Traumatismo de Torax

Traumatismos del trax
Dr. Marcelo E. Ballesteros

Mdico Cirujano de la Unidad de Trauma del Hospital Interzonal General
De Agudos Prof. Dr. Luis Gemes, Haedo, Pcia. de Buenos Aires.
Docente de Ciruga de la Facultad de Medicina. UBA.
Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

Lic. Claudia Lzaro
Diseo didctico
Doctor
Derlin Marcio Juarez Mu
Introduccin
Para estudiar el manejo de los traumatismos del trax debemos establecer una clasificacin adecuada.
Clasificacin
Clasificamos los traumatismos de trax segn:

Doctor
1. la modalidad
2. el mecanismo de produccin
3. su extensin
1. Segn la modalidad:
1.1. Traumatismos abiertos
1. Segn
el agente etiolgico Marcio Juarez Mu
Doctor
Derlin
a. Por herida de arma blanca
b. Por herida de arma de fuego
c. Varios
1) Elementos externos
2) Migracin de elementos internos
2. Segn el grado de penetracin
a. No penetrante (no atraviesa la pleura parietal)
b. Penetrante (entra y queda en la cavidad torcica)
c. Perforante (entra y sale de la cavidad torcica)
108
PROACI / Bases fisiopatolgicas
1.2. Traumatismos cerrados o contusiones

1.3. Traumatismos mixtos
2. Segn el mecanismo de produccin
2.1. Traumatismos abiertos

Doctor
1. Por herida de arma blanca
a. Elementos punzantes
b. Elementos cortantes
2. Por herida de arma de fuego
a. Proyectiles de baja velocidad
b. Proyectiles de alta velocidad
3. Traumatismos cerrados
Doctor
1. Mecanismo directo (golpe neto)
2. Mecanismo indirecto
a. Compresin (presin sostenida)
b. Alteraciones de la velocidad
-Aceleracin
-Desaceleracin
1) Vertical (cada de altura)
2) Horizontal (detencin brusca)
3) Torsin
4) Deslizamiento entre zonas de distinta fijacin
5) Inmersin (ascenso y descenso en medio lquido)

3. Segn su extensin
1. Traumatismos torcicos puros
2. Traumatismos torcicos combinados con los de regiones vecinas
a. Traumatismos toracoabdominales
b. Traumatismos cervicotorcicos

Objetivos
Teniendo en cuenta las clasificaciones que nos permitirn guiarnos a lo largo de esta Unidad, describiremos
brevemente cada uno de los tipos de traumatismos.

Actividad 1
Para comenzar le pedimos que complete el siguiente cuadro con
109
los principales tipos de lesiones que encuentra en su prctica asistencial con relacin a:
A. Lesiones parietales
B. Lesiones pleurales
C. Lesiones
pulmonares
Doctor
Derlin
Marcio Juarez Mu
D. Lesiones traqueobronquiales
E. Lesiones cardiopericrdicas
En esta Unidad utilizaremos la siguiente clasificacin:
Lesiones orgnicas especficas

Doctor
1.
2.
3.
4.
Desgarros y hematomas parietales

Fracturas costales
Fractura de la primera costilla
Trax mvil
Doctor
1. Neumotrax
2. Hemotrax
3. Quilotrax
C. Lesiones pulmonares
1.
2.
3.
4.
5.
Herida pulmonar
Contusin pulmonar
Hematoma pulmonar
Seudoquiste o neumatocele traumtico
Lesiones por onda expansiva

1. Lesiones por contusin
2. Lesiones por heridas penetrantes
1. Por contusin
cardacas
Doctora. 1.Lesiones
Derlin
Marcio Juarez Mu
Contusin cardaca
2. Laceracin o ruptura cardaca
b. Lesiones pericrdicas
1. Lesiones cardiopericrdicas penetrantes
110
Lesiones orgnicas especficas

1. Desgarros y hematomas parietales
Se observan tanto en traumatismos penetrantes, generalmente por

Doctor
Derlin
Marcio
Juarez
Mu
arma blanca,
como en traumatismos
cerrados, por lo comn
politraumatismos. Revisten importancia cuando ocasionan hemorragias
externas severas o un neumotrax abierto.
2. Fracturas costales
Pueden ser nicas o mltiples, y existen dos mecanismos fundamentales de produccin:
es el impacto directo del elemento traumatizante en el

Doctor uno
Derlin
Marcio
Mu
punto
de fractura, que al romper
la costilla haciaJuarez
adentro puede hacer que los fragmentos seos lesionen el pulmn.
el otro es un mecanismo indirecto por el cual la compresin
del arco costal entre fuerzas opuestas produce el estallido de la
costilla en un punto equidistante, proyectando los fragmentos
hacia el exterior del trax.
Las ltimas costillas, por su elasticidad, requieren una fuerza im-
pactante Derlin
directa de gran envergadura
para fracturarse,Juarez
y en estos caDoctor
Marcio
Mu
sos se debe pensar siempre en la posibilidad de rupturas asociadas
de hgado o de bazo. As, en los traumatismos ms comunes, las costillas ms susceptibles de sufrir una fractura son desde la quinta a la
novena, y ms frecuentemente en los arcos laterales y anteriores.
La manifestacin clnica primordial es el dolor, espontneo o provocado, a la movilizacin del o de los focos de fractura. Adems de exacerbar el dolor, la palpacin de la zona de los focos de fractura puede
evidenciar crepitacin localizada, y cuando existen fracturas mltiples
-hasta en un 20% de los casos- aparece enfisema subcutneo.
La radiologa no siempre demuestra los focos de fractura, que en
alrededor del 10% de los casos pasan inadvertidos.

La importancia clnica y pronstica de las fracturas costales, en
particular de las fracturas mltiples, reside en tres factores:
a) Dolor: el paciente tiende a inmovilizar la zona de acuerdo con

Doctor
Derlin
Mu
la cantidad
de focos existentes,Marcio
lo cual superficializa laJuarez
respiracin y
puede ocasionar desde microatelectasias hasta atelectasias macroscpicas de variable magnitud.
111
b) Lesiones intratorcicas concomitantes: las ms frecuentes son

el hemotrax, el neumotrax y el hemoneumotrax. Debe hacerse
un seguimiento radiolgico adecuado. Cuando existen fracturas de
los primeros arcos costales, las lesiones asociadas pueden ser mucho
ms severas: contusin cardaca, lesiones articas, traqueobronquiales, desgarros pulmonares, etc.
Doctor
Derlin
Marcio
Mu
c) Dificultad
mecnica respiratoria:
al superficializarJuarez
los movimientos respiratorios, el dolor disminuye los valores espiromtricos
-principalmente la capacidad vital y la capacidad respiratoria mxima- hasta valores que pueden llegar alrededor del 15% de los tericos normales.
3. Fractura de la primera costilla
La fractura puede situarse, anatmicamente, a nivel del arco anterior, medio o posterior de la primera costilla. El pronstico de las
dos ltimas localizaciones es serio por la posibilidad de que se lesionen los vasos subclavios o el plexo braquial como consecuencia de
un desplazamiento ulterior de los fragmentos costales.

4. Trax mvil. Respiracin paradjica
Los segmentos parietales mviles ms comunes son los laterales o
anterolaterales, generalmente de un solo lado, mientras que el volet
anterior bilateral sigue en orden de frecuencia.
El sector mvil puede estar delimitado por fracturas bilaterales de
los arcos costales anteriores o por desarticulaciones condrocostales
de ambos lados, y es comn que tambin exista una fractura de esternn. Los volet posteriores rara vez producen respiracin paradjica, pues son sostenidos por los potentes msculos dorsales.

El diagnstico de ese tipo de respiracin en el trax mvil se efecta por inspeccin. Si los movimientos paradjicos son pequeos, se
los puede poner en evidencia haciendo que el paciente exagere la
actividad respiratoria. Con frecuencia el cuadro descrito se acompaa de lesiones extratorcicas (neurolgicas, de miembros, etc.) que
agravan el pronstico.

La respiracin paradjica es el resultado de la aparicin de una zona de
la pared torcica (postigo-volet) que se moviliza independientemente
del resto, debido a la existencia de fracturas costales mltiples, con
ms de un foco de fractura por costilla, que abarcan varias costillas.
Doctor
Si el postigo est libre sufrir un movimiento paradjico durante
el ciclo respiratorio. En efecto, durante la inspiracin, al expandirse
la caja torcica por accin de los msculos respiratorios, la presin
intrapleural se hace ms negativa (menor de - 10 mm Hg en inspira-
112
cin forzada). De modo que el segmento parietal mvil es atrado hacia el interior del trax y realiza un movimiento inverso (por ello paradjico) al del resto de la pared torcica.
Durante la espiracin la presin intrapleural se hace menos negativa, y mientras toda la caja torcica se retrae en forma pasiva, el
sector mvil es empujado hacia afuera.
Si bien la diferencia entre la presin pleural inspiratoria y la presin espiratoria estara disminuida en la zona del segmento parietal
mvil, esa diferencia siempre se mantendra y durante la inspiracin, en la parte del pulmn en contacto con el postigo, tambin entrara aire aunque en menor cantidad. Es decir que fundamentalmente se producira una hipoventilacin de tipo restrictivo, que llevara a una hipoxemia con hipercapnia o no y a la cual se agregaran, asimismo, efectos de cortocircuito venoarterial, disminucin en
la distensibilidad pulmonar y mecanismos obstructivos de las vas
areas. Adems, la hipoventilacin se agravara debido a la restriccin respiratoria provocada por el dolor.

A estos efectos funcionales originados por el movimiento paradjico de un sector de la pared torcica, deben agregarse los posibles
trastornos fisiopatolgicos producidos por las lesiones pulmonares
subyacentes como la contusin que deben ser tenidas muy en
cuenta ya que seguramente de ellas depender la evolucin de estos
pacientes.
Doctor
1. Neumotrax
El neumotrax traumtico puede originarse por heridas penetrantes o
por traumatismos cerrados. Se observa como nica manifestacin en alrededor del 20% de las contusiones importantes y en el 20% de estos
casos es bilateral.
Suele asociarse a hemotrax, constituyendo un hemoneumotrax; el
colapso pulmonar produce un cortocircuito parcial de derecha a izquierda y un aumento de la resistencia vascular.

