LAS REDES DE ATENCION EN SALUD

Eugenio Vilaca mendez

CAPTULO 2 LAS REDES DE

ATENCIN DE SALUD
REVISIN BIBLIOGRFICA.
Esta revisin bibliogrfica no es una revisin sistemtica, aunque abarca trabajos
realizados en los Estados Unidos, Canad, Europa, Amrica Latina y Brasil, estando una
buena parte, constituida por revisiones sistemticas. Se trata de un resumen de una
revisin bibliogrfica extensa realizada por Mendes (2007a).
En el contexto de los Estados Unidos, el trabajo seminal es de Shortell et al. (1993) que
propone superar la fragmentacin existente en los sistemas de atencin de salud
mediante la institucin de sistemas integrados de servicios de salud que configuraran un
continuo coordinado de servicios para una poblacin definida.
Las razones fueron la integracin de procesos y servicios, la estructura de gobernanza, el
trabajo ultidisciplinario, la coordinacin del cuidado, la integracin clnica y los sistemas
integrados de informacin.
Shi et al. (2008) describieron cuatro tipos de organizaciones de atencin integrada: La
prctica clnica en equipos multiprofesionales que combina un grupo mdico con un
seguro; la prctica clnica en equipos o sistemas de prestacin de servicios integrados que
combina un grupo de mdicos o de hospitales, pero sin un seguro; redes de mdicos
independientes con incentivos alineados para compartir directrices, monitorear los
resultados y dividir los servicios administrativos; y redes de mdicos o de clnicas
financiadas por los gobiernos.
En el sistema pblico de atencin de salud de Canad, la experiencia de redes de atencin
de salud se desarroll, de manera general, bajo la forma de sistemas integrados de salud.
Leat et al. (1996) hicieron un diagnstico del sistema de atencin de salud de diversas
provincias canadienses y constataron la fragmentacin. Propusieron entonces la
integracin de esos sistemas mediante la definicin de una poblacin de responsabilidad,
del pago por capitacin, del establecimiento de mdicos de familia como puerta de
entrada, de la oferta de servicios integrales, del fortalecimiento de las informaciones en
salud y de la planificacin con base en las necesidades de la poblacin.
Marchildon (2005) mostr los cambios hechos con la integracin de los sistemas de
atencin de salud con base en la APS: la delegacin de procedimientos a enfermeros, las
inversiones en tecnologa de la informacin, la introduccin del pago por capitacin, el
establecimiento de puntos de atencin de salud no convencionales y el desarrollo de la
telemedicina en regiones de baja densidad demogrfica.
En los sistemas pblicos de atencin de salud de Europa Occidental, las RASs han sido
introducidas cada vez ms. El trabajo precursor fue el clsico Informe Dawson (DAWSON,
1964), cuyos puntos esenciales fueron: la integracin de la medicina preventiva y
curativa, el papel central del mdico generalista, la puerta de entrada en la APS, la
atencin secundaria prestada en unidades ambulatorias y la atencin terciaria en los
hospitales. Ese proceso ha llevado a los tomadores de decisiones a escoger entre: cerrar
camas o cerrar hospitales, siendo lo ms correcto cerrar hospitales. Los principales
elementos de la sustitucin hospitalaria fueron: el uso de hospitales/da, la introduccin de
tecnologas mnimamente invasivas, la reduccin de las hospitalizaciones por condiciones
sensibles a la atencin ambulatoria, la introduccin de la gestin de la clnica en los

hospitales y el uso de las tecnologas de revisin del uso de los servicios.

FUNDAMENTOS, CONCEPTO Y ELEMENTOS CONSTITUTIVOS

Las RASs, como otras formas de produccin econmica, pueden ser organizadas en
modelos productivos hbridos que combinan la concentracin de ciertos servicios con la
dispersin de otros.
Para que la organizacin de las RASs, sea realizada de forma efectiva, eficiente y con
calidad, tiene que estructurarse con base en los siguientes fundamentos: economa de
escala, disponibilidad de recursos, calidad y acceso; integracin horizontal y vertical;
procesos de sustitucin; territorios sanitarios; y niveles de atencin.

ECONOMA DE ESCALA, CALIDAD Y ACCESO

Economa de escala, calidad y acceso a los diferentes puntos de atencin de salud
determinan, dialticamente, la lgica fundamental de la organizacin racional de las RASs.
Los servicios que deben ser ofertados de forma dispersa son aquellos que se benefician
menos de economas de escala, para los cuales existen recursos suficientes y en relacin a
los cuales la distancia es un factor fundamental para la accesibilidad; mientras que los
servicios que deben ser concentrados son aquellos que se benefician de economas de
escala, para los cuales los recursos son ms escasos y en relacin a los cuales la distancia
tiene menor impacto sobre el acceso (MENDES, 2002b).
Uno de los objetivos fundamentales de los sistemas de atencin de salud es la calidad. Los
servicios de salud tienen calidad cuando son prestados en conformidad con patrones
ptimos predefinidos; son sometidos a medidas de performance en los niveles de
estructura, procesos y resultados; son ofertados para atender las necesidades de las
personas; envuelven programas de control de calidad; son ofertados en el momento
oportuno; son seguros para los profesionales de salud y para las personas usuarias; se
realizan de forma humanizada; satisfacen las expectativas de las personas usuarias; y son
equitativos (INSTITUTE OF MEDICINE, 2001; DLUGACZ et al., 2004).
Para Donabedian (1973), el acceso, entendido como accesibilidad a los servicios de salud,
es la capacidad de un sistema de atencin de salud para responder a las necesidades de
salud de una poblacin. El autor distingui dos tipos de accesibilidad: la socioorganizacional, que incluye las caractersticas de la oferta de servicios, y la geogrfica que
est relacionada al espacio y que puede ser medida por la distancia y el tiempo de
locomocin, costos de transporte, etc. Penchansky y Thomas (1981) definieron el acceso
como el ajuste entre las personas usuarias y los sistemas de atencin de salud e
identificaron varias dimensiones del acceso: la disponibilidad de los servicios; la
accesibilidad geogrfica; el grado de acogida; la capacidad de compra de las personas
usuarias; la aceptabilidad recproca entre los profesionales de salud y las personas
usuarias.
La Organizacin Mundial de la Salud propuso un concepto de acceso basado en la
cobertura efectiva, entendida como la proporcin de la poblacin que necesita una
determinado procedimiento de salud y que lo consigue efectivamente (WORLD HEALTH
ORGANIZATION, 2001).

INTEGRACIN HORIZONTAL Y VERTICAL

La integracin horizontal se da entre unidades productivas iguales, con el objetivo de
engrosar la cadena productiva y, de esa forma, obtener economas de escala y,
consecuentemente, mayor eficiencia y competitividad. Es el caso de las fusiones de
bancos o de proveedores de Internet. La integracin vertical, al contrario, se da entre
unidades productivas diferentes para configurar una cadena productiva con mayor
agregacin de valor. Es el caso de una empresa que comienza con la minera de hierro,
despus agrega la produccin de arrabio, despus la produccin de acero, etc. En el
desarrollo de las redes de atencin de salud los dos conceptos se aplican.

EL PROCESO DE SUSTITUCIN
La sustitucin es definida como el reagrupamiento continuo de recursos entre y dentro de
los servicios de salud para explorar soluciones mejores y de menor costo, en funcin de
las demandas y las necesidades de la poblacin y de los recursos disponibles. En otros
trminos, en una RAS, unidades de salud, equipos y procesos pueden ser reorganizados
para producir mejores resultados sanitarios y econmicos (SALTMAN e FIGUERAS, 1997).
La sustitucin locacional cambia el lugar en el que la atencin es prestada, por ejemplo,
del hospital para el domicilio; la sustitucin tecnolgica cambia la tecnologa ofertada,
como por ejemplo, la utilizacin de medicamentos efectivos en casos de lceras de
estmago en vez de ciruga; la sustitucin de competencias clnicas cambia el mix de
habilidades, como en la delegacin de funciones de mdicos para enfermeros; la
sustitucin clnica hace la transicin del cuidado profesional para el autocuidado apoyado.
Esas formas de sustitucin pueden ocurrir aisladamente o en conjunto.

