NEUROBIOLOGIA DE LA

PSICOTERAPIA Y PSICOTERAPIA
COGNITIVA CONDUCTUAL (TCC)

Dra Jeza Salvo, MRCPsych, PgDipCBT

Mdico Psiquatra (U. Chile)
Consultant Psychiatrist in Psychotherapy (Royal College of
Psychiatrists. London, UK)

Jeza.Salvo@gmail.com
 Agenda
1.Introduccin a la neurobiologa de la psicoterapia
2.Contribuciones a la teora de una neurobiologa de la psicoterapia
plasticidad neural
memoria
teora del apego
conducta y genes
3. Terapia Cognitivo Conductual (TCC) vista en un continuum con otras
psicoterapias
teora bsica TCC
modelo cognitivo de depresin, Beck
modelos cognitivos trastorno especficos y sus correlatos en neuroimagen
4. Neurobiologa del trastorno limite de la personalidad
5. Conclusiones
 NEUROBIOLOGIA DE LA PSICOTERAPIA
Introduccin

Histricamente, la psiquis/ mundo interno/ el

yo fue entendida principalmente en su relacin
con el cuerpo o con un creador divino. Estas
experiencias fueron relatadas en historias,
poemas, canciones y en el drama.
 NEUROBIOLOGIA DE LA PSICOTERAPIA
Introduccin

Siglo 19, la mente y sus perturbaciones comenzaron a

ser objeto del discurso mdico; esto facilit el
desarrollo de tratamientos psicolgicos
Desde el siglo 20 el tratamiento farmacolgico de los
Ts. mentales se ha desarrollado una gran velocidad.
Pero el nmero de personas que son referidas o eligen
el camino de las terapias habladas tambin ha ido en
expansin en todo el mundo
(www.nice.org.uk/guidance/index.jsp?action=byID&o=10958)
 NEUROBIOLOGIA DE LA PSICOTERAPIA
Introduccin

Por largo tiempo el cerebro fue visto como una entidad

relativamente esttica, determinada por interaccin gentica pre-
programada y experiencia principalmente en la infancia temprana.
Perspectivas tericas mas recientes & avances en las tecnologas de
neuroimagen han revelado que el cerebro es un rgano en continua
construccin, y reconstruccin desde las propias experiencias.
Comenzamos a entender que muchas formas de psicoterapias,
desarrolladas en la ausencia de mayor conocimiento cientfico del
cerebro, son compatibles y avaladas por los hallazgos
neurocientficos.
 NEUROBIOLOGIA DE LA PSICOTERAPIA-
CONTRIBUCIONES

Teora Hebbiana y plasticidad neural

Postulado de Hebb,1949 . Cuando el axn de una clula A est lo suficientemente cerca
como para excitar a una clula B y repetidamente toma parte en la activacin, ocurren
procesos de crecimiento o cambios metablicos en una o ambas clulas de manera que
tanto la eficiencia de la clula A, como la capacidad de excitacin de la clula B aumentan

Hebb: mecanismo bsico de plasticidad sinptica. Informacin queda

codificada a travs del fortalecimiento de las conexiones entre las
neuronas que se activan simultneamente. Su inters principal fue
estudiar cmo las complejas redes neurales podran explicar
fenmenos tales como la percepcin y la memoria
 NEUROBIOLOGIA DE LA PSICOTERAPIA-
CONTRIBUCIONES (cont.)

Plasticidad cerebral y memoria

Postulados de Hebb ofrecen una teora acerca de la formacin de redes
neuronales y los mecanismos celulares y moleculares asociados con ciertos
tipos de aprendizaje y memoria.
Durante las ultimas dcadas, la investigacin experimental en plasticidad
fisiolgica de la neo corteza en respuesta a ciertos tipos de experiencias
(sensoriales) se ha multiplicado.
Se concluye que los mapas corticales serian constructos que son remodelados
en detalle por experiencias conductuales relevantes, a travs de la vida.
 NEUROBIOLOGIA DE LA PSICOTERAPIA-
CONTRIBUCIONES (cont.)

