Ejemplo HC3

HISTORIA CLÍNICA
DATOS DEL PACIENTE

NOMBRE: XXX LOCALIDA: CARMEN
SEXO: FEMENINO LUGAR DE RESIDENCIA: CIUDAAD DEL CARMEN
EDAD: 26 AÑOS FECHA DE NACIMIENTO: XXX
LUGAR DE NACIMIENTO: CARMEN, CAMPECHE GRUPO SANGUÍNEO Y RH: A+
FECHA Y HORA: 15:30 26/03/2023
OCUPACIÓN: AMA DE CASA ESTADO CIVIL: CASADA
ESCOLARIDAD: PREPARATORIA TÉLÉFONO: XXX
DOMICILIO: XXX INTERROGATORIO: DIRIGIDO
RELIGIÓN: CATÓLICA
HEREDOFAMILIARES
ABUELO MATERNO: VIVO DE 80 AÑOS, DIABETES
MADRE: VIVA DE 46 AÑOS, HIPERTENSA, DIABETES MELLITUS 2, DESCONOCE TRATAMIENTO
MELLITUS TIPO 2, DESCONOCE TRATAMIENTO. ABUELA PATERNA: VIVA DE 75 AÑOS, DIABETES
PADRE: VIVO DE 56 AÑOS, DIABETES MELLITUS TIPO 2. MELLITUS TIPO 2.
ABUELA MATERNA: FALLECIDA A LA EDAD DE 74 AÑOS ABUELO PATERNO: FALLECIDO A LA EDAD DE 68 AÑOS
POR CA DE MAMA POR TUBERCULOSIS
PERSONALES NO PATOLÓGICOS
ESQUEMA DE VACUNACIÓN: COMPLETO SIN PESCADO: 2/7 LEGUMINOSAS: 5/7

COMPROBAR LACTEOS: 7/7
VIVIENDA: CASA PRESTADA DE 3 HABITACIONES FRUTAS Y VERDURAS: 5/7
Y 1 BAÑO DENTRO DEL DOMICILIO INGESTA DE AGUA: 5 VASOS AL DÍA
CONSTRUIDA CON MATERIAL. PISO DE HIGIENE: BAÑO Y CAMBIO DE ROPA DIARIA.
CONCRETO, ÚNICO HABTANTE, CUENTA HIGIENE BUCAL: 3 VECES AL DÍA
CON LOS SERVICIOS BÁSICOS EJERCICIO: SIN ACTIVIDAD FÍSICA
CONVIVENCIA CON ANIMALES DOMÉSTICOS HÁBITOS:
VACUNADOS Y DESPARACITADOS, 2 ALCOHOL: NIEGA
PERROS. TABACO: NIEGA
DIETA: DIETA NORMOCALÓRICA CON ALTO DROGAS: NIEGA
CONSUMO DE COMIDA RÁPIDA
CERDO: 0/7 POLLO: 3/7 RES: 2/7
PERSONALES PATOLÓGICOS
ENFERMEDADES ACTUALES: NEGADOS
CONGÉNITAS: PREGUNTADAS Y NEGADAS
PROPIAS DE LA INFANCIA: PREGUNTADOS Y NEGADOS
ALERGIAS: PREGUNTADAS Y NEGADAS
TRAUMATISMOS: NEGADOS
QUIRÚRGICOS: PREGUNTADOS Y NEGADOS
PSIQUIATRICOS: PREGUNTADOS Y NEGADOS
HOSPITALIZACIONES PREVIAS: POR PARTO HACE 15 DÍAS
FRACTURAS: NEGADAS
TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA: NO
FECHA: X
MOTIVO: X
ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS
MENARCA: 12 AÑOS
TELARCA: 12 AÑOS
IVSA: 16 AÑOS
USO DE MÉTODO DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR: NIEGA
FUR: JUNIO 2022
G: 1 P: 1 HACE 15 DÍAS C: 0 A: 0
SDG: 39 SDG
CONTROL PRENATAL: SI, 7 CONSULTAS DURANTE EL EMBARAZO
COMPLICACIONES: NIEGA COMPLICACIONES
PESO Y TALLA DEL PRODUCTO: 54 CM, 2,800 GR
PAP. CITO: HACE 2 AÑOS RESULTADO NEGATIVO
LACTANCIA: NIEGA LACTANCIA A RAZÓN DE CREENCIAS PERSONALES
CICLOS: 31 X 5, A RAZÓN DE 4 TOALLAS AL DÍA
PADECIMIENTO ACTUAL
INTERRROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

