Endoscopia Digestiva

Capítulo
1
Equipo básico
de endoscopia
ERRNVPHGLFRVRUJ
coordinación editorial
diego mau ricio a p ont e ma rt ín

gustavo a d ol f o rey e s me di na
Técnicas en
Endoscopia
Digestiva
Segunda Edición
ERRNVPHGLFRVRUJ editores
di eg o m au ric io a p on t e m a rt í n
g u stavo a d ol f o rey es m edi na
lu i s f erna n d o rol dá n mol i na
a l b i s c ec i l ia ha n i de a rdi l a
fa b io l eon el g i l pa r a da
fa b iá n em u r a perl a z a
ro sa rio del c a r m en a l b i s f el i z
r aú l a . c a ña das g a rri d o
fau sto en riqu e v él ez l ec om p t e
a dria na reng i f o pa rd o
lu i s c a rlo s sa b bag h sa n v ic en t e
m a rio sa n tac olom a o sorio
Primera edición, Bogotá D.C; septiembre de 2007
© ACED Asociación Colombiana de Endoscopia Digestiva
Segunda edición, Bogotá D.C; septiembre de 2013
© ACED Asociación Colombiana de Endoscopia Digestiva
isbn 978-958-58057-0-5
coordinación editorial
Diego Mauricio Aponte Martín
Gustavo Adolfo Reyes Medina
Mónica Ayalde Valencia
editores
Diego Mauricio Aponte Martín
Gustavo Adolfo Reyes Medina
Luis Fernando Roldán Molina
Albis Cecilia Hani de Ardila
Fabio Leonel Gil Parada
Fabián Emura Perlaza
Rosario del Carmen Albis Feliz
Raúl A. Cañadas Garrido
Fausto Enrique Vélez Lecompte
Adriana Rengifo Pardo
Luis Carlos Sabbagh Sanvicente
Mario Santacoloma Osorio
corrección de estilo
Álvaro Carvajal Rozoi
ilustraciones
Propiedad de ACED Asociación Colombiana de Endoscopia Digestiva
diagramación
Nomos Impresores
impresión
Nomos Impresores
Impreso en Colombia
Printed in Colombia
Todos los derechos reservados.
Prohibida la reproducción total o parcial, dentro o fuera de Colombia, del material escrito y gráfico
sin autorización expresa de los editores.
Las ideas y fotografías expuestas en este libro son responsabilidad exclusiva de los respectivos autores.
A las familias de los editores y demás autores
del libro, que han sacrificado parte de su tiempo en
familia, en beneficio de los demás.
A los endoscopistas, sus asistentes y auxiliares, que

dedican su vida a este arte.
A nuestros pacientes que hacen parte de nuestra

vida y nuestro objetivo y razón de ser profesional.
C ontenido
Presentación 11
Nota sobre los autores 13
C a p í t u l o 1 : E Q u I p o BÁSIC o DE E N D o S C op Ia
Instrumentos de fibra y de video 21

Accesorios endoscópicos 33
Gestión del uso y mantenimiento de equipos 43
C a p í t u l o 2 : u N I Da D DE E N D o S C op Ia
Talento humano 59
Unidad de Endoscopia digestiva (UED) 67
C a p í t u l o 3 : p R E pa R aC IÓN Y SE G u R I Da D
Consentimiento informado 81
Sedación y monitoreo en endoscopia digestiva 101
Antibióticos profilácticos en endoscopia gastrointestinal 113
Limpieza y desinfección de los endoscopios 121
Prevención de riesgos en endoscopia 129
C a p í t u l o 4 : E N D o S C op Ia DIG E S t I Va a lta DIaG N Ó St IC a
Indicaciones y complicaciones 145

Preparación y técnica 149
Cromoendoscopia 155
Equipos 171
Lesiones de mucosa esofágica, gástrica y duodenal 177
7
C a p í t u l o 5 : E N D o S C op Ia DIG E S t I Va a lta t E R a p É u t IC a
Disfagia 203
Estenosis benignas del esófago 215
Acalasia 229
Estenosis maligna del esófago 241
Pólipos gástricos y duodenales 255
Estenosis gástrica y duodenal 263
Hemorragia de vías digestivas altas 271
Nutrición 279
Resección endoscópica en lesiones gástricas 287
C a p í t u l o 6 : C ol oNo S C op Ia DIaG N Ó S t IC a
Indicaciones, contraindicaciones 299

Preparación del paciente 303
Medicación: sedación y analgesia en colonoscopia 307
Equipo 315
Técnica de colonoscopia diagnóstica 317
Lesiones del colon 325
C a p í t u l o 7 : C ol oNo S C op Ia t E R a p É u t IC a
Accesorios en colonoscopia 339

Polipectomía 347
Hemorragia 357
Otros procedimientos endoscópicos 365
Complicaciones de la colonoscopia 371
C a p í t u l o 8 : C p R E . C ol a N G I opa N C R E ato G R a F ía
R E t RÓ G R a Da E N D o S C Óp I C a
El duodenoscopio 393
Técnicas de CPRE 397
Dificultades en CPRE 401
Patologías en CPRE 409
Complicaciones en CPRE 419
Disfunción del esfínter de Oddi 433
C a p í t u l o 9 : C p R E t E R a p É u t IC a
CPRE terapéutica 441
8
Ampulectomía endoscópica 459
Profilaxis de la pancreatitis posterior a la colangiopancreatografía retrógrada
endoscópica 473
Prótesis biliares 483
Utilidad de la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica en
enfermedades pancreáticas 497
C a p í t u l o 1 0 : u SE R a DIa l Y l I N E a l
Equipo 509
Técnica de use radial y lineal 517
Ultrasonido endoscópico diagnóstico 525
Ultrasonido endoscópico terapéutico 551
Elastografía 565
Complicaciones en ecoendoscopia 571
C a p í t u l o 1 1 : E N t E Ro S C op Ia
Cápsula endoscópica 579

Enteroscopia asistida por balón 597
C a p í t u l o 1 2 : E N D o S C op Ia Qu I Rú RG IC a
Tratamiento endoscópico de la enfermedad

por reflujo gastroesofágico 605
Endoscopia en obesidad 611
Manejo endoscópico de complicaciones secundarias a la cirugía bariátrica 617
Endoscopia en el paciente con enfermedad hepática 627
Endoscopia digestiva y trasplante de intestino delgado 647
Disección endoscópica de la submucosa en cáncer gástrico temprano 655
Disección endoscópica de la submucosa en cáncer colorectal temprano 665
Miotomía esofágica endoscópica para acalasia (POEM) 673
Drenaje endoscópico de colecciones pancreáticas 679
C a p í t u l o 1 3 : N u E VaS t E C N ol o G íaS
Utilidad del FICE en esófago y estomago 693

FICE en colon 707
NBI en el tracto digestivo superior 715
Colangioscopia peroral 721
Elastografía y endoscopia confocal 731
9
Pres ent ación
Han pasado ya 8 años, desde que en nuestra Asociación, escribiéramos y editáramos

en conjunto de la Doctora Albis Hani, un pequeño manual denominado “Manual de
técnicas en endoscopia”, el cual se convirtió en la semilla que más adelante dio origen
a la edición del libro de “Técnicas en endoscopia”, publicado en el año 2007 durante la
presidencia del Dr. Luis Fernando Roldán. En esa oportunidad, se pretendió reunir a
varios de los gastroenterólogos y cirujanos gastroenterólogos, líderes de varias regiones
del País para que escribieran los capítulos que se consideraron valiosos para el libro, y de
esta manera se logró una obra de gran éxito a nivel nacional e internacional, agotando
todos los números disponibles.
Durante la junta directiva actual, con el consentimiento de la idea presentada a la Asamblea
general, se ha querido dar una actualización al libro, manteniendo la misma filosofía de
continuar con la mayoría de los escritores y editores, así como agregar algunos nuevos, tanto
nacionales como internacionales que han dado un valioso crecimiento de la obra.
En esta oportunidad, actualizamos todos los capítulos con una revisión detallada
realizada por los editores, además se perfeccionaron y ajustaron los temas sobre técnicas
en Colonoscopia, Colangiografía y Ultrasonido Endoscópico con el aporte de más
consejos y trucos útiles para la realización de cada técnica. Por otro lado se agregaron
capítulos muy valiosos e importantes donde se muestra el avance de la tecnología en
endoscopia, en técnicas novedosas, y en cirugía endoscópica.
Como novedad, se agregaron en varios segmentos del libro códigos QR, que gracias
al avance de la tecnología y a la realidad virtual, muy fácilmente con el uso de un teléfono
celular o tableta , se puede leer el código y rápidamente observar un video sobre casos o
técnicas, sin necesidad de discos de DVD o computadores. Esto es de gran utilidad por
que convertirá el papel en video, lo cual requerirá muy poco tiempo y se podrán disfrutar
videos inmediatamente para complementar las lecturas y las fotografías de los capítulos.
Al final queremos agradecer a todos los editores, escritores, revisores, asistentes, secretarias
y todos aquellos que dedicaron su tiempo para que esta segunda edición fuera una realidad.
Esperamos que esta obra sea un aporte más para la educación médica continuada de
estudiantes, médicos, residentes, gastroenterólogos y todos aquellos que tienen interés por el
conocimiento y perfeccionamiento de nuestra linda especialidad. Además esperamos, que esta
obra siga un camino de desarrollo, perfeccionamiento y calidad en próximas actualizaciones.
diego aponte
Presidente-Editor
11
Índic e de autores
alBIS FElIZ RoSaRIo aRCHIla Falla paulo EMIlIo

Cirujana Gastrointestinal y Endoscopia Digestiva. Especialista en Medicina Interna y Gastroentero-
INC, Universidad Javeriana. Maestría en Epide- logía. Clínica del Country - Bogotá D.C. Expre-
miología, Universidad Nacional. sidente ACED
alVaRaDo BEStENE JaIME aRtuRo aRIaS BRENDa luCía

Médico Internista Gastroenterólogo. Profesor Gastroenterología Clínico-Quirúrgica. SES
titular de medicina interna y gastroenterología. Hospital de Caldas. Docente Universidad de
Facultad de Medicina – Pontificia Universidad Manizales
Javeriana. Hospital Universitario San Ignacio.
Bogotá. Expresidente Asociación Colombiana de BElÉN MENDoZa DE MolaNo M.D.
Endoscopia Digestiva. Expresidente Asociación Gastroenteróloga - Endoscopista. Sección Gas-
Colombiana de Gastroenterología troenterología y Endoscopia Digestiva. Hospital
Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá
ÁNGEl GoNZÁlEZ RaFaEl
Gastroenterología Clínico-Quirúrgica. SES Hos- BuElVaS BERRoCal JoSÉ luIS
pital de Caldas. Manizales, Caldas, Colombia Gastroenterólogo. Decano del programa de medi-
cina. Universidad del Sinú. Miembro ACED
apoNtE MaRtíN DIEGo MauRICIo
Internista y gastroenterólogo, Clínica Reina Sofía CaDaVID VÉlEZ aNtoNIo JaVIER
Clínica Universitaria Colombia. Coordinador Cirujano General y Gastrointestinal. Gastroen-
Académico de postgrado en Gastroenterología, terólogo Clínico. Endo digestivos S.A.S. Pereira.
Fundación Universitaria Sanitas. Presidente Aso- Clínica Confamilia Pereira
ciación Colombiana de Endoscopia Digestiva
CaÑaDaS GaRRIDo Raúl aNtoNIo
aRaNGo MolaNo lÁZaRo aNtoNIo Médico Internista Gastroenterólogo, Profesor de
Cirujano general. Universidad de Caldas. Gas- Gastroenterología, Departamento de Medicina In-
troenterólogo clínico quirúrgico, FAC. Ciencias terna, Pontificia Universidad Javeriana, Hospital
para la Salud U. Caldas. Coordinador programa Universitario San Ignacio Bogotá. Jefe Unidad de
cirugía gastrointestinal y endoscopia. Facultad de Gastroenterología de la Clínica de Marly – Bogotá-
Ciencias para la Salud. Universidad de Caldas. Colombia
Coordinador cirugías de obesidad Clínica La Pre-
sentación. Manizales CÁRDENaS RuIZ NatHalIa YulIEtH
Enfermera Profesional. Fundación Universita-
aRBElÁEZ loZaNo MaRía DEl MaR ria Ciencias de la Salud. Magister en Adminis-
Bacterióloga. Universidad de Caldas. Gerente Fi- tración en Salud. CES, Universidad del Rosa-
nanciera. Universidad Pontificia Bolivariana. Jefe rio. Especialista en Epidemiología Fundación
de recursos físicos y económicos Instituto Gastro- Universitaria del Área Andina. Especialista en
clínico, Medellín Gerencia en Sistemas de Salud. Universidad
13
Tecnológica de Pereira. Expresidente CEAED – CuEllo laCoutuRE EDuaRDo
ACED. Jefe Enfermería Instituto Gastroclínico, Médico Cirujano, Universidad del Norte, Barran-
Medellín quilla. Gastroenterólogo, Universidad Nacional
Autónoma de México. UGASEND. Unidad de
CaRDoNa VIllaMIZaR HÉCtoR JoSÉ Gastroenterología y Endoscopia, Barranquilla. Ex-
Médico Internista y Gastroenterólogo. Uni- presidente ACED
versidad Nacional de Colombia. Epidemiólo-
go Universidad del Rosario. Gastroenterólo- DElFINo RolDÁN aNa luCía
go. Coordinador de investigación. Clínica del Enfermera Profesional Universidad Dom Do-
Hospital Central de la Policía, Bogotá. Miem- ménico Brasil. Administradora hospitalaria
bro ACED Universidad San Camilo S.P. Brasil. Gerente de
Marketing Universidad Pontificia Bolivariana.
CaRRIEl JoSÉ FRaNCISCo Directora Administrativa Instituto Gastroclíni-
Facultad de Medicina. Universidad de La Sabana, co S.A.
Bogotá DC, Colombia
DoNNEYS CaRloS alBERto
CaRVaJal GutIÉRREZ JHoN JaIME Ing. Electrónico – Universidad Distrital de Bogo-
Especialista en Medicina Interna. Fellow de Gas- tá. Especialista en Aplicaciones de Endoscopia
troenterología. Pontificia Universidad Javeriana. PENTAX Medical Company
Hospital Universitario San Ignacio
EMuRa pERlaZa FaBIÁN
CaSaS RoDRíGuEZ FERNaNDo Advanced Gastrointestinal Endoscopy, Emura-
Gastroenterología y Endoscopia Digestiva. Fun- Center LatinoAmérica, Bogotá DC, Colombia.
dación Universitaria Sanitas. Cirujano General. Emura Foundation for the Promotion of Can-
Miembro ACED cer Research, Bogotá, D.C. Colombia. Facultad
de Medicina. Universidad de La Sabana, Bogotá,
CaStaÑo DE REStREpo MaRía patRICIa D.C. Colombia.
Abogada. Universidad de Medellín. Especialista
en Derecho Médico y Sanitario. UPB y U del Ro- ESCoBaR CaRDoNa JaIME
sario. Miembro SIDEME (Sociedad Iberoameri- Coloproctólogo. Cirujano gastrointestinal y en-
cana de Derecho Médico) doscopista. Instituto Gastroclínico S.A. Hospital
Universitario San Vicente de Paul
CaStaÑo llaNo RoDRIGo
Cirugía Gastrointestinal y Endoscopia. Grupo EtCHEpaRE SERGIo F
de Gastrohepatología-Universidad de Antioquia. Médico Gastroenterólogo de la Unidad de Gas-
Hospital Pablo Tobón Uribe troenterología, Hospital Durand, Buenos Aires,
Argentina. Presidente de Endoscopistas Digesti-
CERECEDo RoDRíGuEZ JoRGE vos de Buenos Aires (ENDIBA)
Adscrito al Servicio de Endoscopia y Cirugía Ge-
neral HGZ 32 IMSS. Adjunto al Curso de Endos- FoGEl S. RoBERto
copia Avanzada y Laparoscopia HGZ 32 IMSS. Médico gastroenterólogo egresado del Hospital
Hospital Ángeles Acoxpa Miguel Pérez Carreño. Miembro Internacional de
la ASGE. Fundador de la Sociedad Latinoameri-
CoSta BaRNEY ValERIa atENEa cana de Endosonografìa (SOLES). Miembro ho-
Médica Internista, Fellow de Gastroenterologia norario de la Sociedad Colombiana de Endosco-
Pontificia Universidad Javeriana, Hospital Uni- pia Digestiva. Miembro honorario de la Sociedad
versitario San Ignacio, Bogotá de Gastroenterología de Antioquia. Endoscopista
14
Jackson South Community Hospital. Profesor GuZMÁN JHoRDaN
Asociado de Medicina FIU Miami. Florida Medical School, Universidad de La Sabana, Bogo-
tá, D.C. Colombia
FoRERo pIÑERoS ElíaS alFoNSo
Especialista en Medicina Interna y Gastroentero- GuZMÁN luNa CaRloS ERNESto
logía. Universidad Nacional de Colombia Médico y Cirujano - Universidad de Antioquia. Es-
pecialista en Cirugía General - Universidad de An-
GalIaNo DE SÁNCHEZ MaRía tERESa tioquia. Especialista en Cirugía Vascular - Univer-
Cirujana general. Gastroenteróloga endoscopia sidad de Antioquia. Visiting Fellow in Abdominal
gastrointestinal. Sección de gastroenterología y Transplantation – University of Pittsburgh (Pensil-
endoscopia digestiva, Clínica Marly vania – EEUU). Cirujano de Trasplante Hepático,
Renal y de Intestino Delgado – Hospital Pablo To-
GaRCía aBaDía JaIRo alBERto bón Uribe. Coordinador Programa de Rehabilita-
Medicina Interna. Gastroenterología y endosco- ción Intestinal, Trasplante de Intestino Delgado y
pia digestiva. Pontificia Universidad Javeriana, Multivisceral Adultos – Hospital Pablo Tobón Uribe
HaNI DE aRDIla alBIS CECIlIa
GaRCía DEl RISCo FERNaNDo. Médica internista. Gastroenteróloga. Profesora
Médico Gastroenterólogo, Endoscopista, Uni- titular de medicina interna y gastroenterología.
versidad de Cartagena. Universidad de París VII, Facultad de Medicina Pontificia Universidad Ja-
París, Francia. Profesor Asociado de Gastroen- veriana. Jefe Unidad de Gastroenterología Hospi-
terología. Facultad de Medicina, Universidad de tal Universitario San Ignacio. Gastroenteróloga,
Cartagena Clínica Reina Sofía. Ex-presidenta ACED
GIl paRaDa FaBIo lEoNEl HERNÁNDEZ BlaNCo JaVIER

Gastroenterólogo de la Clínica Universitaria Co- Médico Internista, Gastroenterólogo Pontificia
lombia. Presidente de la Asociación Colombiana Universidad Javeriana
de Endoscopia Digestiva 2010 – 2012. Especialis-
ta en Gastroenterología de la Pontificia Universi- HIRoYuKI oNo
dad Javeriana. Especialista en Medicina Interna Shizuoka Cancer Center, Shizuoka, Japón
del Colegio Mayor De Nuestra Señora del Rosario
HoYoS JESúS aRBEY
GÓMEZ ZulEta MaRtíN aloNSo Medicina interna-gastroenterología y endoscopia
Internista. Gastroenterólogo. Universidad Nacio- digestiva. Universidad del Valle. Ubicación la-
nal de Colombia. Profesor asistente de Medicina boral. Hospital universitario del valle “Evaristo
Interna. Unidad de Gastroenterología- Hospital García”. Profesor contratista depto. de medicina
El Tunal interna Universidad del Valle. Clínica Sebastián
de Belalcázar - Cali. Centro Médico Imbanaco
GoNZÁlEZ HERNÁNDEZ MauRICIo
Médico Gastroenterólogo. Universidad Nacional HuERtaS MaRGaRIta
de Colombia. Gastroenterólogo Instituto Gastro- Cirujana Universidad del Rosario. Residente de
clínico, Medellín Gastroenterología. Fundación Universitaria Sa-
nitas
GuMINa CoNo
Internista gastroenterólogo. Adjunto servicio de HuRtaDo FERNÁNDEZ MaRCElo
Gastroenterología. Hospital Oncológico Padre Médico Internista y Gastroenterólogo. Profesor
Machado. Gastroenterólogo, Clínica Santa Sofía asistente Facultad de medicina. Colegio Mayor de
15
Nuestra Señora del Rosario. Expresidente Asocia- Gastroenterología, Hospital Oncológico Padre Ma-
ción Colombiana de Gastroenterología chado. Afiliado a la Universidad Central de Vene-
zuela, Gastroenterólogo, Centro Médico de Caracas
INouE HaRuHIRo
Digestive Disease Center, Showa University MoRa BallEStERoS lEoNaRDo
Northern Yokohama Hospital, Tsuzuki-ku, Bioingeniero. Especialista en Gerencia de Mante-
Yokohama, Japón nimiento. Coordinador regional de soporte Téc-
nico Hospimedics S.A.
JaRaMIllo GÓMEZ MaRtHa luCía
Administrador de Recursos Humanos Universidad MoSQuERa KlINGER GaBRIEl aloNSo
CEIPA. Jefe de Recursos Humanos. Instituto Gas- Especialista en Medicina Interna. Fellow de Gas-
troclínico. Medellín troenterología. Pontificia Universidad Javeriana.
JaRaMIllo uRIBE ClauDIa
Medica gastroenteróloga. Universidad Nacional MuÑoZ EDISoN
de Colombia. Clínica Reina Sofía Médico internista, Universidad de Antioquia.
JulIao BaÑoS FaBIÁN olIVERoS WIlCHES RICaRDo

Sección de Gastroenterología y Endoscopia Di- Cirujano gastrointestinal y endoscopista Instituto
gestiva. Hospital Pablo Tobón Uribe Medellín- Nacional de Cancerología
Colombia. Profesor Universidad de Antioquia
y Pontificia Universidad Bolivariana. Medellín oSpINa NIEto JoHN
Cirujano gastrointestinal y endoscopista digesti-
KaHalEH MICHEl vo PUJ. Director científico UNESDI- Unidad de
Professor of Clinical Medicine. Chief, Endoscopy estudios digestivos. Gastroenterología Clínica
Medical Director Pancreas Program. Division of Colombia – Organización Sanitas Internacional.
Gastroenterology & Hepatology. Department of Gastroenterología- Centro de enfermedades di-
Medicine. Weill Cornell Medical College gestivas
lEGuIZaMÓN aNa MaRía pEÑaloZa RaMíREZ aRECIo

Médica internista Universidad Javeriana. Fellow Servicio de Gastroenterología y Endoscopia Di-
Gastroenterología y endoscopia digestiva, Univer- gestiva. Hospital de San José. Programa de Es-
sidad Javeriana. Hospital Universitario San Ignacio pecialización en Gastroenterología y Endoscopia
Digestiva. Fundación Universitaria de Ciencias de
MEISEl CHINCHIlla EMIRo alFoNSo la Salud – Sociedad de Cirugía de Bogotá.
Gastroenterólogo Clínico. Universidad de Caldas
Centro de Especialistas de Risaralda. Endodiges- pRECIaDo apoNtE JaVIER alBERto
tivos IPS - Pereira Médico Universidad Nacional de Colombia. Ciru-
gía General Hospital Militar Central. Gastroente-
MEJía pRaDo aNDRES FElIpE rología y Endoscopia Digestiva - Fundación Uni-
Médico. Cirugía general. Pontificia Universidad versitaria Sanitas. Gastroenterólogo Clínica Reina
Javeriana. Hospital San Ignacio. Cirugía Gastroin- Sofía, Clínica Universitaria Colombia-Colsanitas
testinal y Endoscopia Digestiva. PUJ. Instituto Na-
cional de Cancerología. Clínica de Occidente. Cali RENGIFo paRDo aDRIaNa
Médica. Medicina Interna. Universidad del Valle.
MoNSERat Raúl Gastroenterología y Endoscopia Digestiva. Univer-
Internista gastroenterólogo. Ex-director postgrado sidad del Valle. Centro Médico Imbanaco, Cali
16
REY FERRo MaRIo en Endoscopia Digestiva. Docente Universidad
Especialista en Cirugía Gastrointestinal y Endos- Cooperativa de Colombia UCC. Docente Funda-
copia Digestiva. Instituto Nacional de Cancerolo- ción Universitaria Sanitas UNISANITAS
gía – Clínica Marly – La Mujer
SaBBaGH SaN VICENtE luIS CaRloS
REYES MEDINa GuStaVo aDolFo Jefe de Gastroenterología Organización Sanitas
Médico Internista y Gastroenterólogo Universi- Internacional. Clínica Reina Sofía - Clínica Uni-
dad del Rosario. Gastroenterólogo Hospital Uni- versitaria Colombia. Director Centro de Entre-
versitario Fundación Santa Fe de Bogotá. Gas- namiento en Endoscopia Digestiva, Organización
troenterólogo Clínica Universitaria Colombia. Mundial De Gastroenterología (WGO). Ex-Pre-
Docente Fundación Universitaria Sanitas. Secre- sidente Asociación Colombiana de Endoscopia
tario de la Asociación Colombiana de Endoscopia Digestiva (ACED). Vice-Presidente Asociación
Digestiva, 2012-2014. Colombiana de Gastroenterología (ACG). Pre-
sidente Electo Asociación Inter Americana de
REYES RINCÓN alBERto Gastroenterología (AIGE). Profesor de Gastroen-
Cirujano Gastrointestinal y Endoscopista Digesti- terología. Postgrado en Gastroenterología. Fun-
vo. Instituto Nacional de Cancerología – Univer- dación Universitaria Sanitas
sidad Javeriana. Director Centro de Gastroente-
rología y Endoscopia Digestiva FOQUS IPS. SalEJ HIGGINS JoRGE ElIaS
Internista. Gastroenterólogo. Profesor asistente
RoCHa RoDRíGuEZ JoSÉ NIColÁS Universidad Militar Nueva Granada. Especialista
Gastroenterólogo, Endoscopia Digestiva, Me- Universidad Militar Central. Clínica Reina Sofía.
dicina Interna. Clínica Universitaria Colombia. Bogotá. Miembro ACED
Miembro ACED
SÁNCHEZ ÁlVaRo
RoDRíGuEZ VaRÓN alBERto Internista Gastroenterólogo. Gastroenterólogo,
Especialista en Medicina Interna. Especialista en Centro Médico de Caracas
Gastroenterología y Endoscopia Digestiva. Ponti-
ficia Universidad Javeriana. Hospital Universita- SaNtaColoMa oSoRIo MaRIo
rio San Ignacio Profesor Asociado. Universidad de Caldas. Ex-
presidente ACED
RolDÁN MolINa luIS FERNaNDo
Médico Gastroenterólogo. IBEPEGE – PUC, Sao SEGal EDuaRDo
Paulo, Brasil. Maestría en Gastroenterología. Ex-Jefe de Gastroenterología del Hospital Durand
IBEPEGE – PUC, Sao Paulo, Brasil. Expresidente Profesor Asociado de Gastroenterología – Uni-
ACED. Expresidente AGAN. Gastroenterólogo versidad Maimónides. Past Presidente de la
Instituto Gastroclínico, Medellín Organización Mundial de Endoscopia Digestiva
(OMED/WEO). Buenos Aires, Argentina
RuBIo EloRZa JoRGE
Especialista en Anestesiología y Anestesia Car- SolaNo FloRES ClauDIa patRICIa
diotorácica. Unidad quirúrgica ambulatoria sa- Médica Internista. Gastroenteróloga. Clínica Atta-
lud SURA. Departamento de Anestesiología, chment in Salford Royal Hospital NHS TRUST.
Universidad CES. Medellín, Colombia Manchester Inglaterra. Miembro ACED-ACG
RuIZ FloR alBa SolaNo MaRIÑo JaIME

Enfermera Especialista. Clínicas Colsanitas. Vi- Cirugía y endoscopia Digestiva. Miembro Institucio-
cepresidente Capítulo de Enfermería y Auxiliares nal Fundación Santa Fe de Bogotá. Miembro ACED
17
SuÁREZ CoRREa JulIaNa VallE CaRRIÓN FaBIÁN
Servicio de Gastroenterología y Endoscopia Internista Gastroenterólogo, Hospital de San José,
Digestiva. Hospital de San José. Programa de Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud.
Especialización en Gastroenterología y Endos- Gastroenterólogo, Clínica Reina Sofía, Bogotá.
copia Digestiva. Fundación Universitaria de Miembros ACED
Ciencias de la Salud – Sociedad de Cirugía de
Bogotá VElaSCo SEpúlVEDa BENEDICto
Gastroenterólogo, Universidad Nacional de Co-
SuÁREZ QuINtERo CaRMEN YaNEttE lombia. Gastroenterólogo, Clínica Reina Sofía
Médica Internista. Gastroenteróloga. Hepató- Bogotá. Miembro ACED
loga. Profesora Facultad de Medicina Pontificia
Universidad Javeriana. Hospital Universitario VÉlEZ lECoMptE FauSto ENRIQuE
San Ignacio, Bogotá. Presidenta de Asociación Gastroenterólogo. Hospital Naval de Cartagena
Colombiana de Hepatología
WaNG aNDREW
uNIGaRRo BRaVo IVÁN Department of Gastroenterology, University of
Médico. Cirugía General, Universidad Nacional Virginia. Charlottesville, VA, USA.
de Colombia. Cirugía Endoscópica, Universidad
de Tsukuba, Japón. Centro Médico Imbanaco, YutaKa SaIto
Cali Endoscopy Division. National Cancer Center,
Tokyo, Japón
ValENCIa GÓMEZ WIllIaM HERNÁN
Médico Internista Gastroenterólogo Pontifi- ZuluaGa aGuIlaR JuaN NIColaS
cia Universidad Javeriana . Gastroenterólogo Médico Gastroenterólogo Universidad del Ro-
Hospital San Vicente de Paul – Medellín- Co- sario. Gastroenterólogo Instituto Gastroclínico,
lombia Medellín. Miembro ACED
18
capítulo
1
Equipo Básico
de Endoscopia
editor: luis fernando roldán molina

Instrumentos de
fibra y de video
jaime escobar cardona
leonardo Mora Ballesteros
luis fernando roldán molina
INTRODUCCIÓN en donde la imagen se transmite a través de una

fibra óptica con características especiales y los
En cada uno de los temas en que se dividen los videoendoscopios, en donde una microcámara de
tipos de exámenes endoscópicos, se encuentra un video instalada en la punta distal del endoscopio
subcapítulo referente a los tipos de equipos que se permite visualizar la imagen en un monitor de
usan en ellos y sus usos, así mismo se encuentra la video (pantalla). En ambos casos, la luz requeri-
forma como se realiza cada tipo de procedimien- da para poder visualizar dentro del paciente, es
to, es por ello que en este capítulo hemos orien- llevada por una fibra óptica de vidrio desde la
tado la información hacia un recuento general fuente de luz hasta la punta del endoscopio flexi-
de los principios básicos, de la estructura de los ble. Entre las características principales de la fibra
equipos y función de sus partes. El conocimiento óptica encontramos que permiten la transmisión
de ello es esencial en el manejo y buen uso de máxima de luz, son de un tamaño muy pequeño
los equipos en la práctica diaria, así mismo es (inferior al diámetro del cabello humano), son
importante para el entendimiento de sus daños y muy flexibles y dispuestas en forma ordenada,
necesidades en el mantenimiento. Hemos inten- permiten la transmisión de una imagen. Apro-
tado hacerlo en un lenguaje práctico y sencillo sin vechando las características de la fibra óptica los
profundizar en términos de ingeniería o detalles fibroscopios pueden transmitir la imagen desde
técnicos, sino presentando la información básica el lente objetivo que se encuentra en el extremo
que consideramos necesaria para los usuarios de distal del tubo de inserción hasta el conjunto de
los equipos. lentes ubicados en el ocular (sección proximal).
En ese orden de ideas el usuario de un fibrosco-
ENDOSCOPIOS FLEXIBLES: pio sólo requiere como equipos adicionales una
ESTRUCTURA Y FUNCIÓN fuente de luz y un equipo de sección. Ver Figura 1.
Los videoendoscopios en cambio gracias a la
En la actualidad existen dos tipos de instru- microcámara de video reproducen la imagen por
mentos flexibles, básicos para la realización de medios electrónicos, en donde la imagen análo-
la endoscopia gastrointestinal: los fibroscopios, ga producida por la cámara es llevada a través
21
Equipo básico dE Endoscopia
Lente Objetivo
Sección de Control
Fibra de Imagen
Ocular
Fibra de Luz
Tubo de Inserción
Mucosa
Conector a la Fuente
Fuente de Luz
de la Luz
Conector Universal
figura 1. Esquema general de un fibroscopio.
de cables a un procesador digital para luego ser el lente de la guía de imagen ó el lente objetivo de
proyectada en una pantalla de visualización; de la microcámara para el caso del videoendoscopio.
tal forma que el usuario de un videoendoscopio Ver Figura 4.
requiere como equipos adicionales una fuente de Internamente en la punta distal del endosco-
luz, un procesador de video, un monitor de video pio encontramos una serie de lentes, los cuales
y un equipo de succión. permiten controlar la cantidad de luz que ilumina
Existen en el mercado muchos modelos pero el área a inspeccionar y también permiten enfo-
con ligeras diferencias. En la Figura 2 se mues- car la imagen a visualizar por parte del usuario.
tran las partes principales de un fibroscopio y en Ver Figura 5.
la Figura 3 se muestran las partes principales de El canal de aire/agua suministra el agua re-
un videoendoscopio. querida para efectuar la limpieza de los lentes
A continuación explicaremos de forma breve durante los estudios, así como también el aire
cada una de las partes mencionadas del endoscopio. necesario para distender la cavidad gastrointes-
tinal del paciente.
Partes del endoscopio El diámetro del canal de biopsia y/o instru-
Las partes principales de los endoscopios son: mentación varía en los diferentes modelos de
equipos y se utiliza, tanto para ingresar ins-
Sección distal trumental al cuerpo del paciente, como para
Forman parte de esta sección del equipo la succionar. En los endoscopios de visión lateral
punta distal, el tubo angulador y el tubo de in- (duodenoscopios) hay además un sistema eleva-
serción. dor de pinzas de biopsias (uña) anexado al canal
En la punta distal encontramos el(los) lente(s) de biopsias para mover dichos instrumentos. Ver
guía(s) de luz, la salida del canal aire/agua, la guía Figura 6.
de lavado (Nozzle), la salida del canal de biopsia Otra parte importante de la sección distal es
y/o instrumentación para el caso del fibroscopio el tubo angulador, el cual le permite a la punta
22
Instrumentos de fibra y de video
Comando de angulación
Sección guía de luz
Ocular
Válvulas
Tubo angulador
Tubo de inserción
Conector a fuente de luz
figura 2. Partes principales de un fibroscopio.
Comando de angulación
Sección guía de luz
Válvulas
Unidad de switches
Tubo de inserción
Tubo angulador
Punta distal
Microcámara
Conector a fuente de luz
Conector al procesador
figura 3. Partes principales de un videoendoscopio.
23
figura 4. Punta distal de

Salida de aire/agua un videoendoscopio.
Lente objetivo
Salida del canal

de biopsia
Guía de lavado
Guías de luz
Guía de lavado Guía de lavado Fibra de imagen

e insuflación (NOZZLE) e insuflación Canal de aire agua
Lente objetivo
Lente objetivo
Canal de succión Lente cubierta Lente cubierta

e instrumentación guía de luz guía de luz Fibra de luz
figura 5. Componentes internos de la punta distal de un fibroscopio.
Canal de aire/agua Lente objetivo
Lente guía de luz
Elevador de accesorios
figura 6. Punta distal de un videoduodenoscopio.
24
distal del endoscopio girar en todas las direccio- Sección de control

nes: arriba (Up), abajo (Down), izquierda (Left) y Forman parte de esta sección del equipo los
derecha (Right). El tubo angulador está confor- comandos de angulación, las válvulas aire/agua
mado internamente por una serie de anillos de y succión, el ocular (fibroscopio) o la sección de
acero inoxidable, conectados entre sí, los cuales switches (videoendoscopio) y el puerto de toma
están a su vez recubiertos por una malla metálica de biopsia y/o instrumentación.
muy resistente. Finalmente la malla está cubierta Los comandos de angulación se utilizan para
por un caucho especial que facilita el movimiento mover el tubo angulador. En general tienen dos
y protege las partes internas de la humedad. Ver perillas, una para manejar el movimiento hacia
Figura 7. arriba y hacia abajo (Up-Down) y la otra para
Al tubo angulador van soldadas cuatro (4) manejar el movimiento hacia izquierda y derecha
guayas (alambres) de acero. Cuando el usuario (Left-Right). Cada perilla cuenta con un freno
hace girar en la dirección deseada los comandos que le permite fijar el movimiento cuando así lo
de angulación del endoscopio, las guayas tiran el desea el usuario. Ver Figura 9.
tubo angulador y lo hacen girar; el ángulo de giro Internamente los comandos de angulación
puede llegar en algunos casos hasta 210°. poseen unas piezas mecánicamente alineadas y
Finalmente la otra parte importante de la dispuestas de forma tal que garantizan el fácil
sección distal es el tubo de inserción, el cual está movimiento en la dirección deseada por el usua-
conformado por un tubo metálico en espiral, re- rio. Cuatro guayas van soldadas al tubo angula-
cubierto por una malla metálica y sobre esta, una dor, recorren todo el tubo de inserción y llegan
cubierta plástica. En su interior están la guía de hasta la sección de control en donde dos cadenas
imagen, la guía de luz, el canal de agua/aire, el y una serie de piñones permiten controlar su mo-
canal de biopsias y las guayas de la angulación. vimiento desde las perillas del endoscopio. Ver
En los videoendoscopios, en lugar de la guía de Figura 10.
imagen, están los cables que llegan hasta la mi- Las válvulas de aire/agua y succión también
crocámara. Ver Figura 8. forma parte de la sección de control y permiten
El tubo de inserción tiene buena flexibilidad, básicamente al usuario controlar el suministro
la cubierta plástica viene marcada cada 5 cm. lo de aire usado para distender la cavidad gástrica
cual permite controlar la distancia insertada en del paciente, la cantidad de agua usada para lavar
el paciente. el lente objetivo y la aspiración en el paciente.
Caucho protector
Punta distal Anillos de acero inoxidable
Microcámara
Partes internas
Malla metálica
figura 7. Tubo angulador de un videoendoscopio.
25
Cubierta helicoidal Cubierta plástica
Fibra de luz
Canal de agua
Canal de aire
Cable control
de angulación
Cable elevador
de accesorios
Canal de biopsia succión Fibra de imagen
Malla de acero inoxidable
figura 8. Tubo de inserción de un fibroduodenoscopio.
Switch No. 3 Switch No. 2

La válvula aire/agua está identificada con color
Freno U-D
azul y la válvula de succión está identificada con Switch No. 4
color rojo. Ver Figura 11.
La válvula de agua/aire tiene un orificio en Switch No. 1
la parte superior. Si se lo tapa, el aire que viene
desde la bomba de la fuente de luz empuja la vál- Abajo (Down) Arriba (Up)
vula unidireccional y continúa hasta la salida del
canal agua/aire, en el extremo distal produciendo
con ello insuflación. Si el orificio no se tapa, la
presión del aire de la bomba de la fuente de luz no Izquierda
es suficiente para abrir la válvula unidireccional (Left)
y por lo tanto el aire sale por el orificio. Hay que Derecha
hacer notar que la bomba de aire de la fuente de (Right)
luz está constantemente mandando aire hacia la
válvula.
La válvula de aspiración tiene un par de ori- Freno R-L
ficios; mientras no se presione la válvula, el aspi-
rador conectado al equipo toma aire a través de
figura 9. Comandos de angulación del videoendoscopio.
estos orificios. Cuando se presiona la válvula, se
cierran los orificios y se abre el paso entre el tubo
de succión (que va desde el conector del aspirador Continuando con la descripción de la sec-
hasta la válvula) y el canal de biopsias. O sea que, ción de control también encontramos los cuatro
la aspiración desde el interior del cuerpo humano switches de accionamiento remoto (videoendos-
se hace a través del canal de biopsias. copios) para funciones del procesador de video.
26
Sección flexible
Porción flexible Comando de freno
derecha/izquierda
Comando angulación
derecha/izquierda
Comando angulación
Unión Cable control de angulación arriba/abajo
Punta distal
Cubierta resortada
Comando de freno
arriba/abajo
Piñón arriba/abajo
Piñón derecha/izquierda
Cable control de angulación
Cadena
figura 10. Partes mecánicas que permiten la angulación del endoscopio.
Válvula de aire/agua Válvula de succión
Rojo
Azul
figura 11. Válvula de aire/agua y válvula de succión.
27
Ver Figura 9. En el caso de los fibroscopios en del ocular, cuatro contactos (pines). Cuando se
la sección de control está ubicada la ventana de necesita sacar fotografías de un estudio se le pue-
observación u ocular, el cual cuenta con un anillo de adosar una cámara fotográfica. El control de
que permite ajustar la dioptría de acuerdo con la la intensidad de luz y el tiempo de exposición se
agudeza visual del usuario. Por último, también realiza por medio de dichos contactos. El princi-
encontramos en la sección de control el puer- pal cuidado que hay que tener con esta parte del
to de instrumentación (biopsia), por donde se endoscopio es el de evitar golpes.
introduce el accesorio requerido por el usuario.
Ver Figura 12. Sección del conector universal
El ocular está compuesto por un juego de Forma parte de esta sección del equipo el
lentes, algunos de las cuales están separados en- tubo guía de luz, el conector a la fuente de luz
tre sí por anillos metálicos y colocados dentro y suministro de aire, el conector al recipiente de
de un cilindro de aluminio, en el interior del agua, el conector a la unidad de succión, el co-
ocular. nector a la unidad electroquirúrgica y en el caso
Hasta el ocular llega la guía de imagen que del videoendoscopio el conector al procesador de
transmite la imagen generada por las lentes en el video. Ver Figura 13.
extremo distal. Para enfocar la imagen se utiliza El equipo fuente de luz, es un dispositivo
el anillo corrugado (ajuste dióptrico), que pue- que proporciona la luz requerida para iluminar
de girarse hacia derecha o izquierda moviendo la cavidad gástrica del paciente y cuenta con un
el cilindro de las lentes en forma longitudinal al compresor de aire que ayuda a distender la cavi-
ocular acercándose o alejándose de la guía de ima- dad, al mismo tiempo la presión de aire facilita
gen. También encontramos en la parte superior la presurización del recipiente de agua con el
Tubo guía de luz
Puerto para toma de biopsia
Ajuste dióptrico
Ocular
Comandos de angulación
figura 12. Sección de control de un fibroscopio.
28
Conector a la fuente de luz
Conector al suministro de aire
Conector a la unidad de succión
Conector al procesador de video
Conector al recipiente de agua

Conector a la unidad electroquirúrgica
figura 13. Partes de conector universal de un videoendoscopio
fin de generar un flujo controlado de este flui- remotos ubicados en la sección de control, a tra-
do, que como vimos anteriormente se usa para vés de un cable especial el videoendoscopio se co-
mantener limpio el lente objetivo en la punta necta al procesador de video en donde la imagen
del endoscopio. se digitaliza para ser visualizada en la pantalla
También encontramos en esta sección del del monitor de video.
equipo el puerto de conexión de la unidad de as- Por último, un sistema de videoendoscopia
piración, en donde el usuario puede conectar un completo está compuesto por los siguientes
succionador portátil o de red hospitalaria. Otro equipos:
puerto disponible es el de la unidad de corte y/o Videogastroscopio, videocolonoscopio, vi-
coagulación, en él se conecta el cable que ayuda deoduodenoscopio, procesador de video, fuente
a aterrizar eléctricamente los accesorios usados de luz, monitor de video, unidad electroquirúr-
para terapia (asas de polipectomía, papilotomos, gica, unidad de succión, un sistema de documen-
etc.) tación (videoimpresora, software para manejo de
Para el caso del videoendoscopio, en esta sec- imágenes, etc.), y un carro o gabinete de trans-
ción del equipo llegan todos los cables eléctricos porte especial para la instalación de todos los
que vienen de la microcámara y de los switches equipos descritos. Ver Figura 14.
29
Magnificación de imagen y cromoendoscopia que permiten observar y clasificar mejor las ca-
Para observar mejor las características de las racterísticas o morfología de las lesiones, lo que
estructuras observadas con los videoendosco- facilitará en última instancia, mejorar la capaci-
pios, es decir, poder realizar lo que hoy se deno- dad de diagnóstico de lesiones tempranas o de
mina examen endoscópico avanzado, se puede tamaños diminutos. En la actualidad con estos
obtener magnificación óptica y magnificación desarrollos tecnológicos, se están estableciendo
digital que permiten aumento de 80 – 150X, las patrones de interpretación que nos llevarán a la
cuales se han sumado a una mejor resolución de redefinición de la nueva endoscopia digestiva.
imágenes con enfoque cercano hasta a 2mm de
distancia y mayores ángulos de visión. La uti- Recomendaciones generales
lización de la diferencia de captación de los es- para cuidar los endoscopios
pectros de la luz por los tejidos, han permitido • Realizar los pasos de reprocesamiento de
desarrollar sistemas como la imagen de banda acuerdo con el manual de instrucciones.
estrecha o nbi y la cromoendoscopia inteligente o • Capacitar adecuadamente el personal
fice, que utilizan filtros, en el primer caso permi- para asegurar que realicen el reprocesa-
tiendo la producción de luz filtrada con diferente miento en forma correcta.
penetración en los tejidos obteniendo una ima- • Realizar pre-limpieza en la sala de exa-
gen diferente según las características del tejido men inmediatamente después del pro-
examinado y la segunda procesando la imagen cedimiento.
que había sido obtenida en forma normal con • Siempre se debe usar el adaptador para
filtros de diferentes espectros, para finalmente limpieza del canal de aire/agua.
obtener en ambos casos, imágenes con detalles • Realizar prueba de fuga en todos los
endoscopios, el no hacerlo o hacerlo in-
correctamente, puede cambiar una repa-
ración de menor a mayor.
• Mantener la sección de angulación lejos
de puntas afiladas. Cubra desagües me-
tálicos del área de lavado con tapón de
goma.
• Evitar amontonar los endoscopios, utili-
zando recipientes individuales.
• Evitar manipulación manual fuerte para
que el endoscopio no sea sobre-angulado.
• Siempre se debe reprocesar con los con-
troles de angulación sueltos.
• No transportar, guardar o reprocesar el
endoscopio con accesorios.
• Proteger el tubo de inserción del conector
de la guía de luz si está caliente.
• No doblar o enrollar el endoscopio muy
apretado al reprocesarlo (no más que el
enrollado original en la maleta de trans-
porte).
• Asegurarse que el cepillo de limpieza
esté en buenas condiciones. Los cepillos
desechables deben ser descartados des-
figura 14. Torre de videoendoscopia. pués de la limpieza de cada endoscopio.
30
Los cepillos re-usables deben ser some-

tidos a desinfección de alto nivel o este-
rilización después de cada uso.
• Usar cepillo de limpieza indicado para
la punta distal.
• Purgar el canal de agua/aire suficiente-
mente usando el adaptador de limpieza
para todos los canales.
• Los endoscopios deben estar completa-
mente secos para su almacenamiento y
colgarse verticalmente en un ambien-
te sin polvo. Los endoscopios deben ser
guardados con todos los controles de an-
gulación libres y todas las piezas móviles
removidas.
BIBLIO GRAFÍA
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gastrointestinal endoscopy. 1 ed, Elsevier Saun-
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ferm Dig. 2001;93(9):598-601.
31
Accesorios
Endoscópicos
mauricio gonzález hernández
nathalia yulieth cárdenas ruiz
INTRODUCCIÓN generales, no destinados para proteger

o mantener la vida o para un uso de
importancia especial en la prevención
En las últimas décadas hemos visto el avance del deterioro de la salud humana y que
de la endoscopia digestiva y cómo se ha no representan un riesgo potencial no
posicionado como método diagnóstico y razonable de enfermedad o lesión.
terapéutico, gracias en parte al desarrollo de • Clase IIA (riesgo moderado): sujetos a
los accesorios endoscópicos. En este capítulo controles especiales en la fase de fabri-
no se pretende describir técnicamente cada cación para demostrar su seguridad y
accesorio, sino dar a conocer las normas que efectividad.
rigen su uso y la forma de clasificarlos para • Clase IIB (riesgo alto): sujetos a controles
ayudar a su correcta elección. especiales en el diseño y fabricación para
demostrar su seguridad y efectividad.
• Clase III (riesgo muy alto): sujetos a con-
DEFINICIONES Y troles especiales, destinados a proteger
G E N E R A L I DA DE S o mantener la vida o para un uso de im-
portancia sustancial en la prevención del
1. Accesorio o dispositivo endoscópico: es el deterioro de la salud humana, o si su uso
destinado especialmente por el fabricante para presenta un riesgo potencial de enferme-
ser utilizado en forma conjunta con un equipo dad o lesión.
de endoscopia digestiva. 3. Esterilización: aplicación de un proceso di-
2. Clasificación del riesgo: según el riesgo po- señado para destruir todas las formas viables de
tencial relacionado con su uso y combinación de vida microbiana por medios físicos o químicos
algunos criterios como duración del contacto con y alcanzar un nivel de seguridad. 2
el cuerpo, grado de invasión y efecto local contra 4. Desinfección: Proceso por el cual se destruye
efecto sistémico, son clasificados como 1: la mayoría de microorganismos patógenos, excep-
• Clase I (riesgo bajo): sujetos a controles to esporas en un objeto inanimado. En la unidad
33
de Endoscopia digestiva, el tipo de desinfección digestiva, que pueden considerar los datos presen-
que se utiliza es la de alto nivel, entendida como tados en la Tabla 1.
la reducción o destrucción de todos los microor-
ganismos vegetativos, micobacterias, virus, espo- ELECCIÓN DEL ACCESORIO
ras de hongos y algunas pero no todas las esporas
bacterianas a un nivel adecuado para el uso seguro Para elegir el accesorio adecuado hay que consi-
de los endoscopios y accesorios en un paciente 3. derar los siguientes aspectos:
5. Reprocesamiento: Incluye todos los pasos 1. Marco legal: en Colombia el INVIMA (Ins-
para lograr que un dispositivo contaminado esté tituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y
listo para otro paciente. Los pasos implican rea- Alimentos) es el ente regulador para la utilización
lizar una clasificación según criterios de Spaull- de los dispositivos médicos, el cual en el Decreto
ding e incluyen prelimpieza, limpieza, enjuague, 4725 de 2005 establece que 9:
desinfección de alto nivel o esterilización, secado, • “…los dispositivos médicos deberán fa-
almacenamiento adecuado, evaluación funcio- bricarse, diseñarse y almacenarse de tal
nal, empaque, marcación, según esté indicado forma que su utilización no comprome-
para el dispositivo médico 4,7. ta el estado clínico, la salud o la seguri-
6. Reuso: Uso repetido o múltiple de cualquier dad de los pacientes o de quienes estén
dispositivo médico, incluyendo los productos des- en contacto con los mismos, cuando se
tinados a su reutilización o de un solo uso, con empleen en las condiciones y finalidades
el reprocesamiento (limpieza, desinfección o es- previstas”
terilización) entre usos. 5. Para Colombia, según • “…los dispositivos médicos deberán
el Decreto 1011 del 2006, en relación al reuso de ofrecer las indicaciones que les haya
dispositivos médicos, los prestadores de salud po- atribuido el fabricante, es decir, estar
drán reusar, siempre y cuando definan y ejecuten diseñados y fabricados de manera que
procedimientos basados en evidencia científica que puedan desempañar sus funciones tal y
demuestra que no implica reducción de la eficacia como el fabricante las haya especificado”
para la cual se utiliza el dispositivo, ni riesgos de in- • “…Mientras dure el periodo de validez
fecciones o complicaciones en los procedimientos. 6 previsto por el fabricante, los principios
7. Clasificación de uso: los dispositivos médi- de seguridad y funcionamiento de los dis-
cos se pueden clasificar según la posibilidad de positivos médicos no deberán alterarse en
reutilización así 11: tal grado que se vean comprometidos el
• Desechables: entregados por la casa fa- estado clínico, la salud y la seguridad de
bricante en paquetes estériles y diseñados los pacientes”
para un solo uso. • “..los efectos adversos que sobre la salud
• Desechables reprocesados: aquellos acce- individual o colectiva pueda experimen-
sorios desechables que son nuevamente tar la población usuaria de los dispositivos
utilizados luego de un proceso de limpie- médicos, por trasgresión de las normas o
za, enjuague, desinfección de alto nivel condiciones establecidas, será responsabi-
o esterilización.Dispositivo reutilizable: lidad de los titulares, fabricantes y comer-
se refiere a un instrumento diseñado y cializadores…”
validado por el fabricante a ser utilizado Además en la Resolución 4816 de 2008, se re-
más de una vez, asegurando su funcio- glamenta el Programa Nacional de Tecnovigilan-
nalidad, protocolo de reprocesamiento, cia a fin de fortalecer la protección de la salud y
condiciones de uso y control de calidad la seguridad de los pacientes, operadores y todas
para seguridad del paciente. 8 aquellas personas que se vean implicadas directa
La elección de uno u otro dispositivo depen- o indirectamente en la utilización de dispositivos
derá de las políticas de cada unidad de endoscopia médicos, establece como responsables en Colombia
34
Accesorios endoscópicos
Tabla 1. Ventajas y desventajas de los tipos de accesorios.
Tipo de accesorio Ventajas Desventajas
Mayor costo del procedimiento

Desechables Menor riesgo de infección
Impacto ambiental
Menor costo del procedimiento

Riesgo de infección
Reusables Menor impacto ambiental
Costo de almacenamiento
Respaldo por el fabricante
Riesgo de disfunción
Desechable reusable Menor costo procedimiento Riesgo de contaminación
No respaldo del fabricante
al INVIMA, fabricantes e importadores de los dis- • Función: en el caso de las pinzas de biop-
positivos médicos, los prestadores y profesionales sia, las muestras obtenidas por aquellas
independientes, a los usuarios, entre otros. 10 reusables o desechables han sido equi-
2. Consensos de sociedades científicas: valentes en cuanto a su tamaño y posi-
2.1 Sociedad Americana de Endoscopia di- bilidad de estudio, aunque dos estudios
gestiva (ASGE) 7 sugieren que la calidad de estos especí-
• Los accesorios desechables no se asocian menes disminuye con el uso prolongado
a contaminación. de las pinzas reusables. 15,16
• Los accesorios reutilizables sólo son se- • Seguridad: hay evidencia de que las
guros si son adecuadamente mantenidos pinzas de biopsia pueden transmitir
y reprocesados. hepatitis B y C, así como Helicobac-
• No se deben reutilizar los accesorios ter Pylori y Salmonella. 18 En dos es-
desechables a menos que existan políticas tudios se evidenció restos de material
de limpieza y desinfección de alto nivel biológico en pinzas desmanteladas
que son similares a las establecidas para que no pudieron ser removidos a pe-
fabricantes de accesorios desechables. sar de seguir adecuados protocolos. 15,16
2.2 Sociedad Europea de Endoscopia digestiva Los actuales métodos de reprocesamien-
(ESGE) 12 to han disminuido el riesgo de infección
• Las agujas de inyección solo deben ser aunque esta posibilidad aún sigue latente.
usadas una vez. Otro caso es el de las pinzas desechables
• Aunque es posible reprocesar y esterilizar que aunque se piensa que no tienen riesgo
efectivamente las pinzas de biopsia hay de infección, en un estudio se encontró
una tendencia a usar pinzas de uso único. que estas son altamente susceptibles de
• Todos los accesorios usados en el árbol contaminación si son pasadas por ca-
biliopancreático deben ser estériles. nales de endoscopios inadecuadamente
3. Evidencia publicada: los artículos en la lite- reprocesados. 19
ratura médica evalúan tres aspectos en la decisión • Aspectos éticos: El personal de salud debe
de elegir un accesorio reutilizable o desechable: usar las habilidades clínicas para proteger
costo, función y seguridad. la vida y la salud de los pacientes. Como
• Costo: hay estudios que demuestran tal debemos actuar para optimizar el be-
ahorro en costos de las pinzas de biop- neficio y minimizar el daño. La práctica
sia reusables y otros no, especialmente exitosa depende de una relación de verdad
cuando los costos de reprocesamiento entre el médico y el paciente. Todos los
son altos. 13- 17 pacientes deben ser tratados con justicia
35
e igualdad y siempre se debe proveer la de lesiones mucosas. 21 Sin embargo, tiene

información del daño que puede ocu- mayor capacidad diagnóstica en la evalua-
rrir como resultado de un tratamiento o ción de lesiones subepiteliales. 22
la utilización de accesorios en ellos. Las • Usualmente el tejido es obtenido en
decisiones deben ser basadas en el juicio una sola pasada a través del equipo. Sin
clínico y no dictadas por razones mera- embargo, se pueden tomar dos biopsias
mente financieras o institucionales, sin en un solo tiempo sin que disminuya la
desconocer las normas legales que nos calidad del espécimen obtenido. A pe-
rigen y las responsabilidades éticas y de sar de la ganancia de tiempo con esta
orden médico legal que debemos cumplir técnica, hasta en el 20% de los casos se
y que a su vez constituyen un derecho de pierde la primera biopsia con lo cual se
los pacientes. podría alterar el diagnóstico histológico
definitivo. 23
ACCESORIOS BÁSICOS • La toma de biopsias es un procedimien-
to de bajo riesgo de sangrado y se puede
Son los accesorios que toda unidad de endos- realizar en pacientes tomando aspirina,
copia digestiva debe tener como mínimo para Clopidogrel o aquellos anticoagulados
garantizar una adecuada prestación del servicio con Warfarina.24
a sus pacientes. Estos son: 2. Agujas de inyección: estos son accesorios que
1.Pinza de biopsia: permite la obtención de teji- permiten la aplicación de agentes líquidos en la pa-
dos para evaluación histopatológica, la cual es útil red del tracto gastrointestinal. Son útiles para rea-
para diferenciar procesos inflamatorios, malignos lizar hemostasia en casos de sangrado, para elevar
o infecciosos. Existen varios tipos en el mercado. lesiones durante resección mucosa o submucosa,
Hay pinzas que pasan por el equipo pediátrico, las el tatuaje de lesiones y para inyectar sustancias te-
que lo hacen por el canal convencional de 2.8 mm rapéuticas como en caso de acalasia o fisura anal.
y otras que requieren un canal de 3.7 mm (pinza Las complicaciones asociadas con su uso incluyen
jumbo). También las hay espiculadas y no espicu- sangrado, laceración por trauma, perforación o
ladas. Algunos aspectos que podemos resaltar con infección. 25 No se recomienda profilaxis antibió-
respecto a estos accesorios son: tica cuando se usan estos accesorios excepto en el
• Las pinzas de biopsia actualmente dis- caso de escleroterapia en un paciente cirrótico o en
ponibles en el mercado son igualmente aquellos con alto riesgo de endocarditis. 26
eficaces en proveer un diagnóstico his- 3. Asas: Existe una gran variedad de estos ac-
tológico. 20 cesorios. Son fundamentales en procedimientos
• Si bien es cierto que los especímenes obte- como polipectomía, resección mucosa o extrac-
nidos con pinza jumbo son de mayor volu- ción de cuerpos extraños. 27
men, no existe diferencia con respecto a la 4. Pinza de cuerpo extraño: están disponibles en
biopsia convencional en el desenlace clínico varias formas que incluyen pinzas en diente de ra-
Canastilla de Dormia Sobretubo Pinza de cuerpo Grasper de 4 Asa de Polipectomía Catéter

extraño (Diente de puntas aspersor
ratón - cocodrilo)
figura 1. Fotografía de algunos accesorios endoscopicos.
36
Tabla 2. Accesorios avanzados más comunes
Finalidad Accesorios Usos Observaciones
Agujas de inyección Ulcera péptica, En la agujas tener en cuenta el calibre (21 a 25G)
Soluciones utilizadas lesión Dielafoy ( 31, 32) y longitud (3 a 8mm) de la aguja según el tejido a
sangrado diverticular inyectar para su eficacia mecánica y citoquímica.
Solución Salina 0.9%, Adrenalina, (33, 34)
esclerosantes como Etanol, En el uso de accesorios térmicos directos,
Etalonamina, polidocanol, Trombina, mantener precaución con control de frecuencia
trombina combinada con fibrina, y potencia de la energía, para disminuir el
Cianoacrilato. riesgo de perforación, reportado entre 1.8%
- 3% en hemoterapia ( 30).
En el uso de APC, la distancia óptima entre la
Térmicos de contacto
Ecatasias vasculares, sonda y el tejido es de 2 a 8 mm. Flujo de gas
• Sonda térmica angiodisplasias argón entre 0.5 a 7 L/min, para el control de
• Sonda bipolar/ multipolar de complicaciones en el paciente se debe controlar
HEMOSTASIA ( 30) electrocauterio la potencia, duración de aplicación y distancia
• Pinzas calientes para hemostasia de la punta de la sonda (35). En el uso de láser
para lesiones sangrantes se utiliza una potencia
de 50 watios a una distancia de 3 -4 mm del
tejido (36).
Térmicos de no contacto Várices esofágicas, Verificar el sistema mecánico completo (clip,
gástricas, sangrado ligaduras, endoloop) antes de su uso y caracterís-
• Sonda de argón plasma (APC)
digestivo ticas, asegurar su efectividad en la terapia y coor-
• Sonda para láser Nd - YAG
dinación entre el especialista y su asistente ( 37).
Mecánicos Las ligaduras de bandas continúan siendo la

mejor elección para la prevención y
• Ligadura de bandas
tratamiento de las várices esofágicas y las de
• Clips
primera elección en el manejo de sangrado en
• Endoloops pacientes con hipertensión portal (38).
Cesta endoscópica Recuperar objetos La experiencia del equipo de trabajo es

largos o de forma trascendental para la selección adecuada
irregular, tales como de los dipositivos médicos útiles en la
cepillos de dientes, extracción de cuerpos extraños.
utensilios y bolígrafos. Definir el uso de accesorio rotatorio o no,
Igual rescatar pólipos. significa eficiencia en el retiro del cuerpo
extraño.
Grasper de 2, 3, 4 o 5 puntas Buen agarre en
impactación de carne
bolo alimentario,
EXTRACCIÓN DE pólipos, objetos
CUERPOS Pinzas híbridas: dientes ratón – redondos pequeños
EXTRAÑOS (39) cocodrilo Cuerpos extraños
rígidos y delgados,
extracción de stents.
Redes de recuperación Útil para rescatar

pólipos o mucosa en
fragmentos, objetos
Otros pequeños, baterías.
Sonda magnética Rescate de objetos Requiere una conexión larga conectada a

ferromagnéticos. un sistema imán de gran poder.
Tijeras quirúrgicas o cortador de Retirar indicado en

sutura/lazo suturas.
37
• Cap o copas: Recta u

oblicua
• Asas de diversas
formas: Hexagonal,
creciente
• Sondas de electroco-
agulación multipolar
• Sondas de argón Las asas de polipectomía tienen distinta
RESECCIÓN DE
plasma Ablación de mucosa capacidad de corte según su composición y
MUCOSA (40)
• Agujas para inyección benigna o maligna calibre del alambre. Las de monofilamento son
• Catéteres aspersores por vía endoscópica. excelentes para uso en frío (41). El uso de los
(spray) dispositivos para este procedimiento terapéutico
• Bisturí diatérmico tipo será revisado en su capítulo.
aguja
• Bisturí con punta
porcelana
• Coagrasper rotatoria
• Clips
Tubo nasoentéricos (Silicona o Alimentación enteral Estos dispositivos varían su diámetro (3.5 a 16
poliuretano) (Nariz – Intestino French), longitud de 15 a 170 cms y luz de
delgado) acceso a estómago y/o intestino delgado.
Cuentan además con características de ayuda
para su avance, guiado por guía de alambre,
marcadores radiopacos, imanes y sutura (42)
El rango del diámetro de la sonda para

gastrostomía va desde 12 F a 28 French, su
duración promedio es de 1 a 2 años y el motivo
NUTRICIÓN Tubos para gastrostomía Soporte nutricional en de recambio es la degradación del tubo (43).
ENTERAL endoscópica percutánea (GEP): pacientes con el tracto En la vía PEG además se puede avanzar
• Kit completo digestivo intacto, el internamente otras sondas para alimentación
• Sonda de recambio uso de dispositivos yeyunal (diámetro de 9 a 12 French-60 cms de
• Botón para GEP varía según el tiempo largo) y su duración puede llegar hasta los 55
(recambio) de necesidad para días (44).
apoyo nutricional.
Para elegir el kit de Estudios previos demuestran que los costos
GEP, tener en cuenta relacionados con la GEP son mayores que los
la técnica a utilizar costos para la colocación de tubos
(45): naso-entéricos (corto plazo de apoyo
nutricional) (46), pero menos costos con
Pull relación a la colocación quirúrgica. Igualmente,
Push se ha demostrado costo-efectividad de la
Directa profilaxis antibiótica en la colocación GEP (47).
Dilatadores con balón, pueden ser Disfagia, estenosis Estudios han reportado la dilatación
neumáticos e hidrostáticos benignas esofágicas neumática con balón de acalasia diámetro de
• Esofágicos (48) 30-mm y una insuflación promedio menor de
Colónicos Acalasia (49) 10-12 psi, por 60 segundos, como método
Lesiones benignas y eficaz y seguro para uso del dispositivo, bajo
DILATACIÓN Dilatadores Termoplásticos y malignas de colon visión endoscópica directa (49).
DE MUCOSA puntiagudos como Savary- (50)
Guilliard Metálicos como
Eder-Puestow Existen en el mercado varias opciones de
stents para el manejo de estenosis, pueden ser
Prótesis esofágicas metálicos o recubiertos, parcialmente recubiertos o sin
plásticos autoexpandibles recubrir (51).
38
Agujas de punción El calibre de la aguja de punción varía entre 19

ULTRASONO- a 25G, además el especialista debe tener
GRAFÍA Cepillo de citología claridad en el tipo de punta a utilizar (punta
ENDOSCÓPICA afilada con bisel o esférica) (52)
(UES) Tru-cut Calibre 22G: Muestra de tejido
Calibre 20G: Bloque del plexo celíaco
Catéteres o cánulas Aspectos a considerar en la adquisición de

accesorios para CPRE:
Alambre guías • Cánula: Existen en el mercado varias
opciones en tamaño de la punta, longitud y
Accesorios para la toma de biopsia: número de lúmenes disponibles. Debe ser
pinzas y cepillos compatible con el alambre guía,
• Alambre guía: Recubrimiento hidrofílico, tipo
Papilótomos Estudio diagnóstico y de punta (recta-curva), diámetro (0.035’’/
VIA BILIAR (CPRE)
terapéutico de la vía 0.025´´), longitud (270cms/450 cms), marcación
(53)
Balones de dilatación biliar y pancreática radiopaca (anillos rectos/anillos oblicuos),
facilidad de intercambio con otros dispositivos.
Cesta o canastillas • Papilótomo: Tener claridad en el tipo de
dispositivo a utilizar (precorte, de halar, de
Litotriptores empujar, guiados, convencionales), compatibili-
dad con la guía alambre, diámetro de la punta
Endoprótesis o tubos de drenaje (4.5 Fr a 6 Fr), marcas radiopacas.
Sobretubo Extracción de cuerpo Sobretubo útil para la seguridad y eficiencia de

extraño, enteroscopia, la extracción del cuerpo extraño, además
colonoscopia difícil protege vía aérea y mucosa del paciente
manteniendo el lumen (39). En enterosocopia
impide la formación de bucles.
MISCELÁNEOS Y
DE APOYO
Catéteres aspersores Cromoendoscopia El uso del catéter aspersor de tinción se utiliza
con el propósito de proteger los canales
internos del endoscopio y aplicar uniforme-
Otros: mente el colorante sobre la mucosa, dejando
Sistema de irrigación el catéter de 2 a 3 cms de la punta distal (54).
Trampa recolectora de pólipos
tón, mordida de cocodrilo, mordaza, de tres o cuatro unidades de endoscopia y depende del nivel de
púas, trípode entre otras. 28 La utilización de cada complejidad de atención del servicio, de la tecno-
una de estas se basa en el análisis de la situación logía disponible y del entrenamiento del personal
clínica y no en estudios comparativos. Esta herra- de salud que los utiliza. (Ver Figura 1) Algunos son
mienta es utilizada en el 80% de los cuerpos extraños para uso a través de los endoscopios y otros requie-
que se extraen de hipofaringe y esófago. 29 ren guía endoscópica o se utilizan como comple-
mentación en las terapias endoscópicas (Tabla 2).
A C C E S O R I O S A VA N Z A D O S
BIBLIO GRAFÍA
Estos accesorios son complemento de los anterior-
mente descritos y son requeridos a medida que 1. www.Invima.Gov.Co. Accesado 14 de diciembre de
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41
Gestión del uso y
mantenimiento de
equipos
ana lucía delfino roldán
INTRODUCCIÓN “Precaución: Indica una situación po-

tencialmente peligrosa que si no se evita,
El uso de los equipos en la unidad de Endoscopia puede provocar daños menores. También
Digestiva tiene unos requisitos de orden profe- puede utilizarse para avisar de prácticas
sional, que requiere un entrenamiento adecuado, no seguras o de posible daños al equipo.”
no sólo para la interpretación del examen reali- “Nota: ofrece valiosa información adi-
zado, sino conocimiento en el funcionamiento y cional.”
propiedades específicas de los equipos médicos En la actualidad, las instituciones de salud
y accesorios, el adecuado manejo para el repro- han incorporado en su direccionamiento estraté-
cesamiento, desinfección y detección de fallas gico, la gestión tecnológica hospitalaria, que tiene
tempranas que permitan evitar daños graves a por objetivo alcanzar una atención de excelencia
los equipos, pacientes y al mismo personal que a costos razonables, mediante el empleo óptimo
los manipula. Es muy necesario por ello leer cui- y eficiente de la tecnología para el logro del obje-
dadosamente los manuales y recomendaciones to misional; en este caso particular de la unidad
tanto del fabricante y proveedor, como los de de Endoscopia, dado que el valor de los equipos
orden legal emanados por las autoridades com- médicos y endoscopios son muy elevados y son
petentes locales. la materia prima para la prestación del servicio.
Los manuales de los diferentes fabricantes uti- La unidad de Endoscopia Digestiva requiere
lizan terminologías de advertencia que deben ser una gestión integral en su funcionamiento; un
cuidadosamente leídas, es así como por ejemplo elemento a considerar es el área de mantenimien-
en los manuales de Olympus se encuentra: to de equipos biomédicos y accesorios. Esta es
“Peligro: indica una situación peligrosa una sección que representa un rubro muy ele-
inminente que, si no se evita, provocará vado de los gastos, que si está bien planeado y
la muerte o daños graves.” ejecutado puede significar gran parte de las uti-
“Advertencia: Indica una situación po- lidades del servicio y significar mayor tiempo de
tencialmente peligrosa que si no se evita, vida útil de los equipos. También se encuentra
puede provocar la muerte o daños graves.” directamente relacionado con la seguridad de los
43
pacientes y del recurso humano; es por ello que La actividad del mantenimiento hospitalario,
el Ministerio de Protección Social ha puesto gran tiene como objetivos generales los siguientes:
interés en su regulación y reglamentación, lo cual a. Garantizar la seguridad de los pacientes y
exige a los prestadores de servicios de salud ser del personal que administra y utiliza los re-
rigurosos en su implementación. cursos físicos del hospital.
La adquisición y mantenimiento de los equipos b. Contribuir a que la atención en salud cumpla
biomédicos se debe regir de acuerdo a la regla- con las características de calidad previstas en
mentación vigente, llevando todos los controles el numeral 9, Artículo 153 de la Ley 100 de
y registros pertinentes de las tareas ejecutadas. 1993 y en el Decreto 2174 de 1996.
El objetivo del mantenimiento es mantener los c. Asegurar la disponibilidad y garantizar el
equipos en buenas condiciones a todo momen- funcionamiento eficiente de los recursos fí-
to, para asegurar su disponibilidad basado en sicos para la producción o el servicio, para
la carencia de errores y fallas. Alcanzando con obtener así el rendimiento máximo posible
eso la disminución de costos por averías o da- de la inversión económica en los recursos
ños, disminución del tiempo de inactividad de para la atención en salud y contribuir a la
los equipos, aseguramiento de la continuidad reducción de los costos de operación de la
de disponibilidad del servicio, disminución de Institución.
gastos por la compra de nuevos equipos y maxi- De igual manera, la Superintendencia Nacio-
mización de la vida útil del equipo. nal de Salud en ejercicio de las funciones otorga-
das en el Decreto 1018 de 2007, presenta el marco
N O R M AT I V I DA D legal, la justificación y la necesidad del plan de
mantenimiento en las instituciones prestadoras
Es obligatorio conocer y cumplir las normas de servicios de salud. Se incluyen también mode-
legales que regulan el uso de la tecnología bio- los de formatos que permiten el desarrollo de las
médica, como son los equipos médicos y endos- funciones de inspección y vigilancia, por parte
copios que serán utilizados en las unidades de de las entidades territoriales, tanto en la elabo-
Endoscopia Digestiva. ración y aplicación del plan de mantenimiento
En Colombia, desde 1994 en el Decreto 1769 hospitalario, como en la asignación y ejecución
obliga a las instituciones de salud tanto priva- de recursos para el mantenimiento hospitalario
das como públicas, asignar y utilizar recursos en las instituciones y reglamenta que podrá soli-
financieros para el mantenimiento de la infraes- citar información correspondiente a los planes de
tructura (instalaciones físicas, redes eléctricas, de mantenimiento hospitalario y a las actividades de
sistema y comunicaciones, telefónicas, hidráuli- verificación que sobre la elaboración y aplicación
cas y de vapor, redes cloacales, redes de conduc- de estos haga la Dirección de Salud. 4
ción de gases medicinales y las áreas adyacentes Así mismo, el Sistema de Garantía de la
a las edificaciones) y de la dotación hospitalaria Calidad de la Atención de Salud del Sistema
(equipo industrial de uso hospitalario, el equipo General de Seguridad Social en Salud en Co-
biomédico, los muebles para uso administrativo lombia, reglamenta las normas, requisitos,
y asistencial, equipos de comunicaciones e in- mecanismos y procesos, deliberados y siste-
formáticos). 1 El Decreto 2174 de 1996 y poste- máticos, que desarrolla el sector salud para
riormente el Decreto 2309 de 2002, por el cual generar, mantener y mejorar la calidad de los
se organiza el Sistema de Garantía de Calidad, servicios de salud en cada institución y por
establece en su artículo 3 las características de ende las unidades de Endoscopia Digestiva de
la calidad, una de las cuales es la disponibilidad todos los niveles de complejidad de atención,
y suficiencia de recursos, calidad que depende incluye la infraestructura, instalaciones físicas
en buena medida de la realización del manteni- y su mantenimiento como elemento activo en
miento hospitalario. 2,3 la prestación de servicios. 5
44
Con el Decreto 4725 de 2005, “Por el cual fungible (también conocido como material con-
se reglamenta el régimen de registros sanita- sumible) u otros equipos médicos. No se consi-
rios, permiso de comercialización y vigilancia deran equipos médicos los dispositivos médicos
sanitaria de los dispositivos médicos para uso implantables, desechables o de un solo uso. 8
humano”, donde se incorpora el concepto de De acuerdo al Decreto 4725 de 2005, la clasifi-
Tecnovigilancia y posteriormente con la Reso- cación de los dispositivos médicos, se fundamenta
lución 4816 de 2008 el Ministerio de Protección en los riesgos potenciales relacionados con el uso
Social reglamenta el Programa Nacional de Tec- y el posible fracaso de los dispositivos con base
novigilancia con el fin de fortalecer la protec- en la combinación de varios criterios tales como,
ción de la salud y la seguridad de los pacientes, duración del contacto con el cuerpo, grado de
operadores y todas aquellas personas que se invasión y efecto local contra efecto sistémico. 6
vean implicadas directa o indirectamente en La clasificación a tener en cuenta en las unidades
la utilización de dispositivos médicos, en cu- de Endoscopia Digestiva se puede resumir en el
yas disposiciones incluye a los Prestadores de siguiente Cuadro (Ver Cuadro 1).
Servicios de Salud, fabricantes e importadores Es necesario, conocer los requisitos legales
de dispositivos médicos, los usuarios de dispo- vigentes para la adquisición de equipos biomédi-
sitivos médicos en general y a los entes guber- cos dependiendo su tecnología controlada o no
namentales, es motivo suficiente para tener en controlada, verificando sus requisitos y permi-
cuenta este capítulo en el ejercicio de la unidad sos de control especial según la clasificación del
de Endoscopia Digestiva. 6,7 riesgo, estos incluyen trámites y certificados de
Algunas de las definiciones que hay que con- importación, exportación, procesamiento, envase,
siderar en el tema de mantenimiento y que indica empaque, almacenamiento, expendio y comercia-
la legislación a tener en cuenta son: lización con su respectivo registro sanitario ex-
Dispositivo médico: Se entiende por dispo- pedido por el Instituto Nacional de Vigilancia de
sitivo médico para uso humano, cualquier ins- Medicamentos y Alimentos – INVIMA- y el Mi-
trumento, aparato, máquina, software, equipo nisterio de Protección Social tanto para equipos
biomédico u otro artículo similar o relacionado, usados o repotenciados. Todo equipo biomédico
utilizado sólo o en combinación, incluyendo sus que haga parte de la unidad de endoscopia diges-
componentes, partes, accesorios y programas in- tiva, debe cumplir con los registros sanitarios y/o
formáticos que intervengan en su correcta apli- de importación por el ente autorizado. 9
cación, propuesta por el fabricante. Igualmente, la normatividad exige que todos
Equipo biomédico: “Dispositivo médico ope- los manuales de operación, funcionamiento y
racional y funcional que reune sistemas y sub- mantenimiento de los equipos estén en español y
sistemas eléctricos, electrónicos o hidráulicos, de fácil acceso para sus usuarios, ellos deben ser
incluidos los programas informáticos que inter- entregados de forma obligatoria por el fabricante
vengan en su buen funcionamiento, destinado y/o proveedor al momento de la compra de los
por el fabricante a ser usado en seres humanos mismos. Los fabricantes o sus representantes
con fines de prevención, diagnóstico, tratamiento de los equipos deben estar en capacidad para
o rehabilitación” 1. Y para la Organización Mun- suministrar los insumos, partes, repuestos y
dial de la Salud, equipo médico es un dispositivo el servicio de mantenimiento durante cinco (5)
médico que requiere calibración, mantenimiento, años, como mínimo, o durante la vida útil del
reparación, capacitación de los usuarios y retira- equipo si es inferior. En Colombia se reglamenta
da del servicio, actividades gestionadas normal- la etapa de post-venta de los dispositivos médicos
mente por ingenieros clínicos. El equipo médico por parte del fabricante o importador quienes
se usa específicamente para el diagnóstico, el tra- deberán ofrecer los servicios de verificación de la
tamiento o la rehabilitación de una enfermedad o calibración, mantenimiento y aprovisionamiento
lesión, ya sea sólo o junto con accesorios, material de insumos y repuestos, así como la capacitación
45
Cuadro 1. Clasificación de los dispositivos médicos.
Definición Clasificación Ejemplo
I: Bajo riesgo, sujetos a controles generales,

no destinados para proteger o mantener la
vida o para un uso de importancia especial en
la prevención del deterioro de la salud huma-
na y que no representan un riesgo potencial I: Camillas, camas eléctricas, electrodos exter-
no razonable de enfermedad o lesión. nos, fonendoscopios, sillas de ruedas, entre
otros.
IIA: Riesgo moderado, sujetos a controles es-
Riesgo: Probabilidad inminente de que peciales en la fase de fabricación para dem- IIA: Monitores cardiacos, tubos de drenaje,
ocurra un evento o un daño. Todos los ostrar su seguridad y efectividad. bolsas de sangre, agujas para biopsia, guantes
dispositivos médicos llevan un cierto desechables, etc.
grado de riesgo que puedan causar IIB: Riesgo alto, sujetos a controles especiales
problemas o alguna circunstancia es- en el diseño y fabricación para demostrar su IIB: Equipos de electrocirugía, desfibriladores,
pecífica seguridad y efectividad. endoscopios flexibles, bombas de infusión, ca-
téteres, sistemas de rayos X, sistemas de diag-
III: Muy alto riesgo sujetos a controles especi- nóstico de ultrasonido, entre otros.
ales, destinados a proteger o mantener la vida
o para un uso de importancia sustancial en la III: Marcapasos cardíacos, prótesis, clips, etc.
prevención del deterioro de la salud humana,
o si su uso presenta un riesgo potencial de
enfermedad o lesión.
• Transitorio: Uso continuo por menos de Tensiómetro

60 minutos.
Tiempo de duración de contacto del dis- • Corto plazo: Uso continuo entre 60 Ventilador
positivo médico con el cuerpo minutos y 30 días
• Largo Plazo: Uso continuo por más de Marcapaso cardíaco
30 días
• No invasivo
Grado de Invasividad: Relacionada al
• Invasivo: Penetra total o parcialmente el Brazalete de tensiómetro, fonendoscopio
grado de invasión que presenta el dis-
cuerpo, a través de un orificio corporal o Instrumental quirúrgico
positivo médico con la superficie corpo-
de la superficie corporal (pérdida de la
ral del paciente
integridad de la piel)
• Local
Efecto del dispositivo médico
• Sistémico
requerida tanto en operación como en manteni- acreditado, los cuales deberán registrarse ante
miento básico del equipamiento. El tenedor será el Instituto Nacional de Vigilancia de Medica-
responsable del correcto funcionamiento del dis- mentos y Alimentos, INVIMA, o ante la entidad
positivo médico considerado equipo biomédico, sanitaria competente, de acuerdo al decreto para
el cual deberá garantizarlo de manera directa o la prestación de los servicios. 6
contratando los servicios del fabricante o el im-
portador o con un tercero según los parámetros GESTIÓN DE LA
establecidos; adicionalmente las personas jurídi- T E C N O L O G Í A H O S P I TA L A R I A
cas o naturales que presten los servicios de man- Y MANTENIMIENTO DE
tenimiento y verificación de calibración deben EQUIPOS
contar con un responsable técnico, el cual debe-
rá ser profesional en ingeniería biomédica o in- La tecnología hospitalaria es fundamental en
genierías afines o personal técnico debidamente un sistema de salud operativo. Los dispositivos
46
médicos, en concreto, son cruciales para la pre- pacientes, los especialistas y grupo de apoyo en
vención, el diagnóstico, el tratamiento y la reha- la realización de procedimientos endoscópicos.
bilitación de enfermedades. Reconociendo esta b) Gestión de equipos médicos: Comienza
importante función de las tecnologías sanita- cuando hay adquisición, instalación, uso. Inven-
rias, la Asamblea Mundial de la Salud adoptó, tario y mantenimiento de los equipos biomédicos.
en mayo de 2007, la resolución WHA60.29, que c) Gestión de riesgos
trata cuestiones derivadas de la instalación y el d) Aseguramiento de la calidad: ISO 9000,
uso inadecuado de tecnologías sanitarias, así leyes y regulaciones, normas, estándares, reco-
como la necesidad de establecer prioridades en mendaciones, calibraciones y evaluación en re-
la selección y la gestión de tecnologías sanitarias lación con sus similares
y en particular, de los dispositivos médicos. 10 Es e) Administración de contratos: garantías
así, como la gestión tecnológica hospitalaria es y mantenimiento
el conjunto de procedimientos llevados a cabo f) Capacitación: entrenamiento del per-
para valorar, adquirir, instalar, utilizar y mante- sonal médico y asistencial encargado del uso de
ner la tecnologías biomédicas a fin de garantizar los equipos, entrenamiento del personal técnico
sus características para que la prestación de los encargado del mantenimiento
servicios médicos sean con la máxima calidad g) Otras: Investigación y desarrollo, biblio-
y seguridad a costos efectivos. Brevemente se teca técnica
enuncia el conjunto de procedimientos que in- Es así como la gestión tecnológica requiere de
cluye esta gestión. 11, 12 un personal idóneo a cargo (Bio-ingeniero, tecnó-
a) Valoración de tecnologías: Proceso utili- logos y técnicos en carreras afines a la Ingeniería
zado para examinar y reportar las propiedades de Biomédica), para lograr optimizar y administrar
la tecnología biomédica utilizada para el cuidado efectivamente los equipos biomédicos que cuenta
de la salud, así como para garantizar la seguridad, la institución de salud y en este caso particular la
eficacia, uso y análisis de costos. Este proceso Unidad de Endoscopia, que no solamente debe
incluye una evaluación sistémica que incluye las ocuparse del mantenimiento del ciclo de vida de
siguientes etapas: identificación y priorización los endoscopios y torres de endoscopia, sino del
de los equipos, revisión de la evidencia científica, resto de dispositivos médicos (equipos y acceso-
análisis del contexto aplicada a la tecnología: ido- rios) que son la herramienta para la prestación
neidad. Aspectos legales, éticos, organizativos, de servicios de forma segura, oportuna, eficiente,
sociológicos y evaluación económica (costos- y costo-eficiente.
beneficio, costo-efectividad, costo-utilidad, mi- Para lograr la sostenibilidad y perdurabilidad
nimización de costos, análisis de oportunidad y de cualquier unidad de Endoscopia Digestiva en
análisis marginal), recomendaciones para la toma el sector, es indispensable incluir activamente la
de decisiones para la dirección, difusión de los gestión de mantenimiento para los equipos bio-
resultados de la evaluación tecnológica entre los médicos, de tal manera que sea integral el control
profesionales y la implementación de la tecno- y seguimiento del uso y desgaste progresivo del
logía. Los objetivos en la unidad de endoscopia equipamiento hospitalario y sea posible sacar el
digestiva es dar seguimiento a los desarrollos de mayor provecho de sus funciones a un costo ra-
nuevas tecnologías y realizar una valoración de zonable y programable de forma que no altere el
la eficacia clínica, seguridad y costo-beneficio de normal funcionamiento de cualquier área asis-
las nuevas tecnologías, incluyendo el efecto sobre tencial que impacta negativamente en los estados
las tecnologías existentes. El éxito de este proceso financieros.
se logra formando parte integral de la planifica- El mantenimiento hospitalario y específi-
ción de la tecnología biomédica y del programa camente el mantenimiento del equipamiento
de dirección estratégica de la institución, para lo biomédico se define como el proceso que in-
cual se requiere conocer las necesidades de los tegra un conjunto de procedimientos técnicos
47
y administrativos diseñados para prevenir de Endoscopia Digestiva. En el marco general
averías, mantener, mejorar y restablecer la in- del inventario de equipos se crean, gestionan y
fraestructura y la dotación hospitalaria a su es- mantienen elementos como historiales y cua-
tado normal de funcionamiento. 1 Entonces, la dernos de uso de los equipos, manuales de uso
gestión del mantenimiento tiene como metas: y reparación y procedimientos e indicadores de
proporcionar un entorno seguro (pacientes y análisis y aseguramiento de la calidad. Por otra
personal) y funcional mediante el manteni- parte, los inventarios de accesorios, material fun-
miento de todos los equipos y espacios, pro- gible y repuestos se vinculan directamente con
porcionar la documentación y características el inventario principal del equipo médico. 8 El
técnicas necesarias y minimizar la cantidad de departamento responsable del centro de atención
tiempo requerido para el proceso; asegurar la sanitaria (por ejemplo, un departamento de man-
disponibilidad y garantizar el funcionamiento tenimiento del equipo médico o un departamen-
eficiente del recurso tecnológico para obtener to de ingeniería clínica) determina qué equipos
el máximo rendimiento posible de la inversión deben incluirse en el inventario. Algunas organi-
económica y de esta forma contribuir a la re- zaciones optan por incluir todos los dispositivos
ducción de los costos de operación de la insti- médicos en el inventario, incluso los artículos
tución; distribuir los recursos humanos, físicos pequeños, como estetoscopios y termómetros;
y económicos con el fin de cubrir las tareas de sin embargo, esto puede resultar poco práctico en
mantenimiento hospitalario; suministrar a los organizaciones de gran tamaño. Para la unidad
directivos de la institución el cronograma de de Endoscopia digestiva como unidad de nego-
mantenimiento para que estos actúen coordina- cio independiente vale la pena incluir todos sus
damente en la prestación del servicio; propiciar equipos para mayor control.
los medios necesarios para la evaluación y el Cuando una organización decide no incorpo-
control de la gestión de equipos biomédicos, rar determinados artículos al inventario, estable-
entrenamiento entre otros. ce una serie de criterios para decidir la inclusión
Es preciso determinar antes de establecer los o exclusión de los diversos artículos. Un método
tipos de mantenimiento, la claridad del inventa- es el basado en los riesgos, que consiste en incluir
rio que tiene la unidad de Endoscopia Digestiva. en el inventario y en el plan de gestión de equi-
Dentro de un proceso de gestión el inventario pos médicos según su prioridad, como se explica
de equipos biomédicos permite según la OMS: posteriormente.
“Un inventario de equipos médicos ofrece una Toda unidad de Endoscopia Digestiva que
evaluación técnica de la tecnología disponible, pretenda contar con un programa de gestión debe
con información sobre el tipo de su cantidad, mantener un inventario de equipos y mantenerlo
y sobre su situación operativa actual, siendo actualizado; esto permite llevar un monitoreo del
una herramienta confiable para la gestión en el tipo de riesgo de cada uno de ellos, el intervalo de
mantenimiento; facilitando la programación del inspección, pruebas y tipos de mantenimiento
mantenimiento preventivo y el seguimiento de que exige el equipo, además de ser una fuente con-
las tareas de mantenimiento, reparaciones, aler- fiable de datos para la elaboración de presupues-
tas y órdenes de baja de equipos”. Concepto de tos y planeación de las fechas de mantenimiento,
la Organización Mundial de Salud. Así mismo, de tal manera que permite ser una herramienta de
el inventario puede aportar información finan- seguimiento y control de calidad de los mismos.
ciera para respaldar evaluaciones económicas y En el siguiente cuadro se describe los elementos
presupuestarias; la Organización Mundial de la sugeridos por la OMS y útiles para la unidad. 13
Salud, ratifica que un completo inventario, es la (Ver Cuadro 2):
base imprescindible para organizar un departa- Los inventarios completos del equipo bio-
mento eficaz de gestión tecnológica en salud, por médico y las hojas de vida deben estar centra-
áreas de especialización, como lo es la Unidad lizadas y deben tener copias en cada sede, por
48
Cuadro 2. Información detallada del inventario de equipos biomédicos – Hojas de vida.
Información requerida Definición Observaciones especiales área funcional
Informa sobre la naturaleza del artículo, utilizan-

do una nomenclatura uniforme y estándar, por
Unidad de Endoscopia define el tipo de no-
ejemplo el Universal Medical Device Nomencla-
menclatura para los equipos biomédicos de uso
Tipo de equipo ture System (sistema universal de nomenclatura
común y endoscopios flexibles con sus respec-
de dispositivos médicos, UMDNS) o la Global
tivas torres de endoscopia.
Medical Device Nomenclature (nomenclatura
mundial de dispositivos médicos, GMDN)
Detallar especificaciones de uso y funcionalidad

Breve descripción Describe el artículo y su función o finalidad de los equipos. Ejemplo: Endoscopio terapéutico
para utilizar en procedimientos definidos.
• No invasivo
• Invasivo: Penetra total o parcialmente el
Modelo / número de catálogo / Número Brazalete de tensiómetro, fonendoscopio
cuerpo, a través de un orificio corporal o
de serie Instrumental quirúrgico.
de la superficie corporal (pérdida de la
integridad de la piel)
Indica la alimentación eléctrica necesaria para

Verificar que en el entorno físico esté debida-
el equipo, por ejemplo de 110 V, 220 V, 380
mente señalizado la intensidad de voltaje o
Alimentación eléctrica V o trifásica; puede ser útil para señalar los
corriente alterna requerida por los equipos bio-
equipos que necesiten transformadores u
médicos.
otras medidas especiales.
Describe cualquier requisito especial necesa- Describir detalladamente las condiciones espe-
Requisitos de funcionamiento y man-
rio para el funcionamiento o el mantenimiento cíficas de prevención de daños de los endosco-
tenimiento
del equipo pios flexibles
Proporciona información sobre el proveedor

incluyendo el nombre, contacto y en caso de
contar con una empresa o taller externo para En necesario definir un proveedor experto de
Proveedor del servicio de manten-
el mantenimiento del equipo, incluir detalles confianza, para el mantenimiento de endosco-
imiento
del contrato (incluyendo vigencia de la ga- pios flexibles, dado la criticidad de los equipos
rantía); información que indique fecha en que
se realizó el mantenimiento.
Por el tipo de accesorios endoscópicos y repues-

tos, se recomienda mantener dos opciones de
proveedores para la compra o mantener un
Se usa como contacto para compras, pedidos
Proveedor de compra inventario que responda a las necesidades de
de reposición, sustituciones en garantía, etc.
mantenimiento y no prolongue la espera por fal-
ta de elementos disponibles para dar respuesta,
que se refleja en la parada del equipo.
En el caso de activos fijos, se usa para calcular

los valores de depreciación o determinar la sus-
Muy útil contar con los datos estadísticos de
titución/obsolescencia. En el caso de material
Fecha de compra uso de los equipos, según el histórico de la uni-
fungible o refacciones, puede emplearse para
dad de endoscopia digestiva.
determinar las tasas de uso, las necesidades de
pedidos de reposición y las fechas de caducidad.
Incluye la evaluación de riesgos realizada (u

otra justificación en caso necesario) que de- Se recomienda mantener la prioridad de los
Evaluación/ clasificación en materia de terminó la inclusión del equipo en el inven- equipos biomédicos y accesorios endoscópicos
seguridad y riesgos tario; también puede servir para determinar de la unidad según, los criterios establecidos por
la prioridad asignada al equipo en lo que la institución
respecta a su reparación y pruebas.
Fuente: Tomada por la Organización Mundial de la Salud, 2012 y adaptada por los autores.
49
Resume la frecuencia del mantenimiento pre-
Calendario y procedimientos de man- Cronograma de programación e indicador de
ventivo, así como los procedimientos de man-
tenimiento preventivo cumplimiento.
tenimiento.
Útil para el seguimiento de la validez y ven-

Fecha de vencimiento de la garantía
cimiento de las garantías.
Fecha de las próximas calibraciones necesa-

rias y procedimientos.
Fecha y resultado de las calibraciones Útil también para incluir como criterios de evalu-
Sirve como referencia al solucionar problemas
realizadas ación de los proveedores de mantenimiento.
del equipo y permite asegurarse de que se
cumplen los plazos de calibración.
Señala equipos complementarios importantes,

entre ellos cualquier dispositivo o accesorio Asegurar la disponibilidad de los dispositivos,
Dispositivos, sistemas, accesorios, mate- necesario para el funcionamiento de un equi- accesorios y/o repuestos que son críticos en el
rial fungible o refacciones asociadas po. Resulta útil disponer de los números de funcionamiento de los equipos médicos y en-
catálogo de los accesorios, las refacciones y el doscopios.
material fungible.
Se emplea para calcular la antigüedad del

equipo; en combinación con la vida útil pre-
Año de fabricación
vista del equipo, sirve para determinar cuándo
debe ser sustituido, retirado o eliminado.
Indica el tiempo esperado (típicamente, expre-

sado en años) durante el cual el equipo puede
Datos necesarios para gestión financiera y pre-
Vida útil prevista del equipo funcionar de forma segura y eficaz; puede
supuestal.
usarse como dato para determinar cuándo
debe ser sustituido, retirado o eliminado.
Puede incluir cuadernos de uso o de manteni-

miento (para el funcionamiento o el servicio
técnico), órdenes de trabajo o informes de
servicio técnico, informes de mantenimiento
Esencial en las hojas de vida exigidos por la nor-
Historial de funcionamiento y manteni- preventivo y otra información sobre el funcio-
matividad del país en las instituciones prestado-
miento namiento y mantenimiento del equipo; pue-
ras de servicios de salud.
de usarse en el diagnóstico de averías, para
evaluar posibles compras de equipos nuevos
similares y para determinar cuándo debe ser
sustituido, retirado o eliminado un artículo.
Este historial permite ser una herramienta de

toma de decisiones para la adquisición de otro
Historial de órdenes de retirada y peli- Se usa para detectar y controlar posibles peli-
equipo o su reemplazo por otros representantes,
gros notificados gros asociados al uso del aparato.
en caso de mantener un historial de múltiples
riesgos o peligros para los usuarios.
la complejidad de los dispositivos médicos que y calibración, prevención y precaución

se requieren en la unidad de Endoscopia Di- como responsabilidad de sus usuarios).
gestiva. En la documentación se recomienda • Recomendaciones de la institución (des-
incluir además de la anterior información, los cribir en un lenguaje claro, las recomen-
siguientes datos: daciones generales de funcionamiento,
• Recomendaciones especiales del fabri- controles de calidad, seguimiento a man-
cante (detallar las recomendaciones más tenimiento preventivo, correctivo, cali-
relevantes con relación al mantenimiento bración, limpieza y almacenamiento).
50
En la hoja de vida conviene dejar consignados áreas de pacientes, es necesario contar con de-
los informes de mantenimiento y calibración en- tectores para la comprobación de corrientes de
tregados por el técnico y firmado en constancia fuga, micro amperímetros, entre otros. Para la
de la realización del mantenimiento, reparacio- protección de rayos X se requiere detectores de
nes efectuadas y las condiciones en que quedan radiaciones y dosímetros personales en los lu-
los equipos después de cada mantenimiento. Las gares destinados para CPRE. La seguridad del
actividades detalladas realizadas a los equipos, es entorno de la instalación puede requerir instru-
importante que queden registrados en una hoja mentos para medir la temperatura, humedad,
de control resumen con toda la información de entre otros.
la actividad, la cual será una herramienta para la Calibración: La calibración consiste en com-
gestión del mantenimiento de cada equipo. parar los resultados obtenidos producto del
proceso realizado con los patrones o estándares
TIPOS DE MANTENIMIENTO internacionales o normados, actividad que se
hace a través de equipos, instrumentos, patro-
Los tipos de mantenimiento que se incluyen en nes o estándares. La calibración implica que el
la gestión de mantenimiento son 11, 12, 13 dispositivo sea comparado contra un estándar
1. Mantenimiento predictivo: Manteni- confiable. Es importante tener en cuenta que la
miento basado fundamentalmente en detectar la certificación de la calibración de los instrumen-
posibilidad de falla antes de que suceda, para dar tos y equipos médicos se realizará únicamente
tiempo a corregirla sin perjuicios al servicio, ni por las instituciones metrológicas oficialmente
detención de la producción y prestación del servi- acreditadas en el país. Además, este control de
cio, etc. Estos controles pueden llevarse a cabo de calibración debe realizarse cada seis meses obe-
forma periódica o continua, en función de tipos deciendo a lo especificado por el fabricante. Los
de equipo, sistema productivo, etc. Este concepto resultados deberán ser consignados en un forma-
se basa en el hecho que cuando un equipo bio- to diseñado para el efecto, los cuales se adiciona-
médico ha empezado a gastarse, sus condiciones rán a los documentos asociados a la hoja de vida
de operación, tales como vibración, temperatu- del equipo. Es un factor fundamental en la cali-
ra, condición de la imagen, características del dad del servicio. Algunos equipos que requieren
tubo de inserción, potencia, etc., empezarán a calibración en la unidad de Endoscopia son: mo-
cambiar; razón por la cual este tipo de mante- nitores de pulso-oximetría, esterilizadores flash,
nimiento propone un monitoreo frecuente de la termo-higrómetros, unidades electroquirúrgicas
condición del tiempo (monitoreo de condición), y de argón, máquinas de anestesia, etc. 14
precisamente para detectar el cambio, analizar la Verificación o inspección: Consiste en hacer un
causa del cambio y dar la solución correcta “justo examen minucioso en forma visual y mediante
antes” de que se produzca una falla catastrófica. elementos de medición de cada una de las partes y
2. Mantenimiento planificado: Es el trabajo componentes del equipo biomédico, con el fin de
realizado por sus responsables según una plani- comprobar que el estado de funcionamiento es el
ficación, el que puede ser una mezcla de uno o óptimo y que está de acuerdo con las característi-
más de los siguientes objetivos: cas y condiciones técnicas de operación dadas por
a. Pruebas de seguridad los fabricantes. Este aspecto incluye las pruebas de
b. Verificación y calibración operatividad, que consisten en efectuar inspec-
c. Mantenimiento preventivo ciones visuales integrales y de funcionamiento,
Pruebas de seguridad: se llevan a cabo para siguiendo normas y procedimientos emitidos por
certificar que el equipo está de acuerdo con las institutos, organismos, o asociaciones dedicados
regulaciones y requerimientos de seguridad a la reglamentación de la construcción y calidad
establecidos; como para comprobar y mante- de los equipos médicos con el fin de verificar la
ner las condiciones de seguridad eléctrica en eficiencia y seguridad de estos.
51
Mantenimiento preventivo: Está basado en • Prueba con paciente artificial
la programación de inspecciones periódicas de • Arreglo de partes mecánicas
funcionamiento y seguridad de los equipos y sus • Revisión de todos los modos de operación
accesorios. Se realizan ajustes, análisis de fun- • Revisión y arreglo de soldaduras y co-
cionalidad, limpieza, lubricación, calibración. Es nectores
muy beneficioso debido a que se realiza bajo una • Revisión de cable de paciente y limpieza
planeación para su ejecución, siendo practicada • Calibración electrónica
en los momentos en que la unidad de endoscopia • Calibración neumática
no se encuentra en producción, o sea, en atención • Prueba de funcionamiento de equipo,
del usuario; se realiza con una programación de de acuerdo con las especificaciones de
tareas, teniendo en cuenta repuestos menores fábrica.
que sean necesarios para su cambio; previniendo 3. Mantenimiento correctivo: También co-
cualquier falla futura o daño del equipo. Duran- nocido como mantenimiento reactivo, se realiza
te la realización del mantenimiento preventivo, solamente cuando se presenta una falla o avería
el cual puede variar según la especificación del del equipo, o cuando en forma proactiva se ha
proveedor del servicio y clasificación del riesgo detectado deterioro o riesgo de falla. Estas activi-
del equipo biomédico; en general se tienen en dades no son planificadas, se realizan a partir del
cuenta los siguientes aspectos. 15 reporte que hace el usuario, operador del equipo
• Desarmado y limpieza general: consiste o personal de mantenimiento. Este tipo de man-
en la remoción de elementos extraños o tenimiento trae las siguientes consecuencias:
nocivos en la estructura externa o com- • Inactividad no prevista que trae como
ponentes parte del equipo, incluye tam- consecuencia la cancelación de citas pro-
bién parte interna. gramadas.
• Revisión de los sistemas mecánicos y • Costos altos de reparación y ausencia de
electrónicos programación por presupuesto, dificul-
• Calibración tando muchas veces la autorización en
• Lubricación: Es la acción por medio de los rubros pertinentes.
la cual se aplica un elemento viscoso en- • Tiempo de inactividad del equipo no
tre cuerpos rígidos y móviles con el fin previsible, perjudicando de esta forma
de reducir la fricción y el desgaste de las el normal desarrollo de la unidad de en-
partes. doscopia.
• Verificación de funciones de operación: • El mantenimiento correctivo se puede
Son pruebas que se efectúan a cada equi- clasificar entonces en:
po para determinar si el funcionamiento a. Correctivo planificado: puede ser origi-
de este, está de acuerdo con las caracte- nado después de un mantenimiento preventivo,
rísticas de rendimiento y seguridad es- se sabe con anterioridad lo que se va a realizar
tablecidas en el diseño y fabricación de (cambios o arreglos por desgaste) y consiste en
aquel. Los equipos que no reunan estas programar la reparación cuando se dispone de
exigencias se consideran no aptos para la personal técnico y de repuestos.
prestación del servicio; las pruebas debe b. Correctivo no planificado: Es el mante-
realizarlas el personal especializado en nimiento urgente, consistente en la reparación de
cada uno de los diferentes equipos fallas o averías, cuando se presenten, sin mediar
• Calibración de fuentes ninguna planificación previa. Esta forma de man-
• Calibración de camping, ganancia y ve- tenimiento dificulta un análisis más correcto de la
locidad falla del equipo, ya que es difícil precisar si fue por
• Calibración módulo RF falla humana, deterioro, abandono del equipo, mal
• Calibraciones mecánicas manejo, desgaste natural, entre otros. Este tipo
52
de mantenimiento suele ser más costoso, genera clínico usuario. Para su evaluación se tiene en
mayores días de inactividad del equipo por falta cuenta los siguientes criterios. 12
de personal técnico o encontrarse ocupado en el • Función del Equipo (E): El papel del equi-
momento necesario, falta de partes, daño de otras po en el cuidado del paciente. Varía de 1
partes adicionales al daño inicial, etc. a 9, siendo 9 el mayor impacto. Ejemplo:
Endoscopios flexibles (Calificación: 9), Ac-
PLANIFICACIÓN DEL cesorios de laboratorio de fisiología (Califi-
MANTENIMIENTO cación: 5), Monitores (Calificación: 6), etc.
• Aplicación clínica (A): Considera los re-
Para un adecuado manejo del mantenimiento es sultados sobre el paciente o usuario ante
importante realizar una planificación anual, la la falla del equipo; incluye el riesgo físico
cual debe ser conocida por todos los responsables asociado con la aplicación clínica. Varía
de la unidad de endoscopia y aprobada por la di- de 1 a 5. Ejemplo: Endoscopio flexible,
rección del hospital o de la unidad. Esto garantiza puede producir daño al paciente con una
una autorización del presupuesto y un adecuado calificación de 4.
cronograma o plan, donde se especifica las acti- • Requisitos de mantenimiento (P): Estos
vidades a desarrollar, tipo de mantenimiento y/o requisitos varían con el tipo de equipo y
calibración, lugar, fecha, persona encargada del la disponibilidad de su proveedor.
mantenimiento y persona encargada de verificar En la cuadro 3 muestra la asignación de ran-
el mantenimiento realizado. Después de la ejecu- gos por criterios para establecer a cada uno de los
ción del mantenimiento, la persona responsable equipos que tiene la unidad, y de allí validar la
de hacerlo, debe realizar un informe técnico por prioridad de mantenimiento:
cada equipo, el cual debe archivarse en la hoja de
vida del equipo. Es importante que este reporte Cuadro 2. Asignación de rangos por criterios.
contenga como mínimo la siguiente información:
• Fecha de la realización Rango
Función del equipo (E)
numérico E
• Nombre del equipo, marca, modelo, serie
• Tipo de mantenimiento realizado: co- Equipos de apoyo a la vida 9
Equipos e instrumentos para la cirugía y UCI 9
rrectivo, preventivo
Equipos para el tratamiento de fisioterapia 8
• Problemas encontrados Otros equipos para el monitoreo de variables 6
• Reparaciones efectuadas fisiológicas y de diagnóstico
• Repuestos utilizados Análisis de laboratorio 5
Accesorios de laboratorio 4
• Condiciones de funcionamiento en que Computadores y equipos asociados a la aten- 3
queda el equipo ción médica
• Mediciones especializadas cuando es Otros equipos relacionados con el paciente 2
aplicable y se realicen Rango
Aplicación clínica (A)
• Observaciones numérico A
• Nombre y firma del técnico Puede producir la muerte al paciente 5
• Nombre y firma de quien verifica el man- Puede producir daño al paciente u operador 4
tenimiento realizado (funcionario de la Terapia inapropiada o falso diagnóstico 3
Riesgo mínimo 2
unidad de endoscopia) Sin riesgo significante 1
Para realizar la planeación objetiva de los tipos
Rango
de mantenimiento de los equipos biomédicos en Requerimientos de mantenimiento
numérico M
una institución prestadora de servicios de salud,
Extensivo 5
se recomienda realizarla desde un rango de prio-
Promedio 3
ridades, teniendo en cuenta el tipo de tecnología, Mínimo 1
tanto la nueva, existente, repotenciada y equipo
53
Al clasificar los equipos biomédicos bajo Es importante saber que el cable del CCD
estos criterios, se puede calcular el nivel de tiene una medida estándar, lo cual hace que
prioridad mediante la siguiente fórmula: el número máximo de cortes cuando es ne-
cesario para algunos modelos y para ciertas
Prioridad = E+A+M reparaciones, que se le puede realizar es de 7
y en promedio es de 5, limitando el número
Entonces, todo equipo con un indicador de de arreglos realizables y por consiguiente la
11 o más debe incluirse en el cronograma de vida útil del equipo; una vez se agoten las re-
mantenimiento como prioritario y tener un se- paraciones se debe cambiar la totalidad de la
guimiento exhaustivo. Es importante tener en unidad distal. Esta información es importante
cuenta los equipos cuyos intervalos no deben en la programación y autorización adecuada
ser flexibles: del mantenimiento correctivo, considerando
• Equipos de apoyo de vida. que el mantenimiento Tipo B, se podrá realizar
• Equipos con reemplazo obligatorio de hasta 5 o 7 veces antes del Tipo A (cambio de la
partes a plazos fijos. unidad distal) el cual corresponde aproxima-
• Aquellos que manejen alto nivel de damente a un 60 o 70 % del valor de un equipo
energía. nuevo. Por lo tanto, si sólo se utiliza el mante-
• Equipos con intervalos de manteni- nimiento correctivo cuando se presenta daños
miento sujetos a regulaciones de obli- definitivos o si se autoriza arreglos parciales del
gatorio cumplimiento equipo, esto podrá ocasionar una disminución
de la probabilidad de nuevos arreglos y de la
TIPOS DE ARREGLOS EN vida útil del equipo.
ENDOSCOPIOS
CONTROL DE USOS DE LOS
El conocimiento de los tipos de arreglos a que ENDOSCOPIOS FLEXIBLES
son sometidos los equipos endoscópicos, es
muy importante para su identificación y pro- De acuerdo con la experiencia, hacer el control
gramación en forma adecuada y se encuentra del número de usos de cada equipo endoscó-
directamente relacionado con la vida útil del pico y registrarlo en su hoja de vida es muy
equipo. Los tipos de correcciones pueden di- importante en una programación de mante-
ferenciarse de acuerdo a la marca del equipo y nimiento, puesto que esto permite estable-
depende de la actividad realizada y de las piezas cer la durabilidad en usos de cada una de las
o partes comprometidas; en el cuadro 3 estos partes, como es el caso de canal de biopsia,
se pueden clasificar en: tubo angulador, tubo de inserción, etc. Con
Cuadro 3. Tipos de arreglo en endoscopios flexibles.
Tipo A Tipo B Tipo C Tipo D (Preventivo)
• Cambio de unidad distal • Punta distal • Malla • Rubber

• Tubo angulador • Cilindro • Pegantes
• Tubo de inserción • Canal de succión • Nozzle
• Canal de trabajo • Canal de biopsia • Ajuste de angulación
• Pines
Para este tipo de corrección se En este tipo de corrección se re- Para hacer este tipo de correc-
requiere desarme total y cam- quiere desarme total y posible ción NO se requiere desarme
bio del CCD corte del cable del CCD para al- total ni corte del cable del CCD
gunos modelos
54
esta información se puede realizar un crono- y angulaciones. El lavado adecuado previene
grama de mantenimiento planificado con fecha la acumulación de sustancias biológicas que
probable de necesidad de cambio de las partes en contacto con sustancias químicas produce
afectadas, disminuyendo de esta manera los depósitos que terminan obstruyendo canales
días de inactividad de los equipos, ya que se o cristalizando pegantes, cauchos y cubiertas,
programa con tiempo prudente la existencia de que a largo plazo afectan el funcionamiento y
repuestos y mano de obra, así mismo, se puede los movimientos del equipo y terminan pro-
realizar en forma adecuada la programación vocando rupturas y fugas que pueden dañar
del presupuesto. Cada unidad de Endoscopia partes internas, además de impedir un adecua-
Digestiva puede establecer el procedimiento y do reprocesamiento y desinfección en proce-
la herramienta más fácil y confiable, para el sos posteriores. Igualmente la acumulación de
control de usos de los equipos, el cual se puede químicos por mal enjuague puede deteriorar
realizar en la sala de exámenes o sala de re- partes, manchar los equipos y obstruir canales.
procesamiento, haciendo una identificación de El adecuado almacenamiento de los equipos
cada equipo biomédico con un código o núme- también es fundamental para evitar estiramien-
ro o letra, registrando cada vez que se utilice el tos, acumulación de sustancias y angulaciones
equipo, realizando posteriormente el consoli- defectuosas que terminan dañando los equipos.
dado. Cuando se conoce realmente el número
de usos que duran las partes según el histórico BIBLIO GRAFÍA
de mantenimiento, es posible hacer una ade-
cuada gestión de mantenimiento durante el 1. Colombia, Ministerio de Salud. Decreto 1769 de
1994. 3 de Agosto. Por la cual se reglamenta el Artí-
año. En el caso particular de los endoscopios
culo 90 de Decreto 1298 de 1994. Santafé de Bogotá,
flexibles de tecnología reciente, tienen un chip 1994.
donde se consigna el número de usos, pero este 2. Colombia, Presidencia de la Republica. Decreto 2174
dato no es real debido a que informa cada vez de 1996. 28 de Noviembre. Por el cual se organiza el
que un equipo es conectado al procesador y Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad del Sis-
no realmente cada vez que es utilizado y como tema General de Seguridad Social en Salud, Santafé
de Bogotá, 1996.
bien es sabido no es un dato confiable dado que 3. Colombia, Ministerio de Salud. Decreto 2309 de
se conecta un equipo a la torre de endoscopia 2002. 15 de Octubre. por el cual se define el Sistema
para realizar pruebas o secados, teniendo de Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención
esta manera una información exagerada y no de Salud del Sistema General de Seguridad Social en
del número real de usos. Salud., Bogotá, 2002.
4. Superintendencia Nacional de Salud. Sitio disponible
en Internet: http://www.supersalud.gov.co/supersa-
REPROCESAMIENTO DE lud/LinkClick.aspx?fileticket=FHBh9/06GVI=&tab
EQUIPOS ENDOSCÓPICOS Y id=103Accesado: 22 de Febrero de 2013.
ALMACENAMIENTO 5. Ministerio de Protección Social. Guía práctica del
Sistema Obligatorio de la Calidad en Salud, Bogotá,
Desde el punto de vista del mantenimiento, el 2011.
6. Colombia. Ministerio de Protección Social. Decreto
reprocesamiento adecuado de los endoscopios, 4725 de 2005, 26 de diciembre. Por el cual se regla-
no solamente conlleva importancia en la bio- menta el régimen de registros sanitarios, permiso de
seguridad, sino que debe considerarse en la se- comercialización y vigilancia sanitaria de los dispo-
guridad y durabilidad de los equipos. Durante sitivos médicos para uso humano. Bogotá. 2005.
todos los pasos del reprocesamiento de equipos 7. Colombia. Ministerio de Protección Social. Resolu-
ción 4816 de 2008, 27 de noviembre. Por el cual se
se aprovecha para hacer una revisión física de
reglamente el Programa de Tecnovigilancia..Bogotá.
su funcionamiento, observando el estado de 2008.
la unidad distal, de los mandos, de los cana- 8. Organización Mundial de la Salud. Introducción a
les de irrigación y aspiración, de las válvulas la gestión de inventarios de equipo médico Serie de
55
documentos técnicos de la OMS sobre dispositivos 13. Organización Mundial de la Salud. Evaluación de
médicos. Suiza, 2012. las necesidades de dispositivos médicos. Ginebra,
9. Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamen- 2012.
tos y Alimentos. Tecnovigilancia. Sitio disponi- 14. Modelo de Evaluación y Gestión: Equipamien-
ble en Internet: http://www.invima.gov.co/index. to biomédico y tecnología biomedical. Sitio dis-
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10. Organización Mundial de la Saud. (Primer Foro biomedica/Cap%EDtulo%204.%20Gu%EDa%20
Mundial de la OMS sobre Dispositivos Médicos: con- t%E9cnica%20-%20Ciclo%20de%20gesti%F3n%20
texto, resultados y medidas futuras. Sitio en Internet y%20administraci%F3n%20del%20equipamien-
disponible en: http://www.who.int/medical_devi- to%20biom%E9dico%20-%20Proceso%20manteni-
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2013. de 2013.
11. Temes, JL, Mengíbar, M. Gestión Hospitalaria. Cuar- 15. Diagnóstico tecnológico de las ups equipos biomé-
ta Edición. Mc-Graw-Hill- Interamerican de España. dicos. Sitio en Internet: http://www.minsa.gob.pe/
2007. hospitalsjl/ArchivosDescarga/Transparencia/Diag-
12. Malagón, G. Administración Hospitalaria. Tercera Edi- nósticoTecnológico.pdf. Accesado: 27 de Febrero de
ción. Editorial Médica Panamericana. Bogotá, 2008. 2013.
56
Capítulo
capítulo
21
Unidad básico
Equipo de
de endoscopia
Endoscopia
editor: luis fernando roldán molina

Talento humano
ana lucía delfino roldán
martha lucía jaramillo gómez
INTRODUCCIÓN y fortalezca la cultura organizacional apropiada

para el sostenimiento de la unidad de Endosco-
Para considerar el talento humano necesario en pia Digestiva en el sector salud.
un servicio de endoscopia digestiva, se debe te-
ner en cuenta el nivel de complejidad de la ins- N O R M AT I V I DA D
titución prestadora de servicios de salud en el
cual se encuentra la unidad, igual que el tipo de En Colombia, el Talento Humano de Salud está
atención que oferta, el tiempo requerido para reglamentado por la Ley 1164 de 2007 o Ley del
cada atención y el volumen de exámenes que se Talento Humano en Salud 1, la Ley 1438 de 2011
realiza por periodos establecidos, considerando donde reglamenta que el Consejo Nacional de
la normatividad legal vigente para la prestación Talento Humano en Salud, definió la política
de servicios de salud y la regulación contractual del personal sanitario, que orienta la formación,
laboral de cada país. ejercicio y gestión de las profesiones y ocupa-
Teniendo en cuenta el nivel de complejidad ciones del área de la salud en coherencia con
de la institución se establece las necesidades del las necesidades de la población colombiana, las
personal requeridas para su funcionamiento efi- características y objetivos del Sistema General
ciente y productivo, orientando diversas estrate- de Seguridad Social en Salud. 2 Además, estas
gias en el proceso de gestión del talento huma- políticas están enmarcadas en la estrategia del
no. Una propuesta para administrar este recurso Sistema Nacional de Formación del Capital Hu-
puede ser implementar un modelo basado en mano definida en el Documento Conpes 3674
competencias que facilite el desarrollo integral de 2010. 3
del capital humano que realiza actividades en la De esta manera la legislación se integra para
unidad de Endoscopia Digestiva. establecer las disposiciones relacionadas con
El objetivo de este capítulo es contribuir a los procesos de planeación, formación, vigilan-
un análisis lógico y organizado según la realidad cia y control del ejercicio, desempeño y ética
particular de cada servicio, teniendo en cuenta del talento humano del área de la salud, me-
la gestión del talento humano que agregue valor diante la articulación de los diferentes actores
59
UNIDAD De eNDoscopIA
que intervienen en las diversas áreas de salud, los auxiliares en salud y define los procesos de
como el caso de las Unidades de Endoscopia formación por competencias para este grupo de
Digestiva, teniendo en cuenta la formación personas, con certificado expedido por una ins-
curricular y las competencias laborales para titución debidamente reconocida por el Estado,
mejorar la calidad en la atención en salud y la acreditando experiencia en el área asistencial es-
calidad de vida de la población. 1 pecializada en gastroenterología y/o en procedi-
Teniendo en cuenta las normas establecimientos diagnósticos y terapéuticos de endosco-
das en la Resolución 1043 de 2006, determina pia digestiva y áreas afines y complementarias. 6
en su Anexo Técnico No. 1, el Recurso Huma- Según el Decreto 4725 del 2005, reglamen-
no, enuncia que la gastroenterología y endos- ta el recurso humano para el mantenimiento de
copia de vías digestivas puede ser ejercida por los dispositivos médicos considerados equipos
“médicos especializados en gastroenterología, biomédicos de clase II b y III (unidades elec-
gastroenterología pediátrica, coloproctología, troquirúrgicas, pulsoxímetros y máquinas de
cirugía pediátrica, cirugía general o medicina anestesia), el cual debe ser persona natural o
interna con subespecialidad en gastroenterolo- jurídica que preste servicios de mantenimiento
gía y que en su formación demuestren entrena- y verificación de calibración para los equipos
miento en endoscopia digestiva bajo certifica- biomédicos, quien será profesional en ingenie-
ción por una institución de Educación Superior ría biomédica, ingeniera afín o personal técnico
reconocida por el Estado. 4 Sin embargo, según debidamente acreditado, los cuales deben estar
las recomendaciones realizadas por las Aso- registrados ante el Instituto Nacional de Vigilan-
ciaciones Colombianas de Gastroenterología, cia de Control de Medicamentos y Alimentos,
Endoscopia Digestiva, Coloproctología y He- INVIMA, o la entidad sanitaria competente. 7
patología, se establecen los aspectos formativos No existe normatividad referente a requisitos
para el personal médico en endoscopia diges- para otro tipo de personal de apoyo y adminis-
tiva, descritas en el primer Consenso colom- trativo específicamente para unidades de endos-
biano sobre la práctica en endoscopia digestiva copia digestiva en la actualidad. Sin embargo,
“Acuerdo sobre lo fundamental” del 2012 esta- desde la perspectiva laboral, hay que considerar
bleciendo que (Ver Cuadro 1). 5 también los requisitos legales de tipo contractual
Entre tanto, el Decreto 3616 del 2005 estable- que se desee utilizar para cada tipo de servicio
ce los perfiles ocupacionales y normas de com- ofertado, es decir que no se puede desconocer la
petencia laboral para auxiliares en las áreas de la forma de contratación laboral que se reglamenta
salud, en el caso de los Auxiliares de Enferme- en el Código Sustantivo de Trabajo de cada país
ría, reglamenta los programas y titulaciones de para los empleados dependientes y tener en cuen-
Cuadro 1. Aspectos formativos del personal médico especializado en la Unidad de Endoscopia Digestiva.
Requerimientos para la
La formación en endoscopia digestiva de calidad requiere sólidos conocimientos teóricos, desarrollo de habili-
práctica de calidad en
dades y destrezas técnicas e implementación de juicios, raciocinios y conductas científicas, sociales y éticas.
endoscopia
Encargados de formar en El requisito formativo para acceder a capacitarse en endoscopia digestiva debe ser el pertenecer a un progra-
endoscopia ma de subespecialidad en enfermedades digestivas, clínico o quirúrgico, de adulto o niños.
La responsabilidad de formación en endoscopia digestiva es del docente calificado como tal, perteneciente a
Candidatos a formarse en
un programa universitario, especialista en Gastroenterología (clínica o quirúrgica) y endoscopia digestiva y que
endoscopia
enseñe en un escenario universitario o avalado por universidad.
Tiempos, requisitos
El tiempo de formación mínima para endoscopia digestiva básica debe ser de dos años. Para endoscopia
previos
avanzada debe ser por lo menos un año más y direccionada a un campo avanzado específico. Tiempos que se
y niveles de complejidad
deben ejecutar dentro de programas de subespecialización gastroenterológica.
en formación endoscópica
60
Talento humano
ta la legislación vigente que cubre la contratación se plantea la gestión basada por competencias es
del personal independiente, estableciendo siem- posible aplicar diferentes metodologías que in-
pre las responsabilidades por parte del contratan- cluyan los siguientes tipos de competencias (Ver
te en la vigilancia y control del cumplimiento de Figura 1):
los requisitos legales vigentes para tal efecto. Es así como todos los modelos de gestión
por competencias del talento humano, buscan
G E S T I Ó N D E L TA L E N T O el desarrollo integral del empleado en las dimen-
HUMANO BASAD O EN siones del Ser, Saber, Hacer y la Relación Con
COMPETENCIAS Los Demás; con esto la organización gestiona
el personal de una forma sistémica y dinámica,
La gestión por competencias es una estrategia promoviendo la calidad, seguridad y excelencia
de gestión que utilizan las organizaciones para en la prestación de los servicios de salud, refle-
lograr el aprovechamiento del potencial del ta- jándose directamente en la productividad de la
lento de los empleados, con el fin de aumentar la empresa o unidad de Gastroenterología y En-
productividad y la rentabilidad del negocio para doscopia Digestiva.
apalancar la sostenibilidad y productividad de
las Empresas durante el tiempo. GESTIÓN HUMANA EN L A
Existen múltiples definiciones acerca de com- U N I DA D DE E N D O S C OPIA
petencias, la cual se entiende como la capacidad D I G E S T I VA
de una persona para desempeñar, en diferentes
contextos y con base en los requerimientos de La gestión humana puede incluir de forma inte-
calidad y resultados esperados, las funciones in- gral un modelo basado de competencias o cual-
herentes a su cargo; su capacidad está determina- quiera que determine la institución; es impor-
da por los conocimientos, destrezas, habilidades, tante tener definidos los procesos para ello, de tal
valores, actitudes y aptitudes que debe poseer y manera que los resultados se vean reflejados en
demostrar por sí mismo, en la ejecución de acti- tener un capital humano idóneo y comprometido
vidades en una unidad de Endoscopia. 8 con la unidad de Endoscopia, dando identidad al
Es un reto para las instituciones de salud ser servicio. Como insumo transversal de la gestión,
competitivas en el sector salud dada su comple- se requiere la elaboración de los perfiles de cargos
jidad en el funcionamiento y cumplimento de su y definición de las competencias personales y la-
objeto misional, las unidades de endoscopias no borales deseadas o exigidas, que contribuyan al
son ajenas a esa realidad, por ello una efectiva logro de los objetivos corporativos.
gestión del recurso humano puede ser una de las Para establecer el perfil de cargo, es impor-
estrategias para subsistir en el medio. Cuando tante tener en cuenta varios aspectos como:
INTEGRIDAD DE LAS COMPETENCIAS EN EL

PERSONAL DE LA UNIDAD DE ENDOSCOPIA
DIGESTIVA
Funcionales: Son las habilidades que Relacionales: Son las habilidades que Cognoscitivas: Es la capacidad de am-
tienen que ver con el conocimiento y apoyan la interacción entre las personas pliar conocimientos; adquirir respon-
desempeño de la tarea en sí, estas a su y pueden ser del ámbito comunicativo, sabilidades y actuar en consecuencia,
vez se dividen en competencias labora- emocional, interpersonal, académico y inteligencia en general, funciones psico-
les y competencias profesionales. social. lógicas y de pensamiento.
figura 1. Tipos de competencias.
61
misión y visión de la organización y/o unidad generales y específicas, capacitación en progra-

de endoscopia, técnicas a desarrollar, los mé- mas de apoyo (calidad, salud laboral, seguri-
todos y resultados, actividades y tareas, deter- dad, planes de emergencia, etc.). Por las carac-
minar las competencias y habilidades propias terísticas de la unidad de endoscopia digestiva,
de cada cargo, formación académica, estudios es necesario establecer los tiempos de entrena-
formales requeridos, conocimientos específi- miento por parte del personal asistencial, de
cos, experiencia mínima requerida y demás tal manera que el empleado alcance sus curvas
condiciones que se consideren. Es significativo de aprendizaje y experiencia deseadas para el
que la información contenida en el perfil sea servicio. El entrenamiento tiene como objetivo
la guía a considerar para lograr un equilibrio transferir conocimiento específico de activida-
entre el saber, hacer y el ser en un entorno la- des o tareas a desarrollar, como también el de-
boral que exige aplicación de conocimientos sarrollo de algunas habilidades. Se puede reali-
y comportamientos visibles, que realmente se zar un cronograma de actividades con tiempo
ajusten a la misión, visión y valores de cada or- mínimo de días en cada tarea, evaluación
ganización. posterior y seguimiento al mismo. La perso-
El modelo de gestión del talento humano, na encargada del entrenamiento debe ser una
exige un compromiso real por parte de las di- persona idónea, con experiencia en el servicio
rectivas y de todos los que integran el equipo de de endoscopia y alto compromiso de capacitar.
trabajo en la unidad de endoscopia y debe hacer Capacitación y desarrollo de personal: El
parte de la planeación estratégica de las institu- mantener todo el personal actualizado y capa-
ciones que deseen proyectarse y ser modelos de citado debe ser una política institucional. La
excelencia, utilizada como herramienta para ser capacitación permite a la unidad de endoscopia
competitivos en un mercado global. 9 mantener un personal competente y calificado,
A continuación se describen algunos pro- fortaleciendo su desempeño, seguridad, mo-
cesos a tener en cuenta en la gestión del talento tivación y tranquilidad en el empleado, lo que
humano: conlleva a una mayor productividad. Los avan-
Selección y contratación: Es necesario tener ces científicos y tecnológicos exigen un continuo
claridad en el nivel de atención en salud, según aprendizaje y entrenamiento. La capacitación en
la complejidad que caracteriza a la unidad de todos los niveles de la unidad, tanto asistencia-
endoscopia y así poder determinar sus nece- les como administrativos, debe ser considerada
sidades para la contratación del personal. Este como una inversión en el talento humano, tor-
proceso incluye la elección del candidato más nándose en una de las fuentes de bienestar para
apto e idóneo para el perfil del cargo requerido, los trabajadores. Los beneficios de la capacitación
algunas actividades realizadas son: selección de para la institución son: mejora la rentabilidad e
hojas de vida, entrevistas por los responsables, imagen institucional, disminuye conflictos in-
verificación de datos de hoja de vida y títulos, ternos, agiliza la toma de decisiones, disminuye
ejecución de pruebas psicotécnicas, visita domi- los riesgos en la atención, fomenta la cultura de
ciliaria, exámenes médicos, condiciones de con- seguridad, entre otros. Para realizar un eficiente
tratación, entre otros. proceso de capacitación es importante tener en
Inducción y Entrenamiento: La inducción cuenta las competencias propias de cada cargo y
tiene como objetivo la adaptación del nuevo las brechas existentes de los empleados con res-
empleado o contratista en el ambiente de la pecto a su perfil; estas necesidades también pue-
unidad de endoscopia; algunos temas a tratar den provenir de los resultados de evaluación del
en este momento son: inducción general de la desempeño, observaciones directas del jefe del
institución, reglamentos internos de trabajo servicio, solicitud de los trabajadores, cambio de
o de contratistas, inducción y entrenamiento actividades e implementación de nuevas tecnolo-
en perfil del cargo identificando las funciones gías y/o técnicas endoscópicas. 10
62
Talento humano
Evaluación de Competencias y desempeño: faltante o sobre lo requerido, para las actividades

Hacer seguimiento periódico al desempeño del que hoy se están realizando.
empleado, conocimientos tanto a nivel técnico y
científico, así como de sus actuaciones en el en- Fórmula de cálculo:
torno laboral, se convierte en una herramienta
para planificar acciones de mejoramiento y pro-
gramas de capacitación. Brecha = Tiempos disponibles (horas) – Tiempos utilizados
Desvinculación: Tener en cuenta las causa-
les de retiro del personal se convierte en fuente Ajuste de la dotación teórica:
de datos para recolectar información detallada Se ajusta obteniendo la dotación real en tra-
acerca de las fallas o aspectos a mejorar en la bajo promedio anual (D.R.T), descontando las
Gestión de la organización. horas no trabajadas o ausentismo.
A NÁ L I SI S DE N E C E SI DA DE S
Dotación Real Teórica (D.T.R.) =
EN EL NÚMERO DE Dotación teórica de horas – Ausencias
PERSONAS
Para determinar cuál es la dotación de personal Etapa III

adecuada en la unidad de endoscopia digestiva, Establece la relación entre personal y pro-
es recomendable realizar un estudio detallado cesos optimizados. En esta etapa se calcula la
para deducir la cantidad de personal necesario brecha con el proceso actual, el cual permite di-
en la prestación del servicio; existen diversas reccionar qué procesos deben analizarse más en
metodologías de cálculo de dotación y produc- detalle y de esta manera se obtiene información
tividad teniendo en cuenta las características del que permita la mejora o rediseño del proceso 11.
servicio de salud. Aunque es un desafío identifi-
car la cantidad de personas, la siguiente meto- DEFINICIÓN DE PERSONAL
dología propone tres etapas: COMPETENTE NECESARIO EN
L A U N I DA D DE E N D O S C OPIA
Etapa I D I G E S T I VA P O R Á R E A S
Caracterizar el contexto de la institución
prestadora de servicios de salud donde se ubica Recepción: Según la distribución de la unidad esta
la unidad de endoscopia digestiva, mediante un debe contar con auxiliares administrativos en sa-
análisis de su direccionamiento estratégico para lud, quienes son los responsables de orientar al
definir las áreas y necesidades del equipo de tra- usuario, asignar y confirmar citas, orientación de
bajo, insumo para la etapa ll. preparación, recepción del paciente, verificación
de autorizaciones y/o cobro, entrega de resultados,
Etapa II entre otros. En su perfil de cargo las competencias
Analizar la relación entre los tiempos de per- personales clave a tener en cuenta son: capacidad
sonal disponibles y los tiempos requeridos (real) de escucha, autocontrol, actitud de servicio, etc.,
para efectuar el número de actividades (Ejem- para las competencias laborales: atender al cliente
plo: procedimientos endoscópicos) que se reali- con calidad y brindar satisfacción, facturación en
zan con los procesos definidos por la institución servicios de salud, administrar contenidos de los
(tiempo estimado). Con ello se responde a la sistemas de información, entre otras.
pregunta ¿entre el personal disponible y el re- Ciclo de atención asistencial del usuario:
querido, existe brecha para lo que hoy se realiza Está determinado por la complejidad y oferta
en la unidad?. Al responder este interrogante, se de los servicios. Inicia desde la verificación del
obtiene como dato número de personal, u horas, cumplimiento de condiciones de preparación
63
del paciente para el examen y obtención del desarrollar procedimientos y políticas que op-
consentimiento informado, hasta el egreso y timicen la productividad de la unidad y ejecute
seguimiento del paciente sometido a procedi- acciones eficientes en la atención de los usua-
mientos endoscópicos. La necesidad básica de rios. 12
personal asistencial en una sala de endoscopia Además como parte complementaria de la
de baja complejidad exige tener un médico es- realización del examen, se requiere personal de-
pecialista, auxiliares de enfermería debidamente bidamente capacitado, entrenado y experto en el
entrenadas en endoscopia digestiva diagnóstica reprocesamiento de equipos y accesorios, ejecu-
y/o terapéutica. Algunas de las actividades a tando los estándares internacionales de desinfec-
realizar por el personal de enfermería es brindar ción y esterilización en la unidad de Endoscopia.
cuidados directos al paciente durante los pro- 13
. La realización de estas actividades están bajo
cedimientos endoscópicos, monitorización de la directa responsabilidad del médico y según la
signos vitales, administración de medicamentos, unidad de endoscopia, parte de ellas son delega-
monitorización y control de su sedación, cuida- das a personal administrativo y de enfermería.
dos de enfermería en recuperación, entre otros. Cuando se realizan exámenes con fluoroscopia,
Algunos temas de formación requisito para ense requiere como personal adicional personal au-
fermería que labore en estas unidades son: segu- xiliar de enfermería y técnico y/o tecnólogo de
ridad del paciente, reprocesamiento de endosco- radiología que manipule el equipo, con certifica-
pios y accesorios, manejo de la historia clínica, do y carnet que acredite formación en Protección
reanimación cerebrocardiopulmonar, reuso y Radiológica y control de dosimetría. 14
reutilización de dispositivos médicos, control De forma similar es responsabilidad del mé-
de infecciones, técnicas endoscópicas de manejo dico especialista que realiza el procedimiento
urgente, etc. Las competencias personales espe- entregar la información respectiva y adecuada
radas en estas personas son: sensibilidad social, referente al examen realizado y al estado de sa-
alto nivel de tolerancia, comunicación asertiva, lud del paciente, lo cual se puede hacer en forma
capacidad de servicio, autocontrol, automotiva- directa y personal, haciendo uso de informes
ción en el aprendizaje permanente, etc. adicionales escritos, o a través de informes rea-
Cuando la complejidad de la unidad de En- lizados por personal de apoyo firmados por el
doscopia es mayor y se realizan procedimien- médico como persona responsable de la infor-
tos terapéuticos, atención de pacientes críticos mación dada, manteniendo los deberes médicos
o procedimientos bajo anestesia general o se- frente al paciente. 15
dación profunda asistida por anestesiólogo, el Otro personal: Para el funcionamiento admi-
médico especialista en anestesia con experien- nistrativo de la unidad se requiere secretarias,
cia es exigencia en la sala, asistido por otra au- personal para control financiero (Revisor fiscal,
xiliar de enfermería que cumple las funciones contador, auxiliar contable, etc.), responsables
de circulante para el acto anestésico durante de suministros y compras, mensajería, manteni-
el procedimiento endoscópico. La enfermera miento, administrador, entre otros. Cabe resal-
profesional es indispensable en las unidades de tar, que para cada uno de los diferentes cargos
media y alta complejidad de atención, para la debe existir un perfil que determine sus compe-
coordinación de actividades asistenciales y ad- tencias y funciones esperadas para la ejecución
ministrativas del servicio promoviendo la sede actividades propias del área.
guridad y calidad en la atención del paciente, Dentro de la normatividad hay entes regula-
gracias a su enfoque sistémico que promueve dores que exigen el cumplimiento de un sistema
el mejoramiento continuo en el cuidado inte- integral de información, lo cual requiere per-
gral del paciente con patología digestiva. En su sonal idóneo para su funcionamiento y control.
rol administrativo, con el uso de indicadores En lo referente al manejo de la historia clínica,
de gestión y fuentes de datos confiables puede se debe contar con personal responsable para su
64
Talento humano
archivo y custodia. La unidad de endoscopia di- adoptan sus perfiles ocupacionales y de formación,
gestiva, debe contar con asesores externos que los requisitos básicos de calidad de sus programas.
apoyen la gestión y operación de la organización. Bogotá. 2005
7. Colombia. Ministerio de Protección Social.. Decreto
BIBLIO GRAFÍA 4725 de 2005. 26 de Diciembre. Por el cual se regla-
menta el régimen de registros sanitarios, permiso de
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Por el cual se reglamenta y dictan disposiciones en ma- 8. Serrano, Martha. Escuela Superior de Administración
teria de Talento Humano en Salud.. Bogotá. 2007 Pública. Guía Metodológica para la Identificación y es-
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rio de Hacienda y Crédito. Ley 1438 de 2011. 19 de 9. Modelo de Competencias. Sitio disponible en In-
Enero. por medio de la cual se reforma el Sistema ternet: http://www.metodosexpertos.com/articulos/
General de Seguridad Social en Salud y se dictan competencias/100-modeloegestion. Accesado: 10
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de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e Role Delineations. Sitio disponible en Internet:
implementar el componente de auditoría para el me- http://www.sgna.org/Portals/0/Education/Practi-
joramiento de la calidad de la atención y se dictan ce%20Guidelines/StandardsClinicalNursingPracti-
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Gastroenterol / 27 (3) 2012 reglamenta la expedición de la Licencia de Manejo
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rio de Educación. Decreto 3616 de 2005. 10 de Oc- 15. Colombia, Ministerio de Salud. Ley 23 de 1981. 18
tubre. Por medio del cual se establecen las denomi- de Febrero. Por la cual se dictan normas en materia
naciones de los auxiliares en las áreas de la salud, se de ética médica. Bogotá, 1981.
65
Unidad de endoscopia
digestiva (UED)
maría del mar arbeláez lozano
juan nicolás zuluaga aguilar
INTRODUCCIÓN pisos de la edificación para facilitar el acceso y

evitar que los pacientes y acompañantes transi-
Atendiendo a la calidad de la asistencia, la segu- ten por otras áreas del edificio.
ridad del paciente y al confort, se ha producido La Unidad de Endoscopia Digestiva es un
un gran aumento en el número de Unidades de sector compuesto por varias áreas que están
Endoscopia; es por eso que clínicas y hospitales destinadas para la realización de procedimien-
han destinado nuevas áreas con unidades de en- tos endoscópicos, brindando condiciones de se-
doscopia digestiva para realizar técnicas com- guridad a los pacientes, equipadas con material
plejas y un adecuado diagnóstico y tratamiento de alta tecnología y con un equipo multidiscipli-
en patologías digestivas, que han de ser desarro- nario. Este conjunto es regulado y controlado
lladas y controladas por personal calificado. Esto de acuerdo a la normatividad del Ministerio de
ha repercutido en que el equipo humano se haya Salud; es por eso que es de vital importancia co-
visto forzado a especializarse en ella y a su vez nocer la legislación vigente.
el área física debe ser el resultado de una bue-
na planeación y coordinación que permitan dar LEGISLACIÓN
fluidez a la actividad diaria, optimizar los recur-
sos, evitar reprocesos y tiempos muertos en la Regula y reglamenta para la prestación del ser-
prestación del servicio. vicio el Decreto 1011 abril 2006. Además, es de
Los procedimientos endoscópicos pasaron carácter reglamentario conocer la Resolución
de realizarse en consultorios aislados, a aten- 1043 del 3 de abril de 2006, que nos da los pa-
derse en Unidades de endoscopia localizadas en rámetros de infraestructura-instalaciones físicas
clínicas y hospitales donde se atienden pacientes en donde nos dan las siguientes características:
ambulatorios, hospitalizados y de emergencia, • Prestar los servicios en edificaciones ex-
que a su vez permite controlar el costo y ga- clusivas para la prestación de servicios
rantizar el nivel de ocupación. Siendo el mayor de salud.
número los pacientes ambulatorios, nos lleva a • Garantizar los servicios de suministro
sugerir que la Unidad debe estar en los primeros de agua, energía eléctrica, sistemas de
67
comunicaciones según disponibilidad equipo de órganos de los sentidos y

tecnológica, manejo y evacuación de re- balanza.
siduos sólidos y líquidos. • Camillas móviles, con barandas que per-
• Los pisos son impermeables, sólidos, de mita dar posiciones de inclinación; col-
fácil limpieza, uniformes y con nivela- choneta y almohada y papel camilla para
ción adecuada para facilitar el drenaje. cada paciente. Atriles.
• Los cielo rasos, techos, paredes y muros • Monitores de signos vitales con alarmas.
impermeables.
• Contar con fuente de energía de emer- Estándares de Acreditación
gencia y conocer la capacidad de res- La Resolución 1445 de 2006 es donde nos
puesta del sistema alterno de energía llevan a la mejora permanente de Infraestructu-
(UPS – Plantas de Energía). ra, teniendo en cuenta:
• La Institución debe garantizar mecanis- • Señalización adecuada
mos de aseo tales como pocetas y garan- • Rutas y manejo seguro de desechos
tizar el uso de los lavamanos diferentes a • Condiciones de privacidad
los de los pacientes para lavar utensilios • Fortalecer comodidades
o instrumentos. • Prevención y control de las infecciones
• Contar con un área específica con acceso • Manejo seguro del espacio físico, equi-
restringido que funcione como déposito pos médicos e insumos, garantizar el
para almacenamiento de residuos hos- manejo seguro tanto para los trabaja-
pitalarios y para descartar objetos corto dores como para los clientes durante su
punzantes. proceso de atención.
• Tener la debida señalización en la ruta • Garantizar que la organización cuenta
de evacuación, buena iluminación y ven- con un plan para los casos de emergen-
tilación adecuada. cias y desastres (internos o externos).
• Elementos que impidan el acceso de vec- • Promover una política de no fumador
tores y roedores y garantizar su periódi- y puede ser con avisos de área libre de
ca fumigación. humo, con la finalidad de eliminar el con-
• Disponer de un área física exclusiva y sumo de cigarrillo en las instalaciones.
delimitada con los siguientes ambientes:
• Sala de espera para el paciente y su Salud Ocupacional
acompañante Las Unidades de Endoscopia están obligadas
• Recepción a aplicar todas las medidas adecuadas para evitar
• Zona de preparación de pacientes y que el personal que ejerce en ellas corra riesgo deri-
vestier vado de su trabajo por lo cual se deberán tomar las
• Salas de procedimientos prevenciones establecidas en las normas vigentes.
• Área de Recuperación de pacientes Para la seguridad contra incendios en cada
• Disponibilidad de unidad sanitaria área, tener la implementación de planes de eva-
para los usuarios cuación, plan de emergencia, extintores recar-
• Disponibilidad de Oxígeno en las salas gados vigentes, detectores de humo con las exi-
de procedimiento y de recuperación. gencias mínimas establecidas por el Cuerpo de
• Si el procedimiento de litotripsia requie- bomberos o la autoridad competente en el lugar
re utilización de fluoroscopio, la sala (se deberá presentar constancia). Los extinguido-
cuenta con las medidas de radio protec- res manuales deben colocarse en lugares absolu-
ción necesarias. tamente visibles desde distintos ángulos y nunca
• Los consultorios con su dotación básica: debe permitirse la colocación de obstáculos que
Camilla, tensiómetro, fonendoscopio, impidan tomarlos con facilidad. Ver Figura 1.
68
UED
En toda organización de trabajo, se han de dando un margen para que este número pueda
controlar y prevenir los riesgos derivados de las aumentar conforme a las necesidades de la Ins-
condiciones de trabajo; es por eso que se debe titución.
tener en cuenta los riesgos ergonómicos a los La sociedad Holandesa de endoscopia sugie-
que está expuesto el médico y las auxiliares de re una sala de endoscopia para 1000 exámenes
enfermería, por lo tanto utilizar butacas con des- por año, la Sociedad Británica de Gastroentero-
cansa pies, evitar esfuerzos y malas posturas que logía recomienda un mínimo de 2 o más salas
ocasionen molestias, dolencias o lesiones por el para atender 3000 exámenes año y una tercera
mal uso del cuerpo, suministrar a su personal sala para exámenes de urgencia y así no inte-
los elementos de protección personal requeridos rrumpir la rutina. Datos importantes que se
como son: gafas, guantes, mascarilla, guardianes, deben analizar al momento de planear el núme-
polainas, delantal, ropa para procedimientos y ro de salas de endoscopia y al definir el nivel de
en la sala de fluoroscopia contar con el delantal productividad tener en cuenta el tiempo de lim-
plomado y dosímetro. pieza, qué procedimientos más especializados
como ecoendoscopia, endoscopia terapéutica y
ÁREA FÍSICA DE UNA Enteroscopia que requieren un mayor tiempo y
U N I DA D F U NC IONA L DE adicionalmente la capacidad también esta limi-
E N D O S C O P I A D I G E S T I VA tada por el número de camillas disponibles en la
sala de recuperación.
Basándonos en el Instituto Gastroclínico en Me-
dellín y otros centros visitados hemos elaborado Espacios Físicos
un esquema general de una Unidad de Endosco- Propuesta de un modelo con el debido espacio
pia Digestiva: físico:
El área física deberá ser planeada de acuer- • Recepción
do al número de pacientes que pretende atender, • Oficina de atención al cliente
figura 1. Rutas de evacuación en la Unidad de Endoscopia Digestiva.
69
• Sala de Consentimiento Informado Recepción

• Sala de espera con buzón de sugerencias, • Asignar citas. Se programan las agendas
en lo posible separar: en función de la demanda y la capacidad de la
• área de espera Adultos Unidad para los diferentes exámenes, según el
• área de espera niños tiempo necesario para cada paciente; es impor-
• Salas de Exámenes: tante resaltar que un servicio que tenga sistema-
• Estudios de Fisiología tizadas las agendas ha programado el tiempo
• Estudios de Endoscopia requerido para cada examen, lo que facilita a la
• Estudios de Endoscopia con aneste- secretaria la marcación de los procedimientos.
sia general • Informar y/o verificar los requisitos docu-
• Sala con Fluoroscopia mentales. Identificación, autorización, orden mé-
• Sala de lavado y desinfección (reprocesa- dica, etc.
miento de equipos y accesorios) • Preparación para los exámenes. De una
• área de sucios buena orientación al paciente sobre su prepara-
• área de limpios ción dependerá la buena realización del examen,
• Sala de almacenamiento de equipos en lo posible estos requisitos deberán ser entre-
• Sala de recuperación de adultos gados al paciente en forma escrita y ampliar las
• Sala de recuperación pediátrica inquietudes que él refiera; de ahí lo importante
• Sala de entrega del paciente a su acom- de una adecuada capacitación a la recepcionista.
pañante • Ingresar paciente al sistema de Informa-
• Archivo de historias Clínicas ción. Confrontar datos de la cita con la solicitud
• Consultorios Médicos del médico e ingresar al paciente al sistema de
• Almacén Información y solicitar los datos restantes y ve-
• Zona de descanso. (cafetín) rificar la preparación del paciente y su estado de
• Sala de reuniones y capacitación salud, dejando constancia escrita.
• Baños Los pacientes deben tener una sola historia
• Vestuario para personal masculino (mé- clínica en la institución, que debe ser sistema-
dicos y enfermeros) tizada, unificada, siguiendo todos los requisitos
• Vestuario para personal femenino (médi- legales, la cual incluye no solamente la historia
cas y enfermeras) médica de consulta sino también los resultados e
• Sala de Aseo informes de los exámenes realizados.
• Zona administrativa. (Gestión Humana – • Sala de espera. Esta área esta destinada
Contabilidad - Financiera – Negociación para familiares o acompañantes de los pacien-
– Gestión de la Calidad – Recurso Físico tes, debido a que aguardan hasta el término del
- Mantenimiento – Sistemas- Oficina de procedimiento; es por eso que es importante que
la Dirección Médica – Oficina de Enfer- esta sala esté provista de sillas confortables, acce-
mera Jefe) so al internet, conectores eléctricos y baños. Por
ser un ambiente de personas que por lo general
ESQUEMA DE TRABAJO están tensas, se debe ofrecer material para la dis-
tracción tales como televisión, música ambiental,
Es importante hacer referencia a la necesidad revistas, carteleras con información de horarios
de elaborar un esquema de trabajo, con el fin de de atención o sobre prevención de enfermedades,
optimizar el rendimiento de la Unidad y traba- en especial del sistema digestivo. Es importante
jar en la logística de la cadena de atención del tener en cuenta la espera de niños, en lo posible
paciente, evitando reprocesos y optimizando la debe ser en un espacio acondicionado para ni-
ruta de acceso a la unidad, por lo cual se resaltan ños, con la finalidad de hacer más agradable su
los siguientes procesos de atención: estada y bajar la ansiedad de ellos y de sus padres
70
UED
figura 2. Sala de espera.
y de esta manera no afectar los otros pacientes • Indagar sobre la preparación para reali-
adultos de la sala de espera. (Ver Figura 2). zarse el examen (laxantes, ayuno, etc.),
Conocer Medicamentos que actualmen-
te consume (anticoagulantes, sedantes,
A T E N C I Ó N A L PA C I E N T E Quimioterapia, etc.) o consumo de sus-
tancias psicoactivas.
Consentimiento Informado • Ampliar dudas o inquietudes que se ge-
En esta área se le entrega la información al neren de la información dada en el Con-
paciente de lo que debe saber sobre las posibles sentimiento informado.
complicaciones y riesgos a los que podrá verse • Iniciar un monitoreo de signos vitales.
sometido, de lo importante que es la realización
de su examen, de la forma que va a ser realizado Realizar Examen
y que se cuenta con el respaldo de un personal El tamaño de la sala dependerá del área dis-
idóneo y capacitado. El producto de esta activi- ponible, se recomienda que sea calculado un
dad es un consentimiento firmado e idealmente largo suficiente para que la camilla gire según lo
con la huella digital del paciente. (Ver Figura 3) requiera el examen (endoscopia alta o baja)
La Sociedad Holandesa recomienda medidas
Área de Preparación del Paciente como
Esta área se tiene prevista para: • 5 x 3.6 m sala de rectoscopia
• Verificación de datos personales • 5 x 4 m sala para colonoscopias
• Conocer antecedentes patológicos, (aler- • 30 m2 sala para urgencias
gias, diabetes, insuficiencia cardiaca o • 14 x 18 Fluoroscopia
renal, apnea de sueño, etc…) Adicionalmente las salas de fluoroscopia
71
figura 3. Sala de Consentimiento Informado.
figura 4. Sala de procedimientos Endoscópicos.
72
UED
debe cumplir con todas las medidas de radio zona de trabajo de enfermería que no moleste al
protección requeridas y el área en que funcionen endoscopista durante la exploración y otra gra-
los equipos emisores deberá corresponder a las duable para la sala). En el caso de endoscopia
especificadas en la licencia vigente de funciona- baja, es imprescindible un vestier con baño. Las
miento de los equipos de rayos X expedida por puertas de acceso a la sala de exámenes han de
la direccion territorial competente. tener suficiente amplitud para permitir el paso
• 6.25 x 4.75 (30 m2) indicado para salas de camillas o sillas de ruedas.
que tienen permitido la presencia de staff Es importante tener en cuenta que la distri-
o alumnos. bución de la sala de procedimientos, está defi-
Uno de los aspectos importantes a tener en nida por el sitio en que se ubique la fuente de
cuenta es crear un ambiente cálido, lo más con- luz y el procesador del endoscopio, puesto que
vencional y acogedor posible. Se debe procurar la distancia de este al paciente, no podrá ser más
que el paciente, cuando llegue a la sala de exáme- de 1 metro que es la medida del conector a los
nes, se sienta bien, sin que se inquiete ni se asuste mandos del equipo.
por la curiosidad de saber para qué son todos los Se requiere tener cerca (en la unidad de endos-
instrumentos; para lograr este objetivo, se requie- copia) un carro de reanimación con desfibrilador
re una buena organización en la sala, disponiendo para una eventual parada cardio-respiratoria, prin-
todo lo necesario en cajones o de forma que esté cipalmente en las unidades donde se realizan pro-
poco visible hasta su posterior uso. Ver Figura 4 cedimientos de pacientes bajo efecto de sedación.
En varios trabajos realizados sobre la influen-
cia de la música en las salas de procedimientos se
concluyó que la relajación y la música combina-
das es un método barato para aliviar la ansiedad
de los pacientes, puesto que se ha demostrado
que un ambiente modificado con música reduce
la ansiedad y mejora la tolerancia.
En la sala de exámenes intervienen: un gas-
troenterólogo endoscopista, una auxiliar de en-
fermería y una auxiliar circulante en momentos
puntuales en los que se necesite de su colaboración
(cuidados y administración de medicamentos
durante anestesia general, técnicas terapéuticas
complejas, etc.). Si el paciente necesita sedación
profunda o anestesia, es necesario la presencia de
un médico anestesiólogo y su auxiliar.
Las camillas deben ser articuladas y con ba-
randa para poder ser modificadas según el exa-
men, el paciente o el personal lo precise. Han de figura 5. Carro de Reanimación Cardiopulmonar en la
estar situadas en el centro de la sala, quedando Unidad de Endoscopia Digestiva
todo su alrededor libre para asistir al paciente y
permitir el paso. La enfermera se suele situar en
la cabecera de la mesa, el médico en el lateral. Climatización
Como elementos fijos debe haber: lavama- El control de la temperatura es imprescindible
nos, tomas de aire comprimido o aspiradores, no sólo para el confort de los pacientes y del per-
conexión a una red o a una pipeta de oxígeno, sonal de la unidad sino para regular la temperatu-
varias tomas de corriente, una zona de trabajo ra de los equipos; una temperatura de 20 – 23 ºC
de la enfermera, dos tipos de luz (una sobre la es adecuada, adicionalmente es importante que
73
el aire de las salas de procedimientos no recircule material para asistencia, reanimación cardiopul-
para evitar olores, al igual que el aire de la sala monar y tratamiento, etc. Se recomienda que las
de reprocesamiento de equipos donde se emiten camillas estén separadas por cortinas. La estación
gases volátiles de los productos usados para la de enfermería debe estar ubicada de manera que
desinfección; para ello se puede hacer uso de ex- permita la observación directa de los pacientes.
tractores e idealmente con filtros de control bio- Hace también de enlace entre los familiares del
lógico para evitar contaminación ambiental. Para paciente y el médico, les informa del desarrollo del
el confort de los pacientes y evitar el enfriamiento examen y de su finalización y le invita a que estén al
agravado por el estrés, el ayuno y el uso de laxan- lado del paciente una vez esté recuperándose. Si se
tes, se debe disponer de mantas para mantener la alarga el examen, se encarga de notificar a la familia
temperatura de aquellos. los motivos, disminuyendo la tensión por la espera.
Una vez concluido el examen, con el paciente
Sala de Recuperación ya recuperado, el personal auxiliar de recupera-
Su tamaño y número de camillas dependerá del ción entrega el paciente a sus familiares o acom-
número de pacientes a atender; cada camilla debe pañante responsable, con las debidas recomen-
contar con un pulsoxímetro para monitoreo per- daciones por escrito y explicadas verbalmente. El
manente del paciente; la sala de recuperación debe paciente es llevado en silla de ruedas a su trans-
ser silenciosa y separada de la sala de exámenes. porte o a la habitación si es un paciente hospitali-
Si el servicio presta atención pediátrica, es bueno zado, para evitar accidentes o caídas. Ver Figura 6
considerar una sala diferente de recuperación para
niños con ambientación infantil que permita la S A L A D E L A VA D O Y
tranquilidad del niño y a su vez la tranquilidad y DESINFECCIÓN DE
pronta recuperacion del paciente adulto. E N D O S C O P I O S Y M AT E R IA L
El personal de enfermería está a cargo de la DE END OSCOPIA
sala de recuperación con todo el material nece-
sario para ello: camillas, sillas, equipos de mo- Debe existir una área amplia y suficiente para
nitoreo, tomas de oxígeno, salidas de succión y limpieza, desinfección de alto nivel de endos-
figura 6. Sala de Recuperación en procedimientos.
74
UED
figura 7. Sala de Reprocesamiento de Endoscopios y accesorios endoscópicos.
copios y esterilización de materiales, que per- finalidad de evaluar el correcto proceso

mita circular y trabajar al mismo tiempo. Debe de alta desinfección.
ser planeada la circulación de los equipos y ma- • Hemos de tener en cuenta que una
teriales dentro de la sala desde el momento que limpieza y desinfección de los equipos
llegan sucios a la sala, hasta el almacenamien- endoscópicos requiere un tiempo que
to siendo de manera secuencial, por lo tanto puede variar usualmente entre 20 y 45
se requiere la señalización de área sucia y área minutos, después de cada examen, de-
limpia. pendiendo del método que se disponga.
• Se debe contar con buena luz colocada Otros factores que hacen necesario disponer
encima de los carros de lavado para la de varios endoscopios son: el tiempo requerido
realización de pruebas de fugas, lavado en caso de reparaciones y la vida o duración de
y proceso de desinfección. los endoscopios. Hemos de tener en cuenta que
• La sala ha de estar provista de buenas cuantas más personas diferentes utilicen los en-
salidas de los gases volátiles, como es el doscopios, como es el caso de los hospitales do-
caso de los desinfectantes. centes, menor será la duración de los equipos.
• Las medidas generales de limpieza son
las establecidas para todas las unidades Área de Esterilización
de Endoscopia, por lo que son necesa- Esta área esta designada para la esteriliza-
rias: jeringas de agua a presión, pistolas ción de pinzas y accesorios que el fabricante ha
de aire comprimido para el secado del clasificado como reutilizables; debemos contar
material, y/o esterilización del material. con los equipos necesarios para ello, como son:
• Es importante establecer un control mi- esterilizador, destilador de agua, equipo para el
crobiológico de los endoscopios, con la empaque y el sellado de material. Se sugiere que
75
figura 8. Zona de almacenamiento de endoscopios reprocesados.
se realice periódicamente control del adecuado material de oficina y aseo. Es importante resaltar
proceso de esterilización utilizando pruebas bio- que el almacenamiento de medicamentos de con-
lógicas que nos indiquen el resultado de dicho trol especial debe tenerse bajo llave y con acceso
proceso. restringido.
También debe disponerse de armarios para
Sala de Almacenamiento de Equipos el almacenamiento de la ropa del personal y de
Una vez terminado el reprocesamiento de la ropa para los pacientes y para las camillas de
videoendoscopios estos deben ser secados con la unidad.
alcohol al 70% para ser almacenados en un lu-
gar destinado para ello; deben almacenarse en Material
posición vertical, en lugares de poca circula- Cuando analizamos el material que se requiere
ción de personas para su seguridad, en arma- para la Unidad de Endoscopia Digestiva, convie-
rios bien ventilados y sin válvulas para permi- ne tener en cuenta no solamente los equipos en-
tir el escurrimiento de restos de líquido que doscópicos, sino también los accesorios y equipos
pueda quedar en sus canales internos y que complementarios, los elementos fijos de la Unidad,
deterioran su material o sirven de ambiente y el material de reposición, ropería y medicación.
propicio para la colonización por microorga- El material endoscopio empleado depende-
nismos. Ver Figura 8 rá de las técnicas que se apliquen y de las explo-
raciones que se incorporen. En principio, en la
Almacén UED con un volumen significativo de trabajo se
La Unidad debe contar con un almacén para ha de contar con material suficiente para que haya
el stock de insumos, medicamentos, accesorios y garantía de poder realizar sin interrupciones el
76
UED
trabajo, contando con el tiempo empleado en lim- Es lógico señalar que en un Servicio de En-
pieza y desinfección. La desinfección exige que doscopia, por muy pequeño que pudiera ser, se
para cada sala de exámenes se disponga de varios hace imprescindible la presencia del personal
endoscopios. de enfermería. Esta circunstancia implica que el
Los elementos accesorios y complementarios personal de enfermería ha de ser polivalente: el
para las técnicas endoscópicas son tan impor- nivel de preparación, conocimientos y especiali-
tantes como los mismos endoscopios, ya que zación es uniforme en cualquiera de los medios
nos permiten la realización de diagnósticos o te- en los que la Endoscopia se realice y se crea una
rapéuticas cada vez más sofisticados. En general justificada necesidad de crear especialidad de
se trata de materiales delicados y costosos, des- enfermería endoscópica.
echables o de poca cantidad de usos. La vida del La evolución y mejora de las instalaciones, el
material reutilizable está en relación directa con desarrollo de nuevas tecnologías y nuevas técni-
su actividad. cas terapéuticas, la necesidad de nuevos conoci-
Los equipos complementarios y los básicos mientos hace que el equipo multidisciplinario de
de los sistemas de endoscopia (Monitores, Pro- Endoscopia siga evolucionando.
cesadores de video, Fuentes de luz, UPS, regula- La informatización integral del servicio
dores de voltaje, Fluoroscopios) que son de larga aporta grandes ventajas que podemos sintetizar
duración y elevado costo, idealmente pueden en: control, rapidez de acceso v procesamiento
ser compatibles con todos los endoscopios de la de la información.
unidad para optimizar el recurso, y ha de reno-
varse a medio plazo. La dotación del material fijo BIBLIO GRAFÍA
de cada U.E.D. dependerá del volumen de traba-
jo y del número de salas de exámenes. 1. Enfermedades de Endoscopia Digestiva Suzana Mi-
llar Rose cristina Lagemann.
CONCLUSIONES 2. Peter B. Cotton. Christopher B.Williams. “Tratado
práctico de Endoscopia Digestiva”.
Por lo expuesto, cabe resaltar lo indispensable 3. VI. Curso de E. D. para Enfermeras Hospital Clínico
que es el dedicar tiempo a la planeación, pues de Barcelona .
de esta dependerá el buen funcionamiento de la 4. GASTRO !99 XXVI. Congreso Nacional de la Socie-
Unidad de Endoscopia. dad Española de Patología Digestiva.
Es muy importante que los centros dispon- 5. Colombia. Ministerio de Protección Social. Decre-
gan de personal de enfermería y auxiliar espe- to 1011 de 2006, 3 de abril, por el cual se establece
cíficos para estas unidades, junto con personal el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la
preparado y adecuado para las sustituciones. Así Atención de Salud del Sistema General de Seguridad
mismo, hemos de reseñar que dado el elevado Social en Salud. Bogotá, 2006.
costo de las Unidades de Endoscopia, existen 6. Colombia. Ministerio de Protección Social. Decreto
a una escala menor los Servicios de Endosco- 1043 de 2006, 3 de abril, “Por la cual se establecen
pia. Estos son servicios donde el personal y los las condiciones que deben cumplir los Prestadores
medios suelen estar a la misma altura y calidad de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e
que en las Unidades, pero con un menor costo: implementar el componente de auditoría para el
menor espacio, menor número de salas, menor mejoramiento de la calidad de la atención y se dic-
cantidad de personal, etc. tan otras disposiciones. Bogotá, 2006.
77
Capítulo
capítulo
31
Preparación
Equipo básico
y
de endoscopia
Seguridad
e d i t o r : fa b i o l e o n e l g i l pa r a d a
Consentimiento
informado: derechos a la
información, no información,
libertad de decisión, dignidad,
seguridad y bienestar de los
pacientes
maría patricia castaño de restrepo
El mal llamado “consentimiento informado del (son) quien(es) puede(n) “disponer” de su se-
paciente” y mejor entendido proceso de pro- guridad y bienestar personal, autorizando o no
tección a los derechos a la información, a la no una forma de atención que aunque indicada, le
información, a la libertad de decisión, a la dig- pueda generar riesgos inherentes (aleatorios) de
nidad, seguridad y bienestar de los pacientes, variadas categorías.
ha sido considerado como el tema “vedette” del El Derecho a decidir válidamente, ha sido
derecho médico- sanitario, por su trascenden- ampliamente reconocido en el Derecho Compa-
cia humanística, jurídica, para el acto clínico- rado (de otros países) y por el ordenamiento ju-
sanitario y práctica, dada su necesaria aplicación rídico colombiano y la jurisprudencia nacional.
con cada paciente en la cotidiana y congestiva La aplicación del proceso en mención, con miras
actividad sanitaria. a proteger los mencionados derechos, implica
Y este proceso hemos preferido llamarlo de proyectar y realizar toda una estrategia de comu-
la manera anteriormente anunciada, involucran- nicación con cada usuario y/o sus representantes
do incluso el derecho a la seguridad y bienestar (cuando esto es de recibo jurídicamente) a través
del paciente, dado que es tal la importancia y de la cual se ausculte inicialmente si el paciente
complejidad de la protección jurídica de estos quiere o no recibir información detallada sobre
dos derechos citados, que como regla general, su caso, se brinde oportunidades para expresar
no basta que la atención sanitaria recomendada dudas e inquietudes, obtener respuestas califica-
esté indicada científicamente para que pueda ser das a las mismas, propiciar la asimilación de la
sometido el paciente a ella, ya que, salvo algu- información que se ha suministrado y brindar la
nas excepciones, los pacientes autónomos o en oportunidad suficiente para que pueda(n) deci-
ciertos casos, su(s) representante(s) (cuando es dir de acuerdo con sus mejores intereses, (los del
de recibo la denominada decisión sustituta), es+ paciente).
81
preparación y seguridad
La implementación de este proceso normal- profesionales de la salud, sino prácticamente in-

mente puede generar beneficios a nivel huma- comprensibles a “primera vista”.
nístico, organizacional, jurídico y por supuesto Es preciso entonces enfatizar que el dere-
del acto clínico, entre otros. Las asociaciones cho a la información y decisión del paciente y
científicas, juegan un papel fundamental a nivel otras de sus prerrogativas que entran en juego
de dar directrices técnico- científicas y huma- en la actividad sanitaria, están fundadas en una
nísticas a sus asociados, las cuales pueden inci- mixtura de argumentos jurídicos de la mayor je-
dir u orientar conductas relativas al acto médi- rarquía, entre ellos, en la protección de todos y
co como tal de cada uno de ellos, sino también, cada uno de los derechos humanos, como los lla-
desde los actos jurídicos que éstos realizan con mados “derechos fundamentales”, Vg.., el dere-
cada paciente, etc. cho a la vida, a la salud, a la integridad personal,
Es así como dicho proceso da cuenta del va- a la intimidad, a la libertad, libre desarrollo de
lor que se le da a cada paciente como ser huma- la personalidad , libertad de conciencia, libertad
no integral y del profundo respeto que se tiene de cultos y otros criterios de contenido constitu-
por sus derechos, no solamente su vida, su sa- cional, como el principio de protección a la dig-
lud y su integridad personal, sino también por nidad humana, el principio civilista que enseña
su intimidad, su libertad, el libre desarrollo de la que cada quien puede disponer de su propio
personalidad, su libertad de cultos, su seguridad cuerpo, dentro de las limitaciones establecidas
y bienestar, entre otros, en los que desde luego se en la ley, entre tantas otras normas.
incluye el derecho del paciente a no saber. Podemos sintetizar en los siguientes cuerpos
El efecto humanístico se puede producir normativos el amplio respaldo legal que tiene
también para el personal de cada asociación, de esta temática y particularmente la protección del
cada institución, de cada consultorio donde sea derecho a la información, a la no información, a
aplicado, dado que en la aplicación del proceso, la libertad de decisión del paciente entre otros de
permanentemente se está resaltando los valores sus derechos involucrados.
humanos, lo cual genera un clima de respeto y • Tratados internacionales sobre derechos
comprensión. Además, a los profesionales y per- humanos ratificados por Colombia.
sonal sanitario les reconforta el respaldo jurídico • Protección constitucional de derechos
que les puede dar los documentos – constancias fundamentales y de otros derechos.
(formatos), en la protección de su quehacer dia- • Proclamación jurisprudencial del con-
rio y se sienten cómodos cuando pueden hablar sentimiento informado como derecho
un mismo lenguaje: el de la prevención y gestión fundamental.
de riesgos para todos, incluyendo desde luego • Declaraciones de la asociación médica
a los pacientes también. Sin duda, dicho clima, mundial con efectos vinculantes.
es ejemplarizante para la comunidad en general, • Leyes orgánicas en salud. leyes de deon-
y puede servir de distinción a quienes trabajan tología médica, etc.(ley 23 de 1981, de-
por su obtención. creto Reglamentario 3380 de 1981; ley
La visión integral del tema hace que se ten- 1438 de 2011, entre otras);
gan en cuenta los elementos científicos, los con- • Derecho de Consumo (ley 1480 de
ceptos y conocimientos que los médicos diaria- 2011).
mente aplican al cumplir sus deberes respectivos • Ley de Protección de Datos Personales
con sus pacientes. Pero adicionalmente, en esa (ley 1581 de 2012).
visión integral hay que incorporar conceptos, • Reglamentaciones sobre derechos de los
conocimientos y experiencias jurídicas, deri- pacientes, entre otros.
vadas a su vez de la evolución legal y jurispru-
dencial del tratamiento del tema, los cuales no La Corte Constitucional ha dicho al respecto que:
sólo les suelen resultar extrañas y exóticas a los “16. La importancia que tiene el principio
82
Consentimiento informado
de autonomía individual del paciente res- las diversas opciones vitales que se
pecto de su cuerpo, como principio adscri- le presenten. Es igualmente conse-
to a nuestro ordenamiento constitucional, cuencia necesaria o explicación de
impone la necesidad de que sus decisiones los clásicos derechos a la vida, a la
sean producto de un consentimiento infor- integridad física y a la libertad de
mado y cualificado. Estos dos elementos, conciencia. Es un derecho a la liber-
que condicionan el consentimiento del pa- tad personal, a decidir por sí mismo
ciente, le impone a los médicos el deber de en lo atinente a la propia persona y a
informarle y hacerle comprender los aspec- la propia vida y en consecuencia de la
tos necesarios para que pueda tomar una autodisposición sobre el propio cuer-
decisión libre. El primero de tales elemen- po. (…)” Idem. (Resaltado nuestro).
tos, el del consentimiento informado, im- Hay que tener presente que las obligaciones
plica un deber general del médico de per- de seguridad a cargo de los actores sanitarios,
mitir que el paciente sea consciente de los jurídicamente imputan el deber de no exponer al
beneficios, riesgos y demás implicaciones del paciente a riesgos injustificados, ni siquiera con
procedimiento al que va a ser sometido, así su consentimiento. Luego, a los pacientes sólo
como de las alternativas a dicho tratamien- se les puede recomendar una atención sanitaria
to y sus respectivas implicaciones. El segun- indicada científicamente, de acuerdo con la Lex
do de los elementos, el del consentimiento Artis ad Hoc (ley del arte para el caso) y cuyos
cualificado, relativiza el del consentimiento riesgos estén dentro de la categoría del riesgo in-
informado en función de diversas variables herente permitido.
...” Sentencia T-597/01 (M.P. Rodrigo Es- Insistimos en que generalmente no es sufi-
cobar Gil). Subrayado nuestro. ciente que la atención esté indicada científica-
La misma Corte Constitucional, en otra tras- mente para que pueda ser sometido el pacien-
cendental sentencia sobre el tema, la T-1131 de te a ella, ya que salvo algunas excepciones, los
2004, expediente No. 976488 con ponencia del pacientes autónomos o sus representantes res-
Dr. Humberto Antonio Sierra Porto, hizo las si- ponsables (cuando es de recibo la denominada
guientes manifestaciones sobre el consentimien- decisión sustituta), es (son) quien(es) puede(n)
to informado como derecho fundamental del pa- “disponer” de su bienestar, seguridad , vida e in-
ciente y como parte del acto médico como tal. tegridad personal, autorizando o no una forma
• ¨(…) El consentimiento informado de atención sanitaria que, aunque indicada, le
ha sido concebido como un presu- pueda generar accidentes, riesgos y complicacio-
puesto y elemento integrante de la nes inherentes de variadas categorías, habiendo
lex artis y por lo tanto un acto clínico, sido previamente informado de lo pertinente
cuyo incumplimiento puede generar para poder decidir al respecto (cuando hay de-
responsabilidad. Es una de las máxi- ber de información).
mas aportaciones que el derecho ha Entendemos por decisión jurídica del pa-
realizado a la medicina y hoy tiene la ciente la “Exteriorización de la determinación
categoría de derecho fundamental. o voluntad del paciente y en su defecto, de sus
• “(…) Encuentra su fundamento, representantes o allegados responsables, cuando
como se deriva de la jurisprudencia ello es jurídicamente viable (decisión sustituta),
de esta Corporación en la exaltación con miras a celebrar un contrato de prestación
de la dignidad de la persona, pero so- de servicios de la salud(consentimiento-asenti-
bre todo en la libertad, reconociendo miento) y para autorizar o no una atención sa-
la autonomía del individuo para de- nitaria o la prestación de uno o varios servicios
cidir de acuerdo con sus propios inde la salud en cualquiera de sus modalidades
tereses y preferencias. A elegir entre (asentimiento y disentimiento estrictos) y todo
83
lo que tenga que ver con los mismos, siempre principio quienes puedan y deban decidir, en su
que se trate de asuntos sobre los que el pacien- defecto (cuando por diversas circunstancias es-
te pueda decidir (asentimiento–disentimiento tos no lo pueden o deben hacer) el representante
amplio) cuando hay lugar a ello, habiendo sido del menor nombrado por un juez y en último lu-
previa, oportuna, veraz, leal, pertinente e inteli- gar los allegados responsables del menor (según
giblemente ilustrado sobre los elementos nece- un orden que se verá posteriormente). En cam-
sarios para poder decidir (evaluación-medios o bio si el menor puede ser considerado autóno-
alternativas diagnósticas, diagnóstico, alternati- mo, él puede decidir recibir o no la información
vas terapéuticas, riesgos –complicaciones posi- y decidir, pero suele resultar aconsejable que
bles de su aplicación, como de su no aplicación; dicha decisión se encuentre respaldada también
posibles beneficios, duración de la incapacidad por su(s) representante(s) según el caso.
aproximada si no se presentan complicaciones; Además de los pacientes menores de edad,
pronóstico cuando se puede hacer con bases que son parte muy importante de la población
científicas; costos a cargo del paciente, etc.;) y de usuarios de los servicios de los médicos gas-
habiendo cumplido los requisitos para que dicha troenterólogos, hay que tener en cuenta otra
decisión sea válida y eficaz” clase de pacientes que ameritan un tratamiento
Del mismo modo, en estricto Derecho hay especial en algunos temas. Por ejemplo, los pa-
que tener en cuenta las distintas clases de pacientes mayores adultos y los pacientes en fase
cientes establecidas de acuerdo a su capacidad terminal.
de autodeterminación y por ende, a su necesidad Lo anterior les permitirá comprender el por-
de representación o no y sus implicaciones. En qué sostenemos que los formatos constancia del
consecuencia, no se puede perder de vista que cumplimiento de los deberes respectivos deben
los formatos deben estar diseñados tanto para incluir todas estas alternativas para ser aplicados
dejar constancia de la información recibida y de a todas estas clases de pacientes como también a
la decisión adoptada por el paciente autónomo y todas las clases de representantes respectivos, lo
capaz jurídicamente, como por los representantes cual sin duda, es un tema que se torna complejo
del paciente incapaz y/o no autónomo. Y dentro de aplicar en muchos casos.
de este último rango, para efectos de determinar De otro lado, si bien como regla general po-
la representación, hay que distinguir al paciente demos señalar que dentro de esta temática todo
menor de edad infante o aquel incluso mayor de médico tiene tres deberes básicos con sus pacien-
edad que realmente tiene una discapacidad men- tes o con sus representantes, como son brindar
tal (ley 1306 de 2009, ley 1616 de 2013) significa- la información pertinente, obtener la decisión
tiva que le impide definitivamente tener las facul- en términos de validez jurídica del paciente o de
tades cognitivas y volitivas necesarias para poder su(s) representante(s) y acatar la decisión valida,
autodeterminarse válidamente. Igualmente hay existen varias excepciones a estos deberes reco-
que diferenciar al menor de edad no autónomo nocidas tanto por la doctrina especializada, pero
(que requiere representación), del menor de edad más aún, por la jurisprudencia de las altas cortes.
autónomo, es decir, que aunque es incapaz legal- Así por ejemplo, la Sentencia del 23 de abril
mente para otros efectos, la jurisprudencia de la de 2008, radicación número: 63001-23-31-000-
Corte Constitucional colombiana (fuente de De- 1997-04547-01 (15737). Actor: Carlos Alfredo
recho) le reconoce el derecho a personalmente Muñoz Ospina, Demandado: Instituto De Segu-
recibir información y a decidir válidamente, si así ros Sociales, con ponencia de la Dra. Ruth Stella
lo permiten su edad, capacidad de comprensión Correa Palacio, Salvamento de Voto, Dr. Enrique
respectiva y las circunstancias de tiempo, modo y Gil, enero de 2009, expresó:
lugar que rodean el caso concreto. “La doctrina nacional se inclina por
Frente al menor de edad no autónomo, salvo considerar que se debe relevar al médico del
casos de excepción, serán sus padres (ambos) en deber de información en aquellos eventos
84
en los cuales “por circunstancias de carác- otros, que se pueden presentar en el diario vivir
ter psicológico, el conocer los riesgos o las o transcurrir del mundo fenoménico y en el aquí
implicaciones de un tratamiento o de una y el ahora de la agitada prestación de los diversos
intervención quirúrgica afectaría sus posi- servicios de salud.
bilidades de éxito y de recuperación (privi- Los formatos deben incluir estas alternativas
legio terapéutico) o cuando el destinatario para ser aplicados y dejar constancia de algunos
de la información es otro profesional de la casos de excepción, porque no se puede perder
especialidad respectiva; el paciente ha sido de vista que el paciente autónomo tiene derecho
sometido al mismo tratamiento en repeti- a la información como a la no información o a
das ocasiones, sobre el cual fue informado y que se le releve de tener que leer una guía porque
dio su consentimiento; cuando el paciente, ya conoce la información respectiva por diver-
por su propia iniciativa, de manera antici- sos motivos, etc.
pada y reflexiva, renuncia de manera expre- En cambio, cuando se debe aplicar la decisión
sa a su derecho a ser informado y cuando sustituta o por otro (por el paciente) el represen-
resulta inexorable e inaplazable una deter- tante debe conocer la información pertinente
minada intervención (urgencia médica)”. que le permita tener los elementos necesarios
Algunos casos son excepción únicamente al para adoptar una determinación proporcionada
deber de información, mas no al deber de obte- dentro de la relación riesgo-beneficio que pro-
ner la decisión válida del paciente y de acatarla penda por la protección de los derechos y mejo-
(por ejemplo, paciente autónomo que no quiere res intereses del paciente en particular. Es decir,
recibir la información pero que puede y quie- si bien el paciente autónomo puede decidir váli-
re decidir y lo hace en condiciones de validez). damente pese a haber renunciado a su derecho
Otros que son excepción al deber de obtener la a recibir información, consideramos que el o los
decisión pero no al deber de dar la información, representantes de un paciente, no pueden deci-
piénsese por ejemplo, que frente a un paciente dir válidamente sin conocer la información es-
autónomo que acepta recibir la información; pecífica pertinente.
esta se le brinda y poco más tarde el paciente Es de aclarar que, en el Derecho se sostie-
entra en condiciones de pérdida de autonomía ne un viejo aforismo que expresa “nadie puede
y no existen representantes que puedan decidir decidir sobre lo que no conoce”, todo para in-
por él o no están presentes o no se pueden locali- dicar que la ignorancia o el error determinante
zar y el paciente se encuentra en condiciones no de una decisión hace que esta sea viciada; pero
sólo de obnubilación o pérdida de la conciencia, en esta temática se presenta una clara excepción
sino en las cuales requiere una atención sanitaria a esta regla, ya que puede ser válida la decisión
mediata para evitar secuelas o mayor deterioro. de un paciente autónomo que ha renunciado a
Existen otros casos que constituyen excepción al su derecho a recibir la información específica. El
cumplimiento de los tres deberes, como cuando derecho a la no información hoy es reconocido
el paciente se encuentra en condiciones donde expresamente no sólo por la jurisprudencia de
está en inminente peligro de muerte requirien- algunas altas cortes de varios países, sino incluso
do atención inmediata. Estos casos de extrema por algunas normas específicas ( véase por ejem-
urgencia constituyen excepción al cumplimiento plo la ley española 41 de 2002).
de los tres deberes, ya que de un lado, a lo impo- El cumpliendo del deber de información can-
sible nadie está obligado y del otro, prevalece la do hay lugar a ello, es un tema caótico en algunos
necesidad de proteger la vida, la salud, la integri- casos. Se discute no sólo el contenido de la in-
dad personal del paciente, entre otros derechos. formación (por ejemplo cuales riesgos deben ser
Si bien ya enunciamos algunos casos de ex- informados, los típicos? Los más frecuentes? Los
cepción a todos o algunos de los mencionados más graves?) sino también cuáles características
deberes, ha de quedar claro que pueden existir debe adornar la información que se suministre
85
a un paciente o a su(s) representante(s) según el Por su parte, la nueva ley de Protección de

evento. Datos de Colombia, (ley 1581 de 2012), en tér-
“(…) la información que se suminis- minos generales al determinar las características
tre debe ser razonable, adecuada, sufi- de la información personal objeto de tratamien-
ciente, comprensible, esto es, accesible al to, establece en el Art. 4 literal d) lo siguiente,
paciente y no una explicación exhaustiva (aunque se discute hasta dónde es aplicable en
de ciencia médica; la necesaria para que estricto derecho para estos efectos- ya que dicha
el consentimiento sea libre. [Tomado de ley se refiere al tratamiento de datos personales-
Sentencia de la Corte Constitucional SU- además algunas características no pueden ser del
339 de 1999, citada por Sentencia del 23 todo predicables para el tema que nos concierne,
de abril de 2008, Sección Tercera Consejo pero no dejamos de prever también que algunos
de Estado, radicación número: 63001-23- podrían sostener que sí puede invocarse analó-
31-000-1997-04547-01 (15737)]. Subra- gicamente para lo que sea pertinente).
yado ajeno al texto. “Principio de veracidad o calidad: la
“Los criterios que la doctrina ha en- información sujeta a Tratamiento debe
sayado también son indeterminados. Así, ser veraz, completa, exacta, actualizada,
Carlos Ignacio Jaramillo. Responsabi- comprobable y comprensible. Se prohi-
lidad Civil Médica. La relación médico be el Tratamiento de datos parciales, in-
– paciente: análisis doctrinal y jurispru- completos, fraccionados o que induzcan
dencial. Bogotá, Pontificia Universidad a error” [Subrayado ajeno al texto].
Javeriana, 2002, pág. 236, señala”: En nuestro criterio la información debe reu-
“…la información debe ser equilibra- nir las siguientes características generales, sin
da, razonable y suficiente, al mismo tiem- desconocer que puede ser discutible su aplica-
po que encaminada a describir el haz de ción estricta en cada caso concreto:
riesgos que, con arreglo a la experiencia • Veraz.
ordinaria y a la estadística científica, sue- • Respaldada científicamente con seriedad
len materializarse en un plano ontológi- y rigor.
co, de manera tal que, en línea de prin- • Claridad exigible.
cipio, lo que rara o remotamente acaece, • Actualizada
está por fuera de ese deber, desde luego, • Intelegible- comprensible (hasta donde
con excepciones”. Citado por la misma sea posible para un profano).
sentencia del 23 de abril de 2008, Sección • Leal y objetiva.
Tercera Consejo de Estado. • Oportuna.
• Sin errores determinantes.
El Art. 3º del Estatuto del Consumidor, establece • Pertinente.
frente a la información a la que tiene derecho a • Necesaria.
recibir el consumidor o usuario lo siguiente: • Suficiente.
1.3. Derecho a recibir información: • Comprobable si es posible.
Obtener información completa, ve-
raz, transparente, oportuna, verificable, CONTENIDO DE LA
comprensible, precisa e idónea respecto INFORMACIÓN (Guías)
de los productos que se ofrezcan o se
pongan en circulación, así como sobre • Evaluación-medios diagnósticos (alter-
los riesgos que puedan derivarse de su nativas diagnósticas).
consumo o utilización, los mecanismos • Justificación médica de las mismas.
de protección de sus derechos y las for- • En qué consisten. Incomodidades, ries-
mas de ejercerlos. gos, accidentes posibles, incidentes, etc.
86
• Diagnóstico. institución generalmente debería facilitar la labor

• Alternativas terapéuticas. al personal de secretaría, de enfermería y a cada
• Justificación o indicación médica de las médico tratante, para que en cada caso cumpla
mismas. su deber de información y obtenga previamente
• Indicación aproximada de cómo se hacen. la decisión del paciente, en lo que a su que-hacer
• Incomodidades, Riesgos – complicacio- compete, no puede irrumpir, ni sustituirlo en su
nes, accidentes e incidentes posibles de competencia obligativa. Cada quien debe cumplir
su aplicación, como de su no aplicación. sus deberes y responder por lo que haga mal o deje
• Posibles beneficios. de hacer al respecto. Es fundamental comprome-
• Duración de la incapacidad aproximada ter en la aplicación de este proceso al personal res-
si no se presentan complicaciones. pectivo.
• Costos a cargo del paciente. Si estas personas no se comprometen a estu-
• Pronóstico cuando se puede hacer con diar esta teoría, entender el por qué de cada frase,
suficientes bases científicas. de los formatos constancia, cuando los hay, etc. y
“La doctrina opta por considerar que no se sobre todo, si no hay compromiso en el correcto
deben informar los riesgos extraordinarios o im- diligenciamiento - aplicación y en forma huma-
previsibles, salvo casos especiales, como los de nística, poco puede hacer realmente el asesor jurí-
cirugías voluntarias o de satisfacción. En estos dico, por más que ponga todo su empeño en sacar
eventos la obligación de informar es más rigu- adelante este proceso dentro de cada institución.
rosa, porque la intervención no es necesaria, es Otro tema jurídico exótico para quienes no son
el caso de la cirugía estética (excepto en la ci- abogados, es el referente a los requisitos que deben
rugía estética de carácter reconstructivo, que cumplirse para que la decisión de un paciente sea
se rige por la regla general), las donaciones, los válida y eficaz (deba acatarse). El médico o deudor
procedimientos experimentales, en los cuales el de la obligación respectiva debe procurar el cum-
afectado carezca de interés terapéutico directo, y plimiento de los requisitos respectivos en cada
tratándose de procedimientos como los de inse- caso. Dichos requisitos los podemos resumir así:
minación, ligaduras de trompas o vasectomía.” 1. Titularidad (que la decisión provenga de
Sentencia del 23 de abril de 2008, quien tiene en el caso concreto la titula-
Sección tercera Consejo de Estado, radi- ridad del derecho a decidir).
cación número: 63001-23-31-000-1997- 2. Autonomía (capacidad de autodetermi-
04547-01 (15737). nación de quien decide).
3. Capacidad legal para contratar (consen-
T I T U L A R I DA D DE LO S timiento o asentimiento contractual)
DEBERES DE INFORMACIÓN para ciertos casos de celebración de con-
Y OBTENCIÓN DE LA tratos de prestación de servicios, cuando
DECISIÓN el paciente es parte en el contrato.
4. Información previa (cuando el paciente
• Profesionales de la salud según el caso. autónomo ha querido recibir la informa-
• Personal médico. ción o cuando es de aplicación la deci-
• Personal de enfermería. sión sustituta).
• Personal paramédico. 5. Seriedad de la decisión, (que correspon-
• Personal administrativo. da a la real voluntad del paciente autóno-
• Personal de secretaria. mo o de quien decide por él).
Son diferentes los deberes de información que 6. Decisión sin vicios (error determinante,
tiene el personal de secretaría, el médico tratante, fuerza, dolo).
el personal de enfermería y la institución. Normal- 7. Decisión acerca de bienes jurídicos dis-
mente estos deberes se complementan. Aunque la ponibles.
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8. Decisión con objeto y causa lícitos (la Así por ejemplo, consideramos que hay que
motivación y el procedimiento o aten- tener en cuenta varias normas del mencionado
ción médica objeto de decisión, deben Estatuto del Consumidor:
ser lícitos en cada caso).
9. Exteriorización de la decisión (debe darse Capítulo II
a conocer tácita o expresamente(verbal Objeto, ámbito de aplicación, carácter
o escrita). de las normas y definiciones.
10. Oportunidad en la toma de la decisión. Artículo 2o. Objeto. Las normas de
Cada uno de estos requisitos tiene sus pro- esta ley regulan los derechos y las obli-
pias dificultades y connotaciones. Los formatos gaciones surgidas entre los productores,
constancia de la decisión deben dar cuenta di- proveedores y consumidores y la res-
recta o indirecta del cumplimiento de estos re- ponsabilidad de los productores y pro-
quisitos. veedores tanto sustancial como proce-
Hay que recordar además que en materia de salmente.
carga de la prueba -otro tema muy jurídico-, co- Las normas contenidas en esta ley
rresponde al deudor de la obligación respecti- son aplicables en general a las relaciones
va, es decir, para este caso al médico respectivo, de consumo y a la responsabilidad de
quien tiene el deber de demostrar que cumplió los productores y proveedores frente al
su deber a cabalidad y observando los requisitos consumidor en todos los sectores de la
de ley. Por eso son tan recomendables los escri- economía respecto de los cuales no exis-
tos- constancia del cumplimiento de estos debe- ta regulación especial, evento en el cual
res, es decir, si bien el escrito no es generalmente aplicará la regulación especial y suple-
necesario para la validez de la declaración de mentariamente las normas establecidas
voluntad (decisión del paciente autónomo o del en esta Ley.
representante) es muy conveniente tenerlo para Esta ley es aplicable a los productos
la prueba del cumplimiento de los mencionados nacionales e importados.
deberes. Artículo 3o. Derechos y deberes de
La evolución legal y jurisprudencial en el tra- los consumidores y usuarios. Se tendrán
tamiento de toda esta temática ha sido de una como derechos y deberes generales de los
gran dimensión jurídica y humanística en Co- consumidores y usuarios, sin perjuicio de
lombia. Nuestro país se encuentra en una posi- los que les reconozcan leyes especiales,
ción vanguardista en este sentido, pese a ciertos los siguientes:
vacíos regulatorios. No obstante, hay problemas
de interpretación jurídica sobre varios asuntos, 1. Derechos:
toda vez que existe un maremágnum jurídico 1.1. Derecho a recibir productos de
de normas regulatorias y con ello de posiciones calidad: Recibir el producto de confor-
respecto a su aplicación. Por ejemplo, en la ac- midad con las condiciones que establece
tualidad nos cuestionamos hasta donde tendrá la garantía legal, las que se ofrezcan y las
incidencia en el tratamiento de algunos temas habituales del mercado.
propios de esta materia, tanto el nuevo Estatu- 1.2. Derecho a la seguridad e indemni-
to del Consumidor (Ley 1480 de 2011) y en ge- dad: Derecho a que los productos no cau-
neral, en el manejo de los datos personales de sen daño en condiciones normales de uso
los pacientes, por parte de las EPSS, las IPSS y y a la protección contra las consecuencias
los profesionales de la salud, la expedición de la nocivas para la salud, la vida o la integri-
nueva Ley de Protección de Datos (1581 de Oc- dad de los consumidores.
tubre de 2012) ley que será objeto de reglamen- 1.3. Derecho a recibir información:
tación en lo sucesivo. Obtener información completa, veraz,
88
transparente, oportuna, verificable, com- medida, los precios, la forma de empleo,

prensible, precisa e idónea respecto de los las propiedades, la calidad, la idoneidad
productos que se ofrezcan o se pongan o la cantidad y toda otra característica o
en circulación, así como sobre los riesgos referencia relevante respecto de los pro-
que puedan derivarse de su consumo o ductos que se ofrezcan o pongan en cir-
utilización, los mecanismos de protección culación, así como los riesgos que puedan
de sus derechos y las formas de ejercerlos. derivarse de su consumo o utilización.
1.4. Derecho a recibir protección con- 8. Producto: Todo bien o servicio.
tra la publicidad engañosa. 14. Seguridad: Condición del pro-
1.5. Derecho a la reclamación: Recla- ducto conforme con la cual en situacio-
mar directamente ante el productor, pro- nes normales de utilización, teniendo en
veedor o prestador y obtener reparación cuenta la duración, la información su-
integral, oportuna y adecuada de todos ministrada en los términos de la presen-
los daños sufridos, así como tener acce- te ley y si procede, la puesta en servicio,
so a las autoridades judiciales o adminis- instalación y mantenimiento, no presenta
trativas para el mismo propósito, en los riesgos irrazonables para la salud o inte-
términos de la presente ley. Las reclama- gridad de los consumidores. En caso de
ciones podrán efectuarse personalmente que el producto no cumpla con requisitos
o mediante representante o apoderado. de seguridad establecidos en reglamentos
1.6. Protección contractual: Ser prote- técnicos o medidas sanitarias, se presu-
gido de las cláusulas abusivas en los con- mirá inseguro.
tratos de adhesión, en los términos de la 17. Producto defectuoso: es aquel bien
presente ley. mueble o inmueble que en razón de un
1.7. Derecho de elección: Elegir libre- error el diseño, fabricación, construcción,
mente los bienes y servicios que requieran embalaje o información, no ofrezca la ra-
los consumidores. zonable seguridad a la que toda persona
(…)”. tiene derecho.
Artículo 5o. Definiciones. Para los Parágrafo. El Gobierno reglamentará
efectos de la presente ley, se entiende por: la materia.
1. Calidad: Condición en que un pro- Artículo 6o. Calidad, idoneidad y se-
ducto cumple con las características inhe- guridad de los productos. Todo produc-
rentes y las atribuidas por la información tor debe asegurar la idoneidad y seguri-
que se suministre sobre él. dad de los bienes y servicios que ofrezca o
3. Consumidor o usuario: Toda perso- ponga en el mercado, así como la calidad
na natural o jurídica que, como destina- ofrecida. En ningún caso estas podrán ser
tario final, adquiera, disfrute o utilice un inferiores o contravenir lo previsto en re-
determinado producto, cualquiera que glamentos técnicos y medidas sanitarias o
sea su naturaleza para la satisfacción de fitosanitarias.
una necesidad propia, privada, familiar o El incumplimiento de esta obligación
doméstica y empresarial cuando no esté dará lugar a:
ligada intrínsecamente a su actividad eco- 1. Responsabilidad solidaria del
nómica. Se entenderá incluido en el con- productor y proveedor por garan-
cepto de consumidor, el de usuario. tía ante los consumidores.
7. Información: Todo contenido y 2. Responsabilidad administrativa
forma de dar a conocer la naturaleza, el individual ante las autoridades de
origen, el modo de fabricación, los com- supervisión y control en los tér-
ponentes, los usos, el volumen, peso o minos de esta ley.
89
3. Responsabilidad por daños por previsto en este artículo, será responsable

producto defectuoso, en los tér- solidariamente con el productor por los
minos de esta ley. daños que se deriven del incumplimiento
Parágrafo. Para efectos de garantizar de esa obligación.
la calidad, idoneidad y seguridad de los Artículo 20. Responsabilidad por daño
productos y los bienes y servicios que se por producto defectuoso. El productor y
comercialicen, el Instituto Nacional de el expendedor serán solidariamente res-
Vigilancia de Medicamentos y Alimen- ponsables de los daños causados por los
tos, Invima, expedirá los Registros Sani- defectos de sus productos, sin perjuicio
tarios, de conformidad con las compe- de las acciones de repetición a que haya
tencias establecidas en el artículo 245 de lugar. Para efectos de este artículo, cuan-
la Ley 100 de 1993, que ordena el control do no se indique expresamente quién es
y la vigilancia sobre la calidad y seguri- el productor, se presumirá como tal quien
dad de los mismos. coloque su nombre, marca o cualquier
Artículo 7o. Garantía legal. Es la obli- otro signo o distintivo en el producto.
gación, en los términos de esta ley, a cargo Como daño, se entienden los siguientes:
de todo productor y/o proveedor de res- 1. Muerte o lesiones corporales, cau-
ponder por la calidad, idoneidad, seguri- sadas por el producto defectuoso;
dad y el buen estado y funcionamiento de 2. Los producidos a una cosa dife-
los productos. rente al producto defectuoso, cau-
En la prestación de servicios en el que sados por el producto defectuoso.
el prestador tiene una obligación de me- Lo anterior, sin perjuicio de que el
dio, la garantía está dada, no por el resul- perjudicado pueda reclamar otro tipo de
tado, sino por las condiciones de calidad indemnizaciones de acuerdo con la ley.
en la prestación del servicio, según las La ley 1581 de 2012, después de hacer una serie
condiciones establecidas en normas de de definiciones que para su mejor entendimiento
carácter obligatorio, en las ofrecidas o en transcribimos, calificó como “sensibles” los datos
las ordinarias y habituales del mercado. sanitarios de una persona y prohibió su tratamien-
Artículo 19. Deber de información. to salvo algunas excepciones, tal y como se puede
Cuando un miembro de la cadena de pro- vislumbrar de la lectura de las siguientes normas:
ducción, distribución y comercialización, Artículo 3°. Definiciones. Para los
tenga conocimiento de que al menos un efectos de la presente ley, se entiende por:
producto fabricado, importado o comer- a) Autorización: Consentimiento pre-
cializado por él, tiene un defecto que ha vio, expreso e informado del Titular para
producido o puede producir un evento llevar a cabo el Tratamiento de datos per-
adverso que atente contra la salud, la vida sonales;
o la seguridad de las personas, deberá to- b) Base de Datos: Conjunto organiza-
mar las medidas correctivas frente a los do de datos personales que sea objeto de
productos no despachados y los puestos Tratamiento;
en circulación y deberá informar el hecho c) Dato personal: Cualquier informa-
dentro de los tres (3) días calendario si- ción vinculada o que pueda asociarse a
guientes a la autoridad que determine el una o varias personas naturales determi-
Gobierno Nacional. nadas o determinables;
Parágrafo. Sin perjuicio de las respon- d) Encargado del Tratamiento: Persona
sabilidades administrativas individuales natural o jurídica, pública o privada, que
que se establezcan sobre el particular, en por sí misma o en asocio con otros, reali-
caso que el obligado no cumpla con lo ce el Tratamiento de datos personales por
90
cuenta del Responsable del Tratamiento; sus miembros o a las personas que man-
e) Responsable del Tratamiento: Perso- tengan contactos regulares por razón de su
na natural o jurídica, pública o privada, finalidad. En estos eventos, los datos no se
que por sí misma o en asocio con otros, podrán suministrar a terceros sin la auto-
decida sobre la base de datos y/o el Trata- rización del Titular;
miento de los datos; d) El Tratamiento se refiera a datos
f) Titular: Persona natural cuyos datos que sean necesarios para el reconoci-
personales sean objeto de Tratamiento; miento, ejercicio o defensa de un derecho
g) Tratamiento: Cualquier operación o en un proceso judicial.
conjunto de operaciones sobre datos per- e) El Tratamiento tenga una finalidad
sonales, tales como la recolección, alma- histórica, estadística o científica. En este
cenamiento, uso, circulación o supresión. evento deberán adoptarse las medidas con-
Artículo 5°. Datos sensibles. Para los ducentes a la supresión de identidad de los
propósitos de la presente ley, se entiende Titulares. (Subrayado ajeno al texto).
por datos sensibles aquellos que afectan Cuando el paciente no es autónomo y no es
la intimidad del Titular o cuyo uso inde- un caso de excepción, el saber obtener una deci-
bido puede generar su discriminación, sión sustituta, en forma pertinente, es otro de los
tales como aquellos que revelen el origen temas complejos, en muchos casos, ya que hay
racial o étnico, la orientación política, las que estar al tanto de aplicar algunas normas en
convicciones religiosas o filosóficas, la materia de representación, las cuales van desde
pertenencia a sindicatos, organizaciones el establecimiento de pautas estrictas, hasta las
sociales, de derechos humanos o que pro- más laxas, acerca de quién (quienes) puede (n)
mueva intereses de cualquier partido po- representar válidamente a un paciente, para lo
lítico o que garanticen los derechos y ga- cual, hay que tener en cuenta, de un lado, las
rantías de partidos políticos de oposición previsiones de la ley 23 de 1981 (ley de ética mé-
así como los datos relativos a la salud, a la dica, art. 14), y su decreto reglamentario 3380
vida sexual y los datos biométricos. del mismo año; de otro, la jurisprudencia al res-
Artículo 6°. Tratamiento de datos sen- pecto de la Corte Constitucional Colombiana,
sibles. Se prohibe el Tratamiento de datos que invoca la aplicación analógica del art. 5º de
sensibles, excepto cuando: la ley 73 de 1988 (consentimiento sustituto para
a) El Titular haya dado su autoriza- trasplante de órganos), artículo que consagra
ción explícita a dicho Tratamiento, salvo un orden determinado de parientes; de otro, la
en los casos que por ley no sea requerido ley 1306 de 2009 (“por la cual se dictan normas
el otorgamiento de dicha autorización; para la protección de personas con discapacidad
b) El Tratamiento sea necesario para mental y se establece el régimen de la represen-
salvaguardar el interés vital del Titular y tación legal de incapaces emancipados”); el Có-
este se encuentre física o jurídicamente digo de la Infancia y la adolescencia (ley 1098 de
incapacitado. En estos eventos, los repre- 2006), la ley 1616 de 2013 (salud mental); y otras
sentantes legales deberán otorgar su au- fuentes, como las jurisprudenciales (De familia,
torización; Civil, Consejo de Estado).
c) El Tratamiento sea efectuado en el La jurisprudencia de la Sala Civil de la Cor-
curso de las actividades legítimas y con las te Suprema de Justicia al respecto, ha sosteni-
debidas garantías por parte de una funda- do: ¨(…)El médico, en efecto, “no expondrá al
ción, ONG, asociación o cualquier otro or- paciente a riesgos injustificados”, suministrará
ganismo sin ánimo de lucro, cuya finalidad información razonable, clara, adecuada, su-
sea política, filosófica, religiosa o sindical, ficiente o comprensible al paciente acerca de
siempre que se refieran exclusivamente a los tratamientos médicos y quirúrgicos “que
91
puedan afectarlo física o síquicamente” (art. 15, al tratamiento o procedimiento, por no haberlo
Ley 23 de 1981), la utilidad del sugerido, otras aceptado y concernir no sólo a tales derechos, sino
alternativas o su ausencia, el “riesgo previsto” a la vida, salud e integridad sicofísica de la perso-
por reacciones adversas, inmediatas o tardías na. En esta línea, una postura, empero limita la
hasta el cual va su responsabilidad (artículos responsabilidad a los riesgos típicos o previstos y
16, Ley 23 de 1981 y 10, Decreto 3380 de 1981), permite la exoneración con la demostración que
deber que cumple “con el aviso que en forma a pesar del cumplimiento de la prestación de in-
prudente, haga a su paciente o a sus familiares formar y obtener el consentimiento informado, el
o allegados, con respecto a los efectos adver- daño se habría generado de todas formas. Alguna,
sos que, en su concepto, dentro del campo de incluso la extiende a los riesgos imprevistos, todos
la práctica médica, pueden llegar a producirse los cuales asume el médico¨.
como consecuencia del tratamiento o procedi- Para la Sala, la omisión de la obligación de
miento médico” (artículo 10, Decreto 3380 de informar y obtener el consentimiento infor-
1981) y dejará constancia “en la historia clínica mado, hace responsable al médico y por consi-
del hecho de la advertencia del riesgo previsto guiente, a las instituciones prestadoras del servi-
o de la imposibilidad de hacerla” (artículo 12, cio de salud, obligadas legalmente a verificar su
Decreto 3380 de 1981)”. [pág. 23 de la sentencia estricta observancia, no sólo del quebranto a los
del 17 de Noviembre de 2011]. derechos fundamentales del libre desarrollo de
Es importante advertir algunas responsabili- la personalidad, dignidad y libertad, sino de los
dades que un médico, otro profesional de la sa- daños patrimoniales y extrapatrimoniales causa-
lud, una IPS, una EPS, etc., pueden asumir por dos a la persona en su vida, salud e integridad
no cumplir los deberes inmersos en todo este sicofísica a consecuencia del tratamiento o in-
proceso al que ya hemos hecho referencia. Los tervención no autorizado ni consentido dentro
médicos, los odontólogos, los profesionales de de los parámetros legales según los cuales, con
enfermería pueden asumir responsabilidad éti- o sin información y consentimiento informado,
co-disciplinaria por violar las normas deontoló- “La responsabilidad del médico por reacciones
gicas respectivas que les imponen los deberes ya adversas, inmediatas o tardías, producidas por
vistos. Pueden también asumir responsabilidad efecto del tratamiento, no irá más allá del riesgo
penal. previsto” (artículo 16, Ley 23 de 1981) salvo si
Pero sin duda, la responsabilidad que más expone al “paciente a riesgos injustificados” (ar-
preocupa por su frecuencia y características, es la tículo 15, ibídem) o actúa contra su voluntad o
responsabilidad civil, consistente en la obligación decisión negativa o trata de tratamientos o pro-
de indemnizar los daños y perjuicios ilícitamente cedimientos experimentales no consentidos ex-
causados. “En torno al interés jurídico quebran- pressis verbis, pues en tal caso, el médico asume
tado, una opinión la remite a la conculcación de los riesgos, vulnera la relación jurídica y existe
los derechos fundamentales al libre desarrollo de relación de causalidad entre el incumplimiento
la personalidad, dignidad, libertad o autonomía y el daño”. [pág. 25 de la sentencia del 17 de No-
para disponer de su propio cuerpo o vida y decidir viembre de 2011]. Subrayado ajeno al texto.
si rehusa o somete al tratamiento u opta por otros, Este proceso de protección a los derechos
limitando la reparación al daño moral, porque el a la información, no información, libertad de
causado a la vida o salud de la persona es diferente, decisión, etc., cumple un papel muy importante
carece de relación causal con el incumplimiento en lo que se ha denominado prevención y ges-
de la obligación, el consenso omitido y se presen- tión de riesgos jurídicos en salud. Dentro de lo
taría aún obtenido. Otra, acentúa el quebranto de cual, la transferencia de riesgos es fundamen-
la relación jurídica prestacional o asistencial médi- tal. Unas veces se hace a una compañía asegu-
ca al incumplirse el deber legal de informar y obte- radora, a un fondo especial y en este caso, al
ner el consentimiento del paciente para someterse propio paciente.
92
A nivel organizacional y jurídico, este proce- exigible al o los responsable (s) respectivo (s) de
so correctamente aplicado, puede tener enormes la atención sanitaria determinada sino el azar o
beneficios en materia de exoneración de algunas la fatalidad.
responsabilidades jurídicas, especialmente en “Los riesgos terapéuticos son, como
materia de responsabilidades indemnizatorias, lo definen algunos doctrinantes, obra de
en cuanto por el mismo se transfieren al paciente la fatalidad: “Como se tratan de sucesos
los riesgos inherentes (aleatorios) a la actividad eventuales escapan al dominio o control
sanitaria recomendada y que no tiene por qué del médico y por ello un accidente médi-
soportar o asumir quien la realiza con vocación, co puede producirse como consecuencia
convicción y la diligencia y cuidado exigibles de de un error inevitable de conducta de
acuerdo con el servicio de salud que presta. este. La intervención del azar en la rea-
Toda actividad sanitaria tiene riesgos in- lización de estos accidentes se demues-
herentes- justificados, por los cuales se puede tra porque generalmente sus efectos se
responder jurídicamente, si debiendo ser infor- presentan como anormales, esto es no
mados no lo fueron o la información se dio ses- dicen relación con el estado anterior del
gada, parcial, bajo error determinante o a quien paciente o su evolución previsible, son
no correspondía, etc. y si no fueron debidamente diversos a aquellos que habría provoca-
aceptados por el paciente o sus representantes- do el simple fracaso del tratamiento. Por
allegados, salvo algunos casos de excepción a eso Francois Chabas ha concluido que
estas reglas. el riesgo terapeútico es simplemente un
Para que se puedan transferir los riesgos al accidente debido no al comportamiento
paciente, es necesario que el procedimiento sea culpable del médico, sino a la fatalidad.
pertinente, indicado médicamente, que no se Así como señala este autor cabe pregun-
esté exponiendo al paciente a riesgos injustifica- tarse si al volver responsable al médico de
dos (art. 15 ley 23/81) que los riesgos no proven- estos accidentes se pone a cargo ya no una
gan de culpa en la prestación del servicio, esto obligación de resultado sino los efectos de
es, que sean inherentes al procedimiento o servi- la fuerza mayor”. Sentencia de la Sección
cio, que sean previamente informados y acepta- Tercera del Consejo de Estado del 11 de
dos conscientemente por el paciente (salvo que Noviembre de 2009, Radicado No: 13001-
haya renunciado a recibir la información) o por 23-31-000-1995-00196-01, M.P. Dra.
sus representantes, en caso de decisión sustituta. Ruth Stella Correa Palacio, Salvamento
Se estima que un muy buen porcentaje de de Voto, Dr. Enrique Gil. (Establece la
los riesgos o complicaciones que se producen relación entre el Riesgo Terapéutico y el
en los servicios de la salud, son inherentes a la tema del consentimiento informado). (La
atención y no provienen de conductas culposas. Sección Tercera en el anterior párrafo in-
Estos riesgos, normalmente pueden ser trasfe- voca la obra del profesor Mauricio Tapia
ridos al paciente y he aquí la inmensa utilidad Rodríguez).
jurídica de la aplicación de esta teoría, para efec- La aplicación del proceso de información y
tos de exonerar de responsabilidades jurídicas, obtención de la voluntad de los pacientes y/o re-
especialmente indemnizatorias por los daños presentantes tiene pues implicaciones humanís-
generados con dichas complicaciones, siempre y ticas, organizativas y legales.
cuando, la teoría del consentimiento informado • Se debe cumplir para proteger los dere-
se aplique correctamente. chos a la información, a la no informa-
Se insiste en que el riesgo-complicación –acci- ción, a la decisión, seguridad y bienestar
dente, inherente a la atención sanitaria respectiva, de los propios pacientes.
es el propio (a) de la misma y que no tiene como • Se hace por el bien de estos.
causa la violación al deber de cuidado que le era • Este proceso, si se aplica correctamente,
93
facilita que el personal comprometido a la libertad, a la intimidad, entre otros derechos

en su aplicación se comunique mejor que entran en juego en toda esta temática y desde
con los usuarios, hable el mismo len- luego en la proclamación que ha hecho la Corte
guaje, unifique información, haga una Constitucional Colombiana del Consentimien-
mejor atención del usuario, entienda sus to Informado como un Derecho fundamental,
competencias y responsabilidades al res- máximo estatus jurídico de derecho. Hay ciertas
pecto, apoye más al paciente o a sus alle- leyes orgánicas que también se refieren al tema
gados, ayude a cumplir las obligaciones como la 1438 de 2011; otras leyes como las de
legales pertinentes que tiene la institu- deontología de algunos profesionales de la salud,
ción y el personal sanitario. entre ellas la ley de ética médica; las reglamenta-
• Las constancia respectivas, si se hacen ciones de los derechos de los pacientes; algunas
correctamente, pueden ser utilizadas en normas inmersas en leyes de gran jerarquía que
diversos procesos judiciales y adminis- constituyen verdaderas evoluciones legales como
trativos (carga de la prueba), entre otros el nuevo estatuto del consumidor colombiano
beneficios. (ley 1480 de 2011) y la nueva ley de Protección de
En fin, los profesionales de la salud deben Datos Personales (ley 1581 de 2012).
saber de entrada que no existe una posición 4. La aplicación de las últimas normas pue-
pacífica frente al manejo de varios temas, pero de presentar problemas de hermenéutica jurídica
también que hemos procurado incorporar ele- que todavía no han sido analizados por el país.
mentos y conceptos de mayor aceptación juris- 5. La protección de los derechos a la in-
prudencial y doctrinal, pero que por supuesto formación, no información, dignidad, libertad
no podemos asegurar unanimidad de criterio al de decisión, seguridad, bienestar de los pacien-
respecto. tes implica realizar un proceso comunicacional
humanístico, científico y jurídico.
CONCLUSIONES Y 6. Este proceso no se puede asimilar a un
R E C OM E N DAC ION E S documento. Si bien es recomendable dejar cons-
tancia por escrito del cumplimiento de los debe-
1. El mal llamado consentimiento infor- res respectivos, ello no significa que este proceso
mado, o mejor el proceso de protección de los se agote en uno o varios documento(s).
derechos a la información, no información, dig- 7. El paciente autónomo tiene derecho a la
nidad, libertad de decisión, seguridad, bienes- información y a la no información.
tar de los pacientes, tiene diferentes perfiles de 8. Para proteger el derecho a la no infor-
abordaje. Suele ser muy diferente la visión desde mación del paciente, se le debe indagar al iniciar
el punto de vista bioético, de las disciplinas de la la relación médico-paciente respectiva si quiere
salud y el enfoque jurídico. De lo que se trata es o no recibir información específica sobre lo que
de tratar de conciliar todas estas visiones. pueda resultar de la evaluación, evolución y se-
2. El cumplimiento del proceso de infor- guimiento de su motivo de consulta y por ende
mación, obtención de la decisión de los pacien- de todos y cada uno de los procedimientos que
tes o de sus representantes, implica la realización le sean recomendados, como una endoscopia di-
de actos de la lex artis ad hoc, humanísticos y gestiva superior, una colonoscopia, etc..
jurídicos. 9. Con todo lo difícil que resulta cumplir
3. La protección de estos derechos de cada el deber de información sobre algunos temas
paciente, tiene un abundante respaldo jurídico y complejos y profundos, muchas veces resulta
de la mayor jerarquía. Entre ellos, en tratados so- más difícil proteger el derecho a la no informa-
bre derechos humanos ratificados por Colombia, ción del paciente.
nuestra Constitución nacional que protege el de- 10. El o los representantes de los pacientes
recho a la vida, a la salud, a la integridad personal, no tienen derecho a la no información ya que
94
requieren tener ciertos conocimientos para esta- 16. Los menores de edad autónomos, pese a
blecer la relación riesgo-beneficio y adoptar deno tener capacidad legal de acuerdo con nuestro
cisiones proporcionadas, ponderadas y que ten- Código Civil (se requiere la mayoría de edad), la
gan por objetivo la protección de los derechos y Corte Constitucional les reconoce su derecho a
mejores intereses del paciente en particular. recibir la información personalmente y a decidir
11. La información debe ser clara, inteligi- en consecuencia, para lo cual hay que propiciar-
ble, comprensible hasta donde sea posible, leal, les todas las condiciones pertinentes para que
objetiva, actualizada, respaldada científicamen- lo puedan hacer (mayor claridad en la informa-
te, pertinente, necesaria, suficiente, oportuna, ción, más énfasis en lo fundamental, compren-
sin errores determinantes de la decisión y com- sión, tiempo, etc.).
probable de ser posible. 17. No obstante lo anterior, resulta conve-
12. Informar no significar especular cien- niente que en este proceso, el menor autónomo
tíficamente delante del paciente o de su(s) esté acompañado de sus representantes legales,
representante(s). tutores o allegados responsables, según sea el
13. La decisión del paciente o la sustituta caso y que éstos en lo posible avalen también su
de su(s) representante(s) para que sea válida y decisión.
eficaz jurídicamente, debe provenir del titular 18. De existir un evidente desacuerdo entre
del derecho respectivo; dicho titular debe gozar la opinión de los representantes del menor y la
de autonomía al momento de emitirla, debe ser decisión de este, de poderse disponer de tiempo
oportuna, dotada previamente de la información suficiente para lograr una aclaración de la situa-
pertinente cuando hay lugar a ello, no debe te- ción, se debe buscar una decisión judicial, bien a
ner vicios como el error determinante, la fuerza través de una acción de tutela o de otra que sea
y el dolo, debe tener objeto y causa lícitos, debe rápida y expedita.
versar sobre bienes jurídicamente disponibles y 19. De existir un evidente desacuerdo en-
debe exteriorizarse tácita o expresamente (forma tre la opinión de los representantes del menor
verbal o escrita) salvo los casos especiales en que y la decisión de este y no disponerse de tiempo
disposiciones legales exijan la exteriorización suficiente para buscar la decisión judicial, por-
expresa por escrito. que ello llevaría a poner en riesgo la vida, salud e
14. Para cumplirse este proceso y determi- integridad personal del menor, se debe proceder
nar la necesidad de representación o no y otras dando la atención que mejor proteja estos dere-
implicaciones, se debe distinguir por los me- chos, ojalá con el respaldo de un comité de ética
nos las siguientes clases de pacientes: mayores médica o de ética hospitalaria.
de edad evidentemente autónomos; mayores de 20. Cuando el paciente es mayor de edad,
edad evidentemente no autónomos; pacientes evidentemente no autónomo, (demente, in-
que requieren evaluación especial de su autono- consciente, en coma) se debe indagar si ha sido
mía; menores de edad no autónomos, menores declarado interdicto y si un juez le nombró un
de edad autónomos, mayores adultos autónomos, representante, caso en el cual, es este el que debe
mayores adultos no autónomos, en fase terminal recibir la información y decidir por el paciente.
autónomos y en fase terminal no autónomos. 21. Cuando el paciente es mayor de edad,
15. En principio si el paciente es autónomo, no autónomo y no interdicto, debe recibir la in-
bien sea menor de edad, adulto, mayor adulto, formación y decidir por él las siguientes perso-
en fase terminal, es él y únicamente él el que tie- nas en el siguiente orden:
ne derecho a recibir la información o a no re- a. Cónyuge no divorciado ni separado de
cibirla y a decidir de acuerdo con sus mejores cuerpos.
intereses, siempre que sean lícitos, salvo que por b. Hijos.
su propia voluntad quiera delegar en otro(s) su c. Padres.
representación (representación voluntaria). d. Hermanos.
95
e.Parientes hasta el tercer grado de con- recibir la información detallada sobre la misma
sanguinidad. (cuando es autónomo); la información ofrecida y
f. Parientes hasta el cuarto grado de con- la recibida por su(s) representante(s) qué es; en
sanguinidad. qué consiste; una noción de cómo se hace; para
g. Otros allegados responsables del paciente. qué sirve; cuáles incomodidades puede producir,
22. En Colombia existe una constante evo- cuáles riesgos, complicaciones; accidentes inhe-
lución legal y jurisprudencial de esta temática, rentes, puede generar su realización en el pacien-
por lo cual hay que estar atentos a los cambios te; cuáles si no se realiza( cuando el no hacérselo al
respectivos, no existiendo unanimidad de crite- paciente puede generar riesgos o complicaciones
rio frente a algunos tópicos. por la evolución de su enfermedad, etc.); posibles
23. A grandes rasgos el (o los) formato(s) beneficios; incapacidad aproximada y otras limi-
constancia(s) debe contener: la fecha, lugar y taciones; costos a cargo del paciente; entre otros
hora en que se suscribe el escrito; la identifica- asuntos según el caso; si se ha tenido el tiempo
ción del paciente; la determinación bien de la suficiente para analizar la información; si se for-
autonomía o de la no autonomía del paciente mularon inquietudes; si se resolvieron las dudas
respectivo; en consecuencia con lo anterior, si el presentadas; entre muchas otras cosas según el
paciente obra en nombre y representación pro- caso; y finalmente la declaración de voluntad en
pia; cuando hay representación, la identificación términos que den cuenta del cumplimiento de los
de quién(o quiénes) obran en nombre y repre- requisitos de validez y eficacia.
sentación del paciente[ el propio paciente estan- 24. Dentro de la práctica médica y más es-
do dentro del ejercicio de su autonomía otorgó pecíficamente en la endoscopia digestiva, que
su representación para el efecto; en representa- involucra en general procedimientos invasivos y
ción del paciente mayor de edad no autónomo; más aún cuando se trata de terapéutica, la evi-
menor de edad no autónomo, mayor adulto no dencia científica ha descrito una serie de eventos
autónomo; en fase terminal no autónomo; en que pueden materializarse como adversos y por
calidad de Padre o Madre del paciente; como tanto deben ser informados y conocidos con an-
Curador del paciente o representante nombra- terioridad por las personas que van a someter-
do por un juez; como allegado responsable del se a dichos procedimientos, para poder decidir
paciente (art. 14 ley 23/81)]; la clase de atención libremente si se someten a ellos o no. En la si-
sanitaria objeto de la declaración de voluntad; su guiente Tabla 1 se resumen los más reconocidos
indicación médica; si el paciente ha querido o no (Ver Tabla 1):
Tabla 1. Eventos adversos en Endoscopia Digestiva.
GENERALES Laceraciones en labio, fractura dental, trauma o luxación maxilofacial.
Broncoaspiración, hipotensión arterial, apnea, depresión respiratoria, shock anafiláctico, hipoxemia, hipercapnia,
SEDACIÓN arritmias cardíacas, isquemia miocárdica, hipersensibilidad a los medicamentos, reacciones locales, alucinaciones,
delirio, agresión, excitabilidad, ira, hostilidad, hipertonicidad, rígidez en pared torácica, muerte.
INYECCIÓN Flebitis química, infección, extravasación de medicamentos, hematomas, embolia gaseosa, lesión de nervios
INTRAVENOSA periféricos, dolor, tumefacción, punciones fallidas.
Broncoaspiración, depresión respiratoria, laringoespasmo, broncoespasmo, apnea, embolia pulmonar, neumonía,

arritmias cardíacas, infarto del miocardio, evento cerebrovascular, arritmias cardíacas, daños oculares, trastornos
ANESTESIA GENERAL
de la voz o auditivos, hipertermia maligna, hipotermia , cefalea, mialgias, infecciones, trauma dental, lesiones en
vía aérea, disfonía, disfagia, hipersensibilidad a los medicamentos, shock anafiláctico, entre otros.
96
ENDOSCOPIA DIGESTI-
Broncoaspiración, neumonía, infarto del miocardio, accidente cerebrovascular, infección, bacteremia, perforación,
VA SUPERIOR E INFE-
hemorragia, dolor abdominal.
RIOR DIAGNÓSTICA
Ligadura de várices: ulceración, perforación, hemorragia, estenosis, neumonía por aspiración, infecciones, endo-
carditis, peritonitis bacteriana.
Escleroterapia: ulceración de la mucosa, disfagia, dolor torácico, fiebre, perforación, hemorragia, estenosis, he-
matoma intramural, neumonía por aspiración, arritmias cardiacas, infecciones, bacteremias, reacción anafiláctica,
tromboembolismo, isquemia.
Termoablación: perforación, quemadura transmural, sangrado, ulceración superficial, neumoperitoneo/neumome-

diastino, enfisema de la pared, estenosis, derrame pleural, dolor abdominal, fiebre, explosión de gas.
Dilatación esofágica: Perforación, hemorragia, dolor torácico, leucocitosis, derrame pleural, broncoaspiración,
fiebre, taquicardia, estenosis, ulceraciones
Retiro de cuerpo extraño: Laceración de la mucosa superficial, hemorragia, rupturas vasculares, perforación,
aspiración, enclavamiento del cuerpo extraño, infección, mediastinitis y/o peritonitis.
MANEJO
ENDOSCÓPICO Gastrostomía Endoscópica Percutánea: Broncoaspiración, hemorragia, peritonitis, fascitis necrotizante infección
TEAPÉUTICO en piel y/o pared abdominal, íleo paralítico, perforación, neumoperitoneo, fístula gastro-cólica, trauma a órganos
cercanos (intestino delgado, hígado, colon), muerte. Como eventos adversos menores obstrucción de la sonda,
dolor periostomal, filtración de la alimentación por ostomía, en caso de cáncer se ha reportado metástasis cerca al
sitio de la ostomía, extracción de la sonda, alteraciones hidroelectrolíticas secundarias a nutrición enteral.
Inserción de Prótesis: Broncoaspiración, alteraciones del patrón respiratorio, perforación, hemorragia, infecciones,
migración de la prótesis, obstrucción de la prótesis, impactación alimentaria, dolor.
Diverticulotomía de Zencker: perforación, sangrado, infecciones, broncoaspiración, enfisema subcutáneo
Polipectomía: Dolor, hemorragia inmediata o tardía, perforación precoz y/o tardía, isquemia, quemadura transmu-
ral, fiebre, ulceración, infección.
Mucosectomía – Disección de mucosa: Dolor, hemorragia inmediata o tardía, perforación precoz o tardía,
odinofagia, disfagia, estenosis, neumomediastino/neumoperitoneo, infección, fiebre, quemadura transmural,
ulceración.
COLANGIOPANCREA- Pancreatitis, hemorragia (inmediata y/o tardía), hematomas hepáticos, esplénicos e intra-abdominales, diversos
TOGRAFÍA RETRÓGRA- tipos de perforación, colangitis, colecistitis, infección, complicaciones cardiopulmonares, impactación de accesorios
DA ENDOSCÓPICA endoscópicos, migración de prótesis biliares, diarrea relacionada con uso de antibióticos, abscesos hepáticos,
(ERCP) neumomediastino/neumoperitoneo, entre otros.
Cápsula endoscópica: En la inserción de cápsula por endoscopia: perforación, hemorragia, broncoaspiración.