Se lo puede clasificar en tres grados de acuerdo con la radiografa
del trax:
Grado 1: el borde pulmonar se observa por fuera de la lnea medioclavicular. Si es mnimo, se lo denomina laminar.
Doctor
Marcio
Juarez
Mu
Grado Derlin
2: el borde pulmonar se
visualiza a la altura de
la lnea medioclavicular.
Grado 3: el borde pulmonar se observa por dentro de la lnea medioclavicular.
113

B
Fig. 1. Grados de neumotrax. A: grado 1; B: grado 2; C: grado 3. (Modificado de Gmez, M.A, Traumatismos de trax, Ed. El Ateneo. Buenos Aires, 1987.)
Doctor
Derlin
Marcio Juarez Mu
El neumotrax
puede ser:
simple
abierto
hipertensivo
El simple es el desarrollado hasta ahora y no representa por s solo
un riesgo de muerte inmediato. Su diagnstico se realiza mediante la
semiologa y la radiografa.

En el neumotrax abierto existe una brecha torcica que pone en
comunicacin la cavidad torcica con el exterior. El juego de presiones que se establece produce una competencia de la presin atmosfrica con las de la va area. Debe ser tratado de inmediato.
En el neumotrax hipertensivo se establece un mecanismo valvular
que permite la entrada de aire a la cavidad pleural, pero no su salida,
por lo cual se desarrolla una hipertensin pleural que no slo comprime el pulmn, sino que adems desplaza el mediastino hacia el lado
opuesto provocando la obstruccin del retorno venoso, lo que determina la falla cardaca correspondiente. Su tratamiento debe ser urgente.

El diagnstico de los neumotrax abierto e hipertensivo debe ser clnico.
2. Hemotrax

Es la acumulacin de sangre en el espacio pleural.
La sangre proviene de los vasos pulmonares o de los vasos sistmicos (parietales, mediastinales, diafragmticos). Salvo cuando estn
comprometidos los vasos hiliares, las lesiones pulmonares provocan
114
hemotrax ms pequeos y de crecimiento lento, pues sus vasos se

hallan a presin de pequeo circuito (20-25 mm Hg).
Los hemotrax producidos por lesin de vasos sistmicos son de
mayor magnitud y de crecimiento rpido. Adems del cuadro hipovolmico, la acumulacin de sangre en la cavidad pleural puede originar un sndrome compresivo, que si es grande puede desplazar al
mediastino. Con frecuencia junto con la sangre se acumula aire, produciendo un hemoneumotrax.

Las radiografas de pie tambin permiten clasificar convencionalmente los hemotrax por su magnitud (fig. 2):
Grado 1: hasta el cuarto arco costal anterior
Grado 2: entre el cuarto y el segundo arco costal anterior
Grado 3: por encima del segundo arco costal anterior
Doctor
Por supuesto que se trata de una clasificacin esquemtica y esttica, ya que la evolucin del hemotrax requiere una evaluacin dinmica; no obstante, tiene utilidad como orientacin inicial y es uno de
los parmetros en que nos basamos para decidir la tctica teraputica.

A
Fig. 2. Grados de hemotrax. A: grado 1; B: grado 2; C: grado 3. (Modificado de Gmez, M.A, Traumatismos de trax, Edit. El Ateneo. Buenos Aires, 1987.)
Doctor
3. Quilotrax
Es la acumulacin de linfa en el espacio pleural y mediastinal. Se produce por lesin del conducto torcico en cualquier punto de su recorrido. Se trata de lesiones muy raras, ocasionadas a partir de contusiones y heridas penetrantes.
Contusiones: particularmente cuando provocan hiperextensin

de la columna vertebral o compresiones torcicas muy intensas.

Heridas penetrantes: slo excepcionalmente son responsables de
esta eventualidad en razn del pequeo calibre del conducto torcico,
pero cuando esto ocurre, la proximidad de los grandes vasos, que tambin suelen lesionarse, hace que el paciente difcilmente sobreviva.
115
Esta complicacin suele manifestarse tardamente en relacin con

el traumatismo, por lo comn entre los 2 y 14 das de producido. En
un primer momento puede haber una acumulacin de linfa en el
mediastino, que luego se abre paso hacia uno o ambos hemitrax.
C. Lesiones pulmonares

Las lesiones pulmonares pueden producirse por heridas penetrantes o
por traumatismos cerrados. De las heridas penetrantes, las ocasionadas
por arma blanca originan lesiones incisas, de bordes netos, en general
sin lesin del parnquima vecino, que suelen dar lugar a hemorragia y
aerorragia, y consecuentemente a un hemotrax o un hemoneumotrax. Pueden causar hematomas pulmonares. Slo las heridas hiliares
producen hemorragias graves o lesiones importantes en los bronquios.
Las heridas penetrantes por proyectiles de arma de fuego originan, alrededor del trayecto de la bala, una zona de atricin pulmonar cuya extensin es proporcional a la velocidad del proyectil y que constituye un hematoma detectable mediante la radiologa. Al igual que en las heridas de
arma blanca, suele acompaarse de hemotrax o hemoneumotrax.

La clasificacin de las lesiones pulmonares ms utilizada en la actualidad es la de la Asociacin Americana para la Ciruga del Trauma
que detallamos en el cuadro 1.
Cuadro 1.
Doctor Derlin
Marcio Juarez Mu
Escala de los traumatismos pulmonares
Grado
Tipo de lesin
Descripcin de la lesin
Contusin
Unilateral, < 1 lbulo
II
Contusin
Desgarro
Unilateral, un solo lbulo

Neumotrax simple
3
3
III
Contusin
Desgarro
Unilateral, > 1 lbulo

3
Persistente ( > 72/h), fuga de aire
desde una va respiratoria distal
3-4
Intraparenquimatoso que no expande 3-4
AIS 90*

Hematoma
IV
Desgarro
Hematoma
Vascular
Fuga mayor de aire

(segmentaria o lobular)
4-5
Intraparenquimatoso en expansin 4
Rotura de rama
intrapulmonar primaria
4
V
Vascular
Rotura
de vaso hiliar
4
Doctor
Derlin
Marcio
Juarez
Mu
VI
Vascular
Seccin transversal libre

total del hilio pulmonar
Avncese un grado para las lesiones bilaterales hasta el grado III.

* Abbreviated Injury Score
116
En los traumatismos cerrados o contusiones, las lesiones pulmonares pueden producirse por tres mecanismos:
a) Fracturas costales: en estos casos, el pulmn es desgarrado por
los bordes cortantes de los fragmentos seos.
b) Compresin torcica por golpe directo: puede dar lugar a hematoma, contusin o ruptura pulmonar en la zona del impacto.
c) Contragolpe: pueden aparecer las mismas lesiones en zonas alejadas u opuestas al punto del impacto, siendo este mecanismo
ms raro.

No hay relacin directa entre la extensin de la lesin parietal y el
compromiso pulmonar subyacente. Es frecuente que las lesiones
pulmonares no aparezcan inmediatamente despus del traumatismo
sino como complicacin tarda.
Doctor
Marcio Juarez Mu
1. Herida Derlin
pulmonar
Las heridas superficiales producen salida de sangre o aire a la
pleura, y originan hemotrax, neumotrax o hemoneumotrax. Los
traumatismos muy importantes pueden ocasionar desgarros internos, incluso estallidos centrales, aun con la pleura visceral indemne.
En las grandes compresiones puede producirse, incluso, el estallido
de un lbulo pulmonar.
2. Contusin pulmonar
Doctor
Derlin
Marcio
Mu
Se manifiesta
por focos pulmonares
hemorrgicos, aJuarez
veces pequeos y nicos, otras numerosos y confluentes, que se localizan en la
zona misma del impacto, o por contragolpe, en zonas opuestas. El
sangrado de las zonas impactadas puede inundar zonas vecinas no
lesionadas inicialmente provocndose dao pulmonar secundario.
Se origina un aumento de la produccin del moco con disminucin
de su clearance; asimismo puede producirse por sndrome funcional,
un estmulo de las terminaciones nerviosas a nivel bronquiolar provocndose broncoespasmo y por lesin directa de los neumonocitos
II se puede producir inactivacin del surfactante.

Por lo mencionado se comprende que en la contusin pulmonar
existe un compromiso de:
los alvolos
el tejido intersticial
los bronquiolos terminales
Doctor
lo que puede llevar a:
la alteracin del V/Q
la presencia de shunts
117
un aumento del espacio muerto fisiolgico

un aumento del agua pulmonar extravascular
una disminucin de la capacidad funcional residual
otras alteraciones
El grado de contusin depende de la magnitud, duracin, velociDoctor

dad, masa
Derlin
y rea de contacto deMarcio
la fuerza mecnica que
Juarez
se ejerce soMu
bre el parnquima pulmonar; esta fuerza mecnica puede ser por
impacto directo, aplastamiento por las costillas, mecanismos de aceleracin-desaceleracin o por compresin-descompresin.
Hay que tener presente que los jvenes, por la elasticidad de su
jaula torcica, pueden sufrir contusin importante sin presentar
fracturas costales.
La contusin pulmonar puede ser:

Doctor
simple
con insuficiencia respiratoria
Veamos las caractersticas de cada una.
Contusin pulmonar simple: las alteraciones estructurales no
son lo suficientemente importantes como para desencadenar un estado de dficit respiratorio.

Contusin pulmonar con insuficiencia respiratoria: se presenta
cuando adems de los focos hemorrgicos, en las zonas contundidas
tambin se produce edema intersticial e intraalveolar, alteracin de
la permeabilidad capilar, microatelectasias, disminucin del surfactante y alteracin del intercambio alveolocapilar.
Es difcil anticipar en qu casos de contusin pulmonar aparecer

Doctor
Derlin
Juarez
Mu
la insuficiencia
respiratoria, ya Marcio
que adems de las caractersticas
de
la fuerza mecnica actuante influye la gravedad de las lesiones asociadas y en su produccin tambin desempean un papel importante los factores iatrognicos, por ejemplo, la sobreadministracin de
soluciones cristaloides.
El dosaje de gases en sangre es fundamental.
3. Hematoma
pulmonar
Doctor
Derlin
Marcio Juarez Mu
Es la consecuencia de un pequeo desgarro pulmonar, que produce, en la zona afectada, una acumulacin de sangre de contornos redondeados. Estos hematomas suelen resorberse espontneamente en
un lapso de tres semanas a dos meses.
118
4. Seudoquiste o neumatocele traumtico

Este seudoquiste puede ser:
primario
secundario
El primero aparece por acumulacin directa de aire en una zona

Doctor
Derlin
Marcio
Mu
de efraccin
parenquimatosa postraumtica,
mientrasJuarez
que el segundo se produce por cavitacin de un hematoma o de una lesin traumtica infectada.
Los seudoquistes traumticos son mucho menos frecuentes que los
hematomas; cuando aparecen lo hacen generalmente despus de dos
semanas del traumatismo y se resuelven espontneamente en un
lapso de dos semanas a cuatro meses.
5. Lesiones por onda expansiva

Doctor
Tambin denominadas lesiones por blast syndrome. Son consecuencia de la transmisin de la onda de presin de una explosin que llega
con gran fuerza y alta velocidad a travs de un fluido gaseoso (aire) o
lquido (agua), lo cual produce lesin de los tejidos, particularmente
en los rganos que presentan una interfase lquido-gaseosa, como el
pulmn y el intestino. La onda de presin acta en esa interfase mediante tres mecanismos:
inercia
astillamiento
implosin

A nivel del parnquima pulmonar, la consecuencia es la aparicin
de lesiones lacerantes o desgarradas combinadas con fenmenos de
contusin y hematomas que se producen difusamente en todo el parnquima pulmonar. Luego se agrega edema intersticial que puede
conducir, a su vez, a un cuadro de insuficiencia respiratoria progresiva. Se puede producir hemotrax o hemoneumotrax, edema pulmonar y desarrollo temprano de insuficiencia respiratoria.

