Apuntes de Ciruga General

Clase 1: Inflamacin, nutricin, lquidos y electrolitos pg. 1

Clase 2: Hemostasia, transfusin y shock pg. 10
Clase 3: Evaluacin preoperatoria, monitorizacin intraoperatoria pg. 16
Clase 4: Infecciones, complicaciones postoperatorias, monitorizacin del paciente crtico pg. 19
Clase 5: Ciruga mnimamente invasiva, ciruga mayor ambulatoria pg. 24
Clase 6: Politraumatismo, evaluacin primaria y secundaria pg. 26
Clase 7: Abdomen agudo y apendicitis aguda pg. 32
Clase 8: Quemaduras y cicatrizacin de heridas, GES gran quemado pg. 35
Clase 9: Principios de oncologa quirrgica, epidemiologa del cncer pg. 43
Clase 10: Patologa de piel benigna y maligna pg. 54
Clase 11: Hernias de la pared abdominal pg. 63
Clase 12: Patologa benigna y maligna esofgica pg. 73
Clase 13: Patologa benigna y maligna gstrica, GES cncer gstrico pg. 83
Clase 14: Patologa benigna y maligna heptica pg. 91
Clase 15: Patologa benigna y maligna biliar, GES colecistectoma preventiva pg. 96
Clase 16: Patologa benigna y maligna pancretica pg. 108
Clase 17: Patologa del bazo y glndulas suprarrenales pg. 119
Clase 18: Patologa benigna y maligna del intestino delgado pg. 125
Clase 19: Patologa de colon y recto, GES cncer colorectal pg. 137
Clase 20: Patologa anorectal pg. 152
Clase 21: Patologa de la pared torcica y pleura pg. 162
Clase 22: Patologa benigna y maligna pulmonar pg. 169
Clase 23: Patologa benigna y maligna mediastnica pg. 175
Clase 24: Cardiopatas adquiridas, Ges lesiones valvulares pg. 182
Clase 25: Patologa del tiroides y paratiroides pg. 192
Clase 26: Trauma de cuello, ndulos cervicales y patologa de las glndulas salivales pg. 204
Clase 27: Enfermedad arterial obstructiva aguda y crnica pg. 210
Clase 28: Aneurismas articos pg. 218
Clase 29: Patologa venosa pg. 225
Clase 30: Patologa del sistema linftico pg. 239
Clase 31: Ulceras arteriales, venosas y neuropticas pg. 241
Clase 32: Transplante de rganos pg. 252
Lorenna Altamirano Rosso
Internado Ciruga USS 2015
 CIRUGIA CERTAMEN 1

CLASE 1: Inflamacin
La inflamacin es un sndrome local de adaptacin, es una reaccin defensiva local integrada por alteracin
tisular, exudacin y proliferacin. El componente alterativo es el resultado directo de la accin nociva (lesin
vascular), el exudativo est dado por un aumento de la permeabilidad (d > 1018), y el proliferativo por la
infiltracin.
Signos cardinales: calor, rubor, dolor, tumor e impotencia funcional. El calor y el rubor estn dados por la
hiperemia activa, el dolor por la irritacin y la isquemia, y el tumor por la exudacin.

Clasificacin morfolgica:
a) Inflamacin alterativa o parenquimatosa: poco frecuentes, se da en rganos con poco estroma como el
encfalo, corazn, hgado. Ej. inflamacin necrotizante en el miocardio, angetis, encefalitis.
b) Inflamacin exudativa: puede ser serosa, hemorrgica o purulenta. Esta ltima se divide en:
- Flegmn: inflamacin infiltrativa sin delimitacin neta
- Foco supurado: coleccin de pus en una cavidad labrada en el espesor de un rgano
- Absceso: foco supurado delimitado por tejido de granulacin, que con el tiempo puede transformarse
en una cpsula fibrosa.
c) Inflamacin productiva o proliferativa: predomina el infiltrado de linfocitos, plasmocitos y proliferacin
acentuada de fibroblastos (granulomas).

Inflamacin aguda Inflamacin crnica

Inicio brusco y corta duracin Instalacin paulatina y larga duracin
Sntomas manifiestos Sntomas apagados
Predominio alterativo o exudativo Componente productivo importante o
con abundante exudado

Consecuencias:
- Si no se elimina el agente causal se instala la inflamacin crnica (ej. absceso)
- Si no se elimina el exudado hay organizacin (ej. neumona fibrosa)
- Si falla la regeneracin se produce un proceso reparativo que termina con una cicatriz.

Progresin de la inflamacin: Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SIRS)

- INFECCION: fuente identificable de agresin microbiana (ingreso de m.o a nuestro sistema)
- SIRS: respuesta a una lesin mediante activacin de procesos celulares, debe tener 2 o ms:
1. T > 38* o < 36 3. FR > 20 o PaCO2 < 32 o VM
2. FC > 90 4. Leucocitos > 12.000 o < 4.000 o > 10% de formas en banda
- SEPSIS: fuente identificable de infeccin + SIRS (cuando se conoce y comprueba el foco sptico).
- SEPSIS GRAVE: adems de la infeccin conocida comienza a comprometerse algn sistema (el primero que falla
es el renal pero el ms sensible es el cardiovascular).
- SHOCK SEPTICO: colapso cardiovascular asociado a la presencia de este foco sptico que determina
hipoperfusin tisular generalizada.
- FOM: colapso de uno o ms sistemas, primero falla el renal (medir diuresis), luego pulmonar y finalmente
cardiaca (reponer volumen).

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 CIRUGIA CERTAMEN 1

La respuesta sistmica a la lesin tiene dos fases que deben mantenerse en equilibrio, una proinflamatoria y
otra antiinflamatoria.
Ante la inflamacin se desencadena una respuesta neuroendocrina (hipotlamo, sistema simptico), metablica
y cardiovascular.
Reaccin hormonal a la lesin (antiinflamacin): ACHT, cortisol y glucocorticoides, factor inhibidor de
macrfagos, hormona de crecimiento, catecolaminas, aldosterona, insulina y protenas de fase aguda (PCR,
ceruloplasmina, fracciones del complemento, fibringeno, ferritina, alfa1-antitripsina, haptoglobina, la
hepcidina y el amiloide A srico).

CLASE 1: Nutricin
El objetivo del apoyo nutricional es detener los efectos catablicos de la enfermedad o de la lesin.

Requerimiento basal de energa:

a) Anamnesis (hbitos alimentario)
b) Examen fsico (datos antropomtricos, peso, IMC, circunferencia del brazo)
c) Bioqumico: excrecin de creatinina, prealbumina, albumina, linfocitos totales, transferrina.

Metabolismo en ayuno: durante los primeros das de ayuno se utilizan cidos grasos y protenas como fuente
energtica, las reservas de glucgeno no se ven mayormente afectadas. Durante el ayuno corto (< 5 das) se
obtienen 180 g de glucosa al da, desde protenas musculares y grasa corporal. Lo ms importante es la
protelisis: 75 g/da, el nitrgeno urinario pasa de 7 10 g, a 30 g.
Si el ayuno persiste, se prolonga > 5 das, los cidos grasos continan siendo la principal fuente de energa, el
cerebro comienza a utilizar cuerpos cetnicos para sustituir el consumo cerebral de glucosa. La proteolisis es de
20 g/da (nitrgeno urinario 2.5 g/da)
A los 10 das de ayuno se acaba la reserva corporal y comienza el proceso catablico.

Si el adulto es sano, normal y est en reposo aportar 25KCal por kilogramo de peso, en estados de estrs grave
(ej. quemados) aportar 40 KCal/kg.
A los 10 das de ayuno se acaba la reserva corporal y comienza el proceso catablico.

Gasto energtico basal: Ecuacin de Harris-Benedict:

Hombres = 66 + (13.7 x peso kg) + (5 x talla cm) (6.8 x edad aos)

Mujeres = 66.5 + (9.6 x peso kg) + (1.8 x talla cm) (4.7 x edad aos)

Gasto energtico en reposo: gasto energtico basal x 1,2 x factor de correccin segn patologas.
Factores de correccin: - Sepsis, politrauma: 1,2-1,6
- Desnutricin sin estrs: 0,7-1 - Gran quemado: 1,2 2,0
- Ciruga no complicada, infeccin controlada, fracturas simples: 1,0-1,2 - Cncer: 0,9 1,3

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 CIRUGIA CERTAMEN 1

A modo ms simple: para cubrir las necesidades de un hospitalizado se requieren 30 - 40 KCal/da, en la mayora
de los casos. Si hay infeccin esto se debe duplicar.
Slo un 20% de los pacientes requiere hacer un clculo especial (ej. quemados, ERC, DM, etc). Considere que los
DM siempre estn en dficit nutricional a pesar de la apariencia (balancear nutrientes e insulina).

Aportes:
Lpidos: se recomienda aportar 20 30% de las caloras totales
Protenas: segn las prdidas nitrogenadas, expresadas en el nitrgeno ureico urinario (NUU) y el nitrgeno total
urinario en 24 horas (NTU).
- Nutricin oral o parenteral: (NUU + 4) x 6,25 (NTU + 2) x 6,25
- Nutricin parenteral: (NTU + 1) x 6,25
Vitaminas: vitamina A 3300 UI tiamina (B1) 3,0 mg
vitamina D 200 UI piridoxina (B6) 4,0 mg
vitamina E 10 UI folato 400 mcg
vitamina C 100 mg cobalamina (B12) 5mcg
vitamina K 2,5 mg
Minerales y trazas: Zn 2,5 4 mg (en diarreas: aportar 15 mg por cada litro de prdida intestinal)
Cu 0,5 1,5 mg
Cr 10 15 mcg
Mn 0,15 0,8 mg

Nutricin enteral
Ventajas de la nutricin enteral (debe ser la va de eleccin): disminuyen las complicaciones infecciosas, menos
protenas de fase aguda, permite el movimiento intestinal (el ayuno inflama intestino y esto provoca mayor
requerimiento calrico) y evita la atrofia de la mucosa.
Puede ser: alimentacin oral suplementada o alimentacin enteral por sonda
Contraindicaciones: leo, enfermedad inflamatoria intestinal aguda grave, intolerancia por retencin gstrica o
diarrea.
Complicaciones: lo ms comn es la diarrea, vmitos (por retencin), hiperglicemia, alteraciones
hidroelectrolticas (ej. hipokalemia, hipomagnasemia, hipofosfemia).
La complicacin ms grave es la neumona aspirativa.

a) por alimentacin oral suplementada: alto contenido nutricional aportado por va oral.
El paciente debe estar consciente y con reflejo larngeo presente, por el riesgo de aspiracin.

b) alimentacin enteral por sonda: por ej. en pancreatitis, alteracin de la deglucin, anorexia, sepsis, gran
quemado, etc. Puede ser nasogstrica, naso enteral, gastrostoma, yeyunostoma.
Despus de 30 das la sonda nasoentrica debe cambiarse a gastrostoma endoscpica percutnea.
Complicaciones: obstruccin, torcedura, desplazamiento expulsin de la sonda, complicaciones nasofarngeas.

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 CIRUGIA CERTAMEN 1

Nutricin parenteral:
Tcnica ms compleja, pero permite y debe administrar todos los nutrientes esenciales a pacientes con
disfuncin gastrointestinal, sin embargo debe cumplir caractersticas especiales.
Indicaciones: contraindicacin de nutricin enteral, desnutridos quirrgicos, sepsis o traumas, accidentados.
Contraindicaciones: inestabilidad hemodinmica, trastorno metablico grave, lactantes con menos de 8 cm de
intestino delgado, alimentacin factible por va enteral y buen estado nutricional.
Recordar que sujetos saludables pueden tolerar hasta 10 das de inanicin parcial (lquidos ev) antes de que
comience el catabolismo proteico grave.

El objetivo es tener un balance nitrogenado positivo.

ndice caloras/nitrgeno: 100 - 159 KCal / 1 gramo (administrar entre 0.25 - 0.35 gramos por kilo de peso)

a) Nutricin parenteral perifrica:

Indicaciones: pacientes que no podrn recibir alimentacin en un periodo corto (inferior a 10 das),
complemento de la alimentacin oral, alimentacin enteral insuficiente, falta de acceso venoso central,
complicaciones de la nutricin parenteral total.
Asistencia nutricional parcial con soluciones glucosadas como la dextrosa al 5 y 10% y/o soluciones de
aminocidos al 3,5%. Adems del aporte de agua y caloras, disminuye la movilizacin de aminocidos
musculares.
Otra modalidad es administrar diariamente 50 100 g de aminocidos, 50 g de glucosa, 50 g de lpidos,
vitaminas y minerales. El aporte NO debe ser mayor a 550 mOsm/L por el riesgo de tromboflebitis. Para calcular
la osmolaridad realizar las siguientes relaciones:
- Electrolitos: Na x 2 ; K x 2 ; Mg x 1 ; Ca x 1,4
- Aminocidos (%) x 100
- Glucosa (%) x 50
- Lpidos (10% = 280 mOsm/L)
Complicaciones:
Complicaciones: flebitis, infeccin y sepsis secundaria a contaminacin del catter, alteraciones
hidroelectrolticas, aporte inadecuado de glucosa, aminocidos o lpidos.

b) Nutricin parenteral central: catter en la VCS, puede tolerar concentraciones mayores a los 1500 mOsm/L.
Indicaciones: pacientes que requieren asistencia nutricional, tracto digestivo no puede ser utilizado en los
siguientes 7 o 10 das, ya sea por limitacin total (ej. reseccin intestinal, peritonitis, pancreatitis grave, etc) o
insuficiente (ej. malaabsorcin, diarreas prolongadas).
Las soluciones nutritivas consisten en:
-Aminocidos al 8 12 % tanto esenciales como no esenciales.
-Soluciones glucosadas al 20, 30, 50% como aporte calrico, aportan 3.4 Cal/gr
-Emulsiones de lpidos al 10 y 20%, aportan 1.1 Cal/ml y 2.1 Cal/ml respectivamente (c oleico y linoleico)
-Electrolitos, que se adicionan a los aminocidos y glucosa segn necesidades.
-Vitaminas, que pueden utilizarse con distintas frmulas, adems se adiciona 10 mg de vitamina K IM a la
semana.
-Oligoelementos esenciales, suministrados por preparados comerciales.
-Insulina para garantizar la tolerancia a los carbohidratos.

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 CIRUGIA CERTAMEN 1

Las soluciones deben ajustarse frecuentemente en volumen y composicin, segn necesidades.

Medir en forma regular la diuresis, signos vitales, hemoglucotest cada 6 horas, peso diario.
Ante hiperglicemia mantenida disminuir la concentracin de glucosa del preparado o agregar insulina.
Solicitar electrolitos diariamente hasta conseguir estabilidad, luego cada 2 o 3 das.
Al menos una vez a la semana solicitar hemograma, BUN, funcin heptica, fsforo.

Complicaciones:
a) Mecnicas: neumotrax*, mal posicin del catter, hemotrax, lesin del plexo braquial, lesin del conducto
torcico, embolia area. Ms tardamente: obstruccin del catter, trombosis venosa y flebitis, desconexin.
b) Infecciosas: el catter puede estar contaminado, colonizado o sptico. Los grmenes ms frecuentemente
involucrados son el S. aureus y otros coagulasa negativo, gram positivos y cndida albicans.
c) Metablicas: relacionado con la sobrecarga de aporte de nutrientes.
- Hiperglicemia: es la ms frecuente
- Hipoglicemia por supresin brusca del aporte de glucosa
- Sndrome hiperosmolar hiperglicmico, puede tener una mortalidad del 30%
- Dficit nutricional especfico de minerales y oligoelementos.
- Enfermedad sea metablica
- Enfermedad hepatobiliar: multifactorial, pero influye el exceso de glucosa y reducidos amincidos y cidos
grasos esenciales. El aporte mayor a 7g/kg de glucosa puede producir hgado graso. El hiperinsulinismo
secundario a la hiperglicemia lleva a un aumento de la sntesis de TG hepticos, con hepatomegalia, elevacin
transitoria y moderada de enzimas hepticas, transaminasas, FA y bilirrubina.
- Sndrome de realimentacin: puede ocurrir en todos los tipos de asistencia nutricional, pero es ms frecuente
en la parenteral. Existe una severa hipofosfemia que ocurre en una realimentacin luego de una significativa
prdida de peso, se produce por el hiperinsulinismo (fosforo se va al intracelular). La hipofosfemia produce
rabdomiolisis, insuficiencia respiratoria, deterioro de la inotropa y disminucin del umbral de arritmias.
Adems puede haber hipokalemia, hipomagnasemia, intolerancia a la glucosa e hdrica.

Frmulas comerciales de alimentacin disponibles en Chile

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 CIRUGIA CERTAMEN 1

Elementos traza disponibles en Chile:

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 CIRUGIA CERTAMEN 1

CLASE 1: Lquidos y electrolitos

El agua corporal total corresponde aproximadamente al 60% del peso del
individuo. De ste, las dos terceras partes comprenden el compartimento o
lquido intracelular (LIC), y una tercera parte el lquido extracelular (LEC). El LEC
consta de dos compartimentos, el fluido intersticial y el volumen intravascular
(VIV). El volumen de sangre, a su vez, est dado por la suma del VIV y la masa de
glbulos rojos, siendo de aproximadamente 70 a 80 ml/Kg en un adulto sano.
El volumen circulante efectivo (VCE) se refiere a aquella fraccin del LEC que
est en el sistema arterial (700 ml en un hombre de 70 Kg).
La osmolaridad se refiere al nmero de partculas osmticamente activas por
litro de solucin, mientras la osmolalidad lo define por kilogramo de solvente.
+
Osmolaridad sangunea (mOsm/L) = 2 Na + Glucemia (mg/dL) / 18 + BUN (mg/dl) / 2,8. .
Si la permeabilidad de la membrana capilar es normal, los fludos que contienen coloides tienden a expandir ms
el intravascular que el intersticial. En general, 1 gramo de coloide mantiene alrededor de 20 ml de agua en el
intravascular (20-25 ml por gramo de dextran, 14-15 ml por gramo de albmina, 16-17 ml por gramo de
hetastarch). Sin embargo, en presencia de alteraciones de la permeabilidad vascular, como en la sepsis, la
situacin puede ser muy diferente.

La tonicidad de un fluido describe los solutos

osmticamente activos en una solucin. Los solutos
efectivos estn restringidos a un compartimiento, LIC o
LEC, y son capaces de ejercer una fuerza osmtica para el
movimiento de agua entre ellos. Si administramos un
lquido hipotnico (ej. suero glucosado 5%), existe paso
de agua desde el LEC hacia el LIC, producindose edema
intracelular. En cambio, la administracin de soluciones
hipertnicas producir un paso de agua desde el LIC a
LEC, con la consiguiente deshidratacin celular.

CRISTALOIDES
Los cristaloides son el fluido de reanimacin de
primera lnea en todos los ambientes clnicos.
Independiente de la causa que origina una
hipovolemia, ya sea absoluta o relativa, los
cristaloides pueden iniciarse en forma rpida y
segura. Cualquier solucin isotnica es capaz de
restaurar el volumen intravascular, de expandir el
LEC, y de mantener o mejorar el flujo urinario. De
bajo costo y no txicos en el corto plazo, los
cristaloides son el fluido de eleccin en el
tratamiento inicial. Los sueros fisiolgico y Ringer lactato son los cristaloides ms usados en clnica. Si bien este ltimo es
ligeramente hipotnico, en la clnica se comportan y son considerados ambos como lquidos isotnicos. Al ser infundidos
por va intravascular se produce una rpida distribucin en el LEC, aumentando tanto el intravascular como el intersticio. De
este modo, su efecto es transitorio y a las dos horas no ms del 20% del volumen infundido se encuentra en el
intravascular. En pacientes con permeabilidad normal, como en el perioperatorio de ciruga menor a moderada, esta
situacin no genera grandes problemas. Sin embargo, en pacientes con grandes cambios de volumen, alteracin de

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 CIRUGIA CERTAMEN 1

permeabilidad (sepsis, SDRA o gran quemado) o con reserva cardiovascular disminuida, el uso de grandes cantidades de
soluciones isotnicas puede llevar a problemas posteriores.
La principal crtica al uso de las soluciones isotnicas deriva de su rpida distribucin al LEC, lo que significa que en
ocasiones el efecto hemodinmico es muy transitorio o que puede facilitar la formacin de edema tisular. Este ltimo se
produce en forma difusa en el organismo, es mayor en los puntos declives y, adems, est asociado a diversos problemas.
Por su escaso efecto expansor del intravascular, las soluciones hipotnicas no tienen cabida en la reanimacin del paciente
en shock (tabla 2). Su principal indicacin est en el manejo de la diabetes inspida y en situaciones de deshidratacin
crnica e hiperosmolaridad. La solucin glucosada 5%, si bien tiene una osmolaridad de 280 mOsm/l, al ser rpidamente
metabolizada se comporta clnicamente como una solucin hipotnica. La glucosa 5% asociada a NaCl (1 a 4 g/l) y a KCl (1 a
2 g/l, dependiendo de la kalemia), y en volmenes diarios totales que van de 1 a 3 litros, es una de los fluidos de reposicin
preferidos por los clnicos en pacientes imposibilitados de alimentarse por va enteral, as como en el perodo
perioperatorio. Frente a situaciones de ayuno prolongada esta reposicin se ir complementando con glucosa hipertnica,
aminocido, lpidos, oligoelementos y vitaminas.
Las soluciones hipertnicas (NaCl 3 a 7,5%) producen un desplazamiento de agua desde el LIC al LEC, produciendo una
mejora casi inmediata de los parmetros hemodinmicos con menor volumen infundido en comparacin a las soluciones
isotnicas. Ms an, este efecto puede ser prolongado en el tiempo asociando coloides en su administracin. Sin embargo,
el menor requerimiento de volumen no asegura una menor produccin de edema tisular, pudiendo incluso producir
problemas de hipernatremia, hiperosmolaridad, hipercloremia o edema pulmonar de aparicin ms tarda, por lo que su
uso est restringido al manejo inicial de pacientes traumatizados, en shock hipovolmico, y en Unidades de Urgencia. En
pacientes con edema cerebral traumtico, el uso de soluciones hipertnicas puede ser una ventaja al inducir hipernatremia
y disminucin de la masa celular y de la presin intracraneana. Por otra parte, en pacientes con trastornos crnicos de la
osmolaridad, la correccin rpida de la hiponatremia con soluciones hipertnicas puede producir mielinolisis pontina y
dao cerebral irreversible.

COLOIDES
Las soluciones coloideas o coloides, tambin llamados
expansores del plasma, expanden primariamente el
volumen intravascular por perodos ms prolongados
que los cristaloides, lo que es particularmente claro en
pacientes con permeabilidad del lecho vascular
normal.
La capacidad de mantener el volumen administrado en
el espacio intravascular depende del PM y, como se ha
mencionado, de la permeabilidad vascular. Sin
embargo, a diferencia de la albmina, los coloides sintticos son suspensiones con molculas de tamaos y pesos
moleculares diferentes, y el PM que se describe es el promedio de las distintas molculas. La real capacidad onctica de un
coloide est dada, ms que por su PM, por el nmero de molculas con PM mayor a 20.000 o 30.000 daltons.
La gran ventaja del uso de coloides con respecto a los cristaloides est en su mayor capacidad de mantener el volumen
intravascular. A igual volumen de solucin infundida habra mejores parmetros hemodinmicos y menor edema
intersticial. Sin embargo, en pacientes con permeabilidad vascular aumentada los coloides filtran con mayor facilidad hacia
el extravascular, pudiendo ejercer presin onctica en ese compartimiento, incrementar el edema intersticial y hacer ms
difcil su manejo. En pacientes con insuficiencia respiratoria grave, el uso de coloides puede significar un deterioro grave en
los parmetros de oxigenacin.
a) Albmina: La albmina preparada comercialmente en Chile es hiperonctica (Albmina 20%, 10 g en frasco de 50 ml), y
aumenta el intravascular cuatro veces en relacin al volumen administrado, pudiendo hacerse isoonctica (3 a 5%) si se
diluye en algn cristaloide. La albmina humana es el expansor plasmtico natural contra el cual los coloides sintticos son

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 CIRUGIA CERTAMEN 1

comparados. A diferencia de stos, la albmina posee una caracterstica nica cual es ser una solucin monodispersa, o sea
todas las molculas son del mismo tamao (69.000 Da). Su vida media es de 18 horas, y la duracin clnica de 6 a 12 horas
dependiendo de la patologa subyacente. A pesar de que la albmina al 3-5% es considerada por muchos como el "coloide
ideal", su uso es restringido por el alto costo de la solucin. Aparte de su efecto expansor plasmtico, la albmina tambin
ha sido usada para corregir el edema secundario a hipoalbuminemia crnica, como pacientes desnutridos, o aquellos
portadores de insuficiencia heptica o sindrome nefrtico.
b) Coloides sintticos: son suspensiones con molculas de tamaos y pesos moleculares diferentes.
1. Dextranos (polisacrido de origen bacteriano): Si bien el poder onctico es alto, 1 gramo de dextrn puede
retener hasta 30 ml de agua, su duracin es bastante limitada y no va ms all de 3 a 4 horas. Despus de una perfusin de
dextrn-40, la mitad es eliminada a las dos horas y a las seis horas slo un 20% permanece en el intravascular. Su uso como
expansor del plasma va en franca disminucin debido a sus efectos adversos, principalmente aquellos relacionados con la
coagulacin (propiedades antitrombticas al alterar la adhesividad plaquetaria y deprimir la actividad del factor VIII; en
general prolonga el tiempo de sangra al administrar ms de 1.5 g/Kg). Tambin puede producir liberacin de histamina y
reacciones anafilcticas severas, la posibilidad de bloquear estas reacciones inmunolgicas con el uso de su hapteno
(dextrn 1.000 Da) es cierta, por lo que su uso es recomendado previo al uso de cualquier dextrano.
2. Gelatinas (degradacin de colgeno animal): Su poder onctico es menor a la albmina y su vida media en el
intravascular relativamente corta, de 2 a 3 horas, siendo eliminadas rpidamente por filtracin glomerular. Posee escasa
incidencia de efectos a nivel renal o de la coagulacin, motivos por el cual no existe una dosis mxima que no debe ser
sobrepasada. El estudio de Laxenaire identific cuatro variables asociadas a reacciones anafilactodeas por el uso de
coloides: antecedentes de alergia medicamentosa, sexo masculino, y el uso de dextranos y gelatinas. Si bien los problemas
alrgicos con las gelatinas son frecuentes, stos rara vez son severos.
3. Hidroxietilalmidones (HES, almidones: polimeros naturales de glucosa derivados del maz y trigo): En cuanto a la
duracin del efecto expansor de los HES, la tasa de hidroxietilacin es fundamental en su vida media. As, los HES de alto
peso molecular, con grados de sustitucin de 0,7, tienen una duracin superior a las 24 horas (valor que va entre 0.4 y 0.7,
representando este a 7 unidades hidroxietiladas por cada 10 molculas de glucosa). Varios estudios han mostrado que los
HES de PM alto (HES 450/0,7, Hespan o Hetastarch) producen aumento del tiempo de sangra, disminucin en el tiempo
de protrombina y disminucin del factor VIII coagulante y un defecto similar al von Willebrand. El riesgo de reacciones
anafilactodeas es bajo, similar al que se presenta a la albmina, y de magnitud leve. El riesgo de estas reacciones se ha
estimado 4 a 6 veces menor que las gelatinas y dextranos. Regularmente se observa un aumento de las amilasas sricas,
que no tiene relevancia clnica. No hay datos que sostengan un efecto adverso de los HES sobre la funcin renal. Sin
embargo, hay que sealar que el sindrome de insuficiencia renal aguda hiperonctica, inicialmente descrito con los
dextranos, puede suceder con cualquier agente colodeo hiperonctico.

Consideraciones especiales:
1. Nuestra conducta en la reanimacin de urgencia es el uso de cristaloides como primera lnea en la reposicin del VEC y
del VIV. Son baratos, restauran satisfactoriamente el VIV y promueven el flujo urinario. Las soluciones hipertnicas (suero
fisiolgico 3%) las reservamos en el subgrupo de pacientes con trauma cerebral, en quienes pudieran tener beneficios en
trminos de sobrevida. Los coloides los usamos en forma ms limitada debido a su elevado costo. Como regla general, cada
1,5 a 2 litros de cristaloides adicionamos 500 ml de coloides isooncticos.
2. As como la hiperlactacidemia es clave en el diagnstico de hipoperfusin o shock, el seguimiento del nivel de lactato
arterial es el standar para evaluar la efectividad de la reanimacin. La cada normal del lactato arterial es de 0,5 mEq/h o
una disminucin en un 50% en 12 horas. De no seguir este patrn, el clnico debe sospechar que la reanimacin no ha sido
suficiente, que el foco no ha sido tratado o controlado, o la presencia de una insuficiencia heptica con incapacidad de
metabolizar adecuadamente el cido lctico.

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 CIRUGIA CERTAMEN 1

CLASE 2: Hemostasia
La hemostasia es un proceso complejo que evita o
suprime la prdida de sangre desde el intravascular y
consta de cuatro acontecimientos: vasoconstriccin,
tapn de plaquetas, elaboracin de fibrina y fibrinlisis.
Hemostasia primaria (adhesin, activacin y agregacin
plaquetaria):
La respuesta vascular inicial a la lesin es la
vasoconstriccin. Se expone el colgeno y de adhieren
plaquetas (mediado por trombopoyetina y FvW). Se
expanden las plaquetas, se adhieren ms plaquetas
circulantes y sellan el vaso. Hasta este punto se llama
hemostasia primaria (la aglutinacin es reversible) y es
mediado por serotonina, ADP, calcio y fibringeno.
Hemostasia secundaria (coagulacin):
Participan los mismos mediadores y se forma un tampn plaquetario amorfo, proceso que es irreversible. La
aspirina y los AINES inhiben esta fase de la coagulacin (la primera irreversible y los segundos reversibles).
Factores que dependen de la vitamina K: II, VII, IX, X
Conceptos:
1. TP (tiempo de protrombina, valor normal: 10 - 15 segundos): mide la va extrnseca y evala los factores II, V,
VII, X y fibringeno. Se usa en el control de la ACO (ej. warfarina); su antdoto es plasma fresco congelado (1 U
por cada 10 kilos de peso) y vitamina K endovenoso (1 ampolla de Konakion = 10 mg en 1 ml).
2. TTPa (tiempo de tromboplastina parcial activado, valor normal 30 - 40 segundos): mide la va intrnseca y
evala los factores XII, XI, IX, X, IX, VIII, V, II y fibringeno. Sirve para controlar el tratamiento con heparina; su
antdoto es el sufato de protamina (1 amp = 50 mg en 5 ml; 10 mg de protramina por cada 1000 U de heparina)
3. INR (International Normalized Ratio, valor normal: 0.8 - 1.2 ): es una forma de estandarizar los valores
obtenidos del TP y se usa principalmente en el seguimiento de pacientes con TACO.
4. Tiempo de sangra: Prueba que sirve para evaluar la integridad de los vasos, plaquetas y la formacin del
cogulo. En clnica es un examen de bajo costo que sirve para evaluar la hemostasia primaria, pero que debido a
su baja sensibilidad y especificidad no hace diagnstico, aunque orienta. No se realizan mucho.
- Mtodo de Ivy (valor normal: 3 - 11 minutos): incisin superficial en la piel del antebrazo o el lbulo auricular (10
mm de largo y 1 mm de profundidad). Cada 30 segundos se utiliza papel filtro para secar la sangre, sin presionar.
- Mtodo de Duke (valor normal: 2 - 5 minutos): se pincha al paciente con una aguja especial o lanceta,
preferentemente en el lbulo auricular o la yema de los dedos, luego de limpiarlo con alcohol. La puncin es de 3-4
mm de profundidad. El paciente limpia la sangre con un papel de filtro cada 30 segundos.
5. Recuento de plaquetas (valor normal: 150.000 - 400.000): la vida media de las plaquetas es de 7 a 10 das.

Deficiencia de factores y otras enfermedades:

1. Hemofilia A o clsica: dficit del factor VIII, afecta por lo general a hombres.
2. Hemofilia B (= enfermedad de Christmas): dficit del factor IX
3. Hemofilia C: dficit del factor XI (frecuente entre judios)

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 CIRUGIA CERTAMEN 1

La hemofilia puede ser una enfermedad leve (hemorragia post-trauma o cirugas), moderada (sangramientos
prolongados, hemartrosis) o grave (sangramiento espontneo desde la infancia.

4. Enfermedad de von Willebrand: deficiencia cualitativa o cuantitativa del FvW, que ayuda a la aglutinacin
plaquetaria.
5. Anormalidades plaquetarias: por falta de produccin, disminucin de la sobrevida (inmunitaria por heparina),
o aumento en el secuestro esplnico.
6. Hipofibrinogenemia adquirida: dficit de fibringeno y factores II, V, VII, VIII y X. Sufren coagulopata por
consumo.
7. CID: coagulopata de consumo en que se activa toda la hemostasia. Disminuye el TP, TTPk y plaquetas.
Adems se puede solicitar: Dmero-D, fibringeno y PDFg (de la degradacin de la fibrina)

CLASE 2: Transfusiones
Conceptos:
1. Sangre entera de banco: tiene una vida til de 35 a 45 das. Los glbulos rojos sufren disminucin de ADP y de
la funcin del transporte de oxgeno. Tiene pocas plaquetas, pH ctido, no tiene factor V ni VIII, aumento del K+,
amoniaco y cido lctico. En la actualidad no se utilizan los preparados enteros, la sangre se procesa en el banco.
2. Sangre entera fresca: Se debe administrar antes de 24 horas. Fuente deficiente de plaquetas y factor VIII.
3. Glbulos rojos concentrados: suspensin concentradas de glbulos rojos, eliminando la mayor parte del
plasma sobrenadante. 1 U de glbulos rojos concentrados = 250 cc = Hb en 1 g/dl = Hto en 3%. Administrar
10 - 15 ml/kg. No exceder 2 U en 24 horas en pacientes con anemia crnica.
4. Glbulos rojos reducidos en leucocitos (lavados): se elimina el 99.9% de los glbulos blancos y la mayor parte
de las plaquetas, para evitar la mayora de las RAM a transfusin. Es el producto estndar para trasfundir
glbulos rojos.
5. Concentrados de plaquetas: 1 U en 40 - 60 ml de plasma= plaquetas en 5.000 - 10.000 en una persona de
70kg. Suelen transfundirse 8 - 10 U de una vez si no existe consumo continuado de plaquetas, la dosis es de 1 U
por cada 10 kg de peso. Puede transmitir enfermedades infecciosas y ocasionar enfermedades alrgicas. Se
recomiendan en trombocitopenia por hemorragia masiva.
Contraindicaciones: trombocitopenia por heparina, PTT, SHU, PTI sin sangrado grave, trombopenia por sepsis.
6. Concentrado de leucocitos lavados: Su vida media es de 4 horas. Elimina la mayora de las protenas
plasmticas, plaquetas, microagregados y citoquinas. Indicaciones: historia de reaccin anafilctica a los
componentes de la sangre o reacciones urticarianas severas, dficit selectivo de IgA y anticuerpos anti IgA,
prpura aloinmune neonatal.
7. Plasma congelado y expansores de volumen: fuente usual de factores dependientes de vitamina K y nica
fuente de factor V y XI. Constituye una buena fuente de todos los factores de coagulacin.
1 U = 250 cc = 2 - 3% los niveles de cada factor. Usos: para tratar sangrado en pacientes que irn ciruga o
procedimientos invasivos, revertir efecto de ACO o corregir dficit de factores dependientes de vitamina K, CID,
deficiencia de mltiples factores por hepatopata, etc. Dosis: 1 U por cada 10 kg de peso.
Transfundir 10 - 20ml/kg para lograr hemostasia, mximo 2 horas antes de la ciruga. Una vez descongelado el
plasma, usarlo dentro de las siguientes 6 horas y no volver a recongelar para su uso teraputico.
Contraindicaciones: hipovolemia, apoyo nutricional, hipoalbuminemia, tto inmunodeficiencia, posible uso de
vitamina K.

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 CIRUGIA CERTAMEN 1

8. Concentrados y tecnologa de ADN recombinante: para deficiencia de factores VIII o IX. Algunos concentrados
son 20 - 30 veces ms potentes que un volumen igual de plasma fresco congelado.
9. PolyHeme (hemoglobina polimerizada humana): se usa en pacientes con hemorragia masiva, cuando no se
transfundieron glbulos rojos para reanimar el transporte de oxgeno.
10 Crioprecipitado: Fraccin proteica del plasma fresco congelado a menos de 70C, que se mantiene
precipitado al descongelarse. Cada bolsa (5 - 25 ml) debe contener 80 - 100 U de factor VIII, 150 - 250 mg de
fibringeno, 20 - 30% factor XIII y 40 - 70% de factor de Von Willebrand y fibronectina. Indicaciones: hemofilia A
deficiencia de fibringeno, fibronectina o del factor XIII, enfermedad de von Willebrand, coagulopata de
consumo. Dosis: 1 U por cada 10 kg de peso.

Administracin:
1. Administracin rutinaria: 5 ml el primer minuto, luego seguir con 10 - 20 ml por minuto.
2. Transfusin masiva: quiere decir 2000 cc de una vez o 5000 cc dentro de las primera 24 horas.
3. Autotransfusin intraoperatoria: se recolectan hasta 250 cc, se lavan, filtran y se regresan al paciente 5
minutos.

Complicaciones:
CID, alteraciones de factores de la coagulacin, disfuncin plaquetaria, trombocitopenia, EPA, reacciones
hemolticas, reacciones alrgicas, sepsis, embolia gaseosa, tromboflebitis venosa, transmisin de enfermedades
(Chagas, hepatitis, sfilis, paludismo, etc), prpura transfusional.
La oliguria es lo ms frecuente, junto con la hemoglobinuria.
La hepatitis viral es la complicacin infecciosa fatal ms frecuente.

a) Reacciones agudas inmunolgicas:

- Reaccin hemoltica aguda es la ms grave de todas. Se caracteriza por dolor torcico, dolor lumbar, fiebre,
calosfrios, hipotensin, dolor abdominal, disnea, nuseas y vmitos, hemoglobinuria, hemoglobinemia, shock,
anemia, oliguria o anuria, sangrado generalizado, CID, urticaria y diarrea.
- La reaccin febril no hemoltica es frecuente y es producida por citoquinas liberadas por plaquetas o leucocitos
durante el periodo de almacenamiento.
- Reaccin alrgica: se produce por alguna sustancia como protenas o frmacos presentes en el producto
transfundido, al cual el receptor es alrgico.
- TRALI (lesin pulmonar aguda asociada a transfusin): es un EPA no cardiognico.
- Aloinmunicacin con destruccin plaquetaria inmediata: el receptor posee anticuerpos antiHLA por transfusin
o embarazo previo.

b) Reacciones agudas no inmunolgicas:

- Contaminacin bacteriana: por flora saprfita de la piel del donante.
- Sobrecarga circulatoria: por velocidad de transfusin superior a 2 - 4 ml/kg/hora, en pacientes con compromiso
renal o cardiaco.
- Hemolisis no inmune: mecnica, por infusin de soluciones hipotnicas, medicamentos, calentamiento de los
hemates, etc.
- Reaccin hipotensiva: relacionadas con generacin de citoquinas (bradiquininas) durante la filtracin de los
componentes sanguneos celulares, especialmente si el receptor est recibiendo IECAS.

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 CIRUGIA CERTAMEN 1

c) Reacciones retardadas inmunolgicas:

- Reaccin hemoltica retardada: por formacin de Ac despus de das o semanas, el riesgo de 1 - 2%.
Presentacin frecuente: anemia, fiebre, ictericia. Infrecuente: hemoglobinuria, hemoglobinemia, shock, oliguria
o anuria.
- Aloinmunizacin
- Prpura post-transfusional: descenso brusco de plaquetas en pacientes con sensibilizacin previa (anticuerpo
anti HPA1, que destruye las plaquetas transfundidas y las propias).
- Enfermedad del injerto contra el husped post-transfusional: casi siempre fatal, por transfusin de linfocitos T
en pacientes inmunodeprimidos.
- Inmunomodulacin: produce mala regulacin de la inmunidad celular por transfusin de leucocitos.

d) Reacciones retardadas no inmunolgicas:

- Transmisin de agentes infecciosos: existe riesgo de transmitir VHB, VHC, VIH cuando el dador se encuentra en
periodo de ventana.
- Hemosiderosis post-transfusional: en pacientes que requieren continua administracin de hemates y por
tiempo prolongado, existiendo acumulo de hierro. 1 U de concentrado de hemates contiene 250 mg de Fe,
despus de muchas transfusiones la sobrecarga de Fe puede ser de hasta 100 g, acumulndose en corazn,
hgado y otros, pudiendo desencadenar una miocardiopata.

CLASE 2: Shock
Definicin: disminucin de la perfusin generalizada, estado de isquemia tisular en que disminuye el aporte de
oxgeno y nutrientes a todos los tejidos.
Manifestaciones clnicas: confusin, letargo, piel fra, plida y sudorosa, oliguria, aumento o disminucin de la
frecuencia cardiaca, disnea, etc. Buscar signos de hipoperfusin al examen fsico (hipotensin, taquicardia, etc).
Fisiopatologa: Las respuestas circulatorias tempranas a la prdida de sangre son compensatorias (la
vasoconstriccin progresiva de circulacin visceral, muscular y cutnea preserva el flujo de sangre a riones,
corazn y cerebro). La respuesta a la prdida aguda del volumen circulante es un F.C, que es la seal ms
temprana de ste estado.
Como las clulas de todo el organismo estn mal perfundidas caen en metabolismo anaerobio, lo que conduce a
la acidosis metablica.
Conceptos:
- Normalidad hemodinmica: parmetros hemodinmico dentro de rangos normales.
- Estabilidad hemodinmica: parmetros en rangos que mantiene el paciente siempre, lo que es estable para l
o cuando lo mantiene por un tiempo mayor.
En la mayora de los adultos, la taquicardia y la vasoconstriccin cutnea son tpicas respuestas fisiolgicas
tempranas a la prdida de volumen. Si el llene capilar (normal: < 2 segundos) se encuentra aumentado,
podramos asumir que hay vasoconstriccin cutnea, sobre todo si las extremidades estn fras.

CUALQUIER PACIENTE LESIONADO QUE EST FRO Y TAQUICRDICO DEBE CONSIDERARSE EN SHOCK
HASTA QUE SE DEMUESTRE LO CONTRARIO.

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 CIRUGIA CERTAMEN 1

- Los valores de laboratorio para Hto, Hb no son confiables para establecer el diagnstico, porque al principio no
se alteran nada, ya que hay prdida de plasma y GR proporcionalmente, por lo que las concentraciones no van a
variar en proporcin. Con una prdida del 20% del volumen total, a las 72 horas se afecta un 7% el Hto. Sin
embargo, hay que tomar todos los exmenes ya que puede que no sea hipovolmico, sino que sptico por
ejemplo.

Clasificaciones de shock: hemorrgico, sptico, cardiognico, neurognico, etc.

Shock hipovolmico (el ms frecuente, se trata como ste hasta que se demuestre lo contrario)
Shock obstructivo (taponamiento cardaco por ejemplo, hemotrax a tensin)
Shock distributivo (sptico, anafilctico, neurognico) Grados de hemorragia

1. Shock hemorrgico:
El hemorrgico es el ms frecuente (despus
viene el sptico).
El enfoque primario es identificar y detener
la hemorragia rpidamente y reponer el
volumen.
El hemorrgico es el que responde ms
rpido a la administracin de volumen (lo
ms isotnico posible): primero cristaloides
(regla 3 : 1) porque permanecen 2 a 3 horas
en el intravascular y despus coloides para
las evitar alteraciones de la coagulacin que
stos producen. No usar regla 3 : 1 con los
coloides porque puede provocar EPA. Lo ms til es el Ringer lactato, pero en Chile se usa en general suero
fisiolgico.
Poner dos vas venosas cortas y gruesas, medir sucesivamente la PA, medir diuresis. Dar drogas vasoactivas
cuando no se puede elevar la PA a pesar de haber repuesto mucho volumen (ej. > 3L).

2. Shock cardiognico
Falla de bomba con disminucin del flujo antergrado e hipoxia tisular, con volumen intravascular adecuado.
- Estadio I (hipotensin compensada): bajo g.c por la necrosis, descarga adrenrgica secundaria restablece la PA.
- Estadio II (hipotensin descompensada): ms necrosis, disminuye el g.c, mecanismos adaptativos no logran
compensar.
- Estadio III (shock irreversible):dao irreversible de la membrana celular, exacerbado por toxinas liberadas,
activacin del complemento, rx Ag-Ac. Todo esto produce mayor dao miocrdico y deterioro de la funcin
sistlica.
Causas: IAM masivo (con necrosis mayor al 45%), cardiomiopata terminal, taponamiento pericrdico (ver aparte
como shock obstructivo), estenosis artica severa, ruptura del septum o de la pared libre.

3. Shock sptico (por vasodilatacin): producida en infecciones por Gram- productores de endotoxinas, que son
los ms frecuentes, Gram+ productores de exotoxinas y hongos. Mortalidad 40 - 90%.
Se inicia cuando un foco infeccioso no es controlado in situ y un estmulo (frecuente la endotoxina de los Gram-)
activa una serie de blancos humorales (complemento, coagulacin, fibrinlisis) y celulares (monocitos, PMN,

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 CIRUGIA CERTAMEN 1

linfocitos, clulas endoteliales), que liberan una serie de mediadores con efecto biolgico en diferentes lugares
del organismo, tales como el TNF, IL, LT, TBX, NO, factor activador de plaquetas, factor estimulante de
granulocitos, etc..

4. Shock neurognico: prdida de la capacidad neurolgica de regulacin del tono vascular por trauma
raquimedular que provoca prdida del tono simptico, hipotensin sin taquicardia o vasoconstriccin cutnea.
Proporcionar entorno caliente porque los pacientes equilibran su temperatura corporal con la del ambiente.
5. Shock obstructivo: obstruccin del retorno venoso por neumotrax a tensin o taponamiento cardiaco.
6. Shock traumtico: por lesin en tejidos blandos, fracturas de huesos largos, hemorragia, etc (una mezcla de
otros).

TIPO FC PA RVS Otras manifestaciones importantes

Hemorrgico Piel plida, fra, sudorosa. Agitacin, disminucin pulsos perifricos.
Cardiognico I.C < 2.2, P arteria pulmonar > 15 mmHg
Sptico Fiebre, leucocitosis, hiperglicemia, confusin.
Neurognico Disminuye retorno venoso, extremidades tibias, motoras/sensitivas.
Obstructivo Aumento PVC, pulso paradjico, disnea, ingurgitacin yugular, triada de Beck
(tonos cardiacos apagados + hipotensin + ingurgitacin yugular)

Manejo inicial del shock:

- El diagnstico y tratamiento del shock deben realizarse simultneamente.
- Realizar ABC!!: Mantener va area permeable y una adecuada ventilacin, dar oxgeno, control de
hemorragias evidentes (presin directa), establecer accesos venoso y reposicin de lquidos, etc.
- Vas de acceso vascular: La mejor forma de hacerlo es insertando dos catteres intravenosos perifricos de
grueso calibre (mnimo 14 - 16G) antes de considerar la insercin de una va venosa central. Una vez establecido
el acceso venoso, se deben extraer muestras de sangre para hacer tipificacin y pruebas cruzadas. Se buscan
vas perifricas, si no, hay otras medidas para administrar volemia, como un catter venoso central, yugular o
femoral ms que subclavio; la femoral se hace con la tcnica de Seldinger, que consiste en la puncin directa
vascular u orgnica, mediante una aguja (generalmente con estilete metlico y cnula plstica) seguida de la
colocacin de una gua en el interior de la aguja, entonces esta se extrae dejando la gua dentro del vaso u
rgano a puncionar lo que disminuye el sangrado y al mismo tiempo facilita la introduccin de catteres
radiopacos. Esta tcnica por lo tanto hace posible la visualizacin del vaso o masas sin necesidad de acceso
quirrgico).
- Terapia inicial con lquidos: utilizar soluciones isotnicas electrolticas tibias como el Ringer lactato o la solucin
salina normal. Tibias porque necesita pasarse rpidamente para restituir rpido la volemia, y si estn fras
provocaremos hipotermia en el paciente. Se administra TAN RPIDO COMO SEA POSIBLE, 1 bolo inicial de
lquidos de 1 - 2 litros. Usar la regla 3:1 (ej, por cada 1000cc de sangre que se pierde, debo reponer 3000 cc de
volumen). Evaluar la respuesta del paciente a la reanimacin con lquidos, la adecuada perfusin y oxigenacin
(gasto urinario, nivel de consciencia y perfusin perifrica), recordando que el objetivo no es normalizar signos
vitales.
PAM = 2 PD + PS / 3

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 CIRUGIA CERTAMEN 1

CLASE 3: Evaluacin preoperatoria y monitorizacin intraoperatoria

a) Evaluacin preoperatoria
El objetivo fundamental es que el paciente ingrese al pabelln de una manera segura, tratando de prevenir o
minimizar todas las complicaciones. Cuando la patologa es aguda o de urgencia no es tan riguroso como cuando
es programado. Lo ms importante de la evaluacin preoperatoria es la historia clnica ( medicina interna), que
debe ser minuciosa, atingente y pragmtica, para decidir si el paciente se opera o no.
Propsitos de la evaluacin preoperatoria:
- Descubrir o identificar patologas que puedan afectar la anestesia.
- Evaluar una enfermedad ya conocida y su terapia medica
- Formulacin de un plan anestsico adecuado para ese enfermo en particular
La historia clnica debe recoger:
1. Todo los antecedentes mrbidos (DM, HTA, EPOC, etc) y el tratamiento (qu tipo de medicamentos toma,
muchas drogas interaccionan con la anestesia). Pensar en el estado de estos antecedentes mrbidos
compensado o descompensado?
2. Examen bioqumico: muestra el estado actual del antecedente mrbido. En DM medir glicemia (con 400 de
glicemia no puede entrar al pabelln: impide cicatrizacin, resistencia a la infeccin, etc), en HTA evaluar funcin
renal (crea, BUN, uremia) y la cardiovascular, en asma pedir G.S.A, en trombofilia ver el recuento plaquetario en
el hemograma, etc.
En ciruga de urgencia pedir hemograma, glicemia, funcin renal, funcin heptica, pancretica, GSA, ELP y
pruebas de coagulacin. Casi el 90% de los pacientes son evaluados con estos exmenes basicos, no debo dejar
de pedirlos.
3. Imgenes: fundamentales si quiero evaluar la anatoma del paciente. ej. TBC hace 20 aos, le pido Rx de torax.
Radiografa de trax: segn condicin respiratoria mayor, sintomatologa, episodios agudo en los ltimos 6
meses, procedimiento cardiotorcico.
4. Uroanalisis

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 CIRUGIA CERTAMEN 1

5. ECG: Es obligatorio en hombre mayores de 40 o mujeres mayores de 45, o pacientes con HTA, DM,
enfermedad cardiaca actual o pasada, enfermedad vascular perifrica arterial actual o pasada, procedimiento
cardiotorcico.
6. Test de embarazo: anestesia y ciruga pueden variar la evolucin del embarazo o al revs.

ESCALA ASA para patologas asociadas:

I. Paciente sin alteracin orgnica, fs, bq o psiquitrica, en buenas condiciones aparte de la patologa a resolver.
II. Alteracin sistmica leve o moderada que puede o no estar relacionada con la patologa que se requiere (DM
o HTA compensados, obesidad mrbida), sin limitaciones funcionales.
III. Altercacin sistmica moderada o grave que puede o no estar relacionada con la patologa que requiere
ciruga (ej. angina, IAM en los ltimos 6 meses, DM con secuelas vasculares: perdida de ortejos por necrosis),
con cierta limitacin.
IV. Alteracin sistmica grave que es imprescindible tratar independiente de la ciruga (IC descompensada o
respiratoria), amenaza constante para la vida del paciente, incapacitante a escala funcional.
V. Paciente moribundo con baja opcin de sobrevida (ej. embolia pulmonar masiva) en las siguientes 24 horas.
VI. Paciente con muerte cerebral, rganos sern trasplantados, slo paladar duro.

Clasificacin de Mallampati: para evaluar intubacin.

Clase I: paladar blando, vula, pared posterior de la faringe y pilares.
Clase II: paladar blando, vula, pared posterior de la faringe.
Clase III: paladar blando y base de la vula.
Clase IV: paladar blando invisible.

- Intubacin potencialmente difcil: cuello corto, obesidad, retro/prognatismo, apertura de la boca < 35 mm.
- Intubacin a priori difcil: apertura de la boca < 35 mm, distancia tiromentoniana <65 mm, Mallampati III y IV.
- Intubacin imposible por orotraqueal: apertura de la boca < 20mm, columna en flexin rgida, fracaso previo.

Consideraciones especiales:
EDAD: mayor morbimortalidad en ancianos. Considere diferencia entre edad cronologica y biolgica.
OBESIDAD: mayor riesgo operatorio, problemas respiratorios y CV, mayor tasa de seromas, infecciones de herida
operatoria, hernias incisional, TVP (vendas elsticas durante toda la ciruga!).
PATOLOGIA CARDIACA: riesgo de preinfarto alto si tiene un infarto reciente.
MALA FUNCIN VENTRICULAR (baja FE): Mala respuesta de adaptacin al stress (descontinuar AAS 15 das antes
en ciruga electiva)
PATOLOGIA PULMONAR: fumadores, portadores de enfisema, EPOC, asma bronquial (evaluar con espirometra).
DAO HEPATICO CRONICO: mortalidad mayor que la poblacin general. Drogas anestsicas e hipovolemia
afectan la funcin heptica. Precaucin con trastornos de la coagulacin (trombocitopenia crnica) y el retardo
de la cicatrizacin (hipoalbuminemia).
INSUFICIENCIA RENAL: aumenta posibilidad de IRA en el postoperario, sobre todo si el clearence < 20 ml/min.
DIABETES: mortalidad mayor 2.3 veces al no diabtico, morbilidad aumentada. En >50 aos, frecuente
asociacin de lesiones vasculares con infecciones. Lo ideal es mantener glicemia bajo 200 mg/dl (sobre esto no
debiera operarse)
DESNUTRICION: prdida de peso de un 20% aumenta la morbimortalidad hasta un 20%.

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 CIRUGIA CERTAMEN 1

PATOLOGIA PEPTICA: stress + aines = reactivacin ulceras = se expresa como HDA. Proteger con bloqueadores
H2 (famotidina, ranitidina, omeprazol) en dosis 20 mg 1 o 2 veces al dia.
ALTERACION ODONTOLOGICA: todo paciente que se someter a ciruga electiva, debera someterse a examen
dental. Remover prtesis al pasar a pabelln.

Profilaxis antibitica (e.v, monodosis, concomitantemente con el actoquirrgico):

La cefazolina 2 gr es ideal: cubre todos los mo y s. aureus, vida media mayor, sin efectos colaterales, barato.
Alternativas: gentamicina 80 -170 mg, metronidazol (flagil) 500 mg o 1 gr, ciclosporina de 3ra como la
ceftriaxona 1 gr, clindamicina 600 mg.
En operacin de colon limpieza con enema Y antibiticos profilacticos desde el dia anterior (kanamicina).

b) Monitorizacin intraoperatoria
A. Vigilancia vascular:
1. Presin arterial: puede ser no invasivo o invasiva (vigilar presin intrarterial, lo ms comn arteria radial).
Complicaciones de la cateterizacin intraarterial: isquemia distal, embolizacin retrgrada de burbujas de aire o
trombos a la circulacin cerebral e infecciones relacionadas con el catter.
2. ECG: esencial en pacientes con SCA o lesin miocrdica contusa, porque su complicacin ms frecuente es la
arritmia. En pacientes con shock o sepsis las arritmias pueden resultar del aporte insuficiente de O2 al
miocrdicos o como complicacin de agentes vasoactivos o intropos+.
3. Gasto cardiaco: determinado por la precarga, postcarga, contractilidad. Se realiza cateterizacin arterial
pulmonar (el ms usado es el de 4 canales), accediendo a la va venosa central a travs de las venas: antecubital,
femoral, yugular o subclavia. Suele realizarse por va percutnea con la tcnica de Seldinger.
4. Medicin hemodinmica: estimar el transporte y utilizacin sistmica de oxgeno combinando de la
cateterizacin arterial pulmonar con la medicin de la concentracin de Hb y saturacin de O2.
5. Medicin del gasto cardiaco por termodilucin: sencillo y exacto.
6. Oximetra venosa mixta
7. Fraccin de eyeccin derecha
8. Alternativas de mnima invasividad para el catter arterial pulmonar: ultrasonografa Doppler, cardiografa por
impedancia, anlisis del contorno de pulso, reingreso parcial del CO2, ecocardiografa transesofgica.
9. Valoracin de la capacidad de respuesta a la precarga.
10. Capnometra tisular.

B. Vigilancia respiratoria: 3. Presin mxima y en meseta de la va respiratoria.

1. Gases en sangre arterial. 4. Oximetra de pulso
2. Factores determinantes del aporte de oxgeno. 5. Capnometra (PaCO2)

C. Vigilancia renal:
1. Gasto urinario (sonda Foley)
2. Presin vesical que refleja la presin intraabdominal (Triada del Sndrome de compartimento abdominal:
oliguria, P mxima de la va area, P abdominal). Si la P vesical es mayor a 20 - 25 mmHg se confirma el
Sd. Compartimiento abdominal.

D. Monitorizacin central: PIC, PVC, PA invasiva por lnea arterial, gasto cardiaco.

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 CIRUGIA CERTAMEN 1

E. Vigilancia neurolgica:
1. Presin intracraneal: se recomienda en pacientes con HSA aguda en coma, hemorragia intracraneal con
sangre intraventricular, isquemia en el territorio de la cerebral media, insuficiencia heptica fulminante con
coma y edema cerebral al TAC, isquemia o anoxia cerebral global con edema cerebral al TAC o lesin cerebral
traumtica grave (es decir, Glasgow < 8 con TAC anormal o TAC normal si presenta 2/3 de los siguientes: > 40
aos, postura motora uni o bilateral o PS < 90 mmHg). P perfusin cerebral = PAM - PIC
2. Electroencefalograma y potenciales evocados.
3. Ultrasonografa Doppler transcraneal: mtodo no invasivo para evaluar parmetros hemodinmicos
cerebrales.
4. Oximetra venosa yugular
5. Espectroscospa casi infraroja transcraneal: calcula concentracin de oxi y desoxiHb (es experimental).

CLASE 4: Infecciones, complicaciones postoperatorias, monitorizacin del paciente crtico.

a) Complicaciones de procedimientos menores
- Catteres venosos centrales: neumotrax, arritmias, prdida gua, embolia gaseosa, infeccin, puncin arterial.
- Catteres arteriales: trombosis, hemorragia, hematoma, espasmo arterial, infeccin.
- Endoscopa y broncoscopa: perforacin, obstruccin bronquial, hipoxemia, neumotrax, colapso lobular,
hemorragia.
- Traqueostoma: colapso lobular, fstula arteriobronquial.
- Gastrostoma endoscpica percutnea: infeccin, hemorragia, perforacin intestinal.
- Toracostoma con sonda: laceracin de pulmn o diafragma, colocacin intraperitoneal, penetracin
incompleta, hemorragia.
- Angiografa: diseccin arterial, hemorragia, nefropata por contraste.
- Biopsias: hemorragia, seromas, infeccin, lesin visceral.
Glndulas Tiroides y Paratiroides
b) Complicaciones de aparatos y sistemas -Hipocalcemia
Sistema nervioso -Lesin del nervio larngeo recurrente o
-Dficit motor y sensorial perifrico superior
Aparato Respiratorio
-Lesin de nervios
No se limitan siempre a errores tcnicos
-Alteraciones del estado mental
-Desnutricin
-Accidente vascular cerebral
-Mala ventilacin
Ojos, nariz y odos -Eliminacin inadecuada de secreciones
-Abrasiones corneales -Broncoaspiracion
-Epistaxis -Neumotrax
-Otitis media y externa -Atelectasia
-Ototoxicidad (aminoglicosidos) -Taponamiento bronquial
Problemas vasculares del cuello (endarterectomia) -Neumona
-SDRA
-Dficit neurol gico

-Hematoma
- Dficit neurolgico -Embolia pulmonar
-Fistula arteriovenosa Aparato Cardiovascular
-Seudoaneurisma -Arritmias
-Infeccin -Isquemia miocrdica(IAM)
-Infarto agudo al miocardio -Hipertensin perioperatoria

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 CIRUGIA CERTAMEN 1

Tubo Digestivo
Aparato Locomotor
-Hemorragia -Sndrome compartimental de e xtre midade s

-Ulceras de decbito
-Infeccin, fstulas
-Sndrome compartimental extremidades
-leo post-operatorio, obstruccin intestinal
-Atrofia muscular
-Contracturas
Regin Hepatobiliar y Pancretica Sistema Hematolgico
-Lesin de va biliar (filtracin- estenosis) -Reacciones transfusionales
-Infeccin -Transmisin de infecciones por transfusin
-Pancreatitis -Uso de derivados sanguneos(plasma
-Fistulas(biliar- pancretica) fresco, plaquetas, factor VII, factor VIII)

Sndrome compartimental intraabdominal: Origen diverso, se produce retorno venoso inadecuado y se presenta
con distensin abdominal, aumento de presin en va area, oliguria e HIC. Se mide PIA, abrir el abdomen.

c) Complicaciones postoperatorias:
1. FIEBRE
Revisar historia clnica, tomar muestras para cultivos de todo, vigilar vas venosas, Rx trax y abdomen, Eco, TAC.
Fiebre perioperatoria: por infeccin previa, manupulacin de material contaminado, reaccin transfusional,
alergia a frmacos, hipertermia maligna (dar dantrolene).
Fiebre postoperatoria (primeras 24 hrs): por atelectasia pulmonar, infeccin de la herida por Clostridium.
Fiebre postoperatoria (primeras 72 hrs): atelectasias sobreinfectadas (neumona), ITU por sonda vesical.
Fiebre postoperatoria (posterior a 72 hrs): infeccin herida, TVP, fstulas intestinales, absceso intrabdominal.

2. COMPLICACIONES DE LA HERIDA
1. Hematoma: favorece la infeccin, aumenta la reaccin inflamatoria y posterior fibrosis de la cicatriz.
2. Seroma: coleccin de lquido celular subcutneo por reaccin inflamatoria cicatricial. Exudado ambarino,
tumoracin indolora sobre la cicatriz, sin signos tpicos de inflamacin. Drenar.
3. Infeccin de la herida:
I.Q. SUPERFICIAL I. Q. PROFUNDA I. Q. DE ORGANO O ESPACIO
Tiempo 30 das post-ciruga 30 das post-ciruga, 30 das post-ciruga,
1 ao en implante infectado 1 ao en implante infectado
Ubicacin Piel, celular subcutneo, Tejidos blandos profundos, fascia y msculo Cualquier localizacin distinta de la
sobre la fascia incisin.
Criterios 1. Exudado purulento en la 1. Exudado purulento de los tejidos blandos 1. Exudado purulento de un
incisin superficial. profundos. drenaje.
2. Cultivo + del exudado 2. Dehiscencia de la incisin profunda. 2. Cultivo + del lquido o tejido
3. Signos/sntomas que 3. Signos/sntomas que obligan a abrir la tomado con asepsia.
obligan a abrir la herida: herida: fiebre > 38C, dolor localizado o 3. Absceso u otra evidencia de
dolor, mayor sensibilidad, mayor sensibilidad. infeccin.
edema, eritema, calor. 4. Absceso u otra evidencia de infeccin.
Herida limpia:
Herida quirrgica no traumtica, incisin sobre tejido sano, tcnica quirrgica estril, ausencia de apertura de
tracto respiratorio GI o GU, cierre de la herida quirrgica por primera intencin, uso de drenaje cerrado.
Herida limpia contaminada:
Apertura controlada del tracto resp., GI o GU. Tcnica quirrgica casi estril, violacin mnima.

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 CIRUGIA CERTAMEN 1

Herida contaminada:
Herida traumtica reciente, incisin sobre tejido inflamatorio, derrame contenido del tracto GI en el campo
operatorio. Tcnica quirrgica con violacin de la esterilidad.
Herida sucia: Herida quirrgica en contacto con infeccin clnica o vscera perforada. Herida traumtica de ms
de 2 hrs., con cuerpos extraos o contaminacin fecal

3. COMPLICACIONES URINARIAS
Retenciones urinarias, infeccin urinaria, insuficiencia renal aguda: prerenal (por hipovolemia), renal (necrosis
tubular aguda, nefrotoxicidad), postrenal (uropata obstructiva, tumor, iatrogenia).
4. COMPLICACIONES RESPIRATORIAS
Atelectasia, neumona, neumonitis por aspiracin (Sndrome de Mendelson), embolia grasa.
5. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
TVP
Factores de riesgo: edad, embarazo, estrgenos y anticonceptivos, inmovilidad, neoplasias, obesidad, masas
plvicas, hipercoagulabilidad, TVP previas.
Clnica: dolor espontneo en la pantorrilla, signo de Homans +, edema, empastamiento.
Diagnstico: clnica, eco-doppler. Recordar que el dmero D tiene un alto valor predictivo positivo.
Profilaxis: medias o vendajes de compresin, movilizacin precoz, anticoagulacin:
Tratamiento: heparina ev y continuar con anticoagulantes orales 3-6 meses, segn la ubicacin y extensin.

TEP
Clnica: taquicardia, disnea sbita, dolor pleurtico, cianosis, sncope.
Diagnstico (diferencial con edema agudo de pulmn e IAM)
Exmenes:
ECG: signos de insuficiencia ventricular derecha.
Bioqumica: aumento bilirrubina y LDH con GOT normal.
Gases: hiperventilacin con PO2 normal y PCO2 bajo.
Dmero D +
AngioTAC
Tratamiento: soporte ventilatorio, anticoagulacin con heparina, estreptoquinasa, filtros de cava.

6. ILEO POSTOPERATORIO
El estmago se recupera en 24 a 48 hrs, el intestino delgado en menos de 24 hrs y el colon: 3 a 5 das.
Tratamiento: levantada precoz, uso de procinticos (cisaprida, metoclopramida)

7. ABSCESOS INTRABDOMINALES
Se manifiestan clnicamente das o semanas despus de la intervencin con piques febriles, escalofros, dolor
abdominal difuso y leucocitosis.
Diagnstico: sospecha clnica + ecografa o TAC abdominal
Tratamiento: Puncin aspiracin y drenaje percutneo guiado con eco y/o TAC.
Drenaje quirrgico si fracasa la medida anterior. Abordaje transvaginal o transrectal segn ubicacin.

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 CIRUGIA CERTAMEN 1

8. COMPLICACIONES DE VAS VENOSAS Y NUTRICIN PARENTERAL

Para la NP se requiere cateterizar una vena central que drene a la cava superior o inferior. Esto se realiza
canalizando la vena yugular, subclavia o femoral. Se utiliza un catter que viene a situarse en la cava superior
desde la vena ceflica o baslica del brazo. El catter debe cambiarse cada 7 o 10 das por riesgo de infeccin.
Complicaciones por la insercin del catter:
Neumotrax iatrognico Trombosis venosa
Hematoma en zona de insercin Infeccin del catter.
Complicaciones por la permanencia del
catter

9. FALLA DE TERMOREGULACIN
Hipotermia (T central< 35): induce coagulopata, arritmias, retencin de CO2 (acidosis respiratoria), disfuncin
renal (poliuria), disfuncin neurolgica.
Hipertermia (T central > 38.6): por causas medioambientales, iatrogenia, endocrinas (tirotoxicosis),
neurolgicas.
Hipertermia maligna: exposicin a frmacos (succinil colina, halotano), con incremento rpido de temperatura,
calosfros, mioglobinuria (mionecrosis). Mortalidad del 30% en casos graves.
Tirotoxicosis: En Enfermedad de Graves no diagnosticada. Hipertermia > 40C, ansiedad, ICC, arritmias,
hipokalemia

10. TRASMISIN HEMTICA DE PATOGENOS: VHB, VHC, VIH

11. SEPTICEMIA GRAVE:

Evaluacin inicial: reanimacin, diagnstico, tratamiento antibitico y control de origen.
Apoyo hemodinmico: reponer volumen, vasopresores, corticoides, protena C activada.
Otros tratamientos de apoyo: hemoderivados, VM, glicemia, profilaxis de las lceras de estrs.

12. INFECCIONES DE PARTES BLANDAS

a) Locales no necrotizantes: txicas (Sd. Shock sptico) y no txicas (imptico, foliculosis, forunculosis,
carbunco).
b) Difusas no necrotizantes: celulitis (leve, severa, de riesgo, complicada)
c) Locales necrotizantes: gangrena bacteriana progresiva, gangrena escrotal idioptica.
d) Difusas necrotizantes: mionecrosis por clostridium, fascitis necrotizante sin clostridium.

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 CIRUGIA CERTAMEN 1

d) Monitorizacin de paciente critico quirrgico:

Permite detectar alteraciones en parmetros fisiolgicos, tomar acciones para prevenir o aminorar alteraciones,
ajustar reanimacin con lquidos o medicamentos y estudiar el diagnstico y pronstico.
El objetivo es asegurar que flujo de sangre oxigenada por la microcirculacin sea suficiente para mantener el
metabolismo aerobio celular.
Considere que el aporte de oxgeno puede ser inadecuado por: alteracin del gasto cardiaco, disminucin de la
hemoglobina, disminucin del contenido de oxgeno en sangre, deterioro de riesgo capilar.

El paciente se monitoriza a travs de:

Presin arterial: mtodo invasivo (catter intraarterial) o no invasivo (manguito)
Vigilancia electrocardiogrfica: fundamental en paciente crtico y en el periodo perioperatorio, idealmente
utilizar las 12 derivaciones.
Gasto cardiaco: Se utiliza el catter en arteria pulmonar, que permite medir: presin venosa central, presin de
arteria pulmonar, presin de oclusin de arteria pulmonar y gasto cardiaco.
Opciones al cateterismo pulmonar: ecografa Doppler, cardiografa por impedancia, anlisis contorno de pulso,
ecocardiograma transesofgico.
Mediciones tisulares: capnometra hstica, medicin de la saturacin de oxgeno en la Hb.
Vigilancia respiratoria: GSA, presin de las vas respiratorias, oximetra de pulso, capnometra.
Vigilancia renal: diuresis, presin vesical
Vigilancia neurolgica: electroencfalograma, PIC, Doppler transcraneal, oximetra venosa yugular, tensin O2
cerebral.

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 CIRUGIA CERTAMEN 2

CLASE 5: Ciruga mnimamente invasiva (CMI).

Definicin: mtodo para realizar intervenciones mayores a travs de incisiones pequeas, incluso sin incisiones
visibles. Utiliza sistemas de imagen e instrumental de alta tecnologa.
Se requiere de un grupo quirrgico especializado y de procedimientos que provocan cambios fisiolgicos
derivados de la anestesia general, por la ciruga en si (la incisin) y el neumoperitoneo inducido. Preferir
anestsicos de accin corta, analgsicos no narcticos y uso de antiemticos si hay tendencia a los vmitos.
Efectos fisiolgicos de la CMI: menor impacto fisiolgico, dolor, drogas y hemorragias; y mejor recuperacin.

Clasificacin segn espacio anatmico donde es aplicada:

1. Endocavitaria: toracoscopa, laparoscopa, artroscopa.
2. Endoluminal: OTR, respiratoria, digestiva, urolgica, ginecolgica y endovascular.

Tipos: laparoscopa, ciruga robtica o ciruga endoscpica por orificios naturales (NOTES).
- Laparoscopa/toracoscopa: acceso a cavidades a travs de incisiones mnimas.
Ventajas: esttico, recuperacin y realimentacin rpida, menos dolor, menos costos, trauma parietal mnimo,
menos manipulacin de rganos, menos dehiscencia, menos infecciones, menos leo, menos bridas.
Desventajas: distancias largas entre el orificio y la regin de inters, se pierde el tacto y dimensiones.
- Ciruga robtica: estacin de trabajo con micromanipuladores va laparoscpica.
Ventajas: adems de los anteriores, mayor precisin en ciruga cardiaca/prosttica, evita el temblor de la mano.
- NOTES: utiliza boca, ano, vejiga, uretra, etc. A travs del endoscopio accede a cavidad (ej. reseccin vescula).
Ventajas: sin cicatriz visible, menor hospitalizacin, menos costos.

Sistema de imagen CMI: videoendoscopio y laparoscopio. Ambos tienen una cmara en el extremo distal.
Tcnicas de imagen CMI: fluoroscopa para la colocacin de stent, ecografa, TAC, RNM.
Fuentes de energa: electrociruga mono o bipolar (coagula y corta, puede lesionar rganos vecinos), haz de
argn, laser, ultrasonido.
Instrumentacin: especializados para cada tipo.
En la CMI se requieren 3 equipos: el insuflador (a 3L/min, presin mxima de 15 mmHg), iluminacin y cmara.
Se ha desarrollado la teleciruga dentro de los avances de ciruga robtica.
Para la ciruga endovascular se requiere: dispositivos de acceso, catteres, guas de alambre, dilatadores,
endoprtesis.
Desventajas y limitaciones CMI:
a) Absolutas (realizar ciruga abierta): imposibilidad de anestesia general, coagulopata, hemorragia que requiere
ciruga de urgencia, obstruccin intestinal.
b) Relativas: coagulopatas, obesidad, embarazo (a las 20 semanas el tero est a nivel del obligo, adems
existen riesgos derivados de la anestesia y efectos desconocidos del neumoperitoneo), enfermedades malignas.

LAPAROSCOPIA:
Se insertan 4 trcares: 2 de 10 mm (el umbilical y el epigstrico) y 2 de 5 mm (ambos laterales).
Presin de trabajo: 14 - 15 mmHg como mximo. La aguja de Veress se utiliza para insuflar el abdomen.
Puede realizarse de 2 formas: neumoperitoneo abierto (con tcnica de Hanson) o cerrado (ms riesgoso).

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 CIRUGIA CERTAMEN 2

Por qu se utiliza CO2 y no otro gas? Usado desde 1924, introducido por Zollikofer.
- Por su gran capacidad de difusin (20 veces mayor que el oxgeno y 14 veces mayor que el xido nitroso), lo
que facilita su eliminacin por va respiratoria
- Porque es uno de los gases menos inflamables, considerando que durante las laparoscopas se utilizan
electrobisturies y electrocauterios como medios de corte y coagulacin.

Efectos de la laparoscopa:
a) Efectos del neumoperitoneo: instilacin de CO2 en cantidades muy grandes puede producir acidosis
respiratoria, genera hiperpresin intrabdominal que puede oprimir la VCI y disminuir el retorno venoso (por lo
tanto no exceder los 15 mmHg).
b) Efectos renales: por la hiperpresin puede haber oliguria.
c) Efectos endocrinos: aumenta el cortisol.
d) Efectos inmunes: menor efecto que la ciruga abierta.

TORACOSCOPIA:
Usar tubo endotraqueal de doble lumen para canular el bronquio del pulmn que va a funcionar y colapsar el
que se va a operar. No es necesaria una presin positiva cuando se trabaja en el trax, dado los lmites seos.
CMI EXTRACAVITARIA:
En las anteriores se ingresa a cavidades ya formadas, pero aqu se crean cavidades de trabajo en lugares
extratorcicos y extraperitoneales, utilizando balones o insuflacin con gas. Consecuencias fisiolgicas menores.
Para reparacin de hernias, necrectoma pancretica, nefrectoma por laparoscopa retroperitoneal,
procedimientos vasculares de EEII.

CIRUGIA SUBCUTNEA:
Uso de laparoscopio y separacin. En ciruga cardiaca, vascular para ligar vrices y en ciruga plstica.
El acceso vascular puede ser por diseccin directa o percutnea (= Tcnica de Seldinger: entrar con un trocar a
un vaso de gran calibre como la vena o arteria femoral/humeral, poner una gua metlica e introducir una cnula
con el material de trabajo).
CIRUGIA ENDOVASCULAR Y ENDOLUMINAL
El objetivo es lograr la permeabilidad de un cilindro biolgico, a travs de una endoprtesis o stent, que puede
ser plstico, metlico, impregnado (con algo que evite la proliferacin de tejido sobre ellos), cubiertos de metal,
cubiertos de plstico, fijas o extrables. Se introducen enrollados en un catter y una vez dentro se expanden.
Ventajas: rapidez y disminucin de la morbimortalidad. Desventajas: se reobstruyen o migran.

CLASE 5: Ciruga mayor ambulatoria.

Definicin: ciruga realizada con anestesia general, regional, local o sedacin; requiere cuidados postoperatorios
poco intensivos y de corta duracin. El paciente puede ser dado de alta pocas horas despus del procedimiento.
Se evitan procesos spticos, mnimo riesgo hemorrgico, sin apertura de cavidades, dura menos de 90 minutos y
hay poco dolor.

- Tipos de ciruga que califican: artroscopa, hernia inguinal, varicocele, colecistectoma laparoscpica, vrices,
cataratas.

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 CIRUGIA CERTAMEN 2

- Criterios de seleccin del paciente: segn tipo de patologa, factores sociales, factores psicolgicos, estado
general (autovalente, capacitado mentalmente).

- Exclusiones: paciente que no acepta la modalidad, ASA III inestable o estable con anestesia general, ASA IV,
HTA que usan ms de un frmaco, pacientes con complicacin anestsica previa, DM IR, DM2 o patologa
respiratoria obstructiva con anestesia general, trastornos severos de la coagulacin, IMC>30, paciente
psiquitricos, drogadictos, ACO.

- Ventajas: alteracin mnima del modo de vida del paciente, disminucin de la ansiedad, menos costo, menos
riesgo de IIH, rpida reincorporacin al trabajo, reduccin de lista de espera.

- Desventajas: paciente y familia debe participar activamente en el control de su post-operatorio y pueden no

cumplir indicaciones, algunos enfermos viven lejos o no tienen transporte para llegar si se complican.

- Control en postoperatorio: debe existir protocolo de control en la sala de reanimacin.

- Criterios de alta: paciente vigil, hemodinmicamente estable, dolor controlado, sin vmitos, paciente orinando
y caminando, debe ser acompaado por alguien. No debe manejar en las prximas 24 - 48 horas.

CLASE 6: Politraumatismo
Trauma: lesin o dao tisular secundario a la transferencia de energas con el entorno, suficiente para superar la
resistencia del organismo. El politrauma corresponde al paciente que ha sufrido un traumatismo violento, con
compromiso de ms de un sistema o aparato orgnico, lo que implica riesgo vital.
Hora de Oro: la supervivencia del paciente, en general, depende de lo que se haga en la primera hora post-
trauma.

EVALUACION PRIMARIA: nunca pasar de un paso a otro si el anterior no est resuelto.

A: va area disponible y permeable, proteger el cuello.
B: respiracin y ventilacin
C: circulacin y estado hemodinmico
D: dficit neurolgico, usar escala de Glasgow
E: exposicin (desvestir y examinar completamente, no descuidar la hipotermia que favorece la acidosis).
Reevaluacin primaria.

A : Va area permeable + inmovilizacin cervical

La va area puede estar obstruida por vmito, sangre, comida, placas dentales, dientes sueltos, hematomas,
espasmos o lesin directa.
Cmo se que la va area est permeable? Depende de si est consciente o no.
- CONCIENTE: Si habla (ver si es normal o ahogada), aseguramos que la va area est permeable, luego poner
collar.
- INCONCIENTE: Abrir la boca, retirar objetos que puedan obstruir, con el dedo ndice en forma de gancho buscar
suavemente si hay algo que obstruye, levantar el mentn para que no sea la lengua la que obstruya la faringe.
Una cnula de Mayo tambin sirve para evitar la obstruccin con la lengua y para dejar una va libre en caso de
que necesite aspirar algn fluido. Medir la distancia entre la comisura labial y el lbulo de la oreja.

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 CIRUGIA CERTAMEN 2

Si quiero intubar debo decidir la va: preferentemente la va orotraqueal a menos que tenga una lesin
importante de mandbula o maxilar, en cuyo caso prefiero la va nasotraqueal.
Los pacientes politramatizados se consideran pacientes con estmago lleno, por lo que de requerir intubacin,
se debe realizar intubacin de secuencia rpida.

En lesiones cervicales o faciales la intubacin es casi segura, antes de que el edema local lo impida.
Se recomienda el uso de SNG para evitar la aspiracin y prevenir la dilatacin gstrica, que dificultar an ms la
ventilacin.

Si estamos seguros de que no hay obstruccin le ponemos el collar cervical, el que tiene un perfil con inclinacin
oblicua de 30 - 40 que mantiene el mentn hacia arriba, con una bolsas de arena a cada lado, tabla rgido y
amarrado.

Para qu inmovilizar el cuello? Para proteger tronco enceflico: se debe hacer en cualquier paciente con
politrauma, independiente del mecanismo. Nunca sacarlo hasta que termine la evaluacin (hasta la radiografa
cervical). Esto debe ser simultneo, para evitar lesiones medulares al manipular al paciente.
En general, todo paciente debe intubarse porque evitamos la aspiracin, las lesiones cerebrales pueden
progresar a depresin ventilatoria, puede tener un hematoma cervical que crezca y oprima la va area, etc.
Si no puedo intubar pero debo reestablecer la va area se debe resolver quirrgicamente: cricotiroidotmia de
preferencia (contraindicada en nios menores de 6 aos) o traqueotoma (en caso de no poder hacer la
anterior).

B: Ventilacin + Respiracin

1. Ventilacin:
Evaluar mecnica respiratoria: ver si hay expansin de la caja torcica (en los hombres es complicado porque la
mayora tiene respiracin abdominal). Auscultar pex y bases: comparando entre ambos campos pulmonares,
ver si hay MP, crpitos, sibilancias, frotes, etc. Puede haber intubacin monobronquial (ms frecuente al lado
izquierdo).

2. Evaluar la respiracin:
Sentir el aire que expele en nuestra cara (si hay espiracin es porque hay inspiracin), aunque es prehistrico.
Oxmetro de pulso: mide la saturacin de oxgeno. 90 - 100 % estoy tranquilo
Si baja de 90% no est respirando bien y necesitara oxigenoterapia (siempre dar oxgeno si est inconsciente).
Hay 3 formas de administrar oxgeno: naricera, mascarilla, intubacin.

Si a pesar de que le doy oxigeno no respira, significa que existe alguna lesin en el trax: abrir los ojos y
examinarlo con cuidado, descartar 5 patologas potencialmente fatales:
- neumotrax hipertensivo, Estas patologas deben
- neumotrax abierto, diagnosticarse en forma
- hemotrax masivo, clnica, con examen fsico.
- taponamiento cardiaco, Imperativo buscarlas para
- trax volante poder tratarlas!!

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 1. Neumotrax hipertensivo:
Mecanismo: aumenta aire en la cavidad pleural, entra pero no puede salir, lo que provoca colapso pulmonar
(atelectasia); como sigue entrando aire se desplaza el mediastino y lo comprime (al corazn y grandes vasos), se
angula, tuerce y colapsa la VC: disminuye el retorno venoso (precarga) , disminuye la post carga, el gasto
cardiaco y cae en shock. Es una urgencia!!
Clnica: Existe abolicin completa del MP, ingurgitacin yugular (inquieto, no puede respirar, ciantico), sobre
todo si hay hipertimpanismo.
Diagnstico: la manera ms rpida de dg es con un catter venoso grueso en el 2EIC - LMC, si sale aire a presin
es un neumotrax hipersentivo. Esto no es el tratamiento definitivo, pero le puede salvar la vida (lo alivia
momentneamente y le permite llegar al hospital). El tratamiento definitivo consiste en colocar un tubo en la
cavidad pleural para que constantemente drene, se ubica en el 4 - 5 EIC LAA (trampa de agua permite que
solo salga presin y no entre ni se devuelva, asegurando la expansin y respiracin pulmonar.
2. Neumotrax abierto (simple):
Mecanismo: lesin en el trax que permite comunicacin con el exterior y va entrando aire. Hay aire dentro de
la cavidad y el paciente ventila con el pulmn contralateral.
Clnica: reconocemos la lesin al examinar al paciente. Estos neumotrax abiertos se dan en heridas por arma
blanca o herida por arma de fuego. Traumatopnea cuando el dimetro es mayor al traqueal.
Tratamiento: Debemos evitar que entre el aire pero tambien hay que sacarlo. Ponemos un parche de gasa y
sellamos solo 3 de los 4 lados. Cuando inspire el parche se va a pegar a la piel, y cuando espire permitir que el
aire salga (as solo saldr aire y no entrar). Este no es el tratamiento definitivo, es momentneo, para evitar el
neumotrax hipertensivo.

3. Hemotrax masivo:
Mecanismo: sangre en la cavidad pleural, (no es aire, pero pasa lo mismo que en el neumotrax hipertensivo:
atelectasia, ingurgitacin, etc).
Clnica: habitualmente tiene la misma clnica que un neumotrax hipertensivo.
Tratamiento: lo nico que tenemos es puncion-aspiracion, hasta llegar a un hospital donde le pongan un tubo
pleural. Lo ms importante es llevarlo a pabelln y cerrar la herida que est sangrando.
Si la prdida es progresivamente en aumento, hay que cerrarla tambin, pero si solo perdi un poco de sangre,
puedo ir al tubo pleural.
4. Taponamiento cardiaco:
Mecanismo: heridas penetrantes cardiacas, fracturas esterno-costales; que habitualmente comprometen la
cavidad pericrdica: si se lesiona el miocardio, la sangre se va al pericardio. No va a poder hacer distole y va a
caer en shock. Clnica: corresponde a disminucin de los tonos cardiacos (apenas se escuchan, es muy sutil),
incluso podramos escuchar frotes cardiacos. TRIADA DE BECK: Hipotensin (VE) + ingurgitacin yugular + se
apagan los tonos cardiacos.
Tratamiento: si sospechamos taponamiento cardiaco, se debe vaciar con puncin percutnea de la cavidad
pericrdico. Ingresar por el ngulo epigstrico en direccin el hombro izquierdo y aspirar (NO PINCHAR
VENTRICULO!!). En un medio hospitalario la indicacin es la ciruga por estereotoma y se busca la lesin, pero
si no estamos en un hospital o no tenemos recursos de pabelln, solo tenemos el recurso de la evacuacin
percutnea. No levantar tanto la presin o se soltar el cogulo.

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 CIRUGIA CERTAMEN 2

5. Trax volante:
Mecanismo: no es algo agudo que va a comprometer la vida del paciente a muy corto plazo. Si la lesin fractur
varias costillas, se produce un problema mecnico que no afecta la respiracin, sino la ventilacin.
Clnica: Una caracterstica semiolgica, adems de la lesin, es el respiracin paradjica. No tienen indicacin
quirrgica pero van de inmediato a la UCI, con seguridad el pulmn que est por debajo, est lesionado (ej.
hematoma), y eso a corto plazo va a producir alteracin intercambio.
Tratamiento: apoyar al paciente con ventilacin mecnica para evitar colapso pulmonar, presionar lesin a
fondo y pegar con gasa.

C. Circulacin + heridas
1. Pulso y presin arterial: Es decir, evaluacin del sistema cardiovascular central y perifrico.
2. Adems, buscar lugares de prdida sangunea (o potenciales lugares). Algunas son llamativas evidentemente y
otras son internas (trax, abdomen) y difciles de descubrir.
Evito mayor prdida sangunea, no tratarla. Si no tengo material de sutura, puedo comprimir.
Si es una hemorragia interna debo pasar volumen (que los glbulos rojos circulen)
Sospechar shock si est hipotenso y taquicrdico (debe ser hemorrgico, en general). El paciente debe tener
accesos venosos 2: catter grueso y corto (14 o 16) para pasar grandes cantidades de volumen, si es muy largo y
delgado no va a poder pasar grandes cantidades de volumen (Ley de Poiseuille).

Cmo evaluar cunto reponer si no se ve el sangrado? Lo nico que sirve es medir la presin arterial
continuamente al colocar los bolos de volumen. La PAM debe estar en 60 mnimo (PAM = 2PD + PS / 3), y la PD
debe estar en 80 - 60 (mas importante, porque asegura la perfusin coronaria). Pero en shock hipovolmico uno
nunca llega al valor de 80, as que trate de subir lo que ms pueda.
En chile usamos suero fisiolgico. La ATLS recomienda ringer lactato. Ambos son isotnicos.

Presin sistlica mnima para encontrar pulsos: radial 80 mmHg, femoral 70 mmHg, carotdea 60 mmHg
El paso C est resuelto cuando tenga una PA mnima (90/60), la PAM es mucho mejor como indicador.

D. Evaluacin neurolgica
1. Escala de coma de Glasgow:
Evala los 3 niveles: ocultar - verbal - motora: es decir, encfalo, mesencfalo y tronco.
Evala el nivel de conciencia, que puede ir bajando. Puntaje: Min 3 Max 15 ( 0 - 15 )
No aprender, saber que puntaje < 8 est afectado el tronco y pronto se comprometer la ventilacin y
respiracin. Ellos necesariamente tienen que ser intubados y derivados a UCI.
La escala debe manejarse bien para usarla bien y para evaluar si el deterioro es progresivo.

E. Exposicin
Evaluar si existen golpes, hematomas, fracturas, etc. El paciente debe estar bien expuesto, desnudo, tanto
anterior como posterior. Nunca dejar de examinar la regin dorsal.
CUANDO TERMINA LA EVALUACIN PRIMARIA, SE VUELVE A EVALUAR, NUEVAMENTE A - B - C - D - E:
SI TODO MARCHA BIEN PASAMOS A LA EVALUACIN SECUNDARIA.

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 CIRUGIA CERTAMEN 2

Consideraciones especiales:
Para transportar al paciente debe hacerse en tabla espinal, con dos vas venosas y una va central,
monitorizando.
Si el paciente en estaba en decbito prono, lo ms importante es darlo vuelta en bloque, no puede hacerlo solo,
al menos con 3 personas (sin sacar el casco) cuidado cada una de: regin cervical, trax, pelvis.
Cuando ya est en decbito dorsal, lentamente se retira el casco, en la misma direccin en que esta puesto, en
forma muy lenta, sin tirar hacia arriba, sin hiperextender ni flexionar; se trata de mantener el mismo eje del
cuerpo.
Cuando el paciente llega al hospital volvemos a hacer la evaluacin primaria, sin importar quien la hizo antes.

A. Es comn asumir que el tubo est bien posicionado. Debemos revisarlo: se puede hacer laringoscopia y ver si
est atravesando las cuerdas vocales y si est inflado el baln. Jams quitar un collar cervical, hasta estar 100%
seguros de que no hay lesin en la regin cervical, se queda hasta el final.
Ante sospecha de lesiones cervicales: una persona se pone arriba del paciente y sostiene la parte lateral de la
cabeza, se mantiene inmovilizado manualmente; mientras otra persona retira el cuello y examina.
B. Ausculta ambos campos bien ventilados: pices y bases. A veces los tubos se pasan al esfago, auscultar la
regin epigstrica: se escucha un burbujeo. Descartar las 5 lesiones potencialmente fatales otra vez.
C. La monitorizacin es mucho ms activa: les ponen monitores cardiacos, oxmetro de pulso, se pone manguito
de presin (es casi automtico); por el momento esto no es invasivo, pero podra llegar a necesitarlo.
D. Evaluacin neurolgica: en paciente inconsciente es muy importante.
La nueva evaluacin neurolgica evala la progresin: si aumenta el puntaje, est mejorando; pero si va
bajando es de muy mal pronstico, con seguridad hay una lesin intracerebral (hematoma subdural, o extra
dural por ejemplo), es un signo de alerta.
E. En el hospital es obligatorio descubrirlo completamente.

EVALUACION SECUNDARIA
Examen fsico completo. En la primaria solo nos preocupamos de lo potencialmente fatal, esta vez ser muy
completo y minucioso. Se deben diagnosticar todas las lesiones (es como una historia clnica).
Tres partes importantes de la evaluacin 2aria: examen fsico, imagenologa, exmenes bioqumicos.

1. Evaluacin clnica: examen fsico y anamnesis.

Recoger la mayor cantidad de antecedentes:
- mrbidos del paciente: siempre preguntar medicamentos, alergias, enfermedad crnica; y,
- mecanismo del trauma: la mayora de las lesiones corresponden al mecanismo de la lesin. De los
pacientes ms graves que uno recibe son los expulsados de vehculos en movimiento y motociclistas.

Examen fsico: siempre de la cabeza hacia abajo.

a. Cabeza
- Lesiones en cuero cabelludo, erosiones, heridas. El casco de motociclistas protege mucho de lesiones graves,
pero tambien puede provocar lesiones erosivas, contusas.
- En la cara siempre hacer otoscopia: para buscar hemorragia o salida de LCR (indica fractura de base de crneo),
- Buscar fracturas / hemorragia /LCR en nariz,
- Perdida de piezas dentarias, reflejo pupilar, cortes en lengua o mucosas, etc.

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 CIRUGIA CERTAMEN 2

b. Cuello: lo mismo, una persona lo sostiene y el otro mira.

- Lo ms importante es buscar hematomas: si es pulstil, lo ms probable es que haya lesin arterial. Proteger
necesariamente la va area, si no est intubado es el momento de hacerlo, porque este tipo de lesiones desvan
la trquea y producen espasmo larngeo, momento en que va a hacer prcticamente imposible intubar.
Si hay algo importante que comprometa la via area, se debe asegurar la ventilacin (traqueostomia, intubar)
Si el paciente est consciente, se requiere hipntico y relajante muscular para intubar: o lo intubas o lo intubas,
se produce un punto de no retorno, porque el relajante le va a provocar paro respiratorio.
- Tambin es importante evaluar lesiones abiertas.

c. Trax: buscar fracturas de TODOS los huesos (clavculas, esternn, vrtebras, uniones condrocostales).

d. Abdomen: el ms subjetivo de todos, nos interesa si tiene abdomen blando, depresible.

- Si el abdomen esta con resistencia puede indicar hemoperitoneo, perforacin de vscera hueca o masiva.
- Siempre dividir en cuadrantes, comprar y palpar suavemente: lo nico que buscamos es resistencia muscular.
(considerar el biotipo de quien hablamos).
- Si el paciente esta inconsciente nos puede llevar a errores: no nos indica que hay dolor ni lo puede localizar.
- Mujer embarazada: va a depender del trimestre en el que est. Siempre descartar lesin de pelvis y luego
poner en decbito lateral para que el tero caiga y libere la vena cava (podemos usar dos almohadas bajo la
pelvis como cua para que el tero por si solo vaya). Siempre hay que traer monitoreo fetal.
ECOFAST: para ver si hay liquido libre
Lavado peritoneal dg (ambos son solo si sospecho): instilar 1000cc de suero fisiolgico en la cavidad peritoneal,
luego de 30 minutos obtener una muestra para estudio de laboratorio.

Lavado peritoneal diagnstico positivo

Aspiracin de 5 cc sangre fresca (= hemoperitoneo).

Presencia de lquido intestinal.
Salida del suero fisiolgico por sonda vesical o pleural.
Recuento de eritrocitos mayor a 100.000 por cc (= hemoperitoneo).
Recuento de leucocitos mayor a 500 por cc.

Trauma cerrado: lesiones ms frecuentes en hgado, bazo, rin.

Trauma penetrante: lesiones ms frecuentes en hgado, intestino delgado, colon y estomago.