Obstrucción intestinal, hemorragia, atrapamiento de la cápsula, broncoaspiración de la cápsula, no captura de las
imágenes intestinales por alteración anatómica o funcional del tracto digestivo superior.
OTROS Ultrasonido Endoscópico: Hemorragia, perforación, infección, bacteremia, pancreatitis, estenosis del orificio crea-
PROCEDIMIENTOS do, migración de prótesis, abscesos, metástasis de tumores en órganos vecinos o por el trayecto de punción.
Enteroscopia con balón: Perforación, estenosis, hemorragia, pancreatitis, laceraciones de la mucosa intestinal,
pancreatitis, isquemia intestinal, íleo paralítico, quemadura transmural, broncoaspiración, odinofagia, disfagia,
dolor abdominal, infecciones.
97
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Sedación y monitoreo
en endoscopia digestiva
rodrigo castaño llano
jorge rubio elorza
INTRODUCCIÓN de respuesta, la protección de la vía aérea, la res-

piración espontánea y la función cardiovascular.
Proporcionar una sedación y analgesia adecuada La endoscopia del TGI es un procedimien-
es una parte fundamental en la realización de las to seguro, sin embargo, algunas complicaciones
endoscopias del tracto gastrointestinal (TGI). La pueden ocurrir como resultado de la instrumen-
mayoría de los procedimientos endoscópicos son tación, como son el sangrado, la perforación y la
realizados con pacientes bajo sedación y analge- infección que tienen una frecuencia aproximada
sia moderada, lo cual es también conocido como al 0.1% en la endoscopia superior y de 0.2% en la
sedación moderada. En este nivel de sedación, los colonoscopia.3,4 Las complicaciones cardiopulmo-
pacientes son capaces de tener una respuesta a un nares son más del 50% de todas las complicaciones
estímulo táctil o verbal y tanto la función ventila- reportadas siendo la mayoría causadas por aspi-
toria como cardiovascular se mantienen. Esta se- ración, sobresedación, hipoventilación, episodios
dación usualmente se realiza con el uso de narcóti- vasovagales y obstrucción de la vía aérea. 5,6
cos o benzodiacepinas. Los pacientes en “sedación En una evaluación prospectiva de 14,149 en-
profunda” presentan respuestas sólo a los estímu- doscopias superiores la frecuencia de episodios
los dolorosos y el soporte de la vía aérea puede ser cardiopulmonares inmediatos fue de 2 por cada
necesario. La Sociedad Americana de Endoscopia 1000 casos. La tasa de mortalidad a 30 días, la cual
Gastrointestinal (ASGE) recientemente ha publi- incluía neumonía por aspiración, embolismo pul-
cado una guía para el uso de la sedación profunda monar e infarto de miocardio era de 1 por cada
y de la anestesia general en procedimientos endos- 200 casos. Una revisión de 21,110 procedimientos
cópicos.1,2 Con la anestesia general, el paciente no encontró que la tasa de complicaciones cardio-
responde a los estímulos dolorosos, se requiere el vasculares era de 5.34 por 1000 procedimientos.
soporte de la vía aérea frecuentemente y la fun- Aquí las complicaciones fueron clasificadas desde
ción cardiovascular puede estar alterada. Antes del hipoxemia transitoria leve hasta compromiso car-
procedimiento el endoscopista debe tener claro el diovascular severo y muerte. 7
nivel de sedación que se requerirá. El equipo de El riesgo de una complicación cardiovascular
endoscopia debe ser capaz de reconocer los di- está relacionado tanto con la condición de base
ferentes niveles de sedación y analgesia así como del paciente como con el procedimiento endos-
rescatar a los pacientes que pierdan la capacidad cópico que se está realizando. Pacientes ancianos
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o que tienen problemas médicos concomitantes, en el ámbito fuera de quirófano, bajo supervisión
que incluye desórdenes cardiovasculares, pulmo- médica y monitoría de signos vitales continua. La
nares, renales, hepáticos, metabólicos o neuroló- sedación se considera como un continuo dinámi-
gicos y obesidad mórbida pueden tener un riesgo co, no pudiendo separar la progresión desde seda-
incrementado en la sedación. 8,9 Estos pacientes ción mínima hasta la anestesia general, por lo que
pueden requerir monitoreos más complejos e es esencial que el personal proveedor de la misma
intensos durante el procedimiento endoscópico. esté preparado para prever, diagnosticar y manejar
Pacientes que ya tomen medicamentos sedantes pacientes en plano de sedación profunda y aneste-
o ansiolíticos u opiáceos pueden tener más riesgo sia general así como los posibles eventos adversos
de sobresedación. El riesgo de los procedimientos y críticos.11
de emergencia o terapéuticos como controlar un Como resumen, se consideran cuatro niveles
sangrado, polipectomías, tratamiento con láser o de sedación, de menor a mayor profundidad:
argón plasma, colocación de prótesis, o la colan- 1. Sedación mínima o ansiolisis, el paciente
giografía endoscópica retrógrada (cpre), están responde a órdenes verbales
asociados con riesgos más altos.10 El lugar donde 2. Sedación moderada y analgesia, (anterior-
se realiza la exploración endoscópica debe estar mente sedación consciente) el paciente
debidamente equipado para realizar la sedación. responde a estímulos verbales o táctiles.
Se debe disponer: oxígeno, aspiración, pulsoxí- 3. Sedación profunda y analgesia; el paciente
metro y equipo de reanimación. responde sólo a estímulos dolorosos.
4. Anestesia (el paciente no responde a es-
DE F I N IC IÓN DE SE DAC IÓN tímulos dolorosos). Se puede precisar so-
porte ventilatorio.
La sedación es la alteración reversible del estado Habitualmente, el nivel requerido para la en-
de conciencia, la cual se logra mediante el uso de doscopia convencional es la sedación mínima o
medicamentos sedantes, analgésicos o disociativos la sedación moderada, este último término debe
para aliviar la ansiedad (ansiolisis), el dolor (anal- reemplazar el de “sedación consciente” de acuerdo
gesia), con mínimo movimiento y manejo de la a la propuesta de la Sociedad Americana de Anes-
estabilidad cardiovascular; permitiendo a los pa- tesia en su trabajo de Anestesia para no anestesió-
cientes tolerar procedimientos dolorosos o simple- logos, donde se precisan los diferentes estados de
mente no placenteros, diagnósticos o terapéuticos sedación descritos. Tabla 112
Tabla 1. Resumen de los niveles de sedación y su respuesta clínica.
Respuesta al Ventilación Función

Respuesta Verbal Vía Aérea
Dolor Espontánea Cardiovascular
Sobredosis de anes-
0 0 0 0 0/+
tesia
Anestesia general 0 0 0 0/+ ++
Sedación profunda 0 + + ++ +++
Sedación moderada + ++ +++ +++ +++++
Sedación mínima +++ ++++ ++++ +++++ +++++
Paciente sin sedación +++++ +++++ +++++ +++++ ++++
Modificado de Practice Guidelines for Adult Sedation and Analgesia. 12
102
Sedación y monitoreo en endoscopia digestiva
La sedación profunda III (cuando el pacien- ocurra un compromiso clínico importante. Un

te responde a estímulos dolorosos o repetitivos) monitoreo estándar de un paciente sedado al que
solamente se puede realizar si se cumplen los si- se le practica un procedimiento endoscópico del
guientes requisitos: 13 TGI incluye el reporte de la frecuencia cardiaca,
Persona presente con Advance Care Life Sup- la presión sanguínea, la frecuencia respiratoria y
port vigente (este certificado dura 2 años). la saturación de oxígeno. Aunque los equipos de
1. Entrenamiento en monitorización elec- monitoreo electrónico a menudo facilitan la eva-
trocardiográfica (EKG) luación del estado del paciente, aquellos no reem-
2. Entrenamiento en métodos avanzados plazan un asistente vigilante y bien entrenado.15
de vías aéreas. El oxímetro de pulso mide la saturación de
3. Curso avanzado de sedación, aprobado y oxígeno y permite la evaluación del estado res-
refrendado cada 4 años. piratorio en pacientes bajo sedación y analgesia.
4. Capacidad de lectura e interpretación La administración de oxígeno suplementario ha
electrocardiográficas. mostrado que reduce la magnitud de la desatu-
5. Equipo de monitorización, que incluye: ración de oxígeno cuando es dado en el procedi-
SpO2, PANI, EKG, y en algunos proce- miento endoscópico.16
dimientos, EtCO2 (como lo indican las El monitoreo con EKG continuo es razonable
guías de sedación en Estados Unidos). en pacientes de alto riesgo, aunque la necesidad
6. Experiencia supervisada al comenzar a de tal monitoreo no ha mostrado ser concluyente
hacer sedaciones. en ensayos controlados. Los pacientes que pue-
Si estos requisitos no se cumplen no se pueden beneficiarse con el monitoreo EKG incluye
de realizar este nivel de sedación, pues se incu- a los que tienen historia de enfermedad cardiaca
rre en un significativo riesgo de complicaciones o pulmonar importante, pacientes ancianos y en
prevenibles. quienes se anticipa procedimientos prolongados.7
Los monitoreos de CO2 transcutáneo y de
MONITOREO DURANTE EL CO2 de manera periférica son métodos no in-
PROCEDIMIENTO vasivos para medir la actividad respiratoria. La
capnografía se basa en el principio en el cual el
Todos los pacientes a los que se les practica un dióxido de carbono absorbe la luz en la región
procedimiento endoscópico requieren de una eva- infrarroja del espectro electromagnético. La
luación previa al procedimiento que determine los cuantificación de la absorción conduce a la ge-
riesgos y ayude a manejar problemas relacionados neración de una curva, la cual representa el es-
a condiciones médicas preexistentes. Una historia tado de la actividad respiratoria del paciente en
y examen físico focalizados, revisión de la medica- tiempo real. La capnografía identifica más fácil-
ción actual y alergia a drogas, así como evaluación mente a los pacientes con episodios de apnea y
del estado cardiopulmonar a la hora del procedi- cuando se usa como guía en la sedación resulta
miento son necesarios para que se proporcione la en una disminución de la retención de CO2.17 La
seguridad adecuada al paciente.14 capnografía es una forma superior de evaluar la
Pacientes a los que se les practica procedi- ventilación, comparada con el oxímetro de pulso
mientos endoscópicos con sedación moderada que evalúa la oxigenación. No se ha demostrado
o profunda deben tener un monitoreo continuo si el uso de la capnografía de rutina mejora el
antes, durante y después de la administración de desenlance de los pacientes a los que se les prac-
los sedantes. El monitoreo puede detectar tem- tica sedación consciente.18
pranamente en los pacientes signos de alarma, El monitoreo biespectral usa la lectura de un
tales como cambio en el pulso, presión sanguí- electroencefalograma continuo para generar una
nea, estado ventilatorio, actividad eléctrica car- evaluación objetiva del grado de saturación. Un
diaca, estado clínico y neurológico antes de que valor en la escala lineal de 100 (completamente
103
despierto) a 0 (sin actividad de onda cerebral) es menudo proporcionan una respuesta anestésica.
continuamente actualizado durante el procedi- Las dosis son ajustadas a la tolerancia del pa-
miento para reflejar la actividad de onda cere- ciente dependiendo de la edad, comorbilidades,
bral reciente. Esta tecnología tiene el potencial el uso de medicamentos adicionales y el nivel
de prevenir la sobresedación, pero actualmente de complejidad del procedimiento. Adicional a
no es un dispositivo de monitoreo estándar para los efectos deseables, una importante depresión
pacientes a los que se les realiza una endoscopia respiratoria puede ocurrir. Este efecto es incre-
de rutina. 19 mentado sinérgicamente con el uso de opiáceos
intravenosos. 20
MEDICAMENTOS El midazolam se une a los receptores espe-
cíficos de benzodiacepinas en la neurona post-
La elección del sedante es operador dependien- sináptica GABA en diferentes sitios dentro del
te, pero generalmente consiste en benzodiaze- sistema nervioso central, incluyendo el sistema
pinas usadas tanto solas como en combinación límbico y la formación reticular. Promoviendo
con un opiáceo. Las benzodiacepinas más co- efectos inhibitorios GABA sobre la excitabili-
múnmente usadas son el midazolam y el diaze- dad neuronal lo que resulta en un incremento
pam. La eficacia de sedación de estas dos benzo- en la permeabilidad neuronal a los iones de clo-
diacepinas es comparable. Sin embargo, muchos ro. Este movimiento de los iones de cloro causa
endoscopistas están a favor del midazolam por una hiperpolarización (disminución del estado
su rápido inicio de acción, corta duración y altas excitable) y estabilización. El midazolam se ha
propiedades anestésicas. 20 Opiáceos tales como encontrado que atraviesa la placenta y es catego-
la meperidina o fentanyl, administrados intra- ría D en el embarazo. Este también se encuentra
venosamente, proporcionan tanto analgesia en la leche materna. 22
como sedación. El Fentanyl tiene un inicio de El midazolam causa amnesia anterógrada.
acción y eliminación rápidas reduciendo la inci- Reacciones paroxísticas que se han reportado in-
dencia de náuseas comparado con la meperidi- cluyen conductas hiperactivas o agresivas (“efec-
na. Las combinaciones de benzodiacepinas con to paradójico”). El midazolam no tiene propie-
agentes opioides frecuentemente son usadas, dades analgésicas, antidepresivas o antisicóticas.
especialmente para procedimientos prolonga- La dosis de inicio para la sedación consciente
dos. Sin embargo, tales combinaciones pueden es de 1 mg dados lentamente vía intravenosa y
incrementar el riesgo de desaturación de oxíge- ajustando a los efectos deseados con dosis repe-
no y de complicaciones cardiopulmonares. Un tidas cada 2 a 3 minutos si es necesario. La dosis
reporte sugirió que la adición de meperidina al usual total es de 2.5 a 5 mg. Dosis más pequeñas
midazolam fue favorable para los endoscopis- pueden ser usadas en pacientes ancianos. Dosis
tas comparado con midazolam sólo en endos- mayores pueden ser necesarias en algunos pa-
copias superiores, pero que no reportó ningún cientes para alcanzar los efectos deseables. Si los
beneficio adicional desde el punto de vista de narcóticos u otros depresores del sistema ner-
los pacientes. 21 Antagonistas específicos de los vioso central (SNC) son administrados, la dosis
opiáceos (naloxona) y benzodiacepinas (fluma- del midazolam debe ser reducida en un 30%. 7
zenil) están disponibles y deben estar presentes El diazepam tiene propiedades similares al
en todas las unidades de endoscopias para tratar midazolam, aunque posee una vida media más
a los pacientes sobresedados. larga, mayor riesgo de flebitis y menos capacida-
des anestésicas. Este es administrado en un bolo
Benzodiacepinas inicial de 2.5 a 5 mg. Incrementos de dosis de
Las benzodiacepinas son usadas en la mayo- 2.5 mg pueden ser dados en intervalos cada 3-
ría de los procedimientos endoscópicos. Estas a 4- minutos. El diazepam es categoría D en el
pueden producir relajación y cooperación y a embarazo.
104
Síntomas de sobredosificación incluyen la sobredosificado con depresión respiratoria

depresión respiratoria, hipotensión, coma, es- es de 0.4 mg por vía intravenosa. Dosis más
tupor, confusión y apnea. El tratamiento para la pequeñas pueden ser usadas en individuos
sobredosis de benzodiacepinas es de soporte. El ancianos. Porque la naloxona puede ser eli-
flumazenil ha mostrado un bloqueo selectivo en minada más rápidamente que la meperidina,
la unión de las benzodiacepinas con su receptor los individuos que reciben altas dosis de este
lo que da como resultado una reversión de la de- último y luego naloxona para revertirlo deben
presión del SNC. Este tiene una eficacia limitada ser observados cuidadosamente para detectar
en revertir la depresión respiratoria. Por esta ra- el desarrollo de resedación. La administración
zón, los pacientes que desarrollan una depresión de naloxona causa la liberación de catecolami-
respiratoria severa después de habérseles dado nas por consiguiente debe ser usada con pre-
un agente opioide y una benzodiacepina gene- caución en individuos ancianos y en quienes
ralmente deben recibir naloxona antes de dárse- tienen enfermedad cardiaca para evitar com-
les flumazenil. La suspensión aguda, que incluye plicaciones cardiovasculares. Adicionalmente,
convulsiones, puede ser precipitada después de la administración en pacientes que toman nar-
la administración de flumazenil a pacientes que cóticos regularmente, pueden presentar una
reciben terapia con benzodiacepinas durante crisis de dolor aguda y precipitar un síndrome
largo tiempo. La dosis de flumazenil es de 0.2 mg de abstinencia agudo.
intravenosos y puede ser repetido hasta 3 mg. El Todos los agentes narcóticos deben ser usa-
flumazenil es categoría C en el embarazo. 7 dos cuidadosamente en pacientes que estén
tomando varios depresores del SNC como son
Opiáceos otros agentes narcóticos, sedantes, tranquilizan-
El Fentanyl se une con receptores específicos tes, fenotiazinas y antihistamínicos. Muchas de
en muchos sitios dentro del SNC e incrementa las interacciones medicamentosas con inhibi-
el umbral del dolor, altera la percepción del do- dores de la monoaminoxidasa (MAO) han sido
lor e inhibe las vías ascendentes de este. La dosis descritas con meperidina. Sin embargo otros
típica para la sedación es de 25 a 50 μg, repe- narcóticos deben ser evitados en pacientes que
tidos cada 1 a 2 minutos hasta que los efectos tomen MAO cuando sea posible. Los narcóti-
deseados sean alcanzados. La dosis total usual es cos también disminuirán el umbral en pacientes
de 50 a 200 μg para procedimientos de rutina. con historia de desórdenes convulsivos y la dosis
La vida media es de 2 a 4 horas. La meperidina debe ser adecuadamente más baja. La meperi-
también se une a receptores opiáceos en el SNC, dina debe ser usada con cuidado en pacientes
causando inhibición de las vías ascendentes de con alteraciones renales importantes por la acu-
dolor y alterando la percepción de este. Produce mulación de metabolitos que pueden ocasionar
depresión generalizada del SNC. La dosis usual convulsiones. El fentanyl en dosis altas puede
para procedimientos de rutina es de 50 a 100 ug. causar rigidez de la pared torácica (tórax leñoso)
Algunos pacientes pueden requerir dosis mayo- y dificultar la respiración. El fentanyl y la me-
res para alcanzar los efectos deseados. 23 peridina son categoría C en el embarazo. La na-
La naloxona es un antagonista opioide que loxona es categoría B en el embarazo. 7
es usado para revertir la sedación y la depre-
sión respiratoria causada por estos. Medidas Anestesia Faríngea
adicionales apropiadas de soporte como son La anestesia faríngea es a menudo usada para
los fluidos de resucitación así como agentes va- suprimir el reflejo nauseoso en procedimientos
sopresores pueden ser necesarios para mane- que incluyen el tracto GI superior. Comúnmen-
jar el compromiso cardiovascular resultante de te son usados anestésicos tópicos que incluyen
una sobredosis con narcóticos. La dosis usual benzocaína, tetracaína y lidocaína. Éstos son
de naloxona dada para revertir un paciente administrados en spray aerosol o en enjuague.
105
Los efectos duran hasta por 1 hora. A pesar de El droperidol ha sido asociado con prolonga-
su amplio uso, hay información controvertida ción del QT y desarrollo de torsades de pointes.
sobre sus beneficios. Un estudio sugiere que la Eventos cardiacos han sido reportados en por lo
anestesia tópica no produce beneficios adicio- menos 74 pacientes. 28 Estos eventos han ocurrido
nales cuando son usados en sedación consciente en pacientes a los que no se les conocen riesgos de
intravenosa.24 Otro estudio sugiere que los bene- prolongación del QT y en algunos ha sido fatal. La
ficios podrían ser mayores en pacientes menores Administradora de Comidas y Drogas ha señala-
de 40 años, a los que se les practique el proce- do una advertencia sobre la prolongación del QT
dimiento por primera vez y en aquellos que se y/o torsade de pointes en pacientes a los que se les
encuentren particularmente ansiosos. 24 Hay nu- ha dado droperidol. Esto probablemente ha redu-
merosos reportes de casos en los que ocurrió me- cido enormemente el uso de droperidol en el con-
tahemoglobinemia después de la administración texto de las endoscopias. El droperidol debe ser
de anestésicos tópicos. Esta debe ser sospechada considerado solo en pacientes seleccionados con
por la presencia de “cianosis” clínica con PO2 intolerancia anticipada a los sedantes estándares o
arterial normal. 25 La sangre en la metahemo- a los que con anticipación tienen procedimientos
globinemia ha sido descrita de diferentes formas prolongados. Debe ser evitada si el QTc es prolon-
tales como rojo oscuro, chocolate, café a azul y gado (>440 ms en hombres, 450ms en mujeres).
no cambia de color cuando se le adiciona oxí- Debe ser usada con precaución en pacientes con
geno. El oxímetro de pulso no es confiable para riesgo de desarrollar síndrome de QT prolongado,
monitorear la saturación de oxígeno en presen- como lo son falla cardiaca congestiva, bradicardia,
cia de metahemoglobinemia. El tratamiento de hipertrofia cardiaca, hipokalemia, hipomagnese-
metahemoglobinemia es con azul de metileno mia, o si están tomando otras drogas que se sepa
(2mg/kg). El uso de rutina de anestesia tópica prolonguen el intervalo QT. Los pacientes deben
en la endoscopia superior debe ser revaluado.26 permanecer con monitoreo cardiaco durante el
Probablemente proporciona poco beneficio para procedimiento y por 2 a 3 horas después de este.
la gran mayoría de pacientes que reciben dosis No hay agentes que reviertan al droperidol. El
de sedación intravenosa. Puede ser aceptable el droperidol es categoría C en el embarazo.
uso de anestesia tópica para algunos pacientes,
particularmente si se administra sedación leve o Prometazina
no se administra esta. La prometazina es un medicamento antie-
mético que bloquea los receptores dopaminér-
Droperidol gicos postsinápticos mesolímbicos en el cerebro,
El droperidol es una butirofenona tranquili- exhiben un fuerte efecto bloqueante alfa-adre-
zante neuroléptica que puede ser usada en com- nérgico y depresor de la liberación de hormo-
binación con narcóticos y benzodiacepinas en la nas hipotalámicas e hipofisiarias. Compite con
sedación consciente para procesos endoscópicos la histamina por los receptores H1 y reduce el
complejos.1,27 Produce un efecto antiemético y estímulo al sistema reticular del tallo cerebral.
ansiolítico. También tiene acción sedante leve Puede ser usado como adyuvante a las benzo-
e inhibitoria alfa-adrenérgica. La dosificación diacepinas y/o narcóticos durante la endoscopia
inicial es de 1.25 a 2.5 mg. Las dosis adicionales o para profilaxis de las náuseas y el vómito aso-
deben ser de 1.25 mg hasta alcanzar los efectos ciada con estos medicamentos. La dosis usual es
deseables. La dosis máxima generalmente es de 5 de 12.5 a 25 mg vía intravenosa. Debe ser diluido
mg. Los efectos colaterales más comunes son hi- a una concentración máxima de 25mg/dL e in-
potensión leve o moderada y taquicardia. Som- fundido a una velocidad máxima de 25mg/dL.
nolencia prolongada luego del procedimiento ha La administración rápida puede producir caída
sido reportada. Efectos colaterales de extrapira- transitoria de la presión sanguínea. La prometa-
midalismo como lo es la distonía puede ocurrir. zina es categoría C en el embarazo. 7
106
MON I TOR E O P O ST- después del procedimiento endoscópico no ob-

PROCEDIMIENTO viará la necesidad de una apropiada observación
post-procedimiento y la planeación de un trasla-
Después de terminar el procedimiento endoscó- do seguro. Más información es necesaria antes de
pico, los pacientes son observados para detectar que llegue a ser recomendada una práctica de ru-
los efectos adversos tanto de la instrumentación tina para pacientes con endoscopia ambulatoria. 7
como de la sedación. La duración de la observa-
ción depende del tipo de procedimiento y de los C I R C U N S TA N C I A S
riesgos percibidos en los pacientes. Los pacientes ESPECIALES
pueden ser trasladados de la unidad de endosco-
pia o área de recuperación post-procedimiento No sedación
una vez los signos vitales sean estables y el pa- A pacientes seleccionados puede ser posible
ciente alcance un nivel apropiado de conscien- practicárseles endoscopias sin sedación. Endos-
cia. A pesar de la apariencia de una recuperación copios ultradelgados con diámetros de 5.3 a 6
apropiada, es bien reconocido que los pacientes mm pueden mejorar la tolerancia a las endos-
pueden tener periodos prolongados de amnesia copias superiores y pueden ser usados sin seda-
y/o alteración del juicio y de los reflejos después ción. 29 En general, es usada anestesia tópica. Hay
de que son administrados intravenosamente me- diferentes estudios que muestran colonoscopias
dicamentos para inducir sedación. exitosas en pacientes que no recibieron sedación
A los pacientes se les debe advertir antes de o sólo si esta era necesaria. 30
la administración de los sedantes que pueden Pacientes mayores, hombres, no ansiosos o
ocurrir periodos prolongados de alteración de la sin historia de dolor abdominal, pueden tener
cognición. Ellos deben ser instruidos para que mejor tolerancia a la endoscopia superior y a la
no hagan planes de manejar, operar máquinas colonoscopia con pequeña o ninguna sedación.
pesadas o maquinaria potencialmente peligrosas Para procedimientos realizados sin medicamen-
o tomar decisiones de acuerdos legales. Cuando tos, es prudente usar niveles variados de monito-
los sedantes son administrados, debe hacerse un reo según la situación lo demande.
acompañamiento competente a los pacientes al
trasladarse a la sala de recuperación. Sedación profunda o Anestesia General
Instrucciones escritas en el traslado son ne- Algunos pacientes a los que se les practica
cesarias cuando los periodos de amnesia luego procedimientos terapéuticos prolongados se be-
de la sedación son variables. Instrucciones post- nefician de sedación profunda con medicamen-
procedimiento sobre los signos y síntomas de tos como el propofol.2 Este ha demostrado ser
potenciales desenlaces adversos y complicacio- superior a los sedantes estándares benzodiacepi-
nes es también recomendable. A los pacientes nas/narcóticos para procedimientos complejos
debe dárseles instrucciones escritas en pasos a como la cpre. El uso de sedación profunda de
seguir en caso de una complicación, incluyendo rutina en endoscopia superior e inferior es con-
el número telefónico donde una cobertura de 24 troversial y proporciona pocos beneficios sobre
horas esté disponible en caso de una emergencia. la sedación moderada estándar.1
El uso electivo de naloxona o flumazenil pue- La sedación profunda requiere de un monito-
de ser considerado para reducir el tiempo en el reo más intensivo por individuos entrenados. Los
cuarto de recuperación después de la endoscopia. factores de riesgo relacionados con la sedación, la
El uso de flumazenil de rutina ha mostrado estar profundidad y la urgencia del procedimiento en-
asociado con una recuperación del estado de vi- doscópico juegan un papel importante en la de-
gilia más rápido y con reversión de la amnesia, sin terminación de la asistencia de un anestesiólogo.3
incrementar el riesgo de resedación comparado Los factores de riesgo relacionados con la sedación
con el placebo. La administración de antagonistas incluyen: condiciones médicas importantes como
107
edades extremas, enfermedad pulmonar, cardiaca, de médicos no anestesiólogos y personal de en-

renal o hepática severa, embarazo, abuso de dro- fermería cualificado.33 Sin embargo, podemos
gas o alcohol, pacientes que no colaboran o a los citar las posturas divergentes entre las principa-
que es potencialmente difícil intubar la vía aérea. les sociedades americanas de gastroenterología
Los expertos de la Sociedad Americana de Anes- y las de anestesia y de enfermeras anestesistas
tesiología (ASA) mencionan que el manejo de la acerca de quién debe ser responsable de la se-
vía aérea puede ser difícil en las siguientes situa- dación profunda con propofol.33,34 Por otro lado,
ciones: (1) pacientes con historia de problemas también destacar la recomendación de algunos
previos con sedación o analgesia; (2) pacientes con autores sobre la necesidad de realizar una discu-
historia de estridor, ronquidos o apnea de sueño; sión constructiva entre los miembros de ambas
(3) pacientes con caracteres faciales dismórficos, especialidades, que permita expandir el uso del
tales como el síndrome de Pierre-Robin o triso- propofol de forma segura y costo-efectiva. 35,36
mía 21; (4) pacientes con anormalidades orales, El propofol presenta una ventana relativa-
tales como abertura pequeña (<3 cm en un adul- mente estrecha para provocar una depresión de
to), masa en el cuello, enfermedad de la columna la función respiratoria que precise ventilación
cervical o trauma, desviación de la tráquea, artritis asistida (anestesia general). No se dispone de
reumatoidea avanzada; y (6) pacientes con anor- un antagonista que revierta sus efectos y para el
malidades de la mandíbula tales como microg- control de la sedación se requiere la presencia
natia, retrognatia, trismos o maloclusión impor- de una persona independiente de quien realiza
tante. La guía de los expertos de ASA recomienda la prueba endoscópica. 35 Por estas razones, la
que en presencia de uno o más factores de riesgo introducción del propofol como sustituto de las
asociados a la sedación, junto con el riesgo poten- benzodiacepinas y opiáceos en endoscopia po-
cial de la sedación profunda incrementará el ries- dría justificar la incorporación de anestesistas a
go de eventos adversos asociados a la sedación. En estas unidades. Sin embargo, se está desarrollan-
esta situación si el practicante no está entrenado do el fosfopropofol una prodroga del propofol,
en el rescate de pacientes de una anestesia general, que permite una administración más segura por
entonces un anestesiólogo debe ser consultado. cursar con unos picos menores y más prolonga-
La asistencia de rutina de un anestesiólogo en pa- dos en sangre y como mayor ventaja; la casa pro-
cientes de riesgo promedio a los que se les practica ductora está buscando la aprobación por la FDA
una endoscopia superior o inferior estándar no es para ser administrado por no-anestesiólogos. 37
recomendada y es prohibitiva por el sobrecosto. 31 Lo cual lo masificaría, al no tener en la etiqueta
de la droga el inserto que dice que debe ser sólo
Uso del Propofol usado por anestesólogos. 35,38
Recientemente, se ha demostrado que el Recientemente, la Sociedad Americana de
propofol, agente hipnótico, no analgésico, que Endoscopia Gastrointestinal (ASGE) ha estable-
actúa liberando ácido gama aminobutírico en el cido los requisitos que debe cumplir el programa
cerebro, que cursa con una acción ultracorta y de formación de residentes de gastroenterología,
es utilizado para la inducción y mantenimiento para el aprendizaje en técnicas de monitorización
de la anestesia general, es útil para la inducción y administración de medicación sedativa y anal-
de sedación profunda en procedimientos endos- gésica para endoscopia gastrointestinal. 39
cópicos, pudiendo mejorar la satisfacción del La Sociedad Americana de Anestesiología
paciente y asociarse a un menor tiempo de dura- (ASA) ha contribuido a la definición de los re-
ción del procedimiento y de recuperación poste- quisitos y modos de sedación en endoscopia
rior respecto a la sedación estándar con midazo- digestiva al haber desarrollado la Practice Gui-
lam-meperidina.12,32 En algunas publicaciones, delines for Sedation and Analgesia by Non-
el control de la sedación profunda con propofol Anesthesiologists,39 cuyas recomendaciones han
también ha demostrado ser seguro en manos sido incluidas en las nuevas guías de la ASGE
108
sobre sedación consciente y monitorización y que recupere su estado de consciencia basal, ya

sobre sedación profunda y anestesia para endos- sea en la sala de endoscopia debidamente moni-
copia gastrointestinal. 12 Debemos destacar que torizado o en una sala de recuperación. El con-
la Practice Guidelines for Sedation and Analge- trol del paciente en esta fase corre a cargo de en-
sia by Non-Anesthesiologists fue diseñada para fermería. En el momento del alta es aconsejable
ser aplicable en procedimientos realizados tanto darle instrucciones por escrito y un número de
en hospitales como en clínicas independientes teléfono donde poder hacer consultas sobre su
por médicos, odontólogos o profesionales capa- recuperación posterior.
citados para ello. Por lo tanto, los requisitos para Existen diferentes escalas para conocer el mo-
la sedación en endoscopia se cumplen por una mento más adecuado del alta. Una de ellas, muy
cualificación profesional adecuada y no por la práctica por su simplicidad, es la de Aldrete,41 la
posesión del título de Anestesiólogo. cual considera que puede ser dado de alta el pa-
Recientemente la Sociedad Colombiana de ciente cuando puede vestirse sin ayuda, está ba-
Anestesiología y Reanimación, SCARE publi- sada en un baremo numérico requiriendo una
có el consenso nacional multidisciplinario, in- puntuación de 9 o mejor 10 puntos para el alta
cluyendo a la ACED: Recomendaciones para la (Tabla 2).
sedación y la analgesia por médicos no aneste-
siólogos y odontólogos de pacientes mayores COMPLICACIONES DE LA
de 12 años, para fomentar las recomendaciones SE DAC IÓN
para que los no anestesiólogos puedan realizar
sedaciones nivel I y II con un buen nivel de se- La sedación/analgesia es un procedimiento segu-
guridad. 11 Sus aspectos más importantes son: ro, pero no exento de complicaciones, entre las que
administración de la sedación por una perso- se incluyen: el dolor en la zona de punción, mareo,
na diferente del operador; recomendaciones en hipotensión, alergia al fármaco utilizado, hemato-
cuanto a la capacitación, la monitorización, el ma en la zona de punción venosa, extravasación
uso de un solo medicamento para la sedación y dolorosa del fármaco, alucinaciones, mioclonías,
la disponibilidad de medicamentos y equipos de convulsiones, confusión, coma, estreñimiento,
respaldo; la necesidad de realizar una evaluación retención urinaria, prurito, enrojecimiento facial,
previa a la sedación, así como el consentimiento arritmias, hipertensión, cuadro vagal/bradicardia,
informado y el registro durante el procedimien- broncoaspiración, isquemia miocárdica, desatu-
to; y recomendaciones para considerar un bajo ración de oxígeno, depresión respiratoria-apnea e
umbral con el fin de solicitar el apoyo de un incluso el paro cardiorrespiratorio y la muerte.
anestesiólogo. En este consenso se plantea la ne- Para prevenir las complicaciones es preci-
cesidad como objetivo principal de la sedación, so una historia dirigida a descartar: alergias a
es lograr un balance entre la comodidad del pa- anestésicos, al huevo y a la soya, antecedentes
ciente y su seguridad. Para lograr este balance el de problemas ocurridos en anestesias previas,
proveedor de la sedación debe cumplir con unos problemas de intubación, antecedentes de de-
requisitos durante el proceso dados por el comi- pendencias a drogas, antecedentes de ingesta de
té de seguridad de la Sociedad Colombiana de fármacos antidepresivos o neurolépticos o car-
Anestesiología y reanimación en el texto “Nor- diológicos, etc.
mas mínimas 2009 para el ejercicio de la aneste- Para intentar predecir qué pacientes pue-
siología en Colombia”. 40 den tener más posibilidades de presentar pro-
blemas para mantener permeable la vía respi-
A L T A D E L PA C I E N T E ratoria debemos tener en cuenta: antecedentes
de problemas en anestesias previas, apnea del
Tras la sedación/analgesia el paciente deberá sueño, estridor o roncadores, pacientes con
permanecer en la unidad de endoscopia hasta dismorfias faciales (síndrome Pierre-Robin)
109
Tabla 2. Escala de Aldrete modificada.
Características Puntos
Mueve 4 extremidades voluntariamente o ante órdenes 2
Actividad Mueve 2 extremidades voluntariamente o ante órdenes 1
Incapaz de mover las extremidades 0
Capaz de respirar profundo y toser 2
Respiración Disnea o respiración limitada 1
Apnea 0
Presión arterial ≤ 20% del nivel preanestésico 2
Circulación Presión arterial 20-49% del nivel preanestésico 1
Presión arterial ≥ 50% del nivel preanestésico 0
Completamente despierto 2
Consciencia Responde a la llamada 1
No responde 0
Mantiene SaO2 > 92% con aire ambiente 2
Saturación de oxígeno Necesita O2 para mantener SaO2 > 90% 1
SaO2 < O2 con O2 suplementario 0
o trisomía 21, pacientes con anomalías de la RESUMEN

cavidad oral (orificio oral abierto de menos de
3cm, incisivos protruyentes, paladar arquea- Una historia y examen físico focalizado se requiere
do, macroglosia, hipertrofia tonsilar o úvula antes de la administración de la sedación (C).
no visible), pacientes con anomalías del cuello Monitoreo de rutina de la frecuencia de pul-
(obesidad mórbida, cuello corto, extensión liso, presión sanguínea, saturación de oxígeno en
mitada del cuello, bocio endotorácico, masas los pacientes es útil para identificar problemas
en el cuello, disminución del espacio hioideo- tempranamente. (B)
mental de menos de 3 cm), pacientes con ano- Monitoreo con lectura de EKG puede ser
malías mandibulares (micrognatia, retrogna- útil en casos seleccionados. (C) La capnografía,
tia, trismos). medición de la retención de dióxido de carbono,
Para evitar o disminuir los episodios de desa- puede ser útil en casos prolongados. (A)
turación y/o hipoxemia, se puede administrar El uso de benzodiacepinas y/o opiáceos dará
oxigenoterapia por cánula nasal o abrebocas como resultado un desenlace satisfactorio en
adaptado durante la exploración endoscópica en casi todos los pacientes. (B) Los endoscopistas
pacientes sedados; no obstante debemos cono- prefieren la combinación de estas drogas, pero
cer que esto puede retrasar la detección por el esta suma reporta pocos beneficios desde el pun-
pulsoxímetro de una apnea. to de vista de los pacientes. (A)
En un estudio suizo que comprende 179.953 Antagonistas específicos de los opiatos (na-
procedimientos,42 a los que se administró sedación loxona) y benzodiacepinas (flumazenil) están
de diferentes tipos que incluyen el propofol, en- disponibles y deben estar presentes en todas las
contrándose una frecuencia de complicaciones del unidades de endoscopias para tratar a los pa-
0,18% y una mortalidad relacionada del 0,0014%. cientes sobre-sedados. (C)
110
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112
Antibióticos
profilácticos
en endoscopia
gastrointestinal
fabián juliao baños
edison muñoz ortíz
han asociado a mayor probabilidad de bacteremia

END OSC OPIA transitoria (aunque esto por sí solo no se relaciona
G AST ROI N T E ST I NA L Y con infección clínica) por lo cual se consideraban
RIESGO DE COMPLICACIONES de “alto riesgo” y por lo tanto se recomendaba uti-
INFECCIOSAS lizar profilaxis antibiótica. Sin embargo, la práctica
clínica ha cambiado sustancialmente, debido espe-
El objetivo de utilizar antibióticos profilácticos, cialmente a la baja incidencia de endocarditis infec-
previo a la realización de procedimientos en- ciosa seguida de procedimientos gastrointestinales
doscópicos, es evitar complicaciones infecciosas y a la falta de evidencia sobre el beneficio real de
serias en los pacientes. Estudios aleatorizados, la profilaxis antibiótica en estos casos, que hacían
controlados con placebo y doble-ciego en este parte de esas primeras recomendaciones. 2, 3, 23
tópico son escasos en la literatura universal, a Las infecciones luego de procedimientos endos-
pesar del gran número de procedimientos en- cópicos son raras, pero son presumiblemente el re-
doscópicos que se realizan a diario en el mundo. sultado de bacteremia inducida durante el mismo,
A pesar de esto, se encuentran publicaciones de por la traslocación de bacterias endógenas dentro
complicaciones serias como endocarditis, pe- de la sangre secundario al trauma en la mucosa, o
ritonitis, abscesos peri-renales e incluso, infec- en algunos casos como en la aspiración de quistes
ciones en sistema nerviosos central, asociadas a pancreáticos, sería resultado de inoculación bacte-
procedimientos de alto riesgo. riana durante el procedimiento. Diversos estudios,
Desde el año 1995, la American Society for la mayoría de ellos con muy pocos pacientes, han
Gastrointestinal Endoscopy (ASGE)1, determi- demostrado que las mayores tasas de bacteremia se
nó que algunos procedimientos endoscópicos se han encontrado en pacientes sometidos a dilatación
113
esofágica (45-21%), escleroterapia de várices esofá- taciones esofágicas en 12 a 22% de los casos 4, 6,
gicas (31%), sobretodo cuando se utilizan grandes siendo mayor el riesgo cuando se incluyen varios
volúmenes de agente esclerosante, y con ligadura pases del dilatador o la dilatación en casos de ma-
de várices esofágicas con bandas (8.8%). La mayo- lignidad. 6 También se considera alto riesgo de
ría de estos casos de bacteremia son causadas por bacteremia el tratamiento de las varices esofági-
Streptoccoccus viridans. Un estudio con un grupo cas, con rangos de bacteremia de 0 a 52% 3; y la
de 103 pacientes sometidos a dilatación esofágica, colangiopancreatografía retrógrada endoscópica
en quienes se obtuvieron hemocultivos antes y des- (cpre), con bacteremia en el 6% si no hay obs-
pués de realizarles dilatación de estenosis esofágica, trucción, y 18% cuando está presente. 7 Por otro
fueron comparados con 50 individuos controles a lado, hay otros procedimientos, que si bien tienen
los que se les realizó endoscopia sin dilatación. Éste alto riesgo de infección, no tienen alta relación
estudio demostró que las tasas de bacteremia para con bacteremia. Estos incluyen la aspiración con
los dos grupos fueron de 21% vs 2%. 19 de los 24 aguja fina y ultrasonido endoscópico (AAF-USE),
hemocultivos positivos en el grupo de dilatación con reportes de bacteremia en sólo 4 a 6%, lo que
esofágica fueron por S. viridans. Sin embargo, de se considera de bajo riesgo 3; sin embargo, las ta-
esos 19 pacientes, la bacteremia persistió por más sas de infección relacionada son más altas, depen-
de 30 minutos en solo 2 pacientes (10%), además, diendo del tipo de lesión intervenida, siendo bajo
no se encontraron complicaciones infecciosas seen lesiones sólidas (0,01 a 2%) y al parecer más
rias en estos individuos. 4 alto en lesiones quísticas (1 a 14%). 3, 8, 9
Por otro lado, se han descrito tasas bajas La gastrostomía endoscópica percutánea es
de bacteremia en procedimientos diagnósti- un procedimiento descrito desde 1980 por Gau-
cos como endoscopia alta (4.4%), colonoscopia derer, utilizado para proveer adecuada nutrición
(4.4%) y rectosigmoidoscopia (1%). 1 en pacientes con un tracto gastrointestinal fun-
cional, pero que son incapaces de deglutir debi-
TA S A S D E B A C T E R E M I A E do a diversos trastornos neurológicos, demen-
INFECCIÓN cia, trauma o enfermedades neoplásicas. Por
ser la sonda de gastrostomía un cuerpo extraño,
Las tasas de bacteremia luego de procedimientos crea y mantiene un potencial nido para coloni-
gastrointestinales, son generalmente más bajas zación bacteriana y tiene riesgo de infección en
que las observadas luego de actividades rutina- la herida quirúrgica en piel, la cual se ha esti-
rias de la vida diaria, como comer o cepillarse mado entre 4 a 30%, la mayoría de ellas por S.
los dientes 5; además de que la bacteremia ocu- aureus. Esta tasa se ha logrado reducir gracias a
rre en menos de 5 a 10% de los casos. Es así, la utilización de antibióticos profilácticos, lo que
como la bacteremia transitoria se presenta en indudablemente conduce a una disminución de
actividades rutinarias de la vida diaria como el costos. Una revisión reciente de Cochrane, en-
cepillado y el uso de la ceda dental en 20 a 68%, contró que había disminución de la infección
uso de palillos en 20 a 40% e incluso con el solo periostomal. 10
hecho de masticar la comida en 7 a 51% 3, lo cual Así mismo, un meta-análisis realizado por
es muy superior a las tasas de bacteremia en los Sharma y Howden 11, basado en 7 estudios con-
procedimientos endoscópicos. Además, el uso trolados y aleatorizados (RCTs) demostró una re-
de antibióticos se asocia a desarrollo de resisten- ducción en el riesgo absoluto (RRA) de infección
cia, colitis por C. difficile, gastos innecesarios y en 73% y del riesgo relativo (RRR) del 17.5%, con
toxicidad por los medicamentos. 3, 5 un número necesario a tratar (NNT) de 5.7, con-
cluyendo que una sola dosis de antibióticos ad-
Procedimientos de alto riesgo ministradas 30 minutos antes del procedimiento,
Procedimientos endoscópicos que se asocian disminuye la incidencia de infección en el sitio de
a mayor riesgo de bacteremia incluyen, dila- la gastrostomía. A pesar de la evidencia anterior,
114
Antibióticos profilácticos en endoscopia gastrointestinal
algunos críticos comentan la aparición de cepas antibiótica aún en los casos de lesiones cardiacas
de S. aureus meticilino resistentes (SAMR) con el de alto riesgo. 2, 5
uso de antibióticos profilácticos, lo cual conduci-
ría a mayor morbi-mortalidad. Sin embargo, un Gastrostomía endoscópica percutánea
meta-análisis más reciente con 10 RCTs y 1059 Los antibióticos han sido recomendados
pacientes, demostró una disminución en RRR de para todos los pacientes antes de la colocación
64% y RRA del 15%, con un NNT de 8. El es- de gastrostomía endoscópica percutánea, pues
tudio demostró adicionalmente, que la profilaxis pueden reducir sustancialmente el riesgo de in-
con cefalosporinas se asoció a una RRR de 64%, fección periostomal. 10, 11, 12 Típicamente se le da
RRA de 10 % y un NNT de 10, comparado con al paciente 1 g IV de cefazolina o un equivalente,
profilaxis basada en derivados de la penicilina, 30 minutos antes del procedimiento.
las cuales mostraron una RRR de 62%, RRA 13% El riesgo de infección por SAMR, es uno de
y NNT de 8, por lo cual estos últimos son los re- los riesgos potenciales, que llevaría a disminu-
comendados por los autores. 12 ción de la eficacia de las cefalosporinas 13; por lo
que la ASGE recomienda tamizaje antes del pro-
Procedimientos de bajo riesgo cedimiento para SAMR, donde éste puede ser
Procedimientos endoscópicos como la eso- endémico, para realizar la descontaminación. 3
fagogastroduodenoscopia, colonoscopia y la sig-
moidoscopia flexible, son considerados procedi- Obstrucción de conductos biliares
mientos de bajo riesgo para producir bacteremia El uso de profilaxis antibiótica antes de la
e infección, con tasas de bacteremia de 4,4% cpre se recomienda en obstrucción biliar y co-
para esofagogastroduodenoscopia sin biopsia y langitis, o en aquellos con obstrucción biliar que
de 0 a 1% para la colonoscopia y la sigmoidos- tengan poca probabilidad de drenaje exitoso
copia flexible. 2 con la cpre (obstrucción maligna, antecedente
de transplante hepático, colangitis esclerosante
INDICACIONES primaria, seudoquiste de páncreas o neutrope-
DE ANTIBIÓTICOS nia severa), además los antibióticos se deberán
PROFIL ÁCTICOS continuar luego del procedimiento. 3, 14, 23 Sin em-
bargo, si se considera que el drenaje es completo,
Teniendo en cuenta los riesgos de cada procedi- no se recomiendan continuar los antibióticos.
miento y condición del paciente, se hacen enton- Los antibióticos usados deberían cubrir ba-
ces unas recomendaciones sobre uso de profilaxis cilos gram negativos entéricos y enterococo. De
antibiótica, basándonos en las guías de la Ameri- tal modo, la ciprofloxacina 500 mg oral 30 a 60
can Heart Association (AHA) y la American So- minutos antes del procedimiento o 400 mg IV 30
ciety for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) 2, 3, 23 minutos antes, es comúnmente usada. 15
Sin embargo, la actividad de ciprofloxacina
Condiciones cardiacas y dispositivos cardio- contra enterococo es limitada, así que pacientes
vasculares no valvulares con riesgo elevado de complicaciones infeccio-
Si bien ciertas lesiones cardiacas se conside- sas o con evidencia de resistencia a ciprofloxa-
ran de alto riesgo de endocarditis 5, ellos no se cina, deberían recibir mejor ampicilina/sulbac-
consideran como indicación para profilaxis an- tam 3 g IV 30 minutos antes del procedimiento,
tibiótica cuando se realizan procedimientos gas- o amoxicilina/Clavulanato 1750 mg oral 30 a 60
trointestinales. 2, 3, 5, 23 minutos previo al procedimiento, adicional o
En general, los procedimientos gastrointesti- como alternativa a la ciprofloxacina.
nales no se consideran de alto riesgo de bacte- Otros regímenes de antibióticos alternativos
remia de microorganismos relacionados con en- incluyen la ampicilina 2 g IV más gentamicina
docarditis y por ello no se considera la profilaxis 1,5 mg/kg sin exceder los 120 mg IV 30 minutos
115
previos al procedimiento; o en pacientes alérgi- del estudio), se diseñó para medir la eficacia de
cos a la penicilina, el uso de vancomicina 1 g IV antibióticos profilácticos y el efecto en la super-
más gentamicina 1,5 mg/kg sin exceder los 120 vivencia, encontrando una mejoría en el núme-
mg IV 30 minutos antes del procedimiento, re- ro de pacientes libres de infección (Bacteremia y
cordando que la vancomicina deberá pasarse en peritonitis bacteriana espontánea) y en la tasa de
perfusión lenta de 60 a 90 minutos para evitar supervivencia, con un promedio de 19 días (9.1%
reacciones adversas como el síndrome de hom- p: 0.004), comparadas con los controles. 18 Una
bre rojo. posterior revisión sistemática de Cochrane, en-
contró 8 pruebas con 864 pacientes, encontrando
Lesiones quísticas y sólidas en tracto gastroin- un efecto benéfico significativo en disminución
testinal de mortalidad (RR: 0.73 IC: 0.55 - 0.95) y en la in-
Para la intervención de lesiones quísticas cidencia de infecciones bacterianas (RR: 0.40 IC:
pancreáticas por cpre o AAF-USE, generalmen- 0.32 - 0.51). No se reportaron efectos adversos se-
te se recomienda el uso de antibióticos 8, 16, aun- rios con los antibióticos utilizados. 19 Otro estudio
que con evidencia débil. La ASGE recomienda en Taiwán, demostró disminución en la tasa de
el uso de antibióticos profilácticos para lesiones infecciones y de resangrado a 7 días, en pacientes
quísticas fuera del páncreas, pero no para lesio- cirróticos sometidos a tratamiento endoscópico
nes sólidas en el tracto gastrointestinal superior. con el uso de ofloxacina 200 mg IV cada 12 horas
3
Las guías no incluyen recomendaciones para por 2 días seguido por 200 mg VO cada 12 horas
lesiones sólidas en el tracto digestivo inferior, por 5 días. 20
pero hay pocos datos para recomendarlos. 17 El grupo de hepatología de Barcelona (Es-
Tal como se recomendó en el apartado an- paña), teniendo en cuenta el incremento de in-
terior de obstrucciones biliares, los antibióticos fecciones bacterianas resistentes a quinolonas
usados, deben cubrir flora biliar como los men- en pacientes cirróticos, diseñó un estudio alea-
cionados bacilos gram negativos entéricos y torizado y controlado comparando norfloxaci-
enterococo, pero además se deberá cubrir pseu- na 400 mg cada 12 horas y ceftriaxona 1 gramo/
domonas spp. Las quinolonas como ciprofloxa- día, en 111 pacientes con cirrosis avanzada (al
cina a las dosis mencionadas previamente, son menos dos de los siguientes criterios: ascitis,
frecuentemente usadas. El antibiótico suele con- desnutrición severa, encefalopatía o bilirrubina
tinuarse por 3 a 5 días luego del procedimiento. 3 sérica > 3 mg/dl) y sangrado gastrointestinal,
en total se presentó infección bacteriana en
Cirrosis con sangrado digestivo agudo 23% de los pacientes (25 de 111), encontrando
Las infecciones bacterianas son frecuentes una tasa de infección (33% vs 11% p: 0.003) y
en pacientes con cirrosis hepática y sangrado de peritonitis bacteriana o bacteremia espontá-
gastrointestinal. Estudios prospectivos han do- nea (12% vs 2% p: 0.03), superior en el grupo
cumentado infección bacteriana en 22% de ca- de norfloxacina, independiente del tratamien-
sos durante las primeras 48 horas de admisión, to endoscópico utilizado (escleroterapia o li-
incrementándose a 35-66% después de 7-14 días gadura de várices con bandas). La mayoría de
del sangrado inicial. Un estudio demostró que gérmenes hallados en el grupo de norfloxaci-
la infección bacteriana en pacientes cirróticos, na fueron gram negativos y resistentes a dicho
la mayoría de ellas por bacterias entéricas, es antibiótico. Los autores recomiendan el uso de
el mayor predictor de resangrado dentro de los ceftriaxona intravenosa por 7 días en la profi-
primeros 7 días, posterior al evento de sangrado laxis de infección bacteriana en pacientes con
inicial. cirrosis avanzada y sangrado gastrointestinal. 21
Un meta-análisis con 5 estudios aleatoriza- Las guías de la American Association for the
dos, con 534 pacientes, que recibieron antibió- Study of Liver Disease, recomiendan profilaxis
ticos profilácticos por 4 a10 días (dependiendo antibiótica por corto tiempo (máximo 7 días) en
116
cualquier paciente con cirrosis y sangrado gas- primeros 6 meses la AHA si lo recomienda, pero
trointestinal. Los antibióticos que recomiendan no la ASGE 2, 3, mientras se hace la endoteliali-
es norfloxacina oral 400 mg dos veces al día o zación del injerto. Si se decide dar profilaxis, se
ciprofloxacina IV en quienes la administración recomiendan los mismos antibióticos mencio-
oral no es posible. En pacientes con cirrosis nados en la sección de cirrosis con ascitis en pa-
avanzada, la ceftriaxona 1 g IV día, puede ser cientes inmunocomprometidos.
preferible, especialmente en centros con alta
prevalencia de resistencia a quinolonas. 22 Prótesis articulares
La infección de prótesis articulares en pa-
Cirrosis con ascitis en pacientes inmunocom- cientes es muy rara. Se han descrito casos anec-
prometidos: dóticos en la literatura y en general se considera
Hay datos limitados para hacer recomenda- según el consenso de expertos de la ASGE 3, que
ciones en este escenario; sin embargo, la profi- no es recomendable la utilización de antibióticos
laxis antibiótica debería ser considerada en pro- profilácticos en este tipo de situaciones.
cedimientos con alto riesgo de bacteremia, pero
no en los de bajo riesgo. 3 CONCLUSIONES
Los regímenes de antibiótico incluyen amoxi-
cilina 2 g oral 30 a 60 minutos antes del proce- Las recomendaciones para el uso de antibióticos
dimiento o ampicilina 2 g IV o IM 30 minutos profilácticos antes de procedimientos endoscó-
antes del procedimiento. En pacientes alérgicos picos gastrointestinales es controversial en mu-
a la penicilina, se pueden usar otras alternativas chos escenarios, pero hay cierta evidencia de su
como clindamicina 600 mg oral 30 a 60 minutos utilidad en otros. Dentro de los cambios más
previo al procedimiento, azitromicina o claritro- importantes frente a recomendaciones previas,
micina 500 mg oral también 30 a 60 minutos an- se destaca el hecho de que no es necesaria la
tes del procedimiento o vancomicina 1 g IV con profilaxis antibiótica para evitar endocarditis
perfusión lenta en 60 a 90 minutos, que concluya bacteriana ni siquiera en procedimientos de
30 minutos antes del procedimiento. alto riesgo de bacteremia en pacientes con le-
En pacientes con alergia sin reacciones seve- siones cardiacas de alto riesgo (Recomendación
ras a la penicilina, se podrían usar también ce- grado B). 23
falosporinas como cefalexina o cefadroxilo 2 g Las otras indicaciones de antibióticos pro-
oral 30 a 60 minutos antes del procedimiento, o filácticos, en general también pueden tener
cefazolina o ceftriaxona 1 g IV o IM 30 minutos algún grado de discusión, como el uso de es-
previo al procedimiento. tos en injertos vasculares sintéticos, donde la
AHA los recomienda en los primeros 6 me-
Injertos vasculares sintéticos ses mientras se endotelializan, pero la ASGE
A pesar de que la infección de injertos vascu- no los recomienda. En todo caso, tratamos de
lares se asocia a gran morbi-mortalidad, el ries- hacer una aproximación al uso profiláctico de
go se ha descrito que disminuye con el tiempo. antibióticos en los procedimientos endoscó-
Estudios clásicos en perros a quienes se les ino- picos de acuerdo a la evidencia disponible y
culaba S. aureus después de colocar un injerto de sabiendo que muchas de las recomendaciones
dacrón en aorta infra-renal, demostraban altas mencionadas podrían cambiar en el tiempo, tal
tasas de infección durante el primer mes y muy como ocurrió con la profilaxis para endocardi-
rara la infección después de 1 año. Esto se expli- tis infecciosa.
caría por el tiempo en que se logre la cubierta Las tablas 1 y 2 tratan de resumir las condi-
pseudointimal. ciones en que estarían indicados los antibióticos
Tanto la AHA como la ASGE no recomien- profilácticos y los esquemas de antibióticos que
dan la profilaxis luego de 6 meses, pero en los podrían usarse en dichos casos.
117
Tabla 1. Profilaxis antibiótica en procedimientos endoscópicos.
Condición Procedimiento Profilaxis antibiótica
Alteración cardiaca independiente Todos los procedimien- No recomendada

del riesgo tos
Obstrucción biliar sin colangitis CPRE drenaje completo No recomendada
Obstrucción biliar con colangitis CPRE con drenaje in- Recomendado (Continuar antibióticos luego del procedimiento)
completo anticipado
(neoplasia o colangitis
esclerosante primaria)
Lesión quística en tracto gastroin- CPRE o AAF-USE Recomendado (ver texto)

testinal
Cirrosis y sangrado gastrointestinal Todos los procedimientos Recomendado (pacientes aún sin someterse a procedimientos endoscópicos)
agudo
Cirrosis con ascitis en pacientes in- Procedimientos de alto Recomendado

munocomprometidos riesgo (ver texto)
Todos los pacientes Gastrostomía endoscópi- Recomendado

ca percutánea
Injerto vascular sintético Todos los procedimien- AHA recomienda en primeros 6 meses
tos ASGE no lo recomienda
Prótesis articulares Todos los procedimientos No recomendado
Tabla 5. Esquemas de antibióticos para profilaxis.
Procedimiento Condición Esquema antibiótico
Cefazolina 1 g IV 30 minutos antes del procedimiento.

Sin riesgo de SAMR En alérgicos a penicilina Clindamicina 600 mg IV 30 minu-
tos antes del procedimiento.
Gastrostomía endoscópica
percutánea
Tamizaje antes del procedimiento y descontaminación.
Riesgo de SAMR Vancomicina 1 g IV en perfusión de 60 a 90 minutos que
termine 30 minutos antes del procedimiento.
Ciprofloxacina 500 mg VO 30 a 60 minutos antes del proce-

dimiento o 400 mg IV 30 minutos antes del procedimiento.
Amoxicilina/Clavulanato 1750 mg VO 30 a 60 minutos

antes del procedimiento o ampicilina/Sulbactam 3 g IV 30
minutos antes del procedimiento.
Obstrucción biliar y colangitis
Ampicilina 2 g IV más gentamicina 1,5 mg/kg IV (máximo
CPRE Obstrucción biliar que probablemente no será
120 mg) IV 30 minutos antes del procedimiento.
completamente drenada
En alérgicos a penicilina vancomicina 1 g IV en perfusión de
60 a 90 minutos que termine 30 minutos antes del procedi-
miento más gentamicina 1,5 mg/kg IV (máximo 120 mg) IV
30 minutos antes del procedimiento.
Todos los esquemas deben ser suspendidos si el drenaje es

completo y no hay evidencia de colangitis.
118
Ciprofloxacina 500 mg VO 30 a 60 minutos antes del proce-

CPRE o AAS-USE para lesión Quiste pancreático estéril
dimiento o 400 mg IV 30 minutos antes del procedimiento
quística Quiste fuera del páncreas
Continuar 3 a 5 días luego del procedimiento.
Amoxicilina 2 g VO 30 a 60 minutos antes del procedimien-

to.
Pacientes inmunocomprometidos
Todos los procedimientos en-
Cirrosis con ascitis
doscópicos con alto riesgo de Ampicilina 2 g IV o IM 30 minutos antes del procedimiento
Injertos vasculares sintéticos en primeros 6
bacteremia En alérgicos a la penicilina Clindamicina 600 mg VO 30 a
meses según AHA pero no ASGE
60 minutos antes del procedimiento o IV 30 minutos antes
del procedimiento.
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120
Limpieza y desinfección
de los endoscopios
fabio leonel gil parada
INTRODUCCIÓN realizar o actualizar la de nuestros servicios; con

la esperanza primordial de su aplicación hones-
Un tema usualmente entendido, pero que en la ta, para la realización de procedimientos seguros
práctica suele presentar dificultades durante la para nuestros pacientes y con mínimos riesgos
aplicación de las técnicas apropiadas que ase- de exposición para el personal de la salud, con
guran el seguimiento cabal de la secuencia de la premisa de un compromiso personal del gas-
eventos relacionados con la limpieza y desin- troenterólogo como líder del proceso en la apli-
fección de los equipos utilizados para realizar la cación con autoridad para exigir y no solamen-
endoscopia digestiva. Con frecuencia y asombro te delegar. Podemos afirmar que en general los
se cuestiona la diferencia en la tarifa del mismo principios fundamentales de las recomendacio-
procedimiento de una unidad de endoscopia a nes hechas en nuestra primera edición del 2007
otra; uno de los factores es el tiempo invertido siguen vigentes, pero como la literatura lo sigue
y costo de los elementos utilizados para ofrecer reportando, se presentan casos en los cuales fa-
una técnica higiénica con materiales de óptima lla la aplicación de las guías, no hay adherencia
calidad. Es responsabilidad de todo el personal a los procesos recomendados y los equipos son
involucrado en la realización de procedimientos deficientes. 1 a, 1 b
endoscópicos, seguir estrictamente la secuencia
de una guía con todos los pasos para mantener DEFINICIONES
los endoscopios en un alto nivel de desinfección,
cíclicamente entre pacientes y en el entorno del Desinfectar es nuestro objetivo, y según el dic-
almacenamiento de los equipos. El endoscopio cionario de la lengua española 1 quitar a algo
es un instrumento complejo, reutilizable que rela infección o la propiedad de causarla, des-
quiere un tratamiento de limpieza y desinfección truyendo los gérmenes nocivos o evitando su
de alto nivel antes de su aplicación a los pacien- desarrollo.
tes. A continuación se describen los aspectos re- Limpieza: Paso crítico más importante en el
levantes, para que nos permitan seleccionar una proceso, que permite la remoción de sangre, se-
de las múltiples guías existentes en la literatura, creciones y otros restos. Se ha demostrado que
121
una meticulosa limpieza reduce la carga bacte- involucrado las jeringas, venoequipos y viales
riana en 99.9%. 2 Es importante enfatizar que multidosis utilizados para la sedación como res-
es imposible desinfectar o esterilizar un instru- ponsables de la transmisión de hepatitis C en ca-
mento sin su adecuada limpieza, incluyendo el sos de New York y Las Vegas en Estados Unidos
cepillado exhaustivo, que impide la adherencia, o Valencia España, por lo cual se tienen que in-
colonización y fijación bacteriana (“biofilm”) en dividualizar dichos elementos. 1 a, 11 a, 11 b
los canales del endoscopio. 3-4 En general los casos de transmisión de una
Desinfección: En nuestro caso de alto nivel infección en relación con un procedimiento en-
para los endoscopios considerados instrumen- doscópico digestivo, documentados en orden de
tos semicríticos; que conduce a la reducción o frecuencia corresponden a Pseudomona aerugi-
destrucción de todos los microorganismos vege- nosa (ambientes húmedos, lavadoras automáti-
tativos, micobacterias, virus, esporas micóticas y cas, fuentes de agua, elevador del duodenoscopio
algunas (aunque no todas) esporas bacterianas y canales húmedos), Salmonella (hasta 1988),
hasta un nivel apropiado como para permitir su Helicobacter pylori y virus de la hepatitis C y B.
uso seguro en un paciente. 5-6 6,11, 11 b, 12
Excepcionalmente Escherichia coli, Kle-
Esterilización: Procesos validados para hacer bsiella pneumoniae y Serratia marcescens. Ade-
que un dispositivo quede libre de toda forma de más se describe la posibilidad de contaminación
microorganismo viable (no se aplica a los prio- de los endoscopios durante la práctica clínica con
nes.) Indicada para elementos críticos acorde a gérmenes como Enterobacter spp, Proteus mira-
la clasificación de Spaulding, como las pinzas de bilis, Citrobacter freundii, Staphylococcus aureus,
biopsias, accesorios no desechables; preferible- Staphylococcus epidermidis, Micrococcus luteus,
mente con autoclave por seguridad y eficacia. 7-9, 9 a Candida albicans, C. tropicalis, C. glabrata, C.
guilliermondii, Bacillus spp, Corynebacterium
TRANSMISIÓN DE spp, Micobacterias y Legionella spp. 13, 14, 14 a Hay
INFECCIÓN DURANTE suficiente evidencia clínica publicada, que de-
L A END OSCOPIA muestra que la adherencia a las guías reconocidas
GASTROINTESTINAL previene la transmisión de los gérmenes enume-
rados. Es recomendable evaluar localmente la
En la década pasada se publicaron en la litera- pertinencia y metodología de la vigilancia mi-
tura médica 35 casos documentados de trans- crobiológica, ya que se pueden presentar cultivos
misión de una infección durante la realización positivos para gérmenes hasta en 24% de los en-
de endoscopia gastrointestinal y en cada uno se doscopios que supuestamente estaban listos para
detectaron las fallas en el proceso de limpieza y usar, principalmente en las muestras obtenidas de
desinfección. Se reportan cifras de la inciden- los canales de biopsia. 1 a, 1 b, 14, 14 b Debido a que el
cia de transmisión de un patógeno, de 1 en 1.8 enjuague y almacenamiento de los endoscopios
millones de procedimientos en 1993 a 1 en 10 no es completamente estéril, se pueden detectar
millones en el 2006. 7,10 Obviamente se reconoce sin problema hasta 100 unidades formadoras de
que estamos subestimando dicha cifra 11, por- colonias por mililitro en los cultivos obtenidos
que en realidad no todo se publica y lo que es de endoscopios ya procesados, algo similar a lo
más preocupante, desconocemos episodios de que se puede encontrar en el agua usada en diá-
transmisión ocurridos; en general se considera lisis o el agua potable del grifo, siempre y cuando
que la cifra es baja, pero no es excusa para dejar no sean microorganismos patógenos; usualmente
de realizar esfuerzos en mejorar las manufactu- representan microbios del medio ambiente y por
ras y procesos para la desinfección. No olvidar el contrario la presencia de bacilos gran negativos
que además de la transmisión de infección por sugiere contaminación del agua. 14 c
el procedimiento endoscópico en sí como por El proceso es vulnerable y se reconocen las
ejemplo la esofagitis por Trichosporon; se han dificultades para la adherencia estricta a los
122
Limpieza y desinfección de los endoscopios
protocolos. Las fallas documentadas se relacio- Una vez culmina el procedimiento endoscó-
nan con la inadecuada desinfección entre pa- pico, cuando el tubo de inserción es retirado del
cientes (el concepto errado de “hacerla bien al paciente, inmediatamente se debe limpiar exter-
final del día”); fallas en el cepillado del canal; el namente con detergente (jabón enzimático) para
uso inadecuado de desinfectantes de bajo nivel, retirar las secreciones y sangre que pueden que-
diluidos, vencidos o con menor tiempo de ex- dar adheridas, aspirando de la misma solución a
posición al mismo; endoscopio sumergido par- través del canal de succión-biopsia intermitente-
cialmente, desinfección con detergentes más que mente con aire hasta observar un drenaje limpio,
desinfectantes; errores en la manipulación de las mientras simultáneamente se realiza el mismo
válvulas, pinzas y accesorios; almacenamiento ejercicio con la válvula de agua-aire (pre-limpie-
de equipos húmedos (particularmente en los za); enseguida se asegura el equipo para su pro-
canales y en el caso del duodenoscopio, el eleva- tección, se desconecta de la fuente y se introduce
dor) y fuentes de agua contaminadas. 15-17 en un recipiente seco que es conducido a la sala
No se han reportado casos de transmisión de de limpieza y desinfección (el recipiente puede
una infección siguiendo los protocolos de des- ir destapado si la sala en mención es adyacente,
infección de equipos y protección al personal de de lo contrario debe ir cerrado y marcado.) Este
la salud 7, 17 a y es improbable la transmisión de procesamiento de equipos debe ser en un área
parásitos, del virus de la inmunodeficiencia hu- independiente, fuera de la sala de procedimien-
mana, del coronavirus asociado a la neumonía tos con todas las especificaciones de ventilación,
atípica y del virus de la influenza aviar H5N1. manejo de residuos, bioseguridad locativa y del
Aunque excepcional, existe una “ventana de vul- personal competente, debidamente entrenado
nerabilidad” a los priones, pero no justifica un para mantener una técnica aséptica 18, 19, 19 a, en
cambio en los protocolos actuales. 10-11 lo posible libre de riesgos para la salud de los
trabajadores de la salud (recomiendo la lectura
R E C O M E N D A C I O N E S PA R A L A complementaria en este libro del capítulo rela-
LIMPIEzA Y DESINFECCIÓN cionado con prevención de riesgos.)
En la sala destinada para la limpieza y desin-
En la actualidad contamos con pautas recono- fección, se realiza la prueba de fugas y se proce-
cidas a nivel mundial. A nivel nacional trabaja- de a sumergir el endoscopio en una solución con
mos desde la Junta Directiva de la Asociación detergente no espumoso libre de aldehídos; pre-
Colombiana de Endoscopia Digestiva con los feriblemente enzimático no iónico 20, durante el
Miembros en cursos regionales, analizando las tiempo recomendado en el inserto del fabricante
diferentes propuestas a la luz de la práctica co- usualmente de 1 a 15 minutos mientras se retiran
tidiana y con el respaldo de La Organización todas las válvulas y cauchos, se realiza el cepillado
Mundial de Gastroenterología difundimos con de estos, de los canales del endoscopio, los cuales
muy buena acogida las directrices prácticas también se irrigan con esta solución. Con cepi-
para la desinfección de endoscopios 5. En este llos, gasas o esponjas suaves se limpia totalmente
contexto a continuación sólo me referiré a los la superficie externa y sus componentes. Se debe
aspectos prácticos más relevantes del proceso desechar la solución detergente por cada uso por-
manual que es el más usado en nuestro medio que no es microbicida. Posteriormente enjuagar
y para ampliar la información recomiendo las todo exhaustivamente con agua potable o filtrada
referencias puntuales, con la premisa de favo- utilizando los accesorios de irrigación y secar. 21
recer el proceso automatizado (que amerita un Hasta aquí es lo más importante de todo el pro-
capítulo independiente) hacia el futuro por su ceso y de igual forma se realiza con los accesorios
menor riesgo de error en la desinfección, me- reutilizables como las pinzas de biopsias antes de
nor contaminación y mayor seguridad para el su esterilización (ya que para estas no es reco-
personal involucrado. 17 b, 17 c, 17 d mendable sólo la desinfección de alto nivel.) 1 a, 17 c
123
Completamente seco el endoscopio se intro- es la colangiopancreatografía retrógrada en-

duce en una solución desinfectante, usualmente doscópica debido a la anatomía, fisiología y
ortoftalaldehído al 0.55% durante 5 a 12 minutos naturaleza estéril de la vía biliar; la presen-
o glutaraldehído al 2% durante 20 a 45 minutos a cia del canal elevador (“la uña”) en el duode-
20°C. El agua ácida electrolizada, soluciones con noscopio y la complejidad del procedimiento
peróxido de hidrógeno y derivados con compo- indicado con fines terapéuticos. 25 a Por otra
nentes de amonio cuaternario también prome- parte con el auge de la enteroscopia por las
ten. 3, 6, 17 b, 22, 23, 23 a Tener en cuenta la irrigación implicaciones de su técnica, estructura y lon-
de los canales con la solución desinfectante y gitud del equipo; también tiene mayor riesgo
que el equipo se encuentre totalmente sumergi- de contaminación aún después del procesa-
do. Cuando se ha cumplido estrictamente con el miento adecuado. 25 b
tiempo de inmersión, se enjuaga completamen- Al final de la jornada todos los equipos debi-
te, irrigando (ó succionando) agua por todos damente procesados libres de los componentes
los canales para asegurarse que no queden sus- removibles y completamente secos (“la hume-
tancias susceptibles de producir irritación en la dad es un enemigo oculto”) se deben almacenar,
mucosa del paciente. Para optimizar el secado se idealmente en gabinetes especialmente diseña-
recomienda el uso de alcohol al 70 – 90% seguidos y ventilados; colgar los endoscopios vertical-
do por aire forzado. 24 El agua utilizada para en- mente de manera adecuada para su protección,
juague se debe desechar siempre entre paciente así quedan disponibles para empezar a laborar
y paciente. el día siguiente. Se han reportado muertes por
Periódicamente de acuerdo a las manufac- la diseminación de infecciones, debido a la con-
turas de los desinfectantes se deben realizar las taminación de equipos almacenados con hume-
pruebas indicadas para certificar su vigencia y dad en los canales. 8, 10, 25 c Como precaución es
asegurar la concentración mínima efectiva del recomendable procesar nuevamente para su des-
componente activo por lo menos al comenzar infección los equipos almacenados por más de 5
el día, consignar todos sus registros con los de a 7 días, siempre alerta durante todos los proce-
los equipos y procesos pertinentes. Los desin- sos ante cualquier daño de equipos y accesorios
fectantes se deben desechar de acuerdo a las fe- para repararlos o reponerlos oportunamente 1 a,
chas de vencimiento o antes si el resultado de 25 d
, aunque recomendaciones más estrictas de
la prueba lo indica siguiendo las recomendacio- Gran Bretaña y Francia indican que se deben
nes del fabricante. Los detergentes y el agua de desinfectar 3 a 12 horas como mínimo antes de
los enjuagues, se deben desechar por cada uso, usarlos en pacientes. 14 c
entre paciente y paciente. No olvidar que los En la mayoría de unidades de endoscopia
elementos accesorios no desechables utilizados colombianas se realiza el proceso manualmen-
durante la endoscopia como pinzas, boquillas, te 26; son pocas en donde se están introducien-
irrigadores, cepillos, cauchos, entre otros; des- do las máquinas automáticas para la limpieza y
pués de la limpieza, enjuague y secos, deben se- desinfección, aunque su uso a nivel mundial es
guir un proceso de esterilización, cuya revisión el recomendable y se ha incrementado durante
y clasificación hacen parte de un capítulo es- la última década, favorecido por su estandariza-
pecial. La botella debe contener agua destilada ción y bioseguridad. 6, 19 a, 27 En este contexto se
estéril y debe someterse con su tubo conector recomiendan las que ofrecen el ciclo completo
a limpieza manual, desinfección de alto nivel de limpieza, desinfección y enjuague; recordar
o esterilización periódicamente, por lo menos que no reemplazan la necesidad de la pre-lim-
una vez por día. 7, 25 pieza manual del tubo de inserción, cepillado de
Vale la pena recordar que el procedimiento la punta, los canales y accesos valvulares. Si por
más vulnerable para transmitir una infección algún motivo se interrumpe el ciclo, se debe re-
(generalmente por bacterias gram-negativas) petir completamente. 3, 28-29
124
CONCLUSIÓN
La adherencia estricta a las pautas de limpieza y

desinfección del endoscopio, ha demostrado ser la
principal vía para la realización de procedimien-
tos seguros para los pacientes y trabajadores de la
salud. Cuando seguimos fielmente las guías, po-
demos asegurar procedimientos exentos del riesgo
de transmisión de infecciones por microorganis-
mos de pacientes portadores o del ambiente. 10-11,
30
En los casos de transmisión de una infección
documentados, se han identificado claramente los
errores en uno o varios de los eslabones del debido No olvidar los canales para todos los procesos y la biose-
proceso y es evidente que se presentan problemas guridad del personal.
para el seguimiento de las guías 29. Debemos re-
conocer y aunar esfuerzos para promover el uso óptima calidad; con una programación adecuada
adecuado del instrumental de un solo uso que es de la reposición, mantenimiento oportuno de los
desechable, esterilizar cuando está indicado, reali- equipos y accesorios, de acuerdo con los reportes
zar una verdadera limpieza y desinfección de alto de los sistemas de registro de los procedimien-
nivel respetando los tiempos y con elementos de tos realizados. La educación continua, entrenar y
monitorizar en estos aspectos, deben ser políticas
reconocidas y prioritarias en todas las entidades
prestadores de salud para el mejoramiento de la
calidad de la atención. 18, 31-33
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Prevención de riesgos
en endoscopia
belén mendoza de molano
INTRODUCCIÓN personal. Por último dedicaremos una parte

del capítulo a las lesiones osteomusculoarticu-
En este capítulo nuestra preocupación es la sa- lares de los endoscopistas y demás personal de
lud de los trabajadores que laboran en el área de las salas. Existe preocupación con respecto a la
la sala de endoscopia: médicos (as), enfermeros ventilación y a la falta de luz solar que sufren
(as), técnicos (as) y personal administrativo. los endoscopistas y que repercuten en forma
Nos dedicamos a revisar cuáles son los riesgos crónica en su salud; lesiones que son intangi-
para ellos y cómo prevenirlos. bles y de las cuales no hay literatura. Induda-
Invitamos a revisar previamente la Ley Co- blemente existen situaciones que no han sido
lombiana 1562 de Julio de 2012, Ley general, evaluadas como la osteoporosis, la disminución
tema que ampliaremos adelante. de la agudeza auditiva y situaciones más difíci-
Una sala de endoscopia se asemeja a un bar- les de valorar como el abuso de autoridad y la
co, muchos son realmente submarinos donde se falta de manejo de las relaciones personales de
controla la luz, el aire y la temperatura. El endos- estas pequeñas comunidades.
copista, es el capitán, los pacientes son los pasa- Es la endoscopia de las profesiones más regla-
jeros, el personal de la sala son los marineros. mentadas en cuanto a su ejercicio y por lo tanto
Los equipos son el barco. El jefe de la unidad de la prevención de los riesgos para pacientes, ha
endoscopia es el gran comandante. sido muy evaluada. El cuidado y prevención de
Es responsabilidad del gran comandante y riesgos para los pacientes y equipos es estudiado
los capitanes disminuir a cero los riesgos para en otros capítulos.
sus pacientes, el personal y los equipos y encar- Por otra parte, la práctica médica pone en
garse de cuidar a su tripulación. riesgo de una demanda legal al personal de en-
Revisaremos la prevención de infección, le- doscopia y en especial al médico endoscopista. El
siones relacionadas con la electrocirugía, aler- endoscopista puede enfrentar esta situación por
gias a sustancias químicas como el glutaralde- no tener conocimientos médicos que guíen su
hido o el látex. Haremos especial énfasis en la práctica o puede lesionar al paciente en situacio-
colangiopancreatografía retrógrada endoscópi- nes inherentes al procedimiento o a la sedación.
ca en la cual existe el riesgo de irradiación del Aunque este es uno de los riesgos más importantes
129
no es tema de este capítulo ya que se revisa en el laborales en el que se incentivan el estudio y las
segmento de consentimiento informado. campañas para la prevención de estos riesgos la-
Retomando el tema de la Ley, es la Ley 1562 borales y también de las enfermedades.
de julio del 2012, en la cual se modifica el siste- Agradecemos a la Asociación Colombiana de
ma de riesgos laborales y se dictan otras disposi- Endoscopia Digestiva este medio que nos per-
ciones en materia de salud ocupacional. Invita- mite revisar y ojalá, a través de la educación, pre-
mos a la revisión de esta Ley la cual nos compete venir riesgos laborales y enfermedades.
a todos los que laboramos en el sistema de salud
colombiano; en relación a este capítulo podemos RIESGO Y PREvENCIÓN DE
revisar los artículos 3 y 4 donde se diferencian INFEC CIÓN EN EL PERSONAL
los accidentes de trabajo de la enfermedad labo- DE END OSCOPIA
ral. El accidente de trabajo es un suceso repenti-
no que sobreviene por causa o con una lesión del Existe evidencia indirecta de la contaminación
trabajo que produzca en el trabajador una lesión con líquidos. Muchos sugieren que el personal
orgánica, una perturbación funcional o psiquiá- de salas de endoscopia tiene mayor prevalencia
trica, invalidez o muerte. de Helicobacter Pylori. 23 al 32 (2a) El estudio más
En este artículo hacen otras puntualidades importante, es un estudio suizo prospectivo, lon-
también importantes pero hago énfasis en situa- gitudinal, caso controlado donde se documentó
ciones que suceden con frecuencia y han sido que los gastroenterólogos tienen 18 veces más
poco evaluadas en el sitio de trabajo como es posibilidad de adquirir el Helicobacter Pylori
la sala de endoscopia, en la que hay abuso del que los controles. La transmisión del Helicobac-
poder y acoso del personal más vulnerable que ter Pylori es de oral – oral o fecal - oral. Por lo
frecuentemente puede ser la mujer. tanto se asume que esta infección se debe a una
En el artículo 4, la enfermedad laboral con- contaminación mucocutánea durante la endosco-
traída como resultado de unos factores de ries- pia. ¿Qué se debe decir de la transmisión de virus
go inherentes a la actividad laboral o del medio entre el personal que labora en estas áreas, donde
en el que el trabajador se ha visto obligado a se maneja la ventilación a través de canales artifi-
trabajar, dentro de estos están la irradiación ciales, de la falta de uso de tapabocas y la presen-
en procedimientos endoscópicos como la co- cia de personal con infecciones virales que no es
langiopancreotografía retrógrada endoscópica incapacitado o no busca ser incapacitado?
o posiblemente en las fases iniciales en la en- Un riesgo real para el personal comprometido
teroscopia profunda, donde la fluoroscopia se en los procedimientos es su exposición a patóge-
hace importante. También se habla de las lesio- nos en sangre contaminada o fluidos corporales
nes en las enfermedades osteomúsculoarticu- contaminados. La vía de exposición más común es
lares secundarias al tipo de ejercicio médico o la percutánea. Esto por punción con agujas o cual-
laboral de la enfermera; no pude encontrar más quier otro elemento cortopunzante como pinzas
información del efecto de la falta de luz sobre de biopsias, ganchos o bisturís utilizados durante
la salud del médico por ejemplo en la osteopo- la gastrostomía endoscópica. Puede también suce-
rosis. El personal que labora en las unidades se der durante la colocación de catéteres para medi-
mantiene en un medio sin luz natural, también camentos o líquidos intravenosos, administración
se puede presentar alteraciones acústicas o aún de agentes sedantes, durante la misma endoscopia
psiquiátricas secundarias debidas al acoso del en el manejo de accesorios endoscópicos, adqui-
cual hablamos previamente, todo esto redun- sión de especímenes, reprocesamientos de equi-
dando en un ambiente que debería ser más sa- pos endoscópicos y accesorios y movilización de
ludable tanto para el personal y finalmente para los mismos dentro de la sala de endoscopia. Re-
el manejo adecuado del paciente. La Ley en el cordemos que existe una gran cadena de personal:
artículo 12 hace énfasis en un fondo de riesgos médicos, enfermeras, trasportadores, técnicos y
130
Prevención de riesgos en endoscopia
aseadores comprometidos en esta labor y por lo este tema ya que es fundamental en la protección
tanto están en riesgo de exposición. principalmente de los pacientes, al igual que en la
En EE.UU. se han reportado 400.000 acci- prevención de la infección en el personal.
dentes. 1,2 (2a) En Colombia no encontré informes. Entre 1988 y 1992 sólo se documentó un caso
La exposición percutánea es la vía más fre- de infección en un paciente en relación a un pro-
cuente, pero la exposición de piel y mucosas ín- cedimiento endoscópico, esto en relación a 1.8
tegras también ha sido descrita en algunos casos millones de procedimientos endoscópicos reali-
como posible causa de contaminación. 4 (2a) zados en este tiempo.
Los mecanismos por los cuales suceden estos
accidentes son variados. Un error como reponer CÓMO PREvENIR LA
la tapa a una aguja es muy grave y está totalmen- E X P O S I C I Ó N M U C O C U TÁ N E A
te prohibido. Doblar o romper una aguja está Y P E R C U TÁ N E A
igualmente prohibido.
No se debe trasportar elementos cortopun- Se calcula que aproximadamente el 30% de estas
zantes a través del área de la sala o pasarlos de una lesiones podrían ser evitadas si se llevaran cau-
persona a otra. De ser necesario debe situarse en telosamente a cabo las precauciones universales
un sitio plano para que la segunda persona los que se introdujeron desde 1985. 35 (2ª)
tome de ahí. Debe ser de fácil acceso. Su difícil El lavado de manos se recomienda antes y
acceso hace más probable un accidente por pun- después de tocar un paciente, después de tocar
ción. Varios estudios sugieren que la fatiga y el cualquier elemento contaminado o potencial-
exceso de trabajo pueden aumentar el riesgo de mente contaminado, inmediatamente después
lesiones percutáneas. 5,6,7 (2a) Por lo tanto modifi- de quitarse los guantes y en algunos casos du-
car el horario de trabajo y mejorar las condiciones rante el mismo procedimiento para evitar conta-
del mismo podrá disminuir la rata de lesiones en minar diferentes sitios del mismo paciente. 36 (2ª)
relación a punciones por objetos cortopunzantes.
La exposición mucocutánea no está bien expli- EQUIPO DE PROTECCIÓN
cada o estudiada. Indudablemente la exposición DEL PERSONAL
de la piel intacta vs la piel que no se encuentra
íntegra o con lesiones puede influir en este factor. El CDC de EE UU. y el OSHA Occupational Safe-
Se ha claramente documentado la infección por ty and Health Administration recomiendan el uso
HVB por exposición conjuntival. 8 Se han descri- de guantes en todo procedimiento que haya san-
to 3 casos de infección por VIH, por salpicadura gre. Se recomienda la utilización de gafas y más-
en la cara o en piel no íntegra. 9,10,11 (2a) caras protectoras en toda situación a riesgo de
Se sabe que hasta en el 25% de las cirugías hay salpicaduras. Se requiere también el uso de delan-
salpicaduras en las gafas de los cirujanos. De estas tales impermeables. Hago énfasis en el cuidado
37 son visibles macroscópicamente y sólo el 18% de las válvulas del endoscopio que deben evitar
de los cirujanos están concsientes de ello. 2 el escape de líquido. En especial esto puede suce-
Sólo hay un estudio en endoscopia gastroin- der cuando la válvula es vieja y el paciente hace
testinal. En este caso el riesgo de salpicadura en esfuerzos de tos o náusea ocurriendo escapes a
cualquier parte del cuerpo es de 13.2% y de 4.2% presión que podrían contaminar al personal.
a los ojos. Este riesgo no se redujo por el uso de
la videoendoscopia. 21 (2a) Existe un reporte de PREvENCIÓN DE
infección bacteriana conjuntival por salpicadura LESIONES POR OBJETOS
durante la endoscopia. 22 (2a) CORTOPUNzANTES
El reprocesamiento del equipo y sus acceso-
rios se tratarán en otro capítulo de este libro, pero Insisto en no tapar las agujas como regla abso-
indudablemente tenemos que hacer referencia a luta. No se deben remover agujas de las jeringas
131
desechables, no doblar, rompe ni manipular agu- sala de endoscopia entre procedimiento y pro-
jas ya usadas. Desechar prontamente las jeringas cedimiento.
y agujas utilizadas en los contenedores apropia- Depende de nuestro seguimiento estricto de
dos. Estos contenedores deben estar localizados estas normas sencillas que logremos evitar infec-
en sitios asequibles y cercanos para minimizar ciones que pueden tener repercusiones muy gra-
su transporte. 40 (2ª) ves en la salud de nuestro personal. Así, evitando
La educación de estas premisas al personal accidentes protegemos el personal.
es indispensable, su seguimiento es la única for-
ma de autoprotegerse y proteger a otros. Existe REACCIONES Y
un estudio que trata de objetivizar el seguimien- PREvENCIONES DE RIESGO
to de estos cuidados de bioseguridad. Se encon- EN USO DE QUÍMICOS
tró que el gastroenterólogo sólo sigue estas nor-
mas en el 46%. El 60 % de las enfermeras siguen Los problemas que el personal puede tener con
las normas adecuadamente y del 15 al 20 % del el glutaraldehido se reconocen cada vez con más
personal admite seguirlas en forma irregular. frecuencia. Esta sustancia presenta peligros po-
El mejoramiento de adhesión al seguimiento tenciales para el personal; es la sustancia bási-
estricto de estas normas es el paso crucial para ca en la desinfección y reprocesamiento de los
evitar la exposición a patógenos presentes en la equipos. A la espera de que todas nuestras salas
sangre u otros fluidos corporales posiblemente de endoscopia cuenten con máquinas lavadoras
contaminados. de los equipos, el glutaraldehido seguirá estando
Al terminar un procedimiento la secuencia presente en nuestro escenario laboral.
es quitarse los guantes y desecharlos. No encon- Se deben mantener niveles atmosféricos
tré nada publicado sobre el uso del doble guante; bajos en nuestro lugar de trabajo. Las concen-
teniendo en cuenta que la calidad del guante y traciones de líquido al igual que la ventilación
su posible ruptura puede ser un factor de riesgo del ambiente son indispensables; se han repor-
de contaminación. También es posible quitarse tado en relación al glutaraldehido conjuntivi-
el primer guante y dejar uno para manipular el tis, cefalea, rinitis, asma, irritación faríngea y
resto de los accesorios. Se recomienda quitarse urticaria.
luego la máscara por el elástico o las gafas por los El glutaraldehido no se ha clasificado ni
brazos. Luego se debe retirar la bata comenzan- como mutágeno, carcinógeno o teratógeno. Para
do por los cordones inferiores a los superiores. evitar problemas se debe trabajar protegiendo
Por último se debe retirar la máscara y desecharlos ojos, piel y tracto respiratorio de todo el per-
la. Inmediatamente después se debe realizar el sonal que manipula esta sustancia, cuidando la
lavado de manos como lo recomienda el CDC. limpieza de los equipos así como del personal
Este proceso debe hacerse después de cada pro- que lo transporta y lo almacena. Debe haber fa-
cedimiento. cilidad para realizar primeros auxilios en caso de
Se debe hacer especial énfasis en la desinfec- que sucedan accidentes.
ción y reprocesamiento de la sala de endoscopia. Los niveles en el ambiente pueden ser con-
Las diferentes sustancias utilizadas en la des- trolados evitando escapes de la sustancia ya sea
infección son también potencialmente tóxicas; tapando adecuadamente los recipientes y no
esta potencial toxicidad se encuentra en los ma- utilizando sustancias en concentraciones dema-
nuales de los productos los cuales deben ser cui- siado altas. Es indispensable tener una adecuada
dadosamente leídos. Durante la fase inicial del ventilación de la sala. Se considera que el nivel
reprocesamiento se debe evitar la areosolación en el ambiente no debe ser mayor de 0.02 ppm.
de estos productos que pueden ser lesivos para la Debería ser posible monitorizar estos niveles. El
piel y mucosas del personal y los pacientes. olor a glutaraldehido puede ser detectado entre
Se debe realizar una limpieza profunda de la 0.03 y 0.04 ppm.
132
La limpieza y remoción del glutaraldehido reacciones. No existen pruebas cutáneas ni séri-

de los endoscopios, posterior a la desinfección, cas que diagnostiquen la sensibilidad al látex. 25
debe ser realizado en su totalidad ya que ocasio- El manejo de los trabajadores alérgicos al lá-
nalmente se ha descrito colitis y proctitis en los tex es lógicamente evitar el contacto del paciente
pacientes. con este producto. Esto incluye evitar contacto
con productos no médicos tales como las bom-
Sensibilidad al látex bas para festividades y los condones. Los pa-
Desde 1980 con la aparición de las precau- cientes realmente alérgicos solo pueden utilizar
ciones universales se hizo evidente que existía ropa interior de algodón. Aunque los guantes
una importante sensibilidad al látex entre los de látex hipoalérgicos, guantes de látex libres de
trabajadores de la salud. El látex crudo viene de talco (el talco puede absorber los alergenos del
un árbol tropical de caucho, el hevea brasilensis látex) o guantes de látex sintético pueden ser una
que se cultiva en el África occidental, Asia suro- recomendación adecuada para los médicos o el
riental y obviamente en el Amazonas. personal que requieran de la protección de los
El látex crudo contiene proteínas que pueden guantes o en el manejo de los pacientes alérgicos
ser antigénicas en las personas susceptibles. al látex, es peligroso ya que una ínfima cantidad
Hay tres tipos de reacciones alérgicas produ- de alergeno puede llegar a producir una reacción
cidas por el látex: retardada y hasta anafilaxis. Por lo tanto, el vini-
1. Irritación química con eritema de la piel lo, el tactylon son sustancias sustitutas en alergia
que se desarrolla inmediatamente des- severa al látex.
pués del contacto del látex con la piel. Es indispensable en toda sala de endosco-
2. Dermatitis alérgica de contacto con eri- pia tener disponible guantes libres de látex para
tema, edema y hasta ampollas que se el manejo del paciente alérgico, endoscopia o
presentan entre 4 y 24 horas después del personal.
contacto con el látex. Esta es una reac-
ción alérgica de tipo IV mediada por IRR ADIACIÓN Y PREvENCIÓN
células. D E P E L I G R O S PA R A E L
3. Reacción sistémica que es de tipo I me- PE R S ONA L
diada por IgE y que puede incluir rinitis,
asma, conjuntivitis, lagrimación, disnea, Seguridad en irradiación del personal: El uso
urticaria, vómito, cólicos abdominales, de la fluoroscopia para ayudar en la realiza-
anafilaxis y shock. 24 ción de procedimientos endoscópicos como la
La sensibilidad al látex se puede atribuir a CPRE y otros procedimientos ponen en riesgo
dos posibles fuentes: tanto al paciente como al personal del grupo
Proteínas naturales del caucho del látex o an- endoscópico.
tioxidantes para producción del látex. 25 El riesgo biológico personal: los efectos ad-
Se ha documentado la presencia de sensi- versos de salud que experimenta la persona por
bilidad al látex en el personal que labora en las efecto de la exposición a la radiación es medido
unidades de endoscopia. No sobra que recor- por la unidad convencional de los REM (Radia-
demos que los pacientes con espina bífida que tionequivalent in Man ) o Unidad. Su equivalen-
han sido sometidos a múltiples cirugías son en te es llamado Sievert, donde un Sievert es igual
especial alérgicos al látex. Un estudio hospitala- a 100 REM.
rio demostró que de 224 empleados que usaban La exposición de radiación en el personal de
látex hasta el 17% presentaban alguna reacción a endoscopia varía, pero se debe decir que la ex-
este. Por lo tanto en la historia clínica laboral se posición se acumula en el tiempo.
deben incluir los antecedentes atópicos o alérgi- En un estudio reciente de 66 procedimientos
cos de todo empleado, tratando de prever estas se estimó que la dosis anual efectiva de todo el
133
cuerpo recibida por el endoscopista, varía entre en el conteo de la irradiación debe ser estudia-
3.35 y 5.85 mSv. 16 (3 A) Se considera que esta dosis do para encontrar la razón. Hay aspectos únicos
está dentro de límites seguros de medición para de la seguridad en irradiación para el personal
el personal. La irradiación se clasifica en mínima en embarazo: No existen requerimientos man-
< 3 mSv por año (que es material en los EEUU) datorios para el personal en embarazo. Evitar la
moderado 3-20 mSv por año que es el nivel su- fluoroscopia tampoco es mandatorio.
perior por año para los trabajadores promediado Las regulaciones de los EE.UU generalmente
en 5 años y alto > 20-50 mSv por año máximo recomiendan limitar la dosis de irradiación del
tolerable en un año de exposición. feto a 500 mrem durante toda la gestación. Un
El delantal debe tener 0.5 mm de espesor de segundo dosímetro es utilizado por debajo del
plomo y protege el 90 %. Si el endoscopista le da la delantal para monitoreo de la exposición fetal.
espalda al tubo o al paciente necesita doble delan- Estos deben ser evaluados mensualmente. Exis-
tal. Hay delantales nuevos de menor peso, menos ten delantales de protección para maternidad.
dañinos para la estructura ósea del endoscopista.
El delantal debe colgarse verticalmente para ELECTRO CIRUGÍA
evitar sus fisuras y debe ser revisado anualmente PREvENCIÓN DE RIESGOS
con fluoroscopia para evaluar la posibilidad de
fisuras peligrosas. Los anteojos con protección El uso de la corriente eléctrica alterna de alta fre-
de plomo mejoran la protección del ojo del en- cuencia para coagular, vaporizar o cortar tejidos
doscopista en un 85-90 %, no son mandatorios ha estado disponible desde los inicios de la dé-
pero son recomendables. cada de 1990.
Los programas de detección de irradiación Hasta 1995 la mayoría de la electrocirugía se
forman una parte muy importante de la segu- realizaba con tecnología monopolar. Los gene-
ridad en irradiación. El aparato para el conteo radores actuales combinan tanto en las funcio-
de irradiación debe ser utilizado a nivel del nes de corte como de coagulación. La tecnología
cuello. 14 (3 A) bipolar fue introducida para sondas de contacto
La irradiación se dispersa al paciente. El mé- en 1980 y se utilizan en la terapia endoscópica.
dico debe en lo posible estar lo más distanciado Los accesorios endoscópicos monopolares y
del tubo de medición al igual que del paciente. bipolares se utilizan en terapia endoscópica para
Si un miembro del personal está a un metro del cuatro funciones principalmente: Polipectomía,
paciente su exposición individual es de 1/1.000, esfinterotomía, control de sangrado y ablación
la irradiación de los puntos a la exposición de un de tejidos.
individuo disminuye en forma proporcional por
el inverso cuadrado de la distancia de la persona FÍSICA DE LA
a la fuente. Si el endoscopista se aleja del tubo ELECTRO CIRUGÍA
de rayos X la irradiación disminuye por cuadros.
Tratar de utilizar la menor posible cantidad La electrocirugía monopolar se realiza utilizan-
de irradiación de una máxima. Se debe pulsar do un generador que pasa corriente alterna de
el pedal de la fluoroscopia para disminuir irra- alta frecuencia de un pequeño electrodo de su-
diación al igual dejar la última imagen con re- perficie que está en contacto del tejido a través
ferencia. del paciente y vuelve al electrodo que está en
Por otra parte otras técnicas diagnósticas contacto con la piel del paciente. El tejido tra-
como la resonancia y la ecoendoscopia reducen la tado almacena la energía principalmente en las
irradiación tanto del personal como del paciente. capas de lípidos. Esta función se llama capaci-
Un segundo dosímetro de irradiación debe tancia- resistencia del tejido, es un término que
estar a nivel de la cintura, cada aparato debe ser mide cómo la energía se convierte en calor. La
evaluado mensualmente. Un cambio abrupto cantidad del calor que es generada en el tejido es
134
proporcional al cuadrado de las corrientes que y la corriente se mantiene constante.

fluyen a través del tejido multiplicado por la re- Cuando el generador se pone para corte
sistencia del tejido, el calor generado en el tejido voltajes de varios centares de voltios es
produce el efecto deseado en el tejido, el calor lo usual.
generado en el tejido es directamente proporcio- 2. Modo coagulación: la forma de la onda
nal al cuadrado de la densidad de la corriente, de coagulación es caracterizada por on-
que es medido como la cantidad de corriente das intermitentes de alta frecuencia con
que fluye a través, área de corte seccional del te- rápido amortiguamiento, en el modo de
jido en amperaje por centímetro cuadrado. coagulación se alternan rápidamente las
1. Modo corte: Si una corriente se aplica a altas frecuencias con amortiguamiento.
una pequeña área de tejido la densidad (Fig. 3).
de la corriente es alta y la temperatura 3. Corrientes mezcladas: corrientes al-
del tejido es proporcionalmente alta, si ternas o mezcladas combinan las dos
la misma corriente se distribuye por un formas de ondas logrando simultánea-
área mayor de tejido la densidad de la mente corte y coagulación de los vasos
corriente es proporcionalmente baja y la sanguíneos.
elevación de la temperatura es desprecia-
ble, este es el principio exacto que per- TECNOLO GÍA BIPOL AR
mite la coagulación, el corte o la vapori-
zación del tejido en un electrodo activo. La tecnología bipolar pone ambos electrodos ac-
(Fig. 2). tivos en contacto con el tejido y suficientemente
La corriente entre el tejido y la alta den- juntos para lograr corte y coagulación; los dos
sidad de corriente causa una alta tem- electrodos son separados sólo por un aislamien-
peratura que vaporiza las células. La to y cada electrodo es activo obviando la necesi-
onda sinuosa de corte es continua por dad de un electrodo de retorno. La electrociru-
lo tanto los iones conductivos produci- gía bipolar evita que la corriente pase a través del
dos por el tejido roto no se diseminan paciente. (Fig. 4).
figura 2.
figura 3.
figura 4.
135
PROBLEMAS ASO CIAD OS eléctrico sino hay un adecuado polo a tierra o

A L A ELECTRO CIRUGÍA puede interferir el electrocardiograma. Fisuras
ENDOSCÓPICA en el aislamiento pueden producir pasos alter-
nos y quemar al paciente y el endoscopista, esti-
Electrocirugía Monopolar mular los nervios o músculos y a veces en casos
1 Quemaduras en el electrodo de retorno. raros llegar a producir fibrilación ventricular.
En general son peligros para el paciente, la au-
sencia de contacto de alta corriente y por lo tan- PELIGROS DE
to temperatura elevada en el electrodo de retor- E L E C T RO C OAG U L AC IÓN
no en una amplia área de superficie en contacto BIPOLAR
con la piel del paciente. Si el área de contacto es
muy pequeña pueden ocurrir quemaduras. Esto La tecnología bipolar se utiliza en la electrocirugía
puede suceder si el área de contacto del elec- endoscópica desde finales de la década de 1970,
trodo con la piel se pierde o se seca el gel, una como sonda de contacto para controlar sangra-
aplicación cuidadosa del electrodo sin arrugas, do gastrointestinal. Los equipos de electrocirugía
buena área de contacto y buena cantidad de gel, bipolar se utilizan para polipectomía y esfintero-
son indispensables para evitar problemas. tomía. Una sonda de contacto bipolar puede ser
2 Quemaduras en otros sitios pueden su- utilizada para ablación de neoplasia de esófago
ceder si la corriente toma una vía alterna, esto o recto, posteriormente reemplazada por el láser
puede suceder si el asa de polipectomía o la pin- y actualmente por el argón. No existen informes
za de biopsia no se encuentran completamente de complicaciones de uso de la tecnología bipo-
fuera del endoscopio. Esto puede generar que la lar por lo menos hasta 1996. Se describe que en el
corriente se devuelva por el equipo metálico di- tejido muy húmedo o en un coágulo la pinza con
rectamente al endoscopista, posiblemente que- tecnología bipolar puede quedar atrapada por lo
mando a éste, si el electrodo activo está en con- tanto se recomienda utilizarla en tejido seco.
tacto con otro tejido se puede crear otra vía y se
puede quemar tejido normal sin proponérselo. APLICACIONES DE
3 Lesiones de tejido profundo: son peligros L A E L E C T RO C I RU G ÍA
para el paciente cuando el electrodo activo mono- MONOPOLAR Y BIPOLAR Y LA
polar se aplica en una área de tejido demasiado PR ÁC T IC A DE L A E N D O S C OPIA
grande. Este tipo de lesión puede suceder cuando G A S T ROI N T E S T I NA L
se utiliza el asa de polipectomía tomando dema-
siado tejido. El endoscopista se debe dar cuenta Polipectomía
del problema porque no hay corte y la disección La pinza caliente o biopsia diatérmica fue des-
es muy lenta, esto significa que hay resistencia al crita por primera vez por Chris Willams en In-
calor. Esto sucede más cuando se utiliza una pin- glaterra y se utiliza para remover micropólipos.
za de biopsia caliente para un micropólipo sésil. La técnica de pinza caliente utiliza la ventaja de la
El uso correcto de la pinza de biopsia caliente es electricidad monopolar que se describió previa-
crear un seudotallo con inyección submucosa de mente. Se han descrito perforaciones y sangrado
alguna sustancia, si se toma el pólipo y no se ele- postpolipectomía retardado con el uso de la pin-
va en forma de carpa pueden ocurrir lesiones no za caliente, en especial aplicada al colon derecho,
deseadas. El endoscopista debe estar consciente donde el grosor de la pared es más delgado.
de que la pinza monopolar así como las sondas de
contacto pueden producir lesiones profundas. Esfinterotomía endoscópica
4 Corrientes perdidas: la corriente pue- El equipo monopolar se utiliza en la esfin-
de viajar por sitios no deseados durante la elec- terotomía desde que fue introducido en 1970,
trocirugía, la corriente puede producir shock tiene poco riesgo de sangrado o perforación
136
y mayor riesgo de pancreatitis postpolipecto- Específicamente en la realización de la en-

mía. doscopia muchos de estos factores de riesgo
están presentes; cuando se produce pinzamiento
Control endoscópico del sangrado o agarre repetitivo del tubo de inserción del en-
1 Sondas Monopolares: se utilizan duran- doscopio, ya que se hala, empuja y realiza toque
te la cirugía para mantener el campo quirúrgico en forma repetitiva del tubo mismo, en posicio-
limpio; en el control endoscópico del sangrado nes irregulares, potencialmente peligrosas.
no se utilizan ya que hay otros medios más efec- El gastroenterólogo ocupa aproximadamente el
tivos y menos peligrosos como son las sustancias 43% de su tiempo laboral realizando endoscopias,
esclerosantes. por lo tanto es de vital importancia evitar las lesio-
2 Sondas Bipolares: son sondas de con- nes musculoesqueléticas por sobreuso irregular.
tacto con aislamiento menos peligrosas porque Los estudios han documentado de 37 a 89%
producen menos lesión de tejido profundo, pero de lesiones musculoesqueléticas en los endos-
pierden efectividad cuando el tejido necrótico se copistas entrevistados. Dolor en los pulgares,
adhiere a la punta. manos, cuello y espalda es el síntoma más fre-
3 Coagulación con Argón Plasma: es un tipo cuentemente reportado y no es una sorpresa que
de coagulación sin contacto directo utilizando ar- este síntoma esté relacionado con el exceso de
gón ionizado, la coagulación térmica o desvitali- trabajo. Lo reportado con más frecuencia es el
zación de tejido se logra por la alta frecuencia de daño y el dolor del pulgar y la muñeca durante la
la corriente que pasa a través del gas ionizado. El inserción del colonoscopio.
campo eléctrico está directamente en relación al El índice de OCRA (Occupationed Repetiti-
voltaje eléctrico e inversamente proporcional a la ve Actions) es una herramienta que evalúa todas
distancia; la coagulación térmica sucede a 70 gra- las acciones repetitivas en el ciclo de trabajo y los
dos centígrados y la coagulación completa a 100 estratifica en 3 niveles de riesgo: Verde.- no tie-
grados centígrados. Con este tipo de no contacto ne riesgo. Amarillo.- tiene poco riesgo y Rojo.-
se evita la adherencia de la sonda al tejido. tiene alto riesgo.
Por lo tanto en la electrocirugía se deben se- Este estudio encontró igual riesgo entre los
guir estrictamente las indicaciones de las fábri- procedimientos realizados por una o dos perso-
cas de los productos, teniendo así los cuidados nas (en la colonoscopia). Encontró mayor riesgo
indispensables para evitar las quemaduras tanto de lesión para la extremidad superior derecha que
en los pacientes como en médicos y enfermeros. para la extremidad izquierda. Otro estudio de-
mostró que después de 10 años de trabajo el 10%
ERGONÓMICA Y de los endoscopistas van a tener lesiones muscu-
PREvENCIÓN DE LESIONES loesqueléticas de las extremidades superiores.
O S T E OM Ú S C U L OA RT I C U L A R E S Obviamente medidas básicas ergonómicas
deben ser incorporadas al trabajo diario del en-
La Ergonómica: es el estudio del diseño del sitio doscopista. Un principio ergonómico es mante-
de trabajo. El objetivo de la Ergonómica es opti- ner posiciones neutras que permitan la máxima
mizar la interacción del operador con sus instru- producción de fuerza, con el más mínimo gasto de
mentos de trabajo, sus tareas laborales y el sitio energía; claro que esto significa diseñar salas con
de trabajo para minimizar lesiones y maximizar medidas ergonómicas, seguras para el promedio
eficiencia. de los endoscopistas. Esto deberá acomodar el
Disminuye los factores de riesgo relaciona- 95% de las mujeres y el 95% de los hombres (ver
dos con el esfuerzo relativo al trabajo incluyen- tabla).
do acciones repetitivas, posiciones irregulares El principal determinante de un adecuado er-
prolongadas, esfuerzos desmedidos, estrés de gonómico en una sala de endoscopia es la locali-
contacto y vibraciones. zación del monitor y del paciente en relación con
137
el endoscopista; este se debe ubicar para neutralizar Procedimientos de mayor dificultad técni-
la posición del cuello y la espalda del endoscopista ca como la colangiopancreatografía retrógrada
y su ayudante. El monitor debe estar directamente endoscópica (cpre), tienen mayores situacio-
en frente de este personal. Debe estar acomodado nes de peligro, como es el control del elevador.
a la estatura del endoscopista y su ángulo preferido El endoscopista que realiza cpre, tiene la situa-
de visión. Esto es 15 a 25 grados de su horizonte de ción adicional del peso del delantal de plomo,
visión, por lo tanto el monitor debe estar al nivel que puede llegar a pesar hasta 9.1 kg, y aplica
o por debajo del ojo del endoscopista. La distancia aproximadamente 2068 kPa (que son 300 libras
del monitor con el ojo del endoscopista no ha sido por cada pulgada cuadrada) teóricamente el
estudiada, pues ésta depende del tamaño del mo- doble del delantal de plomo o el de dos piezas
nitor, la claridad de la imagen y las preferencias del puede causar menos daño al endoscopista que
endoscopista. Esta distancia es tomada entre 93 y lo está utilizando, ya que el peso parece estar
162 cms. por encima del piso. 21 mejor distribuido en la columna y en la pelvis.
La camilla debe estar a una altura que per- Simultáneamente el endoscopista está en
mita una posición neutral del codo, hombro y riesgo a mayor número de lesiones por sobreu-
cuello. Óptimamente la inserción del tubo de so de su aparato musculoesquelético. Los en-
endoscopia debe ser realizada a nivel del codo doscopios mecánicos antiguos tenían el motor
doblado o 10 cms. por debajo de este, para nue- en los cabezotes; estos son significativamente
vamente acomodar el porcentaje del 95% de las más pesados que los nuevos endoscopios elec-
mujeres y el 95% de los hombres. La cama debe trónicos, pesando 0.9kg los antiguos vs. O.5kg
poderse elevar entre 85 y 120 cms. del piso. los nuevos.
El tiempo del procedimiento también es im- La posición estática de la mano disminuye la
portante. Minimizar el tiempo disminuye las perfusión del músculo de la misma, acumulando
potenciales lesiones, siendo la endoscopia di- acido láctico y por lo tanto produciendo dolor y
gestiva alta, por razones obvias, más corta que la fatiga muscular.
colonoscopia, la cual es un procedimiento más La enteroscopia profunda asistida por balón
demandante en tiempo y maniobra de trabajo. es en especial más peligrosa para lesiones mus-
En la colonoscopia el pulgar izquierdo se en- culoesqueléticas, ya que es más demandante en
cuentra muy comprometido en el manejo de los tiempo y por lo tanto más peligrosa en cuanto a
comandos y la muñeca izquierda es responsable lesiones.
de estabilizar esta sección. La extremidad supe- Otro problema es el tiempo que permanece
rior derecha está activa en introducir, retirar y de pie el endoscopista con probable dolor por
rectificar el colonoscopio para navegar. Esto lo falta de flujo a las piernas. Por lo tanto se reco-
hace introduciendo y retirando en forma repe- miendan alfombras acolchonadas que permitan
titiva al igual que el torque que debe realizar. No cambios sutiles que mejoren el confort y el flujo
hay ahora muchas recomendaciones para evitar de las piernas. Igualmente estos pisos deben ser
lesiones en las manos en estos momentos. fáciles de lavar y no ser resbalosos para evitar
Se recomienda el “left hand shaft grip”. Este es riesgos de caída.
el agarre con la mano izquierda para proteger el
dedo izquierdo durante las curvas muy cerradas EQUIPO DE PROTECCIÓN
y las polipectomías muy difíciles. Es importante PA R A E L P E R S O N A L
reconocer la fatiga para tomar los descansos ne-
cesarios y permitir que los músculos se relajen. El OSHA ha intentado crear guías para el uso de
Cambios en el equipo mismo deberían ser favo- equipos de protección del personal, anticipando
rables. Por ejemplo el equipo de colonoscopia que el adecuado uso del mismo. La CDC de EE.UU
navega sólo o a través de un equipo que digitalmen- provee guías para la selección, uso y retiro apro-
te lo controla podría ser un cambio muy favorable. piado del equipo de protección.
138
Es triste decir que parece que sólo el 50% de secuencia para el retiro del equipo de protec-
los endoscopistas tienen un cuidado adecuado. ción. 13 (3 A)
Un estudio 11 (3 A), reporta un 9.5% de salpicadu- Primero remueva los guantes y deséchelos,
ras a la cara, antebrazos o piel y 4.1% a los ojos luego los anteojos cogiéndolos por las patas o
durante los procedimientos. la máscara por el elástico. Luego desate los cor-
En cuanto a lo inadecuado es evidente que dones de los delantales de abajo hacia arriba y
los delantales de plomo están indicados en el deseche. Los delantales deben ser utilizados para
personal que está en fluoroscopia. Es importante un solo procedimiento y desechados cada vez.
reducir el tiempo de exposición en beneficio del El personal que desinfecta y reprocesa los
endoscopista. equipos debe utilizar igualmente el equipo de
Se debe insistir en la protección de tiroides protección personal.
que reduce el 46 % de la dosis en un año. 54 (3 A) Se debe evitar en la fase inicial del reproce-
Las medidas ergonómicas reducen las le- samiento la aerolización de los agentes desinfec-
siones basadas en los principios mecánicos del tantes ya que muchos causan irritación de piel y
stress musculoesquelético. Aunque hay pocos mucosas o reacciones alérgicas en el personal y
estudios que documentan esto, sí hay estudios los pacientes.
de la cpre evaluando el uso a los radiólogos de
delantales de dos piezas, una pieza y una pieza CONSIDERACIONES DE
con cinturón. COSTOS
El uso de una sola pieza es más asociado con
disconfort del cuello y la columna inferior, que Es responsabilidad de la institución proveer a
en los que utilizan dos piezas. En análisis del uso sus empleados con el equipo y el recambio re-
de un solo delantal que produce una fuerza de gularmente controlado para asegurar la seguri-
300 libras por pulgada cuadrada fue reducido dad del personal. Esto sin costo alguno para el
en un 80% con el uso del doble delantal. No se personal. El valor de todo esto es importante y
ha podido demostrar 59 (3 A), el cambio de tono varía mucho. Obviamente el equipo desechable
electromiográfico, volumen de la extremidad o aumenta costos; 5.20 dólares por procedimiento.
movimientos postulares cambiando el peso por
uno más liviano. CONCLUSIONES
Las plantillas interiores de los zapatos pare-
cen mejorar el confort, pero esto no se ha logra- Son muchas las inquietudes que asaltan a un en-
do demostrar. 50-59 (3A) doscopista cuando evaluamos la seguridad nues-
Los medios de compresión, disminuyen el tra y de nuestro personal durante el desempeño
edema y mejoran los síntomas de incomodidad laboral. En general la principal preocupación es la
con insuficiencia venosa crónica en mujeres, falta de conciencia que le damos a este problema;
por lo demás solo se debe recomendar su uso indudablemente los temas que hemos tratado son
durante periodos prolongados de bipedestación. muy relativos, pero estoy segura de que existen
El uso de guantes, delantales impermeables y otros aspectos que se podrían desarrollar y que
protección adecuada de cara y ojos es indispen- aparecerán con el avance de nuestra área, como
sable y mandatorio en procedimientos endoscó- nuevos peligros y por lo tanto más precauciones
picos. que se deberán observar de forma estricta.
El CDC recomienda que el personal remue- Finalmente, en referencia a la psiquis del en-
va su equipo de protección antes de salir de la doscopista, se debe tener en cuenta el ámbito de
sala de endoscopia y realice un adecuado lavado tranquilidad bajo el cual este debe trabajar, con-
de manos, teniendo en cuenta que los guantes texto que permitirá un desempeño controlado,
exteriores, delantales, anteojos y máscaras están armónico y de gran calidad tanto profesional
contaminados. Igualmente, recomiendan una como humana.
139
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142
Capítulo
capítulo
41
Endoscopia
Equipo básico
de endoscopia
Digestiva Alta
Diagnóstica
e d i t o r e s : m a r i o s a n tac o l o m a o s o r i o
r aú l c a ña das g a rri d o
Indicaciones y
complicaciones
mario santacoloma osorio
IntroduccIón como Japón y Colombia, donde la prevalencia

del cáncer gástrico es alta, parecería una con-
La esofagogastroduodenoscopia es un examen ducta apropiada recomendar endoscopia diges-
que permite la visualización directa así como la tiva alta a los enfermos mayores de 45 años, con
toma de biopsias de la mucosa del tracto diges- síntomas dispépticos de reciente aparición y no
tivo superior y en algunos casos la intervención asociados a la ingesta de otros medicamentos
terapéutica sobre la misma. 1,2,3,4 (Recomendación Grado B).
En el estudio del reflujo gastroesofágico (rge),
IndIcAcIonES la endoscopia es el método diagnóstico de elección
cuando este no responde al tratamiento médico, y
Su uso ha sido ampliamente difundido en todo tiene la ventaja de visualizar directamente la mu-
el mundo, para lo cual se han entrenado clínicos cosa facilitando la toma de biopsias. 8,9 Fig 1, 2.
y cirujanos permitiendo un mejor abordaje en
el diagnóstico y tratamiento de diferentes pato-
logías gastrointestinales. La endoscopia digesti-
va superior es uno de los procedimientos más
frecuentemente realizados en todo el mundo;
sus indicaciones se han dado por reuniones de
consenso de diferentes grupos médicos y se han
publicado algunos trabajos para evaluar el efecto
del procedimiento sobre la evolución del pacien-
te, costos y manejo. 5
La dispepsia como síntoma, es la indica-
ción más frecuente para referir el paciente a
endoscopia; su realización por este hecho sus-
cita mucha controversia, pues algunos estudios
revelan un rendimiento bajo, sobre todo en
menores de 45 años6,7; sin embargo en países figura 2. Esofaguitis severa.
145
endoscopia digestiva alta diagnÓstica
de mala absorción y quemaduras por cáusti-

cos.16-18
El diagnóstico del cáncer del estóma-
go y del esófago es generalmente realizado a
través del procedimiento endoscópico más
biopsias19,20; Misumi y colaboradores repor-
tan ratas de efectividad hasta del 98%, sobre
todo cuando se toman numerosas biopsias. 21
Se recomienda la endoscopia más biopsias
como método de elección para el diagnóstico
del cáncer gastrointestinal superior. Fig. 4-5.
(Recomendación Grado A). En la Tabla No.1
se resumen sus indicaciones.
figura 2. Esofago de Barrett T-1. Tabla 1. Indicaciones de la EGD. (Diagnóstica y

terapéutica).
Otros síntomas en los cuales la endoscopia

ÓRGANO INDICACIONES
superior juega un papel diagnóstico son odin- • Estudio del RGE
ofagia, disfagia, dolor retroesternal, vómito y • Hernia Hiatal
náuseas persistentes. 10 • Hipertensión portal
En el campo de la terapéutica, se realiza li- • Estenosis esofágica (disfagia, odinofagia)
gadura o esclerosis de várices esofágicas, control • Acalasia
del sangrado digestivo, resección de pólipos o • Esófago de Barrett
tumores benignos pequeños, mucosectomías • Sospecha de neoplasia
• Tratamiento del cáncer temprano
para manejo de cáncer y extracción de cuerpos
• Tratamiento de divertículos (Zenker)
extraños. 11-15 Fig3.
Esófago • Ingesta de tóxicos (ácido o alcalino)
• Dilataciones esofágicas
• Escleroterapia de várices
• Extracción de cuerpos extraños
• Polipectomía
• Enfermedad ácido péptica
• Estudio del dolor retroesternal
• Enfermedades sistémicas que afectan el TGI
superior
• Gastritis atrófica
• Úlcera duodenal y duodenitis
• Náuseas y vómitos persistentes
• Sospecha de neoplasia
• Seguimiento después de cirugías
• Dispepsia que no responde al tratamiento
Estómago
médico > 45 años
• Control de sangrado digestivo
• Polipectomía
figura 3. Várices del esófago.
• Tratamiento de la obesidad
• Gastrostomía percutánea
Como método complementario la endos- • Sospecha de neoplasia
copia superior desempeña un papel importan- • Polipectomía
Duodeno • Síndrome de mala absorción (biopsias)
te en el estudio y manejo de otras patologías,
• Control de lesión sangrante
entre ellas se cuentan: la Acalasia, el síndrome
146
Indicaciones y complicaciones
control con inyección de esclerosante bajo vi-

sión directa.
Existen otras complicaciones asociadas al
estado previo del paciente, a sus enfermedades
concomitantes y medicación previa (hipoxe-
mia, bradicardia, hipotensión, endocarditis
bacteriana, diátesis hemorrágica, sedación ex-
cesiva y aspiración); igualmente se han descrito
en los últimos años otros tipos de complicacio-
nes raras. 24
En resumen la esofagogastroduodenosco-
pia conlleva cierta morbilidad y mortalidad; las
tasas de complicaciones hasta cierto grado de-
penden del operador. Su riesgo aumenta con la
figura 4. Cáncer de esófago. edad y el número de enfermedades que sufre el
paciente. En el anciano y en personas con pro-
blemas cardiopulmonares, la realización de la
endoscopia debe obedecer a una indicación
muy precisa (Recomendación Grado A).
BIBLIo GrAFÍA
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por debajo del 2%; su incidencia aumenta 7. Kuwayama H. ¿When should endoscopy be perfor-
cuando se realizan biopsias o maniobras tera- med in patients with dyspepsia ? Am J Gastroent
péuticas22. En una de cada 1.000 endoscopias 1996;91:2251.
del tracto digestivo alto, ocurre morbilidad 8. Ollyo JB, Lang F, Fontolle CH, Monnier
grave. En la endoscopia se calcula una mor- PH:Savary’new endoscopic grading of reflux-oe-
talidad de 0,5 a 3 por 10.000 estudios. 23 Las sophagitis; a simple reproductible, logical, comple-
complicaciones mecánicas del procedimiento te and useful classification. Gastroenterology 1990;
diagnóstico son: la perforación esofágica y el 89ª100:
daño de la dentadura. El sangrado secundario 9. Donahue PhE. Basic Considerations in Gastroe-
a la toma de biopsias casi siempre es autoli- sopha- geal Reflux Disease. In Surgery of Esopha-
mitado, en algunos casos se hace necesario el gus. The Surg Clin of North Am 1997;77:1017-1040
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148
Preparación
y técnica
antonio javier cadavid vélez
Tècnica Endoscopia Digestiva Alta. Dr. D. Aponte
P r E PA r A c I ó n Y en un ambiente tranquilizador, utilizando un

PoSIcIonES vocabulario que el paciente pueda entender fá-
cilmente, evitando tecnicismos, que en últimas
Es frecuente la sensación de temor e incertidum- provocan mayor confusión y ansiedad. 1
bre en los pacientes que van a ser sometidos a Este proceso termina con la consecución del
procedimientos endoscópicos, temores, que en consentimiento informado, obteniéndose las fir-
la mayoría de los casos son debidos a informa- mas del paciente y de su acompañante que hará
ción inadecuada e incompleta suministrada por las veces de testigo. 1
otros pacientes e incluso por el mismo personal A continuación se debe revalorar varios as-
de salud. pectos, como son el estado previo de salud, ob-
La información que aporta el médico debe teniendo información precisa sobre enferme-
ser detallada y exacta, estos elementos son vita- dades y consumo de medicamentos que afecten
les para obtener una adecuada colaboración. Los la homeostasis y la función cardiopulmonar. Se
médicos y enfermeras que trabajan en esta área orientará un interrogatorio sobre patologías re-
suelen caer en la rutina del procedimiento, ig- ferentes a enfermedades cardiopulmonares, re-
norando de forma equivocada la ansiedad que nales, hipertensión arterial y diabetes. 2, 3
despierta un evento invasivo, omitiendo detalles Se debe investigar si el paciente cumplió al
que podrían en un momento dado ser de suma pie de la letra las indicaciones dadas con antela-
importancia para la culminación con éxito del ción. Un aspecto importante es el ayuno, el cual
examen propuesto. debe iniciar seis a doce horas antes del proce-
La recomendación mundialmente aceptada, dimiento. Es más cómodo que la exploración
indica tomarse un espacio de tiempo dedicado se realice en la mañana, de esta forma el ayuno
a una minuciosa explicación, enfatizando la in- tiene lugar en la noche. Si el paciente cursa con
dicación de la endoscopia sus posibles compli- cuadro obstructivo, la duración del mismo debe
caciones, como también otras opciones alterna- ser más prolongado.
tivas que podrían reemplazar en un momento En algunos pacientes se recomienda la admi-
dado el procedimiento inicialmente propuesto, nistración de ansiolíticos previo al estudio, pero
149
en general no es necesaria la administración de oxígeno y presión arterial se convierte en pilar

este tipo de fármacos en la mayoría de los casos. del procedimiento. 2, 3
Está proscrito el uso de antiácidos, aspirina Los pacientes que cursen con sangrado di-
y aines antes del procedimiento. El paciente debe gestivo alto deben someterse a un proceso de
informar si consume anticoagulantes v.gr warfa- reanimación con administración de líquidos en-
rina, sustancias antitrombóticas o sulfato ferro- dovenosos y de ser necesario iniciar transfusión
so. Debe valorarse previamente la necesidad de de glóbulos rojos empacados. Una hemoglobina
suspender dichos medicamentos, basándose en por debajo de 7 gr/dl incrementa los riesgos de
guías existentes para tal situación o apoyarse en hipotensión e hipoxemia especialmente si se uti-
el médico especialista tratante de la enfermedad liza sedación.
de base, para evitar suspender un medicamen- Los pacientes que rechazan el uso de sangre o
to innecesariamente. La recomendación general sus derivados por creencias religiosas se les pue-
para el paciente que consume anticoagulantes, de administrar expansores plasmáticos además
es su suspensión un día antes del procedimien- de los líquidos.
to endoscópico, e iniciar heparinas de bajo peso En caso de sangrado activo severo se incre-
molecular en su reemplazo, a través de la llama- menta el riesgo de bronco aspiración y la pro-
da terapia puente. tección de la vía aérea, constituye una prioridad
Los pacientes con enfermedad cardíaca val- por lo que es necesario considerar la intubación
vular tienen riesgo de endocarditis por bactere- endotraqueal, como el método ideal para evitar
mia durante la endoscopia digestiva alta. esa grave complicación.
Se debe indicar antibióticos profilácticos en pa- La aplicación de un anestésico tópico en la
cientes con prótesis valvulares, cardiomiopatía hi- cavidad oral previene las arcadas y es más clara
pertrófica y shunts. La profilaxis también se indica su utilidad en los casos en que la sedación es es-
en endoscopia terapéutica incluyendo esclerotera- casa o nula. En caso de utilizarla es preferible la
pia para várices, dilataciones y mucosectomía. aplicación en spray.
En pacientes con injertos vasculares, prótesis Las opiniones o pautas con respecto a la
articulares y shunts intracraneales debe admi- analgesia y la sedación varían ampliamente de
nistrarse antibióticos profilácticos de rutina. acuerdo con los diferentes centros. En muchas
Un régimen profiláctico frecuentemente uti- unidades se emplea sedación, pero algunos
lizado es la combinación de ampicilina 2 gr y endoscopistas confían exclusivamente en una
gentamicina a 1,5 mg x kg administrados por vía buena técnica de coordinación y rapidez de
intravenosa media hora antes del procedimiento ejecución, argumentando además que la me-
y continuar con 1,5 gr de ampicilina cada 6 h x 3 jor sedación es una buena información sobre el
dosis más. En pacientes alérgicos a la ampicilina procedimiento. 1
se indica vancomicina a la dosis de 1 gr IV en El paciente es colocado en decúbito lateral iz-
una sola dosis. quierdo para minimizar los riesgos de broncoas-
Aquellos pacientes que reciban terapia an- piración. (Ver Figura 1).
tihipertensiva, no deben suspenderla y pueden
tomarla con un pequeño sorbo líquido, preferi- t É c n I c A : B o c A , FA r I n G E ,
blemente agua, el día del procedimiento. E S ó FA G o, E S t ó M A G o,
Las prótesis dentales, anteojos, lentes de duodEno
contacto se deben retirar. Cuando se va a reali-
zar sedación se canaliza una vena periférica .En Se han descrito tres métodos para el paso del en-
pacientes ancianos debilitados, con patologías doscopio:
sobre agregadas o con sangrado activo debe ad- 1. Dirección hacia abajo bajo visión directa.
ministrárseles oxígeno por cánula. El monitoreo 2. Manipulación ciega de la punta.
de la frecuencia cardíaca, saturación arterial de 3. Guiado con los dedos.
150
Preparación y técnica
figura 1. El paciente es colocado en decúbito lateral izquierdo para minimizar los riesgos de broncoaspiración.
El endoscopia, debe evaluar el equipo antes de

iniciar el proceso y debe constatar que este se en-
cuentre en optimas condiciones. Aspectos como, la
resolución y la calidad de imagen, son de vital im-
portancia, evitando imágenes distorsionadas o con
pobre resolución, en cuyo caso obliga a realizar la
revisión del endoscopio, del procesador y constatar
que haya una adecuada limpieza de la punta.
Después de la inserción en el nivel del crico
faríngeo el equipo se posiciona en la línea media
para evitar de esta forma que se impacte en las
fosas piriformes. (Ver Figura 2)
Una recomendación general es evitar la reali-
zación de avance del endoscopio a ciegas e insu-
flar con movimientos de avance y retroceso.
El esófago es un tubo largo, recto y estrecho con
una mucosa de color rosa pálido. Separado del car-
dias gástrico de color rojo salmón por el esfínter
esofágico inferior. La unión gastroesofágica se de-
figura 2. Vista de hipofaringe y laringe. fine por una línea bien definida llamada la línea Z.
151
figura 3. Tercio medio e inferior de esófago. Unión cardio-esofàgica. Linea Z. Fundus gástrico en retroflexión. Cuerpo gástrico.
152
Preparación y técnica
figura 4. Cuerpo gástrico. Región antro-pilórica. Bulbo y segunda porción duodeno.
153
Los pliegues de la curvatura mayor son otra Si el paciente tolera el equipo se debe avanzar
referencia, los cuales desaparecen en el antro. En hasta la tercera porción particularmente impor-
antro se aprecian las ondas peristálticas siendo tante en pacientes en quienes se sospeche cua-
un promedio de tres por minuto. dros de mala absorción, causas duodenales de
El cardias y el fundus se observan mejor en diarrea en pacientes con sida, anemia por defi-
visión retrógrada consistente en la retro- fle- ciencia de hierro de etiología oscura, sospecha
xión del equipo 180 grados en forma de J a nivel de fístulas aorto entéricas, úlceras duodenales
de la incisura siendo los movimientos de aproxi- distales en síndrome de Zollinger Ellison y en
mación y retirada paradójicos. anormalidades duodenales distales reportadas
El píloro se atraviesa aplicando presión mo- por radiografía.
derada de la punta del equipo sobre él. Esta Las biopsias mucosales para análisis patoló-
maniobra desencadena espasticidad pilórica y gico y/o microbiológico incrementan la sensibi-
espasmos con aumento del peristaltismo antral. lidad y especificidad de la endoscopia.
El paso del píloro se hace más fácil siguiendo las
ondas peristálticas. BIBLIo GrAFÍA
La valoración del bulbo duodenal debe ser
muy cuidadosa debido a que la mayoría de las 1. Practical Gastrointestinal Endoscopy. Cotton Peter
lesiones duodenales se encuentran a este nivel. B. Willians Christopher B. Blackwell Scientific Pu-
El bulbo duodenal no tiene pliegues a dife- blications. 1992.
rencia del duodeno distal. La mucosa es pálida 2. Cleveland Gastroenterology Associates. North Ca-
de aspecto granular. Su punto de referencia es rolina 1999. www.shelbync.com
el ángulo duodenal superior de 90 grados con 3. Grater Cincinnati Gastroenterology Associate.
rotación a la derecha. Al duodeno descendente Http:/www.gastro.org/adht. 1999.
se entra en forma ciega. La mejor valoración del 4. Hani A. Aponte D. Manual de técnicas en Endosco-
duodeno se hace al retirar el equipo. Se realizan pia digestiva. aced. 2005.
movimientos circulares para ver las caras duo- 5. The role of esophagogastroduodenoscopy in the
denales. La ampolla de Vater es mal valorada con diagnosis and management of upper gastrointes-
los equipos convencionales, no así con el endos- tinal disorders. Cappell M. Friedel D. Med Clin N
copio de visión lateral. Am 86 (2002) 1165 1216.
154
Cromoendoscopia
ricardo oliveros wilches
IntroduccIón diferenciar lesiones neoplásicas de las no neo-

plásicas. 2
“La esperanza del Endoscopista es poder llegar Con estos avances ha aparecido la cromoen-
al diagnóstico histopatológico a través de sus doscopia digital u óptica (NBI, FICE), la cual
instrumentos, durante el mismo procedimiento. igualmente permite la visualización de la super-
Lo anterior constituye un paso significativo ha- ficie de la mucosa y la arquitectura vascular (sin
cia la Endohistología”. necesidad de aplicación de colorantes). Esto ha
En los últimos 40 años han existido avances llevado a nuevos sistemas de clasificación y a
importantes en la tecnología óptica de las imáge- aprendizaje de nuevas imágenes por la tecnolo-
nes endoscópicas. Se ha pasado del endoscopio gía instaurada. 2
de fibra óptica, del endoscopio flexible, al video
endoscopio, al endoscopio de alta resolución y croMoEnd oScoPIA con
de magnificación. Además de los progresos en tIncIonES
los sistemas de alta tecnología, nuevos avances
ópticos han sido desarrollados para incremen- La cromoendoscopia con tinción de la mucosa,
tar las diferencias entre los tejidos normales y es una técnica endoscópica antigua, usada para
anormales. Estas técnicas incluyen tinciones estudiar los detalles finos de la mucosa del tracto
(cromoendoscopia con colorantes) y filtros óp- gastrointestinal y mejorar el diagnóstico de cam-
ticos (cromoendoscopia virtual o digital) que bios epiteliales.3 La técnica de la tinción es simple
permiten diferenciar lesiones neoplásicas de y fácil de aprender.3 La técnica de teñir la super-
las no neoplásicas particularmente en el colon, ficie mucosa del tracto gastrointestinal ha sido
valorando la superficie mucosa y la arquitectu- referida como coloración vital, cromoendoscopia
ra vascular de las lesiones detectadas durante la y cromoscopia. Los agentes utilizados son el lugol,
endoscopia. 1 azul de metileno, azul de toluidina, acido acético,
La cromoendoscopia con aplicación de co- índigo carmín, rojo congo y la tinta china. Los
lorantes ha permitido la visualización con ma- colorantes han sido clasificados por su acción es-
yor detalle de la superficie de las lesiones (pit pecífica: tinciones vitales o de absorción, tincio-
pattern, de la clasificación de Kudo) pudiendo nes de contraste, tinciones reactivas y tinciones de
155
figura 1. figura 2.
figura 2. figura 4.
tatuaje.4 El mecanismo de acción de los colo- puede ser percibida como una técnica difícil, que
rantes deberá ser completamente entendido antes consume tiempo 5,6 y hace más largo el procedi-
de su uso.3 Cada tinción tiene unas aplicaciones miento endoscópico y tercero porque al no co-
clínicas específicas. nocer sus aplicaciones, no se puede deducir sus
Teñir la superficie mucosa permite: ventajas 6 (Figuras 3 y 4). Se ha creído que menos
1. Visualizar de una forma más evidente los del 5 al 10% de los endoscopistas han recibido
detalles de la mucosa. entrenamiento endoscópico, de cómo utilizar los
2. Realzar las características de las lesiones diferentes tipos de tinción. 6
ya detectadas, contrastando los márge- Las personas en formación deben entender
nes de la lesión, con los de la mucosa ve- que la aplicación de una técnica tiene un valor.
cina normal (Figura 1 y 2). La cromoendoscopia debe ser mirada como una
3. Detectar lesiones anormales más rápida metodología que mejora el diagnóstico endos-
y eficientemente, ya que los detalles de copico y por consiguiente orienta hacia un me-
su superficie sobresalen. jor tratamiento. No todos los pacientes que son
A pesar de ser una técnica utilizada hace va- llevados a procedimientos endoscópicos requie-
rias décadas 5 su aplicación clínica es baja. Pri- ren biopsia o electrosecciones o polipectomía.
mero porque la mayoría de los endoscopistas De forma similar no todos los pacientes requie-
nunca reciben instrucción de la cromoendosco- ren aplicación de tinciones sobre la mucosa. El
pia durante su entrenamiento. Segundo porque endoscopista bien entrenado y eficiente debe ser
156
Cromoendoscopia
capaz y conocer las aplicaciones de la cromoen- el fin de marcar lesiones gastrointestinales, para
doscopia y sus ventajas para su utilización en identificación quirúrgica subsecuente. También
la práctica diaria. 6 Idealmente el médico de- facilita el seguimiento de los sitios previos de
berá utilizar la cromoendoscopia y la variedad polipectomía. 6
de las tinciones para confirmar una sospecha Tinta China
clínica o para obtener una nueva información
que pueda ayudar al manejo de una situación P r E PA r A c I ó n d E L A
clínica específica. M u c o S A PA r A L A t I n c I ó n
Desde hace varios años la cromoendosco-
pia se utiliza en combinación con la endosco- No existe un procedimiento específico para la
pia de alta resolución y de magnificación para cromoendoscopia, más que la instrucción ne-
valorar lesiones pequeñas, planas y deprimidas, cesaria para una endoscopia. Debe ser obtenida
mejorando el diagnóstico y estableciendo clasi- una historia de alergias, como el caso del lugol,
ficaciones morfológicas que dan aproximación con una historia de alergia al Yodo. Como la su-
diagnóstica a las lesiones. 7 perficie mucosa está recubierta de un material
Tinciones: mucoide en una cantidad variable, este debe ser
• Lugol retirado en lo posible antes de aplicar un colo-
• Azul de Metileno rante. El acetyl cisteine, es un agente mucolíti-
• Azul de toluidina co, utilizado en pacientes con moco viscoso en
• Índigo Carmín el árbol traqueo bronquial. Este agente reduce
• Rojo Congo o destruye la viscosidad del moco. La cantidad
• Acido acético utilizada varía de 8 a 32 cc. Luego de este paso,
• Tinta China un vigoroso baño del área a teñir con agua ti-
bia debe ser efectuado, para reducir o retirar el
MEcAnISMo dE AccIón moco residual. 9,10 El colorante se irriga a mane-
ra de rocío sobre la superficie mucosa. También
Los colorantes han sido clasificados por su me- las tinciones pueden ser aplicadas a manera de
canismo de acción: spray, por ingestión de pastillas, en combinación
Tinciones vitales o de absorción. Son son esas con lavados colónicos o irrigación con aguja de
tinciones que son tomadas por las células epi- escleroterapia.
teliales, por difusión o absorción a través de la
membrana celular. Es decir la célula es capaz de APLIcAcIonES cLÍnIcAS
captar el colorante. 6,8
Solución de lugol, Azul de metileno, Azul de Cáncer esofágico
toluidina, Ácido acético Las células escamosas del esófago están llenas
Tinciones de contraste. Estas sustancias no con glicógeno el cual es teñido con solución de lu-
entran a la célula pero penetran en los surcos o gol. Esta solución puede cambiar el color normal
depresiones de la mucosa y en los contornos de del esófago a un color carmelito obscuro. El grado
las elevaciones resaltando o sobresaliendo cam- de tinción es proporcional al grosor de la mucosa
bios en la superficie mucosa. 6,8 y a su integridad o contenido de glicógeno. 11
Índigo Carmín Brodmerkel en 1971 fue el primero en pre-
Tinciones reactivas. Son aquellas que clásica- sentar los estudios del lugol durante la endos-
mente reaccionan con un constituyente específi- copia y proponer su utilidad en el diagnóstico
co de la célula mucosa o con la secreción ácida del Ca de esófago. 11 Ya en 1933 Schiller había
a un nivel específico de pH. 6,8 utilizado el lugol con los mismos principios en
Rojo Congo el diagnóstico de lesiones del cuello uterino. .La
Tinciones para tatuaje. Ha sido utilizada con mucosa ectópica, la úlcera esofágica, el cáncer y
157
figura 5. figura 6.
figura 7. figura 8.
la displasia severa no tiñen con el lugol, por el sensibilidad de diagnosticar displasia y cáncer
bajo porcentaje de glicógeno en las células.11 (Fi- esofágico de un 63% a un 92%.14
gura 5 y 6). La presencia del Ca escamocelular La solución de lugol es muy útil en el segui-
y su extensión multifocal puede fácilmente ser miento del epitelio columnar metaplástico resi-
delineada por carencia de tinción. Cerca del 30% dual después del tratamiento de la displasia de
de los pacientes con Ca de esófago tienen un Ca alto grado con terapia fotodinámica con láser.
intra epitelial contiguo a la lesión principal. 12 Estas áreas con pobre tinción pueden represen-
(Figura 7 y 8). Las lesiones tempranas del esófa- tar focos de no reepitelización, tejido fibrótico,
go pueden pasar desapercibidas en endoscopias tejido displásico o epitelio columnar residual. 14
de rutina, pero se pueden volver aparentes con la Se utiliza lugol en solución del 1 al 2% en vo-
aplicación de lugol. 13 lúmenes de 20 a 50cc. Dependiendo de la con-
Otro campo es la detección del Ca escamo centración el lugol puede causar efectos colate-
celular esofágico en pacientes de alto riesgo. Este rales, como náuseas y alergias. El Lugol no debe
grupo incluye pacientes con Ca de la cavidad ser utilizado en pacientes con hipertiroidismo.
oral, acalasia, Tylosis y Síndrome de Plummer
Vinson. En la provincia de Linxian en la China, Metaplasia Intestinal
una región con alta incidencia de Ca de esófago, La metaplasia intestinal es encontrada en el
se encontró 23% de pacientes con displasia de estómago asociada a la gastritis crónica atrófica
alto grado luego de tinciones con lugol a mane- y en el esófago de Barrett con la presencia de me-
ra de tamizaje. Esta coloración vital aumenta la taplasia intestinal especializada.
158
Cromoendoscopia
figura 9. figura 10.
En el esófago de Barrett, el azul de metileno Una zona de no tinción con azul de metile-
es la tinción utilizada con mayor frecuencia. El no en un paciente con esófago de Barrett puede
azul de metileno es un colorante vital tomado corresponder a un epitelio fúndico o cardial y
por las células de absorción activas como las del no de tipo especializado, puede ser una zona de
intestino delgado y del colon. 15,16 (Figura 9 y displasia de alto grado. La tinción con azul de
10). metileno no puede diferenciar áreas de displasia
El azul de metileno permite la identificación de áreas no displásicas en la zona de metaplasia
del esófago de Barrett. La tinción puede detectar intestinal especializada. Esta técnica es particu-
epitelio ectópico de absorción como es el caso de larmente útil para detectar la presencia de me-
la metaplasia intestinal gástrica o como tinción taplasia intestinal 16 (Figura 11 y 12).
negativa en una zona donde el epitelio de absor- Wo y colaboradores reportaron que las
ción es normal, como en la metaplasia gástrica a biopsias dirigidas luego de la tinción con azul
nivel duodenal. 15,16 de metileno fueron similares a las biopsias con-
También el azul de metileno es útil en iden- vencionales en detectar metaplasia intestinal
tificar focos residuales de metaplasia intestinal especializada. 16
después de la terapia fotodinámica con láser o La endoscopia de magnificación ha sido uti-
de ablación térmica en el manejo del esófago de lizada con la cromoendoscopia en el estudio de
Barrett. La principal desventaja del azul de meti- los pacientes con esófago de Barrett para mejo-
leno es la carencia de certeza en la identificación rar las imágenes y obtener mejores detalles mor-
de áreas de displasia de alto grado. 15,16 fológicos de la mucosa. Esto permite identificar
159
áreas de metaplasia intestinal y de displasia y di- tipo gástrico. 16 La metaplasia gástrica se presen-
rigir las biopsias de zonas sospechosas. 15,16 ta como pequeñas lesiones en el duodeno, prin-
Endo y Guelrud han propuesto clasificaciones cipalmente en bulbo duodenal. 16,17
de la estructura de la mucosa de los pacientes con El azul de metileno puede ser visto como tin-
esófago de Barrett en la detección de metaplasia ción negativa para localizar focos de metaplasia
intestinal especializada utilizando la endoscopia gástrica. Con estos argumentos se puede estu-
de magnificación y la cromoendoscopia con azul diar la historia natural de la ulcera duodenal y
de metileno y acido acético. El acido acético eli- los efectos de la terapia sobre este tipo de epitelio
mina la capa superficial de moco y luego causa a nivel duodenal. 16,17
una desacetilación de las proteínas celulares con
un cambio en las propiedades de las proteínas Cáncer orofaríngeo
nucleares y citoplasmáticas, permitiendo un en- El cáncer orofaríngeo es más común entre los
rojecimiento de la mucosa y acentuación de los fumadores. Los médicos familiarizados con esta
pit pattern cuando el ácido acético logra alcanzar patología están en condiciones de reconocer las
los capilares del estroma de la mucosa. Estas cla- lesiones tempranas. Cuando no existe experien-
sificaciones no han sido aceptadas todavía porque cia se puede recurrir a este tipo de tinción con
existe mucha variabilidad entre los observadores azul de toluidina. 4,16
con una concordancia muy baja. 16 El azul de toluidina un colorante nuclear
La utilización de la endoscopia de magnifi- meta cromático básico que tiñe el material nu-
cación y cromoendoscopia con ácido acético se clear de las lesiones malignas, pero no el de la
justifica en la práctica diaria porque es muy ba- mucosa normal. En la práctica clínica las lesio-
rata y rápida de realizar. La técnica es simple. La nes benignas se tiñen de color azul muy suave
interpretación de los pit pattern de la mucosa y las lesiones displásicas con un color azul más
utilizando las clasificaciones actuales es fácil de obscuro, debido a su mayor contenido de ácido
incrementar y de aprender. Esta técnica mejora nucleico. 18 Este método de aplicación incluye
la visualización de la superficie mucosa esofágica un prelavado con ácido acético al 1% para remo-
y el diagnóstico de la metaplasia intestinal espe- ver el moco y luego aplicar el azul de toluidina al
cializada. El volumen del ácido acético es de 5 a 1% de forma directa, en volúmenes de 5 cc.
8 cc y el número de biopsias para el diagnóstico de
esófago de Barrett puede disminuirse en un 50% Pólipos colónicos
cuando se compara con el protocolo rutinario, ya La estructura colónica normal con su apa-
que ellas se hacen dirigidas a zonas de interés. 15,17 riencia granular muy fina y sus múltiples plie-
Canto, una entusiasta de la cromoendoscopia gues puede ser bien documentada con la tinción
menciona que los métodos de tinción deben ser de índigo- carmín. 19 Este colorante no es absor-
parte de la práctica endoscópica cotidiana. bido, es utilizado como agente de contraste. Los
El azul de metileno es utilizado en una solu- pólipos colónicos diminutos pueden ser visuali-
ción del 0.5% al 1% en volúmenes de 20 cc. El zados usando este tipo de tinción. 20
azul de metileno es considerado no tóxico, pero Usando un endoscopio convencional la super-
ha causado anemia hemolítica en niños cuando ficie del colon parece lisa. Pero si somos capaces
es administrado parenteralmente. Los pacientes de mirarla más cerca, la mucosa puede aparecer
pueden notar coloración de la orina y las heces granular y dividida por pliegues o surcos. La apa-
después de la tinción. riencia granular de esta superficie colónica es de-
bida a las numerosas entradas (pits), la cual re-
Metaplasia gástrica presenta las criptas de Lieberkuhn. Estas entradas
La metaplasia gástrica es el reemplazo de las están organizadas regularmente y son redondas
células vellosas intestinales normales por célu- en su forma. El diámetro de cada entrada es de
las que tienen morfología de células mucosas de 40 a 50um. 19,21
160
Cromoendoscopia
resolución. No se magnifica la imagen. El siste-

ma incrementa el número de puntos en el mo-
nitor cambiando de 180.000 a 410.000 pixeles. 19
Una pregunta que se solía hacer, era saber, si se
podía predecir la histología de los pólipos con
el examen endoscópico. Utilizándose una en-
doscopia convencional y la aplicación de índigo
carmín no es posible determinar el modelo del
pit pattern de los pólipos diminutos. 21,22
La combinación de la tinción y la utilización
de los video endoscopios de mayor resolución ha
figura 13. permitido el reconocimiento de un modelo de
superficie distinto entre los pólipos hiperplásicos
y los pólipos adenomatosos. 21 (Figuras 13 – 15).
Los pólipos hiperplásicos tienen una super-
ficie mucosa dispuesta en entradas ordenadas
que se parecen a la mucosa normal, mientras
los adenomatosos está compuesta por distintos
surcos o pliegues. Una experiencia preliminar de
Georgetown usando el índigo carmín y alta reso-
lución en los endoscopios reportaron un 93% de
sensibilidad y 95% de especificidad en distinguir
las dos superficies. 19,22
figura 14.
La mayoría de los estudios reportados uti-
lizando esta combinación de colonoscopios
de alta resolución y tinción con índigo carmín
pueden diferenciar los pólipos hiperplásicos de
los pólipos adenomatosos. La sensibilidad varía
hasta el 96% y la especificidad hasta el 81%. Los
pólipos descritos no son mayores a 10 mm. 19
El desarrollo de la colonoscopia de magnifi-
cación representa un significativo avance en el
diagnóstico endoscópico. Esto permite evaluar
la fina estructura de la mucosa de las lesiones
pequeñas. El estudio de los pit pattern ha tenido
gran importancia en la evaluación de las lesiones
figura 15. pequeñas y especialmente de las lesiones depri-
midas en el proceso del desarrollo del cáncer co-
La colonoscopia de magnificación permi- lorectal. 21, 22 (Figura 16).
te ver las estructuras mínimas de la superficie La evaluación precisa de los pit pattern de las
colonica. El primer colonoscopio de magnifi- lesiones pequeñas requiere de la aplicación de
cación fue descrito por TADA en 1975. Estos la magnificación de imágenes 100 X. Uno de los
endoscopios tiene la capacidad de magnificar sueños de los gastroenterólogos es poder prede-
o aumentar la imagen 10 veces, de un colo- cir con exactitud el diagnóstico histopatológico
noscopio normal. Otros modelos pueden ha- de las lesiones. Este diagnóstico de estas lesiones
cerlo 10 a 35 veces y otros hasta 170 veces. 19 pequeñas es impreciso con los endoscopios de
Otra alternativa es el colonoscopio de alta visión rutinaria.
161
figura 16.
El diagnóstico de las lesiones pequeñas por

la colonoscopia de magnificación está basado en
la clasificación de los pit pattern de la mucosa Tipo i Pliegues redondos
colónica, establecido por Kudo y colaboradores
(Figura 17). Esta clasificación debe ser comple-
tamente entendida. Las lesiones con pit pattern
tipo I y II corresponde a lesiones inflamatorias Tipo ii Pliegues en estrella
y o hiperplásicas. En contraste las lesiones tipo
III L y IV son lesiones tumorales de tipo depri-
mido, mientras que las lesiones III S y V son típi-
camente lesiones tumorales invasivas. 21 (Figura
18, 19A, 19B y 20) Tipo iii Pliegues tubulares pequeños
Con los avances de la colonoscopia de
magnificación y de la cromoendoscopia, los
cánceres colorectales tempranos son identi-
ficados. Estas lesiones deben ser distinguidas Tipo iv Pliegues tubulares largos
de lesiones hiperplásicas o inflamatorias, lo
cual se basa en la interpretación de los pit pat-
tern. El uso de la video colonoscopia más la
cromoendoscopia ha dado ayuda en el diag-
Tipo v Pliegues ramificados
nóstico de la profundidad de invasión de los
cánceres tempranos para la escogencia de la
terapéutica respectiva. Todo esto se basa en
los hallazgos derivados de la endoscopia: de-
finición de los bordes de la lesión, profundi- Tipo vi Pliegues sin estructura
dad de la superficie deprimida, irregularidad
de la depresión y convergencia de los pliegues
hacia la lesión. 22 figura 17.
162
Cromoendoscopia
figura 20.
Colitis ulcerativa
figura 18. En los pacientes con Colitis ulcerativa las
tinciones utilizadas con mayor frecuencia son
el índigo carmín y el azul de metileno. 8 La cro-
moendoscopia tiene dos objetivos: primero, me-
jora la detección, de lesiones colónicas sutiles,
aumentando la sensibilidad al exámen endosco-
pio. Esto es importante en la colitis ulcerativa,
porque las lesiones displásicas planas pueden ser
difíciles de detectar y segundo porque una lesión
que es descubierta, puede ser mejor caracteriza-
da con la cromoendoscopia, incrementado la es-
pecificidad del examen. 8
En el año 2003 se publicó el primer estudio
clínico controlado con el cual se demostró que
figura 19a.
la cromoendoscopia y la colonoscopia de mag-
nificación podían facilitar la detección tempra-
na de lesiones intra epiteliales neoplásicas en
pacientes con colitis ulcerativa. 165 pacientes
con colitis ulcerativa fueron aleatorizados a una
colonoscopia convencional o a una colonos-
copia de magnificación más cromoendoscopia
utilizando azul de metileno. Las lesiones fueron
evaluadas de acuerdo a la clasificación de Kudo
y colaboradores. En el grupo de la cromoen-
doscopia hubo estadísticamente una mejor co-
rrelación entre los hallazgos endoscópicos y los
hallazgos histopatológicos. Las biopsias fueron
dirigidas a zonas sospechosas y mayores hallaz-
gos de neoplasia intra epitelial fueron detecta-
das en el grupo de la cromoendoscopia. Pos-
teriormente otros autores (Hurlstone y Rutter)
figura 19b. realizaron trabajos parecidos. 8
163
Basados en estos estudios la cromoendosco- con zonas inervadas muestran un cambio de

pia hace parte de las guías de manejo y segui- color inmediato, de rojo a azul obscuro. Las
miento de los pacientes con colitis ulcerativa en áreas denervadas muestran un retardo hasta de
los EEUU. 8, 23 En conclusión la cromoendosco- 8 minutos en el cambio de color.
pia de magnificación es una herramienta váli-
da en la detección de lesiones neoplásicas intra Tatuaje en sitios de lesiones
epiteliales en pacientes con colitis ulcerativa de Cuando se esta en frente de un pólipo grande
larga evolución. 8 con sospecha de cáncer y se piensa en la posi-
bilidad de manejo quirúrgico, debe tomarse en
Mucosa gástrica heterotópica consideración marcar el sitio de la resección o
La mucosa gástrica heterotópica puede ser de la polipectomía. Esta técnica puede facilitar
vista en el esófago superior, inmediatamente por la identificación intra operatoria para una resec-
debajo del cricofaríngeo. Estas áreas de mucosa ción exacta del sitio involucrado. 23
columnar son pequeñas y tienen un color ana- Cuando se trata de un pólipo sésil y va a re-
ranjado que es claramente definido dentro de la querir más de un procedimiento el tatuaje tam-
mucosa esofágica normal. 17 bién esta indicado para identificar el sitio de tra-
Estas zonas pueden tener células parietales bajo. La tinta china permanece en la submucosa
que secreten ácido. En los pacientes en quienes después de la infiltración. La tinta china es una
estas áreas puedan tener alguna significancia clí- suspensión de carbón coloidal, derivado del car-
nica por manifestaciones de esofagitis, la biopsia bón y agua en una base especial de alcohol. Su
está indicada. Cuando se utiliza la coloración uso fue descrito por Ponsky en 1975, quien lo
con lugol, la mucosa heterotópica puede ser me- utilizó para marcar pólipos. 6
jor definida. 23 La tinta china debe ser esterilizada antes de
Si se quiere evaluar si este tipo de mucosa su uso. 10 cc de tina china son agregados a un
está produciendo ácido, el rojo congo puede ser litro de solución salina, para proporcionar una
utilizado. El rojo congo cambia de color rojo a solución al 0.1%. De esta forma es esterilizado
azul en presencia de niveles de ácido con pH en autoclave por 20 minutos. 6
menores de 3. 18 Las complicaciones son muy raras pero debe
El rojo congo es utilizado en concentraciones tenerse en cuenta las de tipo infeccioso como los
de 0.3% a 0.5% en volúmenes de 10 a 50 cc depen- abscesos colónicos o peritonitis si la solución cae
diendo del sitio de aplicación. Una solución de bi- a la cavidad peritoneal. 6 Otro aspecto importan-
carbonato al 0.5% es utilizada antes de la tinción te es que la tinción es permanente y el paciente
con rojo congo. Igualmente la pentagastrina, un debe ser advertido en este sentido.
análogo de la gastrina, que estimula la población
de células parietales, es aplicado a una dosis de 6 croMoEnd oScoPIA
ug/kg de forma subcutánea o intramuscular 30 d I G I tA L
minutos antes de la aplicación del rojo congo. 23
El rojo congo también ha sido utilizado para Kudo propuso una clasificación bien definida de
demostrar mucosa gástrica heterotópica en el los pit patttern (tipo I al IV) que es ampliamen-
duodeno. 23 Una de la indicaciones más claras te aceptada, con estudios y resultados superiores
del rojo congo, es su utilización para determi- cuando son comparados a la colonoscopia están-
nar la producción de ácido antes y después de dar. Sin embargo algunos piensan que la clasifica-
las vagotomías. La utilización con este propósito ción de Kudo no es aplicable, de una forma am-
fue originalmente descrita por Lowicki en 1961. plia y rutinaria porque implica mayor tiempo en
La tinción debe comenzar distalmente y debe el procedimiento por las tinciones y se requiere
cubrir la totalidad de la mucosa gástrica. En pa- de una curva de aprendizaje en el reconocimiento
cientes con vagotomía incompleta, las áreas específico de los patrones de los pit patttern.
164
Cromoendoscopia
Para resolver estos problemas, apareció la Cro- imágenes similares con incremento en la ar-
moendoscopia Virtual tal como el NBI (Narrow quitectura vascular.
Band Imaging) y el FICE (Fujinon intelligent color La calidad de la visualización endoscópica
enhancement), las cuales constituyen tecnologías depende de la resolución y de la magnificación.
muy similares, basadas en los mismos principios La video resolución es una función de la den-
físicos pero con distintos modos de acción. Estas sidad de los pixeles. Los endoscopios conven-
tecnologías tienen efectos dramáticos en la calidad cionales ofrecen resolución de 367.000 pixeles.
de la imagen, con incremento en el contraste vas- Los avances en la tecnología permiten pequeños
cular y algunos mejoramientos de la topografía de chips con un mayor número de pixeles. Apare-
la superficie de la mucosa. 24 cen los endoscopios con alta resolución o alta
NBI ( Narrow Band Imaging ) es una tecnolo- definición con imágenes que varían de 850.000
gía óptica desarrollada en 1999 en el NCC . Con a un millón de pixeles. 28
esta tecnología se puede visualizar claramente la Los endoscopios de alta resolución magni-
arquitectura vascular de la mucosa. Con el NBI fican la imagen 30 a 35 veces. Los endoscopios
se ilumina la superficie de la mucosa utilizando de magnificación son definidos por la capacidad
filtros especiales que estrechan las respectivas de realizar zoom utilizando un lente móvil en la
bandas roja, verde y azul, mientras que simul- punta del endoscopio. Cuando se tiene una lesión
táneamente se incrementa la relativa intensidad para evaluar se estabiliza el foco y se realiza el
de la banda azul. Esto permite la visualización zoom para obtener una imagen más cercana. Con
de la microvasculatura de la mucosa como un el zoom óptico se puede incrementar la imagen
resultado de la absorción óptica de la luz por la hasta 150 veces. 28
hemoglobina de la mucosa. De esta forma la luz La mayoría de los estudios combinan la en-
azul es altamente absorbida por la hemoglobina doscopia de alta resolución, magnificación con la
de los capilares de la mucosa. Gono y colabora- cromoendoscopia o con equipos que incluyen el
dores con el NBI visualizaron el patrón capilar NBI o el FICE. 28
de la mucosa de la lengua. Ellos propusieron la
utilización de esta técnica in vivo. 25 El primer Esófago
reporte de la eficacia del NBI para el tracto gas- Existen varios intentos con la endoscopia de
trointestinal fue hecho en el 2001. 26 magnificación para visualizar los modelos de los
Durante la endoscopia de luz blanca las patrones mucosos y predecir con exactitud la pre-
anormalidades macroscópicas o grandes de la sencia de Barrett con o sin displasia. Hay trabajos
mucosa son detectadas, mientras que durante utilizando el azul de metileno, el índigo carmín,
el NBI los cambios sutiles de la mucosa y de los el ácido acético con la endoscopia de magnifica-
vasos sanguíneos es lo valorado. Mentalmente el ción. Estos proponen 4 diferentes patrones de la
examinador debe tratar de enfocar dos aspectos superficie mucosa, tipo I, redondo, tipo II, reti-
del examen: la superficie de la mucosa y el pa- cular, tipo III velloso, tipo IV rugoso. 29
trón vascular. En el año 2005 el sistema NBI fue También existen estudios que reportan la
comercialmente utilizado. 24 utilidad del NBI con el endoscopio de magnifi-
El FICE está basado en una estimación es- cación identificando Metaplasia intestinal basada
pectral computadorizada que aritméticamen- en diferentes tipos de modelos de la superficie de
te procesa los fotones reflejados de un tejido la mucosa y de los capilares. Sin embargo todas
iluminado para reconstruir diferentes imáge- estas clasificaciones son muy complicadas en re-
nes virtuales. El FICE tiene la ventaja poten- lación al valor clínico y requieren una curva de
cial que permite al Endoscopista escoger de 10 aprendizaje. 30,31
diferentes imágenes virtuales con modelos de En el esófago el NBI es una técnica relati-
onda de luz para una observación óptima del vamente simple y fácil que tiene las ventajas
tejido a examinar. 27 El FICE y el NBI producen de la cromoendoscopia pero sin la aplicación
165
de agentes. El NBI permite la visualización de para la cromoendoscopia con magnificación. 28

características adicionales de la mucosa, por La angiogenesis es crítica en la transición de lesio-
ejemplo de los vasos sanguíneos, que no son fá- nes premalignas. 35 Por esto el diagnóstico basado
cilmente reconocidas con la endoscopia de alta en los cambios morfológicos angiogénicos o vas-
resolución o de magnificación y ayuda a dife- culares promete ser útil para la detección tempra-
renciar áreas neoplásicas de no neoplásicas. na del diagnóstico de neoplasias. 36 El NBI una
tecnología óptica desarrollada en el Japón facilita
Estómago la clara visualización de las estructuras vasculares
El uso de la cromoendoscopia o el NBI con la durante la endoscopia del tracto gastrointestinal.
magnificación ha sido utilizado para la evaluación Los pólipos adenomatosos deben ser removidos
del cáncer gástrico temprano antes de la resección para prevenir la secuencia de adenoma carcinoma.
mucosa endoscópica, para valorar la zona perile- 38
La valoración de estos pólipos no sólo se basa en
sional y definir los márgenes. Se han encontrado su tamaño sino en las características histológicas.
en lesiones tempranas irregularidades de la mu- La colonoscopia de magnificación con cromoen-
cosa, capilares tortuosos que son diferentes en los doscopia juega un papel muy importante en la
casos de lesiones adenomatosas, hiperplásicas o diferenciación de pólipos adenomatosos de los
de la mucosa normal. Estas evaluaciones permi- hiperplásicos. 36 El sistema NBI ha sido propues-
ten definir manejos endoscópicos estableciendo to porque con sólo pulsar un botón en el mando
profundidad de la lesión y márgenes quirúrgicos.32 del endoscopio, se cambia la luz blanca al NBI y
La cromoendoscopia particularmente con no requiere de colorantes o tinciones como el ín-
magnificación ayuda a identificar lesiones pre digo carmín. La exactitud diagnóstica de la colo-
cancerosas; sin embargo esta técnica requiere de noscopia con cromoendoscopia es muy similar a
amplia experiencia, prolonga el tiempo de estudio la colonoscopia con NBI para diferenciar lesiones
y adiciona carga de trabajo e implica mayor tole- neoplásicas de las no neoplásicas. 23
rancia por parte del paciente. La técnica del NBI El diagnóstico endoscópico basado en los
tiene buena sensibilidad en el diagnóstico de le- cambios morfológicos vasculares puede ser ideal
siones gástricas, pero no hay acuerdo sobre cuáles para la detección temprana de tumores. Se ha
patrones de NBI, están asociados a lesiones pre- descrito durante la colonoscopia con el NBI,
cancerosas y las diferentes clasificaciones carecen la utilidad de la observación detallada de la ar-
de validez externa. 33 quitectura micro vascular para el diagnóstico
diferencial 37, proponiendo tres tipos de patro-
Colon nes (tipos I, II y III). En el tipo I, mucosa co-
La endoscopia de alta resolución y de magni- lónica normal, la arquitectura vascular es bien
ficación son herramientas muy útiles para la de- visualizada con un detalle fino. En el Tipo II,
tección de lesiones planas o deprimidas. La cro- pólipo hiperplásico, clasificación de Kudo tipo
moendoscopia es parte también de este esfuerzo. II, la arquitectura vascular es más densa sin un
Kudo propuso la clasificación de los pit pattern incremento en el diámetro de los vasos visibles,
para diferenciar entre lesiones neoplásicas y no comparado a la mucosa normal. En el Tipo III,
neoplásicas. Esta clasificación tiene un alto gra- lesión adenomatosa, correspondiente al tipo IIIL
do de concordancia entre observadores.34 o IV de la clasificación de Kudo, visualizando
Estudios que comparan la exactitud diag- los capilares claramente con elongación e incre-
nóstica en diferenciar lesiones neoplásicas de las mento en los diámetros. El otro Tipo III, lesión
no neoplásicas con la colonoscopia convencio- cancerosa: arquitectura vascular desorganizada
nal, cromoendoscopia con índigo carmín y cro- con incremento en la densidad vascular, engro-
moendoscopia con magnificación muestran ci- samiento de las paredes y ramificaciones. (Figu-
fras del 84% para la colonoscopia convencional, ra 21). Se ha desarrollado el concepto de detectar
del 89,4% para la cromoendoscopia y del 95,6% microvasculatura anormal como marcador de
166
Cromoendoscopia
Figura 21. Patrón capilar - NBI Colonoscopia de magnificación.
Tomado de: Cohen J. Advanced Digestive Endoscopy: Comprehensive Atlas of high resolution Endoscopy and Narrow
Band imaging. Fist Edition. 2007: 132.
figura 21. Patrón capilar utilizando NBI y colonoscopia de magnificación: (a) Mucosa colónica normal; (b) Pólipo
hiperplásico; (c) Pólipo adenomatoso; y (d) Carcinoma en adenoma.
neoplasia. La evaluación de los capilares incluye hiperplásicos y pólipos adenomatosos. 36 Por esto
el diámetro de los vasos, la tortuosidad, la irre- la observación detallada del patrón capilar de las
gularidad de la trama vascular y la densidad de lesiones con NBI, es muy efectiva en el diagnósti-
los vasos. 36 co diferencial durante la colonoscopia. 36
Machida en su estudio inicial demostró que Es importante mencionar que el Índigo car-
la exactitud diagnóstica con la colonoscopia mín no debe ser aplicado antes de la evaluación
convencional fue del 71% y de la colonoscopia con el sistema NBI porque dificulta la valora-
con NBI del 93,4%. 26 La presencia del patrón ción de los vasos sanguíneos. 38
capilar en la endoscopia de magnificación usan- Se ha propuesto para el diagnóstico y manejo
do el NBI es útil para diferenciar entre pólipos de las lesiones del colon el siguiente esquema:
167
Primer Paso Segundo Paso Tercer Paso
Colonoscopia Colonoscopia NBI - Cromoendoscopia

convencional Cromoendoscopia (pit pattern)
Óptica (Patrón capilar-PC)
Hallazgos endoscópicos
Identificación de PC: tipo I Seguimiento (no-invasivo) Resección
y decisión
la lesión PC: tipo II Resección endoscópica
endoscópica (invasivo) Cirugía
PC: tipo III siga al 3º paso
Figura 21. Estrategia para el manejo de lesiones colorectales utilizando colonoscopia convencional, NBI y cromoendoscopia.
En el Japón el análisis de los pit pattern ha 2. Pohl J, Ell C. Impact of virtual Chromoendoscopy
probado ser efectivo en predecir la profundidad at colonoscopy: ¿The final requiem for conventio-
de invasión. Existen estudios que muestran un nal histopathology?. Editorial. Gast End.2009, vol
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colonoscopia de magnificación con NBI es útil staining techniques. B. Clinical Gastroenterology.
para la valoración de los márgenes de resección Vol 13. No 1 : pp: 11-19. 1999.
después de polipectomía o después de resección 5. FENNERTY M. ¿Should chromoendoscopy be part
mucosa endoscópica. 36 of the proficient endoscopist’s armamentarium?.
La utilización del NBI se ha incrementado Gastroint Endoscopy. Vol 47, No 3: 313-15. 1998.
en el mundo entero, pero el análisis exacto de 6. FENNERTY M. Chromoendoscopy and endosco-
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ciente de las lesiones colorectales. 38 moendoscopy in prediction of histologic findings
El diagnóstico exacto del NBI está afectado in dominutive lesions of the rectosigmoid. Gas-
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170
Equipos
paulo emilio archila falla
IntroduccIón la extremidad distal variaban entre 14 y 11 mm

según el modelo, tenían su propio sistema de in-
La esofagogastroduodenoscopia se realiza con suflación e irrigación accionado por botones en
endoscopios de visión axial, de los cuales se el manubrio o comando, conectados a la fuen-
encuentran un sinnúmero en el mercado. Los te de luz, y el canal de instrumentación medía
instrumentos de fibra óptica con visión direc- en promedio 2,8 mm de diámetro. La fuente de
ta a través del mismo aparato fueron utilizados luz era pequeña y muy pesada, con luz halóge-
desde 1965 hasta 1990, con la única posibilidad na, motor de insuflación y conexión a bomba de
de documentación mediante una cámara foto- agua y succión separadas. (Figura 1).
gráfica corriente que se adaptaba a la extremidad Fueron equipos muy prácticos por su fácil
proximal del endoscopio con un dispositivo au- transporte, pero muy frágiles por igual motivo,
tomático de iluminación (flash) incorporado a con una resolución óptica aceptable y sin capa-
la fuente de luz. Esto constituyó una adaptación cidad de magnificación. De estos modelos aún se
moderna de la gastrocámara que se empleaba en encuentran varias unidades en funcionamiento
los años 60, donde la misma estaba localizada en en el país y por su costo proporcionalmente bajo
la extremidad distal, con serias dificultades en el y mantenimiento relativamente fácil, son ideales
manejo de la distancia focal. La versión nueva para el medio rural y regiones apartadas, donde
permitía reproducir fielmente la imagen trans- la mayoría de las patologías del aparato digestivo
mitida por el fibroscopio, con una distancia focal superior, está en manos de un endoscopista bien
fijada automáticamente. entrenado.
Para un segundo observador debía adaptar- A finales de los 80 aparecieron la fuentes de
se un visor lateral al lente proximal, construido luz de xenon para fibroscopios, con mejor ilumi-
igualmente con fibra óptica. La movilidad del nación pero de gran tamaño, difícilmente trans-
extremo distal estaba dada por guayas dirigidas portables. (Figura 2).
por ruedas manuales en los cuatro sentidos, in- A partir de los 90 aparecieron los equipos
ferior y laterales a 90° y superior a 180°. Estas de videoendoscopia1, que sin grandes diferen-
guayas se distensionaban y rompían frecuente- cias prácticas en cuanto al funcionamiento del
mente con el uso y el abuso. Los diámetros de endoscopio, modificaron totalmente el concepto
171
figura 1. Unidad de endoscopia de luz halógena Olympus CL4-U.
de información al estar acoplados a un procesa- finalmente en papel tanto las imágenes como los
dor electrónico de imágenes. Se reemplazaron informes del examen. (Figura 3).
las guayas por cadenas y la luz e imagen fueron El sistema de fabricación y protección de los
transportadas no por fibra óptica sino electróni- videoendoscopios permite un proceso de lim-
camente. Esto permitió instrumentos más dóci- pieza y esterilización más fácil y seguro, con adi-
les, con flexión superior de 210°, inferior de 90° tamentos para detectar escapes en el sistema de
y laterales de 100° con una deflexión máxima de aislamiento del tubo. Casi todos los dispositivos
240°. Se redujo el diámetro externo a 8,5 - 9,5 se pueden accionar desde el comando del endos-
mm. El procesador de imagen va conectado a una copio, facilitando y mejorando enormemente la
fuente de luz de Xenon y a un monitor de video calidad del examen. (Figura 4).
además de las fuentes de succión e irrigación. Igualmente se diseñaron videoendoscopios
El procesador permite balancear el blanco, de magnificación, canal grande y de doble canal
ajustar los colores de video, congelar la imagen, para procedimientos terapéuticos.
magnificarla, concentrar la luz mediante un iris, El advenimiento de la videoendoscopia
conectar a una grabadora de video para registrar electrónica obligó a buscar espacios más gran-
en vivo todo el procedimiento, tomar fotografías des para la práctica de la endoscopia, pues
accionando el obturador desde el comando y en- los equipos debieron disponerse en grandes
viarlas directamente a una impresora fotográfica torres que albergaran todos los aditamentos:
en papel o enviarlas a un computador con un monitor de video, procesador de imagen, im-
programa especial de archivo, que puede poste- presora, fuente de luz, computador, bomba de
riormente ser almacenado en el disco duro, en succión, los endoscopios y sus accesorios, así
disquetes, discos compactos o dvd e imprimir como el estabilizador de corriente y la fuente
172
Equipos
figura 2. Unidad de endoscopia de luz de xenon Olympus CLX-F.
electroquirúrgica, de modo tal que fueran entre 4,9 mm para inserción nasal hasta 9,8 mm
transportables (Figura 5). para inserción oral; magnificación mediante
Antes se estaba en capacidad de practicar en- foco de aproximación de alto poder que permite
doscopia ambulante, domiciliaria y rural; ahora detallar la estructura tisular e Imagen de Banda
hay que llevar al paciente a una sala de procedi- Angosta (nbi del inglés Narrow Band Imaging
mientos totalmente acondicionada. por Olympus) (Figura 7) o Imagen Multibanda o
La mayor revolución en materia de imagen la Reforzamiento Inteligente de Color Fuji (mbi del
trajeron los equipos de alta resolución Exera II inglés Multi Band Imaging orifice del inglés Fuji
de Olympus2 (Figura 6) y 4400 de Fujinon3 en la Intelligent Color Enhancement por Fujinon),
presente década, con las siguientes características: que permiten colorear diferencialmente las imá-
Imagen transmitida a monitores planos de genes de acuerdo con las características ópticas
alta definición (lcd), con instrumentos más de los tejidos (longitudes de onda) y así poder
delgados y flexibles, con diámetros que oscilan establecer diagnósticos más finos en cuanto a
173
figura 4. Endoscopio Olympus Gif 140.
figura 3. Unidad de informática.
vascularización de una lesión y a cambios en

su estructura, lo cual permite dirigir mejor la
biopsia en lesiones diminutas antes invisibles al
ojo humano. 4 Pentax introdujo un equipo con
microscopia confocal que permite detalles histo-
lógicos en vivo, constituyendo una herramienta
muy valiosa para el diagnóstico fino de lesiones
de la mucosa.
figura 5. Unidad de endoscopia Olympus Evis Exera I.
Cada marca trae sus ventajas en cuanto al
diseño de los manubrios, flexibilidad, sistema
de inyección agua/aire así como en los coman- Número de pacientes, diagnósticos e indi-
dos mismos. Las torres de endoscopia de es- cación, edad, condición de ambulatorios vs.
tos modelos recientes son menos voluminosas hospitalarios; metodología, número de ca-
y pesadas, facilitando así su movilización y sos y duración de los procedimientos, mé-
mantenimiento. todos de preparación del paciente y de lim-
De acuerdo con las recomendaciones y pieza y esterilización de equipos, control de
análisis de diferentes autores alemanes se pro- calidad; número de salas; tipo de institución,
ponen los siguientes factores para decidir la consultorio, hospital, centro docente; orga-
composición instrumental de una unidad de nización de trabajo y de personal, cantidad
endoscopia. 5 de médicos y asistentes, dependiendo de su
174
Equipos
figura 7. Endoscopio Olympus Gif H 180 con nbi

activado.
• Pinzas de biopsia: una por cada endosco-

pio, duración promedio 90 utilizaciones
• Pinzas para extracción de cuerpo extraño:
una por sala, de cada tipo
• Agujas de inyección endoscópica: una
por cada endoscopio
• Asas de polipectomía: una para cada cin-
co utilizaciones
• Unidad electroquirúrgica para cauterio
y coagulación
Alternativamente puede disponerse de:
• Unidad de coagulación bipolar
• Unidad de argón-plasma
• Unidad de terapia fotodinámica
• Unidad de foto coagulación Nd-YAG láser
Tanto los endoscopios como los accesorios
deben permanecer almacenados en armarios di-
figura 6. Unidad de endoscopia Olympus Evis Exera II.
señados para cada uno de ellos, próximos al área
de desinfección.
No importa de cuál modelo se disponga en la
experiencia; tiempo de reparación y sustitu-
unidad de endoscopia, sino que se utilice en forma
ción de equipos.
correcta, conociendo perfectamente su funciona-
En promedio se calcula una duración de
miento y teniendo el entrenamiento suficiente para
los esofagogastroduodenoscopios entre 2.000
aprovechar e interpretar todo aquello que la tecno-
y 5.000 procedimientos, dependiendo del trato
logía nos está ofreciendo para el beneficio del pa-
recibido y de la marca respectiva. Para endosco-
ciente, de la investigación y de la educación médica.
pia alta diagnóstica se calcula una duración de la
preparación del paciente entre siete y 40 minu-
tos, del procedimiento de 14 (+/-10) minutos, de BIBLIo GrAFÍA
limpieza 7 (+/-40) minutos para un promedio de
28 minutos en el mejor de los casos. 1. User Manual.Olympus EVIS- Endoscopic Video
Igualmente sugieren los siguientes accesorios Information System. Compuspeak Laboratories
para la sala de endoscopia: Inc. Olathe, K.S, 1991.
175
2. Catálogos Evis Exera II 180 Series Olympus 2007. 5. Hagenmüller F. Bedarf an Endoskopen und Zube
3. Catálogos 4400 Electronica Video Endoscopy Sys- hör in der Gastroenterologie En: PhillipJ, Allescher
tem Fujinon 2007. HD, Hohner R. Endoskopie: Struktur und Ökono-
4. Dekker E, Bergman J, Neuhaus H, Ponchon T, Rex D mie. Planung, Einrichtung und Organisation einer
K, Reu J F, Kuznetzov K, et al. NBI Atlas. Olympus Endoskopie Einheit. Bad Homburg-Englewood
Co. 2007. NJ Normed Verlag 1998; 87-96 .
176
Lesiones de
mucosa esofágica,
gástrica y duodenal
emiro meisel chinchilla
AnoMALÍAS dEL Anillos: son más gruesos que las anteriores,

dESArroLLo y son más frecuentes en el esófago distal. Hay
dos tipos:
Atresia y fístulas traqueoesofágicas: su sospecha y • Tipo A, una banda simétrica de 4-5 mm,
confirmación en el recién nacido es más clínico de músculo hipertrofiado, 2-3 cms proxi-
e imageneológico que endoscópico. males a la unión Escamo-columnar.
Estenosis congénita: usualmente ubicadas en esó- • Tipo B o de Schatzki, es más común,
fago medio e inferior, con una longitud entre dos con epitelio escamoso en el lado supe-
cms, su diagnóstico es más radiológico, pero la rior y columnar en el inferior, de 2 a 3
endoscopia puede tener valor demostrando mu- mm, distribución simétrica; es más fácil-
cosa de aspecto normal en la región estenosada. mente visto si el esfínter esofágico infe-
Duplicaciones: son lesiones quísticas que pueden rior está ascendido como es el caso de la
confirmarse por endosonografía. coexistencia con la hernia hiatal. Están
Mucosa gástrica heterotópica: en la endoscopia compuestos de mucosa y submucosa;
aparece como una pequeña isla de 0,5-2 cms de probablemente son congénitos aunque
diámetro aterciopelada, enrojecida comparando recientemente se ha relacionado con
con el rosado-pálido característico de la mucosa enfermedad por reflujo gastroesofágico.
esofágica adyacente, suele localizarse como una No es extraño encontrar alimentos im-
placa bajo el esfínter esofágico superior. pactados proximalmente, lo cual reque-
Membranas: es una estructura delgada hori- rirá remoción endoscopia.
zontal; pueden ubicarse en cualquier sitio y ser
únicas o múltiples localizadas principalmente AnoMALÍAS Ad QuIrIdAS
en esófago cervical; se debe prestar adecuada
atención al paso del endoscopio pues esta puede Divertículos faringoesofágicos: estas entidades son
inadvertidamente ser rota. La asociación de ane- importantes porque pueden complicarse durante
mia ferropénica y membranas cervicales se ha la endoscopia, ante el paso del mismo en especial
descrito como el Síndrome de Plummer-Vinson si este es a ciegas, usualmente cuando se pasa el
o de Paterson-Kelly. endoscopio de visión lateral. Hay cuatro tipos:
177
Hernia hiatal: es una anomalía adquirida, en

la que se proyecta por encima del diafragma y
hacia el tórax la unión esófago-gástrica. Según la
clasificación de Akerlünd hay tres tipos:
• Tipo I: hernia hiatal por deslizamiento
(axial) es la más común encontrada en la
práctica clínica, la mayoría son hallazgos
incidentales y asintomáticas, se confirma
si durante la respiración suave y sin exce-
so de insuflación, la unión escamocolum-
nar o Línea en Z es localizada dos o tres
centímetros arriba de la impronta del hia-
to diafragmático; luego de avanzar más
allá del cardias y ante maniobra de retro-
flexión, se puede observar que el cardias
no abraza adecuadamente el endoscopio,
dejando un espacio evidente alrededor
Figura 1. Patología esofágica inflamatoria.
del mismo. En ocasiones se encuentran
dentro del tejido gástrico herniado ero-
siones o ulceración (de Cameron) únicas
Divertículo de Zenker: que se forma justo de- o múltiples, pueden sangrar; al parecer su
bajo del esfínter cricofaríngeo. Si se sospecha su origen puede ser isquémico o traumático.
presencia la endoscopia se debe hacer con más • Tipo II: hernia hiatal paraesofágica, es
cuidado, con permanente visión de la lumen. mucho menos común que la anterior, y
Divertículos medioesofágicos: son usualmente puede representar un problema clínico, es
asintomáticos y de causa no clara, generalmente la protrusión del estómago hacia el tórax
únicos pero pueden ser múltiples, pequeños y de en una posición adyacente al esófago, el
boca amplia; son frecuentemente asociados con diagnóstico es más radiológico, durante la
disturbios motores esofágicos y la endoscopia no endoscopia esta puede ser problemática,
suele representar ningún peligro. pues el equipo óptico puede meterse en la
Divertículos epifrénicos: también asociados a bolsa herniaria y ser difícil localizar la luz
trastornos motores como acalasia y espasmo di- gástrica; pero el endoscopio puede descu-
fuso esofágico, los síntomas son más comunes brir úlceras dentro de la hernia, las cuales
que en el anterior; pueden ser simples o múlti- pueden ser también causa de sangrado.
ples y frecuentemente se han asociado a esofa- • Tipo III: Mixta
gitis con estenosis o úlcera, lo cual puede crear
dificultad para el paso del endoscopio. EnFErMEdAd Por
Seudodiverticulosis intramural: es una pato- r E F L u J o G A S t r o E S o FÁ G I c o
logía rara, son prominencias saculares múltiples
de uno a tres mm, más fácilmente apreciadas al Es la endoscopia el mejor examen para evaluación
estudio radiológico, representan dilatación de de complicaciones causadas por la enfermedad.
los conductos excretores de las glándulas sub- Existe la tendencia a practicar la endoscopia por
mucosas y endoscópicamente la mucosa aparece una vez, en particular si se piensa que el tratamien-
granular y friable con delgados orificios diver- to es prolongado, serviría entonces para determinar
ticulares visibles. Suelen asociarse a una gran las afecciones relacionadas con la afección como la
variedad de tipos de esofagitis (por reflujo, cán- presencia de hernia hiatal, clasificar si se trata de
dida, cáusticos) una enfermedad por reflujo gastroesofágico no
178
Lesiones de mucosa esofágica, gástrica y duodenal
erosiva o con mucosa esofágica endoscópicamen- a otra erosión vecina.

te normal ó si se trata de enfermedad por reflujo • Grado B: una o más erosiones mayores
gastroesofágico erosiva presente en el 38% al 84% de cinco mm, ninguna con extensión a
de los pacientes. Esto representa una sensibilidad otra erosión vecina.
baja de la endoscopia para determinar esta enfer- • Grado C: erosiones de la mucosa que
medad, con un promedio del 54%; y finalmente se extienden entre dos o más erosiones
buscar la presencia de complicaciones como ulce- vecinas, pero sin comprometer más del
ración, estenosis y el esófago de Barrett. Diferentes 75% de la circunferencia esofágica.
consensos han sugerido como indicaciones clínicas • Grado D: erosiones confluentes de la
para practicar la endoscopia de entrada en pacien- mucosa que comprometen más del 75%
tes con esta afección como la presencia de disfagia, de la circunferencia esofágica.
odinofagia, sangrado, pérdida de peso, síntomas Como complicaciones de la enfermedad por
extraesofágicos como el dolor torácico no cardio- reflujo gastroesofágico pueden ocurrir:
génico, síntomas persistentes y progresivos con el Estenosis: cuando la inflamación circunfe-
tratamiento, esofagograma con masa, úlcera o este- rencial alcanza la submucosa y se lleva a cabo
nosis, síntomas esofágicos en paciente inmunode- una reacción fibrosa, formando tejido cicatricial,
primido, hemorragia gastrointestinal o anemia fe- el cual estrecha la luz y acorta el esófago. Pue-
rrópenica, evaluación prequirúrgica, y seguimiento den desarrollarse hasta en el 15% de los pacien-
de pacientes con esófago de Barrett. tes con esofagitis de larga duración. Estas son
Existen más de 30 clasificaciones endoscópi- usualmente cortas, aunque ocasionalmente pue-
cas, pero dentro de las más utilizadas son las de den ser de 5 a 10 milímetros. En estos casos es-
Savary-Miller (1978) y la de Los Ángeles (1994). taría indicado biopsias en cuatro cuadrantes y/o
citologías con cepillo para diferenciar estenosis
Clasificación de Savary-Miller; cuatro estados: benignas del cáncer; en ocasiones se pueden re-
• Estado I: parches o erosiones proximales querir dilataciones y así las biopsias y citologías
a unión escamocolumnar, no confluen- se pueden obtener en su longitud.
tes, pueden ser longitudinales, triangu- Úlceras: son raras, adicional a asociarse a
lares u ovaladas, simples o múltiples, no enfermedad por reflujo gastroesofágico pueden
confluentes. también ocurrir luego de escleroterapia, infec-
• Estado II: dichas lesiones se hacen con- ciones tales como cándida y herpes y por medi-
fluentes, pero no se extienden por la to- camentos ingeridos con escaso líquido.
talidad de la circunferencia. Metaplasia de Barrett: es la consecuencia his-
• Estado III: las lesiones inflamatorias se tológica más severa de esta entidad. En esta enti-
extienden a la totalidad de la circunfe- dad el epitelio escamoso original, es reemplazado
rencia del esófago, sin embargo no hay por epitelio cilíndrico, lo cual hipotéticamente
presencia de estenosis. le proporciona mayor resistencia al reflujo ácido
• Estado IV: dividido en IV.A Cuando hay y biliar. Endoscópicamente pueden presentarse
una o varias úlceras las cuales pueden tres tipos macroscópicos: aspecto de hoja circun-
estar asociadas a estenosis, acortamiento ferencial por el desplazamiento proximal de tres
de esófago, o Metaplasia de Barrett. y en centímetros de la unión escamocolumnar respec-
IV.B con presencia de estenosis péptica, to a la unión esofagogástrica; como proyecciones
pero sin evidencia de erosión o ulcera- digitiformes (lengüetas) originadas en la unión
ción en el área de estrechamiento. escamocolumnar; y como islotes de mucosa ci-
líndrica intercalada con mucosa normal. Algunas
Clasificación de los Ángeles1; cuatro grados2: 1 Es quizá la más utilizada actualmente, son cuatro grados
• Grado A: una o más erosiones menores 2 Hallazgos como úlcera, estenosis o cambios sugestivos de
de 5 milímetros, ninguna con extensión metaplasia se describen aparte.
179
veces pueden estar combinadas. Se debe tomar Se ha descrito dos tipos de la afección: esó-
biopsias a intervalos de 1 a 2 centímetros, en los fago de Barret de segmento largo, en caso de
cuadrantes del epitelio metaplásico. Si se encuen- metaplasia intestinal especializada del esófago
tran cambios inflamatorios se recomienda trata- distal mayor o igual a tres centímetros, con pre-
miento con inhibidores de bomba de protones valencia del 5%, Esófago de Barret de segmento
por 12 semanas y control endoscópico y biopsiar corto en caso de ser menor a tres centímetros,
nuevamente. La prevalencia de esta afección es de siendo hasta tres a cinco veces más frecuente
aproximadamente del 6 al 12% de los pacientes su prevalencia al anterior, al parecer con menor
sometidos a endoscopia por síntomas de reflujo, prevalencia de desarrollar cáncer en este grupo.
y en menos del 1% de los pacientes a quienes se le Para optimizar el diagnóstico y seguimiento
practica por otra indicación. El patrón histológico se ha recomendado la cromoscopia con lugol, la
diagnóstico es el de un epitelio cilíndrico especia- cual puede ser incómoda para el paciente. Debi-
lizado, con presencia de células caliciformes (po- do a la irritación de la sustancia yodada, esta será
sitivas a la tinción con ácido periódico de Schiff y absorbida por el glicógeno del epitelio escamoso
a azul alciano) y estructura vellosa. La importan- y delimita bien la transición de los epitelios; o
cia está en su condición premaligna, evidenciada la tinción con azul de metileno al 0,5%, la cual
por la secuencia Metaplasia-Displasia-Adenocar- es altamente selectiva para teñir focos de meta-
cinoma, por tanto nos permite hacer seguimiento plasia y permite seleccionar las zonas a biopsiar,
y diagnóstico precoz ante esta temida complica- aumentando en más del 50% la detección de la
ción que va en franco crecimiento en Occidente, metaplasia intestinal. La endoscopia de magnifi-
del cual se estima una tasa de incidencia de un cación con cromoscopia asociada permitirá au-
caso por cada 441 paciente-año. mentar el rendimiento diagnóstico ,al reconocer
El Colegio Americano de Gastroenterología cambios sutiles de la mucosa y obtener biopsias
concluyó que la vigilancia de esófago de Barret dirigidas.
corto y largo sin displasia podría ser con endos- Usualmente el adenocarcinoma que se desa-
copia y biopsias cada tres años, basados en el rrolla en metaplasma de Barrett suele desarro-
riesgo anual de cáncer de 0,5% en programas de llarse en el esófago medio y distal.
tamización para detectar casos de cáncer en eb, Mención especial es para la esofagitis por re-
con un Número Necesario a Tratar (nnt) de 400. flujo alcalino, la cual puede ocurrir después de
Si se identifica displasia de bajo grado se cirugía gástrica en particular con la gastoyeyu-
recomienda que el espécimen de biopsia sea nostomía tipo Billroth II; los hallazgos endoscó-
examinado por otro patólogo especializado. picos son similares en apariencia a la del reflujo
Cuando dos o más patólogos concuerdan con ácido, pero suele encontrarse gran cantidad de
el diagnóstico existe mayor probabilidad de bilis en el esófago distal.
progresar a displasia de alto grado o cáncer, se
dará tratamiento médico y se deberá repetir las EnFErMEdAdES
biopsias en un período de 6 a 12 meses después; InFEccIoSAS En EL
si no existe progresión de la displasia, los contro- E S ó FA G o
les se realizarán cada año hasta cuando no exis-
tan cambios de displasia; usualmente la displasia La mayoría de los pacientes con este tipo de afec-
de bajo grado es un hallazgo transitorio. ción, suelen tener su sistema inmune alterado.
Si se identifica displasia de alto grado se debe
repetir la biopsia, idealmente con cromoscopia Infecciones micóticas
para identificar irregularidades de la mucosa; el La C. albicans es una levadura de la flora
diagnóstico debe ser reconfirmado por un pató- oral normal, es la principal causa de esofagitis
logo experimentado, esta debe ser vigilada cada micótica, su diagnóstico se ha aumentado po-
tres meses. siblemente debido al incremento de número de
180
inmunosuprimidos por sida, trasplantes de ór-

ganos, quimioterapia por cáncer, diabetes Melli-
tus y malignidades como la leucemia, linfomas;
también en disfunción adrenal, alcoholismo y la
edad avanzada.
El método óptimo para confirmar el diag-
nóstico con certeza es el cepillado de la super-
ficie exudativa con un cepillo envainado que se
extiende sobre portaobjetos y se somete a tin-
ción con Gram., pas, o tinciones de plata, las
que mostrarán micelas y levaduras en gemación;
y las biopsias dirigidas por endoscopia. La apa-
riencia endoscópica sola puede no ser conclusi-
va pues placas similares pueden encontrarse en
pacientes con esofagitis por citomegalovirus y
Herpes Zoster. El cultivo puede causar falsos po-
sitivos, pues la Cándida albicans es normalmen-
te encontrada en la mucosa oral del 35 a 50% de Figura 2. Gastritis con estigmas de sangrado.
las personas normales y la serología en pacientes
con enfermedad invasiva tiene muchos falsos frecuentemente eritematosa; estas úlceras pue-
positivos y negativos. En la endoscopia apare- den crecer y coalescer y en los casos más severos
cen placas blancocremosas o amarillentas, que pueden producir denudación total de la mucosa
al removerse dejan una superficie sangrante, la esofágica. El diagnóstico es hecho por examen
mucosa alrededor suele ser normal o ligeramen- de tejido de la mucosa esofágica, el virus del her-
te eritematosa. La clasificación endoscópica más pes simple revela alteraciones principalmente
utilizada es la de Kodsi con los siguientes grados: en los márgenes ulcerosos donde están los cam-
• Grado I: escasas placas de hasta dos mm, bios más marcados, las muestras de la base están
sin ulceración o edema exentas de células epiteliales y del virus que es
• Grado II: múltiples placas blancas en citopático son inadecuadas.
crecimiento, mayores de dos mm con
edema e hiperemia, pero sin ulceración. Esofagitis por Citomegalovirus
• Grado III: placas confluentes lineales y El virus no infecta el epitelio escamoso
nodulares, elevadas, con hiperemia y ul- sino los fibroblastos submucosos, las células
ceración. del endotelio esofágico, haciendo parte de un
• Grado IV: los hallazgos del grado III con proceso infeccioso sistémico. Los hallazgos
friabilidad de la mucosa la cual se asocia endoscópicos característicos muestran erosio-
con estrechamiento luminal. nes superficiales con márgenes serpiginosos,
geográficos, no elevados, de uno a tres centí-
Esofagitis herpética metros de diámetro, el centro está difusamente
El diagnóstico es básicamente endoscópico; envuelto y da patrón reticulado, en el esófago
existen varias fases de la afección: en la primera medio y distal; a medida que la infección pro-
fase o precoz suelen encontrarse vesículas regresa las ulceraciones pueden profundizarse y
dondeadas de uno a tres mm en esófago medio alcanzar de cinco a 10 centímetros de diáme-
y distal; en la siguiente fase las vesículas se esca- tro, en especial en pacientes inmunosuprimi-
ran formando úlceras definidas, con bordes ele- dos, incluso se ha descrito estenosis debida a
vados y pueden mostrar una base con material esta infección. Las muestras de biopsias y ci-
necrótico gris o amarillo, la mucosa alrededor es tologías deben ser tomadas de las bases de la
181
úlcera, pues allí residen los fibroblastos subepi- daño de las células ganglionares nerviosas del
teliales y las células del endotelio infectadas; el cuerpo esofágico debida al tripanosoma cruzi,
cepillado superficial puede aportar muy poco y puede generar luego de varios años disfagia,
serán reportadas erróneamente como negativas. dolor torácico, tos y regurgitación; generando
cambios similares a la acalasia; la estasis de lar-
Esofagitis por virus de Varicela zoster ga evolución puede aumentar el riesgo de cáncer
El compromiso oral es común en niños, pero esofágico.
el compromiso esofágico es poco común y más En pacientes con sida se han descrito cam-
raro aún en adultos. Cuando se presenta suele bios inflamatorios inespecíficos por Cryptospo-
acompañar al compromiso dermatológico y los ridium y Pneumocystis.
hallazgos son la presencia de lesiones que van
desde vesículas hasta úlceras que de progresar EnFErMEdAdES
pueden ocasionar hasta necrosis tisular. Se deben SIStÉMIcAS con
tomar muestras para citología, histología y culti- A F E c c I ó n d E L E S ó FA G o
vo viral. Tinción inmunohistoquímica puede di-
ferenciarla de otras infecciones virales esofágicas. Epidermolisis ampollar
Se caracteriza por la formación de ampollas
Esofagitis por virus de Epstein Barr ante traumas mínimos de piel y mucosas; la en-
A pesar de que la disfagia es un síntoma co- fermedad distrófica hereditaria afecta piel, boca
mún de esta enfermedad, el compromiso esofá- y esófago, produciendo ampollas a este nivel, que
gico es raro, pero en pacientes inmunocompro- en esófago pueden ocurrir en todo su trayecto,
metidos pueden formarse úlceras que al estudio llevando a fibrosis en dichos tejidos; la endosco-
histológico muestran cambios similares a la leu- pia está relativamente contraindicada porque el
coplasia vellosa oral. trauma puede generar ampollas.
Esofagitis por virus de inmunodeficiencia Pénfigo vulgar

adquirida Es una afección autoinmune que afecta piel,
Este virus, per se, puede ocasionar ulcera- boca y otras membranas mucosas dando lesio-
ciones esofágicas en ausencia de otro patógeno nes ampollares supurativas; en pacientes gene-
identificable, las cuales se han denominado úl- ralmente entre los 40 y los 60 años. Alrededor
ceras esofágicas idiopáticas asociadas a hiv; en la de tres cuartas partes de los pacientes se afecta
fase inicial aparecen múltiples y pequeñas lesio- en su esófago.
nes aftoides, las cuales más tarde se convierten
en grandes úlceras profundas, las que se pueden Penfigoide ampollar
perforar, sangrar o sobreinfectarse. Es una enfermedad crónica del anciano; se
forman flictenas tensas en piel; 20% se afectan en
Esofagitis por Mycobacterium tuberculosis su mucosa oral y el esófago es raro que se afec-
La epidemia de sida ha aumentado la inte y suelen ser asintomáticas; se encuentra en la
cidencia de estos casos. Los hallazgos endos- endoscopia vesículas que se pueden escarar; su
cópicos incluyen úlceras superficiales, incluso importancia radica en su predisposición al desa-
pueden ser múltiples que simulan neoplasias rrollo de cáncer.
y compresiones extrínsecas. Se deben tomar
muestras y enviar para tinción ácidoresistente y Penfigoide cicatrizal
cultivo para micobacterias. Es una enfermedad ampollar de ojos, boca,
genitales y zonas circundantes de piel. Suelen ser
Infecciones parasitarias de personas en edad media o mayores. Compro-
La enfermedad de Chagas producida por mete el esófago en menos del 5% de los pacientes,
182
pero de evolución más complicada que la anterior el síndrome de anticuerpos anticardiolipina la

afección. En la endoscopia suelen encontrarse en hipercoagulabilidad puede llevar a isquemia,
esófago superior ampollas, membranas fibrosas y necrosis y perforación.
estenosis densa.
Esofagitis eosinofílica
Farmacodermias Se han venido describiendo múltiples ca-
El eritema multiforme, síndrome de Stevens- sos en las últimas dos décadas, principalmente
Johnson, necrolisis epidérmica tóxica pueden en los últimos cinco años que afecta a niños y
afectar el esófago con procesos ampollares gran- adultos; su posible etiología tiene relación con
des, pudiendo llevar a estenosis largas con mem- un antígeno ingerido vía oral o respiratoria que
branas. actúa como alergeno iniciando proceso inflama-
torio; antes se consideró parte de la gastroente-
Enfermedad de Behcet ritis eosinofílica, pero en esta afección no hay
La presencia de ulceraciones orales, genitales compromiso extraesofágico. Suelen ser personas
y oculares de esta afección, puede ir acompaña- con diátesis atópica; los pacientes presentan dis-
da de úlceras redondeadas y blancas con már- fagia crónica o intermitente que puede llevar a
genes eritematosas en esófago; se presentan en impactación alimentaria recurrente, menos fre-
brotes y se autorresuelven sin dejar cicatriz. cuentemente pueden presentar pirosis y dolor
torácico. En la endoscopia se pueden encontrar
Enfermedad de injerto contra huésped cambios mínimos, con leve aspecto granular,
Se puede presentar en pacientes trasplan- surcos de disposición vertical o anillos concén-
tados (en particular de médula ósea) o pos- tricos por inflamación de la mucosa; se deben
transfusional; se inicia con descamación de la practicar biopsias de esófago proximal y distal,
superficie esofágica, que puede acompañarse de confirmando la alta concentración de eosinófi-
eritema y exudación, que compromete usual- los en campo de alta resolución en la submucosa
mente esófa- go proximal y medio; en los casos o más profundos.
más severos se pueden apreciar anillos, mem-
branas y estenosis. El peristaltismo alterado EnFErMEdAd Por
genera pobre aclaración ácida conduciendo a FÁ r M A c o S
esofagitis por reflujo.
Esofagitis por medicamentos
Enfermedad inflamatoria intestinal La mayoría de casos descritos se han presen-
La enfermedad de Crohn puede ocasionar le- tado por antibióticos (tetraciclina, doxiciclina,
siones aftosas con compromiso asociado en oca- clindamicina, ciprofloxacina, dicloxacilina, lin-
siones de boca, hipofaringe y cricofaríngeo; de comicina, minociclina, bromuro de emetropio,
progresar dicha afección puede mostrar aspecto preparados de hierro; estos suelen ser autolimi-
en empedrado y formación de úlceras que de lle- tados; pero hay algunos casos en que la afección
gar a compromiso transmural generan estenosis, puede ser más severa como el uso de cloruro de
fístulas, y pólipos inflamatorios. potasio, quinidina, aines, alendronato.
En pacientes con colitis ulcerativa pueden Existen factores de riesgo tanto del compri-
presentarse úlceras aftosas en la boca que inclu- mido como del paciente. Los medicamentos
so puede acompañarse de esofagitis inespecífica. pequeños, redondos y pesados son más fáciles
de deglutir; las cápsulas gelatinosas antiguas se
Enfermedades del colágeno disolvían más rápido que las nuevas, liberan-
Es muy raro el compromiso esofágico en do su contenido; el ph ácido de medicamentos
este tipo de afecciones. En la Granulomatosis puede ser importante al liberarse en dicha zona
de Wegener se ha descrito esofagitis erosiva; en causando irritación local.
183
La mayoría de los casos se presentan sin pre-

sencia de problemas de deglución, trastornos
motores o anormalidades anatómicas, pero estos
pueden ser predisponentes para el mayor desarro-
llo de este daño; a estos pacientes se les recomien-
da consumir en presentación líquida si estuviese
disponible, o con abundante líquido y de pie.
Los hallazgos endoscópicos pueden mostrar
desde simple irritación local, hasta úlceras en sa-
cabocados, o con márgenes elevados, con mar-
cado exudado, en algunos casos úlceras en beso
en sitios opuestos de la pared esofágica; y si la
inflamación es severa puede ocasionar sangrado,
y estenosis.
Esofagitis por quimioterapia

