Periodoncia y Osteointegración: Cirugía Plástica Periodontal en Relación A La

SEPA_04-cub.
qxd 16/12/08 17:28 Página 1
Periodoncia y
Osteointegración
Revista Oficial de
Cirugía plástica periodontal en relación a la
www.sepa.es
Volumen 18
Número 4
Año 2008
Prevención de las enfermedades peri-implantarias:

el mantenimiento en pacientes con implantes dentales
www.quintessence.es
ÍNDICE DE CONTENIDOS
PERIODONCIA Y OSTEOINTEGRACIÓN
EDITORIAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2 4 9
2 5 1 Entrevista con el doctor Yves Samama

Jeanne Monod-Broca, Philipe Doucet
2 5 9 Estado periodontal en pacientes con enfermedad liquenoide oral

ulcerativa: análisis de 22 casos consecutivos
Borja Tejedor, Gorka Larrea, Dionisio Cortés, Maria A. Echebarria, José M. Aguirre
2 6 5 Elevación de seno maxilar y su relación con la arteria maxilar. A

propósito de un caso
Encarnación Castillo, Mario Anderica, Jon Gurrea
2 7 1 Prevención de las enfermedades periimplantarias: el mantenimiento

en pacientes con implantes dentales
José Antonio Pascual, Agustín Casas, Jorge Serrano, David Herrera
2 8 1 Cirugía plástica periodontal en relación a la ortodoncia. Revisión de la

literatura
Luis Antonio Aguirre, Mónica Campos, Raúl Diez, Alberto Remolina, Jon Bayona
2 8 9 Problemas mucosos periimplantarios: tratamiento mediante injert o

palatino epitelizado
Reyes Jaramillo, Alberto Gómez, J. Vicente Ríos, Pedro Bullón, Mariano Herrero,
Pedro Lázaro
2 9 7 Tratamientos periodontales en molares con furcas expuestas:

¿pasado o presente?: revisión a la luz de la evidencia científica
Ziotza Ugarte, Juan Ramón Velilla, Luis Antonio Aguirre
3 0 5 Toma de decisiones en periodoncia: caso clínico

Stefan Fickl, Wolfgang Bolz, Tobias Thalmair, Otto Zuhr, Hannes Wachtel,
Markus B. Hürzeler
Normas de publicación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3 1 4
PERIODONCIA Y OSTEOINTEGRACIÓN
Revista Oficial de Comité Directivo Editor

D r. h . c . H . - W. Haase
Director
José Javier Echeverría Director Editorial
Johannes Wolters
Directores asociados
Luis Antonio Aguirre Gerente
Pedro Buitrago Heinz-Werner Gehre
Adrián Guerrero
Jorge Serrano Editorial, Departamento
Comercial y Suscripciones
Editorial Quintessence, S.L.
Junta Directiva de la SEPA Comité Editorial Torres TRADE (Torre SUR)
Bettina Alonso Gran Via Carles III, 84
Presidente Ignacio Arregui 08028 Barcelona, España
Juan Blanco Agustín Casas Tel.: (34) 934 912 300
Susana Cuesta Fax: (34) 934 091 360
Vicepresidente Lorenzo De Arriba e-mail: montse@quintessence.es
Nuria Vallcorba Ana Echeverría e-mail: hwgehre@quintessence.es
Vanessa Fortes
Suscripción (anual, 4 números)
Secretario Vicente Fuenmayor La cancelación de la suscripción
David Herrera Gonzalo López Castro debe comunicarse con dos meses
Rafael Magán de antelación a su renovación.
Vocales Rafael Martínez-Conde
Francisco Mesa Precios revista impresa
Francisco Enrile
Socios SEPA : 7 8 € (*)
Adrián Guerrero Gerardo Moreu NO Socios SEPA : 1 0 8 € (**)
Antonio Liñares Vicente Ríos Instituciones: 1 8 8 € (**)
Héctor Juan Rodrígez Silvia Roldán Estudiantes: 5 0 € (**)
Daniel Rodrigo (*) Para los SOCIOS SEPA la versión
Juan Ramón Velilla ONLINE está incluída en la cuota de
SOCIO.
Fabio Vignoletti (**) Para todos los NO socios la
Gabriel Villaverde versión ONLINE está incluída en estos
precios.
Julio Galván Para clientes en España está incluído el
(Responsable de relaciones IVA y los gastos de envío.
Para clientes fuera de España los
con Latinoamérica) gastos de envío son apart e .
Manuel Bravo Publicidad

(Consultor de estadística M M C ATALANPUBLICIDAD S.L.
ISSN: 2013 - 0546 y metodología) C / Valle del Silencio 28, 4º J
28039 Madrid
Copyright © 2008 de Editorial Quintessen- Tel. y fax: 91 427 70 26
ce, S.L., Barcelona. Esta publicación no pue- Móvil: 649 933 834/662 730 987
de ser reproducida o transmitida, ni total ni mcatalan@mmcatalanpublicidad.com
parcialmente, por cualquier medio, electró-
nico o mecánico, ni por fotocopia, grabación Realización editorial y preimpresión
u otro sistema de reproducción de infor-
mación sin la autorización por escrito del Multiactiva Creación y Servicios
titular del copyright. El editor no asume la
Editoriales, S.L.
responsabilidad de los manuscritos no au-
torizados. Todas las opiniones pertenecen a Foinsa-Edifilm, S.L.
sus autores. Impreso en Alemania/Printed in Germany www.quintessence.es
EDITORIAL
BODAS DE ORO DE SEPA
Queridos socios y amigos,
H
oy es un honor para mí poder escribir estas líneas en nombre de nuestra sociedad, ya que
hay momentos en la vida que son imborrables, que merecen ser anunciados y, como en este
caso, disfrutados por todos. El año próximo, 2009, será un año especial para todos noso-
tros debido a que SEPA cumple 50 años (1959 - 2009), y por ello queremos que sea, como
no podría ser de otra manera, un homenaje a nuestra propia historia.
Desde la Junta Directiva estamos haciendo grandes esfuerzos para preparar un programa de activida-
des, sociales y de trabajo, que vincule nuestra historia con nuestro futuro, y que aglutine el esfuerzo de
todos los socios y de toda la industria para construir y conseguir una SEPA mejor.
Me gustaría aprovechar esta ocasión, también, para comentar que estas actividades, de las que re-
cibiréis información precisa y oportuna, culminarán con nuestra reunión anual, que se celebrará duran-
te el mes de noviembre en Las Palmas de Gran Canaria, donde disfrutaremos de una fiesta de fin de
cumpleaños y de alguna otra sorpresa.
Aquí os presentamos el logotipo que utilizaremos durante este 50 aniversario, con el que hemos in-
tentado representar, en una imagen, esos inicios de SEPA y su progreso a lo largo de los años. ¡Espe-
ramos que os guste!
Solo me queda desearos feliz año a todos, esperando que guardéis un recuerdo imborrable del
m i sm o .
Juan Blanco Carrión

Presidente de La Sociedad Española de Periodoncia
Volumen 18, Número 4, 2008 249

ENTREVISTA
Entrevista con el
doctor Yves Samama
Jeanne Monod-Broca, Philipe Doucet
Yves Samama, doctor en cirugía dental especializado en prótesis, antiguo asistente del Hospital Universitario de París 5, ha aceptado esta entrevista para hablar de los
temas que más le interesan: la prótesis implanto-soportada, las técnicas ceramo-cerámicas, pero también la importancia de la interdisciplinariedad, de la formación de los
odontólogos y los técnicos de laboratorio y la ética en el ámbito de la investigación científica biomédica.
ENTREVISTA
¿Cuál e s la evolución e n los últimos el puente adherido. A una edad un poco

años de la rehabilitación unitaria des- más avanzada, si se reúnen las condicio-
de e l pu nto d e vi st a d e la p ró te s is y nes locales, se dará prioridad al implan-
lo s i mp lantes ? te unitario, aunque en este caso se plan-
tea el problema de su integración
En el curso de estos últimos veinte años, estética. Si nos referimos a los criterios
la odontología, en su conjunto, ha sido definidos por Albrektsson relativos a la
objeto de progresos innovadores que han osteointegración, el implante unitario
modificado considerablemente el enfo- presenta a largo plazo muy buenos resul-
que terapéutico: el desarrollo de los tados (entre el 95 % y el 98 % de éxito),
mecanismos de adhesión, junto a la pero el riesgo estético suele subestimar-
comprensión del tratamiento de las su- se. El éxito estético de un diente proté-
perficies y el concepto de la osteointe- sico implanto-soportado descansa en la
gración, introducido por Brånemark en evaluación del volumen de los tejidos
los años 80, han modificado considera- duros, pero también en el tratamiento de
blemente el tratamiento de la desdenta- los tejidos «blandos» periimplantarios.
ción unitaria. En la actualidad, existen Si no encontramos un contexto ideal,
varias posibilidades terapéuticas para tra- como sucede con mucha frecuencia, la
tar este tipo de edentulismo. Tenemos la parte técnica es decisiva. Es necesario
posibilidad de elegir entre un implante, reunir un cirujano experimentado que
un puente adherido o un puente conven- domine perfectamente el manejo de los
cional. Los factores locales, generales y tejidos periimplantarios, un protesista
la edad del paciente son básicos a la hora que pueda preparar el perfil de emergen-
de tomar una decisión. La edad es un ele- cia del futuro diente a la altura de la
mento importante debido a la remode- construcción provisional y un técnico de
lación alveolar ligada al crecimiento; sin laboratorio competente. En el paciente
embargo, incluso entre los adultos ma- mayor, la prótesis clásica sigue mante-
duros, se ha constatado que en los suje- niendo su vigencia para evitar situacio-
tos que presentan una sonrisa gingival, nes o procedimientos que no convienen
este remodelado podría tener como con- a esta edad, porque se presentan a menu-
secuencia la creación de desfases vertido patologías sistémicas que nos aconse-
cales capaces de afectar al resultado es- jan un enfoque pragmático.
tético final. También las indicaciones Tanto en medicina como en odon-
operatorias descansan, como en todo tología, ciertas presentaciones, compla-
campo de la medicina, en una evalua- cientes, o publicaciones sesgadas selec-
ción lo más precisa posible de las venta- tivas, más dirigidas al marketing que a
Yves Samama
Doctor en Cirugía Dental
jas y de los riesgos de cada solución. En los contenidos científicos pueden llevar
Especialista en Prótesis el sujeto joven, nos orientaremos hacia a los profesionales a creer de buena fe

Entrevista con el doctor Yves Samama
Caso 1:
Implante y puente cementado: ejemplo
E N T R E V I S T A
de tratamientos complementarios.
Fig. 1a Situación clínica de una

paciente de 30 años antes de
tratamiento: los caninos están
en situación de laterales ausentes
(agenesias).
1a 1b Fig. 1b En la vista palatina, se

observa: En el sector 1, espacio
abierto, pero reducido, que no sería
suficiente para permitir, después de
distalizar el canino, colocar implante.
Se realizará un puente cementado.
En el sector 2, la persistencia del
canino temporal ha permitido la
conservación de un espacio que hará
posible, después del tratamiento
ortodóncico, la colocación de un
implante.
Fig. 1c Etapa del tratamiento

1c 1d ortodóncico. La temporalización está
asegurada por facetas de resinas
cementadas en los incisivos
(ortodoncia: D. Fillon).
Fig. 1d Vista lingual de las

preparaciones en el sector 1. Lo
esencial de la retención macroscópica
se asegurará mediante dos espigas
en la dentina.
Fig. 1e Aspecto general del resultado

1e 1f obtenido con un puente cementado para
la sustitución de 12 y un implante para
suplir la ausencia de 22.
Fig. 1f Vista lingual de la

rehabilitación. El mantenimiento del
canino temporal ha permitido después
de la ortodoncia la obtención de un
espacio suficiente para la colocación de
un implante. (Cirugía: M.P. Doassans;
prótesis de laboratorio: L. Coudray).
Fig. 1g Radiografía postoperatoria.

Se observa que la convergencia
radicular entre 11 y 13 impedía la
opción del implante, al contrario que
en el sector opuesto.
1g
que ciertos enfoques son más eficaces ro, 22.01.2008). En consecuencia, de- ca. Es preciso subrayar la importan-
de lo que son en realidad y pueden, en bemos reflexionar sobre la objetividad cia de la formación tanto de los odon-
consecuencia, influir en las decisiones de ciertas publicaciones en el ámbito de tólogos como de los técnicos de labo-
clínicas. A menudo, solo se publican los la investigación biomédica. ratorio. La prótesis necesita un
estudios con resultados positivos. To- aprendizaje largo, un dominio y una
memos como ejemplo, en farmacología, ¿La prótesis convencional re prese n - actitud rigurosa. El protesista debe
la polémica sobre la fluoxetina (Pro- ta un a m ej o r s o lu ci ó n es téti ca q ue l a conocer los límites de cada especiali-
zac©): después de que la FDA estadou- próte sis sobr e im pla nt es e n el tra ta - dad, ya que se encuentra al final de la
nidense evaluase el medicamento, las miento de edentaciones unitarias o cadena terapéutica. Debe cuestionar
consecuencias negativas de prescribir m ú lti ple s? siempre las técnicas y los tratamien-
esta molécula se han subestimado, o ni tos. Este aprendizaje no es tarea fácil.
siquiera se han publicado (New England No. Se trata de un problema de indi- Requiere horas de trabajo teórico y
Journal of Medicine, citado por Le Figa- caciones y de la calidad de la técni- de clínica.
252 Periodoncia y Osteointegración

E N T R E V I S T A
2a 2b 2c
3a 3b 3c
Casos 2 y 3. Ejemplos de coronas céramo-cerámicas.
Fíg. 2a Vista de las preparaciones en dientes vitales Fig. 3a Situación clínica de partida después de la
después de la colocación de dos construcciones céramo- «transformación» de una antigua corona céramo-metálica en
metálicas realizadas quince años antes. El white score del onlay. La luminosidad es baja. La saturación es intensa.
sustrato dental es positivo, refleja una fuerte luminosidad
y una baja saturación. Fig. 3b Diseño por ordenador de la restauración, que será
de alúmina policristalina de alta densidad (procedimiento
Fig. 2b Prueba de la cerámica infiltrada (procedimiento In- Procera® de M. Andersen).
Ceram® de M. Saadoun).
Fig. 3c Vista vestibular de la restauración después de
Fig. 2c Vista vestibular de las coronas céramo-cerámicas cementada (laboratorio: L. Coudray).
después de cementado. (Laboratorio: L. Coudray).
¿Cuál es su temporización favorita en ferior (longitud y número de implan- sentan un avance muy considerable en
el tratamiento mediante implantes de tes, estabilidad, distribución, par de el dominio de la estética, ya que nos li-
una desdentación unitaria o múlti - torsión...). Estos criterios se han defi- beran de la interferencia decolorante
ple ? nido mejor en la arcada inferior y los del metal. En consecuencia es la cons-
resultados son más favorables. En la ar- trucción de elección en el sector ante-
Todo depende de la indicación. En el cada superior, si no se cumplen los cri- rior, en el que los problemas funciona-
caso de una desdentación unitaria, si terios de éxito, es preciso recurrir al les no son tan importantes como en los
el día de colocar el implante es posible la sentido común: en el marco de una re- dientes con cúspides, en donde se ob-
colocación inmediata de un diente pro- habilitación de una arcada completa o servan los fracasos más importantes con
visional, no hay por qué privarse de esta casi completa, 3 o 4 meses de tempori- las coronas ceramo-cerámicas. Cada
posibilidad, que simplifica de manera zación no hipotecan la vida de los pa- caso tiene indicaciones diferentes.
considerable la continuación de la re- cientes. Entonces, es preciso recurrir a También aquí deben buscarse criterios
habilitación protésica. Pero, si no es puentes provisionales clásicos que se de éxito (presencia o ausencia de para-
posible la puesta en función inmedia- agregan a dientes naturales conserva- funciones, altura clínica, antecedentes
ta, se orientará la elección hacia un dos transitoriamente o a la prótesis ad- de caries, prótesis, quejas estéticas, tipo
puente cementado temporal, es decir, junta parcial o total. de construcciones existentes...). No
una prótesis adjunta provisional. En lo se puede tratar de la misma forma a una
que concierne a las construcciones plu- ¿Cual es la duración de las rest aura - mujer de 25 o 30 años extremadamen-
rales, es cierto que existen indicaciones cion es c era mo- cerá mi cas u n itaria s o te precavida que se alimenta con tres
y circunstancias clínicas en las que no plu rale s? yogures y una manzana que a un pa-
puede plantearse la colocación de un ciente estresado y parafuncional.
puente provisional inmediato el día de Esta pregunta puede resumirse así: ¿po- Las CC necesitan un saber hacer
la colocación del implante. Existen cri- drá la corona ceramo-cerámica (CC) más acusado que las CCM, ya que téc-
terios precisos de carga inmediata tan- sustituir a la corona ceramo-metálica nicamente son más exigentes, en vir-
to en el maxilar superior como en el in- (CCM)? Las ceramo-cerámicas repre- tud de todos los criterios citados ante-

E N T R E V I S T A
4a 4b 4c
Caso 4.
Ejemplo de una corona céramo-cerámica sobre implante.
Fig. 4a Situación preoperatoria poco favorable de los tejidos blandos.
Fig. 4b Vista oclusal del implante después de acondicionamiento

mucoso de los tejidos periimplantarios (cirugía: J.L. Giovannoli).
Fig. 4c Exploración y digitalización del componente del implante

en cera.
Fig. 4d Pilar del implante de alúmina obtenido después de su

fabricación asistida por ordenador.
Fig. 4e Resultado clínico unos días después de la operación.

Situaciones de este tipo, poco favorables en un principio, necesitan
de un competente equipo quirúrgico-protésico (laboratorio: L. Coudray).
4d
4e
riormente. Es preciso insistir en la im- mo o agenesias en un paciente joven go plazo del paciente se convierte en
portancia de la competencia de los sin enfermedad periodontal ni parafun- fundamental. La elección de un siste-
dentistas y los técnicos de laboratorio ciones, el tratamiento es favorable y las ma atornillado sobre una infraestructu-
que han de evaluar conjuntamente ma- complicaciones son poco probables a ra metálica permite de manera más sen-
teriales y técnicas. corto y medio plazo; en estos casos es cilla una reintervención o el manejo de
posible utilizar estos nuevos materiales. posibles complicaciones. La evaluación
¿ Q u é p i e n s a d e lo s p i l a r e s d e i m p l a n - El problema de las grandes reconstruc- del riesgo sigue siendo siempre el pro-
tes d e cerám ica? ciones es diferente y es preciso saber blema esencial. En un paciente con pe-
qué imperativos clínicos se quieren fa- riodontitis o parafuncional, el manejo
En el caso de los pilares de implantes, vorecer. Si debemos realizar una re- de sus complicaciones y el pronóstico
es cierto que los componentes de cerá- construcción implantosoportada im- a medio y largo plazo siempre deben es-
mica aluminosa o de zirconio pueden portante en pacientes parafuncionales tar presentes, ya que a menudo han sido
optimizar eficazmente la integración o que tienen antecedentes de enferme- estas patologías las causas de la desden-
estética del complejo protésico. No dad periodontal y que pueden presen- tación.
obstante, también aquí, la competen- tar, por tanto, complicaciones, no po-
cia del técnico de laboratorio es un fac- demos librarnos del uso del metal, un ¿ Y l os i mp l a nt es d e cer á mi c a?
tor clave para el éxito, ya que a menu- material extremadamente convincen-
do deben corregirse las trayectorias de te y agradecido. Permite reintervencio- El día en que estos implantes presenten
los implantes. Si se trata de un diente nes y reparaciones porque ninguna téc- estudios a largo plazo tan evidentes
unitario o de una prótesis corta, las di- nica quirúrgica, médica o protésica está como los publicados por Brånemark y
ficultades pueden superarse con rela- libre de complicaciones o fracasos. En su equipo con el titanio, se podrá plan-
tiva facilidad. En una desdentación la medida en que los desafíos «médi- tear esta cuestión. Por ahora, no debe-
parcial en relación con un traumatis- cos» se complican, el seguimiento a lar- mos complicarnos la vida si ya tenemos

Caso 5.
Rehabilitación maxilar implanto-
E N T R E V I S T A
soportada una vez finalizada.
Fig. 5a En 1987, situación clínica

de una paciente nacida en 1924 y que
presenta una periodontitis grave.
Fig. 5b Radiografía panorámica

preoperatoria. Teniendo en cuenta
5a 5b la situación periodontal y la presencia
de coronas protésicas antiguas, se
ha elegido la colocación de cuatro
implantes en la premaxila (cirugía: J. F.
Tulasne).
Fig. 5c Radiografía panorámica un

año después de la operación (1988).
La arcada inferior se tratará
posteriormente.
Fig. 5d y 5e El puente implanto-

soportado se ha rehecho en 1998. La
paciente no lo expone al sonreír, y no se
5c 5d ha realizado ningún acondicionamiento
de los tejidos mucosos periimplantarios.
Fig. 5f Radiografía de control en

2000. La construcción protésica se ha
rehecho en 1998 después de un cambio
de los componentes protésicos (uso de
pilares angulados, sistema atornillado
y resina).
Fig. 5g Radiografía panorámica de

control en 2004. Se observa una
5e 5f perfecta estabilidad ósea.
5g
soluciones sencillas, sobre todo cuando ca. No se puede primar un material so- to del profesional clínico como del téc-
esta sencillez se ha analizado, evaluado bre el otro. Si la cavidad es simple, pue- nico de laboratorio: la realización de
y publicado con rigor y a largo plazo. de plantearse el empleo del material onlays de cerámica es una labor ardua.
compuesto. Sin embargo, cuando se ne- En lo que concierne a las carillas, el
¿ Lo s m a te r ia le s c om pu e st o s ac t u a le s cesitan recubrimientos importantes, el problema es diferente: el material cerá-
c onst itu yen u n a bue na a lter na tiva a material cerámico presenta cualidades mico no tiene parangón y no puede
l a cer ám ica en l o q u e c on ci er ne a l os mecánicas que parecen superiores a las compararse con los materiales com-
o n la y s o l as car i l l as ? de los composites. Siempre hay que puestos. Se le asocian propiedades óp-
considerar la formación del profesio- ticas de resistencia mecánica. Desde el
En lo que concierne a los onlays, y con nal, ya que el resultado de estas técni- punto de vista clínico y de los resulta-
ello a la restauración de la pérdida de cas está muy en relación con la cali- dos a largo plazo presentados por diver-
sustancia en un diente posterior, toda- dad de la preparación, fabricación, sos equipos, la estabilidad de las cari-
vía es un problema de indicación clíni- colocación, es decir el saber hacer tan- llas es incomparablemente mejor con

tamiento con implantes. Además, pa-

cientes mayores o discapacitados pue-
den precisar este tipo de prótesis.
E N T R E V I S T A
Usted ha sido te stigo, primero de la

aparic ión y de spué s de la dem ocra ti -
zación de la implantología. ¿Piensa
que la democratización de los implan-
6a 6b tes se re aliza a expe nsa s de la pe rio -
dont ología y de la en dodon cia? ¿ Los
dien tes det eriora dos tie n en ta mb ién
futur o ?
Más que una democratización -puesto

que en realidad la implantología exige
una estructura técnica onerosa para el
paciente y para el profesionales pre-
6c 6d ferible hablar de vulgarización de la im-
plantología. Uno de los conceptos do-
Caso 6
minantes en el que descansan la
Fig. 6a Situación clínica de una paciente de 50 años que presenta una medicina y la odontología modernas es
periodontitis agresiva del adulto y un cuadro general complejo.
el concepto de economía tisular asocia-
Fig. 6b Radiografía panorámica en curso de tratamiento con una da a técnicas no invasivas. Si el profe-
temporización establecida conservando algunos puntos de apoyo dental. En el sional tiene en mente este concepto,
sector superior izquierdo se ha colocado un injerto óseo.
extraer para implantar es una opción
Fig. 6c Vista clínica después de la colocación de prótesis ceramo-cerámicas totalmente abusiva en determinado
implantoportadas definitivas.. La zona estética está optimizada con cerámica número de circunstancias clínicas y
rosa (laboratorio: L. Coudray).
puede llevar a una deficiente aprecia-
Fig. 6d Radiografía panorámica de control postoperatorio (cirugía: J. F. ción de la evaluación de los riesgos de
Tulasne). colocar un implante. Un paciente con
antecedentes periodontales puede de-
sarrollar periimplantitis, la cual, a su vez,
los materiales cerámicos que con los actualidad y tienen la ventaja de ser más puede condicionar el futuro del im-
materiales compuestos. Dentro de permisivos. Hoy en día se intenta susti- plante colocado. La vocación primera
los materiales cerámicos, hay una va- tuirlos por estructuras de metal, y zirco- del profesional es la de retrasar la pér-
riedad que permite elegir de acuerdo nio. dida de los dientes y las terapéuticas pe-
con sus indicaciones. En función de las Los investigadores más cualificados riodontales actuales lo permiten en el
circunstancias clínicas, las posibilida- muestran reservas hasta hoy en lo rela- 95 % al 98 % de los casos. Lo que co-
des de elección y la técnica de aplica- tivo a la relación existente entre la ce- mienza a aparecer hoy en día es «el de-
ción son extremadamente amplias: en rámica cosmética y el zirconio. Las pró- sarrollo de modelos de enfermedades»,
nuestra práctica, hemos recurrido a los tesis CC precisan de una competencia una noción desarrollada por la investi-
materiales feldespáticos, a la vitrocerá- profesional y un saber hacer importan- gadora canadiense Barbara Mintzes. En
mica, a la cerámica infiltrada, a las alú- tes y especialmente de una excelente nuestro caso, esta idea plantea ampliar
minas policristalinas de alta densidad. compenetración dentista-técnico de la- el campo de aplicación de ciertas téc-
Esta diversidad debe enseñarse, siem- boratorio. También es cierto que con nicas: no se extraen los dientes de un
pre y cuando esta enseñanza no signi- los implantes, el puente tradicional se paciente si es posible conservarlos y es-
fique un soporte promocional. Además, lleva a cabo con menos frecuencia. tabilizar la enfermedad. Sin embargo, a
la técnica de aplicación determina el nivel individual, se puede plantear una
éxito, pero ésta es otra cuestión. ¿Las prótesis removibles tienen toda - o varias extracciones llamadas «estra-
vía porven ir en la era de la implan - tégicas» en función de unas determina-
Con te mpla do a dista nc ia, ¿qu é pien - tología? das circunstancias clínicas. La implan-
sa ah ora de los pue nt es c era mo- me - tología debe formar parte de la
t ál i co s y c er am o -ce r ámi c o s? Podría creerse que la prótesis extraíble enseñanza de la odontología, a todos
no tiene futuro pero, lo cierto es que, los niveles del segundo y el tercer ciclo.
Los puentes ceramo-metálicos presen- actualmente, conserva verdaderas in- Es evidente que ciertos profesionales se
tan resultados en términos de resisten- dicaciones. En primer lugar están las especializarán y se convertirán en refe-
cia biomecánica no igualados hasta la contraindicaciones absolutas de un tra- rentes cuando superen la competencia

del dentista general. Además, si la en- esencial, que es la calidad de la forma- científico. En Gran Bretaña, se ha crea-
señanza de la implantología quirúrgica ción en aras de un mejor tratamiento de do una comisión para la integridad de
está extremadamente bien protocoliza- nuestros pacientes. El conocimiento la investigación biomédica. En Alema-
E N T R E V I S T A
da, la enseñanza de la prótesis sobre im- de las «nuevas tecnologías» no puede nia, se ha nombrado a un mediador
plantes está peor organizada. sustituir a la formación y el aprendizaje para intentar arbitrar los litigios. Dina-
de los conocimientos tradicionales. No marca es el primer país europeo que ha
Hoy en día, la implantología está es posible sustraerse a ellos y sustituir- creado un comité contra la deshones-
c ada vez m ás asist ida y g ui ada por la los por una simulación informática sin tidad científica (Le Monde, 7.02.2008).
in for má tic a. Toda la te cn ología qu e control. En este campo asistimos a La investigación biomédica moderna
rode a a la impla n tología g en era e n el ejemplos devastadores, ya que no se se plantea retos fundamentales respec-
prof esion al c onf ian za qu e le em pu ja puede hacer de un profesional que no to al tratamiento de los pacientes y los
a atreverse con casos más y más com- haya seguido la formación necesaria, un desafíos de la sociedad, tanto económi-
plejos con una formación limitada. buen cirujano de implantes, o un buen cos como industriales que son, en los
¿Repre senta e sto un peligro? técnico de laboratorio, con la ayuda de países desarrollados, enormes. Es ne-
una nueva herramienta de trabajo. Algo cesario «publicar, valorar y comuni-
Por supuesto. La vulgarización de téc- similar concierne a la industria dental, car» los trabajos de mérito, pero no se
nicas tan sofisticadas no permite pres- que puede «autointoxicarse» respecto a puede dejar «publicar a cualquier pre-
cindir de unos conocimientos básicos las posibilidades reales de las máquinas. cio, valorar rápidamente y comunicar
indispensables. La enseñanza de los El problema de las desviaciones o prematuramente», porque ello condu-
«fundamentos», ya se trate de la ciru- de las faltas de ética en el dominio ce a consecuencias tanto más graves,
gía, prótesis, endodoncia o periodonto- científico está siendo cada vez más im- porque cuestionan ante la sociedad la
logía, es absolutamente esencial para portante. En 2005, la revista Nature credibilidad de las disciplinas médicas
permitir a los profesionales juzgar la per- publicó un estudio sobre más de 8.000 y odontológicas y las implicaciones in-
tinencia de la indicación planteada y el investigadores encuestados bajo anoni- dustriales relacionadas con ellas. Es
valor de una técnica. Es mejor tener en mato. Más del 30% de ellos confesó ha- preciso apoyar a las instituciones y so-
cuenta la opinión de profesionales com- ber faltado a la ética en el curso de los ciedades científicas conscientes y preo-
petentes, discretos y modestos que la de 3 años precedentes. En el campo médi- cupadas por estos problemas, pues en
comerciales comunicativos, incompe- co, y si nuestra especialidad no se pre- ellas descansa la oposición a estos com-
tentes e inexpertos, que dirán todo lo ocupa de ello, también en el dental, se portamientos inadecuados.
contrario dos años más tarde. La infor- impondrán normativas por parte de las
mática (CAM o fabricación asistida por estructuras administrativas y políticas Agrad ecim ien tos
ordenador) debe seguir siendo una he- para evitar estos problemas. En Estados El autor expresa su agradecimiento al
rramienta suplementaria a disposición Unidos, en la National Science Foun- Dr. Christian Bouniol por la relectura
de los profesionales y de los técnicos de dation, doce personas trabajan perma- de las declaraciones mantenidas duran-
laboratorio, pero no puede sustituir a lo nentemente para detectar el fraude te esta entrevista.