E. Extremidades: lo ms importante son los pulsos y deformaciones de huesos largos, cortos, planos. Ver si hay
dolor.
F. Recto: su correcta exploracin determina presencia de sangre en el lumen intestinal, prstata en posicin alta
(ruptura uretral), fractura expuesta de pelvis y tono del esfnter anal.

2. Imagenologa:
- Scanner completo, da mucha exactitud de las lesiones.
Las radiografas que se debe solicitar en POLITRAUMA ESTABLES (no puedes enviar a un paciente en shock o
inestable a rayos). Pedir Rx de: crneo, columna cervical (con el collar cervical, si o si deben verse las 7 vertebras
para descartar fracturas y poder retirar el collar cervical), trax, pelvis
3. Bioqumicos: segn el caso.

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 CIRUGIA CERTAMEN 2

CLASE 7: Abdomen agudo

Concepto: Sndrome abdominal de etiologa diversa, presentacin brusca, con sntomas y signos alarmantes,
compromiso general rpido y que exige decisiones urgentes. Se debe diferenciar si es una patologa simple o
compleja, su resolucin habitualmente es urgente y quirrgica.

El sntoma principal es el dolor, casi siempre presente. Existen diferentes tipos de dolor:
- Visceral: Ej: dolor periumbilical al comenzar una apendicitis aguda (sordo, localizacin poco precisa)
- Somtico o parietal: Ej: dolor en F.I.D en la apendicitis (agudo, intenso, bien localizado)
- Referido: Ej: dolor referido al hombro derecho en colecistitis aguda o absceso subfrnico.

Clasificacin:
- Inflamatorio: apendicitis, colecistitis, peritonitis.
- Perforativo: ulcera gstrica duodenal, divertculos.
- Obstructivo intestinal: leo, hernias, bridas, cuerpo extrao.
- Hemorrgico: embarazo ectpico complicado, aneurisma artico complicado).
- Oclusivo vascular: isquemia intestino-mesentrica.
- Traumtico: heridas o contusiones.

Examen fsico:
Buscar hiperestesia cutnea, masas, timpanismo, matidez desplazable, tono de los RHA, revisar todos los
orificios herniarios (abdominal, inguinal, crural), etc.
Las cuatro vueltas del abdomen: superficial (buscando hiperestesia), ms profundo (buscar irritacin peritoneal),
localizar cuadrante donde duele y finalmente buscar signos peritoneales.

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 CIRUGIA CERTAMEN 2

No olvidar los signos de:

1. Blomberg. dolor de rebote al descomprimir bruscamente el abdomen palpado.
2. Rovsing: palpar fosa iliaca izquierda, provoca dolor en fosa iliaca derecha (apendicitis).
3. Del Psoas: paciente en decbito supino presenta dolor en fosa iliaca derecha al flexionar el muslo derecho.
4. San Martino: tacto rectal dilata el esfnter ydolor abdominal generalizado se localiza en el punto de la lesin.
5. Triada de Charcot: dolor, ictericia, fiebre (colangitis).
6. Pntada de Reynolds: dolor + ictericia + fiebre + confusin + shock

Exmenes complementarios: tacto rectal, ex. ginecolgico, puncin abdominal, LPD, puncin de Douglas,
peritoneoscopa, rx abdomen (obstruccin intestinal, ruptura vscera hueca), rx trax, ecografa abdominal y
ginecolgica.

Exmenes complementarios de laboratorio: Hemograma, VHS, PCR, Perfil bioqumico, Hoja heptica, electrolitos
plasmticos, Amilasa y lipasa en sangre, creatininemia, examen de orina, reacciones tficas.

CLASIFICACION DE BOCKUS (patologas que pueden causar abdomen agudo).

1. GRUPO A: padecimientos intraabdominales que requieren ciruga inmediata.
Apendicitis aguda complicada, obstruccin intestinal con estrangulacin, perforacin de vscera hueca,
colecistitis aguda complicada, aneurisma disecante de la aorta abdominal o aneurisma roto, trombosis
mesentrica, torsin testicular, pancreatitis aguda grave (necrectoma), embarazo tubario roto (no llega ms
alla de 3 meses, ver FUM), hidatide torcida (calor + dolor + edema testicular).
2. GRUPO B: padecimientos que no requieren ciruga.
Hepatitis aguda o absceso heptico, enfermedad cido pptica no complicada, gastroenteritis, ileitis terminal,
intoxicacin alimentaria, clico renal, enfermedad plvica inflamatoria aguda, dolor menstrual, porfirias,
vasculitis.
3. GRUPO C: procesos mdicos que simulan abdomen agudo quirrgico:
- Cardiovasculares: crisis anginosa, infarto de cara diafragmtica, pericarditis aguda.
- Pleuropulmonares: neumona, pleuresa, empiema, neumotrax.
- Hepatobiliopancreticos: hepatitis aguda, pancreatitis aguda.
- Gastrointestinales: enfermedad U.G.D., gastritis, enteritis, leo, diverticulitis, cetoacisosi diabtica.
- Renoureterales: clico, pielitis, perinefritis, uronefrosis, tumores renales, hemorragias perirrenales.
- Urogenitales: retencin urinaria aguda, prostatitis, deferentitis, rotura de folculo ovrico, anexitis, salpingitis.
- Endcrinos y metablicos: insuficiencia suprarrenal aguda, acidosis diabtica, uremia avanzada.
- Del esqueleto: fracturas (costillas, pelvis), compresin radicular.
- Enfermedades infecciosas: tifoidea, ttanos, herpes zster abdominal.
- Hematolgicas: anemia falciforme, prpura de Schonlein-Henoch.
- Intoxicaciones
Diagnstico diferencial:
1) El paciente debe o no ser operado?
2) Momento de la ciruga?

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 CIRUGIA CERTAMEN 2

Tratamiento:
1. Antibiticos segn diagnstico etiolgico y cultivos.
2. Asistencia respiratoria.
3. Sonda nasogstrica.
4. Administracin de lquidos y electrolitos de acuerdo a las prdidas.
5. Cateterismo vesical
6. Apoyo nutricional
7. Suprimir el factor primario con la ciruga indicada
8. Slo colocar drenajes en presencia de abscesos intraabdominales y de fstulas.
Complicaciones:
Peritonitis, sepsis, hipovolemia, desequilibrio hidroelectroltico, malnutricin, IRA, alteraciones CV, insuficiencia
heptica, disfuncin orgnica mltiple.

CLASE 7: Apendicitis aguda.

- Sntomas generales: taquicardia, fiebre ( > 1C xilo-rectal), constipacin-leo, vmitos, malestar general,
anorexia.
Triada de Dielafoy: dolor en punto de McBurney, defensa muscular e hiperestesia cutnea en FID.
Triada de Murphy: dolor abdominal, nuseas y vmitos, fiebre.
- Diagnstico diferencial: adenitis mesentrica, diverticulitis de Meckel, procesos ginecolgicos.
- Evolucin antomo-patolgica: infiltracin, supuracin, gangrena, absceso apendicular, peritonitis localizada y
peritonitis generalizada. En nios es muy comn porque el epipln es demasiado corto, y en adultos mayores
tambin porque este ha disminuido su capacidad inmunitaria.

- Puntuacin de ALVARADO para el diagnstico de apendicitis aguda:

Interpretacin:
5 - 6 puntos: diagnstico compatible
7 - 8 puntos: diagnstico probable
9 - 10 puntos: diagnstico muy probable

- Tratamiento postoperatorio:
Apendicitis congestiva: Se suspenden los antibiticos
Apendicitis flegmonosa: Metronidazol 20mg/kg/da + Gentamicina 5mg/kg/da por 2 das EV
Apendicitis gangrenosa o peritonitis: El mismo tratamiento anterior por 4 das EV y luego completar 10 das
agregando antibitico oral de acuerdo al antibiograma recibido, usualmente ciprofloxacino.
- Complicaciones de la ciruga:
a. De la herida: hematoma, seroma, dehiscencia, infeccin, absceso.
b. Generales: absceso intraabdominal, pileflebitis (trombosis de la vena porta), flegmn del mun
apendicular
c. Tardas: oclusin por bridas o adherencias.

La nica forma de apendicitis que no se opera urgente es el plastrn apendicular, se enfra con antibiticos y se
opera en 2 o 3 meses. Pero puede si aparece fiebre, CEG, dolor, etc; requiere ciruga urgente.

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 CIRUGIA CERTAMEN 2

CLASE 8: Quemaduras
Definicin: lesiones de la piel y/o mucosas, provocadas por agentes fsicos, qumicos o biolgicos; dependiendo
de su extensin y profundidad requieren slo manejo local o tambin general.
Agentes fsicos: fuego, lquidos calientes, electricidad, radiacin solar, radioactividad, fro.
Agentes qumicos: cidos, lcalis, derivados del petrleo
Agentes biolgicos: secreciones de reptiles y medusas, insectos y batracios.
Epidemiologia: Afectan principalmente los siguientes grupos:
- Poblacin infantil < 7 aos: ms frecuente los escaldados. No olvidar lesiones profundas por maltrato
infantil.
- Poblacin de menor nivel socioeconmico
- Consumo de OH y tabaco tambin se asocian a esta patologa
Tipos de quemaduras (clasificacin angitua):
A : 1er grado = eritema (sol) requieren tratamiento
2do grado superficial = flictena (lquidos calientes) local, no general
B : 2do grado profunda = escara parcial (fuego, exposicin corta) prdida de continuidad de piel
C : 3er grado = escara completa (electricidad; fuego, exposicin prolongada) tratamiento local y general

Clasificacin antigua:

Criterios de gravedad: extensin (lo ms importante), profundidad, localizacin, edad.

a) Extensin segn Regla de Pulasky y Tennison o Regla de los 9: cabeza y cuello 9%, brazo derecho 9%, brazo
izquierdo 9%, trax por delante 9% y por detrs 9%, abdomen por delante 9% y por detrs 9%, EEII derecha por
delante 9% y por detrs 9%, EEII izquierda por delante 9% y por detrs 9%, genitales y perin 1%.
Total: 9 x 11 +1 = 100%.
En nios: cabeza 18%, piernas 14%; pero en adulto: cabeza 9%, piernas 18%. La palma de la mano = 1%.

Con el clculo de la extensin, se pueden establecer los tipos de quemaduras:

Quemaduras Crticas: II grado > 25% (20% en nios), III grado > 10%, afectacin de manos, pies y genitales,
quemaduras elctricas, quemaduras con lesiones asociadas: fracturas, aplastamiento, lesin por inhalacin.
Quemaduras Moderadas: II grado 15 - 25% (10 - 20% en nios o en la cara de un adulto), III leves > 2 - 10%.
Quemaduras Leves: II grado < 15%, III grado < 2%.

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 CIRUGIA CERTAMEN 2

b) Clasificacin de profundidad segn Benaim (clasificacin utilizada actualmente):

Superficial Tipo A: dolor intenso, eritema, ampollas.
Intermedia Tipo AB: hipoalgesia, superficie relativamente plida.
Profunda Tipo B: indolora, blanquecina o intensamente plida, marrn, correosa al tacto o irregular.
c) Consideraciones especiales: lactantes y ancianos son de mayor gravedad, as como pacientes con DM, CA,
cirrosis, enfermedades CV, infecciones, lceras de estrs, etc.
d) Localizaciones de particular gravedad: zonas de pliegues (genitales, perin, comisuras, axilas) y ap.
respiratorio.
e) Criterios de ingreso con respecto a la gravedad: - Quemaduras con localizacin de difcil
- II grado >15% cuidado (cara, manos, pies, perin)
- III grado >5% - Lesiones asociadas o enfermedades
- Quemaduras elctricas, inhalatorias o mdicas concomitantes
qumicas

Tratamiento:
Antes de realizar cualquier curacin ver va area del paciente en bsqueda de lesiones por inhalacin o
quemaduras directas de la va area, que obligan a la intubacin precoz. Descartar focalidad neurolgica, retirar
la ropa, dejando los fragmentos pegados a los tejidos para una cura posterior. Estabilizar y trasladar a un centro
de quemados.
a) Primeros cuidados:
Reposicin hidroelectroltica: pues la alteracin de la permeabilidad capilar por quemaduras produce prdidas
severas de VIV y protenas. Usar catter venoso de mediano calibre (n16). Antes de 24 h usar cristaloides, no
coloides pues tienen elevada P onctica y eso facilita la prdida de agua IV por a travs de la lesin.
Clculo del volumen en relacin a la extensin de la quemadura: Frmula de Parkland
4 4ml/kg/% superficie corporal quemada
Forma de administracin:
- Ringer lactato: 50% en las primeras 8 h, y el otro 50% en las siguientes 16 h.
- Coloides: pasadas las primeras 24 h, a menor ritmo de infusin, calcular 0,5 ml/kg/% superficie
- Adems administrar glucosa (energa):
- Posteriormente administrar aporte nutricional adecuado, pues la quemadura multiplica su actividad
metablica hasta 2,1 veces ms. Realizar clculo de caloras necesarias y su balance de hidratos de carbono,
lpidos y protenas.
- Comenzar cuanto antes la dieta enteral.
- Segn servicio de quemados de la AP:
A % quemadura tipo A x 4 = ml (vol. parcial)
AB % quemadura tipo AB x 3 = ml (vol. parcial)
B % quemadura tipo B x 2 = ml (vol. parcial)

Volumen parcial: multiplicar por Kg de peso (mx. 150 ml/kg/24h) Adm. 50% en las primeras 8 horas y el resto en las sgtes 16.. Al
segundo da reponer el 50% del primer da (mn. 50 ml por kg)

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 CIRUGIA CERTAMEN 2

Analgesia: adecuada al intenso dolor, que incluso puede llevar a shock neurognico. Deben administrarse
inicialmente va iv. Morfina es de eleccin, y su asociacin con BDZ es muy beneficiosa.
Anticidos: adm. rutinaria para evitar lesiones agudas de la mucosa gstrica (lceras de Curling, tpico de gran
quemado)

b) Cuidados de la Herida
Primera cura de la quemadura post estabilizacin de la va area y comenzado reposicin hidroelectroltica.
Enfriamiento de la herida: con agua a 30C
Lavado de la herida: con solucin de clorhexidina (hay una sala con baera donde se introduce el paciente)
Desbridamiento de la herida: limpieza de material necrtico, extraccin cuerpos extraos, puncin de flictenas.
Crema o pomada: que contengan sulfadiazina argntica, acetato de mafenida, povidona yodada, nitrato de
plata,
sulfato de gentamicina, etc.
Realizar curas 2 veces al da, servir para diagnstico precoz de su infeccin, alternar agentes antimicrobianos.
Debido a la gran reaccin inflamatoria y extravasacin capilar se origina gran edema, que podra comprimir e
isquemizar bajo la escara, evolucionando hacia necrosis o gangrena.
Evaluar el flujo con eco-doppler para indicar escariotoma y/o fasciotoma.
Escariotoma: seccin de la escara necrtica para liberar edema subyacente. No se usa anestesia.
Fasciotoma: seccin de fascias musculares involucradas. Se usa anestesia (en extremidad o caja torcica).

c) Antibiticos
Tema controvertido, en general no se recomienda, pero s se hace profilaxis antitetnica por obligacin.
Injertos de piel: hay sintticos-aloinjertos y biolgicos-xenoinjertos. En pacientes son SCQ>70% se usan
sustitutos permanentes de piel. Tambin se usan autoinjertos e injertos migratorios.

LESION POR INHALACION

- Intoxicacin por CO: se inhala a altas temperaturas sin ser consciente de ello. Principales efectos: obnubilacin,
cefalea, confusin, desorientacin, nuseas, alteraciones visuales, alucinaciones, agitacin, depresin
miocrdica, coma y muerte (en ms del 60%). Tratamiento: Aporte de O2 al 100%.
- Lesin directa sobre la va area: las lesiones
superiores se manifiestan clnicamente en pocas
horas, las bronquiolares y alveolares se pueden
establecer tardamente. Mejor intubacin que
traqueotoma sobre tejido quemado.
Intubar precozmente antes de desarrollo de un
edema que lo impida.

LESIONES POR ELECTRICIDAD

Alterna es ms peligrosa que la contnua, y la frecuencia de 50-60Hz es ms proclive a producir paro cardiaco
que las frecuencias superiores. Los mecanismos de lesin pueden ser por lesin directa (3er grado), lesin por
conduccin (gran edema), lesin por arco voltaico (slo en la superficie corporal, deja una lesin flash, 2
grado serpeginosa) y lesin por ignicin de las ropas en contacto con la corriente.

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 CIRUGIA CERTAMEN 2

Caractersticas: pueden desencadenar arritmias y paro cardiaco, las lesiones musculares pueden dar lugar a
insuficiencia renal por mioglobinuria, para ello forzar diuresis con manito y alcalinizar la orina. Puede producir
lesiones neurolgicas temporales, sangrados y hematomas retardados. Adems la lesin por rayo presenta
quemadura 2 grado serpeginosa y larga, suele producir la muerte por paro del centro respiratorio, adems
puede producir arritmias, lesiones neurolgicas, rotura del tmpano y cataratas.

LESIONES POR AGENTES QUIMICOS

Requiere cura inmediata de la herida, si es por cido, lavar por 30 -60 min, si es por lcali, lavar por varias horas.
Acidos : Producen necrosis coagulativa. Pueden ser por Ac ntrico, perclrico, sulfrico, fluorhdrico, oxlico, etc.
Alcalis: Saponifica las grasas, disuelve las protenas y el colgeno. Las ms frecuentes son por NaOH y amoniaco.
Otros agentes qumicos: Fsforo blanco, Cemento, Magnesio, Alquitran, Gasolina y derivados

CONGELACIONES:
- Zonas ms perifricas como: nariz, pabelln auricular externo, dedos de manos y pies, regin facial.
Fisiopatologa: fase inmediata (lesin por microcristales de hielo en los tejidos) y fase tarda (lesin del endotelio
vascular ocasiona agregacin plaquetaria, trombosis e isquemia durante la revascularizacin).
- Clnica:
Grados de severidad:
o 1er grado: palidez con eritema post recalentamiento, ligera cianosis y edema, dism sensibilidad.
o 2 grado: palidez y posterior eritema y cianosis persistente, flictenas, anestesia.
o 3er grado: palidez y cianosis persistente, necrosis, anestesia completa.
Secuelas:
- Necrosis: las lesiones por necrosis se autodelimita, apareciendo el surco de eliminacin (entre la 6 y 7
semana).
o - Distrofia simptico refleja: se aade osteoporosis y sintomatologa como dolor, hipersensibilidad al fro,
Raynaud, alteraciones sensitivas y rigidez articular.
Tratamiento:
- Recalentamiento a 38C por 30 min.
- Analgesia suficiente
- Bebidas calientes y aporte energtico
- Antiagregantes (AAS, Clopidogrel o ticlopidina) o
anticoagulante HBPM
- Amputacin de tejido necrtico, en
desbridamientos locales hasta que la necrosis se
delimite bien

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 CIRUGIA CERTAMEN 2

COMPLICACIONES GENERALES DEL QUEMADO

a) Complicaciones infecciosas:
Son la causa ms frecuente de muerte de nuestro paciente quemado:
- Infeccin de la herida
- Neumona por intubacin prolongada, neumonitis qumica o por inhalacin de gases a alta T
- Tromboflebitis
- Infeccin urinaria por sondaje
- Condritis del cartlago articular por quemaduras sobre articulaciones
- Colecistitis alitisica por bacterias procedentes de infeccin de otros rganos.
Complicaciones gastrointestinales
- lcera de curling: lceras agudas de la mucosa duodenal por el estrs del gran quemado.
- Sd de la arteria mesentrica superior: obstruccin mecnica de la 3 porcin duodenal.
- Enterocolitis isqumica no oclusiva
- Pseudo obstruccin de colon: leo adinmico
Cardiopata isqumica: en enfermos ancianos y cocainmanos
Complicaciones de la Cicatriz:
- Cicatrices hipertricas y queloides: hacer presin sobre ellas.
- Ulceras de Marjolin: son carcinomas epidermoides, muy infrecuentes.
- Osificacin heterotpica: hasta en 10% de Quemaduras III grado.

Clase 8: Cicatrizacin
1. Fase hemostasis e inflamacin (1 semana): factores quimiotcticos, agregacin plaquetaria, activacin de la
cascada de la coagulacin.
Clulas: PMN, macrfagos, linfocitos T.
2. Fase de proliferacin celular (das 4 12): angiognesis.
Clulas: fibroblastos, sntesis de colgeno y matriz extracelular.
3. Fase de maduracin y remodelacin (6 12 meses): reorganizacn del colgeno sintetizado, formacin
gradual de la cicatriz madura, la que es avascular y acelular.

Conceptos:
- Epitelizacin: proliferacin y migracin de clulas epiteliales adyacentes, se completa en 24 a 48 horas en
heridas por cortes aproximados.
- Contraccin de la herida: producida por miofibroblastos muy presentes ente la segunda y cuarta semana.

Sndrome de Ehlers-Danlos: defecto en la formacin del colgeno. Piel delgada, venas prominentes, cicatrizacin
deficiente de heridas, cicatrices anormales, hernias recurrentes, hiperlaxitud. Otros: hemorragias, hernia hiatal,
divertculos intestinales, prolapso rectal, aneurismas, fstulas arterovenosas.
Osteognesis imperfecta: huesos frgiles, osteopenia, poca masa muscular, hernias, hiperlaxitud, fracturas.
Sndrome de Marfn: defecto en la fibrilina. Altos, aracnodactilia, hiperlaxitud, miopa, escoliosis, trax deforme,
aneurisma de la aorta descedente, sin retraso en la cicatrizacin.
Acrodermatitis enteroptica: autosmica, no pueden absorber Zn, se deteriora la formacin de tej. granulatorio.
Epidermolisis ampollar: deterioro en la adherencia de la piel. Ampollas ante traumas mnimos, erosiones, etc.

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 CIRUGIA CERTAMEN 3

Clase 8: GUIA GES Gran Quemado

Recomendaciones iniciales
Los siguientes pacientes adultos y peditricos grandes quemados son candidatos a
tratamiento en Unidades de Quemados y/o unidades de paciente crtico:
1. Con un ndice de gravedad >70 puntos o con quemaduras AB o B > 20% de la superficie corporal
2. Con quemaduras respiratorias/por inhalacin de humo
3. Con quemaduras elctricas por alta tensin
4. Quemados politraumatizados
5. Quemados con patologas graves asociadas
En el diagnstico del paciente quemado se debe considerar 5 puntos importantes:
La extensin de las quemaduras: regla de los 9 en adultos y la grfica de Lund y Browder en nios.
La localizacin de las quemaduras, considerando las reas funcionales o estticamente especiales
La profundidad de las quemaduras, mediante la clasificaciones de Benaim, Converse-Smith, o ABA
La edad del paciente (extremos de la vida)
La gravedad, segn ndices de Garces (adultos), Garcs modificado por Artigas (2 a 20 aos) o
Garcs modificado por Artigas y consenso Minsal de 1999 (< 2 aos).
Se consideran graves los pacientes con ndice > 70, o con:
- Quemadura respiratoria.
- Quemadura de alta tensin.
- Politraumatismo.
- Patologas graves asociadas
- Quemaduras intermedias o profundas complejas, de cabeza, manos, pies o regin perineal
El manejo inicial del paciente quemado es el de un paciente de trauma mediante el ABC:
- La reposicin de volumen en las primeras 24 hrs debe realizarse con Ringer Lactato calculando
requerimientos mediante la frmula de Parkland, y con monitoreo estricto de la diuresis.
- Debe proveerse nutricin adecuada en forma precoz, privilegiando la va de nutricin
enteral cada vez que sea posible.
- No se recomienda el uso profilctico de antibiticos en estos pacientes.
- Se recomienda que todos los aseos quirrgicos, curaciones y escarotomas sean realizados en
pabelln, respetando condiciones de asepsia y antisepsia en todas sus etapas, y realizando
prevencin de hipotermia.
La curacin inicial incluye el retiro de tejido desvitalizado, flictenas y otros contaminantes, lavado con
suero fisiolgico, Escarotoma o Fasciotoma, desbridamiento compartimentos musculares cuando est
indicado, y finalmente cobertura (excepto cara y perin).
Se recomienda realizar la escarectoma lo antes posible con el paciente estable y la conformacin de
un equipo quirrgico experimentado
Los servicios que atienden a estos pacientes deben poseer acceso adecuado a coberturas
transitorias y definitivas segn necesidad, y protocolos de uso para cada uno de ellos.
La evaluacin y manejo del dolor en los pacientes quemados, debe ser agresivo e incluir a sus dos
componentes, el dolor basal y el dolor asociado a los procedimientos.
Los pacientes deben recibir adems adecuada rehabilitacin integral, incluyendo kinesiterapia
respiratoria, prevenir edema, recuperacin funcional de los segmentos afectados, y terapia
compresiva.
El manejo de las heridas residuales en estos pacientes debe ser realizado en policlnico de quemados.
Las curaciones deben ser efectuadas por enfermera capacitada en
quemaduras, bajo analgesia-sedacin segn protocolos locales.

40
 CIRUGIA CERTAMEN 3

Consideraciones para el diagnstico:

AREA 01 14 59 10 15
1. De la extensin: (Lund y Browder) aos aos aos aos
- Adultos: regla de los nueve. Considerando como Cabeza 19 17 13 10
9% la cabeza, el pecho, el dorso, el abdomen, la Cuello 2 2 2 2
zona lumbar, cada extremidad inferior en su cara Tronco ant 13 13 13 13
ventral, cada extremidad inferior en su cara dorsal, Tronco post 13 13 13 13
y cada extremidad superior en total. Esto suma Gluteo der 2 2 2 2
Gluteo izq 2 2 2 2
99%, y el 1% restante es la zona genital.
Genitales 1 1 1 1
Adems la palma de la mano equivale al 1% Brazo der 4 4 4 4
- Nios de 0 15 aos: grfica o tabla de Lund Brazo izq 4 4 4 4
y Browder. Antebrazo der 3 3 3 3
Antebrazo izq 3 3 3 3
2. Localizacin: Mano der 2 2 2 2
Mano izq 2 2 2 2
Las siguientes reas son consideradas especiales
Muslo der 5 6 8 8
(por esttica y/o funcionalidad):
Muslo izq 5 6 8 8
- Cara - Mamas Pierna der 5 5 5 6
- Cuello - Genitales y perin Pierna izq 5 5 5 6
- Manos y pies - Pliegues articulares Pie der 3 3 3 3
Pie izq 3 3 3 3
3. Profundidad: lo ms usado es Benaim.

Caracterstica TIPO A TIPO A-B TIPO B

(superficial) (intermedia) (total)
Aspecto Eritema, flictenas, Sin flictenas, color blanco grisceo, sin
turgor normal turgos
Dolor Intenso Indoloro
Evolucin Regeneracin Escara
Curacin por Epidermizacin AB-A debera epidermizar en 15 Cicatrizacin o injerto
espontnea en 7 das con secuelas estticas, pero
das puede profundizarse.
AB B habitualmente termina en
injerto con secuelas estticas y
funcionales.
Resultado Excelente, sin Deficiente, requiere escarectoma
esttico secuelas precoz, injerto o colgajo

4. Edad: pronstico menos favorable en los extremos de la vida (menores de 2 y mayores de 60 aos)
5. Gravedad:

Considerar en la categora de grave a los siguientes pacientes con:

Paciente > 65 aos con 10% o ms de quemadura AB o B
Quemadura respiratoria.
Quemadura de alta tensin.
Politraumatismo.
Quemados con patologas graves asociadas
Con quemaduras intermedias o profundas complejas, de cabeza, manos, pies o regin perineal
ndice de gravedad ajustado por edad > 70

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 CIRUGIA CERTAMEN 3

Edad Clasificacin Descripcin Interpretacin

Adultos Garcs Edad
+ % Quemadura Tipo A x 1 21 40: leve, sin riesgo vital
+ % Quemadura Tipo AB x 2
+ % Quemadura Tipo B x 3 41 70: moderado, sin riesgo
vital, salvo complicaciones
2 20 aos Garcs 40 - Edad
modificado por + % Quemadura Tipo A x 1 71 100: grave, mortalidad
Artigas + % Quemadura Tipo AB x 2 menor al 30%
+ % Quemadura Tipo B x 3
< 2 aos Garcs 40 - Edad 101 150: crtico, mortalidad
modificado por + % Quemadura Tipo A x 2 entre el 30 y 50%
Artigas y + % Quemadura Tipo AB x 2
consenso + % Quemadura Tipo B x 3 > 150: sobrevida excepcional,
Minsal 1999 moralidad > 50%
+ Constante 20

Manejo inicial del adulto gran quemado: ABCDE

- Va area: sospechar injuria inhalatoria en antecedentes de quemadura por fuego o gases en espacio
cerrado, compromiso de consciencia, humo en el lugar del accidente, quemaduras por fuego en cara,
cuello o tronco superior, vibrisas chamuscadas, esputo carbonceo, eritema o edema orofargngeo,
cambio de voz, estridor, taquipnea, disnea, broncorrea, desorientacin. Ante la sospecha INTUBAR.
- Ventilacin: todos deben recibir inicialmente O2 al 100%.
Intoxicacin por Co segn niveles de carboxiHb: considerar uso de cmara hiperbrica.
010% sntomas mnimos 2030% letargia y somnolencia 4050% coma, depresin respiratoria
1020% cefalea y nuseas 3040% confusin y agitacin > 50% muerte
- Circulacin: conseguir accesos venosos en superficies no quemadas, brnulas gruesas y cortas.
Reanimacin con suero fisiolgico en bolos de 20 ml/kg en nios y 500 ml/hr en adultos.
Buscar y descartar quemaduras en manguito y sndrome compartimental.
No intentar poner vas centrales fuera del hospital.
En nios (hasta 6 aos) se puede intentar el acceso intraseo que tolera 200 ml/hr.
Exmenes: hemograma, gases arteriales, ELP, TP, TTPk, perfil bioqumico, grupo y Rh, radiografa de
torax, ECG y enzimas cardiacas en quemaduras elctricas de alta tensin, carboxiHb si procede.
- Dficit neurolgico: aplicar Glasgow a todos al ingreso. Descartar hipoxia (niveles de carboxiHb) e
hipovolemia ante deterioro neurolgico.
- Exposicin: calcular extensin y profundidad de las lesiones segn edad. Envolver en gasas limpias
para trasladar (no necesariamente estriles), abrigar con mantas, evita la hipotermia.
Elevar la cabeza 30 para evita el edema facial, no elevar las extremidades sobre el trax.

Criterios de ingreso Unidad de Paciente Crtico: pacientes con criterio de gravedad, injuria inhalatoria,
falla en la reanimacin, TEC, inestabilidad hemodinmica y/o respiratoria, comorbilidades (ej.ERC,DM)

Manejo del dolor en el Gran Quemado: en el manejo del Dolor Basal del paciente gran quemado adulto
en etapa de resuscitacin o con inestabilidad hemodinmica o con sepsis en curso, se recomienda la
asociacin de un opiceo (morfina o fentanilo) con benzopiazepinas (midazolam) en infusin continua.
Una vez estabilizado el paciente se aconseja el uso de una combinacin de paracetamol ms un
opiceo. Puede agregarse un antiinflamatorio no esteroidal (la combinacin permite reducir las dosis
de opiceos y sus potenciales efectos adversos) pero con precaucin y por perodos cortos, dado su
potencial dao renal.

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 CIRUGIA CERTAMEN 3

Aporte de volumen en el adulto gran quemado:

a) Primeras 24 horas:
- Usar como regla general para pacientes quemados la Frmula Parkland: 4 cc ringer x SCQ x kg peso
- En grandes quemados, con injuria inhalatoria o resucitacin tarda: 5,6 cc ringes x SCQ x kg peso
- Para todos los casos, se deben administrar el 50% en las primeras 8 horas de producido el accidente
y, el otro 50%, en las siguientes 16 horas.
- Ajustar segn PAM (70 80 mmHg), FC (> 130 indica dficit), diuresis (0,5 - 1 ml/kg/hora), exmenes
de laboratorio.

b) Siguientes 24 horas:
Aportar aprox. la mitad de los requerimientos del primer das + 2000 ml de SG 5% (o en papilla)
Considerar uso de albmina en quienes el aporte de fluidos sobrepas importantemente lo calculado,
en dosis de 0,5 1 ml/kg/% SCQ/da.

Estimacin de la prdida de agua segn superficie coportal = 25 + %SCQ x M superficie corporal

Exmenes de laboratorio a controlar: gases arteriales, lactato, hemograma, ELP, creatinina, BUN,
proteinemia, TP, TTPk, glicemia, saturacin, PCR, calcio, fosforo, Mg. En quemadura elctrica: CKT,
pH urinario, mioglobinuria.

Nutricin: se debe preferir la nutricin enteral y solo debe administrarse va parenteral si el intestino no
est funcional (ej. pancreatitis severa, fstulas entricas, leo prolongado).
Se recomienda iniciar la alimentacin enteral en las primeras 6 horas desde la injuria y a travs de
sonda idealmente post-pilrica. Para evitar la aspiracin el paciente debe estar semisentado 30 45
Requerimiento calrico segn frmula de Curreri o calorimetra: 25 Kcal/Kg + (40 x %SCQ)
En pacientes con quemaduras mayor al 50% se debe tener precaucin con el aporte de carbohidratos,
no debe exceder los 5 mg de glucosa/kg/min. Puede haber hiperglicemia, esteatosis heptica, CO2.

CLASE 9: Oncologa
SEMIOLOGIA que nos pueden hacer sospechar un cncer, advertencia de un cncer:
a. Cambio en el trnsito intestinal en cncer digestivo: ej. alternancia constipacin/diarrea.
b. lceras que no cicatrizan
c. Hemorragias digestivas, altas o bajas, especialmente la baja.
d. Engrosamiento de una mama o aumento de volumen de una mama, especialmente en el cuadrante superior
externo.
e. Cambios en la alimentacin (indigestin, dispepsia, nuseas, anorexia).
f. Cambios de aspecto de verrugas o lunares.
g. Tos que no se explique, especialmente si es seca y sin desgarro, o de pronto aparece ronquera en cncer
larngeo.

EXAMENES CLNICOS:
- Papanicolau, normalmente debe hacerse en la mujer entre los 25 y 64 aos cada 3 aos como tamizaje.
- Mamografa, examen para pesquisar Ca de mamas, se aconseja una mamografa al ao pasado los 40 aos.

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 CIRUGIA CERTAMEN 3

- Radiografa de Trax en tosedores crnicos

- Examen de Weber, de sangre oculta en deposiciones
- Laringoscopas en personas que presentan ronqueras inexplicables
- Endoscopas altas y bajas.

GANGLIO CENTINELA: es el primer ganglio que va a recibir una clula tumoral metastsica, por lo que es el
ganglio ms cercano al tumor. Se inyecta en la regin peritumoral o periareolar en el caso de la mama, el
colorante azul de isosulfn, se espera un par de minutos y este se va va linftica y tie el ganglio centinela, por
lo que luego se busca el ganglio, se identifica y se extirpa. Se puede usar tambin radiocoloide, Tecnesio 99, se
inyecta igual y con el detector de radioactividad se busca el ganglio y se extirpa. En mama se usa la tcnica
combinada y tiene mejor rendimiento.
Se manda al patlogo y se hace biopsia (normalmente es pequeo, la biopsia rpida puede ser intraoperatoria
por congelacin y luego diferida).

El tratamiento del cncer es multidisciplinario.

nico tratamiento efectivo del cncer es el diagnstico precoz y la ciruga precoz.
Los tumores slidos son, casi todos, de manejo quirrgico, pero se ven involucradas muchas especialidades:
cirujanos, radioonclogos, onclogos mdicos, patlogos, cirujanos plsticos, psiquiatras, etc..

I. CIRUGIA CON INTENCION CURATIVA:

Reseccin completa, en bloque, con mrgenes adecuados (mrgenes negativos) de tejido sano y normalmente
los ganglios regionales. Se dice que el paciente qued R0 cuando qued bien reseccionado macroscpicamente,
con mrgenes adecuados, suficientes (lo que vara para distintos tipos de cncer).

La ciruga oncolgica se basa en pilares fundamentales:

-Diagnstico: hay tumores de la misma naturaleza que tienen variaciones dependiendo de las caractersticas
intrnsecas del paciente y en relacin a la citologa se comportan de manera diferente.
-Estadificacin adecuada: si se mantiene en la mucosa y submucosa es un tipo de evolucin. Si muestra una
metstasis en los ganglios linfticos tiene una nueva evolucin.
-Plan de tratamiento: se decidir o no la extirpacin quirrgica resecable de tipo curativo (saca rganos y
ganglios correspondientes y habra mayor sobrevida y de acuerdo al lugar afectado posible curacin) o paliativo
(algn tipo de ciruga para facilitar una mejor calidad de vida, no se est tratando la mejora definitiva a del CA)
-Seguimiento: porque es una enfermedad que tiene un fuerte rasgo gentico, se har con estos pacientes un
seguimiento, para poder detectar recidivas.
-Ciruga: Se debe realizar la ms adecuada al tipo de tumor y a la experiencia en relacin a los porcentajes de
xito demostrados por las diferentes tcnicas empleadas.
-Tratamiento adyuvante: Realizado con quimio o radioterapia antes o post-ciruga si se considera de utilidad de
acuerdo al tipo de tumor, rgano afectado y a la presencia o no de metstasis regionales o a distancia. Hay
quienes dice que no se debe hacer antes ya que modifica el rea anatmica que se operara y gente que dice que
se debe hacer siempre despus de la ciruga para eliminar la posibilidad de recidiva.
- Restauracin: Volver al paciente a su vida normal, buscando siempre la rehabilitacin

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 CIRUGIA CERTAMEN 3

- Tratamientos coadyuvantes; que se agregan despus de la ciruga, pretende:

1. Completar tratamiento locorregional; por ejemplo, saco un tumor de mamas o melanoma maligno de la piel,
la reseccin del tumor es el tratamiento local y la de los ganglios es el tratamiento regional, pero coadyuvare
con radioterapia por ejemplo.
2. Previene la aparicin de enfermedad sistmica, la aparicin de metstasis; con quimioterapia, radioterapia,
hormonoterapia.
- Tratamiento neoadyuvantes; cuando no es posible partir el tratamiento del paciente con ciruga, y es necesario
otros tratamientos previos a la ciruga.
1.Revertir irresecabilidad: si el paciente debuta y consulta con un tumor que se ve y se dice que est fuera del
alcance quirrgico, no es resecable, por lo que intento una quimio, hormono o radioterapia para hacer que el
tumor sea resecable. Lo puedo achicar.
2. Ciruga conservadora; cada vez la ciruga es ms conservadora de acuerdo a causar la menor cantidad de
dao, de amputacin, posible. Por ejemplo mujer joven que no quiere perder su mama y que su indicacin
quirrgica es mastectoma completa, tratamos de achicar el tumor para sacar slo eso y no la mama completa.
3.- Enfermedad sistmica inicial, debutan con CA con metstasis, no tiene sentido dejar al paciente R0 si tiene
metstasis, aqu hago la neoadyuvancia y veo si puedo hacer la ciruga despus.

II. CIRUGIA CONSERVADORA:

Se limita al tumor y los ganglios regionales, agregar tratamientos coadyuvantes. Se demostr que tienen
resultados similares a las cirugas radicales y semiradicales si se combinan con coadyuvancia.
Menor morbimortalidad, mejor calidad de vida.
El estado de los linfonodos regionales es el elemento pronstico ms importante en la mayora de los tumores,
por esto es que se estudian los ganglios. El estado de los ganglios me dir la estimacin de sobrevida global (%
que sigue vivo en un periodo de tiempo) y libre de enfermedad (% de recaer en un periodo de tiempo).

Ciruga Paliativa:
1.- Irresecabilidad.
2.- Diseminacin inicial; la ciruga obviamente no ser con intencin curativa, ya que no saco nada con dejar un
tumor R0 si tengo metstasis sea o enceflica.
3.- Recurrencia; cuando opero al paciente y 5 aos despus detectan un tumor en el mismo lugar, por lo tanto
pienso que hay una enfermedad sistmica, y ah ya s que la ciruga no ser curativa, no la curar con la ciruga
que le har.
4.- Metstasis nica; la ciruga est indicada, con buenos resultados y prolonga la sobrevida global y libre de
enfermedad. Como un CA de colon con metstasis nica de hgado o cerebral, se ha demostrado que tiene
buenos resultados, pero es paliativa, ya que son metstasis y el CA ya estaba diseminado.
El objetivo es mejorar la calidad de vida, tratar y prevenir las complicaciones.

Ciruga Profilctica: Cuando uno sabe con certeza que en probabilidad elevada el paciente tendr un CA, acto
antes de que mi paciente tenga un CA. Cuando hay malformaciones fsicas o historial familiar muy congruente,
por ejemplo.

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 CIRUGIA CERTAMEN 3

Condicin subyacente CA asociado QX profilctica

Criptorquidea Testicular Orquidopexia En este caso es necesario operar ya que
tambin produce esterilidad, adems de la
alta posibilidad de CA
Poliposis colnica Colon Colectoma Si la abuela tuvo, la mam tuvo, la hermana
tuvo, el pap, tos; hay un gran indicio
CA de colon familiar Colon Colectoma familiar, y adems factores que lo hacen
ms predictivo, y se puede suponer con
Colitis ulcerosa Colon Colectoma certeza el CA, hay que sacar el colon

N.E.M tipos 2 y 3 Medular de tiroides Tiroidectoma

CA de mama familiar Mama Mastectoma Se pueden detectar si son de tipo familiar
CA de ovario familiar Ovario Ooforectoma mediante estudio gnico

Diagnstico
Inicialmente debe ser con una sospecha clnica, por lo que debo dirigir mi anamnesis pensando en que el
paciente puede tener CA, pregunto por baja de peso, anorexia, adinamia, falta de nimo, etc
En el examen fsico busco masas palpables o que tiene caractersticas categricas del punto de vista clnico de
tumor y luego busco y palpo ganglios y veo si son concordantes con tumor.
Una vez que tengo la sospecha clnica de que el paciente es portador de CA vienen los exmenes de apoyo, que
me servirn para confirmar el diagnstico y el grado de extensin.

Exmenes de apoyo clnico:

Radiografa, TAC, centellografa, ecografa, RNM, PET/CT (fluor 18 y fluordesoxiglucosa y mide la actividad de la
glucolisis, la velocidad de la glicolisis, detecta metstasis microscpica), endoscopa, marcadores tumorales.

Diagnstico DEBE hacerse con estudio histopatolgico

Si no tengo confirmacin histolgica no lo puedo tratar, aunque tenga mi confirmacin clnica e imagenolgica,
TENGO que tener BIOPSIA.
Si tengo dudas con la biopsia, debo ir ms all, repetirla si es necesario, pero no puedo iniciar mi tratamiento sin
la tipificacin de mi CA.

Biopsia quirrgica: tomar varias muestras (en CA de mama al menos 5).

- Incisional: saco un fragmento de mi tumor y lo estudio
- Excicional: donde saco mi tumor completo, como por ejemplo en piel, donde no debo nunca hacer una biopsia
incisional. Debe ser con criterio oncolgico, con margen de reseccin. SI tengo imagenolgicamente un tumor
de mama, no lo palpo pero la mamografa me muestra la lesin, no tengo como obtener biopsia y como no se
palpa, yo hago una biopsia radioquirrgica, marco en rayo y voy a pabelln y debo hacerlo con el criterio
excicional.
-Percutnea: meto una aguja, saco una parte y lo mando a biopsia, puede ser con o sin apoyo imagenolgico, si
no se palpa lo puedo hacer con ecografa o resonancia, por lo que estoy viendo mi tumor, meto la aguja, llego a
l y obtengo la muestra. Si lo palpo no es necesario. Tener presente el subdiagnstico.
-Endoscopa; donde el endoscopista toma la muestra.

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 CIRUGIA CERTAMEN 3

Estadificacin
Puedo estandarizar, organizar mi informacin, mi clnica, exmenes, histologa, todo; para ver en que estado de
evolucin est mi paciente.
Me permite:
1.- Disear una estrategia teraputica; por ejemplo si mi paciente tiene metstasis no voy a programas ciruga,
voy a la terapia sistmica y hablamos del mismo CA en distintos pacientes, ya que depende del estadio
2.- Pronstico; ya que yo s que un paciente que debuta con metstasis tiene peor pronstico que uno que no.
3.- Comparar resultados; entre los mismos tipos de pacientes en la misma estadificacin del mismo tumor, y
trato de una manera a un grupo de pacientes similares y de otra a otro grupo de pacientes similares puedo
comparar cual terapia es ms efectiva que la otra

Estadificacin se hace por:

-Clnica; el estado del tumor, si est o no adherido, si compromete o no la piel, etc. Linfonodos; si estn
aglomerados o no, si estn fijos, todas las caractersticas que quiera.
-Ex. de apoyo: Ex, RNM, TAC, cintigrama, PET/CT, endoscopa, marcadores, ecografa (aqu ya s que el paciente
tiene CA, por lo tanto con esto estoy buscando si tiene diseminacin a distancia o no, ya que desde el punto de
vista clnico no lo puedo saber.
Se clasifica en un estado segn como estandarice mis datos obtenidos:

TNM (tumor, ndulo linftico palpable, metstasis) [Clasificacin clnica para tumor slido]
(AJCC), (UICC)

T: 0,1,X TUMORES
T0: Tumores microscpicos, no se palpa tumor pero hay CA. Tumor primario que no existe
T1: Cuando hay un tumor palpable. T 1 al 4: segn el tamao y profundidad de capas.
Tx: Nadie sabe dnde est el tumor primario, pero encontraron metstasis, hay un CA pero sin tumor primario palpable, o no se ve.
T is: Tumor in situ

N: 0,1,x GANGLIOS LINFTICOS REGIONALES

N0: no hay ganglios palpables
N1 al 3: se pueden palpar los ganglios en distintos grados de afectacin.
Nx: no estn estudiado los ganglios por lo que no puedo saber cmo estn los ganglios. Por ejemplo paciente se hace reduccin mamaria
cosmtica y el cirujano encuentra un tumor, y lo saca, pero no se mete a la axila, no s cmo estn los ganglios.

M: 0,1,x METASTASIS A DISTANCIA

M0: Sin metstasis, porque no hay evidencia en mis exmenes.
M1: Con metstasis
Mx: no s si tiene o no metstasis, no se conoce si existen.

TNM patolgico (p) y TNM clnico (c)

cT1N0M0 pT1N1M0 se demuestra con el estudio patolgico que si estaba comprometido el ganglio que se crey en
clnica que no estaba.

Segn el TNM ser estado; de acuerdo a la clasificacin TNM que le di, puedo meterlo al estado de evolucin.
T1N0M0: estado I
T2N1M0; estado II T2N1M0: estado III
T1N1M1: estadio IV (aqu T habla del tamao del tumor por ejemplo)

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 CIRUGIA CERTAMEN 3

Epidemiologa: en chile hay mortalidad de 15/100.000 e incidencia de 34 a 36/100.000

Factores asociados: edad, ambientales (sol, contaminantes), genticos.

En Chile el CA es la segunda causa de muerte con una tasa de 123,7x100.000 habitantes

Mortalidad general: por cncer primario es el CA gstrico, con 19,4x100.000
Por sexo: Mujeres mama 15x100.000 Hombres gstrico 26,5x100.000

Inicio, crecimiento, proliferacin y transformacin del cncer

- En las clulas normales estn contraladas estrictamente el crecimiento, proliferacin, desarrollo y muerte y
tienen un ciclo perfectamente controlado por la bioqumica y biologa celular.
- En el Ca las clulas no responden a este control, y ello conduce a crecimiento y proliferacin descontrolados.
-Se ha propuesto que la tumorognesis tiene 3 etapas: inicio, promocin y progresin. Los acontecimientos
iniciales son casi siempre genticos y ocurren en forma de disminucin de genes supresores de tumor o
amplificacin de oncogenes.
-El Ca es una enfermedad de progresin clonal con mutaciones evolutivas cada vez ms agresivas, surgiendo de
tejidos adultos en los que estn latentes.

Oncogenes
- Los genes celulares normales que contribuye al Ca cuando son anormales se denominan oncogenes. LA
contraparte normal de este gen se denomina el protooncogen.
- Los oncogenes se designan por abreviaturas de 3 letras (myc o ras) y de manera adicional por el prefijo v
(cuando se supone un origen viral) o el prefijo c (cuando se supone origen celular), y corresponde al origen del
oncogen cuando se identific por primera vez,
- Por lo tanto los hay de origen viral y origen netamente celular.
Apoptosis
-Es la muerte celular programada, regulada de forma gentica para eliminar clulas
-Para que surjan tumores las clulas deben evitar apoptosis, es decir, tener un bajo ndice apopttico
-La apoptosis se diferencia de la necrosis porque conduce a varios cambios caractersticos: en fase temprana,
exposicin celular de residuos de fosfatidilserina; en fase tarda, condensacin de cromatina, fragmentacin
nuclear, escalamiento de DNA.
-Los efectores de la apoptosis se llaman caspasas de la familia de las proteasas, llevan a cabo las funciones
destructoras de la apoptosis.
-En resumen es lo que hace que las clulas normalmente vayan recambindose.
Invasin por Cncer
-Caracterstica de las clulas malignas es su capacidad para invadir el tejido normal circundante.
-Si las clulas malignas se encuentran por arriba de la membrana basal, exclusivamente se denomina Ca in situ;
cuando alteran la membrana basal y penetran en el estroma se considera Ca invasor. (En la medida que el Ca se
va haciendo ms invasor a capas ms profundas aumenta drsticamente su porcentaje de mortalidad)
-En la invasin cancerosa intervienen, entre otros, la serina, la cistena, proteinasas asprticas y metaloprotenas
de matriz (MPM). Estas ltimas comprenden una familia con ms de 21 tipos distintos y se encuentran
aumentadas en casi todos los tipos de Ca, son la sustancia que fundamentalmente produce esta expansin, e
invasin local desde la clula que se hizo cancerosa.

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 CIRUGIA CERTAMEN 3

Angiognesis
-Es la formacin de nuevos vasos sanguneos a partir de un lecho vascular preexistente
-Si no se produce el Ca no puede seguir avanzando e invadiendo ni dando problemas, por esto algunos
tratamientos no quirrgicos, farmacolgicos o con otras sustancias, van dirigidos a impedir o detener la
angiognesis del Ca.
-Varios factores, coordinados, regulan la angiognesis tumoral, tanto molculas proangiognicas como otras que
pueden estimularse por la supresin de inhibidores que ocurren de manera natural. Ej. trombospondina 1
angiostatina.
-La angiognesis es un requisito de crecimiento no solo de los tumores primarios, sino tambin de las
metstasis.

Metstasis
- Es la siembra que hace el tumor primario en el cuerpo. Surgen por la diseminacin de clulas cancerosas a
partir de un sitio primario, y la formacin de nuevos tumores en puntos distantes.
- Deben completarse una serie de pasos: tumor primario con acceso a la circulacin sangunea o linftica, luego
sobrevivencia celular en la circulacin, extravasacin al tejido nuevo, crecimiento en el tejido nuevo y
vascularizacin para sostener el nuevo tumor (Esto es lo que MS importa para que pueda desarrollarse la
metstasis)
-Las metstasis puedes ser precoces o tardas.
-Cuando aparecen muy tardamente el fenmeno se denomina LETARGO, y podra deberse por la persistencia e
clulas cancerosas solitarias que se reactivan por algn acontecimiento perturbador (situacin donde se trata y
se cura el Ca y 20 aos despus debuta con metstasis).
- En general, los carcinomas (ej. carcinoma ductal de mama) dan metstasis va linftica, y los sarcomas dan
metstasis va hematgena.

Gentica del Ca
- A menudo se sostiene que el cncer es una enfermedad gentica originada por una acumulacin de
mutaciones con una evolucin cada vez ms agresiva.
- Criterios que pueden indicar la presencia de un Ca hereditario: desarrollo de un tumor a una edad ms
temprana (ms an si un pariente directo present el mismo Ca), presencia de enfermedad bilateral (como Ca
que afecten ambas mamas), presencia de un Ca en el sexo menos afectado (Ca mamario en hombre),
agrupamiento del mismo tipo de Ca en familiares (se ve por ejemplo en el Ca de colon; se le pregunta si algn
pariente directo a tenido Ca de colon)
- Enfermedad de Cowden: se conoce con este nombre el cuadro identificado como el gen de susceptibilidad para
el sndrome autosmico dominante que tiene como elementos patognomnicos la papilomatosis mucocutnea
y los triquilemomas, tumores benignos del infundbulo del folculo piloso. (Gen cuya alteracin producira
alteraciones bastantes raras)

Carcingenos qumicos y fsicos

- El tabaco (Ca pulmonar), esofgico, pancretico, - Ciclofosfamida (Vesical, leucemia)
vesical, renal, leucemia) - Irritacin e inflamacin crnica.
- Arsnico (Ca de piel) - Exposicin a slice y asbesto.
- Benceno (Leucemia) - Radiacin ultravioleta no ionizante

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 CIRUGIA CERTAMEN 3

Carcinognesis viral
- Virus Epstein-Barr: linfoma de Burkitt, enfermedad de Hodgkin
- Hepatitis B: Ca hepatocelular
- Hepatitis C: Ca hepatocelular
- VIH: sarcoma de Kaposi, linfoma no Hodgkin
- Papiloma virus humano tipo 16 y 18: Ca cervical (uterino) en mujer y Ca anal en hombre

Diagnstico anatomopatolgico del cncer: autopsia, biopsia, anlisis citolgicos.

1)Autopsia:
a)Mtodo de Virchow: extraccin de rganos en forma individual en el siguiente orden: cerebro, mdula espinal,
rganos cervicales, torcicos, abdominales y pelvianos.
b)Mtodo de Rokitansky: Diseccin in situ de los rganos combinada con remocin en block del contenido de las
cavidades (Se usa ms en la anatoma patolgica forense)
Tanto a) como b) se utilizan principalmente en el adulto.
c) Mtodo de Ghon: remueve en bloques separados los rganos torcicos y cervicales, los abdominales y
urogenitales y disecados fuera del cadver
d) Mtodo de Letulle: Extraccin de rganos cervicales, torcicos y pelvianos en un solo block para su diseccin.

2)Biopsia:
a)De acuerdo a su procesamiento y al tiempo de entrega del informe; biopsia rpida o intraoperatoria y biopsia
lenta o diferida.
b) De acuerdo a la forma de obtener la biopsia; por puncin, excicional, incisional, endoscpica.
c)Manejo de la biopsia:
1) Obtencin de la muestra
2) Identificacin d la muestra
3) Fijacin de la muestra (formalina o aldehdo frmico tamponado, solucin acuosa al 40% en volumen de
40 a 50 veces mayor que el tamao de la muestra a fijar.
4)Tiempo de fijacin: 12 horas para muestras pequeas y 48 horas para muestras mayores
5)Envo al laboratorio: un solo patlogo informa (aunque a veces hay Ca de difcil manejo que incluyen
otras opiniones e incluso a veces requieren ser mandados fuera del pas)
6) Emisin del informe marco y microscpico

3)Anlisis citolgico:
Puede utilizar tcnicas complementarias como:
- Microscopa electrnica
- Inmunohistoqumica
- Biologa molecular (anlisis de mapas de restriccin y reacciones en cadena)

Estatificacin del cncer

- Sistema utilizado para describir la extensin anatmica de un proceso maligno en un paciente
- Clsicamente el sistema TNM son indicadores del grado de progresin de la enfermedad y las estructuras
invadidas.

50
 CIRUGIA CERTAMEN 3

Marcadores tumorales
- Sustancias que pueden detectarse en cantidades ms altas que lo normal en el suero, orina, tejidos de
personas con ciertos tipos oncolgicos
- El objetivo es identificar marcadores pronsticos que permitan reconocer de modo adicional a los pacientes
que tienen un riesgo alto o bajo dentro de los subgrupos clnicos e identificar a los enfermos que pueden
beneficiarse ms con el tratamiento coadyuvante.
- Los MT los producen las clulas de Ca o el cuerpo como reaccin al Ca.
- Algunos Ejemplos:
- El antgeno prosttico; la cifra depende de la edad, hay distintos mtodos para calcularlo, pero un
antgeno prosttico de un hombre de 50 aos que sea bajo 5 le permite estar tranquilo, pero alguien de 20 aos
con antgeno de 5 est alto. Alguien de 50 aos con antgeno prosttico de 6,8 es un indicio de que puede estar
haciendo un Ca prosttico. AEP: antgeno especfico de la prstata: Ca prosttico
- ACE: antgeno carcinoembrionario: Ca colorectal, mama, pulmn, hgado, pncreas
- Alfa fetoprotena: Ca primario de hgado, Ca ovario epitelial o testculo
- Antgeno Ca 15- 13: control del tratamiento del Ca de mamas avanzado

Marcadores sricos.
Permiten el diagnstico temprano de un cncer, por lo general son tiles, aunque muchos de ellos no son
especficos o muestran tasas muy bajas en etapas tempranas de la enfermedad cancerosa.

Marcadores que se miden con ms

frecuencia.
Antgeno especfico de prstata (AEP),
Antgeno de cncer 15-3, Antgeno de
cncer 27-29, Dominio extracelular de
HER 2 /neu circulante, marcador
circulante en la biologa del cncer de
mama, es pronstico y predictivo.

Tratamiento quirrgico del cncer.

El objetivo es lograr la curacin oncolgica, Una operacin curativa presupone que el tumor est limitado al
rgano de origen y el rgano y los ganglios regionales linfticos.
Se considera una enfermedad inoperable cuando no es resecable el tumor primario con mrgenes quirrgicos
negativos.
La inoperabilidad de los tumores primarios se determina mejor antes de la intervencin con los exmenes de
imgenes apropiados que pueden definir la extensin de la enfermedad local o regional

Tratamiento quirrgico regional de ganglios .

La gran mayoria de las neoplasias metastatizan por los ganglios linfticos, por lo tanto en la mayor parte de las
operaciones oncolgicas se reseca el tumor primario y los linfticos de drenaje en bloque.

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 CIRUGIA CERTAMEN 3

Se acepta que una linfadenectoma formal reduzca al mnimo los riesgos de recurrencia regional en la mayor
parte de los cnceres.

Tratamiento quirrgico de metstasis a distancia.

Depende de varios factores: nmero y sitio de estas, tipo de cncer, ritmo de crecimiento, tratamientos previos
y la reaccin a ellos, deseos del paciente.

Quimioterapia
En pacientes con enfermedad metastsica distante comprobada, es el tratamiento indicado como modalidad
primaria.
Cuando se administra a un paciente que tiene riesgo elevado de recurrencia distante, se denomina
quimioterapia coadyuvante. Su objetivo es eliminar la enfermedad micrometastsica, para mejorar las tasas
de supervivencia.

Quimioterapia preoperatoria (neoadyuvante)

- Ventajas: regresin preoperatoria del tumor, que facilita la reseccin del tumor inicialmente inoperable.
Realizada en el preoperatorio, es el tratamiento de las micrometstasis, sin el retraso de la recuperacin post
operatoria.
El tercer objetivo es valorar la respuesta de un cncer al tratamiento, desde el punto de vista clnico, despus de
varios usos de la quimioterapia y en trminos anatomopatolgicos despus de la reseccin quirrgica.
- Desventajas: En algunos pacientes se puede perder la oportunidad de tratar por medio quirrgico a un
paciente por la administracin preoperatoria de quimioterapia. Por consiguiente es crtica la seleccin de
pacientes para asegurar que no se pierde la oportunidad de tratarlo por medios quirrgicos..
Puede representar desafos para la localizacin del tumor, el anlisis del margen, el mapeo linftico y la
asignacin anatomopatolgica de la etapa.
La quimioterapia destruye clulas y los frmacos utilizados y pueden clasificarse de acuerdo con la fase del ciclo
celular en que son eficaces:
- Alquilantes: Son frmacos inespecficos de ciclo celular, lo que significa que son capaces de destruir clulas en
cualquier fase del ciclo celular. El dao al DNA impide la divisin celular y puede conducir a la apoptosis.
- Agentes alquilantes tpicos: busulfan, clorambucilo, ciclofosfamida, isofosfamida, mecloretamina (mostaza
nitrogenada), melfalan, mitomicina C, trientileno de tiofosforamida (tiotepa).
- Antibiticos antitumorales: bleomicina, dactinimicina (actinomicina D), doxorrubicina, idarrubicina,
plicamicina.
- Antimetabolitos: metotrexato, mercaptopurina, tioguanina.
- Alcaloides de plantas: vimblastina, vincristina, vindecina.

Quimioterapia combinada
Proporciona mejor eficacia, ya que produce destruccin celular mxima dentro de la gama de toxicidad de cada
uno de los que puede tolerar el huesped. Previene y retrasa el surgimiento de lneas celulares resistentes a
frmacos.

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 CIRUGIA CERTAMEN 3

Teraputica hormonal
Algunos cnceres como el de mama y prstata se originan a partir de tejidos controlados por accin hormonal.
Pueden administrarse hormonas o agentes parecidos a ellas para inhibir el crecimiento del tumor al bloquear la
sustancia que ocurre de manera natural, como el tamoxifeno antagonista de estrgenos. En el caso del cncer
de mama se deja por 5 aos a todo cncer que tenga receptores de estrgenos positivos.

Teraputica biolgica
En la ltima dcada se incrementa los conocimientos sobre la biologa del cncer y surge la teraputica
molecular. El principio bsico consiste en aprovechar las diferencias moleculares de clulas normales y
cancerosas para desarrollar tratamientos dirigidos.
Los principales grupos de tratamientos dirigidos incluyen inhibidores de receptores de factor de crecimiento,
inhibidores de transduccin de seal intracelular, inhibidores del ciclo celular, teraputicas basadas en
apoptosis y compuestos antiangigenos.

Radioterapia
-Esta puede ser radiacin ionizante electromagntica (foton de alta energa) o particulada
-Entre la primera, rayos gamma y rayos X: entre la segunda emisin de electrones
- Tiene como resultado dao del DNA y por tanto prdida de la integridad celular reproductora
- La unidad bsica es la cantidad de energa absorbida, por unidad de masa y se conoce como gray (Gy).
- Un Gy equivale a 100 rads, la anterior medida de radiacin.
- Puede administrarse quimioterapia antes o simultneamente con la radioterapia.

Efectos secundarios de la Radioterapia: efectos ms definitivos y tardos (a diferencia de la quimioterapia):

- Piel: eritema, fibrosis, lceras
- TGI: nauseas, diarrea, ulceracin, perforacin.
- Rin: nefropata, insuficiencia renal
- Gnadas: esterilidad, atrofia testicular, insuficiencia ovrica
- Hueso: detencin del crecimiento epificiario, necrosis
- Corazn: pericarditis
- Ojo: conjuntivitis, queratitis, catarata
- SNC: edema cerebral, mielitis
- Sistema hematopoytico: trombocitopenia, pancitopenia.

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 CIRUGIA CERTAMEN 3

CLASE 10: Patologa de la piel

Anatoma y fisiologa de la piel:

En la piel se distinguen 3 capas: epidermis, membrana basal y dermis.
1. Epidermis: compuesta de diferentes tipos de clulas cada una con una funcin especfica.
Los queratinocitos (funcin de barrera mecnica), los melanocitos (funcin de proteccin contra la radiacin) y
las clulas de Langerhans (barrera inmunitaria)
2. Dermis: brinda apoyo a nervios, vasos y estructuras anexas, adems le confiere resistencia frente a fuerzas
deformantes, y as recuperar su estado de reposo.
La membrana basal fija la epidermis a la dermis.
La piel es fina, excepto en las palmas de las manos y plantas de los pies, funciona como barrera flexible gracias al
colgeno, acta como protector frente a fuerzas mecnicas y a la penetracin de agentes qumicos. Controla la
prdida de agua y protege contra la luz natural y artificial.

Las enfermedades o lesiones de la piel obedecen a mltiples causas: pueden comprometer solo la epidermis o
estratos superficiales de la piel (manejo dermatlogos), o bien aquellas que comprometen estratos ms
profundos, con dao en fascia o planos musculares (ulceraciones manejo quirrgico)
Son ms de 100 lesiones de piel, la mayora corresponde a dermatologa y no tiene mucho que ver con el
manejo quirrgico, pero hay que saber reconocerlas para derivar.

Clasificacin de enfermedades de la piel (Glosario de trminos clnicos)

Inflamatorias - Dermatitis aguda y crnica Pigmentaciones - Vitiligo

- Urticaria - Nevus
- Acn - Queratosis
- Psoriasis - Melanoma
Infecciosas - Imptigo Ulceraciones - Venosas
- Celulitis Erisipela - Arteriales
- Abscesos - Neuropaticas
- Herpes - Por presin (escaras)
- Sarna
Inmunologas - Liquen plano Neoplasias Benignas: - Queratosis seborreicas
- Psoriasis - Queratosis actnica
- Lupus eritematoso - Quistes
- Pnfigo Malignas: - Carcinoma epidermoides
- Carcinoma basocelular
- Melanoma
Eritema Enrojecimiento de la piel.
Mcula rea circunscrita, plana, de cualquier tamao, en que se distingue un lmite de la piel/mucosa vecina,
con un color blanco, caf o negruzco en la mayora de los casos.
Ppula Zona elevada de hasta 5 mm de dimetro, generalmente rojiza.
Ndulo Zona elevada de ms de 5 mm de dimetro, puede tener tambin color rojizo, o normal, u otro.
Placa Zona elevada pero con superficie plana, generalmente mayor a 5 mm de dimetro.
Vescula Zona elevada, con un contenido lquido, generalmente menor de 5 mm de dimetro.
Bula Zona elevada, con un contenido lquido, generalmente mayor a 5 mm de dimetro.
Ampolla Puede ser una vescula o una bula.
Pstula Zona elevada, lmite neto, con contenido de pus.
Escama Excrecencia seca, crnea, como una placa, generalmente debida a queratinizacin defectuosa
Liquenificacin Piel engrosada y spera caracterizada por la prominencia de marcas cutneas.

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 CIRUGIA CERTAMEN 3

Trminos microscpicos
Hiperqueratosis Hiperplasia del estrato crneo, muchas veces asociada con una alteracin cualitativa de la
queratina. Puede ser hiperparaqueratosis, cuando hay paraqueratina en exceso con
preservacin de los ncleos, hiperortoqueratosis, cuando se pierden los ncleos.
Acantosis Hiperplasia del estrato espinoso.
Disqueratosis Queratinizacin anormal que ocurre en clulas aisladas o agrupadas y es prematura, o sea se
encuentra por debajo del estrato crneo.
Acantolisis Prdida de conexiones intercelulares, que ocasiona prdida de cohesin entre los
queratinocitos.
Espongiosis Edema intercelular a nivel de epidermis.
Papilomatosis Hiperplasia de la dermis papilar, con elongacin, ensanchamiento o ambos de las papilas
drmicas.
Lntigo Forma de proliferacin de los melanocitos en estrato basal. Debe su nombre a que
clnicamente puede ser similar a lenteja

Caractersticas clnicas de patologas de consulta frecuente

Urticaria Esta es una lesin frecuente de piel debido a la degranulacin de los mastocitos en que se
produce prurito, edema, mediado por la histamina, como es tpico de una reaccin de
hipersensibilidad.
Acn Proceso inflamatorio crnico de los folculos pilosos que se presenta en la pubertad y hasta la
tercera dcada de vida, ms frecuente en hombres, y debido a la accin de factores hormonales,
bacterianos y modificaciones en el folculo piloso
Psoriasis Es una enfermedad cutnea frecuente, cerca del 1% de la poblacin est afectada. De etiologa
desconocida, pero diversos factores como infecciones sistmicas, alteraciones sicolgicas, y
frmacos pueden contribuir a su desarrollo. Existen diferentes aspectos clnicos, lo ms comn es
una zona rojiza, mcula eritematosa bien delimitada o una placa cubierta con "escamas"
blanquecinas. No se conoce muy bien cmo funciona, no se sabe cundo empieza ni cundo
termina. Al parecer el uso de corticoides tiene buen resultado.
Imptigo Esta infeccin es ocasionada por el staphylococcus aureus, preferentemente en nios, ocurre una
erupcin vesicular, que se continan con costras. Puede deberse tambin a estreptococos del
grupo A.
Herpes Infeccin ocasionada por el virus herpes simplex (tipo I y II), que generalmente ocasiona infeccin
a nivel oral, y peribucal, en el caso de la infeccin orofacial con el tipo I, y el II a nivel genital.
Lupus Enfermedad autoinmunitaria, puede ser Sistmico (LES) o Discodeo (LED), este ltimo es el que
eritematoso interesa por su compromiso cutneo. (Es 100% de medicina interna)
Pnfigo Enfermedad autoinmunitaria, ms frecuente entre 4a. y 6a. dcada de vida, en mujeres, en la cual
se producen vesculas, bulas y lceras.
Vitligo Este es un trastorno frecuente de la piel en que se pierde el pigmento melnico, bien delimitado y
se aprecia como mculas que pueden ser de pocos a varios centmetros de dimetro
Nevus Significa cualquier lesin cutnea congnita, o sea presente al nacimiento. La neoplasia de
melanocitos se denomina nevus nevocelular y puede ser congnita o adquirida. La mayora de los
lunares o nevus que tenemos son adquiridos (3-6 mes de vida) y pueden tener caractersticas
histolgicas variadas. Clnicamente los lunares, o nevus nevocelulares adquiridos, son ppulas
bien delimitadas que miden menos de 6 mm, de color caf, homogneo, simtricos. Al pensar en
nevus que se pudiera estar malignizando recuerde el ABCD:
A Asimetra B Borde irregular C Color no homogneo
D Dimetro >6mm E Metstasis

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 CIRUGIA CERTAMEN 3

Celulitis Inflamacin de la dermis con edema difuso y eritema local. Puede extenderse en superficie si no
se trata. El germen ms frecuente Staphylococcus.
Complicaciones: artritis, osteomielitis, tromboflebitis sptica.
Erisipela Celulitis superficial que puede comprometer hasta la dermis. Se caracteriza por placa eritematosa
y dolorosa que puede extenderse en superficie tomando un aspecto mapiforme. Ms frecuente
en extremidades inferiores y en adultos. Germen causante: Staphylococcus o Streptococo.
Fornculo Ndulo inflamatorio dentro del folculo piloso, con destruccin de este y posterior cicatriz.
La confluencia de estos pueden formar un ndulo mayor que se denomina ntrax, frecuente en
pacientes diabticos comprometidos por mal manejo y en inmunocomprometidos. Su ubicacin
ms frecuente es la nuca. Contaminacin con Staphylococcus. Recomendacin tto AB por va
endovenosa.
Quistes Los quistes de la piel pueden ser: Quiste de inclusin epidrmica ( quiste epidermoide), con
cutneos pared idntica a epidermis. Quiste pilar, con una pared que se parece a epitelio folicular, o sea sin
estrato granuloso. Quiste dermoide, adems de tener tejido parecido a epidermis presenta
anexos tal como glndulas sudorparas, sebceas y folculos pilosos.
Se presentan como ndulos subcutneos, de consistencia firme, bien delimitados, muchas veces
en la cara, pueden estar en la cola de la ceja o en las mejillas.
Queratosis Lesin ms frecuente en personas de edad, en la piel de la cara y tronco, se presenta como placas
seborreica redondeadas de color rosado o caf, contorno regular, superficie aterciopelada o granulosa.
Histolgicamente presenta un epidermis hiperplsica, con cantidades variables de pigmento
melnico en estrato basal, muchas veces con microquistes crneos e infiltrado linfocitario en
dermis papilar

PATOLOGA DE LA PIEL
a) Lesiones traumticas:
1. Heridas penetrantes: la piel es sobrepasada, se comunica el medio externo con el interior del organismo
2. Contusas: no hay solucin de continuidad, puede que por debajo hayan contusiones vascularesequimosis.
3. Desgarrantes: lo ms frecuente es que se desgarre la piel y quede colgando de un segmento muy fino. Ver la
vascularizacin de ese segmento para evaluar si es que existe la posibilidad de limpiar y poner la piel en su lugar,
si no hay vascularizacin ms vale seccionar el trozo de piel y posteriormente recurrir a algn injerto. Ej. el
desgarro de cuero cabelludo (escalpe).
4. Mordeduras (perros, gatos, ratas) requieren de un tratamiento especial, deben recibir vacunas de
inmunizacin, tratamiento antibitico complementario a la reparacin quirrgica, la cual es compleja porque las
heridas son desgarrantes y pueden comprometer la musculatura.
5. Erosiones: reciben distintos tratamientos de acuerdo a su naturaleza y extensin.
Las heridas punzantes plantares son muy frecuentes, en especial por clavos, debera recibir siempre
inmunizacin antitetnica.

b) Infecciones:

1. Bacterianas:
Erisipela: linfangitis plexo dermoepidrmico. Causada por streptococo A (pyogenes) y secundariamente por
estafilo. Ms frecuente sobre 50 aos, fumadores, obesos, diabticos o alteraciones retorno venoso.
El 80-90% afecta a las piernas y 10-15% cara.
Clnica: CEG precede a lesin (consulta por CEG ms que por el dolor), placa eritematosa brillante, bien
delimitada, sensible, a veces con ampollas en superficie. Va de entrada ms frecuente tia peds.

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 CIRUGIA CERTAMEN 3

Celulitis: infeccin de la hipodermis, se da en contexto y ubicacin similares a erisipela. Primera instancia

estafilococo aureus, pero frecuente sinergia con strepto A.
Clnica: rea infiltrada eritematoviolacea poco definida, edematosa, muy sensible y dolorosa, a veces ulcerada.
CEG menos evidente que el compromiso local (consulta ms por el dolor que por el CEG).

TRATAMIENTO CELULITIS Y ERISIPELA (Clases de Dermatologa)

1. Hospitalizacin.
2. Reposo absoluto con pierna en alto.
3. Antibiticos en dosis altas:
Penicilina sdica 1.000.000 a 4.000.000 UI ev c/6 hrs para cubrir strepto (erisipela)
+ Cloxacilina 500 mgs a 1.000 mgs ev c/6hrs para cubrir s.aureus (celulitis)
* En otros centros se utiliza la Cefazolina ev, por su gran efectividad contra Staphylococcus aureus.
4. Despus de los primeros das se puede pasar a tratamiento oral con flucloxacilina 500 mg c/8 horas o
cloxacilina 500 mg c/6 horas, pero el tto total debe mantenerse por 10 a 15 das.
5. Profilaxis de trombosis venosa profunda en pacientes de riesgo.
6. Tratar va de entrada (tia peds, dermatitis, herida crnica, xerosis, etc.)

- Infecciones de la unidad pilocebcea (S. Aureus):

Ostiofoliculitis: Pstula subcornea centrada por un pelo. Ubicadas en rea de depilacin o zonas de ropa
ajustada Compromiso solo del ostium folicular.
Foliculitis profunda: compromiso de todo el folculo. Ndulo con una pstula en el centro. Si avanza, forma
un absceso, que se torna fluctuante (reblandecido o amarillento) y tiende a vaciarse.
Fornculo: compromiso de todo el folculo con necrosis de este y compromiso de dermis vecina. Ndulo con
area de necrosis central
Antrax: Cuadro importante, habitualmente extenso y generalmente ubicado en zona de la nuca, espalda o
muslos. Preferentemente en diabticos, obesos o inmunosuprimidos. Asociacin de mltiples fornculos,
que se fistulizan y se comunican entre ellos en dermis e hipodermis

TRATAMIENTO DE INFECCIONES AGUDAS DE UNIDAD PILOSEBACEA

1. Local (limpieza, uso de antibiticos tpicos: mupirocina, acido fusdico, retapamulina)
2. Antibiticos sistmicos (flucloxa o cloxa; alternativa en alrgicos a penicilina: clindamicina o eritromicina)
3. Drenaje quirrgico (fornculo, ntrax)

- Infecciones necrotizantes: Producidas por grmenes anaerobios o aerobios muy agresivos que producen
rpidamente gangrena en la piel. El ms conocido es la gangrena de Fournier, de Meleney (mayor mente visto
en obesos y post operados, pacientes con mala condicin de base). Requieren debridaciones quirrgicas
intensas para evitar las sepsis generalizadas, las sepsis son extremadamente graves y la mayora de estos
pacientes fallece. Los grmenes ms frecuentes son: estreptococos grupo A, estafilococo ureus, estafilococo
coagulasa negativo, clostridium, pseudomonas, E. Coli. El tratamiento AB es segn el antibiograma.

-Hidrosadenitis supurativa: Bloqueo de algunas glndulas apcrinas infectadas secundariamente (glndulas

apcrinas axilares, inguinales, perianales). Se forma un absceso con drenaje. El tratamiento requiere la
aplicacin de compresas calientes, antibiticos y drenaje abierto. Las axilares responden bien al tto.

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 CIRUGIA CERTAMEN 3

-Enfermedad pilonidal: quiste de origen embrionario, pilonidal infectado en la regin sacra, en la parte superior
del surco interglteo, ms frecuente en adultos jvenes y varones. Deben abrirse y drenarse, teniendo en
cuenta que tiene que ser drenado todo lo que est infectado, generalmente comienza muy profundo y desde la
profundidad infecta hacia fuera. Una tcnica es dejar ampliamente abierto con curacin diaria y lavado de la
zona, una vez sin infeccin se cierra.

-Actinomicosis: Enfermedad bacteriana supurativa, granulomatosa causada por actinomicetos. 60% en el

esqueleto craneofacial y mandbular. La infeccin suele ser odontolgica, extraccin dental o traumatismo. La
penicilina y las sulfas son eficaces contra esta infeccin. Los abscesos pueden requerir tratamiento quirrgico si
se llega a su formacin, especialmente absceso dentario en el paladar o en la zona gingival.

-Linfogranuloma venreo: El germen es la Chlamydia trachomatis de transmisin sexual. Produce lcera genital y
adenopatas (bubones), con gran compromiso del estado general. Tratamiento doxicilina y Azitromicina x 21
das. Puede ocasionar edema crnico de las extremidades inferiores y estrecheces rectales, ya que tiene la
tendencia a producir fenmeno granulomatoso. Poco frecuente.

2. Virales:
-Virus del papiloma humano: Se manifiesta por verrugas que pueden aparecer en distintas partes del cuerpo. La
verruga ms comn aparece en los dedos de las manos y los pies. Las verrugas planas en la cara, piernas y
manos. Las verrugas venreas (condilomas acuminados) alrededor de la vulva, el ano y escroto; son de muy mal
olor y pueden llegar a ser realmente grandes, verdaderos coliflores. Se pueden extirpar por sustancias qumicas
(podofilina, fenol con cido ntrico) o por electrocoagulacin. Excepcionalmente extirpacin quirrgica, o
laser(no se usa mucho).

3. Tumores Benignos:
-Quistes: Epidrmicos, dermoides (aparecen al nacimiento, en nariz y cejas), triquilemosos. Pueden calcificarse
apareciendo como ndulo duro nico. En el escroto pueden ser mltiples. Los triquilemosos, aparecen en el
cuero cabelludo y al romperse despiden un fuerte olor caracterstico. Los quistes se hacen sistemticos cuando
se infectan, deben incindirse y drenarse.
-Queratosis: Manchas seborreicas en espalda, trax y abdomen en personas de edad, contienen queratinocitos
atpicos y evidencia de dao solar. Se consideran lesiones pre-malignas. Tratamiento: extirpacin local o
aplicacin tpica de 5-fluoracilo. Si no son muy grandes o no han aumentado visiblemente, no se hace nada.
-Nevus
-Tumores vasculares: Hemangiomas (capilares y cavernosos (comprometen vasos de mayor calibre)). Neoplasias
benignas congnitas, aparecen en cualquier regin y el 90% de ellos involuciona con el tiempo. Los que persisten
despus de la adolescencia, de acuerdo a su ubicacin y tamao puede ser recomendable extirparlos
quirrgicamente.
-Tumores de tejido blando: Los ms frecuentes son los lipomas y los fibrolipomas, localizacin ms frecuente en
el dorso. Se extirpan por razones cosmticas, compresivas (de rganos o nervios y produce dolor) o por
infecciones repetidas.. Otros tumores de tejido blando son neurofibromas, neurilomas, tumores de clulas
granulosas, muy poco frecuentes.

4. Tumores Malignos: Se originan en las clulas de la epidermis y segn su frecuencia:

-Crcinoma basocelular: Produce una lesin de bordes aperlados con una lcera central corrosiva,
frecuentemente con fondo de color negro.

-Carcinoma escamoso: Surgen de los queratinocitos de la epidermis; la lesin in situ se conoce como
enfermedad de Bowen y los carcinomas in situ del pene se denominan eritroplasia de Queyrat.

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 CIRUGIA CERTAMEN 3

-Melanoma maligno: el que est ms al alcance del mdico general y el ms quirrgico. Ha sufrido un
incremento importante. Surgen de melanocitos transformados y pueden desarrollarse en cualquier parte de la
migracin de melanocitos durante la embriognesis. Ms el 90% se encuentra en la piel.
Tipos:
- Superficial diseminante o superficial extensivo 70% * considerar que 5 10% de los
- Nodular 15-30% melanomas no est pigmentado
- Lentigo maligno 4-15%
- Lentiginoso acral 2-8% (ms frecuente en negros)
Factores pronsticos:
1) Localizacin: se considera que mientras ms cerca de la cabeza est ser mucho ms grave y de peor
pronstico
2) Ulceracin: peor pronstico si se ulcera.
3) Gnero: mucho ms grave en hombres que en mujeres
4) Tipo histolgico: no es tan importante como lo anterior

Tratamiento: Quirrgico con linfadenectoma del ganglio centinela y continuacin de diseccin ganglionar si
hay compromiso de estos. Otros, prefieren la extirpacin solamente del tumor primario, poniendo como opcin
de segunda lnea la radioterapia, la quimioterapia regional o sistmica y la inmunoterapia.
En todas las lesiones se practica una biopsia excisional o insicional, si la lesin es muy grande.
Nuevas terapias: manipulacin inmunitaria con interfern alfa 2b y el desarrollo de vacunas.

CANCER DE PIEL
La mayor importancia la tiene el melanoma, a pesar de que no es el ms comn de todos en orden de
frecuencia; primero est el CBC, luego el CEC y finalmente el melanoma; sin importar cul sea el tipo de Ca de
piel, como en todo Ca la mayor importancia la tiene el llegar prontamente al diagnstico y su rpida reseccin
quirrgica, recordar que el NICO tratamiento EFECTIVO contra CUALQUIER Ca es la reseccin quirrgica
temprana.
Carcinoma
Es el cncer ms comn de la poblacin blanca. Los principales tipos histolgicos son :
- Carcinoma basocelular (CBC) 75%
- Carcinoma espinocelular (CEC) 25 %
Baja mortalidad, su morbilidad se relaciona con alteraciones estticas, alto costo para los Servicios de salud.
Etiologas
- Fenotipo La susceptibilidad gentica para desarrollar cncer de piel se atribuye al contenido de
melanina de la piel.
- Edad avanzada y sexo masculino Se asocia con mayor riesgo.
- Lesiones precursoras No existen lesiones precursoras de CBC. Sin embargo lesiones precursoras de CEC se
considera a la queratosis actnica (exposicin solar).
- Antecedentes de cncer de piel Riesgo 12-15 veces mayor de desarrollar un nuevo cncer primario en 5 aos
- Factores inmunolgicos La inmunosupresin predispone al desarrollo de carcinomas cutneos.
- Factores ambientales La susceptibilidad gentica a las radiaciones UV es el factor de riesgo ms importante.
Esta radiacin es potente carcingeno, pero es filtrada en la capa de ozono.

- Radiaciones ionizantes Incremento de estos cnceres en personas expuestas a accidentes nucleares, en

servicios de radiologa, mineros del uranio, pacientes sometidos a radioterapia.
- Agentes qumicos Hidrocarburos aromticos (alquitrn, asfalto, ceras parafinadas, clorofenoles,
arsnico )

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 CIRUGIA CERTAMEN 3

Carcinoma basocelular: el ms comn de todos los cnceres de piel.

Tumor de crecimiento lento, metstasis muy infrecuentes (menos del 0.1 %), pueden hacerlo a ganglios
linfticos, pulmn, hgado , huesos .

- Desde punto de vista anatomopatolgico puede ser:

- Nodular
- Pigmentado, nodular ( caf o negro )
- Superficial, mcula escamosa de color rojo
- Esclerosante, mcula plana, indurada, gris.
- Fibroepitelial, de color carne
- Qustico, ndulo azul grisceo en la cara

Carcinoma espinocelular: el segundo en crecuencia.

Crece rapidamente, en 2-3 meses. Metstasis linfonodos regionales, pulmn, cerebro, huesos.
Se presenta como ndulo firme, con base eritematosa, bordes elevados y mrgenes indistinguibles.

Manejo del CBC y del CEC

Diagnstico: Se realiza por biopsia, puede ser por: raspado, puncin o excisional. La clasificacin y estadios debe
hacerse por sistema TNM.
Tratamiento:
- Ciruga: La extirpacin completa es la nica opcin teraputica. Permite la evaluacin histolgica de los
mrgenes. Se recomienda 3-5 mm.
- La reparacin puede ser: cierre primario, colgajo local o injerto.
- Otras tcnicas utilizadas: Criociruga, Curetaje y electrodesecacin, Radioterapia, Quimioterapia y Terapia
fotodinmica
- Prevencin: Evitar la exposicin solar, utilizando ropa adecuada y protector solar sobre factor 15.

Estas 3 afecciones malignas de la piel , tienen relacin directa con la exposicin a los rayos ultravioleta.
Tambin se les relaciona con disfuncin inmunitaria sistmica, en pacientes tratados con inmnosupresores por
otras patologas malignas o pacientes con inmunosupresin por trasplante de rganos.

Melanoma maligno: el tercero en frecuencia, pero el peor de todos.

Las lesiones que cambian de color y tamao, y se ulceran al cabo de pocos meses, se consideran sospechosas y
deben biopsiarse.
Los melanomas surgen de transformacin maligna de los melanocitos y se desarrollan en cualquier parte.
Cuando estos se transforman en un fenotipo maligno el crecimiento de la lesin es radial en la epidermis. Las
metstasis solo aparecen cuando las clulas del melanoma forman nidos en la dermis.

Pronstico : La evidencia de tumor en ganglios linfticos regionales es un mal signo pronstico.

Estadiage y pronstico de melanoma maligno

Clasificacin de Clark (T) (Para melanoma primario segn su profundidad de invasin en la piel)
Nivel histolgico. Basado en el nivel cutneo de invasin.
- Nivel l Superficial a la membrana basal ( in situ)
- Nivel ll Dermis papilar
- Nivel lll Unin drmica papilar/ reticular
- Nivel lV Dermis reticular
- Nivel V Grasa capa celular subcutnea

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 CIRUGIA CERTAMEN 3

Clasificacin de Breslow.
Indice de estadiage basado en la medicin milimtrica del grosor (mide espesor tumoral, de la capa granulosa
de la epidermis o la base de la lcera hasta la profundidad mayor del tumor )
- Etapa l 0.75 mm o menos - Etapa lll 1.51 a 4 mm
- Etapa ll 0.76 a 1.5 mm - Etapa lV 4 mm o ms

El pronstico empeora al aumentar el nivel en ambas clasificaciones, pero tiene mayor valor la medicin del
espesor de Breslow

Tratamiento
- Manejo del tumor primario, el melanoma debe ser extirpado con un margen de piel normal y hasta la fascia
incluida en profundidad . El margen cutneo requerido debe relacionarse al espesor de la lesin.
- Melanoma in situ: Tumor no invasivo, no metastatiza, podra recurrir localmente. Se recomienda extirpacin
con margen de 0.5 1.0 cm.
- Melanomas de < 1.0 mm: riesgo mnimo de recurrencia. Extirpar con margen de 1.0 cm
- Melanomas de 1-4 mm: recurrencias entre 1.3- 6.5 %. Extirpar con margen de 2 cm.
- Melanomas de > 4 mm: recurrencias > 10-20 %. No hay estudios que avalen mejores resultados al aumentar el
margen de seccin en este tipo de melanomas.

Manejo de la enfermedad regional

- La diseminacin de metstasis a linfonodos regionales es el sitio ms comn de propagacin.
- Solamente el tratamiento quirrgico es efectivo, tanto como intento curativo o paliativo.

Diseccin regional teraputica: diseccin de los ganglios clnicamente patolgicos, demostrado por citologa o
biopsia.
Diseccin regional electiva:diseccin de los ganglios clnicamente negativos, su utilidad ha sido motivo de
controversias.

Mapeo linftico intraoperatorio y estudio del ganglio centinela.

La ubicacin de vas de drenaje linftico y ganglio centinela puede realizarse con mediante la tincin con azul de
metileno, linfogammagrafa o radiolinfogammagrafa intraoperatoria.
El ganglio centinela sera el primer ganglio en sufrir metastasis y reflejara el estado histolgico de los restantes
ganglios de esta rea de drenaje.

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 CIRUGIA CERTAMEN 3

Terapia adyuvante.
- Radioterapia: Su papel no est claramente definido. Utilzada solamente en pacientes NO y como adyuvante de
la ciruga en pacientes N1, ha logrado tasas de control local de ms de 80 %.
- Terapia biolgica: Interfern a 2b, ha demostrado alguna sobrevida con dosis altas en pacientes con
melanomas > 4 mm, con recurrencia local
- Quimioterapia: No se ha demostrado mejora.

Tratamiento de la enfermedad a distancia

- Sitios frecuentes de metstasis son: piel, celular subcutneo, pulmn, hgado, cerebro.
- Ciruga: Eficaz como tratamiento paliativo en metstasis resecables.
- Radioterapia: Mejora el control local en metstasis cutneas y subcutnea.
- Quimioterapia: actividad limitada con tasas de respuesta del 10-20% y remisiones completas < 5%.

Otras afecciones malignas de la piel: carcinoma de clulas de Merkel, enfermedad de Paget extramamaria,
carcinomas anexiales, angiosarcomas, sarcoma de Kaposi, fibrosarcoma, liposarcoma, enfermedades de
sindromes genticos.

ULCERAS CUTANEAS

LCERAS
VENOSAS ARTERIALES
Son lesiones que se establecen sobre piel daada la causa principal es la arterioesclerosis, que
por una dermatitis secundaria a HT venosa. produce obstruccin del lumen arterial con la
consiguiente isquemia de los tejidos
comprometidos.
ASPECTO Bordes Delimitados Excavados Bordes Planos
Fondo Granulomatoso Fondo Atrfico
Sangrantes No Suelen Sangrar
LOCALIZACIN Regin Lateral Interna Sobre Prominencias seas
1/3 Inferior De La Pierna Cabezas Metatarsianos
Dedos
ETIOLOGA Insuficiencia Venosa Primaria O Secundaria Arteriosclerosis, Buerger
HTA, Tabaquismo, Diabetes
PULSOS DSTALES Conservados, Normales Ausentes O Dbiles
CLNICA Moderadamente Dolorosas Dolor Importante que aumenta con el decbito
Se Alivian En Decbito
OTROS SIGNOS Edema En La Pierna Piel Delgada Seca Atrfica
Piel Enrojecida, Eczematosa Brillante, Blanquecina
Dermatitis Ocre Descenso De La Temperatura
Calor Local Uas Engrosadas
Varicosidades Prurito Muy dolorsas

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 CIRUGIA CERTAMEN 3

CLASE 11: Hernias de la pared abdominal

Una hernia es protrusin anormal de vsceras o grasa preperitoneal a travs de un defecto congnito o
adquirido de la pared abdominal, contenidas en un saco herniario (habitualmente formado por peritoneo).
Hombre/mujer = 9 : 1.
En hombres es ms frecuente la hernia inguinal y en mujeres la crural o femoral, luego la umbilical.
Frecuencia: hernia inguinal (50 80%), incisional (10 20%), umbilical (5 20%).

Anatoma patolgica:
- Anillo herniario: Corresponde al defecto o debilidad de la aponeurosis.
- Ubicacin anatmica: umbilical, inguinal, crural o femoral, incisional.
- Saco: Peritoneo que protruye por el anillo
- Contenido: Epipln, asas intestinales o ambos.

Etiopatogenia:
Factores que debilitan la pared: embarazos repetidos, obesidad, desnutricin, senectud, intervenciones
quirrgicas. Aumentos bruscos o repetidos de la presin intraabdominal: hipertrofia prosttica, constipacin,
bronquitis crnica.
La historia natural de la hernia comprende un aumento de tamao progresivo y la aparicin de complicaciones.

Sintomatologa.
Frecuentemente son asintomticas. Aparicin de masa de crecimiento lento, con la posicin de pi o los
ejercicios fsicos, en algunos casos sin dolor o que aparece al intentar reducirse.

Conceptos:
a) Hernia reductible: el saco y contenido vuelven a su condicin anatmica previa en forma espontnea o con
ayuda mnima.
b) Hernia irreductible, atascada, no complicada: permanece fuera del anillo herniario pero sin dolor , sin poder
reducirse con maniobras por lo general digitales, porque pueden alcanzar gran volumen o bien cuando se
adhieren a tejidos vecinos .
c) Hernia complicada atascada (= hernia estrangulada): en forma sbita se transforma en irreductible, por lo
general con dolor. Si no se tratan con prontitud presentan compromiso vascular del asa y llegan a la necrosis y
perforacin.

Diagnstico:
El diagnstico es esencialmente clnico, basado en especial en el examen fsico. Palpar claramente el anillo
aponeurtico y la salida del saco en decbito, de pi y con maniobras de Valsalva. Determinar claramente su
reductibilidad.
Cuando el cuadro clnico nos merece dudas, es de gran utilidad la ecografa. Si se mantiene la duda diagnstica,
podemos recurrir a una TAC con medio de contraste.

Tratamiento.
- El nico tratamiento curativo es la ciruga. Consiste en la hernioplasta.
- En hernias no complicadas la ciruga debe ser electiva (no se justifica la urgencia), pero se debe informar al
paciente sobre sntomas y signos que lo obliguen a consultar de inmediato.

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 CIRUGIA CERTAMEN 3

- En hernias complicadas el tratamiento quirrgico es de urgencia, las maniobras manuales de reduccin (taxis)
no son aconsejables.
- Principios de tratamiento quirrgico: identificacin del saco, tratamiento del contenido, cierre del anillo
herniario.
Hay hernias que pueden reducirse con ter, ya que las asas intestinales "arrancan del fro", por lo que podemos
poner una compresa con ter y se comprimir la hernia. sta es una buena forma de evaluarla.
Si el asa estaba un poco ciantica, pero al sacarla del anillo herniario recupera rpidamente su color, en un asa
viable. Tambin se puede medir viabilidad si, al ver a esta asa ciantica, la dejamos unos 8 a 10 minutos envuelta
en una compresa caliente y al sacarla recupera su color y peristaltismo.

HERNIAS DIAFRAGMATICAS
El diafragma presenta varios orificios por las cuales pasan elementos vasculares , digestivos o nerviosos.

Clasificacin: 2.- Posterolaterales o de Bochdalek

1.- Hiatales: a) Por deslizamiento o axiales 3.- Retroesternales o de Morgagni
b) Por rodamiento o paraesofgicas 4.- De la cpula o traumticas
c) Combinadas o mixtas
1.- Hernias hiatales.
- El ascenso del estmago al trax (sube el cardias) se llama axial o por deslizamiento. Las axiales son las ms
comunes y son de tipo adquirido. Por lo general se caracterizan por reflujo gastroesofgico.
- Si sube solo el fondo gstrico y no el cardias es la hernia por rodamiento. Presentan una sintomatologa vaga,
por lo general se presentan en mayores de 60 aos, con cierto grado de disfagia, plenitud post prandial y vlvulo
- Si ambos segmentos se ubican en el trax es la hernia mixta.
2.- Hernias posterolaterales: Es una hernia del canal pleuroperitoneal, muy rara, se encuentra en el recin
nacido por persistencia del foramen pleuroperitoneal.( 1 por 10.000 nacidos vivos)
3.- Hernia retroesternal de Morgagni: es a travs de un foramen ubicado detrs del esternn.
4.- Hernias de la cpula, traumticas: pueden ser ocasionadas por traumas, por proyectiles o por arma blanca,
en heridas que penetren al trax por la parte alta del abdomen.

