Historia Clinica Nº4

HISTORIA CLNICA
n 4
Rafael Martn Gmez

Datos del paciente
Nombre: L.M, Romn
Edad: 88 aos
Motivo de consulta
Fiebre
Antecedentes personales
Alrgicos: sin alergias medicamentosas conocidas

Hbitos txicos: No fumador, no bebedor habitual.
Factores de riesgo CV: no HTA, no DM, no dislipemias.
Antecedentes mdicos:
- Demencia vascular desde el ao 2011 con deterioro cognitivo progresivo y
deterioro locomotor desde el ao 2012.
- Estenosis del canal
- Polineuropatias en MMII
- Prtesis de cadera bilateral (2012, 2007) tras traumatismos
- Prostatismo
Ingreso prolongado en H. Quirn del 25-08 al 12-09-203 por sepsis urolgica con
crecimiento en urocultivo de E.coli BLEE; se diagnostica entonces de
hepatopata crnica con HT portal y descompensacin hidrpica. Al alta con
sonda urinaria por historia de prostatismo. Herpes facial intercurrente.
Reingreso el 15-09-2013 por FIEBRE. Tras estudio de imagen y hemocultivos se
concuye sobre el diagnstico de INFECCIN PROTSICA tras diseminacin
hematgena por E.coli. Tras intento infructuoso de drenaje percutneo, y sin
considerar intervencin, se opta por mantener tratamiento supresor de por vida
con Septrim, segn antibiograma.
De nuevo ingreso por FIEBRE en febrero 2014, en residencia se aisl de nuevo
E.coli en urocultivo, resistente esta vez a Septrim, de forma que se propuso
como tratamiento supresor fosfomicina intermitente, en este ingreso
CANDIDURIA CON CANDIDEMIA tratada con fluconazol.
Reingreso en junio por FIEBRE, se vuelve a objetivar la coleccin y se consigue
su drenaje con aislamiento de E.coli BLEE sensible a carbapenems, cotrimoxazol
y amikacina.
Antecedentes quirrgicos:
- Colecistectoma con colecistitis aguda
- Hernia inguinal
- Epiteliomas
- Litiasis renal
Antecedentes familiares: sin inters.

Situacin basal: deterioro congnitivo moderado pero conserva lenguaje y
conoce familiares, dependiente para labores bsicas, vida cama-silln, ve mal
(faquectoma bilateral y enfermedad retiniana en ojo derecho), oye bien.
No controla esfnteres, sondaje permanente.
Vive en residencia desde noviembre 2012
Tratamiento actual:
Acetilcisteina 600 mg 1 comp/d

Quitiapina 25 mcg 1-1-1
Tramadol 50 mcg 1-1-1
Optovite 1 iyeccion im al mes
Resource (batidos)
Atrovent nebulizado cada 8
horas
Clexane 40 mcg/24 horas

Aldactone 25mcg en desayuno
Seguril 40 mcg en desayuno
Omeprazol 20 mg
Exelon 9.5 parches
Septrim forte 1-0-1
Acfol 1 comp/dia
Enfermedad actual
Referido desde la residencia por cuadro de fiebre con tiritona con sndrome
confusional asociado.
No aparente nueva focalidad; sigue con su tratamiento supresivo con
septrim.
Exploracin fsica
98.00 ud]
[TA: 100/70
T: 37,9
FC: 69 lpm
SatO 2:
Estado general: fiebre moderada, se encuentra consciente y orientado en

persona, lenguaje bien articulado, colaborador en la exploracin, bien
nutrido.
Piel y mucosas: Normocoloreado, bien perfundido, sin sntomas de
deshidratacin. No presencia de mculas ni lesiones evidentes. No signos de
edema. Presencia de cicatrices de intervenciones quirrgicas previas.
Cabeza y cuello: no alteraciones en cuero cabelludo ni cabeza evidentes.
No presencia de adenopatas palpables. No ingurgitacin yugular, no soplo
carotdeo.
Trax:
Auscultacin cardiaca: rtmico con soplo sistlico II/IV panfocal.
Auscultacin pulmonar: eupneico, algn crepitante en base, no se
auscultan roncus ni sibilancias, MMV conservado.
Abdomen: blando, depresible, no dolor a la palpacin, no se auscultan

ruidos hidroareos, no presencia de masas ni megalias.
Extremidades: pulsos perifricos conservados, la movilizacin de MID es

muy dolorosa con tendencia a la flexion; no edemas, pequeas escaras en
dedos grado I, en dedos en garra con deformidad previa.
Pruebas complementarias
Hemograma: Hb 11,3 g/dl, leucocitos 5460/mcl plaquetas 15800/mcl VSG

6 mm
Coagulacin: protrombina y cefalina normales, fibringeno 569 mg/dl
Bioquimica: glu 107 mg/dl, creatinina 0,78, ALT 33 U/L AST 61 U/L GGT 804
U/L FAL 848 U/L.
Na 133 mmol/l, K 3,6 mmol/l PCR 111.8 mg/l
Orina: leucocitos 10-15 por campo
TC Abdominal con CIV: se visualiza tejido de granulacin periprtesis

izquierda sin colecciones liquidas significativas ni captacin patolgica de
contraste. No obstante se coloca drenaje en zona hipodensa entre cabeza
protsica y acetbuo, obteniendo mnima cantidad de material que se enva
para microbiologa.
Juicio clnico
FIEBRE en relacin con infeccin periprotsica
A su ingreso se plantea como diagnostico mas probable la posibilidad del

foco habitual de su coleccin periprotesica, que se confirma en prueba de
imagen y aislamiento en hemocultivos.
Se inicia meropenem con control de la fiebre y rpida mejora del estado

general.
Se testa en el antibiograma la fosfomicina y tetraciclinas pero al carecer de
material biolgico, se intenta valorar otras colonizaciones con exudado
rectal. Los crecimientos no han permitido estos test pero a la vista de la
informacin microbiolgica se decide iniciar esta vez tratamiento supresivo
combinando Septrim y fosfomicina.
Plan teraputico
Seguir con tratamiento habitual, aadiendo:
Fosfomicina 3g 1 sobre/48h hasta nueva orden
Control por su mdico de residencia.

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Rafael Martn Gmez

Alrgicos: sin alergias medicamentosas conocidas

Antecedentes familiares: sin inters.

Acetilcisteina 600 mg 1 comp/d

Clexane 40 mcg/24 horas

Estado general: fiebre moderada, se encuentra consciente y orientado en

Abdomen: blando, depresible, no dolor a la palpacin, no se auscultan

Extremidades: pulsos perifricos conservados, la movilizacin de MID es

Hemograma: Hb 11,3 g/dl, leucocitos 5460/mcl plaquetas 15800/mcl VSG

Coagulacin: protrombina y cefalina normales, fibringeno 569 mg/dl

Orina: leucocitos 10-15 por campo

TC Abdominal con CIV: se visualiza tejido de granulacin periprtesis

FIEBRE en relacin con infeccin periprotsica

A su ingreso se plantea como diagnostico mas probable la posibilidad del

Se inicia meropenem con control de la fiebre y rpida mejora del estado

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