UNIVERSIDAD CATÒLICA LOS ÀNGELES DE CHIMBOTE

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

CARRERA PROFESIONAL DE ODONTOLOGÌA

DOCENTE: Mg. CD. José Antonio Paredes Calderón

TEMA: Paciente hematológico en odontología

CURSO: Medicina estomatológica II

INETAGRANTES:

✓ Anccasi Alcedo Milagros

✓ Caballero Orbegozo Claudia (coordinadora)
✓ Espejo Villacorta Gary
✓ Huamán Pedrozo Fátima
✓ Pérez Macedo Rosita
✓ Sánchez Paredes Rubén
✓ Salazar Chacón Roxana
✓ Vargas Alzamora Yover
✓ - Vásquez Valderrama Bianca Sofia

TRUJILLO/CHIMBOTE- PERÙ
2020
 INTRODUCCIÓN

Actualmente la valoración de un paciente con historia de hematomas y hemorragias es un problema

clínico frecuente. Las enfermedades hematológicas constituyen un motivo de consulta en las áreas

primarias y secundarias de salud y, en muchas ocasiones, se presentan como una urgencia

estomatológica, El diagnóstico y el tratamiento adecuado de estos pacientes dependen del

conocimiento profundo de los mecanismos normales de la hemostasia y de los análisis que estudian

estos mecanismos 1.

Las manipulaciones o tratamientos que se realizan en la cavidad bucal, especialmente aquellos que

puedan ocasionar la extravasación de sangre, constituyen un riesgo importante para los pacientes

con trastornos de la hemostasia. La mejor forma de evitar complicaciones hemorrágicas tras

procedimientos quirúrgicos bucales es siempre la prevención y para ello es indispensable disponer

de una historia clínica detallada del paciente, haciendo especial énfasis en los antecedentes de

problemas hemorrágicos tras alguna intervención, parto o extracción dentaria y también en cuanto

a antecedentes médicos tanto personales como familiares, que pudieran influir en una correcta

hemostasia. Es importante recordar que la mayoría de hemorragias menores, posteriores a una

cirugía bucal, suelen estar en relación con factores locales dependientes del entorno anatómico. Sin

embargo, la mayor parte de hemorragias graves tras un tratamiento bucal quirúrgico se relacionan

con trastornos sistémicos de la hemostasia, tales como hepatopatías primarias o hipertensión

arterial, entre otras.1

El propósito de esta revisión bibliográfica es recordar la patología más común en el área de las

coagulopatías, así como incidir en el tratamiento y manejo odontológico de las alteraciones que se

pueden encontrar con mayor frecuencia en el gabinete odontológico.

 LA HEMOSTASIA

• Definición: Es un mecanismo constituido por varios sistemas biológicos interdependientes, cuya

finalidad es conservar la integridad y permeabilidad del sistema circulatorio; es decir, que el
término hemostasia significa prevención de la pérdida de sangre.2

Siempre que se lesiona o se rompe un vaso, la hemostasia se consigue mediante diversos

mecanismos2:

• El espasmo vascular

Inmediatamente después de que se lesiona o se rompe un vaso, el traumatismo de su pared provoca su

contracción y reduce el flujo de sangre procedente del vaso roto. 2

• La formación de un agregado o trombo de plaquetas sobre la superficie vascular lesionada.

Las plaquetas constituyen el trombo plaquetario, el cual proporciona la hemostasia primaria o provisional,
y también intervienen en la coagulación plasmática. Las plaquetas se adhieren a las estructuras
subendoteliales que han quedado expuestas por la lesión. Las plaquetas producen serotonina y tromboxano
A2 que realizan tres funciones: aumentar la adhesión plaquetaria iniciada, aumentar la vasoconstricción
del vaso o vasos sanguíneos y por último contribuir a la activación de los factores de la coagulación X y
II. Dependiendo de la magnitud de la rotura del vaso, las plaquetas requieren una proteína plasmática,
denominada factor de Von Willebrand, que le permite su adhesión a la matriz endotelial subepitelial
expuesta. La adhesión de estas plaquetas en la zona de la lesión vascular va seguida rápidamente por la
agregación de grandes cifras de plaquetas para formar el tapón plaquetario, completándose así la
hemostasia primaria. 2

• La formación de fibrina. El tercer mecanismo de la hemostasia es la formación del coágulo de

sangre.

