HISTORIA CLINICA N1

1.- ANAMNESIS

I.- DATOS FILIATORIOS:

Establecimiento: Hospital Docente Ambato Residencias ocasionales: Quito

Nmero de Historia clnica: 377666 Residencia habitual: Ambato
Nombre: Llamuca Gucuma Direccin: Ciudadela Recreo entre
Washintong Anderson Reventadores y Pastaza
Edad: 45 aos Telfono: ---------------
Sexo: Masculino Celular: 0983559515
Raza: Mestizo E-mail: ------------------
Estado civil: Divorciado Instruccin: Secundaria
Profesin: Albail Religin: Cristiana
Lugar de Nacimiento: La Shell Tipo de sangre: O Rh+
Lugar de trabajo: Construccin del
Hospital general docente Ambato

2.- MOTIVO DE CONSULTA

Convulsiones

3.- ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente refiere que el martes 12 de septiembre presento un episodio convulsivo que reincidi el
domingo 17 de septiembre. Refiere que tuvo un comienzo sbito y que no conoce la causa aparente,
adems narra haber tenido vmitos y debilidad posterior a ambos episodios, despus del primer
episodio el paciente refiere haber pensado que fue un desmayo y solo se sinti cansado, en los das
posteriores mejoro y fue al trabajo normalmente en donde tuvo otro episodio convulsivo en donde
sus compaeros ya notaron el problema y lo trasladaron al servicio de emergencia, dice haber
tomado antidepresivos orales recomendados por un familiar das antes de que comenz el problema;
relata que no tiene familiares que presenten este problema, carece de sntomas prodrmicos y que
no recuerda nada ni percibe que tuvo un ataque. En el ltimo episodio convulsivo se cay desde
unas escaleras y esto le provoc laceraciones, Actualmente el paciente se encuentra estable y sin
ninguna alteracin.

4.- REVISIN DE APARATOS Y SISTEMAS (R.A.S)

Sntomas Generales
Presenta astenia en miembros superiores en inferiores. No presenta ninguna alteracin ni de
temperatura, fiebre, dolor o alteracin del apetito.

Sistema Respiratorio

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La paciente reporta tos espontanea sin secrasiones. No se reporta cianosis, sudoracin nocturna,
no ronca, no suea con sibilancias, no ha presentado gingivorreas, amigdalitis u otros.

Sistema Cardiovascular
No se reporta cianosis, edemas, palpitaciones, dolor precordial, sincopes u otros.
Sistema Digestivo
Refiere tener xerostoma desde la maana y que desde el sbado presenta melenas. No se reporta
trastornos al masticar, halitosis, disfagia, odinofagia, pirosis, regurgitacin, nausea, vomito,
hematemesis, acides arofagia, eructos, hipo, diarrea, meteorismo, tenesmo o ningn otro tipo de
alteracin ni sntomas alarmantes que refieran patologas.

Hgado y Vas Billares

No se reporta ictericia, acolia, coluria o algn signo que refiera patologas.
Sistema Urinario
Refiere que orina 1 vez durante el da aproximadamente. No hay disuria, nunca ha presentado
hematuria, la orina es de coloracin mbar y olor sui gneris, no hay incontinencia, tenesmo o
enuresis. Orina de 1.5 a 2 litros diarios. No ha padecido infecciones de vas urinarias.

Sistema Genital
No presenta alteracin en la libido, potencia, transitarnos sexuales o problemas de eyaculacin. No
hay antecedentes de enfermedades venreas. No se detectan anomalas o complicaciones.
Sistema Endocrino
El paciente no refiere tener ningn cambio del aspecto de su cuerpo o de su cara, su color de piel
es normal al igual que su percepcin y su conducta. Presenta un aumento en las canas y el sudor,
debilidad generalizada y aumento de la sed. No presenta ningn otro tipo de alteracin endocrina.

Sistema Nervioso
Presenta hormigueo general y parestesias de ambas piernas. No se refieren trastornos del habla,
marcha, parlisis, trastornos de los esfnteres, conciencia y conducta, sueo, risa.
Sistema Locomotor
No existe tumefaccin articular ni disminucin de la capacidad motora ni tampo existen ruidos en
las articulacines. No se refieren otros trastornos.