Boletín de Pedido
1. Por correo 2. Por fax 3. Tienda virtual

Rellene el pedido adjunto y envíelo a: Envíe su pedido por fax para un en Área Profesionales a través de:
Sociedad Española de Periodoncia servicio más rápido al: http://www.sepa.es y
Antonio López Aguado 4, bajo dcha. (91) 323 57 45 envíe su pedido vía e-mail a:
28029 MADRID sepa@sepa.es
De s cr i p ci ó n Ca n ti d a d
PUBLICACIONES CIENTÍFICAS PERIÓDICAS

Journal of Clinical Periodontology
Revista de la Federación Europea de Periodoncia
Sólo para socios SEPA: 87 (suscripción anual, periodicidad mensual)
OTRAS PUBLICACIONES
Implantes dentales: La tercera dentición
Socios: 1,32 /un., No socios: 1,58 /un. **Descuento para socios según volumen pedido
Hablemos de tu encía
Precio: 1,39 . Pedido mínimo 10 ejem. *Descuento para socios según volumen pedido
Hablemos de tu encía VERSIÓN ALEMÁN, FRANCÉS, ITALIANO E INGLÉS
Socios: 3 /un., No socios: 4 /un.
F O L L E T O S
Implantes dentales. La tercera dentición
Socios: 0,35 /un., No socios: 0,43 /un.
Manten tus encías sanas novedad
Las encías en la mujer
Dentro de tu sonrisa puede haber muchas cosas
ABC. Guía de higiene oral
Tabaco y enfermedad periodontal
Las Enfermedades Periodontales
Periodoncia y corazón
Encía y diabetes
T O T A L
*Para socios de SEPA, se hará un descuento de 0,03 Euros, por ejemplar siempre y cuando el pedido total sea igual o supere los 500 ejemplares.
Todos los precios llevan el IVA incluido (16%). Los gastos de envío no están incluídos. No se admitirán devoluciones.
Dr./a. .......................................................................................................................................... N.I.F.:......................................................
Dirección .................................................................................................................................... Telf.: ......................................................
Localidad ............................................................................ C.P. ................................................ Provincia ................................................
Firma
Facturar a .................................................................................................................... N.I.F.: ....................................................................
Dirección ........................................................................... Localidad ...................................... C.P. ................... Provincia ...................
Horario .................................
Forma de pago: Talón por MRW: Tarjeta de crédito:

Tipo tarjeta .................................... Titular .................................................................. Nº tarjeta:.......................... Caducidad:.................
En el caso de que el horario de entrega del pedido (horario de consulta) no sea el habitual, indíquelo en la hoja de pedido.
ORIGINAL
Estado periodontal
en pacientes con
enfermedad liquenoide
oral ulcerativa:
análisis de 22 casos
consecutivos
ORIGINAL
Borja Tejedor, Gorka Larrea, Dionisio Cortés,

Maria A. Echebarria, José M. Aguirre
Borja Tejedor Palabras clave: enfermedad liquenoide oral, enfermedad periodontal, gingivitis descamativa crónica, índices periodontales
Licenciado en Odontología
Objetivo: Conocer el estado periodontal de los pacientes con enfermedad liquenoide oral (ELO) con lesiones ulcerativas y las posibles relaciones entre ambos procesos.
Gorka Larrea Pacientes y métodos: Hemos estudiado 22 pacientes consecutivos diagnosticados de ELO que mostraban lesiones ulceradas en el momento del diagnóstico y correspondian
a 17 mujeres y 5 hombres. La edad media fue de 57,8 años con un rango de 24 a 73. Se formalizó el Protocolo Clínico para ELO de la SEMO, se realizó un diagnóstico
periodontal y se obtuvieron los índices CPTIN, gingival simplificado (Lindhe) y de higiene (O’Leary), así como un cultivo para levaduras. Se realizo un análisis estadístico
Dionisio Cortés descriptivo y comparativo.
Resultados: Se diagnosticó enfermedad periodontal crónica en 21 pacientes (5 inicial, 13 moderada, 3 severa) y enfermedad gingival inducida por placa dental en 1 paciente.
El índice CPTIN medio fue de 2,9; el de Lindhe medio del 42,7% y el de higiene medio del 71,6%. Se reconoció gingivitis descamativa crónica (GDC) en 14 pacientes y 18
Maria A. Echebarria casos fueron Candida (+). No se reconocieron diferencias significativas en los índices periodontales en relación con la existencia o no de GDC.
Profesor Asociado
Conclusión: Los pacientes con ELO ulcerativa presentan en general una mala salud periodontal. No obstante, no parece existir una relación directa entre ambos procesos.
José M. Aguirre
Catedrático de Universidad
Medicina Bucal. Dpto. de Estomatología

Máster de Patología Oral. Servicio Clínica
Odontológica INTRODUCCIÓN rrozzo 2008). En general, se consideran
Universidad del País Vasco/EHU
dos tipos de patrones clínicos: el reti-
Leioa. Vizcaya
La enfermedad liquenoide oral (ELO) cular y el erosivo-ulcerativo. Este últi-
Este estudio forma parte de los Proyectos agrupa a una serie de procesos mucocu- mo patrón, que clásicamente se ha con-
de Investigación P1051400 táneos crónicos de base inmunológica, siderado más agresivo, provoca en
subvencionados por las Ayudas del
Instituto de la Salud Carlos III (Fondo de
con una prevalencia que varía entre el ocasiones molestias importantes (Eisen
Investigación Sanitaria. FIS, Ministerio de 0,2 % y el 4 %, y que suelen afectar a y cols. 2005) (Fig. 1).
Sanidad) y UPV 05/86 de la Universidad personas mayores de 40 años, general- La encía es una localización habi-
del País Vasco. UPV/EHU). mente del sexo femenino (Aguirre tual en esta enfermedad, adoptando por
Correspondencia a: 2008; Eisen 2002; Lodi y cols. 2005). lo general un patrón inespecífico deno-
Dr. José M. Aguirre Estos procesos se caracterizan por la minado “Gingivitis Descamativa Cró-
Medicina Bucal. Departamento de presencia de lesiones papulares linea- nica” (GDC), (Esparza y cols. 1997;
Estomatología.
les blanquecinas con un patrón reticu- Jing Ling y cols. 2005) (Figs. 2 y 3).
Universidad del País Vasco / EHU. Barrio
Sarriena s/n. 48940. Leioa. lar que se asocian o no a otras lesiones Este aspecto no es exclusivo del liquen,
Email: josemanuel.aguirre@ehu.es (Al-Hashimi y cols. 2007; Scully y Ca- ya que aparece en diferentes enferme-

Te j e d o r y c o l s . E s t a d o p e r i o d o n t a l e n p a c i e n t e s c o n e n f e r m e d a d l i q u e n o i d e o r a l u l c e r a t i v a
Se cumplimentó en todos los casos sangrado al sondaje y expresándolo

el protocolo clinicopatológico de la So- porcentualmente.
ciedad Española de Medicina Oral 3. Índice de higiene de O’Leary (IH)
O R I G I N A L
(SEMO) para el liquen plano y se rea- (Lindhe 1983): Valora la placa en

lizó una exploración oral completa bajo las cuatro superficies dentales
luz artificial, utilizando una sonda pe- tiñéndolas con fucsina básica y
riodontal OMS estándar para los aná- expresándolo como porcentaje.
lisis periodontales.
En todos los casos se alcanzó un diag- También se realizó una analítica sanguí-
Fig. 1 Lesiones papulares y
ulcerativas yugales en uno de los nóstico periodontal (Armitage 1999) y nea general y una toma microbiológica
pacientes del estudio. se midieron los siguientes índices: con torunda estéril para determinar la
existencia de levaduras del género de
1. Índice periodontal de las Candida. Las muestras fueron procesa-
dades mucocutáneas crónicas (Cama- necesidades de tratamiento de las das por el Laboratorio de Micología del
cho y cols. 2007; Esparza y cols. 1997; comunidades (CPTIN) (WHO Dpto. de Inmunología, Microbiología y
Lo Russo y cols. 2008). 1978). Código 1: Sangrado tras Parasitología de la UPV/EHU, expre-
Algunos estudios (Bagán y cols. sondaje suave en 1 o más surcos, sando los resultados en UFC.
1993), han señalado que los pacientes no bolsas, no cálculo ni Con los datos obtenidos se realizó un
de ELO con GDC presentarían algunas obturaciones desbordantes. análisis estadístico descriptivo y compa-
características particulares, como una Tratamiento con raspaje e higiene. rativo con el programa SPSS 14.0.
menor prevalencia de varones, una ma- Código 2: Bolsas de menos de 3
yor tendencia a la bilateralidad y una mm, pero con placa o cálculo RESULTADOS
mayor extensión de las lesiones. subgingival. Tratamiento con
Se conoce que algunos factores pue- raspaje e higiene. Código 3: Bolsas En la Tabla 1 aparecen recogidos los
den agravar las lesiones liquenoides, des- mayores de 3 y menores de 6 mm. principales datos globales del grupo es-
tacando la acumulación de placa denta- Tratamiento con raspaje e higiene tudiado. Todos los casos con diabetes
ria (Eisen 2002, Lodi y cols. 2005). La requiriendo algunas veces correspondían al tipo II y solamente un
mala higiene bucal actuaría desfavora- tratamiento quirúrgico. Código 4: paciente (4,5 %) presentaba hiperten-
blemente sobre las lesiones de liquen Cuando uno o más dientes tienen sión y diabetes. En relación con las al-
(Holsmtrup y cols. 1990; Mignogna y bolsas de más de 6 mm, teraciones hepáticas, sólo un caso (4,5
cols. 2005). Junto a esto, algunos estu- necesitando tratamiento quirúrgico %) correspondía a una hepatopatía por
dios (Holsmtrup y cols. 1990; Ramón- además de higiene oral. Hepatitis C.
Fluixá y cols. 1999) han demostrado que 2. Índice gingival simplificado de Sólo reconoció consumir tabaco un
los tratamientos periodontales en estos Lindhe (IGS) (Lindhe 1983): paciente (4,5 %) y ningún paciente re-
pacientes proporcionan una evidente Considerando las cuatro superficies conoció consumir alcohol en el mo-
mejoría de las lesiones de liquen. dentales, en relación con el mento del diagnóstico.
Ante la inexistencia de trabajos en
nuestro medio y el incremento de pa-
cientes con patología liquenoide traza-
mos este estudio tratando de conocer el
estado periodontal de los pacientes con
lesiones orales ulcerativas y ver las po-
sibles relaciones entre ambos procesos.
PACIENTES, MATERIAL
Y MÉTODOS
Hemos estudiado 22 pacientes conse- 2

cutivos diagnosticados de enfermedad
Fig. 2 Gingivitis descamativa
liquenoide oral ulcerativa que acudie- crónica y enfermedad periodontal
ron a la Unidad de Medicina Bucal del moderada.
Servicio Clínica Odontológica de la
Fig. 3 Gingivitis descamativa
UPV/EHU. Presentaban en el momen- crónica y enfermedad periodontal
to del diagnóstico una edad media de severa.
57,8 años (mínimo 24-máximo 73) y
17 (77,27 %) eran mujeres y 5 (22,73 3
%) hombres.

Tabla 1 Datos generales de los pacientes del estudio en concreto por la encía, en el colecti-
Hombres 5 (edad media 48,4 años)
vo de pacientes diabéticos.
Desde hace años diferentes estudios
O R I G I N A L
Mujeres 17 (edad media 60,5 años) (Chainani y cols. 2004; Lodi y cols.
Hipertensión arterial 4 (18,18 %)
2005) han relacionado las infecciones
hepáticas, específicamente la hepatitis
Diabetes (tipo II) 4 (18,18 %) C y la ELO. Se ha postulado que la he-
Alteraciones hepáticas 2 (9,09 %)
patitis C puede jugar un papel impor-
tante en la patogénesis en algunos ca-
Tabaco 1 (4,545) sos, sobre todo en aquellos que
Alcohol 0
muestran un mayor número de lesiones
atróficas y erosivas (Lodi y cols. 2005).
En nuestro estudio sólo 2 pacientes pre-
No se reconocieron alteraciones te, y como nuestro estudio señala, más sentaban una hepatopatía crónica re-
significativas en la analítica sanguínea común en las mujeres entre los 40 y los conocible, y sólo uno secundaria a he-
general. 60 años (Eisen 2002; Jing-Ling y cols. patitis C, por lo que es un dato que no
Se diagnóstico enfermedad perio- 2005; Lodi y cols. 2005). muestra relevancia.
dontal crónica en 21 pacientes (95,45 Algunos autores (Romero y cols. La existencia de levaduras del gé-
%) y enfermedad gingival inducida por 2002; Al-Hashimi y cols. 2007) han se- nero Candida en las lesiones de liquen
placa dental en un paciente (4,54 %). ñalado la asociación entre la diabetes ha sido descrita por diferentes autores
En los 21 pacientes con enfermedad pe- y la presencia de lesiones atrófico-ulce- (Lipperheide y cols. 1996; Vuckovic y
riodontal, 5 (23,8 %) correspondían a radas en pacientes con ELO. En nues- cols. 2004; Backman y Jontell 2007),
una periodontitis inicial, 13 (61,9 %) tro estudio 4 pacientes padecían diabe- con unas tasas variables entre el 37 y
a una moderada y 3 (14,2 %) a severa tes tipo II, de los cuales 3 presentaban el 50 %. A pesar de que en nuestro es-
(Figs. 2 y 3). lesiones de GDC en el momento del tudio se constato la presencia de Can-
El CPTIN medio fue de 2,9, con un diagnóstico. Esta circunstancia podría dida en el 81,8 % de los casos, sólo se
paciente (4,5 %) en el código 1, 6 (27,2 ser indicativa de un mayor grado de obtuvieron más de 50 UFC, dato in-
%) en el código 2, 9 (40,9 %) en el có- afectación por el proceso liquenoide y dicativo de infección activa, en 4 ca-
digo 3 y 6 (27,2 %) en el código 4.
El IGS medio fue del 42,7 % (d.s. Tabla 2 Diferencias en relación con la presencia o no de GDC
25,4), presentando un índice mayor del D AT O CON GDC SIN GDC p
40 % 10 pacientes (45,45 %) y un ín-
N (%) 14 (63,36 %) 8 (36,36 %)
dice menor del 25 % 6 pacientes (27,27
%). Ningún paciente presento un IGS Edad media 61,9 años 51,6 años
de 0, siendo el menor IGS del 9,6 %.
Mujeres 11 6
El IH medio fue del 71,61 % (d.s.
25,4), presentando 14 pacientes (63,63 Hombres 3 2
%) un índice mayor del 60 % y 19 pa-
Relación H:M 1:3,6 1:3
cientes (86,36 %) un índice mayor del
40 %. El menor IH fue del 32 %. >50 UFC Candida 3 1
El cultivo microbiológico para le-
Hipertensión 4 0
vaduras del género Candida fue positi-
vo en 18 pacientes (81,81 %), y se ob- Diabetes 3 1
tuvieron más de 50 UFC en 4 de estos
Alteraciones hepáticas 1 1
casos (18,18 %).
Presentaban lesiones de gingivitis CPTIN (Códigos 3 o 4) 10 (71,42 %) 5 (62,5 %) 0,66
descamativa crónica (GDC) en el mo-
Código 4 4 (28,57 %) 2 (14,28 %) 0,85
mento del diagnóstico de la ELO 14 pa-
cientes (63,63 %). En la Tabla 2 se reco- IGS medio 40,18 % 47,05 %
gen los principales aspectos de los
IGS>40 % 7 (50 %) 3 (37,5 %) 0,57
pacientes de nuestra serie en relación con
los grupos que presentaban o no GDC. IH medio 66,18 % 81,1 %
Enfermedad periodontal 11 (78,57 %) 5 (62,5 %) 0,416

DISCUSIÓN moderada/severa
La enfermedad liquenoide oral es un GDC: Gingivitis descamativa crónica; Relación H:M: relación hombre/mujer; UFC: unidades
formadoras de colonias; CPTIN: índice de necesidades de tratamiento de las comunidades; IGS: índice
proceso mucocutáneo crónico frecuen- gingival simplificado; IH: índice de higiene

sos. Estos resultados son similares a los lesiones gingivales de nuestros pacien- ficultaría la realización de una correc-
obtenidos en otros estudios que cues- tes con liquen plano oral debe tener ta higiene bucal.
tionan el papel etiopatogénico de una repercusión directa sobre la salud En nuestro estudio no hemos obser-
O R I G I N A L
Candida en el liquen (Jainkittirong y periodontal (Mignogna y cols. 2005). vado diferencias estadísticamente sig-
cols. 2007), incluso en situaciones En este sentido, Holmstrup y cols. nificativas en los índices en relación
agresivas como es la existencia de le- (1990) en un estudio sobre pacientes con la presencia de GDC al contrario
siones ulceradas. Tampoco hemos po- con lesiones atrófico-erosivas gingiva- que los resultados obtenidos por otros
dido reconocer relaciones entre la in- les, encontraron que la reducción de la autores (Ramón Fluixá y cols. 1999).
fección candidiásica y la existencia de placa dental con métodos de higiene No obstante, nuestro estudio muestra
GDC. individual, ayudó a disminuir los sínto- un mayor número de casos con un ín-
Clásicamente se ha señalado que mas y la extensión de estas lesiones dice CPTIN de 4, así como de enfer-
los pacientes afectos de enfermedad li- pero sin llegar a resolver por completo medad periodontal moderada/severa en
quenoide oral ulcerativa muestran en la GDC, demostrando que la placa el grupo de pacientes con GDC. Estos
general una mala situación periodon- dental no era un factor etiológico prin- resultados sugieren la existencia de una
tal, y que la placa y el cálculo actúan cipal en la génesis de las lesiones lique- posible relación directa entre estos dos
como elementos irritantes y agravan- noides. procesos en algunos pacientes, por lo
tes de las lesiones, haciéndolas más ex- En el estudio realizado por Ramón- que es fundamental extremar su con-
tensas y erosivas (Holmstrup y cols. Fluixá y cols. (1999) en el que evalúan trol y tratamiento.
1990; Ramón Fluixá y cols. 1999). diferentes índices periodontales, no ob-
Nuestros resultados, a pesar de no observan diferencias significativas entre CONCLUSIONES
tener diferencias estadísticamente sig- el grupo con liquen y el control. Sin
nificativas apoyarían esta idea, ya que embargo, encuentran unos mayores ín- Los pacientes con ELO ulcerativa en
una gran mayoría de los pacientes es- dices de placa y sarro en el subgrupo de nuestro medio presentan en general
tudiados tenían una mala salud perio- pacientes con lesiones atrófico-erosi- una mala salud periodontal, que puede
dontal en el momento del diagnóstico vas gingivales, así como una mayor ser agravada por el binomio lesión-gin-
de la ELO. No obstante, es difícil reco- afectación periodontal. Esto se debería gival-mala higiene. El control perio-
nocer cuál es el primer elemento deter- a la existencia de una mayor sintoma- dontal constituye un elemento funda-
minante de la patología periodontal. tología en este grupo de pacientes con mental en el manejo terapéutico de los
Cabe deducir que la alta prevalencia de lesiones erosivas gingivales, lo que di- pacientes con ELO.
BIBLIOGRAFÍA
Aguirre JM. (2008) Oral Lichenoid Disease. A new Eisen D, Carrozzo M, Bagán JV, Thongprasom K. international consensus meeting. Part 1. Viral
clasiffication proposal. Medicina Oral, Oatología (2005) Oral lichen planus: clinical features and infections and ethiopathogenesis. Oral Surgery,
Oral y Oirugía Bucal 13 (4), E224 management. Oral Diseases 11, 338-349. Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology,
Al-Hashimi I, Schifter M, Lockhart PB y cols. (2007) Esparza GC, García Nuñez JA, Seoane Lestón JM. and Endodontics 100, 40-51.
Oral lichen planus and oral lichenoid lesion: (1997) Gingivitis descamativa: Aproximación Lo Russo L, Fedele S, Guiglia R, y cols. (2008)
diagnostic and therapeutic considerations. Oral al diagnóstico. Periodoncia 7, 227-242. Diagnostic pathways and clinical significance
Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Holmstrup P, Schiotz AW, Westergaard J. (1990) of desquamative gingivitis. Journal of
Radiology, and Endodontics 103 Suppl, 1-12. Effect of dental plaque control on gingival Periodontology 79, 4-24.
Armitage G. (1999) Development of a lichen planus. Oral Surgery, Oral Medicine, and Mignogna MD, Lo Russo L, Fedele S. (2005)
classification system for periodontal diseases Oral Pathology, Oral Radiology, and Endodontics Gingival involvement of oral lichen planus in
and conditions. Annals of Periodontology 4, 1-6. 69, 585-590. a series of 700 patients. Journal of Clinical
Backman K, Jontell M. (2007) Microbial- Jainkittirong A, Kuvatanasuchati J, Pipattanagovit Periodontology 32, 1029-1033.
associated oral lichenoid reactions. Oral P, Siriheng W. (2007) Candida in oral lichen Ramón-Fluixá C, Bagán JV, Milián MA, Scully C.
Diseases 13, 402-406. planus patients undergoing topical steroid (1999) Periodontal status in patients with oral
Bagán JV, Milián MA, Martínez-Canut P, therapy. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral lichen planus: a study of 90 cases. Oral Diseases
Peñarrocha M. (1993) Gingivitis descamativas Pathology, Oral Radiology, and Endodontics 104, 5, 303-306.
crónicas por liquen plano atrófico y/o erosivo: 61-66. Romero MA, Seoane JM, Varela-Centelles P, Diz-
Presentación de 48 casos. Avances en Jing-Ling X, Ming-Wen F, Shou-Zhi W, Xin-Wing Dios P, García-Pola M. (2002) Prevalencia de
Periodoncia 5, 45-49. C, Yuan L, Li W. (2005) A clinical study of diabetes mellitus en pacientes con liquen plano
Camacho-Alonso F, López-Jornet P, Bermejo- 674 patients with oral lichen planus in China. oral. Características clinico-patológicas.
Fenoll A. (2007) Gingival involvement of oral Journal of Oral Pathology & Medicine 4, 467- Medicina Oral 7, 121-129.
lichen planus. Journal of Periodontology 78, 472. Scully C, Carrozzo M. (2008) Oral mucosal disease:
640-644. Lindhe J. (1983) Textbook of clinical Lichen planus. The British Journal of Oral &
Chainani-Wu N, Lozada-Nur F, Terrault N. (2004) periodontology. Munsksgaard, Copenhagen. Maxillofacial Surgery 46,15-21.
Hepatitis C vírus and lichen planus: a review. Lipperheide V, Quindós G, Jiménez Y, Pontón J, Vuckovic N, Bokor-Bratic M, Vuckovic D, Picuric
Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Bagán-Sebastían JV, Aguirre JM. (1996) I. (2004) Presence of Candida albicans in
Oral Radiology, and Endodontics 98, 171-183. Candida biotypes in patients with oral potentially malignant oral mucosal lesions.
Eisen D. (2002) The clinical features, malignant leukoplakia and lichen planus. Mycopathologia Arquivos de Oncología 12, 51-54.
potential, and systemic association of oral 134, 75-82. WHO (1978) Epidemiology, Etiology and
lichen planus: a study of 723 patients. Journal Lodi G, Scully C, Carrozzo M, Griffiths M, Prevention of Periodontal Diseases. Geneva:
of the American Academy of Dermatology 46, Sugerman P, Thongprasom K. (2005) Current Technical Report Series, 621.
207-214. controversies in oral lichen planus: report of an

CASO CLÍNICO
Elevación de seno
maxilar y su relación
con la arteria maxilar.
CASO CLÍNICO
A propósito de un caso
Encarnación Castillo, Mario Anderica, Jon Gurrea
Palabras clave: elevación sinusal, seno maxilar, arteria maxilar, complicación quirúrgica
La presencia de la arteria maxilar en la pared vestibular del seno puede dificultar la elevación de la membrana de Schneider con ventana lateral. En este caso clínico presentamos
una serie de recomendaciones a tener en cuenta para que el procedimiento sea lo más parecido a que la arteria no estuviera presente en la zona del campo quirúrgico.
Se presenta el caso de una paciente a la que se realizan dos elevaciones de seno maxilar con ventana lateral donde en ambos casos está presente la arteria maxilar en
la zona de la ventana (entre 12 mm y 10 mm respecto de la cresta en ambos casos). Se prepararon las ventanas sin dañar la arteria y cuando la membrana de Schneider
estaba casi totalmente separada, a excepción de la zona de la arteria, se cortó y, tras la inyección de vasoconstrictor intravascular, se taponó la arteria durante 5 minutos
con pinza hemostática. De este sencillo modo se controla el sangrado y se continúa con la elevación sinusal de modo normal.
La arteria maxilar es visible en el 53 % de los casos mediante TC pero solo en un 20 % de los casos tiene el potencial de producir complicaciones por una posición más
crestal de lo habitual (<15 mm respecto de la cresta). El sencillo protocolo citado previamente evita complicaciones como el sangrado incontrolado y la perforación de la
membrana por la escasa visibilidad.
INTRODUCCIÓN ángulo que forman sus paredes que en

Encarnación Castillo
Odontólogo caso de ser muy agudo (<30º) puede au-
Alumna del Máster de Implantología Desde hace más de veinte años se rea- mentar el riesgo de perforación de la
Oral y Prótesis Implantosoportada
Universidad Alfonso X el Sabio
lizan elevaciones de seno maxilar para membrana hasta el 37,5 % (Cho y cols.
la posterior colocación de implantes 2001); la anchura de la cortical vestibu-
Mario Anderica dentales debido a la atrofia maxilar lar; comunicaciones bucosinusales que
Odontólogo causada por la pérdida de dientes. Una dificultan la preparación del colgajo y la
Alumno del Máster de Implantología
Oral y Prótesis Implantosoportada de las formas más extendidas es la des- elevación de la membrana; la existencia
Universidad Alfonso X el Sabio. crita por Boyne y James (1980) y Ta- de membranas ensanchadas o extrema-
tum (1986) en la que se realiza una damente finas; la presencia de septos y
Jon Gurrea ventana para acceder al seno y que si- tabiques intrasinusales que pueden su-
Odontólogo
Profesor del Máster de Implantología gue teniendo plena vigencia en nues- poner la necesidad de realizar distintas
Oral y Prótesis Implantosoportada tros días. También podemos usar otras ventanas; o la presencia de la arteria ma-
Universidad Alfonso X el Sabio modalidades entre las que se destaca la xilar en la zona de la ventana. Es en este
Universidad Alfonso X el Sabio
utilización de osteotomos descrita por último factor en el que nos vamos a cen-
Facultad de Odontología Summers (1994) y otras opciones como trar. Al realizar la osteotomía lateral de
Máster de Implantología Oral la de Fugazzotto (1999 y 2002) (eleva- la pared del seno, es posible violar la in-
y Prótesis Implantosoportada ción sinusal postextracción usando tre- tegridad vascular dando lugar a un san-
finas y osteotomos aprovechando el grado intraperatorio no controlado que
Correspondencia a: hueso interradicular). puede suponer no sólo la perforación de
Jon Gurrea Al realizar la elevación de seno mala membrana, que es la complicación
Rodríguez Arias 32 1º
xilar con ventana lateral debemos tener más común, si no además un edema pos-
48011 Bilbao
Teléfono y fax: 94 439 9249 en cuenta multitud de factores anatómi- toperatorio considerable, hematoma y
E-mail: jon@perio-endo.com cos: la anchura del seno, en especial el fracaso de la intervención.