Plasticidad cerebral y memoria

Gran proporcin de investigacin experimental de como la experiencia
altera la estructura del cerebro se ha llevado acabo en la formacin
hipocampal (s. lmbico) implicada en la formacin de la memoria
Relevancia para la psicoterapia:
Modelo de memoria basada en plasticidad cerebral puede dar cuenta
de los cambios a largo plazo (cognitivos, emocional y de las conductas)
que son gatillados en un proceso psicoteraputico.
 Memoria

M. Explicita registra experiencias (hechos, eventos) utilizando las estructuras del lbulo temporal
particularmente el hipocampo. Accesible a la conciencia.
M. Implcita Los procesos inconscientes (emociones, hbitos, destrezas). Tambin las conductas
emocionales que tienen que ver con las experiencias tempranas de apego (Attachment). Ganglios
basales, amgdala, neocorteza, etc.
NEUROBIOLOGIA DE LA PSICOTERAPIA-CONTRIBUCIONES
(cont.)

Teora de Attachment / Apego

Bowlby, 1958 Vnculo emocional que desarrolla el nio con sus
cuidadores o figuras de apego temprano y que le proporciona la
seguridad emocional indispensable para un buen desarrollo de la
personalidad.
Tesis fundamental: que el estado de seguridad o ansiedad o temor de
un nio es determinado en gran medida por la accesibilidad y
capacidad de respuesta de su principal figura de afecto (persona con
que se establece el vnculo).
NEUROBIOLOGIA DE LA PSICOTERAPIA-CONTRIBUCIONES (cont.)
Types of Attachments:
Mary Ainsworth (developmental psychologist) & Barbara Wittig (1969) SSP

Secure
Insecure -anxious-avoidant
-anxious-ambivalent
 NEUROBIOLOGIA DE LA PSICOTERAPIA-
CONTRIBUCIONES (cont.)
Teora de Attachment / Apego

Primary Inter-Subjectivity

EMOCIONS EXPRESSED
AND
ACTIVELY PERCEIVED

Bowlby, and followers: mother-infant attachment- communications occur within

a context of facial expression, posture, tone of voice, physiological changes,
tempo of movement, and incipient action (active process)
 NEUROBIOLOGIA DE LA PSICOTERAPIA-CONTRIBUCIONES
(cont.)

Teora de Attachment / Apego

Allan Schore (1996) Primary Inter-Subjectivity. Asociado a
maduracin temprana hemisferio derecho (HD), dominante en el
procesamiento de la informacin emocional visual en el beb. El
reconocimiento del nio de la cara de la madre y la percepcin de
las expresiones faciales maternas inducen una activacin en el beb,
que a su vez est en sintona con la expresin y procesamiento
emocional desde y hacia el HD de la madre (etapa pre-lingstica;
comunicacin no verbal; MI)
1991-2008: La comunicacin vinculada al proceso de apego sera
crtica para el desarrollo estructural del HD y su rol en el
procesamiento de la de la informacin emocional, modulacin del
stress y procesos de auto-regulacin.
NEUROBIOLOGIA DE LA PSICOTERAPIA-CONTRIBUCIONES
(cont.)

Teora de Attachment / Apego

Spitz (1945) observo deterioro significativo en el
desempeo motor, intelectual, y menores niveles de
motivacin en hijos separados tempranamente de sus
madres. Hallazgos similares en estudios nios en orfanatos
(ej. Rumania)
El psicoanlisis otorgo gran importancia a las experiencias
tempranas en el desarrollo de conductas, efectos que
seran mantenidos de forma inconsciente en el paciente.
NEUROBIOLOGIA DE LA PSICOTERAPIA-CONTRIBUCIONES
(cont.)