Pueden ser causadas por contusiones o por heridas penetrantes.
1. Lesiones por contusin
Estas lesiones se localizan con ms frecuencia en los bronquios
fuente, cerca de la carina y en un 80% de los casos a unos 2,5 cm de
esta estructura. Los desgarros suelen ser transversales y a menudo
abarcan todas las capas.
El mecanismo de produccin principal sera una gran compresin
en sentido sagital y en un momento en que la glotis se encuentra ce-
119
rrada. Esto crea una hipertensin brusca dentro de las vas areas.
La ruptura traqueobronquial sera favorecida por la traccin lateral
de los bronquios fuente debida al aumento del dimetro transversal
de la caja torcica. En este tipo de lesiones, la intervencin del mecanismo traumtico directo por contusin es excepcional.
2. Lesiones por heridas penetrantes

Doctor
Las heridas de la trquea o de los bronquios fuente suelen ser fatales
por su frecuente asociacin con lesiones de la aorta o de otros grandes vasos; por lo tanto, rara vez son diagnosticadas y tratadas.
Las lesiones cardiopericrdicas pueden observarse en las heridas

Doctor
Derlin
Marcio
Juarez Mu
penetrantes
o en los traumatismos
cerrados.
La frecuencia de produccin dentro de todos los traumatismos de
trax es del 5-6%.
1. Lesiones cardiopericrdicas por contusin
a) Lesiones cardacas
Las lesiones severas, capaces de producir rupturas parietales son
muy raras. En cambio, distintos grados de traumatismos cardacos
menores son frecuentes en las contusiones torcicas en general y se
presentan, segn las diversas casusticas, hasta en un 10% de dichos
traumatismos. Existen dos situaciones opuestas capaces de hacer
que el compromiso cardaco pase inadvertido:

Las contusiones torcicas graves en las cuales la atencin se
concentra primariamente en las severas lesiones asociadas, como la respiracin paradjica, hemotrax o hemoneumotrax
importantes, etc.
Debe sospecharse la existencia de un compromiso cardaco ante la presencia de fracturas esternales, mltiples fracturas costales de ubicacin paraesternal, un trax mvil anterolateral
izquierdo, mscara equimtica o hematomas mediastinales.

Las contusiones en personas jvenes con gran elasticidad torcica, en las cuales, a pesar de la intensa compresin torcica
en sentido sagital, no se comprueban lesiones asociadas importantes y no se sospecha el compromiso cardaco.

El compromiso cardaco en una contusin torcica puede tener alguna de las siguientes expresiones: contusin cardaca o laceracin
cardaca.
120
1) Contusin cardaca
Es la lesin contusa del corazn que no se acompaa de lesiones
intracavitarias.
Desde el punto de vista anatmico pueden hallarse hematomas
murales de variable extensin, capaces de originar un hemopericardio si es que el epicardio resulta afectado y de provocar focos de
trombosis y embolias secundarias cuando alcanzan el endocardio.
Histolgicamente se observan edema y grados diversos de lesin de
las fibras miocrdicas, incluyendo necrosis y posterior cicatrizacin.

2) Laceracin o ruptura cardaca
Las rupturas parietales por contusin suelen ser hallazgos de autopsias. Las rupturas del ventrculo derecho producen la muerte
dentro de los primeros 30 minutos, mientras que las de la aurcula
son las nicas que dan posibilidades de supervivencia. La muerte
puede ocurrir por shock hemorrgico o si existe un desgarro pleuropericrdico importante, o por taponamiento cardaco agudo.

En cuanto a las rupturas de tabique, las interauriculares son poco
frecuentes y carecen de significacin. Las interventriculares pueden
ser diagnosticadas das o semanas despus del traumatismo, y se
manifiestan clnicamente por soplo sistlico paraesternal izquierdo y
por un frmito en la misma zona.

Las lesiones valvulares ms frecuentes son las de la vlvula artica, seguidas de las mitrales y tricuspdeas. Las pulmonares, en cambio, rara vez resultan daadas. La manifestacin clnica es siempre
secundaria al traumatismo y se caracteriza por la presencia de soplos, o directamente, por un cuadro de insuficiencia cardaca.
Las lesiones de las arterias coronarias por contusin son excepcionales.
Doctor
Derlin
Marcio
Juarez
Mu
Los aneurismas
postraumticos,
en casos de contusin
cardaca,
son siempre verdaderos y casi exclusivos del ventrculo izquierdo.
Se producen por el adelgazamiento parietal de amplias zonas de necrosis mural o de isquemia coronaria, y en ocasiones se manifiestan
pocos das despus del traumatismo.
b) Lesiones pericrdicas
Las lesiones
pericrdicas porMarcio
contusin son raras. Se
acompaan
Doctor
Derlin
Juarez
Mu
a menudo de un cuadro de contusin cardaca y son ms frecuentes
del lado izquierdo. Si la lesin es muy extensa se puede llegar a producir luxacin cardaca, capaz de generar una torsin del corazn o
compresin coronaria.
121
1. Lesiones cardiopericrdicas penetrantes

El 60 al 80% de las personas con heridas cardacas penetrantes mueren antes de llegar al hospital. En la mayora de los casos, las heridas
cardacas penetrantes son producidas por armas blancas o proyectiles
de arma de fuego. Las heridas pueden ser tambin de causa iatrognica, fundamentalmente por cateterizacin intracardaca, por catteres
de medicin del tipo de Swan-Ganz y por marcapasos intravenosos.

Para el caso de las heridas de arma blanca se ha identificado un
rea parietal peligrosa como zona de penetracin, cuyos lmites varan para los distintos autores y que nosotros, siguiendo a los cirujanos de la escuela del Hospital del Trax Dr. Antonio Cetrngolo, la
ubicamos por dentro de ambas lneas hemiclaviculares.
La secuencia fisiopatolgica es variable para cada caso en particuDoctor

Derlin
Juarez
Mu
lar. Si existe
una comunicacinMarcio
pleuropericrdica amplia,
la sangre
pasa rpidamente a la cavidad pleural, produce un hemotrax, y lleva a la muerte por hipovolemia y no por taponamiento. En cambio,
cuando la herida pericrdica es pequea, la sangre se acumula en el
saco pericrdico y lleva rpidamente al taponamiento cardaco.
Taponamiento cardaco: la acumulacin rpida de sangre en el saco
pericrdico es tolerada satisfactoriamente por las cavidades cardacas
hasta una cantidad de 120 ml. Al alcanzarse los 150 ml, la distensibilidad del pericardio llega a su lmite y se produce el cuadro clnico de taponamiento cardaco agudo, el cual debe ser tratado de inmediato para
evitar la muerte del paciente. En cambio, cuando la acumulacin de lquido es progresiva y crnica, la cavidad puede contener ms de 1 L de
lquido sin que aparezca un cuadro de taponamiento.
Mtodos diagnsticos
Doctor
Actividad
Cules son los mtodos diagnsticos que emplea para los traumatismos torcicos? Indique en un cuadro la utilidad de cada uno.
Lesin
Mtodo
Utilidad
122
Ahora desarrollaremos algunos detalles de los procedimientos que

utilizamos en la actualidad.
1. Radiologa simple de trax

Siguiendo a M.A. Gmez consideramos que en ms del 90% de los pacientes con traumatismos torcicos la placa simple del trax es el mtodo de diagnstico suficiente para decidir actitudes teraputicas.

1
En lo posible, la radiografa simple de trax debe ser obtenida en posicin erguida, con el paciente de pie o sentado, lo cual no siempre es factible porque a veces las condiciones generales del enfermo lo impiden.
Si la radiografa no puede obtenerse en posicin erguida, se realiza en
decbito dorsal. En este caso es necesario tener en cuenta qu modificaciones experimentan las imgenes detectadas en comparacin con las
placas que se obtienen en posicin erguida. As, por ejemplo, los lquidos
acumulados, como el hemotrax, no se manifiestan por un nivel sino que
se distribuyen a lo largo de la gotera costovertebral, de modo que slo es
posible tener una idea aproximada de su magnitud por la mayor densidad de la opacidad. El neumotrax puro puede ser detectado tan bien como en la radiografa en posicin erguida, pero si existe hemoneumotrax, la opacidad difusa del derrame puede hacer que pase inadvertido;
estas opacidades pueden llevar al diagnstico errneo de contusin pulmonar. En decbito dorsal, los diafragmas aparecen ms altos, incluso en
inspiracin forzada, y el mediastino se observa ensanchado.
2
Doctor

3
En las condiciones en que es imposible erguir al paciente, la radiografa en decbito dorsal o lateral, con una incidencia de rayos lateral, puede ser til para poner en evidencia niveles hidroareos y tener idea ms clara de la magnitud de un derrame.
En los casos en los cuales ya se observan lesiones en las radiograDoctor

fas iniciales, las ulteriores pueden evidenciar modificaciones importantes (como un aumento en la magnitud de un hemotrax) que llevan a cambiar la conducta teraputica. El intervalo con que deben
obtenerse estas radiografas de seguimiento se adecuar a las condiciones clnicas de cada paciente traumatizado.
En los traumatizados, los datos principales que aporta la radiografa simple del trax se refieren a:
Doctora) imgenes
Derlin
Marcio Juarez Mu
areas
b) opacidades
c) dimetro del mediastino
123
a. Imgenes areas: son el enfisema subcutneo, el enfisema mediastnico (neumomediastino), el neumotrax y el neumopericardio.
Tanto para el enfisema subcutneo como para el mediastnico, el
diagnstico es sencillo, incluso para la clnica; el mediastnico suele
acompaarse de enfisema subcutneo.
El diagnstico del neumotrax est determinado por la ausencia
de trama pulmonar entre la pared y el mun parenquimatoso; no
ofrece mayores dificultades salvo que sea muy pequeo o que exista
enfisema subcutneo, y es fundamental en aquellos casos que deban
ser sometidos a una anestesia general o a asistencia respiratoria mecnica. La placa sirve adems para su clasificacin en grados.