LOS TERRITORIOS SANITARIOS

Las RASs pueden estar, o no, articuladas con territorios sanitarios. Las redes de
organizaciones privadas, incluso cuando dirigidas a una poblacin definida, generalmente
prescinden de territorios sanitarios.

LOS NIVELES DE ATENCIN DE SALUD

Los niveles de atencin de salud se estructuran en modelos productivos conformados de
acuerdo con las densidades tecnolgicas singulares, variando del nivel de menor densidad,
la APS, al de densidad tecnolgica intermediaria, la atencin secundaria de salud, hasta el
de mayor densidad tecnolgica, la atencin terciaria de salud.

EL CONCEPTO DE REDES DE ATENCIN DE SALUD

Para Castells (2000), las redes son nuevas formas de organizacin social, del Estado o de
la sociedad, intensivas en tecnologa de informacin y basadas en la cooperacin entre
unidades dotadas de autonoma. Diferentes conceptos coinciden en elementos comunes
de las redes: relaciones relativamente estables, autonoma, inexistencia de jerarqua,
existencia de objetivos comunes, cooperacin, confianza, interdependencia e intercambio
constante y duradero de recursos.
El Ministerio de Salud (2010) define los atributos de una RAS como: poblacin y territorio
definidos con amplio conocimiento de sus necesidades y preferencias que determinan la
oferta de servicios de salud; extensa gama de establecimientos de salud que presta
servicios de promocin, prevencin, diagnstico, tratamiento, gestin de casos,
rehabilitacin y cuidados paliativos e integra los programas centrados en enfermedades,
riesgos y poblaciones especficas, los servicios de salud individuales y colectivos.
Para Borzel (1997), las redes son relaciones no jerarquizadas donde se comparten
objetivos comunes entre varios actores, con intercambio de recursos entre s, a partir del
presupuesto de que la cooperacin es la mejor forma de alcanzar esos objetivos.
No es verdad que la APS sea menos compleja que los cuidados llamados de media y alta
complejidad. Es la APS quien debe atender ms de 85% de los problemas de salud; es all
donde se sita la clnica ms ampliada y donde se ofertan, preferentemente, tecnologas
de alta complejidad, como aquellas relacionadas a los cambios de comportamientos y
estilos de vida en relacin a la salud: cese del hbito de fumar, adopcin de
comportamientos de alimentacin saludable y de actividades fsicas, etc. Los niveles de
atencin secundarios y terciarios estn constituidos por tecnologas de mayor densidad

tecnolgica, pero no de mayor complejidad. Tal visin distorsionada de complejidad lleva,

consciente o inconscientemente, los polticos, los gestores, los profesionales de salud y la
poblacin, a una sobrevalorizacin, ya sea material o simblica, de las prcticas que son
realizadas en los niveles secundarios y terciarios de atencin de salud y,
consecuentemente, a una banalizacin de la APS.

LOS ELEMENTOS CONSTITUTIVOS DE LAS REDES DE ATENCIN DE

SALUD
LA POBLACIN
El conocimiento de la poblacin de una RAS envuelve un proceso complejo, estructurado
en varios momentos: el proceso de territorializacin; el registro del las familias; la
clasificacin de las familias por riesgos sociosanitarios; la vinculacin de las familias a la
Unidad de APS/Equipo del Programa de Salud de la Familia; la identificacin de
subpoblaciones con factores de riesgo; la identificacin de las subpoblaciones con
condiciones de salud estratificadas por grados de riesgos; y la identificacin de
subpoblaciones con condiciones de salud muy complejas.

LA ESTRUCTURA OPERACIONAL DE LAS REDES DE ATENCIN DE SALUD

La estructura operacional de las RASs est compuesta por cinco componentes: el centro
de comunicacin, la APS; los puntos de atencin de salud secundarios y terciarios; los
sistemas de apoyo (sistema de apoyo diagnstico y teraputico, sistema de asistencia
farmacutica y sistema de informacin en salud); los sistemas logsticos (tarjeta de
identificacin de las personas usuarias, historia clnica, sistemas regulados de acceso a la
atencin y sistemas de transporte en salud); y el sistema de gobernanza.

EL CENTRO DE COMUNICACIN DE LAS REDES DE ATENCIN DE SALUD:

LA ATENCIN PRIMARIA DE SALUD
El concepto fue consagrado a partir de la Conferencia Internacional sobre Atencin
Primaria de Salud, realizada por la Organizacin Mundial de la Salud en 1978, en Alma-Ata
(WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1978). La declaracin final, producida por la
Conferencia, cre la consigna de Salud para Todos en el ao 2000 y defini la APS como
la atencin esencial de salud, basada en mtodos prcticos, cientficamente slidos y
socialmente aceptables y tecnologas universalmente accesibles para los individuos y
familias de la comunidad, mediante su plena participacin y a un costo al que las
comunidades y los pases puedan acceder, en todas las etapas de su desarrollo, con un
espritu de autorresponsabilidad y autodeterminacin. Ella forma parte integrante del
sistema de atencin de salud del cual representa su funcin central y el principal foco de
desarrollo econmico y social de la comunidad.
Una gran dificultad en la definicin precisa de la APS est en la ambiguedad del trmino
primario que puede connotar algunos significados distintos: simple o bsico, punto de
primer contacto, punto de triaje, punto principal de atencin de salud, etc. Pero no hay
dudas de que la expresin primaria fue connotada para expresar el atributo esencialsimo
de la APS, el del primer contacto.
Las evidencias mostraron que los sistemas basados en una fuerte APS estuvieron
asociados con mejores resultados sanitarios para la poblacin en relacin con todas las
causas de mortalidad, todas las causas de muertes prematuras y causas especficas de
muertes prematuras por enfermedades respiratorias y cardiovasculares.
Las reformas en busca de cobertura universal deben garantizar que los sistemas de
atencin de salud contribuyan para la equidad en salud, para la justicia social y para el fin
de la exclusin social avanzando principalmente en direccin al acceso universal y la

proteccin social en salud.

LOS PUNTOS DE ATENCIN SECUNDARIA Y TERCIARIA DE LAS REDES

DE ATENCIN DE SALUD
Conceptualmente, los puntos de atencin secundaria y terciaria son nodos de las RASs en
los que se ofertan determinados servicios especializados, generados a travs de una
funcin de produccin singular. Ellos se diferencian por sus respectivas densidades
tecnolgicas, siendo los puntos de atencin terciaria ms densos tecnolgicamente que los
puntos de atencin secundaria y, por esa razn, tienden a ser ms concentrados
espacialmente.

Los puntos de atencin secundaria ambulatoria en las redes de

atencin de salud.
Los puntos de atencin secundaria de una red son totalmente diferentes porque son parte
de un sistema integrado, las RASs. Esa integracin ocurre, principalmente, a travs de
sistemas logsticos potentes. La accin combinada de los sistemas logsticos (tarjeta de
identificacin de las personas usuarias, historia clnica informatizada, sistema de acceso a
la atencin regulado y sistema de transporte en salud) es lo que garantiza la integracin,
eliminando la caja negra y, como consecuencia, los retrabajos y las redundancias.

Los hospitales en las redes de atencin de salud

Los principales problemas relacionados con la calidad hospitalaria son: errores o atrasos
en los diagnsticos; fallas en el seguimiento de los procedimientos recomendados; fallas
en la realizacin de operaciones y exmenes usando procedimientos apropiados; fallas en
la seleccin y en la prescripcin de tratamientos; fallas en la asistencia farmacutica;
atrasos innecesarios en el tratamiento y en el intercambio de resultados de exmenes;
uso de tratamiento incorrecto o inadecuado; fallas en el uso de procedimientos
profilcticos; fragilidades de los sistemas de monitoreo, revisin y control; problemas con
equipamientos; y falta de educacin permanente para los profesionales (KISIL, 2003;
SAMPAIO, 2004).

