Empiema Pleural

Empiema pleural.
Caso clnico
RESUMEN
Se presenta el caso clnico de un varn de 44 aos de edad que acude al servicio de urgencias
por presentar cuadro de dos das de evolucin de dolor tipo pinchazo en costado derecho de
caractersticas pleurticas y disnea acompaante sin tos ni expectoracin. Refiere adems
sensacin distrmica acompaante. No antecedente traumtico.
Empiema pleural. Caso clnico
PRESENTACIN DEL PACIENTE
Antecedentes personales: fumador de dos paquetes al da desde los 15 aos de edad. No
factores de riesgo cardiovascular ni realiza ningn tratamiento habitual.
Se presenta el caso clnico de un varn de 44 aos de edad que acude al servicio de urgencias
por presentar cuadro de dos das de evolucin de dolor tipo pinchazo en costado derecho de
caractersticas pleurticas y disnea acompaante sin tos ni expectoracin. Refiere adems
sensacin distrmica acompaante. No antecedente traumtico.
Exploracin Fsica:
Tensin arterial: 100/50. Temperatura 37,5 C, frecuencia cardiaca 80 latidos por minuto (lpm).
Frecuencia respiratoria 20 rpm. Buen estado general, eupneico, bien hidratado, perfundido.
Auscultacin cardiopulmonar: hipoventilacin en base derecha, tonos rtmicos sin soplos.
Abdomen: blando, depresible, no doloroso a la palpacin, no signos de irritacin peritoneal.
Resto exploracin normal.
Pruebas complementarias:
Hemograma: hemates 3.500.000; hemoglobina (Hb) 10,9 hematocrito (Htco)

30,9% volumen corpuscular medio (VCM) 91,5. Leucocitosis 15.100(N 69,7%; L
14%, M 14%). Resto normal.
VSG: 86 mm/h
Bioqumica: normal
Gasometra arterial: pH 7,45; pO2 81,7; pCO2 33,8; Saturacin O2 96,4%.
ECG: ritmo sinusal, sin alteraciones agudas de la repolarizacin.
Enzimas cardiacas: normales.
Coagulacin: TP 13,6 seg; AP 76%; INR 1,2 ; fibringeno 1034
Metabolismo vitamina B12 y flico: normal
Hormonas tiroideas: normales
Metabolismo hierro: Fe 21; ferritina 585; transferrina 166.
Proteinograma: normal
Sistemtico de orina: normal.
Marcadores tumorales: negativos.
Mantoux: negativo
Urocultivos: no se observan BAAR.

Serologa VIH: negativo.
Hemocultivos: estriles.
Radiografa de trax: derrame pleural derecho atpico de moderada cuanta.
Ecografa abdominal: Derrame pleural derecho de moderada cuanta.
Normalidad subfrnica. Hgado de tamao, contorno y ecogenicidad normales
sin lesiones focales. Vescula de grosor parietal normal, sin litiasis en su interior.
Va biliar intra y extraheptica no dilatadas y sin litiasis. Pncreas y bazo
normal. Ambos riones de tamao y ecogenicidad normales sin dilatacin de
sus sistemas colectores. Resto sin alteraciones significativas.
Se inici tratamiento con piperacilina-tazobactam y se realiz toracocentesis diagnstica y

evacuadora (475 cc de lquido pleural).
Lquido pleural: clulas 34.530 (N 86%; L 1%; Macrfagos 13%). Bioqumica:

LDH 1459, glucosa 0, colesterol 93, triglicridos (TGL) 39, protenas totales 4,97,
Albmina 3,07, ADA 25,5. No se observan BAAR, citologa negativa para clulas
tumorales malignas; frotis inflamatorio.
Radiografa de trax postcontrol de drenaje externo: ligero derrame pleural
derecho parcialmente encapsulado, con engrosamientos pleuroapicales
bilaterales.
Radiografa de trax postcontrol retirada del tubo de drenaje: persiste ligero
nivel hidroareo.
El paciente tuvo una buena evolucin clnica posterior.