Conducta y genes
Kandel (1999) ha hipotetizado que la psicoterapia podra
conducir a cambios en la expresin gentica a travs del
aprendizaje. Genes -> capacidad de codificar protenas
neurotrpicas que favoreceran formacin de botones
sinpticos para creacin nuevas sinapsis y modificar circuitos
neuronales.
~Experiencias abuso en infancia sensibilizaran circuitos
neuronales a nuevos eventos vitales estresantes (vida adulta)
-> Reduccin umbral de reactividad al estrs -> aparicin de
sntomas
COGNITIVE BEHAVIOUR THERAPY
(CBT)
PSICOTERAPIA COGNITIVA
CONDUCTUAL (TCC)
 TCC
Indicaciones TCC
Tratamiento psicolgico de eleccin*
Fobia simple
Agorafobia
Fobia especifica (simple)
T. obsesivo compulsivo
T. ansiedad generalizada
T. de pnico
Depresin
Bulimia Nervosa
Disfunciones sexuales
Evidencia de eficacia
T. por estrs postraumtico
T. por dficit atencional e hiperactividad
Uso inadecuado de sustancias
Otros trastornos sexuales
Anorexia Nervosa
Prevencin recadas esquizofrenia
Usos mas recientes
T. de personalidad
Manejo de ideas delirantes y
alucinaciones

* Estudios mas controlados Adapt. from S. Moorey,1996

*Exposure= Behavioural Therapy

 TCC: Teora Bsica

PT desarrollada por Aaron T Beck. Primer modelo de terapia

cognitiva fue para Depresin (Beck 1979).
Incluye un modelo o formulacin de desarrollo y uno de
mantenimiento o perpetuacin de problemas.
La formulacin del desarrollo plantea que creencias subyacentes
del individuo, surgidas desde experiencias tempranas claves,
predisponen a este a desarrollar depresin. Esto podra actuar en
conjunto con una predisposicin biolgica.
Eventos vitales subsecuentes podran gatillar la activacin de tales
creencias subyacentes resultando en el desarrollo de un episodio
depresivo.
 TCC: Teora Bsica

La Formulacin de mantenimiento o perpetuacin de

problemas plantea que pensamientos automticos negativos
(PANs) operan un circulo vicioso con conductas mal
adaptativas, un estado de nimo depresivo y sntomas fsicos,
perpetuando los problemas e impidiendo la recuperacin.
Detrs de la generacin de PANs existe una alteracin en el
procesamiento de informacin la que conduce a que el
paciente presente una visin en estrecha y negativa de si
mismo, el mundo y el futuro (Triada Cognitiva)
 Modelo Cognitivo Depresin (Beck 1979) Formulacin de
mantenimiento o perpetuacin de sntomas. The Vicious Cycle

Situacin

Pensamientos Automticos Negativos

Sensaciones Fsicas Animo/ Emociones

Respuesta Conductual/ Mecanismos de enfrentamiento

 MODELO COGNITIVO LONGITUDINAL
Incl. formulaciones Desarrollo y Mantenimiento

Experiencias Predisposicin
tempranas
biolgica
(infancia)
Creencias Nucleares o Esquemas

Creencias Condicionales /Reglas

Estrategias conductuales

Respuesta Cognitivas, conductuales, del afecto y fisiolgica

(= Formulacin de mantenimiento de sntomas)
 TCC: Arte, ciencia y evidencia

El arte est en la aplicacin de la evidencia basada en el mtodo

cientfico a la realidad del paciente que esta frente de nosotros
Beck: Cognition is Key Los problemas surgen y se mantienen
debido a patrones de pensamientos (acerca de uno mismo, los
otros, el futuro) y conductas, aprendidos y que pueden ser des-
aprendidos a travs del uso de tcnicas activas enfocadas a
intervenir de sobre pensamientos, los comportamientos y el
afecto.
Evidencia que TCC es tan eficaz como los antidepresivos para
muchos tipos de depresin (como nico tratamiento en episodio D
leve y asociada a AD en D moderadas o severas). Tambin en D
bipolar (Ball, J.R., y cols. 2006).
TCC: particularmente til en la prevencin de recurrencia de
episodios depresivos (a AD si estos no estn crnicamente
mantenidos) (Tesdale, J.D. y cols.,2001).
 Modelos cognitivos para trastornos especficos

