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    Ingreso 201 Merced

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    Cristian Firo
    Este documento presenta la historia clínica de una paciente de 63 años de edad que acude al hospital con dolor abdominal y síntomas de dispepsia. La paciente había sido sometida previamente a una funduplicatura para el tratamiento de reflujo gastroesofágico, pero ahora presenta una posible disfunción de la funduplicatura. El examen físico y los exámenes de gabinete realizados muestran hallazgos consistentes con esta condición. Se recomienda un procedimiento quirúrgico para la paciente, cuya evolución

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    INGRESO 201 MERCED

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    Hospital General Regional No.

    220
    “General José Vicente Villada”
    CIRUGÍA GENERAL

    NOMBRE: GUTIERREZ JIMENEZ MERCED


    NSS: 1611 85 0939 4F 1959 OR

    DIAGNÓSTICO
    DISFUNCION DE FUNDUPLICATURA

    EDAD: 63 AÑOS

    CAMA: 201

    FECHA: 24.12.22

    INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE: GUTIERREZ JIMENEZ MERCED


    . DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS NSS: 1611 85 0939 4F 1959 OR
    UMF: 220
    IMSS CAMA: 201
    FECHA: 24/12/22
    SEXO: FEMENINO
    EDAD: 63 AÑOS
    HISTORIA CLÍNICA GENERAL ESTADO CIVIL: CASADA RELIGIÓN: CATOLICA
    ESCOLARIDAD: ANALFABETA
    OCUPACIÓN: AMA DE CASA
    SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL
    ORIGINARIO Y RESIDENTE DE CALIMAYA, ESTADO DE
    MEXICO
    INTERROGATORIO: DIRECTO (X) INDIRECTO ( )
    ANTECEDENTES
    HEREDITARIOS Y FAMILIARES:
    ABUELOS MATERNOS Y PATERNOS FINADOS A EDAD DESCONOCIDA POR LA PACIENTE TODOS APARENTEMENTE SANOS, PADRE
    FINADO A EDAD DESCONOCIDA POR LA PACIENTE APARENTEMENTE SANO, MADRE FINADA A EDAD DESCONOCIDA POR LA
    PACIENTE CON ANTECEDENTE DE HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA, 8 HERMANOS, 3 HERMANAS CON ANTECEDENTE DE
    HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA, 8 HIJOS TODOS APARENTEMENTE SANOS

    PERSONALES NO PATOLÓGICOS
    ● VIVIENDA: HABITA EN CASA RENTADA, CONTRUIDA PAREDES DE BLQUE Y CEMENTO, TECHO DE CEMENTO, LA CUAL
    CUENTA CON SERVICIOS BÁSICOS, AGUA, LUZ, DRENAJE, CUENTA CON 3 HABITACIONES, HABITAN 4 PERSONAS,
    HACINAMIENTO NEGATIVO, 1 BAÑO COMPLETO,
    ● ZOONOSIS: POSITIVA A EXPENSAS DE UN PERRO

    ● HIGIENE: REALIZA BAÑO DIARIAMENTE Y CAMBIO DE ROPA INTERIOR Y EXTERIOR DIARIAMENTE, LAVADO DE DIENTES 2
    VECES AL DIA
    ● ALIMENTACIÓN: REALIZA 3 COMIDAS Y 3 COLACIONES, AL DIA EN BUENA EN CANTIDAD Y CALIDAD, POLLO 2/7, CARNE
    ROJA 2/7, PESCADO 1/7, TORTILLAS 7/7, REFRESCO 0/7, CAFÉ 0/7, TE 7/7, FRIJOLES 0/7, FRUAS 77, VERUDRAS 7/7, AGUA 2
    LITROS AL DÍA.
    ● INMUNIZACIONES: ESQUEMA DE VACUNACION COMPLETO, ESQUEMA COVID 3 DOSIS, MARCA PRIMERAS 2 SINOVAC,
    TERCERA SPUTNIK, HEMOTIPO DESCONOCIDO

    PERSONALES PATOLÓGICOS
    ● CRONICO-DEGENERATIVOS: HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA DE 10 AÑOS DE DIAGNOSTICO EN TRATAMIENTO CON
    AMLODIPINO
    ● QUIRÚRGICOS: COLECISTECTOMIA HACE 5 AÑOS, FUNDUPLICATURA TIPO NISSEN HACE 4 AÑOS, CESAREA POR FALTA DE
    TRABAJO DE PARTO.
    ● TRAUMÁTICOS: INTERROGADOS Y NEGADOS