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 rganos de los sentidos:
Sistema ocular
Presenta lagrimeo y ardor ocular cuando se encuentra al frente de la televisin o el computador. El
paciente niega tener otra anomala tales como: deficiencias en la visin, escotomas, nictaltopia,
miodesopsia, escotomas, micropsia, macropsia, metamorfopsia, prorropsia, cromatopsia, fotofobia,
oscilopsia, visin mltiple, fosfenos, dolor o prurito.
Faringe
No presenta ni ardor ni respiracin bucal.
Laringe
No tiene carraspera ni cambios de voz.
Fosas Nasales
No tiene obstrucciones, secreciones, epistaxis y tiene consservado el sentido del olfato
Sistema Auditivo
No presenta acufenos, otorrea, vrtigo y su audicin es normal.
5.- ANTECEDENTES PERSONALES:

V. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS

Generales o Inespecficos

Hbitos alimenticios
Come tres veces al da fuera de su casa, su alimentacin es variada pero siempre incluye aj en sus
comidas.

Alcohol, tabaco, drogas y sueo

El paciente refiere tomas 2 veces por mes y se considera un bebedor social, no fuma ni ingiere
dragas y relata que generalmente duerme de 3 a 4 horas diarias.

Miccin y defecacin: La paciente refiere realizar la deposicin 2 veces al da y la miccin

1 veces al da.

VI. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS

El paciente refiere que tuvo varicela en su niez y enfermedades estacionaras como influenza
durante su infancia. El paciente no recuerda que vacunas ha recibido ya que refiere que no ha
prestado atencin o no se acuerda. Refiere enfermarse dos veces por ao de influenza. As mismo
refiere haber tenido una neumona tratada hace 6 aos de la cual se recuper exitosamente sin
ninguna dificultad. No refiere antecendentes quirrgicos ni ningn tipo de alergia.

VII. ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

El paciente refiere que ninguno de sus familiares tienen ninguna enfermedad.

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VIII. HISTORIA SOCIAL
Paciente divorciado que vive solo en una casa arrendade construida de hormigon con pisos de duela.
Tuvo un matrimonnio fallido de 7 aos del cual resultaron 5 hijos. La relacin que mantienen con
sus hijos es satisfactoria y llena de respeto, comprensin y cario segn la paciente; mientras que la
relacin con su expareja es nula y actualmente no mantiene ninguna relacin sentimental. As
mismo no posee animales domesticos y No se detectaron evidencias de que habite en hacinamiento
o promiscuidad
El paciente trabaja como albail en la construciion del Hospital general docente ambato, en esta
mantiene una relacin de respeto y consideracin con todos sus colaboradores. Refiere que se siente
bien y conforme con su trabajo pero que es demasiado cansado. Su ingreso mensual es de 600
dlares americanos mensuales.

EXAMEN FSICO

SIGNOS VITALES

Peso: 58.3 Kg
Tensin Arterial: 130/80 mmHg
PAM: 73.33 mmHg
Temperatura: 36.6 C.
Pulso radial Derecho: 69 LPM.
Frecuencia Respiratoria: 20 RPM
Satura arterial de O2: 98%

IMPRESIN GENERAL

Paciente consiente, alerta, orientado en tiempo espacio y persona, con un Glasgow 15/15, cuya edad
aparente concuerda con la edad cronolgica; en posicin de cubito dorsal, biotipo constitucional
normolineo, con lenguaje coherente y fluido, ropa limpia, sin emisin de olores desagradables, y
con presencia de equipo de venoclisis en brazo izquierdo.

PIEL

A la inspeccin, piel plida se notan lneas de acentuacin facial, presenta cicatrices varias en la
regin cigomatica, supraciliar y en el tabique nasal. A la palpacin piel fra de textura gruesa y
normoelstica.

EXAMEN FSICO REGIONAL

CABEZA

Cabeza normoceflica, simtrica con nevos en la mejilla derecha, a la palpacin se confirma la

existencia de estas lesiones y se descarta nodulaciones y hundimientos en crneo.

