PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA

TEMA:

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA

ROTACIN:

COORDINADORA:

CIRUGIA

ELENA FERNANDEZ CORTES

INTERNO DE ENFERMERA:

INTERNADO:

AREA ADULTO

VALLE ALEJOS ISRAEL

HOSPITAL REGIONAL E.G.B

NUEVO CHIMBOTE

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PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA EN EL SERVICIO DEL

CIRUGA
I. VALORACION:
1.

DATOS GENERALES DE IDENTIFICACION:

2.

Nombre
Edad
Direccion
Grado de Instrucin
Estado Civil
Religin
Fecha de ingreso
Institucin
N de cama
Dx. Mdico

: S.R.
: 62 aos.
: Huarmey
: 5 ao de Secundaria.
: Casada
:Catlica.
: 16/10/13
: Hospital Eleazar Guzmn Barrn.
: 318
: post Operado de Colecistectomia

VALORACIN POR PATRONES FUNCIONALES DE SALUD:

a). Patrn Percepcin Mantenimiento de la Salud:
Paciente adulta mayor de 62 aos de edad, ingresa al servicio de emergencia el da
14/10/13 y refiere que hace 3 das, presenta dolor abdominal, tipo clico de leve a
moderada intensidad. Refiere presentar sensacin de alza trmica, no cuantificada,
apetito disminuido y disminucin de peso.
Es evaluado por mdico y diagnostica: Colecistitis
Diagnostico de Ciruga: Colecistectoma
El da 16/11/09 ingresa al Servicio de Ciruga Post operado de Colecistectoma,
afebril, con va parenteral permeable de NaCl 9%/1000cc a 45 gts. X en MSD, con
SNG a gravedad conectada a bolsa colectora con lquido verdoso escaso; con Dren
Pen rose; con Sonda Foley conectado a bolsa colectora, orina colrica, abdomen
distendido, con apsitos secos y sellados en herida operatoria.
Paciente refiere sentir dolor en zona de la herida operatoria
CFV: PA: 100/60 mmHg. FR: 24x, FC: 82x; T: 36.2C.
TTO Mdico: 16/10/13
Reposo

INTERNADO:

AREA ADULTO

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NPO + SNG a gravedad

CFV c/ turno
Dextrosa 5% AD / 1000cc + HNa : 1 amp.; a 45 gts. X.
Ciprofloxacino 200 mg EV c/ 8 h.
Clindamicina 600 mg EV c/8 h.
Omeprazol 40 mg. EV c/24 h.
Metamizol 1 gr. EV c/8h.
Curacin.

Exmenes de Laboratorio:
16/10/13
HEMOGRAMA:
Leucocitos: 22,600 mm.
Hto: 46%
Hb: 15.4 %
Abastonados: 13%
Eosinsfilos: 01%
Monocitos: 01%
Segmentados : 49%
Basfilos: 0 %
Linfocitos: 36%

Valores Normales
(5.000 10.000 mm)
(42 52%)
(13 18 g/dl)
(3 5%)
(0.5 4%)
(4 - 8%)
(55 65%)
(0 0.5%)
(23 35%)

b) Patrn Nutricional Metablico:

Paciente adulto joven en NPO + SNG a gravedad; aspirar c/ 4h
Con Dextrosa 5% AD / 1000cc + HNa : 1 amp + kalium : 1 amp.; a 45 gts. X
Se repone prdidas x SNG vol/vol c/6h. con suero fisiolgico.
BALANCE HDRICO:
16/10/13: - 350
17/16/13: + 870
La paciente refiri que en casa no lleva una dieta especial; el desayuno, almuerzo y
cena se come lo que hay en casa o le que se le apetece. Pero desde su intervencin
no prueba alimento, ha disminuido su apetito y tambin de peso.

c) Patrn de Eliminacin:
Con Sonda Foley para eliminacin vesical, orina colurica.

