CANCER DE

PANCREAS
DEL AGUILA MATTA, CESAR
Allen Oldfather Whipple

https://www.medigraphic.com/pdfs/cirgen/cg-
2002/cg024p.pdf
 PANCREAS
01 RECORDANDO
 Es una glándula exocrina y endocrina
 Glándula digestiva elongada (12-15 cm)
 Consistencia blanda y coloración gris-rosada
 Situada cerca del plano transpilórico por detrás
del estómago
 Se sitúa en la región epigástrica y en el hipocondrio
izquierdo; la porción derecha se encuentra a la
altura de los cuerpos vertebrales L1 a L3
 Se compone de cabeza, cuello, cuerpo y cola

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 PANCREAS
02 Irrigación del páncreas

 Las arterias del páncreas proceden de las

arterias esplénicas y pancreaticoduodenal.
 La arteria esplénica  cuerpo y la cola del
páncreas.
 Las arterias pancreaticoduodenales
superior, anterior y posterior proceden
de la arteria gastroduodenal  cabeza del
páncreas
 Las pancreaticoduodenales inferior y
posterior derivan de la arteria
mesentérica la cabeza del páncreas. https://sacd.org.ar/wp-
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 PANCREAS
02 Drenaje venoso del páncreas
 Las venas pancreáticas drenan hacia :
 venas porta
 Esplénica +++
 mesentérica superior +++

03 Drenaje linfatico
 La mayoría Termina en los ganglios pancreatico-
esplénicos
 Algunos desembocan en ganglios linfáticos
pilóricos. https://sacd.org.ar/wp-
 Los colectores eferentes de estos ganglios content/uploads/2020/05/csesentayo
drenan hacia los ganglios linfáticos celiaco, cho.pdf
hepático y mesentérico superior.
 PANCREAS
04 Inervación
 Los nervios derivan de los nervios vago y esplácnico.
 Las fibras que transmiten el dolor circulan por los nervios esplácnicos.
 Las fibras simpáticas y parasimpáticas llegan a la glándula desde los
plexos celiaco y mesentérico superior, pasando a lo largo de las arterias.

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 PANCREAS
CONOCIMIENTO ANATOMICO IMPRESCINDIBLE PARA LA CIRUGIA
06 PANCREATICA
En el cuerpo y cola de páncreas el mesocolon esta adherido a
La arteria gastroduodenal, la vena su borde inferior, la liberación del mismo permite la resección
mesentérica superior y el ángulo de estos segmentos del páncreas
duodenoyeyunal son los principales reparos
anatómicos para determinar la extensión de la
resección pancreática. El conocimiento de las fascias de coalescencias de Treitz, Told y
Fredet

La vena porta no recibe ramas del páncreas La raíz del mesocolon se implanta en la cara anterior de la
por su cara anterior, esto permite realizar sin cabeza de páncreas
dificultad el túnel entre el cuello y la vena
porta
La rama hepática aberrante que nace de la arteria
mesentérica superior discurre por la lamina ubicada entre el
Inmediatamente antes del borde inferior del gancho y la arteria mesentérica superior
páncreas la vena porta recibe por su cara
anterior o lateral derecha el tronco venoso de
Henle https://sacd.org.ar/wp-
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Epidemioligía
 Epidemiologia
 EE.UU: Quinta causa de muerte por cáncer. 43,000
nuevos casos y 36,800 muertes en el 2010
 – Lima Metropolitana:
 Incidencia: 3.9 por 100 000
 Mortalidad: 3.4 por 100.000
 La más baja tasa de sobrevida: 3% a 5 años
 5% de todas las muertes por cáncer
 21% de las muertes por cáncer de tubo digestivo
 Infrecuente antes de los 40 años
 Mayor incidencia entre los 60 y 80 años de edad
 Ligeramente más frecuente en varones: 1.4/1

