Location via proxy:   [ UP ]  
[Report a bug]   [Manage cookies]                

Cito Diagnostic o

Descargar como pdf o txt
Descargar como pdf o txt
Está en la página 1de 92

Citodiagnstico

Citodiagnstico
Juana Elena Campann Logz
Licenciada en tecnologa de la salud
Profesora Instructora
Herminia Casandra Rodiles Martnez
Licenciada en tecnologa de la salud
Profesora Auxiliar
Miriam de la Caridad Salazar Prez
Licenciada en tecnologa de la salud
Profesora Instructora

La Habana, 2008
3

Campann Logz, Juana Elena et al.


Citodiagnstico / Juana Elena Campann Logz, Herminia
Casandra Rodiles Martnez, Miriam de la Caridad Salazar Prez.
La Habana: Editorial Ciencias Mdicas, 2008.
[VI], 92 p. il.
Bibliografa p. 91
ISBN: 978-959-212-280-2
QY 95
1.

CITODIAGNSTICO

I.
II.

Rodiles Martnez, Herminia Casandra


Salazar Prez Miriam de la Caridad

Edicin: Dra. Giselda Peraza Rodrguez


Diseo: Tec. Yisleidy Real llufro
Emplane: Amarelis Gonzlez La O

Juana Elena Campann Logz, Herminia Casandra Rodiles Martnez,


Miriam de la Caridad Salazar Prez, 2008
Sobre la presente edicin
Editorial Ciencias Mdicas, 2008
Editorial Ciencias Mdicas
Centro Nacional de Informacin de Ciencias Mdicas
Calle 23 # 177 entre N y O. piso 2. Vedado, Plaza
Ciudad de La Habana, CP: 10400, Cuba
Correo Electrnico: ecimed@infomed.sld.cu
Telfonos: 838 3375 y 832 5338

Contenido
Parte I
Introduccin / 1
Captulo 1
Introduccin al citodiagnstico / 3

Resea histrica / 3
Elementos constituyentes de la clula / 4
Epitelios que forman el aparato genital femenino / 5
Citodiagnstico de la adaptacin y muerte celular / 10

Captulo 2
Citologa funcional / 13

Fisiologa sexual femenina / 13


Toma de muestra funcional / 15
ndices celulares de evaluacin hormonal / 16
Ciclo menstrual / 18
Citologa de la amenorrea / 21
Prueba de proliferacin de estrgenos / 23

Captulo 3
Cambios reactivos y reparativos del epitelio
escamoso / 25
Metaplasia / 25
Proceso de reparacin / 26
Dispositivos intrauterinos / 29

Parte II
Introduccin / 33
Captulo 4
Procesos inflamatorios e infecciosos / 35
Tracto genital inferior / 35
Procesos inflamatorios / 36

Captulo 5
Artefactos y contaminantes en la citologa
cervicovaginal / 52
Artefactos / 52
Contaminante / 53

Captulo 6
Procesos benignos del crvix / 56

Cervicitis folicular / 56
Cambios inducidos por dficit de cido flico / 56
Pnfigo vulgar / 57
Malacoplaquia / 57

Parte III
Introduccin / 59
Captulo 7
Criterios citolgicos en procesos benignos
y malignos / 61
Alteraciones nucleares y citoplasmticas / 61

Captulo 8
Lesiones intraepiteliales cervicales / 68
Aspecto histolgico / 68
Clasificaciones de las lesiones preneoplsicas / 69
Lesiones displsicas cervicales / 73

Captulo 9
Carcinoma epidermoide / 76
Carcinoma microinvasivo / 77
Carcinoma infiltrante / 78

Captulo 10
Adenocarcinoma del cuello uterino / 80
Adenocarcinoma in situ / 80
Adenocarcinoma infiltrante / 81

Captulo 11
Citopatologa de vulva, vagina y endometrio/ 83
Citologa de la vulva / 83
Citologa de la vagina / 85
Citologa de endometrio / 86

Bibliografa / 91

Parte I
Introduccin
En esta primera parte se establecen las bases de conocimientos para
la correcta interpretacin de la morfologa celular, en el diagnstico de
los procesos normales.
La influencia de las hormonas sobre el epitelio vaginal y la tcnica de
la toma de muestra ha demostrado ser til para determinar: fecha de
ovulacin, funcin placentaria, as como, la evolucin y el seguimiento
de las respuestas hormonales.
Los cambios reactivos y reparativos que se producen en el epitelio
son comprensibles con la base de conocimientos para su valoracin mediante conceptos.

Introduccin al citodiagnstico

El citodiagnstico es la ciencia que se ocupa de la interpretacin


diagnstica valindose de los cambios morfolgicos que se aprecian en
las clulas obtenidas del organismo; estas pueden ser procedentes de la
descamacin, la exfoliacin espontnea, o de clulas obtenidas por medios artificiales de rganos y tejidos que no muestran exfoliacin espontnea.

Resea histrica
En la actualidad, la citohistopatologa comprende el estudio de clulas individuales y de los tejidos, que abarca no solo la estructura, sino
tambin, la funcin celular. El citodiagnstico se concibe y practica como
una subespecialidad de la anatoma patolgica, y su principal ventaja sobre la biopsia es la posibilidad de realizar el muestreo de la lesin de una
manera ms amplia y reiterada, por lo que permite hacer un seguimiento
dinmico de la conducta biolgica de las lesiones.
Desde el punto de vista tcnico es simple, rpido, poco agresivo y de
bajo costo, por lo que permite identificar en poco tiempo la mayor parte
de las lesiones, sobre todo, las de carcter tumoral o preneoplsico. Su
calidad depende de la manera en que se procede con respecto a la obtencin de la muestra, la fijacin y el procesamiento de estas, para lo que es
imprescindible conocer las caractersticas elementales de la estructura y
organizacin celular.
El descubrimiento por Schleiden (1938) y por Schuann (1939) de
que la estructura celular es el principio de organizacin general de todos
los organismos vivientes, marca el punto de partida de la biologa moderna.
Virchow (1821-1902) seal a la clula como lugar primario donde
se origina la funcin anormal, lo que de este modo da lugar a la enfermedad. Por otra parte, Peters estableci el papel de las alteraciones en procesos bioqumicos especficos.
La clula es la unidad estructural de los tejidos en los seres vivos, y
puede, dentro de determinados lmites, ser considerada como un ente
3

autnomo, capaz de realizar muy diversas funciones bajo las ordenes del
material gentico que cada elemento posee y, con frecuencia, en respuesta a las demandas procedentes de su medio ambiente, del que obtiene productos para su metabolismo. Adems de las funciones metablicas,
las clulas son capaces de reproducirse, de forma tal, que cada clula
madre da origen a dos clulas hijas que conservan sus caractersticas.
Para dejar establecido la concepcin trascurrieron decenas de aos
en los que se realizaron distintas investigaciones por prestigiosos cientficos; todo esto de manera conjunta con la invencin y posteriores modificaciones del microscopio ptico que han permitido los conocimientos
actuales sobre la organizacin microscpica de los seres vivientes.

Elementos constituyentes de la clula


La clula est formada por: la membrana celular o plasmtica, el
protoplasma o citoplasma y el ncleo.
Membrana celular: es la frontera entre el contenido celular y su entorno, separando as el medio intracelular (citoplasma) del extracelular.
Desde el punto de vista bioqumico est formada por: protenas,
fosfolpidos, colesterol y algunos polisacridos.
En la membrana plasmtica son importantes las estructuras que representan especializaciones de esta, tales como: microvellosidades, que
participan en los fenmenos de absorcin y los complejos de unin, que
se encuentran, fundamentalmente, entre las clulas epiteliales para facilitar la asociacin intercelular. Entre las funciones de la membrana se
destacan:
1. Transporte (pasivo por difusin o activo) de sustancias, tanto hacia
el interior como hacia el exterior de la clula.
2. Fenmenos de endocitosis y exocitosis, complementarios a la funcin
de transporte, que muchas veces aparece como respuesta a las
acciones defensivas, secretoras y metablicas.
3. Intervencin en la unin y reconocimiento intercelular o de sustancias
efectoras mediante receptores de membrana que, a su vez,
desencadenan fenmenos de aceptacin o de rechazo por parte de la
clula.
Citoplasma: es la parte ms amplia de la clula, donde se encuentran
los orgnulos intracitoplasmticos (mitocondrias, retculo endoplsmico,
aparato de Golgi, ribosomas, centrolos perixosomas, ribosoma y centrosomas), responsables de gran nmero de funciones celulares, junto
4

al fibroesqueleto fibrilar y de soporte, los grnulos de secrecin y el


citosol o soporte coloide citoplasmtico.
Ncleo: es el lugar donde se halla toda la informacin gentica de la
clula, la cual dirige la actividad celular. Se observa con gran facilidad en
la microscopia fotnica mediante tcnicas relativamente sencillas como
son la hematoxilina y Papanicolaou (PAP).
Su forma suele ser redonda u oval. Se sita, por lo general, en el
centro de la clula. El nuclolo y la cromatina se encuentran inmersos
dentro del ncleo y se demuestran con tcnicas fisicoqumicas rutinarias. La cromatina est compuesta por cido desoxirribonucleico (ADN)
y por protenas bsicas asociadas a este.
Nuclolo: es un corpsculo redondo o esferoidal con reaccin cromtica
acidoflica, por lo que se tie con los colorantes eosinas y orange G.
En el nuclolo se sintetiza el cido ribonucleico (ARN) responsable
de la sntesis del cido ribonucleico ribosmico segn las rdenes del
ncleo. Esta funcin se suspende durante la divisin celular, de ah que
el nuclolo desaparezca durante la fase de mitosis.
En general, el tamao y el nmero de los nuclolos de una clula
orientan sobre la intensidad de la sntesis proteica que tiene lugar en esta.
Flagelos y cilios: los cilios son prolongaciones mviles que aparecen
en la superficie de las clulas epiteliales. Se ven en las clulas: respiratorias, endocrvix, trompa de Falopio y otros.

Epitelios que forman el aparato


genital femenino
Se pueden encontrar tres tipos de epitelios, los cuales son: el vaginal
poliestratificado no queratinizado (escamoso), epitelio endocervical y
epitelio endometrial.

Tipos celulares que conforman


el epitelio vaginal
Aparecen clulas de diferentes tipos, las cuales son:
1. Clulas basales y parabasales: tienen forma redonda o elptica, de
ncleo redondo y citoplasma cianfilo de 15 a 25 (Figs. 1.1 y 1.2).
2. Clulas intermedias: son de mayor tamao, miden entre 25 y 30 ,
de morfologa poligonal, afinidad tintorial cianfila y ncleo central
globuloso. Comprende los subtipos: menstrual, gravdico y
andrognico (Fig. 1.3).
5

Fig. 1.1. Clulas basales.

Fig. 1.2. Clulas parabasales.

3. Clulas superficiales: son grandes, poligonales, miden entre 35 y


60 , tienen bordes lisos o plisados. El citoplasma puede
presentar grnulos de queratohialina y su ncleo es pequeo
picntico (Fig. 1.4).
6

Fig. 1.3. Clulas intermedias.

Fig. 1.4. Clulas superficiales.

Tipos celulares que conforman


el epitelio endocervical
El epitelio endocenical est formado por clulas cilndricas, de citoplasma claro microvacuolado, ncleo en posicin basal y, en ocasiones,
presenta cilios. Aparecen clulas aisladas o en placas, con frecuencia
pierden el citoplasma y se observan como ncleos desnudos. Es posible
que presenten inclusiones citoplasmticas o intranucleares (Fig. 1.5).
7

Fig. 1.5. Epitelio endocervical.

Tipos celulares que conforman


el epitelio endometrial
Las clulas en el endometrio aparecen normalmente en la citologa
vaginal durante los 10 y 12 primeros das del ciclo, se presentan como
cmulo de morfologa variable, en general redondeadas, de citoplasma
escaso, ncleo redondo u oval y a veces hipercromtico (Fig. 1.6).

Fig. 1.6. Lmina representativa del epitelio endometrial.

Tambin se pueden observar otros elementos presentes en las extensiones, estos son los siguientes:
1. Macrfagos: pueden aparecer en los das menstruales. Tambin es
posible encontrar clulas macrofgicas, a veces multinucleadas en la
menopausia y en procesos inflamatorios (Fig. 1.7).
8

Fig. 1.7. Macrfagos.

2. Leucocitos: por lo general polimorfonucleares en cantidad variable,


que depende de la fase del ciclo, y muy abundantes en procesos
inflamatorios. Su tamao promedia entre 8 y 12 , son de citoplasma
granuloso y ncleo poliglobulado.
3. Linfocitos: se encuentran en los procesos inflamatorios crnicos, son
de forma esfrica, tamao de 5 a 12 , citoplasma escaso, basfilo,
finamente reticulado. Ncleo redondo, oval o arrionado.
4. Histiocitos: se caracterizan por su gran pleomorfismo, son redondos,
ovales y fusiformes; se pueden confundir con clulas del tipo
endometrial y adoptan formas irregulares con ncleo prominente.
El citoplasma es escaso y aparece con restos fagocitados en su interior
(eritrocitos, leucocitos y restos celulares) (Fig. 1.8).

Fig. 1.8. Histiocitos.

5. Eritrocitos: promedian entre 7 y 8 , colorean en rosado y son


normales en el perodo menstrual.

Citodiagnstico de la adaptacin
y muerte celular
Los elementos celulares sometidos a mltiples estmulos
medioambientales (fsicos, qumicos, mecnicos y microbianos) reaccionan ante estos y desarrollan mecanismos difusivos de adaptacin, que en
primera instancia, se corresponden con cambios funcionales, y aparecen
alteraciones morfolgicas solo cuando el estmulo patognico alcanza
cierto umbral de excitacin.
La mayor parte de estos cambios tienen carcter reversible, es decir,
la clula tiende a regresar a su estado normal, si desaparece el estmulo
que provoc la adaptacin. El fracaso progresivo de la adaptacin es
responsable de la degeneracin y muerte celular, aunque a esta situacin
se puede llegar de forma directa, en el caso, de que la agresin recibida
por la clula sea de suficiente intensidad como para producirle lesin
aguda letal.

Hiperfuncin celular
Se conoce como hiperfuncin celular, el aumento de la actividad
metablica y funcional de los elementos celulares, sometidos a un proceso de adaptacin, y se traduce, por una secuencia algo montona de cambios morfolgicos, entre los que se destacan los siguientes:
1. Signos de activacin celular:
a) Aumento del volumen celular.
b) Aparicin de ondulaciones e irregularidades de la membrana
delimitante de los ncleos, ndice de mayor intercambio de
informacin con el citoplasma.
c) Hipercromatismo homogneo.
d) Aumento del tamao y nmero de nuclolos, notables en clulas
cilndricas, mesoteliales, musculares y fibroblsticas; sobre todo, en
el caso de lesiones cicatriciales de reparacin y secundarias a la
radiacin.
e) Mitosis y fenmenos ocasionales de multinucleacin.
f) Mayor densidad tintorial del citoplasma por aumento y modificacin
estructural en los orgnulos citoplasmticos. En la relacin ncleocitoplasma las formas iniciales de activacin celular conservan dicha
relacin, si bien, en formas extremas este parmetro experimenta un
10

aumento creciente como prueba de la activacin nuclear intensa, no


se acompaa, en muchas ocasiones de un desarrollo citoplsmico
paralelo. Cuando se estabiliza la agresin del entorno sobre las clulas,
el proceso de adaptacin desemboca en alguna de las dos situaciones
siguientes:
Hipertrofia: es el incremento manifiesto del tamao celular, a
causa de un aumento de la sntesis de elementos estructurales,
en respuesta a una mayor demanda funcional.
Hiperplasia: equivale al aumento del nmero de clulas de un
rgano o tejido, como consecuencia, de una mayor capacidad de
divisin celular. Con frecuencia los fenmenos de hiperplasia
obedecen a dos tipos fundamentales de estmulo:
De carcter regenerativo: debido a la agresin traumtica
infecciosa o cualquier agente capaz de provocar la muerte de
los elementos que forman el tejido.
De tipo hormonal o por actuacin excesiva de factores de
crecimiento como ocurre en el caso del endometrio.
Las extensiones procedentes de tejidos hiperplsicos muestran signos de activacin nuclear y elevada proporcin de mitosis.

Hipofuncin celular
Es la consecuencia de una menor demanda funcional, o la causa de
un fenmeno de regresin que depende de: la prdida de enervacin,
disminucin de riego sanguneo, dficit de estimulacin endocrina o agotamiento de la respuesta frente a la agresin mantenida.

Lesin irreversible y muerte


celular
Sucede cuando la intensidad de la agresin recibida por una clula
supera su capacidad de adaptacin inmediata (lesin aguda), o se agota
su capacidad de respuesta frente a una agresin mantenida en el tiempo,
por lo que se produce un cambio metablico con repercusiones lesionales,
solo visibles, en un principio, mediante microscopia electrnica. La primera interaccin reconocible indicativa de que una clula est siendo
agredida, sin que se halla podido poner en marcha mecanismos compensadores suficientes que permitan la adaptacin, es la aparicin de una
tumefaccin celular conocida, clsicamente, como degeneracin vacuolar
o turbia.
11

Degeneracin vacuolar o turbia: es un fenmeno, en principio, de


carcter reversible, se debe a la prdida de control sobre el metabolismo
del agua intracelular, lo que provoca acumulacin con microvacuolizacin
citoplasmtica y aumento de volumen celular, acompaado de
hipocromatismo nuclear.
Este fenmeno se puede asociar al cmulo de grasa intracitoplasmtica
(esteatosis), tambin dependiente de la alteracin metablica, cuando la
lesin progresa hasta alcanzar el punto de retorno, el proceso de acumulacin intracelular de agua se invierte, de forma tal, que las clulas se
retraen de manera progresiva, aumenta la relacin ncleo-citoplasma, el
citoplasma se hace ms eosinfilo y suceden cambios nucleares progresivos que culminan en necrosis celular. Las modificaciones nucleares observables son la condensacin de la cromatina y aparicin de concavidades
en la membrana nuclear, que son sucedidas por las alteraciones celulares
asociadas a la muerte celular, las cuales son las siguientes:
1. Cariorrexis: es la fragmentacin del ncleo con prdida de la
membrana nuclear.
2. Carilisis: desaparicin progresiva del ncleo.
3. Cariopicnosis: retraccin nuclear con hipercromasia.