HERNIAS VENTRALES
- Hernias del epigastrio(lnea blanca): Por lo general por sobre el ombligo, pequeas, pueden no tener saco y
cuando lo tienen este por lo general tiene epipln en su interior.
- Hernias umbilicales: Afectan en general a obesos y mujeres multparas, el saco puede alcanzar gran tamao lo
que predispone al atascamiento.
- Hernias de Spiegel: Se ubican por lo general en la lnea semilunaris con las lneas semicircularis, zona de las
aponeurosis de las msculos planos laterales, que pasan por delante de los msculos rectos para formar la hoja
anterior de su vaina. Son hernias adquiridas y se confunden con lipomas.
- Distasis de los msculos rectos del abdomen: Por abundancia de tejido graso se ensancha la lnea blanca.

HERNIAS LUMBARES
Dan salida a estructuras intra y extraperitoneales a travs de defectos congnitos o adquiridos del plano
muscular de la zona posterolateral del abdomen.
Frecuentes entre los 50 y 70 aos.

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 CIRUGIA CERTAMEN 3

Se suelen confundir con un absceso fro, un hematoma o un tumor de partes blandas.

- Aparecen en dos reas triangulares:
Triangulo superior de Grynfeltt sus lmites los marcan por arriba la duodcima costilla, y el serrato
posteroinferior, por delante el borde posterior del oblicuo menor y por la regin dorsal el borde anterior de las
ramas espinales.
Triangulo inferior de Petit. Limitado por la cresta ilaca por abajo, el dorsal ancho por detrs, el borde
posterior del oblicuo mayor por delante y formando su piso, la insercin aponeurtica del transverso.

HERNIAS INGUINALES : Ms del 80% de las hernias abdominales.

Fisiopatologa
Factores que influyen en su aparicin
- Descenso testicular en el hombre
- Bipedestacin que gravita las vsceras sobre la pequea pelvis
- Zona dbil en relacin con el tringulo de Hesselbash
- Esfuerzos repetidos sobre una fascia transversalis debilitada

Mecanismos defensivos:
- Oblicuidad del cordn
- Efecto de cerrojo que tracciona el
anillo inguinal profundo hacia afuera
durante el esfuerzo
- Descenso del msculo transverso al
cubrir la zona dbil

Complicaciones.
Todas las hernias inguinales son de tratamiento quirrgico. Cuando no estn complicadas, este tratamiento es
diferido.
Durante su evolucin pueden complicarse con:
- Atascamiento: Es la permanencia prolongada de una vscera o epipln en contacto con el saco,
produciendo una reaccin tisular con adherencia de este contenido que lo hace irreductible. Si este
fenmeno se mantiene ms de 6 horas puede llegar a producir isquemia en especial si se trata de asa
intestinal atascada.
- Estrangulacin: la vscera o el epipln atascado dentro del saco se edematiza por grave alteracin de la
circulacin. Si es intestino la isquemia hace que presente un color ciantico que puede llegar a la
necrosis por perforacin. Durante la ciruga es fundamental determinar la viabilidad del asa.
Clinicamente el dolor es intenso en la zona comprometida, hay distensin abdominal, vmitos que
pueden adquirir aspecto porrceo, ausencia de expulsin de deposiciones y gases, lo cual nos indica un
cuadro de obstruccin intestinal como complicacin.

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 CIRUGIA CERTAMEN 3

Conducto inguinal, anatoma del adulto.

Hendidura triangular ocupado por el cordn espermtico en el hombre y el ligamento redondo en la mujer.
Situado entre los orificios del anillo interno o profundo y el anillo externo o superficial.

El anillo inguinal superficial es un

orificio triangular de la
aponeurosis del oblicuo mayor
por fuera y arriba del pubis, que
se forma por dos pilares, que son
el interno y el externo.

El anillo inguinal profundo o

interno es una abertura de la
fascia transversalis que
corresponde al punto medio del
arco crural.

Mide 3 - 4 cm en el hombre y 4 -
5 mm ms en la mujer.

*ligamento de Gimbernat:
porcin refleja de la aponeurosis
del oblicuo mayor en la cresta
pectnea.

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 CIRUGIA CERTAMEN 3

Lmites conducto inguinal:

- Pared anterior: msculo oblicuo
externo
- Pared posterior: fascia transversalis
- Piso: ligamento inguinal -
Techo: fibras del oblicuo interno y
transverso del abdomen .

Cordn espermtico contiene (de

afuera a dentro): fascia espermtica
externa, n. ilioinguinal, arteria y vena
cremastrica, rama genital del nervio
genitofemoral, msculo cremaster,
fascia cremastrica, fascia espermtica
interna, conducto deferente, arteria y
vena del conducto deferente, arteria
testicular, plexo pampiniforme,
(vestigio del proceso vaginal).

Clasificacin
- Hernias indirectas: Salen por el anillo inguinal profundo o abdominal, junto a los elementos del cordn. Son
congnitas, por persistencia del conducto peritoneovaginal permeable.
- Deja la cavidad abdominal a travs del anillo inguinal profundo
- Desciende por el conducto inguinal junto con el cordn espermtico hacia el anillo inguinal superficial.
- Por arriba del nivel del Anillo Externo se denomina incompleta, por debajo de l, completa
- Aprox. representa el 25%.

- Hernias directas: Atraviesan la pared posterior del conducto inguinal, por lo general por dentro de los vasos
epigstricos. Son adquiridas. No acompaan a los elementos del cordn. Se producen por debilidad de la pared
posterior del conducto
- Empuja ventralmente a travs del rea de Hassebach
- Medial a los vasos epigstricos inferiores
- A nivel del borde lateral del musculo Recto Externo
- Debilidad en la pared posterior del conducto inguinal, la Aponeurosis Transversa.
- Aprox. representa el 50%.

OTRAS HERNIAS:
- Hernia de Richter: Solo una parte de la pared intestinal queda atrapada dentro del saco, por pellizcamiento
- Hernia de Littre: Contiene en el interior del saco el divertculo de Meckel.
- Hernia de Maydl: Complicada con dos asas intestinales dentro del saco. La parte intermedia dentro del
abdomen es la ms complicada.

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 CIRUGIA CERTAMEN 3

- Hernia Inguinoescrotal: Son las hernias inguinales indirectas, que acompaan al cordn y descienden hasta el
escroto.
- Hernia con prdida de domicilio: Aquellas en las cuales el contenido del saco si se logra reducir de inmediato
regresa al saco, aunque no haya adherencias.
- Hernia Gigante: Aquella hernia inguinoescrotal cuyo saco en el escroto alcanza hasta tercio medio del muslo.
- Hernias femorales: atraviesan la parte interna del anillo crural y aparecen por debajo de la arcada inguinal y
por lo general por dentro de los vasos femorales.

TECNICAS QUIRURGICAS

Tcnicas de hernioplastas inguinales

Va de acceso Procedimiento
Anterior a) Estrechamiento del anillo profundo
b) Tendn conjunto al ligamento de Cooper
Tcnica de Bassini c) Tendn conjunto al ligamento inguinal
Tcnica de Lichtenstein d) Reseccin del saco, sutura fascia transversalis
e) Malla e invaginacin del saco
Posterior o preperitoneal a) Ligamento iliopbico al arco del transverso
Tcnica de Nyhus b) Malla preperitoneal
Combinada Incisin amplia con abertura peritoneal alta y cierre a lo Bassini

Tcnicas por laparoscopa Tcnica de Mckermann

a) Transperitoneal con cierre del defecto
b) Transperitoneal con malla intraperitoneal
c) Transperitoneal con malla preperitoneal
d) Acceso y malla preperitoneal

Tcnicas de herniorrafia primaria para Hernia Femoral

Va de acceso Procedimiento
Femoral a) Arcada inguinal a aponeurosis del pectneo
b) Tendn conjunto al ligamento de Cooper
Inguinal a) Arcada inguinal al ligamento de Cooper
b) Malla, msculo oblicuo interno ligamento de Cooper y arcada
inguinal
Posterior o preperitoneal Ligamento iliopbico al ligamento de Cooper

Complicaciones de la cirugia de hernias

- Retencin de orina - Infeccin de la herniorrafia
- Hematoma de la herida operatoria - Recidiva de la hernia
- Hematoma escrotal - Lesin del nervio ilioinguinal, parestesia del hemiescroto
- Orquitis isqumica* por seccin y ligadura de venas del cordn

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 CIRUGIA CERTAMEN 3

Tcnicas ms recomendadas para herniorrafia inguinal

- Hernia inguinal indirecta pequea: Estrechar el anillo y doble sutura del arco del transverso a la arcada inguinal
- Hernia inguinal indirecta mediana: Malla
- Hernia inguinoescrotal grande o directa grande: Malla
- Hernia femoral: Malla

HERNIAS PELVIANAS : Protruyen a travs de orificio seo o del piso muscular de la plvis.
- Anteriores: Las que aparecen por el agujero obturador Las anteriores no comprometen el peritoneo y se
relacionan con el hiatus urogenital femenino, se conocen con el nombre del rgano afectado (uretrocele,
cistocele, rectocele o prolapso uterino)
- Posteriores: A travs de la escotadura citica mayor o menor. Las posteriores son extraperitoneales,
corresponden al llamado prolapso rectal.
- Inferiores: Si atraviesan el plano muscular del piso pelviano. Llamadas tambin hernias perineales o pudendas.

EVENTRACIONES
Protrusin del contenido abdominal cubierto de tegumentos por un defecto adquirido de la pared abdominal,
por lo general posteriores a una ciruga abdominal. Habitualmente en sitio distinto al de las hernias naturales.
Segn el tiempo transcurrido en su formacin, se denominan como:
a) Dehiscencias. En post operatorio inmediato antes del primer mes.
b) Hernias incisionales. En el post operatorio ms alejado, mayor a un mes.

Causas de las dehiscencias: del cirujano, del paciente, del acto operatorio, del postoperatorio.

Tratamiento: la mayora de las veces basta con volver a realizar el afrontamiento con puntos totales de refuerzo.

HERNIAS INCISIONALES: Pueden ser de 3 tipos:

a) Difuso: Compromete casi la totalidad de la incisin
b) Localizada: De tamao pequeo o mediano
c) Cribiforme: Pequeos orificios separados por dbiles puentes aponeurticos
Estas hernias son mucho ms frecuentes en las mujeres y el atascamiento como complicacin por lo general se
produce con ms frecuencia en las cribiformes

Tratamiento
Debe resecarse el saco, una vez abierto este, se reduce el contenido, se afronta el peritoneo y se cierra la
aponeurosis con material reabsorbible.
Dependiendo del tamao de la hernia, se recomienda el refuerzo de la sutura colocando malla.

Importante (preguntas de test)

1. Angulo de hassebalch es sitio de que hernias: inguinales directas.
2. Ligamento de cooper corresponde a: elemento fibroso que reemplaza el ligamento inguinal.
3. hernia epigstrica emerge por: lnea alba o blanca.
4. a que corresponde la hernia de littre: la que contiene el divertculo de meckel
5. hernia de spiegel emerge por: lnea semilunar
6. Hernia inguinal indirecta: desciende por el conducto inguinal acompaando al cordon espermtico

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 CIRUGIA CERTAMEN 3

7. factor de riesgo de hernia incisional ventral: todos (desnutricin, obesidad, infeccin postoperatoria, inmunosupresin).
8. cul es la combinacin ms grave de la ciruga de hernia inguinal en el hombre: orquitis isqumica (lleva a la prdida del
testculo)
9. es fundamental en tcnica quirrgica de hernioplastia de hernia inguinal: todas (no usar suturas reabsorbibles pq a las 2
semanas desaparecen, hay que usar suturas irreabsorbibles, las suturas no deben quedar con tensin (el hilo rebana el
borde del tejido por donde pasa el punto)
10. hernia estrangulada significa: que presenta compromiso vascular del asa. Siempre ver la viabilidad del asa.

Todas las hernias se reparan de la misma manera, TODAS y son 5 pasos muy fciles de recordar:
1) Identificacin del defecto o anillo herniario. Tratamos de saber antes de operar el dimetro de ese anillo
herniario, ya que de su dimetro y localizacin depender la conducta teraputica a seguir. Tengo que
identificar bien los lmites.
2) Tengo que abrir el saco. Es importante abrirlo en el 90% de los casos (en muy pocos no se abre el saco) Para
ver el contenido, ya que si tengo una hernia atascada o estrangulada, me interesa ver si est o no necrtica la
tripa. Hay que abrirla con mucho mucho cuidado para ver el contenido, porque hay adherencias y puedo romper
el intestino.
3) Tratar el contenido, observarlo y normalmente reintroducirlo dentro de la cavidad abdominal, pero bajo
visin directa, estoy viendo lo que estoy introduciendo en la cavidad abdominal.
Si fuera una hernia estrangulada, hay isquemia y necrosis, hay que hacer una reseccin del tejido. Si es una
hernia inguinal, y est atascada y al abrir veo que est necrtico, se abandona el abordaje inguinal y se hace una
incisin media, reducir por dentro el contenido y hacer una reseccin abdominal segura con anastomosis
primaria.
A veces el anillo est tan estrecho que no puedo devolver las vsceras a la cavidad y hay que abrirlo ms.
4) Cierre del anillo, puedo utilizar los propios tejidos del paciente o puedo utilizar el material protsico. Uno
mediante la sutura simple y otro mediante material.
Cuando tengo zona sptica no usar material protsico extrao ya que provocar rechazo y mayor infeccin,
pero en un ambiente limpio el 90% de los casos uso material protsico, ya que con esto evito la recidiva.
Cuando el defecto es pequeo a veces basta con una sutura, pero depende del paciente, si tiene alguna
patologa que predisponga (tosedor crnico) o sea muy grande el defecto.
5) Disminucin de los factores predisponentes para evitar la recidiva, que es parte del tratamiento.

OBSTRUCCION INTESTINAL
Definicin:
- La obstruccin intestinal es la detencin del trnsito o de la progresin aboral del contenido intestinal debido a
una causa mecnica. Se habla tambin de ileo mecnico y debe diferenciarse de la detencin del trnsito
intestinal por falta de peristalsis o ileo paraltico, sin una obstruccin mecnica, generalmente secundaria a una
irritacin peritoneal o a otras causas ms infrecuentes.
- La OI se puede clasificar en simple y complicada. Simple: sin compromiso vascular intestinal. Complicada: con
estrangulacin, con compromiso de irrigacin del segmento intestinal comprometido.
- Obstruccin parcial u obstruccin incompleta (no suboclusin), hay compromiso vascular inicial sin necrosis
isqumica o gangrena.

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 CIRUGIA CERTAMEN 3

Causas de obstruccin mecnica

1. Estrechez intrnseca del lumen intestinal:

Congnitas: atresias, estenosis, ano imperforado, otras malformaciones.
Adquiridas: enteritis especficas o inespecfica, actnica, diverticulitis.
Traumticas.
Vasculares.
Neoplsicas.
2. Lesiones extrnsecas del intestino:
Adherencias o bridas: Inflamatorias, congnitas, neoplsicas.
Hernias: internas o externas.
Otras lesiones extraintestinales: tumores, abscesos, hematomas, otras.
3. Vlvulos
4. Obstruccin del lumen del intestino: clculos biliares, cuerpos extraos, bezoares, parsitos, fecalomas, otros.
5. Miscelneos
Manifestaciones clnicas
1) Dolor: Clico, periumbilical o difuso, cambiante de intensidad creciente. Puede disminuir por agotamiento de
la peristalsis.
2) Vmito: De retencin intestinal, puede ser francamente fecalodio.
3) Ausencia de expulsin de gases y heces por el ano.
4) Distencin abdominal, timpanismo.
5) Ruidos intestinales aumentados de frecuencia y de tono (al principio)
6) Bazuqueo intestinal (leo prolongado).
7) Deshidratacin variable.

Diagnstico
1) Anamnesis.
2) Examen fsico.
3) Radiografa simple de abdomen (en decbito y de pie): muestra niveles hidroareos
4) TAC (en casos especiales).
5) Exmenes de laboratorio (hemograma, electrolitos).
6) Endoscopia digestiva (casos especiales).

Tratamiento
1) Quirrgico y en general de urgencia.
2) Mdico:
- Reposo intestinal.
- Intubacin nasogstrica. Descompresin TD.
- Aporte lquido y electrolitos por va EV.
- Antibiticos.

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 CIRUGIA CERTAMEN 3

HERNIAS CON NOMBRES PROPIOS

- Hernia de Amyand: una condicin bastante rara caracterizada por un apndice inflamado dentro de una hernia
inguinal, o de un apndice perforado dentro de una hernia inguinal
- Hernia de Barth: hernia de un asa intestinal insinuada entre la serosa de la pared abdominal y la del conducto
onfalomesentrico persistente.
- Hernia umbilical: salida de una vscera abdominal, o porcin de la misma, a travs del anillo umbilical. Exonfalocele.
- Hernia de hiato de Barrett: braquioesfago, es decir un esfago anormalmente corto con dislocacin del paso
gastrosofgico al mediastino inferor. Usualmente est asociado a insuficiencia cardaca. La parte del estmago que se
desplaza hacia la parte superior es la que se conoce como hernia de hiato de Barrett
- Hernia de Bclard: hernia femoral a travs de una abertura de la vena safena
- Hernia de Bochdalek: hernia diafragmtica congnita. Desplazamiento del contenido abdominal en la cavidad
torcica a travs de un defecto del diafragma.
- Hernia de Cooper: hernia retroperitoneal. Hernia de la fascia femoral superficial. Tambin se llama hernia de Hey
- Hernia de disco: hernia del material gelatinoso central (nucleus pulposus) de un disco intervertebral a travs de su
parte externa (annulus fibrosis).
- Hernia del ncleo pulposo: protrusin del material gelatinoso central (ncleo pulposo) de un disco intervertebral a
travs de una fisura en el anillo fibroso externo que la rodea.
- Hernia de Cooper: hernia retroperitoneal. Hernia de la fascia femoral superficial. Tambin se llama hernia de Hey.
- Hernia de Cloquet: hernia crural salida por detrs de los vasos femorales, sobre la aponeurosis pectnea
- Hernia de Gibbon: combinacin de hidrocele y hernia inguinal
- Hernia de Goyrand: hernia inguinal descendida al escroto
- Hernia de Gruber: hernia mesogstrica interna con incarceracin del ileo del omento [ICD-10: K46.9]
- Hernia de Grynfelt: hernia congnita surgida a travs del cuadriltero de Grynfelt y, en un plano ms superficial, por
el tringulo de Petit.
- Hernia de Hesselbach: Protrusin de divertculos a travs de la vaina femoral, usualmente asociada con hernia
inguinal oblicua.
- Hernia amigdalina: herniacin de las amgdalas cerebelosas a travs del agujero occipital del crneo. Se puede
producir como consecuencia del aumento de la presin intracraneal secundario a una lesin o un tumor.
- Hernia citica: protrusin de tejido a travs de la escotadura citica mayor.
- Hernia completa: hernia caracterizada por protrusin del saco herniario y el contenido abdominal a travs de la
pared abdominal.
- Hernia crural: Hernia que se forma por detrs de la capa posterior del conducto crural. Hernia femoral
- Hernia doble: presencia de dos sacos herniaios en el mismo lado, salidos por el mismo o distinos orificios.
- Hernia incompleta: hernia crural o inguinal cuyo saco y contenido no han atravesado por completo el orificio o anillo
herniario.
- Hernia isquitica: hernia a travs de uno de los agujeros sacrociticos, el mayor y el menor. Hernia gltea.
- Hernia isquiorectal: hernia emergida a travs de las fibras del elevador del ano. Hernia del elevador, hernia pudenda.
- Hernia labial: hernia inguinal que invade un labio mayor de la vulva
- Hernia mesentrica: hernia interna, en la cual un segmento o asa intestinal pasa a travs de una brecha anormal del
mesenterio.
- Hernia retroperitoneal: hernia interna constituida por la protrusin de vsceras dentro de fosillas o repliegues
retroperitoneales, p. ej. la fosilla retroduodenal, la retrocecal o la sigmoidea. Un tipo especial lo forma la penetracin
de vsceras en la trascavidad de los epiplones, a travs del hiato de Winslow, en la Hernia de Cooper o Winslow.

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 CIRUGIA CERTAMEN 3

CLASE 12: Patologa benigna y maligna del esfago

1. REFLUJO GASTROESOFGICO PATOLGICO (RGEP)

Es el paso del contenido gstrico o duodenal desde el estmago hasta el esfago. Con el contacto permanente
de este con la mucosa esofgica se produce una esofagitis.
Fisiopatologa: El esfago tiene presiones negativas y el estmago positivas. Entre ambas cmaras se ubica el
esfinter gastroesofgico, cuya longitud va de 3 a 5 cm en el esfago terminal; que mantiene una zona de mayor
presin en forma contnua (presin de reposo)
Factores que contribuyen al RGEP
a) Competencia del mecanismo antireflujo, que depende de:
a. esfnter gastroesofgico (disminucin del tono), que depende de la estimulacin del vago, donde
estimulan el tono: gastrina, motilina, polipptido pancretico e inhiben el tono: colecistokinina,
secretina, glucagon
b. Factores mecnicos: vlvula de la mucosa del esfinter gastroesofgico, ngulo agudo
esofagogstrico (ngulo de His), fibras oblicuas gstricas.
c. Compresin extrnseca: canal hiatal, pinza diafragmtica, membrana frenoesofgica.
d. Segmento de esfago abdominal:
Las ms importantes son las fibras oblcuas del cardias y un segmento de esfago intraabdominal.
b) Carcter del material refluido: Tanto el cido gstrico como la pepsina actuan en la produccin de la
esofagitis. El cido a ph 2 produce esofagitis por denaturacin de proteinas. El jugo duodenal y las sales
biliares son corrosivos y aumentan la permeabilidad de la mucosa esofgica al in hidrgeno y asociados a
enzimas proteolticas del pncreas producen un dao ms severo.
c) Vaciamiento esofgico: Las alteraciones inflamatorias esofgicas por reflujo se exacerban en la noche por
falta de peristalsis y degluciones que limpian el lmen esofgico adecuadamente.
d) Resistencia tisular: El epitelio del esfago es muy sensible a la accin del cido gstrico, la muscular de la
mucosa es ms resistente que la mucosa, por eso la erosin es comn, pero la lcera esofgica es rara y casi
nunca se perfora.
e) Vaciamiento gstrico: Algunos estudios han demostrado que hay retardo del vaciamiento gstrico,
especialmente de lquidos, en pacientes con esofagitis por reflujo.

Clnica: sntomas cardinales: Pirosis 95% , Regurgitacin, Disfagia. Sntomas menos frecuentes: hemorragia
digestiva, Sntomas respiratorios (tos nocturna, neumopatas agudas, bronquitis crnica), dolor esofgico.

Diagnstico: la clnica fundamental. Exmenes de Laboratorio de gran utilidad para confirmacin.

A. Exmenes que evidencian reflujo: Radiologa, Test de reflujo cido. Disminucin de ph < 4, Cintigrafa
esofagogstrica
B. Exmenes que evidencian dao esofgico: Endoscopa y Biopsia esofgica
C. Exmenes que evidencian sensibilidad del esfago: Manometra esofgica, ph metra de 24 hrs, Bilitech

Radiologa: Por lo general se hace con estudio contrastado con bario.

Se busca: distensin del esfago, trastornos de la motilidad, presencia de reflujo, permeabilidad del ploro,
acortamiento del esfago, presencia de hernia paraesofgina, trastornos de la motilidad, alteraciones del lumen.

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 CIRUGIA CERTAMEN 7

Test de reflujo cido: por cateter se introduce en estmago carga medida de cido clorhdrico y luego mediante
cateter sensor de pH se mide en esfago cantidad de cido que refluye desde el estmago. Se busca medir:
Reflujo espontneo hacia el esfago, reflujo inducido por maniobras despus de 300 ml de HCl 0.1 N, ausencia
de cambios en el ph esofgico

Cintigrafa esofgica: permite ver la magnitud del reflujo, la capacidad de limpieza del material refluido e
informa en cuanto a la motilidad esofgica.

Endoscopa
Muestra aspectos de la mucosa: normal, hiperemia, signos francos de esofagitis con presencia de fibrina o
ulceraciones

Clasificacin de Savary para esofagitis (endoscpica)

Grado l . Lesin nica, erosiva o exudativa, oval o lineal, de solo 1 pliegue.
Grado ll . Erosin mltiple, no circular o exudativa, que afecta ms de un pliegue longitudinal, con confluencia o
sin ella
Grado lll . Lesin erosiva o exudativa circular
Grado lV. Lesiones crnicas, lceras, estenosis o esfago corto, aisladas o en relacin con lesiones grado l a ll
Grado V. Epitelio de Barrett aislado o relacionado con lesiones grado l a lll

Biopsia: Determina benignidad o malignidad de la lesin y tipo de mucosa de la muestra

Manometra esofgica: permite ubicar la localizacin exacta del esfnter gastroesofgico y las caractersticas de
la motilidad esofgica
Ph metra de 24 hrs: Se mide con electrodo para ph colocado a 5 cms debajo del esfnter GE . Se valora el perfil
de un ph gstrico de una comida, el perodo post prandial y del ayuno. Mide la calidad de reflujo hacia el
esfago (gstrico o duodenal)
Bilitech: Es un sensor espectrofotomtrico que detecta reflujo duodenogstrico . Mide directamente el ph
alcalino duodenal. El sensor se coloca en extremo distal del esfago y se conecta con un analizador de datos
porttil por 24 h.

Medicamentos RGEP
Mejoran el tono del esfnter esofgico inferior : Metoclopramida , Domperidona , Cisaprida
Mejoran el vaciamiento gstrico: Metoclopramida, Domperidona, Cisaprida
Neutralizan el cido gstrico:Anticidos
Disminuyen produccin de cido clorhdrico: Bloqueadores H2 (Cimetidina, Ranitidina, Famotidina),
Bloqueadores de la bomba de protones. Bencimidazlicos (Omeprazole, Lansoprazol, Pantoprazol)

Tratamiento quirrgico del RGEP

Indicaciones absolutas
Presencia de estenosis secundaria a RGEP Presencia de lceras y sangramiento
Complicaciones respiratorias secundario a esofagitis
Retraso pondoestatural en nios Hemorragia digestiva

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 CIRUGIA CERTAMEN 3

Indicaciones relativas
Fracaso del tratamiento mdico previo, llevado por perodo de 6 meses
Recurrencia precoz de sntomas (antes de 3 meses de tratamiento)
Presencia de otras patologas digestivas(colelitiasis, lcera gastroduodenal)
Persistencia de signos endoscpicos de esofagitis severa, a pesar de asintomtologa con el tratamiento
mdico
Objetivos de la Ciruga Antireflujo
Alivio permanente de la sintomatologa
Evitar complicaciones
Evitar recurrencias
Tener muy baja mortalidad

Tcnicas de Ciruga antireflujo

Tcnica de Allison: Cierre de los pilares del diafragma por detrs del esfago y sutura de la membrana
frenoesofgica anterior. Recurrencia cercana al 60%. Abandonada.
Tcnica de Collis: Sutura hiatal por delante del esfago, usando ambos pilares y fijacin del fondo gstrico a la
superficie abdominal del diafragma. Recurrencia 20%.Tambien abandonada.
Tcnica de Hill: cierre del orificio hiatal por detrs del esfago, anclaje de la unin gastroesofgica a la pared
preartica. Recidiva 4 a 10%
Tcnica de Nissen: Suturas de ambos pilares por detrs del esfago, envolviendo el esfago abdominal en todo
su permetro por el fondo gstrico. Ambas caras del fondo se suturan por delante del esfago, anclando tambin
los puntos en la cara anterior del esfago. El reflujo persiste entre el 3 al 10 % de los casos. En la actualidad es la
tcnica ms usada y practicamente se realiza solo por va laparoscpica. Con esta tcnica se forma una
verdadera vlvula antireflujo

Complicaciones de la ciruga: esplenectoma, perforacin del esfago con mediastinitis secundaria, hemorragia
intraluminal, fstula esofagogstrica, injuria vagal, obstruccin pilrica, atona gstrica.

2. ESFAGO DE BARRETT
Es el cambio o metaplasia del epitelio escamoso de la parte distal del esfago por un epitelio columnar, que
puede ser de 2 tipos: a)Gstrico, similar a la mucosa fndica, con clulas parietales o tipo cardial con glndulas
mucosas. b) Intestinal, con formaciones vellocitarias, con glndulas mucosas, clulas calciformes, clulas de
Paneth y sin clulas parietales. Esta anormalidad ocurre en el 7 10% de pacientes con RGEP.
Clnica: No tiene sintomatologa propia, sus manifestaciones corresponden a las del reflujo. 36% de los pacientes
son asintomticos. En el Laboratorio solo hay anemia hipocroma.
Diagnstico : Es necesario demostrar el epitelio de Barrett. Se requiere su presencia en un segmento de esfago
distal de longitud mayor de 3 cm, proximal al cardias. La presencia de RGE es constante y la existencia de hernia
hiatal por deslizamiento es habitual. Estudio Rx y manomtrico permite demostrar que existe segmento de
esfago cubierto por epitelio de Barrett, con actividad peristltica y esfnter distal habitualmente hipotnico.

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 CIRUGIA CERTAMEN 3

Apoyo diagnstico
Endoscopia: Nos permite el diagnstico de esofagitis y buscar la presencia de lceras, erosiones, estrechez
esofgica.
Histologa: Confirma la existencia
Radiologa: No es examen especfico. Permite sospechar el diagnstico cuando hay presencia de estrechez de
tercio medio, lcera, RGE, hernia hiatal por deslizamiento.
Adenocarcinoma y esfago de Barrett: El epitelio de Barrett es una entidad premaligna. En promedio se describe
la aparicin de neoplasia en 10% de los Barrett. Predominio en sexo masculino en proporcin 5:1 . Riesgo de
adenocarcinoma es 30 a 40 veces superior en pacientes con Barrett. Por esta razn se recomienda el control
endoscpico cada 6 meses a 2 aos segn las alteraciones encontradas.

Complicaciones: ulceraciones en el segmento con recubrimiento cilndrico, estrechez y estenosis, displasia y

cncer.

Tratamiento
En una primera fase tratamiento mdico de RGE y controles endoscpicos con biopsia de 6 meses a un ao. Si
no se puede controlar la esofagitis pptica se plantea Ciruga , con ciruga antireflujo , la misma que para RGE
En presencia de focos de displasia hallados en biopsias seriadas o hallazgo de atipas, la reseccin esofgica est
indicada
Trastornos de la motilidad esofgica. Los trastornos motores del esfago alteran la funcin peristltica
produciendo un sntoma que es comn: la disfagia.

Clasificacin
Trastornos primarios: acalasia, espasmo difuso y segmentario del esfago, esfago en cascanueses, esfnter
esofgico inferior hipertenso, trastornos inespecficos.
Trastornos secundarios: enfermedades colgenovasculares, esclerosis sistmica, LED, pseudoobstruccin
intestinal idioptica crnica, enfermedades neuromusculares, trastornos endocrinos y metastsicos.

3. ACALASIA
Desorden motor, caracterizado por disfagia progresiva y pseudoregurgitacin de alimentos, asociada a dificultad
del vaciamiento esofgico hacia el estmago, en ausencia de lesin orgnica. Acalasia significa sin relajacin, es
ms apropiado hablar de cardioespasmo, que implica la presencia de un esfnter gastroesofgico hipertensivo
Patogenia
Hay 2 defectos principales en esta enfermedad:
1.- Obstruccin al paso de los alimentos a nivel gastroesofgico. Se atribuy a un espasmo del esfnter
esofgico inferior (EEI), sera el cardioespasmo, sin embargo se ha demostrado que existe ausencia de relajacin
del esfnter
2.- Peristalsis anormal del esfago. La gnesis no est bien aclarada, habra una denervacin a nivel de los plexos
de Auerbach del EEI, con disminucin de las clulas ganglionares del esfnter.
Clnica: (ms frecuente en adulto jvenes) Disfagia, de larga evolucin, intermitente, para slidos y lquidos, se
alivia con maniobras como el Valsalva, introducir lquido al esfago, Odinofagia, es rara, Pirosis,
Psudoregurgitacin, de material retenido en el esfago.

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 CIRUGIA CERTAMEN 3

Diagnstico
a) Radiologa
- Clasificacin radiolgica: El extremo distal es muy fino, dando una imagen tpica en cola de ratn.
Grado l Dilatacin esofgica menor de 4 cm
Grado ll Dilatacin esofgica entre 4 y 7 cm
Grado lll Dilatacin mayor a 7 cm
b) Endoscopa: Es indispensable, descarta otras causas de disfagia. El esfago se observa dilatado, sin
ondas contrctiles. No existe dificultad para franquear el cardias, lo que lo diferencia de la estenosis
orgnica
c) Manometra: Muestra caractersticas patognomnicas:
Falta de peristaltismo en el cuerpo del esfago
Relajacin incompleta del EEI
Presin elevada del EEI, >26 mm Hg
Aumento de la presin basal infraesofgica en relacin con la basal gstrica
d) Cintigrafa: Muestra solamente una lenta aparicin del material isotpico en estmago

Tratamiento: Actualmente el tratamiento mdico como el quirrgico se orienta a la seccin o destruccin del EEI
hipertensivo.
Tratamiento mdico: El nico es la dilatacin forzada del esfnter, con dilatadores neumticos. La complicacin
ms temida es la perforacin
Tratamiento quirrgico: Es la esofagomiotoma o tcnica de Heller. Se secciona las fibras musculares a izquierda
del nervio vago anterior, seccionando 5 a 6 cm de esfago abdominal y no ms por el peligro de reflujo.
Resultados a lago plazo superiores a las dilataciones neumticas.

4. ESPASMO DIFUSO DEL ESFAGO

Es un trastorno de la dinmica normal del esfago. Causa desconocida. Alguna relacin podra tener con la
inervacin del nervio vago. Patologa muy poco frecuente, afecta sobre los 50 aos de vida.
Clnica: Dolor torcico retroesternal y disfagia. Por lo general el EEI funciona en forma normal.
Confirmacin diagnstica: Se basa en la radiologa y la manometra
Radiologa: esfago delgado, hiperactividad esofgica con estrechamiento segmentario (esfago en tirabuzn).

5. ESFNTER ESOFGICO INFERIOR HIPERTENSO

Se manifiesta con pacientes con dolor torcico y disfagia. Esta alteracin se caracteriza por elevacin de la
presin basal en presencia de relajacin normal del EEI, as como propulsin normal en el cuerpo del esfago.
La disfagia en estos pacientes se podra deber a la falta de distensibilidad del esfnter, incluso en el estado de
relajacin.
La miotoma del EEI se podra indicar en pacientes que no responden a tratamiento mdico ni a dilatacin.

6. ALTERACIONES INESPECFICAS DE LA MOTILIDAD DEL ESFAGO.

Hay pacientes que refieren dolor torcico o disfagia, que pueden no cumplir con los criterios para ser
catalogados como portadores de alguna de las alteraciones primarias de la motilidad esofgica. Es frecuente
que la manometra esofgica muestre un nmero mayor de contracciones con duracin prolongada.

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 CIRUGIA CERTAMEN 3

No est definido de que manera intervienen en la produccin del dolor y la disfagia. No corresponde el
tratamiento quirrgico
Confirmacin Diagnstica:
- Manometra que muestra contracciones no peristlticas simultneas, contracciones repetidas y de multiples
peak, contracciones espontneas, peristalsis normal intermitente, contracciones de mayor amplitud y duracin.
- Endoscopa: es inespecfica

Tratamiento: Solo sintomtico. Se ha usado nitritos de larga duracin que han mostrado una accin satisfactoria
en alrededor del 70-80% de los pacientes. En pacientes con sntomas severos se ha recomendado dilataciones
neumticas
El tratamiento quirrgico con una amplia miotoma desde el EEI hasta el arco artico, solo en forma excepcional,
con resultados variables

7. ESFAGO EN CASCANUECES
Peristalsis intensa o contracciones peristlticas de amplitud elevada . Es la ms comn de las anomalas
primarias de la motilidad esofgica. Frecuente en la edad adulta joven. Se caracteriza por dolor retroesternal y
disfagia de larga duracin. La manometra nos puede ayudar en el diagnstico: ondas de gran amplitud en
esfago distal, secuencia peristltica normal, aumento de la duracin media de las contracciones, EEII
habitualmente hipertensivo, con relajacin normal.

8. DIVERTCULOS DEL ESFAGO

Dilataciones sacciformes adquiridas constituidas por toda la pared del rgano o por solo algunas de sus capas.
Clasificacin
Segn orgen : Congnitos (mltiples, medio torcicos) adquiridos ( por pulsin)
Segn su ubicacin topogrfica:
Unin faringoesfgica: Zenker tipos 1, 2 3
Epibrnquicos: en la porcin media del esfago torcico
Epifrnicos: en el diafragma
Segn su patogenia: Pulsin ( Zenker, epifrnicos, intramurales) y traccin (epibrnquicos)
Segn su conformacin: pueden ser Verdaderos (traccin), Falsos (pulsin), Intramurales

DIVERTCULO FARINGOESOFGICO O DE ZENKER

Es en realidad de origen farngeo. Es el ms comn. Es divertculo por pulsin, producto de la presin
intraluminal elevada. De preferencia en hombres , despus de los 50 aos. Anatomicamente, formacin sacular
en la pared posterior de la faringe, en una zona dbil limitada por las ltimas fibras del msculo constrictor
inferior y hacia caudal por el lmite superior del msculo cricofarngeo (triangulo de Killian).
Etiopatogenia: Cierre prematuro del esfnter cricofarngeo, cuando la musculatura faringea se est contrayendo
Falta de relajacin del esfnter cricofarngeo. Existencia de un esfnter cricofarngeo hipertensivo
Todos estos mecanismos pueden crear condiciones de alta presin intaluminal provocando aparicin del
divertculo

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 CIRUGIA CERTAMEN 3

Clnica :
Disfagia alta relacionada con ingestin de alimentos lquidos, los que se acumulan en la bolsa
diverticular
Signos de irritacin farngea crnica
Complicaciones pulmonares por aspiracin
Halitosis frecuente
Regurgitaciones de contenido nauseabundo
Examen fsico: Se puede comprobar la existencia de una tumoracin intermitente en hueco supraclavicular
izquierdo
Diagnstico
Radiologa: Con medio de contraste se observa la imagen clsica en moneda
Endoscopa: Realizarse con muchas precauciones, por riesgo de perforacin

Tratamiento Quirrgico: cervicotoma izquierda, diverticulectoma, miotoma del esfinter cricofarngeo.

Complicaciones: Fstula esofgica, Mediastinitis, Estenosis, Disfona, Infeccin herida operatoria, Recidiva,
Infecciones respiratorias.

DIVERTCULO EPIBRNQUICO (PERIBRONQUIAL)

Se originan cerca de la bifurcacin dela trquea. Son asintomticos, ms frecuentes en las mujeres
Es un divertculo por traccin y se produce por lo general en forma secundaria a la inflamacin de ndulos
linfticos adyacentes. Es verdadero ya que est formado por todas las capas de la pared del esfago
Tratamiento: No requiere tratamiento quirrgico, solo si es muy voluminoso y sintomtico

DIVERTCULO EPIFRNICO
Generalmente se ubican sobre el diafagma a 5-6 cm sobre el cardias. Es un pseudodivertculo por pulsin.
Su diagnstico se realiza por radiologa y endoscopa.
Usualmente no requieren tratamiento. Solo se operan si son muy grandes y producen sntomas, en algunas
ocasiones pueden provocar compresiones extrnsecas. Se debe realizar una diverticulectoma y miotoma
esofgica distal.

9. LESIONES CAUSTICAS DEL ESFAGO

Ocurren por lo general por accidentes, especialmente en los nios. La causa ms frecuente es por lcalis,
La ingestin de lcalis produce lesiones agudas y crnicas.
Fase aguda
En esta fase se trata de controlar la lesin tisular para impedir perforaciones, depende de la naturaleza del
caustico, concentracin, cantidad deglutida, tiempo en contacto con los tejidos.
Los cidos producen necrosis por coagulacin, lo cual limita la penetracin en profundidad en los tejidos. Los
lcalis disuelven los tejidos, penetrando en profundidad.
Fase crnica: Corresponde a por lo general lesiones cicatriciales (estrecheces, alteraciones en la deglucin)

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 CIRUGIA CERTAMEN 3

En las lesiones por ingestin de leja ocurren 3 fases:

Primera fase.- Necrtica aguda. Dura 1 a 4 ds
Segunda fase.- Ulceracin y granulacin. Dura 10 a 12 ds
Tercera fase.- Curacin y cicatrizacin. Se inicia a las 3 semanas despus de inicio de la lesin.En esta se produce
estrechamiento del esfago.

Clnica: Dolor en boca y retroesternal, disfagia y odinofagia vmitos y en algunas ocasiones hemorragias.
En la fase de cicatrizacin reaparece la disfagia por fibrosis y retraccin. 60% de los pacientes presentan
estrecheces en el transcurso del primer mes. Podran aparecer complicaciones respiratorias, como
laringoespasmo, laringoedema, edema pulmonar.
La endoscopia es de gran ayuda para confirmar extensin de las lesiones y nos permite clasificar el grado de
lesiones.
Hiperemia y edema de la mucosa, Hemorragia limitada, exudado, ulceracin, formacin de seudomembrana ,
Esfacelo de mucosa, lceras profundas hemorragia masiva, perforacin

Tratamiento: Inmediato. Limitar el efecto con neutralizantes en la primera hora.

La leja y otros lcalis se neutralizan con vinagre a mitad de concentracin, jugo de limn o de naranja.
El cido se neutraliza con leche, clara de huevo o anticidos Los emticos estn contraindicados, ya que el
vmito pone de nuevo en contacto el agente agresor con el esfago.
El tratamiento en la fase crnica est orientado a tratar las posibles estrecheces con dilatadores neumticos. En
algunas ocasiones es necesario llegar a la ciruga con esofagectomas.

10. SINDROME DE PLUMMER-VINSON

Se caracteriza por disfagia acompaada de atrofia de la mucosa bucal, dedos de las manos en forma de
cuchara(coiloniquia) con uas frgiles y anemia microctica crnica. Ocurre en mujeres menopusicas de edad
madura. En estos pacientes la disfagia se debe a una membrana fibrosa justo bajo el msculo cricotirodeo
El tratamiento consiste en dilatar la membrana, administrar hierro para corregir la carencia de este.

11. ANILLO DE SCHATZKI

Anillo submucoso, delgado, en el esfago bajo. Sntomas clnicos con episodios de disfagia breves
Su tratamiento va desde la dilatacin a tcnicas antireflujo, incluso extirpacin del anillo

12. SINDROME DE MALLORY-WEISS

Se caracteriza por hemorragia gastrointestinal alta, aguda, como consecuencia de vmitos repetitivos.
Se producira por incremento agudo de la presin intraabdominal contra una glotis cerrada en un paciente con
hernia hiatal. Se producen desgarros esofgicos que pueden provoca hemorragia arterial masiva
El diagnstico se realiza por endoscopa alta, que muestra que la hemorragia se produce en una o ms fisuras
longitudinales en la mucosa del estmago herniado
Tratamiento : La hemorragia puede ceder sola en la mayora de los casos. Restitucin sangunea y uso de
antiemticos. Ocasionalmente se recurre a ciruga para detener la hemorragia. Gastrotoma y sutura del
desgarro lineal.

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 CIRUGIA CERTAMEN 3

13. TUMORES MALIGNOS DEL ESFAGO

Consideraciones: En Chile la tasa de mortalidad para tumores malignos del esfago es de 5/100.000 habitantes.
El 70% de los tumores malignos son carcinomas a clulas escamosas.
El adenocarcinoma proviene del cardias o del esfago de Barrett.
La localizacin ms frecuente es en el tercio medio: 55%, tercio distal: 37%, tercio proximal: 8%.
Las metstasis a distancia ms frecuentes son a hgado, pulmn y huesos.

Carcinognesis: Ingestin de alcohol, Hbito de fumar, Bajo ndice de nutricin, Alimentos muy calientes,
Sindrome de Barrett , Radioterapia, Portadores de Sindrome de Plummer Vinson
Clnica: Disfagia, Odinofagia, Baja importante de peso, Reflujo gastroesofgico, Adenopatas cervicales, en
estados avanzados, Complicaciones pulmonares, por invasin del tumor .
Diagnstico
Radiologa: Existencia de masa cervical- Lesiones estenosantes alargadas o ulceradas
Endoscopa:
Lesiones avanzadas: Infiltrantes, Estenosantes, ulceradas, proliferantes.
Lesiones incipientes: congestin, depresin, lesin en placa, polipodea.
Anatoma patolgica
Los carcinomas epidermoides constituyen cerca del 75 % y pueden ser exoftico, ulcerado, o infiltrante.
Los adenocarcinomas le siguen en frecuencia y pueden originarse en zonas de metaplasia del Barrett y hoy
representan el 25% de los tumores del esfago intratorcico.
Los sarcomas representan menos del 1% de todos los tumores esofgicos.

Estadificacin
Hecho el diagnstico, se procede a estadificar el cncer para decidir la mejor teraputica curativa o paliativa. Se
debe precozmente establecer:
Grado de invasin local ( T ) : Esfago cervical .7% - Torcico. 28% - Abdominal. 65% - Compromiso de rganos
vecinos
Presencia de ndulos periesofgicos (N ) - Presencia de metstasis a distancia (M)
Para estadificar un tumor se utilizan mtodos de diagnstico y screening.
Broncoscopa: De utilizacin para descartar invasin de la va area
Ultrasonografa endoscpica: Permite establecer claramente el grado de invasin mural del tumor en el esfago
y localizar ganglios sospechosos de invasin periesofgicos

TAC Y RNM
Permiten definir la extensin del cncer hacia el mediastino, compromiso ganglionar y de va area.
Estos exmenes permiten adems visulizar los planos de clivaje peritumorales y que facilitan al cirujano la
realizacin de un tratamiento ms adecuado desde el punto de vista quirrgico.
Videotoracoscopa.
Podra evitar toracotomas exploradoras innecesarias
Finalmente despus de estos estudios se procede a la estadificacin del tumor esofgico de acuerdo a los
criterios TNM y encasillar al tumor en los diferentes estadios preoperatorios.

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 CIRUGIA CERTAMEN 3

Si se logra extirpar el tumor , se realiza una nueva estadificacin de este, que combina la evaluacin clnica,
quirrgica y anatomopatolgica

Tratamiento
- Radioterapia: Como nico mtodo de tratamiento no ha tenido mucho xito. La supervivencia media de los
pacientes tratados es de alrededor de 12 meses.
- Quimioterapia: Hay 3 situaciones en las cuales se recurre a este tratamiento:
Tratamiento paliativo del cncer de esfago avanzado
En el preoperatorio para reducir el tamao del tumor primario
Como tratamiento primario con ciruga o sin ella
Los agentes ms recomendados en la actualidad son:
Cisplatino - 5-fluoracilo - Mitomicina - Doxorrubicina Metotrexato o Ciruga

Ofrece una razonable oportunidad de curacin cuando la enfermedad se encuentra en etapas poco avanzadas

Tcnicas quirrgicas
Tumor de esfago cervical: Esofagectoma total
Reconstitucin: ascenso gstrico o interposicin de colon
Tumor de esfago torcico: Esofagectoma total
Reconstitucin: Ascenso gstrico transmediastinal
Tumor de esfago abdominal: Esofagogastrectoma total
Esofagogastrectoma parcial
Reconstitucin: Ascenso gstrico Ascenso de colon

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 CIRUGIA CERTAMEN 7

CLASE 13: Patologa benigna y maligna gstrica

Regiones gstricas: fundus,

cuerpo, antro y ploro, cardias.

Vascularizacin arterial procede del tronco celiaco que da tres ramas:

- a. esplncica, da las ramas gastroepiploica izquierda y gstricas cortas (una de ellas se denomina gstrica
posterior), irrigan la curvatura mayor alta y el fundus.
- a. gstrica izquierda (o coronaria estomquica), irriga la curvatura menor alta.
- a. heptica: de donde se origina la a. pilrica (curvatura menor baja) y la a. gastroduodenal (que a su vez da la
gastroepiplica derecha, que irriga la curvatura menor baja).
Las venas gstricas izquierda y derecha drenan directamente en la porta. La vena gastroepiploica izquierda
drena en la vena esplnica. La vena gastroepiploica derecha drena la vena mesentrica superior, junto con la
pancreatoduodenal inferior y la clica media (confluente venoso de Henle).
La inervacin dada por fibras parasimpticas (nervios vagos llegan al esfago inferior formando 2 troncos:
izquierdo o anterior y derecho o posterior), que a nivel del estmago dan ramas menores terminando en el
antro, constituyendo el nervio de Latarget, que a su vez se divide en 3 o 4 ramas terminales, conocidas como
pata de cuervo ; las fibras simpticas procedentes del plexo solar, van a inervar el estmago por su curvatura
mayor.

ACLARACIONES SOBRE TCNICAS QUIRRGICAS:

a) Mtodos de drenaje: para facilitar la evacuacin gstrica, se usan asociadas a vagotoma troncular o selectiva.
- Gastroenterostoma o gastroyeyunostoma
- Piloroplasta: Heinecke-Mikulicz, Finney, Jaboulay.
b) Gastrectomas: puede ser total (reseccin 100%), subtotal (dejando parte del fundus), parcial (2/3),
hemigastrectoma (mitad distal), antrectoma o distal (1/3 distal).
c) Reconstruccin de trnsito:
- Billroth I o gastroduodenostoma: la ms fisiolgica).
- Billroth II o gastroyeyunostoma: se cierra el mun distal duodenal y se anastomosa al yeyuno, dejando un
asa ciega.

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 CIRUGIA CERTAMEN 4

- Billroth III o gastroyeyunostoma en Y de Roux:

se cierra el mun duodenal y el yeyuno se corta
a 20 cm del Treitz, el extremo distal se cierra y se
sube para anastomosar lateralmente al
estomago. Evita el reflujo biliar, asociar a
vagotoma

d) Vagotomas: seccin vagal.

i. Troncular: seccin en la emergencia en la cara anterior del estmago, en el hiato (se altera la funcin
evacuadora: puede causar colelitiasis al denervar el hgado y va biliar o diarrea al denervar el intestino delgado).
Asociar a drenaje.
ii. Selectiva: seccin por debajo de las ramas hepticas y celiacas. Asociar a drenaje. Minimiza la alteracin de
la funcin evacuadora.
iii. Supraselectiva o proximal (= de clulas parietales): no se denerva el antro ni el ploro, solo el fondo gstrico.
e) Sndromes post-gastrectomas:
- Ulceracin marginal (5% de los operados por lcera): recidiva de la lcera en el lugar de la anastomosis. El
tratamiento es quirrgico con revagotoma y gastrectoma total con esofagoyeyunoanastomosis.
- Gastritis por reflujo biliar: si no cede con bloqueadores H2 est indicada la ciruga con Billroth IIII.
- Dumping: distensin del yeyuno por trasudacin de lquido extracelular hacia la luz intestinal, provocado por el
rpido vaciamiento gstrico de un quimo hipertnico. El cuadro clnico muestra nuseas, clicos, hipotensin,
vrtigos, taquicardia, diarrea explosiva despus de las comidas. Puede ser precoz (30 minutos despus de
comer, que es el ms frecuente sndrome postgastrectoma) o tardo (1.5 - 3 horas despus de comer).
Tratamiento: dieta rica en protenas, reducir azcares, evitar lquido con las comidas, administrar
antiespasmdicos.
- Sndrome de plenitud postprandial precoz: pueden hacerse reservorios neogstricos en caso de requerirse.
- Sndrome del asa aferente: obstruccin crnica (ms frecuente) o aguda del asa que llega al estmago. Da un
intenso dolor postprandial que se acompaa de vmito bilioso abundante, no alimenticio. Tto: Y de Roux.
- Sndrome del asa eferente: por obstruccin parcial crnica del asa proximal de la gastroyeyunostoma, casi
siempre por hernia interna; tambin por bridas o vlvulos. Aparece distensin postprandial, dolor el H.D. y
nuseas. La forma ms grave puede provocar una necrosis aguda del asa y una pancreatitis fulminante.
- Gastritis alcalina: dolor, nuseas crnicas y vomitos alimenticios. Seguimiento por riesgo de carcinoma.
- Diarrea post-vagotomia: dar colestiramina, inhibidores del peristaltismo y octeotrido.
- Cncer del mun gstrico: 7 - 20 aos despus de la ciruga, como consecuencia de una gastritis atrfica que
degenera en displasia y luego en cncer. Realizar seguimiento endoscpico anual despus de los 10 aos.
- Otros: SMA, osteoporosis (dficit de absorcin vitamina D y calcio), anemias ferropnica o megaloblstica.

I. PATOLOGIA BENIGNA GSTRICA

1. Enfermedad ulcerosa pptica:
Alteracin de la mucosa gastroduodenal que se extiende a travs de la muscularis mucosae.
La identificacin del H. pylori (bacilo helicoidal gram-, productor de ureasa) es posible en el 90% de las UD y en
un 70-80% de las UG. Su erradicacin reduce notablemente la recidiva en un 80-90% de los pacientes.

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 CIRUGIA CERTAMEN 4

1 .a. Ulcera gstrica (UG):

Patogenia: habitualmente existe una gastritis atrfica, un 95 % se ubica en la curvatura menor (mltiples en el
2% de los casos), asociada a UD en el 42% de los casos.
Tipos de lceras: Tipo l Localizada en curvatura menor - Tipo ll Asociada a UD - Tipo lll Ulcera prepilrica

Clnica: incidencia mxima entre los 40 y 60 aos.

Dolor localizado en el epigastrio, de tipo ardor, con remisiones y exacerbaciones peridicas, que aparece una
hora despus de comer y que alivia con los alimentos y anticidos. A veces no hay dolor pese a estar
evolucionando una lcera activa o simplemente desaparece sin que esta lcera haya cicatrizado.
Hay otros sntomas de tipo dispptico, tales como sensacin de plenitud, distensin post prandial, sensacin
nauseosa que a veces se alivia al eructar. Recordar que hay patologas digestivas no ulcerosas que pueden
ocasionar estas mismas molestias. En muchas ocasiones la lcera pptica debuta clinicamente con una de sus
complicaciones, en especial la hemorragia o la perforacin.

Confirmacin diagnstica:
1. Radiologa: trnsito intestinal con medio de contraste.
2. Endoscopa: lesiones benignas tienen aspecto bien delimitado, en sacabocado, con base uniforme, borde
plano y preciso; las lesiones malignas ulceradas muestran un borde irregular, apilado, y una base spera de
aspecto necrtico Un aspecto benigno a la endoscopa no descarta una neoplasia, siempre hay que tomar
muestras mltiples para biopsias, especialmente en los bordes de la lcera.
Tratamiento:
a) Tratamiento mdico:
- Eliminacin de los factores desencadenantes (alcohol, tabaco, frmacos en especial aspirina, stress).
- Bloqueadores H2 durante 6 semanas
- Omeprazole ha mostrado mayor efectividad en la cicatrizacin (los anticidos no son efectivos).
- Erradicacin del Helycobacter pylori triasociado: omeprazol 20 mg cada 12 horas v.o x 7 - 14 das
+ amoxicilina 1 g cada 12 horas v.o x 7 - 14 das (alrgicos a Peni: metronidazol 500 mg c/12h)
+ claritromicina 500 mg cada 12 horas v.o x 7 - 14 das

b) Tratamiento quirrgico: indicado en hemorragia persistente, perforacin, obstruccin, falta de respuesta a

tratamiento mdico bien realizado, recurrencia, sospecha de malignidad.
Tcnicas quirrgicas:
- Ulceras tipo l (en curvatura menor): Gastrectoma parcial (antrectoma) sola, ndice bajo de recidivas; Billroth I.
- Ulceras tipo ll y lll: Antrectoma + Vagotoma (que puede ser troncal, selectiva o superselectiva), luego se debe
reconstruir el trnsito digestivo con Billroth I (en desuso) o Billroth III. Estas tcnicas tienden a reducir la
secrecin de cido por medio de: seccin del vago, eliminar estmulo hormonal del antro, disminuir el nmero
de clulas parietales.
- Gastroyeyunostoma en Y de Roux con asa larga: se cierra el mun duodenal y el yeyuno se secciona a 15
20 cm del Treitz, el extremo distal del yeyuno se cierra y se sube de forma isoperistltica para anastomosarla
laterolateral con el remanente gstrico; el asa proximal se anastomosa con yeyuno a 50 - 60 cm de la
gastroyeyunostoma. Evita el reflujo biliar al estmago remanente, pero tiene menos accin anticida por no
tener los efectos inhibitorios duodenales. Se suele asociar con vagotoma.
- Vagotomas (troncal, selectiva o supraselectiva): Suprimen la estimulacin vagal para la secrecin cida.

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 CIRUGIA CERTAMEN 4

Complicaciones (para UG y UD):

1. Hemorragia (en 15 - 20% de los pacientes). Requiere ciruga una vez reconstituida la volemia,
gastroduodenotoma anterior, hemostasia de vaso sangrante en fondo de la lcera y luego una vagotoma
troncal y una piloroplasta. El 80% de los sangrados se detiene espontneamente.
Ante hemorragia: 80 mg de omeprazol en bolo ev + infusin de 8 mg/h x 3 das + luego 20 mg/da vo
No debe intentarse una reseccin gstrica en estos casos, ya que existe alta morbimortalidad
2. Perforacin (ms frecuente en hombres): aguda, subaguda, crnicas. Se trata si no pasa ms de 6-12 hs de
evolucin, con cierre primario y parche de epipln. Puede complementarse con una vagotoma proximal.
3. Obstruccin: proceso fibrtico que produce su cicatrizacin. Esto ocurre por lo general en las lceras
duodenales y en las cercanas al ploro. Se trata con gastrectoma parcial y se complementa con vagotoma
proximal y gastroenterostoma, lo cual nos permite conservar el antro y reduce la frecuencia de vaciamiento
rpido (dumping) que se presenta en todos los pacientes a los cuales se les realiza antrectoma.

1. b. Ulcera Duodenal (UD):

Es 10 veces ms frecuente que la localizacin gstrica. Ms frecuente en varones entre 25 y 35 aos.
Existe un factor gentico, mayor incidencia en varones gemelos monocigticos y en personas del grupo
sanguneo 0.
Patogenia: exceso absoluto o relativo de cido gstrico o de secreciones ppticas, reduccin de amortiguadores
duodenales, infeccin local por H. pylori, aumento de la liberacin de cido hacia el duodeno y alteracin de los
mecanismos de neutralizacin o de defensa de la mucosa. Incremento de clulas parietales (con > sensibilidad a
la gastrina), aumento del pepsingeno en el suero que reflejo de un aumento de secrecin de cido.
Su mayor frecuencia de aparicin es en la primera porcin del duodeno, a 1-2 cm del ploro, igual frecuencia en
pared anterior o posterior (rara vez son malignas). Las lceras mltiples o de segunda o tercera porcin hacen
sospechar un sindrome de Zollinger Ellison o secundarias a ingestin de frmacos.
Clnica: dolor postprandial tardo.
Dolor como sensacin de ardor o quemazn cuando el estmago est vaco (horas despus de las comidas) y
que suele aliviarse con la ingesta de alimentos, paciente despierta por el dolor (1 o 2 de madrugada) y puede
volver a dormirse tras comer o ingerir anticidos. Es un dolor episdico, aparece un tiempo y luego puede
desaparecer durante varios meses. Si el dolor es constante y se refiere a la espalda puede ser sospechoso de
penetracin al pncreas.
Al examen abdominal puede o no haber dolor a la palpacin epigstrica. Signos peritoneales: sospechar
perforacin.
Apoyo diagnstico:
1. Radiologa con contraste: crter ulceroso en el bulbo, edema, espasmo o deformidad de la pared duodenal.
2. Endoscopa: detecta lesiones, detecta hemorragias, toma de biopsias, muestras para detectar HP (seguridad
dg 95%). A lesiones sangrantes se les puede administrar adrenalina local (1:10.000)
3. Anlisis de cido gstrico: no es muy ltil. Requerirlo en estudio de una aclorhidria en lceras gstricas.

Tratamiento:
a) Tratamiento mdico: muchas lceras curan sin tratamiento.El objetivo principal es reducir tanto la secrecin
cida del estmago como la activacin del pepsingeno. El 75% de las lceras duodenales curan con 6 semanas
de tratamiento, aunque hay lceras crnicas que requieren de nuevos tratamientos o de ciruga.

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 CIRUGIA CERTAMEN 4

- Indicaciones de suspender: alcohol, tabaco, caf y t, aspirina , chocolate, esteroides, AINES

- Erradicacin h pylori: omeprazol 20 mg c/12 hrs + amoxi 1 gr c/12hrs, claritro 500 mg c/12hrs (todo por 7 dias).
- Antagonistas H2 (famotidina, ranitidina, cimetidina).
- Inhibidores de la bomba de protones (omeprazol: 20 mg/da).
- Sucralfato (1g v.o 4 veces/da): acta localmente en la superficie mucosa, pero no bloquea la secrecin
gstrica.
- Anticidos: los que contienen magnesio producen diarrea, los que contienen aluminio provocan constipacin.

b) Tratamiento quirrgico:
- Indicaciones: falta de respuesta a tratamiento mdico por ms de 6 meses (sin lograr cicatrizacin de la lcera
en controles endoscpicos), lceras recidivantes que provocan incapacidad o mala calidad de vida, hemorragias
gastrointestinales sucesivas, obstruccin al vaciamiento gstrico por cicatrizacin o retraccin estentica del
ploro , perforacin a cavidad peritoneal o a rganos adyacentes(pncreas, colon) .
- Tcnicas: tienden a reducir la secrecin de cido por medio de seccin del vago, eliminar estmulo hormonal
del antro o disminuir el nmero de clulas parietales.

Complicaciones de la ciruga:
a) Tempranas: dehiscencia del mun duodenal, stasis gstrico post-vagotoma.
b) Tardas: sndrome de dumping, sndrome del asa eferente, ulceracin marginal, gastritis por reflujo biliar.

II. SINDROME DE ZOLLINGER - ELLISON (Gastrinoma).

Tumor pancretico de clulas D de muy lento crecimiento. Al momento del diagnstico > 50% es metastsico.
Clnica: enfermedad pptica ulcerosa grave con localizacin atpica de mltiples lceras, que suelen ser
resistentes al tratamiento mdico. Frecuentes las complicaciones asociadas: hemorragia, perforacin,
obstruccin pilrica. Adems hay dolor abdominal (90%), desnutricin, deshidratacin, diarrea, etc.
Diagnstico: gastrina en ayuno elevada y pruebas de estimulacin de secrecin de secretina y calcio muy
aumentadas.
Tratamiento: bloqueadores H2, omeprazol, reseccin tumoral (en tumores irresecables intentar vagotoma de
clulas parietales y bloqueadores H2 para disminuir los sntomas).

III. VOLVULO GSTRICO

Complicacin importante y rara, relacionada con una hernia hiatal paraesofgica. En ste trastorno el estmago
se localiza dentro del mediastino en forma inversa bucal-caudal. La distensin y obstruccin venosa
concurrentes originan gangrena isqumica de la pared gstrica y perforacin subsecuente. Tratamiento:
reduccin, tcnica antirreflujo y cierre del defecto diafragmtico. Se deben operar todas las hernias hiatales
paraesofgicas para evitar esto.

IV. ESTENOSIS HIPERTRFICA DEL PLORO

Hipertrofia del ploro, sobre todo a expensas de la capa circular. Ms frecuente en varones primognitos con ant
familiares. Clnica: 2 - 7 semanas del nacimiento, con vmitos no biliosos, alcalosis hipoclormica e
hipopotasmica, oliva palpable. Se llama sndrome de Roviralta o frenotpico si se asocia a RGE.
Tratamiento: reposicin hdrica (la ciruga no es de urgencia), pilorotoma extramucosa de Ramstedt-Fremet.

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IV. CANCER GSTRICO (adenocarcinoma gstrico).

A pesar de la alta incidencia de este cncer en Chile, el diagnstico sigue siendo tardo, con menos del 10% de
casos diagnosticados como cncer incipiente, lo que explica la casi nula sobrevida a 5 aos en la poblacin
general El riesgo es mayor en los pacientes fumadores, de estratos econmicos bajos, sexo masculino y raza
negra. La alta ingesta de sal, alimentos ahumados, tocino, nitritos y fertilizantes tambin aumenta el riesgo.
Otras asociaciones de mayor riesgo lo constituyen el H. pylori, los adenomas gstricos, la gastritis atrfica, la
enfermedad de Menetrier (gastritis hipertrfica con pliegues engrosados en cuerpo y fundus) en el sindrome de
Peutz Jeghers (hamartomas gstricos y neoplasias endocrinas mltiples en tubo digestivo).

Clasificacin
Los adenocarcinomas gstricos de acuerdo a su tipo se clasifican en : Tubulares - Papilares - Mucinosos.
Los mucinosos, de acuerdo a su grado de diferenciacin histopatolgica se clasifican en tumores: G1 (bien
diferenciado), G2 (moderadamente diferenciado), G3 (poco diferenciado) y G4 (tumor indiferenciado).

Lauren menciona una clasificacin de acuerdo a sus caractersticas histopatolgicas, clnicas y epidemiolgicas:
a. tipo intestinal (d. hematgena): epidmica en zonas con alta incidencia, pacientes aosos y con ms f.ambientales.
b. tipo difuso (d. linftica): determinado por factores individuales, ms frecuente en jvenes, lmites poco definidos.
Desde el punto de vista histolgico hay 2 grupos de acuerdo al nivel de invasin de la pared:
1.- Cncer gstrico incipiente, que infiltra solo mucosa y submucosa; puede ser intramucoso (metstasis
ganglionares en 3%) o submucoso (metstasis ganglionares en 15-20%).
2.- Cncer gstrico avanzado, que infiltra ms all de la muscularis mucosae (metstasis ganglionares 40% o
ms).

Clasificacin macroscpica de Borman para cncer avanzado:

Bormann l Lesin polipodea no ulcerada
Bormann ll Lesin ulcerada con bordes netos
Bormann lll Lesin ulcerada con rodete incompleto por infiltracin local
Bormann lV Lesin infiltrante difusa o linitis plstica

Diseminacin del cncer gstrico:

1. Hematgena: da metstasis a hgado, pulmones, suprarrenales.
2. Celmica: la usaran las clulas tumorales para implantarse en ovario (TU de Krukenberg) y peritoneo distante
3. Linftica: va de propagacin de los tumores de tipo difuso de Lauren.
4. Vecindad: propagacin a rganos contiguos.

Estudio de diseminacin:
El cncer gstrico se disemina predominantemente a ganglios regionales, hgado y superficie peritoneal. Otros
rganos como pulmones y huesos son menos frecuentes. El estudio se puede iniciar con ecotomografa, TAC,
ecosonografa endoscpica y videolaparoscopa. Con el fin de sistematizar el estudio de los ganglios linfticos
del estmago y hacer comparables los resultados teraputicos se ha creado un sistema de clasificacin y
ordenamiento de los ganglios:
Grupo/compartimento I : ganglios perigstricos (grupos ganglionares 1 - 6)
Grupo/compartimento II: ganglios linfticos en relacin a arterias regionales, hilio heptico y esplnico (grupos 7 a 12)
Grupo/compartimento III: linfticos retropancreticos y de la raz mesentrica (grupos 13 a 16)

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 CIRUGIA CERTAMEN 4

Clasificacin y etapificacin: puede hacerse en base a su tipo histolgico (Lauren-Jarvi), localizacin (tercio
superior, medio o inferior ) y extensin del tumor primario, compromiso ganglionar linftico y presencia de
metstasis (TNM).

Tratamiento:
La ciruga es el pilar del tratamiento del cncer gstrico.
En el tratamiento quirrgico de tumores ms avanzados hay que distinguir aquellos pacientes sometidos a
ciruga paliativa (por hemorragia, intolerancia a la alimentacin oral, dolor, etc ), de aquellos sometidos a ciruga
con intencin curativa ( sin tumor residual).
En aquellos sometidos a ciruga paliativa, hay que ponderar el beneficio que se persigue contra los
riesgos del procedimiento, especialmente en aquellos pacientes con enfermedad diseminada o metastsica, en
los cuales el tratamiento est orientado a mejorar la calidad de vida y en ese sentido las decisiones deben
evitar procedimientos que en ocasiones resultan en hospitalizaciones prolongadas y de alto costo.
Causas de inoperabilidad: demostracin de enfermedad diseminada extraabdominal, demostracin de
carcinomatosis peritoneal, presencia de metstasis hepticas, invasin de grandes vasos retroperitoneales.
En los pacientes sometidos a ciruga con intencin curativa, el objetivo de esta es lograr mrgenes de
reseccin macro y microscopicamente negativos. Para esto se incluye en la reseccin, el estmago
comprometido, los omentos mayor y menor y el territorio de drenaje linftico. El lmite distal de seccin est
ubicado en el duodeno, unos 2 cm distal al ploro, el lmite proximal depender de la ubicacin del tumor
Comprende: extirpacin total o parcial del estomago y remocin de cadenas ganglionares correspondientes.
La amplitud de la reseccin ganglionar se describe con la nomenclatura R0 a R4.
R0: Curacin paliativa, con extirpacin incompleta de linfonodos perigstricos.
R1: extirpacin completa de linfonodos perigstrcos.
R2: extirpacin de linfonodos perigstricos y los de las cadenas arteriales gstricas.
R3: igual a R2 + reseccin de linfonodos del tronco celaco.
R4 igual a R3 + reseccin de linfonodos paraaorticos

CLASE 13: GUIA GES Cncer gstrico (adenocarcinoma)

Epidemiologa: 20/100.000 habitantes. Predominio masculino (2,6 : 1), edad promedio 40 45 aos.
El pronstico depende de la etapa de pesquisa. Si es precoz (hasta la submucosa) la curacin y
sobrevida es alta. Pero si es avanzado la sobrevida promedio son 6 meses.

Factores de riesgo: H.pylori, tabaquismo, alta ingesta de sal, alimentos ahumados, nitritos y tocino,
parientes de primer grado con CA gstrico. Otros: estrato econmico bajo, sexo masculino, raza negra,
grupo A, adenomas gstricos, anemia perniciosa, gastritis atrfica, enf. de Menetrier, Sd. PeutzJeghers

Sintomatologa:
- Precoz: sntomas disppticos como dolor epigstrico leve y recurrente, pirosis, distensin abdominal,
nuseas y vmitos, sin sntomas de alarma.
- Avanzado: sntomas de alarma como dolor abdominal recurrente, anemia, disminucin de peso,
vmitos, anorexia, disfagia, sndrome pilrico, etc.

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 CIRUGIA CERTAMEN 4

Diagnstico: endoscopa digestiva alta (esfago estmago duodeno)

Tamizaje: pacientes sintomticos, con

- Edad > 40 aos
- Dolor abdominal mayor a 15 das, asociado o no a hemorragia digestiva, anemia sin causa,
disminucin de peso sin causa, plenitud gstrica postprandial, CEG, disfagia.
*Se recomienda EDA en mayores de 40 aos con antecedentes de familiar directo de con cncer
gstrico o si se hizo una gastrectoma hace ms de 15 aos.

Etapificacin:
- CA incipiente (clasificacin japonesa):
Ia- elevado, IIa- levemente elevado, IIb- plano, IIc- deprimido, III excavado o ulcerado
- CA avanzado (clasificacin de Borman):
tipo I: lesin polipodea, base ancha, bien demarcada tipo IV: difusamente infiltrante
tipo II: similar pero con ulceracin central tipo V: no asimilable a los anteriores
tipo III: ulcerada, sin lmites definidos infiltrando la mucosa del rededor
- TNM: caractersticas del tumor (T), compromiso linftico (N), metstasis (M)

Tratamiento Quirrgico
1. Criterios de inoperabilidad: rechazo del paciente, comorbilidad grave que contraindica ciruga, metstasis (R2)
2. Criterios de irresecabilidad: adherencias firmes a grandes vasos, adenopatas metastsicas retroperitoneales,
mesentricas o lumboarticas, carcinomatosis peritoneal, tumor de krukemberg.
3. Gastrectoma subtotal: cncer incipiente antral, medio o superior; cncer avanzado antral de crecimiento lento,
Borman I al III.
4. Gastrectoma total: cncer incipiente alto o multifocal, cncer avanzado que no permite margen libre de 5cm
entre el borde superior y el cardias.
5. Tratamiento adyuvante: quimio neoadyuvante, quimio y radioterapia postoperatoria.

V. LINFOMA GASTRICO: 2% de todos los linfomas.

En el caso de los LNH la localizacin extraganglionar es ms frecuente. El tratamiento es controversial: algunos
prefieren radioterapia y ciruga solo en caso de obstruccin gstrica; otros antrectoma total o subtotal.

VI. TUMORES BENIGNOS:

a) Epiteliales (los ms frecuentes): suelen ser mltiples. Pueden ser hiperplsicos o adenomatosos.
b) Mesenquimales: leiomioma o lipoma.
c) Pncreas ectpico: ms frecuente en el anto.

VII. OTRAS PATOLOGIAS SUSCEPTIBLES DE TRATAMIENTO QUIRURGICO

a) Enfermedad de Menetrier: gastropata hipersecretoria hiperplsica o perdedora de proteinas. Si la
hipoproteinemia es masiva realizas gastrectoma total.
b) Sd. Mallory-Weiss: laceraciones en la membrana mucosa esofgica. Si hay HDA masiva realizar gastrostomia y
sutura del desgarro sangrante ms tcnica antirreflujo.
c) Prolapso de la mucosa gstrica a travs del ploro y dilatacin aguda gstrica (por anestesia, quemadura o
trauma que provoca parlisis vagal): tratar en forma conservadora siempre.
d) Lesiones agudas de la mucosa gstrica: si la HDA es masiva, realizar gastrectoma subtotal o total, o
devascularizacin gstrica (ligando la coronaria, pilrica y gastroepiploica izquierda).

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 CIRUGIA CERTAMEN 4

CLASE 14: Patologa benigna y maligna heptica

ANATOMA DEL HGADO
rgano ms grande del cuerpo (1500 gr), unido a paredes por ligamentos, se divide en 2 lbulos (60 y 70%) y se
subdivide en 8 segmentos (segn la anatoma de couinaud, donde c/u tiene su propio aporte sanguneo).
Presenta irrigacin doble (arteria heptica 25% y vena porta 75%).
Conductos biliares: el conducto heptico comn se divide en conductos hepticos derecho e izquierdo. Siguen a
ramas arteriales dentro del hgado.
Inervacin: parasimptica proviene de vagos, simptica de nervios esplcnicos torcicos y ganglio celiaco.
Drenaje linftico: va hacia el ganglio cstico y la va biliar comn, y la arteria heptica hacia ganglios
retropancreticos y celiacos.
FUNCIONES: almacenamiento, metabolismo, produccin y secrecin. Importante funcin en procesamiento de
nutrientes, mantiene la concentracin de glucosa.
Metabolismo de bilirrubina: la bilirrubina es producto de desdoblamiento del metabolismo normal del grupo
hem. En hgado se conjuga y se excreta en la bilis.
Formacin de bilis: la bilis es un lquido formado por agua, electrolitos, pigmentos biliares, sales, fosfolpidos
y colesterol. Favorece la digestin de lpidos y vitaminas liposolubles y eliminacin de bilirrubina y
colesterol.
Metabolismo de frmacos: funcin importante en eliminacin de molculas extraas al organismo. Vuelve a
los compuestos ms hidroflicos. El metabolismo puede aumentarse o enlentecerse.

Pruebas de funcin heptica:

- Lesin hepatocelular: AST (SGOT) Y ALT(SGPT)
- Sntesis: Albmina y tiempo de protrombina
Ictericia: coloracin amarilla de piel, escleras y mucosas, la bilirrubina >2,5 mg. Se debe a alteraciones en
captacin, conjugacin y excrecin de bilirrubina. Sus causas pueden ser prehepticas (hemlisis), hepticas
(hepatitis) o post hepticas (coldocolitiasis). Si es post heptica aumenta la B directa. En ictericia aumentan
fosfatasas alcalinas y la GGTP

Estudio del hgado:

- Ecografa: es til, inocuo y bien tolerado, se usa en urgencia e intraoperatorio, excelente para estudio de
via biliar, pero tiene limitaciones.
- TAC: imgenes de alta resolucin. Uso de medio de contraste, til en estudio de tumores y ayuda en la
toma de biopsia.
- RM: imgenes de alta resolucin, uso de medio de contraste
- PET-CT: til en estudio de tumores metastsicos.
PATOLOGIA HEPATICA:
- Mecanismo de la lesin hepatocellar: OH, lesin colestsica, hipoxia, isquemia, radicales libres y peroxidacin
lipdica, lesin bacteriana, viral e inmunolgica, hepatopatas crnicas, lesiones tumorales, CA y traumatismos.
- Cirrosis e hipertensin portal: cirrosis es la secuela final de la lesin heptica crnica. Sus causas son
enfermedades vricas, autoinmunes, OH, colestsica, metablica. Su clnica vara desde ausencia de sntomas
hasta insuficiencia heptica. Tiene patrones micronodular y macronodular. Consecuencias: atrofia del lbulo
derecho, vrices esofagogstricas, esplenomegalia, ascitis, riesgo de hepatocarcinoma.

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 CIRUGIA CERTAMEN 4

Diagnostico: clnica, eco, TAC y biopsia. Clasificacin de Child clasifica en A, B o C; y mide bilirrubina, albmina,
protrombina, encefalopata y ascitis.
Mortalidad quirrgica: Child A: 10%. Child B: 30%. Child C: 80%. Ver tabla al final.
- Hipertensin portal: Se debe principalmente a cirrosis, hay desarrollo de circulacin colateral portosistmica
(gastroesofgica, hemorroidal), esplenomegalia, vrices esofgicas (30-60% de pacientes, 33% presenta
sangramiento, mortalidad de sangramiento en 20-30%, recurrencia al ao 70%). Tratamiento: derivacion
portosistmica (portocava o esplenorenal), transyugular o trasplante heptico.

LESIONES HEPATICAS BENIGNAS INFECCIOSAS

1. Absceso heptico pigeno: puede ser nico o mltiple, en lbulo derecho, por Gram () como la E.coli.
Causas: infecciones entricas (Apendicitis), Alteracin del drenaje biliar (Colangitis) Endocarditis bacteriana,
Infeccin hematgena, Infeccin de catter, Abuso de drogas, Diverticulitis, y en Inmunodeprimidos.
Laboratorio: mono o polimicrobiano (40% c/u, 20% cultivo negativo). Leucocitosis, VHS elevada, FA elevadas,
Hiperbilirrubinemia, Hemocultivo (+) en 50%.
Diagnstico: Clnica: Dolor HD, Fiebre, Ictericia (30%). Imgenes: Eco, TAC, RNM
Tratamiento: Tratar origen, aspiracin percutnea, Tto AB por 8 sem. Ante falla de tto mdico CIRUGA (10-20%)

2. Absceso heptico amebiano (entamoeba histoltica): Trofozoitos: obstruccin portal intraheptica = Infarto
de hepatocitos + enzimas proteolticas absceso nico o mltiple
Laboratorio: leucocitosis, leve aumento de FA, Ac Fluorescente contra E. histoltica (+)
Diagnstico: Clnica: paciente en zona endmica, dolor en HD, hepatomegalia y fiebre. Serologa (AC)
Imgenes: Eco y TAC
Tratamiento: METRONIDAZOL 750 mg c/8 por 7-10 ds, 95% xito. Tiempo resolucin 30-300 ds
Aspiracin: rara, en abscesos muy grandes, en falla de respuesta a tto AB o en sobreinfectados o que rompen el
lbulo izquierdo hacia pericardio.

3. Enfermedad hidatdica (Tenia echinococcus granulosus): Hombre portador intermedio, en hgado en un 70%,
tambin en pulmn, bazo, cerebro y huesos. Se instala ms en el lbulo derecho.
Complicacin: Infeccin o Rotura (provocando rx anafilctica)
Laboratorio: Elisa + 85%, Eosinofilia 7-30%
Diagnstico: Clnica: asintomtico. Imgenes: Eco, TAC, RNM
Tratamiento: Quiste grande: CIRUGA. Quiste pequeo: alto riesgo quirrgico, usar ALBENDAZOL, MEBENDAZOL

4. Ascaridiasis (scaris lumbricoides): huevos hacen invasin va biliar: obstruccin. Gusano puede obstruir va
biliar y causar colangitis y abscesos. Por va retrgrada: litiasis.
Clnica: dolor, pancreatitis aguda y fiebre. Dg: Eco, TAC, CPRE
Tratamiento: EBENDAZOL, MEBENDAZOL, extraccin por CRE, y si fracasa, Ciruga.

5. Esquistomiasis (E.mansoni, Hematobrium japonicum). Complicacin de enfermedad intestinal. Afecta

200MM personas. Huevos va portal provocarn Granulomas, Fibrosis secundaria, Hipertensin portal.
Dg: examen de deposiciones y pruebas serolgicas.
Tratamiento: PRAZIQUANTEL. Ciruga en HDA (ligadura de vrices, derivacin.

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 CIRUGIA CERTAMEN 4

PATOLOGIAS BENIGNAS NO INFECCIOSAS:

1. QUISTES HEPTICOS
- CONGNITOS: tto aspiracin en sintomticos
- CISTADENOMA BILIAR: crecimiento lento, puede malignizarse, puede tener dolor, presentan pared gruesa,
ndulos y tabiques. Tto reseccin
- ENFERMEDAD HEPTICA POLIQUSTICA: autosmica dominante, aparece post 30 aos, su nmero aumenta
con la edad, se asocia con quistes renales. Sntomas: dolor, disnea, saciedad precoz. Complicaciones:
hemorragia, infeccin, rotura post trauma. Tto Trasplante, puncin no es tan eficaz
- ENFERMEDAD DE CAROLI: dilatacin segmentaria de conductos biliares intrahepticos, es congnita, se asocia
a colelitiasis, colangitis y abscesos biliares, se presenta a los 30 aos. 7% desarrolla colangiocarcinoma. Dg: TAC,
colangioresonancia y ERCP. Tto drenaje va biliar, reseccin si est limitada a un lbulo.
Diagnstico de quistes hepticos: Eco, TAC, Colangiopancreatografa por RNM, CPRE o TPH para E de Caroli
2.TUMORES BENIGNOS
- HEMANGIOMAS: tumor slido benigno ms comn. Lesin vascular congnita ms frec en mujeres, en 20-30%
de la poblacin. Tamao variable (1-25 cm). El dolor es lo ms frecuente, la rotura espontnea es rara
(precaucin en la BP heptica). Si es asintomtico no se trata. Diagnstico: TAC, RNM Tratamiento: enucleacin
o reseccin si duele.
- ADENOMA: TU slido, ms frecuente en mujeres (relacin con uso de ACO), ante rotura, puede haber
malignizacin (hepatoma). Diagnstico: TAC, RNM. Tratamiento: Reseccin
- HIPERPLASIA NODULAR FOCAL: ms frecuente en mujeres en edad frtil (puede o no estar relacionado al uso
de estrgenos)no sufre complicaciones como rotura o malignizacin.
Diagnstico: TAC, RNM (cicatriz central). Tratamiento: Reseccin si duele
- HAMARTOMA DE LOS CONDUCTOS BILIARES: pequeos, superficiales, simulan metstasis.
Diagnstico: hallazgo de laparotoma. Necesita biopsia.

LESIONES HEPTICAS MALIGNAS PRIMARIAS:

90% en hgado cirrtico, 20% en cirrosis post hep B, 20-40% en cirrosis post Hep C, 10-20% en cirrosis OH, 10-
20% de hemocromatosis hereditaria puede dar origen a CA asociado a cirrosis. Tambin ciertos adenomas
pueden transformarse en CA hepatocelular.
Clnica: tumor pequeo es asintmatico, se reconoce por Eco o alza de alfafetoprotena, exmenes obligatorios
en cirrticos. Tumor de mayor tamao: dolor en HD, enflaquecimiento, astenia, fiebre, a veces ictericia y/o
ascitis, elevacin de FA y GGT, pero si el parnquima es cirrtico, todas las prot estn alteradas. Ndulos > 3cm
indicaran CA, al igual que invasin de vena porta intraheptica. No hacer biopsia porque puede producir
hemorragia, diseminacin neoplsica o fstulas biliares.
Complicaciones evolutivas: ictericia (obstruccin vas biliares), ascitis (obstruccin porta), rotura al peritoneo,
invasin diafragmtica o pleural, metstasis pulmonar, sea y suprarrenal, sme paraneoplsico (eritrocitosis,
hipoglicemia, hipercalcemia)

1. CARCINOMA HEPATOCELULAR (hepatoma): origen en el hepatocito. 5 CA ms comn del hgado. Es un

tumor hipervascularizado. Alfafetoprotena hasta 10.000 ng/dl (valor normal 0-20 ng/dl)
Factores de riesgo: Cirrosis heptica OH, Esteatosis heptica, Hepatitis vrica B C, Hemocromatosis. Cirrosis en
79-90%.

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 CIRUGIA CERTAMEN 4

Diagnstico: certeza por biopsia.

Clnica: antecedentes de hepatitis, sndrome cirrtico, baja de peso, eventualmente TU palpable.
Imgenes: ECO, TAC, RNM
Tratamiento:
En lesin nica sin cirrosis, cirrosis con funcin conservada sin hipertensin portal: CIRUGIA RESECTIVA
En el resto sin invasin vascular o metstasis: TRASPLANTE
Otras opciones: ablacin por radiofrecuencia, etanol, crioablacin o microondas.
Tratamientos regionales en el hgado: quimoembolizacin, quimioperfusin por A heptica y radioterapia
interna con Itrio 90

2. COLANGIOCARCINOMA:
2 neo ms comn en el hgado. Adenocarcinoma. Origen en conductos biliares, extra o intraheptico.
Diagnstico: Eco, RAC, RNM
Tratamiento: reseccin/trasplante heptico
Tratamiento: ciruga segn ubicacin y extensin. TU inoperable: quimioembolizacin, quimioperfusin con
bomba, radioembolizacin con Itrio 90.

3. OTROS TUMORES MALIGNOS PRIMITIVOS: CA firolamelar, hepatoblastoma, colangiocarcinoma

intraheptico, hemangioendotelioma epiteloide, angiosarcoma primitivo del hgado.

LESIONES HEPATICAS MALIGNAS SECUNDARIAS:

Llegan al hgado por 4 vas: vena porta, va linftica, A heptica o por extensin directa.
Incidencia: clon 65%, pncreas 63%, mama 61%, ovario 52%, recto 47% y estmago 45%.

METSTASIS DE CA COLORRECTAL: ms del 50% de los pacientes presentan metstasis hepticas. Su

nmero no limita la ciruga, es ms importante el volumen y funcionamiento de hgado residual. Sobrevida a
5 aos post reseccin 30%. Candidatos a ciruga han aumentado.
Tratamiento de la Metstasis: en general, menos de 4 ndulos, considerando cantidad y calidad del hgado
remanente: Ciruga Resectiva.

METSTASIS DE CA NEUROENDOCRINO (carcinoide): evolucin prolongada, se asocia a endocrinopatas

debilitantes, sobrevida a 5 aos 60%, se recomienda tto quirrgico.

OTROS TUMORES METASTSICOS: casi todo CA puede dar metstasis al hgado, no hay gran inters en
reseccin de metstasis de otros CA. Sobrevida a 5 aos de 20-40% en reseccin de metstasis de CA mama,
rin y otros.

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CIRUGIA CERTAMEN 4

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 CIRUGIA CERTAMEN 5

CLASE 15: Patologa benigna y maligna de la vescula biliar

ANATOMA:
- Forma piriforme, posee una porcin inferior o fondo, una media o cuerpo y una
superior o cuello, que se contina con el conducto cstico. El peritoneo de la cara inferior
del hgado la cubre y la fija a la fosilla subyacente (fosita cstica), por fuera del lbulo
cuadrado del hgado. Punto dbil: cara derecha junto al cuello por encima del bacinete.
- Dimensiones: 8 - 10 cm de largo por 3.5 - 4 cm de ancho.
- Capacidad de distensin media: 50 - 60 cc de bilis. Produccin diaria: 1 1,5 litros
- Tnicas (3): mucosa (ep. cilndrico simple + glndulas mucosas, abundantes en el cuello, a ste nivel se
concentra la bilis), fibromuscular (elementos musculares, fibrosos y nerviosos) y serosa (la cubre solo por fuera).
- Vasos y nervios: las arterias proceden de la a. cstica (rama de la a. heptica derecha), llegando al cuello se
ramifican hacia el fondo de la vescula, donde se anastomosan en arco. Las venas se dividen en superficiales y
profundas; las primeras se abren en la porta y las segundas penetran en el hgado y se ramifican como las
arterias, convirtindose as en verdaderas venas portas accesorias. Los linfticos se originan en la mucosa y
desembocan en el ganglio cstico a nivel del cuello (es bastante regular, sirve como referencia en la
colecistectoma). Los nervios proceden del plexo solar y comprenden elementos procedentes de los vagos y del
simptico por medio del esplcnico mayor.
- Conducto cstico: desde la vescula biliar al conducto heptico, unindose a este ltimo para formar el
coldoco. Presenta numerosas eminencias llamadas vlvulas de Heister, variables en nmero y en forma, que
sirven para ayudar a la expulsin de la bilis. Dimensiones (variable): 35 - 45 mm de longitud, 3 - 4 mm de
dimetro.
Relaciones: en el espesor del epipln mayor, la porta por detrs, la a. cstica y conducto heptico a la izquierda).

PATOLOGA DE LA VESCULA BILIAR:

Colesterolosis: vescula con punteado amarillento por histiocitos cargados de esteres de colesterol, reflejan bilis
sobresaturada de colesterol. Se ve como un retculo solevantado amarillo sobre fondo rosado de la mucosa
(vescula fresa). Generalmente asintomatica, para muchos tiene indicacin quirrgica, porque podran formar
clculos.

Litiasis: en la poblacin general, afecta ms a las mujeres (30% de ellas tienen clculos).
La bilis es una solucin: agua + electrolitos + sales biliares + colesterol + fosfolpidos, etc. Estos solutos se
encuentran normalmente en equilibrio para mantener la bilis lquida. La vescula almacena la bilis, la concentra
y secreta por estmulo de la CCK (que se libera en el duodeno por la llegada de alimento, especialmente grasas).
La CCK adems de contraer la vescula, relaja el esfnter de Oddi. No esta dilucidada la causa que favorece la
precipitacin de los clculos, incluso se cree que existen genes involucrados (ej. ms frecuente en la raza
mapuche).
Los clculos biliares se forman habitualmente en la vescula. Constan de un ncleo formado principalmente por
glicoprotena. Por fuera, una armazn albuminosa en la que se depositan cristales y sales. El componente
principal es el colesterol, tambin se encuentra bilirrubinato de calcio y carbonato de calcio. El aumento del
colesterol o la disminucin de sales biliares llevan a la sobresaturacin y precipitacin del colesterol en la bilis,
en forma de cristales.

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 CIRUGIA CERTAMEN 5

Dos tipos principales de clculos: puros (o metablicos) y mixtos (o inflamatorios).

a) Clculos puros : los menos frecuentes!
1. Colesternicos: nicos (o 2 o 3,) ovoides, amarillos, de 1 o 2 cm de dimetro, nicos, duros y grandes, vescula
biliar no presenta inflamacin crnica, puede presentar colesterolosis.
2. Pigmentarios: de bilirrubinato de calcio, son negros o pardos, mltiples, friables, 5 mm de dimetro,
pequeos y blandos, sin lesiones en la vescula.
3. De carbonato de calcio: mltiples, grisceos, raros, sin inflamacin de la vescula biliar.
b) Clculos mixtos: los ms frecuentes (80%).
Mltiples, polifacetados, verde parduscos, miden hasta 2 cm. Asociados siempre a inflamacin crnica de la
vescula.

Complicaciones y consecuencias de la litiasis biliar:

- asintomatica - empiema vesicular - peritonitis biliar generalizada - coleodocolitiasis
- clico biliar - gangrena vesicular - fstula biliar interna - pancreatitis
- colecistitis aguda - peritonitis biliar localizada - colecistitis crnica - colangitis

I. Clico biliar : sntoma principal de la litiasis.

- Clnica: dolor abdominal clico en epigastrio e HD, irradiado a la escapula derecha, en relacin con ingesta de
comida grasa. Se acompaa de: Nuseas y/o vmitos
Sin fiebre o leve febrcula (< 37.8C, en general), sin ictericia
Antecedentes de dispepsia biliar (intolerancia grasa).
- Tipos:
a) Simple o tpico: dolor clico en hipocondrio derecho irradiado al dorso, que representa una obstruccin
transitoria, con una evolucin < 6 h, y lo ms importante: cede espontneamente o con antiespasmdicos y no
da fiebre!
b) Complicado o prolongado: la obstruccin se prolonga, aparecen complicaciones vasculares e inflamatorias.
El dolor cede transitoriamente a los analgsicos o antiespasmdicos, pero recidiva. Lo hospitalizamos porque
puede transformarse en una colecistitis aguda (tampoco tiene fiebre).
c) Atpico: por caractersticas del dolor, se piensa que es clico biliar pero hay duda diagnstica, hacer
diagnstico diferencial con otras causas de dolor abdominal alto.

- Diagnstico diferencial:
a) Otros procesos de abdomen superior: lcera gstroduodenal, pancreatitis, apendicitis, pielonefritis derecha,
hepatitis, quiste hidatdico, tumores, colon irritable.
c) Procesos torcicos: hernia hiatal, espasmo esofgico, coronariopatas, neumona, derrame pleural derecho.
c) Lesiones de la columna dorsal
c) Dispepsia funcional

- Anamnesis y examen fsico:

a) Antecedentes de episodios anteriores similares, caractersticas tpicas de dolor, ausencia de defensa
muscular.
b) signos de alerta: duracin > 6 h, fiebre (si es discreta o moderada pensar en colecistitis aguda, si es alta y con
calosfros pensar en empiema o colangitis), defensa involuntaria o Murphy (+) (pensar en colecistitis aguda)

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 CIRUGIA CERTAMEN 5

Triada de Charcot (patognomnico de colangitis): ictericia + dolor abdominal alto + fiebre

Si a esto se agrega confusin mental y/o shock sptico, es sugestivo de colangitis supurada que requiere
intervencin quirrgica inmediata (= Pentada de Reynolds). La ictericia en una cole aguda puede aparecer por
compresin de la va biliar( por aumento de volumen de la vescula) o por compromiso de la va biliar.

- Pruebas diagnosticas: en general regresa espontneamente, tal vez pedir una eco para demostrar clculos (alta
especificidad: 90%) y explicar al paciente que deber operarse pero programadamente.
a) Clico biliar simple: exmenes no alterados.
b) Clico biliar complicado o atpico: se solicitar hemograma, perfil bioqumico, orina, amilasemia/amilasuria,
test de gestacin (siempre pedir un test de embarazo en mujeres en edades frtiles).

