FPN-CSC (Conozca A Su Cliente-Persona Natural) Fact. Elect. OUT

FORMULARIO CONOZCA A SU CLIENTE - PERSONA NATURAL
NUEVO
RENOVACION
LUGAR Y FECHA:
Se solicita llenar el formulario a mquina o letra de imprenta, en forma clara y precisa.
No dejar espacios en blanco en este formulario. En los casos que no aplica, indiquese N/A.
Siendo conocedor(a) de las disposiciones legales vigentes, en especial a la Ley General del Sistema Financiero y Seguros, las Resoluciones de la
Superintendencia de Bancos y Seguros del Ecuador, Junta Bancaria, Ley de Prevencin, Deteccin y Erradicacin del delito de Lavado de Activos
y Financiamiento de delitos. Detallo la siguiente Informacin:
DATOS PERSONALES (Cliente Solicitante)

Nombres Completos:
Primer Apellido:
Segundo Apellido:
Sexo:
Tipo de Identificacin:
No. de Identificacin:
Nacionalidad:
Masculino
Femenino
Cdula
Pasaporte
Estado Civil:
Lugar de Nacimiento:
Fecha de nacimiento:
Casado
Divorciado
Viudo
dd
mm
Soltero
U. Libre
Ciudad de Residencia:
Direccin domicilio (indicar calles/avenidas/manzana/solar/villa)
La residencia es:
Propia
Alquilada
Telfono(s) Celular(es)
Correo electrnico personal:
Indicar Ttulo Profesional:
Telfono(s) Domicilio
Nombres Completos: (Cnyuge)
Tipo de Identificacin: (Cnyuge)
Cdula
Pasaporte
Primer Apellido: (Cnyuge)

No. de Identificacin: (Cnyuge)
aa
Segundo Apellido: (Cnyuge)
Nacionalidad: (Cnyuge)
Telfono(s): (Cnyuge)
INFORMACION LABORAL:
Condicin o relacin laboral:
Dependiente
Independiente
Direccin de la empresa (indicar calles/avenidas y solar)
Nombre de la empresa donde trabaja:
Cargo que desempea actualmente:
Correo electrnico del trabajo:
Telfonos del trabajo actual:
Trabaja en Entidad:
Sector Econmico al que pertenece la empresa donde trabaja:
Actividad econmica:
Pblica
Privado
Comercial
Industrial
Financiero
Servicio
Si Trabaja en el Sector Pblico:
Si su cargo es pblico, este es de Alto mando, Gerencial o cumple funciones
Maneja recursos pblicos: SI
NO
consideradas destacadas en el pas o en el exterior:
SI
NO
Si sus respuestas fueron positivas por favor llenar la declaracin sobre la condicin de Persona Expuesta Poltticamente.
DETALLE DE INGRESOS (Mensuales)

Ingresos Provenientes de Actividad Econmica Principal:
Montos de Ingreso
0 a 600
Ingresos Provenientes de Otras actividades:

Montos de Ingreso
0 a 600
601 a 1.000
601 a 1.000
1.001 a 2.000
2.001 a 3.000
3.001 a 4.000
4.001 a 5.000
>= 5.001
1.001 a 2.000
2.001 a 3.000
3.001 a 4.000
4.001 a 5.000
>= 5.001
Detalle la Procedencia
de sus otros Ingresos:
INFORMACION FINANCIERA (aplica en suma asegurada mayor a $50.000)

TOTAL DE ACTIVOS:
USD$
TOTAL DE PASIVOS:
USD$
Declara usted Impuesto a la Renta:

SI
NO
REFERENCIAS PERSONALES Y/O BANCARIAS Y/O COMERCIALES (aplica en suma asegurada mayor a $200.000)
Banco
Tipo de Tarjeta de Crdito:
No. De Cuenta:
Cupo asignado:
Fecha de vigencia:
Indique el nombre de una referencia personal que no sea un familiar:
Tipo de Cuenta:
Ahorro
Corriente
Nmero de tarjeta:
Nmero de Telfono
DATOS DEL ASEGURADO, BENEFICIARIO O AFIANZADO (EN CASO DE SER DIFERENTE AL SOLICITANTE)
En caso que el beneficiario o afianzado sean diferentes del solicitante, asegurado o cliente, indique la relacin existente entre ustedes:
VINCULOS: FAMILIAR
Nombres Completos:
COMERCIAL
Sexo:
Femenino:
Estado Civil:
Tipo de Identificacin:
Masculino
Soltero
Ciudad de Residencia:
Casado
Cdula
LABORAL
Primer Apellido:
NINGUNO
OTROS
Segundo Apellido:
Nacionalidad:
No. de Identificacin:
Pasaporte
Lugar de Nacimiento
Unin Libre
Divorciado
Viudo
Direccin domicilio (indicar calles/avenidas/manzana/solar/villa)
Fecha de nacimiento:
dd
mm
Telfono(s) Domicilio o Celular
aa
DATOS DE FACTURACIN ELECTRNICA

