se ha

demostrado que ejerzan un efecto directo sobre las vas urinarias
inferiores.
b) Otras hormonas esteroideas/ligandos de receptores.*Desmopresina.Desmopresina (DDVAP)

fue bien tolerada y conllevo una mejora

significativa de la IU en comparacin con placebo en cuanto a reduccin de

las micciones nocturnas y aumento de las horas de sueo ininterrumpido.
La calidad de vida tambin mejoro. Sin embargo, la hiponatremia es uno de
los principales efectos secundarios, clnicamente importantes, de la
administracin de DDVAP. La hiponatremia puede originar diversos
acontecimientos adversos, desde cefalea leve, anorexia, nuseas y vmitos
hasta prdida de conciencia, convulsiones y la muerte. En un meta anlisis
se ha comunicado que el riesgo de hiponatremia ronda el 7,6 % (20) y
parece que aumenta con la edad, las cardiopatas y un volumen alto de
orina en 24 horas (21).

26

INCONTINENCIA EN LOS VARONES3

Evaluacin inicial.La evaluacin inicial de los varones debe separar a los pacientes con una
incontinencia complicada, que han de ser objeto de derivacin para recibir
tratamiento por parte de un especialista, del resto que son adecuados para
someterse a una evaluacin general.
El grupo de incontinencia complicada consta de pacientes con:
Dolor
Hematuria
Infeccin recurrente
Fracaso de ciruga previa para la incontinencia
Incontinencia total
Disfuncin miccional (por ejemplo, debido a una obstruccin de la salida
de la vejiga). Un vaciamiento deficiente de la vejiga puede sospecharse a
partir de los sntomas, la exploracin fsica o los estudios de imagen
realizados mediante ecografa o radiografas despus de orinar.
Radioterapia plvica previa.
El grupo del resto de pacientes, con antecedentes de IU identificados
mediante la evaluacin inicial, puede estratificarse en cuatro grupos
sintomticos principales de varones adecuados para recibir tratamiento
inicial:
Goteo pos miccional aislado.
Sntomas de VHA: tenesmo vesical (con o sin incontinencia de urgencia),
polaquiuria y nicturia.
Incontinencia de esfuerzo, con mayor frecuencia despus de una
prostatectomia.
Incontinencia de urgencia y esfuerzo mixta, con mayor frecuencia
despus de una prostatectomia.

27

Tratamiento inicial.1.- Tratamiento general

El tratamiento conservador constituye el abordaje principal de la IU en los
varones a nivel de atencin primaria y, a menudo, se considera sencillo y
de bajo coste. El trmino tratamiento conservador describe cualquier
tratamiento que no suponga una intervencin farmacolgica o quirrgica.
Sin embargo, en procesos tales como la VHA suelen combinarse estrategias
conservadoras con tratamiento farmacolgico.
Muchas intervenciones de tratamiento conservador requieren un cambio de
comportamiento que no es fcil de iniciar ni mantener. La mayora de los
pacientes con sntomas leves o moderados desean probar primero
tratamientos menos cruentos. Sin embargo, es posible que los pacientes
con

sntomas

complicados

intensos

tengan

que

ser

derivados

directamente para recibir tratamiento especializado.

En los varones con goteo pos miccional no suele requerirse una evaluacin
ms profunda. Sin embargo, el paciente debe ser informado del modo de
ejercer una contraccin intensa de la musculatura del suelo de la pelvis
despus de orinar o de comprimir manualmente la uretra bulbosa
directamente despus de la miccin.
En los varones con incontinencia de esfuerzo, incontinencia de urgencia o
incontinencia de esfuerzo/ urgencia mixta, el tratamiento inicial debe
incluir un asesoramiento adecuado sobre los hbitos de vida, fisioterapia,
pautas miccionales programadas, terapias conductuales y medicacin. En
resumen, estos tratamientos iniciales se acompaan de unos grados ms
bajos de recomendacin.
Recomendaciones relativas al tratamiento inicial de la IU en los varones
Intervencin sobre los hbitos de vida NR

28

 Entrenamiento supervisado de la musculatura del suelo de la pelvis para

la IUE despus de una prostatectomia
Pautas miccionales programadas para la VHA C
Cuando no hay indicios de orina residual pos miccional significativa,
medicamentos antimuscarnicos para los sntomas de VHA, con o sin
incontinencia de urgencia
Pueden aadirse antagonistas adrenrgicos alfa (alfa bloqueantes)
cuando tambin existe una obstruccin de la salida de la vejiga
2.- Incontinencia despus de una prostatectomia radical (PR)
Intervenciones sobre los hbitos de vida

Parece

razonable

que

los

profesionales

sanitarios

ofrezcan

asesoramiento a los varones sobre unos hbitos de vida saludables que

pueden reducir o retrasar la aparicin de problemas de continencia.
Entrenamiento de la musculatura del suelo de la pelvis (EMSP)
Ciertas instrucciones preoperatorias o postoperatorias inmediatas en el
EMSP para los varones que se someten a una prostatectomia radical pueden
ser tiles.
No est claro si el EMSP ensenado mediante tacto rectal (TR) depara
mayores efectos beneficiosos que las instrucciones verbales o escritas.
El uso de biorregulacin para complementar el EMSP constituye
actualmente una decisin del terapeuta/paciente basada en la economa y
las preferencias.
Estimulacin elctrica
En los varones con incontinencia despus de una prostatectoma, la
adicin de estimulacin elctrica a un programa de EMSP no parece
beneficiosa.