La matriz para el diseo de la estructura operacional de las redes de

atencin de salud
La conformacin de la estructura operacional de las RASs es realizada a partir de los flujos
que estn en las lneas-gua. La utilizacin de una matriz ayuda, del punto de vista
metodolgico, en el diseo de las RASs.

LOS SISTEMAS DE APOYO DE LAS REDES DE ATENCIN DE SALUD

Un tercer componente de las RASs son los sistemas de apoyo. Los sistemas de apoyo son
los lugares institucionales de las redes en donde se prestan servicios comunes a todos los
puntos de atencin de salud, en los campos de apoyo diagnstico y teraputico, de la
asistencia farmacutica y de los sistemas de informacin en salud.

El sistema de apoyo diagnstico y teraputico

El sistema de apoyo diagnstico y teraputico envuelve los servicios de diagnstico por
imagen, los servicios de medicina nuclear diagnstica y teraputica, la electrofisiologa
diagnstica y teraputica, las endoscopias, la hemodinmica y la patologa clnica
(anatoma patolgica, gentica, bioqumica, hematologa, inmunologa y microbiologa y
parasitologa).
Recientemente, en esa misma microrregin, un diagnstico de situacin de la patologa
clnica, elaborado por la Facultad de Medicina de la UFMG, mostr la siguiente situacin:
actuacin meramente asistencial de los laboratorios; utilizacin de procesos manuales en
el procesamiento de los exmenes; bajsima productividad; tiempo de espera de los

resultados muy largo; calificacin deficiente de los profesionales; laboratorios no

certificados; precario control de calidad; ausencia de indicadores de desempeo de los
servicios; subcontratacin de los servicios para laboratorios de mayor porte; y colecta del
material y logstica inadecuados (DEPARTAMENTO DE PROPEDUTICA COMPLEMENTARIA,
2007).

El sistema de asistencia farmacutica

El segundo sistema de apoyo, fundamental para la organizacin de las RASs, es el sistema
de asistencia farmacutica. La programacin de los medicamentos es la actividad que
tiene como objetivo garantizar la disponibilidad de los medicamentos previamente
seleccionados, en las cantidades adecuadas y en el momento oportuno, para atender las
necesidades de una poblacin determinada, considerndose un cierto perodo de tiempo
(MARIN et al., 2003).

Los sistemas de informacin en salud

El tercer componente de los sistemas de apoyo, en las RASs, son los sistemas de
informacin en salud.
Los sistemas de informacin en salud comprenden: los determinantes sociales de la salud
y los ambientes contextuales y legales en los cuales los sistemas de atencin de salud
operan; los insumos de los sistemas de atencin de salud y los procesos relacionados a
ellos, incluyendo la poltica y la organizacin, la infraestructura sanitaria, los recursos
humanos y los recursos financieros; el desempeo de los sistemas de atencin de salud;
los resultados producidos en trminos de mortalidad, morbilidad, carga de enfermedades,
bienestar y estado de salud; y la equidad en salud.

LOS SISTEMAS LOGSTICOS DE LAS REDES DE ATENCIN DE SALUD

Un cuarto componente de las redes de atencin de salud son los sistemas logsticos. Los
sistemas logsticos son soluciones tecnolgicas, Los sistemas logsticos, en las RASs, estn
vinculados al concepto de integracin vertical. La integracin vertical se refiere a la
combinacin, en una misma organizacin o en una alianza interorganizacional, de
diferentes unidades productivas que eran previamente autnomas, pero cuyos productos
son insumos de una unidad para otra (DOWLING, 1997).
Los principales sistemas logsticos de las RASs son la tarjeta de identificacin de las
personas usuarias, la historia clnica, los sistemas de acceso regulado a la atencin de
salud y los sistemas de transporte en salud.

La tarjeta de identificacin de las personas usuarias

La tarjeta de identificacin de las personas usuarias es el instrumento que permite asignar
un nmero de identidad nico a cada persona que utiliza el sistema de atencin de salud.
Lo fundamental es que la tarjeta permita la identificacin incuestionable de su portador en
cualquier punto de atencin de salud o sistema de apoyo de las RASs, en todo el territorio
de cobertura de esas redes.

Las historias clnicas

Las historias clnicas son definidas por el Consejo Federal de Medicina (2002a) como un
documento nico constituido por un conjunto de informaciones, de seales y de
imgenes registradas, generadas a partir de hechos, evento y situaciones relacionados
con la salud del paciente y la asistencia prestada, de carcter legal, sigiloso y cientfico,
que posibilita la comunicacin entre miembros del equipo multiprofesional y la
continuidad de la asistencia prestada al individuo.
Las historias clnicas informatizadas nicas pueden ser parte de un sistema ms amplio de
registro electrnico de salud. Los registros electrnicos de salud son sistemas de
centralizacin de los datos sobre las personas usuarias de los sistemas de atencin de
salud, organizados a partir de la identificacin de esas personas, de forma longitudinal,

envolviendo todos los puntos de atencin de salud y todos los servicios prestados.
Los elementos fundamentales de una historia clnica son: su mbito, definido por la
identificacin de la persona usuaria, por la anamnesis, por el examen fsico, por los
exmenes complementarios, por el diagnstico o hiptesis diagnstica, por el plan de
cuidados, por las intervenciones promocionales, preventivas y curativas realizadas, por las
recetas electrnicas y por el registro de la evolucin clnica; la integracin comunicacional
de todos los puntos de atencin de salud de las RASs y, de ellos con los recursos
comunitarios; el empoderamiento de las personas usuarias para las acciones de
autocuidado; la viabilizacin de una atencin de salud ms segura, reduciendo los errores
mdicos y las reacciones adversas de medicamentos; la mayor eficiencia da atencin de
salud mediante la reduccin de la duplicacin de procedimientos en varios puntos de
atencin de salud; el manejo ms efectivo de portadores de condiciones crnicas
persistentes; la incorporacin de los requisitos de auditabilidad y seguridad; la
incorporacin del requisito de estandarizacin, es decir, que los datos puedan ser
codificados, clasificados y analizados; la incorporacin de instrumentos de apoyo a las
decisiones clnicas como algoritmos decisorios derivados de directrices clnicas basadas en
evidencias, guas de medicamentos, recordatorios y alertas para los profesionales de salud

Los sistemas de acceso regulado a la atencin de salud

Los sistemas de acceso regulado a la atencin de salud estn constituidos por estructuras
operacionales que median una oferta determinada y una demanda por servicios de salud,
de manera que el acceso sea racionalizado de acuerdo con grados de riesgos y normas
definidas en protocolos de atencin de salud y en flujos asistenciales. Los sistemas de
acceso regulado a la atencin de salud tienen los siguientes objetivos: organizar el acceso
de forma equitativa, transparente y con seguridad; organizar el acceso con foco en la
persona usuaria; desarrollar y mantener actualizados los protocolos de atencin de salud
organizadores del proceso de regulacin del acceso; instrumentalizar los flujos y procesos
relativos a los procedimientos operacionales de regulacin del acceso; implementar una
red informatizada de apoyo al proceso de regulacin del acceso; mantener un cuerpo de
profesionales capacitados para la regulacin del acceso; y generar sistemas de monitoreo
y evaluacin de sus actividades a travs de la generacin de informes estandarizados
(Secretara de Salud del Estado de Minas Gerais, 2005).
En las redes de atencin de salud de base territorial, los sistemas de acceso regulado a la
atencin de salud deben estar organizados en mdulos integrados por territorios locales,
microrregionales, macrorregionales, en estados y, en algunas redes entre estados.
Los tres sistemas logsticos mencionados - tarjeta de identificacin de los usuarios, historia
clnica y sistema de acceso regulado a la atencin de salud - pueden, en determinados
modelos operacionales, estar integrados en un sistema nico, como ocurre en la
Comunidad Autnoma de Andaluca, en Espaa (Servicio Andaluz de Salud, 2007).

