Cito Diagnostic o
Cito Diagnostic o
Cito Diagnostic o
Citodiagnstico
Juana Elena Campann Logz
Licenciada en tecnologa de la salud
Profesora Instructora
Herminia Casandra Rodiles Martnez
Licenciada en tecnologa de la salud
Profesora Auxiliar
Miriam de la Caridad Salazar Prez
Licenciada en tecnologa de la salud
Profesora Instructora
La Habana, 2008
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CITODIAGNSTICO
I.
II.
Contenido
Parte I
Introduccin / 1
Captulo 1
Introduccin al citodiagnstico / 3
Resea histrica / 3
Elementos constituyentes de la clula / 4
Epitelios que forman el aparato genital femenino / 5
Citodiagnstico de la adaptacin y muerte celular / 10
Captulo 2
Citologa funcional / 13
Captulo 3
Cambios reactivos y reparativos del epitelio
escamoso / 25
Metaplasia / 25
Proceso de reparacin / 26
Dispositivos intrauterinos / 29
Parte II
Introduccin / 33
Captulo 4
Procesos inflamatorios e infecciosos / 35
Tracto genital inferior / 35
Procesos inflamatorios / 36
Captulo 5
Artefactos y contaminantes en la citologa
cervicovaginal / 52
Artefactos / 52
Contaminante / 53
Captulo 6
Procesos benignos del crvix / 56
Cervicitis folicular / 56
Cambios inducidos por dficit de cido flico / 56
Pnfigo vulgar / 57
Malacoplaquia / 57
Parte III
Introduccin / 59
Captulo 7
Criterios citolgicos en procesos benignos
y malignos / 61
Alteraciones nucleares y citoplasmticas / 61
Captulo 8
Lesiones intraepiteliales cervicales / 68
Aspecto histolgico / 68
Clasificaciones de las lesiones preneoplsicas / 69
Lesiones displsicas cervicales / 73
Captulo 9
Carcinoma epidermoide / 76
Carcinoma microinvasivo / 77
Carcinoma infiltrante / 78
Captulo 10
Adenocarcinoma del cuello uterino / 80
Adenocarcinoma in situ / 80
Adenocarcinoma infiltrante / 81
Captulo 11
Citopatologa de vulva, vagina y endometrio/ 83
Citologa de la vulva / 83
Citologa de la vagina / 85
Citologa de endometrio / 86
Bibliografa / 91
Parte I
Introduccin
En esta primera parte se establecen las bases de conocimientos para
la correcta interpretacin de la morfologa celular, en el diagnstico de
los procesos normales.
La influencia de las hormonas sobre el epitelio vaginal y la tcnica de
la toma de muestra ha demostrado ser til para determinar: fecha de
ovulacin, funcin placentaria, as como, la evolucin y el seguimiento
de las respuestas hormonales.
Los cambios reactivos y reparativos que se producen en el epitelio
son comprensibles con la base de conocimientos para su valoracin mediante conceptos.
Introduccin al citodiagnstico
Resea histrica
En la actualidad, la citohistopatologa comprende el estudio de clulas individuales y de los tejidos, que abarca no solo la estructura, sino
tambin, la funcin celular. El citodiagnstico se concibe y practica como
una subespecialidad de la anatoma patolgica, y su principal ventaja sobre la biopsia es la posibilidad de realizar el muestreo de la lesin de una
manera ms amplia y reiterada, por lo que permite hacer un seguimiento
dinmico de la conducta biolgica de las lesiones.
Desde el punto de vista tcnico es simple, rpido, poco agresivo y de
bajo costo, por lo que permite identificar en poco tiempo la mayor parte
de las lesiones, sobre todo, las de carcter tumoral o preneoplsico. Su
calidad depende de la manera en que se procede con respecto a la obtencin de la muestra, la fijacin y el procesamiento de estas, para lo que es
imprescindible conocer las caractersticas elementales de la estructura y
organizacin celular.
El descubrimiento por Schleiden (1938) y por Schuann (1939) de
que la estructura celular es el principio de organizacin general de todos
los organismos vivientes, marca el punto de partida de la biologa moderna.
Virchow (1821-1902) seal a la clula como lugar primario donde
se origina la funcin anormal, lo que de este modo da lugar a la enfermedad. Por otra parte, Peters estableci el papel de las alteraciones en procesos bioqumicos especficos.
La clula es la unidad estructural de los tejidos en los seres vivos, y
puede, dentro de determinados lmites, ser considerada como un ente
3
autnomo, capaz de realizar muy diversas funciones bajo las ordenes del
material gentico que cada elemento posee y, con frecuencia, en respuesta a las demandas procedentes de su medio ambiente, del que obtiene productos para su metabolismo. Adems de las funciones metablicas,
las clulas son capaces de reproducirse, de forma tal, que cada clula
madre da origen a dos clulas hijas que conservan sus caractersticas.
Para dejar establecido la concepcin trascurrieron decenas de aos
en los que se realizaron distintas investigaciones por prestigiosos cientficos; todo esto de manera conjunta con la invencin y posteriores modificaciones del microscopio ptico que han permitido los conocimientos
actuales sobre la organizacin microscpica de los seres vivientes.
Tambin se pueden observar otros elementos presentes en las extensiones, estos son los siguientes:
1. Macrfagos: pueden aparecer en los das menstruales. Tambin es
posible encontrar clulas macrofgicas, a veces multinucleadas en la
menopausia y en procesos inflamatorios (Fig. 1.7).
8
Citodiagnstico de la adaptacin
y muerte celular
Los elementos celulares sometidos a mltiples estmulos
medioambientales (fsicos, qumicos, mecnicos y microbianos) reaccionan ante estos y desarrollan mecanismos difusivos de adaptacin, que en
primera instancia, se corresponden con cambios funcionales, y aparecen
alteraciones morfolgicas solo cuando el estmulo patognico alcanza
cierto umbral de excitacin.
La mayor parte de estos cambios tienen carcter reversible, es decir,
la clula tiende a regresar a su estado normal, si desaparece el estmulo
que provoc la adaptacin. El fracaso progresivo de la adaptacin es
responsable de la degeneracin y muerte celular, aunque a esta situacin
se puede llegar de forma directa, en el caso, de que la agresin recibida
por la clula sea de suficiente intensidad como para producirle lesin
aguda letal.
Hiperfuncin celular
Se conoce como hiperfuncin celular, el aumento de la actividad
metablica y funcional de los elementos celulares, sometidos a un proceso de adaptacin, y se traduce, por una secuencia algo montona de cambios morfolgicos, entre los que se destacan los siguientes:
1. Signos de activacin celular:
a) Aumento del volumen celular.
b) Aparicin de ondulaciones e irregularidades de la membrana
delimitante de los ncleos, ndice de mayor intercambio de
informacin con el citoplasma.
c) Hipercromatismo homogneo.
d) Aumento del tamao y nmero de nuclolos, notables en clulas
cilndricas, mesoteliales, musculares y fibroblsticas; sobre todo, en
el caso de lesiones cicatriciales de reparacin y secundarias a la
radiacin.
e) Mitosis y fenmenos ocasionales de multinucleacin.
f) Mayor densidad tintorial del citoplasma por aumento y modificacin
estructural en los orgnulos citoplasmticos. En la relacin ncleocitoplasma las formas iniciales de activacin celular conservan dicha
relacin, si bien, en formas extremas este parmetro experimenta un
10
Hipofuncin celular
Es la consecuencia de una menor demanda funcional, o la causa de
un fenmeno de regresin que depende de: la prdida de enervacin,
disminucin de riego sanguneo, dficit de estimulacin endocrina o agotamiento de la respuesta frente a la agresin mantenida.