VISTA: NIEGA USO DE LENTES CORRECTIVOS, NIEGA LAGRIMEO, FOTOFOBIA, EPIFORA, XEROFTALMIA, ESCOTOMAS.
AUDITIVO: NIEGA HIPOACUSIA, ACUFENOS, TINITUS, ANACUSIA, PARACUSIA, OTORREA, OTORRAGIA, OTALGIA.
OLFATORIO: NIEGA RINORREA, CACOSMIA, ANOSMIA, HIPEROSMIA, PAROSMIAS, RINORRAGIA, EPISTAXIS, HIPOSMIA,
DISOSMIA.
GUSTO: NIEGA AFTAS, AGEUSIA, GINGIVITIS, GLOSITIS, HIPOGEUSIA, PIORREA, GINGIVORRAGIA, ODINOFAGIA.
RESPIRATORIO: NIEGA DISNEA Y DOLOR TORÁCICO INCAPACITANTE. NIEGA RINORREA, EPISTAXIS O CONGESTIÓN NASAL,
TOS, TAQUIPNEA; NIEGA EXPECTORACIÓN, HEMOPTISIS, SIN SIBILANCIAS AUDIBLES, ESTERTORES A DISTANCIA,
ESTORNUDOS, PRURITO NASAL Y OBSTRUCCIÓN NASAL, RINOLALIA, DISFONÍA.
CARDIOVASCULAR: NIEGA TAQUICARDIAS, BRADICARDIAS, ANEMIA, ORTOPNEA; NO SE IDENTIFICAN PALPITACIONES,

DOLOR PRECORDIAL, NIEGA CEFALEA, MAREOS, VÉRTIGO, ACÚFENOS, TINNITUS, SÍNCOPE, LIPOTIMIAS, REFIERE
SOMNOLENCIA, NIEGA EDEMA, ACROPARESTESIAS, HIPOTENSIÓN ORTOSTÁTICA, CALAMBRES EN REPOSO O EN MARCHA,
NIEGA PALIDEZ DE EXTREMIDADES, NIEGA TORTUOSIDAD VENOSA, VARICES, EDEMA, HIPERTERMIA
DIGESTIVO: REFIERE DOLOR TIPO CÓLICO EN HIPOCONDRIO DERECHO, NIEGA ÚLCERAS O PIGMENTACIÓN EN CAVIDAD
BUCAL, SIN REFERIR GINGIVORREA, SIN PRESENCIA DE HALITOSIS; NIEGA ALTERACIONES EN LA MASTICACIÓN Y
DEGLUCIÓN, SIN FALTA DE PIEZAS DENTARIAS, NIEGA DISFAGIA, XEROSTOMÍA, HEMORRAGIA GINGIVAL, NIEGA NAUSEAS,
REFIERE VÓMITO EN 2 OCASIONES, NIEGA ODINOFAGIA, DISTENSIÓN ABDOMINAL, HEMATEMESIS, ICTERICIA, ACOLIA;
HÁBITO INTESTINAL 2 VECES AL DÍA, SIN METEORISMO NI INDIGESTIÓN.
RENAL Y URINARIO: NIEGA DOLOR LUMBAR O EN FLANCOS CON RELACIÓN A LA MICCIÓN, NIEGA ANURIA, OLIGURIA,
POLAQUIURIA, HEMATURIA, PIURIA, COLURIA. REFIERE ORINA DE COLOR AMARILLO CLARO, MICCIÓN CON DEMANDA DE
_5-7_ VECES AL DÍA, NIEGA EDEMA, NIEGA INCONTINENCIA, TENESMO Y GOTEO TERMINAL.
SISTEMA ENDÓCRINO: NIEGA POLIDIPSIA Y POLIFAGIA, NIEGA POLIURIA, SIN DATOS DE BOCIO. NIEGA INTOLERANCIA AL
FRÍO O AL CALOR, HIPO E HIPERACTIVIDAD, XERODERMIA, EXOFTALMOS, CAÍDA DE VELLO O PELO, HIRSUTISMO, REFIERE
HABER AUMENTADO SU PESO LOS ÚLTIMOS SEIS MESES, PRESENTA GALACTORREA POR EMBARAZO Y POSTERIOR
PUERPERIO FISIOLÓGICO, TAQUICARDIA, PRESENTA ACNÉ, NIEGA CAMBIOS DE COLORACIÓN EN PIEL O PELO,
DISTRIBUCIÓN NORMAL DE GRASA CORPORAL DE PREDOMINIO ABDOMINAL, SIN DATOS DE EDEMA Y ASCITIS. NIEGA
TEMBLORES NI DATOS DE BOCHORNOS O RUBORIZACIÓN.
PIEL Y ANEXOS: REFIERE COLORACIÓN Y VELLO CORPORAL ADECUADAS PARA LA EDAD, SE OBSERVAN UÑAS SIN
ESMALTE Y SIN ALTERACIONES COMO HUNDIMIENTOS, NIEGA CAMBIOS EN LA COLORACIÓN O BULTOS, NIEGA ERITEMA,
PRURITO, ARDOR, ÚLCERAS, RONCHAS, PETEQUIAS, SIN DATOS DE HIPERSENSIBILIDAD, HIPOSENSIBILIDAD, NIEGA
PRESENCIA DE MASAS, CAMBIOS DE TEXTURA, NÓDULOS, EXANTEMAS. NIEGA PRESENCIA DE ECTOPARÁSITOS. SIN
AUMENTO DE LA TEMPERATURA.
EXAMEN FÍSICO
SIGNOS VITALES: FC: 85 LPM FR: 20 RPM TEMPERATURA: 38.5 °C SP02: 99% TA: 125/85 MMHG.
TALLA:1.54 CM PESO: 65 KG IMC: 27.4
INSPECCIÓN GENERAL: A LA EXPLORACIÓN FISICA ENCUENTRO PACIENTE DESPIERTA, CONCIENTE, ORIENTADO EN SUS
3 ESFERAS NEUROLÓGICAS, FACIE ALGICA, CON BUENA IMPLANTACION DE CABELLO, NARINA PERMEABLES Y
MUCOSA ORAL HIDRATADA, ADECUADA COLORACIÓN DE PIEL Y TEGUMENTOS.
CABEZA: CRANEO NORMOCÉFALO, SIMÉTRICO, SIN LESIONES O CICATRICES EN PIEL O CUERO CABELLUDO. A LA
PALPACIÓN SE CONFIRMA INEXISTENCIA DE LESIONES, NODULACIONES NI HUNDIMIENTOS CRANEALES. OJOS
SIMÉTRICOS, MEDIANOS, SIN EXOFTALMIAS O ENOFTALMIAS, PUPILAS ISOCÓRICAS NORMORREFLÉCTICAS, SIN
ALTERACIONES OCULARES. MUCOSA ORAL HIDRATADA, PIEZAS DENTARIAS COMPLETAS. PABELLÓN AURICULAR
CON BUENA IMPLANTACIÓN. CUELLO SIN ADENOMEGALIAS, TRAQUEA CENTRAL, SIN DOLOR A LA PALPACIÓN.
CARDIORRESPIRATORIO: TORAX SIMETRICO, SIN ALTERACIONES, ADECUADOS MOVIMIENTOS DE AMPLEXIÓN Y