Suelen ser asociados con mucositis oral, ge-
nerando intensa disfagia; se ha descrito princi- Figura 3. Endoscopia terapeútica gastrostomía.
palmente con el uso de dactinomicina, bleomi-
cina, citarabina, daunorubicina, 5-fluorouracilo,
erosiones de estructuras adyacentes; esto ya no
metotrexate y vincristina.
ocurre con el uso de sondas modernas de plásti-
La emesis inducida por quimioterapia puede
co menos irritante. Se han descrito casos por el
llevar a síndrome de Mallory-Weiss, hematoma
uso de tubos de Sengstaken-Blakemore.
intramural y perforación esofágica.
Perforación
Esofagitis por radiación
La causa más frecuente son los tubos e ins-
Puede ocurrir luego de radioterapia pulmo-
trumentos médicos, los traumas cerrados tora-
nar, mediastinal o de mama; en particular cuando
coabdominales y el vómito enérgico (síndrome
se han usado más de 40Gy, las estenosis, perfora-
de Boerhaave).
ciones y fístulas se observan cuando la dosis so-
La endoscopia con equipos flexibles tienen
brepasa los 60Gy.
riesgo de perforación menor de uno en 1.000;
Se han descrito incrementos de la sensibi-
pero puede aumentar en caso de toma de biop-
lidad esofágica en particular en pacientes con
sias, dilatación de estenosis, extracción de cuer-
enfermedades del colágeno, sida, y el uso con-
pos extraños, colocación de endoprótesis, escle-
comitante de ciertas drogas de quimioterapia en
roterapia y ligadura con bandas elásticas y la foto
particular doxorubicina, bleomicina, dactino-
o termocoagulación.
micina, ciclofosfamida, fuorouracilo, etoposido,
Las náuseas y emesis enérgicos pueden oca-
y cisplatino. En su fisiopatología puede interve-
sionar traumatismo de mucosa de esófago distal,
nir el daño neuromuscular alterando la aclara-
cardias (desgarro de Mallory-Weiss) y estóma-
ción esofágica llevando finalmente a esofagitis
go proximal; si hay perforación incompleta lle-
por reflujo.
van a hematomas intramurales, pero si se hacen
completas (síndrome de Boerhaave) llevan a
L E S I o n E S t r Au M Át I c A S mediatinitis. El diagnóstico ante su sospecha
debe ser radiológico con contraste hidrosoluble
Lesión crónica por sonda nasogástrica y tomografía toracoabdominal. La endoscopia
Hasta los 70 la colocación prolongada de tiene un papel limitado y estaría relativamente
dichas sondas generaban estenosis largas, hasta contraindicada, pues el endoscopio y la misma
184
insuflación pueden extender la perforación. La y con la vía aérea protegida; aún se utiliza en ca-
única excepción podría ser la sospecha de trau- sos de no poderse extraer con equipos flexibles
ma por heridas penetrantes en los que la endos- y en objetos difíciles como las prótesis dentales.
copia puede ser de utilidad diagnóstica. Actualmente se disponen de implementos
como pinzas de cuerpo extraño, asas y canas-
Fístula esofágica vascular tas las que se pueden usar con los endoscopios
Los cuerpos extraños de bordes cortantes o flexibles, los cuales son más fáciles de pasar, no
punzantes impactados pueden erosionar la aor- requieren anestesia general y permiten buena
ta por vecindad; también puede presentarse en visualización; una vez se atrapa en cuerpo ex-
cáncer de esófago, pulmonar, malformaciones traño este debe sostenerse firmemente: especial
vasculares congénitas, aneurismas aórticos, eso- atención debe ser puesta en prevenir su caída
fagitis por microbacterias en pacientes con sida. en la hipofaringe y causar asfixia. En el caso de
El diagnóstico es difícil, incluso con el uso de en- objetos punzantes o cortantes estos pueden ser
doscopia y angiografía. removidos por partes para no lesionar la muco-
sa proximal. Mejor aún hoy día disponemos de
Cuerpos extraños sobretubos que se avanzan una vez la punta del
Gran variedad de objetos extraños pueden endoscopio está en el esófago, se atrapa el cuer-
alcanzar el esófago. Se clasifican en impactación po extraño con las pinzas o el asa de polipecto-
de bolos alimentarios y los verdaderos cuerpos mía, fraccionándolo hacia la luz del sobre tubo.
extraños. En los niños son más frecuentes las Se extraen así endoscopio y sobre tubo sin lesio-
monedas, en los adultos son la impactación de nar mucosa esofágica y sin peligro de aspiración
comida y las espinas de pescado. Entre el 80 y bronquial.
90% pasan espontáneamente a segmentos dis- Mención especial es la ingestión de peque-
tales y del 10 a 20% quedan impactados en los ños condensadores de energía (pilas) pues estas
estrechamientos fisiológicos como el cricofa- son una verdadera emergencia, ya que producen
ríngeo, en el arco aórtico y la región cardial; la necrosis de licuefacción y frecuentemente perfo-
impactación alimentaria suele ser proximal a ración; en este caso se aconseja empujarlas hacia
estenosis anormales como anillos o cáncer o en el estómago y no se requiere retirarse, exceptuan-
trastornos motores tales como la acalasia y más do si mide más de 15 mm de diámetro o que per-
recientemente se ha descrito con frecuencia en manezca más de 48 horas en el estómago eviden-
la esofagitis eosinofílica; del 50 al 90% ocurren ciado por el control de rx simple de abdomen.
en tercio superior, con mucha frecuencia las es- Los cuerpos extraños menores de 15mm en
pinas suelen impactarse en la hipofaringe. los niños y los menores de 25mm en el adulto
Previamente se debe determinar su localiza- suelen expulsarse espontáneamente; por tanto si
ción por radiografías simples de cuello y tórax. tienen estos tamaños deben ser seguidos por ra-
Ante impactación de comida se recomienda diografías simples cada tres días; si son de mayor
extracción completa o fragmentada del bolo, o tamaño y han alcanzado más allá del píloro y si
mediante la técnica de empuje con la punta del estos tiene más de dos cm de diámetro o más de
endoscopio; el uso de la disolución con papaina seis cms de longitud se deberán extraer quirúrgi-
se desaconseja por el peligro de perforación. camente, solo el 1% llegan a esta instancia.
El objeto debe ser removido, disuelto o roto; Con estas técnicas se tiene una tasa de éxi-
no se debe tratar de empujar hacia el estómago, to del 90 al ciento por ciento, con incidencia de
pues si esto se hace a ciegas puede desgarrar o perforación del 0,35 % y una mortalidad del
perforar el esófago. 0,05%. Son factores de riesgo para compli-
En su extracción se han usado endoscopios caciones: cuerpo extraño visible en rx cervical,
rígidos con lumen central amplia por la cual se impactación en cricofaríngeo y una evolución de
puede extraer sin desgarrar la mucosa proximal impactación mayor a 24 horas.
185
Esofagitis por cáusticos y atonía del cuerpo del esófago, la mucosa ad-
La ingestión accidental o voluntaria por quiere un aspecto blanquecino, con estasis del
cáusticos es motivo frecuente de asistencia hos- alimento retenido y un esfínter esofágico infe-
pitalaria, pudiendo condicionar situaciones de rior cerrado que no se abre durante la endos-
gravedad. Los ácidos en solución producen co- copia, sólo ante suave presión con la punta del
rrosión y penetran en profundidad, pudiendo endoscopio y después de momentánea resisten-
perforar hasta la serosa, pero suelen afectar más cia esta logra avanzar hacia el estómago, en esta
el estómago que el esófago. Los cáusticos alca- zona es fundamental la retroflexión para eva-
linos lesión por coagulación y afectan más fre- luación cardial; ocasionalmente se encontrarán
cuentemente orofaringe y esófago, en especial si pequeños seudodivertículos arriba del eei, que
se ingiere en presentación de sólidos. pueden hacer difícil la dilatación con balón;
Los hallazgos endoscópicos se agrupan en: también puede encontrarse daño por retención
• Grado I: simple enrojecimiento o hipe- de fármacos o infección por cándida. Después
remia de orofaringe y esófago. de 10 años de padecer la enfermedad pueden
• Grado II : escasas ulceraciones de fondo presentar como complicación carcinoma esca-
rojo, o con áreas necróticas (fondo blan- mocelular de los dos tercios distales del esófago
co) limitadas a parte de esófago y/o es- entre el 2 y 7% de las series de casos grandes,
tómago, con signos de hemorragia leve. por ende se recomienda la vigilancia periódica
• Grado III: úlceras múltiples, necrosis ex- a un postratamiento principalmente en pacien-
tensa de esófago y/o estómago, con sig- tes fumadores y alcohólicos.
nos de hemorragia importante.
• Grado IV: gangrena (superficie de color Trastornos de hipermotilidad
marrón oscuro) en extensas áreas, alter- El espasmo difuso del esófago y el esófago en
nando con necrosis, pérdida de partes cascanueces, al igual que los trastornos inespecí-
blandas (úvula) y hemorragia. ficos están en el otro extremo. En estos casos la
No suele haber compromiso de duodeno por endoscopia no muestra manifestaciones típicas,
la barrera natural de defensa del paso de la sus- y la mucosa tiene una apariencia normal.
tancia que ejerce el píloro.
Esclerodermia
ALtErAcIonES dE LA MotILIdAd Es la enfermedad del tejido conectivo que
ESoFÁGIcA con más frecuencia afecta el esófago, compro-
metido en tres cuartas partes de los pacientes.
Muchas afecciones pueden alterar de manera En estos casos el peristaltismo del cuerpo está
primaria o secundaria la motilidad esofágica; ausente y el tono del esfínter esofágico inferior
la endoscopia puede orientar en su diagnóstico, se ha perdido, generando severa enfermedad por
ayudar en el diagnóstico diferencial en particu- reflujo gastroesofágico, mostrando dicha apa-
lar con las neoplasias y evaluar complicaciones riencia en la endoscopia.
asociadas. Similares hallazgos se han descrito en el Sín-
drome crest, polimiositis, dermatomiositis, y
Acalasia enfermedad del tejido conectivo.
Es el trastorno motor más reconocido. La
endoscopia siempre debe ser practicada aun- AnorMALIdAdES
que los hallazgos radiológicos sean típicos, VA S c u L A r E S
principalmente para descartar enfermedades
que simulan la afección (seudoacalasia por car- Várices esofágicas
cino-ma) y evaluar la mucosa previa a la tera- Se presentan en casos de hipertensión portal,
péutica. Los hallazgos usuales son la dilatación el desarrollo de colaterales entre la circulación
186
sistémica y portal permite el desarrollo de las mis- nEoPL ASIAS BEnIGnAS

mas. d E L E S ó FA G o
Aparecen como canales venosos tortuosos,
serpiginosos de color azulado que suelen pre- Leiomioma
sentarse en el esófago distal en especial dos a Es el tumor benigno más común, su hallazgo
tres cms por encima de la unión esofagogástrica, suele ser incidental pues usualmente es asinto-
pero puede con el tiempo extenderse proximal- mático. Las características endoscópicas son las
mente y comprometer todo el órgano e incluso de un abultamiento subepitelial, cubierto de mu-
presentarse en cardias y fundus gástrico (várices cosa de aspecto normal, que suelen aparecer en
esofagogástricas). el esófago proximal. Algunos temen biopsiar las
La endoscopia nos ayudará a distinguir de los lesiones grandes por la posibilidad de formación
pliegues, diagnosticar várices gástricas, estimar de fístulas.
el riesgo de resangrado y practicar tratamiento
de las mismas con escleroterapia o ligadura con Papiloma escamoso
bandas elásticas. Aparece como una pequeña tumoración cu-
Existen factores locales que determinan un bierta de mucosa normal, algunos subpeduncu-
mayor riesgo de hemorragia; uno de ellos es lados o con corto pedículo; suelen ser pequeños
el tamaño de las mismas (mayor radio de los y raramente sintomáticos.
vasos) y el espesor de la pared varicosa que se
estima por la presencia de “signos rojos” como Pólipos adenomatosos
son las manchas rojo-cereza que son múltiples, Son raros, ocasionalmente se encuentran
o el punto hematoquístico, único y de mayor asociados a esófago de Barrett; los hallazgos en-
tamaño sobre el paquete vascular, marcas papu- doscópicos son similares a otros adenomas del
losas rojas (estría roja longitudinal y sobreele- tracto gastrointestinal, con superficie reticulada
vada) también llamada “várices sobre várices” eritematosa.
debidas a rupturas focales o debilitamiento de
la pared. Otras lesiones polipodes
En la graduación endoscópica se ha reco- Se pueden encontrar lipomas, linfangiomas,
mendado la clasificación de Paquet: quistes epiteliales y pólipos inflamatorios. La
• Grado I: várices pequeñas sin prolapso endosonografía puede orientar en el diagnóstico
luminal. de este tipo de lesiones.
• Grado II: várices de tamaño moderado,
con prolapso luminal que da mínima nEoPL ASIAS MALIGnAS dEL
opacificación de la unión esofagogástrica. E S ó FA G o
• Grado III: várices más grandes con pro-
lapso luminal que opacifica sustancial- En más del 95% de los casos se trata del Carci-
mente la unión esófago gástrica. noma epidermoide (CE) y el Adenocarcinoma
• Grado IV: várices muy grandes con opa- (AC), este último ha mostrado gran aumento
cificación completa de la unión esofago- en las últimas tres décadas; existen condiciones
gástrica. precancerosas que se han asociado al desarrollo
Angiodisplasia puede presentarse como par- de las mismas, las cuales pueden ser detectadas
te de malformación vascular del intestino, tam- para permitir el diagnóstico precoz de esta afec-
bién se han descrito flebectasias como pequeñas ción; estas son el alcoholismo, alto consumo de
lesiones vasculares que protruyen siendo cubier- té caliente y alimentos nitrogenados, tabaquis-
tas de mucosa normal, ante estos y otros casos mo, estenosis crónica (por cáusticos y radia-
de duda diagnóstica será de especial utilidad la ción), infección esofágica crónica (hongos y
endosonografía. virus), esofagitis crónica, acalasia, síndrome de
187
Plumer-Vinson, tilosis, enfermedad celiaca, an- esofagogástrica con aspecto infiltrativo, acom-
tecedentes de gastrectomía, radioterapia y neo- pañado o no de masa con márgenes nodulares,
plasias de cabeza y cuello. friable, de superficie eritematosa y exudativa
La endoscopia es el mejor método para su o ulcerada; esta lesión puede ser mejor vista
detección y la endosonografía el mejor método durante la retroflexión del endoscopio; este en
de estadificación. El uso de la cromoscopia con ocasiones puede simular acalasia. El AC que
lugol, el cual es captado por el glicógeno normal- acompaña a Esófago de Barrett suele aparecer
mente presente en la mucosa escamosa normal, como masa exofítica, polipoide, friable, a veces
y en el caso del tejido neoplásico su depleción no ulcerada, en otras ocasiones también puede ser
permite teñir dicho tejido, permitiendo evaluar infiltrativa; frecuentemente estas lesiones se
extensión de la lesión, y la toma de muestras para encuentran en los pocos centímetros distales
estudios histológicos; también se ha utilizado el de la nueva unión escamocolumnar.
azul de toluidina que es captado por el ADN de
las células que se dividen velozmente, tiñendo el LESIonES MucoSAS dE
tejido displásico y neoplásico de color azul in- EStóMAGo
tenso, pero no la mucosa normal; pero también
es captado en los casos de esofagitis, esófago de Gastritis
Barrett y úlceras benignas. Aunque el significado del término gastritis se
La citología y las biopsias son complemen- refiere a la inflamación del estómago, se trata de
tarias en el diagnóstico, tomando muestras de un concepto de interpretación variable; en reali-
ares sin necrosis, aunque se necesita una sola dad es un concepto histológico y no se refiere a
muestra con células neoplásicas para hacer el una definición clínica ni endoscópica; llegando
diagnóstico; algunos recomiendan tomar hasta incluso en los patólogos a presentarse también
siete muestras para obtener exactitud, las cuales dificultades en su clasificación; a pesar de que
pueden llegar a ser positivas entre el 80 al 90%, hay acuerdo en los hallazgos histológicos se han
que aunando a la citología esta aumenta entre el usado gran variedad de nombres generando aún
90 al ciento por ciento. La técnica de citología más confusión.
más usada es la de cepillado, algunos han uti- A lo largo de los años se han venido utilizan-
lizado la citología exfoliativa por lavado y otros do múltiples clasificaciones, pero ninguna ha te-
han desarrollado la citología con balón, el cual nido realmente el consenso y la aceptación para
es una malla reticulada de nylon que han usado su uso.
principalmente en la China para estudios pobla- La clasificación de Sydney es el intento más
cionales de tamizaje. importante que se ha realizado para la clasifica-
El CE tiene apariencia endoscopia variable; ción endoscópica e histológica en especial de la
habitualmente se diagnostica en estados avan- gastritis crónica, pero sin el eco suficiente debi-
zados cuando ya son sintomáticos; la mayoría do la pobre correlación entre los aspectos endos-
se localizan en esófago medio y distal; pueden cópicos e histológicos.
aparecer como una masa exofítica polipoide en La clasificación histológica se basa en tres pa-
dos tercios de los casos, con paredes duras de rámetros:
superficie irregular y friable; o como una masa • La etiología.
dura con ulceración irregular central de márge- • La cronología y topografía (cuerpo, an-
nes nodulares congestivos; o como lesión infil- tro o pangastritis)
trativa difusa con engrosamiento y rigidez de • La morfología (inflamación, actividad,
la pared. El lumen suele ser excéntrico y puede atrofia, metaplasia intestinal, H. pylori)
estar cubierta de mucosa normal o nodular. Para el año de 1994 se hizo una actualización
El AC suele aparecer en esófago distal; y entre las modificaciones recomiendan em-
aparecen en región cardial a nivel de la unión plear una escala visual analógica para graduar
188
y definir la intensidad de los parámetros morfoló- extraños, radioterapia, gastropatía por prolap-
gicos; también recomiendan obtener dos biopsias so tras emesis repetida; daño vascular (isqué-
de antro y de cuerpo tradicionalmente descritas, y mica); por reflujo duodenogástrico; e infec-
una muestra de la incisura para mejor valoración ciosas (gastroenteritis agudas).
de metaplasia intestinal, displasia y atrofia. Hay Algunos han usado una clasificación endos-
acuerdo en definir los siguientes términos: cópica en tres tipos:
• Gastritis: en la que histológicamente se • Tipo i: es la más leve, con edema y erite-
aprecia inflamación de la mucosa gástrica ma, sin erosiones.
• Gastropatías: se identifican anomalías • Tipo ii: llamada también hemorrágica,
histológicas como lesión epitelial o vas- con puntos de hemorragia y defectos
cular, pero con inflamación ausente o erosivos.
leve en los márgenes de las lesiones o en • Tipo iii: también llamada tipo ulcerativo,
el tejido adyacente. con extensas erosiones y hasta ulceración.
De una manera útil y práctica se pueden defi-
nir las gastritis / Gastropatías en tres grandes Gastritis crónica
grupos: Bajo este concepto se incluye cualquier in-
• Aguda: también conocida antes como flamación, es decir, existencia de infiltrado in-
erosiva y hemorrágica, por el aspecto flamatorio crónico (mononuclear) de la mucosa
endoscópico. gástrica. En nuestro medio la principal causa es
• Crónica: conocida antes como no erosiva. la infección por Helicobacter pylori.
• Específica: con características histológi- Es difícil clasificar los distintos tipos de G.C. ,
cas o endoscopias distintivas. existen numerosas clasificaciones en la literatura
médica.
Gastritis y gastropatías agudas • G.C. Tipo A : atrófica; predominio en
Se caracterizan por la presencia endoscópi- cuerpo gástrico; frecuentemente con
ca de múltiples erosiones superficiales o focos compromiso inmunológico.
hemorrágicos en la mucosa gástrica, la cual no • G.C. Tipo B: superficial; predominio en
penetra la muscularis mucosa. El diagnóstico se antro gástrico; la más común.
establece por el examen endoscópico. • G.C. Tipo C: química.
Dentro de las principales causas de lesiones En la clasificación de Sydney revisada, se re-
agudas de la mucosa gástrica están el uso de asa comienda subclasificar la G.C. en dos catego-
y aines; en pacientes críticos como es el caso de rías. No atrófica y atrófica, precisando la locali-
los pacientes con quemaduras extensas, politrau- zación en antral, corporal y pangastritis.
matizados, coagulopatías (trombocitopenia), in- Basados en los estudios anatomopatológicos
suficiencia respiratoria grave (con soporte venti- hoy día se consideran 3 grandes grupos de Gas-
latorio) shock séptico y las fallas multiórganos. tritis crónica y Gastropatía, con una distribución
Usualmente son múltiples, pero en ocasio- así:
nes pueden ser únicas en estómago o duodeno, • GC No atrófica (44-63%)
como en los pacientes con quemaduras extensas • GC Atrófica Multifocal (23-30%)
(úlcera de Curling) o trauma encefalocraneano • Gastropatía Reactiva (GR) (12-28%).
(úlcera de Cushing). La Gastropatía Reactiva es la denominación
Se han descrito otras causas como la ex- del daño generado en la mucosa gástrica por ac-
posición a alcohol, agentes de quimioterapia, ción de agentes químicos principalmente reflujo
cocaína, sales de hierro oral, cloruro de pota- biliar, ASA y AINES; fue designado previamente
sio, ingesta de cáusticos, entre otros; también como “gastritis química”, o tipo c , erosiones o
puede ocurrir por agentes físicos y traumáti- ulceraciones antrales la G. por reflujo alcalino
cos como las sondas nasogástricas, cuerpos suele presentarse con erosiones longitudinales,
189
prepilóricas, con presencia de bilis abundante en

el lago mucoso. En la biopsia hay ausencia signi-
ficativa de infiltrados inflamatorios; en la clasifi-
cación de Sydney esta dentro de la clasificación
de Gastritis especiales; estudios en Colombia
han demostrado que ocupan el tercer lugar diag-
nóstico de GC con 2.45%.
La endoscopia de luz blanca convencional no
puede definir con certeza el diagnóstico de con-
diciones pemalignas. Recientes publicaciones en
Colombia en búsqueda de correlación endoscopia
e histología en especial con respecto a Metaplasia
intestinal, sugerida por la presencia de depósitos
dando imagen como decoloración, parches o pla-
cas blanquecinas a la endoscopia han mostrado
en publicaciones internacionales una sensibilidad
del 75%, especificidad del 68.1%, VPP 66.7% y
precisión diagnóstica del 71.3%. Hallazgos simi- Figura 4. Enfermedad duodenal úlcera complicada.
lares en estudio practicado en Bogotá con hallaz-
gos de VPP 70% y precisión diagnóstica del 71%,
sugiriendo correlación en tres cuartas partes de La enfermedad de Menetrier es una rara en-
los pacientes. Cuando queremos evaluar atrofia o tidad de causa desconocida, se caracteriza por
MI se sugiere tomar 4 biopsias de curvatura me- pliegues engrosados en fundus y cuerpo, los
nor y mayor de cuerpo y antro, en el protocolo cuales en su superficie pueden aparecer con no-
de Sydney recomiendan 2 biopsias de antro y una dularidad o erosiones, estos no desaparecen del
de incisura con el argumento de que en esta zona todo con la insuflación; su confirmación histo-
es donde se inician dichas transformaciones de la lógica idealmente debe hacerse con la toma de
mucosa. Una vez se encuentra la presencia de es- macrobiopsias con el asa de polipectomía.
tas dos transformaciones de manera extensa en
cuerpo y antro, se recomienda seguimiento cada Gastritis específicas
3 años, en caso de afecciones solo de antro y no En ellas se incluyen la G. granulomatosa bien
antro-corporal no hay suficiente evidencia para sea por la enfermedad de Crohn, sarcoidosis, tu-
recomendar periodos de vigilancia. berculosis, histoplasmosis o enfermedades para-
Gastritis de pliegues gigantes (hipertrófica), sitarias.
gastritis linfocítica y enfermedad de Menetrier: La G. Eosinofílica puede ser parte de la gas-
se caracterizan por presencia de pliegues gástri- troenteritis eosinofílica, la cual muestra nodu-
cos engrosados. laridad difusa, engrosamiento de los pliegues y
La G. Linfocítica puede hacer parte del espec- dificultad para la distensión.
tro de una gastroenteropatía linfocítica más difu- La G. Infecciosa va en aumento como resul-
sa. La G. Folicular caracterizada por la presencia tado en gran parte por el desarrollo del sida y las
de nódulos difusos, usualmente regulares en an- terapias inmunosupresoras, la G. Flegmonosa
tro gástrico y una variante la G. Varioliforme se o enfisematosa producida por diferentes bacte-
caracteriza por dicha nodularidad de la mucosa, rias como TBC y sífilis; hongos como la cándida,
erosionada en el área apical de aquellos, se han histoplasmosis, mucormicosis; virus como el ci-
relacionado con la infección por H. pylori en al- tomegalovirus y herpes.
rededor del 90% de los casos, y el estudio histoló- Otras gastroenteropatías incluyen la gastro-
gico sugiere hiperplasia linforreticular. patía congestiva o hipertensiva portal, la cual se
190
muestra como un moteado rojizo, eritematosa, apropiada de muestras es tema de debate; cuatro
con un patrón en mosaico, el cual puede ser res- muestras gigantes son similares a seis o siete de
ponsable del 20% de las hemorragias digestivas las de tamaño regular.
en pacientes con hipertensión portal. Si se hace evaluación endoscópica apropiada
y se toman las biopsias adecuadas puede diag-
Úlcera gástrica nosticarse con seguridad más del 98% de los
La endoscopia es un método específico, sen- cánceres; las biopsias deben ser tomadas en los
sible y seguro que permite el diagnóstico de le- cuatro cuadrantes idealmente del margen inte-
siones ulcerosas y adicionalmente nos permite rior; en ocasiones tomarlas de la base si la su-
la inspección directa y la toma de muestras para perficie es irregular o anormal pero recordando
estudio histológico. que pueden presentarse cambios displásicos in-
Las UG suelen encontrarse en parte distal de flamatorios temporales por regeneración epi-
cuerpo, antro e incisura angulares; en pacientes telial; por tanto el seguimiento o repetición de
ancianos suelen tener localización en cuerpo endoscopia tiene un rendimiento bajo y puede
proximal, fundus y región cardial, probable- significar aumento de riesgos y costos; más aún
mente debido a un ascenso de la interfase de la la cicatrización de la úlcera no garantiza su na-
unión de la mucosa de cuerpo y antro. Suelen ser turaleza benigna; esto también sería indicativo
únicas, exceptuando a las debidas a asa y aines, para biopsiar las úlceras cicatrizadas.
en ocasiones estas pueden encontrarse simétri- Las citologías con cepillado deben ser toma-
camente en paredes opuestas, “en beso”, suelen das antes de las biopsias, al igual que cuando se
ser menores de 3 centímetros pero pueden ser usa la técnica de lavado.
gigantes, mayores de 3 cms, en especial las aso-
ciadas a consumo de aines, coexistencia de insu- AnorMALIdAdES
ficiencia renal, aunque su presencia puede hacer A nAt ó M I c A S
pensar en Enfermedad de Crohn y estas pueden
conllevar a un riesgo mayor de desarrollo de Divertículo gástrico
cáncer. Suelen ser divertículos verdaderos con todos
Por localización estas se clasifican en: los componentes de la pared gástrica; presentes
• UG Tipo I: localizado en comisura angu- en la región subcardial adyacente a la curvatura
laris o proximal. menor y menos comúnmente en región prepiló-
• UG Tipo II: son de la misma localización rica o hacia la curvatura mayor. La boca del di-
pero con evidencia de úlcera duodenal vertículo puede ser redonda u oval, con pliegues
activa o cicatrizada. radiales entrando en el interior del mismo.
• UG Tipo III: úlceras localizadas en re-
gión prepilórica, dentro de los 2,5 centí- Páncreas ectópico
metros proximales al píloro. Usualmente se encuentra a lo largo de la cur-
Las úlceras benignas tienen bordes regula- vatura mayor a nivel del antro, pliegues en puen-
res, lisos, redondeados, ligeramente elevados y te con centro umbilicado.
en ocasiones en sacabocados, eritema ligero al-
rededor, los pliegues que confluyen son regula- AnorMALIdAdES
res; la base lisa y aplanada, cubierta de exudado VA S c u L A r E S
blanco o grisáceo, en ocasiones con hematina,
sangre y hasta vaso visible en la base de la úlcera; Telangiectasias
esta distinción suele ser más difícil en las úlce- Se asocian con enfermedad vascular de
ras gigantes. Siempre se deben hacer biopsias de colágeno, enfermedad de Von Willebrand,
los márgenes de la lesión así el aspecto macros- síndrome de Turner, síndrome de Rendu-We-
cópico sugiera apariencia benigna; la cantidad ber-Osler, insuficiencia renal crónica y pos-
191
radioterapia. Estas se muestran como lesiones que haya sangrado activo o un coágulo adheren-
ligeramente elevadas o planas, rojo brillantes; te. También puede presentarse en el nivel de in-
de diámetro desde puntiforme hasta 10mm., testino delgado y colon.
estas últimas pueden ser elevadas o umbilica-
das, únicas o múltiples. Vasculitis
Suele tener apariencia semejante a la gastritis
Estómago en sandia hemorrágica; con cambios inespecíficos como
Se muestran con telangiectasias más extensas edema, eritema y petequias submucosas.
en región antropilórica, con pliegues longitudi-
nales paralelos, que confluyen hasta el píloro, nEoPL ASIAS BEnIGnAS dE
como en disposición de rueda de automóvil; EStóMAGo
estas se deben diferenciar de la gastritis hemo-
rrágica, que blanquean a la presión con la pinza Son infrecuentes, y su incidencia es de alrede-
de biopsia; se asocia en alrededor del 40% de los dor del 1-5%. La formación polipoidea es una
pacientes con hipertensión portal, al igual que lesión prominente hacia la luz gástrica, pedicu-
con la gastritis atrófica. lada o sésil; en sentido estricto los pólipos son
lesiones prominentes de la mucosa benigna,
Várices gástricas constituida por elementos epiteliales en el es-
El siguiente sitio más común de formación tómago su incidencia es baja. Su significado clí-
de várices en hipertensión portal es el estóma- nico es doble por los síntomas que puede pro-
go, bien sea por continuidad (esófagogástricas) ducir y el potencial maligno. La mayoría son
o exclusivas del estómago. Se encuentran en al- asintomáticos y su hallazgo suele ser inciden-
rededor del 20% de los pacientes con hiperten- tal; el principal problema es la degeneración
sión portal y algunos consideran que pueden maligna. Se ha dicho que están en más riesgo
presentarse luego de obliteración endoscópica los mayores de dos centímetros, pero pólipos
de las várices esofágicas. Suelen presentar una menores pueden ser malignos; por tanto sólo el
apariencia jaspeada o en racimos de uva o as- tipo histológico tiene el valor para presuponer
pecto cerebriforme; el color azulado visto en las la potencial malignidad.
esofágicas puede estar ausente. Su diagnóstico Los pólipos no neoplásicos son los más fre-
diferencial se hace con el engrosamiento de plie- cuentes, pero su degeneración maligna es rara;
gues, exceptuando cuando estos corren perpen- los pólipos adenomatosos son formaciones ver-
diculares al eje de los pliegues. Se ha propuesto daderamente neoplásicas con elevado potencial
la siguiente clasificación: maligno.
• Tipo I: las que aparecen como extensión Los más frecuentes son los pólipos no neo-
inferior de las esofágicas. plásicos; los hiperplásicos que incluye los nódu-
• Tipo II: várices de fundus sin continui- los diminutos de hiperplasia de las criptas, son
dad con las esofágicas. el 85% de ellos, aparecen en cualquier área del
• Tipo III: várices gástricas aisladas en estómago y generalmente son pequeños y de su-
fundus, cuerpo, o antro, sin várices eso- perficie lisa. Seguidos por los leiomiomas estos
fágicas. con tamaño entre 0,2 y 13 centímetros de diá-
• Estas últimas plantearán la sospecha de metro, principalmente localizados en cuerpo y
trombosis de la vena esplénica. antro, 60% crecen a la luz, son formaciones bien
encapsuladas de coloración rojiza, consistencia
Úlcera de Dieulafoy elástica, y a menudo con ulceración central. Los
Es una anormalidad vascular en la cual una lipomas son tumoraciones lisas de consistencia
arteria protuberante se aprecia rodeada o no de blanda sésiles o pediculados, en ocasiones ulce-
ulceración; habitualmente no es visible a menos rados, usualmente únicas. Páncreas aberrante son
192
pequeñas formaciones de tamaño no superior a 10% son difusas. La endoscopia y la confirma-

dos centímetros, sésiles y con una umbilicación ción histopatológica son necesarias para hacer el
central, su localización más frecuente es el an- diagnóstico.
tro. Los inflamatorios se hallan a menudo en las El número de casos diagnosticados en esta-
anastomosis de gastroenterostomías. Una vez se dio precoz sigue siendo bajo: 50% en Japón y no
detectan deben ser removidos si la cantidad es más del 15% en las series europeas y americanas.
poca y si es seguro hacerlo; en los mayores de dos La Sociedad Japonesa de Endoscopia Diges-
centímetros la endosonografía puede ser útil para tiva definió en 1962 el carcinoma gástrico precoz
determinar invasión tisular; si hay múltiples se como el que permanece limitado a la mucosa o
deben resecar de manera selectiva de cinco a ocho a la mucosa y submucosa, independiente de la
pólipos en especial los más grandes, una vez se ha existencia de metástasis ganglionares; a pesar de
determinado el tipo histológico sólo los pólipos lo controvertido del término, hoy día se acep-
adenomatosos requieren seguimiento. ta como el estadio de cáncer gástrico en que la
Lesiones gástricas subepiteliales que son curación es posible; esta sociedad propone una
protrusiones recubiertas de mucosa normal, se clasificación macroscópica que es aplicable des-
presentan en 1 de cada 300 endoscopias, puede el punto de vista radiológico, endoscópico y
den ser intrínsecas de tracto gastrointestinal anatomopatológico así:
o extrínsecas por estructuras vecinas, deben • Tipo I: elevado. Incluye los tumores no-
biopsiarse exceptuando si se sospecha lesión dulares y pólipoideas.
quística o vascular (pulsátiles) los GIST son • Tipo II: superficial subclasificados en:
firmes, móviles, con ulceración central, quis- tipo IIa que incluye lesiones prominen-
tes y várices son lisos y simétricos. Cambios de tes cuya elevación es menor a la del espe-
posición podría descartar lesión extrínseca. Al sor de la mucosa circundante. Tipo IIb o
igual que la insuflación y aspirado, todas estas Plano que corresponde a lesiones planas
lesiones deben ser valoradas por Ultrasonido en las que sólo es visible algún cambio
endoscópico en especial los mayores de 1 cm de coloración de la mucosa. Tipo IIc o
de diámetro, si es de menor tamaño se sugiere Deprimido, son lesiones deprimidas
hacer seguimiento endoscópico a 1 año. Este cuya profundidad es inferior a la mucosa
estudio tiene gran precisión en determinar si circundante.
una lesión es de la pared o fuera de ella y la capa • Tipo III: excavado. Incluye los cánceres
de origen; basados en estos se sugieren posibi- ulcerados.
lidades diagnósticas y el plan de tratamiento; A menudo se combinan dos o más de estos
se puede completar el estudio por punción con tipos dando las formas mixtas, siendo la más
aguja fina guiada por USE para estudio patoló- frecuente la combinación IIc + III. Esta clasifi-
gico e inmunohistoquímico. cación es compleja y muchas veces es difícil co-
nocer el tipo exacto de la lesión antes del estudio
nEoPL ASIAS MALIGnAS dE anatomopatológico de la pieza quirúrgica, por
EStóMAGo ende algunos proponen una clasificación más
sencilla englobándolos en dos grupos: formas
Adenocarcinoma elevadas y formas excavadas.
Es aún la neoplasia gastrointestinal más Las lesiones de CA precoz pueden responder a
frecuente en nuestro medio, en especial en los terapia antiulcerosa y cicatrizar las lesiones exca-
mayores de 50 años, alrededor del 85 al 90% de vadas, es por esto que se debe biopsiar toda lesión
los cánceres de estómago son Adenocarcino- excavadas; tomando ojalá dos biopsias de cada
mas (AC). Su localización más frecuente es en uno de los cuadrantes (total ocho), con lo cual se
el nivel de cuerpo y antro con alrededor del 35% logra detectar alrededor del 90% de los cánceres,
para cada uno, 20% en el nivel de fundus y 5 a para pólipos o lesiones planas, la base o centro
193
debe ser biopsiada. La citología es menos útil en Linfoma gástrico

cáncer precoz que en otro tipo de tumores. Puede ser primario o secundario a compro-
El pronóstico del AC avanzado no se ha podi- miso sistémico. Es la segunda condición maligna
do mejorar con los tratamientos disponibles. En del estómago, representando alrededor del 5% de
el caso de AC avanzado se ha usado la clasifica- estas, los pacientes con sida tienen un riesgo cinco
ción de Borrmann (1926) en cuatro tipos: veces mayor. Sus hallazgos endoscópicos y radioló-
• Tipo I: polipoide. Masa polipoide exofí- gicos son similares al AC. Pueden aparecer como
tica, no ulcerada, de crecimiento hacia la pliegues gástricos aumentados de tamaño, mucosa
luz, friable y de sangrado fácil. 60% loca- nodular e irregular, frecuentemente con ulceración
lizados en el cuerpo. difusa o como masas múltiples polipoides con ul-
• Tipo II: úlcerativo. Masa circunscrita ceración o sin ella o como una úlcera simple con
con márgenes definidos, los pliegues ru- márgenes elevados (imagen en volcán) y en ocasio-
gosos terminan en la margen y hay ul- nes como proceso infiltrativo difuso; pero a menu-
ceración central con tejido necrótico y do el peristaltismo se encuentra conservado por-
granular en la base. que las masas musculares pueden estar indemnes
• Tipo III: úlcero-infiltrativo. Masa infil- hasta que se produce infiltración difusa masiva de
trante menos circunscrita, con ulcera- la pared. Las citologías por cepillado o lavado rara
ción; la base se aprecia infiltrada o rígida. vez son útiles. Las biopsias se recomienda que sean
• Tipo IV: infiltrativo. Masa infiltrante profundas, algunos recomiendan 0 a 15 muestras si
difusa, principalmente submucosa; el se sospecha el diagnóstico, ocasionalmente incluso
reconocimiento endoscópico y la veri- biopsias de todo el espesor para confirmar el diag-
ficación histológica es difícil. En el caso nóstico tomadas vía endoscópica o por cirugía. La
de infiltración difusa se reconoce como endoscopia puede servir de seguimiento de cicatri-
linitis plástica, con pobre distensibilidad zación de las úlceras y la infiltración de la pared tras
y peristalsis gástrica, los pliegues suelen quimioterapia y/o radioterapia, en especial cuando
aparecer como rígidos y fijos. se acompaña de endosonografía.
• Tipo V: no clasificable. En ella coexisten Una mención especial la requieren los linfo-
los diversos tipos anteriores. mas del tejido linfoide asociado con la mucosa,
Hay datos que ayudan a diferenciar UG be- también llamados maltomas, los cuales se origi-
nigna del AC tipo II y III, estas últimas pueden nan en linfocitos B usualmente ausentes en el te-
aparecer en cualquier sitio del estómago, mien- jido gástrico y se han asociado en particular los
tras que las úlceras benignas se presentan más de bajo grado con la infección por Helicobacter
en curvatura menor; es más probable que las pylori; estos muestran similares hallazgos en-
úlceras gástricas grandes sean un cáncer, que doscópicos a los descritos previamente.
las pequeñas; la aparición de una úlcera duo-
denal concomitante disminuye la probabilidad Tumores del estroma gástrico (GIST)
de cáncer. También hay signos endoscópicos Antes conocidos como leiomiomas y leiomio-
que indican una condición maligna como son sarcomas, son aproximadamente el 2% de las ma-
los pliegues mucosos borrados, interrumpidos, lignidades gástricas, algunos pueden tener mar-
fusionados o nodulares a medida que se aproxi- cadores y diferenciación de endotelio vascular o
man al margen del cráter y terminan antes del nervioso, por tanto se le ha cambiado su denomi-
margen de la úlcera; y defectos de llenado irre- nación. Alrededor de la mitad de todos los tumo-
gulares en el cráter de la úlcera. res estromales se encuentran en estómago, alrede-
El carcinoma de tipo intestinal se manifiesta dor del 7% se presentan con la triada de Carney
habitualmente como del tipo Borrmann I, II y (con paraganglioma suprarenal y condrioma
III; mientras que el tipo difuso como Borrmann pulmonar). Son tumores de crecimiento lento,
III y IV. sólo la mitad tiene crecimiento intragástrico, en
194
este caso pueden aparecer a la endoscopia como Duodenitis eritematosa

masas grandes de tres a cinco cms de diámetro; Se presenta con enrojecimiento difuso o en
en el 20% hay una depresión central a causa de la parches de 0,3 a 1,5 mm de diámetro de la mu-
necrosis, la citología es poco útil y el estudio his- cosa del bulbo duodenal.
tológico no es frecuentemente positivo, por tanto
grandes biopsias endoscópicas o quirúrgicas ayu- Duodenitis erosiva plana
darán al diagnóstico, apoyados en la práctica del En este caso el proceso necrótico no va más
estudio inmuno-histoquímico. allá de la submucosa. Se presenta como erosio-
nes focales difusas, planas de uno a tres mm
Carcinoides gástricos de diámetro o mayores, rodeadas de discreto
Constituyen el 0,2% de los tumores gástri- eritema alrededor; en los casos en que el com-
cos; la mayoría asientan en intestino delgado; promiso es severo se asocia a estados de hiper-
habitualmente son pequeños y se hallan en la secreción, y en este caso hay compromiso de la
submucosa, con frecuencia cubiertos de mucosa segunda porción, en particular en los pacientes
normal; debido a su condición submucosa alre- con Síndrome de Zollinger- Ellison. Es común
dedor de la mitad de las biopsias son negativas, encontrar este tipo de lesión producida por in-
por tanto se recomiendan biopsias más profun- fección debida al Helicobacter pylori y en pa-
das o la resección con asa de polipectomía previa cientes consumiendo asa y aines.
elevación con solución salina.
Duodenitis erosiva elevada
Metástasis gástrica Se aprecian nódulos principalmente en el
Más frecuentemente ocurre por melanomas, bulbo, de dos a 10 mm de diámetro; en la parte
carcinoma de mama, pulmón, ovario, testícu- superior de estos presencia de marcado eritema
lo, hígado y colon. El melanoma aparece como con o sin erosiones. Adicional a ser común a pa-
nódulo negro-pardusco, pero algunos son ame- cientes con estados hipersecretorios, es común
lanóticos y carecen de esta tinción. Suelen apa- en pacientes con enfermedad renal severa o en
recer como lesiones pequeñas de uno a dos cen- pacientes en diálisis crónica.
tímetros, únicas o múltiples subepiteliales, pero
en otras ocasiones como un tumor grande ulce-
Úlcera duodenal
rado, otros tendrán aspecto infiltrativo.
Compromiso necrótico alcanza más profun-
Sarcoma de Kaposi: típicamente esta enferme-
didad de la muscularis mucosa. Se estima que
dad sistémica compromete a pacientes con sida y
alrededor del 10% de la población va a padecer
a ancianos. Alrededor de la mitad de los pacien-
esta afección en cualquier momento de la vida.
tes con compromiso de piel se afecta el estómago,
Alrededor del 50% se localizan en la pared
aparecen en la endoscopia como lesiones únicas o
anterior del bulbo, en la pared superior e inferior
múltiples maculopapulares, subepiteliales, rojizas,
su frecuencia es del 20% para cada una, y el res-
con una delgada capa de mucosa suprayacente. Si
tante en pared posterior, usualmente en los dos
el aspecto endoscópico y el cuadro clínico sugieren
a tres cms distales al píloro, base del bulbo; entre
el diagnóstico, la biopsia puede no ser necesaria.
el 10 al 15% se asocian a una segunda úlcera a
corta distancia o en paredes opuestas, las cuales
LESIonES dE MucoSA son llamadas úlceras en beso.
duodEnAL El tamaño es fácil de determinar usando el
método de la pinza de biopsia abierta para así
Duodenitis ser calculado, suelen medir entre cinco y 20 mm
Puede ser parte del espectro de la enferme- de diámetro el hecho de medir más de dos cms
dad ulcerosa duodenal, como un estado prede diámetro, se les denomina Úlceras Duodena-
cursor al desarrollo de la misma. les Gigantes; habitualmente con uno a dos mm
195
de profundidad, pero en ocasiones se aprecian puede determinar la persistencia o recurrencia

más “excavadas” hasta tres mm de profundidad; de los casos de úlceras sangrantes, para lo cual se
cubiertas de fibrina amarilla o grisácea, inclu- utiliza la clasificación de Forrest para emitir un
so con coágulos planos y hasta con Vaso visi- juicio pronóstico:
ble como estigmas de sangrado reciente; en su • Clasificación ia: a chorro. Se considera
forma suelen ser redondas y ovaladas con már- que hay más de un 90% de probabilidad
genes definidos eritematosos, estas tienen res- de continuar sangrando, y es indicación
puesta terapéutica más predecible; a diferencia absoluta de tratamiento endoscópico si
de las úlceras lineales y las de márgenes no bien este es disponible.
definidos por cicatrización recurrente, que tie- • Clasificación ib: en capa. Mayor probabi-
nen respuesta terapéutica menos predecible. En lidad de detenerse que el anterior, pero
ocasiones pueden aparecer como ulceraciones como es sangrado activo también es in-
multifocales pequeñas, con marcado eritema al- dicación de tratamiento endoscópico.
rededor, imagen “en sal y pimienta”, con tasa de • Clasificación iia: vaso visible no sangran-
curación lenta y frecuente recurrencia; en otras te. Tiene 50% de probabilidad de resan-
pueden encontrarse mezclas de todas las anterio- grar, por ende también se indica trata-
res. En otras oportunidades se pueden apreciar miento endoscópico.
cicatrices “estrelladas”, con convergencia radia- • Clasificación iib: coágulo adherido. Con
da de los pliegues, e incluso por la cicatrización probabilidad de resangrar en alrededor
observar formaciones seudodiverticulares, hasta del 30% de los casos; se recomienda en-
retracción severa que puede estenosar la luz en tonces remover el coágulo con asa fría y
especial en los que se localizan en el vértice del luego tratamiento endoscópico.
bulbo. • Clasificación iic: manchas rojas o negras
Con frecuencia hay coexistencia con ulce- en la base. Baja posibilidad de resangra-
ración gástrica prepilórica (ug tipo ii) las cuales do, por tanto el tratamiento depende del
son de lenta respuesta terapéutica y frecuente contexto clínico.
recurrencia. • Clasificación iii: base limpia. Sin estig-
Cuando se encuentran úlceras múltiples en mas de sangrado; riesgo de resangrado
el bulbo y si en especial aparecen en segunda menor al 1%; por tanto el paciente puede
porción de duodeno sobre los pliegues de Kerc- darse de alta si clínicamente está estable
kring, debe hacernos sospechar la presencia de y si no presenta condiciones comórbidas.
Síndrome de Zollinger-Ellison. La ud es responsable del 60% de las perfo-
El estudio histológico como toma de citolo- raciones, entre una tercera parte y la mitad, se
gía y biopsias no suelen ser necesarios, a menos asocian con el uso de aines, en particular en los
que los cambios macroscópicos sugieran la pre- ancianos, y el restante al H.pylori, principalmen-
sencia de cáncer o enfermedad de Crohn por las te en personas más jóvenes. Ante la sospecha de
características macroscópicas, evento infrecuen- esta complicación estaría relativamente contra-
te; tampoco es necesario hacer el seguimiento indicado la práctica de la endoscopia.
endoscópico de cicatrización. La úlcera penetrante refleja la lesión a tra-
Las complicaciones se han seguido presen- vés de la pared sin perforación libre; ocurren en
tando con el paso de los años con la misma orden de frecuencia a páncreas, epiplón menor,
prevalencia. El sangrado es una de esas com- vía biliar, hígado, epiplón mayor, mesocolon y
plicaciones, el cual es en especial peligroso en colon.
las ud de pared posterior de bulbo, debido a la
presencia adyacente de arterias mayores como Infección parasitaria
la arteria gastroduodenal. Es la exploración en- La Giardia, Tricocéfalo, Strongyloides, y Ás-
doscópica uno de los medios por los cuales se caris, pueden afectar el duodeno, usualmente
196
inicia en región posbulbar que se extiende dial acúmulo de quilomicrones llenando los vasos
fusamente, generando eritema, edema e incluso linfáticos dilatados; los cuales con menor fre-
aplanamiento de los pliegues de Kerckring. cuencia pueden ser más grandes y al puncionar
pueden dejar salir un material lechoso.
Enfermedad de Crohn
Suele estar comprometido en el 0,5 a 4% de MALForMAcIonES
los pacientes con la enfermedad. Compromete VA S c u L A r E S d E L d u o d E n o
en conjunto el bulbo, la región posbulbar y el
duodeno descendente. Aparece como lesiones Telangiectasias
aftoides hasta ulceraciones penetrantes, con mu- Pueden apreciarse como puntos rojo cereza
cosa adyacente normal, en ocasiones las úlceras de dos a cuatro mm acompañando a otras lesio-
son serpiginosas, con área alrededor en “Empe- nes en tracto digestivo de los pacientes con Sín-
drado”; en raras ocasiones se pueden observar drome de Rendu-Weber-Osler.
úlceras alrededor de trayectos fistulosos; y en
particular cuando se compromete el ápex del Várices duodenales
bulbo pueden notarse áreas de estenosis. Aparecen como protuberancias tortuosas,
serpiginosas, rosadas o azuladas, corriendo en-
Enfermedad celiaca tre los pliegues de Kerckring, en particular en el
En la mayoría la mucosa aparece macroscópi- área posterior del ápex del bulbo; en ocasiones
camente normal; sin embargo con los endosco- es difícil la diferenciación de lesiones polipoides,
pios de alta resolución es posible apreciar áreas en este caso sería de utilidad la endosonografía.
de atrofia vellosa. Es usual encontrar pérdida de
la micronodularidad normal, sin las excrecen- Neoplasias benignas de duodeno
cias vellosas en el bulbo, dando un aspecto de Lesiones polipoides pueden ser múltiples o
la mucosa lisa y brillante. En algunos pacientes únicas. Las lesiones múltiples pueden ser por
la mucosa puede aparecer pálida y atrófica, con pólipos hiperplásicos –inflamatorios corres-
prominencia del patrón vascular, en otras oca- pondiendo a bulbitis nodular en resolución, con
siones con áreas de eritema interpuestas, dando mucosa normal en los de menor tamaño hasta
patrón en mosaico; en la segunda porción los superficie ulcerada en lesiones más grandes;
pliegues pueden aparecer normales o ligeramen- mucosa gástrica heterotópica se presenta como
te prominentes o aplanados. lesiones de uno a tres mm, agrupadas, dando su-
Para detallar mejor la superficie se puede uti- perficie en empedrado; hiperplasia de las glán-
lizar cromoscopia con índigo-carmín o azul de dulas de Brunner aparecen como nodulaciones
metileno dando el patrón en mosaico por áreas múltiples de alrededor de cinco mm principal-
atróficas y áreas normales interpuestas. mente en duodeno descendente; hiperplasia lin-
foide nodular aparecen pequeños nódulos sesi-
Hipogamaglobulinemia les, cubiertos de mucosa normal brillante.
Puede mostrar áreas de mucosa plana, brillan- Las lesiones simples pueden ser lesiones de
te sin vellosidades, hiperplasia linfoide nodular o mucosa o pólipos subepiteliales, como en el caso
ambas; en estos últimos se aprecian nódulos de de los Pólipos Hiperplásicos-inflamatorios que
dos a cinco mm cubriendo una porción de la mu- suelen tener un diámetro de tres a seis mm; los
cosa, rodeado de mucosa congestiva; los pliegues leiomiomas son usualmente mayores de un cm, en
de Kerckring pueden ser normales o nodulares. el vértice de bulbo y duodeno descendente proxi-
mal, ocasionalmente ulcerados en su superficie;
LinfangiectasiaColangiectasia Lipomas tienen coloración amarilla, son de super-
Se aprecian puntos blanquecinos, brillantes, ficie lisa, no son umbilicados, ni ulcerados, de uno
rodeados de mucosa de aspecto normal. Se debe a seis cm de diámetro, con similar localización a
197
los anteriores, son blandos al tacto con la pinza tasa de curación más elevada con resección endos-
de biopsia (“signo de la almohada”); adenomas de cópica (ampulectomía) o quirúrgica. Las lesiones
las glándulas de Brunner aparecen como pólipos de la ampolla son mejor vistas con el endoscopio
pedunculados de dos a cuatro cms, cubiertos de de visión lateral. No debe utilizarse la endoscopia
mucosa normal o ligeramente congestiva; pólipos estándar de visión anterrógrada sola ante su sos-
hamartomatosos, en Síndrome de Peutz-Jeghers, pecha, aparecerá la papila aumentada dos a tres
de diferente tamaño, superficie irregular, colora- veces de tamaño, frecuentemente de superficie
ción más oscura comparado con el tejido alrede- irregular y ulcerada. Las biopsias deben ser toma-
dor; pólipos adenomatosos, son los verdadera- das preferiblemente de los márgenes nodulares;
mente neoplásicos y requieren vigilancia, suelen pero si la superficie es normal se recomienda ha-
ser de uno cm o más diámetro, múltiples o únicos, cer una papilotomía limitada con el esfinterotomo
sésiles o pedunculados; ocasionalmente se obser- precorte o el estándar, exponiendo la superficie
van en los pacientes con poliposis colónica fami- más profunda para ser biopsiada.
liar o en el Síndrome de Gardner, en cuya situa- La invasión del cáncer de páncreas a la pa-
ción es frecuente encontrarlo en la papila y puede red del duodeno también puede aparecer como
ser precursor de adenocarcinoma. cambios nodulares o ulceración irregular en el
área medial del duodeno, frecuentemente com-
Neoplasias malignas del duodeno prometiendo la papila adyacente.
El cáncer primario es muy raro; se pueden pre- Las metástasis de un tumor distante son mu-
sentar como lesiones polipoides, ulceradas, exofí- cho más raras, más frecuentemente ocurren por
ticas e irregulares, usualmente localizadas en la se- melanomas, o CA broncogénico, de seno, riñón,
gunda porción. El más comúnmente encontrado y cuello uterino; suelen aparecer como masas ul-
es el Adenocarcinoma de la ampolla de vater, los ceradas de uno a dos cms alejados de la papila.
cuales se deben diferenciar del colangiocarcinoma Otros tumores que pueden comprometer el duo-
y del carcinoma de cabeza de páncreas, pues los deno son los linfomas, sarcoma de Kaposi, y la
ampulomas crecen con más lentitud, y tienen una infiltración por leucemia.
Divertículo esofágico. Gastritis erosiva. Esofagitis moniliásica. Gastropatía petequial
Linitis plástica. Pólipo gástrico. Úlcera gástrica. Úlcera Duodenal.
Ascariasis duodenal. CA gástrico. Gastritis no erosiva. Gastritis folicular.
198
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199
Capítulo
capítulo
51
Endoscopia
Equipo básico
de endoscopia
Digestiva Alta
Terapéutica
editor: albis cecilia hani de ardila

Disfagia
alberto rodríguez varón
jairo alberto garcía abadía
valeria costa barney
ana maría leguízamo naranjo
INTRODUCCIÓN caracteriza por la transferencia anormal del bolo

desde la boca al estómago, lo cual puede com-
Los trastornos de la deglución son comunes prometer las fases oral, faríngea o esofágica de
en la población general y representan una cau- la deglución. 1
sa importante de incapacidad en pacientes con Aunque puede acompañarse de dolor, el tér-
enfermedades musculares y neurológicas y en mino disfagia no debe ser usado para describir el
ancianos. La disfagia siempre debe considerarse dolor al deglutir que corresponde a la odinofagia.
un síntoma de alarma que exige una cuidadosa En la evaluación clínica se debe precisar si lo
evaluación para precisar su etiología antes de que el paciente describe es realmente disfagia o
iniciar cualquier intervención terapéutica. se trata de síntomas semejantes como odinofagia,
La evaluación del paciente con disfagia co- globo o disminución en la secreción salival que tie-
mienza con una cuidadosa historia clínica, la nen etiologías y enfoques diagnósticos diferentes.
cual puede revelar el diagnóstico en un 80% de Además de la diferenciación entre disfagia
los casos. Las metas de la historia son distinguir y odinofagia, otro síntoma que en ocasiones
la disfagia de origen orofaríngeo de la de origen ofrece confusiones y enfoques inadecuados es
esofágico y en esta diferenciar si se trata de un el de globus “histericus” que es una sensación
desorden motor o mecánico. La evaluación ge- casi permanente, que incluso puede mejorar
neralmente comienza con una videofluoroscopia con la deglución; aunque el componente psi-
en casos de disfagia orofaríngea y con endosco- quiátrico de este síntoma sigue siendo impor-
pia alta o trago de bario en disfagia esofágica. La tante, se asocia más con cuadros depresivos y
manometría esofágica es el patrón de oro para el obsesivos compulsivos que con cuadros histé-
diagnóstico de los trastornos motores del esófago. ricos por lo que la denominación correcta debe
ser solamente globus. Por otro lado cada vez se
DEFINICIÓN reconocen más los componentes orgánicos de
este síntoma como la hipertensión del esfínter
El término disfagia se deriva de las raíces griegas esofágico superior (ees) (sin que esté muy claro
“dis” (dificultad) y “fagia” (comer). La disfagia se el significado fisiopatológico de este hallazgo)
203
endoscopia digestiva alta terapÉUtica
y el reflujo gastroesofágico (rge). La xerosto- comprometida, el estudio etiológico de la disfagia

mía se acompaña frecuentemente de disfagia y nos permite subclasificarla como disfagia mecá-
es común en ancianos, presente hasta en el 16% nica cuando se documenta una alteración estruc-
de los hombres y en el 25% de las mujeres; en tural obstructiva o disfagia funcional cuando la
estos casos la disfagia se atribuye no sólo a la dis- etiología corresponde a un trastorno motor.
minución en la cantidad sino en la capacidad de
lubricación de la saliva. ETIOLO GÍA
CLASIFICACIÓN La pregunta clave con base en la cual se orientará

el estudio de la disfagia es: ¿la disfagia es orofa-
Clínicamente, la disfagia se clasifica en dos tipos: ríngea o esofágica? Esta distinción puede ser he-
disfagia alta (orofaríngea), refiriéndose a difi- cha con confianza basándose en una anamnesis
cultad en el paso del bolo de la boca al esófago, muy cuidadosa que dé una valoración exacta del
también conocida como disfagia de transferencia tipo de disfagia (orofaríngea o esofágica) en al-
y, disfagia baja (esofágica), la cual se refiere a la rededor de 80-85% de los casos. 2 Es importante
alteración en el paso del bolo desde el esófago su- recordar que de acuerdo con lo referido por el
perior hasta el estómago. Una vez clasificada clí- paciente, la lesión estará en el nivel de la ubica-
nicamente de acuerdo con la fase de la deglución ción percibida por el paciente o por debajo.
Tabla 1. Causas comunes de disfagia orofaríngea.
LESIONES MECÁNICAS (ESTRUCTURALES) EJEMPLOS
• Divertículo de Zenker
Divertículo faríngeo
• Divertículo faríngeo lateral
• Carcinoma orofaríngeo o laríngeo

• Acalasia del cricofaríngeo
Lesiones intrínsecas
• Membranas esofágicas (Plummer-Vinson)
• Lesiones irradiación
• Osteofitos, anormalidades óseas

Compresión extrínseca
• Tiromegalia
TRASTORNOS FUNCIONALES (NEUROMUSCULARES) EJEMPLOS
• Accidente cerebrovascular
• Trauma craneoencefálico
• Neoplasia
Sistema nervioso central • Enfermedad de Parkinson
• Esclerosis múltiple
• Esclerosis lateral amiotrófica
• Enfermedad de Huntington
• Poliomielitis
Sistema nervioso periférico • Ataxia motora
• Tabes dorsal
Transmisión neuromuscular • Miastenia gravis
• Polimiostitis
• Dermatomiostitis
• Distrofias musculares
Miopatías • Miopatía por alcohol
• Tirotoxicosis, hipotiroidismo
• Amiloidosis
• Síndrome de Cushing
204
Disfagia
Disfagia orofaríngea (Tabla 1) Disfagia esofágica (Tabla 2)

La disfagia orofaríngea en los pacientes jóve- Al igual que en la disfagia orofaríngea, en el
nes en general obedece a patologías musculares, enfoque de la disfagia esofágica es importante
membranas y anillos. En las personas de más diferencial los trastornos mecánicos (estructu-
edad, habitualmente es provocada por patología rales) de los desórdenes funcionales (motores).
del sistema nervioso central, incluyendo acciden- Dentro de las alteraciones estructurales hay
tes cerebro-vasculares, enfermedad de Parkinson dos tipos de afecciones que tienen mayor proba-
y demencia. En muchos casos la etiología de la bilidad de provocar disfagia:
disfagia orofaríngea es evidente en el momento de • Patologías de la mucosa (intrínsecas)
la presentación dada la asociación temporal con que estenosan la luz y pueden ser secundarias a
eventos traumáticos o neurológicos. inflamación, fibrosis o neoplasias. La estenosis
En general es útil intentar hacer una distin- esofágica péptica y el cáncer esofágico explican
ción entre los trastornos mecánicos (estructura- más de la mitad de los casos de disfagia esofágica
les) y los trastornos funcionales (alteraciones de mecánica, otras posibles etiologías son: cuerpo
la motilidad de origen neuromuscular): extraño o impactación alimentaria (usualmen-
• Causas mecánicas y obstructivas: infeccio- te causa de disfagia aguda), estenosis, anillos o
nes (por ejemplo, absceso retrofaríngeo), tiro- bandas y membranas esofágicas (síndrome de
megalia, adenomegalias cervicales, adenopatías Plummer-Vinson) lesiones por cáusticos, lesio-
ganglionares, divertículo de Zenker, reducción nes postirradiación, esofagitis infecciosa, esofa-
de la complacencia muscular (fibrosis, miositis), gitis eosinofílica, entre otras.
neoplasias de cabeza, orofaringe y cuello, os- • Patologías mediastinales (extrínsecas)
teofitos, entre otros. que obstruyen el esófago por invasión directa o
• Trastornos neuromusculares: enfermedades compresión extramural. Ej: tumores (linfomas,
del sistema nervioso central (accidente cerebro- tumores primarios adyacentes de pulmón, trá-
vascular, enfermedad de Parkinson, parálisis quea, etc., o metástasis ganglionares) infeccio-
bulbar o de los pares craneanos, esclerosis múl- nes (tuberculosis, histoplasmosis) o de origen en
tiple, esclerosis lateral amiotrófica, trastornos otros sistemas (cardiovascular: aurícula dilata-
de la contractilidad (espasmo del cricofaríngeo, da, aneurisma aórtico, etc.).
disfunción del esfínter esofágico superior, mias- Respecto a los trastornos funcionales, las
tenia gravis, entre otras. principales patologías que causan disfagia se
Tabla 2. Causas comunes de disfagia esofágica.
LESIÓN EJEMPLOS
Enfermedad de reflujo gastroesofágico, esofagitis infecciosa, esofagitis por píldora,

lesión por irradiación, Ingestión de cáusticos
Lesiones mecánicas (Estructurales)
• Enfermedades de la mucosa. (Esofagitis) Estenosis péptica. Anillo de Schatzki, Carcinoma esofágico, leiomioma, linfoma
• Lesiones intrínsecas Hernia hiatal
• Compresiones extrínsecas
Tumores mediastinales (cáncer de pulmón, linfoma)
Estructuras vasculares, cambios postQx (fundoplicatura)
Acalasia, espasmo esofágico difuso, esfínter esofágico inferior hipertenso, esófago

Desórdenes funcionales (motores) en cascanueces, peristalsis inefectiva
• Desórdenes motores primarios
• Desórdenes motores secundarios
Enfermedad colágeno-vascular o escleroderma, CREST
Diabetes melitus, hipotiroidismo, alcoholismo
205
citan a continuación: Patologías neuromus- oral, donde se realiza la masticación y formación

culares: afectan la musculatura lisa esofágica del bolo.
y su inervación, produciendo alteración en el • Fase orofaríngea: la lengua se eleva y
peristaltismo y/o del esfínter esofágico inferior. propele el bolo hacia la faringe, el paladar blan-
Ejemplos: Acalasia (idiopática y asociada con do se eleva para sellar la nasofaringe, la laringe
enfermedad de Chagas), escleroderma, trastor- y el hueso hioides se desplazan hacia delante y
nos de la motilidad (espasmo esofágico difuso, arriba, la epiglotis se mueve hacia atrás y abajo
esófago en cascanueces, peristalsis inefectiva). para cerrarse, se interrumpe la respiración y los
músculos faríngeos se contraen con lo que la fa-
EPIDEMIOLO GÍA ringe se acorta.
• Fase esofágica: se relaja el esfínter esofá-
La verdadera prevalencia de la disfagia es des- gico superior, el bolo entra al esófago, el esófago
conocida, pero distintos estudios epidemioló- se contrae secuencialmente, se relaja el esfínter
gicos estiman que su prevalencia entre indivi- esofágico inferior y el bolo llega al estómago.
duos mayores de 50 años se encuentra entre Esta fase es realizada mediante un reflejo peris-
el 16-22%, y en este grupo etáreo, el 35% de la táltico fundamentalmente autónomo coordina-
población urbana se queja de disfagia al medo por el sistema nervioso entérico situado en la
nos una vez a la semana, usualmente asociado pared del esófago.
a sensación de globos y síntomas de reflujo. 3 Los dos mecanismos básicos responsables
Para poblaciones especiales en las que se en- por la disfagia incluyen tanto desórdenes de la
cuentran pacientes con trauma craneoence- función motora de la orofaringe o del esófago
fálico, historia de accidente cerebrovascular, (causas funcionales) o estrechamiento/estenosis
o enfermedad de Parkinson, la prevalencia de de la luz de la orofaringe o del esófago (causas
la disfagia orofaríngea alcanza rangos entre el mecánicas o anatómicas).
30%-50%. Se estima que en los ancianatos hasta La mayoría de los casos de disfagia orofarín-
el 60% de sus ocupantes presentan dificultades gea están en relación con alteración en la función
para la alimentación secundaria a disfagia y de motora, mientras que la disfagia esofágica puede
estos quienes presentan disfagia orofaríngea y resultar tanto de alteraciones motoras como de
broncoaspiración asociada tienen una mortali- causas mecánicas o anatómicas a este nivel.
dad anual del 45%. 4 Una cuidadosa historia clínica ayuda a de-
En pacientes ancianos sin disfagia y que se en- linear la posibilidad de que se trate de disfagia
cuentran en relativamente buenas condiciones de oro-faríngea o esofágica y si su naturaleza es
salud, los cambios en la deglución y en el peris- funcional o mecánica.
taltismo esofágico asociados con la edad rara vez
precipitan verdaderos síntomas de disfagia. M A N I F E S TA C I O N E S
CLÍNICAS
F I S I O PAT O L O G Í A
Los pacientes con disfagia orofaríngea refieren
La deglución es un proceso dirigido por el cen- dificultad para iniciar la deglución que usual-
tro especializado en el bulbo raquídeo (centro de mente se asocia a tos, broncoaspiración, regur-
la deglución) y como se mencionó previamen- gitación nasal, voz nasal (incluso disartria, que
te, involucra tres fases en las cuales participan puede asociarse a debilidad de otros grupos
diferentes mecanismos fisiológicos 5, las cuales musculares), gorgoteo posdeglución que sugie-
pueden afectarse por causas de naturaleza ana- re divertículo de Zenker. La localización referi-
tómica o funcional a distinto nivel. Estas fases se da por el paciente de la disfagia puede ayudar
describen a continuación: aunque hay que recordar que esta no es muy es-
• Fase oral: el alimento ingresa a la cavidad pecífica; hasta un 15-30% de los pacientes con
206
Disfagia
obstrucción esofágica refieren sensación que se producen los síntomas (sólidos o líquidos), la
localiza hacia la región cervical. La habilidad disfagia es intermitente o progresiva, se asocia a
para expectorar más que para regurgitar o vomi- pirosis? Son importantes para sugerir una cau-
tar el bolo alimenticio que causa la disfagia su- sa mecánica o funcional y postular la etiología
giere disfagia orofaríngea. En general la disfagia más probable (Tabla 3).
orofaríngea casi nunca es el síntoma principal
sino uno más de los componentes de un comple- DIAGNÓSTIC O (FIGur A 1)
jo sintomático que usualmente sugiere la enfer-
medad neuromuscular de base, lo que contrasta En la aproximación al paciente con disfagia
con la disfagia esofágica en la cual la disfagia es existen puntos clave a determinar en la histo-
el síntoma más prominente. ria clínica, los cuales se orientan a diferenciar si
La búsqueda de otros síntomas neurológicos se trata de disfagia alta o baja y distinguir si su
o neuromusculares incluyendo el antecedente naturaleza se debe a una causa mecánica o a un
reciente de accidentes cerebrovasculares, debili- trastorno motor.
dad muscular y fatiga son datos importantes que Es fundamental interrogar al paciente acerca
sugieren el diagnóstico. de la ubicación anatómica del síntoma, tipos de
La disfagia esofágica puede llevar a síntomas alimentos con los cuales se presenta (sólidos y/o
que se localizan en las regiones subesternal o líquidos), periodicidad en el tiempo (continua,
epigástrica, aunque algunos pacientes pueden intermitente o progresiva) y tiempo de duración
referir sus síntomas en el cuello o en el nivel de la de los síntomas.
escotadura supraesternal. En general, si la sensa- Las alteraciones del sistema nervioso central
ción de disfagia se localiza en el tórax o el abdo- y los desórdenes neuromusculares constituyen
men, la causa tiene un origen esofágico. La ubi- las causas más frecuentes de disfagia orofarín-
cación que refiere el paciente para los síntomas gea, así que signos como hemiparesia, disfasia,
obstructivos corresponde al sitio real de la lesión disartria, ataxia, temblor, disquinesia, entre
en aproximadamente el 75% de los casos. 6 Otros otros, apuntan hacia origen orofaríngeo de la
síntomas en relación con disfagia esofágica son disfagia.
dolor torácico, odinofagia y regurgitación tardía Una vez que se sospeche disfagia esofágica,
de alimentos no digeridos puede sugerir la pre- la historia puede ayudar a diferenciar causas
sencia de un gran divertículo de Zenker, o por mecánicas de causas neuromusculares. El pa-
otro lado es sugestivo de estasis esofágica distal ciente que refiere disfagia tanto para líquidos
(estenosis péptica, acalasia o lesión maligna). como para sólidos sugiere un trastorno motor,
En el abordaje del paciente con disfagia eso- en tanto que si la disfagia es sólo para sólidos
fágica la historia clínica es fundamental y algu- o ha ido empeorando gradualmente, sugiere un
nas preguntas como: ¿qué clase de alimentos desorden mecánico. Los pacientes con disfagia
Tabla 3. Disfagia esofágica: desórdenes mecánicos vs. desórdenes funcionales.
DESORDEN MECÁNICO
HISTORIA DESORDEN FUNCIONAL (MOTOR)
(ESTRUCTURAL)
Inicio Gradual o repentino Generalmente gradual
Progresión Frecuente Usualmente no
Sólidos (a menos que haya alto grado de obs-

Tipo de bolo Sólidos o líquidos
trucción)
Empeora con líquidos fríos; puede mejorar con

Relación con temperatura No
líquidos calientes
207
DISFAGIA
HISTORIA CLÍNICA Identificación de diagnósticos alternos.

EXAMEN FÍSICO ej: globus, odinofagia, hiposalivación
DISFAGIA DISFAGIA
OROFARÍNGEA ESOFÁGICA
DESORDEN FUNCIONAL DESORDEN FUNCIONAL
LESIÓN LESIÓN
CINE-DEGLUCIÓN ESOFAGOGRAMA
MECÁNICA MECÁNICA
ENDOSCOPIA DIGESTIVA MANOMETRÌA

NASO-LARINGOSCOPIA MANOMETRÍA
ALTA ESOFÁGICA
figura 1. Algoritmo para la evaluación del paciente con disfagia.
episódica no progresiva para sólidos sin pérdi- La presencia de fasciculaciones, debilidad o fati-
da de peso significativa a menudo presentan una gabilidad puede reflejar enfermedad de neurona
membrana o anillo esofágico (anillo de Schatz- motora superior, miopatía o miastenia gravis y el
ki). A los pacientes con disfagia que se empeora, examen neurológico puede dar pistas sobre dé-
se acompaña de síntomas sistémicos y se asocia ficits motores o sensitivos focales sugestivos de
a pérdida de peso, se les debe descartar un pro- eventos cerebrovasculares. De la misma manera,
ceso maligno. La odinofagia sugiere inflamación evidencia de estigmas de enfermedades del colá-
en el nivel de la mucosa esofágica y las causas geno (calcinosis cutis, esclerodactilia, telangiec-
más frecuentes son la esofagitis por píldora, las tasia, Raynaud) pueden señalar el origen de la
esofagitis infecciosas (cándida, herpes, citome- disfagia en un desorden motor esofágico.
galovirus), y la esofagitis péptica ulcerada. Igual-
mente, los pacientes con enfermedades del colá- Evaluación paraclínica
geno (escleroderma, síndrome crest) a menudo La evaluación inicial (radiográfica y endos-
presentan alteraciones motoras esofágicas que cópica) del paciente con disfagia es altamen-
causan disfagia. te influenciada por la sospecha del origen sea
El examen físico provee claves para encon- orofaríngeo o esofágico. La meta en la evalua-
trar la causa de la disfagia, particularmente al ción de los pacientes con disfagia alta incluye
identificar signos de disfunción neuromuscular identificar causas estructurales, valorar la inte-
en pacientes con disfagia orofaríngea. Se debe gridad de la deglución orofaríngea, evaluar el
evaluar el estado nutricional y el peso corporal, riesgo de broncoaspiración y determinar si el
los cuales sugieren la severidad y cronicidad de patrón de la disfagia es susceptible de manejar
la enfermedad. El examen de cabeza y cuello con terapia. El mejor estudio inicial en disfa-
puede revelar tiro o adenomegalias, masas cervi- gia orofaríngea es la videofluoroscopia o cine-
cales o estigmas de cirugía o irradiación previa. rradiografía de deglución (también conocido
208
Disfagia
como trago de bario modificado)7 que permite Con alguna frecuencia se pueden encontrar
la evaluación de la fase orofaríngea de la deglu- divertículos laterales que se originan en la vallé-
ción, nos demuestra estenosis anatómicas, ano- cula, no tienen mayor significado fisiopatogénico
malías congénitas, compresión, neoplasias, di- y no deben ser confundidos con el divertículo de
vertículos, los movimientos de las estructuras Zenker.
y el paso del bario a través de la cavidad oral, La nasofibrolaringoscopia permite la visua-
faringe y esófago, si existe bronco aspiración lización directa de las superficies mucosas de la
o el bario es retenido después de la deglución cavidad oral, nasofaringe, faringe y laringe; este
se podrán evaluar adecuadamente, se puede es el mejor método para la identificación de le-
evaluar el efecto de la consistencia del bolo ali- siones mucosas o estructurales de la orofaringe
mentario en el desencadenamiento de las alte- y permite también la toma de biopsias. 8 Una
raciones por medio del uso de bolos de bario vez realizados la videofluoroscopia y la nasofi-
de diferentes consistencias (pacientes con alte- brolaringoscopia se pueden complementar con
ración de la contracción faríngea usualmente Tomografia Axial o Resonancia Magnética Nu-
tienen mayor retención faríngea con líquidos clear como estudios de extensión en pacientes
espesos y sólidos que con líquidos claros), de con eventos cerebrovasculares, tumores del sis-
esta manera el estudio también permite orien- tema nervioso central, cabeza o cuello.
tar una dieta individualizada que incluyan los La evaluación inicial de los pacientes con dis-
alimentos que el paciente puede deglutir en fagia esofágica puede incluir un trago de bario o
forma segura. También es posible con este mé- una endoscopia digestiva alta. La endoscopia se
todo evaluar la efectividad de las maniobras necesita casi siempre sea diagnóstica o terapéu-
compensatorias diseñadas para mejorar la de- tica, razón por la cual muchos clínicos utilizan
puración faríngea y disminuir la aspiración, la endoscopia como examen diagnóstico inicial
por ejemplo la flexión del cuello o la retención y esta indicación representa el 20% de las endos-
de la respiración antes de la deglución pueden copias realizadas en Estados Unidos. 9 Entre las
reducir la aspiración, en pacientes con debili- ventajas de la endoscopia se encuentra el poder
dad faríngea unilateral el girar la cabeza hacia detectar lesiones mucosas y obtener muestras
el lado comprometido puede mejorar la depu- para estudio histológico, y ofrece el potencial te-
ración faríngea al desviar el bolo hacia la pared rapéutico de la dilatación.
que tiene adecuada contracción. El trago de bario puede ser útil en pacientes
Existen algunos hallazgos comunes de la vi- con divertículo de Zenker, divertículo epifréni-
deofluoroscopia que vale la pena comentar, la co o hernias paraesofágicas y finalmente puede
impresión del cricofaríngeo es un hallazgo ra- servir como guía para endoscopias subsecuen-
diográfico común que se encuentra en el 5-19% tes en pacientes con estenosis apretadas que
de los estudios de deglución y por ende será requieren dilatación endoscópica bajo visión
un hallazgo común en pacientes con disfagia y fluoroscópica.
con relativa frecuencia este hallazgo acompaña
a otras alteraciones orofaríngeas o esofágicas Manometría esofágica
que pueden explicar la disfagia por lo que se La manometría esofágica es el patrón de
puede cuestionar si el hallazgo de la impresión oro para estudiar los desórdenes motores del
del cricofaríngeo por sí solo explica la disfagia. esófago y es particularmente útil para el diag-
En general se puede asumir que la impresión nóstico de acalasia, espasmo esofágico difuso
del cricofaríngeo puede tener significado fisio- y alteraciones asociadas a crest. 10 En pacientes
patogénico cuando: a. Se ha excluido etiología con disfagia esofágica sin diagnóstico después
esofágica con estudio radiológico, endoscópico de endoscopia y trago de bario, la manometría
y manométrico b. Si se identifica disfunción fa- identifica anormalidades hasta en el 90% de los
ríngea neuromuscular. casos.
209
M A N O M E T R Í A D E A LTA se trata de un equipo costoso y que la falta de

RESOLUCIÓN experiencia en la interpretación de los registros
espaciotemporales trae el riesgo de sobrediag-
La utilidad de la manometría de alta resolución nóstico de registros de dismotilidad esofágica
es superar las limitaciones de los sistemas de la insignificantes. 12
manometría esofágica convencional a través de Las indicaciones para realizar una manome-
tecnologías electrónicas avanzadas. La clave de tría de alta resolución son disfagia funcional,
este desarrollo está determinado por el aumento dolor torácico inexplicado no cardiogénico y
en el número de sensores de presión en el ca- a pacientes durante el preoperatorio de cirugía
téter del equipo de alta resolución, 36 en total, antirreflujo ó la sospecha de trastorno motor
los cuales se encuentran a una distancia entre asociado a enfermedad por reflujo gastroesofá-
ellos menor de 2cm. Esto permite evaluar la pre- gico. 11,12
sión intraluminal a través de toda la extensión
del esófago y en los esfínteres. Cada sensor tiene T r ATA M I E N T O
sensibilidad circunferencial. 11,12
Igualmente la manometría de alta resolución Disfagia orofaríngea
ha mejorado la habilidad de predecir el fallo o el En la mayoría de los pacientes con disfagia
éxito en el movimiento del bolo a través el esó- orofaríngea la causa son trastornos neurológicos
fago comparado con la manometría convencio- y neuromusculares. Una vez identificados estos,
nal, y la ocurrencia de eventos de reflujo. Los el tratamiento puede ser dirigido a la causa es-
componentes de la barrera antireflujo pueden pecífica (enfermedad de Parkinson, miastenia
ser muy bien distinguidos y la interacción diná- gravis, polimiositis, etc) en tanto que otros casos
mica entre ellos. Los registro de la manometría el desorden neurológico de base puede no tener
de alta resolución revelan la compleja anatomía terapia específica, por lo que se requiere una
funcional del esófago y sus esfínteres. El moni- aproximación con un equipo multidisciplinario
toreo de la presión del esfínter esofágico inferior con modificaciones dietaria, terapia de deglu-
y el reconocimiento de relajaciones espontáneas ción, rehabilitación neurológica, entre otros.
transitorias del mismo pueden ser evaluadas
con mayor presición que en los equipos de ma- Disfagia esofágica (Figura 2)
nometría convencionales. 12 Es importante reconocer que usualmente los
La manometría de alta resolución revela la pacientes con disfagia esofágica tienen una cau-
acción dinámica del esfínter esofágico supe- sa mecánica o motora identificable que requiere
rior, el carácter segmentario de la peristalsis adecuada investigación para dirigir una terapia
esofágica y la anatomía funcional de la unión específica. Las recomendaciones no específicas
gastroesofágica. En segundo lugar, los “plots” aplicables a todos los pacientes incluyen una
espacio temporales construidos a partir de los adecuada masticación, evitar comer de prisa y
datos obtenidos por el sensor de presión, pro- mantener una posición erguida durante la ali-
porcionan una representación exacta de la rela- mentación. La terapia específica para las causas
ción entre la fuerza de cierre (fuerza contráctil) esofágicas de disfagia depende de su etiología,
fuerza de clearance y la resistencia al flujo (na- particularmente si es causada por una estenosis
dir presión y gradiente de presión a través de la mecánica (estenosis péptica, anillo esofágico, o
unión esofagogástrica). Todos estos factores son un desorden motor acalasia, espasmo esofágico,
necesarios para la apreciación completa de la peristalsis inefectiva).
biomecánica del transporte del bolo. 12
Otras ventajas son que disminuye el tiempo Estenosis esofágica mecánica
necesario para el estudio, y que la colocación del El manejo de las causas mecánicas de disfa-
catéter es rápida y fácil. Las desventajas son que gia consiste en dilatación con bujías de Savary o
210
Disfagia
DISFAGIA
ESOFÁGICA
Solamente sólidos Sólidos o líquidos
Obstrucción mecánica Desorden neuromuscular
Intermitente Progresiva Intermitente Progresiva
Pirosis. No pérdida Edad > a 50. Dolor en el pecho Pirosis crónica Regurgitación.
de peso Pérdida de peso Pérdida de peso
Anillo esofágico Estenosis péptica Carcinoma Espasmo Escleroderma Acalasia

esofágico
difuso
figura 2. Algoritmo diagnóstico para la evaluación clínica del paciente con disfagia esofágica.
balón. Se estima que el 60-70% de las estenosis más de dos bujías durante una sesión. Si se usan
esofágicas benignas en Estados Unidos son se- dilatadores de balón, la dilatación inicial habi-
cundarias a enfermedad por reflujo gastroeso- tualmente debería estar limitada a un diámetro
fágico. 13 La terapia antirreflujo agresiva con no mayor a 1.5cm.
inhibidores de la bomba de protones mejora la El tamaño de la dilatación inicial de la este-
disfagia y disminuye el número de dilataciones nosis no parece influir sobre la recurrencia de la
esofágicas necesarias en los pacientes con este- estenosis ni la necesidad de una dilatación ulte-
nosis esofágica péptica. rior, por lo que hay poco que avale el concepto
Las estenosis esofágicas deben ser dilatadas que las estenosis deben ser dilatadas de manera
de manera progresiva con bujías de Savary flexi- agresiva para impedir la recurrencia. El grado
bles o balones. No se ha establecido la superiori- de dilatación de un paciente individual debería
dad de un tipo de dilatador con respecto a otro 14, basarse en la respuesta sintomática al tratamien-
por lo que la elección entre los tipos de dila- to y en las dificultades encontradas durante el
tadores debería basarse en la disponibilidad de procedimiento de dilatación. La mayoría de los
los dilatadores en una institución determinada pacientes experimentan un buen alivio de la dis-
y la experiencia del operador de manera con- fagia dilatando hasta un diámetro entre 1,8 y dos
vincente. cms. Por lo general no conviene dilatar las este-
Si se realiza una dilatación con bujías, la pri- nosis a un diámetro mayor a dos cms.
mera bujía que se pase debe tener un diámetro Otros pacientes en los que la dilatación eso-
aproximadamente igual al diámetro estimado fágica es efectiva incluyen aquellos con anillo
de la estenosis. Se introducen bujías de un diá- esofágico inferior (anillo de Schatzki) disfagia
metro cada vez mayor hasta que se encuentre la posfundoplicatura o los pacientes con obstruc-
primera resistencia, luego de lo cual no se pasan ción esofágica maligna.
211
Tabla 4. Clasificación de las anormalidades primarias motoras del esófago.
ALTERACIÓN FUNCIONAL DIAGNÓSTICO HALLAZGO MANOMÉTRICO
Ausencia de peristalsis distal*

EEI hipertónico (>45 mm) **
NO COORDINACIÓN Acalasia
Relajación incompleta EEI (presión residual>8mmHg)**
Aumento de la presión intraesofágica**
>20% Ondas simultáneas con peristalsis intermitente *

Contracciones repetitivas (>3 picos)**
MOTILIDAD INCOORDINADA Espasmo Esofágico Difuso Duración prolongada(>6 seg)**
Contracciones retrógradas**
Relajación incompleta EEI **
Amplitud >180mmHg*
TRASTORNOS HIPERCONTRÁCTILES Esófago en Cascanueces
Duración distal >6 seg**
Presión basal EEI >45 mm Hg*

Eei Hipertónico
Relajación incompleta del EEI**
>30% de ondas no transmitidas***

TRASTORNOS HIPOCONTRÁCTILES Peristálsis Inefectiva
Amplitud distal<30 mmHg en más de 30 degluciones***
EEI Hipotónico Presión basal del EEI <10 mm Hg
*Requerido para el diagnóstico

**Puede verse pero no es requisito
***Uno o ambos pueden verse
figura 2. Algoritmo diagnóstico para la evaluación clínica del paciente con disfagia esofágicaa
El tratamiento de elección para el anillo de disfagia y regurgitación. La disfagia usualmente

Schatzki es la dilatación abrupta con bujías de es peor con sólidos pero puede ocurrir con sóli-
Savary, aunque también se ha descrito la ruptura dos o líquidos. La acalasia primaria se caracteri-
de los anillos usando pinzas de biopsia para ha- za por infiltración inflamatoria del plexo mien-
cer cortes en los cuatro cuadrantes, pero a pesar térico de la pared esofágica, llevando a daño
de un adecuado resultado endoscópico los sínto- neuronal. Este proceso compromete de forma
mas típicamente reaparecen, requiriendo dilata- preferencial las neuronas inhibitorias que pro-
ciones periódicas. ducen óxido nítrico que se encargan de la rela-
Posterior a cirugía antirreflujo (fundoplica- jación del músculo liso esofágico, lo que resulta
tura) la disfagia es común y usualmente mejora en ausencia de peristalsis esofágica distal y rela-
de forma espontánea; en los casos de disfagia jación incompleta del esfínter esofágico inferior.
persistente, la dilatación esofágica puede pro- La acalasia secundaria puede resultar de una in-
porcionar una mejoría sintomática. 15 fección (tripanosoma cruzi en la enfermedad de
Chagas) o por neoplasias que comprometen el
Alteraciones motoras esofágicas (Tabla 4) plexo nervioso esofágico o que causan un sín-
Los principales trastornos motores esofágicos drome paraneopásico. 17
incluyen acalasia, espasmo esofágico difuso, esó- El tratamiento de la acalasia está dirigido a
fago en cascanueces, esfínter esofágico inferior disminuir la presión del esfínter esofágico in-
hipertenso, peristalsis inefectiva y trastornos mo- ferior para que este no sea una barrera para el
tores asociados a enfermedades del colágeno. 16 paso del material deglutido. La terapia farmaco-
La acalasia es el trastorno motor esofágico lógica con nitratos o calcioantagonistas previo
tratable que más se presenta con síntomas de a las comidas puede mejorar la sintomatología
212
Disfagia
de forma temporal, pero está limitada por sus Los trastornos hipocontráctiles (peristalsis
efectos secundarios y poca efectividad. inefectiva asociada a síndrome de crest o a en-
La inyección de toxina botulínica durante fermedad por reflujo gastroesofágico) pueden
endoscopia inhibe la liberación de acetilcolina producir síntomas de disfagia no obstructiva y el
en el nivel del esfínter esofàgico inferior y pue- tratamiento médico agresivo para el reflujo es el
de ser muy efectiva para el alivio sintomático factor terapéutico más importante para el mane-
en pacientes con acalasia18, pero esta mejoría jo de la disfagia en estos pacientes. 20
es temporal pues dos tercios de los pacientes
presentan respuestas de al menos seis meses, y BIBLIO GRAFÍA
el tiempo medio de respuesta es de 16 meses;
aunque se trata de un tratamiento seguro, se re- 1. Spechler SJ. A Technical Review on Treatment of
serva para pacientes con comorbilidades serias Patients with Dysphagia caused by benign disor-
en quienes está contraindicado la realización ders of the distal esophagus Gastroenterology.
de dilataciones o miotomía quirúrgica, que son 1999;117(1):233-54.
tratamientos más definitivos. 2. Lind C. Dysphagia: evaluation and treatment. Gastro-
La dilatación neumática y la miotomía del enterol Clin N Am. 2003;32:553-575.
esfínter esofágico inferior son los únicos trata- 3. Lindgren S, Janzon L. Prevalence of swallowing com-
mientos que de forma consistente han logrado plaints and clinical findings among 50–70 year old
mejorar los síntomas y el vaciamiento esofá- men and women in an urban population. Dysphagia
gico en pacientes con acalasia. La dilatación 1991;6:187–92.
neumática utilizando balones con diámetros 4. Siebens H, et al. Correlates and consequences of eating
de tres a cuatro cms resulta en las disrupción dependency in institutionalized elderly. J Am Geri-
de las fibras del esfínter esofágico inferior. La atr Soc 1986;34:192.
mejoría se alcanza en el 60-85% de pacientes 5. Jean A. Brain stem control of swallowing: neural
con la primera dilatación pero hasta el 50% network and cellular mechanisms. Physiol Rev
requiere una segunda dilatación en los si- 2001;81:929.
guientes cinco años. La miotomía quirúrgica 6. Wilcox SM, Alexander LN, Clark WS. Localization
(miotomía de Heller) es la alternativa a las di- of an obstructing esophageal lesion. ¿Is the patient
lataciones en el tratamiento de la acalasia, se accu- rate? Dig Dis Sci 1995;40:2192–6.
recomienda en pacientes menores de 40 años, 7. Martin-Harris B, Logemann JA, McMahon S, et al.
quienes tienen menos comorbilidades y res- Clinical utility of the modified barium swallow. Dys-
ponden pobremente a las dilataciones. La res- phagia 2000;15:136–41.
puesta sostenida posterior a la miotomía se ha Disfagia.
reportado hasta del 80-85% a 10 años y 67% a 8. Langmore SE, Schatz K, Olsen N. Endoscopic and vi-
20 años. 19 deofluoroscopic evaluations of swallowing and aspi-
ration. Ann Otol Rhinol Laryngol 1991;100:678–81.
Otros trastornos motores 9. Lieberman DA, De Garmo PL, Fleischer DE, et al.
Los pacientes con espasmo esofágico, esófa- Patterns of endoscopy use in the United States. Gas-
go en cascanueces y esfínter esofágico inferior troenterology 2000;118:619–24.
hipertenso se presentan de forma más frecuente 10. Kahrilas PJ, Clouse RE, Hogan WJ. American Gas-
con dolor torácico que con disfagia. El mane- troenterological Association technical review on the
jo de la disfagia en estos pacientes ha incluido clinical use of esophageal manometry. Gastroentero-
manejo con nitratos, calcioantagonistas y anti- logy 1994;107:1865–84.
colinérgicos con resultados variables. Estudios 11.Fox M.R, Oesophageal high-resolution manometry:
recientes reportan la utilidad a corto plazo de la moving from research into clinical practice.GUT au-
inyección de toxina botulínica para el manejo de gust 2012.
estas alteraciones. 18 12. Roman, Kharilas, Challenges in the Swallowing
213
Mechanism; Nonobstructive Dysphagia in the Era Am J Gastroenterol 1996;91:2318–22.

of High-Resolution Manometry and Impedance. 17. Spechler SJ, Castell DO, Classification of oesophageal
Gastroenterology Clin N Am 40 (2011) 823-835. motility abnormalities. Gut: 2001;49;145-151.
13. Neuman S, Bartolome G, Buchholz D, et al. Swallo- 18. Kraichely RE, Farrugia G- Achalasia: physiology and
wing therapy of neurologic patients: correlation of etiopathogenesis Diseases of the Esophagus 2006:19;
outcome with pretreatment variables and therapeu- 213–223
tic methods. Dysphagia 1995;10:1–5. 19. Yeh RW, Triadafilopoulos G, Injection therapies for
14. Marks RD, Shukla M. Diagnosis and management nonbleeding disorders of the GI tract. Gastrointest
of peptic esophageal strictures. Gastroenterologist Endosc 2006; 64:399-411.
1996;4:223–37. 20. Vaezi MF, Richter JE. Current therapies for achala-
15. Scolapio JS, Pasha TM, Gostout CJ, et al. A rando- sia: comparison and efficacy. J Clin Gastroenterol
mized prospective study comparing rigid to balloon 1998;27:21–35.
dilators for benign esophageal strictures and rings. 21. Pandolfino JE, Howden CW, Kahrilas PJ. Motility-
Gastrointest Endosc 1999;50:13–7. modifying agents and management of disorders of
16. Wo JM, Trus TL, Richardson WS, et al. Evaluation gastrointestinal motility. Gastroenterology 2000;118:
and management of postfundoplication dysphagia. S32–47.
214
Estenosis benignas
del esófago
raúl cañadas garrido
javier hernández blanco
INTRODUCCIÓN frecuentemente se producen como consecuencia de

un daño esofágico profundo, el cual estimula la pro-
Las estenosis esofágicas benignas constituyen un ducción de tejido fibroso y el depósito de colágeno. 1
grupo de patologías que con relativa frecuencia La causa más común de estenosis esofágica es
son de difícil manejo y constituyen un reto clí- de origen péptico como una secuela de la enferme-
nico en la práctica médica diaria del gastroen- dad por reflujo, de hecho hasta recientemente era
terólogo. Los principales síntomas presentados la causa del 80% de las estenosis benignas sin em-
por los pacientes son la disfagia, regurgitación, bargo esto puede estar disminuyendo por el amplio
pirosis, sialorrea, tos y pérdida de peso. uso de los inhibidores de la bomba de protones.
En general podemos definir el objetivo de la te-
rapia de las estenosis en el alivio de la disfagia, la dis- Tabla 1. Causas de estenosis esofágica benigna
minución de las complicaciones como desnutrición, Enfermedad por reflujo gastroesofágico
broncoaspiración y prevención de la recurrencia.
Anillo de Schatzki
En términos generales, las enfermedades cau-
santes se agrupan en tres categorías diferentes: Terapia de radiación
• Enfermedades intrínsecas que estrechan Anastomóticas
la luz esofágica por inflamación, fibrosis
Esofagitis eosinofílica
neoplasia.
• Enfermedades extrínsecas que compro- Quemadura por caústicos
meten la luz esofágica por invasión di- Terapia fotodinámica
recta o por adenopatías.
Medicamentos y reacción a cuerpo extraño
• Enfermedades que interrumpen la peris-
talsis del esófago o la función del esfínter Isquemia
esofágico inferior por sus efectos sobre la De tipo motor (funcional) -Acalasia
musculatura lisa o inervación.
Membranas y otros anillos
Como vemos las estenosis benignas están re-
presentadas por causas múltiples y heterogéneas, Otras : Esofagitis infecciosa
215
figura 1. Esofagograma en estenosis esofágicas benignas.
En la tabla 1 se muestran las diferentes etio- Tabla 3. Grado de severidad (endoscópica) de la estenosis.
logías de las estenosis benignas como corrosivas,
anastomóticas, isquémicas, por anillos, membra- Grado de
Definición
severidad
nas, inducidas por radiación o por medicamen-
tos y de tipo motor o funcionales (acalasia). Leve
Estenosis evidente del lumen pero que
permite el paso del endoscopio hacia
Por lo general, la combinación de anteceden-
distal (>10mm)
tes, cuadro clínico, exámenes radiológicos y en-
doscópicos es suficiente para establecer el diag- Moderada
Se observa lumen distal, pero no es posi-
nóstico, sin embargo en algunas ocasiones, es ble el paso del instrumento (>3 mm pero
<10 mm de diámetro)
necesaria la realización de estudios adicionales
como manometría o ultrasonográfia endoscópi- Puntiforme (<3 mm de diámetro, permite
Severa
ca para aclarar la etiología. sólo el paso de la pinza de biopsia cerra-
da o el alambre guía)
El esofagograma (Figura 1) o el estudio de vías
digestivas altas, son indispensables previo a con-
siderar terapia con dilataciones puesto que deter-
minan la longitud y características de la estenosis. malignidad cuando el diagnóstico se sospecha
Es de fundamental relevancia durante la eva- por datos clínicos o por la apariencia endoscó-
luación endoscópica de una estenosis esofágica, pica. De la misma manera pacientes jóvenes con
la toma de especímenes de biopsia para excluir disfagia con o sin anormalidades endoscópicas,
especialmente si existe historia de impactación
de alimentos, se les debe tomar biopsias del esó-
Tabla 2. Clasificación de la estenosis.
fago distal y medio con la idea de confirmar o
descartar Esofagitis Eosinofílica. 2
Simples Complejas
Es importante clasificar el tipo de estenosis
< 2cm Largas > 2cm (tabla 2) y establecer el grado de severidad en-
Rectas Anguladas doscópico (tabla 3) como parámetro de segui-
miento de respuesta a la terapia.
Simétricas Asimétricas
Permite el paso del

No permiten el paso del equipo (Son Estenosis péptica
equipo (Usualmente
son > 12mm)
< 12mm) Las estrecheces pépticas representan el 70 %
a 80 % del total de estenosis benignas 3,4 y
216
Estenosis benignas del esófago
aparecen entre 1,2% y 10% de pacientes con inhibidor de bomba de protones, la terapia de
enfermedad por reflujo gastroesofagico 5,6. Se elección.
localizan a nivel de la unión esófago gástrica
o por encima de ella generalmente asociado a Estenosis post quirúrgicas
esófago de Barrett. (Figura 2). Un 50% de los Suelen ser finas y tortuosas, ocurren en el
pacientes presentan hallazgos de esofagitis por 40% de las anastomosis gastroesofágicas, con
encima de la estenosis. una frecuencia mayor si hay antecedentes de fís-
Los factores asociados al desarrollo de una tula o uso de sutura mecánica. 8
estenosis péptica, son comprendidos sólo par- Hoy en día, en el grupo de estenosis post qui-
cialmente. Se sabe que su desarrollo se asocia, rúrgicas se debe tener presente las complicaciones
casi siempre, a edad avanzada, valores de repo- inherentes a cirugía bariátrica. Las estenosis de la
so del esfínter esofágico inferior en sus niveles anastomosis tiene una incidencia clínica reportada
más bajos, reflujo severo de larga evolución y a entre 3 y 27%, ocurren generalmente pasados los
trastornos concomitantes de la motilidad, sin primeros 2 meses POP en promedio a los 45 días
embargo puede ocurrir estenosis péptica rela- cuando el paciente presenta intolerancia alimenta-
tivamente precoz en algunos casos de esclero- ria, y vómito. El diagnóstico está basado en los ha-
dermia y en postquirúrgicos de acalasia. llazgos endoscópicos y con tránsito esófago-gástri-
En la esofagitis péptica, no siempre existe co- co. Se clasifican en leves cuando la estenosis es de
rrelación entre los síntomas que sufre el paciente 7 a 9mm, moderadas de 5 a 6mm y graves cuando
y la severidad de la esofagitis. En estos pacientes, la estenosis es menor de 4mm. El manejo acep-
la disfagia progresiva puede que no constituya tado de estas estenosis POP en cirugía bariátrica
un síntoma importante, hasta que no se haya de- son las dilataciones con balón neumático las cuales
sarrollado la fibrosis 7, esto se ve especialmente se prefieren diferir hasta después del 30 día POP,
en personas de edad avanzada, haciendo sospe- logrando porcentajes de respuesta en la primera
char un cuadro maligno. dilatación entre el 20 y 70%, así que un porcentaje
La mayoría de estos enfermos son de edad de pacientes requerirá 2 o más dilataciones. Es im-
avanzada, con compromiso del estado general portante tener presente que se puede dilatar hasta
y patología concomitante, lo que hace que el 15mm para que no haya riesgo de reganancia de
riesgo quirúrgico sea mayor, siendo enton- peso, adicionalmente las dilataciones mayores de
ces la terapia endoscópica asociada al uso de 18mm tienen alto riesgo de perforación.
A. B.
figura 2. A. Estenosis esofágica asociada a esófago de Barrett B. Estenosis esofágica crítica de origen péptico.
217
Estenosis por medicamentos

La esofagitis inducida por píldora en algu-
nas oportunidades puede cursar con la forma-
ción de áreas de estenosis. En jóvenes, los sín-
tomas son agudos y a menudo asociados con
odinofagia, pirosis, dolor torácico y disfagia.
En pacientes de edad avanzada, las molestias
pueden ser crónicas y se complica en virtud de
trastornos de la motilidad esofágica o estenosis
previa no diagnosticada. La endoscopia puede
identificar la clásica esofagitis por píldora, que
se caracteriza por una o más úlceras con muco-
sa normal circundante sin embargo también se
puede encontrar cambios de inflamación difusa,
exudado blanquecino, pseudotumores, esteno-
figura 3. Estenosis esofágica de etiología actínica en sis fibrótica e incluso la perforación también ha
tercio medio esofágico. sido reportada.
La localización más frecuente de lesiones por
Estenosis por radioterapia píldora es la unión entre el tercio proximal y me-
La radioterapia usada en lesiones malignas dio del esófago, donde la amplitud de la peris-
de cabeza, cuello y tórax puede causar estenosis tálsis es relativamente baja y donde el esófago es
esofágica. 9 El daño es más frecuente en el tercio comprimido por el arco aórtico. El esófago dis-
superior y se produce por la combinación del tal también puede estar comprometido algunas
daño del epitelio escamoso y del endotelio de veces pero respeta la unión escamo-columnar
la submucosa. (Figura 3). Entre el 1-5% de los lo cual contribuye a diferenciar la esofagitis por
pacientes que reciben 6000 rads tendrán daño píldora de la ERGE. Los medicamentos que co-
esofágico crónico. El uso de quimioterapia con- múnmente son citados como causa de esofagitis
comitante aumenta la radiosensibilidad del epi- por píldora incluyen la doxiciclina y la tetraci-
telio esofágico. 10 clina (especialmente en los jóvenes como parte
del tratamiento del acné), ácido alendrónico,
Estenosis por cáusticos naproxeno, cloruro de potasio, ácido ascórbico,
Los grupos más expuestos al daño por cáus- quinidina y sulfato ferroso. 12 En una gran serie
ticos son los niños, ancianos, pacientes con de pacientes con esofagitis píldora, un tercio de
trastornos psiquiátricos y con intento de sui- los casos se comprobó que estaban causadas por
cidio, siendo este último grupo el que presenta la aspirina o AINE. La mayoría de los pacientes
lesiones más graves y el que más frecuentemente mejoran en el plazo de 1 semana tras suspender
vemos en nuestro medio. Las estenosis por cáus- la toma del agente y comenzar tratamiento con
ticos suelen ser largas, difíciles de dilatar y con IBP y / o sucralfato sin embargo algunos pacien-
mayor riesgo de perforación y recurrencia. 11 Se tes pueden desarrollar estenosis por fibrosis y
ha descrito un riesgo aumentado a largo plazo cambios reparativos que requerirán dilataciones.
(35 años) de Carcinoma de esófago en este gru-
po de pacientes. Estenosis por isquemia
Puede verse posterior al uso de sonda de ba-
Estenosis por anillos y membranas lón (sonda de Blakemore-Sengstaken) para tra-
Este tipo de lesiones suelen tener muy buena tar episodios de sangrado digestivo alto variceal.
respuesta a las dilataciones esofágicas. Algunas Esta es una complicación descrita de mane-
de ellas suelen dilatarse en una sola sesión. ra infrecuente en los últimos años 13 frecuencia
218
que puede estar relacionada al poco uso que tie- distender el esfínter a un diámetro de 3 a 4cm y
ne actualmente este tipo de terapia en el control reducir la presión de EEI por disrupción parcial del
de sangrado variceal. Los posibles mecanismos músculo esfintérico. Si el resultado no es satisfacto-
fisiopatológicos involucrados son similares rio, la dilatación puede ser repetida una o dos veces
a los que ocurren en las estenosis traqueales más. Actualmente el balón de polietileno Rigiflex®,
por intubación prolongada, (compresión con- es el de mayor uso de E.U, se instala con guía y se
céntrica de las paredes del órgano). En ambos ubica radiológicamente en el EEI para ser disten-
casos, según el grado de isquemia ocasionado dido con aire. Existen balones de tres diámetros
por la compresión de la pared del órgano, exis- 3,0-3,5 y 4,0 cm, utilizándose en forma secuencial
ten lesiones iniciales como edema, hiperemia según la respuesta clínica. Sin embargo es de ano-
y hemorragia potencialmente reversibles. Si tar que aún no hay consenso en la literatura respec-
persistiera o se intensificara la hipoxia tisular, to al método óptimo de dilatación, tipo de balón,
aparecen úlceras y necrosis de la mucosa, de diámetro máximo utilizado, presión de insuflación
profundidad variable, que a consecuencia del del balón (100-1000 mmHg), tiempo de insufla-
proceso de reparación conllevan a la formación ción (segundos a 5 minutos, muchos utilizan 1 mi-
de fibrosis y la consecuente estenosis. nuto) y número de insuflaciones por sesión (1 a 5,
Aun cuando el evento principal es un fenó- frecuentemente 2 por sesión). Con esta técnica se
meno puramente mecánico, no pueden igno- obtiene una buena remisión de los síntomas (50-
rarse otros factores coadyuvantes, tales como la 93%), siendo esto mejor a corto plazo (60-85%).
hipotensión arterial, el posible papel del reflujo Se han publicado numerosos estudios sobre
gastroesofágico y la colonización por microor- pacientes con acalasia utilizando este tipo de ba-
ganismos. lón 15 con una respuesta a los dos años de entre el
El tratamiento de las estenosis benignas de 60-80%. El factor más útil para predecir su efica-
naturaleza isquémica debe ser: cia es la edad del paciente 16, de tal forma que ac-
Profiláctico: (el más importante): De forma tualmente no se considera este tratamiento como
primaria consiste en evitar que ocurra la lesión y primera elección en pacientes jóvenes. Así que
de forma secundaria, cuando esta ya existe (ul- los predictores de pobre respuesta a la dilatación
ceración) asegurar que cicatrice sin estenosis. neumática incluyen edad joven, sexo masculino
Terapéutico: Se realiza mediante dilataciones y falla terapéutica después del tratamiento con
periódicas. Si son infructuosas será necesario dilatadores neumáticos de 3cm. En este caso la
hacer una resección o derivación. indicación quirúrgica está dada si luego de tres
dilataciones no se produce mejoría sintomática.
Estenosis secundaria a trastorno motor - Uno de los inconvenientes encontrados, a lar-
Acalasia go plazo es su eficacia que puede considerarse in-
En la Acalasia, el tratamiento con las dilatacio- satisfactoria, aproximadamente un 50% de los pa-
nes es una alternativa válida, siendo su objetivo cientes requerirá de una nueva dilatación a los 5
el romper el esfínter esofágico inferior. Es impor- años y con porcentajes de éxito menor que la ini-
tante tener el diagnóstico con exactitud antes de cial. Se ha demostrado que un 59% de los pacien-
considerar cualquier tratamiento. La tasa de res- tes presenta remisión a un año, la que disminuye
puesta varía entre 70 y 90%, con un 65% de los a 26% a 5 años. Se consideran predictores de éxito
pacientes manteniendo alivio sintomático a los 5 la disminución de la presión del EEI a menos de
años. Por lo general, se necesita más de una sesión 10 mm Hg y la edad mayor a 40 años. Esta menor
de dilatación para obtener estos resultados .14 efectividad en jóvenes se explica porque se consi-
dera que ellos tienen un componente esfinteriano
Dilataciones en Acalasia gástrico hipertónico o simplemente mayor resis-
La dilatación del esfínter esofágico inferior tencia en el EEI, lo disminuiría el efecto del trata-
(EEI) con dilatador neumático esta diseñado para miento, tanto con inyección de Botox® como de la
219
Estenosis simple Estenosis compleja

Corta (<2cm) Larga (2cm)
Recta Angulada
Leve (luz >10mm) Moderada-severa (luz <10mm)
Dilatación Dilatación
• Dilatadores Savary o balón CRE • Dilatadores Savary o balón CRE bajo fluoroscopia
• No más de 3 dilataciones por sesión • No más de 3 dilataciones por sesión
• Si es necesario, repetir las dilataciones en 2-3 semanas • Repetir las dilataciones cada 2-3 semanas para un diáme-
para un diámetro final de >14mm tro final de >14 mm
• Si no responde luego de 3 sesiones considerar manejo • Si no responde luego de 1-2 sesiones considerar esteroi-
como estenosis compleja de intralesional más dilatación.
• Si no se obtiene respuesta luego de 5 sesiones, se trata de
estenosis refractaria. Considerar técnicas adyuvantes.
Técnicas adyuvantes para estenosis refractaria

Esteroides intralesionales
Terapia incisional con electrocauterio
Terapia incisional + Dilataciones
Prótesis esofágica temporal
figura 4. Algoritmo de manejo de estenosis esofágicas benignas.
dilatación, debido a que ambas técnicas tendrían pacientes llevados electivamente a toracotomía
una mayor acción sobre las fibras esofágicas del y miotomía de Heller. Sin embargo en la mayo-
esfínter, pero no sobre las fibras de la curvatura ría de los casos se trata de microperforaciones
menor gástrica que contribuyen anatómicamente que pueden manejarse con tratamiento conser-
al EEI. vador, individualizando el caso, con vigilancia
Las dilataciones no están exentas de riesgos, muy estrecha y reservándose la cirugía para
siendo la principal complicación a corto plazo pacientes con un desgarro de mayor tamaño.
la perforación que se estima entre un 2,5 a 3% El reflujo gastroesofágico es la principal com-
en manos expertas. Son factores que incremen- plicación a medio y largo plazo, suele aparecer
tan el riesgo de perforación, la hernia hiatal, el con frecuencia y puede cursar sin síntomas. Por
divertículo epifrénico, historia previa de perfo- ello, es útil realizar un examen endoscópico del
ración o desgarro, dilatación neumática previa, esófago de manera rutinaria en estos pacientes.
dilatación con balones de mayor calibre (ini- El tratamiento con inhibidores de la bomba de
ciar con el de 3,5, por ejemplo y no iniciar con protones es efectivo en la mayoría de los pacien-
el balón de 3cm), dilatación con presión mayor tes que presentan pirosis.
a 11psi. Se consideran por estas razones como
contraindicación para la dilatación la hernia Estenosis por compresión extrínseca
hiatal grande y el divertículo epifrénico. Una La dilatación no es útil en casos en los cuales la
perforación grande y sustancial requiere repa- estenosis esofágica es por compresión extrínseca.
ración quirúrgica, pacientes con perforaciones
que son prontamente reconocidas y tratadas Esofagitis eosinofílica
quirúrgicamente y tratadas en las siguientes Merece especial mención por que esta pato-
6 a 8 horas tienen resultados comparables a logía se está presentando cada vez con mayor
220
frecuencia. La patogenia se desconoce, sin em- D I L ATA C I O N E S E S O FÁ G I C A S
bargo algunos datos sugieren que la condición
se precipita por los alimentos y los aeroalerge- El tratamiento de elección para las estenosis
nos que estimulen un tipo células T-ayudado- esofágicas benignas son las dilataciones esofá-
res en respuesta a citoquinas, mientras otros gicas y sólo cuando estas fracasan se procede a
datos sugieren que algunos pacientes tienen intervenciones adicionales (figura 4). Menos
una variante atípica de enfermedad por reflujo. del 5% de estos pacientes llegan a requerir
Los pacientes por lo general son hombres jó- cirugía.
venes, se presenta con una historia de disfagia in- La dilatación esofágica es un procedimiento
termitente frente a alimentos sólidos y a menudo que consiste en introducir a través de la luz del esó-
historia de impactación de alimento. El diagnós- fago, accesorios fabricados en distintos materiales
tico se sugiere endoscópicamente por la presencia y formas como parte del tratamiento de estenosis
de múltiples anillos en el esófago, surcos longitu- funcionales o anatómicas de diversas etiologías.
dinales, o presencia de exudado blanquecino. Las En el pasado, la dilatación de diversos tipos
biopsias del esófago proximal y medio muestran de estenosis esofágica estaba limitada y obede-
más de 15 a 20 eosinófilos en campo de alto po- cía al poco instrumental con que se contaba.
der. La mucosa evidencia un denso infiltrado eo- Esto ha cambiado con la introducción de nue-
sinofílico que puede estar presente en todas las vos accesorios. 18
capas del esófago y algunas veces en el estómago.
El tratamiento de los pacientes con esteroides in- Contraindicaciones
halados (propionato de fluticasona 2 veces al día) La perforación aguda del esófago es una
por la mañana y por la noche durante un máxi- contraindicación absoluta para realizar una di-
mo de 3 meses reduce el número de eosinófilos latación esofágica. Entre las contraindicaciones
y mejora los síntomas. Si los esteroides inhalados relativas están los trastornos de coagulación, la
no resuelven los síntomas, otras terapias incluyen cirugía esofágica o la laparotomía reciente, la de-
Antagonistas de leucotrienos (montelukast 10- formidad faríngea o cervical y el aneurisma de la
40mg por día) o los esteroides orales (prednisona aorta torácica. La radioterapia concomitante no
30 mg por día durante 2 semanas y reducción de contraindica la dilatación del esófago. La toma
la dosis dentro de las 6 semanas). Es importante de biopsia tampoco impide la dilatación. 18
tener en cuenta que frecuentemente durante la
endoscopia de rutina, muchos de los pacientes Equipos y técnica
pueden tener laceraciones espontáneas al paso Se dispone de varios tipos de dilatadores,
del equipo, que más tarde pueden traducirse en construidos en diversos materiales:
incremento del riesgo de perforaciones a la hora 1. Mercuriales:
de requerir dilataciones. a.Hurst
Algunos de los pacientes desarrollan ani- b. Maloney
llos, estenosis y zonas de estrechamiento. Hoy 2. Metálicos:
se sabe que en las dilataciones de estos pacien- Eder-Puestow
tes, es común que se presenten laceraciones 3. Termoplásticos y puntiagudos:
post dilatación (9%) pero el riesgo de perfora- Savary-Guilliard
ción es del 1% únicamente, contrario a lo que 4. Balones:
previamente se creía. Dentro de los factores a.Hidrostáticos
de riesgo para complicación se describen las b. Neumáticos
estenosis esofágicas del tercio superior, las es- Estos dilatadores se pueden dividir en dos
tenosis de diámetro muy pequeño y el uso de grandes grupos: Los que se empujan a través de la
dilatadores de Savari por esta razón se prefiere luz esofágica ejerciendo una fuerza longitudinal
las dilataciones con balón. 17 y radial para dilatar la estenosis (Hurst, Maloney,
221
figura 5. Dilatadores de Savary- Guilliard.
figura 6. Balones con fuerza radial controlada (cre).
222
Eder-Puestow y Savary) y los dilatadores de ba- El procedimiento requiere control fluoroscó-

lón los cuales sólo ejercen una fuerza radial. Los pico y sigue los siguientes pasos:
dilatadores que se empujan, a su vez, se dividen 1. Sedación consciente, posición en decú-
en los que no necesitan guía tales como Hurst y bito lateral izquierdo.
Maloney, y los que se pasan sobre una guía como 2. Realización de endoscopia digestiva alta
Eder-Puestow y Savary. 19 completa o hasta donde permita la es-
El calibre de los dilatadores depende del sis- tenosis.
tema que utilicemos, pero podemos disponer 3. Paso de la guía metálica a través del en-
desde un 7 Fr hasta el 60 Fr. doscopio con control fluoroscópico.
Las dilataciones con guías son especialmente 4. Se retira el endoscopio y se avanza el
útiles en los casos de estenosis largas, estrechas primer dilatador bajo guía fluoroscópica
o tortuosas, también en las estenosis posquirúr- y previamente lubricado con lidocaina
gica, cuando hay un divertículo asociado y en jalea, hasta que la marca radiópaca haya
presencia de una gran hernia hiatal. 20 franqueado la estenosis, se retira ese di-
Haremos referencia a los dilatadores de latador y secuencialmente se pasan dos
Savary-Guilliard y a los dilatadores de balón por dilatadores más en orden de diámetro
ser los usados más frecuentemente en nuestro ascendente.
medio. 5. Se realiza control endoscópico inmedia-
to para evaluar grado de dilatación al-
Dilatación con Savary-Guilliard (SG) canzado y posibles complicaciones.
Los dilatadores de SG de polivinilo con ex- 6. Se realizan hasta 3 dilataciones por se-
tremo flexible en forma de cono, tienen un canal sión y en la siguiente sesión se inicia con
interno (1.8mm) para pasar el alambre guía y un el último dilatador usado o con uno de
diámetro externo que va de 5 a 20mm., una banda diámetro menor de acuerdo al grado de
radiopaca que se ubica entre la base del cono y el estenosis observado.
cuerpo del dilatador indica el diámetro máximo y El procedimiento se realiza en forma ambula-
permite el monitoreo radiológico. (Figura 5) toria y de acuerdo a los hallazgos, se programa la
Ofrece la sensación táctil al vencer la este- próxima sesión de dilatación en 7 o 15 días: en to-
nosis. El pasaje reiterado por cavidad orofarín- dos los casos se debe administrar tratamiento am-
gea puede ser una desventaja y dado la longitud bulatorio con inhibidores de bomba de protones.
del extremo flexible la guía debe estar varios cm
por debajo de la estenosis (aproximadamente Dilatación con balón
20cm) lo cual puede ser difícil en pacientes gas- Los balones TTS (del inglés through the sco-
trectomizados. pe) se pasan a través del canal del endoscopio
El grado de dilatación en una sesión siem- de 2.8 o 3.5, se distienden con agua o aire y pue-
pre debe estar basado en la severidad de la es- den alcanzar diámetro de 8 a 20mm, tienen un
tenosis, para ello hoy en día se sigue recomen- diámetro máximo de insuflación controlada por
dando la regla del 3 para las dilataciones con manómetro el cual no se modifica por sobredis-
bujías. Lo más importante es elegir con cuál di- tensión. La longitud del balón varía entre 3 y 8
latador se inicia y esa decisión está basada en el cm y se encuentra unido a un catéter de polieti-
diámetro de la estenosis que se observa. Regla leno cuya longitud puede ser entre 60 y 200 cm.
del 3: aplicar el primer dilatador, incrementar Los balones con fuerza radial controlada
progresivamente el diámetro, después del pri- (CRE) son provistos de alambre guía, su pared
mer dilatador con el que se siente resistencia es más resistente y cada balón tiene tres diáme-
moderada, no hacer mas de 3 dilataciones con tros preestablecidos que se distienden con jerin-
incremento de 1mm consecutivas en la misma gas provistas de bomba mecánica, con control
sesión. continuo de presión (Figura 6).
223
Estenosis 2. Realización de endoscopia digestiva alta

esofágica completa o hasta donde permita la este-
nosis.
3. Paso del balón CRE a través del endos-
copio hasta franquear la estenosis.
4. Se retira un poco el endoscopio, mante-
niendo el control visual de balón, el cual
queda con la mitad distal al inicio de la es-
tenosis y la otra mitad proximal a la misma.
5. Se distiende el balón con aire o medio
de contraste hasta la presión prestable-
cida en atmósferas de acuerdo al grado
de estenosis y se mantiene esa presión
Post por 30 segundos, se libera la presión y se
dilatación repite el procedimiento por una vez más.
con balón Si bien el control fluoroscópico no es im-
prescindible, permite ver la indentación
que produce el área estenótica sobre el
balón una vez que este se encuentra lle-
no y ejerciendo la dilatación apropiada.
6. Se retira el balón y se realiza control en-
doscópico inmediato para evaluar grado
de dilatación alcanzado y posibles com-
plicaciones.
7. Se realizan hasta 3 dilataciones por sesión
figura 7. Dilatación con Balones con fuerza radial
y en la siguiente sesión se inicia con el últi-
controlada (CRE).
mo valor de presión en atmósferas usado.
El procedimiento se realiza en forma ambu-
latoria y de acuerdo a los hallazgos, se programa
Tienen como ventaja el paso del dispositivo la próxima sesión de dilatación en 7 o 15 días:
a través del endoscopio, lo que permite control en todos los casos se debe administrar trata-
visual del procedimiento. Este procedimiento no miento ambulatorio con inhibidores de bomba
requiere control fluoroscópico y el mismo dispo- de protones.
sitivo puede usarse para varias sesiones con el pa- En dilataciones de Anillo de Schatzki, sinto-
ciente luego de adecuada desinfección. (figura 7) mático, usualmente requiere balones grandes,
Con este tipo de dispositivo, el operador no hasta de 16 a 20mm, para que en realidad sea
tiene la sensación táctil durante la dilatación. A efectiva con la idea de romper el anillo.
pesar de que aquí no aplica la regla del 3, los estu-
dios sugieren que la realización de dilatación con R E S U LTA D O S E N
balón, con diámetro >15mm o incremento en la D I L ATA C I O N E S
dilatación >3mm, en una sesión es segura en este-
nosis simple y en realidad no hay datos en relación Independientemente del método utilizado, lo
a cuánto tiempo el balón debe permanecer inflado. ideal es llevar a los pacientes como mínimo a diá-
Se siguen los siguientes pasos para la realiza- metros entre 13 a 15mm, con ello casi la totalidad
ción de dilataciones con balones CRE: de los pacientes responden y alivian la disfagia.
1. Sedación consciente, posición en decú- En estenosis péptica se realizan dilataciones pro-
bito lateral izquierdo. gresivas hasta lograr diámetros entre 13 y 18mm
224
que alivia entre el 85 y 93% de los pacientes. Adi- (40mg/ml), dosis de 40 a 80mg inyectados en los
cionalmente estos pacientes deberían ser tratados cuatro cuadrantes, aplicados antes o después de
con PPI ya que disminuyen la recurrencia de la la dilatación. Es fundamental la correcta coloca-
estenosis y la necesidad de nuevas dilataciones. Si ción de la inyección y se ha demostrado que es
bien generalmente se dice que en la dilatación con dosis dependiente. 23 Los estudios sugieren que
bujías la fuerza de dilatación es radial y axial y se disminuye la necesidad de dilataciones e incre-
ejerce sobre toda el área estenótica y que con el menta el intervalo para ellas en especial para es-
balón es únicamente radial, no se han demostra- tenosis péptica. 24
do las diferencias entre ambos sistemas. La terapia con electrocauterio, se traba-
Los factores asociados a pobre respuesta en ja bajo visión directa, el número y longitud de
las dilataciones benignas, son la longitud mayor las incisiones se valoran en cada paciente hasta
de 8cm y las estenosis severas. A largo plazo los lograr la desaparición del anillo estenótico. Las
resultados son mejores cuando se logra llevar el estenosis cortas tienen mejores resultados que
diámetro mayor a 12 mm. las largas, las tasas de complicaciones son ba-
jas, siendo de 0.1-0.4% para la perforación y de
E S T E N O S I S R E F R A C TA R I A 0.4% para hemorragia. 25 La terapia con electro-
cauterio parece ser una buena alternativa para
Como se mencionó al comienzo las estenosis las estenosis refractarias, fácil de aplicar, bien
esofágicas pueden ser ocasionadas por una can- tolerada y segura. 26, 27
tidad de circunstancias, generando un impacto Otros procedimientos utilizados para este-
negativo en la calidad de vida de los pacientes ya nosis refractarias son la combinación de dilata-
que causan disfagia y pueden llevar a complica- ción anterógrada y retrógrada por gastrostomía
ciones en especial nutricionales, pérdida de peso o yeyunostomía 28, la colocación de prótesis y el
y aspiración. Igualmente mencionamos que el uso de tijeras endoscópicas. 29
tratamiento de elección son las dilataciones con Las prótesis se han propuesto para el trata-
bujías o con balón. Sin embargo hasta un 10% de miento de estenosis refractarias. Las prótesis
los pacientes no responderá a ellas constituyen- metálicas autoexpandibles se han utilizado para
do las estenosis benignas esofágicas refractarias, este tipo de pacientes con estenosis refractaria de
las cuales se ha visto están relacionadas con fi- difícil manejo, como medida desesperada, pero
brosis extensa de la submucosa por encima de desafortunadamente la reacción hiperplásica del
la muscular en especial en casos de estenosis de tejido sobre la prótesis en la porción no recubier-
anastomosis, caústicos y radioterapia. En este ta resulta en alto porcentaje de complicaciones
contexto el objetivo será mejorar calidad de vida mayores tales como obstrucción de la prótesis o
y evitar mortalidad si se elige una opción qui- perforación. Ahora, las prótesis metálicas com-
rúrgica por que como recordamos, este tipo de pletamente recubiertas no están aprobadas por
estenosis está asociada a una alta tasa de recu- la FDA para el manejo de estenosis benignas del
rrencia. Las causas más frecuentes son estenosis esófago por el alto porcentaje de complicaciones
por cáustico, postradioterapia, postquirúrgicas y entre ellas la migración. Un dato muy valioso es
pépticas. que al usar prótesis parcialmente recubierta se
La inyección intralesional de corticoide tiene debe vigilar cada 4 semanas endoscópicamente
un efecto beneficioso en cuanto a mejoría clíni- para visualizar el extremo descubierto y descar-
ca y a disminución del número de dilataciones tar el crecimiento de tejido hiperplásico que en
requeridas. El mecanismo de acción no está cla- caso de confirmarse se debe remover y cambiar-
ro, pero estudios en animales sugieren que los la por otra completamente recubierta. Recordar
esteroides disminuyen la síntesis de colágeno, el que igualmente las totalmente recubiertas tienen
entrecruzamiento de las fibras de colágeno y la crecimiento hiperplasico en sus bordes pero se
formación de fibrosis. 21, 22 Se usa Triamcinolona prefieren las parcialmente recubiertas por que
225
la probabilidad de migración es menor. 30 Las es controvertido y su uso esta recomendado

prótesis esofágicas metálicas autoexplandibles sólo para pacientes con alto riesgo de desarro-
no están indicadas en estenosis benignas por sus llar endocarditis, los cuales incluyen pacientes
complicaciones, y por la dificultad para su retiro con Válvula protésica, historia de endocarditis,
posterior. Se ha discutido si esta dificultad puede comunicaciones sistémico-pulmonares, injerto
resolverse con el uso de prótesis temporales de vascular (con menos de 1 año de evolución)
poliéster con cobertura siliconada. 31 cardiopatías congénitas cianosantes. 33, 34
Pare evitar este crecimiento hiperplásico, se
desarrollaron las prótesis plásticas autoexpandi- BIBLIO GRAFÍA
bles, sin embargo los resultados con estas próte-
sis en refractariedad son variables, con alto gra- 1. Shah,J. Benign refractory esophageal strictures:
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gradables, buscando el efecto dilatador antes de 5. Ben RM, Bouche O, ZeitounP. Study of 47 consecu-
la absorción y degradación de la prótesis, lo que tive patients with esophageal stricture compared
podría en el futuro representar la solución para with 3880 cases of reflux esophagitis. Dig Dis Sci
pacientes con estenosis esofágica benigna com- 1992; 37: 733-6.
parado con la utilización de prótesis metálicas o 6. Anselmo M, Orellana F, Innocenti C, Salgado J. Es-
plásticos. Hasta el momento son estudios pre- tenosis péptica del esófago: resultados alejados del
liminares y demuestran alivio de la disfagia en tratamiento conservador. Rev Méd Chile 2003; 131:
cerca del 50% de los pacientes. Podría ser una 1111-6.
alternativa pero aun faltan estudios con perio- 7. Chiu Y.,Hsu C.,Chiu K. Et al Factors influencing
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tation for traeatment of anastomotic leaks following
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procedimiento aproximadamente. 469-471.
La complejidad del caso, el tipo de bujía y la ex- 9. LaurellG, Kraepelien T.,Mavroidis P et al Stricture of
periencia del endoscopista son factores que pue- the proximal esophagus in head and neck carcino-
den incidir en el porcentaje de complicaciones. ma patient after radiotherapy. Cancer 2003;97( 87):
Las principales complicaciones de la dilata- 1693-700.
ción son la perforación, la hemorragia y la bron- 10. Swaroop V.,Desai D.,Mohandas K et al Dilation of
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Acalasia
albis cecilia hani de ardila
william hernán valencia gómez
ana maría leguízamo naranjo
INTRODUCCIÓN cirugía. Las dilataciones con bujías utilizadas en

el pasado, no se utilizan en la actualidad. La deci-
La palabra acalasia viene del griego (a: sin y ka- sión de cuál modalidad utilizar, debe considerar
lasis: relajación) que significa falta de relajación múltiples factores económicos y clínicos del pa-
del esfínter esofágico inferior (EEI). La acalasia ciente. 1
idiopática es una enfermedad inflamatoria de En los últimos años se han generado avances
etiología desconocida caracterizada por aperis- en cuanto a los métodos diagnósticos, con el ad-
tálsis esofágica y falla en la relajación del esfínter venimiento de la manometría de alta resolución
esofágico inferior debido a la pérdida selectiva que ha permitido reclasificar este trastorno en
de neuronas inhibitorias nitrinérgicas en el plexo tres subtipos y así también predecir desenlaces
mientérico esofágico (las responsables de la pro- tras la instauración de un tratamiento. 2
ducción del péptidos intestinal vasoactivo y el
oxido nítrico), que ha sido documentada durante G E N E R A L I DA DE S
casi 300 años. Múltiples causas se han propuesto
como obstrucción de la unión gastroesofágica, La acalasia fue descrita por primera vez por Sir
degeneración neuronal, infecciones virales, alte- Thomas Willis en 1674, pero sólo hasta 1929,
raciones genéticas y enfermedad autoinmune. El Hurst acuñó el término acalasia, y sugirió que
daño neuronal no es reversible, por lo que las es- podía ser debida a “pérdida de la inhibición nor-
trategias de manejo son paliativas y están dirigi- mal” en el esófago distal con la descripción que
das a reducir la presión del EEI facilitando el va- se debía a la incapacidad de relajación del EEI
ciamiento del contenido esofágico por gravedad. luego de la deglución.3
Las opciones terapéuticas para la acalasia buscan La acalasia es definida como una alteración
aliviar los síntomas del paciente y mejorar el va- motora del esófago caracterizada por hallazgos
ciamiento esofágico. Dentro de las modalidades manométricos de incompleta relajación del EEI
terapéuticas actuales se incluyen las de tipo far- y aperistálsis esofágica, la presión del EEI se
macológico, endoscópico, (como la aplicación de encuentra elevada en el 60% de los casos, y la
toxina botulínica y la dilatación neumática) y la aperistálsis se manifiesta como contracciones de
229
baja amplitud, no progresivas y en algunos casos mientérico esofágico de Auerbach con predo-
contracciones simultáneas de gran amplitud. Su minio de linfocitos T y pérdida de las neuronas
incidencia aumenta con la edad y con un pico en inhibitorias posganglionares que contienen óxi-
la séptima década de la vida, pero un pequeño do nítrico y péptido intestinal vasoactivo. Por
pico de incidencia se presenta entre los 20 y 40 este motivo la estimulación colinérgica no res-
años sin que se hayan documentado diferencias ponde de manera adecuada ya que las neuronas
por género o por raza. Tiene una prevalencia de excitatorias posganglionares están respetadas,
10 casos por 100.000 habitantes y una incidencia lo que ocasiona la elevación de la presión en re-
de 0,5 nuevos casos/año por cada 100.000 habi- poso del EEI. La pérdida del influjo inhibitorio
tantes. 4 produce ausencia del período de latencia, que
es necesario para que ocurran las contracciones
ETIOLO GÍA secuenciales a lo largo del cuerpo esofágico y
explica la aparición de la aperistalsis. 6
Existe consenso que la no relajación del EEI y la
aperistálsis del cuerpo esofágico son el resultado F I S I O PA T O L O G Í A
de la pérdida de neuronas inhibitorias del plexo
mientérico, lo que condiciona una alteración en Los defectos patológicos potenciales incluyen
la producción de óxido nítrico (ON), péptido in- inervación intrínseca y extrínseca, células inters-
testinal vasoactivo (VIP) que va frecuentemente ticiales de Cajal y músculo liso. Las característi-
acompañada o precedida por un infiltrado infla- cas patológicas de la acalasia han sido estudiadas
matorio, pero la causa de esta pérdida no es cla- en especímenes de esofagectomía y en especí-
ra. Dentro de las numerosas teorías propuestas menes de miotomía esofágica, y la anormalidad
para explicar el desarrollo de la acalasia están la más claramente descrita es la pérdida de fibras
infecciosa, hereditaria y autoinmune, siendo las nerviosas mientéricas en el EEI y cuerpo esofá-
más estudiadas. 5 gico, con la presencia de infiltrado inflamatorio
La mayor parte de los casos son adquiridos donde predominan los linfocitos T citótoxicos
y existen cuatro teorías que tratan de explicar su CD3/CD8 positivos; estos hallazgos sugieren
origen que son: una destrucción mediada por el sistema inmu-
a. Teoría degenerativa. ne de neuronas mientéricas. En pacientes con
b. Teoría genética: solo el 1-2% de los pa- acalasia de larga evolución los cuerpos celulares
cientes con acalasia son de origen here- ganglionares mientéricos están marcadamente
ditario, del tipo autosómico recesivo. disminuidos o ausentes. La pérdida de las neu-
c. Teoría autoinmune: existen anticuerpos ronas entéricas inhibitorias nitrérgicas parece
antineuronales que se correlacionan con ocurrir previo a la pérdida de neuronas colinér-
la presencia de antígenos de histocom- gicas. Es poca la evidencia que sugiere defecto en
patibilidad (HLA II) tipo dqw1. el músculo liso pero tanto la pérdida de neuronas
d. Teoría infecciosa: Se ha encontrado re- mientéricas como pérdida de células intersticia-
lación de la acalasia con virus (herpes, les de Cajal han sido reportadas.7 Estudios sobre
sarampión, varicela zoster) y con bacte- las anormalidades de las células intersticiales de
rias (tuberculosis, difteria, clostridium). Cajal en acalasia son muy pocos. Se ha sugerido
El por qué estos pueden generarla parte que la aperistalsis del cuerpo esofágico es debida
de la idea que tienen predilección por el a la pérdida de neuronas entéricas en el cuerpo
epitelio escamoso y por este motivo solo del esófago y a disfunción en el nivel del EEI ; el
afecta el esófago.1 peristaltismo no regresa después de la miotomía
Las últimas dos teorías son las más acepta- lo que sugiere que la pérdida de las neuronas en-
das. Las anormalidades patológicas encontradas téricas en el cuerpo esofágico es la causa prima-
incluyen presencia de inflamación en el plexo ria de la aperistalsis, sin embargo el regreso del
230
Acalasia
peristaltismo después de la miotomía en algu- esófago, carcinoma escamocelular). La mano-

nos casos implica obstrucción funcional del EEI metría esofágica es requerida para establecer el
como un factor contribuyente. diagnóstico, siendo el patrón de oro y siempre se
debe realizar para planear terapias intervencio-
CLÍNICA nistas a futuro. Como hallazgos cardinales de-
ben buscarse los siguientes tres: 1) ausencia de
La acalasia debe ser sospechada cuando un pa- peristalsis en el cuerpo esofágico; 2) relajación
ciente presenta disfagia para sólidos con grados incompleta del EEI; y 3) presión elevada del EEI.
variables de disfagia para líquidos y regurgita- Las degluciones producen ondas simultáneas de
ción de alimentos no digeridos. Los pacientes baja amplitud (menores de 30 mmHg) que son
suelen localizar la disfagia en la zona retroes- idénticas unas de otras (imágenes isobáricas o
ternal baja, a nivel del eei. Pueden presentar tos en espejo). En la acalasia vigorosa se describen
(que los despierta en la noche), pirosis (ocurre ondas simultáneas (aperistalsis) con contraccio-
en el 25% de los pacientes y se considera no cau- nes de amplitud normal o alta en el cuerpo eso-
sado por episodios de reflujo, sino por el ácido fágico y pueden ser un estadio temprano de la
láctico originado en los alimentos retenidos) y enfermedad. O la relajación anormal o ausente
pérdida de peso (inferior a 10 kg), que es menor del EEI en respuesta a la deglución y se presenta
a la habitualmente encontrada en la disfagia por en el 60-70% de los pacientes con acalasia. En
neoplasias. El dolor torácico ocurre en el 30% de otros pacientes la relajación es completa y regre-
los pacientes y es de tipo obstructivo relacionado sa a línea gástrica basal pero es de corta duración
con la deglución del bolo alimentario, pero que (menos de 6 seg) y funcionalmente inadecuada.
se resuelve con el paso del alimento al estómago. Otros hallazgos son: la presión elevada del EEI
El 10% de los pacientes presentan síntomas pul- (50% de los pacientes) y el aumento de la pre-
monares, principalmente por broncoaspiración, sión intraesofágica (que puede ser más alta que
más frecuente en la posición decúbito. 3 la intragástrica y se debe a la retención de saliva
y comida en el esófago). 9
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico puede sospecharse con base en la

historia clínica y la confirmación mediante endos-
copia digestiva alta y estudio con esófagograma,
siendo este último el primero que se utiliza gene-
ralmente. El esófagograma con bario, revela la au-
sencia de peristalsis en el cuerpo esofágico y su ca-
libre usualmente dilatado y tortuoso puede dar la
forma de “esófago sigmoide”. En algunos pacientes
hay un nivel hidroaéreo en la columna de bario
por los restos de comida y saliva retenida. Además
la unión esófagogástrica (UEG) suele tener una figura 6. . Manometría esofágica de alta resolución
terminación lisa y en forma de “pico de pájaro”. 8 con acalasia (HUSI).
La endoscopia es útil como herramienta
diagnóstica y sirve para descartar los casos de La manométrica esofágica de alta resolución
pseudoacalasia, generalmente secundarios a mediante la evaluación topográfica en escala de
neoplasias. La endoscopia debe incluir siempre presiones, permite clasificar la acalasia en tres ti-
una evaluación detallada de la UEG y el cardias pos descritos por Pandolfino y cols.1 Esta clasifi-
y es una herramienta útil en la detección y se- cación también tiene implicaciones pronósticas
guimiento de complicaciones tardías (pej: mega y en su opción de terapia.10,11
231
Estos grupos son: hasta el momento disponibles tienen una inten-

1. Acalasia tipo I (acalasia clásica): altera- ción paliativa, esto teniendo en cuenta que no
ción en la relajación del EEI, pero con hay opciones que hayan demostrado la curación
bajas presiones intraesofágicas. de la enfermedad. El objetivo principal de las te-
2. Acalasia tipo II (con compresión): la de- rapias disponibles, va encaminado a disminuir
glución genera una rápida elevación de la presión del EEI, lo que facilita una disminu-
presiones en el cuerpo esofágico. ción en el gradiente de presión esófagogastrico,
3. Acalasia tipo III (acalasia espástica o facilitando el vaciamiento del esófago por gra-
vigorosa): la deglución también genera vedad y evitar la aparición del megaesófago. Los
rápidamente un incremento en la pre- mejores métodos para disminuir este gradiente
sión intraesofágica, sin embargo esta es son la miotomía quirúrgica y la dilatación neu-
atribuida a un lumen anormal que puede mática. También se utiliza la toxina botulínica
obliterar la contracción. inyectada en el esfínter y la terapia menos efec-
Los pacientes con acalasia tipo II tienen una tiva son los agentes farmacológicos por vía oral
mejor respuesta a tratamientos como dilatación (nitratos o calcio antagonistas). 14,15
neumática, miotomía de Heller y aplicación de
toxina botulínica (del 70 al 100% en todos los Dieta
casos). En el caso de las tipo I y III la respuesta Se deben evitar alimentos secos y duros. Los
a este tipo de tratamientos es menos favorable. líquidos fríos pueden empeorar los síntomas en
(50-63% en el primero y 30% o menos en el se- algunos pacientes. El vaciamiento del esófago
gundo). Su uso viene incrementándose y con puede favorecerse por los gases de bebidas car-
este un mejor acercamiento diagnostico. Inde- bonatadas. Pero no hay estudios que demuestren
pendientemente de la clasificación, si en el sela eficacia de estas medidas dietarias.
guimiento posterior al tratamiento la presión del
EEI es inferior a 10 mmHg, documentada por Farmacoterapia
manometría (convencional o de alta resolución), Este es el tratamiento que menos eficacia tiene
predice una respuesta a largo plazo favorable en acalasia. Ningún fármaco disminuye marca-
tras la instauración de tratamiento. 11,12 damente la presión del EEI, ni mejoran el vacia-
miento esofágico; pero en ocasiones se utilizan en
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL pacientes que tienen contraindicación para otras
terapias o como terapia puente previo a otra in-
La pseudoacalasia produce un cuadro clínico tervención. Los medicamentos utilizados son los
similar pero es producida por ciertos tumores nitratos y calcio antagonistas, que favoreciendo la
como el adenocarcinoma de la unión gastroeso- relajación del músculo liso, logran un descenso en
fágica, carcinoma pulmonar de células en avena, la presión del EEI. 10,12 Los nitratos incrementan
cáncer de seno, carcinoma de páncreas y linfo- el óxido nítrico y relajan el músculo liso pero su
mas aun sin compromiso esofágico que afecten efecto se pierde con el tiempo. Los calcio antago-
zonas basales cerebrales. Además de la endosco- nistas producen relajación al bloquear la capta-
pia, para la evaluación de la pseudoacalasia se ción celular de calcio necesario para la contrac-
requiere de exploración tomográfica y ultrasoni- ción, pero dan mejoría transitoria de la disfagia
do endoscópico. 13 y la regurgitación. Se observa mejor efecto con la
nifedipina que con el diltiazem o el verapamilo.
T R ATA M I E N T O Sin embargo con cualquiera de ellos se requieren
dosis altas, por lo que son frecuentes los efectos
A pesar de todos los avances en los últimos adversos que limitan su uso, como son la cefalea,
años, con respecto al estudio de la fisiopatología hipotensión y edema periférico. Se ha visto ade-
de la acalasia, todas las opciones de tratamiento más que el sildenafil, la terbutalina y aminofilina
232
Acalasia
disminuyen el tono del EEI, pero faltan estudios horas y evitar la formación de burbujas que dis-
para determinar su utilidad en la acalasia. 15 minuyen su potencia. El efecto de la toxina se
puede potenciar en pacientes que reciben ami-
TERAPIA END OSCÓPICA noglicósidos. La toxina botulínica ha sido usada
con éxito en pacientes en quienes la dilatación
Toxina botulínica (Botox, Allergan): mediante neumática o la miotomía han fallado. Las con-
la fermentación controlada del Clostridium bo- traindicaciones para su uso son pocas e incluyen
tulinum, se obtiene la toxina botulínica tipo A, reacciones previas a la toxina, hipersensibilidad
que es un potente inhibidor de la liberación de a la albúmina y el embarazo. 15,20,21
acetilcolina, por lo que está disminuida en las En resumen la toxina botulínica está indica-
terminaciones nerviosas y provoca la relajación da en aquellos pacientes que tienen un alto ries-
de los músculos inervados. La toxina botulínica go quirúrgico por la presencia de comorbilidad
disminuye hasta en un 50% la presión del EEI, o se nieguen a la realización de dilataciones.
mejora el vaciamiento del esófago y mejora los Dilatación neumática: la dilatación con ba-
síntomas en el 50% de los pacientes a un año. Sin lón es la terapia no quirúrgica más efectiva y
embargo, los síntomas recurren en el 43 a 50% a su objetivo es producir un desgarro controlado
los seis meses, por una posible regeneración de del EEI, disminuyendo la obstrucción esofágica
los receptores. Sólo el 75% de los pacientes que distal y obteniendo mejoría clínica sin perforar
responden a la primera inyección, lo hacen tam- el esófago. La dilatación con balón se ha con-
bién a la segunda; posiblemente asociado a la vertido en el método de elección para tratar la
producción de anticuerpos antitoxina. No obs- acalasia. 22,23
tante recientes estudios indican que si se realiza El balón más utilizado es el Rigiflex (Boston
una segunda inyección de 100U a los 30 días de Scientific) hecho de un polímero de polietileno
la primera dosis, se obtiene un 80% de remisión, modificado y el segundo más usado es el de Wit-
comparado con el 55% del esquema tradicional. zel. Se avanzan a través de una guía utilizando la
Sólo el 20%de los que no responden a la primera ayuda del endoscopio y bajo visión fluoroscópi-
inyección, lo hacen a la segunda. Algunos estu- ca. La siguiente es la técnica sugerida, que tiene
dios indican que las inyecciones repetidas pue- una tasa de éxito inicial del 95%:14
den dificultar la realización de miotomía e in- 1. Antes del procedimiento, el paciente
crementar riesgo de perforación intraoperatoria, debe tener un ayuno mayor de 12 horas.
pero no afectan los resultados de la cirugía. Las 2. Los balones pequeños (3 cm) se utilizan
inyecciones repetidas disminuyen el rendimien- en mujeres y hombres mayores de 50
to costo efectivo de esta técnica. 16,17,18 años. Los medianos (3,5 cm) se utilizan
La respuesta sostenida (de uno a dos años), en hombre menores de 50 años o pacien-
se consigue principalmente en mayores de 60 tes sintomáticos después de una mioto-
años, pacientes con acalasia vigorosa y en quie- mía de Heller, y si no responden luego de
nes la presión basal del EEI no excede el 50% de varias semanas se utiliza el balón grande
la basal. La eficacia de las inyecciones de toxina (4 cm). Las dilataciones deben ser hechas
botulínica es inferior a la dilatación con balón y de manera gradual.
a la miotomía de Heller; pero es el tratamiento 3. Se realiza esófagogastroduodenoscopia
de elección en los ancianos y los pacientes que (EGD) con el paciente en decúbito late-
tienen otras comorbilidades. La técnica de apli- ral izquierdo y bajo sedación consciente.
cación utiliza 100 U de toxina botulínica, que se 4. Se introduce la guía por el endoscopio y
diluyen en 5 ml de solución salina y se inyecta se avanza hasta el estómago. Se retira el
mediante la aguja de escleroterapia, distribuida endoscopio dejando la guía, para luego
en los cuatro cuadrantes del EEI. Después de introducir el balón deslizándolo sobre la
diluida se debe aplicar en las siguientes cuatro guía.
233
5. Por medio de visión fluoroscópica se Resultados de la dilatación: existe mayor pro-

centra el balón en la UGE y el paciente babilidad de éxito cuando el paciente es mayor
se coloca en posición supina. Este paso de 40 años, es de género femenino y si se obtie-
es clave para el éxito del procedimiento. ne una disminución >50% en la presión del EEI
6. 6. El balón se distiende con 7 a 12 psi después de la dilatación. Vaezi y Richter demos-
(libra por pulgada cuadrada) y es man- traron una tasa de éxito a dos años del 74%, 86%
tenida durante 30 a 60 segundos. En la y 90% para los balones de 3, 3.5 y 4 cm respecti-
fluoroscopia, cuando el balón está total- vamente. Los predictores de pobre respuesta son
mente insuflado, se observa un pliegue género masculino, presión del EEI mayor de 30
originando una imagen “de cintura” o mmHg, diámetro del cuerpo esofágico >3 cm y
“de reloj arena” característico. síntomas pulmonares. Aproximadamente el 10-
7. 7. El balón se desinfla y luego se retira 15% de los pacientes que no responden bien a
con el paciente en decúbito lateral iz- las dilataciones deben ser llevados a miotomía
quierdo. Estudios recientes han demos- de Heller, obteniendo aún así buen resultado
trado que esta técnica, utilizando balo- quirúrgico. 5,26,27 En centros Europeos, viene in-
nes de tamaño mediano y tiempos cortos crementándose el uso de manometría esofági-
de insuflación del balón, son igualmente ca para corroborar respuesta a las dilataciones,
eficaces y con menos tasas de complica- teniendo como criterio una presión del EEI
ciones respecto las dilataciones iniciales de 10 – 15 mmHg o menos como predictor de
más agresivas. 21 respuesta a largo plazo. En algunos estudios de
Cuidados posteriores: durante 4 a 6 horas se seguimiento, se ha visto a 10 años permanencia
vigila si el paciente presenta fiebre o dolor toráci- de control sintomático en 40 y hasta 60% de los
co. Se considera su manejo ambulatorio cuando pacientes.
ingiere líquidos sin dificultad. La perforación eso-
fágica puede ocurrir en el 1-3% de los pacientes y T R ATA M I E N T O Q U I R Ú R G I C O
cuando se sospecha se debe realizar una radiogra-
fía con deglución de bario. En algunos centros se Miotomía de Heller: la miotomía de Heller fue
realiza de manera rutinaria posterior a culminar el descrita en 1991 e involucra una miotomía an-
procedimiento una radiografía con bario, sin em- terior de las fibras del EEI, mediante el corte de
bargo en otros centros se prefiere la observación las capas musculares interna y externa del esófa-
en ausencia de síntomas que sugieran la perfora- go. La técnica mínimamente invasiva ha tenido
ción esofágica. La perforación es más frecuente en buenos resultados y por vía laparoscópica abdo-
la dilatación inicial y cuando las ondas del tercio minal es superior a la aproximación por vía tora-
distal del esófago son mayores a 70 cm de h2o. coscópica ya que es más segura, fácil de realizar
La mayoría de los pacientes responden al y en general, la hospitalización dura menos de
manejo conservador con antibióticos y líquidos 48 horas. En algunos centros se trata de realizar
intravenosos. En casos extremos pueden reque- en el mismo procedimiento una intervención
rir nutrición parenteral y reparación quirúrgica antirreflujo como la fundoplicatura de Dor o
por toracotomía. Otras complicaciones incluyen Toupet, ya que ha demostrado disminuir hasta
dolor torácico (15%), neumonía por aspiración, en un 47% la presencia de ERGE.
hematemesis, fiebre, desgarro de la mucosa La miotomía de Heller produce mejoría sin-
esofágica y hematoma esofágico. Las compli- tomática en el 90% de los pacientes y mantiene
caciones asociadas a la enfermedad por reflujo a más del 80% libre de disfagia a los cinco años
gastroesofágico (ERGE) son raras después del luego del procedimiento. La miotomía disminu-
procedimiento, pero el 15-20% de los pacien- ye la presión del EEI en un 55-75% y aunque su
tes refieren pirosis que responde a inhibidor de efecto es más consistente que la dilatación neumá-
bomba de protones (IBP). 24,25 tica, también tiene el inconveniente de disminuir
234
Acalasia
su eficacia con el tiempo. La cirugía está indicada triz periesofágica, obstrucción por la fundopli-
en pacientes con síntomas recurrentes después de catura, megaesófago o complicación por ERGE
las dilataciones o de aplicación de la toxina, en los (por ej. estenosis péptica). Un reciente estudio
menores de 40 años (que tienen mal resultado con retrospectivo comparando la dilatación neumá-
las dilataciones neumáticas) o en pacientes con tica y la miotomía demostró que la recurrencia
alto riesgo de perforación durante las dilatacio- de la disfagia temprana y tardía en ambos grupos
nes (por ej. antecedente de cirugías previas de la tuvo una diferencia no significativa en los resul-
UGE). La experiencia quirúrgica se obtiene luego tados a 10 años, por lo que se requiere vigilancia
de las primeras 50 operaciones. Las dilataciones continua de los pacientes tratados y más estudios
neumáticas fallidas antes de la cirugía, no afectan prospectivos. La dilatación neumática en pacien-
los resultados de miotomía aunque la hacen técni- tes con miotomía mejora los síntomas en el 50%
camente más difícil. A los pacientes jóvenes les va de los pacientes y sigue siendo un procedimiento
mejor con el tratamiento quirúrgico y los mayores muy seguro en pacientes posmiotomía, con muy
de 40 años pueden estar igualmente bien tratados bajo porcentaje de perforación esofágica. Las
con la dilatación neumática, 31,44 aunque hay lite- probabilidades de éxito son mayores en los ancia-
ratura disponible que favorece en casos selectos nos y los que tienen presión elevada del EEI. 37,38
la intervención quirúrgica en mayores de 60 años Esofagectomía: el 5% de los pacientes pueden
siendo esta segura, para este fin hay que individua- requerir esofagectomía y se utiliza en pacientes
lizar los casos. con megaesófago que presentan síntomas per-
Cuando la terapia es fallida, hay casos de sistentes como regurgitación y aspiración. La
reoperación que han sido descritos, cambiando esofagectomía de elección es la vía transhiatal
la localización del corte, y ha arrojado buenos re- con ascenso gástrico o interposición de colon en
sultados. Se han descrito como causantes de falla algunas ocasiones. El 80% queda con capacidad
en el manejo quirúrgico: miotomía inadecuada, para deglutir y mantener su peso y estado nutri-
falta de adherencia a las medidas postquirúrgicas, cional. Menos del 5% tienen regurgitación o dis-
esofagitis postquirúrgica, esófago marcadamente fagia. La mortalidad perioperatoria es del 2-8%.
tortuoso previo a la intervención, entre otras. 1,11,12 Complicaciones más frecuentes después de la ci-
Complicaciones: en estas se incluyen desgarro rugía son filtraciones de la anastomosis (15%) o
de la mucosa, perforación esofágica (que es menor estenosis de la anastomosis (14%). En pacientes
del 10%) y fístula postquirúrgica. La mortalidad con esófago dilatado se debe intentar una mio-
quirúrgica es rara siendo menor del 0,1%. La más tomía de Heller antes de la esofaguectomía. 40,41
importante complicación a largo plazo de la mio- El reciente estudio de Vela, Richter y Cols37
tomía es la ERGE y sus complicaciones como el en el que evalúan la eficacia a largo plazo de las
esófago de Barrett, incluso hasta adenocarcinoma dilataciones neumáticas y la miotomía de Heller
esofágico posmiotomía. El 39% de los pacientes sugiere que estas dos terapias deben ser consi-
manifiestan pirosis y el 14% de ellos desarrollan deradas equivalentes, ninguna terapia cura la
esofagitis o estenosis péptica, por lo que requieren enfermedad y la recaída sintomática es común
utilizar IBP. 26,28 Sin embargo otros estudios indi- por una miotomía incompleta o por enfermedad
can que la fundoplicatura incompleta junto a la por reflujo gastroesofágico, pero como lo descri-
miotomía no previene la aparición de ERGE, ni be Gerson38 se requieren más estudios para eva-
sus complicaciones. A pesar de la controversia, en luar el potencial desarrollo de las complicacio-
la práctica, es común la realización de la cirugía nes asociadas a la ERGE que incluye el esófago
antirreflujo con la miotomía. 35,36 de Barrett y el adenocarcinoma, y sugiere que la
Disfagia postmiotomía: la tasa de recurren- decisión de la terapia inicial debe basarse en la
cia de la disfagia es de 8-10% a los seis a nueve decisión del paciente siempre y cuando los gas-
años después de la cirugía y se considera que es troenterólogos expliquen los beneficios a largo
el resultado de una miotomía incompleta, cica- plazo de cada una de las terapias. 44
235
TERAPIAS FUTURAS posteriormente insuflación con CO2 para lograr

la disección hasta las capas musculares, pero sólo
Dentro de las nuevas técnicas de manejo está la cortando la capa circunferencial tratando de con-
miotomía endoscópica y los stents esofágicos. Con servar la capa longitudinal. Hay estudios en curso
respecto a los resultados de la miotomia endoscó- que favorecen esta técnica sin embargo aun no hay
pica, utilizando la disección de la submucosa y suficiente experiencia para su práctica rutinaria, y
Paciente con acalasia
Alto riesgo quirúrgico Bajo riesgo quirúrgico
Toxina Botulínica Dilatación neumática Miotomía laparoscópica
ÉXITO FALLA FALLA ÉXITO FALLA ÉXITO
Nifedipino Seguimiento Seguimiento

Repetir a
vs dinitrato
necesidad
de
isosorbide
Referir a centro especializado
Dilatación Miotomía Esofagectomía

neumática laparoscópica
figura 1. Algoritmo para el tratamiento de la acalasia sugerido por el Colegio Americano de Gastroenterología.
figura 2. Inicialmente se observa en el esófagograma la terminación pico de pájaro en la acalasia. En la figura central,
la visión endoscópica del balón inflado y en la imagen de la derecha el resultado postdilatación.
236
Acalasia
figura 4. Balón totalmente insuflado en visión fluo-

roscópica. Se observa la imagen “de cintura” o “de reloj
arena” característico.
figura 3. Balón completamente inflado sobre la unión

gastroesofágica. Visión endoscópica. con las diferentes opciones terapéuticas. La tera-
pia es paliativa, ninguna de las terapias es curati-
va, ni corrige el trastorno de base, se requiere la
tampoco suficiente evidencia que soporte su uso disrupción del EEI para facilitar el vaciamiento
frente a la miotomía quirúrgica. esofágico; y en muchos casos la combinación de
La inserción de stents esofágicos se ha estu- múltiples modalidades para mejorar la calidad
diado en centros en China, donde se dejan stents de vida del paciente es necesaria. La dilatación
parcialmente cubiertos con diámetros de 2, 2.5 y neumática ha probado ser segura y de efecto
3cm, dejándolos por espacio de 7 días, momen- durable, siendo la terapia de mejor rendimien-
to en el cual se retiran. Esto no ha tenido hasta to costo beneficio cuando se realiza por manos
el momento estudios con adecuada evidencia y experimentadas. La inyección de toxina botulí-
sí eventos adversos como migración del stent, nica también es segura y efectiva, pero el efecto
sangrado, dolor torácico por lo que su uso no es disminuye con el tiempo y se requieren sesiones
recomendado. 1,2 repetidas. Pero junto con la terapia farmacoló-
gica, pueden ser el tratamiento de elección en
CONCLUSIÓN pacientes ancianos o que presentan múltiples
comorbilidades, por eso la opción terapéutica
La acalasia se caracteriza por destrucción del debe seleccionarse según el tipo de paciente (ver
plexo mientérico esofágico, lo que conlleva a Figura 1). El manejo quirúrgico por laparosco-
aperistalsis esofágica y relajación anormal del pia o con esofagectomía debe ser considerado
EEI. Para su diagnóstico a parte de la orienta- en los pacientes que no responden a las terapias
ción en la presentación clínica, los apoyos como menos invasivas. En todos los pacientes tratados
el esófagograma, la endoscopia digestiva alta se debe hacer seguimiento continuo, ya que pue-
deben ser utilizados, siendo el patrón de oro den aparecer fallas tardías en todas las modali-
para el diagnóstico la manometría esofágica. dades terapéuticas y definir si hay posibilidad de
Con el advenimiento de la manometría esofá- reintervención. Hasta el momento técnicas más
gica de alta resolución también es posible lograr novedosas como la miotomía endoscópica se en-
clasificar la acalasia en tres subgrupos y de esta cuentran en estudio y hace falta más evidencia
manera hacer una aproximación a la respuesta para soportar su uso de manera rutinaria.
237
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239
Estenosis maligna
del esófago
raúl antonio cañadas garrido
valeria atenea costa barney
INTRODUCCIÓN
Los programas de detección temprana del cán-

cer tienen como objetivo diagnosticarlos pre-
cozmente cuando los pacientes tienen opción
de curación. A pesar de estos esfuerzos, el car-
cinoma avanzado de esófago es aún encontrado
frecuentemente en la práctica clínica y más del
50% de las neoplasias de esófago son incurables
al momento de su presentación con una super-
vivencia a 5 años menor del 10%. Las estenosis
malignas del esófago se dividen en las prima-
rias, originadas en el esófago y las secundarias
por compromiso externo debidas a tumores de
órganos vecinos o por metástasis. Los primeros
figura 1. Estenosis maligna del esófago de 10cm de
causan síntomas obstructivos por bloqueo di-
longitud. Hospital Universitario San Ignacio
recto de la luz esofágica (ej. disfagia por cáncer
de esófago. (Figura 1y 2) y los segundos la pro-
ducen por compresión extrínseca (ej carcinoma cación del carcinoma del cardias gástrico al tipo
broncogénico). En los tumores primarios del adenocarcinoma esofágico y por el aumento en
esófago, el hecho más importante es el cambio la frecuencia del esófago de Barrett. 1
en el patrón del cáncer de esófago. Actualmente En los años recientes los recursos disponi-
el adenocarcinoma ha sobrepasado al carcinoma bles para el manejo de las estenosis esofágicas
escamocelular y cuenta con casi el 60% de to- ha aumentado considerablemente y existe una
das las neoplasias de esófago. Este cambio en la gran variedad de opciones no quirúrgicas para
epidemiología del cáncer esofágico es multifac- el manejo paliativo de las estenosis esofágicas
torial y no se explica únicamente por la reclasifi- malignas. Sin embargo, muchos de los pacientes
241
figura 2. Imágenes endoscópicas de adenocarcinoma de esófago con estenosis Esofágica. Hospital Universitario San Ignacio.
pueden no tolerar estas terapias o ver resultados TERAPIAS END OSCÓPICAS

parciales. La elección del tratamiento debe ser D E PA L I A C I Ó N
individualizada y dirigida por las características
del tumor, las preferencias del paciente y la expe- Dilatación Endoscópica
riencia del grupo tratante. Cuando el carcinoma La terapia endoscópica tiene un papel muy
es inoperable y no curable, diferentes métodos importante en el manejo paliativo de la disfagia
de paliación puede ser apropiados según el esta- maligna. Varias técnicas endoscópicas han sido
dio de la enfermedad. 2 aplicadas y sobresalen:
Las estenosis esofágicas malignas pueden ser
dilatadas usando balones introducidos con ayu-
M É T O D O S D E PA L I A C I Ó N D E da del endoscopio o con dilatadores de polivinilo
L A E S T E N O S I S E S O FÁ G I C A avanzados con guía (ej. Dilatadores de Savary),
con o sin ayuda de fluoroscopia. Sin embargo la
La disfagia es un síntoma frecuente de la obs- dilatación puede complicarse con perforación en el
trucción esofágica, los objetivos del manejo pa- 10% de los casos. El paso ä ciegas¨ del dilatador
liativo son restablecer la deglución, ayudar en de Maloney no se recomienda por tener un riesgo
la nutrición y mejorar su calidad de vida. Varias mayor de perforación. El diámetro alcanzado con
técnicas paliativas no quirúrgicas están dispo- la dilatación, oscila entre 9-12mm, que permite al
nibles para aliviar la obstrucción maligna, estas paciente pasar de ingerir líquidos a dieta blanda,
incluyen la radioterapia externa, la braquitera- pero típicamente la mejoría dura unos pocos días.
pia intraluminal, quimioterapia paliativa, te- Las dilataciones ahora sólo se utilizan para facilitar
rapia láser endoluminal, terapia argón-plasma el paso de una prótesis esofágica o en pacientes que
y electrocoagulación bipolar. La desventaja de esperan mejoría de la disfagia luego de quimio-
estas técnicas es que se requieren varias sesio- radioterapia. 4,5 La dilatación endoscópica de las
nes para restaurar la deglución y algunas son estenosis malignas se pueden hacer también para
solo útiles para carcinoma esofágico primario, ayudar a la realización de procedimientos endos-
a diferencia de las endoprótesis que pueden ser cópicos tales como la Ultrasonido endoscópico
aplicadas en la obstrucción esofágica intrínseca cuando el equipo no puede ser pasado a través de la
y extrínseca. 3 estenosis y se desea estadificar un tumor esofágico.
242
Estenosis maligna del esófago
Inyección de alcohol Terapia fotodinámica

La inyección directa de alcohol puro en el teji- Es una técnica ablativa que utiliza agentes
do maligno es la técnica más sencilla y barata para fotosensibles, los cuales se le administran al
recanalizar una obstrucción esofágica. El alcohol paciente y se activan con una longitud de onda
causa necrosis y ulceración, y en algunos estudios específica. El agente activado genera especies de
no controlados se ha reportado mejoría de la dis- oxígeno citotóxico, el cual induce necrosis de las
fagia sólo durante 30 días en promedio. 6,7 células tumorales. El agente fotosensible tiene
afinidad por las células malignas de mayor índi-
Terapia láser ce de crecimiento o simplemente son retenidos
Es la utilización de la luz láser para coagular en estos tejidos por el pobre drenaje linfático. Se
el tejido tumoral bajo la guía endoscópica. El lá- ha reportado una mejoría de la disfagia en el 70
ser más utilizado es el (Nd:YAG), con una tasa a 85% de los pacientes. El 19 al 38% de los pa-
de éxito del 75 al 91%. Se requieren tratamientos cientes requieren un segundo ciclo de terapia y
repetidos en más del 50% de los pacientes. Tiene el promedio de tiempo libre de disfagia es de 66
complicaciones como el sangrado y formación a 80 días. La tasa de perforación es del 1%. Es
de fístulas traqueo-esofágicas en el 20% de los un método relativamente costoso y tiene otras
pacientes y la perforación ocurre en el 7% de los complicaciones como la reestenosis esofágica
casos. La utilización de la terapia láser ha decaí- (2-5%), candidosis esofágica (2-3%), derrame
do con los años y ahora se utiliza en las lesiones pleural (3-4%) y fotosensibilización de la piel
esofágicas proximales, donde una prótesis no es (5-10%). Los pacientes deben usar ropa que los
factible. 8,9 proteja de la luz solar y evitar la exposición a los
rayos del sol, ya que los antisolares sólo los pro-
Coagulación argón-plasma (APC) tegen de la luz ultravioleta, pero no de los rayos
Es un tipo de coagulación monopolar basado infrarojos. 11,12,13
principalmente en el efecto de un flujo de corrien-
te eléctrica de alta frecuencia a través de un medio uso de esteroides
conductivo de gas argón ionizado. La modalidad En ciertos estudios, se ha determinado el uso
de APC ha sido por varios años una de las técnicas de esteroides orales tipo prednisolona en el tra-
de elección para la paliación local de la obstruc- tamiento de estenosis esofágicas luego de disec-
ción, generada por el crecimiento de tumores del ción endoscópica submucosa (DES) para ciertos
tracto gastrointestinal, cuando por alguna razón cánceres esofágicos como el carcinoma superfi-
estos pacientes son considerados inoperables por cial de células escamosas que involucran más de
extensión local o metastásica. 5 Igual efectividad las tres cuartas partes de la circunferencia, evi-
e interés ha suscitado su uso en liberación de la denciándose que puede ser una opción efectiva,
obstrucción de endoprótesis por el crecimiento útil y segura en el intento de prevenir la estenosis
tumoral a través de la malla. 5 Argón plasma coa- post resección (DES) y reduciendo la necesidad
gulation in flexible gastrointestinal endoscopy: de dilatación con balón. Es importante destacar
Pilot experiences, Endoscopy 1997;29:176-181. que con su uso existe el riesgo de candidiasis
P.J Wahab. Esta técnica utilizada en la paliación esofágica. 14
de la disfagia maligna alcanza una recanalización La inyección de esteroides intralesionales
entre el 83 y 89% de los casos. En promedio se no es terapia estándar para estenosis esofágicas
requieren 5 a 6 sesiones, con intervalo de 3 a 4 malignas, más si se ha utilizado en estenosis
semanas entre cada una de ellas. La tasa de perfo- de etiología benignas, por tal aún faltan más
ración es del 1 al 2%, comparable a las otras tera- estudios para recomendar esta intervención
pias, por lo que se considera una terapia segura y sistemáticamente, en especial para determinar
de fácil aplicación, pero se requieren más estudios las dosis ideales, clase y duración del esteroide
prospectivos. 9,10 utilizado. 14
243
Prótesis auto-expandible metálica (PAEM) quimio radioterapia adyuvante, por ries-

La mayor ventaja de la inserción de una próte- go de migración o de formación de fís-
sis auto-expandible metálica (PAEM) es la rápida tulas, mas este criterio ha cambiado con
corrección de la disfagia con una relativamente el tiempo y algunos estudios consideran
baja tasa de complicaciones buscando el objetivo el uso de prótesis removibles en pacien-
final que será mejorar el estado nutricional y la tes con quimioradioterapia coadyuvante
calidad de vida. La elección entre cuál método es- para mejorar su estado nutricional. 16
coger y cuál prótesis utilizar, depende de la natu- Para cualquiera de estas indicaciones se requie-
raleza de la obstrucción, la disponibilidad del mé- re del consentimiento y aceptación del paciente y
todo y la experiencia local. Las PAEM son unas del conocimiento de los riesgos inherentes.
mallas metálicas que pueden estar o no recubier-
tas con silicona o poliuretano. Las prótesis no re- CONTRAINDICACIONES
cubiertas tienen el inconveniente del crecimiento
interno del tumor y la subsiguiente obstrucción. 1. Tumor con opción de resecabilidad.
Ambos tipos de prótesis tienen riesgo del sobre- 2. Imposibilidad de vencer la obstrucción
crecimiento tumoral en sus extremos. Las prime- por el tumor lo que impide el paso de la
ras prótesis recubiertas presentaban alta tasa de guía y posterior predilatación o instala-
migración porque no se anclaban a la pared eso- ción directa de la prótesis.
fágica; este inconveniente se resolvió dejando sus 3. Localización de la estenosis maligna a
extremos no recubiertos o añadiendo pestañas a menos 2 cm por debajo del cricofarín-
su superficie, teniendo ahora una similar tasa de geo por riesgo de obstrucción de la vía
migración que las no cubiertas. 15 aérea, desplazamiento, mala tolerancia,
Se ha sugerido que la inserción de este tipo de disconfort persistente, osteomielitis de
prótesis para el tratamiento de disfagia maligna tie- columna cervical por presión. Existen
ne un costo menor que otras terapias, por ejemplo prótesis diseñadas para esófago cervical
en comparación con la terapia fotodinámica y el de menor diámetro. 16
uso de argón plasma, el costo es un tercio de ellas. 16 4. Paciente moribundo, sin sobreviva que
justifique riesgos y costos.
INDICACIONES 5. Expectativa de vida menor de 4 semanas. 16
6. Hemorragia tumoral con necesidad de
1. Pacientes con disfagia severa secundaria terapia transfusional previo a la instala-
a presencia de cáncer de esófago no rese- ción de la prótesis.
cable o fístula esófago-traqueal debida a la 7. Compromiso gástrico extenso subcar-
lesión tumoral. Se consideran criterios de dial y fúndico.
irresecabilidad: las metástasis a distancia, 8. Contraindicaciones relativas son: Coa-
invasión de estructuras vecinas (tráquea, gulopatía no corregida, invasión tumoral
mediastino, aorta) y la carcinomatosis ab- aórtica y vía aérea. 16
dominal.
2. Pacientes con disfagia severa secundaria TÉCNICA DE INSERCIÓN
a presencia de cáncer de esófago y cri-
terios de inoperabilidad ya sea por las En la elección de la prótesis esofágica, se debe te-
condiciones del paciente que hace de ner en cuenta que tiene que ser aproximadamen-
alto riesgo cualquier intervención. te unos 4cm más larga que la estenosis para dejar
3. Algunos autores consideraban histórica- por lo menos 2cm por encima y por debajo de la
mente, que el uso de las prótesis debería estenosis. La PAEM puede ser insertada por me-
reservarse para los pacientes con disfagia dio endoscópico, con fluoroscopia o combinación
secundaria que no fuesen candidatos a de ambos. Esta última es la más utilizada ya que
244
permite localizar el sitio y la longitud del tumor. El

procedimiento se realiza con sedación consciente
supervisada por anestesiología. Se coloca el pacien-
te en posición en decúbito lateral izquierdo que se
recomienda para estenosis proximales del esófago.
Para las estenosis distales se recomienda la posi-
ción prona que permite una mejor posición de la
PAEM sobre la unión gastro-esofágica (UGE). 17
figura 5. Prótesis esofágica.
Se introduce el endoscopio, se avanza hasta

el sitio de la lesión y si es posible se mide su ex-
tensión. Se procede a pasar una guía por el canal
del endoscopio y se deja alojada en estómago,
el endoscopio se retira con vigilancia fluoroscó-
pica para dejar la guía en su sitio. La PAEM y
figura 3. Stent esofágico.
su sistema de liberación se desliza sobre la guía
y centra su ubicación respecto a la lesión, con
ayuda fluoroscópica. La PAEM se ubica 2 cm
por encima y 2 cm por debajo de la estenosis,
la prótesis es entonces desenrollada bajo con-
Stent
trol fluoroscópico, retirando el catéter y la guía.
(Figuras 3 y 4). Usando esta técnica la tasa de
éxitos es del 90-100%. Después de ser liberada
la prótesis, se auto-expande totalmente en las
próximas 48 horas sin requerir más dilatacio-
nes. 18 (Figura 5).
Aunque no se recomienda de rutina la dila-
tación previa a la inserción de una prótesis eso-
fágica para paliación temporal en estenosis ma-
lignas, muchas veces puede ser necesaria para
poder realizar la instalación, a sabiendas que
puede incrementar el riesgo de perforación. Las
estenosis malignas en su gran mayoría respon-
den a las dilataciones, sin embargo esta mejoría
es transitoria y seguramente requerirá de otras
medidas más definitivas. La disfagia causada
por la compresión extrínseca maligna del esófa-
figura 4. Prótesis esofágica. go responde mal a la dilatación esofágica.
245
Cuidados posteriores: El primer día post-pro- un esofagograma con el fin de evaluar su

cedimiento, el paciente se deja sin vía oral. Al si- colocación y su funcionamiento.
guiente día se inicia dieta líquida y posteriormen-
te se avanza a semisólida. No olvidar las medidas COMPLICACIONES
antireflujo y de posición para la alimentación.
Las primeras PAEM tenían altas tasas de com-
RESUMEN Y plicaciones tardías que requerían reinterven-
R E C OM E N DAC ION E S ción en más del 50% de los casos. Las nuevas
GENERALES generaciones tienen menor frecuencia de estas
complicaciones. 19
“Tipificar la lesión neoplásica estenótica es lo
más importante”: Complicaciones tempranas
• Medir con exactitud la longitud de la 1. Dolor torácico: En la mayoría de pacien-
estenosis y escoger una prótesis que ten- tes hay un dolor sordo que dura hasta 48
ga por lo menos 4cm más que la longitud horas pero sólo en el 6% de los pacien-
de la estenosis. tes el dolor es tan intenso para requerir
• Comprobar de forma precisa su coloca- analgesia. Los pacientes que más expe-
ción con la ayuda de inyección de con- rimentan dolor post-procedimiento son
traste que resalta la lesión. aquellos con tumores del tercio superior
• En muchas ocasiones se utiliza como del esófago, los que requieren prótesis de
punto de referencia la arcada dentaria mayor diámetro, estenosis severa post-
superior (ADS) lo cual es poco confiable, radiación y la odinofagia pre-existente.
pues los movimientos respiratorios del Unos pacientes manifiestan dolor cons-
paciente pueden alterar las mediciones. tante que es peor a la disfagia original,
• No es imprescindible aunque sí se reco- y requieren otros métodos de paliación
mienda que el endoscopio franquee la como el láser o la inyección de alcohol.
estenosis, no recurrir a la dilatación para 2. Sangrado: Hematemesis en escasa canti-
conseguirlo y sólo utilizarla en casos ex- dad es frecuente a las 24 a 48 horas des-
cepcionales para permitir el paso de la pués de colocar la PAEM y se considera
prótesis. secundario al trauma directo. Se repor-
• En estenosis con angulación importante tan casos de sangrado masivo posterior
es preferible utilizar una guía más blanda a instalación de la prótesis, incluso mor-
pues mejora el paso a través de la estenosis. tales, se cree por el efecto tensivo y la
• Delimitación de los bordes tanto proxi- isquemia generada sobre el tumor.
mal y distal del tumor lo que se logra con 3. Migración de la prótesis: Con los nuevos
marcas radiopacas pegadas sobre la piel diseños de las prótesis, las migraciones
o cuando es posible se recurre a la inyec- tempranas son muy raras, ya que cuen-
ción submucosa de material radiopaco tan con mejor anclaje sobre la lesión.
en ambos bordes. 4. Neumonía por aspiración: Sucede en casi
• Si a pesar de una adecuada selec- el 6% de los pacientes. Ocurre durante la
ción de la prótesis, de la utilización inserción o tiempo después de colocar la
de una guía rígida además de una prótesis.
buena lubricación, el paso es difícil 5. Obstrucción de vía aérea: Se presenta
a través de la estenosis y no es fácil principalmente en los tumores del tercio
su colocación se puede proceder a superior del esófago, y ocurre luego de
dilatar hasta un diámetro de 10mm. que la PAEM se expande y comprime la
• Una vez colocada es preferible realizar vía aérea. Esta complicación se maneja
246
con colocación de una prótesis traqueal, (de Wilson Cook, Inglaterra) es de acero
la cual puede colocarse anticipadamente inoxidable recubierta de polietileno. Tie-
según los estudios radiológicos. 20 ne los extremos abanicados (floriados) y
en el centro unas pestañas que le sirven
Complicaciones tardías de anclaje al tumor. Aunque tiene tasas
1. Crecimiento interno y sobrecrecimiento del de migración inferiores al Wallstent, las
tumor: La causa más común de obstruc- pestañas centrales se asocian a complica-
ción tardía de las prótesis no cubiertas es el ciones serias como perforación y hemo-
crecimiento del tumor dentro de ella. Esto rragia. El Wallstent se ha modificado y se
ocurre en el 20-35% de los pacientes y pue- le ha colocado cubierta interna, su diseño
de ser manejado con láser, inyección de al- se ha vuelto cónico con ángulos trenzados
cohol o colocación de otra prótesis dentro (Flamingo stent, Boston Scientific), con lo
de la primera. El sobrecrecimiento por que su frecuencia de migración es menor
tumor puede ocurrir en los extremos real 5%. 22,23. Si una prótesis sólo ha migra-
cubiertos como en los no recubiertos. Por do parcialmente (proximal o distal), una
eso las prótesis deben ser elegidas para que segunda prótesis puede ser colocada en
se extiendan 2cm proximal y distal a las sobreposición a la primera. Si la prótesis
márgenes del tumor. El sobrecrecimiento ha migrado completamente al estómago
se trata con resección endoscópica, destru- puede llegar y pasar el recto sin ningún
yendo tejido tumoral con argón plasma o problema; pero también puede causar
desplegando una segunda prótesis. 21 obstrucción a nivel pílórico o más distal-
2. Migración de las prótesis: Las ventajas de mente. Si la prótesis está en el estómago
las prótesis recubiertas es su resistencia puede ser retirada endoscópicamente,
al crecimiento interno del tumor, pero pero con las prótesis rígidas esto resulta
tienen la desventaja de su alta frecuen- más difícil y pueden requerir cirugía para
cia de migración. La prótesis recubierta ser removidas. 24,25
de primera generación más usada es la 3. Reflujo: Los PAEM colocados a través de
Wallstent que tiene una cubierta externa la UGE para tumores del esófago distal y
de poliuretano, la cual proporciona una del cardias causan inevitablemente reflujo
superficie externa lisa por lo que su ma- gastroesofágico. En algunos pacientes los
lla no se ancla en el tumor. Aunque sus síntomas son severos y requieren IBP. Su
extremos son no cubiertos, la migración frecuencia es variable y aunque se estima
ocurre en un gran número de pacientes. en un 38%, esta es mucho menor con los
La prótesis recubierta Gianturco-Z stent nuevos stent con diseño antirreflujo. El
Tabla 1. Complicaciones secundarias a la inserción de prótesis metálicas autoexpansibles. 28
Complicaciones Inmediatas Complicaciones Tempranas Complicaciones Tardías
(en el momento de la inserción) (en la 1ª semana) (Posterior a 1ª semana de inserción)
Aspiración Sangrado Migración
Compromiso de vía aérea Dolor torácico Fístula tráqueo esofágica
Mal posición Náuseas Sangrado
Disfagia recurrente por reobstrucción

Desprendimiento del stent
tumoral o imputación alimentaria
Perforación ERGE / aspiración
247
Dua-Stent (Wilson Cook Inc.) contiene C O M PA r A C I Ó N D E L A S

una válvula que previene el reflujo. 26,27 PrÓTESIS CON OTrAS
Estas complicaciones las podemos resumir T E r A P I A S PA L I A T I VA S
en el tiempo como lo indica la tabla 1.
Estudios han demostrado que las prótesis metá-
C O M PA R A C I Ó N D E L A S licas cubiertas y no cubiertas son superiores a la
P R Ó T E S I S M E TÁ L I C A S Y terapia láser para el manejo paliativo de la disfa-
PLÁSTICOS CON OTROS gia. Las tasas de reintervención en la terapia láser
M É T O D O S PA L I AT I V O S es del 100% y debe ser realizado cada 4 semanas,
mientras que la reintervención para las prótesis
Inicialmente las primeras prótesis eran de plás- cubiertas es del 43% y en los no cubiertos del 26%.
tico y se colocaban por laparotomía o endoscó- El alivio de la disfagia y la mejoría en la calidad
picamente (tubo de Atkinson), pero tenían una de vida, sigue siendo baja tanto con las prótesis
alta frecuencia de complicaciones relacionadas como con la terapia térmica ablativa. 33,34
al procedimiento, incluyendo perforación (4.2-
12.5%), hemorragia (1.5-5%) necrosis de presión TIPOS DE PRÓTESIS
(1-4%) y bronco-aspiración. Esto era explicado
por tener un sistema de despliegue rígido y de Las empresas que manufacturan las prótesis
gran tamaño, además requerían dilatación con cambian constantemente su diseño, por lo que
balón hasta 22.5mm. Sin embargo, el diámetro hacen muy difícil los estudios comparativos. Los
interno de las prótesis era relativamente peque- sistemas de liberación varían en tamaño de 6mm
ño (12mm), y la dieta debía ser modificada por de diámetro (Stent Flamingo) a 10mm de diá-
el alto riesgo de obstrucción de la prótesis. Los metro (stent Gianturco, Dua Stent y Choo stent).
tubos plásticos tienen una morbilidad del 36%, Algunas prótesis se acortan luego de su libera-
mortalidad del 16% y una tasa de desplazamien- ción como el Ultraflex y el Flamingo. Antes de
to del 20%. 29 colocar una prótesis se debe conocer la longitud
Los PAEM tienen un diámetro interno de que alcanza en su posición, por eso todos traen
18mm y tienen la ventaja de no requerir dila- marcas radio-opacas para definir sus límites.
tación con balón. Además el sistema de libera- Se presentan a continuación las prótesis más
ción es muy flexible y puede ser de sólo 8mm. usadas y sus características y posteriormente en
En 5 estudios prospectivos y aleatorizados, la la tabla 2 las prótesis aprobadas por la FDA:
tasa de éxito para inserción de los PAEM fue A. Ultraflex (Boston Scientific) Esta prótesis
ligeramente mayor que para los plásticos, y las tiene una red constituida de Nitinol y es disponible
tasas de complicaciones relacionadas con el en la forma recubierta y no cubierta. Es el stent más
procedimiento a corto plazo fueron menores. flexible pero tiene la fuerza radial más débil por lo
No hubo diferencia significativa en la reduc- que se requiere varios días para quedar totalmente
ción de la disfagia, incidencia de complicacio- expandido, e incluso puede llegar a requerir dila-
nes tardías o en requerimientos de reinterven- tación con balón luego de ser desplegado para al-
ción. A pesar de su alto costo inicial, las PAEM canzar la suficiente expansión. Se recomienda una
han demostrado ser más costo -efectivas que reintroducción gradual de la dieta. Por estar cons-
las prótesis plásticas debido a su baja tasa de tituido de un alambre único, la prótesis puede ser
complicaciones tempranas. 30 removida traccionando la hebra única. 35
Las prótesis auto-expandibles plásticas (Poli- B. Wall flex (Boston Scientific) Se trata
flex) tienen un introductor con un diámetro de de una prótesis parcialmente cubierta. Tiene
12 a 14mm y luego de su expansión tienen un una cubierta de silicona Permalume colocada
diámetro de 16 a 21mm. Sin embargo sólo tie- en el interior que tiene como ventajas evitar el
nen una tasa de éxito del 75%. 31,32 crecimiento del tumor, reducir la impactación
248
de bolo de alimento y el sello de fístulas. No es tumores del tercio inferior esófago. 37

mandatoria la predilatación. D. FerX-Ella Stent (Radiologic UK): Es una
A pesar de sus beneficios, en un estudio de 37 red de acero inoxidable cubierta en superficie in-
pacientes a los cuales se colocó prótesis tipo Wall- terna y externa con una capa de polietileno, la
Flex (Boston Scientific), en 12 de ellos (31%) se cual se extiende distalmente para actuar como
observó dolor retroesternal después de la coloca- una válvula anti-reflujo.
ción de la prótesis. Dos de ellos experimentaron E. Niti-S Doble Stent (Taewong Medical): Es
grave dolor después de la colocación del mismo y fabricado en Nitinol y tiene una cubierta interna
fueron admitidas para tratamiento con opiáceos de poliuretano. En el área central hay una malla
intravenosos. Otros diez pacientes tuvieron leve / no cubierta colocada sobre la parte cubierta. Esto
moderado dolor retroesternal. Se trata de una tasa combina las ventajas de la prótesis no cubierta
relativamente alta en comparación con los estudios (baja tasa de migración), con las ventajas del stent
anteriores. 36 cubierto (poca proliferación tumoral interna) 38
La tasa de migración de las prótesis Wallflex F. Polyflex (Rusch): es una prótesis plásti-
fue 6%, tasa similiar con otras prótesis parcialmen- ca autoexpandible y removible. Su desventaja es
te recubiertas coma la de Ultraflex (4% - 23%) y la que es radiolúcido.
Choostent (3%). En general, las tasas de migración G. Dua AR-Stent: Es de acero inoxidable
han sido superiores con las prótesis completamen- recubierto de poliuretano. Una vaina de 7cm de
te cubiertas, tales como el Alimaxx-E (36%). 36 poliuretano unida al extremo distal que actúa
C. Flamingo wallstent (Boston Scientific) como una válvula antireflujo. 26
Este tiene una forma cónica y como el Walls- H. Choo Stent (MI-Tech): Es de Nitinol cu-
tent original, está constituido de acero inoxi- bierto de poliuretano, tiene en ambos extremos
dable trenzado y está cubierto en su superficie un collar de mayor diámetro para prevenir su
interna. El diseño cónico y el ángulo varia- migración. Además es removible.
ble del trenzado proporciona resistencia a la I. Do Mark 1AR-Stent (MI-Tech/Diagmed).
peristalsis anterógrada y ayuda a prevenir Es similar al Choo stent pero tiene una valva semilu-
su desplazamiento. Se recomienda sólo para nar en el extremo distal para prevenir el reflujo.18,22
Tabla 2. Prótesis esofágicas autoexpandibles aprobadas por la FDA disponibles en Estados Unidos. 28
Empresa Diámetro/ flare Mecanismo anti

Prótesis Material Longitud (cm) Cobertura
farmacéutica (mm) reflujo
Ultraflex Boston Scientific Nitinol 10/12/15 18/23 No/parcialmente No
Parcialmente/
Wallflex Boston Scientific Nitinol 10/12/15 23/28 No
Total
Esophageal Z Cook Acero inoxidable 8/10/12/14 12/28 Parcialmente Sí
Evolution Cook Nitinol 8/10/12.5/15 23/28 Parcialmente No
Alimaxx-E Alveolus Nitinol 7/10/12 18/25 Recubierto No
Tae Woong
Niti S Nitinol 8/10/12/14 20/25 Recubierto No
Medical
Poliflex Boston Scientific Poliester 9/12/15 18/22 Recubierto No
249
figura 6. Prótesis metálica en paliación de estenosis neoplásica de esófago.
ELECCIÓN DE LA PRÓTESIS generación localizados en esta posición. Segundo,

el reflujo gastro-esofágico (RGE) puede ser inevi-
Ninguna de las PAEM es adecuada para todas table y ser sintomático en el 5 al 38% de los pacien-
las situaciones clínicas. Cada caso se debe con- tes. La reciente introducción de los stents antire-
siderar individualmente para hacer la más apro- flujo parecen promisorios en reducir los síntomas
piada elección. del RGE y mantener baja la tasa de migración pero
se requieren más estudios clínicos. 18,38
Tumores de la uGE
Existen dos problemas específicos cuando se Tumores cervicales y esofágicos superiores
coloca una PAEM en la UGE. Primero, el extremo La paliación de la obstrucción esofágica alta
distal puede estar localizado en el fondo gástrico, es particularmente difícil. Después de la inserción
sin tener sitio de anclaje, que explica la alta tasa de un AEM, el paciente puede quejarse de dolor
de migración de las PAEM cubiertas de primera o tener sensación constante de globus faríngeo.
250
Por esta razón, es aconsejable usar una prótesis de Muchas estenosis pépticas pueden ser exitosa-
diámetro estrecho (18mm), ya que ambos even- mente tratadas con una combinación de inhibi-
tos se relacionan al diámetro del stent. Colocar un dores de bomba de protones y dilatación rígida
PAEM en el esófago cervical puede interferir con con bujías o dilataciones neumáticas con balón.
el mecanismo de deglución, principalmente si se Una minoría de estos pacientes no mejora con
coloca cerca al cricofaríngeo. Es preferible colocar estas terapias o requieren tratamientos repeti-
una prótesis removible, en caso de que se presente dos para mantener la permeabilidad esofágica.
esta situación. El ultraflex, es la prótesis más flexi- En los pacientes refractarios se ha intentado el
ble y blanda que es removible por lo que es el más manejo con PAEM, pero los de primeros dise-
recomendable para tumores en esta localización. ños tenían una tasa de complicaciones muy al-
También el Gianturco Z-stent se ha usado exito- tas como estenosis por encima del stent y for-
samente. 39,40 mación de fístula traqueoesofágica. Las nuevas
prótesis removibles de Nitinol pueden tener un
Fístula o perforación papel interesante en estos pacientes pero deben
La fístula hacia el árbol traqueo-bronquial ser removidos después de 8 semanas para evi-
ocurre en el 5 al 10% de los pacientes con cartar la formación de tejido de granulación en su
cinoma primario de esófago y es asociado a una punta. Se requieren más estudios para definir
alta tasa de mortalidad dada por el compromi- su papel en las estenosis benignas. 43,44
so respiratorio. Esto puede ser angustiante para
el paciente, quien no puede deglutir saliva sin CONCLUSIÓN
toser y padece infecciones respiratorias cróni-
cas hasta la muerte. La tasa de éxito reportado Las PAEM son una forma rápida y efectiva de
para el cierre de fístulas oscila entre el 66% al aliviar la disfagia en las obstrucciones esofági-
100%, y se incluyen pacientes incluso por fístu- cas malignas, sin embargo de decisión de usar-
las o perforación seguidas de procedimientos las debe ser una conducta racional, bien defini-
endoscópicos. Aquellos pacientes en los que se da, considerando en especial la expectativa de
coloca el PAEM inmediatamente después de la vida del paciente. Si bien las prótesis autoex-
perforación, desarrollan con poca frecuencia las pandibles metálicas y plásticas tienen una alta
complicaciones pulmonares y pueden retornar tasa de éxito técnico, no debemos olvidar las
a comer una dieta casi normal en 24 horas. 41,42 complicaciones inherentes a su uso y por sobre
todo explicarle claramente al paciente los bene-
Compresión extrínseca ficios pero también los riesgos y secuelas que
La obstrucción esofágica debida a compre- debe enfrentar en esta forma de paliación. El
sión extrínseca por tumores mediastinales ad- camino sigue abierto en el desarrollo de nuevos
yacentes puede ser exitosamente tratada con materiales y formas que permitan una mejor
PAEM. Sin embargo las prótesis con fuerza ex- adaptación de las prótesis y que determinará la
pansible débil como el Ultraflex, puede fallar en adecuada adherencia a esta forma de paliación
su expansión. En esta situación, los stent con del cáncer de esófago.
mayor fuerza radial, como el Gianturco-Z stent
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253
Pólipos gástricos
y duodenales
claudia solano flórez
jhon jaime carvajal gutiérrez
gabriel mosquera klinger
DEFINICIONES de glándulas fúndicas y pólipos adenomatosos,

su apariencia endoscópica es variable aunque al-
Pólipo: se define pólipo como la protrusión gunos de ellos tienen características que pueden
circunscrita, de tejido sésil o pediculada, por en- ayudar a identificarlos, sin embargo la presencia
cima de la superficie de la mucosa. Su naturale- de displasia sólo puede determinarse por el estudio
za se define mediante el estudio histológico. histológico por lo tanto todos los pólipos gástricos
Polipectomía endoscópica: se define como la deberían ser sometidos a biopsia o polipectomía
extracción de lesiones polipoides por vía endos- para determinar su potencial de malignización. 2
cópica, utilizando diferentes instrumentos (pinza, La ubicación topográfica y su número son algunas
asa, etc.), según sea el caso. Es un procedimiento de las características que ayudan a predecir el tipo
diagnóstico y terapéutico relativamente seguro. de pólipo, los pólipos de glándulas fúndicas nunca
son antrales, en cambio los pólipos adenomatosos
PÓLIPOS GÁSTRICOS tienen especial predilección por esta ubicación.
Los pólipos de hiperplásicos y los de glándulas
Los pólipos gástricos se encuentran en menos del fúndicas tienen tendencia a ser múltiples mientras
1% de la población; generalmente asintomáticos por que los adenomatosos rara vez los son. 1
lo cual la mayoría de ellos se encuentran incidental- Los pólipos fúndicos constituyen entre el 16-
mente hasta en el 5% de las endoscopias digestivas 51% de los pólipos epiteliales gástricos. 3, 4 Gene-
superiores realizadas por cualquier indicación1, sin ralmente son múltiples lesiones sésiles entre 1-5
embargo cuando alcanzan un tamaño mayor pue- mm de diámetro localizados en el fondo y cuer-
den causar sangrado, anemia, dolor abdominal y po gástrico, microscópicamente se ven glándu-
excepcionalmente síndromes obstructivos. las dilatadas asociadas a mucosa gástrica de tipo
Los tres principales tipos de pólipos epitelia- corporal, no se acompañan de mucosa atrófica y
les gástricos son: pólipos hiperplásicos, pólipos la displasia es rara < 1%. 5
255
Los pólipos fúndicos tienen dos formas de entre el 1.5 y 3% de los casos, 9,10,11 generalmente a
presentación: asociado al síndrome de poliposis partir de pólipos mayores de 20 mm por lo que los
adenomatosa familiar (PAF) y las formas espo- pólipos de este tamaño deben ser resecados total-
rádicas, existen reportes que han encontrado re- mente. Existe un aumento del riesgo de desarrollo
lación en la génesis de los pólipos de glándulas de cáncer en la mucosa anormal que rodea los pó-
fúndicas y el uso de inhibidores de bomba de pro- lipos hiperplásicos 9, este riesgo supera inclusive la
tones donde se pueden presentar hasta en el 23% frecuencia de carcinoma a partir del pólipo mismo
de los pacientes que los usan crónicamente. 6 por lo que se deben tomar múltiples biopsias de la
En los pacientes con poliposis adenomatosa mucosa circundante o de cualquier lesión sospecho-
familiar usualmente son innumerables y se puede sa con el fin de descartar displasia o malignidad. 2
encontrar displasia hasta el 41% de los pacientes. Los pólipos adenomatosos representan aproxi-
Los pólipos hiperplásicos son la segunda forma madamente el 10% de los pólipos gástricos 12, pue-
mas común de pólipos gástricos, su frecuencia au- den ser lesiones polipoides o sésiles con un tamaño
menta con la edad, en las 2/3 partes son únicos, la desde pocos milímetros hasta varios centímetros,
mayoría de ellos miden < de 10mm y los pólipos > aunque la mayoría son menores de 10 mm. Se ge-
20 mm sólo se presentan en el 10% de los casos. 7 neran con frecuencia en mucosa con gastritis atró-
No se conoce el estímulo exacto para el desa- fica y metaplasia, pero no hay una asociación pro-
rrollo de los pólipos hiperplásicos, se piensa que bada con la infección por Helicobacter pylori, y la
son el resultado de la excesiva regeneración lue- respuesta a la erradicación del mismo no es similar
go del daño de la mucosa por lo que comúnmen- a la encontrada en los pólipos hiperplásicos. Son
te se encuentran en pacientes con gastritis cró- lesiones precursoras de cáncer gástrico sobreto-
nica secundaria a Helicobacter pylori, anemia do los que miden más de 2cm. 13 La organización
perniciosa y asociado a úlceras o gastrostomías. mundial de la salud los clasifica histológicamente
Los pólipos hiperplásicos pueden aumentar o en tubulares, vellosos y tubulovellosos; el riesgo de
disminuir espontáneamente, hasta el 80% de los progresión varía con el tipo histológico encontra-
pólipos hiperplásicos desaparecen luego de la errado siendo mucho mayor para el tipo velloso.
dicación del Helicobacter pylori. 8 Rara vez hay Se ha reportado en estudios de seguimiento
transformación maligna pero se ha documentado endoscópico de pólipos gástricos adenomatosos la
Tabla 1. Características de los pólipos gástricos y su potencial maligno.
Potencial malig-
Támaño y Potencial malig-
Tipo Ubicación no de la mucosa Manejo
número no del pólipo
circundante
Fúndicos
1-5 mm Múltiples Cuerpo y Fundus Muy bajo Muy bajo Biopsia, sin seguimiento
esporádicos
Fúndicos < 10 mm Biopsia, repetir *EVDA cada

Cuerpo y Fundus Bajo Bajo
asociados a (PAF) Múltiples 2 años
Polipectomía si hay displasia,

1-2 cm Bajo pero signifi- Bajo pero signifi- biopsia de la mucosa circun-
Antro
Único cativo cativo dante, erradicar H.pylori,
Hiperplásicos *EVDA en un año
Bajo pero signifi- Biopsia, erradicar H.pylori,

< 1 cm Múltiples Cuerpo Bajo
cativo *EVDA en un año
Polipectomía, Biopsia de la
1-2 cm
Adenomatosos Antro Alto Significativo mucosa circundante,
Único
*EVDA en un año
Modificado de Goddard A, et al 2 *EVDA: Endoscopia de vías digestivas altas
256
Pólipos gástricos y duodenales
secuencia de displasia y luego carcinoma in situ en POLIPECTOMÍA

el 11% de los pacientes a 4 años. 12 Este riesgo es ENDOSCÓPICA
mayor a edades más avanzadas y a mayor tamaño
del pólipo. 14 Equipo adicional requerido
Todo paciente a quien se documente pólipo 1. Unidad electroquirúrgica (corriente de
adenomatoso en la endoscopia y biopsias inicia- corte y coagulación)
les, debe ser llevado a polipectomía endoscópica 2. Aguja de inyectoterapia
y realizársele posteriormente seguimiento endos- 3. Asa de polipectomía convencional
cópico con biopsias de cualquier nueva lesión po- 4. Pinza para recuperar el pólipo (opcional)
lipoide que aparezca. La duración y los tiempos 5. Caps
de intervalos del seguimiento endoscópico deben
individualizarse, la recurrencia de los pólipos Procedimiento
adenomatosos ha sido reportada del 0% al 5,2%. 15 Después de explicar y aclarar las dudas del
La Sociedad Americana de Gastroenterología paciente y una vez obtenido el consentimiento
y Endoscopia (asge) hace las siguientes recomen- informado se inicia el procedimiento. 18
daciones para el seguimiento y manejo de los pó- 1. Ayuno de ocho a 10 horas
lipos gástricos tanto adenomatosos como hiper- 2. Acceso venoso periférico (opcional)
plásicos. 17 3. Sedación (opcional, ver la guía de sedación)
1. Polipectomía o en su defecto biopsia de 4. Colocación de la placa en el muslo del
todo pólipo gástrico paciente
2. Resección completa de todo pólipo ade- 5. Realización de la endoscopia completa
nomatoso 6. Identificación del pólipo, si es pedicula-
3. Pólipos gástricos detectados por radio- do o sésil.
grafía deben ser evaluados mediante en- Pólipos menores de 5 mm se pueden remo-
doscopia y biopsiados ver completamente con pinza de biopsia. Para
4. Pacientes con pólipos adenomatosos con los pólipos pediculados mayores de 5 mm, el
alguna contraindicación para polipecto- procedimiento es el siguiente:
mía endoscópica deben ser remitidos al Aplicar inyección submucosa de adrenalina
cirujano 1:10.000 la cual permite levantar el pólipo y dis-
5. Cuando se encuentran múltiples pólipos se minuir el riesgo de sangrado.
debe realizar polipectomía o biopsia de los Enlazar el pólipo colocando la V del asa en
pólipos más grandes y toma de biopsia de estrecho contacto con el tallo, más cerca de la ca-
los más pequeños. La decisión adicional de beza del pólipo que de la pared gástrica.
manejo se basará en el reporte histológico Cerrar suavemente el asa asegurándose de
6. Es razonable realizar endoscopia de segui- mantener la cabeza del pólipo lejos de las pare-
miento un año después de resecar pólipos des gástricas.
gástricos adenomatosos para evaluar re- Aplicar preferiblemente corriente de coagula-
currencia en el sitio de lesión inicial o para ción y evaluar el tallo posterior al procedimiento.
detectar pólipos previamente no identifi- Recuperar el pólipo con succión, con asa o
cados. Si el resultado de esta endoscopia con pinza para su estudio histológico. Tener pre-
de control es negativo, los siguientes con- caución al extraer el pólipo, pues puede caer a
troles endoscópicos se recomienda hacerla vía aérea. Los pólipos de 5 mm o menos se
lo cada tres o cinco años pueden extraer por el canal de biopsia; los más
7. No se requiere endoscopia de segui- grandes se deben capturar con el asa.
miento después de una adecuada toma Si el pólipo es sésil, se infiltra su base con adre-
de biopsias o de la resección de un póli- nalina 1: 10.000, solución salina o Dextrosa al
po gástrico no displásico 50%, esto eleva la lesión de tal manera que la hace
257
fácilmente resecable con asa de polipectomía. La copias. La prevalencia de pólipos esporádicos duo-
lesión puede así ser resecada en su totalidad. denales se estima en 4,6% de todos los pacientes
Para crear un pseudotallo, el asa se debe halar sometidos a endoscopia con fines diagnósticos
suavemente lejos de la mucosa. Otras opciones por otras causas. 19 Estos pólipos suelen ser asinto-
para formar el pseudotallo son succionar el póli- máticos, pero pueden presentarse como sangrado
po para levantarlo o usar un cap con el mismo fin. gastrointestinal o dolor abdominal. 20 Los adeno-
Los pólipos sésiles mayores se pueden remover mas papilares pueden ser encontrados también de
por la técnica de resección por porciones (piece- forma incidental durante la endoscopia, pero clí-
meal technique). En esta técnica, el asa se coloca nicamente se pueden presentar como sangrado di-
rodeando una porción del pólipo, prefiriendo un gestivo, dolor abdominal, o ictericia obstructiva. 21
borde como punto de inicio. Se aplica entonces, co- Se pueden encontrar pólipos a través de todo
rriente de coagulación mientras se va cerrando el el duodeno, pero la segunda y tercera porción, así
asa. Una vez se logra la sección del fragmento del como la región periampular son los sitios más fre-
pólipo, se prefiere continuar con el procedimiento cuentemente afectados. Este patrón probablemen-
de resección antes de la extracción de cada una de te refleja la exposición de la mucosa duodenal a los
las partes. Se pueden requerir varias sesiones con ácidos biliares, sugiriendo un papel de esos com-
esta técnica para lograr la polipectomía completa. ponentes en la carcinogénesis duodenal. A diferen-
cia del estómago, donde la mayoría de pólipos son
Seguimiento hiperplásicos o de glándulas fúndicas, la mayoría
La polipectomía endoscópica es un procedi- de los pólipos en duodeno son adenomatosos. 22 Se
miento ambulatorio. Al finalizar el mismo se debe pueden presentar pólipos duodenales esporádicos,
valorar clínicamente al paciente buscando mani- pero la mayor relevancia de estos es cuando se aso-
festaciones de complicación, áreas abdominales cian a síndromes polipósicos.
dolorosas y dar indicaciones sobre la presencia de El sistema más útil para clasificar la severidad
dolor, fiebre o sangrado para consulta precoz. de la poliposis duodenal fue desarrollado por Spi-
gelman y Cols. Esta clasificación describe cinco (0-
IV) estados y evalúa numero de pólipos, tamaño,
Complicaciones de la polipectomía endoscópica
histología y severidad de la displasia (ver tabla 2).
La hemorragia pospolipectomía gástrica se ha
El estado I indica enfermedad leve mien-
informado en un rango que oscila entre 0,4% y 8%.
tras que el estado III-IV implica poliposis duo-
Entre los factores descritos que aumentan el
denal severa. Aproximadamente el 70-80% de
riesgo de la hemorragia están: la hipertensión
pacientes tienen estado II o III de enfermedad
arterial no controlada, la falta de experiencia
duodenal y un 20-30% tienen estado I o IV. La
del endoscopista, los pólipos mayores de 2 cm,
clasificación de Spigelman se correlaciona con
la edad avanzada del paciente y la coagulopatía.
el riesgo de malignidad duodenal: los estados II,
La perforación es una complicación rara en la
III, y IV están asociados con 2,3%, 2,4% y 36%
polipectomía gástrica, pues el grosor de la pared
de riesgo de cáncer duodenal respectivamente. 23
gástrica es mayor que la del colon; sin embargo,
Por estos datos la clasificación de Spigelman pue-
si se llega a sospechar perforación y se corrobora
de ser además útil para guiar el seguimiento en-
por aire libre en la cavidad peritoneal en la ra-
doscópico: en estado 0 realizar endoscopia cada
diografía, el manejo debe ser quirúrgico.
cuatro años, estado I y II cada dos a tres años, es-
tado III cada 6 a 12 meses con consideración para
PÓLIPOS DUODENALES cirugía y estado IV considerar manejo quirúrgico.
Los pólipos pequeños esporádicos en el duodeno Tratamiento endoscópico de los pólipos duode-
son infrecuentes, y se encuentran de forma inci- nales
dental en pacientes a quienes se les realiza endos- El principal desafío para intervenciones
258
Tabla 1. Clasificación de Spigelman para pólipos duodenales en polipomatosis familiar.
Criterio Puntos
1 2 3
Número de pólipos 1-4 5-20 >20
Tamaño del pólipo (mm) 1-4 5-10 >10
Histología Tubular Tubulo-velloso Velloso
Displasia Leve Moderada Severa
Estado 0= 0 puntos, Estado I= 1-4 puntos, Estado II= 5-6 puntos, Estado III= 7-8 puntos, Estado IV= 9-12 puntos.
endoscópicas en el intestino delgado es el acceso pequeños. En este grupo, se realizaron un total

a las lesiones, sobre todo las más distales al ye- de 29 enteroscopias con doble balón (DBE), y
yuno proximal. Intervenciones endoscópicas en 79 de 82 pólipos (96%) fueron resecados sin
el duodeno proximal se realizan generalmente complicaciones mayores. Después de la resec-
con endoscopios o duodenoscopios superiores ción endoscópica y un seguimiento de 356 me-
regulares o terapéuticos. Previamente el acceso ses-persona. Durante este seguimiento no hubo
más profundo en el intestino delgado se lograba complicaciones relacionadas con el intestino del-
usando colonoscopio pediátrico o un enterosco- gado y ninguno de los pacientes requirió cirugía.
pio de empuje, con estos se podía explorar hasta Muchos de los pacientes con PJS pueden haber
el yeyuno proximal. Las lesiones más distales retenido resecciones intestinales, en estos las an-
querirían enteroscopia intraoperatoria con una gulaciones por las adherencias pueden hacer de
morbilidad asociada significativas. Desde la dé- mayor dificultad el abordaje endoscópico. En ese
cada pasada se incorporan nuevos equipos con contexto la combinación de método endoscópi-
los cuales ya se logran realizar intervenciones co y cirugía puede ser razonable para la completa
con más seguridad en los diferentes niveles del evaluación del intestino delgado.
intestino delgado: se introduce el enteroscopio La resección quirúrgica puede ser la estrategia
con balón simple, enteroscopio con doble balón principal en casos que se presenten como obs-
y el enteroscopio rotacional. Estos dispositivos trucción intestinal aguda, invaginación o pólipos
permiten la evaluación ya sea anterógrada (acce- grandes que no sean susceptibles a intervención
so oral) o retrograda(acceso endoscópico anal) endoscópica. 25
del intestino delgado. En cuanto al seguimiento de los pacientes con
síndrome de Peutz Jeghers se recomienda en la
Manejo y seguimiento en síndrome de Peutz- actualidad evaluación mediante video cápsula
Jeghers endoscópica desde la edad de los 8 años o incluso
La polipectomía endoscópica para pólipos más temprano si hay síntomas. Si los pólipos se
por síndrome de Peutz-Jeghers (PJS) puede rea- identifican a partir de la video cápsula, se debe
lizarse usando enteroscopio con balón simple, hacer seguimiento con esta cada 3 años. En caso
enteroscopio con doble balón o el enteroscopio de que no se encuentren o se evidencien pocos,
rotacional: en una serie retrospectiva de 13 pase debe reanudar la búsqueda activa a los 18 años
cientes con PJS, Gao y colaboradores 24 descri- o antes en caso de que haya síntomas. Hay pro-
ben un total de 82 pólipos mayores de 1cm, de puestas de estrategias alternativas de tamización
estos pólipos la mayoría fueron de ubicación como enterografía por resonancia o TAC, y me-
en yeyuno (94%). La mayoría de los pacientes nos aceptada en la actualidad radiografía de ab-
(77%) fueron sometidos a una resección intesti- domen contrastada con bario. En los casos en los
nal parcial previamente para pólipos intestinales que la cápsula endoscópica esté contraindicada.
259
Tratamiento endoscópico de Pólipos duode- Casi el 65% de los pacientes con PAF podrían
nales no ampulares tener un adenoma duodenal en su primera en-
La mayoría de estos pólipos pueden resecar- doscopia (con una media de edad de 35 años)
se por vía endoscópica usando una técnica de y con el tiempo se incrementa de forma impor-
inyección submucosa seguida por resección con tante la posibilidad de desarrollar un adenoma
asa. 26 La colocación de EndoLoop puede ser duodenal y de estos hasta la mitad pueden tener
usada en pólipos pedunculados. La coagulación un adenocarcinoma duodenal o periampular
con argón plasma se usa frecuentemente en los avanzado. La incidencia acumulada de cáncer
bordes de la polipectomía o en tejido remanente duodenal es de 4,5% a los 57 años y la edad pro-
después de la resección. La cirugía es reservada medio de desarrollo de cáncer duodenal en este
para lesiones que no son susceptibles a manejo grupo de pacientes es a los 52 años. 30
endoscópico o cuando hay evidencia de malig- Aunque las recomendaciones en cuanto a la
nidad con invasión de la submucosa. realización de la primera endoscopia de tamiza-
En una serie de 62 pacientes tratados por póli- ción de estos pacientes es variada, vamos a hacer
pos duodenales no ampulares durante 10 años (en- referencia de la National Comprehensive Cancer
tre 1990 y 2000), Pérez y Cols 27 mostraron que en la Network(NCCN) recomendaciones revisadas
mayoría de pacientes (47/62, 76%) fueron tratados del 2012 que recomienda iniciar la vigilancia
endoscópicamente y 15 pacientes fueron sometidos a los 25-30 años de edad. 31 El seguimiento en-
a cirugía. En estos pacientes como es de esperar el doscópico debe ser basado según Spigelman: en
diámetro promedio de los pólipos era mayor para estado 0 realizar endoscopia cada cuatro años,
el grupo que se llevó a cirugía vs a intervención en- estado I y II cada 2 a 3 años, estado III cada 6 a
doscópica (35 vs 8 mm, respectivamente, p <0,01), 12 meses con consideración para cirugía y esta-
pero en estos grupos la morbilidad y mayor estancia do IV considerar manejo quirúrgico.
hospitalaria fue en el grupo de cirugía la relación fue
estadísticamente significativa. En otra serie de 59 BIBLIO GRAFÍA
pacientes 28 el tamaño promedio de los pólipos fue
de 17,2 más o menos 1,6 mm, y la resección endos- 1. Park D, Lauwer G. Gastric polyps: classification and ma-
cópica completa se logró en el 98% de los pólipos. nagement. Arch. Pathol. Lab. Med. 2008;132:633–640.
Los pólipos mayores de 2 cm fueron más propensos 2. Goddard A, Badreldin R, Pritchard DM, Walker M,
a reaparecer después de la resección endoscópica. Warren B. The management of gastric polyps on be-
Otro estudio comparó la resección endoscópica de half of the British Society of Gastroenterology. Gut
los tumores de extensión lateral gigantes (tamaño 2010;59:1270-1276.
promedio 4 cm, rango, 3-8 cm) con adenomas duo- 3. Stolte M, Stich T, Eidt S, et al. Frequency, location
denales pequeños (<3 cm) en este se mostró que la and age and sex distribution of various types of gas-
resección endoscópica fue segura y eficaz incluso en tric polyps. Endoscopy 1994;26:659-65.
estas lesiones difíciles. 29 La incidencia de complica- 4. Borch K, Skarsgard J, Franzen L, et al. Benign gastric
ciones hemorrágicas fue mayor en los tumores más polyps: morphological and functional origin. Dig
grandes que en los tumores más pequeños (26% vs Dis Sci 2003;48:1293.
3%, estadísticamente significativo). 5. Stolte M, Vieth M, Ebert MP. High-grade dysplasia
in sporadic fundic gland polyps: clinically relevant
Manejo y seguimiento en poliposis adenoma- or not. Eur J Gastroenterol Hepatol 2003;15:1229-
tosa familiar 33.
Teniendo en cuenta que el duodeno es el sitio 6. Choudhury U., Boyce HW., Coppola D. Proton
más común de adenomas en pacientes con polipo- pump inhibitor-associated gastric polyps: a retros-
sis adenomatosa familiar después del colon, se debe pective analysis of their frequency, and endoscopic,
hacer tamización con revisión duodenal en estos histologic, and ultrastructural characteristics. Am J
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261
Estenosis gástrica
y duodenal
alberto rodríguez varón
jhon jaime carvajal gutiérrez
INTRODUCCIÓN ESTENOSIS GÁSTrICA
Las estenosis gástricas y las de intestino delgado La obstrucción al tracto de salida gástrico
pueden ser divididas de acuerdo con su etiolo- (OTSG) se define como la incapacidad del estó-
gía, en benignas o malignas. Hasta hace algu- mago para su vaciamiento debido a lesiones be-
nos años, las estenosis benignas eran las más nignas o malignas en el estómago distal, duode-
frecuentes por ser predominantemente secuelas no o área pancreática. Las causas más comunes
de enfermedad ulceropéptica, pero con el ad- son las lesiones malignas gástricas y carcinomas
venimiento de nuevas terapias antisecretoras pancreáticos. Otras causas incluyen linfoma,
y para la erradicación del Helicobacter Pylori, carcinoma ampular, cáncer biliar, metástasis al
el tratamiento médico de la enfermedad ulce- duodeno o yeyuno y compresión extrínseca. El
rosa péptica es más efectivo y la frecuencia de pronóstico de estas patologías es pobre dado que
estenosis péptica ha disminuido en los últimos muchas de estas lesiones son irresecables al mo-
años. Otras causas menos frecuentes de este- mento del diagnóstico. La OTSG se manifiesta
nosis benignas incluyen estenosis en la anasto- con náuseas, vómito, malnutrición y deshidrata-
mosis luego de cirugía del tracto gastrointesti- ción. La presencia de estos síntomas usualmente
nal (TGI), secuelas de la ingestion de cáusticos corresponde a estados avanzados de la enferme-
y enfermedad de Cröhn. En la actualidad las dad con una supervivencia menor de seis meses
estenosis malignas originadas en tumores del y es ahí cuando un método de paliación míni-
tracto gastrointestinal (TGI) son la etiología mamente invasivo puede mejorar la calidad de
más frecuente de estenosis gastroduodenal. Se vida de estos pacientes. Dos pistas pueden su-
ha reportado que hasta el 85% de los pacientes gerir el origen maligno de la OTSG: una historia
con tumores malignos de páncreas y hasta el de episodios de vómitos con comida no digerida
40% de los pacientes con tumores gástricos no horas después de comer (lo que sugiere que el es-
son candidatos quirúrgicos con intención cura- tómago no puede vaciarse) o la ausencia de bilis
tiva por enfermedad avanzada dejando como en el vómito (lo que sugiere que el duodeno ha
única opción el manejo paliativo. sido aislado del estómago).
263
Tabla 1. Tumores del intestino delgado.
Tipo de tumor Frecuencia Localización más común
Adenocarcinoma 20-70% Duodeno (periampular) Yeyuno
Linfoma 3-50% Yeyuno, Ileón
Sarcoma 5-25% Yeyuno, Ileón
Carcinoide 1-4% Ileón (distal)
ESTENOSIS DEL INTESTINO de inmunodeficiencia humana (VIH), e inmuno-