12
Citologa funcional
Se interrumpe el estudio ante la presencia en el frotis de microorganismos que producen alteraciones celulares, y se debe recomendar iniciar
el estudio despus de realizar tratamiento.
Ciclo menstrual
Estas pruebas en la actualidad no se realizan en todas las instituciones, pero son importantes dada su alta eficacia, por lo que deben ser del
conocimiento de los futuros tecnlogos.
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Ciclo menstrual normal ovulatorio: una vez que han comenzado los
ciclos sexuales, se destacan modificaciones citolgicas que son clasificadas en fases y se observan, en cada una de estas, imgenes caractersticas. Estas fases tan solo se pueden establecer si se realizan estudios
seriados en toda la evolucin del ciclo menstrual. Solo la comparacin de
una imagen con la subsiguiente permite realizar el diagnstico de la ovulacin. Es imposible diagnosticar con exactitud a qu da del ciclo corresponde una imagen celular aislada.
El ciclo est dividido en fases o perodos de acuerdo con sus caractersticas. Las diversas clasificaciones coinciden con los aspectos generales morfolgicos, diferencindose en la denominacin de las diferentes
fases que dividen el ciclo menstrual, estableciendo una relacin
cronolgica sobre la base de dos elementos: menstruacin-ovulacin y
tipo de descripcin en el ciclo de 28 das de duracin. Estas fases son las
siguientes:
1. Frotis menstrual: de 5 a 6 primeros das del ciclo. Se caracteriza por:
a) Extensin sucia con sangre, moco, histiocitos y clulas endometriales.
b) Difcil reconocimiento de la procedencia de las clulas descamadas.
c) ndice cariopicntico que oscila entre 20 y 50 %.
d) Clulas en cmulo, con signos de regeneracin.
e) Clulas endometriales en cmulo, de tamao variable y en distintos
grados de conservacin.
2. Frotis posmenstrual: de 6 a 11 das del ciclo. Se caracteriza por:
a) El nmero de clulas superficiales aumenta al doble de las clulas
intermedias.
b) Clulas intermedias con pliegues.
c) Descamacin densa.
d) Citoplasma celular bien teido.
e) ndice de picnosis hasta 60 %.
f) Extensiones limpias en el transcurso de esta fase.
3. Frotis preovulatorio: de 12 a 13 das del ciclo. Se caracteriza por:
a) Descamacin celular limitada casi a estrato superficial.
b) Extensin limpia.
c) Clulas exentas de dobleces.
d) Picnosis entre 40 y 80 %.
e) No hay leucocitos ni flora bacteriana.
4. Frotis ovulatorio: de 14 a 15 das del ciclo. Se caracteriza por:
a) Mantiene descamacin exclusiva de clulas superficiales que
alcanzan, durante esta fase, su mayor tamao, pero la mitad de
estas presentan dobleces en sus bordes (Fig. 2.2).
b) Cariopicnosis hasta 90 %.
19
Citologa de la amenorrea
Se define como amenorrea la ausencia de la menstruacin. Se consideran fisiolgicas las de la gestacin, la lactancia y la menopausia.
Causas de la amenorrea
La amenorrea aparece cuando se rompe la interaccin fisiolgica y
se afecta el equilibrio neuroendocrino, cuando no existe el rgano que
aporta el estmulo a los receptores, o cuando en los genitales existe una
anomala congnita, por ejemplo: ausencia o atrofia de los elementos
mullerianos. Tambin el tero normal puede sufrir procesos traumticos
como son los legrados endometriales profundos con prdida de las capas
funcional y basal, lo cual produce sinequias, por lo que el endometrio no
responde a estmulos superiores o lo hace de manera inadecuada. No
obstante, existen mltiples alteraciones que se pueden manifestar por
amenorrea.
Clasificacin de la amenorrea
La amenorrea se puede clasificar en dos grandes grupos: espontnea
(aparecen sin causa aparente) e inducida (responde al tratamiento mdico o quirrgico de diferentes tipos).
21
Prueba de proliferacin
de estrgenos
Si bien la mayor parte de los frotis no presentan dificultades para su
interpretacin, algunos de estos debido al aspecto sucio del frotis y a los
cambios degenerativos nucleares y citoplasmticos, muestran problemas
de diagnsticos diferenciales con carcinomas.
La administracin de estrgenos, en baja dosis y en un espacio corto
de tiempo, de forma local (cremas vaginales) o parenteral, permite con
el estudio de un nuevo frotis de la paciente entre 3 y 7 das despus de su
aplicacin, evaluar si las clulas atpicas que suscitaron el problema han
desaparecido y son, por lo tanto, imputables a cambios atrficos, o bien
persisten y corresponden a una lesin orgnica.
De manera esquemtica se puede decir que esta prueba de proliferacin de estrgenos produce en los frotis los cambios siguientes:
1. Disminucin importante o absoluta de las clulas profundas.
2. Predominio de clulas superficiales e intermedias.
3. Frotis con fondo limpio.
Sin embargo, se debe recordar, que la respuesta a la prueba de proliferacin de estrgenos vara de una paciente a otra.
Con relacin a la accin de la progesterona es caracterstico en el
epitelio vaginal el desprendimiento paulatino de clulas superficiales, a
medida que las clulas intermedias se pliegan y agrupan, intensificndose
la basfila y su carga de glucgeno.
23
24
Como resultado de fenmenos que acta en el epitelio, irritantes persistentes, inflamatorios o no, en un intento por restituir la prdida de
este, el epitelio endocervical se sustituye por epitelio escamoso. Esta sustitucin puede afectar solo a pequeas zonas del crvix o ser muy extensa.
Metaplasia
Metaplasia es la transformacin de un epitelio cilndrico simple, del
endocrvix, en un epitelio escamoso del exocrvix.
En la capa basal de las clulas cilndricas del endocrvix, se plantea la
existencia de clulas embrionarias de carcter bipotencial llamadas, clulas de reserva, estas clulas estimuladas por ciertos factores como son:
traumatismos, infecciones, hormonas, embrazo y otros, proliferan dando lugar a una hiperplasia de las clulas de reserva en el cual estas se
multiplican y crecen por debajo del epitelio cilndrico continuando el
proceso de formacin del nuevo epitelio escamoso.
En la estratificacin del proceso existe la tendencia a disponerse en
estrato o capas, todava con una capa de clulas con carcter cilndrico
en la superficie y de manera progresiva la estratificacin se acenta. Las
clulas en va de diferenciacin se semejan poco a poco a las clulas
escamosas medias, y alcanzan la apariencia pavimentosa. Mientras que
las clulas endocervicales que revisten la porcin metaplsica colocada
en la superficie, se desprenden en el transcurso del proceso (Fig. 3.1).
Desde el punto de vista citolgico, este proceso se expresa por la
presencia de clulas de morfologa variada (metaplasia inmadura y madura) redondeadas o poligonales, en general de menor tamao que las
clulas escamosas. Aparecen aisladas o formando grupos celulares con
una morfologa de empedrado con moldeamiento de clulas unas con
otras. En ocasiones, pueden presentar prolongaciones citoplasmticas
que le proporcionan un aspecto estrellado.
25
Proceso de reparacin
Este trmino se introdujo en especial por Bibbo y Patten (1991), y se
refiere a las pacientes en las que, por un heterogneo grupo de causas
como: cirugas previas, tratamientos locales de abrasin, radioterapia y
procesos inflamatorios e infecciosos mantenidos, persiste la lesin en
ellas.
