Ficha de Matricula

Tipo de Documento de Identidad
D.N.I.
FICHA NICA DE MATRCULA
X
7
Otro
C.E
4
Especificar
9
Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombres
APONTE
GARAY
SERGIO LUIS
Fecha de Nacimiento
Da
Mes
Ao
10
12
2000
Lugar de nacimiento:
Pas
Per
Departamento
HUANUCO
Provincia
Lengua Materna
NINGUNO
Religin
CRISTIANA - CATOLICA
Tipo de Discapacidad(3)
LLATA
Certif. de discapacidad *
4
DI
DV
DM
Tiene:
OT
No tiene:
Da
Mes
Edad
1.1.3 Estado de salud del Estudiante.

Otros controles
Control de Peso - Talla

Peso Talla
(Obligatorio para nivel inicial)

Aspecto
Actividad
Levant la cabeza
Se sent
Gate
Psicomotriz
Se par
Camin
Control su esfnteres
Habl las primeras palabras
Lenguaje
Habl con fluidez
3
SC
1.1.2 Controles de Salud del Estudiante

Fecha
(Registrar slo N de D.N.I. El cdigo del Estudiante se anotar

nicamente en caso de que el estudiante no tenga DNI. Este nmero ser
el nico que utilizar durante su permanencia en el Sistema Educativo)
X No
Nacimiento
Normal
Cesrea
Con complicaciones
Observaciones
Lugar que ocupa

DA
SOLTERO
1.1.1 Desarrollo del Estudiante
Segunda Lengua
Nmero de hermanos
Nacimiento
Registrado(2)
Estado Civi(1)
CASTELLANO
HUAMALIES
Distrito
Sexo
Flag
1. Datos Generales del Estudiante

1.1 Datos Personales
Nde
Matrcula
generado por
la Institucin
Educativa
Ao de
ingreso
Ministerio de Educacin
Cdigo
modular de la
Institucin
Educativa
donde
ingres
Cdigo del Estudiante
Fecha
Observaciones
Ao
Da
Mes
Tipo de
Ao
Enfermedades sufridas
Resultado
Edad
Enfermedad
aprox.
Control
Vacunas
Edad
aprox.
Alergias
Vacuna
Experiencias Traumticas
Tipo de sangre
1.2 Datos del domicilio del Estudiante

Ao
Direccin
ALAMEDA DE COPACABANA mz. C lt. 10B
2013
2008
MZ.C.LT.7 EL EDEN
1.3 Datos de los padres

Lugar
Departamento
LIMA
LIMA
Provincia
LIMA
LIMA
Distrito
Datos
Telfono
Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombres
Vive
Fecha de
Nacimiento
Grado de Instruccion
PUENTE PIEDRA
PUENTE PIEDRA
Ocupacin
Vive con el Estudiante
Religin
Padre
APONTE
,
,
Si
X
Da
Mes
27
07
Madre
No
Ao
1970
SECUNDARIA INCOMPLETA
Si
No X
CRISTIANA - CATOLICA
GARAY
SALAZAR
ARMANDINA
Si
X
Da
Mes
18
06
No
Ao
1975
SECUNDARIA INCOMPLETA
Si
No
1.4 Datos de la situacin laboral de los estudiantes que trabajan

Ao
Edad
OB
EM
TI
Descripcin de la actividad laboral (4)

E/O TF TH
Especificar
Horas Semanales
de trabajo
(1) S: Soltero, C: Casado, V: Viudo, D: Divorciado, Cv: Conviviente

(2) (Si) si cuenta con partida de nacimiento; (No) no ha sido inscrito en el registro civil.
(4) (OB)Obrero, (EM)Empleado, (TI)Trabaj.Independiente, (E/O)Empleador, (TF) Trabaj. Fam. No Remunerado, (TH)Trabaj. Del Hogar
Ao
Edad
OB
EM
TI
Descripcin de la actividad laboral (4)

E/O TF TH
Especificar
Horas Semanales
de trabajo
(3) Tipo de Discapacidad: (DI) Discapacidad Intelectual, (DA) Discapacidad Auditiva, (DV) Discapacidad Visual, (DM) Discapacidad
Motora,
(SC)Sordoceguera (OT) Otra.
* Certificado de Discapacidad emitido por la autoridad competente. Dato vlido slo para fines estadsticos, no obligatorio para matrcula.
2. Datos de la Escolaridad del Estudiante