DELGADO suprimidos por efecto de la ciclosporina y en la
inmunodeficiencia congénita.
Aunque el intestino delgado es el segmento más
largo del tracto gastrointestinal, sólo alberga el T r ATA M I E N T O
3 al 6% de todos los tumores del TGI y sólo el
1-2% de los tumores malignos. Los tumores pri- A la mayoría de los pacientes con obstrucción
marios más frecuentes del intestino delgado se gastroduodenal maligna sólo se les puede ofrecer
presentan en la tabla 1. terapia de soporte. Los antieméticos, la quimiote-
La presentación clínica de los tumores be- rapia y la radioterapia son usualmente inefectivos.
nignos y malignos del intestino delgado es muy Las sondas yeyunales colocadas distales a la obs-
similar y la mayoría son asintomáticos por un pe- trucción permiten la alimentación enteral, pero
ríodo largo lo que conduce a diagnósticos tardíos. el vómito persiste dada la obstrucción gástrica.
Los síntomas iniciales pueden ser inespecíficos y Las sondas gastroyeyunales de doble luz permi-
el cuadro clínico más común está dado por dolor ten la descompresión del estómago y la nutrición
abdominal (en el 67% de los pacientes), hemorra- enteral distal, pero tienen el riesgo de infección
gia del TGI (40%), pérdida de peso (38%), náu- y de fístulas peritoneales. Tradicionalmente la
seas y vómito (33%). La obstrucción intestinal y obstrucción gastroduodenal maligna era tratada
la intususcepción son signos tardíos (13% de los quirúrgicamente por medio de derivaciones qui-
casos) y son frecuentes en los tumores benignos, rúrgicas. Este procedimiento puede ser realizado
principalmente lipomas. En los tumores malig- de manera abierta o laparoscópica, pero en am-
nos especialmente los leiomiosarcomas se pue- bos casos el porcentaje de complicaciones y de
de encontrar una masa palpable en el 7 18%. La falla terapéutica es alta en parte mediada por la
perforación intestinal es frecuente en los linfomas edad y condiciones nutricionales de los pacien-
(25%). Los pacientes con poliposis adenomatosa tes. La gastro-yeyunostomía laparoscópica es una
familiar y síndrome de Gardner tienen alto riesgo excelente opción ya que es menos invasiva y ha
de desarrollar adenocarcinoma de la ampolla de demostrado una menor morbilidad asociada con
Vater y los adenocarcinomas de intestino delga- el procedimiento y menor estancia hospitalaria
do son más frecuentes en el síndrome de Peutz- comparada con la cirugía abierta.
Jeghers y en el cáncer de colon hereditario sin Los procedimientos laparoscópicos hasta en
poliposis (síndrome de Lynch II). Los linfomas un 20% de los casos se requiere conversión a ci-
primarios de intestino delgado se presentan prin- rugía abierta y la ascitis maligna es una contrain-
cipalmente en pacientes con infección por virus dicación relativa para su realización.
264
Estenosis gástrica y duodenal
Otras alternativas terapéuticas paliativas no laparoscópicos) tienen similares resultados en

quirúrgicas incluyen la radioterapia, terapia de términos de morbimortalidad y desenlaces clí-
con argón plasma, dilatación con balón y la in- nicos a tres meses, mostrando ventajas en los
yección con alcohol que han sido utilizados en siguientes términos:
obstrucción tumoral esofágica y de la unión gas- • Mejor relación costo-efectividad.
troesofágica pero los resultados en las obstruccio- • Puede realizarse bajo sedación conscien-
nes tumorales gastroduodenales no son satisfacto- te, evitando los riesgos de la anestesia
rios por lo que en la actualidad su uso es limitado. general en pacientes debilitados y de alto
riesgo.
STENTS • Respuesta sintomática más rápida, (los
GASTRODUODENALES pacientes pueden reanudar la vía oral al
día siguiente de la colocación de la pró-
Los primeros reportes de uso de prótesis gas- tesis, mientras que el promedio de tiem-
trointestinales corresponde a Kozarek (1992) y po para la reanudación de la vía oral con
Song (1993). En la actualidad las prótesis me- las derivaciones quirúrgicas oscila entre
tálicas se consideran el tratamiento de primera siete y nueve días).
línea para el manejo paliativo de obstrucciones • El porcentaje de complicaciones es signi-
gastroduodenales o de yeyuno proximal secun- ficativamente menor.
darias a tumores malignos irresecables. • La mejoría en la calidad de vida y bien-
El uso de stent en estenosis gastroduodenales estar físico es superior ya que no tienen
benignas no es la primera elección dada su alta los síntomas e impedimentos asociados
tasa de migración , sin embargo puede realizarse al postoperatorio.
como medida temporal en pacientes en quienes • Menor estancia hospitalaria.
la dilatación con balón no ha sido efectiva luego Sin embargo algunos estudios sugieren que
de varias sesiones. a pesar de una respuesta sintomática inicial
La paliación con prótesis metálicas compa- más lenta con los procedimientos quirúrgicos,
rada a las derivaciones gastroentéricas quirúr- los resultados a largo plazo podrían ser supe-
gicas (incluyendo procedimientos abiertos y riores comparados con las prótesis por lo que
figura 1. Vías digestivas, estenosis tumoral del antro pilórico antes y después de la inserción del stent.
265
si se espera una sobrevida superior a 3 meses puede aumentar el riesgo de perforación y se rela-
el procedimiento de elección debería ser qui- ciona con el aumento en la tasa de migración del
rúrgico. stent. La inserción por radiología intervencionista
Hasta el momento el único dispositivo proté- tiene igual éxito que la vía endoscópica, y en algu-
sico enteral aprobado por la FDA es el Wallstent nas ocasiones la inserción endoscópica es exitosa
Enteral de Boston Scientific. (Figuras 2 y 3). Sin luego que la inserción fluoroscópica fue fallida o
embargo existen otras prótesis comercialmente viceversa. Aunque se libere endoscópicamente el
disponibles. Tabla 2. uso concomitante de guía fluoroscópica asegura la
El Wallstent es una malla metálica trenzada no adecuada posición de la prótesis, minimizando los
cubierta, el cual se acorta en un 40% luego de ser riesgos y el número de complicaciones.
liberado. Sus ventajas son la flexibilidad, fácil ins- Las series publicadas muestran un promedio
talación y tener un pequeño sistema de introduc- de tasa de éxito técnico (adecuada posición) en
tor. Está disponible con longitud de seis a nueve un 97% de los pacientes de acuerdo al sitio de la
cm y diámetro de 18, 20 y 22 mm. El sistema de obstrucción (98% prepilóricos, 93% duodenales
liberación es de 10-F con longitud de 230 cm para y 82% anastomosis) y un éxito clínico (mejoría
colocación por vía endoscópica o 160 cm para vía en la tolerancia a la vía oral) del 89%. Antes de
fluoroscópica. Las dos técnicas tienen la misma la inserción de la prótesis, al paciente se le debe
tasa de éxito, pero la endoscópica con ayuda fluo- realizar una radiografía de vías digestivas para
roscópica es la preferida por gastroenterólogos. La delinear la estenosis, definir la longitud, geome-
prótesis requiere ser avanzada por un amplio canal tría y precisar su localización. Todos estos facto-
de trabajo de endoscopio (4,2 mm), pero aun así res ayudan en la selección del tipo de prótesis y
hay alta fricción, dada la angulación que debe te- su longitud. Debe además realizarse un TAC de
ner el endoscopio, lo que sumado a la longitud del abdomen para definir el estadiaje del tumor, su
sistema de liberación, dificultan en ocasiones su relación con estructuras vecinas y detectar otros
instalación. A pesar de estas limitaciones las fallas posibles niveles de estenosis. Debido a que la obs-
técnicas descritas en las series son bajas (menos trucción prolongada produce una marcada dis-
del 3%) y usualmente se relacionan a la falla para tensión y elongación del estómago, se convierten
canular la estenosis con la guía de alambre. En el en una limitante que dificulta la liberación de la
30% de los casos se requiere dilatación con balón prótesis, por lo que una sonda nasogástrica con
para permitir el paso de la prótesis aunque se debe drenaje continuo facilita la inserción de la pró-
ser prudente con este procedimiento puesto que tesis y disminuye el riesgo de broncoaspiración.
Tabla 2. Tipos de prótesis disponibles en el mercado. Modificado de Boskoski y Cols. 32
Tipo Cubierto Material Manufactura Longitud Diámetro
Boston scientific
Wallstent No recubierto Elgiloy 6 , 9 cm 20,22 mm
Natick, MA, USA
Boston scientific
Wallflex No recubierto Nitinol 6,9,12 cm 22,27 mm
Natick, MA, USA
Cook medical
Evolution No recubierto Nitinol Wiston-Salem 6,9,12 cm 22,27 mm
NC,USA
Cubierto y no
Hanarostent Nitinol M.I Tech Seul, Korea 6,8,11,14,17 cm 18,22 mm
recubierto
Cubierto y no Taewoong Medical

Niti-S Nitinol 6,8,10,12,14,15 cm 18,20,22,24 mm
recubierto Seul, Korea
266
figura 2-3. WallStent Duodenal.
El procedimiento de colocación debe realizarse trashepática percutánea, sin embargo el porcen-

bajo sedación consciente y con monitoreo con- taje de complicaciones y fallas con estos aborda-
tinuo de signos vitales y de oximetría. Se intro- jes es mayor. El éxito clínico se alcanza cuando
duce el endoscopio hasta el sitio proximal a la el paciente consigue reanudar la vía oral y tiene
obstrucción y a través de él se avanza un catéter ganancia objetiva de peso. Sin embargo la falla
multipropósito que se sitúa distal a la esteno- clínica ocurre casi en el 10% de los pacientes y
sis. Se ha utilizado un introductor de 10F para se relaciona a la presencia de obstrucción distal
evitar que el sistema haga asa en el estómago y gastrointestinal, a la distensión crónica gástrica
dificulte la liberación de la prótesis. La vaina del y a la OTSG de tipo funcional (por compromiso
introductor se sitúa también distal a la esteno- nervioso del ganglio celíaco).
sis, se inyecta medio de contraste para localizar Las complicaciones son raras e incluyen mal
la estenosis y se retira lentamente el introductor. posicionamiento o desplazamiento del stent,
Ocasionalmente es necesario dilatar la estenosis crecimiento tumoral interno o externo (17%),
con un balón de 10-12 mm de diámetro. Bajo migración (5%), sangrado (<1%) y perforación
visión fluoroscópica se centra la prótesis sobre (<1%). No se han reportado muertes asociadas
la mitad de la lesión buscando que los extremos al procedimiento. A diferencia de la prótesis eso-
del stent queden localizados dos cm proximal y fágica no hay dolor después de la instalación y
dos cm distal a la estenosis para evitar su obs- la complicación más frecuente es la ulceración
trucción por el sobrecrecimiento del tumor. La de las zonas alrededor de la prótesis. La obstruc-
prótesis se autoexpande lentamente en las si- ción parcial puede ocurrir cuando un extremo
guientes 24-48 horas; se debe evitar los intentos de la prótesis se ancla en una porción curvada
de franquear el stent inmediatamente después del duodeno o cuando la parte proximal de la
de la inserción puesto que esta maniobra puede prótesis protruye contra la pared anterior del es-
favorecer el desplazamiento del mismo. Al día tómago. Esta complicación se resuelve colocan-
siguiente de la instalación, se debe tomar una do una prótesis adicional. Los extremos descu-
radiografía de vías digestivas y reanudar la dieta biertos de la prótesis pueden perforar la pared
líquida, posteriormente cambiar a semisólida y duodenal y requerirse una cirugía de urgencia;
luego a dieta normal. Al paciente se le debe dar esta complicación aunque se ha descrito, es rara.
instrucciones para que evite ingerir comidas La migración de las prótesis no es frecuente.
copiosas, vegetales no cocinados y carne en los El crecimiento interno del tumor o sobrecreci-
primeros dos días. Cuando falla la técnica de in- miento puede ser tratado colocando otra pró-
serción por vía endóscopica, también se puede tesis o de manera prótesis intra-prótesis, lo que
intentar a través de una gastrostomía, o por vía evita así el manejo quirúrgico. Y para estenosis
267
largas, pueden colocarse varias prótesis en forma perforaciones y fístulas después de anastomosis
secuencial. quirúrgicas. Ejemplos de prótesis duodenales re-
A los pacientes con reaparición de síntomas cubiertas incluyen el Song stent, el Niti-S stent y
luego de colocada la prótesis, se les debe buscar el Choostent, todos fabricados en Corea.
otras causas de obstrucción temprana como tras- A la fecha los estudios que se han realizado
torno de motilidad gástrica, impactación de ali- comparando los stent recubiertos con los no re-
mentos, y obstrucciones distales no reconocidas. cubiertos no han logrado demostrar ventajas en
La reoclusión temprana de la prótesis se debe ge- términos de efectividad clínica a 8 semanas.
neralmente a su acortamiento o migración. En las
primeras dos semanas de colocada la prótesis la OBSTRUC CIÓN DUODENAL Y
oclusión parcial puede ser por tejido inflamatorio BI L IA R C OM BI NA DAS
que crece dentro de la prótesis. Pero las reobstruc-
ciones relacionadas al tumor ocurren usualmente La obstrucción duodenal tardía sintomática se
después de la segunda semana. Las obstrucciones desarrolla en el 7-34% de los pacientes con cáncer
recurrentes son exitosamente tratadas con una pancreático y en el 23% de los pacientes con cán-
nueva prótesis pero la cirugía es ocasionalmente ceres ampulares. La paliación quirúrgica de estos
requerida. Un estudio con bario en caso de sos- pacientes que se realiza con derivación biliar que
pecha de malfuncionamiento de la prótesis puede incluyen coledocoenterostomía o colecistoente-
explicar la causa y ayudar a planear el manejo. En rostomía asociadas a gastroyeyunostomía tiene
promedio la tasa de reobstrucción puede llegar al una morbilidad del 15-37% y una mortalidad del
50%. Son contraindicaciones para la colocación 2,5-19%, y se han descrito mejores resultados si
de prótesis gastroduodenal metálica no cubier- se realizan por técnica laparoscópica. La combi-
ta la presencia de perforación gastrointestinal, nación de manejo paliativo de la estenosis biliar
carcinomatosis peritoneal, obstrucción distal al y duodenal con prótesis metálicas colocadas por
yeyuno proximal y estenosis en varios niveles del vía endoscópica es posible y se prefiere a la vía
intestino delgado. percutánea dado que pueden ser insertadas en el
Las prótesis gastroduodenales recubiertas mismo procedimiento y presentan menos com-
se utilizan con el objetivo de disminuir el cre- plicaciones. Siempre que se planee la colocación
cimiento interno del tumor, estudios prospecti- de una prótesis duodenal se debe evaluar la po-
vos han mostrado una tasa de oclusión del stent sibilidad de obstrucción concomitante de la vía
de 2,9% en los recubiertos comparado con un biliar (ya sea por el tumor o por oclusión de la
16,6% para los no recubiertos. También se han papila con el stent) y si se documenta obstrucción
utilizado en las estenosis de anastomosis post- se debe intentar la colocación profiláctica de una
gastrectomía total o parcial. El uso de prótesis prótesis biliar metálica. Si la obstrucción biliar
cubiertas en el estómago y el duodeno pueden aparece posterior al procedimiento de inserción
generar obstrucción al drenaje biliopancreático. de stent duodenal se puede intentar alcanzar la
Aunque se han probado en las obstrucciones papila a través de los orificios de la malla del stent
gastroduodenales malignas, el Z prótesis flexi- duodenal y realizar la inserción de un stent biliar.
ble y la prótesis cubierta duodenal tienen una Si la papila no puede ser alcanzada endoscópica-
alta tasa de migración, alcanzando el 21 al 26% mente, se puede realizar un drenaje biliar percu-
mucho mayor que las prótesis no recubiertas. táneo con colocación de otra prótesis.
Buscando mejorar estas limitaciones técnicas,
se han utilizado prótesis recubiertas localizadas TERAPIAS
coaxialmente dentro de otra prótesis no recu- C O M P L E M E N TA R I A S
bierta, las prótesis con pestañas y las prótesis
parcialmente cubiertas. Las prótesis duodenales La duración de la ingesta de alimentos y la ca-
recubiertas pueden estar indicadas en caso de pacidad para tolerar los sólidos son parámetros
268
importantes para medir el correcto funciona- 3. Park HS., Do YS., Suh SW., et al. Upper gastrointes-
miento del stent, las medidas pueden ser in- tinal tract malignant obstruction: initial results of
fluenciadas por tratamientos adicionales como palliation with a flexible covered stent. Radiology
la quimio y radioterapia. Estos tratamientos 1999; 210:865–870.
pueden prolongar la permeabilidad del stent al 4. Adler DG., Merwat SN. Endoscopic Approaches for
disminuir la progresión del tumor, mejorando Palliation of Luminal Gastrointestinal Obstruction.
el crecimiento interno del tumor y el sobrecre- Gastroenterol Clin N Am 2006;35:65-82.
cimiento . Un estudio prospectivo con 213 pa- 5. Fichera A., Michelassi F. Cancer of the Small Bowel.
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duodenales seguido de quimioterapia demostró York, Churchill Livingstone 2004; 79: 645-680.
prolongación en el tiempo de permeabilidad de 6. Ojha A., Zacherl J., Ccheuba C., Jakesz R., Wenzel
los stent. Otro estudio retrospectivo con 176 E: Primary small bowel malignancies: single center
pacientes obtuvo resultados similares. Los es- results of the three decades. J Clin Gastroenterol
tudios con radioterapia seguida de inserción 2000; 30:289-293.
de stent han mostrado resultados divergentes 7. Feldman M., Friedman LS., Brandt LJ. Sleisenger
algunos de ellos mostrando mayor tiempo de and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease,
permeabilidad, resultados que no han sido re- 8th ed. Philadelphia, WB Saunders, 2006.
producibles en otros estudios. 8. Croce E., Olmi S., Azzola M., Russo M., Golia M.
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La inserción de prótesis metálicas es una forma 9. Nagy A., Brosseuk D., Hemming A., Scudamore C.,
muy segura y efectiva de paliación para los pa- Mamazza J. Laparoscopic gastroenterostomy for duo-
cientes con tumores malignos no resecables que denal obstruction. Am J Surg 1995; 169:539– 542.
causan obstrucción al tracto de salida gástrico. 10. Payne-James JJ., Spiller R., Misiewicz JJ., Silk DB.
Las prótesis gastroduodenales tienen una alta tasa Use of ethanol-induced tumor necrosis to palliate
de éxito técnico cuando se combina el uso de la dysphagia in patients with esophagogastric cancer.
endoscopia y la fluoroscopia. Las prótesis gastro- Gastrointest Endosc 1990;36:43–6.
duodenales son menos invasivas, proporcionan 11. Spinelli P., Cerrai FG., Dal Fante M. Endoscopic
mejor paliación y son más costoefectivas que los treatment of upper gastrointestinal tract malignan-
procedimientos quirúrgicos de derivaciones. El cies. Endoscopy 1993;25:675–8.
rol de las prótesis duodenales cubiertas está aún 12. Kozarek R., Ball T., Patterson D. Metallic self-ex-
en evolución, y pueden desempeñar un papel panding stent applications in the upper gastroin-
muy importante en el futuro cercano si previenen testinal tract: caveats and concerns. Gastrointest
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en los pacientes que tienen mayor sobrevida. 13. Mauro MA., Koehler RE., Baron TH. Advances in
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270
Hemorragia de vías
digestivas altas
jaime alvarado bestene
carmen yanette suárez quintero
jairo alberto garcía abadía
gabriel alonso mosquera klinger
INTRODUCCIÓN al ligamento de treitz. 1 Al ser en esa ubica-

ción anatómica, las diferentes expresiones clí-
El sangrado digestivo alto es frecuente, es la urgen- nicas están en relación al volumen sanguíneo,
cia más común en gastroenterología, en los estados y la ubicación: Hematemesis son los vómitos
unidos es responsable de más de 300,000 ingresos con sangre no digerida(vómito de sangre roja
hospitalarios y más de 30,000 muertes por año. 1 rutilante; el cual sugiere sangrado reciente o
La prevención y tratamiento tiene un altísimo cos- sangrado activo), melenas se describe como
to para el sistema de salud en los Estados Unidos sangre oscura por el recto “aspecto en cuncho
supera el billón de dólares. 2 La ulcera péptica es la de café” resulta de la degradación de la sangre a
principal causa de HVDA y constituye más de la hematina u otros derivados como consecuencia
mitad de los casos de todos los episodios agudos de de la acción de las bacterias intestinales) hema-
sangrado digestivo 1, 3 y la principal causa de úlcera toquezia: sangre rutilante proveniente del trac-
péptica es la infección por H. Pylori que constituye to digestivo superior, que sale por el recto (se
más del 70% de todas las causas, seguidas por uso supone un sangrado voluminoso), melename-
de antiinflamatorios no esteroideos (AINES). sis (“vómitos de aspecto oscuro como cuncho
La mortalidad de la HVDA está entre 7-10% 4, a de café “se presenta en sangrado digestivo alto
pesar de las estrategias farmacológicas, y de proce- habitualmente duodenales, se supone algo de
dimientos endoscópicos. En la actualidad, la mor- digestión del contenido hemático).
talidad asociada a estas entidades sigue siendo alta. La incidencia anual de hospitalización por
El reconocimiento temprano y manejo opor- HVDA es 1 por 1000 personas en norteame-
tuno, disminuye riesgo de muerte asociado a rica. 5 Con una mortalidad estimada entre el
sangrado digestivo alto. 7-10% y la mortalidad se incrementa en los pa-
cientes con sangrado digestivo después de in-
CONCEPTOS- greso hospitalario. 1,6,7 La mayoría de las muer-
EPIDEMIOLO GÍA tes no están directamente relacionadas con la
exanguinación, pero sí se relaciona con la po-
La hvda es el sangrado que se origina proximal bre tolerancia a las pérdidas sanguíneas y sus
271
resultados como choque hipovolémico, aspi- familiares exhaustivamente acerca de sus co-
ración, y procedimientos terapéuticos. El 45% morbilidades especialmente historia previa de
de los pacientes hospitalizados por HVDA son enfermedad ácido péptica o de úlcera péptica,
mayores de 60 años de edad3 y la edad avan- enfermedad renal crónica, enfermedad hepáti-
zada es uno de los factores de mal pronóstico, ca, si ha tenido episodios de sangrado digestivo
junto con las comorbilidades, la severidad del previo, medicamentos que utiliza con especial
sangrado y la recurrencia del mismo. La inci- atención en aines, anticoagulantes. Consumo de
dencia de resangrado en estos pacientes está en bebidas alcohólicas, tabaquismo.
los rangos de 5% a más de 20%, dependiendo Las características del sangrado, el número
de los factores de severidad. de episodios, el volumen aproximado de sangra-
do, si presentó o no síncope.
ETIOLO GÍA En el examen físico el aspecto general, signos
vitales, evaluar cuán masiva es la hemorragia y la
En la etiología depende de la población estu- necesidad temprana de protección de la vía aérea
diada, así como de sus características clínicas, y por riesgo de aspiración de contenido hemático.
grupo etario. La etiología más frecuente conti- Tacto rectal es mandatorio para objetivar la pre-
núa siendo la enfermedad úlcera péptica, que es sencia de sangrado y de diagnósticos diferenciales.
causa de más de la mitad de los casos. El fac- El examen abdominal es de gran importan-
tor de riesgo más importante es la infección por cia. Habitualmente encontramos aumento de los
Helicobacter pylori, uso de antiinflamatorios no ruidos intestinales provocado por la irritación
esteroideos(AINES) o aspirina, fumadores, al- que genera la sangre en el intestino proximal,
coholismo, y historia previa de enfermedad ul- cuando encontramos ruidos normales puede
cerosa péptica. 7, 8 Los pacientes que tienen san- hacer sugerir que el sangrado es bajo. Adicional-
grado digestivo alto durante la hospitalización mente puede haber presencia o no de irritación
frecuentemente se encuentra enfermedad ulce- peritoneal, la irritación peritoneal es rara en el
rosa péptica. 6 Las otras causas de HVDA no va- contexto de HVDA, pero la presencia de esta es
ricosa encontramos desgarro de Mallory Weiss, sugestiva de úlcera penetrada.
enfermedad erosiva de la mucosa, angiodisplasia Ortostatismo, confusión mental, extremida-
o malformaciones vasculares, menos común ob- des frías, angina, palpitaciones sugieren com-
servar lesión de Dielafoy. promiso hemodinámico severo, por sangrado
Las causas más frecuentes de HVDA encontra- masivo. Síntomas de excesivo sangrado como
das en el Hospital San Ignacio fueron úlcera pépti- gingivorragia, hematuria macroscópica, pueden
ca 57%, gastritis erosiva 8%, Síndrome de Mallory sugerir coagulopatía asociada que puede con-
Weiss 9%, várices esofágicas 7%, cáncer gástrico tribuir al sangrado. Ictericia, cansancio, fatiga,
6%, Otros 2%, Sin determinar origen 11%. anorexia, ascitis pueden verse en el contexto de
Abordaje diagnóstico: Anamnesis, hallazgos enfermedad hepática crónica. Es decir que en el
clínicos, algunos datos de laboratorio y escalas contexto de sangrado digestivo, debemos inten-
de evaluación actuales: tar hacer una evaluación clínica completa para
Las manifestaciones más frecuentes encon- así ofrecer un manejo integral.
tradas en pacientes con sangrado digestivo alto,
que acuden a urgencias son: hematemesis, vómi- Algunos datos de laboratorio de interés:
tos en cuncho de café, melenas, menos común Hematocrito: Es el dato de laboratorio de
la hematoquezia (pero cuando se presenta se es- mayor interés, refleja las pérdidas de sangre des-
tima que el sangrado es mayor de 1000ml para pués de las 24 hs de instauración del sangrado.
que se presente esta manifestación). El hematocrito de ingreso tiene mayor interés
Cuando un paciente llega al hospital por cuando conocemos uno previo (para hacer la
sangrado digestivo debe ser indagado a él o los comparación).
272
Hemorragia de vías digestivas altas
Enzimas cardiacas: Es importante la toma o manejo específico de su sangrado. Tiene en

sistemática de enzimas cardiacas, sobre todo en cuenta parámetros clínicos y de laboratorio: tie-
pacientes con sangrado digestivo masivo, con ne en cuenta la hemoglobina, nitrógeno ureico,
inestabilidad hemodinámica que no mejora a pulso, presión sistólica, así como la presentación
pesar de la reanimación inicial, en pacientes con clínica con síncope, melenas, y la evidencia de
enfermedad coronaria, en diabéticos. En un es- enfermedad hepática o enfermedad cardiaca. 28
tudio de 113 pacientes que tuvieron sangrado Los puntajes van de 0-23 puntos, pacientes con
gastrointestinal masivo, se les tomó de forma 0 tienen un riesgo bajo de sangrado, y no re-
rutinaria enzimas cardiacas séricas y 16(12.3%) quiere intervenciones en el hospital por lo que
tuvieron elevación de biomarcadores. 9 Los pase le puede dar egreso temprano. Los pacientes
cientes que tuvieron infarto de miocardio con- con un puntaje mayor de 6 se les debe realizar
secuente con sangrado digestivo masivo, no ex- intervenciones ya que más del 50% tienen nue-
perimentaron dolor torácico, la mayor parte sólo vos episodios de sangrado. La escala de Rockall
refirieron dolor epigástrico. En un estudio de 36 prendoscópica, tiene en cuenta la edad, comor-
pacientes que tuvieron sangrado gastrointestinal bilidades, algunos datos clínicos como el pulso y
masivo con infarto de miocardio, solamente la la tensión arterial sistólica, y la total le adiciona
mitad manifestaron dolor torácico.10 los hallazgos endoscópicos como diagnóstico
Azoados tienen interés como medida obje- endoscópico y estigmas de sangrado. La Escala
tiva de la función renal, más información nos Unal es una escala que desarrolló por la Uni-
ofrecen cuando se tienen estudios previos, para versidad nacional de Colombia, ganó el premio
hacer también la comparación, pero en términos Nacional a la investigación en medicina interna
generales el BUN suele elevarse en el contexto en el 2006. En esta se identificaron 6 variables
de sangrado digestivo alto por absorción de san- independientes (Lipotimia, inestabilidad hemo-
gre degradada durante el tránsito intestinal e hi- dinámica, hemoglobina menor de 8gr/dl, leu-
povolemia que provoca un patrón de elevación cocitosis mayor de 12000/mm3, y presencia de
prerenal. 11 sangrado en aspiración nasogástrica). 30
Pruebas de función hepática y tiempos de
coagulación para descartar hepatopatía, además Diagnóstico endoscópico
para utilizar en la escalas de severidad que men- La endoscopia digestiva se utiliza con fines
cionaremos más adelante. diagnósticos y al mismo tiempo terapéuticos,
Todos los pacientes con sospecha o evidencia por eso está teniendo un rol tan importante en
de sangrado digestivo alto, deben ser bien carac- HVDA. La recomendación actual, que viene en
terizados y estratificados. En la actualidad hay crecimiento es la realización de “endoscopia di-
varias escalas que tienen una adecuada eviden- gestiva temprana” (temprana se refiere antes de
cia, y solidez al respecto, pero para este capítulo las 24 horas de presentación y lo definen en los
decidimos hacer comentario en 3 de estas, es- rangos entre 2 a 24 horas). 12, 13 Esto con el fin de
pecialmente en la escala de Blatchford, Forrest, tener una clasificación de riesgo clínica y endos-
Unal. cópica para así identificar a los pacientes de bajo
Con las 3 podemos identificar los pacientes riesgo para dar egreso hospitalario temprano14.
de mayor gravedad, que requieren intervencio- La endoscopia temprana es segura y efectiva
nes tempranas desde el punto de vista endoscó- para todos los grupos de riesgo. 12 La endoscopia
pico o cirugía. temprana está asociada con reducción significa-
Escala de Blatchford: Es una escala que se tiva de la estancia hospitalaria en pacientes de
aplica a pacientes con HVDA e identifica pa- bajo riesgo 15, 16, riesgo alto17, comparado con la
cientes en bajo o alto riesgo de resangrado y endoscopia tardía. La endoscopia temprana se
mortalidad asociado al sangrado, con este pun- asocia a disminución en la necesidad de cirugía
taje se determina la necesidad de intervenciones en pacientes ancianos. 18
273
Los estudios no han demostrado beneficios En todos los pacientes con sangrado digesti-
adicionales en realizar endoscopia muy tempra- vo debemos asegurar una adecuada volemia: hi-
na o urgente(menos de 12 hs), un metaanálisis dratación parenteral con cristaloides isotónicos;
de 3 estudios no mostró reducción significativa en algunos casos se requieren 2 venas periféri-
en resangrado, necesidad de cirugía, o mortali- cas de buen calibre para garantizar un adecuado
dad entre endoscopia urgente(menor de 12 hs), vs aporte de volumen. Evaluar requerimiento de
temprana (de 12-24 hs). 13, 19, 20 No obstante un es- transfusión de hemoderivados, en este sentido
tudio reportó diferencia significativa en disminuir hay evidencia actual que el manejo restrictivo
estancia hospitalaria y costos en la atención con con hemoderivados(transfundir glóbulos rojos
una estrategia muy temprana( 1-2 hs), vs. electiva sólo en caso de que la hemoglobina sea menor
(1-2 días). 20 de 7gr/dl), es más efectivo que una estrategia
La recomendación actual es realizar endos- liberal(transfusión de hemoderivados en caso de
copia digestiva temprana en sangrado digestivo Hb menor de 9gr/dl), en este estudio se encontró
alto, no obstante en nuestro medio no todas las que la sobrevida fue mejor en los pacientes con
instituciones tienen la disponibilidad de este re- quines se utilizó estrategia restrictiva. 21 Estos
curso, entonces es de suma importancia que nos datos son consistentes con estudios, observacio-
concienticemos sobre la relevancia que tienen nes y estudios aleatorizados realizados previa-
las escalas diseñadas para evaluar el riesgo para mente en otros contextos clínicos como en pa-
solicitar evaluación oportuna y en el peor de los cientes críticos y en cirugía de cadera en los que
escenarios hacer remisiones oportunas por el be- se demostró que una estrategia de transfusión
neficio del paciente. restrictiva no incrementó la mortalidad 22,23, y
La clasificación endoscópica de Forrest si- disminuyó la mortalidad respecto a la observada
gue siendo la más utilizada para el sangrado con la estrategia de transfusión liberal. 24
digestivo alto no varicoso, por la causa más Asegurar vía aérea: En sangrados de poco
frecuente que la enfermedad ulcerosa péptica. volumen que no consideremos riesgo de bronco
aspiración mantendremos una adecuada oxige-
nación mayor de 92%, pero en casos de sangrado
Tabla 1: Riesgo de resangrado y mortalidad, según
hallazgos endoscópicos. masivo, debemos garantizar una adecuada pro-
tección de vía aérea, ya que la broncoaspiración
Hallazgo endoscópico Riesgo de sangrado Mortalidad es de las principales causas de muerte en estos
pacientes. En estos casos se hará IOT.
Sangrado activo 55% - 90% 11%
Terapia de inhibición de la secreción ácida:
Vaso visible 43% - 50% 11% in vitro se sabe que el pH ácido altera la estabi-
lidad y facilita la acción proteolítica de la pep-
Coágulo adherido 22% - 30% 7%
sina sobre el coágulo 25, mantener pH gástrico
Mancha plana 7% - 10% 3% igual o mayor de 6, mantiene más estable el coá-
gulo a nivel del nicho ulceroso. Los inhibidores
Base limpia 3% - 5% 2%
de bomba de protones neutralizan la secreción
ácida gástrica intraluminal, aumenta el pH gás-
trico y así se provoca estabilización de coágulo.
Manejo o abordaje terapéutico A larga data la terapia antisecretora también
Estabilización inicial (medidas generales), promueve curación mucosa. Una revisión sis-
estrategia endoscópica, tendencias actuales. temática reciente demostró que la administra-
Todos los pacientes deben haber sido estratifi- ción pre-endoscópica de IBP reduce de forma
cados mediante una de las escalas conocidas; de- significativa los estigmas endoscópicos de alto
bemos tener claridad de sus características clíni- riesgo, pero no hay efectos en resultados clíni-
cas, de aparición de signos clínicos que sugieran cos importantes como resangrado, mortalidad y
hipoperfusión tisular. necesidad de cirugía. 26 Los IBP se deben utilizar
274
como terapia de ayuda después de la endoscopia, En todos los pacientes se debe intentar inicio
en pacientes con estigmas endoscópicos de alto temprano de la vía oral, según la tolerancia; en
riesgo (Forrest IIB, IIA, I) es necesario adminis- estigmas endoscópicos de bajo riesgo se iniciará
trar IBP por vía intravenosa. La recomendación la vía oral inmediatamente.
actual es uso de omeprazol 80mg bolo inicial, y Ojo: condiciones óptimas para endoscopia
continuar en infusión continua a razón de 8mg/ digestiva alta en el contexto de HVDA:
hora durante 72 hs. Este tratamiento ha demos- Vía aérea segura, pacientes con adecuada oxi-
trado reducción del riesgo de resangrado, nece- genación, sin deterioro de patrón respiratorio.
sidad de cirugía y la mortalidad. En caso de riesgo de falla respiratoria, se debe
En pacientes con estigmas endoscópicos de realizar previamente intubación orotraqueal.
bajo riesgo puede iniciarse inmediatamente la Estabilidad hemodinámica, los pacientes que
dieta, debe administrarse un IBP a dosis estándar se llevan a endoscopia deben estar adecuada-
por vía oral durante un tiempo necesario para la mente reanimados, con signos vitales estables.
cicatrización de la úlcera (4 semanas para úlcera Debemos tener en cuenta que la realización de
duodenal, 8 semanas para úlcera gástrica). endoscopia digestiva muy temprana(urgente) no
disminuye resangrado, necesidad de cirugía, ni
Otras estrategias mortalidad.
Antihistamínicos H2 no están recomenda- Se debe intentar diferir en pacientes con neu-
dos, en ningún caso de sangrado digestivo alto tropenia febril y HVDA por el riesgo de bactere-
ya que en infusión o en bolos, rápidamente se mia asociado a procedimiento.
produce tolerancia farmacológica después de la
primera dosis. Adicionalmente estos no han de- Segunda mirada endoscópica (second look)
mostrado disminución de resangrado, necesidad No se recomienda de forma rutinaria, sola-
de cirugía y mortalidad. mente se debe repetir la endoscopia en caso de que
El uso de agentes proquinéticos puede me- la visualización de la lesión haya sido inadecuada
jorar el rendimiento diagnóstico en pacientes por abundantes restos hemáticos, o en pacientes
seleccionados en quien se sospeche sangrado en quienes no se logró una adecuada hemostasia
a nivel de estómago, pero no se recomienda la en el primer momento. Se ha descrito que el uso
administración rutinaria en todos los pacientes de proquinéticos previo a endoscopia se ha asocia-
con HVDA. En un metaanálisis de 3 estudios do con menos necesidad de segunda mirada. 27, 28
que usaron Eritromicina y en 2 estudios que eva-
luaron metoclopramida encontraron que el uso Tratamiento endoscópico
de agentes proquinéticos redujeron de forma La terapia endoscópica se utiliza en pacien-
significativa la necesidad de repetir endoscopia tes en quines se les documente lesiones de alto
en pacientes con sospecha de sangrado a nivel de riesgo de resangrado. Hay diferentes modalida-
estómago. 27 Los grupos no difirieron en tiempo des terapéuticas, pero la recomendación actual
de estancia hospitalaria, unidades de glóbulos es que se utilicen combinación de técnicas para
rojos transfundidos, necesidad de cirugía. En un garantizar una adecuada hemostasia local.
análisis de los datos de los 3 estudios con Eri- Múltiples metaanálisis han evaluado la efica-
tromicina encontraron que la administración de cia de las diferentes terapias endoscópicas y se ha
preendoscópica resultó costo efectiva. 28 determinado que la monoterapia con epinefrina
Sonda nasogástrica: sólo debe utilizarse en inyectada en la lesión es más efectiva que la te-
caso de duda diagnóstica previa a endoscopia rapia médica en pacientes con estigmas de alto
en lugares que no haya disponibilidad de endos- riesgo, pero esta es inferior a otras monoterapias
copia temprana; el uso de la sonda nasogástrica o a la combinación de 2 o más terapias endoscó-
no es con fines terapéuticos, no se recomienda picas. 33, 34 La inyección de epinefrina promueve
la administración de medicamentos o sustancias la hemostasia inicial por una combinación de ta-
por esa vía. ponamiento primario por efecto de volumen y de
275
vasoespasmo local. Este efecto declina después de 2000;84(5):1183–208.

los 20 minutos y entonces requiere tratamiento 2. Jiranek JC, Kozarek RA. A cost-effective approach
adicional con una técnica de mayor duración. 31 to the patient with peptic ulcer bleeding. Surg Clin
Cuando se comparan las diferentes técnicas adi- North Am 1996;76(1):83–103.
cionales (hemoclips, termocoagulación, electro- 3. Yavorski RT, Wong RK, Maydonovitch C, et al.
coagulación) no hay evidencia que una técnica Analysis of 3.294 cases of upper gastrointestinal
tenga ventaja sobre las demás32, 33. Otros agen- bleeding in military medical facilities. Am J Gas-
tes inyectables como las sustancias esclerosantes troenterol 1995;90(4):568–73.
(etanol, etanolamina y polidocanol) así como 4. Palmer K. Acute upper gastrointestinal haemorrha-
agentes con efecto sellante tisular, no tienen me- ge. Br Med Bull 2007;83:307–24.
jor eficacia que la epinefrina y sus efectos adver- 5. Boonpongmanee S, Fleischer DE, Pezzulo JC, etal.
sos son mayores por lo cual no se recomienda el The frequency of peptic ulcer disease as a cause of
uso de estos otros agentes inyectables. upper-GI bleeding is exaggerated. Gastrointest En-
Los hemoclips, terapias térmicas como mono- dosc 2004; 59(7):788–94.
terapia son más efectivas que la monoterapia de 6. Lewis JD, Shin EJ, Metz DC. Characterization of
inyección con epinefrina. 33, 34 Las complicaciones gastrointestinal bleeding in severely ill hospitalized
como inducción de sangrado y perforación con patients. Crit Care Med 2000;28(1):261–2.
monoterapia y con terapia dual son iguales. 35 7. Longstrech GF. Epidemiology of hospitaliza-
Como avance prometedor está la aplicación tion for acute upper gastrointestinal hemorrha-
endoscópica de nanopartículas como la TC- ge: a population based study. Am J Gastroenterol
325, que produce hemostasia inmediata, con la 1995;90(2):206–10.
cobertura de la úlcera sangrante con una capa 8. Bayyurt N, Abasiyanik MF, Sander E, et al. Canoni-
de polvo. En un estudio piloto se utilizaron mo- cal analysis of factors involved in the occurrence of
delos porcinos donde se documentó control de peptic ulcers. Dig Dis Sci 2007;52(1):140–6.
sangrado inmediato del 93% y un paciente tuvo 9. Bhatti N, Amoateng-Adjepong Y, Qamar A, et
hemorragia recurrente. No se informaron even- al. Myocardial infarction in critically ill patients
tos adversos durante el 30 día de seguimiento. 36 presenting with gastrointestinal hemorrhage: re-
Luego se hizo estudio piloto con humanos don- trospective analysis of risks and outcomes. Chest
de se encontró control inmediato en un 95%37. 1998;114(4):1137–42.
Se deben tener estudios con mayor número de 10. Cappell MS. A study of the sindrome of simulta-
pacientes y controlados aleatorizados, para ha- neous acute upper gastrointestinal bleeding and
cer recomendaciones sobre su uso de forma más myocardial infarction in 36 patients. Am J Gastroen-
extendida. terol 1995;90(9):1444–9.
Erradicación de H. Pylori: Teniendo en cuen- 11. Stellato T, Rhodes RS, McDouglas WS. Azotemia in
ta que sigue siendo la enfermedad ulcerosa pép- upper gastrointestinal hemorrhage. Am J Gastroen-
tica la causa más común de HVDA y de esta la terol 1980;73:486–9.
infección por H. Pylori es la causa principal, 12. Spiegel BM, Vakil NB, Ofman JJ. Endoscopy for acu-
estimada en más del 70%, además en nuestra te nonvariceal upper gastrointestinal tract hemorr-
población la alta prevalencia de la infección, hage: ¿Is sooner better? A systematic review. Arch
recomendamos que deberíamos de forma siste- intern med. 2001; 161: 1393-404.
mática hacer erradicación en todos los pacientes 13. Bjorkman DJ, Zaman A, Fennerty MB, Lieberman D,
con sangrado digestivo por ulcera péptica. Disario JA, Guest- Warnick G. Urgent vs. elective en-
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277
Nutrición
jaime alvarado bestene
javier enrique hernández blanco
NUTRICIÓN ENTERAL acceso enteral directa. La GEP debe ser conside-

rada cuando se espera que el tiempo de alimen-
La posibilidad de nutrir enteralmente a los pa- tación por sonda sea mayor de 3 semanas. 3 La
cientes críticamente enfermos o con afecciones GEP se ha usado también en algunos casos para
locales que obstaculicen el paso del alimento al decompresión del tracto gastrointestinal en el
tracto digestivo, es sin duda una de las medidas manejo paliativo de algunos carcinomas. 4,5
terapéuticas que han impactado positivamente
la mortalidad asociada a estas patologías. Gastrostomía endoscópica percutánea
El momento de inicio de nutrición enteral, La GEP se realiza mediante la técnica “push”o
varía de acuerdo con la enfermedad de base y técnica de Sack-Vine o mediante la técnica “pull”
al grado de estrés metabólico en que se encuen- o de Ponsky-Gauderer. 6,7 En ambas técnicas es
tre el paciente. Como regla general, el tracto importante lograr un grado adecuado de insu-
gastrointestinal debe ser usado siempre que sea flación que disminuya el riesgo de punción acci-
posible, reservando la nutrición parenteral para dental de asas intestinales interpuestas entre las
los otros casos. paredes abdominal y gástrica (Figura 1).
La nutrición enteral se realiza mediante son-
da enteral ubicada en cavidad gástrica o me- Técnica push
diante sondas de nutrición enteral avanzadas a Con la técnica “push”, la sonda de gastrosto-
yeyuno ya sea por técnica a ciegas, quirúrgica, mía es empujada a través de la pared abdominal
endoscópica o por radiología intervencionista. sobre una guía metálica previamente colocada a
La gastrostomía quirúrgica fue la ruta de través de una punción que ha sido guiada me-
alimentación enteral usada por mucho tiempo, diante transiluminación endoscópica (Figura
pero fue desplazada posteriormente en la dé- 2). Se avanza luego la sonda a través de la pared
cada del 80 por procedimientos endoscópicos abdominal, se confirma endoscópicamente su
menos invasivos 1,2, siendo en la actualidad la adecuada posición en cavidad gástrica y llena el
gastrostomía endoscópica percutánea (GEP) la balón para evitar la extrusión de la sonda (Fi-
técnica preferida cuando se requiere una ruta de gura 4).
279
sonda de gastrostomía, la cual ha sido previamen-

te lubricada con lidocaína en jalea.
Durante esta maniobra se puede sentir un
poco de resistencia al momento del paso del tope
de la sonda por el cricofaríngeo. El ayudante se-
guirá traccionando la guía hasta que aparezca el
extremo de la sonda por el orificio de la punción
realizada en pared abdominal. Este orificio debe
ser ampliado aproximadamente 4mm con una
hoja de bisturi, para permitir el adecuado paso de
la sonda. Una vez aparezca el extremo de la sonda,
se debe continuar la tracción hasta que la escala
A.
numérica de la sonda comience a visualizarse; en
A. Transiluminación
B.
figura 1.
Técnica pull
Con la técnica “pull” (Figura 3), se realiza en-
doscopia digestiva alta completa, confirmando
adecuado paso a través del píloro. Se realiza pos-
teriormente transiluminación de la pared anterior B. Infiltración de pared abdominal
del cuerpo gástrico. El sitio que transilumina en

la pared abdominal, es señalado con una marca
roma y previa asepsia, antisepsia y bajo anestesia
local se realiza punción en el punto transilumi-
nado, avanzando la guía a través de la aguja de
punción. Se recupera la guía en cavidad gástrica
mediante una pinza de asa. Se retira el endosco-
pio junto con la guía sujetada por la pinza de asa
y una vez se recobra el extremo de la guía por la
boca del paciente, se procede a anudar el extremo
de la sonda de gastrostomía a la guía, luego de lo C. Visualizacion de aguja depuncion en cavidad gastrica
cual el médico ayudante que realizó la punción en
el abdomen comienza a jalar la guía y con ella la figura 2.
280
Nutrición
A.
A.
B.
B.
C.
C.
D.
B.
E.
figura 3. figura 4.
este momento se realiza nuevamente endoscopia Luego de ajustar el tope a la pared abdomi-
digestiva alta, se visualiza el otro extremo de la nal, se corta el extremo de la sonda y se adaptan
sonda y se va informando al ayudante que reanuda a ese extremo los puertos de nutrición y lavado
la tracción, el momento en que debe parar la trac- provistos por el fabricante.
ción, esto es una vez que el tope de la sonda esté en
estrecho contacto con la mucosa gástrica pero sin S ON DAS DE N U T R IC IÓN
estar ejerciendo presión excesiva sobre ella. Des- A VA N Z A D A A Y E Y U N O
pués de esto, se corta la guía y se introduce alrede-
dor de la sonda el tope provisto por el fabricante, Dado que la colocación de una sonda de ye-
el cual se desplaza hasta que haga contacto con la yunostomía resulta más costosa, consume más
pared abdominal del paciente. Estos topes no re- tiempo y está relacionada con un mayor porcen-
quieren puntos de sutura para fijación. taje de oclusión de la sonda de alimentación, esta
281
técnica se reserva para pacientes con alto riesgo Yeyunostomía directa

de broncoaspiración. Existen cuatro opciones de La yeyunostomía directa mediante guía en-
avance de sonda de nutrición a yeyuno: avance a doscópica con transiluminación mediante en-
ciegas, sonda nasoentérica avanzada con ayuda teroscopia, es una técnica utilizada con poca
endoscópica, sonda enteral avanzada a través de frecuencia debido a un mayor riesgo de compli-
gastrostomía y yeyunostomía directa. caciones 8, a la dificultad de acceso con el endos-
copio convencional y a la poca disponibilidad de
Avance de sonda de nutrición enteral a yeyuno equipos de enteroscopia. 9,10
mediante endoscopia
Algunos pacientes por el riesgo de broncoas- CONSIDERACIONES
piración, se benefician de tener la sonda de nutri- G E N E R A L E S PA R A E L
ción avanzada a yeyuno. Si esto no se logra me- P R O C E D I M I E N T O AY u N O
diante técnica a ciegas, se hace necesario guiar el
avance de la sonda bajo visión endoscópica, luego Todos los pacientes que van a ser llevados a co-
que la sonda ha sido avanzada al estómago por locación de sondas de gastrostomía, gastroyeyu-
vía nasal u oral y con la pinza de cuerpo extraño nostomía o yeyunostomía deben tener al menos
se coge el extremo de la sonda y se avanza junto ocho horas de ayuno. No es infrecuente la fuga
con el equipo hasta segunda porción de duodeno; de pequeñas cantidades de contenido gástrico o
a partir de allí, se sigue avanzando sólo la pinza intestinal durante la creación del nuevo trayecto y
junto con la sonda y en el momento que se per- el ayuno además de disminuir el riesgo de bron-
cibe estar en tercera porción, se abre la pinza y coaspiración, disminuye el riesgo de peritonitis.
libera la sonda. Se debe tener especial precaución
para no enredar el endoscopio con la sonda du- Antibiótico profiláctico
rante ninguna de las fases del avance, para evitar Un experimento clínico aleatorizado mostró
que al comenzar a sacar el equipo una vez libera- que cefazolina 1 gr. endovenoso reduce el por-
da la sonda, el equipo se traiga consigo la sonda centaje de infección de 28,6% a 7,4% cuando es
previamente avanzada, obligándonos a realizar administrada una hora previa a la realización de
nuevamente el procedimiento.En algunos casos la gastrostomía endoscópica. 11
particularmente difíciles de lograr el avance de Un meta análisis 12 que evaluó siete estudios,
sonda a tercera porción de duodeno, se benefician tres de ellos sin seguimiento, mostró en el aná-
de dejar la sonda transpilórica (segunda porción lisis por protocolo una disminución significativa
de duodeno) y administrar proquinético endove- en el porcentaje de infecciones periostomales en
noso, con lo que en la mayoría de casos se logra el grupo que recibió profilaxis antibiótica com-
continuar avanzando la sonda por peristalsis. parado con los que no la recibieron (6,4% vs.
24%).La Asociación Americana de Gastroente-
Sonda de yeyuno a través de gastrostomía rología y endoscopia digestiva recomienda que
Cuando es necesario, un acceso previo de todos los pacientes a quienes se realice gastros-
gastrostomía endoscópica se puede convertir a tomía endoscópica, reciban profilaxis antibiótica
un acceso de gastroyeyunostomía. Se avanza la 30 minutos antes del procedimiento. 13 El an-
sonda de nutrición a través de la gastrostomía tibiótico recomendado es cefazolina u otro con
y es guiada con pinza de cuerpo extraño y vi- igual cubrimiento. Si el paciente ya está recibien-
sión endoscópica a través del píloro y avanzada do un antibiótico equivalente por su patología
hasta tercera porción de duodeno, de donde el de base, no es necesaria una dosis adicional.
peristaltismo normal la continuará avanzando
lentamente hasta yeyuno. Seguimiento posterior al procedimiento
Es importante asegurarse de dejar suficiente Las complicaciones tempranas posteriores
sonda libre intragástrica que permita el avance. a la realizacion de gastrostomía endoscópica y
282
Nutrición
gastroyeyunostomía no son frecuentes. Estos muchos pacientes alimentados a través de gastros-

procedimientos pueden ser realizados de mane- tomía están a riesgo de broncoaspiración por la en-
ra ambulatoria pero con al menos dos horas de fermedad de base. 15,16 La alimentación mediante
observación posterior al procedimiento antes de sonda yeyunal a través de gastrostomía o a través
dar de alta al paciente. de yeyunostomía directa disminuye el riesgo de
El riesgo de salida de contenido intestinal broncoaspiración pero debe sopesarse el beneficio
(fugas) es mayor posterior a la realización de ye- real contra el mayor riesgo y costos de la interven-
yunostomía, por lo que en estos casos, se reco- ción. 17 La edad y el nivel de albúmina han mostra-
mienda seguimiento intrahospitalario 24horas do ser factores predictores aislados de mortalidad
posterior al procedimiento. a 30 días en pacientes sometidos a gastrostomía. 18
En pacientes con dolor abdominal o presen-
cia de fiebre posterior a la gastrostomía, debe PROBLEMAS COMUNES CON
sospecharse formación de abscesos o peritonitis, L O S C AT É T E R E S
requiriendo inicio de antibióticos y valoración
por cirugía.
Oclusión
Inicio de la alimentación a través de la sonda La principal estrategia de manejo de la oclu-
No existen guías universales con respecto al sión es prevenir su ocurrencia mediante el lava-
momento oportuno para inicio de nutrición a do frecuente de la sonda.
través de la sonda. 14 Evidencia reciente sugiere
que la alimentación a través de la gastrostomía o Desplazamiento de catéter
de la sonda de yeyuno avanzada mediante gastros- Las sondas de nutrición que se desplazan, de-
tomía, puede ser iniciada de forma segura luego ben ser reemplazadas tan pronto como sea posible
de tres horas de realizado el procedimiento. En el para mantener el trayecto previamente estableci-
caso de yeyunostomía endoscópica se recomienda do. En general, las sondas pueden ser reemplaza-
esperar 24 a 48 horas antes de iniciar la nutrición. das a través del trayecto fistuloso maduro entre
un día a cinco días después del desplazamiento,
Contraindicaciones para la colocación endos- aumentando la dificultad y disminuyendo la pro-
cópica percutánea de sondas de alimentación babilidad de éxito con cada día que pasa.
Algunas condiciones anatómicas y patoló- El trayecto de las sondas de yeyunostomía se
gicas aumentan el riesgo de complicaciones. La cierra en pocas horas, por lo que su reeemplazo
gastrostomía endoscópica está contraindicada requiere atención rápida luego de que la sonda se
en pacientes con14 ha desplazado.
1. Prolongación de tiempos de coagula- No se requiere profilaxis antibiótica ni ayu-
ción, los cuales deben ser corregidos no para el cambio de la sonda y la alimentación
previo al procedimiento puede reanudarse inmediatamente.
2. Ascitis masiva Comparado con los trayectos fistulosos ma-
3. Neoplasia gástrica duros, el recambio de la sonda a través de un
4. Úlcera péptica activa trayecto fistuloso inmaduro, tiene menor posi-
5. Várices gástricas bilidad de éxito. Los trayectos de enterostomía
6. Cirugía previa en hemiabdomen supe- usualmente maduran dentro de las dos semanas
rior que impida la transiluminación. siguientes a su realización.
Complicaciones del uso endoscópico percutá- Fugas en el sitio de inserción

neo de sondas de alimentación La movilización externa frecuente de la son-
La sonda de gastrostomía no predispone a los da puede contribuir a aumentar el diámetro del
pacientes a presentar reflujo gastroesofágico, pero orificio de inserción y a la presencia de fugas
283
Tabla 1. Comparación de los procedimientos de gastrostomía en porcentaje de éxito y complicaciones.
Gastrostomía quirúrgica GEP* Gastrostomía radiológica
Nº de pacientes 721 4,194 837
Nº de series 11 48 9
Éxito (%) 100 95,7 99,2
Mortalidad por el procedimiento 2,5 0,5 0,3
Complicaciones menores (%) 19,9 9,4 5,9
Complicaciones menores (%) 9,0 5,9 7,8
Modificado de Miller y Castlemain (18)

*GEP=Gastrostomía endoscópica percutánea
alrededor mismo. Usar anillos externos o topes

puede ayudar para disminuir la movilidad exter-
na de la sonda. En las sondas que tienen meca-
nismo de balón, el llenarlo adecuadamente dis-
minuye la posibilidad de fugas.
Debe siempre descartarse la infección local
como causante de la presencia de fugas.
Infección del sitio de inserción

Esta es una complicación infrecuente y que
se resuelve adecuadamente cuando es identifica-
da de forma temprana. La celulitis es la forma figura 5.
más frecuente de infección de tejidos blandos en
estos pacientes, sin embargo hay que estar aten- indican que dado el mecanismo de tope interno
tos a la presencia de complicaciones más raras ubicado en cavidad gástrica, estas sondas deban
pero fulminantes como es la fascitis necrotizan- ser retiradas mediante visión endoscópica.
te. Aunque la infección del sitio de inserción es Aunque esta convención se cumple en casi
frecuentemente polimicrobiana, Staphylococcus todos los casos, es importante tener presente la
aureus y estreptococo betahemolítico son las forma de retiro sugerida por el fabricante, la cual
bacterias más frecuentemente implicadas. An- se encuentra explicita en el cuerpo de la sonda.
tibióticos orales de primera línea incluyen cefa-
lexina, amoxicilina-clavulanato o clindamicina. Comparación entre distintas alternativas de
realización de gastrostomía
retiro de la sonda de gastrostomía Las técnicas de gastrostomía empleadas inclu-
Dependiendo del mecanismo de retención in- yen cirugía, endoscopia y mediante guía radioló-
terna de la sonda, algunas permiten su retiro me- gica. La Tabla 1 resume los hallazgos del metaaná-
diante tracción sin necesidad de endoscopia (Fi- lisis de Wollman y colaboradores que evalúan
gura 5). Como norma general el tope de fijación estas tres técnicas. 19
de la sonda (triangular o circular) indica la forma
en que debe se retirada la sonda. Los topes circu- Aspectos éticos
lares indican que la sonda una vez sea necesario La realizacion de un acceso enteral endoscó-
puede retirarse por tracción, los topes triangulares pico percutáneo es frecuentemente una decisión
284
Nutrición
multidisciplinaria y el deseo del paciente y/o la fa- 9. Shike M. Latkany L. Directed percutaneous jejunos-
milia pesan fuertemente en esta decisión, indepen- tomy. Gastrointest Endosc Clin N Am 1998;8:569-80.
dientemente de qué tan apropiado consideremos 10. Mellert J., Naruhn MB., Grund KE., Becker HD.
nosotros la intervención. La alimentación enteral Directendoscopic percutaneous jejunostomy (EPJ).
para personas con demencia avanzada que tiene Surg Endosc 1994;8:867-70.
dificultades para la deglución es frecuente pero los 11. Jain NK. Larson DE., Schroeder KW., Burton DD.,
potenciales beneficios y riesgos de esta intervención Cannon KP., Thompson RL., et al. Antibiotic pro-
en ese grupo de población no han sido completa- phylaxis for percutaneous endoscopic gastrostomy:
mente evaluados. 20, 21 El médico debe proveer a la a prospective randomized controlled clinical trial.
familia la recomendación más objetiva posible para Ann Intern Med 1987;107:824-8.
permitir al paciente y/o familia tomar la decisión 12. harma V. Howden CW. Meta-analysis of randomi-
informada. zed, controlled trials of antibiotic prophylaxis be-
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285
Resección endoscópica
en lesiones gástricas
fabián emura perlaza
hiroyuki ono
INTRODUCCIÓN histopatológico y las ventajas y desventajas de

los diferentes métodos de re.
El cáncer gástrico temprano (CGT) está limi-
tado a invasión en la mucosa o submucosa con LESIONES GÁSTRICAS
o sin compromiso de los ganglios linfáticos PREMALIGNAS
regionales. 1 Su incidencia varía entre países y
su alta detección depende en parte del análisis Estudios prospectivos a largo plazo han demos-
sistemático de las regiones gástricas durante la trado que existe una evolución natural del cán-
endoscopia, al uso de la cromoendoscopia, a la cer gástrico de tipo intestinal desde neoplasia
experiencia del examinador y el uso de endos- gástrica no-invasiva (indefinido para displasia,
copios de alta definición. 2 Aunque en Japón el displasia de bajo grado, displasia de alto grado)
CGT ha alcanzado cifras hasta del 60% de todos hasta neoplasia gástrica invasiva y por lo tanto
los especímenes resecados en el Centro Nacio- existe un claro beneficio en no sólo la identifica-
nal de Cáncer de Tokyo 3, su incidencia aún es ción de lesiones precursoras sino también en su
muy baja en otros países con alta incidencia de seguimiento endoscópico y tratamiento. 6,7
la enfermedad. 4,5
Debido a la rápida diseminación de la expe- L E SION E S I N DE F I N I DAS
riencia japonesa en occidente es necesario que PA R A N E O P L A S I A N O
no solamente la técnica endoscópica sino tam- I N VA S I VA
bién las estrictas indicaciones y los criterios
de curabilidad sean correctamente aplicados. No es infrecuente que la histopatología reporte
Esto proveerá el más adecuado manejo del “indefinido para neoplasia no invasiva”. En es-
paciente y facilitará la comparación de datos tos casos la no precisión histopatológica se debe
inter-institucionales a largo plazo. El propósito usualmente a inflamación concomitante aguda
de este capítulo es revisar las correctas indica- o crónica producida por infección debida al He-
ciones de la resección endoscópica (re) para licobacter Pylori. En estos casos se recomienda
el CGT, la importancia del detallado análisis la erradicación de la bacteria con el objetivo de
287
disminuir el componente inflamatorio de los fueron asociados a compromiso nodal (95%, IC,
cambios epiteliales. Una endoscopia de segui- 0-0,4%). En adición, ninguno de los 145 CGT
miento con biopsia debe ser programada para diferenciados <30 mm sin compromiso linfático
recategorización de la lesión mucosa en una de o venoso en los que la profundidad de la inva-
varias opciones diferentes: desaparición, persis- sión era mucosa (m) o submucosa hasta 500 µm
tencia, displasia de bajo grado o displasia de alto (Sm1) fueron asociados con metástasis (95%, ic,
grado. 8,9 En estos casos también se recomienda 0-0.25%).
la suspensión temporal de fármacos tales como En otro estudio, analizando solamente ade-
esteroides, analgésicos tipo aspirina u otros anti- nocarcinomas invadiendo hasta la capa submu-
inflamatorios no esteroideos. cosa (Sm) se demostró que en las lesiones <30
mm, bien diferenciadas, sin invasión linfovas-
LESIONES CON DISPL ASIA cular e invadiendo solamente hasta la porción
DE BAJO GRAD O superficial de la submucosa (Sm1) el riesgo de
invasión a ganglios linfáticos regionales fue casi
La progresión de las lesiones gástricas con dis- cero (95%, IC, 0-3.1%). Basado en estos estu-
plasia de bajo grado fue evaluada prospectiva- dios se puede concluir que la gastrectomía con
mente por Rugge et al. 10 linfadenectomía es exagerada e innecesaria para
Este estudio demostró que en 48 de 90 lesiones que invadan la mucosa o la Sm1 y cum-
(53,3%) pacientes, se observó regresión (des- plan los criterios anteriores. 12
aparición) de la lesión. Se encontró persistencia Por otra parte, la experiencia en observar
en 28 (31,1%) casos y progresión a displasia de lesiones tempranas durante endoscopia de ta-
alto grado en 6 (6,6%) pacientes. En 8 (8,8%) ca- mización ha permitido identificar hallazgos en-
sos la displasia de bajo grado progresó a cáncer doscópicos relacionados con la profundidad de
gástrico después de un promedio de 48 meses la invasión (pliegues convergentes, componente
de seguimiento. Desde el punto de vista costo/ IIc, sangrado fácil, cambio de forma con cambio
beneficio, este estudio recomienda seguimiento de presión, dureza). La ausencia endoscópica de
endoscópico a todos los casos con displasia de estos signos de invasión en la Sm2 es considera-
bajo grado. da también una de las indicaciones para RE en
CGT. 13
E L F U N D A M E N T O PA R A En algunas lesiones adenomatosas con dis-
E L T R ATA M I E N T O plasia de bajo grado que tienen apariencia de
ENDOSCÓPICO DEL CGT CGT, por su componente tipo IIa, IIa-IIc, esta-
ría potencialmente indicado el tratamiento en-
La posibilidad de tratamiento endoscópico con doscópico. Las indicaciones actuales extendidas
intención curativa en pacientes con CGT se ini- para la re se describen en la Tabla No 1.
ció con el estudio japonés realizado en el Centro
Nacional de Cáncer y el Instituto de Cáncer de Tabla 1. Indicaciones extendidas de resección endoscópi-
Tokyo que definió las lesiones tumorales apro- ca (RE) para cáncer gástrico temprano.
piadas para re. 11 Este estudio analizó retros-
pectivamente 5.265 pacientes con CGT a quie- 1. Adenocarcinoma bien o moderadamente diferenciado
nes se les realizó gastrectomía más disección de 2. Cualquier tamaño sin ulceración
ganglios linfáticos con el objeto de determinar
3. Diámetro <30 mm con ulceración
las variables clínico patológicas asociadas a me-
tástasis en ganglios regionales. Ninguno de los 4. Invasión Sm1 <30 mm
1.230 CGT bien diferenciados <30 mm con o 5. Ausencia endoscópica de signos de invasión Sm2
sin úlcera fueron asociados a metástasis (95%,
IC, 0-0,3%). Ninguno de los 929 CGT sin úlcera Modificado de Oda 29.
288
Resección endoscópica en lesiones gástricas
U TILIDAD DE L A carmín la cual no se absorbe y no es tóxica. El

CROMOEND OSCOPIA ANTES índigo carmín (0,2-0,3%) ha demostrado su uti-
Y DURANTE RESECCIÓN lidad en endoscopia al aumentar la detección
ENDOSCÓPICA de CGT, al facilitar la estimación endoscópica
de la profundidad de la lesión y al determinar
La utilidad de las tinciones en endoscopia di- con precisión los bordes de la lesión facilitando
gestiva ha sido ampliamente reportada. 14,15 El la marcación peritumoral (marking). 18,19 Figu-
uso de azul de metileno ha sido relacionado con ra 1. Nosotros recomendamos el uso de 3 ml de
riesgo de daño al ADN por lo cual su uso no es índigo carmín al 0.25%, los cuales son aplicados
frecuente. 16,17 En Japón el colorante más usado dentro del lumen gástrico usando una jeringa
antes y durante la re es la tinción vital índigo desechable de 20 ml. Figura 2. Durante la RE, el
índigo carmín es usado como componente de la
solución inyectada para “levantar” la submucosa
permitiendo la adecuada observación y diferen-
ciación con la capa muscular.
T
S
ET
S
A
T
S A
B
B
B
figura 2. Técnica de Mucosectomía con Cap. (A) El en-

doscopio (E) se aproxima a la lesión y la succiona dentro del
figura 1. Índigo carmín. (A) Frasco al 0.25% para spray cap transparente (T) quedando por dentro del asa (S). (B)
superficial (Chromoendoscopia®, Colombia). (B) Técnica La lesión es estrangulada y resecada con corriente electro-
de aplicación de índigo carmín usando una jeringa de 20 ml. quirúrgica. Diagrama modificado de Tada y cols. 19
289
S O L U C I O N E S PA R A fijación del asa de polipectomía (SD-221L-25 or

L E VA N T A R L A S U B M U C O S A SD-7P-1, Olympus América Inc., Melville, N.Y)
en la hendidura del anillo del cap y posteriormen-
La SSN es la más comúnmente usada para la te la aplicación de succión introduciendo así la
inyección en la submucosa, pero es limitada al lesión dentro del cap. Finalmente, después de es-
no mantener una adecuada elevación en lesio- trangular la lesión con el asa la succión es liberada
nes planas y grandes. Varios tipos de soluciones y con la aplicación de corriente electroquirúrgica
usadas en modelos experimentales han sido rese reseca la lesión.
portadas20. Clínicamente, el Glicerol (Chugai Limitaciones: insuficiente para lesiones >15
Pharmaceutical Co, Tokyo, Japón) ha demos- mm, la succión y el estrangulamiento de la
trado ser más útil para la re de lesiones grandes lesión con el asa a veces toma tiempo y el ta-
tipo tumor de diseminación lateral (LST) en el maño/ profundidad de la resección es succión
colon y recto. 21,22 dependiente.
MÉTODOS DE RESECCIÓN Mucosectomía con Ligadura

ENDOSCÓPICA (RE) La mucosectomía con ligadura es una técnica
de RE simple y segura. Usa un set estándar para
Varias técnicas de re para CGT han sido des- ligadura de várices esofágicas el cual se adapta al
critas en la literatura. En esta sección describire- endoscopio. 26 El tamaño máximo para hacer una
mos las técnicas de uso más frecuente. resección en bloque con bordes libres es entre 10
a 15 mm, por lo que se recomienda que lesiones
Mucosectomía más grandes sean tratadas con disección endoscó-
También conocida como resección endoscó- pica de la submucosa (DES). Después de marcar
pica de la mucosa, es mínimamente invasiva y la periferia de la lesión, el endoscopio es retirado
segura, pero insuficiente para el tratamiento de para ajustar el porta ligaduras a su extremo distal.
lesiones >15 mm. Usualmente utiliza una solu- Luego de ligar la lesión con o sin previa inyección
ción en la submucosa para levantar la mucosa, en la submucosa, se realiza polipectomía estándar
la más frecuentemente usada es la SSN. El riesgo con asa. 27 Figura 2.
de realizar una resección en fragmentos (piece- Limitaciones: insuficiente para lesión >15
meal) es alta debido a las limitaciones técnicas mm, tiene más pasos que las otras técnicas y el
de la mucosectomía estandar. Entre las limita- adecuado posicionamiento de la banda alrede-
ciones de la mucosectomía en fragmentos están dor de la lesión no siempre es fácil.
el aumento en la recurrencia local y la difícil es-
timación de la extensión tumoral en el análisis Strip Biopsy (Técnica de levante y corte)
histopatológico, lo cual dificulta la precisión del Es una técnica endoscópica relativamente
diagnóstico final. 23 simple originalmente descrita por Tada 28 que
requiere un endoscopio de dos canales.
Mucosectomía con Cap Después de la marcación de la lesión e inyec-
La mucosectomía con cap es técnicamente ción en la submucosa, el asa de polipectomía y
simple y ha sido usada primariamente en el tra- el fórceps son avanzados a través de los dos ca-
tamiento de cáncer temprano de esófago. 24,25 Re- nales. Antes de hacer contacto con la lesión, el
quiere un plástico transparente que es fijado al ex- fórceps pasa por el asa entreabierta. Después de
tremo distal del endoscopio. Diferentes tamaños levantar la lesión con el fórceps, el asa de poli-
son comercialmente disponibles de acuerdo con pectomía es colocada suavemente alrededor de
el diámetro del endoscopio (Olympus América, la lesión cuidando de que todos los puntos de
Inc., Melville, N.Y.) Técnicamente, se recomienda marcación queden por dentro. Finalmente el asa
iniciar con la marcación perilesional seguido de la es cerrada y la resección realizada. 29,30 Figura 3.
290
resección en bloque de tumores grandes, no es

necesariamente limitada por el tamaño de la le-
sión y ha reemplazado la cirugía convencional
(gastrectomía) en el tratamiento de ciertos esta-
dios del CGT, T1. El primer bisturí endoscópico
para el tratamiento del CGT fue el IT-Knife231
(Olympus, Japón) el cual fue desarrollado por
Hosokawa y Ono en 1995. Los primeros repor-
tes en inglés de su utilidad clínica datan de 1999
32
y desde entonces hemos obtenido muy buenos
resultados con su uso. 3 Actualmente el IT-Kni-
fe2 es probablemente el bisturí endoscópico más
B usado en Japón pero su uso es limitado en occi-
dente debido a la escasa disponibilidad comer-
cial (Figura 4). Posterior al IT-Knife 2, otros han
sido reportados. 33,34 Todos son útiles en manos
expertas y su escogencia está determinada por la
experiencia y habilidad del cirujano.
A lo más extenso de nuestro conocimiento
la primera DES para CGT con resultado curable
figura 3. Elementos para mucosectomía con ligadura. en Colombia fue realizada en el año 2007. 35 Esta
(A) Set estándar para ligadura el cual se adapta al canal lesión macroscópicamente fue clasificada como
de trabajo del endoscopio. (B) Porta ligaduras igual al IIa-IIc de 14 mm y la biopsia reveló displasia de
que se usa en ligadura de várices esofágicas. alto grado, estaba localizada en el antro. Se realizó
DES en bloque con el IT-Knife2 bajo sedación en-
Limitaciones: necesita un endoscopio de dos ca- dovenosa y de forma ambulatoria. El tiempo qui-
nales y dos operadores. Tiene mayor frecuencia de rúrgico fue de 40 minutos y el tamaño promedio
resecciones incompletas comparada con la DES. 3 del espécimen resecado fue de 20 mm. No hubo
complicaciones perioperatorias. Histopatológi-
Disección Endoscópica de la Submucosa camente, se evidenció invasión tumoral limitada
(DES) a la capa intramucosa (displasia de alto grado),
Un nuevo desarrollo en la técnica endoscó- ausencia de invasión linfovascular y bordes de re-
pica es la disección bajo visión directa de la capa sección horizontales libres de invasión.
submucosa con bisturí endoscópico, procedi- Limitaciones de la DES: Tiene más alta inci-
miento conocido como disección endoscópica dencia de complicaciones (perforación y san-
de la submucosa (DES). Esta técnica permite la grado) comparado a la mucosectomía. Requiere
A B C D
figura 4. Método de strip biopsy. (A) Lesión superficial levantada tipo Is en tercio distal del cuerpo, cara anterior. (B)
Marcación e inyección en la submucosa con SSN. (C) Tracción y cierre del asa de polipectomía. (D) Área post-resección.
291
experiencia y habilidad endoscópica de alto nivel. 36 obtener el correcto diagnóstico de la lesión y

La técnica de la DES se describe en la Figura 5. conocer la efectividad del tratamiento endos-
Complicaciones de la DES: Las complicaciones cópico. Además, es necesario reportar en la
más frecuentes de DES son sangrado inmediato, historia clínica e informar al paciente si la re-
sangrado retardado y perforación. 3, 37 En el estu- sección realizada fue completa, incompleta o
dio de Oda, se evidenció sangrado inmediato en no evaluable por lo cual la definición de estos
el 7%. Sangrado retardado en el 6% y perforación términos se describe a continuación:
en el 4% de los casos. En todos estos casos, excep-
to uno, se realizó tratamiento endoscópico con resección completa
éxito. 38 En otra serie publicada por Ono 3, todos Cuando los bordes lateral y vertical están
los sangrados fueron controlados endoscópica- libres de tumor, se considera mínimo 1 mm de
mente con electrocoagulación, clips metálicos y distancia entre el tumor y el margen sano. Esto
solución de trombina roseada sobre la superficie corresponde aproximadamente a la longitud de
de la lesión. Actualmente, perforación y sangra- 10 túbulos. 40
do secundarios a RE son manejados satisfacto-
riamente con clips metálicos. 37,39 La técnica de resección incompleta
endoloop-clips podría profilácticamente evitar el Cuando se observan células tumorales
sangrado retardado en RE grandes. 22 comprometiendo cualquier margen de la
lesión.
No evaluable
Cuando el margen no puede ser examinado
histológicamente debido al efecto de quemado
por diatermia, a daño mecánico o por recons-
trucción difícil secundaria a multifragmen-
tación.
El criterio de curabilidad está determina-
do por la presencia de factores histopatológi-
cos relacionados con el riesgo de metástasis a
ganglios linfáticos regionales. De otra parte, es
también necesario consignar en la historia clí-
nica e informar al paciente si la resección en-
figura 5. Bisturí endoscópico. (A) Bisturí endoscópico doscópica fue curativa o no y si existe la necesi-
tipo IT Knife2, desarrollado por Ono et ál.31 Consiste en dad de tratamiento adicional. Tabla No. 2.
una esfera de cerámica blanca de 2,2 mm que minimiza
el riesgo de perforación, una hoja de corte de 4 mm de
longitud y tres hojas cortas de 0,7 mm localizadas por Tabla 2. Criterios histopatológicos de curabilidad en
resección endoscópica para cáncer gástrico temprano.
detrás de la esfera que facilitan rapidez en la disección,
corte circunferencial y haemostasia (KD-611L; Olym-
1. Carcinoma diferenciado
pus, Japón). (B) Bisturí de punta convencional.
2. No invasión linfovascular
3. Carcinoma intramucoso de cualquier tamaño sin úlcera

C R I T E R IO S DE C U R A BI L I DA D
P O ST- R E SE C C IÓN 4. Carcinoma intramucoso ≤ 30 mm con úlcera
5. Carcinoma submucoso superficial (Sm1) ≤ 30 mm

Un adecuado y minucioso análisis histopa-
tológico del espécimen es determinante para Modificado de Oda 29.
292
A B
C D
E F
figura 6. Técnica de disección endoscópica de la submucosa (DES). (A) Irregularidad de la mucosa en la curva menor
y cara posterior del tercio medio. (B) Cromoendoscopia con índigo carmín 0.2% que evidencia cáncer gástrico tempra-
no tipo IIa de 6 cm de diámetro. (C) Marcación de la lesión. (D) Incisión circunferencial con el IT-Knife separando el
tumor del tejido sano subyacente. (E) El tumor es resecado dejando expuesta la capa muscular propia. (F) Lesión rese-
cada evidencia adenocarcinoma bien diferenciado sin úlcera y bordes laterales negativos.
293
R E S U LTA D O S D E R E S E C C I Ó N En cuanto a las complicaciones, sangrado in-

PA R A C G T mediato, sangrado retardado y perforación son
las más frecuentes durante la RE 3,36, las cuales
Los resultados de RE para CGT son satisfacto- pueden ser manejadas satisfactoriamente con
rios cuando los criterios de selección son estric- clips metálicos y/o escleroterapia con adrenalina
tos y serán más alentadores en la medida en que en la mayoría de los casos. 37,39
la tecnología en instrumentos y la experiencia Finalmente, el éxito del tratamiento endos-
aumente. Nosotros previamente reportamos un cópico para lesiones gástricas y en consecuencia
análisis prospectivo realizado en el Centro Na- el incremento en la sobrevida de los pacientes
cional de Cáncer de Tokyo con 479 RE por CGT depende del entendimiento de los conceptos
en 445 pacientes. 3 fundamentales del cáncer temprano, las bases y
Se encontró invasión de la submucosa en diferencias de las técnicas endoscópicas, su no-
74 (15%) de 479 lesiones. De estas, 30 pacien- menclatura y los criterios de curabilidad de la
tes (40,5%) fueron seguidos endoscópicamente resección endoscópica. 41
y sin cirugía adicional debido a invasión de la
capa superficial de la submucosa (Sm1), edad BIBLIO GRAFÍA
avanzada, enfermedades concomitantes o recha-
zo del paciente al evento quirúrgico. Adicional- 1. Nakamura K, Ueyama T, Yao T, et al. Pathology and
mente, se halló cáncer limitado a la mucosa en prognosis of gastric carcinoma. Findings in 10.000
405 (85%) de 479 lesiones. De estas, 279 (69%) patients who underwent primary gastrectomy. Can-
fueron resecadas con márgenes negativos (resec- cer. 1992;70:1030-7.
ción completa). La tasa de resección endoscópi- 2. Emura F, Gralnek I, Sano Y, et al. Improving early
ca completa fue más baja cuando: detection of gastric cancer: a novel systematic alpha-
1. Se realizó “strip biopsy” en vez de DES. numeric-coded endoscopic approach. Rev Gas-
2. Lesiones ≥ 20 mm. troenterol Peru 2013. In press.
3. Lesiones localizadas en el tercio superior. 3. Ono H, Kondo H, Gotoda T, et al. Endoscopic mu-
Este estudio demostró que la resección en cosal resection for treatment of early gastric cancer.
bloque es preferible a la resección en fragmen- Gut. 2001;48:225-9.
tos (piecemeal) no solamente porque produce 4. Castaño R, Escobar J, Villamizar J, et al. Carcinoma
más resecciones completas sino también debido gástrico temprano: evaluación de una serie de 109
a que esta última dificulta la reconstrucción de pacientes. Rev Col de Cir. 1998:13;229 235.
la pieza en patología. 23 Es probable que la recu- 5. Llorens P. Gastric Cancer in Chile. Gastrointest En-
rrencia local también pueda ser atribuida a ina- dosc. 1999,49:408-411.
propiada valoración histológica de los múltiples 6. Weinstein WM, Goldstein NS. Gastric dysplasia and
fragmentos del espécimen. Se observó recurren- its management. Gastroenterology 1994; 107:1543-5.
cia local en 5 (2%) de 279 lesiones. 7. Plummer M, Buiatti E, López G et al. Histological
Como conclusión, este estudio realizó DES diagnosis of precancerous lesions of the stomach: a
y mucosectomía, y recomienda la DES usando reliability study. Int J Epidemiol 1997; 26:716-20.
el IT-Knife para el tratamiento endoscópico del 8. Rugge M, Correa P, Dixon MF, et al. Gastric dys-
CGT ya que con esta técnica se facilitó la resec- plasia: the Padova international classification. Am J
ción en bloque de lesiones grandes, la tasa de Surg Pathol 2000; 24:167-76.
resecciones completas fue >90% y la evaluación 9. Riddell RH, Goldman H, Ransohoff DF, et al. Dys-
histológica más fácil. plasia in inflammatory bowel disease: standardized
Nuestra experiencia sugiere que la RE puede classification with provisional clinical applications.
ofrecer resultados de sobrevida comparables a la Hum Pathol 1983; 14:931-68.
tradicional cirugía abierta mientras exista una 10. Rugge M, Cassaro M, Di Mario F, et al. Interdis-
estricta adherencia a los criterios de inclusión. ciplinary Group on Gastric Epithelial Dysplasia
294
(IGGED). The long term outcome of gastric non. esophagus, stomach, and colon mucosal lesions.
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295
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296
Capítulo
capítulo
61
Colonoscopia
Equipo básico
de endoscopia
Diagnóstica
e di tore s : fau sto v é l e z l e c om p t e

di e g o m au ri c i o a p on t e m a rt í n
Indicaciones,
contraindicaciones
fausto vélez lecompte
INTRODUCCIÓN flexibles, que disminuyen las molestias para el

paciente y la posibilidad de morbilidad durante
El lugar que ocupa la colonoscopia en la práctica el examen, utilizando delgadas fibras de vidrio,
clínica diaria es indudable, siendo hoy por hoy, cada una más delgada que un cabello humano,
el método de elección para las exploraciones que transmiten luz en el interior del órgano unas,
orientadas a la búsqueda y el control evolutivo y otras transmiten la imagen al examinador.
del cáncer de colon.
Cáncer de colon. Video colonoscopio.
La antigua concepción de realizar inicial- El desarrollo de la videoendoscopia, que in-

mente un tránsito baritado colónico, actualmen- tegra la imagen digital mediante la colocación
te carece de importancia para el endoscopista, de un chip ccd en el extremo distal del endos-
pues con el entrenamiento adecuado y la tecno- copio, que capta la imagen y la transmite a un
logía disponible, no tiene cabida el pretexto de procesador de imagen que permite manipularla
“conocer la morfología del colon”, lo cual, salvo y enviarla a un monitor, permite ampliarla para
muy escasas excepciones, sólo agregaría inco- una mayor precisión en la detección de altera-
modidades innecesarias para el paciente y au- ciones y facilita incluso su almacenamiento para
mento injustificado en los costos de la prestación archivo de imágenes y comparación con contro-
de los servicios de salud. les posteriores. Actualmente el desarrollo tecno-
La tecnología ha evolucionado de manera lógico pretende con asombrosas posibilidades ya
sorprendente desde la introducción de la fibra disponibles en el mercado, acercarnos a detalles
óptica, que ha permitido contar con equipos histológicos de la mucosa para diagnósticos más
299
colonoscopia diagnóstica
precisos y orientar la toma de muestras para es- posibilitando, además, acciones terapéuticas en
tudios anatomopatológicos. (nbi). determinadas situaciones.
Esto ha ocasionado que en algunos centros
de endoscopia, colapsaran los tiempos de espera,
lo cual afecta negativamente los indicadores de
calidad en la prestación de los servicios.
La colonoscopia constituye, actualmente,
una exploración más que probable que el pa-
ciente deba repetirla a lo largo de su vida, por
lo tanto es deseable un buen recuerdo de la ex-
Video colonoscopia luz blanca. periencia, comenzando por realizarla con una
correcta indicación.
Según las conclusiones, a este respecto, del
Foro Latino Americano de Endoscopia Digesti-
va (F.L.A.E.D.), el criterio de calidad es conse-
guir que las indicaciones inapropiadas no supe-
ren el 20 %.
En los últimos tiempos se ha incrementado
Pólipo de colon NBI. su solicitud para tamizaje de pólipos o cáncer
temprano, de tal manera que desde hace 10 ó
Actualmente, con la técnica adecuada, es 15 años, no sólo tiende a igualar, sino que su-
posible lograr la revisión completa del colon peró, en algunos centros, de manera signifi-
hasta la región cecal, en más del 90% de las ex- cativa en número a la endoscopia alta (3a4:1)
ploraciones, logrando incluso la intubación del aumentando con ello la posibilidad de com-
ileon distal si así se requiere, según las indica- plicaciones.
ciones de cada caso en particular. Existen una
serie de situaciones que limitan estas posibili- INDICACIONES
dades como la existencia de adherencias, por
cirugías abdominal previa o por peridiverticu- Radiología dudosa
litis, mala preparación del colon, alteraciones Cuando en el reporte de un enema opaco del
anatómicas y la presencia de lesiones inflama- colon, se evidencian hallazgos anormales o du-
torias o neoplásicas que impiden la progresión dosos que ameritan aclararse o confirmarse con
instrumental. mayor certeza.
Diarrea crónica de origen no determinado

En este caso debemos hacer especial mención
a los pacientes con colitis ulcerativa, quienes
ameritan este procedimiento para diagnóstico y
seguimiento de la enfermedad, pues es conoci-
do que el riesgo de desarrollar cáncer de colon
Exploración hasta región cecal. aumenta con el tiempo de evolución de la pato-
logía, por lo cual se recomienda la realización
de colonoscopia cada dos años, independiente-
Actualmente la colonoscopia es, pues, la téc- mente de si la enfermedad se encuentra activa
nica de elección para diagnóstico de las lesiones o no, con tomas de biopsia cada 10 cm, donde
colónicas que permiten la toma de muestras para la presencia de displasia constituiría el marcador
su estudio anatomopatológico y microbiológico de riesgo de cáncer.
300
Indicaciones, contraindicaciones
En estos casos la Sociedad Americana de En- adenomas y enfermedad inflamatoria

doscopia Gastrointestinal (ASGE) ha aceptado intestinal crónica, de más de ocho años
por consenso, someter a estudio endoscópico de de evolución.
colon a pacientes con Colitis Ulcerativa o Enfer- b. Historia familiar de: poliposis colónica,
medad de Crohn con pancolitis de ocho o más síndrome de carcinoma colorrectal he-
años, de ocho o más años de evolución, cada 1-2 reditario no asociado a poliposis o sín-
años con biopsias sistemáticas. dromes de Lynch, y familiar de primer
grado con cáncer colorrectal esporádico
y adenomas antes de los 60 años o pa-
cientes con múltiples familiares de pri-
mer grado con cáncer o adenomas.
Colitis ulcerativa.
Sangrado digestivo bajo

Especialmente es útil en sangrados no ma-
sivos, cuando el sangrado se ha detenido y en Pólipo de Colon.
sangrados pospolipectomía. El diagnóstico es
posible documentarlo en 72 – 85% de los casos, c. Seguimiento postpolipectomía: se ha ob-
lo que facilita en la mayoría de estos realizar ac- servado que la recurrencia de pólipos es
ciones terapéuticas. de 30 – 50% en los siguientes tres años
después de polipectomía. Sin embargo,
por los costos que puede implicar el se-
guimiento y teniendo en cuenta el creci-
miento lento de los pólipos, se recomien-
da colonoscopia inicial de seguimiento a
los dos –tres años y posteriormente 5– 10
años después de la polipectomía de base.
En la actualidad se plantea la estratifica-
Enfermedad diverticular ción de los pacientes de acuerdo con el
sangrante. tipo histológico del pólipo resecado.
Hemorragia digestiva de origen oscuro Intraoperatoria

Indicado en aquellos pacientes con eviden- En estos casos, a criterio del equipo que in-
cias macroscópicas del sangrado gastrointestinal terviene en la atención del paciente, en el curso
(hematoquezia) que registren previamente una de una hemorragia de origen no determinado o
esófagogastroduodenoscopia normal y/o prepara detectar lesiones sincrónicas en neoplasias
sencia de sangre oculta en materia fecal. obstructivas.
Screening y seguimiento del cáncer colorectal Dolor abdominal crónico

Actualmente se insiste en la realización de En este aspecto debemos mencionar que el
colonoscopia a todo paciente mayor de 50 años dolor abdominal crónico no es indicación de
pero en adición está indicado en: colonoscopia a menos que se encuentren alte-
a. Patología colónica conocida, esto es: cán- raciones específicas. Los estudios han demos-
cer colorectal con resección curativa, trado que en este síntoma aislado, la incidencia
301
de lesiones en la colonoscopia es similar a la Fourth edition, 1996. 160-223.

esperada en la población general. 2. Guidelines for complications of colonoscopy. Gas-
trointestinal Endosc. 2003; 57:441-445.
Otros 3. Drossman D.A. Manual of Gastroentorologic Proce-
• Anemia por déficit de hierro inexplicada. dures. New York: Raven Press. Second edition, 1987.
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cuerpos extraños. 4. Abreu L. Corugedo AF, Garrido A. Rectosigmoi-
doscopia flexible y colonoscopia. Indicaciones, con-
traindicaciones, complicaciones y aspectos técnicos.
En: Abreu L. ed. Endoscopia diagnóstica y terapéuti-
ca. Madrid: Eurobook, 1998; 329-339.
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del colon. Técnica de la exploración. Colon normal.
Indicaciones y contraindicaciones. Complicaciones.
Cuerpo extraño (piercing). En: Ferrando J, ed. Enfermedades del colon en imá-
genes. Madrid: Emisa, 1996; 5-22.
CONTRAINDICACIONES 6. Sáenz Roque, Caro Luis. Guías para mejorar la cali-
dad en Endoscopia Digestiva. SIED - FLAED. Pag
Hoy día, básicamente, las contraindicaciones 43-57. Santiago de Chile 2010
para la realización de una colonoscopia diagnós-
tica dependerán de la experiencia del examina-
dor, pero desde el punto de vista práctico y di-
dáctico, podemos agruparlos en:
Absolutas
• Peritonitis
• Perforación intestinal
• Colitis tóxica
• Infarto agudo del miocardio reciente
• Tromboembolismo pulmonar reciente
• Diverticulitis aguda con signos sugestivos
sépticos
Relativas
• Diverticulitis aguda no complicada
• Ascitis o diálisis peritoneal
• Sangrado colónico masivo
• Estado cardiopulmonar inestable
• Cirugía intestinal reciente
• Poca aceptación / tolerancia sicológica al
procedimiento por parte del paciente
• Embarazo en segundo o tercer trimestre
BIBLIO GRAFÍA
1. Peter B. Cotton, Christopher B. Williams. Practi-

cal Gastrointestinal Endoscopy. Oxford Blackwell.
302
Preparación del
paciente
josé luis buelvas berrocal
INTRODUCCIÓN supositorios u otros laxantes orales para casos

especiales.
El examen endoscópico del colon sólo podrá ser Al solicitar el paciente una colonoscopia se
completo cuando se practique en un paciente le debe interrogar por parte del médico o de sus
cuyo intestino grueso se encuentre completa- auxiliares para conocer su estado clínico previo,
mente limpio de materias fecales, de manera que e informarlo sobre el procedimiento. Se deben
puedan visualizarse todos sus segmentos. tener en cuenta los siguientes puntos:
Una preparación adecuada incluye no sólo la • La colonoscopia puede durar aproxima-
limpieza del intestino, sino también, el escrutinio damente 45 minutos, pero el tiempo en
de los factores comórbidos que puedan interferir la unidad puede prolongarse hasta cua-
con el procedimiento mismo o con la prepara- tro horas para permitir la preparación
ción en sí. Es de vital importancia determinar final y el tiempo de recuperación.
previamente los medicamentos utilizados por • Las complicaciones son raras, sin em-
el paciente y los signos o síntomas de Diabetes bargo es pertinente dejar constancia de
Mellitus, patología cardiovascular, insuficiencia su posibilidad en el consentimiento in-
renal, hepática y obstrucción intestinal. formado.
Múltiples métodos se han utilizado con resul- • Si el paciente utiliza coumadin u otro an-
tados similares y sus diferencias radican en la to- ticoagulante debe recibir instrucciones
lerabilidad, tiempo de preparación, interacciones específicas del médico tratante para su
medicamentosas e incidencia de complicaciones. retiro previo al procedimiento.
Toda unidad de endoscopia digestiva debe • Si tiene diabetes no debe medicarse en la
contar con un mínimo de dos opciones de pre- mañana del procedimiento1.
paración del colon, que permitan sortear las par- • Si el paciente padece enfermedad renal,
ticularidades de algunos pacientes. cardíaca o hepática severa no debe usar
En la actualidad se recomienda la prepara- preparación que incluya fosfosoda. 2
ción por vía oral con Polietilenglicol (peg), o • Una semana antes de la colonoscopia se
con Fosfosoda, complementados con enemas, suspenderá el uso de ácido acetilsalicílico
303
(asa) y dos días antes el uso de antiinfla- potenciales de la ingesta de un volumen líqui-
matorios no esteroideos. 2 do muy importante o la eliminación de heces
• Se darán antibióticos profilácticos en acuosas, como intoxicación hídrica, deshidra-
caso de valvulopatías cardíacas prótesis, tación o desequilibrios electrolíticos. 6
marcapasos, prótesis de cadera. Se comercializa como caja con cuatro sobres,
• Los pacientes con ostomias deberían cada uno contiene 59 gramos de peg 3.350, así
traer otras bolsas para recambio. 1 como también una mezcla balanceada de sales:
• En las mujeres embarazadas se contra- cloruro de sodio, cloruro de potasio, sulfato de
indica la colonoscopia y se debe confir- sodio y bicarbonato de sodio, además contiene
mar en caso de sospecha para cancelar aspártame y saborizantes y partes de fenilalanina.
el procedimiento.
Día previo
P R E PA R A C I Ó N D E L El paciente puede desayunar normalmente,
INTESTINO el resto del día tomará sólo líquidos claros y evi-
tar jugo de naranja, lácteos y aquellos de color
Los pacientes, y su colon, no son uniformes. No rojo. Se puede ingerir agua, jugo de manzana, de
hay un régimen exclusivo de preparación que uvas, café negro, limonada, consomé de pollo o
sea aplicable a todos los enfermos, y a menudo de carne y gaseosas no rojas.
es necesario adaptarlo a las necesidades indi- Debe ingerir aproximadamente 14 vasos de
viduales. El médico, su enfermera o secretaria, ocho onzas durante el día previo para evitar la
debe dialogar con el paciente para averiguar deshidratación. 7
su hábito intestinal normal (suelto, estreñido, Para obtener un buen resultado basta con
uso y respuesta anterior a laxantes) y explicar- la ingesta de dos a cuatro sobres según el tipo
le la necesidad de dietas especiales y purgas. El de paciente. Cada sobre se diluye en un litro de
tiempo que se emplea para dar explicaciones y agua para consumir un vaso cada 15 minutos,
motivar al enfermo contribuye a impedir que la iniciando a las 5 p.m. aproximadamente con una
exploración se prolongue o sea desagradable e hora de descanso entre cada litro para una mejor
insuficiente por la mala preparación. Cuando la tolerancia. La solución preparada no se manten-
preparación provoque vómitos es probable que drá refrigerada por más de 30 minutos antes de
fracase. 3 su uso y debe consumirse en un máximo de seis
Los preparados a base de peg son los preferi- horas. En pacientes incapacitados para deglutir
dos en la actualidad para la limpieza del colon, se puede administrar por sonda nasogástrica a
por su buena tolerancia, pocos efectos colatera- un flujo de 20 a 30 ml /minuto.5 Es recomenda-
les y menor número de contraindicaciones. 4,5 El ble el uso de lidocaína en ungüento en el ano en
peg es un polímero inerte con un peso molecular los pacientes con antecedentes hemorroidales o
de amplio rango, entre los 3.200 y 4.000 de peso con fisura antes de que la diarrea comience.
molecular, el compuesto no es absorbido por el
intestino y se excreta inalterado con la heces; las Día del examen
moléculas más pequeñas son absorbidas por el El día del examen el paciente puede tomar
intestino y se excretan sin cambio por filtración líquidos hasta dos horas antes. Tomará los me-
glomerular con la orina. La presión osmótica del dicamentos usuales excepto los contraindicados
peg en el colon se opone a la absorción de agua, anteriormente y la auxiliar hará una lista de los
lo cual implica el ablandamiento de las heces y medicamentos habituales, alergias, trastornos
el aumento del volumen fecal y a veces la forma- cardiorespiratorios, de coagulación y compro-
ción de materia fecal líquida. bación de su afiliación a aseguradora (eps, pre-
El agregado de electrolitos apropiados a pagadas y otras). Un adulto responsable acom-
una solución de peg evita los efectos adversos pañará al paciente y no llevará joyas ni niños.
304
Preparación del paciente
Una vez en la sala el paciente será canalizado, 3. Cotton PB. Williams CB. Tratado práctico de En-
premedicado y monitorizado para dar inicio al doscopia Digestiva. 1a ED. Barcelona(España):
procedimiento. Masson – Salvat; 1992.
4. http://kc-gi.com/preparing_for_colonoscopy.htm
BIBLIO GRAFÍA 5. http://w w w.eradiog raphy.net/cont rast_me dia/
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htm 7. http://www.emedicine.com/med/topic2966.htm
305
Medicación:
sedación y analgesia
en colonoscopia
eduardo cuello lacouture
INTRODUCCIÓN metabólicos o neurológicos, pueden estar ex-

puestos a un mayor riesgo al recibir sedación. 7,8
En las últimas cuatro décadas la endoscopia de Aunque la realización de colonoscopia sin
vías digestivas ha tenido una gran evolución, am- sedación puede tener ventajas en opinión de al-
pliando las posibilidades diagnósticas y terapéu- gunos endoscopistas, como la disminución del
ticas de los gastroenterólogos. La rápida evolu- riesgo de hipoxemia y depresión respiratoria,
ción tecnológica y la formación de endoscopistas tiempo de recuperación del paciente y de los
altamente calificados, han hecho de las endosco- costos, esta no es una modalidad aceptada hoy
pias unos procedimientos seguros y confiables. en día en la mayoría de los países 9,10, como se
La tolerancia adecuada por parte de los pacientes pudo observar en una encuesta sobre sedación,
es esencial para la ejecución de los exámenes en la cual fue usada siempre en el 44% de los pro-
forma segura, y para ello los endoscopistas han cedimientos en Asia, 56% en Europa, y 72% en
desarrollado experiencia para la aplicación de América (Canadá, Centro y Sur América). 11
una variedad de agentes sedantes y analgésicos, Cuando se tome la decisión de realizar colonos-
buscando una mayor satisfacción por parte de copia sin sedación, deben tenerse en cuenta va-
los pacientes. Sin embargo las complicaciones rias características en los pacientes que permiten
cardiovasculares representan el 50% de todas las una mejor selección en cuanto a tolerancia se re-
complicaciones reportadas, siendo la mayoría de fiere. Estos parámetros incluyen: pacientes ma-
ellas secundarias a aspiración, exceso de seda- yores, no ansiosos, hombres y ausencia de dolor
ción, hipo ventilación, episodios vaso vagales y abdominal. 12, 13
obstrucción de la vía aérea. 1,2,3,4,5,6 El riesgo de
complicaciones cardiovasculares está relacio- Niveles de conciencia durante la sedación en
nado con la condición de base del paciente y el colonoscopia
procedimiento endoscópico que se esté realizan- Sedación es la reducción de los niveles de
do. Los pacientes mayores o aquellos que tienen conciencia, inducida por medicamentos usados
problemas médicos concomitantes ya sean car- para facilitar la aceptación de los procedimien-
diovasculares, pulmonares, renales, hepáticos, tos. Analgesia es la reducción en el dolor o en la
307
percepción de los estímulos nocioceptivos indu- • Presencia de ascitis, íleo o distensión ab-
cida por el uso de medicamentos, principalmen- dominal
te opiáceos. La evaluación de la vía aérea debería identi-
Existen niveles de profundidad en la seda- ficar pacientes con dificultad para la intubación,
ción establecidos por el asa (American Society como:
of Anesthesiology) y la OASS (Observer Asses- • Obesidad
ment Alertness/Sedation). 14 • Cuello corto y grueso
• Sedación mínima: el paciente responde • Enfermedad de columna cervical
apropiadamente a preguntas, utilizando • Anomalías estructurales de la boca,
ya sea respuestas verbales o físicas sin maxilar o cavidad oral
demora o duda. • Distancia hioides – mentón disminuida
• Sedación moderada: el paciente responde
en forma lenta a estímulos verbales o tác- M O N I T O R E O D E L PA C I E N T E
tiles suaves. Su respuesta puede ser verbal
o física (abriendo los ojos, girando la cabe- Aunque las complicaciones cardiopulmonares
za hacia la dirección de la voz, moviendo severas son infrecuentes, el paciente sedado
lentamente un brazo o pierna, o siguiendo requiere de un monitoreo cuidadoso durante y
órdenes de cambio de posición). después de los procedimientos, lo cual requiere
• Sedación profunda: el paciente no es ca- vigilar la presión arterial, oximetría de pulso y
paz de responder a estímulos ligeros ya EKG en pacientes con enfermedad cardiovascu-
sean verbales o táctiles, como los descri- lar. En las salas de endoscopia siempre debe es-
tos anteriormente. tar disponible oxígeno, sondas para succión oral,
Todo paciente al que se le vaya a realizar un cánulas para vías aéreas, y agentes para revertir
procedimiento endoscópico con sedación, debe- sedantes y opiáceos. Los equipos de reanimación
ría tener una historia y examen físico previo al deben estar accesibles y el personal de endosco-
procedimiento, para identificar aquellos pacien- pia entrenado para manejar resucitación de pa-
tes con mayor riesgo de complicaciones. cientes en caso necesario.
La historia debería determinar los siguientes Entre los métodos para monitorear adecua-
factores de riesgo: damente a los pacientes sedados se cuenta con:
• Enfermedad cardiaca o pulmonar 1. Oximetría de pulso 16, la cual debe usarse
• Apnea del sueño en todos los pacientes;
• Historia de intubación difícil 2. Electrocardiografía: recomendada por
• Convulsiones el ASA para pacientes con enfermedad
• Historia de reacción adversa a sedación/ cardiovascular importante o arritmias 15
anestesia 3. Monitoreo hemodinámico, lo cual inclu-
• Multimedicados ye control de frecuencia cardiaca y pre-
• Alergia a drogas o alimentos sión arterial y debe realizarse a todos los
• Abuso de alcohol u otras sustancias pacientes bajo sedación;
• Ingesta de sólidos en la 6 horas previas, o 4. Capnografia: Es la medición del dióxido
líquidos en las últimas dos horas de carbono en el aire exhalado, y es más
• Náusea o vómito frecuente sensible que la observación directa o la
El examen físico debería evaluar: oximetría de pulso para detectar hipo-
• Nivel de conciencia basal ventilación. La ASA la recomienda para
• Signos vitales y peso pacientes con sedación profunda y para
• Auscultación respiratoria y cardiaca aquellos pacientes en quienes la venti-
• Evaluación de vías aéreas lación no puede ser observada directa-
• Presencia de obesidad mente durante sedación moderada. 17, 18
308
Medicación: sedación y analgesia en colonoscopia
OXÍGENO relajación, cooperación y respuesta amnésica

adecuados. Las dosis son tituladas de acuer-
La aplicación de oxigeno por vía nasal revierte o do con la tolerancia de cada paciente, la cual
previene la desaturación de oxígeno durante los puede ser afectada por factores como la edad,
procedimientos endoscópicos y es recomendada enfermedades asociadas, uso de otros medi-
por la American Society of Anesthesiology y la camentos, y el nivel de complejidad de proce-
American Society of Gastrointestinal Endosco- dimiento a realizar. Además de los efectos de-
py, para los pacientes que reciben sedación. seados, estos medicamentos pueden producir
depresión respiratoria, y el riesgo se incremen-
M E D I C A M E N T O S PA R A ta al combinarlos con opiáceos.
L A SE DAC IÓN E N El midazolam se une a receptores específicos
COLONOSCOPIA en las neuronas post sinápticas GABA, en varios
sitios dentro del sistema nervioso central, inclu-
Al momento de seleccionar el medicamento y yendo el sistema límbico y la formación reticu-
las dosis a utilizar en cada paciente, debe tenerse lar. Midazolam causa amnesia anterograda, pero
en cuenta los parámetros descritos previamente, no posee efecto analgésico, anti depresivo o anti
que permiten identificar aquellos pacientes que sicótico. La dosis inicial para obtener sedación
podrían tolerar los procedimientos con poca se- consciente es de 0.5 a 2 mg por vía endovenosa
dación. Aún más importante es la identificación durante 1-2 minutos, dosificándolo de acuerdo
de características de aquellos pacientes difíciles con el efecto deseado con dosis repetidas cada
de sedar, y estas incluyen: 2-3 minutos si es necesario.
• Historia previa de dificultades con seda- El diazepan tiene propiedades similares al
ción consciente midazolam, aunque tiene una vida media más
• Uso de benzodiacepinas u opiáceos, ya larga, menor efecto amnésico y mayor tendencia
sean prescritos o en forma ilícita a producir flebitis. La dosis de inicio es de 2.5 mg
• Consumo frecuente de bebidas alcohólicas cada cuatro a cinco minutos si es necesario.
La elección del sedante es generalmente de- Los síntomas por sobredosis incluyen de-
pendiente del gusto del endoscopista o aneste- presión respiratoria, coma, estupor, depresión,
siólogo, pero generalmente son utilizadas las y dicho riesgo se incrementa con la aplicación
benzodiacepinas, ya sea solas o en combinación simultánea de opiáceos. 21 Su tratamiento es de
con un opiáceo. Las benzodiacepinas más co- soporte, pudiéndose utilizar flumazenil como
múnmente utilizadas son midazolam y diaze- antagonista específico de sus receptores. Sin em-
pan, y los niveles obtenidos con estas dos drogas bargo carece de eficacia para revertir la depre-
es comparable. 19, 20 Sin embargo la mayoría de sión respiratoria, por lo que a los pacientes en
endoscopistas prefieren en la actualidad el mi- quienes se han utilizado opiáceos en asocio con
dazolam por ser de acción más rápida, efecto benzodiacepinas, debe administrárseles naloxo-
más corto y por producir menor irritación en el na antes de la aplicación de flumazenil.
sitio de aplicación. Los opiáceos utilizados por
vía endovenosa como la meperidina y el fentan- Opiáceos
yl, brindan tanto analgesia como sedación, te- Los opiáceos administrados por vía intra-
niendo el fentanyl un más rápido comienzo de venosa producen analgesia y sedación. Al igual
su acción y eliminación, y menor incidencia de que las benzodiacepinas, su aplicación requiere
náusea, al compararlo con la meperidina. titulación de acuerdo con la tolerancia de cada
paciente, la cual puede ser afectada por los fac-
Benzodiazepinas tores ya mencionados. La depresión respiratoria
Son las drogas más utilizadas en los pro- puede también ocurrir con estos medicamentos
cedimientos endoscópicos, logrando inducir ya sean utilizados solos o en combinación con
309
otros sedantes. Deben ser administrados lenta- muy bajos niveles de analgesia. El propofol in-
mente y en pequeños incrementos, según la res- crementa la posibilidad de una sedación satis-
puesta obtenida. factoria y profunda, así como el riesgo de una
El fentanyl se une a receptores específicos rápida y profunda disminución de los niveles de
en muchos sitios del sistema nervioso central, conciencia y función cardiorespiratoria, la cual
aumentando la tolerancia al dolor, altera la per- puede culminar en anestesia general. Atraviesa
cepción dolorosa e inhibe las vías de ascenso del rápidamente la barrera hematoencefálica, y cau-
dolor. La dosis para obtener sedación continua sa depresión en la conciencia debido a potencia-
es de 25 – 50 microgramos, repitiéndola cada ción de la actividad de los ácidos amino butíri-
1-2 minutos, siendo la dosis usual de 50 – 200 co en el cerebro. Típicamente el tiempo entre la
microgramos. Su vida media es de 2 a 4 horas. aplicación de la droga y el comienzo de la seda-
La meperidina también actúa por la misma ción es de 30 a 60 segundos. La vida media en
vía y con efectos similares, pero tiene una vida plasma va de 1.3 a 4 minutos. La reducción de la
media más larga y tiene un efecto nauseoso im- dosis es recomendada en pacientes con disfun-
portante al compararlo con el fentanyl. La dosis ción cardiaca y ancianos, debido a la disminu-
usual es de 50 – 100 mg. ción en la eliminación de la droga.
La naloxona es el antagonista específico de El propofol se une a proteínas en un 98%, y es
los opiáceos, utilizada para revertir la depresión metabolizado primariamente en el hígado. Es una
respiratoria causada por estos. Su efecto no es droga lipofílica y es preparada como una emulsión
instantáneo y es de vida más corta que la de los aceite/agua que consta de 1% propofol, 10% aceite
opiáceos, por lo que pueden requerirse dosis re- de soya, 2.25% glicerol, y 1.2% lecitina de huevo.
petidas para prevenir el desarrollo de resedación. Por lo anterior está contraindicado en pacientes
La dosis inicial de la naloxona es de 0.4 mg por con hipersensibilidad al huevo o a la soya.
vía intravenosa, en forma lenta y titulada para El dolor en el sitio de la inyección es la com-
prevenir efectos adversos. Su administración plicación local más frecuente, y ocurre hasta en
produce liberación de catecolaminas, por lo que el 50% de los pacientes. El mayor riesgo de su
debe ser utilizada con precaución en pacientes uso es la depresión respiratoria. Episodios de de-
ancianos y en aquellos con enfermedad cardiaca, presión respiratoria severa que necesitan sopor-
para evitar complicaciones cardiovasculares. te ventilatorio temporal han ocurrido en largas
series utilizando propofol en procedimientos
AGENTES ANESTÉSICOS EN endoscópicos. 22 Por lo anterior siempre que sea
COLONOSCOPIA utilizado debe ser manejado por personal espe-
cíficamente entrenado en la aplicación de este
Los agentes anestésicos que han sido utilizados medicamento, con experiencia en manejo ur-
para procedimientos endoscópicos incluyen gente de vías respiratorias, con monitoreo cons-
propofol y los agentes inhalados tales como óxi- tante de los parámetros fisiológicos. 23
do nitroso, enfluorane, isofluorane y sevofluo- El uso de propofol en procedimientos endos-
rane. Los agentes inhalados están actualmente cópicos ha sido investigado en múltiples estudios
fuera de cualquier recomendación para uso encon resultados conflictivos, y mientras algunos
doscópico. han demostrado algunas ventajas con respecto
a la aceptabilidad de los pacientes y el tiempo de
Propofol recuperación, otros han demostrado todo lo con-
Es un agente anestésico aprobado por la FDA trario, cuando se ha comparado con midazolam,
para la inducción y mantenimiento de anestesia ya sea solo o en asocio con opiáceos. 24, 25 Algu-
general y para la sedación de pacientes venti- nos estudios han demostrado que el propofol es
lados. Es clasificado como un agente hipnótico más efectivo que el midazolam para la sedación en
de efecto ultracorto, que produce amnesia pero colonoscopia, puede ser administrado en forma
310
segura por gastroenterólogos y enfermeras, y puede durante y después de la aplicación de los medi-
ser aplicado a pacientes mayores y de alto riesgo. 26 camentos, ya que los pacientes permanecen en
Tomados en conjunto, estos estudios no han riesgo de complicaciones cardiorespiratorias
mostrado un beneficio convincente para el propo- aun después de terminado el procedimiento.
fol cuando es usado para endoscopias convencio- En este momento, la ausencia de estimulación
nales de vías digestivas altas o bajas, pero si ha mos- relacionada con el procedimiento y la presen-
trado tener más ventajas clínicas cuando es usado cia de la droga y sus metabolitos en sangre,
en procedimientos más prolongados y terapéuticos crean un mayor riesgo de depresión respirato-
como cpre y ultrasonido endoscópico. 27,28 ria. Como consecuencia, los signos vitales, la
La dosis recomendada de propofol se descri- respiración y el nivel de conciencia deben ser
be a continuación: monitoreados a intervalos regulares, y el uso
• Administrar un bolo inicial de 0.5 mg/ de equipos de monitoreo no debe reemplazar
kg. durante 3-5 minutos. Esta dosis debe la vigilancia ejercida por personal médico o de
ser menor si se usa en asocio con otros enfermería debidamente entrenado en su uso
agentes sedantes. Cuando se usa para en- y en el manejo de las complicaciones.
doscopias de vías digestivas, el bolo típico
inicial es de 40 a 60 mg en los adultos. 28,29 SE DAC IÓN Y E M BA R A Z O
• Las dosis subsecuentes dependerán de la
respuesta a la dosis inicial, pero típica- La seguridad de los procedimientos endoscópi-
mente se da en incrementos de 10 a 20 cos en pacientes embarazadas no ha sido estu-
mg cada 1-2 minutos. 28,29,30, 31,32, 33, 34 diada en forma extensa. Las siguientes son las
principales recomendaciones de la Asociación
OTROS MEDICAMENTOS Americana para Endoscopia Gastrointestinal
E N S E D A C I Ó N PA R A (ASGE), a este respecto: 35
COLONOSCOPIA • Los procedimientos endoscópicos deben
ser realizados durante el embarazo sólo
Algunos medicamentos han sido utilizados cuando exista una fuerte indicación y se
como coadyuvantes (fisostigmina, butil bromu- debe intentar posponerlos siempre que
ro de hioscina, difenhidramina, droperidol, pro- sea posible.
metazina), pero los resultados no han sido con- • Debe haber comunicación estrecha con
vincentes y han entrado en desuso rápidamente. el departamento de ginecoobstetricia.
Otros anestésicos como la dexmedetomidina • Debe individualizarse el monitoreo ma-
han tenido utilidad limitada, mientras el remi- terno del fetal.
fentanyl ha mostrado resultados contradictorios • Para la sedación durante el embarazo, la
en los pocos estudios realizados, y se necesitan meperidina sola es la droga preferida, y
estudios complementarios para demostrar su si es necesario debe acompañarse de pe-
utilidad sobre los medicamentos ya menciona- queñas dosis de midazolam.
dos. La ketamina a dosis baja (20 – 40 mg), en • Si se necesita sedación profunda, esta
combinación con benzodiacepinas y opiáceos, debe ser administrada por un anestesió-
ha demostrado buena aceptabilidad, tiempo de logo.
recuperación, amnesia y ausencia de dolor. • La gastroscopia y la colonoscopia son ge-
neralmente seguras durante el embarazo
MONITOREO POST • En etapas avanzadas del embarazo, la pa-
PROCEDIMIENTO ciente debe colocarse en decúbito lateral
durante y después del procedimiento.
Siempre que se utilice sedación en endoscopia, • La lactancia puede ser continuada des-
deberá realizarse monitoreo estricto antes, pués de la aplicación de fentanyl a la
311
madre, siendo en este caso más reco- Gastroenterology 1985; 88:468-72.

mendable su uso que la meperidina. 8. Bell GD, Spickett GP, Reeve PA, et al: intravenous
• Los recién nacidos no deben ser lacta- midazolam for upper gastrointestinal endoscopy: a
dos, hasta cuatro horas después de la ad- study of 800 consecutive cases relating dose to age
ministración de midazolam. and sex of patient. Br J Clin Pharmacol 1987; 23:
• Después de la aplicación de propofol, no 241-3.
se recomienda la lactancia, aunque el pe- 9. Ristikankare MK., Julkunen RJ., Premedication for
riodo de prohibición no se conoce. gastrointestinal endoscopy is a rare practice in Fin-
En conclusión, en la actualidad se cuenta con land. A nationwide survey. Gastrointest Endosç
medicamentos seguros, de corta duración y ex- 1998; 47:204.
celente efecto analgésico y amnésico, los cuales 10. Rex DK. Imperiale TF. Portish V. Patients willing to
utilizados en dosis y combinaciones adecuadas, try colonoscopy without sedation: Associated clini-
permiten una excelente sedación durante la co- cal factors and results of a randomized controlled
lonoscopia, y evitan en los pacientes dolor e in- trial. Gastrointest Endosc 1999; 49-554.
comodidades innecesarias. Por otro lado estos 11. Wang TH., Lin JT. Worldwide use of sedation and
medicamentos han permitido alcanzar un mejor analgesia for upper intestinal endoscopy. Sedation
nivel de eficiencia en las salas de endoscopia y una for upper GI endoscopy in Taiwan. Gastrointest En-
mayor aceptación por parte de los pacientes a los dosc 1989; 35:79.
programas de prevención y seguimiento del cán- 12. Mahajan RJ., Johnson JC., Marshall JB. Predictors of
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313
Equipo
flor alba ruiz piñeros
INTRODUCCIÓN Existen colonoscopios de alta tecnología con

técnica de magnificación de imágenes; el primer
El colonoscopio es un equipo para procedi- equipo con esta característica llegaba a incre-
mientos endoscópicos diagnósticos y terapéuti- mentar 50 veces la imagen, gracias a la presencia
cos, que permite explorar la estructura colónica de un zoom localizado en la punta del endos-
en todos sus segmentos con sus múltiples plie- copio. El objetivo de estos primeros pasos era
gues, cuenta con un cabezote donde se encuen- mejorar la detección de lesiones polipoideas pe-
tran comandos que facilitan al endoscopista di- queñas (menos de 5 mm) que pasaban inadver-
reccionar la punta distal, inyectar aire, lavar el tidas al utilizar equipos convencionales. Gracias
lente y succionar. De él sale el tubo de inserción a estos nuevos equipos entre 1975 y 1981, se em-
flexible cuyo diámetro y longitud depende de pezaron a diagnosticar pólipos más pequeños,
la serie y de la casa fabricante, dentro del tubo incluso menores de 2 mm. Sin embargo, además,
distal encontramos un canal de succión y uno se detectó también la existencia de lesiones de-
de trabajo que permite el paso de dispositivos primidas, planas y elevadas (tipo iia, iib y iic de
como pinzas de biopsia, asas de polipectomía, la clasificación de Borman), muchas de las cua-
inyectores, aplicadores de endolup, aplicadores les correspondían a cáncer con distintos grados
de clips, sondas para terapia de argón etc. Al de infiltración.
lado derecho encontramos la conexión de la bo- Desde 1984 y hasta la actualidad, las casas fabri-
tella de aire - agua, al lado izquierdo el conector cantes inician el desarrollo de nuevos colonos-
para el equipo de succión, también un adaptador copios con mayor poder de magnificación alcan-
auxiliar que permite irrigar agua hacia la punta zando una visión con un incremento de hasta
distal. 1 Del cabezote también se desprende el 250 veces. 2 Estos equipos permiten realizar un
procesador que transmite la imagen a monito- barrido exhaustivo y cuidadoso de la superfi-
res de alta resolución para que el médico pue- cie colónica. Esta magnificación de la superficie
da obtener imágenes del colon, si se encuentran mucosa colónica, permite una visión casi perfec-
anomalías, el médico puede hacer una biopsia ta de los orificios de desembocadura de las glán-
(tomar una muestra de tejido). dulas localizadas en la submucosa.
315
Videocolonoscopio de Alta Definición, al in- • Las planillas deberán ser presentadas

crementar el campo de visión hasta 170°, el impresas, debidamente foliadas y en me-
colonoscopista puede ver las áreas periféricas y dio digital en formato compatible con
hasta detrás de los pliegues y, teóricamente, así Microsoft Word.
reducir los diagnósticos erróneos y mejorar la
orientación dentro del colon. La función de ri- ACCESORIOS
gidez variable, la excelente calidad de imagen, el
mayor brillo y el canal de 3,7 mm de diámetro • Pinzas de biopsia reutilizables (fór- ceps).
para maximizar las funciones terapéuticas, con- • Cepillo de limpieza de canal.
vierten la nueva tecnología en la elección ideal • Válvulas para entrada de canal de biop-
para los procedimientos más exigentes de la ac- sias.
tualidad. • Set de adaptador de lavado.
• Frasco de silicona lubricante.
CARACTERÍSTICAS Y • Frasco de silicona anti-empañante.
G E N E R A L I DA DE S • Set de tapas de goma para conectador de
guías de luz.
Varían según serie y casa fabricante: • Adaptador para pruebas de hermetici-
Video Colonoscopio: totalmente sumergible. 4 dad y ventilación durante la esteriliza-
• Campo visual: 140 grados aproximada- ción en gas o plasma.
mente • Tapa para hermeticidad con conector
• Profundidad de campo: 3 – 100 mm electrónico eve.
aproximadamente • Maletín de transporte.
• Deflexión: arriba-abajo:180 grados • Jeringa para agua y gas.
aprox. Para mantener los colonoscopios en con-
• Derecha- izquierda: 160 grados aprox. diciones óptimas deben ser manipulados por
• Diámetro tubo de inserción: 12.8 mm personal entrenado. De acuerdo con el manual
• Diámetro canal de trabajo: 3.8 mm de operación realizar mantenimiento preventi-
aprox. vo por personal calificado. Por lo menos cada
• Longitud de trabajo: 1.500 / 1700 mm. dos meses se debe realizar un cronograma para
• Aprox. invertir en el cambio de ruber, nosle, ajuste de
• Longitud total: 1.827 / 2027 mm. aprox. guayas etc., según deterioro, antes que invertir
cantidades exageradas en los mantenimientos
ESPECICIFICACIONES correctivos que acortan la vida útil de los colo-
T É C N I C A S I M P O R TA N T E S E N noscopios.
UN VIDEO COLONOSCOPIO
BILIO GRAFÍA
• Descripción general.
• La certificación de calidad es funda- 1. Canto M I. Staining in gastrointestinal endoscopy:+
mental para garantizar la calidad del the basics. Endoscopy 1999; 31: 479-86.
producto. 2. Fujii T, Hasegawa R, Saitoh Y, et al. Chromoscopy
• Los parámetros reales de los equipos. during colonoscopy. Endoscopy 2001; 33: 1036-41.
• Las características del colonoscopio de- 3. Eisen G. Chromoendoscopy of the colon. Gastroin-
ben ajustarse a las necesidades. test Endosc Clin N Am 2004; 14: 453-60.
• Cumple o no con lo solicitado. 4. Gousse A, Safir M, Madjar S, Ziadlourad F, Raz S.
• Los folletos y fichas técnicas deben mos- Life-threatening anaphylactoid reaction associated
trar las especificaciones técnicas y la fun- with indigo carmine intravenous injection. Urology
cionalidad solicitada. 2000; 56: 508.
316
Técnica de
colonoscopia
diego mauricio aponte martín
javier preciado aponte
luis carlos sabbagh sanvicente
Técnica en Colonoscopia. Dr. D. Aponte
INTRODUCCIÓN En la actualidad, la colonoscopia es el estu-

dio aceptado para la tamización y la detección
La colonoscopia es un procedimiento endoscó- temprana del cáncer de colon en pacientes ma-
pico único. Insertar y avanzar un tubo flexible yores de 50 años y en menores de 50 con fac-
dentro de otro aún más flexible, tratar de eva- tores de riesgo. 2 Hasta el momento, exámenes
luar el progreso en el avance guiándose por menos invasivos como la colonografía por TAC,
marcas anatómicas inespecíficas, tener la sensi- la cápsula endoscópica y el estudio de los cam-
bilidad para determinar el grado de tensión que bios por metilación o disrupción del DNA en las
ejerce el equipo contra las paredes del colon, in- células recuperadas de las heces para identificar
tentar reconocer la formación de bucles dentro anomalías genéticas, no han demostrado aún la
de la luz intestinal y resolverlos, evitar producir sensibilidad, especificidad ni costo efectividad
dolor durante el procedimiento y examinar ex- que permitan recomendarlos como alternativas
haustivamente la mucosa luego de alcanzar el que reemplacen a la colonoscopia, por lo cual,
ciego con la menor longitud de equipo posible esta sigue siendo el estudio de elección. 3
para luego identificar lesiones neoplásicas, pre
neoplásicas o sangrantes, todo dentro de un INDICAD ORES DE CALIDAD
tiempo prudencial, convierte este procedimien-
to en un reto, incluso para los colonoscopistas La necesidad de establecer y cuantificar com-
más experimentados. No existe una forma úni- petencias en la realización de procedimien-
ca de realizar colonoscopia que sea universal- tos endoscópicos para unificar criterios de
mente aceptada. Las publicaciones en cuanto calidad, hizo que en el 2006 se reunieran la
a calidad en colonoscopia recomiendan reali- Sociedad Americana de Endoscopia Gastroin-
zar un procedimiento que sea seguro, efectivo, testinal y el Colegio Americano de Gastroen-
confortable, dando algunos principios genera- terología, en donde se definieron los aspectos
les para tratar de lograr esta meta, exigiendo a tener en cuenta, basados en la mejor eviden-
un alto índice de efectividad, pero dejando los cia disponible, para considerar una colonos-
aspectos técnicos del mismo en manos de cada copia de buena calidad. En términos genera-
endoscopista. 1 les, se subdividieron estos “requisitos” en pre
317
Tabla 1. Indicadores de calidad en colonoscopia.
Pre procedimiento Intra procedimiento Postprocedimiento
Indicación adecuada Intubación del ciego con foto documenta- Incidencia de sangrado postpolipectomía
ción. >90% de todos los casos. >95% en < a 1%
tamización
Consentimiento informado Índice de detección de adenomas: >25% Éxito en el manejo endoscópico de sangrado
en hombres y >15% en mujeres mayores de postpolipectomía
50 años en tamización
Intervalos adecuados de vigilancia postpoli- Tiempo de retiro del equipo >6 minutos en Indicación en el informe de la calidad de la
pectomía colon no modificado preparación
Intervalos de vigilancia adecuados en enfer- Número de biopsias tomadas para segui- Incidencia de perforación según el tipo de
medad inflamatoria intestinal miento de EII: 4 biopsias por cada 10 cm procedimiento (diagnóstico vs. terapéutico)
comprometidos
Polipectomía endoscópica de todos los

pólipos < de 20 mm
Toma de biopsias en caso de diarrea crónica
procedimiento, intra procedimiento y post La tercera, la cual es la más recomendada por

procedimiento, estando todos directamente los expertos en todo el mundo y la considera-
relacionados.1 (tabla 1). Una técnica endos- da como la técnica estándar en nuestro medio,
cópica adecuada es parte fundamental en el utilizada sistemáticamente en nuestros servicios
objetivo final de cumplir con las exigencias de de la Clínica Reina Sofía y Colombia, es la de-
una colonoscopia de calidad. nominada de “una sola persona, mano única”,
en la cual, una mano controla los mandos de
TÉCNICA angulación, las válvulas de insuflación-succión,
los botones de captura de imágenes y las demás
Existen tres formas descritas para la realización funciones configuradas y la otra mano controla
de la colonoscopia , las dos primeras actual- el tubo de inserción, lo cual le da al examina-
mente han entrado en desuso progresivo. En la dor una mayor percepción de la interacción del
primera, es necesaria la presencia de dos ope- equipo con las paredes del colon, la formación
radores teniendo el control del equipo, uno de de bucles y el grado de tensión. 4
ellos en los mandos y el otro controlando el tubo Para cualquiera de las formas antes men-
de inserción. La segunda, denominada técnica cionadas, es importante tener el conocimiento
de “una sola persona, dos manos”, en la cual, el adecuado de todas las partes del equipo y sus
operador controla los mandos de angulación funciones, de los accesorios, del proceso de lim-
con las dos manos, pero a la vez controla la in- pieza y verificar el adecuado funcionamiento de
troducción y el torque del tubo de inserción. las partes antes de iniciar el procedimiento, así
318
Técnica de colonoscopia
como de la anatomía colónica, sus variantes y estos. El agarre del tubo de introducción debe
relaciones anatómicas. hacerse lejos del paciente, entre 30 y 40 cm del
Con el paciente en decúbito lateral izquierdo, ano, lo cual permite una mayor suavidad en la
miembros inferiores flexionados hacia el abdo- maniobrabilidad y en la transmisión de las fuer-
men, previa sedación y monitorización, cuyos zas de torsión sobre el mismo y, en lo posible,
principios y consideraciones fueron discutidos sólo con la punta de los dedos, lo cual permite
en capítulos previos, se inicia el procedimien- mejor manipulación del tubo y mayor precisión
to con una inspección del área anal y perianal, en los movimientos. La primera imagen que se
realizando posteriormente un tacto rectal con observa luego de la introducción del equipo es
doble guante y adecuada lubricación, con un una mancha roja, que corresponde a la mucosa
movimiento circunferencial tratando de abarcar rectal contra la punta del quipo. Se debe reti-
los 360 grados del conducto anal y de la mucosa rar el equipo suavemente e insuflar la mínima
rectal distal, lo cual nos permite valorar el tono cantidad de aire necesaria para visualizar la luz
de los esfínteres anales, la presencia de masas en rectal. Si se encuentra residuo líquido en la am-
el conducto anal y el recto distal, las característi- polla rectal, debe ubicarse en la parte inferior del
cas de las estructuras peri rectales, órganos pél- campo visual para poder succionarlo y evitar fu-
vicos, próstata en los hombres, útero y anexos en gas incómodas durante el examen.
las mujeres, a la vez que relaja los esfínteres para En este momento, teniendo siempre visión
la posterior introducción del equipo, haciendo de la luz intestinal, podemos avanzar el equipo,
este paso menos incómodo. También nos pue- sobrepasando las válvulas de Houston con an-
de dar información acerca de la preparación. Es gulación hacia arriba o hacia abajo y con mo-
importante que el examinador se encuentre en vimiento de rotación horario-anti horario en
una posición cómoda, en lo posible con la al- forma de sacacorchos, con mínima insuflación,
tura de la mesa de examen a nivel de la cadera, lo cual permite sobrepasar los pliegues con mí-
con la mano que sostiene los controles apoyada nimo empuje. La parte distal de la ampolla rec-
suavemente sobre la cadera del paciente, lo que tal se constituye en uno de los llamados puntos
permite una posición más ergonómica, evitando ciegos de la colonoscopia, en el cual se pueden
lesiones posteriores asociadas a malas posturas pasar por alto lesiones, por lo tanto, y según el
durante el examen. Existen múltiples formas de caso, la realización de una maniobra de retro
ubicación del examinador con respecto al pa- visión puede ser necesaria. Posteriormente nos
ciente, aquí describimos las técnicas utilizadas referiremos a esta. El paso a través del sigmoide
en nuestra unidad. requiere una adecuada coordinación de movi-
La introducción del equipo debe hacerse sua- mientos de flexión de la punta del equipo (tubo
vemente, en ángulo oblicuo y en dirección an- angulador) avance y movimientos rotatorios en
terior, teniendo siempre control de la longitud ambos sentidos para mantener la luz intestinal
introducida, la cual debe ser la suficiente para en el centro del campo visual. La utilización del
sobrepasar los esfínteres, sin avanzar más allá control de movimientos laterales es casi innece-
por el riesgo de lesión de la mucosa rectal, dado saria, dado que al flexionar la punta hacia arriba
que en la mayoría de las ocasiones, la punta del o hacia abajo e imprimir rotación horaria ó anti
equipo se impacta contra ella. La insuflación de horaria, cubrimos todos los ángulos de avance.
aire durante este paso facilita la introducción y En caso de pérdida de la luz intestinal, siempre
permite la visión directa del canal anal. debemos insuflar y retirar el equipo hasta lograr
Existen seis movimientos básicos sobre el nuevamente una adecuada ubicación, (Retroce-
tubo de inserción con los cuales se realiza el pro- der sutilmente para reubicarse y encontrar la luz
cedimiento completo: Avance, retiro, rotación adecuadamente, o como hemos denominado,
horaria, rotación anti horaria, subir o bajar en maniobra del cangrejo (va para atrás y ubica la
los comandos del equipo, y la combinación de luz,), para introducir el colon en el equipo y no el
319
equipo en el colon) teniendo como guía las mar- introduciendo el equipo ó dolor expresado por el
cas anatómicas que nos orientan (tenias, haus- paciente. En este momento, se debe utilizar ma-
tras, convergencia de pliegues, sombras) para niobras de “rectificación”, que consisten en tratar
identificar la dirección a seguir. de enderezar el tubo de inserción, rotándolo en
Ocasionalmente, a pesar de maniobrar ade- sentido de las manecillas del reloj y retrocediendo
cuadamente, es imposible mantener la visión de al mismo tiempo, lo que permite deshacer el espi-
la luz intestinal aún sabiendo la dirección en que ral formado y replegar el sigmoide sobre el equipo.
esta se encuentra. En estos casos se requiere el Para avanzar y evitar la nueva formación del bucle,
avance “a ciegas” con la técnica de deslizamien- se debe mantener el torque en sentido horario has-
to descrita por el Dr Waye 5, teniendo en cuenta ta alcanzar el colon descendente. Ver figura 1. Este
siempre que el avance no genere demasiada ten- movimiento de retirada se debe realizar frecuen-
sión sobre la pared, lo cual se puede intuir vigilan- temente, para ir “acortando” el colon (“recoger el
do los cambios de coloración de la mucosa, la cual colon sobre el colonoscopio más que introducir el
mantiene su coloración rosada si el desplazamien- equipo dentro del colon”). Seguir avanzando sin
to es adecuado, ó pálida si la presión interrumpe la corrección del bucle formado, además de ser
la perfusión de la mucosa, caso en el cual se debe poco efectivo, es peligroso. Otra forma de espiral
suspender inmediatamente la maniobra, al igual producida por las diferentes variables anatómicas
que si hay manifestaciones de dolor. También se es el bucle en “N” debido a un meso sigmoide de-
debe observar la dirección en que se desplaza la masiado largo, lo que permite el ascenso del mis-
mucosa, la cual debe ser en sentido contrario a la mo hasta el abdomen superior sin lograr ningún
dirección en que avanzamos. avance dentro de la luz colónica.
El ángulo anatómico formado por la conca- Para tratar de evitar esta formación, se debe
vidad del sacro y su promontorio desvían hacia la mantener la mínima insuflación posible, lo cual
parte anterior de la cavidad abdominal el equipo a disminuye la elongación del sigmoide y la forma-
nivel del sigmoide, y esto asociado a la gran movi- ción de ángulos agudos difíciles de sobrepasar. La
lidad de su mesenterio, produce casi que invaria- aplicación de presión externa sobre el abdomen a
blemente la formación de un bucle en dirección este nivel ofrece una ayuda mínima, debido a que
horaria antes de avanzar hacia el colon descenden- la mitad de los bucles no se forman contra la pared
te, el cual se encuentra en la gotera parieto cólica abdominal. Al introducir el extremo del equipo
en un plano posterior al sigmoide (asa en alfa). en el colon descendente, se puede angular la punta
La formación de estos bucles puede ser detectada a manera de anclaje y proceder a retirar el equipo
por la detención en el avance a pesar de seguir in- para enderezarlo y obtener un mejor ángulo para
troduciendo el equipo, con pérdida de la relación seguir avanzando. Ver figura 2. En algunas oca-
1:1, e incluso con un movimiento paradójico de siones, dependiendo de la anatomía sigmoidea,
la imagen, la cual retrocede a pesar de continuar la formación premeditada de un bucle en alfa es
figura 1. Corrección asa en alpha en técnica en colo-

noscopia. figura 1. Corrección ASA en N.
320
la única forma de lograr el avance hacia el colon pesar de retroceder, la punta del equipo avanza
descendente, tratando de rectificar el equipo tan dentro del colon transverso. En este momento,
pronto se halla avanzado lo suficiente para evitar una presión en el hemi abdomen superior pue-
perder los centímetros ganados. Resolver los bu- de dar “soporte” al colon transverso para ayudar
cles formados dentro del sigmoide es uno de los a avanzar el equipo. Para sobrepasar el ángulo
pasos más importantes para lograr la intubación hepático, con el equipo totalmente rectificado,
del ciego, de lo contrario, la posibilidad de éxito es se realizan maniobras de torque, succión de
menor o incluso imposible, con mayor riesgo de aire para acercar la luz intestinal hacia la pun-
dolor y lesión intestinal. ta del equipo y avance lento. Se puede indicar
Una vez alcanzado el colon descendente y al paciente que respire profundo y mantenga el
con el equipo rectificado, el avance es general- aliento por unos pocos segundos, lo cual des-
mente rápido, debido a la configuración recta y ciende el diafragma y también el ángulo. En el
fija del mismo en la mayoría de los casos. Nue- momento en que se visualiza la luz del colon
vamente, la insuflación debe ser mínima para ascendente, nuevamente succionar aire pue-
mantener visible la luz colónica, evitando sobre de acortar el colon derecho y acercar el ciego a
insuflar, lo cual agudiza y dificulta el paso a nivel la punta del equipo. En ocasiones, debido a la
del ángulo esplénico. Un equilibrio en todo mo- tendencia del ciego de estar en un plano ante-
mento entre insuflación y succión debe ser man- rior al colon ascendente, se requiere el giro del
tenido para lograr este objetivo a lo largo de todo paciente hacia posición supina con lo cual ge-
el procedimiento. En términos generales, no se neralmente la punta del equipo cae dentro de
debe perder tiempo succionando el residuo lí- la luz del ciego. En algunas oportunidades, el
quido durante la inserción, esta tarea se realizará ciego puede ser voluminoso, haciendo dudar
durante el retiro. de la ubicación en la que estamos. La adecua-
El paso del ángulo esplénico requiere en pri- da insuflación y la identificación de las marcas
mera instancia evitar la formación de bucles nue- anatómicas descritas (orificio apendicular, pata
vamente en el sigmoide, para lo cual en ocasio- de cuervo o de ganso y válvula ileocecal) nos
nes es necesario mantener el torque en dirección permiten concluir que hemos llegado a nues-
horaria y aplicar presión externa sobre el flanco tra meta. Si hemos podido llegar con el equipo
izquierdo, lo cual permite el avance del equipo. rectificado, habiendo recogido el colon sobre el
Se debe mantener en el centro del campo visual equipo y habiendo resuelto los bucles, la lon-
la luz del colon transverso, el cual presenta gene- gitud de tubo de inserción dentro del paciente
ralmente un aspecto triangular, siempre con la será de 60 a 80 cm.
menor cantidad de aire posible. El avance para
sobre pasar el ángulo esplénico debe ser suave y Retrovisión del recto
lento, evitando elongar el colon y tratando de evi- Esta maniobra se realiza al final del retiro del
tar la nueva formación del bucle sigmoideo. De- equipo, permite observar un área que es consi-
pendiendo de la anatomía de cada paciente, en el derada un punto ciego del examen. Se ubica la
punto medio del colon transverso se forma una punta del equipo en la parte más amplia del recto
angulación, la cual se puede sobrepasar siguiendo distal y al mismo tiempo que se angula totalmente
la dirección de las tenias, que nos guían hacia la la punta con el control Up, introducimos el equi-
luz intestinal, presionando suavemente. Al visua- po suavemente hasta obtener la visión del tubo in-
lizar la luz, puede hacerse difícil el avance, por lo troductor y del recto distal con la línea pectínea.
cual en este momento, flexionamos nuevamente Es importante realizar un giro completo horario o
el extremo del tubo angulador a manera de an- anti horario para visualizar bien toda la zona. En
claje, y con suavidad retrocedemos el equipo, lo rectos que sean estrechos no se debe intentar esta
cual permite enderezar el colon transverso, obser- maniobra, o si se produce resistencia o dolor se
vando un movimiento paradójico, en el cual a debe suspender el procedimiento.
321
MANIOBR AS ADICIONALES distender el colon y disminuir la fuerza de fric-

ción entre la mucosa y la superficie del equipo, al
Afortunadamente la mayoría de los procedi- tiempo que por el efecto de gravedad sobre la luz
mientos se logran con las maniobras descritas, intestinal, rectifica en forma pasiva la luz intesti-
muchas veces con facilidad, sin embargo en al- nal haciendo más fácil el avance, según explican
gunos casos más difíciles, se debe siempre esta- los promotores de su uso 6. La siguiente manio-
blecer un plan de acción cuando no logramos bra puede ser el cambio de posición, en decúbito
progresar durante el examen. La primera manio- supino, lateral derecho e incluso en prono.
bra es retirar el equipo hasta donde se considere Los segmentos del colon en donde pueden ser
necesario y volver a iniciar el proceso. El rea- más efectivos los cambios de posición son sobre
lizar maniobras adjuntas, siempre manteniendo el ángulo esplénico, el ángulo hepático y para la
un orden lógico y progresivo, soluciona casi intubación del ciego.
siempre la situación que impide el avance. La La utilización de equipos pediátricos, e inclu-
primera maniobra adicional podría ser la com- so endoscopios de vías altas se ha descrito en ca-
presión externa, la cual puede ser en áreas espesos de estenosis por cirugía previa, antecedentes
cíficas del abdomen, o una compresión al azar o de enfermedad inflamatoria, diverticulosis seve-
inespecífica. Esta compresión puede ser efecti- ra o neoplasias, condiciones que hacen difícil el
va en algunos segmentos más que en otros. La procedimiento con un colonoscopia estándar. La
compresión que se realiza en la región derecha utilización de estos equipos requiere de una ex-
del hipogastrio, dirigida hacia la parte medial, celente técnica, debido a la falta de rigidez de los
puede ayudar cuando hay dificultad en avanzar equipos y a la menor longitud de los mismos. Se
a través de la unión recto sigmoidea debido a es- ha observado que la rapidez en resolver las áreas
tenosis o ángulos muy agudos. La compresión de difícil avance no tiene que ver con la velocidad
en la parte inferior izquierda del abdomen evita de los movimientos, si no con la toma de deci-
la formación de bucles del sigmoide, siendo de siones adecuadas, como intentar dos o tres veces
utilidad cuando este es largo y tiende a generar el alguna maniobra y si esta no funciona, intentar
bucle en cada intento de avance. La compresión una nueva estrategia.
localizada en la parte central del hemi abdomen Debemos recordar que lo más importante es
superior da soporte a un colon transverso re- siempre la seguridad del paciente; si luego de uti-
dundante, permitiendo el avance del equipo y lizar todas las maniobras descritas con la mayor
evitando la formación de un bucle en “gamma”. suavidad posible y en un tiempo prudencial (20
La compresión en el hipocondrio derecho da minutos según algunos autores)7, no logramos
apoyo al ángulo hepático ayudando en el avance avanzar, se debe suspender el procedimiento an-
del equipo hacia el colon derecho y ciego. En tes de realizar maniobras forzadas que generen
ocasiones, estas compresiones dirigidas no dan riesgo de perforación intestinal o lesión de órga-
resultado, pudiendo entonces realizar presión al nos extra luminales como desgarros del bazo.
azar en diferentes partes, esperando encontrar La entrada al íleon, sugerimos debe reali-
un punto de apoyo para resolver la dificultad en zarse en lo posible en todos los procedimientos,
el avance. sobre todo en sitios donde existen residentes, ya
Si la aplicación de presión externa no es exi- que esto nos generará, que estemos entrenados y
tosa, y el problema es una luz estrecha, que no adecuada confianza cuando sea necesario entrar.
distiende, con mucosa redundante, la instila- Para la técnica, nosotros primero observamos
ción de agua en cantidad mínima de 50 cc, pero bien el ciego, y detallamos claramente cuál es el
idealmente entre 200 y 300 cc ha demostrado sitio de la válvula, una vez evaluada, succionamos
ser de ayuda para avanzar en estos segmentos, aire y acercamos la punta del equipo en forma
principalmente en el recto-sigmoideo, explicado lateral y hacemos una rotación horaria, y en al-
este fenómeno no sólo por el efecto mecánico de gunas ocasiones es necesario un leve up, todo con
322
movimientos suaves y gentiles. Ocasionalmente importantes. La utilización de equipos con la

usamos la maniobra del arco y la flecha descrita posibilidad de ajustar el grado de rigidez pue-
por el Dr. Douglas Rex, al observar el apéndice y de en algunas circunstancias tener ventajas, si
el arco formado, imaginariamente comparándolo bien no es del todo necesario para la mayoría
con un arco, y la dirección de la flecha disparada de procedimientos.
por este, nos llevaría a la dirección donde se ob- En cuanto al examinador, en nuestra unidad
serva la válvula y teóricamente favorece la entra- predicamos que la colonoscopia es “un estado de
da al íleon. Sugerimos una salida lenta evaluando ánimo”. Se ha tratado de buscar factores asociados
muy bien entre los pliegues, con movimientos de a colonoscopistas que intervengan en la posibili-
torque, y preferiblemente en posición del paciente dad de éxito o fracaso del procedimiento. Algu-
diferente a la de entrada para evaluar otras áreas nos describen la hora de realización del examen,
no vistas al entrar. Siempre en no menos de 6 mi- el número de procedimientos realizados al día,
nutos, y una recomendación final, es aspirar todo el día de la semana, los años de experiencia etc.,
el aire posible, ya que esto evitará en el paciente todos objetivamente medibles, pero quedando
posteriores síntomas molestos de distensión o do- en el campo de lo intangible los sentimientos, la
lor post procedimiento. disposición, el ánimo, el afecto, la concentración
El éxito del procedimiento depende de varios y el compromiso del examinador al momento de
factores, algunos de los cuales son modificables y enfrentarse a cada uno de los pacientes.
otros no. Factores asociados a las características La colonoscopia es un procedimiento que
del paciente, la preparación, el equipo y el exami- puede llevar rápidamente de la euforia a la frus-
nador son aspectos que intervienen en el éxito del tración. Si bien, un colonoscopista experimenta-
procedimiento. do puede acercarse al 100% de éxito en la intuba-
En cuanto a las características de los pacien- ción del ciego, siempre habrá un procedimiento
tes, estudios prospectivos han demostrado que el que le exija el máximo de sus habilidades, conoci-
género femenino, el antecedente de cirugías ab- mientos, trucos, experiencia, y a pesar de aplicar-
domino pélvicas, principalmente histerectomía, los todos, no poder llegar a la meta. Para muchos
la presencia o antecedente de enfermedad diverti- de ellos, y ciertamente en lo personal, la colo-
cular, el antecedente de estreñimiento crónico o el noscopia no es considerada solamente como un
uso de laxantes y el bajo índice de masa corporal procedimiento más del trabajo diario; es una pa-
son factores que permiten predecir la dificultad sión. Cada colonoscopia es una oportunidad para
técnica en el procedimiento, medida con base en aprender, para identificar retos clínicos, técnicos,
el tiempo de intubación del ciego y en la necesi- y para disfrutar aplicando nuestras destrezas y co-
dad de aplicar maniobras adicionales para termi- nocimientos científicos para resolverlos, pensan-
nar el procedimiento, así como la necesidad de do siempre en el bienestar de nuestros pacientes.
mayor sedación. 8,9
La preparación intestinal es un factor clave Secretos para tener siempre en cuenta
para lograr la intubación del ciego. La presencia 1. Indicación adecuada.
de residuos líquidos o semilíquidos abundantes 2. Consentimiento informado.
interrumpen el avance efectivo, requiriendo ma- 3. Equipos en excelente estado de manteni-
yor tiempo para succionar este residuo, creando miento.
burbujas que limitan la visibilidad de la mucosa, 4. Preparación excelente.
haciendo que se requiera mayor insuflación para 5. Movimientos suaves y finos. (no emplear
visualizar la luz intestinal lo que genera mayor in- fuerza).
comodidad para el paciente. Este punto es trata- 6. Introducir poco aire en la entrada.
do en capítulos previos. 7. Usar movimientos horario-anti horario
La utilización de un equipo en adecuadas justos.
condiciones técnicas es otro de los factores 8. Mantener el colon rectificado.
323
9. Mantener la entrada en relación (1-1 em- copy. Am J Gastroenterol 2006;101:873–885.

puje-avance). 2. Winawer S, Fletcher R, Rex D. Colorectal cancer
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12. Salir en no menos de 6 minutos. doscopy. Wiley-Blackwell, 2008 Sixth edition.
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14. Usar de manera sistemática y progresiva, 6. Takeshi M, Toshifumi, H. How I teach my trainees
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324
Lesiones
del colon
fernando garcía del risco
INTRODUCCIÓN 3. Colitis por radiación

4. Colitis isquémica
La colonoscopia es el estudio más sensible y es- 5. Enfermedades infecciosas agudas
pecífico para el diagnóstico de las enfermedades 6. Enfermedades no neoplásicas y neoplá-
que afectan al colon. 1, 2, 3, 4, 5 En manos experi- sicas.
mentadas, se alcanza la visualización del ciego en • Pólipos-Cáncer
el 95% de los casos, aun en pacientes ancianos. 6
Una excelente preparación y sedación son fun- E N F E R M E DA D
damentales para alcanzar resultados óptimos. 7 I N F L A M AT O R IA I N T E S T I NA L
La elaboración de una historia clínica que
incluya un buen interrogatorio y un examen fí- La enfermedad de Crohn (ec)
sico completo son esenciales para poder ordenar La EC puede afectar cualquier parte del trac-
adecuadamente este estudio. 7 Avances recientes to gastrointestinal desde la orofaringe hasta el
han permitido mejorar la detección de lesiones ano. El compromiso más común es ileocecal
colónicas gracias al uso de colonoscopio de alta (41% a 55%). La EC colónica se presenta en el 5
definición, magnificación y el uso de la cro- al 25% de los casos. 8
moendoscopia especialmente en la detección de Hay tres hallazgos endoscópicos principales
pólipos y su patología. que aunque no son específicos, son de mucha
utilidad en el diagnóstico de la EC: las úlceras
HALL AZGOS END OSCÓPICOS aftoides, la mucosa en empedrado y la presencia
EN DIFERENTES AFECCIONES de lesiones discontinuas. 8
COLÓNICAS Las úlceras aftoides suelen encontrarse en es-
tadios tempranos de la enfermedad. Las úl-
1. Enfermedad inflamatoria intestinal ceras de mayor tamaño y más profundas pueden
• Enfermedad de Crohn comprometer toda la pared del colon.
• Colitis ulcerativa La mucosa en empedrado: este aspecto acom-
2. Colitis seudomembranosa pañado de úlceras serpiginosas y lineales puede
325
Mucosa en empedrado. Úlceras.
Úlcera ileal. Hiperemia con equipo de magnificación.
Fístulas.
326
Lesiones del colon
Ulceraciones
pequeñas e
hiperemia.
Colitis ulcerativa: eritema, edema, pérdida

del patrón vascular normal, friabilidad,
granularidad.
Úlceras serpiginosas.
Mucosa
hiperémica,
edematosa,
friable.
Colitis isquémica. Mucosa hiperémica, ede-

matosa con áreas sobreelevadas y ulceraciones
aisladas.
327
Mucosa de color
negro violáceo con
áreas de ulceraciones
con fibrina.
Colitis seudomembranosa.
Placas sobreelevadas en parches
de color amarillento.
Colitis por radiación. Edema,

áreas hiperémicas, erosiones y
friabilidad de la mucosa rectal,
Alteración del patrón vascular
con telangiectasias.
Colitis infecciosa, campylo-

bacter. Mucosa intensamente
hiperémica, edematosa con
áreas hemorrágicas.
328
Lesiones del colon
Colitis amebiana. Ulceraciones rodeadas Úlcera en “botón de camisa”.

de mucosa hiperémica.
Angiodisplasia.
Aspecto típico
“araña vascular”.
Pólipos.
329
Pólipos pediculados. Pólipo con un Pólipo coloreado con índigo

gran pedículo. carmín. Realce de su
apariencia.
Pólipo
pediculado.
Pólipo
coloreado
con azul de
metileno. Cáncer de colon estenosante, ulcerado.
330
Lesiones del colon
Cáncer de colon estenosante. Cáncer ocupando la media de la circunferencia.
Melanosis colónica.
Tricocefalosis colónica. Oxiuriasis.
331
Colitis amebiana aguda. Ulceraciones aftoides. Pólipo visto con luz blanca normal.
Imagen con banda estrecha de un pólipo hiperplásico. Hay Pólipo coloreado con índigo carmín y magnificación.
ausencia de vasos y el patrón clásico con puntos negros.
Imagen con banda estrecha de un adenoma. Los vasos de Lesión neoplásica superficial deprimida coloreada con ín-
color marrón oscuro rodean las estructuras blancas tubula- digo carmín.
res de diferentes formas.
Lesión plana hiperplásica coloreada con azul de metileno. Carcinoma de colon estenosante.
332
Lesiones del colon
extenderse varios centímetros a lo largo del eje transcurrido desde el episodio isquémico hasta
longitudinal colónico. Es muy característico de el examen endoscópico. En estadios tempranos
la EC. en el segmento isquémico la mucosa es de color
Lesiones discontinuas: las lesiones de la mu- negro violáceo (por disminución del suministro
cosa colónica en la EC son típicamente dis- de sangre) y tiende a ser muy friable.
continuas con áreas adyacentes de tejido nor- En los casos menos severos, la mucosa puede
mal. En la CU tienden a ser continuas con pro- estar hiperémica, edematosa con ulceraciones
gresión gradual. aisladas principalmente en el colon descenden-
Otros hallazgos endoscópicos que soportan te y la flexura esplénica. Las úlceras en los seg-
el diagnóstico de EC, pero que no son tan espe- mentos comprometidos tienden a cicatrizar rá-
cíficos, son los siguientes: pidamente, dejando escaras con un aspecto muy
1. Una mucosa rectal normal es más suges- parecido a los observados en la EC. Cuando una
tivo de EC. En la CU siempre hay com- colitis isquémica es sospechada deben tomarse
promiso del recto. biopsias para precisar el diagnóstico histopato-
2. Un patrón vascular normal adyacente a lógico. 9,10,11
la mucosa afectada se observa más en
la ec, mientras que la pérdida de éste y COLITIS
la friabilidad de la mucosa son más fre- SEUDOMEMBRANOSA
cuentes en la CU.
3. El compromiso del íleon terminal es alta- La colitis por Clostridium difficile puede cursar
mente sugestivo de EC. La ileitis termi- con la presencia de placas sobreelevadas en par-
nal o por reflujo puede ocurrir en la CU ches de color amarillento. La presencia de seudo
pero se ve sólo en los casos de pancolitis. membranas en un paciente con una diarrea post
Una Ileoscopia debe intentarse siempre antibiótico es prácticamente patognomónica de
en todo paciente con sospecha de EC. 8 una infección por Clostridium difficile. 9-11
LESIONES ENDOSCÓPICAS COLITIS POR RADIACIÓN

E N L A C O L I T I S U L C E R A T I VA
Se presenta debido al daño intestinal producido
La colonoscopia en la cu típicamente revela una por la radiación en pacientes tratados por cán-
mucosa hiperémica, edematosa, con pérdida del cer de próstata o uterino. Las lesiones se locali-
patrón vascular, gran friabilidad y sangrado fácil zan con mayor frecuencia en el recto. En la fase
al contacto del endoscopio. También es frecuen- aguda postradioterapia hay edema, erosiones
te el aspecto granular de la mucosa. y friabilidad de la mucosa rectal con sangrado
Los seudopólipos aunque no son específi- persistente. En la fase crónica hay alteración del
cos, se presentan con mayor frecuencia en la cu. patrón vascular con telangiectasias las cuales
Pueden variar en tamaño desde algunos milíme- tienden a agruparse. En los casos más severos
tros hasta varios centímetros, tienden a ser más son frecuentes la presencia de úlceras prominen-
altos que anchos y pueden simular neoplasias. tes irregulares con áreas de estenosis y fístulas. 12
La biopsia confirma su benignidad. Se aso-
cian con mayor severidad y extensión de la en- COLITIS INFECCIOSA
fermedad. 8
Varios agentes infecciosos pueden causar infla-
COLITIS ISQUÉMICA mación aguda de la mucosa y los cambios ser
idénticos a los observados en la EC o en la CU.
La colitis isquémica presenta un amplio rango de La histología puede ayudar a distinguir entre
lesiones en la mucosa dependiendo del tiempo estos desórdenes. Los abscesos con distorsión
333
de las criptas favorecen el diagnóstico de enfer- ANGIODISPL ASIA

medad inflamatoria intestinal. Las lesiones de la
mucosa son limitadas en la mayoría de los epi- La angiodisplasia o ectasia vascular focal, es una
sodios de colitis infecciosa. Para establecer un lesión superficial producida por cambios ectá-
diagnóstico específico es imprescindible la reali- sicos en venas submucosas y capilares mucosos
zación de exámenes de laboratorio: coprólogico, provocando dilatación de ellos y la formación de
frotis en fresco, cultivos y serología. Las colitis pequeñas fístulas arteriovenosas. Estas pueden
agudas más frecuentes se deben a infección por ser únicas o múltiples. Se localizan principalmen-
Salmonella, Shigella, Entamoeba hystolítica y te en el colon derecho y ciego. Suelen ser causa
Campy-lobacter. 9,10,11 de sangrado o anemia. La apariencia endoscópica
es la de una lesión vascular rojiza con un tamaño
TUBERCULOSIS INTESTINAL variable de dos hasta 15mm. Una vena de drenaje
a menudo es visible en el examen endoscópico y
Los hallazgos endoscópicos pueden simular representa el heraldo de esta malformación vas-
una EC con presencia de nódulos y estreche- cular dando la apariencia de araña vascular. 13
ces. La presencia de granulomas caseificantes,
un cultivo positivo, o la presencia de bacilos PÓLIPOS Y CÁNCER
ácidos alcohol resistentes en los especímenes
de biopsia establecen el diagnóstico de tuber- Los pólipos son masas circunscritas de tejido,
culosis intestinal. Otros hallazgos endoscópi- nacidas de la mucosa, que se proyectan hacia el
cos sugestivos de tuberculosis son las úlceras lumen intestinal. Se dividen en sésiles y pedi-
coalescentes y el compromiso de la válvula culados y según su potencial de malignidad en
ileocecal. La ausencia de granulomas no des- neoplásicos o adenomas y no neoplásicos (Tabla
carta la tuberculosis intestinal. Las biopsias 1). Los adenomas pueden ser tubulares, vellosos
deben ser tomadas de los bordes de las úlceras o túbulovellosos si están conformados por es-
y enviarse para estudio histológico y pruebas tructuras tubulares, digitiformes o por ambas.
bacteriológicas. 11 Los más frecuentes son los tubulares (70-85%)
y menos del 5% lo constituyen los vellosos que
DIVERTICULOSIS tienen mayor potencial de degeneración malig-
na. El examen de elección es la colonoscopia ya
La diverticulosis colónica es común en los pa-
cientes mayores de 50 años. Los orificios diverti- Tabla 1. Clasificación de los pólipos según histología.
culares pueden variar en tamaño y número desde
un divertículo solitario a varios centenares. Mi-
den típicamente de cinco a 10 mm de diámetro Neoplásicos No Neoplásicos
pero pueden exceder los dos cms lo que permite
la introducción de la punta de un endoscopio Adenomas Hiperplásicos
con el consiguiente riesgo de perforación. 13 La – Tubulares Juveniles
Benignos
hipertrofia muscular en los divertículos puede – Túbulo-velloso Peutz-Jeghers*

ser tan pronunciada que disminuyen el lumen – Vellosos Inflamatorio
con espasmo y tortuosidad marcada haciendo – Mixtos o serratos Agregados linfoides
difícil la exploración del colon. En algunos casos Hamartomas
pueden encontrarse signos de inflamación con
Malignos
hiperemia y edema de la mucosa intra y extradi- – Pólipo malignizado

verticular. La enfermedad diverticular colónica
puede coexistir con otras afecciones (pólipos,
cáncer). 13 * Con potencial maligno.
334
Lesiones del colon
que permite el diagnóstico, el estudio anatomo- tumor son hallazgos frecuentes. La apariencia
patológico y el tratamiento de estas lesiones. 14 endoscópica puede variar desde un pólipo has-
Los pólipos son frecuentemente asintomáti- ta un tumor vegetante estenosante.
cos y se detectan en los exámenes endoscópicos El cáncer puede ser voluminoso con aspec-
solicitados por otro motivo. Cuando son sinto- to de “coliflor”, ulcerarse o sangrar. Después de
máticos, miden más de un cm, y pueden cursar la resección del tumor, la colonoscopia es de
con hemorragia oculta o visible. Las lesiones ve- mucha utilidad para visualizar la cicatriz de la
llosas producen emisión de abundante moco. El anastomosis y la presencia o ausencia de recidiva
40% de las pólipos se localizan en zonas proxi- tumoral. 20,21
males al ángulo esplénico. 15,16
OTRAS LESIONES
Pólipos hiperplásicos COLÓNICAS
Son protrusiones elevadas de coloración pá-
lida y translúcida que crecen por encima de la Lipoma
mucosa. Miden menos de cinco mm de tamaño. Es el tumor submucoso más común del colon.
Los pólipos hiperplásicos son las lesiones poli- Usualmente tiene una base ancha y está recubier-
poides no neoplásicas más comunes en el colon. to de mucosa normal, la superficie presenta un
La mayoría se encuentran en el colon izquierdo patrón vascular reconocible y una coloración li-
por debajo de la flexura esplénica. En el recto geramente amarillenta dada por el tejido grasoso
pueden desaparecer con la insuflación de aire, subyacente. La superficie se moviliza fácilmente
lo cual causa estiramiento de la mucosa, pero con unos fórceps de biopsia (signo de la almo-
pueden ser revisualizados cuando el aire es as- hada). La grasa de tumor puede ser liberada a la
pirado. 15,16,17 superficie si se toman biopsias profundas. 7
Adenomas Tumores carcinoides

Pueden encontrarse solos o distribuidos a Se presentan como nódulos pequeños discre-
todo lo largo del colon. La utilización de un co- tos en la submucosa colónica. Estos tumores a
lorante vital como el índigo carmín al 0,1% o el menudo están firmemente adheridos a las capas
azul de metileno al 1% rociado encima de la su- más profundas de la mucosa superficial, lo que
perficie de una lesión polipoide permite resaltar permite con una biopsia hacer el diagnóstico co-
su apariencia y poder diferenciar entre pólipos rrecto. Los nódulos difusos submucosos son ra-
hiperplásicos y adenomas.18,19 También puede ros pero pueden encontrarse en casos de linfoma
ser de utilidad la aspersión en los bordes de los o de neumatosis cólica. 7
pólipos para asegurar la ablación total endos-
cópica. Un colonoscopio con magnificación de BIBLIO GRAFÍA
imagen permite una valoración más completa de
la estructura de los pólipos. 19 1. Froelich F., Wietlisbach V., Gonvers JJ. et al. Im-
Cuando en el estudio endoscópico se en- pact of colonic cleansing on quality and diagnostic
cuentran más de 100 adenomas, se hace el diag- yield of colonoscopy: The European Panel of Ap-
nóstico de poliposis adenomatosa familiar (paf) propriateness of Gastrointestinal Endoscopy Euro-
aunque no haya una historia de poliposis entre pean Multi-center Study.Gastrointest Endosc 2005;
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335
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336
Capítulo
capítulo
71
Colonoscopia
Equipo básico
de endoscopia
Terapéutica
e di tore s : di e g o m au ri c i o a p on t e m a rt í n
rosario del carmen albis feliz
Accesorios en
colonoscopia
héctor josé cardona villamizar
elías alfonso forero piñeros
IntroduccIón
Sorprendente ha sido el desarrollo de la endosco-

pia terapéutica en las últimas dos décadas. El dis-
poner de novedosos y prácticos accesorios, le ha
permitido al endoscopista moderno, realizar con
éxito procedimientos de cirugía endoluminal, en
otrora, sólo realizables por el médico cirujano
mediante intervenciones altamente invasivas.
El objetivo del siguiente capítulo es describir
de manera sencilla, los principales accesorios
disponibles, sus especificaciones técnicas y las
indicaciones en la práctica clínica.
Sus ventajas son que al ser reusables dismi-
figura 1.
nuyen los costos en su utilización, y la rotación
del clip mejora la facilidad de su colocación. del clip mejora la maniobrabilidad al momento de
su aplicación. (Figura 1).
EndoclIps Su limitación radica en que una vez se ha dis-
parado o soltado el clip en la lesión objeto de in-
Comercialmente se dispone de 4 tipos de clips: tervención, uno nuevo debe ser cargado, lo que
1. Rotating Clip: el kit consta de un aplicador resulta algo inconveniente para aquellos proce-
que es reusable y una caja con 50 clips, estos tie- dimientos donde la aplicación de más de un clip
nen una longitud que varía desde 5, 7 a 9 mm, y pueda ser necesaria.
el ángulo de apertura oscila entre 90 y 135°. Entre 2. El QuickClip2: el kit ya precargado viene
las ventajas está el ser reusable y permitir la ro- en paquete estéril, no es reusable, también tie-
tación, lo primero reduce considerablemente los ne la opción de rotación antes de su aplicación.
costos de su aplicación; por otra parte, la rotación (Figura 2).
339
colonoscopia terapéutica
figura 2.
figura 3. figura 4.
3. El TriClip: el clip tiene forma de trípode, 2. Está indicado su uso en el control de san-
no es reusable, permite seleccionar la dirección grado de vasos menores de 2mm de diámetro,
de aplicación sin necesidad de rotar. (Figura 3). donde su efectividad publicada en ensayos clí-
4. El resolution: aunque no está creado para nicos controlados oscila entre el 85-100%, con
ser rotado, la ubicación del sitio de aplicación tasas de resangrado del 2 al 20%. Para contro-
es facilitado por su diseño que permitirá abrir lar el sangrado, evaluada por ensayos clínicos
y cerrar el clip en cinco ocasiones antes de ser controlados, es del 85%-100%, con una tasa de
aplicado. (Figura 4). resangrado del 2%-20%; En desgarros de mu-
cosa o submucosa < a 3 cm, pólipos < 1.5 cm y
p r E c au c I o n E s y perforaciones de intestino delgado < 2 cm. En
rEc omEndacIonEs al casos de desgarro de Mallory-Weiss y lesiones
hacEr uso dE clIps de Dieulafoy, la tasa de resangrado posterior a
la aplicación de clip es significativamente menor
1. Aunque su aplicación es sencilla, el éxi- comparado con la terapia de inyección. En situa-
to en su uso requiere que el endoscopista y su ciones donde el control del sangrado se hace im-
asistente debe estar familiarizado con el fun- posible, aplicar un clip como marcador anatómi-
cionamiento del kit disponible así como con la co del sitio de sangrado, resulta de gran utilidad
técnica, para lo cual, el entrenamiento con sien el manejo posterior, toda vez que permite al
muladores disponibles, es claramente recomen- radiólogo ubicar el sitio de sangrado al realizar
dable. Evalúe si el kit disponible está aprobado la angiografía, de manera similar y con ayuda de
para el procedimiento que pretende realizar. fluoroscopio, el cirujano podrá orientar su in-
Recuerde que los clips actualmente disponibles tervención con mayor exactitud. Por otra parte,
requieren un canal de trabajo mayor a 2,8 mm. la disponibilidad de este accesorio ha permitido
340
Accesorios en colonoscopia
Tabla Nº 1 Especificaciones técnicas de clips disponibles.
Compañía Olympus Olympus Olympus Boston S Wilson C Wilson C
QuickCLip2
Nombre Rotating Clip QuickClip2 Resolution TriClip Triclip
Long
Precargado No Si Si Si Si Si
Tamaño Clip >2.8 mm >2.8 mm >2.8 mm >2.8 mm >2.8 mm >2.8 mm
Longitud canal trabajo 230 cm 240 cm 240 cm 235 cm, 155 cm 205 cm 207 cm
Longitud máxima de clip (inicial) 17 mm 15 mm 17 mm 20 mm 18.5 mm 18.5 mm
Longitud máxima de clip desplegado 13 mm 11 mm 13 mm 15.5 mm 14.5 mm 14.5 mm
Máxima apertura de clip 11 mm 9.5 mm 11 mm 11 mm 12 mm 12 mm
Rotable Si Si Si No No NO
Reabrir antes de soltar clip No No No Si (5 veces) No No
Radiopacidad Si Si Si Si Si Si
$1948 con $102.3

Precio en US $61.55 c/u $70.0 c/u $150.0 c/u $102.3 c/u
100 clips c/u
Tabla Nº 2 Indicaciones para el uso clínico de clip aprobados por FDA.
TriClips Rotating Clip QuickClip2 Resolution Clip
Marcaje endoscópico X X X
Hemostasia para:
1. Defectos de mucosa o submucosa < 3 xcm X X X X
2. Úlcera sangrante X X X X
3. Arterias < 2 mm X X X X
4. Pólipos < 1.5 cm de diámetro X X X X
5. Divertículo del colon X X X X
Cierre de perforaciones < 20 mm para manejo médico X X X
Para fijar tubo de alimentación yeyunal a pared de intestino delgado X
intervenciones terapéuticas más decididas, tal mejorar el acceso a la lesión, no obstante para
es el caso de mucosectomías amplias, donde en este último caso, la terapia de coagulación con
caso de perforación, el cierre mediante el empleo argón plasma puede ser la elección. El uso de
de clips ha mostrado ser efectivo. 250 mg de eritromicina ev. 30 minutos antes
3. Resulta imprescindible tener una apro- del procedimiento, mejoran la visualización
piada visión de la lesión para aplicar el clip de endoscópica al facilitar la migración de coá-
manera correcta, para aquellos casos donde la gulos a partir del estómago; adicionalmente el
anatomía crea una limitación, por ejemplo la empleo de una bomba de irrigación y endos-
curvatura menor de estómago proximal o la copio terapéutico con amplios canales de tra-
pared posterior de duodeno, el uso de un Cap bajo, facilitarán la absorción de coágulos; en
(empleado para aplicación de ligaduras) puede caso de sangrado masivo el lavado mediante
341
la ubicación de una sonda nasogástrica puede buena opción. Para terapia hemostática de vaso
ser útil. visible un clip puede ser suficiente, aunque es
4. Al operar el clip mantenga este alejado de preferible colocar uno proximal y otro distal al
la mucosa para evitar traumatizarla, además el sitio de sangrado. Con la excepción del sangra-
contacto no controlado con la mucosa, puede do a partir de una lesión con coágulo adherido
desprender el clip del aplicador con la consi- (donde la aplicación de adrenalina seguida de
guiente pérdida del clip. remoción del coágulo con asa de polipectomía
5. Cuando esté plenamente identificado el si- está formalmente indicada), la aplicación siste-
tio objeto de intervención y el clip esté listo para mática de adrenalina previo a la aplicación del
ser aplicado, succione con el fin de colapsar el clip no está justificada, toda vez que puede ocul-
lumen intestinal, prefiera la aproximación tan- tar por lo menos temporalmente, el sitio de san-
gencial, mejore la posición del clip mediante la grado, comprometiendo la precisión a la hora de
rotación de este o del endoscopio, estas manio- aplicar el clip.
bras aumentan la proporción de tejido atrapado 6. Su aplicación en tejidos fibróticos no es
por el clip. De no ser posible la aproximación siempre exitosa, en estos casos, de utilizarse, se
tangencial, el abordaje frontal es también una optará por el empleo de clips más cortos.
Tabla Nº 3 Terapia con endoclip: Indicaciones y nivel de evidencia.
Indicación Nivel de evidencia

1. Control de sangrado gastrointestinal
Úlcera péptica A
Desgarro de Mallory-Weiss A
Lesión de Dieulafoy A
Sangrado postpolipectomía B
Sangrado varicial B
Sangrado de divertículo duodenal C
Sangrado de divertículo colónico C
Sangrado postesfinterectomía C
Sangrado focal en colitis ulcerativa C
Angiodisplasia C
2.Fijación de tubos, catéteres y stent a pared TGI
Sonda de alimentación C
Catéter de manometría C
Stent metálico esofágico C
3. Cierre de perforación del TGI
Esófago C
Estómago C
Duodeno C
Colon C
4. Cierre de fístulas y escapes de anastomosis del TGI C
5. Como marcaje anatómico
Asistencia en radiología intervencionista en embolización de vasos sanguíneos C
Asistencia en oncología para dirigir radioterapia en casos de cáncer C
Asistencia a cirujanos para demarcar la extensión de la resección C
Asistencia en estudio de fisiología digestiva, para identificar segmentos esofágicos explorados
6. Interrumpir la suplencia vascular a un pólipo C
Grado A: Evidencia a partir de por lo menos un ensayo clínico controlado y aleatorizado. Grado B: Evidencia a partir de por lo menos un estudio de cohorte de gran calidad, estudios de casos y
controles o series de casos. Grado C: Reporte de casos
342
7. Después de aplicado un clip en terapia he-

mostática: garantizar bloqueo efectivo de la secre-
ción ácida, evitar el uso de aines y si está presente,
erradicar el Helicobacter pylori. Una endoscopia
digestiva alta estará indicada cuatro a seis sema-
nas en caso de úlcera esofágica o gástrica.
8. En la Tabla número 1 se describen las
principales indicaciones y el grado de evidencia.
Como se aprecia en esta, el número de ensayos
figura 5.
clínicos controlados diseñados para evaluar
intervención con este accesorio son aún insu-
ficientes, por ahora la mayoría de indicaciones
son avaladas por reporte de casos.
Endoloop
Existen tres tipos de loop, fabricados por Olym-

pus: 1. Endo-Loop: cuya asa tiene un diámetro de
20 mm y 30 mm, es reusable. 2. Poly-Loop: Con una
apertura de 30 mm, viene ya ensambla-da para uso
inmediato. 3. Mini-Loop: con diámetro de apertu-
ra de 11 mm, dispone de un cap transparente que
se adapta en la parte terminal del endoscopio y se
emplea para ligaduras de vá-rices. (Figura 5, 6 y 7).
p r E c au c I o n E s y
rEc omEndacIonEs al
figura 6.
hacEr uso dE lo op
1. Su diámetro externo es de 2,5 mm, así que en condiciones de evitar un sangrado postpoli-
un canal de trabajo de 2,8 mm resulta suficiente pectomía, contrariamente una presión excesiva
para su aplicación, aunque un equipo de doble sobre el tallo, ocasionará el corte de este con el
canal facilitaría introducir una pinza por el ca- riesgo de inducir sangrado antes de la polipecto-
nal adicional, con el fin de facilitar la ubicación mía. No debe emplearse esta técnica para interve-
y aplicación del loop en la lesión objeto de inter- nir pólipos seudopediculados, póli- pos pedicula-
vención, conjuntamente se preferirá ubicar esta dos con tallos menores a 5 mm; en estos casos la
lesión entre las 5 y las 7 en el cuadrante del reloj. aplicación de clip o la terapia de in- yección con
2. En caso de pólipos pediculados, una vez adrenalina, constituyen la elección. La efectivi-
ubicada la lesión, se abre el loop, se enlaza el pó- dad de este accesorio para prevenir el sangrado
lipo, se cierra de manera sostenida hasta estar postpolipectomía ha sido demostrado en ensayos
seguro que el pedículo ha sido sujetado apropia- clínicos controlados. Para el caso de pólipos con
damente. En esto, la sensación táctil además de pedículos mayor a un cm., donde la incidencia
ubicar una marca visual en el tapón de silicona de sangrado es de aproximadamente del 4%,
ubicado en la punta del aplicador, servirán para el sangrado se reduce a 1,8% con el empleo del
determinar en qué momento se detiene el cierre loop. Para pólipos mayores a 2 cm, donde la tasa
del asa antes de soltar el loop; un loop que no su- promedios de sangrado es del 6 a 7%, su empleo
jete adecuadamente el tallo del pólipo, no estará disminuye el riesgo a 2,7%, sin embargo cuando
343
antes de practicar polipectomía con corriente de

coagulación. El empleo de múltiples loops puede
permitir colapsar un stent autoexpandible des-
plazado y de esta forma, facilitar su retiro. De
manera experimental se ha realizado cirugía en-
doscopia transgástrica para aplicar ligadura de
trompas de Falopio.
asas dE polIpEctomía
Asas: se encuentran disponibles para un solo

uso, también reusables; según su forma pue-
de ser oval, creciente o hexagonal; los tamaños
varían desde mini, pequeña mediana y grande.
(Figura 8).
p r E c au c I o n E s y
rEc omEndacIonEs sobrE
El uso dE asas
1. Las asas entre más pequeñas, más fáciles

figura 7. de maniobrar, aun para los casos de polipecto-
mías segmentarias de pólipos grandes. La mejor
asa es aquella con la cual el endoscopista se sien-
se compara su efectividad con la terapia de inyec- te a gusto.
ción con adrenalina, los resultados son similares. 2. El grosor del asa afecta la velocidad de
3. Para casos de ligaduras de várices: se re- electrocoagulación, la mayoría de asas usadas
comienda el Mini-Loop (Olympus HX-21L), para la práctica de polipectomía de pólipos pe-
similar al proceso convencional de ligadura diculados, son relativamente gruesas, lo que fa-
multibanda de várices esofágicas, se introduce el cilita la aplicación de coagulación y contribuye
aplicador con el loop montado, una vez identi- a minimizar el riesgo de corte abrupto. Contra-
ficado la várice se despliega sobre el cap el loop, riamente las asas delgadas son preferidas para
se succiona la várice y se suelta el loop, en todo
caso debe evitarse la tracción sobre la várice ya
ligada con el fin de evitar desgarros de esta. Es- Tabla Nº 4 Indicaciones de Endo-Loop.
casos ensayos clínicos controlados con tamaño
muestral reducido lo comparan con el sistema I. Endo-Loop y Poly-Loop
de ligadura multibanda, sin encontrar diferen- A. Hemostasia (Postpolipectomía, lesiones pediculadas san-
cia alguna en efectividad, costos ni frecuencia de grantes, como terapia adjunta a la aplicación de clip)
complicaciones. Para el caso de várices gástricas B. Ablación (Lipoma colónico, linfangioma)
la experiencia es apenas incipiente como para
recomendar su uso, los resultados no son alen- C. Cierre de fístula esofágica o colónica
tadores dado el riesgo de ulceración, sangrado y D. Retiro de stent autoexpandible

perforación. II. Mini-Loop
4. Otras indicaciones: la resección de grandes
lipomas o linfangiomas colónicos que presentan A. Hemostasia (Várices esofágica sangrante, várices gástrica san-
grante
largos pedículos, mediante la aplicación de loop
344
figura 8.
realizar mucosectomía endoscópica y ampulec- ra usar corriente de corte de bajo poder, en frío.
tomía. aquellos casos en que el riesgo de sangrado sea
3. Para evitar complicaciones de la polipec- mayor, ejemplo pedículos con grosor mayor a 5
tomía: ha demostrado ser una estrategia segura, mm, se aplicará corriente de coagulación de ma-
marcar en el mango del aplicador el límite máxi- yor poder (blend), en estos casos, el objetivo es
mo de cierre del asa. Esta distancia equivale al garantizar la coagulación del tejido antes de cor-
diámetro de la lesión que se va a resecar, se evita- tar; la presencia de coagulación se manifiesta por
rá de esta manera el corte por aguillotinamiento aparición de un anillo blanco en la zona donde el
antes de aplicar la corriente de coagulación. El pedículo hace contacto con el asa.
pólipo deberá colocarse a las 6 del cuadrante del 5. Polipectomía en frío: sólo indicada para
reloj. En caso de pólipos sésiles, la succión evi- pólipos con un tamaño menor a 7 mm, se con-
tará el aplanamiento de la lesión y facilitará la sidera un procedimiento seguro y especialmente
captura por el asa. indicado en aquellos pacientes con contraindi-
Como es sabido, la estimación del tamaño caciones para el empleo de unidad electroqui-
del pólipo previo a la polipectomía, es crucial rúrgica, ejemplo sujetos con marcapasos y des-
a la hora de realizar el cierre del asa con fines fibriladores. El uso de la pinza caliente no está
de seccionar el pólipo; algunos estudios señalan indicado dada la mayor frecuencia de sangrado
que la consideración visual es inexacta y se debe comparado con la polipectomía en frío.
preferir para este fin, el empleo de accesorios en
cuyo mango tienen impresa una escala de me- bIblIo GraFía
dida en mm; en caso de no contar con este tipo
de accesorios, el uso como guía del diámetro de 1. Hayashi TYM., Kuwabara J: The study on stanch
la pinza para biopsia abierta también ha demos- clip for the treatment by endoscopy. Gastroenterol
trado ser superior a la evaluación visual de las Endosc 17:92-101, 1975.
dimensiones del pólipo. 2. McDonald J., Burroughs A., Feagan B: Evidence ba-
4. Polipectomía mediante el uso de unidad sed gastroenterology and hepatology. BMJ Books,
electroquirúrgica: la pared del colon derecho y 1999.
especialmente el ciego es bastante delgada. Para 3. Jensen DM., Kovacs TO., Jutabha R., et al: Ran-
las polipectomías en esta localización, se debie- domized trial of medical or endoscopic therapy to
345
prevent recurrent ulcer hemorrhage in patients ment and application of endoloops or the treatment
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12. Hepworth CC, Burnham WR., Swain CP: Develop- size. Dig Liver Dis.2011 May;43(5):391-4
346
Polipectomía
fabián emura perlaza
yutaka saito
IntroduccIón A pesar de los nuevos avances tecnológicos,

la polipectomía aún es un reto para el endosco-
Pólipo se define como una protrusión dentro pista, en especial cuando se trata de pólipos >20
del lúmen del colon y recto. Histológicamente mm o de difícil localización o de tumores de di-
puede ser neoplásico o no neoplásico.1 Actual- seminación lateral (lst). 13
mente, la colonoscopia es el único método dis-
ponible que permite tanto el diagnóstico como u tIlIdad dE l a
el tratamiento de pólipos colorectales y cáncer cromoEnd oscopIa
temprano. Los pólipos hiperplásicos y otras le-
siones no-neoplásicas no requieren tratamiento La utilidad de las tinciones en endoscopia diges-
endoscópico debido a que son benignas y no tiva ha sido ampliamente reportada. 14,15 El uso
tienen potencial maligno. 2,3 Se estima que hasta de azul de metileno se ha relacionado con daño
el 30% de los pólipos colorectales resecados son al ADN, por lo cual su uso no es recomendado.
hiperplásicos, lo cual aumenta las complicacio- 16,17
En Japón el colorante más usado antes y du-
nes post-polipectomía y sobrecarga costos. 4,5 En rante la resección endoscópica (RE) es la tinción
contraste, los pólipos adenomatosos (PA) deben vital índigo carmín la cual no se absorbe y no
ser removidos para evitar la progresión de la se- es tóxica. El Indigo carmín al 0,2 - 0,3 %, ha de-
cuencia adenoma-carcinoma. 6 mostrado su utilidad en endoscopia digestiva de
La polipectomía endoscópica fue descrita en tamizaje, al aumentar la detección de cáncer gás-
19697 y desde entonces se ha hecho un procedi- trico temprano (CGT), al facilitar la estimación
miento de rutina en endoscopia. Actualmente, el endoscópica de la profundidad de la lesión y en
consenso general es remover los pólipos >10 mm8,9 determinar con precisión los bordes 18 (Figura
pero no existe consenso en los pólipos <10 mm. 1A). Durante la RE, el índigo carmín es usado
Recientemente, un incremento en la incidencia de como componente de la solución inyectada para
cáncer colorectal (CCR) en pólipos <10 mm ha elevar la submucosa permitiendo la adecuada
sido reportada. 10,11 Un estudio japonés ha deter- observación y diferenciación con la capa mus-
minado que el 2% de los pólipos <10 mm tienen cular. Nosotros recomendamos el uso de 3 ml
displasia de alto grado o carcinoma in situ.12 de índigo carmín al 0.25% los cuales deben ser
347
aplicados dentro del lumen gástrico, usando una mejor opción para identificar lesiones displá-
jeringa desechable de 20 ml (Figura 1B). sicas en enfermedad inflamatoria intestinal 19
y es el mejor método para manejo selectivo in
vivo de pólipos colorectales. 20,21 En ausencia de
magnificación, la colonoscopia convencional
tiene habilidad limitada para determinar la na-
turaleza de pólipos colorectales, excepto cuan-
do se utiliza alta definición con NBI (Narrow
Band Imaging), la cual ha demostrado ser eficaz
para diferenciar PA de pólipos hiperplásicos. 22
En ausencia de NBI la biopsia se justificaría para
confirmación histológica antes de la polipecto-
mía, y esto potencialmente aumenta los costos.
23,24
En occidente, a pesar de que se ha demos-
trado que la inserción, manipulación y tiempo
de intubación al ciego de los colonoscopios con
magnificación no difieren de los colonoscopios
convencionales,18,25 el uso de esta tecnología es
poco común en unidades de endoscopia.
Nosotros reportamos en un centro de tami-
zaje japonés que la CCM es más efectiva para
diferenciar lesiones neoplásicas <10 mm (95%,
135/142) comparada a cromocolonoscopia con-
vencional (84%, 102/122; p < 0.01). Esta diferen-
cia fue más marcada en lesiones <5 mm, (94%,
135/142) y (78%, 69/89; p < 0.001). En adición,
se encontró CCR en lesiones <10mm en el 2% de
los casos (5/264). Estos hallazgos sugieren que
los pólipos colorectales no deben ser tratados
solamente por su tamaño sino también depen-
diendo de las características endoscópicas ob-
servadas con CCM.12, 26
clasIFIcacIón clínIca
d E l p I t pat t E r n
El pit pattern fue inicialmente identificado por

Figura 1. Índigo carmín. (A) Frasco al 0.25% para observaciones estereomicroscópicas de especí-
spray superficial (Chromoendoscopia®, Colombia). (B) menes resecados. 27 El uso de la CCM ha permiti-
Técnica de aplicación de índigo carmín usando una je- do la observación en vivo de estas mismas criptas
ringa de 20 ml. colónicas, las cuales se han dividido en siete tipos.
La clasificación de Kudo 28 sugiere que los pit I y
colonoscopIa con II son característicos de mucosa normal o pólipos
maGnIFIcacIón hiperplásicos. Los pit IIIs, IIIL, IV y algunos VI
son característicos de adenomas o cáncer intra-
Aunque no comparable a la biopsia, la cromo- mucoso. Entretanto, los pit VN y algunos VI su-
colonoscopia con magnificación (CCM) es la gieren invasión profunda de la submucosa (Sm2).
348
Polipectomía
Clasificación clínica del Pit Pattern.
Pit no neoplásico Pit invasivo Pit invasivo
Clasificación de Kudo I, II IIIS, III, IV, Vi (en parte) Vi (en parte), Vn

Hallazgos en endoscopia
Histología Normal, pólipo hiperplásico Adenoma, tumor •m o **Sm1 ***Sm2

Tratamiento No necesario Endoscópico Cirugía
figura 2. Clasificación clínica del pit pattern. *m: intramucoso **Sm1: <1000 µm de invasión en la submucosa***Sm2:
>1000 µm de invasión en la submucosa.
Otros estudios han demostrado que en lesiones invasivo o no dependiendo de la ausencia o

intramucosas y Sm1 (<1000 µm) el riesgo de presencia de un área demarcada. 31 (Figura 2)
metástasis es nulo mientras que, cuando la le-
sión invade la capa profunda de la submucosa clasIFIcacIón dE sano-
Sm2 (<1000 µm) el riesgo asciende al 10%. 23 E m u r a pa r a p ó l I p o s
Basado en estos estudios, la clasificación clíni- c o l o r E c ta l E s ( s i n
ca de Fujii y cols 29 divide tres tipos básicos de magnificación)
pit pattern: no-neoplásico (pit I y II), no inva-
sivo (IIIs, IIIL, IV y algunas VI) e invasivo (VN Esta clasificación, permite diferenciar durante la
y algunas VI). El pit invasivo se caracteriza por colonoscopia los pólipos hiperplásicos (Patrón
la observación de distorsión e irregularidad capilar 1) de los adenomatosos (Patrón capilar
del pit en un área demarcada por depresión o 2) cuando son <10mm, sin la necesidad de usar
por un nódulo grande. El pit tipo VI puede ser magnificación ni cromoendoscopia 32 Figura 3).
figura 3. Clasificación de
Sano-Emura sin magnifica-
ción para pólipos colo-rec-
tales. Permite diferenciar
los pólipos hiperplásicos
(Tipo 1; sin vasos superfi-
ciales) de los adenomato-
sos (Tipo 2: con vasos su-
hiperplásico
perficiales) sin la necesidad
de usar magnificación ni
cromoendoscopia.
349
s o l u c I o n E s pa r a procedimiento seguro y con la técnica adecuada

l E va n t a r l a s u b m u c o s a raramente hay complicaciones. 12
La solución salina normal es de uso frecuente para Polipectomía con asa

la inyección en la submucosa pero su beneficio es La polipectomía con asa usando electrocoa-
limitado al no mantener una adecuada elevación gulación sin inyección en la Sm es una manera
en lesiones planas y grandes. Varios tipos de solu- eficaz de resecar los pólipos entre 5-10 mm.12
ciones usadas en modelos experimentales han sido La técnica es rápida pues no usa soluciones para
reportadas. 33 Clínicamente, el Glicerol (Chugai levantar la mucosa y el asa de 10 mm (Olympus
Pharmaceutical Co, Tokyo, Japón) ha demostrado SD-210U-10, Tokyo) es fácil de controlar com-
ser útil en polipectomías de lesiones grandes tipo parada con el asa grande. El no uso de electro-
LST en el colon y recto. 34,35 La combinación de coagulación (resección fría) con el asa de 10 mm
glicerol, ácido hialurónico y dextrosa es una de ha sido descrito como seguro para pólipos pe-
las más eficaces para mantener la mucosa elevada queños y los que usan esta técnica reportan que
pero su popularidad es limitada debido al costo. 36 el riesgo de sangrado no es mayor que cuando se
usa electrocoagulación. 37,38
Métodos de ReseCCIÓN
eNdosCÓPICA Mucosectomía
La mucosectomía es un procedimiento senci-
Biopsia con pinza caliente llo, mínimamente invasivo y seguro. Se diferencia
La biopsia con pinza caliente también cono- de la polipectomía estándar en que en la muco-
cida como coagulación monopolar con forceps sectomía se inyecta una solución para elevar la
está indicada en pólipos colorectales ≤5 mm. 1,12 submucosa, la cual la separa de la mucosa y dis-
No usa soluciones para inyectar la submucosa, minuye el riesgo de perforación. La clasificación
es simple y rápida en caso de múltiples pólipos. unificada de París de lesiones neoplásicas superfi-
Con esta técnica se disminuye la probabilidad ciales (Tipo 0) es la universalmente aceptada para
de perder los pólipos durante la recuperación a describir el aspecto macroscópico de los pólipos
través del colonoscopio después de la polipec- colorectales. Esta clasificación describe tres gru-
tomía. Técnicamente, se recomienda observar pos: lesiones tipo 0-I (superficiales levantadas: Ip,
el material aislante de la pinza antes de aplicar Is), lesiones tipo 0-II (IIa, IIb, IIc y sus combina-
la corriente, lo cual evita el contacto de la parte ciones) y lesiones tipo 0-III24. La mayoría de los
metálica con el endoscopio. pólipos 0-Is (sésiles) y 0-II (IIa, IIb, IIc y sus com-
Una de las desventajas de esta técnica es que binaciones) pueden ser resecados con esta técnica
la coagulación por largo tiempo o un intento de usando electrocoagulación y previa infiltración
resecar grandes pólipos puede causar perfora- con SSN. Esta técnica es recomendada para pó-
ción o sangrado retardado debido a quemadura lipos que oscilan entre 5-20 mm de diámetro
completa de la pared colónica. En general es un (Figura 4). Pólipos con pedículos largos tipo Ip
figura 4. Mucosectomía en colon. A. Lesión tipo IIa de 6 mm de diámetro. B. Inyección de SSN en la submucosa obteniendo
adecuado lifting. C. Enlazamiento con asa de polipectomía de la lesión y con adecuada cantidad de tejido sano. D. Área resecada
sin evidencia de sangrado o perforación y espécimen atrapado con malla.
350
Polipectomía
A b C d
figura 5. A. Lesión submucosa, redondeada, de 8mm de diámetro, localizada en recto distal. B. Banda elástica en po-
sición previa inyección de SSN y aspiración. C. Área post-resección. D. Lesión resecada con bordes laterales negativos.
no requieren inyección en la submucosa pero en superioridad a la polipectomía convencional pues

estos casos se debe prevenir el sangrado con clips tiene bajo riesgo de compromiso de márgenes. 40
metálicos o enlazamiento con endo-loop antes de Limitaciones: insuficiente para lesiones >10
la polipectomía. mm y tiene más pasos que las otras técnicas
En general, para pólipos entre 10-20 mm la (Figura 5).
inyección en la submucosa es un deber y el uso
del asa de 20 mm es indispensable. Por el con- Polipectomía avanzada
trario, en lesiones Is, IIa, IIb, IIc >20 mm el asa El término polipectomía avanzada incluye el
de 20 mm es insuficiente y en estos casos pro- tratamiento de pólipos grandes, aquellos difíciles
bablemente sea necesario una resección en frag- de abordar y los que requieren maniobras espe-
mentos por un endoscopista con experiencia en ciales para la resección. El criterio de selección de
polipectomía avanzada o una disección endos- lesiones para resección endoscópica no se hace
cópica de la submucosa en un bloque realizada solamente con el aspecto macroscópico sino tam-
por expertos. bién de acuerdo con la clasificación patológica de
Vienna e incluye lesiones limitadas a la mucosa o
Mucosectomía con ligadura a la Sm1. 41
La técnica de mucosectomía en colon y recto Pólipos grandes son definidos como aque-
es simple y segura. Se usa típicamente para re- llos >20 mm en diámetro. 42 Los pólipos tipo
secar lesiones pequeñas submucosas como el tu- Is son considerados más difíciles de remover
mor carcinoide que es un tumor neuroendocrino que los pediculados (Ip). La mayoría de los
de relativa baja frecuencia. El recto es uno de los pólipos en el colon son Is y están localizados
sitios más frecuentes de aparición de este tumor en el colon derecho. 43 Los pólipos Is <15 mm
en el tracto gastrointestinal (10-55 %),39 en la ma- de diámetro son frecuentemente resecados
yoría de los casos (60%) estos son <20 mm. En totalmente con corriente electroquirúrgica
este tamaño la probabilidad de metástasis es muy con una sola aplicación del asa. Los pólipos
baja, por lo cual la resección endoscópica está Ip tienen un pedículo de mucosa y submuco-
indicada. En el recto, se recomienda realizar la sa causada por la constante acción peristáltica
mucosectomía con ligadura con un endoscopio del colon para evacuar el pólipo y usualmente
convencional, al cual se le adapta un pequeño set están localizados en el colon sigmoideo. Al-
de ligadura (MD-48710 EVL Device, Sumitomo gunos pólipos pediculados también pueden
Bakelite Co. Ltd., Tokyo, Japón). Se inicia con in- requerir técnicas avanzadas, especialmente
yección de SSN por debajo del tumor. Luego la cuando la cabeza del pólipo es tan grande que
lesión es aspirada dentro del ligador, seguido de dificulta observar el lumen intestinal y enlazar
liberación de la banda elástica. Resección con asa el asa alrededor del pedículo. En estos casos
es realizada por debajo de la banda con corriente una técnica rápida y con baja probabilidad de
electroquirúrgica. Esta técnica ha demostrado sangrado es la ideal.
351
A b C d
figura 6. A. Cromoendoscopia con índigo carmín revela tumor plano de diseminación lateral tipo LST-G (Is+IIa)
localizado en recto distal de 5 cm de diámetro. Estimación de profundidad: intramucoso B. Colocación de asa de poli-
pectomía sobre la porción más levantada de la lesión. C. Resección en fragmentos. D. Área cicatrizada sin recurrencia
local después de 24 meses. El análisis de patología demostró adenocarcinoma bien diferenciado con bordes negativos.
Los pólipos de diseminación lateral tipo LST- Tabla 1. Criterios histopatológicos de curabilidad en po-
lipectomía avanzada.
G >20 mm de diámetro13 no deben ser maneja-
dos con una sola aplicación del asa pues la del-
1. Adenocarcinoma diferenciado
gada pared del colon que varía desde 1,4 a 2,3
mm de diámetro puede ser atrapada por debajo 2. No invasión linfovascular
del pólipo capturando la muscular propia dentro 3. Carcinoma intramucoso de cualquier tamaño
del asa lo que aumenta el riesgo de perforación.
4. Carcinoma submucoso superficial (Sm1: <1000 µm)
En estos casos una adecuada inyección en la
submucosa preferiblemente de Glicerol® y/o áci- Modificado de Saito 28.
do hialurónico 33,34 con resección en fragmentos
utilizando el asa de polipectomía ovalada con por un sitio en particular del pólipo. En estos ca-
espiral de 20 mm (Olympus, SD-230U-20 Tok- sos, la disección endoscópica de la submucosa
yo, Japón) podría estar indicado , sin embargo (DES) con el IT-Knife2 u otro bisturí endoscópico
la técnica de DES daría mejores resultados en utilizando insuflación de CO2 es el procedimien-
manos experimentadas. En estos casos, se reco- to más indicado. 44 Esta cirugía es técnicamente
mienda resecar primero la porción más levanta- demandante y debe ser realizada por un endos-
da de la lesión que se asocia a mayor riesgo de copista experto.
invasión en la submucosa y empezando por la Los criterios histopatológicos de curabilidad
porción más distal 13 (Figura 6). post-resección endoscópica se describen en la
Limitaciones: la resección en fragmentos Tabla 1.
aumenta la probabilidad de recurrencia local y
hace difícil la estimación de la profundidad de dIsEccIón EndoscópIca
la invasión tumoral, lo que dificulta la precisión dE la submucosa (dEs)
en el diagnóstico histopatológico. Este procedi-
miento es técnicamente demandante especial- La DES está indicada en tumores de disemina-
mente en lesiones del lado derecho del colón y ción lateral (LST), tipo No Granular
en ella pueden presentarse complicaciones como (LST-NG) >20 mm y de forma relativa en tu-
la perforación. mores tipo LST-G >40 mm, ya que ambos tienen
En casos de pólipos grandes de diseminación una alta frecuencia de invasión a la submucosa.
lateral tipo LST-NG a pesar de una adecuada in- 45
Adicionalmente la estimación endoscópica de
yección en la submucosa estas lesiones por su na- la profundidad deber ser intramucosa o submu-
turaleza no levantan adecuadamente, lo que hace cosa (Sm) superficial. Este procedimiento cons-
difícil la resección en fragmentos. Por otra parte tituye una opción mínimamente invasiva para el
la invasión en la submucosa no tiene predilección tratamiento de tumores colorectales superficiales
352
Polipectomía
grandes, con una alta tasa de resección en blo- mm, pólipo grande tipo Ip o plano de dise-
que (84%) y de curabilidad que se relaciona con minación lateral, mala preparación intestinal,
una baja recurrencia local de las lesiones, siem- uso de corte electroquirúrgico solamente y
pre que se realice por un endoscopista entrenado el corte inadvertido de un pólipo antes de la
y experto. 29 aplicación de corriente son factores de riesgo
A pesar de sus ventajas, la DES requiere ma- asociados a sangrado durante la resección en-
yor tiempo quirúrgico (promedio: 60 minutos) doscópica. 47
comparado con la mucosectomía (promedio: 29 Actualmente, la perforación y el sangrado son
minutos). 45,46 Así mismo, el porcentaje de com- manejados satisfactoriamente con clipping en-
plicaciones, tales como el sangrado y la perfo- doscópico y sin necesidad de cirugía abierta. 48,49
ración, es mayor en la DES que en la mucosec- La técnica de endoloop-clips podría profiláctica-
tomía. Aún así este procedimiento permite una mente evitar el sangrado tardío en polipectomías
disección en bloque con una alta probabilidad avanzadas. 35
de curabilidad sin necesidad de intervención
quirúrgica 29, 45 (Figura 7). sEGuImIEnto
postpolIpEctomía
complIcacIonEs dE
rEsEccIón EndoscópIca Después de la primera polipectomía, los pa-
cientes considerados de alto riesgo son aque-
Sangrado inmediato, retardado y perforación llos con tres o más adenomas, una displasia de
son las complicaciones más frecuentes de la alto grado, componente velloso en adenoma o
resección endoscópica. Recientemente en un un adenoma ≥10 mm. En estos pacientes se re-
análisis multivariado se demostró que la edad comienda colonoscopia de seguimiento a los 3
>65 años, enfermedad renal o cardiovascular años. Los pacientes con bajo riesgo de desarro-
asociada, uso de anticoagulantes, pólipos >10 llar CCR son aquellos que tuvieron uno o dos
figura 7. Técnica de disección endoscópica de la submucosa (DES) en colon y recto. (A) Tumor de diseminación
lateral (LST-NG) de 30 mm de diámetro localizado en recto distal. (B) Cromoendoscopia con índigo carmín 0.25%
muestra los bordes de la lesión claramente. C) Incisión circunferencial con el IT-Knife2 separando el tumor del tejido
sano subyacente. (D) Disección de la submucosa previa inyección de SSN + Glicerol + ácido hialurónico. (E) El tumor
es resecado dejando expuesta la capa muscular propia. (F) Lesión resecada de 35 mm. La patología reportó displasia de
alto grado sin invasión linfovascular y con bordes laterales negativos.
353
adenomas tubulares <10 mm y sin displasia de 6. Morson BC. Factors influencing the prognosis
alto grado. En estos pacientes se recomienda co- of early cancer of the rectum. Proc. R. Soc. Med.
lonoscopia de seguimiento entre 5 y 10 años.50 1966;59:607–8.
Personas con pólipos hiperplásicos deben tener 7. Colcock BP. Polypectomy through a 40 cm proc-
seguimiento a 10 años como la población gene- toscope. Introductory comment. Postgrad Med
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se recomienda seguimiento con colonoscopia 8. Fearon ER. Molecular genetic studies of the ade-
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puede tener un dramático impacto desviando 9. Hamilton SR. The molecular genetics of colorectal
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demostrado que la primera colonoscopia y poli- colorectal cancer detected by screening. Dis Co Re.
pectomía produce el mayor efecto en reducir la 1996;39:1130-5.
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Cáncer recomienda seguimiento endoscópico a sions During Screening Colonoscopy?. Gastrointest
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mente, estadío II y III resecados por cirugía y esta- 12. Emura F, Saito Y, Taniguchi M, et al. Further valida-
dío IV resecados con intención curativa (incluida tion of magnifying chromocolonoscopy to differen-
la resección de metástasis hepáticas o pulmona- tiate colorectal neoplastic polyps in a health scree-
res). En primera instancia, se debe descartar la ning center. J Gastroenterol and Hepatol. 2007;22:
presencia de neoplasia sincrónica, por lo cual una 1722 -7
colonoscopia total debe realizarse preoperatoria- 13. Uraoka T, Saito Y, Matsuda T, et al. Endoscopic in-
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356
Hemorragia
arecio peñaloza ramírez
juliana suárez correa
IntroduccIón habitantes por año, lo que corresponde a aprox.