29

3.- Tratamiento especializado de la IU en los varones

Los pacientes con incontinencia complicada derivados directamente para
recibir tratamiento especializado probablemente necesitaran ms pruebas
para descartar otras enfermedades subyacentes, por ejemplo, citologa,
cistouretroscopia y estudios de imagen de las vas urinarias. Cuando estas
pruebas son normales, pueden ser tratados de su incontinencia mediante
opciones teraputicas iniciales o especializadas segn corresponda.
Cuando persisten sntomas indicativos de hiperactividad del detrusor o
incompetencia esfinteriana se recomienda realizar estudios urodinmicos
para confirmar un diagnostico a tenor de los resultados fisiopatolgicos
(diagnostico urodinmico).
Intervenciones.Cuando ha fracasado el tratamiento inicial y la incontinencia del paciente
influye en la calidad de vida, pueden contemplarse tratamientos cruentos.
a) Incompetencia esfinteriana
En caso de incompetencia esfinteriana, la opcin recomendada es la
implantacin quirrgica de un esfnter urinario artificial (EsUA).

Una

opcin alternativa consiste en una suspensin (cabestrillo) para varones.

Hiperactividad del detrusor (HD)

En la HD idioptica (con sntomas de VHA incontrolables), los tratamientos

recomendados son:
Refuerzo quirrgico de la vejiga con segmentos intestinales).
Implantacin de un neuromodulador.
Las inyecciones de toxina botulnica en el detrusor siguen siendo
prometedoras en el tratamiento de la HD sintomtica que no responde a
otros tratamientos.

30

b) Vaciamiento deficiente de la vejiga

Cuando la incontinencia se asocia a un vaciamiento deficiente de la vejiga
por hipo actividad del detrusor, debe utilizarse un mtodo eficaz para
garantizar el vaciamiento, por ejemplo, auto sondaje intermitente.
c) Obstruccin de la salida de la vejiga (OSV)
Cuando la incontinencia se debe a una OSV, debe liberarse la obstruccin.
Las opciones de tratamiento farmacolgico en caso de IU y OSV
demostrada son alfa bloqueantes o inhibidores de la 5alfa reductasa.
Tratamiento quirrgico.La IU en los varones idneos para una correccin quirrgica puede
clasificarse segn la causa en incontinencia relacionada con el esfnter
(postoperatoria, postraumtica y congnita), incontinencia relacionada con
la vejiga y fistulas.
1.- Incontinencia despus de ciruga por obstruccin benigna de la
prstata o cncer de prstata.a) Incontinencia despus de ciruga por obstruccin benigna de la
prstata (OBP)
La incidencia de IU es similar tras la ciruga abierta, la reseccin
transuretral de la prstata (RTUP), la incisin transuretral de la prstata
(ITUP) y la enucleacin con lser de holmio.
b) Incontinencia despus de ciruga por cncer de prstata (CP)

31

En general, la incidencia de IU despus de una PR ha disminuido, pero

sigue siendo un problema importante. El grado de IU varia y a menudo se
estima mediante el nmero de compresas o absorbentes utilizados y su
grado de humedad, el deterioro social y las molestias, que suelen evaluarse
mediante instrumentos no normalizados.
c) Definiciones de continencia postPR
Las definiciones de continencia postPR son:
Control total sin compresas ni perdidas
Sin compresas, pero con prdida de algunas gotas de orina (manchado de
la ropa interior) Ninguna compresa o solo una (compresa de seguridad) al
da.
d) Factores de riesgo de incontinencia
Los factores de riesgo descritos de incontinencia postPR comprenden la
edad en el momento de la ciruga, el tamao de la prstata, las
enfermedades concomitantes, la ciruga con conservacin nerviosa, la
estenosis del cuello de la vejiga, el estadio del tumor (posiblemente
relacionado con la tcnica quirrgica) y la disfuncin vesical y esfinteriana
pre

operatoria.

El

riesgo

no

guarda

relacin

con

la

tcnica

de

prostatectomia (radical, no radical o robtica: estos trabajos proceden en

su totalidad de centros de excelencia).
e) Tratamiento intervencionista de la incontinencia postPR
Tras un periodo de tratamiento conservador de al menos 612 meses, el
esfnter urinario artificial (EsUA) es el tratamiento de eleccin para los
pacientes con IU moderada o grave.

32

Las suspensiones para varones son una alternativa en los varones con IU
leve o moderada (la radioterapia es un factor de riesgo adverso.
Las sustancias de relleno constituyen una opcin menos eficaz en algunos
varones con IU leve o moderada.
La implantacin de globos ajustables compresivos es una nueva opcin
teraputica.
f) Edad
La edad no constituye una restriccin para el tratamiento quirrgico de la
incontinencia despus de una prostatectomia. Sin embargo, el deterioro
cognitivo y la falta de una destreza normal pueden restringir el uso de un
esfnter urinario artificial y deben valorarse antes de la intervencin.
g) Incontinencia postPR con estenosis del cuello de la vejiga
Las opciones teraputicas en caso de incontinencia postPR con estenosis
del cuello de la vejiga concomitante y otros tipos de estenosis quirrgica
son la uretrotoma interna visual, seguida de la implantacin de un esfnter
urinario artificial cuando se haya estabilizado la uretra.
2.- Incontinencia despus de radioterapia externa por un CP.El riesgo de incontinencia tras recibir radioterapia externa oscila entre el 0
% y el 18,9 %, aunque quiz aumente con el tiempo. Los pacientes que se
han sometido a una reseccin transuretral de la prstata (RTUP) antes o
despus del tratamiento corren un mayor riesgo ms precoz, del 5 %11 %.
La radioterapia adyuvante puede aumentar el riesgo de incontinencia
postPR. Tambin la PR de rescate despus de radioterapia conlleva un
mayor riesgo de incontinencia.

