La paciente es una mujer de 30 años, de Tijuana pero residente de la Ciudad de México, soltera y católica, que acude al hospital por presentar dolor abdominal y contracciones irregulares a las 31 semanas de gestación. A la exploración se encuentra con 4 cm de dilatación cervical y se diagnostica trabajo de parto pretérmino latente. Se inicia tratamiento para maduración pulmonar fetal y se recomienda observación de la frecuencia cardiaca fetal y actividad uterina.
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La paciente es una mujer de 30 años, de Tijuana pero residente de la Ciudad de México, soltera y católica, que acude al hospital por presentar dolor abdominal y contracciones irregulares a las 31 semanas de gestación. A la exploración se encuentra con 4 cm de dilatación cervical y se diagnostica trabajo de parto pretérmino latente. Se inicia tratamiento para maduración pulmonar fetal y se recomienda observación de la frecuencia cardiaca fetal y actividad uterina.
La paciente es una mujer de 30 años, de Tijuana pero residente de la Ciudad de México, soltera y católica, que acude al hospital por presentar dolor abdominal y contracciones irregulares a las 31 semanas de gestación. A la exploración se encuentra con 4 cm de dilatación cervical y se diagnostica trabajo de parto pretérmino latente. Se inicia tratamiento para maduración pulmonar fetal y se recomienda observación de la frecuencia cardiaca fetal y actividad uterina.
La paciente es una mujer de 30 años, de Tijuana pero residente de la Ciudad de México, soltera y católica, que acude al hospital por presentar dolor abdominal y contracciones irregulares a las 31 semanas de gestación. A la exploración se encuentra con 4 cm de dilatación cervical y se diagnostica trabajo de parto pretérmino latente. Se inicia tratamiento para maduración pulmonar fetal y se recomienda observación de la frecuencia cardiaca fetal y actividad uterina.
SE TRATA DE PACIENTE CON LOS SIGUIENTES ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA PARA SU PADECIMIENTO: ORIGINARIA Y RESIDENTE DE CIUDAD DE MEXICO, ESCOLARIDAD LICENCIATURA EN ENFERMERIA, OCUPACION ENFERMERA, RELIGION CATOLICA, ESTADO CIVIL UNION LIBRE, HEMOTIPO O RH +
AHF: PADRE FINADO CON ANTECEDENTE DE DIABETES MELLITUS TIPO 2 E HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA, MADRE CON DIABETES MELLITUS TIPO 2 E HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA, RESTO INTERROGADOS Y NEGADOS
APNP: HABITA EN CASA PROPI, CUENTA CON TODOS LOS SERVICIOS DE URBANIZACIÓN, CONVIVENCIA CON ANIMALES 1 PERRO Y 1 GATO, NIEGA EXPOSICIÓN A BIOMASA, NIEGA CONSUMO DE ALCOHOL Y TABACO, NIEGA TOXICOMANÍAS, COMBE NEGATIVO, REFIERE INMUNIZACIONES COMPLETAS (ULTIMA VACUNA SARS COV 2 EN FEBRERO 2021)
APP: QUIRÚRGICOS: CESÁREA POR RPM Y DCP HACE 10 AÑOS, IMPLANTE MAMARIOS COLOCADOS EN 2018, LEGRADO UTERINO INSTRUMENTADO EN 2011 Y OCTUBRE DE 2020, ALÉRGICOS, TRAUMÁTICOS, TRANSFUSIONALES Y ENFERMEDADES CRONICODEGENERATIVOS NEGADOS.REFIERE HABER CURSADO CON INFECCION POR SARS COV 2 EN NOVIEMBRE 2020.
