Este documento presenta la historia clínica de un paciente masculino de 62 años que ingresó a un hospital universitario con fiebre, tos y dificultad para respirar. El paciente reporta estos síntomas durante el último mes y niega antecedentes médicos importantes. El examen físico muestra signos vitales regulares, pulmones con crepitantes y disminución del murmullo vesicular en el hemitorax derecho, y el resto del examen sin hallazgos anormales.
Este documento presenta la historia clínica de un paciente masculino de 62 años que ingresó a un hospital universitario con fiebre, tos y dificultad para respirar. El paciente reporta estos síntomas durante el último mes y niega antecedentes médicos importantes. El examen físico muestra signos vitales regulares, pulmones con crepitantes y disminución del murmullo vesicular en el hemitorax derecho, y el resto del examen sin hallazgos anormales.
Este documento presenta la historia clínica de un paciente masculino de 62 años que ingresó a un hospital universitario con fiebre, tos y dificultad para respirar. El paciente reporta estos síntomas durante el último mes y niega antecedentes médicos importantes. El examen físico muestra signos vitales regulares, pulmones con crepitantes y disminución del murmullo vesicular en el hemitorax derecho, y el resto del examen sin hallazgos anormales.
Este documento presenta la historia clínica de un paciente masculino de 62 años que ingresó a un hospital universitario con fiebre, tos y dificultad para respirar. El paciente reporta estos síntomas durante el último mes y niega antecedentes médicos importantes. El examen físico muestra signos vitales regulares, pulmones con crepitantes y disminución del murmullo vesicular en el hemitorax derecho, y el resto del examen sin hallazgos anormales.
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REPUBLIVA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
LA UNIVERSIDAD DEL ZULIA
ESCUELA DE MEDICINA UNIDAD DOCENTE HOSPITAL UNIVERSITARIO CATEDRA DE CLINICA MDICA
HISTORIA CLINICA
DATOS DE IDENTIFICACIN Nombre: FELIX ALTAMAR RAMOS Edad: 62 aos Estado civil: SOLTERO Ocupacin: VENDEDOR Grado de instruccin: BACHILLER Fecha de nacimiento: 22/07/1955 Lugar de nacimiento: COLOMBIA Direccin actual: BARRIO/ MODELO EL MARITE Fecha de ingreso: 25/10/2016
MOTIVO DE CONSULTA FIEBRE TOS DIFICULTAD PARA RESPIRAR
ENFERMEDAD ACTUAL: PACIENTE MASCULINO DE 62 AOS SIN ANTECEDENTES
PATOLOGICOS DE IMPORTANCIA, QUIEN REFIERE INICIO DE ENFERMEDAD ACTUAL 1 MES PREVIO A SU INGRESO CARACTERIZADO POR AUMENTO DE LA TEMPERATURA CORPORAL NO CUANTIFICADA, PRECEDIDA DE ESCALOFRIOS NO CUANTIFICADA SIN PREDOMINIO DE HORARIO QUE NO CEDE CON LA ADMINISTRACION DE ACETAMINOFEN DE 500MG, ASI MISMO PRESENTA TOS PRODUCTIVA CON EXPECTORACION VERDOSA SIN SANGRE NO FETIDA DE MODERADA CANTIDAD Y DISNEA NO ASOCIADA A LOS ESFUERZOS DE INICIO SUBITO Y DOLOR TORACICO TIPO PUNTA DE COSTADO EN HEMITORAX DERECHO DE LEVE INTENSIDAD ASOCIADO A LA TOS MOTIVO POR EL CUAL DECIDE ACUDIR A ESTE CENTRO DONDE ES VALORADO Y SE DECIDE SU INGRESO. NEGATIVO PERTINENTE HEMOPTISIS. ANTECEDENTES o PERSONALES PATOLOGICOS: NIEGA HTA, DIABETES, NIEGA ALERGIAS, NIEGA HOSPITALIZACIONES RECIENTES. QUIRURGICO: REFIERE INTERVENCION QUIRURGICA EN MIEMBRO SUPERIOR DERECHO POR FRACTURA DE HUESO CUBITO Y RADIO EN EL 2008 SIN COMPLICACIONES. o FAMILIARES MADRE Y PADRE FALLECIDOS, DESCONOCE CAUSA. 7 HERMANOS, 1 FALLECIDO POR ACCIDENTE DE TRANSITO, RESTO APS. 2 HIJOS, 1 FALLECIDO POR ACCIDENTE DE TRANSITO, 1 VIVO APS. o HABITOS PSICOBIOLOGICOS TABAQUICO: DESDE LOS 15 AOS 7 CIGARRILLOS AL DIA ABANDONADO HACE 2 MESES IPA: 16 PAQ/AO