Los sistemas de transporte en salud

Los sistemas de transportes en salud tienen como objetivo estructurar los flujos y
contraflujos de personas y de productos en las RASs. Esos sistemas deben transportar las
personas usuarias en busca de atencin de salud, pero tambin, garantizar el movimiento
adecuado de material biolgico, de residuos de los servicios de salud y de los equipos de
salud.
El transporte de urgencia y emergencia puede ser asistido, cuando hay necesidad de
atencin tcnico-sanitaria durante el trayecto, y no asistido, cuando esa necesidad no se
manifiesta (MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO, 2005). El transporte de urgencia y
emergencia puede ser realizado por va terrestre, area o martima. Debe ser ofrecido de
manera idnea, en funcin de la necesidad y oportunidad, en el menor tiempo posible, con
el vehculo apropiado y en la ruta adecuada.

EL SISTEMA DE GOBERNANZA DE LAS RASS

La gobernanza es definida por la Organizacin de las Naciones Unidas como el ejercicio de

la autoridad poltica, econmica y administrativa para gestionar los negocios del Estado.
Est constituida por complejos mecanismos, procesos, relaciones e instituciones a travs
de las cuales los ciudadanos y los grupos sociales articulan sus intereses, ejercen sus
derechos y obligaciones y resuelven sus diferencias (RONDINELLI, 2006).

El diseo institucional de las redes de atencin de salud

El diseo institucional es entendido por la manera en que los grandes bloques
estructurales de las RASs - autoridad, responsabilidad, informacin e incentivos son
considerados en un arreglo organizacional (LEAT et al., 2000).
Son propuestos tres atributos deseables para una buena gobernanza del sistema: el
mbito de gobernanza de toda la red, esto es, una perspectiva sistmica en el proceso
decisorio estratgico; la responsabilidad con la poblacin adscrita a la RAS.

El sistema gerencial de las redes de atencin de salud.El ente de gobernanza de las RASs debe actuar a travs de sistemas gerenciales eficaces
como el proceso de territorializacin, la planificacin estratgica, el sistema de
contractualizacin, el sistema de monitoreo y evaluacin y el sistema de acreditacin.
En las RASs del SUS, los territorios sanitarios fundamentales son: el territorio microrea, el
rea de responsabilidad del agente comunitario de salud; el territorio rea de cobertura, el
rea de responsabilidad de una Unidad de Atencin Primaria de Salud (UAPS) o de un
equipo del PSF; el territorio municipal, el rea de responsabilidad incuestionable de una
Secretara Municipal de Salud; el territorio microrregin sanitaria, el rea de
responsabilidad de un Colegiado Microrregional o de una CIB Microrregional; el territorio
macrorregin sanitaria, el rea de responsabilidad de un Colegiado Macrorregional o de
una CIB Macrorregional de Salud; y el territorio del estado, el rea de responsabilidad
incuestionable de una Secretara de Salud de Estado; y el territorio nacional, espacio de
responsabilidad del Ministerio de Salud. Podr haber, en circunstancias especiales,
regiones de salud interestatales o internacionales.
Un segundo instrumento gerencial, fundamental para la gobernanza de las RASs, es la
planificacin estratgica. La planificacin estratgica es importante en la
institucionalizacin de las RASs que tienen, como caractersticas intrnsecas, la
convergencia de los diferentes actores para objetivos comunes, lo que envuelve la
construccin de estrategias, percepciones y valores compartidos. Adems, la planificacin,
en las redes en general, y en las RASs en particular, permite profundizar las
interdependencias entre los actores envueltos e imprimir mayor racionalidad sistmica por
la ordenacin de los flujos y contraflujos de personas, productos e informaciones.
El modelo est constituido por varios indicadores, distribuidos por dimensiones y
subdimensiones:
Acceso a la atencin:
Disponibilidad: oferta de mdicos y enfermeros por 10.000 personas; nmero y
distribucin de establecimientos de salud en los varios niveles de atencin, incluyendo
camas hospitalarias; y acceso geogrfico
Utilizacin:
Posibilidad de tener atencin cuando necesaria: nmero medio de consultas por personas;
nmero medio de consultas en el prenatal; nmero medio de visitas a nios en los
primeros 15 meses de vida.
Acceso a fuente regular de atencin:
Acceso regular a la APS; calidad de la atencin.

Efectividad:
Acceso a la promocin de la salud y a la educacin en salud; y lactancia materna.
Estado de salud:
Muertes por accidentes vascular enceflicos despus de 30 das de su ocurrencia; tasas de
sobrevivencia de 5 aos en personas portadoras de cncer de mama, de cuello de tero y
colorrectal; tasa de mortalidad por asma de 5 a 39 aos; tasa de mortalidad por infarto de
miocardio en 30 das; incidencias de enfermedades inmunizables.
Atencin hospitalaria:
Proporcin de partos cesreos; uso racional de la profilaxis antibitica en casos trazadores;
readmisiones hospitalarias en casos trazadores; hospitalizaciones postciruga ambulatoria;
retorno a UCI.
Atencin ambulatoria:
Programa antitabquico; rastreo del cncer de mama (mamografa), cncer de cuello de
tero y cncer colorrectal; cobertura de inmunizacin; cobertura de inmunizacin para
influenza en los ancianos; uso racional de antibiticos en condiciones seleccionadas;
hospitalizaciones por condiciones sensibles a la atencin ambulatoria; uso apropiado de
las directrices clnicas en diabetes, enfermedades cardiovasculares, asma y depresin.
Seguridad:
Tasas de infeccin hospitalaria; errores mdicos; cadas de pacientes
Centralidad en las personas:
Experiencias de las personas usuarias en la atencin ambulatoria: calidad de las relaciones
interpersonales con los profesionales, suministro de informaciones en salud,
empoderamiento de las personas usuarias y decisiones compartidas entre profesionales y
personas usuarias.
Satisfaccin de los pacientes con los servicios hospitalarios:
Comunicacin de las personas usuarias con los profesionales, responsividad del equipo,
limpieza y nivel de ruido del ambiente hospitalario, control del dolor, comunicacin sobre
medicamentos e informaciones sobre altas; atencin en el momento oportuno; continuidad
de la atencin; tiempo de espera por procedimientos seleccionados.
Equidad
Cualquiera de los indicadores ya definidos anteriormente, segmentados por caractersticas
poblacionales, por regiones o por tipos de aseguramiento o financiamiento del sistema.
Eficiencia
- Propiedad: uso de ciruga ambulatoria; admisiones en cirugas ambulatorias; Relacin
insumo/producto: media de permanencia hospitalaria para condiciones especficas;
- Uso de la capacidad instalada: stock de medicamentos, hemocomponentes y material
quirrgico al final del ao; tasa de quirfanos no utilizados.
El sistema de financiamiento de las redes de atencin de salud

El sistema de financiamiento es uno de los elementos ms potentes en la gobernanza de

las RASs para alcanzar sus objetivos de eficiencia, calidad y coordinacin de la atencin,
porque contiene los incentivos econmicos que orientan las acciones de gestores y de
prestadores de servicios. Es decir, es fundamental que el sistema de financiamiento est
alineado con los objetivos de las RASs.
El pago por capitacin es fuerte en el incentivo de medidas promocionales y preventivas y
en la contencin de costos, pero puede inducir los prestadores a no ofrecer determinados
servicios necesarios; por otro lado, el pago por unidad de servicios o por procedimientos
incentiva una prestacin excesiva de servicios, pero es el sistema que ms satisface a los

usuarios.
En la misma lnea, un documento de la Organizacin Mundial de la Salud, advierte que una
visin de sentido comn considera que la mejor manera de mejorar la calidad de la
atencin es asignar ms recursos para el sistema de atencin de salud. Pero eso no es
verdad porque, frecuentemente ms recursos son usados para hacer ms de lo mismo y,
eso puede llevar a servicios inefectivos y peligrosos, en lugares inadecuados y sin
integracin en redes (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2008d).
En este sentido, ha sido propuesto un sistema de pago por episodio de atencin para los
eventos agudos mayores; y el uso de presupuesto global ajustado por riesgo o capitacin
ajustada por condiciones de salud especficas para las enfermedades crnicas.