12

Citologa funcional

Desde hace ms de un siglo, se realizan estudios de la funcin ovrica


por citologa, con la finalidad de evaluar la situacin hormonal de la paciente. En la actualidad se cuenta con el arsenal tecnolgico que permite
conocer, en poco tiempo, los valores exactos de las hormonas esteroides
en sangre; aun as, la citologa funcional ha demostrado ser til para determinar: la fecha de ovulacin, funcin placentaria, as como, la evolucin y el seguimiento de las respuestas hormonales.
Las dificultades que plantea el estudio funcional del ovario
(dosificaciones hormonales), por su complejidad, es necesario que para
investigar la funcin ovrica se adopten estudios indirectos de efectores
hormonales.
De igual manera, el simple estudio de la temperatura basal, la cristalizacin del moco cervical y la biopsia del endometrio, es posible determinar de forma adecuada el equilibrio ovrico de la paciente. Un mtodo
fcil, cmodo, sencillo, al alcance de cualquier servicio de ginecologa, se
basa en la interpretacin de los cambios celulares que se producen en el
epitelio vaginal, con respecto a la proporcin de hormonas esteroides
presentes en la paciente.

Fisiologa sexual femenina


Para mayor comprensin del tema se debe recordar, de forma sintetizada, la fisiologa sexual femenina donde la hipfisis y el hipotlamo
tienen un papel importante.
Hipfisis: es una glndula de aproximadamente 1 cm de dimetro,
situada en la silla turca, en la base del cerebro y unida al hipotlamo por
el tallo hipofisario.
Hipotlamo: rea muy importante del encfalo que controla las funciones neurovegetativas y otras involuntarias necesarias para la vida. Est
formado por una zona anterior (adenohipfisis) y una posterior (neurohipfisis).
La estimulacin de diversas reas del hipotlamo hace que la
adenohipfisis secrete sus hormonas especficas, entre las que se
13

encuentran tres hormonas gonadotrpicas: hormona estimulante de los


folculos, hormona luteinizante de los folculos y hormona luteotrpica,
que controlan el crecimiento de las gnadas y actividades reproductoras.
Hormona: sustancia qumica secretada en los lquidos corporales, por
una clula o grupos de clulas, que ejercen un efecto fisiolgico sobre
otras clulas de la economa. Desde el punto de vista qumico hay dos
tipos bsicos de hormonas:
1. Protenas o derivados de protenas o aminocidos.
2. Esteroides (secretados por tejidos provenientes de la zona mesenquimatosa del embrin que incluye: la corteza suprarrenal, ovario y
testculos.
El ciclo sexual depende de las hormonas gonadotrpicas secretadas
por la adenohipfisis.
El efecto de la hormona estimulante del folculo (FSH) y de la hormona luteinizante (LH) ocurre en los ovarios y en los testculos. La hormona luteotrpica (LTH), adems de sus efectos sobre los ovarios, ayuda
a estimular la secrecin de la leche por las mamas, por lo que con frecuencia recibe el nombre de lactgena o prolactina.
La hormona estimulante del folculo hace que el folculo se desarrolle, crezca y madure hasta el momento en que se rompe y libera el vulo.
La hormona luteinizante es la responsable de la maduracin y crecimiento del cuerpo amarillo que secreta, principalmente progesterona, pero
produce tambin estrgenos. Ambas hormonas tienen accin sobre el
endometrio.
Efecto estrognico: es el efecto hormonal que provoca, principalmente,
proliferacin de clulas especficas en el cuerpo, y son la causa del crecimiento de los rganos sexuales secundarios en la mujer. Su accin est
representada por la presencia de clulas superficiales picnticas con tendencia a la eosinofilia y fenmenos que representan los signos de maduracin. El frotis se presenta limpio, con clulas aplanadas, citoplasma
amplio en cantidades de hasta 80 % del volumen celular.
De acuerdo con estas respuestas a los estrgenos, los extendidos pueden ser:
1. Eutrfico o normoestrognico: adecuado estmulo estrognico.
2. Hipotrfico: avanzada deficiencia de estrgenos, moderada
deficiencia de estrgenos o, ligera deficiencia de estrgenos.
3. Hipertrfico o hiperestrinismo: estmulo estrognico cuantitavamente
excesivo.
14

4. Atrfico: ausencia de todo estmulo estrognico.


5. Hiperestrinismo: se produce por un estmulo estrognico cuantitavamente excesivo, o por un estmulo estrognico algo moderado que
persiste mediante un lapso de tiempo, y no es neutralizado por sus
antagonistas hormonales naturales como son los andrgenos y la
progesterona. La extensin se caracteriza por el aumento de las clulas
superficiales eosinfilas que son la totalidad de la extensin.
La administracin de estrgenos, salvo en las embarazadas, producen una maduracin importante en el epitelio escamoso. Este efecto es
muy llamativo en la infancia y en la menopausia, situaciones en las que,
partiendo de un frotis atrfico, se observan ndices de cariopignosis y
eosinfilias elevado con la administracin de este frmaco; aunque en
ocasiones la misma dosis puede producir diferentes grados de maduracin epitelial en pacientes diferentes.

Toma de muestra funcional


En la muestra, con la que se ha de realizar el diagnstico hormonal,
no se debe encontrar clulas de tipo glandular ni clulas metaplsicas, ya
que la presencia de estos elementos no corresponde a las caras laterales
de la vagina del 1/5 superior de profundidad, donde es mayor la sensibilidad hormonal, lo que impide la correcta interpretacin del estudio.
Para realizar la toma de muestra se debe tener en cuenta los mismos principios de la toma de citologa orgnica, por lo que se debe
precisar en el interrogatorio: fecha de ltima menstruacin, embarazo, menopausia, y si se le ha suministrado tratamiento hormonal, qu
tipo se le est administrando, as como, otros datos que ayudan al diagnstico.
La primera toma se debe realizar del 8vo. al 10mo. da de haber comenzado la menstruacin y las siguientes se hacen con un intervalo de 2
a 3 das, hasta la prxima menstruacin.
En el caso de pacientes con amenorrea o menopausia, se realizan
tomas cada 3 das durante 3 semanas como mnimo.
El material se obtiene del tercio posterior de la pared vaginal, aproximadamente, y no del cuello ni del fondo del saco vaginal. La aparicin de
clulas glandulares o metaplsicas, as como, de elementos con cambios
inflamatorios, indican que la muestra no corresponde a la cara lateral, lo
que impide la correcta evaluacin del estudio hormonal.
15

Se interrumpe el estudio ante la presencia en el frotis de microorganismos que producen alteraciones celulares, y se debe recomendar iniciar
el estudio despus de realizar tratamiento.

ndices celulares de evaluacin


hormonal
Aunque en la actualidad no se utilizan en todas las instituciones, estos ndices se aplican en la cuantificacin de los cambios celulares, as
como, la proporcin de uno con respecto a otros, y aportan informacin
al gineclogo de la situacin hormonal de la paciente, algunos de estos
son:
1. ndice cariopigntico (A).
2. ndice eosinfilo (B).
3. ndice de plegamiento (C).
4. ndice de maduracin (E).
ndice cariopigntico (A): porcentaje de clulas poligonales superficiales con ncleos picnticos, sin tener en cuenta la coloracin del citoplasma.
ndice eosinfilo (B): porcentaje de clulas superficiales eosinfilas,
sin tener en cuenta el aspecto nuclear. La eosinofilia celular se ve sometida a variaciones por mltiples factores, sobre todo por procesos
inflamatorios, alteraciones en la tincin, etc.; por lo que este ndice presenta una especificidad relativamente baja.
ndice de plegamiento (C): relacin entre clulas maduras dobladas y
extendidas, sin tener en cuenta la coloracin, ni el aspecto nuclear.
ndice de maduracin (E): este ndice ideado por Nyklicek (1951) y
desarrollado por Forst (1962) establece el porcentaje de los tres tipos de
clulas del epitelio escamoso, clulas profundas basales y parabasales,
intermedias y superficiales. Se expresa con tres cifras consecutivas separadas por barras diagonales que se leen de izquierda a derecha, como se
observa a continuacin:
A/B/C, donde:
A: corresponde al porcentaje de clulas basales y parabasales.
B: porcentaje de clulas intermedias.
C: porcentaje de clulas superficiales.
Ejemplo:
A
/B /C
80 /10 /10
16

Patrones hormonales fisiolgicos


Se refiere a las modificaciones fisiolgicas que experimenta el epitelio estratificado, que reviste a la vagina bajo estimulacin hormonal a lo
largo de la vida de la mujer, y que se pueden observar por medio del
estudio de citologa.
Citologa de la recin nacida: se admite que a causa de los influjos
hormonales maternos, a los que se ven sometidos el feto y la recin
nacida, reciben en su vagina la accin hormonal, de ah que, en las extensiones vaginales se observen dicha accin hormonal representada por
campos con abundantes clulas intermedias grandes, con abundante
glicgeno y citoplasma eosinfilo, algo parecido a las clulas naviculares,
con contornos no angulosos y pliegues, ncleos de tamao mediano pocas veces picnticos, clulas superficiales eosinfilas y cianfilas y frotis
limpio, es decir, una imagen citolgica muy similar a la de la madre en el
embarazo a termino, con un ndice de maduracin 0/95/5.
Citologa de la infancia: a partir de la primera semana de vida
extrauterina los extendidos comienzan a experimentar cambios, dejan de
ser limpios por: presencia de bacterias y leucocitos, predominio de clulas profundas del epitelio que semejan los extendidos atrficos, por causa
del cese del efecto hormonal transmitido por la madre.
Estas clulas parabasales no son muy pequeas, no tienen ncleos
pignticos, ni se observa cariorrexis, como se ve en la mujer menopausia.
Presenta un ndice de maduracin 100/0/0. Toda la infancia transcurre
con extensiones de estas caractersticas hasta la pubertad.
Citologa vaginal de la pubertad: se inicia con los sntomas clnicos
del advenimiento de la pubertad, en el cual se producen cambios en el
cuadro citolgico. Se instaura el desarrollo epitelial y, por tanto, los signos de madurez sexual, por lo que aparecen clulas de los estratos ms
altos, clulas intermedias y despus clulas superficiales, que, en inicio,
son cianfilas para despus llegar a la eosinofilia.
Es posible observar, antes de la menarquia, extendidos estrognicos
con ndice de proyecciones hormonales variables hasta que los ciclos
ovulatorios hagan su aparicin y entren en la madurez sexual. ndice de
maduracin entre 0/40/60 y 0/30/70.
Ciclo vaginal de la menopausia: esta etapa se inicia al cese de la actividad cclica ovrica, y se manifiesta en la clnica con la ausencia de la
menstruacin.
En la citologa vaginal de la mujer posmenopusica, de acuerdo con
su edad, el ndice picntico disminuye de forma progresiva hasta que se
observan extensiones atrficas tpicas.
17

Papanicolaou y Shorr (1936) establecieron una clasificacin de los


frotis en la que tiene su origen la actual clasificacin, emitida por la Academia Internacional de Citologa, que los divide en los grupos siguientes:
1. Frotis con actividad estrognica: aparecen clulas intermedias y
superficiales en cantidad variable, las clulas superficiales suelen ser
de menor tamao con disminucin de la tincin eosinfila.
2. Frotis intermedio: est representado en especfico por clulas
intermedias cianfilas poligonales o redondas, con tendencia a la
agrupacin. El fondo del frotis es limpio.
3. Frotis atrfico: disminucin importante de las hormonas sexuales,
que se traduce, en un dficit de la maduracin del epitelio, representado, en exclusivo, por clulas basales y parabasales, aisladas o
formando grupos de aspecto sincitial, ncleos voluminosos con
cambios degenerativos, cariorrexis y aspectos sucios del extendido
(Fig. 2.1).

Fig. 2.1. Frotis atrfico.

La corteza suprarrenal, adems de estrgenos, puede segregar


progestgenos y andrgenos, precisamente en esta poca de la menopausia, y como la proporcin de esta hormona puede variar de una a otra
mujer, se comprende la variacin y complejidad de los frotis vaginales
despus de la menopausia.

Ciclo menstrual
Estas pruebas en la actualidad no se realizan en todas las instituciones, pero son importantes dada su alta eficacia, por lo que deben ser del
conocimiento de los futuros tecnlogos.
18

Ciclo menstrual normal ovulatorio: una vez que han comenzado los
ciclos sexuales, se destacan modificaciones citolgicas que son clasificadas en fases y se observan, en cada una de estas, imgenes caractersticas. Estas fases tan solo se pueden establecer si se realizan estudios
seriados en toda la evolucin del ciclo menstrual. Solo la comparacin de
una imagen con la subsiguiente permite realizar el diagnstico de la ovulacin. Es imposible diagnosticar con exactitud a qu da del ciclo corresponde una imagen celular aislada.
El ciclo est dividido en fases o perodos de acuerdo con sus caractersticas. Las diversas clasificaciones coinciden con los aspectos generales morfolgicos, diferencindose en la denominacin de las diferentes
fases que dividen el ciclo menstrual, estableciendo una relacin
cronolgica sobre la base de dos elementos: menstruacin-ovulacin y
tipo de descripcin en el ciclo de 28 das de duracin. Estas fases son las
siguientes:
1. Frotis menstrual: de 5 a 6 primeros das del ciclo. Se caracteriza por:
a) Extensin sucia con sangre, moco, histiocitos y clulas endometriales.
b) Difcil reconocimiento de la procedencia de las clulas descamadas.
c) ndice cariopicntico que oscila entre 20 y 50 %.
d) Clulas en cmulo, con signos de regeneracin.
e) Clulas endometriales en cmulo, de tamao variable y en distintos
grados de conservacin.
2. Frotis posmenstrual: de 6 a 11 das del ciclo. Se caracteriza por:
a) El nmero de clulas superficiales aumenta al doble de las clulas
intermedias.
b) Clulas intermedias con pliegues.
c) Descamacin densa.
d) Citoplasma celular bien teido.
e) ndice de picnosis hasta 60 %.
f) Extensiones limpias en el transcurso de esta fase.
3. Frotis preovulatorio: de 12 a 13 das del ciclo. Se caracteriza por:
a) Descamacin celular limitada casi a estrato superficial.
b) Extensin limpia.
c) Clulas exentas de dobleces.
d) Picnosis entre 40 y 80 %.
e) No hay leucocitos ni flora bacteriana.
4. Frotis ovulatorio: de 14 a 15 das del ciclo. Se caracteriza por:
a) Mantiene descamacin exclusiva de clulas superficiales que
alcanzan, durante esta fase, su mayor tamao, pero la mitad de
estas presentan dobleces en sus bordes (Fig. 2.2).
b) Cariopicnosis hasta 90 %.
19

Fig. 2.2. Frotis ovulatorio.

c) Mximo efecto estrognico.


d) Se pueden observar algunos eritrocitos o hemates debido a posible
hemorragia microscpica, la cual se produce en el intermenstruo
y en relacin con la ovulacin, cuyo origen puede ser folicular o
endometrial.
5. Frotis posovulatorio: de 16 a 18 das del ciclo. Se caracteriza por:
a) Esta fase representa la rotura del folculo con el consiguiente
descenso del efecto estrognico y el inicio de la actuacin del
cuerpo lteo.
b) Clulas con tendencia a la descamacin, en agrupamiento, algo
menores que las clulas intermedias.
c) Cariopicnosis entre 10 y 20 %.
d) La eosinofilia disminuye de manera considerable.
e) Presencia de leucocitos, moco y flora bacteriana.
6. Frotis premenstrual: de 18 a 28 das del ciclo. Se caracterizada por:
a) Nmero de clulas superficiales igual al de clulas intermedias.
Extensin parecida al frotis posmenstrual, con el citoplasma menos
teido y pueden ser de menor tamao.
b) Agrupacin celular densa, aparecen dobladas.
c) Frotis sucio.
d) ndice eosinfilo por debajo de 30 %.
e) ndice de picnosis entre 20 y 22 %.

Tipos de ciclos menstruales


Los ciclos menstruales son de dos tipos como se explican a continuacin:
20

1. Ciclo ovulatorio: existen caractersticas morfolgicas distintivas de


las fases folicular y lutenica.
2. Ciclo anovulatorio: no existen modificaciones de la actividad
progestacional en la segunda mitad del ciclo, que sustenten la ovulacin
al final de la primera mitad de este.
Este proceso, cuando se presenta con frecuencia, puede ser causa de
esterilidad, y durante este pueden existir diferentes curvas en las
muestras seriadas por los efectos siguientes:
a) Folculo que se ha desarrollado poco y posteriormente entr en
regresin, por tanto, la produccin de estrgenos es pobre.
b) Desarrollo incompleto del folculo, aunque presenta mayor
actividad que el anterior, ya que, la produccin de estrgenos es
casi normal, pero el folculo no ha completado su desarrollo.
c) Folculo que se desarrolla y madura, lo que demuestra que la
produccin de estrgenos es normal. Sin embargo, la ovulacin
no se produce y el folculo entra en involucin.
d) Folculo que se desarrolla y madura de forma persistente,
transformacin qustica de este.