el 20% de las hemorragias digestivas. 1, 7, 8 Se pre-
La hemorragia digestiva baja se ha definido tra- senta con mayor frecuencia en hombres y su in-
dicionalmente como aquella originada entre la cidencia aumenta con la edad, con un pico de
flexura duodenoyeyunal (ligamento de Treitz) y presentación entre la séptima y octava décadas
la línea anocutánea, sin embargo, el sangrado de de la vida; viéndose cada vez más, como resulta-
intestino delgado se entiende cada vez más como do del aumento en la expectativa de vida y la alta
una entidad diferente, gracias al advenimiento de prevalencia de diverticulosis de colon; no existe
la cápsula endoscópica y la enteroscopia. 1, 2, 3, 4, 5, 6 predominio racial. 1, 5, 7, 8, 9, 10
Por lo anterior, en este artículo, sólo nos referi- La enfermedad hemorroidal y la enfermedad
remos a la hemorragia digestiva baja aguda, de- diverticular son las etiologías más comunes. 6 Sin
finida como aquella de aparición menor a 3 días, embargo, en el 5% de los casos la etiología se des-
que se manifiesta como hematoquezia o melena; conoce; situación en la cual, el diagnóstico se basa
siempre y cuando su origen se encuentre al alen el contexto clínico del paciente y el análisis de
cance de un colonoscopio, es decir localizado en los estudios diagnósticos realizados, descartándo-
íleon terminal distal, colon, recto o ano. 1 Algu- se otras posibles causas de sangrado. 1, 2, 6
nos autores incluyen en la definición la necesi- Usualmente, los pacientes se presentan con
dad de inestabilidad hemodinámica, anemia y/o hematoquezia intermitente e indolora, que cede
necesidad de transfusión. 1 Su etiología y severi- de forma espontánea hasta en el 90% de los ca-
dad es tan variable como los diferentes métodos sos, razón por la cual el manejo debe basarse en
diagnósticos y abordajes terapéuticos disponi- una adecuada reanimación. 1, 2, 6, 8
bles para enfrentarla; situación que, usualmente, La mortalidad reportada es del 5% y está
representa un verdadero desafío para el especia- especialmente dada por las enfermedades aso-
lista en gastroenterología y endoscopia digestiva. ciadas, propias de los ancianos. 1, 2, 8 Los factores
No existen datos con respecto a su incidencia que predicen mortalidad hospitalaria son sexo
en nuestro medio, pero en Estados Unidos se masculino, edad mayor de 70 años, dos o más
reportan hasta 27 hospitalizaciones por 100.000 enfermedades asociadas, consumo de aspirina,
357
hipovolemia, coagulopatía, transfusión de gló- antes de 12 horas a una colonoscopia de urgen-

bulos rojos, isquemia intestinal y sangrado de cia. 1, 2, 3 En nuestra experiencia, el 27% de los
causa no relacionada, en una hospitalización pacientes con hemorragia digestiva baja aguda,
previa. 6, 8 tuvieron un origen en el tracto digestivo alto;
No existe consenso con respecto al manejo dato mayor al aceptado (11%). 3
de la hemorragia digestiva baja aguda, constitu- Los avances tecnológicos de la colonoscopia
yéndose entonces en un reto clínico, que requiere han hecho de esta, el procedimiento diagnós-
de la utilización de todos los recursos disponibles tico y terapéutico de elección, de los pacientes
para una adecuada localización de la causa o si- con hemorragia digestiva baja aguda. 3 La colo-
tio de sangrado, que permita determinar, en cada noscopia, si se realiza antes de 12 horas, puede
caso individual, la mejor opción terapéutica. 1 detectar la fuente de sangrado hasta en el 97%
En la actualidad, se dispone de varios méto- de los casos y permite la posibilidad de manejo
dos diagnósticos para la evaluación de la hemo- terapéutico inmediato. 1, 2, 8, 10 Aunque la evi-
rragia digestiva baja de importancia clínica, que dencia aún no es contundente, la realización
incluye los procedimientos endoscópicos (eso- de la colonoscopia antes de 12 horas aumenta
fagogastroduodenoscopia (EGD), enteroscopia, la posibilidad de diagnóstico y disminuye la
rectosigmoidoscopia (RSC), colonoscopia y vi- estancia hospitalaria. 1, 2 Se recomienda una
deocápsula endoscópica (VCE), la angiografía, preparación con 4 litros de solución de polie-
los glóbulos rojos marcados e identificados por tilenglicol (PEG) administrados por SNG en 2
medicina nuclear, la tomografía axial computa- horas. 1, 2 No se recomiendan las preparaciones
rizada (TAC) con multidetector y el tránsito in- con fosfatos de sodio, por el significativo riesgo
testinal de doble contraste. 1 de hiperfosfatemia e hipernatremia asociado a
Su elección depende del cuadro clínico del estos pacientes. 6
paciente, de su disponibilidad y de la experien- La meta de la colonoscopia es la identifica-
cia local con el mismo; no son excluyentes y se ción de la causa o sitio del sangrado y no la in-
pueden alternar de forma subsecuente. 1 tubación ileocecal. 1 Teniendo en cuenta la pre-
En el contexto clínico de una hemorragia di- paración anterograda del colon, es importante
gestiva baja aguda, el uso de una sonda nasogás- identificar el segmento desde el cual se observan
trica (SNG) es controvertido; quienes defienden restos de sangre fresca, ya que en ese lugar pue-
su uso buscan identificar, al observar un drenaje de estar el sitio del sangrado. 1 Es importante el
hemático a través de la sonda, que sugiere una lavado exhaustivo con agua, de proximal a dis-
localización alta del sangrado, aquellos pacientes tal, de la mucosa. Si al ingreso se logra identi-
que requieren una EGD previa a la colonosco- ficar una causa precisa de sangrado o si se está
pia. Nosotros no la recomendamos por su baja buscando una lesión en particular (úlcera post
sensibilidad. 1, 2 La EGD no la recomendamos de polipectomía), no es necesario ingresar a íleon
rutina, pero, en la guía de manejo de hemorragia terminal, de lo contrario es imprescindible con-
digestiva baja aguda del Hospital de San José – seguir ese ingreso. 1
Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, Las lesiones potencialmente tratables por vía
se realiza a todo paciente con sospecha de he- endoscópica son la diverticulosis, las angioecta-
morragia digestiva baja aguda, que haya referido sias, las úlceras rectales o colónicas, los pólipos,
en algún momento de su evolución la presencia las úlceras pos polipectomía y las hemorroides,
de melenas, si presenta hematoquezia asociada siendo todos los métodos hemostáticos dispo-
a inestabilidad hemodinámica (TA sistólica me- nibles para ello potencialmente eficaces y gene-
nor de 90mmHg, frecuencia cardiaca mayor a 90 ralmente definitivos. Cada vez más se sugiere la
pulsaciones por minuto o ambas) o en caso de combinación de técnicas. 1, 2
no haberse logrado un diagnóstico con la colo- Para el manejo definitivo del divertícu-
noscopia. 1, 2 Si la EGD no es conclusiva, se lleva lo hemorrágico o con estigmas de sangrado
358
Hemorragia
técnica que forma parte, en el escenario de

la hemorragia digestiva alta, del programa de
entrenamiento básico en gastroenterología y
endoscopia digestiva; y que está disponible en
la mayoría de servicios del país. 1, 2 Algunos re-
comiendan el uso de electrocoagulación, espe-
cialmente bipolar. 1, 2, 6, 10 Un divertículo hemo-
fig
rrágico se trata en aproximadamente el 35%
de las colonoscopias de urgencia, reportán- fig
dose tasas de resangrado del 3% en 30 meses pec
de seguimiento. 1, 2 Existen otras alternativas
figura 1. Divertículo hemorrágico. de manejo endoscópico que vienen ganando
popularidad desde hace algún tiempo y que
incluyen los ganchos endoscópicos y la liga-
dura con bandas, que, deben ser consideradas,
en caso de fracaso con la terapia endoscópica
convencional, antes mencionada. 10
Las angioectasias se localizan principal-
mente en el colon derecho de los pacientes an-
cianos y usualmente son múltiples. Se asocian
con valvulopatías, insuficiencia renal crónica,
enfermedad de von Willebrand, síndrome de
Crest y el síndrome hereditario de telangiec-
tasias hemorrágicas. 1, 2 El manejo de las an-
figura 2. Inyección de adrenalina.
gioectasias, identificadas incidentalmente,
debe ser expectante, debiendo ser tratadas sólo
en el contexto clínico de una hemorragia acti-
va o de un síndrome anémico de etiología no
clara. 1, 10, 12 Se pueden manejar con inyección
de esclerosantes 1, 10, aunque cada vez más se
recomienda el uso de coagulación, especial-
mente bipolar o con sonda caliente; también
se puede utilizar argón plasma. 1, 10 El obje-
tivo de la terapia es el blanqueamiento de la
lesión asociado a una depresión superficial. 1
La coagulación y el argón plasma brindan re-
figura 3. Divertículo ocluido. sultados similares, razón por la cual su elec-
ción depende de la experiencia del operador;
sin embargo se prefiere el uso de argón plasma
reciente se recomienda la inyección de hasta cuando las ectasias vasculares son difusas. 1 Al
30 cc de adrenalina en concentraciones varia- usar cualquiera de estas técnicas se debe evi-
bles que van desde 1: 10.000 hasta 1: 20.000, en tar la insuflación excesiva del colon, ya que esta
el cuello del divertículo y hasta cerrar la boca puede adelgazar demasiado la pared colónica
del mismo (Figuras 1, 2 y 3); 1, 2, 10 procedi- y aumentar el riesgo de perforación. 1, 10 En
miento publicado por primera vez en el mun- ocasiones es útil, antes de usar la coagulación
do en el año de 1989 11 y en Colombia, hasta o argón plasma, la inyección de solución de
donde tenemos conocimiento, en el año 2001; 3 adrenalina, en el centro de la lesión, con el fin
359
de disminuir su tamaño y por ende la cantidad

de energía necesaria para lograr el objetivo. 1
El mayor riesgo de la coagulación bipolar es el
sangrado masivo tardío que aparece en el 3%
de los casos y el síndrome postcoagulación que
ocurre en el 1.7% de los mismos. 1, 2 Usualmente
se requieren varias sesiones de terapia endoscó-
pica para lograr su erradicación. 1, 2
Después de la diverticulosis, las hemorroi-
des son la segunda causa más frecuente de he-
morragia digestiva baja aguda, presentándose
hasta en el 20% de los pacientes. 6 La mayoría
figura 4. Úlcera postpolipectomía.
de los pacientes pueden ser manejados con tra-
tamiento médico, ya que este tipo de sangrado es
usualmente intermitente y autolimitado. 6 Todo
paciente con sangrado hemorroidal recurrente y
que presente hemorroides grado II y III debe ser
manejado, preferiblemente, con ligadura endos-
cópica con bandas.
Las úlceras rectales o colónicas, con sangra-
do activo o estigmas de sangrado reciente, son
de fácil manejo con inyección de solución de
adrenalina. 1, 2
Los pólipos hemorrágicos o con estigmas de
sangrado reciente deben ser resecados endos- figura 5. Inyección de adrenalina en úlcera postpoli-
cópicamente al momento del diagnóstico. 1, 2 El pectomía.
sangrado posterior a una polipectomía se puede
presentar hasta 14 días después del procedimien- se incluye la posibilidad de generar trastornos hi-
to y los factores de riesgo para el mismo son la droelectrolíticos, falla cardíaca (especialmente en
localización del pólipo en el colon derecho, póli- pacientes con cardiopatías y nefropatías severas)
po sésil, el tamaño mayor a 2cm, pedículo grue- y exacerbación del sangrado o reactivación del
so y consumo de aspirina o de antiinflamatorios mismo, con la preparación anterógrada con PEG;
no esteroideos. 6 Las úlceras postpolipectomía y perforación y sepsis con el procedimiento en sí
pueden ser tratadas con inyección de solución mismo. 1, 2, 3
de adrenalina (Figuras 4 y 5) aunque también se La angiografía la utilizamos siempre después
recomienda el uso de electrocoagulación bipolar de la realización de una colonoscopia total que
o con sonda caliente. 1, 2, 10 mostró sangre fresca pero que no logró identi-
En caso de sospecharse endoscópicamente ficar el sitio de sangrado, controlarlo o ambas.
una enfermedad inflamatoria intestinal o una La angiografía detecta extravasación del medio
colitis isquémica o infecciosa, el daño mucoso es de contraste en pacientes que presentan san-
difuso e imposible de tratar por esa vía, sin em- grado mayor a 0.5 ml/min, implicando una sig-
bargo la colonoscopia permite la toma de biop- nificativa probabilidad de falsos negativos. 1, 2,
sias que confirmen el diagnóstico y aceleren el 6, 8
La principal ventaja de la angiografía es la
manejo. 1, 2 posibilidad inmediata de embolización; que ha
La posibilidad de complicación en caso de revolucionado el manejo de los pacientes refrac-
realizar una colonoscopia de urgencia para he- tarios al manejo endoscópico, surgiendo como
morragia digestiva baja aguda es del 1.3%, donde una alternativa ante la necesidad de cirugía
360
Hemorragia
urgente.10, 13, 14 La tasa de éxito clínico con una que no ha sido diagnosticado a pesar de dos
angiografía más embolización, según series de EGD y dos colonoscopias totales. 1, 2
casos, es hasta del 60%. 13, 14 La angiografía está La presencia de enfermedad hemorroidal o
contraindicada en quienes el sangrado ha cesado de otra patología anorrectal o sigmoidea, no ex-
espontáneamente. 1, 2, 6, 8 Otro aspecto que sigue cluye una etiología proximal de sangrado, argu-
siendo muy cuestionado, es la permanencia del mento por el cual no realizamos RSC en el con-
resultado angiográfico en el tiempo, ya que hasta texto de una hemorragia digestiva baja aguda. 1, 2
el 50% de los pacientes presentan nuevos episo- La TAC con multidetector puede identificar el
dios de sangrado durante la hospitalización y el sitio de sangrado al observarse una extravasación
4% en el seguimiento a largo plazo. 14 del medio de contraste, proveniente de diverti-
Cuando existe sangrado activo asociado a culosis, colitis, tumores o lesiones vasculares. 6, 15
diverticulosis de colon y en la colonoscopia Es un estudio de gran potencial por permitir la
no se ha logrado ni la localización exacta ni el identificación de hemorragias de 0.2 ml/min, tasa
tratamiento del mismo, el paciente debe ser lle- mucho menor a la reportada para la angiografía
vado a angiografía, para la realización de una convencional. 8 La posibilidad de detectar qué pa-
embolización supraselectiva o embolización de cientes se benefician de una angiografía suprase-
ramas arteriales distales. 10, 15 Si no se logra una lectiva y la localización anatómica exacta del vaso
embolización es importante intentar, al menos, que se debe embolizar, es otro aspecto de este es-
localizar el sitio de sangrado para dirigir una re- tudio que viene siendo resaltado por expertos . 14
sección quirúrgica segmentaria. 15 Se han desa- El tránsito intestinal de doble contraste no
rrollado múltiples métodos de embolización que tiene utilidad en los pacientes con hemorragia
incluyen esponjas de gelatina, microespirales y digestiva baja aguda, ya que no detecta lesiones
partículas de alcohol polivinilo; las cuales se de- vasculares y el hallazgo de diverticulosis aislada
ben elegir de acuerdo a cada caso en particular y no descarta otras fuentes de sangrado. Además, el
a su disponibilidad. 10 enema de bario, impide una adecuada visualiza-
Otra indicación de manejo con angiografía ción en la colonoscopia de urgencia. 6 Eventual-
son los casos de hemorragia digestiva baja agu- mente, podría ser útil en la detección de patología
da secundarios a angioectasias que no se pue- tumoral, una vez el cuadro agudo haya cedido.
den controlar endoscópicamente, ya que en este Los glóbulos rojos marcados e identificados
contexto la angiografía es una excelente opción por medicina nuclear permiten de forma no in-
para evitar la morbimortalidad asociada a una vasiva identificar el cuadrante abdominal donde
cirugía de urgencia. 12, 13, 14 El método de control se presenta el sangrado, sin embargo no identifi-
de hemorragia por angiografía que ha demos- ca la causa ni el órgano responsable del sangrado
trado los mejores resultados en angioectasias es y tampoco permite la realización de terapia. 15
la embolización supraselectiva con micro - es- En muchos hospitales, los glóbulos rojos marca-
pirales, la cual ha ido reemplazando la infusión dos e identificados por medicina nuclear, se rea-
intraarterial de vasopresina, aunque ésta última lizan antes de la angiografía buscando evitar la
sigue indicándose, en caso de múltiples lesiones posibilidad de un estudio negativo y para definir
vasculares o si la embolización supraselectiva es la arteria a través de la cual se debe inyectar el
imposible. 12 medio de contraste. 15 Es un estudio inútil para
La embolización angiográfica no está exenta el planeamiento quirúrgico. 1 Por considerar
de riesgos y se puede asociar a isquemia colónica este estudio de muy baja sensibilidad y especifi-
hasta en el 20% de los casos. 14 cidad 2, 6, no recomendamos su uso.
La enteroscopia y/o la VCE (ver capítulos A pesar de los avances que se han dado en
respectivos) las indicamos en el caso de un las áreas de endoscopia y radiología intervencio-
sangrado digestivo oscuro (oculto o manifies- nista, existe un grupo de pacientes con sangrado
to) definido como aquel sangrado recurrente masivo o recurrente en quienes ni la localización
361
ni el tratamiento de la lesión son posibles por los En nuestra experiencia los pacientes con he-
métodos antes mencionados; en estos casos el morragia digestiva baja aguda masiva de causa
manejo quirúrgico es la única opción. 10, 12, 16 desconocida, a pesar de estudios endoscópicos
En caso de hemorragia diverticular, hasta un y angiográficos exhaustivos, deben ser llevados a
25% de los pacientes van a requerir manejo qui- cirugía para realizar enteroscopia, angiografía in-
rúrgico, por la imposibilidad de controlar el san- traoperatoria o ambas. Si a pesar de la realización
grado por vía endoscópica o angiográfica. 10 En de una laparotomía exploratoria no es posible la
los pacientes con enfermedades concomitantes identificación del sitio de sangrado se recomienda
graves, en quienes a pesar de manejo endoscópico la realización de una colectomía subtotal (como
y angiográfico el sangrado diverticular recurre, el se anoto anteriormente) y no una colectomía par-
manejo quirúrgico debe aplazarse, hasta donde sea cial a ciegas, ya que la primera opción tiene menor
posible y si la hemorragia no es exanguinante, has- morbimortalidad que la segunda. 12, 15 Los crite-
ta cuando el paciente se encuentre estable, tanto rios para la realización de una colectomía subtotal
del sangrado como de sus patologías concomitan- de urgencia incluyen la presencia de inestabilidad
tes. 10 Incluso, de ser posible, se prefiere el manejo hemodinámica a pesar de una exhaustiva reani-
quirúrgico electivo, ya que la tasa de mortalidad mación, necesidad de transfusión de más de 6
de una colectomía subtotal (cirugía recomendada unidades de glóbulos rojos empaquetados en 24
en caso de no lograrse una localización exacta del horas o 10 en total, e imposibilidad para estabi-
sangrado) urgente, en el contexto de un sangrado lizar y localizar la fuente del sangrado por medio
diverticular, es del 57%; mientras que el de una de otras intervenciones. 16
colectomía subtotal electiva es del 10%. 10 En los A diferencia de la hemorragia digestiva alta,
casos en los que se considera el manejo quirúrgico para la baja no existe consenso endoscópico res-
de urgencia, lo ideal es identificar previamente el pecto a si una lesión sangró o para localizar la
sitio de sangrado por vía endoscópica, angiográfi- posible región de procedencia de la hemorragia;
ca o ambas para así realizar una resección colónica sin embargo, parece existir uniformidad de cri-
segmentaria 10 ; en dicha situación y durante la co- terio en caso de observar una lesión con sangra-
lonoscopia total se puede marcar con tinta china o do activo o con estigmas de sangrado reciente
india el sitio exacto de sangrado. 10 (vaso visible, coágulo adherido sobre lesiones no
El manejo quirúrgico de las angioectasias ulceradas o coágulos o puntos oscuros sobre úl-
está indicado para los casos refractarios a ma- ceras); clarificar dichos conceptos es de enorme
nejo endoscópico, angiográfico o ambos. 12 Si la importancia para disminuir la morbimortalidad
causa del sangrado es una angioectasia en colon asociada a un posible manejo quirúrgico. 1, 2, 3
derecho, independientemente de la presencia de La disponibilidad cada vez mayor de nuevas
diverticulosis izquierda, se recomienda la reali- terapias endoscópicas y angiográficas ha aumen-
zación de una hemicolectomía derecha que ase- tado la probabilidad de manejo mínimamente
gure la erradicación completa de otras posibles invasivo a estos pacientes, reservando el manejo
angioectasias localizadas en el colon derecho . quirúrgico para casos refractarios a estos trata-
12
Los pacientes en quienes la hemorragia diges- mientos. Es necesario que los médicos tengamos
tiva baja aguda sea secundaria a un tumor de coun profundo conocimiento de esos recursos de
lon, requerirán manejo quirúrgico. 1, 2 tal manera que podamos ofrecer a nuestros pa-
Algunos pacientes con hemorragia digestiva cientes las mejores posibilidades de éxito.
baja aguda secundaria a hemorroides, se pueden
presentar con un sangrado severo e inestabilidad bIblIo GraFía
hemodinámica que hace necesaria la transfusión
de glóbulos rojos empaquetados. Algunos de es- 1. Peñaloza - Ramírez A. Diagnóstico y tratamiento en
tos pacientes requerirán manejo quirúrgico du- el paciente con hemorragia digestiva baja aguda. En:
rante la misma hospitalización. 10 Gil F, Emura F, Santacoloma M, Aponte D, Albis R,
362
Hemorragia
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363
Otros procedimientos
endoscópicos
ricardo oliveros wilches
rosario albis feliz
vó lv u l o d E l s I G m o I d E torsión del intestino se mantiene durante sufi-

ciente tiempo para que se presente la oclusión
El vólvulo del sigmoide se refiere a la torsión del vascular, aparecerá la gangrena de la pared intes-
sigmoide sobre su propio mesenterio, siendo una tinal con peritonitis y en la mayoría de las veces
causa frecuente de obstrucción intestinal. Es la fallecimiento del paciente.
forma más común de vólvulo en el tracto gas- El vólvulus del sigmoide se clasifica en dos
trointestinal y representa el 50-90% de todos los tipos basados en el eje de rotación:
vólvulos del colon. 1 Descrito inicialmente por 1. Mesenterioaxial, es el más común
Rokitansky en 1836, aún es la principal causa de 2. Organoaxial, con un solo caso reportado6
obstrucción aguda del colon, en los EEUU re- Para que ocurra un vólvulo como ya se men-
presenta el 3% al 5% de todos los casos de obs- cionó se requiere un colon redundante con un
trucción intestinal. 2,3,4 La constipación crónica y mesenterio estrecho; esto lo cumple a cabalidad
el abuso de laxantes puede favorecer su aparición el sigmoide 7, en especial el dolicosigmoide. La
en pacientes con asas intestinales largas y con fija- torsión debe ser de al menos 180 grados para
ción mesentérica débil. Es una entidad vista con producir obstrucción clínica y si es así se llama
mayor frecuencia en pacientes debilitados y con vólvulus obstructivo y si es mayor de 360 grados
enfermedades incapacitantes (Alzheimer, Parkin- es un vólvulus encarcelado o de asa cerrada que
son, ELA etc.) y en enfermos mentales tratados se acompaña de compromiso vascular y es una
con psicofármacos que contribuyen al estreñi- emergencia abdominal 8. La necrosis del colón
miento; más común en hombres y aun cuando es puede tener tres patrones:
raro en mujeres, en las embarazadas es la princi- 1. En el cuello del vólvulus
pal causa de obstrucción intestinal. 2. En cualquier localización dentro del asa
La etiología de la torsión no es clara, pero cerrada
generalmente se presenta cuando hay sigmoides 3. En el colón descendente proximal o el
redundantes con un mesenterio elongado. La clí- recto distal por la trombosis mesentérica
nica se caracteriza por cuadros de estreñimiento, retrógrada; generalmente las perforacio-
distensión abdominal y dolor abdominal. Si la nes ocurren en el ciego. 9
365
se haya recuperado. También se ha propuesto la

posibilidad de una sigmoidopexia endoscópica,
con aparentes buenos resultados y menor mor-
bilidad que la quirúrgica. 2 Cuando se está en
frente de un cuadro agudo o se ha descartado
signos de gangrena intestinal, se puede intentar
un tratamiento conservador endoscópico. Poste-
riormente puede recomendarse una cirugía defi-
nitiva, dado que el riesgo de recidiva es alto. Con
frecuencia el riesgo quirúrgico del paciente con
vólvulo del sigmoide es excesivamente alto, por
lo que la posibilidad de un manejo conservador
es atractivo. En los pacientes con riesgo quirúr-
gico elevado, podría considerarse únicamente el
tratamiento endoscópico. La desrotación endos-
cópica es una técnica segura, sin complicaciones
figura 1. Radigrafía con signo de grano de café. mayores y nula mortalidad, tras una buena selec-
ción de los pacientes. La sospecha de gangrena
La presentación depende más de la rapidez intestinal es una contraindicación absoluta para
de la torsión que del grado de la torsión; los sín- el manejo endoscópico. El éxito del tratamiento
tomas varían desde dolor, estreñimiento y dis- endoscópico es alrededor del 88%, con una reci-
tensión; si es endémica la presentación puede ser diva del 58%. En la mayoría de las series un buen
fulminante presentándose como un abdomen número de pacientes son manejados únicamente
agudo. La radiografía simple de abdomen pue- con tratamiento endoscópico, ya que su estado
de dar el diagnóstico en las dos terceras partes, clínico tan comprometido desaconseja una in-
visualizándose un asa intestinal colónica muy tervención quirúrgica. Cuando el paciente es in-
dilatada localizada en el hemiabdomen inferior tervenido con cuadro de gangrena intestinal la
orientada hacia el cuadrante superior derecho mortalidad es del 30 al 50%. 10
dando la imagen de grano de café (figura 1), con La técnica colonoscópica incluye la aspira-
presencia de nivel hidroaéreo y ausencia de gas ción de aire, la identificación del vólvulo como
en el recto, además del signo en la fosa ilíaca se ve en la figura 2 muestra un puente con dos
izquierda vacía. 8 La radiografía simple de ab-
domen hace el diagnóstico en el 60-75% de los
casos. En ocasiones es necesario recurrir al TAC
para confirmar el diagnóstico, con una precisión
diagnóstica cercana al 100%. El cuadro hemático
puede mostrar leucocitosis importante con des-
viación a la izquierda sugiriendo la presencia de
isquemia intestinal.
El diagnóstico aparte de la clínica es primor-
dialmente radiológico, seguido de una endosco-
pia digestiva. La cual es diagnóstica y terapéuti-
ca. El tratamiento de elección es la desrotación
endoscópica, una vez se haya descartado la pre-
sencia de isquemia, peritonitis o perforación, se-
guido de la colocación de un tubo rectal y luego
de cirugía de forma electiva cuando el paciente figura 2. Visión endoscópica de vólvulos.
366
Otros procedimientos endoscópicos
bocas ciegas se avanza el colonoscopio identifi- del ajuste del generador de poder, la distancia al
cando la luz y aspirando se evalúa la viabilidad tejido blanco y la duración de la aplicación. 11
de la mucosa si es sana se procede a rectificar el Las ventajas del APC una profundidad de
vólvulus con desrotación y aspiración, en oca- coagulación más predecible y limitada (0.5-
siones se colocan sondas de drenaje por el alto 3mm), lo que minimiza los riesgos de perfora-
riesgo posterior de revolvulación. Es indispen- ción, estenosis y fistulización. 12
sable saber que la desvolvulación endoscópica es El argón Plasma como terapia endoscópica
un procedimiento temporal y cuando el paciente ha sido utilizado en diferentes patologías como
se recupera debe ser llevado a cirugía electiva. las lesiones vasculares difusas o localizadas tipo
En resumen: el tratamiento endoscópico de angiodisplasia, estómago en “sandia”, en el esó-
reducción del vólvulo es la opción terapéutica de fago de Barrett, en la proctitis actínica, en la he-
elección en el cuadro agudo, seguido de cirugía morragia por úlcera péptica, en el divertículo de
electiva. La colonoscopia también ayuda al clí- Zenker, en la retunelización de prótesis metáli-
nico a valorar la mucosa viable de la no viable. cas colocadas con intención paliativa por creci-
miento tumoral intra luminal en pacientes con
ARGÓN PLAsMA cáncer esofágico y en pólipos colorectales.
La ablación o coagulación con Argón Plasma ha p ó l I p o s c o l o r E c ta l E s

sido utilizada en la endoscopia digestiva desde
1991, cuando un electrodo específico fue dise- Los pólipos sésiles de gran tamaño presentan
ñado para ser introducido a traves del canal de con mayor frecuencia focos de neoplasia, con
trabajo del endoscopio. Este dispositivo electro una gran posibilidad de recurrencia tras su re-
quirúrgico monopolar no necesita del contacto sección endoscópica, al igual que mayor inci-
con el tejido para la transmisión de una corrien- dencia de complicaciones al realizar la polipec-
te eléctrica de alta energía a través del argón tomía como sangrado y perforación. El argón
ionizado. El Argón Plasma Coagulator (APC) Plasma se ha utilizado en dos situaciones: como
produce una quemadura térmica superficial de tratamiento único en el manejo de pólipos pla-
unos 2 a 3 mm de profundidad dependiendo nos o en alfombra y luego de polipectomia frag-
de la energía de salida y el flujo y tiempo apli- mentada para la ablación del tejido adenomato-
cados. Los componentes del APC incluyen un so residual. La recurrencia en los pólipos planos
generador electroquirúrgico monopolar, una es prácticamente nula y en los casos de la poli-
fuente de gas de argón, un flujómetro de gas, pectomía fragmentada varía del 3.5% al 46%, de-
catéteres flexibles, un pedal de activación y los pendiendo del tamaño de la lesión. En los casos
aislantes para el paciente. Las sondas son tubos de los pólipos adenomatosos del colon derecho
de teflón acoplados a una punta de cerámica con y del ciego donde la pared intestinal es más fina
un electrodo monopolar de tungsteno; hay dos y por lo tanto mas susceptible a la perforación,
diámetros de sonda (2.3 o 3.2mm) y de varias podrían ser tratados con esta técnica más segura
longitudes(220 o 440cm para la sonda de 2.3mm que la polipectomía. 13
y de 220cm para las sondas de 3.2mm). La pun- En un estudio de Brooker et al se demostró
ta puede ser frontal o lateral a 90 grados del eje que el uso de argón posterior a la polipectomía
longitudinal de la sonda. Los generadores de co- en piece-meal se disminuye la recurrencia de los
rriente ofrecen entre 5000 y 6500V; y el flujo del mismos en un 46% comparado con el grupo que
gas se puede ajustar entre 0.5L/min a 7L/min. Al no recibió APC.
activar con el pedal el sistema de corriente eléc- La aplicación de Argón Plasma para el tra-
trica y el gas de argón, entonces el argón se ioni- tamiento de pólipos colorectales es segura y
za permitiendo su aplicación al tejido blanco. La efectiva, siendo especialmente importante en los
profundidad de la coagulación es una función pólipos del colon derecho.
367
Proctitis postradioterapia con argón plasma inferiores a las recomendadas

La proctitis post radioterapia es una compli- en la mayoría de trabajos. Con este objetivo se
cación frecuentemente asociada al tratamiento aplicó en pulsos de duración inferior a un se-
de los tumores malignos del área pélvica. En gundo, evitando el pincelado de la pared rectal.
su forma crónica, se presenta en el 20% de los A pesar de no existir grandes series de pa-
pacientes que reciben radioterapia pélvica y en cientes y estudios clínicos controlados con otros
un intervalo de tiempo que puede oscilar entre tratamientos médicos y endoscópicos, la aplica-
los 3 meses y los 30 años después de la conclu- ción de Argón plasma es una estrategia de ma-
sión del tratamiento. El daño de la pared rectal nejo segura por su perfil de seguridad y eficacia
se manifiesta en forma de endarteritis obliteran- además de su bajo costo y forma fácil de apli-
te con isquemia tisular secundaria y desarrollo cación. Por lo anterior pudiera ser la técnica de
de lesiones neovasculares. Estas lesiones pueden primera elección en el tratamiento del sangrado
sangrar de forma diferida y en cantidad varia- rectal crónico secundario a proctitis post radio-
ble, desde pequeñas pérdidas episódicas que en terapia.
ocasiones dan lugar a cuadros de anemia crónica El APC mejora el sangrado rectal asociado
hasta episodios de rectorragia franca. 15 en el 80-90% de los casos y mejora los síntomas
La estrategia de tratamiento no está defini- de diarrea, urgencia y tenesmo en el 60-75% de
da.La cirugía no parece aceptable por su eleva- los casos. 16,17,18 Puede tener limitaciones espe-
da morbi mortalidad. Los tratamientos médi- cialmente en casos de proctitis muy extensas. 19
cos tópicos, como corticoides, aminosalicilatos,
sulfazalazina y sucralfate no han demostrado Angiodisplasia gástrica (estómago en sandia
suficiente eficacia clínica. Se han ensayado tra- GAVe)
tamientos endoscópicos con resultados alenta- Es una condición rara que corresponde a
dores como el láser, electrocoagulación bipolar menos del 4% del sangrado gastrointestinal no
y en los últimos años la aplicación de Argón variceal; 20 los pacientes generalmente se pre-
Plasma. Esta técnica parece ser una estrategia sentan con anemia y sangrado oculto pero oca-
segura, eficaz y de bajo costo. sionalmente hay sangrado activo ; los pacientes
Desde 1997 se han comunicado los prime- tienen comorbilidades como cirrosis, enferme-
ros resultados de la aplicación del argón plasma dades del tejido conectivo principalmente es-
en el tratamiento de la proctitis post radiotera- clerodermia o CREST, con una incidencia hasta
pia. Desde entonces se han publicado más de del 62%. El APC es el tratamiento que se usa
100 pacientes tratados con Argón Plasma, con con más frecuencia. 22
resultados manifestados por cese del sangrado,
disminución de las tranfusiones y corrección de stEnts
la anemia. Se han registrado complicaciones a
largo plazo con aparición de ulceraciones o este- Los stents autoexpandibles han sido aprobados
nosis rectales, atribuidas a la aplicación del Ar- por la Food and Drug Administration (FDA)
gón Plasma en pincelados. La seguridad del tra- para el tratamiento de los cuadros obstructivos
tamiento se pone en relación con la profundidad del tracto gastrointestinal de origen maligno.
controlada de coagulación (máximo 2 a 3 mm) El uso de los stents autoexpandibles en el tra-
lo que minimiza el riesgo de perforación local. tamiento paliativo de la obstrucción colónica fue
La aplicación del Argón Plasma parece ser descrito por Dohmoto en 1991. Actualmente los
una técnica segura y eficaz en el control sinto- stents tiene dos indicaciones: 1- la descompre-
mático del sangrado rectal. La tolerancia es ade- sión preoperatoria en el cuadro agudo con ciru-
cuada y las complicaciones son menores. Para gía posterior y anastomosis primaria y 2- como
evitar el desarrollo de ulceraciones y estenosis se paliativo en pacientes con cuadros obstructivos
deben aplicar flujos y potencias de coagulación colónicos malignos inoperables.
368
Otros procedimientos endoscópicos
La cirugía de urgencia, en los pacientes con Es necesario descartar que no haya perfora-
obstrucción colonica de origen maligno con ción del intestino, con aire libre en la cavidad
lleva la realización la mayoría de las veces de abdominal, que no exista cuadro de peritonitis
una colostomia, con morbilidad y mortalidad o sangrado gastrointestinal y que no exista con-
que varia del 9 al 40% y del 7.5 al 20 % respec- traindicación para cirugía abdominal. Bajo se-
tivamente. dacion consciente, se pasa el endoscopio opera-
Cerca del 40% de los pacientes manejados en torio hasta evidenciar la lesión obstructiva. Los
esta situación, permanecen con una colostomia pacientes pueden recibir enemas de limpieza en
definitiva por el estado clínico encontrando al algunas ocasiones. Bajo control fluoroscópico,
momento de la cirugía. se avanza una guía hidrofilica y se aplica una so-
En un intento por evitar estas complicacio- lución diluida del medio de contraste para valo-
nes y la realización de una colostomia, nuevas rar la extensión en longitud de la obstrucción. Se
modalidades técnicas han aparecido, como la pasa el stent y se libera con control radiológico y
colectomia subtotal con lavado colonico intra endoscopico. Después de la colocación del stent
operatorio y anastomosis primaria.. Sin embar- es necesario un control radiológico de abdomen
go la morbilidad y mortalidad puede variar del 5 para descartar perforación. Si esta es sospechada
al 40% y del 6 al 14% respectivamente, con una se aplica nuevamente medio de contraste. Todos
posibilidad de fuga en la anastomosis del 5 al los pacientes requieren estabilización posterior
11%. 23 y se define si van a cirugía de forma electiva, de
Bajo estas consideraciones una cirugía elec- acuerdo a su estadiaje.
tiva estaría asociada con menores complicacio- El éxito técnico se define como la colocación
nes de tipo séptico y menores complicaciones del stent con permeabilidad de la luz. El éxito
de tipo cardiovascular por llevar el paciente en clínico como la resolución del cuadro obstruc-
mejores condiciones a la cirugía. tivo. Los metaanálisis de la utilización de los
Una reciente revisión de la literatura mostró stents en cuadros obstructivos encuentran que
que el tratamiento de los cuadros obstructivos el éxito técnico es alrededor del 92% y el éxito
de las lesiones del colon izquierdo, no estaba es- clínico del 88%, con una frecuencia de compli-
tablecido, porque la cirugía en etapas pudiera caciones mayores del 18% y menores del 5%. 25
ser una opción, o la colocación de stents como
manejo definitivo y paliativo o como puente para bIblIo GraFía
una cirugía electiva pudiera ser la otra opción.
Un estudio prospectivo evaluó los resultados 1. Ballantyne GH, Brandner MD, Beart RW, Ilstrup
de la cirugía de urgencia versus colocación de DM. Volvulus of the colon incidence and mortality.
stents, en pacientes con cuadros obstructivos del Ann Surg 1985;202: 83–2.
colon izquierdo.De los pacientes con colocación 2. Turan M, Sen M, Karadayi A. . Our Sigmoid colon
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tiva con anastomosis primaria, versus 41 % en detortion process. Rev Esp. Enferm Dig. Vol 96 No
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stents 15% necesitaron de una colostomia, com- 3. Tan P, Corman M. History of colonic volvulus. Se-
parado a 59% en el grupo de cirugía de urgencias. min Colon Rectal Surg 1999;10:122–8.
Además el grupo manejado con stents presento 4. Raveenthiran V, Madiba TE, Atamanalp SS, De
menores complicaciones, menor estancia hos- U. Volvulus of the sigmoid colon. Colorectal Dis
pitalaria y menor numero de reintervenciones. 2010;12:e1–17.
Otro grupo encontró que la sobrevida a los 3 y a 5. Hines J, Geurkink R, Bass R. Recurrence and mor-
los 5 años, fue similar entre estos grupos de ma- tality rates in sigmoid volvulus. Surg Obstet Gyne-
nejo. ( a los 3 años 48% vs 50% y a los 5 años 40% col 1967;124:567–70.
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370
Complicaciones de
la colonoscopia
eduardo g. segal
sergio f. etchepare
IntroducIón los factores predisponentes que nos permitan

disminuir la ocurrencia de las mismas.
Según el Diccionario de la Real Academia Es- Las complicaciones de las colonoscopias son
pañola, la palabra complicación significa “difi- raras, pero pueden ser serias.
cultad o enredo procedentes de la concurrencia Uno de los primeros estudios sobre el tema,
y encuentro de cosas diversas”. Cuando efectua- que incluyó 25.000 colonoscopias diagnósticas
mos una colonoscopia, aun en las condiciones informó un índice de complicación global de
habituales puede surgir una complicación por la 0,35%, similar a estudios más recientes (0,22%).
concurrencia de uno o más factores que se pre- Al inicio de la era endoscópica, las complicacio-
senten ocasionalmente. nes vinculadas a la polipectomía eran de alrede-
Desde el Estudio Nacional del Pólipo en Es- dor del 2,3%, mientras que en la actualidad se
tados Unidos, hace poco más de una década, es asemejan a los índices de la colonoscopia diag-
bien sabido el crecimiento exponencial que han nóstica.
tenido las prácticas de los estudios colonoscópi- De todas formas es importante destacar que
cos, tanto diagnósticos como terapéuticos ya sea las cifras varían de acuerdo con la experiencia
por tamizaje y/o vigilancia. Es por ello que este del centro endoscópico, equipamiento del mis-
capítulo adquiere en la actualidad una singular mo, técnicas electroquirúrgicas y obviamente,
importancia para conocer las eventuales situa- experiencia del operador. 18,41,42.
ciones no deseadas que podemos enfrentar en
una práctica que ya es de rutina. 44 pErForacIón
El objetivo de este trabajo es por lo tanto ha-
cer una revisión de los diferentes tipos de com- La perforación no es la más frecuente, pero sí la
plicaciones que pueden surgir en la práctica de más grave y por lo tanto la más temida de las
una colonoscopia tanto diagnóstica como tera- complicaciones de la colonoscopia.
péutica, plantear las diferentes alternativas de Estudios efectuados entre 1986 y 1996 han re-
resolución y fundamentalmente advertir sobre portado una tasa de 0,41% de perforaciones
371
secundarias a polipectomía vs. 0,17% luego de Alpha y el enderezamiento del loop en colon
una colonoscopia diagnóstica, con un 0,006% sigmoides. 45
de mortalidad. 1,2,43 Un estudio de similares La perforación mecánica, indepedientemente
características en el mismo lapso, pero una dé- del endoscopio pero vinculado a alguno de sus
cada más cercana (1987-1996) efectuado en la accesorios como la pinza de biopsia, sin utiliza-
Clínica Mayo sobre un total de 10.486 colonos- ción de la corriente eléctrica es excepcional, aun-
copias, mostró los siguientes resultados: 0.19% que han sido reportados en casos aislados como
de perforaciones, que corresponden a un 0,11% consecuencia de alteraciones previas de la pared
a aquellas ocurridas luego de una colonoscopia intestinal (colitis isquémica, enfermedad inflama-
diagnóstica y un 0,08% como consecuencia de toria intestinal severa, etc.). 12
una colonoscopia terapéutica. 2,7
Electrocoagulación
Mecanismos La perforación ocasionada por el uso de elec-
Basados en los informes endoscópicos y qui- trocoagulación en el contexto de una polipecto-
rúrgicos, los mecanismos de perforación que se mía con asa convencional, una mucosectomía o
proponen son los siguientes: la utilización de pinza de biopsia “caliente” (hot
• Mecánico biopsy) está vinculada a los siguientes factores:
a). Por el extremo del endoscopio (impacto • Corte de la pared intestinal con el asa de-
directo) bido a un deficiente enlace del pólipo, es
b). Por el cuerpo del endoscopio (impacto decir, una estrangulación muy próxima
antimesentérico) a la pared colónica en caso de un pólipo
• Electrocoagulación pediculado, o a una deficiente infiltración
• Por polipectomía, mucosectomía o hot de la base en caso de un pólipo sésil gran-
biopsy de o una lesión extendida con lo cual al no
• Barotrauma haber una buena separación de los planos
• Por insuflación de aire profundos y en tal caso la corriente elécrica
• Causas desconocidas se transmite más allá del límite de la lesión,
o una exagerada apertura del asa tomando
Mecánico márgenes sanos en un pólipo sésil pequeño.
La energía o fuerza ejercida sobre el endos- • Por injuria térmica profunda, con una
copio para que se produzca una perforación, consecuente necrosis de la pared y pos-
no necesita ser excesiva. Esta indeseada com- terior ruptura de la misma. Esta situa-
plicación resulta por lo general de la suma- ción está favorecida por una cantidad
toria de factores que incluyen una inserción de energía excesiva aplicada durante la
forzada, el tamaño y cantidad de loops (rulos) electrocoagulación o un tiempo excesivo
dentro del colon, adherencias externas que utilizado durante el proceso de corte.
provocan fijación colónica, la complacencia • La aplicación de una presión tanto mecá-
de la pared intestinal, el grado de elasticidad nica (con el endoscopio) o neumática (con
del mesocolon que puede limitar la capacidad la insuflación) sobre la pared intestinal en
de distensión y las propiedades mismas (en el momento de la electrocoagulación.
cuanto a mayor o menor firmeza) del equipo • El apoyo del asa sobre la pared contrala-
utilizado. teral al sitio de la lesión.
Otras maniobras han sido referidas como • Una inadecuada visualización. 1
favorecedoras de una perforación, tales como
el deslizamiento prolongado del endoscopio sin Barotrauma
visualización de la luz intestinal, la incoordina- Es muy baja la incidencia por este tipo de
ción entre endoscopista y asistente, maniobras perforación, que no requiere de una maniobra
372
Complicaciones de la colonoscopia
terapéutica para producirse y está dada por la ex- Los síntomas tempranos de perforación in-
cesiva distensión de la pared intestinal desvincu- cluyen persistente dolor abdominal y distensión
lada a la insuflación de aire. Si bien puede verse a significativa o severa, según la magnitud del
cualquier nivel, es una complicación habitual del trauma. Síntomas más tardíos son el resultado
colon derecho, donde conocemos que la pared de peritonitis e incluyen fiebre y leucocitosis. 5 La
intestinal es más delgada. 46,47 Aunque también se radiografía de tórax y abdomen nos da el diag-
han descrito disrupciones de la mucosa del colon nóstico de certeza ante la presencia de aire libre
derecho por maniobras instrumentales forzadas en la cavidad abdominal (neumoperitoneo),
sobre estructuras del colon sigmoides. aunque debe ser practicada una tomografía axial
computada de abdomen en caso de que la ra-
Localización diología simple no arroje una imagen clara y se
El colon sigmoides es el área más dificulto- tenga la sospecha clínica y/o endoscópica de una
sa para atravesar en el transcurso de una colo- perforación. 18
noscopia y por otro lado, el sitio más común Al inicio de la era endoscópica se aceptaba
de asentamiento de enfermedades tales como el concepto de que cualquier perforación en el
pólipos de diferente estirpe, adenocarcinomas, curso de una colonoscopia requería una cirugía
adherencias pélvicas, enfermedad inflamatoria de emergencia. Hoy sabemos, que la perforación
intestinal y diverticulosis. colónica iatrogénica es un proceso diferente al
El intento de pasar a través de dicha región provocado por otros estados patológicos del co-
está casi invariablemente asociado a un estre- lon y que ocurren por diferentes mecanismos,
chamiento de la luz, el inicio de maniobras en- por lo cual el manejo actual, no es necesariamen-
doscópicas para sortearla y la probable forma- te el mismo que antes. 3 Este concepto nuevo, sin
ción de un loop. embargo, no nos aleja de una premisa que no ha
De hecho entonces, dadas las características variado y es que en caso de perforación, siempre
anatómicas per se y por ser el “lecho” de las le- debe efectuarse la consulta al cirujano. Y será jun-
siones vinculadas a esa zona, es que el colon sig- to a él, con quien el endoscopista en forma con-
moides se convierte en el sitio más frecuente de sensuada, decidirá la terapéutica a seguir en cada
perforaciones (60 a 65%)) en una serie reciente- caso, basándose en los siguientes aspectos:
mente publicada por Anderson. 2,17 • Mecanismo de perforación (colonosco-
pia diagnóstica o terapéutica)
tratamiento • Sitio de perforación
Hemos reiterado ya en este capítulo, que la • Adecuada preparación intestinal previa
perforación colónica es infrecuente, pero la más (“colon limpio”)
seria y por lo tanto, un rápido diagnóstico de la • Los procesos patológicos subyacentes
misma es necesario para disminuir la potencial del colon
morbilidad y mortalidad debido a la infección y • Las condiciones clínicas preexistentes
subsecuente peritonitis. 4,11,48 del paciente
Tabla 1. Localización de las perforaciones por colonoscopia.
Sitio Porcentaje Diagnóstica Terapéutica
Sigmoides 62% 87% 13%
Ascendente/Ciego 16% 0% 100%
Transverso/esplénico 11% 25% 74%
Recto/descendente 11% 75% 25%
373
Respecto al mecanismo de perforación, si se parte del arsenal de accesorios con el que cuenta
trata de una colonoscopia diagnóstica, el mis- el endoscopista al momento de iniciar una colo-
mo es frecuentemente debido a la inserción del noscopia terapéutica. Por otra parte, la habilidad
colonoscopio sobre una zona distendida de la personal y experiencia en la aplicación de esta
mucosa colónica. La excesiva insuflación de aire técnica podrán evitar consecuencias ulteriores,
puede causar un desgarro longitudinal sobre el incluso la intervención quirúrgica. 25
lado antimesentérico del colon, generalmente Ahora bien, cuando la perforación colóni-
en el sigmoides. En estas circunstancias el trata- ca, ya sea diagnóstica o terapéutica, ocurre en
miento quirúrgico está indicado ya que este tipo un intestino que presenta procesos patológicos
de perforaciones son generalmente extensas con severos, tales como enfermedad inflamatoria
aumentado riesgo de reacción peritoneal. 9,49 intestinal, isquemia, estenosis, pólipos gigantes
El mecanismo de perforación durante una co- con aspecto de malignidad, tumores o lesiones
lonoscopia terapéutica es diferente debido a que distales, el paciente seguramente requerirá in-
en este caso la complicación resulta de la injuria tervención quirúrgica.
por calor producida por la electrocoagulación, ya Es dable mencionar en este punto que en las
sea por polipectomía, mucosectomía o diferentes dos últimas décadas fundamentalmente, el ciru-
modalidades de terapia térmica (láser, argón plas- jano cuenta con una nueva herramienta como la
ma, etc.) en el transcurso de tratamiento para mal- laparoscopia para intentar una reparación qui-
formaciones arteriovenosas o como complemento rúrgica cuando la perforación exceda las posibi-
de ectomías previas. Este tipo de perforaciones a lidades de un tratamiento conservador. 14,53
menudo son pequeñas y rápidamente ocluidas por A modo de resumen y basados en la guía pro-
grasa pericolónica, epiplón o víscera adyacente. puesta por J. Waye luego del análisis de varios tra-
Una rápida adhesión de los tejidos subyacentes se- bajos publicados sobre las indicaciones terapéuticas
cundarios a la injuria de la pared, reduce el riesgo de la perforación por colonoscopia, sugerimos. 54, 55
de contaminación peritoneal. 50 • Indicaciones para cirugía luego de perfo-
En la práctica médica, este hecho es de fun- ración iatrogénica por colonoscopia son la
damental importancia porque nos permite to- siguientes:
mar una conducta expectante con tratamiento 1. Inmediato conocimiento de una perfo-
conservador, cuando dicha perforación pequeña ración extensa con visualización de la
no presenta evidencia clínica de peritonitis. 4,49,51 cavidad peritoneal
Estas llamadas “miniperforaciones” están 2. Signos de peritonitis
caracterizadas por su presentación temprana 3. Deterioro de la condición clínica del pa-
(entre 6 y 24 horas del procedimiento terapéu- ciente que se hallaba bajo observación
tico), dolor local, abdomen blando y sin signos (taquicardia, hipertermia en ascenso, des-
de irritación peritoneal difusa4. Estos pacientes, censo de la tensión arterial, descenso de los
por lo tanto, son tratados con internación, re- ruidos hidroaéreos abdominales, sepsis o
poso intestinal, antibióticoterapia endovenosa y empeoramiento del neumoperitoneo)
controles frecuentes de parámetros vitales para 4. Presencia de una obstrucción distal al si-
advertir algún cambio en su estatus clínico. 8,10 tio de la perforación
Hoy por hoy, si en el transcurso de la colo- 5. Coexistencia de patología colónica seria
noscopia, se percibe la posibilidad de una “mi- • Indicaciones para considerar un trata-
niperforación” o queda un lecho profundo en la miento conservador son las siguientes:
mucosa o submucosa luego de la injuria ya sea 1. Diagnóstico tardío en un paciente estable
posterior a polipectomía o mucosectomía res- 2. Ausencia de signos de peritonitis
pectivamente, el endoscopista cuenta con una 3. Mejoría de la sintomatología luego de las
reciente “arma” terapéutica que es el endoclip. Si 24 horas de haber tomado una conducta
bien no es una práctica reglada, debería formar conservadora
374
4. No empeoramiento del neumoperitoneo a) La localización de la lesión adquiere en

5. Síndromes postpolipectomías (que serán este punto particular importancia. De hecho, si
analizados posteriormente) bien hemos mencionado que el sitio con mayor
Como en todo acto médico, sin duda encon- frecuencia de perforación es el colon sigmoides
traremos situaciones controvertidas en cuanto a en términos globales, cuando hablamos de ma-
tomar una u otra decisión terapéutica. Reciente- niobras terapéuticas, la estadística se invierte,
mente se ha sugerido, tal como lo advertimos en siendo el colon derecho y fundamentalmente el
párrafos precedentes, que la laparoscopia (cada ciego, las regiones pasibles de perforación dada
vez más perfeccionada) podría ser de utilidad en la delgadez de su pared. De hecho, en un traba-
la toma de decisiones para dirigir o no a un pa- jo reciente de Korman, sobre 110.000 colonos-
ciente a una laparotomía. 56 copias, todas las perforaciones observadas en el
colon derecho fueron como resultado de proce-
Factores predisponentes dimientos terapéuticos. 17
Coincidirá el lector que en ciertas ocasiones b) La morfología del pólipo podría incluirse en
puede ocurrir una perforación cuando uno me- este ítem. Es conocido el mayor riesgo de perfora-
nos lo espera (no se ejerció gran insuflación, no ción en pólipos sésiles que en pediculados. 59 Ello
hubo maniobras bruscas durante el pocedimien- se debe a que el pólipo sésil reemplaza la capa
to e incluso hasta quizá ni se utilizó electrocoa- mucosa de la pared colónica con mayor riesgo
gulación), sin embargo esta será la excepción de coagulación transmural.
que confirma la regla. • Preparación precorte
De hecho hay ciertos factores que los endos- La no utilización de una adecuada infiltra-
copistas debemos tener presentes al practicar ción de una solución hipertónica con o sin adre-
una colonoscopia porque constituyen situacio- nalina diluida tanto en el caso de un pedículo de
nes de mayor riesgo, complicación y ellos inclu- gran diámetro, como en los pólipos sésiles o en
yen: 2,6,17,55,57,58 las lesiones extendidas durante la mucosecto-
mía, sin duda aumentarán el riesgo de perfora-
Del paciente ción. O en su caso, acorde con la experiencia del
• Añosos operador, la no utilización de endoloops o clips
• Sexo femenino metálicos en los pedículos extensos previos a
• Historia personal previa de cirugías ab- efectuar el corte con el asa de polipectomía. 23,60-65
dominales
• Pacientes en mal estado general Del operador
Es obvio, pero no puede dejar de mencionarse
Del colon en este capítulo, que el grado de complicaciones
• Enfermedad diverticular severa (en este caso la perforación) es un hallazgo que se
• Colitis isquémica encuentra inversamente proporcional a la expe-
• Radiación previa riencia del endoscopista. En un excelente artículo
• Obstrucción de diferentes etiologías publicado recientemente en Gastrointestinal En-
• Estenosis doscopy sobre la experiencia de un grupo de ocho
• Inflamación aguda de la mucosa intes- expertos endoscopistas en un Centro hospitalario
tinal de Wisconsin –USA, se demostró que sobre un
• Adherencias total de 12.407 colonoscopias consecutivas, sólo
• Mala preparación de la luz intestinal tuvieron dos casos de perforación (0,016%), es de-
• Descompresión por suboclusión cir, una cifra que está claramente por debajo de los
índices habituales de otros ensayos que en sus re-
De la técnica sultados incluyen procedimientos efectuados por
• Utilización de energía térmica endoscopistas en diferentes grados de formación. 19
375
hEmorraGIa vación de la misma para separarla de los planos

más profundos. 71
Es la más frecuente de las complicaciones que Con respecto al primer punto, la cantidad
puede ofrecer la colonoscopia. Existe heteroge- de energía generada y transmitida al asa estaría
neidad en la literatura acerca del verdadero índi- relacionada al diámetro de tejido que debe cap-
ce de hemorragias durante este procedimiento, turarse. Un gran volumen de tejido (que implica
en parte porque algunos sangrados pequeños una apertura amplia del asa) resulta en una me-
ceden espontáneamente en forma rápida y otros nor temperatura transmitida, la cual puede ser
tantos son detenidos precozmente por el opera- inadecuada para cerrar el flujo sanguíneo que
dor. Si ambas circunstancias son obviadas en el irriga al pólipo. Con respecto al segundo punto,
informe, los números reportados en los trabajos una deficiente fuerza de cierre del lazo permite la
serán menores que los reales. continuación del flujo sanguíneo, por insuficien-
De todas formas, los diferentes estudios arro- te colapso del vaso nutriente. Esta circunstancia
jan una tasa de entre 0,02 y 0,007% para la in- puede predisponer a un sangrado inmediato.
cidencia de hemorragia durante la colonoscopia La magnitud de la fuerza requerida por la
diagnóstica y un rango más amplio, entre 1,2 y “guillotina” para la polipectomía, difiere con el
6,1% para la hemorragia secundaria a una en- tamaño del pólipo, las características anatómi-
doscopia terapéutica. Como puede observarse, cas del mismo, la presencia o no de pedículo, el
a diferencia de lo enunciado en la perforación, grado de fibrosis que pudiera existir y quizá la
en ausencia de polipectomía o mucosectomía, el condición de los vasos sanguíneos dentro del
sangrado es extremadamente raro durante una pólipo.
colonoscopia. 1,18,41,42,66,67,68,69 La hemorragia inmediata postpolipectomía
El sangrado puede ocurrir inmediatamente es el resultado entonces, de un desbalance de
luego de la polipectomía (que es lo más frecuen- uno o más de los factores mencionados que se
te) o en forma diferida (hasta las dos semanas), requieren para remover una lesión. Algunos son
o tardía (las menos frecuentes) hasta los 30 días controlados por el endoscopista y otros son in-
del procedimiento. 70 herentes al tejido.
En un reciente estudio, Goustout y Col. ob- Menos conocidos son los motivos de la he-
servaron, sobre un total de 14.555 polipecto- morragia postpolipectomía diferida o tardía. Dos
mías, que la media del sangrado se producía mecanismos han sido postulados; uno de ellos es
a los cinco días con un rango entre 0 y 17 días la caída de la escara que se produce en el sitio
luego del procedimiento, siendo los casos más de electrocoagulación con posterior necrosis del
tardíos, entonces, excepcionales. 24 tejido subyacente; el otro sería la posibilidad que
la injuria provocada al tejido progrese a la pro-
Mecanismos fundidad de la pared, y entre los 3 y 10 días del
La causa más común de sangrado postco- procedimiento, llegar al vaso o los vasos sanguí-
lonoscopia terapéutica es un inapropiado des- neos erosionándolos y provocando el sangrado.73
balance entre la fuerza de corte y la energía
térmica. Factores predisponentes
Los dos factores que resultan en una polipec- Muchos estudios han encontrado que el ta-
tomía segura son: 1) el calor que colapsa el vaso maño del pólipo (pólipos grandes), la morfolo-
sanguíneo y 2) el filo del asa que corta el pólipo. gía, la localización, así como la presencia de coa-
Ninguno de los dos elementos por separado son gulopatías o disfunción plaquetaria (primaria o
suficientes para una segura y no sangrante poli- secundaria a medicación), la edad avanzada o la
pectomía, a los cuales, en caso de una mucosec- presencia de comorbilidades son factores de alto
tomía, se agregarían: 3) una buena demarcación riesgo para la presencia de hemorragia postpoli-
de los bordes de la lesión y 4) una adecuada ele- pectomía. 1,72-77
376
Varios investigadores han sugerido que existe presencia de hemorragia en este tipo de pólipos,
un mayor riesgo de sangrado luego de la remo- aunque no está exenta su ocurrencia tal cual lo de-
ción de pólipos grandes. Se han reportado tasas muestra un estudio de Weston sobre la remoción de
de sangrado entre 3 y 6% luego de la remoción 1.525 pólipos pequeños, donde encontró una inci-
de pólipos mayores a 2 cm de diámetro. Más allá dencia de hemorragia postratamiento del 0,39%. 81
del tamaño, otros endoscopistas hacen hincapié Rosen resume en este punto, lo que hemos
en la morfología del pólipo, por su parte, Macrae escuchado y leído de todos los experimentados
y Col. han sugerido que el diámetro del pedículo endoscopistas, y es que la técnica mejor conoci-
es más importante que el tamaño del pólipo en da por el operador será la que trae aparejada me-
sí78 y por otra parte Rosen y Col. han informado nor posibilidades de complicación, en este caso
que tanto la morfología sésil como el grosor del la hemorragia, pero válido es el concepto para
pedículo se asocian por igual a un mayor riesgo todas las demás.
de sangrado69, mientras que Goustout y su gru- En cuanto a los factores independientes de la
po en un reciente ensayo, coincide con los pri- técnica, se ha observado que la edad avanzada
meros trabajos sobre el tema acerca de un mayor (reconocido como predictor de comorbilidad per
riesgo a favor de los pólipos sésiles. 24 se tiene un rol significativo en el sangrado post-
Respecto a la localización hay más consenso polipectomía. Dentro de otras comorbilidades, la
en decir que el mayor riesgo de sangrado post- enfermedad cardiovascular y la insuficiencia re-
polipectomía lo tienen las lesiones del colon nal crónica se han hallado como factores predic-
ascendente y ciego. Esto se basa probablemente tores de mayor requerimiento transfusional en el
en la delgadez de la pared en dicha región y a la caso de sangrados significativos.
potencial injuria por coagulación que envuelve a Un párrafo aparte merecen aquellos pacien-
los vasos intramurales de la región. 75,79 tes que reciben tratamiento anticoagulante y/o
Aunque como mencionáramos previamente, la antiagregante plaquetario y deben someterse a
técnica de la polipectomía o la mucosectomía no es un estudio colonoscópico. Con el incremento
un factor independiente, ciertas maniobras pueden del uso de la colonoscopia como tamizaje del
predisponer a la hemorragia. Más allá entonces, del cáncer colorrectal, el procedimiento es amplia-
tamaño y la morfología del pólipo, el instrumental mente practicado en un creciente número de
elegido (fórceps o asa) y la forma de corriente (cor- pacientes añosos con múltiples condiciones de
te vs. coagulación) han sido extensamente expues- comorbilidad, muchos de los cuales requieren
tas por numerosos autores para influir en el éxito tratamiento con medicación, tales como la aspi-
de la polipectomía y su hemostasis. 1,24,60,68,69,73 rina, warfarina y antiinflamatorios no esteroides
Concretamente, el asa convencional debe ser (aines). El efecto de la aspirina y los aines sobre
utilizada en los pólipos mayores de 5 mm de diá- la función plaquetaria y los de la warfarina sobre
metro y el asa monofilamento en lesiones posi- los factores de coagulación, podrían aumentar el
bles de resección submucosa. La solución salina riesgo de sangrado postpolipectomía. 75,82
hipertónica o similar es utilizada para asistir a Dada la preocupación por este tema, la Socie-
los flat adenomas, a las lesiones extendidas para dad Americana de Gastroenterología y Endos-
mucosectomía y durante la resección de tipo copía (ASGE) publicó en el año 200283, la “Guía
“piecemeal” de los pólipos más grandes. 60,80 sobre el manejo de la anticoagulación y terapia an-
Es preciso mencionar que es muy baja la in- tiagregante en los procedimientos endoscópicos”,
cidencia de sangrado luego de la resección de donde establece que la aspirina y los AINES en
lesiones que utilizan inyección pedicular o sub- dosis estándar no aumentan el riesgo de sangrado
mucosa (según el caso) de solución hipertónica significativo luego de endoscopia digestiva alta con
y epinefrina. 23,61 biopsia, colonoscopia con biopsia, polipectomía o
El uso de Hot Biopsy se aconseja para las le- esfinterotomía biliar, no siendo así, por supues-
siones inferiores a 5 mm de diámetro. Es difícil la to en el caso de la warfarina. Más recientemente,
377
Tabla 2. Grado de sangrado postpolipectomía. durante la colonoscopia incluyen:

• Heater Probe
Severidad del Definición
• Gold probe con cauterización bipolar
sangrado
• Gold probe con electrocoagulación bi-
Leve Evidencia clínica o endoscópica de sangrado polar + sistema de inyección
Descenso de Hb < a 3
No necesidad de transfusión
• Bicap bipolar
• Epinefrina diluida 1/10.000 en solución
Moderado Requerimiento transfusional hasta 4 unidades salina hipertónica o similar como trata-
Sin intervención angiográfica
Sin cirugía miento esclerosante, en alícuotas de 1 a
2 ml (tantas veces como sea necesario)
Severo Transfusión de 5 unidades o más
Necesidad de angiografía
• Clips metálicos, de gran utilidad en el
Necesidad de cirugía sangrado residual por pedículo rema-
nente
• Endoloop, con la misma aplicación, aun-
un grupo de China, liderado por Hui publicó en
que de menor utilización por menor ca-
2004 un reporte sobre polipectomías efectuadas a
pacidad de tracción que el hemoclip
1.657 pacientes, analizando entre otras variables
• Láser
el tratamiento recibido y concluyendo que el uso
• Argón plasma
de agentes antiagregantes durante la polipectomía
Estos dos últimos son los menos utiliza-
no estuvo asociado a un incremento del sangra-
dos en estas circunstancias; el primero de ellos
do postprocedimiento, en contraste con el uso de
por su alto costo actual y el segundo (aunque
warfarina, que sí debe ser disminuida en su dosis,
más seguro) porque el haz térmico no logra la
por el mayor riesgo de hemorragia. 26
mayoría de las veces la profundidad requeri-
da para detener un sangrado activo en chorro,
tratamiento
aunque sí ha demostrado utilidad en el sangra-
El pronóstico de pacientes con sangrado
do en capa de los bordes de una lesión luego de
postpolipectomía es generalmente favorable y se
una polipectomía tipo piecemeal o una muco-
detiene muchas veces en forma espontánea, sin
sectomía.
requerir ningún tipo de intervención, más allá
de la observación. La mayoría de las veces no
se espera a esta instancia y el operador resuel- Cirugía
ve la complicación a través del endoscopio (95% Definida como resección segmentaria o co-
de los casos), en menos del 5% de los casos los lectomía subtotal acorde a la magnitud del san-
pacientes requerirán de transfusión sanguínea, grado, localización y patología colónica subya-
mientras que el requerimiento quirúrgico se si- cente.
túa alrededor del 2%. En casi el ciento por cien-
to de los pacientes que son sometidos a cirugía, bactErEmIa
la misma es debida a episodios de resangrado,
entendiendo por resangrado al descenso de he- El colon contiene una importante población bac-
moglobina > a 1 mg/dl en 24 horas asociado a un teriana. Sabemos que durante la colonoscopia la
nuevo episodio de hematoquezia. 24,79 pared del intestino es invariablemente distendida
Podemos definir los diferentes grados de y existe un daño mínimo de la mucosa aún sin
sangrado, según el sistema propuesto por Co- maniobras terapéuticas. Esto haría pensar, que
tton y Williams, modificado por Hui. 26,84 tras el mecanismo de translocación bacteriana,
los cuadros de bacteriemia podrían tener una alta
Terapia endoscópica incidencia; sin embargo esta potencial circuns-
Las posibilidades de una terapéutica endos- tancia es afortunadamente mucho menos fre-
cópica ante la eventualidad de un sangrado cuente de lo esperada.
378
El índice de bacteriemia asociada con co- llamado síndrome de coagulación postpolipec-

lonoscopia reportado por 18 estudios sobre tomía. Típicamente los pacientes se presentan
aproximadamente 1.000 procedimientos tuvo entre uno y cinco días posteriores a la polipec-
un rango de 0 a 25% con una media de 4,4%. 29 tomía con síntomas de fiebre, dolor abdominal
La endocarditis es la complicación más temi- localizado, signos peritoneales y leucocitosis.
da dentro de los pacientes que presentan bacte- El aire libre en la cavidad está ausente en los
riemia postcolonoscopia, pero actualmente esta estudios radiográficos. Es importante recono-
situación es excepcional, dado que los pacientes cer esta entidad, ya que no requiere tratamiento
susceptibles de padecer este cuadro, es decir, quirúrgico.18,68,87
aquellos portadores de valvulopatías son trata-
dos con profilaxis antibiótica antes, durante e síndromE dE dIstEnsIón
inmediatamente después del procedimiento.1,85 postcolonoscopIa
Otro grupo de pacientes que presentan ma-
yor riesgo de bacteriemia son aquellos portadores Este cuadro es producido por la excesiva insu-
de hepatopatía crónica. En condiciones normales, flación de aire dentro del colon durante el pro-
la mayor parte del colon es drenado por el siste- cedimiento. El ingreso de aire puede causar un
ma venoso portal y su sistema reticuloendotelial dolor significativo y frecuentemente difícil de
ayuda a evitar infecciones. En caso de patología distinguir de otras complicaciones más serias
hepática avanzada, existen dos mecanismos pato- (por ejemplo perforación) dado que muchas ve-
génicos que podrían predisponer a la infección: el ces la pared abdominal se presenta rígida al exa-
shunt sanguíneo que evita el sistema reticuloen- men. No obstante, la falta de signos peritoneales,
dotelial y la inmunodepresión propia de estos pa- fiebre y taquicardia pueden hacer pensar en este
cientes. En tal sentido y aunque no existe biblio- cuadro. 73
grafía confirmatoria al respecto, sería prudente Esta habitual y no grave, pero molesta compli-
ofrecer profilaxis antibiótica a pacientes cirróticos cación puede requerir de tacto rectal inmedia-
previo a la colonoscopia. 86 tamente posterior al retiro del endoscopio con
Es bueno analizar en este ítem, que la ten- compresión abdominal para expeler el aire; la
dencia de las complicaciones hasta aquí evalua- técnica de rolling que consiste en rotar al pa-
das tienden a decrecer con el paso del tiempo ciente (en la sala de recuperación) primero a
debido a un mayor conocimiento de las mismas la posición supina y luego en decúbito izquier-
para prevenirlas y mayores recursos terapéuti- do para que el gas se desplace de los sitios de
cos para solucionarlas. Sin embargo, el avance atrapamiento (habitualmente ángulos) y pueda
de técnicas más invasivas que se vislumbran y eliminarse; o la colocación de una sonda rectal
que en algunos casos ya son presente, como ins- posterior al procedimiento para facilitar la des-
tru- mentaciones a través de la pared intestinal compresión de aire de la luz intestinal. 88,89
sobre espacios estériles, podrían incrementar el Este síndrome puede ser prevenido simplemente
aumento de infecciones como complicación, si los colonoscopistas insuflamos pequeños vo-
para lo cual debemos estar alerta29,30. lúmenes de aire y permanentemente (nosotros o
nuestros asistentes) palpamos el abdomen para
síndromE dE conocer el grado de distensión. 90
c oaG u l ac Ión
postpolIpEctomía mInIpErForacIón dE
colon
La injuria por electrocoagulación sobre la pared
intestinal produce una lesión térmica transmu- Esta situación, que también responde a una le-
ral en aproximadamente 0,5 a 1,2% de pacientes sión térmica producida por electrocoagulación,
sometidos a polipectomía, cuyo resultado es el produce en este caso una injuria que involucra
379
todas las capas de la pared intestinal. A dife- que provoquen un síndrome de Mallory-Weiss;
rencia de lo que ocurre en el síndrome de coa- perforación esofágica o aspiración pulmonar. Fi-
gulación postpolipectomía, la miniperforación nalmente, las preparaciones con fosfato sódico
puede ser constatada por pequeña cantidad de pueden causar cambios endoscópicos e infla-
aire libre intraabdominal o retroperitoneal en la matorios en el nivel histológico sobre la mucosa
placa radiográfica. 52 colónica que pueden confundir con una enfer-
En esta injuria, sin embargo, el aire y conte- medad inflamatoria intestinal. 18,91,92,93,94
nido intestinal que escapa de la luz es mínimo,
no produciendo una peritonitis franca. Es dable complIcacIonEs raras
pensar que se produce una rápida oclusión por
epiplón y adherencias que impiden el pasaje de Descritas ya las principales complicaciones, a
contenido bacteriano al peritoneo. A diferencia continuación mencionaremos una lista de situa-
de la “miniperforación” advertida por el endosco- ciones poco habituales, muchas de ellas sólo re-
pista y que él mismo intentará reparar inmedia- feridas en la literatura como case report dada su
tamente con clips o algún otro artilugio técnico, baja frecuencia. Por cierto el lector podrá agre-
en este síndrome nos referimos a un cuadro que gar a la misma alguna experiencia personal de su
suele presentarse entre las 6 y 24 horas de con- práctica diaria.
cluida la colonoscopia. Habitualmente la cirugía No nos detendremos en un desarrollo de cada
no es necesaria y se puede adoptar una conducta una porque no corresponde al espíritu de este
conservadora con antibióticos, hidratación pa- capítulo, pero sí advertir sobre posibilidades de
renteral, reposo intestinal y observación clínica. complicación raras y muy ocasionales que puedan
surgir en el contexto de una colonoscopia. 1,18,31-40
complIcacIonEs • Diverticulitis
r E l ac Iona das c on l a • Apendicitis
p r E pa r a c I ó n • Trombosis perianal
• Vólvulo sigmoideo y cecal
El lavado del colon previo a una colonoscopia es • Colitis química por glutaraldheído
un aspecto esencial para la óptima visualización • Imputación del endoscopio en saco her-
de la mucosa intestinal. niario
Existen básicamente en la actualidad (o al • Oclusión de intestino delgado
menos las más frecuentemente utilizadas) dos • Invaginación en adulto luego de colo-
tipos de preparación intestinal: noscopia
• Soluciones salinas balanceadas que con- • Ruptura esplénica
tengan polietilenglicol (PEG) • Laceración hepática
• Soluciones sin polietilenglicol que inclu- • Laceración mesentérica
yen citrato de magnesio y fosfato sódico. • Hematoma cecal intramural
En los pacientes ancianos o aquellos con in- • Disección de aneurisma aórtico
suficiencia renal o con falla cardíaca congestiva, • Neumomediastino
una severa depleción electrolítica o descom- • Neumotórax
pensación hemodinámica por mal manejo del • Tromboembolismo pulmonar
volumen intravascular puede ocurrir con am- • Hematuria
bas preparaciones. Episodios de elevación de • Embolia arterial
la tensión arterial se han vinculado a la segunda • Sepsis por tromboflebitis de las venas
preparación mencionada, motivo por el cual se hepáticas
prefiere indicar la primera a los pacientes con • Enfisema masivo subcutáneo
antecedentes de hipertensión. Una infrecuen- • Encefalopatía hiponatrémica postprepa-
te complicación incluye vómitos incoercibles ración para colonoscopia
380
Tabla 3. Incidencia de minicomplicaciones luego de colonoscopia.
Antes de los 7 días Entre los 7 y 30 días
Distensión 25% 0,6%
Dolor abdominal 10,5% 1,2%
Diarrea 6,3% 1,2%
Náuseas 4% 1,6%
Sangrado GI que no requiere atención médica 3,8% 1,6%
Dolor en el sitio de la venopuntura 2,5% 0,4%
Constipación 1,9% 1,4%
Dolor de hombro 1,9% 0,2%
Dolor muscular 1,7% 0,4%
Fiebre 1,2% 0,8%
Dolor de cabeza 1% 0%
Síntomas anorrectales 1% 0,2%
Rush 0,8% 0,2%
Por tal motivo hemos considerado intere-

complIcacIonEs
sante, casi sobre el final de este capítulo, repasar
mínImas”
aquella complicaciones “mínimas” que puedan
alertar al paciente y que los endoscopistas no de-
Si un paciente nos dice que sólo va a llamar-
bemos desconocer.
nos en caso de una emergencia y nosotros nos
Existe poca bibliografía que se detenga sobre
“contrariamos” al ser habitualmente consulta-
los efectos adversos menores tales como dolor
dos en “cualquier tiempo y lugar” por situacio-
abdominal o simplemente la pérdida de horas
nes no emergentes es por una simple cuestión:
laborales sufridas por el paciente en virtud de
el paciente no tiene por qué saber distinguir lo
verdaderamente grave o urgente y una simple
molestia en su cuerpo puede considerarla como Tabla 4. Percepciones del paciente.
tal. Seguramente nosotros actuaríamos igual si
no fuéramos galenos. Porcentaje
(n=479)
A qué viene esta “filosófica” introducción…
Al hecho de que el endoscopista cuando piensa Mayor dificultad para el examen
en complicación, piensa en perforación, hemo- - Preparación 77,3%
rragia, muerte o a alguna de las otras situaciones
- Aprehensión/Ansiedad 5,4%
hasta aquí desarrolladas, pero quizá no se deten-
ga en las “pequeñas” complicaciones que el pa- - Recuperación 4,8%
ciente no suele minimizar y por las cuales segu- - Procedimiento en sí 4,4%
ramente nos convocará (en cualquier tiempo y
- Otros* 7,6%
lugar), siendo nosotros quienes debemos aliviar
su angustia, explicando qué no es grave, o no es * Incluye dificultad en la colocación de catéter endovenoso; problemas de cédula, transporte
urgente o no es emergente. y económicos.
381
Tabla 5. Sugerencias de los pacientes para mejorar el el análisis de 83.725 procedimientos, el índice de
procedimiento.
mortalidad fue del 0,006%. 18
Es factible que en breve , con el advenimiento
Porcentaje
(n=479) de la técnica de disección submucosa esta cifra
sufra alguna modificación, pero se necesitan
No sugerencias 40%
mayores datos, ya que es un procedimiento no
Mejorar las soluciones para la preparación 29% tan ampliamente extendido aún y por el mo-
Mejorar la sedación 7% mento sólo en manos de expertos.
Mejorar la educación al paciente 20%
Fa l l a s E n l a
Permitir conducir al auto para el regreso 0,6%
colonoscopIa
Preferencia de test no invasivo 0,4%
Otras 3%
Seguramente este título exceda el propósito del
capítulo que nos ocupa, sin embargo considera-
mos de interés proponerlo, porque cualquier tipo
la realización de una colonoscopia. A tal efec- de falla en la concreción del estudio colonoscó-
to, existe un interesantísimo artículo (Gastro- pico, creemos que los endoscopistas lo “vivimos”
intestinal Endoscopy – Marzo 2007) sobre 502 como una complicación, aunque el verdadero tér-
pacientes sometidos a colonoscopia en el Cen- mino sea frustración. A modo de ejemplo, citare-
tro Médico de la Universidad de Washington. A mos en la tabla 6, los diferentes tipos de falla en la
continuación se reproducen dos tablas que resu- culminación de una colonoscopia y sus respecti-
men el espíritu de esta observación: vos grados de frecuencia basados en un reciente
Días perdidos en las actividades normales estudio publicado por la ASGE. 19
• 0 30,7% Debemos reconocer que esta tabla está basada
• 1 49,2% sobre un éxito de 98.4% de colonoscopias ya que
• 2 14,6% fueron efectuadas por gastroenterólogos expertos.
• 3 4,2% Seguramente las cifras varíen y se agreguen situa-
• 4 0,8% ciones de fracaso de acuerdo con la estadística de
• 5 0,4% diferentes centros que incluyan a endoscopistas en
La conclusión es que existe un número im- diferentes etapas de entrenamiento.
portante de complicaciones (o adversidades)
menores luego de una colonoscopia, quizá más
Tabla 6. Causas de falla colonoscópica.
de las que pensamos, simplemente porque no las
evaluamos. La mayor preocupación por parte
Total de procedimientos 12,407
de los pacientes ha sido la “tediosa” preparación
previa del intestino, reclamo que considero to- Procedimientos completos 12,210 (98,4%)
dos los endoscopistas escuchamos a diario. 20,21 Procedimientos fallidos 197 (1,6%)
• Looping/redundancia 62 (31,5%)
m o r ta l I da d • Angulación/tortuosidad 48 (24,4%)
• Inadecuada preparación 41 (20,8%)

Por suerte vamos a utilizar muy pocos renglo-
• Obstrucción maligna 17 (8,6%)
nes para referirnos a este ítem, ya que el deceso
en relación con la colonoscopia ha sido escasa- • Dolor/disconfort 16 (8,1%)
mente reportado ya sea con o sin la práctica de • Inflamación severa 12 (6,1%)
polipectomía o mucosectomía. En el resumen
• Otros (hipotensión) 1 ( 0,5%)
más extenso publicado hasta el momento sobre
382
p r o c E d I m I E n t o s a c t ua l E s lado, la curva de aprendizaje es más extensa y

por ende el porcentaje de complicaciones es más
Desde la edición del último capítulo, han crecido variado e inversamente proporcional a la canti-
dos técnicas que merecen una mención especial dad de prácticas endoscópicas, más allá de las
en este espacio, si bien serán tratadas con pro- habilidades personales.
fundidad en otro espacio de este libro. La resec- El hecho de una mayor complejidad de la
ción endoscópica de la mucosa o mucosectomía técnica y los accesorios utilizados en las mismas,
(EMR, que es la sigla internacionalmente cono- se hace cada vez más necesaria la utilización de
cida) es comúnmente utilizada en la resección modelos experimentales “ya sea experimentales”,
de lesiones benignas de extensión lateral o en como en animales muertos y vivos, en el contexto
adenocarcinomas tempranos de colon. La técni- de la capacitación, para precisamente disminuir el
ca de “Lift and cut” (“Levantar y cortar”), es más riesgo de complicación en los pacientes. 101
comúnmente utilizada en colon, que aquella con Hecha esta breve introducción, diremos que
asistencia de cap o ligadura previa. la EMR y la ESD son generalmente seguras en
Las indicaciones más adecuadas son: centros experimentados, aunque las complica-
1. Tumores de tipo histológico bien o mo- ciones son inevitables y son las siguientes:
deradamente diferenciados, confinados
a la mucosa. sangrado
2. Lesiones planas de tipo 0-IIa menores a El sangrado es la complicación más común
2 cm de diámetro. en aproximadamente el 10% de los pacientes, re-
3. Lesiones tipo 0-IIb menores de 1 cm de portado en largas series 102-104. El sangrado inme-
diámetro. diato, no obstante suele ser bien manejado por
4. Lesiones tipo 0-IIc menores de 1 cm de las diferentes técnicas ya descritas: mecánicas
diámetro. como endoclips, de electrocoagulación como
Indicaciones adicionales, incluyen aquellos “hot biopsy”, coagulación bipolar o Argón plas-
pacientes que se resisten a una intervención qui- ma. El sangrado diferido puede ser inmediato,
rúrgica o a aquellos cuyas comorbilidades con- que es el que ocurre entre las 6 y 7 hs. y hasta
traindican una cirugía. 95, 96 las 24 hs. posteriores al procedimiento y está re-
Esta técnica, como sabemos, fue el tratamien- portado entre un 5 a 14% de los pacientes, o el
to standard para los tumores colorrectales en es- sangrado diferido mediato que puede incluir in-
tadio temprano. Sin embargo para las largas su- cluso más allá de las 72 hs. y que suele estar vin-
perficies de este tipo de lesión, es decir, aquellas culado al desprendimiento de la escara hemos-
que superaban los 20 mm de diámetro, la resec- tática que se produce en el sitio de la ectomía. Es
ción en bloc, no era factible con la EMR, salvo en importante destacar que el sangrado inmediato
la variante piece meal, pero dejando la posibilidad ha sido identificado como un factor predictivo
de un no despreciable grado de recidiva local. 97 independiente de la hemorragia diferida. 105,106
De allí surge la técnica de Disección endos- En el caso de la ESD, la hemorragia puede
cópica submucosa (ESD) originalmente desa- observarse en un 13 a 38% de los pacientes y con
rrollada en 1995 en oriente, donde ya está con- las mismas características. En este caso, la hemo-
solidada y progresivamente intenta su expansión rragia diferida suele ser más seria y puede reque-
en occidente. 98 La misma permite la resección rir soporte transfusional y obviamente evalua-
en bloc de tumores gástricos tempranos y poste- ción endoscópica de urgencia. Con esta técnica,
riormente aplicados a lesiones colónicas, que es se han descripto hemorragias digestivas mucho
el tema que nos ocupa. 99,100 más diferidas, ya que la úlcera post ESD puede
Por supuesto, a medida que avanza la sofisti- requerir un tiempo de cicatrización mucho más
cación de las técnicas terapéuticas, es dable espe- prolongado (hasta 8 semanas) por lo cual es pre-
rar una mayor tasa de complicaciones. Por otro ciso estar muy atento a esta eventualidad. 107
383
Perforación un plano correcto de resección. La presencia de

Hecha la salvedad al principio de este ítem, un plano de color rojizo indica lesión de la capa
la perforación es una complicación rara de la muscular y riesgo inminente de lesión serosa y
EMR. En centros entrenados la incidencia es de perforación. 113
0.3 a 0.5%. 108 La pequeña perforación debe ser En este punto, es dable considerar el adve-
rápidamente solucionada con la utilización de nimiento de una nueva técnica. En el año 2008
endoclips 109, 110, aunque la destreza del operador sale al mercado un nuevo dispositivo de cierre
permite en la actualidad el cierre de perforacio- u oclusión (de mayor fuerza que los clips hasta
nes más extensas. ahora conocidos, de allí el cambio de denomina-
En el caso de la ESD, la perforación es la com- ción y elaborado a base de nitinol, a diferencia el
plicación más temida por el riesgo de interven- material metálico de aquellos) llamado “OTSC”
ción quirúrgica urgente si no se puede contro- que significa “Over-the-scope-clip”. Es conocido
lar endoscópicamente. A diferencia de la EMR, bajo el nombre comercial de OVESCO, de licen-
la tasa de perforación puede variar entre un 5 cia alemana. El dispositivo va montado sobre un
a 10% según el grado de entrenamiento en los capuchón en el extremo distal del endoscopio
Centros orientales, mientras que en series occi- (de allí su nombre) y se libera por un mecanismo
dentales, de hecho con menor experiencia, la ci- muy similar al utilizado con las bandas elásticas.
fra puede alcanzar e incluso superar el 20% 111, Se asocia al sistema una pinza similar a diente de
y este dato es de sumo interés para nosotros ratón pero con apertura independiente de cada
dado el reciente inicio de esta práctica en Lati- una de sus “cucharas”, para facilitar la aproxima-
noamérica. ción de los bordes de la lesión de la pared en este
La rápida utilización de clips metálicos está caso intestinal. De este modo se aspira el tejido
indicada tal cual se aclaró previamente, para im- tomado por el fórceps y una vez dentro del “cap”,
pedir una contaminación peritoneal y lograr el se libera el dispositivo de oclusión a la manera
manejo conservador de esta complicación. 112 de una “trampa de oso” (tal es la determinación
Tanto para la EMR como para la ESD se acon- no académica), permitiendo no sólo el cierre de
seja el uso de Índigo carmín en la solución de la capa mucosa, sino de todas las capas, logrando
inyección ya que permite detectar más precoz- por lo tanto un cierre mucho más hermético y
mente una perforación. La existencia de un plano seguro que con los endoclips convencionales. 114
de disección de color azul indica que estamos en (Foto 1)
foto 1.
384
De hecho, el objetivo inicial de este nuevo dis- la conciencia de esto servirá para estar preparados
positivo fue el tratamiento (cierre) de diferente con los elementos vertidos en este capítulo para
tipo de fístulas digestivas. En uno de los últimos enfrentar esta situación no deseable de la mejor
trabajos experimentales, previo a su utilización manera posible. Por último, estamos convencidos
en humanos, se realizó un estudio con 24 por- de que una clara explicación de estas probabili-
cinos a quienes se les efectuó una incisión en la dades al paciente en forma previa al estudio, nos
pared duodenal. A la mitad de ellos se les efectuó ayudarán y obviarán disgustos ulteriores.
sutura quirúrgica convencional por laparotomía
y a la segunda mitad, la oclusión con “otsc” por bIblIo GraFía
vía endoscópica. Posteriormente se sacrificó a
los animales y se observó que se requería mayor 1. Waye JD. Kahn O. Auerbach ME. Complications of
presión de agua para lograr la dehiscencia de la colonoscopy and flexible sigmoidoscopy. Gastroin-
sutura en los porcinos tratados por vía endoscó- testinal Endosc Clin N Am 1996;6:343-77.
pica que aquellos sometidos a cirugía. 115 2. Anderson LA. Pasha TM and Leighton JA. Endos-
La aplicación de esta nueva técnica, muy re- copic perforation of the colon: Lessons from a 10-
ciente en todo el mundo abre una expectativa year study. Am J Gastroenterol 2000; 95: 3418-22.
más que interesante, como una herramienta más 3. Tulchinsky H. Madhala Givon O. Wasserberg N et
con la que cuente el endoscopista para lograr so- al. Incidence and management of colonoscopic per-
lucionar sus propias complicaciones y mantener forations: 8 years’ experience. World J Gastroente-
“alejado” al cirujano. rol. 2006 jul 14; 12 (26): 4211-13.
De todas formas, es bueno insistir en que ante 4. Farley DR. Bannon MP. Zietlow SP et al. Manage-
la presencia de una perforación como complica- ment of colonic perforations. Mayo Clin Proc. 1997
ción, aún resuelta endoscópicamente, es de buena Aug; 72(8): 729-33.
práctica la evolución por un cirujano, un estricto 5. Gedebu TM. Wong RA. Rappaport WD et al. Clinical
seguimiento clínico y la rápida administración presentation and management of iatrogenic colon
parenteral de antibiótico de amplio espectro para perforations. Am J Surg. 1996 Nov; 172 (5): 454-7.
favorecer la buena evolución del paciente. 6. Potvliege M. Azagra JS and Clerckx L. Diverticular
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mEnsaJE FInal Acta Chir Belg. 1984 Mar-Apr; 84 (2): 109-12.
7. Lazovic R. Krivokapic Z. Endoscopic perforations
Nadie está exento de sufrir una complicación en of colon and rectum (Abstract) Acta Chir Iugosl.
el transcurso de una colonoscopia, ya sea diag- 2004; 51 (3): 111-5.
nóstica o terapéutica. Es más, si se me permite 8. Biandrate F. Piccolini M. Francia L et al. Colonic
una licencia al sentido académico de este libro, perforation after colonoscopy (Abstract). Chir Ital.
me animaría a decir al lector que dude de aquel 2003 Jul-Aug; 55 (4): 617-20.
endoscopista que argumente no haber experi- 9. Orsoni P. Berdah S. Verrier C et al. Colonic perfora-
mentado nunca una complicación. Porque si tion due to colonoscopy: a retrospective study of 48
bien, con el mayor número de procedimientos cases. Endoscopy 1997 Mar; 29 (3): 160-4.
aumenta la destreza en su desempeño, también 10. Lo Ay. Beaton HL. Selective management of colonic
desde un mero punto de vista estadístico, au- perforations (Abstract). J Am Coll Surg. 1994 sep;
menta la posibilidad de complicación, sobre todo 179 (3): 333-7.
en la colonoscopia terapéutica; por otro lado, a 11. Kirk J. Staren E. Franklin J et al. Voice changes: an
mayor experiencia es mayor la posibilidad de initial manifestation of colonic perforation. Gas-
enfrentarnos a solucionar lesiones más comple- trointest Endosc 1994 January; 40 (1): 125.
jas. Con el objetivo de no desanimar al colega, el 12. Eckardt VF. Gedertz C and Eidner C. Colonic per-
mensaje final sería que no espere a que nunca le foration with endoscopic biopsy. Gastrointest En-
ocurra una complicación, sino todo lo contrario y dosc 1997 46 (6): 560-2.
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389
Capítulo
capítulo
81
CPRE básico
Equipo
Colangiopancreatografía
de endoscopia
Retrógrada Endoscópica
e d i t o r : g u s tav o a d o l f o r e y e s m e d i n a
El duodenoscopio
carlos alberto donneys
IntroduccIón caso el duodenoscopio, es el elemento clave al

ser la interfase entre el médico y el procedi-
Los procedimientos endoscópios que se llevan miento endoscópico.
a cabo para el diagnóstico y tratamiento de pa-
tologías en los conductos biliares y pancreáticos del tubo de InsercIón
son considerados operador-dependientes, es
decir, que unida a la experiencia del médico, es Un factor muy importante tiene que ver con
necesario seleccionar el equipamiento adecuado el torque que es la capacidad del tubo de in-
para lograr incrementar el porcentaje de éxito serción de transmitir los giros de la mano del
del estudio a realizar; adicionalmente los duo- médico, cuando sujeta el tubo, hasta la punta
denoscopios tienden a ser los instrumentos más distal; esta característica debe ser considera-
costosos entre toda la gama de endoscopios gas-
trointestinales y el costo-beneficio debe primar
en su selección.
El uso de fibroscopios cada día es menor
debido a que la Videoendoscopia facilita la
realización de procedimiento desde un punto
de vista puramente técnico independiente de
la habilidad del medico tratante y la tecnolo-
gía actual disponible en el mercado permite un
mejor desempeño con el consiguiente ahorro
de tiempo y beneficio para el paciente; sin em-
bargo la Videoendoscopia significa un conjunto
balanceado de equipos electrónicos y mecáni-
cos. Los componentes electrónicos se encargan
de brindar una imagen clara y definida de la
anatomía y el componente mecánico, en este Figura 1. Estructura de un tubo de inserción.
393
colangiopancreatografÍa retrógrada endoscópica
da pues repercute directamente en el correc- dado el espacio anatómico donde se trabaja

to posicionamiento del endoscopio frente a la no se requiere que el campo visual sea muy
papila. Si la tecnología del tubo de inserción amplio debido a que los únicos sitios de inte-
no es la apropiada el torque lo absorbe el tubo rés son los esfínteres de las papilas. Un canal
en toda su extensión y no se transmite hacia para instrumentación con diámetro interior
la punta. De otro lado algunos fabricantes de pequeño, además de garantizar un tubo de in-
endoscopios incorporan el concepto de flexi- serción delgado, permite manipular los acce-
bilidad variable de manera que la rigidez del sorios más fácilmente teniendo en cuenta que
tubo de inserción decrece desde el extremo la gran mayoría de ellos no supera los 2.6mm
proximal hacia el distal. de diámetro.
Finalmente el recorrido total de la uña ubi-
consIderacIones ca al accesorio justo frente al esfínter; sin em-
óptIcas y mecánIcas bargo para lograr este enfrentamiento se ajusta
el ángulo del lente y es lo que se conoce como
visión retrógrada. Ahora bien si el canal es
pequeño 15° retrógrados son suficientes para
trabajar confortablemente. Cuando el canal
se aumenta a 4.2mm o más se disminuyen los
grados hasta 10° o 5° dependiendo del fabri-
cante, para contrarrestar el movimiento de los
mismos accesorios en un canal mayor; pero la
papila tiende a aparecer un poco hacia arriba y
a la derecha del campo visual, obligando al mé-
dico a contrarrestar esta situación manipulan-
do los controles de angulación y modificando
la posición del endoscopio.
Figura 2. Campo de visión y profundidad de campo.
d e l c a n a l pa r a
I n s t r u m e n ta c I ó n
Desde el punto de vista óptico es necesario
que el duodenoscopio permita ver de ma- Un criterio que cada vez toma más fuerza es
nera adecuada la papila de Vater o la papila la utilización de los duodenoscopios con ca-
menor. No son necesarias imágenes grandes o nal amplio (también denominados “jumbo”)
magnificadas, simplemente el sistema óptico para la realización de todos los procedimien-
debe garantizar la visión del área a tratar a una tos endoscópicos basándose en la eventual
distancia acorde con el tamaño anatómico de necesidad de colocar prótesis con perímetro
las estructuras, esto es lo que se conoce como igual o superior a 10Fr. ó la realización de la
“Profundidad de Campo” y está definida como coledocofibroscopia peroral bien sea con los
la distancia entre la punta distal del endosco- fibroscopios denominados “baby scope” o el
pio y el objetivo donde se obtienen imágenes sistema para visualización directa de Boston
enfocadas: estructura de un tubo de inserción. Scientific® denominado SpyGlass. Por lo tanto
Así mismo existe la necesidad de enfren- todos los fabricantes ofrecen videoduodenos-
tar a la papila correctamente con el accesorio copios con canal de 4.2mm de diámetro. Estu-
cuando se acciona la uña elevadora; en este dios recientes hablan de la mayor efectividad
sentido la forma de la punta distal debe tener de esta última técnica usando un videoduode-
un correcto balance entre el sistema óptico, noscopio de Pentax® con canal de 4.8mm de
el diámetro del canal y el diseño de la uña: diámetro.
394
El duodenoscopio
Figura 3. Prótesis de 10Fr. en la punta distal y videoduodenoscopio con canal de 4.8mm.
d e l a u ñ a e l e va d o r a Para cumplir con las exigencias de las orga-

nizaciones internacionales sobre mejorar los di-
Los más recientes videoduodenoscopios de seños de los endoscopios para minimizar la po-
Olympus® integran en la punta distal una ra- sibilidad de infecciones por un reprocesamiento
nura en V en la uña elevadora que además de inadecuado, el alambre que controla la uña ele-
permitir la fijación del alambre guía distalmen- vadora ya no es visible en la punta distal de todos
te, ayuda a guiar los accesorios delgados con los endoscopios de Pentax® ni en los más recientes
mayor facilidad. modelos de Olympus® y Fujinon®; esta caracterís-
tica de encapsulamiento del mecanismo también
disminuye drásticamente la cantidad de repara-
ciones para cambiar el alambre, debido a que al
estar expuesto en la mayoría de los videoendosco-
pios, el metal sufre la acción de los agentes quími-
cos produciendo su corrosión por una limpieza
inadecuada y se rompe con frecuencia.
conclusIón
Por lo anteriormente expuesto es claro que el

duodenoscopio debe tener unas especificacio-
nes técnicas muy elevadas para garantizarle
al médico la realización de procedimientos
395
Figura 4. Apariencia de una sección distal con meca- Figura 5. Alambre expuesto en la sección distal.
nismo encapsulado para el alambre.
endoscópicos con mínimo de inconvenientes,

y aunque todos los fabricantes se esfuerzan por
mejorar su tecnología es altamente recomenda-
ble solicitar al proveedor que permita hacer va-
rios estudios con diferentes situaciones clínicas
antes de adquirir un nuevo equipo. Sólo una de-
mostración efectiva le brindará al profesional los
criterios necesarios para una correcta elección.
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396
Técnicas de CPRE
martín alonso gómez zuleta
IntroduccIón de visión lateral, el cual se puede pasar de forma

ciega previa flexión de la punta o bajo visión di-
La cpre es un procedimiento terapéutico que recta pasando el equipo lentamente para evitar
consiste en la realización de una endoscopia con perforación o canular la vía aérea.
un equipo de visión lateral hasta alcanzar la pa- Una vez se ha canulado el esófago se debe
pila mayor si se va a realizar un procedimiento continuar el paso de manera lenta y bajo visión
en la vía biliar o pancreática, o llegar a la papila directa, especialmente en el esófago distal donde
menor en caso de un procedimiento exclusiva- este da un giro a la izquierda para unirse al estó-
mente en el páncreas. mago y allí puede presentarse perforación. Una
a. Indicaciones: la cpre está indicada en to- vez en el estómago debe aspirarse el lago gástrico
dos los pacientes en los que se sospeche: en su totalidad para prevenir broncoaspiración
• Coledocolitiasis y continuar el desplazamiento del equipo por la
• Tumores en la vía biliar curva menor hasta llegar al píloro, en este, de-
• Tumor de la cabeza del páncreas bemos flexionar la punta del equipo hacia abajo
• Pancreatitis aguda de origen biliar para canularlo y entrar al bulbo.
• Colangitis esclerosante primaria Después de entrar al duodeno y llegar a la se-
• Colangitis aguda gunda porción, se gira la perilla del endoscopio
• Tumores de la papila hacia la derecha y se frena, luego se gira la pe-
• Complicaciones de la pancreatitis crónica rilla hacia arriba y al mismo tiempo se retira el
• Drenaje de seudoquiste endoscopio, lo cual permite que la papila mayor
• Fístula biliar quede enfrente del campo de visión; la papila
• Lesión de la vía biliar debe ubicarse en el ángulo superior izquierdo
Siempre debe ser un examen terapéutico e de la pantalla para su canulación (Figura 1).
idealmente nunca debe realizarse para diagnós- Después pasamos el papilotomo montado sobre
tico ya que tiene una alta morbilidad (10%) y una guía hidrofílica, colocamos la punta del pa-
mortalidad (0,1%) especialmente si la vía biliar pilotomo en el orificio de la papila (Figura 2) y
es normal. orientamos el papilotomo en un ángulo compro-
b. Técnica: la cpre se realiza con un equipo metido entre las 11 y 1 de las manecillas del reloj
397
(Figura 3) para canular la vía biliar y entre las 3 solución salina en el borde interior de la papila
y 4 para canular la vía pancreática. Flexionamos para permitir que esta salga del divertículo y sea
el arco de papilotomo y empujamos ligeramen- más fácil canular.
te el equipo para lograr la canulación en la vía Una vez canulada la vía biliar inyectamos
biliar, o avanzamos la guía y verificamos con la medio de contraste diluido al 50% con ssn, para
fluoroscopia si estamos correctamente en la vía identificar qué tipo de lesión tiene el paciente
biliar. (Foto 4). y poder realizar los diferentes procedimientos
Si no es posible la canulación por esta técni- terapéuticos. Si hay signos evidentes de obs-
ca, después de 10 intentos se cataloga como una trucción biliar o el paciente tiene cirugía cardio-
canulación difícil y debemos realizar lo que se vascular se prefiere aplicar un antibiótico profi-
denomina un precorte para cortar la parte exter- láctico.
na de la papila y permitir el acceso a la vía biliar
(Foto 1). C P R E i n t R a o P E R at o R ia
Existen situaciones especiales donde la
canulación es más difícil y se requieren adap- a. Indicaciones: cuando un paciente es lleva-
tar variantes como es el caso de pacientes con do a colecistectomía y se realiza una colangio in-
gastrectomía subtotal y pacientes en los cuales traoperatoria y se encuentran cálculos en la vía
se encuentra una papila peridiverticular. En el biliar, la conducta usual es intentar su extracción
caso de una gastrectomía subtotal Billroth II, y si es fallida dejar un tubo en T para realizar en
el duodenoscopio se pasa por el asa aferente la un segundo tiempo una cpre. Con la cpre intrao-
cual se ubica a la derecha de la pantalla, una vez peratoria se busca solucionar en un solo tiempo
se ubica la papila se debe canular orientándola la coledocolitiasis del paciente.
hacia las 6 horas de las manecillas del reloj, colo- b. Técnica: para realizar la cpre intraopera-
camos un stent y sobre este realizamos una papi- toria el cirujano coloca un catéter subclavio en
lotomía con el papilotomo de aguja hasta abrirla el conducto cístico y a través de él pasa una guía
completamente; después retiramos el stent y pa- hidrofílica al colédoco para que esta salga por la
samos la canastilla para extraer los cálculos. En papila mayor; (foto 2) una vez este allí el endos-
el caso del divertículo peripapilar, inyectamos copista la recupera con una asa de polipeptomía,
figura 1. figura 2.
398
Técnicas de CPRE
figura 3. figura 4.
previamente hemos pasado un duodenoscopio y se procede a la extracción de los cálculos. Si el

hasta la segunda porción del duodeno, es mejor cálculo es mayor a 15-20 mm debe realizarse una
pasar el equipo por el lado derecho del paciente. litotripsia mecánica o hidráulica; es mejor no in-
La guía que hemos recuperado es sacada por el ca- tentar extraerlo con una canastilla convencional
nal de trabajo y sobre esta guía se va a montar un porque esta se puede atrapar: para desimpactarla
papilotomo de arco para realizar una papilotomía recomendamos lavar por el catéter de la canasti-
amplia de la manera convencional; después de lla y avanzarla con el cálculo impactado a las vías
abrir la papila se retira la guía por el endoscopio intrahepáticas; si esto no funciona para liberar la
y el cirujano procede a irrigar agua a presión de canastilla, pasamos el litotriptor tipo Sohendra,
manera anterrógrada para permitir la extracción previo corte de la canastilla y realizamos una lito-
de los cálculos, o se puede pasar una canastilla. tripsia mecánica.
Esfinterotomía: consiste en la realización de
un corte en la papila mayor (aunque también se colocacIón de prótesIs
ha realizado en la menor) para abrir el esfínter b I l I a r o pa n c r e át I c a
de Oddi y la papila con el objetivo de drenar la
vía biliar y/o permitir la extracción de cálculos. a. indicaciones: las prótesis biliares o pancreáti-
a. indicaciones cas están indicadas en las siguientes situaciones
1. Extracción de cálculos clínicas;
2. Colocación de una prótesis (no es indis- 1. Compresión extrínseca de la vía biliar
pensable) (cáncer de páncreas)
3. Drenaje de la vía biliar (disfunción del 2. Estenosis benigna
esfínter, inflamación, fístula biliar, etc.) 3. Estenosis maligna (colangiocarcinoma)
b. técnica: se realiza con un papilotomo de 4. Fístula biliar
arco y el corte se orienta en el mismo sentido de 5. Lesiones de la vía biliar
la vía biliar. Puede ser pequeña, mediana o gran- 6. Drenaje de seudoquistes del páncreas
de (Foto 3) dependiendo del tamaño del cálcu- que estén comunicados con el Wirsung
lo; nosotros utilizamos corriente de corte a 40w, 7. Estenosis del Wirsung asociadas a pan-
si hay sangrado se puede cambiar a corriente de creatitis crónica.
coagulación o realizar terapia de inyección; una 8. Prevención de pancreatitis post cpre
vez realizada la papilotomía se pasa una canastilla b. técnica: una vez canulada la vía biliar o la
399
foto 1. foto 2.
foto 3. foto 4.
pancreática se avanza una guía, si se identifica una 3. Kwan V. ERCP -- biliary. Endoscopy. 2009;41:74-78.
estenosis sobre la guía se pasan los dilatadores ya 4. Kozarek R. Biliary ERCP. Endoscopy. 2007;39:11-16.
sean mecánicos o neumáticos; después de dilatar 5. Kerr SE, Kahaleh M, LeGallo RD, Stelow EB. Death
la estenosis se procede a pasar la prótesis con un after endoscopic retrograde cholangiopancreatogra-
empujador (Foto 4). La prótesis puede ser de 7, 8, phy: findings at autopsy. Hum Pathol. 2010;41:1138-
5, 10F para la vía biliar o de 5F para la pancreática. 1144.
Si la estenosis es maligna se prefiere colocar un
stent plástico de 10F o un stent metálico autoex-
pandible; la técnica no varía mucho, la diferencia
está en que el stent metálico viene premontado en
una sonda para facilitar su colocación.
bIblIo GrafÍa
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2. Nguyen-Tang T, Dumonceau JM. ERCP topics. En-
doscopy. 2008;40:855-861.
400
Dificultades en
CPRE
marcelo hurtado fernández
IntroduccIón Para que el endoscopista pueda dominar la

cpre diagnóstica y terapéutica se necesita un
La posibilidad de opacificar la vía biliar y el con- entrenamiento de al menos 100 procedimien-
ducto pancreático a través de la papila duodenal tos supervisados. 1 Otros autores consideran
ha sido uno de los grandes avances de la endos- que la experiencia necesaria es de 180 a 200
copia moderna. El acceso a diferentes técnicas procedimientos. 9
terapéuticas a partir de una cpre hace que esta Muchas de las dificultades y complicacio-
sea el paso básico y esencial en el abordaje de nes de la endoscopia de la vía biliar y páncreas
diferentes patologías. Los cambios que se han provienen de un insuficiente entrenamiento o
generado en el manejo de enfermedades como experiencia del operador y de practicar proce-
la litiasis o los tumores biliopancreáticos con dimientos no indicados. Hoy en día pocas ve-
el advenimiento de estas técnicas han permiti- ces se necesita practicar una colangiopancrea-
do grandes mejoras en la calidad de vida y en tografía endoscópica con fines exclusivamente
la supervivivencia de los pacientes. Sin embar- diagnósticos, ya que las nuevas técnicas como
go, las habilidades necesarias para dominar esta la Colangiopancreatografía por Resonancia Nu-
área de la endoscopia digestiva son únicas, y clear Magnética (cpre-RNM) y el Ultrasonido
con frecuencia el entrenamiento es dispendioso Endoscópico (UE) han demostrado altos niveles
y la curva de aprendizaje prolongada. El equipo de confiabilidad en el diagnóstico de la patología
de visión lateral se maneja en forma diferente a biliopancreática con mínima o ninguna inva-
un gastroscopio de visión frontal, hay grandes sión y pueden reemplazar a la cpre en muchas
variaciones en la anatomía duodenal, biliar y circunstancias. En los centros donde está dispo-
pancreática, y las posibles patologías son muy nible, la CPRE-RNM es el estándar de oro de la
numerosas. imagenología pancreatobiliar. 3
401
d I f I c u lta d e s ya diagnosticado por otros métodos, a

InHerentes al menos que los resultados cambien el ma-
pa c I e n t e nejo del paciente.
a. Contraindicaciones absolutas y relativas al aumento del riesgo de complicaciones debido

procedimiento a situaciones médicas especiales
Las primeras dificultades de la endosco- Aunque esté indicado practicar una cpre,
pia diagnóstica de la vía biliar y pancreática se algunas situaciones médicas del paciente repre-
presentan cuando el operador se enfrenta a las sentan un aumento del riesgo de complicación
contraindicaciones al procedimiento. La colan- durante el procedimiento y deben considerarse
giopancreatografía endoscópica retrógrada está antes de iniciar cualquier maniobra.
contraindicada formalmente, como en otros
procedimientos endoscópicos digestivos, en: Anticoagulación y antiagregación
1. pacientes en uso de sus facultades men- Es la situación clínica especial más frecuen-
tales que se niegan a aceptar el procedi- te en los pacientes candidatos a endoscopia bi-
miento después de recibir toda la infor- liopancreática. Las guías de la asge4 al respecto
mación necesaria en cuanto al examen y indican las conductas a seguir en cada caso, de-
otras opciones. pendiendo del procedimiento que se va a reali-
2. pacientes que se niegan a firmar el con- zar y de la indicación por la cual el paciente re-
sentimiento informado en procedimien- cibe anticoagulación y/o antiagregación. Todos
tos programados. los trastornos primarios o secundarios de la coa-
3. sospecha o confirmación de perforación gulación deben corregirse hasta donde sea posi-
del tracto digestivo. ble antes del procedimiento. Con frecuencia la
Por otra parte, se consideran contraindica- ayuda del hematólogo es esencial para garantizar
ciones relativas las siguientes : mejores resultados.
1. trastorno de conciencia o agitación En general, si se anticipa una intervención
2. falta de ayuno adecuado terapéutica considerada de alto riesgo de san-
3. inestabilidad hemodinámica grado como la esfinterotomía para extracción de
4. enfermedad coronaria (infarto miocár- cálculos o colocación de stent biliar o pancreáti-
dico reciente o angina inestable) o arrit- co y el paciente toma cumarínicos por una enfer-
mias cardíacas con repercusión hemodi- medad con alto riesgo de trombosis o embolia, se
námica. debe suspender el medicamento anticoagulante
5. insuficiencia ventilatoria o hipoxemia 3 a 5 días antes del procedimiento y considerar
imposible de corregir la posibilidad de usar heparina mientras el INR
6. trastorno avanzado de la coagulación está por debajo del rango terapéutico. Si la con-
Como se menciona arriba, muchas dificul- dición del paciente no es de alto riesgo de trom-
tades importantes aparecen cuando la cpre no boembolia, se suspende el cumarínico de igual
está indicada, como en las siguientes circunstan- manera y se reanuda después del procedimiento,
cias, según las guías de la Sociedad Americana sin necesidad de usar heparina en el entretanto.
para la Endoscopia Digestiva. 2 Las condiciones médicas consideradas de alto
1. estudio de dolor abdominal de origen riesgo para tromboembolismo son: fibrilación
desconocido, si no hay evidencia que auricular asociada a enfermedad valvular cardía-
sugiera enfermedad biliar o pancreática. ca, válvula protésica mecánica en posición mitral
2. estudio de patología de la vesícula biliar y cualquier válvula mecánica con antecedente
en ausencia de patología concomitante de evento tromoboembólico previo. Otras con-
de la via biliar diciones frecuentes como la trombosis venosa
3. evaluación de cáncer pancreático o biliar profunda, la fibrilación auricular paroxística y
402
Dificultades en CPRE
las válvulas biológicas no se consideran de alto Enfermedades cardíacas congénitas y adquiridas

riesgo. En el caso, ahora excepcional, de necesi- La importancia de este tipo de antecedentes
tar sólo el procedimiento diagnóstico, se puede en pacientes para endoscopia de vía biliar y pan-
practicar en forma segura sin suspender el cuma- creática radica en la posibilidad de que haya al-
rínico siempre y cuando el INR esté dentro del teraciones hemodinámicas secundarias a defec-
rango terapeútico (1,5 a 3). Si el paciente toma tos valvulares, septales o miocárdicos, en cuyo
antiagregantes pero no tiene antecedentes de caso la cpre está en general contraindicada. Sin
trastornos de coagulación, se pueden practicar embargo, también es de vital importancia, aun
todos los procedimientos endoscópicos. En esta si no hay arritmia ni alteraciones hemodinámi-
circunstancia ocasionalmente hay que decidir cas, determinar si hay necesidad de profilaxis
entre el riesgo muy bajo de un sangrado por ins- antibiótica. Las guías de la ASGE5 clasifican al
trumentación de la via biliopancreática y el de un paciente en riesgo alto, medio y bajo dependien-
evento trombótico al suspender los anticoagu- do de la alteración cardíaca o vascular presente.
lantes/antiagregantes. Lo lógico es asumir el ries- Basándose en esta clasificación por un lado y
go de una hemorragia que usualmente se pueder teniendo en cuenta el procedimiento a realizar
controlar endoscópica o quirúrgicamente y no el por el otro, se decide si está indicada la profi-
de una trombosis que puede no tener manejo y laxis. Para la cpre con conducto biliar obstrui-
dejar secuelas permanentes. do o no, se recomienda administrar antibiótico
Los algoritmos de manejo de agentes trom- previo si el paciente tiene una válvula cardíaca
bóticos en procedimientos programados y en protésica o una prótesis vascular implantada
procedimientos urgentes están disponible en las en el año anterior. También se recomienda si
guías de La Sociedad Americana para la Endos- hay antecedente de endocarditis bacteriana, de
copia Gastrointestinal (ASGE, 2009), incluyen- shunt sistémico-pulmonar o de enfermedad
do lo concerniente a los inhibidores de la GP cardíaca congénita cianosante. En otras enfer-
IIb/IIa (tirofiban, abciximab y eptifibatide). medades cardíacas y vasculares la profilaxis an-
tibiótica no se recomienda o es opcional. La lista
Enfermedad coronaria y arritmias cardíacas completa de situaciones médicas que requieren
Otras situaciones médicas frecuentes en o no profilaxis de acuerdo con el procedimiento
los pacientes remitidos para cpre son la en- endoscópico contemplado se puede consultar
fermedad coronaria y las arritmias cardíacas. en www.asge.org
Se acepta que el infarto agudo del miocardio
reciente (menos de un mes) es una contrain- Otras alteraciones anatómicas y patológicas que
dicación relativa para el procedimiento. Aque- dificultan el examen
llos pacientes coronarios estables que ameritan Otras situaciones médicas que frecuen-
intervención endoscópica deben manejarse en temente presentan los pacientes candidatos
conjunto con anestesiología antes y durante el a cpre son el compromiso del estado general
procedimiento. por su enfermedad de base, como sepsis por
Las arritmias cardíacas, por otro lado, sólo colangitis o caquexia por enfermedad neoplá-
constituyen una dificultad seria para la endos- sica pancreatobiliar. En estos casos se debe
copia de la vía biliar y pancreática si se asocian considerar detalladamente el beneficio de la
a compromiso hemodinámico secundario. En intervención endoscópica versus sus posibles
estos casos es imposible practicar el procedi- complicaciones y compararlas con otras po-
miento endoscópico hasta cuando se controle sibilidades diagnósticas y terapéuticas o con
el problema cardíaco. Las arritmias crónicas sin la abstención. En general, los casos asociados
compromiso hemodinámico, medicadas o no, a infección (como la colangitis ascendente)
requieren de monitoreo cuidadoso y manejo ameritan intentos vigorosos de tratamiento
por parte del anestesiólogo durante la cpre. endoscópico aun si el estado del paciente está
403
seriamente comprometido, ya que la mortali-

dad de la intervención quirúrgica es prohibi-
tiva. En los pacientes terminales por neopla-
sia biliopancreática primaria o metastásica se
debe considerar el riesgo inherente al cpre, y
como se mencionó arriba, si el procedimiento
endoscópico no agrega nada al manejo del pa-
ciente, no se debe intentar. 6
Bajo el punto de vista anatómico numerosas
alteraciones pueden dificultar la cpre. Un ejem-
plo frecuente son las estenosis del tubo digesti-
vo superior, en especial las que comprometen
la región antropilórica y el arco duodenal. En
algunos casos es posible dilatar dichas esteno- figura 1. Tumor de la papila de Vater que desplaza el
sis previamente para pasar el duodenoscopio, orificio distalmente, dificultando la canulación. Archivo
sobre todo cuando la etiolología es benigna. personal.
En otros, cuando hay compromiso tumoral del
duodeno o píloro, es necesario insertar stents
autoexpandibles que facilitan el acercamiento
a la papila biliar y además proporcionan una
adecuada paliación que permite iniciar la ali-
mentación del paciente. 8
Los divertículos de la segunda porción del
duodeno suelen ser frecuentes, y la papila bi-
liar puede encontrarse en uno de sus bordes
o en el fondo. En cualquiera de estas situacio-
nes la canulación selectiva de la vía biliar o del
conducto pancreático se puede dificultar noto-
riamente. Cuando no es posible canular fácil-
mente, se pueden utilizar algunas maniobras
figura 2. Orificio papilar en un caso de cistadenoma
para permitir un mejor acceso al orificio. La
del páncreas, con distorsión de la anatomía papilar. Ar-
tracción de la mucosa vecina en sentido distal o
chivo personal.
proximal con el catéter de colangiografía cam-
bia transitoriamente la posición de la papila y
permite un mejor abordaje. También se puede Es preferible, sin embargo, intentar el procedi-
resolver el problema con cambios de posición miento con un duodenoscopio de visión lateral
del paciente en la camilla de examen, y final- porque el gastroscopio convencional no tiene un
mente con la inyección submucosa de solución elevador que permita maniobrar los diferentes
salina, lo que levanta la papila y la hace aborda- accesorios para realizar el examen.
ble. Esta maniobra no se debe intentar si la pa-
pila es completamente intradiverticular, ya que d I f I c u l ta d e s pa r a l a
el riesgo teórico de perforación es alto. canul acIón de l a vÍa
En pacientes con gastrectomía parcial y re- bIlIar y conducto
construcción tipo Billroth ii, la cpre se puede pa n c r e át I c o
realizar con un equipo de visión frontal, ya que
esta puede ser la única forma de observar la pa- La opacificación exitosa de la vía biliar a través de
pila en un ángulo adecuado para su canulación. 1 la papila de Vater se logra en un 90% de los casos
404
figura 5. Abordaje ideal para la canulación. El catéter

de colangiografía debe seguir la trayectoria esperada del
conducto biliar. Archivo personal.
figura 3. Posición corta del endoscopio a los largo de la

curva menor del estómago. El colédoco se ha llenado de
medio de contraste demostrando varios defectos radio-
lúcidos compatibles con cálculos. Archivo personal.
figura 4. Posición ideal de la papila para la canulación. figura 6. Vía larga para canulación de la papila acce-
El pliegue axial distal a la papila ayuda a su identifica- soria o para casos de canulación convencional difícil.
ción. Archivo personal. Archivo personal.
405
aproximadamente y del conducto pancreático en d I f I c u lta d e s n o

un 85%7. En parte, el éxito está relacionado con la rel acIonadas c on el
patología de base. En pacientes con cálculos bilia- pa c I e n t e o I n H e r e n t e s a l
res la canulación es más fácil que en pacientes con operador y su entorno
vía biliar normal, mientras que en los pacientes de trabaJo
con tumores periampulares esta se puede dificul-
tar por el desplazamiento del conducto biliar y/o Quizá la única contraindicación absoluta no re-
compromiso del duodeno y papila con alteración lacionada con el paciente para la cpre es la falta
de la anatomía local (Figura 1). Una dificultad de personal idóneo para realizar el examen. 1 Ya
importante se produce cuando se inyecta medio se mencionó al inicio de este capítulo el entre-
de contraste dentro de la mucosa papilar durante namiento necesario para que un endoscopista
una canulación difícil. Esto produce edema de la pueda hacer endoscopia biliopancreática en for-
zona, dificultando aún más el procedimiento. ma confiable y segura. Si no se cumple con este
En muchas ocasiones la cpre es fallida debi- requisito las complicaciones y el número de exá-
do a una mala técnica en la posición del duode- menes fallidos se multiplican. El endoscopista
noscopio durante el examen. No se debe perder ocasional de la vía biliar puede producir mucho
tiempo intentando canular si hay demasiado pe- daño al paciente en forma desprevenida.
ristaltismo duodenal, a menos que se esté muy Por otro lado, en algunos centros no se cuen-
cerca de la papila. Es importante que el equipo ta con personal entrenado de enfermería o ra-
esté recto a lo largo de la curva menor del estóma- diología durante las 24 horas del día para apoyar
go, ya que esta posición permite un mejor control la endoscopia biliopancreática. La recomenda-
de los movimientos de la punta (Figura 3). La pa- ción general es evitar hacer una cpre en horas
pila se debe encontrar en el centro de la imagen nocturnas o en días festivos a menos que se trate
endoscópica, preferible ligeramente hacia arriba de una urgencia manifiesta, ya que usualmente
para facilitar la canulación del colédoco y el en- no está disponible el personal altamente califi-
doscopio y el catéter deben estar alineados con la cado necesario para resolver problemas durante
trayectoria esperada de la vía biliar (Figuras 4 y 5). el procedimiento o para intervenir en caso de
Para canular selectivamente el Wirsung, el catéter complicaciones.
se debe dirigir hacia las 3 del reloj con la papila
enfrentada. Ocasionalmente se usa la llamada vía bIblIo GrafÍa
larga del duodenoscopio para canular la papila
en casos difíciles o para canular la papila acceso- 1. Baillie J. Endoscopic retrograde cholangiopancrea-
ria, formando un asa a lo largo de la curva mayor tography (ERCP). En John Baillie . Gastrointestinal
del estómago (Figura 6). Los intentos de canular Endosocopy. Basic Principles and Practice. Jordan
el orificio papilar deben ser suaves y es preferible Hill, Oxford . Buterworth Heinemann Ltd . 1992.
intentar canular varias veces en diferentes direc- 95-141.
ciones, que empujar con fuerza el catéter en una 2. American Society for Gastrointestinal Endoscopy
sola dirección, lo que produce trauma de los teji- Publications The role of endoscopy in diseases of bil-
dos con edema y hemorragia que finalmente pue- iary tract and páncreas. Oak Brook, IL. 1988.
den impedir del todo el examen. Si la canulación 3. Ferrucci, J. Frontiers in pancreático-biliary imaging:
convencional falla, es posible intentar otras técni- ERCP, MRCP, CTCP and beyond. American Gastro-
cas como el uso de una guía hidrofílica dentro del enterological Association Postgraduate Course Syl-
catéter de colangiografía o dentro de un papilóto- labus. 2000 May 20 – 21; San Diego, CA. 153-57.
mo convencional. 10. En general, se deben reser- 4. The management of anticoagulants and anti-inflam-
var estas técnicas para la colangiopancreatografía atory medications in patients undergoing endoscop-
terapéutica, ya que el riesgo de complicaciones es ic procedures. American Society for Gastrointestinal
mucho mayor. Endoscopy. Oak Brook IL.
406
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sesment of the contribution of each diagnostic test angiopancreatography. Ann Intern Med 1996; 125:
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407
Patologías en
CPRE
benedicto velasco sepúlveda
IntroduccIón y especificidad de la cpre para el diagnóstico de

cálculos en la vía biliar es superior al 95% 2 (Figu-
Desde su introducción en 19681, la colangiopan- ra 1). La esfinterotomía endoscópica con extrac-
creatografía retrógrada endoscópica (cpre) ha ción de cálculos es el tratamiento de elección en
evolucionado de un método diagnóstico a uno los pacientes con coledocolitiasis, el procedimien-
completamente terapéutico. Actualmente con el to es exitoso en más del 90% de los pacientes, las
desarrollo de nuevas técnicas diagnósticas, míni- complicaciones se presentan en alrededor del 5%
mamente invasivas, como la colangiografía por de los casos y la mortalidad es inferior al 1%.3 Es-
resonancia, la tomografía multicorte y el ultra- tos resultados se comparan favorablemente con
sonido endoscópico. La cpre ha sido desplaza- la mayoría de series quirúrgicas. La cpre con
da como método diagnóstico, la cpre continúa extracción de cálculos previa a la colecistectomía
siendo la base para llevar a cabo un gran número debe realizarse en los pacientes con alta probabi-
de procedimientos terapéuticos en pacientes con lidad de tener cálculos en el colédoco, dilatación
enfermedades del páncreas y las vías biliares. de la via biliar en la ecografía, elevación de las en-
La cpre es particularmente útil en la evalua- zimas hepáticas, pancreatitis severa y/o colangitis
ción y tratamiento de pacientes con ictericia se- aguda.2 (Figura 2).
cundaria a obstrucción por cálculos o estenosis Los casos de canulación endoscópica fa-
de las vías biliares benignas y malignas. llida de la vía biliar pueden ser abordados
con esfinterotomía endoscópica por precor-
coled o colItIasIs te (papilotomía de acceso) o procedimientos
combinados percutáneos y endoscópicos. La
La coledocolitiasis es la causa más frecuente de extracción endoscópica de cálculos se realiza
obstrucción biliar, se presenta en el 5 a 15% de con canastillas de Dormia y/o balones tipo Fo-
los pacientes con cálculos en la vesícula. Desde el garty, (Figuras 3 y 4). La extracción de cálculos
punto de vista clínico, se puede presentar como grandes que no se haya logrado usando estos
cólico biliar, ictericia obstructiva, colangitis o accesorios se realiza con litotriptores mecáni-
pancreatitis de severidad variable. La sensibilidad cos, con los cuales se fragmentan para facilitar
409
figura 1. Coledocolitiasis. figura 3. Coledocolitiasis extracción con canastilla de

Dormia.
figura 2. Colelitiasis coledocolitiasis instrumentación figura 4. Coledocolitiasis extracción con balón.

con balón.
su posterior extracción. La dilatación papilar La exploración laparoscópica de los ductos

con balones de gran calibre , 12 a 18 mm , se biliares y la extracción de los cálculos por esta
usa cada vez con mayor frecuencia para lograr vía, se ha reportado como costo efectiva y con
la extracción de cálculos gigantes. Este proce- menor número de complicaciones; su uso es
dimiento siempre debe realizarse después de la cada vez más frecuente con la evolución de la
esfinteretomía. cirugía laparoscópica. Esta indicada en los pa-
El drenaje de la vía biliar con prótesis plás- cientes llevados a cirugía en quienes la colangio-
ticas o sondas nasobiliares está reservado para grafia intraoperatoria es positiva para cálculos,
los pacientes en quienes no ha sido posible la con el fin de resolver la patología del paciente en
extracción endoscópica de los cálculos. 4 un solo tiempo quirúrgico.
410
Patologías en CPRE
La terapia endoscópica, como único trata- Las estenosis secundarias a colangitis escle-
miento de la litiasis vesicular y coledociana, está rosante primaria (cep) responden mejor al trata-
indicada en pacientes de edad avanzada, con en- miento endoscópico y usualmente no requieren
fermedades asociadas, quienes son considerados de la inserción de prótesis.15,31 La terapia endos-
de alto riesgo quirúrgico. 5 cópica, sin embargo, no ha mostrado ser efectiva
para retardar el trasplante hepático ni para la de-
estenosIs bIlIares tección temprana de colangiocarcinoma en estos
pacientes. Las estenosis dominantes en pacientes
La cpre está indicada en el diagnóstico y trata- con cep siempre deben ser sometidas a citología
miento de la obstrucción biliar secundaria a es- y cepillados en busca de neoplasia. La obtención
tenosis benignas y malignas. de tejido a través de cepillados, biopsias o pun-
La inserción endoscópica de prótesis plásti- ción con aguja fina puede ser diagnóstica hasta
cas para restaurar el flujo biliar fue descrita por en el 60% de los casos. 6,7
primera vez en 1980 por Sohendra y Reynders- El redimiento diagnóstico de las biopsias
Frederix. 16 puede ser mejorado con el uso de olangioscopia
Las causas más frecuentes de estenosis bilia- directa y toma de biopsias a través de platafor-
res benignas son: complicaciones de la cirugía mas de un solo operador como el spyglass o co-
de vesícula y vías biliares, trasplante hepático y longioscopios electrónicos actualmente disponi-
pancreatitis crónica (Figura 5). La cpre, con o bles. (Figura 9)
sin esfinteretomía seguida de dilatación e inser- El principal problema de las prótesis plásti-
ción de una o más prótesis plásticas está indi- cas y que aún no ha podido ser resuelto, es la
cada en el tratamiento de estos pacientes, sus obstrucción. Prótesis de diferentes materiales y
resultados, en manos expertas, son similares a diseños (con o sin huecos laterales) y con libera-
los de la cirugía. 6,7,8,9 (Figura 6). La inserción de ción de antibióticos, han sido estudiadas in vitro
prótesis metálicas autoexpandibles cubiertas es e in vivo sin lograr solucionar el problema de la
una alternativa prometedora en pacientes con obstrucción temprana. La inserción de prótesis
estenosois biliares benignas bien seleccionados. de mayor calibre parece ser el único mecanismo
Los casos de estenosis biliares diagnosticadas que permite un mayor tiempo de permeabilidad.
en el postoperatorio de cirugía biliar o trasplan- No hay diferencias entre las diferentes prótesis
te hepático deben ser llevados a una cpre en la plásticas con respecto a la obstrucción temprana
cual se realiza una colangiografía con el fin de (primer mes) pero se prefieren las de polietileno
hacer una evaluación anatómica de la estenosis, sobre las de teflón en el caso de que los dos estén
una esfinteretomía endoscópica convencional disponibles (ref 53, Endoscopy)
para facilitar el acceso a la vía biliar, posterior- La frecuencia de migración de las prótesis es
mente se pasa una guía hidrofílica y sobre ella de 3 a 5% de los casos y en la gran mayoría de
un catéter o un balón de dilatación biliar, final- ellos puede ser resuelta por vía endoscópica. 17
mente se deja una o más prótesis plásticas para Las prótesis metálicas autoexpandibles fue-
mantener la permeabilidad a largo plazo. Este ron introducidas a la práctica clínica en 1989. Su
procedimiento se repite cada 3 a 4 meses durante diámetro una vez lograda su expansión es de 30
un período de 12 a 14 meses. 6, 10 French, lo cual les da una mayor permeabi-
Los resultados de la terapia endoscópica con lidad comparada con las plásticas 18, 19 (7 y 10
dilatación e inserción de prótesis plásticas son French). Su uso sólo está indicado en los pacien-
exitosos en el 55 a 85% de los casos10,34; en el 17% tes con obstrucción maligna, no resecable, sin
se presenta reestenosis11, 12,29,30. En los pacientes evidencia de enfermedad a distancia.
con estenosis posterior a trasplante hepático los El drenaje preoperatorio de estenosis ma-
resultados son mejores, con un 90 a ciento por lignas potencialmente resecables está indicado
ciento de casos exitosos.13, 14,35,37. en pacientes que van a ser sometidos a terapia
411
figura 5. Estenosis benigna del colédoco. figura 7. Estenosis biliar maligna.
figura 6. Prótesis plástica en estenosis benigna del co- figura 8. Prótesis metálica autoexpandible en estenosis
lédoco. biliar maligna.
412
Patologías en CPRE
neoadyuvante, en presencia de colangitis aguda, los pacientes con lesiones no resecables en quie-
prurito intratable o cuando la cirugía va a ser di- nes no hay evidencia de metástasis hepáticas. 23
ferida por otras razones. (ref 53, Endoscopy)
En la actualidad disponemos de muchos ti- colanGItIs
pos de prótesis metálicas, siendo los más comu-
nes las de acero inoxidable (Wallstent) y las de La colangitis se define como la inflamación del
nitinol (ultraflex). Las prótesis metálicas vienen árbol biliar en presencia de infección bacteriana
ensambladas en un catéter de liberación de siete aguda, la causa más frecuente es la obstrucción
u ocho french con marcas radiopacas para faci- biliar, la cual a su vez es secundaria, en la mayo-
litar su liberación dentro de los ductos biliares. ría de los casos, a cálculos biliares. La colangitis
Las prótesis autoexpandibles se obstruyen bacteriana aguda es poco frecuente en la obs-
en 22 a 33% de los casos, usualmente por cre- trucción maligna, con excepción de los pacien-
cimiento tumoral dentro o sobre las mismas. 20, tes que han sido intervenidos. (Figura 10)
21
La disfunción de la prótesis por crecimiento El esfínter de Oddi regula la dirección del flujo
tumoral puede ser tratada con la inserción de biliar y junto con las propiedades bacteriostáticas
una o más prótesis plásticas dentro de la prótesis de las sales biliares mantiene estéril el líquido bi-
metálica o por la inserción de una segunda pró- liar, no obstante, aun si la bilis es colonizada por
tesis metálica dentro de la primera. Las prótesis bacterias, no hay una progresión a colangitis agu-
metálicas no cubiertas no pueden ser retiradas. da en ausencia de obstrucción biliar. 23 En la ma-
Para prevenir el crecimiento tumoral en el yoría de casos de colangitis aguda no se conoce la
interior de las prótesis, se han desarrollado pró- forma exacta como las bacterias alcanzan los con-
tesis cubiertas; su tasa de oclusión es menor, mi- ductos biliares. Los gérmenes más frecuentemen-
gran con mayor frecuencia (20%) y pueden ser te implicados en el desarrollo de colangitis son:
ocluidas por adherencia bacteriana a su superfi- Escherichia coli, Klebsiella y enterococo. 24
cie interna. No se recomiendan en pacientes con El cuadro clínico de la colangitis se caracteri-
vesícula ni deben ser colocadas en los ductos bi- za por ictericia en el 90% de los casos, fiebre en
liares intrahepáticos. el 60%; la triada clásica de fiebre, dolor en hipo-
En pacientes con obstrucción biliar malig- condrio derecho e ictericia se presenta sólo en el
na, la inserción endoscópica de prótesis biliares 70% de los casos. 25
proporciona una paliación efectiva, como una La cpre es fundamental en el manejo de los
medida temporal antes de la cirugía o como tra- pacientes con sospecha de sepsis biliar, provee
tamiento paliativo definitivo en casos no opera- una excelente sensibilidad diagnóstica para defi-
bles. (Figuras 7 y 8). nir la etiología y la localización de la obstrucción
La dilatación endoscópica rara vez es necesa- y puede ser utilizada para drenar la vía biliar en
ria en pacientes con obstrucción biliar maligna. la mayoría de los casos. 26
En pacientes con tumores periampulares, la des- El drenaje biliar adecuado se constituye en la
compresión biliar preoperatoria sólo está indica- acción terapéutica fundamental en los pacientes
da en casos de colangitis aguda, prurito severo o con colangitis, los antibióticos solos no resuel-
cuando la cirugía ha tenido que ser diferida, en ven la infección en presencia de obstrucción. El
estos casos se deben colocar prótesis plásticas de momento adecuado del drenaje no ha sido esta-
gran calibre. El procedimiento, en manos exper- blecido en estudios controlados; la mayoría de
tas, es exitoso en más del 90% de los pacientes. autores está de acuerdo en que los pacientes con
Los tumores de la bifurcación de los hepáticos hipotensión que no responden rápidamente a las
tienen mayor dificultad para su drenaje. medidas de reanimación requieren descompre-
En estudios controlados, las prótesis metálicas sión biliar urgente. 27
autoexpandibles, tienen el doble de permeabili- La cpre es el procedimiento de elección
dad que las plásticas y son más costoefectivas en para el drenaje del sistema biliar, su morbilidad
413
y mortalidad son inferiores a los de la colangio- biliar o pancreática. La tipo i se caracteriza por
grafía transparietohepática y a los de la cirugía.26 dolor de tipo biliar asociado a dilatación del co-
La extracción inmediata de los cálculos no es ne- lédoco y alteración del perfil hepático. La tipo
cesaria en pacientes inestables, en estos casos se ii se presenta con dolor tipo biliar, alteración
recomienda el drenaje a través de la inserción de del perfil hepático y colédoco de diámetro nor-
prótesis plásticas o sondas nasobiliares, la limpie- mal. La tipo iii sólo se presenta con dolor de
za definitiva de la vía biliar se realizará una vez el tipo biliar, el perfil hepático y el diámetro del
paciente se encuentre estable y con resolución del colédoco son normales. La esfinteretomía en-
cuadro agudo. 27 En pacientes con coagulopatía o doscópica biliar mejora el dolor en la mayoría
trombocitopenia debe evitarse la esfinteretomía, de los pacientes con disfunción tipo i y ii, no
el establecimiento del drenaje con la inserción de está indicada en los pacientes con disfunción
una prótesis es suficiente. 27 tipo iii. La frecuencia de complicaciones de la
cpre y la esfinteretomía es mayor en este grupo
fÍstul as bIlIares de pacientes. 32, 33
El tratamiento endoscópico por medio de esfinte- pa n c r e at I t I s a G u d a

retomía con o sin inserción de prótesis es exitoso recurrente
en el 90% de los pacientes con fístula biliar. La in-
serción de prótesis permite una más rápida resolu- Una gran variedad de patologías pancreáticas
ción de la fístula comparada con la esfinteretomía pueden ser diagnosticadas y tratadas por cpre
sola. La esfinteretomía está asociada a complica- aunque sus resultados no están avalados por es-
ciones a corto y a largo plazo, principalmente en tudios clínicos controlados. En las enfermeda-
pacientes jóvenes. La inserción temporal de próte- des del páncreas, la cpre está reservada para el
sis está asociada a formación de barro y cálculos, tratamiento de anormalidades encontradas con
los cuales deberán ser limpiados al momento de medios diagnósticos menos invasivos como la
retirar la prótesis. Se recomienda discutir con el colangiografía por resonancia y el ultrasonido
paciente y su familia los pros y contras de los tra- endoscópico. 37
tamientos disponibles antes de la cpre. En los pacientes con pancreatitis aguda re-
En el momento de la cpre se debe estar aten- currente, la bilis obtenida durante la cpre puede
to a la localización de la fístula, el momento de ser estudiada para el diagnóstico de microlitia-
aparición de la fuga de contraste y la presencia sis. En algunos pacientes bien seleccionados la
de lesiones asociadas como cálculos o estreche- esfinteretomía biliar sin colecistectomía podría
ces. En casos de fístulas pequeñas de aparición ser el único tratamiento para prevenir los episo-
tardía, que requieren el llenamiento de los hepá- dios de pancreatitis aguda secundaria a micro-
ticos, la esfinteretomía sola es suficiente. En los litiasis. 34
casos de fistulas grandes se recomienda la inser- El páncreas divisum se debe a una falla de
ción de protesis mas esfinteretomía (Figura 11). fusión de los ductos pancreáticos ventral y dor-
La prótesis se debe dejar entre 4 y 8 semanas. La sal, se presenta en el 7% de la población y su
esfinteretomía endoscópica sola es una opción papel en la etiología de la pancreatitis aguda re-
atractiva sobre todo en pacientes de edad avan- cidivante es controvertido. La recomendación
zada (ref 53, Endoscopy). 9, 28, 29, 30, 31 del consenso del Instituto Nacional de Salud de
Estados Unidos sobre cpre en el año 2002 es
dIsfuncIón del esfÍnter realizar esfinterotomía de la papila menor y/o
de oddI inserción de prótesis en el Santorini en estos
pacientes. 2, 35, 36, 37 La instrumentación de la pa-
La disfunción del esfínter de Oddi puede pre- pila menor conlleva un mayor riesgo de pan-
sentarse con signos o síntomas de enfermedad creatitis.
414
Patologías en CPRE
pa n c r e at I t I s fÍstulas
crónIca pa n c r e át I c a s
La cpre nos permite el acceso a los ductos pan- Las fístulas pancreáticas son el resultado de
creáticos para la evaluación y el tratamiento de pancreatitis aguda, pancreatitis crónica, trau-
cálculos, estenosis y seudoquistes sintomáticos. ma o cirugía pancreática, se pueden presentar
Las estenosis pancreáticas pueden ser tratadas como ascitis pancreática, formación de colec-
con dilatación e inserción de prótesis, el alivio ciones o ambas. La esfinterotomía pancreática
del dolor después de la terapia endoscópica es con inserción de prótesis plásticas puede ser el
variable, en algunos estudios la cirugía tiene me- único tratamiento. En casos de fístulas de alto
jores resultados a largo plazo, no obstante, la en- gasto, se requiere el uso de prótesis que fran-
doscopia es preferida debido a que es menos in- queen la disrupción del ducto pancreático y
vasiva, reservando la cirugía para la recurrencia restablezcan el flujo de líquido pancreático42.
de los síntomas o cuando la terapia endoscópica Se recomienda dejar la prótesis por períodos
ha fallado. 38, 39 prolongados, alrededor de seis meses, 60% de
La esfinterotomía pancreática y la extrac- los pacientes logran resolución completa de
ción de cálculos es efectiva en el control del la fístula. No existen estudios controlados que
dolor en el 100% de los pacientes a corto plazo comparen el tratamiento quirúrgico con el en-
y en 54 a 86% a largo plazo.38, 40 La mayoría de doscópico.43
los autores está de acuerdo que más o menos
el 65% de los pacientes con pancreatitis cró- c olec cIones fluIdas
nica asociada a estenosis, cálculos o cálculos y pa n c r e át I c a s
estenosis se benefician del tratamiento endos-
cópico, principalmente control del dolor. No La cpre está indicada en el diagnóstico y tra-
hay recuperación de la función pancreática y tamiento de seudoquistes pancreáticos agudos,
a largo plazo el 24% de los pacientes requerirá crónicos y en necrosis pancreática. El drenaje
de algún tipo de tratamiento quirúrgico. 41 de un seudoquiste está indicado en casos sinto-
La pancreatoscopia directa usando platafor- máticos, dolor abdominal, obstrucción gástrica,
mas como el Spy Glass o videopancreatoscopios saciedad precoz u obstrucción biliar. Las colec-
electrónicos se está usando cada vez con más ciones que tienen comunicación con los ductos
frecuencia para el manejo de los cálculos pan- pancreáticos son susceptibles de tratamiento
creáticos, haciendo uso de sondas laser y de transpapilar, mientras que las colecciones benig-
ondas de choque electrohidráulicas que pueden nas, no comunicantes deber ser drenadas por vía
ser enviadas bajo visión directa a través de estos transgástrica o transduodenal. La esfinteretomía
accesorios; esta misma tecnología se puede usar pancreática y la inserción de prótesis o sondas
para el estudio y clasificación de las estenosis bi- nasoquísticas ayudan a la resolución no quirúr-
liares y pancreáticas. (Figuras 12 y 13) gica de estos casos. 44
La obstrucción biliar secundaria a edema, En manos experimentadas el drenaje trans-
fibrosis o pseudoquistes, es frecuente en los pa- papilar se logra en el 90% de los pacientes y el
cientes con pancreatitis crónica avanzada, puede drenaje transparietal, aunque más complicado,
ser asintomática o presentarse como ictericia o se logra en el 80%.45, 46, 47 El drenaje de necro-
colangitis. Los casos asintomáticos deben ser tra- sis pancreática organizada se recomienda para
tados en forma conservadora, la inserción de pró- evacuar material sólido, se realiza por vía trans-
tesis está indicada en los pacientes con colangitis mural y requiere de amplia experiencia endos-
o con ictericia persistente quienes no son buenos cópica. 48, 49
candidatos para una derivación quirúrgica (Ref Las complicaciones más frecuentes de la te-
54 , guías italianas de pancreatitis crónica). rapia endoscópica son: pancreatitis, perforación
415
y hemorragia, se presentan en el 5 a 16% de los 7. Morelli J. Mulcahy HE. Willner IR. Cunningham
pacientes. La recurrencia de las colecciones se JT. Draganov P. Longterm outcomes for patients
presenta en 4 a 15% de los casos. 50 with post-liver transplant anastomotic biliary
El drenaje endoscópico de seudoquistes pan- strictures treated by endoscopic stent placement.
creáticos, tiene resultados similares a la cirugía; Gastrointest Endosc 2003;58:374-9.
el drenaje endoscópico de necrosis pancreática, 8. Shah JN. Ahmad NA. Shetty K. Kochman ML.
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pancreática, permite la resección completa del 10. Draganov P. Hoffman B. Marsh W. Cotton P. Cun-
90% de los adenomas sin extensión ductal. 52 La ningham J. Long-term outcome in patients with be-
ampulectomía está asociada a un mayor riesgo nign biliary strictures treated endoscopically with
de pancreatitis, la cual se presenta hasta en el multiple stents. Gastrointest Endosc 2002;55:680-6.
20% de los pacientes; se recomienda la inserción 11. Davids PH. Rauws EA. Coene PP. Tytgat GN, Hui-
de una prótesis pancreática para prevenir el de- bregtse K. Endoscopio stenting for post-operative
sarrollo de pancreatitis. 52 Se debe hacer segui- biliary strictures. Gastrointest Endosc 1992; 38:12-8.
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418
Complicaciones en
CPRE
rafael ángel gonzález
brenda lucía arturo arias
Precorte de la papila. Dr. R. Ángel

Endosonografía y CPRE. Dr. R. Ángel

IntroduccIón Aquí vamos a referirnos con mayor profun-

didad a las complicaciones más frecuentes de la
La cpre, Colangio Pancreatografía Endoscópi- cpre: Hemorragia, Pancreatitis, Perforación y
ca Retrógrada, es un procedimiento quirúrgi- Colangitis. Como en todo “es mejor prevenir
co realizado por vía endoscópica con ayuda de que curar” y para lograr esto lo más importante
fluoroscopia. Con el advenimiento de métodos es no hacer procedimientos que no tienen una
alternos de diagnóstico no invasivo, Endoso- indicación terapéutica clara. La cpre no está in-
nografía y Colangio-Resonancia Magnética, la dicada en la evaluación del dolor abdominal de
cpre ahora ocupa el lugar que le corresponde origen oscuro, en ausencia de hallazgos objetivos
como método terapéutico, como lo son en su que sugieran patología biliar o pancreática. 1, 2, 3
mayoría los procedimientos quirúrgicos. Si ocurre una complicación hay que enfrentarla
Toda intervención tiene el riesgo de provocar en forma directa y con calma y aprender de esta
efectos adversos o complicaciones, las cuales son para evitar situaciones similares en el futuro.
de especial cuidado cuando se trabaja en un área La cpre no es un procedimiento fácil en un
tan crítica del organismo como es el confluente comienzo y necesita del compromiso serio del en-
bilio-pancreático. Aún más, estas son frustran- doscopista para persistir, tolerar la frustración y no
tes y dolorosas cuando lo que buscamos es solu- dejarse derrotar cuando ocurra una complicación.
cionar los problemas de los pacientes de una for- Las complicaciones se han clasificado en gra-
ma menos agresiva, con menos riesgo, menores dos de severidad, para poder tener un lenguaje
costos y menor estada hospitalaria. común al referirnos a ellas: 4
Cuando hablamos de complicaciones pode- I Leve: Cuando esta implica una hospitali-
mos referirnos a resultados no deseados de un zación menor de 3 días y en caso de sangrado,
procedimiento que puede ir desde no lograr disminución menor de 3 gramos en la hemoglo-
canular el conducto que se desea, hasta efectos bina, sin necesidad de transfusión.
adversos como resultado de un procedimiento II Moderada: Cuando implica una hospitaliza-
que se pudo hacer en su totalidad. ción de entre 3 y 10 días o en caso de hemorragia
419
una transfusión de 4 unidades o menos de sangre. o cálculo en colédoco visto en ecografía

III Severa: Cuando se requieren más de 10 días abdominal. Estos pacientes no necesitan
de hospitalización, transfusión de más de 5 uni- una cpre y van directo a una colecistec-
dades de sangre, intervención quirúrgica o embo- tomía. Tienen un riesgo menor de 10%
lización angiográfica en caso de hemorragia. de tener coledocolitiasis.
2. Riesgo intermedio: Pacientes con anor-
Prevención malidades de bioquímica hepática dife-
Para prevenir complicaciones innecesarias rente a la bilirrubina, pacientes mayores
es importante no hacer procedimientos que no de 55 años y pacientes con pancreatitis
están indicados. Muchas veces es fácil predecir biliar. Son estos pacientes los que se be-
que pacientes necesitan una cpre por la clínica, nefician de una endosonografía o una
los resultados de laboratorio y la ecografía ab- colangioresonancia antes de una cpre.
dominal, pero muchos pacientes quedan en una Riesgo de coledocolitiasis de entre el 10
categoría intermedia. Es en estos pacientes en y el 50%.
que la endosonografía y la colangio resonancia 3. Riesgo alto: Cualquier predictor muy
magnética están indicados. 5, 6, 7, 8, 9 fuerte o la presencia de ambos predic-
En la clínica el dolor típico de la coledocoli- tores fuertes, tienen un riesgo mayor del
tiasis es de tipo cólico, en epigastrio o hipocon- 50% de tener coledocolitiasis. Este gru-
drio derecho, irradiado a la espalda. Hay resulta- po es en el que está claramente indicada
dos que son predictores especialmente fuertes de una cpre.
coledocolitiasis como son pacientes con colan- La ecografía abdominal tiene una sensibili-
gitis, coledocolitiasis visualizada por ecografía y dad baja para encontrar cálculos en el colédoco,
bilirrubinas a expensas de directa sobre 4 mg/dl. 22 a 55%. 11 La endosonografía, (sensibilidad
Entre estos el que está asociado a una mayor pro- 89 a 94%, especificidad 94 a 95%) y la colangio
babilidad de coledocolitiasis es un cálculo visto resonancia magnética, (sensibilidad 85 a 92% y
por ecografía abdominal. 8,10 Predictores fuertes especificidad 93 a 97%), son similares en la de-
de coledocolitiasis son bilirrubinas entre 1.8 y 4 tección de coledocolitiasis, pero la endosonogra-
mgs/dl y una vía biliar dilatada en la ecografía fía es más sensible en los pacientes con cálculos
abdominal, mayor de 6 mm, en pacientes sin co- pequeños en la vía biliar, menores de 6 mm. 9,
lecistectomía. La vía biliar se dilata gradualmen-
12, 13, 14, 15, 16
Cuando la endosonografía indica la
te con la edad así que este punto de corte puede necesidad de cpre se puede realizar esta última
extenderse hasta 8 mm en pacientes mayores y durante la misma intervención, si se cuenta con
en pacientes colecistectomizados. 10 Predictores personal entrenado en ambas técnicas, ahorran-
moderados se consideran la elevación de trando estancia hospitalaria y dos procedimientos
saminasas, fosfatasa alcalina y la gama glutamil con sedación o anestesia. 17, 18 La endosonogra-
transpeptidasa, GGT, así como una pancreatitis fía es especialmente útil en pacientes con pan-
de origen biliar, cálculos menores de 5 mm en la creatitis, en quienes se sospecha un origen biliar,
vesícula y los pacientes mayores de 55 años. ya que puede encontrar coledocolitiasis e indicar
Se pueden dividir los pacientes en tres gru- que pacientes necesitan una cpre, o colelitiasis,
pos, cuando se sospecha coledocolitiasis, de microlitiasis y barro vesicular que no han sido
acuerdo a los resultados de la clínica, los resulta- vistos con la ecografía abdominal o la resonacia
dos de laboratorio y la ecografía abdominal. No magnética. 19, 20 Figura 1 y 2.
es un solo parámetro el que da la indicación sino
la combinación de hallazgos positivos. 5, 6, 7, 8, 9 pa n c r e at I t I s
1. Riesgo leve: Pacientes con colelitiasis, sin
ictericia o elevación de pruebas de enzi- Es la complicación más común luego de una
mas hepáticas o dilatación de la vía biliar cpre. La podemos definir como una elevación
420
Complicaciones en CPRE
figura 1. Se observa
a la izquierda imágenes
de endosonografía con
equipo lineal del colédo-
co con un cálculo en su
interior. A la derecha la
CPRE para la extracción
del cálulo. Este paciente
de 33 años presentaba
con un riesgo interme-
dio para coledocolitia-
sis. Dolor en epigastrio
e hipocondrio derecho.
Ecografía con vía bi-
liar de 7 mm y vesícula
con cálculo único. Bi-
lirrubinas en 3.5mg/dl
a expensas de la directa
2.2mg/dl y fosfatasa al-
calina levemente eleva-
da. Se realizó la endoso-
nografía para confirmar
la necesidad de CPRE, la
cual se realiza inmedia-
tamente después evitan-
do esperas innecesarias.
figura 2. Paciente de
edad avanzada, con di-
latación de la vía biliar
en ecografía y TAC sin
demostrarse la causa,
dolor abdominal atípi-
co, fosfatasa alcalina,
bilirrubinas y transa-
minasas normales. Se
realiza endosonografìa
y se identifica cálculo
único en el colédoco. Se
realiza CPRE el mismo
día y se soluciona su
patología.
421
de la amilasa al menos 3 veces el límite supe-

rior de lo normal, 24 horas luego del procedi-
miento, acompañada de dolor abdominal y la
necesidad de hospitalización no planeada. Se
presenta en un 2 a 9% en estudios prospectivos
con pacientes no seleccionados y son severas en
0.3 a 0.6%. 4, 21, 22, 23
Además de lo que ya mencionamos, de no
realizar procedimientos que no están claramen-
te indicados y utilizar alternativas de diagnóstico
en esos casos, es importante durante el procedi-
miento no traumatizar la papila, evitar coagular
cerca del orificio pancreático y contrastar repe-
tidamente o a presión el Wirsung. Para canular
es de ayuda un papilótomo que permita el paso
de una guía hidrofílica. La utilización de una
guía para canular ha demostrado que facilita la
canulación y disminuye el riesgo de pancreatitis figura 4. Guía hidrofílica en la vía biliar. La guía cruza
post-cpre. 24, 25, 26 Se trata de no inyectar hasta el endoscopio.
no obtener una canulación profunda para evitar
contrastar el Wirsung. La guía es un indicador (Figura 4). Cuando fallan estas técnicas para en-
muy bueno. Con el paciente en decúbito late- trar a la vía biliar y tenemos una papila anatómi-
ral izquierdo cuando la guía esta en el Wirsung, camente favorable, protruída y con una rodilla
esta no cruza el duodenoscopio, visto en fluoros- prominente, creo que una infundibulotomía es-
copia. (Figura 3) Cuando se está en vía biliar la taría indicada. El precorte, que se realiza desde
guía cruza el endoscopio hacia la parte superior. el poro puede producir trauma al conducto pan-
creático y facilitar la aparición de una pancrea-
titis. 27, 28, 29 La infundibulotomía se realiza con
el papilótomo de aguja, comenzando lejos del
poro, en la parte media de la protrusión papilar
y hacia su parte superior. De esta forma no se
involucra el poro, ni la parte baja de la papila,
evitando así el conducto pancreático. Se realiza
gradualmente, primero incidiendo la mucosa y
luego el músculo, hasta visualizar el epitelio co-
lor salmón de la vía biliar, momento en el cual se
puede canular. (Figura 5 y 6, video 2) Esta técni-
ca fue originalmente descrita por el Dr. Liguory
como infundibulotomía y el Dr. Hashiba como
disección de la papila. 30, 31 Esto a diferencia del
precorte desde el poro, Dr. Huibregste 32 y otra
técnica también desde el poro con un papilóto-
mo convencional corto, Dr. Soehendra. 33 Otra
alternativa, en casos muy difíciles o con papilas
figura 3. La guía hidrofílica en el Wirsung. Nótese que no favorables o cuando no se tiene experiencia
no pasa el endoscopio y dibuja el trayecto del conducto con el precorte, es dejar una guía en el conduc-
pancreático. to pancreático y luego intentar entrar con otra
422
hacia la vía biliar. Aún mejor es dejar una próte-

sis delgada, 3 a 5 French y corta, 3 cm, sin aleta
interior, en el Wirsung para protegerlo y luego
entrar a tratar de canular la vía biliar. También
puede hacerse un corte con el papilótomo de
aguja, sobre la endoprótesis pancreática, en la
dirección de la vía biliar, hacia las 11, logrando
así acceder a esta. 21, 27, 34, 35 (Figura 7) La prótesis
pancreática se deja in situ, lo que previene una
pancreatitis y en 4 días se toma una placa de ab-
domen para ver si migró en forma espontánea,
de lo contrario se programa una duodenoscopia
para extraerla, ya que no se deben dejar más
de 2 semanas, pues pueden causar cambios en
el conducto pancreático normal. Otros casos de
alto riesgo para pancreatitis en los que se debe
considerar una prótesis pancreática son las am-
pulectomías, esfinteretomías pancreáticas o de la
papila menor, la toma de citología por cepillado
del conducto pancreático y entradas repetidas
al Wirsung. Esta técnica ha demostrado dismi-
nuir el riesgo de pancreatitis post-cpre. 26, 27, 35,
36, 37, 38
Lo más importante al intentar canular es
cambiar rápidamente de método cuando uno no
da resultado, logrando así maximizar las posibi-
lidades de éxito.
Medicamentos para la prevención de una
pancreatitis parecerían una panacea. La bús-
queda ha sido exhaustiva. Entre los más estu-
diados están la nitroglicerina, la somatostatina,
el octreótido, corticoides y antiproteasas como
el gabexate y la unilastatina. Su justificación,
en el mejor de los casos es dudosa y de difícil
aplicación y algunos son costosos. 27, 39, 40, 41, 42, 43
figura 5 y 6. Infundibulotomía: La figura 5 muestra En los últimos años varios metanálisis han mos-
en forma esquemática la técnica. La figura 6 un caso trado que la administración peri-operatoria de
real. A y B: Lejos del poro, sobre la parte más promi- Diclofenaco o Indometacina intrarrectal, dismi-
nente de la papila, paso a paso, capa por capa. Primero nuyen el riesgo de desarrollar una pancreatitis
la mucosa y luego la muscular. En C se observa como moderada a grave. 44, 45, 46 De todas formas los
se expone la mucosa color salmón de los conductos a medicamentos no remplazan una adecuada se-
nivel de la papila. En D se observa como ya se puede lección de los pacientes y una técnica cuidado-
canular fácilmente por el la mucosa expuesta en el in- sa, aunque son una alternativa en pacientes de
fundíbulo de la papila. A no ser que el paciente tenga alto riesgo. 47 Los pacientes de alto riesgo para
un conducto común largo, con este método, se accede pancreatitis post-cpre son mujeres jóvenes, con
a la vía biliar la mayoría de las veces en que no se logra sospecha de disfunción del esfínter de Oddi,
canular con otros métodos, evitando contrastar y trau- antecedente de pancreatitis aguda o recurrente
matizar el Wirsung. o post-cpre y vías biliares no dilatadas. Estos
423
figura 7. Infunidublotomía fallida, canulación repetida e inyección del Wirsung con ascina-
rización. Se coloca una prótesis 5 F en el Wirsung y luego se corta sobre esta hacia las 11 para
encontrar y canular la vía biliar como se ve en las imágenes.
factores se suman, y el riesgo aumenta con cada lo mismo para cálculos pequeños. Para cálculos
uno que esté presente. Algunos procedimientos más grandes se necesita un corte de mayor lon-
también son de mayor riesgo, como una esfin- gitud. La longitud máxima de una papilotomía
teretomía pancreática, dilatación de la papila depende de la anatomía del paciente y de la dila-
con balón, entradas repetidas al Wirsung y una tación del colédoco distal. El límite anatómico no
canulación difícil o fallida. 1, 2, 27, 48, 49 lo dan los pliegues proximales de la papila, sino
la parte que protruye de esta por fuera de la pa-
red del duodeno. Inicialmente puede parecer que
sanGrado la papitomía llega al límite, pero esto se evalúa
mejor al explorar o traccionar con el papilótomo
Junto con la pancreatitis es la complicación más o la canastilla o durante la extracción de un cál-
frecuente, con una incidencia de 0.76 a 2%, sien- culo o halando con un balón. En ese momento
do severa en un 0.1 a 0.5% 22, 23 Aquí hablamos se puede observar cómo la papila protruye hacia
de sangrado importante que produce una baja el duodeno mostrando el límite hasta el cual se
de la hemoglobina o necesita transfusión, no del puede cortar, lo que es muy útil cuando se trata de
sangrado autolimitado o controlado durante el extraer cálculos grandes o para la papilotomía en
procedimiento. Para prevenirlo es importante un divertículo. 50 La dirección del corte también
que los parámetros de coagulación y en especial es importante. Un corte que se desvíe mucho a
las plaquetas hayan sido corregidos. Hay que te- la derecha tiende a sangrar con mayor frecuencia.
ner especial cuidado en pacientes con leucemias Hay casos en que se produce un sangrado ma-
o en hemodiálisis, en los cuales las plaquetas a sivo, aún con cortes pequeños, que puede obstruir
pesar de ser normales en número no funcionan rápidamente la visión. Es importante actuar con
bien. También en los que toman Clopidrogel, el tranquilidad, irrigando repetidamente con solu-
cual debe ser suspendido 7 días antes o en caso de ción salina, para evitar la pérdida de la visión en
urgencia corregir con transfusión de plaquetas. Se el espacio limitado del duodeno y la formación de
recomienda utilizar un corte gradual, paso a paso, coágulos difíciles de aspirar. Muchas veces con la
evitando un corte rápido en “cremallera”. El corte inyección de adrenalina se logra detener el sangra-
debe estar ajustado a las necesidades: para colo- do unos minutos, lo que permite fulgurar el vaso
car una prótesis un corte pequeño es suficiente, sangrante o la aplicación de clips para su control.
424
Estos sangrados se atribuyen a ramas anómalas

de la arteria gastroduodenal que cursan sobre la
papila. En caso de no poderse controlar endos-
cópicamente o en un sangrado que recurre varias
veces puede ser útil la colocación de una prótesis
biliar autoexpandible cubierta temporal. 51 Esta
al presionar los bordes de la papilotomía compri-
me el vaso sangrante. Si nada de esto funciona
se puede recurrir a una embolización radiológica
o una cirugía, en la cual se abre el duodeno y se
sutura la papilotomía a modo de esfinteroplastia,
involucrando el vaso sangrante con las suturas.
figura 9. Sangrado de una papilotomía con vasos ex-
Durante una cpre es común observar algún
puesto. Estos se infiltran inicialmente con adrenalina al
grado de sangrado. La mayoría son autolimitados
1 x 20,000 y luego se fulguran con la punta de una canas-
y al final del procedimiento ya han cedido. Otros
tilla de Dormia. El vaso está a la izquierda alejado del
persisten hasta el final del procedimiento y en es-
conducto pancreático.
tos casos es importante considerar la inyección
de adrenalina al 1 x 20,000 en el ápice del corte. 52
(Figura 8). Si aún con esto no cede, es de ayuda cha, a las 5 en las manecillas del reloj. (Figura 9).
irrigar con solución salina para poder visualizar Cuando no se logra el control del sangrado, el uso
el vaso o punto exacto del sangrado y considerar de clips es una opción salvadora que puede evitar
fulgurar con argón, la punta de una canastilla, una la cirugía aunque su aplicación a nivel de la papila
pinza de biopsia caliente o colocar clips. 4 Es im- puede ser difícil. (Figura 10)
portante evitar la fulguración en el área pancreáti- El sangrado puede presentarse tardíamente
ca, en la parte baja de la papilotomía hacia la dere- hasta 12 días luego de una papilotomía. En nuestra
experiencia este se manifiesta más frecuentemen-
te hacia las 36 horas. Cuando hay sangrado en los
días posteriores a una cpre con papilotomía hay
que pensar que aquel se origina en la papila y sin
dudarlo es importante realizar nuevamente una
duodenoscopia, utilizando el endoscopio de visión
lateral. Se puede inyectar nuevamente adrenalina
al 1 x 20,000, fulgurar o colocar clips. También es
importante corregir cualquier alteración de la coa-
gulación y evitar el uso de anticoagulantes en las 72
horas siguientes al procedimiento. 21, 52 Hasta ahora
no he visto ningún caso de sangrado tardío que no
pueda controlarse por vía endoscópica.
Sangrado de Papilotomía. Control con

Clips. Dr. R. Ángel

figura 8. Sangrado de una papilotomía con vaso ex-

puesto, (Flecha blanca), cede con inyección de adrenali-
Sangrado de la Papilotomía. Control de Ful-
na al 1 x 20,000. No se fulgura pues el vaso se encuentra
guración. Dr. R. Ángel
a la derecha, cerca al orificio pancreático, (Flecha negra).
425
figura 10. Sangra-

do de una papiloto-
mía. Se colocan tres
clips en el borde iz-
quierdo para contro-
lar el sangrado.
perforacIón son el cricofaríngeo y el cardias, así como el duo-

deno. El paso por el cricofaríngeo es ciego y es
Se presenta en un 0.3 a un 0.6% de los casos. 6, 7 importante ir con cuidado y no forzar el duode-
Las perforaciones pueden ser de cuatro tipos: 53, 54 noscopio. En el esófago hay que tener cuidado
Tipo I: Perforación de víscera hueca, esófa- también con cualquier resistencia, ya que no se
go o duodeno en su pared lateral, causadas en tiene una visión de frente y esto especialmente en
general por el endoscopio o una endoprótesis; el cardias. En el duodeno pueden existir estenosis
son en su mayoría grandes y de tratamiento secundarias a úlceras e infiltraciones tumorales
quirúrgico, pueden ser intraperitoneales o reque dificultan el paso y pueden predisponer a una
troperitoneales. perforación. En estos casos se trata de una per-
Tipo II: Perforación a nivel de la papila, en la foración grande y está indicada una cirugía para
pared medial del duodeno, son retroperitoneales solucionar el problema.
y se producen durante la esfinterotomía. Son las La utilización de prótesis biliares y pancreá-
más frecuentes y su manejo puede ser expectan- ticas es una conducta frecuente durante la cpre,
te o quirúrgico de acuerdo a la magnitud. para el manejo de cálculos gigantes, fístulas bi-
Tipo III: Perforación del colédoco por guías liares, obstrucciones benignas y malignas de la
o accesorios. En general son pequeñas y se pue- vía biliar, las cuales permiten derivar el flujo bi-
den tratar en forma expectante. liar. En algunos casos se puede presentar migra-
Tipo IV: Son perforaciones retroperitoneales ción de la prótesis, la cual puede causar cuadros
pequeñas, causadas muchas veces por el papi- de obstrucción duodenal y perforación duodenal
lótomo de precorte y donde se presenta retro- o en otros segmentos intestinales, aunque en la
neumoperitoneo por el uso de aire comprimido mayoría de las veces son expulsadas con las he-
durante la duodenoscopia. Este puede ser gran- ces sin problema. 56, 57, 58, 59 La migración de las
de, puede causar dolor y presentarse a distancia prótesis ocurre en general cuando estas quedan
como enfisema subcutáneo en cuello o en la re- demasiado largas en relación con la estenosis y
gión inguinal. Si se operan en la mayoría de los tienden a luxarse distalmente. También cuando
casos no se encuentra el sito de perforación. Su la punta proximal de la endoprótesis queda en un
tratamiento es conservador. 55 segmento angulado de la vía biliar intrahepática.
La perforación de víscera hueca en general es Para prevenir esto es importante que la guía que-
obvia inmediatamente. Los sitios más delicados de bien profunda en la vía biliar intrahepática,
426
que la prótesis se mida para que corresponda a riesgo de perforación y hacia la izquierda, 2 o 3
la longitud de la estenosis, dando un margen de del reloj, tienen más tendencia a sangrar. Cortes
2 cm proximales a esta y uno distal y tratando muy extensos, pueden llegar a separar las muco-
de que no quede en un segmento angulado, en sas del duodeno y la vía biliar y pueden permitir
especial en el hepático izquierdo. En casos en filtración en el ángulo del corte. Hay que tener
los cuales ocurra perforación intestinal por mi- cuidado durante la exploración con la canastilla,
gración tardía de la prótesis, se debe establecer ya que si esta se dirige hacia el borde lateral de
las condiciones generales del paciente. Si nos la esfinterotomía y se fuerza puede separar las
enfrentamos a un paciente estable, sin respuesta mucosas y perforar. (Figura 11) En estos casos
inflamatoria podemos realizar un manejo consi la perforación es grande y se observa paso fá-
servador. La tomografía abdominal es el exa- cil del medio de contraste a retroperitoneo, está
men de elección para detectar estas prótesis y sus indicada una cirugía o si la perforación es visible
complicaciones. Por medio de radiología inter- el cierre endoscópico con clips. En caso de una
vencionista se puede extraer la prótesis y drenar perforación pequeña, con mínima extravasación
las colecciones. En el caso de pacientes compro- de medio de contraste y poca disección retrope-
metidos en su estado general, la cirugía debe ser ritoneal se puede optar por un manejo expectan-
la opción como se mencionó previamente. 60 te, sin vía oral, administración de antibióticos y
La perforación a nivel de la papila se presenta estar atentos a la evolución del paciente y a in-
durante la esfinterotomía y es el tipo más común tervenir en el caso de que esta sea desfavorable.
durante una cpre. Es importante tener cuidado Puede ser útil en estos casos el dejar una endo-
con la dirección del corte el cual debe hacerse prótesis para derivar el flujo biliar. Una prótesis
entre las 11 y la 1 del reloj, gradualmente, evitan- autoexpandible cubierta puede sellar la perfora-
do un corte rápido en “cremallera”. Cortes diri- ción y ser la solución. 55 Como ayuda diagnóstica
gidos hacia la derecha, 9 a 11 del reloj tienen más en casos dudosos y como guía para el manejo
figura 11. Perforación Tipo

II. A: Canulación y contraste
de la vía biliar dilatada con co-
ledocolitiasis. B: Radiografía
al fin del procedimiento donde
se observa aire retroperitoneal,
delineando el músculo psoas
y medio de contraste extrava-
sado. E y F: fotos de la papi-
lotomía, con corte adecuado
hacia las 11. G: Extracción
de los cálculos. H: Se observa
claramente la perforación la
cual se causó al revisar con la
canastilla con la cual se separa-
ron y disecaron las mucosas
de la vía biliar y el duodeno.
C: Aspecto del duodeno y
retroperitoneo durante la ma-
niobra de Kocher. D: Aspecto
del duodeno abierto durante la
esfinteroplastia.
427
expectante la tomografía axial computerizada, que puede ser fatal para el paciente. Una Co-
TAC, muestra claramente el aire retroperitoneal langioresonancia previa puede indicar el grado
y las colecciones. También unas vías digestivas y nivel de la obstrucción, para, en el procedi-
altas con medio hidrosoluble pueden ser útiles miento, ir directamente sólo al conducto más
para tomar una conducta y en el seguimiento accesible para el drenaje o simplemente para
del paciente. Si al paciente no se le ha resuelto su ver en que pacientes, la mayoría con tumo-
patología durante la cpre y presenta esta com- res nivel III, no se amerita una cpre, ya que el
plicación es preferible optar por una cirugía para riesgo sobrepasa los beneficios. Es de ayuda en
resolver la patología de base y a la vez manejar la estos casos no contrastar hasta no pasar la es-
perforación. 4, 53, 54, 61 tenosis proximal ayudado con una guía hidro-
La cirugía que debe hacerse ante una perfo- fílica, evitando así contaminar conductos que
ración es controversial. Durante está es impor- luego no se logren drenar. 62
tante realizar una maniobra de Kocher amplia, Los antibióticos profilácticos no han sido en-
y en esto hago énfasis. Es importante hacer una contrados útiles de rutina pero están indicados
exploración amplia, levantando el colon derecho en pacientes con vías biliares obstruídas que van
para permitir levantar la C duodenal y buscar en a ir a una cpre. 63
la cara posterior, en el área de la papila, la perfo-
ración. Si esta no se encuentra se puede optar otras
por un buen drenaje retroperitoneal, el cual evi-
tará complicaciones adicionales como coleccio- Durante la sedación puede presentarse depresión
nes y septicemia. Si se encuentra la perforación respiratoria e hipotensión. Se recomienda la uti-
y esta es grande, es importante suturarla, y con- lización de pulsoxímetro y monitorización de la
siderar derivar con un tubo en T la vía biliar. La presión arterial para estar atento a estas eventuali-
sutura de la perforación puede hacerse externa- dades. La utilización del butilbromuro de hiosci-
mente, lo cual es más difícil, o abrir el duodeno na para disminuir la motilidad duodenal produce
y suturarla a modo de esfinteroplastia. Un buen taquicardia y puede desencadenar arritmias en
drenaje retroperitoneal sigue siendo importante. algunos pacientes. En pacientes cardiópatas con
trastornos del ritmo es prudente evitar este medi-
colanGItIs camento y como alternativa utilizar el glucagón
en dosis de 0.5 a 1 mg, el cual no produce taqui-
Tiene una incidencia del 1% o menos. 22, 23 Para cardia y disminuye el peristaltismo duodenal por
evitar esta complicación es importante seguir los un tiempo más prolongado. Pueden presentarse
parámetros básicos de una cpre. Una vez con- otras complicaciones como infarto cerebral, in-
trastada la vía biliar esta se considera contami- farto miocárdico y falla respiratoria y se debe es-
nada, sin contar que muchas veces ya están colo- tar alerta con la vigilancia de los monitores para
nizadas con gérmenes, al tener coledocolitiasis. manejar estas eventualidades. 64 De ser posible el
Al final del procedimiento la vía biliar debe concurso de un Anestesiólogo, de rutina o en ca-
quedar drenada completamente, ya sea por la sos complicados, es una ayuda invaluable.
extracción de los cálculos o la colocación de una La canastilla puede impactarse con un cál-
sonda naso-biliar o una endoprótesis. También culo en el colédoco distal al tratar de extraer-
es importante no inyectar a presión medio de lo. Esto no es una complicación si se maneja
contrate en una vía biliar obstruída por tumor o adecuadamente. En este caso se puede intentar
contaminada. 4 liberar el cálculo avanzando la canastilla hacia
En tumores de Klatskin con obstrucciones los hepáticos para que esta se cierre y libere el
bilaterales o de conductos terciarios, nivel II y cálculo por debajo. Si el cálculo no se logra li-
III, es importante drenar todos los conductos berar de la canastilla se procede a una litotrip-
que se contrastaron, para evitar una colangitis sia mecánica con lo cual se rompe el cálculo o
428
se libera la canastilla. Si el cálculo se fracturó the presence of choledocholithiasis in patients with

pueden extraerse los fragmentos; si no, la co- symptomatic cholelithiasis. Am J Gastroenterol
locación de una endoprótesis garantiza un ade- 1996;91:762-7.
cuado drenaje de la vía biliar. 4 7. Prat F, Meduri B, Ducot B, et al. Prediction of com-
En ocasiones hay migración de las prótesis mon bile duct stones by noninvasive tests. Ann Surg
hacia la vía biliar proximal o el conducto pan- 1999;229:362-8.
creático. Para prevenir esta complicación es im- 8. Abboud PAC, Malet PF, Berlin JA, et al. Predictors of
portante que la aleta de fijación duodenal, en las common bile duct stones prior to cholecystectomy:
prótesis plásticas, sea larga, al menos 1cm. Para a meta-analysis. Gastrointest Endosc 1996;44:450-9.
extraerlas se puede utilizar una canastilla, el ba- 9. ASGE Standards of Practice Committee. The Role of
lón o una pinza de cuerpo extraño. También in- Endoscopy in the Evaluation of Suspected Choledo-
tentar pasar una guía a través de la prótesis para cholithiasis. Gastrointest Endosc 2010;71:1 – 9.
luego utilizar el extractor de soehendra o un asa 10. Baron RL, Stanley RJ, Lee JKT, et al. A prospective
de polipectomía. Esta última técnica puede ser comparison of the evaluation of biliary obstruction
muy útil en el Wirsung. En las prótesis metáli- using computed tomography and ultrasonography.
cas autoexpandibles, una buena técnica, con una Radiology 1982;145:91-8.
coordinación milimétrica entre el endoscopis- 11. Einstein DM, Lapin SA, Ralls PW, et al. The insensi-
ta y el ayudante es indispensable, lo mismo que tivity of sonography in the detection of choledocho-
guiarse por visión endoscópica y radiológica. Si lithiasis. AJR Am J Roentgenol 1984;142:725-8.
quedan luxadas hacia la vía biliar puede inten- 12. Tse F, Liu L, Barkun AN, et al. EUS: a meta-analysis
tarse en forma inmediata recolocarlas utilizando of test performance in suspected choledocholithia-
una pinza de cuerpo extraño. sis. Gastrointest Endosc 2008;67:235-44.
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431
Disfunción del
esfínter de Oddi
jaime solano mariño
IntroduccIón y la disquinesia del esfínter de Oddi. La estenosis

del esfínter de Oddi es una anormalidad estruc-
La disfunción del esfínter de Oddi (deo), consti- tural, en la cual existe un estrechamiento parcial
tuye un reto para el abordaje desde ambos pun- o total del esfínter debido a inflamación crónica
tos de vista, diagnóstico y terapéutico. y fibrosis; esta puede ser causada por pancrea-
Hasta un 10-20% de los pacientes postcolecis- titis, migración de un cálculo a través de la pa-
tectomía continúan con dolor tipo cólico biliar pila, trauma intraoperatorio por manipulación
recurrente y de estos hasta el 10%, meses o años durante una exploración de vías biliares (evb) o
más tarde, se les puede demostrar una deo.1 por cualquier condición inflamatoria no espe-
El presente capítulo se orientará prioritaria- cífica. La disquinesia del esfínter de Oddi es un
mente al enfoque diagnóstico y terapéutico de la bloqueo funcional intermitente producido por
deo y de la estenosis de la papila de Vater. espasmo, hipertrofia o denervación del esfínter,
cuyo resultado final es crear una zona de alta
defInIcIones presion.1 Esta condición refleja un trastorno de
la motilidad del esfínter, similar a los trastornos
La gran variedad de síntomas y signos que per- de motilidad en otras partes del tracto gastroin-
sisten después de una colecistectomía han sido testinal. Con frecuencia resulta difícil distinguir
denominados con el término de “síndrome post- un paciente con disquinesia del esfínter de Oddi
colescistectomía”, que abarca múltiples altera- de otros con estenosis, por esta razón se ha uti-
ciones conocidas indistintamente con los nom- lizado el término de disfunción del Esfínter de
bres de disquinesia biliar, papilitis, estenosis de Oddi (deo) para incluir ambos grupos de pa-
la ampolla, estenosis papilar o deo propiamente cientes.
dicha que incluye tanto la fibrosis del esfínter Se ha desarrollado un sistema de clasificación
como el espasmo del músculo esfinteriano. Ba- clínica, la clasificación de Milwaukee, para ayu-
sados en los mecanismos patogénicos han sido dar al diagnóstico diferencial de pacientes con
propuestos dos tipos de disfunción del esfínter esta doble etiología sobrepuesta y también para
de Oddi, a saber, la estenosis del esfínter de Oddi precisar la utilización adecuada de la Manometría
433
del esfínter de Oddi. Esta clasificación está basada papilar con signos inflamatorios en 21 pacientes
en la historia clínica, los resultados de laboratorio y advirtieron prominencia del infundíbulo en 18
y los hallazgos colangiográficos durante la cpre. pacientes. Se tomaron de 3 a 10 muestras para
biopsias de la región intra-ampular, con los si-
clasIfIcacIón de guientes resultados: 36 fueron biopsias norma-
m I l wa u k e e p a r a d e o les, 27 mostraron cambios inflamatorios, tres
con franca fibrosis y tres fueron positivos para
Parámetros: adenocarcinoma ampular.
A. Elevación de transaminasas hepáticas >
2x normal c ua d r o c l Í n I c o
B. Conducto biliar dilatado mayor a 12 mm
por ecografía Los pacientes postcolecistectomía, con dolor re-
C. Retardo del drenaje del medio de contras- currente en epigastrio o en el hipocondrio de-
te mayor a 45 minutos durante cpre recho, requieren una evaluación cuidadosa y
sistemática. El dolor generalmente es continuo,
clasIfIcacIón de con episodios de exacerbación, típicamente con
m I l wa u k e e irradiación al dorso o a la espalda, en ocasiones
acompañado de náusea y vómito; a veces pue-
Tipo i Dolor biliar recurrente, más A, B y C de presentarse varios años después de la cole-
Tipo ii Dolor biliar recurrente y al menos uno cistectomía y con características muy similares
de A, B o C al dolor que llevó a la colecistectomía o algunas
Tipo iii Dolor biliar recurrente solamente2 veces puede persistir aún después de la colecis-
tectomía. Después de la evaluación inicial, los
f I s I o pat o l o G Í a pacientes deben categorizarse acorde con la cla-
sificación de Milwaukee.
Se ha propuesto que la causa del dolor en la deo
es por impedimento del paso del flujo biliar y dIaGnóstIco
pancreático al duodeno, lo cual resulta en hi-
pertensión intraductal. Por otro lado, también Los exámenes paraclínicos iniciales deben in-
se ha dicho que existen contracciones espásticas cluir una cecografía abdominal y unas pruebas
e hipersensibilidad de la papila, la llamada “ hi- de la función hepática. Se debe realizar una en-
peralgesia visceral”, responsable del dolor abdo- doscopia de vías digestivas altas para descartar
minal, visto en muchos pacientes con deo tipo alguna patología gastroduodenal. La tac abdo-
iii. Claramente, los cambios morfológicos del minal y la ecografía endoscópica son los exáme-
esfínter, tales como edema, inflamación, hiper- nes de elección para investigar anormalidades
trofia y fibrosis, son evidentes en la mayoría de morfológicas del páncreas y específicamente del
pacientes con estenosis papilar, tipo i . Es enten- confluente bilio-pancreático.
dible, aunque especulativo, que las alteraciones Desde el aspecto funcional se cuenta con las
funcionales, tanto nerviosas como musculares, siguientes pruebas diagnósticas con sus limita-
son las responsables de la dismotilidad vista en ciones, ventajas y desventajas.
los pacientes con deo tipo iii, con frecuencia
acompañada de factores sicológicos adicionales, Prueba de estimulación con morfina y
los cuales parecen ser prevalentes en esta clase prostigmine (test de nardi)
de pacientes. Ponchon et al.3 biopsiaron 69 pa- Se realiza administrando 10 mg. de morfina
cientes sospechosos de tener deo y encontraron subcutánea y un mg. de prostigmine (neostigmi-
que la papila de Vater era microscópicamente ne) para provocar simultáneamente espasmo del
normal en 30 pacientes, observaron el orificio esfínter de Oddi y estimulación de la secreción
434
Disfunción del esfínter de Oddi
pancreática. La reproducción del dolor y la ele- hasta en un 30% de los pacientes. 9 Aunque se ha
vación de las enzimas pancreáticas y hepáticas estudiado una gran variedad de índices, la pre-
hasta cuatro veces, indican un resultado positi- sión basal del esfínter es el parámetro más im-
vo. 2 Su realización es fácil, pero su sensibilidad portante para evaluar la disfunción del esfínter;
y especificidad son bajas, manteniendo poca co- una cifra por encima de 35 mm Hg se considera
rrelación con los resultados postesfinterotomía. una manometría anormal. 10
La manometría del esfínter pancreático, a
Gamagrafía hepatobiliar pesar del alto riesgo de pancreatitis, puede ser
Es un método que nos proporciona informa- necesaria en pacientes con pancreatitis idiopáti-
ción cuantitativa y cualitativa sobre el tiempo de ca recurrente o con pancreatitis crónica, que no
captación hepática y vaciamiento del radioisóto- presentan alivio aun después de esfinterotomía
po al intestino. Un tiempo de llegada del isótopo del conducto biliar, porque una esfinterotomía
al duodeno, mayor a 20 minutos; o un tiempo de biliar habitual, al seccionar la porción común
tránsito desde el hilio hasta el duodeno, mayor a del esfínter, solamente reduce parcialmente la
10 minutos, son los parámetros más aceptados presión en el conducto pancreático, sin abolir
como positivos.4,5 Esta prueba tiene la desventaja específicamente la zona de presión del esfínter
de no diferenciar claramente la colestasis intra- pancreático.11,12 En consecuencia, algunos es-
hepática de las alteraciones extrahepáticas de la tudios sugieren un beneficio significativo de-
vía biliar y no tiene utilidad alguna en la evalua- rivado de la ablación de la zona de presión del
ción del componente pancreático del esfínter de esfínter pancreático, bien sea mediante esfinte-
Oddi.6,7,8 Recientes técnicas están utilizando la rotomía pancreática o bien sea mediante dila-
cintigrafía en combinación con colecistoquini- tación con balón, 13,14 procedimiento siempre
na, mejorando la sensibilidad y la especificidad protegido mediante la inserción de un stent 5 o
del método; sin embargo, los resultados mues- 7 French. El alto riesgo de pancreatitis, en gran
tran pobre correlación con los hallazgos mano- parte es debido a la inyección directa de líquido
métricos, en los pacientes con sospecha de deo.4 a mayor presión en el conducto pancreático, lo
cual también puede reducirse usando catéteres
Manometría del esfínter de oddi especiales de aspiración. 9 Merece especial ad-
La mayoría de los pacientes con deo son so- vertencia, que el intervencionismo sobre el es-
metidos a cpre, buscando cálculos retenidos o fínter pancreático exige estar familiarizado y
estrecheces de los conductos biliares y aunque tener experiencia en cpre, preferiblemente ha-
la dilatación de los conductos y/o el retardo biendo documentado previamente por métodos
en el vaciamiento del medio de contraste debe no invasivos la dilatación ductal, la hiperpresión
hacer sospechar el diagnóstico de deo, la con- o indicación precisa, pues el principal factor de
firmación definitiva requiere la realización de riesgo de complicaciones en cpre, es la “no in-
la manometría del esfínter de Oddi, especial- dicación” del procedimiento.
mente en los tipos ii y iii de la clasificación de
Milwaukee. t r ata m I e n t o
La manometría del esfínter de Oddi aunque
difícil de realizar, actualmente es considerado el En general, hay acuerdo en recomendar la esfin-
“gold standard” para la evaluación funcional del terotomía endoscópica para los pacientes con
esfínter de Oddi. La técnica e interpretación de deo tipo i; así como también para los pacientes
la manometría del esfínter de Oddi ha sido razo- tipo ii y iii con manometría anormal, específi-
nablemente estandarizada, con valores general- camente en quienes se documentan presiones
mente reproducibles. En ocasiones, puede resul- altas. 10,15,16 Los pacientes con manometrías nor-
tar un procedimiento azaroso, principalmente males pueden ser tratados con dosis bajas de an-
por el riesgo de pancreatitis, que puede ocurrir tidepresivos en la misma forma como se trata el
435
dolor en otros trastornos funcionales del tracto bIblIo GrafÍa

gastrointestinal.17
La expectativa de aliviar el dolor con la esfin- 1. SugawaCh, Higuchi D. An T et al. Sphincter of
terotomía endoscópica es del 90-95% en los pa- Oddi dysfunction: role of sphincterotomy. Digesti-
cientes tipo i. Para los pacientes tipo ii con have Endoscopy 2001; 13: 182-186.
llazgos manométricos anormales es del 85%, y 2. Eduardo Guimaraes Hourneaux de Moura, Spen-
de sólo el 35% en pacientes con presión normal cer Ch. Disfunción del Esfínter de Oddi. In: Sakai P,
del esfínter. Para los pacientes tipo iii la expec- Ishioka Sh, Maluf F. Tratado de Endoscopia Diges-
tativa de alivio del dolor es del 55-60% con hi- tiva Diagnóstica e Terapéutica. Vol. 3, Vias Biliares
perpresión del esfínter y menos del 20% cuando e Páncreas. Edit. Atheneu: Sao Paulo; 2005. p. 59-67
la presión es normal.10 En la práctica clínica y 3. Ponchon T. Aucia N, Mitchell R. et al. Biopsies of
acorde con los anteriores resultados, la mano- the ampullary region in patients suspected to have
metría del esfínter de Oddi no es necesaria para sphincter of Oddi dysfunction. Gastrointest. En-
indicar la esfinterotomía endoscópica en los pa- dosc. 1995; 42: 296-300.
cientes tipo i.10,15,18 4. Craig AG. Peter D. Saccone GTP et al. Scintigraphy
Los pacientes sometidos a esfinterotomía en- versus manometry in patients with suspected bilia-
doscópica por estenosis de la papila tienen cinco ry sphincter of Oddi dysfunction. Gut, vol. 52:352-
veces más probabilidades de desarrollar reeste- 357,2003.
nosis papilar que aquellos a quienes se les prac- 5. Sostre S. Callón AN, Spiegler EJ. A noninvasive test
ticó esfinterotomía para extracción de cálculos.19 of sphincter of Oddi dysfunction in postcholedo-
Por tanto, la incisión papilar desde la esfintero- cholecystectomy bile flow: the scintigrafic score. J
tomía inicial debe ser lo más amplia posible para Nuclear Med, vol. 33:1216-1222, 1992.
disminuir el riesgo de reestenosis por fibrosis 6. Coelho JC. Wiederkehr JC. Motility of Oddi’s
cicatricial.19,20 sphincter: recent developments and clinical appli-
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conclusIones 7. Lisbona R. The scintigraphic evaluation of sphinc-
ter of Oddi dysfunction. J Nuclear Med, vol.
La Disfunción del Esfínter de Oddi (deo) es una 33:1223-1224,1992.
entidad poco común, que se convierte en un reto 8. Persson B. Axelsson B. Jacobsson H. Cholescinti- gra-
tanto desde el punto de vista diagnóstico como phy in the diagnosis and assessrnent of benign papi-
terapéutico. llary stenosis. Eur J Nuclear Med, vol. 20:770-775,1993.
La esfinterotomía endoscópica es el trata- 9. Sherman S. Hawes RH. Troiano FP. et al. Pancrea-
miento de elección, por ser la modalidad tera- titis following bile duct sphincter of Oddi manome-
péutica más efectiva y segura para los pacientes try: Utility of the aspirating catheter. Gastrointest.
con deo tipo i, es decir, con estenosis papilar, Endosc. 1992;38: 347-50.
en quienes no es necesaria la manometría del 10. Lehman GA. Sherman S. Sphincter of Oddi dys-
esfínter. function. In: Yamada T, AIpers DH, Laine L. Ow-
La alta frecuencia de fracaso, tanto del trata- yang C. Powell D. cds. Textbook of Gastroenterolo-
miento endoscópico como quirúrgico, refleja las gy, 3rd cdn. Philadelphia: Lippincott, Williams and
dificultades para llegar a un diagnóstico preciso, Wilkins, 1999; 2343-554.
que permita seleccionar la terapia apropiada en 11. Lebovics E. Heier SK. Rosenthal WS. Chronic pan-
los pacientes con deo tipo ii y tipo iii, en quie- creatitis and the sphincter of Oddi: ¿Which is the
nes cualquier procedimiento intervencionista numerator and which the denominator? Am.J. Gas-
sobre el esfínter debe ser analizado con alta pre- troenterol.1988; 83: 854-6.
caución, después de una minuciosa investiga- 12. Toouli J. Roberts-Thomson IC. Dent J et al. Sphinc-
ción y de discutir con el paciente, los riesgos y ter of Oddi motility disorders in patients with idio-
beneficios involucrados en la decisión. pathic recurrent pancreatitis. Br. J. Surg. 1985;72:
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437
Capítulo
capítulo
91
CPRE básico
Equipo
Colangiopancreatografía
de endoscopia
Retrógrada Endoscópica
Terapéutica
e d i t o r e s : g u s tav o a d o l f o r e y e s m e d i n a
a d r i a n a r e n g i f o pa r d o
CPRE Terapéutica
iván unigarro bravo
jesús arbey hoyos palacios
andrés felipe mejía prado
IntroduccIón (cpre) debe ser realizada con claras indicaciones,

por endoscopistas entrenados, obedeciendo a
Actualmente con la consolidación de técnicas de normas establecidas.
imagen como la Colangiopancreatoresonancia A continuación se enumera el consenso con res-
magnética y el ultrasonido endoscópico (USE) pecto a las indicaciones, implementadas por el
pancreatobiliar, el término cpre, implica por sí Instituto Nacional de Salud de Estados Unidos
mismo un procedimiento terapéutico. Este con- (NIH) en 2002 3:
cepto es afortunado, dado que ubica a la cpre 1. La cpre, la colangiopancreato-RMN y el
en el rol que siempre le ha correspondido, mini- USE tienen sensibilidad y especificidad
mizando el potencial de complicaciones cuando comparables en el diagnóstico de colédo-
se realiza apoyado en diagnósticos hechos por colitiasis.
las técnicas mencionadas. Esto quiere decir que 2. La cpre y esfinterotomía para remoción
la excelencia en cpre tiene ahora una curva de de cálculos es una modalidad terapéutica
aprendizaje más prolongada y debe circunscri- de valor en colédocolitiasis con ictericia,
birse a centros con la tecnología y el personal colédoco dilatado, pancreatitis aguda o
con proficiencia adecuadas. 1, 2 colangitis.
El beneficio en el manejo mínimamente in- 3. En pacientes con cáncer biliar o pancreá-
vasivo de desórdenes biliares y pancreáticos es tico, la principal ventaja de la CPRE es la
un desafío por el más alto potencial de compli- paliación de la obstrucción biliar, cuando
caciones que tiene con respecto a cualquier otra la cirugía no es la elección.
técnica endoscópica. 4. La toma de biopsias en pacientes con cán-
cer biliar o pancreático, en instancias no
IndIcAcIonES quirúrgicas, aunque éstas no siempre son
diagnósticas.
Como concepto general, es aceptado que la co- 5. El diagnóstico de cáncer ampular.
langiopancreatografía endoscópica retrógrada 6. La intervención temprana en pacientes
441
CPRE TERAPÉuTiCA
con pancreatitis biliar severa, reduce la Cualquiera de las técnicas hasta ahora des-
morbilidad y la mortalidad. critas y usadas permiten un único objetivo: el
7. Es apropiada en pacientes seleccionados acceso amplio, fácil y directo a la vía biliar y/o
con pancreatitis recurrente o seudoquiste conducto pancreático, permitiendo realizar las
pancreático. intervenciones terapéuticas.
8. cpre y esfinterotomía en pacientes con La meta final es seccionar las fibras del esfín-
disfunción de esfínter de Oddi tipo I. ter, ya sea total o parcialmente y así permitir el
9. La cpre debe evitarse ante baja probabili- paso de los accesorios y catéteres.
dad de estenosis ó cálculos biliares, espe-
cialmente en mujeres con dolor recurren- Indicaciones de esfinterotomía
te, bilirrubina normal y sin ningún otro La indicación de la esfinterotomía es permi-
signo objetivo de enfermedad biliar. tir el acceso a los conductos, con propósito diag-
A las anteriores, se suman las recomendacio- nóstico ó como primer paso en la colangiografía
nes hechas por la ASGE (Sociedad Americana de carácter terapéutico. Esta puede ser biliar o
de Endoscopia Gastrointestinal) en 2005. 4 pancreática, selectiva o para ambos conductos y
1. Terapia de primera línea en el manejo de tanto de la papila mayor como menor.
fístulas y estenosis biliares postquirúrgicas. En los casos de papilas de difícil acceso se
2. Identificación de la causa y en algunos justifica plenamente su utilización, especialmen-
casos tratamiento, en pacientes con pan- te la llamada técnica precorte.
creatitis recurrente. Las principales indicaciones son:
3. Tratamiento de estenosis sintomáticas, en • Colédocolitiasis
pacientes con pancreatitis crónica. • Pancreatitis aguda de origen biliar
4. Paliación de obstrucción biliar maligna. • Fístula biliar: postcolecistectomía, post-
5. Diagnóstico y tratamiento de cálculos en transplante.
el conducto pancreático. • Colocación de prótesis biliares o pan-
6. La disrupción del conducto pancreático creáticas: estenosis benignas, malignas,
puede ser tratada de manera efectiva me- post-trasplantes, fístulas.
diante la inserción de stent por vía trans- • Acceso a papila difícil: Bilroth-II, papila
papilar. peridiverticular.
7. La CPER es de alta efectividad en el dre- • Síndrome del sifón (“Sump”)
naje de seudoquistes pancreáticos. • Estenosis papilar
8. Mediante cpre, realizar ultrasonido in- La esfinterotomía es requisito esencial para la
traductal y pancreatoscopia para diag- extracción de cálculos, aunque no es la única téc-
nóstico de neoplasias malignas. nica disponible, pues actualmente la dilatación
del esfínter con balón, es una alternativa. Existen
ESFIntErotoMÍA dos técnicas esenciales y variaciones sobre ellas,
dependiendo de los esfinterótomos usados y la
Descrita inicialmente en 1974, independiente- región anatómica sobre la que se incide.
mente por Classen y Demling en Alemania 5 y
en Kioto por Kawai 6, era el resultado lógico de Esfinterótomos
la intervención quirúrgica directa de la papila de Se utilizan con mayor frecuencia los de arco,
Váter. Con el desarrollo de los nuevos endosco- bisturí (aguja) y tipo Billroth II. Ellos también tie-
pios y especialmente duodenoscopios de visión nen variaciones de calibre y longitud y su uso se
lateral se inicia la nueva era de la endoscopia basa en la experiencia individual y la seguridad
biliar terapéutica, donde la papilotomía o esfin- que el endoscopista pueda brindar con su técni-
terotomía de la papila mayor del duodeno es el ca. Sin embargo hay principios generales que se
paso crucial. deben seguir con el propósito de disminuir los
442
Colangiopancreatografía endoscópica retrógrada terapéutica
riesgos de complicaciones y aumentar la efecti- Endoscópicamente, debemos comprender

vidad del procedimiento. La cantidad de energía una anatomía de superficie que nos conduce a
térmica debe ser la menor posible al realizar la es- la realización parcial o completa de la sección
finterotomía. La energía necesaria para el corte es del esfínter (de ahí esfinterotomía) a través de la
mayor que la generada para coagulación, pero el referencia clara de la papila de Vater (de ahí Pa-
calor debido a la resistencia es menor; por eso, es pilotomía). Las variaciones anatómicas son po-
la preferida por muchos endoscopistas para rea- cas: más distal o más proximal, diverticular. Las
lizar la esfinterotomía con menor riesgo de pan- particularidades de la papila son las que hacen
creatitis. Por otra parte, la probabilidad de sección de ella un órgano único en cada paciente: lon-
de algún vaso en los pliegues transversales es alta gitud, anchura, ubicación del poro y sobre todo,
y la hemorragia post procedimiento es más fre- los pliegues, caprichosos en la mayoría de los ca-
cuente. sos. Es ahí donde la referencia fundamental de
El corte se logra con contacto limitado del la esfinterotomía se hace importante: la porción
alambre del esfinterótomo con el tejido; si bien, intramural del conducto biliar. Es ahí el límite
una mayor exposición transmite mayor cantidad proximal del corte. Más allá de ese punto, ya se
de energía, no es posible controlar su efecto (ma- trata de una perforación al espacio retroperito-
yor voltaje con mayor resistencia) y aumenta el neal. La diferencia hace la manifestación o no
riesgo de perforación. Por eso se prefiere la uti- de la clínica.
lización de ‘salvas’ de corte puro, en etapas, más El segundo factor es la ubicación y dirección
que un solo corte. del corte. Se utiliza la orientación de la direc-
En el caso del bisturí, se aplica el mismo prin- ción entre las 11 y la 1 del reloj. Esto se aplica
cipio de exposición mínima necesaria para una en las ubicaciones convencionales de la papila
transmisión efectiva de la energía de corte. La con relación con el endoscopio y coincide con
tensión de alambre debe ser la mínima posible la referencia de la terminación del esfínter intra-
ya que a mayor tensión el arco de transmisión de luminal ya descrito y que es el centro del abul-
energía es mayor y aumenta también el riesgo de tamiento papilar intraluminal, que sirve como
perforación (mayor voltaje). guía en papilas excéntricas, elongadas o con
Los tipos de esfinterótomos varían también duodenos deformados.
dentro de cada tipo, en la longitud del alambre:
10-40 mm; Calibre: 3-7 Fr; tipo de alambre: mo- Técnica
nofilamento, trenzado; punta: 3-30 mm, núme- Se realizan dos tipos fundamentales de esfin-
ro de canales; accesorios acompañantes: balón, terotomía que son a través del poro papilar y el
guía. Su uso depende más de la experiencia y infundibular o fistulotomía. También se pueden
preferencia individual que de principios únicos clasificar como convencional y precorte y este a
y absolutos, exceptuando el alambre monofila- su vez se subdivide en fistulotomía y ascenden-
mento que ha mostrado mayor efectividad con te, a partir del orificio. Incluye también la reali-
menor transmisión de energía térmica. zada sobre una prótesis. La técnica más utiliza-
da es la canulación con esfinterótomo de arco y
Principios anatómicos el corte a partir de la tensión del alambre, desde
El esfínter de Oddi es una estructura minús- el interior del orificio hacia la mucosa duodenal
cula, pero compleja, que ocupa la porción ter- y en dirección cefálica. Puede realizarse con la
minal de los conductos pancreático y biliar para asistencia de una canulación profunda con una
regular el paso de las secreciones al duodeno. guía, lo que le da mayor estabilidad y seguri-
Desde el punto de vista que nos compete, se tra- dad no “perdiendo” la canulación. Estas guías
ta de un mecanismo limitante para el acceso a deben ser recubiertas o preferiblemente las más
las vías biliopancreáticas y por supuesto, para la actuales de materiales aislantes de la corriente
instrumentación. eléctrica.
443
CPRE TERAPÉuTiCA
Papila paradiverticular. Cálculo enclavado en papila. Colangitis supurativa.
Carcinoma.
Adenoma.
Ascaris en la vía biliar.
Colédocolitiasis. Prótesis autoexpandible en cáncer de

páncreas.
444
Signo del “Doble conducto dilatado” . Carcinoma de páncreas.
Ca de vías biliares.
Síndrome de Mirizzi.
Tumor de Klatskin. Stent en estenosis maligna.
Tratamiento de estenosis benignas múltiples prótesis. Estenosis postquirúrgica.
445
CPRE TERAPÉuTiCA
Una vez canulado el orificio papilar se ve- transpancreática, por ese motivo, se realiza va-
rifica su posición dentro de la vía biliar, ya sea riando la técnica con cortes de 1mm, cada uno de
radiológicamente con medio de contraste, guía o ellos a la izquierda del anterior para evitar de esta
por aspiración de material biliar. 7 Se retrocede forma realizar la esfinterotomía pancreática. 12
el esfinterótomo y se expone entre la mitad y dos Una vez logrado el acceso biliar se determina su
tercios del alambre de corte en la luz duodenal, continuación de acuerdo con los hallazgos. Este
siempre bajo visión directa. Se tensiona el alam- mismo procedimiento se realiza con el esfinte-
bre lo mínimo necesario y se inicia el corte, pre- rótomo sin punta y con el de “empujar”, con el
feriblemente puro, 8, 9 con el simple contacto. No mismo propósito de ampliar el orificio papilar.
es la presión la que realiza el corte sino la trans- Con el bisturí o esfinterótomo de aguja se
misión de energía eléctrica. El corte se extiende puede utilizar dos caminos: ascendente, a par-
lo necesario para la intervención. El principio tir del poro o la fistulotomía o infundibulotomía
básico de la colangiografía terapéutica es una donde el ingreso se hace a través del “techo” pa-
adecuada esfinterotomía. Esa extensión necesa- pilar. 13, 14, 15, 16
ria está marcada por la terminación del esfínter En el primer caso se realiza bajo visión di-
intraluminal. En ese punto es posible observar recta de la mucosa del conducto y se continúa
directamente el conducto biliar y el drenaje es siguiendo el eje del conducto hasta exponerlo en
libre. Dos aspectos para tener en cuenta. En ese forma adecuada para su canulación.
momento la entrada de los accesorios y el esfin- En el caso de la fistulotomía, ésta se realiza
terótomo curvado debe ser fácil. con el mismo bisturí, pero sin seguir el camino
Algunas veces la determinación del punto de la mucosa del conducto, sino del eje de di-
de corte máximo es incierta y la esfinterotomía cho conducto. Obviamente, requiere experiencia
parece pequeña para los cálculos a extraer, en del endoscopista, pues se debe trazar una línea
esa situación es prudente practicar una “calibra- imaginaria (o marcarla con el electrobisturí)
ción” de la esfinterotomía con balón. La manio- donde se supone que debe subyacer el conducto
bra permite verificar el diámetro del orificio de a canular. En el caso del conducto biliar es más
trabajo y al mismo tiempo tiende a exponer un frecuente encontrarlo trazando una línea entre
mayor segmento de esfínter intraluminal y así el orifico y el punto medio de la terminación del
extender la papilotomía un poco más. 10 abultamiento papilar del duodeno. Se inicia la
incisión en la porción más prominente, seccio-
Esfinterotomía de precorte nando verticalmente la mucosa y justo debajo de
Este nombre incluye varias técnicas que ella se expone el conducto. A partir de este mo-
permiten el acceso a la vía biliar o pancreática mento se puede perforar el conducto o disecarlo
valiéndose de un corte parcial de la papila y es para una mayor exposición y luego incidirlo.
utilizado, generalmente, en situaciones de difi- Se puede realizar también una novedosa
cultad moderada a severa para la canulación. técnica de acceso por punción suprapapilar, evi-
Se utilizan diversos tipos de esfinterótomo, tando así la necesidad de utilizar energía para el
dependiendo del tipo de acceso y la experiencia corte y las complicaciones como hemorragia y
del operador. Los principales son: de arco sin pancreatitis. 17
punta, convencional de arco, arco de empujar
(“shark”, push), aguja (bisturí). 11 Complicaciones de la esfinterotomía
La técnica varía desde la esfinterotomía par- La esfinterotomía endoscópica de la papila de
cial con esfinterótomo de arco, donde se incide Vater da cuenta de buena parte de las complicacio-
el poro aproximadamente 5mm, ampliando a nes de la colangiografía retrógrada, como la pan-
su diámetro y permitiendo el ingreso a la por- creatitis y la hemorragia además de las propias de
ción biliar del orificio desde la canulación par- la colangiografía. 18 Como factor único asociado al
cial del conducto pancreático llamada también procedimiento, la papilotomía y específicamente la
446
esfinterotomía de precorte, es la causal de la mayor convencional de esfinterotomía y exploración

parte de las complicaciones. 15 Se suma a esto la con balón y/o canastilla. En general se acepta
experiencia del endoscopista y su entrenamiento que un cálculo igual o mayor a 12mm, es de
como factores inherentes al operador 19, 20, 21, 22 difícil manejo y requiere de otras técnicas para
su extracción, estas son: dilatación papilar con
conSIdErAcIonES balón (ya mencionada) litotricia mecánica, li-
ESPEcÍFIcAS En cPrE totricia con ondas de choque extracorpórea,
litotricia electrohidráulica y litotricia con laser.
1. Colédocolitiasis Estas dos últimas técnicas requieren, la visuali-
La realización de cpre y esfinterotomía zación directa del cálculo (colangioscopia, pan-
constituyen el tratamiento de primera línea, creatoscopia).
para colédocolitiasis, con éxito mayor del 90% a) Dilatación papilar con balón neumá-
mediante el uso de técnicas convencionales. 23 tico: este método ha sido evaluado en
Otras técnicas más avanzadas para cálculos de la numerosos estudios, cuestionando su
vía biliar de difícil extracción incluyen litotricia: seguridad en algunos de ellos (riesgo de
mecánica, electrohidráulica, láser y de ondas de pancreatitis), con resultados contradic-
choque extracorpóreo que aumentan el éxito a torios. Su mayor beneficio se ha obser-
cerca del ciento por ciento. vado cuando se combina con la esfinte-
Las técnicas patrón en el tratamiento endos- rotomía para la extracción de cálculos y
cópico de colédocolitiasis, incluyen cpre más evitar la necesidad de litotricia mecáni-
esfinterotomía, combinadas con extracción con ca. 26, 27, 28, 29
balón o canastilla. 24 La dilatación endoscópica Esta alternativa descrita inicialmente
con balón de la papila, es una alternativa a la es- para situaciones en las que era imposible
finterotomía cuyo propósito original fue preser- practicar la esfinterotomía por trastor-
var la función del esfínter de Oddi en pacientes nos de coagulación u otras contraindica-
jóvenes y en pacientes con riesgo elevado de san- ciones, se ha popularizado especialmen-
grado en condiciones como cirrosis, coagulopa- te en oriente, Japón y Corea, como un
tía o alteraciones anatómicas. Sin embargo la complemento para el manejo del cálculo
esfinterotomía permanece como la técnica pre- difícil, donde la relación anatómica de
ferida, que proporciona la más alta tasa de éxitos la papila con el cálculo, no permite su
y la menor posibilidad de pancreatitis inducida paso.
por el procedimiento. En los estudios iniciales se lograban ca-
Muchos esfinterótomos incluyen una guía libres de 10 mm y se asoció a una alta
hidrofílica que garantiza mayor seguridad en la tasa de complicaciones, especialmente la
canulación. pancreatitis. Fue prácticamente proscri-
La inserción de stents biliares en coledocoli- ta en occidente. Pero con la introducción
tiasis es una medida temporal efectiva en casos de la combinación de esfinterotomía y
de cálculos de la vía biliar que no pueden ser dilatación se han logrado calibres de di-
extraídos por las técnicas convencionales. Ellos latación de hasta 20mm con una morbi-
proporcionan drenaje inmediato y en ocasiones lidad similar a la alcanzada en la esfinte-
llevan a la resolución o fragmentación, que per- rotomía simple.
miten una posterior extracción endoscópica. 25 Se arguye a favor de la dilatación, la me-
nor incidencia de complicaciones a largo
Manejo endoscópico de cálculo difícil plazo y se evita el uso del litotriptor aso-
Se denomina cálculo difícil, aquel que por ciado a mayor morbilidad y recurrencia.
su tamaño en relación con la vía biliar distal, Es una técnica elegante, simple y no agre-
no es posible su extracción a través del método ga mayor duración al procedimiento.
447
CPRE TERAPÉuTiCA
Páncreas Divisum.
Litiasis gigante. Litiasis intrahepática.
Litotripsia mecánica.
Secuencia esfinterotomía. Esfinterotomía mostrando el acceso amplio al colédoco. Hemorragia en esfinterotomía.
448
InfunIbulotomía
Extracción de cálculo con balón.