La reparacin consiste en la sustitucin de clulas muertas o lesionadas por clulas sanas provenientes del parnquima (elementos del rgano que lleva a cabo su funcin) o del estroma (tejido de sostn de los
rganos), por tanto, la reparacin es un intento de los tejidos en restablecer la estructura y funcin.
En dicho proceso intervienen, casi siempre: tejido conjuntivo, vasos
sanguneos y grado variable de respuesta inflamatoria de los tejidos. La
reaccin reparadora, que ocurre en el epitelio pavimentoso y glandular,
se caracteriza por un agradamiento nuclear, aunque se acompaa de ligera anisocitosis. Los naceos son de forma pareja, redondos u ovales,
cromatina granular fina y distribucin uniforme. Los rasgos caractersticos son los macronuclolos, los eosinfilos simples o a veces mltiples, y
citoplasma aumentado de tamao y mal definido.
Alteraciones de la maduracin
queratsica
Las alteraciones de la maduracin queratsica (hiperqueratosis,
paraqueratosis y disqueratosis) forman parte de las lesiones cervicales
26
Hiperplasia de clulas
de reservas
Se define como la aparicin de una o ms capas de clulas
indiferenciadas, por debajo del epitelio cilndrico. El origen de estas clulas es controversial, y existen teoras que les imputan un origen a partir
de las clulas escamosas, de las clulas endocervicales o, incluso, del
tejido conjuntivo subyacente al epitelio.
Cuando este fenmeno se produce, en la muestra citolgica se identifican clulas similares a las clulas metaplsicas, de tamao ms pequeo, que se descaman en grupos, con bordes citoplasmticos mal definidos
y ncleos ovoides o redondeados monomorfos de cromatina fina y con
algunos nuclolos pequeos.
28
Dispositivos intrauterinos
A partir de la dcada de los 60, comienza una de las etapas ms importantes en cuanto al papel que desempean los dispositivos intrauterinos
(DIU), y que se ha denominado "primera generacin de dispositivos lineales e inertes".
Matgulies (1960) utiliz un cuerpo de polietileno en espiral, impregnado en sulfato de bario, que insert en la cavidad uterina con un tubo en
lnea, la accin del bario tiene como principal funcin, la de ser detectado y observado con rayos X. Despus, Robinson, Dalkon Shield, Davis y
Lezner, y Jack Lippes (1963) idearon mecanismos de las ms variadas
formas, cuya composicin exclusiva es de polietileno, al que aadieron
un hilo de nylon como gua, para poder extraerlo con facilidad.
En los aos 70, los dispositivos de plsticos presentaron un elevado
nmero de complicaciones, en especial infecciosas, que obligaron a
reconsiderar su utilidad.
Zipper, Tatum y Abrahamson (1970) aadieron al plstico, en forma
de T, elementos minerales, en especial el cobre, que se enrolla alrededor
del mstil del dispositivo en espiral.
Despus Konocen y Luukkainen (1970) incluyeron adems del plstico y el cobre un elemento de plata, que protege contra la oxidacin, a la
que est expuesto el cobre, evita el contacto del plstico con la mucosa
endometrial y su efecto perdura durante 4 y 5 aos.
En la actualidad, el dispositivo intrauterino, es el segundo mtodo
anticonceptivo ms utilizado en el mundo.
Desde el punto de vista citolgico, la pregunta es: cules son las
alteraciones que produce un cuerpo extrao en el interior de la cavidad
uterina, desde el punto de vista hormonal, miordiolgico y morfolgico?
La respuesta es la siguiente:
1. Caractersticas hormonales: las extensiones de mujeres portadoras
de dispositivo intrauterino, muestran un claro predominio de la accin
estrognica, de mayor o menor intensidad, independiente del da del
ciclo en que se efecta la toma de la muestra.
2. Caractersticas microbiolgicas: lo ms frecuente, es la flora mixta
cocobacilar, Trichomonas, Monilias y Actinomyces, esta ltima en
relacin directa con el dispositivo intrauterino, sin que exista ningn
caso descrito en la literatura mundial que relacione esta infeccin
vaginal con mujeres que no utilicen dispositivo intrauterino y las
excepciones que se describen tienen relacin con algn cuerpo extrao
asociado (pesarios, etc.).
29
No obstante, el observador no debe olvidar el hecho de que, el dispositivo intrauterino tampoco elimina la posibilidad de que coexistan clulas neoplsicas y clulas irritantes en la extensin, por lo que es importante
la diferenciacin de clulas autnticamente atpicas, de clulas solo activadas por el dispositivo intrauterino.
Existe la confirmacin de que, al retirar el dispositivo intrauterino y
efectuar nuevas tomas cervicales 2 o 3 meses despus, las clulas tericamente atpicas desaparecen en su totalidad.
31
Parte II
Introduccin
En esta parte se establecen las bases de conocimientos para la
correcta interpretacin de la morfologa celular en el diagnstico de procesos normales e inflamatorios producidos por: bacterias, hongos, parsitos y otros procesos benignos que ocasionan alteraciones en el epitelio
cervicovaginal. Tambin se tratan alteraciones en el extendido, ocasionadas durante su procesamiento.
Se presentan imgenes no habituales que provocan falsas interpretaciones diagnsticas.
33
Procesos inflamatorios
e infecciosos
Mecanismo de defensa
del tracto genital inferior
En condiciones normales, en la mujer con funcionamiento normal
del aparato genital y con el consiguiente estmulo hormonal, se afecta
con poca frecuencia. La vagina tiene un mecanismo de defensa muy eficiente que la defiende de infecciones banales, por lo que, para que una
infeccin se produzca, es necesario que se trate de un germen en especfico, activo en ese medio, o bien que se halla debilitado el mecanismo de
autodefensa. Es decir, como en el caso de las colpitis especficas, debe
contar con la especificidad del germen o con una especificidad del
terreno.
El factor terreno se representa por la barrera natural que presupone
el epitelio poliestratificado y la autodepuracin, a cargo de los bacilos de
Doberlein; ambos factores, bajo la accin de los estrgenos, propician la
maduracin epitelial como parte del proceso de maduracin del epitelio,
influido por los estrgenos.
Sobre el glucgeno depositado en las clulas actan varios fermentos
(diastasas y maltasas) que desdoblan al glucgeno hasta glucosa sobre la
35
Procesos inflamatorios
La inflamacin es la forma de reaccin de los tejidos frente a la agresin de agentes nocivos, la que se caracteriza por modificaciones locales,
tisulares y celulares, con un cuadro histolgico integrado por tres componentes:
1. Fenmenos degenerativos.
2. Fenmenos exudativos-vasculares.
3. Fenmenos proliferativos.
Su clasificacin depende de la duracin, tipo predominante de exudado y localizacin. Se consideran cuatros tipos fundamentales de inflamacin: aguda, subaguda, crnica y granulomatosa. Las primeras tres
estn basadas tanto en la duracin de la enfermedad, como en el aspecto
de la reaccin tisular, y la forma granulomatosa, por su evolucin prolongada y la presencia de algunas lesiones caractersticas denominadas
granulomas.
La inflamacin puede ser provocada por determinadas enfermedades como: la tuberculosis, la lepra, la sfilis, sarcoide, hongos patognicos, etc.
Todas estas formas de inflamacin se acompaan de fenmenos defensivos, como los leucocitos, y de forma directa o indirecta por clulas
del sistema retculo endoplasmtico (SER). Este puede participar produciendo anticuerpos especficos contra el agente agresor, o por participacin activa de los macrfagos o histiocitos en la remocin del agente
causal. La fagocitosis es una de las reacciones ms importantes de la
inflamacin.