El neumopericardio es muy poco frecuente y est determinado
por la visualizacin de una banda radiolcida por dentro del pericardio y por fuera del corazn.

b. Opacidades: estn constituidas fundamentalmente por el hemotrax puro, el hemoneumotrax y la contusin pulmonar. En estos
casos debe realizarse el diagnstico diferencial con otras opacidades
radiolgicas:
Con opacidades pleurales previas, es decir, con derrames de
otra naturaleza, como el de la insuficiencia cardaca o la tuberculosis, el purulento del empiema, etc.
Doctor ConDerlin
Marcio
Juarez
Mu
opacidades traumticas.
Interesan particularmente
dos
diagnsticos diferenciales: con las hernias diafragmticas traumticas y con las atelectasias traumticas.
Por lo general, en las hernias diafragmticas traumticas la opacidad se acompaa de imgenes areas por desplazamiento de vsceras
huecas al trax, y el mediastino se desplaza ms hacia el lado opuesto que en los derrames pleurales.

En estos casos el diagnstico diferencial es de fundamental importancia, puesto que una toracocentesis o un avenamiento pleural en una
hernia diafragmtica traumtica puede tener consecuencias fatales.
Si bien las atelectasias traumticas son raras en los momentos iniciales posteriores al traumatismo, es importante tenerlas en cuenta,
pues el intento de avenamiento pleural por confusin con un hemotrax lesionara casi seguramente el pulmn. En la atelectasia el mediastino se desva hacia el lado de la opacidad.

En la contusin la placa simple de trax puede mostrar infiltrados
124
en parches desde pequeas reas hasta la extensin completa unilateral o bilateral, sin distribucin lobular o segmentaria.
c. Ensanchamiento mediastnico: su importancia radica en que

generalmente es el primer signo de una ruptura artica. Sin embargo, conviene recordar que el ensanchamiento del mediastino en la
radiografa simple de trax puede deberse a defectos tcnicos, entre
ellos las radiografas obtenidas:
en decbito dorsal
en espiracin
con equipo porttil y con el tubo muy cerca del paciente
en sentido anteroposterior, con el chasis en la regin dorsal
Por otra parte, un ensanchamiento real del mediastino puede obedecer a otras causas aparte de la ruptura artica:
hematomas por fracturas seas (esternn, vrtebras, costillas
en su posicin paravertebral)
hemorragias arteriales en el mediastino (mamaria interna, intercostales)
hemorragias venosas (venas pequeas o vena cava superior o
sus ramas)
iatrognicas (hematoma consecutivo a una angiografa carotdea)
dilatacin de la aorta o cambio en su posicin (aneurismas
articos, esclerosis artica, dilatacin artica posestentica,
pectus excavatum)

Las siguientes figuras permitirn una mejor comprensin de estas
caractersticas.

Fig. 3. Hemoneumotrax.
125
Fig. 4. Hemotrax grado 1.

126
Fig. 7. Contusin pulmonar.

Fig. 8. Contusin pulmonar. Fracturas costales.
2. Radiografas contrastadas
Doctor
a. Esofagografa: es el mtodo de eleccin para el diagnstico de
heridas esofgicas y debe ser efectuada siempre que se sospechen
este tipo de lesiones.
b. Aortografa: estudio bsico para el diagnstico de ruptura artica.
3. Tomografa computarizada
Doctor
No es un estudio indicado en forma sistemtica en un traumatismo
torcico. Se torna necesario ante dudas de diagnstico en la placa
radiogrfica, o ante pacientes sin correlacin evolutiva clinicorradiolgica. Es muy til para detectar hematomas-contusiones que pue-
127
dan haber pasado inadvertidos en la placas, sobre todo en la primera

hora del traumatismo. Da una idea ms precisa de la magnitud y extensin de la contusin, por lo tanto de su gravedad; la correlacin
clinicoevolutiva de la TAC en las contusiones es superior a la radiologa convencional.
Detecta pequeos neumotrax y hemotrax que no se observan en
las placas. A nivel mediastinal es de mucha importancia para el estudio de las posibles lesiones que se pueden producir. El uso del contraste sirve para detectar el sitio de lesin vascular y fugas esofgicas.

4. Ecografa y ecocardiografa
Se las efecta exclusivamente en el trauma torcico cerrado; la
ecografa de la pleura es de valor para detectar hemotrax de baja
cuanta no sospechado en la placa y para el diagnstico diferencial
entre contusiones dudosas y hemotrax.
La ecocardiografa se puede efectuar en forma directa (transtorcica) o a travs del esfago; la primera es til para diagnosticar y valorar la contusin cardaca, brinda informacin del funcionamiento
cardaco e incluso identificacin de las anomalas de la pared, cambios en su espesor, lesin valvular y dilatacin ventricular; es muy
til para detectar derrame pericrdico. La transesofgica es de valor
para el diagnstico de lesiones de la aorta y est contraindicada en
pacientes con lesiones inestables de la columna cervical.

5. Pericardiocentesis
Es el mtodo diagnstico de eleccin ante un posible taponamiento cardaco y adems sirve como teraputica de salvataje transitorio.
La va subxifoidea izquierda es la ms utilizada.
6. Broncoscopia
Doctor
Se indica ante la sospecha de lesin traqueobronquial.
7. Videotoracoscopia
Es til para el diagnstico y el manejo de los pacientes con traumatismos de trax en situaciones especficas.
Doctor
Derlin
Juarez Mu
8. Medicin
de gases enMarcio
sangre
Es fundamental para determinar la existencia de insuficiencia respiratoria, la cual se puede presentar en cuadros de contusin pulmonar y de trax mvil con respiracin paradjica.
128
a) Determinacin de enzimas cardacas

Pueden ser de utilidad para el diagnstico de contusin cardaca.
b) Electrocardiograma
Es complementario ante cuadros de contusin cardaca.
129
H.Cl.
Casos clnicos
En este punto de nuestra Unidad didctica le proponemos analizar
algunos casos clnicos que permitirn aplicar los conceptos desarrollados hasta aqu.
Doctor
Derlin
Marcio Juarez Mu
Situacin
1
Se trata de una mujer de 41 aos que ingresa en la guardia presentando un politraumatismo causado por un accidente automovilstico ocurrido minutos antes de su llegada.
Se encuentra lcida, disneica, con una TA de 95/60, una FC de
100/min y FR de 21/min.
Se observan excoriaciones mltiples en los miembros y el trax.
En el examen fsico se descubre en el hemitrax izquierdo un aumento de la sonoridad pulmonar, disminucin del murmullo vesicular y ausencia de vibraciones vocales.
No se observan otros signos ni sntomas. La Rx del trax muestra neumotrax izquierdo.

Considera que la conducta a seguir para tratar el neumotrax es:
(seale la opcin correcta):
a) Puncin
pleural y control radiogrfico
Doctor
Derlin
Marcio Juarez Mu
b) Observacin
c) Avenamiento pleural
Encontrar la respuesta correcta en la pgina 136.
Situacin 2
Ingresa en la guardia, transportado por una ambulancia, un paDoctor

ciente de 21 aos con tres heridas de bala producto de un asalto.
Se encuentra lcido, algo disneico, plido-subciantico, sudoroso.
Presenta un orificio de entrada a nivel del quinto espacio intercostal paraesternal izquierdo y orificio de salida paravertebral izquierdo al mismo nivel, otro orificio de entrada en la fosa ilaca
derecha con orificio de salida en la regin lumbar derecha y el restante orificio de entrada se sita en la regin anterior del tobillo izquierdo con orificio de salida en la parte media de la planta del
pie izquierdo.
Su TA es de 70/40, el pulso es muy dbil y de difcil valoracin, la
FR es de 24/min, presenta ingurgitacin de las venas yugulares, la
trquea est en posicin normal y a la auscultacin los ruidos cardacos estn muy alejados.
130
PROACI / Problemas de diagnstico y tratamiento
La entrada de aire es normal en ambos hemitrax. El paciente

tiene colocada una mascarilla de oxgeno y dos vas perifricas
con infusin de Ringer lactato.
La conducta inmediata es (seale la opcin correcta):
a) Efectuar radiografa de trax para tratar de identificar neumoDoctor

Derlin
Marcio Juarez Mu
mediastino
y corazn en botelln
b) Colocar otra va para compensar al paciente
c) Transfusin de sangre
d) Pericardiocentesis
e) Toracotoma
f) Laparotoma

Situacin 3
Un paciente de 34 aos es trado a la guardia con una herida de
arma blanca en el sexto espacio intercostal derecho en la lnea
axilar posterior. La herida mide 1,5 cm, sangra escasamente y no
sopla.
El paciente se encuentra disneico y tiene una TA de 120/70, un
pulso de 110/min y una FR de 23/min.
En el examen semiolgico presenta disminucin de la entrada de
aire y aumento de la sonoridad pulmonar en la parte superior y
media del hemitrax derecho; en su parte basal se percute matidez.
No presenta otras lesiones, signos ni sntomas. Una vez efectuada
la atencin primaria, los mdicos de guardia le realizaron la Rx del
trax que muestra un neumohemotrax derecho. El nivel sanguneo
se observa por debajo del arco anterior de la cuarta costilla.
Si lo llamaran para tratar al paciente, qu procedimiento seguiDoctor

ra? (marque la opcin correcta):
a) Toracotoma
b) Puncin pleural y control radiogrfico
c) Avenamiento pleural descompresivo y toracotoma posterior
d) Avenamiento pleural y control evolutivo

Situacin 4
Una paciente de 37 aos presenta un politraumatismo por haber
sido atropellada por un automvil minutos antes.
131
H.Cl.
Se encuentra lcida, disneica, plida, sudorosa, se queja de importante dolor en todo el hemitrax derecho, su TA es de 80/50, la
FC de 120/min y la FR de 25/min.
Presenta excoriaciones en el trax, la regin lumbar derecha, la
pelvis y deformacin en la pierna izquierda.
En el examen se halla ausencia de entrada de aire en el hemitrax derecho y matidez a la percusin.
La Rx del trax muestra en el lado derecho la existencia de seis
fracturas costales y velamiento pulmonar con nivel superior por
arriba del segundo arco costal anterior.
La ecografa de abdomen es normal, pero el examen de la pleura
derecha evidencia la presencia de lquido.
Las Rx de la columna cervical y la pelvis son normales. La Rx de
la pierna muestra fractura de tibia y peron.
Considera
que el tratamiento Marcio
de la patologa torcicaJuarez
es (seale la
Doctor
Derlin
Mu
opcin correcta):
a) Puncin pleural y control radiogrfico
b) Toracotoma
c) Avenamiento pleural descompresivo y toracotoma posterior
d) Avenamiento pleural y control evolutivo