Br. Andrea De La Hoz
ALCOHOLICO: DESDE LOS 15 AOS TODOS LOS DIAS 1 BOTELLA DE LICOR TIPO RON HASTA LLEGAR A LA EMBRIAGUEZ, ABANDONADO HACE 2 MESES. DROGAS: DESDE LOS 20 AOS TIPO MARIHUANA TODOS LOS DIAS ABANDONADO HACE 3 AOS. REVISION DE SISTEMAS o CABEZA: REFIERE MAREO Y CEFALEA DESDE HACE 3 MESES o OJOS: NIEGA USO DE LENTES CORRECTIVOS, DOLOR E INFECCIONES. o OIDOS: REFIERE HIPOACUSIA DEL OIDO IZQUIERDO DESDE HACE 2 AOS, NIEGA SECRECIONES Y DOLOR. o SENOS PARANASALES: NIEGA SINUSITIS. o NARIZ: NIEGA RINORREA, EPISTAXIS, RINITIS. o BOCA: NIEGA GINGIVORRAGIA, EDENTULA PARCIAL o FARINGE: NIEGA ODINOFAGIA o CUELLO: NIEGA DOLOR Y AUMENTO DE VOLUMEN. o COLUMNA: NIEGA DOLOR o RESPIRATORIO: REFIERE TOS PRODUCTIVA DESDE HACE 1 MESES Y DOLOR TORACICO DERECHO ASOCIADO A LA TOS, NIEGA HEMOPTISIS. o CARDIOVASCULAR: NIEGA PALPITACIONES, Y DOLOR PRECORDIAL o DIGESTIVO: BUEN APETITO, REFIERE HABITO EVACUATORIO 2 VECES AL DIA BRISTOL 4, NIEGA DIARREA Y DOLOR ABDOMINAL o URINARIO: REFIERE NICTURIA o NEUROLOGICO: NIEGA CONVULSIONES o MUSCULOS, ARTICULACIONES Y HUESOS: REFIERE DEBILIDAD DESDE HACE 3 MESES o PIEL: NIEGA ERUPCIONES, PRURITO PERDIDA DE CABELLO. EXAMEN FISICO o SIGNOS VITALES PA: 90/60mmHg FC: 90 LPM FR: 25 RPM TEMP: NO CUANTIFICADA
PACIENTE EN CONDICIONES CLINICAS REGULARES, AFEBRIL, TAQUPNEICO,
DESHIDRATADO. o CABEZA: NORMOCEFALICO, CABELLO BIEN IMPLANTADO. o OJOS: CONJUNTIVAS Y ESCLERAS HUMEDAS, PUPILAS ISOCORICAS NORMOREACTIVAS A LA LUZ. o OIDOS: PABELLONES AURICULARES BIEN IMPLANTADOS, CAE PERMEABLES SIN SECRECIONES. o NARIZ: TABIQUE CENTRAL, FOSAS NASALES PERMEABLES SIN SECRECIONES o BOCA: MUCOSA ORAL SECA, EDENTULA PARCIAL. o FARINGE: SIN HIPEREMIA NI HIPERTROFIA EN AMIGDALAS. o CUELLO: MOVIL, SIMETRICO, TIROIDES NO VISIBLE NI PALPABLE, TRAQUEA CENTRAL, SIN INGURGITACION YUGULAR. o GANGLIOS LINFATICOS: NO SE PALPAN ADENOPATIAS. o COLUMNA: SIN ALTERACIONES EN LA MOVILIDAD.
Br. Andrea De La Hoz
o TORAX: SIMETRICO, NORMOEXPANSIBLE, FREMITO VOCAL PRESENTE o PULMONES: MURMULLO VESICULAR DISMINUIDO EN BASE DE HEMITORAX DERECHO CON AGREGADOS TIPO CREPITANTES EN TERCIO MEDIO AUDIBLE EN EL RESTO DE LOS CAMPOS PULMONARES. o CORAZON: RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS. NO R3 NI R4. APEX VISIBLE Y PALPABLE 5TO ESPACIO INTERCOSTAL LINEA MEDIA CLAVICULAR IZQUIERDA. o VASOS SANGUINEOS: PRESENTES, ACORDES CON CENTRAL. o ABDOMEN: PLANO, BLANDO, DEPRESIBLE NO DOLOROSO A LA PALPACION SUPERFICIAL Y PROFUNDA SIN VISCEROMEGALIA, RUIDOS HIDROAEREOS PRESENTES EN TODOS SUS CUADRANTES o HUESOS, ARTICULACIONES Y MUSCULOS: NO SE EVIDENCIA DEFORMIDAD o EXTREMIDADES: SIMETRICAS SIN EDEMAS o NEUROLOGICO: CONCIENTE, ORIENTADO EN TIEMPO, ESPACIO Y PERSONA, SENSIBILIDAD CONSERVADA, PUPILS ISOCORICAS NORMOREACTIVAS A LA LUZ, PARES CRANEALES INDEMNES, FUERZA MUSCULAR 5/5 GLOBAL, NORMOREFLEXICO, MARCHA Y PRUEBAS CEREBELOSAS SIN ALTERACIONES, SIN RIGIDEZ DE NUCA.