INTERNADO:

AREA ADULTO

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d) Patrn Actividad- Ejercicio:
PA: 100/60 mmHg. FR: 24x, FC: 82x; en reposo relativo.
19/10/13: Paciente se sienta y deambula con ayuda.
Paciente refiri no hacer ejercicio alguno en casa, aun mas cuando empez a sentirse
mal, lleva una vida sedentaria. Las limitaciones que presenta son las suturas y drenajes
que presenta luego de la operacin, con pequeos movimientos siente gran dolor y
prefiere mantenerse en cama.

e). Patrn Reposo- Sueo:

El paciente refiere que tiene dificultad de conciliar el sueo por temor de la salida de
la SNG y el dolor que presenta en herida operatoria por momentos.
f) Patrn Cognitivo Perceptual:
Paciente refiere dolor en herida operatoria al realizar movimientos bruscos y cambios
de posicin.
Paciente presta atencin a los mensajes que se le da, y a las indicaciones que se le
hace, as tambin responda despacio pero mensajes claros

g) Patrn Rol- Relaciones:

Los padres y familiares de la paciente vienen a visitarlo y refiere que se siente bien
cuando est en compaa de ellos.
Refiri vivir con sus dos hijos, es la madre del hogar y los tres tiene una muy buena
relacin, entre todos se dan apoyo.

INTERNADO:

AREA ADULTO

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II.- PROCESO DIAGNSTICO:

1.- RECOLECCION DE DATOS:

Datos Objetivos

Datos Subjetivos

Dx Mdico: Colecistitis
Diagnostico de Ciruga:
Colecistectoma

Fase Post operatoria:

Con va parenteral permeable de

Dextrosa 5% AD / 1000cc + HNa : 1
amp + kalium : 1 amp.; a 45 gts. X
Se repone prdidas x SNG vol/vol
c/6h. con suero fisiolgico

Refiere dolor en herida operatoria;

adems de sensacin nauseosa y
vmitos color bilioso.

El paciente refiere que tiene

dificultad de conciliar el sueo por
temor de la salida de la SNG y el
Dren Pen Rose conectado a bolsa
dolor que presenta en herida
colectora
operatoria por momentos al realizar
Sonda Foley conectado a bolsa
movimientos bruscos y cambios de
colectora, orina colrica,
posicin.
Abdomen distendido, con apsitos
secos y sellados en herida operatoria.
CFV: PA: 100/60 mmHg. FR: 24x,
Se muestra temeroso por los
FC: 82x; T: 36.2C.
procedimientos realizados y la
estancia hospitalaria.
Dieta lquida restringida.

SNG a gravedad, clampada.

BALANCE HDRICO:
16/10/13: - 350
17/10/13: + 870
19/10/13: Paciente se
deambula con
ayuda.
INTERNADO:
AREA
ADULTO
Tratamiento mdico.
Exmenes de laboratorio.

sienta

Los familiares de la paciente vienen

a visitarlo y refiere que se siente
bien cuando est en compaa de
y
ellos.

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2.- ANLISIS DE DATOS:
Datos Relevantes

Dx Mdico: Colecistitis
Diagnostico de Ciruga:
Colecistectoma
Con va parenteral permeable.
Con
SNG
a
gravedad
conectada a bolsa colectora
con lquido verdoso escaso;
con Dren Pen Rose conectado
a bolsa colectora; con Sonda
Foley conectado a bolsa
colectora,
orina
colrica,
abdomen
distendido,
con
apsitos secos y sellados en
herida operatoria.
CFV: PA: 100/60 mmHg. FR:
24x,
FC: 82x;
T:
36.2C.

Confrontacin con la Literatura

Formulacin del
diagnstico

Las manifestaciones de infeccin

de herida operatoria aparecen
generalmente entre el tercero y
dcimo das del postoperatorio,
aunque con menos frecuencia
pueden aparecer antes o despus. El
tejido celular subcutneo es el ms
frecuentemente comprometido. La
manifestacin ms frecuente es la
fiebre, puede haber aumento de
dolor en la herida as como edema
y eritema.

Patrn
Nutricional
Metablico

Alto riesgo de
infeccin
relacionado con el
procedimiento
quirrgico
(ruptura de la
barrera de la piel)
y procedimientos
invasivos:
Prevenir la infeccin de la herida presencia de vas
operatoria es uno de los aspectos venosas, sondajes
ms importantes en el cuidado del y dren tubular.
paciente, esto puede conseguirse
reduciendo la contaminacin, con
tcnica quirrgica limpia y suave,
sostn de las defensas del paciente
y a veces antibiticos.