La coagulación plasmática o formación de fibrina consiste en la trasformación del fibrinógeno

(soluble) en fibrina (insoluble), por medio de la trombina, la cual es una enzima proteolítica que
se forma por activación de la protrombina. La protrombina y el fibrinógeno, junto a otras proteínas,
constituyen los factores de coagulación necesarios para la formación de fibrina. La coagulación
intensifica la hemostasia iniciada con la vasoconstricción y desarrollada por las plaquetas. Estos
factores de coagulación son proteínas, de las que se distinguen tres grupos: factores dependientes
de la vitamina K, factores sensibles a la trombina y factores de contacto. 2
• La eliminación de los depósitos de fibrina o fibrinólisis. Este proceso destruye la fibrina formada
durante la coagulación.

Se caracteriza por la activación de la plasmina a partir de un precursor inactivo del plasma, el

plasminógeno. La acción impulsora que ejerce la trombina sobre la hemostasia se ve limitada por
la misma trombina, actuando como un seguro, que evita que la hemostasia vaya más lejos del hecho
de restablecer el vaso dañado, prolongándose en el tiempo. Esta acción limitadora la realiza la
trombina activando un receptor que se encuentra a nivel de la membrana endotelial que se
denomina trombomodulina. Desde el momento que la trombina se une a este receptor se produce
la denominada proteína e, que es un potente inhibidor de la coagulación. 2

CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS DE LA HEMOSTASIA

En el campo de la hematología se produce una gran variedad de enfermedades que incluyen no

sólo los trastornos de los órganos hematopoyéticos y los órganos celulares de la sangre periférica,
sino también alteraciones de los sistemas Iinforeticular y hemostático. Este último representa una
compleja interacción entre los vasos sanguíneos, las plaquetas y los factores plasmáticos de la
coagulación. Las alteraciones de la hemostasia se clasifican según la fase de la coagulación que se
encuentre afectada: PRIMARIA (encargada de formar el tapón plaquetario) y
SECUNDARIA (depende de las proteínas plasmáticas y de los factores de la coagulación). 2
• Existen una serie de datos que a grandes rasgos, pueden ayudar a diferenciar si un trastorno de la
hemostasia es de origen 1ª o 2°. Si la hemorragia que aparece tras un traumatismo o manipulación
quirúrgica es inmediata, se tratará de una alteración de la hemostasia primaria. En ésta la
hemorragia suele ser superficial (mucosa oral, piel, nariz) y en la clínica se manifiesta en petequias,
equimosis o lesiones purpúricas. Si la hemorragia aparece al cabo de unas horas o días, orientará
hacia una alteración de la hemostasia secundaria, que se caracteriza por afectar zonas profundas
(articulaciones, músculos o espacios retroperitoneales), y la clínica se manifiesta en forma de
hematoma. En cuanto al tratamiento, en general, en las alteraciones de la hemostasia primaria es
suficiente con medidas locales, ya que la respuesta suele ser inmediata. No ocurre igual en los
trastornos de la hemostasia secundaria, que suelen requerir un tratamiento sistémico mantenido. 2
• Telangectasia hemorrágica hereditaria o enfermedad de rendu-osler

Es un raro trastorno mucocutáneo que se hereda de forma autosómica dominante. Se caracteriza

por la presencia de numerosos hamartomas vasculares (pequeñas colecciones de capilares
dilatados), que afectan a la piel y a las mucosas, por lo que se considera una angiopatía
neoformativa de telangiectasias circunscritas, que, al romperse determinan síndromes
hemorrágicos locales. 2

• Manifestaciones orales

Las lesiones orales se localizan en la piel alrededor de los labios y en la lengua, encía, mucosa
bucal y con menos frecuencia en el paladar. 2