    ● TRANSFUSIONALES: INTERROGADOS Y NEGADOS

    ● ALERGIAS: INTERROGADOS Y NEGADOS

    ● MEDICAMENTOS TOMADOS: NINGUNO

    ● ALCOHOLISMO: INTERROGADO Y NEGADO

    ● TABAQUISMO: INTERROGADO Y NEGADO

    ● TOXICOMANÍAS: INTERROGAODS Y NEGADOS

    ● EXPOSICIÓN A BIOMASA: INGTERROGADO Y NEGADO

    PADECIMIENTO ACTUAL
    INICIA PADECIMIENTO ACTUAL HACE 15 DÍAS CON DOLOR EN EPIGASTRIO CON IRRADIACION A CUELLO ANTERIOR, ACOMPAÑADO
    DE PIROSIS, SACIEDAD TEMPRANA, DISTENSION ABDOMINAL E INTOLERANCIA A LA VIA ORAL A SOLIDOS Y LIQUIDOS, VOMITO DE
    CONTENIDO BILIAR, ES TRATADA EN MEDIO PARTICULAR CON PROCINETICOS E INHIBIDOR DE LA BOMBA DE PROTONES CON
    MEJORIA PARCIAL POR LO QUE ACUDE NUVAMENTE CON FACULTATIVO QUIEN REALIZA ENDOSCOPIA Y RECOMIENDA ACUDIR A
    VALORACION A ESTA UNIDAD

    APARATOS Y SISTEMAS
    NEUROLÓGICO: NIEGA CEFALEA, NIEGA HIPOACUSIA, NIEGA DISMINUCIÓN DE LA AGUDEZA VISUAL, NIEGA VÉRTIGO Y/O MAREOS
    GASTROINTESTINAL: NIEGA NÁUSEAS, NIEGA VÓMITO, NIEGA DIARREA, REFIERE PRESENCIA DE DOLOR MODERADO A LA PALPACION MEDIA Y
    PROFUNDA EN SITIO DE HERIDA QUIRURGICA EN FLANCO DERECHO, HERIDA QUIRRUGICA DE BORDES BIEN AFORNTADOS SIN DATOS DE
    INFEECION O SANGRADO.
    RESPIRATORIO: NIEGA TOS, NIEGA EXPECTORACIÓN, NIEGA TAQUIPNEA, NIEGA ORTOPNEA, NIEGA DISNEA, NIEGA CIANOSIS, NIEGA ODINOFAGIA.
    CARDIOVASCULAR: NIEGA PALPITACIONES, NIEGA DOLOR PRECORDIAL, NIEGA SÍNCOPE.
    GENITOURINARIO: NIEGA DISURIA, NIEGA DISPAREUNIA, NIEGA PRURITO GENITAL.
    MUSCULOESQUELÉTICO: NIEGA MIALGIAS, NIEGA ARTRALGIAS, NIEGA DEBILIDAD, LIMITACIÓN DEL MOVIMIENTO, SENSIBILIDAD CONSERVADA,
    SIN FATIGA
    PIEL: ADECUADA COLORACION DE PIEL Y MUCOSAS CON ADECUADO ESTADO DE HIDRTACION
    SÍNTOMAS GENERALES
    ACTUALMENTE REFIERE DOLOR EN EPIGASTRIO, TIPO ARDOROSO, CON IRRADIACION HACIA HEMIABDOMEN DERECHO, 3/10 EVA, NIEGA
    SINTOMAS DE BAJO GASTO O VASOESPASMO.
    EXÁMENES PREVIOS
    LABORATORIOS:
    23.12.2022: GLUCOSA 100.6, CREAT 0.58, UREA 42.8 BUN 30, SODIO 137.8 POTASIO 4.04, PROTEINAS TOTALES 7.50, ALBUMINA 3.9 GLOBULINA
    3.6, BT 0.59, BD 0.32, BI 0.27, AST 19.6, ALT 14.5 FA 94, DHL 193.5, CPK 28.6, CPK MB 12.6, HB 15.7, HTO 45.5, VCM 86, HCM 29.6, LEUCOCITOS
    19.2, NEUTRÓFILOS 16.8, PLAQUETAS 292. COAGULACIÓN: TP 13.7, INR 1.24, TPTa 23.