- Plan inicial y tratamiento:

a) Clico biliar simple no requiere hospitalizacin: analgsicos y antiespasmdicos e.v + programar ciruga en
poli
b) Clico biliar atpico: observar, va perifrica canalizada, estudiar. No dar analgesia hasta saber lo que es.
c) Colelitiasis sintomtica: tiene indicacin quirrgica.
d) Colelitiasis asintomtica: tiene indicacin quirrgica salvo contraindicaciones especficas (edad, patologas de
riesgo).

II. Colecistitis aguda:

Inflamacin aguda de la vescula biliar frecuentemente por clculos, menos frecuente por barro biliar; que
dificulta el vaciamiento de la bilis. Infeccin bacteriana secundaria (50%): E. coli y s. faecalis. Ms frecuente:
mujeres (50 - 60 aos).
La obstruccin del conducto cstico por clculos produce distencin de la vescula, con respuesta inflamatoria,
edema de la mucosa y ocasionalmente infeccin. Si la colecistitis es alitisica, pensar en fiebre tifoidea (sobre
todo en verano).

- Clnica:
Dolor de tipo clico biliar en hipocondrio derecho que no cede, por horas o das.
Nuseas y/o vmitos.
Fiebre que puede alcanzar hasta los 39C
Abdomen discretamente distendido, RHA escasos o ausentes.
Masa o vescula palpable, en relacin con cara inferior del hgado (40%).
Blomberg localizado en hipocondrio derecho (50%)
Murphy (+): con la inspiracin baja el diafragma, el hgado y la vescula: patognomnico de cole aguda.
Ictericia (20%): puede haber o no, se produce cuando la vescula es muy grande y comprime la va biliar, o
cuando los clculos pasan al coldoco y obstruyen la va biliar (no siempre es tan frecuente).

*Causas de colecistitis alitisica: idioptica, fiebre tifoidea,

postquirrgica (cardiaca o vascular, por isquemia), gran quemado,
politrauma, alimentacin parenteral prolongada, sepsis severa,
postparto, DM, ateromatosis, etc.

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 CIRUGIA CERTAMEN 5

- Diagnstico.
Historia clnica (actual y antecedentes previos de clico) y examen fsico.
Leucocitos 12 15.000 (valores mayores sugieren gangrena, perforacin o colangitis), no necesariamente hay
leucocitosis, a veces no es tan elevada. La colangitis da leucocitosis mayores, a veces sobre 20.000.
Ecografa abdominal (operador-dependiente): clculo, edema y grosor de la pared, masa abdominal, colecciones
perivesiculares (habla de una complicacin de la cole aguda), ver va biliar y pncreas
Cintigrafa hepatobiliar con Tecnesio 99 (95%): no est tan disponible como la ecografa.

- Diagnstico diferencial: el tratamiento es quirrgico, no se equivoque :)

Ulcera pptica con o sin perforacin, pancreatitis aguda (pueden evolucionar conjuntamente), TU de colon
derecho, apendicitis aguda (cuando es retrocecal ascendente), neumopata aguda derecha (basal), IAM,
hepatitis, pielonefritis.

- Complicaciones: como consecuencia de la isquemia de la pared.

1. Perforacin libre al peritoneo (33%): peritonitis generalizada, mortalidad del 40 - 50%, de comienzo biliar y
luego bacteriana. La bilis es altamente irritante del peritoneo, se infecta si no es diagnosticado oportunamente.
2. Perforacin cubierta (50%): corresponde al llamado plastrn vesicular, con mortalidad cercana al 15%. El
epipln y/o las asas intestinales van a cubrir el sitio de la perforacin. Si han pasado varios das, al ex. fsico no se
palpa la vescula como tal (tumoracin redondeada), se encontrar una masa dolorosa mucho ms grande. El
plastrn vesicular (como el apendicular) se debe enfriar con antibiticos y rgimen 0, operar en forma diferida
(riesgo de perforar algn asa).
3. Fstulas (15%): al duodeno, colon, estmago o intestino delgado (diagnstico de fstula biliodigestiva con
presencia de aerobilia en 40%, presencia de aire a la vescula biliar). En algunas ocasiones provoca ilio biliar (en
fstula colecisto-duodenal, pasa el clculo y se detiene en la vlvulo ilio - cecal, que puede degenerar en una
obstruccion intestinal).
4. Empiema vesicular (3%): infeccin mxima de una vescula con dificultad de vaciamiento; ya no hay bilis, solo
pus.
4. Absceso perivesicular
5. Sndrome de Mirizzi: el bacinete se apoya y oprime la va biliar, sin perforacin de la vescula(tipo 1) o el
clculo pasa hacia la va biliar por fistulizacin (tipo 2). No es muy frecuente, pero puede suceder.
- Tratamiento de la colecistitis aguda:
a) Tratamiento mdico:
- Reposo, rgimen cero (nada por boca) e hidratacin parenteral.
- Antiespasmdicos (ej. viadil compuesto) / analgesia
- Antibiticos gentamicina 1 - 2 g / dia + metronidazol 800 mg ev c/8 horas
ceftriaxona 1 g / dia + metronidazol

b) Tratamiento qurrgico:
a) Colecistectoma de urgencia: realizada tan pronto lo permita el estado hemodinmico del paciente (pocas
horas). Criterios clnicos: - Fiebre > 39C
- Evidencia de peritonitis generalizada o empiema (ej. abdomen en tabla) - Leucocitosis > 20.000
- Estado toxico - Masa abdominal
- Aumento del dolor que no cede - Obstruccin intestinal, ictericia

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 CIRUGIA CERTAMEN 5

Criterio ecogrfico: liquido perivesicular, edema de la pared vesicular, liquido libre abdominal.
Tratamiento quirrgico: laparotomia, colecistectomia laparoscpica, eventualmente colecistostomia.

b) Colecistectoma antes de las primeras 72 horas:

Tratamiento mdico general ms intensivo, para poner al paciente en condicin quirrgica. Concluir estudios
iniciados
Colecistectoma laparoscpica.

c) Colecistectoma a las 6 - 8 semanas:

Si la atencin del paciente o el diagnstico se hace despus de las 72 h de haber comenzado el cuadro: Iniciar y
proseguir tratamiento mdico (antibiticos), inactivacin ("enfriamiento") del proceso, dar alta y citar 6 - 8
semanas despus para realizar la colecistectoma en frio. Pero, si la evolucin no es favorable (reaparece dolor,
se mantiene la fiebre, aumenta la leucocitosis, etc), realizar colecistectoma de urgencia sin esperar que pasen
las 6 semanas.

d) Colecistostoma:
Procedimiento de emergencia ante la imposibilidad de realizar otra ciruga para extraer una vescula aguda, se
realiza con anestesia local. Realizar una pequea incisin (2 - 3 cm) bajo el reborde costal, donde estamos
palpando la vescula, tratando de identificar el fondo. Se introduce un trocar y por ah una sonda, se retira el
trocar y se deja la sonda adentro, amarrada con un punto; a travs de la sonda aspirar para drenar y disminuir la
tensin (obvio, ms tratamiento antibitico). Posteriormente se har la ciruga correspondiente para la
colecistectoma.

III. Colelitiasis y colecistitis crnica:

El 20% de la poblacin chilena mayor de 40 aos es portador de colelitiasis (especialmente mujeres). La
incidencia aumenta con la edad (mujeres mayores de 40 aos tienen una prevalencia del 80%). El cncer de la
vescula biliar est asociado en un 90% a la colelitiasis (esto no significa que todas las mujeres con clculo tengan
cncer).

- Manifestaciones clnicas:
Asintomticas en ms del 50%, no sabemos quin desarrollar un abdomen agudo biliar o quin har un cncer.
Sntomas son vagos: dispepsia, intolerancia a las grasas o frituras.
Puede presentar eventos de clico biliar simple o prolongado.

La vescula biliar puede tomar diferentes formas en la colecistitis crnica:

1. Vescula escleroatrfica: pequea, lumen estrecho, pared fibrosa y amoldada sobre los clculos (tiene
indicacin quirrgica).
2. Hidrops vesicular: vescula aumentada de volumen, plida, distendida por presencia de lquido incoloro de
aspecto seromucoso, con clculo enclavado en el bacinete, pared fibrosa y delgada.
3. Vescula en porcelana: pared fibrosa, calcificada, de superficie interna blanca y lisa, como consecuencia de
una colecistitis crnica de larga data. Es frecuente la instalacin de un cncer (30 - 60%): colecistectoma
profilctica.

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 CIRUGIA CERTAMEN 5

- Confirmacin diagnstica: ecografa abdominal.

Excelente procedimiento para ver clculos vesiculares, grosor de la pared de la vescula, dilatacin de la va
biliar, estado del pncreas (sensibilidad de ms del 95% y especificidad del 90%)
- Factores predisponentes:
Edad: 50% a los 75 aos
Herencia: poblacin amerindia, escandinavos.
Sexo y hormonas: mayor frecuencia en mujeres, presencia o consumo de estrgenos.
Obesidad: 2 - 3 veces ms frecuente
Diabetes: 2 veces ms frecuente que en los no diabticos (clculos de colesterol)
Cirrosis heptica: ms frecuencia de clculos pigmentarios
Vagotoma troncal: 2 veces ms frecuente (se deja sin inervacin la vescula, no se contrae y se retiene bilis)
- Tratamiento: ciruga resectiva.

IV. Carcinoma de vescula:

Es frecuente, segunda mortalidad por cncer digestivo en Chile (predomina en mujeres), casi siempre asociado a
litiasis. Los clculos en la vescula pueden ser de distintos tamaos: el clculo ms peligroso para que aparezca
un CA de vescula es un clculo nico y grande, por la gran superficie que est en contacto con la mucosa
vesicular.
Factores de riesgo: colelitiasis, sexo femenino, ser chileno (mapuche).
Histolgicamente: adenocarcinoma papilar o tubular, con diferentes grados de diferenciacin.
Diseminacin: por contigidad al hgado (segmento IV) y peritoneo, y por metstasis ganglionares y
hematgenas.
Sobre vida del cncer de vescula biliar sintomtico: menos del 3% a 5 aos.
Cuando es circunscrito a la mucosa o submucosa, basta con colecistectoma para saber que el cncer est
curado (curacin del 95%), si el cncer avanza mas all, muchas veces hay que hacer una hepatectomia parcial
en cua.

- CLASIFICACION DE NEVIN: importancia al compromiso de la pared e irradiacin. Tambin existe el TNM.

Etapa l Tumor intramucoso (vendra a ser in situ, los dems son avanzados) colecistectoma
Etapa ll Compromiso mucoso y muscular colecistectoma + cua heptica
+ diseccin ganglionar pedculo heptico
Etapa lll Compromiso de toda la pared, incluida la serosa colecistectoma + cua heptica
+ diseccin ganglionar
Etapa lV Compromiso de toda la pared y ganglio cstico paliacin endoscpica con endoprtesis
+ (quimio/radio)
Etapa V Compromiso directo del hgado o metstasis a distancia fuera del alcance quirrgico

- Sobrevida a 5 aos.
Estado l 90-95 - Estados ll y lll : 30-40%, en las mejores series - Estado lV : < 5%.

- POLIPO VESICULAR y cncer: alta probabilidad de relacin cuando el plipo mide ms de 10 mm o son
mltiples, o cuando existen clculos (hacer colecistectoma).

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 CIRUGIA CERTAMEN 5

CLASE 15: GUIA GES Colecistectoma preventiva en adultos de 35 a 49 aos

Recomendaciones iniciales:
- El Screening de rutina con ecografa abdominal no est recomendado para la deteccin de cncer de
vescula.
- La ecografa abdominal selectiva es indispensable en personas sintomticas y con factores de riesgo
familiar de colelitiasis (prevencin secundaria).
- Sospechar litiasis en pacientes con dolor clico en hipocondrio derecho, asociado o no con ingesta
grasa, edad cercana a los 40 aos y, en especial, de sexo femenino.
- Ante la sospecha y ecografa abdominal (+): derivar a cirujano especialista. La eco abdominal es el
examen de screening estndar para la confirmacin diagnstica, con una sensibilidad y especificidad
del 95% en presencia de clculos superiores a 4 mm de dimetro.
- Considerar que la litiasis vesicular es el principal factor de riesgo para el cncer de vescula.

Tipos de pacientes a los que se refiere la gua:

1. Mujeres asintomticas con factores de riesgo para cncer de vescula
2. Poblacin sintomtica de ambos sexos de 35 a 49 aos de edad.
3. Pacientes con cncer de vescula diagnosticado, en cualquier estado de avance.

Solicitar ecografa abdominal a: plazo recomendado = 45 das

- Las mujeres asintomticas con factores de riesgo demostrados
- Poblacin sintomtica de ambos sexos entre 35 y 49 aos (se considera equivalente a la existencia
de sntomas actuales, el antecedente de clico biliar previo, colecistitis crnica no operada, o una
ecotomografa abdominal previa compatible con colelitiasis).

Investigar factores de riesgo en mujeres asintomticas cercanas a los 40 aos: multiparidad, nivel
educacional menor a 8 aos, IMC > 27, ascendencia mapuche (al menos 1 apellido).

Colecistectoma preventiva:
En pacientes portadores de colelitiatis, especialmente si son >3 cm, volumen >10 ml y/o plipos >1 cm
Solicitar exmenes segn edad, riesgo quirrgico (ASA) y antecedentes clnicos. Como mnimo se
recomienda: hemograma, bilirrubina total y conjugada, GOT/GPT, FA, TP, grupo y Rh, glicemia, BUN.

Intervenciones
- Colecistectoma simple: La laparoscopa es la intervencin de eleccin en paciente no complicados,
porque tiene menor mortalidad que la laparotoma (0,1% v/s 0,5%), produce menos dolor y acorta la
estada hospitalaria. La laparotoma se debe realizar ante contraindicaciones para laparoscopa, ante
sospecha de cncer por el riesgo de diseminacin.
Es una intervencin curativa para la mayora de los cnceres incipientes (mucosos y musculares) con
una sobrevida del 90% a 5 aos.
- Ciruga extendida: ofrece oportunidad de tratamiento para los tumores con compromiso de la
subserosa y ocasionalmente de la serosa.
- Tratamientos coadyuvantes: la efectividad de la quimio y radioterapia es incierta.

Criterios de seleccin para va laparoscpica ambulatoria: edad < 60 aos, ASA I y II compensado,
ecografa (+) menor a 3 meses, pruebas hepticas normales, IMC < 35, paciente confiable.

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 CIRUGIA CERTAMEN 5

Criterios de egreso para va laparoscpica ambulatoria: observacin mnima de 12 horas, signos

vitales estables, deambulacin autnoma, diuresis espontnea, sin nuseas ni vmitos en las ltimas 3
horas, dolor tratable con analgsicos orales, acompaante disponible para traslado.

Complicaciones: 5 10% presenta infeccin postoperatoria, la que debe tratarse por 7 das al menos.

Sobre el Cncer de Vescula:

Habitualmente asociado a la enfermedad litisica de diagnstico tardo, con el peor pronstico de
todos los cnceres hepatobiliares y gastrointestinales.
La sobrevida global no excede el 15% a los 5 aos, aunque depende del tipo y la invasin. La
mayora de las veces el diagnstico lo hace el antomo-patlogo como hallazgo en vesculas
extirpadas por supuesta patologa biliar benigna.
Dada la ubicacin del rgano y el crecimiento locoregional, invade precozmente rganos vecinos
(hgado, va biliar, colon y duodeno). Diseminacin principalmente al hgado y peritoneo.

Factores de riesgo: el 90% de los cnceres de vescula se asocian a colelitiasis.

Otros: sexo femenino, edad, raza. Tambin influyen: obesidad, multiparidad, agentes ambientales.

Tratamiento del cncer de vescula:

El diagnstico definitivo se establece por informe antomo-patolgico.
Si se plantea ciruga oncolgica se recomienda realizar los siguientes exmenes preoperatorios:
ecografa abdominal, hemograma, perfil bioqumico, perfil heptico, radiografa de trax, evaluacin
cardiolgica y ECG, colangiografa endoscpica retrgrada en pacientes con ictericia y sin evidencia
de metstasis heptica.

La ciruga depende del nivel de infiltracin:

- Compromiso de la mucosa (T1a) colecistectoma (bordes negativos, especialmente el cstico).
- Compromiso de la muscular (T1b) colecistectoma con o sin vaciamiento ganglionar
- Compromiso de la subserosa (T2) colecistectoma ampliada + vaciamiento ganglionar
- Compromiso de la serosa sin rganos vecinos (T2) colecistectoma ampliada + vaciamiento
ganglionar, con o sin reseccin va biliar extrahepatica

Tratamiento paliativo de cnceres avanzados: el objetivo es el manejo del dolor, la ictericia, la

obstruccin intestinal, y mejorar la calidad de vida.

Seguimiento:
Todos los pacientes operados deben recibir al menos un control por cirujano alrededor delas dos
semanas despus de la ciruga.
Todas las personas con cncer de vescula diagnosticado (cualquiera sea el estadio) deben recibir
seguimiento anual hasta que fallezcan o por un mnimo de 5 aos. El control anual debe incluir control
por el cirujano, perfil heptico completo (FA, GOT, GPT, bilirrubina total y conjugada), eco abdominal.

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 CIRUGIA CERTAMEN 5

CLASE 15: Patologa benigna y maligna de la va biliar

ANATOMIA:
1) Conducto heptico: nace en la pared derecha del surco transverso del hgado, situado en el espesor del
epipln menor. En su origen cruza perpendicularmente por su cara anterior la rama derecha de la arteria
heptica y de la vena porta. Se contina directamente con el coldoco por debajo de la emergencia del
conducto cstico y la vescula biliar.
2) Coldoco: de la unin del cstico y del heptico, transporta la bilis que recibe de ellos a la 2da porcin del
duodeno. Distinguimos 4 segmentos: supraduodenal (1 cm), retroduodenal (2.5 cm), pancretico (2.5 cm),
intraparietal (1 cm).
Longitud: 6 - 7 cm. Dimetro: 5 - 5 mm Cuando es > 5 - 6 mm, hablamos de coldoco dilatado, y
Cuando es > 8 mm indica obstruccin en el 95% de los casos

I. ICTERICIA OBSTRUCTIVA
En Chile la causa ms frecuente de obstruccin de la va biliar es por clculo, otras menos frecuentes son las
obstrucciones malignas por cncer y la pancreatitis. Cuando existe obstruccin de la va biliar extraheptica se
llama coleodocolitiasis, que se manifiesta por dolor clico, ictericia, coluria y acolia.
Se define como ictericia la coloracin amarillenta de la piel y mucosas, por acumulacin anormal de bilirrubina
en el plasma (normal: 0.6 - 1.1 mg/dl). Aparece clnicamente cuando alcanza valores mnimos de 2 mg/dl.

- Clasificacin de las ictericias:

a) Con predominio de bilirrubina no conjugada: sobreproduccin de bilirrubina, hemolisis congnita o adquirida,
eritropoyesis defectuosa, dficit en la captacin heptica o en su transporte intracelular (Sd. de Gilbert),
deficiencia de la actividad de la glucuronil transferasa en el RN (Sd. Criggler Najjar).
b) Con predominio de la bilirrubina conjugada: falla selectiva de la excrecin de bilirrubina conjugada al
canalculo biliar (Sd. Dubin-Johnson), fallas mltiples en la secrecin de la bilis canalicular, dao heptico por
txicos, Sd. colestsicos, obstruccin que dificulta o impide el libre flujo biliar: intrahepticos o extrahepticos.

- Laboratorio en la ictericia obstructiva:

bilirribuna: BD por dificultad de vaciamiento de la bilis, BI normal (predomina la conjugada)
Urobilinogeno urinario y fecal ausentes.
Leucocitos: solo de utilidad en sospecha de colangitis.
Transaminasas: solo aumentadas en lesin hepatocelular.
GGT (gammaglutamiltransferasa): patrn colestsico.
FA (fosfatasas alcalinas): 3 - 4 veces su valor normal ( produccin en los conductos biliares terminales)
5 nucleotidasa: similar a las fosfatasas alcalinas, no est disponible en todos los laboratorios.
- Diagnostico imagenolgico
1- Radiografa de abdomen simple (ya no se usa): presencia de clculos biliares ( 15 % clculos radio opacos) o
gas en rbol biliar (neumobilia), que indica fstula biliodigestiva.
2- Eco abdominal (comenzar con esto): identifica una coleodocolitiasis en > 90% y dilatacin de los conductos
biliares. Calibre de las vas biliares intra y extrahepticas: coldoco > 8 mm indica obstruccin en 95%, coldoco
< 5 mm descarta obstruccin en 95% y coldoco entre 5 - 8 mm induce equivocacin. Tambin identifica masas,
no es invasivo y relativamente barato. Pero es difcil de realizar en obesidad y con exceso de aire intestinal.

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 CIRUGIA CERTAMEN 5

3- CPRE (colangiopancreatografa retrgrada endoscpica): mtodo diagnstico y teraputico.

Indicaciones: ictericia de etiologa desconocida, ictericia por sospecha de coleodocolitiasis, enfermedades
pancreticas (pancreatitis aguda biliar), estudio de probables patologas malignas, drenaje de la va biliar.
Contraindicaciones: enfermedad cardiopulmonar severa, IAM reciente, embarazo, sndrome de retencin
gstrica, ditesis hemorrgicas.
Complicaciones (mortalidad 1%, morbilidad 10%): pancreatitis, hemorragia, perforacin, colangitis post-CPRE.

Esfinterotoma: seccin de la papila de Vater o esfnter de Oddi mediante electrodo elctrico.

Indicada en coledocolitiasis, colangitis, pancreatitis aguda biliar, disfuncin esfinter de Oddi y tumores de la
va biliar.
Contraindicada en alteraciones de la coagulacin, clculos grandes en el coldoco, anastomosis Bilroth II.

4- Colangiografa transparietoheptica: Introducir un trocar al hgado para inyectar el medio de contraste. Slo
es posible de realizar con va biliar dilatada (via biliar intraheptica > 10 mm).
Indicada en obstrucciones proximales, en donde la CPRE no es de utilidad.
Contraindicaciones: Coagulopatas con TTPK prolongado, plaquetas < 40.000, ascitis, sepsis peri o
intrapancreatica.
Complicaciones: peritonitis biliar, bilitrax, sepsis, hemobilia, hemorragia.

a) COLESTASIAS
Es la insuficiencia secretora del hgado, en la cual el flujo biliar disminuye debido a una falla en los procesos de
transporte o una obstruccin de los conductos hacia los que la bilis drena.
a. Intrahepticas (tto mdico): cirrosis biliar primaria, drogas, colangitis esclerosante, colangiocarcinoma,
atresias biliares intraheptica.
b. Extrahepticas (tto qco): coleodocolitiasis, lesiones o compresin de la va biliar, pancreatitis crnica,
parsitos (scaris), estenosis papilar, malformaciones, TU cabeza de pncreas, ampulares, conductos biliares.

b) COLEODOCOLITIASIS:
Presencia de clculos en la va biliar principal, provenientes en la mayora de los casos de la vescula biliar.
Factores de riesgo: clculos pequeos, evolucin prolongada de la colelitiasis y aspectos anatmicos de la va
biliar.
- Clnica:
Forma asintomtica: puede evolucionar sin sntomas por varios meses o aos, riesgo de evolucin a cirrosis
biliar secundaria.
Forma sintomtica: dolor de tipo clico en HD y epigastrio, vmitos y/o nuseas, ictericia, coluria, acolia, prurito
Examen fsico: dolor a la palpacin del HD a veces con hgado palpable, Ictericia evidente en piel y escleras.
- Complicaciones: dolor, ictericia, fiebre, pancreatitis, colangitis, abscesos hepticos y cirrosis biliar secundaria.
- Diagnstico: sospecha clnica + patrn colestsico (GGT, FA, BD) + ecografa.
- Estudio imagenolgico:
a) Ecografa (dilatacin de conductos biliares extra e intrahepticos, clculos)
b) TAC (diagnstico diferencial entre coledocolitiasis y lesiones hepticas o pancreticas)
c) RNM
d) Colangiografa intraoperatoria (con coledocoscopio, permite mirar dentro del conducto biliar)

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 CIRUGIA CERTAMEN 5

- Tratamiento:
1. Ciruga abierta o tradicional (sonda T o sonda de Kehr): cuando el diagnstico se hace en el pre operatorio o
en el intraoperatorio de una ciruga laparoscpica, lo que implica una coledocostoma.
2. CPRE y papilotoma endoscpica: seguida de colecistectoma laparoscpica, cuando en diagnstico se hace en
el preopratorio.
3. Colecistectoma laparoscpica y papilotoma endocpica por CPRE si el diagnstico se hace en el
intraoperatorio de una colecistectoma. La combinacin de papilotoma endoscpica seguida de colecistectoma
por laparoscopa para tratar coledocolitiasis es actualmente una buena alternativa.

c) CAUSAS NEOPLASICAS:
Ictericia progresiva, silenciosa e indolora, signos de malignidad (anorexia, baja de peso, compromiso del estado
general), puede haber hemorragia digestiva, hepatomegalia, signo de Courvoirsier-Terrier (vescula palpable
indolora en paciente ictrico), esplenomegalia, masa palpable, ascitis.
* TU periampulares = duodenal, esfnter Oddie, va biliar distal y cabeza de pncreas
II. COLANGITIS AGUDA
Infeccin de la va biliar post obstruccin del conducto por clculos (lo ms frecuente) estenosis interna o
compresin extrnseca, tumores del coldoco mismo (ej. colangiocarcinoma) o de otros sitios, parsitos (tenias,
ascaris lumbricoides y fasciola heptica).
- Clnica: ictericia recurrente, dolor abdominal, calosfros, fiebre, nuseas y/o vmitos, compromiso
hemodinmico que evoluciona hacia el shock sptico. Triada de Charcot (dolor abdominal, ictericia, fiebre) en el
70%, pntada de Reynolds (triada de Charcot + shock sptico + confusin). Existen 2 forma de colangitis:
1. Colangitis aguda simple: Triada de Charcot, abdomen blando, doloroso en HD, leucocitosis, PCR elevada,
colestasia.
2. Colangitis aguda supurada: cuadro muy grave, fiebre 39 - 40C, calosfros, CEG, pntada de Reynolds, ictericia,
leucocitos > 20.000, alteracin renal, evolucin hacia el shock sptico, abscesos hepticos, sepsis, FOM, muerte.
- Laboratorio: PCR elevada + leucocitosis sobre 20.000 + bilirrubina + pruebas de funcin heptica.
- Complicaciones: septicemia.
- Tratamiento:
1. Hemocultivos
2. Drenaje de la va biliar por medio de CPRE con esfinterotoma, PTCA o coleodoscostoma con sonda T de Kehr.
3. Antibioticoterapia (10 - 15 das, mnimo): aminoglicsidos o Ceftriazona con Metronidazol o Clindamicina.
4. Soporte general: reposicin de lquido, electrolitos y equilibrio cido-bsico.

III. ESTENOSIS BENIGNA DE LA VA BILIAR (EBB).

Difcil solucin teraputica, alta recidiva post operatoria o hay una colangitis a repeticin, llegando incluso a la
cirrosis biliar secundaria. Entre el 80 y el 90% EBB son post quirrgicas, la pancreatitis crnica es responsable en
un 8.5 %. Otras causas menores son la colangitis esclerosante primaria, FQ, Sd de Mirizzi, radioterapia.
- Cuadro clnico: las manifestaciones son tardas, y estn dadas por la estrechez de la va biliar. Si la lesin es
reconocida, reparar en el mismo acto operatorio para reducir el riesgo de estenosis posterior. Nunca abra el
segmento superior a la desembocadura del cstico, es el lugar donde con mayor frecuencia se producen las
estenosis iatrognicas. Si debe hacerse de todos modos, tener la precaucin de que la sutura sea adecuada, para
no provocar la estenosis del conducto.

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 CIRUGIA CERTAMEN 5

- Clasificacin de estenosis segn Bismuth:

Tipo l. Distancia de heptico comn a estenosis >2 cm.
Tipo ll. Distancia de heptico comn < 2 cm.
Tipo lll. Estenosis hasta heptico comn.
Tipo lV. Estenosis compromete el heptico comn, con hepticos izquierdo y derecho interrumpidos.
- Procedimientos quirrgicos: reseccin y anastomosis trmino terminal, coledocoyeyunoanastomosis en Y de
Roux, heptico comn-yeyunoanastomosis en Y de Roux .

IV. COLANGITIS ESCLEROSANTE PRIMARIA :

Se manifiesta por la aparicin de ictericia, o bien por episodios de colangitis agudas. En estos pacientes debe,
mediante CPRE, realizarse un cepillado de la zona afectada y, si es posible, tomar muestras para biopsias, con el
objeto de descartar un colangiocarcinoma, cuya incidencia alcanza el 10%.
El nico tratamiento es la dilatacin y colocacin de prtesis, las que deben cambiarse frecuentemente por CPRE
La ltima alternativa, si falla lo anterior, es el trasplante heptico.

V. CANCERES DE LA VIA BILIAR EXTRAHEPATICAS:

Desde el punto de vista clnico y prctico se clasifican en tumores irresecables (invade directamente al hgado,
ganglios o vasos) o resecables (localizados, de las vas biliares distales, TU de Klatskin en la bifurcacin de los
conductos hepticos; en quienes se hace lobectoma de los segmentos IV y V hepticos).
Su diseminacin no es frecuente , pero puede presentar metstasis peritoneales. Las etapas definidas mediante
la clasificacin TNM se aplican a todos los cnceres primarios que se originan en las vas biliares extrahepticas
o en el conducto cstico y no se aplican a los colangiocarcinomas, sarcomas o tumores carcinoides.
- Opciones de tratamiento:
a) Cnceres localizados: - Ciruga: el procedimiento quirrgico ptimo est en relacin con la
localizacin, extensin y proximidad vascular.
- Radioterapia: se ha usado conjuntamente con la ciruga.
b) Cnceres no resecables (la mayora de los casos) de cncer de las vas biliares, invade directamente el
hgado, la arteria heptica y la vena porta. El tratamiento solo es paliativo: aliviar sntomas de la obstruccin
(anastomosis de las vas biliares al intestino o con cnulas endoscpicas o percutneas), radioterapia. Agentes
quimioteraputicos (fluoruracilo y la mitomicina) producen remisin parcial y transitoria en algunos pacientes.

COLANGIOCARCINOMA:
Tumor de las vas biliares intrahepticas, generalmente se relaciona con la colitis ulcerosa y con la colangitis
esclerosante. Pueden presentar ictericia, prurito, compromiso del estado general, dolor en HD.
- Clasificacin segn su localizacin:
Nivel l : Cncer biliar proximal. Compromete la bifurcacin del heptico comn
Nivel ll : Tumores del tercio medio, entre bifurcacin del heptico comn y el conducto biliar intrapancretico
Nivel lll : Tumores de tercio distal. Comprometen la porcin intrapancretica del conducto biliar

- Diagnstico diferencial: invasin de tumores de rganos cercanos (hgado, vescula, pncreas, tumor ampular),
metstasis (de linfonodos de pncreas, colon, mama), linfoma, colangitis esclerosante, estenosis focal benigna.

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 CIRUGIA CERTAMEN 5

CLASE 16: Patologa benigna y maligna del pncreas

PANCREATITIS AGUDA
Es la inflamacin aguda no infecciosa del pncreas. La mortalidad vara entre en un 2 a un 10%.
Antomo-patolgicamente:
a) PA leve (80%): proceso inflamatorio agudo pancretico, en el que el hallazgo patolgico fundamental es el
edema intersticial de la glndula, con mnima repercusin sistmica. (Edematosa). Su mortalidad es baja.
b) PA grave: Se asocia a FMO y/o a complicaciones locales como necrosis, pseudoquiste o abscesos,
generalmente como consecuencia de necrosis pancretica. La necrosis puede ser localizada o difusa con tejido
pancretico no viable, adems puede comprometer la grasa peripancretica.

La mortalidad por pancreatitis aguda grave tiene dos peaks:

- Mortalidad precoz (primeros 6 das desde el ingreso): obedece al SIRS (shock y FMO), consecuencia de la
circulacin de enzimas pancreticas y mediadores activadores de la inflamacin: citoquinas, IL, PG.
- Mortalidad tarda (despus de los 6 das): consecuencia de complicaciones locales (infeccin de la necrosis o
colecciones pancreticas) y a distancia (neumona, sepsis).
Toda pancreatitis, por leve que sea, debe ser hospitalizada: no sabemos cmo va a progresar.

La principal causa de muerte es la infeccin, especialmente la necrosis pancretica infectada.

La mortalidad en pacientes sin necrosis, es prcticamente 0%, en pacientes con necrosis estril 0-11%, mientras
que con necrosis infectada alcanza el 40%

Causas de pancreatitis aguda:

Causas frecuentes:
1. Litiasis biliar (30-60%) o cualquier cuerpo extrao que provoque obstruccin. La elevacin 3 veces del valor
normal de transaminasas oxalactica y pirvica tiene un valor predictivo del 95% para PA grave de origen biliar.
2. Alcoholismo agudo y crnico (30%)
3. Transgresin alimentaria - OH (principal causa de PA grave)
4. CPRE
5. Hiperlipidemias (mayor tendencia a pancreatitis se acompaa de hipercolesterolemia)
6. Post-quirrgicas en ciruga biliar

Causas ocasionales: traumticas (t. abdominal cerrado), drogas (Sulfamidas, estrgenos, diurticos, cido
valproico), cncer de pncreas, cncer periampular (duodenal, esfnter de oddie, va biliar distal y cabeza de
pncreas), fibrosis qusticas, vasculitis (LED y PTT) y parotiditis, hipercalcemia.

Patogenia:
El aumento de la presin intraductal en el sistema excretor pancretico (litiasis biliar), reflujo de bilis al Wirsung,
hipertrigliceridemia, dao isqumico, trauma, desencadena una cascada inflamatoria que se asocia a activacin
enzimtica intraglandular, con las consiguientes consecuencias de dao microvascular, trombosis, liberacin de
radicales libres y, eventualmente, una respuesta inflamatoria sistmica.

Cuadro clnico:
1. Dolor hemiabdomen superior (> 90%), intenso, constante, irradiado en faja, especialmente al dorso.
2. Vmitos y estado nauseoso permanente(75%)
3. Fiebre (60%)
4. Taquicardia
5. Vasodilatacin perifrica (rubicundez)

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 CIRUGIA CERTAMEN 5

6. Distensin abdominal y resistencia muscular (50%)

7. leo paraltico (60%), dado por una descarga adrenrgica.
8. Ictericia (15%)
9. Colapso cardiocirculatorio puede estar presentes en PA graves.

Examen fsico:
Suelen encontrarse: taquicardia, taquipnea, fiebre, ictericia, agitacin psicomotora, derrame en las bases
pulmonares.
Examen abdominal: no hay un cuadro de abdomen agudo, ni abdomen en tabla; tenemos un abdomen blando,
depresible pero meteorizado. Podemos encontrar:
- Distensin abdominal
- Dolor con abdomen blando o con signos peritoneales
- Signo de Mayo-Robson (dolor a la palpacin del ngulo costo lumbar izquierdo)
- Signo de Grey-Turner (equimosis en flanco izquierdo)
- Signo de Cullen (equimosis periumbilical)

Exmenes de laboratorio:
1. Amilasa: comienza a elevarse a las 2 horas, punto mximo entre las 12 y las 72 horas. No especfica, tambin
aumenta en cuadros de abdomen agudo de distinta etiologa. Su valor normal es entre 52 - 123 U/L.
Sensibilidad = 75 - 92%, Especificidad = 20 - 60%. *CONTROL
2. Lipasa: es ms especfica, comienza a elevarse a las 8 horas, punto mximo es a las 24 horas. Se eleva 2 veces
el valor normal y su elevacin es ms prolongada. Su valor normal es entre 4 - 24 U/L.
Sensibilidad = 86 - 100%, Especificidad = 50 - 99%. *DIAGNOSTICO.
3. Tripsina: es el mejor indicador srico de PA, pero no est disponible en clnica.
4. Son frecuentes las leucocitosis, hiperglicemia e hipocalcemia; y elevacin de las transaminasas hepticas
(especialmente la GOT).
5. Una PCR > 100 mg/L sugiere una PA severa.
6. Otros: Hemograma, glicemia, funcin renal, heptica y gases arteriales sirven para evaluar compromiso
sistmico y pronstico.

Imagenologa:
1.La radiografa simple de abdomen: til en el momento de ingreso para diagnstico diferencial de otros
cuadros agudos abdominales (obstruccin intestinal, perforacin vscera hueca), puede mostrar el signo de asa
centinela (asa de intestino dilatado, que va a defender la zona en donde se ubica el cuadro inflamatorio) en
hipocondrio izquierdo y signos de leo.
2. Ecografa abdominal: Al ser el pncreas retroperitoneal no es fcil visualizar, a veces la forma edematosa se
puede evidenciar. Este examen sirve para ver la presencia y control de patologa biliar. No excluye dg de PA, se
utiliza para dg diferencial.
3. TAC: Estudio de eleccin, en el diagnstico y seguimiento de la evolucin, ya que muestra el grado de
inflamacin y/o necrosis. til en complicaciones (absceso o pseudoquiste pancretico)
4. CPRE: Su principal valor en las etapas iniciales de la enfermedad. Indicado en pacientes con un cuadro severo,
sospecha de causa biliar y/o obstruccin esfnter de Oddi. Puede agravar el cuadro en etiologa no biliar
(controvertido).

Diagnstico:
Se realiza con la clnica y la confirmacin mediante exmenes de laboratorio.

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 CIRUGIA CERTAMEN 5

Diagnstico diferencial: 4.Obstruccin intestinal

1.Ulcera pptica perforada 5.Peritonitis
2. Patologa biliar 6.IAM diafragmtico
3.Isquemia mesentrica (pacientes aosos 70 aos, 7.Patologa pulmonar izquierda
enfermedades vasculares, DM, ateromatosis)

Pronstico
75-80% responde a tratamiento mdico, con evolucin favorable y por lo general sin complicaciones.
Debe identificarse precozmente a aquellos pacientes que evolucionaran hacia las formas graves de la
enfermedad. Esto permitir el apoyo precoz de terapias intensivas y el uso de otros recursos como la ciruga. Se
propuso criterios pronsticos, siendo uno de los ms utilizados los criterios pronsticos de RANSON

CRITERIOS DE RANSON: Permiten formular un pronstico dentro de las primeras 48 horas.

Al ingreso En las primeras 48 horas MORTALIDAD SEGUN NRO DE CRITERIOS
Edad > 55 aos hematocrito > 10 puntos % 0-2 1%
Leucocitosis > BUN > 5 mg/dl 3-4 18%
16.000
Glicemia > 200 Calcemia < 8 mg/dl 5-6 40%
mg/dl
SGOT > 250 UI/L PO2 < 60 mmHg >6 100%
LDH > 350 UI/L Dficit de Base (B.E) > 4meq/L
Secuestro de volumen > 6 L (balance
hdrico)
*Dr. Arriagada tiene Albumina <3.2 g/dl en secuestro de volumen.
Otra escala es APACHE II, muy utilizada en las UCI, indica gravedad cuando la puntuacin es >8.

CRITERIOS DE BALTHAZAR: El mejor valor predictivo se obtiene de la combinacin de los criterios de Balthazar
con el grado de necrosis de acuerdo a la tabla siguiente (ndice combinado da un score mximo de 10):
Grado Hallazgo Score
A Pncreas normal 0
B Aumento del tamao focal o difuso 1
C Pncreas anormal + inflamacin peripancretica 2
D 1 coleccin intra o extrapancretica 3
E 2 o ms colecciones y/o gas retroperitoneal 4

Score de necrosis con TAC con contraste:

Porcentaje de necrosis Score
0 0
< 30 2
30 50 4
> 50 6

Evolucin y Complicaciones de las pancreatitis aguda:

a) Complicaciones sistmicas: La liberacin de enzimas pancreticas y radicales libres, inicia respuesta
inflamatoria sistmica, con importante hipovolemia secundaria a vmitos y gran tercer espacio en
retroperitoneo y cavidad abdominal. Todo esto puede conducir a falla cardiocirculatoria, insuficiencia
respiratoria y renal, shock y FMO.

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 CIRUGIA CERTAMEN 5

b) Complicaciones locales:
En espacio retroperitoneal y cavidad abdominal: obstruccin duodenal, obstruccin biliar.
En las 2 primeras semanas puede haber infeccin del tejido pancrtico, los grmenes ms frecuentes son Gram
(-) (E. coli, enterococos, klebsiella), candida albicans (agrava el cuadro).Persiste la fiebre, o la leucocitosis, FMO.
Despus de las 3 semanas la necrosis pancretica puede ser estril y se resolver espontneamente o hacia el
pseudoquiste pancretico. Necrosis infectada, que suele llevar al paciente a una sepsis y FMO, puede presentar
hemorragias retroperitoneales, peripancreatitis agudas, trombosis de la vena esplnica, trombosis de porta,
necrosis de colon, fstula pancretica, absceso pancretico.

Necrosis pancretica: areas de necrosis >3 cm y afectar >30% del pncreas.

reas difusas o focales de parnquima pancretico no viable, a menudo, acompaada de necrosis grasa
peripancretica (por extravasacin del jugo pancretico). Cursan como PA grave con puntuaciones y APACHE II
elevado.
Ocurre entre 48 - 72 horas, despus de iniciados los sntomas, > 96 horas no suele ocurrir. De modo que si una
PA pasa las 72 - 96 horas, es raro que aparezca una necrosis pancretica. .
La necrosis infectada es indicacin de debridamiento quirrgico urgente.
El absceso del pncreas por lo general se drena por laparotoma, incluso si fuera necesario realizar mltiples
cirugas, se puede recurrir a la laparatoma contenida. ste ltimo procedimiento se realiza porque el pncreas
se va pudriendo a cada momento, por lo que tenemos que desbridar y limpiar a diario, para evitar abrir y cerrar
al paciente a cada rato.
Se trata de contener las asas intestinales sin cerrarlo, para lo que existe una malla con cierre Kler, la malla se
sutura a los bordes y al abrir el cierre podemos limpiar, lavar, y secar, etc. Existen procedimientos como una
placa de moltopren que se sostiene con algunos puntos, para impedir que las asas afloren. Tambin podemos
usar compresas. El objetivo de la laparotoma es no daar el borde aponeurtico, para poder cerrar el abdomen
despus.

Colecciones agudas de lquido: Al comienzo de la PA con incidencia entre 30 - 50%.

Se identifican con imagenologa, y se caracterizan por la falta de pared definida alrededor de la coleccin de
lquido.
Es importante saber distinguir entre una coleccin aguda y un pseudoquiste agudo maduro, ya que al encontrar
una coleccin en el TAC, debemos contenernos en drenarla, ya que se reabsorben solas (2-3 meses) y drenar
una coleccin, predispone a contaminacin bacteriana del retroperitoneo. Las que no se resuelven
espontneamente evolucionan para formar pseudoquistes agudos o convertirse en abscesos pancreticos, si se
infectan.

Pseudoquiste agudo: incidencia 15-25% dependiendo de los mtodos diagnsticos.

Es la coleccin de lquido pancretico contenido por una pared de tejido fibroso o de granulacin.
Se originan tras una PA o PC por fuga de lquido pancretico, por ruptura de ramas secundarias del Wirsung que
originan pseudoquiste por retencin.
Un 90% de los pseudoquistes son nicos. Los mltiples son ms frecuentes tras pancreatitis de origen enlico.
Cuando son > 4 cm, suelen originar dolor epigstrico o en cinturn, nuseas, vmitos y anorexia, en otras
ocasiones puede haber una persistencia de la elevacin de las amilasas en la orina.
Algunos pseudoquistes de gran tamao pueden palparse o comprimir rganos vecinos, originando clnica de
obstruccin de vscera hueca con distencin, abdominal, ictericia, etc. Los pseudoquistes localizados en la cola,
pueden englobar el bazo, tombrosando la vena esplnica y dando una hipertensin portal segmentaria, con
formacin de vrices gstricas que puede dar una hemorragia digestiva alta.
Los pseudoquistes se pueden complicar: infeccin, ruptura, hemorragia, dando un cuadro febril sptico y
abdomen agudo de resolucin quirrgica, habitualmente.

111
 CIRUGIA CERTAMEN 5

Debe sospecharse que un paciente tiene un pseudoquiste pancretico en los siguientes cuadros (solicitar TAC o
CPRE):
1. No se resuelve el episodio de pancreatitis (debera resolverse en un mes, aproximadamente).
2. Amilasas en sangre y orina estn persistentemente altas.
3. Persistencia del dolor epigstrico pese a una aparente resolucin de la PA (tiene enzimas normales)
4. Aparicin de una masa epigstrica tras episodio de PA.

Consejos sobre la conveniencia de drenar un pseudoquiste:

1.En un episodio de PA enlica, se debe controlar la clnica y ecogrficamente entre 4-6 semanas, para ver si
presentara o presenta un pseudoquiste pancretico.
2. Tras 6 semanas de seguimiento, continuar control si el pseudoquiste es menor de 6 cm, o ha disminuido de
tamao y no origina sintomatologa.
3. >6 semanas, est indicado el drenaje si el paciente es sintomtico, el pseudoquiste > tamao, presenta
infeccin o se sospecha malignidad.
4. El pseudoquiste debido a PC no debe demorarse en drenar una vez haya madurado su pared.
Drenaje:
1. Drenaje Percutneo: El drenaje por puncin fue indicado por radilogos mediante tcnicas de puncin-
drenaje transgstrico (La mayora de los pseudoquistes se guardan relacin con la regin posterior del
estomago), guiada por ECO o TAC. Actualmente se inicia con la puncin aspiracin del pseudoquiste,
seguidamente a travs de la aguja se introduce un hilo gua por el que se pasa un catter de drenaje pig - tail,
que se conecta a una bolsa externa.
El tratamiento quirrgico de derivacin de los pseudoquistes se reserva cuando falla el tratamiento por puncin
o cuando ste, por razones tcnicas, no puede realizarse.
No est indicado el drenaje percutneo cundo:
1. Cuando hay sospecha de malignizacion. 3. Ascitis pancretica
2. En sospecha o presencia de hemorragia 4. Estenosis del conducto de Wirsung.
intraquistica.

2. Drenaje endoscpico: se realiza dilatando con dilatadores neumticos, la comunicacin con el estmago o
duodeno, y colocando prtesis plsticas entre el quiste y uno de estos rganos, con el objeto de evitar que se
cierre la comunicacin que se ha establecido por puncin. Antes de practicar un drenaje endoscpico debemos
plantearnos: Es realmente un pseudoquiste? Est complicado? Tiene un pseudoaneurisma? Son normales
las pruebas de coagulacin? Est madura la pared del pseudoquiste? Es firme y resistente, como para juntarla
con el estmago?
3. Drenaje transpapilar: indicado solo cuando un pseudoquiste est comunicado con el conducto pancretico,
ms frecuente asociado a pancreatitis crnica. Con este procedimiento se consigue el drenaje en un 85% de los
casos, con un porcentaje de recurrencia del 10%, y de complicaciones en un 12%. Este procedimiento se hace
por CPRE.
Indicaciones de CPRE previa al tratamiento de pseudoquiste pancretico:
-. Presencia de fugas o fstulas pancreticas. -. Pseudoquiste posiblemente comunicado
-. Ascitis pancretica al conducto pancretico
-. Pancreatitis crnica con posible estenosis del -. Ictericia por compresin de la va biliar
Wirsung
4. Drenaje transmural: Antes de indicar el tratamiento endoscpico, debe descartarse la existencia de un
pseudoaneurisma, diagnosticable hasta en un 10% de los pseudoquistes. Representa una contraindicacin ante
el elevado riesgo de hemorragia cataclsmica.

112
 CIRUGIA CERTAMEN 5

Debe sospecharse la existencia de un pseudoaneurisma:

- Ante una cada brusca e inexplicable del hematocrito.
- Cuando se sospeche una hemorragia no explicada.
Por lo tanto, los procedimientos endoscpicos del tratamiento de los pseudoquistes pancreticos, son:
a) Abordaje transgstrico (transmural): realizacin de la comunicacin, ampliacin y mantener con stent
plstico.
b) Abordaje duodenal:
* Transduodenal (transmural): realizacin de la comunicacin, ampliacin y mantener con stent plstico.
*Transpapilar :
- colocacin de prtesis plstica transpapilar entre pseudoquiste y duodeno.
- dilatacin de estenosis del conducto pancretico, previas al pseudoquiste.
- Extraccin de clculos del conducto pancretico.
- Esfinterotomia pancreatica.
- Esfinterotomia biliar y colocacin de prtesis biliar de plstico.
Los resultados de las quistogastrostomas endoscpicas tienen un xito de un 80% con desaparicin del
pseudoquiste, una recurrencia del 20%, complicaciones hemorrgicas 8% y perforaciones, habitualmente
retroperitoneales 8%.
Tratamiento quirrgico del pseudoquiste (cuando no se pueden vaciar por puncin o con los tneles hacia
rganos vecinos) Indicaciones:
1. Aparicin de complicaciones
2. Pseudoquistes maduros de gran tamao en los que hay una relacin entre el aumento del tamao y la
sintomatologa.
3. Razonable duda que pueda tratarse de otro tipo de lesin qustica tumoral del pncreas.
Las tcnicas quirrgicas pueden ser:
-Drenaje externo: indicada en pseudoquistes con pared inmadura, en los que no se fijan los puntos de sutura o
cuando el pseudoquiste est roto o con una infeccin muy importante.
-Drenaje interno: utilizada cuando la pared del pseudoquiste est madura.
*La morbimortalidad global para estos procedimientos es de un 5% de mortalidad y un 25% de complicaciones.
Tratamiento: va a depender de la severidad del cuadro.
a) Medico:
- Rgimen cero
- Aporte de lquidos y electrolitos
- Analgesia: usar Demerol (petidina) u otros como antiespasmdicos, analgsicos comunes (no AINES), opiceos
(no morfina)
- Aspiracin nasogstrica (en caso de hipermesis)
- Profilaxis antibitica (controvertido) en pacientes con necrosis >30% (Imipenem, cefalosporinas de 3
generacin, penicilinas de amplio espectro, quinolonas, antifngico si se sospecha candida) disminuye la
incidencia de infeccin y colecciones liquidas.
- Reposo pancretico: omeprazol.
- Nutricin parenteral o eventual enteral. en PA grave se recomienda asistencia nutricional precoz , en PA
leve no se justifica. Se recomienda alimentacin enteral, suministrada por sonda ms all del ngulo de Treitz
(contraindicado en leo persistente o dificultad tcnica)
- Monitorizacin de la volemia: medir orina, PVC, funcin cardiaca, respiratoria y renal.
- Nuevas terapias: No hay evidencia suficiente para recomendar aprotinina, gabexate, somatostatina, octreotide
o lexipafant. Este ltimo potente antagonista del PAF

113
 CIRUGIA CERTAMEN 5

b) Quirrgico: si es que se demuestra la presencia de infeccin.

- Correccin de la patologa biliar asociada a P.A. (por su gran frecuencia): La indicacin es CPRE, para la
extraccin del clculo enclavado en la ampolla. Si existe microlitiasis vesicular se difiere su ciruga hasta la
resolucin del cuadro.
*Tienen indicacin quirrgica las PA necrohemorrgicas y las que evolucionaron con absceso o pseudoquiste.
- Procedimientos quirrgicos indicados:
1. Necrosis infectada: Necrosectomas y drenajes, asociado o no a LP o laparotomas (laparotoma contenida).
2. Pseudoquiste pancretico: Agudos, Crnicos. Cavidades retroperitoneales, que contienen restos de sangre y
tejido necrtico, carecen de pared propia. Los ms pequeos se resuelven espontneamente. Los que tienen
comunicacin al sistema excretor pancretico, deben ser drenados en forma percutnea, por va endoscpica o
por ciruga. Por drenaje al yeyuno mediante asa en Y de Roux o vaciamiento endoscpico mediante catter que
conecte el lmen gstrico al pseudoquiste.
3. Lavado peritoneal precoz: Mayor utilidad en la fase precoz de la PA de curso grave. Disminuye las
complicaciones cardiovasculares y respiratorias (distress).
4. Ciruga resectiva precoz: procedimientos quirrgicos
1. Resecciones percutneas pancreticas
2. Pancreatectoma distal (40 80% de la glndula)
3. Pancreatectoma subtotal distal (reseccin del 80
a 90%) Proc. Child.
4. Pancreatoduodenectoma (op. de Whipple)
standard. Reseccin de cabeza de pncreas,
duodeno, ploro, estmago distal, vescula biliar,
va biliar distal.
5. Op. Whipple modificado. Preservacin del ploro.
6. Reseccin de cabeza de pncreas preservando
duodeno.
7. Pancreatectoma total.
8. Pancreatoyeyunostoma trmino terminal (op. de
Duval)
9. Pancreatoyeyunostoma latero lateral (op. de Prestow)
10. Denervacin pancretica. Simpatectoma dorso lumbar y esplanicectoma.

La ciruga precoz comprende pancreatectoma subtotal y necrosectoma, alta mortalidad y solo estara
reservada aquellos pacientes con las formas ms graves de la enfermedad. ( 7 o ms criterios de RANSON).
En las UCI se utiliza la escala APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) con el objetivo de
tener una clasificacin pronostica para seleccionar a los pacientes con PA grave, conta de 3 partes:
-Doce variables fisiolgicas
- Edad del paciente
- Estado de salud previa del paciente
Se le da puntaje, en una escala de 0 a 4 para las variables fisiolgicas, considerando la peor medicin obtenida
dentro de las primeras 24 hrs de ingreso a la Unidad.
El puntaje terico de APACHE ll es de 71 puntos. Por cada 5 puntos de variacin progresiva se produce un
aumento significativo de la mortalidad, con ms de 35 ptos un paciente tiene un riesgo de mortalidad
intrahospitalaria de 84 %.

APACHE lll: es un sistema de prediccin pronstica que analiza la relacin entre la sobrevida al alta hospitalaria
y el seguimiento de variables que mostraron tener valor predictivo, su score est basado en la asociacin
existente entre los cambios agudos en pacientes crticos y su riesgo de mortalidad existente a corto plazo,

114
 CIRUGIA CERTAMEN 5

mejorando su valor de prediccin, mediante la mejora de la seleccin y ponderacin de variables fisiolgicas, el

tiempo de admisin y su procedencia dentro del hospital.

PANCREATITIS CRONICA
Inflamacin progresiva del pncreas, con necrosis focal de las clulas acinares, las cuales son reemplazadas por
fibrosis (colgeno), con o sin calcificaciones del parnquima y conductos, es incurable, multifactorial, de
presentacin variable.
La mayora de las PC presentan calcificaciones durante su evolucin.

Etiologa:
-OH 70% Factores genticos, que inciden en la sensibilidad elevada del pncreas hacia el alcohol. Estos
pacientes secretan al jugo pancretico una proteina que precipita sales de calcio y va obstruyendo gradualmene
los conductos
-Idioptica 20%
-Otras 10%: autoinmune, obstructiva, traumtica, pncreas dividido, hiperparatiroidismo, hiperlipidemia.

Clasificacin:
Calcificante
Obstructiva crnica
Inflamatoria crnica
Fibrosis pancretica (asintomtica)
Asintomtica
Tropical
Hereditaria

Clnica
- Dolor
- Brotes agudos de pancreatitis y complicaciones locales
- Insuficiencia exocrina, esteatorrea
- Insuficiencia endocrina, diabetes, con sus complicaciones tardas
El sntoma ms comn es el dolor epigstrico o en cuadrantes superiores. Puede acompaarse de nuseas o
vmitos y anorexia. Puede disminuir o desaparecer por largos periodos (pancreatitis quemada). Siempre
considerar pancreatitis crnica en un dolor abdominal crnico acompaado de dispepsia en pacientes
alcohlicos o cirrticos.
Puede ser asociada o no a dolor, reagudizaciones y complicaciones. Durante la evolucin la desaparicin del
dolor es paralela a la destruccin del tejido pancretico.
El dolor se alivia: reduciendo la secrecin o descomprimiendo, resecando el foco de inflamacin crnica y/o
mediante procedimientos neurales ablativos.
La mortalidad del paciente se debe: reagudizaciones, complicaciones locales o derivadas del alcoholismo o
tabaquismo.

Diagnstico.
- Funcional: Consiste en determinar las enzimas pancreticas
Intubacin duodenal, que determina cantidad de jugo duodenal para ver concentracin de bicarbonato y de
enzimas pancreticas, despus de estimulacin con Secretina o Colecistoquinina o estimulada con una comida
de prueba test de Lundh. Existen adems otras pruebas, determinar enzima pancretica en las deposiciones
(quimotripsina elastasa).

115
 CIRUGIA CERTAMEN 5

Al dar enzimas pancreticas estamos supliendo la funcin del rgano, ste deja de secretar enzimas porque ya
no lo necesitan, deja de secretar, deja de inflamarse y deja de doler.
- Morfolgico: Rx simple pancretica, Ecotomografa, CPRE, TAC, CRM, CPRM.
Eco: De alta sensibilidad para mostrar calcificaciones y colecciones lquidas, poca sensibiblidad para ver
parnquima y dilatacin de conducto pancretico.
TAC: Exacta en 90% de los casos, muestra todo.
CPRE. Es el gold standard en el diagnstico precoz de la pancreatitis crnica. Sensibilidad 85-90 % entre PC y
cncer de pncreas (pueden confundirse).
En caso de sospecha clnica de una PC, el primer examen morfolgico de eleccin sera una Ecotomografa
abdominal de buena calidad, seguido por TAC (parnquima y CPRM conductos). Las pruebas funcionales por lo
general son de realizacin poco prctica

Complicaciones
a) Intrapancreticas:
- pseudoquistes
- masas inflamatorias de la cabeza del pncreas: estenosis coldoco, trombosis de la vena porta, obstruccin
duodenal.
- Estrechases o clculos
- CA pancretico (interviene el factor fibrtico, a semejanza de lo que ocurre en el hgado cirrtico)

b) Extrapancreticas: fistula, ascitis, extensin a la transcavidad de los epiplones o retroperitoneo, extensin a

espacios periclicos o mediastinos.

CLASIFICACION DE CAMBRIDGE (CPRE) *La CPRE es el examen principal de la pancreatitis crnica.

1. Normal, sugestivo, medio: conducto pancretico principal normal.
2. Moderado: conducto pancretico principal anormal
3. Grave: conducto pancretico anormal + obstruccion distal + dilatacion del conducto + defectos del llenado
Pronstico y evolucin: Depende de la causa de la enfermedad, el desarrollo de complicaciones y la edad. La
incidencia de CA varia del 1.5 al 2.7%.

Tratamiento: el tratamiento se limita al control de las complicaciones.

- Mdico: tratamiento del dolor crnico con el uso de analgsicos(gabapentina) y antiespasmdicos, supresin
del OH, terapia oral con enzimas pancreticas y uso selectivo de teraputica antisecretora (somatostatina).
Tambin mtodos invasivos como bloqueo del plexo celaco y anestesia epidural, disminuye el dolor por 4-6
meses (neurolisis del plexo celiaco con inyecciones de OH, procedimiento poco exitoso y de corta duracin).
- Quirrgico:
a) Esfinteroplasta
b) Procedimientos de drenaje (pancreato yeyunostomia caudal en Y de Roux)
c) Procedimientos de reseccin (Whipple, Frey)
d) Autotrasplantes de islotes
e) Procedimientos de denervacin (ganglienectomias, esplacnicectomas celiacas con o si vagotomas,
esplanicectoma transtorcica videoscpica).

Indicaciones quirrgicas en PC:

- Dolor no controlable con tratamiento mdico - Pseudoquistes
- Obstruccin biliar - Ascitis
- Obstruccin duodenal - Diagnstico diferencial con carcinoma pancretico

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 CIRUGIA CERTAMEN 5

Las tcnicas de reseccin pancreticas muestran cifras variables de eficacia, incidencia de diabetes y
mortalidad.
La tcnica ms frecuentemente empleada es la douodenopancreatectoma ceflica. La tcnica ms
recomendada es la reseccin de la cabeza del pncreas preservando el duodeno.
La reseccin de cuerpo y cola del pncreas son menos frecuentes de realizar y se utilizan solo en caso de
enfermedad localizada a estos niveles. Con la ciruga la supresin del dolor ocurre en el 75-80 % de los pacientes
y en le mayora por 3-5 aos

Whipple: Extirpa la cabeza del pncreas, el duodeno y parte de la via biliar. Se re implanta la va biliar sobre un
asa de intestino. Tiene una mortalidad relativamente alta. A dems se hace sobre un paciente en malas
condiciones generales (aosos, con un cncer de cabeza de pncreas, etc.)( Pancreatoduodenectomia)
Berger: hemipancreatectoma.

PATOLOGIA PANCREATICA MALIGNA

Epidemiologa:
Septima dcada de vida. Podra disminuir 1/3 eliminando el tabaquismo. Generalmente llegamos tarde al
diagnstico.
Biologia tumoral:
La mitad de los casos tienen supresin de la p53. Marcador tumoral CA199 para el diagnostico o control de
recidivas.(Tambien es positivo en el CA de colon).
Clinica: Al consultar el 60% ya tienen celulas tumorales oseas, 40% presenta citologa positiva en el LPD
- Dolor epigastrico irradiado al hipocondrio izquierdo
- Saciedad precoz
- Sindrome de ictericia obstructiva
- Masa retroperitoneal
- Sindrome constitucional
Diagnstico:
-Diagnstico diferencial se hace por historia clnica, alteracion de pruebas hepaticas e imagenes (ECO, TAC,
RNM).
-Determinar causa de obstruccion (TAC, RNM, CPRE selectiva)
-Determinar resecabilidad si estamos frente a una masa tumoral
* contradictorios para ciruga curativa: ascitis con citologa (+), invasin vasos mesentericos y planos
retroperitoneales, enfermedades metastsicas. A estos pacientes se les realiza biopsia percutnea.
Laparoscopa, si es candidato a ciruga, en la busqueda de enf. peritoneal o heptica, o enf. asociada como
cirrosis, hipertensin portal o compromiso ganglionar, que contraindique la reseccin.
Tratamiento: La unica posibilidad de curacin es la reseccin del tumor.
Mediana de sorbrevida de los pacientes resecados es de 2 aos, los irresecables fallecen en 6 -8 meses.
- Whipple: en tumores de la cabeza del pncreas.
- Pancreatectomia distal: en los tumores de cuerpo y cola.
Factores de mejor pronostico: ganglios negativos y tumor menor de 2 cm.
- Quimio y radio, en pacientes con reseccin completa curativa presenta discreta mejoria en la mediana de la
sobrevida. En el preoperatorio no ha demostrado que esta aumente.
-La paliacin quirurgica anatomosis biliodigestiva con o sin gastroyeyunostomia y la paliacin endoscopica
stents biliares y duodenales se decide segn el criterio del medico tratante.
- Paliacin del dolor: bloqueo quimico del plexo celiaco con OH 50% ( cx abierta o va percutanea)

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 CIRUGIA CERTAMEN 5

Complicaciones quirrgicas: fstulas pancreticas, retardo del vaciamiento gstrico, hemorragia digestiva.

Tumores de los islotes de Langerhans

Son clulas del sistema APUD (amine precursor uptake and decarboxylation), tambien se conocen como
APUDOMAS, que incluyen un grupo de neoplasias productoras de peptidos en tubo digestivo, en tiroides,
paratiroides y medula adrenal. Dos tipos: entpicos y ectpicos.

1.- ENTPICOS: producen hormonas normalmente secretadas por los islotes (insulina, glucagn, somatostatina)
2.- ECTOPICOS

Son a menudo malignos, excepto los insulinomas. Dan metastasis a ganglios regionales, higado, pulmones y/o
hueso.
Algunos son parte del sindrome MEN (neoplasia endocrina multiple), de los cuales hay 2 tipos:
-MEN I: tumores de hipofisis, paratiroides e islotes del pancreas.
-MEN 2: hiperplasia paratioidea, cancer medular de tiroides, feocromocitoma.
Deben su morbimortalidad al exceso de hormonas como consecuencia de su crecimiento maligno.

Clinica y diagnostico
1. INSULINOMA (el ms comn) mujeres 40-50 aos.
Produce hipoglicemia severa. Por la respuesta agrenrgica a la hipoglicemia produce temblor, palpitaciones y
debilidad. Los sntomas son algunas horas postprandiales y pasan con la ingesta de carbohidratos.
*Triada de Whipple
1. signos y sintomas de hipoglicemia, en ayunas o postejercicio
2. glicemias menores de 50 mg/dl
3. remision de la sintomatologa tras administrar glucosa oral o algun carbohidrato

2. GASTRINOMA (Sd. Zollinger - Ellison) hombres 30-50 aos

Diagnstico: niveles elevados de gastrina en el plasma (sobre 1000, lo normal 100 pg/dl) y por hipersecrecion
acida en el estomago.
Presentacion clinica: paciente ulceroso con 1 o ms UP en la tercera porcin del duodeno (presentacion atpica),
diarrea acuosa y abundante, que puede terminar en un SMA o esteatorrea.

b) GLUCAGONOMA 40-60 aos

Nivel elevado de glucagn plasmtico junto con intolerancia a la glucosa, dermatitis, anemia. Asociada glositis y
caida del cabello.
Frecuentes eventos tromboembolicos por hipercoagulabilidad. Se asocia a falla hepatica y renal.
Niveles plasmticos mayores a 1000 (normal: 100 pg/dl)

Otros: VIPOMAS, SOMATOSTINOMAS.

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 CIRUGIA CERTAMEN 5

CLASE 17: PATOLOGIA QUIRURGICA DEL BAZO

ANATOMIA:
-rgano reticuloendotelial mas grande del cuerpo, en adulto pesa de 70 - 250 grs y mide de 7 - 11 cms de largo.
-Ubicado en hipocondrio izquierdo, se relaciona por ligamentos con diafragma, pncreas, estomago, rin
izquierdo y colon. El ligamento gastroesplnico contiene los vasos gstricos cortos, el resto es avascular.
Es una masa encapsulada de tejido vascular y linfoide, cuyo origen embrionario es el mesodermo primitivo.
Anomala embriolgica ms comn: bazo accesorio (20%), que puede estar localizado en el hilio esplnico,
pedculo vascular esplnico, ligamento gastroclico, cola del pncreas, epipln mayor, curvatura mayor del
estmago, mesenterio o ligamento ancho izquierdo en mujeres. El 75% cola del pncreas situada 1 cm dentro
del hilio esplnico.
- Irrigacin: arteria esplnica, rama del tronco celaco. La arteria esplnica puede ser distributiva (da ramas
antes) o magistral (no da ramas antes).
- Drenaje venoso: la vena esplnica se rene con la mesentrica superior para formar la vena porta.
- Constitucin: parnquima presenta pulpa roja (75%) y pulpa blanca; entre ambas la zona marginal. La pulpa
roja est compuesta de gran nmero de senos venosos que drenan en tributarias de la vena esplnica. Esta
pulpa sirve como sistema de filtracin dinmica permitiendo la accin eliminatoria de desechos por parte de los
macrfagos. La pulpa blanca consiste en ndulos de 1 mm o menos y son centros de proliferacin de linfocitos.
El bazo est contenido en una cpsula de 1 a 2 mm de grosor, con abundante colgeno y algunas fibras de
elastina.

FISIOLOGIA Y FISIOPATOLOGIA
Se considera un rgano de defensa.
Funciones: filtracin; defensa del husped (IgM); almacenamiento; citopoyesis (eritrocitos). Lo principal es la
filtracin y la funcin inmunitaria. Recibe un flujo sanguneo de 250 a 300 ml/min., exponindose la sangre a un
contacto extenso con los macrfagos esplnicos: el bazo es el principal sitio de depuracin de glbulos rojos
daados o envejecidos de la sangre, tambin acta en la eliminacin de glbulos blancos y plaquetas anormales.
Durante los 120 das de su ciclo de vida, el eritrocito transcurre un mnimo de 2 das secuestrado en el bazo.
Cada da se eliminan alrededor de 20 ml de glbulos rojos envejecidos, a continuacin los macrfagos se unen a
los anticuerpos para iniciar la fagocitosis. El bazo produce tambin opsoninas, tuftsina, properdina.
El bazo es un rgano que puede removerse, su funcin importante aunque no indispensable.

ESPLENOMEGALIA: crecimiento anormal del bazo, longitud mayor de 15 cms, peso mayor de 1 kg.
ESPLENOMEGAIA MASIVA: hay esplenomegalia ms deficiencia de una o ms lneas sanguneas.
HIPERESPLENISMO: presencia de una o ms citopenias (con mdula sea normal), se puede presentar en el bazo
sano o patolgico, y puede asociarse a esplenomegalia. El hiperesplenismo primario es muy raro, puede ser
secundario a: cirrosis, neoplasias, enfermedades inflamatorias (sarcoidosis, lupus), infecciones agudas,
infecciones crnicas, TBC, brucelosis, malaria, enfermedades de depsito (amiloidosis), enfermedades
hemolticas crnicas.

ESTUDIO DE IMAGENES:
- Ecografa: rpido, no invasivo, sensibilidad variable. Permite procedimiento guiado y es til en el manejo del
trauma.

119
 CIRUGIA CERTAMEN 5

- TAC: alta sensibilidad, til en el estudio de traumatismos, gua para procedimientos percutneos, de gran
utilidad en estudio de esplenomegalia y lesiones focales.
- RNM: alta sensibilidad, mas costosa, sin ventaja significativa sobre TAC.
- Arteriografa: permite visualizar la vasculatura, se puede asociar a embolizacin esplnica (para localizar y
tratar hemorragias, manejar la hipertensin portal o de forma complementaria o alternativa a la
esplenectoma).
- Centelleografa (con Tecnesio 99m)

PATOLOGIAS:
1. Infecciones: fiebre tifoidea*, mononucleosis infecciosa, micosis, dengue, listeria (riesgo de rotura
espontnea).
2. Absceso: infeccin hematgena, infeccin contigua, inmunsupresin (VIH), traumatismo.
3. Quistes: a) Parasitarios (los ms comunes): Echinococcus. Dg. por imgenes y serologa. Tto: esplenectoma.
b) No parasitarios: dermoides, epidermoides, epiteliales. Tto: ciruga si son sintomticos.
4. Tumores primarios: el sarcoma es el ms frecuente. Otros: hamartoma, hemangioma, linfoma.
5. Tumores metastsicos: tasa de 0.6% de metstasis tumorales (carcinoma); origen ms frecuente: pulmn.
6. Enfermedades por depsito:
- Enfermedad de Gaucher: trastorno hereditario del depsito de lpidos. Produce esplenomegalia (sntomas), se
puede asociar a hiperesplenismo. Tto: esplenectoma.
- Enfermedad de Nieman-Pick: trastorno hereditario por depsito anormal de esfingomielina y colesterol.
Puede presentarse con esplenomegalia.
- Amiloidosis: trastorno por depsito anormal de protenas extracelulares. Existe la forma primaria y
secundaria, que se pueden presentar con esplenomegalia. Tto: esplenectomia.
- Sarcoidosis: enfermedad de adultos jvenes, puede afectar cualquier rgano, presenta granulomas. En el 25%
de los casos hay esplenomegalia, puede haber ruptura espontnea. Tto: esplenectoma si hay hiperesplenismo.

INDICACIONES PARA ESPLENECTOMIA

Hay indicaciones teraputicas para afecciones mdicas y quirrgicas, siendo el traumatismo del bazo la
indicacin ms comn para esplenectoma. La eleccin ms frecuente para una esplenectoma electiva es la
estadificacin en la enfermedad de Hodgkin y en el manejo del prpura trombocitopnico idioptico refractario
a tratamiento mdico.
Es una medida teraputica para una serie de trastornos, tales como:
a) Traumatismo: ver a continuacin.
b) Trastornos de eritrocitos y hemoglobinopata: esferocitosis hereditaria, deficiencias enzimticas
(piruvatocinasa y glucosa 6-fosfato DH), anemia hemoltica autoinmune, hemoglobinopatas, talasemia.
c) Trastornos de leucocitos: leucemia linftica crnica, tricoleucemia, enfermedad de Hodgkin, linfoma no
Hodgkin.
d) Trastornos de plaquetas: PTI, PTT.
e) Trastornos de la mdula sea (mieloproliferativos): leucemia mielode aguda y cronica, leucemia
mielomonictica crnica, trombocitemia esencial, policitemia verdadera, mielofibrosis.

120
 CIRUGIA CERTAMEN 5

TRAUMA ESPLNICO:
rgano ms afectado en contusin abdominal cerrada (mortalidad del 3 - 23%). Uno de los rganos ms
lesionados en heridas penetrantes toracoabdominales izquierdas. Las lesiones iatrognicas son ms frecuentes
durante gastrectomas.
Antes, el bazo lesionado siempre se extirpaba, la tendencia actual es la preservacin.
La rotura esplnica puede ser aguda (90%), con hemorragia intraperitoneal inmediata; o bien tarda (10-15%) y
se produce por lo general con un intervalo de das a 2 semanas desde la lesin, llamada hemorragia secundaria o
en 2 tiempos (probablemente se debe a un hematoma subcapsular de crecimiento lento que finalmente se
rompe).
- Clnica de la ruptura esplnica: vara en relacin a la magnitud de la hemorragia.
Buscar signos de hipovolemia (taquicardia, hipotensin), dolor abdominal por irritacin peritoneal.
Signo de Ballance: masa o matidez fija a la percusin.
Signo de Kehr: omalgia en Trendelenburg (indica irritacin del diafragmtica).
Signos de fracturas costales izquierdas: un 20% de las fracturas de las 6 ltimas costillas
izquierdas se asocian a lesin del bazo.
- Diagnstico: clnica, lavado peritoneal diagnstico, ecografa, cintigrafa, TAC.

Clasificacin: en Grados del I al V.

l.- Hematoma subcapsular no expansivo (< 10% rea)
ll.-Hematoma subcapsular no expansivo de 10-50% del rea de superficie. Desgarro capsular o laceracin del
parnquima con hemorragia de 1 - 2 cm de profundidad, sin compromiso de vasos trabeculares.
lll.- Hematoma subcapsular o intraparenquimatoso expansivo. Hematoma subcapsular con hemorragia o que
compromete > del 50% del rea de superficie
lV.- Hematoma intraparenquimatoso roto con hemorragia activa. Laceracin que incluye lesin de vasos
segmentarios o hiliares y que produce desvascularizacin mayor de 25 % del volumen esplnico
V.- Bazo destrozado o arrancado por completo, con desvascularizacin total del rgano

Tratamiento.
Las lesiones tipo l y ll, en especial en los adultos, se pueden manejar sin necesidad de ciruga, siempre y cuando
tengan estabilidad hemodinmica. Reposo encama estricto por una semana y durante 6 meses no debe tener
actividad fsica de contacto. El alta solo despus de control con TAC
Lesiones graves tipo ll y lll, tienen buenos resultados con esplenorrafia, y las de tipo lV requieren
frecuentemente esplenorrafia segmentaria. Otras alternativas son el uso de sustancias hemostticas, suturas de
puntos sangrantes o bien el uso de mallas hemostticas.
Todas las lesiones de tipo V deben ser tratadas con esplenectoma
En la actualidad se ha reconocido el papel inmunolgico del bazo, por lo tanto en lo posible se debe evitar la
esplenectomia.

Complicaciones:
- Intraoperatorias: ruptura vasos esplnicos, diafragma o fondo gstrico, hematoma curvatura mayor, lesin de
la vena supraheptica.
- Postoperatorias: neumotrax, atelectasia, hemorragia, tromboflebitis, absceso subfrnico, hemperitoneo, etc.
- Tardas: sepsis post-esplenectoma (S. pneumoniae, H. influenzae, meningococo) Vacunar !!

121
 CIRUGIA CERTAMEN 5

CONSIDERACIONES PREOPERATORIAS Y TECNICAS DE ESPLENECTOMIA

- La embolizacin de la arteria esplnica (EAE) fue posible con los adelantos angiogrficos. Es una tcnica no
recomendada por todos por producir dolor abdominal izquierdo intenso, posibilidad de hemorragias y
pancreatitis.
- Vacunacin: La vacunacin al plantearse una esplenectoma electiva debe realizarse contra bacterias
encapsuladas 2 semanas antes de la intervencin para protegerse de esta infeccin. Cuando se extirpa el bazo
de urgencia las vacunas deben aplicarse tan pronto sea posible despus de la operacin. antineumoccica
polivalente, antimeningoccica cuadrivalente, conjugada anti H. influenzae B. Debe considerarse inyecciones de
refuerzo de la vacuna neumoccica cada 5 o 6 aos y es aconsejable la inmunizacin anual contra la influenza.
- Profilaxis para trombosis venosa profunda (TVP): El riesgo de TVP puede ser tan alto como 40% en personas
con esplenomegalia y trastornos mieloproliferativos. Los pacientes sometidos a esplenectoma deben tratarse
con profilaxis para TVP con dispositivos para compresin secuencial con heparina subcutnea.

TCNICAS DE ESPLENECTOMA:
1) esplenectoma total; 2) esplenectoma parcial; 3) sutura esplnica.
Puede emplearse tcnica abierta o por laparoscopa.

COMPLICACIONES
1) pulmonares: atelectasia del lbulo inferior izquierdo, derrame pleural, neumonia (alrededor 10-15%).
2) hemorrgicas: intraoperatoria, hematoma subfrnico,
3) infecciosas: absceso subfrnico, infeccin de la herida.
4) pancreticas: pancreatitis, pseudoquistes, fstula pancretica.
5) tromboemblicas (TVP): alrededor de 5 a 10%.

CLASE 17: PATOLOGIA QUIRURGICA SUPRARRENAL

ANATOMIA
- rganos retroperitoneales localizados sobre los riones a nivel de la 11 costilla.
- Mide 5 x 3 x 1 cm y pesa 4 a 5 gr.
- Funcin: regular la respuesta al stress a travs de la sntesis de corticosteroides (cortisol) y catecolaminas
(adrenalina), y otros.
- La suprarrenal derecha de forma piramidal muy prxima al hemidiafragma derecho, el hgado y la cava inferior.
- La suprarrenal izquierda, se relaciona estrechamente con la aorta, el bazo y la cola del pncreas.
- Irrigacin arterial por las arterias suprarrenales superiores, medias e inferiores (que son ramas de la arteria
frnica inferior, aorta y renal, respectivamente).
- La corteza suprarrenal rica en lpidos, representa el 80 a 90% de la glndula. Histolgicamente, se divide en 3
zonas:
En la zona glomerular se producen mineralocorticoides y aldosterona. Su principal funcin es incrementar la
resorcin de Na y K y la excrecin de ion H en el tbulo distal del rin. Regulado por SRAA.
En la zona fasciculada se producen glucocorticoides (principalmente cortisol, regulado por ACTH, que es
estimulada por el dolor, stress, hipoxia, hipotermia, hipoglicemia, etc).

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 CIRUGIA CERTAMEN 5

En la zona reticular se producen los andrgenos suprarrenales (esteroides sexuales): sus principales efectos
por conversin perifrica potenciando las testosterona y son los encargados de la aparicin de las
caractersticas sexuales secundarias en la pubertad.

- La mdula, constituye entre el 10 a 20% de la glndula de color caf rojizo. Produce, la adrenalina y
noradrenalina en respuesta a una situacin de estrs (proporcion 70 vs 30%). La adrenalina produce FC,
RVS, estimula el metabolismo y broncoconstriccin. stas son respuestas rpidas y muy fugases.

TRASTORNOS DE LACORTEZA SUPRARRENAL

1) Hiperaldosteronismo (Sndrome de Conn):
- Sntomas: hipertensin arterial, debilidad muscular, polidipsia, poliuria, nicturia, cefaleas y fatiga.
- El diagnostico se hace mediante estudios de laboratorios (hipocalcemia, aldosterona en plasma y orina, renina
plasmtica disminuida) y radiolgicos.
- El tratamiento por lo regular con espironolactona (un antagonista de la aldosterona), nifedipino (bloqueador
de los canales del Ca++) y amilorida (diurtico ahorrador de K que bloquea los canales del Na en la parte distal
de la nefrona).
- Es producido por la hipersecrecin de aldosterona debido a una hiperplasia adrenal (40%) o un adenoma
suprarrenal solitario funcional (60%), el mejor tto es la suprarrenalectoma, ya sea por laparoscopa o abordaje
abierto posterior. Despus de la intervencin algunos pacientes presentan hipoaldosteronismo transitorio, que
se trata con mineralocorticoides durante 3 meses.

2) Hipercortisolismo (Sndrome de Cushing):

- Clnica: cara de luna llena, obesidad , giba de bfalo, hirsutismo, acn, debilidad, labilidad emocional,
depresin, DM o intolerancia a la glucosa, poliuria, hiperlipidemia, disminucin de la libido, impotencia,
trastornos menstruales, obecidad centrpeta, xantomas y xantelasmas, xifosis dorsal por osteoporosis, estras
abdominales, hiperglicemia, HTA.
- Enfermedad de Cushing (70%): tumor hipofisiario, casi siempre adenoma, que provoca hiperplasia suprarrenal
bilateral e hipercortisolismo. Ms frecuente en adultos y en mujeres.
- Hipersecrecin de las glndulas adrenales en 10-20%, el resto es producto de secrecin de esteroides
exgenos.
- De las patologas primarias de las glndulas adrenales destacan el adenoma (50-60%), carcinoma
adrenocortical (20-25%) e hiperplasia suprarrenal bilateral (20-30%).
- Diagnostico: de laboratorio (test de supresin de ACTH con dexametasona en dosis baja y alta, test de
provocacin de ATCH con corticotropina) y estudio radiolgico (TAC cerebral).
- En los pacientes que no responden a los test descritos, la medicin aumentada de ACTH indica la presencia de
una secrecin ectpica, o en caso de presentar niveles bajos de ACTH sugiere la presencia de patologa adrenal
como el origen de este estado.
- Tratamiento: excisin transesfenoidal en el adenoma hipofisiario (xito 80%), y en el adenoma suprarrenal
primario realizar suprarrenalectoma laparoscpica bilateral, al igual que los casos de hiperplasia adrenal
bilateral funcionante.

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 CIRUGIA CERTAMEN 5

3) Cncer corticosuprarrenal:
- Tumores raros, funcionales en las mujeres y no funcionales en los hombres, pueden aparecer en relacin con
mutaciones genticas. Los tumores funcionales se presentan con S. de Cushing de inicio rpido, virilizante.
- El tratamiento es la reseccin completa, con una supervivencia a 5 aos de 32 a 48%. Si la reseccin es
incompleta, la sobrevida es menor de 1 ao.
a) Feocromocitomas:
- Tumores neuroectodrmicos, raros, originado en las clulas cromafines de la mdula suprarrena (bilateral en
10%).
- Se incluye en el espectro neoplsico de la neurofibromatosis. Se pueden malignizar en un 10% de los casos.
- Se presentan a cualquier edad, ms frecuente en nias.
- Sntomas y signos: Hipertensin arterial a menudo paroxstica (con periodos de cifras normales), sudoracin,
dolor torcico, triada clsica: cefalea, palpitaciones y diaforesis. Ms del 50% presentan sntomas de
intolerancia a la glucosa y diabetes mellitus con polidipsia y poliuria.
- Diagnostico: Estudios bioqumicos y radiolgicos: el mtodo ms sensible es la medicin de catecolaminas
(epinefrina, dopamina, norepinefrina) en orina de 24 hrs estn elevados en ms del 90%. Para la ubicacin del
tumor, la TAC detecta el 95% de las masas adrenales y extraadrenales mayores de 6-8 mm.
- Tratamiento:
a) Medico: control de la PA y reposicin de volumen. Se utilizan bloqueadores alfa (fenoxibenzamina), IECA
y bloqueadores de los canales del calcio. A menudo, es necesario agregar bloqueadores beta (propanolol) en
individuos con taquicardia persistente o arritmias.
b) Quirrgico: Suprarrenalectoma
- Feocromocitoma maligno: Un 12 a 30% de los FC son malignos y pueden invadir estructuras vecinas o dar
metstasis a distancia (hueso, hgado, ganglios linfticos, pulmn, peritoneo)
b) Incidentaloma suprarrenal:
- Se conoce con ese nombre a una lesin suprarrenal descubierta durante un estudio imagenolgico por otras
razones. La incidencia de estas lesiones identificadas por TAC vara de 0,4 a 4,4%.
- Los estudios diagnstico se realizan por imgenes y biopsia por aspiracin de aguja fina guiada por TAC, no
siempre permiten distinguir los adenomas de los carcinomas suprarrenales.
- Tratamiento: Habitualmente suprarrenalectoma

4) Sndromes de hipofuncin de glndulas suprarrenales:

a) Enfermedad de Addison.
Es la enfermedad crnica producida por hipofuncin suprarrenal.
Las causas ms frecuentes son la tuberculosis y los procesos autoinmunitarios.
Tambin se mencionan hongos, amiloidosis, ,cirugas, frmacos como el ketoconazol, enfermedades congnitas
y Sida.
En la insuficiencia suprarrenal primaria hay dficit de glucocorticoides y mineralocorticoides a diferencia de la
secundaria y terciaria donde la deficiencia es solo de glucocorticoides.
b) Insuficiencia suprarrenal terciaria
Se debe a un trastorno hipotalmico en la produccin y secrecin de hormona liberadora de corticotropina
(CRH)

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 CIRUGIA CERTAMEN 5

Sindromes mixtos de hipo e hiper funcin suprarrenal.

El ms frecuente combina hipocortisonismo, hipoaldosteronismo e hiperandrogenismo. Aparece en la
hiperplasia suprarrenal congnita, la incapacidad para producir cortisol provoca una elevacin de los niveles de
ACTH e induce un crecimiento difuso de las suprarrenales y estimula en exceso la sntesis de andrgenos.

CLASE 18: PATOLOGIA BENIGNA Y MALIGNA DEL INTESTINO DELGADO

ANATOMIA:
El intestino delgado es una estructura tubular que se extiende del ploro al ciego.
Mide entre 4-6 m, consta de 3 segmentos en serie: duodeno, yeyuno e leon.
- Duodeno: ltimas 3 porciones son retroperitoneales. Sintomatologa es poco precisable debido a su
localizacin, sobre todo en perforaciones. Adyacente a cabeza del pncreas, delimitado por el ploro y el
ligamento de Treitz. Recibe secrecin biliar y pancretica, inervado por el SS y PS, irrigado por arteria
gastroduodenal, rama de la arteria heptica. En relacin de la 2 porcin del duodeno, est la vescula y el
coldoco.
- Yeyuno-leon: intraperitoneal, fijado al retroperitoneo por un mesenterio de base ancha. No existe
referencia anatmica que delimite yeyuno de leon, pero el yeyuno corresponde aprox al 40%, leon 60 %.
Inervado por SS y PS. Irrigacin del ID corre a cargo del tronco celiaco y de la arteria mesentrica superior.
La linfa drena por los linfticos mesentricos a la cisterna del quilo, de all al conducto torcico y por ste a la
vena subclavia izquierda. No olvidar que en la mucosa del leon estn las placas de Peyer.
Caractersticas anatmicas que diferencian yeyuno de leon: yeyuno tiene muchos pliegues y tiene arcadas
arteriales alejadas del meso, a diferencia del ileon, pero no tiene muchos pliegues internos, y las arcadas
arteriales estn ms cerca, los vasos cortos son ms cortos, adems tiene ndulos linfticos, las placas de Peyer
(en la fiebre tifoidea inflama las placas y se puede perforar).

E l territorio esplcnico es perfundido por 3 vasos: tronco celaco (TC), mesentrica superior (MS) e inferior (MI).
Las 3 nacen de la cara anterior de la aorta, a la altura de vertebras T12, L1 y L2, respectivamente. Existen
conexiones anatmicas normales entre los 3 troncos, que cumplen un rol fundamental como fuente de flujo
colateral ante la eventual oclusin de uno de ellos. Las vas colaterales ms importantes entre TC y MS son las
arcadas pancreatico-duodenales. Entre la MS y MI, son la arteria marginal de Drummond y la arcada de Riolano.
Entre la AMI y el territorio hipogstrico existen comunicaciones a travs del plexo hemorroidal.
De los 3 vasos el ms importante es la MS, responsable de la irrigacin del intestino delgado a partir del ngulo
de Treitz y del colon hasta el ngulo esplnico.

FISIOLOGA:
Funciones: digestin y absorcin de carbohidratos, protenas, grasas, absorcin y secrecin de agua y
electrolitos, absorcin de vitaminas y minerales, funcin de barrera e inmunitaria y funcin endocrina (el que
ms hormonas produce!: la CCK contrae la vescula frente a presencia de grasa.

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 CIRUGIA CERTAMEN 5

I. OBSTRUCCION INTESTINAL
Trastorno quirrgico ms frecuente, su origen puede ser intraluminal, intramural,
extrnseco; parcial o completa.
Causas: adherencias o bridas postoperatorias (75%), hernias (inguinales y crurales),
enfermedad de Crohn, neoplasia (raro), vlvulo (ms comn en colon), cuerpo extrao,
leo biliar, intususcepcin (nios), estenosis post radiacin o isquemia, divertculo de
Meckel, diverticulitis, anomalas congnitas (nios).

Fisiopatologa: Acumulacin de lquido y gas proximal a la obstruccin, aumenta el

peristaltismo para vencer la obstruccin y luego disminuye (fatiga), lo que puede llevar
a la proliferacin bacteriana. El peligro ms serio es el compromiso vascular del
segmento comprometido, que puede llevar a la necrosis, perforacin y peritonitis.

Clnica: Dolor abdominal tipo clico, nuseas y vmitos (mientras ms distal, ms cantidad y peor olor por
proliferacin bacteriana), ausencia de expulsin de gases por el recto, distensin abdominal, ruidos intestinales
hiperactivos (tonalidad metlica) que luego disminuyen y desaparecen, bazuqueo.
Diagnstico:
Valorar si la obstruccin es mecnica o es un leo paraltico, la causa (solo se puede suponer, podramos estar
seguros en caso de hernia estrangulada), si es obstruccin total o parcial, si es simple o estrangulada (fiebre,
estado de sepsis).
Diagnstico se basa en: antecedentes clnicos, examen fsico, estudio radiolgico (radiografa simple de pie y
TAC, que es el Gold standard porque nos puede mostrarla causa).

Tratamiento:
- Reposicin de volumen: aumento del tercer espacio, se va a deshidratar y tendr desequilibrio electroltico.
- Sonda nasogstrica
- Ciruga: laparotoma exploradora
- Manejo conservador en: obstruccin parcial, ilio postoperatorio, enfermedad de Crohn (si la inflamacin
provoca obstruccin), carcinomatosis (CA avanzado).
___________________________________________________________________________________________
Paso prctico Dr. Muoz: OBSTRUCCION INTESTINAL interrupcin del trnsito intestinal.
Causas:
- Luminales: cuerpo extrao (generalmente en vlvula leocecal), parsitos, bezoar, clculo en la va biliar.
- Murales: neoplasias, intususcepcin (> en nios, generalmente asociado a plipo o TU pediculado), vlvulos, Crohn,
divertculo de Meckel, hernias (estranguladas).
- Externas: bridas, neoplasias.
En el intestino delgado el 50% corresponde a bridas, luego las hernias y despus los tumores. Cualquier ciruga abdominal
puede dar origen a una brida, pero las ms frecuentes son la colectoma, la histerectoma y aquellas realizadas en contextos
spticos (peritonitis, colecistitis, etc).

Motivo de consulta: dolor, distensin abdominal, ausencia de deposiciones y gases.

Si el episodio es reciente el dolor es de tipo clico (intestino de lucha por hiperperistaltismo), luego el intestino proximal a
la obstruccin se dilata por acumulacin de contenido intestinal y gases, se produce edema e inflamacin, lo que conduce a
colapso de la irrigacin y compromiso isqumico. En este momento el dolor deja de ser clico y se vuelve permanente, se
agrega fiebre, leucocitosis, signos de irritacin peritoneal, etc: hay un asa que est necrozndose y existe translocacin

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 CIRUGIA CERTAMEN 5

bacteriana por alteracin de la permeabilidad. Siempre pensar en dg diferenciales!!

Existe tambn una obstruccin en asa cerrada (doble compromiso isqumico, queda como una pastilla de dulce).
El vmito puede ser bilioso, alimentario, mucoso, con menor volumen pero mayor frecuencia (obstruccin proximal), o
fecalodeo, con mayor volumen pero menor frecuencia (obstruccin distal).
Si la obstruccin es parcial se alivia con la SNG y a veces requiere ciruga.
Puede haber distensin por dilatacin del asa proximal.
Puede haber diarrea al principio y luego cese de la evacuacin: la onda peristltica de lucha se propaga por la pared
intestinal y sobrepasa el nivel de la obstruccin, por lo que rpidamente se evaca el contenido dista.

Al examen fsico examinar todo. El tacto rectal tambin est indicado en sospecha de obstruccin de ID, podemos encontrar
sangre o palpar una hernia obturatriz.
Radiografa de trax (75 - 80% de los diagnsticos): en la obstruccin intestinal vemos niveles hidroareos y ausencia del
marco colnico, pero no sabemos el nivel de la obstruccin (podemos tomar una radiografa con contraste).
Exmenes de laboratorio: hemograma, PCR, electrolitos, gases en sangre.
Se debe compensar al paciente (hidroelectrolitos, cidobase, hemodinamia), instalar sonda foley para medir diuresis, SNG
para sacar el contenido gstrico y disminuir la distensin y dolor, evaluar volumen a reponer, etc.

Alternativas quirrgicas: reseccin, derivacin, reducir y reparar la hernia, retirar cuerpo extrao, etc.
Como saber si el asa es viable? Color (rosadito), movimiento, latido e irrigacin.
Complicaciones: hemorragia, infeccin, absceso, ISO, recidiva, leo paraltico (corregir electrolitos, metoclopramida).

________________________________________________________________________________________________

II. ILEO
Sndrome clnico ocasionado por un deterioro de la motilidad intestinal. Los signos y sntomas caractersticos de
obstruccin intestinal no obedecen a una causa mecnica. El ms frecuente es el leo post operatorio, es
temporal y por lo general reversible. Es una causa importante de morbilidad y es una de las razones ms
frecuente de retraso del alta posterior a ciruga abdominal.

Mecanismo: reflejos simpticos por stress de ciruga, mediadores de respuesta inflamatoria, efectos de la
anestesia y la analgesia. El ID se recupera a las 24 horas, el estmago en 48 horas y el colon entre 3 - 5 das.

Causas de leo: ciruga, infeccin, alteraciones hidroelectrolticas, medicamentos (anticolinrgicos,

antiespasmdicos, opiceos bloqueadores de canales de calcio), clico ureteral, hipotiroidismo, hemorragias
retroperitoneales, lesiones de la mdula espinal, isquemia mesentrica, IAM.

Clnica: nuseas y vmitos, ausencia de expulsin de gases, distensin abdominal, ruido hidroareo escaso o
ausente.

Diagnstico: antecedente de ciruga, leo que se prolonga por ms de 3 - 5 das, antecedentes de drogas, clnica,
lab: electrolitos plasmticos, estudio de imagen: radiografa y TAC (muestra distensin del intestino).

Tratamiento: reposo digestivo, sonda nasogstrica, reponer volumen, nutricin parenteral si es muy prolongado,
proquinticos, corregir causa subyacente (ej. corregir la hipokalemia, la infeccin, etc).