AGO: MENARCA A LOS 13 AÑOS, CICLOS REGULARES 30X4-5, EUMENORREICA, INICIO DE VIDA SEXUAL ACTIVA: 20 AÑOS, NUMERO DE PAREJAS SEXUALES: 6, ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL: NEGADOS, MÉTODOS DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR: ANTICONCEPTIVOS ORALES COMBINADOS POR 3 AÑOS, DIU COBRE POR 5 AÑOS RETIRADO HACE 1 AÑO, CITOLOGÍA CERVICAL HACE 1 AÑO REFERIDO COMO NORMAL, DETECCIÓN OPORTUNA DE CÁNCER DE MAMA: NUNCA REALIZADA, FUM: 19/01/2021, G4C1A2
GESTA 1 (2010) EMBARAZO NORMOEVOLUTIVO, OBTENIDO VIA ABDOMINAL POR RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS Y DESPROPORCION CEFALOPELVICA, PESO DE 3100 GR, APGAR 9/9, NORMOEVOLUTIVO. GESTA 2 (2012) INTERRUPCION LEGAL DEL EMBARAZO A LAS 12 SEMANAS, QUE REQUIRIO LEGRADO GESTA 3 (OCT 2020) LEGRADO UTERINO INSTRUMENTADO POR EMBARAZO ANEMBRIONICO DE 7 SEMANAS GESTA 4 (ACTUAL) EMBARAZO PLANEADO, DESEADO, SOSPECHA POR RETRASO MENSTRUAL, CONFIRMADO POR PRUEBA INMUNE EN ORINA, CONTROL PRENATAL DESDE LA SEMANA 5 CON 2 CONSULTAS, CONSUMO DE ACIDO FOLICO PREGESTACIONAL DESDE DICIEMBRE, CONSUMO ACTUA DE MULTIVITAMINICO, NIEGA HOSPITALIZACIONES PREVIAS.
PA: ACUDE POR REFERIR SANGRADO TRANSVAGINAL DESDE HACE UNA SEMANA, COLORACIÓN ASALMONADA, ACUDE A VALORACIÓN MEDICA PARTICULAR DONDE SE INICIA TRATAMIENTO CON INDOMETACINA 3 DOSIS, REMITE SANGRADO Y EL DIA DE AYER COMIENZA NUEVAMENTE CON SANGRADO ESCASO DE COLORACION MARRON, NIEGA DOLOR, NIEGA FIEBRE O SINTOMAS URINARIOS.
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS:
• RESPIRATORIO: NIEGA RINORREA, ESTORNUDOS, TOS, DISNEA, CIANOSIS O SIBILANCIAS. • CARDIOVASCULAR: NIEGA PALPITACIONES, DIAFORESIS O DOLOR PRECORDIAL. • GASTROINTESTINAL: NIEGA DOLOR, SIN DATOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL, SIN CAMBIOS EN EL HÁBITO GASTROINTESTINAL, CANALIZA GASES, EVACUACIONES PRESENTES. • GENITOURINARIO: NIEGA POLAQUIURIA, NIEGA TENESMO. • HEMATICO Y LINFATICO: NIEGA PALIDEZ DE TEGUMENTOS, NIEGA ASTENIA NI ADINAMIA. • ENDOCRINO: NIEGA POLIDIPSIA, POLIFAGIA, POLIURIA, PÉRDIDA DE PESO, IRRITABILIDAD, CEFALEA Y VISIÓN BORROSA
SV TA 110/70 MMHG, FC 70 LPM, FR 20, TEMP 36.5°
A LA EXPLORACION FISICA DESPIERTA, ORIENTADA, BUENA COLORACION DE PIEL Y MUCOSAS, BUEN ESTADO DE HIDRTACION, CARDIOPULMONAR SIN COMPROMISO, ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, SIN DOLOR A LA PALPACIÓN, SIN DATOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL, NORMOPERISTALSIS, GENITALES EXTERNOS SIN ANORMALIDADES, AL TACTO VAGINAL CERVIX POSTERIOR,LARGO FORMADO, SIN DOLOR A LA MOVILIZACION, CON SANGRADO TRANSVAGINAL ESCASO MARRON, FONDOS DE SACO NORMOTENSOS, EXTREMIDADES INTEGRAS SIN EDEMA, ROTS NORMALES.