Castillo y cols. Elevación de seno maxilar y su relación con la arteria maxilar
MATERIAL Y MÉTODOS
C L Í N I C O
Mujer de 45 años, con buena salud ge-

neral, no fumadora y que no recibe me-
dicación alguna, acude a la consulta del
Máster de Implantología y Prótesis Im-
plantosoportada de la Clínica Univer-
sitaria Odontológica de la Universidad
C A S O
Alfonso X el Sabio de Madrid, para re-

habilitación oral integral con implan-
tes. Se le realizan exodoncias con la co-
locación de dos prótesis completas
inmediatas superior e inferior. Al cabo
de 2 meses después de la última extrac-
ción se realiza una TC. Se observa la
insuficiente altura ósea crestal para
la colocación de implantes en la región
posterior del maxilar a ambos lados.
Para lo cual se planificó la elevación de
Fig. 1 y 2 Obsérvese el recorrido de la arteria a través de la pared del seno. los senos maxilares. Durante el estudio
radiológico se observó una imagen ra-
diolúcida en la pared lateral de ambos
senos (Figs. 1 y 2) correspondientes a
La arteria maxilar es una rama in- 2. Separar el máximo posible la la anastomosis intraósea de la arteria
traósea de la arteria alveolar posterior membrana sinusal de la arteria en infraorbitaria y de la arteria alveolar su-
superior formada por la anastomosis de el punto donde vamos a cortar la perior posterior a 10-12 mm de la cres-
la arteria infraorbitaria y la arteria alve- arteria. ta maxilar.
olar posterior superior. Se encuentra si- 3. Inyectar anestesia con epinefrina a Para la realización de las elevacio-
tuada a una media de 16,4 mm (±3,5 una concentración de 1:100.000. nes de seno se realizaron incisiones
mm) de la cresta alveolar. Está presen- 4. Cortar la arteria y taponarla con crestales, ligeramente palatinas, con
te en el 100 % de los pacientes pero sólo pinzas hemostáticas, puede pinzarse descargas verticales en las dos cirugías.
es visible en TC en el 53 % de los casos la arteria antes de cortarla. Tras la elevación de colgajos de espe-
(Solar y cols. 1999, Elian y cols. 2005). 5. Mantener la presión durante 5 sor total se prepara la ventana lateral
El promedio de la distancia media de la minutos al menos. para acceder al seno.
anastomosis intraósea y la cresta alveo- En ambas cirugías se preparó la ven-
lar es de 19 mm. La anastomosis epipe- Después se continúa con el tratamien- tana con fresas de carburo de tungsteno
rióstica vestibular esta situada a un ni- to de modo normal. a bajas revoluciones (20.000 a 40.000
vel más craneal (Ulm y cols. 1995).
En el estudio realizado por Elian y
cols. (2005) se analizó la posibilidad de
detectar la arteria (anastomosis) utili-
zando la TC. La rama intraósea de la
arteria fue radiográficamente identifi-
cada en el 51,4 % de los casos en el lado
derecho y en un 54,3 % en el lado iz-
quierdo. La distancia de la arteria a la
cresta alveolar fue en el 80 % mayor de
15 mm y el 20 % menor de 15 mm. Esto
nos indica que solo este 20 % puede
presentar una potencial complicación.
Protocolo para evitar complicacio-
nes derivadas del sangrado que puede
producir un corte de la arteria en una
zona intraósea no accesible:
Fig. 3 Respétese la arteria al realizar la osteotomía.
1. Hacer la osteotomía para abrir la
ventana sin lacerar la arteria.

r.p.m.) con abundante irrigación y se

mantuvo intacta la arteria en la fase ini-
C A S O
cial de separación de la membrana de
Schneider (Van den Bergh y cols. 2000)
(Fig. 3). De este modo tuvimos una me-
jor visualización (Figs. 4, 5 y 6).
C L Í N I C O
Una vez la arteria adherida a la
membrana comenzó a impedir la eleva-
ción de la membrana se cortó. El san- 4 5
grado se controló con el uso de aneste-
sia con vasoconstrictor (epinefrina
1:100.000) y presionando la arteria ta-
ponándola durante 5 minutos con pin-
zas hemostáticas. Una vez la hemorra-
gia fue controlada se procedió a la
separación de la membrana de modo
completo, liberando las paredes mesial
y medial del seno. Se usó hidroxiapa-
tita bovina (Bio-Oss®) como material
de relleno (Piatelli y cols. 1999, Yildi-
rim y cols. 2000) y se tapó la ventana
con una membrana reabsorbible (Bio-
Gide®) (Tarnow y cols. 2000, Wallace
y cols. 2005, Jensen y cols. 1998) (Fig.
7). Se suturó usando puntos simples de
seda 4.0. 6
La medicación postoperatoria con- Fig. 4, 5 y 6 Obsérvese la integridad de la membrana y la integridad de la
sistió en Ibuprofeno 600 mg cada 6 ho- arteria.
ras durante 5 días como mínimo y
Amoxicilina 500 mg cada 8 horas du-
rante 8 días acompañados de enjuagues
de clorhexidina al 0,12%. de seccionarla. Desgarrarla con la fresa adecuada hemostasia es una compli-
Se retiraron las suturas al cabo de puede hacer que el segmento de arteria cación importante ya que dificulta la
dos semanas en cada una de las inter- que queremos sujetar sea intraóseo lo que visión y hace más posible que se pro-
venciones. dificulta la hemostasia. No obtener una duzcan perforaciones de la membrana
RESULTADOS
En ninguna de las intervenciones hubo
complicaciones intraoperatorias como
la perforación de la membrana sinusal,
ni postoperatorias como excesivo ede-
ma o hematoma. La paciente no refirió
molestias.
DISCUSIÓN
La presencia de la arteria maxilar en el
campo quirúrgico a la hora de realizar
una elevación sinusal con ventana la-
teral no debe alterar el plan quirúrgico
en la medida en que se puede contro-
lar el sangrado con relativa facilidad.
Es crucial mantener intacta la arte-
ria en la fase inicial de separación de la Fig. 7 Relleno del seno maxilar con hidroxiapatita bovina (Bio-Oss®) cubierto
ventana pues así podremos tener más por membrana de colágeno (Bio-Gide®)
control sobre la arteria en el momento

de Schneider, además del riesgo obvio con sencillas técnicas de hemostasia hemostasia que permita tener buena vi-
que supone una hemorragia no contro- como presión mecánica, inyección de sibilidad para poder terminar la inter-
C L Í N I C O
lada para el paciente. epinefrina anestésica intraarterial. No vención sin más complicaciones.
Las grandes hemorragias durante se recomienda el uso del bisturí eléctri- Así el uso de instrumental piezoe-
este tipo de intervenciones son raras ya co para hemostasia según el estudio re- léctrico (Wallace y cols. 2007) puede
que las arterias de gran calibre están le- alizado por Van den Bergh y cols. ser de utilidad para la apertura de la
jos de la zona quirúrgica, el diámetro (2000) ya que puede producir una ne- ventana sin dañar la arteria de un
medio que solemos encontrar en este crosis de la membrana de Schneider modo más sencillo; aunque luego sí que
C A S O
tipo de arterias según el estudio anató- que podría causar la pérdida del mate- haya que cortarla en ocasiones pues
mico realizado por Solar y cols. (1999), rial de relleno dando lugar al fracaso de permanece adherida a la membrana si-
es de 1,6 mm para las ramas de las ar- la elevación de seno. nusal impidiendo la reubicación de la
terias infraorbitaria y alveolar superior Pocos son los casos en los que estos membrana en una posición más apical,
posterior, lo cual puede ser controlada métodos no logran el objetivo de una la arteria es flexible pero no tanto.
BIBLIOGRAFÍA
Boyne PJ, James RA. (1980) Grafting of the Piattelli A. (1999) Bone reactions to anorganic study of physical dimension. International journal
maxillary floor with autogenous marrow and bovine bone (Bio-Oss) used in sinus of oral and maxillofacial surgery 24, 279-282.
bone. Journal of Oral Surgery 38, 613-616. augmentation procedures: a histologic long- Van den Bergh J, Ten Bruggenkate CM, Dissch F,
Cho SC, Wallace S, Froum S, Tarnow D. (2001) term report of 20 cases in humans. International Tuinzing B. (2000) Anatomical aspects of sinus
Influence of anatomy of schneiderian Journal of Oral & Maxillofacial Implants 14, floor elevations. Clinical Oral Implants Research
membrane perforations during sinus elevation 835-840. 11, 256-265.
surgery: Three-dimensional analysis. Practical Solar P, Geyerhofer U, Traxler H, Windish A, Ulm Wallace SS, Froum SJ, Cho SC. y cols. (2005).
Periodontics and Aesthetic Dentistry 13; 160-163 C, Watzek G. (1999) Blood supply to the Sinus augmentation utilizing anorganic bovine
Elian N, Wallace S, Cho SC, Jalbout ZN, Forum S. maxillary sinus relevant to sinus elevation bone (Bio-Oss) with absorbable and
(2005) Distribution of the maxillary artery as it procedures. Clinical Oral Implants Research 10, nonabsorbable membranas placed over the
relates to sinus floor augmentation. 34-44 lateral window: histomorphometric and
International Journal of Oral & Maxillofacial Summers RB. (1994) The osteotome technique: clinical analyses. International Journal of
Implants 20, 784-787. Part 3: Less invasive methods of elevating the Periodontics and Restorative Dentistry 25, 551-
Fugazzotto PA. (1999) Sinus floor augmentation at sinus floor. The Compendium of Continuing 559
the time of maxillary molar extraction: Education in Dentistry 15, 698-708. Wallace SS, Mazor Z, Froum SJ, Cho SC, Tarnow
technique and report of preminary results. Tarnow DP, Wallace SS, Froum SJ, Rohrer MD, DP. (2007) Schneiderian membrane
International Journal of Oral & Maxillofacial Cho SC. (2000) Histologic and clinical perforation rate during sinus elevation using
Implants 14, 536-541. comparison of bilateral sinus floor elevations piezsosurgery: clinical results of 100
Fugazzotto PA, De Paoli S. (2002) Sinus floor with and without barrier membrane placement consecutive cases. International Journal of
augmentation at the time of maxillary molar in 12 patients: Part 3 of an ongoing prospective Periodontics and Restorative Dentistry. 27, 413-
extraction: success and failure rates of 137 study. International Journal of Periodontics and 419.
implants in function up to 3 years. Journal of Restorative Dentistry 20, 117-125. Yildirim M, Spiekermann H, Biesterfeld S,
Periodontology 73, 39-44. Tatum H Jr. (1986) Maxillary and sinus Edelhoff D. (2000) Maxillary sinus
Jensen OT, Shulman LB, Block MS, Iacono VJ. reconstruction. Dental Clinics of North America. augmentation using xenogenic bone substitute
(1998) Report of Sinus Consensus Conference 30, 207-229. material Bio-Oss(R) in combination with
of 1996 International Journal of Oral & Ulm C, Solar P, Gselimann B, Matejka M, Watzek venous blood A histologic and
Maxillofacial Implants 13 (Suplemento), 11- 27 G. (1995) The edentulus maxillary alveolar histomorphometric study in humans. Clinical
Piattelli M, Favero GA, Scarano A, Orsini G, process in the region of the maxillary sinus- a Oral Implants Research 11, 217-229.

REVISIÓN
Prevención de las
enfermedades
periimplantarias:
el mantenimiento
en pacientes con
implantes dentales.
José Antonio Pascual, Agustín Casas, Jorge Serrano, David Herrera
REVISIÓN
Palabras clave: implantes dentales, mucositis, periimplantitis, prevención, mantenimiento
José Antonio Pascual La aparición de los implantes osteointegrados ha supuesto un gran avance en la odontología moderna. Como consecuencia del incremento en la colocación de implantes,
Máster en Periodoncia por la Universidad incluso en indicaciones y pacientes que antes no se contemplaban, también pueden aumentar los fracasos producidos por las infecciones periimplantarias. Las enfermedades
Complutense de Madrid periimplantarias se han considerado en paralelo con las enfermedades periodontales: se han evaluado las analogías entre ambas enfermedades, pero existen una serie de
Profesor colaborador Máster Periodoncia diferencias que conviene reseñar y que confieren ciertas particularidades a las enfermedades periimplantarias.
y Osteointegración En el presente artículo se revisan las nociones actuales sobre las enfermedades periimplantarias, cómo reconocer su aparición y cuáles son las pautas a seguir para
Dedicación exclusiva en Periodoncia evitar su desarrollo. La prevención, el diagnóstico y el tratamiento de las patologías periimplantarias son importantes para conseguir una supervivencia mayor de los implantes
e Implantes. a largo plazo.
Agustín Casas
Doctor en Odontología por la Universidad
Complutense de Madrid
Máster de Periodoncia y especialista INTRODUCCIÓN periimplantarias. Para evitar dichas pa-
en Osteointegración por la Universidad tologías que pueden conllevar la pérdi-
Complutense de Madrid
Dedicación exclusiva en Periodoncia En las últimas décadas, la aparición de da de los implantes, es necesario incor-
e Implantes los implantes osteointegrados ha su- porar al paciente a un programa de
puesto una revolución en la odonto- mantenimiento en el que se controlen
Jorge Serrano logía moderna. El alto porcentaje de varios parámetros que permitan valo-
Doctor en Odontología por la Universidad
Complutense de Madrid éxito de los tratamientos, la simplifi- rar su evolución.
Máster en Periodoncia e Implantes por cación de las técnicas, las mejoras tec-
la Universidad Complutense de Madrid nológicas de los implantes o la dismi- Los fracasos de los implantes se pue-
Profesor colaborador en el Máster
de Periodoncia y Osteointegración
nución del tiempo de tratamiento han den dividir en dos grandes grupos:
provocado que la colocación de im-
David Herrera plantes osteointegrados sea la prime- ■ Fracasos iniciales o prematuros
Profesor Titular de Periodoncia de la ra opción para resolver la reposición (early failures). Son aquellos en
Universidad Complutense de Madrid
de dientes. los que no se ha producido una
Como consecuencia de la coloca- correcta cicatrización. Son debidos
Correspondencia a: ción de implantes en indicaciones y en a la incapacidad de conseguir la
José Antonio Pascual
pacientes que antes no se contempla- osteointegración (el implante se
C/ San Lorenzo 9 1º dcha
47001 Valladolid ban, también pueden aumentar los fra- pierde antes de colocar la prótesis)
E-mail: japaramburu@terra.es casos producidos por las enfermedades o la osteointegración suficiente

Pascual y cols. Prevención de las enfermedades periimplantarias
para soportar carga funcional (el tes es una superficie rugosa que, en la
implante se pierde al poco tiempo mayoría de los diseños, llega hasta el
de haber colocado la prótesis). hombro del implante. La exposición de
R E V I S I Ó N
Algunos de los factores la superficie rugosa favorece la forma-

involucrados en estos fracasos son ción de biofilms que pueden causar pa-
el tabaco, la calidad ósea, el trauma tología.
quirúrgico o la contaminación La segunda gran diferencia es ana-
bacteriana (Quirynen y cols. tómica. Desde un punto de vista his- 1
2002). tológico, la relación que se establece
■ Fracasos tardíos. Son aquellos que entre el implante y los tejidos duros y
ocurren una vez finalizado el blandos que lo rodean es diferente a la
tratamiento y tras tiempo de estar que se observa en el diente (Ber-
en función. Los factores que glundh y cols. 1991). Tanto el diente
provocan estos fracasos no se como el implante tienen un epitelio
conocen con exactitud pero oral queratinizado y un epitelio de
parecen estar relacionados con el unión de aproximadamente 2 mm. El
biofilm periimplantario y tejido conectivo supracrestal es de 2
parámetros del hospedador. aproximadamente 1 mm y contiene fi-
Fig. 1 En los dientes las fibras
bras colágenas. En los dientes, estas fi- colágenas se insertan en el
El objetivo de este artículo es definir, bras se insertan en el cemento radicu- cemento radicular acelular con
una orientación perpendicular a la
en base a la evidencia científica dispo- lar acelular con una orientación raíz dentaria
nible, unas pautas clínicas básicas para perpendicular a la raíz dentaria (Fig.
ayudar en la prevención y en el diag- 1). La disposición de estas fibras es la Fig. 2 En los implantes las
fibras colágenas siguen una
nóstico de las diferentes enfermedades diferencia más destacable en los im- orientación paralela a la superficie
periimplantarias plantes, ya que las fibras colágenas se periimplantaria, no insertándose
insertan en la superficie ósea y tienen en la superficie del implante.
JUSTIFICACIÓN una orientación paralela a la superfi-

cie periimplantaria, no insertándose
Las enfermedades periimplantarias se en la superficie del implante (Fig. 2).
han considerado en paralelo con las en- También se han observado diferencias contiene más colágeno y menos fibro-
fermedades periodontales: se han eva- en la composición del tejido conecti- blastos (Berglundh y cols. 1991), y en
luado las analogías entre ambas enfer- vo, ya que la mucosa periimplantaria la distribución de las estructuras vas-
medades, pero existen una serie de
diferencias que conviene reseñar y que
confieren ciertas particularidades a las
enfermedades periimplantarias.
1. DIFERENCIAS DIENTES-IMPLANTES
Para poder comprender las enfermeda-

des periimplantarias y su tratamiento
se deben conocer las diferencias entre
dientes e implantes.
La primera gran diferencia es la na-
turaleza metálica de los implantes. Se
fabrican en titanio tipo IV para poder
garantizar la osteointegración necesa-
ria. El titanio es un metal blando y que
se raya fácilmente, por lo que los ins-
trumentos que se utilicen para la profi-
laxis de los implantes deben de ser ma-
3 4
teriales más blandos que el propio
titanio. Con nuestros tratamientos no Fig. 3 El compartimento apical al epitelio de unión en los dientes recibe aporte
debemos alterar la superficie del tita- vascular de los vasos supraperiósticos y del plexo vascular del ligamento periodontal.
nio para evitar favorecer la adhesión
Fig. 4 En la mucosa periimplantaria el compartimento apical al epitelio de
bacteriana, la formación del biofilm y unión sólo recibe aporte vascular de los vasos sanguíneos supraperiósticos.
el desarrollo de mucositis. Por otra par-
te, la capa más externa de los implan-

culares en el compartimento apical al

epitelio de unión, pues el tejido co-
nectivo supraalveolar apical al epite-
R E V I S I Ó N
lio de unión en la mucosa periimplan-
taria sólo recibe aporte vascular de los
vasos sanguíneos supraperiósticos,
mientras que en los dientes esta mis-
ma zona recibe aporte vascular de los
vasos supraperiósticos y del plexo vas-
cular del ligamento periodontal (Ber-
glundh y cols. 1994). (Figs. 3 y 4).
La relación del implante con los te-
jidos duros se basa en la osteointegra-
ción, consistente en una unión íntima
del hueso con el titanio del implante.
En los dientes existe un ligamento pe-
riodontal compuesto por haces de fibras Fig. 5 Defecto óseo en forma de bañera alrededor del implante.
colágenas que tienen su origen en el
hueso alveolar y se insertan en el ce-
mento radicular.
Estas diferencias anatómicas entre 3. ENFERMEDADES PERIIMPLANTARIAS riimplantarias harían referencia a un
los tejidos periimplantarios y los teji- Las enfermedades periimplantarias se término colectivo de las reacciones in-
dos periodontales se traducen en que la dividen en dos entidades: flamatorias que ocurren en los tejidos
mucosa periimplantaria podría ser me- de alrededor del implante (Zitzmann y
nos eficaz ante la agresión biológica que a) Mucositis periimplantaria. Berglundh 2008). El término mucosi-
suponen las bacterias de los biofilms. b) Periimplantitis. tis periimplantaria se usaría para des-
cribir la presencia de inflamación en la
2. ¿EXISTEN DIFERENCIAS EN LOS Las definiciones de mucositis y periim- mucosa alrededor de un implante sin
BIOFILMS BACTERIANOS FORMADOS
SOBRE DIENTES O SOBRE IMPLANTES?
plantitis han sufrido ligeras modifica- que existan signos de pérdida de hueso
ciones con el paso del tiempo. La pri- de soporte (Zitzmann y Berglundh
No se han observado diferencias en la mera definición de ambas entidades se 2008). En cambio, el término periim-
cantidad y calidad de los biofilms for- realizó en el Primer Workshop Europeo plantitis se utilizaría cuando además de
mados en dientes e implantes tras tres de Periodoncia (1993). La mucositis se la inflamación en la mucosa existe pér-
semanas y tras tres meses de formación definió como una inflamación reversi- dida de hueso alveolar (Zitzmann y
de placa de novo en estudios en anima- ble de los tejidos blandos periimplan- Berglundh 2008) (Fig 5).
les. La colonización bacteriana y su es- tarios sin pérdida de hueso de soporte En el mencionado Workshop Euro-
tablecimiento en los implantes de tita- en implantes sometidos a una carga peo se ha concluido que ambas entida-
nio siguió la misma pauta que en los funcional (Albrektsson e Isidor 1994). des son enfermedades infecciosas. Se
dientes (Berglundh y cols. 1992; Erics- Mientras que periimplantitis se definió describe la mucositis como una lesión
son y cols, 1992; Leonhardt y cols. como el proceso inflamatorio que afec- inflamatoria en la mucosa periimplan-
1992). Se ha demostrado la transmi- ta a los tejidos adyacentes a los implan- taria, mientras que en la periimplanti-
sión intraoral de los patógenos perio- tes, osteointegrados y en función, y que tis también está afectado el hueso pe-
dontales entre los diferentes nichos de produce una pérdida del hueso de so- riimplantario (Lindhe y Meyle 2008).
la cavidad oral. Es decir, se ha demos- porte (Albrektsson e Isidor 1994). Se
trado que al colocar implantes los pa- han modificado algunos términos de es- a) Mucositis periimplantaria: En un
tógenos de los dientes colonizan el sur- tas definiciones porque el término mu- ensayo clínico (Pontoriero y cols. 1994)
co periimplantario (Quirynen y cols. cositis periimplantaria se considera se reprodujo el modelo de gingivitis ex-
1990; Quirynen y cols. 1996; Papaioan- como un proceso inflamatorio reversi- perimental, desarrollado por el grupo de
nou y cols. 1995). Además, la similitud ble, mientras que en la definición de Löe (Löe y cols. 1965) para comprobar
de la microbiota en las bolsas alrededor periimplantitis no se hacía mención a la relación causa-efecto entre la acumu-
de dientes e implantes ha sido confir- esta cualidad, por lo que se podría su- lación de placa y el desarrollo de la mu-
mado en diferentes estudios, siendo la poner que la periimplantitis es una le- cositis. Se eliminaron las medidas de hi-
presencia de los patógenos periodonta- sión irreversible y por tanto, sin trata- giene oral durante 3 semanas en
les tan frecuente en los implantes como miento posible. Zitzmann y Berglundh pacientes con implantes y se observó
en los dientes del paciente (Leonhardt han sugerido en el Sexto Workshop Eu- que se produjo gingivitis y mucositis pe-
y cols. 1993; Kohavi y cols. 1994; ropeo de Periodoncia unas nuevas de- riimplantaria, demostrando así que la
Mombelli y cols. 1995). finiciones. Así, las enfermedades pe- falta de higiene oral y la acumulación

de placa bacteriana alrededor de los implantes. Una vez que se ha producido (Zitzmann y Berglundh 2008), en
plantes provoca una inflamación de los la mucositis, ésta se puede solucionar el que se puede apreciar un defecto
tejidos blandos periimplantarios. Las le- mediante la remoción de los biofilms con forma de bañera alrededor del
R E V I S I Ó N
siones iniciales debidas a la coloniza- patogénicos que la produjeron median- implante, aunque la porción más
ción bacteriana son similares tanto en te medios mecánicos y, si fuera necesa- apical permanece osteointegrada
la encía como en la mucosa periimplan- rio, la utilización coadyuvante de anti- (Fig. 8).
taria, tanto en tamaño como en ubica- sépticos (Renvert S, 2008). ■ dolor ocasional: no es típico de las
ción. Pero a medida que aumenta la du- lesiones de periimplantitis.
ración de la exposición al biofilm se b) Periimplantitis: el grupo de Lang
observa una mayor progresión hacia (Lang y cols. 1993) provocó periim- Determinar la prevalencia de periim-
apical de las lesiones periimplantarias y plantitis en monos por acumulación de plantitis es complicado porque no exis-
una menor presencia de fibroblastos placa inducida por ligaduras. Este bio- ten suficientes datos en la literatura. En
(Leonhardt y cols. 1992). Por lo tanto, film produjo un aumento en el índice el Workshop Europeo de 2008, basán-
la mucosa periimplantaria podría ser de placa y en el índice gingival, aumen- dose en dos únicos estudios clínicos, se
menos eficaz en encapsular las lesiones to de la profundidad de bolsa y pérdida señalaba que la prevalencia era entre
asociadas a los biofilms. de inserción alrededor de los implantes un 28 % y un 43 % de los individuos y
La mucositis periimplataria se ca- con ligaduras, con respecto a los que no entre un 12 y 43 % de los implantes
racteriza clínicamente por (Fig. 6): se colocaron ligaduras. La presencia de (Zitzmann y Berglundh 2008; Lindhe
las ligaduras también ocasionó cambios y Meyle 2008).
■ tumefacción, microbiológicos y presencia de defec- Actualmente no existe un «trata-
■ enrojecimiento, tos intraóseos significativos. Los auto- miento de referencia» predecible para
■ sangrado al sondaje, res concluyeron que la acumulación de las periimplantitis (Claffey 2008). Por
■ profundidad de sondaje placa durante un periodo largo de tiem- lo tanto, el mejor tratamiento de la pe-
periimplantaria de 2 a 4 mm. La po puede provocar lesiones en los teji- riimplantitis es la prevención y el man-
profundidad de sondaje, como se dos de soporte de los implantes. tenimiento nuestra forma de realizar
explica más adelante, va a Los signos clínicos de la periim- esa labor preventiva.
depender de varios factores, plantitis son:
aunque a mayor profundidad de OBJETIVOS DEL MANTENIMIENTO
sondaje, más probabilidad de que ■ profundidad de sondaje DE IMPLANTES
se establezca un biofilm subgingival periimplantario mayor de 4 mm;
patogénico. relacionada con la formación de Si el mantenimiento es muy importan-
defectos infraóseos (Fig. 7), te en dientes, en implantes adquiere un
Aunque la evidencia científica es limi- ■ sangrado y supuración al sondaje o valor fundamental por todo lo visto an-
tada, la prevalencia de la mucositis pe- espontánea (Fig. 7), teriormente. Por tanto, se deben perse-
riimplantaria se puede cifrar en el 80 % ■ tumefacción y rubor del tejido guir los siguientes objetivos durante las
de los individuos y en el 50 % de los marginal: suele haber hiperplasia visitas de mantenimiento:
implantes (Zitzmann y Berglundh cuando se presenta en áreas de
2008; Lindhe y Meyle 2008) encía no queratinizada, 1. Mantenimiento de la salud
Para evitar la aparición de la muco- ■ evidencia radiológica de pérdida periodontal de los dientes
sitis periimplantaria estaría indicado ósea vertical: es importante remanentes.
tomar medidas de prevención primaria, distinguir entre la remodelación 2. Mantenimiento de la
tales como el adiestramiento de los pa- ósea que ocurre durante el periodo osteointegración de los implantes.
cientes en técnicas de higiene oral ade- de cicatrización y la pérdida de 3. Prevención del comienzo o
cuadas y eficaces en la remoción de los hueso marginal que se puede progreso de lesiones de tejidos
biofilms bucales alrededor de los im- detectar en el implante en función duros y/o blandos.
4. Diagnóstico de fracasos biológicos:
mucositis - periimplantitis.
5. Diagnóstico de fracasos técnicos:
aflojamiento o falta de ajuste de
prótesis.
6. Tratamiento en el caso que fuera
necesario.
Por lo tanto en las visitas de manteni-

Fig. 6 Mucositis periimplantaria: profundidad de sondaje mayor de 3 mm; miento de implantes se tiene que rea-
enrojecimiento de mucosa periimplantaria; sangrado al sondaje.
lizar una prevención a distintos niveles
(Mombelli 1999):

bido al desplazamiento lateral del epi-

telio de unión periimplantario que per-
mite una mayor penetración de la son-
R E V I S I Ó N
da en el surco (Ericsson y Lindhe
1993).
El mejor indicador de la situación
periimplantaria sería la comparación de
la profundidad de sondaje entre las dis-
tintas visitas de mantenimiento para
poder valorar si hay o no hay pérdida
de inserción periimplantaria. El regis-
7 tro inicial de la profundidad de sonda-
je se debería registrar aproximadamen-
te un mes después de la colocación de
la prótesis definitiva para permitir una
remodelación fisiológica de los tejidos
duros y blandos periimplantarios (Ber-
glundh y cols. 2007). El registro de son-
8 daje periimplantario se hará en un mí-
nimo de cuatro localizaciones por
Fig. 7 Es necesario realizar un sondaje alrededor de los implantes para
observar si hay aumento en la profundidad de sondaje y sangrado.
implante. Para poder valorar la pérdi-
da de inserción periimplantaria se de-
Fig. 8 Periimplantitis: evidencia radiológica de pérdida ósea periimplantaria con bería tomar un punto fijo como refe-
defecto en forma de bañera; situación después de realizar un procedimiento
regenerativo y tratamiento de conductos en el diente adyacente.
rencia. Igual que en el nivel de
inserción periodontal se toma la línea
amelocementaria, en los implantes se
podría tomar el hombro del implante
■ Prevención primaria: control de conocer y manejar los siguientes pará- para valorar la pérdida de inserción que
placa para evitar inflamación e metros diagnósticos: se pueda producir en ese implante. Se-
infección en tejidos gún el tipo de implante utilizado y el
periimplantarios. ■ profundidad de sondaje, tipo de prótesis que lleva el paciente
■ Terapia causal: remoción de ■ índice de placa, puede ser muy complicado valorar el
depósitos bacterianos (duros y ■ índice gingival: inflamación y nivel de inserción.
blandos) esencial para el sangrado al sondaje, En la profundidad de sondaje alre-
tratamiento de infecciones ■ movilidad, dedor de los implantes influyen facto-
periimplantarias. ■ supuración, res como el estado de los tejidos periim-
■ Prevención de recidivas: inducir ■ examen radiológico, plantarios y la fuerza que aplicamos a
un cambio en la microflora ■ examen microbiológico. la sonda. En tejidos sanos o con muco-
periimplantaria para evitar una sitis periimplantaria, la mucosa presen-
recolonización de patógenos. Profundidad de sondaje ta más resistencia a la inserción de la
El sondaje periimplantario es esencial sonda y la medida refleja el nivel de in-
QUÉ HACER EN LA CITA DE
para el diagnóstico de las enfermedades serción verdadero alrededor del im-
MANTENIMIENTO DE IMPLANTES periimplantarias (Lindhe y Meyle plante. Sin embargo, en situaciones de
2008), y es el parámetro clínico impres- periimplantitis, la sonda penetra con
1. REVISAR LA HISTORIA MÉDICA
cindible para la monitorización a largo más facilidad el epitelio de unión obte-
DEL PACIENTE plazo de los tejidos periimplantarios. niendo profundidades de sondaje 1.2
La profundidad de sondaje alrede- mm más apicales al verdadero nivel de
Se debe determinar las patologías del dor de implantes es mayor que alrede- inserción (Lang y cols. 1994). Se reco-
paciente que puedan ser factores de dor de los dientes. El significado clíni- mienda una fuerza en el sondaje de 0,25
riesgo y que condicionan la frecuencia co de los valores de la profundidad de N (Lindhe y Meyle 2008). También el
con la que han de realizarse los mante- sondaje alrededor de los dientes no es sistema de implantes utilizado y del ac-
nimientos. igual que alrededor de los implantes. ceso que se tenga al surco periimplan-
Alrededor de los dientes con salud pe- tario después de colocar la prótesis im-
riodontal, la profundidad media es de plantosoportada influyen en la
2. EXPLORACIÓN DE LOS PACIENTES 0,7 mm, mientras que en los tejidos pe- profundidad de sondaje. Dependiendo
Para un correcto diagnóstico de las en- riimplantarios sanos, la profundidad de del sistema de implantes y de las nece-
fermedades periimplantarias se han de sondaje media es de 2,0 mm. Esto es de- sidades quirúrgicas se pueden conside-

Tabla 1 Índice de placa modificado de Mombelli (Mombelli y cols. 1987) nes por aflojamientos de los tornillos
0 No detección de placa.
y/o pilares de la prótesis.
Se ha sugerido en la literatura que
R E V I S I Ó N
1 Placa detectable a simple vista. el registro repetido del análisis de la fre-