CAPTULO 3 LOS MODELOS DE

ATENCION EN SALUD.
El modelo de atencin de salud es un sistema lgico que organiza el funcionamiento
de las RASs, articulando de forma singular, las relaciones entre la poblacin y sus
subpoblaciones estratificadas por riesgos, los focos de las intervenciones del sistema
de atencin de salud y los diferentes tipos de intervenciones sanitarias, definido en
funcin de la visin prevaleciente de salud, de la situacin demogrfica y
epidemiolgica y de los determinantes sociales de la salud, vigentes en determinado
tiempo y en determinada sociedad.
Esas condiciones, aunque demandan modelos de atencin de salud distintos, son
como caras de una misma moneda. Para mejorar la atencin de las condiciones
agudas y los eventos derivados de las agudizaciones de las condiciones crnicas,
deben implantarse las redes de atencin de urgencias y emergencias. Sin embargo,
para que esa red funcione de forma efectiva, eficiente y humanizada, las personas

usuarias deben ser distribuidas segn sus riesgos, equilibradamente, por todos sus
puntos de atencin de salud. No es posible organizar los hospitales terciarios de
urgencia y emergencia sin retirar de ellos un gran nmero de personas portadoras de
urgencias menores, clasificadas como azules y verdes.

LOS MODELOS DE ATENCIN DE LAS CONDICIONES AGUDAS

El objetivo de un modelo de atencin de las condiciones agudas es identificar, en el
menor tiempo posible, basado en seales de alerta, la gravedad de una persona en
situacin de urgencia o emergencia y definir el punto de atencin adecuado para
aquella situacin, considerndose como variable crtica, el tiempo de atencin
requerido por la clasificacin del riesgo. Eso implica adoptar un modelo de triaje de
riesgo en las redes de atencin de urgencias y emergencias.
La toma de decisiones: una buena evaluacin clnica de una persona usuaria requiere
raciocinio, intuicin, conocimiento y competencia profesional. La toma de decisiones
utiliza cinco pasos:
Identificacin del problema: obtencin de datos de la persona usuaria, acompaante o
profesional para eleccin del flujograma de presentacin. Son 50 flujogramas para
situaciones habituales que contemplan casos clnicos, traumas, lesiones, nios y
comportamiento anormal.
Obtencin y anlisis de las informaciones relacionadas con la solucin: bsqueda del
discriminante a travs de preguntas estructuradas. Despus de escoger el flujograma,
el profesional debe analizar los discriminantes para definir la prioridad.
Evaluacin de las alternativas y eleccin de una de ellas para implementacin: el
flujograma de presentacin proporciona un ordenamiento del proceso de raciocinio
para la toma de decisiones. Existen discriminantes generales (ej. dolor agudo) y
especficos (ej. dolor pleurtico) y todos poseen su definicin en un diccionario.
Implementacin de la alternativa seleccionada: seleccin de una de las cinco
categoras a travs de los discriminantes generales o especficos compatibles con el
cuadro de la persona usuaria.
Monitoreo del proceso y evaluacin de los resultados: debe ser hecha entre
profesionales y entre servicios para garantizar la confiabilidad y reproductibilidad,
fundamentales en los datos para estudios y planificaciones.
La organizacin de las redes de atencin de urgencias y emergencias es hecha de
acuerdo con los siguientes criterios: utilizacin de protocolo nico de clasificacin de
riesgos; flujos de encaminamiento, despus de la clasificacin de riesgos, diseados y
pactados internamente para cada institucin y responsabilizados nominalmente por
los respectivos trabajadores, con descripcin y aceptacin de los papeles propuestos.

LOS MODELOS DE ATENCIN DE LAS CONDICIONES CRNICAS

La discusin ms robusta, en la literatura internacional, sobre los modelos de atencin
de salud, est relacionada con las condiciones crnicas. La razn para eso es que,
como seala Ham (2007a), la tradicin de los sistemas de atencin de salud, por la
propia evolucin epidemiolgica, ha sido la de privilegiar la atencin de las
condiciones y los eventos agudos, pero ese modelo fracas completamente en el
abordaje de las condiciones crnicas.

EL MODELO DE ATENCIN CRNICA

El modelo de atencin crnica fue propuesto como respuesta a grandes desafos

colocados por la emergencia de las condiciones crnicas en los Estados Unidos
(WAGNER, 2002).
Desafo 1: El cambio del modelo de atencin de salud no es prioridad de las
organizaciones de salud.
Solucin 1: La implantacin del nuevo modelo de atencin crnica debe ser una
prioridad de las organizaciones de salud y de sus principales lderes y parte esencial
de sus planes estratgicos.
Desafo 2: Los problemas de las condiciones crnicas no pueden ser resueltos por un
sistema centrado en los mdicos y, exclusivamente, en consultas presenciales cara-acara de 15 minutos, estructuradas en la lgica de la atencin de las condiciones y los
eventos agudos.
Solucin 2: La atencin de las condiciones crnicas debe envolver un equipo
multidisciplinario que acta con consultas programadas y el monitoreo de las personas
usuarias; esas consultas programadas se estructuran con base en directrices clnicas
construidas por evidencias, en informaciones clnicas relevantes y en acciones
organizadas para que las personas usuarias reciban la atencin adecuada; esas
consultas programadas pueden ser individuales o en grupos e incluyen la atencin de
las agudizaciones de las condiciones crnicas, acciones preventivas, acciones
educacionales y acciones de autocuidado apoyado; un sistema de monitoreo de las
personas usuarias, realizado por miembros de los equipos de salud, debe estar
presente, ya sea de modo presencial, a distancia, por telfono o correo electrnico.
Desafo 3: El equipo de salud no dispone de las informaciones necesarias para tomar
las decisiones clnicas en el momento oportuno.
Solucin 3: Es necesaria la introduccin de directrices clnicas para apoyar las
decisiones; existen evidencias de que las directrices clnicas slo producen cambios
comportamentales en las personas usuarias y en los profesionales de salud cuando
son acompaadas por sistemas de educacin permanente potentes, sistemas de
recordatorios, alertas y feedbacks, incentivos econmicos y no econmicos y apoyo de
profesionales-lderes.
Desafo 4: La dificultad de acceso a las informaciones crticas relativas a las personas
usuarias y a la poblacin hace difcil la prestacin de una atencin de calidad a los
portadores de condiciones crnicas.
Solucin 4: Es necesario estructurar un sistema de informacin clnica efectivo en
relacin a las condiciones crnicas de todas las personas usuarias, lo que lleva a la
necesidad de historias clnicas informatizadas. Eso es la base para la configuracin de
planes de cuidados para todos las personas usuarias y para su monitoreo constante.
Ese sistema de informacin clnica proporciona feedback de desempeo e identifica
personas con necesidades especiales de atencin segn riesgos.
Desafo 5: Las personas conocen poco sobre sus propias condiciones de salud y
tienen una capacidad insuficiente en trminos de habilidades y confianza para su
autocuidado.
Solucin 5: Las tecnologas de autocuidado apoyado deben ser una parte esencial
del CCM. Existen evidencias robustas de que intervenciones individuales y grupales
para promover el empoderamiento de las personas y para capacitarlas para el
autocuidado son muy efectivas en el manejo de las condiciones crnicas. Eso significa
fortalecer las personas para establecer sus metas, participar en la elaboracin de sus
planes de cuidado e identificar y superar las barreras que se anteponen a su salud.
Desafo 6: Los recursos institucionales de las organizaciones de salud no son
suficientes para todas las necesidades de salud de las personas y de sus familias.
Solucin 6: Debe buscarse una integracin entre los recursos de las organizaciones
de salud con los recursos existentes en la comunidad. De esa manera, los recursos
comunitarios deben complementar los recursos de las organizaciones de salud para
alcanzar una atencin de calidad para las condiciones crnicas.