IDX G4C1A2 EMBARAZO DE 5.6 SEMANAS POR USG + AMENAZA DE ABORTO
PLAN. DIETA BLANDA, SIN SOLUCIONES, ACIDO FOLICO, RECABAR LABORATORIOS, VIGILANCIA DE PERDIDAS TRANSVAGINALES, REALIZAR ULTRASONIDO EL DIA DE MAÑANA. PRONOSTICO RESERVADO A EVOLUCION
DRA LOPEZ MAGYO/ DR TAVERA R4GYO/ DRA SALGADO R2GYO
INSTITUTO DE SEGURIDAD Y DE SERVICIOS SOCIALES PARA LOS TRABAJADORES DEL ESTADO HOSPITAL GENERAL TACUBA
HISTORIA CLINICA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
INSTITUTO DE SEGURIDAD Y DE SERVICIOS SOCIALES PARA LOS TRABAJADORES DEL ESTADO HOSPITAL GENERAL TACUBA
HISTORIA CLINICA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
FICHA DE IDENTIFICACIÓN: PACIENTE DE 26 AÑOS, ORIGINARIA Y RESIDENTE DE LA CIUDAD DE MÉXICO, ESTADO CIVIL: UNIÓN LIBRE, RELIGIÓN: CATÓLICA, ESCOLARIDAD: LICENCIATURA EN EDUCACIÓN PRIMARIA, OCUPACIÓN: MAESTRA.
AHF: ABUELA PATERNA CON DIABETES MELLITUS TIPO 2 E HIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTÉMICA, REFIERE FAMILIA MATERNA CON ANTECEDENTES DE CÁNCER DE MAMA Y CÁNCER DE ESTÓMAGO.
APNP: HABITA DEPARTAMENTO RENTADO, QUE CUENTA CON TODOS LOS SERVICIOS DE URBANIZACIÓN, DONDE HABITAN 2 PERSONAS, NEGATIVO A ZOONOSIS, NIEGA EXPOSICIÓN A BIOMASA, NIEGA CONSUMO DE ALCOHOL Y TABACO, NIEGA TOXICOMANÍAS, REFIERE CONTACTO EN ENERO A PERSONAS CON COVID (SUS PADRES) SE REALIZA PRUEBA PARA DETECTAR SARS- COV2 LA CUAL SALE NEGATIVA. HEMOTIPO O+.
AGO: MENARCA A LOS 12 AÑOS, TELARCA Y PUBARCA: 12 AÑOS, RITMO 28-30 X 4 DÍAS, EUMENORREICA, INICIO DE VIDA SEXUAL ACTIVA 19 AÑOS, NÚMERO DE PAREJAS SEXUALES: 1, ULTIMA FECHA DE PAPANICOLAU. REFIERE JAMÁS REALIZADO, DETECCIÓN OPORTUNA DE MAMA: JAMÁS REALIZADO, MÉTODO DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR: PRESERVATIVO, FECHA DE ÚLTIMA MENSTRUACIÓN: 09 AGOSTO 2020, G1.