• Tratamiento
Las medidas antihemorrágicas son sólo sintomáticas, presión local, aplicación de trombina. Las
telangectasias con hemorragia copiosa deben cauterizarse con nitrato de plata o ácido crómico
• Manejo odontológico

Las hemorragias se pueden controlar con preslon local o con agentes hemostáticos. En algún
tratamiento protésico o periodontal puede ser necesaria la exéresis de estas lesiones. El láser de
CO2 se indica como el tratamiento ideal para los tumores vasculares, ya que al disminuir
considerablemente la hemorragia se evita el riesgo de aspiración así como la necesidad de
transfusiones. Se recomienda el uso profiláctico de antibióticos, debido al 1% de prevalencia de
abscesos cerebrales. La profilaxis que se recomienda es la misma que para la endocarditis
bacteriana. 2
Hemofilia A y B

▪ Hemofilia A: Define una anomalía congénita del factor VIII de la coagulación sanguínea.
▪ Manifestaciones clínicas: Sólo de forma esporádica aparecen hemorragias en las mucosas. Los
pacientes con enfermedad leve rara vez presentan episodios hemorrágicos, excepto cuando son
sometidos a cirugías o sufren traumatismos. En la hemofilia moderada pueden producirse
hemorragias espontáneas con poca frecuencia, pero puede requerir tratamiento por traumatismos
menores varias veces al año. El diagnóstico se suele realizar en la historia clínica. 2
▪ Hemofilia b: Es una coagulopatía congénita secundaria a una anomalía cuantitativa o cualitativa
del factor IX de la coagulación. 2
▪ Manifestaciones clínicas: Problemas musculo esqueléticos y las mismas complicaciones
derivadas del tratamiento crónico con transfusiones. 2
▪ Manejo odontológico de las hemofilias

- El tratamiento dental debe ir dirigido a la prevención, comenzando por la educación tanto del
paciente como de los padres en relación con el cuidado dental. Una buena higiene oral ayuda a
reducir la hemorragia gingival. 2

- En el caso de que ya no se pueda realizar una pauta preventiva, sino que haya que realizar
tratamientos invasivos, debe considerarse la estabilidad y el control de la enfermedad. 2

- La mayor parte de los tratamientos conservadores se pueden realizar sin reposición del factor,
aunque se recomienda el uso del dique de goma para prevenir lesiones de los tejidos blandos. 2

Desde hace algunos años, se está administrando desmopresina (DDAVP), en perfusión intravenosa
continua de una solución isotónica de 50 ml, durante 15 min. Como medida profiláctica para la
cirugía dental ofrece buenos resultados, reduciendo las complicaciones postoperatorias, por lo que
se recomienda la utilización de este fármaco para la prevención del sangrado en cirugía menor. La
aplicación de enjuagues de ácido tranexámico, son de gran utilidad, ya que estos inhiben la
fibrinólisis, (se recomienda dosis de 10 mi por 2 minutos, 4 veces al día, durante una semana).
Entre otros agentes tópicos que también están disponibles para el control del sangrado, se
encuentran la esponja de gelatina, el óxido de celulosa, los tapones de fibrina o trombina y el
colágeno. No se deben prescribir analgésicos que contengan aspirina. 2
ALTERACIONES PLAQUETARIA
▪ Púrpura trombocitopénica ideopática (PTI): La PTI es una enfermedad relativamente
frecuente, en la que se produce una alteración de plaquetas aislada en individuos sanos. 2
▪ Manifestaciones clínicas: esta enfermedad se manifiesta de dos formas más comunes: aguda y
crónica. Se caracteriza por un inicio súbito con trombocitopenia, que da lugar a hematomas,
hemorragias y petequias, pocos días o semanas después de una enfermedad vírica. 2
▪ Tratamiento: El tratamiento se centra principalmente en la administración de corticoides y/o la
esplenectomía.
▪ Manejo odontológico: Pueden tratarse generalmente con enjuagues oxidantes, pero pueden
requerir transfusiones plaquetarias para detener la hemorragia. Una buena higiene oral y el
tratamiento periodontal conservador ayudan a eliminar la placa y el cálculo que potencian las
hemorragias. 2