2 Placa detectable al pasar la sonda por la superficie marginal
cuencia de resonancia (Ostell® men-
del implante. tor, Straumann), en las distintas visitas
de mantenimiento, podría detectar de
3 Placa abundante.
una forma precoz una progresiva pérdi-
da de hueso marginal periimplantario
rar normales distintas profundidades de tal para valorar la inflamación gingival. (Sennerby y cols. 2005). De confirmar-
bolsa. El tipo de prótesis también pue- Debido a las características del epitelio se estos resultados, podría servir como
de influir en el acceso al surco periim- de unión periimplantario, la punta de parámetro preventivo válido.
plantario, siendo más fácil y reproduci- la sonda penetra más en profundidad
ble en prótesis atornilladas debido a la que en el epitelio de unión periodon- Examen radiológico
posibilidad de retirar las coronas para tal, lo que puede provocar el sangrado Para el examen radiológico se utilizan
poder realizar el sondaje periimplanta- incluso en localizaciones sanas (Erics- dispositivos de posicionado y la técni-
rio. son y Lindhe 1993). Sin embargo, la ca paralela del cono largo para obtener
Aunque se consideraba que la son- ausencia de sangrado al sondaje sería imágenes lo más reproducibles posibles
da periodontal debía estar fabricada en indicativo de salud periimplantaria y poder así comparar las radiografías ob-
un material más blando que el titanio (Lang y cols. 1994). tenidas en las distintas visitas de man-
(plástico o titanio) para evitar rayar su Al igual que ocurre con la placa tenimiento.
superficie y crear zonas que favorezcan bacteriana, el sangrado al sondaje tam- En el 1er Workshop Europeo de Pe-
la formación del biofilm; en el Works- bién es interesante monitorizarlo para riodoncia se estableció como fisiológi-
hop de 2008 se ha señalado que la uti- ver la evolución a lo largo de las visitas ca una pérdida ósea media de menos de
lización de sondas convencionales no de mantenimiento. Para monitorizar el 1,5 mm durante el primer año desde la
dañan los tejidos periimplantarios ni sangrado al sondaje, el índice más uti- colocación de la prótesis y una pérdida
alteran la superficie de los implantes lizado es el índice de hemorragia en el anual de 0,1 mm a 0,2 mm. La pérdida
(Lindhe y Meyle. 2008). surco modificado (Mombelli y cols. ósea alrededor de los implantes va a de-
1987) (Tabla 2). pender del sistema de implantes utili-
Índice de placa Tanto el índice de placa como el ín- zado y de la técnica quirúrgica emple-
Varios estudios (Pontoriero y cols. dice gingival nos sirven para vigilar el ada en la colocación de los implantes.
1994; Lang y cols. 1993) han demos- control de placa por parte del paciente La radiografía es un método de poco
trado que la placa bacteriana es el fac- a lo largo de las visitas de manteni- valor diagnóstico para cambios inicia-
tor etiológico más importante para el miento y ver si estos índices aumentan les en el tejido óseo porque los cambios
desarrollo de las enfermedades periim- o disminuyen con respecto a visitas an- radiológicos no son detectables hasta
plantarias. teriores. De esta manera, puede servir que no alcanzan un tamaño o una for-
La higiene oral alrededor de los im- de motivación al paciente para ense- ma significativos. Por lo tanto, la ex-
plantes se debe monitorizar y cuantifi- ñarle qué zonas debe de controlar me- ploración radiológica se empleará como
car mediante el empleo de índices de jor con su higiene oral. una técnica de confirmación de los ha-
placa. El índice de placa modificado de llazgos obtenidos con el sondaje y no
Mombelli (Mombelli y cols. 1987) es Movilidad como una técnica de exploración.
el más utilizado en pacientes con im- No es un indicador preventivo válido Con la exploración radiográfica
plantes (Tabla 1). porque indica la pérdida de la osteoin- también se puede valorar el ajuste de
tegración. Se debe explorar la movili- los componentes protésicos. (Fig. 9).
Índice gingival dad de los implantes en las visitas de La técnica radiográfica tiene una
El índice gingival se va a monitorizar mantenimiento. Para poder valorarla serie de limitaciones que hace que no
registrando el sangrado al sondaje. Éste hay que retirar la prótesis y los adita- se pueda emplear como método de
es el parámetro diagnóstico fundamen- mentos protésicos para evitar confusio- diagnóstico único:
Tabla 2 Índice de hemorragia en el surco modificado (Mombelli y cols. 1987) ■ dificultad para detectar pequeños
0 No sangrado al pasar la sonda periodontal por el surco cambios en la altura ósea
periimplantario. periimplantaria (De Smet y cols.
1 Puntos de sangrado aislados.
2002),
■ incapacidad para detectar cambios
2 Línea continua de hemorragia alrededor del implante. en zonas que se pueda superponer
3 Sangrado profuso. el implante (De Smet y cols.
2002),

■ incapacidad para detectar pérdida

de contacto entre el hueso y el
implante en todos los casos (la
R E V I S I Ó N
apariencia radiológica de contacto
hueso-implante, no implica una
osteointegración a nivel
histológico).
Examen microbiológico
La detección de determinadas bacterias
periodontopatógenas (Aggregatibacter
actinomycetemcomitans, Porphyromonas
gingivalis, Prevotella intermedia, Trepone-
ma denticola) puede aumentar el valor
diagnóstico del sangrado al sondaje
10 11
(Luterbacher y cols. 2000).
Se han sugerido otros métodos, Fig. 10 Eliminación de los biofilms mediante curetas de plástico.
como la sustracción digital radiográfi-
Fig. 11 Es necesario enseñar al paciente el uso de cepillos interproximales
ca o el análisis bioquímico del fluido para una adecuada remoción de la placa adherida a los implantes.
crevicular periimplantario, para la de-
tección precoz de las patologías periim-
plantarias, aunque de momento no
existe suficiente evidencia científica en ción del biofilm. En este sentido las 4. ASIGNACIÓN DE LA FRECUENCIA
la literatura (Nicopoulou-Karayianni y prótesis atornilladas ofrecen una ven- DE LAS VISITAS DE MANTENIMIENTO
DE LOS IMPLANTES
cols. 1997). taja a la hora de tener que retirar la
prótesis. Para asignar la frecuencia con la que
3. REALIZACIÓNDEL A continuación se procede a reali- debería realizar las citas de manteni-
MANTENIMIENTO DE LOS IMPLANTES
zar la remoción de los biofilms median- miento de los implantes hay que tener
Antes de realizar el mantenimiento de te curetas de plástico, cerámica o teflón en cuenta una serie de factores que
los implantes se debería realizar un (Fig.10). También se pueden utilizar condicionan el riesgo del paciente para
mantenimiento del resto de la denti- aparatos de ultrasonido con puntas de desarrollar las patologías periimplanta-
ción del paciente, mediante profilaxis cerámica o teflón. rias. No existen estudios clínicos ex-
y raspado y alisado radicular en las lo- Por último, la utilización de pastas haustivos valorando estos factores de
calizaciones necesarias. de pulido es un tema controvertido. En riesgo. Con los conocimientos actuales
Dependiendo del diseño (más o el caso de utilizarse habría que seleccio- (Lindhe y Meyle 2008; Heitz-Mayfield
menos higiénico) y del tipo de próte- nar pastas de bajo índice de abrasión 2008) se considera que hay evidencia
sis sobre implantes (cementadas o ator- para evitar arañar la superficie del tita- de la asociación de las enfermedades
nilladas) se procederá a levantar la nio. periimplantarias con los siguientes tres
prótesis sobre los implantes para faci- La aplicación de antisépticos va a factores:
litar el acceso a los implantes y conse- depender de la presencia o no de pato-
guir una adecuada exploración y remo- logía periimplantaria. a) Mala higiene oral. Se considera
Se debe explicar cuidadosamente y una tasa de riesgo (odds ratio) de
motivar a los pacientes en la realización 14.3 (Intervalo de confianza de 95
de las técnicas de remoción de placa de %: 2.0-4.1).
sus implantes y los medios de los que b) Historia previa de periodontitis.
disponen para ello: Se ha determinado un aumento del
riesgo de padecer enfermedades
■ Cepillos de diseño especial: periimplantarias para los pacientes
unipenachos, etc. con periodontitis previa.
■ Cepillos interproximales (hay que c) Tabaco. Se asocia el hábito del
tener cuidado con los que tienen el tabaco a las enfermedades
núcleo metálico, pues podrían periimplantarias.
dañar la superficie del implante)
(Fig.11). Se han estudiado otros factores de ries-
Fig. 9 Exploración radiológica
para visualizar la falta de ajuste de
■ Seda enhebrada (tipo Superfloss go, pero la evidencia es limitada, con
los componentes protésicos. ®). la diabetes, con un mal control meta-
■ Irrigadores. bólico y el consumo de alcohol. A ve-

con los registros tomados en la prime-

ra visita.
Después del primer año: se hacen
R E V I S I Ó N
visitas de mantenimiento cada 6 me-

ses. Dependiendo de los depósitos de
cálculo o placa, del estado de los teji-
dos periimplantarios, del estado sisté-
mico del paciente y del estado de la
prótesis implantosoportada, se determi-
nará la frecuencia entre las visitas de
mantenimiento (Fig. 12).
Durante las visitas de manteni-
miento se realizan radiografías para ver
la situación de los tejidos duros periim-
plantarios. Las visitas de mantenimien-
to en las que se deben realizar contro-
les radiográficos son:
■ en el momento de colocar la
Fig. 12 Programa de mantenimiento de implantes basado en la situación de
los tejidos periimplantarios, la prótesis y los acúmulos de depósitos blandos y prótesis,
duros (Buitrago y cols. 2001). ■ al año de colocar la prótesis,
■ a los tres años de colocar la
prótesis,
ces los datos son controvertidos como de los implantes, ■ a los cinco años de colocar la
en el caso de la predisposición genéti- inclinaciones...). prótesis,
ca y la superficie rugosa de los implan- – Presencia de especies ■ cada cinco años, siempre que haya
tes (Lindhe y Meyle 2008; Heitz-May- bacterianas específicas. estabilidad clínica de los tejidos
field 2008). – Cumplimiento de las citas de periimplantarios.
Aunque aún no exista evidencia mantenimiento: Aquellos
científica sobre ellos, se deberán tener pacientes que no cumplen con
en cuenta otros factores para determi- las visitas de control tienen un CONCLUSIONES
nar la frecuencia en la realización de riesgo mayor.
los mantenimientos en los pacientes Los implantes osteointegrados son sus-
portadores de implantes. Estos factores A mayor riesgo asignado al paciente la ceptibles a infecciones a partir de la mi-
podrían ser: frecuencia de las citas de mantenimien- crobiota de la cavidad bucal. Las infec-
to debería ser más elevada. ciones más frecuentes de los tejidos
■ Factores relacionados con el Buitrago y cols. ( 2001) diseñaron duros y blandos periimplantarios pue-
paciente: Entre estos estarían la un programa de citas de mantenimien- den ser de dos tipos: mucositis y periim-
presencia de otras posibles to, que aunque no tiene un apoyo ba- plantitis. La mucositis es una lesión in-
enfermedades sistémicas además de sado en la evidencia, es bastante prác- flamatoria que reside en la mucosa,
la diabetes como las enfermedades tico: mientras que en la periimplantitis hay
sistémicas que afectan a la función Una semana después de colocar la una pérdida de tejidos duros evidente.
de los neutrófilos, la osteoporosis... prótesis: instrucciones de higiene oral La prevención, el diagnóstico y el
■ Factores ambientales o y radiografía basal. tratamiento de estas patologías es im-
adquiridos, además de tabaco y Al mes de colocar la prótesis: eva- portante para conseguir una supervi-
alcohol, como el estrés o luación de técnicas de higiene oral y vencia mayor de los implantes afecta-
tratamientos con radioterapia. control de placa por parte del paciente dos. La prevención se debe realizar
■ Factores clínicos y y recogida de los parámetros iniciales mediante un programa de manteni-
microbiológicos: de profundidad de sondaje, índice de miento con visitas regulares depen-
– Factores locales como la placa e índice gingival. Estos paráme- diendo de factores como el control de
presencia o ausencia de encía tros son fundamentales para poder mo- placa del paciente, el estado de salud
queratinizada, factores nitorizar los tejidos periimplantarios a general del paciente o el estado de la
relacionados con las prótesis largo plazo. prótesis. El diagnóstico debe ser lo más
(implantes no accesibles, Durante el primer año: se hacen vi- precoz posible para poder instaurar un
prótesis poco higiénicas, etc), sitas de mantenimiento cada 3 meses, tratamiento adecuado en cada situa-
factores relacionados con los registrando todos los parámetros anali- ción sin necesidad de tener que llegar
implantes (posición en la arcada zados anteriormente y comparándolos a la retirada del implante.

BIBLIOGRAFÍA
Albrektsson T, Isidor F. (1994) Proceedings of the 1st microbial flora around healthy osseointegrated Mombelli A, van Oosten M A, Schurch E Jr, Land
European Workshop on Periodontology. In Lang, immplants in partially edentulous patients. N P. (1987) The microbiota associated with
R E V I S I Ó N
N. and Karring, T. (eds), Quintessence 1994. JOMI 9, 673-678. successful or failing osseointegrated titanium
Publishing Co.. Lang N P, Bragger U., Walther D, Beamer B, implants. Oral Microbiology and Immunology 2,
Berglundh T, Abrahamsson I, Welander M, Lang N Kornman K S. (1993) Ligature-induced peri- 145-151.
P, Lindhe J. (2007) Morphogenesis of the peri- implant infection in cynomolgus monkeys. I. Nicopoulou-Karayianni K, Bragger U, Lang N P.
implant mucosa: an experimental study in Clinical and radiographic findings. Clinical (1997) Subtraction radiography in oral
dogs. Clinical Oral Implants Research 18, 1-8. Oral Implants Research 4, 2-11. implantology. The International Journal of
Berglundh T, Lindhe J, Ericsson I, Marinello C P, Lang N P, Wetzel AC, Stich H, Caffesse R G. Periodontics & Restorative Dentistry 17, 220-
Liljenberg B, Thomsen P. (1991) The soft (1994) Histologic probe penetration in healthy 231.
tissue barrier at implants and teeth. Clinical and inflamed peri-implant tissues. Clinical Oral Papaioannou W, Quirynen M, Nys M, van
Oral Implants Research 2, 81-90. Implants Research 5, 191-201. Steenberghe D. (1995) The effect of
Berglundh T, Lindhe J, Jonsson K, Ericsson I. Leonhardt A, Adolfsson B, Lekholm U, Wikstrom periodontal parameters on the subgingival
(1994) The topography of the vascular systems M, Dahlen G. (1993) A longitudinal microbiota around implants. 1995. Clinical
in the periodontal and peri-implant tissues in microbiology study on osseointegrated titanium Oral Implants Research 6, 179-204.
the dog. Journal of Clinical Periodontology 21, implants in partially edentulous patients. Pontoriero R, Tonelli M P, Carnevale G, Mombelli
189-193. Clinical Oral Implants Research 4, 113-120. A, Nyman S R, Lang N P. (1994)
Berglundh,T, Lindhe J, Marinello C, Ericsson I, Leonhardt,A, Berglundh T, Ericsson I, Dahlen G. Experimentally induced peri-implant
Liljenberg B. (1992) Soft tissue reaction to de (1992) Putative periodontal pathogens on mucositis. A clinical study in humans. Clinical
novo plaque formation on implants and teeth. titanium implants and teeth in experimental Oral Implants Research 5, 254-259.
An experimental study in the dog. Clinical Oral gingivitis and periodontitis in beagle dogs. Quirynen M, Listgarten M A. (1990) The
Implants Research 3, 1-8. Clinical Oral Implants Research 3, 112-119. distribution of bacterial morphotypes around
Buitrago P, Gil F, Enrile F. (2001) El Lindhe J, Meyle J. (2008) Peri-implant diseases: natural teeth and titanium implants ad modum
mantenimiento de implantes por el higienista Consensus report of the Sixth European Branemark. Clinical Oral Implants Research 1,
dental. Periodoncia 11, 409-420. Workshop on Periodonloty. Journal of Clinical 8-12.
Claffey N. (2008) Surgical treatment of peri- Periodontology 35 (supl.8), 282-285. Quirynen M, Papaioannou W, van Steenberghe D.
implantitis. Journal of Clinical Periodontology 35 Löe H, Theilade E, Jensen SB. (1965) (1996) Intra-oral transmission and the
(supl. 8), 316-332. Experimental gingivitis in man. Journal of colonization of oral hard surfaces. Journal of
De Smet E, Jacobs R, Gijbels F, Naert I. (2002) Periodontology 36, 177-187. Periodontology 67, 986-993.
The accuracy and reliability of radiographic Luterbacher S, Mayfield L, Bragger U, Lang N P. Quirynen M, De Soete M, van Steenberghe D.
methods for the assessment of marginal bone (2000) Diagnostic characteristics of clinical (2002) Infectious risks for oral implants: a
level around oral implants. Dento Maxillo Facial and microbiological tests for monitoring review of the literature. Clinical Oral Implants
Radiology 31, 176-181. periodontal and peri-implant mucosal tissue Research 13, 1-19.
Ericsson I, Berglundh T, Marinello C, Liljenberg B, conditions during supportive periodontal Renvert S. (2008) Non-surgical treatment of peri-
Lindhe J. (1992) Long-standing plaque and therapy (SPT). Clinical Oral Implants Research implant mucositis and peri-implantitis: a
gingivitis at implants and teeth in the dog. 11, 521-529. literature review. Journal of Clinical
Clinical Oral Implants Research 3, 99-103. Mombelli A. (1999) Prevention and therapy of Periodontology 35 (supl.8), 305-315.
Ericsson I, Lindhe J. (1993) Probing depth at peri-implant infections. In Lang, N., Karring, Sennerby L, Persson L G, Berglundh T,
implants and teeth. An experimental study in T. and Lindhe, J. (eds), Proceedings of the 3rd Wennerberg A, Lindhe J. (2005) Implant
the dog. Journal of Clinical Periodontology 20, European Workshop on Periodontology. Implant stability during initiation and resolution of
623-627. Dentistry. Quintessence Publishing Co.. experimental periimplantitis: an experimental
Heitz-Mayfield, L. (2008) Peri-implant diseases: Mombelli A, Marxer M, Gaberthuel T, Grunder U, study in the dog. Clinical Implant Dentistry and
diagnosis and risk indicators. Journal of Clinical Lang N P. (1995) The microbiota of Related Research 7, 136-140.
Periodontology 35 (supl.8), 292-304. osseointegrated implants in patients with a Zitzmann NU, Berglundh T. (2008) Definition and
Kohavi D, Greenberg R, Raviv E, Sela M N. history of periodontal disease. Journal of Prevalence of peri-implant disease. Journal of
(1994) Subgingival and supragingival Clinical Periodontology 22, 124-130. Clinical Periodontology 35 (supl.8), 286-291.

REVISIÓN
Cirugía plástica
periodontal en relación
a la ortodoncia.
Revisión de la
literatura
Luis Antonio Aguirre, Mónica Campos, Raúl Diez, Alberto Remolina, Jon Bayona
Palabras clave: recesión gingival, tratamiento ortodóncico, cirugía mucogingival

REVISIÓN
Las recesiones gingivales son relativamente frecuentes en pacientes sometidos a tratamientos ortodóncicos. Existe controversia en la literatura científica sobre su prevalencia,
los movimientos de riesgo y sobre cuál es el momento idóneo para tratar quirúrgicamente este tipo de manifestaciones: pre, intra o post-ortodoncicamente.
En este trabajo se revisan distintas alternativas terapéuticas y se muestran algunos casos tratados en diferentes momentos del tratamiento, con diferentes técnicas.
INTRODUCCIÓN la presión social que la estética, como

Luis Antonio Aguirre
Profesor titular de Periodoncia valor supremo, ejerce.
Euskal Herriko Unibertsitatea La consecución de una oclusión satis- Uno de los efectos adversos que,
/ Universidad del País Vasco
factoria así como la demanda de una es- como consecuencia del tratamiento or-
Mónica Campos tética próxima a lo ideal han hecho que todóncico, puede ocurrir es la aparición
Estudiante de Postgrado de Periodoncia los tratamientos de ortodoncia hayan de recesiones gingivales durante o des-
Euskal Herriko Unibertsitatea adquirido una gran importancia en pués de acabado el mismo, las cuales al-
nuestra sociedad. Hoy en día son nu- teran el resultado final, bien porque im-
Raúl Diez merosos los padres que ante un aspec- posibiliten la conclusión del tratamiento
Profesor asociado de Ortodoncia to «anómalo» en la posición de los ortodóncico o bien porque empeoren el
Euskal Herriko Unibertsitatea
dientes de sus hijos, consultan sobre la objetivo estético.
necesidad y las posibilidades de corre- Las recesiones gingivales fueron
Alberto Remolina gir esos problemas. Sin embargo, pode- descritas por Guinard y Cafesse (1977)
Periodoncista de práctica exclusiva mos afirmar que es un fenómeno rela- como «denudaciones parciales de una
Jon Bayona tivamente nuevo en nuestro entorno la raíz debidas a la migración apical del
Periodoncista de práctica exclusiva extensión de los tratamientos ortodón- margen gingival».
cicos a los adultos. Los profesionales de Su etiología se debe a la actuación
la salud oral, al menos en parte, somos de una serie de factores desencadenan-
Correspondencia a:
Luis Antonio Aguirre responsables de esta extensión, dada tes: cepillado traumático, patología pe-
Facultad de Medicina y Odontología nuestra mayor implicación a la hora de riodontal inflamatoria, tratamiento or-
Universidad del País Vasco explicar a nuestros pacientes los bene- todóncico, yatrogenia, sobre unos
/ Euskal Herriko Unibertsitatea.
ficios que este tipo de tratamiento pue- factores predisponentes: presencia de
Barrio Sarriena s/n
48940 Leioa den aportar. No debemos olvidar otra dehiscencias óseas vestibulares, malpo-
E-mail: laazperio@euskalnet.net importante razón para este fenómeno: sición dentaria, desarmonía dento-es-

Aguirre y cols. Cirugía plástica periodontal en relación a la ortodoncia
quelética, biotipo periodontal fino, in-

serción alta de los frenillos, (Sanz y
Calzavara 2005).
R E V I S I Ó N
La Academia Europea de Periodon-

cia (Wennström 1994) estableció las
indicaciones para el tratamiento de las
recesiones gingivales: a) motivaciones
estéticas, b) aquellas situaciones en las
que la modificación del contorno del 1 2
margen gingival puedan facilitar el
Fig. 1 Imagen clínica inicial del caso clínico 1 donde puede observarse la
control de placa por parte del paciente malposición dentaria y las recesiones gingivales que preocupan a la paciente.
y c) previo a tratamiento ortodóncico,
en dientes con una encía vestibular Fig. 2 Detalle de la recesión en torno al 3.2 en el que se aprecia como el
diente está
fina, cuando se prevea que como con-
secuencia del movimiento del diente se
pueda provocar una dehiscencia ósea.
Se han descrito diferentes clasifica- sencia de recesiones relacionadas con se le realizó terapia periodontal básica,
ciones de las recesiones gingivales a lo el tratamiento ortodóncico ocurrió en (TPB), es decir, motivación, instruc-
largo de la historia de la periodoncia, tres momentos diferentes: previas al ciones de higiene oral y raspado y ali-
sin embargo, es la clasificación de Mi- tratamiento ortodóncico, en el curso sado radicular (RAR). Una vez acaba-
ller (1985) la más citada en los múlti- del mismo o una vez concluido este. da la terapia activa, se le introdujo en
ples trabajos de investigación sobre el un programa de mantenimiento.
tema, dado el valor pronóstico que tie- CASO CLÍNICO 1 Así mismo, se le indicó que la me-
ne en cuanto al resultado final del tra- jora estética de su caso pasaba por se-
tamiento (Tabla 1). La paciente, mujer de 45 años, acude a guir un tratamiento ortodóncico.
En la actualidad, existen diferentes una consulta de Periodoncia preocupa- Transcurrieron dos años antes de que la
técnicas para su tratamiento, aunque han da por el aspecto estético de su sonrisa paciente decidiera acudir al ortodon-
sido los injertos conectivos bilaminares y por la presencia de múltiples recesio- cista y comenzara dicho tratamiento
los que mejores resultados han demos- nes gingivales (Figs. 1 y 2). La explora- (Figs.3 y 4).
trado, tanto en porcentaje de cobertura ción clínica y radiológica evidencia la Dada la malposición dentaria que
radicular como en porcentajes de cober- presencia de una periodontitis crónica presentaban los dientes con recesiones
tura completa (Roccuzzo y cols. 2002). inicial-moderada, junto con múltiples gingivales, decidimos tratar éstas una
A continuación presentamos el lesiones mucogingivales. Tras explicar vez concluido el tratamiento ortodón-
caso de dos pacientes en los que la pre- a la paciente la etiología del problema, cico. Trece meses después de iniciarse
la terapia ortodóncica se observó un
gran aumento en las dimensiones de la
Tabla 1
pequeña recesión inicial presente en el
CLASIFICACIÓN RELACIÓN DE LA SITUACIÓN PREDICTIBILIDAD incisivo central inferior derecho (Fig.
DE MILLER RECESIÓN CON EL DEL TEJIDO DEL
5), por lo que optamos por realizar un
LÍMITE MUCOGINGIVA L EN EL ÁREA RECUBRIMIENTO
INTERDENTA L procedimiento de cirugía mucogingi-
val, de acuerdo a la técnica descrita por
Tipo I La recesión no No hay pérdida 100 %
Nelson (1987), sobre esta nueva rece-
sobrepasa el límite de tejido.
mucogingival. sión y sobre la ya existente previamen-
te en un incisivo lateral izquierdo (Figs.
Tipo II La recesión llega No hay pérdida 100 % 6-9). La intervención trascurrió sin in-
o sobrepasa el límite de tejido.
mucogingival.
cidentes, y tras seis semanas de cura-
ción se continuó con el tratamiento or-
Tipo III La recesión llega Hay pérdida Parcialmente todóncico hasta su conclusión (Fig.
o sobrepasa el límite de tejido. La encía
mucogingival. interdental es
10).
apical al límite Una vez finalizado éste (Fig. 11),
amelocementario procedimos a realizar un injerto de te-
pero coronal jido conectivo (Langer & Langer 1985)
a la recesión.
para tratar las recesiones que la pacien-
Tipo IV La recesión llega Pérdida de tejido Parcialmente te ya presentaba en el momento del
o sobrepasa a un nivel igual diagnóstico periodontal inicial (incisi-
el límite mucogingival. que el de la
recesión.
vos centrales superiores y canino supe-
rior izquierdo) (Figs. 12-17).

R E V I S I Ó N
3 4 5
6 7 8
9 10 11
Fig.3 Imagen clínica del lado derecho, al inicio del tratamiento ortodóncico.
Fig. 4 Imagen clínica del lado izquierdo, al inicio del tratamiento ortodóncico.
Fig. 5 Progresión durante el tratamiento ortodóncico de la pequeña recesión

que presentaba el incisivo central inferior derecho.
Fig. 6 Imagen clínica de la preparación del lecho receptor.
Fig. 7 Sutura del injerto al lecho receptor.

12
Fig. 8 Sutura del colgajo sobre el injerto. Obsérvese la sutura de las dos papilas
sobre el 3.2 y el desplazamiento del resto del colgajo para poder cubrir el injerto.
Fig. 9 Curación inicial, en el momento de haber retirado la sutura, trascurridos

12 días.
Fig. 10 Imagen de la evolución durante el tratamiento ortodóncico de la zona

tratada. Obsérvese la cobertura completa de la recesión del 4.1 y la cobertura
parcial del 3.2, así como la ganancia de una buena banda de encía insertada.
Fig. 11 Imagen clínica de la paciente una vez acabado el tratamiento

13 ortodóncico, justo antes de ser retirada la aparatología.
Fig. 12 Imagen frontal del maxilar superior. Detalle de las recesiones que
presentan el 1.1 y el 2.1.
Fig. 13 Imagen lateral. Detalle de las recesiones presentes en el 1.1, 2.1 y

2.3.
Fig. 14 Injerto de tejido conectivo suturado sobre los incisivos centrales

superiores.
14

R E V I S I Ó N
15 16 17
Fig. 15 Injerto de tejido conectivo

suturado sobre el canino superior
izquierdo.
Fig. 16 Imagen del colgajo cubriendo

el injerto.
Fig. 17 Curación inicial, en el

momento de haber retirado la sutura,
18 19 pasados diez días de la intervención.
Fig. 18 Imagen clínica al finalizar el

tratamiento activo ortodóncico y
periodontal.
Fig. 19 Imagen clínica actual.

