Apendicitis

La apendicitis aguda es la
inflamacin mas frecuente en
la cavidad abdominal y
constituye mas o menos en
60% de las intervenciones de
urgencia de los hospitales.

HISTORIA.- Fue descrita en 1827

por Melier. Solo despus de la
insistencia de Mac Burney (1885)
comenz
a
generalizarse
su
conocimiento y la teraputica por
exeresis. En 1887 T:G Morton hizo
la primera apendicectomia exitosa.
En 1889 Charles Mac Burney
describe
su
famoso
punto
doloroso.
En el Per se le conoca en poca
del virreinato como el clico

Etiologa y Patogenia.Edad: Se observa en todas las

edades, con mxima intensidad
entre los 10 y 30 aos. La
mayor frecuencia en la juventud
se ha vinculado al desarrollo del
tejido linfoideo; adems, hay
que tener en cuenta que , a esa
edad, predominan los trastornos
intestinales.

En los adultos mayores (mas de 50

aos), el apndice se atrofia, por lo
que disminuye su tamao y longitud
a la vez que reduce su luz. Como
consecuencia de ello el ataque
apendicular suele evolucionar en
forma enmascarada; muchas veces
el dolor ocupa un lugar secundario
hallandose un tumor inflamatorio
apendicular constituido por el
plastron.

En los nios su evolucin no es

caracterstica, posiblemente por los
escasos ncleos linfoideos que posee
hacindose muy difcil su diagnstico.
En el embarazo es la urgencia mas
frecuente. Est demostrado que la
gravidez no aumenta la incidencia de
apendicitis al diagnstico puede ser difcil
por varios motivos.

El dolor abdominal, nauseas y vmitos son

comunes durante el embarazo. El apndice
est desplazado por el tero grvido; a los
cinco meses de gestacin se encuentra a
nivel de la cresta ilaca a los 8 a la altura
de la parte media de una lnea que va de la
cresta ilaca a las ltimas costillas.

Alimentacin.- Ha sido mencionado

especialmente el papel del rgimen
carneo; adems los excesos alimentarios.
Constipacin.- Es un antecedente muy
comn que se confunde muchas veces con
la constipacin consecutiva al episodio, no
tan frecuente como se sostiene
habitualmente.

TERRENO LINFATICO LOCAL.( amgdala abdominal, ROUX) desempea un

papel importante en la lucha antinfecciosa de
origen intestinal, pues sera asiento de grmenes
que, con motivo desarreglos alimentarios da la
exacerbacin de la virulencia microbiana,
daran lugar a la inflamacin aguda.
CUERPOS EXTRAOS.- Los ms frecuentes
son los coprolitos parsitos.

ARTERITIS OBLITERANTE Y
EMBOLIA.- No es frecuente.
Los agentes microbianos ms comunes en la
apendicitis aguda son:
A. Anaerbicos no esporulados bacteroides
Gramnegativos. E. Coli, Klebsiella
Enterobacter.
Grampositivos, Streptococcus faecalis.

ANATOMIA DEL APENDICE

El apndice cecal o vermicular
morfologicamente representa la parte
inferior del ciego primitivo ,tiene la forma
de un tubo pequeo cilndrico, flexuoso.
Implantado en la parte inferior interna del
ciego a 2-3 cm. Por debajo del ngulo
ileocecal exactamente en el punto de
confluencia de las tres cintillas del intestino
grueso.

Sus dimensiones varan desde 2.5 cm hasta 23

cm. En su base puede hallarse un repliegue
valvular, llamado vlvula de Gerlach, la cual
se aplica sobre el orificio cuando el ciego se
distiende. Aparentemente no desempea
ningn papel en la patognia de la apendicitis.
Posicin Puede tomar diversas posiciones: en
la fosa ilaca derecha, posicin alta (hgado)
posicin baja (plvica) muchas en posicin
izquierda (posicin ectpica).

FISIO PATOLOGIA .El apndice se comunica con el ciego y sino hay obstruccin
o infeccin, devuelve al mismo el contenido intestinal que
penetra .
Congestiva- catarral.- En caso de obstruccin (por aumento
de Las placas de peyer = foliculares) se forma una asa
cerrada, El apndice intenta vencer el obstculo y esto
aumenta el peristaltismo. El paciente sufre dolor tipo clico,
dolor visceral, generalmente en el epigastrio o periumbilical,
con uno o dos episodios de vmitos.

La distensin comprime las

terminaciones nerviosas simpticas y el
dolor referido a la regin umbilical se
torna continuo y se sita en el cuadrante
inferior derecho, donde persiste como
una molestia continua que se agrava con
la marcha y la tos, esto ocurre entre las 2
y 12 horas de iniciado el cuadro clnico.