GESTA 1 (ACTUAL): EMBARAZO DESEADO, PLANEADO, SOSPECHA POR OPSOMENORREA EL CUAL CONFIRMA CON PRUEBA INMUNOLÓGICA DE EMBARAZO EN SANGRE, CON ADECUADO CONTROL PRENATAL, PRIMER CONSULTA A LA 5TA SEMANA, CON UN TOTAL DE 11 CONSULTAS, PARTICULAR: 6, UNIDAD MEDICINA FAMILIAR 2, EN ESTA UNIDAD 3, CON INGESTA DE ÁCIDO FÓLICO Y MULTIVITAMÍNICO, AMENAZA DE ABORTO A LAS 14 SEMANAS DE GESTACIÓN SIN REQUERIR HOSPITALIZACIÓN, EN TRATAMIENTO CON PROGESTERONA, ÓVULOS VAGINALES, NO SE REALIZÓ CURVA DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA, REFIERE INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS A FINALES DE FEBRERO, EL CUAL FUE TRATADO CON AMOXICILINA, AUMENTO PONDERAL DE 3.100 KG (73 KILOS PREGESTACIONAL)
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS:
RESPIRATORIO: NIEGA RINORREA, ESTORNUDOS, TOS, DISNEA, CIANOSIS O SIBILANCIAS. CARDIOVASCULAR: NIEGA PALPITACIONES, DIAFORESIS O DOLOR PRECORDIAL. GASTROINTESTINAL: NIEGA DOLOR, SIN DATOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL, SIN CAMBIOS EN EL HÁBITO GASTROINTESTINAL, CANALIZA GASES, EVACUACIONES PRESENTES. GENITOURINARIO: REFIERE POLAQUIURIA, NIEGA TENESMO. HEMATICO Y LINFATICO: NIEGA PALIDEZ DE TEGUMENTOS, NIEGA ASTENIA NI ADINAMIA. ENDOCRINO: NIEGA POLIDIPSIA, POLIFAGIA, POLIURIA, PÉRDIDA DE PESO, IRRITABILIDAD, CEFALEA Y VISIÓN BORROSA.
PA: ACUDE A VALORACIÓN DE URGENCIAS POR REFERIR DOLOR DE TIPO CÓLICO DE INTENSIDAD 8/10 EN ESCALA DE EVA Y ACTIVIDAD UTERINA IRREGULAR QUE INICIA EL DÍA DE HOY A LAS 7:00 HORAS APROXIMADAMENTE, CON ADECUADA PERCEPCIÓN DE MOVIMIENTOS FETALES, REFIERE FLUJO TRANSVAGINAL AMARILLENTO, O FÉTIDO, ACOMPAÑADO DE POLAQUIURIA, NIEGA PRESENCIA DE SANGRADO TRANSVAGINAL, NIEGA DATOS DE BAJO GASTO.
SIGNOS VITALES: TA 120/75 MMHG, FC 88 LPM, FR 21 RPM, TEMP 36.4ªC
A LA EXPLORACIÓN FÍSICA, NEUROLÓGICAMENTE ÍNTEGRA, CARDIOPULMONAR SIN COMPROMISO APARENTE, ABDOMEN
SEMIGLOBOSO A EXPENSAS DE ÚTERO GESTANTE, CON FONDO UTERINO DE 27 CM, CON PRODUCTO ÚNICO VIVO, CEFÁLICO, LONGITUDINAL, CEFÁLICO, CON DORSO A LA IZQUIERDA DE LA MADRE, CON FRECUENCIA CARDIACA FETAL 143 LPM, CON PRESENCIA DE 1 A 2 CONTRACCIONES EN 10 MINUTOS, DE 30 SEGUNDOS DE DURACIÓN, GENITALES EXTERNOS ÍNTEGROS SIN ALTERACIONES, AL TACTO VAGINAL CON CÉRVIX POSTERIOR, CON 4 CM DE DILATACIÓN, 50% DE BORRAMIENTO, A LA SALIDA DE GUANTE EXPLORADOR CON PRESENCIA DE LEUCORREA BLANQUECINA, EXTREMIDADES ÍNTEGRAS, SIN ALTERACIONES, CON PRESENCIA DE EDEMA +/++++.
IDX: G1, EMBARAZO DE 31.3 SEMANAS POR FECHA DE ÚLTIMA MENSTRUACIÓN + TRABAJO DE PARTO PRETÉRMINO, EN FASE LATENTE
PLAN: AYUNO, SOLUCIONES PARENTERALES, NEUROPROTECCION CON SULFATO DE MAGNESIO, ESQUEMA DE MADUREZ PULMONAR CON DEXAMETASONA, UTEROINHIBICION CON CALCIOANTAGONISTA, VIGILAR FCF Y ACTIVIDAD UTERINA, INSTITUTO DE SEGURIDAD Y DE SERVICIOS SOCIALES PARA LOS TRABAJADORES DEL ESTADO HOSPITAL GENERAL TACUBA
FICHA DE IDENTIFICACIÓN: FECHA DE NACIMIENTO: 13 JUNIO 1990, ORIGINARIA DE TIJUANA, RESIDENTE CDMX, ESTADO CIVIL: SOLTERA, RELIGIÓN: CATÓLICA, OCUPACIÓN: EMPLEADA ISSSTE, ESCOLARIDAD: LICENCIATURA EN CONTABILIDAD, TIPO DE SANGRE: A(+).