33

a) Esfnter Urinario Artificial despus de radioterapia

Aunque variable, la tasa de revisin tras la radioterapia es mayor que sin
radioterapia, como consecuencia de una mayor incidencia de erosin e
infeccin, debida posiblemente a atrofia uretral secundaria a vasculitis
inducida por la radiacin. Tambin puede aparecer hiperactividad del
detrusor y contracturas del cuello de la vejiga. Se recomienda una
desactivacin prolongada o intermitente del esfnter; el manguito del
esfnter debe colocarse fuera del campo de radioterapia.
b) Otros tratamientos para la IU despus de radioterapia
Algunos datos limitados indican que las suspensiones con compresin
perineal pueden ser un tratamiento alternativo. Sin embargo, las sustancias
inyectables no han tenido xito.
3.- Incontinencia despus de otro tratamiento por CP.a) Braquiterapia
Despus de la braquiterapia, aparece incontinencia en el 0 %45 % de los
casos. La reseccin transuretral de la prstata despus de la braquiterapia
comporta un riesgo elevado de incontinencia.
b) Crioterapia
La radioterapia antes de crioterapia constituye un factor de riesgo de
incontinencia; surgen fistulas en el 0 %5 %.

34

c) Ultrasonidos centrados de alta intensidad (UCAI)

La tasa de incontinencia disminuye con la experiencia quirrgica.
4.- Tratamiento de la incontinencia tras una neo vejiga.Las tasas de continencia obtenidas dos aos despus de una derivacin
urinaria ortotpica son del 85 %100 % durante el da y del 55 %100 % por
la noche. El tratamiento consiste en medidas conservadoras, sondaje
intermitente e implantacin de un esfnter artificial.
5.- Lesiones uretrales y del suelo de la pelvis.Aparece incontinencia despus de lesiones de la porcin posterior de la
uretra en el 0 %20 % de los pacientes. El tratamiento quirrgico con ms
frecuencia es el esfnter urinario artificial (EsUA).
Segn el caso, se requieren intervenciones adicionales, por ejemplo,
reconstruccin de la uretra o el cuello de la vejiga. Cuando la
reconstruccin es imposible, una opcin teraputica consiste en el cierre
del cuello de la vejiga y la construccin de un estoma abdominal sondable
de Mitrofanoff.
En los pacientes con estenosis grave del cuello de la vejiga e incontinencia
puede utilizarse una endoprotesis intrauretral junto con un EsUA.
6.- Incontinencia en el complejo epispadiasextrofia del adulto.Los pacientes deben ser tratados en centros especializados mediante un
mtodo adaptado al paciente.
Las opciones de tratamiento comprenden:
Ciruga reconstructora del cuello de la vejiga

35

 Cierre del cuello de la vejiga

Reconstruccin de la vejiga
Desviacin urinaria.
La transicin del paciente entre el urlogo peditrico y adulto es
importante. El seguimiento a largo plazo es imprescindible, especialmente
en cuanto a continencia, eficiencia de la miccin, estado de las vas
urinarias superiores y otras complicaciones urolgicas.
7.- IU rebelde e HD idioptica.La inyeccin de toxina botulnica A en el detrusor es un tratamiento
mnimamente invasor con cierta eficacia que se emplea actualmente como
inyeccin en el detrusor sin autorizacin en esta indicacin. Otras
opciones de tratamiento son la neuromodulacin y la miectoma del
detrusor, que han tenido xito en algunos varones. La cistoplastia de
refuerzo con segmentos intestinales es potencialmente eficaz para
controlar los sntomas, pero puede producir efectos secundarios. La
derivacin urinaria es una opcin final.
8.- Incontinencia y vejiga de capacidad reducida.La cistoplastia de refuerzo ha resultado eficaz en caso de vejiga de
capacidad reducida por la mayora de las causas, excepto cistitis por
radioterapia.
9.- Fistulas uretrocutneas y rectouretrales.La etiologa de las fistulas adquiridas puede ser iatrogena, traumatismos,
inflamacin y tumores.
Las fistulas en los varones son, en su mayor parte, iatrogenas (ciruga,
radioterapia, crioterapia) o inflamatorias (diverticulitis). La localizacin y

36

las dimensiones de las fistulas uretrocutneas adquiridas se demuestran

mediante estudios clnicos, endoscpicos y de imagen.
Se realiza una reconstruccin quirrgica segn sea necesario. Se aplican
maniobras

diagnosticas

similares

las

fistulas

rectouretrales.

La

reconstruccin quirrgica puede efectuarse en caso de fistulas que no

cierran, con o sin derivacin urinaria y fecal temporal. La mayora de las
reparaciones se llevan a cabo tras una derivacin fecal previa. Hay diversas
tcnicas disponibles para el cierre y pueden realizarse en colaboracin con
cirujanos colorrectales.
10.- Tratamiento de las complicaciones del EsUA.La incontinencia recurrente tras la implantacin de un EsUA puede ser
consecuencia de una alteracin de la funcin vesical, de atrofia uretral o de
un fallo mecnico. La totalidad o parte de la prtesis debe retirarse
quirrgicamente cuando hay infeccin o erosin de sus componentes. Los
factores de riesgo comprenden ciruga, radioterapia, sondaje y endoscopia.