El aparato genital femenino presenta, con frecuencia, procesos
inflamatorios e infecciosos. Desde el punto de vista clnico, se suelen
manifestar: prurito, leucorrea, irritacin y dolor local.
36
Imagen citolgica
en el proceso inflamatorio
En el epitelio escamoso la presencia de clulas inflamatorias, fundamentalmente de leucocitos polimorfonucleares, es el hallazgo ms caracterstico de los frotis inflamatorios. No obstante, la presencia de leucocitos
polimorfonucleares en el moco endocervical es normal y, por lo tanto,
no supone la existencia de un proceso inflamatorio.
Los leucocitos se pueden disponer formando grandes masas que dificultan la observacin de las clulas subyacentes, en ocasiones, rodean de
forma total las clulas escamosas y provocan una estructura moruliforme.
Hay casos en los que el componente inflamatorio es tan intenso que
impide la correcta evaluacin de los elementos epiteliales.
Las clulas se modifican, no solo en su morfologa particular, sino
tambin, en el aspecto general del frotis. Hay procesos inflamatorios,
que por ulceracin de los estratos superficiales del epitelio, ponen en
contacto directo las clulas profundas con la superficie, y este hecho se
manifiesta por la existencia en los frotis de gran cantidad de clulas basales
y parabasales que recuerdan los frotis atrficos.
En los procesos inflamatorios las clulas escamosas presentan cambios degenerativos que afectan su ncleo y citoplasma. Los cambios
citoplasmticos ms frecuentes son:
1. Alteraciones de la tincin: las clulas adquieren, en ocasiones, una
tincin eosinfila ms dbil.
2. Tincin anffila: la misma clula presenta reas con tincin
eosinfilas y reas de tincin cianfila.
3. Halos perinucleares: pequeas reas mal definidas de citoplasma
alrededor del ncleo.
4. Vacuolizacin citoplasmtica.
37
Cervicovaginitis especfica
producida por procesos
infecciosos
Si bien, el estudio microbiolgico es la tcnica ideal para la identificacin de los microorganismos causales de procesos infecciosos, la
citologa permite reconocer con una considerable especificidad algunos
de estos. Dentro de los microorganismos, que pueden producir procesos
infecciosos en el aparato genital femenino, los ms frecuentes en Cuba
se pueden clasificar en los grupos siguientes:
1. Infeccin por bacterias.
2. Infeccin por hongos.
3. Infeccin por parsitos.
4. Infeccin por Clamydias.
5. Infeccin por virus.
Infeccin por bacterias
Esta infeccin se produce con mayor frecuencia por diferentes bacilos como el de Doderlein, cocos, Gardnerella vaginalis y Actinomyces,
como se explica a continuacin:
1. Lactobacilo (bacilo de Doderlein): es un microorganismo anaerobio
grampositivo, que coloniza de forma habitual el tracto genital, capaz
de convertir el glicgeno, almacenado en las clulas escamosas de la
vagina, en cido lctico. Es de morfologa muy variable, que oscila
38
42
Infecciones parasitarias
Como responsable de las infecciones por parsitos se encuentra con
mayor frecuencia Trichomonas vaginalis (Fig. 4.7). Se suele admitir que
el varn es el portador del parsito, y que la transmisin es por va
sexual, a veces es asintomtica. La manifestacin principal es la
leucorrea espumosa de color amarillo verdoso, mal oliente, ardor y dolor
vaginal. Se asocia, con frecuencia, a enfermedades venreas por gonococos
y sfilis.
43
Desde el punto de vista morfolgico, el protozoo presenta un dimetro que vara entre 10 y 40 , y tiene aspecto de pera, con un polo anterior redondeado y un polo posterior afilado. En el polo anterior presenta
cuatro flagelos y una membrana ondulante, que recorre toda la longitud
del protozoo, el ncleo es pequeo, ovoide y excntrico, citoplasma
cianfilo (2), con vacuolas degenerativas y pequeas granulaciones
eosinfilas. Se dispone en forma aislada o forman cmulos alrededor de
las clulas.
El componente inflamatorio suele ser llamativo, con gran cantidad
de leucocitos, histiocitos y detritus celulares. Las clulas escamosas suelen presentar notable seudoeosinofilia, con abundantes halos
perinucleares (1).
Infeccin por Clamydias
Es un microorganismo intracelular obligado, gramnegativo, que es
capaz de producir un importante nmero de infecciones, tales como:
cervicovaginitis, uretritis, tracoma, conjuntivitis, linfogranuloma venreo, enfermedad inflamatoria plvica crnica (EPI) y otras.
Este microorganismo tiene un ciclo de reproduccin en tres fases, en
la que experimenta los cambios morfolgicos siguientes:
1. Fase de adherencia o penetracin en la clula (penetracin del cuerpo
elemental): pequeo cuerpo redondeado con una pared celular similar
a la bacteria gramnegativa.
2. Fase de transformacin del cuerpo elemental: aumenta de tamao y
se transforma en cuerpo reticulado rodeado de una doble membrana.
3. Fase de maduracin: etapa en la que en el interior del cuerpo
reticulado se originan varios cuerpos elementales hijos, los cuales se
separan y reinician el ciclo de infestacin a otras clulas.
Desde el punto de vista citolgico se identifica como: diminutos cuerpos de morfologa cocoide, rodeados por una zona clara intracitoplasmtica. Estos cuerpos se pueden agrupar y formar autnticas vacuolas
de bordes bien definidos, que contienen una inclusin central (1) la cual
se tie de forma eosinfila o basfila (Figs. 4.8 y 4.9).
Las clulas que se afectan con mayor frecuencia son las clulas con
cambios metaplsicos o las clulas profundas del epitelio escamoso, aunque tambin se pueden observar en clulas endocervicales.
Con frecuencia condiciona un aumento de tamao del ncleo y
multinucleacin, que pueden presentar problemas en el diagnstico diferencial con las displasias.
Se conocen dos tipos de Clamydias: Clamydia trachomatis y Clamydia
psttacia.
44
Paraqueratosis/disqueratosis: se trata de una queratinizacin anmala de las clulas escamosas del crvix. Estas se disponen en grupos
tridimensionales, aunque se pueden observar aisladas, su citoplasma es
muy aranjfilo y denso. Ncleos de forma variable, que presentan las
mismas caractersticas del coilocito.
Cuando la paraqueratosis se presenta en clulas aisladas, suele mostrar citoplasma denso de forma redondeada y ncleos picnticos. Meissels
apoya el trmino de disqueratosis, en contraposicin al de paraqueratosis,
y se basa en la definicin de los dos trminos, el primero como queratinizacin anmala, y el segundo como ltima fase de maduracin de un
epitelio escamoso queratinizante.
En este sentido, el trmino de disqueratosis es ms correcto, al indicar una queratinizacin anmala secundaria a una infeccin viral. Sin
embargo, la existencia de disqueratosis no es sinnimo de infeccin viral,
ya que, procesos irritantes pueden condicionar alteraciones inespecficas
de la queratinizacin.
51
Artefactos y contaminantes
en la citologa cervicovaginal
Artefactos
Se entiende por artefactos, a las alteraciones del extendido ocasionadas durante su procesamiento, y los que producen imgenes no habituales y reproducibles en el extendido. Las alteraciones en la morfologa
celular normal, provocadas por artefactos, dan lugar a falsas interpretaciones, as como, a errores en el diagnstico, las cuales se clasifican de la
forma siguiente:
1. Artefactos producidos por mala extensin (Fig. 5.1):
a) Filamentos aislados de cromatina y restos citoplasmticos, producto
del aplastamiento durante la extensin del material.