Al mismo tiempo hay obliteracin de

capilares y vnulas. La sangre sigue
llegando a las arteriolas produciendo
congestin vascular, edema y se inicia
la diapedesis. Aparecen nauseas,
vmitos reflejos, y fuerte dolor a nivel
del cuadrante inferior derecho.
La inflamacin aumenta. Anorexia y
presin incrementado destruyen las
terminaciones nerviosas viscerales
aferentes y el dolor visceral se

SUPURADA -FLEMONOSA
Con el avance del proceso aparece
trombosis y posteriormente, zonas de
infarto afectando la serosa del rgano. El
dolor viene a ser de origen peritoneal. En
esa fase se observa : dolor a la
descompresin y defensa muscular a nivel
de pared abdominal; Al mismo tiempo que
la multiplicacin es profusa hallandose en
su luz abundante contenido purulento.

GANGRENADA- NECROTICA.- La
sangre arterial se sigue acumulando en
el interior del apndice provocando la
rotura de vasos pequeos y hemorragia.
Adems de la obstruccin, la pared del
apndice se adelgaza mucho y la mucosa
se ulcera con necrosis y proliferacin de
grmenes aun ms, aparece la fiebre
que representa la absorcin de tejidos
necrticos, taquicardia y leucocitos .

PERFORADA
Si la
obstruccin persiste, puede haber
perforacin con la consecuente peritonitis
localizada al inicio, generalizada despus.
Las perforaciones en su inicio son pequeas.
Se hacen mas grande, generalmente se
producen en el borde antimesentrico y
adyacente a un fecalito el lquido peritoneal se
hace francamente purulento y de olor ftido,
que es carcteristicas de la perforacin.

El plastron Apendiculas no es mas que el

bloqueo del proceso apendicular por
adhesin protectora del epiplon y asas
adyacentes y an cuando el apndice se
perfora y el bloqueo es adecuado dar lugar
al absceso apendicular. Cuando el bloqueo
es insuficiente o no se produce, la
perforacin del apndice producir una
peritonitis generalizada, que es la
complicacin ms severa de la apendicitis.

SINTOMAS .APENDICITIS.

SINDROME

MINIMO

DE

LA

El dolor subjetivo y objetivo en el cuadrante inferior

derecho (fosa iliaca derecha), sntoma constante, con la
que deber decidirse la intervencin.
El sntoma subjetivo a distancia de orden reflejo es la
epigastralga, por presentarse solo en un 50% de casos,
no tiene tanto valor como el dolor en la fase liaca
derecha.
El dolor que en su inicio es periumbilical y que despus
de 2 a 12 hs se localiza en F.I.D se le conoce como
cronologa apendicular de MURPHY.

SIGNOS CLINICOS
FACIE NO CARACTERISTICA
POSICION.- Las primeras horas reposo en
posicin
dorsal.
En
la
apendicitis
complicada:
posicin
antalgica
de
semiflexin del muslo sobre el abdomen
PULSO.- Aumenta en proporcin a la
aparicin de la fiebre. En la fase terminal
muy grave bradicardia.

TEMPERATURA.- No esta presenta en la

primera etapa de apendicitis aguda al final de
la etapa flemonosa e inicio de la supurada para
estar presente entre 37.5 y 38 centgrados . En
ausencia de perforacin es raro una
temperatura mas elevada.
Nios, ancianos pueden presentar variaciones
de temperatura hacia arriba o abajo.

EXAMEN CLINICO.- El
Diagnstico precoz y por
consiguiente la apendicectoma
temprana esencial en el tratamiento
de apendicitis, esto es posible gracias
a una historia clnica breve y examen
clnico compatible.
El Examen fsico debe comprender
todo el cuerpo.

Abdomen.- Inspeccin generalmente normal.

Auscultacin disminucin o ausencia de R.H.A
en el cuadrante inferior derecho por
disquenesia local debido al foco infeccioso
apendicular.
Percusin.- Se puede localizar el proceso
inflamatorio mediante percusin superficial.
Palpacin.- El grado de irritacin peritoneal
determina la intensidad del espasmo de los
msculos abdominales.

Punto de Mac Burney.- Es la presin que se ejerce en

el punto que corresponde a la unin del 1/3 externo
con 2/3 internos de una lnea trazada de la espina
liaca anterosuperior derecho hasta el ombligo.
Signo de Blumberg.- Descompresin brusca del
cuadrante inferior derecho.
Signo Contralateral de Blumberg.-La misma manera
del anterior pero en la cuadrante inferior izquierdo.
Signo de Rovsig.- presionando simultneamente con
ambas manos la F:I:I; exprimir el colon izquierdo con
el objeto de provocar la distensin del ciego.