37

38

39

INCONTINENCIA EN LAS MUJERES

Evaluacin inicial.La evaluacin inicial debe separar a las pacientes que presentan una
incontinencia complicada, que requieren derivacin para tratamiento
especializado, de las que son ms adecuadas para una evaluacin general.
El grupo de incontinencia complicada consta de pacientes con:
Dolor
Hematuria
Infecciones recurrentes
Disfuncin miccional
Prolapso importante de rganos plvicos
Fracaso de ciruga previa para la incontinencia
Radioterapia plvica previa
Ciruga plvica previa
Sospecha de fistulas.
El resto de pacientes, con antecedentes de IU identificados mediante la
evaluacin inicial, puede estratificarse en tres grupos sintomticos
principales de mujeres adecuadas para recibir tratamiento inicial en
atencin primaria:
Incontinencia de esfuerzo
Sntomas de vejiga hiperactiva (VHA): tenesmo vesical con o sin
incontinencia de urgencia, polaquiuria y nicturia
Incontinencia de urgencia y esfuerzo mixta.
La exploracin fsica sistemtica incluye una exploracin abdominal,
plvica y perineal. Las mujeres deben realizar una prueba de esfuerzo
(toser y hacer esfuerzos) para detectar una perdida secundaria a
incompetencia esfinteriana. Ha de evaluarse todo prolapso de rganos

40

plvicos (POP) o atrofia genitourinaria. Tambin es importante evaluar la

funcin voluntaria de los msculos del suelo de la pelvis mediante
exploracin vaginal o rectal antes de ensenar ejercicios de entrenamiento
de la musculatura del suelo de la pelvis (EMSP).
1.- Tratamiento inicial de la IU en las mujeres
En las mujeres con IU de esfuerzo, de urgencia o mixta, el tratamiento
inicial consiste en asesoramiento adecuado sobre los hbitos de vida,
fisioterapia, una pauta miccional programada, terapia conductual y
medicacin.
a) Entrenamiento de la musculatura del suelo de la pelvis (EMSP) en
circunstancias especiales
2.- Tratamiento especializado de la IU en las mujeres
Las mujeres con incontinencia complicada que requiere tratamiento
especializado necesitaran probablemente otras pruebas para descartar
enfermedades subyacentes, por ejemplo, citologa, cistouretroscopia o
estudios de imagen de las vas urinarias. Cuando estas pruebas no revelan
ms enfermedades, la IU de la paciente debe ser tratada mediante opciones
teraputicas iniciales o especializadas, segn proceda.
Es probable que las mujeres en que ha fracasado el tratamiento inicial o
que presentan un deterioro de la calidad de vida soliciten ms tratamiento.
El tratamiento intervencionista puede resultar til cuando se ha aplicado
un ensayo adecuado de tratamiento inicial. Se recomienda encarecidamente
realizar pruebas urodinmicas para diagnosticar el tipo de IU antes de la
intervencin cuando es probable que los resultados influyan en la eleccin
del tratamiento. Tambin puede ser til comprobar la funcin uretral

41

mediante un perfil de presin uretral o presin en el punto de fuga durante

las pruebas urodinmicas.
a) Tratamiento
Cuando se confirma una IUE urodinmica, pueden recomendarse las
siguientes opciones de tratamiento a las pacientes con movilidad del cuello
de la vejiga y la uretra:
Toda la gama de tratamientos no quirrgicos
Intervenciones de suspensin retro pbica
Operaciones de suspensin del cuello de la vejiga/suburetrales.
Puede ser til corregir un prolapso de rganos plvicos sintomtico al
mismo tiempo. En las pacientes con movilidad limitada del cuello de la
vejiga ha de contemplarse la utilizacin de intervenciones de suspensin
del cuello de la vejiga, sustancias de relleno inyectables y un esfnter
urinario artificial.
La incontinencia de urgencia (vejiga hiperactiva) secundaria a una HD
idioptica puede tratarse mediante neuromodulacin o refuerzo de la
vejiga.
La inyeccin de toxina botulnica puede utilizarse para tratar una HD
sintomtica que no responde a otros tratamientos.
Las pacientes con disfuncin miccional que provoca una orina residual pos
miccional significativa pueden tener una obstruccin de la salida de la
vejiga o hipoactividad del detrusor. El prolapso de rganos plvicos es una
causa frecuente de disfuncin miccional.
b) Ciruga para la IU en las mujeres

42

La aplicacin de tcnicas quirrgicas para la IU ha sido de gran utilidad

pero se debe tomar en cuenta las variables de confusin en relacin con la
prctica de ciruga:
Edad
Actividad fsica
Enfermedad mdica
Enfermedad psiquitrica
Obesidad
Nmero de partos
Ciruga previa por incontinencia
Histerectoma durante la intervencin contra la incontinencia
Raza
Intensidad y duracin de los sntomas
Vejiga hiperactiva
Fuerzas oclusiva uretrales
Factores quirrgicos

Tcnicas Quirrgicas.- Tcnicas vaginales:

Se fundamentan en la suspensin de la uretra y el fruncimiento del cuello
vesical,

ubicndolo

preferiblemente

sobre

el

plano

vertical

plano.

Infortunadamente de acuerdo con los criterios encontrados a nivel

internacional, no cumple con los requisitos de ubicar el tercio proximal de
la uretra intra-abdominal, y por lo tanto no es totalmente eficaz para la
correcion de la incontinencia.
- Tcnicas suprapbicas:
Son las que se practican por va abdominal, utilizando estructuras
anatmicas como la fascia vesicovaginal y en algunas ocasiones fijndolas
como materiales sintticos y con el propsito de ubicar el cuello vesical
intra-abdominal, en lo posible sin perforar la mucosa vaginal, fijndola al

43

periostio retro pbico o estructuras ms altas como el ligamento de

Cooper.
- Tcnicas infra pbicas:
De todo el grupo son las tcnicas de ms reciente publicacin y obviamente
son pocas las experiencias que reportan seguimiento a largo plazo.
Consisten en incisiones vaginales y despus de identificar el cuello vesical
se fija con un punto a cada lado en la cara posterior del pubis, con material
no absorbible.
- Tcnicas combinadas:
Son aquellas que despus de identificar el cuello vesical por va vaginal,
logra fijarlo y suspenderlo con material no absorbible a los rectos
abdominales, visin endoscopia. Es la tcnica sugerida en aquellos casos de
recidiva, antecedentes de cirugas previas, radioterapias y en pacientes
obesos que dificultan notablemente los procedimientos por va abdominal.
Las recomendaciones de tratamiento quirrgico de la IUE son:

Intervencion de Burch: abierta.-

Consiste en tomar el espacio vesicovaginal y llevar los puntos al ligamento

de Cooper, se hace por va abdominal, es la ms usada y la que ms
resultado tiene.