Selección del lugar. Corte.
Extracción con canastilla. Disección. Canulación.
ExtraccIón DE cálculo
449
CPRE TERAPÉuTiCA
Colocación de múltiples prótesis en estenosis benigna 3.
Colocación de múltiples prótesis en estenosis benigna 4. Dilatación T. de Klatskin y coloca-

ción de prótesis.
Dilatación estenosis benigna. Colédocolitiasis.
450
La técnica usada actualmente consiste b) Litotricia mecánica: técnica más usada

en realizar una esfinterotomía parcial o para extracción de cálculos difíciles, que
completa que permite justamente con- consiste en el atrapamiento del cálculo
ducir la dirección de la dilatación hacia con la canastilla y su posterior fractura. 30
la luz del duodeno y no retroduodenal, Existen múltiples tipos de dispositivos
que era una de las complicaciones ini- para litotricia, que varían según si se in-
ciales y de esta forma se expone con troducen a través del canal de trabajo del
mayor amplitud el conducto. Se proce- endoscopio o si se requiere su retiro para
de a colocar una guía y se llena el balón la remoción del cálculo.
con aire o medio de contraste, en cuyo c) Litotricia de onda extracorpórea: alterna-
caso sería una dilatación hidrostática y tiva en pacientes con cálculos pancreáti-
de acuerdo con el calibre del balón, 12, cos, vesiculares o biliares que no se logran
15 , 18 o 20 mm se mantiene una pre- extraer por los métodos anteriores. 31 Se
sión de 2-6 atm, durante un período de han descrito casos aislados de colangitis y
30 segundos a 2 minutos. En este pun- colecistitis como complicaciones.
to hay controversia, aún no aclarada de d) Litotricia electrohidráulica: Su ventaja,
los “cuántos”: ¿Cuánto tiempo?, ¿Cuán- comparada con otros métodos, es el ser
ta presión? Y ¿Cuántas veces? En este portable, rápido, eficiente y relativamen-
aspecto no hay respuestas claras. Las te barato. Ha sido usada también para
publicaciones muestran los lapsos men- tratamiento de cálculos del tracto urina-
cionados con similares resultados. Lo rio. El principio se basa en la creación de
importante es lograr el espacio suficien- una chispa eléctrica de alto voltaje, entre
te con las menores complicaciones. Los dos electrodos, que es liberada en pulsos
balones actuales de expansión radial cortos y que crea expansión de líquido
controlada permiten también ver el de- alrededor, induciendo una onda esférica
sarrollo de la dilatación a través de ellos de choque, la cual genera suficiente pre-
y eso permite un mejor control. Una vez sión para fragmentar el cálculo.
logrado el calibre deseado se procede a e) Litotricia con láser: El principio se basa,
la extracción convencional con balón o en la generación de ondas de choque de
canastilla. Una recomendación general alta energía, capaces de fragmentar cál-
es la de no dilatar más allá del calibre de culos intraductales. El láser original de
la vía biliar y nunca dilatar segmentos onda continua no era eficiente para la
proximales a la papila. Como su nom- fragmentación del cálculo, con riesgo
bre lo dice es una dilatación neumática potencial de causar perforación. El sis-
o hidrostática de la papila. La dilatación tema de láser pulsado reduce el riesgo
del ducto biliar es otra intervención inde daño térmico, alcanzando rangos de
dependiente, bajo otras circunstancias. gigawatt, en intervalos de tiempo extre-
Es importante aclarar este punto, pues madamente cortos. 32, 33
de ello pueden derivar las complicacio-
nes del procedimiento. Aún no hay su- 2. Colangitis aguda
ficiente información de complicaciones Ocurre como resultado de estasis biliar e in-
a largo plazo y una de ellas sería la este- fección y la causa más común es colédocolitiasis.
nosis, pero no hay evidencia concluyen- Otras causas incluyen estenosis de la vía biliar y
te que la soporte. Si se han estudiado los obstrucción por parásitos intestinales, siendo el
beneficios a largo palzo mostrando una más común el áscaris.
menor incidencia de colangitis y recu- Además del tratamiento con antibióticos de
rrencia comparada con la litrotripsia. amplio espectro, se requiere descompresión biliar
451
CPRE TERAPÉuTiCA
urgente. El método preferido es mediante cpre diámetro y oscila entre 8 a 12 semanas. Son
que ha demostrado reducir la morbilidad y mor- alternativas económicas y pueden reacomo-
talidad, cuando se compara con tratamiento qui- darse o ser extraídos de manera más o menos
rúrgico. 34 sencilla.
Los stents metálicos autoexpandibles (SEMS)
3. Fístulas biliares se ocluyen con menos frecuencia que los plásticos,
Injurias de la vía biliar durante procedimien- disminuyendo el número de procedimientos y
tos quirúrgicos pueden llevar al desarrollo de hospitalizaciones. Su permeabilidad normalmente
fístulas o bilomas. La realización de cpre en la excede los nueve meses. Su inconveniente radica
mayoría de los casos muestra la localización de en su costo y en que su remoción endoscópica no
la fuga. 35 Si la fístula es de bajo flujo, la esfinte- es posible después de una a dos semanas de su in-
rotomía per se permite el cierre de ella. En los serción. Sin embargo se pueden utilizar técnicas
casos de alto flujo, la inserción endoscópica de de “stent dentro de stent”, ya sean plásticos ó au-
un stent de manera temporal agiliza y permite el toexpandibles, para prolongar la permeabilidad.
cierre de la fístula. No ha sido establecida la mejor estrategia
costo-efectiva en la elección inicial del stent
4. Estenosis malignas de la vía biliar (plástico vs. metálico) y se ha sugerido que un
Estenosis de la vía biliar de origen maligno, stent plástico debe ser utilizado primero y cuan-
puede presentarse a cualquier nivel desde la pado este se ocluya, utilizar uno metálico.
pila hasta la localización intrahepática. Pueden
originarse desde el páncreas, vesícula biliar, pa- 5. Estenosis postquirúrgicas
pila de Vater, vía biliar o metástasis. Aquellos pa- La cirugía de la vía biliar es la causa más co-
cientes considerados como no aptos para trata- mún de estenosis no neoplásica de la misma. El
miento quirúrgico se benefician de tratamiento tratamiento quirúrgico mejora hasta un 90% de
paliativo, cuando se disminuye el prurito, des- los casos, pero en pacientes con cirugías previas
nutrición, riesgo de colangitis y de falla hepática. o estenosis intrahepáticas, la solución por este
La inserción endoscópica de stents biliares método es difícil.
disminuye los niveles de bilirrubinas séricas y Mediante cpre se logra superar el sitio de la
el prurito en 24 a 48 horas. 36, 37 Actualmente estenosis y su dilatación, con una inserción su-
es el método de elección para paliación en obs- cesiva de prótesis en paralelo. 38, 39, 40 Esto durante
trucciones de origen maligno, especialmente un periodo de nueve a doce meses, se reportan
las localizadas, distales a la confluencia de los éxitos del 89%, en un seguimiento de aproxima-
hepáticos lobares. El drenaje percutáneo está damente cuatro años.
reservado para aquellas situaciones en que el Actualmente se considera que los resultados
drenaje endoscópico no es posible o las esteno- obtenidos mediante el manejo endoscópico en
sis comprometan ramas secundarias de los he- lesiones postquirúrgicas de la vía biliar son com-
páticos. También se utilizan técnicas combina- parables a los de la cirugía y en algunos casos
das externo-interno, para acceder a la vía biliar constituyen la única intervención terapéutica
(“rendez- vous”), en casos de acceso endoscópico requerida.
“imposible” o difícil.
La tasa de éxitos de los stent endoscópicos 6. Colangitis esclerosante
es comparable a la técnica de derivación qui- El tratamiento endoscópico depende de la lo-
rúrgica (95% vs. 94%), con menor mortalidad calización y de la extensión del compromiso en la
(3% vs. 14%, p=0,01) y menos complicaciones vía biliar. La dilatación con balón por vía endos-
(11% vs 29% p=0,02), además de disminuir el cópica es beneficiosa en aquellos pacientes con
tiempo de estancia hospitalaria. La vida media ictericia, en donde la estenosis es de localización
de los stent plásticos está determinada por el extra hepática principalmente.
452
Hay evidencia que sugiere que la dilatación la cpre no sólo es diagnóstico, también ofrece la
con balón sin stent, disminuye la velocidad de la posibilidad de tratamiento, como la remoción de
progresión de la enfermedad, con una baja tasa cálculos, dilatación de estenosis y colocación de
de complicaciones. 41 stent intrapancreáticos.
7. Pancreatitis aguda 10. cpre y vesícula biliar

La forma más común de pancreatitis aguda La patología más frecuente de la vesícula
es la llamada pancreatitis biliar, que se desenca- biliar es la colelitiasis. Las complicaciones de la
dena por la presencia de cálculos, micro-cálcu- colelitiasis como la colecistitis aguda y crónica
los o barro biliar localizados en la terminación requieren intervención quirúrgica.
de la confluencia biliopancreática. En pacientes Sin embargo, en algunos pacientes con cole-
con pancreatitis leve a moderada, no se ha de- cistitis aguda (piocolecisto o hidrocolecisto) que
mostrado beneficio en la intervención con cpre requieren manejo urgente y no son buenos can-
y la remoción de cálculos. didatos quirúrgicos por cursar con severas pa-
La remoción de cálculos en pacientes con tologías de base asociadas (cirrosis, insuficiencia
pancreatitis severa durante las primeras 72 horas cardiaca, insuficiencia renal crónica, etc.), existe
reduce la morbilidad y posiblemente la morta- la opción de manejo menos invasivo, como es la
lidad, especialmente en aquellos que presentan colecistostomía percutánea que se puede realizar
ictericia. 42 abierta o guiada por ecografía. Durante el pro-
cedimiento se drena la vesícula por un catéter a
8. cper y sonda nasobiliar la piel, el cual se deja por varias semanas. El pro-
Anteriormente la indicación para el uso de cedimiento cursa con gran incomodidad para
sondas nasobiliares en cpre era el drenaje de los pacientes y no deja de tener morbilidad.
seudoquistes pancreáticos. Actualmente esta Como alternativa para la colecistostomía
derivación se realiza por medio de la colocación percutánea ha surgido ya hace algún tiempo la
de una o más prótesis plásticas que comuniquen opción endoscópica que consiste en realizar un
el seudoquiste con el estómago o el duodeno, lo drenaje transpapilar de la vesícula. 44
cual resulta más práctico y cómodo para el pa- La posición ideal para contrastar el conducto
ciente. 43 cístico es la supina. Una vez contrastado el con-
La indicación actual para el uso de sondas ducto, se conduce una guía para ingresar por el
nasobiliares en drenaje de seudoquistes es cuan- conducto cístico a la vesícula biliar. Sobre esta
do estos presentan gran cantidad de detritos en guía se pueden avanzar dilatadores si es necesario
su interior. En este caso se sitúan las sondas y posteriormente prótesis plásticas. 45 Es cada vez
nasobiliares para lavado, al lado de las prótesis menor el uso que se les da a las sondas nasobilia-
plásticas. res principalmente por la incomodidad con la que
La colocación de sonda nasobiliar es también cursan. Las prótesis se pueden cambiar cuando el
útil, durante los procedimientos de litotricia ex- paciente presente nuevamente manifestaciones
tracorpórea, para opacificar la vía biliar, cuando clínicas de colecistitis. En pacientes asintomáticos
se utiliza fluoroscopia ó como método comple- pueden dejarse in situ por años.
mentario de drenaje.
coMPLIcAcIonES dE cPrE
9. Pancreatitis crónica
cpre es considerada el examen con mayor Se considera como factores de riesgo para la
sensibilidad (93-99%) y especificidad (85-100%), aparición de complicaciones, la dificultad en la
en la definición de la morfología del conducto canulación, la realización de precorte, la disfun-
pancreático y constituye el patrón de oro en el ción del esfínter de Oddi y la cirrosis. Adicio-
diagnóstico de pancreatitis crónica. El valor de nalmente se deben considerar la edad avanzada,
453
CPRE TERAPÉuTiCA
presencia de comorbilidad, divertículos peripa- pancreático. 51, 52, 53, 54 Las indicaciones para co-
pilares, diámetro pequeño del conducto biliar, locarlos varían de acuerdo con los factores de
gastrectomía tipo Billroth II y procedimientos riesgo en cada caso siendo ellos: manipulación
de emergencia. o instrumentación de la papila, conductos de
calibre delgado, dilatación del esfínter de Oddi
Complicaciones generales y realización de esfinterotomía. Globalmente, la
Complicaciones inherentes a cualquier pro- reducción se ha logrado desde un 25% hasta un
cedimiento endoscópico, como son las reaccio- 18% e incluso 15 y 5%. El análisis de los resulta-
nes adversas a medicamentos, eventos cardio- dos es difícil ya que la mayor parte de los estu-
respiratorios, hemorragias y perforación del dios hacen referencia a las canulaciones difíciles,
intestino en cualquiera de sus trayectos. La seve- lo cual ya de por si aumenta la probabilidad de
ridad de ellas pueden ser medida en términos de pancreatitis. Por otra parte, la colocación del
estancia hospitalaria, necesidad de transfusio- stent implica la manipulación profunda del con-
nes, intervenciones quirúrgicas, endoscópicas o ducto pancreático, llevando a pancreatitis más
radiológicas y la muerte. 46, 47 severas, cuando ellas se presentan.
Se proponen como opciones para minimi-
Complicaciones específicas zar la instrumentación, la colocación de stent de
Relacionadas con la instrumentación pan- menor calibre, más cortos (2-3 cm) y la utiliza-
creatobiliar, incluyen pancreatitis, infección, ción de guías más cortas. 55
hemorragia y perforación biliar y duodenal 48, 49 Por otra parte la prevención farmacológi-
La infección se presenta después de la mani- ca de la pancreatitis post cpre ha sido persis-
pulación de la vía biliar o pancreática obstruida tentemente frustrante pues los resultados son
y no logrando su drenaje de manera adecuada. usualmente contradictorios o insatisfactorios. 56
La perforación está incrementada en pacien- Los agentes estudiados han sido: somatostati-
tes que presentan estenosis en algún segmento na, octreótido, prednisolona, alopurinol, nife-
del intestino y en pacientes gastrectomizados. dipina, interleukina 10, heparina y gabexate;
Igualmente puede presentarse por la realización este último es el que ha presentado resultados
de la esfinterotomía. La incidencia de perfora- más consistentes. 57,58 El uso de somatostatina
ción se calcula en 0,2-0,3%. en infusión endovenosa ha sido documentado
Se puede presentar hemorragia, posterior a con la sugerencia de realizar estudios comple-
la esfinteretomía, y el riesgo se incrementa en mentarios. Su uso es obviamente engorroso y no
aquellos pacientes que utilizan antiagregantes costo-efectivo. 59, 60
plaquetarios y anticoagulantes; antes de la rea- El uso del octreótido no ha mostrado resul-
lización de la cpre, debe verificarse la normali- tados concluyentes y no se recomienda su utili-
dad en el recuento de plaquetas y del tiempo de zación rutinaria.
protrombina. La tasa de hemorragia está deter- La utilización de medio de contraste iso-os-
minada en 2%. molar no ha mostrado afectar el resultado final
La aparición de pancreatitis está relacionada en la incidencia de pancreatitis. 61, 62
con el número de canulaciones sobre el conduc- El tipo de corriente eléctrica utilizado no ha
to pancreático y la incidencia está entre el 2-4%, arrojado resultados concluyentes. Por otra parte
y puede variar de pancreatitis leve a severa. 50 el uso de canulación selectiva usando una guía sí
ha demostrado disminuir la incidencia de pan-
Prevención de pancreatitis creatitis, tal vez debido a la menor manipulación
Sigue siendo motivo de controversia la pro- y edema ampular. 63
filaxis de la pancreatitis pos cpre. Entre las En conclusión, la disminución de la inciden-
propuestas con mayor nivel de evidencia se en- cia de pancreatitis post cpre depende de mu-
cuentra la colocación de stent en el conducto chos factores, pobremente entendidos y ningún
454
elemento individualmente ha probado prevenir- the adequate direction of endoscopic biliary sphinc-
la por completo. Continúa siendo importante terotomy in choledocholithiasis with complications.
la pericia y la disminución de la manipulación Gastrointestinal Endoscopy 2006, 64:979-983.
papilar en armonía con un buen criterio para 11. Mavrogiannis C. Liatsos C. Romanos A. et al. Nee-
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457
Ampulectomía
endoscópica
mario rey ferro
IntroduccIón estos 30 a 40% tendrían un riesgo de cáncer

acumulado 4 sobre la base de su crecimiento,
Se define como tumor periampular aquella le- aspecto macroscópico e histología similar a
sión localizada en hasta 1cm alrededor de la los adenomas del colon y su relación genéti-
región ampular; de acuerdo a la clasificación ca. 5,6 Los adenomas ampulares siguen la se-
TNM se define como tumor limitado a la am- cuencia adenoma-carcinoma 7 por lo que la
polla o al esfínter de ODDI. 1 transformación maligna a carcinoma in situ
Los tumores de la papila mayor o menor o invasivo es aproximadamente del 25-85%. 8
son raros, con una prevalencia de 0.04% a Por lo anterior y dado que un adenoma puede
0.12%. 2 Los tumores de la ampolla de Vá- albergar focos de tejido maligno o progresar
ter se presentan de manera poco frecuente, a cáncer, está totalmente indicada su resec-
aproximadamente 3,000 casos nuevos al año ción.
en Estados Unidos 1, principalmente entre los Clásicamente el manejo se ha realizado
50 y 70 años. 3 De los tumores periampulares, quirúrgicamente mediante resecciones loca-
el carcinoma de la ampolla de Váter equivale les (ampulectomia transduodenal) con una
al 6-12%. morbilidad entre 20-30% con una mortalidad
Los adenomas ampulares se consideran de hasta el 14% o con una pancreatoduode-
neoplasias premalignas que se originan del nectomía lo que representaba un tratamiento
epitelio mucoso de la papila de Vater, con el con alta morbimortalidad observándose fís-
potencial de presentar cambios metaplásicos tulas del 9% y dehiscencias del 14% con una
y displásicos hacia carcinomas ampulares; mortalidad de hasta el 10% para una enferme-
principalmente afectan la papila mayor. Pue- dad de comportamiento benigno. 9-12
den presentarse en forma esporádica o a tra- La primera ampulectomía endoscópica fue
vés de la Poliposis Familiar Adenomatosa en realizada en 1970 13 y este método demuestra
donde se presentan múltiples pólipos duode- una menor morbimortalidad pero con una
nales entre un 10 a 30% de los pacientes. De mayor recurrencia en términos generales. 10,11
459
CPRE TERAPÉuTiCA
cArActErÍStIcAS endoscópica como método de examinar toda

cLÍnIcAS la pieza para demostrar con mayor exactitud la
presencia de carcinomas o de infiltración linfo-
Los ampulomas se presentan entre la cuarta y la vascular que aumentaría el riesgo de tener com-
novena década con un pico de mayor incidencia promiso ganglionar en un 18%. 20
en la séptima década en la forma esporádica; de- Todas las lesiones ampulares debes ser cuida-
bido a la vigilancia de los pacientes con PFA por dosamente examinadas con un duodenoscopio y
endoscopia usualmente el diagnóstico en esta va- múltiples biopsias deben ser tomadas con el ob-
riedad se encuentra en una edad más temprana. 14 jetivo de diferenciar el adenoma de otras lesio-
La presentación clínica es inespecífica dada nes benignas y malignas. Un punto crítico en el
por el efecto de masa del adenoma comprimien- diagnóstico y manejo de estas lesiones es la tasa
do el drenaje biliar o pancreático dada por icteri- de falsos negativos de las muestras tomadas con
cia indolora o con un vago dolor epigástrico en- pinza de biopsia que varía del 17-40% y su efec-
tre un 30% a 75% de los pacientes. Los síntomas tividad diagnóstica es del 62-85%. 21-25 Esta alta
más comunes son ictericia, cólico biliar, pérdida tasa de falsos negativos convierte en un dilema
de peso, dolor abdominal inespecífico, dispep- el seleccionar casos de adenomas ampulares con
sia, astenia y anorexia 15 En menor porcentaje se compromiso intraductal o focos de carcinoma
puede presentar como pancreatitis aguda, ane- para manejo endoscópico.
mia ferropénica, hemorragia de vías digestivas Sin embargo, un estudio de Irani et al 26 en-
franca o colangitis. 16 contró que a pesar que las biopsias detectaron
adenocarcinoma en solo 53% de los casos, sólo
dIAgnóStIco 5% de las lesiones (6 de 102) con un componente
invasivo se consideraron susceptibles de resec-
Ante el cuadro típico de ictericia o de dolor en ción endoscópica ya que no cumplían con los
cuadrante superior derecho se practica usual- criterios de resecabilidad endoscópica, lo cual
mente medición de pruebas de función hepática aumenta la importancia de la adecuada evalua-
y una ecografía o TAC demostrarán dilatación ción por el endoscopista. En dicho estudio se
difusa del árbol biliar. Solamente en un 0-29% contempló como criterios de no resecabilidad
de los casos se demostrarán los ampulomas pe- endoscópica: lesiones friables, con ulceración,
queños con alguna de estas dos técnicas en for- con más de 50% de extensión lateral, infiltra-
ma específica. 17 Sin embargo el TAC demuestra ción duodenal y extensión intraductal mayor
utilidad en la estadificación preoperatorio si se de 1cm. Por lo tanto, basado en estos hallazgos
confirma un carcinoma ampular. es probable que la alta tasa de falsos negativos
La cpre y la USE llegan a ser los métodos de las biopsias de lesiones ampulares no resulte
más específicos en demostrar la lesión bajo vi- necesariamente en una inapropiada selección de
sión endoscópica al visualizar toda la lesión y el pacientes para manejo endoscópico. 27
duodeno periampular, definiendo el aspecto be- En la actualidad y dada la alta tasa de falsos
nigno o maligno, facilitando la toma de biopsias negativos para malignidad de las biopsias en-
18
; sin embargo autores como Ponchon 19 han doscópicas, es imprescindible realizar estudios
informado falsos negativos hasta en un 62%, sin adicionales para establecer la invasividad del
embargo si las biopsias se toman posterior a la tumor: TAC, RNM, ecoendoscopia y ultrasono-
realización de una esfinterotomía a las 48 horas grafía intraductal.
o en la toma de mínimo 6 biopsias los falsos ne- El Ultrasonido Endoscópico o el Ultrasoni-
gativos han bajado a 0%, aumentando la exacti- do endoscópico intraductal han emergido como
tud de confirmar focos de carcinoma dentro de herramientas importantes en la definición de
los adenomas ampulares a tasas de 45% a 80%. la penetración de la lesión intraductal y dentro
Autores más recientes impulsan la resección de la capa muscular entre un 70%-90% al igual
460
Ampulectomía endoscópica
Cuadro 1. Organigrama propuesto por Seewald.
Tumor ampular
Indicaciones para ampulectomía endoscópica con asa
Sin características macroscópicas de malignidad
Resección endoscópica con asa
Crecimiento Crecimiento
extraductal intraductal
Adenoma/ Adenoma/ Cáncer

HGIN/Tis Cáncer HGIN/Tis
LGIN LGIN
Resección Resección Esfinterotomía máxima

Extracción con balón Cirugía
completa incompleta
Colangioscopía
Cirugía Crecimiento intraductal Crecimiento

< de un cm de longitud intraductal
Seguimiento > de un cm
endoscópico de longitud
Intentar resección
endoscópica
Resección Resección
completa incompleta
Seguimiento
Cirugía
endoscópico
461
CPRE TERAPÉuTiCA
Clasificación TNM - UICC / AJCC
0 Tis N0 M0
IA T1 N0 M0
IB T2 N0 M0
IIA T3 N0 M0
IIB T1 N1 M0
T2 N1 M0
T3 N1 M0
IIII T4 Cualquier N M0
V Cualquier T Cualquier N M1
La clasificación TNM define los parámetros de penetra- N1 Con ganglios comprometidos

ción tumoral a la pared, compromiso ganglionar o me- M M0 Sin Metástasis
tastático de la siguiente forma: M1 Con metástasis
T pTis Intraepitelial Se han establecido parámetros de cáncer temprano para
pT1 Limitado a la papila resección endoscópica dados por:
pT2 Invade pared duodenal • Lesiones T1
pT3 Invasión pancreática <2 cm • < 2 cm.
pT4 Invasión peripancreática • Bien o moderadamente diferenciados
N N0 Sin ganglios comprometidos • Sin microinvasión linfovascular
que la visualización, caracterización y potencial En relación a lo anteriormente mencionado

toma de muestras de adenopatías periampula- se encontró en el estudio de Cannon et al 17 que
res. 28 Varios estudios prospectivos comparando la ecoendoscopia es superior al TAC y la RNM
el TAC, el UE y el UE intraductal han demostra- en la estadificación del T: 78% vs 24% y 46%
do que el UE intraductal demuestra ser el mé- respectivamente, aunque estos valores pueden
todo más exacto por encima de la UE y el TAC disminuir en casos de un stent o esfinterotomía
convencional. previa. Igualmente la ultrasonografía intraductal
La ecoendoscopia permite visualizar la topo- ha mostrado incluso mejores resultados que la
grafía, profundidad de invasión y extensión de las ecoendoscopia en la estadificación del T (87%
metástasis a ganglios adyacentes, con una efectivi- vs. 63%) 36,37 dado que es de vital importancia
dad del 60% en lesiones T1, 92.3% en T2, 91.7% en valorar el compromiso del colédoco distal y el
T3 y 50% en T4. Existe un riesgo de sobreestadi- conducto pancreático.
ficación en presencia de inflamación peritumoral, Se ha propuesto que la estadificación del T y
edema o fibrosis del páncreas. La ultrasonografía la selección de pacientes candidatos a resección
intraductal tiene junto con la ecoendoscopia muy endoscópica (evitando una pancreatoduodenec-
altas tasas de efectividad en la estadificación de tomía) hecha por ecoendoscopia es costo efectiva
la invasión de la pared (T), sin embargo el TAC por lo que está recomendado su uso en todos los
continúa siendo la mejor modalidad para detec- pacientes con tumores ampulares. 2,38 Lim et al 31
tar compromiso vascular. 29-35 En la evaluación del propusieron los siguientes criterios para realizar
compromiso ganglionar la RNM se ha mostrado una evaluación con IDUS/EUS: tamaño mayor
superior a TAC y la ecoendoscopia. 36 de 3cm, hallazgos sugestivos de malignidad en la
462
endoscopia y biopsias con displasia de alto grado ampulectomía endoscópica para evitar dichas
o carcinoma in situ. tasas de morbimortalidad con iguales o me-
Si la ecoendoscopia muestra una lesión T2 o jores resultados en cuanto a complicaciones y
mayor el paciente debe ser derivado a cirugía. Sin efectividad.
embargo, dado que hay lesiones de 2cm que pue- Binmoeller et al 41 en 1993 fue el primero en
den albergar un carcinoma, es razonable realizar reportar datos de la ampulectomía endoscópica
ecoendoscopia en lesiones a partir de este tama- con intensión curativa. Desde entonces se ha
ño. Las lesiones que no se incluyan en estos crite- considerado que los principales problemas de
rios se benefician poco de la ecoendoscopia y se la ampulectomía endoscópica son: la dificultad
recomienda su excision endoscópica completa. 30 en la resección de lesiones en la unión de la vía
En relación a la resonancia magnética esta ha biliar y el conducto pancreático que no debe ser
demostrado mayor valor en el estadaje ganglio- tomada como una simple polipectomía, la po-
nar en comparación al UE mientras que el TAC sibilidad de resección incompleta, las compli-
y el PET scan pueden identificar metástasis no caciones del procedimiento y el posible subtra-
vistas por la US y el US intraductal. 20,22 tamiento de lesiones con focos de malignidad o
Endoscópicamente se sospecharía de ma- invasión intraductal.
lignidad al encontrarse ulceración, sangrado El uso de técnicas de ablación como la co-
espontáneo, fijación a la pared duodenal e in- rriente monopolar o bipolar y el argón plasma,
duración (que igualmente podría estar en caso así como la esfinterotomía y el uso de stents
de fibrosis). En la actualidad no hay un mar- biliares y pancreáticos ha aumentado la efecti-
cador tumoral que identifique específicamente vidad de la resección endoscópica y ofrecen me-
adenomas o carcinomas ampulares. nores tasas de morbimortalidad. 21
t r AtA M I E n t o Indicaciones y contraindicaciones para ampu-

lectomía endoscópica
Las modalidades de tratamiento para estos tumo- Las guías de la sociedad Americana de endos-
res son la pancreatoduodenectomía, la resección o copia gastrointestinal del 2006 mencionan que
ampulectomía transduodenal y la ampulectomía no hay indicaciones definitivas y que las lesiones
o papilectomía endoscópica. La ampulectomía mayores de 4cm no deben ser tratadas endoscó-
transduodenal como tratamiento de los tumores picamente, sin embargo existen reportes de lesio-
ampulares fue descrita por Halsted en 1899. 39 nes más grandes resecadas por endoscopia. Otros
Desde la primera descripción en 1983 por Su- hallazgos mencionados tales como la firmeza, la
zuki et al 40 y la primera gran serie de casos de ulceración, la falta de elevación con la inyección
Binmoeller et al 41 en 1993, la ampulectomía o pa- submucosa y la friabilidad sugieren malignidad
pilectomía endoscópica ha ganado amplia acep- por lo que las lesiones con dichos hallazgos tam-
tación como tratamiento de los adenomas benig- poco deben ser considerados para cirugía aun en
nos. La resección completa es lograda en más del ausencia de malignidad en las biopsias. 43
85% de los casos con baja morbimortalidad. El principal criterio para la resección de los
Aunque la resección transduodenal ofrece adenomas ampulares es el de eliminar su po-
menor morbimortalidad que la pancreatoduo- tencial maligno, considerando que hay una alta
denectomía (morbilidad 14-27% y mortalidad incidencia de focos de adenocarcinoma que no
0-4%) 23, 39,42 un estudio de Winter et al mostró y siempre son confirmados en la toma de biopsias.
confirmó datos previos que este procedimiento La mayoría de los autores están de acuerdo
tiene tasas de recurrencia del 20% al 32% según en las siguientes indicaciones:
la histología, por lo que los pacientes requieren • Lesión polipoide papilar < 2cms
una pancreatoduodenectomía de rescate. En • Márgenes definidos (base libre)
tal sentido se ha intentado darle más uso a la • Sin Ulceración ni friabilidad
463
CPRE TERAPÉuTiCA
Clásicamente había acuerdo en que las le- Catalano, en su estudio multicéntrico 45 in-
siones ampulares con displasia de bajo grado cluyó lesiones que no hubieran sido tratadas
son susceptibles de resección endoscópica y previamente, que fueran accesibles endoscó-
que el único tratamiento curativo para el ade- picamente y con características benignas en la
nocarcinoma ampular es la cirugía. Más re- visualización endoscópica: buenos márgenes,
cientemente se había determinado que la am- sin características malignas, tales como firmeza
pulectomía endoscópica para adenomas con a la palpación, induración, ulceración o áreas
displasia de alto grado es segura pero que la deprimidas. Pacientes con extensión biliar o
resección endoscópica de lesiones con com- pancreática directa de la lesión demostrada en la
promiso intraductal o extensión lateral debía colangiopancreatografía endoscópica retrógrada
considerarse no curativa. 21 (CPRE) y con hallazgos histológicos que proba-
Sin embargo, a pesar de la previa contraindi- ran carcinoma fueron remitidos para resección
cación, la resección de lesiones con compromiso quirúrgica.
intraductal se ha realizado en estudios recien- Cheng 46 usó como criterios de selección un
tes, siempre y cuando el área comprometida sea diámetro del tumor menor de 4.5cm y la no evi-
exequible después de la esfinterotomía. 2 Si el dencia endoscópica de malignidad: ulceración,
adenoma intraductal puede ser completamente excesiva friabilidad y sangrado espontáneo.
resecado endoscópicamente se debe realizar un Con los últimos reportes y estudios y más
seguimiento estricto con biopsias del colédoco aún con el uso de la tecnología mencionada
distal. En este punto la ultrasonografía intraduc- en la estadificación de las lesiones ampulares,
tal puede tener importancia en el seguimiento dichas indicaciones se han ampliado y es así
pero su papel aún no está bien estudiado. como Woo 47 et al concluyen que la ampulec-
Haciendo un recuento de la literatura en tomía endoscópica es una alternativa viable a la
cuanto a las indicaciones de la ampulectomía cirugía en pacientes con carcinoma temprano
endoscópica se encuentran varios estudios. 11 de hasta 2cm y con buena diferenciación histo-
Binmoeller 41 en su estudio estableció como cri- lógica, planteando que cuando el espécimen no
terios de resección endoscópica: tamaño menor muestra invasión angiolinfática y el margen de
de 4cm, sin evidencia de malignidad basados en resección no está comprometido, no es necesa-
la apariencia endoscópica (márgenes regulares, ria la cirugía.
sin ulceración) y en la consistencia blanda y ha- Por su parte Yoon et al 48 encontraron que
llazgos histológicos benignos por biopsia con los pacientes con displasia de alto grado y car-
fórceps (mínimo 6 biopsias). cinoma in situ de la ampolla de Vater que no
Beger 39 determinó que sólo los adenomas tienen invasión linfovascular o compromiso
histológicamente comprobados en los cuales ganglionar no tuvieron evidencia de cáncer o
una resección en bloque fuera posible, fueron muerte en el periodo de seguimiento (27.1 +/-
incluidos. Aquellos con límites amplios o mayo- 5.9 meses) post ampulectomía, mientras que
res a 5cm de diámetro y con sospecha de infiltra- los carcinomas T1 mostraron invasión linfo-
ción a las capas eran derivados a cirugía. vascular o compromiso ganglionar en el 10.7%
Desilets 44 consideró como criterios para de los casos y compromiso intraductal en el
resecabilidad por papilectomía endoscópica: 17.9%. Entre los pacientes con carcinoma focal
tumores blandos que no estuvieran indurados T1 que no tenían compromiso linfovascular o
o ulcerados, posibilidad de elevar el tumor por ganglionar que se manejaron endoscópicamen-
inyección submucosa, ausencia de extensión te, ninguno tuvo recurrencia tumoral o muer-
dentro de la vía pancreática o biliar y un tamaño tes relacionadas con cáncer tras 32.2 +/- 6.7
no mayor que la mitad de la circunferencia del meses de seguimiento.
duodeno, la cual es cercana a los 4cm en su diá- La extensión intraductal no parece ser una
metro mayor. contraindicación absoluta para la papilectomía
464
endoscópica, porque el tumor puede ser expues- que reciben anticoagulación o antiagregación
to en el lado luminal con una esfinteromía y/o plaquetaria.
un barrido con balón y así ser resecado comple- La técnica de remoción endoscópica de la
tamente. La infiltración directa o invasión del ampolla se ha estandarizado lentamente pero
tumor dentro de la mucosa intraductal pancreá- su uso está tan ampliamente extendido que ya
tica o biliar mayor a un centímetro imposibilita existe gran cantidad de información disponible
la ampulectomía endoscópica. sobre los resultados de esta técnica.
Como dato adicional se cuenta con reportes
de tumores hasta de 7cm de diámetro han sido Inyección submucosa
exitosamente resecados en varios fragmentos. El uso de la inyección submucosa antes de la
En la expansión de los criterios de resección resección es importante ya que una lesión que
endoscópica han jugado papel importante la no presenta el signo de levantamiento ‘‘lift sign’’
ecoendoscopia y la ultrasonografía intraductal. tiene altísima probabilidad de malignidad y debe
evitarse la resección endoscópica. Se puede usar
Extensión de la resección endoscópica solución salina, epinefrina, azul de metileno o
Para adenomas de la papila duodenal mayor, hidroxipropyl metilcelulosa y el volumen a in-
el área de resecabilidad endoscópica se limita a yectar es variable. Algunos autores no realizan
la mucosa y submucosa de las paredes duode- la inyección submucosa y aún no está estable-
nales. Parte del tejido alrededor de los orificios cido si es totalmente necesaria. Dichos autores
de la vía biliar y pancreática localizados en la aducen que la inyección submucosa hace que la
papila duodenal mayor casi siempre son remo- captura de la lesión con el asa de polipectomía
vidos junto con el tumor. Con la resección en- pueda ser difícil ya que borra las márgenes del
doscópica es muy difícil remover tejido tumoral tumor y no eleva la vía biliar que corre a través
que invada el interior de la vía biliar común o el de las paredes duodenales.
conducto pancreático mayor, principalmente si
este compromiso es superior a 1cm. Resección endoscópica
En la práctica clínica, el término “papilec- La papilectomía endoscópica es realizada
tomía endoscópica” y “ampulectomía endoscó- usando un duodenoscopio estándar, asa de po-
pica” son usados indistintamente. Estrictamen- lipectomía y electrocauterio. Muchos autores
te hablando la ampulectomía consiste en una usan asas trenzadas aunque asas de hilo fino
duodenectomía quirúrgica con resección cir- único han sido específicamente diseñadas para
cunferencial de la ampolla de Vater, con com- tal fin. No hay evidencia de mayor utilidad de
pleta reinserción de la vía biliar común separa- una o de otra. El uso de asas más rígidas hace
da de la pancreática en las paredes duodenales. que el lazo sea más fácil de posicionar a ras de la
El término “papilectomía endoscópica”, por pared duodenal para una excisión más unifor-
consiguiente, es más apropiado que el término me al nivel de la muscularis propia. En algunos
“ampulectomía endoscópica” en pacientes a los casos, una incisión circunferencial alrededor de
que se les practica resección endoscópica. 49 la lesión se hace con un esfinterótomo de aguja
para facilitar la captura por el asa. El uso de un
Técnica de la resección endoscópica balón intraductal facilita el enlazamiento de las
Antes del procedimiento se debe realizar lesiones más grandes. 50
una evaluación pre quirúrgica estándar y con- La posición u orientación del asa tampoco se
tar preferiblemente con el apoyo de un aneste- ha estandarizado. Se ha descrito una orientación
siólogo y con todo el instrumental disponible de cefálico a caudal y viceversa. Dos estudios
para hemostasia así como para traslado a salas aconsejaron utilizar el asa para el tumor desde el
de cirugía. Se deben seguir las recomendacio- lado cefálico al caudal (la punta del asa fue colo-
nes actuales sobre procedimientos en pacientes cada en el margen superior de la ampolla) para
465
CPRE TERAPÉuTiCA
que la captura de toda la papila fuera más fácil. S t E n t PA n c r E Át I c o o

Es preferible una resección total en bloque con bILIAr
uso de electrocauterio. Esta tiene la ventaja de
acortar el tiempo del procedimiento, usar menos La papilectomía endoscópica tiene riesgo de
electricidad y proveer un tejido completo para pancreatitis aguda post CPRE. Varios estudios
estudio patológico. La resección en fragmentos han mostrado que la colocación profiláctica de
(Piecemeal resección) se realiza más frecuente- un stent pancrático reduce el riesgo de pan-
mente para las lesiones de más de 2cm o en casos creatitis (17% sin stent vs. 3,3% con stent) y de
de intentos de resección en bloque que dejaron estenosis del orificio de entrada del conducto
tejido neoplásico macroscópico. La resección en pancreático y ayuda a un uso más seguro de
fragmentos puede producir lesiones por el elec- métodos de coagulación. Otros autores han
trocauterio en los tejidos enviados a patología y sugerido que sólo debe usarse un stent pan-
puede requerir inyecciones submucosas repeti- creático si el drenaje del conducto pancreático
das e igualmente más sesiones de resección (2,7 es considerado subóptimo o si el conducto es
sesiones frente a la resección única en bloque). difícil de canular después de la papilectomía.
Lesiones adenomatosas más grandes pueden re- 53,54
Harewood 53 recomienda la inserción ruti-
querir múltiples sesiones de resección. naria de stent pancreático después de la papi-
La necesidad de antibióticos profilácticos no lectomía. Sus contradictores recomiendan que
ha sido establecida. Administrar glucagón o hios- no hay necesidad de stent si el orificio de la
cina antes de la resección para disminuir el peris- vía pancreática se ve claramente y permanece
taltismo puede ser de ayuda incluso para evitar la patente después de varios minutos de obser-
pérdida del espécimen. La fijación del espécimen vación durante el cual la recanulación se hace
antes de enviarlo a patología con una correcta sin dificultad o si hay un conducto de Santorini
orientación es importante para los patólogos. permeable.
Recientemente, endoscopistas japoneses re- Si un stent es colocado antes de la papilecto-
secaron exitosamente lesiones de 6cm usando mía puede impedir la resección en bloque mien-
técnicas de disección submucosa. 51 tras que una resección en bloque puede hacer
Aunque el uso de corte puro o mezcla de co- mucho más difícil la inserción del stent.
rriente pueden usarse, se recomienda la mezcla Se recomienda que el stent permanezca en
de corriente para disminuir la posibilidad de su lugar hasta la segunda sesión de evaluación
sangrado. Sin embargo, se ha observado que la endoscópica, la cual se hace 4-6 semanas des-
mezcla de corriente está asociada con mayor pués de haber realizado la papilectomía. La per-
riesgo de pancreatitis dada la mayor temperatu- manencia del stent pancreático puede proteger
ra que recibe el conducto pancreático. 52 el orificio del conducto pancreático durante las
resecciones endoscópicas y termoablaciones
ESFIntErotoMÍA posteriores.
PA n c r E Át I c A o b I L I A r La razón de insertar profilácticamente un
stent biliar para reducir el riesgo de colangitis
Dado el riesgo potencial de daño tisular de los ori- post cpre no ha sido ampliamente comprobada
ficios pancreático o biliar durante la resección en- y no está recomendada de manera rutinaria a me-
doscópica, es frecuente realizar esfinterotomía pan- nos que haya drenaje biliar insuficiente después
creática o biliar, la cual permite un mejor drenaje de la resección del adenoma. 36 Quizás la colan-
después del procedimiento, simplifica los intentos giografía de rutina después de la papilectomía en-
de canulación de los conductos, facilita la inserción doscópica puede ser una guía para determinar la
de stents y ayuda en la vigilancia post procedimien- necesidad de la colocación de stent biliares.
to. No hay consenso si esta maniobra debe realizar- Algunos endoscopistas utilizan la esfinteroto-
se antes o después de la papilectomía. 44 mía y colocación de un stent pancreático antes de
466
la papilectomía aduciendo que pueden reducir las Análisis del espécimen

complicaciones y permitir tratamientos más agre- Se debe recuperar todo el tejido resecado
sivos en los tumores de la papila. Aducen que con para la evaluación histopatológica. El espéci-
este orden es más fácil encontrar el orificio pan- men debe ser orientado para hacer la identifi-
creático porque este no se entierra dentro del den- cación de los márgenes laterales y horizontales
so coágulo y que protege el orificio del conducto más fácilmente. El espécimen debe ser seccio-
pancreático durante papilectomías endoscópicas nado seriadamente a intervalos de 3mm para su
adicionales y la termoablación de la base de la le- evaluación histológica. El tamaño, la apariencia,
sión. Las preocupaciones frente a esta alternativa la histología, profundidad microscópica del tu-
radican en que se suman el riesgo de sangrado de mor y el compromiso de los márgenes laterales
la esfinterotomía y la papilectomía, que la mani- y horizontales deben ser reportados en detalle.
pulación del tumor implica un riesgo de perfo- Los focos de carcinoma deben ser metódica-
ración o penetración de las paredes duodenales mente buscados y reportados.
o de sembrar células malignas si hay un foco de
carcinoma, que las lesiones mecánicas o térmicas VIgIL AncIA PoSt
ejercidas durante la esfinterotomía pueden alte- ProcEdIMIEnto
rar la anatomía del espécimen resecado y hacer la
evaluación histopatológica del tumor más difícil y La papilectomía endoscopia se considera un
que la colocación de un stent pancreático pre re- procedimiento de alto riesgo de complicacio-
sección puede obstaculizar la escisión adecuada nes, por lo tanto requiere un periodo adecuado
alrededor del stent. 55 de observación intrahospitalaria para detec-
Una técnica más novedosa es la “papilecto- ción e inmediato tratamiento de las complica-
mía sobre guía” que asegura una ruta para la in- ciones tempranas, especialmente en lesiones de
serción del stent pancreático. En seis pacientes la gran tamaño o en paciente con comorbilidades
resección en bloque fue alcanzada sin pancrea- de importancia.
titis aguda y la papilectomía sobre guía resultó
exitosa en la colocación de stent del conducto coMPLIcAcIonES
pancreático en el primer intento, simplificando
el procedimiento. 56 Las complicaciones inmediatas del procedi-
miento son sangrado, perforación, pancreatitis
tErAPIAS dE AbL AcIón y colangitis. La tasa general de complicaciones
varía entre 8-35% y la mortalidad reportada es
Aunque no son de elección, las terapias de abla- de 0.4%. Pancreatitis (5%-15%) y sangrado (2-
ción (argón plasma, laser, electrocoagulación 16%) son las más comunes. Son más altas en pa-
monopolar o bipolar) son de ayuda para destruir cientes con FAP ya que ellos tienen tumores más
el tejido tumoral residual o recurrente. El argón avanzados, con focos de displasia de alto grado
plasma es el más frecuentemente usado dada su y/o adenocarcinoma, así como extensión intra-
disponibilidad y la superficialidad de penetra- ductal y la más frecuente necesidad de terapias
ción. Su gran problema es que no permiten obte- de ablación. 21, 58
ner tejido para estudio patológico. Es obligatorio El sangrado inmediato post papilectomía
tomar biopsias antes de aplicar cualquier terapia puede ser controlado con epinefrina, electro-
ablativa. Ocasionalmente tumores no resecables o cauterio y/o hemoclips. El uso de clips puede
con compromiso intraductal pueden ser paliados ser difícil cuando se hace a través del duode-
con terapias de ablación. Se recomienda siempre noscopio. Es de gran ayuda para mantener
la inserción de un stent pancreático después de abajo la uña cuando se realice la apertura de
aplicar estas terapias para disminuir el riesgo de la pinza (abriendo el clip a ciegas), realizan-
pancreatitis y estenosis. 57,58 do luego el levantamiento de la uña para que
467
CPRE TERAPÉuTiCA
el clip que se abrió quede a la vista para el las lesiones que tiene infiltración linfática mi-
correcto posicionamiento en el sitio para lue- crovascular van a tener un 18% de posibilidades
go bajar nuevamente la uña y desplegar o cede compromiso, lo cual sugeriría que posterior
rrar la hemoclip (de nuevo a ciegas). 21,58 al estudio del espécimen de la ampulectomía de
El sangrado tardío es común pero rara vez invasión linfovascular y márgenes de resección
requiere terapia endoscópica. La perforación se darían seguridad en el tratamiento endoscópico
ha reportado en 0-4%, con macroperforaciones realizado.
manejadas exitosamente con reposo intestinal, La recurrencia tumoral es aproximadamen-
hemoclips y antibióticos y microperforaciones te del 20% (2% a 33%) y depende del tamaño,
sólo con reposo intestinal y antibióticos. La este- histología, extensión intraductal, FAP y la ex-
nosis papilar se presenta en 0-8%, entre 7 días a periencia del endoscopista. Las lesiones recu-
24 meses después del procedimiento y puede ser rrentes pueden ser benignas y muchas pueden
tratada con esfinterotomía, stents o dilatación ser re tratadas endoscópicamente. 2,58 El estudio
con balón. 58 de Catalano et al 45 encontró que el género mas-
culino, edad menor de 48 años, tamaño menor
Éxito y recurrencia de 24mm, un tumor esporádico y la ausencia de
Una resección completa de un adenoma am- extensión están asociados con bajas tasas de re-
pular generalmente es definida como la ausencia currencia.
visible endoscópicamente y probada histológica- Otros factores asociados a recurrencia son
mente de residuos de adenoma durante un se- las lesiones con displasia de alto grado, re-
guimiento de 3 a 6 meses11. sección incompleta y el no uso de terapias de
Uno de los principales factores a definir es ablación.
la resección oncológica de la lesión debido a la
posibilidad de tener crecimiento dentro del con- Seguimiento post procedimiento
ducto biliar que limitaría las posibilidades de re- Las recomendaciones de seguimiento post-
sección endoscópica si este fuera mayor de 1cm. papilectomía según Catalano 37 son:
La terapia endoscópica se ha fortalecido al ofre- 1. Si la remoción del adenoma de la pa-
cer una menor invasividad, menor morbilidad a pila duodenal mayor es incompleta,
la terapia quirúrgica. El organigrama propuesto el tratamiento endoscópico y la CPRE
por Seewald y cols 59 evalúa estos parámetros en deben ser repetidos cada 2 a 3 meses
la práctica clínica. hasta que la resección completa haya
No existe claridad en cuanto a si se debe sido alcanzada.
llamar éxito cuando hay necesidad de una o 2. Si la escisión/ablación es completa, el
varias sesiones de termoablación adicional por seguimiento endoscópico con CPRE
márgenes positivos o si la presencia de adeno- y múltiplesbiopsias deben ser realiza-
ma en biopsias tomadas 3 meses después de la das cada 6 meses por un mínimo de
papilectomía debe llamarse recurrencia o tumor 2 años. Después de eso, los pacientes
residual. con poliposis adenomatosa familiar
La tasa de éxito para tumores benignos está deben realizarse endoscopia cada 3
por encima del 85% (46% a 92%). años.
El factor pronóstico más relevante en la so- En casos de resección en fragmentos se reco-
brevida de las lesiones T1 va a estar dado por mienda endoscopia y biopsia en intervalos más
el compromiso ganglionar lo cual cambiaría la cortos (1 a 3 meses) para poder realizar resec-
clasificación de un estado IA a un IIB con una ción o termoablación de la base de la lesión.
sobrevida significativamente menor; el estudio En cada vigilancia endoscópica se debe rea-
de Lee y cols 20 sugiere que el 90% de las lesiones lizar colangiograma y pancreatograma para des-
t1 no presentan compromiso ganglionar y sólo cartar recurrencia intraductal. 44
468
Tabla Comparativa 1.
Datos Generales Procedimiento Complicaciones
No. Resección Stent Pancrea- Perfo- Estenosis Total

Autor Año Sangrado Colangitis
adenomas completa (%) pancreático titis ración papilar (%)
Zadorava 1992 16 81 - 2 2 0 0 0 25
Binmoller 1993 23 74 1 3 2 0 0 0 22
Martin 1997 14 45 10 0 0 0 1 0 13
Vogt 2000 18 67 - 2 2 0 0 0 22
Desilets 2001 13 92 11 1 0 0 0 0 13
Fukushi-
2001 31 65 - 4 4 0 0 0 26
ma
Norton 2002 28 93 10 4 2 1 0 2 32
Maguchi 2003 12 91 8 3 3 1 0 0 59
Cheng 2004 55 71 - 5 4 1 0 2 22
Kahaleh 2004 56 85 - 4 2 0 1 0 12
Hirooka 2004 60 79 - 6 8 0 2 0 26
Han 2004 33 73 11 0 6 1 1 3 33
Catalano 2004 103 81 91 5 2 0 0 3 10
Bohnac-
2005 109 73 - 13 27 0 0 0 36
ker
Castaño 2007 15 73 9 2 1 0 2 0 33
Irani 2009 102 84 93 10 5 2 1 3 20
bIbLIo grAFÍA 5. Howe JR, Klimstra DS, Cordon-Cardo C, et al. K-

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472
Profilaxis de la
pancreatitis posterior a la
colangiopancreatografía
retrógrada endoscópica
gustavo adolfo reyes medina
IntroduccIón biliopancreática, resonancia nuclear magnética)

la cpre se considera en este momento un proce-
La colangiopancreatografía retrógrada endoscó- dimiento exclusivamente terapéutico.
pica (cpre) fue descrita por primera vez en la La complicación más frecuente de la cpre es
literatura médica en 1968, inicialmente como un la pancreatitis aguda, cuya incidencia se encuen-
procedimiento diagnóstico del tracto biliopan- tra alrededor del 5% (con un rango entre 1.6%
creático y con el desarrollo de la esfinterotomía a 15.7%) de las cuales hasta un 10% pueden ser
endoscópica (en 1974) y las prótesis biliares, pancreatitis severas, con necrosis pancreática,
adquiere la característica de un procedimiento falla orgánica multisistémica e incluso la muer-
terapéutico. 1 te. 2,3 Por estos motivos es fundamental que el
La cpre es uno de los procedimientos en- médico que realiza este procedimiento conozca
doscópicos más complejos y con mayor pro- los diferentes métodos que existen para la pre-
babilidad de morbilidad y mortalidad. Entre vención de esta complicación y los respectivos
sus complicaciones se encuentran: pancreatitis servicios de endoscopia cuenten con todos los
aguda, sangrado, perforación del tracto diges- elementos para este propósito.
tivo, colangitis, colecistitis, complicaciones car-
diopulmonares, impactación de instrumentos F I S I o PAt o L o g Í A d E L A
(canastillas) en el conducto biliar o pancreático, PA n c r E At I t I S P o S t - c P r E
migración de prótesis biliares o pancreáticas; el
riesgo de mortalidad por complicaciones post- Varios mecanismos se han postulado como cau-
cpre se encuentra entre el 0.2% al 0.5%. 2 santes de pancreatitis post-cpre:
Debido a las complicaciones inherentes a a. Obstrucción del flujo del jugo pancreá-
la cpre, al riesgo de mortalidad y a la presen- tico: debido al edema secundario al
cia de otras técnicas diagnósticas por imagen traumatismo de la papila y del esfínter
(ecografía transabdominal, tomografía axial pancreático por la instrumentación y
computadorizada, ultrasonografía endoscópica al espasmo del esfínter de Oddi, lo que
473
CPRE TERAPÉuTiCA
causa obstrucción transitoria del con- las moléculas de adhesión del endotelio,
ducto pancreático. a las cuales se unen los neutrófilos circu-
b. Lesión por presión hidrostática: por la lantes activados (positivos para el recep-
inyección del medio de contraste en el tor CD11b). La unión e interacción del
conducto de Wirsung o de agua o solu- neutrófilo con el endotelio genera cam-
ción salina durante la manometría del bios en la permeabilidad vascular, lo que
esfínter de Oddi especialmente si los ca- facilita la entrada de la amilasa a la circu-
téteres no tienen aspiración. lación sistémica (hiperamilasemia). En
c. Lesión química y/o alérgica: por el medio algunos casos este fenómeno es seguido
de contraste en el conducto pancreático. por una destrucción tisular a mayor es-
d. Lesión enzimática: por la activación in- cala y se genera la cascada inflamatoria
trapancreática de las enzimas digestivas característica de la pancreatitis aguda. 5
debido a la introducción de sustancias Independiente del mecanismo responsable,
extrañas dentro del páncreas. se suceden una serie de eventos similares a los
e. Infección: por la introducción al conduc- presentes en otras formas de pancreatitis, con
to pancreático de bacterias de la flora activación prematura de las enzimas digestivas
intestinal normal o de bacterias proce- dentro de la célula pancreática, autodigestión ce-
dentes de endoscopios o accesorios en- lular, alteración en la secreción acinar, secreción
doscópicos contaminados. de citoquinas proinflamatorias y quemoquinas,
f. Manipulación con guías, catéteres u otros con la consecuente respuesta inflamatoria pan-
instrumentos: pueden causar edema, dis- creática inicialmente local, pero que, depen-
rupción e incluso perforación del Wir- diendo de la respuesta individual del paciente a
sung, la lesión, puede extenderse a los tejidos vecinos
g. Lesión térmica: secundaria a la corriente o convertirse en una respuesta inflamatoria sis-
electroquirúrgica durante la esfinteroto- témica. 3,4
mía endoscópica, ampulectomía, termo-
coagulación por sangrado, o ablación de dEFInIcIón dE
lesiones neoplásicas en la ampolla. 3,4 PA n c r E At I t I S P o S t - c P r E
h. Estado de activación de los leucocitos
neutrófilos previo a la CPRE: Algunos Después de una cpre es frecuente la presencia
pacientes desarrollan pancreatitis post- de hiperamilasemia asintomática (hasta en un
cpre a pesar de no tener factores de ries- 60% a 75% de los casos). 4 De hecho, otros pro-
go personales ni relacionados al procedi- cedimientos como la endoscopia digestiva alta,
miento. En un estudio piloto se observó colonoscopia o enteroscopia asistida con balón
que el estado de activación de los neutró- también pueden causar hiperamilasemia asin-
filos (determinado por la expresión del tomática. Algunos pacientes pueden presentar
receptor CD11b, miembro de la familia dolor abdominal en el post-operatorio inmedia-
de las integrinas y molécula clave para la to (hasta un 62%), debido por ejemplo, a la dis-
adhesión de los neutrófilos) previo a la tensión abdominal por el aire utilizado durante
realización de la cpre se relaciona con la insuflación. 6 Ni la hiperamilasemia asinto-
el desarrollo de pancreatitis post-cpre. mática ni todos los dolores abdominales poste-
Este estado de activación celular es po- riores a una cpre constituyen un diagnóstico de
siblemente un fenómeno idiosincrático. pancreatitis post-cpre.
La hipótesis es que durante la cpre hay La definición de pancreatitis post-cpre fue
lesión microscópica de la glándula pan- inicialmente descrita por el Doctor Cotton y co-
creática, con liberación local de media- laboradores en 1991 7: presencia de dolor abdo-
dores de la inflamación y expresión de minal sugestivo de pancreatitis aguda, elevación
474
Profilaxis de la pancreatitis posterior a la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica
de la amilasa 3 veces o más por encima del valor Oddi (con catéteres sin succión) y la am-
normal 24 horas después de la cpre y la necesi- pulectomía endoscópica. 8
dad de un período de hospitalización mayor al Los factores de mayor riesgo para pancrea-
previamente planeado. Esta definición continúa titis post-cpre son: la presencia de disfunción
siendo aceptada en la actualidad por la mayoría del esfínter de Oddi, el sexo femenino y el ante-
de los autores. En pacientes que ya presentaban cedente de pancreatitis post-cpre. No todos los
dolor abdominal previo a la cpre (pacientes con factores arriba mencionados son aceptados en
pancreatitis aguda de origen biliar o pancreati- forma universal como factores de riesgo y algu-
tis crónica), se tiene en cuenta como criterio la nos merecen un comentario aparte:
presencia de un “nuevo dolor abdominal” o “em- La papilotomía por precorte (con papilóto-
peoramiento” del dolor abdominal. 6 mo de aguja, a partir del orificio papilar), cuan-
La severidad está graduada según los días do es realizada por manos expertas y en forma
que se necesiten de hospitalización: temprana (esto es, si en alrededor de 15 minutos
a. Pancreatitis post-cpre leve: hospitaliza- o antes de 15 intentos no ha sido posible lograr
ción por 2 a 3 días. la canulación biliar profunda) aumenta el por-
b. Pancreatitis post-cpre moderada: hospi- centaje de éxito de la cpre a un 97% (comparado
talización por 4 a 10 días. con seguir intentando la canulación estándar) y
c. Pancreatitis post-cpre grave: hospi- no aumenta el riesgo de pancreatitis. El riesgo
talización mayor de 10 días, y/o re- aumentado de pancreatitis post-cpre en los ca-
querimiento de drenajes percutáneos, sos en que se realiza precorte parece estar rela-
cirugías, desarrollo de necrosis o seudo- cionado con múltiples intentos fallidos previos
quistes. 4,6 de canulación biliar convencional y/o a múl-
tiples inyecciones de medio de contraste en el
FA c t o r E S d E r I E S g o conducto pancreático. 9 La papilotomía por pre-
PA r A E L d E S A r r o L L o d E corte, cuando se inicia como una fistulotomía
PA n c r E At I t I S P o S t - c P r E (infundibulotomía) lejos del orificio papilar, no
tiene un riesgo incrementado de pancreatitis. 6
Han sido descritos varios factores de riesgo para La realización de una cpre por un endosco-
el desarrollo de pancreatitis post-cpre: pista con poca experiencia ha sido mencionada
a. Factores relacionados con el paciente: como factor de riesgo para pancreatitis post-cpre,
Mujeres jóvenes, antecedente de pancrea- debido a la probabilidad de necesitar un mayor
titis post-cpre, disfunción del esfínter de número de intentos para la canulación biliar y/o
Oddi, conducto biliar de calibre normal, un mayor trauma de la ampolla. Sin embargo,
bilirrubinas séricas normales, historia de no hay evidencia de que el volumen de cpre de
pancreatitis aguda recurrente. un hospital tenga influencia con la incidencia de
b. Factores relacionados con el endoscopis- pancreatitis post-cpre. Un bajo número de cpre/
ta: inexperiencia. año se relaciona con un mayor número de cpre
c. Factores relacionados con el procedi- fallidas y una mayor tasa de colangitis y otras
miento endoscópico: Canulación difí- complicaciones post-cpre, pero no con una ma-
cil (más de 15 intentos), esfinterotomía yor incidencia de pancreatitis. 6
pancreática, múltiples inyecciones de La definición de “canulación difícil” del con-
medio de contraste en el conducto Wir- ducto biliar no es específica, pero frecuente-
sung, acinarización pancreática durante mente se refiere a la falla en obtener un acceso
la inyección del medio de contraste, es- biliar profundo a pesar de múltiples intentos
finterotomía por precorte, esfinteroplas- de canulación (el número de intentos descritos
tia con balón sin esfinterotomía previa varía según los diferentes autores, ver tabla 1) o
(Figura 2b), manometría del esfínter de después de transcurridos 10 a 15 minutos, lo que
475
CPRE TERAPÉuTiCA
Tabla 1. Factores de riesgo independientes para pancreatitis post-CPRE.
Relacionados con el paciente Relacionados con el procedimiento
Definidos Probables Definidos Probables
Alto número de intentos de

canulación**
Esfinterotomía pancreática
Dilatación con balón de la am-

Edad (menor de 45 años) polla (sin esfinterotomía previa)
Vía biliar no dilatada Falla para extraer los cálculos
Esfinterotomía por precorte*
biliares
Sexo femenino
Ausencia de pancreatitis crónica
Opacificación del conducto
Papilectomía (ampulectomía) ±
Antecedente de pancreatitis pancreático
Bilirrubinas séricas normales
post-CPRE
Biopsia/citología del conducto
Consumo de alcohol-tabaquismo pancreático±
¶
IPMN sin conducto pancreático
dilatado ±
Instrumentación del conducto

pancreático dorsal en paciente
con páncreas divisum ¶
Adaptado de 6
*Ver comentario previo.
**Mayor de 1, 5, 10 o 15 intentos, según los diferentes autores.
± Referencia 11. IPMN: Intraductal papillary mucinous neoplasm.
¶ Referencia 10
se asocia indirectamente con un mayor trauma La presencia de varios factores de riesgo en un

de la papila y con inyecciones inadvertidas o no mismo paciente aumenta proporcionalmente el
intencionales de medio de contraste en el con- riesgo de pancreatitis. Por ejemplo, una mujer jo-
ducto pancreático. 8,10 Figuras 1 y 2. ven, con dolor abdominal crónico recurrente, sos-
Algunos factores dependientes del pacien- pecha de disfunción del esfínter de Oddi, vía biliar
te pueden ser protectores contra la pancreatitis de calibre normal y bilirrubinas normales, tiene
post-cpre: pacientes ancianos, especialmente un riesgo 10 veces mayor de presentar pancreatitis
mayores de 80 años, pacientes con neoplasias post-cpre. 8
malignas del páncreas (probablemente por la
obstrucción crónica del conducto de Wirsung y
la atrofia del parénquima pancreático) y la pan- E S t r At E g I A S PA r A L A
creatitis crónica. Otros factores recientemente PrEVEncIón dE LA
mencionados como de riesgo para la pancreati- PA n c r E At I t I S P o S t - c P r E
tis post-cpre son el consumo previo o actual de
alcohol, cigarrillo y la instrumentación del con- A continuación se mencionan los diferentes mé-
ducto pancreático dorsal en los pacientes con todos para la profilaxis de esta complicación.
páncreas divisum. 10
En la tabla 1 se presenta un resumen de los Adecuada selección del paciente que va a ser
factores mencionados. sometido a CPRE
476
El primer y fundamental paso para la pre- (pre-cpre, post-cpre o ambas) tuvieron un 43%
vención de la pancreatitis post-cpre es selec- menos de posibilidad de desarrollar pancreati-
cionar adecuadamente al paciente candidato a tis en general y un 54% menos de posibilidad de
cpre. Hoy en día existen otros medios diagnós- una pancreatitis moderada a severa (NNT: 34).
ticos, especialmente basados en imágenes (ver El uso de AINES no aumenta el riesgo de com-
introducción) para la confirmación o descarte plicaciones, y en especial, no aumenta el riesgo
de patología biliopancreática. Por ende, se debe de sangrado post-esfinterotomía. Los AINES
evitar la realización de una cpre innecesaria que demostraron eficacia fueron la indometaci-
(diagnóstica) o marginalmente indicada, más na, el diclofenac y el valdecoxib. Por motivos aún
aún en pacientes de alto riesgo (mujeres jóvenes, no claros, la vía de administración intra rectal de
con vía biliar normal y bilirrubinas normales). estos medicamentos es la mejor forma de preve-
nir la pancreatitis post-cpre. La administración
Medidas generales oral, endovenosa o intramuscular no ha demos-
El endoscopista y sus asistentes deben tener trado efecto protector. 12
el entrenamiento necesario para realizar la cpre.
Los endoscopios deben estar adecuadamente Reducción del trauma mecánico de la papila
desinfectados y se deben utilizar accesorios es- El trauma de la papila duodenal secundario
tériles. En casos de manometría del esfínter de a intentos repetidos de acceso a la vía biliar (du-
Oddi se debe usar catéteres con aspiración. 8 rante una canulación difícil) es un factor de ries-
En cada procedimiento endoscópico biliopan- go comprobado para el desarrollo de pancreati-
creático es necesario tener a disposición todos tis. El riesgo de pancreatitis es mayor después de
los implementos y accesorios necesarios para la múltiples intentos de canulación. 13 Si bien no
realización del mismo y para la solución de los hay consenso sobre la definición del “número
casos más complejos y de las diferentes dificul- alto de intentos de canulación” (mayor a 1, 5, 10
tades que pueden surgir (frecuente y muchas ve- o 15 intentos, según los diferentes autores) es cla-
ces inesperadamente); el médico dedicado a la ro que durante el procedimiento endoscópico se
cpre debe actualizarse permanentemente con el deben utilizar todas las técnicas y los accesorios
fin de estar informado de las nuevas técnicas que necesarios para minimizar la manipulación de la
permiten realizar un procedimiento más eficaz papila y por lo tanto su traumatismo y tener en
y seguro. mente que el número de intentos de canulación
debe ser reducido al mínimo posible (sin que se
Agentes farmacológicos pueda mencionar una cifra exacta en este mo-
Los antiinflamatorios no esteroideos (AI- mento). Como se mencionó previamente, el uso
NES) son los únicos medicamentos que han de- temprano de las técnicas de precorte en casos de
mostrado un rol en la profilaxis de la pancreatitis canulación difícil puede ser un factor protector
post-cpre; inhiben la síntesis de prostaglandi- contra el desarrollo de pancreatitis.
nas, la activación de la fosfolipasa A2 y la unión
del neutrófilo al endotelio, factores claves en la Evitar la inyección de medio de contraste en el
patogénesis de la pancreatitis aguda. conducto pancreático.
Un meta-análisis de 10 estudios aleatoriza- La inyección de medio de contraste dentro
dos controlados (2269 pacientes) que evalua- del conducto pancreático es un factor indepen-
ron la eficacia y seguridad de los AINES en la diente para el desarrollo de pancreatitis 13 y debe
profilaxis de pancreatitis post-CPRE encontró ser evitado. En caso de requerir la opacificación
una reducción del riesgo absoluto del 5.9% en la del conducto pancreático, el número de inyec-
presencia de esta complicación, con un número ciones y el volumen del medio deben ser limita-
necesario a tratar (NNT) de 17. Los pacientes dos al mínimo posible. 6 No se han encontrado
que recibieron AINES en el periodo peri-cpre diferencias entre el uso de medios de contraste
477
CPRE TERAPÉuTiCA
iónico versus no iónico 8, o medios de alta versus conducto pancreático comparado con la opaci-
baja osmolaridad, con respecto al desarrollo de ficación del Wirsung con medio de contraste en
pancreatitis post-cpre. 13 la técnica sin guía (9,5% de pancreatitis).
El acceso biliar profundo inicial puede ser difí-
Canulación biliar con guías cil de alcanzar incluso si se usa la técnica con guía;
Al inicio de la cpre, la canulación de la vía bien estos casos se puede utilizar la técnica de doble
liar se realiza con un catéter (o papilótomo) con guía (figura 2a): la guía inicial se deja en el con-
o sin guía. Con la técnica de canulación sin guía, ducto pancreático y se intenta avanzar otra guía
la punta del catéter o papilótomo se ubica en el por el lado de esta, en dirección hacia arriba y a la
orificio papilar, se orienta hacia las 11 horas, y izquierda (11 horas). Esta técnica aumenta la posi-
se inyecta el medio de contraste. En estos casos, bilidad de canular la vía biliar en los casos difíciles,
puede suceder que haya paso no deseado o inad- pero también conlleva a un mayor riesgo de pan-
vertido del medio de contraste hacia el conducto creatitis 18, por lo cual, cuando se utilice, se deben
pancreático, lo que aumenta el riesgo de pancrea- considerar métodos adicionales para disminuir el
titis, como se mencionó previamente. La técnica riesgo de la mencionada complicación, como por
de canulación con guía tiene como objetivo el ac- ejemplo la inserción de prótesis pancreática, como
ceso biliar profundo sin el uso inicial de medio de se describirá más adelante (ver Figuras 1 y 2).
contraste (específicamente se busca evitar el paso
de medio de contraste al conducto pancreático); Prótesis pancreáticas (Figura 1)
se utiliza una guía flexible cuyo extremo distal Uno de los mecanismos fisiopatológicos fun-
es blando y maleable. Con la ayuda del catéter (o damentales en el desarrollo de la pancreatitis
papilótomo) ubicados cerca o en contacto con el post-cpre es la obstrucción al flujo del jugo pan-
orificio papilar, se avanza suavemente la guía has- creático, secundario al edema por trauma de la
ta lograr su introducción en el conducto biliar (lo papila, del esfínter pancreático (y su correspon-
que se comprueba con fluoroscopia). Como la diente espasmo) y/o del ducto pancreático, causa-
guía no produce un aumento de la presión hidros- dos por la manipulación con catéteres, guías o la
tática, su introducción en el conducto pancreático inyección del medio de contraste. Teóricamente,
no se asocia con pancreatitis post-cpre. 16 la inserción de una prótesis pancreática permite el
En las actuales guías de manejo, revisiones, libre flujo de las secreciones pancreáticas hacia la
meta-análisis y revisiones sistemáticas 2,3,4,6,8,17 luz duodenal a pesar del edema presente en estos
se recomienda el uso de guías para la canula- tejidos “traumatizados”. Varios meta-análisis han
ción biliar profunda durante la cpre con el fin demostrado que la inserción de prótesis pancreá-
de disminuir el riesgo de pancreatitis y mejorar ticas en pacientes de alto riesgo para pancreatitis
la eficacia del estudio. Para las guías europeas post-cpre es un método costo-efectivo como me-
constituye una recomendación grado A. 6 En dida profiláctica y prácticamente elimina la posi-
una reciente revisión sistemática y meta-análisis bilidad de una pancreatitis severa. 19,20
17
el uso de guía para la canulación biliar (com-
parada con la técnica sin guía) se asoció a un Elección de la prótesis pancreática
porcentaje significativamente menor de pan- Las prótesis pancreáticas disponibles tienen un
creatitis post-cpre (3.7% vs 8.7%) y el efecto calibre entre 3 y 7 French y una longitud entre 2
protector se mantuvo incluso en los pacientes y 8 centímetros. Pueden ser rectas o con extremo
que requirieron papilotomía por precorte de en cola de cerdo (pigtail). La tendencia actual es
canulación inicial fallida. El acceso biliar pro- utilizar prótesis pancreáticas plásticas delgadas
fundo se logró en un mayor porcentaje (89%) (de 3 o 5 French de diámetro) y cortas (de 2 a 3
con la técnica de canulación con guía que con la centímetros de longitud). Las prótesis de 5 French
técnica sin guía (78%). Ocurrió menos pancrea- son más fáciles de usar debido a que pueden ser
titis (1.1%) en los casos en que la guía entró al insertadas sobre una guía de 0.035 pulgadas (a
478
diferencia de las de 3 French, que requieren una la técnica de la “guía corta”: si la guía no puede ser
guía de menor calibre, de 0.018-0.025 pulgadas) y introducida más allá del primer giro del conducto
se recomienda que tengan solamente una (o dos) pancreático (después de uno o dos intentos), se
aleta(s) externa(s) (del lado duodenal) para evitar avanza solamente una corta distancia (1 o 2 cen-
su migración interna (hacia el conducto pancreá- tímetros) más allá del esfínter pancreático, justo
tico) y que no tengan aleta interna (para favorecer lo suficiente para poder insertar una prótesis cor-
su migración espontánea hacia el duodeno, en 5 a ta (de 2 o 3 centímetros). En ocasiones el uso de
10 días, y disminuir el riesgo de lesión del conduc- guías con la punta flexible plegada-doblada puede
to pancreático). Las prótesis muy largas pueden facilitar la canulación profunda del páncreas. 21
ser difíciles de colocar y tienen menos posibilidad No se debe “forzar” la inserción de una prótesis
de migración espontánea. pancreática, pues en los pacientes en los que se rea-
lizan múltiples intentos y son fallidos, la inciden-
Técnica de inserción cia de pancreatitis está aumentada, hasta un 66%,
La técnica convencional consiste en lograr ini- incluso con riesgo de que sea del tipo severo. 21
cialmente una canulación profunda del conducto
de Wirsung con la guía (de 0.018, 0.025 o 0.035 Extracción de las prótesis pancreáticas
pulgadas) (Figuras 1a, 2a). Sobre la guía se avanza El 96% de las prótesis de 5 French x 3 centí-
la prótesis seleccionada con ayuda de un empuja- metros migran espontáneamente hacia el duo-
dor, catéter o papilótomo hasta lograr la posición deno al cabo de 3 días. Se debe tomar una ra-
deseada (extremo distal de la prótesis y aleta ex- diografía simple de abdomen a los 5 – 10 días
terna en la luz duodenal (figura 2e) y el resto de la de haber insertado una prótesis pancreática para
prótesis dentro del conducto, figuras 1b, 1e, 2d). comprobar su eliminación espontánea. Si la pró-
En un 3 al 10% de los casos se pueden presentar tesis todavía está en el conducto pancreático,
dificultades para la canulación profunda del con- debe ser retirada por vía endoscópica, pues su
ducto pancreático, debido a tortuosidad marcada presencia por tiempo prolongado puede causar
del mismo, incluso con formación de giros de has- daños irreversibles en este. 6,8,19,20,21,22 En la tabla
ta 360 grados (“ansa pancreática”) o a ductos muy 2 se resumen las características de las prótesis
pequeños. En estos casos se recomienda el uso de pancreáticas recomendadas.
figura 1. Paciente con coledocolitiasis y ries-

go de pancreatitis post-CPRE debido a papila de
difícil canulación. Después de varios intentos la
guía pasa a Wirsung, se deja in-situ y por técnica
de doble guía se intenta pasar guía a vía biliar,
sin ser posible. a: guía en páncreas (flecha del-
gada) sin ser posible el acceso a vía biliar con
la segunda guía (flecha gruesa); b: inserción de
prótesis pancreática de 5 French x 5 centímetros
(flecha); c: Inserción de guía (flecha gruesa) por
un lado de la prótesis pancreática (flecha delga-
da), con acceso a vía biliar; d: colangiograma;
e: final del procedimiento, post-papilotomía y
extracción de cálculos. Escaso medio de con-
traste residual en vía biliar proximal, neumobi-
lia en colédoco y la prótesis pancreática in-situ
(flecha).
479
CPRE TERAPÉuTiCA
figura 2. Paciente con dos factores de riesgo para

pancreatitis post-CPRE: Técnica de canulación con
doble guía (por canulación inicial difícil) y dilatación
de ampolla duodenal con balón sin papilotomía. Pa-
ciente con cirrosis, colecisto-coledocolitiasis, colangi-
tis aguda, sepsis secundaria y coagulopatía (PT, PTT
prolongados, trombocitopenia); a: Canulación difícil,
técnica de doble guía: guía en páncreas (flecha delga-
da) y luego canulación de vía biliar (flecha gruesa);
b: Colangiografía, con evidencia de coledocolitiasis
y dilatación neumática de ampolla con balón (fle-
cha), sin papilotomía (por alto riesgo de sangrado);
c: inserción de prótesis biliar de 10 French x 10cm
para drenaje de la colangitis. Nótese la guía en Wir-
sung (flecha); d: Inserción de prótesis pancreática de
5 French x 5cm (flecha delgada) para prevención de
pancreatitis post-CPRE y prótesis biliar in-situ (flecha
gruesa); e: aspecto endoscópico final: prótesis pan-
creática (delgada) y prótesis biliar (gruesa).
Tabla 2. Protesis pancreáticas.
Tipo Indicación Diámetro Longitud Aletas Duración
Pacientes con alto riesgo de Solamente externas (lado

Plástica 3 a 5French* 3 a 5 cms. 5-10 días**
pancreatitis post-CPRE duodenal)
*3 French: require una guía de 0.018-0.025 pulgadas para su inserción. 5 French: guía de 0.035 pulgadas.
** Comprobar su eliminación espontánea con una radiografía de abdomen simple a los 5-10 dias. Si persiste en el con-
ducto pancreático, retirar por vía endoscópica.
Medidas que no han probado ser efectivas utilizada en la papilotomía: no existe di-
como profilaxis de pancreatitis post-CPRE ferencia entre el uso de corriente pura
a. Medicamentos diferentes a los AINES (corte) y la corriente combinada (corte
intrarectales (gabexate, somatostatina, + coagulación) en la incidencia de pan-
octreótide, heparina, corticoides, alopuri- creatitis post-cpre. La utilización de
nol, nitroglicerina): no son efectivos en la corte puro tiene un riesgo aumentado
profilaxis de la pancreatitis post-cpre. de hemorragia post-papilotomía, por lo
b. Uso de dióxido de carbono (CO2) para la cual se recomienda que para la papilo-
insuflación: Disminuye el dolor por dis- tomía endoscópica se utilice la corriente
tensión abdominal post-cpre, pero no combinada, especialmente en los pa-
previene la pancreatitis. cientes con alto riesgo de sangrado. 6
c. Osmolaridad del medio de contraste: No
hay diferencia entre el uso de medio de bIbLIo grAFÍA
contraste de alta o de baja osmolaridad,
con respecto a la incidencia de pancrea- 1. Adler E, et al. ASGE guideline: the role of ERCP in
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481
Prótesis biliares
gustavo adolfo reyes medina
IntroduccIón intraluminal que tiene como función mante-

ner la permeabilidad hasta que la cicatrización
Las prótesis biliares (también conocidas como del tejido se haya logrado, el término stent es el
stents biliares) son utilizadas frecuentemente en más apropiado. 1
el tratamiento endoscópico (temporal o defini-
tivo) de diferentes patologías bilio-pancreáticas, tIPoS dE PrótESIS
ya sean benignas o malignas, con el fin de esta- bILIArES
blecer un adecuado flujo biliar.
La palabra stent se origina en el nombre del Las prótesis biliares se clasifican según el mate-
dentista inglés Charles Thomas Stent (1807- rial del cual están compuestas, a saber:
1885) quien modificó y mejoró la gutta-percha a. Prótesis biliares “plásticas”
(látex natural derivado de árboles tropicales b. Prótesis biliares metálicas autoexpandi-
asiáticos, usado para impresiones dentales y bles (SEMS, por sus siglas en inglés Self-
como base para dentaduras postizas) por lo Expanding Metal Stents) que a su vez
cual fue nombrado Dentista de la Casa Real de pueden ser no cubiertas, parcialmente
Inglaterra. Durante la primera guerra mundial, cubiertas o totalmente cubiertas.
los soldados exponían con frecuencia sus ros- c. Existen otras prótesis biliares, de uso me-
tros por fuera de la trinchera para poder dis- nos frecuente o en investigación, como
parar, por lo cual fueron numerosos los casos las prótesis autoexpandibles biodegrada-
de heridas faciales. En esta época, el doctor bles y las prótesis liberadoras de agentes
Johannes Fredericus Esser (1877-1946), ciru- quimioterapéuticos. En este capítulo se
jano plástico holandés, utilizó por primera vez revisarán únicamente las dos primeras
el compuesto modificado por Charles Stent mencionadas.
para estabilizar los injertos de piel en los heri-
dos. En 1972 se aclara en la literatura médica
que, cuando se hace referencia a un dispositivo
483
CPRE TERAPÉuTiCA
PrótESIS bILIArES turbulencia del flujo biliar dentro de la próte-

PLÁStIcAS sis) y tiene cuatro aletas de anclaje en cada uno
sus extremos.
c. Prótesis Cotton-Huibregste, similar a la
Características Cotton-Leung pero con la curva en forma de C
a. Composición: La mayoría son hechas de cerca al extremo distal.
polietileno, politetrafluoroetileno (teflón) o po- d. Prótesis Flexima (Boston Scientific), he-
liuretano. chas de polietileno, con cuatro orificios y dos
b. Forma: Generalmente tienen una disposi- aletas de anclaje en total (un orificio terminal,
ción recta pero con una ligera curva para aco- uno lateral y una aleta en cada uno de sus ex-
plarse a la anatomía de la vía biliar y prevenir la tremos).
migración proximal ó distal de la prótesis. e. Advanix Biliary Stent (Boston Scientific),
c. Orificios: Todas las prótesis biliares tienen de polietileno y paredes delgadas para optimizar
orificios en su parte distal y proximal. Algunas el flujo biliar y la permeabilidad. Disponible en
tienen adicionalmente orificios laterales en sus varias formas: con curva distal (duodenal) cen-
extremos. tral y doble cola de cerdo.
d. Aletas laterales: También dispuestas en Si bien cada una de las prótesis plásticas
ambos extremos de la prótesis, con el fin de pre- mencionadas posee diferentes características
venir la migración distal o proximal. Pueden ser con el fin de optimizar su funcionamiento, esto
múltiples (“Tannenbaum”, palabra alemana que también acarrea diversas ventajas y desventajas:
significa “árbol de navidad”) o únicas. a. Los coeficientes de fricción en el interior
e. Diámetro: Se mide en French (Fr) que de la prótesis varían según la composición de la
corresponde a la tercera parte de un milíme- misma; las compuestas de Teflón tienen el me-
tro (mm/3). Las hay de 7.0 Fr (2.3mm), 8.5 Fr nor coeficiente de fricción, lo que disminuye la
(2.8mm), 10 Fr (3.3mm) y 11.5 Fr (3.8mm). Las posibilidad de obstrucción en su interior, pero
prótesis de 11.5 Fr no han demostrado ser más son mas rígidas y se ha reportado un mayor por-
ventajosas comparadas con las de 10 Fr. centaje de perforación con su uso.
f. Longitud: Entre 5 y 18 centímetros. b. Las prótesis de Poliuretano se vuelven
g. Otras características: Algunas prótesis bi- quebradizas con el paso del tiempo y se pueden
liares son diseñadas con forma de “S” para ser fragmentar durante su retiro, lo cual puede difi-
insertadas específicamente en el árbol biliar iz- cultar su extracción o incluso hacerla imposible.
quierdo. También las hay con forma de cola de c . Las prótesis de Polietileno poseen una es-
cerdo (pigtail) o con válvula antireflujo en su ex- tructura que combina la firmeza con la maleabi-
tremo distal (duodenal). Todas las prótesis plás- lidad de tal forma que disminuye la posibilidad
ticas son radio-opacas y cuentan con un sistema de causar lesiones en la vía biliar o en la pared
introductor. duodenal. Aunque tienen un mayor coeficiente
Las características de las prótesis plásticas va- de fricción comparadas con las de Teflón, se ha
rían según la casa comercial que las produzca: demostrado que no difiere en cuanto a su per-
a. Prótesis Coton-Leung (Amsterdam) (Cook meabilidad. 2,3
Medical Endoscopy), hecha de polietileno, con
una ligera curva en forma de C en la parte media Accesorios
de la prótesis y una aleta en cada extremo. Tiene a. Guías radio-opacas: Permiten no sola-
tres orificios laterales, uno en el extremo proxi- mente la inserción de las prótesis biliares, sino
mal y dos en el distal. también el cambio de otros accesorios (catéte-
b. Prótesis Soehendra-Tannenbaum (Cook res, papilótomos, balones extractores, balones
Medical Endoscopy), hecha de teflón, no tie- dilatadores) sin perder el acceso al conducto
ne orificios laterales (con el fin de disminuir la biliar. Existen numerosos modelos disponibles.
484
Prótesis biliares
La mas utilizada es el modelo híbrido, que tiene de introducir la prótesis y el sistema introduc-
una punta (extremo distal) hidrofílica, flexible y tor por el canal de trabajo del duodenoscopio
“deslizable”, que facilita franquear estenosis fuer- debido a la experiencia (no publicada) de dos
tes y/o tortuosas y un cuerpo de mayor rigidez, casos con prótesis 8.5 French en los cuales, una
que permite la trasmisión axial de la fuerza, y vez ubicadas dentro de la vía biliar, no fue posi-
por lo tanto disminuye la posibilidad de desvia- ble su liberación debido a que el hilo no se pudo
ción lateral de la misma. Existen guías cortas, romper.
que miden entre 185 – 270cm y guías largas, que
miden entre 400-460 cm. En general, tienen un Técnica de inserción
diámetro de 0.035 pulgadas (0.89mm), aunque a. Colangiopancreatografía retrógrada endos-
se pueden utilizar guías de menor calibre para cópica (CPRE): Previo a la inserción de la próte-
casos de estenosis muy fuertes o papilas de difí- sis biliar es necesario realizar una colangiografía
cil canulación. Las guías cortas se pueden frenar para obtener un mapa claro del árbol biliar e
o asegurar para que mantengan la misma po- identificar con absoluta claridad la presencia de
sición durante el intercambio de accesorios, lo cálculos, estenosis (y sus características: longi-
que disminuye el tiempo del procedimiento, de tud, diámetro, ubicación) para poder escoger la
fluoroscopia y el riesgo de desplazamiento, com- prótesis biliar apropiada. Algunos autores sugie-
paradas con las guías largas. 7,8,9 ren que se utilice aire como medio contraste en
b. Catéter introductor, de 5-6 French, con el caso de estenosis neoplásicas proximales (en
marcadores radio-opacos. el hilio hepático) para realizar la inserción unila-
c. Catéter empujador de la prótesis, que tiene teral de la prótesis (figura 1) y drenar solamente
el mismo diámetro de la prótesis a insertar. 4 uno de los lóbulos hepáticos obstruidos (una vez
Según la casa comercial, algunas prótesis se descartada atrofia de dicho lóbulo por medio de
consiguen por separado de su sistema introduc- TAC o Resonancia magnética) con el fin de dis-
tor (Cook) o pueden encontrarse pre-montadas minuir la incidencia de colangitis post-cpre. 5
(Boston). Las prótesis plásticas Boston están b. Papilotomía endoscópica: Facilita la inser-
unidas al catéter empujador por un hilo, dise- ción de prótesis de mayor calibre. Es muy útil
ñado para ser roto (liberado) una vez la prótesis cuando se planea un tratamiento que requiera
se encuentra en la posición deseada dentro de la varios procedimientos endoscópicos, como en
vía biliar. El autor prefiere liberar este hilo antes el manejo de las estenosis biliares benignas post-
figura 1. Paciente
con tumor de Klats-
kin. a. Colangiografía
aéreo, realce de la vía
biliar intrahepática
derecha. La flecha
señala el catéter de
colangiografía a tra-
vés del cual se inyectó
el aire; b. Inserción
selectiva de prótesis
biliar plástica (8.5
French x 12 centíme-
tros) en el conducto
seleccionado.
485
CPRE TERAPÉuTiCA
colecistectomía o post-trasplante hepático. 4,6,7 distal). Es necesario saber la distancia que existe
En dichos casos es necesario retirar e insertar entre el borde superior de la estenosis biliar y la
nuevas prótesis biliares con cada procedimiento, papila, lo cual nos ayuda a escoger la longitud
y la presencia de papilotomía previa facilita conde la prótesis teniendo en cuenta que su extremo
siderablemente la canulación rápida y efectiva proximal debe quedar entre 1-2 cm por encima
del conducto biliar y además permite la inserción de la estenosis y entre 1-2 cm por fuera del orifi-
de un mayor número de prótesis. Sin embargo, cio papilar (en la luz duodenal). Esta medida se
la papilotomía no es un requisito indispensable puede obtener con la ayuda de algunos introduc-
para la inserción de una prótesis biliar; de hecho tores de prótesis que tienen marcas radio-opacas.
en algunos pacientes se puede encontrar contra- Otra forma de calcular esta distancia es ubicar
indicada por alto riesgo de hemorragia, como el extremo de la guía o del introductor inme-
en los casos de pacientes con sepsis por colan- diatamente por encima de la estenosis, tomar
gitis, con prolongación de los tiempos de coa- en este momento como referencia el sitio don-
gulación y/o trombocitopenia, que no siempre de el accesorio se encuentra saliendo del canal
corrigen con la transfusión de hemoderivados y de trabajo del duodenoscopio; retirar la guía o
que requieren un drenaje biliar de emergencia; el introductor hasta que su extremo distal salga
en estos pacientes se puede insertar una próte- a la luz duodenal y en este momento medir con
sis biliar sin realizar papilotomía (puede existir una regla la longitud del accesorio que ha sido
algo de dificultad con las prótesis de mayor diá- extraída del canal de trabajo del duodenoscopio.
metro) o previa a una dilatación con balón del Una prótesis, cuyo extremo quede muy por fue-
orificio papilar. 4 Cuando se decide realizar una ra del orificio papilar, en la luz duodenal, tiene
papilotomía previa a la inserción de una prótesis riesgo de causar trauma, sangrado o perforación
biliar, se debe tener en cuenta el balance entre de la pared intestinal. Se debe escoger la prótesis
los beneficios previamente mencionados de la de menor longitud que cumpla con los requisitos
esfinterotomía y los posibles riesgos (perfora- arriba mencionados. Las guías europeas para el
ción, sangrado, pancreatitis). 6 uso de prótesis biliares recomiendan el uso de las
c. Utilización de la guía: Cuando se desea prótesis plásticas de polietileno, ya que permiten
insertar una prótesis biliar como parte del tra- resolver la obstrucción biliar con más frecuen-
tamiento de una estenosis biliar benigna, o para cia que las prótesis de teflón tipo Tannenbaum
la paliación de una estenosis biliar maligna, es o Amsterdam. Además, para la paliación de una
necesario franquear dicha estrechez con la guía obstrucción biliar maligna, si se decide usar una
hidrofílica hasta lograr ubicarla en la vía biliar prótesis plástica, sugieren el uso de prótesis de 10
proximal (pre-estenosis) para asegurar el paso de French. 6
los demás accesorios y su intercambio. f. Dilatación de la estenosis: Se puede rea-
d. Toma de muestras: para estudios bacte- lizar con bujías o con balones dilatadores dise-
riológicos (aspirado de bilis para coloración de ñados específicamente para este uso, con el fin
Gram y cultivos), citología (aspiración de bilis de permitir el paso de la(s) prótesis hasta la vía
para centrifugado, citología por cepillado pre- biliar proximal (figuras 5c, 6b, 7b).
via o posterior a la dilatación de la estenosis) e g. Inserción de la prótesis: una vez la guía
incluso biopsia con fórceps (figura 5b), según el hidrofílica se encuentra ubicada en la vía biliar
contexto clínico. 4 proximal a la estenosis, se introduce sobre ella el
e. Elección de la prótesis: Se deben tener en conjunto formado por el catéter introductor de
cuenta diferentes variables: la patología de base la prótesis, la prótesis biliar y el empujador. En
del paciente (benigna o maligna y en este últi- el momento en que el extremo distal del catéter
mo caso, si la neoplasia es susceptible de manejo introductor se encuentra por encima de la este-
quirúrgico o no), la duración del tratamiento y nosis biliar, se comienza a insertar la prótesis por
la ubicación de la estenosis biliar (proximal o medio de movimientos altamente coordinados
486
Prótesis biliares
entre el gastroenterólogo y su ayudante, que con- el ayudante). Luego se abre el elevador,

sisten en avanzar lentamente el empujador que, y se procede a un nuevo avance de la
como su nombre lo indica, empuja la prótesis ha- prótesis y el ciclo se repite hasta lograr
cia adelante, mientras se mantienen tensionados la posición deseada en el árbol biliar. 6
la guía y el catéter introductor. Una vez la prótesis • Durante la inserción de la prótesis, se
biliar se encuentra en la posición deseada, se re- pueden utilizar movimientos de rotación
tira el conjunto formado por la guía hidrofílica, antihoraria y tracción del duodenosco-
catéter introductor y empujador (también en for- pio para facilitar el procedimiento. 6
ma suave para evitar una migración proximal o
distal de la prótesis en ese momento) y se verifica PrótESIS bILIArES
el drenaje biliar por el extremo distal de la próte- M E tÁ L I c A S
sis (por visión endoscópica directa) y el drenaje A u t o E X PA n d I b L E S ( S E M S )
del medio de contraste que se encontraba en la
vía biliar proximal a la estrechez (por imagen ra- Las SEMS fueron desarrolladas debido a que
diológica). Este procedimiento se debe realizar las prótesis plásticas se obstruyen en un tiempo
bajo monitoreo frecuente con fluoroscopia. Hay relativamente corto a causa del depósito en su
varios puntos que deben tenerse en cuenta para interior de proteínas, bacterias y barro biliar. 10
una exitosa inserción de la prótesis:
• Mantener siempre el extremo distal del Características
duodenoscopio cerca a la papila. Especial- a. Composición: Son hechas de aleaciones
mente en el momento en que observamos metálicas, como el Nitinol o el Elgiloy. 7 La ma-
la salida de la prótesis a través del duode- yoría de ellas son de Nitinol, que es una aleación
noscopio, debemos cerciorarnos que la super-elástica de níquel y titanio. El Elgiloy es
prótesis ingrese adecuadamente dentro una aleación basada en cobalto. 10
del conducto biliar. Si empujamos la pró- b. Estructura: Las SEMS no recubiertas tienen
tesis demasiado lejos del endoscopio y no una pared en forma de malla cilíndrica, cuyas
se ha logrado un adecuado avance de la celdas (orificios) son de similar tamaño en toda
misma dentro del colédoco, la prótesis se su longitud. Esto reduce el riesgo de migración
puede doblar en la luz duodenal y se di- de la prótesis y el riesgo de oclusión de los con-
ficulta el procedimiento o incluso puede ductos biliares colaterales, pero puede permitir
ser fallido este intento de avance. la obstrucción de la prótesis por crecimiento de
• Mantener los extremos de la guía hidro- tejido neoplásico hacia su interior. Algunos mo-
fílica y del catéter introductor en la vía delos, diseñados específicamente para esteno-
biliar proximal a la estenosis, hasta que sis en el hilio, tienen una sección con celdas de
la prótesis biliar se encuentre franquean- mayor tamaño, con el fin de permitir a través de
do totalmente la estrechez. ellas el paso de otros accesorios. 4,7
• El avance de la prótesis se complementa c. Recubrimiento: Con el fin de evitar la obs-
con movimientos del extremo distal y trucción del interior del SEMS por crecimiento
del elevador del duodenoscopio: inicial- tumoral a través de las celdas y la integración de
mente se avanza la prótesis con el eleva- la prótesis en la pared de la vía biliar (lo que di-
dor en posición abierta. Una vez se haya ficulta o imposibilita su posterior retiro) se desa-
avanzado 1 o 2 cm, se cierra el elevador rrollaron los SEMS cubiertos (por una membra-
para fijar la prótesis y poder tensionar na de poliuretano, policarbonato-poliuretano,
la guía y el catéter introductor (esto se politetrafluoroetileno expandido, o etileno-pro-
logra apartando los extremos proxima- pileno fluorinado). Los SEMS recubiertos úni-
les del catéter introductor y del catéter camente en su porción media y con sus extre-
empujador, movimiento realizado por mos proximal y distal “desnudos” se denominan
487
CPRE TERAPÉuTiCA
SEMS parcialmente cubiertos. Los SEMS total- Nuclear Magnética. Algunos modelos de Elginoy
mente cubiertos poseen esta membrana en toda también lo son. 7 Los pacientes con prótesis Wall-
su área. 12,13 Flex Biliary Rx uncovered pueden ser sometidos a
d. Flexibilidad: Esta característica permite un imágenes de Resonancia Nuclear Magnética bajo
funcionamiento correcto en ciertas ubicaciones las siguientes condiciones: Campo magnético es-
como por ejemplo, en el árbol biliar izquierdo. tático de 3 Tesla o menos; máximo campo de gra-
Una de las SEMS más flexibles es la Wallstent. 7 diente magnético espacial de 720 Gauss/cm o me-
e. Sistema introductor: Todas las SEMS se nos; máxima tasa de absorción específica (SAR)
encuentran prensadas sobre un catéter intro- promedio para todo el cuerpo de 3W/kg para 15
ductor y están recubiertas por una funda que, al minutos de barrido. 11
ser retirada, permite la liberación de la prótesis
y su expansión. El diámetro del sistema intro- Técnica de inserción (figura 2)
ductor completo varía entre 5 French (algunas En lo referente a la cpre, papilotomía, utili-
prótesis Leufen) y 10.5 French (algunas próte- zación de guía radio-opaca, toma de muestras
sis Shim-Hanaro) que permiten el paso de una para histopatología, longitud de la prótesis y
guía hidrofílica de hasta 0.039 pulgadas. 10 Tiene dilatación de las estenosis, las recomendaciones
marcadores radio-opacos para su adecuada ubi- son similares a las mencionadas en la sección
cación y despliegue durante la fluoroscopia. de prótesis biliares plásticas. Se sugiere irrigar
f. Expansibilidad: La fuerza de expansión ra- el sistema introductor con solución salina antes
dial les permite alcanzar un diámetro mayor al de su uso.
ser liberadas. En algunos casos de estenosis muy Una vez se ha logrado avanzar sobre la guía
fuertes, si al liberar la prótesis no se observa una el sistema introductor hasta la situación desea-
adecuada expansión, se puede complementar el da dentro de la vía biliar (se ha franqueado la
procedimiento con una dilatación con balón por estenosis y el marcador radio-opaco proximal
dentro de la prótesis. se encuentra por lo menos 1cm por encima de
g. Diámetro: Es una de sus grandes ventajas, la estrechez, figura 2b) se comienza a retirar el
generalmente alcanzan 10mm de diámetro (30 tubo o funda exterior (sistema de despliegue)
French) cuando han logrado su expansión com- bajo control fluoroscópico, con el elevador del
pleta. En los casos de las prótesis no recubiertas duodenoscopio en posición abierta y al mismo
Wallstent, la permeabilidad a largo plazo es ma- tiempo se debe mantener la prótesis en posi-
yor si su expansión alcanza un 70% en las prime- ción fija (esto se logra inmovilizando el tubo
ras 24 horas. 4,7 de acero inoxidable con una mano mientras se
h. Longitud: Varía entre 4 y 10 cm desliza hacia atrás el mango delantero del tubo
i. Acortamiento: Después de ser liberadas, de compresión). En este momento se observa
durante el proceso de expansión las SEMS tie- cómo se comienza a liberar el extremo proxi-
nen diferentes grados de acortamiento (entre el mal de la prótesis. Las SEMS tienen un límite
0-50%) de la longitud inicial, según la casa ma- de recompresión, (punto de no retorno , seña-
triz que las produzca. Esta característica debe lado por un marcador radio-opaco). Antes de
tenerse siempre en cuenta al elegir la longitud alcanzar este punto, se puede comprimir nue-
de la prótesis con respecto a la estenosis que se vamente la prótesis dentro del tubo externo,
quiere tratar. 7 para reubicarla. Si se ha liberado la prótesis
j. Extremos distal y proximal: Se ensanchan más allá de dicho punto, no es posible su nueva
una vez es liberada la prótesis, con el fin de pre- compresión ni reubicación. Se recomienda que
venir migración. En los SEMS parcialmente cu- justo antes de alcanzar el punto de recompre-
biertos, los extremos no tienen revestimiento. sión, se compruebe la ubicación de la prótesis
k. Otras características: Los más recientes mediante endoscopia y fluoroscopia antes de
SEMS de Nitinol son compatibles con Resonancia seguir liberándola. 7,11
488
Prótesis biliares
figura 2. Paciente con hepatectomía derecha por colangiocarcinoma y recidiva neoplásica en colédoco. a. Ex-
tenso compromiso neoplásico de colédoco y hepático común, vía biliar izquierda ligeramente dilatada, proximal
a la obstrucción; b. Catéter introductor sobre guía hidrofílica ubicada en vía biliar izquierda. Nótese la posición
proximal del catéter antes de ser liberado, por encima de la obstrucción; c. SEMS liberado (no recubierto) de
100mm x 10mm.
Una vez se ha liberado completamente el en las siguientes una o dos semanas. En estos
SEMS, se retira el catéter introductor, teniendo casos se puede usar prótesis plásticas o SEMS
especial cuidado de no desplazar la prótesis totalmente cubiertas (estas últimas son reco-
con la oliva que se encuentra en el extremo mendadas en casos de neoplasia de cabeza de
proximal del mismo. Si el SEMS quedó po- páncreas que van a recibir neoadyuvancia).
sicionado en forma muy proximal, se puede En el resto de los casos, especialmente si la ci-
intentar su reubicación con la ayuda de un rugía se puede realizar prontamente (en dos
balón insuflado en su interior o con una pin- semanas o menos), no hay indicación de in-
za de cuerpo extraño. Si esto falla, se puede sertar prótesis biliares, pues su uso se asocia a
insertar una segunda prótesis para “prolon- una mayor morbilidad especialmente debido a
gar” la primera. Si la prótesis quedó ubicada complicaciones infecciosas. 6,14,15
muy distalmente (una larga porción en la luz En pacientes con obstrucción biliar malig-
duodenal), se puede recortar con APC (Argon na con criterios de inoperabilidad (por irrese-
Plasma Coagulation). 11 cabilidad de la lesión o por comorbilidades)
está indicado el uso de prótesis biliares para
IndIcAcIonES Y uSoS la paliación de la ictericia y del prurito. En
cLÍnIcoS dE LAS PrótESIS pacientes con una sobrevida estimada menor
bILIArES de 3 a 6 meses (figura 4) está indicado el uso
de prótesis plásticas (por su bajo costo). Si la
sobrevida estimada es mayor de 3 a 6 meses
Obstrucción biliar maligna (figuras 2, 3 y 4) (figura 3), se indica el uso de SEMS (cubiertos
En los pacientes con obstrucción biliar o no cubiertos). Si se ha insertado una próte-
maligna potencialmente resecable solamente sis plástica, esta debe cambiarse cada 3 meses.
se indica la inserción prequirúrgica de pró- Los SEMS cubiertos parecen tener una mayor
tesis biliares en tres casos: si se considera el vida útil sin obstrucción comparados con los
uso de quimioterapia neoadyuvante, si el pa- no cubiertos, pero tienen mayor riesgo de mi-
ciente cursa con colangitis aguda o si presen- gración, colecistitis y de obstrucción por ba-
ta prurito intenso y la cirugía no se realizará rro biliar. 15
489
CPRE TERAPÉuTiCA
figura 3. Paciente con carcinoma de papila metastásico y sobrevida estimada mayor de 3 meses. a. Obstrucción
neoplásica distal, vía biliar dilatada; b. SEMS (no cubierto) liberado de 80mm x 10mm. Nótese la disminución
del calibre del SEMS en el sitio de la estrechez maligna (flecha); c. Extremo distal del SEMS una vez liberado, 2
centímetros en la luz duodenal.
figura 4. Paciente de 86 años con

Linfoma de células B estado IV, estre-
chez biliar distal por conglomerado
ganglionar y colelitiasis. Sobrevida es-
timada menor de 3 meses. a. Marcada
dilatación de la vía biliar intra y extra-
hepática; b. Inserción de dos prótesis
plásticas (7French x 10cm y 10French
x 12cm) con drenaje del medio de
contraste y neumobilia secundaria.
Hay opacificación de la vesícula, con
múltiples cálculos en su interior (fle-
cha) (alto riesgo de colecistitis en caso
de usar un SEMS recubierto).
Estrechez biliar benigna (figuras 5 y 6) el manejo de las estenosis biliares benignas,

Las estenosis biliares benignas son secun- con buenos resultados y con la ventaja de ne-
darias a causas postoperatorias (colecistecto- cesitar un menor número de procedimientos
mía, cirugía hepatobiliar (figura 5), trasplante endoscópicos. 16,17, 18 Los SEMS no cubiertos
hepático (figura 6)) o inflamatorias (pancrea- se encuentran contraindicados en las esteno-
titis crónica, colangitis esclerosante primaria, sis biliares benignas debido a que después de
coledocolitiasis). Se debe realizar una dilata- pocas semanas de haber sido insertados se
ción previa de la estenosis (figuras 5c, 6b) y integran en el tejido biliar y su extracción en-
luego insertar una o varias prótesis plásticas doscópica es muy difícil o imposible; los SEMS
(figuras 5c, 6d), las cuales se cambian cada 3 parcialmente cubiertos pueden tener similares
meses por un período de por lo menos 1 año. complicaciones en estos casos. Mención es-
Se inserta el mayor número de prótesis posi- pecial requieren los pacientes con colangitis
ble en cada cambio, de tal forma que al final esclerosante primaria y obstrucción biliar por
de tratamiento el paciente puede tener entre 4 estenosis dominantes, en las cuales el manejo
a 8 prótesis. En los últimos años se ha descri- endoscópico se basa en dilataciones repetidas
to el uso de SEMS totalmente cubiertos para de la misma, sin la inserción de prótesis biliar
490
Prótesis biliares
(se obstruyen rápidamente); solamente se in- indicada la inserción de una prótesis biliar plástica
dica la inserción de prótesis biliares (por corto (con o sin papilotomía). Si coexiste coledocolitia-
tiempo) si el paciente cursa con colangitis bac- sis, esta debe resolverse durante la cpre. Al cabo de
teriana aguda. 19,20 6 a 8 semanas se retira la prótesis y se realiza una
limpieza del conducto biliar (con balón o canasti-
Fugas biliares (figuras 7 y 8) lla, figura 8c) pues frecuentemente hay formación
En las fugas biliares a través del muñón císti- de barro biliar. 6,17 Los mismos principios aplican
co (post-colecistectomía, figura 8a) se encuentra para fugas biliares secundarias a trauma hepático
figura 5. Paciente con estenosis biliar benigna en la confluencia posterior a hepatectomía izquierda; a Estenosis (flecha)
y dilatación de la vía biliar derecha proximal; b. Toma de biopsias de la estenosis (con pinza); c. Dilatación con balón hasta
8 milímetros; d. Inserción de tres prótesis plásticas (dos de 10French x 12cm, una de 8.5French x 12cm).
figura 6. Paciente con estenosis biliar anastomótica post-trasplante hepático; a. Estenosis (flecha); b. Dilatación con balón
hasta 8 milímetros; c. Inserción de cinco prótesis plásticas (tres de 10French x 10cm, dos de 8.5French x 10cm).
491
CPRE TERAPÉuTiCA
figura 7. Fugas biliares; a. Paciente post-trasplante hepático con estenosis y fuga biliar (flecha) en la anastomosis colédo-
co-coledociana; b. Dilatación con balón del sitio de la estenosis; c. Inserción de prótesis biliar plástica de 10French x 10cm.
figura 8. Fugas biliares. Paciente post-operatorio colecistectomía por piocolecisto y plastón perivesicular que desarrolla
fuga biliar a través del muñón cístico; a. Fuga de medio de contraste a través del muñón cístico (flecha); b. Inserción de
prótesis biliar plástica de 10French x 10cm; c. Retiro de la prótesis biliar a las 8 semanas y colangiografía de control e ins-
trumentación con canastilla de Dormia, sin evidencia de fugas del medio de contraste.
o cirugía hepatobiliar mayor (figura 7). En casos Cálculos biliares

de fugas biliares complejas que no mejoran con el En ocasiones los cálculos biliares grandes y/o
tratamiento convencional (prótesis plástica) o aso- múltiples no pueden ser extraídos durante el pri-
ciadas a defectos grandes en la pared del conducto mer procedimiento endoscópico. En estos casos
biliar, se pueden utilizar los SEMS totalmente cu- está indicado insertar una prótesis biliar plástica
biertos durante un periodo promedio de 5 meses. 12 temporal con el fin de asegurar el drenaje biliar
492
Prótesis biliares
(para evitar la colangitis post-cpre). Adicional- estenosis biliares o de anastomosis bilioentéri-

mente se favorece la disolución parcial o com- cas, pueden ser tratados con la inserción tempo-
pleta del cálculo, lo que facilita su extracción en ral de SEMS totalmente cubiertos, que sellan la
un segundo tiempo, cuando se retire la prótesis. perforación y evitan la extravasación de la bilis.
También se ha descrito el uso temporal de los Los SEMS totalmente cubiertos han sido utiliza-
SEMS totalmente cubiertos, que además de cau- dos con éxito en pacientes con sangrado persistente
sar un efecto de litotripsia intraductal, producen posterior a esfinterotomía endoscópica, ampulecto-
dilatación del orificio ampular. 21 mía y biopsia intraductal, en quienes los métodos
convencionales de hemostasia fueron fallidos.
Otras indicaciones En casos que se requiera el retiro de un SEMS
Los pacientes con perforaciones secunda- no cubierto, que ya se encuentre integrado al te-
rias a esfinterotomía endoscópica, dilatación de jido biliar y/o ocluido por tejido hiperplásico, se
Tabla 1. Indicaciones y contraindicaciones de las prótesis biliares.
PATOLOGÍA PRÓTESIS INDICADA OBSERVACIONES
Contraindicado el uso de SEMS no recu-

biertos*.
Las prótesis plásticas deben cambiarse cada
Estenosis biliar benigna (post-colecistecto-
Prótesis plásticas 3 meses.
mía, post-hepatectomía, post-trasplante he-
SEMS totalmente recubiertos No se recomienda el uso de prótesis en
pático; inflamatorias)
pacientes con Colangitis esclerosante pri-
maria, excepto en casos de colangitis aguda
bacteriana.
Prótesis plásticas Contraindicado el uso de SEMS no recu-

Fugas biliares SEMS totalmente recubiertos en casos biertos
refractarios Retiro de la prótesis en 4 a 6 semanas

biertos.
Cálculos biliares que no pudieron ser extrai- Prótesis plásticas
Completar el procedimiento en un segundo
dos inicialmente SEMS totalmente recubiertos
tiempo (retiro de la prótesis + extracción de
los cálculos)

Perforación del conducto biliar o post-esfin- Prótesis plásticas
biertos
terotomía SEMS totalmente recubiertas
Manejo conjunto con especialista en Cirugía.

Sangrado persistente post-esfinterotomía SEMS totalmente recubiertas
biertos.
Si el SEMS obstruido es no recubierto, se

Inserción de otro SEMS dentro de la prótesis
Obstrucción de SEMS recomienda insertan dentro de éste uno
obstruida
cubierto.
Escoger la prótesis según el cálculo de

Prótesis plásticas sobrevida del paciente: menor de 3 a 6
SEMS no cubiertos meses: plásticas. Mayor de 6 meses: SEMS.
Obstrucción biliar maligna
SEMS parcialmente cubiertos Ver figuras 3 y 4.
SEMS totalmente cubiertos Las prótesis plásticas deben cambiarse cada
3 meses.
*Los SEMS no recubiertos se encuentran contraindicados en todas las patologías benignas por la imposibilidad para
su extracción posterior debido a la integración dentro de la pared del conducto biliar después de pocas semanas de su
inserción. Los SEMS parcialmente cubiertos también pueden presentar serias dificultades para su extracción, e incluso
en ocasiones esta puede ser imposible.
493
CPRE TERAPÉuTiCA
puede insertar en su interior un SEMS totalmen- bIbLIo grAFÍA

te cubierto durante un período no mayor de 18
días, para causar necrosis del tejido hiperplásico. 1. Roguin A. Stent: The Man and Word behind the
Al cabo de este tiempo se puede lograr el retiro coronary metal prosthesis. Circ Cardiovasc Interv.
de ambas prótesis. 12 2011; 4:206-209.
2. Huibregtse I, Fockens P. Plastic Biliary Stents for
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PrótESIS bILIArES Clin N Am 2011; 21:435-445.
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Pueden ser causadas directamente por la cpre liary obstruction: A systematic review and meta-
y/o la papilotomía: Pancreatitis aguda, perfora- analysis of endoscopic and surgical bypass results.
ción, colangitis, sangrado; en estos casos se pre- Cancer Treat Rev 2007; 33(2): 213-21.
sentan generalmente en forma temprana. Con 4. Rey JF et al. Guidelines of the French Society of
respecto a las prótesis biliares, la complicación Digestive Endoscopy: Biliary Stenting. Endoscopy
más frecuente es la disfunción del stent por obs- 2002; 34 (2): 169–173.
trucción en su interior por barro biliar, por cre- 5. Singh V et al. Contrast-free air cholangiography-
cimiento neoplásico, por migración (proximal o assisted unilateral plastic stenting in malignant hilar
distal) o por inadecuada ubicación durante su biliary obstruction. Hepatobiliary Pancreat Dis Int
inserción (figura 9). Los SEMS cubiertos pueden 2010; 9(1): 88-92.
causar colecistitis aguda en pacientes con obs- 6. Dumonceau JM et al. Biliary stenting: Indications,
trucción biliar neoplásica, especialmente si el choice of stents and results: European Society of
tumor compromete el cístico y/o hay colelitiasis Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) clinical guideli-
(figura 4b), aunque esta complicación también ne. Endoscopy 2012; 44:277-298.
se puede asociar con el uso de las otras prótesis 7. Dumonceau JM et al. Biliar stenting: models and
biliares. Una porción larga de la prótesis en la methods for endoscopic stenting. European Society
luz duodenal puede causar ulceración, sangrado of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Technology
y perforación debido a la presión ejercida sobre Review. Endoscopy 2011; 43: 617–626.
la pared intestinal. 8. Somogyi L et al. Guidewires for use in GI endosco-
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10. Somogyi L et al. Biliary and pancreatic stents. Tech-
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11. Boston Scientific. WallFlex Biliary Rx Uncovered
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12. Baron T. Covered self-expandable metal stents for
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figura 9. SEMS disfuncional. Paciente con Ca de cabeza 13. Saleem A et al. Meta-analysis of randomized trials
de páncreas y SEMS en incorrecta ubicación, a. Doblado comparing the patency of covered and uncovered
en forma de herradura, con sus extremos proximal y distal self-expandable metal stents for palliation of distal
dentro de la vía biliar extrahepática (flechas); b. Inserción malignant bile ducto obstruction. Gastrointest En-
de dos prótesis biliares plásticas de 10French x 10cm para dosc 2011; 74:321-327.
mantener permeabilidad biliar. 14. Van der Gaag NA et al. Preoperative biliary drainage
494
Prótesis biliares
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treatment of biliary complications after orthotopic 526.
495
Utilidad de la
colangiopancreatografía
retrógrada endoscópica
en enfermedades
pancreáticas gustavo adolfo reyes medina
IntroduccIón seleccionados de pacientes con patologías

pancreáticas. 1
Las patologías pancreáticas constituyen uno
de los mayores retos en el área de la gastroen- cPrE En EnFErMEdAdES
terología y de la cirugía, tanto desde el punto PA n c r E Át I c A S
de vista diagnóstico como terapéutico. Para
el estudio de las enfermedades biliares y pan- La cpre puede ser utilizada en varias enferme-
creáticas se utilizan técnicas basadas en ima- dades pancreáticas, con propósitos curativos o
gen (ecografía transabdominal, tomografía paliativos, aunque los estudios controlados que
axial computadorizada, resonancia nuclear evalúan su eficacia son limitados: pancreatitis
magnética, ultrasonografía endoscópica) y aguda biliar, pancreatitis aguda recurrente, pan-
una vez se ha confirmado el diagnóstico y creatitis crónica, fugas de los conductos pan-
establecido la necesidad de un procedimien- creáticos, colecciones líquidas peripancreáticas
to terapéutico, entonces se acude a la colan- y neoplasias malignas pancreáticas. 2
giopancreatografía retrógrada endoscópica
(cpre). La terapia endoscópica de las enfer- Pancreatitis aguda de origen biliar
medades pancreáticas ha evolucionado en El rol y el momento de realizar una cpre con
forma más lenta en comparación con su uso esfinterotomía en los pacientes con pancreatitis
en patologías biliares, tal vez por el temor a la aguda biliar es aún en muchos casos motivo de
pancreatitis secundaria a la manipulación del controversia. Actualmente, la única indicación
esfínter y conductos pancreáticos. Sin embar- clara de realizar una cpre urgente con papilo-
go, las técnicas utilizadas inicialmente en for- tomía (en las primeras 24 horas) está en los pa-
ma exclusiva para el manejo de la enfermedad cientes con pancreatitis aguda y colangitis agu-
biliar (esfinterotomía, extracción de cálculos, da asociada. En los pacientes con pancreatitis
dilatación de estenosis, inserción de prótesis) aguda severa sin colangitis y sospecha de obs-
son actualmente empleadas en algunos casos trucción biliar persistente por cálculos, también
497
CPRE TERAPÉuTiCA
se indica la cpre temprana (en las primeras 72 la disfunción del esfínter de Oddi es más pre-
horas) ya que algunos estudios y meta-análisis valente en estos casos (30-65%). La disfunción
han sugerido que con esta medida se disminu- del esfínter de Oddi es una patología benigna
yen las complicaciones de la pancreatitis, sin que que (en ausencia de cálculos) causa obstruc-
se modifique la mortalidad. En los pacientes con ción del esfínter debido a fibrosis, inflamación
pancreatitis aguda leve no se encuentra indicada y/o espasmo del músculo esfinteriano. La pre-
la cpre en forma rutinaria. En una reciente revi- sión elevada de esfínter pancreático se corre-
sión Cochrane se concluye que en los pacientes laciona con un incremento en la presión in-
con pancreatitis aguda de origen biliar no hay traductal pancreática, lo que presumiblemente
evidencia de que la cpre temprana afecte de tiene un papel en la patogénesis de la pancrea-
manera significativa la mortalidad o las compli- titis aguda recurrente. El diagnóstico se con-
caciones locales o sistémicas de la pancreatitis, firma con la manometría del esfínter de Oddi.
independiente de la gravedad prevista; sin em- El tratamiento de esta entidad consiste en la
bargo, los resultados apoyan la recomendación esfinterotomía endoscópica; todavía no hay
actual de realizar una cpre temprana en los pa- certeza sobre si se debe realizar esfinterotomía
cientes con colangitis o con obstrucción biliar biliar, pancreática o dual (biliar y pancreática).
concomitante. 3,4,5,6 Muchos expertos coinciden en que se debe tra-
tar el esfínter enfermo o sea, realizar una papi-
Pancreatitis aguda recurrente lotomía pancreática o dual, aunque no existe
La pancreatitis aguda recurrente es la presen- evidencia fuerte al respecto. El tratamiento
cia de dos o más episodios de pancreatitis aguda endoscópico de la disfunción del esfínter de
separados por un período mayor a dos meses. 7 Oddi es exitoso en un 60-80% de los casos.
Entre sus causas más frecuentes se encuentran: Siempre se debe insertar temporalmente (por
patologías biliares (cálculos, microlitiasis-barro 5 a 10 días) una prótesis pancreática para la
biliar en vesícula) alcohol, neoplasias en la am- profilaxis de la pancreatitis post-cpre. 9 Debe
polla duodenal, páncreas divisum, disfunción discutirse en forma muy clara con el paciente
del esfínter de Oddi, hipertrigliceridemia, y las los beneficios y riesgos de la terapia endoscó-
neoplasias del páncreas. pica de la disfunción del esfínter de Oddi, pues
en un 20 a 40% el resultado no es exitoso y esta
Microlitiasis biliar patología es uno de los escenarios con mayor
En los pacientes con vesícula biliar, la causa riesgo para la pancreatitis post-cpre.
más frecuente de pancreatitis aguda recurrente
es la microlitiasis vesicular (hasta en un 75%) Páncreas divisum (figuras 1-2)
generalmente diagnosticada por ultrasonogra- Es la anomalía pancreática congénita más
fía endoscópica, debido a las limitaciones de la frecuente, se encuentra en un 5 a 10% de la
ecografía transabdominal y de la colangiografía población general. En la octava semana de
por resonancia por el pequeño tamaño de los gestación se produce la fusión normal de los
cálculos. El tratamiento es la colecistectomía; si conductos pancreáticos ventral y dorsal. En las
el paciente no es apto para el procedimiento qui- personas con páncreas divisum no ocurre esta
rúrgico, las otras opciones son la esfinterotomía fusión. El páncreas secreta 1.5 litros de jugo
endoscópica o el uso crónico de ácido ursodes- al día y el 90- 95% de este drena por la papila
oxicólico. 8,9 mayor. En las personas con páncreas divisum
el 90-95% del jugo pancreático drena por la
Disfunción del esfínter de Oddi papila menor. En la mayoría de las personas el
En los pacientes con pancreatitis aguda re- páncreas divisum no causa problemas; sin em-
currente y antecedente de colecistectomía es bargo en un subgrupo de ellos esta alteración
menos frecuente la microlitiasis en colédoco; anatómica puede causar pancreatitis aguda
498
Utilidad de la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica en enfermedades pancreáticas
debido a que el pequeño diámetro de la papila las 9 y las 11 del reloj. La otra técnica consiste
menor produce un efecto obstructivo relativo en realizar la papilotomía con un papilótomo
al flujo del líquido pancreático y un aumento de arco previa canulación del conducto pan-
en la presión del conducto pancreático. Para creático con una guía. El corte se dirige hacia
el diagnóstico de esta entidad, la mayor efi- las 11 del reloj 15, fig. 1c,1d . También se ha
cacia diagnóstica la tiene la pancreatografía descrito la técnica de la papilotomía asistida
por resonancia nuclear magnética con estí- por guía, en la cual inicialmente se canula la
mulo con secretina. Si bien también se puede papila menor con una guía (0.018 a 0.035 pul-
diagnosticar por medio de la ultrasonografía gadas) luego se avanza un papilótomo de pre-
endoscópica y la TAC, la eficacia diagnóstica corte (de aguja) por el lado de la guía (cuyo
de estos estudios es menor comparados con la trayecto sirve como referencia anatómica) y
resonancia. 10 se realiza la papilotomía, también en direc-
En los pacientes que presentan síntomas ción hacia las 11. 16
por el páncreas divisum, las manifestaciones Después de realizada la papilotomía, se reco-
clínicas se dividen en tres categorías: pan- mienda la inserción de una prótesis pancreática
creatitis aguda recurrente, pancreatitis cró- plástica para la profilaxis de pancreatitis post-
nica y dolor crónico de tipo pancreático. El cpre (fig.1e,1f,2c,2d) y al cabo de 10 días tomar
tratamiento del páncreas divisum tiene como una radiografía de abdomen simple para com-
objetivo resolver la obstrucción al flujo del probar la eliminación espontánea de la prótesis
jugo pancreático por medio de la esfinteroto- o en caso contrario, proceder a su retiro por vía
mía de la papila menor, descrita inicialmente endoscópica en un plazo no mayor a 2 semanas.
por Cotton en 1978. La mayor parte de la li- (Ver capítulo de Profilaxis de pancreatitis poste-
teratura al respecto son series de pocos casos rior a cpre).
o retrospectivos. El resultado del tratamiento
endoscópico es mejor en el grupo de pacientes Pancreatitis crónica
cuya manifestación es la pancreatitis aguda La pancreatitis crónica es un proceso in-
recurrente, con un éxito que oscila entre un flamatorio progresivo caracterizado por la
69-76%. 11,12,13 La papila menor se encuentra destrucción del parénquima y conductos
localizada proximal a la papila mayor, hacia la pancreáticos con formación de fibrosis. El
1-2 del reloj; puede ser prominente, diminuta dolor es el síntoma predominante y su ori-
o incluso no observarse, o estar relacionada gen es multifactorial. El tratamiento se dirige
con un divertículo duodenal. Varias técnicas hacia el control de los síntomas y el manejo
de canulación de la papila menor han sido de las complicaciones estructurales. Las tera-
descritas, con éxito en un 77-100% de los ca- pias médicas como la abstinencia de alcohol,
sos. La canulación inicial es más fácil con el medidas dietarias, suplementos enzimáticos
duodenoscopio en un eje largo o semilargo pancreáticos, analgésicos y análogos de la so-
y con catéteres de punta delgada o metálica matostatina tienen una eficacia variable para
(fig.1a,2a). Generalmente se requieren guías el control del dolor. Si el tratamiento médico
de pequeño calibre (0.018-0.025 pulgadas, falla, existe la opción endoscópica o quirúrgi-
fig.1b,2a). Para realzar el orificio papilar se ca como parte del manejo. La terapia endos-
puede usar secretina endovenosa o azul de cópica puede reducir o eliminar la necesidad
metileno irrigado sobre el área duodenal donde una cirugía, puede servir como puente
de se espera encontrar la papila. 14 La esfinte- para una cirugía y puede predecir la respuesta
rotomía de la papila menor se puede realizar a la terapia quirúrgica. La terapia endoscópica
con un papilótomo de precorte (de aguja) so- en la pancreatitis crónica tiene como objetivo
bre una prótesis pancreática avanzada previa- resolver la obstrucción del conducto pancreá-
mente (de 3-5 French); el corte se realiza entre tico o biliar. 17
499
CPRE TERAPÉuTiCA
figura 1. Páncreas divisum. Aspectos endoscópicos.
a. Papila menor canulada con catéter de 5 French de punta delgada, b. Inserción de guía hidrofílica de 0.025 pulgadas,
c. Inserción de papilótomo de arco estándar sobre la guía, d. Papilotomía dirigida hacia las 11 horas, e. Prótesis pancreá-
tica de 5 French, f. Prótesis pancreática insertada a través de la papila menor.
500
figura 2. Páncreas divisum. Aspectos radiológicos.
a.Inserción de guía a través de la papila menor hacia el conducto pancreático, b. Pancreatografía. Nótese el conducto de
Santorini prominente, c. Inserción de prótesis plástica pancreática sobre la guía (después de realizar papilotomía a la
papila menor), d. Prótesis pancreática liberada.
presión en el conducto pancreático es una impor-

tante causa de dolor, especialmente en pacientes
Endoterapia para manejo del dolor en pancreati- con dilatación del mismo. La presión normal del
tis crónica (figura 3) conducto pancreático es de 16-18mmHg y en
El dolor es el síntoma más frecuente, debili- pacientes con pancreatitis crónica y dilatación
tante, problemático y la principal causa de con- ductal es de 18-48mmHg; la presión es mayor en
sulta en los pacientes con pancreatitis crónica. Su los pacientes con dolor comparada con los pa-
fisiopatología es poco entendida e incluye infla- cientes sin dolor. Esto constituye la base concep-
mación, encapsulamiento de los nervios sensiti- tual para el manejo endoscópico o quirúrgico de
vos por el proceso fibrótico, neuropatía, obstruc- esta entidad. Se prefiere inicialmente el manejo
ción ductal (por estenosis y/o cálculos) que causa endoscópico por ser menos invasivo que la ciru-
aumento de la presión en forma retrógrada e is- gía, con similares resultados, puede ser repetido
quemia del parénquima. Complicaciones como la y además mantiene abierta la posibilidad de un
formación de seudoquistes o la obstrucción biliar tratamiento quirúrgico posterior en caso de falla
también pueden causar dolor. El aumento de la terapéutica. El 60% de los pacientes están libres
501
CPRE TERAPÉuTiCA
de dolor un año después del tratamiento endos- secretina iv) para evaluar los cambios ductales y
cópico. 18 la naturaleza de los obstáculos (cálculos, calcifica-
En la pancreatitis crónica no complicada, el dos o no, estenosis y variantes anatómicas como
drenaje del conducto pancreático principal es más páncreas divisum). Los cálculos ductales peque-
efectivo si se realiza en etapas tempranas, después ños (de 5mm o menores) no calcificados o loca-
del primer ataque de dolor. La obstrucción del lizados en la porción cefálica del Wirsung son los
conducto pancreático puede ser causada por es- más susceptibles de extracción endoscópica des-
tenosis, cálculos o ambos. Antes del tratamiento pués de esfinterotomía pancreática. Sin embargo,
se recomienda una TAC abdominal contrastada en la mayoría de los casos (70-90%) los cálculos
para valorar el parénquima pancreático (atrofia, no pueden ser extraídos sin fragmentación pre-
calcificaciones, presencia de masas) y una reso- cpre (cálculos mayores de 5mm, calcificados). La
nancia con pancreatografía (preferiblemente con primera elección en estos pacientes es la litotripsia
figura 3. Pancreatitis crónica.
a. Placa preliminar, calcificaciones en el parénquima pancreático, b. Pancreatografía que muestra se-

vera dilatación del conducto pancreático, c. Inserción de prótesis de 7 French sobre guía, d. Prótesis
liberada en el conducto pancreático.
502
extracorpórea con onda de choque, con lo que se previamente insertadas. Las prótesis autoexpan-
logra una fragmentación y aclaramiento exitoso dibles totalmente recubiertas pueden ser usadas
de los cálculos y una menor necesidad de cpre en para esta patología, tienen la ventaja que requie-
la mayoría de los casos. Los cálculos fragmenta- re solamente dos procedimientos endoscópicos
dos pueden ser eliminados en forma espontánea; (comparadas con las plásticas, que requieren de
en caso contrario (recurrencia del dolor, persisten- cuatro a cinco procedimientos), alcanzan un diá-
cia de cálculos en la radiografía simple de abdo- metro de 10mm (comparado con la inserción de
men) se logra su extracción por vía endoscópica cuatro prótesis plásticas) y puede ser retiradas en
(cpre). Este tratamiento debe ser considerado en un periodo de 5 meses. En los pacientes con ve-
forma temprana (idealmente después del primer sícula biliar se debe tener cuidado de no obstruir
episodio de dolor en un paciente con pancreatitis el conducto cístico con la prótesis autoexpandible
crónica) para lograr un mayor porcentaje de éxi- por el riesgo de causar colecistitis aguda. Con el
to (ausencia de dolor a largo plazo). La litotripsia tratamiento endoscópico se puede alcanzar un
intraductal pancreática (electrohidráulica o láser) éxito terapéutico hasta en el 92% de los casos a los
por medio de coledocoscopio o sistema Spyglass cuatro años de seguimiento; sin embargo, los re-
se considera como una opción de segunda línea sultados son menores en los casos de pancreatitis
cuando no se logra una fragmentación adecuada crónica si se comparan con el manejo endoscópico
de los cálculos por la técnica de litotripsia extra- de las estenosis biliares benignas de otra etiología.
corpórea. La litotripsia intraductal mecánica con No se recomienda la inserción de una sola prótesis
canastilla de Dormia no se recomienda, pues tiene plástica (por la baja probabilidad de éxito terapéu-
un éxito menor del 10% debido a que los cálculos tico) ni la inserción de prótesis biliares autoexpan-
pancreáticos generalmente no pueden ser atrapa- dibles no recubiertas o parcialmente recubiertas
dos, la canastilla frecuentemente es muy grande (por la dificultad e incluso imposibilidad para su
para el tamaño del conducto pancreático y algu- posterior extracción). 19
nas veces los cálculos se encuentran en conductos
secundarios. Además la tasa de complicaciones Estenosis del conducto pancreático
con esta técnica es alta, del 12%, tres veces mayor Las estrecheces del conducto pancreático
comparada con la litotripsia de cálculos biliares. 19 pueden ser causadas por cálculos, inflamación
recurrente o fibrosis. Siempre es importante
Obstrucción biliar secundaria a pancreatitis descartar la presencia de una neoplasia pan-
crónica creática. En caso de masas pancreáticas, se debe
La pancreatitis crónica puede causar obstruc- realizar la toma de citología por aspiración con
ción biliar hasta en un 23% de los pacientes de- aguja fina mediante una ultrasonografía endos-
bido al proceso inflamatorio peribiliar, fibrosis, o cópica. En ausencia de masas definidas, se reco-
menos frecuentemente por compresión biliar por mienda la toma de citología por cepillado de la
seudoquistes. La presentación clínica varía desde estenosis, teniendo en cuenta que el umbral para
colestasis asintomática, ictericia, colangitis hasta referir estos pacientes a cirugía debe ser bajo. 20
cirrosis biliar secundaria. En los casos de obstruc- El manejo endoscópico de las estenosis benig-
ción biliar, el manejo endoscópico puede realizar- nas del conducto pancreático consiste en dilata-
se con inserción de prótesis plásticas múltiples o ción e inserción de prótesis. Los mejores candi-
de una prótesis biliar autoexpandible totalmente datos son los pacientes sintomáticos (dolor) con
recubierta. Cuando se utilizan las prótesis biliares estenosis única en la cabeza del páncreas, a dife-
múltiples, se requiere una cpre cada 3 meses por rencia de los casos con estenosis múltiples, que
lo menos durante 1 año. En cada procedimiento se se consideran malos candidatos para la terapia
puede retirar todas las prótesis y luego insertar un endoscópica. Inicialmente se realiza, previa papi-
número idealmente mayor, o bien se puede añadir lotomía del esfínter pancreático, una dilatación de
prótesis adicionales en cada cpre sin retirar las la estrechez hasta 4-6 milímetros (con balón, bu-
503
jías o extractor de prótesis de Soehendra). Luego ger depende del tamaño del seudoquiste, el estre-
se inserta una prótesis pancreática de polietileno cho contacto que tenga con las paredes gástrica o
lo suficientemente larga para franquear la este- duodenal, la comunicación entre el seudoquiste y
nosis y crear una “pancreaticoduodenostomía”. 20 el conducto pancreático principal y la presencia o
Las guías de la sociedad europea de endoscopia ausencia de hipertensión portal (várices gástricas o
gastrointestinal recomiendan insertar una próte- perigástricas).
sis de 10French y retirarla en un periodo de 1 año, En los pacientes con un claro abultamiento de la
aún en pacientes asintomáticos, por las posibles pared gástrica o duodenal visualizado durante la en-
complicaciones relacionadas con la obstrucción a doscopia, sin signos de hipertensión portal, se pue-
largo plazo de la prótesis y en pacientes en quienes de realizar el drenaje transmural convencional. Se
persiste la estenosis a pesar de tratamiento por 1 realiza una punción profunda con un papilótomo
año, se pueden insertar en forma simultánea va- de punta en el sitio de mayor abultamiento lumi-
rias prótesis pancreáticas; sin embargo, en estos nal, se observa la salida del líquido del seudoquiste
casos, se debe incluir dentro de las posibilidades (claro, heterogéneo en caso de detritus, o purulento
terapéuticas el manejo quirúrgico. 21 Otros auto- si hay infección). Se inyecta una pequeña cantidad
res sugieren que el cambio de las prótesis se debe de medio de contraste dentro del seudoquiste para
realizar cada 3 meses. 20 Se logra una reducción comprobar la posición y luego se avanza una guía
del dolor en un 70-94% de los casos. hidrofílica de 0.035 pulgadas hasta que forme por lo
menos un asa dentro de la cavidad del seudoquiste.
Seudoquistes pancreáticos A continuación se puede realizar una ampliación
Un 20 a 40% de los pacientes con pancreatitis hasta 5 milímetros del orificio con un papilótomo
crónica pueden desarrollar seudoquistes como de arco (otros autores prefieren realizar una dilata-
complicación, debido a la hipertensión intraductal ción con balón sobre la guía). Se avanza otra guía al
en el conducto pancreático principal o la ruptura de lado de la primera, y sobre ellas se introducen sen-
un conducto secundario. 20 En la pancreatitis agudas prótesis doble cola de cerdo de 7 French.
da necrotizante se pueden presentar en un 2-50% En los casos de seudoquistes menores de
de los casos y pueden resolver espontáneamente 5 centímetros, sin claro abultamiento gástri-
hasta en un 50% de los pacientes en el transcurso co o duodenal y que tengan comunicación con
de 6 semanas. En los seudoquistes en pacientes con el conducto pancreático, se sugiere el drenaje
pancreatitis crónica, la resolución espontánea es transpapilar. Se realiza una cpre, se introduce
infrecuente. 22 Actualmente el manejo endoscópico una guía hidrofílica al conducto pancreático, so-
constituye la primera línea terapéutica para el ma- bre ella se realiza una papilotomía del esfínter, y
nejo de los seudoquistes pancreáticos. Los seudo- se introduce una prótesis pancreática de polie-
quistes sintomáticos (dolor abdominal, infección, tileno, recta, hasta el sitio donde se observa la
obstrucción biliar, obstrucción gastroduodenal), fractura del conducto pancreático.
tienen indicación de drenaje. A continuación se En pacientes con seudoquistes mayores de
describe la técnica de drenaje endoscópico. 22 Se 5cm, sin claro abultamiento intraluminal, sin co-
recomienda que todos los pacientes tengan una municación con el conducto pancreático o con
tomografía axial computadorizada de abdomen signos de hipertensión portal, se recomienda el
(TAC) previo al procedimiento y una colangiopan- drenaje transmural guiado por ultrasonografía
creatografía endoscópica durante el mismo, con el endoscópica (que tiene la ventaja adicional de
fin de valorar el conducto pancreático (fugas, este- evitar la punción accidental de los vasos sanguí-
nosis). Existen tres formas de manejo endoscópico neos interpuestos en la ruta del drenaje). Se utiliza
de los seudoquistes: el drenaje transmural conven- un ecoendoscopio linear, se realiza una punción
cional (a través de la pared gástrica o duodenal) el transmural con una aguja 19G y se inserta una
drenaje transpapilar y el drenaje transmural guiado guía en la cavidad del seudoquiste. Se continúa el
por ultrasonografía endoscópica. La ruta a esco- mismo procedimiento arriba mencionado hasta
504
la inserción de dos prótesis doble cola de cerdo Gastrointest Endosc 2006;63:1037-45.
de 7 French. En los casos de drenaje transmural, 9. Testoni P. Sphincter of Oddi dysfunction and bile
las prótesis en doble cola de cerdo se retiran en un duct microlithiasis in acute idiopathic pancreatitis.
lapso de 6 a 12 meses para prevenir la recurren- World J Gastroenterol 2008; 14(7): 1023-1026.
cia del seudoquiste. En el drenaje transpapilar, la 10. Parsi M et al. Endoscopic therapy of recurrent acute
prótesis pancreática se retira en 3 meses en los ca- pancreatitis. Cleveland Clinic Journal of Medicina
sos de pancreatitis aguda (si la fuga pancreática 2009; 76(4) 225-233.
ha desaparecido) o en un lapso de hasta 1 año en 11. Ahmed F, Sherman S. Minor papilla endotherapy in
casos de pancreatitis crónica. patients with symptomatic pancreas divisum Gas-
El drenaje endoscópico de los seudoquistes trointest Endosc 2008; 68(4) : 674-675.
pancreáticos alcanza un éxito del 90% y tiene 12. Chacko L et al. Clinical outcomes and nonendosco-
una morbilidad del 18%. 22 pic interventions after minor papilla endotherapy in
patients with symptomatic pancreas divisum. Gas-
Obstrucción biliar por cáncer de cabeza de trointest Endosc 2008;68:667-673.
páncreas 13. Liao Z et al. A systematic review on endoscopic de-
Este tema ya está revisado en el capítulo pre- tection rate, endotherapy, and surgery for pancreas
vio Prótesis Biliares (ver subtema “obstrucción divisum. Endoscopy 2009; 41(5):439-44.
biliar maligna”). 14. Freeman M, Guda N. ERCP cannulation: a review of
reported techniques. Gastrointest Endosc 2005; 61
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505
capítulo
Capítulo
101
USE básico
Equipo
de endoscopia
Radial y Lineal
editores: luis carlos sabbagh sanvicente

di e g o m au ri c i o a p on t e m a rt í n
Equipo
raúl cañadas garrido, md
HISTORIA múltiples patologías del TGI dado su buen ren-

dimiento diagnóstico y en lo particular por su
El ultrasonido endoscópico (USE) inicia en bondad de lograr diagnósticos histológicos y
Japón en el año 1980 en 3 Institutos, Sapporo, permitir tratamientos definitivos por medio del
Nagoya y Kyoto, creando el primer prototipo de intervencionismo, como drenaje de pseudoquis-
ultrasonido desarrollado por Olympus Co. Ltd, tes y derivaciones biliopancreáticas. Adicional-
con un propósito claro, crear una nueva herra- mente en la actualidad se sigue trabajando en
mienta diagnóstica para el estudio del carcino- el perfeccionamiento de las imágenes que dan
ma pancreático pequeño, el cual en ese momen- alta resolución y es importante destacar que se
to era difícil de detectar con la ultrasonografía aumentan los esfuerzos en el desarrollo de 2
convencional. 1 Los primeros equipos eran di- técnicas complementarias, la ultrasonografía
fíciles de usar en los pacientes por ser endosco- endoscópica con contraste y la sonoelastografía
pios de diámetro grande con transductores de endoscópica. La ultrasonografía endoscópica
5.0MHz y con imágenes de tipo sectorial de 90°. con contraste, permite obtener un realce de los
Se trabajó en el perfeccionamiento progresivo de vasos arteriales y venosos portales o de los vasos
la imagen, diámetros de los equipos, lentes, etc y colaterales, lo que permite inferir criterios para
creándose varios prototipos y sólo hasta los años identificar lesiones malignas o benignas. 2 Por
90, Olympus desarrolla su primer prototipo de su parte, la sonoelastografía endoscópica consis-
tipo convexo con sistemas de Doppler color con te en una técnica que cuantifica la dureza del te-
el propósito de realizar punción aspiración con jido. La tensión del tejido es evaluada basándose
aguja fina y simultáneamente se fueron desarro- en la respuesta a la compresión del tejido por el
llando las minisondas las cuales hicieron posible endoscopio. Así mismo esa tensión en cada re-
realizar estudios de ultrasonido intraductal en el gión es convertida a una imagen en color la cual
tracto biliopancreático. es interpretada por un procesador.
En estos últimos 20 años el desarrollo del Con el desarrollo progresivo de la elastogra-
USE ha sido tal, que logró posicionarse en los fía endoscópica de segunda generación basado
diferentes protocolos de estudio y manejo de en la identificación de la dureza del tejido, será
509
use radial y lineal
útil en el diagnóstico diferencial de masas sóli- transductores cambian una señal eléctrica a una
das pancreáticas (clave para diferenciar masas onda de sonido y también tienen la propiedad
malignas vs. benignas) y podría constituir un de recibir la onda de sonido reflejada desde un
avance interesante en el desarrollo de nuevas tejido al cual se le ha aplicado la onda. La idea
técnicas que permitan una mayor aproximación entonces es que los transductores emiten una
como por ejemplo en dirigir una biopsia para serie de ondas o un pulso y luego detiene la
mejorar la agudeza diagnóstica. trasmisión mientras esperan detectar el eco que
Por último el desarrollo tecnológico ha per- retorna. La onda de ultrasonido se propaga a
mitidos incluso la creación de ecoendoscopios través del tejido a una velocidad que es deter-
de visión frontal similar al endoscopio tradicio- minada por las propiedades físicas de tal tejido
nal (referencias actuales de Fuji y Pentax) que en especial por su rigidez. Ahora, las ondas de
facilitan el paso al esófago y disminuyen el ries- ultrasonido son reflejadas al transductor cuando
go de perforación esofágica, una de las compli- la onda encuentra un tejido. En conclusión los
caciones más temidas del USE en especial en la cristales traducen las ondas a señales eléctricas
curva de aprendizaje. para luego procesarlas y obtener una imagen
que es reconstruida por el procesador que reco-
PRINCIPIOS BÁSICOS ge múltiples señales eléctricas y envía señales en
Y F U N DA M E N TO S forma de pixeles a un monitor.
D E L U LT R A S O N I D O Uno de los aspectos más importantes en ul-
ENDOSCÓPICO trasonido es que la representación más exacta
del tejido es obtenida cuando la onda de ultra-
Es conocido que el sonido es energía mecánica sonido se propaga en una dirección que es per-
que se transmite como una onda a través de un pendicular a al “tejido objeto” y la onda reflejada
medio líquido o sólido por el impacto de las mo- también llegará perpendicular al transductor. Si
léculas con el medio por el cual es transmitido. La la onda de ultrasonido encuentra el objetivo en
frecuencia de las ondas de sonido por unidad de otro ángulo o tangencialmente, el retorno de la
tiempo es medida por el número de ciclos de la onda es detectado más tarde y por lo tanto una
onda que está formada en un segundo y consti- distancia de la imagen que sobreestima el tejido
tuye el término Hertz. La frecuencia de las ondas o la lesión, ya que las ondas van a ser dispersa-
comúnmente usadas en imágenes médicas osci- das y los ecos retornados pueden perderse o lle-
lan entre 3,5 a 20MHz. Estas ondas de sonido de gar muy tenues; esto se traduce en que las capas
alta frecuencia son más fácilmente absorbidas y a de la pared digestiva se ven falsamente engrosa-
su vez atenuadas por el aire. Con ello concluimos das y se podría caer en sobre-estadificación. 4, 5
que el aire es “enemigo del ultrasonido”. 3
Ahora bien, las ondas de ultrasonido de alta U LT R A S O N O G R A F ÍA
frecuencia son generadas por cristales que vi- ENDOSCÓPICA Y EQUIPOS
bran para transmitir un pulso de ultrasonido
dentro de un fluido corporal o un tejido. Estos La ultrasonografía endoscópica (USE) es un pro-
cristales son hechos de una cerámica especial cedimiento que integra dos técnicas, la endosco-
para que vibren tras la aplicación de una carga pia y la ecografía en tiempo real. El transductor
de polaridad alterna, de ahí que se denominan de ultrasonido está tan cerca de la lesión, prácti-
piezoeléctricos y son también responsables de la camente sin interferencias, que de esta manera
habilidad del cristal para detectar ondas de soni- puede identificar las cinco capas que conforman
do que retornan del tejido y son convertidas en la pared digestiva que se corresponden con las
señales eléctricas. cinco capas histológicas: mucosa, muscularis de
Los transductores de ultrasonido están com- la mucosa, submucosa, muscular propia y sero-
puestos por múltiples cristales alineados. Estos sa. Figura 1.
510
Equipo
figura 1. 5 ecocapas ( mucosa,

muscularis de la mucosa, submu-
cosa, muscular propia y serosa).
En general los sistemas de exploración y al alejarse del transductor la frecuencia dismi-

ecoendoscópica son básicamente de 3 tipos: sis- nuye y se detecta color azul.
tema radial utilizado con fin diagnóstico única- Una regla inicial en el aprendizaje del ultra-
mente, sistema lineal o sectorial que es el equipo sonido endoscópico independiente del sistema
terapéutico con función diagnóstica e interven- utilizado y que siempre se debe tener presente,
cionista y las minisondas. Contienen entonces es que cuanto menor sea la frecuencia del trans-
como lo explicamos cristales piezoeléctricos ductor mayor será la penetración, es decir la fre-
dispuestos a lo largo de la punta del endoscopio, cuencia es inversamente proporcional a la pene-
que en el caso del lineal generan imágenes pa- tración, de tal forma que si uso altas frecuencias
ralelas al eje axial del equipo y en el radial son tendremos mejor resolución de la imagen pero
dispuestos en una banda alrededor del eje del pierdo profundidad. Esta norma básica y ele-
endoscopio perpendicular al eje axial del instrumental del ultrasonido se debe tener siempre en
mento, generando una imagen de sección trans- mente en cada uno de los estudios, para así de-
versal similar al TAC. finir cuál es la mejor opción e ir acondicionando
El ecoendoscopio de tipo radial está provisto el ojo a las diferentes frecuencias. Sin embargo
de un transductor de ultrasonido rotatorio (me- existen tablas que recomiendan qué frecuencia
nos de 10 ciclos por minuto) cuyo haz de 360º sale utilizar de acuerdo al órgano explorado y son de
perpendicularmente al eje del endoscopio y el ul- gran utilidad práctica en el momento de elegir
trasonido sectorial o lineal, provisto de un haz de la mejor frecuencia. Por ejemplo para evaluar
ultrasonido entre 110 a 150º se emite paralela- recto se recomienda usar frecuencias entre 4 a
mente al eje mayor del endoscopio. Actualmente 12 MHz.
ambos están provistos de la función de Doppler Adicionalmente ya está medida la profundi-
color y pulsado que permiten perfectamente dis- dad alcanzada de acuerdo a la frecuencia; es así
criminar en las lesiones anecoicas si hay señal de como al utilizar frecuencias de 7,5MHz la pro-
Doppler positiva o negativa para diagnóstico dife- fundidad alcanzada es de 5cm, si utilizo 12MHz
rencial de lesión vascular vs. lesión quística. Esta alcanzo profundidad de 2cm y al utilizar 20MHz
función Doppler aplica para los fluidos en movi- la profundidad alcanzada es menor de cm. Con
miento como la sangre. Cuando el movimiento estos equipos se puede visualizar la totalidad de
del fluido es hacia el transductor la frecuencia de la pared del tubo digestivo así como sus regiones
las ondas reflejadas aumenta y se torna color rojo circundantes 6, 5cm más allá de la misma.
511
use radial y lineal
Ambos tipos de ecoendoscopios poseen una En términos prácticos se describe que la ven-
visión endoscópica oblicua, tienen distintos diá- taja del sistema radial es que permite una mejor
metros dependiendo de la marca pero en general orientación espacial que el lineal ya que las imá-
serán más gruesos que los endoscopios tradicio- genes obtenidas son similares a las que arroja la
nales. Las imágenes obtenidas con el modelo escanografía con la cual estamos más familiari-
radial permiten una orientación más fácil que zados. Figura 2 (2.1 y 2.2).
con el sistema lineal ya que este sistema muestra
en el mismo plano diversas estructuras anató-
micas; 7 a pesar de esto, la agudeza diagnóstica
es la misma en los dos sistemas, presentando el
sectorial la ventaja de poder efectuar diversos
procedimientos terapéuticos como punciones
ecodirigidas. Con el desarrollo de los equipos
se cuenta hoy en día con visión frontal para el
ecoendoscopio radial con la tecnología desarro-
llada por Fujinon y Pentax.
Por otra parte, existen minisondas provistas
de transductores de distintas frecuencias, que
pueden alcanzar hasta los 20 MHz, lo que per-
miten una mayor resolución y visualización de
un mayor número de capas del tubo digestivo,
aunque a costa de una menor penetración en te-
jidos vecinos (1-2 cm). Se pueden pasar por el
canal de trabajo de un endoscopio convencional
y son útiles principalmente para valorar con más
exactitud el grado de infiltración parietal de un
tumor. También pueden pasarse a través de es-
tenosis infranqueables y pueden introducirse en
la vía biliar y en la pancreática. Presentan como
inconvenientes su costo, su fragilidad y la menor
penetración en profundidad.
SISTEMA RADIAL
En el extremo distal de un endoscopio flexible

de visión oblicua, hay un transductor, rotatorio,
de 360° que emite el haz de ultrasonido perpen-
dicular al eje del endoscopio con frecuencias
desde 5 hasta 20MHz, con un balón alrede-
dor del transductor que se llena con agua (10
a 20cc) que sirve de ventana acústica y evita la
interferencia por interposición del aire. Poseen
Doppler-color que anteriormente estaba reser-
vado sólo para los equipos lineales debido a que
era fundamental saber si existía interposición
vascular en la ventana seleccionada para realizar
una punción o un procedimiento terapéutico. figura 2.1 Torre completa de ultrasonido y USE radial.
512
Equipo
figura 2.2. Imagen de ultrasonido radial. Lesión quística extragástrica.
SISTEMA LINEAL O igualmente la función de Doppler color lo que

SECTORIAL permite la realización de biopsias y terapéuti-
ca con mayor seguridad. Hasta el momento no
Similar al radial, en el extremo distal existe un se dispone de ultrasonidos lineales con visión
transductor electrónico, con haz de emisión frontal.
oblicuo de 110 a 150°. Posee canal de traba- Para muchos la desventaja del lineal es la ma-
jo hasta de 3,7mm por donde se introduce la yor dificultad técnica debido a que es más difícil
aguja de punción de 19 a 25G y dispositivos la orientación espacial ya que la visión es secto-
necesarios para intervencionismo. Tienen rial únicamente. Figura 3 (3.1, 3.2 y 3.3).
figura 3.1. Equipo de ultrasonido

lineal.
513
use radial y lineal
figura 3.2. Masa

neoplásica heterogé-
nea pancreática.
figura 3.3. Punción

de masa pancreática
neoplásica.
M I N I S ON DAS discriminar hasta 9 capas en la pared del tracto

gastrointestinal (TGI).
Las minisondas surgen de la necesidad de supe- Dado su diámetro la indicación principal de
rar zonas estenóticas que no podían ser adecua- las minisondas será el estudio de las estenosis
damente estudiadas por la dificultad del paso del malignas del TGI además permite estudiar el
equipo. Gran cantidad de trabajos demuestran tracto bilio-pancreático los que pueden ser al-
que en ciertas patologías y en determinadas si- canzados a través de la papila. Son especialmente
tuaciones el rendimiento de las minisondas es útiles en la estadificación de lesiones neoplásicas
igual o superior al ultrasonido endoscópico. 8 tempranas de esófago, estómago, recto y colon y
A diferencia de los equipos de ultrasonido en- en el estudio de lesiones mucosas y subepitelia-
doscópico no necesitan de tubos de inserción, les pequeñas. Sin embargo no son buenas para
son delgadas (entre 2 y 2,6mm) y por tal pueden la estadificación regular del cáncer de esófago o
pasar por el canal operativo del endoscopio. De pólipos colónicos grandes. 9 Las principales in-
acuerdo a la marca poseen diversas frecuencias dicaciones se resumen en la tabla 1.
que oscilan entre los 9 y 30MHz por lo cual ten- Las minisondas tienen excelente resolución a
drán poca penetración (entre 1 y 2 cm). En su expensas de sacrificar profundidad, que sería una
extremo distal poseen minitransductores rotato- de sus desventajas y algo muy importante es que
rios que permiten imágenes de 360° que pueden son demasiado frágiles y además costosas. 10
514
Equipo
Tabla 1.
Indicaciones actuales de las minisondas
Estenosis malignas del tubo digestivo
Estenosis bilio-pancreáticas
Caracterización de lesiones subepiteliales
Estadificación de cáncer de esófago y estómago
Estadificación de cáncer colorrectal
Evaluación de compresiones extrínsecas
Caracterización del linfoma MALT
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4. Frank Gress, Thomas Savides. Endoscopic Ultraso-
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AMEG, Vol 22, Suplemento 2- Octubre del 2010.
515
Técnica de USE radial
y lineal
rosario albis feliz
luis carlos sabbagh san vicente

Tècnica de USE. Dr. L.C. Sabbagh
INTRODUCCIÓN PRINCIPIOS BÁSICOS
La ultrasonografia endoscópica surge como un Hay que definir los dos fenómenos básicos que
esfuerzo de combinar la visión endoscopica con ocurren cuando las ondas de sonido interac-
la visión ecográfica en tiempo real desde 1980 túan con los tejidos blandos: la reflexión de
cuando aparece el primer gastroscopio de visión las interfases y la diseminación de estructuras
lateral con un transductor de 5MHz (Olympus pequeñas. La energía del sonido se emite en la
GF-D3), este prototipo generaba una imagen forma de pulsos producidas por un generador
sectorial de 85 con la ayuda de un espejo acús- piezoeléctrico. Un pulso de ultrasonido se ca-
tico inclinado en un ángulo de 45° que rotaba racteriza por:
a 8 revoluciones por segundo, con un elemento 1. Duración: Es un factor importante en la
Terminal rígido de 8cm de longitud. Posterior- resolución axial por lo cual es importan-
mente se realizaron ajustes técnicos acortando la te mantenerla corta, por lo general me-
punta rígida y creando escaners electrónicos o nor de 1mm y se conoce como resolu-
como minisondas. ción axial.
Para hablar de la técnica de ultrasonogra- 2. Frecuencia y longitud de onda: La relación
fía endoscópica es importante conocer ciertos de ambas es inversamente proporcional
aspectos básicos de la imagen de ultrasonido, es decir, a menor frecuencia mayor pene-
y posteriormente de las características de cada tración en los tejidos y a mayor frecuencia
uno de los equipos existentes y la técnica especí- se pierda profundidad pero se gana deta-
fica de cada órgano blando. Bajo está perspectiva lle de las estructuras más vecinas.
dividiremos el capítulos en tres grandes seccio- Las interfases son límites muy delgados que
nes que serán: definen la línea de conexión entre dos medios de
1. Principios básicos diferente impedancia acústica, lo que hace que
2. Equipos la intensidad del eco reflejado no dependa de la
3. Técnica específica. frecuencia utilizada.
517
use radial y lineal
Entonces la imagen ecográfica de un tejido se refractivas se observan en el límite de estructu-

obtiene transmitiendo pulsos cortos de energía ras hipoecoicas redondeadas como los quistes;
ultrasonográfica dentro del tejido y recibiendo esto ocurre porque los ecos son refractados a sus
señales reflejadas. Las señales reflejadas que re- márgenes y no retornan al transductor. El aire es
gresan al transductor representan la interacción la causa principal de artefactos.
de una onda de propagación de ultrasonido con En principio para evitar estos errores y arte-
el tejido; los resultados son reflexión, refracción, factos se recomienda:
diseminación y absorción. 1. Posición perpendicular a las lesiones, la
posición oblicua puede llevar a aumento
TERMINOLO GÍA o alteración de estructuras patológicas o
normales.
El brillo representa la ecogenicidad de la estruc- 2. Uso de una distancia focal entre 0.5 a 1
tura y se describe con términos como anecoico cm dependiente de la frecuencia utili-
negro o sin eco, hipoecoico o hiporeflectivo para zada: las frecuencias más altas son úti-
oscuro e hiperecoico o hiperreflectivo para es- les para visualizar estructuras y lesiones
tructuras brillantes. Se debe siempre examinar la cercanas al transductor.
homogeneidad, las características de los bordes
y el tamaño medido en dos dimensiones; des- P R E PA R A C I Ó N Y S E D A C I Ó N
cribir la relación con otras estructuras y con los
vasos circundantes. La preparación es igual que para una endoscopia
alta o baja, con sedación consciente o con pre-
E R R O R E S Y A R T E FA C T O S sencia de anestesiología.
Los principales errores son: contacto insuficien- EQUIPO Y REQUERIMIENTOS

te entre el transductor y la pared del tracto gas- TÉCNICOS
trointestinal; ejercer demasiada presión sobre la
pared; posición tangencial sobre la pared, mala
interpretación sobre todo de los artefactos. El Radial
conocimiento de estos errores y los posibles ar-
tefactos es esencial, ya que se pueden evitar opti-
mizando la técnica del examen. Para evaluar en
forma correcta el grosor de la pared gastrointes-
tinal es mandatario posicionar el transductor en
ángulo recto con la pared; si está oblicuo se reali-
zará una sobre estimación del grosor de las capas
de la pared; la sobrepresión sobre la pared evita
la diferenciación exacta de las capas de la pared.
Los artefactos más importantes son: aumento de
la transmisión que ocurre por detrás de estruc-
turas anecoicas como quistes, se debe corregir la
ganancia; una sombra es causada por agentes de
reflexión fuerte como gas /aire o estructuras que
reflejan y absorben las ondas de ultrasonido en
alto grado; bandas ecoicas repetitivas y el arte-
facto del espejo causado por reflectores fuertes
como los pulmones que llevan a múltiples re-
flexiones de la onda de ultrasonido; y sombras
518
Técnica de USE radial y lineal
Genera imágenes circulares a 360° en ángulo tenga un consentimiento informado del pa-
recto con el eje del endoscopio, tiene frecuencias ciente.
de acuerdo al modelo que pueden oscilar desde
5MHz hasta 20MHz, y la visión endoscópica es Esófago y estómago
oblicua a 45°. Para evaluar el esófago se usa el balón de la
punta para lograr un aecuado acople del ultraso-
Linear nido con la pared; si se requiere evaluar lesiones
Usa un transductor electrónico que produ- pequeñas usar mayores frecuencias con el balón
ce imágenes sectoriales, con frecuencias de 5 y o el uso de minisondas a través del endoscopio.
7.5MHz, tiene un canal de trabajo que permite Con el paciente en decúbito lateral izquierdo
realizar terapéutica con la ventaja de control de se avanza el instrumento hasta la región prepiló-
los accesorios durante todo el tiempo y además rica bajo visión endoscópica, posterior a lo cual se
cuenta con doppler. llena el balón con agua y se realiza el estudio en
forma retrógrada. Si es evaluación gástrica para
evitar la interposición de aire se llena el mismo
con agua. Para obtener el mejor foco, el transduc-
tor siempre debe colocarse a 1-2cm de la pared.
La pared gástrica normal tiene un grosor de 4mm
y tiene 5 – 9 capas; de acuerdo a la frecuencia que
se utilice, la capa más interna hiperecoica corres-
ponde al eco de entrada y a la mucosa la siguiente
hipoecoica corresponde a la mucosa (musculares
mucosae), la siguiente hiperecoica corresponde
a la submucosa, la cuarta es hipoecoica y corres-
ponde a la muscular propia y la más externa hi-
perecoica a la subserosa, serosa y al eco de sali-
da. Desde el cuerpo del estómago hacia la parte
anterior se visualiza el lóbulo hepático izquierdo
y hacia la parte posterior el cuerpo del páncreas;
desde el antro se visualiza la vesícula; a través de
la pared posterior del fondo se visualiza la cola del
páncreas, el hilio esplénico y en ocasiones el polo
superior del riñón izquierdo. En el cardias para
Requerimientos de personal y espacio evaluar el esófago se inicia nuevamente con la téc-
La USE debe realizarse por un médico y una nica de balón. Los reparos anatómicos en el esófa-
asistente muy bien entrenada, la habitación debe go son la aorta descendente, el arco aórtico, la co-
permitir oscuridad; y se requieren al menos 30 lumna y los diferentes segmentos del corazón. Por
minutos por procedimiento. La habilidad es encima del cardias, se observan la aurícula dere-
operador dependiente y órgano dependiente. cha y la vena cava inferior en la parte baja de la
pantalla, la aorta descendente se observa enfrente
Técnica y apariencia normal de la aurícula y a la izquierda de la columna. Al
Antes de iniciar el examen evalúe la indica- seguir retirando el equipo se observa la aurícula
ción del mismo, revise todos los estudios diag- izquierda, la válvula mitral y las venas pulmona-
nósticos anteriores disponibles del paciente, res adyacentes; en este momento la aorta descen-
observe la imagen endoscópica de las lesiones dente y la azigos están al lado de la columna; a los
murales, confirme estado de coagulación an- 30cm se observan ecos fuertes y en forma de arco
tes de realizar un proceso de intervención y que corresponden a los bronquios fuente derecho
519
use radial y lineal
e izquierdos, posteriormente aparece el arco aór- la vesícula. Desde la pared posterior del cuerpo se
tico. En la parte superior se observa la glándula observa el cuerpo y la cola del páncreas, el mejor
tiroides junto a las yugulares y la carótida. reparo anatómico es la vena esplénica y además se
debe observar el conducto pancreático. Además
Duodeno, páncreas y via biliar se observa la imagen en cola de ballena que co-
Se avanza el equipo hasta la tercera porción rresponde al tronco celiaco.
del duodeno, donde se coloca agua en el balón y A continuación se enumera de acuerdo a la po-
se coloca la punta del equipo en posición oblicua sición del transductor las imágenes visualizadas:
y se retrae el equipo; desde la posición más baja 1. Duodeno descendente: Papila de Vater,
de la papila se visualiza el proceso uncinado y en- colédoco, cabeza del páncreas, Porta, y
frente de la papila la cabeza del páncreas; poste- Vena mesentérica Superior.
riormente se visualiza el colédoco retrayendo el 2. Bulbo duodenal: Vesícula , cabeza del
equipo y rotándolo a lo largo de su eje longitu- páncreas colédoco (desde el ángulo duo-
dinal en dirección de las manecillas del reloj con denal superior), Porta, arteria hepática y
la punta en ángulo oblicuo, por fuera del mismo Vena Cava Inferior.
se observa la vena Porta; siguiendo la vía biliar se 3. Antro gástrico: Vesícula, Cuello del pán-
continúa hasta la papila donde se ve la llegada del creas, Vena porta y esplénica.
mismo y la del wirsung dando el signo del Stack. 4. Cuerpo gástrico: Cuerpo y cola de pán-
Es posible observar la confluencia de la mesenté- creas, vena esplénica y tronco celiaco.
rica y la esplénica en el origen de la porta. En la 5. Fondo gástrico: Cola del páncreas, Hilio
región postpilórica se observa el cuello del pán- esplénico, arteria y vena renal izquierda,
creas donde se observa la vena mesentérica supe- riñón izquierdo y arteria mesentérica su-
rior y la esplénica. En el bulbo y antro se observa perior.
520
6. Esófago: Aurícula derecha e izquierda, TÉCNICA DE

Vena cava superior, vena pulmonar, vena ECOEND OSCOPIA LINEAL
azygos, válvula mitral, aorta descenden-
te, arco aórtico, tráquea, bronquios fuen- El ecoendoscopio tiene visión endoscópica lateral
tes y glándula tiroides. para la orientación del equipo. La orientación al
igual que con el radial depende de reparos anató-
Recto micos, la aorta siempre es el reparo longitudinal
Paciente en posición de decúbito lateral iz- en el mediastino y abdomen superior y el pán-
quierdo y la punta del transductor apuntando creas es el reparo en el abdomen. La cabeza del
hacia arriba. La pared anterior del recto se lo- páncreas se relaciona con la vena cava inferior, el
caliza hacia las 12, la posterior a las 6 la lateral riñón derecho y la glándula adrenal, el cuerpo y la
izquierda alas 3 y la derecha a las 9. Las capas cola se relacionan con el riñón izquierdo y el bazo.
se comportan igual que en esófago teniendo en Es importante, siempre tener en cuenta que si la
cuenta que no hay serosa al igual que en el esó- rotación del transductor comienza en la posición
fago. Se observa además la próstata, vejiga, las ventral lleva a la visualización de las estructuras
vesículas seminales, el útero y la vagina. en la dirección de la rotación; si el transductor se
La arquitectura ecográfica del canal anal se orienta dorsalmente al inicio de la rotación mos-
caracteriza por seis capas separadas comenzando trará las estructuras contralaterales.
por la luz: la primera capa es hiperecoica carac-
terizada por ecos fuertes entre el balón y la piel Esófago y estómago
anal o mucosa sin corresponder a un sitio anató- Si se va a evaluar el mediastino se avanza el
mico; el área mucosa o de epitelio transicional es equipo hasta la región precardial y se buscan los
una capa oscura muy fina con ecos densos aisla- reparos mediastinales rotando el instrumento:
dos; la submucosa y el tejido subcutáneo aparece 1. El primer reparo: la aorta, la vena azigos y
como una ecocapa gris uniforme que se adelgaza la columna. La aorta es dorsal y hacia la izquier-
en los límites inferiores del canal anal. El esfínter da, se continúa rotación hacia la izquierda y se
muscular interno se observa como una capa hi- observa vena azygos y una banda hiperecoica
poecoica oscura de 2-4mm, entre este esfínter y el la columna vertebral. Siga la aorta descendente
externo se encuentran fibras hiperdensas, con la hasta el arco aórtico; continúe retiro lento y lige-
primera capa hipoecoica del esfínter externo. ra angulación y se observa la aorta ascendente.
La pared rectal normal tiene 5 capas ecoen- 2. Segundo reparo: El tronco pulmonar, co-
doscópicas; la más interna corresponde a la inter- loque el endoscopio centralmente y busque el
fase entre el balón y la mucosa, después de ella tronco de la aorta, rote la punta hacia la izquier-
la capa hipoecoica es la submucosa, la muscular da y se observa la arteria pulmonar derecha ane-
propia hiperecoica y la última la grasa perirrectal. coica.
Las estructuras del diafragma urogenital se en- 3. Tercer reparo: La tráquea, bronquio fuen-
cuentran entre el límite externo del esfínter anal te derecho e izquierdo. Retire el ecoendoscopio
externo y la zona de reflexión dada por la rama después de ver la vena pulmonar y observará la
del isquión a 0-2cm de la verga anal entre las tráquea y los dos bronquios fuentes, con artefac-
10 y las 2. La uretra se localiza en la línea media, y tos masivos por la presencia de aire.
más lateral la fosa isquiorrectal como un triángu- 4. Cuarto reparo: El corazón; observará au-
lo hiperecoico homogéneo. En la parte más baja rícula derecha e izquierda. Desde el cardias se
del recto, 2-4 cm. de la línea ano cutánea, la prós- observa ventrículo izquierdo que es un músculo
tata o el útero se localizan centralmente y abra- grueso y que el derecho tiene un músculo más
zándola se observa el asa puborectal como una delgado.
banda blanca-negra-blanca. En el límite superior Se observan las capas de la pared esofágica tal
de la próstata se observan las vesículas seminales. cual como con el radial; continúe avanzando el
521
use radial y lineal
equipo y se evalúa el estómago iniciando desde vena mesentérica superior hacia la confluencia.
la región postpilórica., con los siguientes reparos: Observará así en relación con la confluencia la
1. Primer reparo: La aorta, la cual se obser- cabeza del páncreas y el proceso uncinado en re-
va en frente de la columna sígala hasta la aor- lación a la vena mesentérica superior; por delan-
ta descendente; por debajo del cardias se ente de la porta usted observará el colédoco.
cuentra fácilmente el tronco celiaco y la arteria 4. Cuarto reparo: El hígado. En dirección
mesentérica superior; la inserción hipoecoica opuesta a la aorta encontrará el lóbulo hepático
del diafragma se observa ventral a la aorta. izquierdo.
Con la imagen de las estructuras vasculares 5. Paso al duodeno, en el bulbo y en el antro
rote el transductor hacia la derecha lo cual le usted observará la vesícula.
permitirá evaluar el páncreas del cuerpo a la
cola retirando lentamente el equipo. Dos vasos Páncreas y duodeno
lo guiarán en está evaluación la arteria y vena Avance el equipo hasta el duodeno Ens. por-
esplénica, esta íltima se observa en su con- ción descendente rectifíquelo llene el balón de
fluencia esplenoportal. Observe el conducto agua y reduzca la presión de aire succionándolo
pancreático. e inicia evaluación en forma retrógrada y busque
2. Segundo reparo: El riñón izquierdo y el la papila endoscópica o con el ultrasonido.
bazo. El polo superior del riñón izquierdo se ve 1. Primer reparo: El proceso uncinado en re-
siguiendo la cola del páncreas; se observa la arte- lación a los vasos mesentéricos y por debajo de
ria renal y la vena. Siga la arteria esplénica hasta la papila, retire el equipo lentamente y observe
el hilio y observe el bazo. la cabeza en relación a la confluencia y la porta.
3. Tercer reparo: Confluencia esplenoportal 2. Segundo reparo: Retire lentamente el equi-
y la cabeza del páncreas. Para esto rote hacia la po hasta la papila y observe el colédoco y el wir-
izquierda y siga la vena esplénica hasta la con- sung; rote el instrumento hacia la derecha para
fluencia, si rectifica el equipo usted observará la seguir el conducto pancreático, luego hacia la
522
izquierda para seguir el colédoco cercano a la

porta.
CONCLUSIÓN
En general la ecoendoscopia involucra dos mé-

todos diagnósticos; la técnica y los hallazgos va-
rían de acuerdo al órgano y a la indicación.
BIBLIO GRAFÍA
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523
Ultrasonido
endoscópico
diagnóstico
INTRODUCCIÓN nos dedicaremos a tratar acerca de las indica-

ciones en el estudio del sistema digestivo, en el
El Ultrasonido Endoscópico (USE), también nivel diagnóstico, ya que el libro cuenta con un
denominado ultrasonografía o ecoendoscopia, capítulo exclusivamente en aspectos de USE te-
que combina dos técnicas que han sido pilares rapéutica.
en el diagnóstico y tratamiento en las enferme-
dades del aparato digestivo como son la endos- PRINCIPIOS GENERALES
copia digestiva y la ecografía ha pasado de ser
una técnica novedosa y curiosa para convertirse El use utiliza ondas acústicas de alta frecuencia
en un procedimiento de gran impacto clínico en dentro de la luz gastrointestinal para obtener
el estudio de las enfermedades gastrointestina- imágenes detalladas de la pared y de las estruc-
les (Figura 1). A pesar de esto, sólo una minoría turas vecinas. Las ondas se producen dentro de
de gastroenterólogos la practican hoy en día en transductores ubicados en la región distal; di-
nuestro país, debido al alto costo de la técnica chos transductores además, sirven de receptores
y a que su curva de aprendizaje es larga y len- de las ondas reflejadas o ecos.
ta; además algunas lesiones se pueden aprender Las imágenes son formadas en el transduc-
a definir y a caracterizar más rápidamente que tor que tiene piezas eléctricas que son capaces de
otras que requieren gran experiencia, paciencia convertir señales eléctricas en ondas acústicas. La
y tiempo. intensidad del eco de retorno depende de la re-
Inicialmente desde comienzos de la década flectividad y la pérdida de energía o atenuación
de los 80, se realizaba como una técnica básica- del tejido blando de estudio. Las ondas utiliza-
mente diagnóstica y con el correr de los años, das de alta frecuencia son más altas que las uti-
su mejor desempeño se logra en el campo tera- lizadas en sonido audible (20 a 20.000 Hz), estas
péutico. son llamadas ultrasonido. Las ondas entre 2 a 20
En los capítulos anteriores se ha tratado acer- millones de Hz o sea 2 a 20 Mhz, son las reque-
ca de los equipos necesarios y sobre las técnicas ridas para generar imágenes en medicina. El ul-
para la realización de la USE, en este capítulo trasonido endoscópico se genera actualmente por
525
use radial y lineal
Una de las principales recomendaciones con-

siste en estudiar las imágenes de USE por me-
dio de estaciones. Se recomienda buscar en cada
sitio donde se coloca el transductor, la imagen
compuesta por los órganos y de esta manera ubi-
carlos siempre en el mismo sitio según las horas
del reloj. De esta manera siempre será más fácil
ubicarse y detectar elementos normales, como
anormales.
Esófago: a través del esófago se puede obser-
var la pared esofágica con todas sus capas, los
vasos sanguíneos localizados alrededor, adeno-
patías y el mediastino.
Estómago: a través del estómago proximal se
pueden observar el cuerpo y la cola del páncreas,
el lóbulo izquierdo del hígado y el tronco celiaco.
A través del antro distal se ven la vena porta, ar-
teria y vena mesentérica, cuerpo y cola del pán-
creas, vesícula y lóbulo hepático izquierdo.
Duodeno proximal: conducto biliar, conduc-
to pancreático de wirsung, papila, vena porta,
figura 1. El equipo de use. vena y arteria mesentérica superiores, cabeza de
páncreas.
Duodeno distal la triada aorta, cava, colum-
na y frente a esta se podrá localizar el proceso
transductores electrónicos, radiales o lineales que uncinado.
se encuentran localizados en la región distal del Recto: En el hombre se observa la vejiga, ve-
tubo de inserción. sícula seminal, próstata, esfínteres anales interno
A pesar de que la imagen generada por el y externo, así como la pared rectal. En la mujer
equipo radial, en concepto general de los ex- se observa el útero y la vagina. 1-6
pertos en el mundo, es mejor que el de lineal, la
ventaja mayor de este último, es la posibilidad de
E S Ó FA G O Y E S T Ó M A G O
pasar una aguja para aspiración o toma de biop-
sia para estudio histopatológico o la aplicación
En el esófago y estómago se pueden estudiar si-
de alguna sustancia medicamentosa o radioac-
multáneamente algunas lesiones que se observan
tiva en tratamiento de tumores, así como ayuda
a través del USE , similarmente como son las le-
en drenajes y derivaciones difíciles de lograr por
siones subepiteliales, que son parecidas tanto en
otras técnicas. 1-6
la presentación como en las etiologías. También
se tratarán aquí los temas de mediastino, ya que
ESTUDIO SEGÚN es a través de la visión transesofágica donde se
LOCALIZACIÓN observan todas las estructuras aquí localizadas.
Otros temas como el cáncer esofágico y gástrico
Según el sitio donde se ubique el transductor, se tratarán separadamente.
se podrán estudiar las diferentes estructuras del Lesiones subepiteliales: el término subepite-
tracto gastrointestinal. A continuación se hará lial, que preferimos en nuestra Unidad de la Rei-
Una relación de los órganos evaluables, se- na Sofía también ha sido denominado por otros
gún la ubicación del transductor. grupos lesiones submucosas, o intramurales, el
526
Ultrasonido endoscópico diagnóstico
cual, según algunos autores, puede ser intercam- La lista de lesiones subepiteliales es larga, sin
biable, corresponde a lesiones que se encuentran embargo en orden de frecuencia se han descrito
debajo de la primera capa de la pared del tracto los siguientes: se observa con mayor frecuencia
esófago gastrointestinal, es decir lesiones de la tumores musculares, que hoy ya sabemos que en
muscularis mucosae, submucosa o muscularis su mayoría corresponden a tumores estromales
propia, o también puede corresponder a lesiones gastrointestinales conocidos por su sigla en in-
compresivas extrínsecas a la pared. Las lesiones glés (GIST). En la tabla 1 siguiente veremos los
subepiteliales son casi en su totalidad asintomá- diagnósticos más frecuentes. 8,10,12,17
ticas y generalmente son encontradas inciden- La mayoría de las lesiones encontradas son
talmente en un estudio endoscópico o radioló- benignas, sin embargo deben diferenciarse de
gico. Sin embargo, algunos síntomas descritos y aquellas malignas o sugestivas, ya que cambia
que hemos observado son hemorragia, disfagia totalmente el seguimiento y manejo. Varios
u obstrucción. 7,8 Algunos autores describen la autores han descrito diferentes características
presencia de estas lesiones en aproximadamente que sugieren malignidad: presencia de bordes
0,36 % de las endoscopias realizadas de rutina9. irregulares, forma no redondeada, presencia de
En la Figuras 2 y 3, se observan la imagen endos- heterogeneidad, tamaño mayor de 30mm o pre-
cópica y eco endoscópica de una lesión subepite- sencia de adenopatía asociada. 7,18,19 A pesar de
lial en estómago. evaluar todas las características anteriores no es
Es muy importante la utilización del USE en posible determinar siempre con toda seguridad
esta clase de lesiones, ya que es la mejor técni- la etiología de las lesiones, por lo cual se debe
ca para evaluar su características, con lo cual en casos definidos estudiar con punción dirigida
obtenemos información de la capa de la cual por USE lineal para obtener material para estu-
depende de la lesión; sabremos si es una lesión dio citopatológico.
intrínseca las cuales se han reportado en 71% de Una recomendación que hacemos, es evaluar
las veces o extrínseca las cuales se han descrito la lesión dentro de 3 posibles parámetros: si la le-
en 29%; estas últimas, generalmente ocasiona- sión es hiperecoica tenemos un alto rendimiento
das por compresión de órganos normales que no diagnóstico con posibilidad de lipoma, se debe
requieren ningún tratamiento ni seguimiento simplemente informar y no requiere seguimien-
especial, aunque algunos reportes han encontra- to, si la lesión es anecoica, los dos más probables
do lesiones tumorales7,10, dentro de los órganos diagnósticos diferenciales son quiste o vaso san-
que generan compresión se han descrito: hígado guíneo, los cuales se diferenciarán fácilmente con
23%, bazo 23%, ganglios linfáticos 14%, vesícula el uso de doppler. El mayor problema de estas le-
13%, vasos sanguíneos, páncreas, y colon. 7,11,13 siones se presenta cuando el diagnóstico es lesión
figuras 2 y 3. Lesión subepitelial del estómago, 2 visión endoscópica, 3 visión por use.
527
use radial y lineal
Tabla 1. Diagnósticos más frecuentes.
Esófago Estómago Duodeno Colon y recto
Tumores Músculo (GIST) 77% 54% 17% 14%
Páncreas ectópico 0 16% 2% 0%
T Carcinoide 0 3% 17% 43%
Lipoma 1% 5% 14% 14%
Lesiones quísticas 1% 9% 19% 0
Hiperplasia Glándulas Brunner 0 0 19% 0
Otras 2% 10% 7% 14%
hipoecoica, ya que los diagnósticos diferenciales el esófago, hasta el recto, donde se observan cinco
son muchos y variables, por lo cual en este caso capas a saber: 1.mucosa, 2 muscularis mucosa, 3.
sugerimos o si se encuentra en una capa mayor submucosa, 4. muscular propia y 5 adventicia, o
de 20 mm, extraerla endoscópicamente si es una grasa perirrectal en el recto (Figuras 4 y 5).
capa proximal a la muscular propia; si es distal a Debido a esto, el USE puede clasificar de una
esta se sugiere la resección quirúrgica. manera muy exacta el sitio que invade y compro-
mete un tumor en la pared del tracto gastroin-
testinal, bien sea que comprometa las capas o la
invasión hasta órganos anexos, así mismo evalúa
Linfoma MALT por USE. Dr. L.C. Sabbagh.
la presencia de adenopatías peritumorales. Por
esto hoy en día es el mejor examen para evaluar
E S Ó FA G O D E B A R R E T T la invasión de la pared (T y la presencia de adeno-
patías regionales (N), de la clasificación tumoral
Algunas publicaciones han mostrado la utili- TNM. Además sirve como guía del manejo de la
dad del USE en el estudio de lesiones asociadas lesión, ya que invasión de una lesión solamente
en Esófago de Barrett, cuando hay nódulos o en la mucosa y submucosa, es posible la realiza-
lesiones levantadas asociadas, así como cuando ción de resección de la lesión por vía endoscópi-
hay displasia. Los hallazgos que se pueden en- ca, pero en aquellos casos en los cuales hay inva-
contrar son engrosamientos o alteraciones de la sión más profunda como en la muscular propia o
segunda o tercera capa, no obstante aún no se compromiso de algún órgano o tejido vecino, no
recomienda el use como método de tamizaje en se recomienda la resección endoscópica, aunque
Esófago de Barrett, sin embargo se puede reco- ya hay algunos reportes de casos que la realizan,
mendar hoy en día un estudio complementario el riesgo de complicaciones con perforación es
por USE de pacientes que presentan displasia, o alto y nuestro grupo no la recomienda. Estudios
alguna irregularidad de la mucosa asociada al
Barrett, ya que en un porcentaje alto de casos
descartará adenocarcinoma asociado.21,22, 23
E S TA D I F I C A C I Ó N D E
C Á N C E R D E E S Ó FA G O
El use es la técnica con la que mejor se puede estu-

diar y evaluar la pared del tracto digestivo, desde figuras 4 y 5. Capas de la pared del tracto gastrointestinal.
528
recientes también han informado la utilidad del endoscopia, mientras que aquellas que comprome-
USE en la reevaluación de pacientes que han reci- ten la muscular propia deben ser resecadas qui-
bido quimioterapia y radioterapia, neoadyuvante rúrgicamente. Así mismo pueden guiar al cirujano
y su utilidad en predecir la sobrevida y evaluar en el nivel de linfadenectomía en la gastrectomía
la posibilidad quirúrgica posquimioterapia y ra- cuando se observan adenopatías de aspecto tumo-
dioterapia. Es así como podemos concluir que ral. Hay estudios publicados sobre el USE como el
la estadificación de cáncer de esófago con USE mejor examen para evaluar la presencia de ascitis
genera un cambio en el manejo del paciente con cuando esta es microscópica o muy escasa y no ha
diagnóstico de cáncer de esófago, ya que genera sido detectada por ecografía convencional transab-
una estadificación exacta. En la evaluación de T dominal o por tomografía además puede realizar
Indicando resección o disección endoscópica con una aspiración del líquido para estudio y evalua-
compromiso (mucosa o submucosa) y t2 (mus- ción citológica, a través de USE lineal, resultado
cular propia) o radioterapia y quimioterapia pre con el cual puede cambiar totalmente el manejo,
quirúrgica en t3, o contraindica el tratamien- ya que de ser positivo para compromiso tumoral,
to quirúrgico inicial en estadios avanzados con se debe manejar como cáncer gástrico avanzado
compromiso de órganos vecinos, además observa metastático (Figuras 6 y 7). 30-34
las adenopatías mejor que cualquier otra técnica, En el estudio de pliegues engrosados, el USE
pudiendo realizarse punción, para obtención de puede detectar la presencia de linitis plástica, y
tejido para estudio citopatológico de existir dudas guiar la toma de biopsias profundas o mucosec-
del compromiso tumoral del ganglio evaluado; tomía diagnóstica dirigida.
además el USE puede ser útil en el seguimiento
de posibles recidivas tumorales. 24-29 Pliegues engrosados
La endoscopia digestiva puede detectar el
Cáncer gástrico engrosamiento de pliegues fácilmente, sin em-
Como se comentó anteriormente, debido a que bargo, no es posible con esta técnica determinar
el USE es la mejor técnica para evaluar T y N, debe de cuál capa depende el engrosamiento; debido
utilizarse para evaluar lesiones con diagnóstico his- a esto el USE es muy útil en este aspecto, ya que
tológico de cáncer, con el fin de estaditificar ade- puede determinar la capa o capas afectadas con
cuadamente la lesión, ya que lesiones tempranas, gran precisión, además de aproximarse al diag-
es decir aquellas que sólo comprometen mucosa nóstico etiológico y dirigir biopsias o punciones
y submucosa, pueden ser resecadas por medio de para obtención de tejido en algunos casos.
figura 6. Ascitis de origen tumoral detectada por use. figura 7. Laparoscopia confirmatoria.
529
use radial y lineal
Los engrosamientos de pliegues localizados

deben estudiarse para descartar la presencia de
un vaso sanguíneo, que comprima la pared, o
de un pólipo hiperplásico. Cuando los pliegues
se observan sobre un área grande o generaliza-
da, deben tenerse en cuenta diagnósticos como
la enfermedad de Menetrier, que generalmente
compromete la mucosa, es decir la primera capa
o Linfomas tipo MALT.
El tracto gastrointestinal es el sitio más fre-
cuente de linfomas extra nodales, ya que la mi-
tad de los linfomas gastrointestinales se presen-
figura 8. Linfoma malt.
tan en el estómago., El linfoma gástrico primario
explica del 2 al 8% de todos los tumores malig-
nos en esta localización, bastante estudiado en clasifica como un estado iii b, y el tratamiento
nuestro medio, en este caso observamos engro- quirúrgico se contraindica y en estos casos de
samiento que depende de la segunda y tercera recomienda radioterapia, así como en un tumor
capa, así como también se puede observar com- clasificado como estado iv con invasión a otros
promiso de toda la pared, además de servir para órganos, solamente se sugiere tratamiento pa-
la estadificación N al visualizar bien las adeno- liativo. Los mejores exámenes para detectar la
patías peri tumorales, y en estudios recientes presencia de adenopatías son la toracoscopia y
también muestran su utilidad en el seguimiento mediastinoscopia, que son técnicas invasivas y
de la pared luego de haber realizado tratamiento agresivas; sin embargo el USE puede detectar
para la detección de recidivas tumorales. Figura adenopatías en estos sitios, llegando fácilmen-
8: linfoma MALT (Tumor Linfoma asociado a la te a mediastino posterior y realizar punciones
mucosa). con obtención de material para estudio cito pa-
En la linitis plástica se puede comprometer y tológico con gran precisión para confirmar o
destruir toda la pared gástrica, observando daño descartar compromiso tumoral de los ganglios.
de todas las eco capas o también puede guiar la No obstante algunas adenopatías anteriores no
toma de tejido para estudio y diagnóstico citopa- son detectadas por el USE transesofágico, por lo
tológico, cuando las biopsias por endoscopia no cual se vienen utilizando ecoendoscopios espe-
han logrado dicho objetivo.34-38 ciales con introducción transbronquial (EBUS).
Con la combinación de USE y EBUS, se estudia
Mediastino: cáncer de pulmón con poco traumatismo casi el ciento por ciento
El cáncer pulmonar, de origen escamocelu- de las adenopatías en la estadificación de cán-
lar, diferente al originado de células pequeñas, cer escamocelular de pulmón, excepto la ade-
que se considera sistémico desde el momento nopatía anterior al arco aórtico en la zona 6
en que se realiza el diagnóstico, debe estadifi- que sólo puede ser detectada por toracoscopia.
carse, ya que la conducta terapéutica depende EBUS detecta las adenopatías de las zonas 2, 3
de dicha estadificación, es decir si un tumor se y 4 (AJCC) mientras que USE detecta las ade-
clasifica como estado i y ii, el manejo es quirúr- nopatías laterales a la tráquea 2LR, 4LR, venta-
gico, pero si se estatifica iiia, por presencia de na aorto-pulmonar, subcarinales y mediastino
adenopatías ipsilaterales, a pesar de la contro- bajo. Por esta razón podemos concluir que debe
versia existente, la tendencia es a realizar ma- utilizarse el USE y el EBUS, en la estadificación
nejo quirúrgico de resección tumoral Por otro del cáncer escamocelular de pulmón, con el fin
lado en aquellos casos en los cuales se obser- de definir la mejor aproximación terapéutica en
van adenopatías contralaterales al tumor, se cada caso. Figuras (9 y 10). 39-44
530
Arteria
braquiocefálica
Ventana
2R aortopulmonar
Ao Figura 10. Transductores de use y ebus.

4R
Azygos 4L
Subcarina
10 R PA
7
11 R
11 L
8 10 L
12, 13 14R 9 12, 13 14L
Ligamento
pulmonar
figura 9. Ganglios en Mediastino que deben ser eva- figura 11. Páncreas normal.
luados en cáncer escamocelular de pulmón.
Páncreas 5. Forma de la alteración localizada: redon-

Tal vez la mayor utilidad del USE se encuen- do, nodular, lobulado septado.
tra en el estudio del páncreas ya que permite 6. Margen del cambio localizado, bien o
evaluar la totalidad de la glándula, sin embargo pobremente definido.
se debe anotar que la técnica de realización y la 7. Cambios en el conducto pancreático, li-
interpretación de imágenes requiere experiencia. sos, irregulares, dilatados, estenóticos.
En la patología pancreática la identificación de
lesiones pequeñas ha permitido el diagnóstico LESIONES BENIGNAS
diferencial de lesiones benignas y malignas. En
términos descriptivos y con adecuado lenguaje Pancreatitis aguda
se deben reportar las lesiones definiendo clara- En la pancreatitis aguda la indicación para
mente los siguientes elementos, que se listarán realizar ecoendoscopia (USE), está definida en
y deben servir como guía para la aproximación términos de búsqueda de etiología cuando esta
diagnóstica: como se ve en la figura todas estas no es clara, sobre todo si hay duda de la pre-
características son normales. (Figura 11) sencia de microlitiasis en la vía biliar, ya que si
1. La ecogenicidad del parénquima pan- la confirma, se debe llevar al paciente a colan-
creático, es decir, hiper, hipoecoico, giografía para papilotomía y extracción de cál-
isoecoico o anecoico. culos, pero si la descarta, se evita la realización
2. El patrón ecográfico del parénquima, he- de este procedimiento, que tiene riesgos para el
terogéneo, homogéneo, o reticular. paciente. En la pancreatitis aguda el páncreas se
3. Los márgenes del páncreas: lisos, nodu- observa aumentado de tamaño heterogéneo con
lares o irregulares. áreas hipoecoico e hiperecoicas y generalmente
4. Extensión de los cambios, localizados, o sus márgenes son irregulares y poco definidos,
generalizados. se pueden detectar colecciones o pequeñas áreas
531
use radial y lineal
de necrosis en forma más temprana que la es- crónica de leve a moderada se pueden observar
canografía, pero hasta el momento la utilidad cambios en el parénquima simulando lobulacio-
del USE para evaluar la glándula en pancrea- nes, es decir hipoecogenicidad del páncreas se-
titis aguda no es clara y no está indicada. En parado por septos, y en los estados avanzados se
nuestro concepto el valor real de la técnica en observa una disminución marcada del parénqui-
esta patología se ha definido en la búsqueda de ma. Los cambios del conducto en relación con
etiología de la pancreatitis, con lo cual ha dis- presencia de cálculos o componentes proteina-
minuido en forma importante el porcentaje de ceos se observan claramente con el ecoendosco-
pancreatitis idiopáticas en individuos no alco- pio y además en el 90 % de los casos demuestra
hólicos: Amouyal y cols, evaluaron el valor de la cambios en el calibre del conducto principal y en
ecoendoscopia en 44 pacientes con pancreatitis los secundarios.
con ecografía transabdominal normal; donde se Los criterios para el diagnóstico de pancrea-
demostró la etiología en 30 de los mismos como titis crónicas son:
microlitiasis; otro estudio similar de Buscail y 1. Disminución de la ecogenicidad del pa-
cols, estableció que la ecoendoscopia realiza el rénquima.
diagnóstico etiológico en el 50% de los casos de 2. Pérdida de la diferencia entre el páncreas
pancreatitis idiopática. ventral y el dorsal.
3. Focos hiperecoicos. (Calcificación de los
Pancreatitis crónica conductos).
Definitivamente la pancreatitis crónica siem- 4. Bandas hiperecoicas. (Fibrosis)
pre ha sido un dolor de cabeza para el médico, ya 5. Lobularidad.
que no existen síntomas y signos característicos, 6. Disminución del tamaño.
ni exámenes objetivos que hagan el diagnóstico 7. Calcificaciones dentro de los ductos
tempranamente. El USE es el mejor examen para pancreáticos.
realizar el diagnóstico temprano de esta entidad. 8. Cambio de la forma (dilatación o estre-
La evaluación del USE en esta patología se puede chez) en los ductos pancreáticos.
resumir así: en los pacientes con sospecha de en- Para evaluar la eficacia de la ecoendoscopia
fermedad pancreática crónica (dolor abdominal en pancreatitis crónica se encuentran estudios
crónico o recurrente, pérdida de peso, diabetes, de concordancia con la colangiopancretogra- fía
esteatorrea). retrógrada (cpre) que se considera en la actua-
1. Completar el diagnóstico clínico de en- lidad el estándar de oro y genera la clasificación
fermedad pancreática. de Cambridge con una sensibilidad del 90% y
2. Identificar en estadios tempranos la pan- especificidad del 96%, a pesar de sus posibles
creatitis crónica. complicaciones, que hacen necesario un exa-
3. Diferenciar pancreatitis crónica y cáncer men menos invasivo como el USE. El estudio
de páncreas. prospectivo de mayor número de pacientes bus-
Los cambios se pueden observar tanto en el cando esta correlación fue el de Nattermann y
parénquima como en los ductos pancreáticos. cols realizado con 114 pacientes, de los cuales 94
En el parénquima usualmente se observa tenían historia conocida de pancreatitis cróni-
una estructura interna mixta con áreas hipere- ca: en estos la USE alcanzó una sensibilidad del
coicas (probable fibrosis) y áreas hipoecoicas 88% para los estadios i y del ciento por ciento
(probable actividad inflamatoria), estos cambios para los estadios ii y iii; posterior a lo cual los
se encuentran difusamente distribuidos en la hallazgos endosonográficos se combinaron y
glándula; ocasionalmente los cambios son tan correlacionaron con los diferentes estadios de la
focales y localizados que sugieren la presencia de Clasificación de Cambridge. (Tabla 2)
una lesión neoplásica, la cual se ha denominado En otro estudio prospectivo, realizado por
un seudotumor inflamatorio. En la pancreatitis Weirserma y cols comparando la USE y la cpre
532
Tabla2. Clasificacion de Cambridge.
Estadio Pancreatografía USE
Patrón heterogéneo (hipo-hiperecoico), lobular,

I. Cambios ductales mínimos Cambios en más de 3 conductos secundarios alteración de contornos, no cambios detecta-
bles en conductos
Cambios en el conducto principal y en más de 3 Los cambios anteriores junto con mayores cam-
II Cambios ductales moderados
conductos secundarios bios focales y en el 80% cambios ductales
Los anteriores, calcificaciones, dilatación muy

Los anteriores más quistes grandes, defectos de clara de conductos, con compromiso de con-
III Cambios ductales severos
llenamiento, obstrucción, calcificaciones ductos secundarios, presencia de cálculos y
material proteináceo en los conductos
en 69 pacientes con dolor abdominal crónico (Tomografía abdominal) se ha observado un

con alta sospecha de origen pancreático, la sen- aumento en el diagnóstico de este tipo de le-
sibilibilidad del USE fue del 86% y de la cpre del siones. El 70% de las lesiones quísticas del
50%, comparado con la toma de jugo pancreático páncreas son seudoquistes y el otro 30% son
posterior al estímulo con secretina; estos autores neoplasias quísticas. La clasificación actual
concluyeron que la USE al no ser invasiva y tener más utilizada los divide en neoplasias quísti-
un buen rendimiento diagnóstico podría ser el cas primarias y quistes no-neoplásicos (seu-
examen de elección en los pacientes con alta sos- doquistes).
pecha clínica de pancreatitis crónica. 64
Es interesante anotar que en pacientes con
Seudoquistes
sospecha clínica de pancreatitis crónica sin
Una historia de pancreatitis aguda, trauma
cambios en la pancreatografía, ya se observan
o pancreatitis crónica casi siempre está presen-
alteraciones en la ecoendoscopia indicativos
te en los pacientes con seudoquistes, los cuales
de pancreatitis crónica como son cambios en
son colecciones de fluidos pancreáticos sin pare-
el contorno y en el parénquima. Podemos en-
des verdaderas, coleccionados por un conducto
tonces concluir con base en los estudios hasta
erodado por la inflamación, la obstrucción por
el momento disponibles, que la ecoendoscopia
una estenosis, un cálculo o un tapón de material
es capaz de detectar cambios en el parénqui-
proteináceo.
ma pancreático y en los bordes del páncreas en
Utilizando TAC y ecografía convencional se
pacientes con pancreatitis crónica incipiente
detectan lesiones hasta de 1cm, con una preci-
y que si la enfermedad está avanzada se obser-
sión diagnóstica mayor al 90%. El papel de la
van claramente cambios en los conductos. Por
CPRE, ha sido publicado por O’Connor y cols
lo tanto, es un método sensible para evaluar el
donde demuestran la existencia de comunica-
páncreas y diagnosticar pancreatitis crónica, que
ción o no con el conducto pancreático principal
virtualmente está libre de complicaciones como
y patología asociada que pueden alterar la estra-
pancreatitis aguda, por lo cual debe ser una he-
tegia terapéutica como se observó en 24 de los
rramienta diagnóstica de primera línea en los
41 pacientes en este estudio.
pacientes con alta sospecha clínica.
El papel de la USE está definida por su mayor
resolución que se expresa en una mayor precisión
Lesiones quísticas del páncreas diagnóstica en lesiones menores de 2cm que difí-
En los últimos años, con el desarrollo de cilmente se ven con otras técnicas, como lo mues-
la USE y de las mejorías técnicas de la TAC tran los resultados de Rosch y Wieserma que
533
use radial y lineal
figura 12. Tomografía seudoquiste páncreas. figura 13. Drenaje seudoquiste: compresión gástrica.
El otro papel importante en el estudio y ma-

nejo de los seudoquistes de la USE es observar
en forma detallada la relación de la pared gás-
trica o intestinal con la pared del seudoquiste y
su posibilidad de realizar un drenaje dirigido de
una manera segura y fácil. Así se puede realizar
un estudio citopatológico y a la vez un procedi-
miento terapéutico.50-57 (Figuras 12, 13 y 14).
NEOPL ASIAS QUÍSTICAS DEL

PÁ N C R E A S
figura 14. Control por use: Aguja en el interior del
Las neoplasias quísticas mucinosas y los tumo-
seudoquiste.
res mucinosos papilares intraductales son todos
malignos, mientras que los cistoadenomas sero-
muestran una sensibilidad para observar estas sos son virtualmente benignos y debido a esto
lesiones alrededor del 95% y 97%, respectivamen- es muy importante su diferenciación. El USE es
te. Además tanto la TAC como la USE son más la mejor técnica disponible para diferenciarlos.
sensibles que la cpre y mucho menos mórbidas. Se debe utilizar en la diferenciación de los tumo-
Otra ventaja importante del USE es que ayuda en res quísticos, elementos como la epidemiología y
el diagnóstico diferencial con las neoplasias quís- elementos clínicos, la morfología y el estudio de
ticas del páncreas, información que se encuentra la punción con material para estudio citopatoló-
limitada y no es suficiente con el sólo uso de la gico y antigénico.
TAC. Napoleón y cols han mostrado que esta dife- En cuanto a la clínica, es útil la utilización de
renciación no se basa solamente en la evaluación la nemotecnia siguiente :
de las características del quiste sino también en el El tumor de la abuela, que corresponde a
aspecto del tejido pancreático y en las estructuras tumores quísticos serosos, en mujeres de pro-
contiguas al mismo. Los hallazgos ecoendoscópi- medio 70 años de edad, el tumor de la madre,
cos más importantes para el diagnóstico de seu- que son tumores mucinosos en mujeres en pro-
doquistes son la presencia de lesiones anecoicas, medio de 50 años, el tumor de la hija , que co-
homogéneas en general, aunque pueden existir rresponde al pseudopapilar en mujeres jóvenes
elementos ecogénicos en su interior, ligeramente y el tumor del abuelo en hombres con 70 años
demarcadas y en algunas ocasiones se pueden ob- en promedio, que corresponden a IPMN (Neo-
servar septos pequeños. plasias intraductales papilares), sin embargo
534
figura 15. Características de patología y USE del quiste figura 16. Características de patología y use del quiste
seroso. mucinoso.
también se observa en mujeres añosas. Las ca- los niveles de ACE (Antígeno carcinoembrio-
racterísticas ecoendoscópicas del cistoadenoma nario) un valor por encima de 192, tiene una
seroso es el aspecto en panal de abejas debido a alta sensibilidad y especificidad para diferen-
la presencia de pequeños lóculos septados o mi- ciar tumor mucinoso de seroso como se obser-
croquistes, mientras que las lesiones mucinosas vó en el estudio de Bruggue. 50-58.78,79,80,81
tienden a contener quistes uniloculares grandes
mayores de 2cm de diámetro, generalmente con Tumores endocrinos pancreáticos
presencia de lesiones de aspecto vegetante hipe- Diversas modalidades diagnósticas se han uti-
recoicas en su interior (Figuras 15, 16 y 17). El lizado para la detección preoperatoria de tumores
rendimiento diagnóstico para la identificación y endocrinos pancreáticos (gastrinomas e insulino-
diferenciación de estas neoplasias quísticas es de mas), con resultados desalentadores. Rosch reali-
aproximadamente 60 % pero puede subir al 90% zó un estudio multicéntrico comparando el ren-
con el estudio del líquido del quiste. dimiento de la ecoendoscopia para la localización
A pesar de la utilidad del USE diagnóstico preoperatoria de tumores endocrinos obteniendo
para diferenciar los tumores quísticos, por aho- una sensibilidad y especificidad del 82% y 95%,
ra siempre será necesario la obtención de ma- comparada con el 27% de la angiografía.
terial para su estudio citoquímico y antigénico En cinco estudios los tumores detectados
citopatológico. La diferenciación actualmente por ecoendoscopia eran menores de 2cm con
se realiza con la punción de los quistes donde se una estructura interna hipoecoica y un borde
obtiene material para estudio de citología y de bien definido en el 90% de los casos. Figura 18:
535
use radial y lineal
Figura 17. Punción del quiste por use. Figura 18. Insulinoma en cabeza de páncreas.
Tabla3. Sensibilidad de la use en la detección de neopla- definir la mejor terapia y evitar someter a mu-
sias pancreáticas chos pacientes a cirugías innecesarias.
En diversos estudios y reportes de casos, re-
Estudio Pacientes Sensibilidad sumidos en la Tabla 3, la ecoendoscopia es alta-
Tio y Tytgat 14 86%
mente sensible para detectar neoplasias pancreá-
ticas, usualmente del 90%. Si en la evaluación
Yasuda et al 42 100%
sólo se incluyen las lesiones menores de 2cm la
Rosch et al 85 99% superioridad de la USE se hace más evidente si
se compara con la TAC o la ecografía.
Las características endoscópicas de las neopla-
Insulinoma en cabeza de páncreas. En el estudio
sias pancreáticas son lesiones hipoecoicas con zo-
de Zimmer et al, la USE y la gamagrafía con so-
nas anecoicas que pueden corresponder a necrosis
matostatina demostraron ser los métodos más
asociadas, los bordes son irregulares y pueden te-
sensibles para la detección de tumores neuroen-
ner extensiones digitiformes o nodulares.
docrinos.
El diagnóstico diferencial más importante es
con los seudotumores inflamatorios o la presen-
Cáncer de páncreas cia de pequeñas lesiones tumorales en pacientes
El cáncer de páncreas es la cuarta causa de con pancreatitis crónica, lo cual sólo por las ca-
muerte por cáncer en Estados Unidos y se asocia racterísticas ecoendoscópicas se ha demostrado
con una alta tasa de mortalidad, con una super- es muy difícil ya que su alta sensibilidad con-
vivencia sin tratamiento sólo de cuatro meses; trasta con una muy baja especificidad del 60%,
cuando se logra realizar cirugía en los estadios en este escenario es importante la punción; y el
iniciales la supervivencia a cinco años es del hallazgo de mayor predicción de malignidad es
25%; pero la mayoría de los pacientes consul- identificar en forma clara la infiltración a órga-
tan en fases avanzadas de la enfermedad. Cuan- nos vecinos y/o el compromiso vascular. En la
do la lesión es menor de 2 cm la supervivencia a Figura 19 se observa un tumor de páncreas, que
cinco años es del 30% y si no hay compromiso comprime y dilata la vía biliar proximal.
ganglionar hay series que muestran que la mis- Una revisión de cuatro estudios publicada
ma podría aumentar. Por lo tanto, un diagnósti- en 2002 por Hunt y col, demostró que la USE
co preoperatorio preciso es necesario para poder detecta el 97% de los tumores y la TAC el 73%,
536
el USE es más preciso para definir resecabilidad

(91vs.83%) y es más sensible para detectar com-
promiso vascular (91 vs 64%).
El otro papel del USE en el cáncer de páncreas
es su estadificación, la cual se realiza con base en
Vía biliar
la clasificación TNM, donde t1 es una lesión li-
mitada al páncreas menor de 2cm, t2 una lesión
confinada al páncreas mayor de 2cm, t3 cuando
hay compromiso del duodeno, vía biliar o teji-
do peripancreático, t4 compromiso vascular (en
2002 la AJCC pasó el compromiso de la Porta a
un t3, y t4 compromiso vascular mesentérico). Tumor
En general, la USE detecta en forma más preci-
sa el compromiso venoso tumoral que el arterial;
entonces para definir compromiso de la Porta la Figura 19. Tumor de páncreas que dilata la vía biliar
sensibilidad es mayor del 90% y sólo del 40% para proximal.
detectar compromiso del tronco celiaco o la ar-
teria mesentérica; una conclusión de los diversos
reportes es que el USE es más preciso que la arte- de irresecabilidad, pero hay ciertos casos de duda
riografía en la mayoría de los casos con excepción como sospecha de linfoma que no incluyen cirugía
de algunos tumores que invaden la arteria mesen- en su manejo en que se debe contemplar la pun-
térica superior, donde sólo tiene una especifici- ción. El otro papel en la estadificación es la identifi-
dad del 71% y una precisión diagnóstica del 81% cación de metástasis hepáticas, en el lóbulo hepáti-
comparado con 71% y 38% para la arteriografía co izquierdo fácilmente accesible por el use.45-50,62,63
(Ahmad y col, 2001). En un estudio Tio y cols,
encontraron que la ecoendoscopia define t1 en un
ciento por ciento, t2 en 88% y t3 en 93%. El com- Dilatación Colédoco por cáncer de pán-
promiso ganglionar por ecoendoscopia es difícil creas. Dr. L.C. Sabbagh

con una baja especificidad por la dificultad de di-
ferenciar ganglios benignos de malignos, a pesar Ultrasonografía intraductal
de que las adenopatías tumorales se caracterizan El desarrollo de las minisondas para la evalua-
por ser mayores de 5mm, bien definidas y ade- ción de lesiones pequeñas del tracto gastrointes-
más isoecoicas a la ecogenicidad del tumor, estas tinal permitió la implementación de sondas para
características son sólo una guía y una aproxima- evaluar el conducto pancreático y biliar a través
ción, por esta razón la punción de los ganglios de duodenoscopios terapéuticos. Estas minison-
sospechosos aumenta la precisión en la estadifi- das operan con frecuencias de 20-30MHz, lo que
cación de los ganglios linfáticos. permite una resolución axial teórica de 0,03 mm
En los pacientes con lesiones pancreáticas y y una profundidad de 1cm. La ultrasonografía in-
malos candidatos para cirugía se debe realizar traductal pancreática sólo proporciona datos ex-
punción de la lesión para definir el diagnósti- perimentales ya que el riesgo de colocar una mi-
co histopatológico definitivo y evaluar el uso de nisonda en el páncreas es muy alto y su real valor
quimioterapia, radioterapia o ambas. Teniendo clínico aún no se conoce. 45,46,47,48,49
en cuenta que la sensibilidad de la punción para
obtención de material para estudio citológico es VíA BILIAR
del 85-90%, lo que implica un 15% de falsos ne-
gativos, esta no tendría sentido en un paciente Una característica del ultrasonido endoscó-
sin contraindicación para cirugía y sin criterios pico de alta frecuencia es su alta resolución de
537
use radial y lineal
imagen con baja penetración de la misma. Lo ser muy eficaz para estadificar localmente estos
anterior hace que sólo estructuras que se en- tumores de acuerdo con el sistema TNM. Su
cuentran a aproximadamente 5cm de la pared principal ventaja clínica es, entonces, la deter-
gastrointestinal pueden ser visualizadas, pero minación de la extensión tumoral en pacientes
con la notable ventaja de poder detectar estruc- sin evidencia de metástasis a distancia, el fin de
turas y anomalías en ese rango, hasta de 2mm seleccionar el paciente a quien se le propondrá
de diámetro mayor. La vía biliar se encuentra, ampulectomía endoscópica o deba ser llevado a
entonces, en el rango de exploración endoso- pancreatoduodenectomía. El uso de minison-
nográfica. Actualmente el USE es el mejor exa- das endosonográficas durante una colangiopan-
men para la detección de patología biliar y es creatografía retrógrada endoscópica (cpre) ha
superior a la tomografía y colangioresonancia, aumentado notablemente la eficacia en la estadi-
en la detección de microcálculos del colédoco, ficación, al permitir una adecuada exploración
con una sensibilidad por encima del 90% y en de la submucosa duodenal, con la consiguiente
los tumores intrínsicos del colédoco, con gran implicación terapéutica (30% de los ampulo-
posibilidad, además de mejorar el rendimiento mas que invaden la submucosa duodenal tienen
diagnóstico con la punción y obtención de ma- alto riesgo de metástasis linfáticas, mientras que
terial para estudio histopatológico. aquellos confinados a la mucosa o esfínter de
En la Figura 20 se observa el conducto pan- Oddi, no).
creático de wirsung por fuera y el colédoco por
dentro y en el interior de este último (más dila- Tumores biliares
tado) con presencia en la región inferior de una Las características del USE los muestra como
imagen hiperecoica que produce una sombra un engrosamiento de la pared del conducto bi-
acústica, lo cual hace el diagnóstico de coledo- liar, o como masa heterogénea de bordes irre-
colitiasis. gulares y mal definidos en representación de
Las limitaciones de la endosonografía biliar un crecimiento tumoral difuso. Diferenciar el
son: último tipo con estenosis biliares de origen be-
• Dificultad para llevar a cabo el examen nigno es difícil. La endosonografia ha demos-
cuando el paciente tiene gastroenteroa- trado ser muy eficaz en la estadificación local
nastomosis en B II, en Y de Roux o cuan- (T) de tumores proximales y distales –incluso
do hay estrechez duodenal o del tracto en el nivel de la bifurcación–. Su eficacia es
digestivo superior. menor en la determinación del compromiso
• Limitación para examinar el colédoco de ganglios linfáticos (N). Por las dificultades
cuando hay aire en la vía biliar principal, de penetración anotadas anteriormente, la es-
especialmente después de una esfintero- tadificación de tumores de la bifurcación que
tomía endoscópica o esfinteroplastia duo- infiltran el conducto hepático derecho y es-
denal, o una coledocoduodenostomía. tructuras adyacentes (hígado y vena porta) es
La presencia de un divertículo duodenal difícil, aunque elementos de reciente aparición,
también puede dificultar la visualización. como los equipos con menores frecuencias que
permiten mayores penetraciones y el uso de
Tumores de la papila mayor minisondas introducidas por vía transpapilar
Son observados como lesiones hipoecoicas o transparietohepática con imágenes incluso
homogéneas o heterogéneas. Dependiendo del en tercera dimensión han permitido mejorar
estado puede observarse infiltración al colédoco el rendimiento diagnóstico en esta área, per-
o páncreas, así como la presencia de metástasis mitiéndonos sugerir que el papel actual de la
a ganglios linfáticos en caso de malignidad. La misma en esta incluye la exploración sistemá-
endosonografía no es útil para diferenciar un tica del lóbulo hepático izquierdo, en busca de
adenoma de un carcinoma, pero ha demostrado una obstrucción y en el caso de una dilatación
538
de la vía biliar intrahepática sin dilatación del

colédoco, con la posibilidad de realizar una
punción guiada por endosonografía en caso de
presencia de una masa y/o presencia de ganglio
linfático sospechoso.
El carcinoma de vesícula es en la endoso-
nografía una masa hiperecoica o hipoecoica,
usualmente heterogénea y que puede infiltrar o
no el hígado o también se puede observar como
un engrosamiento localizado o difuso de la pa-
red vesicular. En este último caso y en ausencia
de otros signos de malignidad el diagnóstico es
muy difícil, siendo el principal diagnóstico di- figura 20. Coledocolitiasis.
ferencial una colecistitis. En el 25% de los casos
toma el aspecto de un pólipo. El campo sobre el
que mayor se trabaja en este campo es la opción
de manejar al paciente con laparoscopia o lapa-
rotomía dependiendo de la estadificación endo-
sonográfica.
La evaluación de pólipos vesiculares es un
campo de gran investigación endosonográfica,
que ha confirmado la superioridad de esta con
respecto a la ecografía transabdominal, descri-
biendo precisas características de semiología
endosonográfica basadas en el tamaño, forma de
implantación, aspecto de los bordes y ecoestruc-
tura de los pólipos, proponiendo puntuaciones figura 21. Colelitiasis.
de clasificación con importante impacto en el
manejo de los mismos. La más práctica de estas
clasificaciones define los pólipos de colesterol en promedio alcanza el 60%. La cpre se asocia
como aquellos con marcados puntos hiperecoi- con una morbilidad significativa que alcanza
cos y la adenomiomatosis como aquella mar- hasta el 10% y la opacificación de la vía biliar
cada por la presencia de microquistes o “colas varía enormemente con la experiencia del gas-
de cometa”. Aquellos que no responden a estas troenterólogo. La colangiografía intraoperatoria
características son considerados neoplásicos y también tiene limitaciones ya que hasta un 15%
enviados a cirugía.71,72 de los cálculos pueden pasar inadvertidos. Todo
lo anterior hace necesario la utilización de mé-
Coledocolitiasis todos poco invasivos o no invasivos, para tener
La coledocolitiasis es una complicación fre- un diagnóstico preoperatorio preciso.
cuente de la colelitiasis y de la colecistitis cró- La coledocolitiasis aparece como lesiones hi-
nica ya que se presenta en el 10 al 15% de los perecoicas usualmente asociados a una sombra
pacientes con esta patología. Las pruebas de acústica posterior y ocasionalmente se observa
función hepática y los hallazgos clínicos no la movilidad de la imagen. (Figuras 20 y 21) El
son lo suficientemente sensibles y específicos USE tiene una sensibilidad promedio del 92%
para diagnosticar esta entidad con seguridad. y una especificidad promedio del 98% para su
La TAC y el ultrasonido convencional tienen detección, en resultados mejores que los de la
grandes limitaciones con una sensibilidad que cpre, además, sin el riesgo y la morbilidad de
539
use radial y lineal
esta última. En comparación con la colangio- que antes no tenían un adecuado estudio. Inicial-
pancreatografía por resonancia nuclear magné- mente se hará una leve descripción anatómica que
tica (CPRNM), la endosonografía tiene una re- es el conocimiento básico de la técnica para poste-
solución de 0,1 mm contra 1,5 mm lo que la hace riormente revisar los conceptos técnicos y la utili-
altamente eficaz en la detección de microlitiasis dad del examen.
biliar, que podría explicar por qué los estudios
comparativos muestran una leve tendencia a Anatomía anorrectal
una mayor sensibilidad para la endosonografía El canal anal funcional comprende de 3 a 4cm.
sobre la CPRNM, con similares especificidades de longitud, comienza desde el anillo anorrectal, y
en el diagnóstico de coledocolitiasis. 66, 67,69,70,72 se extiende hacia abajo hasta el orificio anal, desde
la unión mucocutánea hasta la línea pectínea. El
aparato esfinteriano del ano comprende tres grupos
musculares: el esfínter interno: músculo involunta-

Coledocolitiasis por USE. Dr. D. Aponte rio que constituye un engrosamiento de las fibras
musculares circulares del recto, el límite inferior
Endosonografía poscolecistectomía de este músculo corresponde a la línea Blanca de
La incidencia de litiasis residual o recidivante Hilton, el esfínter externo: músculo voluntario que
en el colédoco es del 1-5%. El diagnóstico dife- comprende tres grupos de fibras, subcutáneo, su-
rencial más importante en estos casos es la dis- perficial y profundo; el grupo muscular profundo
función del esfínter de Oddi. La coledocolitiasis se continúa con los haces pubo-rectales del elevador
recurrente puede ser fatal ya que puede llevar del ano y el elevador del ano: que forma un embudo
a pancreatitis aguda, razón por la cual debe ser insertado en la pelvis, confluyendo hacia el recto.
diagnosticada rápidamente a través de la sospe- El recto es el segmento preterminal del tubo
cha clínica y el estudio adecuado. El ultrasonido digestivo, alojado en la excavación pelviana. Se
endoscópico está indicado para el diagnóstico extiende desde la línea pectínea hasta la unión
ante la sospecha de coledocolitiasis y la esfíntero- rectosigmoidea, aproximadamente en el nivel de
tomía endoscópica es el tratamiento de elección. la tercera vértebra sacra. Mide aproximadamente
A pesar del desarrollo de la CPRNM y la ex- 12cm. de largo, con un diámetro aproximado por
tracción laparoscópica de cálculos en el conducto su extensibilidad de 12cm. Normalmente vacío se
biliar, el USE tiene un lugar muy claro en el diag- unen sus paredes anterior y posterior, una contra
nóstico de la coledocolitiasis, el examen combina otra. El límite inferior la línea pectínea, es la unión
el mejor desempeño, sin el riesgo de complicacio- embriológica y macroscópica entre el ano y el rec-
nes, además que permite la evaluación simultá- to, se llama así porque asemeja a un peine. Inter-
nea del tejido pancreático y su principal ventaja vienen en su constitución: valvas, pilares y papilas
es diagnosticar microcálculos en la vía biliar de de Morgagni, que constituyen las criptas de Mor-
diámetro normal donde tiene el mejor desempe- gagni; en ellas desembocan las glándulas de Chiari,
ño diagnóstico comparado con las otras técnicas. glándulas sudoríparas atróficas en nuestra especie,
Sin embargo la colangiografía con papilotomía y cuya inflamación produce trayectos fistulosos y
extracción de cálculos debe ser utilizada para re- abscesos perianales. Las válvulas de Houston, nor-
solver el problema de coledocolitisis. malmente son tres: la primera y la tercera están a la
izquierda, la segunda ocupa el lado derecho. Cada
ANO Y RECTO una ocupa un tercio de la circunferencia y adopta
la forma semilunar con la concavidad hacia arri-
Estudio de la patología anorrectal por ba; describen un plano inclinado en espiral que
ultrasonido endoscópico aparentemente favorece la progresión del cilindro
En la última década con el desarrollo del USE fecal. La unión ectosigmoidea representa un estre-
se ha dado solución a entidades patológicas rectales chamiento a la luz rectal.
540
Arteria ilíaca
Vena ilíaca
Nódulos ilíacos
figura 23.
Músculo puborectales
anterior se puede necesitar posición prona o al-