Signo de Chase.- Dolor en la regin cecal que se

siente cuando el examinador pasa la mano rpida
y profundamente a lo largo del colon transverso
de izquierda a derecha.
Signo de OTT.- Sensacin dolorosa de
estiramiento en F.I.D en el decbito lateral
izquierdo.
Signo de Berthomier.- Dolor que se despierta en
el punto de Mac Burney estando el paciente en el
decbito lateral izquierda se palpa al mismo
tiempo la F.I.D.

Signo de Chutro.- Desplazamiento de la

cicatriz umbilical hacia F.I.D.
Punto de Lanz.- Dolor que se despierta en
el punto que une las 2 espinas iliacas
antero superior el tercio derecho con los
2/3 izquierdos.
Punto Lecene.- Se presiona a dos traveces
de dedo por encima y por detrs de la
E.I.A.S derecha apendicitis retrocecal
asecendnete externa.

Signo de Held.- Al presionar la regin lumbar

derecha se despierta dolor que se irradia a la
F.I.D ; apendicitis retrocecal.
Punto de Morris.- Situado en 1/3 interno de la
lnea espinoumbilical derecha = apendicitis
ascendente interna.
Signo de Moutier.- Cuando el enfermo en
posicin erecta y con el pi derecho apoyado
en una silla flexiona bruscamente el tronco
sobre la cadera.

Signo de Meltzer y Lapinsky.- Doblar la pierna,

extenderla bruscamente al mismo tiempo que se
comprime la F.I.D.
Signo de Reder.- Dolor en F.I.D provocado por el
tacto rectal.
Signo de Sicard.- Desaparicin de los reflejos
cutneos abdominal derechos, especialmente el
inferior.
Hiperestesia cutneo de Shrren.- Hiperestesia o
hipersensibilidad superficial en la zona
apendicular.

Signo de Roque.- La presin continua en el

punto de Mac Burney provoca en el varn el
ascenso del testculo derecho por contraccin
del cremaster.
Tringulo de Livingstone (apendicular)
E.I.A.S, ombligo, lnea media hasta la sinfisis
pbica y de all otra vez a la E.I.A.S

TRIADA DE DIEULAFOY.HIPERESTESIA CUTANEA

DOLOR
CONTRACTURA MUSCULAR
En el tringulo de livingstone.
Signo de GUENEAU DE MUSSY.- Dolor en
cualquier zona del abdomen a la descompresin
(peritonitis difusa por apendicitis complicada)

DIAGNOSTICOS DIFERENCIAL .1. Diverticulo de Meckel

2. Pielitis o clculos ureterales del lado derecho (orina
puede contener piocitos o hematies)
3. Colecistitis
4. Gastroenterocolitis aguda.
5. Linfa- adenitis mesentrica
6. Enfermedades de rganos anexiales.
7. Perforacin de lcera pptica
8. Carcinoma cecal
9. Infarto del mesenterio o de los apendices epiplorico.
10. Enteritis regional.

Tratamiento .- Es la apendicectomia; pre operatorio:

Hidratacin endovenosa.
Operacin.- Vias de abordaje:
Para mediana derecha
Jalaquier (paramediana derecha de 5 a 6 cm.)
Mediana infraumbilical
Mac Burney .- oblicua externa entre los 2/3
internos y 1/3 externo de la linea de la EIAS al
ombligo.

ROQUE DAVIS, incisin transversa

por dentro de la EIAS.
Felizet.- transversa sobre el monte de
Venus en las damas (limite entre el
monte de Venus y el cuadrante
inferior derecho)

COMPLICACIONES.1ER. DIA Postoperatorio

Hemorragia. Embolia
Pulmonar
Evisceracin por mala tcnica
Ileo adinmico.
2do 3er da Postoperatorio
Dehiscencia del muon apendicular
Atelectasia
Neumona
Fstula estercoracea.

4to y 5to da
Infeccin de herida operatoria
7mo da
absceso intra-abdominal
10mo da
Adherencias
15vo da o ms
Bridas
Obstruccin intestinal

Empiema Portal a partir de un foco

infeccioso apendicular, frecuentemente
por E. Coli.
Otras complicaciones : PILIFLEBITIS o
TRATAMIENTO por via
Laparoscpica
Antibiotico terapia.- la indicada.

HEMORRAGIA DIGESTIVA
Es la prdida de sangre causada por diversas
enfermedades que afectan al tubo digestivo desde
la orofaringe el ligamento de TREITZ. Por su
volumen de perdida puede ser
Hemorragia digestiva leve (anemia crnica)
Hemorragia digestiva moderada
Hemorragia digestiva masiva (perdida de mas
del 30-40 % del volumen sanguneo)

Hemorragias digestivas Altas

Se entienda por hemorragia masiva a la
perdida aproximada del 50% o ms del
volumen sanguneo en un breve periodo de
tiempo con un hematocrito por debajo del
22% y con 7gr o menos de Hb,
Con signos de shock o hipotensin
persistente.