Situacin 5
Un paciente de 45 aos ingresa por haber sufrido un politraumatismo debido a la cada de 20 m de altura.
Se encuentra inconsciente, disneico, subciantico, con excoriaciones en todo el cuerpo, deformidades en los cuatro miembros y
heridas cortantes en el crneo y en los miembros inferiores.
La TA es de 80/50, la FC de 125/min y la FR de 30/min.
Las venas yugulares estn ingurgitadas, la trquea algo desviada hacia la derecha, en el hemitrax izquierdo hay ausencia de
murmullo vesicular y presencia de hipersonoridad, los ruidos cardacos se auscultan claros pero algo a la derecha.
Le efectuaron intubacin nasotraqueal para asegurar la va area y se le coloc un collar cervical.
El procedimiento que se debe efectuar a continuacin es (marque
la opcinDerlin
correcta):
Doctor
Marcio Juarez Mu
a) Radiografa del trax para descartar la presencia de neumotrax
y situs inverso
b) Pericardiocentesis
132
c) Avenamiento pleural
d) Puncin pleural descompresiva seguida de avenamiento pleural
e) Toracotoma
Situacin
6
Doctor
Derlin
Marcio Juarez Mu
Ingresa en la guardia una paciente de 23 aos con un politraumatismo por un accidente de moto. Se encuentra lcida, disneica,
su TA es de 90/60, el pulso de 110/min y la FR de 22/min. Presenta
excoriaciones en el trax derecho, regin lateral derecha de la pelvis y miembro inferior derecho.
En el examen fsico se detecta disminucin de entrada de aire en
el hemitrax derecho y dolor a la palpacin torcica y pelviana.
La Rx del trax muestra un hemotrax derecho grado 2 y fracturas de cuarta, quinta, sexta y sptima costillas derechas.

Cul de los siguientes tratamientos efectuara para el hemotrax?
(marque la opcin correcta):
a) Toracotoma
b) Avenamiento pleural y control evolutivo
c) Puncin y control evolutivo
d) Puncin y control radiolgico
e) Mediastinoscopia

Situacin 7
Un paciente de 56 aos presenta una herida importante con pr-
dida de sustancia
en el hemitrax
derecho producto Juarez
de haber reciDoctor
Derlin
Marcio
Mu
bido una esquirla por una explosin de una caldera.
Se encuentra lcido, disneico, se queja (con dificultad) de dolor
torcico y en el muslo derecho donde se evidencia una deformacin. Por la herida del trax se ve el interior de la cavidad, y se observan excoriaciones mltiples.
Su TA es de 100/65, el pulso de 110/min y la FR de 29/min. Se le
coloc una mascarilla de oxgeno y traa un collar cervical.
Doctor
Derlin
Marcio
Juarez
Mu
Qu conducta
realizara en forma
inmediata en este
caso?
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
133
H.Cl.
...............................................................................................................
...............................................................................................................
Situacin 8
Doctor
Derlin
Juarez
Mu
Un paciente
ingresa por una Marcio
herida de bala en el trax
de 1 hora
de evolucin. El orificio de entrada se encuentra en el hemitrax
izquierdo en la regin paravertebral, a nivel del sexto espacio intercostal y el de salida en el quinto espacio a nivel de la lnea axilar anterior izquierda.
Se encuentra lcido, algo disneico y se queja de dolor torcico.
La TA es de 120/70, el pulso de 110/min y la FR de 24/min. No se
palpa enfisema subcutneo.
La Rx del trax de frente muestra neumomediastino, neumohemotrax izquierdo y fracturas de la sexta y quinta costillas izquierdas; el neumotrax es grado 3 y el hemotrax grado 1.

1. Indique qu mtodo diagnstico realizara a continuacin:
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................

Si le hubiera realizado la esofagografa y en ella se observa una fuga de la sustancia de contraste de los contornos esofgicos hacia la
izquierda, por lo que se tiene, adems del diagnstico, una mayor
orientacin topogrfica de la lesin, para explorarla en la toracotoma que se haba decidido por el trayecto que recorri el proyectil:

Qu tratamiento de la injuria esofgica efectuara? (seale la opcin correcta):
a) Sutura de la lesin con esofagostoma desfuncionalizante.
b) Sutura de la lesin con drenaje perilesional y mediastnico pleural.
c) Sutura de la lesin con esofagostoma desfuncionalizante y
gastrostoma.
d) Esofagostoma cervical a cabos separados con drenaje perilesional y gastrostoma.
e) Colocacin de un tubo en T intraesofgico por el orificio lesional constituyendo una fstula externa.

134
Situacin 9
Un paciente de 54 aos presenta un politraumatismo por un accidente automovilstico; era el conductor de uno de los vehculos y
no usaba el cinturn de seguridad.
Se encuentra lcido, disneico, con una TA de 100/60, un pulso de
115/min y una FR de 30/min se observan excoriaciones en toda la
regin anterior del torx.
En el examen fsico se detecta una disminucin de entrada de aire en ambos hemitrax. Las venas del cuello no estn ingurgitadas.
La Rx del trax muestra un neumotrax derecho grado 1, un hemotrax izquierdo del mismo grado e imgenes radiopacas tipo algodonosas en ambos campos pulmonares.
El anlisis de los gases en sangre revela hipoxemia.
Qu conducta tomara con este paciente? (seale la opcin correcta):

Doctor
a) Colocacin de masacarilla con oxgeno y avenamiento pleural
bilateral.
b) Intubacin orotraqueal con asistencia respiratoria mecnica y
avenamiento pleural bilateral.
c) Toracotoma exploradora.
d) Toracotoma exploradora, con asistencia respiratoria mecnica
posoperatoria.
Doctor
Situacin 10
Un paciente de 48 aos que sufri una cada de 15 m de altura
se encuentra lcido, refiere dolor esternal, presenta una TA de
90/50, un pulso de 120/min y una FR de 23/min.
La Rx del trax muestra un neumotrax izquierdo y un ensanchamiento del mediastino.

Si cuenta con los siguientes mtodos de estudio, cul/cules realizara y en qu orden una vez estabilizado el paciente? (coloque un nmero en el recuadro de acuerdo con el orden de prioridad que le asigne):

Esofagografa
Aortografa
Broncoscopia
TAC
Eco transesofgico
135
H.Cl.
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
Doctor
Derlin
Marcio
Encontrar
la respuesta correcta
en la pgina 143. Juarez Mu
Situacin 11
Una paciente de 60 aos sufri un politraumatismo a causa de
un accidente automovilstico. Ingres lcida, disneica, se queja de
dolor, tiene una TA de 100/60, FC de 110/min y FR de 30/min. Presenta heridas cortantes en el cuero cabelludo, cara y miembro superior derecho, excoriaciones mltiples y se observa un volet torcico (trax mvil) derecho con importante respiracin paradjica.
La entrada de aire est disminuida en ese hemitrax.
El resto del examen fsico no muestra otras particularidades. Se le
ha colocado una mascarilla de oxgeno al 100% y un collar cervical.

1. Cul sera la medida bsica e inmediata que implementara para mejorar la mecnica respiratoria?
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
Si el paciente no mejora con esta simple medida y por el contraDoctor

rio se vuelve ms disneico, se debe pensar en efectuar una intubacin endotraqueal.
2. Qu estudios efectuara en forma inmediata en este caso? (justifique su respuesta):
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................

136
3. En la Rx del trax se observan a la derecha fracturas de los

arcos anteriores y laterales de la tercera a la sptima costillas y
neumohemotrax grado 1. No se observan imgenes compatibles
con contusin pulmonar. El dosaje de los gases en sangre indica
hipoxemia ms hipercapnia severas.
Indique qu conductas teraputicas llevara a cabo y qu otro esDoctor

Derlin
Marcio
Juarez Mu
tudio complementario
efectuara
posteriormente.
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
Encontrar
la respuesta correcta
en la pgina 144. Juarez Mu
Doctor
Derlin
Marcio
Claves de correccin
Situacin 1
La paciente presenta la trada de Galliard (aumento de la sonoridad pulmonar, disminucin del murmullo vesicular y ausencia de vibraciones vocales) por lo cual el diagnstico clnico de neumotrax
es certero.
La radiografa de ingreso lo confirma. Todo neumotrax independientemente de su grado debe ser tratado con avenamiento pleural
(la respuesta c es la correcta). Existe el criterio en algunos profesionales de que en los neumotrax grado 1 (laminares) puede efectuarse observacin. Consideramos este gesto muy riesgoso debido a
que se puede desarrollar en las primeras horas postraumatismo un
mecanismo valvular que determine un neumotrax hipertensivo de
consecuencias rpidamente fatales si no se detecta y se trata de inmediato, lo cual es poco probable cuando el paciente ha pasado al
piso de internacin y no tiene un control mdico permanente, con
el cirujano al costado de la cama.
Se puede considerar la observacin de un neumotrax laminar
slo cuando recibimos al paciente luego de 36 horas del traumatismo y en ausencia de otras lesiones asociadas que le provoquen hipoxia o que requieran asistencia respiratoria mecnica (p. ej., un paciente que sufri la cada de la escalera en su domicilio un par de
das antes y presenta dolor torcico por fractura costal).
137
H.Cl.
Situacin 2
El paciente presenta un cuadro de taponamiento cardaco, cuya
trada semiolgica es:
distensin de las venas yugulares por aumento de la presin
venosa central
atenuacin de los ruidos cardacos
hipotensin arterial

Se describi tambin para este cuadro la existencia de un pulso
paradjico (disminucin del pulso y de la presin arterial durante la
inspiracin) pero su presencia es infrecuente.
El diagnstico es clnico y se confirma con la pericardiocentesis
que es la medida teraputica y diagnstica inmediata que debe efectuarse en todo paciente en quien se sospeche un taponamiento cardaco (respuesta d).
La evacuacin de sangre del saco pericrdico permite la expansin cardaca y de esta manera se puede mejorar la circulacin disminuyendo el shock.
La radiologa y los electrocardiogramas suelen aportar pocos datos
positivos en pacientes con taponamiento agudo. Si bien la radioscopia puede poner de manifiesto la disminucin de la movilidad cardaca y la ecografa puede ser til para detectar acumulacin de lquido
intrapericrdico, estos estudios no deben ser utilizados para el diagnstico inicial de un paciente con taponamiento cardaco agudo.