Prevencin del leo: disminuir la manipulacin del intestino, abordaje laparoscpico es mejor, evitar lquidos ev
excesivos en el intraoperatorio y post-operatorio (parte de ese lquido val ID y promueve el leo), alimentacin
precoz (estimula el peristaltismo), corregir alteraciones electrolticas, antagonistas opioides; segn el caso.

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 CIRUGIA CERTAMEN 5

III. ENFERMEDADES INFLAMATORIAS INTESTINALES (ENFERMEDAD DE CROHN Y COLITIS ULCEROSA).

A. COLITIS ULCEROSA: ENFERMEDAD DE CROHN COLITIS ULCEROSA

Trastorno inflamatorio crnico, recurrente, Segmento Boca-Ano Colon
que afecta exclusivamente al colon, en Carcter Discontinuo Continuo
extensin variable, pero de predominio distal, Capa Transmural Mucosa
Histologa Granulomas lceras
con carcter continuo y que se caracteriza
Afectacin Ileoclica en 70% Pancolitis en 60%
histolgicamente por ulceracin, hemorragia,
Ileal en 20% Colon izq en 25%
edema y regeneracin epitelial. La Clica en 10% Recto en 15%
inflamacin afecta solo la mucosa, excepto en
el mecagolon txico, en que puede extendersa hasta la muscular. Forma ms comn: pancolitis (60%), colon
izquierdo (25%) y solo el recto en 15%.
Epidemiologa: mayor en reas urbanas, raza blanca, ambos sexos. Mas frecuente en USA y norte de Europa.
Etiologa: desconocida, se supone respuesta ante infeccin, antgeno o toxina NN.

Cuadro clnico: diarrea sanguinolenta, tenesmo, dolor abdominal, fiebre, peso, retraso de crecimiento en
nios. Las formas ms graves evolucionan con colitis fulminante, fiebre, anemia, alteraciones hidroelectrolticas,
abdomen distendido, doloroso, hasta puede llegar al megacolon txico, con dilatacin del colon superior a 6 cm.

B. ENFERMEDAD DE CROHN:
Enfermedad inflamatoria idioptica crnica, afecta en el 80% al ID. Puede afectar cualquier segmento, desde la
boca al ano con carcter discontinuo. La inflamacin se extiende hasta la serosa, puede haber ulceraciones
focales, agregados linfoides, fibrosis y granulomas. Las zonas afectas alternan con reas normales y es frecuente
la formacin de fstulas. Ms frecuente en mujeres, se presenta en la 3 dcada, en su gnesis intervienen
factores genticos y ambientales.
Frecuencia: ileoclica en 50%, clica exclusiva en 10%, colon derecho, anal y perianal en 40%.

Evolucin: inflamacin y ulceracin progresivas, compromiso transmural.

Al afectarse la serosa: dar origen a fistulas, abscesos intraabdominales y/o Perforacin libre.
Fibrosis puede llevar a estenosis y eso a una obstruccin intestinal.

Clnica: Sntomas de comienzo son menos violentos que los de CU, son insidiosos, y se presenta con Astenia,
Anorexia, Dolor abdominal de tipo clico, Diarrea, Retraso pondoestatural en nios, Baja de peso, Fiebre
intermitente, Lesiones perianales. Manifestaciones articulares: artralgias, artritis, sinovitis, eritema nodoso,
anorexia, astenia y adinamia
Otras manifestaciones:
o Mucocutneas: estomatitis aftosa en 25% de nios
o Oculares: conjuntivitis, uvetis anterior
o Hepatobiliares: esteatosis, hepatitis crnica, colangitis esclerosante
o Urinarias: litiasis por hiperoxaluria, amiloidosis renal
Laboratorio: no hay prueba especfica. En el 50% hay anemia ferropnica.

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 CIRUGIA CERTAMEN 5

Diagnstico:
- Cuadro clnico
- Rx: puede revelar obstruccin intestinal incompleta, con zonas con asas distendidas.
- Trnsito intestinal con bario: puede mostrar engrosamiento de pliegues, segmentos estenticos con dilatacin
de asas proximales, fstulas y fisuras.
- Enema baritado: se ve en EC afectacin discontnua con estenosis, prdida de las haustras, ulceraciones, fisuras
e imagen en empedrado. En CU la afectacin es continua, con ulceraciones en botn de camisa, aspecto tubular
del colon. - Ecografa: para evaluar lesiones transmurales de EC
- TAC: valora engrosamiento de pared intestinal, presencia y tamao de ndulos linfticos, fstulas y abscesos.
- Gammagrafa con leucocitos marcados, colonoscopa (en CU muestra eritema de superficie granular friabilidad,
hemorragias, ulceraciones y pseudoplipos, en EC muestra alternancia entre zonas normales ya afectadas por la
enfermedad, lceras, estenosis, fstulas, entre otros).
- Biopsia: que muestra Anticuerpos ANCA y ASCA. Ttulos muy altos de anticuerpos anti Saccharomyces
cerevisiae (ASCA) son muy especficos de EC.
Signos/sntomas CU EC
Rectorragia Comn Menos frecuente
Diarrea Severa Moderada
Dolor abdomen Moderado Constante
Fiebre Inconstante Muy frecuente
Anorexia Leve-moderada Severa
Prdida ponderal Moderada Severa
Retraso de talla Leve Pronunciado
Lesin perianal Raro Frecuente
Masa palpable No Frecuente
Complicaciones: estenosis, obstruccin, fstulas, hemorragia, perforacin, abscesos, megacolon txico, CA
(menos frecuentes que en CU).

Tratamiento:
- Tratamiento mdico: aminosalicilatos (ej. sulfasalazina), corticoides (prednisona), inmunosupresores
(azatioprina, 6mercaptopurina, ciclosporina), antibiticos (en abscesos), anticuerpos monoclonares (ifliximab).
- Tratamiento quirrgico: en CU es curativa (colectoma) y en EC es solo paliativa, con alta tasa de recurrencia,
solo indicada en falta de respuesta a tratamiento mdico, retraso de crecimiento y peso, fstulas intestinales,
estenosis, hemorragias, abscesos, enf. perianal complicada con abscesos, fstulas y fisuras. 1/3 se debe
reintervenir en 5 aos.

IV. FISTULAS INTESTINALES

Comunicacin entre el tubo digestivo a rganos adyacentes- interna o de la piel- externa.
Debito: bajo ( <200cc/dia), alto (>500 cc/dia). El 80% son secundarias a ciruga intestinal.
Diagnstico: clnica lo ms importante, TAC con medio de contraste, transito de intestino delgado, fistulografa.
Se debe tratar de favorecer el cierre espontneo 50%
Manejo mdico: nutricin parenteral o enteral, y octreotido, para disminuir la cantidad de lquido secretado.
Ciruga: reseccin de fstula, reseccin de segmento intestinal de origen (morbilidad > 50%, recurrencia 10%).

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 CIRUGIA CERTAMEN 5

V. NEOPLASIAS ID
Poco frecuentes (2% de todo el TGI). Generalmente asintomticas, prevalencia de 0,2-0,3% en autopsias.
Son ms frecuentes en duodeno, benignos en 30-50%. Presentacin entre 50-60 aos. Hallazgo incidental EDA.
Hiptesis en su etiologa infrecuente: sistema inmunitario de la mucosa, rpido trnsito que disminuira el
contacto de carcingenos con mucosa, pH alcalino de jugo entrico, ausencia de bacterias que conviertan
alimentos en carcingenom presencia de enzimas en la mucosa intestinal que destruiran ciertos carcingenos.

NEOPLASIAS BENIGNAS
Adenomas: adenoma verdadero o simple, adenoma velloso, adenomas de las glndulas de Brunner. Estos
adenomas se encuentran en un 20% en duodeno, 20% en yeyuno, son asintomticos y rara vez se malignizan. Su
tratamiento es la reseccin endoscpica.
Leiomiomas: la lesin ms sintomtica del msculo liso. Son ms frecuentes en yeyuno, generalmente nicos,
cuando son de crecimiento intraluminal producen obstruccin y con crecimiento extraluminal producen
intususcepcin. El dg se hace con angiografa y su tratamiento es la reseccin quirrgica.
Lipomas: : ms frecuentes en leon, intramurales, nicos, submucosos y pequeos. Causan obstruccin y
hemorragias de la mucosa que los cubre, no se malignizan.
Plipos de Peutz-Jeghers (herencia AD): pigmentacin malantica mucocutnea y plipos gastrointestinales, en
especial en yeyuno. leon y colon, tambin en recto y estmago. Su tratamiento es la reseccin quirrgica
limitada slo al rea comprometida.
Hemangiomas: pueden ser mltiples. Pueden sangran en forma intermitente. El diagnstico es angiogrfico o
endoscpico. Su tratamiento es la reseccin qurrgica o endoscpica, con electrocoagulacin o laser.
Hamartomas

NEOPLASIAS MALIGNAS
De comienzo no dan sntomas en alrededor de 50%, pero cuando crecen y se hacen sintomticos, destaca el
dolor abdominal en 80%, obstruccin en 30%, masa abdominal en 15% y hemorragias en 10%.
Adenocarcinoma (35-50%): ms frecuente en duodeno y yeyuno proximal, 50% compromete la ampolla de
Vater. Ms frecuente en el hombre. El tratamiento es siempre quirrgico y debe ser amplio, incluyendo ganglios
linfticos regionales, reseccin periampular, pancreatoduodenectoma y hemicolectoma derecha en tumores de
leo terminal.
Carcinoide (20-40%): Se originan en las clulas de Kulchitsky y se conocen como argentafines.Se clasifican segn
su sitio embriolgico de origen y el producto que secretan. El potencial de malignidad depende de su tamao.
La clnica se presenta por lo general con dolor abdominal, obstruccin intestinal, diarrea y sndrome carcinoide
(episodios de rubor cutneo, broncoespasmo, diarrea, y colapso vasomotor ), este ltimo ocurre en el 5% de los
pacientes. El diagnstico se realiza con imagenologa, en especial con angiografa. El tratamiento es quirrgico y
depende del tamao del tumor, en tumores menores de 1 cm y sin metstasis, solo se har reseccin del
segmento intestinal comprometido. En tumores mayores y mltiples y con ganglios comprometidos, se debe
realizar una reseccin amplia de intestino y mesenterio.
A mayor tamao, mayor el porcentaje de metstasis ( < 1 cm : 2% ; 1 - 2 cm : 50% ; > 2 cm : 80 - 90%).
Los carcinoides apendiculares se presentan en pacientes entre 20-40 aos. Estn ubicados en la punta del
apndice. Si son mayores a 2 cm se debe ampliar la ciruga con hemicolectoma der.
Sarcomas (20% de los TU malignos del ID, siendo los ms frecuentes los leiomiosarcomas): frecuencia igual en

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 CIRUGIA CERTAMEN 5

ambos sexos. Por lo general se presentan con HDA y obstruccin intestinal. Se diseminan por va hematgena y
por invasin directa. E pronstico depende del grado histolgico de la lesin y la sobrevida vara entre 60 y 80
% en los de bajo grado y un 20 % en los de alto grado. El tratamiento indudablemente es la reseccin quirrgica,
del segmento comprometido.
Linfoma (10-15%). Su ubicacin ms frecuente es el leon, ya que en este segmento hay mayor cantidad de
ganglios. Los linfomas pueden ser primarios, siendo linfomas no Hodgkin B o pueden ser metstasis de una
enfermedad generalizada. Son ms frecuentes en el sexo femenino y pueden ser mltiples. El estmago carece
de tejido linfoide, en relacin a linfomas gstricos se ha resposabilizado al H. Pylori en la aparicin de tejido
denominado MALT en la mucosa gstrica , como responsable de la aparicin del Linfoma MALT. La etapificacin
de los no Hodgkin se realiza mediante la clasificacin de Ann Arbor modificada.

ETAPA DESCRIPCION
EI Linfoma limitado a tracto gastrointestinal sin rebasar diafragma
E I1 Infiltracin tumoral limitada a la mucosa y submucosa
E I2 Infiltracin tumoral que rebasa la submucosa
E II Linfoma que adems infiltra ganglios linfticos sin rebasar el diafragma
E II1 Infiltracin de ganglios linfticos regionales
E II2 Infiltracin de ganglios linfticos a distancia
E III Linfoma con infiltracin gastrointestinal y/o de los ganglios linfticos a ambos lados del
diafragma
E IV Infiltracin localizada de ganglios linfticos asociada a afectacin diseminada de rganos no
gastrointestinales

Tratamiento: depende del estado de la enfermedad en el momento del diagnstico.

Etapas I y II incluye reseccin del segmento involucrado ms mesenterio adyacente
Biopsia de hgado, ganglios periaorticos fuera del campo de reseccin, se recomienda para una mejor
etapificacin .
La esplenectoma no est indicada. En etapas avanzadas , se realizan cirugas de reseccin de masas tumorales .
La qumio y radioterapia para etapas I y II es controversial.

METASTASIS
El intestino delgado es sitio de metstasis por extensin directa o por va hematgena de melanomas,
hipernefromas, CA de mama y pulmn. Tambin existe infiltracin por vecindad.

Clnica de las neoplasias de ID: puede ser asintomtico o presentar obstruccin intestinal, hemorragia,
perforacin intestinal.
Diagnstico: trnsito ID, EDA, Ecoendocpica, yeyunoscopa, cpsula endoscpica, enteroclisis.
Tratamiento:
a) TU benignos: reseccin endoscpica, abierta, pancreatoduodenectoma.
b) TU malignos: reseccin amplia, derivacin, quimioterapia.

VI. ENTERITIS POR RADIACIN

Radioterapia se usa en tratamiento de CA intraabdominal y plvico. Efecto secundario indeseable es la lesin de
intestino delgado puede presentarse en forma aguda (75%) o crnica (5-15%).

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 CIRUGIA CERTAMEN 5

La mucosa intestinal es muy susceptible a la radiacin. Intensidad de la lesin se relaciona con dosis de
radiacin (> 4500cGy). Trastornos que limitan la perfusin esplcnica son factores de riesgo.
Quimioterapia incrementa lesiones.

VII. ENTERITIS POR RADIACION CRONICA

Produce vasculitis oclusiva progresiva, que provoca isquemia crnica y fibrosis mural. Las alteraciones llevarn a
estenosis, abscesos y fstulas.
Diagnstico: Antecedentes, transito de ID - TAC. Se ve el engrosamiento de las paredes del ID.
Tratamiento: los casos de radiacin aguda curan en forma espontnea. Ciruga indicada en caso de obstruccin,
perforacin, hemorragia, abscesos y fstulas.

VIII. DIVERTICULO DE MECKEL

Divertculo: evaginacin de la pared intestinal. Anomala congnita ms frecuente del tubo digestivo, afecta al
2% de la poblacin general. Ms frecuente en hombres (3:2).
Corresponde a la persistencia del conducto onfalomesentrico del RN: ocurre cuando la unin entre intestino y
cordn umbilical (conducto nfalomesenterico) no se cierra completamente quedando una pequea bolsa
intestinal. Si el conducto vitelino no se cierra totalmente se produce una fstula fecal. Si no se cierra la porcin
umbilical ni la porcin intestinal y se produce una obliteracin parcial entre ellos, el resultado es un divertculo
de Meckel con ombligo exudativo. El sntoma ms comn es el sangramiento o hemorragia digestiva baja.
Es un divertculo verdadero, ubicado en el leon a ms o menos 80 cm de la vlvula leocecal. 60% tiene mucosa
heterotpica.
Clnica: Generalmente asintomtico, sntomas si se complica. Cuando se inflama da un cuadro clnico muy
similar a una apendicitis aguda. Tasa de incidencia de complicaciones 4-6%.
Complicaciones: hemorragia, obstruccin intestinal y diverticulitis (20%).
La neoplasia en este divertculo puede estar presente como carcinoma en 0,5-3,2% (carcinoide)
Diagnstico: generalmente hallazgo incidental en estudio radiolgico, endoscopa o ciruga. Trnsito de ID
(75%), TAC, gammagrafa (50%), arteriografa.
Tratamiento: Diverticulectoma, reseccin segmentaria del leon se recomienda cuando sangra. No hay acuerdo
sobre la reseccin del divertculo cuando el paciente es asintomtico.

IX. DIVERTICULOS ADQUIRIDOS

Son falsos, pseudodivertculos, solo sale la mucosa y submucosa a travs de un defecto de la capa muscular de la
pared. Pared formada por mucosa y submucosa, sin capa muscular. Son pseudodivertculos (no tienen todas las
capas como el de Meckel). Los divertculos duodenales se ubican generalmente cerca de la ampolla. El 80% de
divertculos de yeyuno-ileon se localizan en yeyuno. Prevalencia de divertculos duodenales es de 0,1-6%. Los
divertculos aumentan con la edad, en > 40, se presentan generalmente entre los 60-70 aos. Se vinculan a
anormalidades adquiridas del msculo liso o motilidad alterada.
Divertculos duodenales: Ms del 90% son asintomticos. Los dos tercios de ellos son periampulares y
pueden llegar a producir cuadros de obstruccin, perforacin, hemorragia, pancreatitis recurrentes, colangitis
por deformacin mecnica del coldoco. Cuando comprometen la ampolla de Vater, esfinteroplasta a travs
de la pared comn de la ampolla y el divertculo.

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 CIRUGIA CERTAMEN 5

Divertculos yeyunales e ileales: Son ms frecuentes, mltiples y falsos, salen por el borde mesentrico
del intestino. Pueden causar cuadros obstructivos, diverticulitis aguda, hemorragias o perforacin. El
tratamiento es la reseccin quirrgica y anastomosis trmino-terminal. Prevalencia de divertculos
yeyunoileales es de 1-5%

Clnica: Asintomticos o bien presentar: obstruccin intestinal, diverticulitis, hemorragia, perforacin, absorcin
deficiente, conlangitis, pancreatitis recurrente (los que estn en relacin a la desembocadura del rbol
biliopancretico).
Diagnstico: endoscopia para los de duodeno, transito de intestino delgado, ecografa, TAC.
Tratamiento: divertculos asintomticos no se tratan, si son sintomticos se deben resecar, los duodenales se
pueden tratar por endoscopa.

X. ISQUEMIA MESENTRICA
El intestino delgado en ayunas recibe el 10% del dbito cardiaco, a travs de la arteria mesentrica superior,
flujo que aumenta enormemente con la ingestin de alimentos. El cese o disminucin de la perfusin intestinal
llevar a la necrosis o atrofia de la pared intestinal, desde la mucosa hacia la serosa. La lesin isqumica aparece
cuando el flujo sanguneo es insuficiente para cumplir con los requerimientos del intestino, y puede ser de
origen arterial o venoso y se puede presentar en forma crnica o aguda.

ISQUEMIA MESENTERICA AGUDA

Ms frecuente la arterial. En las primeras horas de isquemia se altera primero la mucosa, luego hay
ulceraciones, edema y hemorragias submucosas. Si persiste, hay posibilidad de perforacin, con peritonitis y
sepsis.
La isquemia mesentrica aguda produce necrosis de mucosa en 3 horas e infarto intestinal en 6 horas. Surge
como consecuencia del dficit de aporte sanguneo dependiente de la arteria mesentrica superior, pudiendo
afectar al ID y/o colon derecho, en 30% y su evolucin es dramtica frente a diagnstico tardo, con mortalidad
> 70%. La mayora de los mbolos se originan en AI VI o en una lesin valvular, las arritmias son el
desencadenante ms comn.
La magnitud del dao isqumico depende del calibre del vaso.

ISQUEMIA MESENTERICA CRONICA

Evoluciona de forma insidiosa, rara vez con infarto. Su sntoma ms frecuente es el dolor post prandial (angina
mesentrica). Aparece cuando en el curso de la digestin ocurre manifiesta desproporcin entre la demanda de
O2 en el intestino y el flujo proporcionado por el sistema vascular.
Los pacientes con IMC, desarrollan el cuadro clnico denominado angina mesentrica, que se caracteriza por
dolor abdominal precoz tras la ingesta de alimentos, que aumenta de modo gradual hasta desaparecer en el
plazo de 2-3 horas. El diagnstico no es fcil, ya que hay otros cuadros abdominales que pueden evolucionar con
cuadro similar; como la lcera gstrica, pancreatitis crnica, cncer de pncreas. Este diagnstico debe
sustentarse por: clnica compatible, demostracin angiogrfica de obstruccin de los vasos esplcnicos y
exclusin de otras patologas
Por ateromatosis oclusiva de los troncos viscerales. La manifestacin clnica de este cuadro a veces se presenta
en forma gradual; puede ser como un cuadro de dolor crnico o bien debutar como un cuadro agudo.

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 CIRUGIA CERTAMEN 5

Por lo general se caracteriza por un dolor abdominal post-prandial precoz (15-30 minutos) habitualmente clico
que condiciona al paciente a reducir la ingesta alimentaria fragmentndola en porciones ms pequeas, lo cual
le significa bajar de peso. Muchas veces hace sospechar en una neoplasia.
Sospecha clnica a partir de:
1. Dolor abdominal post prandial precoz 85-100%
2. Baja de peso progresiva y significativa 80-98%
3. Estado nauseosos, vts o drr 40-55%
4. Hallazgo de soplo abdominal 75-100%
5. Estigmas de enfermedad arterial oclusiva en otros territorios 35-65%
En isquemia mesentrica cnica, el objetivo es la revascularizacin de la circulacin mesentrica, se puede
lograr con endarterectoma transartica o derivacin arterial. Como hay mas tiempo, se sacan las placas de
ateromas o se hace una derivacin arterial con safena.

TROMBOSIS VENOSA MESENTERICA

15 30 % de los casos de isquemia intestinal aguda. Puede ser aguda, subaguda o crnica. Solo la aguda se
comporta como un infarto mesentrico agudo, las formas subagudas, cursan con dolor abdominal, pero la
velocidad con que se forma el trombo permite el desarrollo de colaterales que evitan el infarto intestinal. Las
formas crnicas suelen ser indoloras y solo se descubren accidentalmente en el curso de una hemorragia
digestiva.
La causa principal es la aterosclerosis. La etiologa de estas trombosis puede ser primaria, si corresponde a
trastornos de coagulacin o secundarias cuando obedecen a otros mecanismos como procesos inflamatorios
intraabdominales, pileflebitis, o a hipertensin portal que tambin es un factor de riesgo de trombosis.

Causas de isquemia mesentrica

- Embolia: La causa ms frecuente es la oclusin embolica (50%). El 95% de ellas ocurren en pacientes
cardipatas, con arritmias, valvulopatas o infarto reciente (mbolos se originan en corazn o mesentrica
superior)
- Trombosis arterial: menos frecuente, causada por ateromatosis (20%), Trombosis arterial se superpone a
lesiones ateroesclerticas preexistentes. LA trombosis de la Amesentrica superior es el 15% de casos de inferto
mesentrico y afecta a pacientes de edad avanzada con ateroesclerosis. Pacientes refieren episodios doloroso
abdominales (angina mesentrica). Vasculitis, enfermedades trombognicas, aneurismas de la aorta abd son
tambin factores de riesgo.
- Vasoespasmo: por isquemia no oclusiva por bajo flujo, frecuente en pacientes seniles (15%) Isquemia no
oclusiva resulta de vasoespasmo, se relaciona con fcos vasopresores.
- Trombosis venosa mesentrica en pacientes con estados de hipercoagulabilidad (9%). Ella origina 5-15% casos
de isquemia aguda. Afecta a la vena mesentrica superior en 95%, puede ser 1aria o 2aria

Clnica:
Cuanto ms proximal es la obstruccin, las manifestaciones son ms dramticas. Los exmenes de laboratorio
no muestran alteraciones especficas, pero por lo general se asocia a marcada leucocitosis, en relacin directa a
la superficie de intestino isqumico. Es llamativo un marcado deterioro metablico, los gases en sangre
muestran una acidosis progresiva que es proporcional a la extensin de la isquemia y a su duracin.

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 CIRUGIA CERTAMEN 5

La isquemia aguda se presenta con dolor abdominal intenso y agudo (90-95%), con escasa clnica. Puede
acompaarse de nuseas, vmitos (75-80%) y diarrea (60-70%). Con infarto, aparecen signos de peritonitis
(17%), distensin abdominal y heces sanguinolentas. Otros: embolia previa concomitante (33-48%), cardiopata
(70-95%), sangramiento digestivo (6%), leucocitosis > 15.000 (60-90%), acidosis metablica (55-60%).

Diagnstico: clnica, radiografa de abdomen, ecografa, TAC, angioTAC,

RNM, angiografa (no siempre se hace).
Tratamiento: Iniciar de inmediato.
a) Tratamiento mdico:
1. Detencin del fenmeno tromboemblico con anticoagulacin por via
e.v con heparina (5.000U UI en bolo), continuar con heparina con
infusin por bomba si fuera necesario.
2. Manejo de los trastornos de ritmo cardiaco y su repercusin
hemodinmica
3. Hidratacin adecuada
4. Inicio de terapia antibitica de amplio espectro, que cubra gram (-) y
anaerobios.
Con estas medidas se puede obtener tiempo para completar el estudio
diagnstico y traslado del paciente a un centro que disponga de medio adecuados para su tratamiento de
urgencia que habitualmente es de resorte quirrgico.

b) Tratamiento quirrgico:
Consiste en revascularizar el territorio isqumico precozmente.
Laparotoma: identificacin de arteria mesentrica superior (no siempre se puede).
- Si la causa es embolica: embolectoma de la a. mesentrica, se trata de una embolia. Se usa el catter de
Fogarty.
- Si la causa es una trombosis, se debe realizar un puente aorto mesentrico, ya que es casi de regla la existencia
de una placa de ateroma que obstruye el vaso.
Mientras ms proximal es la obstruccin en relacin al ostium y tambin en relacin al tiempo de isquemia se
opta por la reseccin intestinal: si existen reas de necrosis en las asas intestinales, que muestran la no
viabilidad. Se hace una anastomosis para reconstituir el trnsito. Hay que resecar lo que sea necesario.
En isquemia mesentrica trombtica aguda, generalmente hay ateroesclerosis severa de tronco celiaco y AMS.
Se debe realizar un procedimiento de reconstruccin del tronco celiaco, con la safena.

c) Tratamiento endovascular (invasivo no quirrgico):

El ms adecuado es la ciruga de revascularizacin. Esta incluye by pass o la reimplantacin de la AMS en la
aorta, incluso puede realzarse endarterectoma mesentrica transarterial.
Se est usando cada vez mas porque estos pacientes son aosos, con patologas agregadas. Estas alternativas
son mas conservadoras, como la dilatacin con baln o las endoprtesis, las trombolisis por catter con
uroinasa, o usar papaverina por el catter o heparina.
- En isquemia mesentrica crnica se usa dilatacin con baln o endoprtesis.

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 CIRUGIA CERTAMEN 5

- En isquemia mesentrica aguda, se usa trombolisis por catter con urokinasa

- En isquemia mesentrica no oclusiva, se usa papaverina por catter o heparina.

XI. VOLVULO INTESTINAL

Torsin del intestino alrededor del eje mesentrico. El vlvulo del sigmoides es el ms frecuente (80%), ms
frecuente en el hombre y en especial en la quinta o sexta dcada de la vida. Con menos frecuencia se presentan
vlvulos del ciego, colon transverso y ngulo esplnico del colon.

XII. HEMORRAGIA DE SITIO DESCONOCIDO.

Es aquella cuyo origen est fuera del alcance de estudio endoscpico (10%: el ID tiene zonas ciegas).
No existe hemorragia visible.

Causas: angiodisplasia (75%), neoplasias (10%), diverticulo de meckel (en nios), enfermedad de Crohn, enteritis
infecciosa, lceras por AINES, vasculitis, isquemia, vrices, divertculos, intususcepcin.
Diagnstico: enteroscopa, cpsula endoscpica, enteroclisis, trnsito de ID, centelleografa con Tecnesio 99m,
angiografa (sangramiento activo mayor a 1 cc/min), laparotoma/enteroscopa.

XIII. PERFORACIN INTESTINAL

Causas: lesin iatrognica durante endoscopa, infecciones (TBC o tifoidea), enfermedad de Crohn, isquemia,
medicamentos (AINES), lesin actnica, divertculos, neoplasias (linfoma, adenocarcinoma), cuerpo extrao.
La perforacin duodenal por CPRE se ve en 0,3.2% de los pacientes, son casi todas retroperitoneales, con clnica
similar a la pancreatitis. TAC es el mejor mtodo diagnstico. Si no hay sepsis se puede manejar sin ciruga. La
perforacin libre se debe operar (exclusin pilrica/gastroyeyunostoma).
Exclusin pilrica: punto que sella el ploro. Se desfuncionaliza el duodeno, y luego se hace una
gastroyeyunostomia hasta que el duodeno se recupere. Se hace una y de roux.
Esa perforacin de yeyuno-leon produce un cuadro de peritonitis, cuyo diagnstico se har a travs de: clnica,
radiografa simple de abdomen, Eco y TAC.

XIV. INTUSUSCEPCION
Segmento de intestino que se introduce en el lumen del segmento proximal del mismo.
Es ms frecuente en nios (ileocolica), generalmente hay punto gua.
Mtodo diagnstico de eleccin es el TAC. Tratamiento: reseccin quirrgica.

XV. SINDROME DE INTESTINO CORTO

Se define el sndrome por la presencia de menos de 200 cm de intestino delgado. Es una cifra arbitraria, y se
produce normalmente en resecciones intestinales quirrgicas.
La definicin funcional implica un grado de absorcin insuficiente, que da por resultado diarrea, deshidratacin
y desnutricin.
Las causas ms comunes son isquemia mesentrica aguda, neoplasia maligna y enfermedad de Crohn.
La absorcin deficiente se origina al resecar ms del 50% del ID. Otro factor que influye en la alteracin de la
absorcin es la presencia del colon intacto, pues el colon intacto tiene la capacidad de absorber grandes cargas
de lquidos y electrolitos. El intestino residual sufre una adaptacin compensadora entre uno a dos aos despus
de reseccin masiva, que se traduce en una reduccin del volumen y frecuencia de las deposiciones.

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 CIRUGIA CERTAMEN 5

Tratamiento:
a) Tratamiento mdico: en los dos primeros aos, los pacientes deben recibir alimentacin parenteral y luego
enteral. Si siguen dependiendo de la NPT pueden presentar morbilidades importantes: sepsis por catter, TVP,
insuficiencia heptica y renal. Adems, tto del cuadro primario, NPTC, inhibidores de la bomba de protones,
loperamida y octretido.
b) Tratamiento quirrgico: se trata de reconstituir la continuidad del intestino residual. Tcnicas:
- Sin trasplante: interposicin de segmento de colon entre los segmentos de intestino, lo que incrementa
la absorcin de nutrientes y lquidos, retarda el trnsito intestinal y aumenta la longitud del intestino.
- Con trasplante: sin buenos resultados.

CLASE 19: PATOLOGIA QUIRURGICA DE COLON Y RECTO

ANATOMIA
Colon se extiende desde vlvula ileocecal hasta el ano. Ocupa la FID (ciego), el lado derecho del abdomen (colon
ascendente) hasta el HD. Debajo del hgado se dirige transversalmente a la izq. ocupando el epigastrio (colon
transverso). Bajo el bazo se hace descendente por el lado izq. del abdomen (colon descendente) y alcanza la FII,
la recorre oblicuamente de arriba a abajo y de afuera a adentro (colon iliaco). Finalmente se introduce en la
pequea pelvis (colon plvico), recorre la cara ant. del sacro (recto) y termina en el perin en el orificio anal. Se
divide en: colon, recto y conducto anal. Divisin quirrgica: colon derecho, desde el ciego a la mitad derecha del
colon transverso, colon izquierdo (otra mitad del transverso y el descendente) y colon terminal o ilioplvico.
Recto y ano se consideran aparte.
Longitud: 1,5-1,8 m Colon ascendente: 20 cm
Calibre: se mide el permetro: Colon transverso: 15-18 cm
Ciego: 28 cm Colon descendente y plvico: 14-18 cm
Conformacin exterior:
- Tenias: 3 cintillas longitudinales que en la parte inferior del colon plvico se reducen a dos. Nacen en la base
del apndice y su disposicin vara.
- Abolladuras: separadas entre s por incisuras. La pared intestinal es ms delgada en ellas.
- Apndice epiploicos: prolongaciones peritoneales llenas de grasa, su volumen est en relacin con la obesidad.
Conformacin interior: tenias forman relieves longitudinales y las abolladuras, depresiones.
Su pared est constituida por cinco capas (mucosa, submucosa, muscular circular interna, muscular longitudinal
externa y serosa). La Muscular externa conforma las tenias, el Colon intraperitoneal y tercio superior del recto
estn recubiertos por serosa, mide de 90 a 150 cms.
El ciego es la porcin de mayor dimetro (8 cms), el colon ascendente esta fijo a retroperitoneo, el transverso es
mvil, el descendente se encuentra fijo a retroperitoneo y el sigmoides es la porcin ms estrecha y mvil del
colon.
Irrigacin: la mesentrica superior y la inferior se anastomosan en el mesocolon transverso, el ARCO DE RIOLANO.
- Arteria mesentrica superior: riega ciego, colon ascendente y parte derecha del transverso.
-Arteria ileocolica, clica derecha y clica media.
- Arteria mesentrica inferior: riega mitad izquierda del transverso, colon descendente, sigmoideo y parte
superior del recto. Nace de la cara anterior de la aorta, bajo la mesentrica superior, de la que la separa la 3
porcin del duodeno, debajo de las arterias espermticas, a 5 cm por encima de la bifurcacin de la aorta, a la
altura del disco entre L3 y L4.
Ramas colaterales:
o Arteria clica superior (para el ngulo izquierdo)
o Arteria clica media (para el colon descendente)

137
 CIRUGIA CERTAMEN 5

o Arteria clica inferior (para el colon sigmoides)

o Tronco de las sigmoideas: tenemos la sigmoidea superior o izquierda, media y la inferior o derecha.
Rama Terminal: arteria hemorroidal superior es la que continua la direccin de la mesentrica inferior, la
ms importante de las A del recto.
Ramas de bifurcacin: 2 ramas principales que se bifurcan por encima del recto en rama derecha, izquierda
y ramas accesorias.

Arcos arteriales del colon: se van dividiendo desde el ngulo iliocecal hasta formar un arco principal voluminoso
llamado Arteria Marginal o Arteria de Drummond, homlogo del vaso paralelo a lo largo del ID. De este arco
parten los vasos terminales o rectos.
Drenaje linftico:
Se origina en red de linfticos de mucosa, los vasos linfticos siguen trayecto de las arterias. Se encuentran:
-Ganglios epicolicos (pared)
-Ganglios paracolicos (arcadas arteriales)
-Ganglios intermedios (mesentricos)
-Ganglios principales (races vasculares)
Inervacin
Nervios simpticos:
-Inhibidores
-Provienen de T6 a T12 y de L1 a L3
Nervios parasimpticos:
-Estimuladores
-Provienen del vago (colon derecho y transverso) y de S2 a S4 (colon izquierdo)

FISIOLOGA
- Intercambio de lquidos y electrolitos
- Microflora y gas intestinal: Bacterias son el 30% de peso fecal seco, principalmente anaerobios, que son
importantes en procesos metablicos. Son fuentes de infeccin y liberan al dia entre 400-1200 cc de gas.
- Motilidad: Contracciones de amplitud alta y baja
- Defecacin: Mecanismo coordinado complejo que incluye al colon, recto y piso plvico
- Continencia: Mecanismo complejo que requiere de accin del recto, esfnteres y musculo puborrectal.

MTODOS DIAGNSTICOS: anoscopa, rectoscopia, sigmoidoscopia, colonoscopia, capsula endoscpica,

radiografia simple de abomen, radiografia con contraste, TAC, RNM, PET-CT, angiografa, acografia endorrectal y
endoanal.

ESTUDIOS DE LABORATORIO: sangre oculta en deposiciones, estudio de deposiciones (leucocitos fecales,

coprocultivo, toxina A), perfil bioqumico, marcadores tumorales (CEA).

PATOLOGIA DEL COLON

Sntomas y signos
Dolor: por Obstruccin -Inflamacin -Perforacin Isquemia
Hemorragia digestiva baja visible u oculta
Constipacin: que puede tener causas metablicas, farmacolgicas, endocrinas, psicolgicas,
neurolgicas, u orgnicas.
Diarrea: aguda, crnica, sndrome de intestino irritable.
Incontinencia: de causa neurgena o anatmica

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 CIRUGIA CERTAMEN 5

I.ENFERMEDADES INFLAMATORIAS
Incluyen Colitis ulcerosa -Enfermedad de Crohn -Colitis indeterminada. La Colitis ulcerosa ocurre en 8-
15/100000 en USA y Europa, frecuencia mayor durante la tercera dcada de la vida, en cambio la incidencia de
enfermedad de Crohn es de 1-5/100000. Es ms frecuente entre los 15-30 y 55-60 aos. En un 15% de pacientes
con enfermedad intestinal inflamatoria no es posible diferenciar ambos cuadros, lo que se considera una colitis
indeterminada.
Etiologa de enfermedades inflamatorias: factores ambientales (dieta), tabaquismo, alcohol, ACO, antecedentes
familiares, mecanismos autoinmunes, infecciones.
Patologa de las enfermedades inflamatorias:
Colitis ulcerosa es inflamacin superficial. Puede afectar el recto y colon, no incluye el intestino delgado. Es
caracterstico la afectacin continua de recto y colon, en cambio, la enfermedad de Crohn es proceso
inflamatorio transmural que compromete desde la boca hasta el ano (ulceraciones e inflamacin crnica).
Manifestaciones extraintestinales Tratamiento mdico
Hgado (infiltracin grasa ,cirrosis) Dirigido a disminuir la inflamacin y aliviar
Colangitis esclerosante los sntomas
Artritis Salicilatos (Sulfasalacina)
Eritema nodoso Antibiticos
Pioderma gangrenoso Corticoesteroides
Lesiones oculares (uveitis, conjuntivitis) Inmunodepresores (Azatioprina)
Nutricin
COLITIS ULCEROSA ENFERMEDAD DE CROHN
Remisiones y exacerbaciones. Cuadro clnico varia Presenta exacerbaciones y remisiones. Puede
de fase inactiva hasta afeccin fulminante. afectar cualquier parte del tubo digestivo. Se
Diagnostico se establece por endoscopia, el enema aprecian lesiones dispersas, en 40% no est
baritado puede ser de utilidad. comprometido el recto, ms afectados son el leon
Tratamiento mdico: 40-60 mg prednisona c/24, terminal y ciego.
sulfadiazina 4-6 g c/24, mesalazina, Diagnostico por colonoscopia, EDA, transito de
inmunosupresores. intestino delgado.
Tratamiento quirrgico: en refractarios o Indicaciones quirrgicas: tratamiento quirrgico se
intolerancia a tto medico, falta de respuesta aguda reserva para complicaciones de la enfermedad,
en 7 dias, en hemorragia masiva y en riesgo de CA. como abscesos intraabdominales, fistulas,
-Indicaciones de urgencia: en Colitis fulminante o estenosis.
megacolon toxico (proctocolectomia con ileostoma Debe resecarse el mnimo de intestino, y pueden
terminal) requerirse varias cirugas.
-Indicacin electiva: proctocolectomia con
ileostoma terminal o bolsa ileal

II.MEGACOLON
Elongacin, dilatacin e hipertrofia permanente del colon. Puede ser congnito (E de Hirschsprung), adquirido
(Chagas y dolicomegacolon andino) o idioptico. El de Chagas es por Trypanosoma cruzi, en 3, 4 regin, y sus
secuelas son crnicas (cardiopata, megacolon, acalasia esofgica) Dao local: clulas ganglionares del plexo de
Meissner y Auerbach. Clnica: constipacin crnica, fecaloma, obstruccin por vlvulo en zonas endmicas.
Exmenes: Rx, enema baritado, rectosigmoidoscopa, tiempo de trnsito colnico. Complicaciones: vlvulo,
fecaloma.

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 CIRUGIA CERTAMEN 5

III. ENFERMEDAD DIVERTICULAR

Presencia de pseudodiverticulos sintomticos en el colon. Se presentan entre las tenias. Comn en USA y
Europa (50% de poblacin mayor de 50 aos). El Sigmoides es el sitio ms afectado y una minora de los
pacientes son sintomticos. Se denomina diverticulosis, cuando la enfermedad es totalmente asintomtica.
Etiologa: La mayora de los divertculos son adquiridos y se originan por pulsin, debido a un aumento de la
presin intraluminal. La anomala muscular (engrosamiento de esta capa) sera secundaria a la disminucin de la
fibra natural en la dieta, que disminuye el volumen de las deposiciones, es decir, dos factores inciden en su
origen: el descenso de la resistencia de la pared del colon y el aumento en la presin intraluminal. El colon para
propulsarlas debe realizar poderosos movimientos de segmentacin, que generan zonas de alta presin
intraluminal; produciendo la pulsin de la mucosa a travs de las capas musculares en sus puntos dbiles de
penetracin de los vasos sanguneos.
Distribucin anatmica en el colon.
La mayor frecuencia es en el sigmoides, y luego todo el colon. El recto nunca est comprometido. Existen
divertculos congnitos, aislados en el colon derecho o ciego, y estn constituidos por todas las capas del
intestino.
Incidencia
Poco frecuente en pacientes menores de 35 aos, aumenta con la edad, a los 85 aos alrededor del 70% tienen
divertculos, ms frecuente en hombres, rara en menores de 20 aos. El 20% de pacientes portadores de
divertculos presentan en algn momento episodios de diverticulitis aguda. La mayora de los pacientes
portadores de divertculos son asintomticos y el diagnstico es incidental. Generalmente se diagnostican por
sus complicaciones, las cuales por lo general afectan al sigmoides y son de tipo inflamatorio. La hemorragia
digestiva sin embargo se origina en el colon derecho con mayor frecuencia.
1.- Asintomtica.
2.- Sintomtica: Simple.
Complicada: Diverticulitis: Plastrn peridiverticular
Absceso peridiverticular
Perforacin
Hemorragia Digestiva
Fstulas
Perforacin
ED. Asintomtica: Su diagnstico se realiza en forma incidental, al realizar un enema baritado o una
colonoscopa por otros motivos.
E D. Sintomtica:

1 Diverticulitis Aguda: Inflamacin e infeccin relacionadas con un divertculo. Ocurre en el 10-25% de

personas con diverticulosis, es secundaria a perforacin de divertculo. Los sntomas dependen de la magnitud
del proceso inflamatorio: Dolor agudo en fosa ilaca izquierda, cambio del hbito intestinal, taquicardia, alza
trmica. El examen fsico revela: dolor a la palpacin en la FII, empastamiento y
masa palpable.
1.1 Diverticulitis simple: Dolor en cuadrante inferior izquierdo. En la TAC se
observa engrosamiento de pared del colon y edema de tejidos
pericolnicos, sin absceso o liquido libre. Formas ms severas (10-20%) se
deben manejar en forma intrahospitalaria. Cerca del 80% de pacientes
responden en forma satisfactoria a tto antibitico en 48-72 hrs. No hay
recidiva en el 50-70% de los casos.

140
 CIRUGIA CERTAMEN 5

Ciruga electiva:
Despus de dos episodios de diverticulitis
Despus del primer episodio en pacientes jvenes o inmunodeprimidos
Despus del primer episodio, si este fue un cuadro complicado
Si no se puede excluir cncer
Reseccin de sigmoides con anastomosis 1
1.2 Diverticulitis complicada (Hinchey):
Absceso periclico: El proceso sptico localizado de una diverticulitis, se denomina peri diverticulitis.
Cuando se extiende a la pared intestinal vecina y tejido adyacente se habla de absceso periclico.
Clnicamente se intensifican los sntomas propios de la diverticulitis.
Peritonitis purulenta
Peritonitis fecaloidea
Tratamiento: Manejo antibitico, puncin percutnea, ciruga.
2 Hemorragia: De origen arterial, se produce por erosin de arteriola peridiverticular, puede ser masiva y es
autolimitada en 80% de casos, en que cede con el reposo y transfusiones. Si se debe tratar, se usar Endoscopia,
Angiografa o Ciruga.
3 Obstruccin: Poco frecuente. Si existe perforacin, esta puede originarse a partir de un absceso
peridiverticular y los sntomas que el paciente presenta son aquellos propios de una peritonitis purulenta. La
perforacin libre, sin absceso (peritonitis estercorcea) es poco frecuente pero de muy alta mortalidad. Estos
sntomas de perforacin son poco claros de comienzo y se producen en pacientes de edad avanzada. La
obstruccin tiene una incidencia baja y siempre debe plantearse el diagnstico diferencial con cncer de colon.
En el 65% de pacientes con diverticulitis aguda se presenta algn grado de obstruccin. En el 10% puede haber
obstruccin completa. En obstruccin incompleta el tratamiento es mdico. En la obstruccin completa se debe
efectuar reseccin del sigmoides.
4 Fistulas: Se presenta en casi 5% de los pacientes la aparicin de fistulas entre el colon y un rgano adyacente.
Las ms comunes son las colovesicales (seguidas de las colovaginales y coloentericas). Se debe definir la
anatoma de la fistula y excluir otros diagnsticos. Su estudio incluye: exmenes con medio de contraste, TAC,
endoscopa.
El tratamiento es quirrgico. En la forma simple, sin complicaciones por lo general hay constipacin o diarreas,
meteorismo, y por lo general dolor en la fosa ilaca izquierda. Muchas veces se confunde con un trastorno
funcional del colon.
La fstula ms complicada cuando se presenta, siendo la ms frecuente es la colovesical, que se manifiesta con
neumaturia e infecciones urinarias recidivantes.

Diagnstico diferencial de la Diverticulitis

2 Carcinoma de colon 6 Enfermedad plvica inflamatoria
3 Colitis ulcerosa 7 Pielonefritis
4 Enfermedad de Crohn 8 Apendicitis aguda
5 Colitis isqumica
En la Diverticulitis Aguda el diagnstico es fundamentalmente clnico (dolor en flanco y fosa iliaca izquierda, en
mujer sobre 60 aos), basado en la anamnesis y el examen fsico, ya que exmenes invasivos como la enema
baritado y la colonoscopa estn contraindicados en la etapa aguda. Cuando estos exmenes se pueden realizar,
en la mayora de los casos certifican el diagnstico de ED.
En los ltimos aos con la introduccin de la Ecografa y la TAC, se han constituidos en elementos importantes
para confirmar el diagnstico y establecer el compromiso anatmico del segmento comprometido. Esta ltima

141
 CIRUGIA CERTAMEN 5

tiene sensibilidad del 90-95% y puede diagnosticar engrosamiento de la pared del colon por encima de los 4
mm, lo mismo que la grasa periclica.
Diagnostico en imgenes: radiografa simple, enema opaco con contraste de bario, arteriografa selectiva de la
mesentrica inferior (HDB), ecografa abdominal, transrectal o transvaginal, TAC.

*Nota: la Angiografa es de gran utilidad en la hemorragia digestiva, nos permite hacer un diagnstico diferencial
entre divertculos sangrantes o la presencia de una angiodisplasia.

Tratamiento
En la ED asintomtica o diverticulosis, debe estar informado de su condicin, con la indicacin precisa de
aumentar la ingesta de fibras naturales en su dieta, lo que al parecer podra disminuir las posibilidades de
complicaciones.
La Diverticulitis debe ser siempre de tratamiento mdico, con Reposo digestivo y uso de Antibiticos, sin
embargo si no es posible controlar el problema local debe emplearse el tratamiento quirrgico.
Indicaciones:
- Ingesta abundante de fibras (salvado de trigo o fibra farmacolgica soluble)
- Medicacin antiespasmdica
En diverticulitis:
- Reposo en cama
- Rgimen cero
- Sueroterapia de soporte y nutricional
- Sonda NG SOS
- Antibitico de amplio espectro (Cipro 500-750 c/12hrs, metronidazol 500 c/8 hrs, en casos graves genta
5 mg/kg c/8 hrs + clinda 300-600 mg c/6 hrs)
Se ha utilizado varias clasificaciones para estadificar la enfermedad: la clnica de Minnesota y la de Hinchey que
utiliza la tomografa axial, son las ms utilizadas.

Clasificacin clnica de Minnesota______________ Clasificacin tomogrfica de Hinchey_________

0 No hay inflamacin Estado l D asociada con absceso peri periclico
1 Inflamacin crnica Estado ll D asociada con absceso distante
2 Inflamacin aguda, con o sin microabscesos (plvico o retroperitoneal)
3 Absceso periclico o mesentrico Estado lll D asociada a peritonitis purulenta
4 Absceso plvico Estado lV D asociada con peritonitis fecal
5 Peritonitis purulenta o fecal
Los estados Minnesota l al lV y Hinchey l-ll son de manejo mdico.
Los estados Minnesota V y los Hinchey lll - lV son de tratamiento quirrgico.
La tcnica quirrgica a emplear depender de factores como: condiciones generales del paciente , tipo de
complicacin del segmento de colon comprometido y fundamentalmente de la experiencia del equipo
quirrgico.
Un paciente que ha presentado una crisis de Diverticulitis Aguda y que ha respondido al tratamiento mdico, si
es menor de 50 aos debe operarse en forma electiva; ya que la morbimortalidad quirrgica tiene en este caso
un porcentaje bajo (1%).Dada la historia natural de la enfermedad una nueva crisis diverticular al operarse de
urgencia tiene una mortalidad de (10 %)
En un paciente de edad avanzada, con patologas de base asociadas (HTA, Diabetes, Patologa coronaria), se
debe ser ms prudente y solo plantear el tratamiento quirrgico en caso de complicaciones.

142
 CIRUGIA CERTAMEN 5

Indicaciones quirrgicas de enfermedad diverticular:

Urgente:
1. Fracaso de tto mdico
2. Diverticulitis complicada
Electiva:
1. Fstulas 5. Diverticulitis en inmunodeprimidos
2. Abscesos 6. Imposibilidad de excluir carcinoma colorrectal
3. Estenosis 7. Un solo ataque de diverticulitis en menor de 50
4. Recidivas aos

Las indicaciones para ciruga electiva en E.D. para la Sociedad Americana de Colon y Recto son:
1.- Dos o ms ataques de diverticulitis, con dolor abdominal, fiebre, masa abdominal y leucocitosis.
2.- Ataque de diverticulitis con extravasacin del medio de contraste, sntomas obstructivos o urinarios.
3.- Ms de dos episodios confirmados de diverticulitis aguda severa que requieran hospitalizacin.
4.- Pacientes inmunocomprometidos o consumidores crnicos de corticoides.
5.- Un solo ataque de diverticulitis en menores de 50 aos. (Pacientes con perspectiva de vida ms larga, y por lo
tanto mayor probabilidad de nuevos episodios con mayor riesgo quirrgico)
La reseccin quirrgica debe llevarse a cabo 6-8 semanas despus del episodio agudo, cuando la inflamacin
haya cedido. El procedimiento de eleccin es la reseccin primaria con anastomosis.

IV. VOLVULO
Corresponde a la torsin de segmento de colon sobre su mesenterio. Afecta al colon sigmoides en 90% de los
casos (tambin ciego y transverso). Puede reducirse en forma espontanea. Causa obstruccin intestinal y puede
progresar a gangrena y perforacin.
La constipacin crnica, al producir un colon dilatado (megacolon), puede predisponer a este cuadro, tambin
un colon sigmoides alargado (dolico-colon) es condicin predisponente. Los sntomas son los de una obstruccin
intestinal baja aguda y pueden ser intermitentes.
Volvulo sigmoide: Se presenta como cuadro de obstruccin intestinal con signos radiolgicos y
endoscopicos caractersticos. Si no hay signos de gangrena, se debe intentar destorsin endoscpica y
posteriormente resecar el colon sigmoides. Si hay signos de gangrena, se debe operar de urgencia
(operacin de Hartmann).
Volvulo del ciego: Rotacin ocurre alrededor de vasos sanguneos ileocolicos. Ocurre alteracin vascular en
forma precoz y no se puede destorcer por endoscopia. Debe operarse en forma precoz (hemicolectomia
derecha)
Volvulo de colon transverso: poco frecuente. Constipacin crnica y megacolon predisponen a este cuadro.
Su aspecto radiolgico es similar al vlvulo de sigmoides. La destorsin endoscpica a veces exitosa, pero
generalmente se requiere ciruga de urgencia.

V. POLIPOS Y ADENOCARCINOMA
Carcinoma colorrectal es la afeccin maligna ms comn del tubo digestivo. En USA mueren 52000 personas al
ao. Incidencia similar en ambos sexos. Los programas de deteccin precoz deben disminuir su incidencia. La
mortalidad a disminuido en los ltimos aos.
Factores de riesgo:
Envejecimiento Enfermedad inflamatoria intestinal
Factores hereditarios (20%) Tabaquismo
Factores ambientales y dietticos

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 CIRUGIA CERTAMEN 5

POLIPOS
Se define como plipo a cualquier solevantamiento de mucosa intestinal.
Tipos:
1. Adenomatosos: Son comunes en la poblacin (25% de poblacin mayor de 50 aos). Riesgo de malignizacin
depende de tamao y tipo del plipo. El Adenoma tubular se relaciona con cncer en un 5%, el velloso en un
40%. Riesgo de cncer en plipo> 2 cms es 35-50%. La mayora de canceres evoluciona de plipos
adenomatosos.
2. Hamartomatosos (juveniles): Por lo general no se malignizan. Sntoma comn es la hemorragia. Tipos:
Poliposis juvenil familiar Sndrome de Cronkite-Canada
Sndrome de Peutz-Jeghers Sndrome de Cowden
3. Inflamatorios (seudopolipos): Se pueden producir secundarios a enfermedad inflamatoria intestinal, colitis
amebiana, colitis isqumica. No se malignizan, no se diferencian de plipos adenomatosos y deben extirparse.
4. Hiperplasicos: Muy comunes en el colon, son pequeos (< 5mm), en general no se malignizan. Los plipos > 2
cms tienen riesgo discreto de malignizacion. No se diferencian de adenomas y deben extirparse.

CARCINOMA COLORRECTAL HEREDITARIO:

1. Poliposis adenomatosa familiar: Corresponde al 1% de todos los canceres, es una mutacin gentica, hay
antecedente familiar en 75%. Se desarrollan de cientos a miles de plipos adenomatosos desde la pubertad y a
los 50 aos el riesgo de cncer es de 100%. Por lo tanto, se debe comenzar con colonoscopia desde los 10 aos
en familiares de pacientes afectados, adems de estudio gentico. Tambin existe riesgo de adenomas en
cualquier zona del tubo digestivo. Tratamiento es quirrgico: Proctocolectomia
2. Cncer no poliposico hereditario (Sndrome de Lynch): es debido a defecto gentico, y hay desarrollo de
cncer a edad temprana (40-45 aos).El 70 % de afectados desarrolla cncer. Riesgo de cncer sincrnico o
metacrnico de 40%. Se acompaa de canceres extracolnicos (endometrio, ovario, pncreas, estmago, va
biliar). Se recomienda colonoscopia anual en individuos en riesgo, desde los 20 aos de edad. Se recomienda la
colectomia total y rectoscopia anual. En la mujer, debe realizarse pesquisa de cncer de endometrio desde los
25 aos de edad. El 80% de los portadores de mutaciones de los genes MLH 1 y MSH 2 expresarn la
enfermedad durante su vida.
El Cncer colorrectal familiar corresponde al 10-15% de los pacientes con cncer. Riesgo de cncer colorrectal
aumenta con un antecedente familiar del mismo.
Riesgo normal es de 6%, con un familiar afectado es de 12%, con dos familiares afectados es de 35%. Se
recomienda colonoscopia cada 5 aos desde los 40 aos de edad.
Prevencin:
Sangre oculta en deposiciones(anual) Colonoscopia(cada 10 aos)
Sigmoidoscopia (cada 5 aos) Enema baritado(cada 5 aos)
Sangre oculta/ sigmoidoscopia Colonoscopia virtual

VI. CANCER DE COLON

Es el 3er CA ms frecuente en el mundo y 6 causa de mortalidad por CA en Chile. Incidencia similar en ambos
sexos, se presenta en >50 aos.

Factores etiolgicos del CA colorrectal

Gentico hereditario: existe CA colorrectal espordico y hereditario, donde en el hereditario se describen:
- Poliposis adenomatosa familiar: 100% degenera en CA
- CA hereditario no poliposo: sndrome de Linch

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 CIRUGIA CERTAMEN 5

Factores etiolgicos:
- Kras: mutacin del oncogn ubicado en el cromosoma 12p
- DCC (Deleted y colon cncer) obicado en el cromosoma 18q
- Dieta pobre en fibras y rica en cidos grasos poliinsaturados.
- Adenomas: clara evidencia de degeneracin del adenoma en carcinoma
- Plipos adenomatosos de alto riesgo, >1 cm, siendo mltiples, vellosos y displsicos.
- Colitis ulcerosa, 20% del CA en pacientes con ms de 30 aos de evolucin de la enfermedad.
Anatoma patolgica
Adenocarcinoma: 99% (20% mal diferenciado). Otros cnceres: sarcoma, linfoma, melanoma, carcinoides.
Desde el punto de vista macroscpico, puede ser:
Infiltrativo anular: frecuente en colon izquierdo con tendencia a la obstruccin
Proliferativo-polipodeo: en colon derecho, hemorragias.

Ubicacin por segmentos:

Recto 40-50%
Sigmodes 35%
Colon derecho 14%
Colon transverso e izquierdo 5-10%
Vas de diseminacin: Carcinoma de colon y recto se originan en la mucosa (adenocarcinoma). Pueden
comprometer toda la pared y rganos vecinos. La forma ms comn de diseminacin es a travs de la va
linftica. Tipos:
Directa: Intraparietal: Tejidos vecinos (Gran poder de extensin local)
Linftica: la ms importante de evaluar para la etapificacin: Principalmente irradiacin a linfonodos
mesentricos
Sangunea: Hgado, pulmn y cerebro
Clnica:
Sntomas y signos son inespecficos. Se presentan habitualmente con tumores avanzados
Rectorragia Meteorismo
Cambio en deposiciones Anemia hipocroma
Dolor abdominal Baja de peso
Clnica Colon derecho
Dolor FID Masa palpable
Diarrea ocasional Compromiso del estado general
Sangrado oculto
Clnica colon izquierdo
Dolor hipogastrio Baja de peso
Constipacin, colorragia o rectorragia Tumor al tacto rectal de acuerdo a
Tenesmo y pujo rectal ubicacin baja
Diagnostico:
Es fundamental el alto ndice de sospecha. Hay que hacer un tacto rectal desde los 40 aos, anual. Test de
sangrado oculto en deposiciones despus de los 50 aos, sigmoidoscopa flexible desde los 50, cada 3-5 aos,
colonoscopa y biopsia endoscpica de lesiones, enema baritado, TAC abdominoplvica, y Rx trax.
La colonoscopa larga y el enema baritado deben buscar la presencia de tumores, plipos y otras patologas.
Adems: endoscopa/biopsia, TAC, ecografa endoscpica, enema baritado, radiografa de trax, PET-CT, lab
(CEA).

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 CIRUGIA CERTAMEN 5

Pesquisa en individuos de riesgo promedio cncer colorrectal espordico.-

Los exmenes deben iniciarse a partir de los 50 aos en asintomticos, considerando que la mayora de los CCR
espordicos se diagnostican entre los 60 y 70 aos y que el desarrollo a partir de un plipo se demora algo
menos de 10 aos. En individuos de riesgo alto, como por ejemplo personas con sntomas (rectorragia, cambio
de hbito intestinal, dolor abdominal persistente no aclarado, o con una historia familiar de CCR), el esquema de
exmenes de pesquisa vara. En todo individuo con TSOD positivo, se requiere una colonoscopa por la sospecha
de presencia de adenomas de alto riesgo o CCR.
La colonoscopa es el examen gold standard para la deteccin de estas patologas, aunque en las mejores
manos se menciona tasas de falsos negativos de 12 23 % para los plipos de 5-10 mm y de hasta un 30% para
plipos de <5mm. La calidad de la colonoscopa depende de varios factores duracin, experiencia, etc. Este
examen como todo procedimiento invasivo no est exento de riesgo de complicaciones entre los que destaca la
perforacin y la hemorragia digestiva. Por lo general el riesgo es de 0.1%.
El manejo actual del CCR en caso de pesquisar sangre oculta en las deposiciones se indica una colonoscopa
completa. Si se encuentra plipos adenomatosos con displasia de bajo grado, se recomienda una nueva
colonoscopa de seguimiento al cabo de un ao. En caso de detectarse adenomas de alto riesgo (Componente
velloso, 3 ms plipos simultneos, displasia de alto grado) hay que considerar un seguimiento precoz ( 1- 3
meses) o un tratamiento quirrgico .
Pesquisa en individuos de alto riesgo CCR familiar y hereditario
La posibilidad de desarrollar un adenocarcinoma comparado con la poblacin general es de 2 a 4 veces mayor
para adenomas de cualquier tipo, por lo que se recomienda realizar las colonoscopas a partir de los 40 aos, o
desde 10 aos menor que la edad de diagnstico en el familiar comprometido.

Staging: (2 clasificaciones vigentes)

Clasificacin de ASTLER COLLER ( Dukes modificada)
Clasificacin TNM

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 CIRUGIA CERTAMEN 5

CLASIFICACION TNM
Tis: Hasta lmina propia sin muscularis N1: linfonodos pericolnicos o M1: metstasis a distancia o
mucosae perirrectales linfonodos ilacos
T1: invade mucosa N2: 4 ms linfonodos
T2: invade muscular propia N3: linfonodos de tronco vascular o
apical.
T3: invade mucosa o tejido,
pericolnico o perirrectal.
T4: perfora serosa o compromete otros
rganos

Antgeno carcinoembrionario (ACE): Marcador serolgico til en el seguimiento, pero no en el diagnstico.

Cintigrama seo y TAC cerebral: solo en pacientes sintomticos osteoarticulares o neurolgicos.

Tratamiento
Quirrgico: Es lo ms eficaz e importante. En las resecciones el margen macroscpico de seccin debe ser > 5 cm
Distal y proximal. La extensin del colon a resecar est determinada por la reseccin oncolgica del pedculo
linfovascular.

Tipos de reseccin dependiendo de la localizacin del tumor.

1. Tumor cecoascendente: hemicolectoma derecha
2. Tumor ngulo heptico o colon transverso derecho: Hemicolectoma ampliada ( con arteria clica
media)
3. Tumor ngulo esplnico transverso izquierdo: Colectoma subtotal
4. Tumor colon descendente o sigmoides: Hemicolectoma izquierda
**Tratamiento del cncer de recto (quirrgico): El tipo de reseccin quirrgica depende de mltiples factores,
entre ellos: localizacin, estadio, funcin esfinteriana preoperatoria.

Principios de reseccin curativa

Margen macroscpico de seccin a distal > 2 cm en tumores moderadamente diferenciados
Reseccin total del mesorecto
En Recto superior: Reseccin anterior del recto (va abdominal)
En Recto medio: Con intencin de mantener indemne la funcin esfinteriana, se ha ido manejando cada vez
ms como recto superior con resecciones bajas o ultrabajas con anastomosis con suturas mecnicas o
anastomosis coloanales asociado a ileostoma de proteccin y reservorio colnico en reemplazo del recto.
En Recto inferior: Reseccin abdominoperineal de Miles + colostoma definitiva.
Quimioterapia y Radioterapia: Preoperatoria, seguida de ciruga 6 semanas despus, con intencin de disminuir
tamao tumoral y micrometstasis mesorectales, sin intencin de bajar el estado ni modificar terapia
planificada.
Tratamiento: segn estadificacin, valoracin preoperatoria, estudio de tumores sincrnicos (5%).
Objetivos: reseccin del tumor primario, reseccin del aporte linfovascular, reseccin de rganos vecinos.
Estadificacin:
Etapa I : T1-2, No, Mo sobrevida 70-95%
Etapa II : T3-4, No, Mo sobrevida 54-65%
Etapa III : cualquier T, N1-3, Mo sobreviva 39-60%
Etapa IV : cualquier T, cualquier N, M1 sobrevida 0-16%

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 CIRUGIA CERTAMEN 5

Tratamiento segn etapas:

Etapa : polipo maligno (T1, No, Mo) : Tratamiento endoscpico Ciruga.
Etapas I y II: carcinoma localizado (T1-3,No, Mo) : Ciruga
Etapa III : metstasis a ganglios linfticos (cualquier T, N1, Mo) : Ciruga Quimioterapia.
Etapa IV : metstasis distantes (cualquier T, cualquier N, M1) : Tratamiento paliativo, reseccin tumoral,
reseccin de metstasis, quimioterapia.

VII. OTRAS NEOPLASIAS

Carcinoides: Poco frecuentes, frecuentemente malignos. Mayor riesgo de malignizacion si son mayores de 2
cms. Generalmente se presentan como tumores voluminosos y metastasicos (66%). Debe efectuarse ciruga
radical.
Lipomas: Lesiones submucosas benignas, generalmente asintomticas (no se trata). Tumores sintomticos se
deben extirpar por endoscopia o ciruga
Linfoma: Poco frecuente en colon, afecta con ms frecuencia al ciego, puede ser sintomtico (hemorragia y
obstruccin). Se debe efectuar reseccin quirrgica y usar tratamiento coadyuvante.
Leiomioma y Leiomiosarcoma: Poco frecuentes en colon, generalmente asintomticos, pueden causar
hemorragia u obstruccin. Lesiones mayores de 5 cms tienen mayor riesgo de malignizacin. El tratamiento es la
reseccin radical.

VIII. OBSTRUCCIN INTESTINAL

Interrupcin total o parcial del trnsito intestinal, de gases o heces, de causa mecnica. 2 formas bsicas:
1. leo paraltico o funcional
2. leo mecnico (obstruccin verdadera)
Etiologa: Depende de si se obstruye el ID o el IG. Habr:
- Bridas o adherencias: secuela de intervencin quirrgica abdominal previa, aunque tambin existen en
pacientes no operados (bandas congnitas o procesos inflamatorios).
- Hernia complicada
- Invaginacin intestinal: en nios pequeos

Causas de obstruccin mecnica:

Afecciones de la pared del intestino:
o Congnitas: atresias, estenosis
o Adquiridas: enfermedades inflamatorias, diverticulitis, neoplasias, vasculares, traumticas.
Lesiones extrnsecas del intestino, bridas o adherencias de causa:
o Inflamatoria o Abscesos
o Neoplasia extraintestinal o Hematomas
o Hernia interna o externa o Vlvulos
Obstruccin del lumen del intestino por:
o leo biliar o Balones de sondas
o Cuerpo extrao (parsitos, fecalomas) o Bezoares (acumulaciones orgnicas)
o Divertculos intraduodenales

OBSTRUCCIN NEUROGNICA O LEO PARALTICO O ADINMICO

Falta de progresin del contenido intestinal por adinamia o parlisis del intestino, no hay una obstruccin
verdadera.
Fisiopatologa: Hay acumulacin de aire y lquido en el lumen, aumenta la produccin de lquido por las clulas
intestinales, disminuye la absorcin de lquido. Pasa lquido desde el intravascular al lumen intestinal, lo que

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 CIRUGIA CERTAMEN 5

produce un aumento del 3er espacio y aumento de la presin en el lumen, esto provoca isquemia de la mucosa,
que incluso puede llegar a la perforacin. El aumento de grmenes en el lumen es mximo a las 24 h, y hay
aumento de la traslocacin de grmenes a travs de la pared. Habr hipovolemia.
Cmo diferenciar un leo paraltico o post operatorio de uno mecnico?
En el leo paraltico hay una constipacin completa, no hay eliminacin de gases ni de deposiciones. Por lo
general no hay dolor, sino que distensin y bazuqueo. No hay RHA, por parlisis del intestino.
En la Radiografa de abdomen simple se observa gas en intestino delgado y grueso, todo est distendido.
La presencia de dolor tipo clico e leo de ms de 4 das hace pensar ms en una obstruccin mecnica. Rx hay
ausencia de gas en el colon.
Obstruccin En Asa Cerrada: Cuando un asa intestinal est ocluida en sus dos extremos, puede presentar
compromiso vascular y un tercer espacio importante.
Otra clasificacin en obstruccin:
Simple: No existe compromiso vascular en la circulacin del intestino.
Complicada: Hay compromiso vascular, con estrangulacin y ausencia de irrigacin del segmento intestinal
comprometido, con necrosis isqumica y gangrena, lo cual puede llevar a la perforacin de asa.
Clnica:
Los sntomas principales de obstruccin intestinal son: el dolor, los vmitos y la falta de expulsin de gases y
heces.
1. Dolor de carcter clico, en general en regin periumbilical y que puede manifestarse en todo el
hemiabdomen superior. En algunas ocasiones puede disminuir por agotamiento de la peristalsis o puede
hacerse contnuo por irritacin peritoneal como signo de compromiso vascular del intestino.
2. Vmito: Su caracterstica es de retencin intestinal y puede llegar a ser fecaloideo, segn el tiempo de
evolucin y el nivel de obstruccin del intestino.
3. Distensin abdominal y timpanismo, con auscultacin de ruidos intestinales aumentados de frecuencia y de
tono.
4. La auscultacin del bazuqueo intestinal es un signo de leo prolongado y acumulacin de lquido en las asas
intestinales.
5. Fiebre: habitualmente no hay, la deshidratacin es variable, a menos que exista un grave compromiso con
estrangulacin, con dolor intenso ms permanente, agregndose adems hipovolemia, taquicardia y
tendencia a la hipotensin.
Diagnstico:
Es esencialmente clnico y el examen ms importante para confirmarlo es la radiografa simple de abdomen,
tomada en decbito y en posicin de pie. Confirma el diagnstico, e informa la altura de la obstruccin y si es de
intestino delgado o colon. En casos especiales puede ser de utilidad una TAC, sobre todo si estamos buscando
etiologas tales como tumor, diverticulitis o invaginacin intestinal.
Los exmenes de Laboratorio son de utilidad para evaluar y ayudar a corregir la deshidratacin y alteraciones
electrolticas. La endoscopa digestiva baja puede ser de utilidad diagnstica en algunos casos de obstruccin de
colon izquierdo o rectosigmoides.

Tratamiento:
El tratamiento es esencialmente quirrgico y en general de urgencia. Sin embargo en algunos pacientes, en los
cuales no hay signos de compromiso vascular, se puede esperar un plazo razonable para ver si la obstruccin
cede con tratamiento mdico.
El tratamiento fundamental es el reposo intestinal y la intubacin naso gstrica para la descompresin del tubo
digestivo alto, en especial si hay vmitos abundantes.

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 CIRUGIA CERTAMEN 5

Aporte adecuado de lquidos y electrolitos por va endovenosa.

Los antibiticos tienen clara indicacin teraputica en los casos de compromiso vascular y gangrena intestinal.
La profilaxis est tambin indicada en los casos de obstruccin simple que va a la ciruga.
Si se ha optado por el tratamiento mdico en un paciente no complicado, habitualmente se da un plazo de 12 a
24 horas para observar la evolucin.
La ciruga en la obstruccin del intestino delgado por bridas o adherencias es muy simple, basta con la seccin
de estas y liberacin de asas .
En los pacientes en los cuales hay compromiso vascular y gangrena intestinal, se har una reseccin del
segmento comprometido y el aseo peritoneal correspondiente.
El tratamiento quirrgico de la obstruccin de colon es ms complejo y el cirujano debe enfrentar diferentes
alternativas de tcnicas quirrgicas, ya que se est enfrentando a un colon no preparado, factor que en general
contraindica una anastomosis primaria luego de la reseccin del segmento comprometido.
En el tratamiento del ileo biliar, mediante una enterotoma se extrae el clculo, liberando as la obstruccin. La
fstula biliodigestiva se repara en un segundo tiempo.

GES: CANCER COLORECTAL (CCR) EN MAYORES DE 15 AOS

El CCR es un tumor maligno que se origina dentro de las paredes del intstino grueso. La mayora son espordicos
(90%), sin ningn antecedente familiar o personal conocido. Existe una pequea proporcin de casos con un
componente hereditario: la poliposis adenomatosa familiar (0,01%) y el CCR hereditario no polipsico o
Sndrome de Lynch (5 10%).
Se estima que entre un 15 20% existira un componente hereditario asociado, todava no bien establecido.
Pero la etiologa del CCR es multifactorial y, aparte de la predisposicin gentica, existen una serie de factores
que el riesgo de su desarrollo (alimentacin, nutricin, actividad fsica, etc).

Los cnceres digestivos en su conjunto son responsables del 41,8% del total de los fallecimientos por esa causa,
de ellos el CCR es la segunda causa de muerte (5,9% en 2010) despus del cncer gstrico.
El comportamiento general del cncer de recto es ms agresivo que el de colon, evolucionando con recurrencia
local en hasta el 15% de los casos y recurrencia sistmica en crifras que llegan al 50%.
Comparado con otros tumores epiteliales del tubo digestivo presenta un pronstico ms favorable, con una
sobrevida global a 5 aos mayor al 60%, alcanzando incluso 80% en estadios iniciales.
El pronstico est claramente relacionado con el grado de penetracin del tumor a travs de la pared intestinal
y la presencia o ausencia de compromiso ganglionar. Estas dos caractersticas forman la base para todos los
sistemas desarrollados para clasificar esta enfermedad.
En consecuencia el CCR es una enfermedad tratable y amenudo curable cuando est localizado.

Si se presenta con ms de una lesin tumoral, esta puede ser sincrnica (lesiones simultneas en diferente
localizacin) o metacrnicas (lesiones sucesivas en diferente localizacin).

Prevencin primaria: consumo de frutas, fibras, verduras, ejercicio diario, normopeso, no fumar.

Sospecha diagnstica:
En su mayora es asintomtico o con sntomas inespecficos. Los sntomas ms importantes de CCR son los
cambios en el hbito intestinal, rectorragia de corta durac y hematoquezia; siendo ms comunes en el CCR
tardo, cuando el pronstico es pobre.
- Sntomas: dolor abdominal (44%), cambios en el hbito intestinal (43%), hematoquezia o rectorragia (40%),
debilidad o CEG (20%) y baja de peso involuntaria (6%). Otros sntomas poco comunes: vmitos, anorexia,

150
 CIRUGIA CERTAMEN 5

distensin abominal. Aunque puede presentarse con diarrea y constipacin, un cambio reciente en el hbito
intestinal es ms sugerente de CCR que los hbitos intestinales crnicamente anormales.
Pueden acompaar otros sntomas dependientes de la localizacin, tamao tumoral y presencia de metstasis.
El colon izquierdo tiende a causar ms obstruccin parcial o completa, ya que su lumen es ms estrecho y
contiene heces ms formadas. Los tumores distales pueden causar rectorragia macroscpica, pero los
proximales la mayora de las veces producen sangrado oculto y pueden debutar con anemia ferropriva.
En el cncer avanzado, especialmente el metastsico, puede causar caquexia (baja de peso, anorexia, debilidad
muscular y CEG).
Sospechar CA colorectal en personas mayores de 50 aos con: anemia crnica sin causa aparente, rectorragia o
hematoquezia, cambio en el hbito intestinal, rectorragia sin sntomas anales, masa abdominal palpable, masa
rectal palpable, obstruccin intestinal baja. Ante la sospecha efectuar colonoscopa con biopsia.
Tamizaje:
La prevalencia de los adenomas colnicos, precursores del CCR, se estima en un 30 40% en los mayores de 60
aos. Se asume que su deteccin y extirpacin disminuira la incidencia de CCR.
Trastornos comunes que tienen un riesgo aumentado incluyen (responsables del 23% de los CCR): historia
personal o familiar de primer grado de CCR o adenomas, historia personal de CA ovario, endometrio o mama,
historia personal de EII de 10 aos de evolucin (enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa).
- Test de hemorragia oculta en deposciones es una alternativa a nivel poblacional, en forma anual a los mayores
de 50 aos (altos falsos positivos).
- En individuos con factores de riesgo (ej. antecedente familiar de CCR, poliposis adenomatosa familiar (PAF) o
cncer colorrectal no asociado a poliposis HNPCC) se benefician de un seguimiento especfico de sus condiciones
y tamizaje con test ms especficos.
- Diagnstico diferencial en todo adulto sintomtico con: colonoscopa + biopsia.

Confirmacin diagnstica: biopsia por colonoscopa, luego etapificacin segn TNM.

Realizar TAC preoperatoria para detectar metstasis hepticas.
Estudios de laboratorio: hemograma, LDH, fosfatasa alcalina, GOT, GPT, bili total y directa, CEA.
Estudio de imgenes en CA Colon: eco abdominal, TAC de abdomen y pelvis con contraste ev, TAC helicoidal en
metstasis heptica, RNM de abdomen ante confirmacin de metstasis hepticas resecables, colonoscopa
virtual si la colonoscopa es incompleta, evaluacin ginecolgica si es necesario.
Estudio de imgnes en CA de recto: para el 1/3 superior , medio e inferior realizar TAC de abdomen y pelvis,
RNM de pelvis; para lesiones del 1/3 inferior pequeas, agregar endosonografa anorectal.

Tratamiento:
En los pacientes con indicacin quirrgica se recomienda prevencin de TVP y antibiticoprofilaxis y, adems:
- Para los tumores de colon resecables el procedimiento de eleccin es la colectoma del segmento afectado con
reseccin en bloc de los linfonodos que lo drenan.
- Las lesiones que invaden otros rganos se deben resecar en bloc.
- Para las lesiones de colon izquierdo es segura una reseccin segmentaria.
- Se recomienda 2 cm de margen distal y 1 cm con histologa normal en el recto inferior.
- En cncer de recto distal se debe realizarla escisin total de mesorrecto.
- Los tumores de recto con rganos adyacentes comprometidos deben ser tratados con reseccin en bloc.

La reseccin abdominoperineal slo est indicada cuando hay compromiso del esfnter.
La ciruga laparoscpica de cncer de colon se recomienda como una alternativa a la colectoma abierta.
La reseccin local es apropiada slo en lesiones que comprometan hasta la submucosa (T1), demostrado por

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 CIRUGIA CERTAMEN 5

mtodos diagnsticos con sensibilidad adecuada.

Para lesiones oclusivas o perforadas de colon derecho o transverso basta con reseccin oncolgica y
anastomosis primaria.
No se recomienda la ooforectoma profilctica.

No se recomienda en general la administracin de terapia adyuvante para pacientes en etapa II.

En pacientes con cncer de colon resecado en etapa III se recomienda terapia adyuvante con fluoruracilo (ev o
capecitabina)-leucovorina-oxaliplatino. Para seleccionar el esquema deben considerarse los potenciales efectos
adversos de cada uno de ellos.
En pacientes con cncer de recto resecado en etapas II y III se recomienda radioquimioterapia preoperatoria
seguida de quimioterapia adyuvante.
Se debe realizar seguimiento de por vida a los pacientes con ciruga por cncer colorectal por alto riesgo de
desarrollar un cncer metacrnico o una recurrencia. Existe un esquema de seguimiento, que considera
evaluacin clnica, control por enfermera o estomaterapauta, TAC abdomen y pelvis, CEA, fosfatasas alcalinas y
colonoscopas slo para E II y E III.

CLASE 20: PATOLOGIA ANORECTAL

ANATOMIA
El recto mide 12-15 cm de largo. Presenta tres pliegues submucosos (vlvulas de
Houston). En la regon posterior, la fascia presacra separa al recto del plexo venoso
presacro y los nervios plvicos. En esta misma regin, la fascia de Denonvilliers
separa el recto de la prstata o vagina.
- Tercio superior: desde el promontorio sacro a reflexin peritoneal
- Tercio medio: desde reflexin peritoneal hasta 5-6cm de margen anal
- Tercio inferior: inicia 5-6cm de margen anal hasta el esfnter anal.
El ano es el extremo distal del tubo digestivo, con una extensin de 2 - 4 cm. Es un
conducto virtual que se encuentra cerrado y slo se abre con el bolo fecal. El aparato
esfinteriano est formado por:
- Esfinter interno: fibras lisas circulares del recto (involuntarias).
- Esfinter externo: msculo estriado (voluntario) responsable de la continencia.
Irrigacin:
A. hemorroidal superior: rama terminal de la a. mesentrica inferior, irriga el recto
superior.
A. hemorroidal media: rama de la arteria iliaca interna, irriga el recto medio.
Arteria hemorroidal inferior: rama de la arteria pudenda interna (rama Iliaca interna)
Irrigacin asegurada por colaterales.
Drenaje Venoso: (Paralelo al arterial)
Vena hemorroidal superior drena a la porta a travs de vena mesentrica inferior.
Vena hemorroidal media desemboca en vena iliaca interna.
Vena hemorroidal inferior drena en vena iliaca interna a travs de vena pudenda interna.
Plexo submucoso profundo forma el plexo hemorroidal superior e inferior (separados por la lnea pectnea).

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 CIRUGIA CERTAMEN 5

Drenaje Linftico: (Paralelo a irrigacin sangunea)

Linfticos del recto superior y medio drenan a ganglios mesentricos inferiores.
Linfticos del recto inferior drenan en ganglios mesentricos inferiores e iliacos internos.
Conducto anal drena, en plano proximal a lnea dentada, en ganglios mesentricos inferiores e iliacos internos y,
en plano distal, en ganglios inguinales, tambin en mesentricos inferiores.
Inervacin: Regin anorrectal recibe inervacin simpatica y parasimptica.
Fibras nerviosas simpticas derivan de L1 a L3 y se unen en plexo preaortico, estas se extienden bajo la aorta
para formar el plexo hipogstrico. Este se une con fibras parasimpticas (nervios erectores, provenientes de S2-
S4) para formar el plexo plvico. Plexo plvico inerva regin anorrectal y rganos urogenitales.
Mtodos de estudio: anoscopa, rectoscopa, enema baritado, TAC, RNM, endosonografa rectal, PET-CT

I. PROLAPSO RECTAL
Saliente circunferencial de espesor total del recto a travs del ano (completo)
Prolapso mucoso es saliente de espesor parcial, se relaciona con enfermedad hemorroidal.
Ms frecuente en la mujer (6:1), aumenta con la edad, mayor en la 7 dcada.
Sntomas: Tenesmo, cuerpo extrao rectal (reducible o no de forma espontanea), incontinencia, diarrea,
constipacin, expulsin de mucosidad.
Estudio: transito de colon, manometra, electromiografa, colonoscopia, defecografa.
Tratamiento quirrgico:
Va Abdominal Va Perineal
Reduccin y cierre del fondo de saco Cerclaje anal
Rectopexia Rectosigmoidectomia
Reseccin de sigmoides

II.ULCERA RECTAL SOLITARIA

Se relacionan con intususcepcin interna.
Se encuentran una o ms ulceras en recto distal, generalmente en pared anterior.
Los sntomas son dolor, hemorragia, exudado mucoso y sntomas obstructivos.
Se debe estudiar con colonoscopia, manometra y defecografa (siempre biopsia)
Tratamiento principalmente medico.
III.TUMORES RETRORRECTALES Y PRESACROS (poco comunes)
Producidos porque el espacio retrorrectal contiene remanentes embriolgicos
Generalmente tumores heterogneos. Las anomalas congnitas constituyen 2/3 de
estas lesiones. El resto son lesiones neurogenas, seas, inflamatorias o diversas.
Es ms probable que sea maligna en nios.
Lesiones solidas tienen ms probabilidad de ser malignas que las qusticas.
Lesiones inflamatorias pueden ser solidas o qusticas (abscesos). Los quistes del
desarrollo representan la mayor parte de los defectos congnitos: quistes
dermoides, enterogenos, meningocele, mielomeningocele.
Tumores slidos:
- Teratomas
- Cordomas (tumor maligno mas comn)
- Neurogenos: neurofibromas, neurilemomas, ganglioneuromas
- seos: osteomas, quistes oseos, sarcoma, condromixosarcoma, TU de Ewing.

153
 CIRUGIA CERTAMEN 5

Clnica:
- Dolor - Lesiones palpables al - Estudio mas especifico
- Sntomas digestivos tacto rectal es con RM
- Sntomas urinarios
Tratamiento:
- Reseccin abdominal o transacra
- Paliativo: quimio y radioterapia

IV.CANCER RECTAL
Incidencia de cncer colorrectal va en aumento. En Chile los egresos hospitalarios y mortalidad por esta causa
estn aumentando. Cncer de recto corresponde al 1/3 de los canceres colorrectales.
Tiene mayor riesgo de recidiva, tiene mayor frecuencia de metstasis.
Clnica:
- Cambios en el hbito intestinal y deposiciones - Mucosidad por el recto
- Rectorragia - Diarrea
- Sensacin de plenitud rectal - Molestias generales: baja de peso, cansancio, etc.
- Constipacin

Diagnostico: clnica (anamnesis + examen fsico), anoscopa, rectoscopa, colonoscopa, TAC, RNM,
endosonografa rectal, PET-CT.

TNM

T1: carcinoma mucoso N1: 1-3 gg infiltrados M1: metstasis a

distancia
T2: invasin de muscular propia N2: 4 ms gg infiltrados
T3: invasin subserosa, tj N3: gg apicales o de
periclicos/perirrectales troncovascular
T4: invasin a otros rganos

Estadios y sobrevida
Estadio 0: 90% Estadio I: 80-85% Estadio II: 70-75%
Estadio IIIa: 50-65% Estadio IIIb: 25-45% Estadio IV: <3%

Tratamiento:
Antiguamente se realizaba reseccin abdominoperineal, en los ultimo aos, solo el 15% queda con colostoma
definitiva.
Importante de reseccin de mesorrecto.
Uso de quimio y radioterapia.
Segn etapas:
Etapa I: ciruga, reseccin local, radioterapia.
Etapa II: radioterapia preoperatoria, ciruga, quimioterapia.
Etapa III: Qt- Ro preoperatoria, ciruga, quimioterapia post operatoria.
Etapa IV: ciruga, quimioterapia, radioterapia.

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 CIRUGIA CERTAMEN 5

Tratamiento paliativo: colostoma, reseccin laser, stent, criociruga, radiofrecuencia.

Tipos de ciruga: Reseccin anterior, reseccin anterior baja, reseccin abdominoperineal, reseccin local

Complicaciones de ciruga:
- Sangamiento
- Infeccin del sitio operatorio
- Infeccin respiratoria
- Infeccin urinaria
- Estenosis
- Incontinencia

Recurrencia (factores de riesgo):

- Localizacin del tumor (1/3 inferior)
- Tipo histolgico (cel, anillo de sello)
- Grado tumoral (diferenciacin)
- Estadio (III-IV)

V. HEMORROIDES
Actualmente se considera al tejido hemorroidal como un componente normal, que consiste en el
engrosamiento de la submucosa del canal anal, que contiene vnulas, arteriolas y fstulas arteriovenosas e
incluso msculo listo. Desde el punto de vista fisiolgico constituye un almohadillado que contribuye a la
oclusin del canal anal y a la continencia.
Las hemorroides patolgicas son el resultado de la congestin y desplazamiento de este revestimiento del canal
anal. Estos, en forma patolgica, protruyen en el canal anal y provocan sintomatologa.
- Factores que se relacionan con su aparicin: dieta pobre en fibra, herencia, estreimiento, diarrea,
alteraciones en el tono esfinteriano.
- Factores que producen obstruccin del retorno venoso: embarazo, cirrosis heptica, trombosis de la vena
porta.

Clasificacin de las hemorroides:

a) Hemorroides externas (hematoma perianal): por debajo de la lnea dentada o lnea pectinea, corresponden a
la congestin del plexo hemorroidal inferior. Son las ms frecuentes. Por lo general dolorosas por la presencia
de abundantes terminaciones nerviosas. Desde un punto de vista clnico se presenta como simples
tumefacciones o repliegues de la piel en el reborde anal.
Tratamiento: no se tratan a menos que produzcan prurito o dificulten la higiene. El tto conservador consiste en:
- Baos de asiento caliente ( 3 - 4 veces al da por 10 - 15 min): con permanganato de K, cido brico o povidona
yodada.
- Combatir el estreimiento: dieta rica en fibras.
- Uso de unguentos antihemorroidales durante tiempo limitado (algunos contienen corticoides, uso discutible).
- Analgsicos: paracetamol, AINES.
Las hemorroides externas producen dolor cuando se trombosan, consulta frecuente en el servicio de urgencias.
Este cuadro es de tratamiento quirrgico y consiste en la trombectoma. El diagnstico es muy sencillo e
inconfundible, y consiste en la presencia de una tumoracin subcutnea azulada, que corresponde al trombo en
los mrgenes del ano; es muy doloroso al examen. Esta trombectoma de preferencia debe realizarse en las
primeras 48 horas, pasadas las 72 hoeas podra efectuarse tratamiento conservador con analgsicos y laxantes.

155
 CIRUGIA CERTAMEN 5

b) Hemorroides internas: son las verdaderas hemorroides. Resultan del agrandamiento y descenso del tejido
hemorroidal situado encima de la lnea pectnea. En su desarrollo la mucosa del recto inferior penetra en el
canal anal hasta prolapsar al exterior.
Desde el punto de vista sintomtico, las hemorroides internas se clasifican en:
GRADO I: protruyen en el canal anal, pero NO hay prolapso externo.
GRADO II: prolapso visible con el esfuerzo defectorio, con reduccin espontnea.
GRADO III: el prolapso requiere reduccin manual.
GRADO IV: prolapso irreductible.
Los sntomas cardinales de estos hemorroides internos son la hemorragia y el prolapso.
La hemorragia es de sangre roja y guarda relacin con el acto defectorio. Habitualmente no es de mucha monta,
pero preocupa a los pacientes. En todo caso, siempre es necesario descartar otra causa de hemorragia por va
anal.
La aparicin de dolor en una hemorroides por lo general implica la aparicin de una complicacin, en especial
una trombosis, o la presencia de una fisura anal acompaante.

Tratamiento:
De comienzo debe ser hignico-diettico, y consiste fudamentalmente en la regulacin del hbito intestinal.
Administracin de flebobtnicos (flavonoide micronizado + diosmina) en dosis elevadas en hemorragias.
Ante la persistencia de sntomas debe recomendarse el tratamiento instrumental o quirrgico. El tratamiento
instrumental es ambulatorio, sin anestesia, ya que no hay terminaciones nerviosas, por estar sobre la lnea
pectnea. El objetivo no es eliminar el hemorroide, sino reducirla dentro del canal anal y fijarla a la capa
muscular subyacente.

En resumen, el tratamiento segn grupos es el siguiente:

GRADO I: tto mdico conservador. Si persiste la hemorragia: tto esclerosante.
GRADO II: esclerosis en la submucosa o ligadura segn el tamao.
GRADO III: ligadura o ciruga
GRADO IV: hemorroidectoma abierta o cerrada, dejando colgajo mucoso.

Al rededor del 15% de los hemorroides grado III y IV necesitan tratamiento quirrgico.
Los pacientes con sntomas, especialmente dolor, pero sin prolapso, deberan ser tratados solo con manejo
mdico. El tratamiento quirrgico tradicional, que reseca o liga hemorroides prolapsados, es causa de
considerable dolor en el postoperatorio por compromiso de la piel perianal y lnea dentada altamente inervada.
El uso de engrapadora circunferencial (PPH) se plantea en pacientes con hemorroides grado III o IV, cuando falla
otro tratamiento inicial. Este procedimiento se basa en la reseccin de un manguito de mucosa y submucosa
rectal por encima de los cojinetes, con posterior sutura de corchetes mediante engrapadora circular.

Complicaciones de las hemorroides:

- Prolapso - Ulceraciones
- Hemorragia - Infeccin
- Crisis hemorroidal: trombosis - Trombosis venosa adyacente
fluxin o estrangulacin hemorroidal
Las complicaciones postoperatorias son, por lo general, de poca frecuencia: estenosis anal (0 - 6%), hemorragia
(1 - 6%),, infeccin (1- 5%), incontinencia (2 - 12%), dao del esfinter (12%).

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 CIRUGIA CERTAMEN 5

VI. FISURA ANAL

Es un desgarro longitudinal que se presenta en la porcin ms distal del canal anal. Su localizacin ms frecuente
es la lnea pectnea posterior (90-98%). Menos habitual es la lnea media anterior (12% en mujeres y solo 7% en
varones).
Mayor incidencia en la edad media de la vida.
La ms probable etiologa es un traumatismo agudo del canal anal en el momento de la defecacin, por heces
duras y de gran volumen. El hecho de que la pared posterior del espacio subendotelial y del esfnter estn
menos vascularizados, los hace ms vulnerables. El paso a la cronicidad se debe a la hipertona del esfnter y a la
isquemia.
La presencia de fisuras mltiples nos obliga a descartar otras patologas, como:
- Erosiones simples del reborde anal - Sfilis
- Hemorroides erosionados - Condilomas planos (concomitante con VIH +)
- Prurito anal con lesiones por grataje - lceras por TBC intestinal
- EII: colitis ulcerosa y enfermedad de Corhn. - Cncer anal (sobre todo en pacientes aosos)
Clasificacin de las fisuras de acuerdo al tiempo de evolucin:
a) Agudas: desgarro superficial de bordes limpios. No deben durar ms de 8 - 12 semanas.
b) Crnicas: desgarro profundo con lcera de bordes indurados, en cuyo lecho se puede identificar las fibras del
esfnter interno, la mayora de las veces acompaado de un pliegue cutneo indurado (hemorroide centinela) y
una papila hipertrfica a la cual se le conoce como plipo de Lane.
Tratamiento:
En la etapa aguda se puede realizar un tratamiento mdico conservador, como para las hemorroides.
En fisuras crnicas el tratamiento es quirrgico y consiste en
- seccin del esfinter interno en uno de los lados (esfinterotoma interna lateral)*
- reseccin de la fisura y seccin del esfinter interno
- hemorroidectoma y esfiterotoma
- anoplasta y esfinterotoma (en estenosis severas del canal anal)
Complicaciones de la ciruga: Hemorragia, infeccin local (abscesos), lesin del esfinter externo (incontinencia)

VII. ABSCESO PERIANAL

Coleccin purulenta localizada en alguno de los compartimentos anatmicos del rea perianal.
Se genera por obstruccin de las glndulas anales de Morgagni, provocando ectasia de la secrecin e infeccin
de los espacios pararectales. Es ms frecuente en varones.

Clasificacin de Parks:
a) Superficiales (con migracin inferior): b) Profundos (con migracin superior):
- Perianales (60%) - Pelvirectales o supraelevadores
- Isquiorectales - Retrorectales
- Retroanales
c) Submucoso (migran hacia el lumen). *El 50% de los abscesos tratados evoluciona a fstula

Hallazgos al examen proctolgico:

- Interesfinteriano: masa palpable dolorosa al tecto rectal
- Perianal: masa renitente y dolorosa en regin perianal (tacto recto no revela masa)
- Isquiorectal: edema de la piel perianal, tacto rectal con dolor y masa renitente.
- Supraelevador: al tacto rectal masa dolorosa por encima del elevador del ano.
Signos de proceso intrabdominal o intrapelviano.

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 CIRUGIA CERTAMEN 5

Diagnstico:
Clnica: - dolor anal agudo, progresivo - esfinter hipotnico
- volumen inflamatorio - abscesos pelvirectales: calosfrios, fiebre, tenemos, pujo, disuria

Tratamiento:
Todo paciente con diagnstico de absceso anal debe ser sometido a drenaje quirrgico de urgencia. NUNCA el
tratamiento antibitico debe sustituir el drenaje.
La utilizacin de antibiticos se recomienda en pacientes con inmunocompromiso, severa celulitis o
enfermedades graves en evolucin. Los antibiticos a usar son aquellos que actan mejor contra gram (-) y
anaerobios: aminoglicsidos + metronidazol, aminoglicsidos + clindamicina. Si existe sospecha clnica de que el
paciente est desarrollando una gangrena de Fournier, debe agregarse penicilina.
Recomendaciones para un drenaje: bajo anestesia general o regional, de preferencia. Incisiones amplias, usando
tnica en cruz y resecando puntas de sta. Enviar muestra al examen bacteriolgico.