Intervencion

de

Burch:

laparoscopica

(solo

por

un

cirujano

laparoscopico con experiencia).

Paravaginal.-

Uretroplastia de MARSHALL-MARCHETTI KRANT (MMK).-

Consiste en realizar la suspensin del cuello vesical y la uretra al periostio

o al cartlago de la snfisis del pubis, este procedimiento se realiza por va
abdominal.

La

complicacin

que

puede

presentar

es

una ostetis (inflamacin de los huesos) producida por traumatismo,

infeccin, alteracin de la circulacin de la snfisis.

44

Colporrafia anterior.-

El resultado de la colporrafia anterior es

equivalente al de la suspensin con
agujas, pero es menos eficaz que la
colposuspensin abierta. La eficacia se
deteriora notablemente con el tiempo
La

colporrafia

anterior

no

se

recomienda como tratamiento de la IUE

aislada.

Fuente: http://instrumentacionginecologica.blogspot.com/

Colposuspensin abierta.-

Eficacia similar a la de las suspensiones retropbicas, suspensiones del

cuello de la vejiga, suspensiones transobturatrices. El riesgo de disfuncin
miccional es mayor que con la banda vaginal sin tensin (BVST). El riesgo
de disfuncin miccional es menor que con las suspensiones, el prolapso
tras la colposuspensin es ms probable que despus de una banda vaginal
sin tensin. El riesgo de HD de novo es el mismo que despus de una
banda vaginal sin tensin.
La uretroplastia de Mitrofanoff, la suspensin del cuello de la vejiga (SCV)
y la reparacin paravaginal no se recomiendan para el tratamiento de la IUE
aislada, la colposuspensin abierta es un tratamiento eficaz y duradero de
la IUE primaria.

Colposuspensin laparoscpica.-

La colposuspensin laparoscpica es equivalente a la colposuspensin

abierta cuando la practican cirujanos laparoscpicos con experiencia. Las
tasas de curacin son iguales o superiores a las de la BVST, el tiempo
quirrgico ms breve y recuperacin ms rpida en comparacin con la
BVST.

45

La colposuspensin laparoscpica es una opcin para tratar la IUE, debe

ser realizada exclusivamente por cirujanos laparoscpicos con experiencia.

Intervenciones de suspensin (cabestrillo) tradicionales.-

La suspensin con fascia autloga es eficaz incluso ms que las

suspensiones biolgicas y sintticas. Los acontecimientos adversos pueden
ser ms frecuentes que con materiales no autlogos.
La suspensin con fascia autloga se recomienda como tratamiento eficaz
y duradero de la IUE.

Sustancias de relleno uretral.-

Las sustancias de relleno uretral deparan una mejora sintomtica

semejante a la obtenida con placebo y grasa autloga pero es menos eficaz
que la ciruga convencional.

Bandas mediouretrales frente a otros procedimientos.-

La BVST es tan eficaz como la colposuspensin e intervenciones de

suspensin tradicionales, el tiempo quirrgico, la estancia hospitalaria y el
regreso a la actividad normal son ms breves con la BVST que con la
colposuspensin.
necesidad

de

Los

ciruga

problemas
por

miccionales

prolapso

son

postoperatorios

ms

frecuentes

la

con

la

colposuspensin.

Bandas retropbicas y transobturatrices.-

Poseen una eficacia similar durante 12 meses, el riesgo relativo de lesin

vesical se multiplica por 6 con la suspensin retropbica y se multiplica
por 4 con la suspensin transobturatriz.

Contraindicaciones de las suspensiones mediouretrales.-

46

Las

contraindicaciones

absolutas

comprenden

fstula

uretrovaginal,

divertculo uretral, lesin uretral intraoperatoria y neoplasia urinaria

maligna no tratada. Existe mayor riesgo de complicaciones, entre ellas,
fracaso

de

la

radioterapia,

IVU,

esteroides,

EPOC,

tratamiento

anticoagulante, atrofia vaginal, anomalas congnitas (extrofia, ectopia

ureteral, etc.) y embarazo planificado.

Fstulas urinarias no obsttricas.-

Ninguna recomendacin de grado A en cuanto a evaluacin de las fstulas,

momento de la intervencin correctora, mtodos y complementos de
correccin y estrategias teraputicas asociadas. Todos los datos se basan
en series clnicas o estudios de casos y faltan estudios aleatorizados y
controlados.

47

INCONTINENCIA URINARIA EN VARONES Y MUJERES DBILES O DE

EDAD AVANZADA
En este grupo de personas se aplicaran tratamientos que puedan ofrecer
una variedad de opciones teraputicas similar a la de las personas ms
jvenes. Sin embargo, las personas dbiles o de edad avanzada requieren
un

abordaje

diferente.