Tratamiento antibitico.
.

INTERNADO:

AREA ADULTO

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Datos Relevantes

Dx Mdico: Colecistitis
Diagnostico de Ciruga:
Colecistectoma

Confrontacin con la Literatura

Formulacin del
diagnstico

Se puede dar una dieta de lquidos

baja en grasa en unos das. La dieta
se administra y progresa conforme
el paciente lo tolere.

Patrn
Nutricional
Metablico

NPO + SNG a gravedad

Es de gran importancia la
Dextrosa 5% AD / 1000cc + alimentacin enteral temprana para
HNa : 1 amp.; a 45 gts. X.
prevenir
otro
tipo
de
complicaciones.
Refiere sensacin nauseosa y
Est comprobado que despus de
presenta vmitos color bilioso
72h de no recibir nada por va oral,
Reponer prdidas x SNG ocurre traslocacin bacteriana
vol/vol c/6h. con suero debido a la atrofia que sufren las
vellocidades por la falta de
fisiolgico
estmulo.

Alteracin en la
nutricin: menor
que
los
requerimientos
corporales
R/C
falta de apetito,
vmito y ayuno
preoperatorio
y
postoperatorio.

Sonda vesical.
Dren Pen Rose.
Dieta lquida restringida.
BALANCE HDRICO:
16/10/13: - 350
17/10/13: + 870

INTERNADO:

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Datos Relevantes

Dx Mdico: Colecistitis
Diagnostico de Ciruga:
Colecistectoma
Reposo
Hidratacin parenteral.
NPO + SNG a gravedad

Confrontacin con la
Literatura

El dolor post operatorio es

una tipo especial de dolor
agudo, de gran repercusin
en el rea de salud, pues
afecta tanto a los pacientes
quirrgicos que lo padecen.
Esto se debe ya por
estimulacin
nociva
(inflamacin) o ya por
lesin
directa
(ruptura
mecnica o estiramiento).

Abdomen distendido, con

apsitos secos y sellados en Los factores que afectan la
magnitud del dolor post
herida operatoria
operatorio
son:
la
idiosincrasia del paciente, la
Sonda vesical.
ciruga (posiciones, tcnica
quirrgica,
maniobras,
Dren Pen Rose
indicaciones
post
CFV: PA: 100/60 mmHg. FR: operatorias.), y localizacin
de la herida quirrgica.
24x, FC: 82x; T:
INTERNADO:

AREA ADULTO

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Formulacin del
diagnstico

Patrn
Cognitivo Perceptual
Alteracin
del
bienestar y confort:
Dolor r/c con los
efectos de la ciruga
sobre los tejidos,
posicin, inmovilidad.

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36.2C.
Refiere dolor
operatoria.

en

herida

Tratamiento mdico:
Metamizol 1gr. EV. c/
8hrs.

Datos Relevantes

INTERNADO:

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Confrontacin con la
Literatura

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Formulacin del
diagnstico

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Dx Mdico: Colecistitis
Diagnostico de Ciruga:
Colecistectoma

Reposo relativo.
Hidratacin parenteral.
NPO + SNG a gravedad
Abdomen distendido, con
apsitos secos y sellados en
herida operatoria
Dolor que presenta en herida
operatoria por momentos al
realizar movimientos bruscos
y cambios de posicin.
Sonda vesical.
Dren Pen Rose.
Tratamiento mdico
Datos Relevantes

Dx Mdico: Colecistitis
Diagnostico de Ciruga:
Colecistectoma
Se muestra temeroso por los
procedimientos realizados y
la estancia hospitalaria.

El reposo post operatorio,

puede ser absoluto, es decir
descanso permanente en
cama, o relativo, en el cual
se recomiendan actividades
que no requieran esfuerzo
mayor.
Estimular la actividad en el
post operatorio mediante
ejercicios
tempranos,
ambulacin, y ejercicios
pasivos; que reduce el
riesgo de complicaciones:
(como
tromboflebitis,
atelectasias, flatos, etc.).