VIII. PROLAPSO RECTAL

Descenso o exteriorizacin de las paredes del recto.
Clasificacin:
a) Interno
b) Externo: que puede ser mucoso (especialmente en nios) o total (frecuente en adultos).
Etiologa: falla de los medios de sostn del recto (ligamentos, esfinter), hernia por aumento de la presin
intrabdominal.
Clnica: exteriorizacin al defecar o pujar, de mucosa rosada, con anillos concntricos (propios del recto);
sensacin de cuerpo extrao, incontinencia, sangramiento por erosin.
Tratamiento: siempre quirrgico, ya sea por va abdominal o va perineal.
- Va abdominal (de eleccin): tcnica de Wells modificada (rectopromontofijacin con malla) y
tcnica de Frickman (reseccin sigmoidea y rectopromontofijacin sin malla).
- Va perineal (en pacientes de alto riesgo quirrgico): Altmeier (rectosigmoidectoma perineal), Delorme
(plicatura del plano muscular del recto prolapsado), Thiersch (cerclaje anal con material protsico: alambre,
malla).

IX. FISTULA PERIANAL

Trayecto inflamatorio que comunica el lumen anal con la piel. Es un verdadero tunel, con abertura interna
ubicada en el lumen del recto y abertura externa ubicada en la piel perianal. Las fstulas pueden ser simples o
complejas: la diferencia est en su ubicacin con respecto al msculo puborectal, las complejas estn por arriba
de ste.
Segn su trayecto las complejas se clasifican en: interesfinteriana (70%), transesfinteriana, extraesfinteriana,
supraesfinteriana.
Las fstulas son de tratamiento quirrgico y este tiene un doble objetivo: curar definitivamente la fstula y evitar
daos en los esfnteres, lo que podra provocar incontinencia, ya que los trayectos fistulosos se relacionan
ntimamente con el aparato esfinteriano. Para planificar un tratamiento quirrgico es fundamental conocer la
ubicacin del orificio interno y la topografa del trayecto fistuloso (fistulografia, RNM, TAC, ecografa endoanal).

Alternativas quirrgicas en el tratamiento: fistulotoma, fistulotoma con ligadura elstica, fistulectoma, avance
de colgajo de mucosa rectal.
Complicaciones de la ciruga: retencin urinaria, hemorragia precoz o tarda, incontinencia anal, fluxin
hemorroidal, celulitis local, fstulas recurrentes.

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 CIRUGIA CERTAMEN 5

X. GANGRENA DE FOURNIER
Es una gangrena perineal, se caracteriza por ser una faescitis necrotizante, que no solo compromete el perin.
En los casos de evolucin grave puede llegar a comprometer adems el escroto, base del pene, regiones
inguinales, cara interna de los muslos y regiones glteas. La gran mayora se inicia en relacin a la presencia de
un absceso rectoperineal. Tambin puede tener origen urinario o cutneo.
Ms del 90% se producen en pacientes que viven en precarias condiciones, con gran descuido en su higiene
personal en la regin anoperineal. Influye adems la evolucin de enfermedades graves que producen baja de
factores inmunes.
Es una enfermedad que produce con mucha rapidez gran necrosis de la piel y tejidos, hasta la aponeurosis o
fascia. Evoluciona con isquemia local por fenmenos de trombosis arterial y arteriolar.
Fcilmente pueden presentar un shock sptico si el tratamiento no es oportuno o adecuado.
Por lo general en este proceso se involucran grmenes anaerobios.

Factores predisponentes:
- Diabetes Mellitus - Obesidad - Patologa rectal
- Alcoholismo crnico - Desnutricin - Secuelas neurolgicas
- Inmunosupresin - SIDA - Tabaquismo
- Senilidad - TBC - Enf. pulmonares
- Cardiopatas

Diagnstico:
Sospecha clnica - dolor e inflamacin en perin - gangrena cutnea (crepitacin: por gas subcutneo) - sndrome
febril o shock sptico - acidosis metablica - leucocitosis - Ecografa (colecciones o gas subcutneo) - TAC

Diagnsticos diferenciales ms importantes a considerar:

- Eripisipela - Oriquitis - Hernia inguinoescrotal complicada - Pioderma gangrenoso
- Celulitis - Epididimitis - Hidrosadenitis supurativa - Abscesos urinarios

Tratamiento:
a) Debridamiento extenso: hasta llegar al tejido sano.
Evitar el ano flotante, manteniendo puente de piel. Reexploraciones frecuentes
Colostoma derivativa (sigmoides o transverso). Laparotoma si es necesario
b) Antibiticoterapia: asociacin de amplio espectro a dosis mximas, para Gram (+), Gram (-) y anaerobios.
c) Manejo nutricional
d) Manejo de la falla orgnica multiple
e) Ciruga plsitica (reparaciones una vez controlado el cuadro)

159
 CIRUGIA CERTAMEN 5

___________________________________________________________________________________________
Paso prctico Dr. Muoz PATOLOGA ANORECTAL

Motivo de consulta: dolor - prurito - hemorragia - secreciones - volumen - procidencia rectal - cambios de hbito.
Anamnesis remota: patologa previa de la esfera anorectal (ej. el 50% de los abscesos tratados evoluciona con una fstula),
enfermedades generales, enfermedades venreas, antecedentes familiares, cambios del hbito intestinal, sntomas
generales que orienten a neoplasias.
- Dolor: permanente (absceso), relacionado con la evacuacin (si o si es de origen anal), cede esponneamente (la fisura es
muy dolorosa, urente, se desencadena con la defecacin, a los pocos minutos desaparece y no duele ms; se produce por
una deposicin dura que erosiona la mucosa - 90% en el rafe posterior - y provoca espasmo del esfnter interno y cierto
grado de isquemia), localizacin (en la criptitis le cuesta definir dnde le duele: "le duele hacia arriba), irradiacin, posicin
antilgica.
- Prurito (en coloproctolgica se considera el escaln ms bajo del dolor): .en general cualquier patologa anorrectal puede
producir prurito, puede ser por irritacin, inflamacin, parasitosis (oxiuro), alergia, malos hbitos higinicos, etc.
- Sangramiento: asociado a la defecacin, que puede ser antes, durante o despus (despus en patologa hemorroidal,
durante es sangre mezclada con deposiciones y por lo tanto de origen ms alto, con estras de sangre en fisura), color
(mientras ms roja ms bajo, mientras ms oscura ms alto)
- Aumento de volumen (tumoracin): dolorosos (abscesos, hematomas perianales) , no dolorosos (tumores, incluso tumor
de piel), tiempo de evolucin (absceso es ms agudo, tumores son lentos y progresivos), cantidad, sangrado.
- Procidencia rectal ("se le sale algo"): es permanente o aparece al evacuar (si aparece es algo que viene de adentro como
un prolapso rectal completo o incompleto, hemorroides, plipos especialmente los pediculados, tumoraciones, siendo el
adenoma velloso ms frecuente), la reduccin es espontnea o no (hemorroides grado II reducen espontneamente, grado
III reducen manualmente y grado IV quedan afuera).
- Secreciones: color (adenoma velloso y fstulas tienen secrecin mucosa; el hemorroides, tumores y fisura pueden ser
sanguinolentas), olor (fecalodeo en malos hbitos higinicos, tambin puede ser por incontinencia)
- Cambios de hbito intestinal: ms frecuente por constipacin. Preguntar caractersticas de la deposicin: si tiene
escbalos (deposicin caprina) es por colon irritable y disminucin del trnsito colnico, si son acintadas significa que pasan
por un lugar estentico (tumores), si es ptrea podemos pensar en fecalomas.

Examen Fsico:
Comenzar con el examen fsico general, buscar signos sugerentes de sangrado u otra patologa; examinar el abdomen, se
pueden palpar tumores o un fecaloma.
Examen anorectal (guantes, lentes y delantal): primero posicin adecuada (genupectoral, posicin de sims, mesa
ginecolgica), inspeccionar (describir lesin, cuadrante y distancia del margen anal), luego palpacin (el absceso es blando,
fluctuante, doloroso, con signos inflamatorios; los tumores son duros, no dolorosos; los prolapsos son blandos y no
inflamatorios) y finalmente tacto rectal, comenzar por describir el tono del esfinter (hipotnico en incontinencia y absceso;
hipertnico en la fisura por no lo haga, no es necesario y duele mucho), buscar aumentos de volumen, lesiones, durezas,
zonas dolorosas.

Otros exmenes:
- Anoscopio: 7cm, sin preparacin
- Rectoscopio: 25 cm (Rectosigmoidoscopio), con preparacin
- Colonoscopio: corto de 100 cm (ngulo esplnico) y largo; 190 cm (vlvula iliocecal), con preparacin

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 CIRUGIA CERTAMEN 5

Tratamiento:
- Hemorroides: evitar la constipacin, vaselina lquida, cambio en la dieta, aumento ingesta de agua,
baos de asiento con astringentes que disminuyen el cuadro inflamatorio (vlido del I al III, el IV es
quirrgico), como el permanganato de potasio. Hay hemorroides internos y externos, en rigor en
coloproctologa al hablar de hemorroides siempre se piensa que son internos. Los externos (mejor
llamados hematomas perianales) se hacen presentes cuando se complican. El hemorroide interno se
evidencia por sangramiento y el externo por dolor.
- Abscesos: drenaje quirrgico. La tcnica depende de la ubicacin, que puede ser: supraelevadores,
infralevador o insquiorectal, intraesfinterianos o perianales.
- Fistula: ciruga.
- Fisura: disminuir tonicidad del esfinter interno (esfinterotoma lateral).

**Ley de Goodsall cualquier orificio fistuloso externo (cutneo) que se

encuentre en la pared posterior, tiene su origen en una cripta en la lnea
media y por lo tanto el trayecto fistuloso ser siempre muy prolongado.
Pero si el orificio fistuloso externo es anterior, el origen se encuentra en
una cripta ubicada en lnea recta y por lo tanto es ms cercano.

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 CIRUGIA CERTAMEN 6

CLASE 21: PATOLOGIA DEL TORAX Y PLEURA

PARED TORACICA
Es importante valorar la presencia de masas en la pared torcica, con el objeto de poder descartar tumores.
Todos los tumores de la pared torcica deben considerarse malignos hasta que se pruebe lo contrario.
Los sujetos con tumores benignos o malignos, casi siempre se presentan con molestias por el crecimiento lento
de una masa palpable (50-70%) y dolor en la pared en el 25-50 %. Es comn que los pacientes consulten por lo
general despus de varios meses en que el paciente reconoce la masa. El dolor que suscita una masa en la
pared torcica se limita al rea del tumor y por lo general es ms intenso que los tumores malignos.
La edad puede constituir un factor gua para sospechar un tumor maligno. Los tumores benignos de la pared,
tienen un promedio de 26 aos de edad, de los malignos es alrededor de los 40 aos.
En general la probabilidad de que un tumor de la pared torcica sea maligno, es de 50 a 80%

Confirmacin Diagnstica:
El estudio radiolgico de comienzo con un placa de trax puede mostrar evidencia de una destruccin costal,
calcificacin intralesional y en caso de contar con placas previas, poder valorar el ritmo de crecimiento tumoral.
- TAC: Se debe solicitar para determinar relacin del tumor con estructuras contiguas (mediastino, pulmn,
tejidos blandos), as como buscar posibles metstasis pulmonares.
- RNM: Con este examen es posible obtener imgenes en planos mltiples (sagital, coronal y oblicuo). Nos
define con mayor precisin la relacin entre el tumor y los planos musculares. Gran capacidad para distinguir
lesiones malignas de sarcomas malignos.
- Biopsia: por lo general se utiliza en primera instancia el mtodo de biopsia con aguja, si esto no fuera posible
biopsia incisional o biopsia excisional.

Valoracin de una masa de la

pared torcica considerando no
existencia de complicaciones
clnicas y que los estudios
radiolgicos de imagenologa
sugieren un diagnstico claro:

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TUMORES BENIGNOS:
1. CONDROMA: el ms comn. Nios y adultos jvenes. Tratamiento: reseccin quirrgica con borde libre de 2
cm.
2. DISPLASIA FIBROSA: Frecuente en adultos jvenes, en las costillas. Tratamiento: excisin local con borde de
2 cms.
3. OSTEOCONDROMA: Son los tumores seos benignos ms frecuentes en la adolescencia. Aparecen despus
de concluir el crecimiento. Tienen la posibilidad de degenerar hacia un condrosarcoma. Tratamiento, si se
reconoce degeneracin maligna, se practica una excisin amplia que incluye un borde de 4 cms.
4. GRANULOMA EOSINFILO.
5. TUMORES DESMOIDE.

TUMORES MALIGNOS:
1. CONDROSARCOMA: Son los tumores malignos ms comunes de la pared torcica. Su pronstico depende
del grado de diferenciacin. No son sensibles a radio y quimioterapia. Tratamiento: excisin amplia con
borde de 4 cms.
2. OSTEOSARCOMA. Es el tumor maligno ms comn del hueso, pero poco comn en la pared torcica (10%).
Tratamiento, quimioterapia preoperatoria. Excisin quirrgica amplia con borde de 4 cms. Despus de la
ciruga, se recomienda quimioterapia de mantenimiento.

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Otros tumores menos frecuentes:

3. HISTIOCITOMA FIBROSO MALIGNO
4. LIPOSARCOMA
5. FIBROSARCOMA
6. RABDOMIOSARCOMA

LESIONES MENORES DE LA PARED TORCICA Y SUS COMPLICACIONES.

1. ENFISEMA SUBCUTNEO
Tiene poca importancia y su tratamiento debe enfocarse hacia la causa que lo produce. Es la presencia de aire
bajo la piel en el tejido subcutneo y se diagnostica con la crepitacin clsica al examen.

2. FRACTURA DE CLAVCULA
Raramente se asocia con una lesin intratorcica. Sus fragmentos pueden lesionar vasos subclavios con
hematomas o trombosis venosa o lesiones del plexo braquial.

3. FRACTURAS COSTALES
Por lo general por traumas. Son muy dolorosas. El tratamiento se reduce a calmar el dolor. La fractura de la
primera costilla en trauma severo puede producir lesiones en aorta o rbol traqueobronquial.

LESIONES MAYORES DE LA PARED TORCICA Y SUS COMPLICACIONES.

1. TORAX VOLANTE
Se define como un segmento de la caja torcica que ha perdido su integridad sea y su dinmica. A
consecuencia de fracturas dobles de 2 o ms costillas adyacentes, desinserciones condrocostales o fracturas de
esternn. Existe un segmento del trax que se moviliza paradojicamente respecto al trax durante la
respiracin.
Tratamiento:
- Control del dolor, KNT y aspiracin de secreciones
- Correccin de la hipoxemia si existe , ya que a veces se asocia a contusin pulmonar.
- Cuando hay gran inestabilidad torcica por lesin de varias costillas, se puede llegar a la intubacin o VM.
- Estabilizacin quirrgica de segmentos flotantes , con fijacin costal con alambre, grapas o clavos
intramedulares.
2. FRACTURA ESTERNAL
Son poco frecuentes. Graves cuando se asocian a lesiones de aorta y sus ramas o corazn. Si son fracturas
simples sin desplazamiento no requieren tratamiento. Si es necesario realzar una fijacin quirrgica, se emplea
suturas de alambre.
3. RUPTURAS DE DIAFRAGMA
El 90% son del lado izquierdo. El diagnstico se hace por lo general con radiologa. Si este no se realiza
oportunamente , puede significar con el tiempo la presencia de graves complicaciones por el paso de vsceras al
trax.
Tratamiento: Reparacin quirrgica (va abdominal o torcica).

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4. NEUMOTORAX ABIERTO
Se produce un rpido equilibrio entre la presin atmosfrica e intrapleural que interfiere la funcin ventilatoria
de la caja torcica. Conduce al colapso del pulmn ipsilateral , a la inestabilidad del mediastino y a la
disminucin del retorno venoso a la aurcula derecha.
Tratamiento: Transformar el neumotorax abierto en neumotorax cerrado (sutura del orificio de entrada ) y a su
vez drenar el trax con tubo de drenaje pleural bajo agua.
5. NEUMOTORAX CERRADO
Aire en la cavidad pleural , por trauma cerrado o penetrante, sin que persista una solucin de continuidad en la
pared torcica. El diagnstico se hace con la clnica y confirmacin con radiologa de trax.
Tratamiento: Depende de la cuanta de este. Los pequeos, que ocupan menos del 20%, se pueden observar
con la clnica y radiologa, esperando su reabsorcin. Si son de mayor cuanta deben tratarse con colocacin de
sonda endopleural bajo sello de agua. Instalada por lo general en segundo o tercer espacio intercostal, lnea
medioclavicular.

6. NEUMOTORAX A TENSIN
Urgencia generada por una ruptura del parnquima pulmonar, de un bronquio o bronquolo, que permite el
paso de aire a la cavidad pleural durante la inspiracin, actuando como vlvula de una sola va. Ocasionado por
lo general por traumas contusos o heridas penetrantes por arma blanca o de fuego. Determina aumento
progresivo de la presin del aire dentro del espacio pleural, con colapso del pulmn del mismo lado, desviacin
del mediastino hacia el lado opuesto y compresin del pulmn contralateral. Puede provocar disminucin del
retorno venoso .
Tratamiento: Descompresin inmediata. Insertar aguja en segundo espacio intercostal , lnea medioclavicular,
para luego instalar una sonda en quinto espacio intercostal / lnea medio axilar bajo sello de agua. La
persistencia del neumotorax por ms de 48 hrs, seala la posible fstula broncopleural o ruptura de trquea., lo
cual significa tratamiento quirrgico.
7. HEMOTORAX
Significa presencia de sangre en espacio pleural, por lo general por traumas contusos o heridas penetrantes.
Se requiere un mnimo de 500 rml para producir signos fsicos y radiolgicos de hemotrax.
- Hemotrax menor: Oblitera el ngulo costodiafragmtico ( 300- 500 ml ), puede reabsorberse en un
plazo de 1 a 2 semanas con radiografa normal
- Hemotorax moderado: volmen entre 500 y 1000 ml de sangre. Requiere su drenaje con sonda
endopleural y reposicin de volmen intravascular
- Hemotorax masivo: De ms 1000 ml o exsanguinante. Debe evacuarse por sonda y reponer volemia
rapidamente. Colocacin de un tubo pleural grueso: 32 a 36 French ubicado en lnea medio axilar entre
el cuarto al sexto espacio intercostal.

INDICACIONES DE TORACOTOMA QUIRRGICA.

Drenaje inicial supera los 1500 a 2000 ml y contina activo
Drenaje de ms de 500 ml/hora por ms de una hora
Sangramiento mayor de 200 ml/ hora durante un perodo de 4 h

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Otras indicaciones:
- sospecha de lesin esofgica. - lesin de grandes bronquios
- lesin de grandes vasos. - inestabilidad hemodinmica continuada
- lesin cardaca.

ENFERMEDADES DE LA PLEURA
La pleura parietal es un recubrimiento mesotelial que contiene cada hemitorax y se invagina en el hilio pulmonar
para extenderse sobre el pulmn, para conformar la pleura visceral. Entre ambas superficies existe un espacio
pleural que est ocupado por una capa delgada de lquido pleural lubricante (5 - 10 ml), de pH = 7.4. En la
pleura existe una red de fibras somticas, SS y PS. La irritacin de la superficie parietal por inflamacin, invasin
tumoral, traumas y otros procesos induce una sensacin de dolor en la pared torcica. La pleura visceral no
posee inervacin somtica.

1. DERRAME PLEURAL
Se refiere a cualquier acumulacin de lquido considerable dentro del espacio pleural. En condiciones normales
existe solo 15-20 ml de lquido pleural. Entre las enfermedades comunes que lo producen podemos mencionar:
-Insuficiencia cardaca congestiva - Enfermedades malignas
- Neumonas bacterianas - Embolias pulmonares

Estudio diagnstico:
Comienza con el examen clnico, el paciente puede presentar tos, dolor torcico, fiebre, leucocitosis y a veces
cursar con un proceso paraneumnico.
Si el derrame es pequeo por lo general no es necesario practicar una toracocentesis diagnstica.
Con derrame pleural abundante y dependiendo de las caractersticas de este, debe realizarse un drenaje
mediante sonda endopleural y en algunas ocasiones ser necesario realizar una intervencin quirrgica.

Instalacin de Sello de Agua para tratamiento de ocupacin de cavidad pleural con aire o lquidos:
Sello de agua simple Sello de agua con Frasco Reservorio Sello de agua con frasco reservorio (izq) y
frasco para aspiracin (der)

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* Solo si el derrame ocupa 2/3 de la cavidad pleural ponga un tubo, por debajo de 2/3 realizar puncion-aspiracin.
Si se sospecha un derrame pleural neoplsico NO ponga un tubo pleural sin preguntarle a un cirujano de trax, porque se producir una
especie de fstula que no dejar de drenar lquido (para retirar le tubo debe producir menos de 100 150 cc/da). En estos casos lo que
debe hacerse es pleurodesis (sellar las pleuras con una sustancia qumica irritante, por videotoracoscopa).

El lquido pleural podemos clasificarlo como: exudado o trasudado.

El exudado se forma por inflamacin, o invasin tumoral a la pleura, es rico en protenas y puede ser turbio,
sanguinolento o purulento. El transudado sin embargo tiene un bajo contenido de protenas, por lo general es
un infiltrado de plasma y resulta de una alteracin de la presin hidrosttica sistmica o la presin
coloidosmtica (insuficiencia cardaca congestiva, cirrosis heptica).
Los lquidos pleurales obtenidos, siempre deben ser sometidos a todo tipo de exmenes de laboratorio:
bacterilgicos, qumicos, citolgicos, en especial cuando se trata de exudados, con el objeto de precisar el
diagnstico etiolgico de la patologa. El estudio citolgico tiene la capacidad de diagnosticar en ms del 70% los
derrames malignos provocados por un adenocarcinoma
Los derrames moderados a grandes, que producen sntomas se deben drenar siempre con una sonda
endopleural, para instilar con posterioridad un agente esclerosante (talco, doxiciclina, tetraciclina).
El derrame pleural tiene 5 etiologas fundamentales (en orden de frecuencia): inflamatorio, infeccioso (que
puede llevar a empiema pleural y est a una paquipleuritis, que requiere drenaje quirrgico por
videotoracoscopa), traumtico, neoplsico, idioptico.
HIPOTENSION EX VACUO: el vaco arranca la mucosa y se provoca un sangrado incoercible. Se debe sacar el
lquido poco a poco, clampeando. Por ejemplo: 500-200-200 cc en 3-4 veces, luego se deja abierto para que
salga el resto.

Tipos de derrame:
A. Derrame paraneumnico: la principal causa de derrame es 2 a neumona o bronquiectasias. Si se infecta se
denomina empiema (ocurre en 20% de los derrames). El empiema agrava a cualquier enfermedad
concomitante.
El patgeno ms comn es el s. pneumoniae, luego le sigue el staphilococcus y, aunque es menos frecuente,
puede ser causado por chlamydia o mycoplasma. Tambin puede generarse por virus: VRS, influenza,
parainfluenza.
Se reconocen 3 fases del empiema: exudativa, purulenta, fibrinopurulenta.
Si el derrame es simple se reabsorbe solo, si ocupa un tercio del pulmn hay que drenarlo. Si no se reabsorbe, se
puede complicar con cavitaciones, quedando un espacio abierto entre las 2 pleuras, lo que complica la
ventilacin. Se debe administrar ATB.
B. Derrame por TBC: hay que confirmar la TBC con baciloscopa (buscar el bacilo de koch).
El derrame caracterstico es un exudado rico en protenas y linfocitos. El diagnstico lo hace la baciloscopa (+) o
granulomas caseosos en biopsia pleural, que son caractersticos de TBC.
C. Derrame por ICC: paciente cardipata con derrame bilateral (si es unilateral es ms frecuente al lado
derecho).
D. Derrame por TEP: Pacientes a los cuales se le descartan las causas anteriores o que estn en cama
(postrado, reposo, etc.). Este derrame es de corta duracin y se reabsorbe alrededor de 48 horas, generalmente
es transudado.

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Se puede transformar en exudado, por uso de diurticos.

E. Derrame Neoplsico: en general es producido por cncer broncopulmonar, pero hay otros que tambin lo
producen. En el caso del VIH se puede producir derrame en el Sarcoma de Kaposi.
F. Otros. Sndrome nefrtico, dao heptico crnico

Muestra de lquido pleural: lnea medio escapular, porque el diafragma llega hasta la 4-5 espacio intercostal.
Sacar liquido en 3 frascos: cultivo, citoqumico y citolgico. Dos tcnicas:
- Puncin posterior: paciente se sienta con los brazos hacia adelante y se agacha, lnea escapular a dos travs
de dedos de la punta de la escpula. Anestesia para la piel, celular subcutneo y aponeurosis, aunque lo que
duele es cuando la aguja atraviesa la pleura. Se cambia el trocar y se pone uno ms grueso, se punciona-
aspira-punciona-aspira. Pasar por encima de la costilla (borde superior) porque se puede lesionar la arteria
intercostal.
- Lnea axilar posterior: el profe lo prefiere porque las costillas se separan un poco, lo malo es que se pierde el
norte del 4 espacio intercostal. En el hombre, se marca el pezn y en la lnea axilar posterior se marca un
punto y ah se punciona. En la mujer es ms difcil, prefiera la puncin posterior.

2. EMPIEMA
Derrame pleural purulento, siendo su origen ms comn es el paraneumnico.
La frecuencia de los empiemas aumenta con la edad de los pacientes y con las condiciones generales, patologas
concomitantes, alcoholismo, drogas, y principalmente al grado de intensidad de la afeccin.
Patogenia:
a) Contaminacin contigua al espacio pleural: (50-60 %): pulmn, mediastino, regin profunda del cuello, pared
torcica y columna, subfrnica.
b) Inoculacin directa del espacio pleural (30-40 %): operaciones menores en trax, infecciones post
quirrgicas, lesiones torcicas penetrantes.
c) Infeccin hematgena del espacio pleural con origen distante (< 1% )
Tratamiento: Debe ser drenado, y el procedimiento depende de la cuanta del espacio invadido. Si es pequeo
puede solo ser necesaria una aspiracin. En espacios grandes se debe dejar sonda de drenaje instalada bajo sello
de agua, con aspiracin permanente. Debe adems usarse el antibitico adecuado al antibiograma.

3. QUILOTORAX
Por lo general se presenta despus de un traumatismo quirrgico del conducto torcico, durante una
esofagectoma por el lado derecho. El diagnstico se comprueba con el laboratorio que muestra conteo elevado
de linfocitos y nivel de triglicridos mayor de 110 mg/ml en el lquido pleural (precisin de 99%)
Tratamiento: Depende de la causa, monto del drenaje y estado clnico del enfermo. Por lo general se trata con
drenaje, nutricin parenteral, si la expansin pulmonar no es adecuada se llega incluso a la ligadura del
conducto torcico.

4. NEUMOTORAX ESPONTNEO
Se produce por la presencia de anomalas intrnsecas pulmonares y la causa ms comn es la rotura de un bula
apical.

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 CIRUGIA CERTAMEN 6

Son ms frecuentes en sujetos jvenes, fumadores, varones. La cuanta del neumotorax depende del tamao de
la bula.
El cuadro clnico se presenta habitualmente con dolor torcico, que aumenta con los ejercicios respiratorios y la
confirmacin del diagnstico se hace con una radiografa de torax.
Tratamiento: por lo general consiste en la instalacin de una sonda endopleural bajo trampa de agua y se realiza
controles radiolgicos para determinar el momento de retirarla. Cuando el neumotorax es de muy poca monta
no es necesario la mayora de las veces colocar una sonda endopleural. Si a pesar de la sonda instalada, persiste
el neumotorax se debe realizar mediante toracoscopa una reseccin de la bula o un pleurodesis mediante la
colocacin de talco, o una abrasin pleural.

CLASE 22: PATOLOGIA BENIGNA Y MALIGNA PULMONAR

Anatoma pulmonar:
Los pulmones estn divididos en lbulos y estos en segmentos y entre estos existe continuidad del parnquima
pulmonar. La separacin que existe entre las estructuras bronquiales y vasculares, permite llevar a cabo
resecciones segmentarias o subsegmentarias con el objeto de conservar tejido pulmonar si es necesario. El
pulmn derecho presenta 10 segmentos: apical, posterior, anterior, lateral, medial, superior, medial basal (este
falta en el pulmn izquierdo), anterior basal, lateral basal y posterior basal. El pulmn izquierdo presenta 9
segmentos.
Drenaje linftico: existe una gran cantidad de linfticos bajo la pleura visceral de cada pulmn, ubicados en el
tabique interlobular, submucosa de los bronquios, tejido conjuntivo perivascular y peribronquial.
Los ganglios linfticos que drenan los pulmones se dividen en 2 grupos de acuerdo con el sistema de clasificacin
TNM para el cncer pulmonar. Ganglios linfticos pulmonares (N1) y ganglios linfticos mediastnicos (N2).
Ganglios linfticos pulmonares N1
a.- intrapulmonares o segmentarios
b.- lobares, distribuidos a lo largo de los bronquios de los lbulos superior medio e inferior.
c.- interlobares, localizados en los ngulos formados por la bifurcacin de los bronquios principales del
lbulo correspondiente.
d.- ganglios hiliares situados a lo largo del bronquio principal
Los ganglios linfticos interlobares en la regin ms profunda de la cisura interlobar de cada lado forman un
colector conocido como colector linftico de Borrie.

Tcnicas de ciruga torcica:

1. Mediastinoscopa: usada de preferencia para diagnosticar casos de linfadenopatia mediastnica y estadificar
el cncer pulmonar.
2. Toracotoma posterolateral: empleada de preferencia para la mayor parte de las resecciones pulmonares y las
operaciones esofgicas, mediastino posterior y columna vertebral.
3. Toracotoma anterolateral: se utiliza por lo general en traumas torcicos. Permite controlar el sistema
cardiopulmonar y maniobras para reanimacin.
4. Toracotoma anterior bilateral con esternotomia transversa : permite acceso al corazn y mediastino anterior
5. Esternotoma media: se emplea en ciruga cardaca y adems da acceso al mediastino anterior.

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El estudio fundamental frente a la sospecha de Ca pulmonar es la TAC seguida de acuerdo a las posibilidades de
tcnicas quirrgicas invasivas o minimamente invasivas.
Toda intervencin pulmonar debe ir seguida de un drenaje pleural con sonda que debe retirarse cuando el
dbito de sta sea de + - 150 cc/da.
Las intervenciones pulmonares provocan bastante dolor postoperatorio el que se trata habitualmente con un
catter epidural (T6) o analgesia narctica ms ketorolaco.
El catter epidural suele provocar retencin de orina siendo necesario en estos casos colocar una sonda vesical.

Cuidados postoperatorios:
1. Sonda pleural: siempre despus de todo procedimiento o intervencin quirrgica de reseccin o
manipulacin a nivel pulmonar se debe colocar sondas de drenaje del espacio pleural. Estas sondas deben
instalarse bajo sello de agua.
La sonda se retira cuando el volumen de lquido disminuye apreciablemente y no hay fuga de aire.
Cuando el volumen de drenaje es de 150 ml o menos en 24 hrs,se podra retirar la sonda.
2. Control del dolor: es de gran importancia despus de una toracotoma, el control del dolor. Los
mtodos ms edecuados para realizarlo consisten en la va epidural y la va endovenosa.
Para la va epidural es necesario introducir un cateter a nivel de T6, cerca del ngulo de la escpula. Se puede
usar combinaciones de Fentanilo a dosis de 0.3 ug/ml y bupivacaina a 0.125%. La otra alternativa es la
administracin endovenosa, se puede usar analgesia narctica combinada con ketorolaco, a lo que se estime
ms adecuada de acuerdo a la experiencia del equipo quirrgico o de quien maneja el paciente en el
postoperatorio.

Complicaciones post quirrgicas.

Edema pulmonar posterior a neumonectomas (1-5%)
Fuga de aire desde el pulmn
Fstulas broncopleurales

NDULO SOLITARIO:
Formacin redondeada de menos de 3 cm, nica y bien delimitada, rodeado de parnquima pulmonar sano.
Corresponde a veces a ganglio, pero por la posibilidad de tratarse de una neoplasia su estudio debe ser
completo con TAC, biopsia por puncin y extirpacin. Presente en 30 40% de las radiografa de trax.
La importancia clnica de esta lesin es determinar si se trata de una lesin benigna o maligna.
El ndulo pulmonar puede obedecer a una serie de etiologas tales como: congnitos, neoplsicos,
inflamatorios, traumticos, vasculares. 20 30% son granulomas (TBC, infeccin, cicatrizado), hamartomas esla
2da causa,
Cuando miden ms de 3 cm se consideran por lo general tumores malignos y en especial si tienen bordes
irregulares , con aspecto lobulado o espiculado. El 50% de los pacientes fumadores tienen un ndulo pulmonar
solitario.
La presencia de calcificaciones dentro del ndulo tambin es signo sugerente de malignidad.
Signos de malignidad: hemoptisis, derrame pleural (disnea), tos crnica.
Solo la biopsia puede determinar de manera definitiva el diagnstico.

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CNCER PULMONAR:
Primera causa de muerte por tumores en EEUU. En Chile ocupa un 4 o 5 lugar. La mayora de los casos se
diagnostica en etapas avanzadas de la enfermedad, por lo que resulta muy difcil el tratamiento. La sobrevida
por lo general a 5 aos no alcanza el 15%, se hace variable de acuerdo a una serie de factores, como lo es el
sexo, la edad, mayor sobrevida en pacientes de raza blanca. En todo caso la sobrevida depende la oportunidad
de un diagnstico precoz, del tipo de tumor, de su ubicacin.
El tabaco es la causa principal de alteracin celular que conducira a la enfermedad. Los 2 tipos de CA pulmonar
(carcinoma de clulas escamosas y el de clulas pequeas) son extraordinariamente raros en ausencia de
tabaquismo.
Otros elementos considerados inductores cancerosos son el asbesto, el arsnico y los derivados del cromo.

Lesiones preinvasivas (se consideran precancerosas):

- Displasia escamosa y carcinoma in situ.
- Hiperplasia adenomatosa atpica (HAA)
- Hiperplasia difusa de clulas neuroendocrinas pulmonares.

Lesiones invasivas o malignas:

- CA pulmonar sin clulas pequeas: diferencias histolgicas, pero clnica y tratamiento semejante.
- Ca de clulas escamosas (30-40%): localizacin central, se originan en bronquios principales y se
manifiestan con hemoptisis, obstruccin bronquial, atelectasias, disnea y neumonas a repeticin.
El adenoma escamoso es el ms frecuente
- Adenocarcinoma (25-40%): a diferencia del carcinoma de clulas escamosas es mucho ms frecuente
en la periferia del pulmn Los sntomas ms frecuentes corresponden a los ocasionados por invasin
de la pared y derrame pleural.
- Carcinoma broncoalveolar (5%): relativamente raro. No destruye el parnquima pulmonar, las clulas
ocupan los espacios alveolares. Debido a que crecen dentro de los alveolos pueden diseminarse dentro
del mismo lbulo o pulmn o en algunos casos al pulmn contralateral
- Ca de clulas grandes (10-20%): puede tener localizacin central y perifrica. Puede confundirse con
carcinoma neuroendocrino

- CA de clulas pequeas (20%): normalmente se presenta con metstasis, por lo que en general no tienen
tratamiento quirrgico. Se asocia a tabaquismo fuertemente.
- Otras neoplasias:
- Neoplasias neuroendocrinas: pueden presentar clulas grandes o clulas pequeas, siendo este ltimo
el tipo con mayor malignidad, representa el 25% de todos los cnceres pulmonares. Se dividen en NE
tipo 1 (tpicos), NE tipo 2 (atpico), NE tipo 3 (clulas pequeas, clulas grandes),
- Neoplasias de tipo glndulas salivales)

Cuadro clnico:
- Presentacin muy diversa, desde aquellos prcticamente asintomticos hasta otros que presentan astenia,
anorexia, baja de peso, tos reiterativa, disnea, sibilancias, hemoptisis, neumonias, derrames pleurales y abscesos
pulmonares.

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- Gran frecuencia de antecedente tabquico existiendo una relacin estrecha entre este hbito y la enfermedad.
La posibilidad de contraer CA pulmonar en un fumador es varias veces superior al no fumador y esta diferencia
se mantiene incluso entre aquellos que han dejado de fumar. Tambin el fumador pasivo tiene mayor
posibilidad de contraer la enfermedad que aquel que no fuma y est en un ambiente libre de cigarrillo.
- Sntomas torcicos extra pulmoanres: se deben a invasin directa de estructuras vecinas (pared torcica,
diafragma, pericardio, nervios frnicos, nervio laringeo recurrente, vena cava superior y esfago).
-Sndrome paraneoplsico: sndrome de cushing, ginecomastia, hipertiroidismo, trombocitopenia,
hiperamilasemia, hipoglicemia, dedos en palillos de tambor, etc.
- Metstasis: Al SNC, columna vertebral, huesos, hgado. Son lticas y dan dolor localizado que de alguna manera
facilitan su estudio y diagnstico.

Evaluacin paciente con CA pulmonar (la evaluacin debe ir dirigida a 3 aspectos):

1. Evaluacin del tumor primario: examen fsico, historia, TAC de trax).
2. Presencia de metstasis: las metstasis a distancia se presentan en un 40% de los casos de diagnstico
reciente de Ca pulmonar. Ganglios mediastnicos y derrame pleural.
Solicitar: enzimas hepticas, transaminasa GOT, fosfatasa alcalina, calcio en suero, derrame pleural-estudio
citolgico. Metstasis a distancia: TAC TEP (tomografa por emisin de positrones).
3. Estudio funcional (capacidad del paciente para tolerar una posible reseccin pulmonar): antecedente de
tabaquismo, expectoracin, signos de EPOC, actitud del paciente, pruebas de esfuerzo en condiciones de
consumo mximo de O2 (VO2 mx).

Estadificacin:
La estadificacin de cualquier neoplasia es un intento por medir o calcular la magnitud de la enfermedad, para
poder definir el pronstico del paciente. Se basa en un sistema de clasificacin denominado TNM .
T.- Datos del tumor primario mismo, su tamao, y relacin con estructuras circundantes (Tx - Tis - T4)
N.- Situacin de los ganglios linfticos regionales (Nx - N3)
M.- Presencia o ausencia de metstasis (Mx - M1)
Existe un sistema de estadificacin para cncer pulmonar del American Joint Committee on Cncer
- Estadio oculto: clulas cancerosas identificadas en secreciones pulmonares (microscopa), sin CA primario
identificable
- Estadio 0: Carcinoma in situ
- Estadio l A: tumor circundado por pulmn o pleura visceral < 3cm que se origina en un punto ms de 2 cm
distales a la carina ( T1 N0 )
- Estadio l B: tumor circundado por pulmn> 3cm o de cualquier tamao, con afeccin de la pleura visceral, que
se origina ms de 2 cm distales a la carina ( T2 N0 )
- Estadio ll A: tumor < de 3 cm que no extiende a rganos adyacentes, con afectacin de ganglios ipsolaterales
peribronquiales e hiliares ( T 1 N 1 )
-Estadio ll B: Tumor > 3cm que se extiende hacia rganos adyacentes, con afectacin de ganglios lifticos
ipsolaterales peribronquiales e hiliares (T 2N1)
Tumor que invade la pared torcica, pleura o pericardio, pero no afecta la carina (T 3 N 0)
- Estadio lll A: tumor que invade la pared torcica, pleura o pericardio y ganglios en hilio o ipsolaterales
mediastnicos ( T 3 N 1-2), o tumor de cualquier tamao que invade los ganglios ipsolaterales mediastnicos o

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subcarinales (T 1-3 N2 )
- Esatadio lll B: extensin directa a rganos adyacentes ( esfago, aorta, corazn, vena cava, diafragma o mdula
espinal); ndulo satelital en el mismo lbulo o cualquier tumor con afeccin contralateral de ganglios linfticos
mediastnicos o supraclaviculares ( T4 N3)
- Estadio lV Ndulo independiente en diferentes ndulos o cualquier tumor con metstasis distantes.( M 1 )

Tratamiento:
Estadio 1 y 2 (T1, T2, N1) (T3, N0) = lobectoma o neumonectoma.
Para T1 T2 perifricos = segmentectoma con quimioterapia preoperatoria.
Estadio 3: T3 N1 sobrevida 5 aos 25%. Extirpacin aislada. Radioterapia.

INFECCIONES PULMONARES:
1. ABSCESOS: rea localizada de necrosis del parnquima pulmonar, por accin de un microorganismo
infectante. Por lo menos mide 2 cm de dimetro. Cuando este absceso perdura ms de 6 semanas se le
considera crnico.
a) Primarios:
- Neumonia necrosante: S. aureus. Klebsiella, Bacteroides, Fusobacterium.
- Neumonia por aspiracin (anestesia, AVE, Alcohol.
- Enfermedad esofgica: Acalasia, divertculo de Zenker, reflujo GE.
- Inmunodeficiencia: cncer , diabetes, desnutricin, trasplante de rganos.

b) Secundarios:
- Obstruccin bronquial: Neoplasia, cuerpo extrao.
- Sepsis sistmica: mbolo sptico, infarto pulmonar.
- Complicacin de trauma pulmonar: infeccin de hematoma, contusin.
- Extensin directa de infeccin extraparenquimatosa ( mediastino, heptico, subfrnico, empiema pleural).

Tratamiento: la base es el uso de antibiticos sistmicos, por lo general se usan por 2-3 semanas, pero cuando
se trata de neumonias necrosantes el tratamiento se extiende de 3 a 12 semanas.
El drenaje quirrgico de los abscesos pulmonares se realiza en pocas ocasiones, debido a que por lo general
este se produce en forma espontnea por el rbol traqueobronquial.

2. BRONQUIECTASIAS: dilataciones patolgicas y permanentes de los bronquios que pueden ser congnitas
(fibrosis qustica, disquinesia ciliar primaria, deficiencia de IgA) o adquiridas (infecciosas o inflamatorias). Las
infecciones de la infancia como el adenovirus y el virus de la influenza son las causas predominantes en la
etiologa de las bronquiectasias por infeccin. La causa an predominante en el mundo en la infeccin crnica
por tuberculosis. Adems, la inhalacin de gases txicos como amonaco, que produce destruccin de las vas
respiratorias.
De acuerdo con su morfologa patolgica la s bronquiectasias se dividen en 3 tipos:
A. Cilndricas: bronquios varicosos dilatados de manera uniforme).
B. Dilataciones bronquiales con patrn irregular o en collar de cuentas
C. Saculares (qusticas) dilataciones bronquiales perifricas en forma de baln. Ms frecuente por
obstrucciones bronquiales o infecciones.

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 CIRUGIA CERTAMEN 6

Clnica y diagnstico: tos cotidiana persistente, esputo purulento ( ms de 150 ml al da), alteracin progresiva
de la funcin respiratoria, aumento de la disnea en reposo y ejercicios mnimos.
La confirmacin diagnstica actual es con TAC que permite ver detalles de la configuracin bronquial.
Tratamiento:
- Optimizar la expulsin de secreciones del rbol bronquial.
- Uso de broncodilatadores
- Correccin de factores subyacentes reversibles
- Fisioterapia pulmonar con tcnicas de percusin, vibracin y drenaje postural.
- Antibioticoterapia de amplio espectro en las exacerbaciones agudas
- Reseccin quirrgica de segmentos bronquiectsicos localizados o de algn lbulo pulmonar.
- Pacientes con enf. en fase terminal se pueden considerar candidatos a trasplante pulmonar bilateral.

3. INFECCIONES POR ACTINOMICETOS:

- ACTINOMICOSIS: enfermedad crnica casi siempre por Actinomyces israelii. Presentan supuracin crnica y
formacin de senos con material purulento de color amarillo pardo y que contiene grnulos de azufre. La
afeccin pulmonar se puede manifestar por fibrosis pulmonar perifrica. La afeccin de la pleura y la pared por
periostitis .
El tratamiento prolongado con altas dosis de penicilina es efectivo.
- NOCARDIOSIS: enfermedad semejante a la actinomicosis, pero con compromiso adicional del sistema nervioso
central. Puede presentar diseminacin hematgena generalizada. Puede llegar a la necrosis pulmonar
parenquimatosa con formacin de abscesos.
Requiere un tratamiento prolongado de 2 a 3 meses con sulfadiazina, o trimetoprim con sulfametoxazol.

4. MICOSIS PULMONARES: es la infeccin pulmonar de origen mictico que puede simular un carcinoma
bronquial o tuberculosis. La incidencia se ha incrementado de manera significativa en los ltimos aos por la
presencia del virus VIH y pacientes portadores de patologas crnicas como desnutricin, diabetes,
enfermedades hematolgicas, etc. .

- ASPERGILOSIS: patologa mictica del gnero aspergillus, que incluye a ms de 350 especies. Es un hongo
saproftico, filamentoso, cuyas esporas pueden llegar a los bronquios distales y alveolos. El aspergiloma (bola
mictica) tiende a colonizar cavidades preexistentes y es una esfera formada por hifas, fibrina y clulas
inflamatorias, friable de coloracin gris, de fisonoma necrtica.
El cuadro clnico casi siempre se presenta con hemoptisis, cuadro crnico de tos productiva, dedos en palillo de
tambor, prdida de peso. En algunas ocasiones una radiografa simple de trax sugiere el diagnstico al
encontrar una imagen semilunar radiolcida que circunda una lesin radiopaca redondeada ( signo de Monad) .
En el tratamiento el frmaco de eleccin es la anfotericina B .
La tasa de mortalidad es alta.

- CRIPTOCOCOSIS: los criptococos se encuentran en tierra y polvo contaminados por heces de palomas.
- CANDIDIASIS: hongos contaminantes frecuentes en hospitales y laboratorios. Con frecuencia se encuentran en
pacientes con afecciones que reciben terapias largas con antibiticos, uso de sondas o catteres vasculares.
- MUCORMICOSIS: Las especies de Mucor son muy poco frecuentes. Provocan enfermedad fatal de rpida

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 CIRUGIA CERTAMEN 6

evolucin en pacientes inmunocomprometidos. En los pulmones producen invasin de los vasos sanguneos,
trombosis e infartos, con notable destruccin tisular. Se puede intentar tratamiento con anfotericina B.

HEMOPTISIS MASIVA:
Expectoracin de ms de 600 ml de sangre en 24 hrs. Urgencia mdica con alta tasa de mortalidad. 30-50%
No es fcil cuantificar la cantidad de sangre perdida por los datos que entrega el paciente.
Causas:
- Enfermedades pulmonares inflamatorias crnicas: bronquiectasias, fibrosis qustica, TBC, aneurismas
de la arteria pulmonar (aneurisma de Rasmussen).
- Cncer pulmonar
- Neumonia necrosante

Tratamiento:
1. Paciente a UCI 5. Determinar la causa de la hemorragia
2. Estabilizacin de la respiracin y prevenir asfixia 6. Prevenir por completo su recurrencia
3. Localizar punto de sangramiento 7. Reponer volumen
4. Detener la hemorragia

Cuando la hemorragia es persistente y masiva, el paciente debe tratarse de inmediato en pabelln quirrgico,
con apoyo de mdico anestesista, para realizar una intubacin bucotraqueal, para lograr controlar la ventilacin
y aspirar secreciones.
Una alternativa puede consistir en bloquear el bronquio principal del lado afectado mediante una sonda
endotraqueal de doble luz, adaptada con un bloqueador bronquial mediante insuflacin, dejndolo por 24 hrs.
Este procedimiento, que es bastante complejo, puede permitir con paciente estabilizado, realizar algn tipo de
ciruga para controlar la hemorragia.

CLASE 23: PATOLOGIA BENIGNA Y MALIGNA MEDIASTINICA

Anatoma:
Corresponde a porcin central de cavidad torcica y se divide en compartimientos:
Anterosuperior: timo, vasos mamarios internos, ganglios linfticos, tejido graso.
Medio (visceral): pericardio, aorta ascendente y transversa, VCS, VCI, nervios
frnicos, nervios vagos, trquea, bronquios principales y sus ganglios linfticos,
vasos pulmonares.
Posterior (surcos paravertebrales): aorta descendente, esfago, conducto
torcico, venas cigos y hemicigos, ganglios linfticos.

SNDROMES DEL MEDIASTINO ANTERIOR:

SNDROME DE VENA CAVA SUPERIOR (SVCS): provocado por la obstruccin de dicha vena por compresin
extrnsica, trombointerluminal o afectacin tumoral (Ca pulmonar 85%, linfomas y Ca metastsicos 15%).
Signos y sntomas: edema facial, disnea, cianosis, cefalea, telangectasias en cuello y trax.

175
 CIRUGIA CERTAMEN 6

Diagnstico: Rx trax, TAC trax, citologa de desgarro, broncofibroscopa, biopsia ganglionar, mediastinoscopa,
toracotoma. Tratamiento:
- medidas generales: oxgeno, reposo en cama con cabeza alta, diurticos, dieta hiposdica, furosemida
40 mg/24 hrs, dexametasona 6-8 mg/6-8 hrs)
- quimioterapia: de eleccin en linfomas, y Ca pulmonar microctico.
- radioterapia: de eleccin en un Ca pulmonar no microctico.
- si la causa es trombosis producida por un catter puede administrarse estreptoquinasa paralizar el
trombo.

SNDROMES DEL MEDIASTINO MEDIO:

COMPRESIN TRAQUEAL: disnea, tiraje, tos ronca, cianosis.
COMPRESIN BRONQUIAL: tiraje, m.v disminuido o abolido, atelectasia del lado afectado.
COMPRESIN DE NERVIOS RECURRENTES: parlisis de la cuerda vocal, tos, voz bitonal.
COMPRESIN DEL NERVIO FRNICO: hemiparesia del diafragma, hipo, dolores neurlgicos.
COMPRESIN DEL TRONCO BRAQUIOCEFLICO: frmito, soplo, pulsos radiales diferentes.
COMPRESIN DEL NERVIO VAGO: tos coqueluchoide, estado asmatiforme, disfagia intermitente, vmitos,
gastralgia.

SNDROMES DEL MEDIASTINO POSTERIOR:

COMPRESIN ESOFGICA: disfagia permanente y progresiva.
EXCITACIN DEL SIMPTICO TORCICO: midriasis, exoftalmo y aumento de la hendidura palpebral (sndrome de
Pourfour du Petit).
PARLISIS DEL SIMPTICO: miosis, disminucin de la hendidura palpebral y enoftalmo (sd. de Claude Bernard
Horner).
COMPRESIN DEL CONDUCTO TORCICO: derrame pleural quiloso.

TRQUEA
ANATOMIA
Conducto cartilaginoso membranoso que va desde la laringe hasta los bronquios, conduciendo el aire inspirado
a los pulmones. Mide 10 - 13 cm de largo (11 cm de largo en la mujer y 12 cm en el hombre) y consta de 18 - 22
anillos. Se extiende entre la 6- 7 vrtebra cervical hasta la 3 o 4 vrtebra dorsal, teniendo como lmite
superior el cartlago cricoides y abajo la bifurcacin traqueal. El cartlago cricoides es el primer anillo
cartilaginoso completo de las vas respiratorias, el cartlago aritenoides se articula con la placa posterior del
cricoides. Las cuerdas vocales se originan en estos cartlagos para despus unirse al cartlago tiroideo. El espacio
subgltico se inicia en la cara inferior de las cuerdas vocales y se extiende hasta el primer anillo traqueal, es la
porcin ms estrecha de la trquea (dimetro de 2 cm).
Presenta 2 impresiones, una superior, tiroidea y otra inferior, artica.
A todo su largo presenta anillos cartilaginosos que cubren la parte anterior del conducto y laterales dejando la
parte posterior libre de cartlago, excepto el ltimo que ensanchndose en su parte media tiende a formar 2
hemianillos envolviendo el rgano.
Internamente la laringe est cubierta en su parte superior de un epitelio pavimentoso que se continua hacia

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 CIRUGIA CERTAMEN 6

arriba con el de la faringe y la lengua y en su parte inferior est cubierto de un epitelio cilndrico ciliado que se
continua con el de la trquea.

Lesiones de la trquea:

1. RUPTURA: La ms frecuente es la producida por intubacin endotraqueal por sobredistensin del globo de la
cnula de intubacin en las anestesias. La hiperpresin del globo produce isquemia de la pared, en especial
cuando esta se mantiene por ms de 4 horas, suficiente para producir una lesin que posteriormente cicatriza
con estenosis. La destruccin de las capas de la pared traqueal, puede incluso llegar a producir una fstula hacia
la arteria tronco braquioceflico o al esfago. Como medida de seguridad durante el acto anestsico la presin
del globo de la cnula debe mantenerse en cifras inferiores a 20 mm de Hg.

2. ESTENOSIS: Iatrognica, post-traqueostoma. Otra causa importante de lesin traqueal se produce en las
traqueostomas, en especial cuando esta se realiza por error en niveles altos, cercanos al primer anillo o al
cartlago cricoides, en donde el calibre es muy reducido. El problema ms serio en estas lesiones es que por lo
general cicatrizan con fibrosis y posterior estenosis. Esta complicacin por lo general se diagnostica en forma
errnea y suele confundirse con cuadros de bronquitis crnica o asma bronquial y suelen ser tratados por
mucho tiempo por estos cuadros.
Tratamiento: reseccin (2- 4 CM) y anastomosis primaria, se puede resecar hasta la mitad de la trquea. En el
proceso agudo se puede realizar dilatacin con broncoscopio rgido o endoprtesis (stent: cnulas de silicona),
se debe evitar dilataciones con dispositivos de malla metlica, por el riesgo de erosionar la pared traqueal.

3. FISTULAS TRAQUEALES: trquea-arteria braquiceflica o trqueo-esofgicas (intubados).

Las traqueostomas deben realizarse entre el segundo y cuarto anillos traqueales. Cuando esta se efecta en
posicin muy baja, la cnula de traqueostoma descansa y presiona la pared superior del tronco braquioceflico
y luego lo erosiona. Otra causa es la lesin traqueal por el globo de la cnula, que erosiona la arteria y produce
la fstula. La principal manifestacin clnica de esta patologa es la hemorragia , que puede llegar a ser
abundante. A veces se logra controlar esta hemorragia insuflando al mximo el globo de seguridad con el objeto
de comprimir la lesin vascular. Si esto no se logra, se debe realizar una traqueostoma y presionar la arteria
contra el esternn con un dedo. Es necesario realizar aspiracin permanente del tracto respiratorio.
Posteriormente se har la reparacin vascular.
Fstula traqueo esofgica: Se presenta por lo general en pacientes sometidos a apoyo ventilatorio
mecnico por tiempo prolongado y uso concomitante de sonda nasogstrica. La compresin del globo sobre la
trquea membranosa y contra la sonda nasogstrica, ocasiona lesin de las vas respiratorias y el esfago, que
puede evolucionar a la produccin de una fstula. La clnica puede mostrar saliva, contenido gstrico, incluso
alimento administrado por la sonda en el material de aspiracin por la sonda que se extrae del rbol
respiratorio.
El diagnstico de fstula se confirma por broncoscopa: desconectar al paciente del ventilador y extubarlo y por
supuesto retirar la sonda. Posteriormente se realiza una gastrostoma para aspiracin del contenido gstrico y
una yeyunostoma para alimentacin.

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 CIRUGIA CERTAMEN 6

4. NEOPLASIAS DE LA TRAQUEA: Se manifiesta especialmente en fumadores y produce metstasis a ganglios

linfticos regionales. El ms importante es de clulas escamosas y su tratamiento es quirrgico seguido de
radioterapia con resultados ms o menos desalentadores (50 Gy o +).
El tumor primario es poco frecuente, siendo el ms comn el carcinoma de clulas escamosas, por lo general
secundario a tabaquismo.

Clnica: estridor, hemoptisis, disnea, sntomas de invasin a estructuras vecinas (nervio larngeo recurrente,
esfago)
Este tumor suele acompaarse de metstasis a ganglios linfticos regionales.
Una vez establecido el diagnstico son muy difciles de resecar.
Existe tambin el carcinoma adenoideo qustico, de crecimiento lento, se diseminan a travs de la submucosa y
tienden a infiltrar las vainas nerviosas de la pared de la trquea. Son tumores malignos, que pueden dar
metstasis a pulmn y huesos.

Tratamiento:
Es necesario previamente evaluar el estado de las vas respiratorias y del tumor, mediante TAC y broncoscopa
rgida.
Si se considera que es extirpable, la terapia de eleccin es la reseccin primaria con anastomosis.
Debido a que son radiosensibles, es til administrar radioterapia posterior a la reseccin de ambos tipos de
tumores.
Si se decide realizar una reseccin de trquea, la longitud mxima que se puede extirpar es la mitad del total de
su longitud. Cuando el tumor es inextirpable la principal medida teraputica es la radiacin, con el fin de
controlar en forma temporal el crecimiento local del tumor. Rara vez es curativa.

TUMORES DEL MEDIASTINO

PATOLOGA TUMORAL DEL MEDIASTINO

Benignos:
- quistes (broncognicos, mesotelial, gastroentrico, etc) - tumores mesenquimales: ej. hemangiomas,
- tumores de timo: ej. timoma fibromas, lipomas, linfangiomas.
- lesiones ganglionares: ej. sarcoidosis - tumores de clulas germinales, teratomas
- tumores neurognicos: ej. schwannomas, paragangliomas

Malignos:
- timoma maligno - Leiomiosarcoma - Angiosarcoma
- Enf. de Hodgkin - Rabdomiosarcoma - Condrosarcoma
- Liposarcoma

La frecuencia de cada tumor vara con edad, siendo un 66% un hallazgo radiolgico. EL 25% son tumores
malignos.
Los tumores ms comunes del compartimento posterior en adulto son los neurgenos, en cambio los quistes
benignos se ven en cualquier compartimento. En mediastino anterior el ms frecuente es el timoma.

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 CIRUGIA CERTAMEN 6

Los tumores sintomticos generalmente son malignos y los sntomas dependen del tamao - ubicacin -
crecimiento - inflamacin.

Diagnstico:
1. Estudio radiolgico: radiografa de trax, TAC de trax, RNM, SPECT, PET-scan, radioistopos (I131).
2. Marcadores sricos: alfa-fetoprotena, gonadotrofina corinica, hormona paratiroidea.
3. Biopsia diagnstica (no siempre necesaria): por mediastinoscopa, por toracoscopa, biopsia con trucut
(rendimiento 80%), biopsia guiada por endosonografa, biopsia quirrgica (cuando es imposible hacer biopsia
con aguja y/o la muestra es insuficiente). Accesos: videotoracoscopa, esternotoma, toracotoma lateral.

TUMORES DEL TIMO:

1.HIPERPLASIA: se ve con mayor frecuencia post quimioterapia por linfoma.
2.TIMOMA: neoplasia ms frecuente en mediastino anterior, son tumores grandes, con efecto de masa,
generalmente asintomticos. Sntomas de Miastenia gravis en 10-50 %. Se presenta como masa encapsulada,
nica.
Sus caractersticas histolgicas son benignas, aun cuando presente invasin de estructuras vecinas (etapas I-IV).
Biopsia con aguja fina: rendimiento 80 %. Diagnostico diferencial con linfoma.
Tratamiento es quirrgico, en etapas avanza das se usa quimioterapia.
3.CARCINOMA DEL TIMO: Aspecto maligno evidente a la histologa, se clasifican en alto o bajo grado, tienen
tendencia a invasin local temprana, con recurrencia frecuente. Son resistentes a quimioterapia y tienen mal
pronostico.
4.TIMOLIPOMA: Tumor benigno, infrecuente, puede alcanzar gran tamao, no invade estructuras adyacentes y
slo se resecan tumores grandes.

TUMORES NEUROGENOS:
Se originan de clulas de vaina nerviosa, ganglios o sistema paraganglionar. El riesgo de malignizacion se
correlaciona con la edad, predominan tumores de vaina nerviosa. Generalmente hallazgo accidental y
corresponden al 20 % de tumores mediastinicos.
1.NEURILEMOMA (SCHWANOMA): derivan de clulas de Schwann de nervios intercostales. Generalmente
encapsulados y benignos, se pueden extender hacia agujero vertebral (RM muestra imagen en reloj de arena).
Se debe resecar.
2.NEUROFIBROMA: presentan componentes de vaina nerviosa y clulas neurales. El 70 % es benigno, el 40 % se
asocia con neurofibromatosis (Enf.de Von Recklinghausen). Tratamiento: reseccin quirrgica, sobrevida a 5
aos es de 53%.

TUMORES DE CLULAS GANGLIONARES:

Se originan de la cadena simptica o medula suprarrenal
1.GANGLIONEUROMA: Tumores benignos, ms frecuentes en adultos jvenes, asintomticos. Algunos secretan
VIP (diarrea). Se pueden extender a conducto vertebral. El tratamiento quirrgico es curativo, riesgo de
recurrencia bajo.

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 CIRUGIA CERTAMEN 6

2.GANGLIONEUROBLASTOMA: Mezcla de clulas ganglionares benignas y neuroblastos malignos. Generalmente

encapsulados y resecables, ms frecuentes en lactantes y nios menores de 3 aos. Sobrevida a 5 aos: 80 %
3.NEUROBLASTOMA: Lesiones de gran malignidad. Es el Tumor maligno mas comn en nios. La glndula
suprarrenal es sitio primario habitual. Primarios en torax en 14%. Se relacionan con conducto vertebral y son
generalmente resecables

TUMORES PARAGANGLIONARES:
1.QUIMIODECTOMA: Poco frecuente, se relacionan con aorta, nervios vagos. Un 30 % son malignos y en
ocasiones secretan catecolaminas (sntomas hemodinmicos, como el feocromocitoma).
2.FEOCROMOCITOMA:
Baja frecuencia, 10 % malignos. Generalmente se originan en surco paravertebral, y son productores de
catecolaminas.
3.LINFOMA: lesin maligna ms habitual en mediastino.
En 50 % de pacientes, el mediastino es el sitio primario. Generalmente se ubican en compartimento anterior,
raramente en compartimento posterior. La quimioterapia permite curacin en 90% de Enf. de Hodgkin
temprana.

TUMORES DE CLULAS GERMINALES:

Generalmente secundarios a tumor de gonadas. Los tumores primarios mediastinicos son raros. Son un grupo
heterogneo de neoplasias benignas y malignas que proceden de clulas germinales primitivas totipotenciales
1.TERATOMA: es el tipo mas habitual(60-70%), contienen dos o tres capas de tejido embrionario. Su reseccin
quirrgica tiene buen pronostico, pero pueden contener un foco de carcinoma (teratocarcinoma), lo que es de
mal pronstico.
2.SEMINOMA: generalmente hay enfermedad avanzada al momento del diagnstico. Se presentan sntomas de
compresin local (dolor, disnea, sndrome de VCS). La reseccin quirrgica es curativa en tumores pequeos, en
fase avanzada el tratamiento es la quimioterapia.
3.TUMORES NO SEMINOMATOSOS DE CLULAS GERMINALES: incluyen carcinoma de clulas embrionarias,
coriocarcinoma, TU del seno endodrmico. Son tumores grandes en mediastino anterior. Hay compromiso
frecuente de reas vecinas y metstasis a ganglios, pleura y pulmones. Se asocian LDH, alfa fetoproteina y
gonadotrofina.
Su tratamiento es la quimioterapia(60% sobrevida a 5 aos)

QUISTES MEDIASTINICOS
1.QUISTE PRIMARIO DE MEDIASTINO: quistes benignos representan hasta el 25 % de masas mediastinicas.
Son los tumores ms frecuentes del compartimento medio. Diagnostico evidente en TC de torax.
2.QUISTE PERICARDICO: lesin qustica ms frecuente, son asintomticos, generalmente ubicados en el ngulo
costofrnico derecho. Se recomienda observacin, y reseccin o aspiracin si son sintomticos
3.QUISTE BRONCOGENO: ubicacin ms frecuente posterior a la carina. Se pueden comunicar con bronquios.
Hallazgo incidental en 50 %. Pueden ser sintomticos (tos, dolor, hemoptisis), en cuyo caso se extirpan.
4.QUISTE ENTRICO: origen esofgico, tienen tendencia a complicaciones (hemorragia, infeccin, perforacin),
su tratamiento es la reseccin quirrgica.

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 CIRUGIA CERTAMEN 6

5.QUISTE DEL TIMO: Hallazgo incidental, son asintomticos.

Se debe descartar neoplasia qustica. Los quistes simples se observan.
6.GLNDULAS ENDOCRINAS ECTPICAS: Un 5 % de masas mediastnicas tienen origen tiroideo. La mayora
corresponde a extensiones de tumores tiroideos. Ms del 95% se pueden resecar por va cervical.
El 10-20% de glndulas paratiroides anmalas se encuentran en mediastino.

INFECCIONES DEL MEDIASTINO

1. MEDIASTINITIS AGUDA:
Proceso infeccioso fulminante que se disemina por fascia mediastnica. Se origina con mayor frecuencia por
perforaciones esofgicas, infecciones en esternn, infecciones del bucofaringe o cuello.
Los signos y sntomas habituales son: fiebre, dolor torcico, disfagia, dificultad respiratoria y crepitacin
subcutnea en el cuello y porcin superior del trax. Alta mortalidad, requiere dg y tto precoz.
Causa debida a una perforacin esofgica, que puede ser:
- Iatrognica - Cuerpo extrao - Custicos - Cncer
- Espontanea (S. de Boherhaave) - Traumatismo - Postquirrgico
Tratamiento: urgencia mdico quirrgica. Realizar estabilizacin hemodinmica en UCI, antibiticoterapia de
amplio espectro (imipenem 500 mg ev cada 6 horas, cefotaxima 2 g ev cada 6 horas, clindamicina ev) y drenaje
quirrgico de la cavidad mediastnica. Mortalidad del 30 - 50% por sepsis o shock sptico, muy grave.

2. INFECCIONES DE OROFARINGE Y CUELLO * slo el 10% de las perforaciones esofgicas

- Abscesos: periamigdaliano, retrofaringeo
- Celulitis cervical

3. INFECCIONES DE PULMN Y PLEURA

- Absceso subfrenico
- Osteomielitis costal o vertebral

4. ABSCESOS HEMATOGENOS

Clnica Infecciones del Mediastino

Fiebre - Dolor torcico Disfagia - Dificultad respiratoria - Enfisema subcutneo
Progresa rpidamente a septicemia y FOM. El TAC de torax importante en diagnostico

Tratamiento Infecciones del Mediastino:

Corregir problema primario - Aseo quirrgico y drenaje - Tratamiento antibitico - Medidas de soporte
Repetir aseos en caso necesario.

5.MEDIASTINITIS CRNICA:
La mediastinitis esclerosante o fibrosante se debe a una inflamacin crnica del mediastino y que se produce
con mayor frecuencia por infecciones granulomatosas (histoplasmosis y tuberculosis, actinomicosis), se origina
en ganglios linfticos y lleva a la fibrosis. Es poco sintomtica, en ocasiones afecta a la VCS (Sd. VCS), esfago
(disfagia), conducto torcico (quilotrax), nervio larngeo recurrente (disfona, epistaxis).
El tratamiento para la obstruccin es quirrgico. Tambin se hace manejo paliativo (dilatacin y endoprotesis).

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 CIRUGIA CERTAMEN 6

CLASE 24: CARDIOPATIAS ADQUIRIDAS (Y OTRAS AFECCIONES CARDIACAS)

Valoracin clnica del potencial paciente cardaco quirrgico.

a) Sntomas (los clsicos): fatiga, claudicacin intermitente, disnea, angina, edema, tos, hemoptisis,
palpitaciones, desmayos, shock, dolor torcico, etc. El dolor torcico puede obedecer a causas
extracardiacas como neuralgias, sndrome de Tietze, pericarditis, RGE, espasmo esofgico, etc. La disnea
aparece como signo temprano en pacientes con estenosis mitral, por restriccin del flujo de la aurcula
izquierda al ventrculo izquierdo. Las palpitaciones en general son inocuas, pero pueden corresponder a
arritmias graves, considerar la fibrilacin auricular como causa frecuente de palpitaciones. El sncope o
prdida brusca de la conciencia suele deberse a disminucin rpida de la perfusin cerebral y debe
diferenciarse de bloqueo cardaco grado 3 con bradicardia o asistola, FA, estenosis artica, enfermedad
arterial carotdea, reaccin vasovagal y trastorno convulsivo. La limitacin funcional y angina debe
clasificarse (NYHA):
CLASE I: con enfermedad cardiaca sin limitacin fsica.
CLASE II. con enfermedad cardiaca con limitacin fsica que causa molestias leves.
CLASE III: con enfermedad cardiaca con bastante limitacin fsica.
CLASE IV: con enfermedad cardiaca con gran limitacin fsica, an en reposo.
b) Estudio diagnstico: ECG, radiografa de trax, holter de presin y arritmias, ecocardiografa, estudio de
perfusin miocrdica (rastreo con Talio), tomografa por emisin de positrones, RNM, cateterismo cardiaco,
angiografa coronaria (principal estudio para determinar el grado de coronariopata), angiografa coronaria
por TAC.

Las 2 principales patologas de cardiopatas adquirida son las coronariopatas y las valvulopatas.

1. CORONARIOPATAS
- (1951) Vineberg y Miller implantan arteria mamaria interna en un tnel dentro del miocardio
- (1956) Longmire propone endarterectoma coronaria para revascularizacin.
- (1967) Favaloro y Effler de la Cleveland Clinic, publican derivacin coronaria con injerto de safena.
- (1968) Green utiliza mamaria interna izquierda.
La coronariopata -principal causa de muerte en pases occidentales- est causada por la ATEROESCLEROSIS. La
lesin bsica es una placa segmentaria dentro de la arteria coronaria, siendo la ADA proximal la ms afectada.
Factores de riesgo para enfermedad aterosclertica: hiperlipidemia, tabaquismo, diabetes, hipertensin,
obesidad, sedentarismo, sexo masculino, aumento de protena C reactiva, lipoprotena y hiperhomocisteinemia.

Indicaciones clsicas de ciruga cardiaca (derivacin coronaria mediante injerto):

a) Condiciones anatmicas: Placa significativa oclusin del 70%

1. Enfermedad de 3 vasos (excepto para tronco comn izq: 50%).
2. Lesin de tronco
3. Lesin de 2 vasos y 1 de ellos compromete al territorio proximal de la arteria descendente anterior.
4. Mala funcin del ventrculo izquierdo

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 CIRUGIA CERTAMEN 6

b) Condiciones clnicas:
1. Paciente asintomtico con test de esfuerzo (+)
2. Angina crnica estable
3. Angina inestable (angiografa cor. per.), angina postinfarto (ACP o trombolisis)
4. Complicaciones mecnicas del infarto: CIV, aneurisma ventricular, ruptura de msculo papilar mitral.

La angioplasta coronaria percutnea desarrollada por Gruentzig en 1977 cambia drsticamente el tratamiento
de la coronariopata (500.000 operaciones al ao en EE.UU.

Tcnicas quirrgicas y resultados:

1) Derivacin coronaria mediante injerto convencional (1 opcin): arteria mamaria izquierda, para la
derivacin de la arteria descendente anterior, vaso ms importante en el corazn. Mortalidad quirrgica: 1-
3%.
A largo plazo: angina desaparece en el 98% de los casos, menos del 10% requiere reintervencin al cabo de
5 aos.
Angina recurre 10 a 15 aos: angiografa y nueva revascularizacin.
2) Derivacin coronaria sin bomba extracorprea (DCSBE): disminucin de la morbimortalidad.
3) Derivacin coronaria directa con invasividad mnima (DCDIM): Mortalidad menor a 2%
Se aplica a individuos con afeccin de un solo vaso. Permeabilidad del injerto: 98%.

Tipos de injerto:
1. Injertos arteriales (LIMA y RIMA las ms usadas; tambin arteria radial, gastroepiploica, epigstrica): Se
adhieren a la ADA, duran ms tiempo porque no sufren hiperplasia de la ntima ni enfermedad aterosclertica,
pero aumentan el riesgo de mediastinitis.
2. Injertos venosos (SAFENA INTERNA la ms usada, pero tambin safena externa, vena ceflica): Sufren
hiperplasia de la ntima (1/3 estar ocluida en 10 aos), por lo que preferimos utilizarlas en pacientes aosos. La
safena de todos modos tiene una permeabilidad del 80% a 5 aos.

Complicaciones:
- Muerte: considerar la mortalidad < 1% en angina crnica estable, con buena funcin ventricular y sin IAM
previo.
- AVE (0.5 - 1%): por los factores de riesgo, uso de circulacin extracorprea, pinzamiento de la aorta.
- Otros: insuficiencia renal, neumona, mediatinitis, otras inherentes a cualquier ciruga.

Aneurismas ventriculares:
Cerca de 5 a 10% de los IAM transmurales da lugar a aneurismas del ventrculo izquierdo, que se desarrollan 4
a 8 semanas despus del evento isqumico, conforme el tejido necrtico es reemplazado por tejido fibroso.
Tratamiento: Tcnica de remodelacin y plasta endoventricular con parche de Dacrn.
Mortalidad operatoria del 2%, con una supervivencia a 8 aos del 85%.

183
 CIRUGIA CERTAMEN 6

Miocardiopata isqumica:
Desde el punto de vista anatmico es consecuencia de mltiples infartos al miocardio, que producen varias
cicatrices en el tejido cardaco y disminuyen la funcin sistlica del ventrculo izquierdo.
Tratamiento: reconstruccin ventricular. Mortalidad del 6%, con una supervivencia a 3 aos del 90%.

2. VALVULOPATAS
Opciones quirrgicas: vlvulas mecnicas, vlvulas tisulares (menos trombgena, pero tienden ms a presentar
fallas por calcificacin tarda del tejido del injerto), homoinjertos, autoinjertos, reconstruccin valvular,
balonplasta.

I. Valvulopata mitral
El procedimiento tradicional de la vlvula mitral se realiza a travs de una esternotoma media y recurre a la
derivacin cardiopulmonar (DCP) y el paro cardiopljico. Establecida la DCP y con el corazn detenido se abre la
aurcula izquierda y se expone la vlvula mitral, se explora, se evala la movilidad de las valvas, se practica la
comisurotoma y se define la necesidad de sustituir la vlvula mitral o proceder a su reconstruccin. El riesgo
quirrgico para la reparacin es menor al 1 o 2%.

Estenosis mitral: En Chile es equivalente a hablar de enfermedad reumtica, que antes era muy frecuente y
estaba asociada a un bajo nivel socioeconmico.
Indicaciones de ciruga:
1. Dimetro < 1.5 cm2 (ecocardiograma)
2. Disnea refractaria a tratamiento mdico
3. Casos excepcionales (en que no ha alcanzado el dimetro indicado): embarazo, arritmias auriculares).
A medida que se va engrosando la vlvula, se fusionan los msculos, aumenta la presin en la aurcula, se
desencadenan arritmias y hay tendencia a la formacin de trombos.
Existen 2 tipos de intervenciones:
a) Balonplasta: primera opcin.
b) Reemplazo valvular: cuando se estima que la balonplasta no podr abrir la vlvula (score Palacios >8).

Insuficiencia mitral: causada ms frecuentemente por enfermedad degenerativa arterial (arterioesclerosis).

Sintomatologa representada por sbita aparicin de insuficiencia cardiaca. El aumento de presin en el
ventrculo izquierdo genera un aumento retrgrado de presin en la aurcula izquierda, lo que a su vez se
transmite al territorio pulmonar.
Tratamiento: comisurotoma, reconstruccin, anuloplasta, sustitucin valvular, ciruga de mnima invasividad,
etc.

II. Vlvula artica

Estenosis artica: Las principales causas de estenosis artica en adultos incluyen la calcificacin (7 o 8 decenio,
50%), vlvula artica bicspide y enfermedad reumtica.
El grado de estenosis se considera crtico cuando el dimetro de la vlvula es < 0,5 cm con un gradiente
transvalvular de 100 mmHg o ms. Sin embargo no se opera por tamao, sino por la existencia de sntomas,
cuya aparicin determina una disminucin dramtica en la sobrevida (en 2 - 3 aos): angina, sncope y disnea de
esfuerzo. Tambin palpitaciones.

184
 CIRUGIA CERTAMEN 6

Tcnicas quirrgicas:
1. Sustitucin de la vlvula (control con ecocardiograma 1 vez al ao):
a) Vlvulas mecnicas: son las ms antiguas, hechas de carbn pirroltico.
Estn formadas por un disco que se abre en sstole y se cierra en distole. Duran para siempre, a menos que
se infecten o rompan, lo que es raro; y requieren de TACO de por vida (considerar tipo de trabajo, lugar de
origen, etc).
b) Vlvulas biolgicas: hechas de pericardio de bovinos o vlvula artica de porcino. No requieren TACO de
por vida, pero con el tiempo fallan por insuficiencia (en general no es una urgencia) y requerirn una nueva
intervencin.
2. Procedimiento de Ross: sustitucin de la vlvula artica con autoinjerto de vlvula pulmonar natural del
paciente.
3. Ciruga valvular artica con invasin mnima.

Insuficiencia artica: sintomatologa de arritmias y disnea de esfuerzo. Diversas causas pueden producirla:
enfermedades degenerativas, inflamatorias o infecciosas (endocarditis, fiebre reumtica). Tienen indicacin
quirrgica (mismas tcnicas anteriores) el desarrollo de los sntomas, pero se recomienda ciruga antes de que
estos aparezcan.

ENFERMEDADES DEL PERICARDIO

1) Pericarditis aguda:
- Clnica: produce dolor torcico retroesternal, cambios en el ECG (ej. supradesnivel ST difuso, infradesnivel
del PR) y un frote pericrdico detectable en el examen fsico. El dolor a menudo es inspiratorio, empeora en
posicin supina y disminuye al inclinarse hacia adelante.
- Etiologa: Infecciones, IAM, traumatismo, neoplasia, radiacin, enfermedades autoinmunitarias, consumo de
drogas.
- Diagnstico: dirigido a determinar la causa subyacente. Solicitar hemograma, VHS, hormonas tiroideas,
cultivos, ttulos virales, ANA, factor reumatoide, enzimas miocrdicas.
- Tratamiento (depende de la causa): AINE, drenaje quirrgico en derrame masivo (sospecha de
taponamiento).
2) Pericarditis constrictiva crnica.
- Clnica: fatiga, disnea de esfuerzo, aparicin de hepatomegalia, ascitis.
- Etiologa: desconocida la mayora de las veces, probable pericarditis viral no diagnosticada, radiacin
intensiva, postquirrgica de corazn abierto, TBC (muy rara).
- Tratamiento: siendo evolutiva debe realizarse debe realizarse una pericardiotoma a la brevedad, a travs de
esternotoma o toracotoma anterolateral izquierda amplia.
- Mejora con rapidez, mortalidad: 3% y buen resultado en el 95%.

NEOPLASIAS CARDACAS:
Son bastante raras. Tumores benignos en el 75% y malignos en el 25%.
1. BENIGNAS: mixomas, lipomas, rabdomiomas, hemangiomas.
La neoplasia cardaca primaria ms frecuente es el MIXOMA: el 75% de los mixomas se originan en la aurcula

185
 CIRUGIA CERTAMEN 6

izquierda a partir del tabique interauricular, suelen ser polipoideos, pediculados, con tamao de 0,5 a 10 cm. y
ms frecuentes entre los 50-60 aos.
Tratamiento: frente al riesgo de una embola cerebral incapacitante o mortal debe procederse a su extirpacin.
2. MALIGNOS: metastsicos (derivadas de Ca pulmonar, mamario, melanoma o linfoma), sarcoma cardaco.

PARO CARDACO Y REANIMACIN:

Complicacin grave que pone en peligro la vida del enfermo.
Causas: taponamiento cardiaco, arritmias, isquemia u oclusin del injerto, hipoxia, toxicidad por frmacos.
ABC de la reanimacin cardiopulmonar: va area permeable, respiracin y circulacin.
1) Va area permeable.
2) Ventilacin: eliminacin de secreciones de boca y garganta, cnula bucal, ventilar con bomba para
insuflacin con mascarilla y cnula bucal. Eventual insercin de sonda endotraqueal con laringoscopio o
cricotiroidotoma (SOS).
3) Establecer riego efectivo mediante:
a) masaje cardaco cerrado o abierto
b) frmacos inotrpicos o vasopresores: - lidocana: arritmias ventriculares
- adrenalina: 1 mg ev o inyeccin intracardaca directa - amiodarona: taquicardia ventricular refractaria
- calcio: 3 a 4 ml en solucin al 10% - NaHCO3: en altas dosis para revertir la acidosis
4) Desfibrilacin: golpe precordial de corriente que puede revertir la taquicardia ventricular o la fibrilacin, se
acompaa con lidocana intravenosa. Cuando se realiza desfibrilacin a trax abierto los electrodos se
colocan directamente sobre el corazn y se administra una descarga de 20 a 40 J. En la desfibrilacin a trax
cerrado se aplican electrodos sobre la base y la punta del corazn, con una corriente directa de 200 a 360 J.
5) Masaje cardaco interno

CUIDADOS GENERALES POSTCIRUGIA CARDIACA

- Nutricin (25 a 35 kcal/kg/da)
- Cuidado de la herida: examen diario, profilaxis antibitica.
- Fiebre: fiebre moderada hasta 38, frecuente en el 1 y 2 das postoperatorio. Se debe a SIRS y estrs, o
atelectasias. Fiebre a los 7 das con leucocitos normales, se relaciona con el sndrome
postpericardiotoma, se trata con AINES o un curso corto de esteroides. Fiebre de otras caractersticas
debe buscar su causa.
- Funcin renal: gasto urinario debe ser de 0,5 a 1 ml/kg/hr.
- Rehabilitacin: terapia fsica en fase temprana y luego rehabilitacin con prctica de ejercicio
progresivo, caminando hasta 1,5 km/da durante el 1 mes.

186
 CIRUGIA CERTAMEN 6

GUIA GES: LESIONES CRNICAS DE VALVULA AORTICA, MITRAL Y TRICSPIDE EN MAYORES DE 15 AOS
Las valvulopatas son enfermedades propias de las vlvulas cardiacas, las que pueden daarse por
infecciones, traumatismos, trastornos degenerativos u otras causas. La alteracin resultante puede
manifestarse por estenosis, insuficiencia o combinacin de ambas.
Actualmente, como consecuencia del esperanza de vida, han aparecido otras formas de
valvulopatas adems de la reumtica, siendo la ms frecuente la valvulopata degenerativa en
pacientes ancianos (envejecimiento, endurecimiento y calcificacin valvular).

Prevencin secundaria de la fiebre reumtica: penicilina benzatina 1.200.000 U cada 30 das

sulfadiazina 1 g/da en casos de alergia, eritromicina 250 mg cada 12 horas, para prevenir la
reaparicin de infecciones estreptoccias. La duracin depender de la presencia de carditis,
valvulopata y edad del paciente (detalles en la Gua Ges).

El diagnstico ms exacto de todas las valvulopatas se hace por ecocardiograma, proporciona una
visin anatmica de la vlvula y del aparto sub-valvular.
El angio TAC coronario permite visualizar las arterias coronarias en forma no invasiva, muy til para
descartar la presencia de lesiones significativas en pacientes que sern intervenidos y que no tienen
manifestaciones clnicas de enfermedad coronaria.
Una vez confirmado el diagnstico, el paciente tendr tratamiento dentro de 45 das segn indicacin.

Prtesis valvulares: las prtesis mecnicas estn recomendadas en ausencia de contraindicacin para
tratamiento anticoagulante a largo plazo, o en pacientes con riesgo de deterioro estructural acelerado
de la bioprtesis (ej. jvenes, hipeparartiroidismo, falla renal crnica). En prtesis mecnicas est
recomendado el tratamiento anticoagulante va oral (TACO) ms un antiagregante plaquetario.
Las prtesis biolgicas se recomiendan por deseo expreso del paciente informado, en ausencia de
disponibilidad de una anticoagulacin de buena calidad y en mujeres jvenes que consideren la
posibilidad de embarazo. Estas prtesis pueden ser de origen animal (xeroinjerto), de origen humano
por donante cadver (homoinjerto) o del propio paciente (autoinjerto).
Vlvulas Biolgicas Mecnicas
Ventajas - Bajsimo riesgo de trombosis - Potencialmente duran toda la vida.
- No requieren TACO - Bajo riesgo de reoperacin: slo en caso de
- Vida normal, sin restricciones endocarditis o trombosis (< 10% en 30 aos)
Desventajas - Puede requerir reoperacin en 10 15 - Requieren TACO para minimizr la trombosis, por
aos, principalmente por la degeneracin lo que debe realizarse control mensual, limitacin
del tejido de la vlvula biolgica. en actividad fsica (ej. deportes extremos y de
contacto), complicaciones del embarazo, etc.

187
 CIRUGIA CERTAMEN 6

Seguimiento: en pacientes con prtesis valvulares, realizar el primer control a las 2 4 semanas
despus del alta, incluyendo anamnesis, examen fsico, ecocardio doppler transtorcico en caso de no
tener ECG de base antes del alta. Controles de rutina una vez al ao. En pacientes con bioprtesis se
puede considerar ecocardio anuales despus de los primeros 5 aos, en asuencia de cambios clnicos.

Tratamiento anticoagulante:
- En prtesis mecnicas: se recomienda TACO con traslape heparnico hasta mantener INR estable en
nivel teraputico por dos das consecutivos + antiagregante plaquetario (aspirina 100 mg), sobre todo
si tienen factores de riesgo adicionales para evento tromboemblico (excepto si tienen historia de
hemorragia digestiva o en mayores de 80 aos, por el riesgo adicional de sangrado).
En pacientes con prtesis mecnica artica bivalva o una prtesis de disco inclinado, ritmo sinusal y
sin dilatacin auricular izquierda, se recomienda INR 2,5 (rango: 2 3). En pacientes con protesis
mecnica mitral bivalva o una prtesis de disco inclinado, se recomienda INR 3 (rango: 2,5 3,5). Este
ltimo nivel tambin se recomienda en prtesis mecnica de canastillo-baln o disco o canatillo-disco;
y en pacientes que tienen embolismo sistmico a pesar de un INR adecuado como objetivo original.
- En prtesis biolgicas: en pacientes con bioprtesis aportica y ritmo sinusal, sin otra indicacin de
TACO, se debe indicar aspirina 100 mg los primeros 3 meses. En pacientes con bioprtesis en
posicin mitral que estn en ritmo sinusal y sin otra indicacin de TACO, indicar antagonista de
vitamina K por 3 meses luego de la intervencin y continuar con aspirina 100 mg / da. En pacientes
con bioprtesis que tienen historia de embolia sistmica, indicar TACo con INR objetivo de 2,5 (rango:
2 3) al menos por 3 meses despus de la insercin valvular, seguido de intervencin clnica. En
pacientes con bioprtesis en que tienen evidencia trombo auricular izquierdo o factores de riesgo
adicional de tromboembolismo (ej. FA, estado hipercoagulante, baja FE), se recomienda TACO con
INR objetivo de 2,5 (rango: 2 3).

ESTENOSIS MITRAL:
- Definicin: disminucin del rea valvular mitral, siendo lo normal 4 cm. En general reas sobre 1,5
cm no producen sntomas en reposo, pero ante un del flujo o del periodo diastlico, puede
aumentar la presin auricular izquierda y capilar pulmonar, con aparicin de sntomas. Luego de que
se hace sintomtica, pasan otros 10 aos para que los sntomas sean invalidantes.
- La mortalidad se produce por IC (60 70%), embolias sistmicas (20 30%), y menos
frecuentemente por embolias pulmonares o infecciones.
- Causa principal: fiebre reumtica. Otros: congnita, asociada a LES o artritis reumatoide.
- Clnica: disnea progresiva, ortopnea, eventualmente disnea paroxstica nocturna o EPA, aparicin de
FA o embolia sistmica, disminucin de la capacidad funcional, R1 fuerte, chasquido de aprtura, soplo

188
 CIRUGIA CERTAMEN 6

diastlico con refuerzo pre-sistlico, frmito, sntomas de HTP con sobrecarga derecha, etc.
- Diagnstico diferencial: CIA, mixoma, pericarditis constrictiva.
- El ecocadio doppler 2D es el principal mtodo para confirmar el diagnstico y evaluar severidad, el
grado de dilatacin auricular izquierda y presencia de insuficiencia mitral u otras lesiones valvulares.
Habitualmente el ecocardio transtorcico es suficiente para evaluar a estos pacientes.
- La ciruga mitral (reparacin si es posible) est indicada en pacientes sintomticos (CF III IV de la
NYHA) con estenosis moderada a severa, cuando: la comisurotoma mitral percutnea (CMP) no est
disponible, trombosis auricular izquierda a pesar del TACO o por concomitancia de insuficiencia mitral
moderada-severa, morfologa no favorable para CMP en pacientes con riesgo quirrgico aceptable.
- Complicaciones: FA, embolia sistmica, endocarditis bacteriana (infrecuente).

INSUFICIENCIA MITRAL:
- Definicin: parte del volumen ventricular es vaciado hacia la aurcula durante la sstole, lo que puede
ocurrir por alteraciones anatmicas y/o funcionales de los componentes del aparato valvular (del anillo
mitral, evlos mitrales, cuerdas tendneas o msculos papilares) o de la pared ventricular izquierda (ej.
post- infarto o en las miocardiopatas).
- Causas: degenerativa, reumtica, isqumica, por miocardiopatas.
- Clnica: cuando es crnica se puede sospechar por el hallazgo de un soplo holosistlico, puede ser
asintomtica o manifestarse por IC. Cuando es aguda la sospecha se basa en un cuadro de IC
izquierda severa de corta evolucin.
- El diagnstico de insuficiencia mitral aguda debe efectuarse por ecocardio transesofgico, para
establecer lesiones anatmicas del aparato valvular (prolapso, rotura de cuerdas, perforacin de
velos). La ciruga es extremadamente urgente, con alta mortalidad.
- El diagnstico de insuficiencia mitral crnica debe efectuarse ECG, radiografa de trax y
confirmarse por ecocardio doppler color. Si es sintomtica con FE > 30% o DSF < 55 mm tiene
indicacin de tratamiento quirrgico. Si es sintomtica con FE < 30% o DSF > 55 mm tiene indicacin
de continuar con tratamiento mdico, excepto que la reparacin mitral tenga > 90% posibilidades de
xito.
Si es asintomtica, es recomendable el tratamiento quirrgico cuando aparezca una fibrilacin
auricular o ante la presencia de hipertensin pulmonar (PAPs > 50 mmHg). En ausencia de FA o HTP
es recomendable el tratamiento quirrgico en pacientes con FE > 60% y DSF < 40 mm, cuado hay
probabilidad > 90% de reparacin mitral.

189
 CIRUGIA CERTAMEN 6

ESTENOSIS AORTICA:
- Definicin: constriccin patolgica que puede ocurrir sobre, bajo o a nivel de la vlvula artica.
- Causas: lo ms frecuente es la calcificacin degenerativa de una vlvula tricspide o una progresin
de la estenosis en una vlvula bicspide congnita. Otros: congnita, compromiso reumtico.
- Factores de riesgo ms comunes son similares al desarrollo de aterosclerosis vascular: DM, HTA,
hbito tabquico, niveles altos de LDL.
- Clnica: puede ser asintomtico o manifestarse por disnea de esfuerzo o disnea paroxstica nocturna
como expresin de IC, sncope de esfuerzo, angina de esfuerzo o de estrs, en casos severos se
aprecia pulso parvus et tardus. Puede existir un soplo sistlico eyectivo irradiado en banda presidencial
- Confirmacin diagnstica por ecocardiografa en todos los pacientes, con excepcin de aquellos que
no muestren sntomas excepcionales y signos clnicos benignos (murmullo corto con R2 bien definido).
- El tratamiento farmacolgico se indica para aliviar sntomas y como transicin para la ciruga, pero
NO es el tratamiento definitivo. El tratamiento quirrgico con reemplazo valvular es ideal y definitivo,
porque mejora el pronstico de la enfermedad. La valvuloplasta por catter-baln e implante de
bioprtesis con catter se indica en pacientes que no pueden someterse a ciruga convencional o con
alto riesgo quirrgico.

INSUFICIENCIA AORTICA:
- Definicin: existe reflujo de sangre desde la aorta ascendente hacia el ventrculo izquierdo, lo que
produce regurgitacin debido a la mala coaptacin de las cspides articas.
- Causas: por enfermedades de la vlvula artica o de sus tejidos circundantes. Existen causas que
afectan primariamente a los velos (ej. aorta bicspide, ateroesclerosis, enfermedad reumtica,
endocarditis infecciosa, drogas norexgenas, enf. del tej. conectivo, enf. inflamatorias, etc), y otras que
afectan primariamente a la raz artica (ej. dilatacin raz artica, extasia aorto-anular, enf. Marfan,
Sd. de Ehler-Danlos, osteognesis imperfecta, diseccin artica, aortitis sifiltica, etc).
- Clnica:
Los pacientes con insuficiencia artica crnica permanecen asintomticos por muchos aos, an
despus de haberse establecido una disfuncin ventricular izquierda, pero en la medida en que esta
se hace ms severa aparecern luego sntomas que incluyen la disnea de esfuerzo, ortopnea y, en
casos ms avanzados, disnea paroxstica nocturna y el edema perifrico. Al examen fsico aparece un
choque de la punta amplio y desplazado lateralmente, soplo diastlico aspirativo (se ausculta mejor en
la zona paraesternal izquierda, con el paciente sentado y en espiracin), pulso Celler o Corrigan
(amplio, con rpido ascenso y colapso), signo de Musset (lateralizacin ceflica con cada latido), signo
de Quincke (pulsacin a nivel capilar), y un presin diferencial (> 60 mmHg).
Si la presentacin es aguda (en diseccin artica, endocarditis, post-balon plasta) se genera un
aumento brusco de la presin intraventricular, que se traduce en EPA y shock cardiognico.

190
 CIRUGIA CERTAMEN 6

- El tratamiento de la insuficiencia artica severa en el paciente verdaderamente asintomtico debe

considerarse la opcin quirrgica cuando hay disfuncin sistlica o dilatacin ventricular izquierda
importante.

INSUFICIENCIA TRICUSPIDEA
- Definicin: parte del volumen expulsado por el ventrculo derecho es vaciado hacia la aurcula
derecha durante la sstole. Puede ocurrir por alteraciones anatmicas y/o funcionales de los
componentes del aparato valvular. Se traduce en un aumento en la presin auricular con su
consecuente dilatacin. La presin alta se transmite hacia las venas vacas y contribuye al desarrollo
de una insuficiencia cardiaca derecha.
Causas: lo ms frecuente es que sea funcional (75%), secundaria a dilatacin del ventrculo derecho y
del anillo tricuspdeo (ej. en HTP o estenosis pulmonar, miocardiopata dilatada o infarto ventricular
derecho). Anomalas valvulares primarias (25%) incluyen la fiebre reumtica, endocartidis infecciosa,
alteraciones congnitas (ej. enf. de Ebstein), uso de anorexgenos, carcinoide y artritis reumatoide, etc.
- Clnica: hallazgo de un soplo holosistlico de mxima intensidad en la regin paraesternal baja, que
aumenta de intensidad en la inspiracin; onda sistlica (onda v) prominente en el pulso venoso;
hepatoesplenomegalia pulstil.
- La tcnica diagnstica de eleccin es el ecocardio transesofgico 2D, con esto se asegura poder
distinguir entre insuficiencia tricuspdea primaria y secundaria. Para estimar la gravedad se debe
utilizar el ancho de la vena contracta y el mtodo PISA (rea de superficie proximal de isovelocidad),
excepto en la presencia de una insuficiencia tricuspdea leve a moderada.
- Tratamiento:
Se indica ciruga en: insuficiencia tricuspdea grave en paciente que va a sufrir ciruga valvular
izquierda, insuficiencia tricuspdea grave sintomtica tras ciruga valvular izquierda en ausencia de
disfuncin miocrdica postvalvular izquierda o de ventrculo derecho, sin HTP severa (PSAP >
60mmHg).
La reparacin de la vlvula tricspide es beneficiosa en aquellos pacientes con enfermedad valvular
mitral que requieren ciruga por esa causa.
Es razonable indicar reemplazo valvular o anuloplasta en casos de insuficiencia tricuspdea primaria
grave.