Contaminantes
Se consideran contaminantes las partculas y organismos que aparecen en las extensiones, ajenas a la poblacin celular y a la flora especfica
de la regin objeto de estudio.
Los contaminantes se pueden clasificar de la forma siguiente:
1. Contaminacin por grupos celulares: aparecen cuando las clulas se
desprenden de un frotis y quedan flotando en el lquido fijador o de
tincin, por lo que estos se depositan en otro frotis. Este tipo de
contaminacin puede tener graves consecuencias, ya que, elementos
celulares del frotis de una paciente pude llegar a la mesa de diagnstico
sobre el frotis de otro individuo. No obstante, su deteccin es posible,
porque los grupos contaminantes se sitan en un plano diferente al
del material celular original.
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54
55
Cervicitis folicular
Esta enfermedad, tambin denominada cervicitis linfocitaria, es un
tipo especfico de inflamacin del crvix. Consiste, en la presencia de
abundantes folculos linfoides en el estroma subyacente al epitelio, que
cuando se erosiona, puede presentar folculos linfoides en la muestra
citolgica. En estos folculos se identifica la presencia de linfocitos en
diferentes estadios de maduracin, relacionados con macrfagos y con
cuerpos tingibles intracitoplasmticos.
Algunos autores plantean que, aproximadamente la mitad de los casos se asocian con Clamydia y, aunque tambin puede aparecer con frotis
atrfico se debe establecer el diagnstico diferencial con los procesos
linfoproliferativos.
Pnfigo vulgar
Es una enfermedad que afecta, en especfico, la piel y las mucosas, se
caracteriza por estructuras ampolladas que, cuando abren, liberan elementos celulares con caractersticas citolgicas peculiares.
El paradigma de las lesiones acantolticas es el pnfigo vulgar, aunque existen otras enfermedades que evolucionan como acantlisis, dentro de las que se encuentran otros tipos de pnfigo, como: la foleasa
eritematosa y vegetante, el pnfigo benigno familiar o enfermedad de
Hailey y la enfermedad de Grover.
La citologa no permite realizar un claro diagnstico diferencial entre estas lesiones, y es la biopsia el mtodo habitual de diagnstico y el
nico que permite distinguir entre los diferentes tipos de pnfigo.
Para su estudio, el frotis se debe obtener mediante el mtodo de Tzank,
es decir, por raspado de la lesin en pacientes no tratados desde hace
una semana.
El diagnstico citolgico de pnfigo se debe hacer mediante el estudio de microscopia ptica y con inmunoflurescencia.
Malacoplaquia
Es una enfermedad granulomatosa, poco frecuente. Desde el punto
de vista histolgico se caracteriza por la presencia de gran cantidad de
histiocitos en la lmina propia, que son ndulos de color amarillento.
Alguno de estos hastiositos contienen cuerpos de inclusin
intracitoplasmticos de aspecto homogneo o concntrico, que se denominan, cuerpos de Michaelis-Gutmann. Estos cuerpos son cido peridico de Schiff (PAS) y con la tcnica de Pers positivos, tcnicas que en
ocasiones facilitan su identificacin.
57
Parte III
Introduccin
Esta parte responde a la necesidad de los estudiantes de contar con
una base material de estudio, que les permita estar actualizados respecto
a un sistema de conocimientos y habilidades, que lo preparan para realizar la interpretacin diagnstica de las lesiones benignas, premalignas y
malignas del cuello uterino, as como, para que desarrollen sus conocimientos en el pesquisaje de las muestras citolgicas cervicovaginales.
59
En citologa, al examinar y evaluar las clulas en los diferentes procesos, es necesario conocer las alteraciones nucleares y citoplasmticas, a
partir de las cuales se consigna el diagnstico.
Alteraciones nucleares
y citoplasmticas
Estas alteraciones son las siguientes:
1. Cariomegalia.
2. Anisocariosis.
3. Multinucleacin.
4. Hipercromasia.
5. Macronuclolo.
6. Aberraciones de la cromatina.
7. Mitosis.
8. Vacuolizacin.
9. Inclusin.
10. Deformaciones celulares.
11. Anisocitosis.
12. Aumento de la relacin ncleo/citoplasma.
13. Vacuolizacin atpica del citoplasma.
14. Queratinizacin.
15. Formaciones perladas.
16. Picnosis.
17. Vacuolizacin del ncleo.
Cariomegalia
Es un criterio significativo, consiste en aumento desproporcionado
del tamao o volumen celular, sin agrandamiento del citoplasma, llenan
al menos 1/3 del volumen celular. La cariomegalia es ms notable en las
clulas que se derivan del epitelio escamoso que las que provienen del
61
Anisocariosis
Este criterio se refiere a la variabilidad del tamao o morfologa del
ncleo, en clulas del mismo tipo o del mismo grupo, no as, en clulas
aisladas. Es un criterio importante y de temprana aparicin. Los ncleos
se caracterizan por irregularidad de sus contornos, bordes lobulados y
escotaduras que lo asemejan o dan aspecto de ncleos mltiples.
Multinucleacin
Es importante cuando se asocia a la atipia nuclear (Fig. 7.1).
Hipercromasia
Puede ser ligera o marcada, se producen cuando los ncleos aparecen muy coloreados, lo que hace difcil reconocer su estructura. La causa es el aumento del contenido de cido desoxirribonucleico (ADN).
Una falsa impresin de hipercromasia (seudohipercromasia), se produce, a veces, por la picnosis, el ncleo oscuro, uniformemente teido, es
usual que indique degeneracin. La hipercromasia se manifiesta de modo
ms tpico, en ncleos bien preservados, activos, con aumento del tamao de la cromatina y prdida de los finos detalles estructurales.
62
Macronuclolo
Nuclolo anormal importante, el trmino se utiliza para designar,
tanto el nuclolo verdadero, como a los cromocentros o cariosomas, pues
su diferenciacin con las tcnicas de rutina no es siempre posible. El
nuclolo verdadero tie de rojo, es un importante cambio nuclear que se
observa en clulas neoplsicas, su hallazgo, en nmero de uno o varios,
en una clula aislada, se debe considerar sospechoso de malignidad,
pero es de sealar que no todas las clulas malignas muestran nuclolos
(Fig. 7.2).
Aberraciones de la cromatina
Es la cromatina distribuida de manera irregular. Son las alteraciones
ms importantes que se encuentran en la estructura interna del ncleo.
La cromatina se condensa por debajo de la membrana nuclear, confirindole un aspecto granular y engrosado. El aspecto ms frecuente del
ncleo maligno est dado por la masa de cromatina hipercromtica
(cromocentros de Koller) que producen las diversas alteraciones del dibujo cromatnico.
Mitosis
Es un criterio importante de malignidad cuando las clulas son anormales; se debe entender por tales, a las que tienen distribucin irregular
de los cromosomas o fusin de estos, y mitosis con ms de dos centriolos
y husos. Se observa mitosis tetrapolares y multipolares con dispersin de
63
Vacuolizacin
Puede ser nica o mltiple; est formada por estructuras esfricas de
tamao variable; puede rellenar por completo el citoplasma, confirindole una
apariencia espumosa; el contenido puede ser acuoso, mucoide, etc., o
tener material granuloso, como en el caso de las Clamydias, o, contener
restos de clulas inflamatorias.