Acepto la emisin y recepcin de comprobantes electrnicos por correo electrnico:
Si
Nombre o Razn Social:
C.I./R.U.C:
Correo Electrnico:
No
Contacto:
Telfono:
Bajo mi entera responsabilidad declaro la siguiente direccin de correo electrnico, aceptando la emisin y recepcin por esta va de comprobantes electrnicos que la
Compaa de Seguros Cndor S.A., genere a mi favor.
DECLARO: Bajo juramento que las transacciones y operaciones que he efectuado o efectuare con la Compaa, no provienen ni provendrn de fondos obtenidos en
forma ilegtima o vinculados con negocios de lavado de dinero producto de narcotrfico de sustancias ilegales, en consecuencia eximo a COMPAIA DE SEGUROS
CONDOR S.A. de toda responsabilidad, aun ante terceros, si la presente declaracin es falsa o errnea. As mismo autorizo expresamente a la Compaa a realizar el
anlisis que considere pertinente e informar a las autoridades competentes si fuera el caso.
Adems, declaro que la informacin contenida en este formulario es verdadera, completa y proporciona la informacin de modo confiable y actualizada y conocedor(a)
de la obligacin de actualizar anualmente mis datos personales, as como de comunicar y documentar de manera inmediata a la Compaa cualquier cambio en la
informacin que hubiere proporcionado. Durante la vigencia de la relacin con la Compaa, me comprometo a proveer de la documentacin e informacin que sea
solicitada.
AUTORIZO: Expresamente en forma libre, voluntaria e irrevocable a COMPAA DE SEGUROS CONDOR S.A., a realizar el anlisis y las verificaciones que
considere necesarias para corroborar la licitud de fondos y bienes comprendidos en el contrato de seguro; hago extensiva esta autorizacin a todas las personas naturales
o jurdicas de derecho pblico o privado a facilitar a COMPAIA DE SEGUROS CONDOR S.A. toda la informacin que sta les requiera, inclusive revisar en los
bur de crdito mi informacin.
FIRMA DEL CLIENTE O SOLICITANTE

No.Cdula o Pasaporte:
FIRMA DEL BENEFICIARIO O AFIANZADO

No.Cdula o Pasaporte:
DOCUMENTOS REQUERIDOS
1.- Copia a color y legible de la Cdula de Ciudadana, Identidad o Pasaporte del Cliente y Cnyuge, en los casos que aplique;
2.- Copia a color y legible del Certificado de votacin empadronamiento del cliente y cnyuge, en los casos que aplique;
3.- Copia de un recibo de cualquier servicio bsico.
PARA USO INTERNO DE LA COMPAA

Certifico haber revisado y verificado la informacin proporcionada en el presente formulario con las listas de informacin oficial como:
Registro Cvil
SRI
Listas de PLA
Causas Judiciales
Otras
Observaciones Comentarios, deber registrar el nombre y la firma del responsable:
FIRMA: COMERCIAL Y/O BROKER

NOMBRE:
CARGO:
FPN-CSC
FIRMA DEL VERIFICADOR

NOMBRE:
CARGO
Versin 5
Ao 2014
www.seguroscondor.com

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Primer Apellido: (Cnyuge)

Segundo Apellido: (Cnyuge)

Nombre de la empresa donde trabaja:

Cargo que desempea actualmente:

Correo electrnico del trabajo:

Telfonos del trabajo actual:

DETALLE DE INGRESOS (Mensuales)

Ingresos Provenientes de Otras actividades:

INFORMACION FINANCIERA (aplica en suma asegurada mayor a $50.000)

Declara usted Impuesto a la Renta:

Indique el nombre de una referencia personal que no sea un familiar:

Telfono(s) Domicilio o Celular

DATOS DE FACTURACIN ELECTRNICA

Nombre o Razn Social:

FIRMA DEL CLIENTE O SOLICITANTE

FIRMA DEL BENEFICIARIO O AFIANZADO

PARA USO INTERNO DE LA COMPAA

Observaciones Comentarios, deber registrar el nombre y la firma del responsable:

FIRMA: COMERCIAL Y/O BROKER

FIRMA DEL VERIFICADOR

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