Cabello
Largo con pocas canicies acorde a su edad y raza, de correcta implantacin sin signos de
alopecia, ni lesiones.
Los ojos
Simtricos. Parpados normales sin equimosis, y sin edematosos. Conjuntivas lisa, hmedas.
Cornea redondeada, lisa y brillante, iris color caf. Pupilas cntricas, redondeadas, de 2mm
aproximadamente, isocricas normoreactivas a la luz, con movimientos oculares
conservados.

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 Nariz
Mediana de implantacin normal, sin desviaciones de tabique, fosas nasales permeables, no
congestivas, con presencia de vibrisas, sin secreciones mucosas.
Senos Paranasales
Normales a la palpacin no existe dolor ni malestar en estos adems a la percusin existe un
sonido timpnico.
Boca
Mucosas bucales hmedas y rosacias, lengua saburral, sin lesiones en carrillos. Piezas
bucales normales, amgdalas y vula normal no congestivas. Labios ligeramente
descamados.
Aparato auditivo
Orejas de implantacin correcta, pabellones auriculares externos normales. Conductos
auditivos normales sin lesiones, sin presencia de cerumen.

CUELLO

Cuello cilndrico, simtrico con movimientos activos y pasivos conservados. Tiroides grado 0A (no
palpable). Se debiles pulsaciones fuertes en relacin con la arteria cartida. La danza arterial,
ingurgitacin yugular, reflujo hepatoyugular y signo de Musset resultaron negativos.
TRAX

Presenta un trax normolineo sin ninguna deformacin y simtrico. Piel plida y sin lesiones.

Aparato Respiratorio
Respiracin a predominio diafragmtico visible y no audible, con ritmo regular. Expansin
simtrica de amplitud normal y frmito vocal concervado. A la percusin sonoridad conservada. A
la auscultacin se detecta un murmullo vesicular normal.

Aparato Cardiovascular:

No se evidencia choque de punta a la inspeccin, ausencia de red venosa colateral visible, mamas
normales y sin ninguna alteracin. Choque de la punta negativo. Matidez cardiaca concervada. A la
auscultacin existen ruidos cardiacos normales, regulares y sin presencia de soplos. Pulsos
perifricos normales palpables, sincrnicos y regulares.

Sistema Nervioso:

1) EXAMEN PSQUICO:

CONCIENCIA: Paciente consciente, lcida, orientada en tiempo, persona y espacio.

ESCALA DE GLASGOW: AO: 4 RV:5 RM: 6 = 15
ATENCION: Conservada
AFECTIVIDAD: Normal

MEMORIA: Inmediata (Fijacin): Conservada

Reciente (Antergrada): Conservada
Pasada (Retrgrada): Conservada
Visual: Conservada
Verbal: Conservada

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2) NERVIOS CRANEALES:

I par (Nervio Olfatorio): Conservado.

II par (Nervio ptico): No presenta alteraciones.
III (Nervios Oculomotor): Conservado
IV (patetico): Motilidad ocular normal.
V par (Nervio Trigmino): Reflejo corneal normal, y masticacin sin alteracin.
VI par (m. ocular externo): No presenta alteraciones
VII par (Nervio Facial): buena conformacin de movilidad muscular facial.
VIII par (Nervio Vestbulo-coclear): normoacusia odo no presenta alteraciones.
IX y X pares (Nervios Glosofarngeo y Vago): Elevacin del velo del paladar normal y simtrico.
Paciente no presenta dificultad para deglutir, y emite su voz normalmente.
XI par (Nervio Espinal): Rota adecuadamente la cabeza contra resistencia, y eleva normalmente
los hombros .
XII par (Nervio Hipogloso): normal motilidad, trofismo y simetra de lengua conservados.

EXAMENES DE LABORATORIO E IMAGENOLOGA

BH y Qumica Sanguinea: Normal. Tomografa Axial Computarizada: Normal

DIAGNOSTICO DEFINITIVO

Convulsiones generalizadas por ingesta de antidepresivos.