Citologa de la amenorrea
Se define como amenorrea la ausencia de la menstruacin. Se consideran fisiolgicas las de la gestacin, la lactancia y la menopausia.

Causas de la amenorrea
La amenorrea aparece cuando se rompe la interaccin fisiolgica y
se afecta el equilibrio neuroendocrino, cuando no existe el rgano que
aporta el estmulo a los receptores, o cuando en los genitales existe una
anomala congnita, por ejemplo: ausencia o atrofia de los elementos
mullerianos. Tambin el tero normal puede sufrir procesos traumticos
como son los legrados endometriales profundos con prdida de las capas
funcional y basal, lo cual produce sinequias, por lo que el endometrio no
responde a estmulos superiores o lo hace de manera inadecuada. No
obstante, existen mltiples alteraciones que se pueden manifestar por
amenorrea.

Clasificacin de la amenorrea
La amenorrea se puede clasificar en dos grandes grupos: espontnea
(aparecen sin causa aparente) e inducida (responde al tratamiento mdico o quirrgico de diferentes tipos).
21

Las amenorreas espontneas se dividen en amenorreas primarias y


secundarias:
1. Amenorreas primarias: paciente que nunca ha tenido la menstruacin,
por lo general debido a trastornos endocrinos, genitales y genticos
muy graves, de tal manera, que, algunos de estos pacientes, presentan
aspecto femenino con caracteres sexuales secundarios femeninos, pero
son varones desde el punto de vista gentico.
Ejemplos de amenorreas primarias son los sndromes siguientes:
a) Sndrome de Turner: estos pacientes presentan baja estatura, vagina
con caracteres secundarios de hembra, el tero puede estar presente,
pero su aspecto es rudimentario, y las gnadas estn reducidas a
bandas fibrosas.
El cuadro citolgico se caracteriza por un frotis atrfico, idntico al
que se observa en la menopausia avanzada, la cromatina sexual est
ausente.
b) Sndrome de feminizacin testicular: enfermedad poco frecuente, en
la que las pacientes carecen de ovario, estos estn remplazados por
testculos, por lo general intraabdominales o parcialmente descendidos
a la regin inguinal.
El cuadro citolgico presenta un grado variable de maduracin
epitelial, que en ocasiones, alcanza valores importantes.
2. Amenorreas secundarias: se corresponden con las pacientes que han
tenido perodos menstruales normales y que, en un determinado
momento, en ausencia de gestacin y con rganos genitales ntegros,
presentan ausencia de menstruacin.
En este grupo se engloban las amenorreas que se producen por castracin debido a radioterapia, as como, las amenorreas que aparecen
por alteraciones de la ovulacin, como la enfermedad poliqustica del
ovario o sndrome de Stein-Levanthal.
En la citologa el cuadro es mucho menos especfico y caracterstico
que en las amenorreas primarias, lo que depende de las alteraciones subyacentes, las que oscilan entre un frotis atrfico indistinguible hasta un
frotis con actividad estrognica, con ndice de cariopignosis y eosinofilia
muy elevada.
En los tumores ovricos, sobre todo los tumores de la granulosa y los
derivados de las clulas de la teca, son capaces de producir sustancias
activas parecidas a los estrgenos. El resultado es la presencia de un
frotis con intensa actividad estrognica, con ndice de cariopignosis y
eosinofilia elevados. Estos frotis adquieren particular importancia cuando aparecen en nias prepuberales o en pacientes posmenopusicas.
22

En casos de insuficiencia heptica, en ocasiones debido a un dficit


del metabolismo de los estrgenos por las clulas hepticas, se condicionan cuadros hiperestrognicos en los frotis citolgicos.
Por otra parte, los sntomas de polimenorreas, oligomenorreas e
hipomenorreas, son al igual que la amenorrea, procesos de orgenes diversos. El estudio funcional, frente a una alteracin de este tipo, ya sea
en el ritmo y otras caractersticas menstruales, se puede solo establecer
si la imagen citolgica de estas responde a un hipoestrogenismo o un
hiperestrogenismo.
El hipoestrogenismo, segn Pundel (1952), es la causa ms frecuente
de los diversos trastornos menstruales y se manifiesta, primero, por una
polimenorrea y, al acentuarse el proceso de insuficiencia ovrica, por
oligomenorrea. En estos casos, el estudio revela una imagen formada por
clulas cianfilas y eosinfilas intermedias con valores inferiores, a los
que se encuentran normalmente.

Prueba de proliferacin
de estrgenos
Si bien la mayor parte de los frotis no presentan dificultades para su
interpretacin, algunos de estos debido al aspecto sucio del frotis y a los
cambios degenerativos nucleares y citoplasmticos, muestran problemas
de diagnsticos diferenciales con carcinomas.
La administracin de estrgenos, en baja dosis y en un espacio corto
de tiempo, de forma local (cremas vaginales) o parenteral, permite con
el estudio de un nuevo frotis de la paciente entre 3 y 7 das despus de su
aplicacin, evaluar si las clulas atpicas que suscitaron el problema han
desaparecido y son, por lo tanto, imputables a cambios atrficos, o bien
persisten y corresponden a una lesin orgnica.
De manera esquemtica se puede decir que esta prueba de proliferacin de estrgenos produce en los frotis los cambios siguientes:
1. Disminucin importante o absoluta de las clulas profundas.
2. Predominio de clulas superficiales e intermedias.
3. Frotis con fondo limpio.
Sin embargo, se debe recordar, que la respuesta a la prueba de proliferacin de estrgenos vara de una paciente a otra.
Con relacin a la accin de la progesterona es caracterstico en el
epitelio vaginal el desprendimiento paulatino de clulas superficiales, a
medida que las clulas intermedias se pliegan y agrupan, intensificndose
la basfila y su carga de glucgeno.
23

El efecto sobre los frotis vaginales, por la administracin de


progesterona, depende de la situacin en que se encuentre el epitelio
sobre el que se va a efectuar la estimulacin. As pues, se estimula con
progesterona una paciente con un frotis en el que predomina de forma
importante las clulas intermedias, puede que no se produzca variacin
significativa en este. En caso de un frotis con predominio de clulas superficiales, la administracin de progesterona produce una disminucin
de los ndices cariopignticos y eosinfilos, y aumenta el nmero de clulas intermedias.
Por ltimo, si se administra progesterona en pacientes con frotis de
clulas profundas, se consigue una maduracin moderada, con una manifestacin citolgica en un frotis mixto formado por clulas profundas y
clulas intermedias en cantidad variable.
Hay que sealar que, en algunos casos, la administracin de
progesterona no induce ningn tipo de cambio en el grado de maduracin epitelial.

24

Cambios reactivos y reparativos


del epitelio escamoso

Como resultado de fenmenos que acta en el epitelio, irritantes persistentes, inflamatorios o no, en un intento por restituir la prdida de
este, el epitelio endocervical se sustituye por epitelio escamoso. Esta sustitucin puede afectar solo a pequeas zonas del crvix o ser muy extensa.

Metaplasia
Metaplasia es la transformacin de un epitelio cilndrico simple, del
endocrvix, en un epitelio escamoso del exocrvix.
En la capa basal de las clulas cilndricas del endocrvix, se plantea la
existencia de clulas embrionarias de carcter bipotencial llamadas, clulas de reserva, estas clulas estimuladas por ciertos factores como son:
traumatismos, infecciones, hormonas, embrazo y otros, proliferan dando lugar a una hiperplasia de las clulas de reserva en el cual estas se
multiplican y crecen por debajo del epitelio cilndrico continuando el
proceso de formacin del nuevo epitelio escamoso.
En la estratificacin del proceso existe la tendencia a disponerse en
estrato o capas, todava con una capa de clulas con carcter cilndrico
en la superficie y de manera progresiva la estratificacin se acenta. Las
clulas en va de diferenciacin se semejan poco a poco a las clulas
escamosas medias, y alcanzan la apariencia pavimentosa. Mientras que
las clulas endocervicales que revisten la porcin metaplsica colocada
en la superficie, se desprenden en el transcurso del proceso (Fig. 3.1).
Desde el punto de vista citolgico, este proceso se expresa por la
presencia de clulas de morfologa variada (metaplasia inmadura y madura) redondeadas o poligonales, en general de menor tamao que las
clulas escamosas. Aparecen aisladas o formando grupos celulares con
una morfologa de empedrado con moldeamiento de clulas unas con
otras. En ocasiones, pueden presentar prolongaciones citoplasmticas
que le proporcionan un aspecto estrellado.
25

Fig. 3.1. Metaplasia.

Proceso de reparacin
Este trmino se introdujo en especial por Bibbo y Patten (1991), y se
refiere a las pacientes en las que, por un heterogneo grupo de causas
como: cirugas previas, tratamientos locales de abrasin, radioterapia y
procesos inflamatorios e infecciosos mantenidos, persiste la lesin en
ellas.
La reparacin consiste en la sustitucin de clulas muertas o lesionadas por clulas sanas provenientes del parnquima (elementos del rgano que lleva a cabo su funcin) o del estroma (tejido de sostn de los
rganos), por tanto, la reparacin es un intento de los tejidos en restablecer la estructura y funcin.
En dicho proceso intervienen, casi siempre: tejido conjuntivo, vasos
sanguneos y grado variable de respuesta inflamatoria de los tejidos. La
reaccin reparadora, que ocurre en el epitelio pavimentoso y glandular,
se caracteriza por un agradamiento nuclear, aunque se acompaa de ligera anisocitosis. Los naceos son de forma pareja, redondos u ovales,
cromatina granular fina y distribucin uniforme. Los rasgos caractersticos son los macronuclolos, los eosinfilos simples o a veces mltiples, y
citoplasma aumentado de tamao y mal definido.

Alteraciones de la maduracin
queratsica
Las alteraciones de la maduracin queratsica (hiperqueratosis,
paraqueratosis y disqueratosis) forman parte de las lesiones cervicales
26

distrficas, las cuales son el resultado de trastornos del crecimiento


epitelial que pueden ser hipoplsicos e hiperplsicos. Si bien el epitelio
cervicovaginal es un epitelio plano poliestratificado (escamosa) no
queratinizado, en diferentes circunstancias irritantes, mantenidas en el
tiempo, este epitelio sufre un proceso de cornificacin.
Hiperqueratosis: desde el punto de vista citolgico, se manifiesta por
la presencia de clulas superficiales sin ncleo, de citoplasma eosinfilo,
ms denso que el de las clulas superficiales normales (Fig. 3.2). Cuando
en los frotis aparecen imgenes de hiperqueratosis, se debe investigar si
la toma de muestra fue correcta, o si estas clulas corresponden a una
contaminacin de la muestra por piel de la vulva.

Fig. 3.2. Hiperqueratosis.

Paraqueratosis: es un proceso similar al anterior, aunque en estos


casos, no se llegan a producir estratos crneos, sino que, el epitelio
desarrolla en su zona ms superficial varias capas de clulas escamosas
de pequeo tamao, queratinizadas, pero que conservan el ncleo.
Desde el punto de vista citolgico, se manifiesta por la presencia de
clulas escamosas de pequeo tamao, de forma redondeada o alargada,
con intensa naranjofilia citoplasmtica, de bordes bien definidos. La descamacin es aislada o en grupos (Fig. 3.3).
Disqueratosis: consiste en la queratinizacin de una clula aislada, en
el espesor del epitelio escamoso, la cual se queratiniza por cuenta propia, mientras que las clulas vecinas no lo hacen. Este proceso afecta a
los estratos basales y parabasales.
Desde el punto de vista citolgico, se manifiesta por la presencia de
clulas en forma aislada, redondeadas, muy teidas de rojo naranja,
ncleo algo excntrico de estructura normal, prepicntico o picntico
(Fig. 3.4).
27

Fig. 3.3. Paraqueratosis.

Fig. 3.4. Disqueratosis.

Hiperplasia de clulas
de reservas
Se define como la aparicin de una o ms capas de clulas
indiferenciadas, por debajo del epitelio cilndrico. El origen de estas clulas es controversial, y existen teoras que les imputan un origen a partir
de las clulas escamosas, de las clulas endocervicales o, incluso, del
tejido conjuntivo subyacente al epitelio.
Cuando este fenmeno se produce, en la muestra citolgica se identifican clulas similares a las clulas metaplsicas, de tamao ms pequeo, que se descaman en grupos, con bordes citoplasmticos mal definidos
y ncleos ovoides o redondeados monomorfos de cromatina fina y con
algunos nuclolos pequeos.
28

Dispositivos intrauterinos
A partir de la dcada de los 60, comienza una de las etapas ms importantes en cuanto al papel que desempean los dispositivos intrauterinos
(DIU), y que se ha denominado "primera generacin de dispositivos lineales e inertes".
Matgulies (1960) utiliz un cuerpo de polietileno en espiral, impregnado en sulfato de bario, que insert en la cavidad uterina con un tubo en
lnea, la accin del bario tiene como principal funcin, la de ser detectado y observado con rayos X. Despus, Robinson, Dalkon Shield, Davis y
Lezner, y Jack Lippes (1963) idearon mecanismos de las ms variadas
formas, cuya composicin exclusiva es de polietileno, al que aadieron
un hilo de nylon como gua, para poder extraerlo con facilidad.
En los aos 70, los dispositivos de plsticos presentaron un elevado
nmero de complicaciones, en especial infecciosas, que obligaron a
reconsiderar su utilidad.
Zipper, Tatum y Abrahamson (1970) aadieron al plstico, en forma
de T, elementos minerales, en especial el cobre, que se enrolla alrededor
del mstil del dispositivo en espiral.
Despus Konocen y Luukkainen (1970) incluyeron adems del plstico y el cobre un elemento de plata, que protege contra la oxidacin, a la
que est expuesto el cobre, evita el contacto del plstico con la mucosa
endometrial y su efecto perdura durante 4 y 5 aos.
En la actualidad, el dispositivo intrauterino, es el segundo mtodo
anticonceptivo ms utilizado en el mundo.
Desde el punto de vista citolgico, la pregunta es: cules son las
alteraciones que produce un cuerpo extrao en el interior de la cavidad
uterina, desde el punto de vista hormonal, miordiolgico y morfolgico?
La respuesta es la siguiente:
1. Caractersticas hormonales: las extensiones de mujeres portadoras
de dispositivo intrauterino, muestran un claro predominio de la accin
estrognica, de mayor o menor intensidad, independiente del da del
ciclo en que se efecta la toma de la muestra.
2. Caractersticas microbiolgicas: lo ms frecuente, es la flora mixta
cocobacilar, Trichomonas, Monilias y Actinomyces, esta ltima en
relacin directa con el dispositivo intrauterino, sin que exista ningn
caso descrito en la literatura mundial que relacione esta infeccin
vaginal con mujeres que no utilicen dispositivo intrauterino y las
excepciones que se describen tienen relacin con algn cuerpo extrao
asociado (pesarios, etc.).
29

A partir del uso del dispositivo intrauterino, se experimenta un


espectacular ascenso de la enfermedad inflamatoria plvica (EIP) en
mujeres portadoras de este.
Actinomyces es una bacteria anaerobia, no espurulada, grampositiva
el tipo A. israelii es patgeno para la especie humana.
Existen varios patrones morfolgicos:
a) Conglomerados basfilos con disposicin perifrica radial.
b) Forma filamentosa.
c) Forma de grano de azufre.
d) Forma en maza.
e) Disposicin en "cola de rata".
f) Forma difusa.
g) Forma vacilare "difteroide".
Desde el punto de vista citolgico, representan una mancha oscura
central, basfila de color azul oscuro, y amorfa, con abundantes
filamentos entrecruzados. En la periferia se observan estructuras
filamentosas, perpendiculares y radiales al ncleo central, y en
ocasiones, se aprecian ramificaciones.
3. Caractersticas morfolgicas: tanto las clulas endocervicales, como
las endometriales, pueden poseer rasgos hiperplsicos o atpicos, y
representan una respuesta inespecfica al cuerpo extrao. Las
alteraciones celulares que se pueden observar en las extensiones
cervicovaginales se pueden clasificar en:
a) Alteraciones en estadios iniciales: se refleja casi de manera exclusiva
por infiltrado inflamatorio agudo y, de forma ocasional, por histiocitos
y clulas gigantes multinucleadas de tipo cuerpo extrao.
b) Alteraciones de aparicin tarda: son las de mayor inters y las que
plantean mayores problemas diagnsticos, provocan alteraciones
celulares tanto en elementos de estirpe pavimentosa, como de estirpe
glandular.
De tipo pavimentosa: son en las que se observan citomegalia y
degeneracin nuclear (hipercromasia o picnosis), a veces
multinucleacin (Fig. 3.5).
De tipo columnar: son las que se observan en clulas
endocervicales o glandulares y, sin duda, las que plantean
mayores problemas diagnsticos. Se pueden descamar y formar
grupos papilares o hacinares, presentan mltiples vacuolas
intracitoplasmticas, constriendo o reduciendo al ncleo a una
fina banda, y dando a la clula un aspecto de "globo de chicle"
(Fig. 3.6).
30

Fig. 3.5. Alteraciones celulares tipo pavimentosa.

Fig. 3.6. Alteraciones celulares tipo columnar.