DISCUSIN
El empiema es la acumulacin de pus en la cavidad pleural, este puede ocupar parte de la
misma o toda ella; es el fluido inflamatorio y la fibrina dentro del espacio pleural, resultado de
una infeccin dentro de la cavidad pleural.
El empiema evoluciona en tres etapas:
Exudativa: el lquido es claro, con poca celularidad y el desarrollo del proceso inflamatorio da
lugar a un derrame pleural.
Fibrinopurulenta: abundantes leucocitos polimorfonucleares y depsitos de fibrina que inician
la fijacin del pulmn y la proliferacin fibroblstica. El lquido es turbio o con pus franco. La
citologa muestra neutrfilos y otras clulas degenerativas, con tincin de Gram y cultivos
positivos. La actividad metablica de este derrame es alta, con un pH menor de 7,2, glucosa
baja y una LDH elevada que supera las 1.000 U/l.
Organizada: se caracteriza por la invasin de fibroblastos, con formacin de membranas de
tejido fibrtico con una gruesa capa de fibrina en forma de coraza que limitan los movimientos
del pulmn.
La puncin y la toracocentesis permiten la diferencia entre exudado y trasudado.
La diferenciacin entre ambos se realiza siguiendo los criterios de Light para el diagnstico de
exudado, con una sensibilidad del 100% y una especificidad del 70%.
Un derrame exudativo es el que cumple uno o ms de los siguientes criterios:

1.
2.
3.
a) relacin entre protenas pleurales y sricas > 0,5

b) relacin entre lactatodeshidrogenasa (LDH) pleural y srica > 0,6
c) LDH en lquido pleural superior en dos tercios a su lmite normal en
sangre.
DERRAME NO COMPLICADO
Aspecto: Claro No purulento
Gram: Negativo
Cultivo: Negativo
pH: Mayor de 7.2
Glucosa: Mayor de 40
LDH: Menor de 1000
EMPIEMA
Aspecto: Purulento
Gram: Positivo
Cultivo: Positivo
pH: Menor de 7.2
Glucosa: Menor de 40
LDH: Mayor de 1.000
El principal tratamiento del empiema es el tratamiento antibitico sistmico, que debe iniciarse
tan pronto se hayan obtenido muestras de lquido pleural, esputo y sangre para estudios
bacteriolgico.
Caso clnico neumologa

1. HISTORIA CLNICA
Paciente de 67 aos de sexo femenino, con primer estudio, observado en Rx de
trax de 2011 y 2012,que acude para valoracin y descarte de patologa
parenquimatosa incluido bronquiectasias.
Hallazgos radiolgicos:
Estudio radiolgico correspondiente a 14/02/ 2011
Estudio radiolgico correspondiente a 5/03/ 2012
Qu se observa en el estudio radiolgico?
a) Infiltracin alveolar del pulmn izquierdo con conservacin de los senos
costodiafragmticos
b) Infiltracin difusa en el pulmn derecho
c) Infiltracin parenquimatosa con broncograma areo
d) Infiltracin basal en pulmn derecho desde hace 1 ao.
En las radiografas se observa un infiltrado basal en pulmn derecho como un

aumento de densidad en dicho nivel que persiste desde hace 1 ao, en
comparacin con la primera radiografa realizada, en exactamente la misma
localizacin, sin mejora alguna.
La radiografa de trax es la prueba que se pide de entrada en un paciente , ya que es
una prueba sencilla, barata y que nos da mucha informacin. En este caso, el
paciente ya presenta varias radiografas con distintas fechas, por lo que el
neumlogo pide otras pruebas para decidir el diagnstico.
2. QU PRUEBA ELEGIRA PARA EL DIAGNSTICO?
a) Ecografa torcica
b) Radiografa de trax
c) RMN
d) TC de trax con contraste
El TC de trax con contraste se utiliza con frecuencia para opacificar las arterias y las venas del
mediastino y los hilios y facilitar el reconocimiento de masas anormales y adenopatas. Los detalles
anatmicos del trax se identifican fcilmente. La TC ofrece imgenes sin superposicin (como ocurre en
la radiografa de trax), por lo que se utiliza a menudo para aclarar imgenes confusas identificadas en las
radiografas convencionales. La TC es til para estudiar el parnquima pulmonar, porque los cortes finos
(de 1 a 2 mm de grosor) muestran un gran detalle anatmico.
Hallazgos radiogrficos:
a) rea hipodensa lbulo inferior izquierdo sin adenopatas inflamatorias o
infecciosas, con broncograma areo y engrosamiento pleural.