Efectuada la pericardiocentesis y continuando con las medidas
compensatorias, el paciente debe ser sometido a una toracotoma y
laparotoma para la reparacin cardaca y visceral correspondiente.
Durante la toracotoma debe tenerse cuidado en la exploracin minuciosa del esfago, ya que en este caso no se debe efectuar esofagografa preoperatoria.
En pacientes con traumatismo torcico e ingurgitacin de venas
yugulares debe descartarse la existencia de un neumotrax hipertensivo (ausencia de murmullo vesicular, timpanismo, desviacin
traqueal). Si no se est seguro debe efectuarse la puncin pleural
descompresiva inicial junto a la pericardiocentesis.
La colocacin de avenamiento pleural se realizar en caso de que
la puncin confirme la existencia del neumotrax.
Doctor
Situacin 3
El paciente presenta un neumotrax y un hemotrax derecho. Para establecer el grado del primero no contamos con datos suficien-
138
tes, pero para el hemotrax sabemos que la placa muestra un nivel

que se observa por debajo del arco anterior de la cuarta costilla, lo
cual determina que es de grado 1.
La presencia de neumotrax traumtico diagnosticado al ingreso
impone por s sola el avenamiento pleural, como ya hemos visto, independientemente de su grado. En este caso se suma la presencia de
sangre en la cavidad pleural.
El hemotrax grado 1 debe ser tratado por avenamiento pleural.
nicamente en casos seleccionados que lleven varias horas de evolucin y que en la placa muestren slo un mnimo hemotrax (velamiento menor del seno costofrnico), se puede optar por la puncin
y controles seriados radiogrficos y ecogrficos. El avenamiento no
slo permite evacuar la sangre ya acumulada en la cavidad pleural,
sino adems, constatar si persiste o no la hemorragia intratorcica.
Se debe controlar el dbito horario del tubo, una vez descontada
la cantidad de sangre que se evacua en el momento de su colocacin. Toda prdida de sangre por el tubo superior a 200 ml/h durante ms de cinco horas, o de ms de 400 ml en la primera hora posterior al drenaje, indica la necesidad de realizar una toracotoma. De
lo anterior se desprende que la respuesta correcta es la d.

Situacin 4
La paciente presenta un hemotrax grado 3. A los pacientes con

Doctor
Marcio
Juarez
Mu
este tipo Derlin
de hemotrax se les debe
efectuar toracotoma
directamente (respuesta b). El avenamiento descompresivo y la toracotoma posterior se deben efectuar en aquellos casos infrecuentes en
que se presenta un cuadro hipertensivo torcico por el hemotrax.
Situacin 5
El paciente presenta un cuadro clnico de neumotrax hipertensi-
vo (ingurgitacin
de las venas del
cuello, ausencia de entrada
de aire
Doctor
Derlin
Marcio
Juarez
Mu
con hipersonoridad en un hemitrax con desviacin traqueal y desplazamiento de los ruidos cardacos hacia el lado opuesto) completo.
La presencia de ingurgitacin yugular y ausencia de entrada de
aire en un hemitrax nos debe bastar para sospechar la existencia
de un neumotrax hipertensivo y actuar en consecuencia.
El diagnstico es clnico. NO debe esperarse obtener una radiografa

del trax donde se observe el desplazamiento del mediastino hacia el
lado opuesto al de un neumotrax para hacer el diagnstico. Esperar la
placa puede significar la muerte del paciente.
139
H.Cl.
Se debe efectuar descompresin inmediata, ya que el cuadro es

dramtico y progresivo.
La descompresin se efecta mediante la insercin de un trocar

(tipo Abbocath) transparietal (catter sobre aguja 14 G) a nivel del
segundo espacio intercostal, en la lnea medioclavicular.
1
2
Si hay hipertensin se escuchar el silbido caracterstico del aire

que escapa del trax para nivelar las presiones. Si se coloc el trocar
con jeringa se aspirar con sta.
Si hay un neumotrax hipertensivo, el aire saldr fcilmente, e incluso, empujar el mbolo; si la jeringa contiene algunos cm3 de solucin fisiolgica se observar burbujeo.
3
Doctor
4
Si la maniobra fracasa se pensar en un error diagnstico, pero teniendo en cuenta que ahora puede haberse producido un neumotrax por las maniobras.
Niveladas
las presiones quedar
un neumotrax normotensivo
que
Doctor
Derlin
Marcio
Juarez
Mu
se
tratar
mediante
la
colocacin
de
un
tubo
de
avenamiento
pleu5 ral, a nivel de la lnea axilar media y a la altura del quinto espacio
intercostal (nivel de la mamila en el hombre). El motivo de la colocacin en esa ubicacin es que, en los neumotrax traumticos, aparece, con frecuencia, un hemotrax secundario que se evacua con
ms facilidad con un avenamiento no muy alto.
La respuesta correcta es entonces la d.

Doctor
La realizacin del avenamiento pleural lleva cierto tiempo que
puede ser fatal, por lo que previo a l se efecta la puncin que es
de rpida ejecucin.
La pericardiocentesis est indicada ante sospecha de taponamiento
cardaco; en este caso los ruidos cardacos se auscultaban claramente.
Situacin 6
Doctor
Para el tratamiento del hemotrax grado 2 no hay un acuerdo general sobre la conducta por seguir. Se puede optar por la toracotoma exploradora o por el avenamiento y control evolutivo.
La toracotoma exploradora se puede efectuar siempre que las con-
140
diciones del medio brinden seguridad para el paciente. Los precursores de esta conducta la eligen fundamentalmente por dos razones:
1) porque posibilita un diagnstico ms seguro de las posibles lesiones endotorcicas, lo cual permite a veces encontrar un hallazgo
sorpresivo cuya evolucin, de no efectuarse un diagnstico temprano, puede ser peligrosa.
2) porque se obtiene una limpieza ms satisfactoria de la cavidad
pleural.

Los que optan por el avenamiento pleural y control evolutivo, lo
hacen por referir buena evolucin en gran nmero de pacientes con
hemotrax grado 2 sin efectuar la toracotoma, consiguiendo mejor
y ms rpida recuperacin.
Si se opt por el avenamiento se debe seguir muy de cerca a los pacientes, efectuando controles del estado hemodinmico y del dbito
del tubo. Toda prdida de sangre por el tubo (descartado lo que se
evacu en la colocacin) superior a 200 ml/h durante ms de cinco
horas (sobre todo si al tubo se lo toca caliente), o de ms de 400 ml
en la primera hora posterior al drenaje, indica la necesidad de realizar una toracotoma exploradora.
En particular, preferimos esta conducta intervencionista en los
hemotrax grado 2 por heridas penetrantes. En los hemotrax moderados por contusin admitimos, sin embargo, un criterio ms
conservador y los tratamos a menudo con un procedimiento menor,
como el avenamiento pleural. Por supuesto que si las condiciones
del medio (porque el ambiente quirrgico es inadecuado o falta el
anestesista) no nos permiten la intervencin quirrgica o no nos
brindan seguridad para ella, adoptamos por necesidad un procedimiento teraputico menor, que podr ser el definitivo o requerir secundariamente una toracotoma, cuando las condiciones lo hagan
posible.
Doctor
Situacin 7
El paciente presenta un cuadro de neumotrax abierto. Se debe
cerrar cuanto antes la brecha parietal para evitar la competencia
con las vas areas superiores.
El cierre de emergencia puede hacerse con gasa vaselinada, fijndola con tela adhesiva, sobre tres lados del orificio para impedir un
mecanismo valvular que lo convierta en hipertensivo. Posteriormente se colocar un avenamiento pleural y se cerrar en forma quirrgica la brecha traumtica. Luego se decidir si hay necesidad de toracotoma amplia.
141
H.Cl.
Situacin 8
1. El trayecto recorrido por el proyectil es bajo como para suponer
una lesin de la trquea o bronquios fuente. Adems, el paciente no
presenta un enfisema subcutneo, por lo que se debe pensar en una
posible lesin esofgica en primer lugar y por consiguiente el mtodo por efectuar es la esofagografa, y en caso de resultar normal debe
continuar con broncoscopia para descartar una eventual lesin menor del bronquio fuente.

2. Las lesiones del esfago torcico constituyen las ms graves de
todas las injurias digestivas, ya que se acompaan de alta mortalidad
por la mediastinitis que pueden desencadenar.

Consideramos que el mtodo por efectuar depende del tiempo de
evolucin y la presencia o ausencia de coleccin mediastinal.
Con tiempo de evolucin menor de 6 horas y sin coleccin sptica mediastinal: efectuamos una sutura de la lesin en dos planos y
un avenamiento perifocal y mediastnico pleural.
La sutura puede ser protegida tapndola con flap de pleura mediast-
nica, pericardio
o musculointercostal.
Esto puede servirJuarez
para evitar filDoctor
Derlin
Marcio
Mu
traciones y prevenir la produccin de una fstula esofagotraqueal.
Dejamos colocada una sonda nasogstrica a aspirofusor para mantener evacuado el estmago y evitar as el reflujo gastroesofgico.
Con tiempo de evolucin mayor de 6 horas o menor con coleccin mediastinal: efectuamos amplia apertura de la pleura mediastnica, desbridamiento de tejidos necrticos, profuso lavado mediastnico y pleural, drenaje perilesional y avenamiento mediastinicopleural, completando con la divisin del esfago a nivel cervical, constituyendo esofagostomas de exclusin.

Adems realizamos laparotoma con gastrostoma de descompresin
para evitar reflujo gastroesofgico y yeyunostoma para la alimentacin.
Situacin 9
Doctor
El cuadro que presenta el paciente es el de una contusin pulmonar con neumotrax y hemotrax. Es fundamental el dato de la hipoxemia.
El neumotrax es normotensivo, grado 1 y cerrado; el hemotrax
142
es grado 1 por lo cual no representan un riesgo de vida inmediato,

pero deben ser tratados con avenamiento pleural (que es bilateral en
este caso).
La radiografa es sensible en el 80% de los casos para detectar la
contusin en la primera hora mientras que la tomografa tiene una
sensibilidad de casi el 100%. La placa simple del trax puede mostrar infiltrados en parches desde pequeas reas hasta la extensin
completa unilateral o bilateral, sin distribucin lobular o segmentaria; menos frecuente es el aumento de tamao y la prdida de definicin de la imagen hilio fugal vascular.

