ARTICULACION

TEMPOROMANDIBULAR

Complejo clnico que el mdico general debe conocer y

Imgenes otorgadas por los autores del artculo

saber manejar.

ALUMNO : GUSTAVO RAMIREZ NAVIA

DOCENTE: Dr JUAN CARLOS AYALA

Resumen el conocimiento bsico sobre estos trastornos que general-

Los trastornos temporomandibulares (TTM), abarcan un con- mente los desconoce y los delega al mdico odontlogo. El
tratamiento de los TTM va desde fomentar el autocuidado,
junto de problemas clnicos que comprometen diferentes es- tratamiento conservador y, de ser necesario, tratamiento qui-
tructuras anatmicas como son: msculos de la masticacin, la rrgico.
articulacin temporomandibular y estructuras asociadas. Se Palabras clave: Dolor facial, articulacin
consideran como una subclasificacin de desrdenes mus- temporomandibu-lar, masticacin.
culoesquelticos y han sido identificados como una causa
importante de dolor en la regin facial de origen no dentario. Temporomandibular disorders. Clinical
Temporomandibular disorders (TMDs) are a set of clinical
Los trastornos temporomandibulares se caracterizan clnica-
problems that involve different anatomical structures such
mente por dolor en msculos de la masticacin, rea preau-
as masticatory muscles, the temporomandibular joint and
ricular o directamente en la articulacin (usualmente agra-vado
related anatomical structures. They are considered a sub-
por la manipulacin y alteracin de los movimientos
class of musculoskeletal disorders and have been identified
mandibulares principalmente debido a limitacin del mo-
as a major cause of non-dental facial pain. TMDs are cha-
vimiento), presencia de ruidos articulares como crepitacin y
racterized by pain in the masticatory muscles, either in the
chasquidos (clicking). Epidemiolgicamente la prevalencia va
pre-auricular area or directly in the joint (usually worsened
del 20 al 70% en la poblacin general, motivo por el que
by manipulation or altered movement of the jaw, mainly due
creemos que es importante que el mdico general tenga
to movement limitation) and the presence of clicking
sounds during movement. Epidemiologically, TMDs have a
aServicio de Urgencias Mdico-Quirrgicas. Hospital prevalence ranging from 20% to 70% in the general popu-
General Bal-buena. Direccin de Enseanza e lation, that is why we believe it is important for the general
investigacin Hospital General Balbuena. Mxico, DF.
bDepartamento de Posgrado. Facultad de Odontologa. Universi-
dad Autnoma Benito Jurez de Oaxaca. Oaxaca. Mxico.
cDepartamento de Anatoma. Facultad de Medicina. Universidad
Nacional Autnoma de Mxico. Mxico, DF.
Correo electrnico: atatu3@hotmail.com
Recibido: 19-08-11. Aceptado: 03-10-11.

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Figura 1. Vista lateral derecha de crneo humano donde observamos los componentes seos de la articulacin temporo-
mandibular. 1) Cndilo de la mandbula, 2) mandbula, 3) hueso temporal, 4) orificio auditivo externo, 5) unin articular sea.

practitioner to have the basic knowledge about these por lo cual debe ser tratado de forma sistemtica y
disor-ders, often unknown to the general practitioner no individualizarlo al punto de vista odontolgico1.
who leaves the to the odontologist. Treatment La ATM posee caractersticas nicas dentro de las
includes fostering self-ca-re measures, conservative articulaciones del cuerpo humano (figura 1). Los
treatment, or surgical treatment when necessary. cndilos mandibulares se articulan en la fosa man-
Key words: Facial pain, temporomandibular joint, mastication. dibular del hueso temporal, las reas articulares de
ambos huesos no se corresponden entre s, lo hacen a
travs de un disco interarticular que genera 2 ca-
INTRODUCCIN vidades sinoviales separadas que la hacen compleja, las
La articulacin temporomandibular (ATM) forma parte cuales deben funcionar al unsono. La ATM es una
del aparato masticador o gntico, que inclu-ye a los articulacin clasificada como sinovial de tipo gn-glimo
dientes y sus estructuras de soporte, huesos maxilares, modificada, que permite movimientos conju-gados de
mandibulares, as como huesos de cabeza y cara, traslacin, rotacin y elevacin, y descenso2.
msculos de cabeza y cuello, sistema vascular, Los trastornos temporomandibulares (TTM)
nervioso y linftico de estos tejidos; constituyen una comprenden una serie de alteraciones intraarticu-
unidad funcional cuyos elementos se correlacionan lares, periarticulares, sistmicas, aunque se puede
ntimamente entre s y con el resto del organismo, ma-nifestar como combinaciones entre ellas3.