No obstante, el observador no debe olvidar el hecho de que, el dispositivo intrauterino tampoco elimina la posibilidad de que coexistan clulas neoplsicas y clulas irritantes en la extensin, por lo que es importante
la diferenciacin de clulas autnticamente atpicas, de clulas solo activadas por el dispositivo intrauterino.
Existe la confirmacin de que, al retirar el dispositivo intrauterino y
efectuar nuevas tomas cervicales 2 o 3 meses despus, las clulas tericamente atpicas desaparecen en su totalidad.
31

Parte II
Introduccin
En esta parte se establecen las bases de conocimientos para la
correcta interpretacin de la morfologa celular en el diagnstico de procesos normales e inflamatorios producidos por: bacterias, hongos, parsitos y otros procesos benignos que ocasionan alteraciones en el epitelio
cervicovaginal. Tambin se tratan alteraciones en el extendido, ocasionadas durante su procesamiento.
Se presentan imgenes no habituales que provocan falsas interpretaciones diagnsticas.

33

Procesos inflamatorios
e infecciosos

El aparato genital femenino, al tener una parte importante de sus


rganos (vulva, vagina y crvix uterino) en contacto con el medio externo, presenta, con frecuencia, procesos inflamatorios e infecciosos.

Tracto genital inferior


La vagina es una estructura tubular que contacta en su borde anterior con la vulva y su extremo posterior con el crvix, revestida por un
epitelio plano poliestratificado no queratinizado, que se asienta sobre el
corion conjuntivo y se contina con las capas musculares. El epitelio est
formado por clulas basales, parabasales, intermedias y superficiales, las
cuales estn bajo la accin de las hormonas sexuales.

Mecanismo de defensa
del tracto genital inferior
En condiciones normales, en la mujer con funcionamiento normal
del aparato genital y con el consiguiente estmulo hormonal, se afecta
con poca frecuencia. La vagina tiene un mecanismo de defensa muy eficiente que la defiende de infecciones banales, por lo que, para que una
infeccin se produzca, es necesario que se trate de un germen en especfico, activo en ese medio, o bien que se halla debilitado el mecanismo de
autodefensa. Es decir, como en el caso de las colpitis especficas, debe
contar con la especificidad del germen o con una especificidad del
terreno.
El factor terreno se representa por la barrera natural que presupone
el epitelio poliestratificado y la autodepuracin, a cargo de los bacilos de
Doberlein; ambos factores, bajo la accin de los estrgenos, propician la
maduracin epitelial como parte del proceso de maduracin del epitelio,
influido por los estrgenos.
Sobre el glucgeno depositado en las clulas actan varios fermentos
(diastasas y maltasas) que desdoblan al glucgeno hasta glucosa sobre la
35

cual actan los bacilos que completan la degradacin hasta la formacin


de cido lctico. En tales condiciones el pH vaginal que resulta, oscila
entre 4 y 5.
Los frotis se caracterizan por la presencia de bacilos de Doberlein en
cantidad variable (citolisis), que aparecen dispersos o superpuestos sobre las clulas escamosas, ricas en glucgeno, abundantes ncleos sueltos y restos citoplasmticos.
A lo largo del ciclo menstrual, la presencia de bacilos es escasa o
ausente en la primera fase, mientras que, a partir de la ovulacin, aumenta de forma progresiva y es abundante en la fase lutenica.

Procesos inflamatorios
La inflamacin es la forma de reaccin de los tejidos frente a la agresin de agentes nocivos, la que se caracteriza por modificaciones locales,
tisulares y celulares, con un cuadro histolgico integrado por tres componentes:
1. Fenmenos degenerativos.
2. Fenmenos exudativos-vasculares.
3. Fenmenos proliferativos.
Su clasificacin depende de la duracin, tipo predominante de exudado y localizacin. Se consideran cuatros tipos fundamentales de inflamacin: aguda, subaguda, crnica y granulomatosa. Las primeras tres
estn basadas tanto en la duracin de la enfermedad, como en el aspecto
de la reaccin tisular, y la forma granulomatosa, por su evolucin prolongada y la presencia de algunas lesiones caractersticas denominadas
granulomas.
La inflamacin puede ser provocada por determinadas enfermedades como: la tuberculosis, la lepra, la sfilis, sarcoide, hongos patognicos, etc.
Todas estas formas de inflamacin se acompaan de fenmenos defensivos, como los leucocitos, y de forma directa o indirecta por clulas
del sistema retculo endoplasmtico (SER). Este puede participar produciendo anticuerpos especficos contra el agente agresor, o por participacin activa de los macrfagos o histiocitos en la remocin del agente
causal. La fagocitosis es una de las reacciones ms importantes de la
inflamacin.
El aparato genital femenino presenta, con frecuencia, procesos
inflamatorios e infecciosos. Desde el punto de vista clnico, se suelen
manifestar: prurito, leucorrea, irritacin y dolor local.
36

Estos procesos se producen por diferentes mecanismos, donde el ms


frecuente es la lesin directa a la mucosa por agentes infecciosos, fsico o
qumico.
La flora vaginal habitual, durante la madurez sexual, mantiene un pH
cido con variaciones cclicas; existen factores que favorecen la aparicin de procesos inflamatorios, como son: los cambios atrficos del epitelio y la alcalinizacin del medio vaginal, que predisponen a la infeccin;
las enfermedades con cuadro de depresin de la inmunidad o los tratamientos inmunosupresores que causan un efecto similar; y los
traumatismos como: el parto, las intervenciones quirrgicas, dispositivos
intrauterinos, etc.

Imagen citolgica
en el proceso inflamatorio
En el epitelio escamoso la presencia de clulas inflamatorias, fundamentalmente de leucocitos polimorfonucleares, es el hallazgo ms caracterstico de los frotis inflamatorios. No obstante, la presencia de leucocitos
polimorfonucleares en el moco endocervical es normal y, por lo tanto,
no supone la existencia de un proceso inflamatorio.
Los leucocitos se pueden disponer formando grandes masas que dificultan la observacin de las clulas subyacentes, en ocasiones, rodean de
forma total las clulas escamosas y provocan una estructura moruliforme.
Hay casos en los que el componente inflamatorio es tan intenso que
impide la correcta evaluacin de los elementos epiteliales.
Las clulas se modifican, no solo en su morfologa particular, sino
tambin, en el aspecto general del frotis. Hay procesos inflamatorios,
que por ulceracin de los estratos superficiales del epitelio, ponen en
contacto directo las clulas profundas con la superficie, y este hecho se
manifiesta por la existencia en los frotis de gran cantidad de clulas basales
y parabasales que recuerdan los frotis atrficos.
En los procesos inflamatorios las clulas escamosas presentan cambios degenerativos que afectan su ncleo y citoplasma. Los cambios
citoplasmticos ms frecuentes son:
1. Alteraciones de la tincin: las clulas adquieren, en ocasiones, una
tincin eosinfila ms dbil.
2. Tincin anffila: la misma clula presenta reas con tincin
eosinfilas y reas de tincin cianfila.
3. Halos perinucleares: pequeas reas mal definidas de citoplasma
alrededor del ncleo.
4. Vacuolizacin citoplasmtica.
37

Los cambios nucleares en las clulas inflamatorias son muy variados


como se exponen a continuacin:
1. Aumento del tamao nuclear con presencia del nucleolo.
2. Aspecto borroso de la cromatina, donde no es posible reconocer la
estructura de esta.
3. Clulas con ncleo picntico muy basfilo.
4. Cariorrexis.
5. Cariolisis.
6. Binucleacin y multinucleacin.
En el epitelio endocervical las clulas endocervicales, al igual que las
escamosas, presentan cambios frente a procesos inflamatorios. Los ms
frecuentes son: el aumento del tamao celular, aumento del tamao nuclear, con conservacin del patrn cromatnico que es fino y granular, y
que se acompaa de nucleolo.

Cervicovaginitis especfica
producida por procesos
infecciosos
Si bien, el estudio microbiolgico es la tcnica ideal para la identificacin de los microorganismos causales de procesos infecciosos, la
citologa permite reconocer con una considerable especificidad algunos
de estos. Dentro de los microorganismos, que pueden producir procesos
infecciosos en el aparato genital femenino, los ms frecuentes en Cuba
se pueden clasificar en los grupos siguientes:
1. Infeccin por bacterias.
2. Infeccin por hongos.
3. Infeccin por parsitos.
4. Infeccin por Clamydias.
5. Infeccin por virus.
Infeccin por bacterias
Esta infeccin se produce con mayor frecuencia por diferentes bacilos como el de Doderlein, cocos, Gardnerella vaginalis y Actinomyces,
como se explica a continuacin:
1. Lactobacilo (bacilo de Doderlein): es un microorganismo anaerobio
grampositivo, que coloniza de forma habitual el tracto genital, capaz
de convertir el glicgeno, almacenado en las clulas escamosas de la
vagina, en cido lctico. Es de morfologa muy variable, que oscila
38

desde bacilos, que es su forma ms frecuente, a bastoncillos cortos


que se pueden confundir con la flora coccea, o bacilos encadenados
que le confiere un aspecto seudomicelial. Muy activo cuando existe
predominio de clulas intermedias como: en los das premenstruales,
durante el embarazo, etc.
El frotis presenta gran cantidad de bacilos, ncleos desnudos de clulas
intermedias y fragmentos de citoplasma, que son denominados frotis
citoltico (Fig. 4.1).

Fig. 4.1. Frotis citolgico. Lactobacilo.

2. Cocos (Fig. 4.2): en los frotis vaginales se pueden encontrar gran


variedad de cocos grampositivos, los ms frecuentes son los
estafilococos y los estreptococos. Se caracterizan por presentar una
morfologa redondeada u oval, y una tincin variable, desde muy
basfila a griscea. Se disponen embadurnando el fondo del frotis,
dando aspecto sucio (1), y con frecuencia se sitan rebasando las
clulas escamosas (2).
Dentro de este grupo se encuentra la Neisseria gonorrhoeae, diplococo
gramnegativo que se sita dentro de la clula, tanto en las clulas
epiteliales, como en los leucocitos polimorfonucleares. Es responsable
de la gonorrea, enfermedad de transmisin sexual ms frecuente que
en la fase aguda, presenta sntomas de uretritis purulenta, tanto en
el hombre como en la mujer. Pueden producir secrecin purulenta y
edema asociado a Trichomonas.
39

Fig. 4.2. Frotis vaginal donde se observan cocos.

3. Gardnerella vaginalis (Fig. 4.3): es un bacilo corto grampositivo o


gramnegativo, que se tie fuertemente basfilo y tiene tendencia a
depositarse rebozando las clulas escamosas, con un refuerzo en el
borde celular dando aspecto caracterstico a las clulas que se
denominan clulas "cloe" (2). Tambin se puede situar este
microorganismo en el fondo del frotis (1), pero a diferencia de los
cocos, tiende a embadurnarlo en su totalidad dejando reas libres.
Este germen se asocia, con frecuencia, a Trichomonas y, en tal
circunstancia, es difcil de reconocer, ya que las clulas "cloe" son
mucho menos frecuentes.
Los sntomas que se pueden presentar son la leucorrea ftida (olor a
pescado podrido), que con relativa frecuencia es muy persistente y
dispareunia.
4. Leptothrix (Fig. 4.4): desde el punto de vista bacteriolgico, en este
tipo de cervicovaginitis se pueden encontrar dos microorganismos:
uno de estos, en forma de lactobacilo, idntico a Leptothrix bucali, y
de morfologa muy parecida al bacilo de Doderlein y a otros bacilos,
por lo que no es posible su identificacin con la tcnica de
Papanicolaou; la otra forma, parecida a Actinomyces, se caracteriza,
desde el punto de vista morfolgico, por la presencia de
microorganismos largos, curvos, enmaraados, que dan aspecto de
madeja de hilo o cabellos (1), por lo que su identificacin es ms
sencilla. Se suele asociar con Trichomonas y parece no tener
importancia patgena.
40

Fig. 4.3. Frotis de infeccin por Gardnerella vaginalis.

Fig. 4.4. Cervicovaginitis por Leptothrix.

Infecciones por hongos


Dentro de las infecciones producidas por hongos se encuentran las
siguientes:
1. Candida albicans (Fig. 4.5): es el hongo que con ms frecuencia
infecta al aparato genital femenino. Existen factores predisponentes,
como: la diabetes, la gestacin y el tratamiento con inmunodepresores.
Con relacin a los sntomas, el prurito es, a veces, intenso, hay
irritacin local y gran enrojecimiento vulvovaginal, leucorrea blanca
con grumos y de apariencia de leche cortada. El pH vaginal es cido.
41

Fig. 4.5. Frotis vaginal de infeccin por Candida albicans.

En los frotis, se puede observar en dos formas: esporas (1) y


seudohifas (2).
Las esporas son estructuras pequeas, redondeadas u ovoides con
frecuencia, rodeadas por un halo claro, que se tie de forma variable,
desde basfilo hasta una coloracin rojiza, son frecuentes fenmenos
de gemacin.
Las seudohifas son estructuras alargadas, delgadas y tabicadas que se
sitan aisladas o agrupadas y que presentan una coloracin similar a
las descritas para las esporas.
Aunque en muchos casos la respuesta inflamatoria es inespecfica, a
veces la presencia de fragmentacin de los leucocitos
polimorfonucleares, como la tendencia al aumento de los ncleos de
las clulas escamosas, as como, la eosinifilia citoplasmtica,
acompaan a este tipo de infeccin.
2. Torulopsis glabrata (Fig. 4.6): supone menos de 10 % de las
infecciones vaginales por hongos. Presenta una morfologa similar
a Candida albicans, ya que presentan caractersticas preferenciales
con la anterior, tales como, el hecho de que no se acompaa de
estructuras meceliales y a que las esporas tienden a agruparse, y
aparecen, con frecuencia, situadas dentro de los leucocitos
polimorfonucleares.

42

Fig. 4.6. Frotis vaginal de infeccin por Torulopsis glabrata.

Infecciones parasitarias
Como responsable de las infecciones por parsitos se encuentra con
mayor frecuencia Trichomonas vaginalis (Fig. 4.7). Se suele admitir que
el varn es el portador del parsito, y que la transmisin es por va
sexual, a veces es asintomtica. La manifestacin principal es la
leucorrea espumosa de color amarillo verdoso, mal oliente, ardor y dolor
vaginal. Se asocia, con frecuencia, a enfermedades venreas por gonococos
y sfilis.

Fig. 4.7. Frotis vaginal de infeccin por Trichomonas vaginalis.

43

Desde el punto de vista morfolgico, el protozoo presenta un dimetro que vara entre 10 y 40 , y tiene aspecto de pera, con un polo anterior redondeado y un polo posterior afilado. En el polo anterior presenta
cuatro flagelos y una membrana ondulante, que recorre toda la longitud
del protozoo, el ncleo es pequeo, ovoide y excntrico, citoplasma
cianfilo (2), con vacuolas degenerativas y pequeas granulaciones
eosinfilas. Se dispone en forma aislada o forman cmulos alrededor de
las clulas.
El componente inflamatorio suele ser llamativo, con gran cantidad
de leucocitos, histiocitos y detritus celulares. Las clulas escamosas suelen presentar notable seudoeosinofilia, con abundantes halos
perinucleares (1).
Infeccin por Clamydias
Es un microorganismo intracelular obligado, gramnegativo, que es
capaz de producir un importante nmero de infecciones, tales como:
cervicovaginitis, uretritis, tracoma, conjuntivitis, linfogranuloma venreo, enfermedad inflamatoria plvica crnica (EPI) y otras.
Este microorganismo tiene un ciclo de reproduccin en tres fases, en
la que experimenta los cambios morfolgicos siguientes:
1. Fase de adherencia o penetracin en la clula (penetracin del cuerpo
elemental): pequeo cuerpo redondeado con una pared celular similar
a la bacteria gramnegativa.
2. Fase de transformacin del cuerpo elemental: aumenta de tamao y
se transforma en cuerpo reticulado rodeado de una doble membrana.
3. Fase de maduracin: etapa en la que en el interior del cuerpo
reticulado se originan varios cuerpos elementales hijos, los cuales se
separan y reinician el ciclo de infestacin a otras clulas.
Desde el punto de vista citolgico se identifica como: diminutos cuerpos de morfologa cocoide, rodeados por una zona clara intracitoplasmtica. Estos cuerpos se pueden agrupar y formar autnticas vacuolas
de bordes bien definidos, que contienen una inclusin central (1) la cual
se tie de forma eosinfila o basfila (Figs. 4.8 y 4.9).
Las clulas que se afectan con mayor frecuencia son las clulas con
cambios metaplsicos o las clulas profundas del epitelio escamoso, aunque tambin se pueden observar en clulas endocervicales.
Con frecuencia condiciona un aumento de tamao del ncleo y
multinucleacin, que pueden presentar problemas en el diagnstico diferencial con las displasias.
Se conocen dos tipos de Clamydias: Clamydia trachomatis y Clamydia
psttacia.
44

Fig. 4.8. Frotis vaginal de infeccin por Clamydias.

Fig. 4.9. Frotis vaginal de infeccin por Clamydia trachomatis.