AHF: ANTECEDENTE DE CÁNCER DE COLON EN ABUELO PATERNO (FINADO HACE 4 AÑOS), OTROS NEGADOS.
APNP: HABITA CASA RENTADA CON 2 PERSONAS, CUENTA CON TODOS LOS SERVICIOS BÁSICOS, NIEGA ZOONOSIS, CUENTA CON ESQUEMA DE VACUNACIÓN COMPLETO (NO PRESENTA CARTILLA, VACUNA DE INFLUENZA APLICADA EN SEPTIEMBRE 2020), NIEGA BIOMASA, NIEGA TABAQUISMO, ALCOHOLISMO (POSITIVO, SUSPENDIDO HACE 2 AÑOS), NIEGA TOXICOMANÍAS.
APP: NIEGA ENFERMEDADES CRÓNICO-DEGENERATIVAS, TRAUMATISMOS Y TRANSFUSIONES. REFIERE ANTECEDENTES QUIRÚRGICO Y DE
HOSPITALIZACIÓN SECUNDARIOS A EVENTO OBSTÉTRICO: CESÁREA EL 16/07/2019 POR FALLA DE INDUCCIÓN DE TRABAJO DE PARTO, SIN COMPLICACIONES. NIEGA ALERGIAS.
AGO: MENARCA 13 AÑOS. TELARCA Y PUBARCA: 13AÑOS, RITMO 3-4X 28, NO DISMENORREA, INICIO DE VIDA SEXUAL ACTIVA: 16 AÑOS, NUMERO DE PAREJAS SEXUALES: 6, MÉTODO DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR: NINGUNO, ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL: NEGADO, CITOLOGÍA CERVICAL: NEGADO, DETECCIÓN OPORTUNA DE CÁNCER DE MAMA: NEGADO, FECHA DE ULTIMA MENSTRUACIÓN: 8 JUNIO 2020, G3P1C1.
GESTA 1(10 MARZO 2010): EMBARAZO NORMOEVOLUTIVO DE 40 SDG, OBTENIDO VÍA VAGINAL, SIN COMPLICACIONES; RECIÉN NACIDO MASCULINO DE 3,600GRAMOS. LACTANCIA MATERNA POR 5 MESES. GESTA 2 (16 JULIO 2019): EMBARAZO NORMOEVOLUTIVO DE 38.2 SDG, OBTENIDO POR VÍA ABDOMINAL SECUNDARIO A FALLA DE INDUCCIÓN DE TRABAJO DE PARTO, SIN COMPLICACIONES; RECIÉN NACIDO FEMENINO DE 3,046 GRAMOS. LACTANCIA MATERNA POR 10 MESES. GESTA 3 (ACTUAL): EMBARAZO NO PLANEADO, DESEADO, SOSPECHA POR RETRASO EN EL CICLO MENSTRUAL, CONFIRMADO POR PRUEBA CASERA DE ORINA. INICIÓ CONTROL PRENATAL A LOS 2 MESES DE EMBARAZO CON 6 CONSULTAS EN TOTAL EN UNIDAD MEDICO FAMILIAR, REFIERE CONSUMO DE ACIDO FÓLICO DESDE LOS 2 MESES HASTA EL DÍA DE AYER Y CONSUMO DE HIERRO POR MES Y MEDIO. NIEGA INFECCIONES DURANTE LA GESTACIÓN, NIEGA HOSPITALIZACIONES. AUMENTO PONDERAL DE PESO DE 15 KG; SE REALIZO DETECCIÓN DE DIABETES MELLITUS (NO RECUERDA LA FECHA): REFERIDO COMO NEGATIVO. REFIERE APLICACIÓN DE VACUNA DE INFLUENZA EN SEPTIEMBRE 2020, NIEGA APLICACIÓN DE TOXOIDE TETÁNICO.