AMPLEXACIÓN. CAMPOS PULMONARES CON ENTRADA BILATERAL DE AIRE. MURMULLO PULMONAR Y
RESPIRACIONES PRESENTES NORMALES, RUIDOS CARDÍACOS RÍTMICOS, SIN PRESENCIA DE RUIDOS
AGREGADOS; SIN SOPLOS O DESDOBLAMIENTO. FOCO AÓRTICO, PULMONAR, ACCESORIO PRESENTAN PRIMER Y
SEGUNDO RUIDO AUDIBLES, NO SE PRESENTAN SOPLOS ASOCIADOS. PULSOS PALPABLES Y SIMÉTRICOS.
PRECORDIO RITMICO, RUIDOS DE ADECUADO TONO E INTENSIDAD, NO SE AUSCULTAN SOPLOS. A LA PERCUSIÓN
SE ENCUENTRA TIMPANISMO EN AMBOS HEMITÓRAX, FRÉMITO NORMAL.
DIGESTIVO: ABDOMEN GLOBOSO DEPRESIBLE A EXPENSAS DE PANICULO ADIPOSO, SIN PRESENCIA DE CICATRICES,
CICATRIZ UMBILICAL NORMAL, PIEL CON COLORACIÓN NORMAL, PERISTALSIS DISMINUIDA, NO MEGALIAS
RESISTENCIA MUSCULAR E HIPERSENSIBILIDAD EN CUADRANTE SUPEROIR DERECHO. DOLOR A LA PALPACIÓN
PROFUNDA EN HIPOCONDRIO DERECHO. SIGNO DE MURPHY POSITIVO.
GENITALES: ACORDES A EDAD Y SEXO CON MEATO URINARIO PERMEABLE, SIN ALTERACIONES ANATÓMICAS.
HEMODINÁMICO: LLENADO CAPILAR DE 2 SEGUNDOS. SIGNOS VITALES ESTABLES.
EXTREMIDADES: SUPERIORES E INFERIORES ÍNTEGRAS SIN PRESENCIA DE EDEMA, ROTS PRESENTES SIN
ALTERACIONES, FUERZA MUSCULAR 5/5, SIN MOVIMIENTOS ANORMALES DURANTE LA EXPLORACIÓN.
TRONCO Y COLUMNA VERTEBRAL: INTEGRO, SIN ALTERACIONES.
NEUROLÓGICO: SIN MOVIMIENTOS ANORMALES, GALSGOW 15. PACIENTE CONSCIENTE, LÚCIDO Y ORIENTADO TEMPORO-
ESPACIALMENTE. NO SE PRESENTAN ALTERACIONES DE LA ATENCIÓN NI DE LA CONCENTRACIÓN. ES CAPAZ DE
COMPRENDER ÓRDENES, REPITE FRASES, DENOMINA OBJETOS ADECUADAMENTE, NO HAY ALTERACIONES DEL
LENGUAJE. NO ALTERACIONES DE LA LECTURA O ESCRITURA. MEMORIA INMEDIATA, A CORTO Y LARGO PLAZO SIN
ALTERACIONES. NO ALTERACIONES DE LAS FUNCIONES CEREBRALES SUPERIORES
ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE
SE INDICA:
• BH, CON HALLAZGOS DE LEUCOCITOSIS
• ELECTROLÍTOS SÉRICOS
• PROTEÍNA C REACTIVA (PCR) AUMENTADA
• BUN: 12
• CREATININA: 0.7
• SE SOLICITA USG ABDOMINAL CON HALLAZGOS:
o SIGNO DE MURPHY UTRASONOGRÁFICO POSITIVO
o LITO BILIAR DE TAMAÑO MENOR A 10 MILIMETROS (<10 MM)
o ALARGAMIENTO VESICULAS 8 CM AXIAL Y 4 CM DIAMETRO
DIAGNÓSTICO
PACIENTE QUE PRESENTA FIEBRE DE 38.6°, VÓMITOS EN 2 OCASIONES Y DOLOR AGUDO EN CUADRANTE SUPERIOR
DERECHO, ESPECÍFICAMENTE EN HPOCONDRIO DERECHO DE TIPO CÓLICO, INICIO SÚBITO, SIN IRRADIACIÓN,
QUE AUMENTA EN LA MOVILIDAD, SIN ATENUANTES. CON TIEMPO DE EVOLUCIÓN DE 12 HORAS ESCALA EVA DE
7, PREDICTIVO DE COLECISTITIS AGUDA POR EMBARAZO. A LA EXPLORACIÓN FÍSICA SE ENCUENTRAN SIGNOS
CARACTERÍSTICOS DECOLECISTITIS COMO SIGNO DE MURPHY POSITIVO.
EL EMBARAZO Y EL PUERPERIO SON CONDICIONES FISIOLÓGICAS QUE FAVORECEN EL DESARROLLO DE LITIASIS
VESICULAR POR EL INCREMENTO DE COLESTEROL Y LOS TRIGLICÉRIDOS SÉRICOS
LEUCOCITOSIS PRESENTE EN PARACLÍNICOS.
• DIAGNÓSTICO: COLECISTITIS AGUDA LITIASICA
TRATAMIENTO
SE INICIA TRATAMIENTO SINTOMÁTICO PARA ALIVIO DE DOLOR CON:

• DICLOFENACO TABLETAS 100 MG VÍA ORAL, TOMAR 1 CADA 12 HORAS POR 5 DÍAS
PRONÓSTICO
PRONÓSTICO RESERVADO A EVOLUCIÓN

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DATOS DEL PACIENTE

ESQUEMA DE VACUNACIÓN: COMPLETO SIN PESCADO: 2/7 LEGUMINOSAS: 5/7

INTERRROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

CARDIOVASCULAR: NIEGA TAQUICARDIAS, BRADICARDIAS, ANEMIA, ORTOPNEA; NO SE IDENTIFICAN PALPITACIONES,

CARDIORRESPIRATORIO: TORAX SIMETRICO, SIN ALTERACIONES, ADECUADOS MOVIMIENTOS DE AMPLEXIÓN Y

HEMODINÁMICO: LLENADO CAPILAR DE 2 SEGUNDOS. SIGNOS VITALES ESTABLES.

TRONCO Y COLUMNA VERTEBRAL: INTEGRO, SIN ALTERACIONES.

ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE

• DIAGNÓSTICO: COLECISTITIS AGUDA LITIASICA

SE INICIA TRATAMIENTO SINTOMÁTICO PARA ALIVIO DE DOLOR CON:

PRONÓSTICO RESERVADO A EVOLUCIÓN

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