Existen dos formas de contusin pulmonar:
la simple
la asociada a una insuficiencia respiratoria

Ambas pueden dar idnticas manifestaciones radiolgicas, de modo que la nica forma de diferenciarlas es mediante la determinacin de gases en sangre. Puesto que la primera puede transformarse
en cualquier momento en la segunda, la concentracin de gases en
sangre debe controlarse continuamente.
La insuficiencia respiratoria puede presentarse en forma inme-
diata o temprana
en un paciente
a su ingreso en la guardia,
o en las
Doctor
Derlin
Marcio
Juarez
Mu
primeras 24-36 horas del traumatismo; o en forma tarda cuando
el cuadro se manifiesta en los das subsiguientes (generalmente en
los das 3-5), donde podremos encontrar el sndrome de reaccin
inflamatoria al dao inicial; el distrs respiratorio, lesiones secundarias a nivel pulmonar y las secundarias a nivel sistmico.
Con relacin a la contusin pulmonar simple: el cuadro clnico
puede estar dominado por los sntomas y signos de las lesiones asociadas: fracturas costales, etc. Comnmente no hay disnea, o si la
hay, es moderada y puede existir hemoptisis.

Con relacin a la contusin pulmonar con insuficiencia respiratoria: el cuadro clnico inicial no se diferencia del de una contusin
simple con hemoptisis o no, y los signos de insuficiencia respiratoria
aparecen secundariamente.
El anlisis de gases en sangre es decisivo para el diagnstico. Se
presenta hipoxemia con alteracin del gradiente alveoloarterial de
oxgeno, con moderada hipercapnia o sin ella.

El tratamiento de la contusin pulmonar simple suele ser expectante, controlando la evolucin de estos pacientes por medio de do-
143
H.Cl.
sajes repetidos de gases en sangre. Es necesario instituir una teraputica respiratoria intensiva basada fundamentalmente en la fisioterapia y la kinesioterapia respiratoria.
La analgesia es muy importante. Puede efectuarse por va sistmica, por cateterizacin intrapleural o epidural; el bloqueo intercostal
tiene poca duracin por lo que su uso es infrecuente en la actualidad. Si se utiliza la analgesia epidural se debe estar atento a la posible depresin respiratoria que este mtodo puede provocar.

El tratamiento de la contusin pulmonar con insuficiencia respiratoria debe ser temprano y agresivo. Las medidas teraputicas son:
1) asistencia respiratoria mecnica (ARM)
2) antibiticos
3) medidas generales
Doctor
En algunos pacientes con buena analgesia y presin positiva continua en la va area (CPAP) adecuada se evita el uso de la ARM.
La determinacin de controles con los ndices A/A y PA/FI nos darn una idea de la evolucin de estos graves pacientes.
Situacin 10
El ensanchamiento mediastinal nos debe hacer sospechar en primer

Doctor
Derlin
Juarez
Mu
lugar en una
lesin de aorta queMarcio
adems del aumento de
dimetro del
mediastino puede traducirse en la placa por los siguientes signos:
Desviacin del esfago hacia la derecha a nivel de T4

Desviacin de la trquea hacia la derecha
Depresin del bronquio fuente izquierdo
Obliteracin de la ventana aorticopulmonar
Desviacin de la sonda nasogstrica hacia la derecha
Doctor
Rivas considera que ante la presencia de estos signos se impone
un estudio para confirmar la lesin y que la tomografa computarizada con contraste y la ecografa transesofgica actualmente son los
mtodos que permiten hacer el diagnstico en la mayora de los casos, pero que si no se cuenta con una buena experiencia para su interpretacin, la angiografa debe ser solicitada de inmediato.
El signo angiogrfico es generalmente la disrupcin de la ntima a
nivel del istmo artico que en muchas ocasiones puede estar acompaado de extravasacin.
Debemos tener en cuenta que la reparacin de estas lesiones puede necesitar la implementacin de circulacin extracorprea sobre
todo en las lesiones de la aorta ascendente o del arco artico. El uso
de circulacin extracorprea puede ser contraproducente en un pa-
144
ciente con politraumatismo ya que se requiere anticoagulacin sistmica que puede empeorar el sangrado en otro sector.
Los mtodos de reparacin pueden variar desde una sutura directa a la confeccin de un bypass.
En el caso de una ruptura artica por un mecanismo de desaceleracin se abordar por una toracotoma posterolateral izquierda que
permite el abordaje de la aorta distal a la subclavia izquierda y se
deber reemplazar el segmento artico comprometido.

Situacin 11
1. Para fijar el segmento mvil momentneamente mientras se
completa el manejo inicial y se realizan los estudios correspondientes
se coloca una bolsa de arena o varios frascos de suero atados sobre el
segmento mvil y se ejerce cierta presin para evitar el volet.

2. Los estudios que deben efectuarse en forma inmediata en los
casos de respiracin paradjica son la radiografa del trax y el dosaje de gases en sangre.
La radiografa es til para observar la presencia de contusin pulmonar que puede coexistir y detectar la existencia de neumotrax y
hemotrax; el anlisis de los gases en sangre sirve para identificar
una posible insuficiencia respiratoria.
El trax mvil por s solo es muy difcil que provoque insuficiencia
respiratoria; generalmente sta se produce por la contusin pulmonar que en muchas ocasiones coexiste.

3. Las conductas teraputicas que deben efectuarse son:
el avenamiento pleural para tratar el neumohemotrax
la intubacin endotraqueal para la consiguiente asistencia respiratoria mecnica

Ms tarde, con el paciente bien estabilizado se debe realizar una
TAC para tratar de identificar la contusin pulmonar que seguramente posee. Recordamos que en algunos casos las imgenes de
contusin (parches, algodonosas, etc.) no aparecen en las radiografas iniciales.
Para el tratamiento del trax mvil en general se debe contar con
la gasometra
de los pacientes yMarcio
actuar de acuerdo con
ello:
Doctor
Derlin
Juarez
Mu
1. A los pacientes que presentan buenas condiciones generales
(ausencia de TEC) sin compromiso ventilatorio y tienen una PaCO2
normal y una PaO2 normal o ligeramente disminuida, se les puede
145
H.Cl.
efectuar un tratamiento basado en analgesia, medidas fisioterpicas

y kinesioterpicas y en la administracin de oxgeno humidificado.
Se deben efectuar controles seriados de los gases en sangre.
2. Los pacientes con trax mvil que presenten insuficiencia respiratoria (PaCO2 elevada y PaO2 disminuida) deben ser tratados con
procedimientos teraputicos de mayor envergadura como la asistencia respiratoria mecnica (fijacin neumtica interna mediante un
respirador de presin positiva). Este procedimiento acta sobre la insuficiencia respiratoria y corrige la mecnica parietal alterada.
146
PROACI / Tcticas y tcnicas quirrgicas
Algunas consideraciones teraputicas

Ahora que hemos analizado algunas situaciones clnicas quisiramos compartir algunas puntualizaciones con respecto a las tcnicas
teraputicas ms utilizadas.
Doctor
Marcio Juarez Mu
TcnicaDerlin
de la pericardiocentesis
La mejor va para efectuarla es a travs del ngulo formado por el
apndice xifoides y el reborde costal izquierdo. El paciente debe tener su torso ligeramente erguido, con un rollo transversal ubicado
en la zona dorsal. La aguja de puncin debe ser dirigida hacia arriba,
en un ngulo de 30 a 45 respecto del plano frontal, y apuntando
hacia la regin medioclavicular izquierda. Es til guiarse tocando la
punta de la escpula izquierda para establecer el ngulo apropiado.
Conviene conectar la aguja al electrodo precordial de un electrocardigrafo para detectar cualquier cambio brusco en el trazado que pueda estar sealando una puncin accidental de la pared del corazn.

Figs. 9 y 10. Pericardiocentesis.
147
Toracotoma primaria y toracotoma secundaria en

los traumatismos torcicos
Las toracotomas iniciales o de entrada pueden dividirse en dos
categoras segn la oportunidad de su indicacin:
inmediata, cuando no hay tiempo para preparar al

Doctor toracotoma
Derlin
Marcio Juarez Mu
paciente
ni el medio quirrgico.
toracotoma temprana, urgente o no urgente, cuando se dispone de ese tiempo.
El concepto de toracotoma secundaria o diferida puede interpretarse en dos sentidos:
secundaria a un procedimiento menor previo.
secundaria solamente en cuanto al tiempo de su realizacin,
sin procedimiento menor previo.

Indicaciones de la toracotoma en los traumatismos
torcicos
Miguel Angel Gmez las describi de la siguiente manera:
1. Toracotoma de entrada o inicial

Doctor
A. Toracotoma inmediata (sin preparacin previa del paciente y
efectuada en cualquier lugar).
Paro cardaco reciente en heridas penetrantes.
Paro cardaco hipovolmico que no responde a la reposicin de
la volemia, al masaje a trax cerrado o a la desfibrilacin elctrica, en contusiones.
Doctor
Derlin
Marcio
Juarez
Mu
B. Toracotoma
temprana (con
preparacin previa del
paciente y
efectuada en el quirfano).
Urgente (no hay tiempo para realizar estudios complementarios).
1. Hemotrax masivo. Por lo general es izquierdo y se acompaa
de shock severo.
Ruptura inmediata de aorta.
Ruptura de ramas del cayado artico.

2. Taponamiento cardaco agudo. Cuando no responde al intento
de descomprimir mediante pericardiocentesis. Suele ser causado por
ruptura intrapericrdica de grandes vasos o ruptura cardaca.
148
No urgente (hay tiempo para preparar al paciente y realizar estudios complementarios).

1.
2.
Hemotrax de grados 2 y 3
Hemotrax drenado con dbito sanguneo por el tubo mayor
de 200 ml/h
Hemopericardio o taponamiento cardaco que mejor con
pericardiocentesis
Heridas penetrantes en el rea cardaca
Proyectiles que atraviesan el mediastino
Objetos empalados
Defectos de la pared torcica (neumotrax abierto)
Lesiones traqueobronquiales
Desgarros pulmonares
Lesin esofgica
Ruptura diafragmtica
Torsin de pulmn
Lesiones de la aorta y de sus ramas sin hemorragia masiva
Lesiones de la vena cava y sus ramas
Doctor3. Derlin Marcio Juarez Mu

4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.

2. Toracotoma diferida o secundaria
Se efecta con un intervalo de das desde el traumatismo, porque
la causa que justifica la indicacin aparece tardamente, o por el fracaso de un procedimiento menor realizado con anterioridad.

A. Secundaria a procedimiento menor previo (avenamiento pleural).
1. Obstruccin del avenamiento en un hemotrax o un hemoneumotrax.
2. Inexpansibilidad pulmonar por emparedamiento.
3. Hemotrax coagulado en el momento del avenamiento.
4. Neumotrax con persistencia en una aerorragia moderada.
5. Lesin del conducto torcico.