Línea dentada
gunos cambios de posición durante el examen
Esfínter anal interno
Esfínter anal interno
para visualizar completamente el anillo.
Generalmente para la realización de este
examen no se requiere sedación alguna, pero en
algunos casos se utilizan para realizar punción
con mayor precisión o en aquellos pacientes que
figura 22.
presentan dolor por abscesos o tumores.
En la primera parte del examen luego de
Los paquetes hemorroidales primarios se la inspección y del tacto rectal digital, se debe
distribuyen siguiendo el patrón impuesto por la realizar sigmoidoscopia endoscópica, antes de
hemorroidal superior, de modo que se ubican en realizar la USE, con el fin de evaluar el estado
horas 3, 7 y 11 del reloj. de la mucosa, o identificación de la lesión en
En la visión ecoendoscópica se observa informa directa y evaluar la preparación. Con
ternamente el balón anecoico por el agua en el el equipo radial el examen debe iniciarse des-
interior del balón, posteriormente se observa de la unión rectosigmoidea de manera retró-
un anillo hiperecoico que corresponde al teji- grada hacia el ano. Igualmente como con la
do celular subcutáneo y luego el esfínter anal exploración de otros sitios, se puede utilizar
interno que es un anillo hipoecoico completo y balón o agua libre o la combinación de las
el esfínter externo que es un anillo hiperecoico dos. Luego de inflar el balón distal con agua,
externo al primero en la Figura 22 se observa se debe aspirar el aire y posteriormente agre-
la anatomía anorrectal y en la Figura 23 visión gar agua en la luz intestinal para mejorar la
ecoendoscópica de los esfínteres anales. visión. Idealmente el equipo debe estar den-
La preparación para la realización del USE tro del agua en la mitad de la luz, paralelo a la
anorrectal es la misma que la realizada para una lesión a estudiar.
sigmoidoscopia, la luz debe estar libre de mate- Para examinar la zona anal, se debe llenar
ria fecal, la posición debe ser decúbito lateral mínimamente el balón para evitar una compre-
izquierdo, pero en algunos casos para evaluar sión extrema y así distorsionar la anatomía del
en mujeres el esfínter anal externo en la región canal anal.
541
use radial y lineal
cronicidad generando un absceso, de manera

que ambos tienen el mismo origen etiológico.
Las fístulas se clasifican según las trayectorias
seguidas en relación con los esfínteres anales, en
cuatro grupos: interesfintéricas, transesfintéri-
cas, supraesfintéricas y extraesfintéricas.
Las fístulas se observan en el USE como tra-
yectos hiperecoicos o gotas, que representan
aire, dentro de un tracto hipoecoico, que corres-
ponde al tejido inflamatorio alrededor. Figura 24
Varios estudios han mostrado la precisión
del USE en la evaluación de la enfermedad pe-
rianal, estudios comparando use con sondas
figura 24. Fístulas. de 5Mhz vs. TAC 82% vs.24% en pacientes con
enfermedad de Crohn y en la evaluación de fís-
tulas, usando como patrón de oro los hallazgos
quirúrgicos y el curso clínico del paciente.
Si fuera necesaria la obtención histopatológi- Otros estudios han comparado use usando 7
ca de alguna lesión se debe usar el equipo lineal Mhz y RNM (Resonancia Magnética) con hallaz-
para realizar la punción en tiempo directo, pre- gos quirúrgicos en pacientes con fístulas peri-
via utilización de profilaxis antibiótica intrave- anales por Crohn siendo más sensible el USE
nosa y la continuación preferiblemente de una 82% vs. 50%.
quinolona por 5 días, para prevenir la infección. Otro estudio comparando RNM, USE vs exa-
men bajo anestesia (EBA) encontró buena preci-
Abscesos y fístulas perianales sión para los tres métodos 91% vs. 87% vs. 91%.
En la evaluación de esta zona los exámenes La combinación de RNM o USE con el EBA se
radiológicos existentes se han caracterizado por acerca al ciento por ciento de precisión, teniendo
tener mala sensibilidad y especificidad. como ventaja el USE que puede realizarse en el
Una técnica ideal debe evaluar el sitio exac- mismo tiempo posterior a la colonoscopia en la
to de la lesión y los territorios de las fístulas misma sesión.
para un plan terapéutico preciso. La USE ha ido
ganando experiencia en este respecto, demos- DA ÑO DE L E SF Í N T E R A NA L
trando utilidad.
En una patología de relativa frecuencia como La incontinencia fecal es la manifestación más
son los abscesos perianales que se caracterizan importante de daño del esfínter anal, y genera
por dolor anal severo y afección de la calidad de un problema social importante y una pérdida de
vida del paciente, el USE puede prestar ayuda al la autoestima en la persona.
ofrecer un diagnóstico y localización precisa que La detección del daño del esfínter anal es muy
define al tratamiento definitivo. La imagen ob- importante para una adecuada estrategia terapéu-
servada se caracteriza por ser hipoecoica debido tica, sin embargo hay ausencia de una herramienta
al tejido inflamatorio presente. diagnóstica adecuada, siendo la electromiografía
La fístula es un trayecto tubular fibroso con (EMG) el primer método empleado para la valo-
tejido de granulación que está abierto por un ración de la integridad del esfínter anal externo,
orificio (primario o interno), en el canal anal o debido a la necesidad de la aplicación de una aguja
en el recto y se comunica con la piel perianal por en el músculo; es un examen doloroso y poco to-
uno o varios orificios (secundarios). La mayo- lerado. Por lo tanto el USE presenta una excelente
ría de las fístulas anorrectales evolucionan a la opción precisa y no dolorosa, para la evaluación de
542
evaluar la pared rectal en pacientes con enfer-

medad inflamatoria inactiva comparando con
controles normales en 30 pacientes (10 Crohn,
10 colitis ulcerativa, 10 normales) se evaluaron
ciertos parámetros como: mucosa, submucosa,
muscular propia y grosor total de la pared, pre-
sencia de fístulas, abscesos, seudopólipos, vasos
y nódulos linfáticos, encontrando diferencias
significativas entre el grosor total de la pared
y de la muscular propia entre enfermedad in-
flamatoria y los controles normales, así como
presencia de nódulos linfáticos en enfermedad
inflamatoria y diferencia en el grosor de la sub-
mucosa siendo mayor en la enfermedad de Cro-
hn con respecto a la colitis ulcerativa, conclu-
yendo que el USE puede ayudar a la valoración
del paciente con enfermedad inflamatoria intes-
figura 25. Ruptura.
tinal, pero hacen falta estudios grandes para dar
una recomendación más exacta.
la integridad esfinteriana. En el examen de USE
las rupturas del esfínter o falta de continuidad se PAT O L O G Í A R E C TA L
pueden apreciar fácilmente así: en el esfínter anal C Á N C E R R E C TA L
interno se observan fisuras hiperecoicas en el ani-
llo que como se había dicho antes es hipoecoico, El use es el método más preciso para evaluar la
y en contraste en el esfínter anal externo aparecen invasión del cáncer a la pared T y a los ganglios
ruptura hipoecoicas en un anillo hiperecoico, esto linfáticos N determinando el tipo de cirugía (lo-
se debe a un reemplazo del músculo estriado nor- cal vs. resección radical) así como la necesidad
mal por granulación y fibrosis. Figura 25. de quimioterapia neoadyuvante. Además de ser
Los estudios comparativos realizados en ha- un método preciso en la detección de la recu-
llazgos quirúrgicos de pacientes con esfinteroplas- rrencia tumoral, puede servir como una guía
tias han mostrado sensibilidad de casi ciento por para el estudio histopatológico con punción con
ciento para detectar defectos en ambos es-fínteres. aguja fina transrectal, puede servir para la eva-
Otra utilidad del USE es la predicción del resultado luación de pólipos gigantes y evaluar su penetra-
de la esfinteroplastia, en un estudio en 31 pacientes ción dentro de la pared gastrointestinal antes de
que fueron llevados a esfinteroplastia por inconti- la resección endoscópica.
nencia fecal, en 21 pacientes que el USE demostró El pronóstico del cáncer rectal depende del
el cierre del esfínter externo anal 18 (86%) mejo- compromiso local, nodal y a distancia, El cáncer
raron de la incontinencia fecal, al contrario de los rectal se estatifica con el sistema TNM.
10 pacientes que tenían aún el defecto del esfínter, Clasificación TNM Comité Internacional
ocho persistieron con incontinencia significativa. Unión contra el cáncer: (AJCC/UICC).
T1: Compromiso de mucosa y submucosa
T2: Compromiso muscular propia sin atra-
U S E E N PA T O L O G Í A vesarla
I N F L A M AT O R IA I N T E S T I NA L T3: Compromiso de grasa perirrectal
T4: Compromiso a órganos adyacentes.
Un estudio en Portugal evaluó la utilidad del N1: Metástasis nódulos regiones 1 y 3
USE en la enfermedad inflamatoria intestinal, al N2: Metástasis en regionales 4 o mayores.
543
use radial y lineal
Las indicaciones del USE en cáncer rectal son las

siguientes:
Cáncer rectal temprano vs. avanzado: para
evaluar si compromete mucosa y submu-
cosa, siendo susceptible de resecarlo endos-
cópicamente, o si compromete muscular
propia o tejidos vecinos, lo cual lo haría
irresecable y deberá recibir previamente a
la cirugía tratamiento de quimioterapia y /o
radioterapia.
Cáncer rectal: para evaluar la posibilidad de
figura 26. Tumor de recto.
escisión transanal.
Pólipos grandes: confirmar o descartar ma-
lignidad basado en la profundidad de pene-
tración de la masa a través de la pared rectal
y la presencia de nódulos linfáticos antes de
la resección endoscópica.
Vigilancia de recaída tumoral después de
cirugía.
Según la estadificación T, el manejo es el si-
guiente:
T1: Manejo transanal quirúrgico.
T2: Resección radical y radiación postoperatoria.
T3: y T4 N1 quimiorradioterapia preoperatorio
previa a la resección radical.
figura 27. Estadificación Tumor de recto T2: Compro-
A PA R I E N C I A D E L C Á N C E R miso muscular propio.
R E C TA L
Los tumores tienen por lo general una apariencia potencialmente maligno. Se debe ubicar la rela-
de masas hipoecoicas, que producen una disrup- ción de la patología en relación con los órganos
ción de las cinco capas de la pared rectal. En la normales como próstata, vagina, vesículas semi-
Figura 26 se observan la imágenes endoscópicas nales, ya que ayudan a determinar la posibilidad
de un tumor en recto, en la Figura 27 se observa de recesión anterior baja.
la imagen de USE, donde se ve la estadificación
de la misma lesión con compromiso t2 hasta la PRECISIÓN DE LA USE
muscular propia. R E C TA L Y E L E S TA D I O
Los nódulos linfáticos perirrectales norma- C O M PA R A D O C O N
les por lo general no se observan con el USE. PAT O L O G Í A Q U I R Ú R G I C A
Los nódulos de origen tumoral aparecen como
estructuras ovales o redondas que son hipoecoi- Se muestran abajo los estudios que soportan la
cas comparadas con la grasa perirrectal, son precisión del use en el estadio de cáncer rectal,
isoecoicas al tumor y generalmente mayores de con precisión aproximada del 83% para T y 75%
5mm de diámetro, sin embargo la mayoría de los para N (Tabla 4).
nódulos tumorales de colon son menores de este El problema del USE en recto es que sobre-
tamaño; para efectos prácticos cualquier nódulo estadifica, ya que debido a su alta resolución
adyacente al cáncer rectal debe ser considerado puede detectar pero no separar la inflamación
544
figura 28. Ca de Recto T1N0. Punción de adenopatía.
Tabla 4.
Autor Año No T N
Saitoh 1986 88 90% 75%
Feife 1987 79 89%
Beynon 1988 100 93% 83%
Yamashita 1988 122 78%
Rifkin 1989 102 72% 81%
Hildebrandt 1990 113 78%
figura 29. T3NO. Cho 1993 76 82% 70%
Herzog 1993 118 89% 80%
Glaser 1993 154 86% 81%
Nielson 1996 100 85%
Sailer 1997 160 77% 83%
Nishimori 1998 70 76% 69%
Norton 1999 121 92% 65%
Akasu 2000 154 96% 72%
García-A 2002 545 69% 64%
Marusch 2002 422 63%
figura 30. Ca Recto T4 N1. Total 2524 83% 75%
545
use radial y lineal
hipoecoica que se puede presentar alrededor del adecuados, algunos estudios muestran que no
tumor, también se puede sobre estadificar cuan- se modifica sustancialmente la precisión con
do el tumor se localiza sobre un pliegue o una respecto a sólo usar USE sin punción.
angulación, lo que genera una imagen tangen- Se debe tener precaución en la punción de
cial, la mayor dificultad se aprecia en los tumo- nódulos linfáticos cuando la aguja debe atra-
res t2, pudiendo verse como t3. vesar el tumor, debido a que esto aumenta los
La determinación de nódulos linfáticos N es falsos positivos para malignidad. La mejor indi-
menos precisa que la invasión local T debido a la cación de la punción puede ser el diagnóstico de
dificultad para discriminar entre nódulos infla- recurrencia cáncer.
matorios y tumorales, así como la identificación En cuanto a la recurrencia tumoral después
de nódulos lejanos. Ver Figuras 28 29 y 30: esta- de cirugía en cáncer avanzado es aproximada-
dificación de cáncer de recto. mente el 25% y disminuye a 10% si se utiliza
Dentro de los diferentes métodos para eva- radioterapia. La detección pronta de recaída,
luar la estadificación en cáncer rectal están el puede soportar un tratamiento temprano y
examen digital cuya precisión para detectar cre- mejorar la sobreviva. El USE ha mostrado ser
cimiento extrarrectal es de 80%, existen estudios muy preciso para detectar la recidiva tumoral
que han comparado el examen digital con el y la punción provee una confirmación histo-
USE que sugieren mayor precisión para el últi- patológica adecuada. Sin embargo no se cono-
mo para la profundidad de la lesión en series que ce el tiempo óptimo de seguimiento. Algunos
oscilan entre 91 y 92% para el USE y 52 A 60% expertos recomiendan seguimiento USE cada
para el examen digital. seis meses durante los primeros dos años.
La TAC, tiene utilidad en la detección de La utilidad del USE rectal en otras patolo-
nódulos regionales y lesiones metastásicas a dis- gías en recto ha sido evaluada en casos de en-
tancia, estudios comparativos entre USE y TAC dometriosis. Varios estudios han mostrado que
muestran mayor precisión para el USE tanto en el USE puede ser útil en el diagnóstico del com-
T: 87% vs. 76% y en N: promiso rectal, así como del seguimiento, pero
78% vs. 62%. Siendo la TAC incapaz de dife- faltan más estudios para dar una recomenda-
renciar entre las capas de la pared rectal, no dife- ción más clara. 3-79
renciando t1 de t2. que es necesario para dirigir
la resección local.
La resonancia magnética ha mostrado preci- Cáncer de recto por USE T1sm. Dr. L.C. Sa-
sión similar al USE, un estudio mostró una pre- bbagh.

cisión para RNM en pacientes prequirúrgicos
de 77% vs. 85% para USE, otro estudio mostró CONCLUSIONES
similitud estadística siendo la precisión de RNM
82% vs. 88% Para USE en T y 60% RNM vs. 80% El use en la última década ha pasado de ser un
USE en N. método de aprendizaje y de moda para conver-
En estudios de análisis de costo efectividad tirse en una herramienta necesaria de primera
han mostrado que la mejor estrategia para la es- mano por su gran utilidad en el diagnóstico y
tadificación de cáncer rectal debe realizarse con tratamiento de los pacientes con enfermedades
USE para T y TAC para N y M. digestivas.
En pacientes que han recibido tratamiento
con radioterapia, la precisión disminuye debido BIBLIO GRAFÍA
al edema y cambios inflamatorios potsradiación,
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550
Ultrasonido
endoscópico
terapéutico
roberto fogel stern
INTRODUCCIÓN Vamos a hacer una breve descripción de las

agujas desde su aparición. Las primeras agujas
El ultrasonido endoscópico nace en el año 1980, fueron la GIP-Mediglobe Leedle System (GIP-
ya en la década de los 90 empieza a aparecer su Medzin Technik/Mediglobe Corp., Tipo Hanc-
utilidad terapéutica con la aparición de las agujas ke/Vilmann), este sistema fue diseñado para el
con punción. La rápida evolución de los equipos, equipo Pentax Lineal. La ventaja de esta aguja
habilidades de los expertos, han llevado a este era que tenía un mango reusable y una camisa
relativamente nuevo procedimiento a mejorar también y sólo la aguja era totalmente desecha-
tanto en los diseños de los equipos como calidad ble, era un poco complicada su montura y la
de imagen. La posibilidad del Doppler cambió muestra realmente a veces era escasa y no per-
y mejoró la sensibilidad del estudio en pocos mitía concluir con facilidad.
años y se logró no sólo ver la imagen, saber si La primera aguja Olympus NA-10j-1 Nee-
hay infiltración vascular de los vasos vecinos, la dle System (Olympus, Tokio, Japan) fue dise-
presencia de ganglios, a veces de metástasis, ob- ñada para el equipo mecánico (GF-UM30P);
servar lesiones quísticas del páncreas, abscesos comienzan con esta aguja cambios favorables
intraabdominales si no toma de muestras, dre- para la obtención de material de lesiones tu-
naje de los mismos y colocación de prótesis. En morales, ya que a pesar de que era un poco
este capítulo trataremos de revisar desde los pri- complicado tomar las muestras, el resultado
meros procedimientos hasta los que se encuen- era mayor cantidad de material para diagnós-
tran actualmente en fase experimental. tico.
El ultrasonido endoscópico terapéutico no es La aguja automática, aparece con la posi-
más que la utilización del ultrasonido endoscó- bilidad de cargarla con un dispositivo lateral
pico para realizar procedimientos terapéuticos, del mango y al estar al frente de la lesión se
bien sea toma de líquido de una cavidad quís- hace un disparo automático; la desventaja era
tica, o colocar una prótesis entre el quiste y el que muchas veces no se tenía el suficiente con-
estómago, etc. trol de hasta dónde podía penetrar la aguja y
551
use radial y lineal
aumentaba la posibilidad de complicaciones crónica, es un reto para los médicos, se inicia

como el sangramiento. terapia con antiinflamatorios no esteroideos,
El nuevo Echotip Ultrasound Leedle (eusn- analgésicos opiáceos y está demostrado que
1) (Wilson Cook, Wilson Salem, NC): la cubier- el control de este dolor, a veces puede ser muy
ta externa viene hecha en plástico, con un estile- poco controlado1. Muchas veces los analgésicos
te que sobresale de la aguja al entrar en la lesión, pueden parcialmente controlar el dolor, sin em-
se retira el estilete y se coloca la inyectadota en bargo se asocian con estreñimiento, delirium,
la parte superior de la aguja con presión positiva náuseas y vómito con lo cual desmejoran la ca-
que se logra con una válvula entre la inyectadota lidad de vida. La neurolisis del plexo celiaco es
y la aguja, procediendo a realizar movimientos una esplanisectomía química del plexo celiaco,
cortos y en distintas posiciones dentro del tumor que produce una ablación de las fibras del nervio
para obtener una muestra de mejor calidad. Esta aferente que transmite el dolor desde las vísceras
aguja totalmente desechable hace más cómoda intraabdominales, se puede realizar percutánea,
la toma de biopsia y es más segura. Esta versión quirúrgica o guiada por ultrasonido endoscópi-
primera que salió con la aguja de plástico color co. La aproximación más común es usar una ruta
azul, tenía un pequeño problema, que el material posterior percutánea inyectando alcohol absolu-
era muy duro y a veces muy difícil, especialmen- to en el plexo celiaco por tomografía guiada por
te cuando estamos en duodeno con el equipo fluoroscopia2. Desde la descripción inicial de la
con una curva sacar la aguja, teníamos que rec- técnica por Kappis3 en 1914 más de 60 evalua-
tificar muchas veces, el equipo se perdía la lesión ciones del procedimiento se han realizado como
y luego reposicionar el ecoendoscopio para sa- procedimiento para el alivio del dolor en el cán-
car la aguja. Esto mejoró notablemente cuando cer de páncreas.
la casa comercial sacó el eusn-3 cuya superficie La guía endosonográfica ofrece el acceso más
es espiral color verde. Esta versión es más cómo- directo al plexo celiaco de todas las técnicas de
da, fácil de sacar del canal operativo en cualquier neurolisis del plexo celiaco. El ganglio celiaco
posición del ecoendoscopio. está localizado en el origen de la arteria celiaca
Olympus ya tiene en el mercado su aguja que se identifica fácilmente por endosonografía.
desechable, plástica, y además hay de las dos La aproximación del ganglio celiaco a la pared
casas Olympus y Wilson Cook las Trucut, que posterior gástrica garantiza un pase seguro de la
tienen mayor espacio para material de biopsia aguja de inyección dentro del ganglio, minimi-
y se disparan automáticamente, hay que espe- zando el riesgo de complicaciones e incremen-
rar hasta el próximo año que aparezcan los tratando la potencia y efectividad del bloqueo, mi-
bajos que soporten las ventajas de esta aguja nimizando también la inyección en las arterias
sobre las anteriores, además que tengan una y nervios espinales, atravesar el diafragma y el
baja morbilidad. espacio pleural, todas complicaciones de la in-
yección percutánea.
NEUROLISIS DEL PLExO Wiersema y Wiersema3 demostraron la segu-
C E L IAC O P O R U LT R A S O N I D O ridad y eficacia de la neurolisis del plexo celiaco
ENDOSCÓPICO como paliación del dolor por cáncer de páncreas
en un estudio piloto con 25 pacientes que fueron
Cuando realizamos el ultrasonido endoscópico seguidos durante 12 meses después del bloqueo.
diagnóstico para evaluar y estadiar el cáncer de Alivio del dolor se obtuvo en 88% de los pacien-
páncreas, o si hacemos el diagnóstico de pan- tes con una duración media de 10 semanas3. En
creatitis crónica, tenemos la opción de realizar un estudio prospectivo de 58 pacientes que se
un método terapéutico con miras a paliar el do- les realizó la neurolisis por endosonografía para
lor del paciente. El tratamiento de dolor severo paliación del dolor por cáncer, el rango de do-
abdominal por cáncer de páncreas y pancreatitis lor fue significativamente más bajo (p<.0001) en
552
Ultrasonido endoscópico terapéutico
78% de los pacientes dos semanas después del arteria celiaca y el izquierdo frecuentemente se
procedimiento y fue sostenido por 24 meses in- ubica a 9mm. del origen de la arteria celiaca.6
dependiente del uso de morfina o terapia neoad- Bajo visión directa por UE una aguja 22 gauge
juvante. 4 de 4 a 8 cm de aspiración (Wilson – Cook Salem,
La neurolisis del plexo celiaco por ultrasono- NC, GIP Mediglobe, Tempe, AZ). Con solución
grafía para la paliación del cáncer de páncreas salina se inyecta inmediatamente adjunto y en la
es segura y efectiva como la realizada por otras parte anterior de la cara lateral aórtico en el nivel
técnicas, la gran ventaja es que puede hacerse del tronco celiaco. Después de inyectar 2ml de
al terminar el estadio del cáncer de páncreas y salina para limpiar la aguja, se realiza maniobra
obtener la respuesta positiva para cáncer de la de aspiración para verificar que no se encuentre
muestra de citología. la aguja en un vaso, si no obtenemos sangre, se
También la endosonografía ha demostrado inyecta 10 ml de bupivacaína al 0,25%. Se repite
ser útil en el tratamiento del dolor en pancreatitis la aspiración, al no obtenerse sangre se procede
crónica. Gress y col5 demostraron en un trabajo a inyectar alcohol absoluto al 98%. En algunos
prospectivo randomizado de ultrasonido endos- casos, como en pancreatitis crónica, se sustituye
cópico versus tomografía guiada para neuroli- una suspensión de esteroides por el alcohol ab-
sis del plexo celiaco en pancreatitis crónica en soluto. La aguja se lava nuevamente con 3ml. de
22 pacientes se observó reducción significativa solución salina y se retira la aguja del paciente.
del rango del dolor y disminución de las dosis Debe formarse un coágulo ecodenso, hipereco
de medicación oral para el dolor en 50% (5 de génico contiguo al tronco celiaco pero no se ob-
10 pacientes) a los que se realizó por ultrasonido tiene si se colocan esteroides. Una vez realizado
endoscópico y 25% (2 de 8) de los que fueron el procedimiento a un lado del tronco celiaco se
guiados por tomografía. procede a realizarlo del otro lado de igual mane-
No se observaron complicaciones en ningu- ra. El promedio de tiempo para realizar este pro-
no de los dos grupos y 30% de los pacientes tra- cedimiento son 15 minutos aproximadamente y
tados por endosonografía presentaron alivio del debe chequearse la tensión arterial de pie y acos-
dolor hasta 24 semanas de seguimiento. tado periódicamente cada 15 minutos y dejar al
La técnica consiste en hidratar con 500 cc. o paciente por lo menos dos horas acostado antes
1.000 cc. de solución salina intravenosa antes del de darlo de alta.
procedimiento, se coloca el paciente en posición
de decúbito lateral izquierdo y se procede a la se- COMPLICACIONES
dación con meperidina, midazolam o propofol o
alguna combinación. El paciente es debidamen- Diarrea transitoria e hipotensión son las mani-
te monitorizado con tensión arterial, saturación festaciones más comunes del bloqueo simpático
de oxígeno y frecuencia cardíaca durante todo el que pueden ocurrir posterior al procedimiento
procedimiento. de neurolisis y ocurren en un 38% de los casos
El procedimiento se realiza con un ecoen- hasta un 44%. 7 Clínicamente el bloqueo del sim-
doscopio lineal (GF-UC30P de Olympus Cor- pático se puede manifestar con diarrea e hipo-
poration, Melvilla, ny;fg 32ua, fg36ua o fg38 tensión que se atribuye a la relativa no oposición
ua Pentax Precision Instruments, Orangeburg, visceral actividad parasimpático. En algunas
NY). Con una visión sagital de la aorta en la cara series se observa hasta un 9% de pacientes con
posterior de la pared gástrica, se busca el origen síntomas de diarrea hasta por siete días después
del tronco celiaco, con movimientos delicados de realizado el procedimiento. Hipotensión
de los dedos que sujetan el ecoendoscopio, éste transitoria se observa con descenso de la presión
se identifica con relativa facilidad en la mayoría arterial entre 10% y 15% en aproximadamente
de los pacientes. El ganglio celiaco derecho está 20% de los pacientes que mejora con infusión de
localizado a 6mm. por debajo del origen de la solución salina.
553
use radial y lineal
Complicaciones mayores son raras y ocu- DRENAjE Y PUNCIÓN

rren en 1% aproximadamente de los casos.7 DE SEUDOQUISTE
Esto incluye adormecimiento de los miembros PA N C R E ÁT I C O
inferiores, parestesia, paraplejia, neumotórax,
punción renal, gastroparecia prolongada o dia- El manejo del seudoquiste de páncreas tradicio-
rrea prolongada. Las complicaciones neuroló- nalmente fue quirúrgico. Tratamiento efectivo
gicas relacionadas con la neurolisis del plexo pero con una morbilidad del 35% y una mortali-
celiaco son más comunes en el abordaje pos- dad del 10%. Esto ha iniciado un sinfín de proce-
terior y es aparentemente una consecuencia dimientos no quirúrgicos como son: la punción
directa con la isquemia del cordón espinal o percutánea guiada por Eco o tac; aspiración del
inyección directa en la espina o en los nervios quiste percutánea es inefectiva ya que tiene una
somáticos. 2 rata de recurrencia del 71%. La posibilidad de
La selección de pacientes con cáncer de colocar drenajes percutáneos redujo la tasa de re-
páncreas inoperable y dolor abdominal re- producción del quiste pero se vio asociada a com-
quieren normalmente altas dosis de narcóticos plicaciones que van desde 5 a 60%, incluyendo
para controlar el dolor y son los candidatos formación de fístulas, infección y sangramiento.9
ideales para la neurolisis del plexo celiaco. Una alternativa no quirúrgica es el drenaje
Ischia y col6, notó que la inyección precoz al transmural endoscópico del seudoquiste10-14.La
aparecer el dolor es más efectiva que cuando finalidad es crear un tracto fistuloso entre el
se inicia la neurolisis en etapas más tardías por seudoquiste y el lumen gástrico (cistostomía) o
lo que se recomienda realizar la neurolisis del con el lumen duodenal (cistoduodenostomía).
plexo celiaco en etapas tempranas del cáncer Se puede entonces realizar endoscópicamente
terminal. un acceso al seudoquiste con un catéter nasal o
Nuestra experiencia en el Hospital de Clíni- stent para su continuo drenaje.
cas Caracas es que se conversa con el paciente La limitación obvia del drenaje endoscópico
y los familiares y después de realizar el ecoen- transmural del drenaje del quiste es que se rea-
doscópico, hacer el diagnóstico de cáncer de liza a ciegas, el riesgo de perforación o sangra-
páncreas, estadio y corroborarlo con la punción miento por un pequeño vaso es alto.
citología al ser positivo si el paciente tiene sín-
tomas de dolor, inmediatamente se procede a Indicaciones del drenaje
realizar la neurolisia. En 11 pacientes tratados la La mayoría de los seudoquistes después de
respuesta al dolor es inmediata, requieren por lo una pancreatitis son asintomáticos y no requie-
tanto menos medicación oral, mejora su calidad ren de tratamiento. Es excepcional cuando uno
de vida, toleran mejor la vía oral y pierden peso tiene que drenar un seudoquiste asintomático,
menos que aquellos pacientes a los cuales no se suele ser cuando demuestra un rápido creci-
les hace en forma precoz. miento ya que pudiere presentarse una fractura
En resumen: la técnica de neurolisis del del quiste o sangramiento.15
plexo celiaco por ue parece ser un procedimien- Cuando una pancreatitis aguda se complica
to tan seguro y efectivo como los otros métodos con un seudoquiste, se esperan seis semanas an-
de neurolisis. El método por ue tiene un mayor tes de decidir el drenaje del mismo.16 Otras indi-
costo beneficio ya que al mismo tiempo de la caciones de drenaje precoz serían sensación de
neurolisis se puede hacer estadio de la lesión dolor abdominal, sensación de peso, compresión
y biopsia de la misma. Estudios preliminares de órganos vecinos e ictericia.
también sugieren que la neurolisis del plexo ce-
liaco por ue es útil en el tratamiento del dolor Instrumentos
relacionado con pancreatitis crónica.(Figuras 1 Alrededor de 1990 Pentax Corporation di-
y 2). señó un ecoendoscopio electrónico convexo
554
figura 1. Tronco celiaco. figura 2. Inyección del tronco celiaco.
(FG 32 UA, Pentax Precision Instruments Corp. stent, este se puede intercambiar por una 0.0035
Orangeburg, NY) con una imagen de 100 o en inches a través de un catéter; realizar este proce-
su longitud axial. Este instrumento viene equi- dimiento es difícil y engorroso.
pado con un canal de trabajo de 2mm. Capaz de Marc Giovannini con la casa Wilson Cook
trabajar con una aguja de punción fina y tomar presentó una nueva aguja para colocar el stent,
muestra dirigida por visión ecoendoscópica.17 en un solo paso consiste en una aguja que tiene
Posteriormente aparece el Pentax modelo a 3cm aproximadamente de la punta un dilata-
(FG 36 Ux) con un canal de 2,4 mm. el cual per- dor y por encima de ella un stent de 7 Fr. Una
mite el paso de stents hasta 6 Fr y teniendo un vez localizado el lugar de la punción, se pasa por
elevador facilita la inserción del stent. Wieserma el canal la aguja de Giovannini, se punza el seu-
y col18 reportaron el drenaje de seudoquistes con doquiste, se dilata con la parte media del catéter
ese instrumento. y luego se pasa la guía por la cual de desplaza
Olympus Corporation introduce un nuevo el stent, se retira el material y queda colocado el
ecoendoscopio curvilíneo (GF UC 30 P ) con un stent. Giovannini mostró en el año 2002 su pri-
canal de 2,8mm, canal de biopsia, acepta stents mera experiencia en seis casos con un éxito de
hasta de 7 Fr. Y una imagen de 180°, el ecoen- cinco de ellos.
doscopio se conecta a una consola con color
Doppler pulsado. DRENAjE DE ABSCESOS
P É Lv I C O S Y R E C TA L E S
Agujas para drenaje de seudoquiste:
Anteriormente no existían agujas especia- Otra utilidad del ultrasonido endoscópico tera-
les para el drenaje del seudoquiste, se realiza- péutico además del drenaje de los seudoquistes
ban con las agujas de punción fina, estas agujas de páncreas es el drenaje de abscesos pélvicos,
eran excelentes para el drenaje de seudoquiste. rectales y de cualquier colección retroperitoneal
Usando la aguja de 19G se podía pasar una guía o anterior que tenga acceso, o que esté cerca del
0.0035 inches en el interior del seudoquiste, la tubo digestivo, de esa manera nos permite con
aguja 23G que normalmente se usa para aspira- mucha seguridad drenar abscesos perirrectales
ción con aguja fina por ecoendoscopia sólo reci- postcirugía o pélvicos posterior a procedimientos
be una guía 0.018 inches que no es lo suficiente- quirúrgicos al hacer el diagnóstico con la mis-
mente estable para poder dilatar y luego pasar el ma aguja de Giovannini, exactamente el mismo
555
use radial y lineal
Foto original del Dr. Marc Giovannini.
procedimiento de penetrar con la aguja en el abs-

ceso, pasar el dilatador de 6 Fr que tiene la aguja de
un solo paso y colocar el stent que se encuentra por
encima del dilatador, de esa manera aseguramos la
comunicación del absceso con el recto y drenaje
del mismo, igualmente sucede con el pélvico. Una
vez que realizamos el diagnóstico, por ultrasonido
endoscópico, procedemos a hacer la punción con
la aguja de Giovannini, dilatamos y dejamos un
stent, observamos la clara salida de pus del absceso
y finaliza el procedimiento. En todos los casos po- figura 3. Foto original del Dr. Marc Giovannini.
demos seguir el paciente con tomografía, colocar
antibióticos y retirar el stent por vía rectal una vez
mejoren las condiciones del paciente, desaparezca
el absceso por tac y mejoren las cifras de labora-
torio. Abscesos retroperitoneales, retrogástricos,
mediastinales que compriman la pared gástrica
son también de fácil acceso por el endosonografis-
ta por lo que su abordaje es seguro. (Figuras 3 y 4)
Utilidad de la punción con aguja fina para ci-

tología diagnóstica por ecoendoscopia (paf).
Citología de páncreas, lesiones subepiteliales, Figura 4. Foto original del Dr. Marc Giovannini.
ganglios, lesiones mediastinales, biopsia de pul-
món, son de las más reportadas en la literatura
en la última década, no así la citología renal, ve- En la discusión habla sobre nuevas aplica-
sícula y lesiones hepáticas. ciones y cómo se expande el ultrasonido en-
En el año 2002 aparece el primer reporte del doscópico y cómo adquirimos cada vez más
doctor William Brugge y col, mostrando su expe- indicaciones. Con anterioridad se han descri-
riencia de un caso donde se toma por ultrasoni- to varios reportes de paf por ue en metástasis
do endoscópico y paf una citología de una lesión renales en la región peripancreática y medias-
hipoecogénica del riñón derecho. Al realizar dos tinal. 19,20
pases se obtiene suficiente material para hacer Para ver bien el riñón derecho se coloca el
diagnóstico de carcinoma de células renales. transductor en la segunda porción del duodeno
556
y se rota lateralmente y el riñón izquierdo se ob- Wallace y col publica un artículo haciendo un
serva desde el cuerpo gástrico en posición poste- Survey internacional con 167 pacientes donde
rolateral cerca de la cola del páncreas. Pacientes evalúa las complicaciones en la toma de biopsias
en los que se descubren incidentalmente las le- hepáticas demostrando la alta sensibilidad y es-
siones malignas de riñón responden más favo- pecificidad de las biopsias cuando al hacer el es-
rablemente a tratamiento que aquellos pacientes tadio de lesiones páncreas, mediastino, linfoma
que presentan síntomas urinarios. 21,22 u otros tumores, logramos evidenciar metástasis
Cree el doctor Brugge que se necesitan me- hepáticas, lo cual nos adelanta que trabajar en el
jores equipos de punción, con agujas más largas hígado tiene muy pocas complicaciones, como
que permitan llegar con mayor facilidad; creo lo demuestra el trabajo realizado por Wallace y
que esta es una modalidad nueva que debemos col. Seguramente en los próximos años podre-
esperar por los próximos trabajos prospectivos, mos hacer tratamiento de inyección de sustan-
comparativos entre punción abdominal por eco cias en tumores primarios hepáticos. Nosotros
abdominal, tac con punción para poder evaluar en la Unidad tenemos una corta experiencia de
la utilidad de la paf por ue. Quiero agregar que dos casos tratados con alcohol absoluto con dis-
en un futuro cuando se puedan aplicar técni- minución del tamaño del tumor, hay que esperar
cas de tratamiento para tumores, inyección con
aguja fina (iaf), realizar terapia foto dinámica,
inyección de alcohol o radiofrecuencia por ue,
podremos ayudar a aquellos pacientes con en-
fermedad avanzada.
Brugge y col presentó en el año 2003 el re-
porte de los primeros seis casos de paf por ue
de tumores de vesícula. Normalmente el diag-
nóstico de cáncer de vesícula se hacía por Ul-
trasonido Abdominal y tac de abdomen y se
realizaba paf transabdominal, algunos enso-
nografistas empezaron a realizar paf teniendo
ciertas complicaciones como fístulas y perito-
nitis.23 De los seis casos que se le realizó ue con
paf, cinco dieron positivo para carcinoma de
vesícula, todos los casos fueron seguidos hasta Quiste hepático antes PAF.
seis semanas después no presentaron ninguna
complicación inherente al procedimiento, en
los cinco casos pudo hacerse además de diag-
nóstico el estadio y fueron confirmados por
cirugía. De los seis casos tres presentaban pa-
redes calcificadas. Vemos que para aquellas le-
siones grandes la sensibilidad del ue es de 88%
y la especificidad es de ciento por ciento, cuan-
do las lesiones son pequeñas la sensibilidad es
menor. La extensión del cáncer de vesícula se
evaluó por ue, la destreza para determinar la
profundidad y la invasión fue baja 77% en una
serie.24 Esto refleja la dificultad por ue de deli-
near entre la invasión de la subserosa y la mus-
culares propia.25 Quiste hepático postPAF.
557
use radial y lineal
aumentar los casos para poder concluir, en el La Hepático Gastro Anastomosis Burmester
futuro seguramente tendremos además del alco- la describe en Gastroint Endoscopy 2003 tenien-
hol, terapia foto dinámica, implantes e inyección do éxito en tres de cuatro pacientes, consiste en
de quimioterapia. identificar con un ecoendoscopio lineal el hepá-
Otro de los aportes de la Endosonografía en el tico izquierdo, pasar la aguja desde el estómago,
campo terapéutico será la obtención de material dejar una guía y pasar una prótesis 7 Fr. Por su-
para estudio genético como el Sonoma descrito puesto es una forma de paliar en casos donde es
por Wallace que es la detección de adenopatías imposible colocar la prótesis por la papila.
ocultas de mediastino por sonografía. En lo que se refiere a drenaje biliar tenemos
Cuando nos referimos al ultrasonido tera- descrito en la literatura la bilioduodeno anasto-
péutico no podemos dejar de hablar sobre la In- mosis26 con la presentación de un caso de un
yección de Aguja Fina (iaf), tenemos ya algunas paciente con una ictericia obstructiva. No se
técnicas en fase experimental como son Citoim- pudo canular la vía biliar ni con ayuda percu-
plantes, Inyección de Quimioterápicos y Terapia tanea, usándose un Ecoendoscopio Terapéutico
Fotodinámica. (FG 38X Pentax) se punzó con una Aguja 5F se
Chang y col presentan la Fase Clínica 1 obtuvo un colangiograma,una guía 0.35 fue co-
de cultivo Alogénico de linfocitos mixtos locada en el conducto biliar, se cambió el Eco
(Cytoimplante) para pacientes con carcinoma Terapéutico por un duodenoscopio y se colocó
avanzado de páncreas, seis pacientes se utiliza- una prótesis plástica de 10 Fr. No hubo compli-
ron para determinar la seguridad y la respues- caciones.
ta biológica del citoimplante en pacientes con En el año 2002 publica el grupo de Londres
cáncer de páncreas avanzado. Cuatro pacientes liderado por la doctora Fitscher Ravens A y el
en estadio 2, 3 en estadio 3 y 1 en estadio 4. Dr. Paul Swain un aditivo para suturar por en-
Los citoimplantes se colocaron con la Técnica doscopia y aproximación de tejido bajo control
usual de Inyección de Aguja Fina (iaf). Se usó por Ultrasonido endoscópico27, la doctora Ra-
las dosis de 3, 6 ó 9 billones de células que fue- vens diseñó un aditivo que se pasa por un canal
ron implantados en el páncreas con una sola del endoscopio de 2,8 mm, el cual permite rea-
Inyección (iaf). Los resultados fueron, que se lizar múltiples suturas en órganos sólidos desde
siguieron los pacientes 1, 3, 6, 9, 12 y 24 me- 5cm. De la punta del endoscopio el resultado en
ses, no hubo descalcificación, hemorragia, no el laboratorio con tejido fue de siete suturas de
hubo toxicidad renal, cardíaca o pulmonar. Pa- vesícula, ocho de intestino delgado y concluye
cientes presentaron toxicidad gastrointestinal, que es el comienzo de la posibilidad que con
tres con hiperbilirrubinemia que mejoraron endoscopios flexibles se puedan reparar órga-
con recambio de las prótesis, siete de los ocho nos vecinos del tracto digestivo, colocar stents y
pacientes presentaron fiebre que mejoró con crear anastomosis.
acetoaminofén. Kahaleh y col27 presenta dos casos donde no
se pudo realizar la canulación normal por Co-
N U E vA S F R O N T E R A S langio Pancreatografía retrógrada ya que los pa-
D E L U LT R A S O N I D O cientes presentaban alteraciones anatómicas. A
TERAPÉUTICO ambos pacientes se les realizó una fístula gastro-
pancreática, se dilató y colocó la prótesis. Como
Revisando primero la literatura más reciente resultado los dos pacientes pudieron realizarse
vemos cómo el Ultrasonido es útil para visua- exitosamente y concluye que la pancreatografía
lizar los hepáticos y el Wirsung por lo que se anterograda por Ultrasonido Endoscópico pue-
puede realizar la Hepático Gastro Anastomo- de ser una alternativa para la pancreatografía
sis, Wirsung Gastrostomía y la Gastro Entero retrógrada endoscópica cuando la cirugía previa
Anastomosis. ocluye el acceso a la papila mayor y menor.
558
La Wirsung gastrostomía descrita por Gio- enfermedad de base, las estenosis, se han descri-
vannini demuestra con éxito cómo sus primeros to perforaciones duodenales a pesar de no haber
pacientes presentan mejoría inmediata realizan- registros de data, no hay data de perforaciones
do la colocación de prótesis plástica, previa di- del intestino grueso, sin embargo de toda la bio-
latación con 6 Fr. por Ultrasonido Endoscópico grafía evaluada no se observa diferencia estadís-
en pacientes con dilatación del Wirsung, con un ticamente significativa con las perforaciones de
éxito de ocho de los nueve pacientes a los cuales la endoscopia digestiva superior.
se le intentó realizar la anastomosis. Entre las complicaciones inherentes a la Pun-
Nuevas técnicas emergen de los investigado- ción con Aguja Fina (paf), tenemos las infeccio-
res, cirugía antirreflujo guiada por Ultrasonido sas cuando vemos la incidencia de septicemia en
Endoscópico, cirugía Bariátrica por Ultrasonido endoscopia digestiva superior o colonoscopia,
Endoscópico, son nuevas utilidades que vienen vemos que es aproximadamente de 0% a 8%.34,35
realizándose en distintos centros de investiga- Cuando se compara en forma prospectiva la in-
ción, pero para ellos tendremos que esperar un cidencia de bacteriemia como complicación del
poco ya que todavía no hay reportes en la lite- Ultrasonido Endoscópico y la paf vemos que no
ratura, sin embargo podemos ver cómo ha cre- es estadísticamente significativo en relación con
cido la utilidad del Ultrasonido Endoscópico los estudios normales de endoscopia y colonos-
Terapéutico en los últimos 10 años y creo que copia, sin contar por supuesto con los pacientes
cada vez con más rapidez podremos encontrar complicados de colangitis cuando se les realiza la
nuevas utilidades prácticas para el desarrollo de Colangio Retrógrada. Hay estudios que demues-
los mismos. tran febrícula después de la paf con una rata de
En cuanto a las complicaciones del método 0,4-1%36,37. Los quistes Mediastinales son los de
aparece una revisión en enero de 2005 en Gas- aparente mayor riesgo de infección durante el
troint Endosc. Donde la perforación, infección, paf tanto infeccioso bacteriano como micótico
pancreatitis, hemorragia y bilioperitonitis son y se complican con sepsis.38,39 Basándonos en la
las complicaciones más frecuentes.29 data reportada el riesgo de bacteriemia después
Perforación: la perforación por endoscopia del paf es bajo comparable con la endoscopia
superior está alrededor del 0.03% (30). Un traba- diagnóstica.40
jo reporta dos perforaciones esofágicas con en- Basada en esta data no se recomienda anti-
doscopio radial en 3.006 pacientes (0.07%)(31). bióticos profilácticos en fna de masas sólidas o
En un survey de 86 médicos que realizan ganglios linfáticos, no así el drenaje de absce-
Ecoendoscopia se consiguieron 16 perforacio- sos rectales o drenajes de quistes en los cuales
nes esofágicas de 43.852 pacientes realizados. puede haber febrícula y posibilidad de sepsis
(0.03%) con una muerte (0.002%)32, 12 de las 16 mayor, por lo que se recomienda por períodos
perforaciones ocurrieron con médicos en perío- cortos de 48 horas la utilización de antibióticos
do de entrenamiento con menos de un año de profilácticos. 41
experiencia con Ultrasonido Endoscópico, dos El riesgo de pancreatitis iatrogénica como
ameritaron cirugía, 44% de los pacientes perfora- resultado de la paf básicamente sucede en los
dos fueron difíciles de entubar cuando se realizó pacientes que se toman biopsias de lesiones
la endoscopia superior previamente al Ultrasoni- pancreáticas, así como drenaje de seudoquistes
do Endoscópico. El cáncer esofágico y las esteno- va entre los rangos de 0% y 2%. Un solo trabajo
sis incrementan la posibilidad de perforación.33,34 reporta de 100 pacientes que se les realizó paf
En resumen vemos que hay data limitada en lo con una media de pases de 3,4 y rango entre 2
que se refiere a registro de perforaciones duran- y 9 pases se encontró 2% de rata de pancreati-
te el procedimiento de ecoendoscopia pero hay tis, a todos los pacientes se les tomó valores en
una clara asociación entre las perforaciones, la sangre de amilasa y lipasa dos horas antes del
experiencia del operador, la edad del paciente, la estudio y dos horas después, sólo dos pacientes
559
use radial y lineal
presentaron incremento de las cifras de amilasa y de tratamiento local pudiera ser una opción
y lipasa que cedieron con tratamiento médico para los tumores irresecables del páncreas53.
conservador. 42,43 Brugge y col. en seis cochinos prueban distin-
En relación con la hemorragia postpaf sólo tas concentraciones de alcohol absoluto al 20%,
está descrita una muerte; algunos casos de san- 40% y ciento por ciento para ver la necrosis que
gramiento escaso 4%. En todos los casos la hemo- se produce en el páncreas de los cochinos y ob-
rragia se vio por Ultrasonido Abdominal y com- tiene como resultado que con concentraciones
presión mecánica se aplicó con el endoscopia.44 mayores de 20% la necrosis del páncreas es de
La bilioperitonitis es una complicación rara 19,4 +/- 10,5 mm. Y concluye de la inyección de
de la PAF, está descrito sólo un paciente con per- etanol en el páncreas del cochino en una con-
foración del conducto biliar común haciendo centración específica depende la necrosis pero
una PAF de una lesión de la cabeza del páncreas, sin complicaciones.54 Aparecen trabajos duran-
que ameritó cirugía45, en punciones de lesiones te el año 2007 como la utilidad del Ultrasonido
de la vesícula se describieron tres complicacio- endoscópico en la Recto Colitis Ulcerativa, es-
nes que ameritó la suspensión del trabajo,46 pero pecialmente para evaluar la respuesta terapéuti-
posteriormente Brugge y col47 demostraron la ca55, el diagnóstico preoperatorio de los tumores
seguridad de hacer paf en vesícula con seis pa- estromales ratificando que la Punción de Aguja
cientes sin tener complicaciones. Fina acompañada de un análisis histoquímica,
Con la Neurolisis del Plexo Celiaco pueden teniendo resultados positivos en series de 80%,
haber complicaciones menores como diarrea 100%, 96% dependiendo del tamaño del tumor.56
transitoria 4-15%, ortopnea 1%, incremento Otra utilidad que aparece en Surgical Endoscopy
transitorio del dolor 9%y formación de absce- en marzo 2007 es la evaluación de la integridad
sos.48 No han sido reportados casos de muerte del Nissen cuando se compara con los métodos
por neurolisis del plexo celiaco. 49,50 de comprobación convencionales. 57
En los últimos dos años se ha avanzado mu- Un término de reciente aplicación es la Elas-
chísimo en lo que es la Inyección de alcohol o tografía la cual permite hacer una biopsia virtual:
Quimioterápicos y otros productos en tumores se basa en las distintas contexturas del tejido58, la
especialmente pancreáticos, se empezó con la sonoeslastografía es una técnica que permite ob-
ablación de un insulinoma con alcohol guiado servar la elasticidad de los tejidos durante el Ul-
por Inyección Aguja Fina por Ultrasonido en- trasonido Endoscópicoo. En Francia Giovannini
doscópico.51 Aparece reportado en 23 casos la M y col hicieron un trabajo prospectivo con 49
colangiografía guiada por Ultrasonido endoscó- pacientes, 24 pacientes con tumores de páncreas
pico, como método de acceso a las obstrucciones y 25 con ganglios linfáticos.58 Los resultados de
que no pueden franquearse por colangiopan- los 24 pacientes: cuatro fueron interpretados
creatografía52, teniendo éxito en 20 de los 23 ca- como benignos y 20 malignos 100% y 67%. Las
sos y tres complicaciones como fueron una fístu- imágenes de sonoelastografía de los ganglios en-
la y dos con neumoperitoneo bien delimitado.52 señó malignidad en 22 casos, benignos en siete
Brugge y col53 reporta la inyección de paclitaxel e indeterminados en dos, la sensitividad y espe-
(OncoGel) como que provee suficiente concen- cificad de la sonoelastografía fue de 100% y 50%
tración de droga en el páncreas del cochino, esto respectivamente. Concluyen que este método
se realizó con una aguja 22 g. inyectándose 30 y puede ser útil en un futuro y que puede usarse
50 ml, haciendo unas lesiones de 3 a 5 cm sobre para guiar las biopsias para diagnóstico.
la cola del páncreas, se siguieron los cochinos Gracias a esta técnica prometedora de la elas-
hasta 14 días y se sacrificaron. Se puede con- tografía veremos en un futuro la posibilidad de
cluir que la Inyección de paclitaxel por Punción la diferencia en los patrones pancreáticos de nor-
de aguja fina produce suficiente concentración mal, pancreatitis crónica y lesiones focales como
del producto, esta es una técnica poco invasiva lo describe Janssen J y col.en Gastroint Endosco.
560
junio 2007 donde a 73 paciente, 20 normales, 20 meeren. A. Stenting in severe cronic pancreatitis:
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Endosc. 2007 Mar;65(3):448-53 59. Janssen J. Sclorer E. Greiner L. EUS elastography
54. Brugge WR. Matthes K. et al. Concentration-de- of the pancreas: feasibility and pattern description
pendent ablation of pancreatic tissue by EUS- of the normal pancreas. chronic pancreatitis. and
guided ethanol injection Gastrointes Endosc. focal pancreatic lesions.Gastroint Endosc 2007 Jun;
2007Feb;65(2):272-7. (7):971-8)
563
Elastografía
roberto fogel stern
INTRODUCCIÓN graphy (SE) es un método en tiempo real que

se utiliza para evaluar la elasticidad del tejido,
Elastografía examina las propiedades elásticas aplicando una ligera compresión y comparan-
de los tejidos aplicando una ligera compresión do imágenes obtenidas antes y después de la
del tejido y comparando las imágenes obteni- compression. 60
das antes y después de esta compresión. Elas-
tografía es una nueva aplicación en el campo ESPECIFICACIONES
de endosonografía que parece ser capaz de TÉCNICAS
diferenciar el tejido fibroso y benigno, de le-
siones malignas. Mientras que nuestros resul- Imágenes de ultrasonido convencional (modo
tados son muy alentadores, más investigación B) están formados por las señales de ultraso-
se necesitará para definir el papel de esta nue- nido reflejado tomadas del cuerpo. Señales de
va técnica, así como evaluar posteriormente ultrasonido son atenuadas según la densidad
la técnica usando varios operadores en una de diferentes tejidos. Las señales recibidas nue-
configuración de ciega. Guiada por EUS elas- vamente reconstruidas y aparece en la pantalla
tografía tiene el potencial para seguir guiando mediante imágenes de ultrasonido. Ocasional-
el diagnóstico y tratamiento de tumores gas- mente, algunos tumores pueden tener ecoge-
trointestinales relacionadas. nicidad similar a los tejidos normales y por lo
Es bien sabido que los tumores y afeccio- tanto son difíciles de visualizar con el modo de
nes inflamatorias conducen a una alteración B. Sin embargo, estos tumores tienen a menudo
de la estructura del tejido normal, provocando un cambio en la dureza en relación con el teji-
cambios en su elasticidad. Porque los tejidos do circundante. SE es una técnica que es capaz
malignos generalmente son más duros que los de determinar la dureza del tejido que puede
tejidos circundantes normales, medición de proporcionar al médico información valiosa
la elasticidad del tejido puede ser útil para el acerca de los posibles diagnósticos diferencia-
diagnóstico diferencial de las masas. Endoscó- les. Es importante señalar que estas medicio-
pico elastografía de ultrasonido o Sonoelasto- nes se realizan utilizando el tejido circundante
565
use radial y lineal
para la comparación. El principio anterior se APLICACIONES CLÍNICAS

expresa más claramente si consideramos el caso
de tejido normal cuando se aplica presión: la Giovannini et al. 62 hizo el primer informe de la
distancia entre el transductor y el punto de re- utilidad clínica de SE en 2006 con datos de 49
flexión será más corta que sin presión. El trans- pacientes. Este trabajo mostró que elastografía
ductor detectará que hay un cambio en la onda tenía un futuro prometedor en el estudio de las
de ultrasonido y por lo tanto, proporciona una lesiones pancreáticas y el estudio de la infiltra-
medida (‘X’) de la elasticidad de ese tejido par- ción de los ganglios linfáticos. Se planteó la po-
ticular. Por el contrario, si la presión y las medi- sibilidad que elastografía podría ser apropiado
ciones se realizan en un tejido duro, la distancia para clasificar un tejido como maligna
entre el transductor y el punto de reflexión de Entre marzo de 2004 y abril de 2005, 49 pa-
la onda ultrasónica será el mismo o muy similar cientes fueron sometidos a examen EUS con SE.
antes y después de la compresión. El transduc- Indicaciones incluyó la evaluación de una masa
tor detecta que hubo un mínimo o ningún cam- pancreática (n = 24) y la evaluación de LN sospe-
bio y por lo tanto, proporciona una medida de choso (n = 25). La formación de imágenes elasti-
‘Y’ de elasticidad de ese tejido. Las áreas donde cidad en tiempo real se describe en este estudio
fácilmente se aplica compresión de tejido se inse realizó con el módulo de SE que se integró en
formará como áreas de alta elasticidad, mientras la plataforma de la Hitachi EUB-8500 del sistema
que las zonas con menos tejido elástico serán (Hitachi Medical Systems Europe, Zug, Suiza ®).
reportadas como menos elástica (‘duras’) o de Al igual que los exámenes de Doppler en color,
baja elasticidad. Áreas de tejidos adyacentes a las imágenes de elasticidad del tejido se realizó con
áreas de interés pueden ser analizadas por este el EG 38-UT EUS-scope (Pentax Europe GmbH,
sistema. En el caso de tejido altamente elástico, Hamburgo, Alemania ®) y no requiere de instru-
la compresión tiende a expandir el tejido com- mentos adicionales. Los resultados del examen
primido lateralmente, y así, inducir un cambio se representan en color sobre el convencional en
teñido en este tejido circundante. Para tejido modo B de imagen con tejido maligno que apa-
menos elástico esto no ocurre. rece en color azul, la fibrosis en el tejido verde,
amarillo y normal en grasa en rojo. A EUS FNA
R E S U LTA D O S D E L O S se realizó en todos los casos utilizando una agu-
ESTUDIOS UTILIZANDO SE ja de calibre 22 (Cook Medical, Winston-Salem,
Carolina del Norte ®).
Se realizaron los estudios iniciales para la im-
plementación de la elastografía en modelos M A S A S PA N C R E Á T I C A S
experimentales creados a partir de tejidos que
consiste en 30% de gelatina (tumor) rodeado Veinticuatro pacientes (edad media 60 años
de 10% de gelatina (tejido normal). Se obser- (rango 39-88) fueron sometidos a examen EUS
vó que durante la pantalla de modo B conven- con SE para la evaluación de una masa pancreá-
cional, la diferenciación de ambas concentra- tica (diámetro 24.7-11.1mm). Las masas se en-
ciones de gelatina (simulando dos diferentes cuentra en la cabeza del páncreas (n = 12), el
tejidos) era difícil. Grandes diferencias en la cuerpo (. n = 6) y cola (n = 6) histología final se
concentración facilitan la diferenciación. Para basó en los resultados de la PAAF en 21 casos
hacer estas diferencias más claras, se agregó y patología quirúrgica en tres casos incluidos
codificación de color representando grados de Diagnóstico definitivo de masas malignas;. ade-
elasticidad. Mientras más difícil tejido (como nocarcinoma del páncreas (n = 14), cáncer renal
la fibrosis) se muestra en verde y grasa se mues- metastásico ( n = 2), sarcoma (n = 1) y el cáncer
tra en rojo, menos tejido elástico aparece en de ovario (n = 1). Masas benignas constaba de
azul. Amarillo se utiliza para el tejido normal. pancreatitis crónica relacionada con el nódulo
566
Elastografía
(n = 4), tumor neuroendocrino (n = 1) y un fue obtenido por EUS-FNA en 82 casos y por la

IPMT (n = 1) imágenes. SE de masas pancreáti- cirugía en 39 casos. Final de la histología fue el
cas fueron interpretadas como benignas en cua- adenocarcinoma de páncreas (72 casos), tumo-
tro casos y malignas en 20. Dos masas estaban res endocrinos (16 casos), nódulos benignos de la
mal clasificadas como malignas por elastogra- pancreatitis crónica (30 casos) y la metástasis pan-
fía, el primero era un tumor neuroendocrino y creática (tres casos). Elastografía mostró aspectos
yo el segundo, un tumor benigno del páncreas malignos (coloración azul intensa) para todos los
fibromyoblastic La sensibilidad y la especifici- adenocarcinomas de páncreas, tumor pancreático
dad de la SE en el diagnóstico de lesiones malig- endocrino y metástasis, así como para el sarcoma
nas fue de 100% y 67%, respectivamente. pancreático. Todos los nódulos de la pancreatitis
crónica presentan características benignas (inten-
L O S N Ó D U L O S L I N FÁT I C O S sidad mixta y bajo de color azul). Una puntuación
SE para LN fue dividido en cinco categorías (1-
Veinticinco pacientes (edad media 57 años (ran- 5). Si las categorías 1 y 2 son considerados como
go 16-76) fueron sometidos a examen EUS con benignos, y las categorías 3-5 como malignos, la
SE, de 31 LN. El diámetro medio de la LN fue sensibilidad, especificidad, VPP y VPN de la USE
19.7-8.6 mm y se encuentra en la zona cervi- SE diferencial benigno de masas pancreáticas
cal (n = 3), el mediastino (n = 17), la región del malignas fueron respectivamente: 80,6%, 92,3%,
tronco celíaco arterial (n = 5) y aortocava región 93,3% y 78,1% con una precisión global del 89,2%.
(n = 6). histología final se basó en FNA y conclu- El VPN de malignidad de las categorías 1 y 2 fue
yó la LN ser benigna en 14 casos y malignas en de 77,4% y el VPP de malignidad de las categorías
17. Imágenes SE de la LN fueron interpretadas 3-5 fue del 92,8%. Un estudio interobservador en
como malignas en 22 casos, en siete benigno e 30 pacientes, mostraron una buena concordancia
indeterminada en dos. Aunque no hubo falsos (kappa = puntuación de 0,7) para el diagnóstico de
negativos, había cinco falsos positivos. Los ca- masas pancreáticas malignas con SE.
sos indeterminados se deben a heterogeneidad
de las imágenes de SE y fueron benignos en la Resultados de un estudio multicéntrico pros-
histología final. La sensibilidad y especificidad pectivo sobre los ganglios linfáticos Estadio 4
de SE en la evaluación de la invasión maligna de Durante el mismo período, 101 pacientes (56
LN fue 100% y 50%, respectivamente. Seis pa- varones y 45 del sexo femenino), edad media 61,1
cientes tenían SE de más de un LN. En dos de años, se sometieron a EUS FNA de LN para la
estos casos, uno LN fue benigno y el otro tumor estadificación del cáncer de pulmón (26 casos),
maligno, y SE correctamente diferenciarse entre carcinoma de esófago (25 casos), cáncer gástri-
los dos. co (13 casos), cáncer de páncreas (12 casos), por
En general, la precisión de EUS elastografía una sospecha de recidiva LN de un cáncer de ri-
para el diagnóstico diferencial de LNs benignos ñón (dos casos) y de un cáncer de mama (ocho
y malignos se ha evaluado en una serie de escasos). A EUS FNA también se realizó en 15 ca-
tudios, con la sensibilidad que oscila entre 79% sos para LN aislado. LN fueron localizados en el
a 100% y una especificidad que va desde 50% a mediastino (51 casos), la zona cervical (cuatro
96%. casos), el área celíaca o mesentérica (44 casos)
y el espacio perirrectal (dos casos). El tamaño
Resultados de un estudio multicéntrico pros- medio de la lesión fue de 20,1 mm (rango: 7-50
pectivo sobre Masas pancreáticas. 65 mm). Final de la histología fue LN maligno (55
Entre octubre de 2006 y febrero de 2007, 121 casos incluyendo metástasis del adenocarcinoma
pacientes (77 varones y 44 mujeres), con edad 35, 13 por carcinoma de células escamosas, tres
promedio de 63 años, se realizó la USE para espor tumor endocrino, melanoma uno y linfomas
tudio de masa pancreática. El diagnóstico final cinco) y inflamatoria LN (44 casos incluyendo
567
use radial y lineal
tres casos de sarcoidosis). El LN la clasificación es en gran parte azul (duro) con heterogeneidad
se realizó en cinco categorías como los descritos mínima y corresponde a un adenocarcinoma pe-
anteriormente. Si las categorías 1-3 se consideran queña, pancreático temprano (menos de 25 mm).
benignas y las categorías 4-5 como malignas, la En los tumores asignados categoría 4 existe una
sensibilidad, especificidad, VPP y VPN de la USE región hipoecoica con apariencia de color verde en
SE diferencial benigno de LN maligno fueron res- el centro del tumor, rodeada de tejido azul o más
pectivamente: 100%, 83,3%, 100% y 75%. Pero, duro y corresponde a una lesión hipervascular, tal
si tenemos en cuenta las categorías 1 y 2 como como un tumor neuroendocrino o metástasis pan-
benigno y las categorías 3-5 como malignos, la creática pequeña. Por último, la categoría 5se asigna
sensibilidad, especificidad, VPP y VPN de la USE a las lesiones que son en gran parte azul en el SE
SE diferencial benigno de LN maligno fueron res- pero con heterogeneidad de los tejidos suaves colo-
pectivamente: 88,10%, 88,13%, 91,22% y 84,10% res (verde, rojo) en representación de necrosis, y se
con una precisión de esta nueva técnica de entre ve en el adenocarcinoma de páncreas avanzado. La
88% y 89,10%. elasticidad de los tejidos blandos depende en gran
Los resultados de un reciente meta-análisis medida de su composición molecular (grasa, colá-
para estudiar el rendimiento diagnóstico de la geno, etc) así como en la organización estructural
elastografía en la diferenciación de los nódulos microscópica y macroscópica de estos bloques. En
linfáticos benignos y Ganglios malignos. 61 el páncreas normal, por ejemplo, la estructura glan-
La sensibilidad combinada de la USE elasto- dular puede ser más firme que el tejido conectivo
grafía en el diagnóstico diferencial de la LN be- circundante, que a su vez es más firme que la grasa
nignos y malignos fue del 88% (95% intervalo subcutánea. SE permite la dureza o rigidez de los
de confianza [IC] 0,83 a 0,92) y la especificidad tejidos biológicos a ser estimado e imágenes utili-
fue del 85% (95% CI, 0,79 a 0,89). El área bajo la zando instrumentos convencionales de ultrasonido
curva fue de 0,9456. El ratio combinado de pro- con software modificado. Se sabe que ciertas con-
babilidad positivo fue de 5,68 (IC del 95% ,2.86- diciones patológicas, tales como tumores malig-
11 .28), y el cociente de probabilidad negativo nos, a menudo se manifiestan como cambios en las
fue de 0,15 (95% CI, 0,10 a 0.21). El análisis de propiedades mecánicas del tejido. Creemos que las
subgrupos mediante la exclusión de los valores propiedades elásticas de las lesiones benignas son
atípicos proporcionó una sensibilidad de 85% bastante uniformes, tal como a lo largo de un tumor
(95% CI, 0,79-0,90) y una especificidad del 91% benigno. Los tumores cancerosos, por otra parte,
(95% CI, 0.85 hasta 0.95) para el diagnóstico di- crecen de una manera muy desorganizada. Por lo
ferencial de Ganglios benignos y malignos. El tanto, dentro de un determinado tumor maligno,
área bajo la curva fue de 0,9421. 65-68 las propiedades elásticas de una zona de un tumor
puede ser significativamente diferentes de las de
I N T E R P R E TA C I Ó N otra área. El concepto en relación con la medición
de estos cambios en el tejido es una extensión de los
Método basado en colores principios básicos asociados con formación de imá-
La clasificación o puntuación SE para una genes ultrasónicas tradicional médica. El principio
masa pancreática propuesto por Giovannini et se basa en el hecho de que los tejidos se deforman
al, incluye cinco categorías: ligeramente cuando un pequeño desplazamiento se
Categoría 1 es para un área bajo la elastografía aplica externamente.
homogénea (suave, verde) y se corresponde con el Diagnóstico histológico final se obtuvo por
tejido pancreático normal. Para las imágenes clasi- EUSFNA (n = 66) o por cirugía (n = 20). En cuan-
ficadas en la categoría 2 existe una heterogeneidad to a las masas pancreáticas, utilizando un punto
de la elastografía pero en el rango de tejidos blan- de corte de la relación de la elastografía de 10, la
dos (verde, amarillo y rojo) corresponde a fibrosis. sensibilidad, especificidad, VPP, VPN y precisión
Categoría 3 es para imágenes de elastografía, que para el diagnóstico de, respectivamente, fueron:
568
Elastografía
95,1%, 83,3%, 97,5%, 71,4, y 92,3%. En cuanto a y malignos: un meta-análisis. Gastrointest Endosc
los LN (utilizando el mismo corte = 10) la sen- 2011; 74:1001-1009.
sibilidad, especificidad, VPP, VPN y precisión 61. Yamakawa M, Nitta N, Shiina T, et al. Ueno E 2003
para el diagnóstico de la LN maligno, fueron res- de alta velocidad de tejido a mano alzada elasticidad
pectivamente: 95,8%, 80%, 88,4%, 92,3, y 89,6%. de imagen para el diagnóstico mamario. Jpn J Appl
Ratio-elastografía (usando una relación de corte> Phys 2003; 42:3265-3270.
10) puede diferenciar benigno de tejido maligno 62. Giovannini M, Hookey LC, Bories E, et al. Elasto-
en 90% de los casos. grafía ecografía endoscópica: ¿el primer paso para
biopsia virtual? Los resultados preliminares en 49
L I M I TA C I O N E S pacientes. Endos-copia 2006; 38:344-348.
63. Giovannini M, Thomas B, Erwan B, et al. Elastogra-
Formación de imágenes elastographic adecuada fía ultrasonido endoscópico para la evaluación de los
y reproducible de la enfermedad pancreática fo- ganglios linfáticos y masas pancreáticas: un estudio
cal se limita a lesiones con un diámetro de me- multicéntrico. World J Gastroenterol 2009; 5:1587-
nos de 30 mm. Es importante señalar que para 1593.
la adquisición de imágenes elastographic óptima 64. Janssen J, Dietrich CF, Will U, et al. Endosonográ-
depende de examinar el parénquima pancreá- fico elastografía en el diagnóstico de los ganglios
tico circundante (proporción 1:1; para compa- linfáticos mediastínicos. Endoscopy 2007; 39:952-
ración). En la actualidad, no existe en realidad 957.
ninguna clasificación o puntuación validada de 65. Saftoiu A, Vilmann P, Gorunescu F, et al. La preci-
las diferentes categorías para las imágenes elas- sión de la elastografía ultrasonido endoscópico uti-
tographic que es universalmente aceptado. lizado para el diagnóstico diferencial de las masas
pancreáticas focales: un estudio multi-centro. En-
CONCLUSIONES doscopy 2011; 43:596-603.
66. Saftoiu A, Vilmann P, Gorunescu F, et al. La eficacia
SE es una herramienta prometedora para el de un Artificial Neural Network-Based Approach
endoscopista en relación con un determinado para elastografía ultrasonido endoscópico en el
paciente con una masa pancreática o tal vez en diagnóstico de masas pancreáticas focales. Clin Gas-
pacientes con agrandamiento de la NL múltiple. troenterol Hepatol 2012; 10:84-90.
Esta nueva herramienta puede ayudar a tomar la 67. Saftoiu A, Vilmann P, Hassan H, et al. Análisis de la
decisión sobre en qué lesiones tienen que hacer elastografía ultrasonido endoscópico utilizado para
una biopsia o en caso de una masa pancreática, la caracterización y diferenciación de los ganglios
si la PAAF puede ser obviado. linfáticos benignos y malignos. Ultraschall Med
2006; 27:535-542.
BIBLIO GRAFÍA 68. Giovannini M. endoscópica relación de tensión eco-
grafía (SR-EUS) vs contraste mejorado EUS (CE-
60. Xu W, Shi J, Zeng X, Li X, et al. EUS elastografía para EE) para el diagnóstico de las lesiones focales sólidas
la diferenciación de los ganglios linfáticos benignos panceatic. Endoscopy 2009; 41: A527.
569
Complicaciones en
ecoendoscopia
INTRODUCCIÓN la sedación, por lo que se analizarán juntas; las

otras debidas a infecciones, perforación, perito-
Nos hemos referido en los capítulos anteriores nitis biliar, hemorragia y las asociadas a punción
a las cada vez más frecuentes indicaciones del del plejo celiaco son principalmente producidas
ultrasonido endoscópico (USE), técnicas que por el equipo lineal en técnicas terapéuticas en
hoy en día hacen parte de un gran número de punciones dirigidas para obtener material para
nuestros servicios de gastroenterología en el País estudio citopatológico o en aquellos donde se
generando diariamente procedimientos diag- realizan punciones para drenar un pseudoquiste
nósticos y terapéuticos y es por esto que es muy pancreático, absceso o en la aplicación de sus-
importante realizar una revisión de las compli- tancias como por ejemplo alcohol en neurolisis o
caciones que se pueden presentar al utilizar esta en el tratamiento de algunos quistes del páncreas
técnica y las precauciones que se deben tener. o agentes oncológicos en el tratamiento de algu-
Recordemos que los transductores no flexi- nos tumores.
bles del ecoendoscopio se ubican en la región
distal del tubo de inserción, lo cual hace el tercio CARDIOPULMONARES Y
distal del equipo rígido en sus últimos 4cm. A AS O C IA DAS A SE DAC IÓN
pesar del avance del diseño de algunos equipos,
que ya cuentan con visión frontal, aún la ma- No se pueden separar las complicaciones car-
yoría cuenta con visión oblicua, lo que hace el diopulmonares de las asociadas a sedación, ya
paso hacia el esófago semiciego. Estas dos ca- que la sedación y la analgesia son las principales
racterísticas hacen que el paso al esófago con causas de estas complicación en endoscopia alta
el equipo de ecoendoscopio sea más dificil y se convencional; debido a que las complicaciones
puedan teóricamente producir mayor número generadas por la sedación, son las mismas que
de complicaciones que con un equipo conven- se pueden producir en la técnica de USE; no nos
cional de endoscopia digestiva o con un duo- referiremos a éstas en el presente capítulo, ya
denoscopio. Las complicaciones cardiopulmo- que hay un capítulo especial acerca de sedación
nares están muy asociadas a las generadas por en el libro. Sin embargo se debe decir que todos
571
use radial y lineal
los procedimientos de USE que requieran intu- mismo porcentaje de complicaciones que la en-
bación esofágica los realizamos de rutina con doscopia convencional y los factores de riesgo
sedación en nuestra unidad de la Clínica Reina son obstrucción proximal, pacientes ancianos, y
Sofía. Por lo tanto es importante manifestar que falta de experiencia del operador. 5
debido al uso rutinario de la sedación debemos
prevenir y conocer el manejo de las complicacio- INFECCIÓN
nes asociadas a sedación en endoscopia general.
En endoscopia la infección depende de equipos
PERFORACIÓN contaminados o por el procedimiento mismo.
Bacteremia puede presentarse durante la rea-
Es una complicación relativamente baja, la fre- lización de endoscopia, con relativa baja frecuen-
cuencia de perforación en procedimientos en cia, que oscila entre 0 y 8 %; 6 y en pacientes con
endoscopia digestiva alta general, es de aproxi- válvulas cardiacas normales, es casi nula siendo
madamente 0.03 ¬%, y la mortalidad 0.001 %, aproximadamente 1 en 5 a 10 millones de endos-
siendo los factores de riesgo la presencia de copias. Otras complicaciones bajas son absce-
osteofitos anteriores, presencia de divertícu- sos retrofaríngeos o retroesofágicos en paciente
lo de zenker, estenosis y tumores esofágicos; 1, 2 de intubación endoscópica difícil y su inicio es
en USE existen reportes del 0.07% 3 y otros de probablemente después de traumas localizados,
0.03 % con mortalidad de 0.002 %. 4 La mayoría o perforaciones no evidentes en USE. Son pocos
de las complicaciones se presentan en pacien- los estudios que han evaluado las complicaciones
tes mayores de 65 años y en aquellos que han infecciosas, pero existen 3 series diferentes con
tenido dificultad previa para la intubación de un total de 250 pacientes, en los cuales se encon-
esófago, en endoscopias digestivas altas previas, tró similares frecuencias de bacteremia al com-
además tiene mayor riesgo el endoscopista con parar con la endoscopia corriente. 7,8,9 En un solo
poco entrenamiento en USE. Estas complica- caso se encontró infección por estreptococo en
ciones a pesar de ser poco frecuentes, cuando se una serie de 327 casos de punción con aguja fina
presentan son de difícil manejo. La perforación en un caso de quiste seroso de páncreas, a pesar
esofágica en general requiere manejo quirúrgi- de uso de profilaxis antibiótica. 10 Otros estudios
co y la mortalidad se acerca al 25%. 4 Dentro de han mostrado episodios febriles luego de pun-
los síntomas o signos que se presentan cuando ción entre 0.4 y 1 %; 11, 12 el mayor riesgo se ha
hay perforación, se encuentran el dolor, que es el encontrado en quistes de mediastino, ya que pue-
más frecuente, otros menos frecuentes son fie- den generar mediastinitis luego de la punción 13,
bre, estertores en tejido subcutáneo en cuello, también, se han descrito abscesos retroperito-
dolor torácico o dolor pleurítico, el diagnóstico neales luego de Neurolisis del plejo celiaco; 14 en
puede hacerse por radiografía simple de tórax, punciones en recto no se han descrito abscesos
pero de no observarse allí y continuar la sospe- perirrectales, pero no hay estudios suficientes
cha se sugiere realizar Tomografía con medio de para explicar lo anterior.
contraste baritado, en cuello y tórax. Los exáme- En resumen se podría decir con la evidencia
nes negativos, no descartan la perforación y la disponible, que el riesgo de infección en USE
endoscopia se encuentra contraindicada. diagnóstica es bajo y es comparable a la endos-
El manejo depende del sitio de localización y copia corriente; tampoco el riesgo es mayor en
estado de salud del paciente, comprendiendo un punciones de órganos sólidos, sin embargo algu-
espectro que va desde manejo con sonda naso- nos expertos recomiendan profilaxis antibiótica
gástrica y antibióticos, hasta cirugía y nutrición cuando se realizan punciones en la zona rectal o
parenteral en casos severos. Siempre en un ma- cuando se puncionan lesiones quísticas, ya que
nejo conjunto entre los clínicos y los cirujanos. se puede asociar la intervención de estas zonas
En general las complicaciones del USE tienen el con presencia de bacteremia y sepsis. 5
572
Complicaciones en ecoendoscopia
El régimen antibiótico más empleado es el valor deben ser tomadas con mucha precaución
uso de fluorquinolonas, iniciando de manera y de ser menor el número es mejor considerar
intravenosa antes del examen y continuar oral- la transfusión para la realización de cualquier
mente por 3 a 5 días, betalactámicos son otra punción por USE. La mayoría de centros, inclu-
opción 21, 22, el riesgo de infección con profilaxis yendo el nuestro no las realizan con plaquetas
es bajo, en un análisis de 603 pacientes con 651 menores de 50,000 ni con INR mayor de 1.5. 28, 29
quistes de páncreas, un solo paciente se infectó La principal causa de hemorragia es el desgarro
(0.2%). 23 del tercio inferior de la mucosa esofágica en la
Punciones con aguja guiados por USE, de unión con el estómago, sin embargo la cantidad
quistes de mediastino, pueden ser complicados de sangre perdida es poca. De la misma manera
por infección, incluyendo mediastinitis, que comen USE hemorragia general ha sido publicada
promete la vida del paciente, por esta razón y por en largas series prospectivas entre 0 % a 0.5%.
su limitado impacto, en estos casos, la punción, y por otro lado hemorragia extraluminal (vista
en quistes de mediastino, es contraindicada por como una expansión hiperecoica adyacente a
otro lado si hay lesiones quísticas atípicas, con la lesión puncionada) se ha descrito entre 1,3 a
sospecha de malignidad, en este caso debe admi- 2,6%. 26, 27 También se ha descrito hemorragia en
nistrarse profilaxis antibiótica. 24,25 punciones de quistes en 6% durante punciones
con aguja. En un estudio donde se presentaron
PA N C R E AT I T I S dos casos de hemorragia en punciones del tejido
pancreático un paciente falleció. 17
La pancreatitis, puede ser una complicación ge- En la mayoría de los casos descritos con he-
nerada en USE Terapéutica, en la punción de le- morragia durante USE se ha generado presión
siones del páncreas, al puncionar masas, quistes o con el equipo en un intento de taponar el vaso
conductos pancreáticos, ya que todos estos proce- que sangra con éxito. En muy pocos casos se ha
dimientos generan el paso de la aguja dentro del requerido la aplicación o inyección de sustancias
tejido; en diferentes estudios se han reportado como la adrenalina o colocación de hemoclips.
frecuencia de pancreatitis entre 0 y 2 % 10,15,16, los La verdadera efectividad, de estas medidas
casos descritos presentados, en general se descri- en el manejo del sangrado extra o intraluminal
be leve en 71%, moderada en 21% y severa en 7% relacionadas con USE y punción, no han sido
de los casos, el promedio de hospitalización es investigadas.
de 3 días con rango entre 1 y 27 días, y un pa- Guías recientes recomiendan realizar una
ciente con múltiples comorbilidades murió. Los historia clínica profunda en cuanto a los as-
factores de riesgo de presentar pancreatitis son la pectos de hemorragia, incluyendo detalles de
historia de pancreatitis previa reciente y punción la historia familiar, sangrado postquirúrgico
de una lesión benigna, sin embargo una relación o post traumático, uso de drogas antitrombó-
significativa no ha sido demostrada; el manejo se ticas y realizar test de anticoagulación solo en
sugiere convencional. 32 casos con historia positiva o clara indicación
clínica. 30
HEMORRAGIA No se deben realizar punciones en pacientes
que consumen anticoagulantes; se pueden rea-
Sangrado importante es una complicación muy lizar punciones de masas sólidas en pacientes
poco común en endoscopia alta, la cual se puede que consumen Aspirina a bajas dosis, o AINES
presentar principalmente en pacientes con coa- pero no en pacientes con consumo de Tieno-
gulopatìa o trombocitopenia; sin embargo estu- pirimidinas (clopidrogel) además punciones
dios muestran que la endoscopia diagnóstica es de quistes de páncreas no deberían realizarse
segura inclusive en paciente con plaquetas por en ningún paciente que consuma algún anti-
encima de 20,000, las biopsias por debajo de este plaquetario. 31
573
use radial y lineal
PERITONITIS BILIAR 3. La mayoría de complicaciones están aso-

ciadas a punciones con aguja fina (B)
La peritonitis biliar es una complicación muy 4. El riesgo de Bacteremia con aguja fina es
poco frecuente de la punción con aguja fina, bajo (A)
pocos casos aislados han sido reportados; en 5. No es necesario administrar profilaxis
punciones de páncreas, un paciente presentó pe- antibiótica en punción con aguja de le-
ritonitis luego de una perforación del conducto siones sólidas o ganglios linfáticos, una
en una punción de una masa de la cabeza pan- excepción es la zona perirrectal a pesar
creática, requiriendo laparotomía.18 Un estudio de no existir evidencia a favor de esta
donde se intentaba realizar punción y obtención conducta (B)
de material biliar directamente de la vesícula fue 6. Pacientes que sufren punción con aguja
interrumpido por la presentación de 2 episodios fina de lesiones quísticas de páncreas y
de peritonitis biliar de 3 punciones realizadas. 19 mediastino tienen un riesgo de infección
y se recomienda la utilización de profi-
OTRAS laxis antibiótica (B)
7. Sangrado y peritonitis biliar de alguna
En otras complicaciones de USE terapéutica, en importancia clínica son complicaciones
la realización de bloqueo con aplicación de es- raras (B)
teroides, en pancreatitis crónica o neurolisis en 8. El riesgo de pancreatitis al puncionar
la aplicación de alcohol en el plejo celiaco para con aguja fina es de 1 a 2 % (B)
control del dolor en cáncer de páncreas, se han
descrito complicaciones en las diferentes series a BIBLIO GRAFÍA
saber: diarrea transitoria 4 a 15 %, hipotensión
ortostática 1%, incremento del dolor en 9 %, 1. Eisen GM, Baron TH, Dominitz JA, Faigel DO,
además de casos aislados de abscesos. 14, 20 Para Goldstein JL, Johanson JF, et al. Complications of
prevenir estas complicaciones, principalmente upper GI endoscopy. Gastrointest Endosc 2002;
la hipotensión o deshidratación, los pacientes 55:784-93.
antes del procedimiento deben recibir una sobre 2. Schulze S, Moller Pedersen V, Hoier-Madsen K. Ia-
hidratación. No se profundiza más en este capí- trogenic perforation of the esophagus. Causes and
tulo ya que nuevamente se tratará el tema en el management. Acta Chir Scand 1982; 148:679-82
capítulo de USE Terapéutica. 3. Rathod V, Maydeo A. ¿How safe is endoscopic ul-
Siguiendo el resumen de las guías de la ASGE trasound? A retrospective analysis of complications
en cuanto a las complicaciones en USE podemos encountered during diagnosis and interventional
decir lo siguiente. 5 endosonography in a large individual series of 3006
A: Estudios controlados. patients from India [abstract]. Gastrointestinal En-
B: Estudios prospectivos. dosc 2002;56:AB169. risks of EUS and FNA. Gas-
C: Opinión de expertos. trointest Endosc 2003;58:362-8.
1. Los equipos de USE debido a que tienen 4. Das A, Sivak MV Jr, Chak A. Cervical esophageal
características en la región distal dife- perforation during EUS: a national survey. Gas-
rentes a los equipos de endoscopia co- trointest Endosc 2001;53:599-602. procedures. Gas-
rriente deben tener un cuidado especial trointest Endosc 1986;32:342.
en su uso para evitar complicaciones en 5. Asge guidelines: Complications of EUS GAS-
el paciente (C). TROINTESTINAL ENDOSCOPY Volume 61, No.
2. Falta de experiencia del operador: Pacien- 1 : 2005.
tes de avanzada edad y estenosis esofági- 6. Coughlin GP, Butler RN, Alp MH, Grant AK. Colo-
ca, son factores de riesgo para perforación noscopy and bacteremia. Gut 1977;18:678-9.
esofágica en el uso de equipos de USE. (B) 7. Barawi M, Gottlieb K, Cunha B, Portis M, Gress F.
574
Complicaciones en ecoendoscopia
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575
use radial y lineal
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576
capítulo
Capítulo
111
Enteroscopia
Equipo básico
de endoscopia
e di tore s : r aú l c a ña das
lázaro antonio arango molano
Cápsula endoscópica
maría teresa galiano de sánchez
IntroduccIón várices esofágicas en el paciente cirrótico y la

tamización de la metaplasia columnar en la en-
La cápsula endoscópica representa un avance fermedad por reflujo gastroesofágico. La cápsula
revolucionario en las imágenes no invasivas del endoscópica modificada en estudio de colon tie-
tracto digestivo, particularmente del intestino ne como indicación más importante la tamiza-
delgado. La tecnología de la cápsula fue desarro- ción del cáncer de colon.
llada para apoyar la evaluación de las enferme- La cápsula endoscópica introduce el concep-
dades de todo el tracto digestivo desde el esófago to de endoscopia fisiológica moviéndose pasiva-
hasta el colón; pero especialmente del intestino mente con la peristalsis, no infla el intestino y las
delgado en donde facilita el diagnóstico de en- imágenes de la mucosa se obtienen en un estado
fermedades que a menudo no eran detectadas colapsado.
con otras modalidades.
La tecnología, las indicaciones y aplicaciones Breve hIstorIa y
clínicas están en constante expansión. Actual- desarrollo de la
mente la evaluación del sangrado gastrointesti- cápsula endoscópIca
nal oscuro es la indicación más importante para
la utilización de la cápsula endoscópica, seguida El trabajo original de la cápsula endoscópica
por la evaluación de la enfermedad inflamatoria se remonta al año de 1981 cuando G.J. Iddan,
del intestino delgado; otras como el estudio de ingeniero electroóptico, quien trabajaba en
la enfermedad celiaca, el daño de la mucosa in- Rafael, laboratorio de defensa gubernamental
testinal inducido por drogas y el diagnóstico de de Israel, en su año sabático trabaja para una
los tumores del intestino delgado se encuentran compañía de instrumentos médicos en Boston
en el amplio número de potenciales indicacio- (Estados Unidos). Su amigo gastroenterólogo
nes de la utilización de la cápsula endoscópica. enfatiza la inhabilidad para visualizar el intesti-
El uso de la cápsula modificada para el diagnós- no delgado con los endoscopios de fibra debido
tico de las enfermedades del esófago tiene como a la rigidez de los mismos. En este tiempo los
indicaciones más importantes la tamización de pequeños dispositivos de imágenes ccd fueron
579
enTeRoscopia
desarrollados para utilizar en las videocámaras Diferentes capsulas endoscópicas disponi-

especialmente en Japón. En el campo de los en- bles comercialmente Figura 1.
doscopios la fibra fue reemplazada por endos-
copios más flexibles al introducir estos peque-
ños dispositivos en su desarrollo, sin embargo
la visualización del intestino delgado permane-
cía sin una solución satisfactoria.
Su amigo gastroenterólogo continuaba pre-
guntando por soluciones al problema del diag-
nóstico de las enfermedades del intestino del-
gado y fue así cuando en 1991, durante otro
año sabático, el ingeniero G.J. Iddan comenzó
a pensar acerca de la posibilidad de separar el
ccd de la cabeza de los endoscopios y unirlo a
un mini transmisor que se moviera libremente
sin una conexión física desarrollando los prime-
ros prototipos en 1993, separando el sistema en
tres componentes principales; cápsula: contiene
imágenes y transmisores, grabadora: contiene
las antenas receptoras y el medio para grabar, y
la estación de trabajo: incorpora un software.
En 1995 una pequeña compañía de cámaras
con ccd para la aplicación médica se interesa en
este proyecto, su gerente el señor Gavriel Meron
es quien se une a rdc, donde trabajaba en ese
momento el ingeniero G.J. Iddan al incorporar
un nuevo paso Given Imaging. El señor Meron
atrajo más inversionistas en Israel y en el exte-
rior logrando así el desarrollo de la investigación
de la video cápsula endoscópica.
Fue durante una conferencia de gastroente-
rología en 1997 cuando el señor Meron cono-
ce al profesor Paul Swain de Londres y ellos se
sorprendieron al darse cuenta de que estaban
trabajando de manera independiente en áreas figura 1. Procedimiento vía cápsula.
relacionadas. Un acuerdo corporativo resulta en
la unión del profesor Swain al grupo de Given Given Imaging (Israel)
lo que contribuye de manera importante al de- Esófago (PillCam ESO)
sarrollo de experimentos clínicos y en animales. Intestino delgado (PillCam SB)
Como resultado del éxito inicial se consiguen Colon (PillCam Colon)
mayores fondos y el trabajo acelerado resulta en Olympus (Japón)
la publicación de mayo de 2000 en Nature (Iddan Endocápsula para intestino delgado
et al. 2000) describiendo la nueva cápsula. La IntroMedic (Korea)
cápsula endoscópica de Given Imaging fue apro- MiroCam para intestino delgado.
bada en Estados Unidos por la FDA en agosto Chongqing Jinshan Science and Tecnology Group (Chi-
de 2000, llamada m2a inicialmente, la cual en la na)
actualidad se denomina PillCam (PillCam SB). OMOM para intestino delgado.
580
consentImIento • Todo medicamento formulado al pa-

Informado ciente durante el procedimiento
El paciente debe ser informado acerca de la pre- procedImIento con

paración, de las contraindicaciones y riesgos capsula endoscópIca
asociados con el procedimiento.
Contraindicaciones para la realización de la vi- El procedimiento de Capsula Endoscópica
deo cápsula endoscópica: (Given) destinado para la visualización mínima-
• Estenosis en el tracto gastrointestinal mente invasiva del tracto gastrointestinal ha te-
• Embarazo nido desde su comienzo una evolución cada día
• Implantes electromecánicos (relativo) más innovadora tanto en su diseño y función así
• Disfagia (relativo) como en el software (7 generaciones) que com-
• Utilización de imágenes de resonancia plementa y procesa todas las imágenes captura-
magnética das por la cápsula y proporciona al especialista
• No implicaciones terapéuticas herramientas como el FICE, Detector de Rojos,
En situaciones especiales como desórdenes Escala de Lewis, Atlas entre otras, que le ayuda-
de la deglución, pacientes pediátricos, la cápsu- rán en el diagnóstico más preciso y con mayor
la puede ser colocada en el duodeno con ayuda comodidad durante el tiempo que dura la revi-
del endoscopio. En caso de sospecha de esteno- sión del Video.
sis del intestino delgado puede realizarse pre- Para cada uno de los procedimientos con
viamente una imagen multi corte del intestino las tres tipos de cápsula endoscópica: Esófago
delgado como entero resonancia o entero TAC o (ESO), Intestino delgado (SB) y Colon. El pro-
una prueba con la cápsula de patencia de Given. fesional Médico deberá darle las instrucciones
precisas al paciente quien debe seguirlas lo más
equIpo necesarIo el día estricto posible para que el resultado del examen
del procedImIento sea exitoso.
A continuación se describen los diferentes pro-
Antes de la llegada del paciente, compruebe que cesos con cada una de las Cápsulas endoscópicas:
los siguientes equipos y accesorios están listos
para la prueba: cápsula endoscópica de esófago
• Cápsula. La cápsula endoscopia de Esófago destina-
• Registrador de datos con Batería com- da para la visualización completa de la mucosa
pleta. del esófago, mide 11.6 mm de diámetro por 31.5
• Instrucciones para el paciente, para la mm de largo. Está provista en sus extremos de
fase posterior a la ingestión. dos micro cámaras con 172º grados de visión
• Programa de software RAPID instalado cada una y leads de iluminación que proporcio-
y abierto. nan un panorama de toda la estructura esofágica
• Cinturón de sensores o conjunto de sen- de hasta 360° anterógrada y retrógradamente,
sores preparado con sensores ya inserta- durante más o menos 10 a 20 minutos que dura
dos en fundas. el procedimiento el cual es corto; por eso se rea-
• Bolsa de registrador con correas de liza permaneciendo el paciente durante todo el
hombro. examen en el consultorio. El paciente debe venir
• Guía de colocación de sensores (ESO, con ayuno de mínimo 6 horas.
SB, SB pediátrico o COLON), si utiliza
un conjunto de sensores. Antes del Procedimiento:
• Agua. 1. Prepare un vaso con agua pura.
• Vaso para beber. 2. Aliste una jeringa de 20 ml desechable.
581
enTeRoscopia
3. Tenga un dispositivo de sincronización: que se suministran con la jeringa de 20

Cronómetro, reloj de pulso o pared con ml. Esta secuencia no debe interrumpirse
temporizador de control manual. para evitar la acumulación de burbujas.
3. Solicitar al paciente que beba un sorbo de
Preparación del Paciente: agua de 15 ml cada 30 segundos por los
1. Haga que el paciente se retire labial o siguientes 7 minutos, que se le darán con
cualquier producto de los labios. la jeringa en su boca. No deberá hablar.
2. Ponga el cinturón de sensores o los sensores 4. A los 7 minutos el paciente debe sentarse
adheridos a su cuerpo según la guía de co- y tomar otro sorbo de agua, esperar 30
locación que tiene el médico. Conecte estos segundos y pasar a la sala de espera por
a la grabadora de datos ya lista y cargada. 20 minutos más, durante los que puede
3. Verifique que el equipo funciona correc- moverse y hablar.
tamente abriendo el estuche de la cápsula 5. Transcurrido el tiempo deberá desco-
esofágica y una vez que esta comienza a nectarse el equipo del paciente y proce-
funcionar, pásela por los sensores veri- der a procesar el resultado en el software.
ficando que la luz Azul de la parte supe- 6. Si durante el procedimiento de la cápsula
rior de la grabadora de datos parpadea al esofágica se usa el tiempo real, se podrá
mismo ritmo de la cápsula endoscópica, ver la secuencia sin interrupciones de las
luego cierre la cápsula para desactivarla bebidas del paciente.
mientras llega el momento de la ingestión. Figuras 2, 3 y 4.
Información al Paciente:
1. Se le debe explicar al paciente el proceso
de la ingestión haciéndole énfasis que no figura 2.
puede hablar durante el procedimiento Cápsula ESO.
ni realizar movimientos repentinos so-
bre todo con la cabeza y el cuello, debe
permanecer quieto.
2. Haga que el paciente tome tres sorbos
de agua, adminístreselos con la punta de
la jeringa de 20 ml llena en su boca in-
yectándolos lentamente; para que no se
hagan burbujas se le ofrecerán 15 ml de
agua que tomará de un solo trago.
3. Asegúrese que el paciente entiende y se
siente cómodo con el procedimiento an-
tes de suministrarle la cápsula esofágica.
Procedimiento:
1. Una vez el paciente pasa los 15 ml de
agua, debe recostarse sobre su lado de-
recho con la cabeza en la almohada en
posición horizontal.
2. La cápsula esofágica se ingerirá inmedia-
tamente para prevenir la acumulación de
burbujas. El paciente toma la cápsula en
su mano y la ingiere con 5 a 10 ml de agua figura 3. Ubicaciones del sensor para ESO.
582
figura 4. Esófago de Barrett - Esofagitis erosiva.
cápsula endoscópica Intestino delgado (sB): Se le instalan los Sensores adhiriéndolos al

La Cápsula endoscópica de intestino delgado abdomen como lo indica la guía que posee el
(SB) mide 26.2 mm de longitud por 11.4 mm de Médico o el cinturón de sensores y se conectan a
diámetro y en uno de sus extremos tiene la mi- la grabadora de datos, que luego se le fija al cuer-
cro cámara con ángulo de visión de 156º grados po por medio de un cinturón. Se hace la prueba
y cuatro leads de iluminación. Su batería puede de efectividad de la cápsula destapándola de su
durar de 8 a 10 horas, la capsula SB2 toma 2 fotos envase y pasándola por encima de los sensores o
por segundo y la cápsula SB3 toma 6 fotos por del cinturón para comprobar que el testigo azul
segundo. de la parte superior de la grabadora de datos ti-
La cápsula endoscópica para intestino del- tila en azul.
gado SB3 es un sistema más avanzado que me- Se le suministra la cápsula Endoscópica que
jora el diagnóstico y el rendimiento en cuanto debe pasarla con un sorbo grande de agua, se
a la evaluación de las condiciones del intestino comprueba que la CE esté el en estómago y se le
delgado. indica que debe estar pendiente del testigo que
Para el procedimiento con cápsula SB se reco- titila en Azul en la parte superior de la grabadora.
mienda que el paciente tome una dieta líquida el El paciente se puede ir para su casa y estar
día anterior y no consuma ningún alimento de 12 caminando constantemente, evitando estar cer-
a 14 horas antes del examen (Ayuno obligatorio). ca de todo campo electromagnético y no hacer
Solamente podrá tomar con un sorbo de agua la ejercicios que lo hagan sudar para no despegar
noche anterior o en la mañana del examen con dos los adhesivos de los sensores.
horas de anticipación alguna medicación que ten- A las dos horas y media después de toma-
ga obligatoria. EL paciente puede ser preparado da la CE puede iniciar una dieta de líquidos
opcionalmente con polietilenglicol fraccionado claros y a las 6 horas ingerir una dieta blanda
una toma la noche anterior y otra el día del exa- y regresar a las 8 horas al consultorio o cuan-
men. El día del procedimiento el Paciente debe do la grabadora le indique, es decir cuando
encontrarse en estricto ayuno, debe ir con ropa deja de titilar el testigo de luz azul tornándo-
cómoda y llevar el abdomen rasurado y camiseta se negro además de timbrar y vibrar antes de
de algodón por si se usa cinturón de sensores. apagarse totalmente, indica que la CE ya ha
583
enTeRoscopia
terminado de tomar las imágenes o que ya fue

expulsada de su organismo, el deberá regresar
al consultorio para que le retiren el equipo más
o menos 8 a 9 horas luego de la ingestión de la
cápsula.
Posteriormente se continúa con el proceso de
resultados en el software. Figuras 5, 6 y 7.
figura 5. Cápsula SB2.
figura 6. Ubicaciones del sensor para el intestino delgado.
a B c
figura 7. Ubicaciones del

sensor para el intestino del-
gado.
A. Estenosis Enteropatía por

anti inflamatorios no esteroi-
d e f deos
B. Úlcera
C. Angioectácea
D. Tumor
E. Pólipo Síndrome de Peutz-
Jegher
F. Sangrado Activo
584
capsula endoscópica de colon: las 9 a 10 horas después o si la CE es expulsada del

La cápsula de colon toma fotos mientras se cuerpo antes, el DR3 al dejar de recibir las seña-
mueve de forma natural a través del sistema di- les timbrara y vibrara para luego apagarse a los 5
gestivo. El examen no requiere sedación, los pa- minutos avisándole al paciente que debe regresar
cientes pueden seguir su vida cotidiana una vez al consultorio para retirarle el equipo y procesar el
se ingiere la cápsula. resultado en el software. Figuras 8, 9 y 10.
La cápsula de Colon varía en: su tamaño
31.5mm de longitud por 11.6 mm de diámetro,
sus ángulos de visión son también de 172º gra- figura 8.
dos por cada una de las micro cámaras de sus ex- Cápsula de
tremos y en que toma desde 5 hasta 35 fotos por colon 2.
segundo dependiendo del ritmo peristáltico, más
o menos intenso, que encuentre al paso la CE Co-
lon. Posee una batería que dura hasta 15 horas.
Para que el procedimiento de CE Colon sea
un éxito es necesario que el paciente ingiera un
régimen especial con laxantes y dieta líquida el
día antes del examen y durante el día del pro-
cedimiento para asegurar así que el colon esté
limpio y el ritmo intestinal acelerado.
Estos regímenes se encuentran en el Software
para que el médico pueda editarlos según los me-
dicamentos que usa para cada caso (pacientes con
insuficiencia renal, diabéticos etc.) Se deberán
imprimir y dar copia al paciente. El paciente lo
debe seguir lo más preciso para asegurar un buen
resultado.
El día del examen en el consultorio al pacien-
te se le instalan los sensores según la guía que
posee el Médico o el cinturón de sensores, se co-
nectan al DR3 y se le suministra la CE de Colon
con un sorbo grande de agua.
La CE Colon debe estar emparejada con el
equipo durante el registro del paciente en el Soft- figura 9. Ubicaciones de sensores para PillCam colon 2.
ware; se le indica que debe estar pendiente del
Testigo de luz Azul de la parte superior del DR3
que titilará todo el tiempo que la CE le envíe
Imágenes que se almacenan de inmediato.
El paciente deberá ingerir los medicamentos
indicados en la Hoja de “Instrucciones del Régi-
men Post Ingestión de la CE“ a la hora precisa
además el DR3 le dará un timbre de aviso para
ir recordándole los horarios programados, tam-
bién para los alimentos que puede consumir du-
rante todo el proceso de la CE.
Cuando la CE ha terminado su proceso de
captura y grabación de imágenes más o menos a figura 10. Imagenes cápsula de colon 2.
585
enTeRoscopia
a va n c e s t e c n o l ó g I c o s elabora el médico especialista.

7. Barra vertical al lado del mapa del tiem-
1. Tres tipos de Cápsulas Esófago (ESO), po y la cantidad de fragmento analizado
Intestino delgado (SB), Colón (C). en Intestino delgado.
2. Baterías de la capsulas Endoscópicas 8. Manejo de la velocidad de toma de fo-
más duraderas para mayor eficiencia en tos desde el DR3 a la cápsula Colon 2,
la toma del examen. aumentando de 5 a35 fotos por segundo
3. Software con herramientas nuevas escala durante el examen.
para las lesiones, FICE para contraste de 9. Toma de imágenes durante el examen de
imagen, Escala de Lewis y Atlas con más cápsula si el especialista quiere guardar
de mil fotos de CE de ESO, SB y Colon imágenes que revisará luego al procesar
clasificadas por estructura o por diag- todo el video de la CE.
nóstico, detector de Rojos, etc. 10. Ángulos de visión de las cápsulas de 172º
4. Software con manejo de diferentes velo- grados que se observan en el video creado
cidades de revisión del Video y cantidad con las imágenes en recuadro octogonal.
de Fotos por segundo. 11. Visualización en Tiempo real del exa-
5. Contabilizador de tiempos de paso por men desde el DR3 o el dispositivo de
las diferentes estructuras del tracto di- Real Time.
gestivo (Tiempo de paso por ESO, Tiem- 12. Profundidad de las imágenes de 3cm y
po de paso gástrico, tiempo de paso por más nitidez aun con presencia de fluidos.
el instestino delgado, tiempo de paso por 13. El Registrador solamente recibe imágenes
el Colon), estos según la marcación que de la Cápsula E con la cual se encuentra
hace el especialista del mapa. emparejado bloqueando señales emitidas
6. Barra de colores del video de la CE que por otras CE en su radio de detección.
le indicarán el tiempo en horas, minutos 14. Cinturones de Sensores para las cápsulas
y segundos de cada imagen y además en de Intestino Delgado y Colon. Más co-
colores propios de cada estructura, los modidad para el paciente y agilidad en
tiempos de paso por las estructuras del el proceso.
tracto GI demarcados en el mapa que Figuras 11, 12 y 13.
figura 11. Grabadora de datos.
586
figura 12. Cinturones con sensores incluidos.
figura 13. Software y FICE.
587
enTeRoscopia
figura 14. figura 15. figura 16. figura 16.

Cáncer de colon diagnostica- Cáncer de colon diagnos- Dieulafoy gástrico diagnos- Síndrome de GAVE diag-
do por CE en SGIO. ticado por CE en SGIO. ticado por CE en SGIO. nosticado por CE en SGIO.
IndIcacIones de l a vIdeo debido a la anemia, deshidratación, hipovolemia

cápsula (pIllcam sB) y sedación o compromiso de la visualización
debido a la presencia de sangre o pobre prepa-
sangrado gastrointestinal oscuro ración; y retardo en la realización de la evalua-
El sangrado gastrointestinal oscuro (SGIO) ción endoscópica. 4y5 Las erosiones de Cameron,
ha sido definido como la pérdida de sangre a GAVE, las lesiones de Dieulafoy y las angioec-
través del tracto gastrointestinal persistente o tasias son las lesiones que frecuentemente no se
recurrente sin etiología definida después de una diagnostican en los exámenes endoscópicos ini-
evaluación endoscópica inicial negativa, que in- ciales. (Figuras 14-17).
cluye esófago gastro-duodenoscopia (EGD) y En nuestro país tropical es importante consi-
colonoscopia. derar el tratamiento de los pacientes con SGIO
Se clasifica como oculto SGIO o manifiesto. para parasitismo intestinal antes de realizar una
En el oculto: no hay evidencia clínica de sangrado evaluación del intestino delgado debido a la alta
(ejemplo: anemia por deficiencia de hierro inex- prevalencia de esta situación médica. 3 (Figuras
plicada). Y en el manifiesto hay sangrado gas- 18-25).
trointestinal evidente (ejemplo: melenas o Hema- Las angioectasias del intestino delgado se en-
toquezia). El sangrado gastrointestinal manifiesto cuentran en el 30 – 40 % de los SGIO y son la
puede clasificarse en activo e inactivo. 1y2 causa más frecuente de SGIO en los pacientes ma-
SGIO es aproximadamente 5% de los sangra- yores. 6 (Figuras 26-28). La enteropatía por drogas
dos gastrointestinales; el intestino delgado es la especialmente por antiinflamatorios no esteroi-
causa en el 75% de los casos. Con los avances deos (Figura 29-30) y la enfermedad inflamato-
tecnológicos como cápsula endoscópica (CE) y ria intestinal (Figuras 30-33) han sido asociadas
enteroscopia asistida por balón (EAB), la mayo- con erosiones, úlceras y estenosis del intestino
ría de las limitaciones de las pruebas diagnosti- delgado siendo también una importante causa
cas anteriores han sido superadas, permitiendo de SGIO. 7-8 Otras causas incluyen tumores, los
una mejor evaluación y manejo. cuales son considerados la causa más común de
Es importante recordar que los procedimien- SGIO en pacientes menores de 50 años (Ej: Leio-
tos endoscópicos iniciales pueden ser repetidos miomas, tumores neuroendocrinos, linfomas y
antes de la evaluación del intestino delgado ya adenocarcinomas) 9 (Figuras 34-43).
que en el 25% de los casos la causa del SGIO se El divertículo de Meckel asociado con ulce-
encuentra al alcance de estos exámenes. 3 ración (especialmente en pacientes jóvenes). 10-11
Las principales razones para una evaluación Enteropatía por radiación 12, las lesiones de
inicial negativa son: el sangrado intermitente o Dieulafoy 13, hemosuccus pancreaticus 14, y las
lento, falla en la detección de lesiones vasculares várices de intestino delgado. 15-17
588
diagnósticos por ce en sgIo
figura 22. Oxuridiasis figura 23. Tenia figura 24. Uncionaria figura 25. Tenia
figura 26.27. Angioectasias diagnosticadas por CE en SGIO.
figura 29.
Enteropatía por
antiinflamato-
rios no esteroi-
deos diagnosti-
cadas por CE en
SGIO.
figura 30.
Enteropatía por
antinflamatorios figura 31.32.33.
no esteroideos Enfermedad inflamatoria
diagnosticada intestinal diagnosticada
por CE en SGIO. por CE en SGIO.
589
enTeRoscopia

GIST Yeyunal GIST Yeyunal
diagnosticada diagnosticada
por CE en SGIO. por CE en SGIO.
figura 37.
Adenocarci-
figura 36. noma Yeyunal
GIST yeyunal diagnosticada
cirugía. por CE en SGIO.
figura 38.
Adenocarcino-
ma Yeyunal en figura 39.
enteroscopia Adenocarci-
asistida por noma Yeyunal
Balón. cirugía.

Tumor inflama- Tumor inflama-
torio diagnosti- torio en ente-
cado por CE en roscopia asistida
SGIO. por Balón.
figura 43.
Tumor neuroen-
figura 42. docrine Yeyunal
Tumor inflama- diagnosticado
torio en cirugía. por CE en SGIO.
590
Un meta análisis que compara CE y enteros- es realizada en todos los pacientes. 26-27 Esto
copia de empuje para SGIO mostró que la CE confirma que el algoritmo diagnóstico para el
tuvo un incremento en el rendimiento diag- SGIO debe en la mayoría de los casos comen-
nóstico del 30% (56% vs. 26%) para hallazgos zar con una CE especialmente en los pacientes
clínicamente significativos. La CE tiene un in- con SGIO oculto, considerando la naturaleza
cremento diagnóstico del 36% sobre el tránsito no invasiva relativa de la cápsula en compara-
intestinal (42% vs. 6%). 18 En base a estos resul- ción a la enteroscopia y considerando el sig-
tados, la cápsula endoscópica es altamente re- nificativo incremento del rendimiento de la
comendada como la tercera prueba diagnóstica EDB guiada por cápsula endoscópica previa
para el SGIO después de una endoscopia supe- positiva. La mejor estrategia para la evaluación
rior y una colonoscopia negativas. La principal de SGIO manifiesto en pacientes con sangrado
actividad de las CE para la evaluación de SGIO activo requieren la evaluación del caso parti-
es su alto valor predictivo positivo (94-97%) y cular y son necesarios estudios prospectivos
su alto valor predictivo negativo (83-100%). 19-20 comparando CE vs. enteroscopia profunda en
Específicamente, puede ser usada para identifi- este grupo.
car la lesión sangrante y ayudar a dirigir la in- Las lesiones encontradas en cápsula endos-
tervención terapéutica posterior o cirugía. Los cópica han sido clasificadas de acuerdo a su
hallazgos de CE permiten la intervención endos- potencial de sangrado en lesiones altamente re-
cópica o quirúrgica o cambian el manejo médico levantes (P2), relevancia incierta (P1), baja rele-
en un 37-87% de los pacientes. 19-21 También es vancia (P0). Tabla 1. Figuras 44, 45 y 46. Y ha
informado que un 50-66% de los pacientes per- sido propuesto un algoritmo para el diagnóstico
manecen libres de transfusión sin recurrencia del y manejo del SGIO. Tabla 2.
sangrado en el seguimiento. 20-22 Sin embargo la
frecuencia de re sangrado es baja después de una e n f e r m e da d de c roh n
cápsula endoscópica negativa.23 Un meta análisis
de 11 estudios compara las CE con la enteros- No hay un examen único que sea diagnóstico de
copia de doble balón (EDB) para la enfermedad oro en la enfermedad inflamatoria intestinal (EII).
del intestino delgado y muestra un rendimiento El diagnóstico se basa en una constelación de
diagnóstico comparable (60 vs 57%) para todos hallazgos, historia clínica, examen físico, endos-
los hallazgos. Los rendimientos fueron también copia, radiología e histopatología. La mayoría de
similares para lesiones vasculares, inflamatorias los pacientes diagnosticados con la enfermedad
y neoplásicas. 24 Otro meta análisis de 8 estudios de Crohn tienen compromiso del intestino del-
también encontró que no hay diferencias en el gado. La evaluación completa del intestino del-
rendimiento diagnóstico sin embargo en pacien- gado para realizar un diagnóstico definitivo de
tes con SGIO la CE tiene un rendimiento mayor enfermedad de Crohn, determinar la extensión
que la EDB usando una sola vía de abordaje pero y la severidad de la enfermedad, determinar la
un rendimiento menor que la EDB usando un
abordaje combinado anterógrado y retrógrado Tabla1. Clasificación de las lesiones detectadas en la cápsula
en la EDB. 25 endoscópica de acuerdo con su potencial de sangrado.
Un nuevo meta análisis focalizado en pa-
cientes con SGIO, muestra resultados similares Altamente relevante (P2) (angioectasia, ulceración grande, tumo-
a los anteriores sin embargo aporta un nuevo res o várices)
hallazgo en el análisis de su grupo revelando Relevancia incierta (P1) (manchas rojas, erosiones pequeñas ais-
que el rendimiento diagnóstico de la EDB rea- ladas)
lizada después de una CE previa positiva es
Baja relevancia (P0) (venas submucosas visibles, divertículos no
de 75%, notablemente superior que el rendi- sangrantes, nódulos sin daño mucoso)
miento diagnóstico del 56% cuando la EDB
591
enTeRoscopia
Tabla 2. Algoritmo propuesto para el diagnóstico y manejo del sangrado gastrointestinal oscuro.
Algoritmo propuesto para el diagnóstico y manejo del SGIO
Sangrado gastrointestinal oscuro Endoscopias / second - look
Sangrado masivo
Oculto Manifiesto
Negativo
Cápsula endoscópica óptica Arteriografía
Negativo Positivo
Es necesario continuar la investigación

Si Manejo específico
No tratamiento médico
Observación y Repetir endoscopia EE o EDB + cauterización
manejo médico de rutina / CE angiografía + embolización
Scan de Meckel’s laparoscopia / EIO
Laparoscopia / EIO
Recurrencia Si
Negativo Positivo
No
No más Seguimiento Manejo específico
investigación
actividad basal de la enfermedad para poder el rendimiento de la CE frente al tránsito in-

realizar el monitoreo de la misma. La colonos- testinal, la ileo colonoscopia, el entero tac y un
copia con visualización del íleo terminal puede rendimiento similar comparando la cápsula y
no detectar la enfermedad de Crohn localizada la entero resonancia. Tanto en los pacientes con
proximalmente debido a un patrón en parches. sospecha de enfermedad de Crohn y en la en-
La cápsula endoscópica en la enfermedad fermedad de Crohn establecida. Los hallazgos
inflamatoria intestinal, puede ser utilizada en de este meta análisis soportan el hecho de que
diferentes situaciones clínicas tales como: sospe- la CE es un importante dispositivo diagnóstico
cha de EII, EII establecida, EII no clasificada, code primera línea en ambas situaciones clínicas,
litis ulcerativa (incluida la anastomosis ileo-anal). particularmente cuando la ileo-colonoscopia
La sospecha diagnóstica de EII es la seno es exitosa o no es diagnostica. 29
gunda indicación de la realización de cápsula Los hallazgos inflamatorios de la CE no son
endoscópica. Los hallazgos en este grupo de específicos. Podemos encontrar lesiones infla-
pacientes son de tipo inflamatorio teniendo la matorias en más del 75% de las personas que
cápsula una altísima sensibilidad para su de- utilizan antiinflamatorios no esteroideos des-
tección pero una baja especificidad. Es de vi- pués de dos semanas de ingesta y más del 13%
tal importancia la historia clínica del paciente de las personas asintomáticas normales presen-
resaltando los antecedentes de ingesta de anti- tan lesiones inflamatorias en el intestino delgado
inflamatorios no esteroideos para la adecuada en cápsula endoscópica cuyo significado se des-
interpretación de las imágenes. Un meta aná- conoce. No hay criterios diagnósticos válidos
lisis reciente demuestra una superioridad en para la CE en el diagnóstico de la enfermedad
592
de Crohn todos los criterios y escalas utilizados

actualmente necesitan ser validados prospec-
tivamente y deben estar correlacionados con la
historia clínica del paciente.
En los pacientes con enfermedad de Crohn
establecida la CE puede ser mejor que las imá-
genes multi-cortes de intestino delgado pero se
recomienda realizarlas previamente a la cápsula
porque pueden identificar potenciales estenosis
obstructivas que contraindicarían la realización
de la CE.
En los pacientes con EII no clasificada, la CE
puede ser de ayuda en identificar lesiones muco-
sas compatibles con enfermedad de Crohn. La
figura 44. CE puede identificar lesiones en el intestino del-
gado que no han sido detectadas por la ileo-co-
lonoscopia después de resección ileo-colonica.30
Figura 29-34.
desórdenes de malabsorción
La cápsula endoscópica en el diagnóstico de
la enfermedad celiaca puede ser utilizada en los
pacientes con alta sospecha (ej: test serológicos
positivos anticuerpos transglutaminasa tisular
de inmunoglobulina A, anticuerpos antiendo-
misio de inmunoglobulina A o síntomas) con
contraindicación o incapacidad para realizar en-
doscopia gastrointestinal alta, en pacientes con
dificultad diagnóstica que resulta de serología
positiva con histología negativa o serología ne-
figura 45. gativa con histología ambigua.
En los pacientes con enfermedad celiaca co-
nocida la cápsula endoscópica estaría indicada en
presencia de síntomas de alarma en un paciente
con una dieta estricta libre de gluten (riesgo de
malignidad): pérdida de peso, sangrado, anemia,
dolor, fiebre, síntomas recurrentes de malabsor-
ción; imágenes anormales en estudios radiológi-
cos (excepto estenosis). Figura 7.
tumores del Intestino delgado, pólipos y otras

patologías
La cápsula endoscópica permite el diag-
nóstico temprano de los tumores del intestino
delgado, estos son detectados por cápsula en-
doscópica y frecuentemente están asociados a
figura 46. sangrado gastrointestinal oscuro o anemia, los
593
enTeRoscopia
informados antes del advenimiento de la cáp-

sula su presentación clínica más frecuente era
la obstrucción y el dolor. La cápsula endoscó- Enfermedad Inflamatoria Intestinal por Cáp-
pica ayuda en el diagnóstico y seguimiento de sula Endoscópica. Dra. C. Jaramillo.
los síndromes polipósicos. Figura 35 -43.
video cápsula endoscópica esofágica Hemorragia Digestiva por Cápsula. Dra. C.

Puede ser utilizada para la tamización del Jaramillo.

esófago de Barrett en pacientes con enfermedad
por reflujo gastroesofágico y para la tamización
de várices esofágicas en pacientes con cirrosis,
evaluarán su aplicación clínica. Figura 4 Lesión Vascular Intestinal por Cápsula. Dra.
C. Jaramillo.
video cápsula endoscópica colónica
La utilización de la nueva video cápsula BIBlIo grafía
endoscópica de colon radica en la tamización
del cáncer del colon. Para el diagnóstico de 1. Raju GS, Gerson L, Das A et al. American Gastroen-
pólipos en colon se encuentra en evaluación. terological Association. American Gastroenterologi-
Figura 10. cal Association (AGA) Institute technical review on
La cápsula de colon puede ser una alterna- obscure gastrointestinal bleeding. Gastroenterology
tiva considerándose que es un procedimiento 2007; 133: 1697 – 717.
no invasivo, puede ser utilizado en pacien- 2. Fisher et al. GIE, Vol. 72, No. 3: 2010 (ASGE)
tes anti coagulados o en pacientes de riesgo 3. Galiano MT et al, Experiencia clínica del uso de la
alto para sedación. También puede usarse en video cápsula endoscópica en el diagnóstico de la
aquellos pacientes en los cuales se ha realiza- patología del intestino delgado. Revista A. C. G., Vol.
do una colonoscopia incompleta por diferen- 24, No. 1-2009.
tes razones. 4. Lin S, Rockey DC. Obscure gastrointestinal bleed-
Esta cápsula ha presentado una evolución ing. Gastroenterol Clin N Am 2005; 34: 679 – 98.
en su tecnología, ofreciendo cada vez mayores 5. Leighton JA, Goldstein J, Hirota W et al. Obscure
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necesarios para establecer su lugar en la pre- tory drug-induced enteropathy: case discussion and
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futuro 8. Lang J, Price AB, Levi AJ, et al. Diaphragm disease:
La cápsula endoscópica es una técnica en pathology of disease of the small intestine induced
desarrollo continuo. Son múltiples las aplica- by non-steroidal anti-inflammatory drugs. J Clin
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exigiéndonos estar atentos en la información diverticulum by small bowel enema in the investiga-
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595
Enteroscopia
asistida por balón
raúl monserat
álvaro sánchez
cono gumina
IntroduccIón la enteroscopia se ha extendido al campo de

la terapéutica y de allí estriban algunas de las
La evaluación endoscópica del Intestino Delgado ventajas sobre la video cápsula. De igual mane-
siempre ha representado un reto y solo recien- ra la precisión diagnóstica puede variar según
temente con la introducción de la enteroscopia la indicación desde un 53% cuando se trata de
asistida con balones descrita por Yamamoto 1, se sangrado de origen oscuro y un porcentaje mu-
ha progresado notablemente no sólo en el diag- cho más bajo al realizarse por diarreas o dolor
nóstico sino también en la terapéutica de diferen- abdominal.
tes entidades. El estudio endoscópico de Intesti-
no Delgado, es posible realizarlo actualmente de Cuadro 2.
diferentes maneras:
• Evaluación de hemorragia gastrointestinal de origen oscuro
Cuadro 1.
• Evaluación y tatuaje de tumores de Intestino Delgado
• Evaluación de daño del Intestino Delgado causado por AI-

• Video cápsula
NES y otros fármacos
• Enteroscopio de doble balón
• Evaluación de Enfermedad Inflamatoria Intestinal
• Enteroscopio de un solo balón
• Evaluación de Enfermedad Celiaca refractaria
• Enteroscopia en espiral
• Detección de pólipos en pacientes con síndromes poliposis
• Enteroscopia intraoperatoria como Peutz-Jeghers
• Asistencia en colonoscopia difícil
En este capítulo abordaremos el uso de las • Colangiografía endoscópica con anatomía modificada
enteroscopias que no incluyen la video cápsu-
la, la cual será abordada en otra sección. Las
indicaciones para enteroscopia se especifican La Enteroscopia es superior a la cápsula y
en el cuadro 2. De igual manera la utilidad de a los métodos radiológicos para visualizar el
597
enTeRoscopia
Intestino Delgado, ya que permite una gran La enteroscopia de doble balón puede reali-
variedad de intervenciones terapéuticas 1,2, que zarse por la vía anterógrada o retrógrada; la ruta
incluyen: de inserción se escoge de acuerdo con la locali-
• Tratamiento de Hemorragia Gastroin- zación estimada de la lesión sospechosa. La ma-
testinal (Angiodisplasia). yoría de las veces se escoge la vía basándose en
• Polipectomía. un estudio previo de cápsula.
• Dilatación estenosis. Por la vía anterógrada el enteroscopio se
• Colocación de prótesis para obstruc- avanza utilizando ciclos repetitivos de inflar y
ción de Intestino Delgado. desinflar para ir avanzando cada ciclo de proce-
• Retiro de cuerpo extraño. dimiento.
• Resección endoscópica mucosal. El procedimiento es igual para el examen re-
• Colocación Yeyunostomía percutánea trógrado excepto que los ciclos de avance y reti-
directa. rada del endoscopio se llevan a cabo en el colon
• ERCP en pacientes con anatomía mo- así como en el Intestino Delgado.
dificada. Finalmente en el punto de que no se puede
• Biopsia. insertar más, se hace un tatuaje en la mucosa que
puede permitir la identificación posteriormen-
enteroscopIa de d oBle te por vía cápsula, al momento de la cirugía o
Balón cuando se realiza la enteroscopia por otra vía.
La profundidad de la inserción muchas veces
Hay tres sistemas de doble balón en el mercado. está limitada en pacientes con adherencias debi-
das a cirugía previa ó enfermedad inflamatoria
1. Standard que tiene 8.5mm de diáme- intestinal.
tro y una longitud de 200cm (Fujinnon La Fluoroscopia puede ser necesaria en las
EN-450P5). Sobretubo de 145cm con primeras enteroscopias, pero posteriormente ya
un diámetro de 12.2mm. En la punta no hace falta.
del Enteroscopio se coloca un balón de La mayoría de la evidencia publicada en en-
latex. El balón puede ser inflado y des- teroscopia asistida con balones procede de es-
inflado con un mecanismo externo lo tudios de enteroscopia de doble balón, no se ha
mismo que el sobretubo. comparado con otros métodos para visualizar
2. Enteroscopio de doble balón terapéu- Intestino Delgado y la mayoría de estos estudios
tico similar al anterior, pero tiene un están enfocados a los pacientes con sangramien-
diámetro externo de 9.4mm y ésto per- to de origen oscuro. 3,4
mite un canal de trabajo de 2,8mm de El tiempo promedio de la exploración está en-
diámetro. tre 70 minutos y dos horas con un promedio de
3. Enteroscopio de doble balón más cor- inserción entre dos y tres metros por vía anteró-
to con una longitud de 152cm (Fuji- grada y uno a dos metros por vía retrógrada. 1,5,6
nón en-450B5) el cual se usa prima- Los exámenes por vía retrógrada son más di-
riamente para ERCP en pacientes de fíciles, aún en manos expertas y el número en
Anatomía alterada y en colonoscopias que no se puede completar la exploración por no
difíciles. poder realizar el paso al Intestino Delgado está
entre 7 a 30 % aún cuando el Ileon terminal en
t é c n I c a s pa r a d o B l e algunas ocasiones pueda intubarse, las adheren-
Balón cias pueden limitar el avance posterior.
La mayor indicación de la enteroscopia es
Utilizamos de rutina sedación con Propofol, para pacientes que tengan sangramiento de
asistida por Anestesiólogo. intestino medio debido a Angiodisplasia. El
598
Enteroscopia asistida por balón
figura 1-2. Tumor yeyuno sangrante.
figura 2. Enteroscopia.
599
enTeRoscopia
enteroscopio permite un tratamiento efectivo perforacIón

con Argón plasma aunque el resangramiento
es común 8,9 En un estudio de 50 pacientes con El promedio de perforación es de 0,3 a 0,4 %. La
lesiones de Intestino Delgado 44 pacientes (de causa de perforación es multifactorial y ocurre
88 pacientes) se trataron con Argón Plasma obviamente en pacientes que tienen enfermedad
para Angiodisplasia. 8 Después de un segui- inflamatoria, pacientes que han recibido quimio-
miento de 55 meses los niveles de hemoglobina terapia, etc. 1, así como en aquellos en los cuales
se aumentaron de una media de 7.6 antes del se realizaron procedimientos terapéuticos. 11
tratamiento a 11 después del tratamiento, ade- Las enteroscopias terapéuticas aumentan el
más hubo una disminución significativa en el riesgo de perforación.
número de pacientes que requerían transfusio- Los procedimientos realizados en pacientes
nes: de 30 pacientes antes del tratamiento a 8 con anatomía alterada aumentan la incidencia
pacientes después del tratamiento; sin embargo de perforación como fue demostrado en 219
el sangramiento del Intestino Delgado recurrió exámenes practicados a este tipo de pacientes y
en 21 pacientes de los 48 tratados con Argón la cual fue 3%; 12 se incrementa también en pa-
Plasma. cientes con antecedentes de Anastomosis Ileoa-
nal ó Ileocolónica ó a los que se les practica la
complicaciones enteroscopia a través de un estoma.
El promedio de complicaciones de ente-
roscopia de doble balón en una serie grande hemorragIa
estuvo entre 1.2 a 1.6%. Un análisis encontró
que las complicaciones menores ocurrieron La hemorragia ha sido reportada en 0,2 % 11,12 de
en 9.1% de los procedimientos, mientras que los procedimientos. La Polipectomía y la biopsia
las complicaciones mayores se reportaron en son factores predisponentes para hemorragia.
0.7%. Las complicaciones incluyen Pancreati-
tis, perforación, hemorragia y Neumonía por enteroscopIa de un solo
aspiración. El promedio de complicaciones Balón
puede ser mayor en pacientes que son some-
tidos a procedimientos terapéuticos compara- El sistema de un solo balón usa un enteroscopio
dos con los que sólo se les realiza procedimien- de 200cm (OlympusSIF-Q180) con un canal de
tos diagnósticos. 7,10,11 trabajo de 2,8mm. El sobretubo mide 140cm de
largo con 13.2mm de diámetro externo. El sobre-
pa n c r e a t I t I s tubo está equipado con un balón de silicón en su
punta, el cual puede ser inflado y desinflado.
Es la mayor complicación en Enteroscopia de La técnica para enteroscopia con un solo ba-
doble balón. El promedio es alrededor del 0,3% lón es similar a la utilizada para el doble balón,
basado en tres series con un total de 8.734 pro- sin embargo el balón sencillo utiliza la punta
cedimientos. 10,11,12 La causa de la Pancreatitis es flexible del endoscopio en vez de un balón que
desconocida pero puede estar relacionada con se coloca en su punta y permite avanzar el sobre-
trauma físico al Páncreas. Es importante distin- tubo. Los ciclos de avance y retirada son repe-
guir Pancreatitis clínica de Hiperamilasemia, la tidos hasta que no se pueda avanzar más con el
cual ocurre en el 50% de los pacientes, especial- endoscopio ó se localice la lesión.
mente en procedimientos prolongados. 13,14 Se La experiencia con balón sencillo nos permi-
piensa fue un factor desencadenante en la oclu- te un rango diagnóstico que va de 41 a 65% y la
sión del orificio papilar por el balón por lo que intervención terapéutica será de 7 a 50%. 15,16 Los
se recomienda no infiltrarlo hasta pasar más allá promedios de profundidad van de 133 a 270cm
de la 2ª porción. para el examen anterógrado y 73 a 199cm para
600
Enteroscopia asistida por balón
el examen retrógrado; sin embargo la extensión 4. Matsumoto T, Moriyama T, Esaki M, et al. Perfor-
total de la enteroscopia es inferior a la de doble mance of antegrade double-balloon enteroscopy :
balón entre 0 a 24%. Las complicaciones son si- comparison with push enteroscopy. Gastroinest En-
milares. 16,17 dosc 2005; 62:392.
5. Heine GD, Hadithi M, Groenen MJ, et al. Double-
enteroscopIa en espIral balloon enteroscopy : indications, diagnostic yield,
and complications in a series of 275 patients with
La enteroscopia en espiral es una alternativa a suspected small-bowel disease. Endoscopy 2006;
la enteroscopia asistida por balones para la eva- 38:42.
luación anterógrada del Intestino Delgado. El 6. Di Caro S, May A, Heine DG, et al. The European
método se desarrolló en un intento para propor- experience with double-balloon enteroscopy: indi-
cionar un método rápido y simple para enteros- cations, methodology, safety, and clinical impact.
copia profunda de Intestino Delgado; en la ente- Gastointest Endosc 2005; 62:545.
roscopia en espiral usan un sobretubo con una 7. Möschler O, May A, Müller MK, et al. Complica-
pequeña hélice blanda en su parte distal. tions in and performance of double-balloon enter-
El sobretubo de 118cm es compatible con en- oscopy (DBE): results from a large prospective DBE
teroscopios que tengan una longitud de 200cm database in Germany. Endoscopy 2011; 43:484.
y entre 9.1 y 9.5mm de diámetro y los enteros- 8. May A, Friesing-Sosnik T, Manner H, et al. Long-
copios usados para enteroscopia de doble ba- tem outcome after argon plasma coagulation of
lón o balón sencillo. El espiral en el sobretubo small-bowel lesions using double-balloon enteros-
tiene entre 4.5 y 5.5mm y el sobretubo tiene un copy in patients with mid-gastrointestinal bleeding.
mecanismo que se adosa al endoscopio, el cual Endoscopy 2011: 43:759.
permite la rotación del sobretubo. Al rotar el so- 9. Samaha E, Rahmi G, Landi B, et al. Long-term out-
bretubo, de acuerdo con las manecillas del reloj, come of patients treated with double-balloon enter-
el Intestino Delgado se va plegando al sobretubo oscopy for small bowel vascular lesions. Am J Gas-
y permite el avance del endoscopio. troenterol 2012; 107:240.
La información de la enteroscopia en espiral 10. Mensink PB, Haringsma J, Kucharzik T, et al. Com-
es limitada. Reportes iniciales sugieren disminu- plications of double-balloon enteroscopy : a multi-
ción en el tiempo del procedimiento y compa- center survey. Endoscopy 2007; 39:613
rables profundidades a enteroscopia asistida con 11. Möschler O, May AD, Müller MK, et al. [Compli-
balones; sin embargo un reporte sugiere menor cations in double-balloon-enteroscopy: results of
profundidad. 18,19 the German DBE register]. Z. Gastroenterol 2008;
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601
enTeRoscopia
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602
capítulo
Capítulo
121
Endoscopia
Equipo básico
de endoscopia
Quirúrgica
e di tor : fa b iá n e m u r a pe rl a z a
Tratamiento
endoscópico de la
enfermedad por
reflujo gastroesofágico
fabián enrique valle carrión
INTRODUCCIÓN sentaciones comerciales las cuales son de costo

elevado o pacientes que mejoran los síntomas
La enfermedad por reflujo gastroesofágico parcialmente, pueden optar por una fundupli-
(ERGE) es una condición que se desarrolla como cación quirúrgica que potencialmente mejore su
resultado de la pérdida de la barrera antireflujo calidad de vida. La funduplicación tipo Nissen
creada por el esfínter esofágico inferior entre el laparoscópico es el tratamiento quirúrgico stan-
estómago y el esófago. La pérdida de esta ba- dard para la ERGE severa con 90 a 94 % de sa-
rrera permite que el contenido gástrico refluya tisfacción en el seguimiento de pacientes a largo
hacia el esófago causando síntomas típicos como plazo; el principal objetivo de la funduplicación
la pirosis, disfagia, y regurgitación. Si no es tra- es restaurar la barrera antirreflujo por la recons-
tada la ERGE puede generar estenosis, injuria trucción del esfínter esofágico inferior. Sin em-
laríngea, esofagitis, neumonía y el desarrollo del bargo la morbilidad quirúrgica y los efectos cola-
esófago de Barrett, lo cual puede eventualmente terales como la disfagia distensión, flatulencia y la
producir un adenocarcinoma esofágico. La pre- dificultad para eructar y vomitar pueden disuadir
valencia de ERGE en las naciones occidentales a los pacientes de la aproximación quirúrgica . En
se encuentra entre el 10 y 20 % de la población las investigaciones para encontrar alternativas
general. menos invasivas se crearon los tratamientos en-
El tratamiento médico de la ERGE se hace doluminales, para la ERGE. Desafortunadamen-
con medicamentos antisecretorios como inhibi- te y después del entusiasmo en la década pasada
dores de bomba de protones, bloqueadores H2 y por conseguir un método endoscópico para solu-
antiácidos. Infortunadamente muchos pacientes cionar el problema de la enfermedad por reflujo
no responden a las dosis standard. Aquellos pa- gastroesofàgico, o disminuir significativamente
cientes que requieren tratamiento a largo plazo los síntomas, observamos un descenso dramá-
para evitar síntomas recurrentes y progresión tico en los estudios y en las publicaciones sobre
de la enfermedad, pacientes quienes no desean este tópico. La baja eficacia de los dispositivos, las
medicaciones antisecretorias a largo plazo y en complicaciones médicas que ocurrieron durante
nuestro medio, pacientes que responden a pre- la curva de aprendizaje, incluyendo mortalidad, la
605
endoscopia quirúrgica
corta duración en la mejoría de los síntomas, las Los candidatos apropiados para el tratamien-
dificultades financieras de pequeñas compañías, to endoluminal, incluyen aquellos pacientes con
ocasionaron la salida de muchos de ellos. anatomía normal en el esófagograma, un pun-
Hoy existen tres dispositivos disponibles taje Demeester por lo menos de 14.8 (para un
para el tratamiento de la enfermedad por reflujo (normal <14.7 ) sin evidencia de malignidad en
gastroesofágico : el análisis histológico y motilidad esofágica nor-
ESOPHYX: Aparato de funduplicación de mal.
incisión transoral, (EndoGastric Solutions, Red- Las contraindicaciones relativas del tra-
mond, WA USA). Resultados en la creación de la tamiento endoluminal incluyen un índice de
funduplicación Omega de 270 º a 320º. masa corporal (IMC), > DE 35 Kg/m2; Esófago
STRETT A: Sistema de energía por ra- de Barrett, antecedente inmediato de miotomía
diofrecuencia, (Mederi Therapeutics, Inc., esofágica, várices esofágicas y desórdenes mayo-
Greenwich,CT). res del tejido conectivo.
ENDOCINCH (CR BARD Endoscopic tech-
nologies; MA ,USA) PROCEDIMIENTOS TÉCNICOS
I N D I C A C I O N E S PA R A Desde hace dos décadas se vienen desarrollando

E L T R ATA M I E N T O alternativas endoscópicas para el tratamiento de
END OLUMINAL DE L A ERGE pacientes con erge, las cuales fueron aprobadas
para uso clínico por la fda en el año 2000. Den-
Los pacientes con evidencia objetiva de ERGE tro de los nuevos métodos endoscópicos encon-
moderada a severa sin la presencia de hernia tramos:
hiatal significativa, quienes desean evitar el tra-
tamiento médico a largo plazo o bien el trata- Esophyx
miento quirúrgico o laparoscópico son candida- El paciente debe ser preparado para una en-
tos a tratamiento endoluminal. Los estudios que doscopia digestiva alta. Se coloca el paciente en
se podrián incluir son los siguientes. decúbito lateral izquierdo y el esophyx y el en-
1. Esófagograma contrastado: Este evalúa la doscopio deben ser probados sobre la mesa para
anatomía y sirve para identificar hernia hiatal. comprobar la compatibiliadad en el tamaño. Se
(hernia hiatal de >2cm es una contraindicación recomienda la anestesia general con intubación
corriente para el tratamiento endoluminal. orotraqueal o nasotraqueal, se realiza endosco-
2. Endoscopia digestiva alta: Esta evalúa la mu- pia digestiva alta inicial, el esophyx es coloca-
cosa esófagogástrica, ayuda a identificar las hernias do sobre el endoscopio, el retractor helical y los
hiatales y lesiones sospechosas como el esófago de estiletes son asegurados en la posición retráctil
Barrett los resultados histológicos y biopsias de te- para seguridad, el esophyx y el endoscopio son
jido pueden guiar a tratamientos adicionales. introducidos, como una unidad rasoral, a través
3. Prueba de ph / impedanciometría: Es el del esófago, hacia la porción superior del estó-
“gold standard” para el diagnóstico de la ERGE. mago, observando directamente en retroflexión.
Esta prueba es necesaria para caracterizar ob- El procedimiento consiste en la retracción de la
jetivamente la severidad de la enfermedad. La mucosa herniada utilizando un retractor y la
impedanciometría es de valor adicional en pa- colocación de una serie de sujetadores en for-
cientes con síntomas atípicos no adecuadamente ma circunferencial alrededor de la unión gas-
caracterizados con una prueba de phmetría. troesofágica, iniciando por la curvatura mayor,
4. Manometría esofágica de alta resolución: restaurando el ángulo de his, de forma similar
Sirve para caracterizar e identificar pacientes al tratamiento quirúrgico pero evitando las inci-
con trastornos de dismotilidad esofágica evitan- siones. Un total de 12 sujetadores son colocados
do un tratamiento inadecuado. aproximadamente 1 a 2cm sobre la línea z.
606
Tratamiento endoscópico de la enfermedad por reflujo gastroesofágico
Stretta que monitoriza temperatura e impedancia mien-

Consiste en un catéter de distribución de ener- tras la mucosa es enfriada por irrigación con
gía de radio frecuencia controlada, en cuyo extre- agua. Múltiples lesiones son creadas en la unión
mo distal tiene un balón canasta y cuatro electro- gastroesofágica, 2cm por encima y por debajo de
dos de níquel-titanio posicionados radialmente la línea Z. Los mecanismos de acción son proba-
alrededor del balón. El catéter es colocado vía blemente complejos, incluyendo acortamiento de
oral y ubicado 2cm por encima de la unión gas- las moléculas de colágeno, respuesta de macrófa-
troesofágica. Después de inflar el balón se retraen gos y fibroblastos, por último remodelación y re-
los electrodos y se libera la energía a la submucosa ducción de la elasticidad, lo que provoca fibrosis y
del esófago por un generador de radiofrecuencia contracción de la unión esofágica.
607
Endocinch luego se ubica la línea z, se succiona la mucosa

El paciente debe estar reparado para una en- y se pasa la sutura a través de la mucosa. Se hace
doscopia digestiva alta, colocado en decúbito lateral el mismo procedimiento con la mucosa aledaña,
izquierdo y bajo anestesia general con intubación uniendo los dos cabos de la sutura por un cinch y se
orotraqueal o nasotraqueal se realiza el procedi- corta el exceso de la suturará: se hace, alrededor del
miento, colocando el dispositivo previamente, cardias hasta crear una barrera anti reflujo.
608
Tratamiento endoscópico de la enfermedad por reflujo gastroesofágico
R E S U LTA D O S COMPLICACIONES
El esophyx según el estudio de Cadiere y co- La perforación es la complicación intraprocedi-

laboradores el Esophyx es seguro y efectivo en miento más seria, puede suceder injuria esofá-
humanos, a los 12 meses de seguimiento un 85 gica mientras se coloca el esophyx o el sistema
% de los pacientes descontinuaron los IBP y 75 stretta; la injuria trasmural requiere control por
% presentaron la eliminación de los síntomas laparoscopia o laparotomía o por toracoscopia
relacionados con el reflujo. Tres años de segui- toracostomía para reparar la porción esofágica
miento en Bélgica y Holanda y dos años de se- cervical. El sangrado endoluminal después del
guimiento en Italia mostraron acerca de un 70% esophyx, stretta o endocinch es causado por la
de pacientes que no necesitaron medicación penetración de vasos submucosos. Es muy im-
antisecretoria, después de la terapia con eso- portante evitar el tratamiento de pacientes con
phyx. Los desórdenes de la motilidad esofágica várices esofágicas. En la gran mayoría de los ca-
preprocedimiento y la hernia hiatal fueron aso- sos se puede recurrir a métodos endoluminales
ciados con la temprana recurrencia de los sínto- standard como la inyección, la cauterizacion y
mas de ERGE. Una de las ventajas del esophyx hemoclips.
sobre el tratamiento quirúrgico, es que se puede Los abscesos abdominales y mediastinales
realizar en pacientes con cirugía previa, inclu- pueden resultar de la penetración de estiletes
yendo funduplicación quirúrgica, antrectomia. en el esophyx y las sondas stretta pueden pro-
El estudio RESPECT es un estudio multicéntri- vocar microperforaciones de la funduplicación
co randomizado, controlado y realizado en los esófagogástrica. Estos abscesos pueden ser sos-
Estados Unidos cuyo objetivo es determinar la pechados en pacientes con signos de infección
efectividad del esophyx durante un periodo de torácica en el periodo postprocedimiento donde
6 meses de seguimiento. El estudio (TEMPO) una radiografía puede confirmar el diagnóstico.
TIF(funduplicación, incisional transoral Eso- Un adecuado control con drenaje percutáneo
phyx) vs IBP manejo de síntomas refractarios abdominal o torácico. El tratamiento antibiótico
de ERGE es un segundo estudio multicéntrico usualmente es el manejo adecuado para contro-
randomizado y controlado, evaluará la efectivi- lar este tipo de complicación.
dad del esophyx por un periodo de 6 meses en Una de las ventajas de esta clase de procedi-
el control de los síntomas. mientos es la posibilidad de realizarlo nuevamen-
Stretta tiene un largo record de resultados clí- te en caso de falla o error de la técnica. Usual-
nicos exitosos con más de 1400 pacientes analiza- mente es el manejo adecuado para controlar estas
dos. Los estudios muestran que no solo efectivo complicaciones.
reduciendo los síntomas de ERGE y mejorando la
puntuación en la calidad de vida sino que la ven- DIRECCIONES FUTURAS
taja de la tecnología stretta es su diseño, puede ser
utilizado en situaciones anatómicas cambiantes, Las tres técnicas endoluminales actuales para el
requiere mínimo espacio de trabajo, y puede ser tratamiento de la ERGE, son técnicamente segu-
usado en pacientes con bypass gástrico anterior y ras en pacientes bien seleccionados y la efecti-
gastrectomía subtotal. vidad a largo plazo está siendo evaluada. Otras
La terapia endoluminal con endocinch redu- terapias endoluminales para la ERGE están ini-
ce significativamente las ocurrencia de síntomas ciando estudios en Europa y Estados Unidos.
relacionados a la ERGE, el uso de medicación y el
costo de las medicaciones. Nuevos datos de un BIBLIO GRAFÍA
estudio japonés muestran que cerca del 60 % de
los pacientes mejoran de los síntomas de ERGE a 1. Steven Leeds,MD, KevinReavis;MD,Endolumenal
los 24 meses de seguimiento. Therapies for Gastroesopghageal Reflux Disease;
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paroscopic fundoplication: a prospective study on dosc 2012.
610
Endoscopia en
obesidad
fabián enrique valle carrión
INTRODUCCIÓN son demasiado complejos para ser utilizados en

la práctica clínica diaria. Un método sencillo
La obesidad es considerada como la pandemia para calcular el riesgo de morbimortalidad aso-
del siglo XXI en el mundo. Es un problema de ciada al peso es el IMC, (Indice de Masa Cor-
salud pública que tiene serias implicaciones, en poral) el cual se calcula. IMC: peso en kg/talla
la salud y el bienestar de las personas. La OMS en m2.
estima que hay más de 400 millones de obesos y
1600 millones de personas con sobrepeso. La úl-
Clasificación IMC (Kg/m2)
tima encuesta nacional de nutrición y salud con
datos de 2009 y 2010 en los Estados Unidos indi- Desnutrido < 17
can que 35.5 % de los adultos hombres y 35,8 % Bajo peso 17 - 18,49
Normal 18,5 - 24,9
de mujeres adultas en Estados Unidos tienen un Sobrepeso 25 - 29,9
índice de masa corporal > a 30 kg / m2 , recien- Obeso >>30
tes datos sugieren que la obesidad aumenta los Obeso tipo 1 30 - 34,9
Obeso tipo 2 35 - 39,9
costos en salud 2 -3 veces en los estados Unidos Obeso tipo 3 >>40
comparados con un individuo de peso normal .
En nuestro medio la Encuesta Nacional De
Situación Nutricional en Colombia (ENSIN) El IMC tiene como limitación no distinguir
muestra que el 51 % de la población de 18 a la grasa central de la periférica, además de no
64años tiene sobrepeso y obesidad, SIENDO EL diferenciar la masa grasa de la magra pudiendo
55% MUJERES. La obesidad está entre las diez sobreestimar el grado de obesidad en individuos
principales amenazas a la integridad de la salud musculosos.
mundial y una de las cinco principales enferme-
dades en países industrializados. Enfermedades relacionadas con la obesidad
La obesidad es definida como un exceso de Los grados marcados de obesidad acortan
peso dado por el aumento de la grasa corporal. la esperanza de vida de los pacientes, mientras
Los métodos para cuantificar, la grasa corporal que los aumentos moderados de peso producen
611
evidentes repercusiones negativas para la salud. está asociada con un significativo incremento
El incremento de riesgo de mortalidad está en de ERGE, esofagitis erosiva, y adenocarcinoma,
parte asociado a complicaciones metabólicas y esofágico.
circulatorias, que constituyen el síndrome me- Múltiples estudios publicados demuestran
tabólico propio de la obesidad central. Se con- que la endoscopia de rutina antes de la banda
sidera que la resistencia a la insulina constituye gástrica, la gastroplastia vertical bandeada y el
el mecanismo patológico que lo origina. Entre bypass gástrico puede identificar una variedad
Las enfermedades causadas por la obesidad se de patologías, incluyendo hernia hiatal, esofa-
encuentran: hipertensión arterial, diabetes me- gitis y ulceras gástricas, que pueden modificar
llitus, dislipidemia, enfermedad arterial, enfer- el tipo de cirugía: no hay estudios que evalúen
medad coronaria, apnea del sueño, problemas el efecto de la endoscopia preoperatoria sobre el
articulares, enfermedad por reflujo gastroesofá- resultado quirúrgico.
gico y ciertos cánceres. 2 En los Estado Unidos la infección por el He-
Estudios de la Organización Mundial de La licobacter Pylori está presente en 30 a 40% de los
Salud muestran que la obesidad puede ser seña- pacientes programados para cirugía bariátrica
lada como causa del 58% de la Diabetes mellitus y las pruebas de detección deben ser realizadas.
(insulino requiriente) en el mundo; el 21 % de En nuestro medio con una mayor incidencia de
las enfermedades cardiacas relacionadas con la infección y de cáncer gástrico, se considera que
obstrucción de las arterias; y en diferentes tipos la endoscopia es indispensable. En un estudio de
de cáncer puede explicar entre el 8% y el 42% pacientes sin síntomas y quienes fueron progra-
de los casos. 5 Esto ha motivado la utilización de mados para bypass gástrico, los pacientes quie-
diferentes métodos quirúrgicos y no quirúrgi- nes presentaron una prueba positiva para test de
cos para hacerle frente a este problema, entre los ureasa, se encontraron significativos hallazgos
cuales tenemos Bypass gástrico, banda gástrica, anormales en la endoscopia comparados con los
sleeve gástrico, balón intragástrico. 6 pacientes cuyo test fue negativo (94% vs. 51%)
La cirugía bariátrica resulta en una durable 25. En otro estudio los pacientes con infección
y significante pérdida de peso. El aumento de la por H pylori desarrollaron, con mayor frecuencia
prevalencia de la obesidad y el éxito de las inter- úlceras marginales, postoperatorias. En pacien-
venciones quirúrgicas muestra una marcado intes sin síntomas y quienes no hayan experimen-
cremento en el número de cirugías para perder tado una endoscopia, si la prueba para el H pylori
peso. En los Estados Unidos, de 13.365 en el año es positiva el tratamiento es recomendado.
1998 se pasó a 102.794 en año 2003.
END OSCOPIA EN EL
E VA L U A C I Ó N PA C I E N T E P O S T O P E R A T O R I O
P R E O P E R AT O R IA
Cuando se considera hacer una endoscopia en
El papel de la endoscopia superior en la evalua- un paciente sometido a cirugía bariátrica es im-
ción preoperatoria de cirugía bariátrica, puede portante que el endoscopista conozca y entien-
estar basada en parte por la presencia o ausencia da la anatomía alterada incluyendo la extensión
de síntomas. La racional ejecución de endos- de la resección y la longitud de las asas creadas
copia de vías digestivas altas antes de la cirugía quirúrgicamente, si es posible tener una comu-
bariátrica para detectar y/o tratar lesiones que nicación con el cirujano. Si existe la sospecha de
puedan potencialmente afectar el tipo de cirugía una fístula el endoscopista debe considerar una
a practicar o causar complicaciones en el perio- radiografia contrastada como una prueba inicial
do inmediato postquirúrgico o produzca sínto- de diagnóstico. Los estudios contrastados son
mas después de la cirugía. En particular en un complementarios para la endoscopia y ayudan a
reciente meta analisis muestra que la obesidad delinear la anatomía.
612
Endoscopia en obesidad
La longitud del asa de Roux después de un Úlceras marginales

Bypass gástrico puede variar significativamente Las úlceras marginales se ven típicamente
de las asas creadas para procedimientos no ba- entre los meses 1 a 6 después de la cirugía y pue-
riátricos y tienen un rango entre 50 y 150 cm. de presentarse con dolor abdominal, sangrado
El sleeve gástrico produce un estómago tubular o nausea sin embargo puede ser asintomática.
largo con una línea de sutura paralela a la cur- Las úlceras ocurren en la anastomosis gastroye-
vatura menor. Las línea de sutura debe ser exa- yunal usualmente en el lado intestinal y puede
minada buscando defectos y ulceraciones; en la aumentar por una serie de factores incluyendo
banda gástrica es importante medir la longitud isquemia local, disrupción de la línea de sutu-
de la bolsa. ra efectos del ácido o exposición intestinal de
Midiendo desde la unión esofagogástrica a la mucosa y la presencia de grapas o material de
impresión de la banda, para evaluar la dilatación sutura: Los factores que incrementan el riesgo
de la bolsa y el deslizamiento de la banda, el ende úlceras marginales, incluyen fumar y los AI-
doscopista debe evaluar la posible erosión de la NES mientras los IBP disminuyen el riesgo , la
banda dentro de la pared gástrica. verdadera incidencia de las úlceras marginales
después de un bypass es incierta, hay reportes
I N D I C A C I O N E S PA R A con un rango de >1 % a 36 %.
REALIZAR END OSCOPIA EN
L O S PA C I E N T E S D E S P U É S D E Erge
B Y PA S S G Á S T R I C O O C O N La obesidad es un factor de riesgo para
B Y PA S S P R E V I O ERGE y la ERGE sintomática es frecuente en la
población bariátrica con una prevalencia de 30
Síntomas % a 60 %. Los síntomas de ERGE después de ci-
Náuseas, vómito y dolor abdominal son los rugía pueden ser manejados como pacientes sin
síntomas más comúnmente encontrados des- bypass gástrico. Una endoscopia debe ser reser-
pués de la cirugía bariátrica, que puede resul- vada, para la evaluación de síntomas refracta-
tar ser de una o varias etiologías funcionales o rios a la terapia médica, o complicaciones como
estructurales. Estos síntomas son asociados con obstrucción de la anastomosis gastroyeyunal,
dieta inadecuada, con el volumen y tipo de co- incremento del tamaño de la bolsa, obstrucción
mida, con la rápida ingestión y la mala masti- de la rama distal. La regurgitación no ácida en
cación. Cuando estos síntomas son persistente pacientes con banda puede indicar un ajuste in-
a pesar de la modificación de la comida y los apropiado y estos pacientes deben ser referidos
hábitos, puede indicar el desarrollo de úlceras a su cirujano para una evaluación adicional.
marginales, fístulas gastrogástricas, u obstruc-
ciones parciales o completas. Nauseas vómito, Fístula
distensión abdominal en unión con dolor abdo- Las fístulas gástricas y gastrogástricas son
minal puede sugerir una causa obstructiva como complicaciones potencialmente serias del bypass
estenosis, hernias internas, o bezoares. Si el pro- gástrico y puede ocurrir entre el 1% al 6% de
blema es disfagia puede resultar de una dismo- los pacientes. Las fugas gástricas extraluminales
tilidad esofágica, o estenosis de la anastomosis pueden resultar en fístulas cutáneas, peritonitis,
gastroyeyunal. En un estudio 62 % de pacien- abcesos, sepsis, falla orgánica y muerte. Las mani-
tes con persistentes náuseas y vómito y 30 % de festaciones incluyen: taquicardia, fiebre, náusea,
estos con dispepsia y dolor abdominal después vómito, dolor abdominal en el flanco o dolor en el
de un Bypass gástrico tuvieron hallazgos signi- pecho. Las fugas de la anastomosis son menos co-
ficativos en la endoscopia digestiva incluyendo munes pero cuando ocurren usualmente requie-
úlceras marginales, estenosis del estoma y dehis- ren reoperación. Una endoscopia puede estar con-
cencia de la línea de sutura. siderada si el paciente está clínicamente estable,
613
si el diagnóstico es incierto, o si está planeada bariátrica es desconocido pero se reporta un14

una intervención endoscópica. Las fístulas cró- % en un metanálisis de 62 estudios.
nicas gastrogástricas pueden ser encontradas en
la presencia de úlceras marginales; un estudio Sangrado y anemia
de contraste es sensible para su detección. Exis- El sangrado en los pacientes puede ser agu-
ten reportes de casos y pequeñas series de casos do o crónico y puede presentarse como anemia
que indican que la fístula puede cerrar usando por deficiencia de hierro. En el periodo posto-
la combinación de ablación de la mucosa, pega- peratorio temprano el sangrado ocurre de las
mento, colocación de endoclips, la colocación líneas de sutura en aproximadamente 1 al 4 %
de prótesis auto expandible o aparatos de sutura de los pacientes, con bypass gástrico. El acceso
endoscópica. de la porción excluida del estómago y del asa
de Roux puede ser difícil y frecuentemente re-
Estenosis quiere del uso de un colonoscopio o un ente-
Los estomas gastroyeyunales son general- roscopio.
mente entre 10 y 12mm de diámetro, la estenosis La deficiencia de hierro es un hallazgo co-
anastomótica son definidas como anastomosis mún en el bypass gástrico con una prevalencia
menores a 10mm de diámetro con una compli- estimada de 30 % a 50 %; el mecanismo de la
cación común del Bypass gástrico que ocurre deficiencia es multifactorial, si el sangrado gas-
entre el 3% a l28 % de los pacientes. La ocurren- trointestinal es sospechado. La búsqueda de la
cia de estenosis gastroyeyunales, pueden estar causa debe incluir evaluación endoscópica.
asociadas con úlceras marginales. Los pacien-
tes con estenosis anastomóticas generalmente se Diarrea
presentan con náusea, vomito, o disfagia, usual- En pacientes con diarrea la evaluación co-
mente en el primer año después de cirugía . La rrespondiente debe seguir el algoritmo similar
estenosis puede ser identificada por radiografía a los pacientes sin historia de cirugía bariátri-
de contraste pero la visualización endoscópica es ca. El sobrecrecimiento bacteriano puede ocu-
preferible, porque tiene mayor sensibilidad. rrir por el síndrome de asa ciega; se puede usar
La dilatación de las estrechez anastomótica antibióticos, como una aproximación inicial
puede hacerse de forma segura y efectiva dilatan- razonable; si no responde a los antibióticos, se
do con balón o dllatadores savary, la dilatación puede utilizar las pruebas del aliento para iden-
debe llevar un diámetro de 15mm. Sin embargo tificar sobrecrecimiento bacteriano o aspira-
en un estudio la dilatación de mínimo 15mm no ción endoscópica, para la realización de cultivo
fue asociada con la reganancia de peso y fue aso- bacteriano.
ciada con una reducción en la necesidad de más
procedimientos. Coledocolitiasis y CPRE despuéss del bypass
La obesidad mórbida es un factor de riesgo
Sindrome del sumidero para la formación de cálculos; la pérdida de peso
El síndrome del sumidero está relacionado rápida es un factor de riesgo independiente y po-
con el rápido vaciamiento del estómago hacia el tencialmente más influyente. Varios estudios mues-
intestino delgado. Los síntomas pueden ser tem- tran que la incidencia de colelitiasis es del 27 % en
pranos (15 y 20 min) o tardíos (más de 2 horas) candidatos a banda y 14 % en pacientes con bypass
los síntomas incluyen taquicardia, palpitaciones, gástrico. La colecistectomía es requerida entre el 7%
diaforesis, sudoración, diarrea, náuseas y vómi- al 41 % de pacientes con bypass gástrico. En un
to, el mecanismo está relacionado con el rápido reporte de casos de 15 pacientes la papila fue al-
paso de líquidos, liberación de péptidos vasoac- canzada y exitosamente canulada en el 66 % de los
tivos y fluctuaciones en la glucosa sérica; la ver- pacientes. En los casos que no son accesibles por la
dadera incidencia en pacientes que tienen cirugía endoscopia standard, la cpre transgástrica asistida
614
Endoscopia en obesidad
por laparoscopia ha sido reportada. Algunos ciru- www.cdc.gov/nccdphp/dnpa/obesity/defining.htm.

janos realizan colecistectomía profiláctica al tiempo Accessed February 18, 2008.
con la cirugía bariátrica, sin embargo esto es con- 2. Kuczmarski RJ, Carroll MD, Flegal KM, et al.
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616
Manejo endoscópico
de complicaciones
secundarias a la cirugía
bariátrica
fernando casas r.
jorge salej
INTRODUCCIÓN pacientes pueden presentar complicaciones

post-operatorias agudas y que entre el 9% y el
La Obesidad mórbida es un problema de Sa- 25% tienen complicaciones tardías. Tanto las
lud Pública con consecuencias severas, como complicaciones postoperatorias agudas como
el desarrollo de diabetes, enfermedades car- las tardías pueden controlarse con un manejo
diovasculares, artritis, apnea obstructiva del endoscópico. Este, en muchas ocasiones, es el
sueño e incremento en el riesgo de cáncer, en- procedimiento que los pacientes prefieren. 4
tre otras. El manejo conservador, con cambios
en la dieta y medicamentos, es menos efectivo T I P O S D E T R ATA M I E N T O
que la cirugía bariátrica en la pérdida de peso. PA R A L A O B E S I D A D
La cirugía bariátrica produce una reducción
en la mortalidad en un 50% según estudios La Terapia para la Obesidad puede dividirse en
aleatorizados 2, en seguimiento a lo largo de cuatro grupos: cambios en los hábitos (dieta y
9 años. ejercicio), medicamentos, dispositivos y cirugía.
Se estima que en el 2009 se realizaron al- A los cambios en los hábitos y a los medicamen-
rededor de 220.000 procedimientos bariátricos tos se les denomina terapia conservadora y son
en USA y en Canadá. En Colombia, a pesar de menos efectivos que la cirugía bariátrica para lo-
que no hay cifras exactas, es claro que el nú- grar la pérdida de peso. 1.2
mero de procedimientos se ha incrementado; Los procedimientos quirúrgicos para la
si se tiene en cuenta el desarrollo de la ciru- obesidad mórbida pueden estar clasificados, a
gía laparoscópica y la consolidación de grupos su vez, en tres grupos: (1) los restrictivos, que
quirúrgicos dedicados exclusivamente a estos limitan la cantidad de alimentos que pueden
procedimientos. ser ingeridos, (2) los malabsortivos, que dis-
La revisión de diferentes series arroja que minuyen la absorción de los nutrientes, y (3)
la mortalidad asociada con la cirugía bariá- los mixtos, que involucran los dos mecanismos
trica oscila entre el 0.1% y el 5% en centros mencionados.
de excelencia, que entre el 5% y el 10% de los Tabla 1.
617
Tabla 1. Tipos de cirugía bariátrica. con su tamaño: son leves cuando están entre los
7mm y los 9mm de diámetro, son moderadas
Tipo de Cirugía Bariátrica cuando están entre los 5mm y los 6mm de diá-
a. Manga gástrica metro y son graves cuando el diámetro es menor
Restrictivo
b. Banda gástrica a 4mm.
a. Bypass gástrico
La intervención endoscópica que se realiza
b. Diversión bilio pancreática en estos casos es una dilatación con un balón de
Malabsortivo
c. Diversión bilio pancreática 15mm a 18mm de diámetro. Este tratamiento,
con switch duodenal
normalmente, soluciona los síntomas en un 93%
Malabsortivo a. Bypass gástrico en Y de Roux y permite que el paciente experimente una pér-
dida de peso en lo sucesivo. 21-22 Otra interven-
ción que puede ser considerada es la dilatación
con bujías de Savary- Gilliard. Ambos métodos
requieren de 2 a 3 sesiones de terapia y tienen
una tasa de complicaciones del 3%. 23
FÍSTULAS
GASTROGÁSTRICAS
Las fístulas gastrogástricas aparecen entre un

1.2% y un 1.8% de pacientes que se someten a
ESTENOSIS ANASTOMÓTICAS un bypass gástrico y que presentan un descen-
so ponderal insuficiente, reflujo gastroesofágico
Las estenosis estomales ocurren entre un 4% y y/o enfermedad ulcero-péptica. 24-25 Su diagnós-
un 27% de los pacientes que son sometidos a un tico se hace mediante endoscopia o tránsito con-
bypass gástrico en y de Roux 19-20 y suelen apa- trastado. Debido a la alta rata de morbilidad y
recer durante los dos meses del posoperatorio mortalidad asociada con la revisión quirúrgica,
(promedio de 45 días). Aunque su fisiopatología el tratamiento inicial ha evolucionado al manejo
no es del todo conocida, estos pacientes se pre- endoscópico. Este manejo incluye las siguientes
sentan con disfagia, nausea, vómito o saciedad técnicas: el uso de fibrina o sellantes de glue, 26-27
temprana. Las estenosis se clasifican de acuerdo la inserción de una prótesis de Surgisis con o sin
un stent auto expandible; 28 el paso a un stent
endoluminal; 29 el uso de una sutura de mucosa
sobre el tejido 30 y el desbridamiento local segui-
do de coagulación plasma. 31 A pesar de que las
técnicas mencionadas han sido exitosas, no se
conoce el método óptimo de tratamiento.
618
Manejo endoscópico de complicaciones secundarias a la cirugía bariátrica
HEMORRAGIA consecuencias de la cirugía y también los pro-

blemas metabólicos y nutricionales.
Las complicaciones perioperatorias – inmedia-
Intraluminal e intraabdominal
tas o postoperatorias – se relacionan con fístulas
La hemorragia, luego de un bypass gástrico
anastomóticas, hemorragias y con problemas de
en Y de Roux (RYBG), se origina principalmen-
tipo cardiovascular. Dentro de las complicacio-
te en el sitio de las suturas. Puede presentarse
nes a corto plazo se encuentran la formación
como hemorragia intraluminal o como hemo-
de cálculos biliares, náuseas, vómitos, estenosis,
rragia intraabdominal y suele estar acompañada
dilatación de la bolsa gástrica y obstrucciones
por taquicardia, hipotensión, oliguria o descen-
intestinales. Las complicaciones a largo plazo,
so de hematocrito.
finalmente, además de incluir problemas me-
La hemorragia intraluminal es el sangrado
tabólicos, nutricionales y de hernias internas 5,6
que se vuelca a la luz gástrica o intestinal y que
– naturales de su clasificación – también com-
se puede manifestar como hemorragia digestiva
prenden problemas que se dan durante el primer
alta HDA (hematemesis, melena) o como he-
año como vómito o úlceras anastomóticas.
morragia digestiva baja HDB (enterorragia). La
presentación de una u otra forma depende del
Tabla 2. Diez complicaciones más frecuentes en cirugía
sitio donde se produzca el sangrado: en la bolsa bariátrica.
gástrica, en la anastomosis gastroyeyunal, en el
remanente gástrico o en la anastomosis yeyuno- Restrictivo Combinación
Tipo de Procedimiento
yeyunal. % %
El manejo endoscópico del sangrado posto- 1. Dumping 0.3 14.6
peratorio intraluminal es controvertido debi-
2. Deficiencias de vitaminas y
do al riesgo de dehiscencia y perforación de la 1.5 11.0
minerales
anastomosis. 34-35-36-37 La endoscopia inicialmen-
te no es necesaria si el sangrado es leve, pero se 3. Vómitos y náuseas 8.5 2.6
debe considerar en pacientes en los que el san- 4. Fístulas 1.5 6.0
grado es severo – inestabilidad hemodinámica o
5. Infección 3.1 5.3
descenso de 2 gr de Hemoglobina – o cuando el
resangrado ocurre después del manejo conser- 6. Estenosis / Obstrucción 2.2 2.7
vador. Si se realiza la endoscopia, la insuflación 7. Úlceras 1.2 1.2
aérea debe ser mínima para prevenir el daño de
8. Sangrado 0.5 0.9
la anastomosis.
La Hemorragia intraabdominal es el sangra- 9. Trauma esplénico 0.2 0.8
do hacia la cavidad abdominal que puede o no 10. Muerte perioperatoria 0.1 0.4
ser recogido por el drenaje, corresponde a ma-
Fuente: Adaptado de Monteforte MJ, Turkelson CM. Baria-
nejo quirúrgico o radiológico intervencionista.
trics surgery for morbid obesity. Obe. Surg 2000;10: 391-401.
Las complicaciones de la cirugía bariátrica pue-
den dividirse en tres Dentro del manejo endoscópico de las com-
Complicaciones perioperatorias: involucran la plicaciones más comunes de la cirugía bariátrica
técnica quirúrgica y pueden ocurrir durante el (Bypass gástrico) se pueden analizar las siguientes:
primer mes.
Complicaciones a corto plazo: ocurren en el ÚLCERAS ESTOMALES Y
primer año e involucran tanto la técnica quirúr- MARGINALES
gica como las técnicas relacionadas con la pérdi-
da de peso. Las úlceras estomales – úlceras del lado gástrico de
Complicaciones a largo plazo: involucran las las anastomosis – y las úlceras marginales – úlceras
619
Hemorragia en el postoperatorio temprano

La hemorragia en el postoperatorio temprano
ocurre entre el 1% y el 5% de los casos luego del
RYBG. 3-5 Es menos frecuente en los pacientes con
Manga Gástrica. 32-33 Este tipo de sangrado puede
originarse en la gastroyeyunostomía y requiere la
realización de una endoscopia estándar superior.
Otros tipos de sangrado y sus tratamientos

Existen otro tipo de procedimientos que se
pueden utilizar cuando se dan sangrados que no se
de la superficie yeyunal de la anastomosis – se dan, clasifican dentro de los ya mencionados. Existe un
aproximadamente, en un 20% de los pacientes. sangrado por laceración de la unión esofagogástri-
Aunque ambas úlceras aparecen en personas que ca (Síndrome de Mallory –Weiss que es causado
son sometidas a la cirugía bariátrica, el conoci- por las náuseas y el vómito. Este sangrado debe
miento que se tiene de sus causas es distinto: mien- manejarse endoscópicamente. 38 El remanente
tras que se sabe que la causa de la úlcera estomal gástrico, por otro lado, se puede evaluar por medio
es la isquemia, no se tiene claridad sobre cuál es la de una endoscopia por pulsión o preferiblemente,
causa de la úlcera marginal. Siempre que ésta ocu- por la endoscopia asistida con balón. 39 También,
rre, se considera la presencia de los siguientes pro- para su evaluación, se puede recurrir a la laparos-
blemas: isquemia local, células parietales retenidas copia asistida o a la laparotomía asistida.
en el Pouch que produce ácido gástrico, secrecio-
nes gástricas pobremente toleradas por el yeyuno,
uso de AINES, fístulas gastrogástricas y la presen-
cia de un cuerpo extraño que está constituido por
una sutura no absorbible. 12-13 También puede ocu-
rrir debido al consumo de alcohol y de tabaco.
En el tratamiento de las úlceras marginales,
el endoscopista puede remover la sutura no ab-
sorbible cuando es visible intraluminalmente.
También puede prevenir la formación de fístulas
gastrogástricas y aliviar el dolor crónico en pa-
cientes que se someten a la cirugía bariátrica. 15,16
Para este tratamiento, es necesario tener en cuenta
que el H. pylori debe tratarse cuando está presente
aunque su papel no sea claro y que, en muchos ca-
sos, las úlceras refractarias pueden ser evidencia de
la presencia de fístulas gastrogástricas. 14 Cuando
se comprueba la existencia de estas fístulas, puede
ser apropiado – según lo enuncian algunos estu-
dios – realizar una terapia con PPI, combinándola
con la aplicación de Fibrina o inyecciones de Glue.
17
El tiempo de resolución de la úlcera varía entre 8
semanas y 6 meses. Sin embargo, cuando la úlcera
toma mucho tiempo en recuperarse, normalmente
se asocia con la presencia de una fístula no diag-
Figura 1. Algoritmo para el manejo de la hemorragia gi
nosticada o mal tratada. 9-10-13-18
luego del bypass gástrico.
620
FÍSTUL AS ANASTOMÓTICAS infección abdominal. La presentación clínica

varía entre pacientes asintomáticos – identifi-
Las fístulas anastomóticas son raras y su inciden- cados sólo por métodos fluoroscópicos – a la
cia varía entre el 1.7% y el 4% 69, según el nivel presentación de peritonitis, al shock séptico y a
de experiencia del cirujano y el procedimiento la falla multiorgánica.
quirúrgico que se realice; ya sea con Manga Gás- Burgos et al, en una serie de 214 pacientes
trica o con Bypass Gástrico. Sin embargo, como con 7 fístulas, describe una presentación des-
resultado en el incremento del número absolu- cendente de dolor abdominal, fiebre, taquicar-
to de procedimientos, la cantidad de pacientes dia, taquipnea e incremento de la leucocitosis.
con fístulas en la anastomosis se ha incrementa- La taquicardia, según sus estudios, resulta ser un
do. Esto resulta ser un importante indicador de síntoma temprano de la fístula. 75
pronóstico porque está asociado con índices de
mortalidad del 8% al 37% 70-71, que varían según Ayudas diagnósticas
el tamaño de la fístula, su estado general y el ma- Una ayuda diagnóstica recurrente en cirugía
nejo que se le dé. gastrointestinal es el “Test de Azul de Metileno”.
En los pacientes que poseen la Manga Gás- Se ha determinado que tiene utilidad intraope-
trica, las fístulas, en un 85% se ubican en el ter- ratoria sólo cuando los resultados son positivos,
cio superior del estómago tubular, a la izquierda pero un resultado negativo no excluye la posibi-
del ángulo de His. En los pacientes con Bypass lidad de una fístula. 73
Gástrico, a diferencia de los que poseen Manga
Gástrica, las fístulas tienen cinco diferentes posi- Tránsito intestinal
bilidades de localización. Las fístulas de la anasto- Otra ayuda diagnóstica frecuentemente uti-
mosis se clasifican según su aparición en 87: lizada en el postoperatorio para detectar la pre-
• Fístulas tempranas: aquellas que apare- sencia de fístulas es el Tránsito Intestinal Superior.
cen entre el 1º y el 3º día post-operatorio. Con él se pueden detectar fístulas presentes en la
• Fístulas intermedias: aquellas que apare- línea de sutura, estenosis u obstrucción completa
cen entre el 4º y el 7º día. por mala rotación. No existe consenso sobre el
• Fístulas tardías: aquellas que aparecen momento ideal para llevarlo a cabo. Es por ello
luego del 8º día. 72 que algunos grupos médicos lo realizan el primer
• Y sus causas, luego de descartar la pre- día del postoperatorio y otros los ejecutan ruti-
sencia de una estenosis distal, se pueden nariamente tres días después del procedimiento.
dividir en dos tipos: Generalmente, se realiza con material hi-
• Causas mecánicas-tisulares: están aso- drosoluble-Gastrografín, pero algunos autores
ciadas a las fístulas tempranas y abar- prefieren una suspensión de Bario diluido por
can fallas en la línea de sutura, disec- su elevada sensibilidad en detectar pequeñas fís-
ción excesiva de la curvatura mayor con tulas. Sin embargo, hay que tener en cuenta que
sistemas de Ligasure o Ultraincisión y un resultado negativo al tercer día nos puede dar
sangrado. una falsa seguridad sobre la aparición de ellas. 75
• Causas isquémicas: están asociadas a las
fístulas tardías y ocurren debido a dismi-
nución del flujo sanguíneo, a la pobre oxi-
genación y a la reacción inflamatoria. 74
Signos y síntomas
Los signos y los síntomas de pacientes que
padecen fístulas anastomóticas son similares
a aquellos de los que desarrollan otro tipo de
621
Tomografía Axial Computarizada procedimiento se acompaña de terapia antibió-

La Tomografía Axial Computarizada es útil tica I.V, del uso de inhibidores de la bomba de
para conocer la anatomía del postoperatorio Protones a altas dosis y de Terapia Nutricional
normal y las complicaciones después de la Man- Parenteral o Enteral – si se logra colocar una
ga Gástrica. Se lleva a cabo con material de con- sonda avanzada, utilizando catéteres tipo cola
traste oral e intravenoso y sugiere la presencia de cerdo que eviten su migración–. Este tipo
de una fístula cuando revela: extravasación del de procedimiento es similar al que se usa para
material de contraste por la pared de la Manga, el manejo de la Pancreatitis aguda con necrosis.
colecciones adyacentes, líquido libre intraabdo-
minal, material de contraste oral por el dren o Diversión de la Fístula
gas intraabdominal. 76-77 La diversión de la fístula restablece la conti-
nuidad del tracto digestivo y promueve el cierre
Tratamiento de la fístula. Permite el inicio de la nutrición ente-
El manejo convencional de las fístulas involu- ral, mejorando las condiciones nutricionales que
cra técnicas quirúrgicas, endoscópicas y radiológi- favorecen su recuperación. Este procedimiento se
cas. Tiene en cuenta la estabilidad hemodinámica requiere en el 81% de los pacientes y se realiza con
del paciente, el tamaño y el tipo de fístula – simple, un stent recubierto autoexpandible esofágico. 87
compleja, única o múltiple – el tipo de procedi-
miento quirúrgico y el tiempo de su realización. 78 Cierre de la Fístula
El tratamiento quirúrgico es mandatorio en Este modo de reparo depende de las condicio-
pacientes con inestabilidad hemodinámica y pe- nes inflamatorias locales, del tamaño y del núme-
ritonitis. En algunos casos, las condiciones del ro de los orificios. Cuando las condiciones locales
paciente sólo pueden permitir un procedimien- son favorables se utilizan clips o colas de Fibrina
to de rescate con lavado y drenaje y sólo en casos y cuando existen casos de fístulas complejas –co-
tempranos, en que no haya signos de reacción municación pleural o broncopulmonar– la com-
inflamatoria, se recomienda el refuerzo de la su- binación más eficaz parece ser el uso de un stent
tura primaria acompañado de productos bioló- con colas de Fibrina. 83 Frente a esta combinación,
gicos tales como Tissucol o Fibrina. 79,80,81 algunos grupos recomiendan el uso de la cola de
La intervención endoscópica, por su parte, fibrina sobre el Cianocrilato debido a que esta no
tiene varias ventajas: no es afectada por el Índice daña el equipo endoscópico y no es digerida por
de Masa Corporal del paciente, es menos invasi- las enzimas gástricas o pancreáticas. 84
va que la cirugía y no induce reacción inflama-
toria que haga imposible la sutura de la fístula. 82
El uso de stents hace parte de un programa
de manejo endoscópico en el que se pueden
identificar tres tiempos:
Lavado de la fístula
Después de haber identificado el tipo de fís-
tula – única o simple – y su localización, se rea-
liza una endoscopia para lavar y drenar el fluido
residual perianastomótico. Este lavado es nece-
sario en un 70% de los casos. Si se requiere el uso
de antibióticos y se documentan colecciones, la
cavidad se puede lavar utilizando un procedi-
miento tipo NOTES para pasar el endoscopio
directamente dentro de la cavidad fistulosa. Este
622
La complicación más frecuente del uso de los manera temprana, una vez se ha documentado
stent es la migración. Aunque los clips se han la fístula, y requiere que el grupo de Gastroen-
utilizado para evitar que esto suceda, la tasa de terología posea experiencia para adaptarse a la
migración en algunas series puede llegar hasta tecnología existente. Por la naturaleza del trata-
un 59%. 85 La alta incidencia se explica porque miento, es indudable que una comunicación en-
los stent no han sido diseñados para ese uso y tre el cirujano bariátrico y el gastroenterólogo es
porque no existe estenosis en el sitio de la fístula. esencial en la estrategia de cada paciente.
Algunos autores prefieren el uso de un stent de
mayor diámetro o el uso de dos stent – uno sobre BIBLIO GRAFÍA
el otro – para evitar su migración. Estas afirma-
ciones aparecen en la literatura pero aún no han 1. Abdollahi M. Obesity: risk of venous thrombosis
sido probadas en estudios aleatorizados. 82 Otra and the interaction with coagulation factor leves and
posibilidad de disminuir la migración se encuen- oral contraceptive use. Thromb Haemost 2003, 89,
tra en el uso de stent parcialmente cubiertos. Sin 493-8.
embargo, su uso presenta mayores dificultades en 2. Albert Jorg G. Benefit of a clipping dive in use in in-
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tal, pues los pacientes que son referidos de forma 12. Buckwalter JA, Herbst CA Jr. Leaks occurring after gas-
temprana requieren menos tiempo de hospitali- tric bariatric operations. Surgery 1988; 103:156-160.
zación y menos número de procedimientos. Esta 13. Burgos AM. Gastric leak after laparoscopic-sleeve.
cantidad, sin embargo, depende de las condicio- Obese Surg. 2009; 19:1672-7.
nes del paciente. Se recomienda cambiar el stent 14. Carroduguas L. Management of gastrogastric fistu-
cada 6 semanas. las after divided Roux- en Y gastric bypass surgery
Las fístulas asociadas con sepsis tienen una for morbid obesity: analisis of 1292 consecutive pa-
morbilidad importante que se puede evidenciar tiens and review of the literature. Surg obes Relat Dis
en la necesidad de manejarlas en UCI, hasta en 2005; 1: 467-74.
un 41% 86; no se ha reportado mortalidad atri- 15. Caruana JA. Incidence of symptomatic gallstone af-
buida al procedimiento endoscópico. Este pro- ter gastric bypass: ¿Is prophylactic treatment really
cedimiento debe ser considerado en todos los necessary? Surg Obes Relat Dis 2005;1:564-7.
pacientes que se presentan con fístulas después 16. Casella G. Nonsurgical treatment of staple line leaks
de cirugía bariátrica, ya sea como procedimiento after laparoscopic sleeve gastrectomy. Obes. Surg.
de drenaje –si el paciente se va a llevar a rectifi- 2009,19;821-6.
cación quirúrgica– o como procedimiento alter- 17. Casella G. Nonsurgical Treatment of staple line leaks
nativo al manejo quirúrgico. Por estas razones, after laparoscopic Sleeve. Obes Surg. 2009. 19-821-
el tratamiento endoscópico debe estudiarse de 826.
623
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625
Endoscopia en el
paciente con enfermedad
hepática
rodrigo castaño llano
INTRODUCCIÓN y un aumento del volumen de distribución. 2 Se

discuten los diferentes agentes utilizados en la
La endoscopia en el paciente con enfermedad sedación y no se recomiendan dosis porque esta
hepática tiene un papel diagnóstico así como depende de las características del paciente.
terapéutico, incluso puede ser útil para detectar
pacientes con enfermedad hepática no diag- Benzodiacepinas
nosticada previamente. La sedación en estos El midazolam es la benzodiacepina de elec-
pacientes puede representar un gran reto y la ción en la mayoría de las unidades de endos-
complejidad en los procedimientos es cada vez copia. Se fija las proteínas y se metaboliza por
mayor y son más frecuentes, aumentando el el hígado por el citocromo P3A4. En cirrosis
riesgo de cursar frecuentemente con trastornos el aclaramiento del midazolam es limitado y la
en la coagulación. Además, se suman nuevas vida media de eliminación es el doble. Por esto
modalidades para la evaluación y manejo de se recomienda un uso cauteloso en el paciente
estos pacientes como los estudios por cápsula con cirrosis. 3
endoscópica, el ultrasonido endoscópico y la
enteroscopia asistida por balones. Por esto, se Opiáceos
ha considerado la integración de los procedi- La meperidina y el fentanyl son los más fre-
mientos endoscópicos a la práctica de la hepa- cuentemente utilizados. El hígado es el principal
tología como endohepatología.1 biotransformador de los opiáceos. La oxidación
y el aclaramiento de la meperidina están dismi-
SE DAC IÓN Y A NA LG E SIA E N nuidas en el cirrótico, por lo tanto su biodisponi-
E N F E R M E D A D H E PÁT I C A bilidad está aumentada y por esto se recomienda
evitarla en el paciente con enfermedad hepática.
La farmacocinética está alterada en los pacientes La vida media del fentanyl es corta y no pare-
con enfermedad hepática avanzada, como conse- ce estar influenciada por la cirrosis, por esto se
cuencia de cambios en la conjugación y oxidación debe preferir a la meperidina en el paciente ci-
hepática, disminución en la fijación de proteínas rrótico. 4
627
Agentes anestésicos con transfusión de plaquetas, y corregir la coagu-

La farmacocinética del propofol no está afec- lopatía con plasma fresco si el TP es mayor a 20
tada en el paciente con cirrosis, también por su segundos y llevar el INR por debajo de 1,5 antes de
corta vida media. Un estudio sugiere que el uso procedimientos con alto riesgo de sangrado. 9
del propofol en el paciente cirrótico facilita una Una nueva terapia es el factor recombinante
recuperación más pronta y con menor exacerba- VIIa. Se ha sugerido su uso como agente hemos-
ción de una encefalopatía subclínica.5 tásico en el sangrado agudo variceal, pero no ha
mostrado su eficacia en estudios aleatorizados.10
Intubación orotraqueal Ciertos estudios endoscópicos han mostrado
El sangrado gastrointestinal en el paciente ci- ser seguros en pacientes con cirrosis, no obstante
rrótico puede ser fatal. Si se sospecha un sangrado su carácter de invasivo; la punción con aguja fina
variceal y el paciente está hemodinámicamente del hígado por ultrasonido es una alternativa más
inestable, hay un bajo umbral para la intubación segura a la punción hepática percutánea en el pa-
orotraqueal. Sin embargo, dos estudios retrospec- ciente con enfermedad hepática avanzada, coagu-
tivos concluyen que la intubación profiláctica no lopatía y alto riesgo de sangrado.11 En la colangio-
previene las complicaciones cardiopulmonares o pancreatografía endoscópica retrógrada (cpre) la
la neumonía. 6,7 La intubación se reserva para los dilatación con balón es más segura que la esfin-
pacientes inestables hemodinámicamente, con terotomía en el manejo de la coledocolitiasis en
encefalopatía o síntomas de abstinencia alcohóli- pacientes con cirrosis avanzada y coagulopatía. 12
ca; en estos pacientes se recomienda hacer en un
ambiente de cuidado crítico con acceso inmediato END OSCOPIA
al soporte por anestesia y la intubación expedita. 7 PRE-TRASPLANTE
END OSCOPIA EN EL La endoscopia es útil para la evaluación de los

PA C I E N T E C I R R Ó T I C O pacientes con trasplante hepático (TH) tanto en
CON TRASTORNO DE LA el período pretrasplante como en el postrasplan-
C OAG U L AC IÓN te (Tabla 1). Antes del trasplante la endoscopia es
usada comúnmente para la prevención y/o mane-
La coagulopatía y la trombocitopenia son comunes jo del sangrado gastrointestinal por hipertensión
en el paciente con enfermedad hepática crónica. La portal. Post-trasplante, la cpre es usada princi-
prolongación del TP puede no relacionarse direc- palmente para el manejo de las complicaciones
tamente con el riesgo de sangrado y más bien de- biliares. En este capítulo se revisará el papel de la
pende de un balance de factores pro o antitrombó- endoscopia en el período pre y postrasplante.
ticos. En términos prácticos, no existe actualmente
ninguna forma fiable de cuantificar el riesgo. La co- Tabla 1. Endoscopia en pacientes con enfermedad hepática.
rrección rutinaria de la coagulopatía en la endosco-
pia no es recomendable, aunque los pacientes con Pre-trasplante
enfermedad hepática crónica deben recibir vitami- Evaluación de várices

na K para corregir cualquier deficiencia en la dieta Profilaxis de sangrado variceal
que pueden dar lugar a coagulopatía. 7 Control activo de sangrado variceal
Evaluación de riesgo de cáncer colorrectal
La endoscopia diagnóstica es un procedimien- Manejo de la obstrucción biliar
to de bajo riesgo y es segura en pacientes con al- Determinación de neoplasias biliares
teración en la coagulación. En los procedimientos Post-trasplante
terapéuticos hay un alto riesgo de sangrado, por lo
Tratamiento de las complicaciones de la vía biliar
que se recomienda la corrección de la coagulopatía. Tratamiento del sangrado gastrointestinal
8
Es una práctica común en el cirrótico corregir la Evaluación del riesgo de cáncer colorrectal
trombocitopenia significativa (<50.000 plaquetas) Evaluación de las complicaciones infecciosas gastrointestinales
628
Endoscopia en el paciente con enfermedad hepática
Várices esofagogástricas Escleroterapia: La escleroterapia profilác-

La asociación americana para el estudio del tica ha sido estudiada en pequeños y grandes
hígado recomienda que si en la primera endos- estudios controlados aleatorizados. Un ensayo
copia no hay várices, esta debe repetirse cada compara la escleroterapia con no hacer nada en
dos a tres años en el paciente compensado o la profilaxis primaria del sangrado variceal; de-
anualmente en el paciente descompensado. 9 El mostrando que esta intervención no reduce la
sangrado por várices esofágicas o gástricas re- posibilidad de sangrado en pacientes con riesgo
presenta en algunas series un 30% de todos los bajo a moderado y su beneficio está sólo en los
casos de sangrado proveniente del tracto gas- pacientes con alto riesgo de sangrado.16 La evi-
trointestinal superior. Pacientes diagnosticados dencia disponible actualmente sugiere que el be-
con enfermedad terminal del hígado que son neficio de la escleroterapia profiláctica es míni-
evaluados y considerados para TH tienen riesgo mo en el mejor de los casos, no es costo-efectivo
de un sangrado gastrointestinal superior severo y no está recomendada.
proveniente de várices esofágicas, gástricas y/o Ligadura endoscópica con bandas: Dado
de gastropatía hipertensiva portal (GHP).13 que la ligadura endoscópica con bandas (LEB)
Estudios endoscópicos sobre la presencia de tiene menos complicaciones locales que la es-
várices y sangrado en candidatos para TH sugie- cleroterapia, su uso para profilaxis primaria
ren que un alto porcentaje tienen grandes vári- ha sido ampliamente estudiado. Tres estu-
ces esofágicas mientras que un 50% padecen de dios compararon la LEB con el propranol en
GHP y hasta un 16% tienen várices gástricas.14 la prevención primaria del sangrado variceal
El sangrado variceal sucede en el 5-15% por en pacientes cirróticos; encontrando que la
año en el paciente no tratado. Los principales LEB es una alternativa efectiva y segura para
riesgos de sangrado son el tamaño variceal (gra- prevenir el primer sangrado en pacientes con
do 2 a 3) cirrosis descompensada y la presencia várices grandes.17-19 Dos meta-análisis compa-
de estigmas endoscópicos de alto grado de san- ran la LEB con los beta bloqueadores (BB) en
grado (manchas rojo cereza, marcas de relieve, la prevención primaria del sangrado variceal,
manchas hematoquísticas). El sangrado variceal demostrando una superioridad en la LEB para
es un evento significativo con una mortalidad prevenir el primer sangrado por várices, pero
del 20% a 6 semanas, con una recurrencia hasta sin impactar la mortalidad. 20,21
del 60% a 2 años si no se inicia una profilaxis La LEB ha sido comparada con la esclero-
secundaria.15 terapia o con la ausencia de tratamiento para
El tratamiento endoscópico de las várices la profilaxis primaria del sangrado por várices
esofágicas puede ser realizado en 3 situaciones esofágicas y no se encontraron diferencias en la
clínicas: Prevención de un primer sangrado eficacia entre la ligadura y la escleroterapia. Me-
(profilaxis primaria), control del sangrado activo nos sesiones fueron necesarias para erradicar las
y prevención de recurrencias de sangrado luego várices esofágicas por medio de la ligadura con
de un primer episodio de sangrado (profilaxis bandas, pero la tasa de recurrencia de las várices
secundaria). El manejo endoscópico de las vá- fue más alta en pacientes tratados con ligadu-
rices gástricas es más problemático y está menos ra. 22 Sarin y cols. 23 compararon la ligadura con
bien definido. bandas con el propranolol en pacientes de alto
riesgo que tenían várices gran tamaño y signos
Profilaxis primaria para el sangrado por vári- rojos. Los pacientes fueron aleatorizados para
ces esofágicas: Terapia endoscópica el uso de propranolol o LEB. Con una media de
El objetivo de la profilaxis primaria es la seguimiento de aproximadamente 14 meses, una
prevención del primer episodio de sangrado en reducción en el sangrado fue vista en el grupo
pacientes con alto riesgo de sangrado y con mí- con LEB (probabilidad actuarial de sangrado de
nimas complicaciones. 43% en el grupo con propranolol y de 15% en
629
el grupo con ligadura de bandas) (P = 0.04). La Un meta-análisis de 601 pacientes en 5 en-

mortalidad global y la relacionada con el sangra- sayos controlados aleatorizados, comparó LEB
do fueron similares en ambos grupos. El estudio con ningún tratamiento y demostró que LEB re-
ha sido criticado por la dosis inadecuada de produce el primer sangrado variceal, la mortalidad
pranolol (media de 70 mg vs. 123 mg en otros relacionada con el sangrado y la mortalidad glo-
estudios) que podría llevar a una más alta fre- bal. 25 Sin embargo, cuando la ligadura con ban-
cuencia de sangrado en el grupo con proprano- das fue comparada con un beta-bloqueador en
lol (43% vs. 22%) cuando se comparó con otros 283 pacientes de cuatro ensayos aleatorizados,
ensayos. el único beneficio para la ligadura con bandas
Un estudio de 3 grupos comparó LEB (n = fue la reducción del primer sangrado variceal.
44), propranolol (n = 66) y terapia con mono- La mortalidad relacionada con el sangrado y la
nitrato isosorbide (MNIS) (n = 62) en 172 pa- mortalidad global fue similar para los grupos
cientes con várices grado II y III en un periodo con ligadura con bandas y con propranolol.
de 6 años. El sangrado por várices ocurrió en 7% Más recientemente, un ensayo multicéntrico
del grupo con LEB, 14% en el grupo con pro- prospectivo de 62 pacientes con cirrosis y alto
pranolol y 23% en el grupo con MNIS. A los 2 riesgo de sangrado por várices esofágicas fueron
años el riesgo actuarial de un primer sangrado aleatorizados para propranolol o LEB realizada
fue respectivamente de, 6,2%, 19,4% y 27,5%. mensualmente hasta la erradicación de las vári-
Los efectos adversos fueron significativamente ces.26 El ensayo fue suspendido tempranamente
más frecuentes en los grupos con propranolol después de un análisis interno que mostró que
(45%) y MNIS (42%) comparados con el grupo la tasa de fallos del propranolol era significati-
con ligadura de bandas (2% P< 0.001) y resultó vamente más alta que la ligadura con bandas
con la suspensión del tratamiento en 30% de los (6/31 vs. 0/31, P = 0.098). La tasa de mortalidad
pacientes del grupo con propranolol y 21% del acumulada fue significativamente más alta en el
grupo con MNIS. Cuando los pacientes fueron grupo con propranolol (4/31 vs. 0/31). Estudios
analizados basados en el tratamiento recibido, la recientes no han determinado si la LEB en com-
frecuencia actuarial de sangrado tuvo una dife- binación con Beta-bloqueador es más efectivo
rencia significativa sólo entre el grupo con liga- que el beta-bloqueador solo. 27,28 Los resultados
duras con bandas y el grupo con MNIS (7,5% acumulados de estos estudios sugieren que la
vs. 33%). No hubo diferencia cuando los grupos ligadura endoscópica con bandas de las várices
con ligadura con bandas y propranolol fueron es una terapia razonable de primera línea para
comparados. 24 la profilaxis primaria del sangrado por várices
Várice esofágica con sangrado Aspirado de la várice en el cap Várices ligadas y control del
activo. del ligador. sangrado.
630
esofágicas y es el tratamiento de elección en pa- Ensayos aleatorizados de pacientes con san-

cientes que son intolerantes o tienen contraindi- grados variceales agudos han mostrado que la
caciones para la farmacoterapia. ligadura endoscópica con bandas de las várices
Se recomienda además, la administración de es equivalente a la escleroterapia para alcanzar
bloqueadores de bomba luego de la terapia con la hemostasia inicial y con menores complica-
bandas para disminuir la posibilidad de resan- ciones. 32,33 Un meta-análisis mostró que la LEB
grado. 29 fue más efectiva en el tratamiento del sangrado
variceal activo (91% de efectividad) y fue sig-
Sangrado activo por várices esofágicas nificativamente más exitoso que el tratamiento
La LEB facilitada por el uso de dispositivos vasoconstrictor (vasopresina/terlipresina 68.7%,
de ligaduras multibandas, ha suplantado am- p<0.002) o el tratamiento vasoactivo (somatos-
pliamente la escleroterapia en la década pasada tatina/octreotide, 75,9%, P<0.02) Hubo menos
porque es tan efectiva como la escleroterapia en complicaciones asociadas con la ligadura, prin-
el tratamiento del sangrado por várices y tiene cipalmente ulceraciones esofágicas superficiales;
menos complicaciones. las estenosis raramente ocurrieron. 34
Manejo Pre-Endoscópico Profilaxis Secundaria del sangrado por várices

El sangrado por várices esofágicas es usual- Después de un episodio inicial de sangrado
mente severo y a menudo conduce a inestabili- variceal, la recurrencia del sangrado puede ocu-
dad hemodinámica, la cual debe ser manejada rrir más de un 40% hasta las 6 semanas. Ensayos
en una unidad de cuidados intensivos. Antes de aleatorizados han mostrado que el tratamiento
la endoscopia, un manejo médico agresivo debe endoscópico de las várices esofágicas es mejor
ser instaurado. Este consiste en líquidos de reque la ausencia de terapia. Por lo tanto, el con-
sucitación inmediatos, soporte hemodinámico, senso general es que todo paciente que haya te-
corrección de la coagulopatía y administración nido un episodio de sangrado por várices eso-
de drogas vasoactivas y vasoconstritivas. Anti- fágicas debe recibir tratamiento para prevenir el
bióticos sistémicos, (ej. cefalosporinas de terce- resangrado. 35 Un meta-análisis muestra que la
ra generación) deben ser dados para reducir el combinación de bandas más BB previene el re-
riesgo de infección bacteriana. 30 La intubación sangrado, pero no se impacta la mortalidad. 36
endotraqueal debe ser considerada como una
precaución para evitar una aspiración antes de la Escleroterapia endoscópica
endoscopia en pacientes con sangrados masivos, La escleroterapia debe ser realizada cada 15
agitación severa, o alteración del estado mental, a 20 días hasta que las várices se erradiquen, lo
aunque otros grupos no la consideran útil. 6,31 cual requiere usualmente de 5 a 6 sesiones. Cada
sesión puede causar complicaciones locales o
Manejo Endoscópico sistémicas. Las úlceras superficiales es la com-
La terapia endoscópica detiene el sangrado plicación más común (70% en una semana),
en cerca del 90% de los pacientes. Mientras la es- con la formación de estenosis representando la
cleroterapia está ampliamente disponible, es fácil complicación a largo plazo más significativa. La
de usar, barata y no oscurece la visión endoscó- escleroterapia reduce el riesgo de recurrencia de
pica, acarrea riesgos severos de complicaciones sangrado por várices esofágicas desde aproxima-
locales y sistémicas. Las complicaciones esofá- damente un 65% a un 30% en un año, pero no
gicas incluyen perforación, ulceración y forma- reduce la mortalidad global.35 Un meta-análisis
ción de estenosis. Una desventaja de la LEB en la de 9 ensayos encontró que la escleroterapia y los
situación de sangrado activo es que hace menos beta-bloqueadores eran equivalentes con res-
óptima la visión endoscópica producida por el pecto al riesgo de recurrencia de sangrado y la
dispositivo ligador. tasa de sobrevida. 37 Después de la obliteración,
631
las várices tienden a recurrir en el tiempo en el durante el tiempo de vida de los pacientes. El
50 a 70% de los pacientes. Por consiguiente, la sangrado por várices gástricas está asociado
vigilancia endoscópica está recomendada ini- con más altas tasas de recurrencia y disminu-
cialmente con intervalos de 6 meses a un año. ción de la sobrevida que el sangrado por várices
esofágicas. 35 Porque las várices gástricas están
Ligadura endoscópica de las várices localizadas más profundas en la submucosa que
Similar a la escleroterapia, la LEB es realizada las várices esofágicas, la escleroterapia y la li-
cada 15 a 20 días hasta que las várices sean erra- gadura con bandas son usualmente inefectivas
dicadas, lo cual usualmente requiere de 3 a 4 seen controlar el sangrado agudo de las várices
siones. La LEB está asociada con menos riesgos gástricas y pueden resultar peligrosas. El tra-
de recurrencia de sangrado que la escleroterapia tamiento óptimo para el sangrado por várices
(aproximadamente 25% vs. 30% en un año), me- gástricas es todavía controversial, principal-
nos complicaciones, menos costos globales y más mente por la relativa ineficacia de la terapia
altas tasas de sobrevida. 38,39 Por consiguiente, la endoscópica tradicional para el sangrado por
ligadura con bandas es la terapia endoscópica pre- várices esofágicas.
ferida para la profilaxis primaria y parece ser tan
efectiva como los beta-bloqueadores en la preven- Profilaxis Primaria para el Sangrado por Vá-
ción del resangrado por várices.17 Sin embargo, en rices Gástricas
otros estudios la combinación de beta-bloqueado- Un estudio examinó el papel del tratamiento
res y nitratos han sido superiores que LEB. 40 profiláctico de várices gástricas grandes usando
Un meta-análisis compara la LEB con la te- lazos desmontables y encontró que la función de
rapia farmacológica en la profilaxis primaria y síntesis hepática mejoraba. 45 Sin embargo, no
secundaria del sangrado variceal por cirrosis y hay información de estudios controlados para
demuestra que la LEB y los beta bloqueadores profilaxis primaria gástrica, especialmente usan-
deben considerarse como la primera en la predo terapia endoscópica. Por lo tanto, la terapia
vención primaria, mientras los beta bloqueado- endoscópica como profilaxis primaria no está
res más mononitrato de isosorbide es la mejor recomendada.
combinación para prevenir el resangrado. 41
Ensayos aleatorizados que comparan la es- Sangrado Activo o Reciente por Várices Gás-
cleroterapia, la LEB y la derivación transyugu- tricas
lar intrahepática portosistémica, han sido rea- El N-butil-2-cianoacrilato (Histoacril) ha
lizados. El meta-análisis muestra que las tasas mostrado ser efectivo para controlar el sangra-
de resangrado son más bajas con la derivación do por várices gástricas. 46 Un ensayo controlado
transyugular intrahepática portosistémica, pero aleatorizado reciente de 37 pacientes con várices
con un incremento en la encefalopatía hepática fúndicas aisladas (aguda o previamente sangran-
y sin mejoría en la mortalidad. 42 te) durante un seguimiento de 15 meses demostró
Diferentes estudios recientes han mostrado que el pegamento cianocrilato fue más efectivo
que la aplicación endoscópica de argón plasma que la escleroterapia con alcohol para controlar
después de obliteración de las várices con LEB el sangrado activo (89% vs. 62%, p=no significa-
induce fibrosis y disminuye la tasa de recurren- tiva), para la obliteración de las várices (100% vs.
cia de várices. 43,44 Su uso, sin embargo, no ha 44%, p<0.005) y menos a menudo requirió de in-
sido ampliamente adoptado. tervención quirúrgica (10% vs. 35%, p=no signifi-
cativa). La mortalidad fue similar entre los 2 gru-
Várices Gástricas pos (19%). 47 Un estudio retrospectivo encontró
Las várices gástricas ocurren en cerca de un que la inyección del pegamento de cianocrilato
20% de los pacientes con hipertensión portal fue más costo efectiva que la derivación transyu-
y aproximadamente un 25% de estas sangran gular intrahepática portosistémica (TIPS) para el
632
Várice gástrica fúndica aislada. Escleroterapia con cianocrilato.
manejo del sangrado agudo por várices gástricas que la profilaxis secundaria de las várices gástri-
e incluso en un mayor rango de seguridad. 48,49 cas pueda ser autorizada. Sin embargo, más es-
Desafortunadamente las tasas de resangra- tudios son necesarios antes de que la profilaxis
do a largo plazo después de la terapia con cia- secundaria de várices gástricas usando la terapia
nocrilato para el sangrado por várices gás- endoscópica pueda ser recomendada.
tricas permanecen altas. 50 La inyección de
cianocrilato está asociada con severos efec- Ectasia vascular gástrica antral
tos adversos que incluyen reportes de bacte- La ectasia vascular gástrica antral ocurre
remia 51, embolismo cardíaco 52, hepático 53 comúnmente en pacientes con cirrosis. No se
o cerebral 54,desarrollo de abscesos retrogástricos sabe sí esta representa una forma de GHP, es
con peritonitis 55, o embolismos esplénicos. 56 un hallazgo incidental, o es una manifestación
Hay información de estudios animales y en distinta de la hipertensión portal. 60 La presen-
humanos usando otro compuesto similar, el tación clínica es la persistencia de un sangrado
2-octil cianocrilato (Dermabond, Ethicon Inc., oculto que requiere transfusiones de sangre. La
Somerville, N) utilizado para cerrar heridas su- apariencia endoscópica de la ectasia vascular
perficiales; y parece ser seguro y efectivo en este gástrica antral vista en la cirrosis es puntiforme
contexto. 57,58 más que en la forma de rayas (Fig. 1A). La tera-
Un estudio prospectivo de pacientes con pia endoscópica usando electrocoagulación con
sangrado activo o reciente por várices gástricas argón plasma o ligadura con bandas (Fig. 1B)
tratados con cianocrilato al comparar con un han mostrado que reducen los requerimientos
grupo sin esta terapia, mostró que en 3 meses de transfusión. 61
había una diferencia de 3.18 veces (intervalo de
confianza de 95% = 1.05-9.64, p=0.0411) en el
incremento de costos en el grupo tratado; al año
la diferencia era de 2.55 veces (intervalo de con-
fianza de 95% = 0.096-6.94, p=0.0585). La mor-
talidad fue 7 veces menor en el grupo tratado. La
relación de costo-efectividad fue estimada como
$ 108,237 por muerte evitada, reflejando la mar-
cada reducción de costos con el mejoramiento
de la sobrevida en el grupo tratado con cianocri- Antro mostrando la apa- Apariencia endoscópica del
lato. 59 Esto se explica por evitar las intervencio- riencia típica de la ectasia tratamiento usando coagu-
nes tipo derivación vascular. Este estudio sugiere vascular gástrica antral. lación con argón plasma.
633
CPRE PRETRASPLANTE computarizada multidetector han suplantado a

la cpre para esta indicación .71
Colangitis Esclerosante Primaria (CEP)
E N D O S C O P I A A LTA
Si el diagnóstico de CEP es clínicamente sos-
pechado, pero no ha sido establecido, la colan-
POSTRASPLANTE
giopancreatografía por resonancia magnética
En el periodo postrasplante temprano, el san-
es confiable para el diagnóstico de la CEP, no es
grado gastrointestinal puede ocurrir como re-
invasiva y debe ser realizada preferencialmente,
sultado de una terapia pretrasplante de várices.
ya que la CPRE acarrea riesgos de pancreatitis
Otras causas de sangrado gastrointestinal supe-
y colangitis. 65 Pacientes potenciales para TH
rior incluyen enfermedad ulcerosa, desgarros
con CEP y colangitis aguda sobrepuesta pueden
por Mallory-Weiss, úlceras gastroduodenales o
mejorar con la dilatación endoscópica y la co-
gastropatía de estrés sobrepuesta a GHP. Adicio-
locación de prótesis biliares para las estenosis
nalmente, pacientes a los que se les ha practica-
dominantes, lo que potencialmente mejora la
do coledocoyeyunostomía en Y de Roux pueden
condición del candidato mientras espera el tras-
experimentar sangrado de las anastomosis intes-
plante hepático. Si la cpre es practicada en el pe-
tinales o biliares. La terapia endoscópica puede
riodo pretrasplante, las muestras de tejido con
ser realizada para controlar el sangrado en estas
cepillado para citología y las biopsias de la vía
situaciones. 72
biliar común debe ser realizadas para evaluar la
La endoscopia superior debe ser considerada
presencia de un colangiocarcinoma de base. 66 Si
para evaluar los síntomas gastrointestinales su-
un colangiocarcinoma hiliar es sospechado, pero
periores en el periodo postrasplante temprano.
no ha sido demostrado, la aspiración con aguja
La enfermedad por el citomegalovirus (CMV)
fina guiada con ultrasonido endoscópico puede
puede producir síntomas en todo el tracto gas-
proporcionar tejido para el diagnóstico. 67 En
trointestinal, incluyendo disfagia, náuseas, san-
centros selectos, pacientes con CEP y colangio-
grado gastrointestinal o diarrea. 73 Otras enfer-
carcinoma perihiliar irresecable son enlistados
medades oportunistas tales como la candidiasis
en los protocolos de trasplante. 68 La braquitera-
esofágica y la esofagitis por herpes simples pue-
pia pretrasplante es liberada endoscópicamente
de producir disfagia y/o odinofagia. 74
vía catéteres colocados endoscópicamente. 69
Colelitiasis Sintomática COLONOSCOPIA

Diferentes series han mostrado que la cpre PRETRASPLANTE
con colocación de prótesis transpapilares y/o
tubos nasobiliares dentro de la vesícula biliar Las quejas de los síntomas gastrointestinales
puede servir como un “puente a la cirugía” en inferiores en los pacientes trasplantados deben
pacientes con síntomas de colelitiasis en espe- ser evaluadas con una colonoscopia. En un es-
ra de TH. La tasa de éxito de esta intervención tudio en el cual a 56 pacientes de 118 pacientes
depende de la experiencia local, pero el drenaje trasplantados se les practicó una colonoscopia
endoscópico de la vesícula biliar puede ser reali- para evaluar la presencia de anemia, síntomas
zado sin esfinterotomía y evitar las complicacio- de hemorragia gastrointestinal inferior o por
nes del sangrado que puede ocurrir después de historia de pólipos colónicos, de enfermedad
la colecistostomía percutánea. 70 intestinal inflamatoria, heces con sangre posi-
c. Evaluación de la vía biliar del donante vivo. tiva y edad mayor de 50 años; en 24 de ellos se
Aunque la cpre puede proporcionar deta- encontró pólipos adenomatosos.3 Un 60% eran
lles anatómicos del sistema biliar del donante diminutos (menor de 5 mm), aunque un pa-
vivo, la colangiopancreatografía por resonancia ciente había tenido cáncer de colon sigmoides
magnética y la colangiografía por tomografía y en otro que tenía colitis ulcerativa crónica se
634
encontró una displasia asociada con una lesión el trasplante hepático. Si la cpre es practicada en el
o masa. Dieciséis de estos pacientes eran asin- período pretrasplante, las muestras de tejido con
tomáticos y la única indicación que tenían era cepillado para citología y las biopsias de la vía bi-
la edad > 50 años y de ellos cinco tenían pó- liar común debe ser realizadas para evaluar la pre-
lipos adenomatosos. Otros autores han encon- sencia de un colangiocarcinoma de base. 55 Si un
trado pólipos adenomatosos en cerca de 20% colangiocarcinoma hiliar es sospechado, pero no
de los candidatos para trasplante hepático a los ha sido demostrado, la aspiración con aguja fina
que se les practicó una colonoscopia. 4 Porque guiada con ultrasonido endoscópico puede pro-
el riesgo de cáncer de colon está incrementado porcionar tejido para el diagnóstico. 56,57 En centros
después de un trasplante hepático en pacientes selectos, pacientes con cep y colangiocarcinoma
con colitis ulcerativa crónica, pacientes con co- perihiliar irresecable son enlistados en los proto-
langitis esclerosante primaria (cep) a los que colos de trasplante. 58 La braquiterapia pretrasplan-
se les realiza trasplante hepático y en quienes te es liberada endoscópicamente vía catéteres colo-
no tienen historia de colitis ulcerativa crónica cados endoscópicamente. 59
debe realizárseles una colonoscopia para esta-
blecer un diagnóstico histológico, puesto que Colelitiasis sintomática
ellos necesitarán de una estrecha vigilancia Diferentes series han mostrado que la cpre
después del trasplante. 53 Si una displasia se encon colocación de prótesis transpapilares y/o
cuentra, la colectomía debe ser realizada antes tubos nasobiliares dentro de la vesícula biliar
del trasplante, o tan pronto sea posible luego puede servir como un “puente a la cirugía” en
del trasplante, dependiendo del estado de la en- pacientes con síntomas de colelitiasis en espera
fermedad aguda.53 En todos los pacientes, una de th. 60,61 La tasa de éxito de esta intervención
colonoscopia para investigar la presencia de depende de la experiencia local, pero el drenaje
cáncer colorrectal debe realizarse basados en endoscópico de la vesícula biliar puede ser reali-
las recomendaciones en pacientes no trasplan- zado sin esfinterotomía y evitar las complicacio-
tados. 53 Los riesgos de la sedación, el sangrado nes del sangrado que puede ocurrir después de
y la peritonitis en pacientes con ascitis deben la colecistostomía percutánea.
ser sopesados con los beneficios de un tamizaje
antes del trasplante. Evaluación de la vía biliar del donante vivo
Aunque la cpre puede proporcionar detalles
CPRE PRETRASPLANTE anatómicos del sistema biliar del donante vivo, la
colangiopancreatografía por resonancia magné-
Colangitis esclerosante primaria (cep) tica y la colangiografía por tomografía compu-
Si el diagnóstico de cep es clínicamente sos- tarizada multidetector han suplantado a la cpre
pechado pero no ha sido establecido, la cpre pue- para esta indicación.62-64
de ser necesaria para que la reconstrucción biliar
apropiada de la coledocoyeyunostomía pueda ser E N D O S C O P I A A LTA
elegida. Sin embargo, la colangiopancreatogra- POSTRASPLANTE
fía por resonancia magnética es confiable para el
diagnóstico de la cep 54, no es invasiva y debe ser En el período postrasplante temprano, el san-
realizada preferencialmente, ya que la cpre aca- grado gastrointestinal puede ocurrir como re-
rrea riesgos de pancreatitis y colangitis. Pacientes sultado de una ligadura endoscópica con banda
potenciales para th con cep y colangitis aguda reciente o de una escleroterapia pretrasplante
sobrepuesta pueden mejorar con la dilatación ende várices. Otras causas de sangrado gastroin-
doscópica y la colocación de prótesis biliares para testinal superior incluyen enfermedad ulcerosa,
las estenosis dominantes, lo que potencialmente desgarros por Mallory-Weiss, úlceras gastro-
mejora la condición del candidato mientras espera duodenales o gastropatía de estrés sobrepuesta
635
a ghp. Adicionalmente, pacientes a los que se de la vena porta, la alteración en la perfusión bi-
les ha practicado coledocoyeyunostomía en Y liar predisponen a los pacientes a complicaciones
de Roux pueden experimentar sangrado de las biliares tales como las estenosis biliares difusas,
anastomosis intestinales o biliares. 65 La terapia las estenosis anastomóticas y la formación de ba-
endoscópica puede ser realizada para controlar rro biliar. La trombosis aguda de la arteria hepá-
el sangrado en estas situaciones. tica resulta en isquemia biliar, necrosis, fístulas
La endoscopia superior debe ser considerada y biliomas intra y extrahepáticos. Los 2 tipos de
para evaluar los síntomas gastrointestinales su- anastomosis biliares son la colédoco-colédoco
periores en el período postrasplante temprano. (coledococoledocostomía) y en Y de Roux (co-
La enfermedad por el citomegalovirus (cmv) ledocoyeyunostomía). El tipo de anastomosis
puede producir síntomas en todo el tracto gas- elegida está influenciada por la naturaleza de la
trointestinal, incluyendo disfagia, náuseas, san- enfermedad de base (CEP), el tipo de trasplante
grado gastrointestinal o diarrea. 66 Otras enfer- (donante ortotópico vs. donante vivo relaciona-
medades oportunistas tales como la candidiasis do) y factores técnicos tales como el tamaño del
esofágica y la esofagitis por herpes simples pue- conducto, el número y la orientación. En la tabla
de producir disfagia y/o odinofagia. 67 2 se recogen las diferentes complicaciones biliares
en el TH. La cpre ha llegado a ser un procedi-
COLONOSCOPIA miento establecido en el manejo postrasplante de
POSTRASPLANTE las complicaciones; estas complicaciones incluyen
las estenosis biliares anastomóticas, el escape biliar
El desarrollo de diarrea con moco y sangre (anastomótico y no anastomótico), el molde, los
después del trasplante en pacientes con enfer- cálculos, la hemobilia, la necrosis de la vía biliar
medad intestinal inflamatoria conocida o en- y la redundancia/enroscamiento de la vía biliar. 78
fermedad hepática colestásica deben ser eva- La endoscopia también puede jugar algún papel en
luados inmediatamente con una colonoscopia los que se les practicó anastomosis en Y de Roux. 79
para descartar una enfermedad intestinal infla- Con el advenimiento del trasplante del donante
matoria activa. vivo relacionado, hay un papel para la cpre tanto
Si la colonoscopia de tamizaje en pacientes en los donantes como en los receptores.
con riesgo moderado o alto no se hizo antes del
trasplante, esta debe ser realizada tan pronto Tabla 2. Complicaciones biliares en el trasplante hepático.
como se haga la recuperación. Por lo menos dos
estudios han sugerido que los pacientes a quie- Fugas biliares:
nes se les ha practicado trasplante hepático por Fugas en anastomosis
Fugas no anastomóticas
CEP y colitis ulcerativa tienen alto riesgo de car- Colecciones biliares (biliomas) o Abscesos
cinoma de colon después del trasplante cuando Obstrucción biliar:
son comparados con pacientes con enfermeda- Extrahepática: Anastomótica
No anastomótica
des de duración similar que no requirieron tras- Intrahepática: Localizada
plante. 75 Esto ha conducido a recomendar que a Múltiples
estos pacientes se les realice más frecuentemente Disfunción ampular
Cálculos biliares, barro biliar o Moldes biliares
colonoscopias de vigilancia en intervalos de 6
Complicaciones por anastomosis bilioentéricas:
meses a 1 año. 64 Fuga anastomótica
Perforación intestinal
CPRE POSTRASPLANTE Sangrado gastrointestinal
Colangitis
Síndrome de asa ciega
Las anastomosis biliares han sido descritas por Malabsorción de inhibidores de calcioneurina
muchos como “el talón de Aquiles” del trasplante Otros: Hemobilia
Mucocele
hepático. 76,77 La trombosis de la arteria hepática,
636
Las complicaciones tempranas (< 90 días Si es endoscópicamente accesible, cuando

postrasplante) incluyen las fugas anastomóti- el escape biliar es moderado puede ser exitosa-
cas, las estenosis, las fístulas del tubo en T. Las mente manejado con la inserción endoscópica
complicaciones tardías (>90 días) incluyen las de un prótesis de gran diámetro (10Fr o 11.5Fr)
obstrucciones biliares debido a estenosis anasto- y/o la colocación de un tubo nasobiliar con o sin
móticas, coledocolitiasis, molde biliar y esteno- esfinterotomía biliar endoscópica para aliviar el
sis múltiples debido a recurrencia de la CEP, la gradiente de presión entre el árbol biliar proxi-
isquemia, o la infección por CMV. La enferme- mal al escape y el duodeno (Fig. 2). 81 Algunos
dad linfoproliferativa puede ocurrir también y autores han sugerido que la colocación de una
causar obstrucción biliar. Finalmente, la disfun- prótesis a través del sitio de escape, si es posible,
ción del esfínter de Oddi puede conducir a una es más efectivo que una pequeña prótesis trans-
obstrucción funcional. 78 papilar. 82
El éxito global de la terapia endoscópica
Fístula biliar del escape biliar postrasplante reunido en 26
Las filtraciones de la vía biliar son una en- artículos es del 79% (0-100%). 76 Si sólo se in-
tidad que ocurre en las anastomosis coleco-co- cluyen las series que comprenden menos de 5
ledocianas y en la colédoco-yeyunostomía. Los pacientes, la tasa de éxito global es del 81%, la
escapes pueden ocurrir desde el conducto císti- cual incluye todos los escapes biliares y todos los
co, un conducto de Lushka, el sitio de salida del tratamientos endoscópicos, tales como la esfin-
tubo en T y las anastomosis. 80 Fugas grandes y terotomía biliar, colocación de tubo nasobiliar
anastomóticas requieren más a menudo cirugía y de prótesis, solos o combinados. Los factores
y su presencia sugiere una trombosis de la arte- que predicen con certeza el éxito para el control
ria hepática de base, con la resultante necrosis de las fístulas luego de una terapia endoscópica
de la vía biliar. La evaluación de la arteria he- no han sido claramente identificados, aunque
pática debe ser realizada inmediatamente para la tasa de éxitos para los escapes anastomóticos
que la terapia (trombólisis, dilatación o retras- parece ser más bajas que las fugas que ocurren
plante) pueda ser planeada tan pronto como luego de la extracción de un tubo en T. Un es-
sea posible. tudio específicamente orientó sus conclusiones
figura 2-A. Colangiograma mostrando una fuga tem- figura 2-B. Prótesis en posición biliar que ayuda a
prana del lecho vesicular (flecha) la cual dibuja el dren disminuir la presión del árbol biliar y condujo al cierre
que se ubicó en vecindad. completo de la fístula.
637
en 27 pacientes tratados con prótesis biliares 10 y tienden a presentarse después en el curso de la

F. Veinte de los escapes estuvieron relacionados enfermedad. Las trombosis agudas usualmente
con tubos en T y 7 con escapes anastomóticos. El resultan en necrosis de la vía biliar, con múltiples
tratamiento endoscópico fue efectivo en 95.2% escapes y requieren a menudo de un retrasplante
de los escapes relacionados con los tubos en T urgente. En contraste, las isquemias crónicas cau-
comparados con tan sólo un 42.9% de los esca- san usualmente múltiples estenosis intrahepáti-
pes anastomóticos.83 Cuando los escapes biliares cas, especialmente en el área hiliar. Un porcentaje
están asociados con otras complicaciones tales más alto de pacientes con trombosis de la arte-
como las estenosis biliares, la tasa de éxito de la ria hepática desarrollan complicaciones biliares
terapia endoscópica es más baja. comparados con aquellos sin trombosis (67% vs.
28%). En este contexto, las estenosis no anasto-
Estenosis Biliares móticas son las más comunes. 76
Las estenosis biliares puede ser anastomóti- Otras causas de estenosis biliares incluyen la
cas o no anastomóticas, únicas o múltiples. En infección por CMV (las cuales pueden ser re-
general, las estenosis anastomóticas son debidas versibles), recurrencia de la enfermedad de base
usualmente a la técnica quirúrgica, mientras que (especialmente CEP) y estenosis por compresión
las estenosis de las vías del donante son usual- extrínseca debida a una enfermedad linfoproli-
mente de naturaleza isquémica. (Figura 3) ferativa postrasplante.
En los primeros 30 días luego del TH, las es- La tasa global de éxito de la terapia endoscópi-
tenosis de las anastomosis biliares pueden ser ca para el tratamiento de las estenosis biliares en
debidas al edema. Esta estreches es usualmente los artículos revisados es de 77% (47-100%). Estos
temporal y responden a la colocación de un pró- estudios comprenden pacientes con diferentes ti-
tesis biliar por corto tiempo sin necesidad de una pos de estenosis a quienes se les practicó un ma-
dilatación agresiva. Las estenosis isquémicas pue- nejo endoscópico variado. En muchos estudios la
den ocurrir en las anastomosis o en otros sitios tasa de éxito para las estenosis no anastomóticas
figura 3-A. Estenosis intra- figura 3-B. Estenosis anasto- figura 3-C. Disfunción por
hepáticas de vías biliares como mótica con dilatación biliar in- disparidad marcada de diáme-
consecuencia de la isquemia por trahepática y biliomas múltiples. tros del colédoco donante y el
trombosis arterial. receptor.
638
es más bajo que para las anastomóticas. Cuando El número de prótesis insertadas dependen
los estudios en los cuales los resultados de las del tamaño de las vías del donante y del receptor.
terapias fueron específicamente reportados para Muchas estenosis anastomóticas se resolverán
estos 2 grupos la tasa de éxito para las estenosis con este tratamiento. La terapia endoscópica óp-
anastomóticas se encontró que era del 41% (ran- tima, sin embargo, no ha sido establecida. 87
go 0-80%), mientras que la tasa de éxito para las Las estenosis múltiples del árbol biliar tanto in-
estenosis anastomóticas fue del 81%. El grupo de trahepáticas como extrahepáticas son usualmente
pacientes con estenosis no anastomóticas presen- el resultado de la isquemia, falla en la preservación
tó significativamente más episodios de colangitis del órgano donado, infección crónica por CMV,
y necesidad de repetir la cpre. 84 edad mayor del donante, incompatibilidad ABO,
La terapia endoscópica de las estenosis biliares recurrencia de la CEP y por colangiocarcinoma.
incluye la dilatación con balón o con catéter rígido En general, estos tipos de estenosis responden más
tanto como tratamiento individual o en combina- pobremente a la terapia endoscópica. 76
ción con la colocación de una prótesis biliar plás-
tica. La dilatación con balón sola tiene una tasa de Cálculos biliares
éxito promedio de 62.6% (25-100%). 85 La mayoría Los cálculos biliares ocurren en 4 a 18% de los
de autores creen que la dilatación con balón como pacientes postrasplante. La etiología exacta de su
monoterapia es menos efectiva que la combina- formación es desconocida, aunque cambios en las
ción de la dilatación con la colocación de prótesis. características físicas de la bilis (supersaturación,
La tasa de éxito global cuando las prótesis bi- posible contribución de la ciclosporina), reflu-
liares son usadas es de 80% (33-100%). El uso de jo biliar y contaminación de la vía biliar pueden
múltiples prótesis biliares (hasta 5 de 10F) con jugar un papel. Muchos pacientes con cálculos o
un régimen de dilataciones prolongadas para es- barro han tenido estenosis biliares concomitan-
tenosis por TH ha sido paralelo en efectividad tes; el cálculo o el barro frecuentemente se loca-
como cuando es usado en pacientes sin TH con lizan proximal a la estenosis, sugiriendo que esta
estenosis biliares postquirúrgicas benignas.86 promueve su formación. 88 Cuando las estenosis
Tradicionalmente la terapia endoscópica para están presentes, deben ser dilatadas antes de que
las estenosis anastomóticas en TH es la dila- la extracción de los cálculos pueda llevarse a cabo.
tación con balón (6-10 mm) seguida de la co- Se usan las mismas técnicas y accesorios endos-
locación de por lo menos 2 prótesis biliares de cópicos para remover los cálculos biliares que en
diámetro grande (10 F). Prótesis adicionales son los pacientes sin TH. Extracción con balones, ca-
colocadas y cambiadas aproximadamente cada nastilla de Dormia y litotriptores mecánicos son
1-2 meses hasta por 6 meses (Fig. 4). usados. El éxito de la remoción de los cálculos se
figura 4-A. Colangiograma de oclu- figura 4-B. Dilatación con balón figura 4-C. Aspecto final del mane-
sión con balón que muestra estenosis crí- hasta 10mm, nótese la cintura central jo con la colocación de dos prótesis
tica en anastomosis colédoco-colédoco. del balón en el sitio de la anastomosis. de 10 y 8,5 FR.
639
puede alcanzar en aproximadamente el 90%, tasa inmunosupresión en el contexto de una in-

de éxito similar a los pacientes sin TH. Cuando fección con el virus de Epstein-Barr. La obs-
los cálculos no pueden ser removidos en la en- trucción de la vía biliar puede ocurrir en el
doscopia inicial, la colocación de prótesis biliares hilio y puede ser liberada con la colocación
puede mantener el flujo biliar. Subsecuentes pro- endoscópica de una prótesis biliar. La colo-
cesos endoscópicos son realizados entonces para cación de la prótesis puede ser temporal si la
reintentar remover los cálculos. enfermedad responde a la disminución de la
inmunosupresión y a la terapia antiviral. Si la
Moldes biliares enfermedad progresa a un linfoma, la coloca-
Los moldes biliares, raros en los pacientes no ción de una prótesis biliar a largo plazo puede
trasplantados, están asociados con morbilidad, fa- ser necesaria. 94
lla del injerto, necesidad de retrasplante y mortali- La infección crónica con CMV puede causar
dad. Los mecanismos etiológicos incluyen rechazo colangitis crónica y conducir a múltiples este-
celular agudo, isquemia, infección y obstrucción nosis que simulan la CEP. La disminución de la
biliar. Los moldes se presume que estén compues- inmunosupresión e instauración de una terapia
tos de restos, principalmente de mucosa desvita- antiviral puede llevar a su mejoramiento. 95
lizada de la vía biliar en combinación con barro
biliar. Son usualmente firmes y ocupan gran parte Complicaciones biliares en el receptor de un
del árbol biliar, haciendo su extracción más difícil trasplante de donante vivo
que el de los simples cálculos.89 El tratamiento en- El trasplante de donante vivo (TDV) ha sido
doscópico exitoso es posible, aunque con más bajas adoptado por muchos centros de trasplante a
tasas de éxito que los cálculos biliares y requieren nivel mundial y ha sido expandido a receptores
más procesos endoscópicos para su remoción. 90 adultos. Los receptores de TDV pueden sufrir de
una variedad de complicaciones, incluyendo es-
Disfunción del esfínter y estenosis papilar capes biliares de la superficie cortada del hígado,
La obstrucción ampular puede ser mecánica escapes anastomóticos (colédoco-colédoco y co-
debido a estenosis papilar o funcional presumi- ledocoyeyunostomía en Y de Roux) y estenosis
blemente por denervación del esfínter. Ambas anastomóticas (Fig. 6). La frecuencia de las com-
entidades responden a la esfinterotomía biliar en- plicaciones biliares luego del TDV parece ser más
doscópica. 91 alta que la de un donante cadavérico.96 Los esca-
pes biliares de receptores de TDV que ocurren co-
Recurrencia de la enfermedad múnmente desde la superficie cortada del hígado
Recurrencia de CEP pueden ocurrir luego son el resultado del desplazamiento de las suturas
del trasplante pero puede ser difícil de distinguir y la cauterización del tejido. La terapia endoscópi-
de la isquemia. 92 En el manejo se han mostrado ca puede tratar exitosamente las complicaciones
los beneficios con la dilatación endoscópica con biliares relacionadas con el TDV en la mayoría
balón y/o colocación de prótesis para las esteno- de los pacientes.9796 Sin embargo, los pacientes
sis dominantes. El colangiocarcinoma y otros tienden a ser más desafiantes técnicamente por la
tumores pueden recurrir en el injerto y causar compleja naturaleza de las anastomosis, las cuales
obstrucción biliar. La terapia endoscópica puede frecuentemente son múltiples. 98 Adicionalmente,
permitir la paliación de la obstrucción biliar en hay una mayor necesidad de intervenciones per-
los pacientes con un pobre pronóstico. 93 cutáneas, las cuales son una alternativa comple-
mentaria a la terapia endoscópica. 99
Enfermedad linfoproliferativa postrasplante e
infección por oportunistas Complicaciones biliares del donante
La enfermedad linfoproliferativa pos- Las complicaciones biliares del donante son
trasplante está generalmente asociada con la poco comunes pero incluyen el desarrollo de
640
escapes y estenosis. 100 De hecho en una extensa re- 3. Haq MM, Faisal N, Khalil A, Haqqi SA, Shaikh H,
visión, los escapes ocurrieron en 6 de los 54 even- Arain N. Midazolam for sedation during diagnostic
tos mórbidos de donantes del lóbulo derecho. 100 or therapeutic upper gastrointestinal endoscopy in
Cuando las estenosis se desarrollan, ellas tienden a cirrhotic patients. European journal of gastroentero-
ocurrir en el hilio. Los escapes pueden ocurrir en logy & hepatology 2012;24:1214-8.
cualquier lugar, pero un sitio visto específicamente 4. Bosilkovska M, Walder B, Besson M, Daali Y, Des-
en esta condición es desde el lecho del especimen meules J. Analgesics in patients with hepatic im-
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646
Endoscopia digestiva
y trasplante de intestino
delgado
fabián juliao baños
carlos ernesto guzmán luna
INTRODUCCIÓN transplante multivisceral en perros. Estos inten-

tos en animales, inspiraron al primer esfuerzo
El transplante de intestino delgado debe conde transplante de intestino delgado en humanos,
siderarse en todo paciente con falla intestinal el cual se realizó en 1964 en Boston, por el Dr.
irreversible. Anteriormente, el intestino delgado Ralph Deterling, con resultado poco exitoso,
se consideraba un órgano prohibido para trans- por la aparición de rechazo agudo del injerto.
plante, teniendo en cuenta la alta densidad de Sin embargo, con la introducción de la ciclospo-
tejido linfoide asociado (GALT), el alto conte- rina en 1978 por Calne, se despertó un nuevo
nido de bacterias y el área enorme de superficie interés en transplantes de órgano sólido, inclu-
mucosa que posee, lo cual favorece la intoleran- yendo el de intestino delgado. En 1987 se realizó
cia inmunológica entre injerto y huésped. Con el primer transplante multivisceral (incluyendo
el tiempo y a pesar de la incertidumbre inicial hígado, estómago, duodeno, intestino delgado y
en cuanto a sus resultados, el transplante de in- páncreas), en un niño por el grupo del Dr. Starzl
testino delgado es hoy en día una realidad, con en la Universidad de Pittsburg y en 1988, David
resultados muy favorables tanto a nivel mundial Grant reportó el caso de un paciente adulto con
como en nuestro medio. síndrome de intestino corto posterior a isque-
mia mesentérica quien fue llevado a transplante
HISTORIA combinado de hígado e intestino delgado estuvo
vivo por un año. 1,2
Desde 1905, el Dr. Alexis Carrel en una publica- En 1989, con la introducción del tacrolimus,
ción en JAMA, describió cómo se podría realizar un potente inhibidor de calcineurina, como tera-
un transplante de intestino con el desarrollo de pia inmunosupresora en el manejo de estos pa-
anastomosis vasculares; luego en 1959, Richard cientes, la tasa de supervivencia ha incrementado,
Lillihei, en la Universidad de Minnesota, realizó con disminución en la incidencia de rechazo del
un estudio preclínico con transplante de intesti- injerto, pero con una mayor aparición de infec-
no en perros y en 1960 el Dr. Thomas Starzl en ciones oportunistas. Lo anterior, incrementó en
la Universidad de Pittsburgh realizó el primer forma exponencial el número de transplantes de
647
intestino delgado a nivel mundial, con resultados de tacrolimus, sólo 2 a 3 veces por semana, en
cada vez mejores por lo cual fue autorizado por 62% de los pacientes. 5
los planes de salud MEDICARE y MEDICAID en En Latinoamérica 6 hay ocho centros regis-
Estados Unidos, desde el 4 de Octubre del 2000, trados: dos en Argentina, Brasil y Colombia, y
tanto el transplante de intestino delgado aislado, uno en Chile y Méjico, de los cuales la Funda-
como el combinado (Hígado e intestino delga- ción Favaloro (Buenos Aires – Argentina) es el
do) y el multivisceral, para pacientes con falla centro con mayor actividad (más de 35 pacien-
gastrointestinal irreversible, pasando de ser un tes) seguida por los grupos colombianos, donde
tratamiento experimental a una nueva alternativa el Hospital Pablo Tobón Uribe (17 pacientes)
terapéutica plenamente aceptada. tiene la segunda paciente con sobrevida más lar-
El Dr. Starzl ha promovido la idea de inmu- ga de Latinoamérica, quien fue trasplantada el
nosupresión mínima para lograr una mejor tole- 30 de enero de 2007 y se encuentra en perfectas
rancia y favorecer quimerismo entre los leucoci- condiciones hasta la fecha.
tos del donante y del paciente, por lo cual se han
ido disminuyendo cada vez más, los niveles sé- DEFINICIONES
ricos de tacrolimus como objetivo terapéutico. 3
Se ha definido que el transplante de intestino
EXPERIENCIA MUNDIAL está indicado en pacientes con falla intestinal, la
cual puede ser consecuencia de muchas causas
Hasta septiembre de 2011, cuando se publicó como: el síndrome de intestino corto, desórde-
el último consolidado de pacientes sometidos nes de motilidad gastrointestinal y alteración en
a transplante de intestino a nivel mundial, por la función de los enterocitos, estas causas varían
el Registro Internacional de Transplante de In- en frecuencia entre niños y adultos.
testino, contabilizando 78 programas en más de Recientemente y a través de un consenso 7, se
22 países (incluyendo Colombia), que reporta- redefinieron los términos falla intestinal y sín-
ron 2569 injertos intestinales en 2384 pacien- drome de intestino corto. Se propone que falla
tes, la indicación más frecuente es el síndrome intestinal: “es el resultado de obstrucción, dis-
de intestino corto, una supervivencia total al motilidad, resección quirúrgica, defectos con-
año del 76%, a 5 años del 58% y a 10 años del génitos o enfermedades asociadas a pérdida de
44%, lo cual ha venido incrementando con el la absorción del tracto gastrointestinal, que es
tiempo. La mayoría de ellos sin nutrición pa- caracterizada por la incapacidad de mantener
renteral (NPT) al año posterior al transplante. 4 un balance de líquidos, electrolitos, proteico-
El Instituto de Transplantes Thomas Starzl de la calórico y de micronutrientes”.
Universidad de Pittsburgh (uno de los centros Tradicionalmente se ha definido como criterio
con mayor experiencia mundial en transplan- de síndrome de intestino corto, la presencia de
te de intestino delgado), reportó la experiencia menos de 200cm de intestino delgado; sin em-
del centro desde 1987 hasta el 2009, donde se bargo y teniendo en cuenta que la función no
transplantaron 453 pacientes, utilizando 500 depende sólo de la longitud, se ha propuesto la
injertos, con edades entre 6 meses y hasta 68 siguiente definición: “es el resultado de resección
años, en los cuales se realizaron 198 transplan- quirúrgica, defectos congénitos o enfermedades
tes de intestino delgado aislado (44%), 142 asociadas a pérdida de la absorción del tracto
combinados de hígado e intestino (31%) y 113 gastrointestinal, que se caracteriza por la incapa-
multiviscerales (25%), con una supervivencia a cidad de mantener un balance de líquidos, elec-
un año del 85%, a 5 años del 61% y a 10 y 15 trolitos, proteico-calórico y de micronutrientes,
años del 35%, logrando una autonomía nutri- con una dieta normal”. Esta definición excluye
cional en el 95% de ellos y una disminución en la obstrucción y la dismotilidad intestinal como
inmunosupresión (destete) a dosis única diaria causa de intestino corto.
648
Endoscopia digestiva y trasplante de intestino delgado
INDICACIONES Tabla 2. Causas de transplante de intestino delgado en

adultos.
Tradicionalmente, la indicación más frecuente Causa de trasplante de intestino Adultos

para transplante de intestino delgado ha sido la
Isquemia intestinal (Hipercoagulabilidad) 23 %
de “rescate” de pacientes con falla intestinal que
desarrollan criterios de falla terapéutica con la Enfermedad de Crohn 14%
NPT, la cual se define como la presencia de dis- Trauma 10%
función hepática progresiva (bilirrubina total
Tumor desmoide 9%
mayor de 3) 2 ó más episodios de bacteremias
por año (asociadas a infecciones del catéter cen- Desorden de motilidad 8%
tral para NPT) una fungemia en cualquier etapa Vólvulus 7%
del tratamiento, trombosis de 2 venas centrales,
Otros S. Intestino corto 7%
episodios frecuentes de deshidratación u otro
evento que pueda comprometer la vida del pa- Re-transplante 6%
ciente (insuficiencia renal aguda, SDRA, choque Misceláneos 5%
séptico, etc.).
Otros tumores 4%
Con el transcurrir del tiempo estos criterios
se han ampliado, teniendo en cuenta la mejoría S. Gardner´s 3%
en la supervivencia del transplante de intestino
delgado, asociado a una mejoría en la calidad de
vida de estos pacientes, con rehabilitación física cuando se comparan con la calidad de vida y los
y psiquiátrica, con independencia total lograda costos en individuos con NPT permanente. 10,11
en 92% de los transplantados que sobreviven Hay que tener en cuenta que la presencia de le-
más de 6 meses y en costo-efectividad, la cual se sión hepática en paciente con NPT permanente,
logra después de 2 años, de realizarse el mismo, a 2 años de seguimiento es del 55%. Se ha de-
mostrado que la remisión temprana de pacientes
Tabla 1. Causas de transplante de intestino delgado en con falla intestinal a programas de transplante,
niños.
tiene mejores resultados que cuando el paciente
ya presenta complicaciones de NPT. 12 Las dife-
Causa de trasplante de intestino Niños
rentes causas por lo cual se realizaron transplan-
Gastrosquisis 21 % te de intestino delgado en niños y adultos, según
Vólvulus 17% el registro nacional de transplante del 2011, son
resumidas en las tabla 1 y 2.
Enterocolitis necrotizante 12%
Pseudo-obstrucción intestinal 9% TIPOS DE TRASPLANTE DE

Atresia intestinal 8% INTESTINO
Re-transplante 8%
Hay 3 clases de transplante de intestino: Intes-
Aganglionosis/Hirschprung 7%
tino delgado solo, hígado e intestino delgado,
Inclusión de microvellosidades 6% y multivisceral, donde se transplanta “en blo-
Otros malabsorción 4%
que” el estómago, duodeno, páncreas, intestino
delgado e hígado (Figura 1). De acuerdo con el
Otros S. Intestino corto 4%
registro de transplante de intestino, el de intes-
Misceláneos 4% tino solo es más frecuente en adultos (55%) que
Desorden de motilidad 2%
en niños (37%), el de hígado e intestino es más
frecuente en niños (50 vs 21%), y el multivis-
Tumor 1%
ceral es mas frecuente en adultos (24 vs 13%).
649
figura 1. Tipos de transplante de intestino: A. Transplante de intestino delgado aislado. B. transplantes de Intestino
delgado e Hígado. C. transplante multivisceral.
Esas diferencias pueden ser debido a la mayor E L PA P E L D E L

susceptibilidad de los hepatocitos en niños a GASTROENTERÓLOGO
injurias como NPT y el mismo síndrome de in-
testino corto. Teniendo en cuenta la disponibilidad en nuestro
Se indica reemplazo “en bloque” de intestino país para realizar transplante de intestino delga-
delgado e hígado, en pacientes con manejo a do y con las tasas de supervivencia ya mencio-
largo plazo y NPT que desarrollan cirrosis he- nadas en la literatura mundial, considero que
pática. El transplante multivisceral se reserva nosotros los gastroenterólogos debemos ofre-
para patología abdominal extensa incluyendo cerles esta posibilidad terapéutica a nuestros pa-
dismotilidad intestinal, neoplasias localmente cientes con falla intestinal, candidatos a este tipo
agresivas que no originan metástasis, pérdida de transplante y que muchas veces fallecen por
traumática de vísceras abdominales, trombosis desnutrición e infecciones, sin ofrecerles siquie-
extensa porto-mesentérica y esplénica y oclu- ra la posibilidad de NPT. Debemos estar atentos
sión de las arterias mesentérica superior y celia- en remitir estos pacientes prontamente a cen-
cas y la enfermedad de Crohn con infriltración tros con programas de rehabilitación intestinal y
del duodeno y el estómago. 8 En la tabla 3 se transplante de intestino delgado del país, para su
resumen las indicaciones actuales de transplan- estabilización y posterior manejo.
te de intestino delgado y sus variaciones y en la En adición a lo anterior, el gastroenterólogo
tabla 4 se describen las contraindicaciones para es el encargado de realizar la vigilancia endos-
la realización del mismo. cópica con múltiples biopsias de la mucosa del
650
injerto intestinal, las cuales son la “prueba de Recientemente, se desarrolló un esquema

oro” para descartar rechazo agudo o crónico del histopatológico para el diagnóstico y el grado
injerto intestinal, lo cual puede hacer cambiar de severidad del rechazo agudo, el cual tiene en
el manejo con inmunosupresores y pertenecer cuenta los siguientes hallazgos: distorsión en la
al grupo multidisciplinario que incluye ciru- arquitectura, activación de linfocitos, injuria de
janos de transplante, patólogos, intensivistas, las criptas, apoptosis en criptas y ulceración de la
nutricionistas, psicólogos, enfermeras, trabajo mucosa. 11 Este sistema de graduación está vali-
social, entre otros, los cuales se comunican per- dado en forma retrospectiva, y es el utilizado por
manentemente y se encargan del manejo com- nuestro grupo en el Hospital Pablo Tobón Uribe
plejo de estos pacientes. de Medellín, para definir la presencia o ausencia
El rechazo del injerto es la complicación más de rechazo agudo del injerto en nuestros pacien-
frecuente y seria en los pacientes trasplantados tes trasplantados de intestino. En la tabla 5, se
de intestino delgado, lo cual influye en la super- resume la clasificación histológica para deter-
vivencia; por lo tanto siempre debe tenerse alta minar rechazo agudo de intestino. A pesar de la
sospecha clínica en el cuidado post-operatorio de definición de criterios histológicos para rechazo,
estos pacientes, para determinar un diagnóstico y a veces resulta difícil para el patólogo, diferen-
manejo adecuado. Manifestaciones clínicas tem- ciarlo de la presencia de infección.
pranas y criterios histológicos permanecen como Una segunda publicación más reciente 12, del
la “prueba de oro” para el diagnóstico y el monito- mismo grupo de patólogos de la Universidad de
reo del rechazo intestinal. Dentro de las manifes- Pittsburgh, evaluó en forma prospectiva estos cri-
taciones clínicas que sugieren rechazo tenemos: terios, teniendo en cuenta la utilización por parte
fiebre, sangrado gastrointestinal, náuseas, vómito, del grupo de trasplantes, de pre-tratamiento con
dolor abdominal, incremento en el drenaje a tra- inmunosupresores como la timoglobulina (globu-
vés de ileostomía, diarrea, entre otros. lina anti-timocito) o alemtuzumab (Campath 1H:
La endoscopia de vigilancia con toma de anticuerpo monoclonal humanizado anti-CD52)
biopsias (cuatro en cada segmento), se realiza en sus pacientes, previo al trasplante de intestino
a través de la ileostomía, tomando biopsias en delgado. Se revisaron en forma prospectiva 3497
la llamada “chimenea” temporal, que es el seg- biopsias de 48 pacientes, encontrando rechazo
mento de intestino trasplantado que se extiende agudo en 116 muestras, la mayoría fueron inde-
desde la anastomosis íleo-colónica hasta la boca terminados (41%) y leves (31%), y demostraron
de la ileostomía y se toman biopsias también en que los criterios histológicos anteriormente seña-
mucosa de íleon distal, que es el intestino que lados son capaces de predecir resultados clínicos
se encuentra proximal a la anastomosis íleoco- y de guiar la terapia inmunosupresora y concluye-
lónica. La frecuencia de la toma de biopsias es ron adicionalmente lo siguiente: un infiltrado con
variable dependiendo de los grupos que reali- neutrófilos en la lámina propia puede predecir el
zan este tipo de trasplantes. En nuestro centro comienzo de un rechazo agudo, la presencia de
seguimos el protocolo del grupo de la Universi- criptitis eosfinofílica puede ser compatible con
dad de Pittsburgh, donde nos entrenamos y to- rechazo agudo y que ciertos episodios de recha-
mamos biopsias dos veces por semana durante zo se pueden caracterizar con ausencia de criptas
el primer mes y luego semanal por los próximos con superficie vellosa epitelial intacta. También
2 meses y posteriormente se van espaciando los demostraron los autores que el daño de la mucosa
intervalos dependiendo de la evolución clínica asociado con la presencia de rechazo moderado
del paciente. Muy rara vez se toman biopsias del o severo, se puede recuperar completamente con
injerto yeyunal a través de endoscopia digestiva tratamiento inmunosupresor adicional (OKT3:
superior, solo en casos de síntomas dispépticos muromomab o Campath 1H) lo que se demostró
del paciente o en caso de sospecha de rechazo en 91% de los rechazos moderados y en 81% de
intestinal con biopsias de íleon normales. los rechazos severos.
651
Tabla 3. Indicaciones de transplante de intestino delgado.
Tipo de trasplante de intestino Indicaciones
Intestino delgado aislado Clásicas

* Complicaciones de NPT:
• Sepsis recurrente con más de 2 recambios de catéteres centrales por año.
• Un episodio de fungemia.
• Trombosis de 2 venas centrales.
• Episodios frecuentes de deshidratación.
• Hepatopatía asociada a NPT.
* S. Intestino Corto con falla intestinal.
* Poliposis intestinales premalignas.
* Alteración en motilidad intestinal: miopatía, neuropatía.
* Alteración en absorción del enterocito: enteritis post-radiación, enfermedad inflamatoria intestinal,
enteritis autoinmune, enfermedad de Crohn extensa.
“Preventivas”
• Menos de 35cm de intestino delgado con todo el colon.
• Menos de 60cm de intestino delgado con menos de la mitad del colon.
• Yeyunostomía Terminal con < 115cm
• Tumor desmoide.
• Trastornos de motilidad de intestino delgado.
Intestino delgado e hígado • Falla irreversible de Hígado e Intestino.
Trasplante multivisceral • Trombosis extensa del sistema vascular esplécnico.