La hemorragia digestiva es alta cuando su

causa asienta por encima del ngulo de Treitz
(esfago, estmago o duodeno) La hemorragia
es baja cuando asienta por debajo del ngulo
de treitz (yeyuno ,ileon, colon, recto, ano). Las
hemorragias altas son las que con frecuencia
crean situaciones graves las bajas raramente
presentan problemas de urgencia. Las
hemorragias
altas
pueden
producir
hematemesis y melanas o melenas solamente

. Las bajas infrecuentemente producen

melenas (heces color negro). La hematemesis
(vmitos de sangre) se producen cuando la
cantidad de sangre que se acumula en el
estmago. Origina un estimulo suficiente
como para provocar el vmito. Sin embargo
pueden producirse hemorragias que llegan a la
exanguinacin originadas en el estmago o en
el duodeno, sin ocasionar hematemesis.

Los efectos fisiolgicos de las perdidas de sangre

depende fundamentalmente de dos factores:
1- La cantidad de perdida
2- Rapidez de la perdida
La prdida rpida de 500 cc de sangre (extraccin para
una transfusin) raramente produce efectos sistmicos
apreciables . La perdida hasta 1,000 cc sin Shock clnico
puede no tener consecuencia y el paciente puede
mejorar
espontneamente.
Por
ser
mortales
especialmente en las personas de edad. La perdida del
50 % del volumen sanguneo es frecuentemente mortal
si no se repone la perdida inmediatamente
(aproximadamente 2 litros)

MELENA.- Expulsin de heces negras, solo

se necesitan 50-150 ml de sangrado para
producirla.- color alquitranado se debe a la
produccin de hematina cida por la accin
del cido clorhdrico sobre la hemoglobina o
la accin del sulfuro a partir del HEM. Por
accin del sulfuro de hidrogeno sobre el
fierro de la Hb. La melena sin hematemesis
generalmente indica lesin distal del ploro.

ETIOLOGIA: ULCERA PEPTICA.50 75% DE LOS CASOS La hemorragia por lcera duodenal es 4
veces mas frecuentes que la lcera gstrica., pero ambas tienen la
misma tendencia a la hemorragia.
La hemorragia Masiva tiene una frecuencia del 10 al 15 %
Localizacin.- Bulbo duodenal
Curvatura Menor
Zona pre-pilorica
Ulceras de Stress .- Son lesiones gastroduodenales agudas, por choque,
septicemia postquirrgico, traumticas o quemaduras .En estos casos
no aumenta el cido clorhdrico o secrecin gstrica sino que disminuye
el flujo sanguneo esplcnico; entonces se produce un dao isqumico
de la mucosa gstrica superficial; adems, que por la sepsis hay
anomalas de coagulacin o por administracin de corticoides en forma
prolongada, Anti-inflamatrio no esteroideos o consumo de Alcohol.

VARICES ESOFAGICAS.- La causa mas

frecuente de esta enfermedad se ve en pacientes
con cirrosis (trombosis de la vena Porta)
Tratamiento: Ligaduras, cauterizacin aplicacin
de la sonda SENGSTAKEN-BLAKEMORE
Sndrome Mallery- Weiss.- Se produce en la zona
de unin esofagogstrico, por arcadas y vmitos
no hemticos seguidos de hematemesis.

MAGNITUD DE LA HEMORRAGIA
Clasificacin de FORREST
(Hemorragia digestiva Alto Riesgo de resangrado
I

Lesin sangrante Activa

IA.- Sangrado en Chorro
IB.- Sangrado en Capa

II Estigmas de Sangrado reciente

IIA.- Vaso visible no sangrante

90%

50%

IIB.- Signos indirectos: manchas planas

Rojas o negruzcas sobre el fondoUlcerado 25%
o cogulo adherido.
III. Ausencia de los signos anteriores

<5%

HEMORRAGIAS DIGESTIVA BAJA.- La

hemorragia intestinal baja da eliminacin sangre
roja por el recto. La presencia aislada de melene es
un signo poco frecuente.
Causas de Sangrado
Enfermedad diverticular del colon pueden sangrar
masivamente frecuentemente en
pacientes
mayores de 60 aos.
Malformaciones arteriovenosas
Ulcera tfica sangrante.

UNIVERSIDAD NACIONAL
MAYOR DE SAN MARCOS
FACULTAD MECINA SAN
FERNANDO

APENDICITIS