Obsérvese la, en general, buena
estabilidad de los resultados obtenidos
durante estos años en que la paciente
ha estado incluida en un programa
adecuado de mantenimiento.
20 21
Fig. 20 Imagen actual, visión lateral
izquierda.
Fig. 21 Imagen actual, visión lateral

derecha.
La paciente ha continuado acu- cesión dado que por la exploración se Con respecto a la primera pregun-
diendo a terapia de mantenimiento, podía deducir la presencia de dehiscen- ta y basándose en experiencias clínicas,
siendo el resultado final estable duran- cias óseas en los otros incisivos (Figs. se ha afirmado que el movimiento ha-
te estos 13 años (Figs. 18-21). 22-25), lo que permitió la cobertura cia vestibular de los dientes anteriores
completa de la recesión y la consecu- y hacia lateral de los posteriores provo-
CASO CLÍNICO 2 ción de una banda de encía insertada caba la aparición de recesiones y que
previamente ausente (Fig. 26). estas ocurrían en zonas con «insuficien-
Paciente de 23 años, mujer, que acude te» encía (Coatoam y cols. 1981). Este
a nuestra consulta remitida por su or- DISCUSIÓN autor afirmó que 2 mm de encía quera-
todoncista. La paciente refiere que dos tinizada era el prerrequisito mínimo
años después de haber concluido el tra- Ante el tratamiento ortodóncico y en para asegurar salud gingival después del
tamiento ortodóncico, de forma brus- relación con los problemas mucogingi- tratamiento de ortodoncia. Razonaba
ca, empieza a tener molestias en los in- vales que nuestros pacientes previa- esta aseveración en el hecho de que el
cisivos inferiores y que en pocos meses mente presentan o que surgen durante 6,1 % de los pacientes que presentaban
desarrolla una recesión gingival que la terapia, nos podemos plantear una menos de 2 mm de encía queratinizada
clasificamos como clase II de Miller serie de cuestiones: ¿existen unos pre- la perdieron después del tratamiento
(Fig. 22). Tras insistir en la importan- rrequisitos mucogingivales mínimos ortodóncico, frente al 0,1 % que la per-
cia que el control de placa tiene en el para movilizar dientes? ¿Cuál es la pre- dieron teniendo más de 2 mm de encía
mantenimiento de la salud periodontal valencia de las recesiones en relación al comienzo. Estudios como este avala-
y posteriormente a realizar RAR, se lle- con los movimientos ortodóncicos? ¿Es rían la necesidad de cirugía mucogin-
vo a cabo un procedimiento de cirugía predecible el aumento de encía quera- gival previa al tratamiento ortodónci-
mucogingival mediante técnica bilami- tinizada con la lingualización? ¿Cuán- co donde no se diesen dichos requisitos
nar (Nelson 1987), en la que se inclu- do suelen aparecen recesiones? ¿Cuán- mínimos (Hall 1981; Maynard 1987).
yeron los dos dientes adyacentes a la re- do hay que tratarlas? Por contra, cuando en 1987 Wenns-

R E V I S I Ó N
22 23 24
Fig. 22 Imagen clínica inicial del caso 2. Obsérvese la gran inflamación asociada
a la recesión.
Fig. 23 Imagen del lecho receptor preparado a espesor total de acuerdo con la
«técnica de Nelson».
Fig. 24 Sutura del injerto donde se aprecia la perfecta adaptación del mismo a
las tres raíces que presentaban dehiscencias óseas.
Fig. 25 Sutura del colgajo. Obsérvese la sutura de las dos papilas adyacentes a
25 la recesión del 3.1 de acuerdo al protocolo de Nelson.
Fig. 26 Imagen clínica final en la que podemos ver la cobertura completa de la

recesión y la formación de una adecuada banda de encía insertada.
26
tröm y cols. realizaron un estudio expe- go de provocar una recesión, se debe re- to de este movimiento en niños y ado-
rimental en monos observaron que un alizar una cirugía mucogingival profi- lescentes, no observando interrelación
diente movido ortodóncicamente den- láctica. Esto fue corroborado por Bonu- entre la proclinación de los incisivos y
tro de su alveolo, es decir, sin provocar gli (2000) que recomendó la realización la presencia de recesiones, aunque ad-
una dehiscencia ósea durante el movi- de injertos profilácticos en casos de pe- mitían que un 3 % de los incisivos des-
miento, tiene muy poco riesgo de alte- riodonto fino vestibular cuando se va- arrollaban recesiones nuevas o se dete-
rar los tejidos gingivales. Así mismo, yan a vestibulizar de piezas. rioraban y progresaban otras ya
afirmaban que cuando la dehiscencia Respecto a la prevalencia de las re- existentes al comienzo del tratamiento.
se producía, los factores que determi- cesiones gingivales surgidas durante el Artun y cols. (2001) publicaron un
nan la aparición de una recesión eran: tratamiento ortodóncico, sobre todo estudio en un grupo de adolescentes
a) la presencia de inflamación induci- como consecuencia de los movimien- con clase II. Observaron que no había
da por placa y b) el grosor de tejido tos de proclinación de los incisivos in- diferencias estadísticamente significa-
blando alrededor del defecto. Es impor- feriores, no existe unanimidad. Artun y tivas entre los 30 pacientes que se les
tante resaltar que hasta ese momento Krogstad (1987) estudiaron la evolu- había realizado un movimiento hacia
se insistía en la importancia de la an- ción del margen gingival en pacientes vestibular de los incisivos inferiores y
chura o altura de la encía insertada par adultos involucrados en cirugía ortog- los 21 sin avance ortodóncico. Sin em-
mantener la salud y que a partir de este nática y cuyos incisivos mandibulares bargo, aquellos pacientes que desarro-
estudio se demostró sin embargo que el fueron sometidos a una «excesiva» pro- llan recesión sobre distintos dientes du-
factor determinante para evitar el des- clinación. Sus resultados demostraron rante la terapia tendrían un mayor
arrollo de una recesión durante el mo- una prevalencia mayor de recesiones, riesgo de experimentar alguna otra re-
vimiento ortodóncico era el grosor, el tanto durante el tratamiento ortodón- cesión, en otros dientes, después del
volumen del tejido en torno a un dien- cico como durante los tres años poste- tratamiento.
te. En 1990, este mismo autor, publicó riores a su terminación, existiendo una Allais y Melsen, en 2003, estudia-
una revisión de la literatura sobre la an- relación estadísticamente significativa ron si el movimiento labial de los inci-
chura y grosor de la encía en tratamien- entre la proclinación y la presencia de sivos inferiores influía en el nivel del
tos de ortodoncia y concluyó que solo recesiones. Por el contrario, numerosos margen gingival de 300 pacientes adul-
en el caso de que, por las condiciones estudios contradicen esta afirmación, tos, llegando a la conclusión que la di-
clínicas antes expuestas, se prevé ries- así Ruf y cols. (1998) estudiaron el efec- ferencia entre los casos y los controles

no era clínicamente relevante: 0,14 vestibular, la corrección de su posición cols. 2005; Melsen y Allais 2005) Por
mm de diferencia de media, lo cual pa- mediante movimiento hacia lingual no contra, si el movimiento es favorable,
recería contraindicar la realización de crearía tejido queratinizado adicional. y no hay problemas con el control de
R E V I S I Ó N
extracciones para evitar el movimien- Así mismo, Dorfman (1978) realizó un placa, el correcto alineamiento de los
to labial de los incisivos mandibulares. estudio para determinar los cambios en dientes mejorará la adaptación del in-
Estos mismos autores (Melsen y Allais la anchura de encía queratinizada de los jerto sobre el lecho receptor y parece
2005) evaluaron retrospectivamente la incisivos inferiores durante el trata- lógico que por lo tanto aumente el por-
prevalencia de las recesiones gingiva- miento de ortodoncia y observó que so- centaje de éxito. Así mismo, dada la
les en los 150 pacientes a los que se les lamente disminuía en el 1,3 % de los ca- alta predictibilidad de las técnicas mu-
vestibularizaron los incisivos e identi- sos que se vestibulizaban mientras que cogingivales (Roccuzzo y cols. 2002),
ficaron los parámetros que predecían la cuando el movimiento era hacia lingual si la recesión aparece durante el trata-
aparición de recesiones. De los 50 pa- el aumentó de la anchura afectaba al miento ortodóncico o se produce un
cientes que presentaron recesión al fi- 0,69 % de los casos. empeoramiento en una recesión pree-
nal del tratamiento, 13 (5 %) mostra- Por contra, en un estudio en mo- xistente, detendremos la aplicación de
ron un empeoramiento de la recesión nos, Engelking y Zachrisson (1982) ob- fuerzas ortodóncicas sobre el diente, re-
preexistente, 24 (10 %) no tenían re- servaron que el movimiento hacia lin- alizaremos le técnica quirúrgica que
cesión al inicio y 13 (5 %) experimen- gual de dientes que presentaban una consideremos oportuna en ese caso
taron una disminución de la recesión, recesión gingival provocaba la repara- concreto y una vez concluida la cura-
presentando al final del tratamiento ción de la tabla ósea vestibular perdida ción gingival, reforzadas las medidas de
una recesión mayor de 2 mm el 7 % de y el aumento de la altura de la encía. control de placa e introducido el pa-
los incisivos inferiores. Así mismo, cua- Podemos tratar de justificar esta ganan- ciente en un programa de manteni-
tro parámetros resultaron correlaciona- cia si partimos de dos premisas, que ese miento, retomaremos el tratamiento
dos (P<0'05) con la recesión gingival: movimiento hacia lingual provoca un ortodóncico hasta su finalización.
la presencia de recesión gingival al ini- aumento en el grosor del tejido gingi-
cio del tratamiento, la anchura de la val, de gran importancia como hemos CONCLUSIONES
encía queratinizada, el biotipo gingival visto para determinar los cambios del
fino y la presencia de inflamación gin- nivel gingival, y que la posición de lí- Las recesiones gingivales son compli-
gival, no existiendo variables ortodón- nea mucogingival esta genéticamente caciones que pueden surgir durante el
cicas relacionadas con la recesión. Ba- determinada, de tal manera que su po- tratamiento ortodóncico de un pacien-
sándose en estos resultados, los autores sición no cambiará aunque movamos te y, si bien no tienen una elevada pre-
recomiendan realizar cirugía mucogin- el diente y por lo tanto su anchura au- valencia, pueden suponer un problema
gival antes de iniciar el tratamiento de mentará. estético y funcional para quien las pa-
ortodoncia en pacientes con estos fac- Por último nos debemos preguntar dece. Si embargo, la gran predictibili-
tores de riesgo. cuando debemos realizar un injerto en dad de los procedimientos quirúrgicos
Con respecto a las dudas que plan- un paciente de ortodoncia. Parece ra- actuales hace que esta complicación no
tea la tercera cuestión, es decir, si el mo- zonable plantear que aquellos pacien- sea un obstáculo para recomendar el
vimiento hacia lingual de los dientes tes que van a ser sometidos a una ves- tratamiento ortodóncico incluso en
provocará ganancia de tejido queratini- tibulización de los dientes por fuera del aquellos pacientes con una alta exigen-
zado, Maynard y Ochsenbein (1975) reborde alveolar, con encía fina y que cia estética.
observaron la encía de los incisivos in- no son capaces de controlar bien la in- Por otra parte, deberemos analizar las
feriores de más de 200 niños de 4 a 16 flamación gingival, es aconsejable la re- características individuales de cada pa-
años de edad y su conclusión fue que en alización de injertos de tejido conecti- ciente para determinar el momento
un diente vestibulizado con poco o nada vo previos a la terapia ortodóncica adecuado en el que intervengamos, así
de tejido queratinizado en su superficie (Bueno, 2004; Ami Vivas Kaneda y como la técnica quirúrgica a emplear.

BIBLIOGRAFÍA
Allais D, Melsen B. (2003) Does labial movement Dorfman HS, (1978). Mucogingival changes Nelson SW. (1987). The subpedicle connective
of lower incisors influence the level of the resulting from mandibular incisor tooth tissue graft. A bilaminar reconstructive
R E V I S I Ó N
gingival margin? A case-control study of adult movement. American Journal of Orthodontics procedure for the coverage of denuded root
orthodontic patients. European Journal of 74, 286-297. surfaces. Journal of Periodontology 58, 95-102.
Orthodontics 25, 343-352. Elgenking G & Zachisson BU. (1982) Effects of Roccuzzo M, Bunino M, Needleman I, Sanz M.
Ami Vivas Kaneda M, Calzavara D, de la Cruz J, incisor repositioning on monkey periodontium (2002). Periodontal plastic surgery for
Ramos Barbosa I, Blanco Carrión J. (2005) after expansion through the cortical plate. treatment of localizad gingival recessions: a
Interrelación ortodoncia-periodoncia. American Journal of Orthodontics 83, 23-32. sistematic review. Journal of Periodontology 29
Periodoncia y Osteointegración 15, 7-20. Guinard LA & Caffesse RG. (1977). Treatment of (Suppl.3), 178-194.
Artun J, Grobéty D. (2001) Periodontal status of localized gingival recessions. I. Lateral sliding Ruf, Hansen K, Pancherz H. (1998). Does
mandibular incisors after pronounced flap. Journal of Periodontology 48, 351-356. orthodontic proclination of lower incisors in
orthodontic advancement during adolescence: Hall WB (1981). The current status of childeren and adolescents cause gingival?
A follow-up evaluation. American Journal of mucogingival problems and their therapy. American Journal of Orthodontics and Dentofacial
Orthodontics and Dentofacial Orthopedics 119, Journal of Periodontology 52, 569-575. Orthopedics 114, 100-106.
2-10. Langer B & Langer L. (1985). Subepithelial Sanz M, Calzavara D. Alteraciones del margen
Blanco Carrión J, Villaverde Ramírez G, Ramos connective tissue graft technique for root gingival. Diagnostico y tratamiento de las
Barbosa I, Bascones Ilundain J, Bascones coverage. Journal of Periodontology 56, 715-720. recesiones gingivales localizadas. (2005)
Martínez A. (2000) Tratamiento de las Maynard JG & Ochsenbein D (1975) En: Echeverria JJ Director. Manual SEPA de
recesiones gingivales mediante injertos de Mucogingival problemes, prevalence and Periodoncia y Terapéutica de implantes. Madrid:
tejido conectivo (Técnica del injerto de tejido therapy in children. Journal of Periodontology Editorial Médica Panamericana, págs. 178-
conectivo subepitelial) Resultados tras cinco 46, 543-552. 188.
años de evolución. Avances en Periodoncia 12, Maynard JG. (1987). The rationale for Wennström JL, Lindhe J, Sinclair F, Thilander B.
35-42. mucogingival therapy in the child and (1987) Some periodontal tissue reactions to
Bonugli A. (2000) Consideraciones periodontales adolescent. International Journal of Periodontics orthodontic tooth movement in monkeys.
para ortodoncistas. Ortodoncia Clínica 3, 36-41. and Restorative Dentistry 7, 37-51. Journal of Clinical Periodontology 14, 121-129.
Bueno L. (2004) Tratamiento periodontal: antes, Melsen B, Allais D (2005) Factors of importance Wennström JL. (1990) The significance of the
durante y después del tratamiento ortodóncico. for the development of dehiscences during width and thickness of the gingiva in
Revisión de la literatura. Periodoncia y labial movement of mandibular incisors: A orthodontic treatment. Deutsch Zahnarztl Z 45,
Osteointegración 14, 271-282. retrospective study of adult orthodontic 136-141.
Coatoam GW, Behrents RG, Bissada NF. (1981) patients. American Journal of Orthodontics and Wennström JL. Mucogingival surgery. (1994) En:
The width of keratinized gingival during Dentofacial Orthopedics 127, 552-561. LangNP, Karring T Editors. Proceedings of the
orthodontic treatment: Its significance and Miller PD. (1985a). A classification of marginal 1st European Workshop on Periodontology.
impact on periodontal status. Journal of tissue recession. International Journal of London: Quintessence Publishing Co., Ltd.,
Periodontology 52, 307-313. Periodontics and Restorative Dentistry 5, 9-13. págs. 193-209.

SERIE DE CASOS
Problemas mucosos
SERIE DE CASOS
periimplantarios:
tratamiento mediante
injerto palatino
epitelizado
Reyes Jaramillo, Alberto Gómez, J. Vicente Ríos, Pedro Bullón,
Mariano Herrero, Pedro Lázaro
Reyes Jaramillo
Palabras clave: problemas mucosos periimplantarios, mucositis perimplantaria, mucosa queratinizada, injerto palatino epitelizado, mucosa periimplantaria
Odontólogo. Máster de Periodoncia
e Implantología
Introducción: La necesidad de una banda adecuada de mucosa queratinizada alrededor de los implantes para el mantenimiento de la salud de los tejidos periimplantarios ha
sido un tema controvertido. Se acepta como banda adecuada de mucosa queratinizada alrededor de implantes aquella de al menos 2 mm alrededor de cualquier perímetro del
Alberto Gómez
pilar.
Odontólogo. Máster de Periodoncia
Objetivo: El objetivo de este trabajo es ver la importancia o la necesidad de esta mucosa queratinizada alrededor de los implantes. Se analizará también el tratamiento de
e Implantología
los problemas mucosos periimplantarios cuando surjan en el devenir del tratamiento.
Desarrollo: Se presenta la realización de la técnica del injerto palatino epitelizado para el tratamiento de problemas mucosos persistentes en cinco casos clínicos con diferente
J. Vicente Ríos
etiología.
Estomatólogo. Director del Máster
Resultados y conclusiones: La ausencia o presencia de una banda inadecuada de mucosa queratinizada no justifica una intervención quirúrgica, sin embargo en situaciones
de Periodoncia e Implantología
clínicas con inflamación persistente, molestias al cepillado y mal control de placa debe considerarse la realización de un procedimiento de tejidos blandos para aumentar la
Profesor Titular de la US
banda de mucosa queratinizada. La utilización de un injerto palatino epitelizado es una forma adecuada y predecible de crear o aumentar la banda de mucosa queratinizada.
Desde el punto de vista clínico el resultado del tratamiento en todos los casos fue satisfactorio pues se consiguió eliminar la sintomatología y estabilizar la situación de los
Pedro Bullón
Estomatólogo
Catedrático de Medicina Bucal
y Periodoncia
Director del Máster de Periodoncia INTRODUCCIÓN El mantener en situación de salud
e Implantología la interfase implante –hueso e implan-
Mariano Herrero La rehabilitación protésica mediante te– tejido blando será el objetivo du-
Estomatólogo implantes osteointegrados, como alter- rante la fase de mantenimiento, una
Director del Máster de Periodoncia nativa al tratamiento con prótesis fija vez instalada la prótesis sobre los im-
e Implantología
o removible, se ha ido incorporando a plantes (Espósito y cols. 1998 a y b).
Pedro Lázaro la práctica odontológica cotidiana des- El pronóstico de los implantes oste-
Odontólogo de que Brånemark y sus colaboradores ointegrados dependerá inicialmente de
Máster en Periodoncia por UCM. Profesor presentaran su experiencia con el uso la integración del implante al tejido óseo
del Máster de Periodoncia e Implantes de
la Universidad de Sevilla
de implantes en pacientes desdentados (osteointegración), y de la adhesión del
(Brånemark y cols. 1977). tejido epitelial y del tejido conectivo a
Facultad de Odontología El éxito a largo plazo del tratamien- la superficie de titanio, produciendo así
Máster de Periodoncia e Implantes to rehabilitador con implantes en su un cierre completo de la mucosa periim-
Universidad de Sevilla
conjunto, no depende exclusivamente plantaria, protegiendo al tejido óseo ad-
de un proceso quirúrgico o posquirúr- yacente de la microbiota bucal (Aspe y
Correspondencia a: gico libre de complicaciones, si no que cols. 1991; Adell y cols. 1981).
Reyes Jaramillo
depende además de otros factores rela- El objetivo de este trabajo es ver la
C/ Erizo, nº 9
41020 Sevilla cionados con el implante y con la re- importancia o la necesidad de mucosa
E-mail: mrjaramillo@us.es habilitación prostodóncica. queratinizada alrededor de los implan-

Jaramillo y cols. Problemas mucosos periimplantarios: tratamiento mediante injerto palatino epitelizado
perficie de la porción transmucosa, sino de mucosa queratinizada aquella de al

C A S O S
que las fibras colágenas van paralelas menos 2 mm en cualquier punto del pe-
a la superficie del implante insertadas rímetro de la porción transmucosa.
en la cresta ósea y el tejido epitelial. Warrer y col. 1995, sugieren que la
ausencia de mucosa queratinizada alre-
¿ES dedor de los implantes, incrementa la
D E
NECESARIO UN MÍNIMO
DE ENCÍA QUERATINIZADA PARA susceptibilidad de los tejidos periim-
MANTENER LA SALUD DE LOS plantarios a la destrucción inducida por
S E R I E
TEJIDOS PERIMPLANTARIOS? la placa. Siguiendo esta misma línea de

pensamiento Dyeus y col. 2006, demos-
El hecho de si la ausencia de mucosa traron que la ausencia de una adecua-
Fig. 1 Hombre de 40 años,
queratinizada alrededor de los implan- da cantidad de mucosa queratinizada
recesión en 31. tes dentales compromete la salud de los alrededor de los implantes, especial-
tejidos periimplantarios es un tema mente en los posteriores, estuvo asocia-
muy controvertido. La literatura nos do con mayor acumulo de placa y ma-
dice que la presencia de encía querati- yor inflamación gingival, aunque no
tes osteointegrados para el manteni- nizada es más importante en los dien- con mayor pérdida ósea anual.
miento a largo plazo de los mismos. Se tes que presentan restauraciones y pró- Por otro lado, estudios clínicos en
analizará también el tratamiento de los tesis que en los dientes naturales libres humanos (Wennström y cols. 1994) y
problemas mucosos periimplantarios de restauraciones, en lo que respecta al experimentales en animales (Strub y
cuando surjan en el devenir del trata- mantenimiento de la higiene oral y cols. 1991 y Wennström y Lindhe 1983)
miento. como consecuencia, de la salud de los han demostrado que en condiciones op-
tejidos periodontales. timas de higiene bucal, la salud de los te-
HISTOLOGÍA DE LOS TEJIDOS
Hay evidencia clínica que sugiere jidos periimplantarios puede ser mante-
PERIIMPLANTARIOS que una mucosa alveolar no queratini- nida, aun en ausencia o con escasa
zada alrededor de un implante dental cantidad de tejido queratinizado adya-
La estructura, la composición y la fun- es más propensa a sufrir trauma mecá- cente a los implantes. Por tanto, aunque
ción de los tejidos que rodean los im- nico durante los procedimientos diarios la presencia de mucosa queratinizada al-
plantes dentales una vez instalados en de control de placa o por la presencia rededor del cuello de los implantes no
la boca de los pacientes, ha sido estu- de una adherencia aberrante de un fre- sea un requisito para el éxito de los mis-
diada en el ser humano y en varios mo- nillo (Garnick y Silverstein 1996). mos, la mucosa queratinizada facilita la
delos animales mostrándose muy seme- Cuando los tejidos periimplantarios higienización del implantes, por lo que
jantes a los tejidos periodontales no están queratinizados, el tejido conec- previene la recesión, la infección de los
(Lindhe y Berglundh 2005). tivo muestra una pérdida de organiza- tejidos periimplantarios y, en última ins-
Berglundh, Lindhe y col realizaron ción de sus fibras, siendo de esta mane- tancia, el fracaso del implante.
un estudio, en perros Beagle, en el que ra el complejo periimplante más La ausencia o presencia de una ban-
comparaban la mucosa periimplanta- susceptible a la colonización bacteria- da inadecuada de mucosa queratiniza-
ria en relación a la encía libre de un na. Por consiguiente, sería más lógico da no justifica una intervención quirúr-
diente. Histológicamente establecie- establecer una región de mucosa quera- gica (Wennström 1996), sin embargo
ron que ambos tejidos, encía en rela- tinizada alrededor de la parte transmu- en situaciones clínicas con inflamación
ción al diente y mucosa en relación al cosa del implante para crear una barre- persistente, molestias al cepillado y mal
emergente del implante, tienen un ra funcional (Meffert 1992) que permita control de placa debe considerarse la re-
epitelio oral queratinizado y una una fácil higienización, cuidado domi- alización de un procedimiento de ma-
unión epitelial. Ambos también por ciliario del área, impidiéndose la madu- nejo de los tejidos blandos para aumen-
debajo del epitelio presentan tejido ración de la placa y colonización bacte- tar la banda de mucosa queratinizada, y
conectivo. riana de los tejidos. Evitando escenarios por tanto el confort del paciente. A tal
Histológicamente la diferencia prin- que permitirían el acumulo de placa, la fin y basándose en las analogía histoló-
cipal entre la inserción en un diente y presencia de gingivitis y la posible ins- gicas y funcionales entre los tejidos pe-
en un implante se encuentra en el teji- tauración de periimplantitis, que podrí- riodontales y periimplantarios, se ha su-
do conectivo. En el caso del diente, las an comprometer el éxito del tratamien- gerido el empleo de técnicas de cirugía
fibras colágenas se insertan en la super- to (Miller y cols. 1987). plástica periodontal aplicadas a la im-
ficie radicular (en el cemento acelular), Tradicionalmente se pensaba que era plantología, tales como el colgajo de re-
y corren en diferentes direcciones, for- necesario un mínimo de mucosa quera- posicionamiento coronal, el injerto gin-
mando paquetes de fibras que aseguran tinizada alrededor del cuello del implan- gival libre o el injerto subepitelial de
el complejo gingival al diente. En los te para mantener la salud de los tejidos tejido conectivo para restablecer una
implantes el conectivo está presente, periimplantarios. Wennström y cols. determinada banda de mucosa querati-
pero las fibras no se insertan en la su- 1994 estableció como banda adecuada nizada.

S E R I E
D E
C A S O S
2 3 4
5 6 7
Fig. 2 Incisión horizontal a nivel del cuello del diente. Fig. 5 Tras extraer el injerto se aplican técnicas de sutura
y hemostasia.
Fig. 3 Desbridamiento de la superficie radicular.
Fig. 6 Adaptación del injerto al lecho receptor preparado.
Fig. 4 Se diseca del paladar un injerto gingival libre 2-3
mm de espesor. Fig. 7 Control al año.
Han y col. 1995 propusieron el uso TÉCNICA QUIRÚRGICA se realiza una incisión divisora para di-
del injerto gingival para aumentar la secar el epitelio y la porción externa
banda de mucosa queratinizada alrede- DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA del tejido conectivo dentro del área
dor de los implantes. El reemplazo de demarcada. Será fundamental desbri-
una mucosa no queratinizada ni inser- Los principios para la utilización de in- dar el diente (Fig. 3) y eliminar el ce-
tada por una mucosa queratinizada per- jertos libres de encía fueron diseñados mento necrótico, procediendo así al
mitió una inserción gingival firme y por Sullivan y Atkins 1968 y más tar- acondicionamiento radicular antes de
una mejora en el sellado alrededor de de modificados por Miller 1982. colocar el injerto. Se transfieren las di-
los implantes. Esta nueva inserción re- Por lo general se selecciona un injer- mensiones necesarias de injerto de la
sultó más saludable y resistente a la to libre de tejido blando procedente de la zona receptora a la zona donante me-
inflamación. Esta misma técnica de in- mucosa masticatoria cuando no hay teji- diante el uso de un plantilla.
jerto palatino epitelizado para el trado donante disponible en el área adya- Se diseca del área donante un injer-
tamiento de los problemas mucosos cente a la recesión o cuando se desea con- to de 2-3 mm de espesor (Fig. 4). Des-
periimplantarios fue propuesta por Sil- tar con un tejido marginal más grueso. pués de cosechado e injerto se aplican
verstein y cols. 1994, Sevor 1992, La preparación del lecho receptor técnicas de hemostasia para control de
Campbell y cols. 1993. es determinante para el éxito del injer- la posible hemorragia (Fig. 5).
En el presente articulo se presentan to. Debe prepararse un lecho receptor El injerto se coloca de inmediato en
una serie de casos tratados mediante in- 3-4 mm mayor en todo el contorno del el lecho receptor preparado (Fig. 6).
jerto palatino alrededor de implantes. defecto a tratar. Para inmovilizarlo, deben anclarse las
La técnica empleada es la misma que la El área se delimita haciendo pri- suturas en el periostio o en la encía ad-
que se aplica tradicionalmente en dien- mero una incisión horizontal a nivel herida adyacente. Se deben realizar su-
tes, se explica la técnica quirúrgica pro- de la porción cervical del diente (Fig. ficientes puntos de sutura para asegu-
puesta por Han y cols. para implantes, 2). Después se efectúan dos incisiones rar una adaptación estrecha del injerto
con un caso clínico en el que se trata verticales que se extienden desde la sobre el lecho receptor de tejido conec-
una recesión vestibular en un diente. incisión horizontal hasta un nivel tivo y sobre la superficie radicular. An-
Así mismo, se presentan cinco casos aproximado de 4-5 mm por apical de tes de aplicar un apósito de cemento
clínicos en los que se aplicó dicha téc- la recesión. Se hace una incisión ho- periodontal se ejerce presión sobre el
nica en pacientes, rehabilitados con rizontal que conecte las dos incisiones injerto durante unos minutos, para eli-
implantes, y que referían sintomatolo- verticales en su terminación apical. A minar la sangre que quede entre el in-
gía clínica. partir de una incisión intracrevicular, jerto y el lecho receptor.

da periimplantaria y estabilizar los te-

C A S O S
jidos periimplantarios para mejorar el

confort del paciente. Se presenta una
foto clínica del caso a los 5 años del
tratamiento (Fig. 12).
D E
Caso clínico 2
Paciente de 40 años, no fumadora, con
S E R I E
buen estado general. Presenta ausencia

de mucosa queratinizada en la zona an-
8
teroinferior. La paciente era portadora
de una rehabilitación fija metal-porce-
lana implanto soportada por 6 implan-
tes (tipo Nobel Pharma de diámetro 4,1
mm y 12 mm de longitud los colocados
en 43, 41, 31, 33 y de 10 mm los del 46
y 36) (Fig. 13).
Clínicamente presentaba una mu-
9 10 cosa periimplantaria de espesor muy
fino y no queratinizada y recesión en
la zona vestibular de todos implantes.
La sintomatología que refería era in-
flamación persistente, dificultad y mo-
lestias para realizar las técnicas de hi-
giene.
El objetivo de nuestro tratamiento
será por tanto, mejorar el confort del
11 12 paciente aumentando el espesor de mu-
cosa queratinizada, no siendo objetivo
Fig. 8 Paciente de 40 años con mucositis periimplantaria alrededor de nuestro tratamiento resolver el pro-
de implantes en posición de 24 y 25.
blema estético.
Fig. 9 Inflamación de la mucosa periimplataria. Se realizó un procedimiento de in-
jerto palatino epitelizado, consiguién-
Fig. 10 Adaptación del injerto gingival libre al lecho receptor.
dose así una mucosa periimplantaria
Fig. 11 Durante el procedimiento quirúrgico se realizó la explantación más gruesa (Fig. 14). En el resultado de
del implante colocado en posición 26. nuestro tratamiento cumplimos nues-
Fig. 12 Foto clínica a los 5 años tras el tratamiento. Se consiguió crear
tros objetivos, crear mucosa queratini-
mucosa periimplantaria y estabilizar de los tejidos periimplantarios. zada periimplantaria y estabilizar los te-
jidos periimplantarios para mejorar el
confort del paciente (Fig. 15).
Las suturas y el apósito periodon- la exploración clínica presenta infla-
tal suelen dejarse durante 2 semanas. mación persistente (Fig. 9). Caso clínico 3
En ocasiones puede estar indicada El objetivo de nuestro tratamiento Paciente de 60 años, no fumadora, con
una gingivoplastia para darle una será por tanto, mejorar el confort del buen estado general y problemas muco-
apariencia estética satisfactoria al paciente aumentando el espesor de mu- so periimplantario existente en el maxi-
área injertada (Fig. 7). cosa queratinizada, no siendo objetivo lar superior, concretamente en los im-
de nuestro tratamiento resolver el pro- plantes colocados en posición del 21, 22
Caso clínico 1 blema estético. y 23. Estos implantes son tipo Nobel
Paciente de 40 años, no fumador, con Se realizó un procedimiento de (Brånemark System) de 3,75 mm de diá-
buen estado general. Presenta ausencia injerto palatino epitelizado proce- metro y 8,5 mm de longitud (Fig. 16).
de mucosa queratinizada en la zona ves- dente del paladar consiguiéndose así La sintomatologia clínica referida
tibular de los implantes colocados en la una mucosa periimplantaria más similar a la expuesta en los casos ante-
24-25 (implantes Straumann de 4,1 gruesa (Fig. 10). Durante el procedi- riores, inflamación persistente, moles-
mm de diámetro y 12 mm de longitud, miento quirúrgico, se realizó la ex- tias y dificultad para realizar el cepilla-
SLA) (Fig. 8). plantación del implante situado en do. Clínicamente se parecía también
El paciente refiere molestias, difi- posición de 26 (Fig. 11). Se consiguió una mucosa periimplantaria de espesor
cultad para las técnicas de higiene y a por tanto, crear mucosa queratiniza- fino y no queratinizada

S E R I E
D E
C A S O S
13 14
Fig. 13 Paciente de 40 años

portadora de implantes en sector
antero inferior y con mucositis
periimplantaria alrededor de los
mismos.
Fig. 14 Injerto gingival libre adaptado

al lecho receptor.
Fig. 15 Zona injertada donde vemos el

aumento de mucosa queratinizada
conseguido.
15
Así pues, el objetivo de nuestro te se realizó la técnica de injerto pala- Caso clínico 4
procedimiento resolver la sintomato- tino epitelizado propuesta por Han y Paciente de 54 años, no fumador, con
logía del paciente, conseguir una ade- col (Fig. 17), aumentando el grosor de buen estado general y problema muco-
cuada banda de mucosa queratinizada la mucosa periimplantaria, desplazan- so periimplantario en zona de 45 y 46.
periimplantaria y estabilizar los tejidos do hacia apical la línea mucogingival, El paciente era portador de una prótesis
periimplantarios. De la misma forma desapareciendo así el disconfort del pa- metal-cerámica implantosoportada so-
que en los casos expuestos previamen- ciente (Fig. 18). bre tres implantes (Straumann Estándar
16 17 18
Fig. 16 Paciente de 60 años, con mucositis periimplantaria alrededor de los implantes colocados en posición de 21, 22 y 23.
Fig. 17 Injerto adaptado y suturado al lecho receptor.
Fig. 18 Resultado clínico tras el tratamiento, donde vemos aumento del grosor de mucosa periimplantaria.