La Clamydia trachomatis provoca, adems de la cervicovaginitis, las


enfermedades siguientes:
1. Tracoma: enfermedad ocular que sigue una evolucin crnica hasta
la ceguera, como consecuencia, de un cambio atrfico que afecta la
conjuntiva y la crnea. Esta se adquiere por el contacto del ojo con
las secreciones purulentas.
45

2. Conjuntivitis: frecuentes en recin nacidos, adquirida en el paso por


el canal del parto durante el nacimiento, por causa de las madres
infestadas.
3. Uretritis: enfermedad de transmisin sexual, que ocasiona prurito
uretral y escozor al orinar, sus manifestaciones clnicas no se pueden
distinguir a las de la gonorrea, por lo que se necesita la aplicacin de
tcnicas de identificacin del microorganismo.
4. Linfogranuloma venreo: enfermedad que comienza con una pequea
erosin evanescente, indolora, ppula o lesin nodular herpetiforme
en el pene o la vulva.
La Clamydia psttacia es el agente causal de la neuropata febril, trasmitida al hombre por loros y pjaros que le sirven de reservorio natural.
Esta enfermedad no tiene reporte en Cuba.
Teniendo en cuenta la trascendencia clnica que puede tener el diagnstico de infeccin por Clamydia, la investigacin de este microorganismo por citologa se debe considerar de orientacin, y se deben realizar
pruebas complementarias que confirmen su presencia.
Infeccin por virus
Estos son agentes patgenos de muy pequeo tamao, no visibles por
la microscopia ptica convencional, infestan las clulas modificando su
metabolismo y biologa celular para que se puedan replicar dentro de esta.
Estn compuestos por protena o uno de los dos tipos de cido
nucleico.
Algunas de las modificaciones se traducen en cambios de la morfologa celular. Estos cambios son llamados efecto citoptico, a veces, con
caractersticas que permiten conocer al virus responsable, los cuales pueden ser los siguientes:
1. Herpes virus: la procedencia de los herpes virus incluyen ms o menos
50 especies virales, de las cuales unas pocas son causa de
enfermedades en el hombre. Una clasificacin provisional los agrupa
en tres subfamilias:
a) Herpes virus Alfa: incluye a los virus del herpes simple tipo I y tipo
II y al de la varicela zoster.
b) Herpes virus Beta: contiene al Citomegalovirus.
c) Herpes virus Gamma: cuyo representante es el virus de Eptein-Barr.
2. Herpes genital: es una infeccin frecuente, que puede afectar a la
vagina, el crvix y la vulva, se produce con mayor frecuencia por el
tipo II, ya que, el tipo I afecta por lo comn a la mucosa oral.
46

El efecto citoptico de ambos, as como, el efecto que produce el virus


de la varicela zoster perteneciente al grupo de virus Alfa, es idntico y
se caracterizan por modificar el aspecto del frotis en tres puntos:
a) Alteraciones que afectan el aspecto general del frotis: aspecto
inflamatorio, con infiltracin de leucocitos polimorfonucleares,
macrfagos y detritus celulares, con fenmenos de cariorrexis. Se
pude asociar a la flora bacteriana.
b) Alteraciones que afectan a los ncleos (Fig. 4.10): se observa por
lo general aumento del tamao nuclear, con prdida de la
morfologa granulorreticular de la cromatina, que adquiere un
aspecto borroso y mal definido. En ocasiones, marginacin de la
cromatina, que se dispone prximo a la membrana nuclear.

Fig. 4.10. Frotis vaginal de infeccin por Clamydia psttacia.

Con frecuencia, se identifican clulas multinucleadas gigantes, con


ms de 8 a 10 , que pueden presentar tamao y forma variable, pero
que muestran la tendencia de ponerse juntos en la porcin central de
la clula, muy prximo unos a otros, y producir fenmenos de
moldeamiento nuclear.
El hallazgo ms caracterstico de las alteraciones nucleares es, la
aparicin de cuerpos de inclusin, que son de dos tipos: el primero
corresponde a la fase de multiplicacin del virus, este adquiere un
aspecto caracterstico como lavado en cristal esmerilado; el otro
cuerpo de inclusin consiste, en una acumulacin de material
eosinfilo, de gran tamao, que presenta un halo que lo separa de la
membrana nuclear.
47

Para algunos autores este tipo de inclusin es ms frecuente en las


reinfecciones que la inclusin de cristal esmerilado.
c) Alteraciones que afectan al citoplasma: estas alteraciones son variables
o menos especficas que las descritas en los ncleos, se observa un
aumento del tamao celular, con variaciones tintoriales que oscilan
desde la anfofilia a la cianofilia, con presencia de vacuolas
degenerativas.
3. Citomegalovirus: este virus, relacionado tambin con el herpes virus
y el herpes genital, es capaz de producir, a veces, infecciones de
evolucin letal. La infeccin por Citomegalovirus es frecuente en
enfermos inmunodeprimidos.
En las citologas se manifiesta por la presencia de grandes inclusiones
intranucleares, basfila o eosinfilas, en general nicos, que ocupan
todo el ncleo o deja un pequeo halo alrededor de estas, prximo a
la membrana nuclear. Se pueden acompaar de pequeas inclusiones
basfilas intracitoplasmticas.
4. Infecciones por virus del papiloma humano (VPH): no fue hasta
finales de los aos 70 cuando la atencin se concentr en el virus del
papiloma, que ya, hasta ese momento, se conoca como agente
implicado en la gnesis de los condilomas (verrugas genitales).
La tardanza en poder establecer esta vinculacin se debe: a la
imposibilidad del crecimiento de los virus en cultivo celulares y a la
no existencia de un modelo animal adecuado. Con el desarrollo de la
tecnologa y de la biologa molecular, es posible conocer las
caractersticas de este virus y su relacin con el carcinoma.
Los papiloma virus pertenecen a la familia de Papovavirus, y son virus
pequeos de unos 55 nm de dimetro, formados por doble hebra
circular de cido desoxirribonucleico (ADN) y compuestos por unos
7 900 nucletidos.
Existen alrededor de 120 tipos de papiloma virus humano (HPV).
Segn el riesgo que entraen al alterar el comportamiento celular se
clasifican en virus de alto y bajo riesgo:
a) Alto riesgo: suelen alterar el comportamiento celular hacia la
malignidad, ejemplo: tipos:16; 18; 31; 33; 35; 39; 45; 51; 52; 56; 58;
59; 68; etc.
b) Bajo riesgo: suelen desaparecer sin progresar a la anormalidad,
ejemplo: tipos: 6; 11; 42; 43; 44; 53; 54; etc.
La infeccin por papiloma virus humano se localiza en: vulva, vagina,
crvix, uretra, pene, vejiga, urter, ano, cavidad bucal, laringe,
trquea, bronquios, piel, lengua, conjuntiva, cavidad oral, esfago y
perin.
48

En las lesiones del crvix, as como, en el resto de las lesiones, con


diferentes localizaciones, producidas por el papiloma virus humano,
ni la clnica ni las pruebas de laboratorios (citologa y biopsia), ni la
colposcopia, son capaces de dar informacin sobre el tipo de papiloma
virus asociado a cada lesin.
El microscopio electrnico y las tcnicas de inmunocitoqumicas
detectan la presencia del papiloma virus humano en 50 %. Su
deteccin y tipificacin solo es posible por tcnicas de biologa
molecular como son: la hibridacin in situ o la reaccin en cadena a
la polimeraza (PCR).
La transmisin se produce por el contacto con las lesiones cervicales,
ya sean de alto o bajo riesgo, que presentan cambios morfolgicos
secundarios a la infeccin por papiloma virus, este se encuentra virin
completo y, por lo tanto, puede ser transmitido a su pareja sexual.
Desde el punto de vista prctico, es preferible considerar todos los
casos de infeccin por papiloma virus como muy peligrosos, y
recomendar la realizacin de colposcopia o biopsia. El tratamiento
de todas las lesiones, es decir, la eliminacin de estas, disminuye la
masa viral, por lo que la paciente se puede defender inmunolgicamente del virus restante.
El ciclo vital del papiloma virus est muy ligado a la diferenciacin
de las clulas escamosas. La infeccin, se cree que inicia en las clulas
de mayor capacidad de divisin mittica, es decir, en las clulas basales
del epitelio escamoso. Una vez que la infeccin se produce, el virus
puede permanecer sin replicarse, dando lugar a una infeccin latente,
sin cambios morfolgicos.
La presencia de las partculas virales en las clulas escamosas produce
un efecto citoptico en estas, dando lugar a cambios morfolgicos
caractersticos, reconocibles en los frotis; dos de los cuales se pueden
considerar caractersticos de la infeccin, estos son:
a) Coilocitos.
b) Paraqueratosis/disqueratosis.
Coilocitos: el primero en descubrir estas clulas fue Ayre (1949),
quien sospech que este cambio estaba relacionado con el carcinoma del
crvix, y la denomin "clulas balonizadas", despus Koss en 1956, introdujo la expresin "atipia coiloctica", de la que se derivan los trminos
coilocitosis y coilocitos, pero no sospech la posible relacin de este
cambio con una infeccin viral.
Meissels y Fortn (1976) fueron capaces de demostrar la causa del
coilocito, y ponen de manifiesto, que muchas de las lesiones interpretadas como displasia eran cambios secundarios a la infeccin por el papiloma
49

virus humano, observacin importante en el campo de la citologa


exfoliativa ginecolgica.
El coilocito es una clula escamosa madura, que se caracteriza por
gran cavidad perinuclear, dbilmente teida, traslucida y de bordes muy
bien definidos como "cortados a pico" (Fig. 4.11). El citoplasma que rodea la cavidad es denso, de aspecto hialino o cianfilo. El ncleo tiene un
aspecto variable, que depende del estado de degeneracin celular, la
cromatina pude ser normal aunque, con frecuencia, puede aparecer
borrosa, en el que no se identifican nucleolos ni cuerpos de inclusin.
Los ncleos pueden ser nicos (2), pero es frecuente la binucleacin (1),
en algunos casos se reconoce multinucleacin sin el moldeamiento nuclear, como ocurre en la infeccin por herpe simple. La fase final de la
degeneracin celular consiste en la cariorrexis.

Fig. 4.11. Frotis vaginal de infeccin por herpes virus.

Aunque la existencia de coilocitos es un hallazgo caracterstico de la


infeccin por el papiloma virus humano, se debe ser muy estricto en
cuanto a los criterios que definen esta clula, con respecto a imgenes,
por otras infecciones que los sugieran, es decir, la existencia de la gran
cavidad perinuclear con bordes "cortados a pico", y las caractersticas
nucleares expuestas que distinguen la infeccin por papiloma virus humano es de gran ayuda para la emisin del diagnstico.
50

Paraqueratosis/disqueratosis: se trata de una queratinizacin anmala de las clulas escamosas del crvix. Estas se disponen en grupos
tridimensionales, aunque se pueden observar aisladas, su citoplasma es
muy aranjfilo y denso. Ncleos de forma variable, que presentan las
mismas caractersticas del coilocito.
Cuando la paraqueratosis se presenta en clulas aisladas, suele mostrar citoplasma denso de forma redondeada y ncleos picnticos. Meissels
apoya el trmino de disqueratosis, en contraposicin al de paraqueratosis,
y se basa en la definicin de los dos trminos, el primero como queratinizacin anmala, y el segundo como ltima fase de maduracin de un
epitelio escamoso queratinizante.
En este sentido, el trmino de disqueratosis es ms correcto, al indicar una queratinizacin anmala secundaria a una infeccin viral. Sin
embargo, la existencia de disqueratosis no es sinnimo de infeccin viral,
ya que, procesos irritantes pueden condicionar alteraciones inespecficas
de la queratinizacin.

51

Artefactos y contaminantes
en la citologa cervicovaginal

Artefactos
Se entiende por artefactos, a las alteraciones del extendido ocasionadas durante su procesamiento, y los que producen imgenes no habituales y reproducibles en el extendido. Las alteraciones en la morfologa
celular normal, provocadas por artefactos, dan lugar a falsas interpretaciones, as como, a errores en el diagnstico, las cuales se clasifican de la
forma siguiente:
1. Artefactos producidos por mala extensin (Fig. 5.1):
a) Filamentos aislados de cromatina y restos citoplasmticos, producto
del aplastamiento durante la extensin del material.

Fig. 5.1. Alteracin en el extendido producida por artefacto.

b) Extensin gruesa compuesta por grandes grupos celulares, con


citoplasma situado en el centro de los grupos, que presentan una
coloracin naranja debida a que en el agrupamiento celular solo
penetra el colorante OG 6, con mayor capacidad de penetracin que
el verde luz del colorante EA 50.
52

2. Artefacto producido por fijacin inadecuada (Fig. 5.2):


a) Nebulizador a menos de 15 cm: las extensiones provocan que el gas
compacte las clulas, por lo que el frotis adquiere aspecto reticular,
con rea central sin clulas, y en la periferia de la zona de impacto
apelotonamiento de clulas que dificultan la evaluacin.
b) Cambios celulares por desecacin con degeneracin celular,
aumento del tamao nuclear y aspecto borroso de estos.

Fig. 5.2. Alteracin en el extendido producida por fijacin incorrecta.

3. Artefacto producido en la tincin: filtracin inadecuada de la


hematoxilina, artefacto que consiste en el cmulo de material granular
basfilo, que se sita, con mayor frecuencia, en el material mucoso
procedente del crvix uterino.

Contaminantes
Se consideran contaminantes las partculas y organismos que aparecen en las extensiones, ajenas a la poblacin celular y a la flora especfica
de la regin objeto de estudio.
Los contaminantes se pueden clasificar de la forma siguiente:
1. Contaminacin por grupos celulares: aparecen cuando las clulas se
desprenden de un frotis y quedan flotando en el lquido fijador o de
tincin, por lo que estos se depositan en otro frotis. Este tipo de
contaminacin puede tener graves consecuencias, ya que, elementos
celulares del frotis de una paciente pude llegar a la mesa de diagnstico
sobre el frotis de otro individuo. No obstante, su deteccin es posible,
porque los grupos contaminantes se sitan en un plano diferente al
del material celular original.
53

2. Contaminacin por hongos: estos son capaces de contaminar los frotis


cuando durante el procesamiento quedan expuestos al medio
ambiente, ejemplos: Candida albicans, Aspergillus, Mucor,
Penicillium, etc. Se diferencian de los procesos infecciosos producidos
por algunos de estos agentes, en que no existe respuesta inflamatoria,
por ende, el hongo contaminante no aparece relacionado con el
material celular del frotis.
3. Contaminacin por cocos: algunas especies de cocos saprofitos
pueden contaminar los frotis, presentando una disposicin particular,
de cuatro en cuatro, por lo que se denominan tetraedros.
4. Contaminacin por polen: los granos de polen son de morfologa
variable, pero por lo general son redondos, tienen una gruesa cpsula,
y una porcin central de coloracin pardo-anaranjada granular y
brillante, por lo que algunos autores los denominan imgenes de sol
naciente.
5. Contaminacin por parsitos: son poco frecuentes, la ms habitual
es la contaminacin por huevos de oxiuros, que aparecen en pacientes
que presentan una colonizacin del tracto digestivo terminal por estos
gusanos, adems de una higiene poco cuidadosa.
6. Contaminacin seminal: en los frotis vaginales, es posible encontrar
dos tipos de elementos, los espermatozoides y las clulas seminales,
estas ltimas menos frecuentes. Los espermatozoides aparecen con
relativa frecuencia y, sobre todo, incluidos en el moco cervical.
Presentan una morfologa caracterstica, con una cabeza ovoide de
pequeo tamao, en la que se distingue una zona anterior basfila y
una zona posterior de coloracin ms plida y su correspondiente
flagelo (Fig. 5.3).

Fig. 5.3. Contaminacin del extendido por espermatozoides.

54

Las clulas seminales aparecen con menos frecuencia y tienen un


tamao aproximado a la de un histiocito, el citoplasma es mal
conservado, que puede presentar un pigmento pardo de lipofuscina y
un ncleo voluminoso de localizacin excntrica.
7. Contaminante farmacutico y cosmtico: existe una gran proporcin
de cremas espermicidas, lubricantes, vulos vaginales, etc., que por
su composicin qumica son capaces de dejar residuos que aparecen
en los frotis con diferentes morfologas. En general, se manifiestan
como cmulos regulares de material basfilo o de aspecto parduzco,
que dificultan e incluso pueden hacer intil el estudio de la muestra
citolgica.
El polvo de talco introducido en los frotis por el personal que realiza
las muestras o que las procesa, aparece como un polvo brillante de
pequeo tamao, que cuando se coloca sobre la luz, produce
birrefringencia, con estructura de cruz de malta.

55

Procesos benignos del crvix

En este grupo se exponen algunos procesos benignos, que sin ser


englobados en ninguno de los estudiados en temas anteriores, inducen
alteraciones en el patrn citolgico normal.

Cervicitis folicular
Esta enfermedad, tambin denominada cervicitis linfocitaria, es un
tipo especfico de inflamacin del crvix. Consiste, en la presencia de
abundantes folculos linfoides en el estroma subyacente al epitelio, que
cuando se erosiona, puede presentar folculos linfoides en la muestra
citolgica. En estos folculos se identifica la presencia de linfocitos en
diferentes estadios de maduracin, relacionados con macrfagos y con
cuerpos tingibles intracitoplasmticos.
Algunos autores plantean que, aproximadamente la mitad de los casos se asocian con Clamydia y, aunque tambin puede aparecer con frotis
atrfico se debe establecer el diagnstico diferencial con los procesos
linfoproliferativos.

Cambios inducidos por dficit


de cido flico
El dficit de cido flico se puede producir, bien por la dificultad de
la absorcin de este en el aparato digestivo, o bien por un excesivo consumo, como ocurre en pacientes portadoras de neoplasias en otras localizaciones.
Las alteraciones producidas por este dficit se pueden resumir en:
1. Aumento del tamao celular, 3 o 4 veces mayor que las clulas
escamosas normales.
2. Aumento del tamao nuclear con plegaduras en los ncleos.
3. Multinucleacin.
4. Vacuolizacin citoplasmtica.
56

De todos estos, los ms caractersticos son: el aumento del tamao


nuclear y el citoplasmtico. El primero puede inducir a error con procesos preneoplsicos, lo que impone, la realizacin del estudio colposcpico,
que confirma la ausencia de la lesin neoplsica. Por otra parte, los cambios celulares a causa del dficit de cido flico son reversibles, si se
administra el tratamiento correspondiente.