B. Secundaria en el tiempo.
a. Por aparicin tarda de la indicacin.
1. Aneurisma traumtico de aorta o ruptura en dos tiempos, previa
angiografa y circulacin extracorprea.
2. Lesin de estructuras intracardacas. Diagnosticadas secundariamente. Se operan con circulacin extracorprea.
3. Trax mvil. Compensado funcionalmente pero con persistencia
de un movimiento parietal muy importante que produce incapacidad o alteraciones funcionales: se proceder al enclavijamiento quirrgico.
4. Proyectiles ubicados en la zona del hilio pulmonar. Deben extraerse para prevenir hemorragias secundarias por decbito.
149
5. Por hemotrax grado 2 o 3 manifestados tardamente.

6. Por heridas diafragmticas traumticas de perodo intermedio o
tardo.
b) Por condicin extratorcica que impide la ciruga inicial. Las indicaciones son las de la toracotoma temprana no urgente.
150
Vas de abordaje para el tratamiento

quirrgico
Toracotoma posterolateral
Indicaciones: la consideramos la va de eleccin en los traumatisDoctor

Derlin
Mu
mos torcicos
puros, en los queMarcio
se efecta a travs delJuarez
quinto espacio intercostal. En general, esta va permite resolver todos los problemas traumticos del hemitrax afectado, incluyendo las lesiones
del mediastino o de la aorta descendente y del esfago, y tambin
tratar las rupturas diafragmticas.
En caso de necesidad puede extenderse hacia el hemitrax opuesto mediante la seccin transversal del esternn.
Toracotoma
anterolateral
Doctor
Derlin
Marcio Juarez Mu
Es una va de abordaje que algunos cirujanos europeos utilizan con
ms frecuencia que la toracotoma posterolateral. No creemos que
cubra la amplia gama de posibilidades que proporciona esta ltima.
Indicaciones:
a. Heridas cardacas, taponamiento cardaco, necesidad de
realizar un masaje cardaco a cielo abierto
b. Limpieza de un hemotrax coagulado
c. Lesiones abiertas de la pared torcica anterior

Esternotoma mediana
Se la utiliza excepcionalmente en la ciruga de urgencia por traumatismos torcicos. Sus principales ventajas son la posibilidad de
acceder directamente al corazn y los grandes vasos, y de preservar
la mecnica pulmonar, puesto que normalmente no se abren las cavidades pleurales.

Indicaciones:
1) heridas cardacas puras
2) heridas de grandes vasos sin otras lesiones asociadas
3) algunas heridas de la trquea
Doctor
Derlin
Marcio Juarez Mu
Tratamiento
de las lesiones
Rp./
Lesiones pulmonares
La mayora de las heridas pulmonares pueden ser suturadas y en
151
lo posible, deben ser suturadas con aguja atraumtica y material

reabsorbible, mediante puntos continuos. Es excepcional que las lesiones del pulmn sean tan grandes e irreparables como para obligar
a una reseccin pulmonar.
La neumonectoma tiene muy mal pronstico en las lesiones de
gran magnitud por contusin pulmonar.
Las indicaciones de la reseccin pulmonar en los traumatismos de
trax son:

1. Desgarros parenquimatosos amplios no pasibles de reconstruccin.
2. Lesiones vasculares arteriales o venosas no reparables, que
exigen extirpacin del territorio comprometido.
3. Lesiones traqueobronquiales no reparables o tratadas tardamente y con parnquima pulmonar destruido.
4. Lesiones por proyectiles mltiples (perdigonada), con gran
destruccin parenquimatosa o cuando no se puede resolver
la hemorragia, la prdida area o la infeccin.

Si al abrir el trax se hallara una hemorragia masiva proveniente de
un desgarro pulmonar, se debe clampear temporariamente el hilio pulmonar con un clamp vascular y luego examinar la zona lesionada para
determinar si puede ser reconstruida o si se requiere una reseccin.
En el primer caso se har una hemostasia cuidadosa de los vasos sangrantes y se suturarn las lesiones ms importantes de las vas areas.

Lesiones traqueales
Las lesiones muy pequeas, al igual que las de los bronquios, pueden ser tratadas con medidas conservadoras, pero en las lesiones
mayores est indicada la ciruga.
Si la seccin es completa, el tratamiento consistir en una anastomosis terminoterminal directa, mediante surjet de ida y vuelta con
material reabsorbible.

Lesiones bronquiales
Las lesiones pequeas por contusin pueden ser tratadas con medidas conservadoras, mientras que las ms grandes o las avulsiones
bronquiales deben operarse en cuanto se hace el diagnstico.
En las lesiones bronquiales es conveniente utilizar sondas traqueales de doble va, tipo Carlens.
En las heridas parciales o en la reconstruccin de las avulsiones la
reparacin se realizar con surjet ida y vuelta con material reabsorbible. No conviene utilizar material de sutura no absorbible por la
posibilidad de que se formen granulomas intrabronquiales. Es aconse-
152
jable cubrir la zona suturada con un colgajo pleural o de pericardio.

Las heridas penetrantes, al igual que las heridas de la trquea intratorcica, con frecuencia son mortales debido a lesiones concomitantes a nivel de los grandes vasos. De todas maneras, no hay tiempo
para una broncoscopia diagnstica y estas lesiones se encuentran,
por lo general, en el curso de toracotomas que fueron indicadas por
la magnitud del hemotrax. El tratamiento consiste en la sutura directa de las lesiones, siempre que el parnquima sea recuperable.

Lesiones cardiopericrdicas
Si existe taponamiento cardaco se efecta en primer lugar la pericardiocentesis para descompresin y se contina de inmediato con
toracotoma.
Se evacuan toda la sangre y los cogulos que se encuentren en la
cavidad pericrdica.
En las hemorragias profusas hay que buscar rpidamente la zona
de sangrado y realizar una hemostasia temporaria, lo cual puede hacerse, en el caso de los ventrculos, apoyando el dedo ndice sobre la
herida.
En las aurculas, la hemostasia temporaria se logra, por lo general,
con un clamp vascular, mientras que en la porcin intrapericrdica de
las venas cavas o en zonas de difcil acceso de las aurculas la hemostasia puede conseguirse con un catter de Fogarty o una sonda de Foley introducidos por la herida. As obtenida la hemostasia temporaria,
se podr esperar hasta que el paciente est compensado hemodinmicamente para el tratamiento definitivo de las lesiones detectadas.
Las heridas ventriculares se suturan con puntos separados de material para sutura vascular y con aguja atraumtica. En las heridas por
arma de fuego con zonas de atricin tisular, stas deben ser resecadas
para evitar la formacin de aneurismas postraumticos. Los puntos no
deben llegar al endocardio, por el riesgo de inducir trombosis. Si es
necesario, los puntos podrn apoyarse en parches de tefln.
Las heridas auriculares se suturan con aguja atraumtica a puntos
separados o en surjet.

Una vez terminado el tratamiento de las lesiones especficas, el pericardio se dejar parcialmente abierto. El cierre total del pericardio
puede producir, en el posoperatorio, un cuadro de taponamiento
cardaco secundario, por acumulacin de lquido serohemtico o
bien por edema parietal del miocardio.
La temida hernia cardaca puede prevenirse efectuando un surjet
en guarda griega de un borde al otro del pericardio, sin aproximarlos, con catgut cromado.
El tratamiento de las lesiones de estructuras intracardacas se hace en forma diferida mediante circulacin extracorprea.
153
Lesiones del conducto torcico

Debe intentarse el tratamiento mdico inicial, que consiste en
avenamiento pleural e hiperalimentacin parenteral total. La ciruga solamente se intentar si el tratamiento mdico es ineficaz y el
quilotrax persiste. El tratamiento quirrgico consiste en la ligadura
del conducto torcico.

Videotoracoscopia
La videotoracoscopia es un mtodo que puede ser de utilidad en el
manejo de los pacientes con traumatismo de trax. En algunos casos
con ella se puede realizar un diagnstico preciso y un tratamiento adecuado y suficiente (suturas pulmonares, evacuacin de cogulos, etc.).
Doctor
Grinspan estableci algunas consideraciones que se deben tener
en cuenta:
En la fase inicial de evaluacin y resucitacin la videotoracoscopia (CTVA) NO est indicada.
El paciente debe estar compensado.
No debe haber lesin orgnica especfica (lesin del esfago, de
la trquea, del bronquio, de la aorta, etc.).
La toma de decisin debe ser juiciosa y depender de la modalidad traumtica.
Debe ser efectuada por cirujanos con experiencia en ciruga torcica convencional electiva, de urgencia y videociruga.
Se debe contar con anestesista con experiencia en intubacin
endotraqueal de doble luz.
Se debe tener preparada una mesa de instrumental convencional por eventual fracaso o complicacin.
Doctor
Lecturas sugeridas
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Fildes J, Betlej T, Manglano R, et al.: Limiting cardiac evaluation in patients
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155
156

Traumatismo de Torax

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Traumatismos del trax

Dr. Marcelo E. Ballesteros

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

Clasificamos los traumatismos de trax segn:

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

PROACI / Bases fisiopatolgicas

1.2. Traumatismos cerrados o contusiones

2. Segn el mecanismo de produccin

2.1. Traumatismos abiertos

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

Traumatismos del trax

Lesiones orgnicas especficas

Desgarros y hematomas parietales

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

PROACI / Bases fisiopatolgicas

Lesiones orgnicas especficas

Se observan tanto en traumatismos penetrantes, generalmente por

es el impacto directo del elemento traumatizante en el

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

a) Dolor: el paciente tiende a inmovilizar la zona de acuerdo con

Traumatismos del trax

b) Lesiones intratorcicas concomitantes: las ms frecuentes son

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

PROACI / Bases fisiopatolgicas

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

Traumatismos del trax

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

PROACI / Bases fisiopatolgicas

hemotrax ms pequeos y de crecimiento lento, pues sus vasos se

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

Contusiones: particularmente cuando provocan hiperextensin

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

Traumatismos del trax

Esta complicacin suele manifestarse tardamente en relacin con

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

Unilateral, < 1 lbulo

Unilateral, un solo lbulo

Unilateral, > 1 lbulo

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

Fuga mayor de aire

Seccin transversal libre

Avncese un grado para las lesiones bilaterales hasta el grado III.

PROACI / Bases fisiopatolgicas

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

Traumatismos del trax

un aumento del espacio muerto fisiolgico

El grado de contusin depende de la magnitud, duracin, velociDoctor

La contusin pulmonar puede ser: