ELECTROCARDIOGRAMA

I. INTRODUCCION
Introduccin
El electrocardiograma (ECG) es el registro grfico,
Derivaciones
en funcin del tiempo, de las variaciones de
potencial elctrico generadas por el conjunto de Bases fisiolgicas
clulas cardiacas y recogidas en la superficie Definiciones
corporal. Rtmo, eje, frecuencia
Objetivos
Las variaciones de potencial elctrico durante el
ciclo cardiaco producen las ondas caractersticas Procedimiento
del ECG. Preguntas del
seminario
La formacin del impulso y su conduccin generan
corrientes elctricas dbiles que se diseminan por .PDF (Acrobat Reader)
todo el cuerpo. Al colocar electrodos en diferentes
sitios y conectarlos a un instrumento de registro .TXT (Archivo de Texto)
como el electrocardigrafo se obtiene el trazado .PDB (iSilo - Palm OS)
caracterstico que analizaremos en la prctica.

Las conexiones de entrada al aparato deben ser realizadas de tal forma que una
deflexin hacia arriba indique un potencial positivo y una hacia abajo uno negativo.

Para permitir comparacin entre los registros obtenidos se han adoptado normas
internacionales con respecto a la velocidad del papel (25 mm/seg), la amplitud de
calibracin (1 mV = 1 cm) y los sitios de la colocacin de los electrodos cutneos
(ver Derivaciones).

Hay que tener siempre en cuenta que las derivaciones no registran slo el potencial
elctrico de la pequea rea del miocardio subyacente sino que registra los eventos
elctricos del ciclo cardiaco desde un sitio seleccionado.

El ECG es un examen que aislado no es diagnstico de enfermedad cardaca ni

tampoco la puede excluir del todo. El ECG debe ser siempre interpretado en
conjunto con los hallazgos clnicos y de otros exmenes paraclnicos. Usted
aprender que sta afirmacin es cierta para la gran mayora de los exmenes
paraclnicos.
A. DERIVACIONES

Las disposiciones especficas de los electrodos, se conocen como derivaciones y en

la prctica clinica se utilizan un nmero de doce estndar, clasificadas de la
siguiente forma:

DERIVACIONES DEL PLANO FRONTAL

1- Derivaciones Bipolares Estndar

Estas derivaciones (DI, DII, DIII) son las que originalmente eligi Einthoven para
registrar los potenciales elctricos en el plano frontal.

Los electrodos son aplicados en los brazos derecho e izquierdo y en la pierna

izquierda. Se coloca un electrodo en la pierna derecha que sirve como polo a tierra.

Las derivaciones bipolares, registran las diferencias de potencial elctrico entre los
dos electrodos seleccionados:

DI: Brazo izquierdo (+)

Brazo derecho (-)

DII: Pierna izquierda (+)

Brazo derecho (-)

DIII: Pierna izquierda (+)

Brazo izquierdo (-)

El potencial elctrico registrado en una

extremidad (a ms de doce centmetros del
corazn), es el mismo sin importar el sitio en
donde se coloque el electrodo sobre ella. Generalmente se colocan los electrodos en
las muecas o en los tobillos, pero si una extremidad ha sido amputada se puede
colocar en su porcin ms distal (Ley del infinito elctrico).

2 - Derivaciones Amplificadas del Plano Frontal.

Existen otras tres derivaciones del plano frontal, que en los inicios de la
electrografa eran monopolares (VR, VL y VF), pero que fueron modificadas para
amplificarlas en el registro, convirtindose en bipolares amplificadas (aVR, aVL y
aVF).

En estas derivaciones no se coloca el positivo en un miembro y el negativo en otro

como en el caso anterior, sino que se coloca el electrodo positivo en uno de los
miembros y se compara contra la sumatoria de los otros miembros conectados al
polo negativo.

Para registrar estas derivaciones, los electrodos se colocan de la siguiente forma:

aVR: Brazo derecho (+)
y
Brazo izquierdo + Pierna
Izquierda (-)

aVL: Brazo izquierdo

(+) y
Brazo derecho + Pierna
Izquierda (-)

aVF: Pierna izquierda

(+) y
Brazo derecho + Brazo
izquierdo (-)

La letra a indica que la amplitud ha sido aumentada 50% para facilitar su

lectura.

Esta clasificacin puede prestarse para confusiones, pues las tres ltimas
derivaciones (aVR, aVL y aVF) se siguen denominando monopolares de los
miembros, para diferenciarlas de las bipolares estndar (I, II, III) siendo
realmente bipolares.