2.1 Matrcula
Datos
Aos
Nombre de la Institucin Educativa
2011
2012
3071 MANUEL GARCIA

CERRON
2013
3071 MANUEL GARCIA

CERRON
2014
3071 MANUEL GARCIA

CERRON
2015
3071 MANUEL GARCIA

CERRON
2016
3071 MANUEL GARCIA

CERRON
2016
3071 MANUEL GARCIA

CERRON
20____
20____
20____
20____
20____
20____
20____
20____
JUAN ESPINOZA MEDRANO
Cdigo Modular
0 4 3 4 7 2 0 1 0 5 4 3 5 2 1 0 5 4 3 5 2 1 0 5 4 3 5 2 1 0 5 4 3 5 2 1 0 5 4 3 5 2 1 2 2 6 9 0 1
Departamento
LIMA
LIMA
LIMA
LIMA
LIMA
LIMA
LIMA
Provincia
LIMA
LIMA
LIMA
LIMA
LIMA
LIMA
LIMA
Distrito
PUENTE PIEDRA
PUENTE PIEDRA
PUENTE PIEDRA
PUENTE PIEDRA
PUENTE PIEDRA
PUENTE PIEDRA
SANTA ANITA
Instancia de Gestin Educativa

Descentralizada
UGEL 04 COMAS
UGEL 04 COMAS
UGEL 04 COMAS
UGEL 04 COMAS
UGEL 04 COMAS
UGEL 04 COMAS
UGEL 06 ATE
Nivel
PRIMARIA
SECUNDARIA
SECUNDARIA
SECUNDARIA
SECUNDARIA
SECUNDARIA
SECUNDARIA
Modalidad (1)
EBR
EBR
EBR
EBR
EBR
EBR
EBR
Forma (4)
ESCOLARIZADO
ESCOLARIZADO
ESCOLARIZADO
ESCOLARIZADO
ESCOLARIZADO
ESCOLARIZADO
ESCOLARIZADO
Grado
SEXTO
PRIMERO
SEGUNDO
TERCERO
TERCERO
TERCERO
TERCERO
Seccin
Turno (5)
MAANA
MAANA
MAANA
MAANA
MAANA
MAANA
MAANA
Situacin final (6)
A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R
Ao Lectivo
Programa (Slo EBA) (2)

Ciclo (Slo EBA) (3)
A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P
A RR D R P A RR D R P A RR D R P
Recuperacin Pedaggica
2.2 Traslados
Fecha
Da
Mes
23
Motivo del traslado

Descripcin
Ao
Institucion Educativa de Destino

Nombre
Cdigo Modular
2016
V B de Traslados
Firma y Post firma del Director de la I. E. que autoriza el traslado
JUAN ESPINOZA MEDRANO
3. Responsable de la Matrcula en la Institucin Educativa y Fecha
Datos
Aos
Fecha
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2016
20____
Da
Mes
Ao
Da
Mes
Ao
Da
Mes
Ao
Da
Mes
Ao
Da
Mes
Ao
Da
Mes
Ao
Da
Mes
Ao
28
02
2011
10
05
2012
12
04
2013
10
03
2014
30
03
2015
29
02
2016
06
07
2016
DAVILA GUEVARA NORVINDA
Apellidos y Nombres
Cargo
REGISTRADOR
CASTRO FLORES MARTHA

ELENA
REGISTRADOR
REGISTRADOR
NO DETERMINADO
20____
20____
20____
20____
20____
20____
20____
Da
Mes
Ao
Da
Mes
Ao
Da
Mes
Ao
Da
Mes
Ao
Da
Mes
Ao
Da
Mes
Ao
Da
Mes
Ao
Da
Mes
Ao
Da
Mes
Ao
Da
Mes
Ao
Da
Mes
Ao
Da
Mes
Ao
Da
Mes
Ao
Da
Mes
Ao
Da
Mes
Ao
Da
Mes
Ao
4. Datos del Apoderado
Datos
Aos
Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombres
Grado de Instrucc.
2012
2013
2014
2015
2016
2016
GARAY
GARAY
GARAY
GARAY
GARAY
GARAY
SALAZAR
SALAZAR
SALAZAR
SALAZAR
SALAZAR
SALAZAR
SALAZAR
ARMANDINA
ARMANDINA
ARMANDINA
ARMANDINA
ARMANDINA
ARMANDINA
ARMANDINA
MADRE
Parentesco con el Estudiante
Fecha de Nacimiento
2011
GARAY
MADRE
MADRE
MADRE
MADRE
MADRE
MADRE
Da
Mes
Ao
Da
Mes
Ao
Da
Mes
Ao
Da
Mes
Ao
Da
Mes
Ao
Da
Mes
Ao
Da
Mes
Ao
18
06
1975
18
06
1975
18
06
1975
18
06
1975
18
06
1975
18
06
1975
18
06
1975
SECUNDARIA INCOMPLET
MZ.C.LT.7 EL
EDEN
MZ.C.LT.7 EL
EDEN
MZ.C.LT.7 EL
EDEN
MZ.C.LT.7 EL
EDEN
MZ.C.LT.7 EL
EDEN
MZ.C.LT.7 EL
EDEN
MZ.C.LT.7 EL
EDEN
Ocupacin
Domicilio
Telfono
5. Supervivencia de los Padres
Vive
2011
2012
Padre
Si
No
Si
Madre
Si
No
Si
[1] Modalidad
2013
No
Si
No
Si
: (EBR)Edu.Bsica Regular, (EBR-AD)Edu.Bsica Regular A Distancia.