ALTERACIONES DE LOS ERITROCITOS:

Anemias carenciales o nutricionales:

▪ Anemias por déficit de hierro: Esta es la más frecuente, en estos pacientes,

encontramos queilitis angular, glositis atrófica, úlceras en la mucosa bucal,
recurrentes, dolorosas, que crean dificultad para masticar los alimentos, deglutir,
por lo que se le agrega al cuadro clínico la anorexia. 2
Anemias hemolíticas crónicas:

▪ Anemias por hematíes falciformes: La presencia de palidez ictérica de la mucosa

bucal es preponderante a predominio de la sublingual y los carrillos, los focos
sépticos locales de origen dentario o periodontal se manifiestan habitualmente y con
rapidez. 2

Anemias por fallo medular:

▪ Aplasia medular: Estos pacientes que loa padecen presentan algunos síntomas como
gingivorragias, petequias en la mucosa bucal, úlceras de borde irregulares, dolorosas, que
dificultan la alimentación, ya que se agudiza el dolor ante alimentos calientes, ácidos, duros, y
debido a la inmunosupresión que trae consigo dicha aplasia.2
▪ Leucemias agudas (linfoblásticas y mieloblásticas: Las manifestaciones bucales se presentan en
ambas formas agudas y crónicas de todo tipo de leucemias. Los hallazgos orales más
frecuentemente observados son: sangramiento mucosal, ulceraciones, petequias, infecciones e
hipertrofia gingival. 2
ALTERACIONES EN LOS LEUCOCITOS
Alteraciones cualitativas:

▪ Síndrome del leucocito perezoso.

▪ Síndrome de Bueguez-chediak-Higashi.

En ambos casos vamos a encontrar cuadros de sepsis bucal, provocado por la inmunosupresiòn, las
pseudomonas conllevan al paciente a un estado infeccioso grave, con úlceras que se infectan y resultan
dolorosas, encías edematosas y halitosis. 2

▪ Alteraciones cuantitativas:

▪ Agranulocitosis
▪ Neutropenias

Estas se caracterizan por un síndrome reactivo que viene acompañado de un estado séptico y lesiones
necróticas de las mucosas, causadas por leucopenia que se va a presentar a expensas de los granulocitos. 2

ALTERACIONES EN EL SISTEMA MONONUCLEAR-MACROFÁGICO Y LOS

HISTIOCITOS:
▪ Histiocitosis a células de Langerhans:

La histiocitosis está frecuentemente asociada a inflamación de los tejidos blandos adyacentes, necrosis de
las encías, al signo descrito de diente en témpano de hielo o flotante, inflamación y sangrado gingival,
fracturas óseas y dolor. 2

▪ Granuloma eosinòfilo. Síntomas similares a la Histiocitosis

▪ Hand-schulean-Christian. a células de Langerhans
▪ Letterer-Siwe.

OTRAS CAUSAS:
Enfermedades Virales (VIH/SIDA)

Presentan numerosas alteraciones bucales que hacen más o menos sospechosos de ser portadores del virus
a aquellos que no están diagnosticados como HIV+ o de SIDA. Entre estas, tenemos úlceras en paladar,
lengua y encías fundamentalmente, Gingivoestomatitis Ulcero-necrotizante aguda, Periodontitis
Ulceronecrotizante aguda, Xerostomía, hiperpigmentaciòn melánica de las mucosas, Queilitis angular,
Candidiasis y Herpes simple I y II. 2

La conducta del estomatólogo debe estar dirigida hacia dos polos: La prevención de las enfermedades
bucales y las complicaciones que presentan estos pacientes ante los tratamientos estomatológicos. 2