DERIVACIONES DEL PLANO HORIZONTAL

Son derivaciones verdaderamente mono o uniopolares , pues comparan la

actividad del punto en que se coloca el electrodo a nivel precordial (Electrodo
explorador) contra la suma de los tres miembros activos o Central Terminal (PI +
BI + BD, que da como resultado 0).

La localizacin precordial de los electrodos es la siguiente:

V1: 4 espacio intercostal con linea paraesternal derecha.

V2: 4 espacio intercostal con lnea paraesternal izquierda.

V3: Equidistante entre V2 y V4.

V4: 5 espacio intercostal con linea medioclavicular izquierda.

V5: 5 espacio intercostal con lnea axilar anterior izquierda.

V6: 5 espacio intercostal con lnea axilar media izquierda.

B. BASES FISIOLGICAS DE LA
GENERACIN DEL ELECTROCARDIOGRAMA

La propagacin de las descargas originadas en el nodo sinoauricular, a travs del

msculo cardaco produce su despolarizacin.
La direccin en la cual se propaga y la posicin del
electrodo con respecto al vector de depolarizacin
determina el sentido de la deflexin que se registra en el
ECG (positiva si se acerca al electrodo y negativa si se
aleja de ste).

La amplitud de la deflexin va a ser determinada por la

cantidad de masa despolarizada, la distancia a la que se
encuentra del electrodo y por el ngulo que forma el vector
con el electrodo (ms exactamente por el coseno de ese
ngulo ).

Secuencia de los Eventos Elctricos Durante el Ciclo Cardiaco

1- Despolarizacin Auricular

El impulso se origina en el nodo sinoauricular (NSA) y se propaga concntricamente

despolarizando las aurculas y produciendo la Onda P del electrocardiograma.
Inicialmente se despolariza la aurcula derecha y posteriormente la aurcula
izquierda.

2- Despolarizacin Ventricular

La despolarizacin inicial ocurre en la porcin medial del septum interventricular, en

direccin de izquierda a derecha, luego se despolariza la regin anteroseptal y
posteriormente ocurre la despolarizacin principal que es la de los ventrculos (del
endocardio al epicardio), con un vector resultante dirigido hacia la izquierda ya que
la masa del ventrculo izquierdo es mayor que el derecho.
Finalmente se despolarizan las bases ventriculares. La despolarizacin ventricular
determina el complejo QRS del ECG.

3- Repolarizacin Ventricular

La deflexin generada por la repolarizacin ventricular sigue la misma direccin,

que la deflexin inducida por la despolarizacin ventricular, es decir, tiene el mismo
sentido que el complejo QRS.

Esta situacin es debida a que en la repolarizacin ocurre el fenmeno elctrico

contrario al de la despolarizacin y orientada en sentido inverso (del epicardio al
endocardio). Este fenmeno se visualiza en el ECG como una onda lenta llamada
onda T.
C. DEFINICIONES DE LAS CONFIGURACIONES
DEL ELECTROCARDIOGRAMA

Ondas

Para denominar las ondas se utilizan las letras maysculas (ondas con amplitud
mayor de 5 mm) y minsculas (onda de amplitud menor a 5mm), teniendo en
cuenta una seal estandarizada de 1 mV = 1 cm.

Onda P: Deflexin lenta producida por la despolarizacin

auricular.

Onda Q: La deflexin negativa inicial resultante de la

despolarizacin ventricular, que precede una onda R.

Onda R: La primera deflexin positiva durante la

despolarizacin ventricular.

Onda S: La segunda deflexin negativa durante la

despolarizacin ventricular.

El colocar una apstrofe (') indica que es la segunda

deflexin en ese sentido.

Onda T: Deflexin lenta producida por la repolarizacin

ventricular.

Onda U: Deflexin (generalmente positiva) que sigue a la

onda T y precede la onda P siguiente, y representa la
repolarizacin de los msculos papilares.

Intervalos

R-R: Distancia entre dos ondas R sucesivas.

P-P: Distancia entre dos ondas P sucesivas; si el ritmo es regular debe, medir lo
mismo que el intervalo R-R.

P-R: Distancia entre el inicio de la onda P y el inicio del QRS. Mide la

despolarizacin auricular y el retraso A-V. Valor normal : 120 - 200 mseg.

QRS: Es el tiempo total de la despolarizacin ventricular, desde el inicio de la onda

Q hasta el final de la onda S. Valor normal : 80 - 100 mseg.

QT: Distancia desde el inicio de la onda Q hasta el final de la onda T. Mide la

actividad elctrica ventricular. El QT varia con la frecuencia cardaca y por eso debe
ser corregido. Valor normal : 350 - 440 mseg.