La

evaluacin

debe

determinar

la

posible

intervencin de la comorbilidad, los medicamentos presentes (con o sin

receta y naturopticos) y el deterioro funcional o cognitivo en relacin con
el tratamiento de la IU. La intervencin en personas dbiles o de edad
avanzada debe tener en cuenta el grado de molestias para el paciente o su
cuidador, los objetivos de la asistencia, el grado de cooperacin, as como
el pronstico general y la esperanza de vida. En la mayora de las personas
dbiles o de edad avanzada debera ser posible un tratamiento eficaz que
satisfaga los objetivos de la asistencia.
Anamnesis y evaluacin de los sntomas
Dado que los varones y las mujeres dbiles o de edad avanzada presentan
una prevalencia muy elevada de IU.
La anamnesis debe identificar las enfermedades coexistentes y los
medicamentos con probabilidades de provocar o empeorar la IU.
La regla nemotcnica en ingles DIAPPERS (delirio, infeccin, vaginitis
atrfica, medicamentos, estado psicolgico, produccin excesiva de orina,
movilidad reducida, impactacin fecal) incluye algunas enfermedades
concomitantes y factores a tener en cuenta.
Se deben descartar dos alteraciones respecto a la regla nemotcnica
original; las cuales son:
La vaginitis atrfica no causa, por si sola, IU y no debe tratarse
exclusivamente con la finalidad de disminuir la IU aislada.

48

 Los criterios de consenso actuales para el diagnstico de IVU son poco

sensibles e inespecficos en las personas que viven en residencias de
ancianos.
Tambin es importante tener en cuenta el pronstico general y la
esperanza de vida del paciente.
Todos los pacientes deben someterse a un cribado de hematuria, ya que se
desconoce si el tratamiento de la bacteriuria y piuria asintomtica resulta
beneficioso por lo dems sntomas. Este tipo de tratamiento puede ser
perjudicial al aumentar el riesgo de resistencia a anticuerpos y provocar
efectos adversos graves, como colitis por Clostridium difficile.
No hay datos suficientes para recomendar una prueba de esfuerzo clnica
en las personas dbiles o de edad avanzada.
Nicturia.En las personas dbiles o de edad avanzada con nicturia molesta, la
evaluacin debe centrarse en la identificacin de las causas subyacentes
potenciales, entre ellas.
Poliuria nocturna.
Problema primario del sueo (como apnea del sueo).
Trastornos que originan un volumen evacuado bajo (por ejemplo, ORPM
elevada).
Un diario miccional (grafico de frecuenciavolumen) o los controles de
humedad pueden resultar tiles en la evaluacin de los pacientes con
nicturia.
Los controles de humedad pueden utilizarse para evaluar la frecuencia de
IU en personas que residen en centros de atencin a largo plazo.
Volumen de orina residual posmiccional.-

49

El volumen de orina residual posmiccional resulta poco prctico de obtener

en muchos entornos asistenciales. No obstante, hay experiencia clnica
convincente para medir la orina residual posmiccional en determinadas
personas dbiles o de edad avanzada:
Diabetes mellitus (sobre todo cuando es de larga evolucin)
Episodios previos de retencin urinaria o antecedentes de ORPM elevada
IVU recurrentes
Medicamentos que alteran el vaciamiento de la vejiga (por ejemplo,
anticolinrgicos)
Estreimiento crnico
IU persistente o que empeora pesar del tratamiento con antimuscarnicos
Estudio urodinmico previo que revela una hipoactividad del detrusor u
obstruccin de la salida de la vejiga.
El

tratamiento

de

las

enfermedades

concomitantes

(por

ejemplo,

estreimiento) y la suspensin de los anticolinrgicos pueden reducir la

orina residual posmiccional.
Puede contemplarse una prueba de descompresin con sonda en los
pacientes con una orina residual posmiccional > 200500 ml, en los que la
orina residual posmiccional elevada puede ser un factor importante que
contribuye a la IU o la polaquiuria molesta.
Diagnstico clnico.Los tipos ms frecuentes de IU en las personas dbiles o de edad avanzada
son la IU de urgencia, la IU de esfuerzo y la IU mixta (en mujeres dbiles o
de edad avanzada). Las personas dbiles o de edad avanzada con IU de
urgencia suelen presentar una hipoactividad del detrusor concomitante con
una orina residual posmiccional elevada en ausencia de obstruccin de la
salida, un trastorno denominado hiperactividad del detrusor con alteracin
de la contractilidad durante la miccin (HDAC).

50

Tratamiento inicial.El tratamiento inicial debe individualizarse y depende de los objetivos de la

asistencia, las preferencias teraputicas y la esperanza de vida estimada,
as como del diagnstico clnico ms probable.
En algunos pacientes es importante reconocer que la IU contenida (por
ejemplo, tratada con compresas u absorbentes) puede ser el nico
resultado posible para la IU que persiste despus del tratamiento de las
enfermedades concomitantes y otros factores que contribuyen. Esto es
especialmente cierto en las personas dbiles con una movilidad nula o
mnima (es decir, precisan la ayuda de al menos dos personas para hacer
transferencias), demencia avanzada (es decir, no pueden decir su propio
nombre) o IU nocturna.
Entre los tratamientos conservadores y conductuales para la IU figuran:
Modificaciones de los hbitos de vida.
Entrenamiento vesical en pacientes en buenas condiciones o alerta.
Miccin inmediata para los pacientes dbiles y con deterioro cognitivo.
En determinadas personas dbiles y con una funcin cognitiva intacta
pueden contemplarse los ejercicios de la musculatura plvica, aunque no
se han estudiado bien en esta poblacin.
Tratamiento farmacolgico.Todo tratamiento farmacolgico debe iniciarse con una dosis baja y
ajustarse con revisiones peridicas hasta que se logre la mejora deseada o
aparezcan efectos adversos.
Tratamiento y reevaluacin de forma continua.-

51

Normalmente, la IU se trata con xito con una combinacin de las

estrategias anteriores. Sin embargo, cuando el tratamiento inicial no depara
una mejora suficiente de la IU, el siguiente paso ha de consistir en
reevaluar al paciente para identificar enfermedades concomitantes o un
deterioro funcional que estn contribuyendo y tratarlos.
Tratamiento especializado.La derivacin al especialista debe plantearse cuando la evaluacin inicial
detecte que una persona dbil o de edad avanzada con IU tiene:
Otros factores importantes (por ejemplo, dolor o hematuria)
Sntomas de IU que no pueden clasificarse como incontinencia de
urgencia, de esfuerzo o mixta, u otra enfermedad coexistente complicada,
que el medico principal no es capaz de abordar (por ejemplo, demencia o
deterioro funcional)
Respuesta insuficiente al tratamiento inicial.
El tipo de especialista depender de los recursos locales y del motivo de la
derivacin.