PA: INICIA PADECIMIENTO ACTUAL EL DÍA DE AYER 03/03/2021 CON ACTIVIDAD UTERINA A PARTIR DE LAS 17HR. REFIERE CONTRACCIONES CADA HORA Y MEDIA CON DURACIÓN MENOR A 60 SEGUNDOS. ACTUALMENTE REFIERE CONTRACCIONES DOLOROSAS, CADA 10 MINUTOS DE UN MINUTO DE DURACIÓN, CON ADECUADA PERCEPCIÓN DE LOS MOVIMIENTOS FETALES. NIEGA SALIDA DE LIQUIDO O SANGRE TRANSVAGINAL. NIEGA SÍNTOMAS DE VASOESPASMO. NIEGA OTRA SINTOMATOLOGÍA.
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS:
RESPIRATORIO: NIEGA RINORREA, ESTORNUDOS, TOS, DISNEA, CIANOSIS O SIBILANCIAS. CARDIOVASCULAR: NIEGA PALPITACIONES, DIAFORESIS O DOLOR PRECORDIAL. GASTROINTESTINAL: NIEGA DOLOR, SIN DATOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL, SIN CAMBIOS EN EL HÁBITO GASTROINTESTINAL, CANALIZA GASES, EVACUACIONES PRESENTES. GENITOURINARIO: NIEGA DISURIA, TENESMO VESICAL, POLIAQUIURIA. HEMATICO Y LINFATICO: NIEGA PALIDEZ DE TEGUMENTOS, NIEGA ASTENIA NI ADINAMIA. ENDOCRINO: NIEGA POLIDIPSIA, POLIFAGIA, POLIURIA, PÉRDIDA DE PESO, IRRITABILIDAD, CEFALEA Y VISIÓN BORROSA.
EF: PACIENTE CONSCIENTE, REACTIVA, CRÁNEO NORMOCEFALO, CON PALIDEZ DE TEGUMENTOS +/++++, MUCOSAS ORALES BIEN HIDRATADAS, CUELLO CILÍNDRICO, MAMAS TURGENTES, APTAS PARA LA LACTANCIA, NO SECRETANTES, CARDIOPULMONAR SIN COMPROMISO, ABDOMEN GLOBOSO A EXPENSAS DE ÚTERO GESTANTE, FONDO UTERINO DE 32 CM, PRESENTACIÓN CEFÁLICO, SITUACIÓN LONGITUDINAL, DORSO A LA DERECHA, PRODUCTO LIBRE, SE PALPAN 2 CONTRACCIONES EN 10 MINUTOS DE 45 SEGUNDOS DE DURACION, GENITALES EXTERNOS NORMALES, TACTO VAGINAL: CÉRVIX INTERMEDIO, CONSISTENCIA INTERMEDIA, 3 CM DE DILATACIÓN, 40% DE BORRAMIENTO, MANIOBRA DE VALSALVA NEGATIVA Y TANNER NEGATIVA; PELVIS GINECOIDE, EXTREMIDADES INTEGRAS, MÓVILES, SIN EDEMA, REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS NORMALES. INSTITUTO DE SEGURIDAD Y DE SERVICIOS SOCIALES PARA LOS TRABAJADORES DEL ESTADO HOSPITAL GENERAL TACUBA
HISTORIA CLINICA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
PARACLINICOS Y GABINETE:
ULTRASONIDO (19 NOVIEMBRE 2020): EMBARAZO DE 21.6 SEMANAS DE GESTACIÓN, PLACENTA FUNDICA CORPORAL GRADO 2, ILA 10.1, TRASPOLADO AL DIA DE HOY 36.6 SEMANAS DE GESTACIÓN.