Punto J: Punto en el cual la onda S finaliza y empieza el

segmento ST.

Segmentos

PR: Distancia entre el final de la onda P e inicio del QRS.

ST: Distancia desde el punto J hasta el inicio de la onda T.

D. ANALISIS: RITMO, EJE Y FRECUENCIA

Cuando analizamos un trazado electrocardiogrfico lo primero que debemos hacer

es verificar la velocidad del papel y la calibracin del mismo; luego se procede a
analizar el trazado de forma sistemtica y ordenada determinando el ritmo, el eje y
la frecuencia, y finalmente la morfologa del trazado.

Ritmo

Nos indica que estructura comanda la actividad elctrica del corazn. El ritmo
normal es sinusal, es decir que el NSA est actuando como marcapaso. Las
caractersticas del ritmo sinusal son:

Siempre debe haber una onda P antes de cada QRS.

La onda P debe ser positiva en DII y negativa en aVR.

La Frecuencia Cardaca deb estar entre: 60 - 100 lat/min.

Los Intervalos PR y RRdeben ser regulares (variacin menor del 15%).

Eje Vertical

El corazn tiene un eje elctrico que representa la direccin en la cual se propaga

principalmente la despolarizacin ventricular . Su representacin es una flecha
con la punta indicando el polo positivo.

Se toma como direccin de ese vector la direccin del vector predominante de la

despolarizacin ventricular, para lo cual se observa la
direccin principal del QRS. Hay varios mtodos para
calcular el eje, pero el ms sencillo es el sistema de
referencia de las 6 derivaciones frontales.

Como se calcula utilizando ese mtodo ?

1. En el trazo electrocardiogrfico se debe

buscar una derivacin del plano frontal, en la
que el QRS tenga una morfologa
isoelctrica o isobifsica.

Es necesario recordar muy bien el diagrama

de los vectores y los ngulos de las
derivaciones del plano frontal. (ver pgina de
Derivaciones).

2. Una vez localizada esta derivacin con QRS isobifsico, se procede a buscar en el
plano horizontal que derivacin se encuentra perpendicular o casi perpendicular a
esta:
DI
DII
DIII
aVR
aVL
aVF

3. Una vez localizada la derivacin perpendicular a la del QRS isobifsico, regrese

nuevamente al trazado electrocardiogrfico y observe si el QRS es positivo o
negativo en ella.

Si es positivo, indica que el vector se est acercando al electrodo explorador, por lo

tanto el eje estar ubicado en el ngulo de esa derivacin. Si es negativo, el vector
se estar alejando del electrodo explorador, lo que ubica al eje en el ngulo
opuesto de la derivacin observada.

Ejemplo:

1. Analizando el trazado electrocardiogrfico, encontramos que el QRS isobifsico,

se encuentra en DII

2. En el plano horizontal evidenciamos que la derivacin perpendicular a DII

(ubicada en 60) es aVL (ubicada en -30).

3. En aVL el qrs es postivo lo que nos indica que el eje se encuentra a - 30. Si aVL
fuera negativo, el eje estara a + 150

Este mtodo es sencillo, pero requiere de un entrenamiento adecuado para

adoptarlo, acuda al texto gua, monitores e instructores del Departamento para
aclarar sus dudas.

Si no existe ningn QRS isobifsico NO deben hacerse aproximaciones, se utilizarn

otros mtodos para no realizar falsas conclusiones.

Frecuencia Cardaca

Tambin existen varios mtodos para obtener la frecuencia cardaca en un ECG. Si

el paciente tiene un ritmo cardaco regular se pueden utilizar dos mtodos muy
sencillos.

1. Localice un QRS que se encuentra sobre una lnea de divisin mayor del papel,
localice ahora el siguiente QRS y cuente cuantos cuadros de 200 mseg los separa.
2. Ahora divida 300 por el nmero de cuadros, obteniendo as los latidos por
minuto. Aproxime el nmero de cuadros si no es exacto.

De donde sale el "300" ?

a. Es necesario recordar la velocidad que normalmente es 25 mm/seg

b. Si recorre 25 mm en un segundo, entonces recorrera 1500 mm en un minuto (en
60 segundos, desarrollando una simple regla de tres)
c. Pero como no estamos contando los cuadros pequeos que miden 1 mm, sino los
grandes que miden 5, entonces dividimos 1500/5 = 300

3. Cuando el segundo QRS no coincide exactamente con una lnea de divisin

mayor, halle la diferencia entre las frecuencias que corresponderan a las lneas
divisorias mayores que enmarcan el segundo complejo y divida ste resultado por 5
(un cuadro de 200 mseg contiene 5 cuadros de 40 mseg) obteniendo as el nmero
de latidos a los que equivale cada cuadro de 40 mseg.

