Osteonecrosis de Los Maxilares Asociado A Bifosfonatos

LA OSTEONECROSIS DE LOS MAXILARES RELACIONADA A LOS
BIFOSFONATOS puede ser definida como una condicin patolgica caracterizada por
la presencia de un rea de hueso necrtico expuesto por ms de 8 semanas, en
pacientes que se encuentran bajo tratamiento con Bifosfonatos y que no han sido
sometidos
a
radioterapia.
Los Bifosfonatos son frmacos utilizados ampliamente en la prevencin y tratamiento
de una variedad de enfermedades metablicas, como la osteoporosis, cncer seo,
hipocalcemia asociada a cncer y para prevenir el desarrollo de metstasis sea. Los
pacientes bajo tratamiento con este frmaco se caracterizan por presentar un
remodelado seo deficiente con una pobre actividad de las clulas claves para el
desarrollo de tal proceso, que son: los osteoblastos, los osteoclastos y osteocitos.
La Osteonecrosis de los Maxilares asociada a los Bifosfonatos (ONMB) es una
patologa ampliamente estudiada desde que se public su primer caso por Marx en el
2003. Desde ese entonces se han reportado una gran cantidad de casos a nivel
mundial de osteomielitis o necrosis de los maxilares asociados al uso de Bifosfonatos
(BFF); notndose que, existe una alta prevalencia al ser administrados por va
intravenosa (IV), como el pamidronato (Aredia, ADP Sdico, Aminomux; P. Servycal),
no obstante se ha reportado una baja incidencia en aquellos casos asociados con el
uso crnico de BFF, pero administrados por va oral (VO); e incluso las formas de gel
aplicadas de manera tpica en lesiones periodontales no provocan efectos adversos.
Los BFF que se han utilizado para la prevencin y tratamiento de una variedad de
enfermedades metablicas, como es el Alendronato (Fosamax) para tratar la
osteoporosis postmenopausica, enfermedad de Paget y osteodistrofia renal;
Risendronato (Actonel) para la osteoporosis y para osteoporosis inducida por
corticosteroides; Ibandronato (Boniva), mieloma mltiple, cncer seo, hipocalcemia
asociada a cncer y para prevenir el desarrollo de metstasis sea; esto debido a su

capacidad de fijarse al hueso y de inhibir la actividad de los osteoclastos y tambin
como consecuencia la remodelacin activa.
PATOGENIA
La patognesis de la ONMB se centra en un proceso de remodelado seo deficiente
con una pobre actividad de las clulas claves para el desarrollo de tal proceso, que
son: los osteoblastos, los osteoclastos y osteocitos. Una ptima interaccin entre estas
clulas, durante el proceso de remodelacin sea asegura un total remplazo del hueso
defectuoso, producto de traumas fsicos, comnmente microtraumas y envejecimiento
progresivo o por una cantidad equivalente de hueso sano.
Los Bifosfonatos se unen a los minerales seos presentes en el compartimiento
subosteoclstico al ser incorporados por endocitosis, funcionando as de forma directa
sobre el borde en cepillo, que es la porcin de la clula del osteoclasto que acta
directamente en la resorcin de hueso, obteniendo altos niveles de BFF en la laguna
de reabsorcin. Debido a que los Bifosfonatos no son metabolizados, estas altas
concentraciones se mantienen en el hueso por largos perodos de tiempo.
Cuando persisten defectos seos producto de un deficiente remodelado de
microtraumas y/o defectos por envejecimiento, se crea una zona de osteocitos
apopttica, la cual normalmente seria reabsorbida y remplazada al no encontrarse el
tejido bajo los efectos del BFF.
En una ONMB, frecuentemente se observa una sobreinfeccin que puede llevar al
desarrollo de una osteomielitis, presentando un absceso o una formacin de fistula e
inclusive una fractura, lo cual produce un severo impacto en la calidad de vida de los
pacientes.
PREVENCIN
Los pacientes que van a iniciar una terapia con BFF deben ser informados sobre los
beneficios y riesgos que conllevan la administracin de estos frmacos, haciendo
nfasis en la alta probabilidad de desarrollar osteonecrosis por aquellos suministrados
por va IV, adems se debe indicar cuales son los signos y sntomas para su deteccin
precoz.
As pues, se ha recomendado que, independientemente de la patologa y del
especialista que indique el tratamiento con BFF, se debe referir el paciente al
odontlogo, previo al inicio de la terapia con bifosfonatos.
Los tratamientos odontolgicos deben ir enfocados en eliminar cualquier foco
infeccioso y prevenir la necesidad de un procedimiento dental invasivo durante la
terapia con BFF. De igual forma se debe tener en control constante los pacientes que
utilicen prtesis removibles, ya que si esta se encuentra mal adaptada se producirn

traumas en el periodonto siendo un factor condicionante para el inicio de una
osteonecrosis. Cuando el paciente se encuentra recibiendo BFF, el especialista
tratante debe referirlo a un odontlogo o cirujano maxilofacial para controles
peridicos, para evaluar la cavidad bucal en busca de alguna exposicin de hueso o
algn rea afectada.
En caso de ser necesario realizar una exodoncia para eliminar un foco infeccioso en el
paciente medicado con bifosfonatos, se deben tomar estrictas medidas de asepsia y
realizar una ciruga conservadora y atraumtica, propiciando un buen cierre primario
de la herida.
CONCLUSIN
A pesar de la gran cantidad de informacin con la que se cuenta, seguirn surgiendo
nuevas actualizaciones sobre el tema, hoy en da se sabe que adems de los
bifosfonatos existen otros medicamentos asociados a la produccin de osteonecrosis
como el Denosumab (medicamento antiresortivo) y terapias antiangiognicas.
Se debe tener sumo cuidado a la hora de tratar a un paciente que se encuentra bajo
terapia con dichos frmacos, debido a las posibles complicaciones que se pueden
generar, como es el caso de la osteonecrosis, siendo esta una condicin de gravedad
que tiene un impacto negativo sobre la calidad de vida de la persona que lo padece.
Bibliografa consultada
-Marx RE: Pamidronate (Aredia) and zoledronate (Zometa) induced avascular necrosis
of the jaws: a growing epidemic. J Oral Maxillofac Surg 61: 1115e1117, 2003.
-Sven Otto, Christian Schreyer, Sigurd Hafner, Gerson Mast, Michael Ehrenfeld,
Stephen Strzenbaum, Christoph Pautke. Bisphosphonate-related osteonecrosis of the
jaws e Characteristics, risk factors,clinical features, localization and impact on
oncological treatment. Journal of Cranio-Maxillo-Facial Surgery 40 (2012) 303-309.
-Zuzana Janovsk. Bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws. A severe side
effect of bisphosphonate therapy. ACTA MEDICA (Hradec Krlov) 2012; 55: 111-115.

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