(EBA)Edu.Bsica Alternativa, (EBE)Educacin Bsica Especial
[2] Programa
PA, Programa de Alfabetizacin (PA)
(de E.B.A.)
(PBJ)PEBAJA.Prog.de Educ.Bs.Alter. de Jvenes y Adultos
2014
2015
2016
2016
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
[3] Ciclo
: Para el caso de EBA:(IN) Inicial, (INT) Intermedio, (AV) Avanzado
[5] Turno
: (M) Maana, (T) Tarde, (N) Noche
[4] Forma
: (Esc) Escolarizado, (NoEsc) No Escolarizado
[6] Situacin Final
: (Marcar "X" donde corresponda) (A) Aprobado,
Para el caso EBA: (P) Presencial, (SP) Semi Presencial, (AD) A distancia
(RR) Requiere Recuperacin, (D) Desaprobado, ( R ) Retirado

Para el caso de EBA: (RR) Requiere Recuperacin, (P) Promovido

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Tipo de Documento de Identidad

FICHA NICA DE MATRCULA

1.1.3 Estado de salud del Estudiante.

Control de Peso - Talla

(Obligatorio para nivel inicial)

1.1.2 Controles de Salud del Estudiante

(Registrar slo N de D.N.I. El cdigo del Estudiante se anotar

Lugar que ocupa

1.1.1 Desarrollo del Estudiante

1. Datos Generales del Estudiante

Cdigo del Estudiante

1.2 Datos del domicilio del Estudiante

1.3 Datos de los padres

1.4 Datos de la situacin laboral de los estudiantes que trabajan

Descripcin de la actividad laboral (4)

(1) S: Soltero, C: Casado, V: Viudo, D: Divorciado, Cv: Conviviente

Descripcin de la actividad laboral (4)

2. Datos de la Escolaridad del Estudiante

Nombre de la Institucin Educativa

3071 MANUEL GARCIA

3071 MANUEL GARCIA

3071 MANUEL GARCIA

3071 MANUEL GARCIA

3071 MANUEL GARCIA

3071 MANUEL GARCIA

JUAN ESPINOZA MEDRANO

Instancia de Gestin Educativa

Situacin final (6)

Programa (Slo EBA) (2)

Motivo del traslado

Institucion Educativa de Destino

JUAN ESPINOZA MEDRANO

3. Responsable de la Matrcula en la Institucin Educativa y Fecha

DAVILA GUEVARA NORVINDA

DAVILA GUEVARA NORVINDA

DAVILA GUEVARA NORVINDA

DAVILA GUEVARA NORVINDA

DAVILA GUEVARA NORVINDA

CASTRO FLORES MARTHA

4. Datos del Apoderado

Parentesco con el Estudiante

: (EBR)Edu.Bsica Regular, (EBR-AD)Edu.Bsica Regular A Distancia.

PA, Programa de Alfabetizacin (PA)

(PBJ)PEBAJA.Prog.de Educ.Bs.Alter. de Jvenes y Adultos

: Para el caso de EBA:(IN) Inicial, (INT) Intermedio, (AV) Avanzado

: (M) Maana, (T) Tarde, (N) Noche

: (Esc) Escolarizado, (NoEsc) No Escolarizado

[6] Situacin Final

: (Marcar "X" donde corresponda) (A) Aprobado,

(RR) Requiere Recuperacin, (D) Desaprobado, ( R ) Retirado

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