Inclusin
Se trata de elementos citoplasmticos de diversos grados de
estructuracin, tales como: grnulos de pigmentos, leucocitos o restos
celulares. Es frecuente la inclusin de grnulos, leucocitosis, y restos
celulares por histiocitos (Fig. 7.3).
Deformaciones celulares
Se trata de modificaciones inhabituales del citoplasma, como las clulas de "renacuajo", en "botella", o fibras fusiformes o acintadas estrechas con uno o dos ncleos hipercromticos (Fig. 7.4).
64
Anisocitosis
Se refiere a la variabilidad en el tamao celular, de un mismo tipo y
grupo de clulas. Es consecuencia de la existencia simultnea de clulas
en crecimiento y clulas degeneradas, las primeras mayores que las segundas.
Aumento de la relacin
ncleo/citoplasma
Es un criterio muy significativo, se debe al aumento desproporcionado del volumen nuclear.
El ndice de la relacin ncleo/citoplasma (n/c) se expresa de la forma siguiente:
Volumen nuclear
Relacin n/c =
Volumen celular Volumen nuclear
Esta frmula expresa el equilibrio entre el volumen del citoplasma y del ncleo, de modo que, cuando aumenta uno, debe aumentar el
otro. El desequilibrio de la relacin ncleo/citoplasma, segn Rebertis
(1970) es un estmulo para la divisin celular. Por lo general, las
clulas ms jvenes tienen ncleos ms voluminosos, aunque la regla no es constante.
65
Vacuolizacin atpica
del citoplasma
La vacuolizacin atpica del citoplasma es marcada e intensa en el
adenocarcinoma, se presentan como grandes vacuolas desiguales que
rechazan el ncleo hacia la periferia y, a veces, contienen leucocitos
polimorfonucleares u otros restos celulares, este fenmeno de fagocitosis
es ms frecuente en el carcinoma endometrial.
Queratinizacin
Se combina, frecuentemente, con la estratificacin; aparecen
anucleadas teidas en rojo o naranja; se observan en lesiones
acetoblanquecina del crvix y del prolapso uterino.
Formaciones perladas
Son formaciones redondeadas, concntri-camente estratificadas, con
ncleos hipercromticos. Las formaciones perladas se pueden observar
tambin en los frotis con gran nmero de clulas superficiales eosinfilas.
Las formaciones perladas "malignas" se componen de clulas cancerosas que presentan los conocidos criterios de malignidad. Son formaciones seudoperladas que pueden estar formadas por clulas columnares
altas, adosadas en forma curva, unas sobre otras, se diferencian de las
del carcinoma epidermoide por la orientacin celular.
Picnosis
Es un ncleo denso, pequeo, con menos de 5 de tamao, que es
definido por Lencioni (1972) del modo siguiente: "los ncleos picnticos
son puntiformes, hipercromticos, opacos y homogneos, en los cuales
no se puede encontrar ninguna estructura en su interior". Segn Koss
(1992) es una evidencia absoluta de muerte celular. Se observa tanto en
procesos benignos como en malignos (Fig. 7.5).
67
Aspecto histolgico
Las neoplasias intraepiteliales cervicales se caracterizan por proliferacin y maduracin celular anormal con atipia nuclear.
La proliferacin comienza en las capas basales y parabasales, con
aumento del nmero de clulas parabasales inmaduras que se extiende
en grado variable hacia las capas intermedias y superficiales. La maduracin
68
Tras los conocimientos obtenidos en los ltimos aos, en lo fundamental el tipo clnico-patolgico y en especial de biologa molecular, del
virus del papiloma humano (HPV), con muy distinta capacidad
oncognica, es un claro ejemplo de la dificultad de mantener la idea de
enfermedad nica.
El esquema clsico de displasia intraepitelial, no incluye en su espectro a las lesiones con cambios secundarios a la infeccin por el virus del
papiloma humano (HPV), hecho que no se poda mantener con el estado
actual de conocimientos. Todo dio lugar a que, en l988, en la localidad de
Meryland, Estados Unidos, se reunieran diferentes sociedades de
patlogos y gineclogos para estudiar y analizar las diferentes nomenclaturas conocidas hasta la fecha, y en vista de, que el papiloma virus humano se asocia como precursor del cncer cervical y con la enfermedad del
tracto genital inferior, acordaran una nueva clasificacin que se denomin: Sistema Bethesda, cuyo aporte principal es la propuesta del trmino
lesin intraepitelial escamosa (SIL) (squamous intraepithelial escamosa
lesin). La cual la divide en:
1. Lesin intraepitelial escamosa bajo grado.
2. Lesin intraepitelial escamosa alto grado.
Refleja datos morfolgicos de las lesiones escamosas preinvasoras y
la relacin con la infeccin por el virus del papiloma humano. Establece
as, el riesgo oncognico de las lesiones, y determina la decisin entre: la
realizacin de tratamientos agresivos o conservadores.
El trmino lesin, en lugar de neoplasia, evita el hecho de suponer
que las lesiones intraepiteliales escamosas de bajo grado sean verdaderas
neoplasias, ya que es posible que muchas de estas presenten infecciones
virales con una potencialidad oncognica nula o mnima.
Un trmino introducido es ASCUS, que significa "atipias de clulas
escamosas de significado indeterminado" y que se define por el Sistema
Bethesda como: alteraciones escamosas que son ms marcadas que las
atribuibles a cambios reactivos, pero que, desde el punto de vista cuantitativo o cualitativo no encajan en el concepto de neoplasia cervical
intraepitelial. Pacientes con este diagnstico se deben seguir de forma
regular con controles clnicos-citolgicos.
Los cambios morfolgicos pueden afectar, tanto a las clulas superficiales como a las profundas, as como, a clulas metaplsicas.
En otras palabras, el trmino AGUS, que significa "atipia de clulas
glandulares de significado indeterminado" y que se define segn el Sistema Bethesda como: alteraciones glandulares de significado incierto, se
trata, de clulas glandulares, endometriales o endocervicales, que
70
Adecuacin de la muestra.
Sistema Bethesda
Dada la necesidad de unificar los criterios para calificar una prueba
citolgica, no til, para el diagnstico en los laboratorios de citologa, se
plantea la clasificacin que expone los criterios sobre la adecuacin de la
muestra para su evaluacin.
La nomenclatura para la citologa cervicovaginal, segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), aprobada por el programa en Cuba
contina siendo la misma.
Cuatro elementos constituyen la adecuacin de la muestra para la
deteccin de anormalidades del cuello uterino, estos son los siguientes:
1. Identificacin de la paciente y la muestra.
2. Informacin clnica adecuada.
3. Interpretacin tcnica.
4. Composicin celular, clulas escamosas y elementos de la zona de
transformacin (clulas endocervicales o clulas metaplsicas).
Cuando se tienen en cuenta estos aspectos las muestras se pueden
clasificar como:
1. Satisfactoria.
2. Satisfactoria con limitaciones.
3. No satisfactoria (no til).
Las definiciones y criterios para la adecuacin de la muestra son los
siguientes:
1. Satisfactorio: indica que la muestra rene las condiciones siguientes:
a) Cumple con todos los requisitos anteriores (1; 2 y 3).
b) Composicin celular, adecuada:
Presencia de clulas escamosas bien conservadas que ocupan,
al menos, 10 % de la superficie del frotis y clulas de la zona
de transformacin (clulas endocervicales o metaplsicas), al
menos 2 grupos de clulas con ms de 5 de estas por grupo.