Examine el registro y calcule cuantos cuadros de 40 mseg separan al complejo de

la lnea divisoria mayor que le sigue inmediatamente. Reste el nmero de latidos al
valor de sta frecuencia.

Otro mtodo es medir el intervalo RR cuando el ritmo es regular, y dividir 60

segundos, por el intervalo RR en segundos.

Ejemplo:
Intervalo RR : 0.60 segundos.
60 segundos / 0.60 segundos. = 100 Lat/min.

Otro mtodo que se puede utilizar y es muy til cuando tenemos un ritmo irregular
es tomar un trazado largo de una derivacin, contar 15 cuadritos de 0.20 seg. (3
seg), luego contar cuntos complejos QRS se encuentran en esos 3 seg., y
posteriormente multiplicarlos por 20 obteniendo as los latidos por minuto
II. PROCEDIMIENTO

Electrocardiografa con el Polgrafo Digital (Power Lab)

El Power Lab es un polgrafo digital compuesto por elementos

de Hardware como transductores, preamplificadores,
bioamplificadores, un conversor de digital a anlogo y un
Macintosh G3; y software como la aplicacin "Chart". Este
sistema permite registrar datos biofsicos que al ser
convertidos en seales digitales, pueden ser visualizados en la
pantalla del computador o ser almacenados para su posterior
anlisis.

Este equipo permite registrar la seal de 8 canales distintos al mismo tiempo o

calcular los datos de un canal de acuerdo a los datos que se registran en otro
distinto.

Para este laboratorio se utilizar un transductor conectado a un bioamplificador,

que tiene un polo positivo (+), un polo negativo (-) y la tierra (G). Las seales
bioelctricas sern registradas por el bioamplificador.

PREGUNTA
Dado que slo tiene a su disposicin dos polos (+ o - ), que derivaciones se
pueden registrar en este laboratorio?

Registro y anlisis del trazado

1. Entre sus compaeros de grupo escoja un voluntario

quien se acostar en la camilla que encuentra al lado del
Power Lab.

2. Escoja ahora a otro voluntario quien se encargar de

conectar los electrodos y registrar el trazado, asistido
por un monitor.

3. Este segundo voluntario deber conectar los

electrodos para registrar las siguientes derivaciones del
plano frontal:

DI
DII
DIII

4. Registre cada una de las derivaciones, observe la morfologa del trazado en cada
una de ellas y correlacione con los vectores cardacos.

5. Analice cuidadosamente la derivacin DII. Ahora invierta los electrodos de la

derivacin DII y registre nuevamente. A que derivacin se parece DII invertido?.
Con base en estas dos derivaciones identifique el ritmo y la frecuencia. Anotelos en
una hoja en blanco.

6. Con base en los trazados que tiene trate de deducir el eje. Que derivaciones
adicionales necesitara para calcularlo? Como podra registrarlas?
7. Registre nuevamente la derivacin DII y solicite al voluntario que inspire y espire
profundamente. Observe si se presenta en el fenmeno de arritmia sinusal (o
arritmia respiratoria)

8. Desconecte al voluntario y pdale que vaya corriendo hasta la facultad de

odontologa y vuelva lo mas rpido posible que pueda. Apenas regrese conectelo
nuevamente y registre un nuevo DII. Observe los hallazgos.

9. Desconecte los electrodos de los brazos y coloque los electrodos positivo y

negativo cerca de la regin precordial. Observe las diferencias en el trazado en
comparacin con las derivaciones que ha registrado previamente.

10. Trate de ubicar el eje con los electrodos positivo y negativo en la regin
precordial.

III. PREGUNTAS PARA RESOLVER DURANTE EL SEMINARIO

1. Nombre tres artefactos que puedan afectar un trazado electrocardiogrfico y

explique como se identifican.

2. Explique en que consiste la ley del infinito elctrico y por qu ocurre.

3. Qu es la arritmia respiratoria o sinusal?

4. Cmo se modifica el trazado electrocardiogrfico al cambiar la posicin del

paciente?

5. Explique los cambios ocurridos en el ECG durante un infarto del miocardio.

6. Qu derivaciones utilizara para ver cambios isqumicos en:

Pared lateral
Pared inferior
Pared anterior
Pared posterior
Pared anteroseptal

7. Observe si hay variacin en la duracin del intervalo QT en los

electrocardiogramas realizados. Explique sus hallazgos

8. Que es la progresin de la onda R.