NOTA DE INGRESO A MEDICINA INTERNA

HOSPITAL REGIONAL “DR. MANUEL CÁRDENAS DE LA VEGA”

HEROICO COLEGIO MILITAR 875 SUR, COL. 5 DE MAYO

05/04/2024 PACIENTE: FELIX ZUÑIGA MARIA DEL REFUGIO CÉDULA: FEZR580823/90 FECHA DE NACIMIENTO: 28/08/1958 CAMA: 3011

18:30 H FICHA CLÍNICA: PACIENTE FEMENINA DE 65 AÑOS QUE INGRESA PROCEDENTE DE SERVICIO DE HEMATOLOGIA CONSULTA EXTERNA, ORIGINARIO Y RESIDENTE DE
CULIACAN, SINALOA. ESTADO CIVIL: DIVORCIADA, ESCOLARIDAD: CARRERA INCOMPLETA CONTABILIDAD, OCUPACIÓN: AMA DE CASA, RELIGION CATOLICA QUE
T: 36.5°C CUENTA CON LOS SIGUIENTES ANTECEDENTES POR INTERROGATORIO.

ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA:
FC: 64 LPM ● ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:

▪ MADRE FINADA POR INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO, HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA

FR: 20 RPM
▪ PADRE FINADO POR INSUFICIENCIA VENOSA, COMPLICACIONES DE CIRUGIA DE AMPUTACION DE EXTREMIDAD.
TA:110/70mmHg ● TABAQUISMO: INTERROGADO Y NEGADOS.

● ALCOHOLISMO: OCASIONAL A RAZON DE 4 BERBIDAS ESTANDAR.

● EXPOSICIÓN LABORAL: INTERROGADO Y NEGADO.

● EXPOSICIÓN A ALERGENOS: INTERROGADO Y NEGADO.

● VIAJES RECIENTES: DICIEMBRE VIAJO A ESTADOS UNIDOS EN LOS ANGELES Y LAS VEGAS

● CONTACTO CON PERSONAS ENFERMAS: INTERROGADO Y NEGADO.

● ZOONOSIS: CANINO 1 PERRITA CUENTA CON SUS VACUNAS COMPLETAS

● TOXICOMANÍAS: PREGUNTADOS Y NEGADOS.

● EXPOSICIÓN A BIOMASAS: PREGUNTADOS Y NEGADOS.

● COMBE: PREGUNTADOS Y NEGADOS.

● ALÉRGICO: INTERROGADO Y NEGADO.

● HEMOTIPO: A POSITIVO

● TRAUMÁTICOS: PREGUNTADOS Y NEGADOS.

● TRANSFUSIONES: PREGUNTADOS Y NEGADOS.

● QUIRÚRGICOS:
-CESARE 1988, 1986, 1983 CANAL DE PARTO ESTRECHO.
-RINOPLASTIA DESVIACION DE TABQUINA NASAL HACE 10 AÑOS SIN COMPLICACIONES SIN EVENTUALIDADES
● ENFERMEDADES CRÓNICO DEGENERATIVAS:
- HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA HACE 8 AÑOS TRATADA CON LOSARTAN 50 MG 1 TABLETA CADA 12 HORAS.
- OTROS MEDICAMENTOS: ARTIKING 2 TABLETAS EN CADA 8 HORAS POR 3 MESES Y POSTERIOR 2 TABLETAS CADA 12 HORAS POR 6 MESES Y
FINALMENTE 1 TABLETA CADA 12 HORAS POR 6 MESES, MESES POR RECOMENDACIÓN DE AMIGA. EN TOTAL 1 AÑO 3 MESES POR
ANTECEDENTES DE FASCITIS PLANTAR YA QUE SOLO CON ESTE MEDICAMENTO REFIERE MEJORIA DEL DOLOR.
● INMNIZACIONES: COVID-19: 4 DOSIS DE AZTRAZENECA. NIEGA LA ENFEREMDAD.