55
Trastornos temporomandibulares

Los signos y sntomas que se presentan en los Tabla 1. Clasificacin de los desrdenes
TTM son numerosos, incluyen ruidos en la articu- temporomandibulares (aaop)
lacin como chasquidos o crepitacin, dolor de los Huesos craneales
msculos masticadores y suprahioideos a la palpa- a. Desrdenes congnitos y del desarrollo
cin o durante la masticacin, limitacin de los - Aplasia
- Hipoplasia
mo-vimientos mandibulares, alteraciones de
- Hiperplasia
apertura y cierre oral, contraccin involuntaria de
- Displasia
los mscu-los masticadores, cefalea, dolor
b. Desrdenes adquiridos
periodontal, dolor facial difuso, otalgia y tinnitus,
- Neoplasias
as como cambios degenerativos como los - Fracturas
observados en la artrosis y artritis reumatoide4. Articulacin temporomandibular
a. Desrdenes congnitos o del desarrollo
EPIDEMIOLOGIA DE LOS TTM
- Aplasia
Existe una gran cantidad de datos epidemiolgicos
- Hipoplasia
donde se estima la prevalencia de signos y snto-mas - Hiperplasia
asociados con los TTM, en general estos estu-dios se - Neoplasia
basan en el ndice de Helkimo presentado en 19744,5, b. Desrdenes de trastornos del disco
que consta de 3 componentes: - Desplazamiento con reduccin
- Desplazamiento sin reduccin
a) ndice para desrdenes clnicos, que evala al de- c. Dislocacin de la ATM
terioro en el rango de movimiento mandibular, - Desrdenes inflamatorios
deterioro en la funcin de la articulacin tem- - Capsulitas/sinovitis
poromandibular, dolor durante el movimiento - Poliartritismo
mandibular, dolor muscular o en la articulacin. d. Osteoartrosis (no inflamatorios)
b) ndice anamnsico, obtenido a travs de un in- - Osteoartritis primaria
terrogatorio que determina si el paciente est - Osteoartritis secundaria
asintomtico o presenta sntomas y disfuncin en e. Anquilosis
el sistema masticatorio; sntomas leves de f. Fractura del proceso condilar
disfuncin, sonidos en la ATM, sensacin de Msculos de la masticacin
fatiga de la mandbula al despertar o en el movi- a. Dolor miofacial
miento de descenso mandibular; sntomas de b. Miositis
des-rdenes severos como dificultad para la c. Mioespasmo
aper-tura bucal, para tragar, dolor por d. Mialgia local no clasificada
movimiento mandibular, dolor en la regin de la e. Contractura miofibrtica
ATM o de los msculos masticadores. f. Neoplasia
c) Estado oclusal, que valora el nmero de dientes
en oclusin, presencia de interferencias oclusa- esternocleidomastoideo, seguido del trapecio
les y en la articulacin. Con este ndice se han y el pterigoideo lateral. Finalmente 47.4%
realizado estudios que han dejado de manifiesto de los pacientes evidenci una relacin entre
la alta incidencia y prevalencia de estos trastor- ruidos articulares y dolor en los
nos en la poblacin mexicana. En un estudio en movimientos mandi-bulares6,7.
poblacin mexicana que incluy a 654 perso-nas,
se encontr que 49.25% presentaba dolor de la ETIOLOGA Y CLASIFICACIN DE LOS TTM
ATM asociado a bruxismo, con predomi-nio en Los TTM se han descrito con diferentes nombres:
el sexo femenino (3 a 1). Los msculos con desrdenes crneomandibulares, sndrome de Cos-
mayor sensibilidad a la palpacin fueron: el ten (descritos por el otorrinolaringlogo James Cos-