Los cambios en la organizacin de la atencin de salud tienen el objetivo de crear una

cultura, organizacin y mecanismos que promuevan una atencin segura y de alta
calidad. Esto se logra a travs de:
- Mejora del apoyo a cambios en todos los niveles de la organizacin, especialmente
por parte de
sus principales lderes.
- Introduccin de estrategias potentes destinadas a facilitar cambios sistmicos
profundos.
- Fortalecimiento abierto y sistemtico del manejo de los errores y de los problemas de
calidad
para mejorar la atencin de salud.
- Establecimiento de incentivos basados en la calidad de la atencin de salud.
- Desarrollo de acuerdos que facilitan la coordinacin de la atencin de salud, dentro y
a travs de
las organizaciones.
Las decisiones clnicas deben ser tomadas con base en directrices clnicas construidas
a partir de evidencias cientficas. Las directrices clnicas deben ser discutidas con las
personas usuarias de manera que puedan comprender mejor la atencin de salud
prestada. Los profesionales de salud deben ser permanentemente educados para que
estn actualizados con las nuevas evidencias, lo que exige mtodos educacionales
que sustituyan la educacin continuada tradicional y permitan cambiar los
comportamientos de esos profesionales. La participacin de especialistas en el apoyo
a los equipos de APS, para el cuidado de las personas portadoras de condiciones
crnicas de mayores riesgos o complejidades, es fundamental.

LOS MODELOS DE ATENCIN DE SALUD DERIVADOS DEL MODELO DE

ATENCIN CRNICA
A partir del anlisis de la experiencia de los Estados Unidos, Ham (2007a) sugiere que
el CCM debe ser implantado en Europa y propone los siguientes elementos claves para
su adaptacin al continente: la cobertura universal; la limitacin de los copagos para
permitir el acceso a los servicios de salud; la APS debe ser prestada con base en
poblaciones y subpoblaciones registradas en el sistema de atencin de salud, por
riesgos; las acciones de promocin de la salud y de prevencin de las condiciones de
salud deben ser parte del modelo; la integracin clnica; y el uso de tecnologas de
gestin de la clnica, como la gestin de las condiciones de salud y la gestin de caso.

EL MODELO DE LOS CUIDADOS INNOVADORES PARA LA CONDICIONES

CRNICAS (CICC)
El CICC, en el nivel meso, propone un cambio de foco en las organizaciones de salud,
retirando el nfasis de las condiciones agudas para implantar una atencin que
consiga atender las condiciones crnicas. Eso significa los siguientes cambios:
desarrollar una atencin proactiva, continua e integral, con valorizacin relativa de los
procedimientos promocionales y preventivos; estimular y apoyar las personas
usuarias en su autocuidado; adoptar directrices clnicas construidas con base en
evidencias cientficas; implantar sistemas de informacin clnica potentes, invirtiendo
fuertemente en tecnologa de informacin; e integrar los recursos de la organizacin
con los recursos comunitarios (grupos de portadores de enfermedades, voluntarios,
organizaciones no gubernamentales, movimientos sociales).
Existe una propuesta especfica para la evaluacin del CICC (JORDAN, 2005), para la
cual fue desarrollado un cuestionario de evaluacin con preguntas y respuestas en
tres puntos de escala: ninguno, algunos y muchos.
Las preguntas se refieren:

- A los principios de la atencin de salud: extensin del cuidado; decisiones basadas

en evidencia;
foco en la poblacin; foco en la prevencin; foco en la calidad;
integracin, coordinacin y continuidad del cuidado; flexibilidad y adaptabilidad del
sistema de salud.
- En el nivel micro del sistema de atencin de salud: capacitacin, informacin y
motivacin de los pacientes; capacitacin, informacin y motivacin de los equipos de
salud; capacitacin, informacin y motivacin de las alianzas comunitarias.
- En el nivel meso de la organizacin de la atencin de salud: promocin de la
continuidad y de la coordinacin de la atencin; promocin de la calidad a travs de
liderazgos e incentivos; organizacin de los equipos de atencin de salud;
organizacin del autocuidado y de la prevencin de las enfermedades; y uso de
sistemas de informacin.

El MODELO DE ATENCIN CRNICA EXPANDIDO

Algunos estudiosos de aquel pas sintieron que el CCM estaba excesivamente
focalizado en aspectos clnicos, lo que dificultara su aplicacin en las acciones de
promocin de la salud. Por eso introdujeron en el modelo, el componente de
promocin de la salud, centrado en los determinantes sociales de la salud y en la
participacin de la comunidad.
En funcin de eso, fue conceptualizado el modelo de atencin crnica expandido
(BARR et al., 2003) que fue adoptado por la Provincia de British Columbia (MINISTRY
OF HEALTH, 2003; GOVERNMENT OF BRITISH COLUMBIA, 2008).

EL MODELO DE ATENCIN DE SALUD Y DE ASISTENCIA SOCIAL

El modelo de atencin de salud y de asistencia social, tambin con origen en el CCM,
ha sido introducido en el Reino Unido para atender las condiciones crnicas de larga
duracin, en consonancia con el Plan de Mejora del Servicio Nacional de Salud y con
sus acciones para mejorar la calidad de vida de las personas portadoras de
condiciones crnicas de larga duracin. Ese modelo busca integrar las acciones de
atencin de salud y de asistencia social.
Los factores claves del modelo de atencin de salud y asistencia social son: un
enfoque sistemtico para integrar atencin de salud, asistencia social, profesionales y
personas usuarias; la identificacin de todos los portadores de condiciones crnicas; la
estratificacin de las personas usuarias para que puedan recibir atencin diferenciada
segn sus necesidades; el uso de agentes comunitarios en la gestin de caso; la
capacidad de identificacin de personas usuarias que usan intensamente los servicios;
la utilizacin de equipos multiprofesionales en la APS, con apoyo de especialistas; el
nfasis en el autocuidado apoyado; y el uso de instrumentos y tecnologas ya
disponibles para producir impacto en la salud de las personas.

El MODELO DE CONTINUIDAD DE LA ATENCIN DE SALUD

El modelo de continuidad de la atencin de salud muestra que las condiciones
crnicas se desarrollan en respuesta a diferentes riesgos, de forma progresiva y, a
partir de esa constatacin, propone intervenciones relativas a los diversos momentos
de evolucin de esas condiciones de salud.
La evolucin de las condiciones crnicas se inicia por una poblacin saludable,
despus por las subpoblaciones con presencia de factores de riesgo, despus por las
subpoblaciones con condiciones crnicas establecidas con diferentes riesgos y, por
ltimo, por la portadora de condicin crnica en estado terminal. Para cada una de
esas fases se proponen intervenciones singulares de promocin de la salud, de
actuacin sobre los factores de riesgo, las acciones de recuperacin y rehabilitacin y

de cuidados paliativos para los portadores de condiciones terminales (SUNOL et al.,

1999)

LA PIRMIDE DE RIESGO DE KAISER PERMANENTE

El modelo de las pirmide de riesgo, creado por Kaiser Permanente, identifica tres
niveles de intervenciones de acuerdo con la complejidad de la condicin crnica. La
organizacin de las personas usuarias, segn las diferentes complejidades, permite
orientar las intervenciones en relacin a los grupos de riesgos y utilizar ms
racionalmente los recursos humanos, concentrndolos en los grupos de mayores
riesgos (BENGOA, 2008).
La pirmide de riesgo presenta algunas singularidades: la integracin del sistema de
atencin de salud, la estratificacin de la poblacin por riesgos y su manejo a travs
de tecnologas de gestin de la clnica, los esfuerzos en acciones promocionales y
preventivas, el nfasis en el autocuidado apoyado, el alineamiento de la atencin con
las necesidades de salud de las personas usuarias, la completa integracin entre la
APS y la atencin especializada, el nfasis en la tecnologa de informacin destinada a
la clnica y la consideracin de las personas usuarias como miembros de los equipos
de salud.
En las estrategias claves: la educacin de las personas usuarias en todos los niveles
de atencin, proporcionada de forma presencial y a distancia; la educacin en salud
debe abarcar el espectro completo de atencin de las condiciones crnicas; el sistema
de atencin de salud debe centrase en las personas segn riesgos, ser proactivo y
ofrecer atencin integral; el plan de cuidado debe ser hecho de acuerdo con
directrices clnicas basadas en evidencias que regulan el flujo de las personas en el
sistema y con la cooperacin entre los equipos y las personas usuarias; y la atencin
debe ser apoyada por potentes tecnologas de informacin, especialmente por
historias clnicas integradas (SINGH, 2005a).