Derivados desde modelo cognitivo de Beck en depresion + contribuciones de

investigacin en patologas especficas

Cognitive model of Panic by David Clark (1986)

Cognitive model of Generalized Anxiety Disorder by Adrian Wells
Cognitive model of Social Phobia by D. Clark and A. Wells (1995)
Cognitive model of OCD by Paul Salkovskis
Cognitive model of PTSD by Anke Ehlers & D.Clark
Cognitive model of ED by Fairburn et al (2003)
Cognitive models for Psychosis:
Cognitive model of the positive symptoms of psychosis by
Garety, Kuipers & Fowler (2001)
Cognitive model of auditory hallucinations by Morrison (1998)
 ESTUDIOS DE
NEUROIMAGEN EN
PSICOTERAPIA
TCC para Depresin- estudios de neuroimagen

Goldapple, K. y cols., 2004. 17 pacs. TDM, tratados con TCC 15-20

sesiones. Medicion metabolismo cerebral PET. Comparado con 12
pacs. que recibieron paroxetina. Ambos grupos mejoraron
clinicamente (esc. Hamilton). Hubo diferencias en los cambios
registrados en PET.

Grupo TCC: Aumento metabolismo en hipocampo y cingulado dorsal

(s. lmbico), y disminucin en la corteza frontal dorsal, ventral y
medial. Pattern claramente diferente en aquellos tratados con
paroxetina: aumento en metabolismo reas prefrontales y
disminucin en el hipocampo y cingulado subgenual.
TCC para Trastorno Obsesivo Compulsivo:
Modelo cognitivo
Situacin
Tomando / dando cuidados al beb

Intrusiones
podra matar a mi beb

Significado de la intrusin
Tener este pensamiento significa que soy
malvada, alguien que podra matar a un nio ; no
prevenir un desastre es tan malo como hacer o
querer que ocurra
(Interpretacin errnea-Responsabilidad por
daos)

Miedo y ansiedad Conductas de bsqueda de seguridad

- Evitacin: entregar el beb a otros,
-Neutralizar: uso de rituales

Prof. Paul Salkovskiss model

 TCC para Trastorno Obsesivo Compulsivo:
Modelo cognitivo y estudios de neuroimagen

2 estudios con PET:

Baxter, 1992 demostr disminucin sign. del metabolismo de la glucosa en la cabeza
derecha del ncleo caudado, y disminucin en metabolismo en corteza PF parte del
circuito talamico. Esto tanto con el uso de Exposicin + Prevencin de Respuesta como
con tratamiento con fluoxetina.
Replicado por Schwartz,1996: disminucin bilateral metabolismo en ncleo caudado.

Manejo TOC :
SSRI/Clomipramina + TCC = ptimo. TOC leves: solo TCC+/- SSRI.

Tcnicas TCC:
Combinacin Exposicin & Prevencin de Respuesta (para compulsiones) (BT), tecs.
cognitivas y educacin.
 TCC para Fobia Especfica:
Modelo cognitivo y estudios de neuroimagen
Estudios ppl. en aracnofobia.
Tto. BT/TC-> hacer frente a la conducta evitacin:
exposicin al estimulo + educacin de
atribuciones errneas al estimulo fbico.
Estudio Paquette y cols.,2003; fMRI; grupo
control.
Previo a tto: Pacs. aracnofbicos frente a la exposicin al
estimulo: activacin corteza prefrontal DL der., girus
parhipocampico bilateral, girus occipital izq inf., girus
fusiforme izq. y girus medio occipital der. Controles: solo
se activaba el girus medio occ. Izq. y el temporal inf.
Derecho.
Posterior al tto. TCC: En pacs. Fbicos desapareci la
activacin de la la corteza prefrontal y en girus
parahipocampico.
Corteza prefrontal DL juega un rol en el aprendizaje y
planificacin; sist. lmbico: procesamiento emociones y
reaccin exagerada de ansiedad.
 TCC para Fobia Social:
Modelo cognitivo y estudios de neuroimagen
TCC: incl. restructuracin cognitiva,
experimentos conductuales y exposicin a sit.
sociales temidas.
Estudio Furmak y cols., 2002; PET 2 grupos: Uno
tratado con TCC y otro con citalopram.
Disminucin sig. de stms. en ambos grupos.
Grupo tratado con TCC, PET: disminucin flujo
en la amigdala, hipocampo, corteza
periamigdaliana, rinal y parahipocampica. Mas
significativo en HD.
Respuesta semejante en el grupo con AD