C A S O S
Fig. 19 Paciente de 54 años con

problemas mucosos periimplantarios
en los implantes colocados en posición
de 45 y 46.
Fig. 20 Mucosa periimplantaria

D E
de espesor fino que le provocaba

disconfort al paciente.
S E R I E
Fig. 21 Injerto adaptado y suturado

a la zona receptora.
Fig. 22 Resultado clínico del

procedimiento quirúrgico donde se
aprecia el incrememento del grosor
de la mucosa periimplantaria.
19
20 21 22
de 4,1 mm de diámetro y 12 mm de lon-

gitud, SLA) colocados en posición de
44, 45 y 46 (Fig. 19). Clínicamente se
veía recesión en vestibular, inflamación
y espesor muy fino de la mucosa periim-
plantaria. La paciente refería disconfort
24 y dificultad al cepillado (Fig. 20).
El caso fue tratado mediante injer-
to palatino epitelizado para conseguir
23 así una banda adecuada de mucosa que-
ratinizada (Fig. 21), desapareciendo así,
la sintomatología que presentaba el pa-
ciente y obteniendo un espesor adecua-
do de mucosa queratinizada periimplan-
taria (Fig. 22).
26
Caso clínico 5
Fig. 23 Paciente de 27 años con Paciente de 27 años, no fumador, con
problemas mucosos periimplantarios
buen estado de salud general, portador
alrededor del implante colocado en
25 posición de 36. de un implante (Straumann Estándar
de 4,1 mm de diámetro y 12 mm de
Fig. 24 Preparación del lecho
receptor previo a la adaptación
longitud) en la zona de 36 (Fig. 23).
del injerto. Clínicamente, presentaba ausencia de
mucosa queratinizada periimplantaria
Fig. 25 Adaptación del injerto al lecho.
por lo que el paciente refería, inflama-
Fig. 26 Resultado clínico tras ción persistente, dolor al cepillado y
el tratamiento. disconfort. El objetivo de nuestro tra-
Fig. 27 Radiografía dos años
tamiento será aumentar el espesor de
después del tratamiento. mucosa queratinizada periimplantaria
27 mejorando la calidad de los tejidos pe-
riimplantarios.

Se realizó el mismo tratamiento vis- utilizan implantes de superficie lisa Actualmente la literatura nos dice
S E R I E
to en los casos anteriores (Figs. 24 y (Block y Kent 1990; Kirsch y Acker- que no es necesario un mínimo de mu-
25), injerto palatino epitelizado consi- mann 1989; Deporter y cols. 1988; Za- cosa queratinizada para mantener la sa-
guiendo así nuestro objetivo (Figs. 26 blotsky 1992; Warrer y cols. 1995). Por lud de los tejidos periimplantarios y
y 27). otro lado, los estudios que se cuestionan que por tanto la intervención quirúr-
la necesidad de mucosa queratinizada gica para aumentar dicho tejido no
D E
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
periimplantiria, solo tratan implantes está justificada a menos que el pacien-
de superficie rugosa (Wennström 1994; te presente signos de inflamación per-
C A S O S
La necesidad de mucosa queratinizada Strub 1991; Adell y cols. 1986). sistente, molestias al cepillado o mal
e insertada alrededor de los implantes Aunque la presencia de mucosa que- control de placa. En estos casos, el in-
dentales ha sido un tema muy contro- ratinizada o insertada no es un factor crí- jerto palatino epitelizado es un proce-
vertido y aún permanece sin resolver. tico en la reducción de la perdida ósea dimiento quirúrgico que ha demostra-
Curiosamente en los estudios que se anual, parece que esto supone una ven- do ser predecible para aumentar el
propone un mínimo de mucosa quera- taja en la reducción de la inflamación espesor de mucosa queratinizada pe-
tinizada alrededor de los implantes se gingival y en la acumulación de placa. riimplantaria.
BIBLIOGRAFÍA
Adell R, Lekholm U, Rockler B, Brånemark PI. Significance of Keratinized mucosa in Findings. Bethesda, MD. National Institute of
(1981) A 15 year study of osseointegrated maintenance of dental implants with different Dental Research; NIH Publication 87-2868.
implants in the treatment of edentulous jaw. surfaces. The Journal of Periodontology 77, 1410- Sevor JJ. (1992) The use of free gingival grafts to
International journal of oral surgery 10, 387-416. 1420. improve the implant soft tissue interface:
Adell R, Lekholm U, Rockler B. (1986) Marginal Esposito M, Hirsch JM, Lekholm U, Thomsen P. rationale and technique. Practical Periodontics
tissue reactions at osseointegrated titanium (1998) Biological factors contributing to and Aesthetic Dentistry 4 (9), 59-64.
fixtures (I). A 3-year longitudinal prospective failures of osseointegrated oral implants. I. Silverstein LH, Lefkove MD, Garnick JJ. (1994)
study. International journal of oral and Success criteria and epidemiology. European The use of free gingival soft tissue to improve
maxillofacial surgery 15, 39-52. Journal of Oral Sciences 106, 527-51. the implant/soft-tissue interface. The Journal of
Aspe P, Zarb GA, Schmitt A, Lewis DW. (1991) Esposito M, Hirsch JM, Lekholm U, Thomsen P. Oral Implantology 20 (1), 36-40.
The longitudinal effectiveness of (1998) Biological factors contributing to Strub JR, Gaberthuel TW, Grunder U. (1991) The
osseointegrated dental implants. The Toronto failures of osseointegrated oral implants. II. role of attached gingiva in the health of peri-
Study: Peri-implant mucosal response. Int The Etiopathogenesis. European Journal of Oral implant tissue in dogs. 1. Clinical findings The
International Journal of Periodontics & Sciences 106, 721-64. International Journal of Periodontics &
Restorative Dentistry 11, 95-111. Garnick JJ, Silverstein LH. (1996) Periodontal Restorative Dentistry 11, 317-333.
Berglundh T, Lindhe J, Ericsson I, Marinello CP, probing: what does it mean? Clarks Clinical Sullivan HC, Atkins JH. (1968) Free autogenous
Liljenberg B, Thomsen P. (1991) The soft Dentistry 3, 1-15. gingival grafts. 3. Utilization of grafts in the
tissue barrier at implants and teeth. Clinical Han TJ, Klokkevold PR, Takei HH. (1995) Strip treatment of gingival recession. Periodontics 6
Oral Implants Research 2, 81-90. gingival autograft used to correct mucogingival (4), 152-60
Block MS, Kent JN. (1990) Factors associated with problems around implants. The International Warrer K, Buser D, Lang NP, Karring T. (1995)
soft- and hard-tissue compromise of endosseous Journal of Periodontics & Restorative Dentistry 15 Plaqueinduced peri-implantitis in the presence
implants. International journal of oral and (4), 404-11. or absence of keratinized mucosa. An
maxillofacial surgery 48, 1153-1160. Kirsch A, Ackermann KL. (1989) The IMZ experimental study in monkeys. Clinical Oral
Brånemark PI, Hansson BO, Adell R. (1977) osteointegrated implant system. Dental Clinics Implants Research 6, 131-138.
Osseointegrated implants in the treatment of of North America 33, 733-791. Wennström J, Lindhe J. (1983) Plaque-induced
edentulous jaw. Experience for 10-years period. Lindhe J, Berglundh T. La inserción transmucosa gingival inflammation in the absence of
Scandinavian journal of plastic and reconstructive (2005) En: Karring T, Lang NP editor. attachéd gingiva in dogs. Journal of Clinical
surgery 11 (Suppl 16), 1-132. Periodontología Clínica e Implantología Periodontology 10, 266-276.
Campbell Z, Simons AM, Giordano JR. (1993) Odontológica”. Madrid: Editorial Panamericana Wennström JL, Bengazzi, F, Lekholm, U. (1994)
Soft tissue grafting and vestibuloplasty 4ª Edición. págs. 867-876. The influence of the masticatory mucosa on
technique in association with endosseous Meffert RM. (1992) What is peri-implantitis and the periimplant soft tissue condition. Clinical
implants. The Journal of the Michigan Dental how do we prevent and treat it? The Journal of Oral Implants Research 6, 131-8.
Association. 75 (6), 26-9. the Michigan Dental Association 74, 32-39. Wenström. (1996) Consensus report mucogingival
Deporter DA, Watson PA, Pilliar RM, Howley TP, Miller PD.(1982) Root coverage using a free soft therapy in Proceedings of the 1996 World
Winslow J. (1988) A histological evaluation of tissue autograft following citric acid Workshop in Periodontics 671-701.
a functional endosseous, porous-surfaced, application. Part 1: Technique. The Zablotsky M. (1992) The surgical management of
titanium alloy dental implant system in the International Journal of Periodontics & osseous defects associated with endosteal
dog. Journal of Dental Research 67, 1190-1195. Restorative Dentistry 1, 65-70. hydroxyapatitecoated and titanium dental
Dyeus M. Chung, Tae-Ju Oh, Jeffrey L. Shotwell, Miller AJ, Brunelle JA, Carlos JP. (1987) Oral implants. Dental Clinics of North America 36,
Carl E, Misch, Hom-Lay Wang. (2006) Health of United States Adults: National 117-149.

REVISIÓN
Tratamientos
periodontales en
molares con furcas
expuestas: ¿pasado
o presente?: revisión
a la luz de la evidencia
científica
REVISIÓN
Ziortza Ugarte, Juan Ramón Velilla, Luis Antonio Aguirre
Palabras clave: lesiones de furcación, tratamiento periodontal, técnicas resectivas, técnicas regenerativas, implantes dentales
El objetivo de este trabajo es establecer el plan de tratamiento más adecuado ante situaciones de molares con furcas expuestas. Se revisan las técnicas tradicionales para el
Ziortza Ugarte tratamiento, sus indicaciones y contraindicaciones y se observan los resultados obtenidos en los distintos estudios.
Estudiante de Postgrado de Periodoncia Como se desprende de la revisión bibliográfica realizada, podemos concluir que si bien la tasa de supervivencia para los implantes dentales, como alternativa a los
de la Universidad del País Vasco-Euskal tratamientos convencionales, es alta a largo plazo, no se debe obviar que las técnicas resectivas en molares con lesiones de furcación tienen un buen pronóstico a corto y
Herriko Unibertsitatea (UPV-EHU) medio plazo.
La elección de un tipo de tratamiento u otro dependerá de la habilidad del operador y de las necesidades y deseos de cada paciente, una vez expuestas las diversas
Juan Ramón Velilla alternativas.
Postgrado de Periodoncia por la UPV-EHU
Luis Antonio Aguirre

Profesor Titular de Periodoncia INTRODUCCIÓN primeros y segundos molares superiores
de la UPV-EHU exponían sus furcas y que en individuos
El uso de la implantología oral como tra- mayores de 40 años, todos los segundos
Facultad de Medicina y Odontología de la
Universidad del País Vasco-Euskal Herriko tamiento predecible para la reposición molares presentaban gran destrucción
Unibertsitatea de piezas ausentes ha dado lugar a que, periodontal en esta zona. Además, la
Postgrado de Periodoncia ante casos de dientes con pronóstico du- presencia de piezas multirradiculares
doso como es el caso de los dientes mul- con furcas expuestas empeoran el pro-
Correspondencia a: tirradiculares con lesiones de furcación, nóstico para el paciente, con un mayor
Ziortza Ugarte resulte habitual su extracción y la poste- porcentaje de pérdidas dentarias en el
Estudiante de Postgrado de Periodoncia rior colocación de un implante dental. sector posterior (Dannewitz y cols.
de la UPV-EHU
Dpto. de Estomatología (Postgrado La exposición de las furcaciones al 2006). Por ello, resulta muy importan-
de Periodoncia) medio oral es muy común en pacientes te en nuestra práctica clínica conocer
Facultad de Medicina y Odontología con enfermedad periodontal (Fig. 1). cuales son los tratamientos indicados
UPV/EHU
Un estudio de Svardström y Wenns- para este tipo de lesiones y si realmen-
Barrio Sarriena s/n
48940 Leioa tröm (1996) encontró que en indivi- te son efectivos para aumentar la tasa
E-mail: u_ziortza@hotmail.com duos mayores de 30 años el 50 % de sus de supervivencia de estas piezas.

U g a r t e y c o l s . Tr a t a m i e n t o s p e r i o d o n t a l e s e n m o l a r e s c o n f u r c a s e x p u e s t a s
tröm y Wennström 1996; Dannewitz y

cols. 2006).
Unido a todo esto, la longitud y
R E V I S I Ó N
forma de las raíces influyen de tal

modo que cuanto más largas son las ra-
íces mayor es el margen de maniobra
que podemos tener, ya que el diente
posee mayor cantidad de inserción pe-
riodontal. La existencia de irregulari-
dades y concavidades radiculares favo-
recen el acumulo de placa bacteriana,
con lo que empeora el pronóstico de
la pieza (Al-Shammari y cols. 2001).
Además de estos factores, existen
otros que podríamos denominar «atí-
picos» como son las proyecciones (Fig.
1 2 2) y perlas de esmalte cuya presencia
favorecen la colonización bacteriana
Fig. 1 Imagen clínica de un molar superior en que se puede observar como la e impide la inserción conectiva, em-
pérdida de inserción ha provocado la exposición de la furcación a la cavidad oral.
peorando el pronóstico del diente
Fig. 2 Imagen clínica de una proyección del esmalte a nivel lingual de un molar afectado (Carranza y Jolkovsky 1991.
inferior, en un paciente afectado de periodontitis crónica. Obsérvese la lesión de La prevalencia de perlas de esmalte es
furcación presente.
menor a la de las proyecciones de es-
malte. Moskow y Canut (1990) repor-
taron una incidencia del 2,6 %.
Este trabajo tiene como objetivo lares suelen presentar troncos radicula-
principal revisar las distintas técnicas res más largos que los primeros y la pre- DIAGNÓSTICO DE LAS LESIONES
para el tratamiento de molares con sencia de troncos radiculares largos sue- DE FURCACIÓN
furcas expuestas, sus indicaciones y le estar asociada a una corta longitud
contraindicaciones y los resultados de las raíces. Por otro lado, un molar La presencia de una lesión de furcación
obtenidos, con el fin de poder estable- con tronco radicular corto resulta más en un paciente con periodontitis influi-
cer un plan de tratamiento que se ade- vulnerable a la aparición de lesiones de rá en el plan de tratamiento, por ello es
cue a las necesidades de nuestros pa- furcación, sin embargo presentan un muy importante hacer un buen diag-
cientes. mejor pronóstico tras el tratamiento, nóstico de las mismas. Para ello, debe-
La aparición de lesiones de furca en mientras que un molar con tronco ramos basarnos en la información que
molares viene condicionada por una se- dicular largo y raíces cortas no es buen nos da el sondaje periodontal y la ex-
rie de factores anatómicos tales como candidato a técnicas resectivas, puesto ploración radiográfica. Un método sin
la longitud del tronco radicular, dispo- que muestran una mayor pérdida de so- el otro resulta insuficiente en la mayo-
sición radicular, longitud y forma de las porte periodontal tras la afectación fur- ría de los casos, siendo incluso muy di-
raíces, así como otros factores denomi- cal (Al-Shammari y cols. 2001). fícil hacer un diagnóstico preciso utili-
nados “atípicos”. Con respecto a la disposición espa- zando ambos métodos. Las radiografías
La longitud del tronco radicular es cial de las raíces, una disposición con- detectan la presencia de furcación en
uno de los factores más importantes a vergente favorece el acúmulo de pla- un 22 % de los casos en molares maxi-
valorar ante este tipo de situaciones, ca, dificulta el tratamiento y lo
así, los molares con tronco radicular imposibilita en el caso de estar fusio-
corto ven, lógicamente, expuestas sus nadas. Por el contrario, raíces diver-
furcas con mayor facilidad (Hou y Tsai gentes favorecen el tratamiento de las
1997). Estos autores estudiaron las ca- lesiones y la limpieza posterior por par-
racterísticas de dichos troncos de acuer- te del paciente (Lindhe 2005). La di-
do con su ubicación y afirman que en ferente disposición de las furcas entre
los molares superiores es más fácil en- molares superiores e inferiores (en los
contrar troncos radiculares cortos en primeros localizadas en zonas proxima-
vestibular y más largos en mesial, mien- les, en los segundos por vestibular y
tras que en los molares inferiores resul- lingual), justifica la mayor afectación Fig. 3 Radiografía intraoral que
ta más común encontrar troncos radi- de las furcaciones de los dientes supe- muestra la radiolucidez típica de
una lesión de furcación.
culares cortos en la zona vestibular y riores ya que el acceso a la higiene re-
más largos en lingual. Los segundos mo- sulta mucho más dificultoso (Svärds-

lares (Fig. 3) y en un 8 % en los man- 2) Grado II: Pérdida de inserción

dibulares. Esta discrepancia es atribui- periodontal de tipo horizontal
da a la diferencia de densidades entre mayor de 3 mm que no afecta a
R E V I S I Ó N
el maxilar superior y la mandíbula toda la anchura del complejo
(Ross y Thompson 1980). furcal.
El examen clínico detecta la presen- 3) Grado III: Pérdida de inserción
cia de afectación de furca únicamente periodontal de tipo horizontal que
en el 3 % de los molares maxilares y en afecta a toda la anchura del
el 9 % de los mandibulares. La combi- complejo furcal.
nación del examen clínico y radiográ-
fico aumenta la capacidad de detección TRATAMIENTOS PERIODONTALES
de las mismas a un 65 % en molares ma- DE LAS LESIONES DE FURCACIÓN
xilares y del 23 % en molares mandibu- Fig. 4 Cepillo interproximal a
lares (Ross y Thompson 1980). RASPADO Y ALISADO RADICULAR
nivel de una lesión de furcación
tipo III, tras realizarse una
Una vez establecido el grado de le- tunelización.
sión de la furca hemos de realizar el El raspado y alisado radicular de las su-
diagnóstico diferencial que nos permi- perficies en la entrada de la furcación
ta confirmar el origen de la misma. de las lesiones de grado I, en la mayo-
Así, además del origen periodontal de ría de los casos, conseguirá controlar tronco radicular corto, ángulo amplio
estas lesiones, podemos encontrarnos la lesión inflamatoria. La curación re- de separación y larga divergencia de las
con situaciones de origen pulpar, en las establecerá una anatomía gingival raíces (Lindhe 2005). Con el fin de ase-
que la ausencia de vitalidad determi- normal con el tejido blando bien gurar el acceso al túnel por parte del pa-
nará la necesidad de un tratamiento de adaptado a las paredes de los tejidos ciente y así poder obtener un adecua-
conductos para su solución; lesiones de duros de la entrada de la furca (Lind- do control de placa postoperatorio, el
origen oclusal, en las que una adapta- he 2005). tronco radicular no debería ser mayor
ción del periodonto a las fuerzas gene- a 1/3 de la longitud radicular, aproxi-
radas se traduce en una radiolucidez en PLASTIA DE LA FURCACIÓN madamente 4 mm (Paolantonio y cols.
la zona, así como una mayor movilidad Es una modalidad de tratamiento re- 1998). Esto se cumple en la gran mayo-
dentaria; sin embargo, no existe pérdi- sectivo que tiene como objetivo la eli- ría de los primeros molares mandibula-
da de inserción, con lo que la profun- minación del defecto interradicular. res, pero sólo el 40 % de los molares
didad de sondaje es normal. Además Se utiliza principalmente en lesiones maxilares y segundos molares mandi-
de las anteriores, pueden darse situa- de furcación vestibulares y linguales bulares (Hou y Tsai 1997; Kerns y cols.
ciones de origen endoperiodontal, en de grado I y II. Este tipo de procedi- 1999). También debemos de tener en
las que se produce una combinación miento se basa en la realización de un cuenta las dimensiones de la entrada a
entre una lesión pulpar y otra perio- colgajo de espesor completo en el área la furca, este factor favorece a los pri-
dontal. El tratamiento adecuado sería interradicular para, una vez elimina- meros molares inferiores con entradas
realizar la terapia endodóncica de la do el tejido de granulación, realizan mayores a 0,5 mm, mientras que el 62
pieza, una vez confirmada la ausencia una odontoplastia en la zona con el % de los molares maxilares presentan
de vitalidad, para a continuación pro- objeto de eliminar o reducir el com- entradas de menos de 0,5 mm (Chiu y
ceder a un correcto tratamiento perio- ponente horizontal del defecto. Ade- cols. 1991).
dontal (Lindhe 2005). más, se remodela la cresta alveolar El procedimiento de tunelización
Las lesiones de origen estrictamen- para disminuir la dimensión vestíbu- consiste en la apertura de un colgajo de
te periodontal, por el contrario, son lo-lingual del defecto óseo. En este espesor total y la ampliación de la en-
aquellas en las que se produce pérdida tipo de tratamientos hemos de tener trada a la furca mediante odontoplas-
de inserción en el área de la furca como especial cuidado de no eliminar exce- tia y osteoplastia, dejando un perfil
consecuencia de la progresión de dicha sivo tejido dentario en dientes vitales, óseo plano. La reposición de los colga-
pérdida (Lindhe 2005). Confirmada la ya que, a pesar de que se producirá una jos se realiza apicalmente, al nivel del
etiología periodontal de la lesión, para aposición de cemento, la pulpa en esta hueso interradicular, todo ello dirigido
establecer el plan de tratamiento debe- zona se localiza a una distancia de en- a permitir el acceso de los dispositivos
mos precisar la gravedad de la misma. tre 1,6 y 4,2 mm (Sterret y Pelletier de limpieza (Fig. 4) que se utilizan para
Para ello utilizamos la clasificación de 1996). el adecuado control de placa (Lindhe
este tipo de lesiones establecida por 2005).
Hamp y cols. (1975): TUNELIZACIÓN Esta técnica ha sido cuestionada
La tunelización es una técnica emple- por la aparición de complicaciones de-
1) Grado I: Pérdida de inserción ada fundamentalmente en el trata- rivadas del tratamiento, como son el
periodontal de tipo horizontal miento de lesiones de furcación de gra- aumento en la incidencia de caries ra-
menor de 3 mm. do III. Está indicada en molares con diculares en la zona expuesta (Hamp y

Tabla 1 Separación de raíces, radectomía y hemisección. Indicaciones cols. 1975) y la aparición de problemas
1. Pérdida de hueso vertical severa que afecta a una raíz de un molar mandibular.
endodónticos debido a la exposición de
canales radiculares accesorios que po-
R E V I S I Ó N
2. Pérdida de hueso que afecta a una o dos raíces vestibulares o a la raíz palatina drían conectar el periodonto con el te-
de un molar maxilar.
jido pulpar, si bien, los estudios histo-
3. Raíces expuestas que al estar muy próximas no permiten un correcto lógicos Langeland y colaboradores en
mantenimiento de las furcas. 1974 demostraron que la mera presen-
cia de un conducto accesorio no impli-
4. Exposición furcal con caries o pérdida tal de hueso interradicular que no
permitiría un tratamiento adecuado, o cuando por lo menos una raíz se ca la aparición de necrosis. Estos resul-
considera que esta en buenas condiciones. tados histológicos coinciden con los
obtenidos en la observación clínica por
5. Dientes multirradiculares que han sufrido fractura de alguna de sus raíces y las
restantes presentan buen soporte periodontal. Helldén y cols. (1989) y Little y cols.
(1995), que afirmaban que los proble-
6. Raíces de dientes no vitales que no pueden ser tratados por métodos mas endondónticos no eran las compli-
convencionales por presencia de conductos laterales, calcificaciones parciales,
pulplitos, perforaciones o rotura de instrumentos en su interior.
caciones más comunes en molares tu-
nelizados. Algunos autores han
informado de cierto grado de pérdida
de inserción, principalmente en la pa-
Tabla 2 Separación de raíces, radectomía y hemisección. Complicaciones red palatina/lingual de dientes tuneli-
1. Lesiones periapicales (33 %). zados relacionada con la mayor canti-
dad de hueso que rodea la furca en la
2. Caries radiculares (25 %). pared palatina y lingual, lo que signifi-
3. Recurrencia de la enfermedad periodontal (25 %). ca que hay que sacrificar mayor canti-
dad de tejido óseo al realizar la cirugía
4. Fractura de la raíz (17 %). (Little y cols. 1995).
SEPARACIÓN DE RAÍCES,
RADECTOMÍA Y HEMISECCIÓN:
Primeramente conviene diferenciar es-

tos conceptos. La separación de raíces
consiste en la sección del tronco radi-
cular y la conservación de todas las ra-
íces. La radectomía o amputación radi-
cular consiste en la sección y
eliminación de una o dos raíces de un
5 6 diente multirradicular y la hemisección
es la división de una pieza multirradi-
cular en dos partes, conservando tanto
corona como raíz (Erpenstein 1983).
Estos procedimientos son utilizados
en el tratamiento de molares con fur-
cas de grado II y III. El objetivo que se
persigue es la eliminación de las furca-
ciones, convirtiendo piezas multirradi-
7 8 culares en dientes con una única raíz,
ya que se ha descrito una menor super-
Fig. 5 Imagen clínica de una prótesis fija antigua, mal ajustada, en un
paciente con patología periodontal.
vivencia en las primeras (Hirschfeld y
Wasserman 1978; Mc Fall 1982; Dan-
Fig. 6 Retirada la prótesis, se puede observar la presencia de una patología newitz y cols. 2006).
periodontal avanzada que provocaba una lesión de furcación tipo III, en el
primer molar superior izquierdo. La primera referencia que se tienen
acerca de este tipo de tratamientos data
Fig. 7 Imagen clínica intraquirúrgica en donde se aprecia la remoción de las de 1884 y se debe a Farrar. Sin embar-
raíces vestibulares y la conservación de la raíz palatina.
go, con el paso del tiempo, estas han
Fig. 8 Resultado clínico final tras la curación periodontal y la realización de ido aumentando (Hamp y cols. 1975;
una prótesis nueva. Klavan 1975; Langer y cols. 1981; Er-
penstein 1983; Buhler 1988; Carneva-
le y cols 1991; Carnevale y cols 1998).

Las indicaciones comúnmente acepta-

das para su realización se incluyen en
la Tabla 1 (Kinsel y cols. 1998).
R E V I S I Ó N
La presencia de un tronco radicu-
lar (suficiente soporte periodontal re-
manente) y raíces divergentes facili-
dad para la realización del
tratamiento. Por contra, los conos ra-
diculares cortos y pequeños, después 9 10
de la separación, tienden a aumentar
su movilidad y además poseen conduc-
tos radiculares estrechos, difíciles de
instrumentar. En los molares maxila-
res es habitual eliminar la raíz disto-
vestibular, que posee menor soporte
periodontal, y conservar las dos res-
tantes, o eliminar dos conservando ge-
neralmente la raíz palatina que resul- 11 12
ta más fácil de instrumentar y no
Fig. 9 Imagen intraquirúrgica de un paciente con una forma agresiva
presenta la concavidad distal de la raíz de periodontitis. Obsérvese la presencia de lesiones óseas verticales.
mesio-vestibular (Figs. 5-8). En los
Fig. 10 La radiografía muestra los defectos óseos verticales y la lesión
molares inferiores se pueden separar de furcación en el primer molar.
dos raíces conservándolas o eliminan-
do una de ellas. En caso de duda, es Fig. 11 Imagen clínica tras la adaptación de dos membranas reabsorvibles
para el tratamiento de los defectos óseos y de furcación mediante la aplicación
conveniente elegir mantener la raíz de Regeneración Tisular Guiada.
distal, ya que posee una sección trans-
versal ovalada y un único y amplio Fig. 12 Imagen radiológica tomada un año después de realizar el
procedimiento quirúrgico. Obsérvese el relleno óseo obtenido en el defecto
conducto radicular. óseo y la mejoría de la situación del defecto de furcación.
Los resultados obtenidos por los
distintos autores indican una tasa de su-
pervivencia de entre un 93 % y un 62
% a los 10 años (Langer y cols. 1981; Algunos autores han intentado de- en dientes multiradiculares con furcas
Buhler 1988; Carnevale y cols. 1991; mostrar la eficacia de este tipo de téc- afectadas, una vez confirmado que la
Carnevale y cols. 1998). Todo ello, gra- nicas en molares superiores (Rosen y pérdida de inserción es tan extensa que
cias al mantenimiento de una correcta Marks 1997) (Figs. 9-12), sin embargo no es posible mantenerlo (Figs. 13 y
morfología de los tejidos blandos y a un es mayoritario el número de estudios 14). Mas aún, la extracción debe con-
exquisito control de placa por parte del que demuestran que en los molares su- siderarse una alternativa de tratamien-
paciente y del equipo periodontal. Las periores y en lesiones de clase III en to cuando el mantenimiento del dien-
complicaciones más habitualmente molares inferiores las técnicas regene- te afectado no mejora el plan de
descritas para esta técnica se las mues- rativas no ofrecen resultados predeci- tratamiento o cuando la conservación
tran en la Tabla 2. bles (Pontoriero y cols. 1987, 1989; del diente, debido a lesiones endodón-
Pontoriero y Lindhe 1995 a, b). cicas o cariosas, representa un factor de
TÉCNICAS REGENERATIVAS Dentro de estas técnicas existe con- riesgo para el pronóstico general a lar-
Nos referimos en esta apartado al uso troversia en cuanto al uso de membra- go plazo de nuestros pacientes.
de la Regeneración Tisular Guiada me- nas reabsorbibles o no reabsorbibles, si No podemos cuestionar que la apa-
diante la utilización de membranas. Los bien diversos estudios demuestran que rición de los implantes, su predictibili-
distintos estudios indican buenos resul- las membranas reabsorbibles obtienen dad y su aceptación por parte de los pa-
tados en molares inferiores con furcas similares resultados y evitan la necesi- cientes han modificado las opciones de
de clase II (Pontoriero y cols. 1987, dad de una segunda cirugía. (Gottlow tratamiento tanto periodontales como
1989; Gantes y cols. 1988; Leckovic y 1993; Caffese y cols. 1994; Laurell y prostodóncicas.
cols. 1989, 1991; Wang y cols. 1994). cols. 1994; Hugoson y cols. 1995; Ga- La literatura científica ha descrito
Así mismo, se ha informado que si el rret y cols. 1996). el gran éxito de los implantes para la
defecto es mayor de 3 mm o si está re- reposición de las piezas perdidas. Los
lacionado con una pérdida ósea circun- EXTRACCIÓN Y COLOCACIÓN DE UN resultados obtenidos por los distintos
ferencial, una ganancia de inserción IMPLANTE autores superan tasas de supervivencia
completa será difícil de obtener (Pon- La extracción dental debe ser conside- del 94 %, para implantes colocados en
toriero y cols. 1992). rada como una posibilidad terapéutica pacientes parcialmente desdentados y

1) Los tratamientos periodontales

para molares con furcas expuestas
de grado I resultan predecibles,
R E V I S I Ó N
siempre y cuando exista una

correcta higiene por parte del
paciente y una correcta
planificación de las visitas de
mantenimiento.
13 14 2) En cuanto a los tratamientos para
molares con furcas afectadas de
Fig. 13 Imagen radiológica que muestra una gran pérdida de inserción así
como una lesión de clase III en el primer molar inferior.
grado II y III aceptamos en general
que, debido a su anatomía más
Fig. 14 Situación clínica tras la extracción de los molares, no mantenibles favorable, son los molares
clínicamente, y la reposición mediante dos implantes y sus respectivas
coronas. mandibulares los que responden
mejor a los tratamientos
propuestos.
3) Dichos tratamientos no son tan
en restauraciones unitarias (Quirynen Por supuesto, todos los tratamien- predecibles en molares maxilares,
y cols. 1991; Engquist y cols. 1995; tos pueden presentar complicaciones y ni molares mandibulares con
Haas y cols. 1995; Avivi-Arber y Zarb hemos de tener en cuenta los factores furcas de grado III.
1996; Bahat y Handelsman 1996; Bec- previamente mencionados como el in- 4) Los tratamientos más predecibles
ker y Becker 1995; Wennström y cols. terés del paciente, su control de placa, en molares maxilares con
2004, 2005; Kohawi y cols. 2004; Ro- la presencia de características anatómi- afectación de furca son los
osjansake y cols. 2006); sin embargo, cas favorecedoras, la inserción rema- resectivos: eliminación de una o
no hay que olvidar que se han descrito nente etc. dos raíces y mantenimiento de
tasas de éxito inferiores para los pacien- Si se cumplen estos requisitos y te- las mismas con las respectivas
tes con antecedentes de enfermedad nemos la experiencia necesaria, podre- restauraciones protéticas. Estos
periodontal (Hardt y cols. 2002; Klok- mos realizar tratamientos periodonta- tratamientos también son
kevold y Han 2007). les de las lesiones de furcación y colocar factibles en molares
Así mismo, no se debe obviar que implantes sólo cuando realmente sea mandibulares con furcas
aquellos implantes rehabilitados y que necesario. Sin embargo, el cumpli- expuestas de grado III.
no son sometidos a terapia de mante- miento de todos los requisitos necesa- 5) Todos los tratamientos citados son
nimiento pueden presentar problemas rios no resulta común, con ello la ten- muy sensibles a la técnica del
de pérdidas de inserción (Vallejo y cols. dencia a la extracción y la colocación operador y poseen una elevada
2008). de un implante dental va en aumento curva de aprendizaje.
y el paso de los años nos dirá si con esto 6) La reposición mediante
DISCUSIÓN estamos beneficiando la salud de nues- implantes de dientes perdidos ha
tros pacientes. demostrado tasas de
Con toda esta información en nuestra Por otra parte, debemos tener en supervivencia superiores a un 94
cabeza decidiremos qué tratamiento es cuenta que la colocación de un implan- %, aunque con ratios de éxito
el más adecuado para nuestros paciente en sectores posteriores no siempre es inferiores para los pacientes con
tes en cada caso. Sin embargo, quizás la de fácil realización debido a caracterís- antecedentes de enfermedad
pregunta más difícil de contestar es ticas anatómicas: la presencia del seno periodontal. Sin embargo no
¿cuándo resulta más beneficioso reali- maxilar y el nervio dentario en la man- podemos olvidar la necesidad de
zar la extracción de la pieza y la susti- díbula. En estos casos debiéramos pen- realizar terapia de
tución mediante implantes? Teniendo sar con más cuidado si el mantenimien- mantenimiento en estos
en cuenta que dependerá mucho de la to de una pieza con una gran afectación pacientes portadores de
habilidad del operador, cada profesio- furcal es conveniente incluso con el implantes dentales.
nal decidirá en cada caso de qué mane- riesgo de que en el futuro se tenga que 7) Existen multitud de variables a
ra puede dar mejores soluciones a sus realizar una cirugía de elevación del tener en cuenta a la hora de
pacientes. Sí que podemos afirmar que suelo del seno o la colocación de im- decidir qué tratamiento aplicar en
los resultados obtenidos para distintas plantes cortos en zonas mandibulares. este tipo de situaciones, siendo las
técnicas de tratamiento de las lesiones más importantes: la anatomía
de furcación son buenos si se comparan CONCLUSIONES radicular, la habilidad y
con molares que no hayan sido trata- experiencia del operador y la
dos o que se haya decidido un trata- De acuerdo a la revisión de la literatu- colaboración y motivación del
miento no quirúrgico. ra podemos concluir que: paciente.