OTROS MODELOS DERIVADOS DEL MODELO DE ATENCIN CRNICA

Otros modelos derivados o similares al CCM han sido implantados en los Estados
Unidos: el modelo de fortalecimiento de la atencin de salud, el modelo de atencin
guiada, el modelo PACE, el modelo de salud pblica y el modelo de atencin de salud
de los Veteranos de Guerra.
El modelo de fortalecimiento de la atencin de salud fue propuesto como una
alternativa a la gestin de casos tradicional en el campo de la salud mental. Est
centrado en la ayuda a las personas y la comunidad para desarrollar sus propios
talentos, capacidades e intereses, conectndolos con los recursos que necesitan para
alcanzar sus objetivos. Existen evidencias de que la aplicacin de ese modelo mejor
la calidad de vida y la satisfaccin de las personas usuarias y redujo los costos de la
atencin de salud (FAST y CHAPIN, 1996).
El modelo de atencin guiada fue desarrollado para el cuidado de personas mayores
con mltiples condiciones crnicas. Fue implantado en la APS, articulando las acciones
de mdicos y enfermeros para proveer siete servicios a grupos de aproximadamente
50 personas: diagnstico integral y plan de cuidado; mejores prcticas para la
atencin de las condiciones crnicas; autogestin de las condiciones crnicas; estilos
de vida saludables; atencin coordinada; informacin y apoyo familiar; y movilizacin
de recursos comunitarios. Una evaluacin concluy que ese modelo mejor la calidad
de vida de las personas usuarias y disminuy los recursos de salud utilizados (BOULT,
2005).

El modelo PACE (The Program of All-Inclusive Care for the Elderly) est centrado en las
personas mayores y tiene como objetivo reducir las hospitalizaciones y los cuidados
de enfermera domiciliaria. Est estructurado en centros/da, en equipos
multidisciplinarios de gestin de caso y en la integracin entre la APS y la atencin
secundaria de salud. Existen muchas descripciones de ese modelo, pero poca
evidencia de calidad sobre su efectividad (BRANCH et al., 1995; GROSS et al., 2004).
Un anlisis comparativo sugiri que el modelo PACE redujo las hospitalizaciones en
comparacin con el modelo tradicional de atencin, pero que aument el uso de
enfermera domiciliaria (NADASH, 2004).

La descripcin del modelo de atencin de las condiciones crnicas

Existen tres perspectivas distintas de entendimiento de la salud pblica
contempornea (FRENK, 2006). Una primera, la de la determinacin social de la salud,
considera que la manera de obtener resultados sostenidos en la salud es a travs de
transformaciones de largo plazo en las estructuras y en las relaciones de la sociedad;
una segunda, centrada en las acciones especficas sobre condiciones de salud
singulares a travs de programas verticales; y una tercera, el enfoque sistmico que
procura comunicar horizontalmente las organizaciones del sector salud. El MACC
permite integrar esas tres perspectivas que se complementan, incluso porque existen
evidencias de que los sistemas de atencin de salud son, por s mismos, un
importante determinante social
de la salud (COMISIN SOBRE MACROECONOMA Y SALUD, 2003; SUHRCKE et al.,
2008; NORWEGIAN DIRECTORATE OF HEALTH, 2008).
En otras palabras, la mala salud de los pobres, el gradiente social de la salud dentro
de los pases y las grandes desigualdades sanitarias entre y dentro de los pases son
provocadas por una distribucin desigual, en el mbito mundial, nacional y regional, y
por las consecuentes injusticias que afectan las condiciones de vida de la poblacin,
de manera inmediata y visible (acceso a la atencin de salud, a la educacin, a las
condiciones de trabajo, al tiempo libre y a la habitacin) y la posibilidad de tener una
vida prspera.
Corregir esas desigualdades injustas es una cuestin de justicia social y un imperativo
tico para el cual deben ser estructuradas tres grandes lneas de accin: mejorar las
condiciones de vida de la poblacin; luchar contra la distribucin desigual del poder y
de los recursos; y medir la magnitud del problema, evaluar las intervenciones, ampliar
la base de conocimientos,
En la capa 1, inmediatamente externa, aparecen los comportamientos y los estilos de
vida individuales, denominados de determinantes proximales. Esa capa est situada
en el umbral entre los factores individuales y los determinantes sociales de la salud de
capas superiores, ya que los comportamientos y los estilos de vida no dependen
solamente del libre arbitrio de las personas, sino tambin de otros determinantes,
como el acceso a informaciones, la influencia de la propaganda, la presin social, las
posibilidades de acceso a alimentos saludables y espacios de recreacin, entre otros.
Aqu aparecen determinantes como la dieta inadecuada, el sobrepeso o la obesidad, la
inactividad fsica, el tabaquismo, el consumo excesivo de alcohol y otras drogas, las
prcticas sin proteccin y otros.
La capa 2 destaca la influencia de las redes sociales, cuya mayor o menor riqueza
expresa el nivel de cohesin social o de capital social que es de fundamental
importancia para la salud de la sociedad como un todo. Las redes sociales estn
constituidas por un conjunto finible de actores sociales y por las relaciones que se
establecen entre ellos.

En la capa 3, estn representados los factores relacionados con las condiciones de

vida y de trabajo, la disponibilidad de alimentos y el acceso a ambientes y servicios
esenciales, como salud, educacin, saneamiento y vivienda, indicando que las
personas socialmente desfavorecidas presentan una diferente exposicin y
vulnerabilidad a los riesgos de salud.
Por ltimo, en la capa 4, estn situados los macrodeterminantes que poseen grande
influencia sobre las otras capas subyacentes y estn relacionados a las condiciones
econmicas, culturales y ambientales de la sociedad, incluyendo tambin
determinantes supranacionales como el proceso de globalizacin.

La estratificacin de la poblacin
Por ejemplo, en la lnea gua de la Secretara de Salud del Estado de minas Gerais
(2007b), la hipertensin arterial una subpoblacin con prevalencia estimada de 20%
de la poblacin de ms de 20 aos est estratificada de la siguiente forma:
portadores de hipertensin de bajo riesgo, 40% de la subpoblacin de portadores de
hipertensin; portadores de hipertensin arterial de medio riesgo, 35% de la
subpoblacin de portadores de hipertensin; portadores de hipertensin arterial de
alto y muy alto riesgo, 25% de la subpoblacin de portadores de hipertensin.
Pero el registro no puede limitarse a cada individuo. Es necesario ir ms all: registrar
cada personas como miembro de una familia, clasificar cada familia por riesgos
sociosanitarios y tener un registro con informaciones de todos los portadores de cada
condicin de salud, estratificados por riscos. Sin la estratificacin de la poblacin en
subpoblaciones de riesgo es imposible prestar
una atencin adecuada, en el lugar correcto, al costo adecuado y con la calidad
necesaria e introducir las tecnologas de microgestin de la clnica. La estratificacin
de riesgos de la poblacin resulta ms viable cuando se utilizan historias clnicas
informatizadas que permitan organizar los registros de los portadores de condiciones
de salud.

El nivel 1 del modelo de atencin de las condiciones crnicas

El nivel 1 del MACC incorpora las intervenciones de promocin de la salud, en la
poblacin total, en relacin a los determinantes sociales de la salud intermediarios, a
travs de intervenciones intersectoriales. Tiene como sujeto la poblacin total, como
focos de intervenciones los determinantes sociales de la salud intermediarios (los
factores relativos a las condiciones de vida y de trabajo, el acceso a servicios
esenciales y las redes sociales y comunitarias) a travs de intervenciones de
promocin de la salud materializadas, especialmente, en proyectos intersectoriales.
La educacin es factor determinante en la salud, de tal manera que bajos niveles de
educacin afectan negativamente la salud, en relacin a la percepcin del estado de
salud, a la alfabetizacin sanitaria, al acceso a los servicios de salud y a los niveles de
salud.
La asociacin entre saneamiento y salud son claras. Investigacin de la Fundacin
Getlio Vargas verific que malas condiciones de saneamiento estn asociadas: a peor
autopercepcin del estado de salud; a mayor inactividad por enfermedades; a
mayores chances de muerte entre nios de 1 a 6 aos viviendo sin alcantarillado
sanitario; las mujeres embarazadas tienen una probabilidad 30% mayor de tener hijos
nacidos muertos (NERI, 2007). Por otro lado, el aumento de la oferta de
abastecimiento de agua contribuye para la disminucin de la mortalidad infantil
(MONTEIRO, 1995; HOLCMAN et al., 2004).