http://www.inen.sld.pe/portal/documentos/pdf/escuela_excelencia/mayo20
14/06052014_cancer_de_pancreas_03042014.pdf
http://www.inen.sld.pe/portal/documentos/pdf/escuela_excelencia/mayo20
14/06052014_cancer_de_pancreas_03042014.pdf
FACTORES DE
RIESGO
Al no estar identificado algún factor etiológico para
el CP sólo se puede especular sobre los factores
que elevan el riesgo de padecerlo. Se han
reconocido factores de riesgo endógenos y
exógenos.
 FACTORES ENDOGENOS
01 Factores endógenos hereditario 5-10%
CP FAMILIAR,
PANCREATITIS HEREDITARIA
SÍNDROMES HEREDITARIOS DE CÁNCER EXTRAPANCREÁTICO:
• SÍNDROME DE PEUTZ-JEGHER
• MÚLTIPLES NUEVOS ATÍPICOS Y MELANOMA FAMILIAR
• CÁNCER DE MAMA FAMILIAR VINCULADO CON MUTACIÓN EN EL GEN BRCA1/2
• POLIPOSIS ADENOMATOSA FAMILIAR
• CÁNCER COLORRECTAL HEREDITARIO NO ASOCIADO CON PÓLIPOS
• SÍNDROME DE ATAXIA-TELANGIECTASIA
Genética
02 Factores endógenos NO hereditario La mutación del oncogén K-ras  90%
de los sujetos con CP.
DIABETES MELLITUS TIPO 2 Con menor frecuencia hay inactivación
PANCREATITIS CRÓNICA de los genes supresores de tumores
OBESIDAD. como el p53, p16 y DPC4.8
 FACTORES EXOGENOS
01
 El tabaquismo es el principal factor exógeno  25% cánceres de
 La exposición ambiental a químicos plaguicidas (DDT) 5 a 12%
 Dieta rica en grasas, carbohidratos y carne
 Ingesta excesiva de alcohol y café
 Esteroides sexuales,
 Consumo de ácido acetilsalicílico
 Baja actividad física
FISIOPATOLOGIA
 NIPan-1A
Neoplasia intraepitelial pancreática
NIPan Se caracteriza desde el punto de vista NIPan-2
histológico por la presencia de epitelio
Se define histológicamente por una Denota la progresión desde el
ductal cilíndrico productor de mucina que
anomalía progresiva en el epitelio ductal crecimiento papilar simple a los
mantiene núcleos homogéneos
desde una metaplasia cilíndrica (NIPan-1A) signos de atipia nuclear que no
localizados en la porción basal sin atipias
a un carcinoma in situ (NIPan-3) se observan en la NIPan-1B

Las mutaciones de DPC4 lleva a una Hay núcleos aumentados de tamaño

menor inhibición del crecimiento y a la con hacinamiento nuclear y pérdida
proliferación celular de la polaridad

CDKN2A su mutación
conlleva pérdida de la NIPan-3
regulación del ciclo
celular Las anomalías nucleares prominentes con
una pérdida completa de la polaridad y las
CDKN2A/p16, P53 y DPC4 son El oncogén KRAS2 se activa en más del
atipias citológicas llamativas son
genes supresores de tumores 95% de los cánceres pancreáticos y se
características (carcinoma in situ)
cree que es el acontecimiento iniciador
de la oncogenia
La mutación del oncogén Pueden observarse grupos de
KRAS2 es una de las primeras células anómalas dentro de la luz del
Provoca una activación constitutiva y una
anomalías génicas conducto
pérdida de la regulación de la transducción de
identificadas en la progresión
señales por proteína cinasas activadas por el http://dspace.umh.es/bitstream/11000/4717/
de la NIPan al ACCP
mitógeno 1/TD%20Alonso%20Hern%C3%A1ndez
%2C%20Sonia.pdf
Clasificacion
Tumores Tumores
exocrinos endocrinos
 Adenocarcinoma de pancreas  Insulinoma
 Neoplasias quisticas  Gastrinoma
 Tumores de la ampolla de vater  Glucagonoma
 Vipoma
 Somatoestatinoma