191
 CIRUGIA CERTAMEN 7

CLASE 25: PATOLOGIA DE TIROIDES Y PARATIROIDES

TIROIDES
EMBRIOLOGA:
De origen endodrmico. Se origina en una evaginacin del intestino primitivo alrededor de la 3 semana de
gestacin.
Los folculos tiroideos aparecen en la 8 semana y la formacin de coloide comienza en la 11 semana.
La clula C productoras de calcitoninas quedan en la parte posterosuperior de la glndula.
Anomalas del desarrollo:
- Quiste del conducto tirogloso (80% cercano al hioides): pequea masa de 1 a 2 cm que se aprecia en la lnea
media del cuello y que asciende con la protrusin de la lengua. Tratamiento: operacin de Sistrunk, cistectomia
en block y escisin de la parte central del hueso hioides.

ANATOMIA:
La glndula est formada por dos lbulos unidos por un istmo, justo por debajo del cartlago cricoides.
Pesa cerca de 20 gramos en el adulto. Se ubica detrs de los msculos esternotirodeo y esternohiodeo.
En el 50% de los casos existe un lbulo piramidal ubicado en el extremo caudal del conducto tirogloso.
- Arterias: tiroideas superiores, ramas de las cartidas externas y arterias tiroideas inferiores ramas de las
subclavias.
- Venas: tiroideas superiores, medias e inferiores. Las dos primeras desembocan en las yugulares internas y la
ltima en las venas braquioceflicas.
- Nervio larngeo recurrente, rama del vago, inerva los msculos intrnsecos de la laringe. Su lesin produce
parlisis de la cuerda vocal ipsilateral. La lesin de ambos, puede ocasionar obstruccin da la va respiratoria y
requerir de traqueotoma de emergencia con prdida de la voz.
- Nervios larngeos superiores originados tambin en los vagos corren junto a las cartidas internas dividindose
a nivel del hioides.
- Inervacin simptica: ganglios simpticos cervicales superior y medio. Son vasomotores.
- Fibras parasimpticas provienen del vago y llegan junto a los nervios larngeos.

FISIOLOGIA:
Regulada por el eje hipotlamo - hipfisis a travs de las hormonas TRH y TSH, respectivamente.
Las hormonas tiroideas intervienen en: desarrollo del cerebro, maduracin del esqueleto del feto, regulacin del
metabolismo, efecto inotrpico y cronotrpico sobre el corazn, motilidad gastrointestinal, absorcin
intestinal de glucosa, glucogenolisis, neoglucognesis, sntesis y degradacin del colesterol, regulan la
velocidad de contraccin y relajacin muscular.

VALORAR AL PACIENTE CON ENFERMEDAD TIROIDEA A TRAVS DE:

1. Pruebas de funcin tiroidea (TSH srica, T3-T4 totales, T4 libre, TRH, anticuerpos tiroideos, Tiroglobulina
srica, calcitonina srica). Valores normales:
TSH: 0.5 - 5 microU/ L
T3 : 70-210 mU / L
T4 : 4.0 13.0 mU /L

192
 2. Estudios de imgenes
a. Cintigrafa tiroidea (con I12,I131,TC99, de uso diagnstico y teraputico
b. Ecotomografa: valora ndulos tiroideos y adenopatas, se usa como gua para PAAF
c. TAC y RNM: precisas, muestran extensin tumoral
d. PET-CT: para estudiar metstasis
3. Estudio histolgico
a. PAAF: buen mtodo dg, guiado por ecografa
b. Biopsia incisional intraoperatoria siempre.

I. PATOLOGIA BENIGNA:
1. BOCIO: Aumento de volumen de la glndula tiroides, ya sea difusa o nodular. Se clasifica en:
- Bocio endmico: vinculado con dficit de ingesta de yodo en el rea geogrfica
- Bocio espordico: se presenta en menos del 10% de la poblacin. En reas en que no hay bocio.
- Bocio simple: bocio espordico normofuncional, no se acompaa de hiper ni hipotiroidismo, ni de algn
proceso inflamatorio o neoplsico. Es el ms comn.

Etiopatogenia:
Se define como bocio los aumentos de la glndula producidos por incremento en la produccin de TSH, como
consecuencia de un defecto de la secrecin de hormonas tiroideas. El resultado final es una proliferacin de las
clulas foliculares tiroideas y la formacin de nuevos folculos heterogneos que determinan el crecimiento de la
glndula.
En las fases iniciales de la enfermedad, el bocio es difuso y firme. En las fases avanzadas evoluciona hacia la
formacin de ndulos, con algunas zonas duras. Los factores etiolgicos del bocio simple son mltiples y pueden
agruparse en:
- Dficit o exceso en el aporte de yodo - Defectos en la captacin tiroidea del yodo
- Exceso de aporte de yodo en pubertad, embarazo, - Defectos de acoplamiento de las yodotironinas
lactancia, climaterio. - Anomalas en la sntesis y secrecin de la
- Ingesta de bocigenos (amiodarona, litio, yodo) tiroglobulina
- Defectos congnitos de la hormonosntesis - Fenmenos autoinmunes, como anticuerpos
tiroidea antitiroideos y linfocitos antitiroideos circulantes.

Diagnstico
En general el diagnstico del bocio simple no plantea dificultades. Es necesario determinar si es endmico, si son
difusos o nodulares, etc. Se hace a travs de:
- TSH y T4: generalmente normales. TSH baja y aumento de T4 si hay ndulo autnomo (hipertiroidismo).
- Cintigrafa: captacin irregular
- PAAF: si hay un ndulo dominante, doloroso o en crecimiento (5-10% de carcinoma). Falsos +: 1%
Falsos - : 3%
- TAC
- Citologa: benignos 65%, sospechosos 20%, malignos 5%, sin diagnstico 10%.
- Quistes y ndulos coloideos son malignos en <3%

193
Clnica
Tumoracin de consistencia blanda, uniforme o nodular, asintomtico o con sntomas de hipertiroidismo o
sntomas debidos a compresin (disnea, disfagia, compresin VCS): determinar duracin del bocio, ingesta de
yodo, descartar alimentos o frmacos bociognicos, historia familiar, sntomas generales y locales.

Examen fsico
Determinar tamao y caractersticas del bocio. Observar presencia de ndulos, movilidad y consistencia
Signo de Maran-Pemberton: Diagnostica bocio intratorcico. Es positivo si el paciente presenta
compresin yugular al estirar los brazos hacia arriba, que se traduce en edema facial progresivo disnea y
cianosis.

CLASIFICACIN DEL BOCIO SEGN LA OMS

Bocio Grado 0 Palpable y no visible Bocio Grado ll Visible en posicin de cuello normal
Bocio Grado l Palpable pero solo visible con Bocio Grado lll Bocio de gran tamao
cuello en hiperextensin

Apoyo con laboratorio

Determinar niveles circulantes de T3, T4, TSH, para confirmar normo funcin tiroidea
Tiroglobulina: Normalmente aumentada, interesa como control tras el tratamiento
Anticuerpos antitiroideos, antitiroglobulina y anticromosomales, pueden ser positivos a ttulo bajo en pacientes
con bocio simple. Anticuerpos antireceptor de TSH.
Determinacin de la yoduria

Pruebas complementarias
Radiografa de cuello y torax , nos ayuda a determinar tamao del bocio y la existencia intratorcica.
Ecografa . Informacin sobre tamao e identifica ndulos slidos o qusticos.
Gamagrafa tiroidea. Permite identificar reas hiper o hipocaptadoras
TAC/RNM . Util en estudio de extensin de carcinoma medular en caso de Sindrome MEN
PAAF. De gran utilidad ante la presencia de ndulo tiroideo
La clnica y la PAAF, por lo general entregan el diagnstico de la mayora de las enfermedades tiroideas

Tratamiento
Dr. Gutierrez: el bocio difuso pequeo NO se trata, el grande se trata con H Tiroidea, y el endmico se trata con
Yodo.
Dr. Zepeda: Aporte adecuado de yodo, eliminar los bacigenos ambientales, mantener en reposo la glndula,
frenando la TSH mediante Levotiroxina. Tratamiento limitado por el volumen del bocio, su antigedad y la
presencia de ndulos. El tratamiento no modifica la historia natural de los ndulos tiroideos.
Levotiroxina. Intentar tratamiento con L-T4 durante 6 meses en menores de 50 aos, con TSH no suprimida. Si
hay respuesta el volumen disminuye en hasta un 40%.tratamiento efectivo continuar, si no lo es suspender.
Se har ciruga si: el crecimiento es continuo, hay sntomas obstructivos, hay extensin retroesternal, hay
sospecha o certeza de CA, hay problemas estticos.
Adems ante una tiroidectoma total o subtotal se har remplazo hormonal de por vida

194
Contraindicaciones de tratamiento supresivo:
Edad mayor de 50 aos Predominio de reas con autonoma
Enfermedades cardiovasculares Si aparecen ndulos realizar un PAAF
Bocio con TSH suprimida

INDICACIONES DE TRATAMIENTO QUIRRGICO

- Sospecha de malignidad - Bocios voluminosos que no responden a
- Compresin de estructuras vecinas(trquea, tratamiento supresivo
esfago, nervio recurrente, etc) - Contraindicacin de tratamiento mdico,
- Existencia de prolongacin endotorcica embarazo.
- Antecedentes de irradiacin o de Sndrome MEN ll

Tcnica quirrgica aconsejable: Tiroidectoma casi total para disminuir recidivas. Respetar zona de cpsula
posterior de 1 de los lbulos. Por cirujano experto, en intervenciones menores hay recidivas del orden del 25%.
En el post operatorio se indica L-T4 a dosis sustitutivas de 100-150 mg 7ds o 300 mg/ds como dosis supreso

2. TIROIDITIS: enfermedad inflamatoria de la glndula tiroides. En general tratamiento mdico, ocasionalmente

quirrgico.
Tiroiditis aguda: Supurativa / No supurativa
Tiroiditis subaguda: De Quervain / Silente
Tiroiditis crnica: De Riedel / Tiroiditis de Hashimoto (la ms frecuente de las tiroiditis)
Tiroiditis aguda supurada: Inflamacin aguda de la glndula que puede evolucionar hasta formar un
absceso. Son infrecuentes.

TIROIDITIS AGUDA: 70% estreptococo y anaerobios.

Dolor intenso en el cuello y radiado a la mandbula u odo, fiebre, escalofros, odinofagia, disfona.
Diagnstico: Biopsia por puncin con aguja fina y leucocitosis.TAC. Tratamiento: antibioticos ev,drenaje de
abscesos.

TIROIDITIS SUBAGUDA: Glndula grande, dolorosa, firme.

El cuadro progresa por etapas. Enfermedad de origen autoinmunitario.
Ocurre espordica o en el puerperio, 6 semanas despus del parto.
Puede haber una forma indolora mas fercuente entre las mujeres entre 30 y 60 aos.
Tratamiento incluye bloqueadores beta y reposicin de hormona tiroidea.

TIROIDITIS CRONICA LINFOCITICA (Hashimoto): Proceso autoinmunitario por activacin por linfocitos T.
Cuadro clnico: Glndula firme, crecimiento moderado, se descubre durante una exploracin fsica de rutina.
Ms frecuentes en mujeres(1:10 a 20) entre 30 y 50 aos.
Estudio diagnstico: Niveles altos de TSH y diminucin de T3,T4 con presencia de autoanticuerpos tiroideos.
Tratamiento mantencin de niveles normales de TSH con reposicin hormonal tirodea.

a) Tiroiditis aguda supurada: la mayora de los casos infecciones por Gram+ que se propagan al tiroides va
hemtica en el curso de una sepsis, va linftica o trauma directo de la zona.

195
 CIRUGIA CERTAMEN 7

Clnica: Inicio sbito, fiebre alta, taquicardia, dolor local, inflamacin, eritema , palpacin fluctuante (en absceso)
Complicaciones: tromboflebitis de vena yugular, abscesos mediastnicos, rotura espontnea del absceso al
interior de la trquea o al esfago, formando fstulas
Tratamiento: antibiticos adecuados segn el germen y drenaje quirrgico del absceso con cultivo y
antibiograma.

b) Tiroiditis subaguda de Quervain: tirioditis granulomatosa, de clulas gigantes, migratoria, de evolucin lenta
o pseudotuberculosa. Mayor frecuencia en mujeres (6 : 1) entre 20 y 50 aos. La etiologa es desconocida,
aunque podra tratarse de una infeccin viral. Se ha mencionado virus de parotiditis, sarampin, influenza,
coxackie y adenovirus.
Clnica: Tpico compromiso del estado general de las afecciones virales. En 50% cuadro de hipertiroidismo.
De comienzo con glndula aumentada de tamao, dura, dolorosa a la palpacin, mialgias , fatigas, y aumento
moderado de la temperatura. En una segunda fase cursa con eutiroidismo, desaparece el dolor y la fiebre, y
luego viene una tercera fase de hipotiroidismo, que dura de semanas a meses. La recuperacin suele ser total a
los 6 meses, de comenzado el cuadro. Puede recurrir con hipotiroidismo permanente
Tratamiento: solo sintomtico. En casos leves AAS 3-5 g/dia; corticoides. Si hay hipotiroidismo se agrega
Levotiroxina.

c) Tiroiditis de Hashimoto:
La ms frecuente de las enfermedades tiroideas inflamatorias y la causa ms frecuente de bocio espordico.
Crnica, de patogenia autoinmune, puede llegar a la hipofuncin tiroidea. Ms frecuente entre 30-50 aos y en
mujeres(15-20 : 1)
Etiopatogenia: asociacin con todos los procesos autoinmunes como hepatitis crnica, miastenia gravis, artritis
reumatoidea, arteritis de la temporal, vitiligo, anomalias del cromosoma X etc. Se ha mencionado tambien la
probable disposicin genetica.
Clnica: Comienza con lentitud, aumento gradual del tiroides, por lo general indoloro. Es la fase asintomtica.
Evoluciona lentamente hacia el hipotiroidismo definitivo, tras varios aos, que no suele acompaarse de una
disminucin del bocio.
Diagnstico:
Presencia de mujer de mediana edad, con bocio difuso de consistencia elstica, firme, irregular, sobre todo si se
acompaa de hipotiroidismo.
Niveles de T3 y T4 variables, de normales a disminuidos segn la situacin de hipotiroidismo subclnico o franco.
Aumento de la TSH.
La gammagrafa muestra imagen desestructurada, con captacin heterognea. Anticuerpos antitiroideos
positivos a ttulos altos. Los anticromosomales y antitiroglobulinas sonn positivos en el 95%.
Citologa PAAF ofrece diagnstico de confirmacin. Clulas linfoides con predominio de formas maduras, clulas
plasmticas, coloide escaso, y clulas foliculares con cambios oncocticos. Clulas de Ankanazy.
Tratamiento: lo que da mejor resultado es el uso de levotiroxina de por vida, en dosis de sustitucin, en brotes
agudos usar prednisona.

d) Tiroiditis de Riedel: Es la tiroiditis fibrosa invasiva, afecta ms a las mujeres entre los 40 y 70 aos.
Etiologa desconocida, al parecer autoinmunitaria (relacionada con otros sndromes de esclerosis focal)

196
 CIRUGIA CERTAMEN 7

Clnica: Crecimiento rpido de la glndula, uniforme y ptrea. Precoces signos de compresin en el cuello,
disnea, disfagia, disfona. Hipotiroidismo es habitual.
Diagnstico : La certeza se obtiene solo con biopsia. PAAF difcil de realizar.
Tratamiento : Cuando la compresin es intensa solo debe realizarse descompresin quirrgica del itsmo tiroideo

3. HIPERTIROIDISMO:
Manifestaciones clnicas ocasionadas por secrecin excesiva de hormona tiroidea activa.
Etiopatogenia:
Enfermedad de Graves-Basedow (bocio difuso txico + Exoftalmos + Mixedema pretibial)
Bocio multinodular txico
Adenoma txico
Clnica: Sensacin de calor permanente, aumento de la transpiracin , sed, prdida de peso, exitabilidad,
insomnio , debilidad muscular, cada del cabello, diarrea, crecimiento mamario, exoftalmos

Diagnstico:
- captacin tiroidea de yodo radioactivo - o ausencia de TSH circulante
- Anticuerpos antitiroideos - concentraciones sricas de T4 y o T3
Tratamiento:
a) Frmacos antitiroideos.
Interfieren en la unin orgnica del yodo tiroideo e inhiben el acoplamiento de yodotirosinas
Propiltiouracilo 100-300 mg / 6-8-hrs. Metamizol 10-40 mg / 12 hrs.
b) Yodo radioactivo.
c) Ciruga. Tiroidectoma subtotal bilateral

a) Enfermedad de Graves-Bassedow:
Afeccin autoinmunitaria de causa desconocida. Predomina en mujeres(5:1). Mas frecuente entre los 40 60
aos.
Clnicamente: Tirotoxicosis, bocio difuso, exoftalmo, nerviosismo , fatiga, labilidad emocional, piel hmeda y
tibia, taquicardia, temblor fino.
Tratamiento: Drogas antitiroideas, ablacin con yodo 131,tiroidectomia.

b) Bocio Multinodular Txico: Aumento de volumen nodular de la glndula. Aparece sobre los 50 aos.
Bajo nivel de TSH.Y aumento de T3,T4. A menudo antecedente de bocio nodular atxico. Sntomas similares al
Graves.
Tratamiento: Tiroidectoma parcial, a veces total.
El uso de yodo radioactivo se reserva para casos de riesgo quirrgico muy alto.

c) Enfermedad de Plummer:
Se presenta frecuentemente antes de los 30 aos con el crecimiento reciente de un ndulo antiguo. Sintomas y
signos de hipertiroidismo. El gammagrama con YRA muestra un ndulo caliente con supresin del resto de la
glndula.
Tratamiento ndulos pequeos con YRA; ciruga (lobectomia con reseccin del istmo)para ndulos ms grandes.

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 CIRUGIA CERTAMEN 7

d) Tormenta Tiroidea:
Hipertiroidismo acompaado de fiebre, agitacin, depresin del SNC, disfuncin cardiovascular.
Lo desencadena infeccin, traumatismo, ciruga, a veces administracin de amiodarona.
Tratamiento en UCI con bloqueadores beta, apoyo hemodinmico, oxgeno y corticoides.

4. HIPOTIROIDISMO
Deficiencia de hormonas tiroideas circulantes. En los recin nacidos se llama cretinismo, caracterizado por dao
neurolgico y retraso mental.
Cuadro clnico:
El hipotiroidismo en la infancia y adolescencia produce retraso del desarrollo.
En los adultos los sntomas son inespecficos: aumento de peso, cansancio fcil, intolerancia al frio,
estreimiento, etc.
En el hipotiroidismo grave o mixedema, desarrolla un aspecto hinchado de cara y rbita, piel y pelo seco,
crecimiento de la lengua, hablar lento, disminucin de la lvido, bradicardia, derrame pleural o pericrdico.
Causas:
- Primarias (T3, T4): Hashimoto, ablacin con I, post-tiroidectoma, ingesta excesiva de yodo, tiroiditis
subaguda, litio.
- Secundarias TSH): tumor hipofisiario, ablacin hipofisiaria.
Hallazgos de laboratorio:
Bajos niveles circulantes de T4 y T3 Hipercolesterolemia
Concentracin elevada de TSH Disminucin del voltaje con aplanamiento o
Anemia inversin de onda T en ECG
Tratamiento:
La tiroxina es el tratamiento de eleccin, administrada en dosis de 50 a 200 ug al da . En general la dosis es
variable en relacin a los niveles de hormona encontrados en el examen realizado previamente. Muchas veces
se retarda varias semanas en encontrar el nivel eutiroideo. La dosis debe ser administrada siempre en la
maana y en ayuno.

5. NODULO TIROIDEO SOLITARIO: benigno, no requiere extirpacin.

Debe diferenciarse de los cnceres: biopsia por aspiracin con aguja fina.

II. PATOLOGIA MALIGNA

CANCER DE TIROIDES:
Patologa poco frecuente (> en mujeres), 1% de los tumores malignos. Crecimiento lento, raro en nios.
Su incidencia aumenta con la edad, con antecedentes de radioterapia cervical.
Se presenta como una masa cervical palpable.

CLASIFICACION:
- Diferenciados: adenocarcinoma papilar puro.
- Mixtos: papilar-folicular, adenocarcinoma de las clulas de Hurthle, carcinoma medular.

198
 CIRUGIA CERTAMEN 7

- Indiferenciados o anaplsicos: de clulas pequeas, de culas gigantes, carcinosarcoma.

- Otros tumores malignos: linfoma, sarcoma, carcinoma epidermoide de clulas escamosas, fibrosarcoma.

a) Carcinoma papilar (60 - 80%): mayor incidencia en mujeres (2:1) entre 60 - 80 aos
(Dr. Gutierrez: 30 - 40 aos).
En especial antecedentes de irradiacin en la infancia o sndrome de poliposis intestinal.
Es una masa cervical indolora, de lento crecimiento, con frecuentes metstasis ganglionares, y multifocal en
85%.
Diseminacin sobre todo por va linftica, raros por va hematgena.
Evolucin y pronstico: Neoplasia tiroidea que presenta mejor pronstico y es de crecimiento lento. Los
tumores menores de 1 cm tienen mejor pronstico. Sobrevida a 10 aos mayor a 95%, y la sobrevida es mejor si
el tumor es pequeo, se presenta a menor edad, es bien diferenciado y no tiene metstasis.
- Variantes de mejor pronstico: micropapilar, encapsulado, slido, mixto.
- Variantes de peor pronstico: clulas altas, clulas columnares, esclerosis difusa.
La mortalidad por carcinoma papilar es muy baja, 5% a los 20 aos en los tumores operados y tratados.
SIGNOS DE MAL PRONSTICO:
Edad: > 45 aos o <20 aos (edades extremas) FACTORES DE BUEN PRONSTICO
Sexo masculino (tanto folicular como papilar) Existencia de tiroiditis de Hashimoto en tejido
Tamao > de 4 cm circundante
Invasin de la cpsula Existencia de cpsula peritumoral
Metstasis a distancia

Clnica: Al examen ndulo nico de crecimiento lento y asintomtico. Frecuente aparicin de ganglios cervicales
indoloros en ausencia de ndulos tiroideos palpables.
Diagnstico: con hormonas tirodeas, PAAF, ecografa, estudio de diseminacin a hueso, hgado y cerebro
(metstasis 20%). Puede confirmarse con gammagrafa, siendo la PAAF el mtodo ms importante.
En Rx crvico torcica se puede observar en algunas ocasiones calcificaciones punteadas(cuerpos de Psamoma)

Tratamiento:
a) Ciruga: tiroidectoma total o parcial + diseccin ganglionar cervical. Debe realizarse por cirujanos expertos.
b) Radioyodo: luego de 3 a 4 semanas post ciruga se debe realizar una gammagrafa, y si existe restos tiroideos
se proceder a la ablacin de estos con yodo 131(30-150 mCi). Al cabo de 3 meses se repite la gammagrafa y se
miden los niveles de tiroglobulina para comprobar si la ablacin fue efectiva. Si la ablacin no result efectiva, se
repite la dosis ablativa(100-150 mCi) hasta que desaparezcan los restos tiroideos.
Estas dosis deben espaciarse cada 6 meses para minimizar el riesgo de aparicin de una leucemia
c) Hormonas sustitutivas (pilares del tratamiento): Los pacientes deben recibir Levotiroxina a dosis sustitutivas
de por vida.

b) Carcinoma folicular (10 - 15%): Tpico de zonas geogrficas con dficit de yodo y presencia de bocio endmico
(en reas con deficiencia de yodo). Mayor incidencia en mujeres 3:1, se presenta a los 50 aos.
Diagnstico: la PAAF no permite diferenciar lesiones foliculares benignas del CA, ya que lo nico que nos informa
es de la existencia de proliferacin folicular, sin diferenciar si se trata de un adenoma benigno o de un

199
 CIRUGIA CERTAMEN 7

carcinoma.
Ante una PAAF con presencia de proliferacin folicular, esta indicada la intervencin quirrgica.
Para el diagnstico definitivo, debe extirparse la glndula. La malignidad la define la invasin capsular o
vascular.
Es ms frecuente en lesiones grandes (>4cm). Se utilizan marcadores moleculares.
Caractersticas del tumor: tpicamente encapsulado, de tamao variable.
Diseminacin: Fundamentalmente hematgena a diferencia del papilar, con metstasis a distancia en 20% de los
casos, especialmente a huesos, pulmn, cerebro y mediastino. La diseminacin linftica es rara.
Factores Pronsticos:
Edad > 40-50 aos, peor pronstico
Grado de extensin del tumor:
o Poco invasivos, buena supervivencia 80% a los 10 aos
o Lesiones ms invasivas, supervivencia del 44%
o Metstasis a distancia, peor pronstico. Mortalidad del 80% a los 10 aos

Clnica:
Ndulo tirodeo solitario generalmente fro, indoloro, duro de crecimiento lento. Asociado ocasionalmente a
bocio, asintomtico, con infrecuente metstasis ganglionar, hiperfuncionante en menos del 1%.
Cuando hay invasin de rganos adyacentes: disnea, disfagia, disfonia.
Tratamiento:
- Tiroidectoma total: es el tratamiento de eleccin. Segn Dr. Gutierrez es la lobectoma tiroidea y recomienda
tiroidectoma total en pacientes mayores, con tumores de ms de 4 cm, tambin si el CA se confirma.
- Radioyodo, la medicacin hormonal y el seguimiento es similar al del carcinoma papilar.
- Radioterapia se utiliza en caso de metstasis seas con criterio paliativo.
- Quimioterapia paliativa se ha intentado pero no es eficaz.

c) Carcinoma de clulas de Hurtle (3% de los tumores tiroideos malignos): es un subtipo de CA folicular.
Son Multifocales y bilaterales en 30%, y presentan compromiso ganglionar en 25%.
Mortalidad de 20% a 10 aos, tienen invasin vascular y capsular, y no se pueden diagnosticar por PAAF.
Tratamiento: lobectoma, tiroidectoma total si se confirma CA, reseccin ganglionar.
Tratamiento post operatorio de CA de tiroides diferenciado.
Yodo radioactivo (I131): para tumores en etapa avanzada, pacientes >45 aos con tumores entre 2-4 cm.
Tumor en etapa I:
- Indiferenciado
- Enfermedad multifocal
- Compromiso ganglionar y regional
Radioterapia externa: En enfermedad recurrente, en invasin local no resecable y en metstasis seas
Quimioterapia: poca utilidad, sensibilizadora para radioterapia.
Hormonas tiroideas: sustitucin hormonal, suprime TSH y estmulo de crecimiento sobre tiroides
Seguimiento de pacientes:
- Tiroglobulina: para recurrencia y enfermedad metastsica
- Estudio de imgenes: ecografa, cintigrafa, PET-ct.

200
 CIRUGIA CERTAMEN 7

d) Carcinoma anaplsico (5 - 15% de los carcinomas tirodeos): predomina en mujeres, incidencia mxima a los
65 aos.
Tumor indiferenciado, altamente maligno, procede tambin de las clulas foliculares. Incidencia en declinacin.
Es una neoplasia muy agresiva, escasa sobrevida a 6 meses. Da metstasis por todo el organismo.
Normalmente no capta yodo. La supervivencia a los 5 aos es de 7,1%
Diagnstico: PAAF, biopsia incisional
Clnica: masa cervical anterior, dolorosa, petrea, adherida a planos profundos. La infiltracin de este tumor es
rpida.
Tratamiento: pobres resultados (tiroidectoma, radio y quimio)
Ciruga: Tiroidectoma total + linfadenectoma, si es posible.
Resistente a quimio y radioterapia.

e) Carcinoma medular (4 - 10% de los carcinomas tirodeos): ms frecuente en la mujer entre los 40 - 50 aos.
Es un tumor derivado de las clulas parafoliculares del tiroides, derivadas de la cresta neural y productoras de
calcitonina, por lo tanto no es dependiente de la TSH.
Su malignidad es superior al papilar y al folicular, pero inferior al anaplsico. 25% se presentan en relacin a
sndromes hereditarios (CA medular familiar o neoplasia endocrina mltiple). Con Sobrevida a 10 aos de 80%.
Clnica: Masa cervical, generalmente sintomtica, con compromiso ganglionar en 15-20%, afecta ms a la mujer
(1,5:1:), tiene sntomas de invasin local, y presenta metstasis a distancia en forma tarda.
Pueden secretar: CALCITONINA, CEA, HISTAMINIDASAS, PROSTAGLANDINAS, SEROTONINA, ACTH (Cushing en 2-
4%)

Clasificacin:
Espordica o Hereditaria, que aparece en relacin con el sindrome de MEN II.
MEN II a: carcinoma medular del tiroide + feocromocitoma + hiperparatiroidismo
MEN II b: carcinoma medular del tiroide + feocromocitoma + neurinomas mucosos +
ganglioneuromatosis intestinal + deformaciones esquelticas.
Diagnstico: Antecedentes familiares, PAAF, Calcitonina y CEA, Estudio molecular (NEM) en gen ret
Forma espordica: Clnica. La PAAF no es diagnstica. Calcitonina elevada.
Forma Hereditaria: realizar screening familiar desde los 3 aos en el MEN II a, y desde el 1er ao en el
MEN II b.
Tratamiento
Tiroidectoma total, reseccin ganglionar y radioterapia.
Seguimiento post operatorio: examen fsico, ecografa, calcitonina, CEA, TAC, RNM, PET-CT.
Tiroidectoma total + linfadenectoma radical modificada del cuello (en esta no se hace exeresis del msculo
esternocleidomastodeo ni de la yugular que en la linfadenectoma radical s) .
En la forma hereditaria, la ciruga hay que realizarla en cuanto los test de screening sean positivos. Tener
presente que lo que primero se interviene es el FEOCROMOCITOMA, porque las crisis de HTA que produce
pueden condicionar la vida del paciente.

f) Linfoma toroideo (1-2% de los tumores de tiroides): Generalmente LNH, en relacin con tiroiditis linfocitaria
crnica. Ms frecuente en la mujer en la sexta dcada de la vida. Su sobrevida a 5 aos es de 50%.

201
 CIRUGIA CERTAMEN 7

Caractersticas clnicas similares al anaplsico, ndulo fro de corta evolucin, firme y adherido a rganos del
cuello. Suele tener tiroiditis de Hashimoto en el tejido circundante.
Diagnstico: por PAAF o biopsia incisional, se debe hacer un estudio de diseminacin.
Tratamiento: quimio-radio-tiroidectomia
El tratamiento de eleccin es la radioterapia, que por si sola suele ser suficiente.
En casos excepcionales de recidivas locales o a distancia se puede utilizar quimioterapia asociada.
La ciruga slo se utiliza cuando los tratamientos indicados anteriormente fracasan.

g) Carcinoma metastsico: Sitio poco comn de metstasis.

Orgenes ms comunes: rin, mama, pulmn y melanoma. PAAF permite diagnstico. Tratamiento:
tiroidectoma.

CIRUGIA DE LA GLNDULA TIROIDES

Acceso cervical, identificacin y preservacin de nervios larngeos recurrentes y paratiroides.
Complicaciones postoperatorias: hemorragia, infeccin, lesin del N Larngeo Recurrente (1%), extirpacin de
paratiroides (2%).

PARATIROIDES
La mayora de las personas tiene 4 glndulas paratiroides, de hasta 7 mm. Las superiores casi siempre dorsal al
nervio larngeo recurrente, a nivel del cartlago cricoides. Sin embargo las paratiroides inferiores se localizan en
posicin ventral respecto del nervio. Miden 5 a 7 mm y pesan 40 a 50 mg cada una.
Producen PTH (que regula [c] de Ca++ por accin sobre huesos, riones e intestino).

FISIOLOGA PARATIRODEA Y HOMEOSTASIS DEL CALCIO

El calcio extracelular e importante para: mantener secuencia excitacin contraccin de la musculatura,
transmisin sinptica en el tejido nervioso, coagulacin, secrecin de otras hormonas.
El calcio intracelular es fundamental en la regulacin de la divisin celular.
La PTH interviene en la regulacin del metabolismo del calcio y del fsforo. Regula la concentracin de iones
calcio en el lquido extracelular, mediante el control de la absorcin de calcio por el intestino, de la excrecin de
calcio por los riones y de la liberacin de calcio procedente de los huesos. Adems regula los niveles de iones
fsforo en la sangre de tal forma que hace descender la concentracin de ellos en este medio al aumentar su
excrecin renal. Aumenta la resorcin de iones calcio procedentes del hueso por lo tanto aumenta los niveles
de calcio en la sangre. Por lo tanto tiene efecto contrario a la calcitonina.
La Calcitonina se produce en las clulas C del tiroides y funciona como hormona contra la hipercalcemia
mediante la inhibicin de la resorcin sea mediada por los osteoclastos. La calcitonina tiene un papel mnimo
en la regulacin de los niveles de calcio en los seres humanos, pero es muy til como marcador del cncer
tiroideo medular y en el tratamiento de la crisis hipercalcmica aguda.

1. HIPERPARATIROIDISMO
- Primario: aumenta produccin de PTH, hay trastorno del control del CA++ (retroalimentacin)
- Secundario: insuficiencia renal crnica. Malabsorcin de Ca++
- Terciario: glndula con funcin autnoma. Estimulacin crnica.

202
 CIRUGIA CERTAMEN 7

PRIMARIO
El aumento de la PTH producido en las glndulas paratiroides produce hipercalcemia mediante el incremento
de la absorcin gastrointestinal de calcio, aumento de la produccin de vitamina D y disminucin de la
eliminacin renal de Ca++. Se desconoce la causa, aunque se le relaciona con la exposicin a radiacin ionizante
teraputica, tambin a exposicin a luz solar (puede aparecer 30 o 40 aos despus de la exposicin),
predisposicin familiar, alteracin de la funcin renal por la edad o por frmacos como el litio. .
Este cuadro se debe al crecimiento de una sola glndula o adenoma paratiroideo en cerca del 80% de los casos.
Puede tambin aparecer como una manifestacin de ndole hereditaria y heredarse con patrn autosmico
dominante. Pacientes proclives a desarrollar tumores neuroendocrinos pancreticos y adenomas hipofisiarios,
con menos frecuencia lipomas, angiomas cutneos y tumores carcinoides de bronquios, timo o estmago.
Afecta a 0.1 - 0.3% de la poblacin (> mujeres).

Cuadro clnico:
En algunas ocasiones pueden presentar sntomas mnimos o ser asintomticos. Por lo general presentan:
- Debilidad y fatiga - Dolor seo y articular - Pirosis
- Polidipsia - Estreimiento - Depresin
- Poliuria - Estado nauseoso - Prdida de la memoria.
Adems se puede encontrar crecimiento de una glndula o adenoma paratiroideo (80%), mltiples adenomas o
hiperplasia (15-20%) o carcinoma paratiroideo (1%).

Complicaciones del hiperparatiroidismo

Enfermedad renal: Facilidad para hacer clculos renales de fosfato u oxalato de calcio (urolitiasis 20-25%)
Enfermedad sea (15%): Osteopenia, osteoporosis, osteitis fibrosa qustica, solo en cerca del 15% de los
pacientes. Disminucin de la densidad mineral sea con osteopenia y osteoporosis con bajo porcentaje de
fracturas.
Complicaciones digestivas: Mayor incidencia de colelitiasis y en algunas ocasiones pancreatitis
Neuropsiquitricas En casos de hipercalcemias graves ( Ca > 12.5 mg/dl ) psicosis franca, obnubilacin o
coma
Otras: debilidad muscular, seudogota, calcificaciones ectpicas.

Hallazgos fsicos. Hay que examinar el cuello en busca de masas o adenopatas. Los tumores paratirodeos pocas
veces son palpables. Lo ms probable es que una masa palpable del cuello sea de origen tiroideo.
Estudios diagnsticos
- Estudios bioqumicos: calcio srico, PTH, fosfato, calcio urinario, fosfatasa alcalina.
- Estudios radiolgicos: radiografa de manos y crneo, densitometra sea, ecografa, cintigrafa, TAC, RNM
- Estudio histolgico: PAAF
La presencia de niveles sricos de calcio elevados y HPT normal permiten establecer con certeza el diagnstico
de hiperparatiroidismo primario. Estos pacientes suelen tener concentraciones elevadas de calcio en la orina de
24 hrs.

Tratamiento
No existen dudas que los individuos mayores de 50 aos que presentan sntomas tpicos de hiperparatiroidismo
primario deben ser sometidos a Paratiroidectoma. Es la nica opcin teraputica curativa para esta patologa.

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 CIRUGIA CERTAMEN 7

Indicacin de ciruga:
- Siempre en pacientes sintomticos.
- En pacientes asintomticos se recomienda en: Aumento de la excrecin urinaria de Ca++
Episodios hipercalcmicos graves Descenso importante de densidad sea
Descenso del Clearance de Creatininia>30% Edad menor a 50 aos
Urolitiasis Calcio srico >1mg/100cc sobre el lmite mx

Ciruga: acceso cervical uni o bilatera, mnimo acceso, identificacin de paratiroides (ecografa intraoperatoria,
biopsia rpida, determinacin de PTH, reseccin de glndulas segn el caso. Autotrasplante.

2. CARCINOMA PARATIROIDEO
1% de los casos de hiperparatiroidismo primario. Generalmente con sntomas graves, se presenta como una
masa palpable. La invasin local es frecuente (15%) y la metstasis a distancia tambin (33%). El diagnstico es
histolgico pre o intraoperatorio.
Tratamiento: exploracin bilateral del cuello, reseccin en bloque de tumor y del lbulo tirodeo ipsilateral,
reseccin ganglionar cervical. Radioterapia y quimioterapia.
Control post operatorio: medir Ca++ srico, medir PTH, estudio de imgenes
Recurrencia menor a 1%.

CLASE 26: TRAUMA DE CUELLO, NODULOS CERVICALES Y PATOLOGIA DE GLANDULAS SALIVALES.

1. TRAUMATISMO DE CUELLO

ANATOMIA DEL CUELLO

- ZonaI I (desde las clavculas hasta el cricoides): salida de la vasculatura torcica, arterias vertebrales, cartidas
proximales, pulmn, trquea, esfago, conducto torcico, troncos nerviosos simpticos. Posee la mayor
mortalidad ante un traumatismo por el riesgo de lesiones vasculares graves o intratorcicas asociadas.
- Zona II (desde el cricoides al ngulo de la mandbula): venas yugulares internas, arterias cartidas comunes y su
bifurcacin, arterias vertebrales, trquea, esfago, laringe. Las lesiones son ms frecuentes a este nivel pero
menos mortales, el diagnstico es ms fcil y el abordaje quirrgico ms sencillo.
- Zona III (desde la base del crneo al ngulo de la mandbula): faringe, glndulas salivales, venas yugulares
internas, arterias vertebrales, arteria cartida interna distal. Particularmente difcil de abordar quirrgicamente.

MECANISMOS DE LA LESION: heridas penetrantes son ms frecuentes y graves que los traumatismos cerrados,
siendo las lesiones por arma de fuego ms graves que las heridas por arma blanca.

EXPLORACIO: ABCDE evaluacin primaria.

Buscar el sitio de entrada y de salida para establecer el posible trayecto.
- Lesin cervical: enfisema subcutneo, estridor larngeo, disfona, hemoptisis, neumomediastino, disfagia.
- Lesiones vasculares: hemorragia, hematoma, dficit de pulso, frmito, soplo, dficit neurolgico.
- Examen neurolgico: hemiplegia, afasia, lesin del XII par, del n. larngeo recurrente, del plexo braquial.

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 CIRUGIA CERTAMEN 7

CONDUCTA: en pacientes inestables comenzar ciruga en forma precoz, en pacientes estables realizar manejo
selectivo. Valoracin por examen fsico, triple endoscopa (laringo, traqueobronco, esfago), arteriografa,
ecodoppler color, TAC.

TRATAMIENTO DE LESIONES ESPECFICAS:

Arteria cartida (0,7 6%): mortalidad del 8,3 22%. La ms comn lesionada es la cartida comn, luego la
interna y despus la externa. Presentacin clnica: shock, hemorragia activa, hematoma, dficit neurolgico,
soplo. Existen tres tipos de pacientes: sn dficit neurolgico, dficit moderado (ej. parestesias), dficit severo;
se indica reparacn carotdea en los dos primeros.
Mtodos de reparacin: reparacin primaria, ligadura, interposicin de prtesis o transposicin arterial (cuando
el dficit es > 1 cm), oclusin temporal con baln, embolizacin.

Arteria Vertebral (poco frecuente): la mayora son asintomticos, detectable con angiografa; pero los pacientes
asintomticos rara vez requieren tratamiento activo. La embolizacin angiogrfica es el tratamiento de eleccin.

Vasos subclavios (4%): mortaidad 5 30%. Puede ser asintomtico o presentarse con sangrado exanguinante.
Valorar la circulacin del miembro superior ipsilateral (angiografa), funcin cardiorespiratoria, radiografa de
trax. Tratamiento: reparacin simple, evitar la ligadura.

Lesiones venosas: si afecta a peqeas venas la hemostasia se har en forma espontnea y no tienen indicacin
de ciruga. Heridas de venas gruesas (yugular interna, subclavia) pueden dar hemorragia, shock, hematomas que
comprimen la va area, etc. Tratamiento: reparacin venosa, anastomosis.
Complicaciones: trombosis, embolia area.

Conducto torcico (raro): suele acompaarse de lesin de los vasos subclavios.

Se manifiesta despus como una fuga de lquido lechoso por una fstula cutnea o por un drenaje de cuello.
Diagnstico: protenas > 3 g/dl, pH bsico, TG > 200, > linfocitos.
Tratamiento: la fstula suele cicatrizar con tratamiento conservador y nutricin parenteral.

Lesiones faringo-esofgicas (5%): heridas de sfago cervical son dos veces ms frecuentes que del esfago
torcico. Sospechar lesin esofgica antes hematemesis, odinofagia, dolor cervical, crepitacin o aire en partes
blandas. Se ede realizar esofagoscopia o esofagografa.
Instaurar tratamiento precoz, si este es posterior a 12 24 horas el pronstico se agrava. Mortalidad: 44%.
Prevenir la fstula hacia la va area o hacia un vaso.

Va area (10%): mortalidad 15 30%. Un tercio de las lesiones involucra la laringe y 2/3 corresponden a la
trquea. Sospechar si hay: enfisema subcutneo, dolor local, alteraciones de la voz, insuficiencia respiratoria,
hemoptisis, desviacin de la va area, ausencia de craqueo larngeo. Puede manifestarse 8 das - 3 aos despus
Intubar o realizar va area quirrgica (cricotiroidostoma o traqueostoma) de emergencia.
Ciruga ante: disrupcin de cuerdas, exposicin de cartlago, separacin tirohioidea, fractura del critoides o
tiroides. No requiere ciruga: edema larngeo, pequeas laceraciones, hematomas sin disrupcin mucosa.

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 CIRUGIA CERTAMEN 7

2. NODULO CERVICAL
Ndulo o masa cervical, motivo de consulta frecuente en patologa de cuello. Importante descartar origen
maligno. Se les puede clasificar de acuerdo a distintas consideraciones:
Edad: Grupo peditrico (< de 15 aos) - Grupo adulto joven (16-40 aos) - Grupo adulto mayor (> de 40 aos)
Ubicacin. Lnea media / Laterales
Naturaleza: congnito o del desarrollo, Inflamatorio o infeccioso, tumorales (Benigno o Maligno), Traumtico.
Para el diagnstico diferencial es necesario tener presente las consideraciones anteriores, para definir su posible
etiologa.

EXAMEN CLNICO
- Anamnesis: traumticos, irradiacin, ciruga, tabaquismo, OH, neoplasias, ciruga cervical anterior, enf.
tiroideas.
- Evolucin: tiempo, forma y momento de aparicin. Relacin con enfermedades inflamatorias, infecciosas,
adenopatas tumorales malignas.
- CEG: fiebre , decaimiento, anorexia, astenia, palpitaciones, temblor, que puede ser la primera manifestacin de
una enfermedad sistmica (cncer, sarcoidosis, spsis, o local como hipertiroidismo, tiroiditis asubaguda,
absceso cervical )
- Dolor: Sntoma inespecfico que se asocia por lo general a estados infecciosos o inflamatorios.
- Nmero de ndulos: Mltiples ndulos por lo general corresponden a adenopatas por enfermedades
infecciosas, inflamatorias.
- Sntomas agregados : Ocasionados por lo general por compresin de estructuras u rganos cervicales: disfona
por compresin de nervios recurrentes laringeos, disfagia por tumor esofgico con adenopatas compresivas.

EXAMEN FSICO.
Fundamental es visualizar todas las mucosas: regin oral y farngea con laringoscopa directa o indirecta con
fibroscopa.
- Ubicacin: en lnea media es frecuente encontrar los quistes del conducto tirogloso, ndulos tirodeos,
adenopatas submentonianas. Los laterales ms caractersticos son, el quiste branquial, el tumor del cuerpo
carotdeo, adenopatas de la cadena de la vena yugular interna.
- Dolor: ms frecuente en los inflamatorios o tumorales infiltrativos. Un bocio doloroso es signo sugerente de
tiroiditis subaguda.
- Nmero y tamao: si son mltiples por lo general corresponden a adenopatas. El tamao es un signo
inespecfico.
- Adherencias: clnicamente los NC que se acompaan de infiltracin a estructuras vecinas (nervios, huesos,
piel, va area o digestiva ) son catalogados como neoplsicos malignos.
- Signos agregados: Signos asociados a enfermedades sistmicas, de hipertiroidismo (Bocio), de
linfoma(adenopatas), de enfermedades infecciosas(adenopatas).
- Ndulo duro es ms probablemente maligno. Es importante el tiempo de evolucin y cambios de tamao, los
antecedentes de radiacin y familiares. Sus sntomas tpicos son: dolor, disfagia, disnea y disfona.

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 CIRUGIA CERTAMEN 7

EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS DE APOYO CLINICO

- Puncin aspirativa con aguja fina (PAAF): Principal herramienta diagnstica para un ndulo cervical. No realizar
en masas pulstiles. Se debe tomar muestra para citologa, biopsia y cultivos. La puncin puede realizarse con o
sin apoyo radiolgico o ecogrfico dependiendo de la facilidad de acceso o de la experiencia del operador. En
el caso de malignidades el resultado debe confirmarse con biopsia.
- Ecotomografa: Examen no invasivo, no irradiante, de fcil disponibilidad y de bajo costo . No debe faltar en al
caso de un bocio. Entrega gran informacin en el caso de adenopatas mltiples o patologas inflamatorias o
neoplsicas de las glndulas salivales. Permite realizar biopsias dirigidas a NC o masas profundas.
- Tomografa axial computada (TAC ) : Es el examen imagenolgico de mayor utilidad en el estudio de NC o
masa cervical compleja. Su mayor rendimiento es en la evaluacin del compromiso regional ganglionar de
masas cervicales malignas y en el estudio preoperatorio de estas. Tambin es de gran utilidad en la bsqueda
de un tumor primario de cabeza y cuello y en la evaluacin de masas secundarias a procesos abscedados o
flegmones.
- Resonancia nuclear magntica RNM): Es un examen no invasivo , pero de gran costo, utilizado por lo general
en tumores de la base del crneo o cuando interesa diferenciar tejido tumoral de fibrosis postquirrgica o
postradiacin.
- Exmenes en base a radioistopos: Son de poca utilidad en el diagnstico habitual de un NC. Su mayor
utilidad es en la evaluacin del ndulo tiroideo ( tecnesio y yodo ) y en los linfomas (galio)
- Biopsia quirrgica: Es un elemento diagnstico y eventualmente teraputico en manejo del NC. Por lo general
se realiza despus de una biopsia por puncin que evidenci clulas atpicas. Se puede realizar una biopsia
incisional , que obtiene solo un trozo del NC, o una biopsia excisional que consiste en extraer todo el ndulo
cervical a estudiar.
- Laboratorio: resultados generalmente eutiroideos. Pedir TSH, T4 (que si est aumentada, el riesgo de CA es
1%), tiroglobulina (que sirve para el seguimiento y la recidiva) y Calcitonina (para el CA medular).
Imgenes: eco, tac, rnm, cintigrafa (para un ndulo autnomo) y pet-ct.

NDULOS CERVICALES MS FRECUENTES Y SUS CARACTERSTICAS:

1. Ndulo tiroideo: en lnea media y zona paramediana inferior. Se palpa en relacin con la Gl tiroides y
asciende al deglutir. Apoyo dg con Ecografa, Puncin, biopsia y Cintigrama (con Tc y I). Tto mdico o
quirrgico segn caractersticas.
2. Quiste del conducto tirogloso: ndulo congnito ms frecuente, benigno, vestigio del descenso de la
glndula tiroides. Se ubica en la lnea media, adyacente y bajo el hioides. Puede crecer o infectarse.
Se evala generalmente con ecotomografa y su tratamiento es quirrgico (operacin de Sistrunk)
Se debe resecar el quiste, el conducto y la porcin central del hioides.
3. Quiste branquial: Congnito, remanente de las hendiduras branquiales: los de la 1era hendidura se
relacionan con la partida, los de la 2da - 3ra hendidura se encuentran a lo largo del ECM y drenan a la piel
del cuello.
De aparicin tarda se ubica en la lnea que corresponde con el borde anterior del esternocleidomastoideo,
por lo tanto es una masa lateral. Se infectan, produciendo celulitis y abscesos.
Como quiste es hipoecognico a la Eco. Se debe resecar el trayecto hasta su origen.

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 CIRUGIA CERTAMEN 7

4. Tumor del cuerpo carotdeo: Habitualmente benigno. Originado en baroreceptores de bifurcacin

carotdea. Lateral y se palpa estrechamente en relacin con el vaso. Debe estudiarse con arteriografa y su
tratamiento es quirrgico.
5. Adenopatas cervicales: son la causa ms frecuente de ndulos cervicales. Estudiar caractersticas clnicas y
confirmacin de probables etiologas con imagenologa. Biopsia por puncin permite descartar la presencia
de neoplasias. Las metstasis cervicales ganglionares sern 2arias a tumores de cabeza y cuello (mientras
ms altas sean). Las metstasis ganglionares cervicales bajas supraclaviculares sern 2arias a TU
extracervicales (pulmn, abd)
6. Absceso cervical: Tiene semiologa como masa cervical. Signos inflamatorios caractersticos. Diagnstico
clnico. La Eco localiza bien la coleccin de pus. Tratamiento mdico-quirrgico.
Otros:
7. Quiste dermoide: Epitelio atrapado en cierre de la lnea media, es una tumoracin que se debe resecar.
8. Malformaciones linfticas (masas blandas, mviles, de difcil reseccin y alta recurrencia): linfangioma,
higroma qustico.

TRATAMIENTO:
1. Quiste tiroideo: aspiracin (75% xito), tiroidectoma (renitencia, tiroidectoma en quistes > 4 cm y de
aspecto complejo (CA en 15%)
2. Ndulo Coloide: Control ecogrfico, considerar T4, tiroidectoma si crece o es sintomtico
3. Lesion Maligna: tiroidectoma
4. Lesin Sospechosa
- Cintigrama muestra lesin caliente: RADIOYODO O TIROIDECTOMA
- Cintigrama muestra lesin fra: TIROIDECTOMIA

3. TUMORES CERVICALES
Son importantes los antecedentes y el examen fsico. El dg diferencial depende de edad. En nios generalmente
son de origen congnito o inflamatorio. En adultos, una masa de ms de 2 cm tiene probabilidad de un 80% de
ser maligna. Una causa muy frecuente es una metstasis ganglionar de CA de cabeza y cuello.
Diagnstico: Tumor(es) cervicales de consistencia firme, PAAF, TAC, RNM, Biopsia abierta, Laringoscopa
Patrones de metstasis de ganglios linfticos cervicales: Drenaje linftico cervical se divide en 7 niveles:
- Nivel I: G submentonianos y submandibulares - Nivel V: ganglios del trngulo posterior
- Nivel II: ganglios yugulares superiores - Nivel VI: ganglios del compartimiento anterior
- Nivel III: ganglios yugulares medios - Nivel VII: ganglios paratraqueales
- Nivel IV: ganglios yugulares inferiores

Los patrones de diseminacin a linfticos cervicales estn bien determinados. La localizacin e incidencia de
metstasis vara segn el sitio primario:
- Tumores de cavidad bucal y labio dan metstasis a ganglios de niveles I-II-III
- Tumores de bucofaringe, hipofaringe y laringe dan metstasis a niveles II-III-IV
- Tumores de nasofaringe y tiroides dan metstasis a ganglios de nivel V y yugulares
- Tumores de hipofarnige, esfago cervical y tiroides pueden afectar el nivel VII

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 CIRUGIA CERTAMEN 7

Tratamiento
Presencia de metstasis cervicales disminuye en 50% la sobrevida a 5 aos en TU de va respiratoria y digestiva
superior. El tratamiento es la Diseccin de Cuello.
- Diseccin Radical: Extirpacin de niveles I a V, ECM, vena yugular interna, nervio espinal.
- Diseccin modificada: Extirpacin de todos los niveles, preserva estructuras no linfticas.
- Diseccin selectiva: Preserva compartimentos linfticos. Es de uso cada vez ms amplio, tiene resultados
similares a radical, con mejor resultado esttico y funcional.
Tipos: Suprahioidea, Lateral, Posterolateral
En cuello clnicamente negativo (N0), con tumor con riesgo de metstasis oculta >20%, est indicada.
En compromiso ganglionar avanzado se indica radio y quimioterapia.

3. TUMORES DE GLNDULAS SALIVALES

Origen de 2% de tumores de cabeza y cuello. Las principales glndulas son las partidas, submaxilares y
sublinguales. Existen glndulas salivales menores.
85% de los tumores se originan en partida. Generalmente son BENIGNO (adenoma pleomorfo).
50% de tumores de submaxilar y sublingual son MALIGNOS.
75% de tumores de glndulas menores son MALIGNOS.
Clnica Crecimiento lento, bien delimitados.
Si son de rpido crecimiento y sintomticos implica > riesgo de malignidad.
Compromiso del nervio facial en 10-15%
Tumor sublingual se presenta como tumoracin del piso de la boca.
Compromiso de nervios lingual o hipogloso
Tumores de glndulas menores se presentan como masas submucosas indoloras.
Biologa Tumoral
- Riesgo de metstasis linfticas es bajo. Depende de : diferenciacin, edad y sitio primario
- El sitio de metstasis depender del origen del tumor
Anatoma patolgica
- Neoplasias epiteliales
Benignas: Adenoma pleomorfo (80%), Tumor de Whartin (cistadenoma papilar linfomatoso benigno),
Oncocitoma
Malignas: Carcinoma mucoepidermoide, Carcinoma adenoide qustico
- Neoplasias no epiteliales: Hemangioma, Lipoma, Tumores de vaina neural
- Metastsicas

Diagnstico: Estudios de imagen: ecografa, RNM (sensible pero inespecfico) Histologa: PAAF

Tratamiento: Reseccin quirrgica: extirpacin de la glndula, preservacin de los nervios.

En TU submaxilar: extirpacin de la glndula, diseccin ganglionar, reseccin radical, radioterapia post
operatoria, en enfermedad avanzada

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 CIRUGIA CERTAMEN 7

CLASE 27: ENFERMEDAD ARTERIAL OBSTRUCTIVA AGUDA Y CRONICA

I. OCLUSIN ARTERIAL AGUDA

Definicin:
1. Cese sbito y grave del aporte de sangre arterial a un zona determinada, produciendo una isquemia
de los tejidos, con disminucin de su funcin y posterior necrosis, como producto de una embolia o una
trombosis local arterial. En efecto en caso de embolias, el espasmo arterial asociado a este accidente,
entraa una trombosis secundaria que agrava la isquemia.
2. Interrupcin brusca del aporte sanguneo a una extremidad, caracterizado por: dolor intenso, palidez, frialdad
cutnea, impotencia funcional y ausencia de pulsos distales. Es una urgencia vital que requiere tto precoz.

Origen:
a) Emblico desde un foco cardiognico (70%): origen ms comn, lo ms frecuente es la FA con
apndices auriculares dilatados no contrctiles. Otra causa son trombos murales que cubren un infarto
al miocardio o de un aneurisma dentro de un ventrculo izquierdo dilatado que tambin puede estarlo
por miocardipatia. Tambin puede proceder de vlvulas daadas por una endocarditis bacteriana.
b) Trombosis arterial aguda en pacientes con enfermedad arteriosclertica.

a) Embola causa cardiaca (75%): - arritmia (fibrilacin auricular) 50-80%

- vlvulopatas (estenosis mitral)
- mixoma
- infarto subendocardico
- prtesis valvulares
- miocardiopatas
fractura de placa ateromatosa
aneurismas (aortico iliaco - periferico)
b) Trombosis Arterial - artertico conocido
- portador estenosis
- arterial poco sintomtico
- poliglobulia
- discrasias sanguneas
- post traumticas
c) Espasmo arterial secundario a TVP (flegmasa cerlea dolens)
d) Traumatismos arteriales
e) Aneurisma aortico disecante
f) Iatrogenias

Las manifestaciones clnicas de isquemia aguda en la extremidad inferior se manifiesta por las 5 P :
1) Dolor (pain) 5) Pulsos ausentes
2) Palidez Algunos agregan:
3) Parestesia 6) Poiquilotermio
4) Parlisis

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 CIRUGIA CERTAMEN 7

Diagnstico:
1) Sntoma fundamental: DOLOR. Es sbito y no desaparece con el reposo. La localizacin del dolor da a
conocer el territorio vascular afectado: En pierna significa que existe oclusin a nivel de arteria popltea
o superior; en muslo, glteo y pierna refleja oclusin a nivel de la femoral comn o iliacas.
2) Examen Fsico: extremidad fra, plida al elevarla, llenado venoso mayor de 30 seg. despus de elevar la
extremidad, indican obstruccin. Los pulsos arteriales constituyen la exploracin bsica para el
diagnostico. La presencia de pulsos distales en una extremidad excluye patologa isqumica.
3) Exploracin complementaria:
a) no invasivos: oscilometria, pletismografa arterial, ecografa simple, test de ejercicio en correa, US
doppler, ecodoppler.
b) invasivos: angiografa convencional, TAC, RNM.

Tratamiento: Ante la sospecha de isquemia aguda se debe:

- mantener la extremidad en declive
- aliviar el dolor
- heparinizacin (1mg/kg en bolo i.v. para prevenir la progresin del trombo)
- traslado del paciente a unidad de ciruga vascular para realizar fibrinolisis o tratamiento quirrgico.
- si tiempo isqumico es prolongado y lesiones son irreversibles, debe practicarse la amputacin de la
extremidad para preservar la vida del paciente.
- la profilaxis antitrombtica (aspirina 300mg/da de por vida).

ISQUEMIA AGUDA DE EXTREMIDADES INFERIORES

Las arterias de las extremidades inferiores , deben siempre ser examinadas desde la aorta abdominal, en
forma descendente; puesto que las patologas pueden ubicarse a este nivel y sus signos manifestarse en
puntos ms perifricos.

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 CIRUGIA CERTAMEN 7

Distribucion de embolias en extremidad inferior

Localizacin de la embolia Incidencia (%)
Bifurcacin aortica 15
Arteria iliaca 18
Bifurcacin femoral 43
15
Arteria popltea
9
Otras arterias

Los mbolos provenientes del corazn por lo general debido a su dimetro se impactan en la
bifurcacin femoral.

Cuadro clnico:
Se inicia con dolor intenso intolerable, distal de la extremidad, posteriormente se agrega frialdad,
palidez, cianosis, alteraciones neurolgicas con anestesia y posterior parlisis. Al examen clnico
disminucin o ausencia de pulsos distales. Es til recordar las seis p en el diagnstico: pain (dolor ),
palidez, poiquilotermia (frialidad), parestesias, parlisis, pulsos ausentes.

Diagnostico: Debe realizarse con rapidez y formularse sobre bases clnicas (historia y examen fsico) .
Evaluar la existencia de fuente embolica que confirme la clnica y explique su causa. Por lo general la
ayuda de exmenes complementarios no es necesario y esta puede significar una importante prdida
de tiempo en la recuperacin de la extremidad
El diagnstico se basa en: antecedentes, cuadro clnico, examen fsico, Doppler, arteriografa.
La distincin entre embolia y trombosis solo puede hacerse por la presencia o ausencia de etiologas
subyacentes. Por ejemplo la presencia de una cardiopata nos orientara a una embolia. La
disminucin o ausencia de pulsos arteriales contralaterales nos orientara a una ateroesclerosis y una
consiguiente trombosis.
La extensin de la zona isqumica no siempre guarda relacin con el nivel de la obstruccin, puesto
que depende en gran parte de la circulacin colateral.

Diagnostico diferencial: Despus de un acucioso examen clnico, analizando los elementos que aporta el
examen fsico no es difcil hacer el diagnstico de isquemia arterial aguda de E.E.I.I. Habra que
diferenciar de:
- Trombosis venosa profunda - Sndrome de la pedrada (hemorragia intersticial de la pantorrilla).
- Flegmasia cerlea dolens - Hipersensibilidad a la ergotamina
- Sndrome de bajo flujo

Tratamiento:
1. Heparinizacin: el tratamiento de toda embolia arterial aguda se inicia 5000 U ev + 1000 U/hora en bomba de
infusin continua. Controlar a las 4 horas con TTPa para ajustar dosis. Esta medida est dirigida a evitar la
progresin de la trombosis distal.

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 CIRUGIA CERTAMEN 7

2. Combatir el espasmo arterial: uso de heparina 1 ml + papaverina 1 amp + lidocaina o procaina 1 amp en bolo
intraarterial (femoral).
3. Combatir el dolor
4. Posicin de la extremidad
5. Embolectoma: mediante cateter de Fogarty
6. Mantencin del tratamiento post-operatorio: heparina por periodo prolongado (4 - 7 das) y luego traslape a
anticoagulacin oral.

No se debe intentar restablecer el flujo sanguneo en miembros no viables, ya que esto origina retorno
de elementos txicos como potasio y cido lctico. Cifras elevadas de urea, potasio, creatinina, LDH, y
especialmente CCK., sern contraindicacin de revascularizacin e indican la amputacin de la
extremidad comprometida.

LA SOBREVIDA DE LA EXTREMIDAD Y DEL PACIENTE SE JUEGA EN LAS PRIMERAS HORAS !!

II. OCLUSIN ARTERIAL CRNICA

Sndrome de dficit circulatorio generalmente debido a ateroesclerosis, caracterizado por dolor de tipo
isqumico progresivo. Compromete ms frecuentemente aorta y sus ramas viscerales, arterias de extremidades,
cuello, rin y arterias coronarias. Aparece como consecuencia de la disminucin lenta y progresiva del flujo
sanguneo y por lo tanto del aporte de oxgeno a los miembros inferiores durante el ejercicio.
El desarrollo de circulacin colateral permite que la isquemia tisular no se manifieste hasta que la obstruccin
supere el 70% de la luz del vaso, apareciendo entonces el sntoma fundamental, la claudicacin intermitente
(dolor muscular durante la marcha que cede con el reposo). La progresin de la enfermedad es lenta y tras 5 a
10 aos en 70% de los pacientes no presenta cambios.
La arteriopatia perifrica es 4 veces ms frecuente en hombres y aparece 10 aos antes que en mujeres. La
arterioesclerosis es la causa ms frecuente de isquemia crnica. Se asocia a factores de riesgo conocidos:
a) no modificables: edad, sexo masculino, carga gentica) y
b) modificables: tabaco, diabetes mellitus, H.A. , dislipidemia, obesidad, sedentarismo, concentraciones elevadas
de lipoprotena A, situaciones de hipercoagulabilidad.

Etiologa: ateromatosis (95%), arteritis inflamatoria, secuelas de traumas, drogas (ergotaminas).

ATEROMATOSIS: Enfermedad primaria de la ntima, que luego compromete la capa media. Agregacin
plaquetaria con formacin de trombos de fibrina subendotelial por dao de la ntima.
Depsitos de colesterol + trombos murales + hemorragias intraplacas, favorecen la oclusin de troncos
arteriales.
Enfermedad sistmica de predominio en bifurcaciones de grandes arterias.
Disminucin de presin arterial distal de extremidad favorece desarrollo de circulacin colateral.
Cuando la estenosis progresa gradualmente, el flujo por la circulacin colateral aumenta progresivamente, lo
que permite aumentar la irrigacin distal.

213
 CIRUGIA CERTAMEN 7

FACTORES DE RIESGO DE ENFERMEDAD ATEROSCLEROTICA:

No modificables: ant. familiares, sexo masculino (5:1 bajo los 45 aos; 2:1 sobre los 55 aos), edad > 55 aos.
Modificables: HTA, DM, dislipidemia, obesidad, sedentarismo, tabaquismo.
LAS VIAS COLATERALES DE MAYOR APOYO PARA AUMENTAR LA IRRIGACION SON:
- Polgonos de Willis para circulacin cerebral.
- Arcada de Riolano y plexo hemorroidal para vasos mesentricos.
- Colaterales de arteria femoral profunda para el muslo.
- Arteria peronea en oclusin distal de EEII.

CAUSAS FRECUENTES DE EMBOLIAS POR COLESTEROL: procesos ateromatosos ulcerados, procedimientos

endovasculares, cirugas cardiovaculares.

Diagnostico:
- Anamnesis detallada con antecedentes familiares y personales, presencia de factores de riesgo vascular.
- Estudio del dolor. En isquemia crnica el dolor aparece en forma progresiva con la deambulacin, es
intenso, obliga a detener la marcha y desaparece con el reposo( claudicacin intermitente).
- El dolor aparece con una distancia de marcha constante y se acorta al subir una escalera o una pendiente.

Clasificacin de la obstruccin arterial crnica :

Estadios clnicos de Fontaine
Estadios Sntomas
I Asintomticos
II Claudicacin intermitente
II-a C.I. > de 100 metros
II-b C.I. < de 100 metros (invalidante)
III I Dolor en reposo
V
Lesiones trficas, necrosis, gangrena

Tratamiento:
- El objetivo teraputico es aliviar los sntomas, evitar la progresin de la
enfermedad y reducir el riesgo de complicaciones trombticas.
- Incluye modificacin de los factores de riesgo, fomento del ejercicio fsico y
medidas farmacolgicas.
1) Abandono del hbito tabquico: reduce riesgo de infarto de miocardio
pero no mejora la distancia de claudicacin intermitente.
2) Control de la hiperlipemia: reduce la progresin de la enfermedad y la
severidad de la claudicacin. Alcanzar niveles de LDL menores de 100
mg/ml y triglicridos menor a 150 mg/ml.
3) Control de la diabetes M: no disminuye el riesgo de amputacin de una
extremidad con enfermedad arterial perifrica pero previene las

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 CIRUGIA CERTAMEN 7

complicaciones microvasculares y la aparicin de eventos cardiovasculares.

4) Control de la H.A : es el principal factor de riesgo relacionado con E.A.P. Los beta-bloqueadores son
farmacos seguros excepto en pacientes con afeccin muy severa. Los inhibidores de la enzima convertidora
de angiotensina reducen los eventos isqumicos en este tipo de pacientes.
5) Ejercicio fsico programado: mejora distancia mx. recorrida y tiempo caminado libre de dolor en pacientes
con C.I.
6) Antiagregantes plaquetarios: pacientes deben recibir aspirina en dosis de 100 a 300 mg/da en forma
continua como prevencin de eventos cardiovasculares.
7) Prostaglandinas: mejora la distancia mxima libre de dolor. Empleo limitado al mbito hospitalario y
requiere mayores estudios.

ENFERMEDAD OCLUSIVA EN ARTERIA MESENTRICA

Vasos que irrigan el intestino (3): tronco celiaco, arteria mesentrica superior, arteria mesentrica inferior.
Existen anastomosis entre TC y AMS a travs de la arcada pancreato duodenal y entre AMS y AMI por medio de
la arteria marginal de Drummond y el arco de Riolano.( inconsistentes)
Se presenta en individuos debilitados y con ateroesclerosis generalizada, puede presentarse en forma sbita
como ocurre en las tromboembolias.
Es uno de los trastornos vasculares ms letales con tasas de mortalidad de 50 a 75%. El retraso en el diagnstico
y tratamiento es la principal causa de este alto porcentaje.
Existen 4 tipos principales de isquemia mesentrica: I.M.A por embolia, I.M.A por trombosis , I.M.C , I.M no
oclusiva

Cuadro clnico:
- Dolor abdominal desproporcionado.
- Diarrea sanguinolenta.
- Fiebre.
- nuseas, vmitos.
- Distensin abdominal.
- Blumberg y rigidez son signos ominosos y suelen anunciar infarto intestinal.

Estudio diagnstico:
- Rx simple de abdomen: informacin til excluyente, el dato ms comn en la Rx de pacientes con IMA es la
imagen de un leo adinmico con abdomen sin gases.
- Diagnstico definitivo de TM se establece mediante arteriografa mesentrica selectiva que debe efectuarse
con prontitud. Puede emplearse tambin como recurso teraputico para administrar agentes
vasodilatadores como papaverina por va intraarterial.

Tratamiento:
- Reanimacin con lquidos.
- Anticoagulacin sistmica con sulfato de heparina.
- Corregir acidosis metablica con bicarbonato de sodio.
- Catter venoso central y en arteria perifrica.

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 CIRUGIA CERTAMEN 7

- Sonda de Foley.
- Antibiticos preoperatorios (tromboembolectomia, reseccin intestinal, procedimientos
reconstructivos)
- No debe anticoagularse ni realizarse fibrinlisis. Oclusin arterial crnica.

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 CIRUGIA CERTAMEN 7

OBSTRUCCION ARTERIAL CRONICA DE EXTREMIDADES INFERIORES

Clnica: DOLOR DE ESFUERZO.
Tipo claudicacin intermitente, habitualmente en la pantorrilla que aparece en la marcha y lo obliga a
detenerse. Calma con el reposo para reaparecer en igual forma al reiniciar la marcha.
Evoluciona lentamente en meses o aos y depende del desarrollo de circulacin colateral.
En etapas extremas de isquemia, es intenso y generalmente aparece en la posicin en cama. Se atena al
sentarse en el borde de esta con las extremidades hacia abajo. Por lo general es nocturno.
Palidez al elevar la extremidad y eritema al bajarla.

Diagnstico diferencial: afecciones de la columna vertebral, osteoarticulares, neurolgicas.

Complicaciones:
a) Ulceras isqumicas:
Distales de la extremidad en especial ortejos. Es la etapa de la isquemia critica en que hay riesgo de viabilidad
de la extremidad. Hay frialdad distal, ausencia de pulsos, atrofia cutnea, etc (por de la perfusin).
b) Gangrena distal:
Etapa final de la insuficiencia circulatoria arterial crnica de la extremidad. Aqu hay anestesia y frialdad de los
ortejos y coloracin ciantica que avanza en sentido proximal.
En esta etapa todas las lesiones se extienden y comprometen en forma irreversible la viabilidad del pie o de la
extremidad. Por lo general el tratamiento definitivo es la exeresis.

Laboratorio vascular:
La historia clnica y el examen fsico, por lo general nos dan el diagnstico de la insuficiencia arterial crnica de la
extremidad, pero no ubica con exactitud el nivel de la obstruccin. Es necesario el estudio complementario con
procedimientos que nos permitan conocer con exactitud la ubicacin y la extensin de esta oclusin.
Doppler:
- Indice tobillo brazo (ITB) mide la presin de perfusin distal de la extremidad. Es el valor obtenido al escuchar
la reaparicin de flujo en sensor doppler, al liberar gradualmente la presin ejercida por manguito de un
manmetro. Al dividir la presin de perfusin ms alta obtenida en el tobillo por la ms alta en el brazo,
obtenemos el ndice tobillo brazo. ITB normal = 1. ndice entre 0.3 0.4 es el lmite de viabilidad de los tejidos.
En diabetes el examen es poco confiable por la incompresibilidad de los vasos.
ndice > 1,3 calcificaciones (arterias rgidas, no se comprimen), sobre todo en arteriopata diabtica.

Duplex o ecodoppler color:

- Permite visualizar vasos y cuantificar lesiones, mide la velocidad del flujo en forma de una curva.

Fotopletismografa:
- Paso de luz infraroja a 5 mm. Bajo la piel de un ortejo, sin variacin de intensidad, nos indica el paso del flujo
a nivel de la microcirculacin y se registra en una curva. El aplanamiento de esta curva indica la cada de la
circulacin en caso de obstruccin.

Arteriografa:
- Indispensable para planificar una intervencin quirrgica o un procedimiento intervencional.
- El examen debe ser completo, desde aorta a distal. Procedimiento translumbar o seldinger.

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 CIRUGIA CERTAMEN 7

Arteriografa por sustraccin digital:

- No utiliza placas radiogrficas. Las imgenes obtenidas se registran en la memoria del computador, al que
se le ha ordenado ignorar todas las densidades de tejidos, que no correspondan al medio de contraste.
- Se usa poca cantidad de medio de contraste y se selecciona las mejores imgenes.

Angioresonancia magntica.

TRATAMIENTO
Mdico: Quirrgico:
Abandono de hbito de fumar. Revascularizacin:
Ejercicio fsico. Caminar no menos de 1 hora diaria. - embolectomas.
Prevencin de factores de riesgo: - endarterectomas.
- diabetes mellitus. - puentes arteriales:
- hta. - vena safena: in situ
- hiperlipidemias. invertida
- obesidad. - protsicos.
- cardiopatas. - secuenciales.
Antiagregantes plaquetarios: - angioplastas con parches.
- aspirina. 100-250 mg/ds Simpatectoma lumbar.
- ticlopidina. Trombolisis.
- dipiridamol. Ciruga endovascular: angioplasta endoluminal
Pentoxifilina. 400 mg. Cada 8 horas. endoprtesis (stent).
Artesol 100 mg. Cada 12 horas.

Nota: el cilostazol es un derivado de zoxiquinilona, con propiedades antiagregantes y vasodilatadoras.

la pentoxifilina es un inhibidor de la fosfodiesterasa.

CLASE 28: ANEURISMAS ARTERIALES

ANEURISMAS ARTERIALES
El aneurisma arterial verdadero es una dilatacin del vaso, sin solucin de continuidad de la pared.
Es preciso distinguir del falso aneurisma, que se caracteriza por ser un falso saco, extravascular que comunica
con la luz arterial a travs de una brecha en la pared. No tiene pared propia.
Causas: enfermedad degenerativa, diseccin artica, infecciones, traumatismos, alteraciones genticas
(sndrome de Marfan, sndrome de Ehlers-Danlos, vlvula tricspide congnita).

FALSOS ANEURISMAS
Etiologa:
a) Traumtica:
Basta una pequea brecha en la pared arterial, para que se produzca salida de sangre. Los tejidos periarteriales
forman un verdadero bolsillo hemtico perivascular, tapizado de cogulos y fibrina; pero el centro permanece
permeable y comunica con la luz arterial. Al examen es un tumor pulstil y a menudo soplante.
La sintomatologa se manifiesta a menudo , por la compresin que ejerce sobre los tejidos vecinos. Tiene la

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 CIRUGIA CERTAMEN 7

tendencia a crecer en forma progresiva hasta la ruptura la mayora de las veces. En ocasiones provoca un
hematoma disecante o una hemorragia externa.
El tratamiento de este falso aneurisma es la reseccin de la masa y la reparacin de la arteria, empleando
tcnicas que van desde una simple sutura, colocacin de un parche con vena o bien la colocacin de un puente
venoso o protsico.
b) Bacteriana.
Por lo general se producen en pacientes jvenes, en el curso de un proceso infeccioso endocrdico. La alteracin
de la pared arterial se producira por una embolia sptica.
Su tratamiento es difcil, no basta el tratamiento antibitico de eleccin, debe resecarse el segmento arterial
comprometido con colocacin de un puente venoso.
c) Iatrognica.
Por lo general se producen por dao arterial en arteriotomas o de punciones arteriales para procedimientos,
cuando se usan tcnicas no adecuadas.
Su tratamiento es la reconstruccin, una vez resecado el aneurisma.

ANEURISMAS VERDADEROS.
Etiologa.
a) Congnitos: Prcticamente reservada a la localizacin cerebral
b) Ateromatosos:
La gran mayora de los aneurismas verdaderos se debe al proceso de degeneracin ateromatosa y solo la
localizacin a nivel de la aorta torcica, especialmente ascendente revela una etiologa sifiltica.
Afecta principalmente la aorta abdominal, arterias ilacas, femorales y popltea. Mayor frecuencia en hombres.
Tambin pueden comprometer las arterias viscerales.
Hamond y Garfunked, sealaron la estrecha relacin entre tabaquismo, hipertensin arterial y aneurisma de la
aorta abdominal. Sin embargo estos factores de riesgo cardiovascular no siempre estn presentes en todos los
pacientes portadores de aneurismas.
Hoy se sabe que en la gnesis aneurismtica, participan alteraciones bioqumicas y genticas, habindose
demostrado una disminucin cuantitativa de elastina y colgeno en las paredes de vasos aneurismticos y
una alteracin en el metabolismo del cobre capaz de producir colgeno anormal.

Incidencia.
La prevalencia es mayor en el hombre, entre 60 y 80 aos. Los portadores de cardiopatas coronarias, muestran
incidencia del 5 % y aquellos que son portadores de arteriopatas de extremidades inferiores, muestran
incidencia del 10 %. La aorta es la arteria ms frecuentemente comprometida, principalmente bajo las renales.
El mayor riesgo que implica la presencia de un aneurisma arterial es su tendencia a crecer y su historia natural
es la ruptura. Durante su evolucin en el tiempo, puede llegar a la trombosis con la posibilidad de provocar
embolias.

Cuadro clnico
- Es diverso, puede ser de forma asintomtica descubierta casualmente en una exploracin motivada por otra
causa, o bien puede ser la muerte fulminante de un paciente, ocasionada por hemorragia.
- Existen sntomas ocasionados por fenmenos de dilatacin de la arteria, ocasionados por irritacin o

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 CIRUGIA CERTAMEN 7

compresin de elementos vecinos al saco aneurismal.

- El dolor es la mayora de las veces el motivo de consulta, el cual es referido a la zona de ubicacin del
aneurisma
- El signo fundamental de un aneurisma arterial es la presencia de una tumoracin pulstil en el trayecto de un
paquete vascular, cuya caracterstica principal en el diagnstico diferencial es que es una tumoracin expansiva,
o sea pulstil en todas direcciones.
- Otras manifestaciones: compresin local y erosin, embolizacin a distancia, insuficiencia artica, rotura.
- Evaluacin diagnstica: radiografa simple, US, ecocardiografa, TAC, angiografa por RM, aortografa y
cateterismo cardiaco.

Diagnstico diferencial: No confundir con tumoraciones que transmiten el pulso, por estar en relacin con una
arteria en su trayecto; especialmente adenopatas en la regin inguinal, o un tumor abdominal en relacin con la
aorta.

Tratamiento:
- El tratamiento de los aneurismas tiene como objetivo evitar las complicaciones de isquemia distal o de
rganos y en especial evitar llegar a la fisura o a la franca ruptura de este, lo cual se logra solo con el
tratamiento quirrgico.
- La ciruga del aneurisma se realiza con el reemplazo de este con la interposicin de un injerto, que puede ser
con vena o con prtesis.
- En la dcada del 90, se inicia la terapia endovascular para en tratamiento de los aneurismas aorticos
torcicos y abdominales, procedimiento menos invasivo que la ciruga tradicional, con menor
morbimortalidad postoperatoria. Sin embargo, los resultados a largo plazo an desconocemos.
- Reparacin del aneurisma aorta torcica proximal: anuloplasta vlvula artica, reemplazo vlvula artica
con prtesis mecnica o biolgica, sustitucin de la raz artica, aortoplasta en parche, tcnica de trompa
de elefante.

ANEURISMA DE LA AORTA ABDOMINAL AAA

Por definicin un aneurisma de la aorta abdominal es una dilatacin patolgica del segmento abdominal del
vaso y que compromete todo el espesor de su pared.

Etiologa.
- La ateroesclerosis es el factor etiolgico ms frecuente, seguido con mucha menor frecuencia por la
etiologa traumtica, inflamatoria y bacteriana. Los aneurismas congnitos de la aorta abdominal son
excepcionales.
- Se presentan por lo general, entre la 6 y 8 dcada de vida, afectando con ms frecuencia al hombre
(relacin 4:1)
- El segmento artico ms comprometido frecuentemente es el de la aorta infrarenal, por continuidad se
afectan las arterias ilacas.
Se estima el ritmo de crecimiento de estos aneurismas en alrededor de 0.5 cm por ao, cifra que puede
variar de un paciente a otro. Favorece la dilatacin la hipertensin arterial y la progresin de la
degeneracin parietal; mientras que la retarda la presencia de trombos y calcificaciones de la pared.

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 CIRUGIA CERTAMEN 7

Evolucin.
- En forma esquemtica se pueden distinguir 3 perodos evolutivos:
a) Asintomtico.
b) Perodo con dolor y con dilatacin que evoluciona rapidamente .
c) Perodo en que sobreviene la fisura o la ruptura franca, por lo general con muerte del paciente.
- La evolucin natural de un aneurisma de la aorta no tratado, ha demostrado de acuerdo a mltiples
estudios, que el 80 % de los pacientes fallecen entre los 8 y 12 meses posteriores al comienzo de los
sntomas a consecuencia de la ruptura.
- No existe criterios absolutos de prediccin de ruptura; ya que existe un importante nmero de pacientes
asintomticos cuyos aneurismas se rompen precozmente.
- Independientemente si son o no sintomticos, cuanto mayor es el dimetro ms riesgo de rotura hay. Los
aneurismas ms pequeos pueden romperse igual.

Cuadro clnico.
- La mayora de los AAA permanecen asintomticos durante muchos aos.
- Cuando aparecen sntomas hay dolor por lo general lumbar, inespecfico, en pacientes sin patologa de
columna. Los grandes aneurismas pueden producir cuadros de obstruccin intestinal.
- El dolor abdominal o lumbar se irradia a la regin inguinogenital, lo cual es signo de expansin o amenaza de
ruptura; lo que nos obliga a confirmar con urgencia el diagnstico, para ciruga inmediata.
- En el EXAMEN FSICO es habitual observar una pulsacin en el abdomen. A la palpacin encontramos una
masa pulstil y expansiva en la lnea media y hacia la izquierda de la columna. Si logramos circunscribirla en
su polo superior por debajo del reborde costal (signo de De Bakey ) podemos decir con certeza que se trata
de un aneurisma de aorta infrarenal.
- La palpacin debe hacerse con las dos manos, con el paciente en decbito y relajado.
- Por lo general se ausculta un soplo abdominal.

Exmenes complementarios.
- Radiografa de abdomen simple: En especial la posicin lateral, puede mostrar la lnea de calcificacin del
aneurisma.
- US: Permite el diagnstico con bastante especificidad, permitiendo ver por lo general, tamao, ubicacin,
forma, compromiso de arterias vecinas, presencia de trombos en su interior y sangre por fuera de la aorta.
- TAC: examen ms preciso, permite evidenciar el compromiso de las arterias renales, cuando ello es dudoso.
- Aortografa: Indicada cuando hay sospecha de compromiso de aorta torcica, a. renales o a. mesentricas.

Tratamiento.
Tienen indicacin quirrgica.
- AAA asintomticos, con dimetro mayor de 4 cm.
- Aneurismas menores de 4 cm, que hayan demostrado crecimiento cuando existe HTA asociada o en
pacientes que viven alejados de Centros Quirrgicos Especializados.
- Aneurismas complicados con trombosis o embolizacin distal, independiente de su tamao.
- Los acompaados de insuficiencia arterial crnica de miembros inferiores.
- Aneurismas complicados con fstula aorto cava.
- Aneurismas inflamatorios.

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 CIRUGIA CERTAMEN 7

Indicacin quirrgica urgente.

- Aneurisma sintomtico o en expansin
- Aneurismas infectados.
Indicacin quirrgica inmediata o de extrema urgencia.
- Aneurisma roto
- Aneurisma fistulizado al intestino y complicado de hemorragia digestiva masiva.
Tener siempre presente que le diagnstico de AAA est orientado al reconocimiento y evaluacin que permitan
su tratamiento quirrgico precoz, antes de la aparicin de complicaciones.
- En relacin a la tcnica quirrgica en presencia de un aneurisma, est o no accidentado, siempre debe
hacerse una reseccin de este y reemplazarlo por una aorta de material protsico, cuyo dimetro debe
corresponder al del segmento de aorta resecado. Puede ser tubular o en forma de pantaln, utilizando esta
ltima en caso de que las anastomosis inferiores deban realizarse a partir de las arterias ilacas.
- Parodi reporta en 1991, la tcnica endovascular para el tratamiento de los aneurismas de la aorta
abdominal. La incorporacin de este procedimiento al armamentario quirrgico representa un importante
avance en el tratamiento de esta grave patologa ; ya que permite un manejo menos invasivo y con menos
morbimortalidad que la ciruga convencional.
- Este procedimiento se realiza con la insercin percutnea de un stent. Es la colocacin de prtesis (
metlicas con cubierta de tefln ) por va intraluminal a travs de la arteria femoral.
- Actualmente la mortalidad quirrgica del aneurisma aortico no complicado oscila entre 2 y 5 %.y la de los
aneurismas rotos entre el 40 y 60 %.

DISECCION AORTICA
Corresponde al evento catastrfico ms comn en la aorta y consiste en la separacin progresiva de las capas de
la pared artica, que casi siempre sobreviene tras la formacin de un desgarro en las capas ntima y media
interna.
El lumen original se llama lumen verdadero, el canal de reciente formacin se llama lumen falso; entre ambos se
ubica la membrana disecante.
Causas: se desconoce, factores de riesgo como tabaquismo, HTA, hipercolesterolemia, arteriosclerosis,
iatrogenia postcateterismo cardiaco, consumo de cocana o anfetaminas.

Manifestaciones clnicas: dolor desgarrante en el pecho en la espalda, de aparicin sbita, que se desplaza
conforme la diseccin progresa.
Tratamiento:
- Quirrgico: diseccin artica proximal.
- No quirrgico: diseccin artica distal.
El tratamiento endovascular de las enfermedades de la aorta torcica proximal sigue siendo limitada y
puramente experimental.

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 CIRUGIA CERTAMEN 7

Tipo I: aorta ascendente y se extiende a la aorta descendente

Tipo II: slo aorta ascendente
Tipo III: aorta descendente.
IIIa: antes del diafragma
IIIb: despus del diafragma

Clasificacin de Stanford:
A = tipo I y II DeBakey
B = tipo III DeBakey

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CIRUGIA CERTAMEN 7

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 CIRUGIA CERTAMEN 8

CLASE 29: PATOLOGIA VENOSA

ANATOMA
Las venas son vasos de pared delgada, muy distensibles y colapsables. Sus funciones
principales son la conduccin de la sangre al corazn (que en una persona de pie se realiza
en contra la fuerza de gravedad) y actuar como reservorio para evitar la sobrecarga de
volumen. Su endotelio es capaz de evitar la trombognesis y su capa media (de tejido
elstico y msculo liso) permite modificar el calibre.
El flujo de sangre venoso depende de la gravedad, vlvulas, ciclos cardiaco y respiratorio, volumen sanguneo y
actividad muscular. El flujo sanguneo unidireccional se logra por la presencia de stas vlvulas, siendo mayor el
nmero en venas distales. Cada vlvula est formada por dos valvas, y se cierran en respuesta a cualquier flujo
cfalo-caudal que supere una velocidad de 30 cm/s.
Venas que carecen de vlvular: vena cava superior, vena cava inferior, venas suprahepticas, vena porta, vena
esplnica, venas mesentricas, venas iliacas.

Venas de extremidades superiores (sistema venoso):

Superficial: venas ceflica y baslica
Profundo: venas pares que siguen a las arterias.

Venas de extremidades inferiores se dividen en:

Superficiales: vena safena interna y vena safena externa. La vena
safena interna pasa por delante del malolo interno, cara interna
de la pierna y muslo, hasta desembocar en la vena femoral, a 3 cm por afuera y debajo del pubis. La vena
safena externa pasa por detrs del malolo externo, cara posterior de la pierna, hasta desembocar en la
vena popltea.
Profundas: que siguen la trayectoria de las arterias de la extremidad
Venas perforantes: conectan los sistemas superficial y profundo, atraviesan la fascia profunda. Discurren
una por la cara medial del muslo y tres en la cara medial de la pierna.
En la insuficiencia venosa profunda se pueden volver insuficientes.
Senos venosos: venas grandes, de pared delgada que se encuentran dentro de los msculos sleo y
gastrocnemios. Carecen de vlvulas y almacenan gran cantidad de sangre, la que es impulsada al corazn
por contraccin muscular.

Cmo llega la sangre al corazn derecho? Es impulsada por la contraccin muscular, la inspiracin (por la presin
negativa que se genera) aumenta el retorno venoso, elasticidad de la aurcula derecha y la visa tergo (presin
transmitida a nivel capilar).

ESTUDIO DEL SISTEMA VENOSO:

Se basa en la clnica y el examen fsico en bsqueda de vrices, signos de IVC o TVP y lceras.
Durante la anmanesis remota se deben consignar patologas de importancia como la DM, HTA, antecedentes de
vrices en familiares, embarazo, etc.
El paciente puede consultar por:
- Dolor: puede ser continuo, ceder con el reposo y manifestarse al elevar la pierna; pero tambin puede ser
constante y asociado a la marcha (alteracin del drenaje profundo), pero sigue doliendo aunque se detenga
(distinto a la claudicacin intermitente). Tambin puede ser agudo y localizado en la trombosis.
- Edema: fvea (+) y blando cuando es agudo; cuando es por stasis venoso es vespertino, duro, hay fibrosis del
subcutneo con fvea (-). El edema es distal a la obstruccin (en la obstruccin arterial no hay edema).
- Alteraciones de la piel: el aumento de la presin se transmite al territorio que drena, se pierden los fanreos,

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 CIRUGIA CERTAMEN 8

se acumula hemosiderina y melanina, la piel se debilita, hay prurito y heridas por grataje, lceras,
sobreinfeccin, etc.
- Alteracin de la sensibilidad: prurito, dolor localizado en TVP, hiperestesia cutnea en la trombosis superficial.
Signos de Homans (dolor a la dorsiflexin) y Herman (no hay bamboleo).
- Calambre: aumento retrgrado de la presin, edema.
- Alteracin de la temperatura
Distinguir: * flebotrombosis: trombo en una vena sana (pero como existe respuesta inflamatoria
terminar en tromboflebitis igual)
* tromboflebitis: trombo en una vena preciamente inflamada (el coagulo est firmemente
adherido, cuesta que se desprenda)
- Vrices: es muy frecuente. Conocer las pruebas a realizar:
Schwartz evala la insuficiencia valvular (percusin onda).
Trendelenburg: al levantar la pierna se vacan las venas superficiales, ligar el muslo y pararse. Si se
llena de inmediato hay insuficiencia de las comunicantes, si se llena al soltar hay insuficiencia valvular
de la safena.
Perthes: sin vaciar se liga el muslo, si se vacan las vrices el sistema profundo est permeable y no hay
insuficiencia de las comunicantes. Si no desaparecen hay insuficiencia de las comunicantes. Si hay un
incremento y dolor, hay insuficiencia de las comunicantes y el sistema profundo no es permeable.

Estudio:
No invasivo: que puede ser clnico (prueba de Trendelenburg) o con ecografa dplex (mtodo diagnostico
no invasivo ms importante, tiene alta sensibilidad en estudio de TVP e insuficiencia venosa crnica)
Invasivo: que consta de la flebografa: uso restringido, tcnica auxiliar en tratamiento percutneo o
quirrgico de alteraciones venosas. Tiene complicaciones.

I. TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA Y TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

TVP: ocupacin de la luz venosa por trombo formado fundamentalmente por hemates y fibrina. Su
complicacin ms temida es la embolia pulmonar. No solo constituye riesgo vital, sino que puede producir una
disfuncin crnica.
TVP y TEP son causa importante de morbimortalidad prevenibles. La incidencia de TVP es de 5 - 9 / 100 mil
personas.
PATOGENIA: Triada de Wirchow = estasis del flujo sanguneo + dao endotelial +
hipercoagulabilidad
FACTORES DE RIESGO:
a) Adquiridos:
- Edad avanzada > 40 - Ciruga (gine - traumato) - ACO - Traumatismo o - Policitemia - IAM, ICC
- Inmovilizacin - TVP previa - Embarazo lesin medular - Sd. nefrtico - CID
- Viaje prolongado > 6 horas - Neoplasia maligna - Puerperio - Venas varicosas - tromboangeitis obliterante

b) Hereditarios: dficit de antitrmbina, dficit de protena C o S, hipoplasminogenemia, Hiperhomocisteinemia,

disfibrinognemia, aumento del factor XI, factor V de Leyden, resistencia a la protena C activada.

c) Otros factores:
- Tipo y tcnica quirrgica - Anestesia (general v/s regional) - Posicin intraoperatoria - Sepsis
- Tiempo quirrgico > 45 min - Inmovilidad postquirrgica - Deshidratacin - Comorbilidades

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 CIRUGIA CERTAMEN 8

Factores de riesgo: Traumatologa y Ortopedia

(sin profilaxis) Factores de riesgo: Gineco-obstetricia
Fracturas de cadera 40% TVP. Uso anticonceptivos orales (Estrgeno es
Prtesis de cadera 50% TVP. procoagulante. Factor I, VII, X. Hay disminucin de
Prtesis de rodilla 60% TVP. ATTIII)
Factores de riesgos basales igual que en ciruga Embarazo: modificacin de la hemostasis,
general. enlentecimiento circulatorio, tono venoso, compresin
Largo tiempo de inmovilidad. de la vena iliaca primitiva izquierda.
Tipo de tcnica quirrgica. Rotacin interna de cadera Cesrea
y flexin de rodilla son altamente embolgenos. Tratamiento reemplazo hormonal.
**sin profilaxis cx traumato y gineco, son las que ms causan Ciruga pelviana ginecolgica.
TVP
Grupos de riesgo para plantear conducta profilctica de TVP:
1. RIESGO BAJO: ciruga no complicada en < 40aos, sin antecedentes de riesgo clnico.
2. RIESGO MODERADO: ciruga mayor en pacientes > 40aos, sin factores de riesgo clnico
o bien en pacientes < 40aos con factores de riesgo.
3. RIESGO ALTO: ciruga mayor en pacientes > 40aos con factores de riesgo clnico
o bien en pacientes > 60 aos sin factores de riesgo.
4. RIESGO MUY ALTO: ciruga mayor en pacientes > 60 aos con antecedentes de enfermedad
tromboemblica, cncer, ciruga ortopdica de EEII, trauma, fractura de cadera, AVE y/o lesin medular.