    GABINETE
    ENDOSCOPIA 22.12.22 ESOFAGITIS POR REFLUJO NO EROSIVA PROBABLE ESOFAGO DE BARRET DE SEGMENTO LARGO, HERNIA HIATAL TIPO 1
    (FUNDUPLICATURA PARCIALMENTE DESMANTELADA CON ASCENSO A TORAX PARCIAL, PANGASTROPATIA CRONICA.
    PESO ACTUAL PESO IDEAL PESO ESTATURA PULSO TA TEMPERATURA RESPIRACIÓN
    73 KG KG HABITUAL 1.40 M 98 LPM 158/78 36.5 C 18 RPM
    KG MMHG
    INSPECCIÓN GENERAL
    PACIENTE DE EDAD APARENTE IGUAL A LA CRONOLÓGICA, SOMATOTIPO ENDOMORFO, EN ESTADO DE ALERTA, NEUROLÓGICAMENTE ÍNTEGRO,
    ORIENTADO EN TIEMPO, LUGAR Y PERSONA, COOPERADOR, POSICION LIBREMENTE ESCOGIDA, PRESENCIA DE VENOCLISIS, FACIES NO
    CARACTERISTICA, BIEN CONFORMADO, MARCHA Y MOVILIDAD NO VALORABLES

    EXPLORACIÓN FÍSICA

    CABEZA: NORMOCÉFALO, NARIZ CENTRAL, FOSAS NASALES PERMEABLES, OJOS SIMÉTRICOS ADECUADA IMPLANTACIÓN DE CUERO CABELLUDO Y
    CEJAS, PABELLONES AURICULARES CON BUENA IMPLANTACION, PUPILAS ISOCÓRICAS NORMORREFLECTICAS, MOVIMIENTOS OCULARES
    PRESENTES Y ADECUADOS, LENGUA DE ADECUADA TROFIA, CON MOVIMIENTOS ADECUADOS, MUCOSA ORAL, CON REGULAR ESTADO DE
    HIDRATACIÓN.
    CUELLO: CILÍNDRICO, CORTO, SIN INGURGITACIÓN Y ADENOMEGALIAS, PULSO CAROTÍDEO PALPABLE DE BUENA INTENSIDAD, SIN SOPLOS, SIN
    DATOS DE NODULACIONES O NEOPLASIAS.
    TÓRAX: NORMOLÍNEO, SIN ADENOMEGALIAS, CON ADECUADOS MOVIMIENTOS DE AMPLEXION Y AMPLEXACION, MURMULLO VESICULAR
    PRESENTE, DE ADECUADA TRANSMISIÓN, A LA PERCUSIÓN CLARO PULMONAR, RUIDOS RESPIRATORIOS NORMALES, TRANSMISIÓN DE LA VOZ
    CONSERVADA RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS DE ADECUADA FRECUENCIA E INTENSIDAD, SIN SOPLOS NI RUIDOS AGREGADOS.
    ABDOMEN: GLOBOSO A EXPENSAS DE PANICULO ADIPOSO ABUNDANTE, DEPRESIBLE, PRESENCIA DE DOLOR MODERADO A LA PALPACION MEDIA Y
    PROFUNDA EN EPIGASTRIO E HIPOCONDRIO DERECHO.
    , PUNTOS URETERALES NEGATIVOS Y GIORDANOS NEGATIVOS, PERISTALSIS PRESENTE, SIN PRESENCIA DE RED VENOSA COLATERAL, NO SE PALPAN
    VISCEROMEGALIAS.
    GENITALES: ACORDE A EDAD Y SEXO, HERIDA QUIRURGICA EN REGION ANAL DE BORDES BIEN AFROBTADOS, CON PRESENCIA DE SANGRADO
    RESIDUAL EN POCA CANTIDAD, SIN DATOS DE INFECCION
    EXTREMIDADES: EXTREMIDADES SIMETRICAS, INTEGRAS; SUPERIORES SIN ALTERACIONES, ARCOS DE MOVILIDAD Y FIUERZA CONSERVADOS, ROTS
    PRESENTES Y NORMALES, PULSOS PERIFERICOS PRESENTES, LLENADO CAPILAR DE 2 SEG, SIN DATOS DE COMPROMISO NEUROVASCULAR DISTAL,
    EXTREMIDADES INFERIORES CON ARCOS DE MOVILIDAD Y FUERZA CONSERVADAS, ROTS PRESENTES Y NORMALES, PULSOS PERIFERICOS
    PRESENTES, LLENADO CAPILAR DE 2 SEGUNDOS.
    PIEL Y ANEXOS: ADECUADO COLORACION DE PIEL Y TEGUMENTOS, REGULAR HIDRATACIÓN, SIN OTRAS ANORMALIDADES.
    DIAGNÓSTICOS PREVIOS: DISFUNCION DE FUNDUPLICATURA
    PROCEDIMIENTO:
    PRONÓSTICO: RESERVADO A EVOLUCIÓN
    MIP ___________________________ R1CG RAFAEL HORTIALES _________________________

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