ULTRASONIDO (13 ENERO 2021): EMBARAZO DE 30 SEMANAS. PLACENTA CORPORAL POSTERIOR GRADO 2, LIQUIDO AMNIOTICO COLUMNA MAXIMA VERTICAL DE 5.2 CM. TRASPOLADO AL DIA DE HOY 37.1 SEMANAS.
IDX: G3C1P1 + EMBARAZO DE 36.6 SEMANAS POR USG DEL SEGUNDO TRIMESTRE + PERIODO INTERGENESICO CORTO + TRABAJO DE PARTO EN FASE LATENTE + PARIDAD SATISFECHA.
PLAN: AYUNO, SOLUCIONES, OMEPRAZOL, METOCLOPRAMIDA, RECABAR LABORATORIOS, VIGILANCIA DE FRECUENCIA CARDIACA FETAL, PASA A QUIROFANO.
PRONOSTICO: RESERVADO A EVOLUCION, NO EXENTA DE COMPLICACIONES.
DRA. SALAZAR ZAGACETA MAGO// DR. AGUILAR R3GO// DRA. SALGADO R2GO// DRA. CASADO R1GO. INSTITUTO DE SEGURIDAD Y DE SERVICIOS SOCIALES PARA LOS TRABAJADORES DEL ESTADO HOSPITAL GENERAL TACUBA
HISTORIA CLINICA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
CERVANTES BERNAL CONCEPCION FEM 74 AÑOS CEBC460918/20 CAMA: 108 16/02/2021 13:54 HRS
SE TRATA DE PACIENTE DE 74 AÑOS DE EDAD, G3P1C1A1, CON SLOS SIGUIENTES DIAGNOSTICOS DE IMPORTANCIA PARA EL PADECIMIENTO ACTUAL.
ORIGINARIA Y RESIDENTE DE LA CIUDAD DE MEXICO, ESCOLARIDAD: CARRERA TECNICA, ESTADO CIVIL: VIUDA, RELIGION CATOLICA, OCUPACION ACTULA: MAESTRA DE BAILE.
AHF: MADRE FINADA CON DIAGNOSTICO DE HAS Y CANCER FARINGEO. TIA MATERNA FINADA POR CANCER GASTRICO, RESTO INTERROGADO Y NEGADO,
APNP: HABIT ANE CASA PROPIA, CONSTRUIDA DE MATERIALES PERDURABLES, CUENTA CON LOS SERVICOS BASICOAS DE URBANIZACION, COHABITA CON 1 PERSONA, ZOONOSIS INTERROGADO Y NEGADO, INMUNIZACIONES COMPLETAS PARA LA EDAD, ALIMENTACION EN ADECUADA CALIDAD Y CANTIDAD, TABAQUISMO INTERROGADO Y NEGADO, ALCHOLISMO: INTERROGADO Y NEGADO, ALCHOLISMO: INTERROGADO Y NEGADO, HEMOTIPO DESCONOCE.
APP: RINITIS ALERGICA DESDE 4 AÑOS SIN TRATAMIENTO, ERGE DESDE HACE 14 AÑOS EN TRATAMIENTO CON OMEPRAZOL CADA 24 HRS, CINITAPRIDA TABS 1 VO CADA 24 HRS ( TARDE ), SULFATO DE MAGNESIO Y ALUMINIO 1 CUCHARADA POR LA NOCHE, OSTEOPENIA Y OSTEOARTROSIS EN MANEJO CON ACIDO RISENDRONICO TABS 5 MG VO CADA 24 HRS, EN CASO DICLOFENACO TABS 100 MG, QUIRURGICOS: RINOPLASTIA HACE 4 AÑOS, FUNDIPLICATURA HACE 14 AÑOS SIN COMPLICACIONES, COLECISTECTOMIA 2014 SIN COMPLICACIONES, ABDOMINOSPLASTIA HACE 15 AÑOS SIN COMPLICACIONES, ARTROSCOPIA DE HOMBRO DERECHO POR BURSISTIS DE HOMBRO HACE 7 AÑOS , 1 CESAREA HACE 47 AÑOS, 1 LEGRADO UTERINO COMPLEMENTARIO HACE 52 AÑOS, SIN COMPLICACIONES. ALERGIAS: PENICILINA, TRIMETROPRIM CON SULFAMETOXAZOL, TRAUMATICOS: INTERROGADOS Y NEAGADOS, TRANSFUSIONALES: INTERROGADOS Y NEGADOS.