BIBLIOGRAFÍA
Al-Shammari KF, Kazor C. (2001) Molar root relation to experienced of loss periodontal and morphologic analysis. International Journal
anatomy and management of furcation defects. bone support: A retrospective 5-year study. of Periodontics and Restorative Dentistry 18, 489-
R E V I S I Ó N
Journal of Clinical Periodontology 28, 730-740 Clinical Oral Implant Research 13, 488-494. 501.
Avivi-Arber L, Zarb GA. (1996) Clinical Helldén LB, Elliot A, Steffensen B y cols. (1989) Pontoriero R, Nyman S, Lindhe J. (1987) Guided
effectiveness of implant supported single-tooth Prognosis of tunnel preparations in treatment Tissue regeneration in the treatment of
replacement: The Toronto study. International of class III furcations. A follow up study. furcation defects in man. Journal of Clinical
Journal of Oral and Maxillofacial Implants 11, Journal of Periodontology 60, 180-187. Periodontology 14, 618-620.
311-321. Hirschfeld L, Wasserman B. (1978) A long-term Pontoriero R, Lindhe J, Nyman S. (1989) Guided
Bahat O, Handelsman M. (1996) Use of wide survey of toothless in 600 treated periodontal tissue regeneration in the treatment of
implants and double implants in the posterior patients. Journal of Periodontology 49, 225-237. furcation defects in mandibular molars. Journal
jaw: A clinical report. International Journal of Hou G, Tsai C. (1997).Types and dimensions of of Clinical Periodontology 16, 170-174.
Oral and Maxillofacial Implants 11, 379-386. root trunk correlating with diagnosis of molar Pontoriero R, Nyman S, Ericsson I. (1992) Guided
Becker W, Becker B. (1995) Replacement of furcation involvements. Journal of Clinical tissue regeneration in surgically produced
maxillary and mandibular molars with single Periodontology 24, 129-135 furcation defects. Journal of Clinical
endosseus implant restorations: A Hugoson A, Ravald N, Fornell J y cols. (1995) Periodontology 19, 159-163.
restrospective study. Journal of Prosthetics Treatment of class II furcation involvements in Pontoriero R; Lindhe J (1995a) Guided tissue
Dentistry 74, 51-55. humans with bioresorbable and non-resorbable regeneration in the treatment of degree II
Bissada NF, Abdelmalek RG. (1973) Incidence of guided tissue regeneration barriers. A furcations in maxillary molars. Journal of
cervical enamel projections and its relationship randomized multicenter study. Journal of Clinical Periodontology 22, 23-31.
to furcation involvement in Egyptians skulls. Periodontology 66, 624-634. Pontoriero R, Lindhe J. (1995b) Guided tissue
Journal of Periodontology 44, 583-585. Kerns DG, Greenwell H, Wittwer JW, drisko C, regeneration in the treatment of degree III
Buhler H. (1988) Evaluation of root resected teeth. Williams JN, Kerns LL. (1999) Root trunk furcation defects in maxillary molars. Journal of
Results after ten years. Journal of Periodontology dimensions of 5 different tooth types. Clinical Periodontology 22, 810-812.
59, 805-810. International Journal of Periodontics and Quirynen M, Naert I, Van Steenbergue D,
Caffese R, Nasjleti C, Morrison E, Sanchez R. Restorative Dentistry 19, 83-91. Teerlinck J, Dekeyser C, Theuriers G. (1991)
(1994) Guided tissue regeneration: Klavan B. (1975) Clinical observation following Periodontal aspects of osseintegrated fixtures
Comparison of bioabsorbable and non- root amputation in maxillary molar teeth. supporting overdenture: A 4 year retrospective
bioabsorbable membranes. Histologic and Journal of Periodontology 46, 1-5. study. Journal of Clinical Periodontology 18, 719-
histometric study in dogs. Journal of Klokkevold PR, Han TP. (2007) How do smoking, 728.
Periodontology 65, 583-591. diabetes and periodontitis affect outcomes of Ravald N, Hamp SE. (1981) Prediction of root
Carnevale G, Di Febo G, Tonelli MP, Marin C, implant treatment? International Journal of Oral surface caries in patients treated for advanced
Fuzzi M. (1991) A retrospective analysis of the & Maxillofacial Implants 22 (suppl), 173-202. periodontal disease. Journal of Clinical
periodontal-prosthetic treatment of molars Langeland K, Rodrigues H, Dowden W. (1974) Periodontology 8, 400-414.
with interradicular lesions. The International Periodontal disease, bacteria and pulpal Roosjansake A-M, Lindhal C, Renvert H, Renvert
Journal of Periodontics and Restorative Dentistry histopathology. Oral Surgery Oral Medicine Oral S. (2006) Nine to fourteen years follow up of
11, 189-205. Pathology 37, 257-270. implant treatment. Part I: Implant loss and
Carnevale G, Pontoriero R. (1998). Long term Langer B, Stein SD, Wagenberg B. (1981) An associations to various factors. Journal of
effects of root-resective therapy in furcation- evaluation of root resection. A ten years study. Clinical Periodontology 33, 283-289.
involved molars: A 10 years longitudinal study. Journal of Periodontology 52, 719-722. Rosen P, Marks MH. (1997) Regenerative therapy
Journal of Clinical Periodontology 25, 209-214. Laurell L, Falk H, Fornell J, Johard G, Gottlow J. in the treatment of maxillary molar class II
(1994) Clinical use of a bioresorbable matrix furcations case reports. Periontics and Restorative
Carranza FA Jr, Jolkowsky DL. (1991) Current barrier in guided tissue regeneration therapy. Dentistry 17, 517-527.
status of periodontal therapy for furcation Case series. Journal of Periodontology 65, 967- Ross IF, Thompson RH. (1980) Furcation
involvements. Dental Clinics of North America 975. involvement in maxillary and mandibular
35, 555-570. Leckovic V, Kenny EB, Kovacevic K, Carranza FA. molars. Journal of Periodontology 51, 450-454.
Chiu BM, Zee KY, Corbet EF, Homgran CJ. (1991) (1989) Evaluation of guided tissue Rudiger SG. (2001) Mandibular and maxillary
Periodontal implications of furcation entrance regeneration in class II furcation defects. furcation tunnel preparations- literature review
dimensions in chinese first permanent molars. Journal of Periodontology 60, 694-698. and a case report. Journal of Clinical
Journal of Periodontology 62, 308-311. Leckovic V, Konney EB, Carranza FA, Martignoni Periodontology 28, 1-8.
Enguist B, Nilson H, Åstrand P. (1995) Single M. (1991) The use of autogenous periosteal Sterrett JD, Pelletier H. (1996) Tooth thickness at
tooth replacement by osseointegrated grafts as barriers for the treatment of class II the furcation entrance of lower molars. Journal
Brånemark implants. A retrospective study of furcations involvements in lower molars. of Clinical Periodontology 23, 621-627.
82 implants. Clinical Oral Implants Research 6, Journal of Periodontology 61, 775-780. Svärdström G, Wennström JL. (1996) Prevalence
238-245. Lindhe J. (2005) Periodontología Clínica e of furcation involvements in patients referred
Erpestein H. (1983) A 3 year study of Implantología Odontológica. 4ª edición. for periodontal treatment. Journal of Clinical
hemisectioned molars. Journal of Clinical Buenos Aires: Médica Panamericana. Periodontology 23,1093-1099.
Periodontology 10, 1-10. Little LA, Beck FM, Bagci B. (1995) Lack of furcal Vertucci FJ, Williams RG. (1974) Furcation Canals
Farrar JM. (1884) Radical and heroic treatment of bone loss following the tunnelling procedure. in the human mandibular first molar. Oral
alveolar abscess by amputation of roots of Journal of Clinical Periodontology 22, 637-641. Surgery Oral Medicine Oral Pathology 38, 308-
teeth. Dental Cosmos 26-79. Lowman JV, Burke R.S., Pellen GB. (1973) Patent 314.
Gantes B, Martin M, Garret S, Egelberg J. (1988) accessory Canals. Incidence in molar furcation Wang HL, O’neal RB, Thomas CL, Shyr Y,
Treatment of periodontal furcation defects II. region. Oral Surgery Oral Medicine Oral Macneil L. (1994) Evaluation of an absorbable
Bone regeneration in mandibular Class II Pathology 36, 580-584. collagen membrane treating class II furcation
defects. Journal of Clinical Periodontology 15, Masters DH, Hoskins SW. (1964) Projection of defects. Journal of Periodontology 65, 1029-
232-239. cervical enamel into molar furcations. Journal 1036.
Garret S. (1996) Periodontal regeneration around of Periodontology 35, 49-53. Wennström JL, Ekestube A, Grondhal K, Karsson
natural teeth. Annals of Periodontology 1, 621- Mc Fall W.T. (1982). Tooth loss in 100 treated S. (2004) Rehabilitation with implant
666. patients with periodontal disease: A long-term supported fixed partial dentures in
Gottlow J. (1993) Guided tissue regeneration using study. Journal of Periodontology 53, 539-549. periodontitis-susceptible subjects. Journal of
bioresorbable and non-resorbable devices: Moskow BS, Canut PM. (1990) Studies on root Clinical Periodontology 31, 713-724.
initial healing and long-term results. Journal of enamel (2). Enamel pearls: A review of their Wennström JL, ekestube A, Grandhal K,
Periodontology 64, 1157-1165. morphology, localization, nomenclature, Karlsson S, Lindhe J. (2005) Implant-
Haas R, Mensdorf-Ponilly N, Mailath G, Watzek occurrence, classification, histogenesis an Supported single tooth restorative: a 5 year
G. (1995) Brånemark single tooth implants: A incidence. Journal of Clinical Periodontology 17, prospective study. Journal of Clinical
Preliminary report of 76 implants. Journal of 275-281. Periodontology 32, 567-574.
Prosthetics Dentistry 73, 274-279. Nieman RW, Dickinson GL, Jackson CR y cols. Vallejo F J, Sandoval RA, Estefanía R, Molina D,
Hamp S, Nyman S, Lindhe J. (1975) Periodontal (1993) Dye ingress in molars: furcation to Ugarte S, Aguirre LA. (2008) Evaluación a un
Treatment of multirooted teeth. Journal of chamber floor. Journal of Endodontics 19, 293- año de implantes Astra Tech en pacientes
Clinical Periodontology 2, 126-135. 296. periodontales que no acuedieron a terapia de
Hardt CR, Grondahal K, Lekhlom U, Wennstrom Paolantonio M, Di Placido G, Scarano A, Piatelli mantenimiento. Periodoncia y Osteointegración
JL. (2002) Outcome of implant therapy in A. (1998) Molar root furcation: Morphometric 18 (1), 27-32.

CASO CLÍNICO
Toma de decisiones
Stefan Fickl
Institute for Periodontics
en periodoncia:
caso clínico
and Implantology (IPI)
CASO CLÍNICO
Munich, Alemania
Department of Periodontology
and Implant Dentistry
New York University
College of Dentistry
Stefan Fickl, Wolfgang Bolz, Tobias Thalmair, Otto Zuhr,
New York, Estados Unidos Hannes Wachtel, Markus B. Hürzeler
Wolfgang Bolz
Institute for Periodontics Palabras clave: toma de decisiones, implantes, tratamiento periodontal, determinación del riesgo
Munich, Alemania La estabilidad periodontal a largo plazo es uno de los aspectos más importantes del tratamiento periodontal. Además del tratamiento periodontal activo y una meticulosa fase
de mantenimiento, es de gran importancia la determinación inicial del riesgo de cada diente. Sin embargo, la literatura ofrece escasas recomendaciones y guías de actuación
Tobias Thalmair en relación con la determinación del riesgo periodontal. Concretamente, se espera estabilidad periodontal cuando los dientes deben utilizarse como pilares para una nueva
Institute for Periodontics reconstrucción protésica. Este artículo discute tanto las consideraciones clínicas referentes a la determinación del riesgo periodontal como a los factores que ayudan en el
and Implantology (IPI) proceso de toma de decisiones.
Munich, Alemania
Otto Zuhr
and Implantology (IPI) INTRODUCCION El caso que se presenta muestra
Munich, Alemania ejemplos de los factores de los cuales
Hannes Wachtel El fundamento del éxito de cualquier depende la toma de decisiones clínicas,
Clinic and Polyclinic for tratamiento periodontal se basa en un que son valoradas crítica y científica-
Dentistry, Stomatology and correcto pronóstico de los dientes. Sin mente.
Orthodontics, Department
embargo, la toma de decisiones que lle-
of Restorative Dentistry,
Campus Benjamin Franklin, va al pronóstico individual depende de DATOS GENERALES
Charite-Universitätsmedizin numerosas variables y factores. Basán-
Berlin, Alemania dose en la serie de tests de McGuire y El tratamiento de la paciente (nacida
Nunn (1-4) la Fig. 1 muestra una clasi- el 14-04-1968) empezó el 24-05-2005
and Implantology (IPI) ficación en tres niveles de los dientes y finalizó el 27-02-2007, iniciándose
Munich, Alemania desde un punto de vista periodontal. En entonces la fase de mantenimiento.
estos estudios, un elevado porcentaje de
Markus B. Hürzeler ANAMNESIS
Polyclinic for Restorative dientes a los cuales se les dio un buen
Dentistry and Periodontics, pronóstico individual fueron manteni- General
Albert-Ludwigs University, dos por periodos de entre 5 y 8 años (1- Al empezar el tratamiento, la pacien-
Freiburg im Breisgau, Alemania
4). Además, la determinación del prote, de 37 años, tenía buena salud y no
Clinical Assistant Professor, nóstico distinguió entre dientes tomaba medicación. Era alérgica a la
University of Texas, uniradiculares y multiradiculares. Estu- penicilina y con una sensibilidad au-
Dental Branch, Houston, dios a largo plazo han demostrado que mentada frente a la adrenalina. La
Texas, Estados Unidos
los molares (especialmente los que pre- anamnesis familiar no era relevante, y
Institute for Periodontics sentan furcaciones) demuestran los pe- la paciente estaba expuesta a un eleva-
and Implantology (IPI) ores porcentajes de supervivencia (5-7). do stress profesional.
Munich, Alemania En este contexto, un importante
Correspondencia a: factor de decisión es determinar si un Dental
Stefan Fickl diente puede utilizarse o no como pilar La paciente acudió a su dentista en oc-
Institute for Periodontics protésico. Un diente con pronóstico tubre de 2005 debido a un problema
dudoso no debe utilizarse como pilar, periodontal. La paciente señaló que se
Rosenkavalierplatz 18,
81925 Munich, Alemania porque si se pierde, se pierde también habían extraído algunos dientes un año
e-mail: fickl@ipi-muc.de la prótesis. antes debido a su movilidad. A causa

F l i c k l . To m a d e d e c i s i o n e s e n p e r i o d o n c i a
Fig. 1 (izqda)
C L Í N I C O
Determinación del pronóstico de los dientes, de

acuerdo con McGuire y Nunn (1-4).
(derecha)
Pronóstico y evaluación del riesgo.
Bueno
■ <25 % de pérdida de soporte
■ buena higiene oral
C A S O
■ mantenimiento correcto asegurado
Dudoso (uno o más de los siguientes parámetros)

■ > 50 % de pérdida de soporte
■ morfología radicular desfavorable
■ lesiones de la furcación de grado II, limpieza
difícil, lesiones de la furcación de grado III
■ problemas endodóncicos
■ movilidad dentaria de grado 2 a 3
Sin esperanza
■ más del 80 % de pérdida de soporte
de una caries extensa el diente 46 fue didas dentarias correspondían a los gular, existiendo cálculo, placa y san-
tratado con un composite antes de ini- dientes 27, 28, 37, 38 y 48. Los dientes grado al sondaje. La encía mostraba evi-
ciar el tratamiento periodontal. 16, 15, 13, 24, 25 26 y 45 no reacciona- dencia de inflamación marginal.
ron al test del frío con CO2. El diente Las profundidades de sondaje varia-
HALLAZGOS 17 mostraba un onlay de oro y los dien- ban entre 3 y 12 mm. Los dientes 16 y
Extraoral tes 16, 15 13, 45 y 47 tenían coronas de 17 (mesial, medial y distal) mostraban
La exploración extraoral fue normal. metal cerámica incorrectas. Los dientes una lesión de la furca de tipo II, de
24, 25 y 26 se habían restaurado con co- acuerdo con la clasificación de Hamp
Intraoral ronas de metal cerámica. Los dientes y cols. (8). Los dientes 36 y 47 (medial)
La inspección de mucosa oral, labios 12, 11, 23, 36 y 35 tenían obturaciones tenían una lesión de la furcación de
suelo de la boca y lengua no mostraron de composite. Los dientes 16, 25 y 47 tipo I. No existían movilidades denta-
cambios patológicos. La saliva era nor- mostraban cavidades de acceso selladas rias patológicas. El nivel de inserción
mal en cantidad y consistencia. Las per- con composite. La higiene oral era re- al sondaje (PAL) estaba entre 4 y 13
2 3 4
5 6 7
Fig. 2 Vista anterior de la situación inicial (maxilar). Fig. 5 Vista oclusal (mandíbula).
Fig. 3 Vista anterior de la situación inicial (mandíbula). Fig. 6 Vista lateral derecha.
Fig. 4 Vista oclusal (maxilar). Fig. 7 Vista lateral izquierda.

mm. Las Figs. 2 a 7 muestran los hallaz-

gos clínicos en el momento de la explo-
C A S O
ración inicial, mientras que la Fig. 8
muestra los hallazgos periodontales.
Funcional
C L Í N I C O
La paciente no señalaba molestias a la
presión, ni ningún otro dolor a nivel de
las articulaciones o los músculos de la
masticación. Fig. 8 Estado periodontal inicial.
Radiografías
La paciente aportó una ortopantomo-
grafía reciente (Fig. 9). Además, el 7-
12-2005 se le habían realizado radio-
grafías intraorales (Figs. 10 a 13). Los
dientes 16, 15, 13, 24, 25, 26 y 45 mos-
traban tratamiento de canales, con le-
siones apicales en 16 y 15. Una pérdi-
da de hueso generalizada con
componente vertical se podía observar 9 10
en los dientes 15, 16, 17 y 36. La pér-
dida ósea variaba entre 2 y 12 mm, me-
dida como la distancia entre la línea
amelocementaria o el margen de la res-
tauración y la cresta alveolar. En la
zona del 18 se observó una muela del
juicio rudimentaria.
11 12
Hallazgos microbiológicos
Sospechándose una forma grave de pe- Fig. 9 Ortopantomografía inicial.
riodontitis, se llevó a cabo un test diag-
Fig. 10 Radiografía de la zona 17 a 15.
nóstico microbiológico de la placa sub-
gingival, utilizando el test micro-IDent Fig. 11 Radiografía de la zona 26 a 25.
(Hain Lifescience, Neren, Germany)
Fig. 12 Radiografía de la zona 47 a 45.
(Fig. 14), tomándose la muestra bacte-
riana de la bolsa más profunda de cada Fig. 13 Radiografía de la zona 36.
cuadrante (9). La concentración mi- 13
crobiana de Porphyromonas gingivalis,
Tannerella forsythensis y Treponema den-
ticola estaban muy aumentados (< 106
célula/ ml), y también fue posible de-
tectar Actinobacillus actinomycetemco-
Ensayo genético molecular para el análisis combinado de 5 patógenos periodontales.
mitans (< 103 células/ ml).
Diagnóstico Complejo Actinobacilus actinomycetemcomitans

Se estableció un diagnóstico de perio- Aa
dontitis crónica grave y generalizada (de

acuerdo con la clasificación de la Aca- Porphyromonas gingivalis
demia Americana de Periodoncia (10)). Tannerella forsythensis

Complejo
rojo
ETIOLOGIA DE LA Treponema denticola
ENFERMEDAD PERIODONTAL Complejo Prevotella intermedia

DEL CASO naranja
Una higiene oral insuficiente en com-

binación con una extensa reconstruc- Fig. 14 Estudio microbiológico.
ción protésica y un componente de ele-

PLAN DE TRATAMIENTO
bueno dudoso sin esperanza ■ Tratamiento antiinfeccioso
C L Í N I C O
■ Reevaluación
■ Exodoncia de 18 a 15
■ Colocación de implantes en 17 a
15
■ Cirugía periodontal 35 y 36
Reevaluación II
C A S O
■
■ 2ª cirugía de implantes
■ Tratamiento protésico definitivo
■ Mantenimiento periodontal
TRANSCURSO DEL
Fig. 15 Determinación pronóstica de los dientes.
TRATAMIENTO
Tratamiento antiinfeccioso
Se llevó a cabo desde el 27-06-05 al 28-
vado estrés profesional son los factores del 16. Particularmente tras medidas 08-05. Se inició con una sesión de in-
de riesgo propios de este caso. Además, de aumento óseo, la colocación de tres formación al paciente, enseñanza de la
teniendo en cuenta la edad de la pa- implantes en interlock en la zona pos- higiene oral, motivación y eliminación
ciente y lo avanzado del caso, hay que terior contribuyen a un buen pronós- de placa y cálculo supragingivales. Se
asumir que tenía una sensibilidad au- tico a largo plazo. Todos estos extre- recomendó a la paciente un cepillo de
mentada a las bacterias periodontopa- mos llevaron a la decisión de extraer dientes ultrasónico (Philips Sonicare®,
tógenas, y, en consecuencia, una inmu- 18 a 15 y reemplazarlos con una re- Philips), el método de cepillado ade-
nocompetencia alterada. construcción implanto-soportada. cuado y el uso de los cepillos interden-
Los dientes 24 a 26 tenían un pro- tales adaptados a los diferentes espacios
PRONÓSTICO nóstico cuestionable debido a su pro- interproximales. Una semana después
El pronóstico de los dientes (Fig. 15) se fundidad de sondaje. La lesión de la de esta sesión inicial se llevó a cabo,
llevó a cabo basándose en considera- furcación de 26 empeoraba su pronós- bajo anestesia local, un curetage sub-
ciones individuales del caso y con la tico, aunque este no era desesperado, gingival de las bolsas, en dos sesiones
ayuda de la determinación del riesgo de debido a que no era necesario en este consecutivas (desinfección completa
McGuire y Nunn (1-4). molar rehacer la endodoncia ni una re- de la boca, de acuerdo con Quirynen y
El pronóstico para los dientes 18-15 construcción protésica. Como no ha- cols. (11)). Además, las bolsas se irri-
se determinó como sin esperanza; ade- bía que gastarse nada en este diente, garon con una solución de clorhexidi-
más de la gran destrucción ósea y la pa- podía mantenerse, incluso a largo pla- na al 0,2 % y se dijo a la paciente que
tología periodontal, la reconstrucción zo, a pesar de su pronóstico y, en todo se limpiase los dientes con un gel de
protésica del 16 era incorrecta. Estos caso, si fuera necesario, podía llevarse clorhexidina al 0,12 %.
factores llevaron a la conclusión de que a cabo alguna medida en un momento Teniendo en cuenta el perfil micro-
el coste de la reconstrucción sería de- dado. Los dientes 35, 36 y 45 a 47 te- biológico, y siguiendo a van Winkel-
masiado elevado tratándose de un dien- nían un pronóstico dudoso, debido a hoff y cols. (12), se recetó a la pacien-
te con un pronóstico cuestionable. De- las lesiones de furcación y a las bolsas te 3 x 500 mg de amoxicilina y 3 x 400
bido a la lesión de la furca y a la pérdida existentes. mg de metronidazol, durante 7 días.
ósea hasta el ápice, el diente 17 no se
Representación esquemática de los índices de placa y sangrado
podía utilizar como pilar protésico. El
100
diente número 15, además de una gran
PI=índice de placa
pérdida ósea y de la presencia de bol- PBI=índice de sangrado papilar
sas, mostraba también una reconstruc- 75
ción mediante pin con muy poca es-
Índice [%]
tructura dentaria remanente. Habría 50

sido necesaria la revisión del trata-
miento endodóncico y una nueva pró-
25
tesis. A pesar de todos estos tratamien-
tos, el pronóstico de estos dos dientes
(17 y 15) seguiría siendo dudoso a lar- 0
go plazo. Como no era posible una re- 27.06.2005 04.07.2005 12.07.2005 25.07.2005
construcción basada en dientes pilares

debido a su mal pronóstico, se podría Fig. 16 Representación esquemática de los índices de placa y sangrado
plantear el uso de un implante a nivel

Fig. 17 Vista frontal del maxilar en la
C A S O
reevaluación.
Fig. 18 Vista frontal de la mandíbula

en la reevaluación.
C L Í N I C O
Fig. 19 Vista oclusal del maxilar en la
reevaluación.
17 18 Fig. 20 Vista oclusal de la mandíbula

en la reevaluación.
Fig. 21 Vista lateral derecha.
Fig. 22 Vista lateral izquierda.
19 20
21 22
Cada semana la paciente era visita-

da para el control y refuerzo de la higie-
ne oral y, cuando fue necesario, se eli-
minó el biofilm supragingival. El índice
de placa (PI, de acuerdo con Ainamo
y Bay (13)) disminuyó, en el transcur-
so de 4 semanas, del 88 % al 18 %,
mientras que el índice de sangrado pa-
pilar (PBI, de acuerdo con Saxer y
Muhlemann (14)) se redujo del 64 % Fig. 23 Estado periodontal en la reevaluación.
al 7 % (Fig. 16).
Reevaluación
Se llevó a cabo ocho semanas des-
pués de la fase antiinfecciosa. Los sig-
nos clínicos de inflamación perio-
dontal mejoraron claramente (Figs.
17 a 22). Con el tratamiento mecá-
nico se redujo la profundidad de son-
daje, aunque se mantenían algunos
puntos con bolsas mayores de 6 mm,
y sangrado al sondaje (Fig. 23). De-
bido a estos hallazgos, se extrajeron Fig. 24 Nuevo estado periodontal 8 semanas después de la extracción dentaria.
los dientes 18 a 15 y se volvieron a
tratar mecánicamente las zonas toda-
vía activas.
sondaje. Ocho semanas después, se radiográficos de un contorno óseo de-
Extracción de 18 a 15 evaluó el estado periodontal. Las bol- fectuoso se decidió actuar quirúrgica-
Estos dientes se extrajeron sin compli- sas habían mejorado, aunque aún ha- mente con microcolgajos de acceso y
caciones, y se volvieron a instrumen- bía profundidades de sondaje > 6 mm tratar conservadoramente los dientes
tar las zonas con bolsas y sangrado al en 26, 36 y 46. Debido a los hallazgos 26 y 47 (Fig. 24).

to piezoeléctrico. Debido a que el hue- jido de granulación, limpiándose la su-

so crestal residual era mínimo, no se co- perficie dentaria con ultrasonidos de
C L Í N I C O
locaron los implantes en este momen- punta de diamante, detectándose un

to. La herida se cerró con macrosuturas defecto óseo infra-alveolar de aproxi-
(Gore-Tex®) y microsuturas (Serale- madamente 6 mm (Figs. 26 y 27). Tras
ne®). aplicar EDTA en gel (ácido etilenodia-
minotetraacético; Pref-Gel®, Strau-
Microcolgajo de acceso en 35 y 36 mann), se trataron las superficies radi-
C A S O
En la misma sesión se llevó a cabo un culares con proteínas de la matriz del

Fig. 25 Elevación del suelo del
microcolgajo de acceso, de acuerdo con esmalte (Emdogain™, Straumann),
seno con una mezcla de hueso
antólogo y xenógeno como material la técnica de preservación de la papila mientras que el defecto se rellenó con
de reemplazo óseo. modificada de Cortellini y cols. (16), un material de hueso xenógeno
en un intento de regeneración a nivel (BioOss®), para evitar el colapso del
de 37 a 35. Tras realizar una incisión hueso sobre la zona del defecto (Fig.
Elevación del seno en las zonas 17 a15 sulcular cerca de las raíces, la papila, 28).
Se llevó a cabo una cirugía de eleva- una vez separada, se desplazó hacia bu- El cierre con microsutura se llevó a
ción de seno de acuerdo con la técnica cal para que, considerando la amplia cabo con sutura de polipropileno de 7
de Boyne y cols. (15). Se delimitó la cavidad interdental, asegurar así un ceros (Serilene®) usando una sutura
zona lateral de la pared del seno me- adecuado riego sanguíneo a la papila modificada de acuerdo con Watchel y
diante un colgajo, se preparó la mem- lingual que iba a ser movilizada poste- cols. (17)) (Fig. 29) Al paciente se le
brana de Schneider (Fig. 15) y se relle- riormente. recetaron antibióticos y analgésicos y
nó la cavidad resultante con una Para evitar descargas verticales, la se utilizaron enjuagues con clorhexidi-
mezcla de BioOss® y hueso autólogo incisión se extendió lateralmente un na al 0,2 %. Siete días después los pun-
(Fig. 25). diente más allá a cada lado, tanto por tos se retiraron, y la herida estaba bien
El hueso autólogo se tomó del cam- lingual como por bucal. Una vez le- curada por primera intención (Figs. 30
po operatorio utilizando un instrumen- vantados los colgajos, se eliminó el te- a 32).
26 27 28
29 30 31
Fig.26 Colgajo microquirúrgico de acceso en la zona 36 y 35.
Fig. 27 Representación del componente infra-alveolar.
Fig. 28 Tras la aplicación de proteínas de la matriz del esmalte,

el defecto se rellena con material xenógeno de reemplazo óseo.
Fig. 29 Cierre con sutura microquirúrgica.
Fig. 30 Siete días después de la intervención.
Fig. 31 Curación sin complicaciones, 7 días tras la operación.
Fig. 32 Situación clínica al retirar las suturas.