La prevención y la promoción son las actividades más importantes que lleva a cabo el profesional de la
salud con toda la población, resultando imprescindibles en estos grupos de pacientes que presentan una
patología de base que los hace más propensos a padecer, y más susceptibles a complicaciones durante el
tratamiento. Dentro de estas actividades están las charlas y conversatorios con los pacientes que deben
conocer las características de su enfermedad de base y cómo influyen estas en su salud bucal, por lo que
se les orienta las visitas periódicas; se debe tener en cuenta las indicaciones necesarias previas a algún
tratamiento con interconsulta con el especialista que le atiende, para evaluarlo antes de realizar cirugías,
suspender medicamentos 24 a 48 antes del proceder. Preventivamente, debe el estomatólogo y su equipo
de salud orientar una correcta higiene bucal, aplicar enjuagues antisépticos en los pacientes
inmunodeprimidos propensos a procesos infecciosos, y así disminuye las probabilidades de que tengan
que acudir a los servicios por urgencia y disminuye a su vez la incidencia y prevalencia de las
manifestaciones bucales en ellos. 2

RECOMENDACIONES FUNDAMENTALES EN EL MANEJO

ODONTOLÓGICO

• Se debe realizar una historia clínica completa, que incluya:

- Valoración de la condición médica del paciente, determinando la necesidad de administrar profilaxis

antibiótica
- Presencia de factores que puedan incrementar el riesgo de sangrado
- Experiencias de sangrado tras procedimientos de cirugía oral
- Hábitos (alcohol). 2

• Examen oral que determine:

- Grado de urgencia del procedimiento quirúrgico;

- Valoración del estado gingival

• Analítica preoperatoria:

- Hemograma: hematÍes, leucocitos, plaquetas

- Coagulación: tasa de protrombina, TTp, INR, tiempo de sangría

• Se recomienda conocer el INR el mismo día de la intervención. El rango terapéutico de IINR está

entre 2-5; para la realización de cirugías menores debe ser menor de 3,5, y el sangrado puede ser

controlado con medidas locales o tópicas, que ya han sido explicadas en apartados anteriores.

Pacientes con INR superior a 3,5 y con otros factores de riesgo (coagulopatÍas, aspirina,

enfermedad hepática), deben ser tratados en ámbito hospitalario.

• La técnica quirúrgica debe ser lo más atraumática posible

• Se recomienda utilizar sutura reabsorbible, para disminuir el riesgo de sangrado, al no ser preciso

retirar los puntos

• Después de la cirugía se puede utilizar un apósito de gasa con ácido tranexámico, durante 20

minutos. Enjuagues con ácido tranexámico 1ami durante 2 minutos cada 6 horas (7 días).

• En caso de necesidad de indicar analgésico se recomienda paracetamol y/o codeÍna

 • Los procedimientos de operatoria dental pueden realizarse con un INR de hasta 3. No se

recomienda realizar ningún tratamiento en la cavidad bucal con un INR superior a 3,5.

• Se debe indicar al paciente medidas terapéuticas que reduzcan el riesgo de hemorragia

postoperatoria como: hielo, dieta blanda, evitar enjuagues y cuerpos extraños intraorales, evitar

hábitos de succión y evitar ejercicios físicos violentos (2).

• En todos los casos se recomienda la interconsulta con el médico responsable.

CONCLUSIONES

El odontólogo deberá tener conocimientos básicos, para tratar a pacientes con este tipo de alteraciones de

la hemostasia, ya sea primaria o secundaria. Para esto deberá realizar una correcta historia clínica, y de

esta forma poder diferenciar si se trata de una alteración de tipo hereditaria o adquirida, y así podrá realizar

un correcto diagnóstico de la enfermedad y un plan de tratamiento adecuado y preciso para el tipo de

paciente que asi lo requiera. Debemos tener en cuenta que es muy importante que hagamos participar al

paciente en su tratamiento explicándole que, con un cuidado dental apropiado y medidas profilácticas, la

intervención del odontólogo será menor, reduciendo el riesgo de posibles complicaciones hemorrágicas. 2
 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Quintero Parada E, Sabater Recolons MM, Chimenos Kustner E, López López J. Hemostasia y

tratamiento odontológico. Av. Odontoestomatol 2004.

2. BermudoAñino L, Gutierres JL. Manejo del paciente con trastornos hemorrágicos. En:

BermudoAñino L, Palma Gómez de la casa A, editores. Tratamiento del paciente odontológico con

hemopatías. Madrid: Glaxo-Smith-LilineIntigraf; 2001