PADECIMIENTO ACTUAL: PACIENTE FEMENINA INICIA SU PADECIMIENTO HACE 2 SEMANAS CON ASTENIA, ADINAMIA, NAUSEAS, ANOREXIA, PERDIDAD DE PESO
APROXIMADAMENTE 5 KG, CEFALEA, EDEMA EN EXTREMIDADES INFERIORES, REFIERE INICIO DE SINTOMATOLOGIA AL DEJAR DE TOMAR UN SUPLEMENTO LLAMADO
ARTRI KING. ADICIONALMENTE PRESENTA PRESENCIA DE PEQUEÑAS MACULAS DE MORFOLOGIA CIRCULAR COLOR ROJO EN EXTREMIDADES SUPERIORES E
INFERIORES, NO DOLOROSAS, SIN DATOS DE IRRITACION E INFLAMACION DE APROXIMADAMENTE 3 MESES DE EVOLUCION. LA FAMILIAR ES TRABAJADORA EN ESTA
INSTITUCION POR LO QUE CANALIZA A SU MADRE AL SERVICIO DE HEMATOLOGIA PARA VALORACION DE MACULAS. A SU INGRESO HEMATOLOGIA REFIERE QUE NO
HAY URGENCIA POR MACULAS EN TEGUMENTOS SIN EMBARGO ES REFERIDA A COORDINACION DE MEDICINA INTERNA POR ANTECEDENTE DE TOMAR ARTRI KING
POR MAS DE UN AÑO. INGRESA A PISO DE MEDICINA INTERNA PARA VALORACION PROBABLE INSUFICIENCIA SUPRARRENAL. ACTUALMENTE LA PACIENTE SE
ENCUENTRA ASINTOMATICA, NEUROLOGICAMENTE ORIENTADA EN SUS TRES ESFERAS, OBECEDE ORDENES, COOPERADORA SU INTERROGATORIO Y EXPLORACION.
HEMODICAMENTE CON CIFRAS TENSIONALES DENTRO DE RANGOS NORMALES, FRECUENCIA CARDIACA DE 75 LPM, SE TOMA ELECTROCARDIOGRAMA SIN
ALTERACIONES. RESPIRATORIO SIN INTEGRACION DE SINDROME PLEUROPULMONAR, SATURANDO A 94% AL AIRE AMBIENTE, GASTRONUTRICIO: TOLERANDO
ADECUADAMENTE VIA ORAL, EVACUACIONES PRESENTES EL DIA DE HOY DE CARACTERISTICAS MACROSCOPICAS NORMALES, URESIS ESPONTANEA, SIN
CUANTIFICACION ESTRICTA DE LIQUIDOS, NO REFIERE SINDROME MICCIONAL. HEMATOINFECCIOSOS: CUENTA CON UNA HEMOGLOBINA DE 11.2.

MOTIVO DE CONSULTA: CONSULTA EXTERNA DE HEMATOLOGIA LIENA DEL TIEMPO:

. 20.03.24: STENIA, ADINAMIA, NAUSEAS, ANOREXIA, PERDIDAD DE PESO
APROXIMADAMENTE 5 KG, CEFALEA, EDEMA EN EXTREMIDADES
INFERIORES, CEFALEA DURANTE DOS SEMANAS.
SIGNOS Y SINTOMAS: CEFALEA, FATIGA. 04.04.24: MEJORA CLINICAMENTE, SOLO PERSISTEN MACULAS EN
TEGUMENTOS Y CEFALEA.
05.04.24: VALORADO POR HEMATOLOGIA Y REFERIDO POR COORDINACION
DE MEDICINA INTERNA.