• Poliposis gastrointestinal masiva.
• Miopatías o neuropatías generalizadas de las vísceras huecas abdominales.
• Tumores desmoides extensos.
• Enfermedad de Crohn con infiltración del estómago, duodeno e intestino delgado.
El rechazo crónico del injerto se puede pre- piel, que requiere biopsias para su diagnóstico
sentar hasta en 8% de pacientes trasplantados, histopatológico. Para su manejo se requiere alta
después del primer año y es un gran limitante sospecha clínica para realizar un diagnóstico
de la supervivencia del injerto. Es más frecuente y manejo temprano, el cual se realiza y mejora
en pacientes con trasplante de intestino delgado con incremento en la inmunosupresión (tacro-
aislado, comparado con los injertos que incluyen limus) asociado a uso de esteroides. Muy rara
el hígado. Muchas veces el aspecto endoscópico vez puede tener un curso severo y progresar
de la mucosa e incluso las biopsias suelen ser a falla multiorgánica. El grupo de transplante
normales, porque los cambios ocurren a nivel de intestino de Pittsburgh, encontró una pre-
de la vasculatura o en las láminas profundas de valencia de 6.5% en niños y 4.7% en adultos
la pared intestinal. Se manifiestan con diarrea trasplantados, una prevalencia más alta que la
acuosa, pérdida de peso y dolor abdominal cró- encontrada con otros trasplantes de órgano só-
nico, lo cual es el resultado de la endarterecto- lido como el de riñón o el hepático. 13
mía obliterativa con hiperplasia neointimal, que De otra parte, se han publicado estudios don-
es el marcador histológico de esta patología. de se utilizan endoscopios con magnificación
Otra entidad que debemos tener en cuen- (zoom), hasta 100 veces la imagen, para vigilancia
ta es la presencia de enfermedad injerto versus de rechazo agudo en pacientes trasplantados. Los
huésped (GVHD), la cual se ha reportado en cambios endoscópicos de rechazo severo como
5-16% de los pacientes con transplante de in- la presencia de hemorragia con denudación de
testino delgado, sobre todo cuando son mul- la mucosa, ulceraciones y erosiones superficiales,
tiviscerales. Se manifiesta como un rash en son fácilmente visualizados con un endoscopio
652
estándar, sin embargo, cambios de rechazo leve Tabla 5. Criterios histológicos para rechazo agudo del in-
jerto en trasplante de intestino.
y moderado pueden pasar desapercibidos. Ade-
más, se ha mencionado que el compromiso por el
Grado de rechazo Hallazgos histológicos
rechazo agudo puede ser en “parches” y muchas
veces con la toma de múltiples biopsias, a veces al Indeterminado Infiltrado mínimo, injuria epitelial mínima
en criptas, < 6 cuerpos apoptóticos/10
azar, se pueden perder esos cambios tempranos de criptas, mínima distorsión de la arquitec-
rechazo, lo cual retrasa el diagnóstico y el trata- tura, sin ulceración de la mucosa.
miento oportuno en esos pacientes.
Leve Infiltrado leve con linfocitos activados,
El primer caso descrito en la literatura de la leve injuria epitelial en criptas, > 6 cuer-
utilización de endoscopia con magnificación en pos apoptóticos/10 criptas, leve distorsión
pacientes con trasplante de intestino delgado en de la arquitectura, sin ulceración de la
humanos, fue publicado por Kato en 1999 (143), mucosa.
basado en la experiencia inicial en modelos en Moderado Infiltrado inflamatorio diseminado en

rata, utilizando un videoendoscopio a través de la lámina propia, injuria epitelial difusa
la íleostomía en un paciente que se había reali- en criptas, apoptosis confluente focal,
mayor distorsión de la arquitectura con
zado trasplante de intestino delgado aislado por moderada arteritis intimal, sin ulceración
síndrome de intestino corto secundario a un de la mucosa.
síndrome de Gardner, mostrando la arquitectu-
ra de las vellosidades y criptas con muy buena Severo Lo de rechazo moderado con ulceración
de la mucosa. Arteritis intimal severa o
calidad. El autor describe que un alargamiento transmural.
de las criptas y un aplanamiento de las vellosida-
des en la endoscopia se correlaciona con rechazo
agudo histológico, lo cual se restablece después con un buen rendimiento diagnóstico 16, lo cual
del tratamiento. Posteriormente, el mismo autor abre la posibilidad de utilizar esta prueba diag-
publica su experiencia con 10 pacientes, diag- nóstica en pacientes sometidos a transplante de
nosticando 12 episodios de rechazo, los cuales intestino delgado en el futuro, con el objeto de
se relacionaron con los hallazgos histológicos. 15 visualizar la totalidad del injerto.
La cápsula endoscópica, un procedimiento
no invasivo que permite examinar la mucosa NUTRICIÓN
del intestino delgado que no está al alcance del
endoscopio, se ha utilizado recientemente en un Por otro lado, una parte importante en el ma-
estudio para diagnóstico de enfermedad injerto nejo de pacientes trasplantados de intestino es
contra huésped de intestino en 13 pacientes so- el soporte nutricional. La denervación del in-
metidos a trasplante alogénico de médula ósea, testino injertado y la injuria por hipoperfusión
durante el trasplante, ocasionan malabsorción
Tabla 4. Contraindicaciones de trasplante de intestino. de glucosas, lípidos, sales biliares y sodio, con
secreción de cloro, lo cual conlleva a diarrea.
Contraindicaciones de trasplante de intestino
Para facilitar la adaptación intestinal, se ha de-
• Expectativa de vida < 5 años por comorbilidades. mostrado que es de utilidad el inicio de nutri-
• Malignidad irresecable.
ción enteral temprana. De otra parte, se ha en-
• Enfermedad psiquiátrica no controlada.
• Adicción al alcohol o drogas. contrado una incoordinación entre la actividad
• HIV (+). motora del intestino delgado proximal con el
• Alteración neurológica o infección sistémica severa, no co- distal, por pérdida del patrón motor postpran-
rregibles.
• Incapacidad de consentimiento informado y seguimiento. dial posterior al trasplante de intestino delgado,
• Edad mayor de 65 años. lo cual mejora con el tiempo. Todo lo anterior
• Enfermedad cardíaca o pulmonar avanzada que contraindi- hace difícil el manejo nutricional de estos pa-
que cirugía mayor.
cientes. 17,18
653
Los grupos con mayor experiencia recomien- 7. O`keefe SJ, Buchman AL, Fishbein TM, Jeejeebhoy
dan inicio de nutrición enteral temprana y dismi- KN, et al. Short bowel syndrome and intestinal failu-
nución gradual hasta la suspensión de NPT, en 2 re: Consensus, definitions and overview. Clin Gastro
a 4 semanas post-transplante, esto ha demostrado Hepatol 2006;4:6-10.
que favorece la adaptación intestinal, simplifica el 8. Abu-Elmagd KM. Intestinal transplantation for
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alrededor de 6 a 8 semanas posterior al trasplante, S1-S12.
o antes dependiendo de la evolución clínica. 11. Wu T, Abu-Elmagd K, Bond G, et al. A schema for
Hay diversos factores que influyen en el logro histologic grading of small intestine allograft acute
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balance hormonal intestinal, son factores que 1624.
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654
Disección endoscópica
de la submucosa
en cáncer gástrico
temprano
fabián emura
wang andrew
INTRODUCCIÓN de complicaciones (perforación y sangrado);

aunque en manos expertas los resultados son
La disección endoscópica de la submucosa excelentes y casi la totalidad de las complica-
(DES) ha revolucionado el manejo mínimamen- ciones se manejan satisfactoriamente durante
te invasivo del cáncer gastrointestinal temprano el procedimiento. 2 El aprendizaje de la técni-
al permitir la extracción en bloque de tumores ca requiere por lo menos un año de entrena-
grandes de cualquier tamaño, constituyéndose miento formal en instituciones que acrediten
en una excelente alternativa para reemplazar la experiencia, volumen y producción científica.
cirugía convencional. 1 Debido a que tiene bajo Comparado con la cirugía standard, la DES es
riesgo de recurrencia local y facilita un adecuado menos invasiva, menos mórbida y con tasas de
análisis histológico, la DES ha propuesto como curabilidad similar. 1,5
“método óptimo” para el tratamiento del cáncer Dando una mirada al futuro se puede ver la
gástrico temprano. 2,3 Comparado con la cirugía inminente necesidad de la formación y/o conso-
estándar, la DES ofrece corta estancia hospita- lidación de centros de entrenamiento acredita-
laria, menor morbimortalidad, no requiere anti- dos y respaldados por la academia. Lo anterior
bióticos/analgésicos post-resección, preserva la no se debe únicamente al gradual aumento de
funcionalidad del órgano y no deja incisiones en la frecuencia en el diagnóstico de cáncer gástri-
la piel. 4 co temprano (CGT), a la actual disponibilidad
De amplia aceptación y uso en Asia, la DES comercial de elementos de endoterapia, a la ma-
ha ganado recientemente popularidad en occi- sificación del uso de tecnología óptica de alta
dente, pese a que su frecuencia se ha limitado definición, a la cooperación permanente entre
por el bajo diagnóstico de lesiones tempranas Japón y Latinoamérica sino tambien al interés
y por requerir una destreza endoscópica de del médico especialista en realizar entrenamien-
alto nivel. En general, comparada con la mu- to formal. 5 Esta formación académica será uno
cosectomía estándar, la DES produce menos de los fundamentos para aumentar, no sólo la
bordes positivos y mayor resección tumoral frecuencia, sino también la tasa de curación del
en bloque pero tiene una mayor incidencia CGT en Colombia, Latinoamérica y el mundo.
655
DISECCIÓN ENDOSCÓPICA en ninguno de los 1.230 CGT bien diferencia-

D E L A S U B M U C O S A PA R A dos (<30 mm con o sin úlcera) había casi ries-
CGT go de invasión (95% IC; 0-0,3%) y ninguno de
los 929 CGT sin úlcera estaban vinculados a un
Justificación compromiso nodal (95% IC; 0-0,4%). Adicional
El fundamento para la utilización de esta a esto, ninguno de los 145 CGT diferenciados
innovadora técnica se inició con un estudio ja- (<30 mm, sin compromiso linfático o venoso),
ponés del Centro Nacional de Cáncer de Tokyo en los que la profundidad de la invasión se pre-
que definió las lesiones tumorales apropiadas sentaba a nivel de la mucosa (m) o submucosa
para resección endoscópica. 6 En este estudio se (Sm) (hasta 500µm, Sm1), fueron asociados con
analizaron retrospectivamente 5.265 pacientes metástasis (95% IC; 0-0,25%). Igualmente, en
con CGT a quienes se les realizó gastrectomía otro estudio en el que se analizaron solamente
más disección de ganglios linfáticos a fin de de- adenocarcinomas que llegaban hasta la Sm se
terminar las variables clínico-patológicas aso- demostró que en las lesiones <30mm, bien dife-
ciadas con la metástasis en ganglios regionales. renciadas, sin invasión linfovascular y que pene-
De acuerdo con los resultados, se observó que traban solamente hasta la porción superficial de
Table 1. Upper Gastrointestinal Tract Endoluminal Anatomy.
Region Area Alpha Numeric Code
Pharynx Hypopharynx P1
Esophageal Upper Third E2

Esophageal Middle Third E3
Esophagus
Esophageal Lower Third E4
Esophageal hiatus E5
Pyloric ring A6
Antrum, Anterior Wall A7
Antrum Antrum, Lesser Curvature A8
Antrum, Posterior Wall A9
Antrum, Greater Curvature A10
Lower Third, Anterior wall L11

Stomach Body, Lower third, Lesser Curvature L12
Lower Third Lower Third, Anterior Wall L13
Lower Third, Greater Curvature L14
Middle Third, Anterior Wall M15

Stomach Body, Middle Third, Lesser Curvature M16
Middle Third Middle Third, Posterior Wall M17
Middle Third, Greater Curvature M18
Upper Third, Greater Curvature U19

Stomach Body, Upper Third, Anterior-Posterior wall U20
Upper Third Fornix U21
Cardia U22
Lesser Curvature, Upper Third Lc32

Stomach Lesser Curvature, Middle Third Lc24
Lesser Curvature Lesser Curvature, Lower Third Lc25
Angulus Lc26
Duodenal Bulb D27

Duodenum
Duodenum Second Portion D28
656
Disección endoscópica de la submucosa en cáncer gástrico temprano
la Sm (Sm1) el riesgo de invasión a los ganglios con DES, comparando las indicaciones iniciales
linfáticos regionales fue casi 0 (95% IC; 0-3,1%). standards frente a las indicaciones extendidas
A partir de lo anterior se llegó a la conclusión de propuestas por el Centro Nacional de Cáncer
que la linfadenectomía no es necesaria en el caso de Tokyo. No hubo diferencias significativas en
de las lesiones tempranas que invaden la mucosa la sobrevida entre ambos grupos. Dicho de otra
o Sm1 y cumplen con los criterios anteriores. 7 manera, los pacientes intervenidos con base en
los criterios extendidos tuvieron igual sobrevida
Diagnóstico de CGT que aquellos tratados según las indicaciones ini-
Uno de los procesos que ha permitido au- ciales. 14 Las indicaciones extendidas para DES
mentar la detección del CGT ha sido la codifi- en CGT se describen en la Tabla 2.
cación alfanumérica de todas las áreas evaluadas
en una endoscopia de tracto digestivo alto inclu- Técnica de la DES
yendo la hipofaringe, el esófago, el estómago y La técnica de la DES está bien establecida y ha
la segunda porción del duodeno. Propuesto en sido descrita previamente. 1,2 (Figura 2). Actual-
el 2009 por Emura y colaboradores, el registro mente, el bisturí endoscópico IT-Knife2 (una mo-
secuencial de las diferentes áreas gástricas (Tabla dificación del IT-Knife original con 3 astas cortas
1) con fotografías superpuestas sin dejar espa- en la cara posterior de la bola de cerámica) es de
cios “no observados” constituye el ideal de un uso general en Japón y otros países. 15,16,17 El IT-
examen completo y se ha denominado endosco- Knife2 facilita la incisión circunferencial y permi-
pia sistemática alfanumérica (SACE). 8,9 (Figura te una disección mucho más rápida de la Sm. (Fi-
1) Este método de examen es independiente del gura 3). El uso adecuado del IT-Knife2 en la DES
tipo de equipo de endoscopia y emplea de mane- gástrica requiere el entendimiento y aplicación de
ra rutinaria la “premedicación” para remover el conceptos espaciales endoluminales que consti-
moco adherido al epitelio y disolver las burbujas tuyen el fundamento básico para realizar una di-
de saliva. 10 Cromoendoscopia con índigo car- sección con éxito. Estos conceptos propuestos por
mín se recomienda una vez la lesión gástrica sea Emura y colaboradores se denominan los funda-
identificada para obtener clara identificación de mentos especiales para la DES. 18,19
bordes y estimación de profundidad. 11 En caso
de disponibilidad de equipos con chromoendos- F U N D A M E N T O S E S PA C I A L E S
copia electrónica tipo NBI (Narrow Band Ima-
ging) se recomienda observación de la faringe y Horizonte
el esófago con esta técnica óptica. 12-13 La utilidad Es el posicionamiento adecuado de la cáma-
del método SACE radica en no sólo ofrecer un ra con relación al eje horizontal de la lesión. El
examen completo sino que aumenta la probabi- horizonte adecuado localiza la lesión en la parte
lidad de encontrar una lesión temprana. En un superior y la Sm en la parte inferior y debe man-
reciente estudio realizado en Colombia, SACE tenerse durante todo el procedimiento.
diagnosticó un CGT por cada 325 exámenes
en adultos voluntarios sanos entre los 40 y 70 Distancia
años. 4 En total, se recomienda un registro mí- Es el espacio físico entre el lente de la cámara
nimo de 28 imágenes por paciente. Así mismo, y la lesión, el cual normalmente, debe ser de 10
se estima que un examen de estas características a 20mm. La inserción del bisturí a esta distancia
dura aproximadamente 3 minutos excluyendo la mejora el control adecuado del sentido del cor-
toma de biopsias. 8 te. Distancias mayores son necesarias en lesio-
nes del ángulo y la curvatura menor. Al usar un
Indicaciones actuales bisturí de punta convencional y realizar un corte
Recientemente Gotoda y colaboradores re- frontal con capuchón, la distancia se reduce en
portaron la sobrevida de los pacientes operados unos pocos milímetros.
657
figura 1. Endoscopia sistemática alfanumérica codificada (SACE).

1- Hipofaringe. 2- Esófago tercio superior. 3- Esófago tercio medio. 4- Esófago tercio inferior. 5- Hiato esofágico visión
directa. 6- Anillo pilórico. 7- Antro, cara anterior. 8- Antro, curva menor. 9- Antro, cara posterior. 10- Antro, curva
mayor. 11- Tercio distal cara anterior. 12- Tercio distal curva menor. 13- Tercio distal cara posterior. 14- Tercio distal
curva mayor. 15- Tercio medio cara anterior. 16- Tercio medio curva menor. 17- Tercio medio cara posterior. 18-Tercio
medio curva mayor. 19-Tercio superior curva mayor. 20- Tercio superior cara antero-posterior. 21- Fornix. 22- Cardias
en retroflexión. 23- Curva menor tercio superior. 24- Curva menor tercio medio. 25- Curva menor tercio inferior. 26-
Angulo gástrico. 27- Bulbo duodenal. 28- Segunda porción duodenal.
658
figura 2. Disección endoscópica de la submucosa (DES) en estómago.

(A) Lesión tipo IIc de 18mm de bordes mal definidos localizada en tercio medio curva menor área 24 (Código SACE). San-
grado fácil + y estimación de profundidad 0, T1, m. (B) Marcación perilesional a 5mm de la lesión con bisturí de punta con-
vencional. (C) Inyección en la Sm (SSN, adrenalina e índigo carmín) y pre-corte. (D) Insición circunferencial con IT Knife2
separando el tumor del tejido sano subyacente. E. Disección de la submucosa de 40mm de diámetro dejando expuesta la capa
muscular propia. F. Lesión resecada y fijada con alfileres antes de inmersión en formaldehido. El análisis histopatológico de-
mostró displasia de alto grado (carcinoma temprano) sin invasión linfovascular y bordes de disección negativos para tumor.
Tensión suficiente para lograr un corte de 2 a 3mm y se

Es la fuerza que ejerce el bisturí sobre el puede aplicar en cualquier dirección.
tejido submucoso, la cual se realiza con la co-
rrecta manipulación tanto de los controles del Dirección
endoscopio (mano izquierda) como del torque Es el sentido espacial hacia donde se dirige
del tubo (mano derecha). La tensión debe ser el bisturí. La dirección debe ser decidida por
Tabla 2.
Indicaciones extendidas de DES para CGT
Displasia de alto grado.
Adenocarcinoma bien o moderadamente diferenciado.

figura 3. Bisturí endoscópico tipo IT-Knife2.
Cualquier tamaño sin ulceración.
Desarrollado por Ono et al. El IT-Knife2 se compone de
una esfera de cerámica blanca de 2.2mm que minimiza el Diámetro <30mm con ulceración.
riesgo de perforación, una hoja de corte de 4mm de longi- Invasión hasta Sm1 <30mm.
tud y tres hojas cortas de 0,7mm localizadas por detrás de
Ausencia de signos endoscópicos de invasión hasta la Sm2.
la esfera, las cuales facilitan disección rápida, corte circunfe-
rencial y hemostasia. (Modelo KD-611L; Olympus, Japón). Modificado de Oda et al.1
659
Tabla 3. Experiencia de la DES para CGT en occidente.
Sangrado/
Tamaño En bloque Curación Perfora-
Autor País Año Tipo Pacientes
(mm) (%) (%) ción
(%)
Rosh Alemania 2004 Series de casos 24 20 25 ---- 12.5/4
Cardozo Brasil 2008 Series de casos 15 16.8 80 80 0/20
Catalano Italia 2009 Series de casos 12 ~15 92 92 8/8
Denis-Ribeiro Portugal 2009 Series de casos 19 23 79 79 26/5
Emura Colombia 2009 Series de casos 9 38.5 100 78 No
Reportes de
Con Costa Rica 2009 1 12 100 100 No
casos
Reportes de
Wang EEUU 2010 1 20 100 100 No
casos
el examinador después de aplicar la tensión y durante 5 años reportó la sobrevida total y es-
antes del corte. Usualmente, en un reloj ima- pecífica para la enfermedad en 96,2% y 100%,
ginario, la dirección del corte va desde las 3 a respectivamente. En otro estudio Goto y cola-
las 6 horas, pero puede ir en sentido diferente boradores reportaron sobrevida de la DES para
guardando siempre el sentido paralelo a la pa- CGT comparable con aquella reportada median-
red gástrica. te gastrectomía con las considerables ventajas de
la primera como por ejemplo, la preservación
Corte del órgano, la funcionabilidad, la corta estancia
Debe seguir la secuencia 1, 2, 3. Un corte o hospitalaria y la ausencia de insiciones. 20
pisada sobre el pedal del electrocoagulador du-
rante 2 segundos durante tres veces consecuti- EXPERIENCIA DE L A DES
vas. Esta orden o disciplina táctica optimiza una PA R A C G T E N O C C I D E N T E
adecuada disección y minimiza la probabilidad
de perforar la pared. Aunque limitada, la experiencia de la DES en estó-
mago es creciente y cada vez los resultados tienden
R E S U LTA D O S D E L A D E S E N a ser más parecidos a los reportes japoneses. Se han
JAPÓN reportado series de casos en Alemania21, Brasil22,
Italia23, Portugal24 y Colombia16, y reportes de ca-
En la serie japonesa más grande, se reporta- sos en Costa Rica25 y Estados Unidos. 17 (Tabla 3).
ron 1.033 procedimientos en 945 pacientes. 2
La frecuencia de resección en bloque fue 98% COMPLICACIONES
(1.008/1.033) mientras que la frecuencia total
de lesiones con márgenes negativos fue 93% Entre las complicaciones más frecuentes, se ob-
(957/1.033). En el análisis de subgrupos se en- servan sangrado inmediato, sangrado retardado
contró que esta frecuencia disminuyó a 86% y perforación. 26,27 En el estudio de Oda y cola-
(271/314) en lesiones grandes (≥21mm) y a 89% boradores2 se evidenció sangrado inmediato en el
(216/243) en lesiones ulceradas. Recientemente, 7% de los casos, sangrado retardado en el 6% y
un estudio de la Universidad de Tokyo realiza- perforación en el 4%. En todos estos casos, excep-
do a 276 pacientes con CGT de tipo intestinal to en uno, se realizó tratamiento endoscópico con
660
éxito. En otra serie, todos los sangrados se contro- resecciones por fragmentos incompletas pre-
laron endoscópicamente con electrocoagulación, sentaron una estadísticamente significante
clipaje endoscópico y solución de trombina sobre mayor tasa recurrencia local (odds ratio 5.23;
la superficie de la lesión. 26 En la experiencia ini- 95% CI; p=0.001). De manera importante, este
cial en Colombia, donde se reportaron 9 casos, no estudio demostró en un seguimiento a 3 años
hubo perforación ni sangrado en ningún proce- una tasa libre de enfermedad del 94.9%. Asi-
dimiento. 16 Actualmente, el tratamiento no qui- mismo, este estudio demostró que las lesiones
rúrgico con clips y antibióticos en una opción al- >20mm presentaron un riesgo significativo
tamente efectiva para el manejo de perforaciones para ser resecciones parciales e incompletas
durante la DES. 27,29,30 (no curables) y estas a su vez se asociaron
estrechamente con recidiva local. Por el con-
R E S U LTA D O S D E L A trario, el tipo macroscópico y la profundidad
MUCOSECTOMÍA FRENTE A de invasión no se asociaron con recurrencia
LA DES EN CGT local. 31
La mucosectomía o resección endoscópica de la C U R VA D E A P R E N D I Z A J E

mucosa (REM) es mínimamente invasiva y segu-
ra, pero insuficiente para el tratamiento de lesio- Según un estudio reciente, antes de aprender a
nes >10mm. La evidencia sugiere que cuando se realizar DES se requiere un nivel básico de en-
resecan estas lesiones con esta técnica, la resección doscopia con enfasis en detección y caracteriza-
tiene una alta probabilidad de suceder en frag- ción de lesiones, así como la capacidad de rea-
mentos debido a las limitaciones técnicas de la lizar adecuadamente biopsia dirigida y obtener
mucosectomía estándar, lo cual ha aumentado la experiencia en procedimientos endoscópicos
recurrencia local. 1,5 Por otro lado, la resección en terapéuticos incluyendo hemostasia, polipec-
fragmentos hace difícil estimar la profundidad de tomía y EMR. 23 Programas de entrenamiento
la invasión tumoral por el patólogo, dificultando paso a paso como los del Centro Nacional de
la precisión del diagnóstico final. 3 En el estudio Cáncer de Tokyo, han sido muy eficaces logran-
de Ono et al22 en el cual se realizaron mucosec- do una tasa de resección en bloque de 100% con
tomías y DES en CGT, la tasa de resección en- relativamente pocas complicaciones. 23 Para su
doscópica completa fue más baja en lesiones ≥20 realización, la DES requiere un alto nivel de co-
mm y en lesiones del tercio superior cuando se nocimientos técnicos y destreza lo cual la hace
realizó mucosectomía en vez de DES. Adicional- especialmente difícil para los endoscopistas con
mente, este estudio demostró que la disección en menos experiencia.
bloque es preferible a la resección en fragmentos,
no solamente porque produce más resecciones BIBLIO GRAFÍA
completas, sino también porque con esta última se
dificulta la reconstrucción de la pieza en patología. 1. Emura F, Oda, I, Ono H. Disección endoscópica de
Es probable que también se atribuya la recurrencia la submucosa (DES): un procedimiento superior a la
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663
Disección endoscópica
de la submucosa
en cáncer colorectal
temprano
fabián emura
jose francisco carriel
JUSTIFICACIÓN TUMORES DE DISEMINACIÓN

L AT E R A L ( T D L )
El cáncer colorrectal temprano (T1) se define
como la invasión tumoral limitada a la capa mu- Son definidos como lesiones planas superficiales
cosa y submucosa de pared del colon. Actual- >10mm que se extienden lateralmente por la pa-
mente el tratamiento endoscópico para el cáncer red del colon y el recto. Macroscópicamente hay
colorrectal T1 está ampliamente aceptado debido dos tipos los granulares (G) y los no granulares
a su mínima invasividad y excelentes resultados (NG). Así mismo son 8 los criterios endoscópi-
clínico. La mucosectomía se acepta para las lesio- cos que se han asociado con invasión de la sub-
nes pequeñas, pero es inadecuada para el trata- mucosa: tamaño >20mm, eritema en la super-
miento de lesiones planas >20mm debido a que ficie, presencia de un nódulo grande >10 mm,
se han observado frecuentemente tanto recepción depresión central, cambio escleroso de la pared,
incompleta como recurrencia local. 1,2,3 En estos pliegues convergentes, mucosa en piel de gallina
casos la disección endoscópica de la submucosa y patrón glandular invasivo. 5
(DES) ha demostrado excelentes resultados con
una baja morbilidad. DIAGNÓSTICO TEMPRANO
En occidente, la colectomía asistida por laparos- D E L C Á N C E R C O L O R R E C TA L
copia y microcirugía transanal son técnicas usadas
frecuentemente en el tratamiento de tumores colo- Uno de los principales determinantes en el diag-
rrectales. Usualmente la colectomía asistida requie- nóstico de las lesiones principales en el colon y
re de hospitalización prolongada y tiene el riesgo recto es la preparación intestinal, la cual se debe
potencial de complicaciones en el sitio de anasto- clasificar como “adecuada” por el examinador en
mosis. Por su parte, la resección transanal ha repor- todos los casos. En este caso, “adecuada” se refiere
tado hasta el 80% de casos con recurrencia local. 4 a aquella preparación en la cual se puede diagnosti-
La DES comparada con estos tratamientos provee car con certeza toda lesión mayor o igual a 5 mm. 6
una alta frecuencia de resección en bloque, baja re- Una preparación adecuada del colon no sólo me-
currencia local y más corta hospitalización. jora la eficiencia de la colonoscopia en término de
665
tiempo en la intubación y porcentaje de colonosco- características de la vasculatura superficial con

pias completas, 31 sino también en su costo. 7,8 NBI y usando el patrón no invasivo/invasivo
Por otro lado en la colonoscopia se requieren con magnificación y cromoendoscopia pro-
ciertos indicadores de calidad para no pasar por puesto por Fujii y colaboradores.
alto las lesiones pequeñas y en especial las del
lado derecho. Estos indicadores se han aceptado DISECCIÓN ENDOSCÓPICA
en el mundo entero y divulgado ampliamente. Su DE LA SUBMUCOSA
utilidad radica en que son eficaces para estable-
cer la competencia del colonoscopista, así como Cuando la realiza un endoscopista calificado la
su habilidad para medir la efectividad de cada DES en colon y recto tiene una baja frecuencia de
procedimiento. Dentro de los cinco indicadores complicaciones y se constituye en una alternativa
de calidad más importantes en colonoscopia, se efectiva para el tratamiento del cáncer colorectal
destacan: intubación del ciego, foto documenta- T1. En caso de lesiones en recto, la DES ofrece un
ción del ciego, detección de pólipos adenomato- procedimiento con menos morbilidad compara-
sos, tiempo de retiro ciego-recto y preparación do con la resección abdominoperineal con exce-
intestinal. 9 Por otro lado, la colonoscopia sis- lentes resultados en términos de curación. 18 Para
temática alfanumérica propuesta por Emura y realizar la DES, se recomienda utilizar CO2 en lu-
colaboradores, la cual asigna un número y un gar de O2 ya que es más seguro y efectivo debido
nombre a cada segmento del colon área que a su rápida difusión. En caso de perforación y/o
proporciona no sólo un registro completo del penetración en la pared pélvica (DES en recto),
examen sino tambien ofrece mayor posibilidad el CO2 se difunde más rápidamente en los teji-
de detectar lesiones tempranas. 10 (Figura 1) dos, evitando la acumulación de aire en el tejido
Según este protocolo se recomienda registrar celular subcutáneo. 19 Los pasos de la disección
fotográficamente un mínimo de 12 áreas du- submucosa son: inyección en la submucosa, inci-
rante la colonoscopia. Una vez se logra identi- sión circunferencial y disección submucosa. Para
ficar una lesión con luz blanca, se recomienda la inyección en la submucosa se recomienda una
emplear cromo endoscopia convencional o elec- solución que levante prolongadamente la lesión
trónica tipo NBI para identificar las caracterís- entre las que se encuentran el ácido hialurónico,18
ticas de la vasculatura superficial y así el tipo el glicerol 20 y la solución salina hipertónica. 21
de lesión (pólipo hiperplásico, adenomatoso o En general, no se realiza marcación alrede-
cáncer temprano). Igualmente, la clasificación dor de la lesión (como en el estómago), puesto
de Sano-Emura usando NBI ha demostrado ser que en el colon y recto el borde tumoral se di-
muy eficaz para diferenciar los pólipos de colon ferencia claramente del tejido sano y adicional-
y recto,11 y su efectividad se ha validado recien- mente, al aumentar unos milímetros el tamaño
temente en USA12 y Latinoamérica. 13,14 Una vez de la disección, el tiempo operatorio podría au-
se ha determinado el tipo de lesión se procede a mentar considerablemente. La técnica de la DES
escoger el mejor tratamiento (biopsia excisional, se muestra en la figura 2.
polipectomía, mucosectomía o DES). 15, 16
MUCOSECTOMÍA EN
I N D I C A C I O N E S A C T UA L E S FRAGMENTOS VS. DES
Entre las indicaciones japonesas no se requie- La mucosectomía tradicional es insuficien-

re realizar una ecoendoscopia diagnóstica para te para resecar en bloque una lesión plana >20
estimar la profundidad de la lesión ya que du- mm. Con esta técnica, la frecuencia de resección
rante la misma colonoscopia, la profundidad de incompleta y como consecuencia la recurrencia
esta se precisa como intramucosa o submucosa local se han reportado como altas. 22 En contras-
superficial, con base en la identificación de las te, la alta frecuencia de resección en bloque que
666
Disección endoscópica de la submucosa en cáncer colorectal temprano
figura 1. Colonoscopia sistemática alfanumérica.

1) Íleon terminal. 2) Ciego 3) Colon ascendente proximal 4) Colon ascendente distal 5) Angulo hepático, 6) Colon transverso,
7) Ángulo esplénico, 8) Colon descendente, 9) Sigmoide proximal 10) Sigmoide distal 11) recto y 12) recto en retroflexión.
ofrece la DES evita la resección incompleta y en en bloque fue significativamente superior en la

fragmentos, y produce una baja frecuencia de DES (94,5%) vs. mucosectomía (56,9%) aunque
recurrencia local. 18,19 En un estudio prospectivo el tiempo del procedimiento fué mayor en DES
multicéntrico se compararon la DES y la muco- (96 ± 69 min) vs. mucosectomía (18 ± 23 min).
sectomía standard en 1,845 pacientes con neopla- La tasa de perforación fue ligeramente superior
sias tempranas >20mm (1.029 mucosectomía / pero significativa en la DES (1,6%) vs. mucosec-
816 DES). Se observó que la tasa de resección tomía (0,8%). 23
667
figura 2. Disección endoscópica de la submucosa (DES) en recto.

A). Lesión tipo LST-G, recurrente postpolipectomía de 50mm de diámetro, localizada en recto a 10cm del BA. Estimación
de profundidad 0, T1, intramucosa. B). Precorte con bisturí de punta convencional e inicio de la incisión con IT Knife2. C).
Incisión circunferencial separando el tumor del tejido sano subyacente. D). Inyección en la Sm con SSN, índigo carmine y
ácido hialurónico. E). Lesión resecada dejando expuesta la capa muscular propia. F). Lesión extendida con alfileres. El análisis
histopatológico demostró neoplasia intraepitelial no invasiva tipo adenoma velloso con displasia de alto grado sin invasión
linfovascular y con bordes de disección negativos.
LA DES EN COLON Y RECTO y curativa en 88% y 89% respectivamente con

EN EL JAPÓN una muy baja frecuencia de complicaciones
(perforación en 4,9 % y sangrado en 1,5% de los
Hay una creciente evidencia en el Japón acerca casos). 24 Debido a la alta tasa de curabilidad,
de la efectividad de la DES en el tratamiento de hoy en día en la DES en colon y recto realiza-
lo TDL. Recientemente, Saito y colaboradores da por expertos es considerada un tratamiento
publicaron 1111 casos realizados en 10 centros efectivo y una excelente alternativa a la cirugía
especializados, reportando resección en bloque tradicional.
Table 1. Experiencia de DES en paises occidentales.
Sangrado/
Tamaño En bloque Curación Perfora-
Autor País Año Tipo Pacientes
(mm) (%) (%) ción
(%)
Repici Italy 2007 Serie 29 55.1 * 55.1 * 13.7
Antillon USA 2008 Case Report 1 140 100 100 0/0
Emura Colombia 2009 Serie 3 43 100 100 0/0
Stroppa Italy 2010 Serie 3 86 100 * 100 * 0/0
* ESD/EMR (Técnica híbrida)
668
EXPERIENCIA DE L A DES EN MANEJO DE LA

C Á N C E R C O L O R E C TA L E N PERFORACION DURANTE DES
OCCIDENTE
En la mayoria de los casos, la perforación es sólo
Aunque limitada, la experiencia de la DES en diagnosticada por el operador hasta que aparece
colon y recto es creciente en occidente. Se han el neumoperitoneo y la distensión abdominal.
publicado casos de disección en un bloque en Después de la descompresión abdominal con
Colombia,25 de resección en dos pasos (inci- aguja, debe siempre intentarse el cierre inme-
sión circunferencial y polipectomía) en Italia26 diato con clips el cual es usualmente exitoso en
y un reporte de caso en recto con bisturí de manos expertas. El tratamiento médico poste-
punta convencional en USA. 27 (Tabla 1). rior consiste en nada via oral y antibióticos de
amplio espectro. 28
COMPLICACIONES Debido a que el recto está localizado por de-
bajo de la reflexión peritoneal, cuando se presen-
En la serie japonesa más grande realizada en ta perforación en el recto durante una DES el aire
una sola institución, se reportó perforación en no diseca hacia la cavidad abdominal sino hacia
10/200 casos (5%) y sangrado postoperatorio el tejido perirectal lo que se denomina “penetra-
en 4/200 casos (2%). De las perforaciones, ción a tejido perirectal “la cual se define como la
sólo un caso requirió tratamiento quirúrgico evidencia visual o radiológica de dehiscencia de
debido a cierre con clips inefectivo. 18 Así mis- tejido más allá de la mucosa sin perforación. 29
mo en otro reciente estudio multicéntrico en (Figura 3).
Japón la perforación intraoperatoria ocurrió Cuando ocurre salida de aire al espacio peri-
en 54/1111 casos (4.9%), 4 casos de perfo- rectal, enfisema subcutáneo puede aparecer en
ración tardía (0,4%) y 17 casos de sangrado el cuello, cabeza y miembros superiores debido a
postoperatorio (1,5%). De estos, dos casos de la existencia de planos fasciales que comunican
perforación intraoperatoria y 3 casos de per- el tejido cervical con el medistino y el retroperi-
foración tardía requirieron manejo quirúrgi- toneo permitiendo que el aire se difunda rápi-
co. 24 En casos de fibrosis de la submucosa damente. 30 Una vez identificado el defecto se
secundaria a resección o polipectomía endos- debe tratar de cerrar con clips metálicos lo más
cópica previa, la disección de la submucosa se pronto posible para disminuir la salida de aire
hizo más difícil y la probabilidad de perfora- y reducir el enfisema. El enfisema subcutáneo
ción fue mayor. usualmente se resuelve en pocos dias. El uso
figura 3. Penetración durante DES en recto

A). Penetración en la porción central del área de disección durante DES en recto B). Se observa tejido perirectal a través del
defecto. No se presentó distensión abdominal pero sí enfisema subcutáneo en cuello. C). Cierre del defecto con clips metálicos.
669
de CO2 es altamente recomendado no sólo para una de las principales complicaciones del grupo de
disminuir la distensión abodminal sino también CL (10,6%) con 2 pacientes que presentaron absce-
para evitar una fuga rápida de aire que difuculte so pélvico y 3 pacientes con fuga de la anastomosis
el cierre con clips. que requirió cirugía de urgencia. Con todos estos
hallazgos se puede concluir que ambas técnicas son
DES VS. RESEC CIÓN TRANS- comparables en cuanto a tasa de resección en blo-
A NA L que o curación, con una tasa de sobrevida a 3 años
similar (DES 99,2% y CL 99,5%)33 con la diferencia
Reciente un estudio japonés comparó la efecti- a favor de DES de ser menos invasiva, tener menor
vadad de DES y la resección trans-anal (RTA) en tiempo operatorio, preservar el órgano y ser menos
85 pacientes. 31 La tasa de curación y resección mórbilida al evitar la realización de estomas y evitar
en bloque fué superior en el grupo de DES com- complicaciones debidas a la anastomosis.
parada con el grupo de RTA (67% vs 42% res-
pectivamente). Los pacientes sometidos a DES C U R VA D E A P R E N D I Z A J E
no presentaron recurrencia local, mientras que
en los pacientes sometidos a RTA la recurrencia La DES en centros occidentales ha demostrado
local alcanzó el 23%. La estancia hospitalaria fue ser efectiva y aplicable luego de adecuada ense-
significativamente menor en el grupo de DES ñanza y supervisión. 25,26,27 Dentro de una cur-
comparada con el grupo de RTA (4.9 vs 7 días) va de aprendizaje se obtienen tasas de resección
datos similares a los encontrados por un estudio en bloque del 80% luego de 5 procedimientos
coreano. 32 Las complicaciones en ambos grupos en recto y 20 en colon. Además se logra dismi-
fueron comparables y se manejaron médica- nuir el tiempo quirúrgico necesario por centí-
mente, aunque en el grupo de DES no se presen- metro cuadrado de la lesión una vez superados
taron complicaciones anestésicas sí lo hicieron 2 los 20 procedimientos con una tasa de perfo-
pacientes en el grupo de RTA. ración similar a otros centros de entrenamien-
to. 34 Sin embargo otro estudio demostró que
DES VS. CIRUGÍA es necesaria una práctica amplia y exhaustiva
L A PA R O S C Ó P I C A para alcanzar los estándares de la escuela japo-
nesa. 35 Hotta y colaboradores demostraron que
En otro reciente estudio japonés se compararon eran necesarios aproximadamente 80 DES para
589 pacientes intervenidos con estas dos técnicas. lograr la tasa de resección en bloque y R0 ideal
A 297 se les realizó DES con diagnóstico de tumo- (90 y 80% respectivamente) y por lo menos 40
res intramucosos o levemente invasivos a la submu- DES para disminuir la tasa de perforación por
cosa (sm1 <1000µm) y a 292 se les realizó cirugía debajo del 5%. 36 Es necesario saber que con
laparoscópica (CL) con las mismas indicaciones. La un entrenamiento formal, el refinamiento de
tasa de curación y resección en bloque del grupo de la técnica y el adecuado uso de los nuevas tec-
DES fué del 80% y 87% respectivamente, pero sin nologías e instrumentos, métodos de tracción,
diferencias significativas al grupo de CL (100%). El soluciones para la inyección de la submucosa
tiempo promedio de la DES fue de 93 a 107 minu- entre otros, se puede lograr disminuir el riesgo
tos en colon y de 129 minutos en recto. Mientras de complicaciones y el tiempo operatorio, lo-
que los tiempos promedios de CL fueron superiores grando así optimizar la implementación de la
con 315 y 185 minutos en colon y 263 minutos en DES a nivel global. 37,38
recto. Aunque no hubo diferencia significativa en el
reinicio de la vía oral, sí lo hubo en la estancia hos- BIBLIO GRAFÍA
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la DES vs 13 días en CL. En cuanto a las complica- 1. Emura F, Saito Y, Taniguchi M, et al. Further validation
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672
Miotomía esofágica
endoscópica para
acalasia (POEM)
fabián emura
jhordan guzmán md, haruhiro inoue
INTRODUCCIÓN a través de un túnel submucoso usando un

modelo porcino, lo que permitió el cierre de
El concepto de cirugía endoscópica translu- la abertura de la mucosa lejos del sitio de la
minal por orificios naturales (NOTES), 1-3 ha miotomía. Sumiyama y colaboradores10 tam-
inspirado a endoscopistas y cirujanos endos- bién informaron la utilidad de la técnica del
cópicos para crear y establecer un tratamiento túnel submucoso en modelo porcino. Sobre la
nuevo y menos invasivo como alternativa de base de estos datos experimentales, un nuevo
manejo de varios trastornos gastrointestina- método de la miotomía endoscópica se ha de-
les, siendo la acalasia esofágica el objetivo sarrollado y establecido por Hinoue y colabo-
primordial de esta técnica. La inyección de radores. 11 En este capítulo se describen, las
Botox y la dilatación neumática han sido fre- técnicas actuales, aplicaciones y los resultados
cuentemente el tratamiento de primera línea clínicos de POEM.
para la acalasia. 4-5 Si estas intervenciones
no son efectivas, la miotomía laparoscópica INDICACIONES
es la indicada como segunda línea de trata-
miento. 6 Todos los pacientes con acalasia pueden ser
Recientemente, la miotomía esofágica en- tratados por POEM. En la serie publicada por
doscópica por vía oral (POEM) se ha desa- Hinoue en el 2010, la indicación de POEM se
rrollado como un tratamiento endoscópico limitó a acalasia no sigmoidea, pero la res-
mínimamente invasivo con la intención de puesta al procedimiento fue mejor de lo espe-
cura permanente de la acalasia. 7 El concepto rado. Con base en estos resultados iniciales, el
de la miotomía endoscópica fue reportada por estudio se abrió a todos los grados de la acala-
primera vez hace 3 décadas, 8 pero el método sia. Recientemente, la indicación de POEM se
descrito de incisión directa a través de la capa amplió para incluir los casos que recaen des-
mucosa no se consideró un enfoque seguro y pués del manejo quirúrgico. En la actualidad,
confiable. Pasricha y colaboradores9 informa- los autores no tienen excepciones cuando
ron recientemente el concepto de la miotomía contemplan la aplicación del POEM. 11
673
LOS EQUIPOS USADOS EN EL

POEM
Un endoscopio de visión frontal con un diáme-

tro exterior de 9.8mm y un accesorio distal tipo
cap de tapa transparente (MH-588, Olympus,
Center Valley, PA, EE.UU.). El cap tiene termi-
nación oblicua que permite una visión distal a
una distancia de 1cm y es esencial para la in-
troducción y mantenimiento de visualización
endoscópica dentro del espacio submucoso. (Fi-
gura 1A) Todo el equipo, incluyendo el propio
endoscopio, se esteriliza con óxido de etileno.
Además, se requiere un bisturí con punta de
triángulo (KD-640L; Olympus) el cual se uti- A. Cap transparente con terminación oblicua.
liza para disecar la capa submucosa y también
para dividir paquetes musculares circulares en
el plano de la unión gastroesofágica. (Figura
1B) El diámetro máximo de la punta del bistu-
rí es de 2.6mm, lo cual facilita su paso a través
del canal de trabajo de 9.8mm del endoscopio.
Los autores utilizan un generador de energía
Electroquirúrgica (VIO 300D, Erbe, Turbingen,
Alemania), que permite un modo de pulveriza-
ción de la coagulación con la disección de tejido
sin contacto. El modo de coagulación con spray
hace que la disección de la submucosa durante
la creación del túnel sea mucho más fácil, más
rápida y con menos sangrado. Un fórceps de
coagulación (Coagrasper, FD-411QR, Olym- B. Bisturí con punta de triángulo.
pus) es utilizado para cauterizar vasos mayores
cuando se detectan durante la disección sub-
mucosa. El dióxido de carbono (CO2) como gas
de insuflación es un factor fundamental para
lograr un POEM seguro. El suministro de CO2
se proporciona con la ayuda de un insuflador
de CO2 (UC; Olympus) y un tubo estándar (Fi-
gura 1C). La insuflación endoscópica con CO2
controlado con 1,2 l / min es beneficiosa para
reducir el riesgo tanto de enfisema mediastinal
como de embolización aérea.
Para el cierre definitivo del sitio de entrada
de la mucosa, se usan clips hemostáticos (EZ-
CLIP, HX-110QR, Olympus). El uso de clips he-
mostáticos, permite el cierre de la mucosa her-
méticamente, evitando así la fuga del contenido
del esófago hacia el mediastino. C. Insuflador de CO2.
674
Miotomía esofágica endoscópica para acalasia
A B C D E
figura 2. Descripción esquemática de POEM.

A. Insición en la mucosa previa inyección de SSN con índigo carmín en la submucosa. B. Creación del tunel submucoso.
C. Miotomía de fibras circulares. D. La miotomía se extiende más allá de la UEG. E. Cierre con clips de la capa mucosa.
E X Á M E N E S Y P R E PA R A C I Ó N enfisema mediastinal grave cuando se realiza sólo

ANTES DEL PROCEDIMIENTO con sedación consciente y sin intubación endotra-
queal. La ventilación con presión positiva reduce
El esofagograma, la manometría y la endoscopia el riesgo de enfisema mediastinal. Para evitar el
alta son esenciales para el correcto diagnóstico de síndrome compartimental abdominal, la parte su-
acalasia esofágica. La tomografía computarizada perior del abdomen se destapa y después se evalúa
(TC) se utiliza no sólo para evaluar el grado de di- periódicamente durante el procedimiento; cuando
latación esofágica sino también para proporcionar el abdomen se encuentra excesivamente distendi-
información de las características anatómicas de do, se recomienda drenaje del CO2 de la cavidad
las estructuras adyacentes. Se sugiere dieta líquida abdominal usando un catéter.
y preparación esofágica el día previo al POEM en
especial en casos de acalasia tipo sigmoidea. Con Paso 2: Creación de un túnel submucoso
el uso de un endoscopio de canal grande, los con-
tenidos del esófago pueden ser evacuados. Adicio- Entrada a la mucosa
nalmente, se recomienda que los pacientes se so- Se realiza inyección submucosa con 10ml de
meten a ayuno completo el día del procedimiento. solución salina más índigo carmín al 0,3% antes
Durante el procedimiento, una vista endoscópica de la apertura de la superficie de la mucosa. El
confirma la luz esofágica sin residuos sólidos ni punto de entrada por lo general se encuentra en
líquidos. Un esófago vacío también evita la aspira- la pared anterior del esófago. Se hace una inci-
ción durante la inducción de la anestesia. sión longitudinal de 2cm a las 2 de las manecillas
del reloj; adoptando esta posición en el esófago
PROCEDIMIENTO se alcanza la curvatura menor del estómago evi-
tando la lesión de fibras del esfínter. (Fig. 3A)
La técnica descrita por Inoue y colaboradores se La inyección de la submucosa se realiza ge-
describe en la figura 2. Los cuatro pasos deta- neralmente en el esófago medio, aproximada-
llados de la técnica se describen a continuación: mente 13cm proximal a la unión gastroesofá-
gica. La longitud estimada del túnel es de 16cm
Paso 1: La intubación orotraqueal e insufla- (29-45 cm). Si los pacientes tienen contracciones
ción con CO2 anormales del tercio superior del esófago, una
miotomía extendida puede ser requerida. Una
Insuflación miotomía grande puede controlar eficazmente el
El procedimiento se realiza con el paciente bajo dolor torácico causado por el espasmo del mús-
anestesia general, de lo contrario se puede producir culo hipertrofiado.
675
el lumen del esófago y el mediastino después de

la finalización de la miotomía. Una abertura de la
mucosa en el túnel distal podría llevar a medias-
tinitis y sepsis. Si el plano de disección en la sub-
mucosa no es claro, se debe repetir la inyección de
solución salina la cual aumentará la demarcación
entre la capa submucosa y la muscular propia; la
anchura del túnel es de alrededor de un tercio de
la circunferencia del esófago. La identificación de
los vasos en empalizada dentro de la capa submu-
cosa es útil para la identificación de la UGE. (Fig.
3C) Una vez que la punta del endoscopio ha al-
canzado el cardias, el espacio submucoso se abre
ampliamente. La ubicación del margen distal del
túnel puede ser verificada en retroflexión desde el
lumen gástrico. (Fig. 3D) Los grandes vasos iden-
tificados dentro del túnel submucoso se coagulan
con pinza hemostática en modo soft-coagulación
80 W, efecto 5.
Identificación de la UGE
Un desafío al realizar el POEM es la iden-
tificación de la UGE dentro del espacio sub-
mucoso. El primer indicador de la ubicación
figura 2. Pasos importantes en la técnica de POEM. de la UGE es la profundidad de inserción del
A. Insición longitudinal en la mucosa a las 2 del reloj. endoscopio desde los incisivos. La posición
B. Creación del tunel submucoso. C. Visualización de de la UGE medida desde el interior del lumen
los vasos en empalizada dentro de la capa submucosa. del esófago se registra con precisión antes de
D. Visualización del margen distal en retroflexión. E. El crear el túnel submucoso; la profundidad de in-
bisturí con punta de triángulo se usa para retraer las fi- serción del endoscopio en el túnel submucoso
bras hacia el lumen y coagularlas. F. Las fibras muscula- es similar a la de la luz verdadera. El segundo
res longitudinales son identificadas en el fondo del sitio indicador de la ubicación de la UGE es un au-
de la miotomía. G. Cierre de la capa mucosa con clips. mento en la resistencia cuando el endoscopio
atraviesa la UGE, seguido de una relajación del
Túnel submucoso sistema cuando el endoscopio pasa a través de
El túnel se crea distalmente mediante el uso de esta y entra en el espacio submucoso gástrico.
una técnica similar a la disección endoscópica de El tercer indicador de la ubicación de la UGE
la submucosa. El túnel pasa sobre la unión gastro es la visualización endoscópica de los vasos en
esofágica (UGE) y entra al estómago hasta 3 cm empalizada de la capa submucosa. Estos vasos
distal a la UGE. Con el bisturí de punta triangular, se encuentran en el extremo distal del esófa-
el tejido submucoso es disecado casi en la super- go y fueron identificados en todos los casos
ficie de la capa muscular mediante una técnica de POEM realizados. 11 Por último, el cuarto
sin contacto con el modo de rociado de la coa- indicador es el grado de vascularización en la
gulación a 50W, efecto 2 (Fig. 3B). Es importante capa submucosa. En el espacio submucoso eso-
mencionar que la disección nunca se debe reali- fágico, se observan pocos vasos, pero cuando
zar directamente adyacente a la capa de la mucosa el endoscopio cruza al estómago, la vasculatura
porque esta se convertirá en la única barrera entre submucosa se torna abundante.
676
Miotomía esofágica endoscópica para acalasia
Paso 3: Miotomía endoscópica del esfínter Miotomía, longitud y dirección
La disección de la capa muscular circular se ini- Una ventaja importante de POEM es la capa-
cia 2cm distal al punto de entrada de la mucosa y cidad de adaptar la longitud de la miotomía. La
10cm proximal a la UGE. La punta afilada del bis- longitud de la miotomía es usualmente >10cm.
turí con punta de triángulo se utiliza para capturar En pacientes con dolor torácico causado por las
paquetes musculares circulares y luego ser retraí- contracciones anormales de la hipertrofia mus-
dos hacia el lumen del esófago. (Fig. 3E) Las fibras cular dentro del cuerpo esofágico, una miotomía
circulares son divididas mediante una corriente de larga es requerida. En la serie de los autores, la
pulverización de la coagulación a 50W, efecto 2. miotomía más larga fue de 25cm en dos casos
Sólo los haces musculares circulares deben levan- de acalasia importante. 11 También podemos
tarse y ser cortados con electrocauterio. Un plano controlar fácilmente la dirección de la mioto-
de músculo longitudinal se identifica en la parte in- mía. Por otra parte, en casos de procedimiento
ferior del sitio de la miotomía. (Fig. 3F) Este espacio quirúrgico previo fallido, el POEM se realiza en
intramuscular es el espacio ideal para ser disecado la pared posterior del esófago para evitar el con-
continuamente mientras se mantiene la capa mus- tacto con las cicatrices previas.
cular longitudinal intacta. Al tratar de mantener la
capa muscular longitudinal intacta, el endoscopista Paso 4: Cierre de la entrada de la mucosa
puede reducir potencialmente el riesgo de lesiones Antes del cierre del sitio de entrada de la
a las estructuras mediastínicas que rodean el esófa- mucosa, 20ml de solución salina con 80mg de
go. La división del músculo del esfínter se continúa gentamicina se aplican en el túnel submucoso.
desde el lado proximal de la UGE hacia el estómago El sitio de entrada de la mucosa, normalmente
hasta que el endoscopio pasa a través del segmento de 2 a 3cm de largo, se cierra con 5 a 10 clips en-
estrechado en el nivel de las fibras en collar estre- doscópicos. (Fig. 3G) Incluso cuando la entrada
chas. La miotomía se extiende por una distancia de de la mucosa es alargada a una ubicación sobre
2cm en el estómago. El paso fácil del endoscopio el sitio miotomía, el cierre hermético con la mu-
a través de la UEG sin resistencia desde el interior cosa clips evita la fuga del contenido del esófago
del lumen nativo proporciona la confirmación de la hacia el mediastino. El cierre exitoso de la mu-
miotomía completa. (Fig. 3 F). cosa se confirma con la apariencia endoscópica.
En la realización del procedimiento, el endosco-
Evitar la enfermedad por reflujo gastroesofágico pio se inserta de nuevo en el lumen nativo y se
(ERGE) avanza hasta el estómago para confirmar el paso
En la miotomía laparoscópica, un procedi- suave a través de la UGE.
miento antirreflujo parcial es realizado rutinaria-
mente para prevenir la enfermedad por reflujo Cuidado Postoperatorio
gastroesofágico ya que es inevitable el daño de la
estructuras protectoras. En el POEM, ningún pro- Gastroscopia
cedimiento antirreflujo se realiza porque el endos- El objetivo es confirmar la integridad de la mu-
copista nunca toca la membrana frenoesofágica la cosa. Si no hay ningún daño de la mucosa se reco-
cual rodea el esófago abdominal y la parte superior mienda iniciar dieta líquida. Por el contrario si hay
del cardias. Teóricamente, el hiato se deja intacto y defecto en la mucosa, el paciente se mantiene en
de igual manera el mecanismo de válvula. Para re- ayunas hasta la confirmación de cierre del defec-
ducir el riesgo de ERGE después de POEM, la mio- to. Afortunadamente, en la serie de los autores no
tomía anterior se realiza a las 2 en sentido de las se reportaron defectos de la mucosa. Si existe, esta
manecillas del reloj en la circunferencia del esófago debe ser reforzada después de la miotomía comple-
(pacientes en posición supina) se dirige la mioto- ta, ya que la capa mucosa es la única barrera entre
mía a la curvatura menor gástrica sin alterar el án- el lumen del esófago y mediastino. La realización
gulo agudo de His que se encuentra a las 8 del reloj. de un esofagograma es importante para confirmar
677
el paso completo de los medios de contraste a tra- fue tratada exitosamente con POEM, la puntua-
vés de la miotomía endoscópica a través de la UGE ción de los síntomas mejoró dramáticamente en
sin fugas o estasis. Un adecuado vaciamiento eso- estos pacientes. 11
fágico y la ausencia de fugas permite el reinicio de
la vía oral. Se recomienda que los pacientes inicien BIBLIO GRAFÍA
dieta líquida a las 24 horas, dieta blanda a las 48
horas y dieta normal al tercer día. 1. Kalloo AN, Singh VK, Jagannath SB, et al. Flexible
transgastric peritoneoscopy: a novel approach to
Antibióticos: diagnostic and therapeutic interventions. Gastroin-
Una infusión intravenosa de antibióticos en test Endosc 2004;60:114-7.
los primeros tres días después del POEM es re- 2. Zorron R, Filgueiras M, Maggioni LC, et al. NOTES.
comendada, continuando con 4 días de antibió- Transvaginal cholecystectomy: report of the first
ticos orales ambulatoriamente. case. Surg Innov 2007;14:279-83.
3. Marescaux J, Dallemagne B, Perretta S, et al. Surgery
R E S U LTA D O S C L Í N I C O S without scars: report of transluminal cholecystec-
tomy in a human being. Arch Surg 2007; 142:823-6.
El primer caso de POEM se realizó el 8 de sep- 4. Spiess AE, Kahrilas PJ. Treating achalasia: from wha-
tiembre 2008. La primera serie reportó ciento lebone to laparoscope. JAMA 1998;280:638.
cinco pacientes consecutivos, incluyendo 16 5. Pehlivanov N, Pasricha PJ. Achalasia: Botox, dila-
pacientes con acalasia sigmoidea. En todos los tation or laparoscopic surgery in 2006. Neurogas-
pacientes la disfagia se recuperó dramáticamen- troenterol Motil 2006;18:799-804.
te excepto en un caso. En la mayoría de los pa- 6. Woltman TA, Pellegrini CA, Oelschlager BK. Acha-
cientes, el dolor toráxico se redujo o desapareció lasia. Surg Clin North Am 2005;85:483-93.
totalmente. No se produjeron complicaciones 7. Inoue H, Minami H, Satodate H, et al. First clinical
mayores como hemorragia, mediastinitis o ne- experience of submucosal endoscopic myotomy for
crosis de la mucosa. Un paciente desarrolló pe- esophageal achalasia with no skin incision. Gas-
ritonitis, que se controló en forma conservadora trointest Endosc 2009;69:AB122.
con antibióticos y observación clínica. La mioto- 8. Ortega JA, Madureri V, Pérez I. Endoscopic myo-
mía completa se llevó a cabo en la mayoría de los tomy in the treatment of achalasia. Gastrointest En-
pacientes sin ningún caso de mediastinitis. Este dosc 1980;26:8-10.
hallazgo sugiere que el cierre hermético del sitio 9. Pasricha PJ, Hawari R, Ahmed I, et al. Submucosal
de entrada de la mucosa mediante el recorte en- endoscopic esophageal myotomy: a novel experi-
doscópico evita el desarrollo de fugas. A pesar de mental approach for the treatment of achalasia. En-
que la TC detectó neumomediastino en varios doscopy 2007;39:761-4.
pacientes después de POEM no hubo secuelas 10. Sumiyama K, Gostout CJ, Rajan E, et al. Submu- co-
clínicas asociadas a este hallazgo. En un paciente sal endoscopy with mucosal flap safety valve. Gas-
se requirió tubo de tórax por neumotórax, en este trointest Endosc 2007;65:688-94.
caso particular se insufló aire en lugar de CO2. 11. Inoue H, Minami H, Kobayash Y, et al. Per-oral en-
Ninguno de los pacientes recibió tratamiento doscopic myotomy (POEM) for esophageal achala-
adicional para la acalasia, excepto un caso en el sia. Endoscopy 2010;42:265-71.
que se realizó dilatación neumática con balón
de 20mm. Diez y ocho pacientes presentaron
evidencia endoscópica de ERGE, seis de los 18
pacientes desarrollaron síntomas y todos respon-
dieron a la terapia con inhibidores de la bomba
de protones. En esta serie, hubo 7 pacientes con
fracaso de una miotomía quirúrgica previa que
678
Drenaje endoscópico
de colecciones
pancreáticas
michel kahaleh
jorge cerecedo rodríguez
ANTECEDENTES necrótico pancreático2, después de un evento

de pancreatitis aguda, pancreatitis crónica,
La constante evolución del Ultrasonido Endos- trauma pancreático o como complicación de
cópico (USE) lo ha llevado de ser un instrumen- cirugía pancreática. 3-6 La clasificación de At-
to diagnóstico a una herramienta terapéutica lanta (Revisión 2012) 7-9 es en la actualidad el
con gran potencial en diversas patologías. estándar para la clasificación de estas colec-
La expansión en el uso del USE por muchos ciones. Si bien es cierto que las condiciones ya
centros a nivel mundial ha demostrado cada vez citadas pueden provocar la aparición de CP, se
más seguridad y efectividad en el drenaje de co- sabe que otros factores pueden influenciar el
lecciones pancreáticas (CP) dentro de las que tiempo y la forma en que estas se presentan,
se encuentra el pseudoquiste pancreático (PP), el daño al conducto pancreático, la severidad
la colección necrótica aguda y la necrosis en- del cuadro de pancreatitis y la madurez de la
capsulada. Con respecto a esta patología el USE colección con respecto a episodio inicial de
permite drenar las colecciones creando trayec- pancreatitis aguda. 9-13 Las colecciones sim-
tos fistulosos dirigidos trans-gástricos y/o trans- ples no requieren del drenaje guiado por USE
duodenales además de la colocación de prótesis de forma obligada, pero cuando las CP se in-
plásticas, metálicas o sondas naso-císticas. Estu- fectan, provocan dolor abdominal, síndrome
dios recientes demuestran algunas situaciones de obstrucción de salida gástrica, obstrucción
en las que el uso del USE en el drenaje de CP de la vía biliar, fuga de secreciones pancreáti-
es una maniobra adecuada, dentro de las que se ca, la presencia de fístulas y el aumento en el
encuentran: restricción anatómica o ventana de tamaño de la colección, el drenaje esta indi-
punción estrecha, colecciones que no provocan cado y debe llevarse a cabo. 9-13 No debemos
compresión, coagulopatía, várices y el antece- dejar de lado el hecho de que a pesar de que
dente de un drenaje endoscópico convencional esta es una revisión de las técnicas endoscó-
previo fallido. 1 picas, existen otras técnicas bien descritas y
Las CP se forman a partir de la fuga de aceptadas para el drenaje de la CP, como las
líquido pancreático o licuefacción del tejido quirúrgicas y las realizadas por radiología
679
Tabla 2. Clasificación de Atlanta. 7
1. Pancreatitis Intersticial Edematosa 5. Colección Necrótica Aguda
Inflamación aguda del parénquima pancreático y los tejidos peri- Colección que contiene cantidades variables de líquido y
pancreáticos sin evidencia de tejido necrótico. necrosis, en el entorno de pancreatitis necrotizante, la necrosis
Criterios por Tomografía Axial Computada Realzada con Contras- puede comprometer al parénquima pancreático y/o tejidos peri-
te (TACRC) pancreáticos
Criterios por TACRC
• Parénquima pancreático realzado por el contraste
intravenoso • Ocurre en el entorno de pancreatitis necrotizante
• Sin evidencia de necrosis pancreática • Heterogénea y densidad sólida o semisólida de
diferentes grados en diferentes localizaciones
(algunas inician como homogéneas)
2. Pancreatitis Necrotizante • Sin presencia de una pared que contenga la colección
• Se localizan intra y extra pancreáticas
Inflamación asociada con necrosis del parénquima pancreático
y/o tejido peripancreático
Criterios por TACRC 6. Necrosis Encapsulada (“walled-off necrosis”)
• Ausencia de realce en el parénquima pancreático Es una colección madura, encapsulada de necrosis pancreática
posterior a la aplicación de contraste intravenoso y/o y/o peripancreática que ha desarrollado una pared inflamatoria
• Hallazgos compatibles con necrosis peripancreática bien definida. Por lo general se forma >4 semanas después del
inicio de la pancreatitis necrotizante.
Criterios por TACRC
3. Colección Líquida Aguda Peripancreatica
• Colección heterogénea que contiene densidades de
Colección liquida peripancreática en el entorno de pancreatitis líquido, sólidos y semisólidos con diferentes localida-
intersticial edematosa sin necrosis peripancreática. Este término des (mismas que pueden ser homogéneas)
aplica sólo a las áreas de líquido peripancreático que se observan • Pared bien definida que se encuentra completamen-
dentro de las primeras 4 semanas posteriores al episodio inicial te encapsulada
de pancreatitis edematosa sin las características de un pseudo- • Se localiza pancreática y/o peripancreática
quiste pancreático. • Requiere > 4 semanas para madurar, después del
Criterios por TACRC episodio inicial de pancreatitis necrotizante
• Se presenta en el entorno de pancreatitis intersticial

edematosa
• Es una colección homogénea con densidad corres-
pondiente a líquido intervencionista. La morbilidad de la primera
• Confinada por planos faciales peripancreáticos fluctúa entre el 7% y el 37% y la radiológica
normales ha demostrado ser resolutiva y efectiva, pero
• No hay una pared que contenga la colección
• Adyacente al páncreas (sin extensión intra pancreática) no está exenta de eventos adversos. 9, 14-16 La
colocación de un catéter percutáneo puede
contaminar las colecciones y perpetuar fístu-
4. Pseudoquiste Pancreático
las. 1,17-20 Esto ha llevado a que la mayoría de
Colección líquida encapsulada por una pared inflamatoria afuera los centros de tercer nivel de atención opten
del páncreas sin necrosis o con necrosis mínima. Requiere de por el drenaje endoscópico como el método
más de 4 semanas después del inicio de cuadro de pancreatitis
intersticial edematosa para considerarse madura.
inicial. 9, 21-22 El éxito reportado en la literatura
Criterios por TACRC oscila entre el 70% -80% con complicaciones
entre el 11%-34% de los casos. 22,23 Las técni-
• Bien circunscrita usualmente redonda u ovalada
cas más comúnmente usadas en la actualidad
• Densidad líquida homogénea
• No contiene elementos sólidos o semi sólidos son la punción trans-mural gástrica o trans-
• Pared bien definida, está completamente encapsulada mural duodenal y la colocación de endopróte-
• Su madurez requiere de >4 semanas a partir del sis pancreáticas plásticas trans-papilares, esta
episodio inicial de pancreatitis intersticial edematosa
última con tendencia al desuso según los últi-
mos reportes. 9,24
680
Drenaje endoscópico de colecciones pancreáticas
Tabla 1. Comparación de Resultados en Serie de Casos de Tabla 2. Comparación del Desenlace Clínico de Cisto-Gas-
Drenaje de Pseudoquistes Pancreáticos Sintomáticos con tro Quirurgica vs Cisto-Gastro Guiada por USE en Pseu-
Diferentes Técnicas. 25 doquiste Pancreatico No Complicado. 26
Complica- Días de
Éxito Técnico Mortalidad Éxito Técnico Costo
ciones Estancia
Qx 100% 28%- 34% 1% - 8.5% Cirugía 100% 6.5 días >
Percutáneo 84% 18% 2% Drenaje

Endoscópico
End. No USE 90% 15% 0% 95% 2.7 días <
Guiado
End. USE 94% 1.5% 0% postUSE
El drenaje endoscópico convencional de CP (RM) que permiten la valoración de la anatomía

que no condicionan una compresión extraluminal loco regional y dan información que ayudan
franca sin el uso del USE acarrea un alto riesgo de a determinar el sitio adecuado para realizar la
perforación del tubo digestivo, situación que se punción previo al procedimiento endoscópico. 1
presenta desde un 42% -48% de los casos. 27-30 El También permiten determinar si la CP puede
drenaje de lesiones quísticas guiado por USE ha tener un origen neoplásico en el entorno de un
demostrado ser más seguro25, además de ofrecer paciente con pancreatitis aguda o pancreati-
la posibilidad de manejar otro tipo de colecciones tis crónica. 32 Las colecciones pancreáticas que
como los abscesos pancreáticos y las colecciones no responden a manejo conservador deben de
necróticas líquidas bien organizadas. 2,9,31 drenarse sobre todo si estas condicionan sepsis
¿Quiénes son los candidatos ideales para el en el paciente. En los pacientes con diagnóstico
drenaje endoscópico guiado por USE de una de pancreatitis crónica el drenaje debe de llevar-
CP? Las CP en Pancreatitis Crónica y en Pan- se a cabo cuando estas son causantes de dolor
creatitis Aguda son entidades diferentes y así abdominal , síndrome de obstrucción de salida
sus indicaciones para el drenaje endoscópico. 27 gástrica, ictericia secundaria a la compresión de
Nosotros sugerimos la realización previa de la vía biliar. 27 Con respecto al tamaño de la co-
estudios de imagen como la Tomografía Axial lección como único factor, aún no se ha descrito
Computada (TAC) y la Resonancia Magnética si ésta es una indicación per se para el drenaje. 33
Tabla 3. Indicaciones Para Drenaje de Pseudoquiste Pancreático. 34
Pacientes con Complicaciones

Pacientes Sintomáticos Pacientes Asintomáticos
(Un Criterio es Suficiente)
Pacientes con pseudoquistes pancreáticos > de

Compresión de los grandes vasos Distención abdominal 5cm que no revierten de forma espontánea en
>de 6 semanas
Síndrome de obstruccion del tracto de salida

gástrico
Compresión de la vía biliar con ictericia Náusea y Vómito Pared de >5mm (alta tasa de éxito)
Infección del pseudoquiste pancreático
Pacientes con pancreatitis crónica cambios avan-

Hemorragia al pseudoquiste pancreático Dolor zados de los conductos pancreáticos (pancreato-
litiasis)
Fístula pleuro-pancreática Sangrado de Tubo Digestivo
681
Las CP que no provocan compresión franca punción dirigida del pseudoquiste las agujas
de la luz intra-luminal, la hipertensión portal 19-G son las más adecuadas (Wilson-Cook,
que aumenta el riesgo de sangrado, un intento Winston-Salem, NC, USA) ya que permiten el
endoscópico convencional previo fallido y el paso de una guía larga de 0.035 inch hacia el
diagnóstico diferencial de una lesión quística pseudoquiste. La dilatación de la fístula puede
de probable origen neoplásico son indicaciones realizarse con balones CRE guiados o con un
para realizar el drenaje guiado por USE. 33-37 Es cistótomo 6Fr. 30
importante determinar si el contenido es líqui- La técnica de un sólo paso ha llevado al de-
do y si existe componente de residuo sólido. Así sarrollo de material e instrumentos que utilizan
mismo recomendamos tratar de establecer cuál una aguja 19-G de acero (Grosse, Daldorf, Ger-
es la condición del conducto pancreático princi- many) precargado con una prótesis 7 o 10 Fr y un
pal inmediatamente posterior al drenaje guiado catéter empujador de Teflón (Wilson-Cook). 39,40
por USE con colangio-pancreatografía retró- El grupo de Giovannini et al. 41 desarrolló un
grada endoscópica (cpre). 1,38 Los pacientes en instrumento conformado por una guja y guía de
los que existe fuga por el conducto pancreático 0.035inch con la capacidad de cortar como un
principal se benefician de la colocación de una electrocauterio, un dilatador 5.5Fr y una prótesis
prótesis pancreática para derivar el defecto. 38 8.5Fr (6cm de largo) con un catéter empujador
¿Quién debe realizar el procedimiento? El prearmado en el mismo aditamento (Giovannini
drenaje endoscópico guiado por USE de cual- Needle Wire Oasis, Cook Endoscopy, Winston
quier colección incluida el pseudoquiste pan- Salem, NC, USA). Sin embargo su disponibili-
creático debe realizarse sólo por endoscopistas dad aún es limitada en América.
entrenados en un programa bien establecido
en USE y cpre; y sólo debe llevarse a cabo en E VA L U A C I Ó N P R E V I A A L
centros en los que cirujanos pancreato-biliares y DRENAJE
radiólogos intervencionistas estén disponibles,
ante la posibilidad de complicaciones graves que Como ya fue descrito con anterioridad, es nece-
requieren de manejo inmediato. 1 sario obtener una TAC (Fig. C) y una RM con
contraste que nos permita valorar la anatomía
P R E PA R A C I Ó N D E L del paciente y tratar de determinar el conteni-
PA C I E N T E do de la colección. Los estudios de imagen per-
miten describir cuál es la relación de la CP con
A todos los pacientes se les debe administrar estructuras adyacentes; vasculares y tubo diges-
antibiótico profiláctico, y debido a que es un tivo. Incluso en algunos casos puede ayudar a
procedimiento que técnicamente puede ser determinar otras etiologías de CP para las que el
complicado y en ocasiones nuestra recomenda- manejo endoscópico no es el indicado. 27,33 Dado
ción es que el paciente sea sometido a anestesia que este es un procedimiento invasivo, es nece-
general. 1 sario realizar una valoración preoperatoria com-
pleta que incluya biometría hemática y tiempos
EQUIPO de coagulación. 1
Es recomendable utilizar eco endoscopios li- DESCRIPCIÓN DEL

neales con canal de trabajo de al menos 3.4mm. PROCEDIMIENTO
Estos equipos permiten colocar prótesis 10Fr
o mayores. 27,37 Los eco endoscopios GF-UCT Utilizando el USE se identifica la CP. Se aplica
140-180 (Olympus America, PA, USA) tienen Doppler color para ubicar la vasculatura de la
un canal de trabajo de 3.7mm y el EG 38UT región así como pequeños y medianos vasos al-
(Pentax, Japan) alcanza los 3.8mm. Para la rededor de la lesión, de tal forma que la ventana
682
para la punción se establece (Fig. A). Se puncio- quirúrgico. En 2006 Antillon et al. 29 en un estudio
na el pseudoquiste desde el estómago con una prospectivo de cohorte reportó que sólo el 82%
aguja 19-G dirigida bajo visión eco endoscópica. de los pacientes que fueron sometidos a drenajes
Es importante siempre tomar muestras del líqui- de pseudoquistes pancreáticos lograron una re-
do aspirado y enviarlo para análisis bioquími- solución completa, con complicaciones mayores
co. Si hay sospecha de infección de la colección en 2 de los 33 pacientes. Uno de ellos tuvo re-
es necesario y obligado hacer tinción de Gram currencia 46 semanas después. Kruger et al.46 en
así como cultivo con antibiograma. El siguien- una serie de casos prospectiva, en un grupo de 36
te paso consiste en aplicar medio de contraste pacientes llevados a drenaje “single step” o de un
bajo visión fluoroscópica, maniobra que permi- solo paso con prótesis 8.5Fr, reportan éxito en el
tirá valorar los límites de la lesión, el tamaño y 88% de los pacientes y una recurrencia de 12% en
lo más importante, establecer si existe una colos siguientes 24 meses. La resolución se logró en
municación directa con el conducto pancreático 30% de los pacientes con drenaje más colocación
principal. El drenaje se puede llevar a cabo con de sonda nasocística y lavados. La discusión de
el cuchillo de precorte o con técnica de Seldin- esta muestra se centra en el calibre de las prótesis
ger, en la que se pasa una guía de 0.035inch. a utilizadas. Hookey et al.23 reporta 116 pacientes
través de la cánula hasta la colección (Fig. D). con CP de diferentes tipos (agudas, pseudoquis-
La fístula ya creada es entonces dilatada con un tes, necrosis y abscesos) llevados a drenajes guia-
balón tipo CRE de 6 – 8mm sobre la guía. Una dos por USE. Utilizaron técnica trans-mural guia-
vez dilatado el trayecto el balón realiza una ma- da por USE en 32 pacientes y trans-mural guiada
niobra de intercambio para preservar la posición por USE combinada con drenaje trans-papilar en
de la guía dentro del quiste y se introducen una 19. En total el USE se utilizó en 51 de los 116 casos
o dos prótesis tipo cola de cochino de 10Fr (Fig. (44%), y el éxito en este grupo específico alcanzó
F). Algunos centros mantienen la práctica de la el 90.6% (29/32) de los pacientes. La recurrencia
introducción de una sonda nasocística que per- se reportó en 12.5% (4/32) con tres complicacio-
mite realizar lavados de forma subsecuente. 30 nes (9.4%). En este grupo 37.5% (12/32) de los
Un maniobra alternativa a la de la dilatación con pacientes presentaban compresión extra-luminal
balón, es la de utilizar un cistótomo sobre la guía franca. En 2007 en el estudio retrospectivo repor-
aplicando pulsos de electrocauterio. 30 Si hay tado por Lopes et al. 47 con 51 pacientes sometidos
disrupción del conducto pancreático o se docu- al drenaje trans-mural de pseudoquiste guiado
menta una estenosis proximal del conducto, es por USE, encontraron una tasa de éxito del 94%
necesario colocar una prótesis pancreática. 31 948/51), su tasa de recurrencia de 17.7% en un
periodo de 39 semanas. La complicación por abs-
REVISIÓN DE LA ceso se disminuyó con la colocación de dos próte-
L I T E R AT U R A sis y no así con la colocación de sonda nasocística.
Kahaleh et al.37 de manera prospectiva
Fue en 1992 cuando Wiersema et al.43 describie- comparó a 99 pacientes que fueron someti-
ron y publicaron el primer drenaje de pseudoquis- dos al drenaje trans-mural convencional de
te guiado por ultrasonido endoscópico utilizando pseudoquiste pancreático con y sin USE; 53
un endoscopio terapéutico con canal de trabajo pacientes de la muestra presentaban compre-
amplio. Poco después, en 1995, Binmoeller et al.44 sión extra luminal franca sin datos obvios de
documentan un éxito inicial de 78% utilizando hipertensión portal por lo que se drenaron de
la misma técnica. Giovannini et al.45 reportan manera convencional sin USE. 46 sí requirie-
un éxito de 88.5% en una muestra de 35 pacien- ron USE. Un número similar de pacientes en
tes utilizando la misma técnica, en pacientes con cada grupo requirió la colocación de una pró-
pseudoquiste pancreático o absceso pancreático. tesis pancreática por disrupción del conducto
Cuatro de los pacientes requirieron de manejo principal o estenosis. La tasa de éxito a un mes
683
(93% vs. 94%) que es comparable a la reportada cola de cochino. Talreja et al.50 en el grupo de
a seis meses (84% vs 91%). Las complicaciones Virginia EUA reporta la posibilidad de utilizar
igualmente son comparables, mientras que el prótesis metálicas cubiertas (VIABIL; Conmed,
grupo del drenaje convencional las presentó en Utica, NY, USA) en 18 pacientes, de los cuales
18%, el grupo con USE en 18%, sangrado (3), 16 requirieron USE (Fig. E). El 95% (17/18) res-
infección (3) migración de las prótesis (3) y pondieron de forma adecuada, con una resolu-
pneumo-peritoneo (5). No es posible con estos ción completa en 78%. Incluso esta técnica se ha
resultados demostrar diferencias significativas descrito para casos en los que además del drena-
entre alguna de las dos técnicas, por lo que las je de colecciones también es necesario realizar
conclusiones de este estudio según sus autores necrosectomías. 51
son: la elección de la técnica depende de cada Las prótesis metálicas tienen ciertas ventajas
caso. La experiencia del endoscopista y el USE sobre las plásticas; la fuerza radial que aplican
debe utilizarse siempre que se encuentre una además de perpetuar la fístula, puede contener
lesión que no condiciona compresión extra lu- sangrados de los vasos circundantes. Dentro del
minal franca así como el riesgo inminente de arsenal desarrollado recientemente y de forma
sangrado. específica para este procedimiento existe una
Barthet et al.48 publicaron un estudio muy prótesis llamada “hueso de perro” (dog bone)
similar con resultados comparables utilizando que puede ser liberada por el canal de trabajo
USE para el drenaje, el mismo que se utilizó en del USE y ofrece la posibilidad de mantener en
28 (56%); cerca del 90% de los pacientes man- contacto la pared gástrica o duodenal contra la
tuvieron buena respuesta a tratamiento en un pared del pseudoquiste para mejorar el drenaje.
lapso mayor a 12 meses. Dentro de la maniobras endoscópicas más ra-
En 2008 Varadarajulu compara la tasa de dicales descritas en la actualidad también se ha
éxito técnico en pacientes sometidos a USE vs. descrito el utilizar prótesis esofágicas completa-
Endoscopia Convencional para drenaje de pseu- mente recubiertas que eventualmente permiten
doquiste pancreático trans-mural, el mismo que el drenaje de tejido pancreático necrótico. 1
se realiza de forma prospectiva y aleatorizada. El Recientemente Puri et al.53 publicaron nue-
éxito se obtuvo en el 100% de los pacientes so- vos resultados en drenaje de pseudoquiste con
metidos a USE, mientras que el otro grupo sólo USE combinando el uso de endoprótesis doble
obtuvo el 33% de los pacientes. 49 Las compli- cola de cochino con sonda nasocística en 40
caciones documentadas en este estudio: 2 casos pacientes que no respondieron al tratamiento
de sangrado, uno de ellos condicionó mortali- inicial sin compresión extra-luminal franca. El
dad. Dados estos resultados la sugerencia de éxito técnico se logró en todos los pacientes, sin
este grupo es utilizar USE como primera línea embargo uno requirió de manejo quirúrgico por
de tratamiento para el drenaje endoscópico de infección de la colección. A todos los pacientes
pseudoquiste pancreático. Es importante men- se le retiraron las prótesis a las 10 semanas.
cionar que la tasa de éxito reportada para el dre- Zheng et al.54 reportaron la eficacia y segu-
naje convencional es mucho menor comparada ridad del drenaje trans-mural guiado por USE
con lo reportado en las demás series grandes. 30 en CP originadas por trauma. En 90.5% (19/21)
Al día de hoy no existe en la literatura re- de los pacientes fue posible colocar la prótesis,
portes de estudios con muestras grandes, alea- los otros dos requirieron de manejo quirúrgico.
torizadas que comparen el drenaje convencional Las complicaciones reportadas fueron infección
trans-mural contra el USE en grupos similares. del pseudoquiste y oclusión de la prótesis. No se
El número y tipo de prótesis necesarias para presentaron recurrencias en un periodo de 29
mantener permeable fístula es un factor que meses.
tampoco ha podido establecerse, sin embargo En 2011 Varadarajulu et al.55 analizaron las
la tendencia se inclina hacia prótesis largas 10Fr complicaciones secundaria a drenaje de CP con
684
USE en una muestra de 148 pacientes. Dos pa- en un lapso de 5 años. Se incluyeron pacientes
cientes (1.3%) sufrieron perforación en el sitio con diferentes CP, pseudoquiste pancreático,
de colocación de la prótesis. En ambos casos la abscesos y necrosis. Con un seguimiento de
colección se localizaba hacia el proceso unci- 19.4 a 20.9 meses documentaron éxito terapéu-
nado del páncreas. No se documentaron más tico definitivo en 96.9% de los pacientes con
perforaciones. Un caso presentó sangrado y en pseudoquistes, 97.5% en el grupo de absceso
otro más la prótesis migró. La infección de la pancreático y 94.1 en el grupo con necrosis. La
colección se documentó en cuatro casos. Los recurrencia global para los tres grupos fue del
autores concluyeron que el drenaje trans-mural 15.4%.
de CP con USE es un procedimiento seguro y Es evidente que se requieren más estudios en
efectivo. La mayoría de las complicaciones se torno al tema, sin embargo los trabajos actua-
pudieron manejar en forma endoscópica. les respaldan al drenaje de CO guiado por USE
Will et al.56 reportaron un grupo de 147 como un procedimiento alternativo seguro y
pacientes en un estudio prospectivo tratado efectivo.
Tabla 4. Resultados en Pacientes Sometidos a Drenaje de Colecciones Pancreáticas Guiadas por Ultrasonido Endoscópico. 1
Complicaciones Rela-
Autor Año Número de Pacientes cionadas al Procedi- Tasa de Éxito
miento
Binmoeller 19 1995 27 Sangrado (n=2) 21/27
Giovannini 40 2001 35 Pneumoperitoneo (n=1) 31/35
Azar 52 2006 23 Pneumoperitoneo (n=1) 21/23
Sangrado (n=4)
Antillon 25 2006 33 Pneumoperitoneo (n=1) 31/33
Kruger 41 2006 35 Ninguna 33/35
Sangrado (n=2),
Migración prótesis (n=1),
Kahaleh 32 2006 46 43/46
sobreinfección (n=4),
pneumoperitoneo (n=20)
Barthet 43 2008 28 Sobreinfección (n=5) 25/28
Pneumoperitoneo (n=2)
Hookey 21 2006 32 29/32
Sangrado (n=1)
Pneumoperitoneo (n=1)
Lopes 42 2007 51 48/51
Migración Prótesis (n=1)
Varadarajulu 31 2007 21 Ninguna 21/21
Varadarajulu 44 2008 24 Ninguna 23/24
Fístula pancreática (n=1)

Bakker 57 2012 10 Muerte por Falla Orgáni- 9/10
ca Múltiple (n=1)
Penumoperitoneo (n=8)
sangrado (n=9) sobrein-
Total 365 335/365 (91.8%)
fección (n=9) migración
prótesis (n=20)
685
N E C R O S I S PA N C R E ÁT I C A de la Universidad de Virginia demuestran en

18 pacientes seguridad y efectividad del drenaje
Hasta hace poco tiempo se consideraba al abs- trans-entérico de colecciones pancreáticas eco
ceso pancreático como una entidad indepen- guiadas utilizando prótesis metálicas auto-ex-
diente dentro de la clasificación de Atlanta, sin pandibles completamente recubiertas. Además
embargo la nueva revisión del 2012 publicada de documentar menor tiempo para la resolu-
recientemente en Enero del 2013 lo incluye den- ción, atribuido al mayor calibre de la fístula y
tro del apartado de necrosis pancreática debido menor sangrado. 50 Existen diversas variantes
a la definición de absceso pancreático (Fig. B); ya reportadas como la de Antillon et al.51 40 en
“colección localizada de material purulento sin 2009 utilizando prótesis esofágicas metálicas
presencia significativa de tejido necrótico” es un completamente recubiertas que proporcionan
hallazgo poco frecuente, la definición es confusa aún mayor calibre.
y por ende no ha sido adoptada ampliamente. Es
por eso que el término absceso pancreático ya CONCLUSIONES
no es utilizado en la clasificación actual. 7
La necrosis pancreática se presenta hasta el El uso del USE para el drenaje de CVP se ha in-
20% de los pacientes con pancreatitis aguda y la crementado de forma dramática en la última dé-
mortalidad implica hasta un 39% de los pacien- cada, numerosos estudios se han enfocado en la
tes58. El abordaje es muy similar al del absceso seguridad y efectividad de la nuevas técnicas. Mu-
pancreático, ya que la cirugía se considera aún chos de estos estudios se centran principalmente
como el tratamiento de primera línea y la mor- en el beneficio que aporta el USE sobre el drenaje
bi-mortalidad desde luego también es elevada: endoscópico convencional. Sin embargo aun no
92% y 56% respectivamente. 12,57-61 El manejo existen reportes de estudios con muestras grandes,
endoscópico guiado por USE fue descrito hace prospectivos, aleatorizados multicéntricos que
casi 20 años por Wiersema43 y Binmoeller y comparen ambos abordajes. Los procedimientos
Soehendra 44 y se conoce en la actualidad como con USE se benefician de poder definir las carac-
necrosectomía endoscópica. La técnica para la terísticas de la CP, descartar procesos neoplásicos
formación de la fístula cisto-gástrica es prácti- quísticos y lo más importante poder definir la pre-
camente la misma que la descrita para el drena- sencia de estructuras vasculares. En los casos en
je del pseudoquiste y el absceso. Dentro de los los que no existe una compresión extra-luminal
trabajos más importantes el grupo de Bakker57 franca, pacientes con entornos clínicos de alto
del Dutch Pancreatitis Study Group aleatorizó riesgo como la coagulopatía, hipertensión porta
a 22 pacientes hacia la necrosectomía endoscó- con presencia de várices y drenaje endoscópico
pica trans-mural eco guiada vs. la necrosecto- convencional fallido el USE muestra un clara ven-
mía quirúrgica, demostrando una disminución taja y debe ser considerado como un abordaje de
significativa en los niveles de interleucina 2, primera línea. Los retos aún se mantienen para la
episodios de fiebre posteriores al procedimien- disponibilidad de equipos y endoscopistas entre-
to, aparición de fístulas pancreáticas y falla or- nados formalmente en ultrasonografía endoscó-
gánica múltiple a favor del manejo eco guiado. pica. Los avances continuos en el desarrollo del
Sin embargo la necrosectomía endoscópica im- material e instrumentos, la disponibilidad hacia
plica mayor reto técnico para el endoscopista centros de tercer nivel y la capacitación del perso-
en comparación con el pseudoquiste y absceso nal, son factores que pueden impactar de manera
debido a la necesidad de evacuar residuos só- positiva en la seguridad y efectividad del drenaje
lidos. 62 Esto ha llevado a los diferentes gru- endoscópico de CP guiada por USE. Es necesario
pos a buscar nuevas técnicas para disminuir ampliar la información disponible con mayores y
el número de procedimientos endoscópicos y mejores estudios que permitan mantener una eva-
mejorar el drenaje. En 2008 Tlareja y el grupo luación continua de estas técnicas.
686
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689
capítulo
Capítulo
131
Nuevas básico
Equipo
de endoscopia
Tecnologías
e di tore s : di e g o m au ri c i o a p on t e m a rt í n
g u s tav o a d o l f o r e y e s m e d i n a
rosario del carmen albis feliz
Utilidad de FICE
en esófago y estómago
alberto reyes rincón
INTRODUCCIÓN mucosa (refractancia de la mucosa) en vivo, ob-

teniendo imágenes que nos permiten valorar de
El desarrollo tecnológico en las últimas décadas una mejor manera los plexos subepiteliales y la
ha tenido un impacto importante en la prácti- mucosa y así tener un diagnóstico más preciso. 10
ca de la endoscopia digestiva, llevándonos de
una endoscopia estándar con luz blanca, hacia PRINCIPIOS DEL FICE
técnicas que mejoran la calidad de la imagen y
permiten otro tipo de visualización (histológi- El desarrollo de esta tecnología se inició en
ca). Es sabido que la endoscopia estándar da un el Research Center for Frontier Medical En-
aumento de 5 a 10 veces y una resolución de 100 gineering (CFME), Chiba University, bajo la
a 300 pixeles. A pesar de esto hay limitaciones dirección del Dr.Yoichi Miyake, Se sabe que
que llevan a una falla en el diagnóstico desde un la luz que nosotros percibimos normalmente
6% hasta un 30% de lesiones en el tracto diges- consiste de ondas electromagnéticas que va-
tivo, aun en manos de endoscopistas expertos . rían entre 400 y 700 nm. Todos los objetos o
Es significativo como la detección temprana de superficies al ser iluminados, reflejan parte de
esófago de Barrett, no se realiza con la misma la misma (reflectancia de la superficie) y es esta
eficiencia con técnicas convencionales, al igual luz reflejada, la que llega a la retina. Esta luz es
que las biopsias tomadas (4 cuadrantes) son sus- recibida en la retina por los conos L.M oS que
ceptibles de fallar en el lugar de la toma de la son sensitivos a rojo(R), verde (G) o al azul (B)
muestra. Todo esto mejora con estas nuevas téc- y así percibida como color en el cerebro. Los
nicas, las cuales nos permiten detectar lesiones sistemas que son capaces de captar y repro-
pequeñas o mínimas precancerosas o en estadios ducir imágenes, lo hacen mediante censores
tempranos en el tracto digestivo. Dentro de estas o emulsiones sensitivas a las ondas reflejadas
tecnologías novedosas, se destaca la tecnología en las escalas de Rojo, Verde y Azul (RGB),
FICE (Flexible Spectral Imaging Color Enhan- usan la teoría tricomática, en donde a estos
cement). Esta tecnología nos permite utilizar la tres colores le sustraen verde, amarillo y ma-
combinación de ondas de luz reflejadas sobre la genta, buscando integrar espectros de colores y
693
NUEVAS TECNOLOGÍAS
crear imágenes y así percibida como color en el

cerebro. Los sistemas que son capaces de cap-
tar y reproducir imágenes, lo hacen mediante
censores o emulsiones sensitivas a las ondas
reflejadas en las escalas de Rojo, Verde y Azul
(RGB) usan la teoría tricomática, en donde a
estos tres colores le sustraen verde, amarillo y
magenta, buscando integrar espectros de co-
lores y crear imágenes percibidas como color
en el cerebro. Los sistemas que son capaces de
captar y reproducir imágenes, lo hacen me-
diante censores o emulsiones sensitivas a las
Figura 1. Prisma de colores.
ondas reflejadas en las escalas de Rojo, Verde y
Azul (RGB), usan la teoría tricomática, donde
a estos tres colores le sustraen verde, amarillo
y magenta, buscando integrar espectros de co-
lores y crear imágenes.
Para obtener imágenes de alta calidad y de-
finición con la reproducción de color deseada,
requiere un dispositivo que maneje las imágenes
espectrales, las registre y las reproduzca en alta
definición (espectroscopia). La imagen espectral
de un objeto hace referencia a toda la luz refle-
jada por este la cual no es visible mediante un
Figura 2. Mezcla de colores primarios. sistema RGB (imagen convencional).
Figura 3.
694
Utilidad del FICE en esófago y estómago
FICE, es un sistema de endoscopia espectral, que combinaciones de RGB, lo que ayuda a demostrar
procesa una imagen espectral en el momento real, la estructura de la mucosa. La tecnología FICE
de tal suerte que las imágenes del tracto digestiva más allá al poder detectar principalmente las
vo obtenidas por FICE, son la combinación de formas de patrón de las criptas glandulares en el
diferentes ondas de luz reflejada, de acuerdo a la estómago y colon, asociado a la observación del
profundidad, que permiten resaltar la apariencia patrón vascular superficial, permitiendo la detec-
de las variaciones en el tejido. La tecnología FICE ción de lesiones que no pudieron ser observadas
permite la combinación de longitudes de ondas, con endoscopia convencional. Igualmente permi-
con cambios en tiempo real, de una imagen este dirigir la biopsia, aumentando la sensibilidad
pectral a una imagen convencional, las cuales diagnóstica de cambios histológicos., hiperplasia
pueden ser mejoradas con el uso de la magnifi- y lesiones tempranas. En resumen, la tecnología
cación. Las longitudes de onda van de 400 a 700 FICE es un nuevo tipo de método diagnóstico
nm con intervalos de 5 nm. Diferentes imágenes endoscópico basado en la teoría de análisis de la
de color pueden ser producidas con diferentes reflectancia espectral.
Figura 4. Dife-
rentes imágenes,
según cada nivel
de longitud de
onda.
Figura 5. Cómo
se obtiene una ima-
gen espectral.
Las imágenes de la
mucosa del tracto
digestivo obtenidas
mediante el sistema
FICE, son la combi-
nación de la luz re-
flejada, que permite
resaltar la aparien-
cia del tejido mu-
cosal, de acuerdo a
la profundidad del
tejido.
695
NUEVAS TECNOLOGÍAS
Figura 6. Se ob-
serva cómo la mis-
ma imagen cambia
de acuerdo a la
profundidad de la
onda de luz.
U T I L I DA D DE F IC E E N de espectro in vivo)
E S Ó FA G O 4. Visualiza el patrón capilar
5. A la cromo endoscopia convencional se le
Se recomienda siempre que se va a realizar un es- ha sospechado potencial riesgo de carci-
tudio endoscópico con FICE más magnificación nogénesis?
/ alta resolución, se debe tener en cuenta que es Las principales patologías en que el FICE nos
un estudio que se va a realizar disponiendo de un es útil en esófago son:
tiempo adecuado, (sin una agenda apretada) que • Reflujo gastroesofágico no erosivo (NERD)
permita al endoscopista realizar una evaluación • Esófago de Barrett
meticulosa. Para lograr una mejor visualización • Neoplasias
se recomienda lo siguiente: • Várices Esofágicas
1. Ayuno mayor de 6 horas La apariencia macroscópica de la mucosa
2. Limpieza del lente del endoscopio esofágica, por ser epitelio escamoso carece de
3. Lavado profuso (el moco impide una patrón glandular, por lo cual el análisis de los
buena visualización) hallazgos con alta resolución, magnificación y
4. Uso de simeticona FICE, están basados en:
5. Controlar insuflación 1. Morfología de la micro vascularidad sub-
6. Sedación controlada. epitelial.
¿Cuáles son las ventajas del FICE versus la 2. Morfología de la superficie de la mucosa:
cromo endoscopia convencional? lesiones visibles, opacidad.
1. No requiere de materiales 3. Evaluación de la unión esofagogástrica
2. No requiere de tiempo de reacción para evaluar la presencia de metaplasia
3. Se puede revertir en el momento (cambio (patrones glandulares).
Figura 7. Esófago con magnificación y cromoendoscopia FICE.
696
ERGE (Enfermedad del reflujo diagnóstico de esofagitis mínima, evaluó re-

gastroesofágico) trospectivamente pacientes con NERD (esofa-
gitis no erosiva), pacientes con EE (esofagitis
NERD es una enfermedad común en la práctica erosiva) y pacientes controles; lo que se quería
médica sin un gol standar para su diagnóstico. evaluar eran los hallazgos en la morfología de
Se define NERD, según la clasificación de Mon- la mucosa a nivel de la unión escamo columnar
treal 4, como la presencia de síntomas asociados comparando endoscopia convencial vs NBI. Al
a reflujo con ausencia de hallazgos endoscópi- comparar con los controles se evidenció que
cos en la mucosa. La utilidad de la histología los pacientes con NERD y con EE, tenían una
no está bien establecida y las guías actuales no mayor prevalencia de micro erosiones y de au-
la recomiendan para el diagnóstico de NERD. mento de la vascularidad, además de una baja
En Japón el NERD, se clasifica en M (cambios prevalencia de patrón de criptas redondeadas.
mínimos) y N (normal) de acuerdo a la clasi- No hubo diferencia entre EE y NERD en térmi-
ficación modificada de los Angeles por Japón. nos de vascularidad o del patrón de criptas. La
Esto no ha sido aceptado mundialmente por- presencia de aumento de vascularidad con au-
que hay muy poco acuerdo entre los diferentes sencia de criptas redondeados se consideró útil
endoscopistas con el uso de la endoscopia con- para diferenciar NERD de pacientes controles.
vencional en el diagnóstico de los grados M y N NERD vs. controles:
en los pacientes con NERD. 3 Sensibilidad 86% especificidad 83.3%. El
Al realizar un procedimiento con FICE, ante la Dr. Miyasaka y su grupo de la Kyushu Univer-
sospecha de NERD, se debe empezar buscando sity Hospital, realizó un estudio comparando el
en la mucosa esofágica cambios mínimos (mi- uso de endoscopia convencional vs FICE para la
croesofagitis o esofagitis de cambios mínimos) detección de NERD estado M yN, con tres ob-
lo cual se observa con los siguientes hallazgos: servadores expertos. En los resultados se encon-
1. vasos capilares intra epiteliales alargados, tró que los pacientes con NERD tenían con más
engrosados frecuencia presencia de cambios mínimos com-
2. opacidad distal aumentada parados con los controles (77% y 48% respecti-
3. aperturas de mucosa vamente). En los tres observadores la detección
4. islotes de mucosa hetrotópica de cambios mínimos fue mayor utilizando FICE
En un estudio retrospectivo por el Dr. Fock, versus endoscopia convencional. Llama la aten-
se propuso evaluar la utilidad de estas técnicas ción que al utilizar FICE hay mayor acuerdo en
de alta definición y magnificación en compa- los hallazgos endoscópicos entre los diferentes
ración con las técnicas convencionales, en el observadores.
697
NUEVAS TECNOLOGÍAS
Tabla 1. Utilidad de Cromoendoscopia en Esofagitis. tomar biopsias aleatorias durante el screening

de esófago de Barrett, por lo cual la nueva tec-
EE % NERD % Control % nología ideal endoscópica con biopsias dirigi-
Microerosiones 100 52.8 23.3 das debe tener una sensibilidad mayor del 90%
y un valor predictivo negativo menor del 98%
Vascularidad 95.1 91.7 36.7
para detectar displasia de alto grado o carcino-
Patrón de las criptas 4.9 5.6 70 ma. Igualmente debe tener una especificidad
del 80% para reducir el número de biopsias por
Actualmente el uso de FICE permite diferen- procedimiento. 7 Es sabida la incidencia de car-
ciar en los pacientes con NERD la presencia de cinoma en pacientes con esófago de Barrett es
esofagitis de cambios mínimos. No es clara la de un 0.6 % y el riesgo de progresión a carcino-
correlación entre estos hallazgos endoscópicos y ma cuando no hay displasia es aún más bajo. 7
los síntomas clínicos de los pacientes. En el Esófago de Barrett debemos hacer un
enfoque Diagnóstico con varios tipos de des-
E S Ó FA G O D E B A R R E T T / cripciones y hallazgos.
ADENO CARCINOMA 1. Topográfico
2. Morfológico
La iniciativa PIVI (Preservation and Incorpora- 3. Patológico
tion of Valuable Endoscopic Innovations) de la 4. Histomorfológico
ASGE es un programa en el cual se busca iden- 5. Citogenético
tificar las preguntas relevantes a la endoscopia 1. Topográfico: se utilizan los criterios de
y la forma de establecer un diagnóstico priori- Praga para definir la extensión de la metaplasia,
tario utilizando las tecnologías disponibles. La donde C es la extensión circunferencial y M el
iniciativa PIVI fue desarrollada principalmente máximo de la extensión proximal. 5
para utilizar la tecnología endoscópica actual 2. Morfológico: De acuerdo a los hallazgos
para resolver los más importantes retos diag- en magnificación descritos por el Dr. Takao T
nósticos en endoscopia. El esófago de Barrett es Endo, en 2002, propuso la siguiente clasificación:
una patología importante en la inciativa PIVI. Tipo 1: Circular pequeño
Uno de los objetivos es eliminar la necesidad de Tipo 2. Recto lineal
Figura 8. Calcificación de Praga. Esófago de Barrett.
698
Figura 9. Se ob-
serva la relación
entre los tipos 4 y
5 con metaplasia
especializada en
esófago.
Tipo 3. Largo Oval diagnosticó; es importante aclarar que el 100%

Tipo 4. Tubular de los cánceres submucosos se diagnosticaron
Tipo 5. Velloso con endoscopia convencional. Con la tecnolo-
3. Patológico: Es muy importante el lu- gía FICE se logra la premisa endoscópica “ver
gar en el cual se toma la biopsia. La toma de más, biopsia menos”. Las últimas publicaciones
muestras en los cuatro cuadrantes (Protocolo reportan un aumento en la tasa de detección de
de Seattle) está demostrada ser mucho menos neoplasias con cromoendoscopia más magnifi-
efectiva que la toma de biopsia dirigida por cación con sensibilidad entre el 86 y el 100%. El
endoscopia de magnificación. 9 11 Un trabajo Dr. Pohl, 13 con estudio retrospectivo demostró
reciente por Abrams y cols encontraron que la la efectividad en la toma de biopsias para lograr
adherencia a las guías (obteniendo biopsias de una alta sensibilidad en el dx de displasia de alto
los 4 cuadrantes cada 2cm) se observaba sólo grado o carcinoma de esófago comparando pro-
en el 51% de los casos, empeorando este por- tocolo de Seattle vs. biopsias dirigidas.
centaje entre más largo el Barret , con una sen- 4. Histomorfológico: Existen varios estu-
sibilidad en el diagnóstico entre 25% y 80%. 6 dios en los cuales se compara la cromoendos-
El grupo del Dr. Kariv et al 12 reportaron su copia virtual computada vs. la cromoendoscpia
experiencia con el protocolo de Seattle detec- con ácido acético para la detección de neopla-
tando cáncer oculto en Barrett. En su análi- sia en Barrett. La especificidad y sensibilidad de
sis retrospectivo encontrando un 40 % de pa- ambas técnicas son comparables sin necesidad
cientes con cáncer intra mucoso el cual no se de utilizar tinciones en FICE.
Otra clasificación
utilizada para cla-
sificar los hallazgos
endoscópicos en la
unión esofagogás-
trica es la de To-
yoda, desarrollada
con FICE, según la
cual hay tres tipos:
699
NUEVAS TECNOLOGÍAS
Tipo 1: pequeños hoyos o pits, redondeados,

de tamaño y forma uniforme, conocidos
como tipo cuerpo.
Tipo 2: patrón reticular (slit reticular pat-
tern) red con hendiduras o ranuras acanala-
das, con pits mucosales elongados en forma
horizontal conocido como tipo cardias.
Tipo 3: gyrus (cerebroide), velloso o una
mezcla de patrón gyrus y velloso, conocido
como tipo intestinal.
CÁNCER ESCAMOCELULAR ESTÓMAGO

D E E S Ó FA G O
La gran mayoría de adenocarcinomas de esófago Gastritis

de desarrollan sobre un esófago de Barrett, de lo La apariencia macroscópica de la superfi-
cual ya hablamos anteriormente. Para el diag- cie de la mucosa gástrica está determinada por
nóstico de carcinoma escamoso de esófago, el Dr. la presencia de las glandulas y su relación con
Arima ha clasificado, los hallazgos endoscópicos el plexo microvascular subepitelial, por lo tan-
(magnificación), en 4 tipos los cuales se basan en to los principios básicos para el analisis de los
los patrones microvasculares. 16 hallazgos en la mucosa gástrica con Endoscopia
Figura 10. Pa-

trón microvascu-
lar en magnifica-
ción de Carcinoma
Escamocelular de
Esófago.
700
de Alta Resolución, Magnificación y FICE, están G AST R I T I S P OR H . P I L ORY

basados en:
1. Morfología de la microvascularidad sub- Concepto de cripta llena y vacía (Infección por
epitelial H Pilory). La actividad proliferativa de la infec-
2. Morfología de la superficie de la mucosa ción de H. Pilory (Gastritis tipo 2 y 3), hace ver
las criptas llenas. Al ceder el proceso agudo la
1. Patrón de mucosa(PIT): cripta se ve vacía.
circular
2. Plexo capilar sub-
Tipo I Normal
epítelial(PCSE): en panal de
abeja
3. Con vénulas colectoras (VC)
1. PIT: circular
Infección de H
Tipo 2 2. PCSE: en panal de abeja
PIlory.
3. VC: normal o perdida
Criptas vacías ( H.Pilory -)
1. PIT: Alargados o con halo
blanquecino por eritema. Infección H.
Tipo 3
2. PCSE: Normal o perdida Pilory
3. VC: Normal o perdida
1. PIT: circular
2. PCSE: normal o perdida
Tipo 4 Atrofia
3. VC: Distribuidas en forma
irregular Criptas llenas (H. Pilory +)
Gastritis Tipo 1 Gastritis Tipo 1
Gastritis Tipo 3 Gastritis Tipo 4
701
NUEVAS TECNOLOGÍAS
Metaplasia incompleta. Metaplasia completa.
F I C E PA R A L A Vasos gruesos y/o cortos

DIFERENCIACIÓN DE LOS Vasos conectados formando redes
T I P O S D E M E TA P L A S I A Vasos no conectados entre ellos y en forma
de espiral
De acuerdo al Dr. Herbert Burgos las carcterísi- 3. Línea de demarcación entre la mucosa
ticas en FICE de los diferentes tipos de metapla- sana y la mucosa con cáncer bien definida
sia son 17: 4. Patrón mucosal irregular
1. Metaplasia incompleta: Superficie bri- En el 2013, Tao y cols propone la clasificación
llante habenular (oval) con superficie de VS para diferenciar lesiones cancerosas de no can-
alto contraste y margen ligeramente os- cerosas con magnificación y cromoendoscopia.
curo, pricipalmente regular. Debido a que la mucosa gástrica estácompuesta
2. Metaplasia Completa: Superficie irre- por epitelio glandular, debemos determinar la co-
gular con nodulación y borde brillante rrelación entre la microanatomía y las imágenes
azuláceo. actuales logradas con FICE. Los hallazgos de la
3. Metaplasia Mixta microanatomía son clasificados bajo los patrones
microvasculares y la microsuperficie.
CÁNCER GÁSTRICO
TEMPRANO V: Patrón microvascular
• Capilares subepiteliales (PCSE)
El uso de la magnificación con cormoendosco- • Vénulas colectoras (CV)
pia ha mejorado el potencial diagnóstico de le- • Microvasos patológicos (MV)
siones gástricas malignas pequeñas, tempranas.
Técnicamente es importante utilizar un hood o S: Patrón de microsuperficie
cápsula y estar a 2mm de la mucosa, con cuida- • Epitelio marginal de la cripta (MCE)
do de no tocarla para que no sangre. Los hallaz- • Apertura de la cripta(AO)
gos que se encuentran con la cromoendoscopia • Región entre las criptas
en el cáncer gástrico temprano, fueron descritos
por el Dr. Yao en 2002. Tipos del patrón microvascular (V)
1. Plexo capilar subepitelial (PCSE): dis- a. Patrón micro vascular Regular: los ca-
minuido e irregular o separacion del pilares mucosos tiene un aspecto uniforme, con
PCSE morfología uniforme, distribución simétrica y
2. Patrón Micro Vascular Irregular disposición regular.
702
b. Patrón microvascular Irregular: los ca- De acuerdo a esta clasificación VS, los
pilares no tienen aspecto uniforme, tortuosos, hallazgos más importantes para diagnosticar
ramificados o con forma bizarra con o sin for- una lesión cancerosa o no cancerosa con mag-
ma de red. Morfología heterogénea, distribución nificación y cromoendoscopia son: 1.) Un pa-
asimétrica y disposición irregular. trón irregular microvascular con una línea de
c. Patrón microvascular ausente: El plexo demarcación definida. 2. Un patrón irregular
capilar está oscurecido por la presencia de una de la microsuperficie con una línea de demar-
sustancia blanca opaca (WOS) dentro de la parte cación definida. Si el hallazgo endoscópico
superficial de la mucosa. presenta uno de los dos patrones o ambos, se
realiza el diagnóstico de cáncer. Ahora si nin-
Tipos de patrón de microsuperficie(S) guno de los dos hallazgos se encuentra, se rea-
a. Patrón de microsuperficie Regular: La liza el diagnóstico de lesión no cancerosa. De
morfología del epitelio marginal de la cripta mues- acuerdo a lo descrito en la literatura el 97%
tra una estructura uniforme linear/curva/oval/ de los cánceres gástricos tempranos cumplen
circular. Muestra una morfología homogénea con estos criterios.
distribución simetrica y disposicion regular. De acuerdo al estudio del Dr. Yoshida, las
b. Patrón de microsuperficie irregular: ventajas del FICE para el diagnóstico del carci-
La morfología del epitelio marginal de la crip- noma gástrico temprano son:
ta muestra una estructura iregular linear/curva/ 1. Mayor delineación de las lesiones
oval/circular. Muestra una morfología heterogé- 2. Mayor compromiso según coloración:
nea, con distribución asimétrica y disposición • Rojiza
irregular. Se puede observar WOS. • Similar
c. Ausencia de patrón de microsuperfice: • Blanquecina
Ni la morfología del epitelio marginal de la crip- 3. El mayor cambio se observa en las lesio-
ta ni WOS son visibles. nes diferenciadas
Figura 11. Clasificacion VS. Dr Tao 2.013.
703
NUEVAS TECNOLOGÍAS
DETECCIÓN DE LESIÓN POR

ENDOSCOPIA CONVENCIONAL
Lesión ulcerada/ lesión polipoide Lesión sugestiva de Gastritis
Caracterización por Magnificación

Caracterización por cromoendoscopia
Clasificar con sistema VS
Borde bien demarcado

Línea de demarcación
Ausente Presente Ausente Presente
Irregularidad en el color de la
Patrón MV/MS irregular
superficie
Ausente Presente Presente

Ausente
Lesión no cancerosa Cáncer Lesión cancerosa Cáncer
704
BIBLIO GRAFÍA ASGE. Clinical Update. Vol16. No4 Abril 2009.

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705
FICE en colon
john ospina nieto
INTRODUCCIÓN Corp Tokyo Japon ) y el I-scan ( Pentax Medical

Corp Japón), las cuales sumadas a la magnifica-
La conocida incidencia del cáncer gastrointes- ción endoscópica son agrupadas en lo que hoy
tinal en Japón y la búsqueda permanente de día conocemos como Cromoendoscopia Virtual
los investigadores por el desarrollo de técnicas Computada ( CVC) que sin lugar a dudas es
que permitieran un diagnóstico cada vez más una herramienta de visualización endoscópica
temprano de este tipo de enfermedades han de altísima importancia para el reconocimiento
influenciado definitivamente el desarrollo de y diagnóstico de lesiones tempranas del tracto
herramientas diagnósticas y terapéuticas endos- gastrointestinal. 1
cópicas cada día más importantes. Esta carrera
tecnológica por un diagnóstico más precoz de CROMOEND OSCOPIA
las lesiones malignas se inició hacia 1950 con el Y CROMOEND OSCOPIA
desarrollo de la gastrocámara, continuó en los V I R T UA L C O M P U TA DA
años 70 con la identificación de lesiones tempra-
nas y el estudio, hacia 1980, de la progresión ma- La tinción del tejido durante la endoscopia es
ligna de algunas lesiones gastrointestinales, cada una técnica usada para estudiar los detalles finos
vez más fáciles de identificar con el desarrollo de de la mucosa, es un método de coloración am-
ópticas avanzadas y la implementación de las co- pliamente utilizado que emplea diferentes agen-
loraciones vitales tan pregonadas por los grupos tes biocompatibles y con diferentes acciones que
japoneses. 1-4 El deseo de reconocer la estructura se acumulan en los orificios de la criptas durante
y cambios de la mucosa del tracto gastrointesti- la endoscopia permitiendo así precisar las carac-
nal y facilitar la identificación de lesiones descri- terísticas de una lesión determinada así como
tas aunado a las limitaciones de la luz blanca en sus límites o la extensión de la misma, esta ha
la identificación de las mismas impulsó el desa- sido referida por varios autores como: colora-
rrollo de sistemas ópticos como el FICE (Fuji In- ción vital, tinción cromoendoscópica y cromos-
telligent Color Enhancement, Fujinon, Saitama, copia y es utilizada en términos generales para:
Japón) NBI (Narrow Band Imaging – Olymnpus 1. Visualizar en una forma más evidente
707
NUEVAS TECNOLOGÍAS
los detalles de la mucosa. espectroscopio que nos facilitara el entendi-

2. Realzar las características de las lesiones miento de la técnica:
ya detectadas, contrastando los márge- El espectrómetro, espectrofotómetro, o es-
nes de la lesión con los de la mucosa ve- pectrógrafo, es un aparato capaz de analizar el
cina normal. espectro de frecuencias característico de un mo-
3. Detectar lesiones anormales más rápida vimiento ondulatorio. Se aplica a variados ins-
y eficientemente ya que sobresalen los trumentos que operan sobre un amplio campo
detalles de su superficie. 6,7,11,14 de longitudes de onda. Un espectrómetro óptico
La cromoendoscopia virtual Computada ( o espectroscopio, es un instrumento que sirve
CVC) por su parte agrupa las nuevas tecnologías para medir las propiedades de la luz en una de-
ópticas y digitales de “Coloración” computariza- terminada porción del espectro electromagnéti-
da a saber , FICE, I-SCAN, NBI; esta es una téc- co, es un instrumento destinado a separar las di-
nica de estimación espectral basada en el proce- ferentes componentes de un espectro óptico, su
samiento aritmético de imágenes capturadas por fundamento, la descomposición de la luz blanca
el videoendoscopio. en los diferentes colores que la componen, data
Para poder entender estas nuevas tecno- del siglo XVIII, gracias al físico, astrónomo y
logías endoscópicas hay que conocer algunos matemático Isaac Newton.
principios físicos sobre el espectro del haz de Así entender las nuevas tecnologías endoscó-
luz, el rango perceptible para el ojo humano y picas debe partir de conocer algunos principios
cómo se produce el color. Para iniciar esta eta- físicos sobre el espectro del haz de luz, el rango
pa es importante recordar que el espectro de perceptible para el ojo humano y cómo se pro-
luz visible captado por el ojo humano va des- duce el color. Teniendo en cuenta las bases de la
de 400 nm hasta 700 nm de longitud de onda espectrometría (absorción y reflejo), cuando la
aproximadamente. Cuando fueron diseñados luz blanca, por ejemplo, ilumina una manzana,
los endoscopios de luz convencional estos se hi- el pigmento de la manzana absorbe las longitu-
cieron con el objeto que el endoscopista pudiera des de onda de 400 a 550 nm (azul y verde), el
examinar los tejidos con luz natural, la cual se rango no absorbido es reflejado entre 550 y 700
distribuye uniformemente tanto en la extensión nm, siendo percibido por el ojo como color rojo;
como en la profundidad, donde a mayor longi- al suprimir esta longitud de onda (50-700 nm) la
tud de onda, mayor penetración en los tejidos, manzana se vería negra. 2
obteniendo una imagen convencional y unifor- Entender este fenómeno óptico es esencial
me de los tejidos, imagen que teníamos en los para comprender las bases las nuevas tecnolo-
endoscopios de las generaciones anteriores. 1 gías endoscópicas. Ya que sólo se puede realzar
Los nuevos sistemas ya mencionados han bus- los detalles de la superficie de los tejidos como
cado la implementación de la cromoendoscopia son los vasos (microvasculatura) y de la estruc-
en sus equipos para facilitar y mejorar la explo- tura (microsuperficie) con iluminaciones espe-
ración endoscópica del tracto gastrointestinal, ciales que permitan determinadas longitud de
trabajan sobre la base de los conceptos de ab- onda o rangos de longitud de onda. De acuerdo
sorbencia y reflectancia de la luz, los cuales son a las características particulares de los tejidos y a
analizados por el espectroscopio ya menciona- las necesidades del endoscopista de resaltar de-
do y procesado por el computador para crear terminada área, se debe seleccionar la transmi-
una imagen nueva del tejido analizado. sión de la luz con la longitud de onda requerida.
El FICE que inicialmente era la sigla que ex-
PRINCIPIOS DE LA TÉCNICA plicaba - Fuji Intelligent Color Enhancement-
(Fujinon, Saitama, Japón) y que posteriormente
Antes de hablar de los principios técnicos del cambiaría su nombre a: Flexible Spectral Imagen
FICE es necesario recordar la definición de Color Enhacement consiste en un sistema que
708
FICE en colon
obtiene una imagen digital procesada que resalta FICE EN COLON

la apariencia de la estructuras de la superficie de
la mucosa seleccionando diferentes longitudes En estas épocas de avances tecnológicos donde
de onda de luz para reconstruir imágenes vir- ha cobrado gran valor la evaluación del tubo di-
tuales. En los nuevos equipos este espectrosco- gestivo a través del uso de videoendoscopios, se
pio está acoplado a un sistema de magnificación destaca la búsqueda de lesiones neoplásicas en
óptica que permite optimizar la visualización fases tempranas mediante la caracterización de
de los elementos de la superficie. La tecnología la mucosa. Si bien se considera que la utilización
consiste en un software (de un espectroscopio ) de la Cromoendoscopia Virtual Computada es
que procesa la imagen utilizando un algoritmo realmente útil en todas las patologías colorecta-
el cual se basa en métodos de estimación espec- les a saber, diferenciación de las lesiones neoplá-
tral. En esta tecnología la imagen convencional sicas y no neoplásicas, diagnostico de actividad
es capturada por un video endoscopio que con- o presencia de enfermedad inflamatoria intesti-
tiene un CCD y es llevada a un circuito de pro- nal y toma de biopsias dirigidas, en estos proce-
ceso de estimación espectral el cual se encuentra sos ulcerosos e inflamatorios ileocolonicos (Foto
dentro del procesador. 1), en donde los estudios demuestran la gran
El espectro reflejado corresponde a cada uno superioridad a la hora de obtener biopsias de
de los píxeles tomado con la imagen convencio- áreas específicas, con mejores resultados que las
nal los cuales son estimados matemáticamente. biopsias aleatorias, así como la caracterización
De este espectro es posible reconstruir una ima- del estado de la mucosa en dichas enfermedades
gen virtual de una simple longitud de onda. Tres inflamatorias como la colitis ulcerativa 22 (tabla
imágenes superpuestas contribuyen para visua- 1), la determinación de la profundidad de las le-
lizar una imagen compuesta en tiempo real que siones , detección de focos displasicos y tumores
corresponde cada una a determinada longitud residuales en pacientes que han sido sometidos a
de onda previamente seleccionada y asignada a mucosectomia entre otras condiciones reconoci-
cada uno de los rangos del haz de luz azul, verde das , es sin lugar a dudas el estudio de las lesiones
y rojo. Diez configuraciones con diferentes ran- polipoides y no polipoides adenomatosas y no
gos de longitud de onda son predeterminadas en adenomatosas el área donde más se ha enfocado
el procesador y con tan sólo apretar un botón en la aplicación de esta tecnología. 8,11,21,22,23
el teclado de la computadora, o en el endosco-
pio o en un pedal puede obtenerse el efecto de la
imagen espectral. Además la configuración del
equipo puede ser personalizada a cada uno de
los usuarios y obtener un gran número de com-
binaciones debido a que presenta 60 longitud de
ondas diferentes entre 400-695 nm las cuales se
pueden incrementar de 5 nm para los tres cana-
les azul, verde y rojo. 8,9,10
Sin lugar a dudas la aplicación de esta tecno-
logía de cromoendoscopia virtual computada
sumada a la magnificación óptica o electrónica
constituye el más grande avance en el diagnóstico
y descripción endoscópica de cambios mínimos
mucosos o vasculares a nivel del tracto gastrointes-
tinal, permitiendo aumentar la correlación endos- Foto 1. Úlcera íleon terminal en enfermedad de Cro-
cópica-histopatológica de las lesiones encontradas hn– Imagen Cortesía Dr.Herbert Burgos – WGO trai-
con sólo oprimir un botón en el endoscopio. ning Center, San José - Costa Rica.
709
NUEVAS TECNOLOGÍAS
Tabla 1. Estudio de los

estadios de la enferme-
dad inflamatoria intes-
tinal.
Tomado de Tanaka S,
Kaltenbach T, Chayama
K, Soetikno R. High-
magnification colonos-
copy .Gastrointest En-
dosc – 2006;Vol. 64, . 4,
604-613.
Es bien conocido de años atrás que es posible tempranas no se practique de manera rutinaria en
en una endoscopia de calidad con cromoendos- occidente a pesar de los ya demostrados grandes
copia asociada, predecir la patología de las dife- beneficios de su práctica rutinaria. Aunado a esto
rentes lesiones polipoides o no mediante la obser- se encuentra el hecho de que la cromoendoscopia
vación de los orificios glandulares llamados “PIT no es útil para realzar la imagen del patrón vas-
PATTERN” 8,11 así como el patrón de distribución cular- capilar- lo cual puede ser importante en el
de los capilares de las mismas lesiones. 8,12,13 Di- diagnóstico de lesiones neoplásicas en fase tem-
ferentes técnicas endoscópicas han sido propues- prana 11,15, situación que la CVC (Cromoendosco-
tas con la finalidad de realzar los detalles de estos pia virtual compuatada) sí permite.
patrones; dentro de ellas la cromoendoscopia con Es conocido que en la lesiones neoplásicas del
tinciones es la que más se destaca , sin embargo, colon y recto, no existe riesgo de metástasis linfá-
el método tiene algunos problemas, que incluyen ticas cuando el cáncer es intramucoso o submu-
la dificultad de alcanzar completa y total cobertu- coso limitado a menos de 1000 μm de invasión y
ra de la superficie mucosa con la tinción, el costo el riesgo del compromiso nodal es cercano al 10%
extra del equipamiento necesario para realizar el cuando la lesión invade la submucosa profun-
rociado del contraste, la falta de registro de los co- da.18,19 De ahí la gran importancia de reconocer
lorantes en algunos países y el tiempo extra nece- las lesiones de manera temprana y tratar de clasi-
sario para realizar el procedimiento, situaciones ficarlas para definir la mejor conducta terapéutica
que han hecho que esta técnica tan importante de las mismas. Los patrones de las criptas (“pit pat-
para el diagnóstico y caracterización de lesiones terns”) se han identificado como ya se mencionó
710
FICE en colon
por observaciones con estereomicroscopia de es- colaboradores propusieron una clasificación clí-
pecímenes resecados del colon y se han correla- nica de los patrones de las criptas en relación con
cionado con la característica histopatológica de la el tratamiento 16,18,20 y categorizaron las lesiones en
lesión; sin embargo con la llegada de la colonosco- tres patrones básicos: “no-neoplásicos”, “no-inva-
pia de magnificación se ha logrado la descripción sivos” e “invasivos”, agrupando en el patrón no-
de estos patrones in vivo. 16,17,18 Estos patrones neoplásicos a los tipos I y II de la clasificación de
de cripta clasificados inicialmente en 7 tipos, de Kudo. El patrón invasivo definido como una cripta
acuerdo a la propuesta del Dr. Kudo, ha sugerido irregular y distorsionada, observada en un área de-
que los tipo I y II son característicos de las lesiones marcada como depresión, nódulo grande o zona
no-neoplásicas tales como la mucosa normal o los eritematosa, basado en que histopatológicamente
pólipos hiperplásicos; sin embargo en la mayoría las lesiones que invaden profundamente la submu-
las lesiones que muestran patrones tipo IIIs, IIIL, cosa usualmente muestran una área demarcada en
IV y un subgrupo de VI se han encontrado lesio- la superficie. Por lo tanto, los tipos IIIs, IIIL, IV y
nes neoplásicas intramucosas tales como adeno- VI que no muestran un área demarcada son cla-
mas o carcinomas. Lesiones con un patrón tipo V sificados como patrones no-invasivos. Como un
y un subgrupo del tipo VI sugieren un carcinoma todo, el patrón invasivo involucra los Kudo VI ba-
invasivo profundo. 16,18 En este sentido, Fujii y sados en la presencia de un área demarcada.
Foto 2 y 3. lesión co-

lonica elevada evalua-
ción sin y con FICE
Imágenes Cortesía
Dr.Herbert Burgos –
WGO training Cen-
ter, San José Costa
Rica.
Foto 4 y 5. Lesión
colónica elevada
evaluación sin y con
FICE. Imágenes Cor-
tesía Dr.Herbert Bur-
gos – WGO training
Center, San José Costa
Rica.
Foto 6 y 7. Lesión
colónica elevada
evaluación sin y con
FICE. Imágenes Cor-
tesía Dr.Herbert Bur-
gos – WGO training
Center, San José Costa
Rica.
711
NUEVAS TECNOLOGÍAS
Aquí es entonces donde surge la importancia

de la amplificación del FICE y la CVC, al permi-
tir de manera objetiva realzar y analizar de una
manera más práctica y eficaz los patrones de la
mucosa en estudio especialmente los patrones de
las lesiones póliposicas y clasificarlos de la mejor
manera ya sea utilizando la clasificación de Kudo
o la Modificación de FUJI (Fotos 2,3,4,5,6,7).
Aunado a esta gran fortaleza la cromoendos-
copia virtual computada de la mano de la magnifi-
cación ha permitido el estudio concienzudo de los
Foto 9.
patrones imagenológicos de análisis espectral de los
vasos capilares de estas lesiones, situación impo-
sible como ya se mencionó anteriormente con las Tipo III: Numerosos capilares de diámetro
coloraciones vitales y que ha permitido a su vez la más delgado, irregulares y tortuosos, con dilata-
caracterización y agrupación de los mismos según ciones frecuentes y formas en espiral, mostran-
la probabilidad de riesgo de neoplasia e invasión. Si do una disposición periglandular.
bien la microvasculatura colorectal está compuesta
por vasos de alrededor 5-10 micras de diámetro la
magnificación que ofrecen estos equipos ha permi-
tido trabajos y publicaciones como la ya conocida
del Dr. Teixeira y su grupo, quienes proponen una
clasificación de los patrones de la red vascular y
concluyen que este es un método muy eficaz para
predecir los hallazgos histopatológicos de las lesio-
nes. 24 Fotos 8-12 de la siguiente manera:
Tipo I: Patrón capilar normal, compuesto por
delgados capilares subepiteliales con forma lineal y
patrón regular que rodea las criptas de la mucosa. Foto 10.
Tipo IV: Numerosos vasos sanguíneos largos,

espirales o rectos con un diámetro más grueso, y
escasas dilataciones, corriendo en posición ver-
tical a las glándulas vellosas.
Foto 8.
Tipo II: Este modelo expone hipovascularidad,

o vasos capilares marginales de un diámetro más
grueso, curvos o rectos pero uniformes, sin dilata- Foto 11.
ciones y patrón alrededor de la cripta no resalta.
712
FICE en colon
Tipo V: Pleomorfismo de los capilares con Rev Col Gastroenterol 2009 Mar ; 24(1): 60-70.
distribución anormal y disposición aberrante; 2. Cohen J. Advanced Digestive Endoscopy: Compre-
numerosos vasos gruesos con patrón caótico son hensive Atlas of High Resolution Endoscopy and
la característica predominante. Narrowband Imaging. Cap. 1. 1a edición. Blackwell
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3. Yoshida S, Yoshimori M, Hirashima T, et al. Nonul-
cerative lesion detected by endoscopy as an early
expression of gastric malignancy. Jpn J Clin Oncol
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early gastric cancer seen as less malignant endosco-
pically. Jpn J Clin Oncol 1984; 14: 225-41.
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trecha o Narrow Band Imaging (NBI): una nueva era
en endoscopia digestiva. Rev Med Uruguay 2008; 24:
42-49.
Foto12.
6. Oliveros R . Cromoendoscopia- guía de manejo. 7.
Gostout C. Early lesions: staining magnifying scopes
Fotos 8-12 Imágenes Cortesía Dr. Claudio Teixeira Di- and mucosectomy. Frontiers of therapeutic endoscopy.
rector Médico de la Fundación de Gastroenterología de Post graduate course. Colonoscopy 1997; 63.
Porto Alegre– Brasil 8. Martínez B Yolette, Ruiz María Elena, Madrid Ilbia.
Experiencia con cromoendoscopia virtual computa-
En este trabajo se documentó una impor- rizada (fice) para la descripción y caracterización de
tante correlación superior al 98% entre los lesiones colorectales. Gen 2011 Ene ; 65(1): 34-37.
patrones vasculares descritos en el estudio 9. ASGE Standars of Practice Committee. Narrow
endoscópico y los hallazgos histopatológicos band imaging and multiband imaging. Gastrointest
posterior a la resección de las lesiones, en don- Endosc 2008, 67(4):581-589.
de el 100% de las pólipos descritos con patrón 10. Miyake Y, Kouzu T, Takeuchi S, et al. Development
vascular tipo I fueron reportados histopatoló- of new electronic endoscopes using the spectral ima-
gicamente como no neoplásicas, el 96 % de los ges of an internal organ. In: Proceedings of the IS
patrones tipo II fueron descritos como no neo- & T/SID´s Thirteen Color Imaging Conference, No-
plásicos , mientras que el 100% de los patrones vember 7-11, 2005. Scottsdale (Ariz): p. 261-9.
tipo V fueron reportados por el patólogo como 11. 1. Kudo S, Hirota S, Nakajima T et al. Colorectal tu-
carcinomas. mors and pit pattern. JClin Pathol 1994; 47: 880-885.
Para terminar es de resaltar que a pesar de 12. Kumagai Y, Inoue H, Nagai K et al. Magnifying en-
que estos datos deben ser validados a la luz de doscopy, stereoscopic microscopy and the microvas-
nuevos trabajos, considero la CVC como un im- cular architecture of superficial esophageal carcino-
portante paso para la evaluación de las lesiones ma. Endoscopy 2002; 34: 369-375.
colorectales y la posible predicción del resultado 13. Yagi K, Nakamura A, Sekine A. Comparison bet-
histopatológico, lo que a todas luces se traduce y ween magnifying endoscopy and histological, cultu-
traducirá en una mejor aproximación terapéuti- re and urease test findings from the gastric mucosa
ca de los pacientes con patología colorectal. of the corpus. Endoscopy 2002; 34: 376-381.
14. Fennerty MB. Tissue staining (chromoscopy) of the
BIBLIO GRAFÍA gastrointestinal tract. Can J Gastroenterol 1999; 13:
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banda angosta (N.B.I) en la endoscopia diagnóstica. magnifying endoscopy and histological, culture and
713
NUEVAS TECNOLOGÍAS
urease test findings from the gastric mucosa of the treatment. Gut Letter 2004.
corpus. Endoscopy 2002; 34: 376-381. 21. Tanaka S, Kaltenbach T, Chayama K, Soetikno R
16. Kudo S, Hirota S, Nakajima T, et al. Colorectal tu- .High-magnification colonoscopy .Gastrointest En-
mours and pit pattern. J Clin Pathol 1994; 47: 880-5. dosc – 2006;Vol. 64, . 4, 604-613.
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colorectal tumorous lesions by magnifying endosco- fying colonoscopic features of ulcerative colitis re-
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Fabian, Fujimori Takahiro. Diagnóstico de las lesio- 23. Marion JF, Waye JD, Present DH, et al. Chromoen-
nes neoplásicas y no-neoplásicas y predicción de la doscopy-targeted biopsies are superior to standard
invasión submucosa del cáncer colorrectal tempra- colonoscopic surveillance for detecting dysplasia in
no durante la colonoscopia. Rev Col Gastroenterol inflammatory bowel disease patients: a prospective
2011 Mar; 26(1): 43-57. endoscopic trial. American Journal of Gastroentero-
19. Participants in the Paris Workshop. The Paris endos- logy. 2008;103(9):2342–2349.
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cember 1, 2002.Gastrointest Endosc 2003; 58: S3-43. pattern of colorectal lesions by spectral estimation
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tor: Invasive pattern is an indication for surgical trointest Endosc . 2009 ; Vol 69, 3 .750-756.
714
NBI en el tracto
digestivo superior
mario rey ferro
INTRODUCCIÓN café y de las vénulas de la submucosa de color

azul cian.
Teniendo en cuenta que el cáncer gástrico sigue Esta tecnología ha reemplazado a la cromoen-
siendo la segunda causa de muerte por cáncer a doscopia y ha demostrado mejores resultados
nivel mundial y el de esófago es el que presenta un en la identificación y caracterización de lesiones
aumento exponencial de su incidencia, muchos tempranas, al igual de definir patrones específicos
esfuerzos se han realizado en mejorar la calidad de lesiones displásicas en esófago de Barrett, dis-
de la endoscopia digestiva para la detección de le- plasias y carcinomas en estómago y colon.
siones tempranas y con esto mejorar las tasas de
sobrevida a estas 2 enfermedad mortales. PRINCIPIOS
La última tecnología endoscópica se ha en-
focado a identificar estas lesiones en fase pre- El NBI (Narrow Band Imaging) es un técni-
maligna como metaplasia, displasias y lesiones ca endoscópica nueva que utiliza una mayor
tempranas en el tracto digestivo mejorando la intensidad de la luz azul a través de filtros que
visión endoscópica con aumentos mayores de estrechan el espectro de luz blanca; a traves de
visión asociado a modificaciones de la imagen 3 filtros ópticos se pueden discriminar las lon-
óptica, proceso que ha llevado a la invención del gitudes de onda de cada color: 500nm (rojo),
NBI- Narrow Band Imaging. 445nm (verde) y 415nm (azul), cada longitud de
El NBI es una tecnología que mejora la ima- onda proporciona una penetración diferente en
gen óptica incrementando la visibilidad de los la mucosa 240, 200 y 170 um respectivamente.
vasos y otras estructuras de la superficie muco- De esta forma la luz azul (415 nm) al pene-
sa; la iluminación de banda estrecha (obtenida trar menos demostró brindar el mejor contraste
al acortar el espectro de la luz blanca) es fuerte- del patrón mucoso y vascular. Foto 1.
mente absorbida por la hemoglobina, penetran- Al iluminar la mucosa con 415nm se lo-
do únicamente en la superficie de los tejidos; gran visualizar mejor los vasos debido a que
conduciendo a obtener una imagen definida de es la banda de absorción de la hemoglobina.
los capilares en la superficie mucosa de color Al iluminar con mayor intensidad de luz azul,
715
NUEVAS TECNOLOGÍAS
la hemoglobina presente en los vasos capilares irregular/distorsionado. El patrón ridge/velloso

de la mucosa absorbe en mayor medida la luz tuvo una alta sensibilidad, especificidad y va-
azul, observándose una red de color marrón lor predictivo positivos en metaplasia intestinal
oscuro. Como la luz verde tiene una mayor pe- (97%, 76%y 92% respectivamente. Este estudio
netración los vasos de la submucosa se verán demostró que las áreas con displasia de alto gra-
de color cian. do tenían un patrón específico (irregular/distor-
Este sistema se ha combinado con una visión sionado) y que las áreas de displasia de bajo gra-
endoscópica con pantallas de alta definición do tenían patrones mucosos similares a las áreas
asociado a magnificación de 80X a 200x en los no displásicas.
diferentes modelos de endoscopios que ha per- Sharma P et al. Igualmente lideró un estudio
mitido brindar imágenes que anteriormente no comparativo de luz blanca vs. NBI, multicéntri-
se podían visualizar. co en 123 pacientes de vigilancia y screening con
En el tracto digestivo superior se han visto una clasificación de Praga promedio de esófago
aplicaciones en identificación de lesiones prede Barrett C2 M4 utilizando endoscopios Olym-
malignas y malignas en orofaringe, esófago, es- pus 180, encontrando resultados similares en la
tómago y duodeno. detección de metaplasia intestinal (92% vs 92%)
y de neoplasia (7% vs 9%)con las dos técnicas
E S Ó FA G O pero una significativa diferencia de displasia
(21% con luz blanca vs 30% con NBI) p=0.001.
En esófago medio y superior se identifica princi- Igualmente se demostró que todas las áreas con
palmente el tipo escamocelular que se visualiza displasia de alto grado o carcinoma tuvieron un
en sus fases premalignas (displasia de bajo y alto patrón mucoso o vascular irregular y no hubo
grado) en forma más clara con cromoendosco- displasias o carcinomas con patrones mucosos o
pia con lugol que con NBI; Foto 2; con magni- vasculares irregulares.
ficación con NBI se pueden observar patrones Curvers W et al. realiza una revisión siste-
punteados mucosos asociado a disrupción de la mática de NBI en E. Barrett identificando una
arquitectura microvascular asimismo como la sensibilidad entre el 77-100% y una especifici-
detección de lesiones sincrónicas. dad entre el 79%-94% para metaplasia intestinal
En esófago de barrett es donde más trabajos y para displasia de alto grado/carcinoma una
se han realizado debido a que la unión escamo- sensibilidad del 77-100% y una especificidad del
columnar se puede ver más contrastada; la mu- 58-100%.
cosa escamosa se observa de color claro y el pa- Este mejoramiento de la caracterización y
trón cilíndrico del Esófago de Barett se muestra delimitación de la lesiones igualmente ayudan
con un patrón velloso acanalado y las asas intra- en la marcación de bordes de resección de las
capilares en las vellosidades. lesiones mediante disección submucosa endos-
Las áreas no displásicas del E. Barrett se ob- cópica. (Ver Foto 6).
servan con un patrón capilar fino y vasos regula-
res del mismo tamaño con distribución regular. ESTÓMAGO
Foto 3.
Las lesiones con displasia de alto grado se La magnificación con ayuda del NBI ha podido
transforman a un patrón mucoso irregular con definir patrones mucosos normales diferentes
vasos mucosos deformados con incremento en del cuerpo gástrico en “panal de abejas” y mi-
el numero, del tamaño y dilatación de los capila- crovascular oval, en comparación a un patrón
res finos. Foto 4 y 5. reticular en la región antral.
En 2001 Sharma y Cols. Utilizando endosco- Se ha logrado demostrar que la metaplasia an-
pia de magnificación (115X) describiero 3 tipos tral se correlaciona con un patrón en crestas azu-
de patrones mucosos: ridge/velloso, circular e les que se confirma con estudios de hematoxilina
716
NBI en el tracto digestivo superior
Foto 1. Sistema narrow band image. Foto 2. Diagnóstico de cáncer escamocelular –de alto
grado con lugol.
Foto 3. Patrón mucoso de Barrett con magnificación y Foto 4. Patrón mucoso en displasia de alto grado en E.
NBI. Barrett.
Foto 5. Paciente con displasia de alto grado en Barrett Foto 6. NBI en disección submucosa endoscópica de
con NBI y magnificación. esófago en esófago medio.
717
NUEVAS TECNOLOGÍAS
Foto 7. Metaplasia completa bajo visión NBI. Foto 8. Metaplasia antral incompleta bajo visión NBI.
eosina y con inmunohistoquímica con cd 10. Se BIBLIOGRAFÍA

pueden visualizar patrones metaplásicos con me-
taplasia completa e incompleta, más claramente 1. Ma X, Yu H. Global burden of cancer. Yale J Biol
con NBI que con la luz blanca. Fotos 7 y 8. Med 2006;79:85-94.
Nakayosi y cols. en 2004 define 3 patrones 2. Gono K, Obi T, Yamaguchi M et al. Appearance of
microvasculares en 165 pacientes con cáncer enhanced tissue features in narrow-band endoscopic
gástrico temprano deprimido con magnificación imaging. J Biomed Opt 2004;9:568-577.
y NBI encontrando que el carcinoma bien dife- 3. Ezoe Y, Muto M, Horimatsu T et al. Magnifying na-
renciado se asociaba a un patrón microvascular rrow-band imaging versus magnifiying white-light
fino en 2 tercios de los casos y el indiferenciado imaging for the diefferential diagnosis of gastric
a un patrón microvascular en tirabuzón en un small depressive lesions: a prospective study Gas-
85.7% de los casos. Estos patrones diferentes se trointest Endosc 2010;71:477-84.
han confirmado y reconstruido tridimensional- 4. Nakayosi T, Taijiri H, Matsuda K et al. Magnifying en-
mente con microscopia confocal. doscopy combined with narrow band imaging system
Posteriomente se han enfocado estos patro- for early gastric cancer:correlation of vascular pattern
nes displásicos y de carcinomas con visión NBI with histopatology. Endoscopy 2004;36:1080-1084).
con magnificación, que consisten en desapari- 5. Tahara T, Shibata T, Nakamura M et al. Gastric
ción o distorsión de la estructura mucosa fina, mucosal pattern by using magnifying narrow-band
dilatación vascular y heterogeneidad vascular. imaging endoscopy clearly distinguishes histological
Esta triada tiene una sensibilidad diagnóstica and serological severity of chronic gastritis Gastroin-
del 92.9% y especificidad del 94.7% significativa- test Endosc 2009;70:246-53.
mente mayor a la luz blanca con una sensibilidad 6. Sharma P, Bansal A, Mathur S. et al The utility of a
del 42.9% y especificidad del 61%. novel narrow band imaging endoscopy system in pa-
El NBI también ha demostrado ser mejor que tients with Barrett´s esophagus Gastrointest Endosc
la luz blanca en poder definir los bordes de las le- 2006;64:167-75.
siones en su extensión lateral clave para la reali- 7. Yagi K, Nakamura A, Sekine A. Combine magni-
zación de disecciones submucosas endoscópicas. fying endoscopy using narrow band imaging and
El NBI ha logrado mejorar la imagen endoscó- acetic acid in diagnosis of gastric cancer. Gastroin-
pica de la microestructura mucosa en el examen test Endosc 2006;63 AB112 DDW Abstract issue.)
endoscópico diario de los pacientes sin necesidad Baldaque F, Dinis-Ribeiro M,Vieth M. et al. Endos-
de coloraciones especiales o de agentes fluorescen- copic assesment and grading of Barrett´s esophagus
tes que ha hecho que sea ampliamente aplicable. using magnification endoscopy and narrow-band
718
NBI en el tracto digestivo superior
imaging: accuracy and interobserver agreement of perficial gastric lesions identified with white-light
different classification system (with videos) Gas- endoscopy: a prospective study.
trointest Endosc 2011;73:7-14. 10. Wolfsen HC, Crook JE, Krishna M et al. Prospective,
8. Kaise M, Kato M, Tijiri H High-definition endosco- controlled tandem endoscopy study of narrow band
py and magnifying endoscopy combined with na- imaging for dysplasia detection in Barrett´s esopha-
rrow band imaging in gastric cancer Gastroenterol gus. Imaging and advanced technology 2008 25-31.
Clin N Am 2010;39: 77184. 11. Gupta N, Gaddam S, Wanni SB et al Longer inspec-
9. Kato M, Kaise M, Yonezawa J et al. Magnifying en- tion time is associated with increased detection of
doscopy with narrow-band imaging achieves su- high-grade dysplasia and esophageal adnocarcinoma
perior accuracy in the differential diagnosis of su- in Barrett´s esophagus Gastrointest Endosc 2012.
719
Colangioscopia
peroral
john ospina nieto
Sistema de Colangioscopia usando Sistema SpyGlass.
INTRODUCCIÓN en 1976 y de otros múltiples estudios de Japón y

Europa fue muy promisoria; sin embargo el en-
Aunque la historia de la cirugía biliar se remon- tusiasmo declinó rápidamente con la aparición
ta a 1882 cuando el Dr. Carl Langenbuch realizó de nuevas técnicas de imagenología como son la
la primera colecistectomía electiva y dio paso al Tomografía Axial Computada, la Endosonografía
el Dr. Hans Kehr quien en 1895 colocó un tubo y la Resonancia Magnética, pero principalmente
de goma en el colédoco a través del muñón císti- por la extrema fragilidad y los altos costos de los
co para derivación de la vía biliar 1 fue hasta 1968 colangioscopios. 3
cuando se introdujo la colangiopancreatografía Existen diferentes tipos de Colangioscopia
retrógrada endoscópica (cpre) por los doctores a saber: intraoperatoria, peroral (por vía oral)
McCune y Schorbe 2 y posteriormente la papilo- y percutánea. Aunque fue la intraoperatoria la
tomía endoscópica a mediados de los años 70 por primera en utilizarse con éxito hacia 1960, la
Classen y Kawai, procedimientos logrados gracias peroral y la percutánea por otro lado no se em-
a los avances tecnológicos en endoscopia y que sin pezaron a implementar sino hasta mediados de
lugar a dudas fueron eventos que revolucionaron los 70 debido a las dificultades de acceso con
el diagnóstico y tratamiento de las patologías bilio- un endoscopio a las vías biliares y pancreáticas.
pancreáticas. 3 Sin embargo y a pesar de contar hoy Los grandes avances tecnológicos en materia de
día con duodenoscopios y equipos de fluoroscopia equipos endoscópicos aunado al interés de las
y radiología de gran calidad la exploración endos- casas fabricantes que buscaban popularizar y
cópica directa del árbol biliopancreático fue el sue- mejorar el uso de estos procedimientos fueron
ño de quienes nos dedicamos al manejo endoscó- modificando los sistemas a lo largo del tiempo
pico de estas patologías pues en muchas ocasiones posicionando las dos últimas técnicas - Percu-
se requiere de la visualización endoscópica directa tánea y especialmente la peroral - como herra-
de estas estructuras para definir mejor el diagnós- mientas muy útiles para el diagnóstico y trata-
tico y tratamiento de la patología subyacente. miento de diferentes patologías pancreáticas y
La experiencia inicial con la colangioscopia biliares (colangiocarcinoma, litos gigantes ,este-
peroral (CP) o transpapilar de Nakajima y Kawai nosis o pólipos de pequeño tamaño). 5
721
NUEVAS TECNOLOGÍAS
La colangioscopia entonces a pesar de ser una creatoscopia Spyglass® (Boston Scientific Corp,
técnica que surgió hace varios años, su uso no se Natick, Mass), Foto 1. Un sistema de visión de
popularizó hasta hace poco por lo que es conside- fibra que se introduce por el canal de trabajo del
rada como una técnica emergente. En los últimos duodenoscopio y que consta de un catéter externo
años ha sufrido una serie de modificaciones gra- desechable o Spyscope, de 10 french, que posee un
cias al desarrollo de instrumental más resistente canal de trabajo de 1.2mm que a su vez permite el
y de menor diámetro entre otros factores que han paso de pinzas de biopsia o equipos de litotripsia
permitido que sea cada día más empleada. En el (sondas de laser o electrohidráulicas) y que cuenta
presente capítulo encontrará una breve revisión además con un canal de irrigación de 0.6mm para
acerca del tema y de los nuevos equipos y sus ven- el lavado de los ductos (Foto 1) a todo ello se añade
tajas, ampliando especialmente algunos concep- un sistema de digitalización que transforma la ima-
tos del Spyglass® (Boston Scientific Corp, Natick, gen óptica de la fibra en imagen digital visible en
Mass) dado que es por el momento la tecnología un monitor adicional. Este sistema posee grandes
más reciente en este tipo de equipos y la única que ventajas sobre sus antepasados y si bien aún se debe
nos ofrece la posibilidad de un solo operador, pero trabajar, más en la calidad de la imagen, nos ofre-
sobretodo resaltar la gran utilidad del procedi- ce la posibilidad de realizar el estudio con un solo
miento en ciertos grupos de pacientes. operador y de contar con una fibra reutilizable y un
sistema de fácil manipulación, ventajas que hacen
COL ANGIOSCOPIA PERORAL del spyglass una herramienta más amable y dispo-
nible en nuestro medio para practicar colangiosco-
La experiencia en cpre en las últimas tres déca- pia y permitiendo así posicionar a la colangiosco-
das ha demostrado que la colangiografía conven- pia peroral como una técnica complementaria a la
cional en ciertas patologías no es, por sí sola, el cpre que permite el acceso, la visualización direc-
estudio diagnóstico o la opción terapéutica más ta, la biopsia e instrumentación de las vías biliares
adecuada.Si bien la colangioscopia fue desarrolla- y pancreáticas para el diagnóstico y tratamiento de
da hacia 1950 , las limitaciones técnicas y cientí- patologías presentes en dichas vías. 6 Foto 2.
ficas hicieron que cayera en deshuso y sólo hasta
los años 60 se implementará la colangioscopia in-
traoperatoria con éxito. 19 La colangioscopia pero-
ral se desarrolló hacia 1970 cuando el Dr. Uraka-
mi realizó su publicación exitosa utilizando la
introducción de un fibroscopio de 8.8mm en una
vía biliar con papilotomía previa, posteriormen-
te hacia los años 80 el concepto de endoscopios”
madre hijo” ganó adeptos y la colangioscopia lo-
gró practicarse con relativo éxito, sin embargo el
tiempo de procedimiento prolongado (cercano a
3 horas) y la necesidad de 2 endoscopistas exper-
tos así como los costos y la fragilidad de los equi-
pos hicieron que la técnica no se popularizara. 19, 20
En los últimos años los avances tecnológicos
aplicados a los miniendoscopios han sido muy
significativos y permitieron el desarrollo de nue-
vos equipos y sistemas ópticos que facilitaron la
manipulación de los colangioscopios , haciéndolos Foto 1. Sistema Spyglass en posición de trabajo - un
además más duraderos y con una mejor calidad de operador controla la totalidad del equipo. Autorización
imagen. Uno de ellos el sistema de colangiopan- por Boston Scientific - Copyrights Boston Scientific.
722
Colangioscopia peroral
Foto 2. Spybite tomando biopsia en colédoco a través del Spyscope. Autorización por Boston Scientific - Copyrights
Boston Scientific.
DESCRIPCIÓN DE LA procedimiento sea similar en términos generales

TÉCNICA para la realización del estudio, es necesario con-
tar de manera estándar sin importar el equipo y
A pesar de que la realización de la colangiosco- la marca a utilizar con el personal capacitado,
pia peroral requiere experiencia para un buen las salas y equipos necesarios así como los acce-
manejo, presenta una serie de ventajas respecto sorios requeridos para el estudio y tratamiento
a otras técnicas como la cpre dentro de las que de la patología biliopancreática.
cabe resaltar que no suele requerir análisis com- Así la sala de colangioscopia que debe ser
plementarios (pues la técnica es considerada el plomada o por lo menos contar con las especi-
complemento ideal de la cpre) se obtienen las ficaciones adecuadas de protección radiológica,
imágenes directamente y en tres dimensiones debe contar con fluoroscopio o intensificador
(no en dos dimensiones y en blanco y negro) y de imagen que provea imágenes de muy buena
además, el instrumental es más manejable y re- calidad para la adecuada interpretación y orien-
sistente y al compararse con la colangioscopia tación radiológica; además como es lógico una
percutánea, resulta menos mórbida y con me- torre de videoendoscopia donde se conecta el
nor riesgo de diseminación neoplásica (en caso duodenoscopio y la torre adicional del colan-
de sospecha de malignidad).1,5,19 gioscopio (Foto3), además del láser si lo que
Las características de los colangioscopios son sospechamos es patología litiásica gigante, en
variables dependiendo del fabricante (Olympus, resumen para la realización de la colangiosco-
Pentax, Boston ) ya que existen diferencias en el pia peroral se necesitan: 2 fuentes de luz (la del
ángulo de deflexión, diámetro externo, diámetro duodenoscopio y la del colangioscopio) 2 pro-
del canal de trabajo, campo de visión ,accesorios cesadores de video, 2 videomonitores, 1 unidad
requeridos, longitud y diámetro, estas diferen- de fluoroscopia con su monitor y una bomba de
cias hacen que cada equipo requiere un conoci- irrigación para el colangioscopio 7, 11 sumado a
miento y práctica diferente aunque en esencia el esto todos los equipos de succión, reanimación,
723
NUEVAS TECNOLOGÍAS
monitoria y anestesia requeridos) en procedi- radiológica y tener un “mapa” del área de tra-
mientos terapéuticos complejos 7, 11 y todos los bajo, en muchas oportunidades la diferencia en
accesorios necesarios para la realización de una diámetro del conducto y los accesorios de tra-
cpre. Es de anotar que este procedimiento, por bajo obligan a la realización de una papilotomía
ser una exploración invasiva, la terapéutica re- o dilatación inicial la cual no debe ser muy am-
quiere de sedación o anestesia general y además plia para evitar la fuga del líquido de irrigación.
profilaxis antibiótica del paciente. 8,9,10 8
Una vez que se accede a la zona de interés se
Antes de mencionar los aspectos técnicos es introduce el Spyscope o catéter de colangiosco-
de resaltar que la realización de la colangioscopia por el canal de trabajo y posteriormente a
pia obliga al especialista en vía biliar a adquirir través de este el spyglass o la fibra óptica y se
nuevas maniobras, conocimientos anatómicos, procede a explorar e identificar las estructuras
radiológicos y semiológicos endoscópicos pero y los hallazgos patológicos o no del ducto en
sobretodo obliga a la coordinación en el manejo estudio. Para la realización adecuada del pro-
de dos endoscopios simultáneamente y la obser- cedimiento dada la gran cantidad de residuos,
vación de los 3 monitores de manera continua. detritus biliares, moco y fluidos es necesaria la
El primer paso del procedimiento es la in- irrigación de SSN de manera intermitente pero
troducción del duodenoscopio de manera con- durante la totalidad del estudio. Esta irrigación
vencional hasta la segunda porción del duode- facilita las maniobras colangioscópicas y la eva-
no, donde se identifica el orificio papilar por luación endoscópica del conducto.
el cual se accede a la vía biliar o al páncreas, Una vez identificada el área de trabajo (es-
estando en posición se realiza una cpre (Co- tenosis, o cálculo) se realiza el procedimiento
langiopancreatografía retrógrada endoscópi- (toma de biopsias Foto 2 o realización de lito-
ca) convencional para poder evaluar la imagen tripsia - Video 1 - código QR) según sea el caso.
Foto 3. Sala de Colangioscopia Clínica Colombia – Bogotá - de Izquierda a derecha : Videoendoscopio, Colangiosco-
pio y Monitor de fluoroscopia.
724
INDICACIONES Es bien conocido que en el adulto, las esteno-

sis biliares con excepción de las postquirúrgicas
Aunque la tecnología es emergente diferentes inmediatas o traumáticas siempre existe la sos-
trabajos y publicaciones le confieren una utili- pecha clínica de malignidad, aunado a esto las
dad diagnóstica y terapéutica bastante alta es- herramientas diagnósticas como la citología y
pecialmente en aquellos casos en donde la Co- su combinación con la biopsia transpapilar cie-
langiografía convencional - cpre- ofrece dudas ga tienen un rendimiento muy regular por no
diagnósticas o limitaciones terapéuticas dentro decir bajo que oscila entre el 30 – 60 %. 27 Fotos
de este grupo de pacientes y situaciones encon- 4 y 5 y 6 y 7.
tramos Tabla 1.11
Tabla 1. Resumen de las indicaciones diagnósticas y tera-

péuticas de la colangioscopia.
Indicaciones de la colangioscopia peroral
DIAGNÓSTICAS
• Lesiones de naturaleza dudosa: defectos de llenamiento,
fibrosis, etc.
• Estenosis biliares indeterminadas: Benigna vs. maligna.
• Evaluación de estenosis biliares en receptores de trasplante
hepático.
• Estudio de estenosis dominantes en colangitis esclerosante
primaria.
• Mapeo intraductal de tumores intraluminales ( colangiocar-
cinoma o tumor pancreático mucinoso intraductal). Foto 4 y 5. Evaluación radiológica (CPRE) a la izquier-
• Toma de biopsias en procesos biliares crónicos con alto da de estenosis distal. Evaluación colangioscopica dere-
riesgo de generar cáncer (colangitis esclerosante primaria
o pancreatitis crónica). cha del mismo caso. Reporte de la patología no tumoral.
• Diagnóstico de lesiones quísticas y enfermedades pancreá-
ticas.
TERAPÉUTICAS
• Litotricia electrohidráulica.
• Litotricia con laser.
• Coagulación con argón plasma de neoplasias intraductales.
Resaltando dentro del papel diagnóstico su

utilidad en tres grupos:
1. Defectos de llenamiento los que pueden
corresponder a tumores intraductales
benignos, malignos, lesiones extrínsecas
o bien cálculos.
2. Estenosis de etiología no aclarada con Foto 6 y 7. Evaluación radiológica (CPRE) a la izquier-
otros métodos imagenológicos y endos- da de estenosis distal. Evaluación colangioscópica dere-
cópicos habituales en donde una este- cha del mismo caso. Reporte de la patología tumoral.
nosis aparentemente benigna puede ser
maligna y viceversa.
3. Lesiones específicas postrasplante hepá- Sin embargo con la realización de colangios-
tico (Estenosis infecciosa, ulceraciones copia y la llegada del Spyglass® (Boston Scien-
por citomegalovirus, etc.) y menos fre- tific Corp, Natick, Mass) se ha demostrado un
cuentemente la hemobilia de origen des- cambio importante en la conducta terapéutica
conocido. del paciente con cifras de modificación en la
725
NUEVAS TECNOLOGÍAS
Foto 8. Hepáticolitiasis diagnosticada con Spyglass. Imagen Cortesía Dr. Isaac Raijman - President, Digestive Associa-
tes of Houston, PA. Houston, Texas.
conducta final de los casos a estudio cercanas al negativo) del 75%. 12 De igual forma, Tsuyugu-
30% tras la realización del procedimiento. 11,12 chi y cosl, en su serie de 97 pacientes demos-
Inclusive diferenciando falsas estenosis de pato- traron en el estudio de las estenosis de la vía
logía litiásica (Foto 8), estudios multicéntricos biliar una sensibilidad diagnóstica del procedi-
recientes reportan que la colangioscopia mostró miento del 100 % con una especificidad del 86
litiasis no visualizadas por la cpre en el 29% de % y una precisión del 93%. De acuerdo a sus
los pacientes. 11,15 resultados, la certeza diagnóstica en los defec-
Las primeras publicaciones con el spyglass tos de llenamiento fue de un 100%, ya que la
del Dr. Chen y Plesko reportaron un éxito del visualización directa de la lesión permitió de-
procedimiento en el 91% de los estudios y la terminar si el defecto era por un cálculo, una
posibilidad de tomar material adecuado para estenosis benigna o un tumor. 18
histología en 19 de los 20 casos evaluados en Debido a que la colangioscopia permite vi-
el primer trabajo, sin lugar a dudas una de las sualizar directamente los conductos biliares, el
fortalezas más importantes del procedimiento procedimiento aumenta la posibilidad de di-
al permitir aclarar la duda diagnóstica de las ferenciar y diagnosticar lesiones de forma más
estenosis indeterminadas o sospechosas. Como precisa que la cpre o la colangioresonancia
este aparecieron posteriormente varios traba- magnética como sucede en los casos ya mencio-
jos que respaldan la capacidad diagnóstica de nados y en pacientes con patologías con riesgo
la técnica. En una serie de 102 colangioscopias, de malignización como la colangitis esclerosante
las biopsias realizadas bajo visión directa con primaria, donde la utilidad de la colangioscopia
SpyGlass mostraron una sensibilidad del 70 % y para la evaluación de estenosis dominantes es
una especificidad del 100% para confirmar ma- importante. De igual manera lo es el rol que jue-
lignidad, arrojando un VPP (Valor predictivo ga el procedimiento en la evaluación de lesiones
Positivo) del 100% y un VPN (Valor predictivo intraductales pancreáticas, pancreatitis crónica,
726
pancreatolitiasis y neoplasias papilares mucino- SE G U R I DA D

sas intraductales (IPMN). 19,21,22
Recientemente además se ha utilizado la téc- Las complicaciones de la colangioscopia peroral
nica para la evaluación de quistes del colédoco, son debidas por lo general al acceso de la vía bi-
el estudio de hemobilia de origen desconocido, liar, al uso de litotricia directa y a la irrigación
patología fúngica y viral especialmente por ci- con líquido en los segmentos obstruidos. Otras
tomegalovirus del colédoco y el estudio de los complicaciones se presentan por el procedi-
pacientes postrasplante hepático. 19,23,24,25,26 miento anestésico y el tipo de procedimiento
Además de establecer diagnósticos con ma- terapéutico realizado.
yor precisión que la cpre, la colangiopancrea- Los estudios confirman que el número de
toscopia brinda la posibilidad de realizar pro- complicaciones con la colangioscopia peroral es
cedimientos terapéuticos como la extracción de bajo ya que el porcentaje de las mismas reporta-
cálculos biliares que por su tamaño, ubicación do no supera el 6% de los casos aunque existen
o adherencia al epitelio no son posibles de ex- dos estudios que reflejan un mayor porcentaje
traer por técnica convencional, el procedimiento de complicaciones cercano al 11%. 16,17 Las com-
brinda además la oportunidad de utilizar técni- plicaciones incluyen principalmente colangitis,
cas de fragmentación como la litotripsia electro- pancreatitis reportada hasta el 3.8% de los ca-
hidráulica o laser Foto 9 y video 1 útil en cálculos sos,19 perforaciones y septicemia. 9,11,15,16,17 No se
gigantes y en pacientes con síndrome de Mirizzi han descrito casos de mortalidad debido a la co-
Tipo II, en quienes se han reportado resultados langioscopia, a pesar de que en algunas situacio-
exitosos hasta el 89% de casos. 19 nes puede haber complicaciones graves. Al com-
Nuevos reportes indican que el procedimiento parar la morbilidad de las diferentes técnicas la
y los nuevos equipos facilitan la extracción de pró- colangioscopia peroral tiene menor incidencia
tesis desplazadas proximalmente o la canulación de las mismas que la colangioscopia percutánea,
de estenosis de otro modo infranqueables. 11,13,14 otra razón por la cual la técnica peroral es más
Foto 9. Coledocolitiasis gigante fragmentada con laser. Imagen Cortesía Dr. Isaac Raijman - President, Digestive As-
sociates of Houston, PA. Houston, Texas.
727
NUEVAS TECNOLOGÍAS
utilizada que la percutánea tanto para la litotri- • Pinzas de biopsia adecuadas para el
cia intraductal como para la toma de muestras canal del sistema.
por biopsia. Además, como hemos visto la co- • Litotriptor Laser o electrohidráulico.
langioscopia peroral puede realizarse al mismo • Organización: La realización de la técnica
tiempo que la cpre convencional inicial. 7 obliga a modificar las actividades rutina-
rias de un Servicio de gastroenterología y
CONTRAINDICACIONES endoscopia digestiva, en cuanto a la pro-
gramación de pacientes y utilización del
En términos generales la Colangioscopia pue- recurso humano médico y paramédico.
de realizarse en cualquiera de los pacientes que Razones por la cuales se ha recomendado la
tienen indicación de cpre. De igual forma está implementación de estos procedimientos en ins-
contraindicada en todo paciente donde la cpre tituciones de 3er y 4to nivel con un flujo elevado
esté también proscrita es decir, que se conside- de pacientes y con los recursos económicos, cien-
ra contraindicación relativa los trastornos de tíficos, tecnológicos y de personal adecuado.
coagulación y la falta de indicación del proce-
dimiento. En colangioscopia específicamente la BIBLIO GRAFÍA
presencia de Colangitis se considera una contra-
indicación a tener en cuenta por el alto riesgo de 1- Ospina J. “Feliz Cumpleaños CPRE” .Cirugía endos-
bacteremia asociada a la translocación bacteria- cópica al día. Blogspot.com.2008.
na durante el procedimiento. 2,7,11,25 2- McCune,Shorbe and Moscovitz.Endoscopic can-
Para finalizar es de resaltar que si bien el esta- nulation of ampulla of vater. A preliminary report.
do de implementación de la técnica aún es emer- Anns of surgery .1968;167;5. 752-5.
gente razón por la cual no se conocen estudios de 3- Nakajima M, Akasaka Y, Fukumoto K, Mitsuyoshi Y,
costo efectividad, se espera que su difusión sea Kawai K. Peroralcholangiopancreatoscopy (PCPS)
elevada ya que es sin lugar a dudas una herra- under duodenoscopic guidance. Am J Gastroenterol
mienta muy útil para el diagnóstico y tratamiento 1976;66:241-7.
de la patología biliopancreática compleja. 4- Judah JR, Draganov PV. Intraductal biliary and pan-
Por último hay que anotar que aunque los creatic endoscopy: an expanding scope of possibility.
equipos no son complejos de manejar es necesa- World J Gastroenterol. 2008;14(20):3129-36.
rio contar con unos requisitos mínimos de : 5- Nimura Y. Staging cholangiocarcinoma by cholan-
• Formación: Ya que para la realización gioscopy. HPB (Oxford). 2008;10(2):113-5.
de la colangioscopia peroral se requiere 6- Reavis KM, Melvin WS. Advanced endoscopic tech-
personal especializado con gran expe- nologies. SurgEndosc. 2008;22(6):1533-46.
riencia en colagiopancreatografía retró- 7- Shah RJ, Adler DG, Conway JD, Diehl DL, Farraye
grada endoscópica (cpre). La realiza- FA, Kantsevoy SV, et al. Cholangiopancreatoscopy.
ción y la puesta en marcha de la técnica GastrointestEndosc. 2008;68(3):411-21.
requiere además de un entrenamiento 8- Shah RJ, Langer DA, Antillon MR, Chen YK. Cholan-
adicional tanto teórico como práctico en gioscopy and cholangioscopic forceps biopsy in pa-
la técnica. tients with indeterminate pancreaticobiliary patho-
• Equipamiento: Como se mencionó an- logy. ClinGastroenterolHepatol. 2006;4(2):219-25.
teriormente es necesario contar con un 9- Chen YK, Pleskow DK. SpyGlass single-operator pe-
sistema de colangioscopia peroral que roralcholangiopancreatoscopy system for the diag-
incluye fuera de lo necesario para una nosis and therapy of bile-duct disorders: a clinical
cpre: feasibility study (with video). GastrointestEndosc.
• Equipo de visualización- procesador 2007;65(6):832-41.
y fuente de luz. 10- Okugawa T, Tsuyuguchi T, K CS, Ando T, Ishiha-
• Catéteres de visualización. ra T, Yamaguchi T, et al. Peroralcholangioscopic
728
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729
Elastografía y
endoscopia confocal
nicolás rocha rodríguez
INTRODUCCIÓN imágenes histológicas reales y realizar biopsias

virtuales dirigidas a zonas con alteración de la
Al hablar de técnicas endoscópicas emergentes, histología normal. 2
es claro el rol que hoy en día juega el diagnóstico
de las principales patologías gástricas “in vivo” o Equipo - técnica
diagnóstico histológico real. Los últimos avances Esta técnica se basa esencialmente, en la
en tecnología endoscópica han permitido adap- iluminación del tejido gástrico (mucosa) me-
tar a los endoscopios convencionales diferentes diante un laser de bajo poder lo cual permite
elementos que permiten realzar imágenes de la que se refleje una luz fluorescente en el tejido
mucosa (endoscopia de alta resolución-magni- evaluado. Al cambiar el plano focal del endos-
ficación, cromoendoscopia) e incluso adaptarlos copio cerca de 200/300mm se pueden visuali-
para visualizar la arquitectura microscópica de zar estructuras mucosas a diferentes planos de
la mucosa del tracto gastrointestinal. 1 Dentro profundidad. 3
de estas técnicas emergentes han surgido: la La luz proveniente del laser se enfoca a cierta
endoscopia confocal y la elastografía mediante profundidad y la luz que se refleja nuevamen-
ultrasonido endoscópico (EUSE). En el presente te es enfocada a través del mismo lente; a par-
artículo se revisarán estas técnicas y su aplica- tir de este principio se le denomina “endosco-
ción actual en las diferentes patologías gastroin- pia – endomicroscopia confocal”. La mayoría
testinales. de estudios clínicos han utilizado endoscopios
(Pentax EG-3870CIK y colonoscopios Pentax
END OSCOPIA CONFO CAL EC—3870CILK) con el microscopio adaptado a
la punta distal de los mismos. 4
Esta técnica de imagenología endoscópica avan- Existen dos tipos de sistemas usados para
zada se basa en la adaptación de un microscopio lograr imagen confocal. Uno basado en el pri-
laser confocal a la parte distal de los endoscopios nicipio de “reflectancia tisular” y otro basado en
convencionales, con el fin de magnificar la muco- la fluorescencia tisular. Los basados en el prin-
sa gástrica hasta 1000 veces permitiendo capturar cipio de reflectancia han tenido inconvenientes
731
NUEVAS TECNOLOGÍAS
en la resolución ideal de la imagen lo cual ha PROCEDIMIENTO

dificultado su uso en la práctica clínica a dife-
rencia de los basados en fluorescencia tisular; los Su uso es similar a la endoscopia convencional.
cuales se basan en la administración de agentes La técnica se basa en la detección de lesiones
de contraste (tópicos y sistémicos) que generan sospechosas a nivel de la mucosa; se inyecta
imágenes comparables al examen histológico de el medio de contraste a usar, luego se realizará
la mucosa. 5 una evaluación prácticamente microscópica de
Los medios de contraste utilizados princi- la mucosa identificada, colocando la punta del
palmente son fluoresceína sódica al 10% de uso endoscopio hacia el tejido a caracterizar; es im-
intravenoso y la acriflavina al 0.2% de uso tópi- portante succionar adecuadamente con el fin de
co. La fluoresceína se une principalmente a la brindar estabilidad a la punta del microscopio y
albúmina. La parte que no se une es difundida evitar artefactos de movimiento durante la ima-
a través de los capilares sanguíneos alcanzando gen. La profundidad con la cual se quiera eva-
de esta manera la matrix extracelular y la lámina luar el plano focal es posible controlarla a través
propia. Con captación de estas zonas por lo me- de comandos localizados en el endoscopio.
nos durante 30 minutos, el contraste no alcanza Es claro que a diferencia de otras técnicas en-
a definir núcleos celulares y mucina los cuales doscópicas es necesario que el endoscopista esté
aparecen teñidos oscuros durante el examen en- familiarizado y tenga el conocimiento suficiente
doscópico (figura 1). La Acriflavina tiene afini- de la histología normal y anormal del tracto gas-
dad por el ácido con lo cual se logra identificar trointestinal; durante la curva de aprendizaje es
el núcleo celular y las capas superficiales de la importante contar con un patólogo con el cual se
mucosa. Algunos estudios han determinado pueda evaluar la micro arquitectura visualizada
como característica de la endoscopia confocal a nivel endoscópico. La orientación de los planes
con acriflavina el poder caracterizar y diferen- de biopsias tomadas durante este examen son
ciar neoplasia intraepitelial y cáncer del tracto del tipo horizontal, mientras las de las biopsias
gastrointestinal. convencionales son de tipo longitudinal. Otra
diferencia a tener en cuenta es que los planos
de visión en una sola imagen del endoscopio
confocal sólo permiten evaluar la mucosa más
no la mucosa y submucosa al mismo tiempo a
diferencia de la histología convencional. 6
U S O A C T UA L
Se ha evaluado su uso a nivel de diferentes pato-

logías que comprometen el tracto gastrointesti-
nal. A nivel esofágico se ha documentado bue-
na correlación con respecto al evaluar mucosa
esofágica sospechosa de Esófago de Barrett al
compararla con la histología convencional, se ha
determinado una sensibilidad de 98.8% y espe-
cificidad de un 95% para la detección de Esófago
figura 1. Mucosa gástrica normal posterior a la aplica- de Barrett y neoplasia con el uso de la endosco-
ción de fluoresceína IV. Nam Q Nguyen* and Rupert WL pia confocal. 7
Leong. Current application of confocal endomicroscopy A nivel gástrico la detección de metaplasia
in gastrointestinal disorders. Journal of Gastroenterolo- intestinal y neoplasia ha sido evaluada princi-
gy and Hepatology 23 (2008) 1483–1491. palmente en Japón. La detección de metaplasia
732
Elastografía y endoscopia confocal
intestinal a través de esta técnica endoscópica precisión diagnóstica de este examen es varia-
ha mostrado variabilidad interobservador cer- ble por múltiples factores y la experiencia del
cana al 0.83 dependiendo de la zona en la que endoscopista juega un papel importante en la
se detecte la metaplasia. La evaluación de lesio- misma. 10
nes sospechosas de cáncer gástrico han mostra- La evaluación y el diagnóstico de ciertas le-
do una precisión diagnóstica para las imágenes siones a través del ultrasonido endoscópico pue-
obtenidas mediante endoscopia confocal mayor de llegar a ser técnicamente difícil debido a la
al 90%; algunos tumores por su posición son de necesidad de varias biopsias para una adecuada
difícil evaluación a través de este examen. 8 muestra histológica (principalmente en lesio-
A nivel de cáncer colorectal, se han determi- nes neoplásicas de páncreas y en la evaluación
nado ciertas características que pueden diferen- de nodos linfáticos primordialmente). 11
ciar lesiones colónicas neoplásicas de otro tipo La elastografía mediante ultrasonido endos-
de lesiones; la visualización de la arquitectura de cópico (EUSE) surge como una técnica nueva
los núcleos celulares y la disrupción de la muco- e innovadora que permite optimizar métodos
sa normal y el compromiso vascular de la misma diagnósticos y terapéuticos del ultrasonido en-
pueden ser detectados mediante las imágenes doscópico en ciertas patologías e inclusive pue-
confocales. 9 de llegar a evitar las complicaciones asociadas a
Todos estos hallazgos hacen que se busquen las múltiples punciones que se realizan a través
nuevas aplicaciones de esta técnica endoscópica del ultrasonido endoscópico sin elastografía. 12
en la evaluación de patologías del tracto digesti- Los cambios que ocurren en la elasticidad de
vo. Su uso también se ha extendido al estudio y ciertos órganos debido a alteraciones en su rigi-
diagnóstico de la enfermedad celiaca, colitis mi- dez, han permitido que la detección y caracteri-
croscópicas y detección de Hpylori entre otros. zación de estos parámetros sean una herramien-
ta útil en la aproximación de patologías gástricas.
CONCLUSIÓN La elasticidad de los tejidos y los cambios en su
rigidez se han correlacionado fuertemente con
El uso de la endoscopia confocal permite al en- cambios histopatológicos, características que in-
doscopista una visión óptica y óptima de la mu- cluso han llevado a que las imágenes se puedan
cosa del tracto digestivo con el fin de determinar considerar como “biopsias virtuales”. 13
anomalías en la arquitectura normal optimi- El principio de elastografía se basa en la eva-
zando de esta manera decisiones terapéuticas e luación de las propiedades elásticas de los tejidos
intervencionistas. Los grupos con mayor expe- evaluándolos previos y posterior a realizar una
riencia sugieren que previo al examen confocal leve compresión de estos a través de un trans-
se identifiquen las lesiones sospechosas mediante ductor de ultrasonido normal. La técnica de
otras técnicas (NBI, cromoendoscopia con mag- imagen es similar a la del doppler usual utilizan-
nificación) para su posterior análisis endofocal. do sondas de ultrasonido típicas. Los módulos
existentes para la evaluación de estos cambios
EL ASTO GRAFÍA son de tipo cuantitativo y cualitativo. 14
ENDOSCÓPICA Y
U LT R A S O N I D O U S O A C T UA L
El ultrasonido endoscópico se ha convertido en En el diagnóstico diferencial de lesiones sólidas

una técnica invaluable para la caracterización y del páncreas, los estudios se han basado en punta-
diagnóstico de lesiones neoplásicas y otras pato- jes subjetivos los cuales se dan principalmente por
logías gastrointestinales, es un método diagnós- homogeneidad y heterogeneidad en los patrones
tico y terapéutico que puede llegar a cambiar la de colores en cada patología dependiendo de la ri-
conducta de los pacientes hasta en un 30%, la gidez del tejido evaluado. Estos puntajes han sido
733
NUEVAS TECNOLOGÍAS
enfocados principalmente a patología pancreática Los estudios para la caracterización de Pan-

y suelen caracterizar las lesiones sólidas en varios creatitis crónica son realmente pocos y los ha-
patrones: patrón tipo 1. Cuando el tejido evalua- llazgos que caracterizan más a esta entidad a
do corresponde a un área de baja elastografía o través del (USEE) son la presencia de áreas de
rigidez el cual se manifiesta a través de un patrón color verde irregular mezcladas con bandas azu-
de tipo homogéneo (color verde) 2. Tejido fibroso les heterogéneas, estos hallazgos determinados
que se puede caracterizar por áreas de heteroge- cuando se comparaban páncreas de aspecto his-
neidad elastográfica en rango de tejido blando (co- tológico normal con aquellos que sugerían pan-
lor azul, amarillo o rojo) 3. Imagen elastográfica creatitis crónica. 16
con mínima heterogeneidad y de color azul (clá- En la evaluación de nodos linfáticos se ha
sico del adenocarcinoma pancreático temprano) podido determinar una adecuada caracteriza-
4. Lesión Hipervascular con región hipoecoica en ción de los mismos y su utilidad se ha refleja-
el centro de la lesión con apariencia de pequeña do principalmente para guiar adecuadamente la
zona verde rodeada de tejido rígido o azul (tumor biopsia cuando existe la duda sobre la benigni-
neuroendocrino – metástasis) y 5. zonas delinea- dad y/o malignidad de estos. Incluso los estudios
das principalmente por color azul pero con hete- han demostrado que la elastografía mediante ul-
rogeneidad de colores blandos que pueden indicar trasonido endoscópico puede llegar a tener una
necrosis (adenocarcinoma pancreático avanzado) sensibilidad de un 100% para diferenciar nodos
región verde (fig.2). benignos de malignos, pero la especificidad pue-
Con estas evaluaciones subjetivas se ha de- de descender hasta un 50% por la presencia de
terminado por estudios que la sensibilidad de falsos positivos. 17
este método para la detección de malignidad En resumen, aunque en nuestro medio no
puede ser cercana a un 100% pero la especifi- contamos aún con estas técnica, es claro que la
cidad muy variable y oscilando según las series evaluación de lesiones mediante la USEE sirve
en un 85% pero puede bajar hasta un 67%. Sin como técnica complementaria al ultrasonido
embargo estos datos varían entre los estudios de- endoscópico y permite una mejor aproximación
bido a que aún no hay unificación de criterios diagnóstica de ciertas entidades que son difíciles
en los puntajes descritos para cada tipo de lesión de evaluación y caracterización mediante el ul-
pancreática. 15 trasonido endoscópico normal.
figura 2. Patrones de elastografía en lesiones sólidas del páncreas. (A) Patrón homogéneo de páncreas normal. (B) Pa-
trón verde heterogéneo de pancreatitis crónica (C): Patrón heterogéneo azul sugestivo de adenocarcinoma pancreático.
(D) Patrón azul Homogéneo sugestivo de tumor neuroendocrino.
734
Elastografía y endoscopia confocal
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735
ERRNVPHGLFRVRUJ
Este libro se terminó de imprimir en
los talleres gráficos de Nomos Impresores,
en el mes de septiembre de 2013.
Bogotá D.C. Colombia

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Capítulo

diego mau ricio a p ont e ma rt ín

A los endoscopistas, sus asistentes y auxiliares, que

A nuestros pacientes que hacen parte de nuestra

Instrumentos de fibra y de video 21

C a p í t u l o 4 : E N D o S C op Ia DIG E S t I Va a lta DIaG N Ó St IC a

Indicaciones y complicaciones 145

Indicaciones, contraindicaciones 299

Accesorios en colonoscopia 339

CPRE terapéutica 441

Cápsula endoscópica 579

Tratamiento endoscópico de la enfermedad

Utilidad del FICE en esófago y estomago 693

Han pasado ya 8 años, desde que en nuestra Asociación, escribiéramos y editáramos

alBIS FElIZ RoSaRIo aRCHIla Falla paulo EMIlIo

alVaRaDo BEStENE JaIME aRtuRo aRIaS BRENDa luCía

GIl paRaDa FaBIo lEoNEl HERNÁNDEZ BlaNCo JaVIER

JulIao BaÑoS FaBIÁN olIVERoS WIlCHES RICaRDo

lEGuIZaMÓN aNa MaRía pEÑaloZa RaMíREZ aRECIo

RuIZ FloR alBa SolaNo MaRIÑo JaIME

editor: luis fernando roldán molina

INTRODUCCIÓN en donde la imagen se transmite a través de una

figura 1. Esquema general de un fibroscopio.

Sección guía de luz

Conector a fuente de luz

figura 2. Partes principales de un fibroscopio.

Conector a fuente de luz

figura 3. Partes principales de un videoendoscopio.

figura 4. Punta distal de

Salida del canal

Guía de lavado Guía de lavado Fibra de imagen

Canal de succión Lente cubierta Lente cubierta

figura 5. Componentes internos de la punta distal de un fibroscopio.

Canal de aire/agua Lente objetivo

Lente guía de luz

figura 6. Punta distal de un videoduodenoscopio.

distal del endoscopio girar en todas las direccio- Sección de control

figura 7. Tubo angulador de un videoendoscopio.

Cubierta helicoidal Cubierta plástica

Canal de biopsia succión Fibra de imagen

Malla de acero inoxidable

figura 8. Tubo de inserción de un fibroduodenoscopio.

Switch No. 3 Switch No. 2

figura 10. Partes mecánicas que permiten la angulación del endoscopio.

Válvula de aire/agua Válvula de succión

figura 11. Válvula de aire/agua y válvula de succión.

Tubo guía de luz

Puerto para toma de biopsia

figura 12. Sección de control de un fibroscopio.

Conector a la fuente de luz

Conector al suministro de aire

Conector a la unidad de succión

Conector al procesador de video

Conector al recipiente de agua

figura 13. Partes de conector universal de un videoendoscopio

Los cepillos re-usables deben ser some-

1. Ginverg G. et al. How endoscopes work. Clinical

INTRODUCCIÓN generales, no destinados para proteger

Tabla 1. Ventajas y desventajas de los tipos de accesorios.

Tipo de accesorio Ventajas Desventajas