Pnfigo vulgar
Es una enfermedad que afecta, en especfico, la piel y las mucosas, se
caracteriza por estructuras ampolladas que, cuando abren, liberan elementos celulares con caractersticas citolgicas peculiares.
El paradigma de las lesiones acantolticas es el pnfigo vulgar, aunque existen otras enfermedades que evolucionan como acantlisis, dentro de las que se encuentran otros tipos de pnfigo, como: la foleasa
eritematosa y vegetante, el pnfigo benigno familiar o enfermedad de
Hailey y la enfermedad de Grover.
La citologa no permite realizar un claro diagnstico diferencial entre estas lesiones, y es la biopsia el mtodo habitual de diagnstico y el
nico que permite distinguir entre los diferentes tipos de pnfigo.
Para su estudio, el frotis se debe obtener mediante el mtodo de Tzank,
es decir, por raspado de la lesin en pacientes no tratados desde hace
una semana.
El diagnstico citolgico de pnfigo se debe hacer mediante el estudio de microscopia ptica y con inmunoflurescencia.

Malacoplaquia
Es una enfermedad granulomatosa, poco frecuente. Desde el punto
de vista histolgico se caracteriza por la presencia de gran cantidad de
histiocitos en la lmina propia, que son ndulos de color amarillento.
Alguno de estos hastiositos contienen cuerpos de inclusin
intracitoplasmticos de aspecto homogneo o concntrico, que se denominan, cuerpos de Michaelis-Gutmann. Estos cuerpos son cido peridico de Schiff (PAS) y con la tcnica de Pers positivos, tcnicas que en
ocasiones facilitan su identificacin.

57

Parte III
Introduccin
Esta parte responde a la necesidad de los estudiantes de contar con
una base material de estudio, que les permita estar actualizados respecto
a un sistema de conocimientos y habilidades, que lo preparan para realizar la interpretacin diagnstica de las lesiones benignas, premalignas y
malignas del cuello uterino, as como, para que desarrollen sus conocimientos en el pesquisaje de las muestras citolgicas cervicovaginales.

59

Criterios citolgicos en procesos


benignos y malignos

En citologa, al examinar y evaluar las clulas en los diferentes procesos, es necesario conocer las alteraciones nucleares y citoplasmticas, a
partir de las cuales se consigna el diagnstico.

Alteraciones nucleares
y citoplasmticas
Estas alteraciones son las siguientes:
1. Cariomegalia.
2. Anisocariosis.
3. Multinucleacin.
4. Hipercromasia.
5. Macronuclolo.
6. Aberraciones de la cromatina.
7. Mitosis.
8. Vacuolizacin.
9. Inclusin.
10. Deformaciones celulares.
11. Anisocitosis.
12. Aumento de la relacin ncleo/citoplasma.
13. Vacuolizacin atpica del citoplasma.
14. Queratinizacin.
15. Formaciones perladas.
16. Picnosis.
17. Vacuolizacin del ncleo.

Cariomegalia
Es un criterio significativo, consiste en aumento desproporcionado
del tamao o volumen celular, sin agrandamiento del citoplasma, llenan
al menos 1/3 del volumen celular. La cariomegalia es ms notable en las
clulas que se derivan del epitelio escamoso que las que provienen del
61

epitelio columnar o cbica; altera de modo apreciable la relacin ncleo/


citoplasma de un determinado tipo celular. Se suele observar, a veces, en
clulas benignas, como en las endocervicales y en las procedentes de la
pelvis renal.

Anisocariosis
Este criterio se refiere a la variabilidad del tamao o morfologa del
ncleo, en clulas del mismo tipo o del mismo grupo, no as, en clulas
aisladas. Es un criterio importante y de temprana aparicin. Los ncleos
se caracterizan por irregularidad de sus contornos, bordes lobulados y
escotaduras que lo asemejan o dan aspecto de ncleos mltiples.

Multinucleacin
Es importante cuando se asocia a la atipia nuclear (Fig. 7.1).

Fig. 7.1. Multinucleacin.

Hipercromasia
Puede ser ligera o marcada, se producen cuando los ncleos aparecen muy coloreados, lo que hace difcil reconocer su estructura. La causa es el aumento del contenido de cido desoxirribonucleico (ADN).
Una falsa impresin de hipercromasia (seudohipercromasia), se produce, a veces, por la picnosis, el ncleo oscuro, uniformemente teido, es
usual que indique degeneracin. La hipercromasia se manifiesta de modo
ms tpico, en ncleos bien preservados, activos, con aumento del tamao de la cromatina y prdida de los finos detalles estructurales.
62

Macronuclolo
Nuclolo anormal importante, el trmino se utiliza para designar,
tanto el nuclolo verdadero, como a los cromocentros o cariosomas, pues
su diferenciacin con las tcnicas de rutina no es siempre posible. El
nuclolo verdadero tie de rojo, es un importante cambio nuclear que se
observa en clulas neoplsicas, su hallazgo, en nmero de uno o varios,
en una clula aislada, se debe considerar sospechoso de malignidad,
pero es de sealar que no todas las clulas malignas muestran nuclolos
(Fig. 7.2).

Fig. 7.2. Macronuclolo.

Aberraciones de la cromatina
Es la cromatina distribuida de manera irregular. Son las alteraciones
ms importantes que se encuentran en la estructura interna del ncleo.
La cromatina se condensa por debajo de la membrana nuclear, confirindole un aspecto granular y engrosado. El aspecto ms frecuente del
ncleo maligno est dado por la masa de cromatina hipercromtica
(cromocentros de Koller) que producen las diversas alteraciones del dibujo cromatnico.

Mitosis
Es un criterio importante de malignidad cuando las clulas son anormales; se debe entender por tales, a las que tienen distribucin irregular
de los cromosomas o fusin de estos, y mitosis con ms de dos centriolos
y husos. Se observa mitosis tetrapolares y multipolares con dispersin de
63

cromosomas fuera de las figuras carioquinticas. Como consecuencia de


esta divisin celular anormal pueden resultar clulas con un nmero anormal de cromosomas.

Vacuolizacin
Puede ser nica o mltiple; est formada por estructuras esfricas de
tamao variable; puede rellenar por completo el citoplasma, confirindole una
apariencia espumosa; el contenido puede ser acuoso, mucoide, etc., o
tener material granuloso, como en el caso de las Clamydias, o, contener
restos de clulas inflamatorias.

Inclusin
Se trata de elementos citoplasmticos de diversos grados de
estructuracin, tales como: grnulos de pigmentos, leucocitos o restos
celulares. Es frecuente la inclusin de grnulos, leucocitosis, y restos
celulares por histiocitos (Fig. 7.3).

Fig. 7.3. Inclusin.

Deformaciones celulares
Se trata de modificaciones inhabituales del citoplasma, como las clulas de "renacuajo", en "botella", o fibras fusiformes o acintadas estrechas con uno o dos ncleos hipercromticos (Fig. 7.4).
64

Fig. 7.4. Deformaciones celulares.

Anisocitosis
Se refiere a la variabilidad en el tamao celular, de un mismo tipo y
grupo de clulas. Es consecuencia de la existencia simultnea de clulas
en crecimiento y clulas degeneradas, las primeras mayores que las segundas.

Aumento de la relacin
ncleo/citoplasma
Es un criterio muy significativo, se debe al aumento desproporcionado del volumen nuclear.
El ndice de la relacin ncleo/citoplasma (n/c) se expresa de la forma siguiente:
Volumen nuclear
Relacin n/c =
Volumen celular Volumen nuclear
Esta frmula expresa el equilibrio entre el volumen del citoplasma y del ncleo, de modo que, cuando aumenta uno, debe aumentar el
otro. El desequilibrio de la relacin ncleo/citoplasma, segn Rebertis
(1970) es un estmulo para la divisin celular. Por lo general, las
clulas ms jvenes tienen ncleos ms voluminosos, aunque la regla no es constante.
65

Vacuolizacin atpica
del citoplasma
La vacuolizacin atpica del citoplasma es marcada e intensa en el
adenocarcinoma, se presentan como grandes vacuolas desiguales que
rechazan el ncleo hacia la periferia y, a veces, contienen leucocitos
polimorfonucleares u otros restos celulares, este fenmeno de fagocitosis
es ms frecuente en el carcinoma endometrial.

Queratinizacin
Se combina, frecuentemente, con la estratificacin; aparecen
anucleadas teidas en rojo o naranja; se observan en lesiones
acetoblanquecina del crvix y del prolapso uterino.

Formaciones perladas
Son formaciones redondeadas, concntri-camente estratificadas, con
ncleos hipercromticos. Las formaciones perladas se pueden observar
tambin en los frotis con gran nmero de clulas superficiales eosinfilas.
Las formaciones perladas "malignas" se componen de clulas cancerosas que presentan los conocidos criterios de malignidad. Son formaciones seudoperladas que pueden estar formadas por clulas columnares
altas, adosadas en forma curva, unas sobre otras, se diferencian de las
del carcinoma epidermoide por la orientacin celular.

Picnosis
Es un ncleo denso, pequeo, con menos de 5 de tamao, que es
definido por Lencioni (1972) del modo siguiente: "los ncleos picnticos
son puntiformes, hipercromticos, opacos y homogneos, en los cuales
no se puede encontrar ninguna estructura en su interior". Segn Koss
(1992) es una evidencia absoluta de muerte celular. Se observa tanto en
procesos benignos como en malignos (Fig. 7.5).

Vacuolizacin del ncleo


Es un cambio degenerativo del ncleo, que puede resultar de la irradiacin previa o desecacin de mala extensin. Junto con la picnosis y la
cariorrexis, es otro signo de muerte celular, previa a la fijacin (Fig. 7.6).
66

Fig. 7.5. Picnosis.

Fig. 7. 6. Vacuolizacin del ncleo.

67

Lesiones intraepiteliales cervicales

Las lesiones intraepiteliales cervicales fueron descritas como


displsicas por Palmer y De Brux (l961), en el Congreso de Citologa de
Viena, y tambin son conocidas con las siglas NIC (neoplasia intraepitelial
cervical). Estas deben ser consideradas como expresin alterada de la
diferenciacin celular, por lo que se describen como un grupo de alteraciones o estado del epitelio, que se caracterizan por anomalas de estructura y nucleares an no malignas.
Los cuadros citolgicos de estas lesiones tienen su origen durante la
evolucin que sigue la clula, de reserva o de reemplazo, despus de su
multiplicacin y superposicin.
Los tres factores que determinan el carcter de estas lesiones son:
diferenciacin, estratificacin y maduracin.
Las clulas de reserva destinadas a formar clulas columnares se pueden desviar multiplicndose y estratificndose, y experimentan diferenciacin epidermoide. Este es el origen de la metaplasma, cuyas clulas
diferenciadas en sentido epidermoide dan origen a clulas parabasales,
intermedias y superficiales. Es decir, se ha producido una metaplasia
epidermoide completa con: diferenciacin, estratificacin y maduracin.
Pero puede ocurrir durante el proceso, una diferenciacin normal,
incierta o variable, una estratificacin retardada o existir disturbios en la
maduracin, en tal caso, De Brux (1961) considera la discariosis como
el ms interesante disturbio de la maduracin.
Las lesiones displsicas se localizan en el orificio cervical externo del
canal endocervical, durante el proceso de una metaplasia. Se trata de
autnticas lesiones precancerosas.

Aspecto histolgico
Las neoplasias intraepiteliales cervicales se caracterizan por proliferacin y maduracin celular anormal con atipia nuclear.
La proliferacin comienza en las capas basales y parabasales, con
aumento del nmero de clulas parabasales inmaduras que se extiende
en grado variable hacia las capas intermedias y superficiales. La maduracin
68

anmala se manifiesta como prdida de la polaridad y desorganizacin


celular. El grado de maduracin es inversamente proporcional a la gravedad de la lesin.
La atipia celular es el fenmeno ms distintivo de las displasias
intraepiteliales cervicales (NIC), y se localiza, en los estratos ms bajos
en las lesiones de bajo grado, y ocupa, poco a poco, ms epitelio en los de
alto grado. A la displasia intraepitelial siempre se le da el grado segn la
extensin de la proliferacin de las clulas basales y parabasales atpicas.
Para cada una de las lesiones displsicas (NIC: I; II y III) son vlidas
las consideraciones siguientes:
1. La lesin puede progresar hacia un carcinoma infiltrante.
2. La lesin puede permanecer estable, con extensin o no a otras partes
del epitelio.
3. La lesin puede progresar, de forma espontnea, o bien despus de
un tratamiento conservador.

Clasificaciones de las lesiones


preneoplsicas
La primera clasificacin citolgica que se utiliz, en las lesiones
preneoplsicas del crvix, fue la propuesta por Papanicolaou (l928), que
en la actualidad solo tiene un inters histrico. Segn esta los frotis se
dividen en:
Clase I. Frotis normal.
Clase II. Cambios benignos (inflamatorios).
Clase III. Alteraciones celulares de dudosa interpretacin. Sugiere
clulas displsicas atpicas con diferentes grados de
diferenciacin.
Clase IV. Citologa muy sugestiva de malignidad.
Clase V. Conclusiva de malignidad.
La crtica que mereci esta clasificacin fue la de no emplear una
terminologa equivalente a la que se emplea en anatoma patolgica, lo
que imposibilita la correlacin directa con los hallazgos histopatolgicos.
La siguiente clasificacin que se utiliz refleja un intento de establecer la correspondencia con las imgenes anatomopatolgicas. As, esta
nomenclatura propuesta por Reagan (l953), subdivide las lesiones
intraepiteliales en:
1. Displasia leve.
2. Displasia moderada.
3. Displasia severa.
4. Carcinoma in situ.
Es decir, los mismos trminos empleados por la anatoma patolgica.
69

Tras los conocimientos obtenidos en los ltimos aos, en lo fundamental el tipo clnico-patolgico y en especial de biologa molecular, del
virus del papiloma humano (HPV), con muy distinta capacidad
oncognica, es un claro ejemplo de la dificultad de mantener la idea de
enfermedad nica.
El esquema clsico de displasia intraepitelial, no incluye en su espectro a las lesiones con cambios secundarios a la infeccin por el virus del
papiloma humano (HPV), hecho que no se poda mantener con el estado
actual de conocimientos. Todo dio lugar a que, en l988, en la localidad de
Meryland, Estados Unidos, se reunieran diferentes sociedades de
patlogos y gineclogos para estudiar y analizar las diferentes nomenclaturas conocidas hasta la fecha, y en vista de, que el papiloma virus humano se asocia como precursor del cncer cervical y con la enfermedad del
tracto genital inferior, acordaran una nueva clasificacin que se denomin: Sistema Bethesda, cuyo aporte principal es la propuesta del trmino
lesin intraepitelial escamosa (SIL) (squamous intraepithelial escamosa
lesin). La cual la divide en:
1. Lesin intraepitelial escamosa bajo grado.
2. Lesin intraepitelial escamosa alto grado.
Refleja datos morfolgicos de las lesiones escamosas preinvasoras y
la relacin con la infeccin por el virus del papiloma humano. Establece
as, el riesgo oncognico de las lesiones, y determina la decisin entre: la
realizacin de tratamientos agresivos o conservadores.
El trmino lesin, en lugar de neoplasia, evita el hecho de suponer
que las lesiones intraepiteliales escamosas de bajo grado sean verdaderas
neoplasias, ya que es posible que muchas de estas presenten infecciones
virales con una potencialidad oncognica nula o mnima.
Un trmino introducido es ASCUS, que significa "atipias de clulas
escamosas de significado indeterminado" y que se define por el Sistema
Bethesda como: alteraciones escamosas que son ms marcadas que las
atribuibles a cambios reactivos, pero que, desde el punto de vista cuantitativo o cualitativo no encajan en el concepto de neoplasia cervical
intraepitelial. Pacientes con este diagnstico se deben seguir de forma
regular con controles clnicos-citolgicos.
Los cambios morfolgicos pueden afectar, tanto a las clulas superficiales como a las profundas, as como, a clulas metaplsicas.
En otras palabras, el trmino AGUS, que significa "atipia de clulas
glandulares de significado indeterminado" y que se define segn el Sistema Bethesda como: alteraciones glandulares de significado incierto, se
trata, de clulas glandulares, endometriales o endocervicales, que
70

muestran cambios morfolgicos de ms importancia que los descritos


como reactivo, pero que no presentan imgenes concluyentes de malignidad.

Adecuacin de la muestra.
Sistema Bethesda
Dada la necesidad de unificar los criterios para calificar una prueba
citolgica, no til, para el diagnstico en los laboratorios de citologa, se
plantea la clasificacin que expone los criterios sobre la adecuacin de la
muestra para su evaluacin.
La nomenclatura para la citologa cervicovaginal, segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), aprobada por el programa en Cuba
contina siendo la misma.
Cuatro elementos constituyen la adecuacin de la muestra para la
deteccin de anormalidades del cuello uterino, estos son los siguientes:
1. Identificacin de la paciente y la muestra.
2. Informacin clnica adecuada.
3. Interpretacin tcnica.
4. Composicin celular, clulas escamosas y elementos de la zona de
transformacin (clulas endocervicales o clulas metaplsicas).
Cuando se tienen en cuenta estos aspectos las muestras se pueden
clasificar como:
1. Satisfactoria.
2. Satisfactoria con limitaciones.
3. No satisfactoria (no til).
Las definiciones y criterios para la adecuacin de la muestra son los
siguientes:
1. Satisfactorio: indica que la muestra rene las condiciones siguientes:
a) Cumple con todos los requisitos anteriores (1; 2 y 3).
b) Composicin celular, adecuada:
Presencia de clulas escamosas bien conservadas que ocupan,
al menos, 10 % de la superficie del frotis y clulas de la zona
de transformacin (clulas endocervicales o metaplsicas), al
menos 2 grupos de clulas con ms de 5 de estas por grupo.
Esta clasificacin se aplica a las muestras, tanto de mujeres
premenopusicas, como posmenopusicas, excepto, en la
situacin de la atrofia marcada en las que las clulas metaplsicas
y endocervicales no se pueden distinguir de las clulas
parabasales.
71

En caso de cambios atrficos marcados, la ausencia de


componente endocervical/zona de transformacin que no se
puede identificar, no afecta la categora de adecuacin de la
muestra.
2. Satisfactorio con limitaciones: son las pruebas en las que, si bien se
puede realizar un diagnstico, este est limitado por:
a) Carece de informacin clnica de la paciente.
b) Caractersticas de la muestra que incluye: sangre en partes densas,
inflamacin, reas gruesas, mala fijacin, artefacto de aire,
contaminacin, etc., que comprometen la interpretacin en ms de
50 % y menos de 75 % de las clulas que no se pueden valorar al
microscopio.
c) Ausencia de componente endocervical/zona de transformacin. Un
informe de satisfactorio para la evaluacin, pero limitado por la
ausencia de componente endocervical/zona de transformacin, no
es necesario que se repita la muestra.
Los factores de la paciente tales como: localizacin de la zona de
transformacin, edad, embarazos y terapia anterior, pueden limitar
la habilidad para obtener la muestra endocervical.
3. Insatisfactorio (no til): cuando los frotis no son aptos para el
diagnstico. Las ausencias son:
a) Falta de identificacin de la paciente o los requisitos de la solicitud.
b) Daos en la muestra que impidan su procesamiento, ejemplo:
rotura.
c) Dificultad para interpretar la muestra de aproximadamente 75 %
o ms de las clulas epiteliales.
La denominacin insatisfactoria, indica que la muestra no es confiable
para detectar lesiones en el epitelio cervical. Sin embargo, cualquier
anormalidad epitelial es de suma importancia y se debe informar sin
tener en cuenta lo apropiado de la muestra.
Si se observan clulas anormales, nunca se debe catalogar como
insatisfactoria. Tales casos se deben considerar satisfactorios o
satisfactorios pero limitados y explicar las causas.
Con el argumento de los criterios antes mencionados, una minora
sostiene la observacin, de que, las muestras que contienen clulas
anormales se deben considerar de manera automtica "satisfactorio".
No es necesario reflejar en el diagnstico citolgico final estas tres
categoras. El documento es para conocimiento del tecnlogo en el momento de interpretar un frotis citolgico.
72

Lesiones displsicas cervicales


Son lesiones localizadas en el orificio cervical externo del canal
endocervical, que se producen en la evolucin de una metaplasia. Se trata, de autnticas lesiones precancerosas.
Estas lesiones fueron descritas como displsicas, conocidas por las
siglas NIC (neoplasia intraepitelial cervical), y se deben considerar como
una expresin alterada de la diferenciacin.

Citologa de las displasias


cervicales
La intensidad de las alteraciones nucleares, la relacin ncleo/citoplasma y las caractersticas celulares permiten clasificar la lesin como:
displasia leve, moderada y severa; y carcinoma in situ.
Cuando se afecta el orden y se pierde de forma gradual el control de
las funciones bsicas celulares, tales como, la divisin y la diferenciacin, se produce la trasformacin displsica. Las clulas entonces retienen su capacidad mittica, pero no se diferencian de manera adecuada
conforme asciende en el epitelio, por lo que dicha proliferacin es desordenada. Si estas alteraciones continan progresando las clulas cada vez
se diferencian menos, perdiendo entonces, sus caractersticas escamosas
hasta que todo el espesor del epitelio est formado por clulas
indiferenciadas atpicas de morfologa basalioide (carcinoma in situ).
Las muestras displsicas son siempre inflamatorias, con numerosos
polimorfonucleares entremezclados con elementos inflamatorios como
lo son los histiocitos.
En cuanto a la clula displsica su reconocimiento se basa especialmente en su ncleo, que es ms voluminoso que su homlogo de una
clula normal. Existe aumento de la relacin ncleo/citoplasma, se tie
muy intenso, esta nocin de hipercromatismo es una constante en todas
las lesiones y se debe al aumento del contenido de cido desoxirribonucleico (ADN), con frecuencia motivado por proceso de poliploidia,
cromatina distribuida de forma homognea en el interior de un ncleo,
carente de espacios vacos de manera ptima.
El citoplasma del ncleo displsico est localizado dentro de una masa
citoplsmica correspondiente a las caractersticas de las clulas basales,
parabasales, intermedias o superficiales, lo cual orienta el grado de
displasia.
Displasia leve (NIC I) (SIL bajo grado): se identifican clulas semejantes a las escamosas superficiales que se disponen, sueltas o en placas,
de citoplasma amplio, claro, traslcido, con bordes bien definidos. Los
ncleos muestran una cromatina finamente granular de distribucin
73

homognea y algo hipercromticos, se encuentran de forma discreta aumentado de tamao, ocupando menos de la tercera parte del rea total
de la clula (Fig. 8.1).

Fig. 8.3. Neoplasia intraepitelial (NIC III).

Displasia moderada (NIC II) (SIL alto grado): junto a imgenes de


displasia leve, se observa atipia citolgica en clulas intermedias y
parabasales altas. Existe un evidente aumento de la relacin ncleo/citoplasma, debido no solo al aumento del tamao nuclear, que representa
entre la tercera parte y la mitad de la superficie celular, sino a la disminucin del citoplasma, que es basfilo, aunque en ocasiones, puede ser
eosinfilo. Los ncleos son algo hipercromticos, redondeados u ovales,
aunque en ocasiones pueden ser fusiformes o irregulares, con cromatina
de distribucin homognea (Fig. 8.2).

Fig. 8.1. Displasia leve (NIC I).

74

Neoplasia intraepitelial cervical (displasia severa) NIC III : se identifican clulas de aspecto parabasal de formas muy variables, pueden ser
redondas, ovales, fusiformes o irregulares. Se disponen en forma aislada
o en grupos sincitiales de bordes mal definidos. En general, los citoplasmas
son pequeos y forman un discreto anillo alrededor del ncleo. La relacin ncleo/citoplasma se encuentra aumentada, con unos ncleos que
alcanzan al menos dos terceras partes de la superficie celular. Son
hipercromticos y de forma irregular. La cromatina es tosca, granular y
de distribucin no homognea (Fig. 8.3).

Fig. 8.2. Displasia moderada (NIC II).

Carcinoma in situ: es el carcinoma del epitelio plano ectocervical,


que no ha traspasado la frontera basal, por lo tanto, todas las alteraciones se encuentran circunscritas al espesor del epitelio.
Histolgicamente se observa formado por una cinta epitelial que no
sobresale del espesor del epitelio plano pavimentoso, con clulas
embrionarias atpicas perfectamente alineadas a nivel de la membrana
basal.
En el cuadro citolgico se observan clulas pequeas (basales y
parabasales) de citoplasma escaso cianfilo, plido, ncleos hipercromticos, de cromatina densamente granular, grueso, tosca. Se disponen
por lo general de forma lineal o en fila india, en la direccin en que se
hace la extensin del material cuando se obtiene la muestra. Fondo del
frotis limpio. No hay ditesis tumoral.

75

Carcinoma epidermoide

Es curioso observar que los carcinomas epidermoides no se inician a


partir del epitelio escamoso estratificado exocervical, sino, en el epitelio
glandular endocervical situado en el orificio externo del canal endocervical,
que es la zona de trasformacin entre el epitelio endocervical y el epitelio malpigiano del exocrvix.
La probabilidad de cualquier displasia de progresar a carcinoma
infiltrante vara, lo que depende, en cierta medida, del grado de displasia.
As, es lgico pensar, que la probabilidad es mayor en las lesiones de alto
grado y menor en las lesiones de bajo grado. La presencia de un virus de
tipo agresivo no parece ser suficiente para que lesiones intraepiteliales
de bajo grado progresen a lesiones de alto grado, o incluso, a carcinomas.
Esto es, por el hecho de que solo un porcentaje de los pacientes con
lesiones de bajo grado y virus agresivo desarrollan carcinomas.
Se llega a esta conclusin por el largo perodo necesario para desarrollar un carcinoma en lesiones intraepiteliales, as como, el hecho de
que se han detectado virus agresivos en parejas sexuales, sin relacin con
la existencia de carcinomas. Por todo esto, no solo la presencia del virus
papiloma humano (HPV) parece ser determinante en el desarrollo del
carcinoma, sino que existen otros cofactores implicados en la gnesis de
este, como son:
1. Sustancias carcingenas, como el tabaco.
2. Infecciones microbiolgicas y virales coexistentes.
3. Hormonas: al respecto, se plantean, que algunos anticonceptivos
orales son un factor de riesgo en el desarrollo del cncer.
4. Estado inmunolgico del paciente, ya que la inmunodeficiencia
desempea importante papel en la patogenia de la infeccin por el
virus del papiloma humano y la evolucin hacia las
neoplasias.
5. Activacin de los oncgenos.
6. Dficit en la dieta, sobre todo en lo que respecta a la vitamina A y
sus precursores.
7. Exposicin a radiaciones.
8. Otros factores, como la inflamacin y la irritacin crnica del
epitelio, dentro de las menos importantes.
76

El carcinoma epidermoide infiltrante del crvix uterino consiste en el


estadio final de la transformacin neoplsica del epitelio escamoso. Es la
segunda neoplasia ms frecuente en la mujer, y supone 70 % de los tumores malignos del crvix. Puede aparecer alrededor de los 17 aos y
ms de 70 aos de edad, aunque la edad media es de 50 aos.
Desde el punto de vista clnico, cuando son de pequeo tamao por
lo general son asintomticos, y solo se detectan mediante la combinacin
de citologa, colposcopia y biopsia. Cuando se desarrollan, son capaces
de producir sintomatologa y, de esta, el hallazgo ms caracterstico es la
hemorragia vaginal: poscoital y posmenopusia, que se puede manifestar
como leucorrea en "agua de lavado de carne".
Se reconocen tres tipos histolgicos, estos son:
1. Carcinoma epidermoide de clulas grandes, no queratinizantes.
2. Carcinoma epidermoide de clulas queratinizantes.
3. Carcinoma de clulas pequeas.
El inters de esta clasificacin es en especfico pronstico, siendo el
carcinoma de clulas grandes no queratinizante el ms favorable, y el
carcinoma de clulas pequeas el de peor comportamiento. No obstante,
el pronstico real de un caso se establece con la ayuda de factores que
afecten parte o la totalidad de la vagina, as como, que infiltre estructuras vecinas como son la vejiga, recto, etc.

Carcinoma microinvasivo
Se considera microinvasivo, en los casos en que el tumor ya no est
limitado al epitelio, sino que ha infiltrado el corion, pero en una pequea
proporcin. El diagnstico de carcinoma microinvasivo es histolgico, y
depende, de la extensin de la infiltracin en el estroma.
El examen citlogo no puede reconocer el grado de infiltracin mediante el estudio del frotis. Por esto, el diagnstico de carcinoma
microinvasivo no se puede hacer mediante citologa.
Sin embargo, es importante detectar la presencia de cambios celulares que sugieran invasin del estroma, en un frotis que muestra una lesin intraepitelial escamosa de alto grado. Estos cambios son:
1. Aumento en la variabilidad del tamao celular.
2. Queratinizacin citoplasmtica.
3. Presencia de nuclolo.
4. Disposicin seudosincitial de los grupos celulares.
77

En estos casos, el diagnstico citolgico debe sugerir que, junto a la


lesin intraepitelial, existe la posibilidad de una invasin del estroma.

Carcinoma infiltrante
En el diagnstico citolgico del carcinoma infiltrante, en un pequeo
porcentaje de casos, ya sea por la localizacin en el canal endocervical o
porque no sea evidente en la clnica, la muestra citolgica puede servir
para establecer un diagnstico inicial, pero puede ser ms difcil de establecer que el diagnstico del carcinoma in situ. Esto se debe a la existencia de necrosis, sangre y detritus celulares que pueden ocultar la presencia
de las escasas clulas tumorales que, por otra parte, se pueden encontrar
muy degeneradas.
No es posible el diagnstico citolgico de los tres tipos de carcinomas
infiltrantes en la mayor parte de los casos; sin embargo, desde el punto
de vista didctico se establecen varios criterios diferenciales, los cuales
se explican a continuacin:
1. Carcinoma infiltrante queratinizante: se identifican clulas escamosas
queratinizadas, que muestran formas atpicas (en fibra, en "renacuajo",
etc.), los ncleos suelen ser grandes, irregulares, rara vez se identifica
nuclolo. Las clulas tumorales se disponen aisladas, aunque pueden
formar grupos de tamao variable (Fig. 9.1).

Fig. 9.1. Carcinoma infiltrante queratinizante.

2. Carcinoma epidermoide infiltrante no queratinizante a clulas grandes:


los grupos de clulas tumorales son grandes, de citoplasma basfilo,
con aumento claro de la relacin ncleo/citoplasma. Los ncleos
aumentados de tamao presentan una intensa anisocitosis (Fig. 9.2).
78

La membrana nuclear es irregular y est engrosada debido a la


presencia de marginacin cromatnica. La cromatina es granular y
tosca, con bandas gruesas y espacios claros paracromatnicos (3). Se
pueden identificar macronuclolos (2). Las clulas se disponen en
grupos y tienden a amontonarse (1), aunque tambin se pueden
observar clulas malignas aisladas.

Fig. 9.2. Carcinoma epidermoide infiltrante no queratinizante a


clulas grandes.

3. Carcinoma epidermoide infiltrante no queratinizante a clulas


pequeas las clulas se disponen sueltas (1) o en grupos (2). Son de
pequeo tamao y de forma redondeada, con escaso citoplasma
basfilo y alta relacin ncleo/citoplasma. El ncleo es hipercromtico
sin nuclolo (Fig. 9.3).

Fig. 9.3. Carcinoma epidermoide infiltrante no queratinizante a


clulas pequeas.

79

Adenocarcinoma del cuello uterino

La incidencia del carcinoma de crvix corresponde a 15 % de todas


las neoplasias cervicales.
Casi un tercio de los casos se asocia a una lesin escamosa, lo que
significa un aproximado de 75 % en los casos de adenocarcinoma in situ.
Se puede identificar gran variedad de tipos de adenocarcinoma en el
endocrvix, pero el adenocarcinoma bien diferenciado con secrecin de
moco es el ms frecuente, otros son: el endometriode, el intestinal, el de
clulas claras, el seroso, el carcinoma adenoide qustico, etc.
Para aunar estos conceptos, se ha propuesto el trmino de neoplasia
intraepitelial glandular. La citologa cervicovaginal no ha sido tan til en
la identificacin de lesiones glandulares como lo es en la identificacin
de lesiones escamosas.
La dificultad para la deteccin de lesiones glandulares, quizs estribe, en la topografa de estas en el canal endocervical, o en las criptas
glandulares. Adems, es cierto que las atipias de las clulas glandulares
pueden ser muy difciles de interpretar. No fue hasta los aos 80 que las
lesiones precursoras del adenocarcinoma, como la displasia glandular y
el adenocarcinoma in situ, se describieron en citologa.
Al igual que ocurra en el epitelio escamoso, el adenocarcinoma del
crvix puede estar bien circunscrito al epitelio, sin infiltrar el estroma, lo
que se denomina adenocarcinoma in situ (AIS), o infiltrar el tejido
conjuntivo subyacente, formando un adenocarcinoma infiltrante. Estas
dos circunstancias presentan aspectos diferentes en citologa.

Adenocarcinoma in situ
En el estudio citolgico (Fig. 10.1) se puede encontrar un fondo inflamatorio en dos tercios de los casos, y un fondo limpio, en el tercio
restante. Se identifican placas con abundante celularidad, formadas por
clulas glandulares, en cuyos bordes se puede ver seudoestratificacin y
amontonamiento nuclear (plumaje). En ocasiones se pueden identificar
pequeos nidos glandulares, estructura rocetoide (1), con ncleos
seudoestratificados perifricos y citoplasma orientados hacia la luz glan-

80

Fig. 10.1. Adenocarcinoma in situ.

dular, inmersos en estas placas o sueltos por los frotis.


Parece claro que el diagnstico citolgico del adenocarcinoma in situ,
se basa en criterios arquitectnicos y no en la atipia que se identifica en
las clulas. En el diagnstico del adenocarcinoma in situ, se deben tener
en cuenta todas las lesiones, tanto inflamatorias como degenerativas,
necrticas o de reparacin, que pueden plantear problemas en el diagnstico diferencial.

Adenocarcinoma infiltrante
Este tumor presenta diferentes grados de diferenciacin, con un espectro que va, desde el adenocarcinoma bien diferenciado al adenocarcinoma poco diferenciado. En el caso del adenocarcinoma muy bien
diferenciado, la citologa se puede superponer a la descrita para el
adenocarcinoma in situ. En casos menos diferenciados, las clulas forman grupos tridimensionales, formado por clulas grandes con citoplasma amplio y con frecuencia vacuoladas.
En ocasiones, se puede identificar cierta polaridad nuclear visible,
sobre todo, en zonas perifricas de los grupos. Si bien, los criterios que
indican infiltracin, como la presencia de ditesis tumoral y
macronuclolos, pueden estar presentes, tambin pueden estar ausentes
en caso de adenocarcinoma bien diferenciado (Fig. 10.2).

81

Fig. 10.2. Adenocarcinoma infiltrante endocervical.

82

Citopatologa de vulva, vagina


y endometrio

El estudio de las clulas de la vulva, vagina y endometrio es de gran


importancia para determinar, de forma oportuna, el grado de lesin y de
esta forma realizar tratamiento en los casos en que esta exista.