http://dspace.umh.es/bitstream/11000/4717/1/TD
%20Alonso%20Hern%C3%A1ndez%2C%20Sonia.pdf
Según
patologia
TUMORES TUMORES NO
EPITELIALES EPITELIALES
Tumores de células ductales 80 - 90%
Carcinoma indiferenciado 5% Sarcomas y otros 0.5%
Tumores de células acinares 1%
Tumores de células endocrinas 1.5%
Tumores de histogénesis incierta 2%

http://dspace.umh.es/bitstream/11000/4717/1/TD
%20Alonso%20Hern%C3%A1ndez%2C%20Sonia.pdf
Localizacion

http://dspace.umh.es/bitstream/11000/4717/1/TD
%20Alonso%20Hern%C3%A1ndez%2C%20Sonia.pdf
SÍGNOS Y SÍNTOMAS

Enfermedad avanzada
 Dolor: invasión peripancreática
 Ictericia: invasión de la vía biliar,
– metástasis
TUMORES DE LA
 Vómitos: invasión duodenal
Enfermedad  Tumor: vesícula palpable, masa COLA DEL
abdominal PANCREAS
temprana:  Otros: ganglio supraclavicular,
 Disconformidad nódulo periumbilical, ascitis,
 Pancreatitis, colecistitis, Asintomaticos
abdominal
 Anorexia hemorragia digestiva, trastornos
 Baja de peso neuro siquiátricos, fiebre,
 Dolor vago poliartritis, tromboflebitis
migratoria, Diabetes Mellitus de
reciente aparición
Adenocarcinoma de
pancreas
Adenocarcinoma de pancreas
o Tumor mas frecuente
o Puede ser ductal o acinar
o Generelamente se forma en cabeza
o se manifiesta cuando son inoperables o ya
han hecho metastasis

Frecuencia
70%  se desarrolla en cabeza
20% en cuerpo
10% en cola
Adenocarcinoma de pancreas
CABEZA DE PANCREAS
o AGRANDAMIENTO DE LA PORCION AFECTADA CON REACCION
PERITUMORAL  PANCRATITIS PARANEOPLASICA
o Invasión del colédoco retro pancreático
o Produce ictericia

CUERPO DE PANCREAS
o Se produce una invasion precoz de los nervios esplacnicos
invadiendo mas ardieamente la via biliar por la metastasis

COLA DE PANCREAS
o TIENDE A DESARROLAR FORMACION CON INVASION DE
ORGANOS VECINOS Y ESTRUCTURAS RETROPERITONEALES
CUADRO
CLINICO
SINTOMAS
INESPEFICOS:

• Astenia
• Anorexia
•
•
Depresión
DIABETES DE CUADRO
CLINICO
RECIENTE
DIAGNOSTICO O
DESCONTROL
CUADRO CLINICO
CARCINOMA DE CABEZA DE PANCREAS:

 DOLOR: Inicio- baja intensidad -> abdomen, irradia a la espalda,

incrementa con la ingesta de alimentos, disminuye en posición fetal.
 ICTERICIA (Acolia, Prurito, Coliuria)
 PERDIDA DE PESO

 SIGNO DE BARD Y PICK: Vesícula palpable no dolorosa

 SIGNO DE COURVOISIER TERRIER

 HEPATOMEGALIA

COURVOISIER TERRIER
CUADRO CLINICO
CARCINOMA DE CUERPO Y COLA DE PANCREAS:

 DOLOR + PERDIDA DE PESO

 HEPATOMEGALIA
 ICTERICIA (< 20%)

 SINDROME DE TROSSEAU: Tromboflebitis migratoria

 CUADRO CLINICO
ESTADIOS AVANZADOS:

ASCITIS GANGLIO DE VIRCHOW

GANGLIO MARIA JOSE
http://www.revistagastro
enterologiamexico.org/e
s-cancer-pancreas-el-
punto-vista-articulo-
X0375090611838987
METODOS
DIAGNOSTICOS
 Exámenes de Estudios de
laboratorio imagen

 Pruebas de función hepática  Tomografía computarizada

 Perfil de la coagulación  CPRE
 Evaluación nutricional  La tomografía por emisión de positrones con 18F-fluorodesoxiglucosa
 Bilirrubinas totales y fraccionadas (PET-FDG) combinada con la TC
 Fosfatasa alcalina  Biopsia por aspiración con aguja fina guiada por ecografía
 Amilasa endoscópica
 GGT  CPRM (Colangiopancreatografía por resonancia magnética)
 Transaminasas

Marcadores tumorales
 CEA
 Antígeno carbohidrato 19-9 (CA 19-9)
 α-fetoproteína
CLASISIFICACION
TNM
CONTENTS OF THIS
TEMPLATE

Schwartz. Principios de Cirugía. 11ava ed.

TRATAMIENTO
QUIRURGICO
 Tumores de la cabeza del páncreas Pancreatoduodenectomía es la intervención de elección

Tumores del cuerpo y la cola del páncreas Pancreatectomía distal y una esplenectomía en bloque

Cirugía mínimamente invasiva para resecar los

Pancreatectomía distal laparoscópica
tumores de la región distal del páncreas
Tumores de la cabeza del páncreas
Técnica quirúrgica El lado derecho del colon se moviliza
Pancreatoduodenectomia moderna Exponiendo la VMS
entonces completamente y se refleja en infrapancreática
sentido medial (maniobra de Cattell-
1 Comienza con la exploración de las Braasch)
superficies peritoneales en busca de signos Se realiza una maniobra de Kocher a la altura del borde lateral izquierdo de
de metástasis, que lo haría inoperable la aorta, prestando atención a la eliminación del tejido linfático situado por
encima de los grandes vasos
En la transcavidad se entra a través
del ligamento gastrocólico, respetando
los vasos gastroepiploicos. La vena gastroepiploica derecha se liga en La vena cólica media también puede
su confluencia con la VMS, lo que permite sacrificarse, si es necesario, para
disecar la VMS del borde inferior y región permitir una disección adecuada a
posterior del cuello del páncreas este nivel

El duodeno se secciona al menos 2 Se extirpa la vesícula biliar y se diseca de forma

cm distal al píloro circunferencial el conducto hepático común

Antes de dividir la AGD, el vaso se ocluye temporalmente y se Una vez que se

asegura el flujo sanguíneo a la región distal de la arteria confirma el flujo
hepática común usando un Doppler. arterial hepático,
Movilización completa de la
cabeza del páncreas y de la Esta maniobra es vital en los pacientes con ateroesclerosis de origen se ligan y dividen
vesícula biliar, se ha liberado celíaco para asegurar que la irrigación hepática no depende de un la arteria gástrica
de la fosa de la vesícula biliar flujo arterial retrógrado colateral de la VMS a través de la AGD derecha y la AGD
El páncreas se divide entonces tras una ligadura en cuatro Se utiliza la disección roma para separar la vena
puntos de las arterias pancreatoduodenales inferior y superior porta del proceso unciforme.

El yeyuno se divide a unos 10 cm distales al La cabeza del páncreas y el intestino delgado unido se retraen
ligamento de Treitz y los vasos mesentéricos cortos se entonces hacia la derecha del paciente y se completa la
dividen para permitir una rotación retromesentérica del disección del resto de la vena porta y del proceso unciforme.
yeyuno y de la tercera y cuarta porción del duodeno.

El tejido retroperitoneal se diseca desde la VMS, lo que permite la

extirpación completa del tejido linfático caudado y periarterial.