66 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM

ten); tambin han sido denominados como sndro-me Tabla 2. Diagnstico y cuadro clnico
doloroso por disfuncin temporomandibular, lesin Diagnstico Signos y sntomas
crnica del menisco, disfuncin miofacial, artralgia Limitacin al movimiento
Dolor a la laterotrusin
temporomandibular entre otros, sin llegar a Enfermedades articulares
Dolor a la palpacin de la
estandarizar la definicin, diagnstico y tratamien- inflamatorias cpsula articular lateral,
to8. Los diversos trminos han generado confusin, superior y posterior
por lo que la Asociacin Dental Americana adopt el Chasquido bilateral
termino de TTM considerando que este trmino reproducible en apertura
incluye a la ATM, as como a todos los trastornos y cierre
Enfermedades articulares
asociados con la funcin del aparato masticador. Crepitacin final bilateral
crnicas asociadas a
La etiologa de muchos de los TTM es an des- Desviacin lateral a la
alteraciones funcionales apertura
conocida, de modo que la falta de acuerdos respecto
Rigidez mandibular a la
a la etiopatogenia, as como las diversas manifesta- manipulacin
ciones clnicas, dificulta comprender su naturaleza. Chasquido bilateral
Existe una clasificacin de los TTM de la American Trastornos crnicos de la reproducible en lateralidad
Asociation of Orofacial Pain (AAOP), que es muy relacin cndilo-disco Chasquido bilateral
recproco
completa, como se puede ver en la tabla 1, sin em-
Enfermedades articulares
bargo, se ha logrado establecer una clasificacin Crepitacin gruesa bilateral
crnico-degenerativas
bsi-ca para los TTM9, esta clasificacin permite
realizar un diagnstico ms adecuado.
nales de la salud como cirujanos dentista,
Clasificacin bsica de los TTM
maxilo-facial, protesista o rehabilitador, mdico
Trastornos de los msculos masticadores:
general, traumatlogo, cirujano, radilogo y
rigidez muscular, irritacin muscular local,
otorrinolarin-glogo10,11.
espasmos musculares, dolor miofacial y miositis
Parte fundamental para llegar al diagnstico de
Trastornos debidos a la alteracin del
los TTM es sin lugar a duda el interrogatorio dirigi-
complejo disco-cndilo: adherencia,
do o anamnesis y la exploracin fsica. Con respec-
alteraciones anatmi-cas, incoordinacin
to a la anamnesis debe hacer especial hincapi en el
disco-condilar por desplaza-miento o luxacin
antecedente de traumatismos severos que pueden ser
discal, subluxacin y luxacin mandibular
directos (a la zona preauricular) o indirectos (al
Trastornos inflamatorios de la ATM: artritis,
mentn, transmitido por la mandbula a los cndi-los
si-novitis, retrodiscitis, capsulitis y tendinitis provocando una fractura condilar o un aplasta-
Hipomovilidad mandibular crnica: pseudoan-
miento del tejido retrodiscal), buscar la existencia de
quilosis, fibrosis capsular y anquilosis
traumatismos crnicos provocados por sobrecar-ga
Trastornos del crecimiento: seos (agenesia, hi- de la articulacin (bruxismo con sobrecarga del
poplasia, hiperplasia o neoplasia) y musculares tejido discal).
(hipertrofia, hipotrofia o neoplasia) Se debe interrogar sobre hbitos donde se gene-
re sobrecarga muscular o de estructuras articulares
DIAGNSTICO DE LOS TTM
por ejemplo: onicofagia, sostener o mordisquear
Con el diagnstico adecuado de los TTM se puede
instrumentos con la boca, posturas asimtricas, tocar
establecer de forma inmediata y oportuna el plan de
un instrumento musical. No debemos dejar de lado
tratamiento correcto para restaurar o limitar el dao
la tensin emocional como factor funda-mental en la
de la articulacin y de los elementos del apa-rato
etiologa de los TTM12. Los pacien-tes que presentan
gntico (tabla 2). Los TTM pueden presen-tarse con
dolor crnico de origen crneo-facial suelen
una amplia gama de variantes clnicas, lo que los
asociarse con altos niveles de tensin emocional, con
hace que sea de inters por varios profesio-
tendencia al uso indiscriminado de frmacos y
tratamientos inadecuados, as como