Esta clasificacin se aplica a las muestras, tanto de mujeres
premenopusicas, como posmenopusicas, excepto, en la
situacin de la atrofia marcada en las que las clulas metaplsicas
y endocervicales no se pueden distinguir de las clulas
parabasales.
71
homognea y algo hipercromticos, se encuentran de forma discreta aumentado de tamao, ocupando menos de la tercera parte del rea total
de la clula (Fig. 8.1).
74
Neoplasia intraepitelial cervical (displasia severa) NIC III : se identifican clulas de aspecto parabasal de formas muy variables, pueden ser
redondas, ovales, fusiformes o irregulares. Se disponen en forma aislada
o en grupos sincitiales de bordes mal definidos. En general, los citoplasmas
son pequeos y forman un discreto anillo alrededor del ncleo. La relacin ncleo/citoplasma se encuentra aumentada, con unos ncleos que
alcanzan al menos dos terceras partes de la superficie celular. Son
hipercromticos y de forma irregular. La cromatina es tosca, granular y
de distribucin no homognea (Fig. 8.3).
75
Carcinoma epidermoide
Carcinoma microinvasivo
Se considera microinvasivo, en los casos en que el tumor ya no est
limitado al epitelio, sino que ha infiltrado el corion, pero en una pequea
proporcin. El diagnstico de carcinoma microinvasivo es histolgico, y
depende, de la extensin de la infiltracin en el estroma.
El examen citlogo no puede reconocer el grado de infiltracin mediante el estudio del frotis. Por esto, el diagnstico de carcinoma
microinvasivo no se puede hacer mediante citologa.
Sin embargo, es importante detectar la presencia de cambios celulares que sugieran invasin del estroma, en un frotis que muestra una lesin intraepitelial escamosa de alto grado. Estos cambios son:
1. Aumento en la variabilidad del tamao celular.
2. Queratinizacin citoplasmtica.
3. Presencia de nuclolo.
4. Disposicin seudosincitial de los grupos celulares.
77
Carcinoma infiltrante
En el diagnstico citolgico del carcinoma infiltrante, en un pequeo
porcentaje de casos, ya sea por la localizacin en el canal endocervical o
porque no sea evidente en la clnica, la muestra citolgica puede servir
para establecer un diagnstico inicial, pero puede ser ms difcil de establecer que el diagnstico del carcinoma in situ. Esto se debe a la existencia de necrosis, sangre y detritus celulares que pueden ocultar la presencia
de las escasas clulas tumorales que, por otra parte, se pueden encontrar
muy degeneradas.
No es posible el diagnstico citolgico de los tres tipos de carcinomas
infiltrantes en la mayor parte de los casos; sin embargo, desde el punto
de vista didctico se establecen varios criterios diferenciales, los cuales
se explican a continuacin:
1. Carcinoma infiltrante queratinizante: se identifican clulas escamosas
queratinizadas, que muestran formas atpicas (en fibra, en "renacuajo",
etc.), los ncleos suelen ser grandes, irregulares, rara vez se identifica
nuclolo. Las clulas tumorales se disponen aisladas, aunque pueden
formar grupos de tamao variable (Fig. 9.1).
79
Adenocarcinoma in situ
En el estudio citolgico (Fig. 10.1) se puede encontrar un fondo inflamatorio en dos tercios de los casos, y un fondo limpio, en el tercio
restante. Se identifican placas con abundante celularidad, formadas por
clulas glandulares, en cuyos bordes se puede ver seudoestratificacin y
amontonamiento nuclear (plumaje). En ocasiones se pueden identificar
pequeos nidos glandulares, estructura rocetoide (1), con ncleos
seudoestratificados perifricos y citoplasma orientados hacia la luz glan-
80
Adenocarcinoma infiltrante
Este tumor presenta diferentes grados de diferenciacin, con un espectro que va, desde el adenocarcinoma bien diferenciado al adenocarcinoma poco diferenciado. En el caso del adenocarcinoma muy bien
diferenciado, la citologa se puede superponer a la descrita para el
adenocarcinoma in situ. En casos menos diferenciados, las clulas forman grupos tridimensionales, formado por clulas grandes con citoplasma amplio y con frecuencia vacuoladas.
En ocasiones, se puede identificar cierta polaridad nuclear visible,
sobre todo, en zonas perifricas de los grupos. Si bien, los criterios que
indican infiltracin, como la presencia de ditesis tumoral y
macronuclolos, pueden estar presentes, tambin pueden estar ausentes
en caso de adenocarcinoma bien diferenciado (Fig. 10.2).
81
82
Citologa de la vulva
La citologa de la vulva tiene inters muy inferior a la del crvix, ya
que, en esta localizacin, muy pocas veces el estudio citolgico pone de
manifiesto la existencia de lesiones neoplsicas no sospechosas en la clnica. Sin embargo, la citologa puede aportar informacin en numerosas
patologas inflamatorias y neoplsicas de esta localizacin.
Tcnicas de obtencin
del material
Se basa en el raspado de la lesin para obtener material celular que se
deposita en los portaobjetos. Cuando presenta una gruesa capa de
queratina, es necesario realizar un raspado vigoroso, para liberar dicha
capa y obtener material de la zona ms profunda. Cuando la lesin que
se ha de estudiar es ulcerada, basta con suave raspado de esta, incluso
con realizar una impronta del portaobjeto sobre la propia lcera y, de
esta forma, obtener un material adecuado para el estudio citolgico.
Citologa normal
La citologa normal de la vulva est representada por una mezcla, en
proporciones variables, de clulas escamosas superficiales y clulas
enucleadas.
Cuando la muestra corresponde a los labios mayores, predominan
las escamas enucleadas, mientras la que se obtiene de los labios menores,
recuerda ms a una muestra vaginal, por el predominio de clulas con
ncleo. Si no existe ningn proceso morboso, la muestra presenta un
fondo limpio y las clulas inflamatorias son muy poco frecuentes.
83
Citologa en procesos
inflamatorios e infecciosos
Existe gran proporcin de infecciones y procesos inflamatorios que
pueden afectar a la vulva, muchos de los cuales, al igual que la localizacin cervicovaginal, requieren el estudio microbiolgico para la identificacin exacta del agente causal. No obstante, ya se coment en captulos
anteriores, como la citologa es capaz de aportar informacin significativa de estos procesos, los cuales son:
1. Infecciones virales como el herpes, Papilomavirus, Citomegalovirus
o Molluscum: son posibles de reconocer mediante la identificacin
del efecto citoptico que producen los virus en las clulas epiteliales.
Tambin la vulva se puede ver afecta en el proceso de infecciones
virales sistmicas como el sarampin y la varicela.
2. Micosis por Candida o Torula: con una morfologa citolgica idntica
a las de otras localizaciones. Esto tambin ocurre con la infeccin
por parsitos, como la Trichomoniasis, en la que se pueden afectar de
forma simultnea la vagina y la vulva.
3. Enfermedades sistmicas, como la enfermedad de Crohn, la
malacoplaquia o el pnfigo vulgar, pueden presentar tambin una
afectacin de localizacin en la vulva.
4. Distrofias vulvares o neoplasias intraepiteliales vulvares (VIN): son
gran nmero de dermatosis, como el liquen escleroso y el atrfico,
entre otros. Desde el punto de vista citolgico, el inters reside en la
identificacin, en estas lesiones, de cambios displsicos en las clulas
del epitelio escamoso, ya que estas diferentes dermatosis en la
actualidad no se pueden diagnosticar por citologa. Sin embargo, el
hecho de que gran proporcin de estos casos se acompaen de
hiperqueratosis, que en la citologa se manifiesta de manera exclusiva
en forma de escamas enucleadas, as como, el hecho de que en este
contexto es difcil de interpretar el significado de que aparezcan en la
muestra citolgica, clulas escamosas con alteraciones morfolgicas
de "displasia", lleva a concluir, que la citologa en las distrofias de la
vulva aporta datos poco significativos y que su correcto diagnstico
se debe realizar mediante el estudio anatomopatolgico, lo que
coincide con el criterio de muchos otros autores.