Confrontacin
Literatura

con

Patrn Actividad
ejercicio

Intolerancia
a
la
actividad relacionado
con la limitacin de la
movilidad y estado de
debilidad secundario a
los efectos de la
ciruga

la Formulacin
diagnstico

Es normal que el paciente

postoperado muestre temor
o ansiedad y ms an si no
cuenta con explicaciones
acerca de los tratamientos y
procedimientos, las cuales
en gran parte aumentan el
temor por lo desconocido.

del

Patrn
Cognitivo
Perceptual

Ansiedad relacionada
con la falta de
conocimientos de los
acontecimientos
El dficit de conocimiento postoperatorios,
Los familiares de la paciente
es la ausencia o deficiencia tiempo de evolucin y
vienen a visitarlo y refiere que
de informes cognitivos, est estancia hospitalaria.
se siente bien cuando est en
relacionado con un tema
compaa de ellos.
especfico, necesario para el
mantenimiento
y
recuperacin
de
la
enfermedad.

IV.- EJECUCIN:
INTERNADO:

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La ejecucin de las actividades planteadas en el plan de cuidados fue
posible
realizarlas gracias a la colaboracin del equipo de salud y al paciente, el cual nos
brind su apoyo para cumplir con los objetivos trazados, y de esta manera lograr
satisfacer las necesidades que se consideren requieren ms dedicacin y
atencin.

V.- EVALUACIN:
De Estructura:
Se brindaron las atenciones necesarias de acuerdo a las necesidades y /o
problemas de la paciente, para lo cual se cont con los equipos y materiales
necesarios.

De Proceso:
Las acciones de enfermera fueron posibles ejecutarlas en su mayora, ya
que los objetivos fueron planteados a corto plazo.

De Resultado:
Se lograron cumplir en su mayora los objetivos trazados, debido a que la
paciente y los familiares participaron activamente de ello.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS:
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BRUNNER Y SUDDART (1989) Enfermera Mdico Quirrgico 6 edicin

vol2 interamericana Mc Graw Hill Mxico

DuGas (2000) tratado de enfermera practica 4 edicin Mc Graw Hill Mxico

LONG, Enfermera Mdico Quirrgico. Editorial Harcout Brace. 4 edicin,

Espaa 1995.

CARPENITO, Manual de diagnsticos de enfermera. Editorial Mc Graw

Hill. Espaa 1995.

http://images.google.com.pe/imgres?
imgurl=http://www.aibarra.org/Guias/5.3f3.gif&imgrefurl=http://www.aibarra.or
g/Guias/53.htm&usg=__QBWS6RhORkKDo4lSTmms9TPvQUY=&h=360&w=480&sz=
12&hl=es&start=1&sig2=j2kMccle8ShtwGVpq9_VNg&um=1&itbs=1&tbnid=E
6Zyf3aX8pHk3M:&tbnh=97&tbnw=129&prev=/images%3Fq%3Dsigno%2Bde
%2Bblumberg%26hl%3Des%26um%3D1&ei=gsQPS__sO8m0tgeElOCsCQ

http://www.mamut.net/homepages/Chile/1/17/usachcirugia/clase
%20apendicitis.pdf

http://www.dolopedia.com/index.php/Dolor posoperatorio

http://www.dmedicina.com/enfermedades/psiquiatricas/ansiedad

http://tesis.uson.mx/digital/tesis/docs/5471/Captulo3.pdf

http://colecistitis.org/

http://es.wikipedia.org/wiki/Colecistitis

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COLECISTITIS
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Es una inflamacin de la pared de la vescula biliar.

El proceso inflamatorio una vez iniciado genera cambios notorios a nivel microscpico y
macroscpico que evolucionan desde una simple congestin, pasan por una fase de
supuracin, otra de gangrenacin y otra de perforacin. Resulta todo una consecuencia
de la respuesta inflamatoria que se genera.