Se muestra la anatomía tras la Disección de la arteria mesentérica

extirpación de la cabeza del superior que ilustra la extirpación
páncreas completa del tejido linfático periarterial
Reconstrucción
Se lleva la porción proximal del yeyuno a través del
Antes de la reconstrucción se evalúan mesocolon transverso o el defecto retromesentérico en
secciones congeladas de los bordes preparación para la pancreatoyeyunostomía y la
quirúrgicos hepatoyeyunostomía

La pancreatoyeyunostomía se crea en dos

capas, anterior y posterior, con un Se crea entonces la anastomosis de la hepatoyeyunostomía 6 u 8 cm por
conducto a la anastomosis mucosa debajo de la pancreatoyeyunostomía de forma terminoterminal.

Después de esto se completa una duodenoyeyunostomía antecólica

Se colocan drenajes externos de forma selectiva adyacentes a la

pancreatoyeyunostomía y la hepatoyeyunostomía
PRONOSTICO
PRONOS
TICO

Global Cancer Observatory. WHO. 2018

 PRONOS
TICO
https://pancreas.imedpub.com/sur
vival-analysis-of-palliative-
surgery-of-advanced-stage-
periampullary-cancer.pdf
TASA DE SUPERVIVENCIA: 5 años

American Cancer Society. Basado en las personas diagnosticadas con cáncer de páncreas entre 2008 y 2014
 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

• American Cancer Society. Basado en las personas diagnosticadas con cáncer de páncreas entre 2008
y 2014
• Müller MW, Friess H, Köninger J, Martin D, Wente MN, Hinz U, et al. Factors influencing survival after
bypass procedures in patients with advanced pancreatic adenocarcinomas. Am J Surg
2008;195(2):221-8.
• Global Cancer Observatory. WHO. 2018
• Schwartz. Principios de Cirugía. 11ava ed
• Netter. Atlas de Anatomía Humana. 7ma ed.
• F.J. Jiménez Mendióroz, I. Tolosa, A. De Blas, J. García Sanchotena, T. Cabada, J. Olier. Cystic
pancreatic tumours and pseudo-tumoural lesions. Anales Sis San
Navarra vol.26 no.2 Pamplona may./ago. 2003. Disponible en:
http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1137-66272003000300007
• Allen Oldfather Whipple: Surgery and the surgeon Dr. Gustavo Martínez Mier. HISTORIA DE LA
CIRUGÍA. Cirujano General Vol. 24 Núm. 4 – 2002. Disponible en:
https://www.medigraphic.com/pdfs/cirgen/cg-2002/cg024p.pdf
• Sabiston Tratado de Cirugía. C.M. Townsend Ed., 19ª Ed. Elsevier (1 vol.). Madrid, 2.013.
• Kim HW, Lee JC, Paik KH, Lee YS, Hwang JH, Kim J. Initial metastatic site as a prognostic factor in
patients with stage IV pancreatic ductal adenocarcinoma. Medicine (Baltimore) 2015; 94(25):e1012.
Preguntas
CIRUGIA DE ELECCION

Tumores de la cabeza del páncreas

Tumores del cuerpo y la cola del páncreas

Pancreatectomía distal laparoscópica

Un paciente consulta por pérdida de peso, dolor
abdominal y trombosis venosa. En la exploración
tiene esplenomegalia e ictericia. En las pruebas de
imagen se confirma la sospecha clínica de tumor
abdominal de:

1. Estómago
2. Vesícula
3. Hígado
4. Páncreas
5. Colon
Triada de síntomas típicos del cáncer de
páncreas:

1. Diabetes, pérdida de peso y diarrea.

2. Dolor epigástrico, ictericia y pérdida de peso.
3. Dolor en hipocondrio derecho, ictericia y fiebre.
4. Anorexia, diarrea y pérdida de peso.
5. Náuseas, dolor abdominal e ictericia.