5. Tumores malignos de la vulva: los tumores malignos de la vulva suelen
afectar a pacientes adultas, aosas, y suponen 5 % de todos los tumores
malignos del tracto genital femenino, seguido del carcinoma
epidermoide in situ, y con una incidencia mucho menor que: el
adenocarcinoma, el melanoma, las metstasis y los sarcomas.
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Citologa de la vagina
El mayor inters de la citologa vaginal es, la evaluacin de la respuesta hormonal de las pacientes mediante el estudio citolgico. No obstante, algunas lesiones neoplsicas y preneoplsicas pueden afectar
primero a la vagina y, por lo tanto, se pueden identificar en las muestras
citolgicas rutinarias.
Tcnica de obtencin
del material
Es importante que la muestra se obtenga, de tal forma, que el observador tenga la certeza de que no presenta contaminacin por material
cervical.
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Citologa en procesos
inflamatorios e infecciosos
de la vagina
La vagina se puede afectar por gran nmero de procesos inflamatorios
e infecciosos, estos son los siguientes:
1. Tumores malignos de la vagina: tienen una escasa incidencia y suponen
entre 1 y 2 % de todos los tumores malignos del tracto genital
femenino.
a) Neoplasia vaginal intraepitelial: desde el punto de vista histolgico y
citolgico, las lesiones son superponibles a las descritas en el crvix
y, segn el Sistema Bethesda, la denominacin del VIN I; VIN II y
VIN III se ha sustituido por el de lesin intraepitelial escamosa (SIL)
de bajo grado y alto grado, al igual que la localizacin cervical.
b) Carcinoma epidermoide: representa 90 % de los tumores malignos
primarios de la vagina. Para considerar primario un carcinoma
epidermoide de vagina, se debe demostrar la ausencia de tumor en la
vulva y el crvix.
Desde el punto de vista citolgico, el ms frecuente es el carcinoma
epidermoide de clulas grandes, mientras que la variedad de clulas
pequeas es muy poco frecuente.
c) Adenocarcinoma: es una variedad de neoplasia poco frecuente. En
la citologa aparecen grupos de clulas grandes, de tamao uniforme
y ncleos muy voluminosos, con hipercromatismo, irregularidades
en la membrana nuclear y presencia de macronuclolo.
Citologa de endometrio
La citologa de endometrio es la ms difcil de interpretar dentro del
rea de citologa ginecolgica. Es necesario tener buen conocimiento de
la citologa normal del endometrio, para poder diagnosticar las lesiones
premalignas y el carcinoma de este. El estudio citolgico se puede realizar mediante la obtencin directa de un frotis (toma endometrial directa) o por interpretacin de las clulas endometriales que aparecen en la
citologa cervicovaginal (indirecta).
La toma endocervical directa se obtiene por diferentes mtodos que
realizan un cepillado o barrido de la cavidad endometrial. No requiere
anestesia general y las complicaciones son poco frecuentes. La toma se
debe hacer en condiciones muy estriles. Este procedimiento no se puede aplicar, en general, a programas de pesquisaje de cncer de endometrio
86
Citologa normal
del endometrio
Las clulas epiteliales del endometrio normal son de tres tipos:
1. Clulas secretoras.
2. Clulas ciliadas.
3. Clulas intercalares.
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Hiperplasia de endometrio
Para facilitar su descripcin, se dividen en tpica y atpica.
Existen dos grandes problemas en cuanto a la diferenciacin citolgica
de este tipo de lesin endometrial. Por una parte, las lesiones tpicas son
difciles de diferenciar del endometrio normal; por otra, las hiperplasias
atpicas pueden ser superponibles, desde el punto de vista citolgico, a
las alteraciones que se observan en el adenocarcinoma bien diferenciado
de endometrio.
En la hiperplasia tpica, la cantidad de material que se obtiene en las
tomas es semejante o algo ms abundante que en el endometrio normal,
88
por lo tanto, lo que se evala son los cambios celulares. Las clulas
endometriales estn aumentadas globalmente de tamao nuclear, ligeramente hipercromticos, con cromatina en grnulos gruesos, bien distribuida y, algunas veces, se observan nuclolos. El citoplasma es homogneo
y est bien delimitado.
En la hiperplasia atpica, se desprenden abundantes clulas de gran
tamao, en forma de laminillas, o como cmulos tridimensionales de clulas con amontonamiento nuclear. Las laminillas de clulas no presentan lmites regulares, y con frecuencia hay prdida de cohesin de las
placas. Los ncleos son hipercromticos, con anisocariosis, ms o menos pronunciada. La cromatina en grumos gruesos tiene una distribucin algo irregular y se observan cromocentros y nuclolo. El citoplasma
es algo abundante, a veces con vacuolas. A medida que aumenta la gravedad histolgica, aumenta la disgregacin celular, la anisocitosis y
anisocariosis. En casos de intensa atipia, la diferenciacin con el
adenocarcinoma puede resultar imposible.
Adenocarcinoma de endometrio
Los adenocarcinomas de endometrio son ms frecuentes en mujeres
posmenopusicas, y se desarrollan con frecuencia a partir de los cambios
proliferativos, que se hacen de forma progresiva ms intensos, hasta terminar desarrollando un carcinoma. Estos tumores estn influidos por
otros factores hormonodependientes.
Hay otro grupo, menos frecuente, de tumores que no se desarrollan
por medio de cambios proliferativos y que no son hormonodependientes,
o lo son ms dbilmente, que dan lugar a tumores menos diferenciados y
a otros tipos histolgicos.
Es evidente que el tipo de clulas que se desprendan va a depender
del tipo histolgico de adenocarcinoma.
El hallazgo citolgico ms habitual corresponde a una ditesis hemorrgica con fibrina y abundantes detritos celulares y polimorfonucleares.
Con frecuencia existe material necrtico (Fig. 11.1). En la toma directa,
los grupos celulares suelen ser muy abundantes. Se pueden presentar en
forma de laminillas, o como estructuras papilares o glandulares (Fig. 11.2),
siendo lo ms llamativo en los grupos celulares, la superposicin. El tamao de las clulas es mayor que en los casos de hiperplasia. Hay prdida de la relacin ncleo/citoplasma a favor del ncleo, que presenta
cromatina en grumos de distribucin muy irregular, reforzamiento, irregularidad de la membrana nuclear, un solo o varios nuclolos, que pueden estar en situacin excntrica. El citoplasma en cantidad variable,
puede contener vacuolas y, a veces, hay fagocitosis de polimorfonucleares.
Se pueden observar mitosis tpicas y atpicas (Fig. 11.2).
89
Diagnstico diferencial
con el adenocarcinoma
de cuello
Aunque el tipo de clula depende de la diferenciacin histolgica, en
general, en el adenocarcinoma de cuello las clulas son de mayor tamao
con relacin a las del carcinoma de endometrio. Las clulas del
adenocarcinoma de cuello se desprenden en laminillas ms regulares,
presentan buena diferenciacin, tendencia a la forma cbica o columnar,
ncleos muy grandes con macronuclolos y la cromatina ms granular
90
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