DIAGNSTICO: debe confirmarse con laboratorio vascular no invasivo.

Clnica: dolor, edema, puede ser asintomtico, flegmasa alba, flegmasa cerlea, TEP.
Laboratorio: Dmero - D, producto de degradacin de la fibrina con alto valor predictivo negativo.
Falsos positivos en: hematomas, lesiones postquirrgicas, contusiones, infecciones, embarazo
y cncer.
Doppler continuo: demuestra incompresibilidad venosa, ausencia de seal de flujo normal, presencia de
trombos y ausencia de cambio de dimetro de la vena al valsalva.
Ecografa dplex: mtodo ms utilizado en el diagnstico de TVP, sensibilidad y especificidad >95%.
Detecta: ausencia de flujo, falta de compresibilidad, ausencia de seal de flujo normal de doppler color,
presencia de trombos y ausencia de cambio de dimetro de la vena al valsalva.
Flebografa: examen ms preciso (GOLD STANDARD), se inyecta medio de contraste en el dorso del pie y se
aprecia la falta de llenado del sistema profundo. No se usa en forma habitual.
Pletismografa: muestra la prolongacin del tiempo del vaciamiento venoso mximo de la extremidad,
basada en la disminucin de la capacitancia venosa.
Fibringeno marcado con I125

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA EN EEII

El 70% es distal: sleo, venas tibiales anteriores y posteriores, ms los lagos venosos (dilataciones de venas que
acumulan sangre).
El 30% proximales (sobre popltea).
Dan embolia pulmonar un 6% de las distales y un 50% de las TVP proximales, con una mortalidad del 2%.
La embolia pulmonar es la causa de muerte ms frecuente en pacientes hospitalizados en Europa y USA, siendo
una complicacin previsible y, por lo tanto, una causa de muerte evitable.

227
 CIRUGIA CERTAMEN 8

Sntomas clnicos
Generales: fiebre (38) y taquicardia
Locales:
1. Edema de la extremidad
2. Dolor en segmentos comprometidos
3. Empastamiento de la pantorrilla SNTOMA CARDINAL (signo de Herman)
4. Homans (+) 50%. No es patognomnico de TVP.
5. Aumento de la circulacin venosa superficial, tambin mencionara varices.
6. Dolor en trayectos venosos profundos (palpe el hueco poplteo y regin inguinal)
Diagnstico: Es CLNICO cuando provoca sntomas, que dependen de la localizacin y la extensin del trombo.
Sin embargo, con frecuencia el primer sntoma es la embolia pulmonar. Lo fundamental es prevenir.
Confirmacin diagnstica con ecodoppler de extremidades inferiores.
TVP LIOFEMORAL o FLEGMASIA ALBA DOLENS
Edema blando de toda la extremidad con Godet (+).
Dolor generalizado.
TVP ISQUMICA o FLEGMASIA CERULEA DOLENS = PIERNA AZUL
Esta ocluido totalmente, sin colaterales y falta drenaje venoso, lo que lleva a comprometer la circulacin arterial
(espasmo secundario), porque no se devuelve. Se compromete toda la circulacin y se torna de color azul.
Dolor Presin tisular aumentada ms que la presin
Cianosis capilar distal gangrena venosa que puede
Edema duro, mixto. terminar en amputacin.

COMPLICACIONES DE TVP
1. AGUDA: Embolia pulmonar. 50% sin profilaxis y 10% fatal.
El goldstandar es el angioTAC, tambin se podra realizar cintigrafa V/Q y arteriografa pulmonar.
El ECG (que puede mostrar sobrecarga derecha y un S1Q3T3) y la radiografa de trax son inespecficos.
2. CRONICO: Sndrome postflebtico (o post-trombtico). 35-70% a los 3 aos post TVP. 49-100% a 5-10 aos
post TVP.
Se manifiesta con edema permanente, alteraciones trficas en la regin maleolar, placa de color negruzca
que es una lipodermatoesclerosis. Predispone a lcera venosa, varices.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE TVP:

1. Trombosis venosa superficial: se ve y se palpa, frecuentemente vena safena.
2. Hemorragia intersticial de pantorrilla (sndrome de la pedrada): discordancia en la contractura de los
gemelos, la que provoca lesin de una vena y la sangre vaciada estimula las terminaciones nerviosas, por lo
que aparece un dolor intenso. Hay aumento de volumen, equimosis. Es de inicio sbito, lo que lo diferencia
de la TVP.
3. Celulitis y erisipela: buscar el foco de entrada.
4. Linfedema: cuadro crnico, que por algn motivo puede comenzar a doler.
5. Desgarro muscular, citica y rotura de quiste de Baker (sinovial)
6. Isquemia arterial aguda.
7. Considerar sndrome compartimental, el cual se presenta post trauma.

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 CIRUGIA CERTAMEN 8

ESCALA DE WELLS Puntaje Posibilidad de TEP

TEP primera posibilidad dg 3
Signos de TVP 3 Alta >7
TEP o TVP previas 1.5 Intermedia 4-6
FC > 100 ppm 1.5 Probable >4
Ciruga/inmovilizacin (<4 sem) 1.5 Improbable <4
Cncer tratado (< 6 meses) 1 Baja 0-1
Hemoptisis 1

TRATAMIENTO Y PROFILAXIS:
Cundo hacer profilaxis?
1. Pre-operatorio: desde el ingreso del paciente al hospital
2. Intra-operatorio: hasta 12 horas antes de la operacin para HBPM
3. Post-operatorio: reanudar 8 horas post operatorio.

Cunto tiempo? Curva de camello. En pacientes con medio y alto

- Bajo riesgo: 10 das post operado. riesgo, a la semana este disminuye pero a las 2
- Mediano y alto riesgo: 5 semanas (30-35 das) sem reaparece (dar profilaxis al menos un mes).

Requiere o no profilaxis?:
Riesgo bajo y ciruga menor: no requieren profilaxis
Riesgo moderado y ciruga mayor: tratamiento farmacolgico
Riesgo alto y ciruga mayor: se indica profilaxis farmacolgica y mecnica.

a) Mtodos Mecnicos:
1. Deambulacin precoz
2. Posicin de Trendelenburg: la primera noche post operado, favorece el retorno venoso, y disminuye la
probabilidad de trombognesis.
3. Compresin elstica graduada: ms intensa hacia distal, menos intensa hacia proximal.
4. Compresin neumtica intermitente: se usan unas fundas neumticas que se inflan y desinflan.
5. Filtros de vena cava: se indica en TVP recurrente, TEP, hipertensin pulmoanr con TEP recurrente y en
contraindicacin de TACO en pacientes con TVP proximal aguda.
6. Ligaduras venosas
7. Trombectoma venosa quirrgica: se indica en trombosis ileofemoral, agravamiento con tratamiento
anticoagulante, flegmasa cerlea dolorosa y en gangrena venosa
inminente
b) Mtodos Farmacolgicos:
1. Heparina no faccionada: puede ser en dosis baja o ajustada.
2. Heparina de BPM: en una dosis baja fija o dosis alta fija.
3. Inhibidores directos de la trombina (HIRUDINA, BIVALURIDINA)
4. Trombolisis sistmica o por cateter (mismos que en IAM c/supra)
5. Anticoagulantes orales
6. Expandidores del plasma (dextran)
7. Acido acetilsaliclico

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 CIRUGIA CERTAMEN 8

1. Uso de Heparina para profilaxis del TEP:

Control con TTPK o TTPa
HNF en dosis baja: 5000U sc 2 hrs antes de intervencin quirrgica, continuar cada 8-12 hrs en el post
operatorio.
Heparina en dosis ajustada: 3500U SC 2 hrs antes de la operacin, continuar ajustando cada 8 hrs para
mantener el TTPK en lmite normal superior.
En Tratamiento:
a) Con bomba de infusin continua:
5000 U en bolo por va EV, iniciar tratamiento con 1000U/hora.
Control con TTPK a las 3horas de iniciado el tratamiento.
Objetivo: TTPK igual al doble o ms de el basal. Modificar dosis segn resultado examen.
b) Sin bomba de infusin continua:
5000 U ev cada 4 horas y control con TTPK periodico hasta ajustar TTPKA igual al doble o ms del basal.
Controlar TTPK cada 4 horas, tiempo de vida media de la heparina.
Mantener tratamiento EV por 10 das, luego continuar anticoagulacin oral (NEOSINTROM) MINIMO 6 MESES.
En caso de TVP con o sin TE se debe continuar el tratamiento inyectable con anticoagulacin oral, por 6-12
meses.
Nota: Depender del cirujano si decide o no administrar heparina antes de una ciruga.
2. Uso de Heparina de bajo peso molecular: no necesitan control de laboratorio.
Enoxaparina (Clexane):
o Profilaxis : (7-10 das)
Riesgo bajo/moderado: 20mg da SC
Riesgo alto: 40-60mg da SC
o Tratamiento (TVP con o sin TE): 1mg/kg cada 12 hrs SC por 10 das.
Nadroparina (Fraxiparine):
o Profilaxis: (0,3 ml/da SC por 7-10 das)
o Tratamiento: 0,1 ml/10kg peso c/12 hrs SC (TVP con o sin TE) por 10 das.
3. Inhibidores directos de la trombina (HIRUDINA, BIVALURIDINA)
4. Trombolisis sistmica o por catter: ESTREPTOQUINASA, UROKINASA, ALTEPLASA, RETEPLASA.
Accin ms rpida, menos sndrome postflebtico. Es ms efectiva en trombosis distales.
La lisis del cogulo es ms completa con tratamiento precoz (<14 das), el riesgo hemorrgico es bajo.
Buen estado funcional y esperanza de vida. Puede asociarse a endoprtesis venosa y extraccin de trombos.
5. Derivados Cumarnicos:
Tratamiento antitrmbico a largo plazo
Neosintrom (tabletas de 4 mg) y Warfarina sdica (Coumadin tabletas de 2,5 y 5 mg)
Su accin se mide con tiempo de Protrombina ya que antagonizan la accin de la Vitamina K:
Debe mantenerse en alrededor de 30% y el INR entre 2 y 3 .

Conclusiones:
TVP complicacin frecuente en post operatorio de pacientes quirrgicos.
La EMBOLIA PULMONAR menaza siempre presente en porcentaje variable de acuerdo a factores de riesgo.
La PROFILAXIS tromboemblica es nuestra mayor preocupacin para reducir nmero de fatalidades.
Diagnstico de TVP y EP agresivos con ayuda de laboratorio vascular para inicio de pronto tto
anticoagulante.

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 CIRUGIA CERTAMEN 8

Tratamiento: en resumen.
a.- Modificar factores de riesgo, deambulacin precoz, piernas en Trendelenburg, vendas de compresin elstica
graduada (ms intenso hacia distal), compresin neumtica intermitente.
b.- Corregir la situacin hemodinmica y del intercambio gaseoso.
c.- Heparina:
- Heparina no fraccionada: 5000 U en bolo ev + 1000 U/hora en bomba de infusin continua
(controlar con TTPa: lograr 2 a 2,5 veces el valor basal)

- Heparina de bajo peso molecular: 1 mg/kg cada 12 horas (no requiere control con TTPk)

d.- Anticoagulacin oral: Neosintrom (Acenocumarol: 1 comprimido = 4 mg).

- Iniciar posterior a la heparina, traslapar por 3 das hasta lograr INR = 2 3, y retirar la heparina.
- Mantener segn extensin de la trombosis (controlar INR en policlnico de TACO).
territorio tibial 3 - 6 meses
territorio femoropoplteo 6 - 12 meses
territorio iliaco 12 - 18 meses.
e.- Evaluar con ecodoppler de control para decidir suspensin o mantencin.
f.- Otros:
- Interrupcin de la VCI con filtro de vena cava Greenfield:
En contraindicacin de TACO: alrgicos, hemorragia actual o reciente (digestiva, ocular,
cerebral, etc), hipertensin maligna, neurociruga reciente, trauma reciente, AVE,
alteraciones de la coagulacin, alcoholismo, ruralidad, etc.
En TVP recurrente
Post-embolectoma
- Fibrinolticos: en hipotensin por sobrecarga del ventrculo derecho o shock (TEP masivo). Introducir un
catter directamente en el trombo y administrar uroquinasa en altas dosis (250.000 UI inicialmente).
- Fragmentacin con catter PigTail: asociar framentacin mecnica al uso de fibrinolticos
- Embolectoma con catter de succin: se aspira el trombo.
- Ciruga: excepcional.

II. TROMBOSIS VENOSA SUPERFICIAL

Se ve generalmente en venas varicosas, puede asociarse a catteres venosos, y tambin a neoplasias.
Clnica: eritema e hiperestesia sobre el trayecto, calor, dolor, induracin.
Diagnstico: se debe realizar ecografa dplex para confirmarlo y descartar TVP (5-40%).
Mayor riesgo de TVP en compromiso de safena interna proximal.
Tratamiento: depende de la ubicacin.
Distal a unin safenofemoral: ANTIINFLAMATORIOS COMPRESION
Cerca de la unin safenofemoral: TACO por 6 semanas Ligadura de vena safena interna.

III. TROMBOSIS DE VENAS DE EESS

Puede ser 1aria o 2aria: por catter, estado de Diagnstico: ecografa dplex
hipercoagulabilidad, etc. Tratamiento: TAC, trombolisis por catter.
Clnica: asintomtico, dolor, edema.

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 CIRUGIA CERTAMEN 8

IV. VENAS VARICOSAS = VRICES

Afeccin mdica comn (10% pob.) que corresponde a dilataciones tortuosas y permanentes de las venas
superficiales. El factor etiolgico principal es la incompetencia valvular, lo que produce un encharcamiento
sanguneo con dificultad del retorno venoso. Los factores predisponentes son la obesidad, gnero femenino,
inactividad, antecedentes familiares.
Factores que favorecen el retorno venoso: vis a tergo, contraccin muscular, sistema valvular, presin (-)
intratorcica.
El mejor apoyo diagnostico lo encontramos en el uso del dopler pulsado y del ecodopler venoso. Estos
examenes nos entregan la siguiente informacin: estado de los sistemas safenos, estado del sistema venoso
profundo y de venas perforantes y presencia de reflejos valvulares.

CLASIFICACIN:
Primarias o varices esenciales: componente hereditario, anomalas de la pared venosa, pueden
desencadenarse al agregar los factores antes mencionados.
Diagnstico siempre de pie, pruebas clnicas: Perthes, Trendelenburg, Pratts, Schwartz.
Exmenes: Eco doppler, Pletismografa y Flebografa.
Secundarias: a insuficiencia venosa (TVP antigua)

PRUEBAS:
Perthes: Explora la permeabilidad del sistema venoso profundo. Se coloca un torniquete en tercio medio del
muslo para comprimir la circulacin venosa superficial, el paciente camina y se observa el comportamiento
de las venas de bajo del torniquete. Si las vrices se hacen prominentes y el sujeto nota molestias
progresivas: hay dificultad al retorno venoso profundo, porque hemos excluido el sistema superficial con el
torniquete. Si las vrices no se hacen muy prominentes indica buena permeabilidad del sistema profundo.
Schwartz: Se percute una vrice visible en la pantorrilla y se coloca la mano superior en el centro del hueco
poplteo. Si el cayado de la safena externa es insuficiente se percibe la oleada cada vez que se percute con la
misma intensidad que en el cayado de la safena interna.
Trendelenburg: Se utiliza para valorar la insuficiencia valvular de las
perforantes y del cayado de la safena interna en su desembocadura en
la femoral. Tras vaciar las venas superficiales, elevando las piernas del
paciente acostado, se liga la raz del muslo comprimiendo la safena
interna por debajo del cayado. Luego se indica al paciente que se
ponga de pie. Si las vrices se ponen de manifiesto rpidamente lo
harn rellenndose a travs de comunicantes distantes del cayado de
la safena interna. Se tratar de una insuficiencia de las perforantes con
vlvula del cayado normal. Se dice que hay Trendelenburg (-).
Si las vrices no se rellenan rpidamente, se quita el compresor y si en
este momento hay un rpido relleno de las mismas por sangre que
desciende de arriba abajo a travs del cayado hay una insuficiencia a
este nivel y se habla de Trendelenburg (+).

SIGNOS Y SNTOMAS
1. Venas dilatadas y 3. Sensacin de pesadez 6. Lipodermatoesclerosis
tortuosas 4. Edema leve 7. Ulceracin
2. Dolor 5. Hiperpigmentacin 8. Calambres

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 CIRUGIA CERTAMEN 8

TRATAMIENTO:
Mdico: medias elsticas compresivas, flebotnicos (ej. clidanil, feparil, essavenon)
Quirrgico, en agravamiento de sntomas, falta de respuesta a compresin, lipodermatoesclerosis y
esttica.
Actualmente ya no concebimos el tto quirrgico de las varices como una simple ablacin de sistema venoso
superficial, extirpando mayor cantidad de venas, sino que se trata de una intervencin que debe cumplir los
siguientes requisitos:
1. Eliminar todos los puntos de reflujo y aquellos segmentos venosos en que se presenta patologa,
identificados en forma selectiva por el ecodoppler color.
2. Realizar la ciruga de vrices pensando en el mejor resultado esttico.
3. Ciruga con el menor costo posible.

Exmenes preoperatorios: Tiempo de protrombina.

Exmenes de rutina para toda ciruga. TTPK
Creatininemia. ECG A pacientes mayores de 45 aos.

- Las vendas elsticas en patologa venosa favorece el retorno venoso por venas profundas, disminuye el flujo
contrario a direccin fisiolgica en las venas superficiales y perforantes, refuerza la rigidez de las celdas
aponeurticas de la pierna, disminuye la presin hidrosttica capilar, mejora el flujo en personas que
permanecen sentados largo tiempo o en silla de ruedas y por ltimo mejora el flujo linftico centrpeto.
- Flebotnico: derivado de la dihidroergocristina (clinadil 2 comp/8hrs), castao de indias (feparil: 2 comp/8hrs),
Rutina (essavenn 150mg/8hrs)
- Frmacos que actan disminuyendo la permeabilidad capilar: bioflavonoides (insuven 1 caps/12hrs, dafln 4
grag/8hrs)
- Frmacos que aumentan la reabsorcin de transudado: melilotus officinalis (esberivn 3,5ml/8hrs VO),
diurticos.
- Esclerosantes: sustancia purificada de fcil empleo, eficaz a dosis mnimas, escasa viscosidad. Se utiliza para
vrices menores inyectndolas dentro del lmen de la vena para provocar una reaccin y desaparicin de la
misma.
Esclerosantes mayores: Yodo (lugol sdico), tetradecilsulfato sdico, polidocanol. Esclerosantes menores:
salicilato sdico se asocia a lidocana, glicerina cromada. (tratamiento habitualmente ambulatorio).
Tipos de tratamiento:
Escleroterapia: en venas < 3 mm dimetro y en telangiectasias.
Extraccin de safena interna: es el procedimiento ms utilizado, tiene mejor rendimiento en safena interna
> 2 cm.
Ablacin intravenosa: con Laser o Radiofrecuencia. Utiliza catteres para producir ablacin de safena,
guiados por ecografa. Las tasas de recurrencia son similares a la de la ciruga convencional, y tiene menor
morbilidad.
CONTRAINDICACIONES PARA LA CIRUGA:
Edad: NO est indicada en > 70 aos. Varices por angiodisplasias.
Pacientes con antecedentes de TVP o TEP. Pacientes obesos
Linfedema. Pacientes con patologa asociada con
Patologa arterial de extremidades riesgo quirrgico alto.
inferiores.

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 CIRUGIA CERTAMEN 8

TRATAMIENTO QUIRRGICO ACTUAL:

De acuerdo a clasificacin anatomoquirrgica de varices con preservacin de safena, que permite agrupar a
los pacientes en cuatro niveles o formas varicosas:
1. Varices tipo I: Dilataciones varicosas que no comprometen los cayados ni los ejes safenos.
- Tratamiento: resecciones varicosas con microincisiones.
2. Varices tipo II: Venas safenas interna y externa no presentan signos varicosos, pero al ecodopler se
pesquiza insuficiencia de valvula ostial de uno o ambos cayados.
- Tratamiento: slo crosectomia correspondiente con seccin y ligadura de tributarias varicosas del cayado.
3. Varices tipo III : En este grupo los cayados estn insuficientes, pero existen varices en segmentos de las
venas safenas, habitualmente en la pierna.
- Tratamiento: Crosectomia del cayado de la vena afectada, safenectomia segmentaria, reseccin de colaterales
varicosas.
4. Varices tipo IV : Presentan insuficiencia de cayado, con dilatacin varicosa de todo el trayecto de la vena
safena interna, externa o de ambas. Varices de colaterales: pueden acompaarse de insuficiencia de venas
perforantes.
- Tratamiento: crosectomia, safenectomia total, reseccin de colaterales, ligadura y seccin subaponeurtica
de perforantes si corresponde.

Condiciones ideales de Safena Interna para ser preservada:

Ausencia de reflujo vlvula ostial Sin antecedentes de flebitis superficiales en
Ausencia de insuficiencia valvular en trayecto trayecto
Vena clnicamente sana Piel sana, sin dermatocelulitis en segmento a
No dilatada preservar
Una vez decidida la preservacin de las safenas, se debe considerar una tcnica adecuada que rena condiciones
para extirpar las colaterales insuficientes de sistemas safenos y corregir el trastorno hemodinmico con buenos
resultados estticos.
Una adecuada tcnica de mini ciruga puede ser asociada a las dems posibilidades teraputicas ya
mencionadas:
Anestesia local o regional Ambulatorio o breve Sin alteraciones en la piel
Mnimo riesgo de infeccin hospitalizacin Movilizacin inmediata
Sin riesgo de hemorragias Incisiones mnimas Excelente resultado esttico
No suturas

Tcnica de Varady:
Anestesia local o regional
Incisin con hoja bistur N 11
Diseccin con esptula
Bsqueda de vena con gancho, crochet o pinza mosquito
Extraccin de vena por avulsin
Cierre de la piel con steristrip o puntos
Contencin elstica por una semana
Ambulacin inmediata

CHIVA Tcnica descrita por Claude Franceschi:

Mtodo basado en consideraciones hemodinmicas, que preservan el capital
venoso superficial, y crea condiciones para prevenir la estasia, hipertensin
venosa y shunt veno-venoso.

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 CIRUGIA CERTAMEN 8

MANEJO POSTOPERATORIO:
1. Vendaje elstico: debe mantenerse vendaje colocado en pabelln y solo soltarlo si fuera necesario en
control mdico, para volver a colocarlo nuevamente. Durante la noche el paciente debe permanecer con las
vendas puestas.
2. Posicin Trendelenburg: permanente durante la hospitalizacin.
3. Analgesia y antinflamatorios: habituales en este periodo
4. Levantada precoz: el paciente debe caminar con vendaje al da siguiente de operado.
5. Profilaxis de tromboembolismo: debe colocarse 8 horas despus de terminada la intervencin
quirrgica.
6. Heridas operatorias: remover curaciones solo si estn pasadas o sueltas. La realiza cirujano o
enfermera.
7. Alta hospitalaria: al da siguiente o subsiguiente de la intervencin quirrgica.
Indicaciones al alta:
Control a los 10 das en policlnico para retiro de puntos.
Control con especialidad a los 15 das de Operado.
Mantener vendaje elstico hasta el control Mdico.
Uso de antinflamatorios durante primera Semana de postoperatorio.

V. INSUFICIENCIA VENOSA CRONICA

Condicin en la cual el retorno venoso est deteriorado, manifestndose frecuentemente en venas varicosas.
PATOGENIA:
- Reflujo venoso - Disfuncin muscular (pantorrilla)
- Obstruccin del flujo - Prdida de elasticidad de pared venosa
SIGNOS Y SNTOMAS:
1. Venas varicosas 6. Sensacin de pesadez en las piernas
2. Pigmentacin 7. Dolor
3. Lipodermatoesclerosis 8. Sensacin de ardor o prurito
4. Ulceracin 9. Edema
5. Cansancio
El factor ms importante es el REFLUJO, consecuencia de la
anomala de vlvulas venosas, que puede ser primaria o
secundaria (ej. sndrome post-flebtico).
CLASIFICACIN: CEAP
- Clnica
- Etiolgica
- Anatmica
- Fisiopatolgica

ESTUDIO: Estudios de presin, pletismografa, eccografa dupplex.

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 CIRUGIA CERTAMEN 8

TRATAMIENTO:
a) Mdico: tratamiento por compresin.
o Medias elsticas o Vendajes o telas elsticas en capas
o Botas de pasta y gasa o Dispositivos neumticos
Efectos de la compresin: edema, mejora el metabolismo cutneo, escape de lquido fuera de capilares
Resultados: promueve curacin de lceras, disminuye recurrencia de lceras y mejoran la calidad de vida.
Sustitutos drmicos: acelulares o parcialmente vivos
b) Quirrgico
o Ligadura de venas perforantes: con tcnica tradicional (Linton) o endoscpica
o Reconstruccin venosa: reconstruccin valvular venosa profunda (reparacin o trasplante venoso.

VI. FLEBITIS O TROMBOFLEBITIS

Es la inflamacin de las venas, que puede afectar al sistema superficial o profundo.
La tromboflebitis es la formacin de un trombo en una vena daada, la flebotrombosis en una vena sana.

FLEBITIS SUPERFICIAL
Sntomas y signos: Diagnstico diferencial:
- Inicio repentino, dolor local - Linfangitis
- Eritema y aumento de T local - Celulitis
- Discreto edema sobre el trayecto de una vena - Vasculitis
superficial
- Posteriormente la vena se transforma en un Tratamiento (ambulatorio):
cordn slido y duro - Si la flebitis se encuentra en un territorio
alejado del cayado de la safena: vendaje
Pruebas complementarias: elstico y deambulacin precoz.
- Doppler - AINES
- ATB (amoxicilina clavulnico 500mg /8h SOS)

VII. LCERAS VARICOSAS Y VENOSAS

Son lceras debido a estasia venosa secundaria a incompetencia valvular venosa que genera encharcamiento
sanguneo, dificultando el intercambio gaseoso y produciendo una disminucin local en la concentracin de
oxgeno. La incompe-tencia valvular puede tener 2 orgenes (en ambos casos puede sumarse trombosis venosa):
vrices esenciales o flebitis.
TRATAMIENTO:
Local: uso de debridantes, pomadas cicatrizantes, aseo prolijo, lavado con suero diario, debridacin y aseo
quirrgico, otros tratamientos alternativos como aceite de rosa de mosqueta (acido linoleico), microespuma
(trata la hipertensin venosa de manera invasiva), etc.
General:
- Antibitico terapia de amplio espectro
- Antiinflamatorios
- Analgsicos
- Tratamiento de otras patologas (diabetes y HTA).

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 CIRUGIA CERTAMEN 8

VIII. TRAUMATISMOS VASCULARES ARTERIALES

ETIOLOGIA:
La principal causa de lesiones vasculares es el trauma penetrante por arma blanca, luego las lesiones por arma
de fuego.
Distribucin de lesiones vasculares: - Vasos abdomen: 13 - 30%
- Cuello: 7 - 9% - Extremidades superiores: 15 - 30%
- Vasos de trax: 17 - 18% - Extremidades inferiores: 26 - 28%
DIAGNOSTICO
Debe ser realizado en forma correcta y oportuna. Si bien son importantes los antecedentes del mecanismo de
produccin de la lesin, lo ms importante es el examen fsico.
Es de gran utilidad buscar lo que se denomina las seis P:
- Pulso - Pain (dolor) - Parestesias
- Palidez - Poiquilotermia (frialidad) - Parlisis
No todos estos hallazgos estn presentes en las fases iniciales, pero pueden presentarse durante la evolucin.
Signos sugerentes de lesin vascular:
- Pulsos arteriales distales disminuidos o ausentes - Isquemia de la extremidad
- Hemorragia activa de tipo arterial - Hipotensin inexplicada
- Hematoma pulstil que crece - Herida prxima a trayectos vasculares
tronculares
- Presencia de frmito o soplos sobre la lesin

MECANISMOS DE LESION VASCULAR

a) Traumas penetrantes: 90%
1. Por arma blanca (bordes ntidos): 35%
2. Por proyectil: 50%; que puede ser de baja velocidad o de alta velocidad (destructivo > 1500 pie/seg)
3. Por esquirlas
4. Iatrognicas 5%
b) Traumas contusos: 10%

- En los traumas penetrantes es importante considerar el

mecanismo de lesin que diferencia las por arma blanca de aquellas
por proyectil, y si se trata de alta o baja velocidad, ya que difieren en
cuanto a la fisiopatologa y tratamiento. La existencia de sntomas
clnicos en trauma vascular penetrante es inicialmente baja, por lo
que hay que mantener una actitud de bsqueda y evaluacin en
relacin a la zona donde se supone la posible lesin vascular.
- De los traumas contusos la mayora est asociado a fracturas o
atriciones de partes blandas. Especial cuidado al evaluar
luxofracturas de hombro, codo y rodilla, por la vecindad con
importantes vasos, cuya lesin puede llevar a una isquemia aguda.
Una importante contusin arterial puede producir dao en la ntima,
con la consiguiente trombosis secundaria del vaso e isquemia.
- Al trauma arterial se asocian con frecuente lesiones de las venas satlites.

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 CIRUGIA CERTAMEN 8

CUADRO CLINICO:
El cuadro clnico del traumatismo arterial es variable, as puede estar dominado por el sndrome hemorrgico
como consecuencia de una herida, o por un sndrome isqumico debido a la interrupcin y a la trombosis de la
arteria.
SINDROME HEMORRAGICO: Una lesin en la pared de una arteria importante produce rpidamente un shock
hipovolmico, el cual puede incluso producirse por gran acumulacin de sangre en un hematoma disecante
secundario al trauma. Adems, la sintomatologa loco-regional puede estar agravada por compresin de nervios,
arteriolas y venas, con isquemia y estasia.

SINDROME ISQUEMICO: La prdida de sangre es nula o poco importante, las manifestaciones son limitadas a
la extremidad lesionada. La obstruccin domina el cuadro, pero se manifiesta de formas diferentes segn el tipo
de lesin:
- La contusin arterial provoca un espasmo con isquemia aguda o subaguda.
- La herida del vaso crea una solucin de continuidad con trombosis inmediata, isquemia de comienzo agudo.
- La lesin del vaso permite un pequeo paso de sangre.
- La obliteracin por trombosis aparece secundariamente, hasta ocasionar un sndrome isqumico agudo
diferido o retardado.

Lesiones asociadas:
El cuadro de isquemia aguda post-traumticas a menudo se acompaa de lesiones asociadas como fracturas o
luxaciones, destruccin de tejido muscular y seccin de nervios de la zona daada. El futuro de la extremidad
depende del tipo de lesin vascular y de la velocidad en que sta se instalado. En lo traumtico, la lesin
vascular no da tiempo de intervenir a la circulacin colateral, y la isquemia evoluciona frecuentemente hacia la
gangrena en algunas horas.

SECUELAS DE TRAUMATISMOS ARTERIALES EN LA

EXTREMIDAD:
- Curacin sin secuelas
- Obliteracin segmentaria (sndrome isqumico funcional)
- Falso aneurisma (sndrome de compresin con amenaza
de ruptura)
- Fstula arteriovenosa: sobrecarga cardiaca, estasia venosa,
isquemia arterial.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
Arteriografa: constituye el examen ms fidedigno e
importante en la evolucin de la lesin vascular, ya que nos proporciona con exactitud el sitio de la lesin.
Realizarlo slo en pacientes estabilizados, por 2 razones:
- para descartar una probable lesin arterial
- para evaluar una lesin comprobada
En aquellos pacientes hemodinamicamente inestables que deben ser conducidos de inmediato a pabellon, el
mismo cirujano puede eventualmente realizarla. En nuestro pas la mayora de los hospitales cuanta con
pabellones con equipo de radiologa tipo arco en C.

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 CIRUGIA CERTAMEN 8

TRATAMIENTO:
Reparaciones vasculares:
- Primera prioridad es el manejo de la hemorragia que en la gran mayora de los casos se obtiene por la simple
compresin del foco.
- Las lesiones vasculares producen hemorragia o isquemia, la prdida sangunea pone en peligro la vida y la
prdida de la perfusin distal a una lesin pone en peligro la viabilidad o la funcin de la extremidad lesionada.
- La seccin completa de una arteria habitualmente produce una hemorragia menor que la seccin parcial,
debido a la contractibilidad de los vasos y trombosis de la arteria seccionada.
- Las heridas vasculares se abordan a travs de incisiones paralelas al trayecto de los vasos.
- NUNCA se debe intentar suturar un vaso arterial latiendo.
- Cada vez que se realiza la oclusin de un vaso arterial o venoso, es indispensable heparinizar al paciente (5000
U ev), lo cual -si se desea- se puede revertir con sulfato de protamina (1 mg por cada 100 U de heparina).
- La restauracin quirrgica rpida del flujo sanguneo dentro de las 4 - 6 horas de la lesin es fundamental para
salvar una extremidad con isquemia.
- Las lesiones por arma blanca, de bordes netos, por lo general necesitan slo suturas.
- Las lesiones por arma de fuego con proyectiles de alta velocidad, que presentan un importante dao vascular
que se extiende ms all del rea comprometida, exigen siempre realizar una extensa desbridacin que obliga a
reconstituir interponiendo vena safena o prtesis.
- Toda reparacin arterial se realiza con material IRREABSORVIBLE fino con aguja incorporada (proln),
realizando la sutura en forma continua o a punto separado, dependiendo del calibre del vaso, esta ltima en los
de pequeo calibre con el objeto de evitar la estenosis.

CLASE 30: PATOLOGIA SISTEMA LINFATICO

I. LINFEDEMA
El linfedema es el edema de la extremidad causado por la disminucin del transporte linftico, que trae como
consecuencia la acumulacin de linfa en el espacio intersticial.
FISIOLOGIA
El sistema linftico tiene la funcin de reabsorver, evacuar y devolver a la circulacin sangunea, aquellos
cuerpos proteicos y protenas plasmticas que continuamente estn abandonando los capilares sanguneos.
Tambin transporta lquidos que -en condiciones fisiolgicas- es de menor importancia que la funcin anterior.
Existe en los conductos linfticos un bombeo permanente en el que intervienen las vlvulas intralinfticas, las
que impiden el reflujo, la contraccin y compresin de las paredes de los linfticos. Tambin contribuyen la
contraccin de los msculos vecinos, los movimientos respiratorios y las pulsaciones que ejercen un efecto de
apoyo por compresin de la pared linftica.
ETIOLOGA: hipoplasia linftica, insuficiencia funcional o carencia de vlvulas linfticas.

CLASIFICACIN: La descrita por Allen est basada en los aspectos etiolgicos.

Linfedema primario:
Congnito: afecta una sola extremidad inferior, varias extremidades, genitales o la cara.
Es la forma primaria ms comn de linfedema y representa el 94% de todos casos, ms frecuente
mujeres (10:1). Es precoz, por lo general aparece en el momento del nacimiento.
El edema aparece en el nio o en la adolescencia y afecta tanto el pi como la pantorrilla.
Tardo: poco frecuente (10% de los linfedemas primarios). Aparece por lo general en personas de edad
mayor.

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Linfedema secundario: ms comn que el primario. Su causa puede ser:

Obstruccin y disrupcin linftica. Radioterapia
Traumtica Enfermedades malignas
DIAGNSTICO:
El diagnstico se hace con la historia clnica y el examen fsico.
Por lo general hay sensacin de pesantez y fatiga de la extremidad. El volumen de la extremidad aumenta
durante el da al permanecer de pi y disminuye durante la noche con la posicin en cama.
El diagnstico no es difcil y se hace eliminando los edemas de causa cardaca, renal o de otras causas mdicas,
como la insuficiencia venosa crnica.
El edema es duro, a diferencia del venoso que es blando. Puede comenzar a nivel de la pantorrilla para luego
extenderse a proximal y distal sobre el dorso del pi. La extremidad puede alcanzar un volumen considerable,
incluso con aspecto de elefantiasis, con piel dura, hiperqueratosis verrucosa y en algunos sectores la presencia
de vesculas o fstulas que pueden dejar escapar linfa.
Es frecuente el linfedema de extremidad superior despus de vaciamiento axilar en ciruga de mama, con
reseccines ganglionares amplias, favorecido por ausencia de anastomosis linfticas y muchas veces por accin
de la radioterapia post operatoria.
COMPLICACIONES
Como complicacin es frecuente la celulitis o la linfangitis, colonizadas generalmente por grmenes Gram +
Cuando se presenta en el adolescente, es unilateral y puede formar parte del Sindrome de Klippel-Trenaunay,
que es una angiodisplasia congnita, que presenta linfangiomas, angiomas considerables y alargamiento de la
extremidad.
APOYO DIAGNSTICO: Imagenologa.
Ultrasonografa dupplex: no entrega mucha informacin.
Linfogammagrafa: utiliza istopos que permite identificar las anomalas linfticas.
Estudio radiolgico del sistema linftico: Esta tcnica utiliza un colorante que se inyecta en linftico de la
mano o del pi, lo que permite visualizar los vasos linfticos en forma ascendente. Se inyecta el colorante
de base oleosa en forma lenta. Los vasos y ganglios linfticos se visualizan utilizando radiografas normales.

TRATAMIENTO:
Es importante advertir al paciente que no existe cura para esta enfermedad.
El objetivo principal es minimizar el edema y evitar la infeccin.
El paciente portador de esta patologa debe ser sometido a una terapia multidisciplinaria.
Objetivos: mejorar la calidad de vida social, laboral y familiar. Este paciente por lo general es discriminado o
autodiscriminado, porque es diferente; tiene un olor distinto, tiene una incapacidad funcional, se alimenta en
forma distinta y el mismo se siente distinto a los dems.
Medidas dietticas: indicar dietas sin colgeno, evitar los mariscos, cerveza, grasa de cerdo, vsceras
animales.
Mantener la piel en perfectas condiciones: esto es fundamental. Los pacientes vienen con lesiones de
rascado, micosis, erisipelas crnicas, linfangitis, costras (linfa seca). Cuando hay linfa seca, por debajo de
esta capa hay grmenes, por lo tanto debe retirarse, ya que hacen infecciones a repeticin linfangitis que
bloquean los pocos vasos linfticos que pueden estar permeables. Deben recibir tratamiento con
antibiticos.
Tratamiento fisioteraputico:
o Presoterapia secuencial neumtica o Medias elsticas de compresin
o Flexoextensin graduada
o Vendajes multicapas o Ejercicios miolinfokinticos

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 CIRUGIA CERTAMEN 8

Tratamiento del dolor: el linfedema que ms duele es el del miembro superior y que se acompaa por lo
general con fenmenos de adormecimiento de los dedos de la mano. Por supuesto de acuerdo a la
intensidad del dolor usaremos los analgsicos y antiinflamatorios correspondientes.
Psicoterapia: el paciente debe convivir de por vida con su patologa, por lo tanto la psicoterapia es
fundamental.
Tratamiento farmacolgico: adems del tratamiento del dolor, y del uso de antibiticos cuando se
demuestra infeccin en la piel; se ha usado con flavonoides, que mejoraran en cierto grado el drenaje
linftico.

CLASE 31: ULCERAS ARTERIALES; VENOSAS Y NEUROPATICAS

I. ULCERAS VASCULARES
Las lceras vasculares de las EEII constituyen un problema de salud, con graves repercusiones socioeconmicas y
sanitarias, alterando la calidad de vida del paciente. Se debe abordar su atencin desde una perspectiva integral.
.
La lcera se define como una lesin con deterioro de la solucin de continuidad con prdida de sustancia,
epitelio y/o conjuntivas, producida por alteraciones en la circulacin, ya sea arterial o venosa. Por lo general se
ubican en el tercio distal de la pierna.
ETIOLOGIA: la lcera se origina por un deterioro de la microcirculacin cutnea. Segn su etiologa se:
- lceras arteriales (10%, mayor incidencia en varones): arterioesclerosis obliterante (90%), vasculitis,
tromboangeitis obliterante, enfermedad de Raynaud, tabaquismo discreto, dislipidemia, hipertensin arterial.
Se sitan en el 1/3 inferior de la pierna sobre prominencias seas, dedos, malolos externos y tibias.
- lceras venosas (90%, mayor incidencia en mujeres - 3.1): insuficiencia venosa crnica, antecedentes de
vrices, trombosis venosa profunda y superficial.
Se sitan en el 1/3 inferior de la pierna y en el rea supramaleolar interna.
CLASIFICACION
A) Ulceras venosas o de estasis: se producen por prdida de sustancia, que asientan sobre una piel daada.
B) Ulceras arteriales o isqumicas: secundarias a dficit de aporte sanguneo, secundaria a arteriopata crnica.
C) Ulceras mixtas: combinan caractersticas de lceras arteriales y venosas.
TRATAMIENTO GENERAL:
Es fundamental establecer el diagnstico diferencial entre los distintos tipos de lceras vasculares.
El tratamiento suele ser prolongado y en muchos casos difcil de apreciar su evolucin. Debe mantenerse 2 - 3
sem. No existe un tratamiento nico y efectivo para la cura de la lcera vascular, y siempre debe ir acompaado
de la correccin de la causa promotora (patologa de base).
Toda cura deber hacerse procurando el mximo confort del paciente y evitando el dolor. Se colocar al
paciente en decbito para favorecer el retorno venoso y disminuir el edema.
Es muy importante la terapia local de la lcera, manteniendo limpia e hidratada la piel alrededor de la lesin y
en general los pies y piernas.
Medidas generales: tratar factores de riesgo, mejorar en lo posible el estado general del paciente, tratar el
dolor, reposo de la pierna afectada, evitar en lo posible pendular el miembro en la cama para evitar el edema,
proteger la lcera del medio externo (evitando vendajes compresivos), elevar el cabeceo de la cama 15 grados
aprox, ayudar al abandono del tabaco, administrar medicacin prescrita e insistir en las medidas posturales.

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ULCERA ARTERIAL
Etiopatogenia: la causa principal es la arterioesclerosis, que produce obstruccin del lumen arterial con la
consiguiente isquemia de los tejidos comprometidos. HTA y Diabetes son tambin causa de aparicin de
ulceraciones .
Poblacin susceptible: poblacin > 65 aos, con mayor incidencia en mujeres e insuficiencia vascular. La
poblacin de riesgo suele asociarse con los siguientes antecedentes:
- Embarazo - Lesiones traumticas - Diabetes
- Obesidad - Temperaturas extremas - Dislipidemia
- Desnutricin - Movilizacin prolongada - Hipertensin
- Higiene inadecuada - Anemia - Tabaquismo
Localizacin: cara externa inframaleolar de pierna, ortejos, regiones interdigitales y zonas de apoyo del pi en el
diabtico.
Morfologa: Irregular, bordes mal delimitados, muy dolorosas, fondo necrtico y seco, superficiales y extensas
(HTA).
Se contaminan fcilmente con anaerobios con aparicin de gangrenas.
Est descrita la lcera hipertensiva de Martorell, frecuente en las hipertensiones diastlicas mal controladas
La tromboangeitis obliterante o Enfermedad de Leo Buerger arteriopata de tipo inflamatorio que afecta los
dedos de las manos y ortejos, con aparicin de ulceraciones isqumicas.
Clasificacin:
- Estadio I: escasa clnica. Los pacientes refieren sensacin de frialidad, palidez, hormigueo, parestesia,
calambres. Se observa adems alteraciones en uas y vello.
- Estadio II: claudicacin intermitente, que es el dolor en las piernas cuando se les somete a ejercicio.
II a: ms de 200 metros.
II b: menos de 200 metros.
- Estadio III: dolor en reposo. - Estadio IV: lesiones trficas.
III a: presin sistlica del tobillo > 50 mmHg IV a: pequeas lceras superficiales.
III b: presin sistlica del tobillo < 50 mmHg IV b: grandes gangrenas.

Manejo de lceras arteriales: El objetivo es mantener la lcera en las mejores condiciones, antes de que el
paciente precise tratamiento mdico-quirrgico.
1. Paciente en cama en posicin de Fowler o 5. Eliminar resto de exudado
arterial 6. No usar apsitos opresivos
2. Tratar la patologa de base 7. No usar vendajes elsticos
3. Curaciones con instrumental estril, 8. Uso de antibiticos si hay signos de infeccin
previamente administrar analgsicos. (cultivos)
4. Limpiar la lcera con suero fisiolgico 9. Desbridamiento quirrgico si es necesario
suavemente. 10. Oxigenoterapia hiperbrica en lo posible.

Profilaxis:
- Control de las enfermedades asociadas y factores de riesgo, DM, HTA, tabaquismo, etc.
- Dieta adecuada (aumento de protenas y vitamina C), no fumar, apoyo psicolgico, ejercicio fsico.
- Inspeccionar diariamente los pies, mantener temperatura adecuada (evitar temperaturas extremas), mantener
higiene adecuada, no andar descalzo, utilizar calzado adecuado, no usar prender ajustadas desde la cintura para
abajo, cuidado de las uas, acudir a hospital si aparece dolor o lesiones.

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 CIRUGIA CERTAMEN 8

ULCERA VARICOSA
Por definicin se trata de una solucin de continuidad debido a una complicacin de las vrices que afectan a las
EEII de un individuo. Es una lesin de la piel y tejidos localizada generalmente en el tercio inferior de las piernas,
de distinto tamao y profundidad, invalidantes, dolorosas y fcilmente contaminadas

Gnesis: el bombeo de la sangre se hace primariamente por la contraccin muscular durante la actividad. En la
posicin erecta la presin en los sistemas es aprox 80 mmHg, reflejo de la presin hidrosttica.
Durante la ambuacin los msculos de la pantorrilla se contraen y transmiten esta presin al sistema venoso
profundo, al cerrarse las vlvulas se impide el flujo retrgrado y la elevacin de la presin en el sistema
superficial.
Al vaciarse el sistema profundo la presin cae hasta un valor de 10 mmHg, haciendo que las vlvulas se abran,
dirigiendo el flujo de sangre desde el sistema superficial al profundo.
La enfermedad del sistema venoso o la falla del mecanismo de bomba muscular hacen que la presin descienda
minimamente o no descienda. El mantenimiento de presiones elevadas se conoce como hipertensin venosa la
cual finalmente es transmitida al sistema superficial.
Esta patologa se conoce como insuficiencia venosa crnica y se produce por uno de los siguientes mecanismos:
Disfuncin de las vlvulas en el sistema superficial y/o comunicante por una incompetencia congnita o
adquirida.
Disfuncin de las vlvulas del sistema profundo de origen congnito o posterior a una TVP de la extremidad
Obstruccin del flujo venoso profundo
Disfuncin muscular y falla en el mecanismo de bomba de los msculos de la pantorrilla por patologas
extremidad.
*En la presentacin de esta patologa intervienen los sistemas venosos profundo, perforante y superficial.

Fisiopatologa: La hipertensin venosa sostenida en el sistema venoso se transmite a los capilares y produce una
dilatacin en las paredes del mismo, permitiendo un escape de macromolculas tales como el fibringeno, el
cual se deposita en el espacio perivascular, donde se polimeriza y forma anillos fibrosos pericapilares. Los cuales
forman un efecto de barrera en el intercambio de nutrientes, obstaculizando la oxigenacin y conduciendo
finalmente a un estado de hipoxia prolongada con necrosis y ulceracin de la piel.

ULCERAS EEII solucin de continuidad

Clasificacin etiolgica:
1. Isqumicas:
Arterioesclerosis obliterante 3. Estsicas:
Tromboangetis obliterante (enf. de HT del sistema venoso profundo
Buerger) HT del sistema venoso superficial (lceras
Arteriolitis (lcera hipertensiva de varicosas)
Martorell) Angiodisplasias
Vasculitis inespecficas 4. Asoc. a Enf. Sistmicas:
2. Neuropticas: Hemopatas
Neuropata diabtica Neoplasias
Secuela post poliomelitis Infecciones
Lepra Colitis Ulcerosa
Linfogranulomatosis maligna

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 CIRUGIA CERTAMEN 8

VENOSAS ARTERIALES
ASPECTO Bordes delimitados excavados, fondo Bordes planos, fondo atrfico, no suelen
granulomatoso, sangrantes. sangrar.
LOCALIZACIN Regin premaleolar interna, 1/3 inferior de Sobre prominencias seas, cabezas
la pierna. metatarsianos, ortejos del pie.
ETIOLOGA Insuficiencia venosa primaria o secundaria Arteriosclerosis, Buerger, HTA, tabaquismo,
DM.
PULSOS Conservados, normales Ausentes o dbiles
DISTALES
CLNICA Moderadamente dolorosas, se alivian en Dolor importante que aumenta con el
decbito. decbito
OTROS SIGNOS Edema en la pierna, piel enrojecida Piel delgada seca atrfica, piel fra.
ecxematosa, lipodermatoesclerosis.

ULCERAS VENOSAS
Son lesiones que se establecen sobre piel daada por una dermatitis secundaria a hipertensin venosa.
Es una de las complicaciones ms frecuente de los pacientes portadores de vrices crnicas.
Tienden a infectarse, cambiando de coloracin de rojiza a violcea, la piel adyacente se adelgaza y se torna
frgil.
Su ubicacin ms frecuente es la cara interna de la pierna, en el 1/3 medio y/o inferior, de bordes irregulares y
fondo sucio (a diferencia de las lceras arteriales). 90% de las lceras en las piernas corresponden a lceras de
origen venoso.

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 CIRUGIA CERTAMEN 8

Clasificacin:
- Grado I: es la fase inicial. Hay vrices superficiales que afectan el arco plantar, zonas maleolares y tobillos. El
paciente refiere sensacin de pesadez y dolor al final de la jornada.
- Grado II: puede aparecer edema, hiperpigmentacin purprica, aumento del grosor (pudiendo llegar a la
elefantiasis de la extremidad), zonda de piel blanquecina localizada en la zona perimaleolar, exczema de xtasis
que ocasiona u prurito intenso, lesiones por grataje que pueden transformarse en erosiones y lceras,
tromboflebitis, hemorragias.
- Grado III: adems de la clnica anterior ya aparecen lceras abiertas, de comienzo sbito (traumatismo directo,
rotura de una vrice, agentes infecciosos en la piel) o insidioso (costra persistente, descamacin profusa, leves
excoriaciones), cicatriz ulcerosa.

Manejo:
Manejo muldisciplinario de estas: usos de bandas de compresin, agentes tpicos y sistmicos y tratamientos
quirrgicos alternativos.
El uso de antibiticos es controvertido a menos que se trate de infeccin activa como es el caso de presencia de
celulitis.
Zinc.- Es conocido que los pacientes con insuficiencia venosa crnica tienen niveles ms bajos de zinc, razn por
la cual es una buena medida agregar al tratamiento esta molcula al tratamiento compresivo.
Pentoxifilina: es un agente hemorreolgico, que reduce adems la adhesin de los leucocitos, inhibe la actividad
del os neutrfilos, y reduce la liberacin de radicales libres producidos por estos.
Flavonoides micronizados: el uso de estos disminuye el tamao de la lcera, alivia los sntomas y su mantencin
en el tiempo disminuye las recidivas.
Otro elemento utilizado en la actualidad es el cido acetilsalclico, que por su accin de antiagregante
plaquetario reduce la posibilidad de formacin de micro trombos en los vasos pequeos.
Esta patologa produce en los pacientes graves problemas socioeconmicos por su largo y difcil manejo.

Tratamiento:
Criterios de hospitalizacin:
1. lceras muy extensas (> 10 12 cm) 3. Infeccin regional, linfangitis o celulitis
2. Edema importante 4. Dolor excesivo
Medidas Generales:
Tratar factores de riesgo
Tratar el dolor
Adquirir medidas posturales, reposo, paseos.
Uso de contencin elstica an en presencia de lceras activas para favorecer el retorno venoso
Terapia compresiva en la lcera venosa o estsica: tratamiento fundamental en las lceras venosas.
Descartar siempre un compromiso arterial.
Objetivos: controlar la hiperpresin y la insuficiencia venosa, favorecer formacin del tejido de
granulacin, reducir el edema (Realizar cuando edema sea menor), mejorar retorno venoso y continuar
con la actividad habitual.
Material:
o Medias Elsticas: es uno de los tipos de vendaje compresivo ms utilizados, proporcionan mayor
proteccin que el uso de medias parciales en bota o calcetn,ejercen compresin gradualmente
decreciente (tobillo >muslo), deben colocarse antes de levantarse y quitarse al acostarse,
renovarlas cada 6 meses. Existen varios tipos de medias segn el grado de compresin
o Vendas elsticas: ms frecuente utilizado, se realiza con venda crep, son difciles de ajustar de
forma (Evitar la constriccin exagerada), la presin ejercida va disminuyendo gradualmente con

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 CIRUGIA CERTAMEN 8

el paso de las horas (El recambio debe ser diario), en caso de ulceras varicosas con heridas
abiertas se necesita levar a cabo un adecuado tratamiento y no slo la aplicacin de la venda de
compresin.
o Vendaje tipo Linton
o Bota Unna

COMPRESIN PRESIN INDICACIONES

Ligera 18-24 mmHg Embarazos sin riesgo vascular
Viajes prolongados
Trabajos en Ortostatismo
Moderada 22-29 mmHg Embarazos con riesgo, Vrices discretas, prevencin de TVP en no encamados,
Riesgo de Insuf venosa en profesiones que requieras estar de pie, prevencin
de vrices primarias
Fuerte 30-34 mmHg Insuf venosa crnica, tromboflebitis, profilaxis de la lcera cicatrizada, vrices
tronculares o sintomticas.
Extrafuerte 37-49 mmHg Pacientes con insuf crnica con edema reversible, lceras estsica en activo

Tratamiento local:
Objetivos:
Limpieza de la herida: la frecuencia de la curacin va a depender de la evolucn de la herida y del
cumplimiento de los objetivos. Si ulcera no responde a tto medico optimo o dimetro >5cm, se evala
la utilizacin de injerto dermoepidrmico. No olvidar el tratamiento patologa de base.
Recomendaciones: durante cada cambio de apsito, arrastre mecnico (lavado con matraz, jeringa,
jeringa y agua), no utilizar agentes antispticos.
Desbridamiento: se recomienda cuando tenga abundante tejido necrtico, esfacelado, purulento o una
extensa zona de infeccin. Tipos: quirrgico (bistur, tijeras), mdico, mecnico (suero, gasa),
enzimticos.
Control del exudado

Infeccin local: prevencin y tratamiento: diagnstico clnico.

Objetivo bsico: remover todo material extrao y eliminar el tejido esfacelado o necrtico. Si la
reaccin local es intensa o existen signos sistmicos o cultivo + por biopsia, se aconseja la administracin
de ATB EV contra microorganismos Gram +, - y anaerobios.
El principio bsico es el lavado por arrastre mecnico en cada curacin como mtodo de prevencin, si
la infeccin es leve a moderada, se puede utilizar desbridamiento mdico autoltico asociado. Si existe
infeccin y sta es extensa se prefiere desbridamiento quirrgico, siempre evaluar cobertura. Curacin
al menos una vez al da.
Estimular la cicatrizacin y reepitelizacin

No se aconseja el uso tpico de medicamentos porque la mayora son citotxicos. Si la herida tiene tejido
esfacelado o necrtico, realizar desbridamiento quirrgico, en pabelln o sala, dejando posteriormente un
hidrogel o un desbridante enzimtico. Sobre ste se debe dejar cobertura pasiva.

Con el tiempo han aparecido alternativas de manejo local de las lceras venosas: Los apsitos DUODERM, en sus
diferentes tipos se pueden utilizar en relacinal tipo de lceras:
Duoderm gel hidrocoloide: Desbrida en lceras con tejido necrtico y fibrinoide. Remueve el tejido no
viable.
Duoderm pasta hidrocoloide: Relleno de lceras cavitadas. Como material de relleno, si existe o no exudado.

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 CIRUGIA CERTAMEN 8

Duoderm CGF (grueso): ayuda a granular heridas con exudado leve o moderado.
Duoderm CGF ( extra fino:) ayuda a epitelizar heridas con leve exudado.
Duoderm CGF Border: protege al tiempo que estimula la granulacin.
Ulceras crnicas de larga evolucin con apsitos de AQUACEL AG.
Ulceras venosas de pierna
Ulceras de pe diabtico
Ulceras por presin

Estos apsitos crean un ambiente hmedo en la lcera previniendo la maceracin de la piel alrededor y reducen
el dolor, ya que hay menos nmero de cambios de apsito. Actividad bactericida de amplio espectro y larga
duracin, 7 das. Remover el apsito si hay mucho exudado, incremento del dolor y despus de un mximo de 7
das. La accin inmediata de la plata inica comienza a matar patgenos en el apsito al contacto.

Tratamiento quirrgico: es el tratamiento definitivo para las lceras varicosas. Si se reunen las condiciones
adecuadas locales se puede colocar injertos drmicos. Objetivo: corregir la alteracin de base que condujo a
la aparicin de las vrices y por ende a la lcera varicosa.

Prevencin:
Pacientes con insuficiencia venosa crnica y lceras vasculares recidivantes.
Medias compresivas de por vida: utilizar adecuada contencin elstica durante el da, retirar durante la
noche.
El encamamiento es beneficioso en caso de edema importante, pero en pacientes de edad avanzada la
inmovilidad puede ser peligrosa, en este caso se alternar el reposo con piernas elevadas.
Ejercicio fsico: activa el drenaje venoso.
Dieta adecuada: mantener un peso adecuado.
Evitar estar de pie o sentado con los pies en el suelo por ms de una hora.
Baos de piernas alternando el agua caliente y fra, terminando con la fra.
No usar ropas ajustadas, ni tacones altos.
Evitar las exposiciones a fuentes directas de calor o a termperaturas altas.
Elevar las patas del pie de la cama de 12 a 15 cm. ( posicin Trendelemburg)
Usar cremas hidratantes para evitar formacin de fisuras en forma diaria.
Tratar cualquier patologa concomitante

Productos para la cura en ambiente hmado:

Poliuretanos (Hydrofilm): en lceras superficiales en fase de epitelizacin.
Espumas polimricas (Allevyn heel): en lceras vasculares grado II- III o IV de madia o alta.
Hidrogeles (Tegaderm gel): en lceras vasculares de cualquier grado.
Hidrocoloides (Tegaderm hydrocolloid): en lceras vasculares grados I, II y III, sin signos de infeccin.
Apositos de silicona (trofolastin, mepiform): en fase de granulacin, lceras dolorosas y fijacin de injertos.
Alginatos (tegaderm alginate): en lceras muy exudativas e infectadas.
Apositos de carbn (Carbonet): en las lceras muy exudativas, infectadas y malolientes.
Apositos de plata (tegaderm): en profilaxis y tratamiento de la infeccin.

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 CIRUGIA CERTAMEN 8

II. ULCERAS POR PRESIN (lceras por decbito)

Como su nombre lo indica son causadas por una presin exagerada, sin alivio.
Est demostrado que una presin de 60 mmHg a la piel durante una hora produce lesiones que pueden ser
identificadas por histologa; como trombosis venosa, degeneracin muscular y necrosis de tejidos.
Las presiones que se generan bajo las tuberosidades isquiticas cuando una persona est sentada suelen
alcanzar 300mmHg, y la presin sacra puede variar de 100-150mmHg al estar acostada en una cama de
hospital.
Hay pacientes que por sus patologas, enfermedades neurolgicas, patologas crnicas malignas, y no se les hace
cambios de posicin con frecuencia hacen lceras y escaras por decbito.
El tejido muscular es ms sensible a la isquemia que la piel que est sobre l, por consiguiente el rea necrtica
suele ser ms profunda y amplia de lo que parece.
El tratamiento consiste en aliviar esta zona con uso de cojines y camas especiales que se denominan
antiescaras, y apoyo nutricional a fin de promover la cicatrizacin.
Si existe tejido necrtico, este debe ser extirpado, a menudo con la prominencia sea.
Las lceras superficiales pueden cicatrizar por segunda intencin. Las ms profundas deben ser desbridadas y
recubiertas quirrgicamente, la mayora de las veces requieren colgajos musculocutneos.

III. ULCERA NEUROPATICA

La lcera neuroptica llamada clsicamente "mal perforante plantar" constituye un problema con el que el
mdico de asistencia primaria se enfrentar con frecuencia. Su tratamiento es muy satisfactorio si se conoce su
fisiopatologa.
No hay que olvidar que una herida abierta en el diabtico es una puerta de entrada a la infeccin y, cuanto ms
tiempo permanezca abierta, mayor es la posibilidad de que estas ocurran.
Fisiopatologa:
- La neuropata motora produce una atrofia de la musculatura intrnseca del pie y un desbalance entre la
musculatura flexora y extensora, con predominio de esta ltima. Adems de las deformaciones conocidas
(dedos en garra o en martillo), esto conduce a una prominencia de las cabezas de los metatarsianos y a un
adelgazamiento de la almohadilla grasa plantar, lo que se puede comprender como una presin mantenida y
llevar a la ulceracin.
- La neuropata sensorial vuelve al pie insensible. Las personas que tienen una sensacin normal en sus pies
modifican la posicin de los mismos cuando existe un aumento de presin en determinada zona. En el diabtico
con neuropata esto no ocurre as, y la presin mantenida sobre una regin anatmicamente alterada constituye
un factor lesivo de primera magnitud. En el pie neuroptico no ulcerado podemos reconocer las zonas de alta
presin por la existencia de callos y regiones hiperqueratsticas.
- La neuropata autnoma conduce a una ausencia de sudoracin y a una piel seca que es menos flexible y, por
lo tanto, ms susceptible a ulcerarse. En las zonas secas se producen grietas que son puertas de entrada a la
infeccin.
- Si adems existe un componente isqumico, la ulceracin se producir con mayor rapidez y ser mucho ms
resistente al tratamiento mdico.
Cmo identificar una lcera neuroptica?
De forma simpe y prctica podemos determinar que las lceras neuropticas son plantares en su gran mayora.
Las lceras en las caras laterales del pie se producen generalmente por el roce del calzado muy estrecho.
Se suelen rodear de un grueso callo y esto traduce la importancia de la hiperpresin en la produccin y
mantenimiento de la misma.
La localizacin tpica es en la cabeza de un metatarsiano, con ms frecuencia en el primero.
El fondo de la misma, cuando lleva muchos meses de evolucin, suele ser sucio y con falta de granulacin.
Puede existir fetidez o supuracin activa. A veces el paciente se da cuenta de la presencia de la lcera debido a

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que presenta los calcetines manchados con secrecin purulenta.

Tratamiento:
Una vez que hemos realizado el tratamiento local y que la infeccin se ha descartado o se comienza a tratar en
forma adecuada, viene el paso que consideramos fundamental en el tratamiento de la lcera neuroptica. El pie
debe ser descargado de presiones hasta que la ulceracin no cierre: nuestro paciente NO debe apoyar el pie
bajo ningn concepto.
Por qu puede evolucionar mal?
- Existencia de enfermedad vascular perifrica asociada: estaramos ante una lcera neuroisqumica. La
isquemia dificultara el aporte tisular de oxgeno y nutrientes para que se lleve a cabo una correcta cicatrizacin.
- Existencia de osteomielitis. Si la lcera reduce de tamao, pero persiste con mnimas descargas purulentas y
resistencia a la epitelizacin completa, hay que sospechar una osteomielitis. A pesar de que la radiografa sea
normal, es necesario descartarla con una RNM.
- Que no estn llevando a cabo las descargas de presiones en forma ptima, y el paciente sigue plantado de pie
en el suelo pese a todas las recomendaciones.

IV. PIE DIABETICO

En Chile se estima que 1 de cada 5 pacientes diabticos se hospitaliza por lesiones en sus pies.
El 15% sufre amputacin en algn momento de su enfermedad.
El 50% de los diabticos amputados de una de las EEII, lo ser de la EEII contralateral en un lapso no menor de 5
aos, con mortalidad de un 60% en el mismo plazo.
El pie diabtico constituye el 50% de las amputaciones de las EEII de causa no traumtica.

Etiopatogenia: Neuropata diabtica Angiopata diabtica.

Neuropata:
a. Somtica:
Motora: produce alteraciones funcionales por atrofia de los msculos interseos, provocando desbalance
entre los flexores y extensores, con deformidades de los ortejos (dedos en martillo, prominencia de las
cabezas de los metatarsianos, callosidades, etc.) Alteraciones en postura del pi durante la marcha
favoreciendo callosidades y lceras en zonas de mayor presin.

Sensitiva: altera sensibilidad del pi, aumentando deformaciones que favorece los micro-traumatismos o
procesos infecciosos desapercibidos por el paciente. La insensibilidad, deformacin y micro-traumatismos,
en algunos casos producen el llamado pi de Charcot (degeneracin del cartlago articular y fracturas
subcondrales). Pi deformado anatmicamente.

b. Autonmica: coexiste con la somtica y su principal caracterstica es el trastorno de la transpiracin, con

sequedad de la piel que predispone a la formacin de callosidades y fisuras.

Angiopata: La principal causa del pi diabtico es la isquemia distal, debida a micro o macroangiopata. La
microangiopata (engrosamiento de la membrana basal de los capilares), compromete pequeos vasos que
irrigan los ortejos. La macroangiopata (arterioesclerosis obliterante), no se diferencia de la arterioesclerosis de
pacientes no diabticos, pero se presenta ms precozmente y con mayor frecuencia.
La instalacin de las lesiones de las EEII de los diabticos, es ms lenta que en los no diabticos, esta situacin
permite el desarrollo de colaterales.
Territorios arteriales ms comprometidos: vasos femorales, poplteos y tibiales, arterias del pi (pedia,
metatarsianas y arco plantar)
En los diabticos la esclerosis de Monckeberg (calcificacin de la media), hace difcil el estudio clnico del flujo
arterial y con el sistema doppler (falsos positivos).

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 CIRUGIA CERTAMEN 8

Infecciones: importante causa de amputacin de la EEII. Los compromisos neurolgicos y vasculares son
predisponentes al afectar la piel en su funcin como barrera fsica a la infeccin. Adems hay que considerar la
alteracin a nivel de la inmunidad humoral (anticuerpos) y celular (fagocitosis), secundarias a la hiperglicemia.
Frente a la infeccin, el diabtico responde con trombosis arteriolar, lo que aumenta la isquemia y provoca
necrosis en los tejidos. La cicatrizacin del diabtico es anormal consecuencia de un defecto en la sntesis y
degradacin del colgeno, hecho reversible con la administracin de insulina.
Las infecciones siempre son polibacterianas. Los grmenes ms frecuentemente aislados corresponde a: Gram
(Proteus, E. Coli, Pseudomona) y Gram + (St. Aureus y epidermidis, estreptococofaecalis), Anaerobios: Gram
(bacteroides) y Gram + (peptococos y algunos clostridium)

Lesiones y ulceras del pie diabtico: neuroptica isqumica mixta (ms frecuente)
Neuroptica Isqumica
Etiologa En puntos de apoyo del pi neuropatico. Disminucin de flujo en los pies, con dao
Necrosis isqumica por microtraumatismos epitelial causado por traumatismo directo
repetidos que provoquen autilisis o presin continua (zapatos apretados)
inflamatorias
Tipo de Ulcera rodeada de callos, circular, profunda e Ulcera de bordes bien delimitados
lesin indolora. Clsicamente bajo las cabezas superficial y dolorosa. Generalmente sin
metatarsianas, extremos del pi, dorso de los callo. Ubicacin frecuente en ortejo mayor,
ortejos taln. superficie lateral del 5to metatarsiano y
taln.
Pie en Pie seco, caliente y con callosidades Pie doloroso, fro e isqumico
riesgo

Pie diabtico en riesgo:

Historia de ulceracin o gangrena previa Marcha anormal
Deformidades congnitas o adquiridas en los Anormalidades en el uso del calzado
pies: Diabtico con mal control metablico (glicemia,
o Dedos en martillo creatinina, perfil lipdico)
o Hallux Valgus Diabtico alcohlico y/o fumador
o Pi cavo o plano Diabtico con nefropata diabtica (edema)
o Pi de Charcot Sexo: Hombre (descuido de la higiene personal)
Callosidades Edad: mayor de 60 aos (con deterioro cerebral
Cambio en la piel y/o uas o que viven solos)
o Dishidrosis Diabtico con prdida de la sensibilidad
o Dedos en garra protectora
o Micosis Diabtico con ms de 10 aos de evolucin
o Evidencias de pobre higiene
o Fisuras
o Infecciones crnicas de la piel

Deteccin del pi diabtico: se preguntar por sntomas de neuropata perifrica:

a. Neuropata motora: calambre en las pantorrillas, falta de fuerza en las piernas, inestabilidad al caminar,
subir escaleras o mantenerse de pi. Al examen fsico: atrofia muscular, debilidad, alteracin del reflejo
rotuliano.

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 CIRUGIA CERTAMEN 8

b. Neuropata sensitiva: perdida de la sensibilidad, fro, calor, tacto, presin y estmulos dolorosos. Al examen
fsico: incapacidad para detectar vibraciones y alteraciones de la percepcin de la superficie de apoyo
generando inestabilidad.
c. Neuropata autonmica: clnicamente paciente puede referir sequedad de las EEII y aumento de la
temperatura de los pies.
d. Identificar presencia de enfermedad vascular perifrica: claudicacin intermitente (sntoma ms frecuente),
dolor en reposo y/o nocturno (ocurre cuando la obstruccin arterial es significativa), empeora con la marcha
y con la elevacin del pi, frialdad en los pies, palidez del pi a nivel distal, palpacin de pulsos tibial
posterior y pedio, cambio de color en relacin a cambio de posicin de la extremidad.

Clasificacin de Wagner

Grado 0 No hay lesiones abiertas, pero en alto riesgo de hacerlas (presencia de callos, fisuras, hiperqueratosis)
Grado 1 Ulcera superficial (slo de la piel). Clnicamente no infectada. En cabeza de metatarsianos o espacios
interdigitales.
Grado 2 Ulcera profunda que penetra tejido celular subcutneo, a menuda infectada. Afecta tendones y
ligamentos. No hay absceso o afectacin osea.
Grado 3 Ulcera profunda acompaada de celulitis, absceso y compromiso oseo (ostetis, osteomielitis)
Grado 4 Gangrena localizada, generalmente en ortejos, taln o zonas distales del pi.
Grado 5 Gangrena extensa (en todo el pi)
Tratamiento: el enfrentamiento teraputico es multidisciplinario (diabetlogo, neurlogo, cirujano vascular,
traumatlogo, enfermera, nutricionista, podlogo)
1. Preventivo: adecuado control metablico, y diagnostico precoz de las complicaciones.
2. Curativo: tratamiento quirrgico es de eleccin, nico capaz de evitar propagacin de inflamacin e
infeccin. Este vara segn el tipo de extensin y profundidad de la lesin, por lo que es importante contar
con una clasificacin que defina el grado de gravedad de sta. La clasificacin de Wagner es la ms conocida
al referirse a la gravedad y extensin de la lesin encasillndola en 6 estadios.

Tratamiento de lesiones segn su grado:

Grado 0: manejo de la hiperqueratosis del pi por un buen podlogo, manejo de las deformidades y si fuera
necesaria ciruga ortopdica o plantillas especiales. Buen tratamiento de la ua encarnada, si es que existe.
Evitar trauma por uso de calzado inadecuado. Tratamiento de la micosis del pi de atleta si es que est
presente.

Grado 1y 2: estas ulceraciones deben ser tratadas con hospitalizacin del paciente, ya que requiere reposo
absoluto del pi para eliminar presin causante de la lesin.
Ulcera superficial: slo curaciones diarias con suero fisiolgico.
Ulcera profunda: sospechar siempre presencia de infeccin. Desbridamiento, eliminando los tejidos
necrticos hasta lograr aparicin de tejido de granulacin. Toma de muestra para cultivo y antibiograma
para uso de antibitico de eleccin. Estudio radiolgico para descartar compromiso seo. Evaluacin
vascular para definir estado de compromiso de irrigacin distal. Reposo en cama, mientras exista lcera
abierta.

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 CIRUGIA CERTAMEN 8

Grado 3: manejo intrahospitalario, solicitando hemocultivos, cultivos de la base de la lcera, antibiogramas y

radiografas. De mal pronstico es encontrar ausencia de pulsos distales. Estudio doppler determinante en
la decisin de un tratamiento quirrgico ms agresivo. En pi con buena perfusin sangunea, el tratamiento
es drenar absceso, remover segmento de hueso comprometido y de tejido necrtico infectado, dejando la
herida abierta, para que cicatrice por segunda intensin (no dudar en sacrificar trozos de aponeurosis,
tendones u ortejos)

Grado 4: paciente hospitalizado de urgencia. Cultivo de la lesin, antibiograma, hemocultivo, radiografa de

pi.
Estudio doppler y arteriografia, fundamental para que cirujano vascular considere posibilidad de
revascularizacin o defina la extensin de la amputacin.
Posibles niveles de amputacin:
o Distal: ortejos necrticos.
o Antepi: Transmetatarsiana. Dejarla abierta.
o Infracondilea: Tercio superior de pierna, 10 a 15 cms, bajo borde inferior de rtula.
o Supracondilea: Tercio inferior de muslo.

Grado 5: hospitalizacin urgente para compensacin metablica. Controlar la infeccin. Amputacin infra o
supracondilea, dependiendo del caso.

Oxigenoterapia Hiperbrica:
Es un tratamiento no invasivo que complementa el tratamiento quirrgico.
Consiste en someter al paciente a la exposicin de alta presin de oxgeno puro, en una cmara hiperbrica.
Se le somete a una presin manomtrica de 1.8 atm. (18 metros de profundidad submarina) durante 1 hora.
El programa es de 20 a 30 sesiones de 1 hora cada una.
El oxgeno inhalado bajo esta alta presin, satura totalmente la hemoglobina y difunde en el plasma.

CLASE 32: TRASPLANTE DE ORGANOS

Trasplante: acto de transferir un rgano, tejido o clulas de un sitio a otro.
Categoras:
Autotransplante: transferencia de una parte de una persona a otra parte del mismo organismo.
Para ellos no se requiere inmunosupresin, dado que el donante y el receptor son la misma persona.
Alotrasplante: transferencia de rganos o tejidos de un individuo a otro de la misma especie.
Los receptores requieren inmunosupresin para evitar el rechazo del transplantado.
Xenotrasplante: transferencia a travs de barreras de especie.

Inmunobiologia del trasplante:

Conocimientos de inmunobiologia ha permitido superar el rechazo del sistema inmune.
El rechazo de un injerto se desencadena cuando clulas del receptor (linfocitos T y B) reconocen antgenos
extraos.
Antgenos del trasplante: un grupo de genes (MHC) codifica los principales Ag relacionados con el rechazo. En el
hombre se conoce como el sistema de Ag de leucocitos humanos (HLA). Comprende una serie de genes
localizados en el cromosoma 6.
Las molculas de HLA pueden iniciar el rechazo a travs de mecanismos humorales (anticuerpos) o celulares
(linfocitos T)
Alorreconocimiento: es el reconocimiento de antgenos HLA extraos por las clulas T del receptor.

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 CIRUGIA CERTAMEN 8

Rechazo clnico:
Rechazo del injerto es proceso complejo. Comprende varios componentes (linfocitos T y B, macrfagos y
citocinas).
El rechazo celular es el tipo ms comn de rechazo despus de un trasplante de rgano, tiene la mediacin de
linfocitos T y resulta de su activacin y proliferacin, despus de exponerse a molculas CMH del donador.
El grupo de antgenos sanguneos del sistema ABO, aunque no forma parte del sistema HLA, puede tambin
desecadenar rechazo humoral.
Se produce lesin inflamatoria local y dao del injerto. Rechazo, segn el tiempo y la patogenia, se divide en 4
tipos:

1. Rechazo hiperagudo: ocurre a los minutos del trasplante. Se debe a la presencia de anticuerpos pre
formados en el receptor. Se unen a antgenos HLA del donador en el endotelio vascular y activan el
complemento. Se produce edema y necrosis isqumica del injerto. Se previene con pruebas de
compatibilidad.
2. Rechazo agudo acelerado: se observa en los primeros das del trasplante. Las lesiones estn mediadas por
clulas y
anticuerpos. El receptor se sensibiliza por exposicin previa a antgenos del donador.
3. Rechazo agudo: se observa en el transcurso de das a meses despus del trasplante. Generalmente mediado
por clulas (linfocitos). Se pueden acompaar de sntomas sistmicos (fiebre, malestar, artralgias,
calosfrios). Cada vez menos frecuente con la inmunodepresin. Crea y transaminasas altas en receptores de
rin e higado, respectivo.
4. Rechazo crnico: ocurre meses a aos despus del trasplante. Cada vez ms comn. El proceso se
caracteriza por atrofia, fibrosis y arterioesclerosis. Intervienen mecanismos inmunitarios y no inmunitarios.
Se produce deterioro progresivo de funcin.

Inmunodepresin clnica: el xito de trasplantes modernos se debe en gran parte a los frmacos
inmunosupresores. Existen 15 frmacos aprobados por la FDA, existen terapias de induccin y de
mantenimiento. Existen agentes biolgicos y no biolgicos.
Frmacos no biolgicos:
o Corticoesteroides: primeros medicamentos utilizados, por sus efectos adversos en su uso
prolongado (intolerancia a la glucosa, osteoporosis, cushing, etc) tienen a suprimirse en los
protocolos de largo plazo. Eleccin en tratamiento de rechazo agudo (induccin, sostn y
tratamiento).
o Azatioprina: suprime proliferacin de linfocitos B y T activados. Es frmaco coadyuvante en
tratamientos inmunodepresores. Su uso ha ido en disminucin ya que es depresor medular y
disfuncin heptica.
o Ciclosporina: suprime la activacin de linfocitos T, inhibe con mayor selectividad la respuesta
inmunitaria. Importante en inmunodepresin de mantenimiento. Efecto adverso ms serio es la
nefrotoxicidad (fibrosis intersticial del parnquima renal por uso prolongado), temblores e
hirsutismo.
o Tacrolimus: suprime linfocitos T. Ms potente que ciclosporina. Efectos adversos ms
importantes son la nefro y neurotoxicidad; tambin toxicidad digestiva con nuseas y
diarrea.
o Sirolimus (rapamicina): inhibe la divisin celular, uso en terapia de mantenimiento. Efectos
adversos: neutropenia ,trombocitopeia, deterioro de cicatrizacin de heridas.
o Micofenolato: puede producir leucopenia y toxicidad digestiva.

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 CIRUGIA CERTAMEN 8

Agentes biolgicos: desde los aos 60 se utilizan anticuerpos monoclonales antilinfocitos. Se han
desarrollado anticuerpos dirigidos a subgrupos especficos de clulas. Los anticuerpos en uso, o en fase
de prueba, se pueden dirigir contra molculas funcionales del sistema inmunitario, o sus receptores.
o Anticuerpos policlonales: son eliminadores de linfocitos. Previenen la activacin de clulas B. Se han
utilizado como agentes de induccin para evitar rechazo. tiles para tratar el rechazo agudo.
o Anticuerpos monoclonales: eficaz para tratamiento y prevencin del rechazo agudo. Tolerables en
receptores de trasplante remar. Menos txicos que agentes orales en mantenimiento a largo plazo.

Obtencin y preservacin de rganos:

El mayor problema actualmente es la escasez de donadores de rganos. Mecanismos para aumentar
numero de rganos: optimizacin fondo comn de donadores, incremento de donadores vivos, donadores
no convencionales, xenotrasplantes.
Tipos de donantes de rganos:
-Donadores muertos: rgano de individuo con muerte cerebral y rganos vitales. El paciente debe estar en
muerte cerebral: lesin neurolgica irreversible, sin funcin cerebral y sin funcin del tronco enceflico. Excluir
hipotermia, RAM, sobredosis, intoxicacin. Se confirma con la ausencia del flujo sanguneo intracraneal, EEG
isoelctrico.
El donador debe estar en constante monitorizacin, se debe determinar presin arterial, temperatura central,
saturacin oxigeno, diuresis, laboratorio (gases en sangre, electrolitos, creatinina, enzimas hepticas). Adems
se debe asegurar la perfusin del rgano: ventilacin traqueobronquial, aspiracin frecuente, mantener
parmetros.
Tres criterios: irreversibilidad neurolgica - pruebas clnicas de funcin cerebral - pruebas clnicas de funcin de
tronco.
Tcnica quirrgica: incisin amplia, diseccin de rganos y/o irrigacin con solucin conservadora fra.
-Donacin despus de muerte cardiaca: muerte por ausencia irreversible de circulacin. Donadores no ideales
por isquemia sufrida por rganos. Se usa cada vez ms a menudo para ampliar nmero de donadores. Pueden
ser controlados o no controlados.
-Donadores vivos: cifra va en aumento cada ao, presentan problemas mdicos, ticos, econmicos y
psicosociales. Tiene ventajas: menor tiempo de espera, procedimiento planificado, ventaja inmunitaria y mejor
resultado a largo plazo.
La desventaja es para el donador. Actualmente el rgano cedido ms comn es el rin.
-Preservacin: mtodos de preservacin tienen una funcin relevante en xito de trasplante de donante
cadver.
Los mtodos ms utilizados son la hipotermia (T < 37C reduce el metabolismo 12 veces) e inhibicin
farmacolgica.
Hipotermia, soluciones preservantes (Wisconsin), tiempos de isquemia deben ser idealmente menores a 6
horas.
Tiempo de preservacin: riones < 36 - 40 h, pncreas < 24 h, hgado < 16 h, corazn < 6 h, pulmones < 6 h.
Categoras de pacientes que necesitan un trasplante:
Cdigo 0: pacientes que precisan trasplante urgente.
Cdigo 1: pacientes con indicacin y momento adecuado que se incluye en lista activa del trasplante.
Cdigo 2: paciente con indicacin de trasplante pero con buena funcin, este seguir control en consulta.
Cdigo 3: paciente con indicacin de trasplante pero con algn problema que debe ser controlado antes, y
luego ser incluido en la lista.
Cdigo 4: pacientes con contraindicacin absoluta.

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 CIRUGIA CERTAMEN 8

Complicaciones del trasplante: disfuncin primaria del rgano y los distintos tipos de rechazo.
Causas de prdida del injerto:
a) Precoces (3 primeros meses): fallo primario del injerto, trombosis vascular, rechazo agudo irreversible,
sepsis y fallo multiorgnico, hemorragia.
b) Tardas (despus de 3 meses): complicaciones vasculares, infecciones, uso de drogas inmunosupresoras
inadecuadas.

TRASPLANTE RENAL
Tratamiento de eleccin en pacientes con enfermedad renal terminal.
En comparacin con la dilisis, presenta mejor sobrevivencia, calidad de vida superior y es mas rentable.
Valoracin preoperatoria: Se divide en cuatro reas: Medica, Quirrgica, Inmunitaria y Psicosocial.

Trasplante de donador vivo:

Ventajas: Se evita espera prolongada, ciruga planificada, mayor compatibilidad HLA, incidencia menor de
necrosis tubular aguda y mejor resultado a corto y largo plazo.
Tcnica quirrgica: rin en posicin heterotopica(FID), arteria renal se anastomosa a arteria iliaca interna o
externa, vena renal se anastomosa a vena iliaca externa y el urter se une a vejiga.
Cuidados post-operatorios: estabilizar funciones cardiovascular y pulmonar, valorar la
funcin del injerto, inmunodepresin adecuada, vigilar y tratar complicaciones .
Complicaciones:
Hemorragia: observar con hematocrito, PA, taquicardia.
Trombosis y estenosis de arteria renal, trombosis de vena renal.
Urolgicas: obstruccin, escape, tensin por urter corto, lesin.
Linfocele: aparece 2 semanas despus, ocasiona compresin de estructuras
vecinas
Infeccin
Cuidados secundarios: cuidar funcin del injerto, llevar inmunodepresin a nivel optimo,
vigilar complicaciones de frmacos inmunosupresores, deteccin de neoplasia e inmunizacin.

Resultados: Resultados finales han mejorado de manera constante en las ltimas tres dcadas. Sobrevida > 95%
los primeros aos. Tasas de supervivencia del injerto a 5 aos son de 75-80%. Incidencia de rechazo agudo es de
10-20% al ao del trasplante. Segunda causa de prdida de injerto es la nefropatia crnica del aloinjerto.

TRASPLANTE DE PANCREAS
Indicado en pacientes diabticos (generalmente con insuficiencia renal crnica) con mala calidad de vida.
Permite la euglicemia e independencia de insulina exgena, permite detener progresin de complicaciones
crnicas de la diabetes
Valoracin preoperatoria: estudio cardiovascular, estudio de progresin de complicaciones secundarias,
descartar neoplasia o infeccin activa, estudio de vasos iliacos y valoracin de grado de funcin renal.
Tcnica quirrgica: vasos del flujo de entrada son las arterias esplnica y mesentrica superior (se unen con
injerto), este se une a arteria iliaca primitiva o aorta distal. Vaso del flujo de salida es la vena porta, esta se une a
vena iliaca o mesentrica superior del receptor. Se conserva el duodeno, el que drena secrecin exocrina a
vejiga o intestino.

Cuidado postoperatorio: vigilancia de concentraciones de glucosa, electrolitos, amilasa y hemoglobina. En

receptores con drenaje vesical se deja sonda Foley por 10-14 das, con profilaxis contra infecciones y trombosis.

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 CIRUGIA CERTAMEN 8

Complicaciones: trombosis, hemorragia, pancreatitis, complicaciones urolgicas, infecciones.

Resultados: los resultados han mejorado en el tiempo, sobrevida de pacientes a 3 aos es >90%. Tasa de
supervivencia del injerto al ao es del 80%.

TRASPLANTE DE CELULAS DE LOS ISLOTES

Solo utiliza componente endocrino del pncreas donador, se aslan clulas de los islotes de Langerhans y se
inyectan al receptor. Requiere inmunodepresin, resultados iniciales son malos pero actualmente han
mejorado. Quizs sustituya al trasplante de pncreas.

TRASPLANTE DE HIGADO
Es el tratamiento de eleccin para enfermos con insuficiencia heptica aguda y crnica.
Sobrevida al ao es >85%
Enfermedades susceptibles de trasplante:
1. Enfermedades hepticas colestsicas 4. Enfermedades metablicas
2. Hepatitis crnica 5. Afeccin maligna heptica
3. Hepatopata alcohlica 6. Insuficiencia heptica fulminante

Valoracin preoperatoria: evaluacin cardiopulmonar y por sistemas, existen pocas contraindicaciones absolutas
(El abuso de sustancias es una de ellas), evaluacin serolgica, se debe buscar presencia de: sndrome
hepatopulmonar, hipertensin pulmonar y sndrome hepatorrenal.

Procedimiento quirrgico: diseccin de Hgado del receptor para extirparlo, extraccin del Hgado, anastomosis
del Hgado del donador a las estructuras adecuadas (primero la cava supraheptica, seguida de la infraheptica y
la vena porta)

En la fase de reperfusin puede presentarse hipotensin, arritmias, coagulopatia grave, hiperkalemia,

hipocalcemia. Se termina con la anastomosis de la arteria epatica y conducto biliar.

Trasplante de Hgado de donador vivo: se puede elegir el lbulo derecho o el izquierdo, evita el periodo de
espera
Debe efectuarse seleccin adecuada del donador. Morbilidad en donador:20-30%

Trasplante de Hgado dividido: se divide el Hgado de donador muerto para aumentar el nmero de receptores.
La gran mayora se realiza con receptores adulto y peditrico. En ocasiones, se puede realizar en dos receptores
adultos

Cuidado postoperatorio: estabilizacin de sistemas orgnicos, valoracin de funcin del injerto,

inmunodepresin adecuada, vigilancia y tratamiento de complicaciones (Hemorragia, complicaciones vasculares
y biliares, infecciones)

Cuidados tardos: vigilancia de rechazo, deteccin de complicaciones asociadas a inmunodepresores, deteccin

de infecciones tardas, recurrencia de enfermedad (Hepatitis (C, B, autoinmune), neoplasia, colangitis
esclerosante)

Resultados: Tasas de sobrevida del injerto al ao son de 85-90%, principales factores que afectan supervivencia
del injerto a corto plazo son el estado del receptor y las complicaciones quirurgicas. Sobrevida a largo plazo
depende de la causa de afeccin heptica y de enfermedades concomitantes del receptor.

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 CIRUGIA CERTAMEN 8

TRASPLANTE DE INTESTINO
Son los que menos se realiza, altas tasas de rechazo y tasas de sobrevida a injerto son bajas. El intestino delgado
es el rgano mas dficil de trasplantar desde un punto de vista inmunitario. Indicacin: insuficiencia intestinal
irreversible.
Valoracin preoperatoria: trasplante est indicado en la insuficiencia intestinal irreversible que no se trata con
xito con NPT o que presenta complicaciones potencialmente mortales. Se debe valorar sistemas orgnicos,
presencia de neoplasias e infecciones. Importante el estado serolgico(CMV).

Procedimiento quirrgico: injerto puede provenir de donador vivo o muerto, con donante vivo se utilizan 200cm
del intestino delgado distal (riego por arteria y vena ileocolicas), el injerto depender de los vasos mesentricos
superiores, su perfusin viene de la aorta infrarrenal con drenaje a circulacin sistema o portal.

Cuidados postoperatorios: en UCI, se vigilan sistemas orgnicos, antibiticos de amplio espectro,

inmunodepresin, vigilar rechazo (infeccin) y complicaciones (hemorragia, infeccin, trombosis)

Resultados: a corto plazo han mejorado (tcnica quirurgica e inmunodepresin). A largo plazo son aun inferiores
a los de todos los otros tipos de trasplantes abdominales.

TRASPLANTE DE CORAZON Y PULMON

Trasplante de corazn est indicado en insuficiencia cardiaca en etapa avanzada. Se realiza en todos los grupos
etarios. Trasplante de pulmn tiene desarrollo mas reciente. Se realiza trasplante combinado de corazn y
pulmn en casos de hipertensin pulmonar e insuficiencia cardiaca derecha.

Valoracin preoperatoria: trasplante de corazn esta indicado en insuficiencia cardiaca avanzada

(miocardiopata, angina, cardiopata congnita, arritmias, tumores intracardiacos).
Contraindicaciones son: patologa agregada severa, neoplasia, infeccin, hipertensin pulmonar grave
irreversible.

Indicaciones de la AHA/ACC 2005:

1. Shock cardiognico refractario a tratamiento mdico.
2. Dependencia documentada de soporte inotrpico intravenoso para mantener una adecuada perfusin de
rganos.
3. V02 max < 10 ml/kg/min habiendo alcanzado metabolismo anaerobio.
4. Sntomas severos de isquemia que limitan de forma consistente la actividad habitual y que no son
susceptibles de intervencin quirrgica, revascularizacin coronaria o intervencin coronaria percutnea.
5. Arritmias ventriculares recurrentes refractarias a todas las modalidades teraputicas.

Indicacin ms frecuente en el adulto es la disfuncin miocrdica severa, irreversible, que no responde a

tratamiento y con expectativas de vida no superior a 3 meses.
Indicacin ms frecuente en nios: cardiopatas congnitas y miocardioparas (65 - 30% respectivamente).

Contraindicaciones absolutas:
1. Hipertensin pulmonar irreversible 8. Infarto pulmonar reciente.
2. Infeccin activa y no tratada 9. DM descompensada o con dao
3. Infeccin por VIH orgnico importante.
4. Enfermedad irreversible renal, pulmonar o heptica. 10. Enfermedad cerebro vascular.
5. Enfermedad vascular perifrica 11. Adiccin activa al tabaco, OH, drogas.
6. Neoplasia maligna en los ltimos 5 aos 12. Enfermedad psiquitrica.
7. Osteoporosis

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 CIRUGIA CERTAMEN 8

Seleccin del donador:

Caractersticas deseables:
1. Menos de 45 aos en el hombre y 50 en la mujer.
2. Tamao idneo: a lo menos peso y superficie corporal no inferior al 25% de la del receptor.
3. Antecedentes y examen cardiolgico normal. Sobre 40 aos con ecocardiograma.
- Corazn, este debe tener ecocardiograma normal, sin coronariopata, compatibilidad de grupo sanguneo,
talla y peso; no requerir drogas inotropas.
- Pulmones: debe tener: anlisis de gases en sangre arterial, Rx de trax, broncoscopia, exploracin fsica de
pulmones, sin signos de infeccin.
4. Compatibilidad de grupo sanguneo
5. Ausencia de enfermedades transmisibles. Serologa (-) para hepatitis y SIDA.
6. Ausencia de infeccin activa o neoplasia.
7. Sin antecedentes cardiovasculares, coronarios, parocardiacos, hipertensin de larga evolucin.
8. No ser diabtico insulinodependiente.
9. Sin dislipidemias.
10. Sin adiccin al tabaco.
11. Isquemia del injerto inferior a 4 - 5 h

Operacin en el receptor: canulacin de aorta y cava, circulacin extracorprea, extirpacin del corazn,
colocacin de nuevo corazn y anastomosis vasculares. En trasplantes de corazn/ pulmn se implantan los
rganos en bloque.
Tcnicas quirrgicas:
1. Clsica: 4 anastomosis: aurculas derecha e izquierda, arteria pulmonar y aorta.
Supervivencia a 5 aos: 81%
2. Bicava: se conserva la aurcula derecha y se efecta anastomosis de cada vena cava por separado.
Supervivencia a 5 aos: 62%
3. Trasplante total: preservacin de la aurcula izquierda con anastomosis de las venas pulmonares del donante y
receptor. Supervivencia a 5 aos: 75 - 80%

Cuidados postoperatorios: en UCI, monitorizacin de gasto cardiaco, diuresis, gases en sangre arterial, profilaxis
de infeccin, inmunodepresin, Rx de trax y broncoscopia.

Complicaciones: de vas respiratorias, infecciones, rechazo, por efecto de inmunodepresores (hipertensin,

hiperglicemia, osteoporosis)

Infecciones:
a) agentes etiolgicos ms frecuentes.
- 1er mes: bacterias nosocomiales en herida operatoria, pulmn, va urinaria, catteres. Pronstico grave.
- 2do al 6to mes: bacterias oportunistas, CMV, hongos.
- Despus del 6to mes: micobacterias, micosis endmicas.

b) agentes especficos: estafilococos, E. coli, pseudomonas, acinetobacter, agentes virales, virus epstein-Barr,
virus de la gripe, varicela, sarampin, parotiditis, herpes simple y zoster, micosis invasoras oportunistas como la
cndida. Se recomiendan medidas de prevencin de la candidiasis oral con enjuagues de nistatina por 6 - 12
meses y el uso de fluconazol o anfotericina.

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 CIRUGIA CERTAMEN 8

Vigilancia y seguimiento:
Pruebas de ECG, ecocardiogramas, radiografas de trax, cateterismo cardiaco, anlisis de sangre.
La biopsia endomiocrdica se considera el mtodo de eleccin para el diagnstico de rechazo.

XENOTRASPLANTE:
Desventajas: Barrera inmunitaria, transmisin de infecciones y problemas ticos. Se utilizara mas al cerdo.

OTROS TRATAMIENTOS:
Trasplantes celulares
Organognesis
Dispositivos artificiales y bioartificiales

Nota: las neoplasias malignas son una de las primeras causas de muerte entre los trasplantados, consecuencia
del uso de inmunsupresores y efecto oncognico directo.
Trasplantados tienen un riesgo de 10 - 100 veces mayor de desarrollar cncer que la poblacin general.
Tumores ms frecuentes: tumores de piel, linfomas.

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