El desempleo, el trabajo informal y la exclusin del mercado de trabajo estn

asociados a las peores condiciones de salud en los adultos brasileos (GIATTI y
BARRETO, 2006). En dos aos, el INSS reconoci casi 60 mil casos de enfermedades
relacionadas con el trabajo. Los accidentes de trabajo, aunque presentaron una
tendencia descendente, continan siendo muy prevalentes.

El nivel 2 del modelo de atencin de las condiciones crnicas

El nivel 2 del MACC incorpora la prevencin de las condiciones de salud, en
subpoblaciones de riesgo, a travs de intervenciones sobre los determinantes sociales
de la salud proximales, relativos a los comportamientos y a los estilos de vida. Se
utiliza la expresin prevencin de condiciones de salud, y no prevencin de
enfermedades, porque se pueden prevenir condiciones de salud, como el embarazo,
que no es una enfermedad.
Los determinantes sociales de la salud proximales, derivados de comportamientos y
estilos de vida, son considerados factores de riesgo. Esos factores de riesgo son
potencializados por los determinantes sociales intermediarios y distales. Los factores
de riesgo son definidos como caractersticas o atributos cuya presencia aumenta la
posibilidad de una determinada condicin de salud. Los factores de riesgo pueden ser
clasificados como no modificables y modificables o comportamentales (WORLD
HEALTH ORGANIZATION, 2005; MINISTERIO DE SALUD, 2008e). Entre los primeros
estn el sexo, la edad y la herencia gentica y, entre los ltimos, el tabaquismo,
la alimentacin inadecuada, la inactividad fsica, el exceso de peso, el uso excesivo de
alcohol, el sexo inseguro y el estrs.
El tabaquismo

El tabaquismo constituye, aisladamente, el ms importante factor de riesgo para las

condiciones crnicas. El tabaco mata una persona a cada 6 segundos; es responsable
por las muertes de un tercio a la mitad de las personas que fuman, robando 15 aos
de vida por muerte prematura; determina 1 en cada 10 muertes de adultos en la
poblacin mundial; se estima que en 2030, 8 millones de personas deben morir por
enfermedades asociadas al tabaco y ms de 80% ocurrirn en pases de ingresos
bajos y medios; en el siglo XXI, habr ms de mil millones de muertes debido al uso
del tabaco; el uso del tabaco en los Estados Unidos, determina prdidas econmicas
anuales estimadas en ms de 92 mil millones de dlares, siendo 10 mil millones
gastos con fumadores pasivos; el efecto econmico neto del tabaco es aumentar la
pobreza porque el tabaquismo afecta ms los pobres que los ricos (PETO et al., 1996;
GUINDON et al., 2006; MATHERS y LONCAR, 2006; McGHEE et al., 2006).
La dieta

La transicin nutricional se manifiesta, en los pases en desarrollo, en una doble carga:

de un lado permanece una situacin de malnutricin que afecta, especialmente, a los
nios pobres: 60% de las 10,9 millones de muertes de nios menores de cinco aos
que ocurren anualmente en el mundo, estn relacionadas con la desnutricin. Muchos
nios tienen bajo peso y eso influye negativamente en el desarrollo y el crecimiento
durante la infancia y aumenta los riesgos de desarrollo de enfermedades crnicas en
la edad adulta (BARKER et al., 2001).
Para Gostin (2007) las principales intervenciones destinadas a mejorar los patrones
alimentarios de la poblacin son las siguientes:
- La informacin pblica sobre los riesgos del consumo de sal, de grasas y azcar y
sobre como consultar las etiquetas de los alimentos en los puntos de venta. Esa
informacin debe ser segmentada para los nios y los adolescentes para contribuir

con el cambio de sus hbitos alimentarios y para modificar los patrones de compras
de los padres.
- La regulacin de la propaganda de alimentos debe ser hecha de manera que
disminuya la influencia de mensajes directos destinados a crear patrones de
alimentacin no saludables.
- El aumento de los impuestos en alimentos no saludables es sugerido sobre los
alimentos ricos en grasas, como una manera de desalentar su consumo. Al mismo
tiempo se sugieren incentivos fiscales para la produccin y consumo de alimentos
saludables.
- La constatacin de que las grasas trans no tienen ningn valor positivo para la salud
humana y que estn asociadas a las enfermedades cardiovasculares han llevado a
propuestas de su prohibicin para uso humano. Eso ocurri en Dinamarca y en los
restaurantes de la ciudad de New York.
- Las intervenciones en el ambiente escolar son fundamentales y envuelven educacin
alimentaria y cambios en la merienda escolar.
- Las intervenciones micro en el sistema de atencin de salud deben ser desarrolladas,
especialmente en la APS englobando educacin alimentaria y autocuidado apoyado.
El exceso de peso

La incidencia de enfermedades cardiovasculares es mayor en personas con sobrepeso

y obesidad; la prevalencia de hipertensin arterial es dos veces mayor en individuos
obesos que en individuos con peso normal; la obesidad es asociada con el aumento de
triglicridos y con la disminucin del colesterol HDL; un aumento de peso de 5 a 8
quilos duplica la posibilidad de tener diabetes tipo 2 en comparacin con quien no
aument de peso; 80% de los portadores de diabetes tienen sobrepeso o obesidad; el
sobrepeso y la obesidad estn asociados con el cncer de colon, de endometrio, de
prstata, de riones y de mama; la apnea del sueo es ms comn en obesos; la
obesidad est asociada con la prevalencia de asma; cada quilo de peso adicional,
aumenta la probabilidad de tener artritis en 9% a 13% y los sntomas de la artritis
pueden mejorar con la prdida de peso; la obesidad en la gestante aumenta la
posibilidad de muerte materna e infantil
y aumenta 10 veces la posibilidad de hipertensin en la gestante; la obesidad en la
gestante aumenta la probabilidad de tener diabetes gestacional, de tener hijo con un
alto peso y de pasar por una cesrea.

La actividad fsica
La actividad fsica es definida como los movimientos corporales producidos por
msculos esquelticos que requieren un gasto energtico substancial (CASPERSEN et
al., 1985). La actividad fsica est estrechamente relacionada con las condiciones
crnicas y con los resultados sanitarios. Adems, la actividad fsica est asociada
negativamente con el exceso de peso (WAREHAM et al., 2005).
Las evidencias sobre los resultados positivos de la actividad fsica en la salud llevaron
la Organizacin Mundial de la Salud y la Federacin Internacional de Medicina
Deportiva a recomendar que las personas deben aumentar gradualmente sus
actividades fsicas hasta alcanzar una actividad moderada de 30 minutos diarios y a
observar que actividades ms intensas como corridas, ciclismo, tenis, natacin y
ftbol, pueden proveer, cuando indicadas, beneficios adicionales
Acciones en la APS y en la comunidad:

Mapear y apoyar las acciones de prcticas corporales/actividad fsica existentes en los

servicios de APS e inserir en aquellas donde no hay acciones; ofrecer prcticas
corporales/actividad fsica, tales como caminatas, prescripcin de ejercicios, prcticas
recreativas y deportivas en la APS, destinadas tanto para la comunidad como un todo
como para grupos vulnerables; capacitar los trabajadores de salud para la promocin
de la salud y el fomento de prcticas corporales/actividad fsica en la lgica de la
educacin permanente, incluyendo la evaluacin como parte del proceso;
estimular la inclusin de personas con deficiencias en proyectos de prcticas
corporales/actividades fsicas.