Citologa de la vulva
La citologa de la vulva tiene inters muy inferior a la del crvix, ya
que, en esta localizacin, muy pocas veces el estudio citolgico pone de
manifiesto la existencia de lesiones neoplsicas no sospechosas en la clnica. Sin embargo, la citologa puede aportar informacin en numerosas
patologas inflamatorias y neoplsicas de esta localizacin.

Tcnicas de obtencin
del material
Se basa en el raspado de la lesin para obtener material celular que se
deposita en los portaobjetos. Cuando presenta una gruesa capa de
queratina, es necesario realizar un raspado vigoroso, para liberar dicha
capa y obtener material de la zona ms profunda. Cuando la lesin que
se ha de estudiar es ulcerada, basta con suave raspado de esta, incluso
con realizar una impronta del portaobjeto sobre la propia lcera y, de
esta forma, obtener un material adecuado para el estudio citolgico.

Citologa normal
La citologa normal de la vulva est representada por una mezcla, en
proporciones variables, de clulas escamosas superficiales y clulas
enucleadas.
Cuando la muestra corresponde a los labios mayores, predominan
las escamas enucleadas, mientras la que se obtiene de los labios menores,
recuerda ms a una muestra vaginal, por el predominio de clulas con
ncleo. Si no existe ningn proceso morboso, la muestra presenta un
fondo limpio y las clulas inflamatorias son muy poco frecuentes.
83

Citologa en procesos
inflamatorios e infecciosos
Existe gran proporcin de infecciones y procesos inflamatorios que
pueden afectar a la vulva, muchos de los cuales, al igual que la localizacin cervicovaginal, requieren el estudio microbiolgico para la identificacin exacta del agente causal. No obstante, ya se coment en captulos
anteriores, como la citologa es capaz de aportar informacin significativa de estos procesos, los cuales son:
1. Infecciones virales como el herpes, Papilomavirus, Citomegalovirus
o Molluscum: son posibles de reconocer mediante la identificacin
del efecto citoptico que producen los virus en las clulas epiteliales.
Tambin la vulva se puede ver afecta en el proceso de infecciones
virales sistmicas como el sarampin y la varicela.
2. Micosis por Candida o Torula: con una morfologa citolgica idntica
a las de otras localizaciones. Esto tambin ocurre con la infeccin
por parsitos, como la Trichomoniasis, en la que se pueden afectar de
forma simultnea la vagina y la vulva.
3. Enfermedades sistmicas, como la enfermedad de Crohn, la
malacoplaquia o el pnfigo vulgar, pueden presentar tambin una
afectacin de localizacin en la vulva.
4. Distrofias vulvares o neoplasias intraepiteliales vulvares (VIN): son
gran nmero de dermatosis, como el liquen escleroso y el atrfico,
entre otros. Desde el punto de vista citolgico, el inters reside en la
identificacin, en estas lesiones, de cambios displsicos en las clulas
del epitelio escamoso, ya que estas diferentes dermatosis en la
actualidad no se pueden diagnosticar por citologa. Sin embargo, el
hecho de que gran proporcin de estos casos se acompaen de
hiperqueratosis, que en la citologa se manifiesta de manera exclusiva
en forma de escamas enucleadas, as como, el hecho de que en este
contexto es difcil de interpretar el significado de que aparezcan en la
muestra citolgica, clulas escamosas con alteraciones morfolgicas
de "displasia", lleva a concluir, que la citologa en las distrofias de la
vulva aporta datos poco significativos y que su correcto diagnstico
se debe realizar mediante el estudio anatomopatolgico, lo que
coincide con el criterio de muchos otros autores.
5. Tumores malignos de la vulva: los tumores malignos de la vulva suelen
afectar a pacientes adultas, aosas, y suponen 5 % de todos los tumores
malignos del tracto genital femenino, seguido del carcinoma
epidermoide in situ, y con una incidencia mucho menor que: el
adenocarcinoma, el melanoma, las metstasis y los sarcomas.
84

6. Carcinoma epidermoide: es el ms frecuente de la vulva, y puede


afectar a los labios mayores, menores y el cltoris. La citologa de
estas lesiones puede no presentar caractersticas especficas. Al igual
que ocurre en el crvix, se ha puesto de manifiesto la presencia de
papiloma virus con mayor frecuencia del tipo l6 y del tipo 6 y 11, en
la variedad verrugosa de estos carcinomas.
7. Carcinoma in situ o enfermedad de Bowen: al igual que ocurre en el
crvix, en el que se reconocen tres diferentes grados de neoplasias
intraepiteliales, en la vulva es posible realizar esta misma clasificacin,
denominando a las lesiones neoplsicas vulvares intraepiteliales (VIN
I; VIN II y VIN III).
Desde el punto de vista citolgico se observan clulas escamosas de
morfologa poligonal de mediano o pequeo tamao, con ncleos
voluminosos y cromatina grumosa hipercromtica, que se disponen
en grupos aislados y en placas poco cohesivas. Se suelen acompaar
de fenmenos de hiperqueratosis y paraqueratosis, de manera que,
en ocasiones, pueden recordar a los carcinomas in situ queratinizantes
del crvix.
8. Carcinoma epidermoide infiltrante: afecta con preferencia a pacientes aosas. Desde el punto de vista anatomopatolgico se puede
clasificar en:
a) Queratinizante.
b) No queratinizante de clulas pequeas.
c) No queratinizantes de clulas grandes.
El aspecto citolgico es superponible a sus contrapartidas en otras
localizaciones, como el crvix o el pulmn.

Citologa de la vagina
El mayor inters de la citologa vaginal es, la evaluacin de la respuesta hormonal de las pacientes mediante el estudio citolgico. No obstante, algunas lesiones neoplsicas y preneoplsicas pueden afectar
primero a la vagina y, por lo tanto, se pueden identificar en las muestras
citolgicas rutinarias.

Tcnica de obtencin
del material
Es importante que la muestra se obtenga, de tal forma, que el observador tenga la certeza de que no presenta contaminacin por material
cervical.
85

Citologa en procesos
inflamatorios e infecciosos
de la vagina
La vagina se puede afectar por gran nmero de procesos inflamatorios
e infecciosos, estos son los siguientes:
1. Tumores malignos de la vagina: tienen una escasa incidencia y suponen
entre 1 y 2 % de todos los tumores malignos del tracto genital
femenino.
a) Neoplasia vaginal intraepitelial: desde el punto de vista histolgico y
citolgico, las lesiones son superponibles a las descritas en el crvix
y, segn el Sistema Bethesda, la denominacin del VIN I; VIN II y
VIN III se ha sustituido por el de lesin intraepitelial escamosa (SIL)
de bajo grado y alto grado, al igual que la localizacin cervical.
b) Carcinoma epidermoide: representa 90 % de los tumores malignos
primarios de la vagina. Para considerar primario un carcinoma
epidermoide de vagina, se debe demostrar la ausencia de tumor en la
vulva y el crvix.
Desde el punto de vista citolgico, el ms frecuente es el carcinoma
epidermoide de clulas grandes, mientras que la variedad de clulas
pequeas es muy poco frecuente.
c) Adenocarcinoma: es una variedad de neoplasia poco frecuente. En
la citologa aparecen grupos de clulas grandes, de tamao uniforme
y ncleos muy voluminosos, con hipercromatismo, irregularidades
en la membrana nuclear y presencia de macronuclolo.

Citologa de endometrio
La citologa de endometrio es la ms difcil de interpretar dentro del
rea de citologa ginecolgica. Es necesario tener buen conocimiento de
la citologa normal del endometrio, para poder diagnosticar las lesiones
premalignas y el carcinoma de este. El estudio citolgico se puede realizar mediante la obtencin directa de un frotis (toma endometrial directa) o por interpretacin de las clulas endometriales que aparecen en la
citologa cervicovaginal (indirecta).
La toma endocervical directa se obtiene por diferentes mtodos que
realizan un cepillado o barrido de la cavidad endometrial. No requiere
anestesia general y las complicaciones son poco frecuentes. La toma se
debe hacer en condiciones muy estriles. Este procedimiento no se puede aplicar, en general, a programas de pesquisaje de cncer de endometrio
86

y su utilizacin se recomienda en especfico a mujeres con riesgo elevado


de presentar carcinoma de endometrio, o aquellas en las que se sospeche
especialmente en la clnica, por un sangrado anmalo, la posible existencia de una lesin endometrial, as como, en pacientes posmenopusicas.
Tambin se debe practicar una toma directa en pacientes que presenten anomalas del epitelio glandular en frotis cervicovaginales, para la
bsqueda de lesiones endometriales.

Tipos de toma de muestra


Se han descrito numerosos dispositivos para obtener material de
endometrio con resultados variables, que dependen de la tcnica en s y
de la habilidad de la persona que las realiza, estos son los siguientes:
1. Aspirado endometrial: se trata de una cnula de plstico o metal con
una jeringa para la aspiracin. El material se extiende sobre un
portaobjetos.
2. Lavado de la cavidad endometrial: consiste en introducir suero salino
en la cavidad endometrial, que lava o barre la superficie del
endometrio y que despus se aspira. Se procede, entonces, al
centrifugado del lquido.
3. Jet-Wash: se trata de una irrigacin continua de lquido, que lava la
cavidad endometrial y que se aspira con presin negativa. El material
se centrifuga para su posterior extensin. Otros autores recomiendan
el empleo de filtros (millipore o nucleopore).
4. Cepillado endometrial: consiste en un cepillo rotatorio que raspa la
cavidad uterina. El material que se recoge se extiende de manera
directa sobre el portaobjetos.
Parece ser, que esta tcnica es la que recoge ms y mejor el material,
con buen estado de conservacin, y la que tiene menor proporcin
de materiales inadecuados.
5. Muestra de recogida directa: la distribucin y la cantidad del material
de una muestra, dependen, de la tcnica de la toma. Por lo general se
pueden obtener fragmentos macroscpicos, e incluso, se pueden
introducir en parafina. En esta, la contaminacin de clulas
endocervicales es muy frecuente. Son iguales a las que se obtienen
en la toma endocervical.

Citologa normal
del endometrio
Las clulas epiteliales del endometrio normal son de tres tipos:
1. Clulas secretoras.
2. Clulas ciliadas.
3. Clulas intercalares.
87

Se encuentran en proporcin variable, dependiendo del estadio del


ciclo y del estado funcional del endometrio.
Segn la disposicin, las clulas tienen aspecto: redondo, oval, cuboides
o columnar.
Durante la fase proliferativa, las clulas no ciliadas o secretoras son
de pequeo tamao, con escaso citoplasma; el ncleo es redondo y oval,
con cromatina fina y uno o dos cromocentros. En la fase secretora, estas
clulas adquieren mayor tamao, con aumento del citoplasma en el que
se pueden ver pequeas vacuolas. El ncleo puede estar rechazado en un
extremo de la clula. Al final de la fase secretora, el ncleo presenta
signos de degeneracin y aparece indentado.
Las clulas ciliadas son prismticas y, como su nombre lo indica,
poseen cilios, bien visibles en ocasiones, que se encuentran en el borde
libre de la clula. El ncleo es central y granular y se distinguen dos o
tres macrocentros.
Las clulas intercalares es posible que correspondan a clulas
secretoras no granulares.
Las clulas del estroma son de tres tipos: superficiales, profundas y
granulares.
Las superficiales son de pequeos tamao en la fase proliferativa y
aumentan a medida que avanza el ciclo; acumulan glucgeno en el citoplasma y se hacen poligonales hasta tener un aspecto epitelioide, con
citoplasma espumoso en la fase lutenica.
Las clulas del estroma profundo son pequeas y alargadas, e incluso, estrelladas. El ncleo es, en proporcin, relativamente grande. En
apariencia no cambian a lo largo del ciclo, ni bajo la influencia hormonal.
Las clulas granulares tienen una morfologa variable. El citoplasma
est finamente vacuolado y con pequeos grnulos. El ncleo es
reniforme, con cromatina granular y, a veces, con macrocentros visibles.

Hiperplasia de endometrio
Para facilitar su descripcin, se dividen en tpica y atpica.
Existen dos grandes problemas en cuanto a la diferenciacin citolgica
de este tipo de lesin endometrial. Por una parte, las lesiones tpicas son
difciles de diferenciar del endometrio normal; por otra, las hiperplasias
atpicas pueden ser superponibles, desde el punto de vista citolgico, a
las alteraciones que se observan en el adenocarcinoma bien diferenciado
de endometrio.
En la hiperplasia tpica, la cantidad de material que se obtiene en las
tomas es semejante o algo ms abundante que en el endometrio normal,
88

por lo tanto, lo que se evala son los cambios celulares. Las clulas
endometriales estn aumentadas globalmente de tamao nuclear, ligeramente hipercromticos, con cromatina en grnulos gruesos, bien distribuida y, algunas veces, se observan nuclolos. El citoplasma es homogneo
y est bien delimitado.
En la hiperplasia atpica, se desprenden abundantes clulas de gran
tamao, en forma de laminillas, o como cmulos tridimensionales de clulas con amontonamiento nuclear. Las laminillas de clulas no presentan lmites regulares, y con frecuencia hay prdida de cohesin de las
placas. Los ncleos son hipercromticos, con anisocariosis, ms o menos pronunciada. La cromatina en grumos gruesos tiene una distribucin algo irregular y se observan cromocentros y nuclolo. El citoplasma
es algo abundante, a veces con vacuolas. A medida que aumenta la gravedad histolgica, aumenta la disgregacin celular, la anisocitosis y
anisocariosis. En casos de intensa atipia, la diferenciacin con el
adenocarcinoma puede resultar imposible.

Adenocarcinoma de endometrio
Los adenocarcinomas de endometrio son ms frecuentes en mujeres
posmenopusicas, y se desarrollan con frecuencia a partir de los cambios
proliferativos, que se hacen de forma progresiva ms intensos, hasta terminar desarrollando un carcinoma. Estos tumores estn influidos por
otros factores hormonodependientes.
Hay otro grupo, menos frecuente, de tumores que no se desarrollan
por medio de cambios proliferativos y que no son hormonodependientes,
o lo son ms dbilmente, que dan lugar a tumores menos diferenciados y
a otros tipos histolgicos.
Es evidente que el tipo de clulas que se desprendan va a depender
del tipo histolgico de adenocarcinoma.
El hallazgo citolgico ms habitual corresponde a una ditesis hemorrgica con fibrina y abundantes detritos celulares y polimorfonucleares.
Con frecuencia existe material necrtico (Fig. 11.1). En la toma directa,
los grupos celulares suelen ser muy abundantes. Se pueden presentar en
forma de laminillas, o como estructuras papilares o glandulares (Fig. 11.2),
siendo lo ms llamativo en los grupos celulares, la superposicin. El tamao de las clulas es mayor que en los casos de hiperplasia. Hay prdida de la relacin ncleo/citoplasma a favor del ncleo, que presenta
cromatina en grumos de distribucin muy irregular, reforzamiento, irregularidad de la membrana nuclear, un solo o varios nuclolos, que pueden estar en situacin excntrica. El citoplasma en cantidad variable,
puede contener vacuolas y, a veces, hay fagocitosis de polimorfonucleares.
Se pueden observar mitosis tpicas y atpicas (Fig. 11.2).
89

Fig. 11.1. Adenocarcinoma de endometrio. Se observan ditesis


hemorrgica con abundantes detritos celulares y polimorfonucleares,
as como, material necrtico.

Fig. 11.2. Adenocarcinoma de endometrio.

Diagnstico diferencial
con el adenocarcinoma
de cuello
Aunque el tipo de clula depende de la diferenciacin histolgica, en
general, en el adenocarcinoma de cuello las clulas son de mayor tamao
con relacin a las del carcinoma de endometrio. Las clulas del
adenocarcinoma de cuello se desprenden en laminillas ms regulares,
presentan buena diferenciacin, tendencia a la forma cbica o columnar,
ncleos muy grandes con macronuclolos y la cromatina ms granular

90

Bibliografa
Benenson, A. S. (1985): Control de las enfermedades trasmisibles en el hombre. Ed. Cientfico Tcnica, La Habana.
Guyton, A. C. (1971): Tratado de Fisiologa Mdica. Editorial Pueblo y Educacin, La
Habana, pp. 1186-1195.
Colectivo de autores (1982): Texto para la formacin de tcnicos de citohistopatologa. Tomo
2, La Habana, pp. 157-158.
Hidalgo Abud, F. (2001): Manual de deteccin precoz del cncer cervicouterino, Editorial
Ciencias Mdicas, La Habana.
Botella Llusia, J. y J.A. Clavero Nez (1983): Tratado de Ginecologa. Mecanismo de
defensa del trato genital inferior, tomo III.1. Ed. Cientfico Tcnica, La Habana, pp.
503-504.
Viger, J. M. y R. Garca del Moral (1998): Laboratorio y atlas de citologa, Editorial McGrawHill, Interamericana de Espaa, pp. 37-41; 65-83.
Villafuerte Valiente, J. R. (1989): Agentes biolgicos. Folleto complementario. Ed. Editorial
Pueblo y Educacin, pp. 51-70.
Lesione, L. J. (1972): Progresos en Citologa exfoliativa y endocrina, Argentina, pp. 9-10.
Maillet, M. (2000): Manual para el diagnstico citolgico del cncer crvico uterino,
Francia.
Rigol, O. (1988): Temas de Obstetricia y Ginecologa. Ed. Cientfico Tcnica, La Habana,
tomo III, pp. 27-28; 64-65.
Garca, R. (1970): Alteraciones ncleo citoplasma, folleto complementario, Editorial Ciencias Mdicas, La Habana.
Takahashi. M. (1982): Atlas color. Citologa del cncer. 2da. edicin, Editorial Cientfico
Tcnica, La Habana, pp. 74; 161.

91

También podría gustarte