EXPLORACIÓN FÍSICA: PACIENTE FEMENINA DE 65 AÑOS APARENTE IGUAL A LA CRONOLOGICA, NEUROLOGICAMENTE ORIENTADO EN SUS TRES ESFERAS, PUPILAS
ISOCORICAS REACTIVAS, COOPERADOR EN SU EXPLORACION, REACTIVO A ESTIMULO LUMINOSO, SIGUE ORDENES SENCILLAS. PIEL UNIFORMEMENTE SECA. CRÁNEO
NORMOCÉFALO; RASGOS FACIALES SIMÉTRICOS; CUELLO CON TRÁQUEA EN LA LÍNEA MEDIA; SIN INGURGITACION YUGULAR, NI PROMINENCIA DE LA ARTERIA
CARÓTIDA; TIROIDES Y LOS CARTÍLAGOS CON DESPLAZAMIENTO A LA EXPLORACION, AUSENCIA DE NÓDULOS, DE SENSIBILIDAD DOLOROSA Y DE SOPLOS PÁRPADOS
Y GLOBOS OCULARES SIMÉTRICOS, CÓRNEA TRANSPARENTE; PUPILAS ISOCÓRICAS Y REDONDAS. OÍDOS CON CONDUCTOS AUDITIVO PERMEABLE. NARIZ PERMEABLE,
SIN SECRECIÓN NI PÓLIPOS, MUCOSA ROSA Y HÚMEDA, TABIQUE EN LA LÍNEA MEDIA, PERMEABILIDAD BILATERAL. SIN SENSIBILIDAD DOLOROSA A LA PALPACIÓN.
BOCA: CON LABIOS SEMI HIDRATADADOS, MUCOSA ORAL SEMIDESHIDRATADA, LENGUA SABURRAL NO VEO HERIDAS. NO CUENTA CON PIEZAS DENTALES, UTILIZA
PLACA DENTAL. FARINGE: HIDRATADA, SIN DATOS DE INFECCION, TÓRAX SIMÉTRICO, CON MOVIMIENTOS DE AMPLEXIÓN Y AMPLEXACIÓN NORMALES CON UNA
FRECUENCIA RESPIRATORIA DE 19 POR MINUTO, A LA PALPACIÓN MATIDEZ, A LA AUSCULTACION NO HAY ROCE NI SENSIBILIDAD SOBRE LAS COSTILLAS NI OTRAS
PROMINENCIAS ÓSEAS. A LA AUSCULTACIÓN CREPITACION CON PREDOMINIO BASAL DERECHO, ABDOMEN: GLOBOSO A EXPENSAS DE PANICULO ADIPOSO, BLANDO,
BUENA COLORACIÓN Y PIGMENTACIÓN, PIEL INTEGRA, CON ESTRÍAS BLANCAS, INDOLORO A PALPACIÓN, AUSENCIA DE MASAS VISIBLES Y PALPABLES, RUIDOS
PERISTÁLTICOS AUDIBLES CON UNA FRECUENCIA DE 6-7 POR MINUTO, SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL. EXTREMIDADES SUPERIORES E INFERIORES: PIEL
ADELGAZADA, SIMÉTRICAS, ESCALA DE FUERZA MUSCULAR DE DANIELS 5/5 EN EXTREMIDADES SUPERIOR E INFERIOR. LLENADO CAPILAR DE 3 SEGUNDOS. SE
VISUALIZAN MACULAS COLOR ROJO EN EXTREMIDADES SUPERIORES.