ANATOMIA
La vescula biliar es un reservorio o bolsa que se localiza infra lobular (lado derecho de
la regin heptica). Se constituye por 4 regiones conocidas como cuerpo, fondo, cabeza
y cuello. Tiene un tamao aproximado de 10 5 4 cm. Desemboca en el conducto
cstico (que al unirse con el conducto heptico da lugar al coldoco), que mide entre 2-5
cm, con un dimetro aproximado de 5 mm

ETIOLOGIA
La colecistitis aguda puede ser litisica, cuando se genera por la impactacin de un
clculo en algn sitio del sistema de drenaje de bilis (conducto cstico, y conducto
hepato-coledoco); y alitisica cuando la anatomopatologa no se acompaa de clculo.
Esta es ms compleja de explicar, de entender y de diagnosticar, ya que sus causas
obedecen fundamentalmente a virus como es el caso del Virus de Epstein-Bar, la familia
Herpesviridae, o a bacterias como el gnero Salmonella, entre otras.
La colecistits crnica obedece en su gran mayora a la presencia de un clculo incapaz
por su tamao de impactar contra el conducto. Se abre paso a la horadacin constante de
la mucosa, con la consecuencia siempre clsica, de lo que sucede cuando un tejido es
sometido a un dao cronificado: a saber la patologa neoplsica

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EPIDEMIOLOGIA
Existe una mayor incidencia en mujeres que en hombres, llegando en algunos pases en
10:1 mujeres: hombres.
En la actualidad las edades con mayor predominio son aquellas en etapas productivas, de
20 a 40 aos. Se consideran factores predisponentes el hecho de ser mujer esto debido a
las hormonas estrogenicas, ya que estas aumentan las Protenas de Baja Densidad (LDL,
por sus siglas en ingles) al igual que las Protenas de muy Baja Densidad (VLDL) y el
colesterol en el jugo biliar y disminuyen dentro del mismo la concentracin de cidos y
sales biliares lo que facilita la formacin de litos dentro de la vescula. Debido a los
niveles de hormonas estrogenicas que se presentan en el embarazo el hecho de que las
mujeres sean multparas (o multigestas) se considera como un factor de riesgo al igual
que el sobrepeso ya que el perfil lipdico en estas pacientes suele ser ms alto.

SINTOMAS
Los signos y sntomas de la colecistitis pueden incluir:

Dolor intenso y constante en la parte superior derecha de su abdomen

Dolor que se irradia desde el abdomen hasta el hombro derecho o la espalda
Sensibilidad en el abdomen cuando se ha tocado
Transpiracin
Nusea y vmitos
Fiebre
Escalofros
Distensin abdominal

Los signos y sntomas de la colecistitis suelen ocurrir despus de una comida,

especialmente una comida grande o de una comida rica en grasa.
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CAUSAS
La colecistitis se produce cuando la vescula biliar se inflama. La inflamacin de la
vescula biliar puede ser causada por:
Clculos biliares. La gran mayora de los casos de colecistitis son el resultado de los
clculos biliares que bloquean el conducto cstico, el tubo a travs del cual fluye la bilis
cuando sale de la vescula biliar, causando que la bilis se acumule y que resulte en la
inflamacin de la vescula biliar.
Tumores. Un tumor puede impedir que la bilis drene fuera de su vescula biliar
correctamente, causando la acumulacin de la bilis que puede conducir a la colecistitis.
Obstruccin del conducto biliar. El retorcimiento o cicatriz de las vas biliares pueden
causar bloqueos que llevan a la colecistitis.

FACTORES DE RIESGO
Los siguientes factores pueden aumentar el riesgo de colecistitis:
Clculos biliares. La mayora de los casos de colecistitis estn vinculados a clculos
biliares. Si usted tiene clculos biliares, usted est en alto riesgo de desarrollar una
colecistitis.
Ser mujer. Las mujeres tienen un mayor riesgo de clculos biliares que los hombres.
Esto hace que las mujeres sean ms propensas a desarrollar una colecistitis.
Edad avanzada. A medida que envejece, su riesgo de clculos biliares aumenta, al igual
que el riesgo de colecistitis.