Vol. 55, N.o 1. Enero-Febrero 2012 77

Trastornos temporomandibulares

mandibular. Las crepitaciones se asocian a degene-

racin de la articulacin temporomandibular14.
La exploracin fsica de la ATM incluye tam-bin
como mencionamos anteriormente la muscula-tura
masticatoria y cervical. Los msculos elevadores de la
mandbula (maseteros, temporales y pterigoi-deos
internos) son fcilmente palpables. Es difcil el acceso
al msculo pterigoideo externo. La muscula-tura supra
e infrahioidea y el msculo esternoclei-domastoideo
tambin deben explorarse. Aunque la palpacin
muscular muchas veces es dolorosa, de-bemos
realizarla para determinar si existe un com-ponente
migeno en el dolor de la ATM15.

Anlisis oclusal
La oclusin puede ser la causa de que aparezca una
alteracin de la articulacin temporomandibular, si
existe una situacin de inestabilidad maxiloman-
dibular no compensada que provoca una sobrecarga
articular, ya sea porque dicha inestabilidad genere
bruxismo o porque obligue a trabajar la ATM en una
situacin de carga desfavorable. Tambin pue-de ser
que alteraciones de la ATM o de la muscu-latura
masticatoria provoquen cambios en la oclu-sin. En
Figura 2. Radiografa simple de crneo, proyeccin trastornos degenerativos avanzados de la
AP. Se aprecia trazo de fractura en la base del articulacin, como en la artritis la destruccin de las
cndilo de la mand-bula del lado izquierdo (flecha), superficies articulares puede originar una mor-dida
as como inestabilidad de la articulacin
temporomandibular secundario a trauma facial. abierta progresiva, al acortarse la longitud total de la
rama ascendente mandibular y rotar la man-dbula
hacia atrs16,17.
prdida de autoestima, apata, conducta esquiva
y hostilidad13. Diagnstico por imagen
El diagnstico por imagenologa para valoracin de los
Exploracin fsica TTM puede estar dirigido al estudio del tejido seo
Dentro de los pasos de la exploracin de la ATM, (figuras 2 y 3) o de tejidos blandos. Sern nece-sarias
debe seguirse adecuadamente una palpacin, don-de tcnicas que proporcionen imgenes adecuadas de los
se explorar directamente la articulacin con tejidos duros para el diagnstico de fracturas,
movimientos de apertura, de lateralidad, as como alteraciones por interferencia discal, alteraciones
palpacin de msculos masticadores de forma bila- degenerativas, hipomovilidad crnica o trastornos del
teral, en reposo y durante el movimiento. Se debe crecimiento. No obstante, si existen trastornos por
explorar la ATM en busca de ruidos articulares, interferencia discal, dao discal o alteraciones
recordando que la articulacin debe realizar todos inflamatorias, sern tambin necesarias tcnicas de
los movimientos sin ruidos. Los chasquidos articu- imagen que permitan observar los tejidos blandos.
lares pueden ser indicativos de adherencias articu- Las tcnicas radiolgicas habituales para el estudio
lares, alteraciones anatmicas intraarticulares, des- de las estructuras seas de la ATM son la ortopanto-
plazamientos del disco articular o hipermovilidad mografa y las proyecciones radiogrficas submen-

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tovertex y transcraneales, que permiten evaluar la
posicin e integridad de los cndilos. Para un estu-
dio ms detallado de la morfologa de las estructu-
ras seas, en caso de haber detectado alteraciones
clnicas o radiogrficas que lo indiquen, es preciso
emplear tcnicas tomogrficas, principalmente to-
mografa computadorizada y resonancia magntica
las cuales ofrecen una representacin excelente del
disco articular y tejidos blandos de la ATM, permite
diagnosticar alteraciones de la posicin, integridad o
movilidad discal, proliferaciones sinoviales, cam-
bios seos degenerativos, inflamacin retrodiscal,
hemorragias, cuerpos libres, tumores, etctera 18. Figura 3. Radiografa simple de crneo, proyeccin
late-ral. Se aprecia inestabilidad de la articulacin
Tratamiento temporo-mandibular lado izquierdo (flecha).
El tratamientos para los trastornos temporomandi-
bulares va desde simples prcticas de autocuidado,
tratamiento conservador, hasta la ciruga. La mayo-
ra de los expertos coinciden en que se debe iniciar Existen mltiples diseos de frulas intermaxi-
el tratamiento con terapias conservadoras dejando lares. Para tratar cuadros de dolor muscular, son pre-
como ltimo recurso el tratamiento quirrgico. feribles las frulas planas o de Michigan. La frula
Entre las medidas de tratamiento conservador de Michigan se emplea para el tratamiento de los
se encuentran: aplicacin de calor hmedo o com- trastornos musculares y articulares. Aunque puede
presas fras en la zona afectada, as como producir una reduccin del bruxismo inicialmen-te,
ejercicios de estiramiento segn indicaciones del no lo elimina, pero limita su capacidad lesiva sobre
fisiotera-peuta. Los hbitos dietticos son de los dientes y los msculos masticatorios.
mucho inters, se aconseja ingerir alimentos La frula de Michigan se coloca sobre el
blandos en general y evitar alimentos duros o maxilar superior, se ajusta en relacin cntrica,
crujientes as como alimen-tos masticables. es decir, de forma que los cndilos estn
El tratamiento farmacolgico de primera centrados respecto a la fosa mandibular
elec-cin consiste en antiinflamatorios no (glenoidea), en su posicin ms anterosuperior.
esteroideos (AINE) aunque se pueden usar Debe existir contacto con todas las cspides
analgsicos ms potentes como los narcticos. in-feriores simultneamente y una gua que
El uso de relajantes musculares puede llegar a produzca que en los movimientos de lateralidad
ser de utilidad. Los me-dicamentos ansiolticos slo contac-te el canino inferior del lado hacia
pueden ayudar a aliviar el estrs que a veces se el que la man-dbula se desplaza.
piensa es un factor que agrava los TTM. En trastornos inflamatorios o degenerativos
de la ATM se emplean frulas, como la frula
Tratamiento oclusal cntrica mandibular, que determinan una
Este tratamiento tiene la finalidad de modificar la posicin oclusal estable en que la articulacin
oclusin del paciente temporalmente, permitiendo no sufra un trauma-tismo adicional.
aliviar los cuadros clnicos desencadenados o En desplazamientos discales con cuadros dolo-
agra-vados por una alteracin en la relacin rosos, se pueden emplear frulas de adelantamien-to,
maxiloman-dibular19. Para ello se emplean frulas que ocasionan un mayor trabajo mandibular ha-cia
superiores o inferiores que proporcionan una una posicin adelantada, en la que el cndilo se
determinada posi-cin de la mandbula. adelanta y se apoya en el disco articular en posicin

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Trastornos temporomandibulares