PARACLÍNICOS:
LABORATORIOS 05.04.24: LEUCOCITOS 4.71, HEMOGLOBINA 11.2, PLAQUETAS 260. P
ELECTROCARDIOGRAMA ELECTRO BIEN CALIBRADO A UNA VELOCIDAD DE 20 MM/S, VOLTAJE 10 MM/MV, RITMO SINUSAL DÓNDE ONDA P PRECEDE AL COMPLEJO
QRS, FC: 97 LPM, EJE: 35° DESVIADO A LA IZQUIERDA, ONDA P: 116, QRS: 88, SIN DATOS DE LESIÓN ISQUEMIA NI NECROSIS.
ANÁLISIS:LA INSUFICIENCIA SUPRARRENAL (IS) ES UN SÍNDROME CAUSADO POR EL DÉFICIT DE PRODUCCIÓN Y/O SECRECIÓN DE GLUCOCORTICOIDES. SU ETIOLOGÍA
PUEDE DIVIDIRSE EN PRIMARIA Y SECUNDARIA, Y DEBEMOS TENER EN CONSIDERACIÓN QUE LA INCIDENCIA Y LA PREVALENCIA DE LA SECUNDARIA SON MUCHO
MAYORES QUE LAS DE LA PRIMARIA. UNA DE LAS CAUSAS PRINCIPALES DE IS ES LA ADMINISTRACIÓN EXÓGENA DE ESTEROIDES QUE PUEDE SER DE FORMA ORAL,
MÁS GENERALIZADA, O BIEN DE FORMA TÓPICA. ESTA ÚLTIMA MÁS INFRECUENTE, PERO NO POR ELLO HEMOS DE OLVIDARLA Y DEBEMOS TENERLA PRESENTE A LA
HORA DE ADMINISTRAR UN TRATAMIENTO TÓPICO Y EN PACIENTES QUE CON FRECUENCIA SOLICITAN DICHA MEDICACIÓN. LA PACIENTE TIENE ANTECEDENTE DE
TOMAR ARTRIKING EL CUAL LO USO POR MAS DE UN AÑO PARA MEJOR CLINICA DE FASCITIS PLANTAR, ELLA MISMO DISMINUYO LA DOSIS PAULATINAMENTE SIN
EMBARGO HACE DOS SEMANAS SUSPENSE SU AUTOMEDICACION ABRUTAMENTE E INICIA CON SU SINTOMATOLOGIA. LAS MANIFESTACIONES CLÍNICAS SON
INESPECÍFICAS Y DE EVOLUCIÓN LENTA Y PRESENTACIÓN INSIDIOSA PODEMOS CLASIFICARLOS DE LA SIGUIENTE MANERA: SÍNTOMAS GENERALES COMO DEBILIDAD
MUSCULAR GENERALIZADA, CANSANCIO, INAPETENCIA Y/O PÉRDIDA DE PESO, HIPOTENSIÓN ARTERIAL, AUMENTO DE LA INFLAMACIÓN, TEMBLORES Y DOLOR EN
LAS ARTICULACIONES. PUEDEN PRESENTARSE ALTERACIONES GASTROINTESTINALES, COMO NÁUSEAS, VÓMITOS Y CALAMBRES ABDOMINALES, PALIDEZ CUTÁNEA,
DISMINUCIÓN DEL DESEO SEXUAL, DEL VELLO CORPORAL, PRINCIPALMENTE EN AXILA Y REGIÓN PÚBICA. DEPRESIÓN, IMPOTENCIA. LA PACIENTE REFIERE PERDIDA
DE PESO DE APROXIMADAMENTE 5 KILOGRAMAS HACE UNA SEMANA, SUS CRIFAS DE TENSIÓN ARTERIAL DE MANTIENEN NORMOTENSAS CUANDO TIENE
ANTECEDENTE DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL , TAMBIÉN REFIERE MIALGIA Y ARTRALGIA ASI COMO ADINAMIA, ASI COMO PRESENCIA DE MACULAS COLOR ROJO EN
EXTREMIDADES SUPERIORES E INFERIORES. EL DIAGNÓSTICO SE BASA EN LA SOSPECHA CLÍNICA Y SOBRE TODO EN DEMOSTRAR LA PRESENCIA DE UNA MENOR
PRODUCCIÓN DE CORTISOL. CUANDO SE DETECTA QUE LA PRODUCCIÓN DE CORTISOL ES INSUFICIENTE HABRÍA QUE LOCALIZAR A QUÉ NIVEL SE ENCUENTRA EL
DEFECTO PARA DETERMINAR SI LA INSUFICIENCIA SUPRARRENAL ES PRIMARIA O SECUNDARIA. SERÍA IMPORTANTE PODER DISTINGUIR QUÉ GRUPO DE PACIENTES SE
ENCUENTRAN EN RIESGO DE PRESENTAR INSUFICIENCIA SUPRARRENAL SECUNDARIA, COMO SERÍAN AQUELLOS QUE TIENEN TRATAMIENTO PREVIO CON
GLUCOCORTICOIDES Y LOS QUE PRESENTAN ENFERMEDAD HIPOTÁLAMO-HIPOFISARIA.PARA EL DIAGNÓSTICO BIOQUÍMICO DE CERTEZA DE LA INSUFICIENCIA
SUPRARRENAL ES NECESARIO DEMOSTRAR UNA DEFICIENCIA, BIEN SEA ABSOLUTA O RELATIVA, DE HORMONAS SUPRARRENALES CON ABOLICIÓN DE LAS RESERVAS.
LA COMBINACIÓN DE VALORES PLASMÁTICOS REDUCIDOS DE CORTISOL Y ELEVADOS DE ACTH CONFIRMA EL DIAGNÓSTICO DE INSUFICIENCIA PRIMARIA 1. POR LO
QUE EL DIAGNÓSTICO SE BASA EN LA COMPROBACIÓN DE UNA INSUFICIENTE PRODUCCIÓN DE CORTISOL (MEDICIÓN DE CORTISOL PLASMÁTICO BASAL ENTRE LAS
8:00 Y LAS 9:00H) ASOCIADA A UNA SECRECIÓN AUMENTADA DE ACTH EN LA IS PRIMARIA, Y DISMINUIDA O NORMAL EN LA IS SECUNDARIA. NO OBSTANTE, EL
DIAGNÓSTICO SOLO PUEDE HACERSE MEDIANTE LA PRUEBA DE ESTIMULACIÓN CON ACTH, EN LA QUE SE EVALÚA LA RESERVA FUNCIONAL GLANDULAR. EN ESTA
PRUEBA LA RESPUESTA ES POSITIVA CUANDO, TRAS LA ADMINISTRACIÓN DE 250ΜG DE ACTH, EL CORTISOL MEDIDO A LOS 30-60MIN SE ELEVA POR ENCIMA DE
18ΜG/DL O TIENE UN INCREMENTO DE AL MENOS 7ΜG/DL. EN LA IS PRIMARIA NO SE PRODUCE ESTA ELEVACIÓN DE CORTISOL 4. PARA EL DIAGNÓSTICO DE DÉFICIT
DE ACTH EN EL EJE HIPOTÁLAMO-HIPOFISARIO SE UTILIZA LA PRUEBA DE HIPOGLUCEMIA INSULÍNICA. EL TRATAMIENTO CONSISTE EN LA ADMINISTRACIÓN DE
HORMONAS GLUCOCORTICOIDES (37MG/DÍA DE CORTISONA, 30MG/DÍA DE HIDROCORTISONA, 7,5MG/DÍA DE PREDNISONA). EN CASO DE IS PRIMARIA DEBEN
ASOCIARSE MINERALOCORTICOIDES (FLUDROCORTISONA EN DOSIS DE 0,05-0,1MG/DÍA). DEBEN REALIZARSE CONTROLES CLÍNICOS PERIÓDICOS PARA AJUSTAR LA
DOSIS.