COMPLICACIONES
La colecistitis puede dar lugar a una serie de complicaciones graves, incluyendo:
Agrandamiento de la vescula biliar. Si su vescula biliar se inflama debido a la
acumulacin de la bilis, se puede estirar y hinchar ms all de su tamao normal, lo cual
puede causar dolor y aumentar el riesgo de una ruptura (perforacin) en la vescula
biliar, as como la infeccin y la muerte del tejido.
Infeccin en la vescula biliar. Si la bilis se acumula en la vescula biliar, causando una
colecistitis, la bilis puede infectarse.
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Muerte de los tejidos de la vescula. La colecistitis sin tratamiento puede causar que el
tejido de la vescula biliar muera (gangrena), lo que a su vez puede conducir a una
ruptura en la vescula biliar, o puede hacer que su vescula biliar est a punto de estallar.
Desgarramiento de la vescula biliar. Una perforacin en la vescula biliar puede ser
causada por una vescula biliar agrandada o infectado que se produce como
consecuencia de la colecistitis.

DIAGNOSTICO
Las pruebas y los procedimientos utilizados para el diagnstico de colecistitis incluyen:
Anlisis de sangre. El mdico puede ordenar exmenes de sangre para buscar signos de
una infeccin o signos de problemas de vescula biliar.
Estudios por imgenes que muestran la vescula biliar. Las pruebas de imagen, como
ecografa abdominal o una tomografa computarizada (TC), se pueden utilizar para crear
imgenes de su vescula biliar que puede revelar signos de colecistitis.
Tomografa que muestra el movimiento de la bilis a travs de su cuerpo. Un cido
iminodiactico hepatobiliar (HIDA) un seguimiento de la produccin y el flujo de la bilis
desde el hgado al intestino delgado y muestra si la bilis se bloquea en cualquier punto a
lo largo del camino. Un escn implica la inyeccin de un qumico radioactivo en su
cuerpo. El producto qumico se une a las clulas productoras de bilis, por lo que se
puede ver claramente a medida que viaja con la bilis a travs de los conductos biliares

TRATAMIENTO
El tratamiento de la colecistitis por lo general implica una estancia en el hospital para
estabilizar la inflamacin en la vescula biliar. Una vez que la colecistitis est bajo
control, el mdico puede recomendar la ciruga para extirpar la vescula biliar, ya que
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con frecuencia se repite la colecistitis. En situaciones de emergencia, tales como ruptura
de la vescula biliar, se puede requerir ciruga de inmediato.
PREVENCION:
Debido a que la mayora de los casos de colecistitis son causados por los clculos
biliares, puede reducir el riesgo de colecistitis, tomando los siguientes pasos para
prevenir los clculos biliares:
Pierda peso lentamente. Si necesita perder peso, ir despacio. Rpida prdida de peso
puede aumentar el riesgo de clculos biliares. Trate de bajar de 0,5 a 1 kg a la semana.
Mantenga un peso saludable. La obesidad y el sobrepeso es aumentar el riesgo de
clculos biliares. Trabajar para lograr un peso saludable al reducir el nmero de caloras
que consume y el aumento de la cantidad de actividad fsica que se realiza. Una vez que
lograr un peso saludable, trabajar para mantener ese peso al seguir una dieta saludable y
seguir ejerciendo. Infrmese de como bajar de peso.
Elija una dieta saludable. Las dietas altas en grasa y baja en fibra puede aumentar el
riesgo de clculos biliares. Para reducir su riesgo de clculos biliares, elegir una dieta
que est lleno de frutas, verduras y granos enteros

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COLECISTECTOMIA
Es una intervencin clnico-quirrgica que consiste en la extraccin de la vescula biliar.
A pesar del desarrollo de tcnicas no quirrgicas, es el mtodo ms comn para tratar
distintas enfermedades de la vescula biliar. Las opciones quirrgicas incluyen la
colecistectoma laparoscpica y la ms antigua e invasiva de colecistectoma abierta

INDICACIONES
Para realizar esta clase de intervencin quirrgica el paciente debe presentar una o ms
de las siguientes enfermedades y/o lesiones de la vescula biliar:
1.
2.
3.
4.

Clculos biliares (colelitiasis).

Inflamacin por infeccin (colecistitis).
Dolor abdominal intenso debido a un clico de vescula.
Bloqueo de los conductos biliares (obstruccin biliar)

RIESGOS
Los riesgos de la colecistectoma son los riesgos de cualquier intervencin bajo anestesia
general:
Reacciones a la medicacin.
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Problemas respiratorios.
Hemorragias.
Infecciones.
Riesgos adicionales: dao al conducto biliar.

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