32

C A S O
C L Í N I C O
33 34
Fig. 33 Ortopantomografía después de colocar los implantes.
Fig. 34 Radiografía del molar 36, 6 meses después del tratamiento. Se puede
observar el relleno del defecto.
Fig. 35 Exposición de los implantes 6 meses después de su colocación.
35
La paciente fue después visitada talmente libre de inflamación, mien- individualizadas utilizando un méto-
cada semana durante cuatro, para pro- tras que la zona intervenida presentado de impresión abierto y un mate-
ceder a un pulido supragingival con gel ba surcos de 4mm. El relleno del defec- rial polieter (Permadyne Garant 2:1,
de clorhexidina, de acuerdo con las re- to se monitorizó radiográficamente 3M ESPE). La prótesis se conectó di-
comendaciones (modificadas) de Heitz (Fig. 34). rectamente sobre los implantes, me-
y cols. (18). diante tornillos, sellándose con boli-
Exposición de los implantes tas de espuma y Fermit ® (Ivoclar
Colocación de implantes en las zonas Seis meses después de haberse coloca- Vivadent)
17 a15 do, se expusieron los implantes. Para La prótesis provisional fue coloca-
Seis meses después de la elevación del aumentar la cantidad de tejido quera- da en infraoclusion, y luego progresi-
seno se colocaron tres implantes Osse- tinizado, la encía palatina se desplazó vamente cargada, utilizando modela-
otite® (3i Implant Innovations) con es- hacia vestibular. Finalmente se suturó do intraoral de las superficies de
tabilidad primaria. Los implantes fueron la herida (Fig. 35) contacto con un composite híbrido de
tapados con tornillos de cierre y la heri- partícula fina (Tetric Ceram®, Ivoclar
da se cerró con macrosutura. La Fig. 33 Prótesis superior implanto-soportada Vivadent)
muestra la radiografía post-operatoria. provisional
Cuatro semanas después del segundo Prótesis definitiva
Reevaluación II tiempo, se tomaron impresiones para Dos meses después de colocar la próte-
Doce meses después del tratamiento realizar una prótesis provisional so- sis provisional se realizó la definitiva.
periodontal, la zona operada estaba to- bre los implantes. Se usaron cubetas También se llevó a cabo la prótesis de
los dientes 13, 47, 46 y 45. Previamen-
te se revisaron las endodoncias de 13
y 45.
La prótesis sobre implantes incluyó
pilares de titanio atornillados y coro-
nas de cerámica en interlock en base de
óxido de zirconio. Después de colocar
los pilares con ayuda de una herramien-
ta plástica preparada por el técnico de
laboratorio, se fijaron con un torque de
37 20 Ncm.
Las aberturas a nivel de los tornillos
Fig. 36 Prótesis definitiva implanto- se cerraron con gutapercha y composi-
soportada.
te de resina híbrida de grano fino,
Fig. 37 Vista lateral de la prótesis mientras que la prótesis se fijó con un
36 definitiva implanto-soportada. cemento temporal (TempBond, Kerr)
(Figs. 36 y 37).

tellini (16). En este contexto, conse-

guir un cierre interdentario por prime-
C L Í N I C O
ra intención fue un factor de decisión

importante, ya que este cierre no es po-
sible con otras técnicas, como, por
ejemplo, con el colgajo de Widman
modificado (21). Además del diseño
del colgajo, la técnica de microcirugía
C A S O
puede ayudar a la predictabilidad del

Fig. 38 Registros periodontales finales.
cierre primario (22). En particular, una
técnica de sutura delicada y sin ten-
sión, con poco trauma a los tejidos, pa-
rece ser de enorme importancia en el
Los dientes 13, 47 y 45 se restaura- lado. En el lado izquierdo, el molar 26 proceso de curación (23).
ron con coronas cerámicas, cementán- aún tenía un pronóstico dudoso al fi- Al exponer los implantes, se utili-
dose con un cemento de ionómero de nal del tratamiento, por la pérdida de zó la encía queratinizada para intentar
vidrio (Ketac™ Cem, 3M ESPE). hueso y la lesión de la furcación. Pero acceder a ellos a través de un colgajo
El molar 46 se preparó para colocar como tanto este molar como el diente posicionado apicalmente. La presencia
un onlay de cerámica, que se aplicó con 24 reaccionaron bien al tratamiento de encía insertada parece ser importan-
un composite de resina fluida fotopoli- periodontal y las restauraciones eran te en la prevención a largo plazo de la
merizable (Tetric® Flor, Ivoclar Viva- aceptables tanto clínicamente como inflamación, especialmente en los im-
dent) en las radiografías, estaba justificado plantes (24-26). En contraste con la
un enfoque conservador. Como el pa- mandíbula, en el maxilar se evitaron
Terapia de mantenimiento periodontal ciente era visitado a intervalos cortos los injertos de encía libre, utilizándose
Durante y después del tratamiento ac- tras el tratamiento, si la situación em- en cambio colgajos de avance de la
tivo, el paciente fue citado para recibir peoraba, se podía poner remedio inme- membrana mucosa palatina desplaza-
mantenimiento periodontal. El inter- diatamente. dos a vestibular.
valo entre las visitas se estableció con En la reevaluación, ocho semanas Para comprobar los parámetros fo-
la ayuda de diagramas de riesgo multi- después de finalizar el tratamiento néticos y funcionales, y tras tomar la im-
dimensionales (19), que mostraron un anti-infeccioso, todavía se encontra- presión de los implantes, se llevó a cabo
riesgo medio de periodontitis con in- ron puntos con bolsas y sangrado al una prótesis provisional. La prótesis de-
tervalos de visitas de mantenimiento sondaje. Renvert y Persson (20) definitiva se realizó con pilares de titanio
de cuatro meses. En estas visitas se con- mostraron que profundidades de son- atornillados y coronas de zirconio.
cedía especial importancia a la motiva- daje mayores de 6 mm eran marcado- De acuerdo con Abrahamsson y
ción y la eliminación del biofilm supra res de progresión de periodontitis, cols. (27) los pilares de titanio mues-
y subgingival. La profundidad de son- como también parece suceder con el tran mejor integración biológica que
daje (Fig. 40) y el índice de higiene oral sangrado al sondaje, especialmente en otros materiales. Se realizaron con un
(Fig. 41) se mantuvieron estables. Las casos de periodontitis avanzada (20). diámetro inferior al de los implantes.
Figs. 42 a 47 muestran los hallazgos clí- En consecuencia, se decidió el trata- Por medio del desplazamiento hacia el
nicos finales, y la Fig. 48, la última ra- miento quirúrgico de acuerdo con la interior del gap microbiológico entre el
diografía. técnica de la papila modificada de Cor- hombro del implante y el pilar, este
EPICRISIS Y PRONÓSTICO
90
Este caso demuestra el tratamiento de
PI=índice de placa
la periodontitis avanzada. Es especial- PBI=índice de sangrado papilar
mente interesante señalar como se 68
tomó la decisión de extraer e implan-
Índice [%]
tar en el lado derecho, mientras que en 45

el izquierdo se eligió un enfoque con-
servador. Debido a la gran destrucción
23
periodontal, lesiones de furcaciones
importantes, defectuoso tratamiento
de canales y de caries, el coste de man- 0
tener estos dientes era demasiado ele- 27.06.2005 04.07.2005 12.07.2005 25.07.2005 01.11.2005 15.03.2006 20.07.2006 15.11.2006 16.03.2007 02.07.2007
vado considerando su pronóstico pe-

riodontal. Por estas razones se decidió Fig. 39 Evolución del índice de higiene oral durante el tratamiento activo.
un tratamiento con implantes en este

concepto (platform switching) parece ca- Los hallazgos finales muestran que buena higiene oral, puede esperarse
paz de evitar cualquier defecto «en cu- el tratamiento combinado periodontal buen pronóstico a largo plazo y el man-
C A S O
chara» una vez conectado el pilar (28). e implantológico debe considerarse un tenimiento de los dientes. El pronósti-
No se dispone de radiografías prospec- éxito, de manera que con buena cola- co de 26 todavía es dudoso, pero pue-
tivas a largo plazo. boración por parte de la paciente y de tratarse si la situación empeora.
C L Í N I C O
40 41 42
43 44 45
Figs. 40 y 41 Vista frontal final.
Fig. 42 Vista oclusal del maxilar después del tratamiento.
Fig. 43 Vista oclusal de la mandíbula después del tratamiento.
Fig. 44 Vista lateral derecha
Fig. 45 Vista lateral izquierda.
Fig. 46 Ortopantomografía de la situación final.

46

PUBLICACIÓN
NORMAS DE PUBLICACIÓN
Periodoncia y Osteointegración es la revista oficial de la Sociedad Española de Periodoncia y Osteointegración (SEPA).
El objetivo de la revista Periodoncia y Osteointegración es actuar como plataforma para el intercambio de información
clínica y científica relativa a la periodoncia, la osteointegración y otras materias odontológicas relacionadas con ellas, es-
tando dirigida, principalmente, hacia el profesional clínico.
Los artículos remitidos a esta revista deberán ser originales, no publicados ni enviados a otra publicación, siendo los
autores los únicos responsables de las afirmaciones sostenidas en ellos.
Los autores seguirán de forma estricta las directrices expuestas a continuación. Los artículos que no las sigan serán de-
vueltos para corrección, antes de valorar su publicación.
Tipos de artículos
1. Artículos originales, que aporten nuevos datos clínicos o de investigación básica relacionada con la especialidad. Traba-
jos adecuadamente resumidos pueden ser publicados con rapidez como comunicaciones cortas.
2. Artículos de revisión, que supongan la actualización de un tema concreto, desde un punto de vista crítico científico y ob-
jetivo. En esta categoría también se aceptarán guías terapéuticas, resúmenes anuales de la literatura, resúmenes de consen-
sos y actualizaciones médicas de temas relacionados directamente o indirectamente con la periodoncia y la osteointegración. Ha-
bitualmente las revisiones serán encargadas por el director o algún director asociado, a personas especializadas en el
campo de interés. Las revisiones no deberán exceder de 5000 palabras, 100 citas bibliográficas y 6 tablas o figuras. Se
recomienda a los autores interesados en colaborar en este apartado, que contacten con el director para consultar la ade-
cuación y originalidad del tema propuesta.
3. Análisis de artículos científicos. Los artículos a criticar serán elegidos por el director o por los directores asociados y serán
asignados a personas que puedan estar interesadas en prestar su colaboración.
4. Casos clínicos. Podrán ser seleccionados para su publicación casos clínicos poco frecuentes o casos que aporten nuevos
conceptos terapéuticos. Deben contener documentación clínica e iconográfica completa preoperatoria, postoperatoria
y del seguimiento, incluyendo de forma clara el tratamiento realizado. El texto debe ser conciso –menos de seis páginas
y las citas bibliográficas se limitarán a las estrictamente necesarias–. Resultarán especialmente interesantes secuencias
fotográficas de tratamientos multidisciplinarios de casos complejos o técnicas quirúrgicas. El director o director asocia-
do orientará al autor sobre la selección y calidad del material fotográfico.
5. Editoriales por invitación, que ofrezcan comentarios o críticas educadas sobre artículos de la revista u otros temas de in-
terés para el lector. Deben ser escuetos, centrados en un tema específico y estar firmadas. Las citas bibliográficas, si exis-
ten, aparecerán en el texto entre paréntesis. En caso de que se viertan comentarios sobre un artículo publicado en esta
revista, el autor del mismo dispondrá de la oportunidad de respuesta.
6. Artículos seleccionados traducidos de la literatura internacional publicados en determinadas revistas del fondo odontológi-
co de la editorial Quintessence, cuando el interés de los mismos así lo justifique.
7. Entrevistas y coloquios: Las entrevistas se realizarán a personas relevantes que puedan aportar su punto de vista personal
a temas científicos actuales. Los coloquios se establecerán en relación con un tema específico, potencialmente contro-
vertido, con el objetivo de recoger la opinión contrastada de varios expertos en el tema a tratar.
Autores
Únicamente serán autores aquellos individuos que por su contribución significativa al desarrollo del artículo, y en calidad de
tales, puedan tomar pública responsabilidad de su contenido. Su número no será, de acuerdo a los criterios de la AMA,
superior a 6 (Barclay WR, Southgate MT, Mayo RW.(1981) Manual for Authors and Editors: Editorial Style and Manuscript
Preparation. Lange Medical Publication. Los Altos, California.). Se entiende por contribución significativa cumplir las tres
condiciones que se especifican a continuación: 1) participar en el desarrollo del concepto y diseño del trabajo, o el análi-
sis y la interpretación de los datos; 2) contribuir a la redacción o revisión fundamental del artículo; 3) colaborar en la su-
pervisión final de la versión que será publicada. La simple participación en la adquisición de fondos o en la recopilación
de datos no justifica la autoría del trabajo, no siendo tampoco suficiente la supervisión general del grupo responsable de
la investigación. Los directores pueden requerir a los autores que justifiquen su calidad de tales. A las personas que hayan
contribuido en menor medida les será agradecida su colaboración en el apartado de agradecimientos y sus nombres serán
mencionados en página independiente. La dirección de correo electrónico de todos los autores deberá aparecer en la car-

ta de remisión que acompañe el artículo. En esta carta se debe hacer constar la aceptación de las normas de publicación de
Periodoncia y Osteointegración. Esta deberá ir dirigida al director de la revista y debe ser enviada a la dirección de correo
P U B L I C A C I Ó N
electrónico revista@sepa.es incluyendo un archivo adjunto que contenga tanto el texto del manuscrito como las tablas
de este en un documento de Word. Las figuras deberán ser incluidas como archivos independientes siguiendo las indica-
ciones que se detallan a continuación.
Presentación y estructura de los trabajos

Los manuscritos deberán ser enviados mecanografiados a doble espacio, con un tamaño de letra de 12 puntos, con márge-
nes mínimos de 25 mm y con sus hojas numeradas correlativamente en el ángulo superior derecho. La revista sigue el sis-
tema de publicaciones de Harvard. El estilo y estructura recomendada viene detallado en: Comité Internacional de Edi-
tores de Revistas Médicas. Requisitos de uniformidad para manuscritos presentados a revistas biomédicas. Medicina Clinica
(Bar) (1991)9 97,181-186. Los artículos originales deberán seguir la siguiente estructura:
La Primera página debe contener: 1) el título del artículo y un subtítulo no superior a 40 letras y espacios; 2) el nombre
y el primer apellido del autor o autores, con el (los) grado(s) académico(s) más alto(s) y la afiliación a una institución; 3)
el nombre del departamento(s) e institución(es) responsables; 4) la negación de responsabilidad, si procede; 5) el nom-
bre, la dirección y el correo electrónico del autor responsable de la correspondencia sobre el manuscrito ; y 6) la(s) fuente(s)
de apoyo en forma de subvenciones, equipo o fármacos.
Resumen: una página independiente debe contener los apellidos de los autores seguidos de sus iniciales, el título del artícu-
lo y el nombre de la revista Periodoncia y Osteointegración, un resumen estructurado del contenido del mismo, no superior a
250 palabras (consultar: Novedades Editoriales (Editorial) (1994) Periodoncia 4, 145-146), y el listado de palabras clave en
español. Introducción: debe incluir los fundamentos y el propósito del estudio, utilizando las citas bibliográficas estrictamen-
te necesarias. No realizar una revisión bibliográfica exhaustiva, ni incluir datos o conclusiones del trabajo que se publica.
Material y métodos (Pacientes y métodos en estudios en seres humanos): será presentado con la precisión que sea con-
veniente para que el lector comprenda y confirme el desarrollo de la investigación. Métodos previamente publicados como
índices o técnicas deben describirse sólo brevemente y aportar las correspondientes citas, excepto que se hayan realizado
modificaciones en los mismos. Los métodos estadísticos empleados deben ser adecuadamente descritos, y los datos presen-
tados de la forma menos elaborada posible, de manera que el lector con conocimientos pueda verificar los resultados y rea-
lizar un análisis crítico. En la medida de lo posible, las variables elegidas deberán ser cuantitativas, las pruebas de signifi-
cación deberán presentar el grado de significación y, si está indicado, la intensidad de la relación observada y las estimaciones
de porcentajes irán acompañadas de su correspondiente intervalo de confianza. Se especificarán los criterios de selección de
individuos, aleatorización, sistemas doble ciego empleados, complicaciones de los tratamientos y tamaños muestrales. En
los ensayos clínicos y estudios longitudinales, los individuos que abandonan los estudios deberán ser registrados y comu-
nicados. Se especificarán los programas informáticos empleados y se definirán los términos estadísticos, abreviaturas y sím-
bolos utilizados.
Ensayos clínicos con seres humanos y animales: en los artículos sobre ensayos clínicos con seres humanos y anima-
les de experimentación, deberá confirmarse que el protocolo ha sido aprobado por el Comité de Ensayos Clínicos y Expe-
rimentación Animal del Centro, y que el estudio ha seguido los principios de la Declaración de Helsinki de 1975, revisa-
da en 1983.
Resultados: aparecerán en una secuencia lógica en el texto, tablas o figuras, no debiendo repetirse en ellas los mismos
datos. Se procurará resaltar las observaciones importantes.
Discusión: resumirá los hallazgos, relacionando las propias observaciones con otros estudios de interés y señalando las
aportaciones y limitaciones de unos y otros. De ella se extraerán las oportunas conclusiones, evitando escrupulosamente
afirmaciones gratuitas y conclusiones no apoyadas completamente por los datos del trabajo.
Agradecimientos: únicamente se agradecerá, con un estilo sencillo, su colaboración a personas que hayan hecho contri-
buciones sustanciales al estudio, debiendo disponer el autor de su consentimiento por escrito.
Bibliografía: las citas bibliográficas, 40 como máximo, (excepto en el caso de revisiones bibilográficas, en las que se ad-
mitirán hasta 100), se identificarán con el nombre/nombres del autor/autores seguido por el año de publicación, p.e. (Gar-
cía y Fernández 1975). Si la referencia contiene tres o más autores, la cita se estructurará como, por ejemplo, (García y
cols. 1975). En el caso de que la lista de referencias contenga dos o más citas del mismo autor con el mismo año, se inclui-
rán las letras a, b, etc. a continuación del año de referencia [p.e. (García y cols. 1975a)]. Asimismo, si se citan dos o más es-
tudios de manera conjunta dentro del mismo paréntesis, las citas deben separarse mediante un punto y coma [p.e. (Gar-
cía y cols. 1975; Fernandez y cols. 1975)]. Los manuscritos aceptados pero no publicados pueden ser incluidos en la lista
bibliográfica, colocando (en prensa) detrás del nombre abreviado de la revista. Artículos no aceptados aún pueden ser ci-
tados en el texto pero no en la bibliografía. Es recomendable evitar el uso de resúmenes como referencias, y está totalmen-
te prohibido utilizar «observaciones no publicadas» y «comunicaciones personales». Se mencionarán todos los autores si

son menos de seis, o los tres primeros y cols., cuando son siete o más. El listado bibliográfico debe ser corregido por el au-
tor, comparándolo con la copia en su poder. Los artículos seleccionados traducidos, mantendrán el formato de cita original.
Ejemplos:
1. Artículo en una revista:
Zabalegui J, Gil JA, Zabalegui B.(1990) Magnetic resonance imaging as an adjunctive diagnostic aid in patient
selection for endosseous implants: preliminary study. International Journal of Oral and Maxillofacial Implants 3,
283-287.
Cuando el autor es una sociedad o corporación:
FDI/OMS.(1986) Patrones cambiantes de salud bucodental e implicaciones para los recursos humanos dentales:
Parte primera. Informe de un grupo de trabajo formado por la Federación Dental Internacional y la Organización
Mundial de la Salud. Archivos en Odontoestomatología 2, 23-40.
2. Libros o monografías:
Autor personal:
Doménech JM, Riba MD.(1987)Una síntesis de los métodos estadísticos bivariantes. Barcelona: Herder.
Capítulo de un libro:
Barmes A. Prevalence of periodontal disease.(1984) En: Frandsen A, editor. Public Health Aspects of Periodontal
Disease. Chicago: Quintessence Books, págs. 21-32.
3. Publicación de una entidad o corporación:
Instituto Nacional de Estadística.(1986) Censo de la población de 1981. Resultados por Comunidades Autónomas.
Madrid: INE, Artes Gráficas.
4. Tesis Doctoral o Tesina de Licenciatura:
López Bermejo MA. (1988) Estudio y evaluación de la salud bucodentania de la comunidad de la Universidad
Complutense. Tesis Doctoral. Universidad Complutense de Madrid, Facultad de Medicina. Madrid.
Tablas: Se incluirán tras el texto principal, en hojas independientes, e iran numeradas según su orden de aparición en el
texto con números arábigos. Se emplearán para clarificar puntos importantes, no aceptándose la doble documentación
bajo la forma de tablas y figuras. Su localización aproximada en el texto puede ser indicada por una nota marginal entre
paréntesis. Los títulos o pies que las acompañen deberán explicar perfectamente el contenido de las mismas.
Figuras: Se incluirán en archivos individuales independientes del texto principal. Serán consideradas figuras todo tipo de foto-
grafías, gráficas o dibujos y su número estará reducido al mínimo necesario. Se les asignará un número arábigo, según el
orden de aparición en el texto, siendo identificadas por el término abreviado fig.(s), seguido del correspondiente guaris-
mo. Las leyendas de cada una deben ir mecanografiadas y numeradas en una hoja aparte tras el texto principal y las tablas.
Cada uno de los archivos individuales que contenga figuras, deberá ser nombrado con el término fig. y su correspondien-
te número. Las figuras se enviarán en formato digital y deberán contener una resolución mínima de 300 dpi. Estas deben
ser guardadas en formato TIFF, EPS o JPEG de mínima compresión (máxima calidad). No se admitirán imágenes inclui-
das en documentos de Word, Power Point, Excel o similar.
Alternativamente, se admitirán figuras en forma de diapositivas. Estas deberán remitirse a la dirección: Secretaría de
Redacción «Periodoncia y Osteointegración», Antonio López Aguado 4, bajo dcha. 28029 Madrid. En este caso, tanto la
carta de remisión como el archivo de Word que incluya el texto y las tablas se mandarán por correo electrónico, mientras
que las diapositivas se mandarán por correo convencional. Los autores deberán informar del envío de las diapositivas
en su carta de remisión. Si el artículo remitido es aceptado para su publicación, las diapositivas no serán devueltas a los
autores.
Para que las fotografías de personas puedan ser publicadas, deberá obtenerse una renuncia, a menos que las caras apa-
rezcan ocultas, con el objetivo de que sea imposible la identificación de la persona.
Abreviaturas y unidades de medida: sólo deberán ser empleadas abreviaturas estándar universalmente aceptadas; con-
sultar Units, Symbols and Abbreviations. The Royal Society of Medicine. London. Cuando se pretenda acortar un término
frecuentemente empleado en el texto, la abreviatura correspondiente, entre paréntesis, debe acompañarle la primera vez
que aparezca el mismo. Los dientes se numerarán de acuerdo al sistema de la FDI: Two digit system. (1971) International
Dental Journal 21, 104-106 y los implantes siguiendo la misma metodología, es decir citando el número correspondiente
al diente de la posición que ocupan, y añadiendo una «i» minúscula (ej.: un implante en la posición del 1.3 será el 1.3i;
Sicilia A. Reader Communication. Scientific Notacion of Dental Implants. (1995) International Journal of Oral and Ma-
xillofacial Implants 10,5, 527-528). No serán usados números romanos en el texto. Los nombres comerciales no serán uti-
lizados salvo necesidad, en cuyo caso la primera vez que se empleen irán acompañados del símbolo ®.
Se utilizará el sistema métrico decimal para todas aquellas mediciones de longitud, altura, peso y volumen. La tempe-
ratura se medirá en grados centígrados, y la presión sanguínea en milímetros de mercurio. Para los valores hematológicos
y bioquímicos se utilizará el sistema métrico de acuerdo al International System of Units.

Comunicaciones cortas: serán aceptadas para publicación rápida. Su extensión estará limitada a una página impresa de
la revista. No será necesaria la estructura descrita, deberán llevar un resumen y las citas bibliográficas estarán reducidas al
mínimo.
Procedimientos de revisión y publicación

En la revista Periodoncia y Osteointegración los artículos serán remitidos de forma anónima a un mínimo de dos miembros
del Comité Editorial. En algunos casos, el director de la revista invitará a revisores externos para que participen en el pro-
ceso de revisión como expertos en el tema a revisar. Los autores recibirán los comentarios, asimismo anónimos, de los re-
visores cuando la comisión de valoración formada por el director, los directores asociados y el comité editorial consideren
que esto pueda ser de ayuda, debiendo realizar, en caso necesario, las correcciones oportunas. La revisión se hará en un pe-
ríodo menor de 60 días, desde el acuse de recibo del manuscrito por la editorial. El primer firmante del artículo recibirá las
pruebas para su corrección, la cual debe hacer en un plazo no superior a 48 horas. Únicamente se pueden realizar mínimas
correcciones sobre el contenido del manuscrito original sin incurrir en un coste extra.
El tiempo medio de publicación será de seis meses desde la fecha de aceptación.
Todos los artículos aceptados para publicación serán propiedad de la Sociedad Española de Periodoncia y Osteointe-
gración, SEPA. La utilización directa del material publicado (texto, fotos, figuras) cuyo copyright no se posee deberá ha-
cerse bajo el consentimiento del autor y del director.
Dirección de remisión
El material publicable previamente indicado deberá ser enviado al director de la revista a la siguiente dirección de correo
electrónico: revista@sepa.es. Los anuncios de importantes reuniones científicas y otras informaciones de interés de tipo
social o profesional, deberá ser enviado a: Secretaría de Redacción «Periodoncia y Osteointegración», Antonio López
Aguado 4, bajo dcha. 28029 Madrid o a la dirección de correo electrónico sepa@sepa.es.

Periodoncia y Osteointegración: Cirugía Plástica Periodontal en Relación A La

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Periodoncia y Osteointegración: Cirugía Plástica Periodontal en Relación A La

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Periodoncia y Osteointegración: Cirugía Plástica Periodontal en Relación A La

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

SEPA_04-cub.

qxd 16/12/08 17:28 Página 1

Cirugía plástica periodontal en relación a la

Prevención de las enfermedades peri-implantarias:

2 5 1 Entrevista con el doctor Yves Samama

2 5 9 Estado periodontal en pacientes con enfermedad liquenoide oral

2 6 5 Elevación de seno maxilar y su relación con la arteria maxilar. A

2 7 1 Prevención de las enfermedades periimplantarias: el mantenimiento

2 8 1 Cirugía plástica periodontal en relación a la ortodoncia. Revisión de la

2 8 9 Problemas mucosos periimplantarios: tratamiento mediante injert o

2 9 7 Tratamientos periodontales en molares con furcas expuestas:

3 0 5 Toma de decisiones en periodoncia: caso clínico

Revista Oficial de Comité Directivo Editor

Manuel Bravo Publicidad

BODAS DE ORO DE SEPA

Queridos socios y amigos,

Juan Blanco Carrión

Volumen 18, Número 4, 2008 249

¿Cuál e s la evolución e n los últimos el puente adherido. A una edad un poco

Volumen 18, Número 4, 2008 251

Fig. 1a Situación clínica de una

1a 1b Fig. 1b En la vista palatina, se

Fig. 1c Etapa del tratamiento

Fig. 1d Vista lingual de las

Fig. 1e Aspecto general del resultado

Fig. 1f Vista lingual de la

Fig. 1g Radiografía postoperatoria.

252 Periodoncia y Osteointegración

Casos 2 y 3. Ejemplos de coronas céramo-cerámicas.

Volumen 18, Número 4, 2008 253

Fig. 4a Situación preoperatoria poco favorable de los tejidos blandos.

Fig. 4b Vista oclusal del implante después de acondicionamiento

Fig. 4c Exploración y digitalización del componente del implante

Fig. 4d Pilar del implante de alúmina obtenido después de su

Fig. 4e Resultado clínico unos días después de la operación.

254 Periodoncia y Osteointegración

Fig. 5a En 1987, situación clínica

Fig. 5b Radiografía panorámica

Fig. 5c Radiografía panorámica un

Fig. 5d y 5e El puente implanto-

Fig. 5f Radiografía de control en

Fig. 5g Radiografía panorámica de

Volumen 18, Número 4, 2008 255

tamiento con implantes. Además, pa-

Usted ha sido te stigo, primero de la

Más que una democratización -puesto

256 Periodoncia y Osteointegración

Volumen 18, Número 4, 2008 257

1. Por correo 2. Por fax 3. Tienda virtual

PUBLICACIONES CIENTÍFICAS PERIÓDICAS

Forma de pago: Talón por MRW: Tarjeta de crédito:

Borja Tejedor, Gorka Larrea, Dionisio Cortés,

Medicina Bucal. Dpto. de Estomatología

Volumen 18, Número 4, 2008 259

Se cumplimentó en todos los casos sangrado al sondaje y expresándolo

(SEMO) para el liquen plano y se rea- (Lindhe 1983): Valora la placa en

Hemos estudiado 22 pacientes conse- 2

260 Periodoncia y Osteointegración

Enfermedad periodontal 11 (78,57 %) 5 (62,5 %) 0,416