BIBLIOGRAFIA: VIRGILI, J. R., & GARCÍA, A. C. (2012). INSUFICIENCIA SUPRARRENAL IATROGÉNICA. SEMERGEN. SOCIEDAD ESPAÑOLA DE MEDICINA RURAL Y
GENERALISTA (ED. IMPRESA), 38(7), 468-471. HTTPS://DOI.ORG/10.1016/J.SEMERG.2011.10.005

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO:
 PROBABLE INSUFICIENCIA SUPRARENAL EN ESTUDIO
CREATININA SERICA
 HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA
 -AHA I
 ANEMIA LEVE
 OMS I HB 11.2

PLAN DIAGNÓSTICO INICIAL: TOMAR USG RENAL Y CORTISOL BASAL PARA EVALUACION

MANEJO INICIAL FARMACOLOGICO: PARACETAMOL 500 MG CADA 8 HORAS, LOSARTAN 50 MG CADA 12 HORAS.

METAS DEL TRATAMIENTO: INDICE URINARIO MAYOR A 0.5 ML/ KG/HORAS, GLUCOSAS SERICAS ENTRE 140 A 180 MG/DL.

SEGUIMIENTO: MEDICINA INTERNA PARA CONTROL METABOLICO.

PRONÓSTICO: RESERVADO A EVOLUCION.

DR. VELADER MB MEDICINA INTERNA DRA. MORA R1 NEUMOLGIA