Los

especialistas

quirrgicos

pueden

ser

urlogos

gineclogos. A los pacientes con deterioro funcional se les podra derivar a

un geriatra o fisioterapeuta.
La decisin de derivar a un paciente ha de tener en cuenta los objetivos de
la asistencia, el deseo de tratamiento cruento del paciente o cuidador y la
esperanza de vida estimada.
Tcnicas quirrgicas para la IU en los varones y mujeres dbiles o de
edad avanzada.La edad no es una contraindicacin, por si misma, de la ciruga para la
incontinencia.

52

53

Anexos
Anexo 1.- Medicamentos utilizados en Incontinencia Urinaria.Medicamentos para Incontinencia urinaria de esfuerzo.Duloxetina
Imipramina
Clenbuterol
Metoxamina
Midodrina
Efedrina
Norefedrina (fenilpropanolamina)
Estrgenos
Fuente: F. Gonzlez-Chamorroa,, R. Palacios b, J. Alcover b, J. Campos b, F. Borregoc y D. Dmaso/ La infeccin
urinaria y su prevencin/ Actas Urolgicas Espaolas/ Actas Urol Esp. 2011/

Medicamentos para vejiga Hiperreactiva.Antimuscarnicos

Tolterodina
Trospio
Solfenacina
Daridenacina
Propatelina
Atropina
Medicamentos que actan sobre canales de membra
Antagonistas de Calcio
Abridores de canales de potasio
Medicamentos de efectos Mixtos
Oxibutinina
Propiverina
Diclomina

54

Flavoxato
Antidepresivos
Imipramina
Duloxetina
Antagonista receptores adrenrgicos alfa
Alfuzosina
Doxazosina
Prazosina
Terazosina
Tamsulosina
Antagonista de los receptores adrenrgicos beta
Terbutalina
Salbutamol
Toxinas
Botulnica (neurgena)
Botulnica (idioptica)
Fuente: F. Gonzlez-Chamorroa,, R. Palacios b, J. Alcover b, J. Campos b, F. Borregoc y D. Dmaso/ La infeccin
urinaria y su prevencin/ Actas Urolgicas Espaolas/ Actas Urol Esp. 2011/

Desmopresina.ATC

H01BA02

Mecanismo de

Anlogo de vasopresina, con prolongacin de la duracin de

Accin

accin y ausencia del efecto presor.

Indicaciones

Enuresis nocturna.

teraputicas y

Oral, mayores de 5 aos. Comp.: 0,2 mg al acostarse, mx. 0,4

Posologa

mg. Liofilizado oral: 120 mcg al acostarse, mx. 240 mcg. Va

nasal: gotas, sol. pulverizacin: mayores de 5 y hasta 65 aos:
10-40 mcg/da al acostarse. A los 3 meses valorar su
continuacin interrumpindolo durante por lo menos 1 sem.

55

Nicturia debida a poliuria nocturna.

Ads.: dosis inicial 0,1 mg al acostarse. Si efecto es insuficiente,
aumentar a 0,2 mg cada sem y posteriormente hasta 0,4 mg.

Contraindicaciones

Hipersensibilidad;

polidipsia

habitual

psicgena;

hiponatremia; insuf. cardiaca y otras patologas que requieran

tto. con diurticos; angina de pecho e insuf. cardiaca
descompensada; sndrome de secrecin inapropiada de ADH;
hipertensin no controlada; poliuria sin diagnstico objetivo de
diabetes inspida central; enf. de Von Willebrand tipo IIB y tipo
I cuya actividad coagulante de factor VIII < 5%, hemofilia A, B y
hemoflicos con anticuerpos antifactor VIII. I.R. moderada y
severa; prpura trombocitopnica trombtica (PTT).

Advertencias y

Riesgo de retencin hdrica e hiponatremia, acompaada de

precauciones

aumento de peso, dolor de cabeza, nuseas y edema; en casos

severos edema cerebral, coma y convulsiones. Restringir
ingesta de lquidos (en enuresis nocturna y nicturia al menos 8
h) y mantener dosis iniciales recomendadas para minimizar el
riesgo de hiperhidratacin e hiponatremia (con o sin signos o
sntomas).

Interacciones

Accin aumentada por: antidepresivos tricclicos, clofibrato,

clorpromazina,
Accin

carbamazepina,

disminuida

Concentracin

por:

plasmtica

ISRS,

AINE.

glibenclamida,

aumentada

por:

litio.

loperamida.

Precaucin en coadministracin con: otros vasopresores,

dimeticona.
Disminuye accin de: antihipertensivos.

Reacciones

Dolor de cabeza, de estmago; nuseas, aumento de peso,

adversas

boca seca; congestin nasal/rinitis; epistaxis; taquicardia

transitoria; rubor facial; ojo rojo; hiponatremia; edema
perifrico; miccin frecuente.

Fuente: Clasificacion ATC, Vademecum 2010.