b) rea hiperdensa lbulo inferior derecho sin adenopatas.
c) rea de atelectasias con infiltrado, y ocupacin bronquial.
Adenopatas inflamatorias mediastnicas.

d) Estudio normal.
TC:
rea de atelectasias con infiltrado, y ocupacin bronquial, que sugiere enfermedad
inflamatoria o infecciosa de larga evolucin. Adenopatas inflamatorias
mediastnicas. No es posible descartar la existencia de bronquiectasias subyacentes
hasta que haya desaparecido el cuadro por ocupacin severa de parnquima
pulmonar a dicho nivel.
3. DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Con qu patologa deberamos hacer el diagnstico diferencial principalmente?
a) Neumona crnica o secuestro

b) Tuberculosis
c) Sarcoidosis
d) Tumor pleural
4. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
a) Fibrobroncoscopia con LBA y biopsia transbronquial
b) Biopsia transbronquial
c) No es necesario la realizacin de ms pruebas.
d) LBA
e) Anlisis del esputo
Se realiz una fibrobroncoscopia con LBA que mostr una lesin de aspecto
neoplsico necrotizante y ocluyente de pirmide basal, as como una biopsia
transbronquial que inform de fragmentos de mucosa bronquial revestidos la
mayora de ellos por epitelio escamoso con displasia citoarquitectural severa, que
se acompaan de escaso estroma con intensa inflamacin crnica inespecfica.
El carcinoma epidermoide es un tipo de carcinoma pulmonar no microctico.
Constituye el 45 % de los cnceres de pulmn, por tanto, es el ms frecuente. Es
una neoplasia maligna, son centrales, masa hiliar o perihiliar. Es el tipo ms
directamente relacionado con la metaplasia del epitelio respiratorio y, por tanto,
con factores etiopatolgicos como la polucin atmosfrica o el hbito de fumar

(aunque actualmente se cree que todos los tipos histopatolgicos tienen este factor
de riesgo).
En el 75 % de los casos es un tumor central ,localizndose en los bronquios de
tamao considerable y dndo una sintomatologa propia del bronquio. En el 25 %
restante sern tumores perifricos. Puede presentar distintos grados de
diferenciacin. Tiene su origen en las clulas basales del epitelio bronquial, siendo
un tumor bien diferenciado y por tanto con capacidad de queratinizacin (perlas
crneas y disqueratosis). En este caso se aprecia como una lesion obstructiva
parcial endobronquial ha provocado una neumonia cronica, que no se soluciona en
el tiempo y que ha precisado realizar broncoscopia y biopsia para descartar o
confirmar la existencia de neoplasia pulmonar subyacente, lo que queda confirmado
en anatomia patologica. Toda neumonia pulmonar sin resolucion radiologia
(neumonia cronica) debe hacer sospechar en patologia subyacente neoplasica.
4. DIAGNSTICO FINAL
CARCINOMA EPIDERMOIDE IN SITU

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Empiema pleural.

Hemograma: hemates 3.500.000; hemoglobina (Hb) 10,9 hematocrito (Htco)

Urocultivos: no se observan BAAR.

Se inici tratamiento con piperacilina-tazobactam y se realiz toracocentesis diagnstica y

Lquido pleural: clulas 34.530 (N 86%; L 1%; Macrfagos 13%). Bioqumica:

El paciente tuvo una buena evolucin clnica posterior.

Un derrame exudativo es el que cumple uno o ms de los siguientes criterios:

a) relacin entre protenas pleurales y sricas > 0,5

Caso clnico neumologa

Estudio radiolgico correspondiente a 5/03/ 2012

Qu se observa en el estudio radiolgico?

a) Infiltracin alveolar del pulmn izquierdo con conservacin de los senos

En las radiografas se observa un infiltrado basal en pulmn derecho como un

a) rea hipodensa lbulo inferior izquierdo sin adenopatas inflamatorias o

infecciosas, con broncograma areo y engrosamiento pleural.

Adenopatas inflamatorias mediastnicas.

a) Neumona crnica o secuestro

con factores etiopatolgicos como la polucin atmosfrica o el hbito de fumar

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