dbula. Aprender tcnicas de relajacin ayudar

El tratamientos para los trastornos a controlar la tensin muscular de la mandbula,
temporomandibulares va desde simples cuando los tratamientos bsicos no den
prcticas de autocuidado, tratamiento resultado existen otras alternativas.
La estimulacin elctrica transcutnea del ner-
conservador, hasta la ciruga. La
vio (TENS) es una terapia que utiliza corrientes
mayora de los expertos coinciden en elc-tricas de nivel bajo para proporcionar alivio
que se debe iniciar el tratamiento con del dolor mediante la relajacin de la mandbula y
terapias conservadoras dejando como los ms-culos faciales comunes.
ltimo recurso el tratamiento quirrgico.
Ultrasonido
Es un tratamiento de calor profundo que se
aplica a la ATM para el alivio del dolor y
de reposo. No obstante, si no se estabiliza la mejorar la mo-vilidad.
oclu-sin dentaria del paciente en una posicin
adelan-tada de la mandbula, al volver a retirar Punto de inyecciones del disparador
la frula de adelantamiento se produce la Medicamentos para el dolor o anestsicos los
recidiva de los ruidos articulares. cua-les se inyecta en los msculos faciales en
Aunque las frulas de adelantamiento zonas es-pecficas conocidas tambin como
mandi-bular son muy efectivas en la reduccin puntos gatillo para aliviar el dolor.
del dolor en trastornos intracapsulares (eliminan
el dolor en el 75% de los pacientes), a largo La terapia de ondas de radio
plazo parecen ser poco efectivas en la reduccin Las ondas crean una carga elctrica baja en el
de los ruidos arti-culares (persistiendo en 2 nivel de estimulacin a la articulacin, lo que
tercios de los pacientes). Es decir, el disco aumenta el flujo sanguneo, el paciente
articular desplazado contina des-plazado. experimenta alivio del dolor en la articulacin.
El tratamiento oclusal debe iniciarse siempre
de forma reversible, es decir, con frulas. Si el Tratamiento quirrgico
paciente experimenta una mejora del dolor y de Slo debe considerarse despus de haber
la funcin articular puede pensarse que el intentado las tcnicas previamente mencionadas
principal compo-nente es oclusal. y continuar con dolor severo y persistente. Hay
Se recomienda el uso de frulas y guardias de 3 tipos de ciru-ga para este sndrome, la
noche, que son son boquillas de plstico que en- artrocentesis, artroscopia y la ciruga abierta.
cajan en los dientes superiores o inferiores y evitan
que los dientes tengan contacto, lo que disminuye Artrocentesis
los efectos de apretar y rechinar los dientes. Tambin Este es un procedimiento menor realizado a nivel
ayudan a corregir la mordida al colocar los dientes consultorio bajo anestesia local. La ciruga consiste
en su posicin ms correcta y menos traumtica. en insertar agujas en el interior de la articulacin
Tratamientos dentales correctivos como son la co- afectada y hacer un lavado de la articulacin con
locacin de puentes, coronas y aparatos para equi- flui-dos estriles. En ocasiones, el procedimiento
librar las superficies de masticacin de los dientes o puede aplicarse a la insercin de un objeto
para corregir problemas de masticacin. Evitar los contundente en el interior de la articulacin. El
movimientos extremos de la mandbula, tales como instrumento se utiliza en un movimiento de barrido
gritar o cantar. para eliminar las bandas de tejido de adhesin y para
Mantener sus dientes separados tan a menudo desalojar a un disco que se ha quedado en la parte
como sea posible para aliviar la presin de la man- delantera del cndilo.

1010
Artroscopia
Se realiza mediante anestesia general, posteriormen-
te en una pequea incisin en la parte anterior al
lbulo de la oreja se inserta un instrumento peque-o
y delgado que contiene un lente y luz, este se co-
necta a un equipo de video, permitiendo al cirujano
examinar la ATM y rea circunscrita. Dependiendo
de la causa, el cirujano puede extirpar tejido o rea-
linear el disco o cndilo. En comparacin con la
ciruga abierta, este procedimiento es poco invasi-
vo, zonas pequeas de cicatrizacin, y se asocia con
mnimas complicaciones as como un tiempo de
recuperacin ms corto. La ciruga abierta permi-te
obtener una vista completa y un mejor acceso,
aunque el tiempo de recuperacin es mayor20.

Conclusiones
Como hemos podido revisar los TTM, son un gru-po de
alteraciones que generan una gama de mani-festaciones
clnicas que sin duda se hacen presen-tes en una gran
parte de la poblacin, motivo por el que los mdicos
generales deberamos tener en cuenta, saber
diagnosticarlo y poder referir con un diagnstico
acertado a nuestro paciente a un nivel de atencin
especializada, ya que tradicionalmente hemos dejado
de lado estos trastornos por considerar-los nicamente
de inters para el cirujano odon-tlogo, con lo anterior
no queremos establecer el amen papal sobre este tema
sino esperamos haber generado la curiosidad de
nuestros lectores para una bsqueda mas especifica y
especializada sobre el tema, adems brindarle las
herramientas para encaminar un diagnstico e iniciar
un tratamiento adecuado.

Agradecimiento
A la ctedra especial Dr. Ignacio Chvez, y al pos-
grado de Odontologa de la Universidad Autno-ma
Benito Juarez de Oaxaca (UABJO).

referencias bibliogrficas
1. Okeson JP. Etiologa e identificacin de los trastornos
fun-cionales del sistema masticatorio. En: Oclusin y
afeccio-nes tmporomandibulares. 3ra ed. Madrid:
Mosby-Doyma Libros SA;1995. p.149-77.

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