56

Anexo 2.- Tcnicas quirrgicas en el reparo de Incontinencia.

Colporrafia anterior.-

1)

Posicin de litotoma y vestida del paciente.

2)

Colocacin de los puntos de seda 2/0 en los labios mayores con el fin

de separarlos y dejar expuestos el campo operatorio.

3)

Se coloca la sonda de Foley.

4)

Se coloca el especulo vaginal para que el cirujano pueda observar hasta

que llegue al Cistocele con pinza de cuello o tenculos se tracciona el

cuello uterino hasta adelante.
5)

Se colocan 2 pinzas allis en la pared inferir de la pared vaginal

anterior y otra ms o menos a 2 cm del meato uretral.

6)

Con Mb 3 h 10 se realiza una incisin en la mucosa de la pared

anterior entre las pinzas allis (verticalmente).

7)

Con pinzas allis se toman los bordes de esta incisin y se introduce la

punta de la tijera de metzembaum debajo de la mucosa como labrando un

tnel, Abriendo y cerrando las tijeras de metzembaum, esto se hace para
separar la mucosa vaginal anterior de la fascia pubovesical.
8)

Se incide esta mucosa en la lnea media con tijera de metzembaum

abriendo lateralmente o en forma de abanico, la diseccin termina hasta

alcanzar la regin del meato urinario con diseccin roma (dedos de los
cirujanos envueltos en gasa), evitando as lesionar la uretra.
9)

Con esa diseccin se deja expuesta la fascia pubovesicouterino.

10) Con pinza de diseccin se levanta la vejiga lo suficiente para exponer

mejor los pilares de la fascia pubovesicouterino que queda al lado y lado
de la vejiga.
11) Estos pilares son afrontados a la lnea media y suturada al cuello
uterino con catgut cromado 2/0.

57

NOTA: siempre que se valla hacer una colpoperinorrafia se hace primero

una colporrafia anterior y luego la colporrafia posterior.

MARSHALL-MARCHETTI KRANT (MMK).-

Incisin de la fascia anterior de los rectos para permitir su exposicin.

Diseccin con tijera de Metzenbaum hasta separar los vientres
musculares de los rectos en la lnea media retrayndolos lateralmente y
exponiendo el espacio perivesical.
Se diseca la vejiga separndola del peritoneo para evitar su apertura
con las maniobras de aislamiento de la vejiga.
Se coloca un separador de Balfour o de Gosset u otro de tipo
autoesttico que permita una correcta exposicin de la vejiga.
En caso de dificultad de localizacin de la vejiga se llena de agua a
travs de la sonda vesical.
Mediante diseccin roma (disectora o torunda) se libera el espacio de
Retzius identificando la uretra, el baln de la sonda y el ligamento de
Cooper por encima de la lnea ileopectnea (Fig. 2).
Con los dedos del ayudante en la vagina se levanta la fascia endoplvica a
ambos lados de la uretra identificando sta y la unin uretro-vesical (Fig.
3).
Colocacin de 3 puntos del 0-1 de material no reabsorbible -Polister
monofilamento ((MIRAFIL ) o Polipropileno monofilamento (PROLENE )parauretrales, a travs de la fascia endoplvica, profundos, pero sin
atravesar epitelio vaginal, a 2 cm de la uretra y separados entre s 0.5 cm
longitudinalmente hasta el ligamento de Cooper ipsilateral. El ltimo par de
puntos se colocan laterales a la unin uretro-vesical en cada lado (Fig. 4).
Las suturas se anudan con el ayudante elevando la vagina hasta contactar
con la pared del pubis. Se comienza con las ms distales y de modo
bilateral y se va retrocediendo hasta las ms proximales (Fig. 5).

58

 El procedimiento inicial de MMK anudaba estas suturas al periostio y

fibrocartlago de la snfisis pero complicaciones tales como la ostetis del
pubis aconsejaron un cambio de emplazamiento de las suturas.
La tcnica de Grangel combina el MMK y el Burch dado que los puntos
distales se anudan al periostio (para evitar el desgarro provocado por la
excesiva tensin que comporta llevar estos puntos tan distales al Cooper, y
los restantes se llevan al ligamento de Cooper fabricando una hamaca
parauretral que contiene la hipermovilidad uretral. (Fig. 6).

59

60

Bibliografa.1. Dr. Jaime Daz Berrocal, D. C. (s.f.). INCONTINENCIA URINARIA

FEMENINA.

SOCIEDAD

COLOMBIANA

DE

UROLOGA

GUAS

DE

PRCTICA CLNICA (GPC), 24.

2. Gua clnica sobre la incontinencia urinaria, Sociedad Espaola de
Urologa, European Association of Urology 2010
3. F. Gonzlez-Chamorroa,, R. Palacios b, J. Alcover b, J. Campos b, F.
Borregoc y D. Dmaso/ La infeccin urinaria y su prevencin/ Actas
Urolgicas

Espaolas/

Actas

Urol

Esp.

2011/

http://www.aeu.es/actas/v36n01/ACURO-314.pdf
4. Velasco, A. Manual de Urologa Esencial Universidad Catlica de Chile.
Urologa Femenina. Chile. (2009). Pdf.
5. Guas EAU sobre incontinencia urinaria, J.W. Throff a,, P. Abrams b,
K.-E. Anderssonc, W. Artibani d, C.R. Chapplee, M.J. Drake b, C. Hampel
a, A.

Neisius a, A. Schrder

a y A. Tubarof, disponible

en:

http://uroweb.org/wp-content/uploads/Th%C3%BCroff-JW-et-al-ActUrol-Esp-2011-357373.-EAU-Guidelines-on-urinary-incontinence.pdf

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