Se destaca la participacin de la amigdala,

reg. relacionada a los cambios corporales
autonmicos en relacin al miedo.
Neurobiologa del T Limite de la Personalidad

Prevalence of Personality Disorders

20

18

16

14

12

10

6
6.7
4 3.7 4
5.6
4.6 3
2
1.8 2.1 1.3
1 1.3 1.6 1.7
0 0.7 0 0.4 0.2 0.4
0 0.4
Schizotypal Schizoid Paranoid Antisocial Borderline Histrionic Narcissistic Avoidant Dependent Obsessive-
compulsive
 Prevalence of DSM III Personality Disorders in
Psychiatric Patients
30

25

20

15
26.7

10

5 9.1
5.9
4.1 4.6
3.3 2.4 2.3 2.4 2.9
0
Schizotypal Schizoid Paranoid Antisocial Borderline Histrionic Narcissistic Avoidant Dependent Obsessive-
compulsive

Loranger et al 1990
 Neurobiologa del T Limite de la
Personalidad (TLP)
Estudios de neuroimagen (fRNM) sugieren la presencia de
anormalidades en la corteza pre-frontal, hipocampo y amgdala.
Disminucin actividad en CPF con hper-actividad en amgdala,
Disfuncion fronto- lmbica en TLP. Relac. con estudios rasgo
especfico: desregulacin del afecto en TLP (Juengling et al., 2003; New
and Siever, 2002; Schmahl et al., 2003):

Respuesta de la amgdala a estmulos emocionales mas marcada

en pacientes con TLP que en personas sin el diagnstico, y toma
mas tiempo en retornar a lo normal (Herpetz et al 2001, University of
Heidelberg)

Vulnerabilidad gentica? Ambiente? Estudios sugieren contribucin de

eventos adversos en la infancia, particularmente si repetidos y crnicos-
afectaran la maduracin en ciertas reas. Contribuiran a la disfuncion fronto-
lmbica enTLP.
 Neurobiologa del TLP, hallazgos
adicionales
Pacientes con TLP que han experimentado abuso
infantil muestran un aumento significativo en la
respuesta del sistema hipotalmico-pituitario-
adrenal (Rinne et al., 2002)
Facts psicosociales en TLP:
40-71% sexualmente abusados
25-71% fsicamente abusados
Crianza inconsistente y catica
Neurobiologa del T Limite de la Personalidad
(cont.)
 CONCLUSIONES
La PT sera capaz de favorecer cambios de funcin y estructura del
cerebro cuando es eficiente.
Aunque la informacin obtenida de los estudios de neuroimagen
pareciera an preliminar, en un futuro, habindose estos refinado y
replicado aportaran informacin importante para entender cmo las
diferentes psicoterapias funcionan.
Los hallazgos que indican cambios independientes entre los tratamientos
farmacolgicos y psicoteraputicos apoyaran el concepto de
complementariedad teraputica.
En el futuro, esta informacin podra servir para guiar el proceso de
eleccin informada de nuestros pacientes. Tipo de tratamiento a elegir:
ventajas/ desventajas/ efectos colaterales, etc.