AGO: MENARCA: 11 AÑOS, TELARCA: 11 AÑOS, PUBARCA: DESCONOCE, RITMO 28 X 5, DISMENORREICA, FUM: HACE 24 AÑOS, IVSA: 23 AÑOS, NPS: 2, ETS: NEGADOS, FUPAP: ULTIMO HACE 3 AÑOS, LO REFIERE NEGATIVO A MALIGNIDAD, MPF: NINGUNO, DOCMA: MASTOGRAFIA 2018 BIRADS 0, G3P1C1A1.
PA: REFIERE INICIAR SU PADECIMIENTO ACTUAL EN NOVIEMBRE 2020 SENSACION DE CUERPO EXTRAÑO, ACOMPAÑADA DE DOLOR EN REGION VULVAR A LA DEAMBULACION, NIEGA PERDIDA URINARIA DE ESFUERZO O DE URGENCIAS, NIEGA SANGRADO TRANSVAGINAL, NIEGA OTRA SINTOMATOLOGIA RECIBIO TRATAMIENTO DE ESTROGENOS DESDE ENERO 2021.
A LA EXPLORACION FISICA PACIENTE, CONSCIENTE, ALERTA, REACTIVA ADECUADA COLORACION DE MUCOSAS Y TEGUMENTOS, CARDIOPULMONAR SIN COMPROMISO APARENTE, ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACION SIN DATOS DE IRRITACION PERITONEAL, GENITAL SIN ALTERACIONES SE OBSERVA DESCENSO DE PARED ANTERIOR DE VAGINA HASTA EL INTROITO VAGINAL CON MANIOBRA DE VALSALVA DEL PUNTO AA Y BA A 2-3 CM DEL INTROITO VAGINAL, EXTREMIDADES INTEGRAS SIMETRICAS, ROTS NORMLAES, SIN EDEMA.
SE TRATA DE PACIENTE DE 74 AÑOS DE EDAD, INGRESADA POR LA CONSULTA EXTERNA POR PROLAPSO DE ORGANO PELVICO, EN ESTOS MOMENTOS CON SIGNOS VITALES DENTRO DE PARAMETROS NORMALES SIN SANGRADO TRANSVAGINAL, CON INICIO DE SINTOMATOLOGIA EN NOVIEMBRE 2020, POR LO QUE SE PROGRAMA PARA REALIZAR COLPOPLASTIA ANTERIOR, ANTE CONTINGENCIA INSTITUTO DE SEGURIDAD Y DE SERVICIOS SOCIALES PARA LOS TRABAJADORES DEL ESTADO HOSPITAL GENERAL TACUBA
HISTORIA CLINICA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
SANITARIA, SE REALIZARA TOMA DE RX TOTRAX Y EKG COMO PROTOCOLO PREQUIRURGICO, SE EXPLICA PROCEDIMIENTO A PACEINTE ASI COMO RIESGOS Y COMPLICACIONES DEL MISMO ACEPTANDO Y FIRMANDO CONSNETIMIENTOS INFROMADOS.
IDX: G3P1C1A1 + PROLAPSO DE ORGANO PELVICO GRADO III POR POP Q DE PARED ANTERIOR + ERGE + OSTEOPENIA + OSTEOARTROSIS
PLAN; DIETA NORMAL, SIN MEDICAMENTOS, TOMA DE LABS, TOMA DE RX TORAX, TOMA DE EKG, PSARA A EVENTO QUIRURGICO EL DIA DE MAÑANA.
PACIENTE ESTABLE, PRONOSITICO RESERVADO A EVOLUCION.
